Эмболизация аневризм артерий головного мозга

Интракраниальные (внутримозговые) аневризмы брахиоцефальных артерий головного мозга являются одной из важнейших проблем в современной неврологии и нейрохирургии. Одной из важных составляющих в этиологии инсультов является развитие субарахноидальных кровоизлияний. Как известно, примерно в 60% случаев субстратом для возникновения субарахноидальных кровоизлияний является наличие интракраниальных аневризм (расширений) артерий головного мозга. Около 30% больных умирают сразу после первого кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы, еще 20% — в течение первого месяца (обычно из-за повторного разрыва).

Главными скрининговыми методами для выявления внутричерепных аневризм являются КТ-ангиография и МРТ, в дальнейшем обычно выполняется прямая ангиография с трехмерной реконструкцией для более точного определения анатомии.

Основными методами коррекции данной патологии в настоящее время являются клипирование аневризм (открытая нейрохирургическая операция) и их эндоваскулярная эмболизация. Инструменты при эндоваскулярной операции доставляются через небольшой прокол в области бедренной артерии, выполняемый под местной анестезией. Следует отметить, что в современных условиях идет постепенный переход от выполнения открытых операций к эндоваскулярным, т.к. последние являются более щадящими, не требующими проведения трепанации и длительного наркоза, а также сопровождаются сокращением периода госпитализации. Кроме того, некоторые аневризмы можно исправить только эндоваскулярным путем, из-за их локализации, затрудняющей доступ для открытых нейрохирургов.

В настоящее время существует возможность выполнения данной операции бесплатно, по федеральной квоте. Можно получить квоту на высокотехнологичное лечение как по месту жительства, так и через комиссию при нашей клинике. Главным основанием для получения квоты является наличие выполненной в течение последнего года ангиографии, или 64-срезовой МСКТ (мультиспиральной компьютерной томографии) артерий с контрастом, на которой выявлена аневризма. Далее полученную информацию на CD- или DVD-диске пациент пересылает в нашу клинику и хирурги принимают решение о возможности выполнения операции.  Затем пациент собирает необходимый пакет документов и ждет получения квоты. Для более полной информации – звоните по тел.:

Ординаторская:  8 (495) 441-92-11
Зав. отделением: 8 (985) 146-06-96 Шелеско Андрей Анатольевич 

ВМЕШАТЕЛЬСТВА на СОСУДАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Какие процедуры подразумеваются под вмешательствами на сосудах головного мозга?

Под вмешательствами на сосудах головного мозга подразумеваются различные малоинвазивные процедуры под визуализационным контролем, особенности проведения которых зависят от состояния пациента и его заболевания. Так, возможно введение катетера внутрь сосудов головного мозга (артерий или вен) с целью изменения кровотока в них или прицельная доставка излучения от источника, расположенного вне организма пациента.

Выделяют следующие виды вмешательств на сосудах головного мозга:

Эндоваскулярная терапия

Включает различные методики лечения с введением катетера внутрь кровеносных сосудов, такие как:

• Эмболизация: введение в сосуд или сосудистую мальформацию твердых или жидких материалов под названием эмболизирующие вещества, что нарушает кровоток в какой-либо области. В качестве эмболизирующих материалов применяются частицы поливинилового спирта, затвердевающие клееподобные вещества (например, N-бутилцианакрилат), жидкие склерозирующие сосуд вещества (такие как спирт), микросферы и гель-пена.
• Доставка лекарственных препаратов: при этом лекарства через катетер прицельно попадают к той или иной области головного мозга. Это могут быть тромболитические препараты, которые разрушают тромбы (сгустки крови) при инсульте, спазмолитики, снимающие спазм кровеносных сосудов, или химиопрепараты для лечения рака головного мозга.
• Доставка медицинских инструментов и приспособлений: временная или постоянная постановка через катетер тех или иных устройств, таких как:
  • Стенты: трубочки небольшого диаметра, которые используются для открытия просвета сосудов, изменения тока крови (создание обходных шунтов) или стабилизации других приспособлений, например, спиралей.
  • Баллоны: устройства, которые используются для открытия просвета сосудов при ангиопластике или при введении эмболизирующих препаратов или инструментов.

    Для чего применяются вмешательства на сосудах головного мозга?

    Вмешательства на сосудах головного мозга применяются с целью окклюзии, то есть закрытия, сосудов, несущих кровь к опухоли, особенно если ее невозможно или очень трудно удалить хирургически.

    Кроме этого, вмешательства на внутричерепных сосудах используются для прекращения кровотока в сосудистых аномалиях головного мозга, таких как:

    • Аневризма: мешкообразное выпячивание артериальной стенки, которое развивается на фоне ее слабости.
    • Артериовенозная мальформация: изменение строения и расширение сосудов, что нарушает нормальный кровоток в головном мозге.
    • Артериовенозные анастомозы, или свищи: патологические соустья между артерией и веной.
    • Опухоли с массивным кровоснабжением.

    Вмешательства на сосудах головного мозга также применяются для улучшения кровотока в следующих случаях:

    • Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения
    • Профилактика инсульта: восстановление просвета суженных кровеносных сосудов
    • Спазм сосудов головного мозга: острый или хронический

    ^Вверх^

    Как нужно подготовиться к процедуре?

    Обычно перед лечением проводится ряд анализов крови, которые позволяют оценить функцию печени и почек, а также работу свертывающей системы крови.

    Очень важно сообщить врачу обо всех лекарствах, которые принимает пациент, в том числе растительного происхождения, а также о наличии аллергии, особенно на местные анестетики, препараты для наркоза или йодсодержащие контрастные материалы. За некоторое время до процедуры следует прекратить прием аспирина или других препаратов, которые разжижают кровь, а также нестероидных противовоспалительных средств.

    Также необходимо сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях или других состояниях.

    Женщинам следует всегда информировать лечащего врача и рентгенолога о любой возможности беременности. Как правило, исследования с применением рентгеновского излучения в период беременности не проводятся, чтобы избежать негативного воздействия на плод. При необходимости рентгенологического исследования следует предпринять все возможные меры по минимизации влияния излучения на развивающегося ребенка.

    Врач должен предоставить пациенту подробные инструкции по подготовке к процедуре, в том числе рассказать о любых необходимых изменениях в привычной схеме лекарственного лечения.

    Как выглядит оборудование для проведения процедуры?

    Эндоваскулярная терапия

    Проведение эндоваскулярных процедур, подобно хирургическому лечению, требует участия высококвалифицированных специалистов и применения особого оборудования и инструментов. Обычно лечение проводится в специализированных отделениях и кабинетах. В ходе процедуры может быть использовано рентгеновское оборудование, катетеры и различные синтетические материалы, лекарственные препараты, эмболизирующие вещества, спирали и другие инструменты.

    Рентгеновское оборудование для проведения ангиографии включается процедурный стол пациента, перемещаемые рентгеновские трубки и детекторы рентгеновского излучения (на противоположных краях стола пациента) и мониторы для анализа полученных изображений. Мониторы расположены в процедурном кабинете и соседнем с ним кабинете рентгенолога, что позволяет следить за ходом лечения в режиме реального времени.

    Также в кабинете находится оборудование для наркоза, которое включает систему для внутривенной инфузии и аппараты для контроля частоты сердцебиений, артериального давления и содержания кислорода в крови.

    Катетер представляет собой длинную и тонкую пластиковую трубку, покрытую снаружи гладким материалом. В зависимости от потребностей врач может использовать катетеры различных диаметров. Обычно длинный катетер небольшого диаметра вводится в кровеносный сосуд через короткий и толстый катетер.

    Выбор эмболизирующего материала зависит от размера кровеносного сосуда или мальформации, а также от необходимости временного или постоянного результата лечения. Выделяют следующие эмболизирующие вещества:

    • Гельфоум (Gelfoam™), или гель-пена — материал в виде желатиновой губки, которая разрезается на мелкие кусочки и вводится в артерию. С током крови желатин доходит до какого-либо препятствия в сосуде и останавливается около него. Через определенное время (от нескольких дней до двух недель) материал рассасывается.
    • Эмболизирующие микрочастицы, такие как поливиниловый спирт и акриловые микросферы с желатиновым покрытием, которые вводятся в кровоток в смеси с жидкостью с целью закупорки мелких сосудов. Данные материалы используются для постоянной окклюзии кровеносных сосудов, в том числе при лечении фибромиомы матки.
    • Эмболизирующие спирали различного размера из нержавеющей стали или платины, которые используются для закрытия просвета крупных сосудов. Строение спирали позволяет очень точно разместить ее в просвете травмированной артерии с целью остановки кровотечения или для прекращения кровотока в аневризме.
    • Жидкие склерозирующие вещества, такие как спирты, которые используются для разрушения кровеносных сосудов или сосудистых мальформаций. Введение склерозирующих материалов способствует образованию тромба, закрывающего просвет аномальных сосудистых каналов.
    • Жидкие клеевые композиции, которые быстро затвердевают при введении в сосуд.

    Спирали состоят из мягких платиновых проводков по диаметру меньше волоса, скрученных в сложные структуры. Длина и толщина спиралей может быть различной, что позволяет врачу контролировать их постановку.

    Безопасность и эффективность всех материалов, которые применяются во время лечения, доказана в ходе научных клинических исследований.

    Выделяют три типа эмболизирующих спиралей:

    • Голые платиновые спирали
    • Платиновые спирали, покрытые каким-либо веществом, например, полимером
    • Биологически активные спирали

    Стереотаксическая радиохирургия

    Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций, в каждом из которых источником излучения служат те или приборы:

    • Гамма-нож: для облучения органа-мишени используется 192 или 201 пучок четко сфокусированных гамма-лучей. Гамма-нож прекрасно подходит для лечения небольших или средних по размеру поражений.
    • Линейные ускорители — это устройства, которые широко распространены по всему миру и используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков). Подходят для лечения обширных опухолевых очагов.

      На чем основано проведение процедуры?

      Эндоваскулярная терапия

      Эмболизация:
      Для визуализации кровеносного сосуда используется рентгенологическое обследование на фоне введения контрастного материала. Под рентгеновским контролем врач (специалист по интервенционной радиологии) вводит катетер через кожу в сосуд и продвигает его до необходимой точки. После этого в сосуд, аневризму или сосудистую мальформацию через катетер вводится специальное устройство, синтетический материал или лекарственное вещество (эмболизирующий препарат), что вызывает постоянное или временное нарушение кровотока.

      При лечении аневризм сосудов головного мозга обычно используются специальные спирали, на введение которых организм отвечает тромбообразованием. При этом блокируется кровоток через пораженный сосуд и предотвращается разрыв его стенки.

      Лечение инсульта:
      Для визуализации суженного или закупоренного сосуда используется рентгенологическое обследование на фоне введения контрастного материала. Под рентгеновским контролем врач вводит катетер через кожу в сосуд и продвигает его до места закупорки сосуда. После этого через катетер вводятся инструменты (баллонный катетер, стенты или катетеры для извлечения тромбов), что помогает восстановить просвет сосуда. Кроме этого, катетер позволяет ввести лекарственные вещества с тромболитическим или спазмолитическим действием.

      Стереотаксическая радиохирургия

      Стереотаксическая радиохирургия подразумевает использование высокоточного излучения с целью лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. Несмотря на название, стереотаксическая радиохирургия не является хирургическим методом лечения. В ходе процедуры высокая доза прицельно сфокусированного гамма-излучения попадает точно к месту положения опухоли или другого патологического очага, что минимизирует воздействие на здоровые ткани головного мозга. Радиохирургическое лечение артериовенозных мальформаций вызывает утолщение стенки сосудов и медленное, обычно в течение нескольких лет, закрытие их просвета.

      Как проводится сама процедура?

      Эндоваскулярная терапия

      Перед процедурой врач назначает инструментальное обследование: УЗИ, компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Пациент размещается на операционном столе. Для контроля сердцебиения, пульса и артериального давления во время процедуры используются аппараты, которые подключаются к телу пациента.

      Медицинская сестра ставит систему для внутривенной инфузии, с помощью которой пациенту будут вводиться седативные препараты. В других случаях возможен общий наркоз.

      Кожа в месте введения катетера тщательно очищается от волос, дезинфицируется и закрывается хирургической простыней.

      После обезболивания кожи проводится точечный разрез или небольшой прокол.

      Катетерная эмболизация:
      Катетер (длинная, тонкая и полая пластиковая трубка) проводится к патологически измененной артерии через кожу под визуализационным контролем.

      Для определения точной локализации сосудистых изменений через катетер вводится контрастный материал, после чего проводится серия рентгеновских снимков. Затем через катетер вводится лекарственный препарат или эмболизирующее вещество. После завершения процедуры необходима дополнительная серия снимков, что позволяет убедиться в отсутствии кровотока в требуемой артерии или сосудистой мальформации.

      После процедуры требуется нахождение в постели в течение 6-8 часов.

      В зависимости от тяжести сосудистых изменений продолжительность катетерной эмболизации составляет от 30 минут до нескольких часов.

      Эмболизация аневризм и анастомозов сосудов головного мозга:
      Катетер (длинная, тонкая и полая пластиковая трубка) проводится к патологически измененной артерии через кожу под визуализационным контролем.

      Для определения точной локализации сосудистой аномалии через катетер вводится контрастный материал, после чего проводится серия рентгеновских снимков.

      Затем через катетер вводится специальное устройство, лекарственный препарат или эмболизирующее вещество. Дополнительная серия снимков позволяет убедиться в отсутствии кровотока в требуемой артерии или сосудистой мальформации.

      После окончания процедуры катетер извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка. Наложение швов не требуется. Затем медицинская сестра снимает систему для внутривенной инфузии.

      В редких случаях для закрытия дефекта на артериальной стенке используется специальное приспособление или заплата. Это позволяет пациенту быстрее восстановиться после процедуры.

      После процедуры требуется нахождение в постели в течение 6-8 часов.

      В зависимости от тяжести сосудистых изменений продолжительность КЭ составляет от 30 минут до нескольких часов.

      Стереотаксическая радиохирургия

      Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов: постановка фиксирующей рамки на голову пациента, визуализация положения опухоли, составление плана лечения с помощью компьютерной программы и процедура самого облучения.

      В начале первого этапа медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала. После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Кроме этого, легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.

      Во время второго этапа проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции. В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография. При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.

      В течение следующего этапа, который длится около двух часов, пациент отдыхает. В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.

      В начале последнего этапа лечения пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове. Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

      Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет. Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете. Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

      После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается. Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

      В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сессий. Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

      Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку. В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

      Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и также состоит из четырех этапов: установка фиксирующей рамки, визуализация патологического очага, планирование процедуры с помощью компьютерной программы и собственно облучение.

      В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри.

      По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

      При использовании системы Кибер-нож фиксирующая рамка не требуется. Вместо этого технолог изготавливает индивидуальную пластиковую сетчатую маску, которая удерживает голову пациента в правильном положении и используется как ориентир при проведении детализированной компьютерной томографии. Кроме этого, для компьютеризированного сравнения результатов обследования пациенту может быть назначена МРТ.

      Между этапами обследования, планирования лечения и первой процедурой может пройти несколько недель. Кроме этого, временные промежутки выдерживаются и между самими лечебными сеансами. Так, например, пациенту может быть назначено до пяти процедур лечения через 7-10 дней каждая.

      В ходе сеанса лечения с помощью системы Кибер-нож пациент ложится на кушетку, а технолог закрывает его лицо сетчатой маской. После этого проводится контрольный рентгеновский снимок, который позволяет убедиться в правильном положении пациента и маски, и начинается лечебный сеанс. За ходом лечения наблюдает врач, который находится в соседнем кабинете.

      Что следует ожидать во время и после процедуры?

      Эндоваскулярная терапия

      К телу пациента подключаются аппараты для контроля сердцебиений и артериального давления.

      При постановке системы для внутривенной инфузии, а также при введении местного анестетика, можно почувствовать легкий укол.

      При использовании общего наркоза во время процедуры пациент находится без сознания, а его состояние контролирует анестезиолог.

      Если процедура проводится под местной анестезией, то внутривенно вводятся седативные (успокоительные) препараты, что сопровождается сонливостью и чувством расслабленности. В зависимости от степени седации сознание пациента может быть сохранено или отсутствует.

      Введение катетера сопровождается легким давлением, однако выраженные болевые ощущения отсутствуют.

      При введении контрастного материала нередко появляется ощущение тепла или жара.

      Побочные эффекты при проведении эмболизации развиваются у большинства пациентов.

      Преимущества и риски проведения вмешательств на сосудах головного мозга

      Преимущества:

      • Процедура не требует хирургических разрезов: врач производит лишь небольшой прокол в области введения катетера, который даже не нужно закрывать швами.

      Катетерная эмболизация:

      • Эмболизация позволяет весьма эффективно контролировать кровотечение, особенно в неотложных ситуациях.
      • Эмболизация сосудов намного менее травматична, чем открытая операция. Как результат, сокращается госпитализация пациента (до одного дня) и частота развития осложнений. Снижается объем кровопотери, по сравнению с традиционным хирургическим лечением, а видимые рубцы отсутствуют.
      • Эмболизация подходит для лечения опухолей и сосудистых мальформаций, которые не подлежат хирургическому удалению, а также в тех случаях, когда операция сопряжена с высоким риском.

      Эмболизация при аневризмах и анастомозах сосудов головного мозга:

      • Закрытие аневризм или сосудистых анастомозов с использованием спиралей позволяет успешно контролировать симптомы и увеличивает продолжительность жизни пациента.
      • Эмболизация представляет собой высокоэффективный метод лечения сосудистых поражений головного мозга, которые ранее считались неоперабельными. Данная процедура намного менее травматична, чем открытое хирургическое вмешательство, и требует меньше времени для восстановления пациента. Дополнительным преимуществом является меньшая кровопотеря и возможность использования местной анестезии взамен общего наркоза.

      Риски:

      • Отмечается крайне невысокий риск развития аллергической реакции на контрастный материал.
      • Любая процедура, которая сопровождается введением катетера внутрь кровеносного сосуда, сопряжена с некоторыми рисками. К ним относится риск повреждения стенки сосуда, кровоизлияние или кровотечение в месте введения катетера и инфицирование.

      Процедуры с применением эмболизации:

      • Всегда существует вероятность попадания эмболизирующего вещества в здоровые ткани, что сопровождается нарушением их кровотока и питания.

        Ограничения при проведении вмешательств на сосудах головного мозга

        Эмболизация при аневризмах и анастомозах сосудов головного мозга:

        Риск рецидива зависит от того, насколько успешно эмболизирующая спираль контролирует «шейку» аневризмы или сосудистого анастомоза. Если спираль полностью перекрывает кровоток через шейку, то волноваться о возможности рецидива не нужно.

        Надежность и долгосрочность эмболизации с помощью спирали определяется также размером и формой аневризмы. При этом лечение небольших сосудистых поражений с узкой шейкой всегда эффективнее, чем процедуры при крупных аневризмах с широкой входной частью.

