симптомы и лечение. Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных: последствия

Головной мозг – это главный орган в организме. От его функционирования зависит работа всех систем органов, общее состояние и качество жизни. При развитии некоторых патологий мозг начинает страдать из-за недостатка кислорода, а это может привести к серьезным последствиям. Одним из таких заболеваний является церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, последствия могут быть плачевными, если не предпринять срочных мер и не начать терапию. Давайте рассмотрим, что представляет собой данная патология и можно ли от нее избавиться.

Понятие церебральной ишемии

Не для всех понятно такое название заболевания, как «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных». Что это может объяснить врач и выбрать тактику лечения. Эта патология представляет собой состояние, при котором нарушается снабжение головного мозга кровью. У только что родившихся младенцев данная патология, как самостоятельное заболевание, диагностируется не часто.

Чаще всего новорожденным ставят диагноз «ишемическая энцефалопатия», при которой происходит поражение клеток мозга из-за плохого кровоснабжения, то есть недостатка кислорода.

Если поставлен диагноз «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных», как лечить данную патологию определяет лечащий врач в зависимости от состояния организма и сопутствующих заболеваний.

Причины развития ишемии

Данная патология у новорожденных может развиваться по нескольким причинам:

1. Если во время вынашивания плода был нарушен плацентарный кровоток.
2. После рождения наблюдалось расстройство дыхания.
3. Респираторный дистресс-синдром.
4. Врожденная пневмония.
5. Частые приступы остановки дыхания.
6. Аспирация.
7. Врожденные пороки развития.

Каковы бы ни были причины, церебральная ишемия 2 степени у новорожденного последствия может иметь серьезные, если своевременно не начать терапию.

Развитие патологии у ребенка

Вместе с кровью по организму разносится кислород. Он жизненно необходим для нормальной работы всех органов. При недостатке его происходит перераспределение кровотока и в первую очередь богатую кислородом кровь получают сердце и мозг. Получается, что остальные системы органов начинают страдать от его недостатка.

Если своевременно не выявить патологию и не устранить причины, которые ее спровоцировали, то недостаток кислорода постепенно начнет негативно сказываться на состоянии нервных клеток – они начинают отмирать. Так и развивается церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, последствия зависят от тяжести состояния и быстрого реагирования врачей. Прогноз для малыша будет также зависеть от количества погибших клеток. Если происходит кровоизлияние в мозг, то шансы на выздоровление и выживание существенно снижаются.

Провоцирующие факторы

Сопутствующие факторы, которые могут подтолкнуть к развитию ишемии, можно объединить в три группы:

1. Протекание родовой деятельности. Риск патологии повышается, если:

• возникло кровотечение во время вынашивания малыша или в процессе родовой деятельности;
• экстренное кесарево сечение;
• высокая температура у роженицы;
• преждевременные роды;
• маленький вес малыша;
• помутнение околоплодных вод;
• преждевременная отслойка плаценты;
• стремительная родовая деятельность.

2. Состояние матери может стать причиной развития ишемии у ребенка, особенно когда:

• будущая мамочка страдает неврологическими проблемами;
• есть патологии в работе эндокринной системы;
• беременность в более позднем возрасте;
• наличие хронических патологий у матери.

3. Протекание беременности также очень важно: если наблюдалась преэклампсия или эклампсия, то имеются все шансы для развития такой патологии, как церебральная ишемия 2 степени у новорожденного. Последствия могут быть разными.

Эти факторы не являются 100%-ной гарантией развития патологии. Даже внутриутробные нарушения не всегда заканчиваются тем, что после рождения развивается церебральная ишемия, последствия могут быть устранены, если вовремя обнаружена патология и приняты все меры.

Как проявляется заболевание

Данная патология имеет различные степени проявления. Серьезные имеет церебральная ишемия 2 степени у новорожденных симптомы, и лечение требуется незамедлительное. Вот что должно насторожить врачей и мамочку:

• Пониженный тонус мышц.
• Большие паузы в дыхании.
• Плохо проявляются сухожильные рефлексы.
• Вялость рефлексов Моро.

Отмечают также следующие синдромы:

1. Синдром повышенной возбудимости, который проявляется в плаче без всякой причины, беспокойном и поверхностном сне, вздрагиваниях.
2. Гидроцефальный синдром можно распознать по увеличению размера головы и большого родничка.
3. Присутствует судорожный синдром.
4. Если имеется церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, синдром угнетения снижает сосательный и глотательный рефлексы, ослабляется тонус мышц, возможно появление косоглазия.
5. Самый серьезный синдром – это коматозный. При его наличии состояние малыша тяжелое, отсутствуют рефлексы, нет реакции на внешние раздражители, низкое давление, появляются проблемы с дыханием.

Когда недостаток кислорода угрожает жизни малыша

Если данная патология имеет 1 степень, то это считается легким поражением, и врачи оценивают состояние новорожденного по шкале Апгар на 6-7 балов. Проявляется такая степень возбуждением нервной системы, если ребенок родился в срок, и угнетением у недоношенных. Такое состояние может наблюдаться на протяжении 5-7 дней.

Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных последствия имеет более серьезные, могут появляться клинические судороги, остановка дыхания, плавающие движения рук. Если провести лабораторные исследования, то обнаруживаются поражения паренхимы мозга, нарушение скорости кровотока.

Если наблюдаются длительные периоды нарушения двигательной активности, плохой аппетит, нарушение процесса глотания, то необходима срочная консультация невролога.

Тяжелая степень может закончиться комой, что опасно для жизни малыша. Нарастающие симптомы повышают риск развития гидроцефалии.

Как диагностируется заболевание

Практически всегда проявление церебральной ишемии начинается сразу после родов. Если заболевание имеет легкую степень, то признаки могут пройти самостоятельно, а вот тяжелая форма может немного ослабить свои симптомы, но только на некоторое время, а потом вновь вспыхнет с новой силой. Поэтому при подозрениях на ишемию должны проводиться различные диагностические процедуры, к таковым можно отнести:

1. Осмотр ребенка на наличие рефлексов и оценка состояния по шкале Апгар.
2. Общий анализ крови.
3. МРТ, если предполагается средняя или тяжелая степень. Это исследование помогает рассмотреть структуры головного мозга и определить степень их поражения.
4. УЗИ — позволяет обнаружить отек мозга или участок кровоизлияния.
5. Электроэнцефалограмма — в обязательном порядке делается у новорожденных с тяжелой степенью заболевания.

Если предполагается диагноз «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных», лечение будет назначено после всех исследований.

Основные цели терапии ишемии

Если диагноз после всех исследований подтверждается, то начинаются мероприятия для поддержания нормальной температуры, влажности, ограждение от внешних раздражителей.

Терапия у новорожденных должна быть как можно менее агрессивная. Она преследует следующие цели:

• Провести адекватную вентиляцию легких.
• Поддержать гемодинамику.
• Осуществлять постоянно наблюдения за биохимическими показателями анализов.
• Осуществлять профилактику судорог.

Где осуществляется терапия церебральной ишемии

Мы уже выяснили, что данное заболевание имеет несколько степеней, которые отличаются между собой тяжестью протекания. Терапия будет полностью зависеть от симптоматики.

1. Если наблюдается легкая степень, то еще в родильном отделении врачи предпринимают необходимые меры и выписывают малыша. Впоследствии рекомендуется посетить невролога и получить необходимые консультации. Чаще всего рекомендуется массаж и соблюдение режима дня.
2. Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, что это такое уже выяснили, требует лечения в роддоме и продолжается оно в стационаре, так как симптомы уже более серьезные.
3. При тяжелой степени ребенка после рождения сразу помещают в реанимацию.

Методы лечения ишемии

Данная патология характеризуется тем, что для нее не существует консервативного лечения, так как погибшие клетки мозга невозможно заменить жизнеспособными. Но своевременно назначенная поддерживающая терапия позволяет остановить прогрессирование болезни и дает возможность реабилитироваться.

Если патология имеет тяжелую степень, то это видно сразу после рождения. В таких случаях предпринимают следующее:

1. Проводят искусственную вентиляцию легких, которая поможет восстановить самостоятельное дыхание. После этого осуществляют постоянное наблюдение за состоянием малыша.
2. Необходима поддерживающая терапия для сердца, чтобы предотвратить нарушение сердечного ритма назначают «Допамин», «Добутамин».
3. «Фенобарбитал» и «Фенитоин» помогут предотвратить судороги.
4. Одним из новых методов является гипотермия. Считается, что она снижает скорость гибели клеток мозга. Но проводить ее необходимо только под контролем врача. Если понижение температуры осуществляется на несколько градусов, то ребенка постепенно согревают.

Если заболевание имеет легкую степень, то достаточно принимать препараты, которые улучшат кровообращение в мозге и предотвратят дальнейшее повреждение нейронов.

При угрозе развития гидроцефалии назначают «Фуросемид», «Манитол».

2 и 3 степени заболевания грозят более серьезными последствиями, поэтому важно предпринять все меры и назначить терапию, которая предотвратит развитие осложнений ишемии. Они могут проявляться, как в легкой степени, например, дефицитом внимания, так и более серьезными, вплоть до слабоумия и инвалидности.

