Тромбоз нижних конечностей симптомы: Тромбофлебит нижних конечностей — симптомы, лечение, диета, признаки — Газета «Вести Привопья»

Содержание

Тромбофлебит нижних конечностей — симптомы, лечение, диета, признаки

Содержание статьи:

Тромбофлебит нижних конечностей – это заболевание вен нижних конечностей воспалительного характера, сопровождающееся образованием в их просвете тромбов. В общей структуре заболеваемости тромбофлебитом на долю этой локализации патологии приходится примерно 80-90%, т. е. подавляющее большинство случаев.

Тромбофлебит нижних конечностей – это воспаление венозных стенок ног с образованием в просвете воспаленной вены тромбов

Причины и факторы риска

Патогенез тромбофлебита нижних конечностей достаточно сложен. В нем одновременно принимает участие несколько факторов:

повышение вязкости и свертывания крови;
замедление венозного кровотока;
повреждение клапанного аппарата или стенки вены;
присоединение инфекции.

Наиболее опасен тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. Это связано с особенностями формирующегося здесь тромба.

Резкое замедление тока крови в системе пораженной вены в сочетании с повышенной свертываемостью крови становится причиной формирования красного тромба, состоящего из эритроцитов, незначительного числа тромбоцитов и нитей фибрина. Тромб одной стороной прикрепляется к венозной стенке, в то время как его второй конец свободно плавает в просвете сосуда. При прогрессировании патологического процесса тромб может достигать значительной длины (20–25 см). Его головка в большинстве случаев зафиксирована возле венозного клапана, а хвост заполняет практически всю ветвь вены. Такой тромб называется флотирующим, т. е. плавающим.

В первые несколько суток от момента начала образования тромба его головка плохо фиксируется к стенке вены, поэтому существует высокий риск его отрыва, что, в свою очередь, может привести к развитию тромбоэмболии легочной артерии или ее крупных ветвей.

Через 5-6 дней от начала тромбообразования в пораженной вене начинается воспалительный процесс, который способствует лучшей адгезии кровяного сгустка к венозной стенке и снижению риска тромбоэмболических (вызванных отрывом тромба) осложнений.

При отсутствии адекватного лечения в 20% случаев заболевание заканчивается развитием тромбоэмболии легочной артерии, которая становится причиной летального исхода у 15-20% пациентов.

Предрасполагающими факторами к развитию тромбофлебита нижних конечностей являются:

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей: симптомы, лечение, фото

Тромбофлебит глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей характеризуется образованием в их полости кровяных сгустков (тромбов), сопровождающимся воспалением сосудистых стенок. Это потенциальная угроза для жизни является следствием септических процессов, развивающихся около пораженной вены.

Причины заболевания

Точные причины развития тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей для каждого конкретного случая установить удается не всегда. Медики выделяют несколько основных факторов риска его развития.

Возраст. Риск формирования тромба, развития осложнений удваивается после достижения человеком возраста 40 лет. Это обусловлено замедлением тока крови и склерозом (уплотнением, отвердением) стенок кровеносных сосудов.
Варикоз нижних конечностей — одна из самых распространенных причин тромбофлебита. В этом случае в сосудах уже имеются все предпосылки для его развития: замедление тока крови, расширение и деформации стенок.
Антифосфолипидный синдром. Состояние характеризуется выраженной гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови), приводящей к образованию тромбов в кровотоке.

Гиперкоагуляционные синдромы. Даже при отсутствии тромбов наблюдается повышенная готовность крови к свертыванию.
Переломы костей ног. Сопровождаются развитием тромбоза в 60–70% случаев.
Оперативное вмешательство. В результате стрессов, длительной мышечной релаксации под воздействием наркоза, травмирования тканей, нарушения микроциркуляции активируется выброс в кровоток тромбопластина, снижается фибринолитическая активность (показатели свертываемости) крови. Опасность развития тромботических осложнений прямо пропорциональна длительности хирургической операции.

Лишний вес. Почти все случаи ожирения сопровождаются тромбоэмболическими осложнениями. Риск их развития увеличивается в 5 раз при III–IV степени ожирения.
Беременность и роды. При наличии патологий глубоких вен особенно большую угрозу представляют длительные статические нагрузки на ноги.
Недостаточность кровообращения, сопровождающаяся отеками ног и недостаточностью двигательной активности (гипокинезией).
Повреждения сосудов при различных травмах в быту, на производстве, в случае дорожно-транспортных происшествие, огнестрельных ранений.
Обезвоживание, переохлаждение организма.
Нарушения аутоиммунной системы, а также васкулит, эндартериит, сердечная ишемия и другие сопутствующие заболевания.

Бактериальные и вирусные инфекции, вызывающие токсическое повреждение однослойного пласта клеток, выстилающего внутренние поверхности кровеносных сосудов (эндотелия)
Онкологические заболевания. Диагноз тромбофлебит

Тромбофлебит вен нижних конечностей — симптомы, причины развития, лечение

Современный человек подвержен множеству опасных, а порой смертельных заболеваний. На первый план этого списка выходят заболевания сердца и сосудов, которые без должного лечения могут привести, не только к серьезным осложнениям других органов, а также к неблагоприятному исходу. Одной из таких болезней является тромбофлебит нижних конечностей. Для правильной, а главное результативной терапии следует знать, что такое тромбофлебит и как его лечить.

Общие сведения

Тромбофлебит – это болезнь, возникающая вследствие воспалительного процесса стенок вен, приводящего к образованию тромба. Это проявляется появлением покраснений, уплотнений по ходу пораженного сосуда, резким возникновением боли, отечностью, а также, ненормальным повышением температуры тела и пораженных областей.

Наиболее часто встречающаяся локализация патологического процесса – вены нижних конечностей. Но воспаление может возникать, также, в верхних конечностях, шейных и грудных позвонках.

Виды

Более 90% больных с сердечно-сосудистой патологией выявляют поражение вен именно нижних конечностей. Как известно, обширная венозная сеть простилается в нескольких местах – это слои тела, расположенные под кожей и места более углубленные (мышцы, кости, суставы). Исходя из этого выделяют два вида тромбофлебитов:

тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей;
тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей.

