Эрадикационная терапия хеликобактер пилори — схема и препараты
Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии
Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется жизнеспособной.
Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же группы.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации инфекции.
Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов.
Препараты висмута
Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.
Метронидазол
H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.
NB! Результат лечения считается положительным, если результаты теста на H. pylori, проведенного не ранее 4 недель после курса лечения, будут отрицательными. Проведение теста до истечения 4 недель после эрадикационной терапии значительно повышает риск ложноотрицательных результатов. Предпочтительна отмена приема ИПП за две недели до диагностики.
Кларитромицин
Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика.
В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к препарату.
Амоксициллин
Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.
Тетрациклины
Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.
Показания к эрадикационной терапии
В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно рекомендуется:
- всем больным с язвенной болезнью;
- пациентам с низкодифференцированной MALT-лимфомой;
- лицам с атрофическим гастритом;
- после резекции по поводу рака желудка;
- родственникам больных раком желудка первой степени родства.
Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий гастрит.
Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 году).
Эрадикационная терапия
Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии выбора.
В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации возбудителя.
Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое применение.
NB! Во избежание формирования резистентности одновременно к метронидазолу и кларитромицину эти препараты никогда не комбинируют в одной схеме. Эффективность подобной комбинации очень высока, однако у пациентов, не ответивших на терапию, обычно формируется устойчивость сразу к обоим препаратам (исследование немецких ученых под руководством Ульриха Пейтца (Ulrich Peitz), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 году). И дальнейший подбор терапии вызывает серьезные затруднения.
Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 году).
Как вылечить хеликобактер пилори антибиотиками — препараты для лечения бактерии
Терапия, направленная на изгнание Нelicobacter руlori из желудка инфицированного им человека – не самая простая задача, которую ставит перед собой доктор.
Это связано с тем, что патогенные микроорганизмы крайне неохотно покидают излюбленные места существования – эпителиальные клетки внутренней оболочки желудка или подслизистой основы, формируются устойчивые штаммы к лекарственным препаратам.
Поэтому воздействие на бактерию должно быть комплексным: медикаментозным, физиотерапевтическим, диетологическим, фитотерапевтическим. Основной точкой приложения служит лекарственная терапия.
Как и чем лечить хеликобактер пилори — медикаментозные способы
Выражение «лечить хеликобактерную инфекцию» не совсем верно с врачебной точки зрения. Доктора лечат заболевания, вызванные данным микроорганизмом, а от самой бактерии следует избавляться.
Основным направлением в медикаментозной терапии является эрадикация – способ уничтожения инфекционного агента при помощи лекарств.
Помимо эрадикационной терапии, важно скорректировать нарушенную кислотность желудочного сока, восстановить моторную и эвакуаторную функцию ЖКТ, стабилизировать ферментативную активность, унять воспалительные процессы.
Все эти функции возлагаются на конкретные препараты, которые в сочетании с правильным питанием, дают положительные результаты. Основные группы препаратов, лекарств и таблеток для лечения бактерии хеликобактер пилори (helicobacter pylori):
- Антибактериальные
- Препараты солей висмута
- Блокаторы протонной помпы
- М-холинолитики
- Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
- Антациды
- Спазмалитики
- Прокинетики
Наиболее частая лекарственная форма препаратов – таблетки, антациды могут применяться в виде суспензий, порошков, требующих растворения в воде.
Какие антибиотики убивают хеликобактер пилори
Антибактериальные лекарственные средства – «тяжёлая артиллерия», заставляющая бактерию дезертировать и покидать организм пациента.
В стандартах лечения хеликобактер-ассоциированных патологий желудка указаны как минимум два антибиотика. При значительном обсеменении слизистой, выраженных клинических проявлениях болезни без них обойтись никак нельзя.
Какие антибиотики рекомендуют принимать при хеликобактер пилори:
- Амоксициллин
- Кларитромицин
- Тетрациклин
- Метронидазол
- Рифамбутин
- Левофлоксацин
Рифамбутин и левофлоксацин являются препаратами «запаса», они не входят в стандартных схемы терапии, но могут быть использованы, если у патогенных штаммов разовьётся устойчивость к распространённым, входящим в протоколы средствам.
Антибактериальные препараты имеют побочные эффекты: аллергические реакции, дисбактериоз, кандидоз, тошнота. Часто пациенты бояться пить антимикробные препараты именно по этой причине.
В случае инфицирования хеликобактер и наличия клиники желудочных заболеваний, делать этого не стоит. Приём антибиотиков в этом случае оправдан.
Без этих лекарственных средств пациент рискует заработать себе язву желудка, также отказом от лечения подвергает организм риску развития онкопатологии желудочно-кишечного тракта. Рак желудка в 3-6 раз чаще возникает у пациентов, инфицированных Н.руlori, которые не получали должной терапии.
Как лечить хеликобактер пилори антибиотиками — схемы эрадикационной терапии
На сегодняшний день разработаны и активно применяются 3-х и 4-х компонентные схемы лечения, направленные на уничтожение бактерии.
Если у пациента выявлен микроб в желудке, имеются симптомы поражения ЖКТ, ранее человек не получал лечения, начинают терапию всегда с трёхкомпонентной схемы, включающей в себя:
- Блокатор протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол 20 мг) 2 раза в сутки
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
3-х компонентная схема назначается при первичном обращении пациента за лечением, пожилым, ослабленным пациентам индивидуально может проводиться корректировка дозы лекарственных средств.
Назначают данную терапию от 7 (минимум) до 14 дней. Клинические исследования показали, что в ряде случаев недельного приёма препаратов оказывается недостаточно для обеспечения эрадикации, терапия оказывается неэффективной.
После двух недель приема препаратов, напротив, эффект от лечения был на порядок выше: у гораздо большего числа пациентов эрадикация патогена достигала 80% и более.
Четырёхкомпонентная схема лечения
В случае, когда эффект от 3-хкомпонентной схемы не достигнут, уничтожения инфекционного агента не произошло, врач порекомендует спустя месяц-полтора продолжить терапию, состоящую из:
- Блокатора протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол 20 мг) 2 раза в сутки
- Препараты солей висмута 120 мг 4 раза в день
- Метронидахол 500 мг 3 раза в сутки
- Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки
Это 4-хкомпонентная схема эрадикации. Важно учесть, чтобы антибактериальные препараты, применяемые ранее, не повторялись. Если выявлена резистентность к вышеперечисленным антибиотикам, можно назначить лекарства «запаса»: левофлоксацин, рифамбутин.
Несмотря на разработанные стандарты, врач, проводя эрадикацию, должен подходить к каждому случаю и заболеванию индивидуально, с учетом возраста пациента, сопутствующих патологий, возможных аллергических реакций организма и устойчивости конкретных штаммов бактерии к препаратам.
Сколько дней пить антибиотики при хеликобактер пилори
3-компонентная схема назначается врачом на срок от 7 до 14 дней. Менее недели пить препараты нецелесообразно, эффекта от такого лечения не будет.
Бактерия с трудом поддаётся терапии, вырабатывает устойчивость к препаратам, поэтому появляется всё больше данных о том, что и недели мало для достижения положительного результата и избавления от патогена. Всё больше врачей склоняются к продлению антибиотикотерапии до 10-14 дней.
Недельный курс приема рекомендуют пожилым и ослабленным пациентам, имеющим сопутствующую полиорганную патологию, с трудом переносящим нагрузку двумя антибиотиками.
4-компонентная схема назначается сроком на две недели.
Эффективность лечения следует оценивать посредством диагностических и лабораторных методов не ранее чем через 1-1,5 месяца от окончания приёма препаратов.
Если эрадикация составляет 80% и более от первоначального уровня, либо бактерий вовсе не обнаружено в организме, можно говорить об успехе в терапии заболевания, связанного с данным патогеном.
Подробнее про препараты
Особенности приема антибиотиков для лечения хеликобактер пилори:
- Кларитромицин
Это антибактериальный препарат из группы макролидов. Входит в состав терапии первой линии хеликобактерной инфекции. Успешно применяется в гастроэнтерологии, способен ингибировать синтез клеточной стенки helicobacter pylori, а значит предотвращать её размножение. Кислотоустойчив, эффективно «работает» при нормальной и повышенной кислотности, хорошо всасывается.
Некоторые штаммы бактерий проявляют резистентность к кларитромицину. В этом случае препарат необходимо заменить на другой, для достижения лучшего терапевтического эффекта.
- Амоксициллин и метронидазол
Метронидазол или трихопол – препарат оказывающий губительное или бактерицидное действие на Н.руlori. Его активность не зависит от уровня рН в желудке, препарат может применяться как при гипер-, так и при гипоацидных состояниях.
На сегодняшний день очень распространена резистентность многих штаммов хеликобактерий к метронидазолу. Если препарат назначается совместно с де-нолом, устойчивость к нему развивается медленнее.
Амоксициллин — антибиотик пенициллинового ряда, блокирующий синтез клеточной стенки микробов, хорошо всасывается слизистой оболочкой желудка. Более активен в нейтральной среде, чем в кислой. Повышение рН до 4 в 10 раз усиливает фармакологический эффект данного препарата.
Метронидазол и амоксициллин являются препаратами первой линии, но могут назначаться и в 4-хкомпонентной схеме лечения.
Ещё одно противомикробное средство, активно используемое в эрадикационной терапии helicobacter pylori. Механизм действия тетрациклина заключается в ингибировании синтеза белка микробной клетки.
Лекарство хорошо всасывается в ЖКТ. Приём молочной пищи замедляет его всасываемость.
- Блокаторы протонной помпы
Самым распространённым представителем данной группы является омепразол (омез). Существуют и другие весьма эффективные средства: лансопразол, пантопрозол, эзомепразол, рабепразол).
Лекарственные средства подавляют выработку соляной кислоты. Тем самым они воздействуют на микроб косвенно: не уничтожают его, а создают неблагоприятные условия для существования, оказывают супрессивное действие на инфекцию: приостанавливают бактериальный рост и развитие.
Омепразол и другие представители группы за счёт повышения рН желудочного содержимого способствуют лучшей работе антибактериальных препаратов, в частности амоксициллина.
Есть данные о том, что ингибиторы протонной помпы способны блокировать фермент бактерии уреазу.
Врачи рекомендуют после окончание курса лечения с антибиотиками, продолжать прием омепразола до 4-8 недель. У пациентов, продолжающих принимать блокаторы протонного насоса, лучше происходят процессы заживления слизистой, выше процент уничтожения бактерий относительно пациентов, которые прекратили приём омепразола после окончания эрадикационной схемы.
- Антациды и блокаторы Н2-рецепторов
Чаще всего кислотность желудочного сока при инфицировании Н.руlori нормальная или повышенная.
Помимо омепразола, нормализующего рН, таким действием обладают и антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель, гефал, маалокс, ренни) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Механизм действия антацидов заключается в нейтрализации соляной кислоты желудка. Действующие вещества в данных препаратах – алюминия, магния гидроскиды.
Средства эффективно устраняют клинические проявления «ацидизма» – изжогу, отрыжку кислым. Принимают их через 1-2 часа после еды и на ночь. Форма выпуска – суспензии, или порошки, таблетки.
Не стоит сочетать приём антацидов с антибактериальными препаратами или солями висмута, поскольку гидроксиды алюминия и магния нарушают всасывания в ЖКТ других веществ.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов нового поколения (фамотидин, ранитидин) практически не имеют побочных эффектов. Механизм их действия: тормозят выработку НСL и продукцию пепсина, из-за чего понижается кислотность. Назначают таблетки после завтрака и перед сном.
- Препараты висмута
Данная группа лекарственных средств в сочетании с антибиотиками обладает бактерицидным действием – уничтожает как кокковые штаммы, так и вегетативные формы.
Соли висмута обладают множеством эффектов, которые оказывают положительное влияние при проведении комплексного лечения заболеваний, вызванных хеликобактериями:
- Препятствуют прикреплению патогенов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки желудка
- Нарушают синтез микробной АТФ
- Блокируют ферменты бактерии
- Способствуют разрушению клеточной стенки инфекционного агента
- Повышают синтез защитных иммуноглобулинов, простагландинов желудочного секрета
- Усиливают выделение бикарбонатов и защитной слизи
- Уменьшают всасывание антибиотиков в ЖКТ, тем самым повышая их концентрацию в желудочном содержимом
- Обеспечивают реперативный, ранозаживляющий эффект внутренней желудочной стенки
- Улучшают местное кровообращение
Данные фармакологические свойства позволили препаратом висмута занять свою нишу в терапии хеликобактериоза в сочетании с двумя антибиотиками. Одним из самых эффективных препаратов данной группы является де-нол.
Де-нол убивает хеликобактер или нет
Лишь в сочетании с противомикробными препаратами де-нол обладает бактерицидным действием. Если принимать данное лекарственное средство отдельно в качестве монотерапии, должного эффекта такое лечение не возымеет.
Но в комбинированной схеме лечения, де-нол в полной мере раскрывает свои терапевтические эффекты, одновременно усиливая свойства антибактериальных препаратов.
Комбинация «де-нол + 2 антибиотика» является чрезвычайно эффективной, и в случае чувствительности хеликобактерий, позволяет добиться исчезновения микроба при условии приема таблеток в течение 10-14 дней.
Сколько пить де-нол при хеликобактер инфекции
Препарат назначают по 1 таб 4 раза в сутки за 30 мин. до еды и на ночь на срок минимум 21 день, можно принимать лекарство до 8 недель по рекомендации врача. Следует знать, что при назначении препарата стул окрашивается в чёрный цвет.
Запивать таблетки следует стаканом кипячёной воды, нельзя молоком, поскольку молочные продукты снижают фармакологический эффект препарата. Не сочетаются таблетки и с соками.
Антациды замедляют всасывание де-нола, поэтому вместе пить их не стоит.
При появлении побочных эффектов: диареи, тошноты, аллергических реакций, рвоты, приём лекарства следует прекратить и обратиться за консультацией к врачу.
Как лечить хеликобактер пилори народными средствами — лечение бактерии травами
S-образная бактерия Н.руlori, внедряясь в слизистую оболочку желудка человека, может долгое время находиться в латентном состоянии и никак себя не выдавать. Но очень часто данный микроб способствует развитию гастритов и язв, а также учащает случаи возникновения онкологических заболеваний.
Симптомы и лечение хеликобактер пилори народными средствами
Врачи утверждают, что если у пациента имеется клиника желудочных заболеваний и найдена бактерия, следует незамедлительно проводить лечение. Основными клиническими проявлениями поражений желудка, ассоциированных с микробом являются:
- Боли в эпигастрии тупого характера, реже – выраженные, острые, появляющиеся спустя 1,5-2 часа после приёма пищи или натощак
- Тошнота
- Отрыжка
- Изжога, чувство жара в груди
- Неприятный запах изо рта
- Расстройство стула: чередование запоров и диареи
- Урчание, излишнее газообразование в кишечнике
- Сухость кожи, ломкость ногтей, бледность, заеды в уголках рта
Стандартами в терапии заболеваний, ассоциированных с Н.руlori, являются разработанные схемы, включающие не менее двух антибиотиков. Методы народной медицины являются неплохим подспорьем в лечении, как один из способов борьбы с патогенным микробом.
Важно:
Народные средства – не основа, а скорее вспомогательный метод в комплексной терапии хеликобактерной инфекции.
При выявленной язве в стадию обострения, активных эрозиях нельзя начинать лечение народными методами. Делать это нужно исключительно в стадию ремиссии, затухания воспалительного процесса.
Перед началом курса лечения обязательно проконсультироваться с врачом. Ошибочно считать, что способы терапии «из народа» не имеют побочных эффектов и противопоказаний.
Любая «травка» или «корешок» имеют в своем составе большое количество биологически активных веществ, которые могут принести не только пользу, но и вред организму, и могут быть противопоказаны в индивидуальных случаях.
Как избавиться от хеликобактера народными средствами
В случае массивного обсеменения желудочной слизистой Helicobacter pylori, эрозивных или язвенных поражениях, яркой клинической картины, нельзя уповать исключительно на народную медицину. Необходимо обязательно пройти антибактериальный курс лечения.
В случае положительного эффекта от медикаментозного лечения, перехода заболевания в стадию ремиссии, успех терапии можно закрепить способами народной медицины.
Если пациент является носителем инфекции, чувствует себя здоровым, не испытывает дискомфорта со стороны пищеварительного тракта, и степень заражённости низкая, можно отсрочить медикаментозное лечение, и попробовать избавиться от микроба методами «из народа».
Народная медицина имеет в своем арсенале множество рецептов и способов, которые оказываются эффективными в лечении гастритов и язв, вызванных патогенным микробом. Рассмотрим данные методы с учётом кислотности желудка.
Домашнее лечение хеликобактер-ассоциированного гастрита с повышенной кислотностью
Если рН желудка ниже нормы, полезно выпивать натощак 150 млкипячёной воды за 30 минут до еды.
Неплохим подспорьем в терапии и нормализации рН до нормального уровня могут стать следующие рецепты:
- Мёд разбавить теплой водой (1 ч.л. на 200 мл Н2О), выпивать полстакана за 2 часа до еды.
- Свежий картофельный сок выпивать по 0,5 стакана натощак один раз в сутки. Нельзя использовать для отжатия сока зелёные клубни, содержащие ядовитый соланин. Картофельный свежий сок содержит большое количество крахмала, белка, пектиновых веществ, витаминов группы В, минеральных солей, которые оказывают комплексное ранозаживляющее, противомикробное действие, способствуют нормализации кислотности, устраняют изжогу.
- При хеликобактерных гастритах : смешать 1 ст.л. календулы (цветы), алтея (корни), ромашки аптечной (цветы), сушеницы (травы). Заварить 2 ст.л. сбора 0,5 стаканом кипятка, охладить. Принимать по 1⁄4 стакана трижды в день.
Домашнее лечение хеликобактер-ассоциированного гастрита с пониженной кислотностью
Показатель рН при данном состоянии выше нормы, это проявляется клинически в виде ухудшения аппетита, отрыжки тухлым, ноющими болями, метеоризмом и поносами.
Хороший эффект при инфицировании Helicobacter pylori и пониженной кислотности оказывают:
- Свежий капустный сок. Его пьют по 0,5 стакана за 30 минут до приема пищи тёплым. Свежий напиток хранят максимум 3 дня на холоде.
- Вместо чая рекомендуют пить настой плодов шиповника, после обеда – 1/5стакана свекольного сока или чёрной смородины, рябины обыкновенной. Кофе и чёрный чай рекомендуется заменить зелёным.
- Натощак выдавить из только что сорванных листьев алоэ 2 ч.л. сока и принять его внутрь.
- На протяжении двух недель съедать по 3-4 вырытых корешков лопуха, предварительно очищенных от земли и хорошо промытых. На завтра выкопанный корень потеряет свои свойства и не окажет эффекта, поэтому съедать его нужно именно в тот же день, как он вырыт.
Народные методы лечения хеликобактер пилори при язве желудка
Пробовать нетрадиционную терапию можно только в стадию стойкой ремиссии, когда язва зарубцевалась, предварительно посетив врача и выслушав его рекомендации.
- Отжатые плоды облепихи (сок, масло, настой) принимать внутрь. Облепиховое масло т по 1 ч.л. 2-5 раз в день
- Взрослое трёхгодичное алоэ перекрутить через мясорубку, к перетёртой смеси алоэ прилить 150 г мёда и 150 мл спирта.. Смешать и оставить на 24 часа в месте, куда не проникают солнечные лучи. Через сутки полученную массу взбить . Хранить в ёмкости из темного стекла. Принимать смесь по 1 ст.л. трижды в день в течение 2-3 недель
- Приготовить смесь: оливковое масло – 1⁄2 ст.л., мёд – 0,5кг, сок двух лимонов. Перемешать, хранить в стеклянной ёмкости. Употреблять перед обедом за 20 минут
- Череда- 100г, чистотел -100г, зверобой -100г. Смешать, залить 200 мл. кипятка, настоять 4 часа. Принимать по 1 ст.л. трижды перед завтраком, обедом и ужином
- 1 кг натурального мёда, 1 кг сливочного масла высокой жирности сложить в кастрюлю и варить на медленном огне 1,5-2 часа, непрерывно перемешивая деревянной лопаткой.Растопленная смесь не должна расслаиваться на масло и мёд, так проверяется готовность. Перелить полученную массу в стеклянную ёмкость. Пить натощак по 1 ст.л.
- Цветки ноготков собрать на восходе солнца, промыть, высушить, залить водкой 2:1. Оставить на 5 дней настояться. 1 ч.л. настойки развести в 1 стакане кипячёной воды, две недели выпивать натощак трижды в день
- 40 г измельчнной коры дуба залить 1 литром кипятка и греть на небольшом огне 30 минут, остудить. Употреблять натощак по 1 ст.л.
- 0,25 л свежего сока алоэ , 0,25 л сока листьев подорожника большого смешать с 0,5 кг жидкого мёда и варить в эмалированной посуде 30 минут. Остудить, хранить в банке из темного стекла в прохладном месте. Принимать натощак трижды в сутки по 2 ст. л.
Лечение хеликобактер пилори травами
Фитотерапия или лечение травами – это развитое направление в нетрадиционной медицине, позволяющее в совокупности с медикаментозной терапией, добиться отличных результатов в лечении многих болезней.
Заболевания желудка, вызванные хеликобактерной инфекцией – не исключение.
Фитотерапия как один из компонентов комплексного лечения хеликобактериоза оказывает на организм следующие терапевтические эффекты: противовоспалительный, вяжущий, адсорбирующий, обволакивающий.
Лечебные свойства растений и трав обусловлены комплексом биологически активных веществ, входящих в их состав, которые при правильном и рациональном применении, могут приносить пользу человеку.
Целебными свойствами при лечении гастрита и язвы желудка, спровоцированных хеликобактером, обладают следующие травы:
Цветки аптечной и душистой ромашки содержат комплекс эфирных масел, мукополисахариды, флавоноиды, каротин, витамин С, которые в комплексе оказывают противовоспалительное, спазмолитическое действие на органы ЖКТ
Растение содержит каротиноиды, жирные масла, витамины группы В, С,Е,К. Обладает ранозаживляющим, обезболивающим эффектом, оказывает поливитаминное и укрепляющее действие на организм в целом. Сок и масло облепихи назначают внутрь при язвенной болезни, эрозиях, спровоцированных патогенным микробом
Целебным свойством обладают корни одуванчика лекарственного. В них в большом количестве содержаться гликозиды тараксиновой кислоты, флавоноиды, инулин. Настои, экстракты корней возбуждают аппетит, способствуют улучшению пищеварения, оказывают легкое желчегонное действие
Сок подорожника, плантаглюцид – препараты, применяемые при гастритах с пониженной кислотностью, язвенной болезни
Лекарственное средство «Калефлон» содержит в своей основе цветки календулы и рекомендуется при патологиях желудка эрозивного и язвенного характера
- Золототысячник
Трава золототысячника содержит иридоид генциопикрин, фенолкарболовые кислоты. Благодаря комплексу БАВ трава золототысячника активно применяется в гастроэнтерологии в виде настоя, горькой настойки
Содержит слизь, крахмал, аспарагин, эфирные масла. В медицине используется слизь алтейного корня, обладающая обволокивающим действием.
В лечении хеликобактерного гастрита и язвенных процессов широко распространены сборы трав. При низкой кислотности рекомендуют следующий сбор:
- Корни алтея 3ч
- Листья земляники 3ч
- Цветки календулы 3ч
- Листья подорожника 2ч
- Трава золототысячника 4ч
2-3 ст.л. сбора залить 0,5л кипятка, настоять 30 минут. Положить мёд, лимон по вкусу. Пить по 0,5 стакана 5 раз после еды.
При эрозивных процессах в слизистой целесообразно применять такой сбор:
- Трава тысячелистника 2ч
- Цветки арники горной 2ч
- Листья черной смородины 3ч
- Листья шалфея 1,5ч
- Корень солодки 2ч
- Семена льна 2ч
- Листья подорожника 4ч
- Трава хвоща полевого 2ч
- Плоды шиповника толченые 5ч
- Корневище горца змеиного 3ч
Сбор перемешать. Заваривать аналогично вышеописанному сбору. При болях можно добавить листья мяты перечной или травы чистотела.
Фитотерапия проводится в течение 2-4 месяцев, иногда дольше. Нельзя самостоятельно заготавливать травы, не зная правил сбора сырья или делать заготовку вблизи автомагистралей или на загрязненной территории. Лучше приобрести сборы и нужное сырье в аптечной сети.
Нельзя осуществлять лечение травами «вслепую», не зная точный диагноз, не проконсультировавшись с врачом.
Прополис при лечении хеликобактер пилори народными средствами
Продукт жизнедеятельности пчел или «пчелиный клей» применяется в нетрадиционной медицине при лечении проблем желудка, связанных с инфицированием Н.руlori.
Средство содержит:
Смолы, бальзамы, воск, эфирные масла, фенольные соединения, полисахариды, флавоноиды, коричную и кофейную кислоту.
Таким богатым составом обусловлен широкий спектр фармакологической активности прополиса. Он обладает антимикробным, противовоспалительным, болеутоляющим действием.