        Длительное наблюдение за пациентами показывает, что долгосрочная эффективность спиральной эмболизации составляет более 80%. Увеличить этот показатель при лечении аневризм сосудов головного мозга позволяет использование других медицинских технологий, таких как применение баллонного катетера или микростентирование. К сожалению, лечение крупных аневризм с широкой шейкой до сих пор доставляет врачам особые трудности.

        Эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга: стоимость операции, отзывы

        Эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга является рентгенохирургической процедурой. Ее проведение позволяет избирательно закупорить выпячивание в сосудах головного мозга.

        Показания и противопоказания

        Процедура эмболизации, выполняемая с применением специальных устройств, предотвращает развитие болезни. Внутрисосудистая закупорка аневризмы предупреждает последующее развитие осложнений в остром периоде инсульта.

        Процедуру проводят в случае развития:

        • сосудистого спазма;
        • внутричерепной гематомы.

        Перед началом вмешательства определяют перечень противопоказаний у больного с нестабильным тромбообразованием в просвете аневризмы.

        Показаниями к проведению внутрисосудистого лечения являются:

        • локализация аневризмы;
        • опасность появления повторной деформации или разрыва выпячивания;
        • отказ пациента от нейрохирургической операции, затрагивающей мозговые сосуды.

        Процедура противопоказана в случае развития таких патологических состояний, как двигательные и речевые нарушения, сосудистые мальформации, ангиоспазм, повышенная свертываемость крови, сахарный диабет 2 типа, бронхиальная астма.

        Эмболизация аневризмы выполняется в случае развития таких патологий внутренних органов, как:

        • артериовенозная мальформация;
        • кровотечение из ЖКТ;
        • нарушение гомеостаза в послеродовом периоде;
        • развитие гепатоцеллюлярной карциномы;
        • рак почек;
        • подготовка к резекции печени.

        Несмотря на то, что вмешательство является безопасной процедурой, врач учитывает возраст пациента, наследственные факторы. Противопоказанием для проведения операции является беременность, неполная проходимость кровеносных сосудов.

        При доношенной беременности опасность представляет интубация трахеи, вызывающая блокаду прессорной реакции при общей анестезии.

        Нейрохирургическая патология у будущей матери, ее лечение с помощью эндоваскулярной закупорки может вызвать преждевременные роды или оказать тератогенный эффект, хотя не является абсолютным противопоказанием для проведения процедуры.

        Подготовка

        Эмболизация аневризмы сосудов головного мозга выполняется после тщательного обследования пациента. Больному назначают следующие исследования:

        • УЗИ сосудов мозга;
        • КТ;
        • МРТ;
        • биохимический анализ крови.

        Лечение начинают в первые часы после разрыва аневризмы. Врач-невролог оценивает каждый случай повреждения сосуда в индивидуальном порядке. Он назначает медикаменты, которые должен принимать больной для лечения сопутствующей патологии, их дозу, схему терапии.

        Пациенту следует рассказать врачу о ранее проводившихся операциях, наличии имплантатов и различных устройств в организме: водителей ритма, протезов, центральных сосудистых капилляров. Врач отменяет ряд препаратов, препятствующих проведению вмешательства.

        К ним относятся такие медикаменты, как:

        • ацетилсалициловая кислота;
        • бета-блокаторы;
        • ингибиторы АПФ.

        Пациент обязан информировать врача о наличии аллергии на медикаменты:

        • йодсодержащие средства;
        • антибактериальные лекарства;
        • НПВС.

        Перед началом операции больной сдает следующие анализы:

        • биохимическое исследование крови;
        • определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
        • тесты на ВИЧ, гепатит В и С;
        • анализ на сифилис;
        • исследование на яйца глистов в кале;
        • ЭКГ;
        • ФГ.

        Ход операции

        Хирургическое клипирование выполняют путем наложения специального устройства на шейку выпячивания. В этом случае ее выводят из системного кровотока, сохраняя функцию здорового сосуда.

        Для осуществления закупорки сосуда пациенту назначают общую анестезию. Эмболизация аневризмы начинается с внутривенного введения контрастного препарата в бедренную артерию. В вену, расположенную в области локтевого сустава, ставят катетер для вливания растворов. С помощью рентгеновского аппарата определяют движение контрастного вещества. В сосуд вводят спираль.

        На устройстве закрепляются нити фибрина, клетки крови, образующие тромб. Он останавливает кровоток и уменьшает выпячивание стенки сосуда. При проведении процедуры все препараты доставляют к тканям через катетер.

        После определения выпячивания вводится склерозирующее средство. В результате соединения стенок сосудов приостанавливается ток крови, уменьшается риск их разрыва и появления массивного кровоизлияния. Процедура длится около 60 минут. Пациент должен соблюдать постельный режим в течение 8 часов. Для устранения множественных дефектов требуется провести 3-4 процедуры.В некоторых случаях применяется стереотаксическая хирургия.

        Эндоваскулярное вмешательство восстанавливает ток крови, а стентирование сонных артерий предотвращает нарушение мозгового кровообращения и летальный исход.

        Прогнозы и последствия

        Перед началом операции необходимо предупредить больного о возможных осложнениях. Нередко у пациента возникают такие симптомы, как:

        • слабость;
        • онемение или покалывание в пальцах рук;
        • потеря сознания;
        • изменение речи;
        • нарушение восприятия слов и звуков;
        • судороги;
        • вторичная бактериальная инфекция;
        • аллергическая реакция на введение контрастного препарата;
        • полный разрыв патологического выпячивания.

        Риск появления опасных осложнений увеличивают такие факторы, как:

        • табакокурение;
        • избыточный вес;
        • гипертензия.

        Факторами риска появления кровотечения из аневризмы являются: молодой возраст, интранидальные аневризмы. У пациента, страдающего артериальной гипертензией, наблюдают малый размер и диффузное строение выпячивания мозговой артерии, наличие одной дренирующей вены. Возможны повторные кровоизлияния и формирование эпилептического очага.

        Нередко у больного развивается неприятное осложнение — дисциркуляторная энцефалопатия. При проведении эндоваскулярной терапии часто воспаляется ткань в месте введения катетера, развивается флебит.

        Во многих случаях опасность для пациента представляет перемещение спирали или иных материалов, предназначенных для эмболизации, из места их установки. Больному назначают повторную операцию.

        Редкое осложнение — отек головного мозга, проявляющийся такими симптомами, как сонливость, вялость, головная боль, тошнота, рвота, судороги. Восстановительный период после вмешательства длится 60 дней.

        В некоторых случаях больной жалуется на появление таких симптомов, как:

        • слабость
        • дискомфорт в месте введения катетера.

        После процедуры пациенту следует выполнять рекомендации врача, соблюдать режим труда и отдыха, принимать лекарства в послеоперационном периоде.

        Эмболии сосудов головного мозга (церебральные эмболии)

        Аритмии сердца

        Аритмии сердца любого типа сочетаются с симптоматическими эмболиями мозговых артерий и системными эмболиями. Особое внимание следует обратить на высокую частоту эмболии при синдроме слабости синусового узла и фибрилляции предсердий, на фоне фибрилляции предсердий у больных с ревматическим поражением клапанов сердца. Поэтому с целью предотвращения эмболии таким пациентам показано длительное назначение антикоагулянтов (варфарин натрия). Отмечено, что особенно часто клинически проявляющиеся эмболии возникают у больных с фибрилляцией предсердий, независимо от вызвавшей ее причины. Подсчитано, что частота эмболии в сосуды головного мозга среди больных с фибрилляцией предсердий, не связанных с поражением клапанного аппарата, достигает 4-7% в год, и в большинстве случаев уже первый инсульт приводит к глубокой инвалидизации такого больного.

        Образование пристеночного тромба с последующими эмболиями относительно часто встречается у больных с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы и инфарктом миокарда независимо от того, имеется или отсутствует дисфункция сосочковой мышцы, застойная сердечная недостаточность или аневризма желудочка сердца.

        У пациентов с фибрилляцией предсердий, которой сопутствует высокий риск развития инсульта, в настоящее время есть альтернатива длительному применению варфарина. Устройство предназначено для закрытия ушка левого предсердия и предотвращения миграции образовавшихся тромбов в мозг, способных вызвать ишемический инсульт.

        Устройство называется WATCHMAN («сторож» — на фото), предназначено для закрытия ушка левого предсердия и предотвращения образования тромбов, которые мигрируют в мозг и вызывают ишемический инсульт.

         

        Хирургические операции

        Кардиохирургия и хирургическое протезирование клапанов сопровождаются особенно высоким риском эмболии. Менее частой причиной эмболии сосудов головного мозга служат хирургические вмешательства на грудной клетке, после которой возможны эмболии из легочных вен, а также голове и шее (артериоартериальные эмболии из аорты или сонных артерий). К жировой или воздушной эмболии сосудов головного мозга приводят переломы длинных трубчатых костей, хирургические вмешательства на органах грудной полости и диагностическая ангиография с внутрисосудистым введением контрастного вещества через катетер. Оба варианта эмболии дают множественные участки точечных кровоизлияний. Самым существенным осложнением применения искусственного сердца являются эмболии из полости сердца в сосуды мозга.

        Врожденные дефекты перегородок сердца могут быть причиной парадоксальных эмболии у пациента. Переноситься с током крови могжет тромботический и опухолевый материал, инфекционные или фиброзные марантические отложения, накапливающиеся на поверхности эндокарда в камерах сердца или на клапанах. Наслоения на клапане аорты и левом предсердно-желудочковом клапане при ревматическом или марантическом эндокардите наблюдаются одновременно с системными или мозговыми эмболиями и диагностируются на основе данных истории болезни пациента, объективного и лабораторного обследований. Типичные плоские отложения под створками левого предсердно-желудочкового клапана и в меньшей степени — клапана аорты (эндокардит Либмаиа-Сакса) описаны у больных системной красной волчанкой. Они могут быть источником эмболии в сосуды головного мозга, но чаще становятся очагами развития бактериального эндокардита.

        Тромботические отложения при остром и подостром бактериальном эндокардите у пациентов приводят к септическим эмболиям. Такие эмболы могут вызывать обширные инфаркты головного мозга, не отличающиеся от неинфекционных эмболических инфарктов при окклюзии крупных мозговых артерий. Они также служат причиной и малых инфарктов с микроскопическими абсцессами. Между тем большие абсцессы головного мозга не сочетаются с эмболиями при подостром бактериальном эндокардите. Микотические (грибковые) аневризмы, вызванные септическими эмболиями, служат причиной субарахноидальных и внутричерепных кровоизлияний. При подозрении на эмболии сосудов головного мозга всегда необходимо помнить о возможности эндокардита у больного и исключить его.

        Миксома предсердия приводит к опухолевым эмболиям. Субстратом эмболов при миксоме служат отложения на поверхности эндокарда. В случае миксомы в дифференциальной диагностике помогает выявление признаков легочной гипертензии, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), симптомы системного заболевания (лихорадка, недомогание). Пролапс митрального клапана при образовании пристеночного тромба сочетается с мозговыми эмболиями, но их механизмы формирования изучены недостаточно для того, чтобы прогнозировать частоту развития повторных эмболии у пациентов. Предполагается, что она низка. При постановке диагноза пролапса створок митрального клапана больному следует проводить эхокардиографию.

         

        Клинические синдромы эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

        Если причиной острого нарушения мозгового кровообращения является эмболия мозговой артерии, то развитие клинической картины неврологического дефицита у пациента характеризуется внезапностью и, как правило, максимальной выраженностью симптомов. Однако неврологический дефицит может быть неполным, а также существенно изменяться после своего возникновения. Так, в одних случаях неврологический дефицит может нарастать и убывать, сохраняясь у больного лишь в течение нескольких минут или часов, что и составляет клиническую картину транзиторной ишемической атаки (ТИА, микроинсульта) эмболического генеза. В других случаях незначительный дефицит может значительно нарастать по мере развития инфаркта а бассейне крупной артерии головного мозга. Как бы то ни было, характер неврологического дефицита соответствует поражению определенного сосудистого бассейна за счет локализации эмбола, например, в крупных внемозговых или в мелких пенетрирующих артериях. В результате неврологический дефицит соответствует закупорке большого или малого мозговых сосуда. Очевидно, что размеры эмбола определяют диаметр сосуда, который подвергается окклюзии.

        При развитии некоторых неврологических синдромов можно предполагать, что причиной служит именно эмболия артерий головного мозга. Синдромы поражения бассейна средней мозговой артерии включают:

        • Лобный оперкулярный синдром, проявляющийся перекосом лица, грубой афазией и дизартрией;
        • Синдром плечевого или кистевого паралича, при котором не подвижны вся рука, предплечье и кисть либо только кисть при наличии или отсутствии корковых расстройств чувствительности в зависимости от того, вовлечена ли в зону поражения сенсорная кора головного мозга наряду с моторной;
        • Синдром изолированной афазии Брока или Вернике при поражении доминантного полушария у пациента;
        • Синдром отрицания левых половин полей зрения при поражении затылочной доли недоминантного полушария у пациента.

        Полное осознание больным внезапно появившегося у него дефекта полей зрения указывает на эмболию задней мозговой артерии, тогда как остро возникшие расстройство координации движений или слабость в ноге свидетельствуют об эмболии передней мозговой артерии. Остро развившаяся неустойчивость походки может обусловливаться эмболией мозжечковой артерии.

        Значительно труднее установить причину инсульта в бассейне малой артерии — является ли ею эмболия или атеротромботическая либо липогиалинотическая окклюзия, что встречается значительно чаще. Однако остро наступающая сонливость наряду с неспособностью смотреть вверх в сочетании с двусторонним опущением верхнего века (птозом) позволяет предполагать эмболию верхней части основной артерии с избирательным поражением артерии Percheron. Артерия Percheron – это малый сосуд, идущий из верхнего участка основной артерии головного мозга и снабжающий срединные отделы субталамуса и таламуса с двух сторон.

        Септические эмболии при эндокардите или жировые эмболии часто проявляются неочаговой симптоматикой, в том числе дезориентацией, возбуждением, делирием.

        Последствием хирургических вмешательств на сердце может быть особый неврологический синдром: больной медленно просыпается, в бодрствующем состоянии у него наблюдаются замедленное мышление, дезориентация, возможны возбуждение, драчливость, память ухудшается, часто возникают зрительные галлюцинации. Большинство симптомов разрешается в течение недели, но персистирующий дефицит зрительного восприятия часто свидетельствует об имеющемся инфаркте в зоне смежного кровоснабжения средней мозговой артерии теменно-затылочной локализации, развившемся предположительно в связи с гипотензией или множественными мелкими эмболиями.

        Судороги при инфаркте головного мозга чаще наблюдаются после эмболического инфаркта и не встречаются при лакунарных инфарктах, локализующихся глубоко в белом веществе. Эпилептические припадки у пациента сопутствуют супратенториальным инфарктам корковой локализации, но никогда не являются их патогномоничным симптомом. Часто неясная по происхождению эпилепсия у лиц пожилого возраста оказывается результатом хронически протекающих немых корковых инфарктов головного мозга и легко устраняется фенитоином.

         

        Диагностика и лабораторное обследование при эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

        До лечения антикоагулянтами больному следует провести магниторезонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Это исключит небольшое кровоизлияние, обусловливающее такие же симптомы, что и эмболический инсульт.

        Закупорка левой средней мозговой артерии возле мозговой опухоли на МРТ головного мозга с контрастированием (белая стрелка).

        Люмбальная пункция с целью обнаружения эритроцитов в спинномозговой жидкости (ликворе) показана только в тех случаях, когда предполагается малый (возможно, геморрагический) инфаркт в области моста, сопровождающийся дизартрией, синдромом неловкой кисти или другими синдромами задней черепной ямки. В связи с костными артефактами при компьютерной томографии (КТ) головного мозга у пациента можно «пропустить» кровоизлияние, принять его за малый инфаркт. Проводя магниторезонансную (МРТ) головного мозга пациенту, можно отличить острое кровоизлияние от хронического и от инсульта, получить более надежные данные для раннего выявления инфаркта мозга.

        Схематическое изображение участков гипоперфузии (снижения кровотока) головного мозга после острой окклюзии средней мозговой артерии: центральная или ядерная зона инсульта (является зоной необратимой ишемии и гибели клеток), зона ишемической полутени или пенумбра (потенциально жизнеспособные нервные ткани при своевременном восстановлении кровотока), зона доброкачественной гиповолюмии (снижен мозговой кровоток, но нет риска гибели нервных клеток, независимо от лечения).

        Если диагноз эмболии мозговой артерии обоснован и необходимо установить ее предполагаемый артериальный источник, оправдано проведение церебральной ангиографии. Однако через 24 ч эмбол может подвергнуться переносу, растворению (лизис), расщеплению, и заключение об эмболии как причине эмболического инсульта становится лишь предположительным. Внутривенная контрастная ангиография не обладает достаточной разрешающей способностью для выявления церебральных эмболии.

        МРТ головного мозга в остром (начальном) периоде ишемического инсульта. Видны центральная или ядерная зона инсульта и зона ишемической полутени (пенумбра). Диффузионно-взвешенное МРТ (DWI) показывает гиперинтенсивность, которая соответствует необратимой ишемии в глубине басссейна правой средней мозговой артерии. Эта ишемия поражает хвостатое ядро, внутреннюю капсулу и чечевицеобразное ядро. При перфузионно-взвешенной МРТ (PWI) используется контрастное вещество для оценки мозгового кровотока. Цветовая шкала представляет собой усредненное время прохождения контрастного вещества через ткани мозга; синий цвет обозначает нормальное время транзита, а оттенки зеленого, желтого, оранжевого и красного указывают на задержку контраста (зоны ишемии). В области ишемического ядра контрастное вещество не определяется (черный цвет), что свидетельствует о необратимом повреждении этого участка мозга. Области, окружающие ишемическое ядро, с ненормальным временем прохождения контраста считаются ишемической полутенью (пенумброй).

         

        Лечение эмболии сосудов головного мозга (церебральной эмболии)

        Лечение больных с эмболическим церебральным инфарктом головного мозга направлено на оказание помощи при имеющемся инсульте как в острой, так и в хронической его стадии и предупреждение появления эмболических инсультов у этого пациента в дальнейшем. При подозрении на церебральную эмболию усилия врача должны быть направлены в первую очередь на поддержание перфузии мозга в зоне его ишемии, насколько это возможно, на адекватном уровне. Не следует снижать повышенное артериальное давление, если только речь не идет о злокачественной артериальной гипертензии. При низком давлении следует принять меры для его повышения. Однако делать это необходимо осторожно, так как чрезмерное повышение давления может усилить отек мозга. Как только картина инфаркта головного мозга становится очевидной, отек редко создает проблемы до 2-3-го дня, но затем может сохраняться до 10 дней.

        Иллюстрация эмболии левой средней мозговой артерии (СМА), которая является ветвью внутренней сонной артерии (ВСА).