Тромбофлебит вен нижних конечностей может возникать неожиданно, тем самым принимая острый характер течения, или же может переходить в хроническую форму, при отсутствии адекватного лечения.

Из-за чего возникает поражение вен

Причины тромбофлебита нижних конечностей включают в себя обширный перечень факторов, основные из которых можно кратко выделить:

Плохая наследственность. Генетически-предрасположенная тенденция организма к тромбообразованию, а, также, врожденная слабость венозных сосудов, приводящая к застою крови.
Варикозное расширение сосудов, которое, также, способствует застойным процессам внутри сосудов.
Травматизация венозных стенок.
Ряд других причин: хронические, онкологические заболевания, операционные вмешательства, период после родов, инфекционные процессы организма.

Симптомы

Среди первых симптомов, которые часто возникают при тромбофлебите нижних конечностей можно выделить:

покраснения кожи различных участков ног, зачастую – это голени;
появление небольших отеков;
боль икроножных мышц;
чувство тяжести при ходьбе;
ощущение жжения в ногах.

При дальнейшем прогрессировании, когда процесс приобретает острый характер, больные жалуются на острые боли, возникающие в покое и усиливающиеся при малейшей физической нагрузке, повышение температуры до цифр 37,5-38 °С, участки покраснение кожи по ходу воспаленной вены. Также, часто больные жалуются на то, что их, пораженные патологическим процессом ноги чешутся.

Острое течение, зачастую, охватывает поверхностные вены, развивая тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей. Длится не более одного месяца. Боли при этом становятся значительно сильнее, может изменяться цвет кожных покровов, приобретая синий оттенок, нога становится холодной, по отношению к общей температуре тела. Далее, этот процесс может развиваться благоприятно или злокачественно. При хорошем течении проявления недуга уходят, просвет сосуда нормализируется.

В ином случае, процесс может переходить в тромбофлебит внутренних вен, который опасен тем, что может вызывать серьезное осложнение – тромбоэмболию легочной артерии. При не осложненном исходе процесс может переходить в хроническую форму, с развитием венозной недостаточности, которая, зачастую, протекает без симптомов, но может появляться выраженной усталостью в ногах, во время продолжительной ходьбы или стояния.

Как выявить присутствие болезни?

Зачастую тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей хороший специалист способен выявить на основании предъявленных жалоб и осмотра больного. В таком случае при обследовании он может увидеть:

выраженная отечность области голеностопа, голени;
набухание поверхностных венозных сосудов;
на некоторых областях нижней конечности синюшный оттенок кожи;
повышение температуры на некоторых участках ноги;
боль при пальпации воспаленных участков.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей определить визуально почти невозможно, поэтому существует ряд симптомов и проб, по которым можно определить имеется заболевание или нет.

Выделяют три основные пробы:

Проба Мозеса. Доктор сдавливает голень больного в передней и задней области, затем проводит такую же манипуляцию, только в боковых участках голени. Воспалительный процесс в глубоких венах будет давать боль именно спереди и сзади, а не по бокам.
Проба Ловенберга. Врач накладывает манжетку тонометра на средний участок голени, затем накачивает давление до показателей 140-150 мм рт. ст. Если больной ощущает боль в нижележащих областях, это говорит о наличии воспаления.
Проба Опитца-Раминеса. Она похожа на вышеупомянутую пробу, но разница ее в том, что манжета накладывается выше коленного сустава. Проба считается положительной, если боль будет ощущаться мышцами голени, а, также, под коленом.

Также, существует два симптома, чтобы выявить тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей:

симптом Хоманса – лежа спиной на кушетке, больной сгибает ноги в коленном суставе, затем выполняет вращающиеся движения стопами. При ощущении болезненности – симптом позитивный, значит патология присутствует;
симптом Лувеля – кашель или чихание вызывают у больного боль нижних конечностей.

Точная диагностика тромбофлебита нижних конечностей основана на проведении ультразвукового доплеровского сканирования. Данное обследование позволяет определить:

локализацию воспаления и сужения сосуда;
области варикозно измененных сосудов;
наличие тромбов;
рефлюкс крови сквозь клапаны (обратный заброс).

Доплер исследование обладает высокой чувствительностью к бедренной и подколенной венам, но менее эффективна при наличии воспаления сосудов голени.

Постинъекционный тромбофлебит

Частая причина того, что возникает тромбофлебит верхних конечностей – это инъекционные манипуляции. Постоянные внутривенные инъекций, заборы крови на анализы, капельницы и длительная катетеризация могут стать причиной воспаления сосудистой стенки, и дальнейшего тромбообразования в ней. Проявление, которое вызывает тромбофлебит верхних конечностей идентично тому, что дает одноименный процесс на ногах. Суть процесса наглядно продемонстрирована на фото тромбофлебита руки. Лечится тромбофлебит верхних конечностей по такой же терапевтической тактике, такими же препаратами.

Лечение

Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей и неосложненный тромбофлебит глубоких вен лечат консервативным путем, придерживаясь постельного режима, диеты, специальных оздоровительных упражнений, адекватной медикаментозной терапии и непосредственного устранения возможной причины тромбофлебита нижних конечностей.

Фармакологическая помощь при поставленном диагнозе оказывается двумя способами – местной (непосредственно на пораженные участки) и общей терапией.

Местное лечение:

Антикоагулирующие мази. Такие мази производят на основе белка гепарина. Они обеспечивают достижение обезболивающего, противовоспалительного эффекта, блокируют свертываемость крови, тем самым снижают степень образования тромбов.
Мази с нестероидными противовоспалительными препаратами. Эффект данных средств направлен на снижение уровня веществ, которые стимулируют воспалительный процесс – простагландинов, а также, на достижение обезболивающего эффекта. Зачастую применяются мази «Диклофенак», «Нурофен гель» и другие.

Общая терапия:

Антикоагулирующие препараты. Средства группы антикоагулянтов оказывают тромборастворяющее действие, помогают снизить свертываемость крови.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Способны ликвидировать очаги воспаления в глубоко расположенных сосудах, куда не способны проникнуть мази. Препараты имеют ряд противопоказаний, таких как язва желудка или двенадцатиперстной кишки, поражения печени.
Ангиопротекторные препараты. Оказывает лечебное действие путем укрепления сосудистой стенки, стимуляции тонуса сосудов, значительно снижают проницаемость стенки капилляров.

