Острая ишемия нижних конечностей | Сосудистая хирургия

Острая ишемия нижних конечностей | Сосудистая хирургия | Заболевания

1. Главная
2. Заболевания
3. Сосудистая хирургия
4. Острая ишемия нижних конечностей

Критическая острая ишемия нижних конечностей – остро развивающаяся блокада артериального кровотока нижних конечностей. Возникает внезапно, но чаще ей предшествует перемежающаяся хромота. Возникает вследствие полного перекрытия тока крови атеросклеротическими бляшками в крупных артериях.

Характеризуется возникновение резкой боли в ноге или в 1 пальце ступни с резким побледнением кожных покровов без связи с физической нагрузкой. Часто сопровождается развитием незаживающих язв на голени и некрозом пальцев стоп. Без неотложного лечения приводит к ампутации конечности или летальному исходу.

Симптоматика

Факторы риска

Факторы риска возникновения те же, что и возникновения и прогрессирования общего атеросклероза с образованием бляшек

• возраст

• курение

• ожирение

• сидячий образ жизни

• высокий уровень холестерина крови

• повышенный уровень АД

• наследственность по атеросклерозу или перемещающейся хромоте

Диагностика

Лечащий доктор устанавливает диагноз критической ишемии, используя следующие методы

• при аускультации стетоскопом — наличие грубых «скребущих» шумов над артерией в зоне поражения или полное отсутствие шумов

• расчет лодыжечно-плечевого индекса – разницы АД на голени и на плече

• УЗИ- исследование артерий

• КТ-артерий

• Магнитно-резонансная ангиография артерий – проводится в Клинике «АНДРОМЕДА» для определения кровотока в магистральных сосудах

Лечение критической острой ишемии должно выполняться в экстренном порядке в условиях сосудистого центра.

Промедление приведет к развитию гангрены и ампутации части нижней конечности. Эндоваскулярные методы – миниинвазивные способы лечения в условиях сосудистого центра. Они представляют собой внутрисосудистое вмешательство – проводится введение катетера по игле в артериальную систему и специальное устройство подводится непосредственно к атеросклеротической бляшке

• Ангиопластика – раздувание просвета сосуда баллоном, наполненным изотонической жидкостью

• «Режущий» баллон – в баллоне содержатся мини-лезвия для разрушения бляшки

• Крио-баллон – баллон вместо изотонической жидкости наполняется крио-газом, который холодом разрушает атеросклеротичес

  кую бляшку

• Стентирование – введение в артерию саморасширяющейся металлической проволочной трубки для поддержания просвета сосуда в раскрытом состоянии

• Лазерная атероэктомия – бляшки выпариваются лазером внутри сосуда

• Прямая атерэктомия – непосредственное иссечение бляшки вращающимися лезвиями внутри просвета артерии

Восстановление после этих процедур происходит в течение 1-2 дней и пациент возвращается к обычной жизни.

Хирургические методы лечения — выполняются при обширном процессе и невозможности эндоваскулярных вмешательств. В этом случае выполняется шунтирование (байпас) пораженного участка сосудистым протезом из собственной вены или из синтетического материала открытым хирургическим доступом. Пациент находится в сосудистом центре от нескольких дней до недели. Процесс восстановления занимает в этом случае несколько недель.

 

+7 4742 515-911, 566-911

398000 г. Липецк, ул. Кузнечная, 10 А

398000 г. Липецк, ул. Гоголя, 60

+7 (4742) 515-911, 566-911

Вызов врача

г. Липецк, ул. Кузнечная, 10А

ФИО налогоплательщика (полностью)

Телефон

ФИО пациента (полностью)

Дата рождения

Родство пациента

Год оказания услуг

Отправляя обращение, Вы соглашаетесь с условиями обработки ваших персональных данных.

Извините, услуга вызов врача на дом временно не оказывается.

Извините, услуга вызов врача на дом временно не оказывается.

Специализация

Выберите специализацию

Врач

Выберите врача

Ваше имя

Телефон

Отправляя заявку на приём, Вы соглашаетесь с условиями обработки ваших персональных данных.

