Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов в развитии органных дисфункций при критических состояниях | Орлов

1. Шиффман Ф. Дж.

2. Palec J., Kahr K. E.Mutations of the red blood cell membrane proteins: from clinical evaluation detection of the underlying genetic defect. Blood 1992; 80: 308—330.

3. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П.Основы патохимии (Учебник для студентов медицинских ВУЗов) СПб.: ЭЛБИ; 2001.

4. Орлов Ю. П., Долгих В. Т., Глущенко А. В. и соавт.Роль сывороточного железа в активации процессов ПОЛ при развитии критических состояний. Общая реаниматология 2006; II (3): 18—22.

5. Сторожук П. Г.Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигена-ции гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток. Вестн. интенс. терапии 2000; 3: 8—13.

6. Ершова Л. И., Горбунов Н. А.Механизмы гемолиза при действии экстремальных факторов. В кн.: Патофизиология крови. Экстремальные состояния. Сб. работ. М.; 2004. 187—199.

7. Trop M., Schiffrin E. R., Meyer P. et al.Effect of hemolysis on reticu-loendothelial system (RES) phagocytic activity in rats. Burns 1991; 17 (3): 288—289.

8. Михайлович В. А., Марусанов В. Е., Бичун А. Б., Доманская И. А.Проницаемость эритроцитарных мембран и сорбционная способность эритроцитов — оптимальные критерии тяжести эндогенной интоксикации. Анестезиология и реаниматология 1993; 5: 66—69.

9. Баркаган З. С., Шойхет Я. Н., Бобоходжаев М. М.Связь эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний легких с деблокадой микроциркуляции в пораженных органах. Вестн. РАМН 2001; 3: 25—2

10. Кожура В. Л, Тлатова Т. А., Кондакова Н. В. и соавт.Цитогенетиче-ские изменения костного мозга при массивной кровопотере и их коррекция мексидолом. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 21—23.

11. Мороз В. В., Молчанова Л. В., Герасимов Л. В. и соавт.Влияние пер-фторана на гемореологию и гемолиз эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. Общая реаниматология 2006; 2 (1): 5—

12. Остапченко Д. А., Радаев С. М., Герасимов Л. В. и соавт.Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей. Анестезиология и реаниматология 2003; (6): 13—15.

13. Мчедлишвили Г. И.Гемореология в системе микроциркуляции: ее специфика и практическое значение. Тромбоз, гемостаз и реология 2002; 4 (12): 18—24.

14. Симоненков А. П., Фендоров В. Г.О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутри-сосудистом свертывании крови. Анестезиология и реаниматология 1998; 3: 32—35.

15. Карваял Х. Ф., Паркс Д. Х.Ожоги у детей: Пер. с англ. М.: Медицина; 1990.

16. Плющенко Ю. А.Роль сосудистого эндотелия в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы (клинико-экспериментальное исследование). Нейронауки: теоретичні та клінічні аспекты 2005; 1 (2): 101—106.

17. Коттрелл Дж. Е.Защита мозга. Анестезиология и реаниматология 1996; 2: 81—85.

18. Голубев А. М., Сундуков Д. В.Роль структурных изменений легких в танатогенезе при черепно-мозговой травме. Анестезиология и реаниматология 2003; 6: 23—26.

19. Zimmerman J. J.Defining the role of oxyradicals in the pathogenesis of sepsis. Crit. Care Med. 1995; 23 (3): 616—621.

20. Linder H.Peripheral blood mononuclear cells induce programmed cell death in human endothelial cells and mav prevent repair: role of cytokines. Blood 1997; 89 (6): 1931 — 1938.

21. Gutterige J. M., Halliwell B.Free radical and antioxidants in the year 2000. A historical look to the future. In: Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000; 899. 136—147.

22. Морщакова Е. Ф., Павлов А. Д.Регуляция гомеостаза железа. Гематология и трансфузиология 2003; 48 (1): 36—39.

23. McElhatton P. R., Hedgley C. F.Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487—488.

24. Kaibara M., MitsinashiН.Erythrocyties and coagulated system within healthy pregnant and female suffering from eclampsia. Am. J. of Obstetrics Gynecology 1999; 180 (2): 38—41.

25. Швецов М. В., Старцева Н. В., Савельева М. В., Бурдина Л. В.Новые данные об участии железа в развитии преэклампсии. В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. М.; 2001. 177—178.

26. Beale R., Bihari D. J.Multiple organ failure: the piligrims progress. Crit. Car Ved. 1993; 21: 1—22.

27. Gordon W.Simulated blood circulation during hemolysis. Perfusion 2001; 16: 345—351.

28. Мильчаков В. И., Дементьева И. И., Трекова Н. А.Перекисное окисление липидов и хемилюминесценция плазмы крови при искусственном кровообращении. Анестезиология и реаниматология 1993; 1: 26—29.

29. Владимиров Ю. А.Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестн. РАМН 1998; 7: 43—51.

гемолиз внутрисосудистый — это… Что такое гемолиз внутрисосудистый?

гемолиз внутрисосудистый

(h. intravascularis) Г., происходящий в циркулирующей крови.

Большой медицинский словарь. 2000.

• гемолиз внутриклеточный
• гемолиз постгепатитный

Смотреть что такое «гемолиз внутрисосудистый» в других словарях:

• ГЕМОЛИЗ — – разрушение эритроцитов, сопровождающееся выходом из них гемоглобина. При этом кровь или взвесь эритроцитов превращается в прозрачную красную жидкость (лаковая кровь). Причинами гемолиза могут быть аномалии самих эритроцитов либо воздействие… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Гемолиз — I Гемолиз (греч. haima кровь + lysis распад, разрушение) разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду. В организме постоянно имеет место так называемый физиологический гемолиз вследствие естественного старения… …   Медицинская энциклопедия

• гемолиз — разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина в плазму крови; Различают внутрисосудистый гемолиз при разрушении эритроцитов в сосудах (при переливании несовместимой крови, малярии,действии биологических ядов змей, пчел и др.) и внесосудистый,… …   Медицинские термины

• Гемолиз — (от др. греч. αἷμα кровь + λυσις распад, разрушение) разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую среду гемоглобина. В норме гемолиз завершает жизненный цикл эритроцитов (ок. 125 суток) и происходит в организме человека и животных… …   Википедия

• ГЕМОЛИЗ — (от греч. haima кровь и lysis распад), процесс разрушения эритроцитов с выделением из них в окружающую среду гемоглобина. Физиол. Г., завершающий жизненный цикл эритроцитов (ок. 120 сут), происходит в организме непрерывно. Ежедневно физиол. Г.… …   Ветеринарный энциклопедический словарь

• Отравления — I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В …   Медицинская энциклопедия

• Анеми́и — (anaemiae; греч. отрицательная приставка an + haima кровь; синоним малокровие) уменьшение количества гемоглобина в крови, сопровождающееся, как правило, эритроцитопенией. А. распространенное патологическое состояние, возникающее чаще как синдром… …   Медицинская энциклопедия

• Патологическая анатомия перинатального периода

  — Перинатальный период период с 22 полной недели (154 го дня) внутриутробной жизни плода [в это время в норме масса тела составляет 500 г.] по 7 ой день включительно (168 часов) внеутробной жизни. Перинатальный период подразделяется на три… …   Википедия

• Смешанные дистрофии — (паренхиматозно мезенхимальные дистрофии, паренхиматозно стромальные дистрофии) дисметаболические процессы, развивающиеся как в паренхиме, так и в строме органов. Основная статья: Альтеративные процессы (патологическая анатомия) Содержание 1… …   Википедия

• Почечная недостаточность — I Почечная недостаточность Почечная недостаточность патологическое состояние, характеризующееся нарушением почечной регуляции химического гомеостава организма с частичным или полным нарушением образования и (или) выделения мочи. Выраженная П. н.… …   Медицинская энциклопедия

Гаптоглобин

Гаптоглобин – белок острой фазы, способный связывать гемоглобин и выполняющий ряд регуляторных функций.

Синонимы русские

Гаптоглобин.

Синонимы английские

Haptoglobin, Hp, HPT, Hemoglobin-binding Protein.

Метод исследования

Иммунотурбидиметрия.

Единицы измерения

Г/л (грамм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Гаптоглобин – это белок плазмы крови, относящийся к фракции альфа-2-глобулинов. В организме человека он представлен тремя типами: Нр 1-1, Нр 2-1, Нр 2-2. Нр 1-1 является мономером, Нр 2-1, Нр 2-2 – полимеры. Гаптоглобин был открыт в 1938 году, его название образовано от слова hapto – «связывать». Он синтезируется в печени и постоянно присутствует в плазме крови.

Патологические состояния, меняющие уровень гаптоглобина в крови, – это реакция острой фазы, повреждения печени, почек, аутоиммунные заболевания, гемолиз.

Функция гаптоглобина состоит в том, чтобы связывать гемоглобин и участвовать в реакции острой фазы. Гемоглобин содержится в эритроцитах, доставляет кислород к тканям и участвует в транспорте углекислого газа. Время жизни эритроцита – 120 дней. Большинство эритроцитов разрушается в селезенке и печени, однако некоторая часть – непосредственно в сосуде с выходом гемоглобина в кровоток (внутрисосудистый гемолиз). В норме доля внутрисосудистого гемолиза невелика. Небольшое количество гемоглобина связывается с гаптоглобином, затем этот комплекс поглощается клетками ретикулоэндотелиальной системы, например, селезенки. Железо из гемоглобина возвращается в образующиеся эритроциты, т. е. гаптоглобин участвует в обмене железа в организме. Если связывания свободного гемоглобина не происходит, то он попадает в почки и может привести к их повреждению.

Усиленный распад эритроцитов в кровяном русле приводит к увеличению поступления гемоглобина в кровь и, соответственно, к снижению уровня гаптоглобина. Выработка гаптоглобина при гемолизе не усиливается. Таким образом, снижение уровня гаптоглобина является важным признаком гемолиза, причем именно внутрисосудистого – гемолиз вне кровяного русла понижением гаптоглобина не сопровождается.

Распад эритроцитов происходит по разным причинам. Наследственные дефекты компонентов эритроцитов (гемоглобина, мембран, ферментов) делают эритроциты менее устойчивыми к различным гемолизирующим факторам. Эритроциты могут поражаться при инфекционных заболеваниях, например при инфицировании плазмодием малярии, гемолитическим стрептококком, при газовой гангрене. Многие вещества природного и искусственного происхождения являются гемолитическими ядами: красители, свинец, лекарства, яды змей, некоторые грибы. Гемолиз может возникнуть при переливании несовместимой группы крови, при конфликте по резус-фактору между матерью и плодом. Усиленный распад эритроцитов происходит у людей с искусственными клапанами сердца, у получающих гемодиализ. Во всех этих случаях возникает гемолитическая анемия, которая сопровождается бледностью кожных покровов и слизистых, слабостью, потемнением мочи, пожелтением слизистых и кожи. Возможны осложнения, касающиеся почек, из-за повреждения их свободным гемоглобином.

Гаптоглобин относится к белкам острой фазы – вырабатывается в ответ на инфекцию, повреждение, опухолевый процесс. Синтез гаптоглобина возрастает под действием гормона роста, инсулина, эндотоксинов бактерий, простагландинов и цитокинов. При воспалении он выполняет функции антиоксиданта, уменьшая повреждения клеток, препятствует росту некоторых бактерий, например Escherichia Coli – кишечной палочки, подавляет воспаление за счет угнетения синтеза простагландинов. Кроме того, он стимулирует рост сосудов и участвует в регуляции иммунной системы. Таким образом, при воспалении, опухолевом росте, повреждениях химическими факторами уровень гаптоглобина в крови повышается на 4-6-й день после начала действия повреждающего фактора и прекращается через 14 дней после его исчезновения.

При повреждениях печени нарушается ее способность к выработке белков, что приводит к уменьшению количества гаптоглобина (так как он синтезируется в печени). При повреждениях почек с мочой теряются белки, которые в норме остаются в кровотоке, например Нр 1-1, обладающий наименьшей молекулярной массой среди видов гаптоглобина. В этих случаях содержание гаптоглобина в крови будет снижаться.

При аутоиммунных заболеваниях повышается активность фермента, участвующего в синтезе гаптоглобина, что увеличивает его концентрацию в крови.

Наиболее часто анализ на гаптоглобин применяют для диагностики гемолитических анемий и оценки их тяжести.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики внутрисосудистого гемолиза и степени его тяжести.
• Для выявления реакции острой фазы (инфекции, воспаления, опухоли, ожога, обморожения, аутоиммунных заболеваний).
• Для оценки функции печени.

Когда назначается исследование?

• При симптомах гемолитической анемии (слабость, потемнение мочи, бледность, пожелтение кожных покровов).
• При снижении гемоглобина, эритроцитов, появлении незрелых форм эритроцитов.
• Когда есть вероятность развития гемолиза (из-за переливания крови, искусственных клапанов сердца, гемодиализа, действия веществ, разрушающих эритроциты, – свинца, красителей, сульфаниламидов, ядов змей).
• При заболеваниях печени.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0,3 — 2 г/л.

Причины повышения уровня гаптоглобина:

• инфекции, травмы, некрозы, ожоги, операции, сепсис, злокачественные опухоли,
• системные болезни с преимущественным поражением соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит),
• обструкция желчевыводящих путей,
• сахарный диабет,
• голодание,
• применение некоторых лекарств (андрогенов, кортикостероидов).

Причины понижения уровня гаптоглобина:

• гемолитическая анемия (наследственные дефекты мембран, ферментов эритроцитов и гемоглобина, переливание несовместимой группы крови, действие некоторых ядов, лекарств, химических веществ, гемодиализ, искусственные клапаны сердца),
• генетический дефицит гаптоглобина,
• применение эстрогенов,
• беременность,
• патология печени,
• применение некоторых лекарств (эстрогенсодержащие препараты, хлорпромазин, индометацин),
• нефротический синдром.

Что может влиять на результат?

• При сочетании причин, приводящих к уменьшению количества гаптоглобина в крови, и причин, приводящих к его повышению, конечный результат сложно прогнозировать. Например, при инфаркте миокарда уровень гаптоглобина повышается (реакция на некроз сердечной мышцы), а затем из-за гемолиза снижается. Возможно, потребуются дополнительные исследования. Необходимо сообщать врачу информацию о принимаемых лекарствах, а также об имеющихся хронических заболеваниях.
• Уровень гаптоглобина ниже у новорождённых и у женщин на поздних сроках беременности.

 Скачать пример результата

Кто назначает исследование?

Гематолог, инфекционист, терапевт, ревматолог, неонатолог, педиатр, онколог.

Литература

• А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов. Биохимия для врача. Екатеринбург, 1994.
• Haptoglobin Phenotypes in Health and Disorders S. M. Hossein Sadrzadeh, PhD, and Jafar Bozorgmehr, MD, Am J Clin Pathol 2004;121(Suppl 1):S97-S104
• А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. Основы патохимии. СПб: 2001.
• Clinical usefulness of haptoglobin levels to evaluate hemolysis in recently transfused patients. Gupta S, Ahern K, Nakhl F, Forte F. Adv Hematol. 2011.
• Proteomic Analysis of Haptoglobin and Amyloid A Protein Levels in Patients with Vivax Malaria. Young Yil Bahk, Byoung-Kuk Na, Shin-Hyeong Cho, Jung-Yeon Kim, Kook-Jin Lim, and Tong-Soo Kim, Korean J Parasitol. 2010 September; 48(3): 203–211.

Гемолиз эритроцитов в организме человека и его нарушения

В организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией клеток крови. Механизмом деструкции форменных элементов крови является гемолиз– физиологическое разрушение клеток гемопоэза вследствие их естественного старения.

Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней. По мере старения эритроциты теряют способность адекватно деформироваться при прохождении через капилляры, диаметр которых сопоставим или меньше диаметра эритроцита.

Известно два основных пути гемолиза эритроцитов – внутриклеточный и внутрисосудистый.

Основная масса эритроцитов (до 90%) разрушается путем фрагментации с последующим лизисом в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы селезенки и частично – печени (внутриклеточный гемолиз). В синусах селезенки имеется специализированная система фильтрации состарившихся эритроцитов, в которой подлежащие лизису клетки задерживаются и элиминируются из кровотока. Захват эритроцитов макрофагами происходит при изменении их поверхностных свойств, например, при фиксации иммуноглобулинов, а также при нарастании ригидности мембраны и деформации дискоидной формы эритроцита, что затрудняет их прохождение по системе сосудистых синусов селезенки.

В макрофагах ретикулоэндотелиальной системы происходит и процесс распада молекулы гемоглобина с одновременным отщеплением от него глобина и железа и образованием биливердина. На следующем этапе метаболизма происходит превращение биливердина в билирубин, который поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы (неконъюгированный или непрямой билирубин)и в таком виде поглощается гепатоцитами. В гепатоците он соединяется с глюкуроновой кислотой с образованием моно- и диглюкуронидов билирубина (конъюгированный или прямой билирубин). Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях с образованием уробилиногенов и других производных.Уробилиногенв двенадцатиперстной кишке всасывается и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, и там превращаются в стеркобилиноген. В толстой кишке основная масса стеркобилиногена трансформируется встеркобилини выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится с мочой.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолизаявляются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Внутрисосудистый гемолиз– физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток. Освобожденный в кровеносных сосудах гемоглобин связывается с белком плазмыгаптоглобином, что препятствует выведению гемоглобина через почки. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин поглощается и разрушается клетками ретикулоэндотелиальной системы.

При массивном внутрисосудистом гемолизе, когда превышена резервная гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почечные канальцы и адсорбируется клетками эпителия. Возникает гемосидероз почечных канальцев, при котором эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При уровне гемоглобинемии, превышающем 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и развиваетсягемоглобинурия. Между уровнем гемоглобинемии и гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной и длительной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать и при более низком содержании свободного гемоглобина плазмы.

В процессе внутрисосудистого гемолиза возможен также распад гемоглобина в плазме до гема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим плазменным белком гемопексином. Эти комплексы, как и комплекс гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу в ретикулоэндотелиальной системе.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза включают в себя гемоглобинемию, гемоглобинурию и гемосидеринурию.

Причины возникновения и методы обнаружения гемолитической анемии, вызванной лекарственными препаратами Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»



ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ… 1 35

УДК 615.2/.3.06:616.155.194

1 12 j J 2

Л.Л. Николаева , H.A. Оборотова ‘ , Е.В. Санарова , A.B. Ланцова , Н.Д. Бунятян ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

И МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ, ВЫЗВАННОЙ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

1ФГБУ «РОНЦим. H.H. Блохина», Москва 2ГБОУ ВПО Первый МТМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Контактная информация

Николаева Людмила Леонидовна, лаборант-исследователь лаборатории разработки лекарственных форм НИИ ЭДиТО

адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24; тел. +7(499)612-87-82 e-mail: [email protected]

Статья поступила 11.04.2014, принята к печати 16.04.2014.

Резюме

Гемолиз эритроцитов является одним из основных побочных явлений, вызванных применением ЛВ. Выделяют две причины развития лекарственной гемолитической анемии: врожденный дефицит фермента Г6ФД и возникновение иммунного ответа пои повтоотом приеме лекарственного вещества. К препаратам, вызывающим разрушение эритроцитов, относят цефалоспорины, витамин С, дапсон, левофлоксацин, хинидин, метилДОПА, НСПВП и др. Для сведения к минимуму числа пациентов с гемолитической анемией необходимо предварительно проводить тесты для определения возможности развития гемолиза.

Ключевые слова: гемолитическая анемия, гемолиз, эритроциты, антитела, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа.

L.L. Nikolaeva1, N.A. Oborotova1’2, E.V. Sanarova1, A.V. Lantsova1, N.D. Bunyatyan2 CAUSES AND METHODS FOR THE DETECTION

OF HEMOLYTIC ANEMIA CAUSED BY DRUGS

1FSBI «N.N. Blokhin RCRC» RAMS, Moscow

2GBOU VPO 1MGMUI.M. Sechenov, Moscow

Abstract

Hemolysis is one of the main side effects caused by the use of drugs. Two causes of drug hemolytic anemia have been identify: congenital deficiency of the enzyme glucose-6-phosphate dehydrogenase and the occurrence of the immune response when re-receiving the drug. For drugs that cause the destruction of red blood cells include cephalosporins, vitamin C, dapsone, levofloxacin, quinidine, methylDOPA, nonsteroidal antiinflammatory drugs etc. To minimize the number of patients with hemolytic anemia it’s necessary to probably by out tests to determine the development of hemolysis.

Key words: hemolytic anemia, hemolysis, erythrocytes, antibodies, glucose-6-phosphate dehydrogenase.

Введение

В последние десятилетия одной из проблем современной медицины стала широкая распространенность острых гемолитических состояний, возникающих в связи с приемом некоторых лекарственных веществ. Гемолиз — процесс патологического разрушения эритроцитов в плазме крови. В норме разрушение красных кровяных телец происходит в клетках печени, где они распадаются на билирубин и белки. В результате нарушения этого процесса наблюдается внутрисосудистый гемолиз.

Основные причины гемолиза, не связанного с приемом ЛВ — острые инфекционные состояния, нарушения правил переливания крови и развитие аутоиммунной реакции организма на введение некоторых антител. Очень часто массированный гемолиз эритроцитов возникает под действием отравляющих химических веществ и ядов растительного или искусственного происхождения [52; 60].

Иногда начало медикаментозного гемолиза фульминантно: пациент жалуется на симптомы анемии — слабость, сердцебиение, бледен, дополнительно могут наблюдаться боли в спине и животе,

№ 2/том 13/2014

желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи. При менее выраженном остром гемолизе определения уровня гематокрита или гемоглобина могут быть первыми признаками того, что у пациента возникла анемия во время лекарственной терапии. Возможно также, что анемия может пройти незамеченной как врачом, так и пациентом, когда концентрация гемоглобина спонтанно нормализуется после прекращения лекарственной терапии. К настоящему времени в литературе описано множество случаев анемии, вызываемой различными ЛВ (пенициллины [63], цефалоспарины [10; 11; 22], витамин С, дапсон, левофлоксацин, хинидин, метилДОПА и НСПВП [16; 54]).

