Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина

Журнал: Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2): 47‑49

Как цитировать

Тактика ведения больных, которым требуется коррекция антикоагулянтного действия варфарина. Доказательная кардиология (электронная версия). 2012;(2):47‑49.
. Evidence-based Cardiology. 2012;(2):47‑49. (In Russ.).

Читать метаданные

Источник: Garcia D.A., Crowther M.A. Reversal of Warfarin : Case-Based Practice Recommendations. Circulation 2012;125:2944-2947.

Авторы:

Закрыть метаданные

КПК — концентрат протромбинового комплекса

МНО — международное нормализованное отношение

У больных, принимающих варфарин, уровень международного нормализованного отношения (МНО) довольно часто превышает верхнюю границу терапевтического диапазона (т. е. становится более 3,0). Независимо от возможности установления причин такого повышения уровня МНО, больного следует опросить и обследовать с целью исключения кровотечения. В отсутствие клинических проявлений у больных с МНО более 5,0 необходимо пропустить прием, по крайней мере, одной дозы варфарина, а также продолжить тщательное наблюдение за ними. У таких больных МНО быстрее вернется к терапевтическому диапазону, если они не только прекратят применение варфарина, но и примут низкую дозу витамина К [1]. В таких ситуациях нередко учитывают возможность приема низкой дозы витамина К, поскольку увеличение МНО может беспокоить как больного, так и лечащего врача. Однако имеются неопределенные данные о том, насколько высок риск развития тяжелых кровотечений в таких случаях в ранние сроки после увеличения МНО. В ходе выполнения одного обсервационного когортного исследования с участием 1104 больных, применявших варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось однократное увеличение МНО до уровня, соответствующего диапазону от 5,0 до 9,0 (у 90% больных единственным вмешательством было прекращение приема варфарина), лишь у 0,96% больных в течение 30 дней наблюдения развилось тяжелое кровотечение [2].

В то же время результаты более раннего обсервационного исследования с участием 114 больных, принимающих варфарин, у которых в отсутствие клинических проявлений кровотечения отмечалось увеличение МНО более 6,0 и витамин К не применялся, свидетельствовали о развитии тяжелых кровотечений у 5 больных (4,4% при 95% ДИ от 1,4 до 9,9%) в течение 14 дней наблюдения [3]. С целью преодоления такой неопределенности мнений о частоте развития кровотечений в подобных случаях было выполнено РКИ, включавшее 355 больных, у которых в отсутствие кровотечения отмечалось увеличение МНО более 5,0 и менее 9,0. Больных распределяли в группу приема витамина К по 1,25 мг/сут или плацебо. Несмотря на то что в группе приема витамина К по сравнению с группой плацебо отмечалась более быстрая коррекция МНО, частота развития тяжелых кровотечений была низкой в обеих группах: в течение 7 дней не отмечено таких кровотечений ни в одной из групп, а в течение 90 дней при использовании витамина К и плацебо частота развития тяжелых кровотечений достигала 2,5 и 1,1% соотв. (p=0,22) [1]. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что применение низкой дозы витамина К при увеличении МНО более 5,0 и менее 9,0 в отсутствие клинических проявлений кровотечения у больных, принимающих варфарин, обеспечит более быстрое уменьшение МНО (и, возможно, позволит в более ранние сроки возобновить прием антикоагулянта), но не приведет к снижению риска развития тяжелого кровотечения. Более пожилой возраст, наличие декомпенсированной сердечной недостаточности, низкая недельная доза варфарина, злокачественное новообразование в активной фазе считаются прогностическими факторами замедленного уменьшения МНО [4]. У больных с такими характеристиками можно предполагать наибольшие преимущества более быстрой коррекции МНО в связи с наличием у них более высокого риска развития кровотечений [5].

У большинства больных при увеличении МНО более 4,0 в отсутствие кровотечений прием витамина К (в дозе от 1,0 до 2,5 мг) приводил к снижению МНО до 1,8—4,0 в течение 24 ч [6].