Помощь при осложненных формах, отрыве тромба от стенки, при прогрессировании воспаления на другие участки сосудистого аппарата заключается в проведении хирургической операции.

Существует несколько методик вмешательства:

Ушивание нижней полой вены. Производится прошивание ее изнутри и наложение с внешней стороны стенки специального зажима. Вследствие, остается небольшой проток, через который кровь может свободно течь.
Тромбэктомия с помощью катетера. Удаление тромба из полости сосуда с восстановлением нормального тока крови.
Наложение металлического кава-фильтра в стенке полой вены. В просвет ее устанавливается специальный фильтр, который способен задерживать тромб, но не препятствуя при этом кровотоку.

Первая помощь в случае приступа острого тромбофлебита предусматривает немедленное обращение в службу скорой помощи. Во время ожидания бригады больной должен самостоятельно, или с помощью родных, лечь спиной на кровать и поднять ноги на возвышенный предмет (подушка или валик).

Категорически запрещено использование мазей, массажей и различных народных методов, так как это может привести к отрыву тромба и значительному ухудшению состояния.

Как уберечь себя от рецидивов

Профилактика тромбофлебита нижних конечностей заключается в том, чтобы заранее предупредить и предотвратить поверхностный тромбофлебит нижних конечностей, который может перейти в глубокий.

Ряд мероприятий достоверно поможет больным этой патологией:

Ежедневный контрастный душ на ноги, обливания холодной водой, общее закаливание.
Специальные упражнения для повышения тонуса вен, утренние зарядки.
Ношение компрессионной одежды.
Диета с содержанием достаточного количества нежирного мяса рыбы и животных, овощей, фруктов и больших объемов воды.

При своевременном выявлении, обращении к специалистам и лечении, поверхностный тромбофлебит нижних конечностей не воспрепятствует вашему активному отдыху и повседневной жизни.

Тромбофлебит нижних конечностей: фото, лечение, симптомы

Тромбофлебит нижних конечностей – это воспаление вены с образованием тромба, замедляющего кровоток. Заболевание имеет очень тяжелые последствия, приводящие в отдельных случаях к летальному исходу.

Тромбофлебит подкрадывается тихо и незаметно, маскируясь под незначительные проблемы с ногами (умеренные боли, небольшая отечность, покраснение). Во многих случаях начало заболевания остается без должного внимания, именно легкомысленное отношение к собственному здоровью приводит к печальным результатам.

В этом материале мы расскажем про тромбофлебит нижних конечностей (см. фото), его первые симптомы, а также актуальные схемы лечения.

Причины

Почему возникает тромбофлебит нижних конечностей, и что это такое? Одна из самых распространенных причин тромбофлебита – это последствия варикозного расширения вен (это еще одно очевидное доказательство необходимости своевременного лечения варикоза).

Помимо варикоза, целый ряд заболеваний могут провоцировать тромбообразование – это обычный грипп, туберкулез, рожа, тонзиллит, пневмония, кариес, скарлатина, заболевания, вызывающие снижение иммунитета и воспалительные процессы любой локализации. Также угрозу представляет продолжительный постельный режим, и сердечные патологии.

Вероятность развития тромбофлебита возрастает после оперативных вмешательств, травм, беременности, родов. Особое внимание я хотел бы обратить на повреждения кровеносных сосудов, вызванные постановкой капельниц – это существенный фактор риска.

Факторы риска

Существуют три основных фактора, провоцирующие образование тромба в кровеносном сосуде:

повышенная свертываемость крови;

замедление кровотока;
протекание воспалительных процессов в сосудистой стенке.

Наличие хотя бы одного из этих факторов серьезно повышает риск развития тромбофлебита.

Симптомы тромбофлебита

Начинается болезнь внезапно, на фоне хорошего самочувствия. Нарастание симптомов тромбофлебита нижних конечностей происходит быстро:

Постоянная боль тупого характера при нагрузке на ногу усиливающаяся.
Отекание конечности.
Покраснение кожи в области формирования тромба.
Повышение температуры тела до 37,5 – 38 градусов.
Становятся визуально заметными участки образования тромба – кожа меняет свой цвет (либо краснеет, либо коричневеет в зависимости от расположения сосуда под кожей или глубоко в ноге).

Больно стоять и ходить.

Состояние больного на первых порах удовлетворительное. Но по мере распространения воспаления, симптомы тромбофлебита усиливаются: процесс переходит на подкожную клетчатку, кожа краснеет, уплотняется, спаивается с воспаленными сосудами. Ее температура повышается.

Дальнейшее нарастание воспалительного процесса приводит к появлению головных болей, озноба, потливости, повышению температуры тела выше +39 оС. Участок воспаленной вены становится горячим, остро болезненным, лимфатические узлы в паху увеличиваются настолько, что при ходьбе причиняют боль. Если не обратиться на этой стадии болезни к врачу, то возможно дальнейшее ухудшение состояния больного, вплоть до летального исхода.

Тромбофлебит нижних конечностей: фото

Как выглядит тромбофлебит нижних конечностей, предлагаем к просмотру подробные фото клинических проявлений.

Как проходит диагностика?

Диагностика тромбофлебита нижних конечностей производится инструментальным малоинвазивным или неинвазивным методом, среди которых лидирующую позицию занимает исследование ультразвуком, а конкретно — дуплексное ангиосканирование нижних конечностей с цветным картированием кровяного потока.

Применение этого метода позволяет увидеть ясную картину состояния венозного просвета, увидеть тромб в венах нижних конечностей (если он есть), место его расположения, а еще можно хорошо разглядеть направление потока крови и его скорость.

Лечение тромбофлебита нижних конечностей

При обнаружении симптомов тромбофлебита нижних конечностей важно не допустить распространения заболевания на глубоколежащие вены, для исключения тромбоэмболии ЛА, уменьшить воспалительные проявления и предупредить рецидив.

При имеющейся патологии расширенных вен без затрагивания глубокорасположенных, лечение можно проводить даже амбулаторное. А вот при наличии угрозы образования ТЭЛА и выраженном процессе воспаления, лечение необходимо пройти в стационаре под контролем специалистов.