Причиной повышенного интереса к этим состояниям послужили два обстоятельства: во-первых, значительно увеличившееся за последние десятилетия количество ЛВ, вызывающих у особо чувствительных пациентов массивный внутрисосудистый распад клеток крови, и, во-вторых, обнаружение новых фактов, позволивших выдвинуть концепцию острых медикаментозно провоцируемых гемолитических анемий.

Существуют две основные причины возник-

РОССИЙСКИЙ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ…

новения лекарственной гемолитическом анемии: недостаточность Г6ФД и возникновение аутоиммунного ответа, каждая из которых будут рассмотрена ниже [64].

Г6ФД механизм возникновения

гемолитической анемии

Впервые представление о возможности возникновения гемолитической анемии, связанной с нарушением энзимных структур эритроцитов возникло после публикации работ I.M. Weinstein и соавт. [23]

Повышенная чувствительность эритроцитов к препарату зависит от дефекта в самих эритропи-тах. В настоящее время существуют все основания считать. что гемолитические состояния. вызванные приемом ЛВ. возникают не в результате прямого токсического действия или передозировки действующего вещества. а как следствие врожденной. генетически обусловленной энзимопении. т.е. дефицита Ферментных структур в самих эритроцитах.

Согласно данным исследований. которые были проведены ещё в 60-е годы XX века. эритроциты. чувствительные к ЛВ. отличаются от нормальных. устойчивых эритроцитов сниженным содержанием редуцированного глютатиона [12; 13]. Это нарушение обнаруживают в тесте на стабильность глютатиона. и оно заключается в испытании устойчивости эритроцитов in vitro. после инкубации с Фенилгидразином. Показано. например. что в то время как в нормальных. «нечувствительных» к воздействию ЛВ. эритроцитах содержание редуцированного глютатиона после инкубации с Фенил-гидразином составило 44 %. в «чувствительных» эритроцитах (у лиц. предрасположенных к лекарственному гемолизу) содержание глютатиона было снижено до 12 % [1]. «Нестабильность». т.е. склонность к снижению содержания глютатиона в эритроцитах под влиянием некоторых фармакологических средств оказалась связана с дефицитом в эритроцитах Г6ФД. G. Sansone и соавт. определяли содержание Г6ФД и обнаружили дефицит этого Фермента во всех случаях медикаментозно спровоцированного гемолиза [35; 58; 66]. Это дало основание считать. что основным нарушением при лекарственном гемолизе является врожденная недостаточность Г6ФД.

Роль Г6ФД во внугриэритроцитарных энзимных процессах. обеспечивающих сохранность эритроцитов при воздействии различных агентов окисляющего действия. будь то ЛВ или растительные Фенолы бобовых. сводится к участию в пенто-зофосфатном цикле метаболизма глюкозы и в цикле глютатиона. Дело в том. что единственным источником восстановленного никотинамид-аденин-динуклеотидфосфата (NADPH) в этих клетках является пентозофосфатный путь. поэтому при дефекте Г6ФД эритроцитов существенно обедняется восстановленным NADP. Главная функция NADPH в эритроцитах состоит в восстановлении дисуль-фидной формы глютатиона в сульфгидрильную форму [20].

Окислительно-восстановительный цикл глютатиона. в процессе которого глютатион то присоединяет водород. то. самоокисляясь. отдает его. представляет собой важнейшую Форму бескислородного дыхания. Быстрая регенерация глютатиона предохраняет гемоглобин от окислительной денатурации. промежуточным этапом которой является метгемоглобинемия с образованием телец Гейнца-Эрлиха. а конечным результатом — гемолиз [25].

С истощением процессов регенерации глютатиона вследствие физиологического старения эритроцитов и снижения активности Г6ФД прекращаются внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы, наступает «химическая». а. следовательно. и биологическая «смерть» эритроцита. Таким образом. непосредственная причина острого лекарственного гемолиза — это недостаточное содержание в эритроцитах восстановленного глютатиона. обусловленного в свою очередь недостаточным содержанием NADPH в связи с дефицитом Г6ФД.

Непосредственный механизм гемолиза еще недостаточно изучен. Полагают. что вследствие нарушения глютатионового цикла повышается проницаемость мембраны эритроцитов по отношению к ионам натрия. что ведет к острому набуханию эритроцитов и гемолизу. Естественно. что гемолизу в первую очередь подвергаются наиболее старые эритроциты с наиболее низким содержанием Г6ФД.

Для обнаружения Г6ФД используют различные тесты. которые основаны на оценке NADPH производственной мощности. Наиболее часто используемыми методами являются: люминесцентный. цитохимический и ферментативный [65].

Цитохимический анализ основан на использовании специфических химических цветных реакций для определения различных веществ. которые образуются или окрашиваются в цитоплазме под действием определенных реагентов. Так. для определения процесса гемолиза используют нитросиний теразолий. Нитросиний тетразолий в образце крови под влиянием NADPH выделяется в виде кристаллов формазана. Если в эритроцитах обнаруживается меньше 10 — 20 кристаллов. то это указывает на дефицит Г6ФД [39].

Метод люминесцентного анализа заключается в том. что при добавлении к образцу крови гюкозы-6-фосфата и NADP+ идет образования NADPH. который флуоресцирует при 340 нм.

Ферментативный метод основан на исследовании изменения активности фермента во времени. которую определяют. измеряя концентрацию фермента в образце крови после инкубации методом спектрофотомерии на 1-е и 5-е сутки [45]. Несмотря на то. что этот метод является самым точным. ввиду того. что на его проведение затрачивается большое количество времени применять его в условиях лаборатории нецелесообразно.

Иммунный ответ

на прием лекарственных препаратов

Число сообщений о случаях лекарственной иммунной гемолитической анемии невелико. Между тем большинство специалистов считают. что это состояние встречается чаще. чем диагностируется. В частности. у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями. обычные признаки гемолиза могут остаться незамеченными [26; 40].

Кроме того. следует отметить. что выяснение типа гемолиза. индуцированного ЛВ. позволяет глубже понять механизмы развития аутоиммунного процесса в целом [18].

Впервые о связи гемолитической анемии с иммунной реакцией на препарат сообщил I. Snapper. описав пациента с развившейся после употребления мефенитоина анемией [61].

J.W. Harris был первым. кто тщательно задокументировал историю и серологию пациента. у которого развилась острая гемолитическая анемия при приеме стибофена. причем ранее этот пациент

№ 2/том 13/2014

РОССИИСКИИ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИИ ЖУРНАЛ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ…

проходил лечение этим же препаратом без всяких побочных эффектов [37]. ПТА [8; 9] был положительным. После отмены стибофена уровень показателей крови нормализовался через 2 мес. В 70-е годы было описано свыше 30 случаев возникновения иммунного гемолиза от принятия пациентами 15 различных препаратов, в большинстве случаев это были антибиотики [21]. На начало XXI в литературе было описано уже более 100 препаратов, при приеме которых развивалась острая иммунная гемолитическая анемия [27-34]. Считается, что до 30 % смертных случаев при приеме ЛВ связаны именно с изменением серологических показателей крови пациентов [5; 6; 38].

Для проявления иммуногенной активности химические вещества должны иметь большую молекулярную массу, более 1000 kDa, однако большинство ЛВ имеют молекулярные массы менее 1000 kDa (например, пенициллин имеет МВт 300 kDa) и не проявляют иммунногенных свойств. Для приобретения иммунногенной активности ЛВ необходимо связаться с большим молекулярным носителем, чаще всего с белком. Среди таких препаратов наиболее известны пенициллины и цефалос-порины, большинство которых способны ковалент-но связываться с белками, приобретая, тем самым, иммунногенную активность. Процесс связи ЛВ с белками и последующим взаимодействием этого комплекса с эритроцитами достаточно легко воспроизвести в условиях in vitro, благодаря чему возможно использовать этот метод с целью выявления вероятности возникновения гемолиза эритроцитов от применения ЛВ. Этот принцип лежит в основе гематокритного метода.

Но, к сожалению, многие препараты, особенно те, которые вызывают острый внутрисосуди-стый гемолиз (например, цефтриаксон) имеют низкое сродство к белку и не обладают ковалентной связью к эритроцитам, поэтому для таких препаратов необходимо проводить исследования in vivo. Считается, что такие препараты могут связываться свободно c эритроцитами in vivo, предоставляя новые эпитопы (часть макромолекулы антигена), которые могут вызвать иммунный ответ. Таким образом, независимо от способности образовывать ко-валентные связи многие препараты абсорбируясь на эритроцитах проявляют иммунногенные свойства, вызывая образование антител, которые действуют на ЛВ и/или ЛВ + белок мембраны, и/или на белок мембраны [2; 3; 55-57].

До сих пор нет никакой возможности предсказать, у каких пациентов может возникнуть иммунный ответ. К счастью, их немного, и даже если бы существовал скрининг-тест, его было бы трудно применять, поскольку многие из ЛВ, которые, как доказано, вызывают иммунную гемолитическую анемию, ежедневно используются тысячами пациентами без каких-либо побочных эффектов [36].

Среди ЛВ, которые вызывают иммунный гемолиз, можно выделить следующие фармакологические группы: антигипертензивные/диуретики (6 %), противомикробные (7,4 %), противоопухолевые (13 %), НСПВП(16 %). Самыми распространенными препаратами были цефотетан и флюдара-бин [40; 42; 46; 51].

В настоящее время выделяют три механизма возникновения иммунного ответа на прием ЛВ. Первый механизм заключается в том, что препарат вызывает образование антител класса IgG к антигенам эритроцита (часто относящимся к Rh-антигенам). В результате развивается аутоиммун-

ная гемолитическая анемия с тепловыми агглютининами. Для реализации второго механизма развития гемолиза необходимо связывание ЛВ или его метаболита с белками мембраны эритроцитов, вследствие чего образовавшийся комплекс реагирует с соответствующими антителами.

Этот, так называемый гаптенный механизм, типичен для некоторых антибиотиков (пеницилли-нов, цефалоспоринов, тетрациклинов), особенно при их применении в высоких дозах. Третий механизм развития гемолиза связан с тем, что антитела класса IgM реагируют с лекарственным препаратом в кровотоке и образовавшийся иммунный комплекс на короткий срок присоединяется к эритроциту, в результате чего наступает активация комплемента и развивается внутрисосудистый гемолиз [17].

Эта классификация основана на эффектором механизме повреждения эритроцитов, так как индукция механизма формирования связанных с ЛВ антител к эритроцитам неизвестна.

Не всегда возможно определить каким конкретным механизмом был вызван процесс гемолиза, и в некоторых случаях возможно сочетание всех трех механизмов.

Кроме того, связанные с ЛВ неиммунные реакции адсорбции белка на эритроцитах могут привести к положительному результату ПТА теста без фактической гибели эритроцитов. Это явление следует отличать от всех трех механизмов возникновения иммунного ответа на прием ЛВ.

J.F. Ackroyd предположил, что седормид, действующий в качестве гаптена, обладает антигенными свойствами на эритроцитах, что приводит к образованию антител.

Последние реагируют с препаратом только тогда, когда связан с клеточной мембраной [2]. P.A. Miescher и A. Miescher [47-49] предложили альтернативную теорию, заключающуюся в том, что ЛВ вызывают образование антител, направленных как против ЛВ, так и против определенных белков мембраны эритроцитов. Антитело и ЛВ образуют иммунный комплекс, который связывается с эритроцитами и активирует комплемент. Далее происходит лизис эритроцитов.

Антитела к пенициллину были обнаружены в 1958 г., когда A.B. Ley et al., проводя исследование in vitro, обнаружили, что пенициллины легко адсорбируются на эритроцитах и связываются с мембранной, следовательно, метод in vitro можно использовать для обнаружения IgM и IgG антител к пенициллину [34; 53]. Антитела IgG не связываются с комплементом, хотя есть отдельные сообщения об их связи с комплементом, с последующей его активацией. Реакция осаждения ЛВ на эритроцитах наблюдалась также при терапии цефалоспоринами [22; 24], но реже, чем при применении пеницилли-нов. Гемолиз, индуцированный пенициллином, обычно развивается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушаются в селезенке, при этом ПТА-тест резко положителен и антитела реагируют с производными пенициллина, а не с компонентами эритроцитарной мембраны [44; 62].

В 1970-е гг. было показано, что под действием некоторых ЛВ (например, метилДОПы) иммунная гемолитическая анемия развивается вследствие того, что ЛВ повреждает белки системы Rh-антигенов, и образующиеся антитела направлены против белков Rh-комплекса, но не против ЛВ [4; 43]. Антитела соединяются с эритроцитами, и далее происходит фагоцитоз эритроцитов с антителами [15; 19; 66].

№ 2/том 13/2014

РОССИИСКИИ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИИ ЖУРНАЛ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ…

Диагностика

иммунной гемолитической анемии

Иммунную медикаментозную гемолитическую анемию следует отличать от других видов анемий, в частности — от генетических.О или анти-С3, или на оба реагента при гемолизе эритроцитов [7].

При гемолизе, связанном с образованием иммунных комплексов ПТА, исследование положительно с антикомплиментами сыворотки. Лишь изредка можно обнаружить иммуноглобулины на эритроцитах. Однако положительный ПТА-тест может быть результатом неспецифической и неиммунной абсорбции сывороточных белков на эритроцитах. Это явление часто наблюдается при лечении цефотетаном и не приводит к гемолизу («псевдогемолиз»). Подобный тип реакции, по-видимому, возникает и при приеме других препаратов. Кроме того, он наблюдается при тяжелой мегалобластной анемии [14].

Отрицательный результат ПТА-исследования нельзя назвать решающим ответом, так как существуют множество факторов, которые влияют на этот тест, среди них и скорость образования метаболитов, и воздействие факторов внешней среды (например, температуры).

Несмотря на существование ПТА теста, самым распространенным методом диагностики как иммунного, так и ферментативного гемолиза является гема-токритный метод с использованием спектрофотоме-рии, который применяют на всех стадиях исследования ЛВ, даже в процессе разработки состава лекарственного препарата и выборе его концентрации. Данный метод основан на том, что при добавлении ЛВ к образцу крови происходит его адсорбция на эритроцитах с образованием комплекса, разрыв мембраны и гемоглобин выходит из клетки. Концентрацию гемоглобина определяют, измеряя оптическую плотность и сравнивая её с контрольными образцами. Далее проводят перерасчет на гематокрит. Нельзя не признать, что этот метод можно по праву отнести к экспресс-методам, однако он дает лишь косвенный ответ на причину разрушения эритроцитов.

Заключение

Анемия является одним из самых распространенных побочных эффектов при приеме лекарственных препаратов. Хотя анемию легко диагностировать, гораздо труднее определить её вид и причину возникновения. В связи с наличием огромного количества видов анемий нельзя говорить о том, что конкретное ЛВ является основной причиной её возникновения. Ныне существующие методы определения вида анемии малоэффективны. Поэтому необходимо разработать новые методы экспресс-диагностики для каждого конкретного вида анемии.

Литература

1. Кассирский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. — М.: Медицина,1970. — 800с.

2. Ackroyd J.F. The immunological basis of purpura due to drug hypersensitivity // Proc Soc Med. — 1962. — 55.

— P.30-6.

3. Ackroyd J.F. Immunological mechanisms in drug hypersensitivity. In: Gell PCH, Coombs RRA, Lachmann PJ, editors. Clinical aspects of immunology. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific, 1975. — P. 913.

4. Allison A.C., Denman A.M., Barnes R.D. Cooperating and controlling functions of thymus-derived lymphocytes in relation to autoimmunity // Lancet. — 1971. — 298. — P. 135-40.

5. Andersohn F., Bronder E., Klimpel A. et al. Proportion of drug-related serious rare blood dyscrasias: estimates from the Berlin case-control surveillance study// Am J Hematol. — 2004. — 77. — P. 316-8.

6. Andrés E., Maloisel F. Idiosyncratic drug-induced agranulocytosis or acute neutropenia // Curr Opin Hematol.

— 2008. — 15. — P. 15-21.

7. Arndt P.A., Leger R.M., Garratty G. Positive direct antiglobulin tests and haemolytic anaemia following therapy with the beta-lactamase inhibitor, tazobactam, may also be associated with non-immunologic adsorption of protein onto red blood cells (letter) // Vox Sang. — 2003. — 85. — P. 53.

8. Arndt P., Garratty G., Isaak E. et al. Positive direct and indirect antiglobulin tests associated with oxaliplatin can be due to drug antibody and/or drug-induced nonimmunologic protein adsorption // Transfusion. — 2009. -49. — P. 711-8.

9. Arndt P., Garratty G. Is severe immune hemolytic anemia, following a single dose of cefotetan, associated with the presence of «naturally-occurring» anti-cefotetan? // Transfusion. — 2001. — 41. — P. 24.

10. Arndt P.A., Leger R.M., Garratty G. Serology of antibodies to second- and third-generation cephalosporins associated with immune hemolytic anemia and/or positive direct antiglobulin tests // Transfusion. — 1999. — 39. -P. 1239-46.

11. Anderson A.D., Nelson J.M., Rossiter S. et al. Public health consequences of use of antimicrobial agents in food animals in the United States // Microb Drug Resist. — 2003. — 9. — P. 373-9.

12. Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a historical perspective // Blood. — 2008. — 111. — P. 16-23.

13. Beutler E., Dern R.J., Flanagan C.L. et al. The hemolytic effect of primaquine. VII. Biochemical studies of drug-sensitive erythrocytes // J Lab Clin Med. — 1955. — 45(2). — P. 286-95.

14. Broadberry R.E., Farren T.W., Bevin S.V. et al. Tazobactam-induced haemolytic anaemia, possibly caused by non-immunological adsorption of IgG onto patient’s red cells // Transfus Med. — 2004. — 14. — P. 53-7.

15. Carstairs K.C., Breckenridge A., Dollery C.T. et al. Incidence of a positive direct Coombs test in patients on a-methyldopa // Lancet. — 1966. — 2. — P. 133-5.

16. Christie D.J., Mullen P.C., Aster R.H. Fab-mediated binding of drug-dependent antibodies to platelets in quinidine- and quinine-induced thrombocytopenia // J Clin Invest. — 1985. — 75. — P. 310-4.

17. Croft Jr. J.D., Swisher Jr. S.N., Gilliland B.C. et al. Coombs-test positivity induced by drugs. Mechanisms of immunologic reactions and red cell destruction // Annals Int Med. — 1968. — 68. — P. 176-87.

18. Cronin A.E. The immunology of allergic drug reactions. Doctoral thesis. Cambridge, MA: University of Cambridge, 1965.

№ 2/tom 13/2014

РОССИИСКИИ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИИ ЖУРНАЛ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ…

19.

Dameshek W. Alpha-methyldopa red-cell antibody: cross-reaction or forbidden clones // N Engl J Med. -1967. — 276. — P. 1382.

Dantu P., Srinivas Pusuluri, Ukey U.U. Drug induced hemolytic anemia and glucose-6-phosphate dehydrogenase variants in malaria // International Journal of Basic and Applied Medical Sciences. — 2013. — 3(2). — P. 46-50.

Dausset J., Contu L. Drug-induced haemolysis // Ann Rev Med. — 1967. — 18. — P. 55-70. Davenport R.D., Judd W.J., Dake L.R. Persistence of cefotetan on red blood cells // Transfusion. — 2004. — 44.

— P. 849-52.

Dern R.J., Weinstein I.M., Leroy G.V. et al. The hemolytic effect of primaauine. I. The localization of the drug-induced hemolytic defect in primaquine-sensitive individuals // J Lab Clin Med. — 1954. — 43(2). — P. 303-9.

Doratota S., RechtM., Garratty G. et al. Successful treatment of life-threatening ceftriaxone-induced hemolysis by plasmapheresis // Transfusion. — 2009. — 49(S). — P. 13.

Eisen H.H., Carsten M.E., Belman S. Studies of hypersensitivity to low molecular weight substances. III. The 2, 4-dinitrophenyl group as a determinant in the precipitin reaction // J Immunol. — 1954. — 73. — P. 296-308. Eisen H.H., Orris L., Belman S. Elicitation of delayed allergic skin reactions with haptens; the dependence of elicitation on hapten combination with protein // J Exp Med. — 1952. — 95. — P. 473-87. Garratty G. Current viewpoints on mechanisms causing drug-induced immune hemolytic anemia and/or positive direct antiglobulin tests // Immunohematology. — 1989. — 5. — P. 97-106.

Garratty G. Drug-induced immune hemolytic anemia // Hematology. Am Soc Hematol Educ Program. — 2009.

— P. 73-9.

Garratty G. Immune hemolytic anemia associated with drug therapy // Blood reviews. — 2010. — 24. — P. 14350.

Garratty G., Arndt P.A. An update on drug-induced immune hemolytic anemia // Immunohematology. — 2007.

— 23. — P. 105-19.

Garratty G., Arndt P., Prince H.E. et al. The effect of methyldopa and procainamide on suppressor cell activity in relation to red cell autoantibody production // Br J Haematol. — 1993. — 84. — P. 310-5. Garratty G., Arndt P.A. Positive direct antiglobulin tests and haemolytic anaemia following therapy with beta-lactamase inhibitor containing drugs may be associated with nonimmunologic adsorption of protein onto red blood cells // Br J Haematol. — 1998. — 100. — P. 777-83.

Garratty G., Petz L.D. Drug-induced immune hemolytic anemia // Am J Med. — 1975. — 58. — P. 398-407. Garratty G. Immune cytopenia associated with antibiotics // Trans Med Rev. — 1993. — VII. — P. 255-67. Gross R.T., Hurwitz R.E., Marks P.A. A hereditary enzymatic defect in erythrocyte metabolism: glucose-6-phosphage dehydrogenase deficiency // J Clin Invest. — 1958. — 37(8). — P. 1176-84.

Habibi B. Drug induced red cell autoantibodies co-developed with drug specific antibodies causing hemolytic anemias // Br J Haematol. — 1985. — 61. — P. 139-43.

Harris J. W. Studies on the mechanism of a drug-induced hemolytic anemia // J Lab Clin Med. — 1956. — 47. -P. 760-75.

Hine L.K., Gertsman B.B., Wise R.P. et al. Mortality resulting from blood dyscrasias in the United States, 1984 // Am J Med. — 1990. — 88. — P. 151-3.