Выберите специалиста, к которому желаете записаться на приём:

Выберите клинику, в которой желаете записаться на приём:

Выберите дату, на которую хотите записаться на приём:

Идёт загрузка календаря…

К сожалению, у выбранного специалиста расписание приёма неизвестно, но Вы можете оставить предварительную заяку на запись.

Не указано имя, по которому к Вам можно обратиться!
Не указан номер телефона, по которому с Вами свяжется оператор для подтверждения записи!
Не пройдена проверка каптчи.

Отправляя заявку на приём, Вы соглашаетесь с условиями обработки ваших персональных данных.

Ваша заявка принята.
С Вами свяжется оператор для подтверждения записи.

Выберите услугу:

Карта сайта

Об ассоциации Мероприятия ХХVIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Архив всех мероприятий Секции Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Искусственное кровообращение Все секции Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О секции Новости секции Календарь мероприятий, 2017 Архив мероприятий секции Обучение перфузиологов Опросы секции ИК Контакты секции ИК Неонатальная кардиохирургия К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Структура секции Правила оформления материалов Новости секции «Периодика» Конференции Загрузка материалов Лёгочная гипертензия Кардиология и визуализация в кардиохирургии К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О Секции Структура Секции Новости Секции Кардиоанестезиология и интенсивная терапия Флебология и лимфология К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Обращение к участникам XVIII Сессии О секции Структура секции Структура секции Флебология и лимфология Мероприятия секции Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О секции Детская кардиология и кардиохирургия К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России Секции АССХ Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О секции Новости секции Аритмология Приобретенные пороки сердца Хирургическое лечение ишемической болезни сердца Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии О секции Цель и задачи Новости секции Социология и юриспруденция в современном здравоохранении Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии К списку секций Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России О Секции Цель и задачи Новости Секции

Клинические рекомендации Клинические рекомендации 2021 Клинические рекомендации 2020 Клинические рекомендации 2019 Клинические рекомендации 2018 Клинические рекомендации 2017 Клинические рекомендации 2016 Старые рекомендации Разработчикам рекомендаций Обсуждение документов

Острая артериальная окклюзия – StatPearls

Дэвид А. Смит; Крейг Дж. Лили.

Информация об авторе

Последнее обновление: 2 мая 2022 г.

Непрерывное обучение

Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложным состоянием сосудов. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к опасной для жизни ишемии конечности. В этом задании описываются патофизиология, оценка и лечение острой артериальной окклюзии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пострадавших пациентов.

Цели:

• Рассмотреть этиологию острой артериальной окклюзии.

• Опишите клиническую картину пациента с острой артериальной окклюзией.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения острой артериальной окклюзии.

• Рассмотрите хорошо скоординированный подход межпрофессиональной команды для оказания эффективной помощи пациентам с острой артериальной окклюзией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острая закупорка артерий является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложным состоянием сосудов. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к опасной для жизни ишемии конечности. Диагностические меры, лечение и ведение зависят от пораженной артерии и анамнеза пациента. Острая артериальная окклюзия чувствительна ко времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов с высоким риском. [1][2][3]

Этиология

Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ. Это чаще встречается в нижних конечностях, и инициирующим событием является ранее существовавшая история болезни периферических артерий (PAD). Тромботическая окклюзия может возникать в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. У пациентов с ЗПА в анамнезе, как правило, хорошо развиты коллатеральные сосуды, что создает вариабельность симптомов и степени тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левых отделов сердца, аорты и подвздошных сосудов, а также проникающую или тупую травму.[4]

Эпидемиология

Отсутствуют опубликованные исследования относительно истинной частоты острой ишемии конечностей. В проспективном популяционном исследовании, проведенном в Оксфорде, Англия, за 10-летний период было определено, что частота критической ишемии конечностей составляет 22 случая на 100 000 человек в год. Острая ишемия конечностей поражает пожилых мужчин и женщин в равной степени со средним возрастом 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление. Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

Патофизиология

Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, в то время как эмболы чаще всего локализуются в аортальных, подвздошных, бедренных и подколенных бифуркациях. Как только артериальный кровоток затруднен, перфузируемые ткани переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая образование лактата, ацидоз и повышение концентрации свободных радикалов. Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к истощению запасов АТФ в гипоксической мышце; за этим следует дисфункция натрий/калий-АТФазы и кальций/натриевого насоса, что приводит к утечке внутриклеточного кальция в миоциты. Увеличение количества свободного кальция негативно взаимодействует с мышечным миозином, актином и протеазами и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатинкиназа и миоглобин высвобождаются в системный кровоток в результате некроза мышц.