Мнение Комаровского о заболевании

Если имеется церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, Комаровский считает, что лекарственная терапия результат дает, но не такой, как все ожидают. Она очень важна в острый период, когда и наблюдается воздействие поражающего фактора на мозг, но, как правило, обнаруживается патология гораздо позже, когда начинается для мозга так называемый восстановительный период. В это время более эффективным будет массаж и физиотерапевтические процедуры, которые помогут процессу восстановления мозга. Доктор Комаровский считает, что все неврологические проявления у новорожденных связаны с незрелостью мозга, которые постепенно сойдут на нет, если нет серьезных хронических патологий.

Последствия церебральной ишемии

В настоящее время медицина находится на таком уровне развития, который позволяет избежать серьезных последствий церебральной ишемии, но при условии, что диагноз был выявлен своевременно. У многих малышей, которые перенесли данное заболевание, наблюдается быстрая утомляемость, гиперактивность, проблемы с запоминанием, что может сказаться на успеваемости в школе. Даже когда имеются (если поставлен диагноз церебральная ишемия 2 степени у новорожденных) последствия, отзывы мамочек подтверждают, что с ними можно справиться, если обратиться к врачу и пропить необходимые препараты.

С их помощью можно существенно повлиять на чрезмерную активность малыша, улучшить его память и внимание, соответственно показатели в школе также улучшаться. Очень важно найти грамотного специалиста, который поможет справиться с сопутствующими симптомами.

Наиболее тяжелыми последствиями церебральной ишемии являются ДЦП и эпилепсия. Но такое чаще всего случается в самых тяжелых случаях и при несвоевременно поставленном диагнозе.

Что могут сделать родители для своего ребенка

Даже 2 степень патологии не является приговором. После прохождения курса медикаментозной терапии начинается восстановительный период. В это время большую роль играют родители, от них часто зависит, насколько тяжелыми окажутся последствия патологии. Чтобы развитие малыша вошло в нормальное русло, родители должны:

• Посещать с ребенком регулярно невропатолога.
• Давать малышу лекарства, которые прописал врач.
• Внимательно следить за психомоторным развитием, чтобы своевременно замечать отклонения.
• Строго соблюдать рекомендации по режиму дня.
• Если у ребенка повышенная возбудимость, то обеспечьте его спокойной обстановкой, устраните источники шума.
• Чаще бывайте на свежем воздухе.
• Проходите курсы массажа.
• Делайте с малышом зарядку, комплекс упражнений может порекомендовать врач.

Любые неврологические проблемы можно решить, ведь нервная система ребенка еще не до конца сформирована, она довольно гибкая и способна восстанавливаться, поэтому нельзя опускать руки. Даже при наличии диагноза «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных» последствия могут быть не такими страшными. Забота и любовь родителей, ну и, конечно, помощь врачей, обязательно сотворят чудо, и ребенок не будет отставать от своих сверстников.

Ишемия у новорожденных: типы и причины возникновения

Ишемия возникает из-за того, что в том или ином органе есть нарушения со стороны кровоснабжения, а соответственно и с кислородом, ведь в таком случае его может не хватать. В последствии этого можно различать два направления заболевания: ишемию и гипоксию. При гипоксии клетки определенного органа или же организм не может получать вообще кислород или же по какой-то причине его использовать. При ишемии же кислорода не хватает из-за того, что есть закупорки в сосудах.

Нет случаев когда ишемия возникает просто так. Для возникновения данной болезни должны быть веские причины, а ими могут быть:

• образование тромба, который полностью или частично закрывает сосуд. Если сосуд закрытый полностью и не может транспортировать в орган кровь, то тогда орган погибает.
• если случился перелом трубчатых костей и в кровь попало небольшое количество жира. Таким образом кровь начинает переносить к мозгу пузырьки газа. Как правило, такие симптомы могут возникать при кессонной болезни и тогда можно говорить о наличии ишемии мозга. Также попасть в кровь пузырьки воздуха могут при введении внутривенно пустого шприца или же при травмах, повреждении легких.
• в кровь попали результаты жизни паразитов, которые также могут закупоривать сосуды.
• если человек страдает атеросклерозом, то в сосудах могут начать образовываться атеросклеротические бляшки, которые будут закрывать некоторую часть сосуда и значительно уменьшать просвет.
• происходит передавливание кровеносных сосудов. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия опухоли или же по другой похожей причине.

Церебральная ишемия у новорожденного ребенка

Практически все причины, которые вызывают появление ишемии можно устранить при помощи лекарств или хирургическим путем. Если убрать закупорку сосуда, то к нему начинает нормально поступать кровь и таким образом полностью восстанавливается функционирование. Конечно же для того, чтобы спасти орган нужно вовремя начать лечение в противном случае все изменения уже нельзя будет обратить. В основном это относится к работе головного мозга, который нуждается в огромном количестве воздуха для нормальной работы.

Причины возникновения церебральной ишемии у новорожденного ребенка

Понять, что новорожденный ребенок страдает ишемией головного мозга очень трудно. Он не может рассказать вам о том, что у него болит или же описать эти боли. Чаще всего можно встретить ишемию головного мозга у детей, которые родились раньше срока. Таких детей нужно обязательно тщательно обследовать за то время, пока они находятся в роддоме. Если же эти обследования показали проблему, а именно церебральную ишемию, то нужно начинать немедленно лечить ее, ведь такая болезнь считается очень серьезной патологией в перинатальной неврологии. Вся сложность заключается в том, что практически нет способов терапевтического лечения проблемы.

Сама же церебральная ишемия может возникнуть по нескольким причинам:

• нарушение кровообращения в плаценте во время беременности;
• гипертония у матери;
• анемия;
• слишком долгие и сложные роды;
• инфицирование ребенка во время родов;
• родовые травмы у ребенка.

Очень большой риск заболевания ишемией в том случае, если:

• матери ребенка на момент беременности исполнилось более 35 лет;
• произошла преждевременная отслойка плаценты;
• ребенок неправильно лежит в утробе;
• роды были поздними или преждевременными;
• многоплодие;
• при помутнении околоплодных вод.

При наличии ишемии у новорожденного ребенка может возникнуть огромное количество симптомов, среди которых: тремор, беспокойство, плохой сон, вздрагивание и судороги, ослабление рефлексов, гидроцефалия и увеличение головы. Это не полный список симптомов и у каждого ребенка он может значительно отличаться.

Степени ишемии у новорожденного и ее лечение

Ишемия — это очень опасная болезнь, которую довольно трудно обнаружить и которая может привести к тяжелым последствиям в случае не своевременного лечения. Поэтому если у вас есть какие-либо подозрения или вы заметили, что с вашим ребенком что-то не так, нужно немедленно обследоваться.

На сегодняшний день различают три типа ишемической болезни у новорожденных детей. Если у ребенка легкая степень заболевания, то на протяжении первой недели жизни можно будет отметить чрезмерную активность или же сильное угнетение. Если же были отмечены судороги и сильные подрагивания на протяжении длительного времени, то врачи начинают говорить о ишемии средней степени тяжести. Если же у новорожденного ребенка была диагностирована тяжелая степень заболевания, то его нужно немедленно отправить в реанимационное отделение. Если у ребенка легкая или средняя тяжесть ишемии, то риск развития неврологического расстройства очень низкий и такие случаи на сегодняшний день есть единичными. Но если все таки есть какие-то расстройства, то их скорее всего отнесут к функциональным. Если начать вовремя лечить ишемию, то от расстройств можно довольно быстро избавиться, без тяжелых последствий для здоровья ребенка. Если же у новорожденного обнаружили тяжелую степень ишемической болезни, то она незамедлительно приводит с серьезным повреждениям нервной системы. Последствиями в таком случае станут: судороги, проблемы со слухом и зрением, задержка в физическом, умственном развитии.

Как лечить церебральную ишемию у новорожденного ребенка

На сегодняшний день у врачей есть не только опыт, но и возможность лечения церебральной ишемии у новорожденного ребенка. При помощи своевременной терапии нужно восстановить нормальное кровообращение и создать все условия для полноценного функционирования и восстановления поврежденных участков мозга. При возникновении легкой степени ишемии, как правило, достаточно только массажа и не нужно принимать медикаменты. В ситуации со средней степенью и тяжелой, нужно относиться к каждому ребенку индивидуально и подбирать лечение исходя из показателей и с учетом результатов обследования. Таких детей обычно госпитализируют, особенно это касается новорожденных до одного месяца жизни. Ведь их состояние может быть критическим. Потом, еще на протяжении примерно года будет продолжаться восстановительный период во время которого будет использоваться необходимое лечение.

