Препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда: ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА | Бокарев И.Н., Довголис С.А. — Газета «Вести Привопья»

Содержание

Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST uMEDp

Опыт использования тромболитической терапии (ТЛТ) при инфаркте миокарда (ИМ) насчитывает почти 50 лет. В 1958 г. A. P. Fletcher впервые успешно осуществил введение стрептокиназы пациенту с ИМ. Дальнейшие исследования продемонстрировали пользу этого лечебного подхода на большом числе пациентов.

Рисунок 1. Составляющие системы фибринолиза и точки приложения тромболитических средств

Рисунок 2. Летальность и частота геморрагического инсульта на фоне применения стрептокиназы и альтеплазы (5).

Рисунок 3. Количество спасенных жизней на 1000 пациентов при использовании ТЛТ в зависимости от времени ее начала.

Рисунок 4. Сравнительная эффективность ранней тромболитической терапии (ТЛТ) и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) (7, 8).

Рисунок 5. Возвращение сегмента ST к изолинии через 90 минут после проведения тромболизиса альтеплазой и стрептокиназой.

Рисунок 6. Осложнения тромболитической терапии.

Первые успехи применения ТЛТ способствовали организации двух крупных многоцентровых исследований, ставших классическими. Одно из них – GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) – было выполнено в Италии и опубликовано в 1986 г.; второе – ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) – было международным, и его результаты стали доступны в 1988 г. С начала 1990-х годов ТЛТ вошла в перечень обязательных мероприятий при ОИМ. Улучшение перфузии зоны некроза, уменьшение зоны периинфарктной ишемии за счет антеградного тока крови по артерии при удачной реперфузии, улучшение коллатерального кровообращения, уменьшение тромбообразования в левом желудочке – все это привело к снижению госпитальной летальности с 29% в 1960-е годы до 16% в 1980-е годы (1,9).

Механизм действия

Препараты для ТЛТ, используемые в настоящее время, не разрушают непосредственно фибриновый сгусток, а воздействуют на него через физиологическую систему фибринолиза (рисунок 1). Эта система разрушает нити нерастворимого фибрина до растворимых фрагментов, что приводит к лизису тромба. Физиологический процесс фибринолиза инициируется тканевыми активаторами плазминогена, которые выделяются клетками эндотелия. Активаторы плазминогена превращают плазминоген в плазмин – белок, непосредственно разрушающий фибрин путем гидролиза. Помимо фибрина, плазмин способен разрушать и другие компоненты свертывающей системы крови, такие как фибриноген, V, VIII и XII факторы, а также протромбин. Поэтому повышение уровня плазмина не только лизирует тромб, но и замедляет тромбообразование.

Тромболитические препараты влияют на систему фибринолиза при посредстве различных механизмов. Так, стрептокиназа образует комплекс с плазминогеном, в результате чего открывается его активный участок. Этот участок способствует переходу других молекул плазминогена в плазмин, что ведет к появлению комплексов стрептокиназа-плазмин, которые устойчивы к нейтрализующему воздействию a

2-антиплазмина и вызывают фибринолитический эффект.

При этом комплекс стрептокиназа-плазминоген приблизительно в одинаковой степени активирует как связанные с фибриновым тромбом, так и свободные, циркулирующие в крови молекулы плазминогена.

В отличие от стрептокиназы, рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена являются фибринспецифичными средствами, т. е. непосредственно способствуют переходу связанного с фибрином плазминогена в плазмин за счет расщепления пептидной связи.

Тромболитические препараты

В настоящее время на отечественном рынке доступны четыре тромболитических препарата: стрептокиназа (стрептаза), проурокиназа (пуролаза), альтеплаза (актилизе) и тенектеплаза (метализе). Следует отметить, что в последнее время наиболее доступный с точки зрения цены тромболитик стрептокиназа практически исчез с рынка и стал труднодоступен.

Стрептокиназа

Стрептокиназа является прямым активатором плазминогена. Это одноцепочечный полипептид, не содержащий углеводов, с молекулярной массой 47000 Д, который вырабатывается из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С.

Период полувыведения стрептокиназы – 15-25 минут. Стрептокиназу получают из культуры бактерий, вследствие чего она обладает антигенными свойствами. В крови человека всегда обнаруживаются антитела против стрептокиназы, что связано с большой распространенностью стрептококковых инфекций в общей популяции. Титры антистрептокиназных антител быстро нарастают в течение нескольких дней после ее введения и через несколько недель достигают пика. Этот пик может в 1000 раз превышать исходные титры антител против стрептокиназы. У части больных титры антистрептокиназных антител возвращаются к исходному уровню (до ее введения) через 6 месяцев, однако во многих случаях титры этих антител остаются повышенными у больных, получавших стрептокиназу 2-4 года назад, обусловливая резистентность к повторному введению препарата, а также аллергические реакции.

Как показывают исследования, эффективность стрептокиназы может значительно варьировать, что, по-видимому, связано с различиями в титрах антистрептокиназных антител у некоторых больных. Не удивительно поэтому, что данные литературы относительно оптимальной дозы стрептокиназы у больных острым инфарктом миокарда разноречивы. В настоящее время при лечении острого ИМ стрептокиназа обычно назначается в дозе 1 500 000 ЕД, которая разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводится в течение 60 мин. При более быстром введении 1 500 000 ЕД препарата (за 30 мин.) эффективность тромболитической терапии, оцениваемая по частоте проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии, увеличивается, но при этом значительно возрастает риск развития гипотонии.

По данным мета-анализа, применение стрептокиназы в первые 6 часов от момента развития ИМ спасает 30 жизней на 1000 пациентов, а при введении препарата в сроки от 7 до 12 часов – 20 жизней на 1000 пациентов (2).

Изучению эффективности стрептокиназы были посвящены 4 крупных рандомизированных исследования: GISSI-1, ISAM, ISIS-2 и EMERAS.

В исследовании GISSI-1 (3), включавшем более 11000 пациентов, было продемонстрировано, что стрептокиназа на 18% снижает госпитальную смертность при ИМ по сравнению со стандартной терапией (10,7% и 13,0% соответственно, р=0,002) и смертность в течение 1 года после ИМ (17,2% и 19,0%; р=0,008). При 10-летнем наблюдении было показано, что введение стрептокиназы спасает 19 жизней на 1000 пациентов.