        Церебральная ангиография во фронтальной проекции до и после механической тромбэктомии, выполненной с помощью стента. Стрелкой указана эмболия левой средней мозговой артерии (СМА) с последующей реперфузией сосудистого русла.

        Хотя существует предположение о том, что восстановление рециркуляции крови в инфарктной ткани в связи с растворения (лизисом) эмбола приводит к усилению отека, на самом деле отек при эмболиях сосудов мозга распространяется согласно двум правилам:

        • При супратенториальных эмболических инфарктах головного мозга чем больше площадь инфаркта, тем более вероятно развитие отека. При попадании эмболов в ствол средней мозговой артерии более вероятно развитие клинически проявляющегося отека мозга, который может привести к коме и смерти при вклинении височных долей, чем при эмболии одной из ветвей средней мозговой артерии.
        • Образование небольшого отека мозжечка после его эмболического инфаркта, обычно в бассейне задней нижней мозжечковой артерии (нижние отделы мозжечка), может вызвать резкое повышение внутричерепного давления в задней черепной ямке. Результирующая компрессия ствола мозга может вызвать внезапное наступление комы и остановку дыхания. В таких ситуациях требуется экстренная хирургическая декомпрессия.

        В обоих приведённых выше случаях следует рекомендовать пациенту как можно раньше ограничить потребление жидкости и прием препаратов, повышающих осмотическое давление. Чаще всего для увеличения осмолярности плазмы крови до 300-310 мосм/л назначают внутривенное введение маннитола. Маннитол вводят каждые 2-4 ч.

        Необходимость лечения больных антикоагулянтами зависит от того, служат ли эмболическим материалом фрагменты тромба из сердца или из неустановленного источника. Поводом для противоречивых суждений по вопросу о времени назначения антикоагулянтов послужило опасение возможности развития геморрагического инфаркта и, что еще важнее, кровоизлияния в зону инфаркта. Согласно консервативной точке зрения, повторные эмболии редко происходят в первые несколько дней, поэтому применение антикоагулянтов можно отложить на 3-4 дня. По другим данным, значительные кровоизлияния в зону инфаркта встречаются исключительно редко, обычно при обширных инфарктах с вовлечением подкорковых узлов, например, обусловленных эмболией ствола средней мозговой артерии. Поэтому неблагоразумно воздерживаться от применения антикоагулянтов в течение нескольких дней за исключением тех случаев, когда территория инфаркта велика. Но несомненно, антикоагулянтная терапия, как немедленная, так и отсроченная, противопоказана при септических эмболиях в связи с угрозой внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния из микотической аневризмы.

        У пациента с ишемическим инсультом и правосторонней гемиплегией при ангиографии левой внутренней сонной артерии выявлен участок тромбоза. Стрелкой указано место закупорки левой средней мозговой артерии (в точке её отхождения от внутренней сонной артерии). После процедуры внутрисосудистой тромбэктомии (удаление тромба) восстановлен кровоток в бассейне левой средней мозговой артерии (указано стрелкой). Внутрисосудистая тромбэктомия (удаление тромба) устранила имевшееся у пациента правостороннюю гемиплегию после ишемического инсульта.

        Стент для внутрисосудистой тромбэктомии.

        Все эмболии сердечного происхождения, за исключением марантических, септических и опухолевых (миксома), возникают в результате образования пристеночных тромбов. Это могут быть микротромбы в ушке левого предсердия, например, при фибрилляции предсердий, крупные тромбы на поверхности стенки желудочка вблизи участка инфаркта либо тромботические массы, находящиеся в полости желудочковой аневризмы, на левом предсердие-желудочковом клапане или клапане аорты. При образовании пристеночных тромбов в эмболиях следует проводить лечение антикоагулянтами до тех пор, пока не исчезнет угроза повторных эмболии. Считают, что в случаях острого инфаркта миокарда достаточно назначения антикоагулянтов в течение 6 мес. При хронической или интермиттирующей фибрилляции предсердий эти препараты нужно принимать неограниченное время.

        Редко наблюдающаяся в настоящее время фибрилляция предсердий на фоне ревматического поражения клапанов сердца является показанием для длительного, в течение всей жизни, приема антикоагулянтов, даже если у больного не наблюдалось эмболии. Среди больных с бессимптомной фибрилляцией предсердий, вызванной ишемической болезнью или другими поражениями сердца, также отмечается повышенная частота церебральных эмболии по сравнению с контрольной группой больных того же возраста. Однако в отношении таких случаев существуют противоречивые суждения относительно потенциального риска длительного приема антикоагулянтов.

        Виды устройств, используемых для механической тромбэктомии: спираль, аспирационное устройство, стент. Эндоваскулярное лечение церебральной эмболии осуществляется путём введения этих устройств через бедренную артерию.

        Осложнение (кровоизлияние в области базальных ганглиев), выявленное на МРТ головного мозга у пациента с ишемическим инсультом, после эндоваскулярной тромбэктомии и реканализации правой средней мозговой артерии.

        При любых формах поражений сердца и эмболиях сосудов головного мозга из неустановленного источника обычно рекомендуют варфарин натрия в низких дозах. При этом протромбиновое время не должно превышать контрольную величину более чем в 1,5 раза и необходимо учитывать все противопоказания для назначения варфарина. Следует отметить, что нет надежных указаний относительно длительности применения антикоагулянтов у больных с мозговыми эмболиями из невыясненного источника. Но если речь идет о больном моложе 50 лет, то целесообразным сроком представляется период от 6 месяца до 1 года.

        в чем ее особенности, показания к операции

        Кардиолог

        Высшее образование:

        Кардиолог

        Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

        Уровень образования — Специалист

        1990-1996

        Дополнительное образование:

        «Неотложная кардиология»

        1990 — Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

        Контакты: [email protected]

        Эндоваскулярная эмболизация — это одна из методик лечения сосудов, когда вводится катетер и другие материалы внутрь с целью изменения движения тока крови и подачи в поврежденный сосуд лекарственного вещества. Методика относится к малоинвазивным и выполняется под наблюдением врача при помощи рентгена или КТ. Наиболее часто метод эндоваскулярной эмболизации используется, чтобы остановить внутренние кровотечения и прекратить подачу крови к опухолевым образованиям различной этиологии(чтобы остановить их рост).

        Что это за метод?

        Эндоваскулярный метод терапии призван производить необходимые вмешательства на сосудах мозга, чтобы предотвратить развитие опасных заболеваний. Так, вовремя закрытый доступ крови к злокачественной опухоли может остановить ее рост. Это крайне важно, если хирургическое удаление ее невозможно в силу определенных обстоятельств.

        Существуют и другие аномалии кровеносных сосудов, которые корректируются эмболизацией:

        1. Устранение аневризм.
        2. Коррекция аномального строения и расширения сосудов, нарушающее нормальный кровоток в головном мозге.
        3. Все разновидности инсультов.
        4. Снятие спазмирования сосудов.
        5. Ограничение доступа крови к таким патологическим образованиям, как опухоли и свищи.

        Процедуры эндоваскулярного лечения

        Эндоваскулярная методика включает в себя несколько различных процедур, с помощью которых достигается определенный эффект. Рассмотрим, что такое эмболизация, и каким образом она осуществляется. Эмболизация — это процедура, во время которой в сосуд вводится специальный материал (жидкий или твердый), который препятствует нормальному току крови. Чаще всего врачи используют такие материалы, как поливиниловый спирт, клееобразные вещества, гели, пены и микросферы.

        Если цель — доставить лекарственный препарат в определенный участок головного мозга, то используются специальные катетеры, прицельно доставляющие лекарство, блокируя другие сосуды. Таким образом доставляются химиопрепараты для лечения рака, спазмолитики, препараты для растворения тромбов и гематом.

        Посредством эмболизации доставляются в сосуды медицинские приспособления и инструменты: стенты, спирали, баллоны. Стенты — это небольшие трубочки, способствующие открытию просвета сосуда. Баллоны используют для лечения кровеносных сосудов во время ангиопластики. Спирали помогают регулировать ток крови, их чаще всего используют при лечении аневризм. Благодаря механическим катетерам из сосудов извлекаются тромбы, медицинские приспособления и другие инородные тела.

        Подготовительные мероприятия

        Прежде чем назначить эмболизацию, врач обязан провести полное клиническое обследование больного. В процессе диагностирования сдаются кровь и моча для биохимического анализа, оценивается функциональная способность почек и печени, определяется наличие инфекционных заболеваний. Кроме того, выявляются уровень свертываемости крови и резус-фактор.

        Проводятся консультации с анестезиологом. Если пациент принимает определенные медикаментозные препараты, он обязан предупредить об этом лечащего врача. Если имеет место аллергия на медикаментозные препараты, то это обсуждается до начала операции. За неделю до проведения операции пациент обязан прекратить прием антикоагулянтов, НПВС. При наличии диабетической патологии и инсулинозависимости пациент обсуждает с врачом схему применения необходимых сахароснижающих препаратов.

        Во время беседы обсуждаются все ранее перенесенные заболевания и хирургическое вмешательство. Если на момент заболевания женщина беременна, то она обязана предупредить об этом, так как процедура проводится с использованием рентгенологического оборудования. Это поможет минимизировать воздействие излучения на ребенка. Важно сообщить врачу о наличии любых кардиостимуляторов, имплантатов, нейростимуляторов, установленных портах для химиотерапии, различных протезах и других медицинских приспособлениях, находящихся внутри организма.

        Проводится полный инструктаж пациента по подготовке к операции, разрабатывается индивидуальный план послеоперационного лечения с помощью лекарственных препаратов. За несколько часов до начала прекращают прием пищи и питья. Проводят процедуры по очищению кишечника и опорожнению мочевого пузыря. Пациента одевают в специальную больничную одежду. Непосредственно перед процедурой проводят ультразвуковое обследование пациента, компьютерную томографию головного мозга и МРТ.

        Оборудование для эндоваскулярной эмболизации

        Несмотря на то что эндоваскулярная эмболизация считается малоинвазивной процедурой, все же это хирургическое вмешательство в организм человека. Поэтому оно требует как специальной профессиональной подготовки врачей, так и особого оборудования. В ходе процедуры используют рентгеновский аппарат, катетеры, синтетические материалы, лекарственные препараты, медицинские инструменты (спирали, трубочки, баллоны и т.д.).

        Операционная оснащена специальным столом с вмонтированным рентгенологическим оборудованием. Трубки и детекторы перемещаются вдоль стола таким образом, чтобы с помощью излучения можно было контролировать процесс операции в реальном режиме времени на мониторе компьютера. Здесь же находится анестезиологическое оборудование: аппарат для мониторинга сердцебиения, система внутривенной инфузии, аппарат искусственного дыхания, измерения артериального давления и т.д.

        Катетер — это длинная тонкая пластиковая трубка; может отличаться по диаметру. С его помощью осуществляют доставку лекарственных препаратов и медицинских инструментов в сосуды. Подбор лекарственных препаратов осуществляет врач на основании выбранного метода лечения и цели процедуры. Чаще всего используется гель-пена, состоящая из концентрированного желатина, по форме напоминающая губку. Небольшими кусочками ее вводят в сосуд. Когда она с током крови достигает места, где образовался тромб, то там и останавливается. Материал находится внутри кровеносного сосуда на протяжении 2-3 недель, после чего самостоятельно растворяется.

        Для того чтобы произвести постоянную закупорку сосудов, используют поливиниловый спирт и пластиковые микросферы с желатиновым покрытием. С помощью эмболизирующих спиралей закрывают просветы крупных сосудов. Такие спирали производят из нержавеющей стали и платины. Каждая спираль скручена из тончайших металлических проводов; диаметр каждого из них намного тоньше человеческого волоса.

        Иногда спирали могут быть покрыты специальными полимерными материалами. По ширине и диаметру спирали отличаются. Выбор размера и материала спиралей осуществляет врач, основываясь на конкретной ситуации развития заболевания. Существуют и биологически активные спирали, которые по прошествии определенного периода времени сами растворяются и не требуют дополнительной операции по их извлечению.

        С помощью специальных жидких препаратов можно спровоцировать формирование тромба в определенном месте сосуда. Такой тромб закроет просвет аномального кровеносного сосуда и перекроет доступ крови к патологии. Достигается такой эффект с помощью спиртов и других склерозирующих препаратов.

        Жидкие вещества, похожие на клей, при попадании в просвет сосуда быстро затвердевают, что позволяет эффективно эмболизировать поврежденный участок и добиться определенного результата. Использование таких препаратов и приспособлений во время проведения операции совершенно безопасно для жизни и здоровья пациента. Это подтверждается многочисленными клиническими исследованиями.

        Поэтапное проведение

        Эндоваскулярная эмболизация кровеносных сосудов головного мозга проводится под общим наркозом. Пациент, будучи в спящем состоянии, ничего не чувствует во время процедуры. С помощью небольших точечных разрезов или проколов вводят специальные тонкие трубки — катетеры. Их направляют в патологически измененные артерии, наблюдая за процессом с помощью рентгена. Точное место расположения патологии определяют контрастными материалами. После того как локализация обнаружена и подтверждена серией рентгеновских снимков, через катетеры вводят эмболизирующие вещества.

        Заканчивают процедуру серией снимков, подтверждающих остановку тока крови в необходимом участке. Извлекаются катетеры, останавливается кровотечение (если имело место), накладывается стерильная повязка на места надрезов. Отключаются препараты, контролирующие состояние пациента, снимается система для подачи анестезии.

        Иногда врач может наложить специальную заплатку на открытую стенку артерии. Это позволит тканям быстрее зажить и восстановиться. В среднем эмболизация сосудов занимает несколько часов. В легких случаях может длиться всего 30 минут. После операции пациент обязан провести в постели не менее 8 часов.

        После того как наркоз полностью отойдет, у пациента могут возникать болевые ощущения. В таком случае врач назначает прием обезболивающих препаратов. Если болевой синдром усиливается, то его устраняют специальными инъекциями. Пациент остается в госпитале под наблюдением врача еще на протяжении нескольких дней. Далее начинается период восстановления и реабилитации, занимающий в среднем 2-3 недели.

        Что дает пациентам данная методика?

        Процедура малоинвазивная, что не допускает возникновения травмирования больших объемов тканей. Проколы или надрезы даже не требуют зашивания. Это помогает избежать косметических дефектов на коже. Значительно сокращается период реабилитации, то есть пациент быстрее возвращается к привычному образу жизни. Осложнения и побочные эффекты практически отсутствуют. По сравнению с открытым методом хирургического вмешательства во время эмболизации риск кровотечения сводится к минимуму.

        Клинически доказано и подтверждено медицинским опытом, что катетерная эмболизация помогает справиться с кровотечением быстро и эффективно. Особенно это актуально в неотложных случаях.

        Процедура зарекомендовала себя как хороший способ лечения опухолей и модифицированных сосудов, доступ к которым ограничен. Если в силу тяжелого течения болезни у пациента проведение открытой хирургической операции невозможно, то сосудистая эмболизация позволяет добиться стабилизации состояния. Так, вовремя закрытые аневризмы и анастомозы не только позволяют контролировать симптомы заболевания, но и значительно увеличивают продолжительность жизни пациента.

        Возможные риски

        Иногда возможно появление аллергической реакции на введенные в сосуды лекарственные препараты. Случается это крайне редко, так как предварительная подготовка способна элиминировать все возможные негативные последствия операции и осложнения.

        Во время введения катетера внутрь стенок кровеносного сосуда всегда присутствует риск травмирования, возникновения кровотечения или образования гематомы. Но поскольку процедура выполняется под пристальным контролем специалиста, то предпринимаются все необходимые действия для безопасности пациента. Риск летального исхода очень низок и сводится практически к нулю. Менее 10% случаев требуют дополнительного хирургического вмешательства и лечения после процедуры.

        Эффективность процедуры эмболизации подтверждается наблюдением за пациентами в послеоперационный и реабилитационный периоды. Сочетание эндоваскулярной технологии с другими методами лечения сосудов (баллонные катетеры, стентирование, шунтирование) позволяет в разы увеличить положительные результаты. Единственной проблемой на сегодняшний день является лечение очень крупных аневризмов, шейка которых слишком широка. В таких ситуациях выполнить эндоваскулярную эмболизацию не представляется возможным.

        Мальформация сосудов головного мозга лечение эмболизация

        Алгоритм лечения артерио-венозной мальформации головного мозга – Европейские рекомендации

        I. Хирургическое лечение артерио-венозной мальформации (АВМ) головного мозга. Хотя существуют различные виды современной терапии при церебральных артерио-венозных мальформаций (АВМ), хирургическое лечение является наиболее известным вариантом и относится к первому выбору при наличии такой возможности. С развитием микрохирургических методов показатели эффективности полного удаления заметно улучшились.

        Принятие решений при церебральных артерио-венозных мальформаций (АВМ) является одним из наиболее сложных аспектов нейрохирургической практики. Решение, следует ли рекомендовать операцию, должно быть основано на объективном сравнении долгосрочных рисков неоперированной артерио-венозной мальформации (АВМ) с риском оперативного лечения.

        У молодых пациентов, особенно при наличии неврологических симптомов, попытки хирургического удаления связаны с хирургическим риском, хотя и высоким, но по-прежнему меньшим, чем при естественном течении. У пациентов средних лет и пожилых пациентов с минимальной симптоматикой консервативный подход кажется более разумным, так как риск лечения может быть не меньше, чем при естественном течении.

        Наиболее популярная система для оценки риска операции — пятибалльная шкала, разработанная Spetzler и Martin. Она включает в себя три переменные:

        • Размер артерио-венозной мальформации (АВМ)

        • Характер венозного оттока

        • Локализацию артерио-венозной мальформации (АВМ) (функционально значимая зона или нет).

        Тип I — малые размеры, поверхностные и расположенные в функционально незначимой зоне мозга, в то время как тип поражения V — это большие, глубокие АВМ в функционально значимой зоне мозга. Размер и структуру венозного оттока из АВМ как хирургические факторы риска оценить довольно несложно, но гораздо сложнее определиться в отношении функционально значимых зон мозга. Повреждение извилин и перемещение функций в связи с реорганизацией коры у пациентов с АВМ может затруднять выявление функционально значимых зон.

        Перед операцией полезно проведение функциональной МРТ или ПЭТ для определения функциональных областей мозга и для получения информации о местонахождении зон речи, сенсорной и зрительной коры. Во время операции, выявлению и сохранению важных областей мозговой ткани могут способствовать электрофизиологический мониторинг, системы картирования и корковой нейронавигации.

        При хирургическом вмешательстве в принципе допустимы мелкие и средние повреждения конвекситальной поверхности мозга вне критических областей. По сравнению с радиохирургией или наблюдением только хирургическое иссечение является рентабельным и очень эффективным способом улучшения качества и продлении жизни.

        По нашему опыту, примерно треть пациентов с АВМ может быть направлена только на хирургическое лечение, а в остальных случаях необходимы эмболизация и/или радиохирургия до, после или вместо хирургического вмешательства.

