Стеноз гортани — цены на лечение, симптомы и диагностика стеноза гортани

Недомогание, при котором происходит сужение просвета гортани называется стенозом. Развитие патологии затрудняет процесс дыхания и глотания пищи. В группе риска прогрессирования недуга дети (особенно недоношенные), хотя часто наблюдается болезнь и у взрослых пациентов.

Стеноз гортани довольно тяжелое заболевание, оно без корректного лечения может привести к летальному исходу. В младенческом возрасте проявляется патология, если ребенок после рождения не мог самостоятельно дышать и долго находился на искусственном дыхании. У взрослых больных и детей постарше спровоцировать сужение просвета гортани могут многие факторы.

Первопричины развития стеноза гортани:

• Инфекционные болезни: сыпной и брюшной тиф, скарлатина, туберкулез, малярия, корь и другие.
• Механические травмы горла.
• Аллергическая реакция.
• Ожог гортани химическими веществами или пламенем.
• Интубация трахеи, гастроскопия и бронхоскопия.
• Опухоли гортани различного характера.
• Патологии щитовидной железы.

Перед подбором лечения важно определить причину и форму течения болезни. Стеноз гортани может быть острым (развивается быстро) или же хроническим.

Симптомы стеноза гортани

Проявление симптоматики стеноза гортани зависит от состояния иммунной системы человека и стадии развития заболевания.

Степени и признаки стеноза:

I стадия (компенсированный стеноз) – диагностируется сужение гортани до 50%, при этом у пациента диагностируется наличие затрудненного дыхания, одышки при физических нагрузках и симптомов брадикардии.

II стадия (субкомпенсированная вариация) – сужение просвета до 70%. Больному тяжело выдыхать воздух, беспричинно появляется одышка, дыхание становиться шумным.

III стадия (декомпенсированный вариант) – просвета в гортани остается очень мало, до 1% (сужение 99%). Развивается гипоксия, в результате чего появляется синюшность кожных покровов. Кроме того, пациент вынужден только сидеть, поскольку в другой позе дышать он не может, дыхание при этом очень громкое и присоединяется тахикардия.

IV стадия (асфиксия) – 100% сужение просвета. Это самая страшная степень стеноза гортани, поскольку происходит остановка дыхания, появляются судороги, больной теряет сознание и пульс не прощупывается. Без мгновенной реанимации пациент умирает.

Быстрому лечению поддаются только начальные степени стеноза гортани, поэтому при проявлении симптомов следует обратиться к отоларингологу.

Диагностика и лечение стеноза гортани

При подозрении на стеноз гортани врач назначит ларингоскопию. Такое инструментальное обследование позволит увидеть состояние трахеи, а также уточнить ширину оставшегося просвета гортани. Доктор может направить пациента на УЗИ щитовидной железы, компьютерную томографию или рентгенологическую диагностику пищевода. Обязательно проводиться бактериологический анализ мазка из зева. Все эти диагностические мероприятия помогают не только уточнить диагноз, но и выявить первопричину развития патологии, а значит, подобрать эффективную терапию.

Больных стенозом лечат в стационаре реанимационного отделения. Медикаментозная терапия может включать в себя антибиотики, глюкокортикостероиды, противоотечные и противоаллергические средства. Кроме того, внутривенно вводят препараты, сужающие сосуды, а также кальций. В процессе борьбы со стенозом гортани могут применяться и специальные теплые компрессы на горло или грудь со щелочными минеральными водами, а также согревающие ножные ванны.

Если наступает удушье, проводят срочную трахеотомию (вскрытие просвета трахеи). В случае, когда диагностируется асфиксия, показана коникотомия – в определенной области шеи делают разрез и вводят в образовавшийся просвет трубку, через нее воздух поступает в дыхательные пути больного.

Лечение стеноза сложное, оно должно производиться только под четким контролем докторов. Самолечение сужения просвета гортани может привести к усугублению процесса и необратимым последствиям.

Для диагностики и лечения стеноза гортани обращайтесь в медицинские клиники «Президент-Мед» в Москве (на Коломенской и ВДНХ) и в Видном

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Ольга

Спасибо Юлие Владимировне! Врач очень опытная, внимательная, а самое главное ее очень любят дети! Приходилось уже несколько раз с ребёнком обращаться и всегда каждый приём на высоте. Как хорошо, когда есть такие хорошие врачи[…]

Щетининой О.Н.

Большое спасибо всем работникам клиники за слаженную работу и хорошее настроение. Отдельное спасибо Ивановой Ю.А. за профессионализм, отзывчивость, индивидуальный подход.[…]

Стеноз гортани

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Стеноз гортани | ЛОР | Заболевания

Стеноз гортани – это частичное либо же полное закрытие её просвета. Недуг может носить острую или хроническую форму. В первом случае приступ наступает в течение минимального периода времени (моментально или на протяжении примерно нескольких часов) и может грозить пациенту даже летальным исходом без оказания неотложной медицинской помощи.

Причины возникновения:

• отек гортани;
• истинный либо же ложный круп;
• хондроперихондрит;
• флегмонозный ларингит;
• ларинготрахеобронхит;
• двухсторонний паралич задней перстнечерпаловидной мышцы;
• инородное тело, попавшее в горло;
• травмы.

Хронический стеноз развивается из-за рубцовых деформаций в горле, появляющихся после травмирования, склеромы, дифтерии и пр.

Симптоматика, диагностика

При постановке диагноза доктор должен будет исключить схожий по симптоматике стеноз трахеи и расстройства дыхания, сопровождающие заболевания лёгких или сердца. Симптомы стеноза зависят непосредственно от стадии недуга:

• I стадия – она носит название «компенсация», удлинение вдоха, хрипота, появление стенотического шума;
• II стадия – называется «декомпенсация», появляются первичные признаки кислородного голодания, постепенно усиливается отдышка, кожа приобретает синюшный оттенок, пациент мечется и периодически сильно потеет;
• III стадия – асфиксии (характеризуется удушьем), у больного наблюдается падение деятельности сердца, возможна длительная потеря сознания, периодически происходит непроизвольное отхождение мочи, стойкая остановка дыхания.

Методики современного лечения

Стеноз с выраженным сужением дыхательных путей лечится с применением ларингопластики. Используется имплантат, полученный из реберного хряща. Резекция гортани и хирургическое вмешательство выполняется при асфиксии. Детям с I и II стадией заболевания операция не назначается.

Лечение и диагностика стеноза гортани в Липецке проводят в Клинике «Андромеда». Рекомендуем не затягивать с записью на приём к доктору, поскольку данный недуг очень опасен и при остром течении часто заканчивается летальным исходом. Врачи отоларингологи (ЛОР) предложат правильное и качественное лечение на  современном оборудовании. 

Стеноз гортани у ребенка — ПроМедицина Уфа

Стеноз гортани у детей – заболевание, характеризующееся сужением просвета, вследствие чего качественно затрудняется дыхание на некоторый временной промежуток.

Смертность среди маленьких детей с развитым стенозом слишком высока и при первых же симптомах отсчет уже идет на часы и минуты жизни ребенка.

Стеноз гортани у детей начинается всегда одинаково: с признаков банальной простуды. Поначалу ребенок становится очень тревожным и беспокойным, появляется первое покашливание, поднимается температура. Несколько дней может сохраняться полная видимость вирусной инфекции и не более того. Но довольно быстро клиническая картина меняется, иногда хватает нескольких часов, чтобы у малыша начало развиваться удушье.

Причины

Причиной стеноза могут быть не только вирусы или бактерии, но и аллергические реакции на домашнее лечение: мед, малину, ингаляции с травами, сосновыми почками, пихтовым маслом. Очень часто дети выдают удушье на запах вьетнамского бальзама «Звездочка», цветущих растений, косметики, духов, бензина и других химических веществ. Небезопасны в этом отношении и пищевые аллергены: цитрусовые, красные овощи и фрукты, куриные яйца, морская рыба, морепродукты, орехи, шоколад и другие сладости.

Симптомы

Первые признаки недуга у крохи могут быть не замечены даже самыми внимательными родителями. Объясняется это тем, что симптоматика стеноза очень схожа с клиническими проявлениями обычного ОРЗ. У крохи может незначительно повыситься температура тела, а также появиться насморк.

Следующая стадия развития стеноза характеризуется сильным приступообразным кашлем, осипшим голосом и учащенным шумным дыханием. Опасение у родителей должно вызвать и то, что состояние ребенка стремительно ухудшается, он становится вялым и раздражительным, что свидетельствует о начале гипоксии.

Диагностика

Стеноз гортани у детей диагностируется дифференциальным методом, вследствие чего можно выявить причины и различить гортанный стеноз от ларингоспазма, стеноза трахеи, приступа бронхиальной астмы. Стеноз выявляется путем проведения осмотра и пальпации на фоне выраженной симптоматики.

Для качественного выявления причины стеноза проводят следующие обследования: томография, ларингоскопия, рентгенография гортани и полностью пищевода, ультразвуковое исследование щитовидной железы, бактериологические исследования из зева, трахеобронхоскопия.

Лечение

Стеноз гортани у детей развивается слишком быстро и тут не стоит терять время. При очевидном удушье можно сделать укол преднизалона, чтобы облегчить ребенку процесс дыхания. Только нужно точно знать, что иного выбора нет и судить, по возможности, здраво: если врачи уже на подходе, а горячий пар и растирание ножек помогают, ребенок дышит, то колоть препарат не стоит.

Вызвать «скорую» с последующим посещением участкового педиатра жизненно необходимо для выздоровления. Во-первых, приступ может повториться, а колоть всякий раз препарат нельзя. Ребенок остро нуждается в хорошем и комплексном лечении, прохождении курса физиотерапии, лечении антибиотиками и ликвидации отечности гортани.

В момент приступа часто бывает критическая ситуация, тогда специалистам приходится на месте проводить операцию. Делается сечение в области трахеи с целью поступления воздуха, вставляется специальная трубка.

Во время кризиса необходимо постоянное наблюдение и обеспечить его возможно только в стационарных условиях.

Стеноз гортани › Болезни › ДокторПитер.ру

Стеноз гортани – это ее частичное сужение или полное закрытие. При этом затрудняется прохождение воздуха в нижние дыхательные пути. Стеноз гортани может быть острым или хроническим.

Признаки

Проявления стеноза гортани разнообразны. Они зависят от стадии заболевания, а сила проявления симптомов – от возраста пациента и его общего состояния.

На первой стадии (стадии компенсации) дыхание пациента становится более редким и более глубоким, чем обычно, но паузы между вдохом и выдохом небольшие. Сердцебиение замедлено.

На второй стадии (стадии неполной компенсации) появляется стридор – шумное свистящее дыхание. Вдох затруднен, кожа бледная, межреберные промежутки под- и надключичные ямки втянуты внутрь. Пациент при этом возбужден.

На третьей стадии (стадии декомпенсации) состояние пациента крайне тяжелое – дыхание шумное, голова запрокинута назад, лицо и кончики пальцев синюшные, но щеки иногда красноватые.

Четвертая стадия – асфиксия (удушье). Дыхание пациента поверхностное, прерывистое, пульс слабый, кожа бледная, зрачки расширены, пациент уставший, обессиленный. Возможны остановка дыхания, потеря сознания, недержание мочи и кала.

Описание

Острый стеноз гортани может развиться внезапно и молниеносно, либо постепенно в течение нескольких часов. Причиной такого состояния могут быть аллергическая реакция, истинный или ложный круп, инородное тело гортани, ангина, флегмозный ларингит, хондроперихондрит (воспаление надхрящницы и хрящей гортани), химический или термический ожог, травма гортани.

При хроническом стенозе гортани ее просвет сужается постепенно и медленно, однако при неблагоприятных условиях, например, при травме или воспалении, может перейти в острую фазу. Хронический стеноз развивается при наличии в гортани рубцов, опухолей, а также как осложнение после сифилиса и дифтерии. У ребенка рубцы на трахее могут возникнуть вследствие длительной интубации, например, если он родился недоношенным или с тяжелой патологией и находился на аппарате ИВЛ.

До определенного момента хронический стеноз гортани может никак не проявляться, так как организм приспосабливается к недостатку кислорода. И делает это так хорошо, что некоторые пациенты на третьей стадии заболевания могут обходиться без трахеостомы. Страдающие хроническим стенозом гортани часто болеют бронхитами, эмфиземой. Дети, страдающие стенозом, часто болеют бронхопневмониями.
 

Первая помощь

При первых признаках стеноза гортани необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости оказания медицинской помощи пациенту часто зависит его жизнь. Пока «Скорая» едет, нужно успокоить пациента. Временно улучшить состояние до приезда врачей можно с помощью увлажнения воздуха, например, развесив в комнате мокрые простыни, поместив страдающего в ванную комнату с ванной горячей воды. Может улучшить состояние растирание рук и ног.

Диагностика

Для постановки диагноза «стеноз гортани» необходимо провести ларингоскопию. С помощью этого метода можно увидеть не только стеноз гортани, но и его причину. Можно оценить степень стеноза, взять на биопсию образец ткани для гистологического исследования. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят, если ларингоскопия по каким-то причинам неинформативна.

Стеноз гортани нужно дифференцировать с некоторыми заболеваниями сердца, легких, бронхиальной астмой (при астме затруднен только выдох, а при стенозе – и выдох, и вдох). И чтобы выяснить, нет ли у пациента патологий дыхательной системы и сердца, пациенту делают рентген грудной клетки.

Лечение

Страдающего стенозом гортани обязательно госпитализируют. Лечение зависит от причины заболевания. Так, если стеноз вызван отеком Квинке, пациенту дают антигистаминные средства и глюкокортикоиды, если причина в инородном теле – его удаляют. Если стеноз вызван инфекцией, то после снятия отека и восстановления нормального дыхания, назначают антибактериальную или противовирусную терапию.

В случае удушья проводят трахеотомию – через разрез на передней поверхности шеи вводят трубку, через которую пациент может дышать. Если есть возможность интубации (введения в гортань трубки, расширяющей ее просвет), пока идет подготовка к операции, пациенту в область трахеи вводится толстая игла, через которую он дышит.

При хроническом стенозе гортани лечение хирургическое. Часто применяют ларинготрахеальные стенты – трубки препятствующие сужению гортани. Рубцовую ткань иссекают. Операцию проводят методом эндоларингеальной микрохирургии, ткань удаляют скальпелем, лазером или ультразвуком. Потом в трахею ставят специальный протез. Его меняют раз в 3-4 недели, а примерно через 4 месяца необходимость в нем отпадает.

Профилактика

Профилактика стеноза гортани заключается в профилактике, своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, при которых он возникает.

© Доктор Питер

Клинические критерии тяжести стеноза гортани при крупе в баллах

ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ

Острая респираторная вирусная, реже бактериальная инфекция, сопровождающаяся обструкцией верхних дыхательных путей ниже голосовых связок и развитием острой дыхательной недостаточности.

Клинические симптомы	Баллы
Затруднение вдоха (стридор): ● отсутствует ● при беспокойстве ● в покое	0 1 2
Участие в акте дыхания податливых мест грудной клетке: ● отсутствует ● втяжение яремной ямки и (или) надключичных ямок, и (или) эпигастрия ● то же + межреберий и (или) нижней трети грудины	0 1 2
Окраска кожного покрова:* ● физиологическая ● бледный носогубный треугольник и (или) ушные раковины, и (или) кончик носа ● цианоз и «мраморность» кожного покрова	0 1 2
Кашель: ● влажный, продуктивный ● малопродуктивный, дренаж мокроты недостаточный ● сухой, грубый, непродуктивный или нет	0 1 2
Соотношение пульса к частоте дыхания ● 4 : 1 ● 2 : 1 ● 1,5 : 1	0 1 2
Поведение: ● не изменено ● беспокойство ● вялость, адинамия	0 1 2

Различают четыре степени стеноза гортани:

Стеноз гортани I степени – кратковременные приступы удушья при физической нагрузке с втяжением податливых мест грудной клетки и удлиненным вдохом. Грубый, «лающий» малопродуктивный кашель. Осиплость. Компенсированный дыхательный ацидоз. Общая сумма от 3 до 5 баллов.

Стеноз гортани II степени – инспираторный стридор в покое с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, беспокойство, потливость, параорбитальный цианоз, тахикардия, возможно снижение АД, соотношение пульса к ЧДД — 2/1. Субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз. Общая сумма баллов от 6 до 8.

Стеноз гортани III степени – вялость, адинамия. Одышка смешанного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, выпадение пульсовой волны на вдохе, тахикардия сменяется брадикардией. Соотношение пульса к ЧДД – 1,5/1. Сердечная аритмия – предвестник асфиксии. Декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Общая сумма баллов от 9 до 12 баллов.

Стеноз гортани IV степени – кома, судороги, бледность, цианоз кожного покрова, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, снижение АД свыше 12 баллов.

1. Объем обследования

затруднение дыхания и шумный вдох (стридор) беспокойство или вялость «лающий» кашель (круп) дисфония

сбор информации, необходимый для постановки диагноза особенности проявлений стеноза гортани начало заболевания (начальные симптомы – время и обстоятельства при которых они появились) характер симптомов (постоянный, волнообразный, приступообразный, прогрессирующий) выяснение сопутствующей патологии аллергоанамнез

общеклинические данные определение клинического варианта или стадии заболевания

2. Объем медицинской помощи

При сумме баллов 5 до 9 — ингаляция Пульмикорта-суспензии (см. приложение) при отсутствии небулайзера — Преднизолон – 1-2 мг/кг или Дексамезатон 0,5-0,75 мг/кг внутримышечно при сумме баллов 9 и более: Преднизолон – 1-2 мг/кг или Дексамезатон 0,5-0,75 мг/кг в/венно. Эуфиллин 4,5-5,0 мг/кг в/в струйно медленно в разведении 1/1 физиол. раствора начало инфузионной терапии – 0,9% натрия хлорид – 20 мл/кг (со скоростью 15-20 капель в минуту), Оксигенотерапия (см. приложение).

ДГКБ — Педиатрическое отделение №1

Педиатрическое отделение №1

Первое педиатрическое отделение (СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ)

 

Открытие V отделения на 60 коек в составе Детской городской больницы №3 совпало с вводом в эксплуатацию нового корпуса в 1987 году. Оно было организовано, как городское, для пациентов с острыми стенозирующими ларинготрахеитами (ОСЛТ) вместо существовавшего ранее в Закамске в детской больнице №24 (отдаленное расположение района создавало трудности для оказания экстренной помощи при данной патологии). Сегодня это отделение принимает более 2000 пациентов в год, больше половины из них – с ОСЛТ.

Заботы и хлопоты по организации работы нового подразделения стационара 25 лет назад легли на плечи руководителей – главного врача Виталия Евгеньевича Бобрикова и его заместителя Евгении Григорьевны Сюр. С самого начала руководит отделением врач высшей категории Сергей Юрьевич Заболотский. От кафедры детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, расположившейся на территории стационара, для оказания методической помощи в решении сложных клинических вопросов в отделение была направлена доцент Корюкина Ирина Петровна.

В первые годы работать было непросто, встречались тяжелые стенозы гортани III степени, многократно рецидивирующие варианты течения этого заболевания, случаи эпиглотитов.

Через год после открытия отделения была организована палата интенсивной терапии – тяжелые пациенты часто поступали в ночное время, нуждались почасовой ингаляционной терапии и круглосуточном индивидуальном наблюдении.

Отделение рассчитано на 45 коек. Ежегодно в отделении получают лечение более двух тысяч детей со стенозами гортани, ОРВИ, пневмониями, бронхитами, отитами, синуситами. В отделении очень высокий показатель оборота койки – 45,4. Среднее пребывание больного в отделении менее 8 дней.

 

Постоянный анализ анамнеза и клинических данных, поиск оптимальных вариантов лечения, научная и методическая поддержка сотрудников кафедры дали свои плоды – с 1990 годы не было необходимости в интубации пациентов по поводу стенозов при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, была выработана оптимальная тактика лечения, подготовлены рекомендации по противорецидивной терапии. За 25 лет пролечено более 40 тысяч пациентов.

 

Подсвязочный стеноз | Детская больница Филадельфии

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение дыхательных путей ниже голосовых связок (subglottis) и выше трахеи. Подсвязочный стеноз будет включать сужение перстневидного хряща, единственного полного хрящевого кольца в дыхательных путях. Это сужение часто вызывается рубцами в гортани чуть ниже голосовых связок, но также может затрагивать голосовые связки и влиять на голос.

Подсвязочный стеноз бывает двух форм: приобретенный и врожденный.

Эндоскопический вид врожденного стеноза подсвязочного канала.

• Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто возникает после длительных периодов интубации и вентиляции легких по поводу респираторных заболеваний.
• Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает как редкий врожденный дефект и может быть связан с другими генетическими синдромами и состояниями. Дыхательные пути остаются узкими, потому что хрящ дыхательных путей не сформировался должным образом до рождения.

Точная причина рубцевания в настоящее время неизвестна.В отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных только небольшое количество младенцев, у которых развивается это состояние, и недостаточно пациентов в каждом отдельном отделении, чтобы иметь статистически значимые данные. Чтобы лучше понять причину стеноза подсвязочного канала, необходимы многоцентровые исследования.

Однако текущие данные свидетельствуют о том, что ряд важных факторов риска включает длительную интубацию, низкий вес при рождении, рефлюкс, сепсис и другие. Кроме того, трахеостомия может вызвать стеноз или малацию (размягчение) в месте трахеостомии, особенно если она расположена высоко в трахее.