В исследование ISIS-2 (4) было включено более 17000 пациентов. В группе пациентов, получавших стрептокиназу, было отмечено 25%-ное снижение смертности по сравнению с контрольной группой в течение 35 дней наблюдения. Другим важным результатом исследования было выявление положительного эффекта аспирина при его добавлении к ТЛТ стрептокиназой. В группе пациентов, получавших эти два препарата, смертность снизилась на 42% по сравнению с контрольной группой.

Проурокиназа

Проурокиназа, или одноцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа, обладает высокой специфичностью в отношении связанного с фибрином плазминогена (по сравнению со стрепто- и урокиназой), а также более продолжительным периодом полувыведения. Проурокиназа преимущественно активирует фибрин-связанный плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с циркулирующим плазминогеном.

Кроме того показано, что в области тромба проурокиназа не ингибируется специфическими ингибиторами, присутствующими в плазме крови. Сама одноцепочечная молекула проурокиназы под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу урокиназы, более активную, чем проурокиназа. Образуется цепная реакция взаимодействия Пуролазы с плазминогеном тромба, в результате которой тромб разрушается.

Проурокиназу можно выделить из мочи и культуры клеток почек эмбриона человека, однако для клинического применения препарат обычно получают ДНК-рекомбинантным методом.

Первое сообщение о применении проурокиназы у человека сделал Van de Werf в 1986 г. В последующие годы проведен ряд крупных клинических исследований с препаратом, полученным методами генной инженерии с использованием нативной молекулы проурокиназы, – саруплазой (PASS, SESAM, COMPASS), показавших сравнимую с r-tPA эффективность.

Альтеплаза

Тканевый активатор плазминогена (альтеплаза) представляет собой сериновую протеазу с молекулярной массой 72000 Д, которая синтезируется преимущественно эндотелиальными клетками сосудов.

В кровяное русло ТАП секретируется в виде одноцепочечной молекулы (молекулярная масса 70000 Д), которая превращается в двухцепочечную под действием плазмина, трипсина, калликреина или фактора Ха свертывающей системы крови. Уникальным свойством ТАП является его очень высокая избирательность в отношении связанного с фибрином плазминогена, что обеспечивает его преимущественную активацию на поверхности фибринового тромба. Правда, эта избирательность в значительной мере утрачивается, когда ТАП используется в терапевтических дозах.

ТАП не обладает антигенными свойствами и не оказывает существенного влияния на гемодинамику; пирогенные и аллергические реакции в ответ на введение ТАП встречаются редко.

Для клинического применения ТАП получают ДНК-рекомбинантным методом. Альтеплаза выпускается под патентованными названиями: активазе (activase) и актилизе (actilyse).

Экспериментальные исследования свидетельствуют о более высокой тромболитической активности ТАП по сравнению со стрепто- и урокиназой. В остром периоде ИМ комбинантный ТАП быстрее и чаще вызывает лизис окклюзирующего тромба в инфаркт-связанной коронарной артерии. ТАП более эффективно снижает раннюю смертность у больных ИМ, чем стрептокиназа, однако чаще вызывает внутричерепные кровоизлияния.

В клинической практике используется главным образом одноцепочечный рекомбинантный ТАП, или альтеплаза, период полувыведения которого составляет 4-8 минут.

Для лечения острого ИМ альтеплазу обычно назначают в общей дозе 100-150 мг в течение 3 ч, причем первые 6-10 мг препарата вводят в виде болюса в течение 2 минут. В связи с тем, что альтеплаза в общей дозе 150 мг часто вызывала геморрагические осложнения, а трехчасовая инфузия слишком поздно приводила к реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии, в последние годы были предложены две новые схемы введения рекомбинантного ТАП.

К. Neuhaus и соавт. (1989 г.) предложили схему «ускоренного» введения рекомбинантного ТАП: 100 мг в течение 90 минут, причем первые 15 мг препарата вводят в виде болюса, затем начинают инфузию (50 мг за 30 мин. и 35 мг за остальные 60 мин.).

Схема ускоренного введения альтеплазы была успешно апробирована в одном из самых крупных из исследований по изучению эффективной тромболитической терапии при остром ИМ GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries, 1993 г.). В исследовании GUSTO-I было показано, что при ускоренном введении рекомбинантного ТАП 30-дневная смертность на 15% ниже, чем при лечении стрептокиназой. На 90-й минуте после начала тромболитической терапии инфаркт-связанная коронарная артерия была проходимой у 81% больных, леченых ТАП, но лишь у 57% больных, получавших стрептокиназу, причем полная проходимость наблюдалась в 54% и 31% случаев соответственно. Учитывая, что при обычной схеме введения альтеплазы частота 90-минутной проводимости инфаркт-связанной коронарной артерии составляет в среднем 70%, результаты исследования GUSTO-I можно рассматривать как доказательство большей эффективности ускоренной схемы введения препарата.

Другая схема введения альтеплазы в остром периоде ИМ предложена J. Puruis и соавт. (1994 г.): препарат вводится в виде двух болюсов по 50 мг с интервалом между болюсами в 30 минут. При двухболюсной схеме назначения рекомбинантного ТАП 90-минутная проходимость инфаркт-связанной коронарной артерии отмечалась у 78 из 84 (93%) больных, причем полная проходимость – в 88% случаев.

Таким образом, новые схемы применения рекомбинантного ТАП при остром ИМ оказались значительно более эффективными, чем рекомендовавшаяся ранее схема трехчасового введения препарата.

При сравнительной оценке эффективности стрептокиназы и альтеплазы в исследовании GUSTO-I (5), в котором участвовало более 41000 пациентов, было показано, что на фоне применения альтеплазы 30-дневная летальность была ниже на 14% (рисунок 2) при несколько большей частоте геморрагических инсультов.

Тенектеплаза

Препарат тенектеплаза, полученный с применением рекомбинантной ДНК-технологии, является самой удачной попыткой ученых улучшить естественный человеческий ТАП за счет перемен в структуре различных участков молекулы комплиментарной ДНК. В результате структурных модификаций получена молекула с более продолжительным плазменным периодом полувыведения, повышенной специфичностью к фибрину и большей устойчивостью к ингибитору первого типа активатора плазминогена (PAI-1) по сравнению с естественным ТАП. Сравнительный анализ тенектеплазы и альтеплазы показал, что тенектеплаза не потенцирует или потенцирует в незначительной степени коллагенсенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, вызывая снижение риска повторной окклюзии после успешного тромболизиса по сравнению с альтеплазой.

Результаты многоцентровых рандомизированных исследований ASSENT-I и ASSENT-II, опубликованные в 1999 году, показали, что оба эти тромболитичекие средства при применении у больных с инфарктом миокарда (ИМ) эквивалентно высоко эффективны. Несомненным преимуществом тенектеплазы при использовании ее у этой категории пациентов является улучшенный профиль безопасности препарата и возможность его однократного болюсного введения (9).