На протяжении всего этого времени очень много будет зависеть от родителей ребенка. Для того, чтобы церебральная ишемия не отразилась на состоянии здоровья малыша отрицательно нужно обязательно выполнять несколько простых правил:

1. регулярно ходить на прием к неврологу;
2. проходить все обследования, которые будет назначать лечащий врач;
3. вовремя давать ребенку все лекарства, которые были выписаны врачом;
4. следить за ребенком и отмечать все изменения в его развитии и реакции на окружающий мир;
5. очень тщательно соблюдать режим дня: сон и бодрствование;
6. если вы замечаете у ребенка повышенную возбудимость, то не нужно ее провоцировать внешними раздражителями, который могут быть у каждого ребенка разными;
7. ни в коем случае нельзя пугать ребенка или делать все возможное, чтобы он был слишком активным и перевозбужденным;
8. если есть проблемы с тонусом мышц, то надо применять массаж. Стоит учитывать, что массаж может делать только специалист для того, чтобы избежать возможных осложнений.

Нужно очень серьезно отнестись к лечению церебральной ишемии. Ведь в дальнейшем она может стать причиной развития многих патологий, отсталости умственного и физического развития, а также причиной головных болей, бессонницы и плохого самочувствия.

симптомы, причины, группы риска, степени, лечение

В области перинатальной неврологии одной из наиболее острых проблем является церебральная ишемия у детей. Эта патология нередко становится причиной смертности и инвалидности. Эффективного лечения ишемии пока не существует, но остановить патологический процесс и улучшить качество жизни можно.

Как развивается ишемическая энцефалопатия?

Церебральная ишемия – это нарушение функционирования ЦНС, которое развивается в результате длительного дефицита кислорода и слабого кровотока. После гипоксии сосуды в коре головного мозга сужаются или их просвет закупоривается тромбом.

Кислород, который переносится кровью в клетки и ткани, это жизненно важный фактор. При его недостатке кровь перераспределяется в органах. Основная часть кислорода и полезных элементов приходится на ЦНС и сердце. Остальные органы и ткани испытывают их недостаток. Ишемия головного мозга — ответ на кислородный голод в связи с сужением просвета или закупоркой артерий мозга.

Компенсаторных способностей для жизнедеятельности нервных клеток недостаточно, поэтому если кислородное голодание продолжается, то они погибают.

Развивается гипоскически-ишемическая энцефалопатия. Прогноз для ребенка зависит от количества пострадавших клеток и тканей. При длительном кислородном голодании возникает кровоизлияние в коре головного мозга, и наступает смерть.

Причины и группы риска

Если кислорода недостаточно из-за закупорки сосудов, то речь идет об ишемии. Она не бывает беспричинной. Причина ИБС у новорожденных – это неправильный кровоток в плаценте. Диагноз «Ишемическое поражение ЦНС», по статистическим данным, зачастую ставят малышам, рожденными матерями моложе 20 и старше 35 лет.

В группе риска находятся дети, чьи матери страдали хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, гипертонической болезнью. Ишемия головного мозга у детей развивается на фоне сердечных, мочеполовых, бронхо-легочных, инфекционных, неврологических и эндокринных заболеваний матери. Ишемия головного мозга у новорожденного — результат гипоксии во время беременности и родов.

К факторам риска при беременности и во время родов относятся:

• поздний токсикоз;
• резкий скачок артериального давления;
• патологии плаценты;
• недонашивание или перенашивание;
• обвитие пуповиной;
• стремительные или затянувшиеся роды;
• лихорадка при родах.

Эти факторы не являются обязательным условием развития ишемического поражения ЦНС младенца. Но при совокупности таких явлений риск повреждения увеличивается.

В 60% случаев дети с энцефалопатией имели расстройства в развитии уже в период беременности матери. В 30% случаев проблемы появляются во время родов. И только у 7–10% детей патологические процессы развиваются после рождения.

Главным фактором в развитии выступает неправильное кровообращение между плацентой и маткой. При этом происходит кислородное голодание, которое влечет за собой отмирание клеток и тканей.

В зависимости от масштаба повреждения, симптомы могут быть разные. Первые две степени заболевания мозга в редких случаях считаются следствием развития неврологических патологий.

1 степень поражения

Ишемическая атака 1 степени считается самой легкой. Развивается она вследствие кислородного голодания при родах или при рождении после перенесенной асфиксии. Неврологические расстройства выражены слабо. Первой стадии характерны проявления возбуждения ЦНС.

Нервно-рефлекторная активность или гипервозбудимость проявляется в виде:

• нарушения тонуса мышц;
• двигательной активности верхних и нижних конечностей;
• безосновательного крика;
• беспокойства;
• поверхностного сна;
• эмоциональной нестабильности.

Тяжелое ишемическая дисфункция головного мозга способствует развитию отклонений со стороны нервной системы. Клинические симптомы на этой стадии слабо выражены, поэтому распознать ИБС у младенца не всегда возможно.

У недоношенных детей ишемическая атака чаще проявляется в виде синдрома угнетения ЦНС. Малыш становится вялым. Снижается двигательная активность и ослабевает тонус мышц. Уменьшаются сосательные и глотательные рефлексы.

Распознать ишемию 1 стадии у подростков проще. Появляются жалобы на плохой аппетит, сонливость.

Но многие родители списывают эти симптомы на переутомление организма и не придают этому должного внимания. Спустя 5–7 суток клинические проявления исчезают.

Ишемическое поражение мозга 1 стадии легко поддается лечению. Своевременная диагностика – гарантия успешного лечения. Для постановки диагноза назначаются инструментальные и лабораторные исследования. На этом этапе в крови наблюдается гипоксемия, гиперкарбия и ацидоз.

Инструментальная диагностика состоит из НСГ, КТ, МРТ. При легкой степени патологических отклонений не наблюдается. Своевременное лечение позволяет устранить текущие симптомы и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.

2 степень поражения

Ишемическая атака средней степени развивается при внутриутробном кислородном голодании, асфиксии при рождении, врожденной пневмонии или пороке сердца. Симптомы имеют ярко выраженный характер. Любые отклонения у ребенка могут указывать на ишемию.

Распознать 2 стадию можно по таким симптомам:

• сбой в работе пищеварительного тракта;
• мраморность кожи;
• глубокие нарушения памяти;
• нарушения двигательной активности;
• судороги.

К признакам добавляется синдром угнетения или возбуждения ЦНС. Длительность одной фазы составляет 5–7 дней. Циклы активности могут чередоваться друг с другом. У доношенных детей появляются многоочаговые клонические неонатальные судороги. Это кратковременное и единоразовое сокращение мышц.

У недоношенных детей появляются атипичные судороги (непроизвольное вздрагивание, остановка дыхания, трепетание век). У подростков наблюдается полная потеря трудоспособности. Способность к физической работе утрачивается в результате возникновения очаговых поражений в тканях и нарушении координации.

Становится также невозможным и умственный труд из-за отмирания участков мозга и появления патологических рефлексов. Прогноз и последствия ишемии зависят полностью от стадии и тяжести ишемии.

При таком поражении давление внутри черепной коробки увеличивается, поэтому окружность головы растет. За одну неделю размер может увеличиваться до 1 см. У младенца может наблюдаться косоглазие, непроизвольное подергивание, рефлекс Моро, нарушение сердечного ритма.

При лабораторной диагностике в крови наблюдается стойкое нарушение метаболизма (наличие гипоксемии, гиперкарбии и ацидоза). В тканях мозга образуются гиперэхогенные очаги, которые видны на НСГ. Очаговые и локальные поражения можно обнаружить с помощью КТ и МРТ.

3 степень поражения

Ишемическая атака у младенцев 3 стадии развивается при длительном внутриутробном кислородном голодании. Причиной может послужить перинатальная асфиксия, врожденный порок сердца, гиповолемический шок или синдром дыхательных расстройств.

Симптомы нарушения функционирования ЦНС ярко выражены. Активность заметно снижается в первые 7–10 дней. У младенцев в первые 8–10 часов жизни наблюдается глубокое угнетение. Последующие 24 часа уровень бодрствования нарастает. Но спустя 36–72 часа наступает угнетение. Возможна кома.

К симптомам тяжелой степени ишемии относятся:

• нарушение слуха и зрения;
• полная потеря умственного и физического труда;
• судороги;
• нарушенное дыхание;
• внутричерепная гипертензия;
• нарушения работы органов ЖКТ.

Ишемическая атака 3 стадии сопровождается декортикацией или децеребрацией. В этом случае тело и конечности вытягиваются, зрачки расширяются и глаза закатываются вниз. Наблюдается коматозный синдром.

Симптомами коматозного синдрома считается открытый рот и глаза, редкое моргание, мышечная атония, слабый пульс, прерывистое дыхание, задержка мочи, метаболические расстройства, низкое сердечное давление.

Постановка диагноза у неврологов на 3 стадии не составляет труда. Для получения полной клинической картины вра

Опасна ли церебральная ишемия у новорожденного: степени, симптомы и лечение

Церебральная ишемия являет собой заболевание, которое развивается вследствие нехватки кислорода, в головном мозге, который так необходим для его полноценной работы. Данная патология может носить как врожденный характер, так и иметь приобретенную, хроническую форму – первая в большинстве своем диагностируется у новорожденных, вторая же ее форма – у пациентов преклонного возраста.

Говоря о врожденной церебральной ишемии у новорожденного, то последняя развивается из-за гипоксии при родах или на протяжении срока вынашивания плода. При этом вероятность развития кислородного голодания у ребенка развивается и растет пропорционально возрасту самой роженицы.