Основное лечение направлено на устранение локального и воспалительного тромботического процессов. В первые дни, когда проводится лечение тромбофлебита нижних конечностей и воспалительные явления максимально выражены, желательно с помощью эластичных бинтов формировать бандаж. По мере стихания проявлений можно перейти на медицинский трикотаж — колготы, чулки или гольфы 2–3-го компрессионного класса.

Также схема лечение включает в себя прием определенных препаратов:

Нестероидные противовоспалительные средства – в виде Диклофенака, Кетопрофена и др.
Венотонизирующие препараты – Троксерутином, Детраликсом и т.д.
Препараты, уменьшающие тромбообазование – Аспирина, Плавикса, Трентала и т. д.
Назначение системной энзимотерапии – Вобензима или Флогензима.
Спазмолити в виде Но-шпы, Папаверина и др.
Десенсибилизирующие препараты – Тавегила, Супрастина и др.
Гирудотерапия, понижающая вязкость и свертываемость крови.
Антикоагулянты, блокирующие тромбообразование.
Антибиотики, при гнойных процессах.

Самое главное, что нужно знать о лечении тромбофлебита – не стоит пытаться вылечиться или как-то улучшить свое состояние самостоятельно в домашних условиях. Только специалист способен провести полноценную диагностику и на ее основе подобрать препараты, процедуры или назначить операцию.

Гимнастика

Лечебная гимнастика проводимая в домашних условиях из несложных упражнений поможет снизить риск развития дальнейшего развития болезни:

Простое упражнение «велосипед». Лежа на спине вращать ногами в течение 5-6 минут.
Стоя на полу выполнять боковые махи ногами по 6-10 раз каждой ногой.
Лежа на спине, поднимать ноги вертикально в течении 1 минуты удерживать положение, мягко опустить.
Выполнять подъем ног в согнутом и выпрямленном положениях по 5-6 раз.
Делать поочередные выпады ногами вперед и в стороны по 5 раз.

Народные средства

Профилактикой тромбофлебита и предотвращением осложнений можно заняться, своевременно следуя советам народной медицины.

Хороших результатов при лечении тромбофлебита дает настойка адамова корня или тамуса обыкновенного. Адамов корень — 10 г. Кипяток — 50 гр. Настоять в течение получаса, процедить, принимать по 1 столовой ложке трижды в день за 15 мин. до еды. Лучшие результаты дает прием адамова корня в сочетании с софорой японской и каштаном.
Настойка из пчелиного подмора. Жизнь пчел – короткая. И к весне старые особи, которые проработали лето, отмирают. Молодые пчелы выносят их на прилетную доску. Это и называется подмором. Их надо собрать и залить водкой (горсть подмора на 0,5 л водки). Настоять две недели, процедить. Использовать в качестве компресса, который накладывается на больное место на 1,5-2 часа.
Народное средство от тромбофлебита: 1 стакан сока репчатого лука, 1 стакан меда смешать и держать смесь 3 дня при комнатной температуре, а затем убрать в холодильник на 10 дней. Пить это средство по 1 ст. ложке 3 раза в день за 30 минут до еды. Этот рецепт очень помог, уже через 2 месяца больная могла не только свободно ходить, но и бегать. С тех пор тромбоз её больше не беспокоил, хотя сейчас ей 61 год. Состав принимает до сих пор для профилактики – 1 раз в 3 года.
Настой лимона и чеснока способен рассасывать тромбы в венах, а так же очищать сосуды от холестерина, этот настой лечит суставы и кишечник, повышает иммунитет. Чтобы его приготовить, надо взять 4 крупных головки чеснока, 4 крупных лимона и 3 литра воды. Чеснок и лимоны пропустить через мясорубку, сложить полученную кашицу в трехлитровую банку и залить прохладной кипяченой водой до верху. Настаивать в темном месте 5 дней, ежедневно взбалтывая. Процедить, должно получиться около 2,5 литра настоя. Принимать утром натощак. За 30 минут до приема настоя выпить 1 стакан горячей воды. Затем через полчаса выпить 50-100 г настоя. Это очень полезное средство, его можно пить целый год без отдыха с большой пользой для организма.
В качестве лекарственных препаратов при лечении тромбофлебитов используют эфирные масла из цветков зверобоя, сандалового дерева, розмарина и арники горной. Их использование целесообразно на ранних стадиях заболевания. Для усиления эффекта любое масло смешивают с 0,5 ч. л. яблочного уксуса. Смесь растирают массажными движениями в области венозных уплотнений.
Медовый компресс. Для этого мед в чистом виде наносится на салфетку изо льна, и прикладывается к участку с пораженной веной. Для компресса мед можно смешать с измельченным листом каланхоэ, или нанести на капустный лист. Эти два растения только увеличивают силу меда.

Самолечение острого тромбоза вен нижних конечностей народными средствами без обращения к врачу недопустимо, такое лечение может привести к инвалидизации больного и даже к летальному исходу.

Профилактика

Если пациент уже перенес тромбофлебит, то задача врача заключается в предотвращении его рецидива. В комплекс лечения, помимо эластической компрессии и флебопротекторов, целесообразно включать физиотерапевтические мероприятия – переменные магнитные поля, синусоидальные модулированные токи.

Основным принципом профилактики тромбофлебита является своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний вен. Это включает в себя прежде всего оперативное лечение ранних (неосложненных) стадий варикозной болезни.

(Visited 19 525 times, 4 visits today)

определение тромбоза по Медицинскому словарю

образование, развитие или наличие тромба; это может произойти всякий раз, когда затруднен кровоток в артериях или венах. Многие факторы могут нарушить нормальный кровоток: сердечная недостаточность или отсутствие физической активности могут замедлить кровообращение в целом; изменение формы или внутренней поверхности стенки сосуда может препятствовать кровотоку, как при атеросклерозе; масса может расти внутри тела и оказывать давление на сосуд; стенка сосуда может быть повреждена и огрублена в результате несчастного случая, хирургического вмешательства, ожога, простуды, воспаления или инфекции; или кровь может загустеть в ответ на присутствие чужеродной сыворотки или змеиного яда.прил., прил. тромботический.