Признаки стеноза подсвязочного канала включают:

• Дыхание шумное (стридор)
• Дыхательная недостаточность
• Рецидивирующий круп
• Невозможность дышать без трахеостомической трубки

Рентгенограмма шеи показывает подсвязочное сужение (стрелки). Для постановки диагноза важна история конкретных факторов риска. Ваш врач будет искать причины респираторного дистресс-синдрома в отношении длительной интубации и вентиляции, крайних случаев недоношенности, низкой массы тела при рождении, хронической бронхолегочной дисплазии (заболевания легких) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Дальнейшее обследование проводится с помощью рентгеновских лучей. Рентген шеи может выявить подсвязочные сужения или подсвязочные образования. На этих снимках трахею оценивают на предмет сужения или стеноза трахеи или полных колец. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с микроларингоскопией и бронхоскопией.

Хирург может определить размер дыхательных путей с помощью пластиковой эндотрахеальной трубки. Степень тяжести стеноза подсвязочного канала классифицируется, как показано на рисунке выше.

Аэро-пищеварительная оценка

Во время посещения центра дыхательных путей ваш ребенок пройдет обследование у детского гастроэнтеролога, а также оценку питания.Детский пульмонолог также может оценить состояние легких вашего ребенка, а терапевт по речи и глотанию может оценить глотание и голос. Эти специалисты оценят вашего ребенка и определят необходимость дальнейших обследований. Наша группа по планированию хирургического вмешательства организует полное эндоскопическое обследование и обследование желудочно-кишечного тракта в операционной. Это будет включать микроларингоскопию, бронхоскопию (MLB) и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EGD), тестирование импедансного зонда и легочные осциллографы.

Во время EGD биопсии будут взяты с нескольких уровней вверх и вниз по пищеварительному тракту, и они будут проверены на наличие признаков воспаления, указывающих на рефлюкс (ГЭРБ) или воспаление пищевой аллергии (эозинофильный эзофагит).Пациента считают подходящим для операции на дыхательных путях, когда стеноз созрел, ГЭРБ находится под контролем и состояние легких стабильно. Если ГЭРБ не находится под контролем, тогда лечение пациента может быть скорректировано или изменено, и потребуется повторное тестирование. В редких случаях может потребоваться антирефлюксная операция.

Кроме того, перед реконструктивной операцией на дыхательных путях ребенок будет проходить официальную оценку кормления, которая включает эндоскопическую оценку глотания (FEES), проводимую в офисе, или модифицированное глотание с барием.Если ваш ребенок не принимает пищу и полагается исключительно на зонд для кормления, то для обнаружения скопления и аспирации будет использоваться гибкий зонд с несколькими каплями зеленого красителя. Это необходимо для того, чтобы ваш ребенок мог хорошо глотать и защитить свои новые расширенные дыхательные пути после реконструкции. Если эти исследования выглядят достаточно нормально, тогда ребенку может быть проведено хирургическое лечение стеноза подсвязочного канала.

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от того, насколько сильно он влияет на дыхание ребенка.Кроме того, другие заболевания пациента могут повлиять на решение о том, как лечить стеноз хирургическим путем. Существует множество вариантов лечения, которые зависят от этих и других факторов.

Лечение легких случаев

Легкий стеноз подсвязочного канала: стеноз 1 и 2 степени, а также тонкие перепонки и ленты.

• Наблюдение. В самых легких случаях, когда пациенты могут оставаться бессимптомными, может потребоваться тщательное наблюдение. Чаще всего условия улучшаются со временем по мере роста дыхательных путей.Врожденный стеноз 1 степени часто проходит сам по себе и не требует вмешательства. Наблюдение имеет решающее значение для детей с легким стенозом подсвязочного канала, потому что у них чаще возникают проблемы с дыханием при распространенных заболеваниях верхних дыхательных путей (простуда, бронхит).

• Эндоскопическая хирургия. В некоторых случаях стеноза легкой степени требуется эндоскопическое лечение. Тонкие перепонки можно разделить серповидным ножом и расширить с помощью баллона для ангиопластики. Более толстый стеноз также может быть расширен баллоном.Мягкий стеноз и стеноз подсвязочного канала, связанные с системными заболеваниями, такими как ГЭРБ и гранулематоз Вегенера, лучше всего лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей. Лазеры и микродебридеры (вращающиеся лезвия с приводом, которые сбривают мягкие ткани) также используются для удаления сегментарных участков рубцовой ткани.

Лечение тяжелых случаев

Тяжелый стеноз подсвязочного канала: стеноз 3 и 4 степени.

Почти всем пациентам с тяжелым стенозом подсвязочного канала требуется трахеостомическая трубка для дыхания.Часто для коррекции стеноза и достижения деканюляции (удаления трахеостомической трубки) требуется открытая операция с операцией по восстановлению гортани и трахеи (LTR) или частичной резекцией крикотрахеального отдела (CTR).

Устранение стеноза подсвязочного канала

Обсуждение стеноза подсвязочного канала и его лечения — реконструкция гортани и трахеи

LTR. При операции по реконструкции гортани и трахеи хирург использует кусочки реберного хряща для расширения дыхательных путей. Хирург делает вертикальный разрез суженного дыхательного пути снаружи, чтобы восстановить поврежденный участок внутри.Хрящевым трансплантатам с помощью скальпеля придают эллиптическую форму. Задний (задний) трансплантат также имеет эллиптическую форму с выступом, чтобы зафиксировать его в положении за срезанными краями перстневидного хряща (хряща). Трансплантаты могут быть размещены в переднем или заднем положении или в обоих одновременно. LTR может выполняться в один этап, когда трахеотомическая трубка удаляется во время операции, или в два этапа, когда операция выполняется с установленной трахеотомической трубкой. Когда дыхательные пути заживают, трахеотомическую трубку удаляют позже.Существуют определенные показания для одноэтапной или поэтапной операции LTR, и решение принимается индивидуально с учетом особенностей ребенка.

CTR. В наиболее тяжелых случаях может быть выполнена частичная резекция крикотрахеального отдела, когда рубцевание ограничивается подсвязкой и голосовые связки. При этой процедуре рубцовая ткань и большая часть переднего перстневидного хряща вырезаются, и вместо нее восстанавливается нормальная трахея. CTR также может выполняться одноэтапно в более простых ситуациях и поэтапно в более сложных случаях, таких как ревизионная операция.

Показатели долгосрочного успеха как LTR, так и CTR выдаются.

CHOP сообщил, что общий уровень деканюляции у детей, перенесших LTR заднего трансплантата, составляет 96 процентов. Это означает, что окончательная скорость деканюляции составляет 96 процентов, но некоторым детям может потребоваться более одной процедуры.

Мы обнаружили 70-процентную частоту деканюляции в зависимости от операции у пациентов, перенесших двухэтапный LTR. В конечном итоге 95 процентов этих пациентов деканюлированы. Скорость деканюляции для конкретной операции — это скорость успешной деканюляции после одной основной операции.

Мы обнаружили, что коэффициент деканюляции в зависимости от операции составляет 92 процента для одноступенчатого LTR, а конечный уровень деканюляции составляет 100 процентов. Эти результаты выгодно отличаются от других сообщений в литературе. Более того, общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая патологию, состояние здоровья пациента и предыдущую неудачную операцию, а также другие неизвестные внутренние факторы.

Cheng J, Jacobs I. Ларинготрахеопластика трансплантатом из хряща щитовидной железы для закрытия большого педиатрического кожно-трахеологического свища.International J Ped Otolaryngology. 2012 (в печати).

Дурден Ф., Соболь С. Баллонная ларингопластика как первичное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 август; 133 (8): 772-5.

Myer C, O’Connor D, Cotton R. Предлагаемая система оценки подсвязочного стеноза на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994 апр; 103 (4, п.1): 319-23.

Rizzi MD, Thorne MC, Zur KB, Jacobs IN. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов заднего реберного хряща: результаты в одном учреждении.Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Март; 140 (3): 348-53. Цитируется в PubMed; PMID 19248941.

Smith LP, Jur KB, Jacobs IN. Одноэтапная или двухэтапная реконструкция гортани и трахеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Янв; 136 (1): 60-5. Цитируется в PubMed; PMID 20083780.

Эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала | Ларингология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Ключевые моменты

Вопрос Связаны ли хирургические методы или дополнительные интраоперационные медицинские методы лечения с промежутком времени между эндоскопическими хирургическими вмешательствами при лечении стеноза подсвязочного канала?

Выводы В этом ретроспективном анализе 101 пациента мы не выявили разницы в продолжительности операций в зависимости от хирургической техники или использования инъекций глюкокортикоидов.Применение местного митомицина было связано с увеличением продолжительности между операциями.

Значение Митомицин может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с подсвязочным стенозом, требующим эндоскопической хирургии, и заслуживает дальнейшего изучения в проспективных исследованиях.

Важность Оптимального лечения стеноза подсвязочного канала не установлено. Эндоскопические методы включают баллонную дилатацию, радиальные разрезы углекислотным лазером или холодным ножом, а также комбинации техник.Дополнительные меры включают применение митомицина и инъекцию глюкокортикоидов.

Цель Чтобы определить, связаны ли хирургическая техника или дополнительные меры с продолжительностью между хирургическими вмешательствами.

Дизайн, обстановка и участники Выявлены взрослые пациенты со стенозом подсвязочного канала, проходившие эндоскопическое лечение в период с 1995 по 2015 год в четвертичном академическом медицинском центре. В исследование были включены пациенты с изолированным стенозом подсвязочного (крикотрахеального) стеноза от 18 лет и старше.Пациенты с предшествующими открытыми хирургическими вмешательствами, предшествующими хирургическими вмешательствами на гортани, стенозом голосовой щели или параличом голосовых складок были исключены.

Вмешательства Пациентам были выполнены эндоскопические процедуры, включая лазерные радиальные разрезы, баллонную дилатацию или и то, и другое, при этом некоторые пациенты получали местно митомицин, инъекции глюкокортикоидов или и то, и другое.

Основные результаты и мероприятия Временной интервал между эндоскопическими процедурами.

Результаты Всего 101 пациент (средний [SD] возраст 52.3 [15,9] года; 77,2% женщин) были включены в анализ, этиологии включали идиопатические (47 [46,5%]), интубационные (31 [30,7%]), гранулематоз с полиангиитом (9 [8,9%]) и другие аутоиммунные заболевания (6 [5,9%]). %]). Из 219 операций и лазерная, и баллонная дилатация использовались у 117 (53,4%), в то время как только баллонная дилатация использовалась в 96 (43,8%), а только лазер — у 6 (2,7%). Аппликация митомицина и инъекция стероидов были применены в 144 (65,8%) и 93 (42,5%) случаях соответственно. Применение митомицина было связано с улучшением среднего интервала до следующей процедуры с 317 до 474 дней (абсолютная разница, 157 дней; 95% ДИ, 15-299 дней).Стеноз повышенной степени, техника дилатации и инъекции стероидов существенно не изменили интервалы между хирургическими вмешательствами.

Выводы и актуальность Эндоскопическая хирургия при стенозе подсвязочного канала является важным аспектом ведения пациентов. Ни хирургическая техника, ни степень стеноза не влияли на интервалы между хирургическими вмешательствами. Применение митомицина было связано с увеличенным интервалом времени между эндоскопическими процедурами.

Подсвязочный стеноз — это редкое прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к фиброзному сужению на уровне подсвязочного канала. ^{1 -3} Это сложное заболевание вызывает прогрессирующую одышку и может проявляться тяжелой респираторной недостаточностью. Хирургические подходы подразделяются на эндоскопические, открытые операции на шее и трахеотомии, и оптимальное лечение не установлено. ^{4 -8} Эндоскопические методы включают баллонную дилатацию, жесткую дилатацию, радиальные разрезы с помощью углекислотного (CO ₂ ) лазера или холодного ножа, эндоскопическое иссечение рубца без расширения или, в редких случаях, эндоскопическое размещение стента.Эти подходы направлены на обеспечение долговременной проходимости дыхательных путей без симптомов одышки; однако они влекут за собой отличные профили риска / пользы. В частности, в то время как эндоскопические методы менее инвазивны и лучше переносятся, пациенты с большей вероятностью будут испытывать повторяющиеся симптомы и многократные вмешательства по сравнению с окончательным открытым хирургическим вмешательством. ⁹

Дополнительные меры во время эндоскопической хирургии включают местное нанесение митомицина и инъекцию глюкокортикоидов. ^{10 -12} Митомицин, антибиотик из Streptomyces caespitosus , обладает антифибриногенной и противоопухолевой активностью, которая, как было показано, блокирует пролиферацию фибробластов и тем самым уменьшает образование рубцов. ¹³ Хотя предыдущие исследования в целом отдали предпочтение использованию митомицина, дискуссии по поводу его надлежащей роли и профиля безопасности продолжаются. ¹⁴ Миграция фибробластов происходит через несколько недель после интраоперационного применения, и фармакокинетика лекарства неизвестна.Сообщалось также о внутриочаговых инъекциях глюкокортикоидов в нескольких небольших сериях случаев с обнадеживающими результатами, как было рассмотрено ранее. ¹⁵

Мы ретроспективно проанализировали наш опыт эндоскопического лечения подсвязочного стеноза с целью оценки оптимальных хирургических техник и дополнительных медицинских методов лечения с измерением результатов лечения по сокращению интервала между операциями.

Для этого исследования было получено одобрение институционального наблюдательного совета Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.Отказ от согласия был предоставлен медицинским отделением наблюдательного совета учреждения в связи с ретроспективным характером исследования.

Взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше с субглоточным стенозом, пролеченные эндоскопическими методами в период с 1995 по 2015 год в четвертичном академическом медицинском центре, были идентифицированы на основе Международной классификации болезней, девятая редакция, диагностических кодов. Пациенты с предшествующими открытыми хирургическими вмешательствами, предшествующими хирургическими вмешательствами на гортани, стенозом голосовой щели или параличом голосовых складок были исключены.Чтобы сфокусировать наш анализ на стенозе подсвязочного канала, были включены только пациенты с задокументированным изолированным стенозом подсвязочного (крикотрахеального) стеноза; Пациенты со стенозом среднего / дистального отдела трахеи или многоуровневым стенозом были исключены. Измеренный результат представлял собой среднее количество дней до следующей хирургической процедуры. Записи пациентов были проанализированы на предмет клинических особенностей, дат операций, выполненных процедур и дополнительных методов лечения. Пациенты с неопределенной степенью стеноза были исключены из анализов, требующих стратификации по степени.

В данном учреждении хирургические методы выбираются на основе предпочтений хирурга и индивидуальных факторов пациента. У пациентов с легким стенозом или отличным ларингоскопическим обзором эндотрахеальная интубация обычно выполняется с помощью эндотрахеальной трубки для микропрямой ларингоскопии 4.0. У пациентов с тяжелым стенозом или плохим ларингоскопическим обзором можно использовать метод анестезии с помощью гортанной маски без первоначальной интубации с помощью техники, описанной ранее. ^{16 , 17} Выполняется микроларингоскопия суспензии, и 4% лидокаина гидрохлорид применяется местно для уменьшения ларингоспазма.Обследование дыхательных путей проводится с помощью телескопа Hopkins 0 °. При использовании CO ₂ лазерные радиальные разрезы выполняются в условиях прерывистого апноэ. Лазер прямой видимости CO ₂ (Lumenis), управляемый микроманипулятором операционного микроскопа, может использоваться с хорошей визуализацией; однако гибкое лазерное волокно CO ₂ (OmniGuide) с насадками увеличенной длины можно использовать в случаях со сложной экспозицией и во всех случаях, выполняемых под наркозом через ларингеальную маску.Обычно выполняется от 4 до 6 радиальных разрезов. Баллонное расширение также выполняется при прерывистом апноэ с помощью легочного баллонного расширителя с контролируемым радиальным расширением (Boston Scientific). Дилатация выполняется не менее двух раз, но много раз выполняется в третий раз в течение 30 секунд. После достижения соответствующего диаметра просвета можно вводить дополнительные лекарства. Митомицин в дозе 0,4 мг / мл применяется местно с 2 слегка смоченными ватными тампонами на месте стеноза в течение 2–4 минут с заменой эндотрахеальной трубки после первоначального позиционирования тампона.Пациентам, получающим инъекцию глюкокортикоидов, триамцинолона ацетонид, 40 мг / мл, вводят под слизистую оболочку по окружности с помощью иглы-бабочки 25 калибра, контролируемой с помощью щипцов для микроларингоскопии. Пациентов, первоначально получавших анестезию с помощью гортанной маски, переводят на суспензию для микроларингоскопии, чтобы введение лекарств проводилось идентичным образом.

Описательная статистика использовалась для оценки демографических и клинических характеристик исследуемой группы.Для сравнения интервалов до последующих операций использовался односторонний дисперсионный тест. Величина эффекта ¹⁸ была оценена с помощью теста η ² . Размер эффекта 0,02 или меньше считался малым; более 0,02-0,13 — средний; и более 0,13-0,26, крупный ¹⁹ ; сообщаются 90% доверительные интервалы, потому что тест η ² по своей природе является односторонним. ²⁰ Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS, версия 22 (IBM).

С 1995 по 2015 год 207 пациентам подверглись эндоскопической баллонной дилатации и / или лазерной хирургии по поводу стеноза дыхательных путей.Мы исключили пациентов с карциномой (n = 20), стенозом голосовой щели (n = 25), стенозом трахеи (n = 53) и недостаточностью данных последующего наблюдения (n = 8). Остальные 101 пациент со стенозом подсвязочного канала были включены в настоящий анализ. Этиология стеноза включала идиопатический (47 [46,5%]), интубационный (31 [30,7%]), гранулематоз с полиангиитом (9 [8,9%]) и другие аутоиммунные заболевания (6 [5,9%]) (Таблица 1). Средний возраст (SD) на момент обращения составил 52,3 (15,9) года. Меньшая часть пациентов имела в анамнезе сахарный диабет (24 [23.8%]) или предшествующее курение (18 [17,8%]). Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов составила 1 из 1 (1,0%), 2 из 39 (38,6%), 3 из 53 (52,5%) и 4 из 3 (3,0%). Трахеотомия была выполнена до направления 35 пациентам (34,7%). Одному пациенту во время последующего наблюдения потребовалась установка трахеотомии для легочного туалета. Степень стеноза оценивали по шкале Коттона-Майера. Степень стеноза была 1 степень у 11 (10,9%; стеноз <50%), степень 2 - у 16 ​​(15.8%; Стеноз 50-70%) и 3-й степени - 24 (23,8%; стеноз 71-99%). Эндоскопическое лечение пациентов со стенозом 4 степени не проводилось.

За время наблюдения 101 пациенту выполнено 219 эндоскопических операций. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,8 года (от 6 месяцев до 11,75 лет). Из 219 операций и лазерная, и баллонная дилатация использовались у 117 (53,4%), в то время как только баллонная дилатация использовалась в 96 (43,8%), а только лазер — у 6 (2,7%). Применение митомицина и инъекция стероидов использовались в 144 (65.8%) и 93 (42,5%) случая соответственно. Митомицин чаще применялся как при лазерной, так и при баллонной дилатации (98 [68,1%]), чем при только баллонной дилатации (45 [31,3%]; абсолютная разница, 36,8%; 95% ДИ, 24,3–49,3%) (Таблица 2). Глюкокортикоиды также чаще использовались в случаях как лазерной, так и баллонной дилатации (82 [88,2%]), чем в случаях только баллонной дилатации (10 [10,8%]; абсолютная разница, 77,4%; 95% ДИ, 68,9-85,9% ). Оба препарата одновременно назначались чаще в случаях как лазерной, так и баллонной дилатации (72 [61.5%]), чем у пациентов с только баллонной дилатацией (4 [4,2%]; абсолютная разница 57,3%; 95% ДИ 47,6–67,0%). Средний интервал (SD) до последующей операции среди всех пациентов составил 420 (510) дней (таблица 3).

Среди пациентов, получавших митомицин, средний интервал (SD) до последующей операции составлял 474 (570) дней, в то время как у тех, кто не получал митомицин, средний интервал (SD) составлял всего 317 (351) дней (абсолютная разница , 157 дней; 95% ДИ, от 15 до 299 дней; η ² = 0.021; 90% ДИ от 0,001 до 0,063) (Таблица 3). Разница в 157 дней является клинически значимой, а значение η ² 0,021 предполагает, что величина эффекта мала. Однако верхняя граница доверительного интервала 299 дней и значение η ² 0,063 не исключает очень сильного клинического эффекта со средним эффектом, определяемым η ² , в то время как значение нижней границы 15 дней и η ² значение 0,001 предполагает, что наблюдаемый эффект может не сильно отличаться от 0.Не было существенной разницы между интервалом до последующей операции для пациентов, получавших митомицин во время первой операции, и пациентов, получавших митомицин во время последующих операций. Не было существенной разницы во временном интервале в зависимости от получения инъекции стероидов (η ² = 0; 90% ДИ, 0–0,007) (Таблица 3). Ответы на применение митомицина и инъекцию стероидов также анализировали в соответствии с этиологией стеноза; однако результаты не продемонстрировали статистической значимости (данные не показаны).Пациенты со стенозом более высокой степени, как правило, имели более короткий интервал до следующей операции, при этом пациенты со стенозом 3 степени возвращались в среднем (SD) 336 (277) дней по сравнению с пациентами со стенозом 1 степени, возвращающимися через 461 (398) день. (абсолютная разница, 125 дней; 95% ДИ, от -44 до 294 дней) с величиной эффекта η ² 0,024 (90% ДИ, от 0 до 0,080) (таблица 4). Разница в 125 дней клинически значима, а значение η ² , равное 0,024, предполагает, что эффект, вероятно, невелик.Однако верхняя граница ДИ в 294 дня и значение η ² , равное 0,080, не исключает очень сильного клинического эффекта и среднего эффекта, определяемого η ² , в то время как значение нижней границы -44 дня (т. Е. , данные совместимы с 44-дневной разницей в интервале в пользу пациентов со стенозом 3 степени) не свидетельствует об отсутствии пользы. Опять же, широкий доверительный интервал не позволяет сделать сколько-нибудь значимый вывод. Кроме того, не было разницы в интервале до последующей операции в соответствии с использованием баллонной дилатации по сравнению с лазерными радиальными разрезами с баллонной дилатацией или только лазерной операцией (η ² = 0.010; 90% ДИ, от 0 до 0,037) (Таблица 4).