Так, у молодой матери вероятность развития у ее плода церебральной ишемии ниже, нежели тех, чей возраст перешагнул за 30-летний рубеж.

Хроническая церебральная ишемия

Хроническая форма в большинстве своем развивается у людей преклонного возраста – она спровоцирована необратимыми изменениями в тканях головного мозга. Ранее мы рассматривали похожий вопрос о хронической ишемии головного мозга.

Такая трансформация патологии в хроническое ее течение может быть обусловлено такими заболеваниями, как атеросклероз, артериальная гипертензия, которые поражают сосуды головного мозга, засоряя их тромбами и бляшками и тем самым, перекрывая поставку кислорода в мозг.

Симптоматика церебральной ишемии

О том, что у ребенка развивается церебральная ишемия, может четко указать любое отклонение в его развитии, в особенности в первую его неделю жизни.

Так, поводом посетить врача для родителей должны быть следующие симптомы:

• чрезмерная, без видимых на то оснований, нервная возбудимость ребенка – это и непроизвольного характера вздрагивания и дрожь верхних и нижних конечностей, губ и век малыша, беспокойный сон и плач без особой на то причины;
• заторможенность в двигательных функциях малыша – так, ребенок будет плохо брать и сосать грудь или соску, у него диагностированы проблемы с глотанием;
• если головной мозг имеет очаговое поражение, то у ребенка может развиваться косоглазие, а симметрия лица будет перекошена;
• увеличение в размерах головы, а в особенности родничка;
• синдром судорожного сжимания – в этом случае у ребенка будут рефлекторно подергиваться руки, ноги и головка, а некоторые приступы могут заканчиваться обморочным состоянием;

На первой стадии течения болезни симптомы можно с легкостью спутать с иными патологиями и заболеваниями – ребенок будет вялым и плохо спать и есть, капризничать при смене погоды.

Степень развития церебральной ишемии

На практике медики выделяют три стадии течения болезни:

• Церебральная ишемия 1 степени:

1. На данной стадии течения болезни ее симптоматика выражена весьма слабо – обычно это головные боли у малыша, малыш быстро устает и беспокойно спит.
2. На данном этапе у ребенка могут быть проблемы со зрением и слухом – малыш плохо реагирует на внешние звуки, голос матери и свет, а его настроение может резко меняться без видимых на то причин.

• Церебральная ишемия 2 степени:

1. В этом случае для патологии характерна более ярко выраженная симптоматика – такая как слабость, головокружение и трудности с самыми простыми движениями.
2. Также возникают проблемы со зрением и слухом у ребенка, более ярко выражены приступы судорог – увеличивается продолжительность приступа.
3. На данной стадии также отмечены не только психологические трудности, а прогрессирует эмоциональная лабильность.

• Церебральная ишемия 3 степени

1. На данной стадии идет органическое поражение мозга – ребенок может часто терять сознание и ребенок не может шевелить ручками и ножками, нуждается в помощи при кормлении и глотании.
2. На данном этапе у ребенка могут развиваться так называемые малые инсульты или же прогрессировать законченный инсульт – в силу этого возможна даже деменция и развитие у ребенка слабоумие.
3. Резко снижается качество жизни – в силу органического поражения имеет место сбой в работе гнозиса и праксиса, которые ответственны за нормальное ориентирование в пространстве, способность узнавать привычные предметы и обстановку, делать сложные двигательные движения телом.

Диагностика патологии

В самом начале, для подтверждения или же опровержения поставленного диагноза проводится внешний осмотр ребенка, далее врач будет назначать проведение определенных анализов и аппаратное или же инструментальное исследование.

Так, внешний осмотр:

• позволяет оценить общее состояние сосудов;
• прослушивается работа сердца, легких;
• определяется уровень неврологического состояния малыша.

Оценить состояние сосудистой системы головного мозга помогает дуплексное сканирование головы при помощи ультразвука – в этом случае исследуют основные церебральные артерии.

Также определить общее состояние, наличие сужений и иных патологических изменений в сосудах помогает ангиография – в сосудистую систему ребенка вводят контрастное вещество и после сканируют всю систему кровотока при помощи рентгена.

С целью исключить иные, сопутствующие заболевания и расстройства здоровья у ребенка, врачи назначают ЭКГ, а также забор крови на проведение общего и биохимического исследования крови, а также ее состава на наличие газов.

Лечение церебральной ишемии у новорожденного

Говоря о лечении первой степени патологии, то в этом случае врач назначает как медикаментозный курс, так и лечебный массаж – основной задачей на данном этапе восстановить нормальный кровоток и поставку кислорода в головной мозг, тем самым, обеспечив все условия для быстрого и эффективного восстановления и выздоровления, нормальной работы головного мозга.

В отношении лечения 2 и 3 степени патологии – в этом случае врач назначает:

• Курс медикаментов, обладающих сосудорасширяющими свойствами. Они помогают улучшить кровоток и поставку в головной мозг достаточного количества кислорода.
• Также назначают нооропные препараты – они эффективно стимулируют нормальную мозговую деятельность ребенка.
• А также курс приема авитаминов – они позволяют укрепить организм малыша, мочегонными препаратами.

Некоторые специалисты отмечают, что при диагностировании первой степени развития церебральной ишемии у новорожденного медикаменты можно не применять – само заболевание можно скорректировать при помощи курса лечебного массажа.

А при второй и третей степени – однозначно медикаментозное лечение, под строгим контролем врачей.

Если же случай критический и сложный – ребенка переводят под постоянный контроль в госпиталь, назначая при этом курс противосудорожных препаратов, вводя их при помощи капельницы или же внутримышечных уколов.

Главное никогда не затягивать с осмотром и лечением – своевременное диагностирование патологии и назначение эффективного лечения послужит залогом здоровья вашего же ребенка и его полноценной жизни в будущем.

На первых этапах лечения рекомендовано проводить ребенку:

• расслабляющий и лечебный массаж;
• ванночки с успокаивающими сборами лекарственных трав;
• а также ограничение на некоторое время людных и шумных мест, тем самым, ограничивая малыша от ненужного стресса и раздражения нервной системы.

Роль массажа при лечении церебральной ишемии у новорожденных.

Именно профессиональный, расслабляющий массаж в процессе лечения церебральной ишемии на ранних стадиях – эффективный метод, помогающий побороть заболевание, ускорив выздоровление и усилив своим влиянием действие медикаментов. Так, массаж позволит расслабить нервную систему и снять или же в разы снизить спазмолитический приступ, благотворно сказываясь на работе мышц и всем состоянии организма.

Практиковать массаж самостоятельно не стоит – его делать должен исключительно опытный массажист, поскольку любое, даже самое легкое, но неосторожное и неправильное движение может нанести больший вред.

Так, на протяжении первого года рекомендовано проводить минимум 4 сеанса лечебного массажа, с перерывом в 2-3 месяца.

Резюмируя все сказанное выше можно однозначно сказать, что 90% успеха в лечении церебральной ишемии у ребенка на первой стадии течения патологии обеспечивает именно массаж.

А на 2 и 3 стадии течения заболевания он успешно дополняет медикаментозное лечение, поскольку он способствует эффективному расслаблению зажатой и напряженной нервной системы, позволяет улучшить тонус мышц, усилить кровоток и улучшить общее состояние малыша.

Последствия и чем опасна патология

Когда сам диагноз поставлен своевременно и лечение назначено, то, как отмечают сами медики, у 5 части пациентов есть все шансы на успешное, полноценное выздоровление.

У остальных пациентов, которые перенесли данное заболевание, могут наблюдаться в будущем:

• частые головные боли и быстрая утомляемость;
• плохая память;
• вероятность частых приступов судорожных спазмов, в особенности при высоких температурах тела или же окружающей среды.

Именно поэтому деткам не рекомендовано пребывание на солнце, проживание в жарких климатических зонах, чрезмерное перенапряжение, большие умственные и физические нагрузки.

Если имеет место очаговое, атрофическое поражение отдельных участков головного мозга – состояние пациента будет более серьезным.

Самыми распространенными негативными последствиями перенесенной патологии есть:

• частые приступы головной боли и головокружение;
• проблемы со сном и повышенная возбудимость и раздраженность;
• неспособность ребенка запомнить элементарные вещи и сосредоточиться на одной задаче, даже самом простом действии;
• частые приступы эпилепсии;
• умственная отсталость;
• отклонения в психике.

В самых запущенных случаях у маленького пациента может развиваться ДЦП той или иной степени тяжести, начиная от частичной дисфункции в опорно-двигательной системе и заканчивая полной неподвижностью пациента. Более подробно про причины возникновения ДЦП мы писали в другой статье.

Но ребенок растет, и его клетки делятся и в силу правильно подобранного курса лечения, легкие проявления патологии исчезают – малыш, как говорят, перерастает свою болезнь, а при диагностировании второй и третей степени патологии негативная симптоматика будет слабеть.

Тяжелые последствия определяются не только диагностированием той или иной степени развития церебральной ишемии, но и наличием сопутствующих патологий.