Внутривенное введение витамина К по сравнению с его приемом позволяет быстрее снизить МНО, но через 24 ч степень коррекции МНО при внутривенном введении и приеме становится сходной[7]. Витамин К не следует вводить подкожно, поскольку при таком пути введения он менее эффективен, чем при приеме внутрь или внутривенномм введении; через 24 ч после подкожного введения низкой дозы витамина К менее чем у 50% больных МНО достигает диапазона от 1,8 до 4,0 [6, 8]. Эксперты предлагают два варианта приема витамина К: от ¼ до ½ таблетки, содержащей 5 мг витамина К или добавление от 1 до 2 мг препарата для внутривенного введения в чашку с апельсиновым соком. Имеются достаточно обоснованные доказательства эффективности применения каждого из таких подходов для коррекции МНО [1, 9].

При необходимости выполнения относительно срочного хирургического вмешательства (в течение 24—36 ч) прием низкой дозы витамина К за сутки до вмешательства часто позволяет достичь достаточной коррекции МНО для того, чтобы избежать переливания крови. В ходе выполнения исследования, включавшего две параллельные когорты больных, которым предстояло хирургическое лечение, все больные за 5 дней до хирургического вмешательства прекращали прием варфарина. Больные, у которых МНО находилось в диапазоне от 1,4 до 1,9 за сутки до предполагаемого вмешательства, принимали 1 мг витамина К. В этой когорте, включавшей 43 больных, у 39 (90,7%) на следующий день МНО было менее 1,5. После выполнения вмешательства не было проблем, связанных с возобновлением приема варфарина [10]. Сходными оказались и результаты обследования принимавших антикоагулянты больных, у которых предполагалось прекращение применения варфарина. Прием 1 мг витамина К в день прекращения приема варфарина через 24 ч сопровождался достижением уровня МНО менее 1,4 у 10 из 15 больных [11]. Например, если больному, принимающему варфарин, на следующий день предполагается выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, то для обеспечения безопасности вмешательства необходимо, чтобы больной как можно раньше принял 1,0—2,5 мг витамина К; причем следует учитывать возможность переливания свежезамороженной плазмы в ходе выполнения вмешательства только в отсутствие коррекции МНО.

Необходимо, однако, отметить, что прием низкой дозы витамина К не заменяет необходимость тщательного наблюдения за больным в период выполнения операции. В ходе выполнения небольшого исследования было установлено, что прием низкой дозы витамина К в середине дня накануне операции не обеспечивает достаточную коррекцию МНО более чем у 60% больных, которые прекратили прием антагонистов витамина К за 2 дня до предполагаемого планового хирургического вмешательства. Большинство таких больных применяли флуиндион или ауенокумарол (антагонисты витамина К, которые недоступны в США) [5].

В клинических практических рекомендациях Американской коллегии специалистов по лечению заболеваний органов грудной полости указывается, что у больных с МНО более 9,0 в отсутствие клинически значимого кровотечения рекомендуется прекращение терапии варфарином и прием относительно высокой дозы витамина К (от 2,5 до 5,0 мг) с целью предполагаемого существенного уменьшения МНО в течение 24—48 ч. Причем врачам в таких случаях следует более часто определять МНО, при необходимости дополнительно применять витамин К, а при возвращении МНО в терапевтический диапазон возобновить прием варфарина с соответствующим подбором его дозы [12].

Следует отметить, что такие рекомендации основаны на доказательствах среднего качества: результаты нескольких исследований свидетельствовали о том, что у большинства больных с очень выраженным увеличением МНО (например, более 10) МНО возвращается в безопасный диапазон значений в течение 24 ч после приема варфарина по 2—5 мг [13, 14]. Несмотря на то что некоторые врачи опасаются чрезмерного уменьшения действия антикоагулянтов у больных с имплантированными клапанными протезами, у которых имеется высоких риск развития тромботических осложнений, результаты небольшого исследования позволяют предположить, что применение низких доз витамина К возможно и у таких больных и не сопровождается высоким риском чрезмерного снижения МНО [15]. Кроме того, следует отметить очень низкую частоту тромботических осложнений в ходе выполненения исследований по оценке эффективности приема низких доз витамина К. Эксперты считают, что все больные с МНО более 10, но в отсутствие кровотечения, должны принимать 2,5—5,0 мг витамина К.