Анамнез и физикальное исследование

Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть П»: бледность, боль, парестезии, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии. У большинства пациентов вначале отмечаются боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермия. Боль чаще локализована и менее выражена, когда конечность находится в зависимом положении. По мере пролонгации ишемии боль сменяется парестезиями, а конечные стадии повреждения вызывают паралич. Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

Оценка

Первоначальная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физикальное обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с двусторонним сравнением. Полное двустороннее исследование пульса должно быть первоначально проведено с пальпацией вручную и включать артериальное допплеровское исследование, когда отмечается недостаточность пульса. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку оно быстрее и доступнее. Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с неотложностью лечения для сохранения жизни и конечностей. Поскольку большинство эпизодов острой ишемии конечностей поступают в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистой хирургии. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только при физическом осмотре с использованием классификации острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно найти причину окклюзии. Например, у пациента с фибрилляцией предсердий в анамнезе с внезапными начальными симптомами с большей вероятностью будет эмболическая окклюзия, в отличие от пациента с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику. [5]        

Лечение/управление

В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация сосудистой хирургии. Хирургический подход направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть достигнуто хирургическим шунтированием, эндартерэктомией или эмболэктомией. Результаты варьируются и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT) интервенционным радиологом становится все более распространенным и зарезервирован для пациентов со спасаемой конечностью (классы II, IIa и IIb по Резерфорду). Считается, что у пациентов с глубоким параличом и отсутствием болей с неслышимым артериальным и венозным пульсом повреждение необратимо и требуется ампутация. Пока пациент ожидает хирургического или интервенционного рентгенологического обследования, начальная терапия должна включать инфузионную терапию, обезболивание и введение нефракционированного гепарина для сведения к минимуму распространения тромба. Общей целью антикоагулянтной терапии является увеличение частичного тромбопластина в 2,0–2,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Лечение после реваскуляризации требует тщательного и частого наблюдения. Продолжительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного мониторинга сосудисто-нервных сосудов.[6][7][8]

Дифференциальный диагноз

• Артериальная эмбола

• Диффекция аорта

• Sosteoartrite

• Sosteoartrite

• Sosteoartrite

• SPEOARTIFITIFITIFITIFIFITIFIFITIFIFITIFITIFITIV конечность с острой ишемией:

  • Класс I: конечность без угрозы; выборная реваскуляризация может быть необходимой, а может и не быть.

  • Класс II: конечность в угрожаемом состоянии; показана немедленная реваскуляризация для предотвращения потери тканей.

  • Класс III: Ишемия прогрессировала до инфаркта, и спасти конечность невозможно.

  Осложнения

  • Синдром компартмента

  • Ампутация

  • Некроз и гангрена

  • Bleding

  • 3017

  • 20202020202020017

    Инфаркт миокарда

  • Смерть

  Послеоперационное и реабилитационное лечение

  После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или мерцательная аритмия. Необходимо выяснить причину ишемии конечности, чтобы предотвратить рецидив. Поскольку многие из этих пациентов ослаблены, для восстановления функции следует использовать физиотерапию.

  Deterrence and Patient Education

  • Discontinue smoking

  • Control hypertension

  • Manage diabetes

  • Maintain a healthy weight

  • Remain compliant with medications

  Pearls and Other Issues

  Реперфузионное повреждение может привести к повреждению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное компартментарное давление. Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенный уровень креатинкиназы и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, поражает передний отдел голени; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызывать сердечные, почечные и легочные осложнения, что делает быстрое распознавание и лечение столь же важными, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

  Улучшение результатов работы команды здравоохранения

  Пациенты с острой ишемией конечности нуждаются в межпрофессиональном подходе в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как болезни сердца, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость. Пациента лучше всего вести в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал основанные на фактических данных рекомендации для определения типа визуализации у этих пациентов.[4][9]] [Уровень 5]

  Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетерный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость. Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра несет ответственность за  наблюдение за ногой на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