Иногда тромб отделяется от стенки и уносится кровотоком. Такой сгусток называется эмболом, а состояние известно как эмболия. Тромб может образовываться в камерах сердца, например, после коронарного тромбоза (см. Ниже) в том месте, где стенка сердца ослаблена, или в расширенных предсердиях в случае митрального стеноза. Поскольку кровь обычно течет по венам медленнее, чем по артериям, тромбоз чаще встречается в венах, чем в артериях.

Венозный тромбоз. Чаще всего это происходит в ногах или тазу; это может быть осложнение флебита, возникновение в результате повреждения вены или возникновение при длительном постельном режиме. Симптомы — ощущение тяжести, боли, тепла или припухлости в пораженной части, а иногда и озноб и жар — не обязательно указывают на их тяжесть. В любом случае необходима немедленная медицинская помощь. При обстоятельствах – следует массаж пораженной конечности.

При тромбозе поверхностных вен постельный режим с приподнятыми ногами и нагревание пораженного участка могут быть всем, что необходимо.При тромбозе глубоких вен пораженная часть должна быть иммобилизована, чтобы предотвратить распространение тромба или превращение его в эмбол, и могут быть назначены антикоагулянты. При правильном лечении выздоровление происходит в течение короткого времени, если не развивается эмболия. В практических рекомендациях по лечению венозной тромбоэмболии у пациентов с травмами отмечается, что полая вена-фильтр следует рассматривать у пациентов с высоким риском, которые не являются кандидатами на антикоагулянты.

Профилактика венозного тромбоза. Неподвижность — главный фактор развития тромбоза; следовательно, всех пациентов следует мобилизовать как можно скорее после операции или заболевания, которое требует постельного режима или вызывает паралич.Те, кто не может встать с постели, должны выполнять упражнения, включающие активные или пассивные движения конечностей. обезвоживание также играет роль в развитии тромбоза, и пациент должен быть хорошо гидратирован. Использование устройств с последовательным сжатием, таких как эластичные чулки со ступенчатой регулировкой или автоматические устройства, обеспечивающие периодическое сжатие ног, широко используются и принимаются, но клинических исследований, связанных с их использованием, мало. Вероятно, они играют роль в предотвращении застоя и должны сочетаться с другими методами предотвращения тромбоэмболии.Клинические руководства также поддерживают использование низкомолекулярного гепарина для пациентов с высоким риском, когда риск кровотечения не считается проблемой. Артериальный тромбоз. Основные типы артериального тромбоза связаны с артериосклерозом, хотя тромбоз также может быть результатом инфекции или повреждения артерии. Артериосклероз может быть наследственным или быть вызван сахарным диабетом. Коронарный тромбоз, артериальный тромбоз коронарной артерии, является осложнением коронарного атеросклероза.Тромб в одной из этих артерий блокирует часть кровоснабжения сердечной мышцы и вызывает тяжелый инфаркт миокарда, что требует неотложной медицинской помощи. Церебральный тромбоз — артериальный тромбоз одной из церебральных артерий; тромб препятствует притоку крови к мозгу и приводит к синдрому инсульта. Причины включают затвердение церебральных артерий, гипертонию, осложнения сифилиса или других инфекций, обезвоживание, сахарный диабет или тяжелую травму.

В запущенных случаях артериосклероза тромб может заполнить любой канал, оставшийся в сосуде, полностью блокируя кровообращение и вызывая гангрену. Чаще всего это происходит в артериях ног и называется периферическим тромбозом . Начало, часто внезапное, характеризуется либо чувством покалывания, либо онемением и холодом в конечностях. Боль присутствует не всегда. Немедленное лечение антикоагулянтами необходимо для предотвращения свертывания крови. Если это не поможет, может потребоваться операция.Это заболевание чаще всего встречается у пожилых людей и диабетиков. В настоящее время существуют методы лечения, которые могут спасти конечность, такие как хирургическое удаление тромба или эмбола, или операция на кровеносных сосудах для удаления старых, суженных или поврежденных сосудов и замены их трансплантатами.