Основные негативные факторы, которые развиваются при диагностировании данного заболевания, есть гипоксия и сбой в обмене веществ. Именно они способны спровоцировать такие заболевания, как ишемический инсульт либо же инфаркт, а также склероз сосудистой сетки головного мозга, паралич и немоту, эпилепсию и тромбофлебит.

Отзывы о заболевании церебральная ишемия

Анна. 36 лет.

«Наш малыш родился преждевременно, на 8 месяце и был недоношенным. Он был синюшным, и кормили его с помощью зонда, месяц пролежал в реанимации на таком способе вскармливании. Уже на третий день ему поставили врачи диагноз – церебральная ишемия – мы прилагали массу усилий и все они дали положительный результат.

Уже в 3 месяца наш Стас стал сам сосать грудь, в пол года начал неуверенно, но все-таки держать головку и сам переворачивался, брал игрушки, но опоры на ножки еще не было. На данный момент ему исполнился год и 2 месяца — он самостоятельно сидит, передвигается при помощи ходунка, но знаете – не шагает, а как бы прыгает при передвижении.

Все это время мы регулярно лечили малыша, посещали сеансы массажа, купали его в небольшой по размеру ванночке и принимали такие препараты, как Кортексин, Глиатилин, Энцефабол, Церебролизин, Нейромидин. Быстро идем в поликлинику – оформляем инвалидность по причине развития в задержке. А вопрос о ДЦП – пока под большим вопросом. Это то, к чему может привести данная патология.»

Ирина, 44 года.

«Нашему сыну сейчас – 2.4 года, и у него также врачи диагностировали церебральную ишемию. Патология стала проявлять себя через 10 дней после рождения – больше всего пугали ночные крики и то, что ребенок никого не узнавал, повышенная возбудимость и беспокойство, отказ от груди.

Далее пошли проблемы с опорно-двигательной системой – малыш плохо ходил, точнее сказать, отказывался вставать на ножки и не говорил. Врачи прописали фенибутом и диакарб аспаркам и ими же и спасли свое чадо, а последнее их назначение — это кортексин – препарат, развивающий речь, но за границей, как я вычитала из Интернета, его не назначают, поскольку не доказана его эффективность и то, насколько он безопасен для ребенка.

Мы просто отказались – сейчас практикуем лечебный массаж, плаванье и развивающие игры и видим большой прогресс в лечении патологии. А заговорим мы и так, без таблеток и пилюль.»

20.09.2016

Церебральная ишемия 3 степени у новорожденных последствия

Симптомы и лечение церебральной ишемии у новорожденных

Причины церебральной ишемии у новорожденных

Заболевание может развиться как на последних сроках беременности, так и в момент родов. Чаще всего кислородное голодание возникает в результате остановки дыхания в родах, гипоксии плода, тугого обвития пуповиной. Также церебральная ишемия распространена среди недоношенных детей, так как их сосудистая система до конца не сформирована.

Второе название церебральной ишемии новорожденных – гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Другие причины болезни:

• предлежание или преждевременная отслойка плаценты, нарушение кровообращения в ней;
• стремительные или затянувшиеся роды;
• маловодие;
• удушение плода в ходе родов в результате обвития пуповиной;
• врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы младенца;
• нарушение целостности пуповины в момент родов;
• инфицирование при родовом процессе;
• плацентарная недостаточность;
• обильные кровотечения у младенца после появления на свет.

К факторам риска принадлежит недоношенность, рождение малыша на позднем сроке, более 42 недель, многоплодная беременность, возраст роженицы более 35 лет. На состояние сосудистой системы младенца также влияет поздний токсикоз, хронические заболевания беременной, в частности гипертония или гипохромная анемия, высокая температура у женщины во время родов, нездоровый образ жизни матери, бактериальные инфекции.

Симптомы

При церебральной ишемии мозг младенца не может функционировать нормально. На начальных этапах признаки могут быть незаметны, новорожденный не отличается от здоровых детей, хотя болезнь развивается сразу после рождения. Отклонения проявляются по мере прогрессирования патологии.

Симптомы церебральной ишемии наиболее выражены у глубоко недоношенных детей

• высокая судорожная активность;
• проявления синдрома перевозбуждения – беспокойность, плохой сон, капризность, плаксивость;
• отставание ребенка в развитии;
• проявления синдрома угнетения – снижение мышечного тонуса, вялость, ухудшение рефлексов глотания и сосания,
• может быть заметна разница в движениях рук и ног слева и справа.

В более тяжелых случаях вероятно обморочное или коматозное состояние. Среди их симптомов следует отметить отсутствие рефлексов и реакций на раздражители, нарушение пульса и дыхания, снижение давления. Малыш нуждается в экстренной помощи медиков.

Степени

Клинические проявления церебральной ишемии во многом зависят от стадии болезни:

• I степень. Это наиболее благоприятная по прогнозам стадия. Признаки болезни проявляются в первые дни жизни младенца, но исчезают в течение 3-5 суток. Это плаксивость, беспокойство, повышенный тонус мышц, вялость.
• II. Состояние ребенка тяжелое. Может быть отсутствие движений в руке и ноге с одной стороны.
• III. Самая тяжелая и неблагоприятная с точки зрения прогноза стадия. Функции дыхания нарушены, из-за чего младенец нуждается в подключении к аппарату искусственной вентиляции легких. У малыша снижается давление, замедляется пульс, возникают судороги, вероятна кома.

Признаки последней стадии заметны сразу. Жизнь малыша полностью зависит от оперативности медперсонала.

Диагностика

Заболевание обнаруживается неонатологом непосредственно при осмотре новорожденного по симптомам. Врач замечает нарушение рефлексов. Для подтверждения диагноза потребуется следующее обследование:

• анализ крови – клинический, биохимический, определение уровня кислорода и углекислого газа, коагулограмма;
• нейросонография;
• при необходимости – КТ головного мозга.

По данным обследования выявляется ишемические очаги в головном мозге, нарушения в анализах крови.

Лечение

Лечебные мероприятия зависят от тяжести и времени болезни, но основная их цель остается неизменной – нормализовать мозговое кровообращение, предупредить патологические изменения.

Если у ребенка лишь незначительные признаки поражения, то медикаментозная терапия не нужна или назначаются ноотропные препараты (энцефабол и т.д.) После выписки ребенок должен наблюдаться у невролога, так как существует риск отклонений.

К лечению новорожденного может быть привлечен невропатолог, нейрохирург

На 2 и 3 стадии не обойтись без медикаментозной терапии, а иногда и хирургического вмешательства. Для лечения младенца применяются препараты таких групп:

• ноотропные – для питания клеток головного мозга;
• противосудорожные – снижают судорожную активность;
• общеукрепляющие – витаминные комплексы для поддержания нормальной работы мозга и организма;
• кардиотонические, гипертензивные – улучшают периферическое кровообращение.

Ни в коем случае нельзя подбирать препараты для лечения самостоятельно.

Если состояние малыша тяжелое, то его немедленно переводят в реанимацию. При тромбозе тромб, ставший причиной кислородного голодания, удаляется в ходе операции. После малыша ожидает длительной период реабилитации.

Последствия

Для церебральной ишемии характерны необратимые изменения в клетках головного мозга. Если не остановить прогрессирование патологии, то вероятен летальный исход.

К счастью, церебральная ишемия 1 степени проходит без серьезных осложнений. Ребенок может часто жаловаться на головную боль, повышенную усталость, плохую память, малышу присуща гиперактивность.

Последствия последних стадий:

• гиподинамия – снижение двигательной активности;
• головная боль;
• судороги, эпилепсия;
• ДЦП;
• отставание в умственном и физическом развитии.

Если начать лечебные мероприятия на раннем сроке, пока нет серьезных последствий, то можно нормализовать самочувствие ребенка, избежать необратимых осложнений. Период реабилитации после выздоровления младенца занимает 6-12 месяцев.

Специального лечения для восстановления поврежденных клеток мозга не существует, поэтому важно как можно раньше вывить церебральную ишемию. Состояние ребенка зависит от продолжительности кислородного голодания. Чем тяжелее гипоксия, тем печальнее прогнозы.

Ишемия у новорожденных

17.02.2015 Новорожденные Ишемия возникает из-за того, что в том или ином органе есть нарушения со стороны кровоснабжения, а соответственно и с кислородом, ведь в таком случае его может не хватать. В последствии этого можно различать два направления заболевания: ишемию и гипоксию. При гипоксии клетки определенного органа или же организм не может получать вообще кислород или же по какой-то причине его использовать. При ишемии же кислорода не хватает из-за того, что есть закупорки в сосудах.

Нет случаев когда ишемия возникает просто так. Для возникновения данной болезни должны быть веские причины, а ими могут быть:

• образование тромба, который полностью или частично закрывает сосуд. Если сосуд закрытый полностью и не может транспортировать в орган кровь, то тогда орган погибает.
• если случился перелом трубчатых костей и в кровь попало небольшое количество жира. Таким образом кровь начинает переносить к мозгу пузырьки газа. Как правило, такие симптомы могут возникать при кессонной болезни и тогда можно говорить о наличии ишемии мозга. Также попасть в кровь пузырьки воздуха могут при введении внутривенно пустого шприца или же при травмах, повреждении легких.
• в кровь попали результаты жизни паразитов, которые также могут закупоривать сосуды.
• если человек страдает атеросклерозом, то в сосудах могут начать образовываться атеросклеротические бляшки, которые будут закрывать некоторую часть сосуда и значительно уменьшать просвет.
• происходит передавливание кровеносных сосудов. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия опухоли или же по другой похожей причине.