        Лечение при больших АВМ, расположенных в критически важных областях с подкорковыми клинообразными расширениями, достигающими стенок бокового желудочка, представляет собой сложную задачу. Глубокая их часть обычно снабжается из хориоидальных артерий или мелких сосудов, обычно питающих базальные ганглии, внутреннюю капсулу и таламус. Кровотечение из этих сосудов во время операции может привести к гематоцефалии.

        Кроме того, трудности контроля глубоких сосудов, таких как лентикулостриарные артерии, при использовании транскортикального или трансвентрикулярного подхода увеличивают риск хирургических осложнений. В этих случаях полезно проведение эндоваскулярной эмболизации до операции.

        При больших высокопотоковых артерио-венозных мальформаций (АВМ) обычно требуется предоперационная эмболизация, а некоторые авторы рекомендуют несколько этапов резекции. Поэтапное лечение при больших АВМ может свести к минимуму риски синдрома гиперперфузии и кровоизлияния в мозг после хирургического лечения.

        II. Эндоваскулярное лечение артерио-венозной мальформации (АВМ). Альтернативой хирургической резекции артерио-венозной мальформации (АВМ) является эндоваскулярная эмболизация. Принцип эмболизации заключается в окклюзии тела АВМ либо частицами, либо жидким веществом, которое быстро затвердевает при попадании в кровеносный сосуд. Так как частицы не приводят к достаточно надежной окклюзии, в настоящее время используют эмболизаты на основе NBCA (N-бутил-цианакрилат) и ONYX®. Оба агента в настоящее время достаточно изучены для оценки результатов после долгосрочного наблюдения.

        Эмболизация обычно проводится под общим наркозом. После пункции бедренной артерии, катетер проводится в сонную артерию по методике Сельдингера. С помощью микрокатетера выполняется суперселективная катетеризация питающих сосудов АВМ, что позволяет получить точное изображение тела АВМ и выявить возможные факторы риска, такие как интранидальные аневризмы. Так как большинство артериальных афферентов не только питают очаг, но и снабжают нормальные ткани мозга (так называемые «транзитные» артерии), устанавливают кончик микрокатетера в положении, из которого снабжается только тело АВМ. В этом положении эмболизационный агент высвобождается и продвигается в тело.

        Как правило, для достижения благоприятного результата необходимо проведение нескольких этапов эмболизации.

        Хотя метод эндоваскулярной эмболизации достаточно изящен и привлекателен для пациента отказом от краниотомии, к его недостаткам относится возможность излечения лишь в 15% случаев, а неоднократная эмболизация ведет к кумуляции осложнений. Поэтому, эмболизация обычно применяется в составе комбинированной терапии вместе с хирургией или радиохирургией при АВМ степени 3 или выше по Spetzler. Эмболизация служит, например для того, чтобы уменьшить размеры патологического очага и, следовательно, улучшить результаты радиохирургического лечения, или эмболизировать глубокие сосуды, которые трудно контролировать при хирургической резекции АВМ.

        В качестве заключения следует сказать, что, эндоваскулярная эмболизация является устоявшимся методом в лечении АВМ. Возможные риски следует соотнести с потенциальным эффектом в каждом конкретном случае. Таким образом, она заняла свое место, в основном, в комбинированном лечении.

        III. Стереотаксическая радиохирургия в лечении артерио-венозной мальформации (АВМ):

        а) Определение. Однофракционное высокофокусированное стереотаксически направленное излучение малого объема, применяемое для облучения внутричерепных объектов.

        б) Синонимы. Радиохирургия, SRS, STRS, хирургия гамма-ножом.

        в) История развития:

        – 1951 г.: понятие введено Lars Leksell (1907-1986)

        – Первое лечение было проведено в 1950 г. с применением рентгеновской трубки и стереотаксической дуги

        – 1954 г.: в лаборатории Lawrence и Berkeley разработан перекрестный пучок протонов

        – 1968 г.: проведено лечение гамма-ножом

        – 1985 г.: Colombo разработал модифицированный линейный ускоритель

        – 2000 г.: для гамма-ножа была разработана автоматическая система позиционирования (APS).

        г) Принципы радиохирургии. Лечение обычно проводится под местной анестезией, у всех пациентов, кроме детей и лиц, страдающих клаустрофобией. Принцип действий:

        • Формирование контуров патологического очага

        • Планирование дозы

        • Доставка дозы.

        1. Формирование контуров патологического очага. Прежде всего, вокруг головы с помощью стереотаксической рамы устанавливается набор стандартных ориентиров или «нормирующих систем».

        Контуры патологического очага формируются при помощи цифровой субтракционной ангиографии (DSA), дополненной МРТ и/или КТ в аксиальной проекции. В редких случаях, аксиальных изображений может быть достаточно. Затем вычерчивают контур мишени.

        2. Планирование дозы. Цель заключается в максимально точном соответствии дозы лучистой энергии контурам очага поражения. Включение смежных нормальных тканей может привести к побочным эффектам и осложнениям, в то время как эффективность облучения патологического очага снижается. Помимо соответствия форме, внимание уделяется тому, чтобы избежать прохождения пучков излучения через важные структуры, прилегающие к очагу поражения или даже на расстоянии (например, хрусталик глаза). Это достигается путем подключения нескольких источников излучения в гамма-нож или выбором лечения при помощи линейного ускорителя.

        3. Доставка дозы. Существуют две основные технологии для доставки дозы: гамма-нож и линейный ускоритель. С точки зрения количества пациентов и публикаций, гамма-нож доминирует над ускорителем и, следовательно, считается «золотым стандартом».

        – Гамма-нож. Концентрический массив из 201 источника кобальт-60 обеспечивает выход гамма-лучей, сфокусированных на цели. Комбинация стационарных источников и коллиматоров позволяет достичь точности в 0,1 мм.

        – Линейный ускоритель. Существует несколько методов лечения с помощью линейного ускорителя (LINAC — «linear accelerator»). Может быть использована модифицированная LINAC лучевая терапия с вторичной системой коллиматоров или выделенная LINAC лучевая терапия. Наиболее часто применяется многоуровневая однофокусная некомпланарная дуга и методы конформного блока. При первой технике источник излучения перемещается вдоль нескольких дуг, а вторая основана на высоковольтном трансформаторе, создающим высокое переменное напряжение, после чего пучок проходит в нужной фазе вблизи максимума электрического поля.

        Коллиматор состоит из ряда индивидуально моторизованных листов вольфрама, которые устанавливаются автоматически и создают любую форму пучка. При технике модуляции интенсивности доза радиации различной интенсивности доставляется по периметру всего очага поражения. Коллиматор динамически открывается и закрывается под управлением компьютера для выбора экспозиции или частей мишени. Эта технология пока находится на раннем этапе развития, в стадии клинической оценки.

        4. Лечение артерио-венозной мальформации (АВМ). Целью является тело АВМ. Тело определяется как сеть слабо дифференцированных и незрелых сосудов, в которой сходятся питающие артерии и выходят переполненные вены.

        Механизмы действия:

        – Преобладающий фактор: пролиферация эндотелиальных клеток и гиалинизация стенок сосудов.

        – Вторичный фактор: развитие миофибробластов адвентициальной оболочки.

        5. Критерии отбора пациентов. Лечение артерио-венозной мальформации (АВМ) является мультидисциплинарным. Критерии отбора представлены в таблице ниже.

        6. Подходящие артерио-венозные мальформации (АВМ). Большинство артерио-венозных мальформаций (АВМ) поддается терапии. В идеальном случае АВМ небольших размеров (<3 см), компактная и глубоко расположена в функционально значимой зоне. Особенности непригодной АВМ:

        • Фистулезное строение (эндоваскулярное лечение, как правило, достаточно).

        • Множественные узлы (часто неизлечимы независимо от метода лечения).

        • Расположенные вокруг функционально важной структуры, например, вокруг зрительного нерва при синдроме Wyburn-Mason.

        • Большинство дуральных АВМ (большой объем, плоская форма и нет истинного узла).

        • Диаметр >4 см.

        7. Результаты. Результат зависит от размера очага и дозы. При небольших (<2 см) артерио-венозных мальформациях (АВМ) излечение наступает у 85-95% пациентов.

        8. Осложнения лечения артерио-венозной мальформации (АВМ):

        – Отек, выявляемый на МРТ. В среднем развивается через 11 месяцев примерно у 2,5% больных

        – Очаговый неврологический дефицит (парезы, поле зрения, учащение судорог у 2-8%).

        – Факторы риска: функционально значимая зона (например, ствол мозга, таламус), размер > 3,5 см, периферическая доза > 25 Гр.

        9. Варианты лечения при крупных артерио-венозных мальформациях (АВМ):

        • Выжидательная тактика

        • Стереотаксическая радиохирургия:

        — Малая доза менее эффективна

        — Стадирование (радиохирургия проводится с интервалом в несколько месяцев между процедурами)

        • Уменьшение объема:

        — Хирургия

        — Эмболизация

        III. Консервативное лечение артерио-венозной мальформации (АВМ) без операции. Сведения о долгосрочных спонтанных исходах у пациентов с АВМ в значительной степени основаны на данных Ondra et al. Частота массивных повторных кровоизлияний составила 4,0%, а смертность 1,0% в год, 23% пациентов погибли из-за кровоизлияния из АВМ. Совокупная частота тяжелых осложнений и смертность составили 2,7% в год. Эти ежегодные показатели практически не менялись в течение всего периода исследования. Риск лечения АВМ IV-V степени по Spetzler сопоставим с рисками естественного течения в течение 10 лет.

        Таким образом, только в случае эпилепсии или головной боли консервативное лечение может быть оправдано с рекомендацией пересмотра в случае кровоизлияния.

        
        а – Артериовенозная мальформация до радиохирургии.

        б – Спустя два года контрольная ангиография показывает полную облитерацию после радиохирургии.
        
        (А, Б) Пример обширной артериовенозной мальформации теменной локализации, питаемой из средней (В, Г) передней и (Д) задней мозговых артерий, а так же из (Е) наружной сонной артерии.

        Данный пациент 63 лет поступил с кровоизлиянием. Венозный дренаж осуществляется через верхний сагиттальный синус.

        Лечение состояло из совмещения эмболизации и микрохирургии.
        

        – Также рекомендуем “Алгоритм диагностики каверномы головного мозга – Европейские рекомендации”

        Оглавление темы “Болезни сосудов головного мозга.”:

        1. Алгоритм эндоваскулярного лечения аневризмы сосуда головного мозга – Европейские рекомендации
        2. Алгоритм диагностики артерио-венозных мальформаций головного мозга – Европейские рекомендации
        3. Алгоритм лечения артерио-венозной мальформации головного мозга – Европейские рекомендации
        4. Алгоритм диагностики каверномы головного мозга – Европейские рекомендации
        5. Алгоритм лечения каверномы головного мозга – Европейские рекомендации
        6. Причины и классификация дуральных артериовенозных фистул (ДАВФ)
        7. Алгоритм диагностики и лечения дуральной артериовенозной фистулы – Европейские рекомендации
        8. Алгоритм диагностики сужения сосуда головного мозга и его окклюзии – Европейские рекомендации
        9. Алгоритм лечения сужения сосуда головного мозга и его окклюзии – Европейские рекомендации
        10. Алгоритм лечения заболеваний сосудов головного мозга – Европейские рекомендации

        Эндоваскулярная эмболизация | Методы лечения

        Что такое эндоваскулярная эмболизация?

        Эндоваскулярная эмболизация ( эндоваскулярный доступ ) — это минимально инвазивный метод, применяемый для прекращения кровоснабжения определенной части артерии.

        Состояния, лечатся эндоваскулярной эмболизацией:

        Эндоваскулярная эмболизация артериовенозных мальформаций (АВМ):

        Эндоваскулярная эмболизация — это более поздний метод лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) .Во время этого лечения мы вводим катетер через пах в артерии головного мозга, ведущие к АВМ, и вводим в эти артерии материал. Эта инъекция перекрывает эту артерию и снижает кровоток через АВМ.

        Эндоваскулярная эмболизация сама по себе, как правило, не устраняет АВМ и поэтому почти всегда используется в качестве предварительного шага при подготовке к микрохирургической резекции или стереотаксической лучевой терапии.

        Прочитать статью доктора.Джуди Хуанг и Даниэле Ригамонти о радиохирургическом лечении артериовенозных мальформаций.

        Эндоваскулярная эмболизация дуральных артериовенозных свищей (DAVF):

        Для большинства пациентов эндоваскулярной эмболизации обычно достаточно для излечения дуральных артериовенозных свищей (DAVF) . Во время эндоваскулярной эмболизации катетер вводится через пах в артерии головного мозга, которые приводят к DAVF для введения материала в эти артерии. Эта инъекция перекрывает эту артерию и снижает кровоток через DAVF.

        Группа специалистов по цереброваскулярным заболеваниям Джонса Хопкинса оценивает каждого пациента с DAVF, чтобы выбрать лучшее лечение для конкретного пациента с DAVF. В особых случаях мы можем использовать оба метода (микрохирургическая резекция , и эндоваскулярная эмболизация) в сочетании.

        Для получения дополнительной информации обращайтесь в Цереброваскулярный центр Джонса Хопкинса по телефону 410-955-2228.

        Чтобы записаться на прием или направить пациента, позвоните:
        Неврология: 410-955-2228
        Нейрохирургия: 410-614-1533

        Запишитесь на прием

        Неврология для взрослых: 410-955-9441
        Детская неврология: 410 -955-4259
        Нейрохирургия для взрослых: 410-955-6406
        Педиатрическая нейрохирургия: 410-955-7337

        Независимо от того, путешествуете ли вы по стране или по всему миру, мы упрощаем доступ к услугам мирового уровня в Johns Hopkins. .

        МИН — Церебральная эмболия

        Мерцательная аритмия

        Сердечная аритмия любого типа сочетается с симптоматической церебральной и системной эмболией. Особое внимание следует обратить на высокую частоту возникновения эмболий при синдроме слабости синусового узла и фибрилляции предсердий, фибрилляции предсердий на фоне ревматических пороков сердца. Поэтому с целью профилактики эмболии таким пациентам показан длительный прием антикоагулянтов (варфарин натрия).Отмечено, что чаще всего клинически манифестная эмболия возникает у пациентов с фибрилляцией предсердий, независимо от ее причин. Подсчитано, что частота возникновения эмболий сосудов головного мозга у пациентов с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов, достигает 4-7% в год, а в большинстве случаев даже первый инсульт приводит к тяжелой инвалидности пациента.

        Эмболия отягощения стенок кровяного сгустка, с последующим относительно частым развитием у пациентов с атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы и инфарктом миокарда, независимо от наличия или отсутствия дисфункции папиллярных мышц, застойной сердечной недостаточности или аневризмы желудочков.

        Пациенты с фибрилляцией предсердий, которые подвержены высокому риску инсульта, теперь имеют альтернативу долгосрочному варфарину в виде устройства, предназначенного для закрытия ушка левого предсердия и предотвращения миграции тромбов в мозг и возникновения ишемического инсульта.

        Устройство под названием WATCHMAN (см. Изображение), которое предназначено для закрытия ушка левого предсердия и предотвращения миграции сгустков крови в мозг и возникновения ишемического инсульта.

        Кардиохирургия

        Операции по замене клапана сердца и сопровождаются особенно высоким риском эмболии. Менее частой причиной эмболии головного мозга являются операции на груди, после которых возможна эмболия легочных вен, а также головы и шеи (артериоартериальные эмболы из аорты или сонных артерий).К жировой или воздушной эмболии сосудов головного мозга вызывают переломы длинных костей, операции на органах грудной полости и диагностическую ангиографию с внутрисосудистым введением контрастного вещества через катетер. Оба варианта обеспечивают множественные эмболические участки точечных кровоизлияний. Самым значительным осложнением использования искусственного сердца является эмболия из полости сердца сосудов головного мозга.

        Врожденные дефекты сердечных стенок могут быть причиной парадоксальной эмболии у пациента.Переносимый через кровь опухоль и тромботический материал могжет, инфекционные или фиброзные марантические отложения накапливаются на поверхности эндокарда в камерах или клапанах сердца. Слои клапана аорты и левого предсердно-желудочкового клапана при ревматическом или марантическом эндокардите наблюдаются одновременно с системной или церебральной эмболией и диагностируются на основании анамнеза пациента, объективных и лабораторных исследований. Типичные плоские отложения под лоскутом левого предсердно-желудочкового клапана и, в меньшей степени, аортального клапана (эндокардит Либмана-Сакса) описаны у пациентов с системной красной волчанкой.Они могут быть источником эмболов в сосудах головного мозга, но все чаще становятся очагами бактериального эндокардита.

        Тромботические отложения при остром и подостром бактериальном эндокардите у пациентов приводят к септической эмболии. Такие эмболы могут вызывать обширные инфаркты головного мозга, не отличающиеся от неинфекционных эмболических инфарктов с окклюзией крупных мозговых артерий. Они также служат причиной сердечных приступов и мелких и микроскопических абсцессов. Между тем большие абсцессы головного мозга не могут сочетаться с эмболией с подострым бактериальным эндокардитом.Микотические (грибковые) аневризмы, вызванные септическими эмболами, являются причиной субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний. При подозрении на эмболию головного мозга всегда следует знать о возможности эндокардита у пациента и устранять его.

        Миксома предсердий, приводящая к опухолевой эмболии. Субстрат с миксомными эмболами представляет собой отложения на поверхности эндокарда. В случае миксомы при дифференциальной диагностике помогает выявить признаки легочной гипертензии, высокую скорость оседания эритроцитов, симптомы системного заболевания (лихорадка, недомогание).Пролапс митрального клапана при образовании тромбовидной мембраны сочетается с церебральной эмболией, но механизмы их образования недостаточно изучены, чтобы предсказать частоту рецидивов эмболии у пациентов. Предполагается, что он низкий. При диагностике пролапса митрального клапана у пациента должна быть проведена эхокардиография.

        Клинические синдромы церебральной эмболии

        Если причиной острой ишемической эмболии головного мозга является артерия, прогрессирование клинико-неврологического дефицита у пациента характеризуется внезапным и, как правило, максимальной выраженностью симптомов.Однако неврологический дефицит может быть неполным, а также значительно измениться после своего возникновения. Таким образом, в некоторых случаях неврологический дефицит может увеличиваться или уменьшаться, оставаясь у пациента всего на несколько минут или часов, что является клинической картиной транзиторной ишемической атаки (микроинсульта ТИА) эмболического происхождения.

        В других случаях небольшой дефицит может значительно увеличить протяженность миокарда и большой артерии в головном мозге. Как бы то ни было, характер неврологического дефицита соответствует поражению того или иного сосудистого русла из-за локализации эмбола, например крупных или мелких проникающих внемозговых артерий.Результату неврологического дефицита соответствует окклюзия крупных или мелких сосудов головного мозга. Очевидно, что размер эмбола определяет диаметр сосуда, который подвергается окклюзии.