В рамках настоящего исследования мы проанализировали большую одноцентровую когорту пациентов с изолированным стенозом подсвязочного канала. Основываясь на интерпретации η ² , разница в среднем интервале до последующей операции среди пациентов, получавших митомицин, была связана с небольшим, клинически значимым увеличением по сравнению с пациентами, не получавшими митомицин; однако широкий доверительный интервал отражает неточность этой оценки, что подрывает окончательные выводы.Не было отмечено никакой связи с использованием глюкокортикоидов, а также каких-либо различий в зависимости от степени стеноза или хирургической техники. Hseu et al., ^{, 21,} , обследовали 92 пациента, перенесших 247 эндоскопических процедур, и также отметили, что не было разницы в интервале до следующей процедуры между различными хирургическими методами. В этом исследовании не было отмечено никакой пользы от применения митомицина. У авторов было аналогичное распределение случаев, включая гранулематоз с полиангиитом, интубацией и идиопатической этиологией.Тем не менее, пациенты в это исследование могут быть включены, если стеноз распространяется на голосовую щель или трахею, что может затруднить применимость этих результатов к пациентам со стенозом, ограниченным подсвязкой. Кроме того, пациенты получали инъекцию глюкокортикоидов в начале процедуры до разрезов или дилатации, а затем применяли митомицин в качестве последнего операционного шага; возможно, что инъекция стероида перед применением митомицина не позволяет митомицину достичь соответствующих тканей или желаемой клеточной концентрации.Hseu et al., ^{, 21,} , действительно обнаружили плато через 2,5 года, в результате чего пациенты, которым не требовалась процедура через 2,5 года после предыдущей операции, вряд ли нуждались в дальнейшей операции.

Исход лечения стеноза подсвязочного канала также может зависеть от этиологии стеноза. Gelbard et al., ^–3–, сгруппировали пациентов со стенозом гортани и трахеи по этиологии, причем пациенты с ятрогенной и аутоиммунной этиологией значительно чаще оставались зависимыми от трахеотомии, чем пациенты с травматическим или идиопатическим заболеванием.Отмечено, что у пациентов с идиопатическим заболеванием стеноз менее тяжелой по сравнению с аутоиммунной и ятрогенной группами. Эндоскопическая баллонная дилатация проводилась в 84% случаев. Пациенты с ятрогенным (связанным с интубацией) стенозом значительно чаще имели множественные сопутствующие заболевания, включая диабет (39%), инфаркт миокарда (28%), застойную сердечную недостаточность (13%) и нарушение мозгового кровообращения (7%). Пациенты с ятрогенным стенозом также значительно чаще имели сопутствующую трахеомаляцию (37% против 8%).

Наш анализ не выявил разницы в интервале до последующей операции в зависимости от хирургической техники. Мы отметили, что пациенты, перенесшие лазерные радиальные разрезы и баллонную дилатацию, действительно чаще использовали дополнительное применение митомицина и внутриочаговые инъекции глюкокортикоидов по сравнению с пациентами, которым выполнялась только баллонная дилатация. Различное использование методов было связано как с предпочтениями хирурга, так и с индивидуальными факторами пациента. Знакомство с разнообразием представлений и стенозов позволяет хирургу выбрать подходящую технику для каждого пациента.

Есть обнадеживающие результаты предыдущих исследований применения митомицина на людях; однако в настоящее время проводятся доклинические исследования альтернативных медицинских методов лечения для предотвращения повторного рубцевания. Gu et al., ^{, 22,} , инкапсулировали фторурацил в липидные везикулы (этосомы) и вводили лекарство через перстневидно-щитовидную мембрану на кроличьей модели стеноза гортани и трахеи. Авторы обнаружили, что стеноз уменьшился после 5 инъекций в течение 20 дней, что средство доставки этосом превосходило один фторурацил, этосомы меньшего размера имели лучший эффект и что не было системных побочных эффектов.Mizokami et al. ²³ исследовали профилактические эффекты системно вводимого такролимуса на модели стеноза гортани и трахеи у крыс. Они обнаружили, что низкие дозы системного такролимуса, вводимые в течение 5 дней подряд, начиная за 1 день до индуцированного повреждения, приводили к уменьшению стеноза, а также к снижению уровней маркеров пролиферации клеток. Намба и др., ^{, 24,} обрабатывали человеческие фибробласты, культивированные от пациентов с ларинготрахеальным стенозом, рапамицином in vitro, и в большинстве клеточных линий наблюдался антифибробластный эффект.Эти новые методы лечения важны из-за опасений по поводу безопасности использования митомицина. У пациентов, получавших высокую дозу (10 мг / мл) и стандартную дозу (0,4 мг / мл) митомицина, были обнаружены обструктивные фибринозные образования в месте нанесения, ²⁵ и у 1 пациента развилось воспаление и возможная грибковая инфекция, в конечном итоге приводившая к необходимость трахеотомии. ²⁶

Это исследование имеет несколько ограничений. Мы провели ретроспективное обсервационное исследование, которое подвержено ошибкам, связанным с неслучайным назначением вмешательства.Проспективное рандомизированное клиническое исследование предоставит более надежные доказательства. Используя доступные данные, невозможно было оценить мотивацию к различиям в практике среди хирургов. Возможно, что эти различия могли привести к смещению отбора, и могут быть неизмеримые смешивающие факторы, связанные с интраоперационным и послеоперационным ведением. Хотя наше среднее время наблюдения составляло 2,8 года, некоторые пациенты могли быть потеряны для последующего наблюдения, и возможно, что некоторым потребовались последующие операции за пределами нашего центра, которые не могли быть учтены в нашем анализе.Доза митомицина, достигнутая в подсвязочной ткани, не измерялась, и различия в приготовлении или применении митомицина могли потенциально привести к различным клеточным дозам, что ограничивало клиническое применение наших результатов. Из-за ограничений в размере выборки мы не могли выполнить многомерный анализ на временном интервале, включающий все факторы пациента и лечения; однако эти результаты будут доступны для использования в будущем метаанализе, который будет проведен при изучении этого редкого заболевания.

В рамках настоящего исследования тем, кто получал глюкокортикоиды, дополнительное лечение проводилось во время операции. Недавно появились сообщения о том, что внутриочаговая инъекция глюкокортикоидов выполняется в бодрствующем режиме в офисе в качестве поддерживающей терапии для достижения постоянной проходимости просвета в послеоперационном периоде. ²⁷ Послеоперационное медикаментозное лечение может также продлить хирургический интервал, при этом пациенты, принимающие антирефлюксные препараты с или без ингаляционных кортикостероидов или триметоприм-сульфаметоксазола, демонстрируют незначительное снижение частоты рецидивов заболевания с относительным риском 0.52. ²⁸ Это многообещающие направления исследований, которые не рассматривались в настоящем исследовании. Дальнейшие контролируемые исследования важны для уточнения дозы, времени и продолжительности терапии, необходимой для оптимизации результатов лечения пациентов.

Подсвязочный стеноз можно эффективно лечить с помощью эндоскопических хирургических методов, но во многих случаях требуется несколько операций. В нашем исследовании ни хирургическая техника, ни степень стеноза не влияли на интервал между эндоскопическими процедурами.Применение митомицина было связано с увеличением временного интервала между эндоскопическими процедурами, хотя неточность в этой оценке истинного эффекта на основе наших данных ограничивает наши окончательные выводы о влиянии лечения митомицином. Представленные данные следует использовать в будущих метаанализах и проспективных исследованиях для определения оптимальной стратегии лечения стеноза подсвязочного канала.

Принята к публикации: 10 января 2017 г.

Автор для переписки: Abie H. Mendelsohn, MD, 924 Westwood Blvd, Ste 515, Los Angeles, CA

([email protected]).

Опубликовано онлайн: 23 февраля 2017 г. doi: 10.1001 / jamaoto.2016.4131

Вклад авторов: Доктора Файнштейн и Мендельсон имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Файнштейн, Гоэль, Чхетри, Берке, Мендельсон.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Файнштейн, Гоэль, Рагхаван, Лонг, Четри, Мендельсон.

Составление рукописи: Файнштейн, Гоэль, Чхетри, Мендельсон.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Файнштейн, Рагхаван, Лонг, Четри, Берке, Мендельсон.

Статистический анализ: Файнштейн, Гоэль, Рагхаван.

Административная, техническая или материальная поддержка: Berke, Mendelsohn.

Куратор: Лонг, Чхетри, Берке, Мендельсон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов, и ни о чем не сообщалось.

Встреча Презентация: Эта статья была представлена ​​на ежегодном собрании Американской ларингологической ассоциации на совместных весенних встречах отоларингологов; 19 мая 2016 г .; Чикаго, Иллинойс.

1.Парк СС, Штрайц JM Младший, Ребеис EE, Шапшай SM. Идиопатический стеноз подсвязочного канала. Хирургическая хирургия для головы и шеи Arch Otolaryngol . 1995; 121 (8): 894-897.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Lorenz RR. Стеноз гортани у взрослых: этиология и хирургическое лечение. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2003; 11 (6): 467-472. PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Гельбард А, Фрэнсис DO, Sandulache ВК, Симмонс JC, Донован DT, Ongkasuwan Дж.Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп . 2015; 125 (5): 1137-1143.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Lee К. Х., Раттер MJ. Роль баллонной дилатации в лечении идиопатического стеноза подсвязочного канала у взрослых. Энн Отол Ринол Ларингол . 2008; 117 (2): 81-84.PubMedGoogle Scholar5.Monnier П, Джордж M, Monod M-L, Lang F. Роль лазера CO ₂ в лечении стеноза гортани и трахеи: обзор 100 случаев. Евро Арка Оториноларингол . 2005; 262 (8): 602-608. PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Ашику СК, Кузуджу А, Грилло HC, и другие. Идиопатический стеноз гортани и трахеи: эффективное окончательное лечение с резекцией гортани и трахеи. J Thorac Cardiovasc Surg . 2004; 127 (1): 99-107.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Редигер ФК, Орлофф Лос-Анджелес, Кури РС. Подсвязочный стеноз у взрослых: лечение с помощью лазерных разрезов и митомицина-С. Ларингоскоп .2008; 118 (9): 1542-1546.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.D’Andrilli А, Маурици G, Андреетти C, и другие. Отдаленные результаты ларинготрахеальной резекции по поводу доброкачественного стеноза у 109 последовательных пациентов. евро J Cardiothorac Surg . 2016; 50 (1): 105-109.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Гельбард. А, Донован DT, Ongkasuwan J, и другие. Однородность заболевания и неоднородность лечения при идиопатическом стенозе подсвязочного канала. Ларингоскоп .2016; 126 (6): 1390-1396.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Элиашар Р., Элиахар Я, Эскламадо Р, Грамлих Т, Стром M. Может ли местное применение митомицина предотвратить стеноз гортани и трахеи? Ларингоскоп . 1999; 109 (10): 1594-1600.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Rahbar Р., Вальдес Т.А., Шапшай SM. Предварительные результаты интраоперационного применения митомицина-С в лечении и профилактике стеноза голосовой и подсвязочной области. J Голос .2000; 14 (2): 282-286.PubMedGoogle ScholarCrossref 12. CW, Дейли SH. Можно ли использовать митомицин С в качестве адъювантной терапии при эндоскопическом лечении стеноза гортани и трахеи? Ларингоскоп . 2015; 125 (10): 2243-2244.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Veen. EJD, Диккерс FG. Местное применение MMC в верхних отделах пищеварительного тракта: обзор побочных эффектов. Евро Арка Оториноларингол . 2010; 267 (3): 327-334.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Smith Я, Эльстад М.Митомицин С и эндоскопическое лечение стеноза гортани и трахеи: два применения лучше, чем одно? Ларингоскоп . 2009; 119 (2): 272-283.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Hirshoren N, Элиашар Р. Модуляция заживления ран при стенозе верхних дыхательных путей — мифы и факты. Голова Шея . 2009; 31 (1): 111-126.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Четри DK, длинные JL. Обеспечение проходимости дыхательных путей и CO ₂ лазерное лечение стеноза подсвязочного канала и трахеи с использованием гибкого бронхоскопа и анестезии ларингеальной маски. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg . 2011; 22 (2): 131-134.Google ScholarCrossref 17. Ворасубин. N, Вира Д, Джамал N, Чхетри DK. Обеспечение проходимости дыхательных путей и эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала и трахеи: техника дыхательных путей с использованием гортанной маски. Энн Отол Ринол Ларингол . 2014; 123 (4): 293-298.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Piccirillo JF. Повышение качества представления результатов исследований. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg .2016; 142 (10): 937-939.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Steiger JH. Помимо F-теста: доверительные интервалы размера эффекта и тесты на близкое соответствие в анализе дисперсии и контрастного анализа. Психологические методы . 2004; 9 (2): 164-182.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Hseu А.Ф., Беннингер МС, Хаффи TM, Лоренц R. Подсвязочный стеноз: десятилетний обзор результатов лечения. Ларингоскоп . 2014; 124 (3): 736-741.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Гу J, Мао Х, Ли C, Ao H, Ян X. Новая терапия стеноза гортани и трахеи: лечение этосомами, содержащими 5-фторурацил. Энн Отол Ринол Ларингол . 2015; 124 (7): 561-566.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Mizokami Д, Араки К., Танака N, и другие. Такролимус предотвращает стеноз гортани и трахеи на модели крыс с острой травмой. Ларингоскоп . 2015; 125 (6): E210-E215.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Namba DR, млн лет G, Самад Я, и другие.Рапамицин ингибирует пролиферацию, метаболизм и функцию фибробластов, вызванных стенозом гортани и трахеи человека, in vitro. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2015; 152 (5): 881-888. PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Hueman Э.М., Симпсон CB. Осложнения дыхательных путей от местного применения митомицина C. Otolaryngol Head Neck Surg . 2005; 133 (6): 831-835.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Ubell ML, Ettema SL, Тухилл RJ, Симпсон CB, Мерати AL. Применение Митомицина-С в хирургии стеноза дыхательных путей: анализ безопасности и затрат. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2006; 134 (3): 403-406.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.

Franco РА, весло П, Хусейн Я, Редер LS. Серийные инъекции стероидов в область поражения как лечение идиопатического стеноза подсвязочного канала. Доклад представлен на: 136-м ежегодном собрании Американской ларингологической ассоциации; 23 апреля 2015 г .; Бостон, Массачусетс.

28. Мальдонадо F, Луазель А, Депью ZS, и другие. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп . 2014; 124 (2): 498-503. PubMedGoogle ScholarCrossref

Стеноз гортани и трахеи у подростков и взрослых: обзор | Египетский журнал отоларингологии

Эпидемиология

Ятрогенное повреждение дыхательных путей было продемонстрировано в течение нескольких часов после интубации. Эстеллер-Море и др. сообщили о явной травме у 47% пациентов, подвергшихся бронхоскопии при экстубации [7]. Лишь у меньшинства этих пациентов развивается рубцовый LTS; однако это позволяет предположить, что первоначальное фибровоспалительное повреждение в большинстве случаев проходит.Примечательно, что пациенты с вялотекущими стенозами могут со временем адаптироваться за счет снижения физической активности. Это контрастирует с теми, у которых остро развивается такой же уровень стеноза, и у них наблюдается значительная инвалидность. В отсутствие качественных данных последующего наблюдения вполне вероятно, что некоторые пациенты могут испытывать стенозирующую одышку, которая остается невыявленной на протяжении всей жизни [2].

Хотя истинная частота LTS остается неизвестной, наиболее цитируемым исследованием, касающимся его этиологии, является исследование Лоренца, который оценил частоту длительной интубации дыхательных путей от 1% до 4% [1].Тем не менее, Nouraei et al. признать, что определение эпидемиологии остается сложной задачей, поскольку формальный диагноз часто откладывается до амбулаторного обследования специалистом [2].

Анатомические особенности

Гортань начинается у входа в гортань и заканчивается на нижней границе перстневидного хряща. Анатомически он делится на надгортанник, голосовую щель и подсвязочную часть. Голосовая щель и подсвязка разграничиваются линией, проведенной на один сантиметр ниже свободного края голосовых складок.Подсвязочный канал заканчивается там, где начинается шейная трахея, у нижней границы перстневидного хряща. Поперечное сечение трахеи D-образное с неполными C-образными хрящевыми кольцами. Эти кольца укрепляют стенку трахеи и обеспечивают определенную гибкость. Свободные задние концы хрящей встраиваются в мышцу трахеи. Каждый хрящ заключен в надхрящницу, из которой получает питание.

Основополагающие работы Салассы и др. определено кровоснабжение трахеи [8].Нижняя щитовидная артерия снабжает шейную трахею тремя ветвями, которые заканчиваются разделением на трахеальный и пищеводный притоки. Сосуды трахеи разветвляются как краниально, так и каудально, анастомозируя со своими верхними и нижними сосудами, образуя латеральные продольные ножки трахеи. Именно от этих ножек происходит все кровоснабжение боковой и передней стенок трахеи. Богатое капиллярное ложе затем разветвляется по всей эндотрахеальной подслизистой основе, плотно прилегая к просветным поверхностям трахеальных хрящей.Это единственное кровоснабжение трахеи, поскольку на ее внешней поверхности нет капиллярных сплетений. Таким образом, внутрипросветное сжатие этого тонкого кровоснабжения может легко вызвать ишемический некроз трахеи. Проходимость трахеи зависит от структурной целостности хрящевого каркаса.

Существует некоторая степень индивидуальной вариабельности в отношении устойчивости дыхательных путей к медицинским процедурам. Одним из объяснений могут быть анатомические аберрации в боковых продольных ножках трахеи.Другой причиной может быть нарушение кровотока через эти ножки вследствие паратрахеального фиброза после травмы, трансмурального некроза трахеи, предшествующей операции или инфекции [8].

Физиологические аспекты

Три физиологических принципа определяют поток воздуха через ларинготрахеальный комплекс:

1. 1.

   Закон Пуазейля

2. 2.

   Число Рейнольдса

3. 3.

   Эффект Вентури

Уравнение Хагена-Пуазейля демонстрирует, что сопротивление воздушному потоку обратно пропорционально четвертой степени радиуса дыхательных путей:

$$ R = \ frac {8 nl} {\ pi {r} ^ 4} $$

( R = сопротивление, n = вязкость, l = длина, r = радиус)

Таким образом, уменьшение радиуса дыхательных путей на 50% приведет к 16-кратному увеличению сопротивления воздушному потоку.Преодоление такого сопротивления увеличило бы работу дыхания. Турбулентность воздушного потока еще больше усугубляет сопротивление дыхательных путей и способствует работе дыхания. Число Рейнольдса описывает точку, в которой воздушный поток переходит от ламинарного к турбулентному:

$$ {N} _ {Re} = \ frac {pvd _ {\ circ}} {\ mu} $$

( N _Re = число Рейнольдса, p = плотность, v = скорость, d _o = диаметр, μ = динамическая вязкость)

Число Рейнольда меньше 2000 соответствует ламинарному потоку, 1 — между 2000 и 4000 смешанным потоком и 1 — выше 4000 турбулентного потока.Это показывает, что большие дыхательные пути более подвержены турбулентному потоку, чем меньшие, причем турбулентность возникает в точке перехода от малого диаметра к большому. Таким образом, турбулентность воздушного потока будет происходить сразу же дистальнее стеноза на вдохе и чуть ближе к нему на выдохе.

LTS может дополнительно осложняться трахеомаляцией. Согласно эффекту Вентури (производному от принципа Бернулли), когда скорость воздушного потока через трубку увеличивается, ее давление уменьшается, чтобы поддерживать постоянную общую энергию, содержащуюся в системе.Это оказывает на его стенки направленную внутрь силу. Там, где структурная целостность этих стен нарушена (например, при трахеомаляции), отрицательное давление вызывает внутреннее коллапс фрески. Это превращает статическое поражение в динамическое, усугубляя вышеупомянутые физиологические эффекты.

Этиопатогенез ятрогенного повреждения дыхательных путей

Ятрогенное повреждение дыхательных путей происходит преимущественно в области манжеты дыхательной трубки, где чрезмерное давление воздуха вызывает некроз слизистой оболочки и последующее изъязвление.Ранние эндотрахеальные трубки (ЭТТ) имели манжеты небольшого объема с высоким давлением, которые создавали высокое давление на боковые стенки [9]. В ответ на это были разработаны манжеты большого объема с низким давлением для достижения клинической герметичности при низком давлении накачивания. Однако они все еще могут быть завышены. После экстубации эпителизация начинается на краях такой язвы и обычно завершается в течение 4 недель. Затем фиброз и метапластический плоский эпителий отмечают место предыдущей травмы. Если степень изъязвления была тяжелой или процесс выздоровления замедлился из-за вторичной инфекции, происходит повышенное повреждение тканей.Это может привести к неправильному заживлению ран с последующим LTS [10]. Дополнительное значение имеет диаметр трубки. В рандомизированном контролируемом исследовании Матиас и Уэдли пришли к выводу (посредством эндоскопической оценки характера травм), что чрезмерное давление на боковую стенку в равной степени может быть вызвано слишком большими ЭТТ (стандартизированными для давления в манжете) [11].