% PDF-1.4 % 178 0 объектов> endobj xref 178 216 0000000016 00000 н. 0000005608 00000 н. 0000004616 00000 н. 0000005692 00000 п. 0000005882 00000 н. 0000008616 00000 н. 0000009239 00000 п. 0000009702 00000 н. 0000010162 00000 п. 0000010198 00000 п. 0000010438 00000 п. 0000010684 00000 п. 0000010947 00000 п. 0000011024 00000 п. 0000012285 00000 п. 0000013398 00000 п. 0000013840 00000 п. 0000014203 00000 п. 0000014425 00000 п. 0000014653 00000 п. 0000015691 00000 п. 0000016135 00000 п. 0000016695 00000 п. 0000017332 00000 п. 0000017982 00000 п. 0000018660 00000 п. 0000021330 00000 н. 0000021505 00000 п. 0000021640 00000 п. 0000021775 00000 п. 0000021950 00000 п. 0000022125 00000 п. 0000022404 00000 п. 0000022634 00000 п. 0000022866 00000 п. 0000023080 00000 п. 0000023306 00000 п. 0000023538 00000 п. 0000023778 00000 п. 0000024018 00000 п. 0000024261 00000 п. 0000024399 00000 п. 0000024537 00000 п. 0000024779 00000 п. 0000024917 00000 п. 0000025153 00000 п. 0000025288 00000 п. 0000025513 00000 п. 0000025741 00000 п. 0000025876 00000 п. 0000026108 00000 п. 0000026333 00000 п. 0000026561 00000 п. 0000026794 00000 п. 0000027025 00000 п. 0000027232 00000 н. 0000027407 00000 п. 0000027542 00000 п. 0000027680 00000 п. 0000027818 00000 н. 0000028011 00000 п. 0000028205 00000 п. 0000028397 00000 п. 0000028591 00000 п. 0000028780 00000 п. 0000028915 00000 п. 0000029053 00000 п. 0000029239 00000 п. 0000029425 00000 п. 0000029621 00000 п. 0000029756 00000 п. 0000029971 00000 п. 0000030184 00000 п. 0000030405 00000 п. 0000030543 00000 п. 0000030681 00000 п. 0000030904 00000 п. 0000031126 00000 п. 0000031264 00000 н. 0000031484 00000 п. 0000031709 00000 п. 0000031847 00000 п. 0000032071 00000 п. 0000032308 00000 п. 0000032446 00000 п. 0000032621 00000 п. 0000032845 00000 п. 0000033020 00000 н. 0000033242 00000 п. 0000033380 00000 п. 0000033552 00000 п. 0000033777 00000 п. 0000033950 00000 п. 0000034180 00000 п. 0000034355 00000 п. 0000034493 00000 п. 0000034666 00000 п. 0000034902 00000 п. 0000035119 00000 п. 0000035289 00000 п. 0000035507 00000 п. 0000035677 00000 п. 0000035893 00000 п. 0000036031 00000 п. 0000036198 00000 п. 0000036417 00000 п. 0000036581 00000 п. 0000036719 00000 п. 0000036857 00000 п. 0000037064 00000 п. 0000037224 00000 п. 0000037426 00000 п. 0000037586 00000 п. 0000037792 00000 п. 0000037946 00000 п. 0000038154 00000 п. 0000038292 00000 п. 0000038446 00000 п. 0000038651 00000 п. 0000038805 00000 п. 0000039010 00000 п. 0000039161 00000 п. 0000039360 00000 п. 0000039508 00000 п. 0000039726 00000 п. 0000039864 00000 н. 0000040012 00000 п. 0000040223 00000 п. 0000040361 00000 п. 0000040506 00000 п. 0000040644 00000 п. 0000040789 00000 п. 0000041016 00000 п. 0000041154 00000 п. 0000041292 00000 п. 0000041518 00000 п. 0000041656 00000 п. 0000041794 00000 п. 0000041932 00000 п. 0000042143 00000 п. 0000042281 00000 п. 0000042492 00000 п. 0000042630 00000 п. 0000042768 00000 н. 0000042996 00000 п. 0000043134 00000 п. 0000043364 00000 н. 0000043502 00000 п. 0000043699 00000 п. 0000043841 00000 п. 0000043979 00000 п. 0000044176 00000 п. 0000044314 00000 п. 0000044452 00000 п. 0000044649 00000 н. 0000044787 00000 п. 0000044929 00000 п. 0000045126 00000 п. 0000045320 00000 п. 0000045458 00000 п. 0000045596 00000 п. 0000045734 00000 п. 0000045928 00000 п. 0000046070 00000 п. 0000046212 00000 п. 0000046406 00000 п. 0000046600 00000 п. 0000046794 00000 п. 0000046932 00000 н. 0000047123 00000 п. 0000047261 00000 п. 0000047403 00000 п. 0000047541 00000 п. 0000047732 00000 п. 0000047874 00000 п. 0000048016 00000 п. 0000048207 00000 п. 0000048345 00000 п. 0000048483 00000 п. 0000048671 00000 п. 0000048859 00000 п. 0000049001 00000 п. 0000049139 00000 п. 0000049281 00000 п. 0000049474 00000 п. 0000049616 00000 п. 0000049791 00000 п. 0000049933 00000 н. 0000050075 00000 п. 0000050255 00000 п. 0000050397 00000 п. 0000050578 00000 п. 0000050753 00000 п. 0000050895 00000 п. 0000051037 00000 п. 0000051179 00000 п. 0000051360 00000 п. 0000051502 00000 п. 0000051647 00000 п. 0000051828 00000 п. 0000051970 00000 п. 0000052112 00000 п. 0000052282 00000 п. 0000052424 00000 п. 0000052569 00000 п. 0000052729 00000 н. 0000052871 00000 п. 0000053013 00000 п. 0000053164 00000 п. 0000053309 00000 п. 0000053454 00000 п. 0000053592 00000 п. 0000053737 00000 п. 0000053882 00000 п. 0000054024 00000 п. 0000054175 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 180 0 obj> поток x ڴ S] hUwv’IZM] R.mZn ݢ i \ @c Հ> P [KC » $ ӗ6 ݝ̃ Ev ‘/ ̞} ;; ww! D: d9 `y $ / #> yj = 5tKs_; k] Pbc» mYkC_: s Ϳ`M} ۅ ezcBşzujIcu_GswGqdҕ] S * dZ7ԕ۷

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей | ACP Госпиталист

Кейс-презентация

Мужчина 73 лет, поступивший в отделение неотложной помощи с правой верхней конечностью. припухлость. Первоначально у него была диффузная мышечная боль в правом плече, которую он объяснил вирусному синдрому.Его история болезни состояла из гипертонии, подагры и доброкачественных заболеваний. гиперплазия предстательной железы. У него не было венозной тромбоэмболии и семейной истории. тромбофилии. Пациент был в курсе последних обследований на рак. Он не делал курил и редко употреблял алкоголь. Амбулаторные препараты включали аллопуринол, доксазозин, лизиноприл и гидрохлоротиазид.

Медицинский осмотр показал, что у хорошо развитого мужчины нет острых ощущений.Он был без лихорадки с нормальные жизненные показатели. Медицинский осмотр показал опухшую правую верхнюю конечность. с эритемой и незначительным уплотнением проксимального отдела конечности. Остаток его экзамен был нормальным. Приемные лаборатории выявили уровень гемоглобина 12,8 г / дл, количество лейкоцитов 8000 клеток / мм ³ и количество тромбоцитов 161000 клеток / мм ³. Все его химические составы были нормальными.На УЗИ правой верхней конечности обнаружено окклюзионный или почти окклюзионный тромб в его правой подмышечной, подключичной и базиликовой вены.

Пациенту внутривенно вводили гепарин. Ему сделали компьютерную томографию груди, живота и таз, который не выявил никаких отклонений, кроме тромба. Он был переведен на оральный ривароксабан и выписана домой через 2 дня.Он получил антикоагулянтную терапию в общей сложности. от 6 месяцев.

Фон

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей (ТГВ) относится к тромбозу внутренних яремные, брахиоцефальные, плечевые, подключичные и / или подмышечные вены (1, 2). Обычно в тромботический процесс вовлекается более 1 венозного сегмента, причем подключичный наиболее часто поражается вена (3).Внутренняя яремная вена, брахиоцефальная вена и базиликовая вена дополнительно участвуют от 20% до 30% этих пациентов (1, 4). ТГВ верхних конечностей встречается гораздо реже, чем ТГВ нижних конечностей, но все же может быть причиной для целых 10% DVT. Годовая частота ТГВ верхних конечностей составляет от 0,4 до 1 случай на 10000 человек (5), но частота может увеличиваться из-за использования постоянного центрального венозного катетеры, а также кардиостимуляторы и дефибрилляторы.По сравнению с пациентами с ТГВ нижних конечностей, пациенты с ТГВ верхних конечностей, как правило, моложе, тоньше, с большей вероятностью будет диагностирован рак и реже — тромбофилия (1). Рак обнаруживается у 40% пациентов с ТГВ верхних конечностей (6).