МНО следует определять через 24—48 ч после приема витамина К для решения вопроса о необходимости дополнительной терапии. При наличии признаков кровотечения больной должен быть срочно госпитализирован для тщательного наблюдения и решения вопроса о необходимости переливания крови. Около 10% больных, у которых развилось кровотечение, умирают в течение 30 дней. Наиболее высокая смертность от кровотечений, связанных с приемом варфарина, отмечается при развитии внутричерепных кровоизлияний (смертность при таких кровотечениях достигает 50%), но развитие тяжелых желудочно-кишечных кровотечений также представляет опасность [16, 17]. Несмотря на отсутствие доказательств высокого качества, которые подтверждали бы преимущества быстрой нормализации МНО, следует пытаться как можно быстрее уменьшить выраженность коагулопатии. Внутривенное введение витамина К в таких случаях необходимо (для обеспечения синтеза новых белков, участвующих в свертывании крови), но недостаточно. Внутривенное введение 5—10 мг витамина К обеспечит нормализацию МНО, но для достижения полного эффекта необходимо 24 ч [18]. До развития такого эффекта следует активно замещать факторы свертывания. Свежезамороженная плазма относится к широко доступным препаратам и используется у многих больных с коагулопатией, обусловленной применением варфарина. К сожалению, введение каждых 250 мл плазмы приводит лишь к небольшому увеличению активности белков, участвующих в свертывании крови. Таким образом, у больного с тяжелой коагулопатией может потребоваться более 1500 мл свежезамороженной плазмы для существенного увеличения концентрации факторов свертывания, особенно в случае продолжающегося кровотечения и сохраняющейся потери таких факторов. В отличие от применения свежезамороженной плазмы, введение концентрата протромбинового комплекса (КПК) на единицу объема обеспечивает поступление в организм намного большего количества свертывающих белков, образование которых зависит от действия витамина К. Доказательства среднего качества позволяют предположить, что введение КПК, содержащего существенные количества 4 факторов свертывания (II, VII, IX и X факторов), обусловливает быстрое уменьшение антикоагулянтного действия варфарина [19]. Введение КПК, содержащего 3 фактора свертывания (как с включением небольших количеств VII фактора, так и в его отсутствие), основным показанием к применению которого считается дефицит фактора IX, также может быть полезно для уменьшения действия варфарина. Следует, однако, отметить, что результаты одного исследования свидетельствовали о неэффективности применения КПК, содержащего 3 фактора свертывания, для нормализации МНО в отсутствие сопутствующего введения плазмы [20], но в ходе выполнения другого исследования такие данные не подтвердились [21]. Несмотря на то что риск развития тромбоза после применения КПК точно неизвестен, результаты недавно выполненного мета-анализа 27 исследований позволяют предположить, что такая частота составляет примерно 1,8% [22]. Такая частота может показаться высокой, однако следует учитывать, что КПК применяют только у больных с тяжелыми угрожающими жизни кровотечениями (в таких случаях риск смерти превышает 1,8%), а также что у всех больных, принимающих варфарин, имеется более высокий риск развития тромбозов по сравнению с больными, у которых нет показаний к приему варфарина, а, следовательно, и риск развития тромбозов после применения КПК у них тоже будет высоким. У больных с тяжелыми кровотечениями, связанными с приемом варфарина, в отсутствие официальных показаний применялся также рекомбинантный фактор VIIa, но результаты исследования с использованием экспериментальной модели кровотечения позволяют предположить, что коррекция МНО за счет применения рекомбинантного фактора VIIa может не сопровождаться эффективным восстановлением нормальной свертываемости крови [23]. В двух серия случаев при применении рекомбинантного фактора VIIa у больных с внутримозговым кровоизлиянием частота развития тромбоэмболий достигала 10% и более [24, 25].