Хотя поверхностное повреждение происходит в течение 4 часов после интубации, оно прогрессирует только со временем, когда давление на боковой стенке превышает 100 мм рт.Seegobin и Hasselt продемонстрировали, что чрезмерное давление на боковую стенку вызывает не только прямое повреждение слизистой оболочки, но и косвенное повреждение за счет ослабления капиллярного кровотока [12]. Капиллярное перфузионное давление колеблется от 22 до 32 мм рт. Ст. Устойчивое давление на боковой стенке выше 22 мм рт. Ст. Значительно ухудшает кровоток через слизистые оболочки. Сосудистая перфузия полностью затруднена давлением выше 37 мм рт. Следовательно, хотя некоторое повреждение слизистой оболочки, связанное с контактом, неизбежно, глубина такого повреждения может быть минимизирована с помощью устройства ограничения давления или линейного манометра.

Диагностика и обследование

История болезни

Соответствующая информация включает предыдущую интубацию, характер и продолжительность одышки, изменения голоса, хронический кашель, изжогу и любые сопутствующие заболевания. Одышку следует оценивать согласно шкале одышки Американского совета медицинских исследований (MRC) (таблица 1) [13], которая демонстрирует чувствительность к изменениям, связанным с лечением, у взрослых LTS с конвергентной и дивергентной достоверностью [14].

Таблица 1 Шкала одышки Американского совета по медицинским исследованиям [13]

Общий осмотр

Необходимо задокументировать тяжесть стридора и признаки респираторного дистресс-синдрома.Растет количество доказательств того, что ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) участвует в ухудшении LTS [15, 16]. Круглосуточный мониторинг pH пищевода остается золотым стандартом диагностики LPR. Индекс симптомов рефлюкса (RSI) и оценка рефлюкса (RFS) — это два проверенных клинических инструмента, разработанных для той же цели, но с большей легкостью клинического применения [15, 16]. Кроме того, голос должен быть оценен до и после лечения (например, путем определения максимального времени звучания для гласных / e / и / a /, профиля голосового диапазона и GRBAS (уровень, грубость, одышка, астения, напряжение). градуирование) [17].

Специальные исследования

Любое поражение, подозреваемое в заболевании соединительной ткани, должно быть подвергнуто биопсии с серологическим тестированием, если это необходимо [5]. По словам Джеветта и соавторов, компьютерная томография высокого разрешения может помочь отличить внутренний (неповрежденный каркас гортани и трахеи) от панмурального стеноза (каркас гортани и трахеи деформирован или разрушен) [18]. При внутренних стенозах может помочь эндоскопическое лечение, тогда как при панмуральных или малаковых стенозах обычно требуется открытое хирургическое вмешательство [5].

Эндоскопическая оценка

Комитет ларинготрахеального стеноза Европейского ларингологического общества предлагает использовать стандартизированную дооперационную систему оценки и классификации (таблица 2) [5]. Это служит для индивидуализации лечения, способствует большему успеху и позволяет более точно сравнивать клинические результаты. Рекомендуемая система классифицирует LTS в соответствии с ее патофизиологическими характеристиками (незрелые / фибровоспалительные и зрелые / рубцовые), а также по сложности (простой / одноуровневый против сложного / многоуровневого).Авторы предупреждают, что поражения, связанные с тупыми и проникающими травмами, едкими травмами или ожогами при вдыхании, могут представлять трудности классификации из-за степени их поражения.

Таблица 2 Пятиэтапная эндоскопическая оценка проходимости дыхательных путей в LTS [5]

С помощью комбинации рентгенографии и эндоскопии можно точно оценить структурную целостность хрящевого каркаса. Кроме того, степень стеноза следует стратифицировать по шкале Майера-Коттона (рис.1), Лано (Таблица 3) или Маккаффри (Таблица 4) [19,20,21].

Рис. 1

Классификация Майер-Коттона [19]

Таблица 3 Классификация Лано [20] Таблица 4 Классификация Маккаффри [21]

Количественная оценка патофизиологических эффектов LTS

Несоответствие между вентиляционным усилием и объемом смещение воздуха в результате LTS вызывает диссоциацию между эфферентной моторной командой и афферентной сенсорной обратной связью [1]. Это воспринимается как чрезмерно интенсивное дыхание, клинически проявляющееся как одышка при физической нагрузке.

Традиционно спирометрия служила неинвазивным методом стратификации тяжести при LTS, но ее измеряли по общей емкости легких и при максимальных усилиях. Моделируя условия тяжелых упражнений, а не базовую активность, он плохо коррелирует с PROM. Для сравнения, кривые давление-объем измеряют податливость легких в условиях дыхательного объема дыхания и, таким образом, имитируют уровень, на котором происходит большинство повседневных действий. Это обеспечивает объективную и количественную оценку патофизиологических эффектов стеноза дыхательных путей, демонстрируя устойчивую корреляцию с тяжестью как одышки, так и анатомического заболевания [22].Однако для измерения податливости легких у спонтанно дышащих пациентов требуется мониторинг внутригрудного давления с помощью датчика давления в пищеводе.

Посчитав значения минимальной клинически важной разницы (MCID) для контуров поток-объем, Nouraei et al. обнаружили сильную корреляцию между изменением общего пикового потока, а также площадью под кривой поток-объем: коэффициентом форсированной жизненной емкости легких и изменениями шкалы MRC одышки (∆MRC) [23]. MCID определяется как наименьшее изменение физиологической переменной, которое представляет собой значительное изменение основного клинического состояния [24].

Хирургическое лечение

Лечение LTS является сложным и технически сложным из-за структурных характеристик гортани в сочетании со сложностью ее функций [25]. Хирургические методы лечения LTS в широком смысле можно разделить на эндоскопические или открытые. Эндоскопические процедуры включают:

• Баллонная дилатация (окклюзионная / неокклюзионная)

• Микрохирургия / реконструкция

• Радиальный разрез (холодное оружие / лазер) и дилатация

• «Эндо-стентирование» [25]

Открытые процедуры включают следующее:

• Увеличение эндолюминального диаметра тканевыми аутотрансплантатами / аллотрансплантатами (реберный / щитовидный хрящ)

• Резекция стенозирующего сегмента с первичным анастомозом (трахеальная / крикотрахеальная резекция)

• Манипуляции с каркасом дыхательных путей (скользящая трахеопластика) [26]

Выбор процедуры должен соответствовать анатомии и функции ларинготрахеального комплекса, состоянию пациента, а также наличию ресурсов и опыта [27].Комитет по ларинготрахеальному стенозу Европейского ларингологического общества рекомендует лечить зрелые / рубцовые стенозы высокой степени у взрослых в первую очередь открытой операцией, поскольку шансы на успех обычно самые высокие для первой процедуры [5].

Эндоскопическая дилатация (рис. 2)

Преимущества включают простоту доступа и низкую заболеваемость [28]. Незрелые / зарождающиеся фибровоспалительные повреждения слизистой оболочки обычно хорошо поддаются эндоскопическому вмешательству с целью предотвращения рубцовой контрактуры раны и предотвращения трахеостомии [2].Подходящие кандидаты для первичной эндоскопической дилатации включают поражения с кранио-каудальной длиной менее 1 см и с адекватной структурной целостностью хрящевого каркаса. Относительные противопоказания включают ожирение и хронический LPR [25].

Рис. 2

Эндоскопические фотографии стенозов дыхательных путей

Внутрипросветное увеличение

Ларинготрахеопластика (ЛТП) остается надежным и стабильно воспроизводимым вариантом для зрелых / рубцовых LTS [27].LTP претерпела существенные изменения с момента его введения Рети в 1956 г. [29]. Хотя возможны незначительные модификации техники, общее описание LTP выглядит следующим образом: делается передний срединный разрез стенки трахеи, часто пересекающий длину стенозирующего тракта, чтобы визуализировать нормальный просвет выше и ниже поражения. При необходимости может быть выполнено переднее или заднее расщепление перстневидного хряща с аутотрансплантацией межпозвоночного хряща для максимального увеличения просвета дыхательных путей.Иссечение рубцовой ткани также может быть выполнено в зависимости от остаточной структурной целостности хрящевого каркаса трахеи. Затем реконструкцию обязательно стентируют на период времени, достаточный для заживления, так что проходимость дыхательных путей может поддерживаться независимо. В 1995 году Cotton et al. описали одномоментную ларинготрахеальную реконструкцию (SSLTR), чтобы обойти осложнения послеоперационного стентирования [30]. SSLTR включает поддержание дыхательных путей в послеоперационном периоде с помощью ETT, в отличие от протезного стента с покрывающей трахеостомией.Сообщается, что успешная деканюляция для SSLTR составляет от 84% до 95% [30]. Для сравнения, сообщаемые показатели деканюляции после операции по расширению дыхательных путей в целом колеблются от 69 до 96% [31]. Что касается SSLTR, постдеканюляция из-за нарушения проходимости дыхательных путей может потребовать повторной интубации, что может привести к травме места операции и продлению времени в ОИТ; это свело бы на нет некоторые преимущества, полученные с помощью одноэтапной процедуры.

Резекция с первичным анастомозом

Развивающаяся параллельно с LTP резекция трахеи с первичным анастомозом была первоначально разработана Грилло в 1969 году и усовершенствована Пирсоном и Эндрюсом [32].В 1975 году Пирсон и др. описали частичную резекцию перстневидного хряща с первичным тиреотрахеальным анастомозом и сохранением возвратных гортанных нервов [33]. Резекция трахеи и частичная крикотрахеальная резекция возникли в результате этих ранних процедур и в настоящее время представляют собой золотой стандарт лечения ятрогенного стеноза трахеи у взрослых [34]. Однако важно отметить, что эти процедуры зависят как от ресурсов, так и от опыта.

Стентирование дыхательных путей

Wright et al.считать активные стенозы после ожоговых и взрывных травм, а также тяжелые нарушения глотания как абсолютные противопоказания к стентированию дыхательных путей в целом [35]. Любая внутрипросветная или внутренняя патология дыхательных путей, вызывающая уменьшение просвета более чем на 50%, является показанием для стентирования. Другие конкретные показания к стентированию при LTS включают:

• Поддержание проходимости дыхательных путей после удаления внутрипросветной патологии

• Укрепление дыхательных путей для нарушения структурной целостности настенной росписи (малация)

• Лечение раскрытия или фистулизации анастомоза дыхательных путей

• Длинные стенозы

• Сложные стенозы

• Неудачная реконструкция

• Противопоказания к открытому хирургическому вмешательству

• Предпочтения пациентов

Существует множество силиконовых и металлических стентов для дыхательных путей, последние могут быть открытыми, частично покрытыми (гибридные) или полностью покрытыми полиуретаном или Teflon®.Металлические стенты, представленные в 1952 году Хэнкинсом, подвержены усталости металла, что предрасполагает их к возможному перелому [36]. Более того, они становятся постоянным приспособлением в дыхательных путях, если их не удалить вовремя. Поэтому металлические стенты следует использовать в качестве паллиативных средств. С момента появления Montgomery® Safe-T-Tube ™ (MST-T) (рис. 3) в 1965 году силиконовые стенты продолжали развиваться, находя применение в различных местах дыхательных путей [37]. В настоящее время существует множество силиконовых стентов, подходящих для использования при LTS [37, 38].

Рис. 3

The Montgomery® Safe-T-Tube ™ (Boston Medical Products, Inc.)

Многие авторы согласны с тем, что важно ограничить продолжительность стентирования, но консенсус еще не достигнут, и это тоже варьируется между стентами [10, 31]. Удаление стента требует общей анестезии, что связано с необходимыми затратами и присущими рисками. Таким образом, возможность удаления и предрасположенность к долгосрочным осложнениям являются основными факторами при выборе материала стента.

Общие осложнения, связанные со стентированием, которые часто связаны со временем, включают образование грануляционной ткани, закупорку слизистой, микробную колонизацию и инициирование воспалительной тканевой реакции при контакте с каудальными поверхностями голосовых связок [36, 38] .В попытке обойти некоторые из этих осложнений были разработаны биоразлагаемые (BD) стенты, которые в настоящее время находятся в процессе доработки. Эти устройства поддерживают проходимость дыхательных путей в течение заданного периода времени, прежде чем постепенно разрушаться и спонтанная резорбция больше не требуется. Несколько различных классов синтетических полимеров BD были одобрены для использования в организме человека: полиэфиры, содержащие молочную кислоту, гликолевую кислоту, диоксанон или капролактон, поли (триметиленкарбонаты), полиангидриды, содержащие себациновую кислоту, и полиарилаты на основе тирозина.Эти базовые материалы могут использоваться изолированно или в смеси при производстве протезов BD. Сопротивление разложению и, следовательно, профиль ухудшения механических свойств соответствует типу используемого полимера или их комбинациям. Таким образом, стенты с разным «сроком службы» могут быть изготовлены для достижения требуемых временных рамок стентирования на основе участка дыхательных путей и процесса заболевания. Таким образом, возможны пять основных типов имплантатов BD:

1. 1.

   Устройство, используемое для временной искусственной механической поддержки, когда естественное ложе ткани ослаблено болезнью, травмой или хирургическим вмешательством.Имплант BD будет обеспечивать эту поддержку до тех пор, пока естественная ткань не заживет и не восстановит свою силу. Постепенная передача напряжения будет происходить при постепенном ослаблении имплантата BD по мере того, как естественная ткань восстанавливает присущую ей прочность.

2. 2.

   Барьерные устройства, используемые для вставки между тканями, которые должны оставаться разделенными, для предотвращения послеоперационных спаек.

3. 3.

   Имплантируемые устройства с лекарственным покрытием способны доставлять лекарства в определенные места в течение длительного периода времени.

4. 4.

   Каркасы тканевой инженерии — это имплантаты BD, разработанные для облегчения роста и реорганизации в функциональную ткань, действуя как искусственный внеклеточный матрикс, предоставляя нативным клеткам пространство для функционального ремоделирования дыхательных путей.

5. 5.

   Многофункциональные устройства объединяют в одном устройстве несколько из вышеупомянутых функций.

Существует много литературы по применению этих устройств на животных, и данные исследований на людях накапливаются. Galluccio et al. показали, что 70% доброкачественных посттрахеостомических или постинтубационных стенозов трахеи можно успешно лечить с помощью силиконовых стентов, если они хранятся на месте не менее 18 месяцев; Таким образом, это является предлагаемым эталоном долговечности стентов BD [39].Хотя внедрение и развертывание этих стентов в дыхательных путях у детей и взрослых было продемонстрировано как безопасное и удобное для пользователя, время деградации остается серьезной проблемой для стентов BD, причем самое медленное время разрушения составляет 14 месяцев. Радиальная сила — еще одно важное соображение, поскольку она определяет уровень поддержки, предлагаемой стентированным дыхательным путям, и стенты BD по-прежнему отсутствуют по сравнению с металлическими и силиконовыми. Другие проблемы безопасности включают токсичность продуктов их разложения.Идеальные показания для стентов BD в дыхательных путях человека еще предстоит определить [40].

Медицинский менеджмент

Лечение LTS в первую очередь хирургическое, однако индивидуальное медицинское лечение играет роль как в периоперационной оптимизации, так и в качестве дополнения к хирургическому вмешательству.

Оптимизация для хирургии

Исследования на животных показали, что подсвязочные повреждения, подвергшиеся воздействию кислоты и пепсина, с меньшей вероятностью заживают, чем идентичные травмы, не подверженные такому воздействию. May et al. обнаружили, что пациенты с LTS имели 65% вероятность наличия коморбидной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [41].Холстед сообщил, что пациенты с LTS на 35% реже нуждаются в хирургическом вмешательстве на дыхательных путях при агрессивном лечении ГЭРБ. Рекомендуется назначать пациентам один или два раза в день ингибиторы протонной помпы, а также альгинатную суспензию после ужина. Кроме того, любого пациента с симптоматической LPR следует обследовать, чтобы оценить необходимость антирефлюксной хирургии. Любые доказательства нарушения глотания требуют оптоволоконной эндоскопической оценки глотания или видеофлюороскопии, поскольку плохие результаты после хирургического вмешательства на дыхательных путях были зарегистрированы у пациентов даже с незначительной аспирацией [42].Также предлагается, чтобы пациенты со стенозом дыхательных путей находились под контролем многопрофильной бригады, в которую входят ЛОР, кардиоторакальный хирург, пульмонолог, анестезиолог, радиолог, патолог, терапевт-логопед и диетолог (поскольку результаты хирургического вмешательства на дыхательных путях, как известно, хуже ожирение) [42].

Стероиды

Роль кортикостероидов в хирургии дыхательных путей заключается в их противовоспалительной, антифибробластной активности, предотвращении образования рубцов и снижении частоты рецидивов.Хотя системные стероиды имеют заметный профиль побочных эффектов, местное использование стероидов демонстрирует минимальную системную абсорбцию и может помочь в периоперационном ведении LTS. При подвесной ларингоскопии стероид длительного действия может быть введен при стенозе во время радиального разреза и дилатации. В качестве альтернативы можно применять пропитанные стероидом прокладки или мазь до или после эндоскопических вмешательств.

Митомицин-C

Митомицин-C (MMC), антимитотическое, цитотоксическое химиотерапевтическое средство, полученное из бактерий Streptomyces caespitosus , обладает способностью изменять заживление ран, препятствуя хемотаксису и пролиферации фибробластов [43].MMC использовался местно с целью подавления образования рубцов трахеи после хирургической реконструкции дыхательных путей. Однако нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих его эффективность, и сохраняющаяся неопределенность относительно его долгосрочной токсичности заставила многих клиницистов отказаться от его использования.

Результаты

Успех в лечении LTS был определен как восстановление просвета дыхательных путей с последующей деканюляцией и отсутствием необходимости в дальнейшем хирургическом вмешательстве в течение как минимум 6 месяцев [6, 38].Показатели успеха варьируются от 67 до 96% [20, 31]. Мета-регрессионный анализ демонстрирует следующие индивидуальные показатели успеха:

• 95% для резекции с первичным анастомозом

• 76% за LTP

• 40–82% для эндоскопической хирургии [25]

Высокий уровень успеха резекции и первичного анастомоза был подтвержден в последующем систематическом обзоре Lewis et al.в 2017 г. [44]. Несмотря на частоту успеха, эта процедура технически сложна. Важным осложнением является расхождение анастомоза, вероятность которого увеличивается при длине резекции более четырех сантиметров. Для более длинных сегментов требуется либо гортанное, либо легочное освобождение, чтобы предотвратить чрезмерное натяжение анастомоза. Большая часть литературы по LTS носит наблюдательный характер; это не позволяет сделать вывод о том, какой метод лечения лучше [44].

Факторы, влияющие на клинические исходы, в широком смысле можно разделить на факторы болезни, факторы пациента и факторы лечения [3, 23].Кроме того, Gelbard et al. предполагают, что они могут иметь суммарный эффект [3].

Этиопатогенез

Были продемонстрированы различные исходы для каждой этиологии (ятрогенные, идиопатические, аутоиммунные и травматические). Ятрогенные стенозы имеют самые высокие показатели постоперационной долгосрочной трахеостомической зависимости, что может быть связано с высокой распространенностью трахеомаляции в этой группе [3].

Тяжесть анатомического заболевания

Взаимосвязь между морфологией стеноза и исходами процедуры была установлена ​​для LTS как у детей, так и у взрослых [4].Было продемонстрировано, что с каждым дополнительным процентом нарушения просвета дыхательных путей (классификация Майера-Коттона) вероятность трахеостомической зависимости увеличивается на 3% [3, 19]. Это не зависит от хирургического метода [43].

Сопутствующие заболевания у пациентов

Известно, что хроническое коморбидное заболевание увеличивает риск неблагоприятных исходов после хирургического вмешательства на дыхательных путях [28, 42]. Многомерный регрессионный анализ показывает, что каждая дополнительная точка индекса коморбидности Чарлсона (CCI) связана с увеличением вероятности трахеостомической зависимости на 67% [3].CCI — это индекс 17 сопутствующих заболеваний, которому присваивается вес от одного до шести в зависимости от их риска повлиять на однолетнюю смертность [45]. Сопутствующие заболевания, демонстрирующие наиболее сильную корреляцию с исходом при LTS, — это сахарный диабет II типа, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов, нарушение мозгового кровообращения, гастроэзофагеальный рефлюкс, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевание соединительной ткани [3].

Осложнения

Основной причиной неэффективности лечения LTS являются послеоперационные осложнения [46].Наиболее частыми осложнениями являются трахеомаляция и образование грануляционной ткани дыхательных путей. Густафсон и др. разработали систему классификации для описания степени тяжести трахеомаляции (таблица 5), при которой трахеомаляция от умеренной до тяжелой представляет собой относительное противопоказание к одноэтапной реконструкции [47].