В одиночку прополис не способен изгнать хеликобактер пилори из слизистой оболочки желудка, но в составе комплексной терапии, оказывает неплохой лечебный эффект.
Народные лекари рекомендуют следующие рецепты на основе «пчелиного клея» при наличии в желудке патогенного микроба:
- 2-4% прополисовый экстракт на спирту 20 капель смешать с 150 мл воды или молока (при хорошей переносимости), пить трижды в сутки.
- Измельчить 30 г продукта, залить его 400мл оливкового масла. Пить теплым по 1 ст.л. натощак.
- На протяжение 1 месяца жевать 5 г свежего прополиса, глотать его не рекомендуется. Проглоченный комок оседая на слизистой желудка, может способствовать усугублению воспаления за счет большого количества активных биологических веществ и раздражающего действия эфирных масел. Жевать до тех пор, пока он не потеряет насыщенный цвет и не станет липким, после чего выплюнуть.
- 15 мл свежего сока алоэ смешать с 10 каплями 10% прополисной настойки (можно приобрести в аптеке), добавить 0,5 ч.л.мёда, размешать до однородной консистенции и употребить перед едой. Повторять в течение 1 месяца один раз в день.
- 5 г прополиса смешать с 95г сливочного масла, растопить смесь на водяной бане и держать на медленном огне 20 минут, помешивая. Остывшую массу употреблять по ч.л. 2 раза в день.
Противопоказана терапия прополисом лицам, имеющим аллергию на продукты пчеловодства, а также при индивидуальной непереносимости.
Вот, в целом, все способы, как можно лечить хеликобактерии в желудке народными средствами. Если у вас есть какие-то вопросы или комментарии к статье, то напишите их в поле ниже.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI | Лапина Т.Л.
В статье подробно обсуждается вопрос эрадикации H. pylori. На основе собственного материала и международного соглашения по лечению инфекции H. pylori даются конкретные рекомендации для практических врачей. Подчеркивается необходимость единого подхода к диагностике и терапии H. pylori.
The paper discusses H.pylori eradication more specifically. Based on her own findings and the International Consensus Committee’s recommendations for treating H.pylori infection, the author provides guidelines for the practitioners. The paper underlines the need for applying a uniform approach to the diagnosis and treatment of H.pylori infection.
Т.Л. Лапина – ассистент курса “Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии”, кафедры семейной медицины факультета послевузовского профессионального образования
ММА им. И.М. Сеченова
T.L.Lapina, Assistant, Course “Functional Diagnosis and Pharmacotherapy in Gastroenterology”, Department of Family Medicine, Faculty of Postgraduate Training I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
С 1983 г., когда впервые был выделен в культуре новый вид микрооганизма – Helicobacter pylori (H. pylori), многочисленными исследованиями доказано его патогенетическое значение (табл. 1). Изучение H. pylori ведется с использованием современнейших научных методов и продвигается вперед огромными шагами. Такое «стремительное» накопление теоретических знаний в данной области, к сожалению, ведет к некоторому отставанию популяризации этой информации среди практических врачей. В итоге это оборачивается ошибками в диагностике, а главное, в выборе лечения инфекции H. pylori. К сожалению, большинство литературных источников, в которых методически правильно описывается практика эрадикационной терапии, т.е. терапии, направленной на уничтожение H. pylori, англоязычны, на русском языке опубликованы пока единичные работы.
Пожалуй, первый документ, направленный на то, чтобы «сделать легитимной» и унифицировать терапию инфекции H. pylori, был принят в феврале 1994 г. специальной конференцией Национального института здоровья США [1]. На конференции был достигнут консенсус по проблеме «Helicobacter pylori и язвенная болезнь»: больных язвенной болезнью с инфекцией H. pylori необходимо лечить антимикробными средствами и при обострении заболевания, и в период ремиссии, причем были рекомендованы определенные схемы терапии.
Однако уже через 2 года эти рекомендации устарели, так как появились данные о более эффективных комбинациях лекарственных препаратов для эрадикации H. pylori. В нескольких странах Европы независимо друг от друга были разработаны аналогичные документы, но необходимость единого подхода к диагностике и терапии H. pylori, основанного на опыте лучших европейских исследователей, привела к созыву в городе Маастрихт в феврале 1996 г. специальной конференции. Конференция, организованная Европейской группой по изучению H. pylori, собрала ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов. После серьезного обсуждения были приняты рекомендации по лечению инфекции H. pylori, отвечающие современным требованиям [2]. «Маастрихтский консенсус» является руководством для практикующих врачей европейских стран и дает ответы на вопросы о H. pylori, которые могут возникнуть в их повседневной деятельности и ведении гастроэнтерологических больных.
Таблица 1. H. pylori и патология человека
|
Патологические состояния |
Связь с инфекцией H. Pylori |
| Хронический гастрит, вызванный инфекцией H. pylori Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Рак желудка MALT лимфома |
Установлена |
| Неязвенная диспепсия Болезнь Менетрие Ишемическая болезнь сердца Задержка роста детей |
Вероятна |
| Гастроэзофагоеюнальная рефлюксная болезнь Гастродуоденальные изъязвления, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов |
Спорна |
«Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки», разработанные Российской группой по изучению H. pylori, прошли обсуждение на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х. Василенко в апреле 1997 г. и на III Национальной гастроэнтерологической неделе в ноябре 1997 г. Они опубликованы в Российском журнале гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии [3] и с помощью Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) распространены по различным регионам России. Рекомендации предельно конкретны и призваны помочь практикующим врачам и организаторам здравоохранения.
Таблица 2. Показания к лечению инфекии H. pylori
|
Показания |
Степень научной очевидности |
|
| Российская
гастроэнтерологическая ассоциация по изучению H. pylori, апрель 1997 г. |
Европейская группа по изучению H. pylori Маастрихт, сентябрь 1996 г. | |
| Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и в стадии ремиссии | Обязательно | |
| язвенная болезнь | безусловная | |
| МАLTома желудка | безусловная | |
| гастрит | вероятная | |
| после операции резекции жедудка по поводу рака | вероятная | |
| Желательно | ||
| функциональная диспепсия | возможная | |
| наследственность, отягощенная раком желудка, | возможная | |
| долгий прием ингибиторов протонной помпы по поводу гастроэзофагоеюнальной рефлюксной болезни | вероятная | |
| терапия нестероидными противовоспали-
тельными средствами |
возможная | |
| после операций по поводу язвенной болезни | вероятная | |
| желание пациента | вероятная | |
| Возможно | ||
| для предотвращения рака желудка | возможная | |
| бессимптомные носители | возможная | |
| экстраалиментарные заболевания(ишемическая болезнь сердца, задержка роста у детей) | возможная | |
Принципиальное значение для практики имеет разделение методики диагностики H. pylori до лечения (первичная диагностика – обнаружение инфекции для обоснования назначения лечения) и после проведения эрадикационной терапии (диагностика эрадикации – контроль успешности антибактериальной схемы). Дело в том, что H. pylori обнаруживаются в 100% случаев при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому для того, чтобы начать антихеликобактерную терапию, достаточно подтвердить наличие бактерии одним из доступных методов (естественно, при соблюдении правил выполнения этих методов и надлежащей стерилизации эндоскопической аппаратуры). Эти методы перечислены в «Рекомендациях»:
1. Бактериологический: посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.
2. Морфологические:
– гистологический «золотой стандарт» диагностики H. pylori: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старри, Генте;
– цитологический: окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
3. Дыхательный: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченной мочевины под действием уреазы бактерии H. pylori.
4. Уреазный: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
Таблица 3. Тройная терапия на основе препаратов висмута
|
Препарат висмута |
Антибактериальные препараты |
|||
| Коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день(в пересчете на окись вимута) | + | Тетрациклин
по 500 мг 4 раза в день |
+ |
Метронидазол |
|
Продолжительность лечения – 7 дней |
||||
В «Рекомендациях» дано определение понятия «эрадикация» – это полное уничтожение бактерии H. pylori (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишке человека. Эрадикационная терапия – серьезная задача для врача, и не всегда приводит к успеху. Для ведущих научных центров эрадикация H. pylori в 80% случаев является отличным показателем эффективности терапии.
Таблица 4. Соли висмута угнетают H. pylori in vitro
|
Соль висмута |
MIC90, нг/л |
| Висмута субцитрат |
4 – 32 |
| Висмута субсалицилат |
64 |
| Ранитидин-висмут-цитрат |
16 |
| Висмута субгаллат |
32 |
| Висмута субнитрат |
> 128 |
Применение антибактериальных лекарственных препаратов резко снижает количество H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке. Поэтому сразу после окончания эрадикационного лечения даже в случае его неудачи H. pylori не обнаруживается. Ложноотрицательные результаты обусловлены тем, что H. pylori может отсутствовать в случайно взятых единичных биоптатах слизистой оболочки или находится там в таких незначительных количествах, которые не воспринимаются диагностическими методами (морфологический, уреазный). С уменьшением количества H. pylori связаны сложности его обнаружения после монотерапии висмут-содержащими препаратами, метронидазолом, любыми антибактериальными препаратами, использованными по другим показаниям (например, аугментин по поводу ангины, фурадонин по поводу цистита и др.).
Таблица 5. Тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы париетальных клеток
| Ингибиторы протонной помпы Антибактериальные препараты | ||
|
Омепразол |
+ |
Кларитромицин по 250 мг 2 раза в день + метронидазол по 400 мг 3 раза в день |
|
Или |
или |
|
|
пантопразол |
амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день |
|
|
Или |
или |
|
|
Лансопразол |
Амоксициллин по 500 мг 3 раза в день + метронидазол по 400 мг 3 разав день |
|
|
Продолжительность лечения – 7 дней |
||
Таблица 6. Квадротерапия
|
Блокаторы протонной помпы |
Препарат висмута |
Антибактериальные препараты |
||
|
Омепразол по 20 мг |
Коллоидный субцитрат висмута |
Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день |
||
|
или |
Или |
+ |
||
|
Пантопразол по 40 мг 2 раза в день |
Субсалицилат висмута |
Метронидазол по 250 мг 4 раза в день |
||
|
или |
или |
или |
||
|
Лансопразол |
Галлат висмута по 120 мг 4 раза в день |
Тинидазол |
||
|
Продолжительность лечения – 7 дней |
||||
Важно отметить, что применение любых ингибиторов протонной помпы (омепразола, пантопразола, лансопразола) в силу особенностей адаптации H. pylori к определенным значениям рН приводит к перераспределению H. pylori по слизистой оболочке: бактерии элиминируются из антрального отдела и в большем количестве обнаруживаются в теле желудка. Считается, что мощная антисекреторная терапия приводит и к уменьшению общего количества бактерий H. pylori. Таким образом, если проводить исследование на H. pylori во время или сразу после курса терапии ингибиторами протонной помпы не исключен ложноотрицательный результат, особенно если ограничиться биоптатами из антрального отдела [4]. Известен факт ложноотрицательной диагностики H. pylori после лечения омепразолом и с помощью дыхательного теста, для которого не требуется биопсия.
Таблица 7. Терапия на основе ранитидин-висмут-цитрата
|
Ранитидин-висмут-цитрат |
Ранитидин-висмут-цитрат |
Ранитидин-висмут-цитрат |
|
+ |
+ |
+ |
|
тетрациклин |
кларитромицин |
Кларитромицин |
|
+ |
+ |
|
|
Метронидазол |
метронидазол |
|
|
14 дней |
14 дней |
7 дней |
Таблица 8. Принципы терапии инфекции H. pylori
| • Использование многокомпонентных схем лечения – тройная терапия – квадротерапия • Строгое соблюдение выбранной схемы лечения – определенные лекарственные препараты – определенные дозы – определенная продолжительность терапии • Учет синергизма лекарственных препаратов |
Поэтому контроль успешности проведения антибактериального лечения требует особого подхода. Правила диагностики эрадикации по «Рекомендациям» следующие:
1. Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 – 6 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.
2. Диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя из указанных диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический, уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.
3. Цитологический метод для установления эрадикации неприменим.
Особое место в диагностике инфекции H. pylori имеют иммуноферментный анализ и экспресс-тесты на основе иммунопреципитации, которые позволяют обнаруживать в сыворотке крови или в капиллярной крови пациентов антитела к H. pylori. Эти методы могут быть использованы в качестве скрининговых или в случае установленной болезни для первичной диагностики инфекции H. pylori. Понятно, что для обнаружения H. pylori после лечения серологические методы неприменимы, так как даже после эрадикации бактерии антихеликобактерные антитела продолжают циркулировать в крови.
«Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» устанавливают в качестве показания к эрадикационному лечению только язвенную болезнь как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. Значение H. pylori в патологии человека значительно шире, хотя результаты эрадикационной терапии действительно лучше изучены при этом заболевании. Маастрихтские рекомендации охватывают гораздо более широкий круг показаний для антихеликобактерного лечения, причем указывают степень важности проведения такого лечения и его научную обоснованность (табл. 2). Вероятно, по мере накопления новой информации показания к эрадикационной терапии в Российских рекомендациях будут расширены.
Особенности терапии инфекции H. pylori нашли свое отражение в определенных принципах лечения, которые сформулированы в «Рекомендациях» следующим образом:
Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
• способной уничтожать бактерию H. pylori, как минимум, в 80% случаев;
• не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
• эффективной при продолжительности курса не более 7 – 14 дней.
Действительно, наиболее эффективные схемы эрадикационной терапии являются трехкомпонентными. К сожалению, лечение с помощью двух лекарственных препаратов оказывается недостаточным для того, чтобы уничтожить H. pylori как минимум у 80% пролеченных пациентов. Давно не используется в клинической практике сочетание де-нола с метронидазолом, эрадикация с помощью такой схемы практически недостижима. Исследования 1995 – 1996 гг. показали, что сочетание омепразола с одним антибиотиком дает слишком большой разброс результатов эрадикации H. pylori. Так, двойная терапия омепразолом с амоксициллином результативна, по данным разных авторов, в 29 – 92% случаев. В среднем эффективность двойной терапии оценивается в пределах 50 – 70%. Эрадикация в контролируемых исследованиях наступает менее чем у 80% пролеченных, и двойной режим лечения не может быть рекомендован для практического здравоохранения. Таким образом, эрадикационные схемы стали трехкомпонентными и даже четырехкомпонентными.
Эрадикационная терапия – это терапия антибиотиками, поэтому естественными являются требования к безопасности и хорошей переносимости такого лечения. К сожалению, укороченный курс менее 7 дней, как правило, приводит к неудаче – эрадикация не наступает. Поэтому, если попытка эрадикационной терапии привела к побочным проявлениям, вынудившим прервать курс (например, аллергическая реакция), с уверенностью можно говорить о персистировании инфекции H. pylori.
Рекомендуемые схемы для эрадикации H. pylori приведены в табл. 3, 5, 6, 7.
Схемы лечения на основе препаратов висмута, в первую очередь коллоидного субцитрата висмута, раньше всего стали использовать по поводу инфекции H. pylori. Препараты висмута в сочетании с тетрациклином и метронидазолом называют даже классической тройной терапией. Дело в том, что соли висмута обладают бактерицидными свойствами в отношении Н.pylori: разрушают бактериальную стенку, ингибируют ферменты бактерий (уреазу, каталазу, липазу/фосфолипазу), предотвращают адгезию Н. рylori к эпителиальным клеткам желудка. Для солей висмута определены минимальные концентрации, ингибирующие Н. рylori (MIC) (табл. 4).
В настоящее время оптимальной считается схема тройной терапии с ингибитором протонной помпы (табл. 5). Благодаря своим особенностям ингибиторы протонного насоса являются незаменимыми в антихеликобактерном лечении. В начале 90-х годов рядом авторов было показано, что монотерапия омепразолом приводит к подавлению Н. pylori (при исследовании биоптатов антрального отдела сразу после курса антисекреторной терапии ингибитором протонного насоса бактерию часто не обнаруживали). Как уже было описано, использование омепразола приводит к перераспределению микроорганизма в слизистой оболочке желудка: их число в антральном отделе снижается, причем часто значительно, а в теле желудка возрастает. Механизм такого регулирующего влияния ингибиторов протонного насоса связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н. pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Уреаза бактерии, разлагая мочевину с выделением ионов аммония, приводит к защелачиванию микроокружения бактерии, предохраняющего ее от действия соляной кислоты желудочного сока; в этих условиях синтез АТФ продолжается. Но применение ингибиторов протонного насоса приводит к повышению рН, а эффект уреазы – к суммарному повышению рН, до уровня, который несовместим с жизнедеятельностью микроорганизма. Таким образом, Н. pylori является толерантным к кислым значениям рН (благодаря уникальной уреазной активности), но неустойчивым к щелочной реакции среды «нейтрофилом». При использовании ингибиторов протонного насоса бактерии приходится переселяться в отделы желудка с более низкими значениями рН, т. е. в тело желудка из антрального отдела.
Самые мощные из известных на сегодняшний день антисекреторных препаратов – ингибиторы протонной помпы – не только угнетают Н. pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма в отношении бактерии. Антитела к Н. pylori, секретируемые на поверхность слизистой оболочки желудка, быстро деградируют под влиянием протеолитических ферментов желудочного сока. Сдвиг рН в щелочную сторону при использовании блокаторов Н+, К+-АТФазы заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Функциональная активность нейтрофилов также зависит от pH и возрастает при его сдвиге в щелочную сторону. Ингибиторы протонного насоса обладают синергизмом с антибактериальными препаратами. Активность многих антибиотиков повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную. Кроме того, уменьшение объема секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке [4].
Однако антихеликобактерный эффект ингибиторов протонного насоса объясняется не только подавлением секреции. Эти препараты обладают специфической, присущей только этому классу препаратов способностью подавлять H. pylori in vitro и, вероятно, in vivo. Имеются данные, свидетельствующие о том, что они угнетают уреазу бактерии и одну из ее АТФаз. Подавление уреазной активности микроорганизма не так давно показано не только in vitro, но и в клинических экспериментах. Все производные бензимидазола – омепразол, пантопразол, лансопразол – приводят к одинаковому перераспределению бактерии в слизистой оболочке желудка и обладают сходным бактериостатическим эффектом (известны минимальные ингибирующие концентрации каждого из этих препаратов). Таким образом, антихеликобактерный эффект – это свойство ингибиторов протонного насоса как класса лекарственных препаратов.
Квадротерапию следует рассматривать как терапию резерва. Ее эффективность в отношении H. pylori оценивается как максимальная (табл. 6). Комбинацию четырех лекарственных препаратов целесобразно использовать как лечение «второй линии», после неудачи первого эрадикационного курса, или в особых случаях (например, при лечении MALTомы желудка.)
Новая формула – ранитидин-висмут-цитрат – представляет собой соединение, сочетающее лекарственную активность антисекреторного агента и бактерицидные особенности висмута. Эффект этого комбинированного препарата превосходит суммарные возможности сочетания блокатора Н2-рецепторов гистамина и соли висмута, за счет особого синергизма, присущего данной химической структуре. Особые свойства ранитидин-висмут-цитрата позволяют комбинировать его только с одним антибиотиком – кларитромицином, хотя по сути это сочетание уже трехкомпонентно (табл. 7).
Значительно снижает успешность эрадикационной терапии развитие резистентности H. pylori к антибиотикам. Наиболее распространена устойчивость микроорганизма к метронидазолу, хотя описаны штаммы H. pylori, устойчивые к кларитромицину и амоксициллину. Резистентность, как правило, возникает вследствие бесконтрольного неграмотного назначения антибактериального агента. К сожалению, ситуация с метронидазолом в России может быть описана именно таким образом. По данным Л.В. Кудрявцевой, доложенным на III Российской гастроэнтерологической неделе (1997), первичная резистентность H. pylori к метронидазолу обнаруживается в 30% случаев, при повторном курсе метронидазола бактерия устойчива к нему практически в 100% случаев. Самой серьезной и наиболее частой ошибкой в назначении антибактериальных препаратов при язвенной болезни является использование метронидазола не в составе описанных схем, а в качестве дополнительного препарата вместе с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, де-нолом или в качестве монотерапии.
Репаративные свойства метронидазола, если они и есть, настолько слабы, что при использовании современных ингибиторов Н2-рецепторов гистамина или протонной помпы, приводящих к заживлению язвы за 2 нед, рассчитывать на них просто бессмысленно. А вот устойчивость H. pylori к метронидазолу в случае его необоснованного применения возникает неизбежно.
Именно в связи с проблемой резистентности в «Рекомендациях» выделены правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию*. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
Распространенной ошибкой является уменьшение дозы антибактериальных препаратов или продолжительности лечения, произвольная замена компонентов схемы. Даже замена тетрациклина на доксициклин приводит к уменьшению эффективности лечения, замена кларитромицина на эритромицин практически сводит на нет усилия врача по эрадикации инфекции H. pylori. В большинстве случаев неадекватной является замена ингибиторов протонной помпы антагонистами Н2-рецепторов гистамина (табл. 8). К сожалению, встречается даже «поэтапное» назначение компонентов схемы: сначала неделя омепразола с метронидазолом, а затем неделя приема кларитромицина. Итог один – эрадикация не наступает, больной принимает антибиотики без всякого смысла, число резистентных штаммов H. pylori возрастает.
Таким образом, лишь строгое соблюдение отработанных схем терапии (вид лекарственных препаратов, их сочетание, дозы и продолжительность лечения) дает возможность добиться эрадикации H. pylori у большинства пациентов.
Литература:
1. NIH сonsensus development panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272:65–9.
2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41(1):8–13.
3. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998; № 1.
4. Hunt R.H. The role of acid suppression in the treatment of H. pylori infection. In: Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure. Ed. by R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer academic publishers. Dordrecht, Boston, London, 1995; 584–93.