В исследовании ASSENT-II, в котором приняли участие 16949 пациентов с ОИМ, использовали альтеплазу в дозе 100 мг, вводимую в течение 90 минут, и тенектеплазу в дозе от 30 до 50 мг в соответствии с массой тела пациента, назначаемую в виде единичного внутривенного болюса в течение 5-10 секунд. Получены следующие результаты: показатели общей 30-дневной смертности у пациентов, получавших лечение обоими тромболитиками, практически не отличались (6,15% – при назначении альтеплазы и 6,18% – при назначении тенектеплазы), но в отношении критериев безопасности, уменьшения развития неблагоприятных побочных эффектов, риска возникновения внутричерепных кровоизлияний, нецеребральных кровотечений, лучший эффект достигнут в группе тенектеплазы, что имеет важное значение в плане улучшения эффективности и безопасности проводимой терапии.

Практическое применение тромболитической терапии

Эффективность ТЛТ сильно зависит от времени ее начала. Расширение зоны некроза при ИМ нарастает лавинообразно, поэтому так справедливо высказывание: «Время – это миокард». По данным Boersma E et al. (6), наибольшее количество жизней удается спасти при начале ТЛТ в пределах часа от возникновения симптомов ИМ (рисунок 3).

Одной из возможностей раннего начала ТЛТ является ее применение на догоспитальном этапе. Особенно это актуально в нашей стране в связи с малой распространенностью лечебных учреждений, способных выполнять экстренную ангиопластику коронарных артерий, а также в связи со значительными размерами нашей страны в сочетании со слабо развитой дорожной сетью.

Более того, несмотря на очевидные преимущества ангиопластики в сроки более 3 часов от момента возникновения симптомов ИМ, в более раннем периоде эффективность ТЛТ сопоставима с эффективностью чрескожных вмешательств на коронарных артериях, а по данным некоторых исследований, превосходит ее.

Так, по данным исследования PRAGUE-II (7) 30-дневная смертность при использовании ТЛТ в первые 3 часа от момента начала ИМ была сопоставима со смертностью пациентов, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (рисунок 4).

В исследовании CAPTIM (8) при использовании ТЛТ в первые 2 часа после начала ИМ, частота развития кардиогенного шока и 30-дневная летальность была достоверно ниже в группе ТЛТ, чем в группе ЧКВ (рисунок 4).

Таким образом, имеется реальная перспектива снижения летальности при ИМ за счет раннего использования тромболитических средств. Особенно это актуально в отношении тенектеплазы, которая может вводиться болюсно за короткий промежуток времени.

Опыт применения тромболитической терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова показывает, что даже в Москве пациентам с ИМ ТЛТ проводится в достаточно поздние сроки. Так, среди 433 пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в период с 2000 по 2006 год, которым была проведена ТЛТ, среднее время «боль-больница» составило 204,5±88,24 мин., а среднее время «боль-тромболизис» – 237,76±88,15 мин. При этом летальность в группе пациентов, получивших ТЛТ, составила 2,5%, а без ТЛТ – 9,7%. Следует отметить, что большинству пациентов ТЛТ не проводится именно вследствие поздней госпитализации (более 12 часов от момента начала болевого приступа).

У 34,6% пациентов в качестве тромболитика была использована стрептокиназа, у 57,5% – альтеплаза и у 7,9% – проурокиназа. При этом госпитальная летальность и частота развития ранней постинфарктной стенокардии достоверно не различалась при использовании различных препаратов (12,4% – в группе стрептокиназы и 10,0% – в группе альтеплазы). Однако полное возвращение сегмента ST к изолинии достоверно чаще наблюдалось у больных, получивших альтеплазу (рисунок 5). Следует отметить, что возвращение сегмента ST к изолинии является важным предиктором смертности пациентов с ИМ. По данным многих исследований, пациенты, у которых отсутствовала динамика сегмента ST на фоне применения ТЛТ, имели достоверно более высокую 30-дневную летальность, чем те, у кого он возвращался к изолинии.

При оценке эффективности тромболизиса в различных подгруппах было выявлено, что риск смерти и развития ранней постинфарктной стенокардии был достоверно выше у женщин, чем у мужчин (ОР 2,8; р=0,012), у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 40% (ОР 3,5; р=0,001) и у пациентов с повторным ИМ (ОР 4,0; р=0,0001).

Осложнения ТЛТ возникали относительно редко (рисунок 6). Наиболее часто на фоне применения ТЛТ возникали геморрагические осложнения (около 6% случаев, независимо от типа тромболитика). При этом не было зарегистрировано кровотечений, потребовавших хирургического вмешательства или гемотрансфузии. Частота геморрагических инсультов была недостоверно ниже при применении альтеплазы, чем при применении стрептокиназы (0% и 2% соответственно).

Сегодня ТЛТ входит во все стандарты и рекомендации по лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. И хотя в последние годы все шире внедряются чрескожные коронарные вмешательства, до повсеместного их применения в нашей стране еще очень далеко, поэтому роль ТЛТ в спасении жизни пациентов с ИМ остается главенствующей. И здесь стоит особо подчеркнуть, что помимо широкого внедрения ТЛТ в клиническую практику больниц (а на сегодняшний день далеко не все российские стационары применяют ТЛТ при ИМ), важным является как можно более раннее назначение тромболитиков. Последнее достижимо только путем использования тромболитических препаратов на догоспитальном этапе, и здесь актуально не только обучение врачей показаниям и противопоказаниям к проведению ТЛТ, но и соответствующее оснащение бригад «Скорой медицинской помощи» необходимой аппаратурой – кардиографами, дефибрилляторами и системами мониторирования.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ СТРЕПТОКИНАЗОЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

ВВЕДЕНИЕ

Тромболитическая терапия (ТЛТ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) была впервые применена в клинической практике почти 50 лет назад. Однако необходимость широкого клинического использования тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г., когда были опубликованы и обобщены результаты ряда крупных многоцентровых клинических исследований. Основной вывод — эффективная ТЛТ позволяет снизить риск смерти на 10–50%. ТЛТ является одним из главных методов лечения при инфаркте миокарда (ИМ), что позволяет снизить летальность при ОИМ до 5–7% (Vahanian A. , 1996).