Таблица 5 Классификация трахеомаляции [47]

Грануляция ткани обычно встречается во время операции по поводу LTS [48]. Это сужает просвет дыхательных путей и приводит к прогрессирующей одышке, которая препятствует как деканюляции, так и окончательной реконструкции дыхательных путей.Грануляционная ткань заживает за счет фиброза, способствуя рецидиву стеноза. Предполагается, что это вызвано механическим раздражением, LPR и воспалительной реакцией на полимикробную колонизацию [48]. Nouraei et al. обнаружили, что сила корреляции является наиболее устойчивой с микроорганизмами Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa и рекомендуют их искоренение с помощью флуклоксациллина и ципрофлоксацина соответственно [49].

Sandra Mickle: История пациента со стенозом подсвязочного канала

У 75-летней Сандры Микл из Уоррена, штат Пенсильвания, с ошибочным диагнозом астма, использовался ингалятор в течение нескольких лет.Несмотря на это, ее способность дышать ухудшалась, с некоторым хрипом и чувством заложенности в горле.

«Раньше я без проблем проходила до четырех миль в день, занималась физическими упражнениями и выполняла другие физические упражнения», — говорит она. «Постепенно я дошел до того, что больше не мог ходить за газонокосилкой или снегоуборщиком. Просто подниматься по ступенькам было сложно; мое сердце так сильно билось. Я все еще был в состоянии делать некоторые вещи, но простые занятия становились трудными во время напряжения.Мой мир со временем становился все меньше и меньше ».

Ее семейный врач провел компьютерную томографию, а затем направил Сандру к пульмонологу в соседний город Эри, штат Пенсильвания. Дальнейшее диагностическое обследование показало область идиопатического стеноза подсвязочного канала (iSGS), сужение (называемое стенозом) в части трахеи (дыхательное горло), известной как подсвязочное горло. Это самая узкая часть дыхательных путей, чуть ниже голосовых связок.

Пульмонолог направил ее к местному хирургу, но Сандра вспомнила, что у нее было много друзей, которым в клинике Кливленда оказали отличную помощь при различных заболеваниях.Она пошла домой и провела в Интернете информацию о своем диагнозе и о том, где она получит лучшее лечение.

Это исследование привело Сандру к отоларингологу Полу Брайсону, доктору медицины, директору Центра голоса Кливлендской клиники, многопрофильного центра лечения заболеваний верхних дыхательных путей, глотания и голоса.

«Я впервые увидела Сандру 3 января и подтвердила диагноз с помощью эндоскопии. Это показало сужение ее трахеи на 80 процентов », — говорит доктор Брайсон.

Доктор.Брайсон объяснил Сандре, что iSGS — относительно редкое заболевание, его причины неизвестны, и он затрагивает больше женщин, чем мужчин. «Доктор. Брайсон выслушал мои вопросы и объяснил варианты лечения. К концу разговора я смирился с решением сделать операцию, потому что я был полностью уверен в его знаниях и навыках », — говорит Сандра.

Всего неделю спустя доктор Брайсон провел Сандре минимально инвазивную операцию под общим наркозом. Он использовал специальный прицел, который может подходить к голосовым связкам и смотреть через них в область сужения.Затем он сделал серию небольших надрезов в суженной области и поместил расширительный баллон внутрь трахеи.

«Ты не осознаешь, насколько ты болен, пока не почувствуешь себя снова хорошо. Мне повезло, что я нашла замечательного доктора, и я безмерно благодарна ему за то, что он вернул мне мою жизнь и мой голос ».

«Воздушный шар надувается на 20–30 секунд, затем сдувается. По сути, мы берем хронический шрам и растягиваем его, — говорит доктор Брайсон. «В некоторых случаях пациенты могут прожить год или более без повторной дилатации, в то время как другим может потребоваться вернуться раньше.”

Вскоре после процедуры Сандра сидела в постели в палате восстановления. «Моя дочь пришла и сказала, что я прекрасно выгляжу. Я чувствовал себя прекрасно; Я мог дышать! » — говорит Сандра. «Когда мы уходили, мы даже остановились и просмотрели один из магазинов. У меня болело горло, но в остальном я чувствовал себя прекрасно ».

По возвращении домой Сандра использовала стероидный ингалятор около трех недель. Она и доктор Брайсон общались по телефону и через Интернет с помощью инструмента управления здоровьем Cleveland Clinic MyChart.Сандра использовала пикфлоуметр — переносное устройство, которое измеряет способность человека выдыхать воздух. Пиковый расход обычно измеряется в литрах в минуту.

До операции дыхание Сандры было 60, после операции — 300. Сейчас оно составляет в среднем 290.

Доктор Брайсон встретился с Сандрой с последующим визитом в конце марта. «Пациенты отслеживают пиковую скорость потока вместе с их переносимостью активности, чтобы соотнести свои ощущения с объективной ценностью. У Сандры произошло значительное функциональное улучшение, повысилась способность переносить активность и действительно значительно улучшилось качество ее жизни », — говорит он.

«Вы не понимаете, насколько вы больны, пока снова не почувствуете себя хорошо. Мне повезло, что я нашла замечательного доктора, и я безмерно благодарна ему за то, что он вернул мне мою жизнь и мой голос. Друзья сказали мне после операции, что они заметили разницу в моем голосе, потому что я больше не запыхалась во время разговора », — говорит Сандра. «Я уверен, что он справится с моей проблемой, если со временем она повторится».

«Я благодарю Господа за ответ на мои молитвы, за то, как все стало на свои места, и за поддержку семьи и друзей», — добавляет она.«И я выражаю искреннюю благодарность всему персоналу клиники Кливленда за их чудесную и милосердную заботу. Я надеюсь, что, поделившись моей историей, другие тоже найдут здесь свой путь к заботе ».

Связанные институты: Институт головы и шеи

Что такое стеноз? — Ларингопедия

Аномальное сужение прохода в теле.В нашей практике стенозом обычно называют сужение дыхательного пути, например, сужение в голосовой, подсвязочной или трахеальной областях.

Стеноз дыхательных путей может быть результатом длительной эндотрахеальной интубации, внешней травмы, такой как огнестрельное ранение, раздавливание или трахеотомия, воспалительного или аутоиммунного процесса, хирургической резекции части дыхательных путей по поводу опухоли или других причин. Люди со стенозом дыхательных путей отметят снижение способности выполнять упражнения. Часто клиницист слышит шумное дыхание при вдохе, особенно когда пациента просят быстро наполнить легкие.При стенозе пищевода симптомы затрудненного глотания твердой пищи проявляются чаще, чем жидкости.

🔊 Слушать пост

---

Фото стеноза:

Стеноз трахеи: серия из 4 фото

Стеноз трахеи (1 из 4)
Панорамный вид, показывающий нормальную гортань, но на расстоянии сужение трахеи примерно до 40% от нормального диаметра. Вызвано длительной интубацией и травмой при трахеотомии.

Стеноз трахеи (2 из 4)
Вид на голосовые связки чуть ниже.

Стеноз трахеи (3 из 4)
Вид стеноза, более отчетливо демонстрирующий его рубцеватый, невоспаленный характер.

Немного ниже стеноза трахеи (4 из 4)
Вид дистального отдела трахеи после стеноза.Карина вдалеке.

---

Подсвязочный стеноз до и после дилатации: серия из 2 фото

Стеноз подсвязочного канала до расширения (1 из 2)
Этот человек ранее перенес как минимум дюжину дилатаций, каждая из которых обеспечивает резкое облегчение от шумного дыхания и непереносимости физических упражнений. Здесь пациент находится на полпути к необходимости повторной дилатации из-за наблюдаемого типичного воспалительного стеноза.Сравните с фото 2.

Стеноз подсвязочного канала после расширения (2 из 2)
Через неделю после одной из дилатаций этой пациентки (с инъекцией Kenalog и местным применением Митомицина С), показав резкое расширение ее дыхательных путей; сравните с фото 1. Через несколько лет подобные воспалительные поражения иногда «выгорают», и интервал между расширениями увеличивается.

---

Стеноз трахеи: серия из 3 фото

Стеноз трахеи (1 из 3)
Стеноз трахеи, вызванный сочетанием длительной интубации и трахеотомии.Это вид с уровня голосовых связок. У пациента наблюдается функциональный коллапс перепончатой ​​стенки трахео-пищевода (стрелка) при выдохе.

Стеноз трахеи (2 из 3)
Более подробно, чуть выше стеноза.

Немного ниже стеноза трахеи (3 из 3)
После прохождения стеноза нормальная трахея видна дистально.

---

Стеноз и коллапс трахеи: серия из 2 фото

Стеноз и коллапс трахеи (1 из 2)
Из-за опасного для жизни заболевания этому человеку на несколько недель установили эндотрахеальную трубку.Когда она окрепла, ей вставили трахеотомическую трубку (не видно, так как она находится ниже этого уровня трахеи). Результат — сильное рубцевание трахеи. Ожидаемый диаметр трахеального отверстия обозначен пунктирной линией. «X» обозначает одно и то же место на каждой из двух фотографий.

Стеноз и коллапс трахеи (2 из 2)
Когда этот человек полностью выдыхает через трахеотомическую трубку или если он пытается говорить, перепончатая стенка трахеи также выпячивается вперед и стирает крошечное остаточное отверстие.Расширение выполнено, но помогло минимально. Указанная процедура, если позволяет ее тяжелое состояние, — удаление поврежденного сегмента трахеи с реконструкцией (резекция трахеи, первичный реанастомоз).

---

Стеноз трахеи, вызванный гранулематозом Вегенера в форме фруста: серия из 3 фотографий

Стеноз трахеи (1 из 3)
Вид с уровня голосовых связок показывает, что остаточный просвет дыхательных путей составляет лишь ~ 35% от нормы.Пунктирный кружок показывает, насколько большим должен быть просвет.

Стеноз трахеи (2 из 3)
При более близком рассмотрении можно увидеть характерный внешний вид слизистой оболочки и воспалительный характер стеноза (розоватость).

Немного ниже стеноза трахеи (3 из 3)
После прохождения стенозированной области дистальный отдел трахеи нормальный по калибру и цвету.

---

Стеноз подсвязочного канала / трахеи: серия из 4 фотографий

Стеноз подсвязочного канала / трахеи (1 из 4)
Воспалительный стеноз подсвязочного канала / трахеи, который считается результатом неполного проявления гранулематоза Вегенера (без травм в анамнезе).

Стеноз подсвязочного канала / трахеи (2 из 4)
Крупным планом с уровня голосовых связок.

Стеноз подсвязочного канала / трахеи (3 из 4)
Крупным планом, чуть выше голосовых связок.

Стеноз подсвязочного канала / трахеи (4 из 4)
Увеличенный вид, показывающий воспалительную природу стеноза.

---

Стеноз глотки: серия из 2 фото

Стеноз глотки: еще не виден (1 из 2)
Панорамный вид гортани с глотательным «полумесяцем» в центре изображения (обозначено пунктирными линиями).Несколькими месяцами ранее этому пациенту была сделана лазерная резекция рака гортани. Ожидаемое рубцевание после операции привело к стенозу (то есть сужению) на входе в пищевод. Стеноз здесь не виден, но он виден на следующей фотографии (для справки, «X» отмечает одну и ту же точку в гортани на обеих фотографиях).

Стеноз глотки: выявлено (2 из 2)
Пациент выполняет маневр трубы, в результате чего открывается гипофаринкс, выявляется стеноз; пунктирные линии представляют собой проем нормального размера.Этот стеноз влияет на проглатывание твердой пищи, но пациент говорит, что для него это не проблема, если он ест немного медленнее и хорошо пережевывает.

---

Подсвязочный стеноз, вызванный гранулематозом Вегенера: серия из 2 фотографий

Подсвязочный стеноз по Вегенера (1 из 2)
У этого человека гранулематоз Вегенера, подтвержденный тестом на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA).Здесь, если смотреть сверху на голосовые связки, можно увидеть примерно 50% сужение подсвязочного и высокого трахеального прохода.

Подсвязочный стеноз по Вегенера (2 из 2)
При осмотре изнутри подсвязочного канала можно более четко увидеть воспалительную природу этого стеноза. Пунктирный овал показывает, каким будет нормальный диаметр или ширина этого дыхательного пути. Этому пациенту лечили системным лечением, но иногда также применяли дилатацию, инъекции стероидов и применение митомицина С.

---

Подсвязочный стеноз до и после дилатации: серия из 5 фото

Стеноз подсвязочного канала (1 из 5)
Женщина средних лет с необъяснимой одышкой и шумным дыханием из-за идиопатического воспалительного процесса и очень сильного стеноза подсвязочного канала. Пациентка сначала отказалась от дилатации из-за беспокойства. У нее также была зернистость носовой перегородки и положительный профиль ANCA на гранулематоз Вегенера.

Усиленный стеноз подсвязочного канала (2 из 5)
Через пять месяцев симптомы стали невыносимыми, стеноз стал немного уже и с большим задним компонентом. Пациент согласился на дилатацию.

Усиленный стеноз подсвязочного канала (3 из 5)
Экзамен такой же, как на фото 2; этот вид крупным планом более четко показывает воспалительную природу стеноза.

Подсвязочный стеноз после расширения (4 из 5)
Через пять дней после амбулаторной дилатации, инъекции триамцинолона и местного применения митомицина С. Симптомы пациента исчезли, резкий инспираторный шум больше не слышен, а размер дыхательных путей, хотя и ненормальный, увеличился более чем вдвое. Сравните с фото 2 из этой серии.

Подсвязочный стеноз после дилатации (5 из 5)
То же обследование, что и на фото 4, крупный план.Так рано после дилатации ожидается усиление воспалительных изменений этого стеноза. Сравните размер стеноза с фото 3 этой серии.

---

Стеноз дыхательных путей, вызванный гранулематозом Вегенера, до и после дилатации: серия из 5 фотографий

Стеноз дыхательных путей (1 из 5)
Заметное воспалительное сужение в непосредственной близости от голосового канала. Внутри кольца стрелок находится воспаленная покрасневшая ткань, которая сужает дыхательные пути в виде щели.Этот мужчина должен быть активным в работе, но при нагрузке замечает одышку и шумное дыхание.

Стеноз дыхательных путей после дилатации (2 из 5)
Через девять дней после процедуры дилатации с местной инъекцией стероидов и окраской митомицином С. Дыхательные пути расширились, теперь они имеют более овальную форму и менее щелевидную. Сравните с фото 1. Хотя стеноз в некоторой степени сохранился, симптомы резко уменьшились. Для справки звездочками отмечены одни и те же точки в подсвязке на этой фотографии и на следующей фотографии.

Стеноз дыхательных путей после расширения (3 из 5)
Тот же экзамен, но не только над непосредственно под голосовым каналом. Возникает воспалительная реакция, охватывающая несколько сантиметров верхней части трахеи. Воспалительные области часто «задерживают» слизь, как показано здесь.

Стеноз дыхательных путей перед следующей дилатацией (4 из 5)
Сейчас пять месяцев после процедуры дилатации, упомянутой на фотографиях 2 и 3.Пациент получал системное лечение метотрексатом и преднизоном. Общий вид воспаления уменьшился. Несмотря на это, как и ожидалось, стеноз сохраняется (пунктирный овал показывает предполагаемый калибр или ширину нормальных дыхательных путей), и симптомы постепенно усиливаются. Таким образом, на следующий день была назначена следующая дилатация.

Стеноз дыхательных путей после очередной дилатации (5 из 5)
Через неделю после фото 4, после последней дилатации.Ожидается немедленное послеоперационное воспаление и увеличение диаметра или ширины дыхательных путей примерно на 30% (пунктирный овал снова показывает расчетный калибр или ширину нормальных дыхательных путей; сравните с фото 4). Симптомы снова исчезли.

---

Стеноз трахеи до и после резекции трахеи и первичного реанастомоза: серия из 8 фото

Стеноз трахеи (1 из 8)
Этот вид с уровня голосовых связок показывает стеноз трахеи высокой степени с вовлечением второго, третьего и четвертого колец; диаметр дыхательных путей составляет примерно 30% от нормального диаметра.Для справки пунктирной линией отмечен уровень перстневидного хряща.

Стеноз трахеи (2 из 8)
Немного ближе. У этого пациента очень сильная одышка с минимальной активностью и даже в состоянии покоя слышен стридор. В другом месте за несколько предыдущих недель она перенесла три процедуры дилатации с минимальным временным эффектом.

Стеноз трахеи (3 из 8)
Крупным планом видны рубцы, разрушение стенок трахеи и некоторые грануляционные ткани.

Чуть ниже стеноза трахеи (4 из 8)
Трахея сразу после стеноза в норме.

Стеноз трахеи через 5 дней после операции (5 из 8)
Через пять дней после резекции трахеи и первичного реанастомоза. Сравните с фото 1. Обратите внимание, что диаметр дыхательных путей увеличился как минимум втрое (часть отверстия закрыта вязкой слизью). Одышка пациента исчезла, как и стридор.

Стеноз трахеи через 5 дней после операции (6 из 8)
Крупным планом линия анастомоза, видна пара швов. Сравните с фото 3. Опять же, вязкая слизь в верхней части фото закрывает часть обзора.

Стеноз трахеи через 2 месяца после операции (7 из 8)
Еще восемь недель спустя. Дыхательные пути широко открыты, и теперь они зажили после операции.Сравните этот вид с фото 1 (до операции) и фото 5 (раннее наблюдение).

Стеноз трахеи через 2 месяца после операции (8 из 8)
Сравните этот вид с фотографией 2.

---

Деформация и стеноз трахеи до и после пластики: серия из 6 фото

Стеноз верхней трахеи до операции (1 из 6)
Вид сверху на уровень голосовых связок: сильное сужение и деформация верхней трахеи, вызванные «сложной» трахеотомией много лет назад.Этого мужчины расстраивают ограничения активности и трудности с откашливанием скопившейся слизи.

Стеноз верхней трахеи до операции (2 из 6)
Вид чуть ниже уровня голосовых связок, более отчетливо демонстрирующий деформацию и стеноз.

Вид снизу стеноз (3 из 6)
Трахея ниже области стеноза в норме.

После пластики трахеи (4 из 6)
Вид чуть выше уровня голосовых связок через шесть недель после резекции трахеи и первичного анастомоза, демонстрирующий окончательный результат.Пациент чувствует, что дышит полностью нормально. Сравните с фото 1.

После пластики трахеи (5 из 6)
Вид чуть ниже уровня голосовых связок. Калибр трахеи практически нормальный. Разорванный рассасывающийся шов виден на 2 часах, а крошечный оставшийся незаживший участок — на 11 часах. Сравните с фото 2.

После пластики трахеи (6 из 6)
Увеличенное изображение более четко показывает круговую линию анастомоза.

---

Постинтубационный стеноз: серия из 4 фото

Травма эндотрахелевой трубки (1 из 4)
Вид на гортань человека в критическом состоянии, который в течение 2 недель находился на вентиляции через эндотрахеальную трубку. Посмотрите на эрозию заднего правого канатика (слева на фото) в результате некроза эндотрахеальной трубки под давлением, обозначенную белыми полукруглыми отметками.

Увеличенное изображение, между задними голосовыми связками (2 из 4)
Когда конец эндоскопа расположен глубже в гортани, между задними голосовыми связками, в нескольких сантиметрах дистальнее видно небольшое отверстие.Диаметр отверстия составляет примерно 20% от нормы, что ниже допустимого для пациента уровня и объясняет, почему была установлена ​​(белая) трахеотомическая трубка.

Еще более близкое изображение, показывающее верхнюю поверхность трубки (3 из 4)
Более подробный вид, более четко показывающий изогнутую верхнюю поверхность трахеотомической трубки, входящую чуть ниже стеноза и служащую «задней дверью» для дыхания.

Невоспалительный стеноз, вызванный исключительно травмой (4 из 4)
Обратите внимание на этот вид с близкого расстояния, что это невоспаленный стеноз, вызванный исключительно травмой.Сравните это со стенозом от предполагаемой формы гранулематоза Вегенера.

---

Серповидно-клеточная анемия и стеноз гортани: серия из 4 фотографий

Серповидно-клеточная анемия и отек подсвязочного пространства (1 из 4)
Изображение голосовых связок вдалеке и немедленная припухлость подсвязочного канала у мужчины в возрасте 30 лет с серповидно-клеточной анемией (ВСС). Во время криза SCD его интубировали примерно на 10 дней, а затем из-за невозможности экстубации была выполнена трахеотомия.

С близкого расстояния (2 из 4)
При более близком расстоянии пунктирная линия снова указывает край истинных шнуров. Является ли этот стеноз осложнением только интубации, или повреждение эндотрахеальной трубки усугубилось серповидностью / гипоксией в этой области?

Созревающая гранулема (3 из 4)
По оценкам, наибольшая точка сужения составляет всего 30% от нормального размера просвета.Часть этого пространства занимает созревающая гранулема (G).

Стеноз высокой степени (4 из 4)
Вид изнутри этого стеноза высокой степени не показывает дополнительного стеноза на уровне входа трахеотомической трубки.

---

Подсвязочная грануляция и искривление воздушного потока: серия из 4 фотографий

Травма после интубации (1 из 4)
После 9-дневной интубации по поводу серьезного заболевания у пациента возникло затруднение дыхания из-за этой «гордой плоти» реакции на повреждение перстневидного кольца сзади.Дыхание улучшилось за последнюю неделю, что привело к решению дождаться дальнейшего созревания, а не переходить к микроларингоскопическому удалению.

Дольки (2 из 4)
Дольки грануляционной ткани крупным планом. Воздух может легко проходить вокруг препятствия, как показано стрелками.