.
|
Введение В начале 80-х годов Warren и Marshall изолировали бактерию из желудка пациента с хронической диспепсией и антрум-гастритом. Вскоре после того, как один из исследователей проглотил культуру этой высеянной бактерии, у него самого появились жалобы на диспепсию и гистологически доказанный антрум-гастрит. Таким образом был выполнен один из постулатов Коха и показана причинная связь между этой инфекцией и гастритом. Высеянная бактерия была таксономически отнесена к виду Campylobacter и изначально называлась C.pyloridis, а позже получила название Helicobacter pylori. Распространенность инфекции H.pylori На Западе 30 — 50% взрослого населения инфицированы H.pylori. Однако распространенность инфекции, по-видимому, снижается, с одной стороны, благодаря радикальному медикаментозному лечению, с другой — в связи с феноменом возрастных групп. Этот феномен заключается в том, что имеется явно повышенная распространенность инфекции Н. рylori у пациентов, которым сейчас 50 — 55 лет, даже если принимать во внимание постепенное увеличение распространенности инфекции как следствие большей возможности контакта с возрастом. Люди этой возрастной группы родились во время войны и подвергались воздействию бактерии в большей степени, вероятно, из-за худших гигиенических и социально-экономических условий. Картины болезней, ассоциированных с инфекцией H.pylori Спектр картин болезней, ассоциированных с инфекцией Н. pylori, весьма широк. Хронический активный гастрит с мононуклеарным инфильтратом патогномоничен для этой инфекции. Инфекция в 5 — 20% случаев проявляется как язва двенадцатиперстной кишки, в отношении которой теперь установлено, что связь с H.pylori имеется в 95 — 100% случаев, если не считать тех, когда развитие язвы связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) или ацетилсалициловой кислоты. Обзор 30 исследований показывает, что средняя частота рецидива (в течение 1 — 2 лет) язвы двенадцатиперстной кишки составляет 63% у пациентов с персистирующей инфекцией H.pylori, тогда как после ликвидации инфекции — только 3%. Диагностика инфекции H.pylori Золотым стандартом для выявления инфекции H.pylori являются посев и гистологическое исследование биоптатов желудка. При одновременном назначении ингибиторов протонного насоса рекомендуется брать биоптаты как из преддверия, так и из тела желудка. Важным дополнительным преимуществом этого метода является то, что одновременно могут быть диагностированы язва и(или) другие патологические отклонения. Благодаря этому возможно адекватное лечение. Кроме того, могут быть получена антибиотикограмма и осуществлен направленный выбор антибиотика. Ликвидация H.pylori Хотя H.pylori чувствительна in vitro ко многим антибиотикам, попытки ликвидации in vivo часто терпят неудачу. H. pylori находятся в слизистой и под ней, и антибиотики не достигают микроорганизма или их концентрация оказывается недостаточной. В кислой среде желудка происходит быстрая денатурация чувствительных к кислоте антибиотиков. Биологическая доступность частично определяется тем, что некоторые антибиотики оказывают локальное действие в желудке, тогда как другие действуют системно и иногда после резорбции активно выделяются в просвет желудка. Тройная терапия препаратами висмута Тройная терапия висмутом — первая ликвидационная терапия, которая оказалась успешной в среднем у 80% пациентов. Эта схема лечения включает коллоидный оксид висмута (120 мг 4 раза в день), тетрациклин (250 — 500 мг 4 раза в день) и метронидазол (200 — 500мг 3 раза в день) на протяжении 1 — 2 нед. Средний уровень ликвидации инфекции составляет 88% при недельном курсе и 89% при 2-недельном курсе (по данным исследований как с метронидазолустойчивой, так и с метронидазолчувствительной H.pylori; см. таблицу). При замене тетрациклина амоксициллином (1500 — 2000 мг/сут) эффективность снижается до 78 и 83% после соответственно 1 и 2 нед лечения. У 30 — 50% пациентов наблюдаются те или иные побочные явления, однако это приводит к преждевременному прекращению лечения менее чем в 5% случаев. Побочные явления менее выражены, если доза компонентов уменьшается, увеличивается кратность приема и общая длительность лечения не превышает 1 нед. Существенным недостатком этой схемы лечения является снижение эффективности при наличии устойчивой к метронидазолу H.pylori (в среднем с 89 до 38%). Для крупных городов и многих регионов третьего мира, где резистентность к метронидазолу встречается часто, это большой недостаток. Лечение антиацидотическими средствами и антибиотиками Защитное воздействие антиацидотического лечения на чувствительные к кислоте антибиотики, такие как амоксициллин, позволяет комбинировать ингибиторы протонного насоса или блокаторы Н2-рецепторов в схемах ликвидационного лечения. Дополнительным преимуществом подобной комбинации является быстрое уменьшение жалоб при пептической язвенной болезни. Вывод В настоящее время лечение, направленное на ликвидацию Н. pylori, показано только пациентам с явзвенной болезнью, связанной с инфекцией H.pylori. До настоящего времени не получено подтверждения, что ликвидация H.pylori уменьшает жалобы при функциональной диспепсии. В будущем станет ясно, следует ли проводить лечение, направленное на ликвидацию H.pylori, с целью предотвращения карциномы желудка и MALT-лимфомы. Идеальная антихеликобактерная терапия проста, дешева и эффективна как минимум у 70% пролеченных пациентов при отсутствии существенных побочных реакций или развития резистентности. Нецелесообразно применять двойную терапию с использованием ингибиторов протонного насоса в связи с ее низкой эффективностью. Если известен первичный характер резистентности H.pylori, то может проводиться направленное антибактериальное лечение. При отсутствии антибиотикограммы можно ориентироваться на показатель встречаемости резистентности к метронидазолу и кларитромицину у населения данного региона. В регионах, где встречаемость резистентности к метронидазолу ниже 20%, можно выбирать между тройной терапией висмутом, тройной терапией с применением ингибиторов протонного насоса и терапией четырьмя медикаментами. Если частота резистентности к метронидазолу превышает 20%, то выбирают между тройной терапией с ингибиторами протонного насоса без метронидазола и терапией четырьмя препаратами. В регионах с высокой устойчивостью к кларитромицину могут назначаться тройная терапия висмутом, тройная терапия с ингибиторами протонного насоса без кларитромицина или терапия четырьмя препаратами. При высокой встречаемости резистентности как к кларитромицину, так и к метронидазолу терапией выбора должна быть схема с применением четырех медикаментов. Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140(18):967-70 с разрешения главной редакции и авторов. Литература: 1. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis [letter]. Lancet 1983;1:1273-5. 2. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, Clancy RJ. Attempt to fulfil Koch’s postulates for pyloric Campylobacter. Med J Aust 1985;142:436-9. 3. Varshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994;89 Suppl: II 6-28. 4. Kuipers EJ, PeЦa AS, Kamp G van, Uyterlind AV, Pals NFM, Kurz-Pohlman E, et al. Seroconversion for Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:328-31. 5. Webb PM, Knight T, Greaves S, Wilson A, Newell DG, Elder J, et al. Relation between infection with Helicobacter pylori and living conditions in childhood: evidence for person transmission in early life. BMJ 1994;308:750-3. 6. Pounder RE, N g D. The prevalence of Helicobacter pylori infection in different countries. Aliment Pharmacol Ther 1995;Suppl:33-9. 7. Rauws EAJ, Langenberg W, Houthoff HJ, Zanen HC, Tytgat GNJ. Campylobacter pyloridis-associated chronic antral gastritis. A prospective study of its prevalence and the effects of antibacterial and antiulcer treatment. Gastroenterol 1988;94:33-40. 8. Hulst RWM van der, Tytgat GNJ, Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol [ter perse]. 9. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272:65-9. 10. Tally NJ. A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori-positive functional dyspepsia. Gastroenterology 1994;106:1174-83. 11. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, Vogelman JH, Orentreich N, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325:1127-31. 12. Parsonnet J, Hansen S, Rodriguez L, Gelb AB, Warnke RA, Jellum E, et al. Heliobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330:1267-71. 13. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, PeЦa AS, Roosendaal R. Pals G. Nelis GF, et al. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis. Lancet 1995;345:1525-28. 14. Bayerdorffer E, Neubauer A, Rudolph B, Thiede C, Lehn N. Eidt S, et al. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet 1995;345:1591-4. 15. Chiba N, Rao BV, Rademaker JW, Hunt RH. Meta-analysis of the efficacy of antibiotic therapy in eradicating Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1992;87:1716-27. 16. Hulst RWM van der, Keller JJ, Rauws EAJ, Tytgat GNJ. Treatment of Helicobacter pylori infection. Review of the world literature. Helicobacter 1996;1:6-19. 17. Borody TJ, Brandl S, Andrews P, Ferch N, Jankiewicz E, Hyland L. Use of high efficacy, lower dose triple therapy to reduce side effects of eradicating Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994;89:33-8. 18. Noach LA, Langenberg WL, Bertola MA, Dankert J, Tytgat GNJ. Impact of metronidazole resistance on the eradication of Helicobacter pylori. Scand J Infect Dis 1994;26:321-7. 19. Axon ATR. The role of acid inhibition in the treatment of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1994;29 Suppl 201;16-23. 20. Labenz J, Gyenes E, Ruhl GH, Borsch G. Amoxicillin plus omeprazole versus triple therapy for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease: a prospective, randomized, and controlled study. Gut 1993;34:1167-70. 21. Bayerdorffer E, Miehlke S, Mannes GA, Sommer A, Hochter W, Weingart J, et al. Double-blind trial of omeprazole and amoxicillin to cure Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcers. Gastroenterology 1995;108:1412-7. 22. Hulst RWM van der, Weel JFL, Verheul SB, Keller JJ, Kate FJW ten, Ende AE van der, et al. Treatment of Helicobacter pylori infection with low or high dose omeprazole combined with amoxicillin and the effect of early retreatment: a prospective randomized double-blind study. Aliment Ther Pharmacol 1996;10:165-71. 23. Cayla R, Zerbib F, Megraud F, Lamouliatte H. Clarithromycin resistance of Helicobacter pylori strains before and after treatment: a key factor of treatment failures [abstract]. Gastroenterol 1995;108:68. 24. Hentschel E, BrandstКtter G, Dragosics B, Hirschl AM, Nemec H, Schutze K, et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N Engl J Med 1993;328:308-12. 25. Bazzoli F, Zagari RM, Fossi S, Pozzato P, Alampi G, Simoni P, et al. Short term low-dose triple therapy for the eradication of Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:773-7. 26. Moayyedi P, Sahay P, Tompkins DS, A[on ATR. Efficacy and optimum dose of omeprazole in a new 1-week triple therapy regimen to eradicate Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:835-40. 27. Boer W de, Driessen W, Jansz A, Tytgat G. Effect of acid suppression on efficacy of treatment for Helicobacter pylori infection. Lancet 1995;345:817-20. | ||||
| Схема лечения | Длительность, нед | Число исследований | Число пациентов | Средний уровень ликвидации, % (95 % интервал достоверности) |
| В — Т — М | 1 | 13 | 826 | 87,9 (85,7 — 90,1) |
| В — Т — М | 2 | 25 | 2291 | 89,2 (87,9 — 90,4) |
| В — А — М | 1 | 13 | 755 | 78,0 (75,1 — 81,0) |
| В — А — М | 2 | 12 | 570 | 83,0 (79,9 — 86,1) |
| О (1 раз в день) — А | 2 | 34 | 1260 | 54,8 (52,1 — 57,6) |
| О (2 раза в день) — А | 2 | 53 | 2275 | 61,9 (59,9 — 63,9) |
| О (1 раз в день) — К | 2 | 16 | 467 | 66,8 (62,5 — 71,1) |
| О (2 раза в день) — К | 2 | 14 | 411 | 74,7 (70,5 — 78,9) |
| О — К — М | 1-2 | 21 | 1119 | 88,7 (86,8 — 90,5) |
| О — К — А | 1-2 | 14 | 651 | 88,0 (85,5 — 90,5) |
| О — А — М | 1-2 | 14 | 621 | 79,7 (76,5 — 82,9) |
| О — В — Т — М | 1-2 | 8 | 412 | 96,4 (94,1 — 97,9) |
| Примечание. В — оксид висмута; Т — тетрациклин; М — метронидазол; А — амоксициллин; О — омепразол; К — кларитромицин. | ||||
.
Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori
Юрий Павлович Успенский, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые коллеги, следующая часть нашей гастроэнтерологической секции посвящена проблеме хеликобактериоза человека. И я с удовольствием хотел бы предоставить слово глубокоуважаемой Татьяне Львовне Лапиной с таким философичным докладом: «Базис и надстройка схем эрадикационной терапии Helicobacter pylori».
Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:
– Спасибо большое, Юрий Павлович. Итак, дорогие коллеги, действительно из старой философии взяты эти термины: «Базис и надстройка схем эрадикационной терапии пилорического хеликобактера». Если говорить о многообразии схем, которые применялись когда-либо и описаны в литературе для того, чтобы провести эрадикацию пилорического хеликобактера, то это многообразие схем невозможно описать. Это такое обилие различных лекарственных препаратов, самые разные комбинации, самая разная продолжительность, попытка давать двухступенчатые схемы и так далее. Но если обратиться к современным стандартным схемам, то по большому счету они известны наперечет. Вот те схемы, которые представлены в IV Маастрихтском консенсусе. В первую очередь, это стандартная тройная терапия с кларитромицином (ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин). Затем, конечно, нужно говорить о квадротерапии с препаратом висмута (ингибитор протонной помпы + препарат висмута + тетрациклин + метронидазол). Как резервная схема – тройная терапия с левофлоксацином (ингибитор протонной помпы + левофлоксацином + амоксициллин). И варианты применения широко известных антимикробных агентов для уничтожения пилорического хеликобактера – это кларитромицин + амоксициллин + метронидазол в составе последовательной и так называемой квадротерапии без препарата висмута, то есть сочетанной схемы эрадикации пилорического хеликобактера.
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация в своих рекомендациях по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера постаралась очень четко для практикующих врачей обозначить порядок обращения к этим схемам лечения. В качестве первой линии мы можем выбрать стандартную тройную терапию или квадротерапию. В случае неудачи терапии первой линии мы можем обратиться к квадротерапии с препаратом висмута. А в случае неудачи этой схемы лечения мы можем обратиться к резервному антибиотику в составе тройной терапии с «Левофлоксацином».
Так вот, вроде бы мы занимаемся лечением микробного агента. Может быть, главное в схеме эрадикационной терапии, базис – это антибактериальные препараты. Вы знаете, я бы все-таки говорила о том, что главное в схеме эрадикационной терапии, базис – это ингибиторы протонной помпы. Обратите внимание, при перечислении всех схем на первое место установлены препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Почему ингибиторы протонной помпы имеют такое принципиальное значение для эрадикационной терапии? Все дело в том, что мы очень хорошо можем предсказать эффективность ингибиторов протонной помпы. Если обратиться к вот этой классической схеме необходимого поддержания уровня интрагастрального pH для лечения кислотозависимых заболеваний, то мы здесь видим полученный pH >3 для успешного заживления дуоденальной язвы. Напомню, это классическая работа – мета-анализ Борже. (00:04:24) Мы видим здесь пороговое значение – надо выдерживать pH>4 энтерогастрально в течение длительного достаточно периода времени, в течение суток, для того, чтобы успешно заживить эрозии при эрозивном эзофагите. Это работа Белла – тоже классический мета-анализ. Но вот самое интересное, что нас больше всего интересует сегодня, почему, собственно, мы говорим об ингибиторах протонной помпы как о базисе в схемах эрадикационной терапии – это поддержание энтерогастрального pH>5. Для того, чтобы успешно прошла эрадикация пилорического хеликобактера, для действия кислотосупрессивных препаратов установлены самые жесткие значения поддержания энтерогастрального pH. Почему?
Вернемся к классическим представлениям о пилорическом хеликобактере (Helicobacter pylori). Любая бактерия продуцирует АТФ (ATP) с помощью так называемой протон-движущей силы, то есть электрохимического градиента ионов водорода. Вот редукс-помпа (на схеме это окислительно-восстановительный насос) создает отрицательный заряд электрохимического градиента внутри клетки, что, собственно, и используется для образования АТФ (ATP). Таким образом, клетка бактериальная функционирует нормально. Подсчитано, что если пилорический хеликобактер (Helicobacter pylori) находится в среде с pH-7, то внутренняя среда бактерии имеет pH – 8 и 4. То есть градиент pH составляет 1,4 и в электрическом выражении он равен 90 милливольтам. Это очень удобное хорошее состояние для пилорического хеликобактера (Helicobacter pylori), нормальная жизнедеятельность его. Но мы понимаем, что хеликобактер живет в кислой среде желудка. Насколько она кислая под слоем слизи на поверхности эпителиальных клеток, конечно, сказать сложно, но если pH в желудке где-то порядка, например, 2-х, то может быть, в пристеночном слое слизи pH составляет порядка 4-х.
Что позволяет хеликобактеру активно выживать? Фермент уреаза, который разлагает мочевину с образованием ионов аммония. Ионы аммония по сути дела предохраняют вот этот самый электрохимический градиент ионов водорода. Совершенно другая ситуация складывается, когда мы назначаем пациенту ингибиторы протонной помпы, и мы искусственно приводим к желаемым значениям pH энтерогастральным для того, чтобы у нас успешно рубцевалась дуоденальная язва, заживали эрозии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или проходила эрадикация пилорического хеликобактера. Все дело в том, что пилорический хеликобактер плохо выдерживает защелачивание внешних условий среды. И это, в общем-то, очень хорошо знает любой практикующий врач, потому что он понимает, что ели он назначит даже два очень хороших антибиотика, то эрадикация, скорее всего, не получится.
Позвольте представить вам очень старое классическое исследование. Мы видим здесь две группы столбиков. Первые столбики показывают нам процент эрадикации при назначении любимых наших антибиотиков «Амоксициллина» и «Кларитромицина», но только желтый столбик без ингибиторов протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста – никакой эрадикации, по сути дела, не наступает. А вот если мы даем три препарата на основе ингибиторов протонной помпы, то разница в проценте эрадикации просто колоссальная.
То же самое касается других вариантов стандартной тройной терапии: «Кларитромицин», «Метронидазол». Мы видим, что если мы даем пациенту только «Кларитромицин» с «Метронидазолом» без ингибитора протонной помпы, то существует очень большой прирост в эффективной эрадикации, который дает нам ингибитор протонной помпы. И, естественно, если мы назначаем мототерапию с ингибитором протонной помпы, то пилорический хеликобактер пытается как-то сохранить свою стандартную хорошую жизнедеятельность. Например, в основном существовал он в антральном отделе, там, где ему было относительно кислотно и практически не очень щелочно. А когда мы назначаем ингибиторы протонной помпы, происходит транслокация пилорического хеликобактера в тело желудка. Там, где расположены железы желудка, там, где среда будет покислее и на фоне ингибиторов протонной помпы приближается к более желанным условиям pH. Для того, чтобы не допустить увеличения плацдарма хронического гастрита, в качестве одного из положения IV Маастрихтского консенсуса рекомендуется проводить эрадикационную терапию тем пациентам, которым планируется длительное лечение ингибиторами протонной помпы. Для чего? Для того, чтобы вылечить гастрит, для того, чтобы у них не было пилорического хеликобактера, для того, чтобы не допустить изменений транслокаций пилорического хеликобактера по поверхности желудка.
Итак, ингибиторы протонной помпы – действительно основа схем эрадикационной терапии, и они тем лучше работают, тем лучше они могут поддерживать энтерогастральный pH>5. Почему? Потому что именно в таких условиях пилорический хеликобактер становится особо чувствительным для действия тех антибиотиков, которые составляют надстройку схемы эрадикационной терапии. В основном мы сегодня будем в качестве примера базиса схемы эрадикационной терапии оперировать препаратом «Рабепразол». С удовольствием обращаю ваше внимание на график биоэквивалентности «Рабепразола» производства компании КРКА оригинальному препарату.
Итак, что является базисом для назначения схемы эрадикационной терапии? Конечно, способность ингибиторов протонной помпы поддерживать энтерогастральный pH в заданных пределах в течение заданного периода времени. И если мы посмотрим недавний мета-анализ, то действительно ингибиторы протонной помпы последнего поколения, в том числе «Рабепразол», с точки зрения процента среднего времени pH>4 при курсовом приеме стандартной дозы, показывают, конечно, очень и очень хороший результат.
Вернемся к схемам эрадикационной терапии. В качестве схемы первой линии лечения принята стандартная тройная схема эрадикационной терапии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе два раза в день, «Кларитромицин» (КЛА) 500 миллиграмм два раза в суки, «Амоксициллин» (АМО) 1000 миллиграмм два раза в сутки.
Возможно выбрать квадротерапию с препаратом висмута в определенных клинических ситуациях. Например, нам очень важно дать схему с максимально высокой эффективностью, например, в случае MALT-лимфомы желудка, когда мы планируем эрадикацию пилорического хеликобактера для того, чтобы достичь гистологической ремиссии опухоли. Это, конечно, комбинация ингибитора протонной помпы в стандартной дозе два раза в сутки, «Висмута трикалия дицитрата» (ВТД) 120 миллиграмм четыре раза в сутки, «Тетрациклина» (ТЕТ) и «Метронидазола» (МЕТ).
В качестве схемы, которую могут назначать гастроэнтерологи в спорных, сложных случаях Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация рекомендует использование схемы с «Левофлоксацином». Еще раз повторюсь, конечно, это не назначение врача первичного звена здравоохранения, это все-таки назначение, которое должен делать гастроэнтеролог. Есть ли в России данные по последовательной терапии? К сожалению, не очень много данных, хотя есть единичные работы, которые говорят о том, что можно применять эту схему. Опять же, вот эта последовательная терапия достаточно сложная, которая стоит из двух этапов назначения препаратов для эрадикации пилорического хеликобактера, скорее, входит в арсенал гастроэнтеролога, чем врача первичного звена здравоохранения. Давайте посмотрим, как работает стандартная тройная терапия на основе «Рабепразола». Посмотрите, пожалуйста, доза «Рабепразола» здесь достаточно маленькая, 10 миллиграмм два раза в сутки. И, несмотря на то, что это азиатская популяция, в которой всегда сложно добиться успешной эрадикации пилорического хеликобактера, все-таки в реальной клинической практике процент эрадикации превышает 80.
Можно ли увеличить эффективность стандартной тройной терапии? Можно, причем работая как с базисом схемы, так и с надстройкой схемы. Например, мы можем добавить к стандартной тройной терапии препарат висмута. Я думаю, что это очень удачное дополнение к надстройке схемы. Мы можем увеличить дозу ингибитора протонной помпы, и этот дополнительный антикислотный эффект скажется на приросте эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Мы можем увеличить продолжительность стандартной тройной терпи. Сложно, конечно, сказать, что любой из нас получит вот такой замечательный прирост в проценте эрадикации, в зависимости от того, 7, 10 или 14 дней мы назначаем стандартную тройную терапию. Но все-таки современная тенденция, конечно, говорит о том, что чем дольше мы проводим эрадикационную терапию в рамках обозначенных сроков, тем выше процент эрадикации.
И, конечно, хочется обратить внимание еще раз на базисные препараты в схемах эрадикационной терапии. Посмотрите, пожалуйста, 35 исследований, практически 6 тысяч больных. Мета-анализ, который изучал: есть ли преимущества более современных ингибиторов протонной помпы, «Рабепразола» и «Эзомепразола», по сравнению с более старыми, более классическими ингибиторами протонной помпы. И, видите, здесь число больных, которых необходимо пролечить – 23. Действительно есть данные о том, что схемы на основе «Рабепразола» обладают большей эффективностью. Что мне хочется показать? Мне хочется показать этот мета-анализ с точки зрения разных дозировок ингибиторов протонной помпы. Посмотрите, пожалуйста: здесь 10 миллиграмм два раза в сутки «Рабепразол» использовался. А вот этот же мета-анализ – 20 миллиграмм два раза в сутки. И мы видим, что благодаря мощному, кислотоподавляющему эффекту «Рабепразола» здесь даже доза 10 миллиграмм два раза в сутки отлично действует для эрадикации пилорического хеликобактера.
Я должна сказать, что когда я увидела вот этот терракотовый барельеф Римской эпохи – вы видите Геракла с дубиной, он расправляется с лернейской гидрой – мне сразу показалось, что лернейская гидра кого-то мне сильно напоминает. Мне кажется, что аналогия с пилорическим хеликобактером здесь налицо. И очень приятно сказать в заключение моей лекции, что действительно у нас есть оружие для того, чтобы победить гидру пилорического хеликобактера – это схемы эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера. Только должны мы четко соблюдать стандарты ведения пациентов с инфекцией пилорического хеликобактера.
Helicobacter Pylori — что вам нужно знать
- CareNotes
- Helicobacter Pylori
Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:
Что такое хеликобактер пилори (H. pylori)?
H. pylori — это тип бактерий, вызывающих инфекцию слизистой оболочки желудка и верхнего отдела кишечника. Люди обычно заражаются бактериями в детстве, но симптомы могут не проявляться, пока они не станут взрослыми.
Что увеличивает мой риск заражения H. pylori?
Специалисты точно не знают, как распространяется H. pylori. Следующее может увеличить риск заражения:
- Вы едите плохо помытую или приготовленную пищу.
- Вы пьете нечистую воду.
- Вы контактируете с кишечником, рвотой или слюной, инфицированной H. pylori.
Каковы признаки и симптомы инфекции H. pylori?
Большинство людей, инфицированных H.pylori никогда не имеет симптомов. Если вы это сделаете, ваши симптомы могут появляться и исчезать и длиться минуты или часы. Вы можете почувствовать себя лучше на короткое время после еды или приема лекарств. У вас может быть любое из следующего:
- Тупая или жгучая боль в животе или горле
- Тошнота, рвота, вздутие живота или отрыжка
- Потеря аппетита или потеря веса
- Боль ночью или натощак
Как диагностируется инфекция H. pylori?
- Дыхательный тест на мочевину можно использовать для проверки на H.пилори. Вы проглотите пудинг, жидкость или капсулу, содержащую химическое вещество. Затем вы будете дышать в контейнер. Ваш образец дыхания будет проверен на реакцию на химическое вещество, которое подтверждает инфекцию H. pylori.
- Образец испражнения может быть отправлен в лабораторию для проверки на наличие инфекции.
- Анализы крови можно использовать для проверки на наличие инфекции.
- Эндоскопия — это процедура, при которой используется зрительная труба для исследования внутренней части желудка. Прицел — это мягкая гибкая трубка с фонарем и крошечной камерой на конце.Он проходит через горло и попадает в желудок. Образцы ткани вашего желудка могут быть взяты и отправлены в лабораторию для проверки на инфекцию H. pylori. Этот тест будет проведен, если ваш лечащий врач считает, что у вас может быть язва.
Как лечится инфекция H. pylori?
- Антибиотики помогают убить бактерии. Возможно, вам потребуется принимать это лекарство от 10 до 14 дней. Ваш лечащий врач пропишет как минимум 2 антибиотика одновременно.
- Противоязвенные препараты помогают снизить количество кислоты, которая обычно вырабатывается желудком.Они помогают облегчить боль и вылечить или предотвратить язвы.
- Висмут представляет собой жидкость или таблетку, которые можно использовать для уменьшения изжоги, расстройства желудка или диареи. Это также может уменьшить опухоль в желудке и помочь убить инфекцию, если другие лекарства не подействуют. Он также защищает язвы от желудочного сока, чтобы они могли зажить.
Каковы риски инфекции H. pylori?
Вам может потребоваться более одного курса лечения, чтобы убить инфекцию H. pylori.Ваши симптомы могут вернуться после лечения. Если не лечить инфекцию, вы рискуете получить язвенную болезнь слизистой оболочки желудка и кишечника. Хеликобактер пилори может также вызвать вздутие живота. Если не лечить, инфекция может привести к раку желудка и лимфоме (раку лимфатических узлов).
Как я могу помочь предотвратить инфекцию H. pylori?
- Тщательно вымойте руки теплой водой с мылом. Мойте руки перед едой и после посещения туалета.
- Обращайтесь с едой правильно. Хорошо промойте пищу перед приготовлением или употреблением в пищу. Готовьте еду полностью. Правильное обращение поможет убить любые бактерии, которые могут быть в вашей пище.
- Пейте чистую воду из безопасного источника. Пейте только фильтрованную или очищенную воду.