Так, в рандомизированных исследованиях эффективности тромболитических препаратов по сравнению с плацебо или одного фибринолитического средства по сравнению с другим приняли участие свыше 150 000 пациентов. Благоприятное влияние фибринолитической терапии у пациентов, у которых после проявления симптомов ИМ прошло не более 12 ч, довольно убедительно. По данным метаанализа Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group (1994) у пациентов, которые поступают в клинику в течение 6 ч после проявления симптомов, с элевацией сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса введение тромболитических средств позволяет предотвратить приблизительно 30 случаев смерти на 1000 пролеченных пациентов, а между 7-м и 12-м часом после проявления симптомов — 20 случаев смерти на 1000 пациентов. Убедительных доказательств эффективности ТЛТ в более поздние сроки (после 12 ч) нет (Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group, 1994).

Польза ТЛТ является наибольшей, когда она осуществляется в наиболее ранние сроки после проявления симптомов. Анализ исследований с привлечением свыше 6000 пациентов свидетельствует, что при проведении тромболизиса на догоспитальном этапе ранняя смертность снижалась на 15–20%. При задержке введения тромболитиков на каждый час количество случаев смерти увеличивалось на 1,6 на 1000 леченых пациентов. Таким образом, несмотря на то что временной интервал ограничен 12 ч, более эффективным является проведение тромболизиса в более ранние сроки — желательно в течение 6 ч (van Domburg R.T. et al., 2005).

ТЛТ может сопровождаться нежелательными реакциями, вероятность возникновения которых во многом зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода терапии. Самым частым осложнением ТЛТ являются реперфузионные аритмии (отмечаются у 20–60% больных), которые одновременно косвенно свидетельствуют о ее эффективности. Наиболее тяжелыми осложнениями являются внутричерепные кровоизлияния (0,5–1%) и серьезные нецеребральные кровотечения. Также назначение тромболитиков может ассоциироваться с гипотензией, аллергическими реакциями. Реокклюзию коронарной артерии, часто протекающую бессимптомно, выявляют в 15–20% случаев. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики (Khan I.A., Gowda R.M., 2003).

Общеизвестно, что успешная реперфузия инфарктсвязанной коронарной артерии, исходя из концепции «открытой артерии», сопровождается ограничением размера ИМ, снижением степени сократительной дисфунции левого желудочка (ЛЖ) и как следствие коррелирует с благоприятным клиническим течением заболевания. В результате коронарная реперфузия стала стандартом лечения при ОИМ с подъемом сегмента ST (Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group, 1994).

Вместе с тем при проведении системного тромболизиса однозначно оценить эффективность вмешательства, необходимую для принятия правильной дальнейшей тактики лечения, часто затруднительно, поскольку рутинный ангиографический контроль состояния инфарктсвязанной артерии, так называемый золотой стандарт, невыполним по экономическим и техническим причинам. Поэтому проведено много исследований, направленных на разработку неинвазивных способов оценки успешности/неуспешности реперфузионной терапии. Наибольший интерес представляют критерии, оценка с помощью которых является незатруднительной, непродолжительной и выполнима у постели больного. Такими критериями считаются: быстрое купирование ангинозной боли, быстрая эволюция изменений электрокардиограммы (ЭКГ), в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренное вымывание кардиоспецифических ферментов, реперфузионные аритмии (Амосова Е.Н. и соавт., 1999). По мнению большинства исследователей, разрешение элевации сегмента ST в качестве маркера успешной реперфузии является наиболее простым и удобным (Schroder R. et al., 1995).

В последние десятилетия были достигнуты значительные успехи как в изучении механизмов тромбообразования и фибринолиза, так и в разработке новых, более эффективных тромболитических, антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов (Lopez-Sendon J. et al., 1995). Мы изучали эффективность ТЛТ с применением стрептокиназы (препарата Строкиназа производства «Bharat Serums & Vaccines Limited», Индия) и совершенствование ТЛТ путем дополнительного назначения ингибитора липоксигеназы кверцетина (препарата Корвитин производства Борщаговского химико-фармацевтического завода, Украина, Киев) внутривенно. Как показано в ряде экспериментальных и клинических работ, Корвитин обладает мембраностабилизирующим эффектом, угнетает фосфолипазу А2, является мощным антиоксидантом, модулирует уровень оксида азота. Наряду с защитой от ишемического и реперфузионного повреждения, препарат ограничивает повреждение миокарда (Максютіна Н.П. та співавт., 2000).

объект и методы исследования

В исследование включено 60 больных в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст — 55,4±0,8 года) с ОИМ и элевацией сегмента ST на ЭКГ, госпитализированных в первые 6 ч от начала развития симптомов заболевания (в среднем через 3,1± 0,12 ч). Диагноз устанавливали на основании клинической картины (типичного болевого синдрома длительностью более 20 мин), электрокардиографических (элевация сегмента ST ≥2 мм у больных с передней локализацией ИМ и ≥1 мм с задней локализацией) и биохимических критериев (повышение уровня кардиоспецифических ферментов). Всем больным проведено базисное лечение, включавшее назначение дезагрегантов, блокаторов β-адренорецепторов, антикоагулянтов, нитратов, глюкозо-инсулин-калий-магниевой смеси. У 70% больных применяли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При наличии показаний назначали диуретики, наркотические анальгетики, антиаритмические средства. У всех больных провели ТЛТ Строкиназой в дозе 1 500 000 МЕ. Время от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии составляло в среднем 27,5±0,17 мин. Строкиназу вводили внутривенно в дозе 1 500 000 МЕ в 100 мл 0,9% натрия хлорида, длительность инфузии составляла 30–60 мин (в среднем 38,9± 0,14). Лимитирующим фактором скорости введения Строкиназы было снижение артериального давления.

Путем случайной выборки (в порядке последовательности поступления) сформировано 2 группы больных, не имевших статистически значимых отличий по исходным клинико-анамнестическим данным и применявшейся базисной терапии. В 1-ю группу включены 20 больных, которым дополнительно к базисной терапии вводили Корвитин: в 1-е сутки — внутривенно в дозе 0,5 г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 15–20 мин при госпитализации, через 2 и 12 ч; на протяжении 2–3 суток Корвитин вводили 2 раза в сутки в дозе 0,5 г с интервалом 12 ч; на 4–5-е сутки — 1 раз в сутки однократно в дозе 0,25 г (патент Украины № 127111). Во 2-ю (контрольную) группу включены 40 больных, которые не получали Корвитин (табл. 1).