        МРТ-ангиография тромбоза сосудов головного мозга показывает левую среднюю мозговую артерию (белая стрелка).

        При развитии нескольких неврологических синдромов можно предположить, что причиной этого является эмболия церебральных артерий. Пул синдромов поражения средней мозговой артерии включает:

        • Фронтально-оперкулярный синдром, проявляющийся наклоном у человека с грубой афазией и дизартрией;
        • Синдром плечевого сустава или паралич запястья, при котором вся рука, предплечье и запястье не двигается целиком, только при наличии или отсутствии корковых нарушений чувствительности, в зависимости от того, участвует ли в зоне поражения сенсорная кора головного мозга вместе с двигательной;
        • Изолированный синдром или афазия Вернике Брока при поражении доминантного полушария у пациента;
        • Синдром отрицания левой половины поля зрения при поражении затылочной доли недоминантного полушария у больного.

        Полное осознание пациента, внезапно появившегося в его поле зрения дефекта, указывает на эмболию задней мозговой артерии, тогда как острая атаксия или слабость в ноге указывают на эмболию передней мозговой артерии. Острое развитие неустойчивой походки может быть следствием эмболии артерии мозжечка.

        Намного сложнее установить причину инсульта в бассейне мелких артерий — будь то эмболия или атеротромботическая окклюзия или липогиалинотическая, что встречается гораздо чаще.Однако наступающая резкая сонливость вместе с невозможностью смотреть вверх в сочетании с опущением двустороннего верхнего века (птоз) предполагает эмболию верхушки базилярной артерии с избирательным поражением артерии Першероном. Артерия Percheron — это небольшой сосуд, идущий от верхней части главной артерии, снабжающий головной мозг и медиальные отделы субталамуса и таламуса с обеих сторон.

        Септические эмболы при эндокардите или жировой эмболии часто проявляются неочаговой симптоматикой, включая дезориентацию, возбуждение, делирий.

        Следствием операции на сердце может быть особый неврологический синдром: больной медленно просыпается, в состоянии бодрствования у него замедленное мышление, спутанность сознания, может быть возбуждение, драчливость, ухудшается память, часто возникают зрительные галлюцинации. Большинство симптомов исчезло в течение недели, но стойкий дефицит зрительного восприятия часто свидетельствует о существовании кровотока в соседней зоне миокарда в теменно-затылочной локализации средней мозговой артерии, который развился предположительно из-за гипотензии или множественных небольших эмболов.

        Судороги при инфаркте головного мозга чаще наблюдаются после эмболического инфаркта, а лакунарные инфаркты возникают, когда они локализуются глубоко в белом веществе. Эпилептические припадки у пациента сопровождают супратенториальную корковую локализацию инфаркта, но никогда не являются патогномоничным симптомом. Часто эпилепсия неясного происхождения у пожилых людей является результатом хронических немых корковых инфарктов головного мозга и легко устраняется фенитоином.

        Клиническое обследование и лабораторные исследования эмболий головного мозга

        Перед лечением антикоагулянтами пациенту следует пройти магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Это сделано для предотвращения небольшого кровотечения, которое имеет те же симптомы, что и эмболический инсульт.

        Закупорка левой средней мозговой артерии возле опухоли головного мозга на МРТ головного мозга с контрастированием (белая стрелка).

        Люмбальная пункция для выявления эритроцитов в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) показана только в тех случаях, когда предполагаемый небольшой (возможно, геморрагический) инфаркт в области моста, сопровождающийся дизартрией, синдромом неуклюжей руки или другими синдромами задней черепной ямки . В связи с костными артефактами при компьютерной томографии (КТ) головного мозга больной может «пропустить» кровоизлияние, приняв его за небольшой инфаркт.С помощью магнитного резонанса (МРТ) головного мозга пациент может отличить острое кровоизлияние от хронического и инсульта, получить более надежные данные для раннего выявления инфаркта мозга.

        Схематическое изображение участков гипоперфузии (уменьшения кровотока) в головном мозге после острой окклюзии средней мозговой артерии: центральная или ядерная область инсульта (область ишемии и необратимой гибели клеток), зона ишемической полутени (потенциально жизнеспособная нервной ткани при своевременном восстановлении кровотока), области доброкачественной гиповолемии (снижение церебрального кровотока, но отсутствие риска гибели нейрональных клеток независимо от лечения).

        Если диагноз эмболии церебральной артерии обоснован и необходимо установить ее предполагаемый источник — артериальную, церебральную ангиографию целесообразно провести. Однако через 24 часа эмбол может подвергнуться переносу, растворению (лизису), расщеплению, и заключение о том, что эмболия является причиной эмболического инсульта, является лишь предположением. Внутривенная контрастная ангиография не имеет достаточного разрешения для обнаружения церебральной эмболии.

        МРТ головного мозга после острого ишемического инсульта. МРТ с диффузионным и перфузионным взвешиванием с ишемическим ядром и ишемической полутенью. Диффузионно-взвешенная МРТ (DWI) показывает сверхинтенсивность, что соответствует необратимой ишемии в глубине бассейна правой средней мозговой артерии. Эта ишемия поражает хвостатое ядро, внутреннюю капсулу и чечевицеобразное ядро.Перфузионно-взвешенная МРТ (PWI) использует контрастный агент для оценки церебрального кровотока. Цветовая шкала представляет собой среднее время прохождения контрастного вещества через ткань мозга; синий цвет указывает на нормальное время прохождения, а оттенки зеленого, желтого, оранжевого и красного цвета указывают на задержку прохождения контраста (зона ишемии). В области ишемического ядра контрастное вещество не обнаруживается (черный цвет), что свидетельствует о необратимом поражении головного мозга. Область, окружающая ишемическое ядро, с аномальным прохождением контраста считается ишемической полутенью.

        Лечение эмболий головного мозга

        Лечение больных с эмболическим инфарктом головного мозга, направленное на помощь при имеющемся инсульте в острой и хронической стадии его возникновения и профилактика эмболических инсультов у этого пациента в будущем.Если вы подозреваете церебральную эмболию, усилия врача должны быть направлены в первую очередь на поддержание перфузии мозга в зоне ишемии, насколько это возможно, чтобы она была адекватной. Не следует снижать высокое кровяное давление, если речь идет о злокачественной гипертензии. При низком давлении следует принять меры по его улучшению. Однако делать это следует с осторожностью, так как чрезмерное повышение давления может усилить отек мозга. Как только картина инфаркта мозга становится очевидной, отек редко вызывает проблемы на 2-3 день, но затем может сохраняться до 10 дней.

        Иллюстрация эмболии левой средней мозговой артерии (СМА).

        Передне-задняя флюороскопическая церебральная ангиография до (эмболическая окклюзия левой средней мозговой артерии (СМА)) и после (последующая реперфузия) механической тромбэктомии, выполненной с помощью стент-ретриверного устройства.

        Хотя есть предположение, что восстановление крови при рециркуляции ткани инфаркта в связи с растворением (лизисом) эмбола приводит к усилению отека, на самом деле отек эмболии головного мозга распределяется по двум правилам:

        • При супратенториальном эмболическом инфаркте головного мозга, чем больше площадь инфаркта, тем больше вероятность развития отека.После контакта с эмболами в стволе средней мозговой артерии более вероятно развитие симптоматического отека головного мозга, который может привести к коме и смерти от грыжи височных долей, чем одной ветви эмболии средней мозговой артерии.
        • Образование небольшого отека мозжечка после эмболического инфаркта, обычно в задней части бассейна нижней мозжечковой артерии (нижние части мозжечка), может вызвать резкое повышение внутричерепного давления в задней черепной ямке.Возникающее в результате сдавливание ствола мозга может вызвать внезапную кому и остановку дыхания. В таких ситуациях требуется срочная хирургическая декомпрессия.

        В обоих вышеупомянутых случаях пациенту следует как можно скорее посоветовать ограничить потребление жидкости и принимать лекарства, повышающие осмотическое давление. Часто для повышения осмолярности плазмы крови до 300–310 мОсм / л маннитол вводят внутривенно. Маннитол вводят каждые 2-4 часа.

        Необходимость лечения пациентов антикоагулянтами зависит от того, является ли эмболический материал фрагментами тромба из сердца или из неизвестного источника. Причиной противоречивых суждений по вопросу назначения антикоагулянтов стало опасение возможности развития геморрагического инфаркта и, что более важно, кровотечения в области инфаркта. Согласно консервативной точке зрения, повторная эмболия в первые несколько дней возникает редко, поэтому применение антикоагулянтов можно отложить на 3-4 дня.По другим данным, значительные кровотечения в области инфаркта встречаются редко, обычно при обширных инфарктах с вовлечением базальных ганглиев, например, из-за эмболии ствола средней мозговой артерии. Поэтому неразумно воздерживаться от приема антикоагулянтов в течение нескольких дней, за исключением тех случаев, когда площадь инфаркта велика. Но несомненно, что антикоагулянтная терапия, как немедленная, так и отсроченная, противопоказана при септических эмболах из-за угрозы внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния из микотической аневризмы.

        У больных с ишемическим инсультом и правой гемиплегией при ангиографии диагностирован тромбоз левой внутренней сонной артерии. Стрелкой указана закупорка левой средней мозговой артерии (место отхождения от внутренней сонной артерии).

        После процедуры внутрисосудистой тромбэктомии (удаления тромбов) восстанавливается кровоток в бассейне левой средней мозговой артерии (стрелка).Внутрисосудистая тромбэктомия (удаление тромбов) устранила правостороннюю гемиплегию после ишемического инсульта.

        Стент-ретривер для внутрисосудистой тромбэктомии.

        Все эмболии сердечного происхождения, кроме марантических, септических и опухолевых (миксомы), возникают в результате образования стеночных тромбов. Это могут быть микротромбы в глазу левого предсердия, такие как мерцательная аритмия, большие тромбы на поверхности стенки рядом с местом образования миокарда желудочков или тромботическая масса в полости желудочка, аневризма, левое предсердие — желудочковый клапан или аортальный клапан.При образовании тромбов при париетальной эмболии следует лечить антикоагулянтами до тех пор, пока исчезнет угроза повторной эмболии. Считается, что при остром инфаркте миокарда лучше использовать антикоагулянты в течение 6 месяцев. При хронической или перемежающейся фибрилляции предсердий эти препараты необходимо принимать бессрочно.

        Редко наблюдаемая в настоящее время фибрилляция предсердий на фоне ревматического клапана сердца является показанием для длительного, пожизненного приема антикоагулянтов, даже если у пациента не было эмболии.Среди пациентов с бессимптомной фибрилляцией предсердий, вызванной ишемической болезнью сердца или другими заболеваниями сердца, также наблюдается повышенная частота церебральной эмболии по сравнению с контрольной группой пациентов аналогичного возраста. Однако в таком случае существуют противоречивые мнения относительно потенциального риска длительного применения антикоагулянтов.

        Типы устройств механической тромбэктомии для эндоваскулярного лечения эмболии головного мозга с доступом через бедренную артерию — катушечный ретривер, аспирационное устройство и стент-ретривер.

        Тромбэктомия в срок до 7 часов после появления симптомов связана с улучшением результатов при остром ишемическом инсульте. Осложнение (кровоизлияние в базальные ганглии) после эндоваскулярной тромбэктомии и реканализации правой средней мозговой артерии (СМА), выявленное на МРТ головного мозга у пациента с ишемическим инсультом.

        При любой форме сердечных заболеваний и церебральной эмболии из неустановленного источника обычно рекомендуют варфарин натрия в низких дозах. При этом протромбиновое время не должно превышать референтное значение более чем в 1,5 раза и необходимо учитывать противопоказания к варфарину. Следует отметить, что нет надежных рекомендаций относительно продолжительности использования антикоагулянтов у пациентов с церебральной эмболией из неустановленного источника.Но если речь идет о пациентах моложе 50 лет, разумным кажется срок от 6 месяцев до 1 года.

        Эмболия церебральная — Википедия, свободная энциклопедия

        Este artículo o sección necesita referencias que aparezcan en una publicación acreditada. Este aviso fue puesto el 5 noviembre de 2013.

        La эмболия головного мозга es un tipo de infarto cerebral (accidente cerebrovascular), es decir, se trata de una enfermedad vascular que afecta las arterias del cerebro o a las que llegan a este.

        El проблема se произвести дебидо a la obstrucción de un vaso sanguíneo, lo que lleva a la formación de coágulos en la sangre. Estos coágulos se pueden generar en cualquier parte del cuerpo, y posteriormente viajan por el torrente sanguíneo hasta el cerebro, produciendo una embolia.

        Al ocurrir esto, las células del cerebro quedan sin oxígeno y Pierden su función, con lo que producn daño cerebral, lo que compromete la vida, o deja secuelas permanentes en el paciente, tales como parálisis o trastornos del hablastornos del hablastornos del hablastornos del hablastornos del hablastornos.

        Si bien la mayoría de los infartos cerebrales son causados ​​por la Aterosclerosis, es decir, la acumulación de placas de colesterol en el Interior de las arterias, en el caso de las embolias su главного виновного сына las enfermedades cardíacas, como por ejempitas , que es cuando el corazón late de forma desordenada. Lo que hace la arritmia es producir un enlentecimiento del flujo de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos. Con eso se Facilitya la formación de coágulos, los que se pueden desprender en cualquier momento y comenzar su viaje hasta el cerebro.También se debe a aire que entra en nuestro organismo de forma intravenosa.

        Las primeras señales de una embolia cerebral tienen un inicio súbito y se caracterizan por:

        • Dificultad para hablar.
        • Dificultad para caminar.
        • Pérdida de la fuerza en una extremidad o en todo un lado del cuerpo.
        • Pérdida de la visión o parte de ella.
        • Desequilibrio.
        • Problemas en laordinación de los movimientos.
        • Inconsciencia ocasional.

        Диагностический [редактор]

        Lo primero que se debe hacer ante un caso como este es acudir a un servicio de urgencias, donde un médico especialista debe realizar un examen nerológico al paciente. Esto consiste en una revisión física, donde el neurologo Identifica los síntomas e inspecciona a la persona.

        Como complemento, es importante realizar tres tipos de exámenes:

        • Сканер: содержит фотографию головного мозга, не обращая внимания на то, что вы видите, как пациента, страдающего геморрагией или инфартом.
        • Resonancia magnética de diffusión: permite ver los infartos a los pocos minutos de producidos, de una manera más rápida que el escáner.
        • Angioresonancia magnética: ve las arterias cerebrales y reconoce cuál es la que está dañada.

        Tratamiento [редактор]

        Fase inicial o aguda [editar]

        • Trombolisis endovenosa: a través de la vena se administra una droga que disuelve los coágulos. Esto sólo se puede hacer dentro de las primeras tres horas desde que ocurrió el evento.
        • Внутриартериальный тромболизис: se realiza un schemeimiento por medio del cual se Introduction un catéter desde la región inguinal (de la ingle), el que llega hasta la zona dañada y ahí se instila una droga que disuelve el coágulo. El plazo máximo para realizar este tratamiento es de seis horas desde el inicio de los síntomas.

        Fase de seguimiento [редактор]

        • En los cuadros de embolia aguda transitoria por arterioesclerosis de las arterias carótidas se puede realizar la endarterectomía carotídea.Se trata de una incisión en el cuello, para Acceder hasta la arteria carótida y abrirla. Ах, как она реализована, уна-де-лас-плацас-де-холестерин, в интерьере.
        • Rehabilitationación de las funciones afectadas, tanto motoras como de otro orden.
        • Medicamentos anticoagulantes или antiagregantes plaquetarios como la Aspirina o similares.
        • Control de la hipertensión arterial.

        Embolização de aneurisma cerebral — Wikipédia, a enciclopédia livre

        Arteriografia pós-embolização mostrando aneurisma embolizado (indicado por setas amarelas) da artéria cerebral posterior, com umum saco an.

        Эмболизация церебральной аневризмы эндоваскулярная интракраниальная аневризма. О процедуре уменьшения кровотока для аневризмы, направленной на вставку, пор um médico, de fios neurocirúrgicos destacáveis ​​de platina no espaço do aneurisma, até que sejaterminado que o fluxo de sangue anurisma est. Este é um dos dois Principais tratamentos para aneurismas cerebrais, assim como a clipagem cirúrgica.

        Эмболизация эндоваскулярной системы для лечения пациентов в системе здравоохранения, проводимой в период 1970-х и 1990-х гг. ^[1] Enquanto о процедуре темисидо и континуума, а также сравнение с clipagem cirúrgica, o desenvolvimento do Conceito e tecnica resultou em ele se tornar o padrão ouro, em muitos centros médicos.

        Процедуры внутрисосудистого сравнения [редакция | editar código-fonte]

        Предварительная техническая документация по использованию молас-мета для индукции тромбоза для реализации по Муллану, в 1974 году. Микро-молочные железы для создания инсеридов в гигантскую внешнюю аневризму, атравные точки при апоузии черепа, анатомии черепа.Cinco pacientes morreram, com dez teno um прогрессивно удовлетворяющий. ^[2] Esta técnica não ganhou popularidade devido aos equipamentos especializados needários, além de ser inadequada para muitos tipos de aneurismas. Posteriormente, em 1980, técnicas semelhantes foram desenvolvidos por Alksne e Smith usando ferro Susando no metil metacrilato em um concunto limitado de pacientes. Não houve mortes em 22 casos conscutivos, com baixa morbidade. Esta técnica também não ganhou força em virtude de avanços no procedure de clipagem. ^{[3] [1]}

        Abordagens endovasculares [редактор | editar código-fonte]

        Como forma de evitar métodos invasivos, as intervenções endovasculares começaram a utilizar cateteres de balão, de forma destacável e não destacável paraclusão do aneurisma preservando a artéria-mae. ^[4] Apesar da abordagem inovadora, os aneurismas fastemente se adaptiveavam à forma do balão em si, resultando em maior incidentes de ruptura. Эта процедура для рассмотрения «incontrolável», devido a sua alta morbidade e mortalidade, демонстрирует, что эндоваскулярная процедура для лечения многих аневризм.Molas endovasculares seriam utilizadas em 1989, por Hilal et al., Mas com uma estrutura que não oferecia controle, impedindo o complete preenchimento do aneurisma. ^[5] Sistemas com guias microcontroláveis ​​foram usados ​​mais tarde.

        Sistema de molas destacáveis ​​[редактор | editar código-fonte]

        Em 1983, o uso de trombose Indusida por eletricidade foi descrita pela primeira vez. ^[6] Um eletrodo de aço inoxidável fornece uma corrente positiva ao aneurisma para Estimular eletrotrombose.Uma oclusão mínima foi alcançada, mas os pesquisadores descobriram que a erosão do eletrodo devido à eletrólise seria útil como um sistema de desprendimento. Поскольку molas destacáveis ​​foram construídas a partir de uma bobina de platina soldada a um fio de posicionamento de aso inoxidável, descritas pela primeira vez em 1991 por Guglielmi et al. Quando combinado com um sistema de fio de microguia controlável, várias molas podem ser insridas para preencher complete um aneurisma.