Hayhoe F.G.J., Quaglino D. Haematological cytochemistry, 3rd edn. — Churchill Livingstone, 1994. — 637 p. Jordan J. V., Smith M.E., Reid D.M. et al. A tolmetin-dependent antibody causing severe intravascular hemolysis binds to erythrocyte band 3 and requires only the F(ab)2 domain to react // Blood. — 1985. — 66(S). — P. 104. Kaufman D.W., Kelly J.P., Johannes C.B. et al. Acute thrombocytopenic purpura in relation to the use of drugs // Blood. — 1993. — 82. — P. 14-8.

Kirkiz S., Ozlem N.Y., Bilir A. et al. Metformin-Induced Hemolytic Anemia // Med Princ Pract. — 2014. — 23. -P. 183-5.

KirtlandH.H., Mohler D.N., Horwitz D.A. Methyldopa inhibition of suppressor-lymphocyte function // N Eng J Med. — 1980. — 302. — P. 825-32.

Kitagawa M., Yagi Y., Pressman D. The heterogeneity of combining sites of antibodies as determined by specific immune-adsorbents. II. Comparison of elution patterns obtained with anti-p-azobenzoate antibodies by different kinds of immune-adsorbent and eluting hapten // J Immunol. — 1965. — 95. — P. 455-65. Kuwahata M, Wijesinghe R., McCarthy J. et al. Population screening for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiencies in Isabel Province, Solomon Islands, using a modified enzyme assay on filter paper dried blood-spots // Malaria Journal. — 2010. — 9. — P. 223.

Ley A.B., Harris J.P., Brinkley M. et al. Circulating antibodies directed against penicillin // Science. — 1958. -127. — P. 1118-9.

Martin M.M., Laber D.A. Cefotetan-induced hemolytic anemia after perioperative prophylaxis // American Journal of Hematology. — 2006. — 81. — P. 186-8.

Miescher P.A., Gorstein F. Mechanisms of immunogenic platelet damage. In: Johnson SA, Monto RW, Rebuck JW, Horn RC, editors. Blood platelets. London: Churchill, 1961. — 671p.

Miescher P.A., Miescher A. Die Sedormid-anaphylaxie// Schweiz Med Wochenschr. — 1952. — 82. — P. 1279-82. Miescher P.A., Pepper J.J. Drug-induced immunologic blood dyscrasias. In: Meischer P.A., Müeller-Eberhard HJ, editors. Textbook of Immunopathology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1976. — P. 421-32.

51. Moes G.S., MacPherson B.R. Cefotetan-induced hemolytic anemia. A case report and review of the literature // Arch Pathol Lab Med. — 2000. — 124. — P. 1344-6.

52. Mueller-Eckhardt C., Salama A. Drug-induced immune cytopenias: a unifying pathogenetic concept with special emphasis on the role of drug metabolites // Transfus Med Rev. — 1990. — IV. — P. 69-77.

53. Petz L.D., Garratty G. Immune hemolytic anemias. 2nd ed. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2004.

54. Poulet F.M., Penraat K., Collons N. et al. Drug-induced hemolytic anemia and thrombocytopenia associated with alterations of cell membrane lipids and acanthocyte formation // Toxicologic Pathology. — 2010. — 38. — P. 907-22.

20.

21. 22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

№ 2/tom 13/2014

РОССИИСКИИ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИИ ЖУРНАЛ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДЫ…

55. Salama A. Drug-induced immune hemolytic anemia // Expert Opin Drug Saf. — 2009. — 8. — P. 73-9.

56. Salama A., Mueller-Eckhardt C., Kissel K. et al. Ex vivo antigen preparation for the serological detection of drug-dependent antibodies in immune haemolytic anaemias // Br J Haematol. — 1984. — 58. — P. 525-31.

57. Salama A., Mueller-Eckhardt C. The role of metabolite-specific antibodies in nomifensine-dependent immune hemolytic anemia // N Engl J Med. — 1985. — 313. — P.469-74.

58. Sansone G., Segni G., De Cecco C. Il difetto biochimico eritrocitario predisponentem all’emolisi favica; prime ricerche sulla popolazione ligure e su auella sarda // Boll Soc Ital Biol Sper. — 1958. — 34(22). — P. 1558-61.

59. Setnikar I. Advantages of hemotocrit method for testing isotonicity of injectable solutions // J. Pharm. Scie. -1963. — 52(2). — P. 1086-9.

60. Shea K.M. Nontherapeutic use of antimicrobial agents in animal agriculture: implications for pediatrics // Pediatrics. — 2004. — 114. — P. 862-8.

61. Smith M.E., ReidD.M., Jones C.E. et al. Binding of quinine-and quinidine-dependent drug antibodies to platelets is mediated by the Fab domain of the immunoglobulin G and is not Fc dependent // J Clin Invest. — 1987. -79. — P. 912-7.

62. Snapper I., Marks D., Schwartz L., Hollander L. Hemolytic anemia secondary to Mesantoin // Ann Intern Med. — 1953. — 39. — P. 619-23.

63. Spath P., Garratty G., Petz L. Studies on the immune response to penicillin and cephalothin in humans. II. Immunohematologic reactions to cephalothin administration // J Immunol. — 1971. — 107. — P. 860-9.

64. van den Bemt P.M., Meyboom R.H., Egberts A.C. Drug-induced immune thrombocytopenia // Drug Saf. -2004. — 27. — P. 1243-52.

65. Wolf B.H., Weening R.S., Schutgens R.B. et al. Detection of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in erythrocytes: a spectrophotometry assay and a fluorescent spot test compared with a cytochemical method // Clin Chim Acta. — 1987. — 168(2). — P. 129-36.

66. Zinkham W.H., Lenhard R.E., Childs B. A deficiency of glucose-6-phosphate dehydrogenase activity in erythrocytes from patients with favism // Bull Johns Hopkins Hosp. — 1958. — 102(4). — P. 169-75.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

#

ПТА — прямой тест на антиглобулины

#

НАУЧНЫЕ ЖУРНАЛЫ РОНЦ ИМ. H.H. БЛОХИНА РАМН

№ 2/том 13/2014

РОССИИСКИИ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИИ ЖУРНАЛ

Исследование уровня гаптоглобина крови , цены в Нижнем Новгороде

Гаптоглобин – белок острой фазы, способный связывать гемоглобин и выполняющий ряд регуляторных функций. Гаптоглобин – это белок плазмы крови, относящийся к фракции альфа-2-глобулинов. Он синтезируется в печени и постоянно присутствует в плазме крови. Патологические состояния, меняющие уровень гаптоглобина в крови, – это реакция острой фазы, повреждения печени, почек, аутоиммунные заболевания, гемолиз. Функция гаптоглобина состоит в том, чтобы связывать гемоглобин и участвовать в реакции острой фазы. Гемоглобин содержится в эритроцитах, доставляет кислород к тканям и участвует в транспорте углекислого газа. Время жизни эритроцита – 120 дней. Большинство эритроцитов разрушается в селезенке и печени, однако некоторая часть – непосредственно в сосуде с выходом гемоглобина в кровоток (внутрисосудистый гемолиз). В норме доля внутрисосудистого гемолиза невелика. Небольшое количество гемоглобина связывается с гаптоглобином, затем этот комплекс поглощается клетками ретикулоэндотелиальной системы, например, селезенки. Железо из гемоглобина возвращается в образующиеся эритроциты, т. е. гаптоглобин участвует в обмене железа в организме. Если связывания свободного гемоглобина не происходит, то он попадает в почки и может привести к их повреждению. Усиленный распад эритроцитов в кровяном русле приводит к увеличению поступления гемоглобина в кровь и, соответственно, к снижению уровня гаптоглобина. Выработка гаптоглобина при гемолизе не усиливается. Таким образом, снижение уровня гаптоглобина является важным признаком гемолиза, причем именно внутрисосудистого – гемолиз вне кровяного русла понижением гаптоглобина не сопровождается. При воспалении, опухолевом росте, повреждениях химическими факторами уровень гаптоглобина в крови повышается на 4-6-й день после начала действия повреждающего фактора и прекращается через 14 дней после его исчезновения. При повреждениях печени нарушается ее способность к выработке белков, что приводит к уменьшению количества гаптоглобина (так как он синтезируется в печени). При повреждениях почек с мочой теряются белки, которые в норме остаются в кровотоке. В этих случаях содержание гаптоглобина в крови будет снижаться. При аутоиммунных заболеваниях повышается активность фермента, участвующего в синтезе гаптоглобина, что увеличивает его концентрацию в крови. Наиболее часто анализ на гаптоглобин применяют для диагностики гемолитических анемий и оценки их тяжести. Для чего используется исследование? — Для диагностики внутрисосудистого гемолиза и степени его тяжести. — Для выявления реакции острой фазы (инфекции, воспаления, опухоли, ожога, обморожения, аутоиммунных заболеваний). — Для оценки функции печени. Когда назначается исследование? — При симптомах гемолитической анемии (слабость, потемнение мочи, бледность, пожелтение кожных покровов). — При снижении гемоглобина, эритроцитов, появлении незрелых форм эритроцитов. — Когда есть вероятность развития гемолиза (из-за переливания крови, искусственных клапанов сердца, гемодиализа, действия веществ, разрушающих эритроциты, – свинца, красителей, сульфаниламидов, ядов змей). — При заболеваниях печени. — Реакции на переливание крови (анализ пре- и посттрансфузионных образцов крови реципиента). — Обследование пациентов с искусственными клапанами сердца. — Гипертония беременных. — Оценка острофазных показателей воспаления и нарушений в а2-фракции глобулинов на электрофореграмме.

Гаптоглобин (Haptoglobin) — Моя компания

Исследуемый материал:
Сыворотка крови

Белок, связывающий свободный гемоглобин, предотвращая выведение его из организма.
Открыт в 1938 г. М. Polonovski и М. Jajle. Это белок острой фазы воспаления, обладающий способностью связывать свободный гемоглобин, освобождающийся из эритроцитов, предотвращая выведение гемоглобина из организма и поражение почек. Он, как и трансферрин, церуроплазмин, относится к белкам, представляющим собой наиболее древнюю систему иммунной защиты организма.
Связывание токсичного свободного гемоглобина происходит с a-глобиновыми цепями гемоглобинов А, F, S и С. Метгемоглобин, гем и аномальные формы гемоглобина, в которых альфа-цепи отсутствуют, гаптоглобин не связывает. Гаптоглобин-гемоглобиновый комплекс быстро захватывается из циркулирующей крови ретикулоэндотелиальными клетками, благодаря чему предотвращается или минимизируется потеря гемоглобина и железа.
При гемолизе эритроцитов наблюдается быстрое снижение уровня гаптоглобина плазмы. В норме в день разрушается и удаляется из циркуляции около 1% эритроцитов. Увеличение этого количества до 2% ведёт к полному исчезновению гаптоглобина (в отсутствие таких стимулов для его продукции, как острое воспаление или кортикостероидная терапия). При патологиях, связанных с неэффективным гемопоэзом и разрушением эритроцитов при некоторых гемоглобинопатиях, наблюдается хроническое снижение уровня гаптоглобина (и гемопексина). Свободные димеры гемоглобина могут проходить через почечный фильтр, подвергаясь реабсорбции и катаболизму с включением железа в клеточный ферритин и гемосидерин. При насыщении способности к проксимальной реабсорбции свободный гемоглобин экскретируется в мочу. Железо в клетках почечных канальцев может достигать токсических концентраций, вызывающих нарушение функции почек.
Снижение гаптоглобина (в отсутствие других факторов, влияющих на его продукцию) является чувствительным маркёром внутрисосудистого гемолиза. Синтез гаптоглобина происходит преимущественно в печени, но также и в жировой ткани и лёгких. Стимулируется (посредством цитокинов) воспалением, но не гемолизом или снижением уровня гаптоглобина. Пик повышения наблюдается на 4 — 6 днях после стимуляции; снижение до нормального уровня – в течение 2 недель после удаления стимулирующих факторов.
В настоящее время продемонстрировано, что свободный гаптоглобин и его комплексы с гемоглобином играют важную роль не только в поддержании резерва железа, но и в контроле местных воспалительных процессов. Они являются мощными пероксидазами, которые гидролизуют пероксиды, освобождающиеся в процессе действия фагоцитов, гаптоглобин кроме того, ингибирует катепсин В и модулирует активность и пролиферацию лейкоцитов в участке воспаления. Комплексирование гемоглобина гаптоглобином предотвращает стимуляцию им перекисного окисления липидов и образование гидроксильного радикала в участках воспаления. Гаптоглобин относят к природным бактериостатическим агентам при инфекциях Fe-зависимыми бактериями (например, Escherichia coli), что связано, возможно, с предотвращением использования ими железа гемоглобина.
Длительно сохраняющиеся высокие значения гаптоглобина являются признаком неблагоприятного течения болезни. Уменьшение концентрации гаптоглобина чаще всего отмечается при заболеваниях, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом или повышенным высвобождением гемоглобина, например, при гемолитической анемии, пострансфузионном гемолизе и малярии. Внесосудистый гемолиз обычно не приводит к изменению концентрации гаптоглобина. Кроме того, снижение концентрации гаптоглобина может отмечаться при врождённой агаптоглобулинемии и тяжёлых заболеваниях печени с нарушением синтеза белков. Искусственные клапаны сердца и интенсивные занятия спортом, сопровождающиеся постоянным механическим повреждением эритроцитов, также могут приводить к снижению уровня гаптоглобина.
Уровень гаптоглобина низок в период новорожденности, а также у женщин во время беременности или терапии экзогенными эстрогенами, включая оральные контрацептивы.

Внутрисосудистый гемолиз — обзор

2.2 Внутрисосудистый гемолиз по сравнению с внесосудистым

Одним из способов оценки гемолитических нарушений является сначала определение места разрушения эритроцитов. Физиологически есть две области или области тела, где могут лизироваться эритроциты — внутрисосудистое пространство или внесосудистое пространство.

Внутрисосудистый гемолиз, клинически более тяжелая форма разрушения эритроцитов, возникает в результате одной из трех всеобъемлющих патофизиологий (рис.1) [2]:

Рис. 1. Модели механизмов иммуноопосредованного внутри- и внесосудистого гемолиза. Антитела, продуцируемые плазматическими клетками, могут быть либо класса IgM, обычно инициирующего комплемент-опосредованный лизис внутрисосудистых эритроцитов (RBC), либо они могут быть класса IgG, что обычно приводит к покрытию и удалению RBC посредством внесосудистого фагоцитоза.

•

Фиксация комплемента (чаще всего через IgM) и прямой лизис (т.е. иммуноопосредованный внутрисосудистый гемолиз)

○

Примеры включают: холодовую аутоиммунную гемолитическую анемию и опосредованную антителами ABO аллоиммунную гемолитическую анемию после переливание

•

Механический лизис эритроцитов, связанный с действием силы сдвига (т.е.е., механический, неиммуноопосредованный внутрисосудистый гемолиз)

○

Примеры включают: микроангиопатические гемолитические анемии и нарушения нормального сосудистого кровотока, такие как нарушения сердечного клапана

•

Мембранные- или лизис эритроцитов, связанный с гемоглобиновым расстройством (т.е. неиммуно-опосредованный внутрисосудистый гемолиз)

○

Примеры включают: наследственный сфероцитоз, тяжелые ожоги, серповидно-клеточную анемию и талассемию

Когда эритроциты разрушаются внутрисосудисто их внутреннее содержимое просачивается в сосудистое пространство, что приводит к заметному увеличению циркулирующего гемоглобина, а также таких ферментов, как лактатдегидрогеназа (ЛДГ).Пациенты часто могут проявлять острую значительную анемию на фоне внутрисосудистого гемолиза с другими признаками повреждения органов-мишеней, особенно в почечной системе, что связано либо с самой фиксацией комплемента, либо с возможной патологической ролью циркулирующего свободного гемоглобина, который теперь высвобождается из эритроцитов. [1].

В отличие от внутрисосудистого гемолиза, эритроциты, лизируемые внесосудистым путем, выводятся почти исключительно в таких органах, как селезенка и печень. Более того, подавляющее большинство случаев внесосудистого гемолиза связано с иммуноопосредованной причиной.В этих случаях общей причиной гемолитических расстройств является выработка антител, которые чаще всего относятся к классу IgG, хотя IgM-опосредованная фиксация компонента комплемента C3b является еще одним возможным путем, ведущим к патологическому внесосудистому клиренсу. В таких условиях эритроциты могут быть очищены с помощью любого количества «последующих» механизмов, включая: покрытие поверхности эритроцитов IgG и / или C3b с результирующим клеточным фагоцитозом или клиренсом ранее поврежденных эритроцитов через макрофаги в таких местах, как селезенка [1, 2].Примеры нарушений, приводящих к внесосудистому гемолизу, включают теплую аутоиммунную гемолитическую анемию, гемолитическую болезнь плода / новорожденного и аллоиммунный гемолиз, опосредованный не-АВО-антителами, после переливания крови. Как правило, внесосудистый гемолиз носит более сдержанный характер, с подострыми проявлениями по сравнению с внутрисосудистым гемолизом. При этих расстройствах у пациентов со временем могут проявляться симптомы анемии, которые в конечном итоге привлекают к ним внимание врачей.

Внутрисосудистый гемолиз — обзор

12.18.3.3.4.2.2.1 Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз является драматическим и часто опасным для жизни из-за внезапного падения гематокрита и способности крови переносить кислород, а также выброса содержимого эритроцитов в кровоток. Наличие свободного гемоглобина в кровотоке (внутрисосудистый гемолиз или инфузия экзогенного гемоглобина) обычно рассматривается как патологическое состояние из-за вазоактивных и окислительно-восстановительных свойств гемоглобина. Во время гемолиза нарушаются нормальные защитные механизмы (гемоксигеназа, ферритин, трансферрин, гаптоглобин, α ₁ -микроглобулин, гем- и радикал-связывающий белок).Свободный гемоглобин может необратимо связывать оксид азота (NO), что приводит к сужению сосудов и дисфункции сосудов. Свободный гем токсичен для клеток и может вызывать окислительное повреждение за счет образования ROS, что приводит к гемоглобинурическому нефрозу, острой почечной недостаточности, некрозу печени и нарушению гематоэнцефалического барьера. Трехвалентное железо может реагировать с хлоридом с образованием гемина, гидрофобной молекулы, которая внедряется в мембрану эритроцитов. Гемин удаляется с мембран эритроцитов путем взаимодействия с альбумином, гемопексином и гаптоглобином.Однако накопление гемина вызывает быстрый лизис эритроцитов. Гемин также способствует перекисному окислению липидов и дисфункции митохондрий и может привести к васкулиту, флебиту и коагулопатии. Внутрисосудистый гемолиз характеризуется гемоглобинемией, гемоглобинурией (в течение первых нескольких часов), высоким соотношением HGB: HCT и снижением концентрации гаптоглобина в сыворотке. Гистопатологически место инъекции может выявить повреждение эндотелия сосудов.

Внутрисосудистый гемолиз, вызванный лекарственными средствами, может быть вызван лизисом, опосредованным комплементом (фиксация комплемента из-за патогенных антител или дисрегулируемая активация комплемента) (Garratty and Petz, 2007), антителозависимой цитотоксичностью (ADCC), опосредованной NK-клетками (Cunningham and Silberstein , 2005), прямое повреждение (сапонин, фенилгидразин, арсин, нафталин), окислительное повреждение, изменения мембранного фосфолипида (соединения с моющими свойствами, избыток пищевого холестерина у морских свинок) (Yamanaka et al., 1967), токсичность меди и измененный энергетический обмен (дефицит фосфофруктокиназы с алкалиемией) и бактериальная токсемия или паразитемия (редко). Комплемент-опосредованный лизис чаще всего имеет иммуноопосредованное происхождение, как правило, из-за реакции типа II с фиксацией комплементом (комплекс мембранной атаки) и литического образования пор. Косвенные причины внутрисосудистого гемолиза включают гипофосфатемию, острую гипонатриемию и быстрое введение 40% диметилсульфоксида. Виды с небольшими эритроцитами, по-видимому, наиболее восприимчивы к гемолизу, вызванному гипотонией.В некоторых случаях причина травмы неизвестна или неясна. Например, газообразный гидрид мышьяка (арсин), который может вдыхаться при обработке металлов, загрязненных мышьяком, сильными кислотами (добыча металлов, краска, гербициды), может привести к серьезному внутрисосудистому гемолизу, анемии, желтухе и гемоглобинурии. Хотя арсин является сильным восстановителем, предполагается, что его гемолитический потенциал является результатом прямого взаимодействия с гемоглобином, что приводит к высвобождению гема из глобина. Арсин может также взаимодействовать с сульфгидрильными группами насосов Na / K, нарушая гомеостаз ионов и приводя к осмотическому гемолизу.

Гемолитическая анемия: основы практики, патофизиология, этиология

Шах А. Приобретенная гемолитическая анемия. Индийский журнал J Med Sci . 2004 декабрь 58 (12): 533-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Хейли К. Врожденная гемолитическая анемия. Мед Клин Норт Ам . 2017 Март 101 (2): 361-374. [Медлайн].

Coetzer TI. Нарушения мембран эритроцитов. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Дж.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016. 661-88.

Jacobs J, Eichbaum Q. COVID-19, связанный с тяжелой аутоиммунной гемолитической анемией. Переливание крови . 2021 г., 61 (2): 635-640. [Медлайн]. [Полный текст].

Альгассим А.А., Эльгазали А.А., Алнахди А.С., Мохаммед-Рахим О.М., Аланази А.Г., Альдхувайхи Н.А. и др. Прогностическое значение уровня гемоглобина и аутоиммунной гемолитической анемии при инфекции SARS-CoV-2. Энн Гематол . 2021 января 100 (1): 37-43. [Медлайн]. [Полный текст].

Lichtman MA. Гемолитическая анемия в результате заражения микроорганизмами. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Дж.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу Хилл; 2016. 815-22.

Herrmann PC. Заболевания эритроцитов в результате действия химических и физических агентов. Каушанский К., Лихтман М.А., Прчал Дж.Т., Леви М.М., Пресс О.В., Бернс Л.Дж., Калиджури М.А., ред. Гематология Вильямса . 9 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016. 809-14.

Сингх А., Мандал А., Патель А., Мишра С. Аутоиммунная гемолитическая анемия — спектр проявления у детей. J Clin Диагностика Рес . 2017 11 (9) сентября: SR01-SR02. [Медлайн]. [Полный текст].