- Спросите о НПВП. НПВП при неправильном приеме могут вызвать желудочное кровотечение и проблемы с почками. Ваш лечащий врач может посоветовать вам избегать приема этих лекарств, потому что они могут ухудшить ваши симптомы.
- Не курите. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и сигарах могут ухудшить ваши симптомы, а также вызвать повреждение легких. Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи, чтобы бросить курить. Электронные сигареты или бездымный табак по-прежнему содержат никотин. Перед использованием этих продуктов проконсультируйтесь со своим врачом.
- Не употребляйте алкоголь. Алкоголь может усугубить симптомы изжоги.
Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?
- У вас кровавый стул, кровавая рвота или рвота, похожая на кофейную гущу.
- У вас внезапная острая боль в животе, которая не проходит или распространяется на спину.
Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?
- Ваши симптомы не улучшаются после лечения.
- Вы чувствуете сытость после того, как съели лишь небольшое количество еды.
- Вы худеете без всяких усилий.
- У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.
Соглашение об уходе
У вас есть право помочь спланировать свое лечение.Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health
, охраняемой авторским правом. Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
Узнать больше о Helicobacter Pylori
Сопутствующие препараты
Инфекция Helicobacter pylori — Советчик по терапии рака
Как я могу быть уверен, что у пациента инфекция Helicobacter pylori?
Какие признаки и симптомы обычно встречаются?
Первоначальная инфекция обычно возникает в детстве и не распознается клинически.Эксперименты с заражением показали, что примерно через неделю после заражения у большинства инфицированных добровольцев возникают эпигастральные симптомы, которые исчезают в течение короткого времени. За этим следует латентный период, так что большинство случаев активной инфекции H. pylori становятся клинически очевидными только после развития осложнения, такого как язвенная болезнь.
Какое обычное сочетание клинических признаков?
Инфекция H. pylori повреждает структуру и функцию желудка. Клинические признаки многочисленны, в зависимости от того, какой H.pylori-ассоциированное заболевание. Инфекция H. pylori вызывает гастродуоденальное воспаление (например, гастрит и дуоденит), которое может перейти в атрофический гастрит с сопутствующими осложнениями, такими как железодефицитная анемия, дефицит витамина B12 с пернициозной анемией, язва желудка, аденокарцинома желудка и слизистая оболочка желудка (MALT ) лимфома. Дуоденит, вызванный H. pylori, может развиться язвой двенадцатиперстной кишки.
Клинические признаки соответствуют клиническим проявлениям инфекции (например,ж., язвенная болезнь желудка или злокачественное новообразование желудка) или осложнение болезни H. pylori (например, желудочно-кишечное кровотечение, связанное с язвенной болезнью). Изжога, но не гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), также связана с инфекцией H. pylori. Поскольку от 20% до 25% людей с инфекциями H. pylori в конечном итоге развиваются клинические проявления, и эти заболевания (например, язвенная болезнь), которые связаны с потенциально опасными для жизни осложнениями, всякий раз, когда у пациента появляются симптомы, связанные с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, другими чем классический ГЭРБ, врач должен учитывать наличие H.pylori и заказать соответствующие анализы. (Фигура 1).
Рисунок 1.
Совокупность клинических признаков, указывающих на инфекцию H. pylori.
Подтверждение диагноза
Существует множество проверенных тестов, от посева до простых дыхательных тестов, которые можно использовать для подтверждения наличия H. pylori.
Список признаков, признаков и симптомов в виде таблицы или диаграммы
НЕТ
Как я могу подтвердить диагноз?
Какие тесты следует заказывать в первую очередь?
Диагностические тесты для H.pylori можно условно разделить на две категории: инвазивные тесты, требующие эндоскопии, и неинвазивные тесты.
Неинвазивные тесты являются предпочтительными, и есть три варианта: серологический анализ, дыхательные тесты на мочевину и тесты на антиген стула. Предпочтительны дыхательные тесты и тесты на антиген стула, поскольку они диагностируют наличие активной инфекции, в то время как серологические исследования не позволяют различить активные и излеченные инфекции. Доступны различные коммерческие тесты на антигены стула. Наиболее надежные результаты получены с использованием моноклональных антител для обнаружения H.pylori, так что тесты с использованием моноклональных антител предпочтительнее тестов первого поколения с использованием поликлональных антител.
Дыхательные тесты основаны на том факте, что организм содержит фермент уреазу и, таким образом, гидролизует меченую мочевину до меченой двуокиси углерода, которую можно обнаружить в дыхании. Эти дыхательные тесты мочевины доступны с этикеткой 13C или 14C и в различных форматах. Все просто и аккуратно. Дыхательные тесты на мочевину и тесты на антиген стула примерно равны по чувствительности и специфичности.И дыхательные тесты, и тесты на антигены в кале могут дать ложноотрицательные результаты, если пациент недавно использовал антибиотики, висмут или ингибиторы протонной помпы (ИПП) — все это снизит бактериальную нагрузку ниже предела обнаружения для этих тестов. Антагонисты h3-рецептора не оказывают существенного влияния на бактериальную нагрузку, так что можно либо прекратить терапию PPI, либо переключиться на антагонист h3-рецептора примерно за 2 недели до тестирования, чтобы предотвратить ложноотрицательные результаты.
Серологические тесты не рекомендуются для первоначального тестирования, поскольку они имеют ограниченную специфичность и чувствительность и остаются положительными еще долгое время после того, как инфекция была ликвидирована.Хотя тесты на IgG, IgA и IgM доступны, надежны только тесты на IgG. IgM анти-H. pylori широко доступны в коммерческих лабораториях, ни одна из них не одобрена FDA, а панели, предлагающие анти-H IgG, IgA и IgM. pylori должны предупредить врача о том, что их лаборатория предлагает неутвержденные и, как правило, неточные тесты. Тем не менее, серологические тесты могут использоваться, когда существует высокая предварительная вероятность инфекции H. pylori (например, активная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), хотя тесты, подтверждающие активную инфекцию (дыхательные тесты или тесты на антиген стула), предпочтительны.Тесты на антиген кала и дыхательные тесты на мочевину доступны в основных национальных и региональных клинических лабораториях.
Инвазивные тесты — это те, которые требуют эндоскопии. Во время эндоскопии эндоскопист может определить признаки, явно указывающие на активную инфекцию H. pylori, такие как наличие язвенной болезни. Однако одним из золотых стандартов диагностики инфекций H. pylori является гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка. Типичная гистологическая картина показывает как острое, так и хроническое воспаление.Организмы H. pylori также можно визуализировать с помощью специальных красителей (серебро, Дифф-Квик или иммуногистохимия). Для получения наилучшего результата эндоскопист должен взять образцы из антрального отдела, тела и угла.
Эндоскопист также может взять образец для экспресс-теста на уреазу (RUT), при котором биопсия помещается в среду, содержащую мочевину и индикатор pH. Затем присутствие инфекции определяется по изменению цвета, вызванному гидролизом мочевины до аммония. Как и в случае дыхательных тестов с мочевиной и тестов на антигены стула, гистологические тесты и тесты RUT могут быть ложноотрицательными, если пациент снизил бактериальную нагрузку, недавно приняв антибиотики, висмут или ИПП, таким образом, рекомендация относительно прекращения приема ИПП или перехода на антагонист h3-рецепторов примерно за 2 недели до процедуры.Если гистология наводит на размышления (например, острое и хроническое воспаление), но не является диагностической (т.е. организмы H. pylori не видны), рассмотрите возможность проведения теста на антитела IgG, поскольку на серологию не влияет ни один из факторов, снижающих бактериальную нагрузку и вызывающих интерпретация прямого тестирования затруднена (рисунок 2).
Рисунок 2.
Диагностическое тестирование на H. pylori.
Какие тесты следует использовать для подтверждения первоначальных тестов?
У бессимптомных лиц (e.g., родственник первой степени пациента с язвой двенадцатиперстной кишки) или пациентов с неязвенной диспепсией или ГЭРБ, у которых распространенность H. pylori низкая (т. е. низкая предварительная вероятность), врач всегда должен беспокоиться о возможности ложноположительных результатов. Это особенно верно в отношении серологических тестов, у которых типичная чувствительность и специфичность ниже 90%.
Как правило, до начала терапии рекомендуется подтвердить серологические результаты с помощью теста на активную инфекцию, такого как дыхательный тест на мочевину или тест на антиген стула.В качестве альтернативы, если клиническое состояние требует эндоскопии, можно рекомендовать эндоскопию с биопсией антрального отдела и тела как для диагностической ценности, так и для оценки состояния слизистой оболочки желудка. Если первоначальным тестом была эндоскопия, и он наводит на размышления, но не является диагностическим, следует заказать неинвазивный тест, чтобы помочь решить дилемму.
Какие тесты могут быть полезны, если диагноз все еще вызывает сомнения?
См. Раздел «Какие тесты следует использовать для подтверждения начальных тестов?»
Какие еще заболевания, состояния или осложнения мне следует искать у пациентов с H.pylori инфекция?
Как отмечено в подразделе «Что такое совокупность клинических признаков?» Инфекция H. pylori вызывает гастродуоденальное воспаление (например, гастрит и дуоденит), которое может перейти в язву двенадцатиперстной кишки или атрофический гастрит с сопутствующими осложнениями, включая железодефицитную анемию, дефицит витамина B12, язву желудка, аденокарциному желудка и слизистую оболочку желудка (MALT ) лимфома. Лечение инфекции останавливает прогрессирующее повреждение желудка и дает возможность заживлению.Если желудок не атрофирован, он возвращается к нормальному или почти нормальному функционированию, а риск последующих заболеваний достаточно низок, чтобы его можно было игнорировать. Однако сам атрофический гастрит несет в себе постоянный риск рака желудка или дефицита витамина B12 и всех его последствий.
Пациенты с язвой двенадцатиперстной кишки обычно имеют почти нормальную слизистую оболочку тела, и, за исключением подтверждения ликвидации, дальнейших исследований не требуется, поскольку в подавляющем большинстве случаев заболевание излечивается. Напротив, в регионах или группах населения, где рак желудка представляет собой проблему, важно оценивать состояние слизистой оболочки с помощью биопсии антрального отдела и тела или неинвазивно, оценивая уровни пепсиногена I и пепсиногена II в сыворотке, а также соотношение пепсиногена I: II. .В некоторых случаях может быть полезен уровень гастрина — высокие уровни гастрина в сыворотке на фоне атрофических изменений предполагают ахлоргидрию. Атрофический гастрит также связан с дефицитом витамина B12, поэтому следует проверять уровень витамина B12, чтобы определить, нужна ли заместительная терапия.
У пациентов с атрофическим гастритом или атрофией желудка риск рака желудка снижается после эрадикации H. pylori. Однако, если этот риск остается достаточно высоким, следует рассмотреть возможность эндоскопического наблюдения после лечения.
Другими состояниями, предполагающими наличие инфекции H. pylori, являются полипы желудка, за исключением полипов фундальных желез, фолликулярный гастрит, идиопатическая тромбоцитопения и, возможно, хроническая крапивница.
Как правильно лечить пациента с инфекцией H. pylori?
Какие варианты лечения эффективны?
Терапия сначала направлена на клиническое проявление инфекции (например, активная язвенная болезнь с видимым сосудом).Подробности лечения различных клинических проявлений инфекции H. pylori можно найти в главах, посвященных этим заболеваниям. Здесь пойдет речь о лечении самой инфекции. Инфекция H. pylori обычно передается в детстве, и ее клинические проявления следуют за длительным латентным периодом. Таким образом, клинический врач никогда не должен чувствовать, что его подталкивают к началу терапии, и терапию можно безопасно отложить до тех пор, пока не станет удобно, и события, связанные с представлением, не будут под контролем или даже полностью разрешены (рис. 3).
Рисунок 3.
Варианты лечения пациента с инфекцией H. pylori.
H. pylori — грамотрицательная бактерия, чувствительная ко многим распространенным антибиотикам. H. pylori занимает уникальную нишу, будучи способным выжить в желудке, который на самом деле является кислой средой. Организмы нечасто проникают в клетки желудка и живут либо прикрепленными к поверхностному эпителию, либо в слое слизи. Желудок является враждебной средой для проникновения антибиотиков и сохранения их эффективности, поскольку большинству антибиотиков требуется нейтральный или близкий к нейтральному pH.Наиболее эффективные схемы включают антисекреторный агент, обычно ИПП, для увеличения внутрижелудочного pH и уменьшения объема желудка и два или три противомикробных агента. Резистентность быстро развивается к кларитромицину и фторхинолонам (например, левофлоксацину), так что в настоящее время многие инфекции уже выработали устойчивость к этим ранее полезным антибиотикам. Устойчивость к амоксициллину и тетрациклину встречается нечасто. Устойчивость к метронидазолу можно частично преодолеть за счет использования более высоких доз и более продолжительной терапии при использовании в качестве компонента четырехкратной терапии висмутом.
За некоторыми исключениями в большинстве стран мира устойчивость к кларитромицину возросла до такой степени, что результаты тройной терапии ИПП, амоксициллина, кларитромицина больше не приемлемы, и мы не рекомендуем ее больше, если нет посева или других доказательств того, что инфекция штамм чувствителен к кларитромицину. В настоящее время лучший выбор — это схема из четырех препаратов с висмутом или без него. Как и в случае с любым другим инфекционным заболеванием, наилучшие результаты достигаются, когда терапия основана на предварительном тестировании на чувствительность.В отсутствие этого хотелось бы получить данные о частоте устойчивости к различным противомикробным препаратам у местного населения. Это тоже часто недоступно, и врачу приходится делать эмпирический выбор. Это подчеркивает важность тестирования после лечения для излечения, чтобы определить, какие схемы в настоящее время эффективны, и дать «предупреждение», когда популярные в настоящее время эмпирические схемы становятся менее эффективными.
Рекомендуемые схемы приема анти-H. pylori терапия
1.Рекомендуемые схемы лечения для использования в качестве эмпирической терапии
Сопутствующая терапия: 4 препарата без висмута: амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг, тинидазол или метронидазол 500 мг, ИПП (двойная доза), все назначаются дважды в день. в течение 14 дней (например, PrevPac® или дженерики с дополнительным метронидазолом или тинидазолом по 500 мг два раза в день в течение 14 дней). (Однако дженерики намного дешевле.)
Последовательная терапия: амоксициллин 1 г плюс ИПП два раза в день. в течение 7 дней, затем кларитромицин 500 мг и тинидазол или метронидазол 500 мг b.мне бы. плюс PPI b.i.d. в течение 7 дней, чтобы завершить 14 дней общей терапии. Однако последовательная терапия чувствительна к резистентности к метронидазолу и к двойной резистентности к кларитромицину, тогда как сопутствующая терапия чувствительна только к двойному отдыху и поэтому является предпочтительной.
Последовательно-сопутствующая гибридная терапия: 1 г амоксициллина плюс ИПП 2 раза в день. в течение 7 дней, затем амоксициллин 1 г 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг и тинидазол или метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней до завершения 14 дней.
Четырехкратная терапия висмутом: субсалицилат или субцитрат висмута 2 таб. Q.i.d., тетрациклин HCl 500 мг q.i.d. (во время еды и перед сном), метронидазол или тинидазол 500 мг три раза в день. (во время еды) и PPI b.i.d. минимум 10 дней. При подозрении на резистентность к метронидазолу (распространенность около 25% в США) предпочтительнее 14 дней. Комбинированный пакет Helicac® можно вводить с добавлением 3 дополнительных 250 мг метронидазола, чтобы поднять дозу до приемлемого уровня, плюс ИПП, вводимый два раза в день. При подозрении на резистентность к метронидазолу терапию комбинированным пакетом Pylera® следует продлить до 14 дней, и нельзя забывать прописывать ИПП b.i.d., так как он не входит в комплект. В настоящее время тетрациклин и Helidac недоступны в США. Тетрациклин можно приобрести в Канаде. Доксициклин не является эффективным заменителем тетрациклина.
2. Приемлемые схемы лечения только в том случае, если на основании посевов или молекулярных исследований известно об отсутствии резистентности (индивидуализированная терапия)
Устаревшая тройная терапия: 3 препарата, включая 2 из следующих: амоксициллин 1 г, кларитромицин 500 мг, тинидазол или метронидазол 500 мг плюс ИПП, все назначены b.мне бы. на 14 дней
Тройная терапия фторхинолоном: один раз в день фторхинолон (например, 500 мг левофлоксацина) плюс ИПП и амоксициллин 1 г, B.I.D. на 14 дней.
Какая начальная терапия является наиболее эффективной?
Обзор предшествующего использования пациентом антибиотиков важен для определения того, когда может присутствовать устойчивость к предпочтительному антибиотику. Предварительное использование любых макролидов или фторхинолонов повышает вероятность возникновения резистентности. В большинстве групп населения США, не получавших лечение, лучшим выбором для начальной терапии является сопутствующая терапия или четырехкратная терапия висмутом.Как правило, сопутствующая терапия лучше переносится, но содержит пенициллин, что исключает его применение у пациентов с аллергией на пенициллин. При всех режимах соблюдение режима имеет решающее значение, и время, потраченное пациентом на обсуждение важности соблюдения режима, — это время потраченное не зря.
Перечень обычных начальных терапевтических вариантов, включая рекомендации по применению, а также ожидаемый результат терапии.
Как узнать, излечена ли инфекция?
Потому что успех лечения не гарантирован текущими анти-H.pylori рекомендуется всегда проводить тестирование для подтверждения излечения после лечения. Удобнее всего это делать с помощью неинвазивного теста. Тестирование следует отложить на 4 или более недель после окончания терапии, чтобы позволить оставшимся организмам повторно заселить желудок и их можно было бы легко обнаружить. Предостережения относительно s, которые снижают бактериальную нагрузку, как обсуждалось ранее (подраздел «Какие тесты следует назначать в первую очередь?»), Также актуальны здесь (например, необходимость прекратить терапию ИПП за 2 недели до тестирования).
Выдержка 4 недели после терапии достаточна при использовании дыхательного теста на мочевину для подтверждения излечения. При тестировании стула на антиген рекомендуется подождать от 6 до 8 недель, чтобы снизить вероятность получения ложноположительных результатов. Пациентам, которым необходима последующая эндоскопия для оценки поражения желудка (например, язвы желудка или диспластического эпителия), для подтверждения излечения будет использоваться эндоскопия с биопсией антрального отдела и тела.
Перечень подмножества терапии второй линии, включая рекомендации по выбору и использованию этих методов лечения спасения
Что мне делать, если лечение не помогло?
Повторный курс с использованием другого режима, избегая при этом антибиотиков, которые пациент принимал ранее и у которых часто встречается приобретенная резистентность (например,g., кларитромицин или фторхинолон). Следовательно, если была использована схема с четырьмя лекарствами, не содержащая висмут, и она не принесла результата, врач будет использовать схему с четырьмя препаратами, содержащими висмут во второй раз. В качестве альтернативы и предпочтительно, чтобы клиницист прошел тестирование на культуру и чувствительность до выбора терапии, но в большинстве случаев это недоступно. Если сопутствующая терапия и четырехкратная терапия висмутом неэффективны, необходимо проконсультироваться с кем-нибудь, имеющим опыт лечения H.pylori.
Список их, включая любые рекомендации по мониторингу побочных эффектов.
Что мне делать после нескольких неудачных попыток лечения?
Неудача при одновременном приеме 4-х препаратов невисмута и висмутсодержащего режима обычно указывает на инфекцию, вызванную штаммом с множественной лекарственной устойчивостью, и рекомендуется консультация со специалистом по H. pylori. Альтернативные схемы включают 14-дневную терапию фуразолидоном, в которой фуразолидон 100 мг три раза в день. заменяет метронидазол при четырехкратной терапии висмутом или рифабутин высокими дозами амоксициллина и высокими дозами ИПП в течение 10–14 дней.Фуразолидон в настоящее время недоступен в США и Канаде.
Как мне контролировать пациента с инфекцией H. pylori?
Инфекция H. pylori является хронической инфекцией, и вопросы мониторинга включают: (1) Было ли лечение успешным? (2) Требуется ли последующее наблюдение после ликвидации? (3) Необходимо ли наблюдение за конкретным заболеванием?
Как мне отслеживать прогрессирование стадий болезни?
После лечения все пациенты должны пройти обследование на излечение (см. Подраздел Как узнать, вылечена ли инфекция?).В развитых странах повторное заражение встречается редко (т. Е. Обычно составляет 1% или менее), и на него можно не обращать внимания. В развивающихся странах, где существуют серьезные проблемы с санитарией, может произойти повторное заражение.
Нет никаких указаний относительно того, нужно ли, когда и как часто проводить обследование пациента. Здравый смысл подсказывает, что главный фактор будет зависеть от риска повторения проявления болезни. Для людей с неатрофическим гастритом риск будет низким. Для пациентов с атрофическим гастритом риск развития рака желудка по-прежнему будет существовать, и дальнейшее наблюдение будет зависеть от степени и серьезности атрофии и ее проявления (т.е. больным с предраковыми поражениями или успешно удаленным эндоскопически ранним раком желудка потребуется как минимум ежегодное наблюдение). Для получения подробной информации обратитесь к разделам, посвященным этим конкретным заболеваниям.
Какие доказательства?
Мальфертхайнер, П., Мегро, Ф., О’Морайн, К. «Управление инфекцией Helicobacter pylori — Консенсус-отчет Маастрайта IV». Gut. т. 61. 2012. С. 646–64. (Отличный обзор вопросов, связанных с инфекциями H. pylori, диагностикой, показаниями и заболеваниями.Однако он устарел с точки зрения терапии [см. Следующую ссылку].)
Rimbara, E, Fischbach, LA, Graham, DY. «Оптимальная терапия инфекций Helicobacter pylori». Nat Rev Gastroenterol Hepatol. т. 8. 2011. С. 79–88. (Современный обзор терапии H. pylori и молекулярных подходов к тестированию на чувствительность.)
Грэм, Д.Й., Ли, Ю.К., Ву, штат Миссисипи. «Рациональная терапия Helicobacter pylori: доказательная медицина, а не доказательная медицина». Clin Gastroenterol Hepatol. т. 12. 2014. С. 177-86. E3. (Актуальный обзор терапии H. pylori, включая данные о неэффективности ранее популярных схем для обеспечения адекватного успеха лечения.)
Wu, JY1, Liou, JM, Graham, DY. «Доказательные рекомендации для успешного лечения Helicobacter pylori». Expert Rev Gastroenterol Hepatol. т. 8. 2014. С. 21-8. (Актуальный обзор терапии H. pylori.)
Gisbert, JP, Pajares, JM. «Обзорная статья: Дыхательный тест на C-мочевину в диагностике инфекции Helicobacter pylori — критический обзор». Aliment Pharmacol Ther. т. 20. 2004. С. 1001-17. (Превосходный обзор дыхательного теста с мочевиной в диагностике инфекции H. pylori.)
Gisbert, JP, de la Morena, F, Abraira, V. «Точность теста на моноклональный антиген стула для диагностики инфекции H.pylori: систематический обзор и метаанализ». Am J Gastroenterol. т. 101. 2006. pp. 1921-30. (Превосходный обзор тестов стула на антиген на инфекцию H. plyori.)
Attumi, TA, Graham, DY. «Контрольное обследование после лечения инфекций Helicobacter pylori: предостережения, предостережения и рекомендации». Clin Gastroenterol Hepatol. т. 9. 2011. С. 373-5. (Объяснение и подходы к преодолению влияния ИПП на снижение точности диагностических тестов на инфекции H. pylori.)
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Helicobacter pylori — Симптомы, причины, лечение
Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности- Семейная медицина
- Внутренняя медицина
- Акушерство и гинекология
- Стоматология
- Ортопедическая хирургия
- Показать все специальности
Найти врачей Фибромиалгия- Беспокойство
- СДВГ
- Апноэ во сне
- Мигрень
- Обезболивание
- Ортопедическая хирургия позвоночника
- 0 Помощь при лечении грыжи 0 Консультации по поводу брака Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь. Найдите больницу. Назад . Найдите больницу. )
- Бариатрическая хирургия
- Хирургия сонных артерий
- Просмотреть все
- Превосходство в уходе за женщинами
- Безопасность пациентов
- Лучшие больницы Америки
- Просмотреть все
- Боль в спине
- Рак
- Диабет
- Высокое кровяное давление
- Кожные заболевания
- Просмотреть все условия
- Ангиопластика
- Операция по замене катаракты 904 K4000e Хирургия 9000e
- Хирургия плеча
- Просмотреть все процедуры
- Астма
- ХОБЛ
- Депрессия
- Псориаз
- Видео с ревматоидным артритом 5 Посмотреть все пациенты с ревматоидным артритом новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.
Frontiers | Ферментированные продукты: вкусные лекарства от язвенной болезни, связанной с Helicobacter pylori, и рака желудка?
Введение
«Пусть пища будет твоим лекарством, а лекарство будет твоей пищей».
Гиппократ (460 — 370 до н.э.)