Коагулограмма № 1 (протромбин (по Квику), МНО): исследования в лаборатории KDLmed

Протромбин по Квику и МНО – это показатели, выражающие протромбиновое время, которое характеризует первую и вторую фазу плазменного гемостаза (протромбинообразование и тромбинообразование соответственно) и отражает активность протромбиново­го комплекса (факторов VII, V, X и II).

Синонимы русские

Протромбин, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение.

Синонимы английские

Prothrombin, PT, Protime, INR, International normalized ratio.

Метод исследования

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Единицы измерения

% (проценты), сек. (секунды).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

С помощью теста на протромбиновое время оценивают один из двух механизмов свёртывания крови, называемых внеш­ним каскадом свёртывания. В качестве результатов получают следующие показатели: протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение. Протромбин по Квику – процент от нормы, определяющейся по специальному графику, который строится с использованием разведений стандарт­ной плазмы. Определение этого показателя нестандартизованно, однако рекомендуется для оценки факторов внешнего пути активации плазменного гемостаза.

Международное нормализованное отношение (MHO) стандартизованно и представляет собой протромбиновое отношение (отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени нормальной плазмы), возведенное в степень международного индек­са чувствительности (МИЧ). С помощью МНО оценивают степень гипокоагуляции при лечении непрямыми антикоагулянтами, независимо от используемого тромбопластина, а также сравнивают результаты, полученные разными лабораториями.

Целевые значения МНО при использовании непрямых антикоагулянтов (ВОЗ)

Клиническое состояние	МНО
Профилактика тромбоза глубоких вен	2,0 — 3,0
Лечение тромбоза глубоких вен и лёгочной тромбоэмболии	2,0 — 3,0
Критическая ишемия нижних конечностей	2,0 — 3,0
Профилактика тромбоэмболий при мерцательной аритмии, пороках сердца	2,0 — 3,0
Биопротезы клапанов сердца	2,0 — 3,0
Вторичная профилактика инфаркта миокарда при наличии противопоказаний к аспирину	2,0 — 3,0
Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме	2,5 — 3,5
Механические протезы клапанов сердца	2,5 — 3,5

Для чего используется исследование?

• Чтобы предотвратить кровотечение при лечении непрямыми антикоагулян­тами.
• Для определения активности VII фактора.

Когда назначается исследование?

• При лечении непрямыми антикоагулянтами.
• При скрининговом обследовании системы гемостаза.

Что означают результаты?

Референсные значения

1. Протромбин по Квику: 70 — 120 %.

1. МНО

Возраст	Референсные значения
Меньше 3 дней	1,15 — 1,35
3 дня – 1 месяц	1,05 — 1,35
1 месяц – 1 год	0,86 — 1,22
1 — 6 лет	0,92 — 1,14
6 — 11 лет	0,87 — 1,20
11 — 16 лет	0,97 — 1,30
Больше 16 лет	0,8 — 1,2

Неделя беременности	Референсные значения
1-13-я	0,8 — 1,2
13-21-я	0,56 — 1,1
21-29-я	0,5 — 1,13
29-35-я	0,58 — 1,17
35-42-я	0,15 — 1,14

1. Протромбиновое время

Возраст	Референсные значения
Меньше 3 дней	14,4 — 16,4 сек.
3 дня – 1 месяц	13,5 — 16,4 сек.
1 месяц – 1 год	11,5 — 15,3 сек.
1-6 лет	12,1 — 14,5 сек.
6-11 лет	11,7 — 15,1 сек.
11-16 лет	12,7 — 16,1 сек.
Больше 16 лет	11,5 — 14,5 сек.