Таблица 1

Исходные показатели больных, включенных в исследование

Показатель	1-я группа	2-я группа	Статистическая значимость различий
Время от начала ОИМ (мин)	205,3±23,4	191,3±12,8	НЗ*
Передняя локализация ОИМ	9 (45,0%)	17 (42,5%)	НЗ
Задняя локализация ОИМ	11 (55,0%)	23 (57,5%)	НЗ

*Различия статистически незначимы.

В исследовании оценивали эффективность тканевой реперфузии по разрешению элевации сегмента ST (Ribichini F. et al., 2004). Использовали анализ одного отведения с наибольшей исходной элевацией сегмента ST (Schroder K. et al., 2003). Критерием эффективности реперфузии при инфаркте нижней стенки ЛЖ служило снижение сегмента ST на ≥70% от исходной величины, при инфаркте передней локализации — ≥50% (de Lemos J.A. et al., 2000). Указанные пороговые величины применяли для сравнения трех ЭКГ, выполненных перед началом ТЛТ, на 60-й и 180-й минутах. Методом двухмерной эхокардиографии на аппарате «Medison SonoAce-9900» в первые 10 сут заболевания изучали параметры внутрисердечной гемодинамики.

Статистический анализ материала проводили с использованием критерия Стьюдента и парного критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Данные представлены в виде М±m.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среднее время госпитализации больных составило 195,8±10,3 мин от начала развития симптомов ОИМ. Исходная элевация сегмента ST составила 3,93±0,39 мм. Через 60 мин после начала проведения ТЛТ снижение сегмента ST отмечалось у 41 (68,3%) пациента, у 8 (13,3%) больных отсутствовала любая динамика, а у 11 (18,3%) сегмент ST повышался по сравнению с исходными данными. На 180-й минуте элевация сегмента ST у всех обследованных составила 1,63±0,22 мм, то есть снизилась на 58,5%. Стойкое снижение сегмента ST отмечено у 58 (96,7%) пациентов, тогда как диагностически значимое согласно приведенным выше критериям — у 32 (53,3%) больных и лишь у 2 (3,3%) динамика сегмента ST отсутствовала. Эти данные сопоставимы с результатами исследований (Ross A.M. et al., 1998), где установлено, что даже при применении агрессивных схем ТЛТ с использованием тканевого активатора плазминогена коронарный кровоток градации TIMI 3 достигается лишь у 50–60% пациентов.

Далее мы провели анализ показателей исследуемых групп. Среднее время поступления больных в стационар после развития симптомов ОИМ значимо не различалось (см. табл. 1). Исходная элевация сегмента ST в 1-й группе составила 3,82± 0,38 мм, в контрольной — 3,99±0,38 мм. Через 60 мин от начала проведения ТЛТ в 1-й группе сегмент ST снизился у 13 (65%) пациентов, отсутствовала любая динамика у 3 (15%) пациентов, повышение сегмента ST отмечалось у 4 (20%). В контрольной группе снижение сегмента ST выявлено у 28 (70%) пациентов, динамика отсутствовала у 5 (12,5%) больных, отмечалось дальнейшее повышение сегмента ST у 7 (17,5%). Диагностически значимое снижение сегмента ST в эти сроки отмечено всего лишь у 3 (15%) и 3 (7,5%) пациентов обеих групп (табл. 2).

На 180-й минуте в 1-й группе сегмент ST снизился до 1,53±0,44 мм (на 59,9%). Стойкое снижение сегмента ST отмечено у всех пациентов, диагностически значимое — у 13 (65%). В контрольной группе сегмент ST снизился до 1,68±0,24 мм (на 57,9%). Снижение сегмента ST выявлено у 38 (95%) пациентов, отсутствовали изменения у 2 (5%), диагностически значимое снижение отмечено у 19 (47,5%), что значимо ниже, чем в 1-й группе (p<0,05).

Таблица 2

Динамика сегмента ST у больных ОИМ на фоне ТЛТ

Группа	Время от начала ОИМ, мин	Исходная элевация, мм	Диагностически значимое снижение на 60-й минуте, количество пациентов	Элевация на 180-й минуте, мм	Диагностически значимое снижение на 180-й минуте, количество пациентов
Все больные (n=60)	195,8±10,3	3,93±0,39	6 (10,0%)	1,63±0,22	32 (53,3%)
1-я (n=20)	205,3±23,4	3,82±0,38	3 (15%)	1,53±0,44	13 (65%)*
2-я (n=40)	191,3±12,8	3,99±0,38	3 (7,5%)	1,68±0,24	19 (47,5%)

*Различия показателей между группами статистически значимы (p<0,05).

Другой аспект, который мы анализировали в данной работе, это влияние ТЛТ на ремоделирование полости ЛЖ сердца. Через некоторое время после развития ОИМ вследствие гибели и ишемии функционирующего миокарда возникает раннее ремоделирование ЛЖ, которое представляет собой регионарные нарушения сократительной способности сердечной мышцы, истончение и чрезмерное напряжение стенки ЛЖ. Раннее ремоделирование — важный фактор развития дилатации полости ЛЖ, сердечной недостаточности и неблагоприятного прогноза (Grossman W., Lorell B.H., 1993). Поэтому предупреждение дисфункции миокарда мы рассматриваем как важный показатель эффективности лекарственного средства или технологии лечения, обладающих кардиопротекторным действием.

В 1-е сутки конечно-диастолический (КДИ), конечно-систолический (КСИ) индекс и фракция выброса (ФВ) ЛЖ в группах исследования не отличались, что свидетельствует о сопоставимости сравниваемых групп (табл. 3). На 10-е сутки в контрольной группе отмечено значимое повышение КДИ на 17,3% (p<0,05), тенденция к повышению КСИ на 10,7% (p<0,1). ФВ ЛЖ в контрольной увеличилась на 2,85%, тогда как в 1-й группе — на 7,8% (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о способности Корвитина улучшать сократительные свойства миокарда в начальный период заболевания за счет сохранения его функциональной активности в условиях ишемии и реперфузии.

Таблица 3

Показатели динамической эхокардиографии у больных
с ОИМ на фоне ТЛТ

Период исследования, сутки	КДИ, мл/м2		КСИ, мл/м2		ФВ ЛЖ, %
Период исследования, сутки	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
1-е	54,2±2,1	52,1±2,7	25,2±1,5	27,1±1,5	50,2±1,4	49,1±1,1
10-е	57,6±3,6	61,1±6,2**	24,2±1,5	30,0±3,4*	54,1±1,7**	50,5±2,1

*р<0,1, **р<0,05 по сравнению с 1-ми сутками ОИМ.