2 месяца спустя (3 из 4)
Как и предполагалось, дыхание продолжало улучшаться до уровня, когда пациенту казалось нормальным, а через 2 месяца грануляционная ткань созрела и отделилась, оставив после себя полосу подсвязочного рубца (параллельные линии).

Полоса рубца (4 из 4)
Вот полоса шрама крупным планом. Сплошная линия обозначает переднюю границу полосы рубца для справки на всех 4 фотографиях, но особенно для сравнения с фото 2.

---

Офисная хирургия, когда общая анестезия слишком рискованна: серия из 6 фотографий

Непроизвольный инспираторный голос (1 из 6)
Этот пожилой мужчина страдает трахеотомией из-за невозможности открыть голосовые связки.Здесь при вдохе имеется задняя «замочная скважина» от ямок, вызванная некрозом под давлением дыхательной трубки. Тем не менее, из-за вдыхаемого воздушного потока он непроизвольно издает инспирационный голос. Общая анестезия для лазерного расширения дыхательных путей (задняя комиссуропластика) была бы очень рискованной из-за его диабета и многих других медицинских проблем. Следовательно, было принято решение попробовать это, когда пациент не спит и сидит на стуле.

Лазерная задняя комиссуропластика (2 из 6)
В заднюю правую голосовую связку вводят лидокаин с адреналином при подготовке к офисной лазерной задней комиссуропластике.F = ложная голосовая связка. T = настоящая голосовая связка, около ее заднего конца. Левая голосовая связка вводится аналогичным образом перед следующей процедурой.

Во время комиссуропластики (3 из 6)
Волокно тулиевого лазера используется для удаления задней комиссуры. Обратите внимание на существующий участок противоположной (правой) голосовой связки (пунктирные линии), который также будет увеличен (следующие фото).

Углубление выемки (4 из 6)
При повороте зрения по часовой стрелке примерно на 45 градусов начинается работа по углублению правой голосовой связки.

Вдыхание уменьшилось (5 из 6)
По завершении процедуры. Мало того, что «замочная скважина» на фото 1 больше, но и значительно меньше втягивание остальных голосовых связок на вдохе.

Телефония (6 из 6)
Теперь звучит, голос аналогичен началу процедуры, т. К. Вибрирующая часть голосовой связки не была нарушена.Конечно, количество слов на вдох немного меньше из-за увеличения использования воздуха через замочную скважину — траты воздуха.

---

Результат раздвоения перстневидного хряща у взрослых: серия из 6 фотографий

Процедура разделения перстневидного хряща (1 из 6)
Этот мужчина провел значительное время, интубировавшись в отделении интенсивной терапии новорожденных при рождении, за 30 лет до этого обследования. Чтобы избежать трахеотомии, врачи провели процедуру разделения перстневидного хряща.Вертикальные линии изображают разрезы между передними голосовыми связками и задней перстневидной пластиной. Из-за бокового расширения просвета гортани голосовые связки не могут полностью сблизиться, что объясняет его очень слабый, хриплый и лишенный воздуха голос на протяжении всей жизни.

Повернутое изображение (2 из 6)
Повернутое изображение подсвязочного канала, снова показывающее линию разрезов, созданных для расширения просвета дыхательных путей, как показано стрелками.

Открытая фаза (3 из 6)
Открытая фаза вибрации при стробоскопе во время голоса.Кончики голосовых отростков (точки) должны быть прямо напротив друг друга. Вместо этого правая сторона (нижняя точка) смещена кпереди, вероятно, потому, что правая половина задней пластинки перстневидного хряща сместилась вперед слева.

Крикоаритеноидные суставы (4 из 6)
Эта фотография является повторением фотографии 3 и показывает, что перстневидные суставы также расположены медиально-латерально, чтобы расширить дыхательные пути кзади, что объясняет, почему голосовые процессы также не могут полностью соединиться.

Боковой экскурс (5 из 6)
Второй повтор фотографии 3: при смещении кпереди правого чертополоха правая голосовая связка укорачивается и становится более вялой. Этим объясняется больший боковой отвод от указанной средней линии правого канатика по сравнению с левым.

Закрытая фаза (6 из 6)
«Закрытая» фаза вибрации не закрыта по-настоящему из-за отделения черпаловидных хрящей и распространения передней спайки.Точки продолжают указывать на верхушки голосовых отростков, хотя слизистая оболочка правого голосового отростка сместилась медиально, чтобы зазор казался меньше. Как показано в отдельной серии, для усиления голоса планируется двусторонняя медиализирующая ларингопластика.

---

Фенестрированная трахейная трубка позволяет озвучивать при стенозе: серия из 4 фото

Трахеотомия (1 из 4)
Эта женщина была тяжело больна и долгое время была интубирована.Потребовалась трахеотомия. Теперь она хочет удалить трубку.

Вид ниже голосовых связок (2 из 4)
Наконечник прицела находится ниже голосовых связок. Обратите внимание на фенестрированную трахеотомическую трубку в верхней части трахеи.

Фенестра (3 из 4)
Когда пациент вставляет эндотрахеальную трубку пальцем, воздух попадает в дистальный конец трубки (темный круг внутри трубки), проходит вверх и выходит из оконного проема (окна) и может приводить в действие голосовые связки, которые находятся выше нашего поля зрения. .Трахея окружает трубку целиком, без «прорыва». Если бы не было фенестры, пациент не мог бы говорить.

Пациент после трахеи (4 из 4)
После резекции трахеи и повторного анастомоза трахеотомия больше не требуется. Круглый шрам находится на пунктирной линии. Буква M обозначает слизь, находящуюся выше. Теперь пациент дышит нормально.

---

Стеноз гортани и трахеи до и после крикотрахеальной резекции и реанастомоза: серия из 8 фото

После интубации и трахеотомии (1 из 8)
Панорамный (дальний) вид гортани мужчины средних лет, выздоровевшего после клинической смерти из-за поствирусной кардиомиопатии.После длительной интубации и трахеотомии он остается зависимым от трахеотомии. Скопление слюны в подсвязке свидетельствует о стенозе.

Подтвержденный стеноз (2 из 8)
Крупный план на уровне голосовых связок. Эта степень скопления слюны, неспособность вообще дышать или разговаривать при закупорке трахеи подтверждает тотальный стеноз.

Трахеотомический тракт (3 из 8)
Если смотреть вниз по трахеотомическому тракту, должно быть отверстие вверх в гортань, как показано пунктирным цилиндром.Снова доказан тотальный стеноз.

Перстневидный хрящ (4 из 8)
КТ-изображение в начале полного стеноза, примерно на 5 мм выше нижней границы перстневидного хряща.

Требуется резекция (5 из 8)
Примерно на 3,25 см ниже трахея начинает открываться вокруг трахеотомической трубки. Но чтобы получить ткань хорошего качества, необходимо резецировать 5 см дыхательных путей (примерно 2 дюйма) и сшить концы.

Послеоперационный период (6 из 8)
через 17 дней после хирургического вмешательства. Поскольку перстневидный хрящ был резецирован, а герметичное закрытие иногда невозможно из-за плохого «совпадения» перстневидного хряща и трахеи, по завершении пластики на 3 кольца ниже анастомоза была установлена ​​«предохранительная трахея».

Трах удален (7 из 8)
На близком расстоянии круговая линия анастомоза обозначена пунктирной линией.Траху удалили в этот день.

Мнения пациента (8 из 8)
Мнение пациента по поводу удаленной трахеотомической трубки.

---

Стеноз до и после дилатации при форме фрусте Вегенера: серия из 5 фото

Стеноз подсвязочного канала (1 из 5)
Стеноз подсвязочного канала высокой степени у женщины с синдромальным диагнозом формального гранулематоза Вегенера, связанного с подсвязочным стенозом.При сужении менее 50% она очень симптоматична. Дыхание у нее шумное, время форсированного вдоха составляет около 3 секунд. Сравните с фото 4.

Воспаление (2 из 5)
При более внимательном рассмотрении можно увидеть воспалительную природу стеноза.

Гибкая область применения (3 из 5)
Здесь гибкий эндоскоп с дистальной микросхемой прошел через сужение не только для того, чтобы заглянуть в дистальную часть трахеи, но и для проверки дыхания.Пациент начинает осознавать, что пространство сокращено, и это указывает на маргинальные дыхательные пути.

Пост-дилатация (4 из 5)
Через неделю после дилатации, инъекции триамцинолона и применения митомицина С пациент говорит, что дыхание теперь нормальное, а время форсированного вдоха составляет всего секунду — нормальное. Сравните с фото 1.

Послеоперационный синяк (5 из 5)
Более близкая визуализация при раннем послеоперационном синяке.Теперь трахея хорошо видна через большее отверстие. Сравните с фото 2.

---

Иногда «низкотехнологичный» лучше всего подходит для лечения стеноза: Серия из 4 фотографий

Буж пищевода (1 из 4)
Это пищеводный буж. Когда пациент сидит в кресле и после полоскания горла местным анестетиком, этот конический и гибкий расширитель пропускается через рот в верхний отдел пищевода, чтобы расширить (растянуть) область, суженную лучевой терапией при раке гортани.

Глотание полумесяца (2 из 4)
Область стеноза чуть ниже полумесяца глотания (пунктирный контур). Черноволосые насыпи постоянно раздуваются из-за (ожидаемого, типичного) радиационного поражения. Стрелка показывает траекторию вставляемого бужа.

Постаритеноидная зона (3 из 4)
Конический кончик приближается к постаритеноидной области и только начинает входить в нее.По мере того, как он будет вставлен дальше, его диаметр будет увеличиваться.

Максимальный диаметр (4 из 4)
Здесь буж имеет максимальный диаметр. Настоящая цель — растянуть стеноз, но при этом гортань также вытягивается вперед, создавая пространство (скобку) между задней поверхностью черпалого червя (A) и задней стенкой глотки (PPW)

---

Кто знал…? Многие такие травмы никогда не обнаруживаются: Серия из 6 фото

Оценка кашля (1 из 6)
Восьмидесятилетний ребенок обследуется на предмет недавнего кашля продолжительностью несколько месяцев.Чтобы оценить ее жалобу на выделение большого количества слизи, была сделана мини-бронхоскопия «при возможности». Наблюдается скопление слюны (см. Пузыри), вероятно, из-за нарушения глотания, вызванного местной анестезией.

Рубцы после интубации (2 из 6)
Сразу через голосовые связки видны два окружных шрама в точках 1 и 2. Это вызвало разговор, во время которого пациентка отметила, что несколько десятилетий назад ее интубировали в течение 11 дней во время тяжелой болезни.

Стеноз (3 из 6)
При более близком расстоянии зона стеноза видна лучше. В настоящее время это случайная находка, которая не является причиной сенсорного нейропатического кашля. У нее нет одышки или чувства ограничения физических нагрузок.

Далее вниз по трахее (4 из 6)
Трахея за нижним краем рубцового сегмента имеет нормальный калибр, но повернута влево от пациента, создавая иллюзию дистального сужения.

Нижний стеноз (5 из 6)
Чуть ниже стеноза лучше видна нормальность дистального отдела трахеи. Киль находится на C.

.

Карина (6 из 6)
Прямо у киля и смотрит в оба главных бронха. Многие люди, которых интубировали в течение длительного периода времени, вероятно, имеют бессимптомные и, следовательно, необнаруженные и несущественные шрамы, подобные тем, которые показаны на фотографиях 2, 3 и 4.

---

Стеноз на двух уровнях: надгортанный и голосовой: серия из 7 фото

Стеноз гортани после интубации (1 из 7)
Через 4 месяца после продолжительной интубации во время тяжелого заболевания этот человек испытал легкое затруднение дыхания после интубации, которое впоследствии значительно прогрессировало. На этой первой консультации, несмотря на выраженный стеноз гортани, она сказала, что спит хорошо, у нее не было страшных эпизодов, а дыхание было таким же (без дальнейшего ухудшения) в течение 3 недель.Она не переносит физических упражнений, дыхание затруднено. Это максимальное отведение, и, по крайней мере, одно объяснение — это межчелюстной синехий в точке «S».

Ближе (2 из 7)
При ближайшем рассмотрении, глядя ниже надгортанного синехия, также видна вторая, задняя синехия спайки.

Задняя комиссура (3 из 7)
Очень близкое изображение задней комиссуры.Вопрос в том, является ли повреждение только синехием, или имеется также фиксация (анкилоз) перстневидного сустава (суставов).

Вид трахеи (4 из 7)
При травме гортани дыхательной трубкой поиск повреждений всегда проводится внутри трахеи. Здесь ничего не найдено.

Пост лазерный релиз (5 из 7)
Через несколько дней после лазерного высвобождения адгезии между надстройкой чертополоха (X используются для ссылки на следующей фотографии).

Рубцы (6 из 7)
Разошлись плотные спайки в области задних голосовых связок (сравните с фото 2 и 3). Во время операции выяснилось, что перстневидные суставы были покрыты рубцами, и поэтому для увеличения пространства были приняты «укусы печенья». Во время этого первого послеоперационного осмотра хирург удивляется, что такая степень отведения пуповины была достигнута.

Увеличить (7 из 7)
Более близкая визуализация области операции.Время покажет, достаточно ли подвижности голосовых связок, чтобы противодействовать тенденции этих необработанных поверхностей снова образовывать рубцы.

---

Эффекты прогрессирующего радиационного фиброза на гортани и решение некоторых из них: Серия из 8 фотографий

Сорок лет после облучения (1 из 8)
Эта фотография сделана через сорок лет после лечения рака голосовых связок. Четыре десятилетия прогрессирующего лучевого фиброза («кожевенной обработки») убрали движение чертополоха, так что это максимальное раскрытие.Пациент не переносит физических упражнений и издает громкие шумы при вдохе во время сна. Голос у нее тоже очень плохой.

Непроизвольный инспираторный голос (2 из 8)
При внезапном вдохе более темная слизистая оболочка (у стрелок) втягивается и вибрирует, издавая непроизвольный инспираторный голос.

Только высокий тон (3 из 8)
Кроме сценического шепота, она может издавать только очень высокий тон, потому что единственная слизистая оболочка, способная к вибрации, — это небольшой сегмент, указанный стрелками.

Вибрация обрыва фазы (4 из 8)
Опять же при стробоскопическом освещении это открытая фаза вибрации, причем стрелки снова указывают на короткий сегмент слизистой оболочки, который может колебаться.

Неделя после комиссуропластики (5 из 8)
Через неделю после задней комиссуропластики дыхание пациента значительно улучшилось. Несмотря на отдаленный вид, видны «кусочки печенья», снятые с задних связок.

Быстрый вдох, вид вблизи (6 из 8)
При более близком рассмотрении хорошо видны перегородки задних голосовых связок. Сегмент гибкой слизистой оболочки втягивается сюда, когда пациент быстро вдыхает (стрелки).

Через три месяца после операции (7 из 8)
Через три месяца после лазерной операции пациент продолжает говорить, что улучшение дыхания «большое».В этом далеком обзоре не видно полной причины, почему.

Изображение вблизи после операции (8 из 8)
При ближайшем рассмотрении, как всегда после полного заживления, язвы меньше, чем сразу после операции.

---

Отвлекающий маневр трахеи; настоящий виновник — спазм крикофарингеуса: Серия из 4 фото

Стеноз трахеи? (1 из 4)
Во время тяжелой болезни этой женщине в конце концов была сделана трахеотомия.Хотя она носила трубку несколько месяцев, ее сняли 3 года назад. Всего за шесть месяцев до этого обследования из-за чувства удушья ей сделали компьютерную томографию, которая выявила стеноз трахеи. У пациента действительно слегка шумное дыхание, но нет ощущения непереносимости физических упражнений.

Сужение трахеи (2 из 4)
При осмотре чуть ниже голосовых связок наблюдается сужение и деформация трахеи в месте предыдущей трахеотомии.

Увеличить (3 из 4)
При ближайшем рассмотрении видна нормальная трахея за ее пределами.

Нет значительных изменений дыхания (4 из 4)
Теперь, когда зонд проходит через область наибольшего сужения, пациентка не испытывает каких-либо значительных изменений в своем дыхании. Ее симптомы — это спазм перстневидного глотка, а не стеноз трахеи.

---

Другой подход к воспалительному стенозу трахеи: серия из 4 фото

Планирование периодических инъекций (1 из 4)
Через три месяца после успешного расширения пациент говорит, что дыхание все еще нормальное.Мы планируем вводить триамцинолон каждые 3-4 месяца, чтобы увеличить интервал между процедурами дилатации. Обратите внимание, что * s (справа от фото) предназначены для сравнения с фото 2.

Стероид длительного действия (2 из 4)
В переднюю часть шеи введена игла для введения подслизистого стероида длительного действия. Обратите внимание на выпуклость и побледнение на * s и сравните с фото 1.

Игла, входящая в задний стеноз (3 из 4)
Здесь игла введена транслюменально в заднюю часть стеноза.

Задняя стенка трахеи (4 из 4)
Задняя стенка трахеи уплощена по сравнению с фото 3 из-за инфильтрации лекарства.

---

Мотивированное обследование дыхательных путей позволяет избежать дальнейшего хирургического вмешательства: серия из 4 фотографий

Маргинальный дыхательный путь (1 из 4)
Эта женщина прошла лучевую терапию по поводу рака гортани несколько десятилетий назад.Несколько лет назад прогрессирующий постлучевой фиброз почти закрепил голосовые связки по средней линии, а дыхательные пути были маргинальными. В качестве альтернативы трахеотомии была проведена лазерная задняя комиссуропластика. Во время недавней госпитализации по поводу пневмонии в другом месте ей сказали, что ее дыхательные пути неадекватны; по этой причине она вернулась на обследование. Во время такого отдаленного обзора ее дыхательные пути действительно выглядят маргинальными.

Дыхательные пути с близкого расстояния (2 из 4)
На близком расстоянии с использованием местной анестезии, когда пациентка выдыхает, ее дыхательные пути кажутся нормальными.Пунктирная линия — это то место, где был бы край шнуров, если бы ямы не были удалены.

Принудительное вдохновение (3 из 4)
При принудительном вдохе слизистая оболочка голосовых связок втягивается кнутри, чтобы сузить дыхательные пути, при этом слышен шум на вдохе, но задние ямки поддерживают небольшие, но адекватные дыхательные пути, и время их заполнения немного увеличивается.

Альтернатива трахеотомии (4 из 4)
При фонации более отчетливо видны язвы, удаленные от задних голосовых связок.Голос слабый, дыхательные пути, конечно, не оптимальны, но не требуется трахеотомия или дополнительная лазерная комиссуропластика.

---

Надгортанное рубцевание (над голосовой связкой) в результате лучевой терапии: серия из 4 фото

Надгортанный рубец (1 из 4)
Этот мужчина прошел курс лучевой терапии по поводу рака голосовых связок на ранней стадии примерно за 35 лет до этого обследования. Все эти 35 лет его дыхание было немного шумным, и он чувствовал легкое ограничение толерантности к физической нагрузке.Здесь вы видите дугообразный рубец над задним концом голосовых связок (пунктирная линия).

Надгортанный рубец (2 из 4)
Голосовые связки могут полностью соединиться, когда он издает голос; поэтому его легкая охриплость возникает не из-за полосы шрама, а из-за снижения вибрационной гибкости поверхностной ткани голосовых связок из-за радиационного воздействия.

Надгортанный рубец (3 из 4)
При более близком рассмотрении можно также понять, что голосовые связки не разделяются на такую ​​широкую букву «V», как это было бы обычно, и это основное объяснение резкого шума вдоха и небольшого увеличения времени, необходимого для того, чтобы наполнить легкие вынужденное вдохновение.Также обратите внимание на дополнительное свидетельство радиационного поражения (полоса рубца) на стрелке.

Надгортанный рубец (4 из 4)
Получено изображение его трахеи (нормального калибра), чтобы убедиться, что нет дополнительной причины для его шумного дыхания.

---

Glottic Web Management без киля: серия из 7 фотографий

Паутина (1 из 7)
Спустя более года после лазерного иссечения в другом месте опухоли небольшой голосовой связки у этого мужчины появилась паутина, соединяющая переднюю половину голосовых связок.Голос — шепот. Перед тем, как рассматривать что-то более инвазивное, например, введение киля, стоит сделать простое разделение с помощью микроножниц.

Паутина (2 из 7)
Более близкий вид. Пунктирная линия указывает предлагаемое разделение. Метку дополнительной ткани в * на всех фотографиях нельзя нарушать, предпочитая сохранять всю ткань до тех пор, пока не будет оценена вибрационная способность слизистой оболочки.

Паутина (3 из 7)
Через неделю после этого простого эндоскопического разделения паутины, инъекции стероида и местного применения митомицина С.Передние голосовые связки еще не подверглись повторной слизистой оболочке. Голос на удивление функциональный.

Паутина (4 из 7)
Примерно через 3 недели после разделения голос остается очень хорошим. Сравните с фото 1.

Паутина (5 из 7)
Только небольшая часть поверхности разреза еще не покрыта новой слизистой оболочкой. Эта фотография освещена узкой полосой (сине-зеленой) подсветкой, чтобы подчеркнуть капилляры на повторно выросшей слизистой оболочке.

Паутина (6 из 7)
Под стробоскопом, замкнутая фаза вибрации.

Паутина (7 из 7)
Открытая фаза вибрации, свидетельствующая о восстановлении колебательной способности обоих шнуров. Голос остается грубым, но очень функциональным, без пропадания слогов или «усилий» в качестве.