Увеличение протромбинового времени и характеризующих его показателей (протромбина по Квику и МНО) свидетельствует о склонности к гипокоагуляции, уменьшение – о склонности к гиперкоагуляции.

Причины повышения уровня протромбина по Квику

• Врождённый дефицит II, V, VII, X факторов свёртывания.
• Приобретённый дефицит факторов свёртывания вследствие хронических заболеваний печени с нару­шением функции, амилоидоза, нефротического синдрома или наличия аутоантител против факторов свёртывания.
• Дефицит витамина К вследствие холестаза (в том числе при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря), мальабсорбции или дисбактериоза кишечника.
• ДВС-синдром, в том числе при острых и хронических лейкозах и других онкологических заболеваниях.
• Лечение антикоагулянтами непрямого действия.
• Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия и нарушение полимеризации фибрина.
• Присутствие ингибиторов свёртывания (ге­парина, продуктов деградации фибрина).
• Применение ряда лекарственных препаратов: анаболических стероидов, антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты (в больших дозах), слабительных средств, метотрексата, никотиновой кислоты, хинидина, хинина, тиазидных диуретиков, толбутамида.
• Повышение уровня антитромбина и/или антитромбопластина.

Причины снижения уровня протромбина по Квику

• Тромбозы.
• Гиперкоагуляция (полицитемия).
• Массивное поступление тканевого тромбопластина в крово­ток вследствие травмы или некроза.
• Повышение активности фактора VII.
• Повышенная свёртывае­мость крови во время беременности и после родов.
• Применение некоторых лекарственных препаратов: ацетилсалициловой кислоты (в небольших дозах), меркаптопурина, пероральных контрацептивов.

Что может влиять на результат?

Продук­ты деградации фибрина или миеломные белки (парапротеины).

Также рекомендуется

• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Кто назначает исследование?

Терапевт, хирург, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, кардиолог, пульмонолог, педиатр, врач общей практики.

Литература

• Лифшиц В.М. Биохимические анализы в клинике : справочник / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова ; 2-е изд. – М. : Медицинское информационное агентство, 2001. – 303 с.
• Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин – М.-Тверь : ООО «Издательство «Триада», 2005. – 227 с.
• Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун — М. : Медицина, 2006. – 543 с.

Стоимость воспитания ребенка

Автор: Марк Лино, экономист Центра политики и продвижения питания в Еда и питание

18 февраля 2020 г.

Семьи, по прогнозам, потратят в среднем 233 610 долларов США на воспитание ребенка, родившегося в 2015 году.

Министерство сельского хозяйства США недавно выпустило отчет «Расходы на детей по семьям», 2015 г. . Этот отчет также известен как «Стоимость воспитания ребенка». Министерство сельского хозяйства США отслеживает расходы на воспитание ребенка с 1960 года, и этот анализ рассматривает расходы по возрасту ребенка, доходу семьи, бюджетной составляющей и региону страны.

Согласно самым последним данным Обследования потребительских расходов, в 2015 году семья будет тратить примерно 12 980 долларов США в год на одного ребенка со средним уровнем дохода (59 долларов США).200-107 400 долларов США), супружеская пара с двумя детьми. Супружеские пары со средним доходом, родители ребенка, родившегося в 2015 году, могут рассчитывать потратить 233 610 долларов США (284 570 долларов США с учетом прогнозируемых расходов на инфляцию*) на еду, жилье и другие предметы первой необходимости для воспитания ребенка до 17 лет. Сюда не входят расходы. стоимость обучения в колледже.

Куда идут деньги? Для семьи со средним доходом на жилье приходится наибольшая доля — 29% от общих расходов на воспитание детей. Еда занимает второе место с 18%, а уход за детьми / образование (для тех, у кого есть расходы) — третье место с 16%. Расходы зависят от возраста ребенка.

Поскольку семьям часто требуется больше места для размещения детей, жилье является самой большой статьей расходов.