        Эмболия эндоваскулярного костюма с использованием аневризмы мозга. ^[7] Основной объект — это профилактика разрыва аневризмы без ротации и предотвращение повторного восстановления аневризмы, препятствующая кровообращению при аневризме. Clinicamente, recomenda-se que a densidade da embolização seja de 20, 30% или mais do volume do aneurisma, geralmente exigindo a implantação de múltiplos fios. ^[8] Maiores Volume podem ser diffíceis de se manifest, em função da delicada natureza do aneurisma; as taxas de ruptura intraoperatória atingem 7,6% para este procedure. ^[9] Em aneurismas rompidos, эмболизация и реализация Rapidamente após a ruptura devido ao alto risco de nova hemorragia nas primeiras semanas após an ruptura inicial. Os pacientes mais aptos для эмболизации эндоваскулярной системы são aqueles com aneurismas de colo pequeno (предпочтительный диаметр <4 мм), диаметр просвета <25 мм и водоотталкивающая оболочка, отличная от первичной. ^[10] Aneurismas maiores estão sujeitos a compactação das molas, em função da menor densidade de embolização (são needárias mais molas) и aumento do fluxo sanguíneo.A compactação das molas torna-as inadequadas, pois são incapazes dededeter o fluxo sanguíneo. Нет entanto, avanços tecnológicos tem possible an embolização de muitos tipos de aneurismas.

        O tratamento funciona promovendo a coagulação do sangue (trombose) без аневризмы, в конечном итоге excluindo-o do fluxo sanguíneo. Isto é conguido diminuindo a quantidade de fluxo sanguíneo que entra no aneurisma, aumentando o tempo de permanência do sangue (reduzindo assim a velocidade), no espaço do aneurisma e reforçando a parede do aneurisma.Esta alteração no fluxo sanguíneo, ou hemodinâmica, depende, em última instância, de vários fatores, включая:

        • тип аневризмы (diretamente na artéria-mae ou em uma bifurcação de uma artéria)
        • posição do aneurisma (ângulo relativo do aneurisma em relação à aproximação do fluxo sanguíneo)
        • densidade de embalagem da mola
        • Angulo da Curvatura do vaso primário
        • tamanho do colo do aneurisma ^{[8] [11] [9]}

        Embora esses fatores sejam cruciais para o sucesso do process, a trombose, em última instância, é dependente deos process embolização apenas fornecendo as condições aprectadas para que o processo ocorra, teno-se a esperança da oclusão do aneurisma.

        Aneurisma de artéria cerebral média dissecado preenchido com múltiplas molas.

        Эмболизация эндоваскулярной анестезии, проводимая врачом-неврологом, терапевтом, больным анестезией. Todo o procedure é realizado sob orientação de imagem fluoroscópica (ангиография). Um cateter de guia é éserido através da artéria femoral e avançado для местной проксимальной аневризмы, апош или качественной ангиографии, реализуемой для локализационной и avaliar или аневризмы. Depois disso, um microcateter é posicionado no aneurisma.

        O tratamento utiliza molas destacáveis ​​feitas de platina, que são insridas no aneurisma usando o microcateter. Existe uma variedade de molas, в том числе как molas destacáveis ​​de Guglielmi (GDC), que são malhas de platina revestidas com um biopolímero e hidrogel. Essas micro-molas também estão disponíveis em uma variedade de diâmetros, comprimentos e secções transversais. ^[12] Ума мола первичная инсерида ао лонго да пареде делает аневризму пара криар ум квадро, как ядро ​​sendo preenchido com mais bobinas.Uma série de molas progressivamente menores também podem ser usadas. O sucesso — это детерминированная инъекция контрастного вещества на artéria-mãe и qualitativamenteterminando se o corante está fluindo no espaço do aneurisma durante a fluoroscopia. Se nenhum fluxo for observado, o procedure é considerado finalizado.

        Para aneurismas não rotos de colo largo, um stent diversor de fluxo ^[13] pode ser utilizado em concunto com a embolização, com maiores chases de sucesso. ^{[14] [15]}

        Uma série de estudos questionaram eficácia da embolização endovascular, compareo com a clipagem cirúrgica mais tradicional.Maioria das preocupações включает в себя возможность de sangramentos posteriores ou nova recanalização. ^{[16] [17] [18]} Em virtude de sua natureza menos invasiva, эмболизация эндоваскулярной системы, имеющая темп восстановления, которая может ускориться, чтобы сделать клипсу, которая может значительно увеличиться. sequelas em compareção com um Conceunto de pacientes que realizaram a clipagem de aneurisma. Как усложнение таксономической эмболии на уровне микроциркуляторного русла (11,7% и 17,6% для эмболизации и микроциркуляторного русла, соответственно).Apesar disso, as taxas de ruptura interoperacional para a embolização foram documentadas com índices de até 7,6%. Os resultados clínicos são semelhantes em um acompanhamento de dois meses e um ano entre embolização e neurocirurgia.

        В качестве таксистов отчетов о вариациях, связанных с вариациями аневризмы, 20–50% регистрируемых аневризм в настоящее время регистрируются в процессе эмболизации и изменения в темпе outros grupos endovasculares. ^[20] Outros estudos questionaram se as novas malhas das molas funcionam melhor do que as molas com apenas platina. ^[21]

        Международное исследование субарахноидальной аневризмы [редакция | editar código-fonte]

        O Teste Internacional de Aneurisma Subaracnóideo (Международное испытание по субарахноидальной аневризме, или ISAT), для большого клинического исследования, имеющего эффективную эмболизацию эндоваскулярных узлов и традиционных процедур микроциркуляции. O estudo inicialmente encontrou resultados muito Favoráveis ​​para embolização, porém seus resultados e metodologia foram criticalados.Desde o lançamento do estudo em 2002, e novamente em 2005, alguns estudos encontraram maiores taxas de recorrência com embolização, enquanto outros closíram que não existe um Consunso Claro Entre o Procedure Preferido. ^[22]

        Риск эндоваскулярной эмболизации, включая ацидные сосуды головного мозга, разрыв аневризмы или процедуры и запись аневризмы и разрыва сосудов головного мозга. ^[10] Além disso, em alguns pacientes, a embolização pode não ser bem sucedida.Em geral, эмболизация, которая реализуется при риске разрыва аневризмы и важна для лечения, связанного с риском.

        Semelhante aos pacientes que экспериментируем с процедурой нейроциркуляторного русла, эмболизацией результата em um aumento no gasto de energia em repouso, embora com uma taxa ligeiramente reduzida do que sua contrapartida de neurocirurgia. Isso pode levar à desnutrição se não forem tomadas medidas para corrective o aumento da Taxa Metabólica. ^[23]

        Ума реконструкция 3D делает круг Уиллиса с помощью ангиотомографии.

        Dada a complexidade da model vascular, muita pesquisa tem sido dedicada à modelagem da hemodinâmica de um aneurisma antes e depois de uma intervenção. Técnicas como a velocimetria de imagem departículas (PIV) и аналитический вычислительный анализ динамики потоков / конечных элементов (CFD / FEA), производящий результаты, которые влияют на директивные данные, больше не моделируют, чтобы понять, что нужно делать. ^{[9] [24] [25]} Как преимущества метода вычислений для моделирования, включают в себя гибкий выбор вариантов, сравнительный анализ результатов, используемых в качестве имитирующих средств для сравнения сумм результатов PIV, e são mais propensas a tendencias do que a valores exatos. ^[25]

        Как медикаменты, в частности, ангиография для компьютерной томографии, может быть использована для трехмерных реконструкций особой анатомии в пациенте. Quando combinado com CFD / FEA, hemodinâmica pode ser Estimada em simulações específicas do paciente, dando ao clínico ferramentas preditivas maiores para planjamento cirúrgico и avaliação de resultados para Promover melhor a formação de tromboo de tromboo de trombover. ^{[26] [27]} No entanto, a maioria dos modelos de computador usa muitos pressupostos de simpleificação, inclindo paredes rígidas (não elásticas) para vasculatura, substituindo um meio poroso em lugar de molasíções -Stokes para comportamento de fluido.Нет энтузиазма, новые модели preditivos estão sendo desenvolvidos à medida que o poder computacional aumenta, включая алгоритмы для моделирования работы мола in vivo. ^[12]

        Ссылка

        1. ↑ ^{a b} Гульельми, Гвидо (13 марта 2009 г.). «История генезиса съемных катушек». Журнал нейрохирургии . 111 (1): 1–8. ISSN 0022-3085.DOI: 10.3171 / 2009.2.JNS081039
        2. ↑ Муллан, С. (1 декабря 1974 г.). «Опыты хирургического тромбоза внутричерепных аневризм ягод и каротидно-кавернозных свищей». Журнал нейрохирургии . 41 (6): 657–670. ISSN 0022-3085. PMID 4609023. doi: 10.3171 / jns.1974.41.6.0657
        3. ↑ Alksne, J. F .; Смит, Р. У. (1 июня 1980 г.). «Стереотаксическая окклюзия 22 последовательных аневризм передней соединительной артерии». Журнал нейрохирургии . 52 (6): 790–793. ISSN 0022-3085. PMID 6991648. DOI: 10.3171 / jns.1980.52.6.0790
        4. ↑ Сербиненко Ф.А. (1 декабря 1974 г.). «Баллонная катетеризация и окклюзия магистральных сосудов головного мозга». Журнал нейрохирургии . 41 (2): 125–145. ISSN 0022-3085. PMID 4841872. DOI: 10.3171 / jns.1974.41.2.0125
        5. ↑ Group, British Medical Journal Publishing (16 марта 1963 г.). «Облитерация внутричерепных аневризм путем пилотирования». Br Med J (английский). 1 (5332): 700–700. ISSN 0007-1447. DOI: 10.1136 / bmj.1.5332.700-a
        6. ↑ Гульельми, G; Guerrisi, G; Guidetti, B (1983). «L’elettrotrombosi intravasale nelle malformazioni vascolari sperimentalmente provocate». Труды III Конгресса Итальянского общества нейрорадиологов. Бари: Итальянская ассоциация нейрорадиологии : 139–146
        7. ↑ ДЖАКОМИНИ, Леонардо (2 декабря 2015 г.). «RECONSTRUO NEUROVASCULAR COM STENTS DIVERSORES DE FLUXO NO TRATAMENTO DE ANEURISMAS E DISSECÇÕES ARTERIAIS» (PDF).Universidade de Caminas. Consultado em 28 de janeiro de 2018
        8. ↑ ^{a b} Отани, Томохиро; Накамура, Масанори; Фудзинака, Тошиюки; Хирата, Масаюки; Курода, Джунко; Шибано, Кацухико; Вада, Шигео (26 марта 2013 г.). «Вычислительная гидродинамика кровотока в спирально-эмболизированных аневризмах: влияние плотности упаковки на застой потока в идеализированной геометрии». Медицинская и биологическая инженерия и вычисления (английский язык). 51 (8): 901–910. ISSN 0140-0118. DOI: 10.1007 / s11517-013-1062-5
        9. ↑ ^{a b c d} Babiker, M. H .; Гонсалес, Л. Ф .; Альбукерке, Ф .; Collins, D .; Эльвикис, А .; Zwart, C .; Roszelle, B .; Фрейкс, Д. Х. (1 августа 2013 г.). «Исследование динамики пульсирующей жидкости in vitro в моделях внутричерепной аневризмы, леченных с помощью эмболических спиралей и дивертеров». Транзакции IEEE по биомедицинской инженерии . 60 (4): 1150–1159. ISSN 0018-9294. DOI: 10.1109 / TBME.2012.2228002
        10. ↑ ^{a b} Currie, S; Манкад, К; Годдард, А (жанейро, 2011 г.). «Эндоваскулярное лечение внутричерепных аневризм: обзор современной практики». Медицинский журнал последипломного образования . 87 (1023): 41–50. PMID 20937736. DOI: 10.1136 / pgmj.2010.105387
        11. ↑ Хой, Иемэн; Мэн, Хуэй; Вудворд, Скотт Х .; Бендок, Бернард Р .; Hanel, Ricardo A .; Guterman, Lee R .; Хопкинс, Л. Нельсон (1 de outubro de 2004). «Влияние геометрии артерий на рост аневризмы: трехмерное компьютерное исследование гидродинамики». Журнал нейрохирургии . 101 (4): 676–681. ISSN 0022-3085. DOI: 10.3171 / jns.2004.101.4.0676
        12. ↑ ^{a b} Моралес, Х.ГРАММ.; Kim, M .; Vivas, E.E .; Вилла-Уриол, М.-К .; Larrabide, I .; Sola, T .; Guimaraens, L .; Франги, А. Ф. (1 ноября 2011 г.). «Как конфигурация спирали и плотность упаковки влияют на внутрианевризматическую гемодинамику?». Американский журнал нейрорадиологии (английский). 32 (10): 1935–1941. ISSN 0195-6108. PMID 21885712. doi: 10.3174 / ajnr.A2635
        13. ↑ «Обзорная статья: Отводящие поток при внутричерепных аневризмах». Исследование и лечение инсульта. 2014. Consultado em 29 de janeiro de 2018
        14. ↑ Раджа, Гэри; Нараянан, Сандра; Рангель-Кастилья, Леонардо.«Обновленная информация о переключателях потока для эндоваскулярного лечения церебральных аневризм». Нейрохирургический центр . 42 (6). DOI: 10.3171 / 2017.3.focus16427
        15. ↑ Brouillard, Adam M; Сунь, Синвэнь; Сиддики, Аднан Х; Линь, Нин. «Использование отвода потока для лечения внутричерепных аневризм: расширение показаний». Cureus . 8 (1). ISSN 2168-8184. PMC PMC4772997. PMID 26973807. doi: 10.7759 / cureus.472
        16. ↑ J Neurointerv Surg.2011 27 апреля. [Epub перед печатью]
        17. ↑ Кампи А., Рамзи Н., Молинье А. Дж., Саммерс П. Е., Керр Р. С., Снид М., Ярнольд Дж. А., Ришмиллер Дж., Бирн СП (май 2007 г.). «Повторное лечение разорванных аневризм головного мозга у пациентов, рандомизированных путем наматывания или клипирования в Международном исследовании субарахноидальных аневризм (ISAT).». Ход . 38 (5): 1538–44. PMID 17395870. doi: 10.1161 / STROKEAHA.106.466987
        18. ↑ Mitchell P, Kerr R, Mendelow AD, Molyneux A. Может ли позднее повторное кровотечение опровергнуть преимущество спиральной эмболизации краниальной аневризмы над лигированием клипсой, наблюдаемое в ISAT? » Journal of Neurosurgery 108: 437-442, March 2008. Но см. , J Mocco, L. Nelson Hopkins, «Международный анализ исследования субарахноидальной аневризмы», Journal of Neurosurgery , март 2008 г. / Vol. 108 / № 3 / Страницы 436-436.
        19. ↑ Пиотин, М; Spelle, L; Mounayer, C; Salles-Rezende, MT; Giansante-Abud, D; Ванзин-Сантос, Р; Морет, Дж. (Май 2007 г.). «Внутричерепные аневризмы: лечение обнаженными платиновыми спиралями — упаковка аневризмы, сложные спирали и ангиографический рецидив». Радиология . 243 (2): 500–8.PMID 17293572. doi: 10.1148 / radiol.2431060006
        20. ↑ Раймонд, Дж; Гильбер, Ф; Вайль, А; Georganos, SA; Журавский, Л; Ламберт, А; Ламурё, Дж; Шаньон, М; Рой, Д. (Джунхо де 2003). «Отдаленные ангиографические рецидивы после селективного эндоваскулярного лечения аневризм съемными спиралями». Ход . 34 (6): 1398–1403. PMID 12775880. doi: 10.1161 / 01.STR.0000073841.88563.E9
        21. ↑ Пиотин М., Спелл Л., Мунайер С., Лоурейрос С., Горбани А., Морет Дж.Спиральные внутричерепные аневризмы матрицей. Непосредственные результаты у 152 пациентов и среднесрочные анатомические наблюдения у 115 пациентов. Инсульт, ноябрь 2008 г. (электронный паб перед печатью)
        22. ↑ Раджа П.В., Хуанг Дж., Джерманвала А.В., Гайлуд П., Мерфи КП, Тамарго Р.Дж. (2008). «Микрохирургическое клипирование и эндоваскулярная спиральная спираль внутричерепных аневризм: критический обзор литературы». Нейрохирургия . 62 : 1187–1202. PMID 18824986. doi: 10.1227 / 01.neu.0000333291.67362.0b
        23. ↑ Нагано, Аяно; Ямада, Йошитака; Мияке, Хиродзи; Домен, Казухиса; Кояма, Тецуо.«Повышенные затраты энергии в состоянии покоя после эндоваскулярной спирали при субарахноидальном кровоизлиянии». Журнал инсульта и цереброваскулярных заболеваний . 25 (4): 813–818. DOI: 10.1016 / j.jstrokecerebrovasdis.2015.12.008
        24. ↑ Wong, George K. C .; Пун, В. С. (1 de outubro de 2011). «Современное состояние вычислительной гидродинамики при церебральных аневризмах: взгляд клинициста». Журнал клинической неврологии . 18 (10): 1285–1288.ISSN 1532-2653. PMID 21795051. doi: 10.1016 / j.jocn.2011.02.014
        25. ↑ ^{a b} Ford, Matthew D .; Николов, Христо Н .; Milner, Jaques S .; Lownie, Стивен П .; Демонт, Эдвин М .; Калата, Войцех; Лот, Фрэнсис; Холдсворт, Дэвид В .; Steinman, David A. (3 декабря 2008 г.). «Динамика потока, измеренная с помощью PIV и предсказанная CFD, в анатомически реалистичных моделях церебральной аневризмы». Журнал биомеханической инженерии . 130 (2): 021015–021015–9. ISSN 0148-0731. DOI: 10.1115 / 1.2
            4
        26. ↑ Какалис, Н. М. П .; Mitsos, A. P .; Byrne, J. V .; Ventikos, Y. (1 июня 2008 г.). «Гемодинамика эндоваскулярного лечения аневризмы: метод компьютерного моделирования для оценки влияния множественного развертывания катушек». Транзакции IEEE по медицинской визуализации . 27 (6): 814–824. ISSN 0278-0062. DOI: 10.1109 / TMI.2008.915549
        27. ↑ Чэн, Сяо Цин; Чен, Цянь; Чжоу, Чанг Шэн; Ли, Цзянь Руи; Чжан, Цзун Цзюнь; Чжан, Лун Цзян; Хуанг, Вэй; Лу, Гуан Мин.«КТ-перфузия всего мозга в сочетании с КТ-ангиографией при ишемических осложнениях после микрохирургического клипирования и эндоваскулярной спирали разорванных внутричерепных аневризм». Журнал клинической неврологии . 26 : 50–56. DOI: 10.1016 / j.jocn.2015.05.067

        Септическая эмболия: потенциально разрушительное осложнение инфекционного эндокардита

        1. Введение

        Важность септической эмболии (SE), связанной с инфекционным эндокардитом (IE), недооценивается и недооценивается [1, 2].В одной большой серии случаев системная эмболизация артерий или септический инфаркт легкого произошел примерно в 33% и 11% случаев соответственно [1]. Хотя смертность, связанная с ИЭ, может превышать 30% [1, 3], она еще выше среди пациентов, перенесших события СЭ [4]. Точная и своевременная идентификация IE и SE имеет решающее значение, поскольку наличие и тип SE являются одним из наиболее важных факторов, принимаемых во внимание при формулировании стратегии лечения. Требуются здравое клиническое заключение и высокий индекс подозрения, поскольку диагноз ИЭ и СЭ основывается не на одном тесте, а на сочетании клинических данных и диагностических исследований.Противомикробная терапия определяется микробиологическими исследованиями. Расширенная визуализация, включая компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), используется для определения как степени, так и локализации постэмболических инфарктов или абсцессов. Хирургическое лечение, как сердечное, так и внесердечное, выходит за рамки данной главы и обсуждается в другом месте этого всеобъемлющего учебника.