Презентация

Это состояние может проявляться отеком руки, болью и функциональными нарушениями; Однако, Сообщалось о бессимптомных случаях.Другие клинические признаки, такие как видимые коллатерали вены плечевого пояса или вздутие яремной вены встречаются реже (1). Менее чем у 50% пациентов с симптомами объективно подтверждена верхняя конечность. DVT.

Осложнения

Возможные осложнения включают тромбоэмболию легочной артерии, которая встречается примерно у 6% пациентов. с ТГВ верхних конечностей и посттромботическим синдромом, который встречается примерно в 5% случаев пациенты.Оба осложнения чаще встречаются при ТГВ нижних конечностей, возникающих в От 15% до 32% и от 16% до 29% таких пациентов соответственно (5). Пациенты с катетер-ассоциированным ТГВ имеют более низкий риск посттромботического синдрома. чем с первичными случаями (7). Однако у них более высокий риск тромбоэмболии легочной артерии, особенно по сравнению с пациенты, у которых ТГВ связан с усилием (8). Сгусток в подмышечной или подключичной вене и остаточный тромбоз через 6 месяцев риск посттромботического синдрома.Риск рецидива через 12 месяцев ниже при ТГВ верхних конечностей, особенно связанный с катетером, чем ТГВ нижних конечностей (1).

Этиология

Двадцать процентов случаев ТГВ верхних конечностей имеют первичную этиологию. Это обычно включает повторные микротравмы подключичной вены и окружающих структур из-за к анатомическим аномалиям в реберно-ключичном соединении, что может привести к воспаление, венозная гиперплазия интимы и фиброз, известный как венозный синдром грудного выхода (5).

Около двух третей пациентов с первичным ТГВ верхних конечностей сообщают о физической активности. с применением силы или отведения доминирующей руки, например, гребля, поднятие тяжестей, или играя в теннис, до развития сгустка. Это известно как Пэджет-Шреттер. синдром. Основной риск — это внешнее сжатие сосудисто-нервного пучка в грудной выход (9).

В большинстве случаев первичный ТГВ верхних конечностей считается, что этиология компрессии подключичной вены за счет врожденного сужения пространства, ограниченного ключицей, первое ребро, сухожилие подключичной мышцы и реберно-ключичная связка. Шейный ребра не считаются актуальными (1, 9).

Остальные 80% случаев ТГВ в верхних конечностях являются вторичными, с причинами, включая катетеры; рак; хирургия, травма или иммобилизация гипсовыми повязками; беременность; оральные контрацептивы; и эстроген.Самым важным фактором риска является наличие постоянного центрального венозный катетер (2, 6). Около 50% пациентов с ТГВ верхних конечностей имеют центральный катетер (10). Пациенты с онкологическими заболеваниями с постоянными катетерами подвергаются особенно высокому риску (11). Пациенты с имплантацией электродов постоянного кардиостимулятора и наследственной тромбофилией. было показано, что заболевания также имеют повышенный риск катетер-ассоциированного тромбоза. (12).Другой важный фактор риска вторичного ТГВ верхних конечностей — злокачественная опухоль. Механизмы включают венозный застой из-за иммобилизации, прямое сжатие вены опухолью сам по себе и индуцированные раком протромботические факторы (1). Риск повышен у пациентов с отдаленными метастазами (6). Карцинома яичников и аденокарцинома легких несут более высокий риск поражения верхних конечностей. ТГВ, особенно при наличии постоянных катетеров (13).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы ТГВ верхних конечностей неспецифичны. Диагностика алгоритмы, использующие предварительную клиническую вероятность и димер D , не были валидированы для ТГВ верхних конечностей, как они были для нижних конечностей. ТГВ, и, следовательно, необходима визуализация (1). Компрессионная ультрасонография является предпочтительным методом визуализации, но проксимальный подключичный и брахиоцефальные вены трудно визуализировать из-за вышележащих костных структур (5).Тромбоз характеризуется неполной сжимаемостью венозного сегмента. участвует. МРТ и компьютерную томографию следует рассматривать как дополнительные исследования в случаях сомнительное или отрицательное УЗИ, несмотря на высокие клинические подозрения (5).

Нет данных, рекомендующих общий скрининг пациентов на тромбофилию. с ТГВ верхних конечностей (14). Однако пациенты с необъяснимым ТГВ верхних конечностей должны пройти скрининг на рак. в соответствии с рекомендациями для пациентов с ТГВ нижних конечностей (15).

Лечение

Американский колледж грудных врачей выпустил новые рекомендации по лечению ТГВ верхних конечностей в январе (16):

У пациентов с острым ТГВ верхних конечностей с поражением подмышечных или более проксимальных вен, мы предлагаем только антикоагулянтную терапию вместо тромболизиса (степень 2С).
У пациентов с ТГВ верхних конечностей, перенесших тромболизис, мы рекомендуем то же самое. интенсивность и продолжительность антикоагулянтной терапии, как у пациентов с верхними конечностями ТГВ, не подвергавшиеся тромболизису (степень 1B).

Предыдущие рекомендации Американского колледжа грудных врачей от 2012 г. особенности (17):

При остром ТГВ верхних конечностей в подмышечных или более проксимальных венах, парентеральная антикоагуляция (низкомолекулярный гепарин [НМГ], фондапаринукс, или внутривенно или подкожно нефракционированный гепарин [UFH]) рекомендуется при отсутствии острого лечения (степень 1B).НМГ или фондапаринукс рекомендуется над внутривенным введением НФГ (степень 2C) и подкожным введением UFH (степень 2B).
Для пациентов с ТГВ верхних конечностей, связанным с центральным венозным катетером, это Предлагается не удалять катетер, если он исправен и есть существует постоянная потребность в нем (степень 2С). Если катетер не удален, рекомендуется что антикоагуляция продолжается, пока катетер остается у больных раком (Степень 1С) и то же самое предлагается пациентам без рака (Степень 2С).Если катетер удален, рекомендуется 3 месяца антикоагуляции для более длительного лечения у пациентов без рака (степень 1B) и рекомендуется пациентам с раком (степень 2С).
Если ТГВ верхних конечностей не связано с катетером или раком, 3 месяца антикоагуляции рекомендуется при более длительной терапии (степень 1B).