Церебральная ишемия у новорожденного ребенка

Практически все причины, которые вызывают появление ишемии можно устранить при помощи лекарств или хирургическим путем. Если убрать закупорку сосуда, то к нему начинает нормально поступать кровь и таким образом полностью восстанавливается функционирование. Конечно же для того, чтобы спасти орган нужно вовремя начать лечение в противном случае все изменения уже нельзя будет обратить. В основном это относится к работе головного мозга, который нуждается в огромном количестве воздуха для нормальной работы.

Причины возникновения церебральной ишемии у новорожденного ребенка

Понять, что новорожденный ребенок страдает ишемией головного мозга очень трудно. Он не может рассказать вам о том, что у него болит или же описать эти боли. Чаще всего можно встретить ишемию головного мозга у детей, которые родились раньше срока. Таких детей нужно обязательно тщательно обследовать за то время, пока они находятся в роддоме. Если же эти обследования показали проблему, а именно церебральную ишемию, то нужно начинать немедленно лечить ее, ведь такая болезнь считается очень серьезной патологией в перинатальной неврологии. Вся сложность заключается в том, что практически нет способов терапевтического лечения проблемы.

Сама же церебральная ишемия может возникнуть по нескольким причинам:

• нарушение кровообращения в плаценте во время беременности;
• гипертония у матери;
• анемия;
• слишком долгие и сложные роды;
• инфицирование ребенка во время родов;
• родовые травмы у ребенка.

Очень большой риск заболевания ишемией в том случае, если:

• матери ребенка на момент беременности исполнилось более 35 лет;
• произошла преждевременная отслойка плаценты;
• ребенок неправильно лежит в утробе;
• роды были поздними или преждевременными;
• многоплодие;
• при помутнении околоплодных вод.

При наличии ишемии у новорожденного ребенка может возникнуть огромное количество симптомов, среди которых: тремор, беспокойство, плохой сон, вздрагивание и судороги, ослабление рефлексов, гидроцефалия и увеличение головы. Это не полный список симптомов и у каждого ребенка он может значительно отличаться.

Степени ишемии у новорожденного и ее лечение

Ишемия — это очень опасная болезнь, которую довольно трудно обнаружить и которая может привести к тяжелым последствиям в случае не своевременного лечения. Поэтому если у вас есть какие-либо подозрения или вы заметили, что с вашим ребенком что-то не так, нужно немедленно обследоваться.

На сегодняшний день различают три типа ишемической болезни у новорожденных детей. Если у ребенка легкая степень заболевания, то на протяжении первой недели жизни можно будет отметить чрезмерную активность или же сильное угнетение. Если же были отмечены судороги и сильные подрагивания на протяжении длительного времени, то врачи начинают говорить о ишемии средней степени тяжести. Если же у новорожденного ребенка была диагностирована тяжелая степень заболевания, то его нужно немедленно отправить в реанимационное отделение. Если у ребенка легкая или средняя тяжесть ишемии, то риск развития неврологического расстройства очень низкий и такие случаи на сегодняшний день есть единичными. Но если все таки есть какие-то расстройства, то их скорее всего отнесут к функциональным. Если начать вовремя лечить ишемию, то от расстройств можно довольно быстро избавиться, без тяжелых последствий для здоровья ребенка. Если же у новорожденного обнаружили тяжелую степень ишемической болезни, то она незамедлительно приводит с серьезным повреждениям нервной системы. Последствиями в таком случае станут: судороги, проблемы со слухом и зрением, задержка в физическом, умственном развитии.

Как лечить церебральную ишемию у новорожденного ребенка

На сегодняшний день у врачей есть не только опыт, но и возможность лечения церебральной ишемии у новорожденного ребенка. При помощи своевременной терапии нужно восстановить нормальное кровообращение и создать все условия для полноценного функционирования и восстановления поврежденных участков мозга. При возникновении легкой степени ишемии, как правило, достаточно только массажа и не нужно принимать медикаменты. В ситуации со средней степенью и тяжелой, нужно относиться к каждому ребенку индивидуально и подбирать лечение исходя из показателей и с учетом результатов обследования. Таких детей обычно госпитализируют, особенно это касается новорожденных до одного месяца жизни. Ведь их состояние может быть критическим. Потом, еще на протяжении примерно года будет продолжаться восстановительный период во время которого будет использоваться необходимое лечение.

На протяжении всего этого времени очень много будет зависеть от родителей ребенка. Для того, чтобы церебральная ишемия не отразилась на состоянии здоровья малыша отрицательно нужно обязательно выполнять несколько простых правил:

1. регулярно ходить на прием к неврологу;
2. проходить все обследования, которые будет назначать лечащий врач;
3. вовремя давать ребенку все лекарства, которые были выписаны врачом;
4. следить за ребенком и отмечать все изменения в его развитии и реакции на окружающий мир;
5. очень тщательно соблюдать режим дня: сон и бодрствование;
6. если вы замечаете у ребенка повышенную возбудимость, то не нужно ее провоцировать внешними раздражителями, который могут быть у каждого ребенка разными;
7. ни в коем случае нельзя пугать ребенка или делать все возможное, чтобы он был слишком активным и перевозбужденным;
8. если есть проблемы с тонусом мышц, то надо применять массаж. Стоит учитывать, что массаж может делать только специалист для того, чтобы избежать возможных осложнений.

Нужно очень серьезно отнестись к лечению церебральной ишемии. Ведь в дальнейшем она может стать причиной развития многих патологий, отсталости умственного и физического развития, а также причиной головных болей, бессонницы и плохого самочувствия.

Степени и последствия церебральной ишемии у новорожденных

Церебральная ишемия — это опасная для жизни патология, при которой у новорожденного ребенка нарушается кровоснабжение тканей головного мозга. При недостатке кислорода возникает гипоксия и клетки главного органа человека разрушаются целыми областями. Это опасно для жизни и может привести к серьезной инвалидности.

Факторы риска и причины церебральной ишемии у новорожденных

Основная причина церебральной ишемии у новорожденного ребенка – это недостаток кислорода из-за асфиксии. Такая патология возникает, когда малыш задыхается еще в утробе матери или не может дышать во время процесса родов.

Факторы риска

• Заболевания матери, которые были еще до беременности: эпилепсия, нарушение работы системы обмена веществ, лечение от бесплодия.
• Патология развития ребенка.
• Очень высокий уровень артериального давления у матери в период беременности.
• Патологии во время родов: экстренное кесарево сечение, тяжелое кровотечение, перенашивание ребенка дольше 42 недель, высокая температура у матери, ранние роды с низкой массой новорожденного.

Даже при совокупности нескольких факторов риска гипоксии, и как следствие, ишемии у новорожденного может и не возникнуть. Большое количество детей, которые рождаются с подобной патологией имеют нарушения еще в процессе беременности и только один из десяти детей приобретает заболевание после появления на свет.

Степени церебральной ишемии у новорожденного ребенка

Существует три степени церебральной ишемии у новорожденного:

1. Церебральная ишемия 1 степени у новорожденного. Она считается наиболее легкой и проходит без влияния на дальнейшую жизнь ребенка. При церебральной ишемии 1 степени у ребенка отмечается вялость, сонливость, повышение тонуса конечностей. Обычно забол

Ишемия головного мозга у новорожденных: симптомы, лечение

В каких стадиях развивается ишемия головного мозга у новорожденного? Способы лечения обуславливаются характером развития болезни. Массажные процедуры помогают улучшить кровоснабжение, но при возникновении судорог они запрещены.

Как у малышей появляется ишемия?

Ишемия головного мозга у новорожденного возникает по причине гипоксии во время беременности. Неврологи с трудом справляются с такими болезнями, поскольку достаточно эффективность способа ее устранения не разработали до сих пор.

• Малыш плачет без причины, часто вздрагивает.
• Кожный покров становится мраморным.
• Ребенок плохо спит.
• Проблемы с глотательным рефлексом, малыш не хочет кормиться грудью.
• Вялость, слабость мышечных тканей.
• Размер родничка увеличивается, голова становится большой.
• Дыхание нарушается, появляются судороги.

Стадии болезни

Классификация ишемии у новорожденных:

• Легкая стадия. Повышается возбудимость или заметна угнетенность в первую неделю после родов. Процедуры проводятся в родительном отделении, затем к малышу домой приходит невролог.
• Средняя стадия. У малыша появляются приступы, судороги, неврологические расстройства. Проводится стационарное лечение.
• Сложная степень ишемии подразумевает нарушения, при которых новорожденного реанимируют. Процедура реабилитации продолжительная.

Первые стадии не всегда появляются в результате неврологических расстройств.  При своевременном проведении адекватной терапии симптоматика расстройства устраняется полностью.