Основной причиной летальности при ОИМ в настоящее время является развитие сердечной недостаточности. Поэтому улучшение функции ЛЖ представляет собой важную детерминанту повышения выживаемости и улучшения качества жизни больных. Полученная оценка сократительной способности миокарда путем определения общей ФВ ЛЖ (повышение ФВ ЛЖ в 1-й группе с 50,2 до 54,1%; p<0,05) согласуется с данными 10 исследований, обобщенных C.B. Granger и соавторами (1994).

Еще в 1988 г. проведена корреляция ангиографических и электрокардиографических критериев реперфузионной терапии (Берштейн Л.Л. и соавт., 2005) и показано, что значительное уменьшение подъема сегмента ST — на 74% — отмечено у больных с проходимыми после ТЛТ коронарными артериями по сравнению с 33% при их стойкой окклюзии. В итоге стало общепринятым, что снижение сегмента ST в отведении с самым высоким исходным его подъемом на 50% и более через 2–3 ч от начала ТЛТ позволяет с большой точностью предсказать проходимость инфарктсвязанной коронарной артерии (положительная предсказывающая ценность 90%), а в случае полной нормализации сегмента ST через 90 мин от начала ТЛТ вероятность регистрации проходимости артерии составляет 92–94%, оптимального эпикардиального кровотока TIMI 3 — 70–80%. Мы выбрали критерий снижения сегмента ST ≥50% для передней локализации ОИМ и более жесткий — ≥70% — для задней локализации (de Lemos J.A. et al., 2000; Tsui W. et al., 2005). Учитывая особенности фармакодинамики используемого нами фибринолитического препарата (стрептокиназы), конечной точкой для анализа выбрана 180-я минута от начала ТЛТ.

В ряде работ показано, что среди таких маркеров реперфузии, как клинические параметры (быстрое купирование болевого синдрома, реперфузионные аритмии), быстрая эволюция изменений ЭКГ, в первую очередь снижение сегмента ST, ускоренная динамика уровня кардиоспецифических ферментов, только быстрое разрешение элевации ST позволяет успешно верифицировать реперфузию как на эпикардиальном, так и на миокардиальном (тканевом) уровне (Schroder K. et al., 2003). Чем раньше произошло снижение сегмента ST, тем лучше прогноз течения заболевания после ТЛТ. Сохраняющийся подьем сегмента ST или только незначительное его снижение чаще всего свидетельствуют о персистирующей коронарной окклюзии или развитии феномена невосстановленного тканевого кровотока в случае открытия артерии (Ito H. et al., 1996), а также о возможности развития неблагоприятных клинических последствий ТЛТ — ухудшения функции ЛЖ, повышения риска смерти в ближайший и отдаленный период (French J.K. et al., 2003; Bhatia L. et al., 2004). Таким образом, повторная регистрация ЭКГ через 1 и 3 ч после начала ТЛТ может быть использована для прогнозирования течения заболевания.

В ходе исследования нами также оценивалась переносимость препарата, в том числе частота развития артериальной гипотензии (снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.), которую регистрировали у 55% больных при проведении ТЛТ. Развитие артериальной гипотензии при введении стрептокиназы может отражать не только (и не столько) наличие антигенных свойств у данного препарата, но и выраженность системной фибринолитической активации, а также ассоциироваться с наступлением реперфузии (устранение болевого синдрома, снижение сегмента ST и появление реперфузионных аритмий). В то же время выраженная артериальная гипотензия в первые часы ОИМ может являться негативным фактором, ухудшающим коронарный кровоток и увеличивающим глубину необратимых повреждений кардиомиоцитов, конечный размер инфаркта (Sabol M. B. et al., 1994). Замедление инфузии Строкиназы, как правило, приводило к повышению артериального давления и не требовало использования прессорных аминов. В отдельных случаях (6,7%) назначали кратковременную (15–30 мин) инфузию допамина (Torres S. et al., 2001).

При проведении ТЛТ главными факторами, которые способствуют снижению летальности, являются ограничение зоны некроза, то есть размеров ОИМ, и сохранение насосной функции ЛЖ. Меньшее значение имеют улучшение процессов репарации, снижение частоты образования аневризм и тромбов в ЛЖ, повышение электрической стабильности миокарда (Берштейн Л.Л. и соавт., 2005). Ранняя реперфузионная терапия способствует предотвращению повреждения мышцы внутри зоны инфаркта и распространения ИМ. Это объясняет улучшение клинического течения заболевания, несмотря на минимальное увеличение ФВ ЛЖ (Granger C.B. et al., 1994).

Как показано в проведенных ранее исследованиях, Корвитин замедляет активность липоксигеназы, что проявляется в стойком уменьшении содержания лейкотриена С4, модулирует уровень оксида азота в крови, стабилизирует мембраны кардиомиоцитов путем ингибирования перекисного окисления липидов (Максютіна Н. П. та співавт., 2000), препятствует чрезмерной миграции лейкоцитов в зону пораженного миокарда, за счет чего способствует более благоприятному его ремоделированию (Kuzuya T. et al., 1991). Назначение Корвитина до начала введения стрептокиназы таким образом может улучшить результаты ТЛТ при ОИМ за счет оптимизации реперфузии миокарда на тканевом уровне и предупреждения процессов раннего ремоделирования полости ЛЖ.

Ограничения исследования. Выбранный нами метод оценки ЭКГ не всегда позволяет зарегистрировать истинную максимальную элевацию сегмента ST, которая может не совпадать по времени с моментом выполнения исходной ЭКГ. Это ведет к недооценке степени последующего снижения ST и эффективности реперфузии. Кроме того, эпикардиальный кровоток может значительно меняться в течение первых часов после наступления реперфузии — кровоток может как улучшиться, так и наступить реокклюзия, в том числе бессимптомная. Поэтому в настоящей работе мы не оценивали развитие реперфузии на уровне эпикардиальных артерий (для этого необходимо проведение коронарной ангиографии), а использовали суррогатный критерий адекватности восстановления тканевого (миокардиального) кровотока в зоне пораженной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным временем для оценки тканевой реперфузии при проведении ТЛТ стрептокиназой, по-видимому, является 180-я минута от начала тромболизиса.

2. Назначение Корвитина перед началом введения Строкиназы улучшает динамику снижения сегмента ST и предотвращает развитие раннего ремоделирования полости ЛЖ, что косвенно свидетельствует об уменьшении неблагоприятных последствий восстановления коронарного кровотока на тканевом уровне (феномен невосстановленного кровотока или реперфузионного повреждения), а также снижения перфузионного давления вследствие индуцированной фибринолизом системной гипотензии.