Kong JT, Schmiesing C. Скрытое злоупотребление нафталином перед анестезией: нафталиновые шарики, ингалянты и их лечение. Acta Anaesthesiol Scand .2005 Январь 49 (1): 113-6. [Медлайн].

,

переулок DR, Youse JS. Кумбс-положительная гемолитическая анемия, вторичная по отношению к укусу паука-отшельника: обзор литературы и обсуждение лечения. Кутис . 2004 декабрь 74 (6): 341-7. [Медлайн].

Packman CH, Leddy JP. Приобретенная гемолитическая анемия из-за аутоантител, реагирующих на тепло. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, eds. Гематология Вильямса . 5-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 1995 г.667-84.

Gallagher PG. Нарушения мембран эритроцитов. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 592-613.

Цена EA, Schrier SL. Внешние неиммунные гемолитические анемии. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика .6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 628-38.

Ягер У., Лехнер К. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J, ред. Гематология: основные принципы и практика . 6-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2013. 614-17.

Berentsen S, Randen U, Tjønnfjord GE. Аутоиммунная гемолитическая анемия, опосредованная холодовыми агглютининами. Гематол Онкол Клин Норт Ам .2015 июн.29 (3): 455-71. [Медлайн].

Rink BD, Gonik B, Chmait RH, O’Shaughnessy R. Гемолиз матери после внутривенного введения иммуноглобулинов при аллоиммунной тромбоцитопении у плода и новорожденного. Акушерский гинекол . 2013 февраль 121 (2, часть 2, приложение 1): 471-3. [Медлайн].

Майер Б., Лео А., Херцигер А., Хубен П., Шеммер П., Салама А. Внутрисосудистый иммунный гемолиз, вызванный контрастным веществом иомепролом. Переливание крови .2013 24 января [Medline].

Ачарья Д., Макгиффин, округ Колумбия. Гемолиз после восстановления митрального клапана. J Card Surg . 2013 13 января. 1-4. [Медлайн].

Ренар Д., Росселе А. Лекарственная гемолитическая анемия: фармакологические аспекты. Трансфус Клин Биол . 2017 Сентябрь 24 (3): 110-114. [Медлайн].

Чиао Е.Ю., Энгельс Е.А., Крамер Дж. Р., Пиц К., Хендерсон Л., Джордано Т. П. и др. Риск иммунной тромбоцитопенической пурпуры и аутоиммунной гемолитической анемии среди 120 908 ветеранов США с вирусной инфекцией гепатита С. Arch Intern Med . 2009 23 февраля. 169 (4): 357-63. [Медлайн]. [Полный текст].

Zamvar V, McClean P, Odeka E, Richards M, Davison S. Инфекция вируса гепатита E с неиммунной гемолитической анемией. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2005 Февраль 40 (2): 223-5. [Медлайн].

Найк Р. Теплая аутоиммунная гемолитическая анемия. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2015 июн.29 (3): 445-53. [Медлайн].

Mayer B, Yürek S, Kiesewetter H, Salama A.Аутоиммунная гемолитическая анемия смешанного типа: дифференциальный диагноз и критический обзор зарегистрированных случаев. Переливание крови . 2008 окт. 48 (10): 2229-34. [Медлайн].

Hill A, Hill QA. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Образовательная программа по гематологии и соц. Гематол . 2018 30 ноября 2018 (1): 382-389. [Медлайн].

Sanz J, Arriaga F, Montesinos P, Ortí G, Lorenzo I, Cantero S и др. Аутоиммунная гемолитическая анемия после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у взрослых пациентов. Пересадка костного мозга . 2007 май. 39 (9): 555-61. [Медлайн].

Морейра М., Брас Р., Гонсалвес Д., Аленкоао I, Иносенсио Г., Родригес М. и др. Фетальная спленомегалия: обзор. УЗИ Q . 2017 29 ноября. [Medline].

Джордж JN. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремические синдромы: обзор патогенеза (Опыт Оклахомского реестра TTP-HUS, 1989-2007). Почки Интенсивное .2009 Февраль S8-S10. [Медлайн].

Lechner K, Obermeier HL. Микроангиопатическая гемолитическая анемия, связанная с раком: клинические и лабораторные особенности в 168 зарегистрированных случаях. Медицина (Балтимор) . 2012 июл.91 (4): 195-205. [Медлайн].

Либман HA, Weitz IC. Аутоиммунная гемолитическая анемия. Мед Клин Норт Ам . 2017 Март 101 (2): 351-359. [Медлайн].

Тарик Т., Карабон П., Ирфан Ф. Б., Сиелофф Е. М., Паттерсон Р., Десаи А. П..Национальные тенденции и результаты неаутоиммунной гемолитической анемии при алкогольной болезни печени: анализ общенациональной стационарной выборки. Дж Клин Гастроэнтерол . 2021 г. 1. 55 (3): 258-262. [Медлайн].

Audia S, Bach B, Samson M, Lakomy D, Bour JB, Burlet B и др. Венозные тромбоэмболические события при теплой аутоиммунной гемолитической анемии. PLoS Один . 2018.13 (11): e0207218. [Медлайн]. [Полный текст].

Серегина Е.А., Полетаев А.В., Бондарь Е.В., Вуймо Т.А., Атауллаханов Ф.И., Сметанина Н.С.Система гемостаза у детей с наследственным сфероцитозом. Тромб Рес . 2019 5 февраля. 176: 11-17. [Медлайн].

Quintanilla-Bordás C, Castro-Izaguirre E, Carcelén-Gadea M, Marín M. Первый зарегистрированный случай лекарственной гемолитической анемии, вызванной диметилфумаратом, у пациента с рассеянным склерозом. Переливание крови . 2019 31 января. [Medline].

Фелан М.П., ​​Рейнекс Э.З., Берриочоа Дж.П., Шольд Д.Д., Хусти Ф.М., Чемберлин Дж. И др.Влияние использования вакуумных пробирок для забора крови меньшего объема и меньшего объема на гемолиз в образцах крови из отделения неотложной помощи. Ам Дж. Клин Патол . 2017 г. 1. 148 (4): 330-335. [Медлайн].

Дхингра К.К., Джайн Д., Мандал С., Хурана Н., Сингх Т., Гупта Н. Синдром Эванса: исследование шести случаев с обзором литературы. Гематология . 2008 г., 13 (6): 356-60. [Медлайн].

Гарратти Г. Иммунная гемолитическая анемия, связанная с отрицательными стандартными серологическими исследованиями. Семин Гематол . 2005 июл. 42 (3): 156-64. [Медлайн].

Камесаки Т., Оямада Т., Омин М., Одзава К., Каджи Е. Пороговое значение IgG, связанного с эритроцитами, для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии, отрицательной по Кумбсу. Ам Дж. Гематол . 2009 Февраль 84 (2): 98-101. [Медлайн]. [Полный текст].

Kamesaki T, Toyotsuji T, Kajii E. Характеристика прямой отрицательной антиглобулиновой аутоиммунной гемолитической анемии: исследование 154 случаев. Ам Дж. Гематол . 2013 Февраль 88 (2): 93-6. [Медлайн].

Moraes ML, Lima LR, Vicentini-Oliveira JC, de Souza AVG, Oliveira ON, Deffune E, et al. Иммуносенсор для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии (AIHA) на основе иммобилизации моноклональных антител на слое фиброина шелка. Дж. Наноси Нанотехнологии . 1 июля 2019 г. 19 (7): 3772-3776. [Медлайн].

Феррер Г., Наварро А., Ходжсон К. и др. Экспрессия микроРНК при хроническом лимфолейкозе с развитием аутоиммунной гемолитической анемии. Лимфома Лейк . 2013 29 января. [Medline].

Berentsen S, Tjønnfjord GE. Диагностика и лечение аутоиммунной гемолитической анемии, опосредованной холодовыми агглютининами. Кровь Ред. . 2012 май. 26 (3): 107-15. [Медлайн].

Юбинский П.Т., Рашид Н. Успешное лечение пациента с синдромом Эванса, опосредованным смешанными теплыми и холодными антителами, и непереносимостью глюкозы. Рак крови у детей . 2005 Сентябрь 45 (3): 347-50. [Медлайн].

Birgens H, Frederiksen H, Hasselbalch HC, Rasmussen IH, Nielsen OJ, Kjeldsen L, et al. Рандомизированное исследование фазы III, сравнивающее монотерапию глюкокортикоидами с глюкокортикоидами и ритуксимабом у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией. Br J Haematol . 2013 ноябрь 163 (3): 393-9. [Медлайн].

Go RS, Винтерс JL, Кей NE. Как я лечу аутоиммунную гемолитическую анемию. Кровь . 1 июня 2017 г. 129 (22): 2971-2979. [Медлайн].

Dierickx D, Kentos A, Delannoy A. Роль ритуксимаба у взрослых с аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми антителами. Кровь . 2015 21 мая. 125 (21): 3223-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Jäger U, Barcellini W, Broome CM, Gertz MA, Hill A, Hill QA и др. Диагностика и лечение аутоиммунной гемолитической анемии у взрослых: рекомендации Первого международного консенсусного совещания. Кровь Ред. . 2020 май. 41: 100648.[Медлайн].

Барчеллини В., Фаттиццо Б. Как я лечу сердечную аутоиммунную гемолитическую анемию. Кровь . 2021 11 марта. 137 (10): 1283-1294. [Медлайн].

Маклеод К., Флиман Н., Киркхэм Дж., Багуст А., Боланд А., Чу П. и др. Деферасирокс для лечения перегрузки железом, связанной с регулярными переливаниями крови (трансфузионный гемосидероз) у пациентов, страдающих хронической анемией: систематический обзор и экономическая оценка. Оценка медицинских технологий .2009 13 января (1): iii-iv, ix-xi, 1-121. [Медлайн]. [Полный текст].

Берк Младший. Низкие дозы подкожного рекомбинантного эритропоэтина у детей с хронической почечной недостаточностью. Ассоциация педиатрической нефрологии Австралии и Новой Зеландии. Педиатр Нефрол . 1995 Октябрь 9 (5): 558-61. [Медлайн].

Арбах О., Функ Р., Зейбт Ф., Салама А. Эритропоэтин может улучшить анемию у пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией, связанной с ретикулоцитопенией. Transfus Med Hemother . 2012 июн. 39 (3): 221-223. [Медлайн]. [Полный текст].

Schettler V, Wieland E. Описание случая лечения дарбэпоэтином у пациента с серповидноклеточной анемией и хронической почечной недостаточностью, подвергающегося регулярным процедурам гемодиализа, которые вызывают дозозависимое увеличение интервалов переливания крови. Циферблат Тер Афера . 2009 Февраль 13 (1): 80-2. [Медлайн].

Болл AM, Уинстед ПС. Терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином у тяжелобольных Свидетелей Иеговы. Фармакотерапия . 2008 28 ноября (11): 1383-90. [Медлайн].

Tchernia G, Delhommeau F, Perrotta S, Cynober T., Bader-Meunier B, Nobili B и др. Терапия рекомбинантным эритропоэтином как альтернатива переливанию крови младенцам с наследственным сфероцитозом. Гематол Дж . 2000. 1 (3): 146-52. [Медлайн].

Хосоно С., Хосоно А., Мугисима Х., Накано Й., Минато М., Окада Т. и др. Успешная терапия рекомбинантным эритропоэтином для новорожденных с анемией и наследственным сфероцитозом. Педиатр Интерн. . 2006 апр. 48 (2): 178-80. [Медлайн].

Моррисон Дж. Ф., Нойфельд Е. Дж., Грейс РФ. Использование средств, стимулирующих эритропоэтин, по сравнению с поддерживающей терапией у новорожденных с наследственным сфероцитозом: опыт единого центра. Eur J Haematol . 2014 августа 93 (2): 161-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Balestracci A, Martin SM, Toledo I, Alvarado C, Wainsztein RE. Ранний эритропоэтин при постдиарейном гемолитико-уремическом синдроме: исследование случай-контроль. Педиатр Нефрол . 2014 21 августа [Medline].

Nairz M, Sonnweber T, Schroll A, Theurl I, Weiss G. Плейотропные эффекты эритропоэтина при инфекции и воспалении. Микробы заражают . 2012 марта 14 (3): 238-46. [Медлайн]. [Полный текст].

Бьенвеню А.Л., Пико С. Церебральная малярия: защита эритропоэтином. Методы Мол Биол . 2013. 982: 315-24. [Медлайн].

Гамильтон Дж. У., Джонс Ф. Г., МакМуллин МФ.Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Гвадалахара — случай хронической несфероцитарной гемолитической анемии в ответ на спленэктомию и роль спленэктомии в этом заболевании. Гематология . 2004 9 августа (4): 307-9. [Медлайн].

Reynaud Q, Durieu I, Dutertre M, Ledochowski S, Durupt S, Michallet AS и др. Эффективность и безопасность ритуксимаба при аутоиммунной гемолитической анемии: метаанализ 21 исследования. Аутоиммунная Версия . 2015 Апрель 14 (4): 304-13. [Медлайн].

Раджапаксе П., Бакирхан К. Аутоиммунная гемолитическая анемия, связанная с бабезиозом человека. Дж Гематол . 2021 Апрель 10 (2): 41-45. [Медлайн]. [Полный текст].

Механизмы | eClinpath

Существует три основных механизма анемии:

• Кровоизлияние : Это связано с потерей эритроцитов вне сосудов. Эти анемии обычно являются регенеративными (при наличии достаточного времени для реакции костного мозга). Кровоизлияние может быть:
  • Внутри: В ткань или полость тела, например брюшину.
  • Внешний: В этом случае кровь (эритроциты, плазма) теряется из организма, например кровотечение из кожи или в желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, дыхательные пути.
• Гемолиз : Это происходит из-за разрушения эритроцитов в организме до того, как они завершат свою нормальную продолжительность жизни. Эти анемии обычно являются регенеративными (при наличии достаточного времени для реакции костного мозга). Эритроциты обычно удаляются макрофагами в процессе, называемом внесосудистым гемолизом.Макрофаги фагоцитируют эритроциты на ранней стадии, потому что эритроциты ненормальны (например, к ним прикреплены антитела, они более жесткие и т. Д.) Или макрофаги делают то, чего они не должны делать, потому что они чрезмерно активированы или ненормальны (например, эритрофагоцитарная гистиоцитарная саркома, которая является опухоль макрофагов, где макрофаги фагоцитируют избыточное количество нормальных эритроцитов). У некоторых пациентов с гемолитической анемией (в зависимости от причины и пациента) может иметь место одновременного внутрисосудистого гемолиза .Это когда эритроциты лизируются («всплывают») в кровотоке, высвобождая гемоглобин в плазму (гемоглобинемия), который затем попадает в мочу (что приводит к гемоглобинурии). Таким образом, внутрисосудистый гемолиз идентифицируется по гемоглобинемии (не из-за артефакта) и гемоглобинурии у данного пациента с анемией. Эти две формы гемолиза более подробно описаны ниже.
• Снижение продуктивности: Эти анемии обычно не восстанавливаются. Снижение производства может быть связано с:
  • Интрамедуллярная болезнь: Проблема в костном мозге, препятствующая реакции костного мозга, e.г. острый лейкоз.
  • Экстрамедуллярная болезнь : Заболевание за пределами костного мозга, которое вторично подавляет способность костного мозга реагировать на анемию или производить эритроциты.

Алгоритм диагностики регенеративной анемии

Оценка регенерации является первым шагом в лечении анемии и помогает определить механизм анемии. Регенеративная анемия возникает в результате потери эритроцитов (кровоизлияние) или разрушения эритроцитов (гемолиз).В большинстве случаев их можно дифференцировать на основе анамнеза, клинических данных и других лабораторных результатов (морфологические особенности эритроцитов, общий белок, параметры железа, билирубин) — см. Алгоритм диагностикиn. Неожиданно низкая или неадекватная регенеративная реакция при анемии, которая в первую очередь вызвана кровотечением или гемолизом, должна побудить к поиску основных причин подавления костного мозга, например воспалительное заболевание (если костный мозг успел отреагировать на анемию).

Кровоизлияние

эритроцитов могут быть потеряны извне через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути или мочевыводящие пути или через кожу или «потеряны» изнутри в полость тела (например, в гемоперитонеум). Наружная и внутренняя кровопотеря может быть острой или хронической. Кровоизлияние обычно связано с низкой концентрацией общего белка, что часто связано с одновременным снижением альбумина и глобулинов, особенно с наружным кровотечением (поскольку животное теряет белок вместе с эритроцитами и железом).Однако уровень альбумина более достоверно снижается в исследованиях на животных с индуцированным кровотечением из-за забора крови (Elman 1939, Elman et al 1944). Снижение концентрации белка при остром внутреннем или внешнем кровотечении объясняется замещением объема крови интерстициальной жидкостью с низким содержанием белка у животных, у которых наблюдается гиповолемия при достаточной кровопотере. При внутреннем кровотечении белок не «теряется» сам по себе и может легко реабсорбироваться или повторно использоваться, поэтому концентрация белка может быть нормальной, в зависимости от степени и продолжительности кровотечения.Ретроспективные исследования спонтанного гемоперитонеума у ​​собак и кошек (например, в результате травмы или разрыва гемангиосаркомы селезенки) показали низкие концентрации белка у 42% и 36% собак (Lux et al 2013) и кошек (Kulp et al 2010), соответственно, с гипоальбуминемией. у большего числа животных (78% собак и 55% кошек в тех же исследованиях). В одном исследовании с участием 19 лошадей с острым гемоабдоменом низкий общий белок и низкий уровень глобулинов наблюдались у 88% и 53% соответственно (глобулины не упоминались) (Pusterla et al 2006).В другом исследовании 67 лошадей с острым гемоперитонеумом средняя концентрация общего белка составляла 5,5 г / дл (диапазон 3,3-8,7 г / дл) со средним значением HCT 31% (легкая анемия с нашим референтным интервалом, диапазон 11-73 %) (Dechant et al 2006). Таким образом, концентрации белка, альбумина и глобулина не всегда могут быть низкими при кровотечении и зависят от множества факторов, включая степень и продолжительность кровотечения, необходимость поддержания внутрисосудистого объема, способность организма увеличивать выработку белка в состояниях хронического или продолжающегося кровоизлияние и сопутствующее воспаление (которое может еще больше снизить концентрацию альбумина, одновременно увеличивая концентрацию глобулина.При хроническом внешнем кровотечении , при котором животное теряет железо вместе с эритроцитами, дефицит железа может усугубить анемию, но только тогда, когда запасы железа в организме истощаются (на этой стадии должна быть низкая концентрация железа и% насыщения трансферрина. видно на панели химии). Дефицит железа снижает выработку красных кровяных телец и ослабляет любую регенеративную реакцию на кровотечение. Дефицит железа может привести к нерегенеративной анемии. При дефиците железа образуются эритроциты меньшего размера, содержащие меньше гемоглобина, поэтому железодефицитная анемия обычно (не всегда) микроцитарная и гипохромная, и гипохромазия очевидна в мазке крови.Фактически, гипохромазия или гипохромные эритроциты обычно предшествуют микроцитозу при железодефицитных анемиях. Обратите внимание, что дефицит железа не является результатом острого кровотечения (запасы железа не истощены, а истощены) или внутреннего кровотечения (железо не «теряется» из организма, а рециркулируется внутри). При железодефицитных анемиях также могут быть признаки фрагментации эритроцитов, таких как акантоциты, шистоциты и кератоциты, в мазках крови (особенно у собак, свиней и сурков) — фрагментация связана с механической хрупкостью эритроцитов.

Гемолиз

Гемолиз указывает на сокращение продолжительности жизни эритроцитов из-за разрушения эритроцитов. Красные кровяные тельца разрушаются, когда они преждевременно удаляются из кровотока макрофагами, которые фагоцитируют клетки до истечения их нормальной продолжительности жизни. Это называется внесосудистым гемолизом, и фагоцитоз макрофагами происходит, в частности, в селезенке, но также и в других органах, таких как печень и костный мозг. Внесосудистый гемолиз (фагоцитоз эритроцитов макрофагами) составляет , всегда , возникающий при гемолитической анемии.У некоторых животных с гемолитической анемией их эритроциты могут также разрываться («хлопать») внутри кровеносных сосудов. Это называется внутрисосудистым гемолизом, но он возникает не во всех случаях гемолитической анемии, только у некоторых несчастных пациентов с некоторыми причинами гемолитической анемии (например, окислительное повреждение, иммуноопосредованная гемолитическая анемия). Таким образом, у всех пациентов с гемолитической анемией наблюдается внесосудистый гемолиз (обычно это основная причина анемии), тогда как у некоторых пациентов одновременно наблюдается внутрисосудистого гемолиза.

Гемолитическая анемия (есть ли внутрисосудистый компонент или нет) может привести к желтушке, то есть к увеличению общего билирубина, который в основном является непрямым (неконъюгированным) билирубином (порфириновое кольцо гемоглобина превращается в неконъюгированный билирубин в макрофагах). Поскольку железа также высока в эритроцитах, а количество железа увеличивается в сыворотке с увеличением оборота эритроцитов (как это происходит при гемолитической анемии), мы также можем видеть высокое насыщение железом и железом (общая способность связывать железо в норме) при гемолитической анемии.Общий белок обычно не уменьшается, как при кровотечении. Кроме того, гемолитическая анемия может вызывать более сильную регенеративную реакцию, чем геморрагическая анемия (особенно вызванная наружным кровотечением), и если исследовать мазок крови, можно определить причину гемолитической анемии (например, изменение формы эритроцитов, наличие эритропаразита). ).

Внесосудистый гемолиз

Эритрофаг

Внесосудистый гемолиз происходит, когда эритроциты фагоцитируются макрофагами в селезенке, печени и костном мозге (см. Изображение эритрофага справа).Внесосудистый гемолиз всегда присутствует у животного с гемолитической анемией у животных. У некоторых пациентов с некоторыми заболеваниями это может сопровождаться внутрисосудистым гемолизом (к счастью, это происходит не слишком часто, поскольку внутрисосудистый гемолиз вреден для пациента, поскольку может вызвать острое повреждение почек). Обратите внимание, что во время нормального старения эритроцитов в кровообращении эффективные эритроциты разрушаются макрофагами, то есть внесосудистый гемолиз всегда в некоторой степени происходит в нашем организме, когда эритроциты перестают жить.Это опосредовано экспрессией фосфатидилсерина в эритроцитах в результате естественной гибели клеток (апоптоз или эриптоз) или из-за связывания естественных антител против белка полосы 3 эритроцитов, который с возрастом группируется (вероятно, из-за накопления окислительного повреждения). . Однако это физиологический процесс, который не приводит к анемии или чрезмерной выработке неконъюгированного билирубина.