Сложная ишемическая дисфункция способствует появлению дефектов развития ЦНС. Это приводит к проблемам в работе ЦНС, малыш плохо развивается, появляются судороги, ухудшается слух и зрение.

Почему у младенцев появляется ишемия

Ишемия головного мозга у новорожденных появляется при нехватке кислорода в крови. Это состояние возникает в процессе вынашивания малыша или при рождении. К провоцирующим факторам относятся:

• Многоводие.
• Рожает девушка до 20 и после 35 лет.
• Позднее или слишком раннее родоразрешение.
• Проблемы с работой плаценты, плод плохо снабжается полезными веществами. Слишком ранняя отслойка.
• Одновременно развивается 2 и более плодов.
• Преэклампсия.
• Болезни сердца или проблемы с сосудами у матери.
• Помутнение околоплодных вод.
• Болезни во время беременности.

Главная причина гипоксии – проблемы с кровообращением между плацентой и маткой.

Головной мозг является самым зависимым от нехватки кислорода и других полезных веществ. Нейроны погибают в сложных условиях.

Симптоматика

Отклонения у малышей могут свидетельствовать об ишемии. Признаки патологии ЦНС отличаются, очевидное отставание в развитии становится причиной пристального внимания врачей и родителей. У новорожденных может резко меняться поведение, ухудшаться аппетит, повышаться плаксивость. Постоянные срыгивания и изменения погодных условий должны беспокоить родителей.

Перечислим основные признаки:

• Размер головы новорожденного увеличивается, расширяется родничок из-за большого объема жидкости в голове. Повышается ВЧД. Малыш находится в бессознательном состоянии, работа головного мозга нарушена.
• ЦНС угнетена, мышечные ткани слабеют, ухудшаются сосательные и глотательные рефлексы. Редко появляется косоглазие с ассиметричными пропорциями.
• Повышенная возбудимость ребенка характеризуется повышенным или пониженным мышечным тонусом, тремором рук и ног, плаксивостью.
• Ребенок часто вздрагивает, дергает головой, руками и ногами.

Диагностика

Для диагностики используются такие методики: МРТ, нейросонограмма, доплерография, КТ, анализ кала и крови.

После изучения информации, полученной в ходе исследований, невролог составляет подходящую терапевтическую методику. Результаты ишемии головного мозга у детей обусловлены тяжестью болезни, местом ее локализации, количеством разрушенных клеток, другими факторами.

Важно проводить правильно терапию, вовремя выявлять болезни. В половине ситуаций на 3 стадии развития ишемии возникает поражение ЦНС и даже смерть. Восстановление мозговых клеток и организма в целом происходит под воздействием созревающих нейронов.

Лечение 1 степени тяжести болезни в большинстве примеров дает положительный результат. Даже у недоношенных малышей вся симптоматика устраняется к возрасту 2-3 года, если соблюдать все советы специалиста и правильно лечиться.

Лечение

Лечебные процедура направлены на улучшение функциональности кровеносной системы. С помощью лекарств врачи увеличивают стенки кровеносных сосудов. Таким образом кровь без особых трудностей двигается к голове.

Эта стадия ишемии у новорожденных не будет требовать назначения медикаментов:

• Для устранения болезни проводятся массажи и гимнастика.
• Малыши во время терапии должны существовать в нормальных условиях.
• Помещение, где содержится новорожденный, нужно проветривать каждый день.
• Недопустимо перекармливать ребенка, нарушать режим дня.

Для устранения второй стадии ишемии потребуются серьезные меры:

• Врачи допускают лечение младенцев в домашних условиях, постоянно приводить малышей на осмотры.
• Терапия подразумевает устранение мочегонных и противосудорожных средств.
• Для стабилизации работы сердца малышу прописывают медикаменты.
• Восстанавливается функционирование ЦНС ноотропными средствами.

Если у малыша при ишемии появляются судороги, нельзя делать зарядку, массаж, гимнастику, противопоказаны любые физические нагрузки.

Обширное распространение болезни может причинить серьезный вред младенцу. Подобные состояния лечатся только в условиях стационара. Специалист определяет необходимые препараты и дозировку. Если лечение с применением медикаментов не дает улучшения состояния здоровья ребенку, нужно проводить операцию.

Такая степень ишемии слишком сложная. Чтобы возобновить работу мозга, требуются серьезные меры. Скорость лечения повышает шансы на стабилизацию состояния.

Массажные процедуры

Такое лечение важно при ишемии у новорожденных. Первые стадии расстройства головного мозга лечатся этим способом успешно. Благодаря массажным процедурам, стабилизируется кровоснабжение органов и систем по всему телу и в голове.

Массажная терапия стимулирует кровоток, стенки сосудов у детей увеличиваются. Кровь приливает к мозгу в достаточном количестве после этого. При сложных стадиях болезни нельзя сказать, что массаж будет эффективным.

Не всегда можно подвергать тело ребенка физическим нагрузкам. Если у новорожденного судороги, значит массажировать тело нельзя. Повышается риск возникновения других приступов.

Ремиссия

Когда заболевание затаилось на время, родителям необходимо приложить максимум усилий, чтобы предотвратить последствия ишемии. Малыш должен выздороветь обязательно.

Нужно следовать рекомендациям врача:

• Детям дают мочегонные, ноотропные препараты и средства для укрепления сосудов головы. Курс лечения и указанную дозировку нужно строго соблюдать.
• Регулярно приводить малыша на обследование.
• Требуется постоянное наблюдение за новорожденным. Рекомендуется вести дневник здоровья, в котором будут указаны ежедневные изменения состояния малыша.
• Врачу нужно показывать этот дневник на приеме. О настораживающем поведении младенца нужно обязательно рассказывать специалисту.
• Требуется соблюдение режима дня.
• Нужно избавляться от стрессовых ситуаций.
• Малышу нужно чаще гулять на свежем воздухе.
• Если малыш засыпает раньше времени, пропускает обед, лучше не будить его.
• Лечебный массаж нужно проводить, когда ухудшается тонус мышечных тканей. При наличии явных проблем, лучше доверить эту процедуру доктору. Отказываются от массажа при возникновении судорог.
• Таким малышам предстоит регулярно проводить развивающую гимнастику, которая улучшить моторные функции, скоординирует движения, улучшит тонус мышечных тканей.

Ишемия, появившаяся у детей на ранней стадии развития, лучше поддается терапии. Если учитывать назначение специалиста, удастся быстро добиться ремиссии. В повседневной жизни для малыша должны быть организованы подходящие условия, которые не будут провоцировать появление повторных симптомов.

Последствия

Ранние стадии ишемии у новорожденных устраняются без последствий для ребенка. Неврологи часто диагностируют это расстройство. Сложные формы болезни могут негативно сказываться на формировании организма малыша в будущем.

ДЦП относится к наиболее сложным последствиям ишемии головного мозга у новорожденных. Детям с такими диагнозами требуется регулярное лечение, включающее лекарства, гимнастику, массажные процедуры.

Ослабленная интеллектуальная деятельность, отсталость появляется часто после ишемии. Малыши с подобными расстройствами должны находиться под постоянным наблюдением. Существуют разнообразные санатории и профилактические учреждения для малышей с проблемами с психикой.

Если правильно подходить к вопросу лечения, от ишемии удастся избавиться. Даже сложная степень расстройства может быть устранена на 90%. Все зависит от настроения родителей и квалификации специалистов. Поэтому нужно с умом подходить к выбору врача и всегда надеяться на лучшее. Благоприятное воздействие на здоровье новорожденного оказывает положительный эмоциональный фон со стороны матери.

Отек головного мозга у новорожденных: причины, последствия, лечение

Статистика показывает, что отек головного мозга у новорожденных встречается не более чем у 4% детей. Из причинных факторов на первом месте стоит родовая травма, как одна из самых частых причин возникновения отеков. Летальный исход у детей с отеком мозга наступает в 67%, что свидетельствует о серьезности проблемы.

Учитывая, что у новорожденного ребенка все симптомы течения имеют свои особенности, то сразу заподозрить наличие отека головного мозга немного сложно.Но если были осложненные роды или беременность, или есть другие факторы риска в виде родовой травмы у ребенка, то это находится под пристальным наблюдением врачей. Ведь первые признаки отека головного мозга могут начаться через три дня после травмы, а здоровые дети уже выписаны домой. Поэтому за ребенком должен наблюдать не только врач, но и мама должна обращать внимание на все симптомы.

При набухании каждая клетка очень быстро увеличивается в объеме, поэтому внутричерепное давление увеличивается, даже если в черепе новорожденного есть роднички.Все симптомы отека связаны с повышенным давлением. Могут быть системные проявления и местные признаки. Системные симптомы включают тошноту, рвоту, головную боль. Но эти симптомы у новорожденного имеют свои особенности. Таким образом, тошнота у маленького ребенка сразу вызывает рвоту, и эта рвота связана с едой, которую съели несколько часов назад. Такую рвоту очень сложно украсть и трудно исправить, так как она возникает из-за раздражения мембран головного мозга при повышенном давлении.Головная боль у новорожденного может проявляться в виде так называемого «мозгового крика», при котором ребенок очень сильно плачет и имеет характерную позу запрокидывания головы. Если отек головного мозга развивается на фоне инфекционного процесса в виде энцефалита или менингита, то к системным проявлениям также можно отнести повышение температуры тела, как реакцию на инфекционный процесс. Но особенность новорожденных малышей еще и в том, что может не подниматься температура, но это не исключает инфекционный процесс.