Каждый год язвенная болезнь желудка и рак желудка уносят примерно 301 000 и 740 000 жизней, соответственно (Piazuelo and Correa, 2013; Naghavi et al., 2015). Хотя оба заболевания имеют несколько этиологий, таких как стресс, диета, курение и генетический фон хозяина, инфекция Helicobacter pylori , возможно, является наиболее опасной из них (Malfertheiner et al., 2014). Однако у каждого инфицированных H. pylori человек не развивается язвенная болезнь желудка или рак желудка. Более половины населения мира инфицировано H. pylori , но 10–20% инфицированных страдают этими заболеваниями (Dorer et al., 2009). Почему около 80% из инфицированных H. pylori людей в любой данной популяции никогда не страдают желудочными расстройствами, в настоящее время неизвестно. Кроме того, клинические исходы среди инфицированной H. pylori популяции, страдающей желудочными расстройствами, сильно различаются в зависимости от географического положения (Covacci et al., 1999). Например, рак желудка довольно распространен в странах Восточной Азии, таких как Япония и Корея, но в большинстве африканских стран и Индии заболеваемость раком желудка низкая, несмотря на высокую распространенность инфекции H. pylori (Holcombe, 1992). ; Singh, Ghoshal, 2006; Shiota et al., 2013). Различия в клинических исходах объясняются вариациями бактериальных и человеческих генетических факторов, но наше понимание инфекции H. pylori и связанных с ней заболеваний действительно неполное.
Микробиота — это экологическое сообщество комменсальных, симбиотических и патогенных микроорганизмов, которые буквально разделяют пространство нашего тела. Микробиом — это комбинированные геномы микробиоты (Lederberg, 2001). Недавние метагеномные анализы ДНК, выделенной из образцов ткани желудка, показывают, что желудок человека является нишей для многих видов бактерий (Maldonado-Contreras et al., 2011). Хотя точное значение микробов, сосуществующих в очень кислой желудочной среде, до сих пор не изучено, кажется очевидным, что H.pylori может изменить динамику микробиоты желудка (Andersson et al., 2008). Однако микробиота также может модулироваться несколькими другими факторами, такими как изменение иммунитета из-за других инфекций и изменение образа жизни, включая потребление продуктов питания и напитков (De Filippo et al., 2010). Интересно, что почти в каждом географическом регионе есть уникальные традиции употребления ферментированных продуктов и напитков (Campbell-Platt, 1987). Эти ферментированные продукты являются богатым источником бактерий, дрожжей и плесени, и многие из этих микробов приносят пользу хозяевам и действуют как пробиотики (Tamang et al., 2016а, б). Что еще интереснее, добавление очищенных пробиотиков к терапии против H. pylori дает лучшую скорость эрадикации и снижает побочные эффекты антибиотиков (Zhang et al., 2015). К сожалению, однако, значение натуральных пробиотиков в традиционных ферментированных продуктах питания и напитках менее изучено в контексте болезней, связанных с H. pylori . В этом мини-обзоре мы обсудим, как пробиотики, присутствующие в различных ферментированных продуктах и напитках, могут играть роль в предотвращении инфекции H.pylori , связанные с желудочными заболеваниями.
H. pylori Инфекция и болезни желудка
О наличии спиральных микобактерий в желудке сообщалось несколько раз в течение последнего столетия, но культивирование этого медленно растущего вида оставалось безуспешным до тех пор, пока по счастливой случайности не была проведена длительная инкубация образцов желудка человека в микроаэрофильных условиях во время пасхальных каникул Барри Джеймсом Маршаллом и Джоном Робином Уорреном. (Денгес, 1938; Фридберг и Баррон, 1940; Уоррен и Маршалл, 1983; Маршалл и Уоррен, 1984).Чтобы доказать постулат Коха, Барри Маршалл пил чистую культуру H. pylori , которая вызвала гипохлоргидную рвоту и гастрит, прежде чем его начали лечить антибиотиками (Marshall et al., 1985). Впоследствии огромное количество исследований подтвердило роль факторов вирулентности H. pylori в язвенной болезни и раке желудка, а H. pylori был классифицирован ВОЗ как канцероген I типа (Malfertheiner et al., 2014).
H. pylori экспрессирует многие факторы вирулентности, но два многозадачных белка, вакуолизирующий цитотоксин (VacA) и связанный с цитотоксином ген A (CagA), по-видимому, играют наиболее важную роль в развитии желудочно-дуоденальных заболеваний.VacA представляет собой секретируемый токсин, который образует большие цитоплазматические вакуоли внутри клеток-хозяев (Leunk et al., 1988). VacA также участвует в снижении трансмембранного потенциала митохондрий, высвобождении цитохрома с, индукции гибели клеток, активации MAP-киназ и ингибировании активации Т-клеток (Galmiche et al., 2000; Gebert et al., 2003; Willhite and Blanke, 2004; Yamasaki et al., 2006; Torres et al., 2007). Ген vacA имеет мозаичную структуру, а именно. Аллели s1 / s2 (кодирующие сигнальные пептиды), аллели m1 / m2 (кодирующие средние области) и i1 / i2 / i3 (кодирующие промежуточные области) (Cover et al., 1994; Атертон и др., 1995, 1999; Rhead et al., 2007). Аллели s1 и i1 vacA связаны с агрессивными клиническими исходами (Rhead et al., 2007; Yamaoka, 2010). Штаммы H. pylori , несущие vacA s1, обычно несут ген cagA , который расположен на острове патогенности cag- (Blaser et al., 1995; Xiang et al., 1995; Yamaoka, 2010). Штаммы cagA + связаны с более тяжелыми заболеваниями в большинстве регионов (Blaser et al., 1995). Ген cagA демонстрирует полиморфизм длины на 3′-конце, и эта вариабельная область кодирует мотивы EPIYA, которые подвергаются фосфорилированию, когда белок CagA перемещается в клетки-хозяева (Yamaoka et al., 1998; Higashi et al., 2002). Фосфо-CagA взаимодействует и нарушает регуляцию белка SHP-2, что приводит к раку, но CagA может перехватывать клеточные пути также независимым от фосфорилирования образом (Higashi et al., 2002; Hatakeyama, 2014).
Полиморфизмы иммунных генов хозяина также способствуют определению клинического статуса хозяина (Datta De and Roychoudhury, 2015).Например, было показано, что полиморфизм генов интерлейкина-1 (IL1) и фактора некроза опухоли (TNF) играет важную роль в прогрессировании желудочных заболеваний среди популяций Шотландии, Японии, Америки и Индии (El-Omar, 2001; Datta De и Ройчоудхури, 2015). Более того, в каждом географическом регионе существует уникальный образ жизни, включая потребление продуктов питания и напитков, которые, как известно, влияют на микробиоту кишечника (De Filippo et al., 2010).
В настоящее время принято считать, что микробиота желудка человека состоит из 44 типов бактерий, в которых преобладают четыре типа: Proteobacteria, Firmicutes, Actinobacteria и Bacteroidetes (Maldonado-Contreras et al., 2011). Исследование с участием шведских пациентов показало, что присутствие H. pylori в желудке может значительно изменить относительную численность других бактерий (Andersson et al., 2008). Колонизация определенными группами бактерий, по-видимому, коррелирует с инфекционным статусом H. pylori . H. pylori колонизация резко снизила разнообразие и увеличила колонизацию Proteobacteria. Положительный статус H. pylori в Америке также связан с увеличением численности Proteobacteria, Spirochetes и Acidobacteria, а также с уменьшением численности Actinobacteria, Bacteroidetes и Firmicutes (Maldonado-Contreras et al., 2011). Недавно на мышах было показано, что колонизация H. pylori может влиять как на желудочную, так и на кишечную микробиоту (Kienesberger et al., 2016). Хотя кажется, что микробиота желудка и кишечника в присутствии и в отсутствие инфекции H. pylori может играть роль в заболеваниях желудка, механизм этого неизвестен.
Лечение всех инфекций H. pylori рекомендовано для нескольких географических регионов (Shiota et al., 2013; Malnick et al., 2014). Обычная схема лечения для H. pylori представляет собой короткий курс двух антибиотиков (в основном кларитромицин и амоксициллин) вместе с ингибиторами протонной помпы (например, омепразолом или лансопразолом). Однако лечение осложняется несколькими факторами, такими как устойчивость бактерий к антибиотикам, повторное инфицирование, побочные эффекты (вздутие живота, диарея и нарушение вкуса) и изменение здоровой микробиоты кишечника (Malnick et al., 2014; Zhang et al., 2015 ). Уничтожение комменсальной флоры может привести к увеличению распространенности условно-патогенных патобионтов, таких как Clostridium difficile (Malnick et al., 2014). Следовательно, лечение H. pylori с использованием антибиотиков имеет риск нарушения баланса микробиоты или дисбактериоза, что может привести к другим заболеваниям. Кроме того, ликвидация H. pylori может привести к раку пищевода (Blaser, 2008; Blaser and Falkow, 2009). Следовательно, необходим альтернативный подход, который может искоренить или предотвратить инфекцию H. pylori , не затрагивая микробиоту кишечника.
Использование пробиотиков для ликвидации H. pylori
Пробиотики (что означает «для жизни») — это живые микроорганизмы, которые оказывают благоприятное воздействие при приеме в достаточном количестве.Примеры включают несколько видов Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus, Lactococcus, Streptococcus , а также Saccharomyces (Reid, 1999; Fijan, 2014). Известно, что пробиотики играют полезную роль в лечении диареи, связанной с антибиотиками, запоров, диареи путешественников, пищевой аллергии и рака (McFarland, 2007; Chmielewska and Szajewska, 2010; Hempel et al., 2012; Isolauri et al., 2012; Russo et al. ., 2014).
Lactobacillus обычно присутствует в кишечном тракте человека, включая желудок, и толерантна к кислоте и желчи (Ruiz et al., 2013). Следовательно, Lactobacillus является привлекательным кандидатом в качестве пробиотика для лечения заболеваний желудка, связанных с H. pylori . Bhatia et al. (1989) показали, что супернатант культуры Lactobacillus acidophilus ингибирует H. pylori in vitro за счет внеклеточного секреторного продукта. Прямое нанесение L. acidophilus на чашку с кровяным агаром также может ингибировать H. pylori (Vilaichone et al., 2002). Впоследствии было установлено, что как L.acidophilus и L. casei subsp. rhamnosus может ингибировать H. pylori за счет продукции молочной кислоты (Midolo et al., 1995; Enany and Abdalla, 2015). Молочная кислота, продуцируемая штаммом Shirota L. casei , ингибирует 70% уреазной активности in vitro и значительно снижает уровни колонизации H. pylori на мышиной модели (Sgouras et al., 2004). Lorca et al. (2001) изучали антибактериальную активность 17 штаммов Lactobacillus на 10 штаммах H.pylori и пришли к выводу, что ингибирование связано с образованием кислоты. Они также обнаружили, что автолиз L. acidophilus после 24 часов культивирования высвобождает белковое соединение, и это событие связано с бактерицидным эффектом (Lorca et al., 2001). Кроме того, мыши H. pylori колонизировали при лечении коммерческой смесью живых пробиотиков ( L. rhamnosus , штамм R0011 и L. acidophilus , штамм R0052), они подавляли колонизацию H.pylori штамм SS1 (Johnson-Henry et al., 2004).
Сульфатид-связывающий белок L. reuteri конкурирует и связывается с ганглиотетраозилцерамидом (асиало-GM1) и сульфатидом, которые являются предполагаемыми рецепторами H. pylori (Mukai et al., 2002). Weissella confusa может подавлять прилипание H. pylori к линии клеток желудка человека на 90%. (Нам и др., 2002).
инфицированные H. pylori клетки MKN45 показали повышенную экспрессию Smad7 и NFkB и индуцировали провоспалительные цитокины IL-8 и TNF-α in vitro .Однако предварительная обработка пробиотиком L. acidophilus инактивирует пути Smad7 и NFkB и снижает вызванное H. pylori воспаление (Yang et al., 2012). Используя модель гнотобиотических мышей, было показано, что инфекция L. salivarius также подавляет колонизацию H. pylori и связанные с ней воспалительные реакции, такие как высвобождение IL-8 (Kabir et al., 1997; Avía et al., 1998).
Поскольку эксперимента in vitro, экспериментов и исследований in vivo на мышах показали обнадеживающие результаты, в недавнем прошлом было проведено значительное количество клинических испытаний (Таблица 1).Несколько метаанализов, опубликованных в 2013 году, показали, что добавление пробиотиков в тройную терапию против H. pylori улучшает общую эффективность и снижает побочные эффекты терапии, такие как тошнота, металлический привкус диареи, боль в животе / эпигастрии (Ruggiero, 2014). Тем не менее, он нуждается в дальнейшем улучшении, поскольку польза, которую дают пробиотики, часто не слишком заметны. Например, метаанализ, основанный на стратегии поиска в литературе, показывает, что использование пробиотиков (в основном, Lactobacillus , Bifidobacterium и Streptococcus и в нескольких исследованиях Enterococcus, Clostridium, Saccharomyces и т. Д.) В тройной терапии улучшает скорость эрадикации H .pylori на ~ 10% и снизить побочные эффекты терапии на ~ 15% (Zhang et al., 2015).
ТАБЛИЦА 1. Некоторые из клинических испытаний и мета-анализов анти- Helicobacter pylori , в которых использовались пробиотики.
Роль ферментированных продуктов и напитков в борьбе с H. pylori Сопутствующие заболевания
Ферментация пищевых продуктов восходит к раннему возрасту эволюции человека и обеспечивает эффективный способ сохранения пищи на более длительный срок (McGovern et al., 2004). Многие бактерии, дрожжи и плесень, присутствующие в ферментированных продуктах и напитках, являются известными пробиотиками и, вероятно, приносят пользу для здоровья при употреблении в сыром виде (Stanton et al., 2005). Значение микробов, присутствующих в ферментированной пище для поддержания здоровья человека, было впервые замечено Эли Мечников (Mackowiak, 2013). Он предположил, что долгая и здоровая жизнь болгарских крестьян объяснялась регулярным потреблением простокваши и йогурта, содержащих необходимые полезные микробы (Mackowiak, 2013).
Многие из пробиотиков, выделенных непосредственно из ферментированных пищевых продуктов, особенно из ферментированных молочных продуктов, обладают противодействием H. pylori . На основе диетических интервью было обнаружено, что йогурт, но не неферментированные молочные продукты, при употреблении одной порции в неделю или более оказывает защитное действие против инфекции H. pylori в мексиканском населении (Ornelas et al., 2007). Было обнаружено, что несколько штаммов Lactobacilli и два штамма дрожжей, непосредственно выделенных из йогурта, обладают ингибирующим действием на H.pylori (Oh et al., 2002). Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показывает, что при использовании пробиотиков на основе ферментированного молока наблюдается улучшение примерно на 10% скорости эрадикации, что, по-видимому, лучше, чем препараты, содержащие только бактерии на основе капсул / саше (Sachdeva and Nagpal, 2009). Аналогичным образом, 4-недельное лечение йогуртом, содержащим L. gasseri , повысило эффективность тройной терапии у пациентов с инфекцией H. pylori (Deguchi et al., 2012). Другое исследование показало, что H.pylori инфицированные дети имеют меньшее количество Bifidobacterium в кишечнике, но потребление йогурта, содержащего пробиотики, имело множество эффектов, таких как восстановление Bifidobacterium , снижение нагрузки H. pylori , увеличение IgA и снижение IL. -6 (Ян и Шеу, 2012). Три штамма молочнокислых бактерий, LY1, LY5 и IF22, которые происходят из отработанного культурального супернатанта ферментированного молока, проявили анти- H. pylori эффект (Lin et al., 2011).В Китае было выделено несколько пробиотиков из традиционных ферментированных пищевых продуктов, и два штамма Lactobacillus-L. plantarum 18, и Lactobacillus- L. plantarum 18, и L. gasseri показали потенциальную активность против H. pylori (Chen et al., 2010). Кефир, кисломолочный продукт, оказался эффективным в искоренении и уменьшении побочных эффектов при использовании вместе с тройной терапией (Bekar et al., 2011). Исследование in vitro доказало, что L. plantarum (MLBPL1), выделенное из квашеной капусты (ферментированная капуста), обладает активностью против Helicobacter (Rokka et al., 2006). Интересно, что основная ингибирующая активность в основном связана с клеточной стенкой.
К сожалению, однако, активность против H. pylori сама по себе не обеспечивает защиты от желудочных заболеваний, и рак желудка может иногда развиваться даже после уничтожения H. pylori , поскольку некоторые из белков H. pylori , такие как CagA, могут действовать. по механизму «ударил и убежал» (Shiota et al., 2013; Hatakeyama, 2014). Что еще более интересно, распространенность H. pylori и частота желудочных заболеваний не совпадают в некоторых странах.В Африке и Индии распространенность инфекции H. pylori и ассоциированного гастрита высока, но заболеваемость раком желудка очень низкая (Holcombe, 1992; Singh and Ghoshal, 2006). С другой стороны, в странах Восточной Азии, таких как Япония и Корея, высокий уровень заболеваемости раком желудка (Singh and Ghoshal, 2006). Один только генотип не может объяснить клинический исход, поскольку почти все штамма H. pylori , выделенные из Восточной Азии, вирулентны (Shiota et al., 2013). Поэтому интересно сравнить микробы, присутствующие в традиционных ферментированных продуктах и напитках Японии или Кореи и африканских стран (Таблица 2).Судя по всему, ферментированные продукты в африканских странах основаны на молоке, бобах, зернах и корнях. Среди них преобладают Lactobacillus и другие молочнокислые бактерии. И наоборот, японские ферментированные продукты в основном состоят из риса, сои и рыбы, и в этих продуктах есть множество бактерий и грибков. Интересно, что соевые продукты могут снизить риск рака желудка, в то время как продукты с высоким содержанием соли могут быть фактором риска в Японии и Корее (Hirayama, 1981; Woo et al., 2013).
ТАБЛИЦА 2. Микробы, присутствующие в традиционных ферментированных продуктах и напитках в Японии и Африке.
Аналогичное сравнение можно было бы провести между ферментированными продуктами этнического населения Северо-Восточной Индии (например, этнического населения в штате Сикким, такого как Бхутиас) и Среднего Востока Индии (например, этнического населения штатов Джаркханд и Западной Бенгалии, таких как Санталы). Северо-восточные штаты имеют самый высокий уровень заболеваемости раком желудка в Индии (Pradhan et al., 2003–2004). Считается, что такая высокая распространенность связана с курением и высоким потреблением соли, которая, возможно, поступает из ферментированных и маринованных продуктов, включая рыбу и мясо (Phukan et al., 2005; Верма и др., 2012). Недавний анализ некоторых ферментированных продуктов показал наличие огромного разнообразия микробов, но их значение при желудочных заболеваниях не изучалось (Tamang and Sarkar, 1996; Tamang et al., 2016a, b). К сожалению, мало что известно о микробах, присутствующих в ферментированных продуктах, потребляемых санталами. Но что интересно, они регулярно употребляют опьяняющие алкогольные напитки, такие как Handia и Mahua, ферментированные традиционным способом, и эти напитки не распространены в других местах (Kumar and Rao, 2007).Среди Santhals инфекции вирулентными штаммами H. pylori чрезвычайно распространены без каких-либо проявлений желудочных заболеваний (Datta et al., 2003).
В настоящее время наши представления о микробах, присутствующих в ферментированных продуктах этнического происхождения, неполны, но с помощью современных методологий, таких как метагеномный анализ с использованием секвенирования следующего поколения, виды микробов теперь легко идентифицировать (Mozzi et al., 2013). Однако доказать или опровергнуть гипотезу о том, могут ли микробы, присутствующие в ферментированной пище этнического происхождения, защитить определенное население от язвенной болезни или рака желудка, очень сложно, особенно когда H.pylori — не единственный фактор, способствующий развитию желудочных заболеваний (Parekh et al., 2014; De and Roychoudhury, 2015). Как микробы, присутствующие в ферментированных пищевых продуктах, могут изменить патогенность H. pylori в сочетании с микробиомом желудка и двенадцатиперстной кишки, а также иммунитет хозяина для различных популяций, является, пожалуй, ключевым вопросом в настоящее время.
Заключение
Инфекция H. pylori является основным фактором риска развития язвенной болезни и рака желудка, и искоренение этой бактерии с помощью антибиотиков часто оказывается безуспешным.Показано, что несколько микробов с известной пробиотической активностью обладают ингибирующим действием против H. pylori in vitro и in vivo . Включение пробиотиков в тройную терапию приводит к повышению эффективности и снижению побочных эффектов. Большинство традиционных ферментированных продуктов и напитков являются естественными источниками пробиотических микробов. Показано, что микробы, непосредственно выделенные из ферментированных продуктов, обладают активностью против H. pylori . Несколько исследований показали, что потребление пробиотиков, содержащих йогурт и кефир, в некоторой степени полезно в контексте H.pylori инфекция. Многие этнические группы имеют значительно низкие показатели язвенной болезни и рака желудка, несмотря на очень высокую распространенность инфекции H. pylori . Между прочим, у каждой этнической группы также есть уникальная традиция употребления ферментированной пищи и напитков, содержащих пробиотики. Интересно предположить, что регулярное употребление этих пробиотиков может иметь защитный эффект против язвенной болезни и рака желудка для некоторых групп населения. Чтобы понять эти микробы и их значение, необходимо проанализировать эти традиционные ферментированные продукты и напитки с использованием современных методов.
Авторские взносы
НаMN и DC в равной степени пришлось 60% работ мини-обзора. SG внес 15%, а SC — 25% в мини-обзорах.
Финансирование
Эта работа была поддержана Центром биотехнологии Раджива Ганди (автономный институт, спонсируемый Департаментом биотехнологии, правительство Индии).
Заявление о конфликте интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Список литературы
Абриуэль, Х., Омар, Н. Б., Лопес, Р. Л., Мартинес-Каньямеро, М., Келеке, С., и Гальвес, А. (2006). Независимый от культуры анализ микробного состава африканских традиционных ферментированных продуктов poto poto и dégué с использованием трех различных методов экстракции ДНК. Внутр. J. Food Microbiol. 111, 228–233. DOI: 10.1016 / j.ijfoodmicro.2006.06.006
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Андерссон, А.Ф., Линдберг, М., Якобссон, Х., Backhed, F., Nyren, P., and Engstrand, L. (2008). Сравнительный анализ микробиоты кишечника человека с помощью пиросеквенирования со штрих-кодом. PLoS ONE 3: e2836. DOI: 10.1371 / journal.pone.0002836
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Аоки, Х., Уда, И., Тагами, К., Фуруя, Ю., Эндо, Ю., и Фудзимото, К. (2003). Получение новых ферментированных соевых бобов типа темпе, содержащих высокий уровень γ-аминомасляной кислоты, путем анаэробной инкубации с Rhizopus . Biosci.Biotechnol. Biochem. 67, 1018–1023. DOI: 10.1271 / bbb.67.1018
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Armuzzi, A., Cremonini, F., Bartolozzi, F., Canducci, F., Candelli, M., Ojetti, V., et al. (2001). Влияние перорального введения Lactobacillus GG на побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с антибиотиками, во время эрадикационной терапии Helicobacter pylori . Алимент. Pharmacol. Ther. 15, 163–169. DOI: 10.1046 / j.1365-2036.2001.00923.x
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Атертон, Дж. К., Цао, П., Пик, Р. М. мл., Туммуру, М. К., Блазер, М. Дж., И Кавер, Т. Л. (1995). Мозаицизм в вакуолизирующих аллелях цитотоксина Helicobacter pylori . Связь определенных типов vacA с продукцией цитотоксина и пептической язвой. J. Biol. Chem. 270, 17771–17777. DOI: 10.1074 / jbc.270.30.17771
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Атертон, Дж. К., Кавер, Т.Л., Твеллс, Р. Дж., Моралес, М. Р., Хоуки, К. Дж. И Блазер, М. Дж. (1999). Простая и точная система на основе ПЦР для типирования вакуолизирующих аллелей цитотоксина Helicobacter pylori . J. Clin. Microbiol. 37, 2979–2982.
Google Scholar
Авиа Ю., Судзуки Н., Кабир А., Такаги А. и Кога Ю. (1998). Опосредованное молочной кислотой подавление Helicobacter pylori пероральным введением Lactobacillus salivarius в качестве пробиотика в модели гнотобиотических мышей. Am. J. Gastroenterol. 93, 2097–2101. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.1998.00600.x
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Бекар О., Йилмаз Ю., Гюльтен М. (2011). Кефир улучшает эффективность и переносимость тройной терапии при уничтожении Helicobacter pylori . J. Med. Еда 14, 344–347. DOI: 10.1089 / jmf.2010.0099
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Бхатия, С. Дж., Кочар, Н., Абрахам, П., Наир, Н. Г., и Мехта, А.П. (1989). Lactobacillus acidophilus подавляет рост Campylobacter pylori in vitro. J. Clin. Microbiol. 27, 2328–2330.
Google Scholar
Блазер, М. Дж. (2008). Исчезающая микробиота: Helicobacter pylori защита от аденокарциномы пищевода. Cancer Prev. Res. (Phila) 1, 308–311. DOI: 10.1158 / 1940-6207.CAPR-08-0170
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Блазер, М. Дж., И Фалькоу, С.(2009). Каковы последствия исчезновения микробиоты человека? Nat. Rev. Microbiol. 7, 887–894. DOI: 10.1038 / nrmicro2245
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Blaser, M. J., Perez-Perez, G. I., Kleanthous, H., Cover, T. L., Peek, R.M., Chyou, P.H., et al. (1995). Заражение штаммами Helicobacter pylori , обладающими cagA, связано с повышенным риском развития аденокарциномы желудка. Cancer Res. 55, 2111–2115.