        2. Инфекционный эндокардит и септическая эмболия: общие клинические, диагностические и лечебные соображения

        2.1. Общие клинические и микробиологические соображения

        По оценкам, общая годовая заболеваемость ИЭ составляет примерно 1 случай на 33 000 населения, с пиком заболеваемости среди мужчин в возрасте от 70 до 80 лет (примерно 1 из 6 900) [1]. Инфекционный эндокардит — это преимущественно мужское заболевание (50–65% пациентов) со средним возрастом на момент обращения от 52 до 63 лет, в зависимости от возбудителя болезни [1, 3]. Основные факторы риска ИЭ включают основное заболевание сердца, кардиохирургические операции и интервенционные процедуры, протезирование клапана, внутривенное употребление наркотиков, иммуносупрессию, стоматологические инфекции и перенесенный инфекционный эндокардит [1, 3, 5].Пищеварительные, мочеполовые, респираторные, ортопедические и кожные инфекции, а также инфекции, связанные с беременностью, также были связаны с ИЭ, хотя и гораздо реже [3, 6]. Смертность колеблется от 6% до 30%, опять же в зависимости от факторов пациента и вовлеченных микроорганизмов [1, 3]. Следует отметить, что уровень смертности был выше (20%) среди пациентов с ИЭ, у которых наблюдались эмболические или «метастатические» события, по сравнению с людьми, у которых таких случаев не было (12%) [4].

        Клиническая картина ИЭ включает развитие лихорадки в> 90% случаев, при этом примерно у каждого третьего пациента наблюдается застойная сердечная недостаточность [1].Шумы в сердце могут присутствовать, но они могут больше отражать первичное клапанное заболевание, чем сам ИЭ [7]. Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, свидетельствующий о почечной недостаточности, может присутствовать в> 25% случаев, и примерно у 10% пациентов развивается септический шок [1]. Редко сообщалось о связанных опасных для жизни событиях, таких как тампонада сердца [8]. Согласно большим клиническим сериям по ИЭ, наиболее часто встречающиеся бактерии включают стафилококков (19–29% случаев), стрептококков (44–48%), энтерококков (8–19%), грамотрицательных микроорганизмов, (5–7%), полимикробные проявления (0.7–3%), при этом в 5–10% случаев микроорганизмы не были идентифицированы (также известный как эндокардит с отрицательным посевом) [1, 3]. Важно отметить, что нозокомиальные / ятрогенные случаи ИЭ с большей вероятностью связаны со стафилококковой инфекцией по сравнению с внебольничным ИЭ (35% против 21% соответственно) [1].

        2.2. Патофизиологические соображения

        Септическая эмболия чаще всего ассоциируется с ИЭ, септическим тромбофлебитом, пародонтальными и различными системными инфекциями, а также инфекциями центрального венозного катетера и имплантированных устройств [2].Сочетание старения населения, миниатюризации имплантируемых устройств и появления множественных заболеваний — все это синергетически способствовало повышению риска как ИЭ, так и ПЭ [2, 9]. Тромбогенные характеристики, связанные с внутрисосудистыми инфекциями, в сочетании с относительной недостаточной эффективностью антибиотиков для устранения инфекций кровотока, приводят к повышенному риску SE [10]. Согласно Millaire et al. [4], эмболические события могут возникать более чем в 50% случаев ИЭ. К счастью, при правильном лечении такие события не связаны со значительной смертностью [4].Далее, уделяя особое внимание сердечной этиологии SE, в одной из крупнейших серий сообщалось, что эмболизация центральной нервной системы наблюдалась примерно в 20% случаев ИЭ митрального клапана, 15% случаев ИЭ аортального клапана и 18% комбинированных случаев аортального и митральный ИЭ [1]. При исследовании правостороннего эндокардита 68% случаев были связаны с эмболизацией легочной артерии [1]. Наконец, важно признать, что ИЭ отличается от небактериального тромботического эндокардита — патологического образования, которое также может приводить к дистальной эмболизации и выходит за рамки данной главы [11].

        2.3. Септическая эмболизация по анатомическому расположению

        Рис. 1.

        Диаграмма, показывающая анатомическое распределение септических эмболов в условиях инфекционного эндокардита. Составлено из множества литературных источников [1, 2, 4, 12–14].

        При изучении анатомического распределения нелегочных СЭ в условиях ИЭ наиболее часто поражаемые органы и системы органов включали центральную нервную систему (48–65%), конечности (30%), селезенку (19–32%), и почки (6–14%) [1, 4, 12].Менее часто поражаемые структуры / органы включали легкие (14%), коронарные сосуды (6%), печень (3–11%), костные и суставные структуры (11%), подвздошную артериальную систему (6%) и брыжеечные артерии. (3%) [1, 2, 4]. С анатомической точки зрения особая и более «диффузная» категория эмболических событий включает в себя скелетно-мышечные проявления, которые, как полагают, встречаются в 44% случаев SE [13]. Из-за их самоограничивающего характера и неспецифических проявлений (например, артралгии, миалгии, боли в спине, артрита) об этой категории событий часто не сообщают и им, как правило, не уделяют должного внимания [14].Рисунок 1 суммирует анатомическое распределение септических эмболов при ИЭ [1, 2, 4, 12–14]. Следует отметить, что анатомическое распределение септических эмболов, связанных с инфекционным эндокардитом (48–65% церебральных, 35–52% нецеребральных [1, 2, 4]), приближается к таковому при клапанной фибрилляции предсердий (56–63% церебральных, 38–44% нецеребральных. [15, 16]), предполагая, что структурно-анатомические факторы играют роль в патофизиологии эмболов, происходящих из сердечных клапанов [16–18].

        2.4. Диагностические соображения

        Диагностика SE требует высокого показателя клинической подозрительности в сочетании с точной идентификацией и распознаванием ИЭ как источника.При наличии естественных сердечных клапанов в качестве первоначального скринингового теста следует проводить трансгрудную эхокардиографию (ТТЭ) [19]. Если результаты TTE отрицательны, IE обычно можно исключить, если критерии Duke предполагают низкую вероятность [20, 21]. Однако, если критерии Дьюка предполагают высокое подозрение на ИЭ, или если ТТЕ положительна или подозрительна на ИЭ, или у пациента есть протез клапана, следующим диагностическим шагом должно быть выполнение трансэзофагеальной эхокардиографии (ЧЭЭ) [7, 19– 21]. Если TEE положительный, диагноз подтвержден.Однако в случае отрицательного результата тест можно повторить через 1-2 недели, если клинические подозрения остаются высокими [19]. Если вышеуказанные диагностические шаги продолжают давать отрицательные результаты, следует рассмотреть альтернативный диагноз.

        Для выявления возбудителя часто требуется многократное повторное определение посевов крови. Хотя микробиологические исследования предоставляют важную информацию о таргетной антибиотикотерапии при ИЭ, результаты не всегда доступны сразу или не всегда точны [22, 23].Среди более поздних разработок, полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени является более чувствительной и специфичной в дополнение к быстрому предоставлению клинически значимых результатов [24]. Первоначальный охват антимикробными препаратами должен быть широким, и как только вовлеченный микроорганизм будет идентифицирован и станет известна чувствительность к антибиотикам, терапию можно будет соответствующим образом сузить для оптимизации долгосрочного ведения. При подозрении на ПЭ краеугольным камнем подтверждающего тестирования является расширенная визуализация (КТ и / или МРТ) [2, 14, 25, 26].

        2,5. Терапевтические аспекты

        Инфекционный эндокардит, осложненный СЭ, требует мультидисциплинарного терапевтического подхода. Как указывалось в предыдущих разделах, лечение антибиотиками широкого спектра действия является наиболее важным начальным шагом в лечении как ИЭ, так и ПЭ. После того, как микробиологический анализ подтвердит наличие микроорганизма-нарушителя, охват антибиотиками следует сузить в соответствии с установленными данными о чувствительности. Решение о продолжении кардиохирургической терапии ИЭ является сложным, большинство показаний не являются абсолютными, и принятие соответствующих решений обсуждается в другом месте этого текста.Когда показано кардиохирургическое вмешательство, раннее вмешательство было связано со снижением смертности от всех причин (включая смертность после SE) в основном из-за более низкого риска последующей системной эмболизации [27]. При наличии SE тип и расположение эмболов определяют стратегию лечения. Другие хирургические и интервенционные процедуры могут быть использованы для лечения осложнений, вызванных SE, включая сосудистые или эндоваскулярные вмешательства при артериальных аневризмах [2, 28, 29], чрескожное дренирование абсцессов [2] или резекции органов (т.е.например, спленэктомия или резекция кишечника) при инфарктах и ​​/ или рефрактерных инфекциях [30, 31].

        3. Септическая эмболия центральной нервной системы

        Неврологические осложнения являются отличительной чертой левостороннего ИЭ и способствуют его неблагоприятному прогнозу [32, 33]. Сообщаемая частота SE, вероятно, недооценена [4, 34]. В отсутствие аномальной внутрисердечной коммуникации неврологические симптомы развиваются вторично по отношению к эмболам, происходящим из левосторонних клапанных вегетаций (Рисунок 2) [1].Реже неврологические осложнения также могут возникать в случаях правостороннего эндокардита с открытым овальным отверстием или других дефектов межпредсердной перегородки [35]. Основным фактором риска развития СЭ для центральной нервной системы является задержка или отсутствие соответствующей антибактериальной терапии [36]. В одном исследовании частота инсульта снизилась с 4,82 на 1000 пациенто-дней до 1,71 на 1000 пациенто-дней между первой и второй неделями соответствующей антимикробной терапии соответственно [37]. Другие факторы риска септической церебральной эмболии включают размер вегетации> 10 мм, подвижные и множественные вегетации, эндокардит митрального и / или аортального клапана, предоперационную эмпирическую терапию антибиотиками, кольцевидный абсцесс, антикоагулянтную терапию во время диагностики ИЭ, а также наличие возбудителя. Staphylococcus aureus [37–43].Следует отметить, что СЭ селезенки и почек часто возникают одновременно у пациентов с церебральной эмболией [39].

        Рисунок 2.

        Эхокардиография показывает большую (1,8 × 1,6 см) вегетацию митрального клапана (стрелки).

        Клинические проявления могут включать ишемический инсульт (рис. 3), транзиторную ишемическую атаку (ТИА), церебральное кровоизлияние, менингит, абсцесс мозга, энцефалопатию и микотические аневризмы [38, 39, 42, 44, 45]. В совокупности эти осложнения часто возникают на ранней стадии (в течение первых 7 дней после ИЭ) и отрицательно влияют на результаты лечения [46].Среди всех неврологических проявлений ИЭ ишемический инсульт и ТИА являются наиболее частыми (16–50% всех случаев) [38, 39, 44, 45, 47–49]. Примерно у 70% пациентов с СЭ центральной нервной системы вовлекается распределение средней мозговой артерии [38, 44]. Очаговые неврологические симптомы (гемипарез, обвисание лица, диплопия, афазия, головокружение) присутствуют примерно у 40% пораженных пациентов, а нефокальные проявления (головные боли, судороги, изменение психического статуса) возникают примерно в одной трети случаев, примерно в одной трети случаев. у пяти пациентов остались бессимптомные симптомы [40].Оценка должна включать МРТ с гадолинием и без него или КТ с контрастом и без него, если МРТ невозможно. Визуализация сосудов должна выполняться в обычном порядке, и для скрининга, вероятно, будет достаточно КТА или МРА, при этом катетерная ангиография предназначена для случаев, когда была отмечена грибковая аневризма, и у пациентов с острым кровоизлиянием в мозг [50].

        Рис. 3.

        Магнитно-резонансная томография (МРТ), показывающая септический эмбол в головном мозге. Источник: Stawicki et al. [2]. Используется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что позволяет неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        Относительно менее частым проявлением СЭ, ассоциированного с ИЭ, является бактериальный менингит, обычно проявляющийся лихорадкой, ригидностью шеи и изменением психического статуса [51]. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (54%) и Staphylococcus aureus (33%) [51]. Диагноз подтверждается анализом спинномозговой жидкости, и лечение требует длительного приема антибиотиков и контроля источника септического заболевания [44, 51].

        Помимо того, что неврологические осложнения СЭ связаны с худшими клиническими исходами, они часто вызывают изменение планов лечения ИЭ, включая время / тип оперативного вмешательства и продолжительность лечения антибиотиками [42, 46–49]. Неврологические осложнения отрицательно влияют на клинические исходы, смертность достигает 45% (по сравнению с 24% у пациентов, у которых не было неврологических осложнений) [43]. Кровоизлияние в мозг и ишемические осложнения средней и тяжелой степени являются основными детерминантами смертности [43].Ранняя и соответствующая антибактериальная терапия остается краеугольным камнем лечения ИЭ и основной профилактической стратегией по снижению уровня СЭ в головном мозге [52]. Хотя тромболизис традиционно противопоказан при ишемическом инсульте на фоне ИЭ из-за риска массивного церебрального кровоизлияния [53], некоторые авторы сообщают о хороших результатах тромболитической терапии в отдельных случаях [44, 54]. При этом частота внутримозговых кровоизлияний после тромболизиса в таких обстоятельствах может достигать 20% [55].

        Использование антикоагулянтов может увеличить риск церебрального кровоизлияния без заметного снижения частоты эмболических событий, и на данный момент нет доказательств, подтверждающих эту практику [43]. Аналогичным образом, антитромбоцитарные препараты (включая аспирин) не оказались полезными в предотвращении возникновения эмболических событий в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [56]. Пациентам с ИЭ, у которых развиваются эмболические осложнения центральной нервной системы, рекомендуется прекратить антикоагулянтную терапию не менее чем на 2 недели, независимо от других показаний для антикоагуляции, включая наличие механических сердечных клапанов.Окончательное решение относительно антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой, включающей кардиолога, кардиохирурга и невролога [57, 58].

        Несмотря на то, что внутричерепные микотические аневризмы встречаются редко, они являются одними из самых страшных осложнений ИЭ, смертность которых достигает 16–30% в неразорвавшихся случаях и 49–80% в случаях разрыва [58, 59]. Проявления вариабельны: у некоторых пациентов симптомы отсутствуют, у других развиваются очаговые неврологические симптомы, менингит, субарахноидальное или внутрижелудочковое кровоизлияние [58].Примерно у каждого пятого пациента могут быть множественные аневризматические поражения [60]. Неразрывшие микотические аневризмы следует периодически контролировать и лечить консервативно с помощью антибактериальной терапии [61]. Лечение разрыва церебральной микотической аневризмы зависит от ее локализации, а также от наличия или отсутствия какого-либо сопутствующего масс-эффекта [61, 62].

        Показания к хирургическому вмешательству на клапане клапана включают, но не ограничиваются ими: новая тяжелая клапанная регургитация, застойная сердечная недостаточность, крупная вегетация (> 10 мм), образование абсцесса, устойчиво положительные посевы крови или эмболы, несмотря на соответствующую терапию антибиотиками, расхождение протеза клапана, или наличие высокорезистентных организмов [63, 64].Хотя у большинства пациентов по-прежнему есть показания к операции на клапанах после церебральной SE [47], сроки кардиохирургического вмешательства спорны, поскольку геморрагическая конверсия ишемического поражения головного мозга в условиях интраоперационной антикоагуляции может иметь разрушительные последствия [65–67]. Традиционная рекомендация — отложить кардиохирургическое вмешательство как минимум на 4 недели [65–67]. Относительно необычный характер геморрагической конверсии предоперационных поражений головного мозга побудил некоторых рассмотреть возможность более раннего оперативного лечения острого ИЭ в надежде предотвратить летальные исходы, которые в противном случае произошли бы в течение 1-месячной задержки, а также снизить количество дальнейших эмболических событий, которые могут привести к постоянной инвалидности. [39].В результате появляются данные о том, что раннее оперативное лечение пациентов с негеморрагическими церебральными эмболиями не приводит к худшим результатам. В недавнем отчете было проанализировано 198 пациентов, перенесших замену клапана после инфаркта головного мозга, 58 из которых подверглись ранней операции (1–7 дней) и 140 — поздней операции (> 7 дней). Отложенное хирургическое вмешательство по поводу ИЭ у пациентов с церебральным СЭ не улучшило выживаемость [68]. В другом ретроспективном исследовании были рассмотрены оперативные результаты 308 пациентов с ИЭ, и не было обнаружено различий в ключевых исходах (послеоперационный инсульт, 30-дневная смертность, отдаленная выживаемость) при сравнении пациентов с церебральным СЭ, перенесших раннюю операцию (<14 дней), с пациентами, перенесшими операцию. для ИЭ без церебральных осложнений [40].Однако некоторые авторы сообщают, что ранняя кардиохирургия связана с неврологическими осложнениями [43]. Как Американская кардиологическая ассоциация, так и Общество торакальных хирургов, работающие в области научно-обоснованной хирургии, сообщают, что, вероятно, безопасно приступить к ранней операции у пациентов с небольшим ишемическим инфарктом, в то время как отсрочка операции на 2-4 недели может быть предпочтительнее для тех с большим ишемическим инфарктом или геморрагическим событием соответственно. У пациентов с ухудшением сердечной функции, повторным инсультом, неконтролируемой инфекцией или рецидивирующей эмболой задержка менее 4 недель может быть разумной [50, 58].