При внесосудистом гемолизе эритроциты разлагаются внутри макрофагов (см. Изображение выше), поэтому гемоглобин не попадает в цитоплазму.Таким образом, мы не наблюдаем гемоглобинемии или гемоглобинурии только при внесосудистом гемолизе, , если только это не сопровождается внутрисосудистым гемолизом.

Причины внесосудистого гемолиза

Гемолитическая анемия, вызванная окислителями, у кошек

• Иммуноопосредованная гемолитическая анемия: Это частая причина внесосудистого гемолиза у собак. Присоединение IgG или IgM вызывает фиксацию комплемента (к C3b) на мембранах эритроцитов. Макрофаги обладают рецепторами для Fc-части IgG и IgM, а также для C3b, что вызывает фагоцитизацию эритроцитов с присоединенным иммуноглобулином или C3b.При частичном фагоцитозе эритроцитов образуются сфероциты, которые в большом количестве патогномоничны для ИМГА. Обратите внимание, что сфероциты чаще всего видны у собак, потому что центральная бледность обычно присутствует в собачьих эритроцитах. Их трудно наблюдать у других видов. Иммуноглобулин и комплемент, которые прикреплены к эритроцитам или покрывают их, могут быть обнаружены в прямом тесте Кумбса с использованием реагента Кумбса, который состоит из видоспецифичных анти-Ig и / или анти-C3. Таким образом, положительный тест Кумбса является дополнительным подтверждающим доказательством IMHA, но ложноположительные и отрицательные результаты все же случаются.IMHA может быть первичным или вторичным по отношению к лекарствам (например, пенициллину у лошадей) или эритропаразитам.
• Эритропаразиты : Многие эритропаразиты вызывают гемолитическую анемию из-за внесосудистого гемолиза, например Mycoplasma haemofelis (инфекционная анемия кошек), Anaplasma bovis, Babesia вида. У многих из этих организмов есть сопутствующий иммуноопосредованный компонент анемии (микроорганизмы делают эритроциты антигенными). Babesia разновидностей также вызывает сопутствующий внутрисосудистый гемолиз.Обратите внимание, что не все эритропаразиты связаны с анемией. Candidatum Mycoplasma haemolamae и Mycoplasma haemominutum и turicensis не всегда связаны с гемолитической анемией, хотя продолжительность жизни эритроцитов с прикрепленными организмами, вероятно, сокращается.
• Другие инфекционные агенты: Бактерии, такие как Leptospira , могут вызывать внесосудистую гемолитическую анемию, так же как и риккетсиозные и вирусные (например, инфекционная анемия лошадей) агенты.Инфекции, вызванные грамотрицательными или положительными бактериями (например, Staphylococcus aureus , Escherischia coli) обычно не приводят к внесосудистому гемолизу, если нет одновременного ДВС-синдрома.
• Окислительное повреждение : Окислительное повреждение (например, отравление ацетаминофеном у кошек) может привести к внесосудистому гемолизу. Тельца Хайнца, эксцентроциты и пикноциты видны при окислительном повреждении (хотя это зависит от вида). Содержащиеся в теле Хайнца эритроциты преждевременно удаляются из кровотока макрофагами (главным образом в селезенке).Унаследованные дефекты ферментов эритроцитов, которые помогают эритроцитам бороться с оксидантным повреждением (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у лошадей), могут привести к индуцированной оксидантами гемолитической анемии. Как отмечалось выше, некоторые формы окислительного поражения (например, отравление медью у овец, токсичность красного кленового листа у лошадей) могут вызывать сопутствующий внутрисосудистый гемолиз. При внутрисосудистом гемолизе в мазках можно увидеть призрачные эритроциты (но их следует отличать от «призраков», образующихся во время подготовки мазка или в результате гемолиза in vitro — подробнее см. Ниже).
• Осколочное повреждение : Обычно возникает вторично по отношению к сосудистому заболеванию (например, гемангиосаркоме), заболеванию печени или диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Кератоциты, шистоциты и акантоциты наблюдаются в периферической крови при фрагментарных анемиях. Некоторые сфероциты могут наблюдаться при фрагментарной анемии и не указывают на иммуноопосредованное заболевание в этих условиях. Фрагментационная анемия может быть нерегенеративной, поскольку цитокины, связанные с основным заболеванием, часто подавляют костный мозг.Обратите внимание, что некоторая степень внутрисосудистого гемолиза также возникает при фрагментационном повреждении (особенно, когда нити фибрина срезают эритроциты при ДВС-синдроме), однако количество гемоглобина, высвобождаемого в кровоток, недостаточно, чтобы вызвать видимую гемоглобинемию или гемоглобинурию. Термин «микроангиопатическая» гемолитическая анемия может использоваться для описания анемии, связанной с фрагментацией эритроцитов, которая возникает из-за заболевания мелких сосудов, включая образование фибриновых тромбов (ДВС-синдром и другие причины микроваскулярного тромбоза), васкулита и гемангиосаркомы.
• Гистиоцитарные расстройства : При этих заболеваниях вместо разрушения эритроцитов, происходящего из-за аномалии эритроцитов, они разрушаются, потому что макрофаги стимулируются цитокинами (обычно высвобождаются из Т-клеток, т. Е. Макрофаги являются реактивными) или являются неопластическими (например, гистиоцитарная саркома). Эритрофагоцитарные макрофагальные варианты гистиоцитарной саркомы (Moore et al 2006) были идентифицированы у собак (особенно крупных пород, таких как золотистые ретриверы и лабрадоры) и могут вызывать внесосудистую гемолитическую анемию, которая может имитировать IMHA.
• Унаследованные дефекты эритроцитов : Унаследованные дефекты ферментов эритроцитов (например, недостаточность пируваткиназы у гончих и басенджи) и мембран (например, наследственный стоматоцитоз) могут привести к внесосудистым гемолитическим анемиям. В первую очередь они были обнаружены у собак, но могут встречаться и у других видов, включая кошек (дефицит пируваткиназы у абиссинских, сомалийских и домашних короткошерстных кошек) и крупного рогатого скота (наследственный сфероцитоз).

Внутрисосудистый гемолиз

Гемоглобинурия

Внутрисосудистый гемолиз возникает в результате разрыва или лизиса эритроцитов в пределах кровотока, т.е.е. RBC лизируют in vivo . Когда мембрана эритроцитов разрывается, они выделяют свой гемоглобин в плазму. Поскольку концентрация гемоглобина> 20 мг / дл вызывает видимое изменение цвета плазмы (от светло-розового до темно-красного, в зависимости от количества гемоглобина), гемоглобинемия обычно видна при внутрисосудистом гемолизе. Когда гемоглобин-связывающие белки, такие как гаптоглобин, насыщены, избыток гемоглобина («свободный») выливается в мочу (одна из его судьб), поэтому мы видим сопутствующую гемоглобинурию.Мы также можем видеть призрачные эритроциты в мазках крови — это эритроциты, которые состоят только из остатков мембран (призраков своих бывших клеток), потому что они разорвались и высвободили свой гемоглобин. Однако это обычно очевидно только тогда, когда имеет место значительный внутрисосудистый гемолиз. Мы также видим гемоглобинемию во всех образцах, взятых у пациента (ЭДТА, тромбоз, гепарин, цитрат — в зависимости от запрошенных тестов). На наших биохимических панелях гемолитический индекс часто бывает довольно высоким у пациентов с внутрисосудистым гемолизом (т.е. > 200 шт.). На изображении выше показан тяжелый гемолиз (красный обесцвеченный супернатант плазмы крови, центрифугированной в пробирке для микрогематокрита с плазмой с ЭДТА как часть гемограммы, где мы оцениваем внешний вид плазмы) у собаки с иммуноопосредованной гемолитической анемией (у собаки внесосудистые и внутрисосудистый гемолиз). Гемолитический индекс у такого пациента будет> 500 единиц. У собаки одновременно была выраженная гемоглобинурия, как показано на изображении справа. Обратите внимание, что такой гемолиз повлияет на результаты клинических патологических тестов, включая результаты гемограммы.У животного с внутрисосудистым гемолизом результатом, который отражает способность переносить кислород (или кислород, который может быть доставлен к тканям) на гемограмме, является количество эритроцитов, потому что измерение гемоглобина отражает и то, что в эритроцитах (аппарат анализирует интактные эритроциты до высвобождают гемоглобин) и тот, который уже находится в плазме (который не может переносить кислород к тканям). Гематокрит (HCT) также может быть точным, если средний объем клеток (MCV) является точным (поскольку гематокрит равен количеству MCV x RBC).Объем упакованных клеток (PCV), вероятно, более точен, чем HCT, потому что это величина, измеряемая непосредственно (при условии, что мы все еще можем вручную определить верхнюю часть слоя эритроцитов в пробирке для микрогематокрита, что может быть затруднено у животных с тяжелым гемолизом. ).

Когда гемоглобин выделяется в плазму, свободный гемоглобин (который является тетрамером) распадается в плазме на димеры гемоглобина и имеет две судьбы:

Внутрисосудистый гемолиз

1. Он может связывать гаптоглобин (α-2-глобулин, продуцируемый в печени), а комплексы гемоглобин-гаптоглобин в меньшей степени захватываются гепатоцитами и макрофагами (комплекс связывается с рецептором гаптоглобина CD163, инициируя фагоцитоз).Попадая в макрофаги или гепатоциты, гемоглобин расщепляется на неконъюгированный билирубин (см. Изображение справа на последовательности событий того, как гемоглобин превращается в неконъюгированный билирубин). Этот процесс аналогичен тому, который происходит, когда гемоглобин высвобождается из красных кровяных телец, которые разрушаются внутри макрофагов во время внесосудистого гемолиза.
2. Когда гемоглобин превышает гаптоглобин (это происходит примерно при концентрации гемоглобина 150 мг / дл), избыточные димеры гемоглобина легко фильтруются через клубочки (свободный гемоглобин довольно мал, так как мономер гемоглобина составляет около 17 кДа, хорошо ниже предела барьера клубочковой фильтрации).Это вызовет гемоглобинурию (см. Изображение справа и выше) и положительную реакцию на гем на индикаторной полоске (без эритроцитов в осадке мочи и без признаков серьезного повреждения скелетных мышц, вызывающего миоглобинурию). Поскольку почечные канальцы способны поглощать гемоглобин, создавая неконъюгированный билирубин, который они затем могут конъюгировать и высвобождать обратно в мочу, у животных может наблюдаться положительная реакция на билирубин (указывающая на присутствие конъюгированного билирубина) в моче (т. Е. Билирубинурия). которые имеют внутрисосудистый компонент гемолитической анемии.Однако у большинства этих животных имеется сопутствующий холестаз, ответственный за билирубинурию.

   Почечная конъюгация билирубина

Таким образом, мы можем обнаружить наличие сопутствующего внутрисосудистого гемолиза, если увидим гемоглобинемию и гемоглобинурию у пациента с анемией. Однако мы можем сделать такой вывод только в том случае, если сначала исключим (ложный) гемолиз in vitro. Внутрисосудистый гемолиз вреден для пациента. Это приводит к острому повреждению почек, потому что свободный гемоглобин нефротоксичен.Механизмы этой нефротоксичности разнообразны. Свободный гемоглобин в плазме улавливает оксид азота, который является важным вазодилататором мозгового вещества почек (той части почек, которая работает наиболее интенсивно). Это приводит к ишемии почек и острому повреждению канальцев или некрозу. Гемоглобин, который фильтруется с мочой, также попадает в почечные канальцы. В канальцах может высвобождаться свободное железо, что приводит к повреждению свободными радикалами. Вы действительно можете увидеть гемоглобин в канальцах у пациентов с тяжелым внутрисосудистым гемолизом, и это называется гемоглобинурической нефропатией (гем токсичен для канальцев, вызывая окислительное повреждение, а также поглощает оксид азота, важный вазодилататор в мозговом веществе почек).Следовательно, наличие внутрисосудистого гемолиза у животного с гемолитической анемией обычно указывает на худший прогноз.

Гемолиз in vivo и in vitro
Обратите внимание, что эритроциты также могут лизироваться или разрушаться in vitro (либо в пробирке для забора крови, либо во время сбора). Когда это происходит, гемолиз считается артефактом, и не означает, что указывает на то, что у животного гемолитическая анемия. Артефактный гемолиз возникает в результате неправильной техники венепункции, длительного хранения крови, воздействия экстремальных температур (достаточно горячих или холодных, чтобы заморозить клетки) и некоторых антикоагулянтов (фторид-оксалат), которые вызывают артефактный лизис красных кровяных телец.Красные кровяные тельца также более хрупкие в липемических образцах и имеют тенденцию легче лизироваться в этих образцах, даже если кровь хранится или с ней правильно обращаются. Этот артефактный лизис эритроцитов может имитировать внутрисосудистый гемолиз, и бывает очень трудно отличить их друг от друга (особенно в лаборатории, где все, что мы видим, — это образец, а не пациент). Оба они приведут к гемоглобинемии и появлению клеток-призраков. Однако, если у животного анемия и гемоглобинурия, истинный внутрисосудистый гемолиз, т.е.е. патологическая гемолитическая анемия. В лаборатории мы также можем иногда сказать, является ли гемолиз в плазме артефактом. Если мы видим розовую или красную плазму при исследовании внешнего вида плазмы как часть гемограммы (собранной в ЭДТА), но сыворотка или плазма на панели химического анализа не показывают признаков гемолиза (гемолитический индекс <20 единиц), вероятно, гемолиз in vitro. Мы часто видим это в образцах, отправленных по почте в разгар зимы, когда образцы могут замерзнуть во время транспортировки. Мы часто видим больше гемолиза в образцах сыворотки, чем в образцах плазмы, потому что эритроциты разрываются вручную во время удаления сыворотки из сгустка.При гемолизе in vitro результат эритроцитов, наиболее точно отражающий способность переносить кислород, - это гемоглобин (поскольку анализатор лизирует эритроциты для измерения гемоглобина, не имеет значения, были ли они «предварительно обработаны» в пробирке). И наоборот, как описано выше, гемоглобин может переоценивать способность переносить кислород при «истинной» гемолитической анемии in vivo. При гемолизе как in vivio, так и in vitro, MCH и MCHC могут быть ложно увеличены (поскольку гемоглобин является общим числителем для этих рассчитанных индексов и выше знаменателей, которые представляют собой количество эритроцитов и HCT, соответственно).

Дифференциация in vivo от in vitro гемолиз

Находка	In vivo (истинно)	In vitro (артефакт)
Гемоглобинемия в свежем образце	Есть	Маловероятно — возможно при плохом отборе проб
Гемоглобинемия в сохраненном образце	Есть	Есть
Призрачные клетки	Вероятно	Вероятно
Идентифицируемая причина (e.г. окислитель)	Может быть	№
Гемоглобинурия	Есть	№
Результат RBC, отражающий кислородную емкость	Количество эритроцитов, HCT, PCV	Hgb

Причины внутрисосудистого гемолиза

• Иммуноопосредованная гемолитическая анемия : фиксация комплемента с помощью IgG или IgM вызывает сборку комплекса мембранной атаки (MAC, C6-C9) на мембранах эритроцитов in vivo , который лизирует клетки.Вариант иммуноопосредованной гемолитической анемии представляет собой острую гемолитическую трансфузионную реакцию, при которой переливание несовместимой крови животному вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, когда антитела связываются с перелитыми «чужеродными» эритроцитами и активируют каскад комплемента.
• Erythroparasites : Виды Babesia реплицируются внутри эритроцитов и разрывают клетки при выходе, чтобы продолжить свой жизненный цикл. Это приводит к внутрисосудистому гемолизу.Действительно, инфекций Babesia bovis часто называют болезнью «красной воды» из-за сопутствующей гемоглобинурии.
• Другие организмы : специфические бактерии, которые продуцируют токсины, лизирующие эритроциты, такие как Clostridium видов и Leptospira , могут вызывать лизис RBC in vivo либо непосредственно через действие токсинов, либо косвенно, вызывая иммуноопосредованная анемия (Reef 1983, Weiss and Moritz 2003, Andersen et al 2013) . Поступали сообщения об укусах пчел (Noble and Armstrong 1999, Lewis and Racklyeft 2014), укусах пауков и ядах змей, вызывающих внутрисосудистый гемолиз (из-за фосфолипаз в яде) (Masserdotti 2009, Arce-Bejanaro et al 2014, Pagano et al 2016 ).
• Окислительное повреждение : Оксидантное повреждение (например, токсичность меди у овец [Solie and Froslie 1977] или собак [Watson et al 1983], токсичность красного клена или фистоцеи у лошадей или верблюдов [Dewitt et al 2004, Alward et al 2006, Walter et al 2014], токсичность цинка у собак при употреблении цинковых пенни, отчеканенных после 1982 года [Latimer et al 1989, Meurs et al 1991]), может привести к внутрисосудистому гемолизу.
• Условия метаболизма : Острое заболевание печени у лошадей может привести к внутрисосудистому гемолизу (механизм неизвестен, однако в качестве причины постулируется повышенное содержание желчных кислот, которые могут эмульгировать мембраны). Поскольку фосфат необходим для выработки АТФ и поддержания целостности мембран эритроцитов, внутрисосудистый гемолиз может происходить при тяжелой гипофосфатемии (например, у собак и кошек с низким содержанием фосфатов, страдающих сахарным диабетом, которых лечат инсулином, послеродовая гипофосфатемия у дойных коров).Водная интоксикация также может привести к внутрисосудистому гемолизу.
• Унаследованные дефекты эритроцитов : Собаки с дефицитом фосфофруктокиназы (зарегистрированные у английского спрингер-спаниеля, американского кокер-спаниеля и других пород) могут страдать от приступов внутрисосудистого гемолиза при физических упражнениях из-за щелочной хрупкости их красных кровяных телец (Гигер и Харви) 1987, Оуэн и Харви 2012).

Внутрисосудистый гемолиз против внесосудистого

Мы используем некоторые лабораторные функции, чтобы определить, когда внутрисосудистый гемолиз происходит с внесосудистым гемолизом, как показано в таблице ниже.Как указано выше, внесосудистый гемолиз всегда происходит и обычно наблюдается отдельно (без внутрисосудистого гемолиза).

Внутрисосудистый гемолиз по сравнению с внесосудистым

Находка	Внутрисосудистое	Внесосудистый
Гемоглобинемия (сыворотка или плазма должны быть в некоторой степени красными) *	Есть	№
Гемоглобинурия (моча должна быть в некоторой степени красной, есть положительная реакция на гем, но нет эритроцитов в осадке, нормальный КК, исключая миоглобин как причину гемовой реакции и красный цвет мочи)	Есть	№
Морфологические признаки эритроцитов	Призрачные клетки (могут быть артефактом приготовления мазка в любом мазке крови)	Могут присутствовать другие изменения в зависимости от причины
Паразиты эритроцитов	Бабезия , Теилерия	любой
Общий (обычно непрямой) билирубин	Может быть нормальным или повышенным (в основном из-за наличия внесосудистого гемолиза)	Нормальный или повышенный (если поглощение / конъюгация печенью не успевают)
Железо, процент насыщения	Обычное или повышенное	Обычное или повышенное
* Должен отличаться от in vitro или артефактное кровоизлияние (см. Таблицу выше).

Кровоизлияние или гемолиз

Внесосудистый гемолиз

Мы используем различные клинические и лабораторные методы, чтобы помочь нам различать эти причины регенеративной анемии. К ним относятся оценка пациента на предмет наличия кровотечения (внешнее кровотечение может быть гораздо более очевидным, чем внутреннее кровотечение, если оно не является легким или периодическим), гематологические результаты (в частности, морфологические изменения эритроцитов, совместимые с гемолитической анемией, если они присутствуют в достаточной степени). числа) и результаты химического анализа (в частности, результаты анализа белков, билирубина и железа).Обратите внимание, что для документирования кровотечения могут потребоваться дополнительные тесты, например анализ кала на скрытую кровь, перитонеальную или плевральную жидкость. Ожидается низкий уровень общего белка из-за комбинированного снижения альбумина и глобулинов (но он не обязательно присутствует у животных с кровотечением, особенно внешним, но также и с острым внутренним кровотечением). Однако другие болезненные процессы, например сопутствующее воспаление может повлиять на результаты (воспаление может повышать уровень глобулинов как часть острой фазы или антигенного ответа). Концентрация общего билирубина может быть, но не всегда, повышена при гемолитической анемии, поскольку неконъюгированный билирубин вырабатывается в результате распада эритроцитов в макрофагах (внесосудистый гемолиз, см. Выше).Это произойдет, если продукция превышает способность печени поглощать и конъюгировать представленный ей неконъюгированный билирубин. Следовательно, при неосложненной гемолитической анемии (большинство гемолитических анемий у жвачных и лошадей) преобладает неконъюгированный билирубин с минимальным увеличением конъюгированного (прямого) билирубина. У некоторых мелких животных с гемолитической анемией (особенно собак с иммуноопосредованной гемолитической анемией) конъюгированный билирубин может преобладать из-за сопутствующего холестаза (механизмы неясны), однако уровень неконъюгированного билирубина все равно будет повышаться.Если общий билирубин высокий (> 5 мг / дл), вполне вероятно, что как конъюгированный, так и неконъюгированный билирубин будет повышен у собак и кошек с гемолитической анемией, что указывает на одновременный холестаз и гемолиз как причину повышения общего билирубина. Не ожидается, что билирубин будет отклоняться от нормы при кровотечении, если у животного нет сопутствующего заболевания печени (всегда исключения из любого правила и очень мало «настоящих» правил). При хроническом наружном кровотечении железо теряется одновременно с эритроцитами. Когда запасы железа истощаются, уровни железа в сыворотке (и процентное насыщение трансферрина) будут снижаться, однако воспаление также может привести к аналогичным изменениям в железе и% насыщения, снижая специфичность этих тестов на дефицит железа.При гемолитической анемии из-за повышенного обмена эритроцитов (и железа) содержание железа может быть высоким, а также процент насыщения. Однако, если у животного сопутствующее воспаление, уровень железа (и% насыщения) может быть нормальным или даже низким. В конечном итоге, различие между кровоизлиянием и гемолизом требует документирования источника кровотечения и решения клинициста относительно того, является ли оно серьезным или достаточно серьезным, чтобы привести к анемии (часто это необходимо для вынесения суждения). У некоторых животных определение точного механизма анемии может быть затруднено, и могут быть многофакторные причины анемии, например.г. собака с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови может иметь кровотечение из-за фактора свертывания крови и дефектов тромбоцитов и иметь фрагментарную гемолитическую анемию. В таблице ниже представлены эти изменения.