  Исходы

  Исходы для пациентов с острой ишемией конечности охраняются. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не задействована межпрофессиональная команда, смертность для этих людей остается высокой. Экспертное мнение настоятельно рекомендуется, когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, потому что чем раньше лечить сопутствующее заболевание, тем ниже риск осложнений. [Уровень 5]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (НСА). Предоставлено Scott Dulebohn, MD

  Рисунок

  ЭКГ острого ИМ с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

  Рисунок

  Окклюзия центральной артерии сетчатки. Изображение предоставлено S bhimji MD

  Рисунок

  100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Alexander Bracey, MD

  Рисунок

  Изолированные задние ИМ задние отведения с элевацией ST, катетеризация 100% проксимальная окклюзия огибающей артерии с TIMI окклюзией 0 поток (та же точка, что и в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, доктором медицины

  Ссылки

  1.

  Кертис В., Яно М. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2018 май; 43(5):1067-1083. [В паблике: 29492609]

  2.

  Седги Ю., Коллинз Т.Дж., Уайт К.Дж. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Васк Мед. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

  3.

  Уокер Т.Г. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июнь; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

  4.

  Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Хосп Мед. 2002 г., июль; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

  5.

  О’Коннелл JB, Киньонес-Балдрич WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической и тромботической ишемии конечностей. Семин Васк Сург. 2009 март; 22(1):10-6. [PubMed: 19298930]

  6.

  Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 г., апрель-июнь; 28(2):262-266. [PubMed: 28718559]

  7.

  Shin HS, Kyoung KH, Suh BJ, Jun SY, Park JK. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение реваскуляризации артерий на голеностопном суставе. Int J Angiol. 2013 Июн;22(2):109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

  8.

  Нельсон Дж. А. Измерения компартментного давления имеют низкую специфичность для синдрома компартмента в травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 май; 44(5):1039-44. [PubMed: 23321294]

  9.

  Экспертная группа по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT , Птак Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П. Критерии соответствия ACR ^® Внезапное простудное заболевание, болезненная нога. J Am Coll Radiol. 2017 мая; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

  10.

  Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерий. Int Heart J. 26 сентября 2018 г .; 59 (5): 1041–1046. [PubMed: 30101855]

  11.

  Schaumeier MJ, Hawkins AT, Hevelone ND, Sethi RKV, Nguyen LL. Ассоциация лечения критической ишемии конечностей с полом и больничным объемом. Am Surg. 2018 01 июня;84(6):1069-1078. [PubMed: 29981651]

  Острая артериальная окклюзия – StatPearls

  Дэвид А. Смит; Крейг Дж. Лили.

  Информация об авторе

  Последнее обновление: 2 мая 2022 г.

  Непрерывное обучение

  Острая артериальная окклюзия является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложным состоянием сосудов. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после провоцирующего события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к опасной для жизни ишемии конечности. В этом задании описываются патофизиология, оценка и лечение острой артериальной окклюзии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пострадавших пациентов.

  Цели:

  • Рассмотреть этиологию острой артериальной окклюзии.

  • Опишите клиническую картину пациента с острой артериальной окклюзией.

  • Опишите доступные варианты лечения и ведения острой артериальной окклюзии.

  • Рассмотрите хорошо скоординированный подход межпрофессиональной команды для оказания эффективной помощи пациентам с острой артериальной окклюзией.

  Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Острая закупорка артерий является синонимом острой ишемии конечностей и считается неотложным состоянием сосудов. Острая ишемия конечностей определяется как внезапная потеря перфузии конечностей на срок до 2 недель после исходного события. Острая артериальная окклюзия может возникнуть в любой периферической артерии верхних и нижних конечностей. Острая окклюзия может привести к опасной для жизни ишемии конечности. Диагностические меры, лечение и ведение зависят от пораженной артерии и анамнеза пациента. Острая артериальная окклюзия чувствительна ко времени и, если ее не лечить, может быстро прогрессировать до инфаркта и потери конечности и жизни. Острая артериальная окклюзия связана с повышенной заболеваемостью, значительной инвалидностью и неотложной операцией у пациентов с высоким риском.[1][2][3]