Рандомизированные испытания тромболизиса при ТГВ верхних конечностей отсутствуют и имеют тяжелый посттромботический синдром обычно не наблюдается, поэтому тромболизис обычно не рекомендуется (4). Может быть рассмотрено у отдельных пациентов с острым тромбозом вен руки. и обширный отек плеча с тяжелыми симптомами, у которых низкий риск кровотечение (1, 17).Механические катетерные вмешательства (аспирация, фрагментация, тромбэктомия, баллон ангиопластика или стентирование) можно рассмотреть у пациентов с стойкими тяжелыми симптомами (18).

Хирургическое лечение включает декомпрессию венозно-грудного выхода. Это включает в себя резекция частей ключицы и первого ребра с вытеснением периферической венолиз и скаленэктомия (1, 2).Процедура предназначена для пациентов со стойкими тяжелыми проявлениями. несмотря на антикоагулянтную и тромболитическую терапию (1, 17).

Доктор Коэн — терапевт в Медицинском центре Ланкенау и клинический профессор медицины. в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии.

Список литературы
1. Czihal M, Hoffmann U. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Vasc Med. 2011; 16: 191-202. [PMID: 21343260] DOI: 10.1177 / 1358863X10395657
2. Иоффе Х.В., Кучер Н., Тапсон В.Ф., Голдхабер С.З.; БЕСПЛАТНОЕ рулевое управление от тромбоза глубоких вен (ТГВ) Комитет. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективный регистр 592 пациентов. Тираж. 2004; 110: 1605-11. [PMID: 15353493]
3. Прандони П., Полистена П., Бернарди Э., Кого А, Касара Д., Верлато Ф. и др. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Факторы риска, диагностика и осложнения. Arch Intern Med. 1997; 157: 57-62. [PMID: 8996041]
4. Persson LM, Arnhjort T, Lärfars G, Rosfors S. Гемодинамическая и морфологическая оценка последствий первичного глубокого поражения верхней конечности венозные тромбозы, леченные антикоагулянтами.J Vasc Surg. 2006; 43: 1230-5; обсуждение 1235. [PMID: 16765245]
5. Кучер Н. Клиническая практика. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. N Engl J Med. 2011; 364: 861-9. [PMID: 21366477] DOI: 10.1056 / NEJMcp1008740
6. Блом Дж. У., Догген С. Дж., Осанто С., Розендал, Франция. Старые и новые факторы риска тромбоза глубоких вен верхних конечностей.J Thromb Haemost. 2005; 3: 2471-8. [PMID: 16241945].
7. Elman EE, Kahn SR. Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых: систематический обзор. Thromb Res. 2006; 117: 609-14. [PMID: 16002126]
8. Коой Д.Д., ван дер Зант Ф.М., ван Бик Э.Дж., Рикерс Я.А. Тромбоэмболия легочной артерии при тромбозе глубоких вен верхней конечности: чаще в катетерный тромбоз.Neth J Med. 1997; 50: 238-42. [PMID: 9232088]
9. Иллиг К.А., Дойл А.Дж. Всесторонний обзор синдрома Педжета-Шреттера. J Vasc Surg. 2010; 51: 1538-47. [PMID: 20304578] DOI: 10.1016 / j.jvs.2009.12.022
10. Joffe HV, Goldhaber SZ. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Тираж. 2002; 106: 1874-80. [PMID: 12356644]
11. Verso M, Agnelli G, Kamphuisen PW, Ageno W, Bazzan M, Lazzaro A и др. Факторы риска тромбоза глубоких вен верхних конечностей, связанные с применением катетер вены у онкологических больных. Intern Emerg Med. 2008; 3: 117-22. [PMID: 18317868] doi: 10.1007 / s11739-008-0125-3
12. Ван Роден С.Дж., Розендал ФР, Майндерс А.Э., Ван Остайен Дж.А., Ван Дер Меер Ф.Дж., Хьюисман М.В. Вклад лейденского фактора V и мутации протромбина G20210A в риск тромбоз, связанный с центральным венозным катетером. Haematologica. 2004; 89: 201-6. [PMID: 15003896]
13. Шивакумар С.П., Андерсон Д.Р., Кубан С. Катетер-ассоциированный тромбоз у пациентов со злокачественными новообразованиями. J Clin Oncol. 2009; 27: 4858-64. [PMID: 19738117] DOI: 10.1200 / JCO.2009.22.6126
14. Hoffmann U, Spannagl M. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: является ли тромбофилия важной клинической картиной? проблема? [От редакции]. Thromb Haemost. 2008; 100: 369-70. [PMID: 18766248]
15. Girolami A, Prandoni P, Zanon E, Bagatella P, Girolami B. Венозные тромбозы верхних конечностей чаще связаны с скрытым раком по сравнению с нижними конечностями.Фибринолиз свертывания крови. 1999; 10: 455-7. [PMID: 10636455]
16. Кирон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Боунамо Х. и др. Антитромботическая терапия при ВТЭ: Chest guide, Chest. 2016 [В печати]. doi: 10.1016 / j.chest.2015.11.026.
17. Кеарон С., Акл Э.А., Комерота А.Дж., Прандони П., Боунамо Н., Голдхабер С.З. и др .; Американец Колледж грудных врачей. Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Научно обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов. Сундук. 2012; 141: e419S-94S. [PMID: 22315268] DOI: 10.1378 / Chess.11-2301
18. Thomas IH, Zierler BK. Интегративный обзор результатов у пациентов с острым первичным поражением верхних конечностей. венозный тромбоз после отсутствия лечения или лечения антикоагулянтами, тромболизисом, или хирургические алгоритмы.Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2005; 39: 163-74. [PMID: 15806278]
.
No related posts.