Дифференциация кровотечения и гемолиза как причины анемии *

Находка	Кровоизлияние	Гемолиз
Признаки кровотечения (внутреннего или внешнего), достаточно серьезного, чтобы вызвать анемию	Есть	№
Общий белок (химический состав лучше рефрактометрических измерений)	Обычно низкая	от нормального до высокого
Морфологические изменения эритроцитов (например,г. сфероциты)	№	Обычно
Общий билирубин (в основном непрямой или неконъюгированный, исключения указаны выше)	нормальный	от нормального к повышенному
Панель железа (железо и процентное насыщение трансферрина)	нормальный, низкий	нормальное, высокое
* Всегда есть исключения, не указанные в таблице.

Снижение производства

Пониженная или неэффективная продукция эритроидных клеток костным мозгом приводит к нерегенеративной анемии.Помните, что при остром кровотечении или гемолизе регенеративный ответ может не наблюдаться в течение 3-5 дней, особенно если анемия от легкой до умеренной, то есть такие анемии могут первоначально проявляться нерегенеративными. Были рассмотрены механизмы и причины нерегенеративной анемии (Grimes and Fry, 2015).

Механизмы снижения производства

• Недостаточная продукция или активность эритропоэтических цитокинов , например хроническое заболевание почек (эритропоэтин вырабатывается в почках).
• Подавление эритропоэза : Это может быть опосредовано лекарствами, цитокинами, опухолевыми клетками или иммунными клетками. Эритропоэтические предшественники могут быть прямо или косвенно подавлены посредством ингибирования высвобождения эритропоэтина или вмешательства в его действие на предшественников (обычно из-за воспалительных цитокинов). Проникающие опухоли также могут подавлять эритропоэз за счет «вытеснения» клеток костного мозга или конкуренции за питательные вещества и минералы.
• Дефицит минералов / витаминов / питательных веществ : Костный мозг нуждается в топливе для своей работы.Железо и медь необходимы для синтеза гемоглобина, тогда как для синтеза ДНК необходимы фолиевая кислота и витамин B12. Отсутствие этих необходимых питательных веществ может привести к макроцитарной (витамин B12, фолиевая кислота) или микроцитарной (железо, медь) анемии. Общее недоедание также может привести к анемии, которая обычно является нормоцитарной нормохромной.
• Нарушение синтеза гемоглобина : Обычно это вторично по отношению к дефициту железа и приводит к микроцитарной гипохромной анемии (которая может быть регенеративной, а может и не быть).Недостаток меди, избыток цинка и наследственные дефекты синтеза гемоглобина (чаще встречаются у людей) могут вызывать аналогичную анемию.
• Дефектный синтез ДНК или ядерное созревание : Нарушение синтеза ДНК обычно приводит к макроцитарной анемии. Это может быть связано с диетическим дефицитом, лекарствами, которые мешают синтезу ДНК (например, гидроксимочевиной), наследственными нарушениями выработки эритроцитов и неоплазией (например, миелодиспластическим синдромом).
• Разрушение кроветворных клеток костного мозга : Это может повлиять только на эритроциты или несколько кроветворных клонов.Это может быть вызвано иммуноопосредованными причинами, лекарствами или токсинами, неоплазией (которая может стереть костный мозг или вытеснить нормальные кроветворные клетки), инфекционными заболеваниями или ишемическим повреждением (например, тромбоз, вызывающий некроз костного мозга).
• Замена кроветворения : Это происходит из-за неоплазии (например, острого лейкоза), которая может стереть костный мозг или вытеснить нормальные кроветворные клетки (так называемый миелофтоз). Обычно это затрагивает несколько кроветворных клонов, приводя к би- или панцитопении.

Причины снижения производства

Существуют разные причины нерегенеративной анемии, механизмы которых могут перекрывать друг друга. Поскольку при нерегенеративной анемии производство костного мозга нарушено, аспират костного мозга может быть показан для конкретного диагноза (или для сужения списка дифференциальной диагностики), определения основной причины анемии, прогноза и лечения. Как правило, костный мозг , а не , указывается, если анемия от легкой до умеренной и у животного есть болезненный процесс, который в первую очередь не затрагивает костный мозг, т.е.г. заболевание печени, почечная недостаточность. Костный мозг — показан, если анемия является средней или тяжелой, присутствуют другие цитопении (нейтропения и тромбоцитопения), обнаружены аномальные клетки в кровообращении или нет другого объяснения анемии. Обратите внимание, что многие животные страдают анемией из-за многофакторных причин (например, кровотечения и снижения продукции костного мозга из-за воспалительного заболевания). В этих случаях анемия может быть более серьезной, чем может быть отнесена на счет одной причины, или степень регенерации неожиданно низкая для геморрагической или гемолитической анемии.

Подсказки, помогающие определить причину нерегенеративной анемии

Алгоритм диагностики нерегенеративной анемии

Следующие функции помогают определить причину нерегенеративной анемии (см. Алгоритм диагностики):

• История болезни : Лекарства могут влиять на выработку костным мозгом одной или нескольких клеточных линий посредством различных механизмов (см. Выше). Убедитесь, что анемия не вызвана острым кровотечением или гемолизом (у костного мозга недостаточно времени для восстановления регенеративной реакции).
• Наличие основного заболевания : Многие заболевания, которые не затрагивают в первую очередь костный мозг (например, гепатопатия, нефропатия, рак, эндокринопатия), могут влиять на выработку эритроцитов костным мозгом. Естественно, если рак напрямую поражает костный мозг (например, острый лейкоз), анемия может быть довольно тяжелой и могут присутствовать другие цитопении. Наиболее частой причиной нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии является анемия воспалительного заболевания.
• Тяжесть анемии : Анемия от легкой до умеренной обычно возникает из-за подавления эритропоэза воспалительными цитокинами (анемия воспалительного заболевания) или недостатка эритропоэтина (анемия хронической почечной недостаточности, побочный эффект терапии экзогенным эритропоэтином человека).Более тяжелая анемия предполагает, что костный мозг является основным источником анемии. Таким образом, аспират костного мозга часто требуется для диагностики причины тяжелой нерегенеративной анемии (особенно, если можно исключить экстрамедуллярное заболевание). Примером заболевания костного мозга, которое приводит к тяжелой анемии, является нерегенеративная иммуноопосредованная анемия.
• Индексы эритроцитов : Они могут быть полезны для определения причины.
  • Нормоцитарная нормохромная анемия является наиболее распространенным типом нерегенеративной анемии и обычно возникает из-за воспалительного, почечного или эндокринного заболевания.
  • Макроцитарная анемия обычно указывает на проблему созревания ДНК и может возникать при диетическом дефиците (витамин B12, фолиевая кислота, кобальт) или избытке (например, молибдена), лекарствах, инфекциях (вирус лейкемии кошек), неоплазии (например, миелодиспластическом синдроме) и иммуноопосредованные и наследственные нарушения. Эритроциты также могут набухать при впитывании жидкости вследствие осмотических эффектов (например, сахарного диабета). Обратите внимание, что некоторые породы собак, например миниатюрные и игрушечные пудели обычно могут иметь макроцитарные эритроциты, но не страдают анемией.
  • Микроцитарная анемия обычно указывает на проблему с синтезом гемоглобина. Это в основном связано с дефицитом железа, но также может быть вызвано другим диетическим дефицитом (медь, витамин B6) или его избытком (например, цинк), лекарствами, портосистемными шунтами (при которых изменяется метаболизм железа — обратите внимание, что не все животные с шунтами) будут анемичными, но часто микроцитарными), а также иммуноопосредованными и наследственными заболеваниями. Помните, что молодые животные (<2-3 месяцев) могут иметь микроцитарную анемию из-за возраста (физиологический дефицит железа в сочетании с быстрым ростом).Также телята и жеребята могут оставаться микроцитарными (но не анемичными) до 1 года, а у некоторых пород собак (например, акитас) обычно могут быть микроцитарные эритроциты, но они не страдают анемией.
• Другие цитопении : Наличие нейтропении (особенно без сдвига влево или токсических изменений) и / или тромбоцитопении поддерживает первичный патологический процесс в костном мозге, что обычно требует аспирации костного мозга для диагностики. Причины множественных цитопений (называемых бицитопенией или панцитопенией) — это иммуноопосредованные расстройства, острый лейкоз, инфильтративная неоплазия (напр.г. лимфома), инфекции (например, Ehrlichia canis ) и лекарства. Обратите внимание, что при использовании крови для оценки кроветворения наиболее важными типами клеток являются эритроциты, нейтрофилы и тромбоциты. Другие лейкоциты являются долгоживущими клетками и размножаются (моноциты, лимфоциты), поэтому на их количество меньше влияет заболевание костного мозга.
• Аномальные клетки : Присутствие аномальных гемопоэтических клеток или незрелых клеток (бластов) обычно указывает на первичную неоплазию костного мозга, например.г. миелодиспластический синдром или острый лейкоз. Естественно, чтобы подтвердить это, показана аспирация костного мозга.

Внутрисосудистый гемолиз, вторичный по отношению к аорто-предсердной фистуле, проявляющийся в виде красной мочи

J Gen Intern Med. 2010 Dec; 25 (12): 1370–1374.

, MD, ^{1, 4} , MD, ² и, MD ³

Майкл С.Л. Сей

¹ Медицинский факультет, Университет Западного Онтарио, Лондон, Канада

⁴ Департамент медицины, Лондонский центр медицинских наук, кампус университета, 339 Windermere Road, Zone A Room ALL 108, London, ON N6A 5A5 Canada

Jaimie Manlucu

² Медицинский факультет, отделение кардиологии, Западный университет Онтарио, Лондон, Онтарио Канада

Кэтрин А.Myers

³ Медицинский факультет, Отделение общей внутренней медицины, Университет Западного Онтарио, Лондон, Канада

¹ Медицинский факультет, Университет Западного Онтарио, Лондон, Канада

² Департамент Медицина, Отделение кардиологии, Университет Западного Онтарио, Лондон, Канада

³ Медицинский факультет, Отделение общей внутренней медицины, Университет Западного Онтарио, Лондон, Канада

⁴ Департамент медицины, Лондонское здравоохранение Научный центр Университетский кампус, 339 Windermere Road, зона A Room ALL 108, London, ON N6A 5A5 Canada

Michael S.Л. Сей, телефон: + 1-519-6633511, факс: + 1-519-6633743, электронная почта: ac.owu@2yesm. Автор, ответственный за переписку.

Поступило 5 декабря 2009 г .; Пересмотрено 1 апреля 2010 г .; Принято 1 июня 2010 г.

Авторское право © Общество общей внутренней медицины, 2010 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Внутрисосудистый гемолиз — редкая, но потенциально опасная для жизни причина красной мочи, характеризующаяся быстрым гемолизом и выбросом большого количества гемоглобина в мочу. Мы представляем необычный случай красной мочи у 20-летнего мужчины, у которого впоследствии был диагностирован внутрисосудистый гемолиз из-за аорто-предсердной фистулы.Формирование свища, вероятно, было вторичным по отношению к недавно имплантированному окклюдеру межпредсердной перегородки, что, как сообщается, является чрезвычайно редким осложнением устройства. Мы обсуждаем диагностический подход к гемолитической анемии и завершаем литературным обзором другие случаи образования свищей и гемолиза, связанных с устройством.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Окклюдер перегородки Amplatzer, свищ, гемолиз, осложнение

ВВЕДЕНИЕ

Красная моча является частой жалобой и обычно является результатом гематурии.Дифференциальный диагноз обширен и включает инфекции, камни, доброкачественные и злокачественные новообразования, гломерулярные заболевания, травмы и преходящую идиопатическую гематурию. Красная моча при отсутствии эритроцитов в моче является важным клиническим проявлением, возможно, из-за лекарств, пищевых продуктов, порфирии, миоглобинурии и гемоглобинурии. Гемоглобинурия, вторичная по отношению к внутрисосудистому гемолизу, является редкой, но потенциально опасной для жизни причиной красной мочи, которая требует срочного исследования для определения ее этиологии.

Мы представляем необычный случай внутрисосудистого гемолиза из-за сердечного устройства, связанного с аорто-предсердной фистулой, проявляющейся в виде красной мочи. Мы представляем диагностический подход к гемолитической анемии и обзор литературы о других случаях образования свищей и гемолиза, связанных с устройством.

ОТЧЕТ О ПРАКТИКЕ

20-летний студент университета поступил в больницу с пятидневной историей красновато-коричневой мочи. В остальном он был бессимптомным. В его прошлой истории болезни был врожденный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), по поводу которого он перенес неосложненное чрескожное ушивание окклюдером перегородки Amplatzer за 3 недели до обращения.Послеродовая эхокардиограмма подтвердила нормальное размещение устройства. Через две недели после процедуры ему потребовалась кардиоверсия из-за нового проявления симптоматической фибрилляции предсердий, которая, как считалось, была вызвана постпроцедурной раздражительностью миокарда. Его единственным лекарством был аспирин в дозе 325 мг в день, который начали принимать после закрытия РАС.

При осмотре состояние здоровья не ухудшилось, показатели жизнедеятельности были стабильными. Кардиологическое обследование выявило S1, S2 с фиксированным расщеплением, без S3 или S4 и новый шум систолического выброса на 2/6 громче всего над легочной областью.Яремное венозное давление (JVP) не было повышено, и оставшаяся часть обследования была нормальной.

Первоначальные лабораторные исследования показали резкое повышение креатинина до 1,57 мг / дл с 1,30 мг / дл за неделю до (нормальное значение 0,70–1,36 мг / дл), азота мочевины крови 22,12 мг / дл (нормальное значение 7-19,6 мг / дл) , острое падение гемоглобина до 12,4 г / дл с 15,6 г / дл неделю назад (нормальное значение 13,5-17 г / дл) и пограничное количество тромбоцитов 149000/ и л (нормальное: 150,000-400,000 / и л). ).Тест-полоска мочи, проведенная в отделении неотложной помощи, показала гемоглобин 3+, белок 3+, нитрит + и лейкоциты 3+. Микроскопия мочи дала отрицательный результат на эритроциты, цилиндры или бактерии, а посев мочи не смог вырастить организм.

Дальнейшие исследования выявили признаки гемолиза с повышенным количеством ретикулоцитов 108000/ ед. / л (норма 10,000-100,000 / ед / л), лактатдегидрогеназой (ЛДГ) 1780 ед / л (нормой 91-180 ед / л). Л), общий билирубин 1,87 мг / дл (нормальный 0.20-1,0 мг / дл), гаптоглобин <7 мг / дл (в норме 26-226 мг / дл) и отрицательный гемосидерин в моче и прямой антиглобулиновый тест. Мазок крови заказывали дважды, но, к сожалению, не проводили. Креатинкиназа (КК) в норме. Рентгенография показала наличие окклюдера без каких-либо других острых аномалий (рис.), А электрокардиограмма без особенностей.

Рентген грудной клетки при обращении в отделение неотложной помощи. Стрелка указывает положение окклюдера ASD.

По результатам исследований у больного диагностирована гемоглобинурия вторичная на фоне внутрисосудистого гемолиза, осложненного гемопигментной нефропатией.Учитывая его сердечный анамнез и новый шум, была проведена срочная трансэзофагеальная эхокардиограмма (ЧЭ), которая выявила ДМПП (8 мм) в нижней части устройства окклюдера предсердия с шунтом слева направо. Также был выявлен аорто-предсердный свищ, соединяющий некоронарный синус Вальсальвы с правым предсердием с высокоскоростным турбулентным потоком (4,0 м / с) (рис.).

Трансэзофагеальная ЭХО, демонстрирующая ДМПП и аорто-предсердный свищ (правое предсердие ПП, левое предсердие ЛП, дефект межпредсердной перегородки ДМПП).

Пациент был срочно переведен в кардиохирургию для хирургического объяснения устройства окклюдера ДМПП, наложения пластыря на ДМПП и восстановления фистулы. Операция прошла без осложнений, полностью выздоровел.

ОБСУЖДЕНИЕ

Красная моча — распространенная жалоба, и ее исследование должно отличать истинную гематурию от других причин. Традиционный первоначальный анализ красной мочи включает центрифугирование образца мочи. Наличие красного осадка подтверждает истинную гематурию, тогда как красный супернатант предполагает гемоглобинурию, миоглобинурию или другие причины.Однако, поскольку многие лаборатории не сообщают о цвете надосадочной жидкости или осадка при выполнении центрифугирования перед микроскопией мочи, этот подход требует, чтобы врач лично замедлял скорость мочи. Это трудоемкий процесс, требующий от врача доступа к центрифуге.

Вместо этого мы предлагаем альтернативный диагностический подход, который не требует личного доступа к центрифуге (рис.). Первоначальная оценка должна включать тест-полоску мочи на гемоглобин и микроскопию мочи на эритроциты.Отрицательная красная моча, полученная при помощи тест-полоски, дает ограниченный дифференциальный диагноз, состоящий из продуктов питания, лекарств и порфирии. Среди положительных результатов красной мочи с помощью тест-полоски обычная микроскопия мочи, доступная в большинстве лабораторий, позволяет дифференцировать истинную гематурию и гемоглобинурию или миоглобинурию. В нашем случае тест-полоска мочи на кровь была положительной, микроскопия мочи на эритроциты была отрицательной, а анализ гемолиза был положительным, что привело к диагнозу гемоглобинурии.

Подход к красной урине.

Гемолитическую анемию можно классифицировать по этиологии (таблица). Внутренние причины, которые обычно носят наследственный характер, включают дефекты клеточной мембраны, дефицит ферментов и гемоглобинопатии. Внешние причины, которые представляют собой внекорпускулярные патологии, многочисленны и, как правило, приобретены. Гемолитическую анемию также можно разделить на внутрисосудистые и внесосудистые причины. В действительности относительная степень внутрисосудистого и внесосудистого гемолиза может сосуществовать у одного пациента.Таким образом, дихотомическое различие между внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом является искусственным, и вместо этого гемолиз следует рассматривать как спектр с внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом на противоположных концах. Однако важность распознавания значительного внутрисосудистого гемолиза заключается в его ограниченном дифференциальном диагнозе, который включает микроангиопатическую гемолитическую анемию, клапанные и другие внутрисердечные устройства, острые трансфузионные реакции, тяжелые ожоги и пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Таблица 1

Этиология гемолитической анемии ¹

912321

	Механизм	Примеры
Внутренний
	Внутренний пигмент	Дефицит фермента Gick621 9021 9128 Дефицит K128 906 Гемобин 6 Gick6 клетка, талассемия
		Дефект мембраны	Наследственный сфероцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Внешняя		Иммунная	например, аутоиммунная, трансфузионная реакция, лекарства (например, аутоиммунная, трансфузионная реакция.дапсон)
	Травматическая	Микроангиопатическая гемолитическая анемия, сердечные устройства / клапаны, ожоги
	Токсин / инфекция	Малярия, клостридиальный сепсис, укусы змей и пауков, гипотонические растворы 6

Лабораторная оценка гемолиза должна включать подсчет ретикулоцитов и мазок в качестве первого шага. Мазок может помочь отличить внутрисосудистый гемолиз от внесосудистого гемолиза, поскольку внутрисосудистый гемолиз связан с шистоцитами, а сфероциты характерны для внесосудистого гемолиза.Другие лабораторные исследования, включая билирубин, ЛДГ, гаптоглобин, свободный гемоглобин плазмы, гемосидерин в моче и гемоглобин, подтверждают наличие гемолиза и помогают дифференцировать внутрисосудистый и внесосудистый гемолиз (таблица). Дальнейшие исследования, такие как прямой тест на антиглобулин, холодовой агглютинин, электрофорез гемоглобина, подсчет тромбоцитов, INR / PTT, фибриноген и d-димер, основываются на клинической картине и помогают определить причину гемолиза.

Таблица 2

Общие лабораторные данные при гемолитической анемии

8 91 91 921 D-921 D-921 D-91

	Внутрисосудистые	Внесосудистые
Ретикулоциты	6	↑ 6 9021 6 216 216
LDH	↑↑	↑
Гаптоглобин	↓↓	↔ / ↓
Гемоглобин без плазмы +	—
Гемоглобин в моче	+	—
Фибриноген	↔ / ↓ a	↔
INR	↔ / ↑ a	↔

С внутрисосудистым При гемолизе происходит свободное высвобождение гемоглобина в кровоток, который легко связывается гаптоглобином, вызывая снижение этого сывороточного белка.По мере продолжения гемолиза связывающая способность гаптоглобина насыщается, и может быть обнаружен свободный гемоглобин плазмы. Затем свободный гемоглобин фильтруется почками и резорбируется проксимальным канальцем, который катаболизирует гемоглобин до гемосидерина. Это может быть обнаружено в моче через 5–7 дней, когда клетки почечных канальцев отшелушиваются путем окрашивания осадка мочи берлинской лазурью ² . В нашем случае гемосидерин в моче был отрицательным, и это, вероятно, было результатом феномена задержки, поскольку наша проба была взята на 5-й день.При активном внутрисосудистом гемолизе резко снижается резорбционная способность почек и наблюдается гемоглобинурия мочи. При внесосудистом гемолизе гемолитический процесс происходит в ретикулоэндотелиальной системе, которая способна более эффективно метаболизировать продукты распада. Поскольку при внесосудистом гемолизе в кровоток поступает меньше продуктов распада, лабораторные изменения имеют меньшую величину, а гемосидерин и гемоглобин в моче отрицательные (таблица).

В случае нашего пациента первоначальный анализ крови показал картину, соответствующую быстрому внутрисосудистому гемолизу.Учитывая его обширный кардиологический анамнез, предполагалось наличие сердечной причины внутрисосудистого гемолиза. Рецидив ДМПП и развитие аорто-предсердной фистулы с турбулентным потоком, наблюдаемое при трансэзофагеальной эхокардиографии, были вероятной причиной его гемолиза.