  Этиология

  Наиболее частой причиной острой ишемии конечностей является тромботическая окклюзия in situ. Это чаще встречается в нижних конечностях, и инициирующим событием является ранее существовавшая история болезни периферических артерий (PAD). Тромботическая окклюзия может возникать в любом сегменте верхних и нижних конечностей, но чаще всего поражает поверхностную бедренную артерию. У пациентов с ЗПА в анамнезе, как правило, хорошо развиты коллатеральные сосуды, что создает вариабельность симптомов и степени тяжести. Другие причины включают эмболическую окклюзию левых отделов сердца, аорты и подвздошных сосудов, а также проникающую или тупую травму. [4]

  Эпидемиология

  Отсутствуют опубликованные исследования относительно истинной частоты острой ишемии конечностей. В проспективном популяционном исследовании, проведенном в Оксфорде, Англия, за 10-летний период было определено, что частота критической ишемии конечностей составляет 22 случая на 100 000 человек в год. Острая ишемия конечностей поражает пожилых мужчин и женщин в равной степени со средним возрастом 75 лет. Факторы риска включают возраст, курение, диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез сосудистых заболеваний, высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление. Нетравматическая ишемия нижних конечностей встречается чаще, чем верхних, и с большей вероятностью приводит к потере конечности.

  Патофизиология

  Тромбоз in situ чаще всего поражает бедренные или подколенные артерии, в то время как эмболы чаще всего локализуются в аортальных, подвздошных, бедренных и подколенных бифуркациях. Как только артериальный кровоток затруднен, перфузируемые ткани переключаются с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая образование лактата, ацидоз и повышение концентрации свободных радикалов. Продолжительная и нелеченная ишемия приведет к истощению запасов АТФ в гипоксической мышце; за этим следует дисфункция натрий/калий-АТФазы и кальций/натриевого насоса, что приводит к утечке внутриклеточного кальция в миоциты. Увеличение количества свободного кальция негативно взаимодействует с мышечным миозином, актином и протеазами и в конечном итоге вызывает некроз мышечных волокон. Внутриклеточный калий, фосфат, креатинкиназа и миоглобин высвобождаются в системный кровоток в результате некроза мышц.

  Анамнез и физикальное исследование

  Классическое проявление ишемии конечностей известно как «шесть П»: бледность, боль, парестезии, паралич, отсутствие пульса и пойкилотермия. Эти клинические проявления могут возникать в любом месте дистальнее окклюзии. У большинства пациентов вначале отмечаются боль, бледность, отсутствие пульса и пойкилотермия. Боль чаще локализована и менее выражена, когда конечность находится в зависимом положении. По мере пролонгации ишемии боль сменяется парестезиями, а конечные стадии повреждения вызывают паралич. Пациенты с эмболической окклюзией, как правило, имеют внезапное начало с более тяжелыми симптомами, поскольку на этом этапе не происходит коллатерализации сосудистой сети. Важно понимать, что симптомы могут развиваться в течение часов или дней и проявляться как новые или повторяющиеся.

  Оценка

  Первоначальная оценка острой артериальной окклюзии начинается с физического осмотра. Подробное физикальное обследование должно оценить изменения температуры вдоль пораженной конечности с двусторонним сравнением. Полное двустороннее исследование пульса должно быть первоначально проведено с пальпацией вручную и включать артериальное допплеровское исследование, когда отмечается недостаточность пульса. Также следует оценить мышечную силу и чувствительность. При выявлении окклюзии обычно проводится подтверждающее тестирование с помощью КТ-ангиограммы (КТА), поскольку оно быстрее и доступнее. Однако время, необходимое для заказа, выполнения и интерпретации изображений, должно быть сбалансировано с неотложностью лечения для сохранения жизни и конечностей. Поскольку большинство эпизодов острой ишемии конечностей поступают в отделение неотложной помощи, необходимо немедленно обратиться за консультацией к сосудистой хирургии. Тяжесть ишемии можно дополнительно оценить только при физическом осмотре с использованием классификации острой ишемии конечностей Резерфорда. Также важно найти причину окклюзии. Например, у пациента с фибрилляцией предсердий в анамнезе с внезапными начальными симптомами с большей вероятностью будет эмболическая окклюзия, в отличие от пациента с ЗПА и хромотой в анамнезе, который более склонен к тромботическому источнику. [5]        