Google Scholar
Кэмпбелл-Платт, Г. (1987). Ферментированные продукты со всего мира. Словарь и руководство. Лондон: Баттервортс.
Google Scholar
Chen, X., Tian, F., Liu, X., Zhao, J., Zhang, H.-P., Zhang, H., et al. (2010). Скрининг in vitro лактобацилл с антагонистической активностью против Helicobacter pylori из традиционно ферментированных пищевых продуктов. J. Dairy Sci. 93, 5627–5634. DOI: 10.3168 / jds.2010-3449
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Хмелевская, А., и Шаевска, Х. (2010). Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований: пробиотики при функциональном запоре. World J. Gastroenterol. 16, 69–75.
Google Scholar
Коваччи, А., Телфорд, Дж. Л., Дель Джудиче, Г., Парсоннет, Дж. И Раппуоли, Р. (1999). Helicobacter pylori Вирулентность и генетическая география. Science 284, 1328–1333. DOI: 10.1126 / science.284.5418.1328
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Крышка, Т.Л., Туммуру, М. К., Цао, П., Томпсон, С. А., и Блазер, М. Дж. (1994). Расхождение генетических последовательностей вакуолизирующего цитотоксина среди штаммов Helicobacter pylori . J. Biol. Chem. 269, 10566–10573.
Google Scholar
Даджани, А.И., Хаммур, А.М.А., Янг, Д.Х., Чанг, П.С., Ноуну, М.А., Юань, К.Ю. и др. (2013). Улучшают ли пробиотики эрадикационный ответ на Helicobacter pylori при стандартной тройной или последовательной терапии? Саудовская Дж.Гастроэнтерол. 19: 113–120. DOI: 10.4103 / 1319-3767.111953
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Данг, Ю., Рейнхард, Дж. Д., Чжоу, X., и Чжан, Г. (2014). Влияние добавок пробиотиков на уровень эрадикации Helicobacter pylori и побочные эффекты во время эрадикационной терапии: метаанализ. PLoS ONE 9: e111030. DOI: 10.1371 / journal.pone.0111030
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Датта, С., Чаттопадхьяй, С., Наир, Г. Б., Мухопадхай, А. К., Хембрам, Дж., Берг, Д. Э. и др. (2003). Гены вирулентности и нейтральные ДНК-маркеры изолятов Helicobacter pylori из различных этнических сообществ Западной Бенгалии, Индия. J. Clin. Microbiol. 41, 3737–3743. DOI: 10.1128 / JCM.41.8.3737-3743.2003
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Датта Де, Д. и Ройчоудхури, С. (2015). Быть или не быть: генетический фактор хозяина и за его пределами в Helicobacter pylori , опосредованных желудочно-дуоденальными заболеваниями. World J. Gastroenterol. 21, 2883–2895. DOI: 10.3748 / wjg.v21.i10.2883
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Де, Д. Д., Ройчоудхури, С. (2015). Быть или не быть: генетический фактор хозяина и за его пределами в Helicobacter pylori , опосредованных желудочно-дуоденальными заболеваниями. World J. Gastroenterol. 21, 2883–2895. DOI: 10.3748 / wjg.v21.i10.2883
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Де Филиппо, К., Кавальери, Д., Ди Паола, М., Ramazzotti, M., Poullet, J. B., Massart, S., et al. (2010). Влияние диеты на формирование микробиоты кишечника выявлено в сравнительном исследовании у детей из Европы и сельских районов Африки. Proc. Natl. Акад. Sci. США 107, 14691–14696. DOI: 10.1073 / pnas.1005963107
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Дегучи, Р., Накаминами, Х., Римбара, Э., Ногучи, Н., Сасацу, М., Судзуки, Т. и др. (2012). Влияние предварительной обработки Lactobacillus gasseri OLL2716 на первую линию эрадикационной терапии Helicobacter pylori . J. Gastroenterol. Гепатол. 27, 888–892. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2011.06985.x
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Денгес, Дж. Л. (1938). Спирохеты в желудочных железах Macacus rhesus и люди без определенного анамнеза родственного заболевания. Exp. Биол. Med. 38, 536–538. DOI: 10.3181 / 00379727-38-9924P
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Дор, М. П., Кукку, М., Пес, Г. М., Манка, А., и Грэм, Д.Ю. (2014). Lactobacillus reuteri в лечении инфекции Helicobacter pylori . Междунар. Emerg. Med. 9, 649–654. DOI: 10.1007 / s11739-013-1013-z
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Дорер М. С., Таларико С. и Салама Н. Р. (2009). Нетрадиционная роль Helicobacter pylori для здоровья и болезней. PLoS Pathog. 5: e1000544. DOI: 10.1371 / journal.ppat.1000544
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Эль-Омар, Э.М. (2001). Значение интерлейкина 1бета в Helicobacter pylori заболевании. Кишечник 48, 743–747. DOI: 10.1136 / gut.48.6.743
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Энани С. и Абдалла С. (2015). Антагонистическая активность in vitro Lactobacillus casei против Helicobacter pylori . Braz. J. Microbiol. 46, 1201–1206. DOI: 10.1590 / S1517-838246420140675
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Фиджан, С.(2014). Микроорганизмы с заявленными пробиотическими свойствами: обзор новейшей литературы. Внутр. J. Environ. Res. Public Health 11, 4745–4767. DOI: 10.3390 / ijerph210504745
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Франкавилла, Р., Лионетти, Э., Кастелланета, С. П., Магиста, А. М., Маурожованни, Г., Буччи, Н. и др. (2008). Ингибирование инфекции Helicobacter pylori у людей с помощью Lactobacillus reuteri ATCC 55730 и влияние на эрадикационную терапию: пилотное исследование. Helicobacter 13, 127–134. DOI: 10.1111 / j.1523-5378.2008.00593.x
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Франкавилла, Р., Полимено, Л., Демичина, А., Маурожованни, Г., Принципи, Б., Скаччаноче, Г., и др. (2014). Комбинация штамма Lactobacillus reuteri при инфекции Helicobacter pylori : рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J. Clin. Гастроэнтерол. 48, 407–413. DOI: 10.1097 / MCG.0000000000000007
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Фридберг, А.С., и Бэррон, Л. Е. (1940). Наличие спирохет в слизистой оболочке желудка человека. Am. J. Dig. Dis. 7, 443–445. DOI: 10.1007 / BF02997393
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Galmiche, A., Rassow, J., Doye, A., Cagnol, S., Chambard, J.C., Contamin, S., et al. (2000). N-концевой фрагмент 34 кДа вакуолизирующего цитотоксина Helicobacter pylori нацелен на митохондрии и индуцирует высвобождение цитохрома c. EMBO J. 19, 6361–6370. DOI: 10.1093 / emboj / 19.23.6361
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Геберт, Б., Фишер, В., Вайс, Э., Хоффманн, Р., и Хаас, Р. (2003). Helicobacter pylori вакуолизирующий цитотоксин подавляет активацию Т-лимфоцитов. Наука 301, 1099–1102. DOI: 10.1126 / science.1086871
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Грейри Т., Манай М., Берджо Дж. И Фрере Дж. (2004). Антилистическая активность молочнокислых бактерий, выделенных из традиционного тунисского сыра ригута. J. Appl. Microbiol. 97, 621–628. DOI: 10.1111 / j.1365-2672.2004.02347.x
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Харута, С., Уэно, С., Эгава, И., Хасигучи, К., Фуджи, А., Нагано, М., и др. (2006). Последовательность бактериальных и грибковых сообществ во время традиционной ферментации рисового уксуса в горшке оценивается с помощью ПЦР-опосредованного денатурирующего градиентного гель-электрофореза. Внутр. J. Food Microbiol. 109, 79–87. DOI: 10.1016 / j.ijfoodmicro.2006.01.015
CrossRef Полный текст | Google Scholar
Хатакеяма, М.(2014). Helicobacter pylori CagA и рак желудка: парадигма случайного канцерогенеза. Клеточный микроб-хозяин 15, 306–316. DOI: 10.1016 / j.chom.2014.02.008
CrossRef Полный текст |
Современные схемы лечения инфекции Helicobacter pylori
1 Современные схемы лечения инфекции Helicobacter pylori Адам Харрис Больница Кента и Сассекса, Ройал-Танбридж-Уэллс, Кент, Великобритания Целью лечения Helicobacter pylori является уничтожение бактерии из передней кишки.Лечение затруднено из-за среды обитания бактерии и приобретенной устойчивости к обычно используемым антибиотикам. Двойная терапия, двухнедельная комбинация омепразола или ранитидина цитрата висмута и амоксициллина или кларитромицина, уничтожает H. pylori у 50-80% пациентов. Классическая тройная терапия обычно связана с побочными эффектами, сильно зависит от соблюдения пациентом режима лечения и значительно менее эффективна в присутствии устойчивых к метронидазолу штаммов H. pylori, где эрадикация может составлять 50%.Режимы тройной терапии на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) в течение одной недели, два раза в день устраняют около 90% H. pylori и связаны с легкими побочными эффектами. Режимы второго ряда включают 7-дневное лечение омепразолом и 3 раза в день амоксициллин и метронидазол или четырехкратную терапию на основе ИПП. В некоторых случаях бактерия побеждает все попытки уничтожения. Для корреспонденции: д-ру Адаму Харрису, врачу-консультанту и гастроэнтерологу Больница Кент и Сассекс, Royal Tunbndge Wells, Kent TN4 BAT, Великобритания Цель лечения H.pylori в любой клинической ситуации — это уничтожение бактерии из передней кишки. В настоящее время под эрадикацией понимается отрицательный результат теста на H. pylori по крайней мере через 28 дней после окончания антимикробной терапии. Лечение инфекции H. pylori затруднено по двум основным причинам. Во-первых, бактерия живет ниже слизи желудка, прикрепленной к эпителию желудка, и доступ противомикробных препаратов к этому месту ограничен как из просвета желудка, так и из желудочного кровоснабжения.Во-вторых, H. pylori, возможно, приобрел устойчивость к обычно используемым противомикробным средствам, таким как 5-нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол) и макролиды (кларитромицин). Штаммы H. pylori, резистентные к метронидазолу (MRS) до лечения, более распространены среди этнических меньшинств, где эти препараты, возможно, ранее использовались для лечения инфекционной диареи. В таких случаях распространенность MRS H. pylori может достигать 95%. 1. Резистентные к кларитромицину штаммы (CRS) H. pylori до лечения встречаются реже, но их распространенность увеличивается из-за широкого использования этого препарата в сообщество для лечения инфекций дыхательных путей 2 «3.В Великобритании менее 5% H. pylori приобрели устойчивость. British Medical Bulletin 1998; S4 (№ 1): C The British Council 1998
2 Инфекция Helicobacter к кларитромицину 4, но в Испании и Франции распространенность CRS H. pylori может достигать 15% 2-3. В результате приобретенной устойчивости к обычно используемым агентам были разработаны схемы лечения с использованием двух или более противомикробных препаратов, например трех- или четырехкратные схемы терапии.Хотя это эффективные, несколько сложные схемы лечения и нежелательные эффекты лекарств, они могут снизить комплаентность и, следовательно, их эффективность. 5. Идеальная терапия для эрадикации H. pylori должна быть простой, безопасной, без побочных эффектов, со 100% эффективностью и низкой Стоимость. Идеальная схема лечения еще не определена. Исследования в этой области осложнялись небольшим количеством рандомизированных контролируемых исследований и большим количеством исследований, опубликованных в основном в виде рефератов (70%, 576 из 823 публикаций на сегодняшний день).Более того, детали доз и продолжительности лечения варьируются в разных исследованиях, что ограничивает возможности метаанализа. Текущие схемы эрадикации обсуждаются под заголовком: двойная, классическая тройная, тройная и четырехкратная терапия с низкими дозами, в зависимости от количества и дозы антимикробных агентов, используемых одновременно в лечении. Процент эрадикации сообщается с использованием анализа намерения лечиться («наихудший случай»), при котором все пациенты, прошедшие лечение, включаются в анализ, даже если они не принимали лекарства или не вернулись для последующего наблюдения; в этом случае они считаются неудачными при лечении.Анализ намерения лечить обеспечивает более реалистичную оценку эрадикационной терапии H. pylori, чем анализ по протоколу («лучший случай»), когда только те пациенты, которые принимают большую часть (или все) лекарств и возвращаются для наблюдения включены. Анализ по протоколу предоставляет данные об эффективности конкретной схемы лечения в идеальных условиях, но результаты могут не воспроизводиться вне клинических испытаний. Двойная терапия Двойная терапия относится к комбинации омепразола или ранитидина цитрата висмута (RBC) и амоксициллина или кларитромицина.Сообщалось, что эти схемы преодолели проблемы, которые мешали классической тройной терапии, такие как побочные эффекты, MRS H. pylori и соблюдение пациентом более сложных схем. Омепразол и амоксициллин В большинстве работ, посвященных двойной терапии, используются омепразол и амоксициллин (таблица 1), они публикуются в виде отрывков и основаны на небольших 196 Британских медицинских бюллетенях 199 и 54 (№ 1)
Эрадикация 3 H. pylori Таблица 1 Двойная терапия с амоксициллином Дозирование Омепразол Амоксициллин мг два раза в день 750 мг 3 раза в день или 1 г дважды в день Ранитидин цитрат висмута Амоксициллин мг два раза в день 500 мг 4 раза в день Продолжительность 2 недели H.pylori Побочные эффекты 50-85% Часто: диарея 65% неконтролируемых нерандомизированных исследований 6. Результаты показывают, что суточная доза амоксициллина должна составлять не менее 2 г; частота введения менее важна, чем соблюдение схемы лечения. В комбинации с амоксициллином омепразол более эффективен при приеме дважды в день и в более высоких, чем обычно, дозах. Таким образом, эрадикация омепразолом 20 мг или 40 мг один раз в день с амоксициллином 2 г в день в течение 2 недель колеблется от 0% до 28%, но на мг два раза в день в комбинации с амоксициллином 1 г два раза в день (или 500 мг, 4 раза в день) за 2 недели эрадикация составила 50-90% 6.Однако недавние данные крупных двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований двухнедельного лечения омепразолом (20 или 40 мг два раза в день) и амоксициллином (500 мг или lg 3 раза в день) показали, что эрадикация H. pylori составила лишь 39-46%. 7. Имеется меньше данных о лансопразоле или пантопразоле в сочетании с амоксициллином, но предварительные исследования показывают, что результаты с этими новыми ИПП аналогичны 6. Омепразол с кларитромицином Подавление секреции кислоты с помощью ИПП увеличивает внутрижелудочный рН до 5.0 или более и значительно снижает минимальную ингибирующую концентрацию (MIC J0) амоксициллина и кларитромицина, делая их более эффективными. Изучалось сочетание различных доз и продолжительности действия омепразола 6, лансопразола 8 или пантопразола 9 с кларитромицином для эрадикации H. pylori (таблица 2). Частота приема кларитромицина важна. Таким образом, применение 500 мг кларитромицина дважды в день в сочетании с 40 мг омепразола было, по-видимому, менее эффективным, при этом эрадикация составила 56% n, по сравнению с 63-81% при применении кларитромицина 500 мг 3 раза в день 6,12.Побочные эффекты возникают примерно у половины пациентов, принимающих кларитромицин и омепразол, и становятся более частыми по мере увеличения дозы и частоты приема кларитромицина, наиболее частым из которых является нарушение вкуса. Кларитромицин — относительно дорогое противомикробное средство и 2-недельная комбинация омепразола British Medial Bulletin 1998; 54 (№ 1) 197
4 Инфекция Helicobacter Таблица 2 Двойная терапия кларитромицином Омепразол Кларитромицин Ранитидин висмут цитрат 40 мг в сутки Дозировка кларитромицина 400 мг два раза в сутки 500 мг 3 раза в сутки молочные продукты 500 мг два раза в сутки Продолжительность 2 недели H.уничтожение пилона 80% Побочные эффекты Общие: нарушение вкуса, диарея. Ранитидин цитрат висмута 40 мг в день и кларитромицин 500 мг 3 раза в день стоит около 100, что значительно больше, чем при большинстве других схем. Цитрат висмута ранитидина (RBC) — это новое химическое соединение, которое сочетает в себе антисекреторную активность ранитидина с мукопротекторным и подавляющим H. pylori эффектами висмута. Двойная терапия эритроцитами (400 мг два раза в день) и амоксициллином (500 мг 4 раза в день) или кларитромицином (250 мг 4 раза в день или 500 мг два раза в день) в течение 2 недель разрешена для лечения H.pylori. Эритроциты с амоксициллином уничтожают H. pylori примерно в 65% случаев 13, но с кларитромицином 500 мг два раза в день цифры становятся примерно 80% (таблицы 1 и 2) 14 «16. К сожалению, любые возможные преимущества двойной терапии два раза в день с эритроцитами и кларитромицином перевешивают необходимость 14-дневного лечения и высокая стоимость лечения. Классическая тройная терапия Классическая тройная терапия (таблица 3) состоит из соединения висмута (коллоидный субцитрат висмута (CBS) или субсалицилат висмута, BSS), метронидазол и либо амоксициллин, либо тетрациклин.Существуют большие различия в дозировках и схемах лечения, используемых в этих схемах, при этом результаты эрадикации варьируются от 30 до 95% 6. Эти различия трудно учесть, кроме как с помощью обычных факторов различий в популяциях пациентов, заболеваемости метронидазолом. стойкость, степень соблюдения режима лечения и тому подобное. Тройная терапия, проводимая менее 7 дней, не принесла успеха, а длительность более 14 дней, по-видимому, не дает дополнительных терапевтических преимуществ 6.Классическая тройная терапия значительно менее эффективна против MRS H. pylori до лечения, при этом большинство результатов эрадикации в этой группе пациентов приходится на 30–60% 6 ‘British Medial Bulletin 1998,54 (№ 1)
Эрадикация 5 H. pylori Таблица 3 Комбинации тройной терапии с амоксициллином и метронидазолом Омепразол Амоксициллин Метронидазол Ранитидин Амоксициллин Метронидазол Коллоидный субцитрат висмута Тетрациклин или амоксициллин Метронидазол Дозировка 40 мг 3 раза в день 500 мг 3 раза в день 400 мг 3 раза в день ежедневно 120 мг 4 раза в день 500 мг 4 раза в день мг 4 раза в день Продолжительность H.pylori 7 дней 95% в MSS 75% в MRS 12 дней 90% в MSS 50% в MRS 2 недели 60-90% в MSS 50% в MRS Побочные эффекты Часто: диарея, тошнота MSS = метронидазолочувствительные штаммы H. pylori MRS = устойчивые к метронидазолу штаммы H. pylori. Альтернативные схемы тройной терапии. Антисекреторные препараты были опробованы вместо висмута как часть тройной терапии с некоторым успехом (таблица 3). Таким образом, было показано, что ранитидин 300 мг в день в сочетании с метронидазолом 500 мг 3 раза в день и амоксициллином 750 мг 3 раза в день в течение 12 дней уничтожает около 90% H.pylori 19. Однако этот режим гораздо менее эффективен против MRS H. pylori, где эрадикация составляет около 50% 19> 20. Комбинация омепразола 40 мг 21, лансопразола 30 мг 22 или пантопразола 40 мг 23 с амоксициллином 500 мг 3 раза в день и метронидазолом 400 мг 3 раза в день в течение 1 недели представляет собой эффективную тройную терапию с эрадикацией H. pylori примерно в 90% случаев. пациенты. У пациентов с MRS H. pylori перед лечением схема на основе омепразола оказалась эффективной примерно в 75% случаев 21.Таким образом, в регионах с высокой распространенностью MRS и CRS H. pylori лечение омепразолом, амоксициллином и метронидазолом в течение 1 недели может быть первым выбором. Более того, этот режим является одним из самых дешевых, стоимость которого составляет около 20. Тройная терапия в низких дозах. В 1993 году Баццоли и его коллеги сообщили о 100% эрадикации H. pylori у 36 пациентов, получавших 1-недельную схему тройной терапии низкой дозой омепразола 20 мг в день , кларитромицин 250 мг и тинидазол 500 мг два раза в день 24. Последующие исследования в рамках крупных рандомизированных сравнительных исследований подтвердили, что комбинация омепразола 25 или лансопразола 26 плюс British Medical Bulletin 1998; 54 (No.1) 199
6 Инфекция Helicobacter Таблица 4 Режимы тройной терапии низкими дозами Дозирование ИПП Кларитромицин Метронидазол один или два раза в день 250 мг два раза в день 400 мг два раза в день ИПП Амоксициллин Кларитромицин два раза в день 1 г два раза в день мг дважды в день Продолжительность 7 дней H. pylori Побочные эффекты 90% (75% в MRS) 90% Нечасто: тошнота. диарея PPI = ингибитор протонной помпы MRS = резистентные к метронидазолу штаммы H. pylori. кларитромицин и нитроимидазол или амоксициллин, принимаемые два раза в день в течение 1 недели, уничтожают около 90% H.pylori (таблица 4). Аналогичные результаты были получены при использовании пантопразола 27-28. Эти схемы с низкими дозами, по-видимому, связаны с небольшим количеством побочных эффектов; тошнота и диарея являются наиболее частыми 25-26. В комбинации с кларитромицином и нитроимидазолом терапевтических средств не существует. преимущество в увеличении дозы омепразола выше 20 мг в день 29, лансопразола выше 30 мг в день 30 или пантопразола выше 40 мг в день 27. Данных по сравнению различных ИПП с использованием одних и тех же противомикробных препаратов мало, но недавно проведенное рандомизированное исследование не показало значимых разница в H.pylori между лансопразолом 30 мг два раза в день или омепразолом 20 мг два раза в день в комбинации с амоксициллином 1 г два раза в день и кларитромицином 500 мг два раза в день 31. Данные относительно лучшей дозы кларитромицина (250 или 500 мг два раза в день) в комбинации противоречивы с ИПП и амоксициллином или метронидазолом 32–34. В исследовании MACH 1 омепразол, амоксициллин и кларитромицин вызывали более высокую эрадикацию H. pylori при применении 500 мг кларитромицина два раза в день, но с омепразолом, метронидазолом и кларитромицином — более низкой дозой кларитромицина 250. мг два раза в день более эффективен 25.Интересно, что исследование, проведенное в Японии, сообщило об эрадикации H. pylori у 100 из 101 (99%) пациента после 1 недели лечения омепразолом 40 мг дважды в день, амоксициллином 2 г два раза в день и 1,6 г кларитромицина дважды в день 35. Предварительные данные с использованием эритроцитов два раза в день в комбинации с двумя противомикробными препаратами выглядят многообещающими 36 дюймов 38. Недавно опубликованное рандомизированное исследование RBC 400 мг два раза в день, кларитромицин 500 мг два раза в день и амоксициллин 1 г два раза в день в течение 2 недель сообщило об эрадикации H. pylori у 21 из 22 (95%). пациенты (намеренные лечить) 36.Сходные результаты 200 British Medical Bulletin 1998,54 (№ 1)
Об эрадикации 7 H. pylori сообщалось в рандомизированном исследовании 7-дневного лечения эритроцитами 400 мг два раза в день, кларитромицином 250 мг два раза в день и метронидазолом 500 мг два раза в день с Эрадикация H. pylori у 31 из 36 (86%) пациентов 38. К сожалению, распространенность MRS H. pylori не была определена. В открытом исследовании 1-недельной терапии эритроцитами 400 мг два раза в день, кларитромицином 500 мг два раза в день и тетрациклином 500 мг два раза в день сообщалось о H.pylori у 43 из 48 (90%) пациентов (анализ намерения лечить) 37. Часто сообщалось о побочных эффектах, таких как диарея, тошнота и нарушение вкуса. Влияние резистентности к метронидазолу В многоцентровом исследовании Великобритании и Эйре, в котором проводились однонедельные схемы тройной терапии на основе низких доз ИПП, чувствительность к противомикробным препаратам H. pylori перед лечением определялась на культуре биопсии желудка 26. Три схемы, содержащие метронидазол, были одинаковыми. эффективен у пациентов с предварительно полученными штаммами MSS H.pylori, но были значительно (P <0,05) менее эффективны против MRS H. pylori. Совсем недавно было сообщено, что эффективность омепразола, кларитромицина и метронидазола значительно снизилась в отношении MRS H. pylori, где эрадикация H. pylori снизилась с 95% для штаммов, чувствительных к метронидазолу, до 76% для устойчивых штаммов 39. MRS H. pylori может достигать 90% распространенности в городских районах 1, где схемы, содержащие метронидазол, могут быть менее эффективными. В таких областях может быть предпочтительной схема эрадикации, включающая ИПП, амоксициллин и кларитромицин.Продолжительность лечения Tompkins et al., 40 лет, недавно сообщили о результатах рандомизированного исследования, в котором использовалось 5-дневное лечение лансопразолом 30 мг и кларитромицином 250 мг с амоксициллином 1 г или метронидазолом 400 мг; все препараты принимать дважды в день. Лансопразол, амоксициллин и кларитромицин уничтожили H. pylori у 29 из 47 (62%) пациентов, что значительно меньше, чем сообщалось в более крупном рандомизированном исследовании с использованием того же лечения в течение 7 дней, где H. pylori был ликвидирован у 104 из 121 ( 86%) пациенты 26.Пятидневное лечение лансопразолом, кларитромицином и метронидазолом уничтожило H. pylori у 38 из 45 (84%) пациентов. Интересно, что у пациентов с MSS H. pylori это 5-дневное лечение уничтожило бактерии у 13 из 14 пациентов (93%), но было значительно менее эффективным у пациентов с MRS H. pylori (13 из 19, 68%). Эти данные свидетельствуют о том, что при наличии MSS H. pylori 5 дней лечения лансопразолом, кларитромицином и метронидазолом British Medical Bulletin 1998; 54 (№ 1) 201