        4. Септическая эмболия почек

        Несмотря на многочисленные сообщения о случаях, доступные клинические данные о SE почек по-прежнему ограничены [2, 69–71]. Эмболические события, связанные с ИЭ, затрагивают почки в 6–14% случаев (рис. 1) и демонстрируют весьма вариабельный характер проявления [2, 69]. Большинство пациентов жалуются на резкое начало боли в животе, бока или спине. Боль обычно постоянная. Примерно половина зарегистрированных случаев сопровождается лихорадкой и рвотой. Может наблюдаться острая вторичная гипертензия, вызванная высвобождением ренина из-за снижения артериальной перфузии.Лабораторные данные могут включать лейкоцитоз, протеинурию, гематурию, повышенные уровни лактатдегидрогеназы, сывороточной глутамино-щавелевоуксусной трансаминазы, сывороточной глутамино-пировиноградной трансаминазы и щелочной фосфатазы [70]. Возможные осложнения септической эмболии включают гематурию, гломерулонефрит или инфаркт, ведущий к потере функции почек. Могут наблюдаться три типа тяжелых почечных проявлений: инфаркт почек, очаговый «эмболический» гломерулонефрит и острый диффузный гломерулонефрит [72].Сообщалось о почечной недостаточности из-за эмболической окклюзии почечной артерии [71]. Интересно, что локализованные инфаркты почек были обнаружены более чем в 30% образцов аутопсии, причем более половины приходилось на SE у пациентов, инфицированных Staphylococcus aureus [69]. Почечная SE и инфаркт могут быть связаны с одновременными эмболическими событиями в других органах (Рисунок 4) [73]. В одном зарегистрированном случае инфаркт почки был обнаружен в сочетании с SE коронарных артерий и селезенки [74]. В другом случае множественные острые инфаркты SE из-за грамположительного ИЭ аортального клапана были обнаружены в головном мозге, селезенке, почках и кишечнике [75].Лечение обычно является поддерживающим, включающим системные антибиотики, заместительную почечную терапию (если показана) [69], и лишь в редких случаях включает чрескожные или открытые процедурные вмешательства [14, 76]. Сохранение функции почек — главная цель.

        Рис. 4.

        Наличие одновременного инфаркта почек (А) и селезенки (В), вторичного по отношению к септической эмболии. Источник: модифицировано из Grob et al. [73]. Используется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http: // creativecommons.org / licenses / by / 2.0), что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        5. Септическая эмболизация селезенки

        Поражение селезенки часто наблюдается в условиях левосторонних клапанных вегетаций от ИЭ [12]. Двумя основными проявлениями являются инфаркт селезенки (наиболее часто) и абсцесс селезенки. Хотя инфаркт селезенки часто протекает бессимптомно, он может быть связан с острой болью в животе (обычно в левом верхнем квадранте) и может быть осложнен образованием абсцесса (основной источник последующей заболеваемости и смертности) [12, 77].Формирование абсцесса селезенки происходит из-за гематогенного распространения из отдаленного источника инфекции, при этом до двух третей таких случаев ассоциируется с ИЭ либо через бактериемический посев, либо через прямую эмболизацию инфицированного клапанного дебриса [78, 79].

        В одном исследовании инфаркты селезенки были обнаружены в 19% случаев ИЭ, включая бессимптомные случаи, выявленные при КТ [12]. Стрептококки и стафилококки являются одними из наиболее распространенных возбудителей болезней, на их долю приходится> 80% случаев [4, 12].В то время как Streptococcus viridans и Staphylococcus aureus встречаются часто, в этой обстановке были описаны другие виды бактерий, включая K. pneumoniae, S. epidermidis, и P. mirabilis [79].

        Поскольку смертность, связанная с абсцессом селезенки, высока, своевременное и соответствующее лечение имеет решающее значение. Лечение включает антибиотики, основанные на чувствительности микробов, аспирацию или дренирование под визуальным контролем, а также хирургическое вмешательство путем спленэктомии (открытой или лапароскопической) в отдельных случаях [80–83].Раннее обнаружение может помочь снизить потребность в хирургическом вмешательстве. Хотя идентификация SE в селезенке не является показанием к хирургическому вмешательству, наличие абсцесса, резистентного к неоперационным доступам (например, антибиотики с чрескожным дренированием или без него), неконтролируемый разрыв абсцесса или наличие сосудистых осложнений (например, псевдоаневризмы или большой инфаркт) должен побуждать к рассмотрению возможности спленэктомии [84–87]. Точно так же рефрактерная боль может также являться показанием к хирургическому вмешательству (или быть клиническим предупреждающим признаком одного из вышеперечисленных осложнений) [80, 87, 88].Решение действовать в условиях терапевтической неопределенности следует рассматривать в контексте одновременного присутствия любых других относительных показаний, рисков и преимуществ. Диагноз инфаркта селезенки не является противопоказанием для операции на сердце, когда показано такое вмешательство. Ситуация не так однозначна при наличии абсцесса селезенки. В большинстве случаев предпочтительнее выполнить спленэктомию до операции на клапане, чтобы предотвратить повторное инфицирование протеза клапана или кольца для аннулопластики [58, 89].Сообщалось о хороших результатах комбинированной кардиологической процедуры и спленэктомии [90].

        6. Септическая эмболия мезентериальных сосудов

        Септическая эмболизация мезентериальных сосудов — серьезное, потенциально опасное для жизни осложнение ИЭ [4]. Мелкие клапанные разрастания могут оторваться, попасть в кровоток и застрять в мезентрических артериях, что поставит под угрозу кровоснабжение тонкой и толстой кишки [91, 92]. По сравнению с другими системами органов, затронутыми метастатическими или эмболическими событиями ИЭ, эмболизация брыжейки встречается относительно редко, составляя примерно 3% от SE [2].Тем не менее, хирурги общей практики должны учитывать это заболевание в своем дифференциальном списке причин, ведущих к острой ишемии кишечника. Что касается сосудистого распределения, поражение нижней брыжеечной артерии (IMA) встречается гораздо реже, чем SE для верхней брыжеечной артерии (SMA, приблизительно 3% против <1%, соответственно) [93]. Клинические показания к оперативному вмешательству на брюшной полости после мезентериальной SE аналогичны показаниям для других острых абдоминальных состояний и обсуждались в других работах [94, 95].

        Септическая эмболия, затрагивающая брыжеечные сосуды, также может быть связана с микотическими аневризмами [96]. Патофизиология включает эмболизацию мелких фрагментов клапанной вегетации в артериальный сосуд vasa vasorum или внутрипросветное пространство с последующим распространением инфекции через интиму и наружу через среднюю часть стенки сосуда [58, 97]. Этот процесс постепенно ослабляет артериальную стенку, что приводит к патологическому расширению и формированию псевдоаневризмы [58]. В зависимости от анатомических характеристик псевдоаневризмы и наличия или отсутствия ассоциированной дистальной эмболизации / тромбоза лечение может включать резекцию или обходное сосудистое шунтирование поражения [98].Из-за природы псевдоаневризм, вторичных по отношению к SE, может наблюдаться высокая частота осложнений и / или смертность [98].

        В одном необычном случае эндокардит Streptococcus bovis был связан с SE в верхнюю брыжеечную артерию (SMA), что привело к микотической аневризме. Компьютерная томография (КТ) показала мешковидную аневризму SMA, а последующая ангиография показала признаки SE в левой бедренной артерии [99]. Дуплексное ультразвуковое исследование дополнительно охарактеризовало поражение бедренной артерии как внутрисосудистое образование на бифуркации левой бедренной артерии.Эхокардиография подтвердила вегетацию митрального клапана. Пациенту выполнено хирургическое удаление аневризмы брыжейки, эмболэктомия бедренной артерии, а также протезирование митрального клапана [99].

        В другом отчете, Coxiella burnetii эндокардит привел к сочетанной эмболии СМА и инфаркту почки. Пациент обратился с жалобами на острую боль в животе и в боку, с последующей КТ брюшной полости, показавшей острый инфаркт правой почки и подозрение на эмболию СМА [100].Пациенту проведена лапаротомия и успешная баллонная тромбоэмболэктомия СМА. Последующая ПЭЭ продемонстрировала неоднородную подвижную массу аортального клапана. Пациенту была начата тройная антибиотикотерапия: ванкомицин, гентамицин и цефтриаксон. Последующее протезирование аортального клапана было выполнено с использованием перикардиального клапана с хорошим долгосрочным клиническим результатом [100].

        7. Правосторонний эндокардит и септическая тромбоэмболия легочной артерии

        Правосторонний ИЭ (рис. 5) обычно проявляется в виде стойких лихорадок, бактериемии и множественной септической тромбоэмболии легочной артерии (SPE, рис. 6).Изолированный эндокардит клапана легочной артерии составляет лишь около 2% случаев ИЭ [101]. Из-за своей редкости, SPE часто трудно диагностировать из-за его неспецифического проявления. Помимо признаков и симптомов ИЭ, SPE может вызывать плевритную боль в груди, кашель и / или кровохарканье [102] и может осложняться инфарктом легких, абсцессом, пневмотораксом, легочными инфильтратами и гнойным выпотом в легких [103–105] . Хотя редко, может возникать правосторонняя сердечная недостаточность из-за повышенного давления в легочной артерии или тяжелая регургитация / обструкция правого клапана.Исторически сложилось так, что SPE был связан с внутривенным употреблением наркотиков [106]. Однако сегодня наиболее частыми клиническими факторами риска являются постоянные внутрисосудистые катетеры, внутрисосудистые устройства и некардиальные источники сепсиса, особенно у госпитализированных пациентов [107–110].

        Рис. 5.

        Эхокардиографические изображения эндокардита трикуспидального клапана, характеризующиеся наличием большой растительности (стрелки).

        Рисунок 6.

        Септическая тромбоэмболия легочной артерии, связанная с эндокардитом трикуспидального клапана, вызванным метициллин-резистентным золотистым стафилококком.Источник: Stawicki et al. [2]. Используется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        Что касается диагностических методов, используемых при подозрении на ТПЭ, рентгенография грудной клетки неспецифична и обычно показывает периферические узелки легких с плохо очерченными границами, возможно, с полостными особенностями [25]. Компьютерная томография обеспечивает гораздо лучшую детализацию изображения и обычно демонстрирует двусторонние узелки или мультифокальные инфильтраты, часто вовлекающие периферические зоны легких и связанные с ними полостные поражения [102].Эти особенности в сочетании с внелегочной инфекцией должны вызывать подозрение на ТПЭ как на первопричину. Признак «питающего сосуда» или обнаружение сосуда, который выступает в периферическое поражение легких, довольно специфичен для SPE [111, 112]. Пациентам с ТПЭ и подозрением на ИЭ следует пройти эхокардиографию, чтобы исключить клапанную инфекцию и оценить любые связанные с ней сердечные осложнения [113, 114]. TEE предпочтительнее TTE из-за лучшего разрешения изображения и улучшенной диагностической точности для обнаружения небольших вегетаций, абсцессов и перфораций створок размером до 5 мм [113, 114].

        Консервативный подход рекомендуется для большинства пациентов с правосторонним ИЭ, поскольку значительное большинство случаев разрешается только с помощью антимикробной терапии [115, 116]. Роль хирургического вмешательства остается неясной, поскольку наличие SPE и / или рецидивирующего SPE не является абсолютным показанием для оперативного вмешательства. Хирургическое вмешательство обычно показано в случаях стойкого сепсиса, отсутствия ответа на соответствующую антимикробную терапию, правожелудочковой недостаточности, вторичной по отношению к тяжелой трикуспидальной регургитации, и стойких крупных вегетаций [50, 58, 117, 118].Торакоскопия или торакотомия могут потребоваться в сложных случаях ТПЭ (например, эмпиема, абсцесс легкого) [102, 106].

        8. Дополнительные соображения и специальные темы

        Большая часть литературы по IE ​​и SE посвящена наиболее частым и клинически значимым проявлениям, что приводит к некоторой степени «пренебрежения» необычными, но все же потенциально значительными осложнениями. В этом разделе авторы обсудят другие, менее распространенные проявления SE. В частности, мы сосредоточимся на септических эмболах в различных анатомических точках, в порядке убывания заболеваемости.

        8.1. Септическая эмболия твердых органов брюшной полости

        Значительная часть SE поражает твердые органы брюшной полости и забрюшинного пространства (например, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки). Эмболы в наиболее часто поражаемые участки (например, селезенка и почки) обсуждались ранее в этой рукописи. Важно помнить, что септические эмболические явления имеют тенденцию одновременно затрагивать более чем одну анатомическую локализацию, при этом значительная часть событий протекает бессимптомно [75, 119].Иногда более мелкие септические эмболические поражения могут сливаться с образованием четко выраженных абсцессов [120]. В следующих двух разделах будут обсуждаться случаи возникновения SE в печени и поджелудочной железе.

        8.2. Септическая эмболия печени

        Абсцессы печени, вызванные СЭ, ассоциированными с ИЭ, хорошо описаны в медицинской литературе [121]. Как указано выше, более крупные абсцессы печени могут со временем развиваться из более мелких соседних микроабсцессов [120]. Инфекционный эндокардит следует лечить при любом абсцессе печени неясной этиологии, с проведением эхокардиографии, чтобы исключить источник сердечного клапана [122].Клинический подход обычно мультимодальный, включая антибиотики широкого спектра действия, эндоскопию, чрескожный дренаж и / или хирургическое вмешательство [2].

        8.3. Септические эмболы в поджелудочной железе

        Септические эмболы поджелудочной железы были описаны при мультивисцеральной SE [75]. Из-за непропорциональной тяжести сопутствующих эмболических событий, панкреатическая SE, вероятно, недооценивается и недооценивается. Клиническая картина СЭ поджелудочной железы может напоминать панкреатит (например, боль в животе, повышение уровня амилазы / липазы в сыворотке крови, лейкоцитоз и воспалительные изменения перипанкреатической зоны при расширенной визуализации) [2].Диапазон возможных клинических проявлений простирается от панкреатита до подавляющей некротической инфекции. Сопутствующие данные могут также включать сосудистые аномалии (например, псевдоаневризмы) с вовлечением соседней сосудистой сети (например, панкреатодуоденальной артерии) при расширенной визуализации [123].

        8.4. Коронарно-септическая эмболия

        Коронарная эмболизация из септического очага относительно хорошо описана в литературе [74, 124] и обычно происходит из клапанных вегетаций при ИЭ [125].Сообщалось также, что септическая коронарная эмболия возникает во время операции во время операции на митральном клапане, проводимой в условиях ИЭ [126]. Коронарную артериальную SE следует проводить в случаях известного или предполагаемого левостороннего ИЭ и свидетельств сопутствующей острой ишемии миокарда (например, аномальные ЭКГ или повышение сердечных ферментов). Эхокардиография (предпочтительно TEE) может надежно продемонстрировать наличие клапанных вегетаций в дополнение к документированию других изменений, характерных для ишемии миокарда [127].Коронарная окклюзия, вторичная по отношению к SE, также может быть подтверждена с помощью коронарной ангиографии с одновременным потенциалом чрескожного коронарного вмешательства [128]. При острой окклюзии крупных коронарных артерий или ветвей может потребоваться хирургическая реваскуляризация во время операции на клапане. Пациентам с эндокардитом аортального клапана, которым предоперационная коронарная ангиография может быть противопоказана из-за опасений смещения инородных тел, может потребоваться эмпирическая трансплантация [2]. Пример микотической аневризмы коронарной артерии, связанной с ИЭ, показан на рисунке 7.

        Рисунок 7.

        Микотическая аневризма правой коронарной артерии. Пациенту выполнено венозное шунтирование. Источник: Stawicki et al. [2]. Используется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        8.5. Септические эмболы конечностей

        Дистальные септические эмболы хорошо описаны при ИЭ [30, 129].Нетривиальная доля SE, связанная с ИЭ, требующим замены клапана, поражает конечности, при этом у некоторых пациентов возникают множественные эмболические события [30, 129]. Клинические проявления могут варьироваться от боли в конечностях до угрожающей конечности ишемии [30]. В менее тяжелых случаях ишемические симптомы могут исчезнуть с помощью антикоагулянтной и противомикробной терапии, тогда как в более острых случаях может потребоваться хирургическая эмболэктомия или даже ампутация [30].

        8.6. Поражения артерий, связанные с септической эмболией

        Сообщалось о вторичных артериальных изменениях и связанных с ними поражениях при инфекционной эмболизации [75, 130].Отмечены воспалительные изменения в стенках артерий, прилегающих к внутричерепной гематоме после септической эмболизации [75]. В одном случае псевдоаневризма плечевой артерии (рис. 8) была описана на фоне тяжелого эндокардита протезного аортального клапана [2]. В другом случае разрыв микотической аневризмы брюшной аорты произошел у ребенка с SE после резекции инфицированной сердечной миксомы [131]. Из-за редкости таких артериальных поражений и связанных с ними неспецифических клинических проявлений чрезвычайно важно поддерживать высокий индекс подозрительности при выявлении потенциальных инфекций артериальных структур.

        Рис. 8.

        Псевдоаневризма большой (2,5 см) плечевой артерии, вторичная по отношению к септической эмболизации эндокардита протезного аортального клапана. Источник: Stawicki et al. [2]. Используется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

        8.7. Необычные проявления с поражением центральной нервной системы

        Чрезвычайно редко септическая эмболия может поражать спинной мозг и приводить к ассоциированному инфаркту спинного мозга [132, 133].В таких случаях, вероятно, будут вовлечены и другие органы, включая почки и малый круг кровообращения [132]. Наконец, у лиц, злоупотребляющих внутривенными наркотиками, сообщалось о септической эмболии сетчатки при стафилококковом трикуспидальном эндокардите [119].

        9. Выводы

        Несмотря на значительную эволюцию диагностических и терапевтических подходов, септические эмболы по-прежнему представляют серьезную проблему для практикующего врача. В дополнение к высокому показателю подозрительности и раннему клиническому распознаванию критически важными для успешных результатов являются быстрое выявление источника сердечной недостаточности и немедленное целенаправленное лечение антибиотиками.Необходима более широкая осведомленность о факторах риска, клинических проявлениях и лечении SE, с дополнительным акцентом на предотвращение эмболических событий и лечение связанных осложнений.

        Благодарности

        Авторы хотели бы поблагодарить доктора Эндрю Халперна и доктора Амитоджа Сингха за их помощь в получении рентгенографических и эхокардиографических изображений инфекционного эндокардита и септических эмболов.

        Сосудистые заболевания — лечение и процедуры | Гора Синай

        • 1-800-MD-SINAI1-800-MD-SINAI
        • Для Врачей
        • Встречи в тот же день
        • MyChart
        Переключить меню MSHS MSHS Перейти на главную страницу MSHS MSHS Переключить поиск

        Поиск

        близко

        • Найти доктора
          • Назначение в тот же день
        • Запросить встречу
          • Назначение в тот же день
        • Наше местонахождение
          • Гора Синай Бет Израиль
          • Гора Синай Бруклин
          • Госпиталь на горе Синай
          • Гора Синай Морнингсайд
          • Mount Sinai Queens
          • Гора Синай Южный Нассау
          • Гора Синай Западный
          • Нью-Йоркская больница глаз и ушей на горе Синай
          • Практика Факультета врачей Mount Sinai
          • Больница позвоночника на горе Синай
          • Сеть городских центров горы Синай
        .

        No related posts.