ЛИТЕРАТУРА

Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. (1999) Руководство по тромболитической терапии. К., 162 c.
Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н. (2005). Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда: современные концепции и методы. Рос. кардиол. журн., 1(51): 73–79.
Максютіна Н.П., Мойбенко О.О., Пархоменко О.М. та ін. (2000) Використання нових лікарських форм кверцетину при ішемічних та радіаційних ушкодженнях. Метод. рекомендації. К., 13 с.
Bhatia L., Clesham G.J., Turner D.R. (2004) Clinical implications of ST-segment non-resolution after thrombolysis for myocardial infarction. J. R. Soc. Med., 97(12): 566–570.
de Lemos J.A., Antman E.M., Giugliano R.P., McCabe C.H., Murphy S.A., Van de Werf F., Gibson C.M., Braunwald E. (2000) ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators. Am. J. Cardiol. 85(3): 299–304.
Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group (1994) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet, 343(8893): 311–322.
French J.K., Ramanathan K., Stewart J.T., Gao W., Theroux P. , White H.D. (2003) A score predicts failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction. Am. Heart J., 145(3): 508–514.
Granger C.B., White H.D., Bates E.R., Ohman E.M., Califf R.M. (1994) A pooled analysis of coronary arterial patency and left ventricular function after intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 74(12): 1220–1228.
Grossman W., Lorell B.H. (1993) Hemodynamic aspects of left ventricular remodeling after myocardial infarction. Circulation, 87(suppl. VII): 28–30.
Ito H., Maruyama A., Iwakura K., Takiuchi S., Masuyama T., Hori M., Higashino Y., Fujii K., Minamino T. (1996) Clinical implications of the «no reflow» phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circulation., 93(2): 223–228.
Khan I.A., Gowda R.M. (2003) Clinical perspectives and therapeutics of thrombolysis. Int. J. Cardiol., 91(2–3): 115–127.
Kuzuya T., Fuji H., Hoshida S., Kitabatake A., Tada M. (1991) Neutrophil-induced myocardial cell damage and active oxygen metabolites. Jpn. Circ. J., 55(11): 1127–1131.
Lopez-Sendon J., Lopez de Sa E., Bobadilla J.F., Rubio R., Bermejo J., Delcan J.L. (1995) Cardiovascular pharmacology (XIII). The efficacy of different thrombolytic drugs in the treatment of acute myocardial infarct. Rev. Esp. Cardiol., 48(6): 407–439.
Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. (2004) Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis., 47(2): 131–157.
Ross A.M., Coyne K.S., Moreyra E., Reiner J.S., Greenhouse S.W., Walker P.L., Simoons M.L., Draoui Y.C., Califf R.M., Topol E.J., Van de Werf F., Lundergan C.F. (1998) Extended mortality benefit of early postinfarction reperfusion. GUSTO-I Angiographic Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries Trial. Circulation., 97(16): 1549–1556.
Sabol M.B., Luippold R.S., Hebert J., Ball S.P., Corrao J.M., Becker R.C. (1994) Association Between Serial Measures of Systemic Blood Pressure and Early Coronary Arterial Perfusion Status Following Intravenous Thrombolytic Therapy. J. Thromb. Thrombolysis., 1(1):79–84.
Schroder K., Wegscheider K., Zeymer U., Schroder R. (2003) Prediction of long-term outcome by the extend of the existing ST-segment deviation in a single electrocardiographic lead shortly after thrombolysis in acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 91(4): 454–457.
Schroder R., Wegscheider K., Schroder K., Dissmann R., Meyer-Sabellek W. (1995) Extend of early ST segment elevation resolution: a strong prediction of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimen. A substudy of the international joint efficacy comparison of thrombolysis (INJECT) trial. J. Am. Coll. Cardiol. 26(7): 1657–1664.
Torres S., Albuquerque A., Gomes L. , Pimenta A. (2001) Arterial blood pressure behavior during the administration of intravenous streptokinase, in patients with acute myocardial infarction. Rev. Port. Cardiol., 20 (suppl. 5): V-147–152.
Tsui W., Pierre K., Massel D. (2005) Patient reperfusion preferences in acute myocardial infarction: mortality versus stroke, benefits versus costs, high technology versus drugs. Can. J. Cardiol., 21(5): 423–431.
Vahanian A. (1996) Thrombolytic therapy in Europe: current status. Eur. Heart J., 17(Suppl. E): 21–27.
van Domburg R.T., Sonnenschein K., Nieuwlaat R., Kamp O., Storm C.J., Bax J.J., Simoons M.L. (2005) Sustained benefit 20 years after reperfusion therapy in acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 46(1): 15–20.

Адрес для переписки:

Пархоменко Александр Николаевич

03151, Киев, ул. Народного ополчения, 5

Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины

Пархоменко Олександр Миколайович, Кожухов С Н

Резюме. У 60 хворих з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST проводили тромболітичну терапію (ТЛТ) стрептокіназою (препаратом Строкіназа). В дослідженні оцінювали ефективність реперфузії за зниженням елевації сегмента ST. Використовували аналіз одного відведення з найбільшою початковою елевацією сегмента ST. Оптимальним часом для оцінки тканинної реперфузії при проведенні ТЛТ стрептокіназою є 180-та хвилина від початку тромболізису. Призначення внутрішньовенної форми блокатора 5-ліпоксигенази кверцетину (препарату Корвітин) перед початком введення стрептокінази поліпшує динаміку зниження сегмента ST і запобігає розвиткові раннього ремодулювання порожнини лівого шлуночка.

Ключові слова:гострий інфаркт міокарда, тромболітична терапія, стрептокіназа, Строкіназа, оцінка реперфузії, кверцетин, Корвітин

Parchomenko A N, Kozhukhov S N

Summary. Thrombolysis treatment with streptokinase (Strokinaza) was performed in 60 patients with ST-elevation acute myocardial infarction. The efficacy of reperfusion was estimated by the ST-elevation decrease, based on the analysis in one lead with the highest initial ST-elevation. The optimal time for the estimation of tissue reperfusion is 180-th minute from the thrombolysis beginning. Application of intravenous 5-lipoxygenase inhibitor quercetin (Corvitin) before streptokinase introduction had a favorable influence on the dynamic of the ST-elevation decrease and prevent the development of an early left ventricular remodeling.

Key words: acute myocardial infarction, thrombolysis treatment, streptokinase, Strokinaza, reperfusion estimation, quercetin, Corvitin

Тромболитические препараты для лечения сердечного приступа: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

URL этой страницы: //medlineplus.gov/ency/article/007488.htm

Чтобы использовать функции обмена на этой странице, включите JavaScript.