8 Инфекция Helicobacter Таблица 5 Четырехкратная терапия ИПП Коллоидный субцитрат висмута Тетрациклин Продолжительность дозирования метронидазола H.pylori эрадикация Побочные эффекты один раз в день — два раза в день 120 мг 4 раза в день 500 мг 4 раза в день мг 4 раза в день / 3 раза в день 7 дней 85-95% Часто: диарея, тошнота ИПП = ингибитор протонной помпы. может быть достаточно, но если образцы устойчивости H. pylori к противомикробным препаратам неизвестны, то требуется не менее 7 дней лечения. Есть ли какие-либо доказательства, позволяющие рекомендовать схемы тройной терапии на основе ИПП в течение 10 дней? Исследования 10-дневного лечения омепразолом, амоксициллином и кларитромицином дали противоречивые результаты. Небольшое рандомизированное исследование, сравнивавшее 7, 10 или 14-дневное лечение омепразолом 20 мг, амоксициллином 1 г и кларитксомицином 500 мг два раза в день, показало, что H.pylori была значительно (P <0,05) выше (83%) при 10-дневном режиме, чем при 7-дневном (77%) режиме 41. Однако в другом исследовании, сравнивавшем 7-дневное лечение с 10-дневным, тот же режим сообщил о 95% H. pylori в обеих группах лечения 43. Lerang et al 33 в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании сообщили об эрадикации H. pylori у 72 из 76 (95%, намеренных лечить) пациентов, получавших лечение в течение 10 дней с двукратным ежедневно омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг и метронидазол 400 мг.На эффективность этого 10-дневного режима не повлияла чувствительность H. pylori к метронидазолу перед лечением, при этом эрадикация произошла у 17 из 18 (94%) пациентов с MRS H. pylori. Эти противоречивые данные о важности MRS H. pylori при использовании PPI, кларитомицина и метронидазола в настоящее время не могут быть решены, но предполагают, что 10-дневный курс лечения PPI, кларитромицином и метронидазолом может преодолеть MRS H. pylori. Четырехкратная терапия Четырехкратная терапия (таблица 5) для эрадикации H. pylori должна вызывать больше проблем с соблюдением режима лечения и побочных эффектов, чем более простые схемы 44 'British Medical Bulletin 1998,54 (No.1)
Эрадикация 9 H. pylori Несмотря на это, 98% эрадикация H. pylori была зарегистрирована с использованием 1-недельной комбинации омепразола (20 мг два раза в день в течение 10 дней), CBS (120 мг 4 раза в день), тетрациклина (500 мг 4 раза в день) и метронидазол (500 мг 3 раза в день) 45. В этом хорошо проведенном исследовании соблюдение режима лечения было чрезвычайно высоким, и все пациенты находились под наблюдением. Только 7,7% изолятов H. pylori, прошедших предварительную обработку, были резистентными к метронидазолу, и это может объяснить очень высокий уровень эрадикации.Аналогичные результаты были получены при использовании схем четырехкомпонентной терапии на основе лансопразола 46. По сообщениям, четырехкратная терапия два раза в день (субсалицилат висмута, тетрациклин 500 мг, метронидазол 500 мг и лансопразол 15 мг) в течение 10 дней была эффективной против MSS H. pylori (95 % эрадикации), но был значительно менее эффективным против MRS H. pylori (40% эрадикация) и, следовательно, не имел преимуществ перед более простыми и короткими схемами дважды в день 47. Выводы На момент написания этой обзорной статьи идеальное лечение для ч.pylori не существует. Примерно 90% эрадикации H. pylori возможно после 1 недели лечения ИПП в сочетании с кларитромицином мг и амоксициллином 1 г или метронидазолом 400 мг; все препараты принимать дважды в день. Схема второй линии, состоящая из недельного лечения омепразолом 40 мг в день, амоксициллином 500 мг 3 раза в день и метронидазолом 400 мг 3 раза в день, способствовала эрадикации H. pylori более чем в 75% случаев неудач первой линии. Четырехкратная терапия — это альтернативная терапия второй линии для мотивированных пациентов, но в остальном ее лучше всего использовать для третьей линии.В некоторых случаях бактерия побеждает все попытки искоренения, и от окончательного лечения, возможно, придется отказаться; к счастью, такие случаи нечасты. Ссылки Banatvala N, Davies GR, Abdi Y et al. Высокая распространенность устойчивости к метронидазолу Helicobacter pylori у мигрантов в восточном Лондоне: связь с предыдущим воздействием нитроимидазола и гастродуоденальной болезнью. Gut 1994; 35: Лопес-Бреа М., Доминго Д., Санчес И., Эрнандес Дж. М., Вильяр Х., Аларкон Т. Чувствительность к метронидазолу и кларитромицину среди клинических изолятов H. pylori из различных регионов Испании [Резюме].Gut 1996; 39: A13 Lamouliatte H, Cayla R, Talbi P, Zerbib F, Megraud F. Рандомизированное исследование, сравнивающее две семидневные тройные терапии лансопразолом и низкой дозой кларитромицина плюс амоксициллин или тинидазол для эрадикации Helicobacter pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1996; 110: A170 Карим QN, Логан РПХ. Устойчивость к противомикробным препаратам Helicobacter pylori в Великобритании [Резюме]. Gut 1996; 39: A15 British Medical Bulletin 1998; 54 (№ 1) 203
10 Инфекция Helicobacter 5 Graham DY, Lew GM, Malary HM, Evans DG, Evans DJ, Klein PD.Факторы, влияющие на эрадикацию Helicobacter pylori при тройной терапии. Гастроэнтерология 1992; 102: Харрис А.В., Мисевич Дж. Дж. Ликвидация Helicobacter pylori. В: Calam J. (Ed) Helicobacter pylori. Лондон: Байер Тиндалл, 1995; Laine L, Johnson E, Suchower L, Ronca P, Hwang C, Neil G. Двойные слепые контролируемые испытания омепразола и амоксициллина для лечения пилона H. [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: A191 8 Harris AW, Gummett PA, Logan RPH, Ashworth HM, Baron JH, Misiewicz JJ.Ликвидация Helicobacter pylori лансопразолом и даритромицином. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: Адамек Р.Дж., Бетке Т. и Международная исследовательская группа по пантопразолу. Однонедельная модифицированная тройная терапия против двухнедельной двойной терапии пантопразолом для лечения инфекции H. pylori [Резюме]. Gut 1996; 39: A38 10 Neri M, Susi D, Di Iorio P, Seccia G, Laterza F, Cuccurullo F. Высокие дозы омепразола с даритромицином в течение одной недели: эффективный режим двойной терапии инфекции H. pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1994; 106: A Burette A, Glupczynski Y, Deprez C et al.Омепразол отдельно или в комбинации с даритромицином для эрадикации H. pylori: результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования [Аннотация]. Гастроэнтерология 1993; 104: A49 12 Logan RPH, Gummett PA, Schaufelberger HD et al. Ликвидация Helicobacter pylori даритромицином и омепразолом. Gut 1994; 35: О’Морайн С., Шульц Т. Б., Ям С. Ю., Диксон М. Ф., Куирк П., Дугган А. Э. GR122311X (цитрат висмута ранитидина) с амоксициллином для эрадикации Helicobacter pylori [Резюме]. Gut 1995; 37: A42 14 Axon ATR, Ирландия A, Lancaster-Smith MJ, Rooprams PD.Цитрат висмута ранитидина и даритромицин два раза в день для искоренения Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: Колкман Дж.Дж., Тан Т.Г., OudkerkPool M, ван Клиф В.А., Гераедтс А.А.М. Меувиссен SGM. Двойная терапия ранитидином, цитратом висмута и даритромицином превосходит омепразол и амоксициллин в лечении инфекции Helicobacter pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: A Pare P, Romaozinho J, Bardhan KD, French PC, Roberts PM. Цитрат висмута ранитидина более эффективен, чем омепразол, в эрадикации H.pylori при одновременном назначении с даритромицином [Резюме].Гастроэнтерология 1997; 112: A Meining A, Hochter W, Weingart J et al. Омепразол + даритромицин + метронидазол в сравнении с омепразолом + амоксициллин для лечения инфекции Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки [Резюме]. Гастроэнтерология 1996; 110: Салман-Рогани Х., Пахлеванзаде М.Р., Дашти М.А., Массаррат С. Влияние двух разных доз метронидазола и тетрациклина в классической тройной терапии на эрадикацию H.pylori и его метрезистентных штаммов [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: A Hentschel E, Brandstatter G, Dragosics B et al.Влияние ранитидина и амоксициллина плюс метронидазол на эрадикацию Helicobacter pylori и рецидивы язвы двенадцатиперстной кишки. N EnglJ Med 1993; 328: Пауэлл К.Ю., Белл Г.Д., Боуден А. и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori: сравнение омепразола или ранитидина в комбинации с амоксициллином и метронидазолом [Резюме]. Gut 1994; 35 (Приложение 5): S16 21 Bell GD, Bate CM, Axon ATR et al. Добавление метронидазола к двойной терапии омепразолом / амоксириллином увеличивает скорость эрадикации Helicobacter pylori: двойное слепое рандомизированное исследование.Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: Бейтсон М.С., Диффей Б.Л. Радикальная терапия язвы двенадцатиперстной кишки. Прогресс через аудит [Аннотация]. Gut 1995; 36 (Приложение 1): A35 23 Stolzle L, Klann H, Topf G, Seib HJ. Десятидневное лечение пантопразолом, амоксициллином и метронидазолом для лечения инфекции Helicobacter pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: А Баццоли Ф., Загари Р.М., Фосси С. и др. Краткосрочная тройная терапия низкими дозами для эрадикации Helicobacter pylori. Eur] Gastroenterol Hepatol 1994; 6: Линд Т., Вельдуйзен ван Зантен С.Дж., Унге П. и др.Ликвидация Helicobacter pylori с использованием еженедельной тройной терапии, сочетающей омепразол с двумя противомикробными препаратами: исследование MACH 1. Helicobacter 1996; 1: British Medical Bulletin 1998; 54 (№ 1)
11 Эрадикация H. pylori 26 Мисевич Дж. Дж., Харрис А. В., Бардхэм К. Д. и др. Однонедельная тройная терапия для эрадикации H. pylori: многоцентровое сравнительное исследование. Gut 1997; 41: Adamek RJ, Szymanski C, Pfaffenbach B. Пантопразол против омепразола в трехнедельной терапии низкой дозой для лечения инфекции H. pylori [Резюме].Гастроэнтерология 1997; 112: A53 28 Frevel M, Daake H, Janisch HD et al. Пантопразол плюс кларитромицин и метронидазол в сравнении с пантопразолом плюс кларитромицином и амоксициллином в терапии инфекции H. pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: Моайеди П., Сахай П., Томпкинс Д.С., Axon ATR. Эффективность и оптимальная доза омепразола в новой однонедельной схеме тройной терапии для ликвидации Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: Харрис А.В., Прайс Д.И., Гейб С.М. и др. Лансопразол, кларитромицин и метронидазол в течение семи дней при инфекции Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: Spinzi GC, Colombo E, Bortoli A et al. Лансопразол против омепразола: недельная тройная терапия при язвенной болезни [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: Харрис А.В., Мисевич Дж. Дж. Лечение Helicobacter pylori — лучшее еще впереди? Gut 1996; 39: Хуанг Джо, Чиба Н., Уилкинсон Дж. М., Хант Р. Х. Какая комбинированная терапия может уничтожить 90% инфекции Helicobacter pylori? Мета-анализ амоксициллин, метронидазол, тетрациклин и кларитромицин, содержащие схемы [Реферат].Гастроэнтерология 1997; 112: A19 34 Costa F, Amanto G, Belcan C et al. Лечение инфекции Helicobacter pylori разными дозами кларитромицина в сочетании с амоксициллином и лансопразолом [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: A94 35 Йокота Х., Кимура Т., Кашимура Х., Накахара А., Танака Н., Фукутоми Х. Высокие дозы кларитромицина в искоренении инфекции Helicobacter pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: A Laine L, Estrada R, Trujillo M, Emami S. Рандомизированное сравнение тройных терапий на основе цитрата висмута раниридина для эрадикации H. pylori [Резюме].Гастроэнтерология 1997; 112: Уильямс М., Серкомб Дж., Паундер RE. Цитфат висмута раниридина плюс кларитромицин и тетрациклин: семидневный режим эрадикации Helicobacter pylori [Резюме]. Gut 1997; 40: A5 38 Savarino V, Mansi C, Mcle MR et al. Ликвидация Helicobacter pylori с использованием недельной терапии, сочетающей цитрат висмута ранитидина с двумя антибиотиками [Резюме]. Гастроэнтерология 1997; 112: А Мегро Ф., Лен Н., Линд Т. и др. Исследование MACH 2. Устойчивость Helicobacter pylori к антимикробным препаратам и ее влияние на клинический исход [Резюме].Гастроэнтерология 1997; 112: Моайеди П., Лэнгуорси Х., Томпкинс Д.С., Mapstone N, Чалмерс Д.М., Axon ATR. Оптимальная 5-дневная терапия против Helicobacter pylori [Реферат]. Gut 1997; 40: A5 41 Лайне Л., Эстрада Р., Трухильо М., Фуканага К., Нил Г. Рандомизированное сравнение 7, 10 и 14 дней омепразола, амоксициллина и кларитромицина для лечения H. pylori [Резюме]. Гастроэнтерология 1996; 110: A Wurzer H, Rodrigo L, Archambault A et al. Краткосрочная терапия амоксициллином и кларитромицином тройной в течение 10 дней (ACT-10) уничтожает H.pylori и излечивает язву двенадцатиперстной кишки [Резюме].t 45 де Бур В., Дриссен В., Янс А., Титгат Г. Влияние подавления кислоты на эффективность лечения инфекции Helicobacter pylori. Lancet 1995; 345: Болин Т.Д., Корман М.Г., Энглман Дж. Л., Николсон Ф. Б.. Тройная терапия лансопразолом и висмутом в эрадикации Helicobacter pylori [Реферат]. Гастроэнтерология 1997; 112: A76 47 Graham DY, Hoffman J, El-Zimaity HMT, Graham DP, Genta RM, Osato M. Четырехкратная терапия дважды в день (субсалицилат висмута, тетрациклин, метронидазол, лансопразол) для лечения инфекции Helicobacter pylori [Резюме].Гастроэнтерология 1997; 112: A132 British Medical Bulletin 1998; 54 (№ 1) 205
12
Helicobacter pylori — Современная терапия и будущие терапевтические стратегии
1. Введение
Helicobacter pylori (H pylori ) — бактерия спиралевидной формы. который прикреплен к слизистой оболочке желудка или чуть выше нее. Организм может оставаться в желудке бесконечно долго и не вызывать клинических заболеваний в течение многих лет после заражения [1].Действительно, у большого числа инфицированных пациентов симптомы никогда не появляются [2, 3]. Однако в литературе также связывается инфекция H pylori с гастритом и злокачественными новообразованиями желудка (аденокарцинома желудка и MALT-лимфома) [4]. Хроническая инфекция H pylori также была связана с несколькими внекишечными заболеваниями, такими как аутоиммунная тромбоцитопения, сидеропеническая анемия и хроническая крапивница, но патогенез до сих пор не известен [5]. H. pylori Инфекция желудка является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний во всем мире, по оценкам, от 40% до 50% мирового населения [3].Заметные различия обусловлены географическими, социально-экономическими и демографическими факторами [6]. Передача H pylori до сих пор полностью не изучена. Кроме того, среди инфицированных пациентов причины, по которым только у некоторых развиваются симптомы, все еще остаются предметом размышлений. Исследования показали, что H.pylori также передается от домашних животных, таких как кошки и овцы, но люди являются основным резервуаром инфекции H.pylori [7, 8]. Существует несколько тестов для обнаружения H pylori у пациентов с язвой или диспепсией.Наиболее часто используемые тесты — это оценка образцов биопсии во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (GI) I, обнаружение сывороточных антител против H pylori и дыхательные тесты с использованием мочевины, меченной 13C (9-11) Открытие того, что большинство верхних отделов желудочно-кишечного тракта Заболевания являются следствием инфекции H. pylori , которую можно лечить антибактериальными препаратами, это важное медицинское достижение [12]. Хотя за последние несколько десятилетий эрадикация H pylori была стандартизирована, возникновение устойчивости к терапевтическим схемам является растущей проблемой [3, 14].Цель данной статьи — дать оценку наиболее эффективных и современных методов лечения, доступных для H. pylori , и обсудить потенциал новых подходов к лечению и профилактике в будущем.
2. Эпидемиология и распространенность
Человек — единственный хозяин для H.pylori , который обнаруживается в желудке, двенадцатиперстной кишке, пищеводе и прямой кишке на участках метапластического эпителия желудка [15]. Еще видов H.pylori выделено от животных [16].Животные модели инфекции Helicobacter были разработаны из-за общих характеристик других H.pylori , таких как H.mustelae и H. felis с H.pylori . H.pylori существует во всем мире, и его распространенность среди населения увеличивается с возрастом [17, 18]. В развитых странах распространенность увеличивается со скоростью 1% в год, тогда как у детей он редко встречается у детей, и достигает 70 % в седьмой декаде [19]. В развивающихся странах более 50% детей заражаются инфекцией к 10 годам, а более 80% населения заражаются к 20 годам [20–22].У бессимптомных лиц распространенность инфекции H.pylori колеблется от 31% до 84% [22]. Инфекция H.pylori является хронической и после приобретения остается на всю жизнь, если не устранена с помощью антибиотиков, назначаемых при других заболеваниях [22]. Гуморальный и тканевой иммунный ответ хозяина обычно недостаточен для устранения инфекции. Хотя способ передачи еще не установлен, наиболее вероятно, что он происходит орально-оральным или фекально-оральным путем, и важными факторами риска являются социально-экономический статус и возраст [7, 8].Перенаселенность, плохой социально-экономический статус и плохая гигиена связаны с высоким уровнем инфицирования. Уровень повторного инфицирования после ликвидации довольно высок в развивающихся странах из-за вышеупомянутых факторов риска [23].
Колонизация H.pylori происходит за счет продукции уреазы и белка, ингибирующего кислоту желудочного сока. Он может колонизировать только эпителий желудочного типа и не может оставаться где-либо еще в желудочно-кишечном тракте в отсутствие слизистой оболочки желудка [24]. Метаплазия, которая присутствует более чем у 90% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, возникает в результате замещения столбчатых клеток, обычно покрывающих ворсинки двенадцатиперстной кишки, эпителием желудочного типа.Адгезия H.pylori к эпителию желудка происходит за счет тканеспецифических белков. Колонизация луковицы двенадцатиперстной кишки H.pylori приводит к воспалению слизистой оболочки, что делает ее уязвимой для воздействия кислоты, пепсина или желчи, что приводит к образованию язв, однако факторы, приводящие к метаплазии желудка в луковице двенадцатиперстной кишки, неизвестны. Стимуляция иммунной системы H.pylori способствует повреждению хозяина и ускользает от иммунологического клиренса [25-2]).
3.Установлено, что заболевания, связанные с H.pylori
Инфекция H.pylori , связаны с гастритом, неязвенной диспепсией (NUD), язвой двенадцатиперстной кишки, язвой желудка, раком желудка, лимфомой слизистой оболочки лимфоидной ткани (MALT). ) и даже ишемическая болезнь сердца [28, 29]. В настоящее время точно установлено, что H.pylori является причиной почти всех язв двенадцатиперстной кишки (DU) и хронических доброкачественных язв желудка (GU), которые не связаны с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAID) [30].Более 95% DU и 90% GU связаны с инфекцией H.pylori , и после эрадикации H.pylori частота их рецидивов резко снизилась. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что симптомы NUD вызваны инфекцией H.pylori . Распространенность инфекции H.pylori сравнима между здоровыми людьми и пациентами с симптомами NUD. Рецидивирующие боли в животе у детей с подозрением на NUD проходят после эрадикации H.pylori , который косвенно связывает инфекцию H.pylori с NUD. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью искоренить H.pylori в NUD. [31]
4. Текущее лечение инфекции H.pylori
Целью лечения H.pylori является полное устранение микроорганизма из ЖКТ пациентов, и как только это будет достигнуто, то уровень повторного заражения низкий. Разработка успешного лечения H.pylori была сопряжена с трудностями. Возможности выживания организма H.pylori в широком спектре pH в желудке затрудняют задачу ликвидации [32]. Организм необходимо уничтожить в каждой из этих потенциальных ниш, и это непростая задача для любого антибиотика. Первоначальные попытки вылечить инфекцию показали, что наличие чувствительности к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с успешным лечением. Было быстро признано, что терапия одним антибиотиком приводит к плохому излечению, и были опробованы различные противомикробные смеси, в результате чего было получено несколько эффективных комбинаций антибиотиков, висмута и антисекреторных препаратов [33, 34].
Жизненно важно, чтобы инфекция лечилась оптимальным образом с помощью клинически значимых схем эрадикации H.pylori– , которые имеют приемлемо высокую скорость эрадикации, без серьезных побочных эффектов и с минимальной индукцией устойчивости бактерий. Разумными целями искоренения могут быть ≥90% излечения при анализе по протоколу и ≥80% излечения при анализе намерения лечить [35]. Такие цели не были достигнуты с помощью одних лишь антибиотиков. Из-за кислотности просвета влияет на эффективность некоторых противомикробных средств, которые активны против H.пилори. Для достижения желаемой скорости эрадикации антибиотики комбинируют с ингибиторами протонной помпы или цитратом висмута ранитидина. Так называемые тройные методы лечения, комбинации одного антисекреторного агента с двумя противомикробными агентами в течение 7–14 дней, были тщательно изучены, и несколько режимов были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). Комбинированные лекарственные препараты необходимы для максимального увеличения шансов на искоренение инфекции и минимизации риска развития устойчивости к противомикробным препаратам (к метронидазолу и кларитромицину) [35].
Наиболее широко применяемыми противомикробными препаратами в этих схемах являются амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин и висмут. Устойчивость H pylori к ограниченному диапазону антибиотиков, которые эффективны при его лечении, может серьезно повлиять на попытки уничтожить бактерии. Устойчивость к тетрациклину или амоксициллину встречается крайне редко [36, 37]. Проблема устойчивости в первую очередь касается нитроимидазолов (метронидазол или тинидазол) и макролидов (кларитромицин) [38, 39].Распространенность устойчивости H pylori к метронидазолу составляет примерно 25% в развивающихся странах из-за частого использования нитроимидазолов для лечения других заболеваний% [40, 41]. Увеличение дозировки вводимого метронидазола (например, с 1,0 до 1,5 г / день) обычно улучшает результаты терапии при лечении устойчивых к метронидазолу штаммов H.pylori . Устойчивость к кларитромицину становится все более распространенной в некоторых европейских странах, где распространенность может достигать 17% [40, 41].Клиническим эффектом устойчивости к кларитромицину является, по существу, полная потеря любого анти- H pylori эффекта кларитромицина; Исход терапии обычно можно предсказать на основании того, что можно было бы ожидать, если бы использовались только другие противомикробные препараты в схеме [39].
4.1. Терапия первой линии инфекции H.pylori
В идеале терапия первой линии H. pylori должна быть короткой, простой в применении, хорошо переносимой и относительно дешевой [42]. Однако, помимо этих соображений, основная цель любого лечения — искоренить инфекцию у максимального числа пациентов [43].Некоторые из наиболее проверенных препаратов первой линии для лечения H pylori включают тройную терапию на основе амоксициллина или кларитромицина, которая состоит из ингибитора протонной помпы ИПП (стандартная доза два раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг два раза в день) и амоксициллина ( 1 г два раза в день) или метронидазол (500 мг два раза в день) в течение минимум 7 дней. Четверная терапия на основе висмута, состоящая из антагониста гистаминовых рецепторов или ИПП в сочетании с висмутом, тетрациклином и метронидазолом [42, 43].Другой альтернативный подход состоит в том, чтобы включить цитрат висмута ранитидина (RBC) вместо ИПП в тройную терапию кларитромицином. Эти схемы позволяют ликвидировать от 70 до 85% инфекции. Однако схема, в которой используется ИПП с кларитромицином и амоксициллином, является наиболее широко одобренной схемой первой линии для H pylori [42, 43]. Любой из доступных в настоящее время ИПП может быть использован с эквивалентной лечебной эффективностью [44, 45], за исключением эзомепразола, который назначается один раз в день, потому что для максимальной эффективности лечения обязательно назначать стандартную дозу ИПП два раза в день. [46].Эритроциты иногда используются вместо ИПП в странах за пределами США, по крайней мере, с такой же, а возможно, и большей эффективностью [47]. Метронидазол можно использовать как альтернативу амоксициллину, особенно при аллергии или непереносимости пенициллина [42, 43].