Аорто-предсердные свищи — редкое, но сообщаемое осложнение закрытия ДМПП с помощью окклюдера перегородки Amplatzer. С момента получения разрешения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США на закрытие межпредсердных дефектов ostium secundum в 2001 году во всем мире было имплантировано более 30 000 устройств, и только восемь сообщений о случаях аорто-предсердных свищей ^{3 — 10} .У трех пациентов наблюдались бессимптомные непрерывные шумы ^{4 , 7 , 8} , у трех на рутинных эхокардиограммах ^{3 , 5 , 9} с гемолитической анемией , а один случайно перенес операцию на сердце по другой причине ¹⁰ . В шести случаях потребовалось хирургическое вмешательство, один закрылся самопроизвольно, а один — чрескожно. Хотя точная этиология остается неизвестной, было высказано предположение, что образование свища является вторичным по отношению к эрозии правого или левого предсердия окклюзионного устройства через стенку предсердия в аорту (рис.). Факторы риска эрозии устройства включают чрезмерное растяжение во время определения размера баллона, завышение размера окклюдера и наличие дефектной аорты и / или верхнего края. Все эти факторы увеличивают вероятность контакта между краями окклюдера и стенкой предсердия ¹² . Контакт между краями окклюдера и стенкой предсердия способствует эрозии через стенку, что может привести к гемоперикарду, если сообщение находится с перикардиальным пространством, или аорто-предсердному свищу, если сообщение связано с аортой.

Схематический рисунок основания сердца, показывающий, как жесткое устройство для дефекта межпредсердной перегородки, помещенное в верхне-переднюю межпредсердную перегородку, могло задеть корень аорты, что привело к образованию свища. (ANT = передний; Circ. = Огибающая; LA = левое предсердие; LAD = левая передняя нисходящая артерия; LV = левый желудочек; LCC = створка левой коронарной артерии; LMCA = левая главная коронарная артерия; MV = митральный клапан; NCC = некоронарный ствол; POST = задний; RA = правое предсердие; TV = трехстворчатый клапан; RCA = правая сонная артерия; ПКР = правый коронарный ствол; RV = правый желудочек). ¹¹

По сравнению с предыдущими описаниями случаев наш случай уникален из-за потенциальной роли кардиоверсии в ускорении образования свищей. В нашем случае, поскольку было подтверждено, что окклюдер идеально расположен на постпроцедурной эхокардиограмме, мы предполагаем, что кардиоверсия за неделю до госпитализации, вероятно, сместила устройство, что привело к неправильному положению и образованию свищей. Однако, поскольку ранее не было сообщений о смещении окклюдера, связанном с кардиоверсией, его точная роль в этом случае остается неопределенной.

Представленный случай указывает на необычную причину общей жалобы — красную мочу. Красная моча, возникающая в результате внутрисосудистого гемолиза, может быть первым признаком опасного для жизни болезненного процесса, который требует срочного исследования для определения его этиологии. Клиническая значимость для читателей этого случая заключается в признании внутрисосудистого гемолиза как редкой причины красного цвета мочи и включении неисправности внутрисердечного устройства в их дифференциальный диагноз (таблица). Подобные сбои в работе внутрисердечных устройств, хотя и встречаются редко, могут привести к летальному исходу и поэтому их необходимо распознать.

Таблица 3

Внутрисосудистый гемолиз — редкая причина красной мочи, которая требует срочного исследования для определения его этиологии, поскольку многие причины опасны для жизни.

Неисправность внутрисердечного устройства представляет собой важную этиологию внутрисосудистого гемолиза.

Благодарность

Этот случай был представлен в виде устной презентации на Обществе общей внутренней медицины и постерной презентации на ежегодном собрании Американского колледжа врачей в апреле и мае 2008 года соответственно.Это было поддержано грантами на поездку от Департамента медицины и Управления последипломного медицинского образования Университета Западного Онтарио.

Конфликт интересов Не разглашается.

Список литературы

1. Сабатин М.С., редактор. Pocked Medicine. 3. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007. С. 5-5–5-6. [Google Scholar] 2. Каспер Д.Л., Браунвальд Э., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Джеймсон Дж.Л. Принципы внутренней медицины Харрисона, 16-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2005 г.С. 607–8. [Google Scholar] 3. Bartus S, Sorysz D, Siudak Z, Dubiel JS, Dudek D. Самопроизвольное закрытие фистулы между аортой и правым предсердием после имплантации окклюдера перегородки. J. Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008; 9: 744–6. DOI: 10.2459 / JCM.0b013e3282f329e8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Чун Д.С., Туррентин М.В., Мустафа А., Хойер М.Х. Развитие свища предсердия справа от аорты после закрытия дефекта вторичной перегородки предсердия с помощью окклюдера перегородки Amplatzer. Катетер Cardiovasc Interv. 2003. 58: 246–51.DOI: 10.1002 / ccd.10434. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Grayburn PA, Schwartz B, Anwar A, Hebeler RF. Миграция окклюдера перегородки Amplatzer для закрытия дефекта межпредсердной перегородки в восходящую аорту с образованием свища предсердия справа налево. Am J Cardiol. 2005; 96: 1607–9. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2005.08.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Jang GY, Lee JY, Kim SJ, Shim WS, Lee CH. Аорта к свищу правого предсердия после транскатетерного закрытия дефекта межпредсердной перегородки.Am J Cardiol. 2005; 96: 1605–6. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2005.08.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Книрш В., Додж-Хатами А., Балмер С. и др. Свищ левого предсердия синуса аорты после интервенционного закрытия дефекта межпредсердной перегородки. Катетер Cardiovasc Interv. 2005; 66: 10–3. DOI: 10.1002 / ccd.20436. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Махадеван В.С., Хорлик Е.М., Бенсон Л.Н., Маклафлин ПР. Транскатетерное закрытие синуса аорты до свища левого предсердия, вызванное эрозией окклюдера перегородки Amplatzer.Катетер Cardiovasc Interv. 2006; 68: 749–53. DOI: 10.1002 / ccd.20900. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Мелло Д.М., Фэйи Дж., Копф Г.С. Ремонт фистулы аорты и левого предсердия после транскатетерного закрытия дефекта межпредсердной перегородки. Ann Thorac Surg. 2005; 80: 1495–8. DOI: 10.1016 / j.athoracsur.2004.03.098. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Moiduddin N, Cheatham JP, Hoffman TM, Phillips AB, Kovalchin JP. Окклюдер перегородки Amplatzer, связанный с поздней обструкцией легочных вен, требующей хирургического удаления, с приобретением аорты до свища левого предсердия.Am J Cardiol. 2009; 103: 1039–40. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2008.11.057. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Мелло Д.М., Фэи Дж., Копф GS . Эта статья была опубликована в Ann Thorac Surg, Ремонт фистулы левого предсердия аорты после транскатетерного закрытия дефекта межпредсердной перегородки. Авторское право Elsevier, 2005; 80: 1495-8. [PubMed] 12. Амин З., Хиджази З.М., Басс Дж. Л., Читам Дж. П., Хелленбранд В.Е., Кляйнман К.С. Эрозия устройства Amplatzer Septal Occluder после закрытия вторичных дефектов межпредсердной перегородки: обзор реестра осложнений и рекомендации по минимизации риска в будущем.Катетер Cardiovasc Interv. 2004. 63: 496–502. DOI: 10.1002 / ccd.20211. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Клиническое применение гемолитических маркеров в дифференциальной диагностике и лечении гемолитической анемии

Доступно несколько гемолитических маркеров для проведения дифференциальной диагностики и мониторинга лечения гемолитических состояний. К ним относятся повышенные ретикулоциты, индикатор компенсаторной реакции костного мозга, повышенная лактатдегидрогеназа, маркер внутрисосудистого гемолиза, пониженный гаптоглобин и неконъюгированная гипербилирубинемия.Прямой антиглобулиновый тест является краеугольным камнем аутоиммунных форм, а исследование мазка крови является основополагающим в диагностике врожденных дефектов мембран и тромботических микроангиопатий. Заметное повышение лактатдегидрогеназы и гемосидеринурия типичны для внутрисосудистого гемолиза, как это наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, а гиперферритинемия связана с хроническим гемолизом. Замена протеза клапана и стентирование также связаны с внутрисосудистым и хроническим гемолизом.Компенсирующий ретикулоцитоз может быть неадекватным / отсутствовать в случае поражения костного мозга, дефицита железа / витаминов, инфекций или аутоиммунной реакции против предшественников костного мозга. Ретикулоцитопения встречается в 20–40% случаев аутоиммунной гемолитической анемии и является плохим прогностическим фактором. Повышение ретикулоцитов, лактатдегидрогеназы и билирубина, а также снижение гаптоглобина наблюдаются в условиях, отличных от гемолиза, которые могут искажать клиническую картину. Гемоглобин определяет клиническую тяжесть гемолиза, а тромбоцитопения предполагает возможную тромботическую микроангиопатию или синдром Эванса.Для правильной диагностики и лечения различных гемолитических состояний рекомендуется комплексное клиническое и лабораторное обследование.

1. Введение

Термин гемолиз относится к разрушению эритроцитов (эритроцитов) и учитывает широкий спектр лабораторных и клинических условий, как физиологических, так и патологических. Он также используется для решения ситуаций, в которых период полувыведения эритроцитов уменьшается из-за механических, химических, аутоиммунных или инфекционных причин.Если скорость разрушения эритроцитов достаточно высока, чтобы определить снижение уровня гемоглобина ниже нормального диапазона, возникает гемолитическая анемия. Эта анемия, вызванная периферической деструкцией / потерей, вместе с формами кровоизлияния и секвестрации отличается от анемии, вызванной нарушением выработки эритроцитов костным мозгом (чистая аплазия красных кровяных телец, миелодисплазия, миелофтоз, другие гематологические злокачественные новообразования и дефицит железа или витаминов) для изменения лабораторных маркеров. , острота начала и стратегии лечения.

Синтетическая диагностическая блок-схема гемолитической анемии показана на Рисунке 1 и включает, во-первых, различие между врожденными и приобретенными причинами посредством тщательного изучения истории болезни пациента и его семьи. Кроме того, важно различать острые или хронические характеристики анемии, особенности внутри- или внесосудистого гемолиза и наличие внегематологических признаков. Микроскопическое исследование мазка крови, хотя и не проводится в настоящее время в рутинной практике, по-прежнему имеет основополагающее значение при проведении опытным оператором и иногда является определяющим для постановки диагноза, особенно при врожденных формах.Что касается приобретенной гемолитической анемии, прямой антиглобулиновый тест (DAT) является краеугольным камнем для диагностики, позволяя различать аутоиммунную гемолитическую анемию (AIHA) в теплых формах (~ 70% случаев, DAT-положительные для IgG или IgG + C), болезнь холодовых агглютининов (ИБС) (~ 20% пациентов, DAT-положительные для C) и смешанные формы (<10% случаев, DAT-положительные для IgG и C, с сосуществованием теплых аутоантител и холодных агглютининов с высоким титром). Однако появляется все больше свидетельств об атипичных случаях сложной классификации, в основном DAT-отрицательных, которые часто бывают тяжелыми и рефрактерными / рецидивирующими после нескольких линий терапии и могут иметь летальный исход [1–3].Кроме того, есть редкие случаи, вызванные аутоантителами IgM с тепловой активностью, близкой к физиологическим температурам (теплый IgM), характеризующиеся тяжелым течением и зарегистрированным уровнем смертности около 20% [4]. AIHA может быть первичным или вторичным по отношению к лимфопролиферативным синдромам, инфекциям, иммунодефициту и опухолям и все чаще описывается после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Более того, сосуществующие причины анемии могут затруднить дифференциальный диагноз, и одновременно могут присутствовать многие факторы, вызывающие искажение, такие как дефицит витаминов или дисмиелопоэз, изменяющие картину периферической крови у гемолитического пациента.Кроме того, на клиническую картину могут влиять сопутствующие заболевания, например, заболевание печени (снижение продукции гемолитических маркеров) и почечная недостаточность (недостаточная продукция эритропоэтина).

Было описано несколько маркеров гемолиза (таблица 1), которые по-разному изменяются при различных формах гемолитической анемии, что помогает в дифференциальной диагностике и оценке эффективности лечения. В этом обзоре обсуждаются основные биохимические гемолитические маркеры с упором на дифференциальный диагноз, корреляцию с активностью заболевания и ответ на терапию, с особым акцентом на АИГА.

21 906 216 —212121 9137 7 Билирубин621 906 AIHA Мембранные / ферментные дефекты CDA PNH TMA Внутрисосудистые устройства — / — — — — / — — — — — / — — — — — / — — — — Ретикулоциты — к +++ + к +++ — / = — к ++ + + Шистоциты = = = = ++ + + / ++ + + +++ ++ ++ Гаптоглобин — — — — — — — — — — — — — — — + ++ + + + + Ферритин = / + ++ +++ 9 — к + = / + PLT = / — — = / — = = / — — — = / — WBC = = = = = / — = = / — Гемосидеринурия = / + = = + to +++ = / +

Значения выражены в полуколичественном стиле, чтобы указать различную интенсивность изменений в различных гемолитических синдромах, следующим образом: + / ++ / +++ указывают на увеличение от легкого до тяжелого, — / — — / — — — указывают на уменьшение, а = указывает значения в пределах нор малый диапазон. AIHA: аутоиммунная гемолитическая анемия; ВДА: врожденная дизеритропоэтическая анемия; ПНГ: пароксизмальная ночная гемоглобинурия; ТМА: тромботические микроангиопатии; Hb: гемоглобин; ЛДГ: лактатдегидрогеназа; PLT: тромбоциты; WBC: лейкоциты.

2. Гемолитические маркеры

2.1. Гемоглобин

Гемоглобин является наиболее прямым индикатором клинической тяжести гемолитических заболеваний. Его уровни могут быть близкими к нормальным значениям при легких формах (Hb> 10 г / дл) или значительно снижаться при умеренных (Hb 8-10 г / дл), тяжелых (Hb 6-8 г / дл) и очень тяжелых (Hb) формах. 6 г / дл) формы [5].В недавнем большом ретроспективном исследовании 308 случаев первичного АИГА значения гемоглобина при постановке диагноза были наиболее важным предиктором исхода, коррелируя с риском смерти и необходимостью использования нескольких терапевтических линий [2]. При дифференциальной диагностике острое начало чаще наблюдается при энзимопатиях эритроцитов, связанных с пентозофосфатным (PP) шунтом (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, дефицит G6PD), и при аутоиммунных гемолитических формах, включающих активацию комплемента (AIHA, вызванное теплым IgM. , теплый IgG + C, смешанный и ИБС с температурным диапазоном, близким к физиологическим температурам) и при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ).Хроническое течение с возможными обострениями чаще встречается при дефектах мембран эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз, наследственный стоматоцитоз), энзимопатиях нуклеотидного и гликолитического метаболизма (например, дефицит пируваткиназы), холодовом АИГА и протезах сердечных клапанов или внутрисосудистых устройств. Быстрое снижение уровня гемоглобина обычно приводит к появлению соответствующих симптомов (например, астении, тахикардии и одышки), тогда как хроническое и прогрессирующее снижение обычно хорошо переносится.Как правило, скорость разрушения эритроцитов намного выше при внутрисосудистом гемолизе, рассчитанном как 200 мл эритроцитов за 1 час, тогда как разрушение эритроцитов при внесосудистом гемолизе в 10 раз меньше [1].

Уровни гемоглобина должны тщательно контролироваться у пациентов с гемолитиками и имеют решающее значение для оценки ответа на лечение. При АМСЗ ответ на терапию обычно определяется как «полный» для Hb> 12 г / дл и нормализации гемолитических маркеров или «частичный» для уровней Hb> 10 г / дл или увеличение и уменьшение гемолитических маркеров на 2 г / дл без переливания крови. нужно [2, 6].

2.2. Ретикулоциты

Ретикулоциты являются безъядерными прямыми предшественниками эритроцитов, представляющими увеличенный средний корпускулярный объем и базофильную цитоплазму из-за следов рибосомной РНК. Они представляют собой небольшую фракцию периферических эритроцитов (нормальные значения составляют около 1%; нормальный диапазон может варьироваться в зависимости от лаборатории).

Ретикулоциты являются показателем кроветворной активности костного мозга и обычно повышаются при гемолизе, а также при других патологических и физиологических состояниях (например, при гемолизе).g., кровотечение (беременность, роды и акклиматизация). Однако при гемолитических состояниях компенсаторный ретикулоцитоз может быть неадекватным или отсутствовать при наличии сопутствующего поражения костного мозга (онкогематологические состояния, дизеритропоэтические синдромы или синдромы недостаточности костного мозга), дефицита железа и витаминов, инфекций или аутоиммунной реакции против предшественников костного мозга. Последнее представляет особый интерес для АМСЗ, где ретикулоцитопения встречается у 39% детей [7] и примерно у 20% взрослых [2, 8].Ретикулоцитопения часто может представлять собой неотложную клиническую ситуацию с чрезвычайно высокой потребностью в переливании крови и неблагоприятным исходом, как недавно было показано в 13 очень тяжелых, рефрактерных и летальных случаях АИГА [3]. Следовательно, ретикулоциты следует оценивать как абсолютное количество или с помощью недавно предложенного индекса реактивности костного мозга (BMRI) [абсолютное количество ретикулоцитов пациента × (Hb / нормальный Hb пациента)]. Этот индекс с пороговым значением <121 позволяет дифференцировать гемолиз с сопутствующей неадекватной ретикулоцитопенией с чувствительностью 90% и специфичностью 65% у 205 пациентов с врожденной дизеритропоэтической анемией II типа [9].

Ретикулоцитоз является важным маркером для мониторинга восстановления после гемолиза или ответа на специфическую терапию. Для возникновения ретикулоцитарного ответа обычно требуется от 3 до 5 дней, как это наблюдается в случае приема добавок фолиевой кислоты, витамина B12 или железа у пациентов с дефицитом (так называемый кризис ретикулоцитов). При АИГА ретикулоциты обычно остаются повышенными в течение нескольких дней, пока уровень гемоглобина не восстановится; Было показано, что у пациентов с неадекватным ретикулоцитозом эритропоэтин улучшает анемию и снижает / предотвращает гемолиз, связанный с переливанием крови, как это наблюдалось с агонистами тромбопоэтина при первичной иммунной тромбоцитопении [2, 10].При хронических / врожденных гемолитических состояниях ретикулоциты обычно слегка повышены, но могут резко увеличиваться при остром гемолитическом кризе. При наследственном сфероцитозе абсолютное количество ретикулоцитов значительно снижается после спленэктомии, что соответствует снижению гемолитического состояния [11]. В отличие от этого, этого не происходит при дефиците пируваткиназы, когда после спленэктомии наблюдается стойкое увеличение количества ретикулоцитов [12]. Аналогичным образом, у пациентов с ПНГ количество ретикулоцитов часто остается повышенным во время лечения экулизумабом из-за сохранения некоторого внесосудистого гемолиза из-за отложения фрагментов С3 на эритроцитах ПНГ [13].Наконец, количество ретикулоцитов существенно не изменяется у пациентов с протезированием клапана, поскольку это состояние обычно подразумевает субклинический гемолиз с нормальным или слегка сниженным уровнем гемоглобина [14].

2.3. Шистоциты

Шистоцит — это фрагментированная часть эритроцитов, которая видна на мазке периферической крови в виде тела неправильной формы с двумя заостренными концами без центральной бледности. Шистоциты образуются в результате механической фрагментации эритроцитов из-за препятствия внутри сосудов, такого как фибриновые сгустки, механический искусственный клапан сердца или любые другие внутрисосудистые устройства.У здоровых людей нормальное количество шистоцитов ниже 0,5%. Количество выше 1% типично для тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) с общим диапазоном 3–10%, тогда как значение между 0,5% и 1% указывает на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). После исключения внутрисосудистых устройств и ДВС-синдрома дифференциальный диагноз включает тромботические микроангиопатии, вызванные активацией гемостаза в мелких сосудах с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания и эритроцитов.

При TTP аберрантный гемостаз возникает из-за врожденного или приобретенного дефицита ADAMTS 13, металлопротеиназы, ответственной за деградацию мультимеров фон Виллебранда. Другими причинами тромботических микроангиопатий являются типичный гемолитико-уремический синдром (ГУС), связанный с активностью шига-подобного токсина, и атипичный ГУС, вызванный аберрантной активацией комплемента. Поскольку при этих заболеваниях происходит внутрисосудистый гемолиз, обычно повышаются значения ЛДГ. Более того, у беременной женщины с гемолитической анемией следует оценивать артериальное давление, уровень тромбоцитов и ферменты печени, поскольку может возникнуть гемолиз с повышением ферментов печени и синдромом низкого уровня тромбоцитов (HELLP).Другими важными признаками для дифференциальной диагностики являются протеинурия и почечная недостаточность (более выраженная при HELLP, типичный и атипичный HUS), неопределяемая активность ADAMTS 13 и неврологические симптомы (часто при TTP), а также диарея E. coli в анамнезе (признак типичного HUS) [15]. При подозрении на микроангиопатическую гемолитическую анемию необходимо как можно раньше провести исследование мазка крови для выявления шистоцитов. Фактически, своевременное лечение этих заболеваний в первые часы после постановки диагноза резко снижает их смертность.Это наблюдается при ТТП, где смертность снижается примерно до 10%, если плазмаферез большого объема (60 мл / кг) начинается сразу после подозрения на диагноз и продолжается каждый день до выздоровления тромбоцитов. То же самое было продемонстрировано для атипичного ГУС, где можно использовать экулизумаб, и для ГЭЛП, который быстро улучшается после индукции родов [15, 16].

2.4. Лактатдегидрогеназа

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — это фермент, катализирующий превращение лактата в пировиноградную кислоту, локализованную в цитоплазме и распределяющуюся в различных органах (например,г., сердце, мышцы, печень и мозг). ЛДГ физиологически измеряется в сыворотке благодаря физиологическому клеточному обновлению и присутствует 5 изоферментов. В частности, изоферменты ЛДГ-1 и ЛДГ-2 экспрессируются в эритроцитах. В гемолитических условиях уровень ЛДГ (в основном изоферментов 1 и 2) часто повышен и может быть полезен для различения внесосудистого и внутрисосудистого гемолиза, слегка повышаясь в первом случае (например, теплый АИГА и врожденные формы) и в 4-5 раз выше верхнего предела. нормальный предел в последнем (т.е.г., ПНГ, гемолиз протезов клапана). У пациентов с АИГА более высокие уровни ЛДГ наблюдались в теплых формах IgG + C и холодных формах с температурным диапазоном, близким к 37 ° C, где внутрисосудистый гемолиз связан с активацией комплемента и коррелирует с клинической тяжестью и тромботическими событиями [2].