Небольшие кровеносные сосуды, называемые коронарными артериями, снабжают кислородом кровь, доставляющую кровь к сердечной мышце.

Сердечный приступ может произойти, если тромб перекроет ток крови по одной из этих артерий.
Нестабильная стенокардия относится к боли в груди и другим предупредительным признакам того, что вскоре может произойти сердечный приступ. Чаще всего это вызвано тромбами в артериях.

Некоторым людям могут быть назначены препараты для растворения тромба, если артерия полностью закупорена.

Эти препараты называются тромболитиками или препаратами, разрушающими тромбы.
Их назначают только при инфаркте миокарда, при котором на ЭКГ отмечаются определенные изменения. Этот тип сердечного приступа называется инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Эти препараты следует давать как можно скорее после появления первой боли в груди (чаще всего менее чем через 12 часов).
Лекарство вводится внутривенно (в/в).
Препараты для разжижения крови, принимаемые внутрь, могут быть назначены позже, чтобы предотвратить образование большего количества тромбов.

Основным риском при приеме препаратов, разрушающих тромбы, является кровотечение, наиболее серьезным из которых является кровоизлияние в мозг.

Тромболитическая терапия небезопасна для людей, у которых есть:

Кровоизлияние в голову или инсульт
Аномалии головного мозга, такие как опухоли или плохо сформированные кровеносные сосуды
Имели черепно-мозговую травму в течение последних 3 месяцев
Употребление антикоагулянтов или нарушение свертываемости крови в анамнезе
Перенесли серьезную операцию
Язвенная болезнь
Тяжелое высокое кровяное давление

Другие методы лечения для открытия заблокированных или суженных сосудов, которые могут быть выполнены вместо или после лечения тромболитической терапией включают:

Ангиопластика
Шунтирование сердца

Инфаркт миокарда — тромболитический; ИМ — тромболитический; ST — элевация инфаркта миокарда; КАД — тромболитический; ИБС — тромболитический; ИМпST — тромболитический

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol . 2014;64(24):e139-e228. PMID: 25260718, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25260718/.

Бохула Е.А., Морроу Д.А. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: лечение. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, eds. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2019: глава 59.

Ибанез Б., Джеймс С., Эйджволл С. и др. Рекомендации ESC 2017 года по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST: Целевая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Евро Сердце J . 2018;39(2):119-177. PMID: 28886621, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28886621/.

Обновлено: Майкл А. Чен, доктор медицинских наук, адъюнкт-профессор медицины, отделение кардиологии, Медицинский центр Харборвью, Медицинская школа Вашингтонского университета, Сиэтл, Вашингтон. Также рассмотрены Дэвидом Зивом, доктором медицины, MHA, медицинским директором, Брендой Конауэй, редакционным директором, и A.D.A.M. Редакционная коллегия.

Тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда

Обзор

. 1990 г., апрель 1997 г. (4 доп.): 136S-145S.

doi: 10.1378/сундук.97.4_дополнение.136с.

Дж. Д. Резерфорд ¹ , E Браунвальд

принадлежность

¹ Отделение медицины, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон 02115.

PMID: 2108851
DOI: 10. 1378/сундук.97.4_дополнение.136s

Обзор

JD Rutherford et al. Грудь. 1990 апрель

. 1990 г., апрель 1997 г. (4 доп.): 136S-145S.

дои: 10.1378/сундук.97.4_дополнение.136с.

Авторы

Дж. Д. Резерфорд ¹ , Э Браунвальд

принадлежность

¹ Отделение медицины, Бригам и женская больница, Гарвардская медицинская школа, Бостон 02115.

PMID: 2108851
DOI: 10. 1378/сундук.97.4_дополнение.136s

Абстрактный

Рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа (rt-PA), стрептокиназа (SK) и комплекс анизоилированного плазминоген-стрептокиназного активатора (APSAC) оказывают благотворное влияние на смертность при введении пациентам с развивающимся острым инфарктом миокарда (ИМ). Исследования показывают, что внутривенный rt-PA более эффективен для реперфузии окклюзированных артерий, связанных с инфарктом, чем SK, и ожидаются результаты продолжающихся исследований, непосредственно сравнивающих влияние SK и rt-PA на смертность. Клиническая роль таких агентов, как APSAC, урокиназа и проурокиназа, используемых отдельно или в комбинации, еще предстоит определить. Очевидно, что различные тромболитические агенты будут эффективны, и необходимо оценить такие переменные, как простота введения, фармакокинетика, специфичность фибрина, влияние на вязкость крови и частоту побочных эффектов, чтобы определить, какие агенты наиболее подходят для клинического применения. использовать. При применении всех тромболитических средств существует повышенный риск кровотечения в местах пункции сосудов. Текущие показания к тромболитической терапии включают ишемическую боль в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут, которая не купируется нитроглицерином и связана с подъемом сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух смежных электрокардиографических отведениях. Такая терапия обычно предназначена для пациентов моложе 75 лет, у которых нет повышенного риска кровотечений и у которых боль в груди началась менее чем за 4-6 до начала лечения. В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, являются ли пациенты с более короткой продолжительностью боли, преходящими изменениями сегмента ST (т. е. пациенты с нестабильной стенокардией), болью в груди, связанной с депрессией сегмента ST или инверсией зубца T (т. е. у пациентов с инфарктом без зубца Q). , или пациентам, у которых боль началась более чем на 4–6 часов раньше, будет полезна ранняя тромболитическая терапия. Также следует учитывать другие факторы, такие как возраст пациента, вероятность диагноза ИМ и предполагаемый риск кровотечения. Результаты доступных крупных рандомизированных исследований показывают, что ранние инвазивные процедуры, как правило, не нужны и что необходимо проявлять тщательную осторожность при отборе и ведении пациентов, подвергающихся тромболитической терапии.

Цитируется

Влияние буферных добавок на солюбилизацию и рефолдинг ретеплазных телец включения.
Эсмаили И., Мохаммад Садеги Х.М., Акбари В. Эсмаили И. и др. Рез Фарм Наук. 2018 Октябрь; 13 (5): 413-421. дои: 10.4103/1735-5362.236834. Рез Фарм Наук. 2018. PMID: 30271443 Бесплатная статья ЧВК.
Проведение тромболитической терапии с использованием палочковидных растительных вирусных наночастиц снижает риск кровотечения.
Питек А.
No related posts.