---

---

Видео:

Стеноз трахеи: до и после
На этом видео закупорка трахеи (дыхательного горла) вызывает одышку до тех пор, пока суженный сегмент не будет удален.Вы увидите вид трахеи до и после хирургического вмешательства.

Пострадиационный гипофарингеальный стеноз
Люди с раком гортани или глотки (голосового аппарата или горла) часто проходят лучевую терапию в рамках схемы лечения. Необычное осложнение — сужение или рубцевание входа в верхний отдел пищевода на стыке горла и пищевода. Это видео представляет собой пример этого расстройства.

Эта запись была размещена в Мультимедийной энциклопедии и помечена как Заболевания дыхательных путей, Заболевания, Фото, Видео, автор: Dr.Роберт Бастиан. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Посттрахеостомия и постинтубационный стеноз трахеи: отчет о 31 случае и обзор литературы | BMC Pulmonary Medicine

1.

MacEwen W: Клинические наблюдения по введению трахеальных трубок ртом вместо выполнения трахеотомии или ларинготомии. Br Med J. 1880, 2: 122-124.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

2.

Кастанос Н., Эстопа Миро Р., Марин Перес А., Чаубет Мир А., Агусти-Видал А.: Повреждение гортани и трахеи из-за интубации трахеи: частота, эволюция и предрасполагающие факторы. Перспективное долгосрочное исследование. Реанимационная медицина. 1983, 11 (5): 362-367. 10.1097 / 00003246-198305000-00009.

CAS Статья PubMed Google Scholar

3.

Dane TE, King EG: проспективное исследование осложнений после трахеостомии при вспомогательной вентиляции легких.Грудь. 1975, 67 (4): 398-404. 10.1378 / сундук.67.4.398.

CAS Статья PubMed Google Scholar

4.

Пирсон Ф.Г., Эндрюс М.Дж .: Выявление и лечение стеноза трахеи после трахеостомии с трубкой с манжетой. Летопись торакальной хирургии. 1971, 12 (4): 359-374.

CAS Статья PubMed Google Scholar

5.

Grillo HC, Donahue DM, Mathisen DJ, Wain JC, Wright CD: Постинтубационный стеноз трахеи.Лечение и результаты. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 1995, 109 (3): 486-492. 10.1016 / S0022-5223 (95) 70279-2.

CAS Статья PubMed Google Scholar

6.

Stauffer JL, Olson DE, Petty TL: Осложнения и последствия эндотрахеальной интубации и трахеотомии. Проспективное исследование 150 взрослых пациентов в критическом состоянии. Американский журнал медицины. 1981, 70 (1): 65-76. 10.1016 / 0002-9343 (81)

-7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

7.

Дутау H: Эндоскопическое лечение стеноза трахеи. Материалы 12-го Всемирного конгресса по бронхологии: 2002 г. 2002 г., Бостон: Болонья, Monduzzi Editore, 83-88.

Google Scholar

8.

Глава JM: Трахеостомия в лечении респираторных заболеваний. N Engl J Med. 1961, 264: 587-591.

CAS Статья PubMed Google Scholar

9.

Meade JW: Трахеотомия — осложнения и лечение. Исследование 212 случаев. N Engl J Med. 1961, 265: 519-523.

CAS Статья PubMed Google Scholar

10.

Nouraei SA, Ma E, Patel A, Howard DJ, Sandhu GS: Оценка популяции постинтубационного ларинготрахеального стеноза у взрослых. Клин Отоларингол. 2007, 32 (5): 411-412.

CAS Статья PubMed Google Scholar

11.

Poetker DM, Ettema SL, Blumin JH, Toohill RJ, Merati AL: Ассоциация патологий дыхательных путей и факторов риска у 37 пациентов со стенозом подсвязочного канала. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006, 135 (3): 434-437. 10.1016 / j.otohns.2006.04.013.

Артикул PubMed Google Scholar

12.

Grillo HC: Управление опухолевыми заболеваниями трахеи. Общая торакальная хирургия. Под редакцией: Шилдс TW, LoCicero J III, Ponn RB. 2000, Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 1: 885-897.5

Google Scholar

13.

Веймюллер Э.А.: Повреждение гортани в результате длительной эндотрахеальной интубации. Ларингоскоп. 1988, 98 (8, часть 2, приложение 45): 1-15.

Артикул PubMed Google Scholar

14.

Wain JC: Постинтубационный стеноз трахеи. Клиники грудной хирургии Северной Америки. 2003, 13 (2): 231-246. 10.1016 / S1052-3359 (03) 00034-6.

Артикул PubMed Google Scholar

15.

Nordin U: Трахея и повреждение трахеи, вызванное манжетой. Экспериментальное исследование причинных факторов и профилактики. Acta Otolaryngol Suppl. 1977, 345: 1-71.

CAS PubMed Google Scholar

16.

Ферхюльст Дж., Аджуа Р.П., Уртазун Х. [Осложнения гортани и трахеи при длительной интубации]. Revue de laryngologie — отология — ринология. 1992, 113 (4): 289-294.

CAS PubMed Google Scholar

17.

Ананд В.К., Алемар Г., Уоррен Е.Т.: Хирургические аспекты стеноза трахеи. Ларингоскоп. 1992, 102 (3): 237-243. 10.1288 / 00005537-199203000-00002.

CAS Статья PubMed Google Scholar

18.

Сарпер А., Айтен А., Эзер И., Озбудак О., Демиркан А. Стеноз трахеи после трахеостомии или интубации: обзор с особым вниманием к причине и лечению. Tex Heart Inst J. 2005, 32 (2): 154-158.

PubMed PubMed Central Google Scholar

19.

Кошкарева Ю., Гоган Дж. П., Солиман А. М.: Факторы риска стеноза гортани и трахеи у взрослых: обзор 74 случаев. Летопись отологии, ринологии и ларингологии. 2007, 116 (3): 206-210.

Артикул PubMed Google Scholar

20.

Guerrier Y, Nichet L, Dejean Y: [Стеноз трахеи лечится прерывистой дилатацией]. Анн Отоларингол Чир Цервикофак. 1963, 80: 222-223.

CAS PubMed Google Scholar

21.

Brandt RH: [Постоянное дилатационное лечение стеноза трахеи]. Hno. 1968, 16 (3): 83-86.

CAS PubMed Google Scholar

22.

Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, Grapeggia M, Sartori F: Доброкачественный трахеальный и ларинготрахеальный стеноз: хирургическое лечение и результаты. Eur J Cardiothorac Surg. 2002, 22 (3): 352-356. 10.1016 / S1010-7940 (02) 00342-1.

Артикул PubMed Google Scholar

23.

Grillo HC, Mathisen DJ: Хирургическое лечение стриктур трахеи. Под редакцией: Фаррелл Э.М., Кеон В.Дж. 1988, Филадельфия: WB Saunders, 68: 511-524.

Google Scholar

24.

Brichet A, Verkindre C, Dupont J, Carlier ML, Darras J, Wurtz A, Ramon P, Marquette CH: Мультидисциплинарный подход к лечению постинтубационных стенозов трахеи. Eur Respir J. 1999, 13 (4): 888-893. 10.1034 / j.1399-3003.1999.13d32.x.

CAS Статья PubMed Google Scholar

25.

Maassen W, Greschuchna D, Vogt-Moykopf I, Toomes H, Lullig H: Резекция трахеи — современное состояние. Thorac Cardiovasc Surg. 1985, 33 (1): 2-7.

CAS Статья PubMed Google Scholar

26.

Strausz J: Ведение постинтубационного стеноза трахеи с имплантацией стента. J Bronchol. 1997, 4: 294-296. 10.1097 / 00128594-199710000-00005.

Артикул Google Scholar

27.

Mehta AC, Lee FY, Cordasco EM, Kirby T, Eliachar I, De Boer G: Концентрический стеноз трахеи и подсвязочного канала. Лечение с использованием лазера Nd-YAG для сохранения слизистой оболочки с последующей осторожной дилатацией. Грудь. 1993, 104 (3): 673-677. 10.1378 / сундук.104.3.673.

CAS Статья PubMed Google Scholar

28.

McCaffrey TV: Классификация стеноза гортани и трахеи. Ларингоскоп. 1992, 102 (12 Pt 1): 1335-1340. 10.1288 / 00005537-199212000-00004.

CAS Статья PubMed Google Scholar

29.

Park SS, Streitz JM, Rebeiz EE, Shapshay SM: Идиопатический стеноз подсвязочного канала. Архивы отоларингологии — хирургия головы и шеи. 1995, 121 (8): 894-897.

CAS Статья Google Scholar

30.

Вальдез Т.А., Шапшай С.М.: Идиопатический стеноз подсвязочного канала. Летопись отологии, ринологии и ларингологии.2002, 111 (8): 690-695.

Артикул PubMed Google Scholar

31.

Норвуд С., Валлина В.Л., Шорт К., Сайгуза М., Фернандес Л.Г., Макларти Дж.В.: Частота стеноза трахеи и других поздних осложнений после чрескожной трахеостомии. Летопись хирургии. 2000, 232 (2): 233-241. 10.1097 / 00000658-200008000-00014.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

32.

Marel M, Pekarek Z, Spasova I., Pafko P, Schutzner J, Betka J, Pospisil R: Лечение доброкачественных стенозов больших дыхательных путей в университетской больнице в Праге, Чешская Республика, в 1998–2003 гг. Дыхание; международный обзор заболеваний грудной клетки. 2005, 72 (6): 622-628.

Артикул PubMed Google Scholar

33.

Weber AL, Grillo HC: Стеноз трахеи: анализ 151 случая. Радиологические клиники Северной Америки.1978, 16 (2): 291-308.

CAS PubMed Google Scholar

34.

Cavaliere S, Bezzi M, Toninelli C, Foccoli P: Лечение постинтубационных стенозов трахеи с использованием эндоскопического доступа. Архивы Monaldi по заболеваниям грудной клетки = Archivio Monaldi per le malattie del torace / Fondazione Clinica del lavoro, IRCCS [и] Istituto di Clinica tisiologica e malattie apparato респираторно, Universita di Napoli, Secondo ateneo. 2007, 67 (2): 73-80.

CAS Google Scholar

35.

[http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/index.htm]

36.

Flegal KM, Ogden CL, Carroll MD: Распространенность и тенденции избыточного веса в Мексике. американские взрослые и дети. Обзоры питания. 2004, 62 (7, часть 2): S144-148. 10.1301 / номер 2004. июл.S144-S148.

Артикул PubMed Google Scholar

37.

Огден К.Л., Кэрролл М.Д., Куртин Л.Р., МакДауэлл М.А., Табак С.Дж., Флегал К.М.: Распространенность избыточного веса и ожирения в Соединенных Штатах, 1999–2004 гг.Джама. 2006, 295 (13): 1549-1555. 10.1001 / jama.295.13.1549.

CAS Статья PubMed Google Scholar

38.

Джиндал Дж. Р., Милбрат М. М., Шейкер Р., Хоган В. Дж., Тухилл Р. Дж.: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как вероятная причина «идиопатического» стеноза подсвязочного канала. Летопись отологии, ринологии и ларингологии. 1994, 103 (3): 186-191.

CAS Статья PubMed Google Scholar

39.

Maronian NC, Azadeh H, Waugh P, Hillel A: Ассоциация ларингофарингеальной рефлюксной болезни и подсвязочного стеноза. Летопись отологии, ринологии и ларингологии. 2001, 110 (7 Pt 1): 606-612.

CAS Статья PubMed Google Scholar

40.

Ясуо М., Танабе Т., Цусима К., Накамура М., Канда С., Комацу Й, Ямадзаки С., Ито М., Фуруя С., Йошикава С. и др.: Эндобронхиальная коагуляция аргоновой плазмы для лечения после интубации. стеноз трахеи.Респирология (Карлтон, Вик). 2006, 11 (5): 659-662. 10.1111 / j.1440-1843.2006.00908.x.

Артикул Google Scholar

41.

Райт С.Д., Грилло Х.С., Уэйн Дж.С., Вонг Д.Р., Донахью Д.М., Гайссерт Х.А., Матисен Д.Д.: Анастомотические осложнения после резекции трахеи: факторы прогноза и лечение. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004, 128 (5): 731-739.

Артикул PubMed Google Scholar

42.

Фернандес РБ, Моран А.М., Видал М.Дж., Барро JCV, Гарсия А.С.: Резекция с анастомозом конец в конец для постинтубационного стеноза трахеи. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007, 58: 16-19.

Артикул Google Scholar

Уроки, извлеченные из открытой резекции ларинготрахеальных дыхательных путей и первичного анастомоза у пациентов высокого риска

Абстрактные

Объектив

Стеноз гортани и трахеи — одно из самых сложных состояний, которое лечит отоларинголог.Открытая резекция стеноза с анастомозом первичных дыхательных путей является окончательным лечением этого состояния. Тем не менее, некоторые пациенты считаются кандидатами высокого риска для хирургического вмешательства на открытых дыхательных путях и лечения, и о результатах в этой группе не сообщалось. Целью этого исследования является выявление серии пациентов с высоким риском, перенесших открытую ларинготрахеальную операцию, и подробное описание уроков, извлеченных в отношении их послеоперационного течения и исходов.

Методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование всех пациентов, перенесших резекцию дыхательных путей и первичный анастомоз в течение пятнадцатилетнего периода.Выявлены пациенты из группы высокого риска, с сопутствующими медицинскими заболеваниями, ухудшающими заживление ран. Отмечалось послеоперационное течение, лечение осложнений и окончательные исходы со стороны дыхательных путей.

Результаты

Выявлено семь пациентов, относящихся к категории высокого риска. Сопутствующие заболевания включали плохо контролируемый инсулинозависимый сахарный диабет (N = 4), плохо контролируемую гипертензию (N = 4), терминальную стадию почечной недостаточности, требующую гемодиализа (N = 3), хроническую обструктивную болезнь легких (N = 1) и лучевую терапию в анамнезе. (N = 1).У каждого пациента были послеоперационные осложнения различной степени, включая послеоперационную инфекцию (N = 1), образование грануляционной ткани в месте анастомоза (N = 3) и послеоперационную гематому (N = 1). Лечение включало лечение инфекции и осложнений. Расхождение анастомоза было устранено с помощью трахеостомии и Т-образных трубок.

Выводы

Сопутствующие соматические заболевания высокого риска не могут быть абсолютными противопоказаниями для открытой ларинготрахеальной резекции стеноза дыхательных путей.Однако этот опыт подчеркивает важность предоперационной медицинской оптимизации и всестороннего послеоперационного ухода.

Образец цитирования: Деван К., Берке Г.С., Чхетри Д.К. (2020) Уроки, извлеченные из открытой резекции ларинготрахеальных дыхательных путей и первичного анастомоза у пациентов с высоким риском. PLoS ONE 15 (9): e0238426. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238426

Редактор: Джанникола Яннелла, Римский университет Ла Сапиенца, ИТАЛИЯ

Поступила: 24 мая 2020 г .; Принят в печать: 28 июня 2020 г .; Опубликован: 21 сентября 2020 г.

Авторские права: © 2020 Dewan et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и вспомогательных информационных файлах.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантом R01DC011300 Национального института здравоохранения. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, решении опубликовать или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Стеноз гортани и трахеи характеризуется стенозом сегментарных дыхательных путей, затрагивающим подсвязочную гортань и трахею. Это часто является результатом прямого повреждения хряща трахеи или воспалительной грануляционной ткани, вызывающего сужение дыхательных путей, чаще всего вторичное по отношению к травме просвета, такой как длительная интубация [1]. Это также одно из самых сложных состояний, которое лечит отоларинголог. Факторы, которые необходимо учитывать при выборе метода лечения стеноза гортани и трахеи, включают длину, локализацию и тяжесть стеноза.Стеноз короткого сегмента, который меньше или равен сужению 3 степени по Коттон-Майеру, лучше всего лечить эндоскопически с помощью лазерной абляции, дилатации, инъекции стероидов и / или применения митомицина С [2, 3]. К сожалению, основным недостатком эндоскопического лечения является высокая частота рестеноза и необходимость повторного хирургического вмешательства.

Распространенные открытые варианты хирургического лечения стеноза дыхательных путей включают ларинготрахеопластику (LTP), резекцию трахеи (TR) и резекцию крикотрахеальной области (CTR). В отличие от эндоскопической резекции, резекция дыхательных путей на открытом воздухе имеет то преимущество, что для лечения стеноза может потребоваться только одна радикальная операция.Однако он сопряжен с повышенным риском серьезных хирургических осложнений и осложнений, таких как расхождение анастомоза. Из-за неотъемлемого повышенного риска хирургического вмешательства на открытых дыхательных путях некоторые пациенты считаются кандидатами высокого риска. Кандидатами с высоким риском являются те, кто может обладать любым количеством выявленных потенциальных факторов риска плохого заживления ран. Райт и др. сообщили, что повторная операция, длительная резекция, диабет, возраст семнадцати лет и младше и предоперационный статус трахеостомии были предикторами анастомотических осложнений [4].Сахарный диабет — наиболее распространенное метаболическое заболевание, связанное с нарушением заживления ран, хотя неясно, в какой степени нарушение заживления связано с прямым воздействием дефицита инсулина или его последствиями. Хотя Райт и др. обращаются к некоторым предикторам увеличения осложнений при хирургии открытых дыхательных путей. Описанные процедуры — это в первую очередь процедуры на грудных дыхательных путях, а также более обширные процедуры, чем те, которые обычно выполняются отоларингологами через шейный доступ.В литературе по отоларингологии нет обзоров или обсуждений тех факторов риска для пациентов, которые связаны с увеличением частоты осложнений после операции на открытых дыхательных путях, и поэтому необходимы некоторые рекомендации по оптимальному лечению стеноза дыхательных путей у пациентов с высоким риском.

Целью данного исследования является выявление серии пациентов с высоким риском, перенесших открытую ларинготрахеальную операцию, и подробное описание их послеоперационного течения и исходов. Мы подробно рассказываем об извлеченных уроках и лечении периоперационных осложнений.Рассматривая эти факторы риска и обсуждая их периоперационное ведение, мы надеемся дополнительно осветить проблемы и способы управления проходимостью дыхательных путей у этих пациентов, которые часто считаются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство и часто не получают открытую операцию.

Методы и материалы

Этот протокол исследования был одобрен наблюдательным советом учреждения. Из базы данных пациентов одного учреждения отоларингологии был собран список пациентов с указанием конкретных диагностических кодов Международной классификации болезней (МКБ-9) (519.19, 748.3) за пятнадцатилетний период. Ретроспективный обзор был проведен для всех идентифицированных пациентов, которым была выполнена резекция дыхательных путей и анастомоз по поводу стеноза гортани и трахеи. Внутри этой группы были выявлены пациенты высокого риска. Пациенты относились к группе высокого риска, если у них были следующие сопутствующие заболевания: инсулинозависимый сахарный диабет, хроническая гипертензия, терминальная стадия почечной недостаточности, требующей диализа, хроническая обструктивная болезнь легких и лучевая терапия шеи в анамнезе.Эти факторы риска были выбраны, поскольку все они, как известно, влияют на заживление ран и / или образование рубцов. В текущее исследование включены пациенты, перенесшие операцию в период с января 2000 г. по январь 2016 г. Были зарегистрированы демографические данные, клинические заметки, оперативные отчеты, истории болезни и данные последующего наблюдения. Пациенты включались в исследование, если им было не менее 17 лет и им была выполнена резекция дыхательных путей длиной не менее 6 колец с первичным анастомозом. Были рассмотрены послеоперационные осложнения и окончательные исходы со стороны дыхательных путей.

Зарегистрированные демографические и клинические данные включали возраст на момент обращения, пол, этиологию стеноза, предшествующую интубацию, историю болезни и историю курения. Длительная интубация определялась как любая интубация продолжительностью более 24 часов, и симптомы стеноза были временно связаны. Стеноз считался идиопатическим, если не было другой основной причины патологических отклонений, включая травму, диагноз аутоиммунного заболевания или интубацию в анамнезе. Степень стеноза была основана на системе оценки Мейера-Коттона (степень I <50% стеноза; степень II 51-70% стеноз; III степень стеноза 71-99%; и полный стеноз IV степени без видимого просвета) [5 ].Степень и длина стеноза определялись на основании описаний, полученных при интраоперационной трахеобронхоскопии во время резекции дыхательных путей.

Резекция крикотрахеального отдела выполнялась аналогично предыдущим сообщениям [6–8] в одноэтапной технике. При необходимости применялись процедуры снятия напряжения, которые включали освобождение гортани, мобилизацию шейки матки или мобилизацию трахеи средостения к килю. В послеоперационном периоде перерастяжение шеи было предотвращено путем небольшого сгибания шеи и наложения шва, прикрепляющего подбородок к груди (шов «Грилло») в конце случая.Этот шов держали от 5 до 7 дней в зависимости от степени натяжения в месте первичного анастомоза. У двух пациентов трахеостомия была выполнена ниже уровня анастомоза при завершении CTR, а деканюляция произошла после выписки из больницы.

Этические соображения: это исследование представляет собой ретроспективный обзор. Риски для пациентов минимальны, поскольку их данные не идентифицированы. Были проанализированы карты всех 21 пациента, перенесших ларинготрахеальную резекцию с первичным анастомозом в течение 15-летнего периода.Следовательно, систематическая ошибка отбора внутри когорты не является проблемой. Однако это исследование проводилось в специализированном специализированном центре. Эти случаи, вероятно, более сложные, чем те, которые наблюдаются у общего отоларинголога.