Мы провели анализ по уровню доходов домохозяйств, возрасту ребенка и региону проживания. Неудивительно, что чем выше доход семьи, тем больше тратится на ребенка, особенно на уход за ним/образование и прочие расходы.

Расходы также увеличиваются по мере взросления ребенка. Общие годовые расходы в среднем на 300 долларов меньше для детей от рождения до 2 лет и в среднем на 900 долларов больше для подростков в возрасте от 15 до 17 лет. Подростки имеют более высокие расходы на питание, а также более высокие транспортные расходы, поскольку в эти годы они начинают водить машину, поэтому для них включена страховка или, возможно, для них покупается второй автомобиль.

Также наблюдались региональные различия. Семьи на Северо-Востоке городов тратят больше всего на ребенка, за ними следуют семьи на Западе, Юге и Среднем Западе. Семьи в сельской местности по всей стране тратили меньше всего на ребенка — расходы на воспитание детей были на 27% ниже в сельской местности, чем в городах на северо-востоке, в основном из-за более низких расходов на жилье и уход за детьми / образование.

Расходы на воспитание детей зависят от эффекта масштаба. То есть с каждым дополнительным ребенком расходы на каждого уменьшаются. Для супружеских пар с одним ребенком расходы в среднем на 27% превышали расходы в семье с двумя детьми. Для семей с тремя и более детьми расходы на одного ребенка в среднем на 24% меньше, чем на ребенка в семье с двумя детьми. Иногда это называют эффектом «дешевле на дюжину». Стоимость каждого дополнительного ребенка меньше, потому что дети могут спать в одной спальне; семья может покупать продукты в больших и более экономичных количествах; одежду и игрушки можно передавать по наследству; а старшие дети часто могут присматривать за младшими.

Затраты на продукты питания с годами снизились благодаря повышению эффективности американского сельского хозяйства.

Этот отчет является одним из многих способов, с помощью которых Министерство сельского хозяйства США поддерживает американские семьи посредством наших программ и работы. В нем описываются типичные расходы семей со всей страны, и он используется различными способами для поддержки и обучения американских семей. Суды и правительства штатов используют эти данные для информирования своих решений о руководящих принципах алиментов и выплатах по уходу за приемными родителями. Специалисты по финансовому планированию используют эту информацию, чтобы давать советы своим клиентам, а семьи могут получить доступ к нашему калькулятору стоимости воспитания ребенка, который мы обновляем с каждым отчетом на нашем веб-сайте, чтобы посмотреть на модели расходов для семей, подобных их. Этот калькулятор является одним из многих инструментов, доступных на MyMoney.gov, правительственном центре исследований и обмена данными, связанными с финансовым образованием.

В этом году мы выпустили отчет в то время, когда семьи обдумывают свои планы на Новый год. Мы сосредоточились на новогодних обещаниях, связанных с питанием, или на том, что мы называем реальными решениями, на нашем веб-сайте MyPlate ChooseMyPlate.gov. Этот отчет и обновленный калькулятор могут помочь семьям сосредоточиться на решении финансовых проблем. Этот отчет предоставит семьям больше информации о расходах, с которыми они могут столкнуться при воспитании детей.

В дополнение к отчету и калькулятору у нас также есть специальный раздел на ChooseMyPlate.gov, который содержит советы и инструменты, которые помогут семьям и отдельным лицам сделать здоровый выбор, не выходя за рамки бюджета. Что касается стратегий, выходящих за рамки продуктов питания, наши друзья из MyMoney.gov предлагают массу информации, которая поможет американцам спланировать свое финансовое будущее.

Для получения дополнительной информации о Ежегодном отчете о расходах на детей в семьях, также известном как расходы на воспитание ребенка, посетите веб-сайт: www.fns.usda.gov/resource/expenditures-children-families-reports-all-years. .

* Прогнозируемые инфляционные издержки оцениваются в среднем в 2,2 процента в год. Эта оценка рассчитывается путем усреднения уровня инфляции за последние 20 лет.