Четверная терапия на основе висмута — еще один вариант лечения пациентов с аллергией на пенициллин, который дает такие же показатели эрадикации, как и тройная терапия кларитромицином [48, 49]. В недавнем метаанализе, включающем пять рандомизированных исследований, сообщалось о степени эрадикации по назначенному лечению (ITT) и по протоколу (PP) 79% и 85% для тройной терапии кларитромицином и 80% и 87% для четырехкратной терапии висмутом соответственно [50 ].В последнее время упрощенные схемы дозирования два раза в день для четырехкратной терапии висмутом были успешно использованы в клинических испытаниях [51]. Стоит отметить, что дозирование метронидазола, используемого в различных четырехкратных терапиях висмутом, не согласовывалось во всех исследованиях. Поскольку более высокие дозы метронидазола (500 мг) могут обеспечить лучшую эффективность излечения, чем более низкие дозы (250 мг), следует проявлять осторожность при интерпретации данных сравнительных исследований и объединенных анализов, включающих четырехкратную терапию. Хотя универсального стандарта не существует, было желание сократить продолжительность терапии, особенно в странах за пределами США, где рекомендована продолжительность лечения не менее 7 дней [42].До недавнего времени рекомендованная продолжительность лечения в США составляла 10–14 дней из-за более низких показателей эрадикации при 7-дневных режимах [52]. Однако крупное рандомизированное исследование в США показало, что тройная терапия на основе рабепразола в течение 7 дней оказалась столь же эффективной, как и 10-дневная терапия (уровень эрадикации ITT составил 77% [71–83%] против 78% [72–84%] %] соответственно) [53]. На основании этих результатов, 7-дневная тройная терапия на основе рабепразола была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для использования в США.Однако есть незначительные разногласия относительно продолжительности лечения; в рекомендациях США рекомендуется 14-дневный курс, тогда как в Европе 7-дневный курс считается достаточным, а рекомендации в Канаде и Азиатско-Тихоокеанском регионе в значительной степени соответствуют рекомендациям Маастрихта 2–2000 [54].
4.2. Терапия второй линии инфекции H.pylori
Выбор лечения второй линии зависит от того, какой подход лечения использовался изначально, поскольку повторное лечение по той же схеме не рекомендуется.Если изначально использовалась схема на основе кларитромицина, для последующего наблюдения следует использовать схему на основе метронидазола (в сочетании с ИПП, тетрациклином и висмутом) и наоборот. Вероятно, необходимо продлить период лечения до 14 дней. Поскольку резистентность бактерий к метронидазолу или кларитромицину возникает в первую очередь из-за неудач предыдущего лечения, лечение первого выбора никогда не должно сочетать кларитромицин и метронидазол в одной схеме [55]. Терапия второй линии была подробно рассмотрена несколькими авторами [55-57].Оценка чувствительности H pylori к антибиотикам может быть полезной только после неэффективности терапии второй линии [58]
Наиболее широко рекомендуемым лечением второй линии для стойкой инфекции H pylori является четырехкратная терапия с ИПП (стандартная доза два раза в день), соль висмута (субсалицилат или субцитрат 120 мг 4 раза в день), метронидазол (500 мг трижды в день) и тетрациклин (500 мг 4 раза в день) в течение минимум 7 дней. Дальнейшие сбои должны устраняться специалистами.В таблице 1 обобщены предлагаемые терапевтические схемы для эрадикации инфекции H. pylori . Никакие другие стратегии лечения второй линии не получили широкого одобрения; тем не менее, линейная терапия должна быть [59] тройной терапией на основе рифабутина, а тройная терапия на основе фуразолидона [59, 60] была исследована и предложена в качестве альтернативы четверной терапии висмутом (таблица 1). В качестве терапии второй линии Маастрихтский консенсусный доклад 2-2000 предлагает четырехкратную терапию на основе висмута (120 мг, q.i.d.), тетрациклин (500 мг, q.i.d.), метронидазол (500 мг, t.i.d.) и антисекретирующие агенты (PPI, b.i.d.) в течение минимум 7 дней [34]. Дальнейшие испытания показали, что замена ингибитора протонной помпы и соединения висмута в четырехкомпонентной терапии эритроцитами также дает хорошие результаты со степенью эрадикации в диапазоне 57–95% [61, 62]. Неудача четверной терапии второй линии связана с ее прекращением из-за высокой частоты побочных эффектов (6–68%) [63]. Тройная терапия комбинацией левофлоксацина, рабепразола и тинидазола или амоксициллина была предложена в качестве альтернативы Маастрихту.Этот протокол показывает, что уровень эрадикации превышает 90% по сравнению с четырехкратной терапией в течение 7 дней (63%) с более низкой частотой побочных эффектов [64]. Было показано, что рифабутин обладает хорошей скоростью эрадикации (87%) при назначении в высокой дозе (300 мг) в сочетании с амоксициллином и ИПП по сравнению с четырехкратной терапией. Wong et al [65] показали, что комбинация левофлоксацина, рифабутина и рабепразола имеет высокую эффективность с уровнем эрадикации> 90%. Фуразолидон также используется для замены метронидазола в четырехкомпонентной терапии [66].Различные исследования in vivo подтвердили эффективность схем, содержащих высокие дозы фуразолидона [200 мг, два раза в день], в качестве терапии второй линии у пациентов с резистентностью к метронидазолу [66]. Многие другие комбинации использовались с разным успехом. Бактериальная эрадикация может потерпеть неудачу в 40% случаев после предложенных схем второго ряда. Как следствие, лечение пациентов, которые уже прошли терапию первой и второй линии, является общей проблемой [67].Недавно проведенная тройная терапия на основе рифабутина показала уровни эрадикации 100 и 87,5% (согласно протоколу и анализу намерения лечить) при первичной устойчивости к кларитромицину и тинидазолу и 82,2 и 78,5% при вторичной устойчивости [68].
4.3. Спасательная терапия третьей линии при персистирующей инфекции H.pylori
Пациенты, у которых неэффективна терапия первой и второй линий, представляют собой клиническую проблему. Новые модифицированные режимы эрадикации включают замену используемых антибиотиков другими лекарствами, такими как рифабутин, левофлоксацин и фуразолидон [58–65]. Эти антибиотики следует рассматривать для лечения третьей линии.В настоящее время не существует широко одобренных схем лечения для лиц с персистирующей инфекцией H.pylori , несмотря на два или более предыдущих курса антибиотиков (терапия третьей линии). Ряд схем третьей линии, таких как четырехкратная терапия висмутом, тройная терапия на основе рифабутина, тройная терапия на основе левофлоксацина, тройная терапия на основе фуразолидона и терапия на основе доксициклина, были исследованы и показаны в таблице 2.
Новый фторхинолон, левофлоксацин , показал отличную активность против множества грамположительных и грамотрицательных организмов, устойчивых к установленным агентам. Мацузаки и др. [69] изучили несколько штаммов и сообщили, что левофлоксацин обладает превосходной антибактериальной активностью широкого спектра действия по сравнению с другими фторхинолонами. и проверенные антибиотики [69].Предыдущее исследование показало эффективность и безопасность тройной терапии на основе левофлоксацина в H . pylori инфекция терапия первой линии [70]. Недавно Gatta и др. [71] предложили лечение третьей линии после двух неудачных курсов эрадикации без фторхинолонов, со стандартной дозой ИПП (2 раза в день), левофлоксацина (250 мг, 2 раза в день) и амоксициллина (1 г, 2 раза в день) в течение 10 дней. дней. Достигнуты уровни эрадикации 76,2% и 84,6% согласно анализу ITT и PP соответственно.Лечение на основе левофлоксацина может уничтожить большинство штаммов (92,3%), устойчивых in vitro как к кларитромицину, так и к метронидазолу, но чувствительных к левофлоксацину. Кроме того, эта комбинация лекарств, успешно применяемая в качестве спасательной терапии, хорошо переносится и не имеет серьезных побочных эффектов [72].
Было показано, что рифабутин, спиропиперидильное производное рифамицина, проявляет высокую активность in vitro против H.pylori [73, 74]. Кроме того, клинические испытания показали, что рифабутин может быть возможным кандидатом для комбинированной терапии второй или третьей линии эрадикации [75].Кроме того, рифабутин химически стабилен в широком диапазоне pH [74]. Недавно было показано, что приемы терапии на основе рифабутина (стандартная доза ИПП два раза в день плюс амоксициллин 1 г два раза в день или левофлоксацин 500 мг один раз в день плюс рифабутин 300 мг в день в течение 7 дней) представляют собой обнадеживающую стратегию при неудачной эрадикации, поскольку они эффективны против штаммов H. pylori , устойчивых к кларитромицину или метронидазолу [75, 76]. Однако рифабутин очень дорог, и все еще остаются опасения по поводу широкого использования этого препарата из-за возможности ускорения развития лекарственной устойчивости.Результаты недавнего исследования [59] показывают, что 10-дневный режим терапии, основанный на использовании рабепразола (20 мг два раза в день) плюс амоксициллин (1 г два раза в день) плюс левофлоксацин (500 мг один раз в день), более эффективен, чем стандартный четырехкратный режим в качестве варианта второй линии для эрадикации H.pylori . Кроме того, недавно было доказано, что 7-дневная четырехкратная терапия, содержащая амоксициллин и тетрациклин, более эффективна, чем стандартная четырехкратная терапия метронидазолом и тетрациклином для спасения неудачной тройной терапии, преодолевая устойчивость к противомикробным препаратам H.pylori [77-81].
Доксициклин — широко используемый антибиотик тетрациклинового ряда для уничтожения нескольких инфекций. Что касается тетрациклина, доксициклин требует приема только двух таблеток в день, что приводит к лучшему соблюдению режима лечения у пациентов, проходящих эрадикационную терапию. Более того, Heep et.al [82] не обнаружили вторичной резистентности к доксициклину у пациентов с H.pylori, которым не удалось провести один или несколько методов эрадикационной терапии. Четверные схемы представляют собой наиболее широко используемую спасательную терапию.Индукция резистентности к метронидазолу предложила новый протокол, а именно замену тетрациклина доксициклином (поскольку для этого требуется прием только двух таблеток в день) и метронидазола амоксициллином (поскольку его резистентность менее 1%), четырехкратная недельная терапия доксициклином (100 мг, два раза в день), амоксициллин (1 г, два раза в день), омепразол (20 мг, два раза в день) и соли висмута (120 мг, две таблетки два раза в день). Доказано, что это лечение является высокоэффективной «спасательной» терапией третьей линии, достигающей 91% степени эрадикации у пациентов, у которых есть штаммы H.pylori, резистентные к метронидазолу и кларитромицину (согласно анализу ITT) [83].Этот режим демонстрирует отличное соблюдение (99%) с легкими побочными эффектами.
| 1. | Субсалицилат висмута (120 мг 4 раза в день) + метронидазол (500 мг 3 раза в день) + тетрациклин (0,5 мг 4 раза в день) + ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день) в течение минимум 7 дней |
| 2. | Левофлоксацин (250 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 г мг 2 раза в день) + ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день) в течение 10 дней |
Таблица 1.
Схемы терапии второй линии H.pylori инфекция.
о.д = один раз в сутки; b.i.d = два раза в день; t.i.d = трижды в день; 4 раза в день
| 1 | Рифабутин (300 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день) в течение 10 дней |
| 2 | Фуразолидон 200 мг 2 раза в день + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день) в течение 14 дней |
| 3 | Фуразолидон 200 мг 2 раза в день + тетрациклин (1 г b.id) + ингибитор протонной помпы (стандартная доза 2 раза в день) + висмут (140 мг 2 раза в день) в течение 7 дней |
| 4 | Доксициклин (100 мг 2 раза в день) + амоксициллин (1 г 2 раза в день) + омепразол (20 мг, бид) + соли висмута (120 мг, два раза в день) в течение 7 дней. |
Таблица 2.
Режимы спасательной терапии третьей линии при инфекции H.pylori .
о.д = один раз в сутки; b.i.d = два раза в день; t.i.d = трижды в день; q.i.d = четыре раза в день
4.4. Неудача лечения
Причины неэффективности этих антибактериальных препаратов не очень ясны, но, вероятно, многофакторны [85–87]. Неудача терапии чаще всего связана с лекарственной устойчивостью и несоблюдением режима лечения из-за сложности режимов и связанных с ними побочных эффектов, например тошноты, диареи, нарушения вкуса, мукозита и псевдомембранозного колита. Продолжающееся появление устойчивости к обычным антибактериальным препаратам, используемым для лечения инфекций H. pylori , вызывает серьезную озабоченность [85].Устойчивость к нитроимидазолам (например, метронидазолу) чрезвычайно высока в развивающихся странах, а уровни устойчивости (> 50%) описаны в западных странах [39–41]. Штаммы H. pylori , устойчивые к кларитромицину, в настоящее время также широко распространены, например, 10–17% в большей части Европы [39].
5. Будущие терапевтические стратегии
Ожидается, что резистентность H. pylori увеличится, поскольку эффективные в настоящее время препараты используются для лечения многих других инфекций, которые также развивают лекарственную устойчивость организма.Таким образом, существует острая необходимость в улучшении существующих схем лечения из-за высокой устойчивости по сравнению с отсутствием антибиотиков, используемых в текущей терапии, и, кроме того, современные тройные и четырехкратные методы лечения могут быть нежелательными для широкого искоренения инфекции H. pylori в будущем. Следующее поколение терапевтических схем H.pylori должно быть более простым, новым и специфическим. Есть несколько новых подходов, доступных для достижения этой цели, такие как разработка терапевтической вакцины, открытие лекарств на основе геономии, ингибитор адгезии ткани патоген-хозяин и новая сайт-специфическая доставка лекарств в конкретный сайт H.pylori инфекция.
5.1. Разработка вакцины
Успеху искоренения H.pylori с помощью антибактериальной терапии препятствует рост устойчивости к антибиотикам штаммов H.pylori и соблюдение терпения. Следовательно, исследовательское внимание было сосредоточено на разработке эффективной терапевтической вакцины. На основании математических [88] и животных моделей [89] колонизации H. pylori было высказано предположение, что ответ хозяина играет важную роль в регуляции роста бактерий.Таким образом, иммунизацию против H. pylori можно рассматривать как стратегию отклонения иммунного ответа, запрограммированного инфекцией, т.е. ответ хозяина, способный ослабить или устранить H. pylori и связанные с ним желудочные воспалительные последствия. Данные, полученные как на животных моделях, так и на людях, указывают на причастность H. pylori к активации функций В-клеток и Т-клеток, что приводит к гетерогенным системным и локальным ответам антител, гиперплазии лимфоидных фолликулов и значительному привлечению CD4 + и CD8 + Т-клеток [90, 91 ].
Вакцинация против H. pylori была проведена на нескольких моделях животных. Хотя несколько исследований показали пользу профилактической и терапевтической вакцинации животных, уничтожение бактерий у людей не наблюдалось [92]. Нокаут-исследования на мышах показали, что ответ Th3 может отсутствовать, но иммунизация все еще возможна при использовании уреазы в качестве антигена [93, 94].
Недавно было сообщено о ряде новых подходов к доставке вакцины H. pylori .Smythies et.al [95] сообщили о вакцинации H.pylori на основе модифицированного вектора вируса полиомиелита, в котором гены капсида заменены уреазой H.pylori B. Репликоны UreB полиовируса вводили совместно с рекомбинантным вирусом осповакцины, сконструированным для экспрессии капсидных белков вируса полиомиелита, в результате чего вакцина может пройти только один цикл заражения. Мыши, трансгенные по рецептору полиовируса человека (C57BL / 6 / DAB), восприимчивы к инфицированию полиовирусом системным путем.Вакцинация репликонами привела к исчезновению установленной инфекции H.pylori у 73% мышей по сравнению с 31% иммунизированных вектором контрольных мышей. Кроме того, иммунизация предотвратила развитие инфекции у 80% иммунизированных мышей. Бактериальные призраки (оболочки грамотрицательных бактериальных клеток, лишенные цитоплазматических оболочек) также обладают хорошими адъювантными свойствами [96]. H. pylori призраки индуцировали защиту в модели мышей без использования дополнительного адъюванта, хотя наблюдались вариации от партии к партии, и поэтому необходимы улучшения, прежде чем этот подход сможет найти практическое применение [97].Микрогранулы альгината натрия также были протестированы на предмет контролируемого высвобождения вакцины модели H. pylori [98]. Альгинатные шарики широко используются для инкапсуляции лекарств, и мягкие условия приготовления, и их сообщаемые мукоадгезивные свойства должны сделать их идеальными носителями для вакцинных антигенов. Рекомбинантную уреазу, инкапсулированную в альгинатных шариках, вводили мышам подкожным, назальным и пероральным путями. Неожиданно только подкожная доставка вызвала значительный ответ антител и привела к снижению H.pylori (по данным уреазного теста), что указывает на то, что этот подход также нуждается в дальнейшем улучшении [98].
ДНК-вакциныпредставляют собой потенциально привлекательный подход к вакцинации, а подход с использованием геномной библиотеки показал обнадеживающие предварительные результаты на мышах [99]. В двух недавних исследованиях изучались адъювантные свойства мотивов CpG в контексте иммунизации ДНК. Интересно, что прототип конструкции для иммунизации, кодирующей субъединицу UreB, включающую мотивы CpG [100], индуцировал значительное увеличение экспрессии IL-10 и бета-дефенсинов в слизистой оболочке желудка.В подходе, который направлен на индукцию и модуляцию иммунного ответа путем запуска специфического Toll-подобного рецептора (TLR), Sommer et.al [101] иммунизировали мышей C57BL / 6 лизатом H. pylori , смешанным с синтетическим олигонуклеотидом CpG, нацеленным на в TLR-9 (олигонуклеотид CpG 1688). Иммунизация индуцировала Th2-смещенный иммунный ответ, как и ожидалось, и у иммунизированных мышей после контрольного заражения уровень H.pylori в слизистой оболочке желудка был снижен в 10 раз. Синтетические CpG недавно были одобрены для использования человеком в качестве терапии остроконечных кондилом [102], и поэтому, учитывая обнадеживающие результаты, полученные на мышах, этот подход также может быть применим для человека H.pylori вакцина. Однако исследования ДНК-вакцинации на людях-добровольцах сообщили только о субоптимальных иммунных ответах [103], и кажется, что барьеры для поглощения ДНК могут быть труднее преодолеть у людей [104]. Возвращаясь к нашему первоначальному вопросу о том, что мы узнали на модели на мышах, данные на моделях животных с инфекцией H. pylori подтверждают возможность как терапевтической, так и профилактической вакцинации для новорожденных и взрослых. Кроме того, эффективны различные способы применения и адъюванты.Однако ясно, что только лучшее понимание основных иммунных механизмов позволит повысить эффективность и решить проблему гастрита после иммунизации.
5.2. Открытие лекарств на основе генома
Недавняя доступность последовательностей генома двух различных изолятов H.pylori [105, 106] дала большой стимул для исследований, направленных на открытие и разработку новых терапевтических средств для искоренения H. pylori . H pylori — относительно простой организм с небольшим геномом примерно 1.7 × 10 6 нуклеотидов, незначительно варьирующихся в зависимости от штамма организма и кодирующих около 1600 генов [107]. Из них, в зависимости от строгости сравнения, примерно 55% имеют гомологи предполагаемой известной идентичности у других организмов, в то время как еще 10% имеют гомологи неизвестной идентичности из базы данных. Остальные 35% в настоящее время являются уникальными для H pylori . Этот комплемент гена 1600-1700 содержит относительно небольшое количество, которые кодируют белки, функции которых важны для жизнеспособности бактерии.Стратегия, основанная на геноме, способствует быстрому расширенному отбору новых летальных мишеней, не используемых существующими противомикробными препаратами, тем самым предоставляя возможность идентифицировать новые классы антибактериальных средств. В случае открытия и разработки вакцины сравнение двух геномов позволило идентифицировать «общий набор» из генов H.pylori , среди которых гены кодируют антигены [108].
Принцип, лежащий в основе разработки лекарств на основе генома, заключается в идентификации тех основных белков, которые специфичны для H.pylori , а затем для выделения, идентификации и синтеза небольшого химического вещества, которое подавляет основную активность таких белков [105]. Этот подход предназначен как для определения препарата, который будет работать в качестве монотерапии, который будет специфичен для H pylori и не будет влиять на другие организмы. В случае открытия лекарства H. pylori задача состоит в том, чтобы идентифицировать те важные белки, которые специфичны и сохранены в H. pylori . Идентификация существенности включает в себя процесс, посредством которого предпринимаются попытки мутации гена, выполняемые с использованием метода аллельной рекомбинации посредством гомологичной рекомбинации, и таким образом «нокаутировать» его функцию [106].Если конкретный мутант может быть создан, нарушенный ген не кодирует биологический процесс, необходимый для жизнеспособности in vitro. Эксперименты по «нокаутирующему» мутагенезу с выбранными членами «общего набора» из генов H. pylori позволили идентифицировать мишени для открытия лекарств в различных физиологических функциях H. pylori [107, 108]. Эти мишени включают белки, участвующие в синтезе / целостности клеточной оболочки, делении клеток, синтезе белков, биосинтезе нуклеиновых кислот, экспрессии и регуляции генов, метаболизме и энергетике клеток, а также белки, кодируемые H.pylori неизвестной функции [109]. Поскольку многие незаменимые белки являются ферментами, можно проводить тесты in vitro для определения способности соединений влиять на их ферментативную активность. Выбранный незаменимый белок-мишень продуцируется в E.coli , очищается и используется для идентификации ингибирующих соединений с помощью высокопроизводительного скрининга [110, 111]. Это включает автоматический скрининг микроанализа способности большого числа соединений (> 200 000) ингибировать ферментативную активность целевого белка.Затем конструированные «попадания» тестируют на их способность селективно уничтожать H.pylori in vitro и уничтожать инфекцию H.pylori на модели животных. Соединения свинца подвергаются исследованиям взаимосвязи химической структуры и активности для улучшения антибактериальной активности и селективности, а также растворимости, биодоступности при пероральном приеме, продолжительности действия и фармакокинетических свойств [101]. Понимание механизма действия конкретного фермента-мишени или молекулярное моделирование, основанное на трехмерной кристаллической структуре белка, со связанными ингибиторами или без них, может быть использовано для облегчения исследований в области медицинской химии [112, 113].По мере выявления соединений-лидеров применяются подходы классической медицинской химии и комбинаторной химии для улучшения эффективности и желаемых микробиологических свойств с конечной целью получения соединений, подходящих для испытаний на людях.
5.3. Новые подходы к доставке лекарств
Одна из причин неполной эрадикации H.pylori , вероятно, связана с коротким временем пребывания противомикробных агентов в желудке, так что эффективная концентрация противомикробных препаратов не может быть достигнута в слое желудочной слизи или на поверхностях эпителиальных клеток, где Х.pylori находится [114-116]. Обычные таблетки и капсулы, как правило, используются для эрадикационной терапии, но они не остаются в желудке в течение длительного времени, поэтому трудно достичь минимальной ингибирующей концентрации в желудочной слизи, где колонизируется H.pylori . Чтобы преодолеть эту проблему, предлагается новая концепция, основанная на концепции gstroretentive (плавающие системы доставки лекарств и мукоадгезивные системы доставки лекарств) с местно-специфической доставкой лекарств [117]. Ожидается, что местная доставка антибиотика узкого спектра действия через плавающую и биоадгезивную систему доставки лекарственного средства может привести к полному удалению организма из желудка.
5.4. Плавающие системы доставки лекарств (FDDS)
Плавающие системы доставки лекарств имеют объемную плотность меньше, чем желудочные жидкости, и поэтому остаются плавучими в желудке, не влияя на скорость опорожнения желудка в течение длительного периода времени. FDDS можно разделить на шипучие и нешипучие системы. Шипучие плавающие лекарственные формы представляют собой системы матричного типа, полученные с помощью набухающих полимеров, таких как метилцеллюлоза и хитозан, и различных шипучих соединений, таких как бикарбонат натрия, винная кислота и лимонная кислота.Они составлены таким образом, что при контакте с кислым содержимым желудка CO2 высвобождается и захватывается набухшими гидроколлоидами, что обеспечивает плавучесть лекарственных форм. В нешипучих плавающих лекарственных формах используются гелеобразующие или набухающие целлюлозные гидроколлоиды, полисахариды и матриксообразующие полимеры, такие как поликарбонат, полиакрилат, полиметакрилат и полистирол [118].