Результаты

За пятнадцатилетний период исследования был идентифицирован 21 пациент, которым была выполнена ларинготрахеальная резекция с первичным анастомозом. Семь субъектов соответствуют критериям высокого риска. Остальные четырнадцать пациентов не имели серьезных ранее существовавших заболеваний и не страдали какими-либо серьезными послеоперационными осложнениями.Когорта высокого риска составила 86% мужчин. Средний возраст на момент операции составлял 58 лет (от 37 до 72). Средняя продолжительность наблюдения с момента операции составила 2,6 года (диапазон 0,2–5,2). Этиология стеноза подробно описана в Таблице 1. Причины ларинготрахеального стеноза включали длительную интубацию (71%) или анамнез предшествующей трахеостомии (29%). 6 из 7 (86%) потерпели неудачу в нескольких попытках эндоскопического лечения. Степень стеноза на момент открытой операции составляла 3 степень у 71% и 4 степень у остальных.На момент резекции 3 из 7 (43%) перенесли трахеостомию. При последнем наблюдении 5 из 7 (71%) были успешно деканюлированы; оставшиеся два были зависимы от трахеостомии или Т-образной трубки. Средняя длина резекции составила 3,4 см (диапазон 2,5–4). 71% резекций включал перстневидный рубец.

Послеоперационные осложнения включали инфекцию, образование грануляционной ткани в месте анастомоза и гематому (таблица 1). Трем пациентам потребовалась послеоперационная эндоскопическая дилатация. В этой серии не было летальных исходов.Ниже представлены четыре иллюстративных случая:

Кейс 1

Пациентом № 1 был мужчина 35 лет, который занимался чисткой внутри взорвавшегося химического резервуара. Ему потребовалась длительная вентиляция, и он был экстубирован, но у него развилась терминальная стадия почечной недостаточности, требующей гемодиализа три раза в неделю. Он также страдал от инфаркта миокарда и плохо контролировал инсулинозависимый сахарный диабет. Через шесть месяцев он обратился в поликлинику со стридором, и у него был отмечен толстый стеноз трахеи длиной 2 см, который не поддавался двум эндоскопическим процедурам (рис. 1А).Таким образом, впоследствии ему была проведена технически непримечательная резекция трахеи с вовлечением 3 трахеальных колец с первичным анастомозом. Послеоперационные препараты включали внутривенный клиндамицин и дексаметазон, которые были преобразованы в дозировочную упаковку Medrol в послеоперационный день (POD) # 2. На POD № 3 у него развилась эритема шеи, которая быстро прогрессировала в течение 12 часов до стридора, лихорадки и тахикардии. Ему было проведено срочное обследование шеи, обнаружена гематома и грануляционная ткань. Анастомоз оказался неповрежденным, выдержал испытание на герметичность, был покрыт щитовидной железой и поэтому остался нетронутым.Культуры из раны, а также из ноздрей и недавно размещенного участка Хикмана вырастили устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA), и специалисты по инфекционным заболеваниям соответствующим образом заменили антибиотики. По завершении процедуры пациентку оставили интубированной на 3 дня. После экстубации он чувствовал себя хорошо менее суток, поэтому было выполнено повторное промывание шеи и трахеостомия. Трахеостомия была проведена через место анастомоза, и вокруг этого места была выполнена стоматопластика, чтобы закрепить стому.Через девять дней трахеостомия была преобразована в Т-образную трубку. После выписки пациенту вводили гипербарический кислород для улучшения заживления и продолжали гемодиализ. Т-образная трубка была удалена, и через шесть месяцев кожно-трахеологический свищ закрылся.

Рис. 1.

A — Предоперационная эндоскопия в случае 1 демонстрирует периферический стеноз 3 степени длиной 2 см с вовлечением перстневидного хряща. B — Послеоперационная эндоскопия после удаления Т-образной трубки через год после первоначальной резекции.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0238426.g001

Дело 2

Пациент № 2, мужчина 61 года, в анамнезе страдал диабетическим кетоацидозом, что привело к длительной интубации. Его история болезни включала плохо контролируемый инсулинозависимый сахарный диабет, терминальную стадию почечной недостаточности, требующую диализа, и инфаркт миокарда в анамнезе. Ему сделали трахеостомию, и при эндоскопическом обследовании у него был стеноз IV степени (рис. 2А). Ему была выполнена резекция перстневидного хряща с вовлечением 4 трахеальных колец и перстневидного хряща с первичным анастомозом.В POD №1 ему потребовалась повторная интубация из-за дыхательной недостаточности из-за пневмонии правой нижней доли. На POD №4 он был экстубирован, а затем повторно интубирован из-за продолжающегося респираторного дистресса и неспособности очистить выделения. Уровень сахара в крови плохо контролировался на протяжении всего пребывания в больнице и составлял в среднем более 300 в течение первых 3 дней после операции. На POD № 7 эндоскопическое обследование, проведенное в операционной, показало интактный участок анастомоза с отеком голосовых складок и трахеи, но проходимость дыхательных путей, поэтому трахеостомия не была выполнена.Пациент был окончательно экстубирован на POD № 9 и выписан на POD № 15. В послеоперационном периоде отек в месте анастомоза медленно уменьшался (рис. 2В). Во время его последнего визита через год после резекции дыхательных путей отек дыхательных путей, наконец, исчез (рис. 2С).

Рис. 2.

A — Предоперационная эндоскопия в случае 2 демонстрирует стеноз 4 степени с вовлечением перстневидного кольца и 5 трахеальных колец. B — Послеоперационная эндоскопия с отеком через 6 недель после резекции. C- Послеоперационная эндоскопия через шесть месяцев после операции с исчезновением отека.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238426.g002

Корпус 3

Пациент № 3 — мужчина 46 лет с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью и терминальной стадией почечной недостаточности, требующей гемодиализа. У него развился стеноз подсвязочного канала и трахеи 3 степени после интубации по поводу перегрузки жидкостью и респираторного дистресса (рис. 3А). Эндоскопическое лечение было неадекватным, и он оставался симптоматичным. Пациенту выполнена резекция дыхательных путей 3,5 см с первичным анастомозом.Отмечено плохое качество тканей с трахеомаляцией. В послеоперационном периоде он страдал неконтролируемой гипертензией, требующей капельного введения никардипина. В POD № 3 у него возник внезапный отек шеи с респираторной недостаточностью, и ему потребовалось обследование шеи для дренирования гематомы. Впоследствии он поправился и был выписан домой на POD №11. У него был стойкий отек в месте анастомоза, который исчез в течение следующих шести недель (рис. 3B).

Рис. 3.

A — Предоперационная эндоскопия в случае 3 демонстрирует периферический субгортальный стеноз 3 степени с вовлечением 3 трахеальных колец.B — Послеоперационная эндоскопия через шесть недель после резекции показывает разрешение стеноза.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238426.g003

Кейс 4

Пациент № 4 — мужчина 69 лет с раком гортани в анамнезе, получавший лучевую терапию за несколько лет до обращения. На момент постановки диагноза рака ему потребовалась трахеостомия, но впоследствии после терапии ему была удалена канюля. Его прошлое лечение имело важное значение для лечения ишемической болезни сердца, требующей стентирования, гипертонии и неконтролируемого инсулинозависимого сахарного диабета.У него развились перекрут под прямым углом и подвывих трахеи в месте трахеостомии, которые не поддались эндоскопической резекции. Ему проведена шейно-грудная резекция трахеи с вовлечением перстневидного хряща и 3 трахеальных колец с первичным анастомозом. На POD № 3 возникла несостоятельность анастомоза. Его доставили в операционную с намерением провести трахеостомию через раскрывающуюся трахею, но было отмечено, что анастомоз примыкает к безымянной артерии. Таким образом, расхождение трахеи было в первую очередь восстановлено и покрыто продвижением грудинно-подъязычной мышцы, и его оставили интубированным с манжетой за анастомозом.Повторная бронхоскопия на POD № 6 выявила интактный участок анастомоза, но он не прошел испытание по экстубации из-за развития надгортанного отека из-за длительной интубации и невозможности очистить секреты, и была выполнена трахеостомия. Разрез трахеостомы был сделан вертикально и охватил место анастомоза дыхательных путей, и была выполнена стоматопластика для защиты безымянной артерии и поддержки трахеального анастомоза. Впоследствии он прошел одно эндоскопическое лечение через 4 месяца после резекции дыхательных путей и был успешно деканюлирован.Через 5,5 лет у пациента по-прежнему наблюдается легкий стеноз 1 степени.

Было два пациента, которым не удалось деканюлировать (Таблица 1). Пациент 5 имел несколько плохо контролируемую ХОБЛ и в анамнезе стентирование трахеи — процедуру, которая предрасполагает пациентов к повторному стенозу на уровне стента [9]. Было отмечено, что после резекции у него аспирация. Поэтому для легочного туалета была установлена ​​трахеостома, и анастомоз в конечном итоге полностью восстановился. Он отдавал предпочтение еде, а не разговору, и никаких дальнейших действий не предпринималось.Пациент 7 был 72-летним мужчиной, у которого развился стеноз дыхательных путей после экстренной разрезной трахеостомии с использованием вертикального разреза. В нескольких исследованиях пожилой возраст определен как фактор риска неблагоприятного исхода хирургического вмешательства после резекции трахеи. На момент резекции состояние стенки трахеи было очень плохим, и перстневидный хрящ плюс 6 трахеальных колец были резецированы. В послеоперационном периоде у него развилась инфекция, в результате чего анастомоз расщепился. Он был доставлен обратно в операционную для обработки некротизированной передней стенки трахеи и наложения трахеостомы.В конечном итоге трахеостомию заменили Т-образной трубкой. После 5 лет использования Т-образной трубки пациент был потерян для последующего наблюдения.

Обсуждение

Стеноз гортани и трахеи остается одним из самых сложных состояний для лечения в отоларингологии. Это исследование является первым всеобъемлющим обзором случаев резекции дыхательных путей в группе высокого риска в литературе по отоларингологии. Представленные здесь случаи демонстрируют, что пациенты, считающиеся «высоким риском» резекции дыхательных путей из-за наличия определенных сопутствующих заболеваний, в конечном итоге могут выздоравливать.Тем не менее, послеоперационные проблемы и осложнения неизбежны, и контроль и лечение этих сопутствующих состояний в ближайшем послеоперационном периоде имеют первостепенное значение для хирургического успеха и хороших результатов. Хотя сопутствующие соматические заболевания, включая плохо контролируемый инсулинозависимый сахарный диабет, плохо контролируемую гипертензию, терминальную стадию почечной недостаточности, требующую диализа, ХОБЛ / астму и предыдущее воздействие лучевой терапии, ухудшают заживление, они могут не быть абсолютными противопоказаниями к резекции дыхательных путей с первичным анастомозом.Предоперационная медицинская оптимизация и всесторонний послеоперационный уход могут привести к хорошим результатам в этой популяции.

В ретроспективном обзоре Lano et al. выявили множество факторов, связанных с трудностями послеоперационной деканюляции. Среди них были обструктивное апноэ во сне, рецидивирующая пневмония и застойная сердечная недостаточность. В нескольких исследованиях предложен пожилой возраст в качестве предиктора хирургической неудачи [10], определяемой как невозможность деканюляции в течение одного года после хирургического вмешательства.Системная гипертензия считается высоким риском из-за ее вклада в патологическое рубцевание и плохое заживление ран, вызванное воспалением и гипоксией. Таким образом, он является усугубляющим фактором / фактором риска развития гипертрофических рубцов и рецидива стеноза и связан с профибротическими функциональными изменениями в клетках, участвующих в заживлении, включая эндотелиальные клетки, перициты / миофибробласты, дермальные фибробласты и тучные клетки [11] . Облучение гортани и трахеи представляет собой заметный фактор риска хирургической неудачи, поскольку облученные ткани демонстрируют нарушение регенерации капилляров и снижение скорости пролиферации фибробластов.Некроз может развиться после хирургического вмешательства на трахее, поскольку капиллярный кровоток нарушается из-за гиалинизации после радиационного воздействия [12–15]. Астма и ХОБЛ являются хроническими воспалительными состояниями, которые приводят к ремоделированию как малых, так и крупных дыхательных путей и ухудшают целостность хряща, поэтому пациенты с этими двумя коморбидными состояниями имеют высокий риск осложнений при реконструкции дыхательных путей [16, 17]. Считается, что терминальная стадия почечной недостаточности или серьезная почечная недостаточность имеют негативные последствия для заживления ран.Уремические токсины, которые плохо выводятся и накапливаются в тканях, негативно влияют на местные механизмы заживления ран [18]. Хроническая болезнь почек способствует развитию хронического воспалительного состояния. Это приводит к плохому заживлению ран из-за замедления неоваскуляризации и пролиферации клеток. Исследования на мышах показывают, что нарушение кератинизации, задержка грануляции и большие эпителиальные щели оправдывают опасное воздействие хронической болезни почек на заживление ран [19]. Данные на людях, аналогичные данным исследований на животных, указывают на то, что пациенты с хроническим заболеванием почек страдают более высокими показателями разрушения ран по сравнению с пациентами с нормальной скоростью клубочковой фильтрации [20].

Послеоперационные осложнения, по-видимому, отражают лежащую в основе сопутствующую патологию. Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией подвержены повышенному риску послеоперационной гематомы и нуждаются в адекватном контроле артериального давления. ХОБЛ / астма, инсулинозависимый сахарный диабет и терминальная стадия почечной недостаточности — все это состояния, связанные с усилением системного воспаления и плохим заживлением ран. У таких пациентов необходимо проявлять бдительность, чтобы распознать плохое заживление анастомоза, которое может усугубиться инфекцией, повышенным натяжением анастомоза или предшествующей лучевой терапией в анамнезе.Если после резекции трахеи происходит расхождение анастомоза, в нашей практике предпочтительнее выполнять трахеостомию через место анастомоза. Также выполняется стомапластика, при которой кожа передней части шеи крепится по окружности к хрящу трахеи для поддержки заживления за счет уменьшения натяжения линии шва. Эта стратегия предотвращает рестеноз в месте анастомоза, если трахеостомия располагается ниже анастомоза. Впоследствии трахеостомию можно заменить Т-образной трубкой, если заживление остается плохим или требуется дополнительное стентирование дыхательных путей.Т-образная трубка предотвращает развитие значительного стеноза, позволяя пациенту говорить. Этот метод был успешно применен у трех пациентов.

Дальнейшие уроки были получены по вопросу интубации после резекции дыхательных путей и первичного анастомоза. В нашей практике мы предпочитаем экстубировать пациента после операции, поскольку обычно считается, что наличие эндотрахеальной трубки может оказывать чрезмерное давление на анастомоз. Однако двум пациентам в этой когорте потребовалась послеоперационная интубация.Пациенту №2 потребовалась интубация в течение 1 недели после операции, и он хорошо зажил в области анастомоза. В то время как пациент № 4 оставался интубированным после восстановления раскрытия трахеи и не переносил экстубацию, это произошло из-за надгортанного отека, предрасположенного к предшествующей лучевой терапии гортани, а не из-за сужения или других осложнений на анастомозе. Таким образом, интубация трахеи в послеоперационном периоде не обязательно является вредной для заживления или последующей деканюляции. Мы обнаружили, что в этой популяции со значительными сопутствующими заболеваниями, приводящими к нарушению заживления, следует ожидать возможной повторной интубации в послеоперационном периоде.

Еще одно важное открытие заключается в том, что в этой группе высокого риска может потребоваться дополнительное эндоскопическое лечение после резекции дыхательных путей, что позволяет дополнительно улучшить калибр дыхательных путей. У тех, у кого наблюдается отсроченное или ненормальное заживление в месте анастомоза, разовьется фиброзное заживление и стеноз дыхательных путей, который поддается эндоскопическому лечению. Есть несколько ограничений этого исследования. Это исследование представляет собой ретроспективный обзор случаев со связанными с ними ограничениями. К тому же размер выборки невелик.Однако представленные здесь клинические сценарии ранее не были подробно описаны, и их количество, как правило, невелико, поскольку пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями обычно не предлагается резекция дыхательных путей.

Заключение

Пациентам со значительными сопутствующими заболеваниями, которые ранее считались плохими кандидатами, может быть предложена резекция дыхательных путей с первичным анастомозом. Однако следует ожидать послеоперационных осложнений и лечить их соответствующим образом.

Благодарности

Представлено на ежегодном собрании Триологического общества, Чикаго, штат Иллинойс, 21 мая 2016 г.

Список литературы

1. 1. Лю Л., Ву В., Ма И, Лю И, Ван И, Огхагбон Е.К. и др. Резекция и реконструкция гортани и трахеи при стенозе подсвязочного канала трахеи — наш опыт из 32 случаев. Клин Отоларингол. 2015; 40 (2): 143–147. pmid: 25346319
2. 2. Майер CM, 3-й, О’Коннор DM, Коттон RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994. 103 (4 Pt 1): 319–323. pmid: 8154776
3. 3.Шапшай С.М., Вальдез Т.А. Бронхоскопическое лечение доброкачественного стеноза. Chest Surg Clin N Am. 2001. 11 (4): 749–768. pmid: 11780294
4. 4. Wright CD, Grillo HC, Wain JC, Wong DR, Donahue DM, Gaissert HA и др. Осложнения анастомоза после резекции трахеи: факторы прогноза и лечение. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. 128 (5): 731–739. pmid: 15514601
5. 5. Хлопок РТ. Стеноз гортани и трахеи у детей. J Pediatr Surg. 1984. 19 (6): 699–704. pmid: 6520674
6. 6.Sandu K, Monnier P. Резекция крикотрахеального сустава. Otolaryngol Clin North Am. 2008; 41 (5): 981–998, х. pmid: 18775346
7. 7. van den Boogert J, Hans Hoeve LJ, Struijs A, Hagenouw RR, Bogers AJ. Одноэтапное хирургическое лечение доброкачественного стеноза гортани у взрослых. Голова Шея. 2004. 26 (2): 111–117. pmid: 14762879
8. 8. Пирсон Ф. Г., Купер Дж. Д., Нелемс Дж. М., Ван Ностранд А. В.. Первичный анастомоз трахеи после резекции перстневидного хряща с сохранением возвратных гортанных нервов.J Thorac Cardiovasc Surg. 1975. 70 (5): 806–816. pmid: 1186272
9. 9. Сэнди К., Аль-Хатиб Т., Ахмед Д.Г., Тонкул А.Б. Управление встроенными металлическими стентами, используемыми при лечении подъязычного стеноза III и IV степени и стеноза верхних отделов трахеи у взрослых. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014. 271 (11): 2991–2995. pmid: 24777564
10. 10. Лано С.Ф. младший, Дункэвидж Дж. А., Райниш Л., Оссофф Р. Х., Кури М. С., Неттервилль Дж. Л.. Реконструкция гортани у взрослых: опыт 10 лет.Анн Отол Ринол Ларингол. 1998. 107 (2): 92–97. pmid: 9486901
11. 11. Huang C, Ogawa R. Связь между гипертонией и патологическим рубцеванием: вызывает ли гипертензия или способствует патогенезу келоидных и гипертрофических рубцов? Регенерация заживления ран. 2014. 22 (4): 462–466. pmid: 24899409
12. 12. Кокс Дж. Д., Бихардт Р. В., Уилсон Дж. Ф., Хаас Дж. С., Комаки Р., Олсон Л. Э.. Осложнения лучевой терапии и факторы их профилактики. Мир J Surg. 1986. 10 (2): 171–188. pmid: 3518250
13. 13.Grillo HC, Mathisen DJ, Ashiku SK, Wright CD, Wain JC. Успешное лечение идиопатического стеноза гортани и трахеи резекцией и первичным анастомозом. Анн Отол Ринол Ларингол. 2003. 112 (9 Pt 1): 798–800. pmid: 14535564
14. 14. Грилло ХК, Потсайд МС. Исследования в области заживления ран. IV. Замедление сокращения локальным облучением и наблюдения, касающиеся происхождения восстанавливающихся фибробластов. Ann Surg. 1961; 154: 741–750. pmid: 13⁴
15. 15. Muehrcke D, Grillo H, Mathisen D.Реконструктивная операция дыхательных путей после облучения. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 14–8. pmid: 7818313
16. 16. Haraguchi M, Shimura S, Shirato K. Морфометрический анализ бронхиального хряща при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме. Am J Respir Crit Care Med. 1999. 159 (3): 1005–1013. pmid: 10051285
17. 17. Fligiel SE, Roth MD, Kleerup EC, Barsky SH, Simmons MS, Ташкин Д.П. Трахеобронхиальная гистопатология у курильщиков кокаина, марихуаны и / или табака.Грудь. 1997. 112 (2): 319–326. pmid: 9266864
18. 18. Мароз Н., Симман Р. Заживление ран у пациентов с нарушением функции почек. J Am Coll Clin Wound Spec. 2013; 5 (1): 2–7. pmid: 26199882
19. 19. Turgeon J, Haddad P, Dussault S, Groleau J, Maingrette F, Perez G и др. Защита от старения сосудов у мышей с дефицитом Nox2: влияние на эндотелиальные клетки-предшественники и репаративная неоваскуляризация. Атеросклероз. 2012. 223 (1): 122–129. pmid: 22658259
20. 20.Сет А.К., Де ла Гарза М., Фанг Р.С., Хонг С.Дж., Галиано Р.Д. Эксцизионное заживление ран задерживается на мышиной модели хронической болезни почек. PLoS One. 2013; 8 (3): e59979. pmid: 23536900

.