Примечание редактора (8 марта 2017 г. ): Обновлено сравнение стоимости ухода за детьми и образования на северо-востоке в сельской и городской местности.

Посетите сайт MyMoney.gov Министерства финансов США, чтобы получить дополнительные ресурсы для обеспечения финансового благополучия в этот новогодний сезон!

Категория/Тема: Еда и питание

Метки: дети выберите myplate.gov ЧАЭС Стоимость воспитания ребенка экономика Расходы на детей по семьям Еда и питание mymoney. gov Моя тарелка Исследования

Написать ответ

Комментарии

Женщина хотела много детей. После воспитания в условиях пандемии ей конец.

• Меня воспитывали как единственного ребенка, потому что все мои сводные братья и сестры старше меня.
• Я хотел иметь много детей, чтобы сбалансировать свое одинокое детство.
• После двух детей и двух лет пандемии я не думаю, что смогу справиться с детьми.

LoadingЧто-то загружается.

Спасибо за регистрацию!

Получайте доступ к своим любимым темам в персонализированной ленте, пока вы в пути.

Недавно я спросил свою соседку, слышит ли она хаос в моем доме, не выходя из собственного дома. Она помолчала, прежде чем с нежностью ответить: «Скажем так, я так рада, что мои дети уже не маленькие».

В детстве, когда я рос без братьев и сестер в традиционном смысле этого слова, все, чего я хотел, — это быть окруженным бурной энергией, которую, очевидно, производит моя семья из четырех человек. Меня всегда очаровывали большие семьи, особенно состоящие из мальчиков. Я вырос на фильмах «Один дома», «Рождественская история» и «Малкольм в центре внимания», в каждом из которых рассказывается о мальчиках, братьях и сестрах мужского пола, переживающих такие приключения, которые казались мне недоступными.

Но с тех пор, как я почти четыре года назад стал родителем, я понял, что у меня не хватит пропускной способности, чтобы содержать полный дом детей а-ля Лоис Уилкерсон или Кейт Маккалистер. Спустя два ребенка и два года пандемии я отказываюсь от своих юношеских мечтаний о деторождении.

Все мои сводные братья и сестры старше меня

Меня воспитывали как единственного ребенка; мои братья и сестры, сводные братья и сестры, на семь-двенадцать лет старше меня.

Рождественским утром я сам открывал подарки. Мои родители хвастались, что я был легким компаньоном в ресторане, потому что я был занят раскраской, в то время как взрослые болтали часами. Но я не вел себя исключительно хорошо — я только что научился полагаться на собственную компанию.

Я часто смотрела на многодетные семьи и мечтала оказаться за их столом, а не во взрослой зоне.

Теперь у меня двое собственных детей

Я всегда предполагала, что наличие большого количества детей заполнит эту пустоту на всю жизнь, но теперь я уже чувствую себя слишком растянутой. Сказать «да» одному ребенку обычно означает сказать «нет» другому. У моего старшего сына недавно диагностировали расстройство аутистического спектра, которое требует много речевой и поведенческой терапии. Брать его на свидания обычно означает оставлять малыша дома, начиная неизбежную войну обиды и ревности между ними.

Во время каждой прогулки в парке мальчики хотят играть на противоположных концах игровой площадки, чтобы удовлетворить свои индивидуальные потребности в развитии, но я не могу безопасно наблюдать за ними обоими таким образом, поэтому кто-то всегда разочаровывается, когда я говорю, что мы должны двигаться. Мне никогда не удавалось синхронизировать их графики сна, и я склонен раздражаться, когда их спрашивают об их дневном сне и результатах сна.

Я не могу представить, чтобы координировать больше, чем то, что я едва могу сделать сейчас.

Я слышал, что некоторые люди становятся более расслабленными после того, как у них появилось больше детей, потому что они не могут зацикливаться на совершенстве или чувстве вины. Я не вижу, чтобы меня меньше напрягало большое количество детей, тем более, что больше детей означает больше расходов, которые я просто не в состоянии покрыть самостоятельно.