  Лечение/управление

  В случаях угрожающей конечности ишемии требуется неотложная консультация сосудистой хирургии. Хирургический подход направлен на реперфузию пораженной конечности. Это может быть достигнуто хирургическим шунтированием, эндартерэктомией или эмболэктомией. Результаты варьируются и в конечном итоге будут зависеть от продолжительности ишемии и степени окклюзии. Катетер-направленный тромболизис (CDT) интервенционным радиологом становится все более распространенным и зарезервирован для пациентов со спасаемой конечностью (классы II, IIa и IIb по Резерфорду). Считается, что у пациентов с глубоким параличом и отсутствием болей с неслышимым артериальным и венозным пульсом повреждение необратимо и требуется ампутация. Пока пациент ожидает хирургического или интервенционного рентгенологического обследования, начальная терапия должна включать инфузионную терапию, обезболивание и введение нефракционированного гепарина для сведения к минимуму распространения тромба. Общей целью антикоагулянтной терапии является увеличение частичного тромбопластина в 2,0–2,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Лечение после реваскуляризации требует тщательного и частого наблюдения. Продолжительная ишемия более 4 часов увеличивает риск компартмент-синдрома и требует ежечасного мониторинга сосудисто-нервных сосудов.[6][7][8]

  Дифференциальный диагноз

  • Артериальная эмбола

  • Диффекция аорта

  • Sosteoartrite

  • Sosteoartrite

  • Sosteoartrite

  • SPEOARTIFITIFITIFITIFIFITIFIFITIFIFITIFITIFITIV конечность с острой ишемией:

    • Класс I: конечность без угрозы; выборная реваскуляризация может быть необходимой, а может и не быть.

    • Класс II: конечность в угрожаемом состоянии; показана немедленная реваскуляризация для предотвращения потери тканей.

    • Класс III: Ишемия прогрессировала до инфаркта, и спасти конечность невозможно.

    Осложнения

    • Синдром компартмента

    • Ампутация

    • Некроз и гангрена

    • Bleding

    • 3017

    • 20202020202020017

      Инфаркт миокарда

    • Смерть

    Послеоперационное и реабилитационное лечение

    После лечения острой ишемической конечности эти пациенты должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Аспирин или пероральный антикоагулянт могут потребоваться, если у пациента есть заболевание периферических сосудов или мерцательная аритмия. Необходимо выяснить причину ишемии конечности, чтобы предотвратить рецидив. Поскольку многие из этих пациентов ослаблены, для восстановления функции следует использовать физиотерапию.

    Deterrence and Patient Education

    • Discontinue smoking

    • Control hypertension

    • Manage diabetes

    • Maintain a healthy weight

    • Remain compliant with medications

    Pearls and Other Issues

    Реперфузионное повреждение может привести к повреждению целевой конечности после терапии. Это может включать глубокий отек, вызывающий повышенное компартментарное давление. Признаки и симптомы реперфузионного повреждения включают сильную боль, очаговую слабость и гипестезию. Лабораторные исследования могут выявить повышенный уровень креатинкиназы и миоглобинурию. В большинстве случаев компартмент-синдром, вторичный по отношению к реперфузионному повреждению, поражает передний отдел голени; поэтому оценка функции малоберцового нерва имеет решающее значение. Реперфузионное повреждение также может вызывать сердечные, почечные и легочные осложнения, что делает быстрое распознавание и лечение столь же важными, как и первоначальный диагноз острой артериальной окклюзии.

    Улучшение результатов работы команды здравоохранения

    Пациенты с острой ишемией конечности нуждаются в межпрофессиональном подходе в сотрудничестве с командой, состоящей из сосудистого хирурга, интервенционного радиолога, медсестры, инфекциониста и отделения интенсивной терапии. Ранняя терапия имеет решающее значение, если кто-то хочет спасти конечность. Кроме того, у большинства этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, такие как болезни сердца, обструктивная болезнь легких, диабет и ожирение, которые также влияют на выживаемость. Пациента лучше всего вести в отделении интенсивной терапии, где медсестра может внимательно следить за жизненно важными показателями и периферическим пульсом. Американский колледж радиологии разработал основанные на фактических данных рекомендации для определения типа визуализации у этих пациентов.[4][9]] [Уровень 5]

    Тем, кто не считается кандидатом на хирургическое вмешательство, может быть проведен катетерный тромболизис. Фармацевт должен быть полностью осведомлен обо всех показаниях и противопоказаниях к этой терапии, чтобы предотвратить дополнительную заболеваемость. Для тех, кто подвергается тромболизису или ангиограмме, медсестра несет ответственность за  наблюдение за ногой на предмет жизнеспособности и кровотечения в паху, где был получен доступ к артерии.