Более того, у пациентов, перенесших протезирование клапана, уровень ЛДГ был значительно выше у пациентов с механическим, чем с биологическим протезом клапана, и у пациентов с заменой двойного клапана, чем одного [14].Напоследок стоит напомнить, что при остром гемолитическом кризе из-за инфекций у пациентов с врожденной гемолитической анемией может значительно повыситься уровень ЛДГ.

ЛДГ полезен для оценки ответа на лечение, поскольку его уровень снижается вместе со снижением скорости гемолиза. Это было описано при АИГА, атипичном ГУС и ПНГ после терапии [1, 17] и микроангиопатической гемолитической анемии после плазмафереза ​​[18]. Более того, у пациентов с ПНГ, принимающих экулизумаб, прорыв внутрисосудистого гемолиза и возвращение симптомов ПНГ обычно может происходить за 1 или 2 дня до следующей запланированной дозы.Это связано с резким скачком уровня ЛДГ, что позволяет предположить сокращение интервала между введениями или увеличение дозы экулизумаба [17]. Из-за большого распространения ЛДГ может увеличиваться в нескольких состояниях, помимо гемолиза, которые включают некроз клеток и повышенный обмен тканей (например, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гепатит любой этиологии, чрезмерное мышечное усилие, а также солидные и гематологические опухоли). Совсем недавно соотношение между ЛДГ и аспартатаминотрансферазой превышало 22.12, как было показано, дифференцирует ТТП от других тромботических микроангиопатий (например, HUS и HELLP-синдрома) даже до результатов теста активности ADAMTS 13 [15]. Более того, уровни ЛДГ могут заметно повышаться у пациентов с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты из-за неэффективного эритропоэза и преждевременной гибели эритроцитов.

2,5. Гаптоглобин

Гаптоглобин (Hp) — это гликопротеин, синтезируемый печенью в составе альфа-2-глобулинов при электрофорезе сыворотки. Он обладает антиоксидантными и иммуномодулирующими свойствами [19] и действует как поглотитель, стабильно связывая свободный циркулирующий гемоглобин сыворотки, высвобождаемый при гемолизе или нормальном обновлении эритроцитов.Образовавшиеся комплексы быстро выводятся ретикулоэндотелиальной системой через рецепторы CD163, предотвращая образование активных форм кислорода и повреждение почек. После эндоцитоза комплекс гаптоглобин-гемоглобин разрушается лизосомами, что приводит к истощению гаптоглобина [20]. Гаптоглобин не является гомогенным белком, так как существует два общих аллеля, называемых Hp1 и Hp2. Это приводит к трем возможным вариантам (1-1, 2-2 и 1-2) с полимерами разной молекулярной массы, различимыми при электрофорезе высокого разрешения, которые демонстрируют различное поведение в их защите от окислительного стресса [21].

Гаптоглобин значительно снижается во время гемолиза [22] как во внутрисосудистых формах из-за увеличения свободного гемоглобина в плазме и изменения баланса свободного / комплексного гаптоглобина, так и во внесосудистых случаях, когда может происходить небольшой внутрисосудистый лизис структурно измененных эритроцитов, ускользнувших от ретикулоэндотелиального клиренса. присутствует [23]. В АМСЗ гаптоглобин представляет собой наиболее чувствительный маркер гемолиза, и он нормализуется последним после выздоровления, возможно, оставаясь сниженным даже при нормальном уровне гемоглобина (личное наблюдение).

Что касается дифференциального диагноза, снижение уровня гаптоглобина наблюдается в условиях, отличных от гемолиза, таких как нарушение функции печени, недоедание и врожденная гипогаптоглобинемия. С другой стороны, гаптоглобин увеличивается при воспалительных заболеваниях, у курильщиков сигарет и при нефротическом синдроме, возможно, маскируя основное гемолитическое состояние. В исследовании 100 пациентов с различными гематологическими и негематологическими заболеваниями предел гаптоглобина 25 мг / дл или менее позволил идентифицировать гемолитические из негемолитических нарушений с чувствительностью и специфичностью 83% и 96% соответственно [24].

2.6. Билирубин

Билирубин IXa происходит из катаболизма протопорфиринового IX кольца гема, простетической группы белков, участвующих в транспорте и метаболизме кислорода (например, гемоглобина, миоглобина и цитохрома P450) микросомальной гемоксигеназой. 85% циркулирующего билирубина происходит из катаболизма гемоглобина в ретикулоэндотелиальных органах. Неэффективный эритропоэз в костном мозге, который в физиологических условиях присутствует в незначительной степени, является дополнительным источником билирубина.Билирубин является хорошим маркером внесосудистого и, в меньшей степени, внутрисосудистого гемолиза, когда незначительная часть высвобожденного гема связывается с гемопексином и подвергается ретикулоэндотелиальному катаболизму в печени. Билирубин, вырабатываемый на периферии, транспортируется в печень, прочно связанный с альбумином (а именно, с неконъюгированным билирубином). В печени билирубин превращается в моно- и диглюкурониды билирубина микросомальным ферментом билирубин UDP-глюкуронозилтрансферазой, а затем выводится с желчью (конъюгированный билирубин).Таким образом, повышение уровня билирубина может быть связано с повышенным катаболизмом гемоглобина (в основном приводящим к неконъюгированной гипербилирубинемии) или со снижением печеночного клиренса (чаще всего с конъюгированной гипербилирубинемией). Верхний предел нормы билирубина следует скорректировать с учетом изменений циркулирующей массы эритроцитов путем деления гематокрита пациента на 45, чтобы у пациентов со сниженным гематокритом небольшое повышение билирубина уже можно было считать патологическим. Гипербилирубинемия во время гемолиза обычно составляет не более 4 мг / дл, а более высокие значения почти всегда подразумевают сопутствующее снижение функции печени, что можно легко исследовать с помощью функциональных маркеров печени.Однако неконъюгированные значения более 4 мг / дл наблюдаются при остром массивном гемолизе (например, дефицит G6PD или трансфузионные реакции) [25] и в случае сосуществующего синдрома Гилберта, о котором сообщается у 5% населения в целом и который характеризуется снижением частоты активность печеночного билирубина UDP-глюкуронозилтрансферазы [26].

Билирубин является ранним маркером ответа на терапию, поскольку он возвращается к норме или в пределах 10% от нормальных значений через 4 часа после прекращения гемолиза. При АМСЗ снижение концентрации неконъюгированного билирубина наблюдается уже на 7-й день стероидной терапии, что дает ранние доказательства терапевтического ответа [25].Более того, уровни неконъюгированного билирубина значительно снизились после спленэктомии при наследственном сфероцитозе [11], а общий циркулирующий билирубин имеет тенденцию к снижению у пациентов с ПНГ, получавших экулизумаб [17].

2.7. Ферритин

Ферритин — это внутриклеточный белок, который накапливает железо и высвобождает его в случае необходимости, действуя как буфер против дефицита железа и перегрузки железом. Его можно использовать как косвенный маркер общего количества железа в организме. Ферритин повышается при нескольких хронических гемолитических состояниях, таких как врожденные дефекты мембран и энзимопатии, хроническая болезнь холодовых агглютининов и врожденная дизеритропоэтическая анемия [9, 11, 12].Хотя точный механизм, приводящий к его увеличению, не исследован, была высказана гипотеза, что железо, вырабатываемое неэффективным эритропоэзом и внесосудистым гемолизом, нелегко устранить и что анемия сама по себе является мощным стимулом для абсорбции железа в кишечнике. Пациенты с ПНГ могут демонстрировать либо повышенные уровни ферритина при лечении экулизумабом, вероятно, из-за непрерывного внесосудистого гемолиза (личное наблюдение), либо сниженные уровни ферритина из-за гемосидеринурии и потери железа [17].Ферритин является белком острой фазы и увеличивается при различных метаболических и воспалительных заболеваниях (например, при хронических и острых инфекциях, гепатите и опухолях). Таким образом, сосуществование этих состояний вместе с хроническим гемолизом может привести к особенно высоким уровням ферритина. Кроме того, перегрузка железом наблюдается после переливания крови и у пациентов с наследственным гемохроматозом. Наличие недиагностированного гетерозиготного состояния гемохроматоза может еще больше усилить гиперферритинемию из-за хронического гемолиза.При наследственном сфероцитозе концентрация ферритина в сыворотке> 500 нг / мл была обнаружена у 8 из 189 непленэктомированных и никогда не переливаемых пациентов, и у 3 из них была обнаружена гемохроматозная мутация His63> Asp в гетерозиготности [11]. Наконец, переливание крови, которое часто назначается гемолитическим пациентам, также может способствовать перегрузке железом.

2,8. Другие отклонения общего анализа крови

Среди нескольких изменений анализа крови, наблюдаемых при различных рассматриваемых гемолитических заболеваниях, стоит напомнить возможное снижение уровня B12 лейкоцитов и тромбоцитов и дефицит фолиевой кислоты.Более того, наличие тромбоцитопении предполагает возможную тромботическую микроангиопатию или синдром Эванса. Последнее следует незамедлительно распознать и лечить, так как недавно сообщалось, что он является негативным прогностическим фактором у пациентов с АИГА [2]. Лейкоциты и тромбоциты также могут немного уменьшаться у пациентов с ПНГ, поскольку эти клетки дефицитны по молекулам CD55 / CD59 и могут быть повреждены активацией комплемента. Более выраженная лейкопения и тромбоцитопения возникают при синдромах недостаточности костного мозга, связанных с ПНГ.У пациентов с врожденными дефектами мембран или ферментов легкая тромбоцитопения может быть связана с гиперспленизмом, тогда как тромбоцитоз может наблюдаться после спленэктомии. Наконец, тромбоциты и лейкоциты также могут быть разрушены внутрисосудистыми устройствами.

2.9. Гемосидеринурия

Гемосидеринурия — это присутствие гемосидерина, связанного с железом, в моче и объясняющая «коричневатый» цвет мочи, обычно связанный с выраженным внутрисосудистым гемолизом. Гемоглобин, высвобождаемый в кровоток сверх способности связывания гаптоглобина, фильтруется почками и реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах.Здесь железо удаляется и хранится в виде ферритина или гемосидерина, а затем выводится с мочой. Гемосидеринурия обычно наблюдается при ПНГ, переливании несовместимых эритроцитов, дефиците G6PD, тяжелых ожогах и инфекциях. Обычно это наблюдается через 3-4 дня после начала гемолиза и может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения гемолиза, тогда как гемоглобинурия быстро исчезает.

2.10. Лечение АМСЗ

Различие между теплым АМСЗ и ИБС является фундаментальным, поскольку эти две формы имеют совершенно разные ответы на доступные методы лечения.Стероиды АИГА в тепле представляют собой терапию первой линии [1]: пероральный преднизон обычно назначают в дозе 1–1,5 мг / кг / день в течение 1–3 недель до тех пор, пока гемоглобин не станет> 10 г / дл, а затем постепенно снижается в течение не более короткого периода. чем 4–6 месяцев. Внутривенное введение метилпреднизолона 100–200 мг / день в течение 10–14 дней или 250–1000 мг / день в течение 1–3 дней может быть показано в очень тяжелых или сложных случаях, таких как синдром Эванса. Стероиды могут дать ответ у 70–85% пациентов, но, по оценкам, показатель излечения — только у 20–30%.Вторая линия лечения теплых форм включает спленэктомию [27] (частота раннего ответа в ~ 70% и предполагаемая скорость излечения в ~ 20% случаев, но связана с инфекционным и тромботическим риском) и ритуксимаб, который становится все более предпочтительным (частота ответа составляет ~ 20%). около 70–80% и выживаемость без болезни ~ 70% в один год и ~ 55% в два года) [28]. Обычные иммунодепрессанты (такие как азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин) в основном используются в качестве стероидсберегающих средств, когда спленэктомия невозможна и / или ритуксимаб недоступен.Частота ответа составляет 40–60%, но частично это связано с сопутствующим приемом стероидов, и нередки серьезные побочные эффекты [1, 27]. Дальнейшие методы лечения включают микофенолат и для некоторых сверхорефрактерных пациентов высокие дозы циклофосфамида, алемтузумаба, плазмаферез и эритропоэтин, особенно при наличии ретикулоцитопении. Болезнь холодовых агглютининов заслуживает лечения при наличии симптоматической анемии, зависимости от переливания крови и / или нарушения кровообращения.Стероиды в настоящее время не рекомендуются, поскольку они эффективны при недопустимо высоких дозах и в небольшой части случаев (14–35%), а спленэктомия обычно безуспешна [1, 29]. В настоящее время ритуксимаб рекомендуется в качестве терапии первой линии, он эффективен в ~ 60% случаев (5–10% полных ответов) с продолжительностью ответа 1-2 года [30]. Для резистентных / рецидивирующих случаев другими вариантами являются ритуксимаб плюс флударабин, бортезомиб и экулизумаб, хотя для подтверждения их эффективности требуются дальнейшие исследования.Перспективными лекарствами являются новые ингибиторы комплемента TNT003, ингибиторы C1-эстеразы, компстатин Cp40 и TT30 [31].

3. Заключение

Гемолитическая анемия включает группу разнородных заболеваний, как врожденных, так и приобретенных, при которых диагностика может быть сложной задачей. Исследование мазка крови по-прежнему является основополагающим, а DAT является краеугольным камнем для диагностики приобретенных форм, но может иметь различные недостатки. Гемолитические параметры могут изменяться по-разному в различных условиях, что помогает при дифференциальной диагностике.Тем не менее, многие искажающие факторы могут еще больше усложнить клиническую картину, подчеркивая необходимость всесторонней клинической и лабораторной оценки. Наконец, гемолитические маркеры, несомненно, важны для мониторинга эффективности лечения.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Внутрисосудистый гемолиз: жертва нескольких… | Кровь

В этом выпуске Blood, Sikora et al недвусмысленно демонстрируют, что, когда эритроциты подвергаются сдвиговому напряжению и гипоксии, только гемолиз способствует высвобождению аденозинтрифосфата (АТФ), предполагая, что жертвоприношение эритроцитов является основным механизмом локального пуринергического действия in vivo. сигнализация и регуляция кровотока. ¹

Давным-давно Август Крог пришел к мысли, что «в нормальной мышце в состоянии покоя сравнительно небольшое количество капилляров… должно быть открыто, чтобы обеспечить прохождение крови, в то время как мышечная работа должна вызвать открытие большего числа». ² Спустя столетие регуляция кровотока через капилляры и роль эритроцитов в этом процессе все еще обсуждаются.Элегантный подход экспериментальной физиологии, представленный Сикорой и др., Представляет собой решающий прорыв в этой области.

Хорошо задокументировано, что механическая деформация, пониженное парциальное давление кислорода и пониженный pH, например, происходящие в микрососудах тренирующих мышц, вызывают высвобождение АТФ и что это высвобождение активирует пуринергические рецепторы эндотелиальных клеток сосудов, что приводит к синтезу оксида азота и метаболиты арахидоновой кислоты, известные как мощные факторы релаксации гладкомышечной сосудистой сети, способствующие согласованию доставки кислорода с местной потребностью. ³

Однако фактический механизм, лежащий в основе высвобождения АТФ, оставался спорным и часто приписывался сложным сигнальным путям, открывающим каналы трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе (CFTR). ³ К сожалению, не было обнаружено никаких доказательств наличия белка CFTR, ⁴ и никакой одноканальной электрической активности CFTR в мембране эритроцитов не было зарегистрировано. Главный вклад Sikora et al. — предоставить альтернативный и более простой механизм, не вовлекающий каналы интактных клеток: высвобождение АТФ происходит в результате внутрисосудистого гемолиза! Этот результат не так уж удивителен, если учесть, что кровь не является однородной популяцией клеток, а скорее состоит из широкого спектра клеток, демонстрирующих очень разные гомеостатические состояния, в том числе стареющие клетки, которые находятся в пролитическом состоянии. перед удалением из обращения и составляют легко доступный пул АТФ для местного высвобождения.

Роль, которую играет гемолиз, не нова, потому что гемолиз всегда считался потенциальным фактором, способствующим стимулированию высвобождения АТФ в большинстве предыдущих исследований, но из-за неправильной оценки его фактического участия из-за отсутствия парных измерений свободного гемоглобина и АТФ его вклад в высвобождение АТФ недооценивался или просто игнорировался. Новизна заключается в том, что Sikora et al. Впервые смогли показать, что все области, демонстрирующие высвобождение АТФ, идеально совпадают с сайтами, в которых клетки лизировались.Умное использование АТФ-люминометрии и люминесцентной визуализации АТФ очень хорошо продемонстрировало, что короткие всплески люминесценции из-за высвобождения АТФ из лизирующих клеток были единственным механизмом высвобождения АТФ в этих экспериментах.

Авторы показывают, что в ответ на стимулы, повышающие уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), высвобождение АТФ было неотличимо от тех, которые вызывались эквивалентным объемом растворителя диметилсульфоксида (ДМСО), что исключает возможный вклад агонистов цАМФ в Высвобождение АТФ, но интересно показывает влияние ДМСО на высвобождение АТФ, что иллюстрирует пагубные эффекты ДМСО на гомеостаз клетки.

Что все это значит? Очевидно, как четко указано Sikora et al., Поскольку гемолиз также происходит in vivo в физиологических ситуациях, такие механизмы высвобождения АТФ являются мощными физиологическими инструментами регуляции кровотока. Это означает, что каждый фактор, влияющий на хрупкость мембраны эритроцитов, также будет вносить вклад в модуляцию высвобождения АТФ посредством гемолиза, но это также означает, что в отсутствие регуляции эти факторы могут быть источником патологий.Измененная хрупкость и гемолиз эритроцитов наблюдаются во многих ситуациях, таких как экспериментальные условия in vitro, хранение крови, старение и патологии.

В свете настоящей работы кажется, что существует острая необходимость в лучшем понимании механизмов, лежащих в основе гемолиза, но сначала следует проявлять большую осторожность при обработке образцов крови. Как утверждают авторы, с момента забора крови до окончательной оценки эритроциты подвергаются различным физическим воздействиям, которые неизбежно вызывают разрыв и гемолиз многих клеток.Например, использование фильтров для удаления лейкоцитов перед экспериментом вызывает массивный гемолиз и лишает исследователя бесценной информации о пролитических эритроцитах и ​​стимулах, предназначенных для запуска регулируемого высвобождения АТФ.

Фактически, мы очень мало знаем об условиях, преобладающих в клетках в последние дни кровообращения. Lew et al. ⁷ показали, что прогрессивное увеличение внутриклеточного кальция вместе с дегидратацией эритроцитов будет активировать неселективный катионный канал, ^5,6 , в конечном итоге, приводя к неожиданному конечному состоянию плотности света.Следует вновь обратить внимание на это явление, которое также наблюдалось в серповидных клетках, ⁸ , чтобы оценить роль катионных каналов как возможного пускового фактора гемолиза.

Результаты Sikora et al. Также пролили новый свет на важные проблемы хранения и переливания крови. Сегодня стандарты консервации крови для переливания требуют, чтобы ≥75% клеток оставались в кровотоке через 24 часа после переливания и чтобы гемолиз оставался <1% в конце периода хранения, но ключевые механизмы, ответственные за гемолиз и исчезновение клеток остаются неизвестными, и мы можем подозревать, что последующее массовое высвобождение АТФ играет важную роль в неблагоприятных клинических исходах после переливания крови.

Работа Sikora et al поднимает множество интересных основных вопросов, таких как роль кальция в модуляции осмотической хрупкости и связь между измененной функцией мембраны при нарушениях эритроцитов ⁹ (таких как наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз, серповидный клеточные заболевания и талассемии) и постоянное наблюдение за утечкой катионов при этих заболеваниях. Возможные побочные эффекты других молекул, высвобождаемых вместе с АТФ (т.е. карбоангидраза), и возможная роль, которую играют микровезикулы ¹⁰ в этом гемолитическом процессе, также заслуживают дальнейшего изучения.

Раскрытие информации о конфликте интересов: автор заявляет об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

ССЫЛКИ

1,,,.

Гемолиз — это основной механизм высвобождения АТФ в эритроцитах человека.

,

Кровь

2014; 124 (13): 2150-2157

2.

Подача кислорода к тканям и регулирование капиллярного кровообращения.

,

Дж. Physiol

,

1919

, т.

52

6

(стр.

457

—

474

) 3,,.

Красный не мертв: передача сигналов в эритроцитах и ​​из них.

,

Trends Endocrinol Metab

,

2007

, т.

18

9

(стр.

350

—

355

) 4,,,.

Тетродотоксин-чувствительные Na + каналы и мускариновые и пуринергические рецепторы, идентифицированные в эритроидных клетках-предшественниках и призраках красных кровяных телец человека.

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2004

, т.

101

33

(стр.

12370

—

12374

) 5.

Пролитическая потеря калия эритроцитами человека.

,

J Gen Physiol

,

1947

, т.

30

3

(стр.

235

—

246

) 6,,.

Кальций, сокращение клеток и пролитическое состояние эритроцитов человека.

,

Am J Physiol

,

1987

, т.

252

2 балла 1

(стр.

C138

—

C152

) 7« и др.

Влияние возрастных изменений мембранного транспорта на гомеостаз стареющих эритроцитов человека.

,

Кровь

,

2007

, т.

110

4

(стр.

1334

—

1342

) 8,,,,,.

Идентификация и характеристика недавно обнаруженной популяции серповидных клеток с высоким содержанием Na +, низким содержанием K +, низкой плотности и нормальных эритроцитов.

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2000

, т.

97

14

(стр.

8045

—

8050

) 9,.

Мембрана эритроцитов: прошлое, настоящее и будущее.

,

Кровь

,

2008

, т.

112

10

(стр.

3939

—

3948

) 10,,,.

Везикуляция эритроцитов при наследственной гемолитической анемии. Front Physiol. 2013; 4: статья 365. doi: 10.3389 / fphys.2013.00365

© 2014 Американское общество гематологов

2014

.

No related posts.