    Исходы

    Исходы для пациентов с острой ишемией конечности охраняются. Даже если конечность спасена, у этих пациентов есть другие сопутствующие заболевания, которые могут привести к сердечному приступу, почечной недостаточности, инсульту или раневой инфекции. Если не задействована межпрофессиональная команда, смертность для этих людей остается высокой. Экспертное мнение настоятельно рекомендуется, когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, потому что чем раньше лечить сопутствующее заболевание, тем ниже риск осложнений. [Уровень 5]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА) приводит к образованию коллатералей через наружную сонную артерию (НСА). Предоставлено Scott Dulebohn, MD

    Рисунок

    ЭКГ острого ИМ с окклюзией ПКА. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

    Рисунок

    Окклюзия центральной артерии сетчатки. Изображение предоставлено S bhimji MD

    Рисунок

    100% окклюзия проксимальной огибающей артерии, поток TIMI 0. Предоставлено Alexander Bracey, MD

    Рисунок

    Изолированные задние ИМ задние отведения с элевацией ST, катетеризация 100% проксимальная окклюзия огибающей артерии с TIMI окклюзией 0 поток (та же точка, что и в примере 2). Предоставлено Александром Брейси, доктором медицины

    Ссылки

    1.

    Кертис В., Яно М. Острое нетравматическое заболевание брюшной аорты. Брюшной Радиол (Нью-Йорк). 2018 май; 43(5):1067-1083. [В паблике: 29492609]

    2.

    Седги Ю., Коллинз Т.Дж., Уайт К.Дж. Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечностей. Васк Мед. 2013 Октябрь; 18 (5): 307-13. [PubMed: 24097417]

    3.

    Уокер Т.Г. Острая ишемия конечностей. Tech Vasc Interv Radiol. 2009 июнь; 12 (2): 117-29. [PubMed: 19853229]

    4.

    Engledow AH, Crinnion JN. Острая ишемия нижних конечностей. Хосп Мед. 2002 г., июль; 63 (7): 412-5. [PubMed: 12187601]

    5.

    О’Коннелл JB, Киньонес-Балдрич WJ. Надлежащая оценка и лечение острой эмболической и тромботической ишемии конечностей. Семин Васк Сург. 2009 март; 22(1):10-6. [PubMed: 19298930]

    6.

    Хан М.И., Надим И.А. Реваскуляризация поздней острой ишемии конечностей и спасение конечностей. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 г., апрель-июнь; 28(2):262-266. [PubMed: 28718559]

    7.

    Shin HS, Kyoung KH, Suh BJ, Jun SY, Park JK. Острая ишемия конечностей: хирургическая тромбоэмболэктомия и клиническое течение реваскуляризации артерий на голеностопном суставе. Int J Angiol. 2013 Июн;22(2):109-14. [Бесплатная статья PMC: PMC3709946] [PubMed: 24436594]

    8.

    Нельсон Дж. А. Измерения компартментного давления имеют низкую специфичность для синдрома компартмента в травмированной конечности. J Emerg Med. 2013 май; 44(5):1039-44. [PubMed: 23321294]

    9.

    Экспертная группа по визуализации сосудов: Weiss CR, Azene EM, Majdalany BS, AbuRahma AF, Collins JD, Francois CJ, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Moriarty JM, Norton PT , Птак Т., Рейс С.П., Рыбицки Ф.Дж., Кальва С.П. Критерии соответствия ACR ^® Внезапное простудное заболевание, болезненная нога. J Am Coll Radiol. 2017 мая; 14 (5S): S307-S313. [PubMed: 28473087]

    10.

    Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерий.

    No related posts.