Отек паренхимы головного мозга у новорожденных также сопровождается местными симптомами. Эти симптомы появляются при сдавливании определенных участков коры головного мозга. Чаще проявляется парезом или параличом определенной части тела, либо у новорожденных часто возникают судороги. Припадки могут начаться с простого рывка подбородком и за несколько секунд распространиться на все тело. Часто наблюдается тремор небольшой амплитуды, кратковременная задержка дыхания, нарушения зрения с горизонтальным нистагмом.Также бывают очаговые и генерализованные судороги. Один из специфических симптомов у новорожденных, свидетельствующих о начале процесса поражения коры, — это закатывание глаз.

Также характерны отеки, которые постепенно нарастают, появление группы симптомов, например, повышенной возбудимости. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости проявляется повышенной спонтанной двигательной активностью, беспокойным поверхностным сном, частым немотивированным плачем, восстановлением безусловных и сухожильных рефлексов, мышечной дистонией, тремором конечностей и подбородка, эмоциональной лабильностью.

Синдром вегетативной дисфункции протекает также при отеках. Проявляется мраморность кожных покровов, преходящий цианоз, нарушение ритма дыхания и сердечной деятельности, нарушения терморегуляции и дисфункции желудочно-кишечного тракта пилороспазмом, постоянной регургитацией, усилением перистальтики, запорами, рвотой, стойкой гипотрофией. Эти симптомы могут быть изолированными и могут проявиться первыми, тогда уже трудно думать об отеке.

Отек мозга у новорожденного во время родов часто возникает на фоне родовой травмы.Тогда первые признаки могут появиться после рождения, когда ребенок не может дышать или у него начинаются судороги. Это прямое показание к реанимации.

Говоря о распространении отека, следует отметить несколько разновидностей данной патологии, которые клинически различаются.

Умеренный отек головного мозга у новорожденных — это когда процесс не распространяется так быстро и легко поддается коррекции. Морфологические изменения головного мозга той или иной степени в будущем не приводят к выраженному органическому неврологическому дефициту.

Одновременно возникают нарушения гемолитической динамики с легким гипертоническим синдромом, диапедические субарахноидальные кровоизлияния, локальные зоны отека головного мозга. Клинические проявления также могут быть минимальными.

Перивентрикулярный отек головного мозга у новорожденных — это отек в области желудочков. Чаще такой отек наблюдается при ишемическом поражении головного мозга вследствие острой или хронической гипоксии ребенка в утробе или уже в родах. Этот вид отеков при своевременной диагностике не имеет быстрого распространения с риском заклинивания мозга.Но могут быть и другие осложнения.

Отек желудочков головного мозга у новорожденных часто возникает в результате внутрижелудочного кровотечения. Это приводит к увеличению их объема, что давит на паренхиму вокруг желудочков и вызывает отек. Тогда клиника такого отека развивается на фоне симптомов нарушения сознания ребенка.

[17], [18], [19]

Frontiers | Роль микроглии и миелоидных иммунных клеток в острой ишемии головного мозга

• Семейный институт исследования мозга и разума Фейлов, Медицинский колледж Вейл Корнелл, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Иммунный ответ на острую церебральную ишемию является основным фактором патобиологии инсульта.Воспалительная реакция характеризуется участием резидентных клеток головного мозга и периферических лейкоцитов. Микроглия в головном мозге и моноциты / нейтрофилы на периферии играют важную роль в инициации, поддержании и разрешении постишемического воспаления. В этом обзоре мы стремимся обобщить недавнюю литературу о происхождении, судьбе и роли микроглии, моноцитов и нейтрофилов в моделях церебральной ишемии и обсудить их значение для человеческого инсульта.

Введение

Церебральная ишемия запускает устойчивую активацию резидентных и периферических иммунных клеток мозга, которые играют активную роль в острой и хронической фазах повреждения, а также в последующих процессах реорганизации и восстановления (Iadecola and Anrather, 2011; Macrez et al., 2011; Шичита и др., 2012). Многочисленные экспериментальные исследования показали основную реакцию резидентной микроглии, инфильтрирующих макрофаги и нейтрофилы, происходящие из моноцитов, либо на развитие повреждения мозга, либо на его разрешение, что привело к противоречивой интерпретации их защитного или пагубного влияния на инсульт (Emerich et al., 2002; Chiba and Umegaki, 2013), и, в конечном итоге, к неудаче лечения (O’Collins et al., 2006; Smith et al., 2013). Кроме того, существуют расхождения в происхождении макрофагов головного мозга, то есть, являются ли они моноцитами, передающимися с кровью, или резидентной микроглией, которая далее дифференцируется в макрофаги (London et al., 2013). Лучшее понимание происхождения и функции миелоидных иммунных клеток, населяющих ишемизированный мозг, может дать возможность манипулировать конкретными подмножествами для терапевтического эффекта. Цели этого обзора: (а) обобщить происхождение и развитие лейкоцитов и резидентной микроглии, (б) очертить их вклад в ишемическое повреждение на основе недавней литературы и (в) оценить их терапевтическую значимость при инсульте у человека.

Происхождение и развитие нейтрофилов, моноцитов и микроглии

Ишемия головного мозга вызывает зависящее от времени рекрутирование и активацию лейкоцитов, включая нейтрофилы, моноциты и лимфоциты (Iadecola and Anrather, 2011).В месте повреждения популяции макрофагов состоят в основном из активированной паренхиматозной микроглии и инфильтрирующих периферических моноцитов, которые имеют отчетливый онтогенез (London et al., 2013; Prinz and

Frontiers | Модель перинатального ишемического инсульта у крысы: 20 лет уже и Какие уроки?

Введение

Неонатальный артериальный ишемический инсульт (НАИС) определяется как очаговое нарушение церебрального кровотока, в основном затрагивающее территорию средней мозговой артерии (СМА), и диагностируется после рентгенологических (2) и / или патологических данных у живых новорожденных, без указания точного времени возникновения начало инсульта.Эпидемиологические данные показывают, что заболеваемость NAIS составляет от 5 до 43 случаев на 100 000 живорождений и остается стабильной с течением времени (3). Группы риска для NAIS — новорожденные (первые 28 дней жизни), особенно доношенные младенцы, и дети старшего возраста с серповидно-клеточной анемией или врожденной сердечной недостаточностью (4). NAIS — это перинатальное повреждение головного мозга, не связанное с типичными внутриродовыми факторами риска, связанными с гипоксически-ишемической (HI) энцефалопатией (5). HI поражает 1,5–3 и до 6 случаев на 1000 живорождений в развитых и развивающихся странах, соответственно (6).С одинаковой частотой у новорожденных с NAIS и HI развивается так называемый неонатальный церебральный паралич и проявляются симптомы, включая двигательные, когнитивные и / или поведенческие нарушения, а также судороги. Судороги представляют собой клинический исход, который запускает оценку у новорожденных с инсультом (7). После возникновения судорог во время неонатального инсульта риск последующей эпилепсии увеличивается почти в 3 раза (8). В настоящее время не существует специального лечения неонатального инсульта. Текущая стратегия в основном основана на поддерживающей терапии, включая ведение неонатальных судорог, чтобы избежать дополнительных травм головного мозга.

Соответствующие животные модели считаются крайне важными для изучения механизмов, лежащих в основе заболевания, которое они должны воспроизводить, и для оценки безопасности и эффективности лечения. В 1998 году мы сообщили о новой модели NAIS в головном мозге крысы, и этот обзор суммирует большинство направлений исследований и терапевтических стратегий в свете с гипоксически-ишемической (HI) моделью Райса-Ваннуччи, которая представляет собой наиболее распространенную модель Энцефалопатия HI исследуется с 1981 г. (1) и сравнивается с моделью эндоваскулярной ишемии.

Выбор модели, частота возникновения церебрального инфаркта и судорог (таблица 1)

В конце «90-х» нашей целью было изучить краткосрочную и долгосрочную патофизиологию NAIS через феномен реперфузионного повреждения и его последствий в развивающемся головном мозге. В это время две лаборатории сообщили о транзиторной фокальной ишемии у 14–18-дневных (P14 – P18) крыс (9) и P10 (10) в постнатальном периоде, причем первая модель рассматривалась как модель ювенильного инсульта. Используя исследования параллелей в развитии нервной системы у разных видов, в настоящее время имеются убедительные доказательства того, что модели с использованием P7 – P10 крысы или мыши могут быть более характерными для травм, наблюдаемых у недоношенных и недоношенных детей (11).Наша модель была разработана на крысе P7 путем комбинирования постоянной электрокоагуляции левой СМА (pMCAo) с преходящей окклюзией левой общей сонной артерии (ОСА) (12) (рис. 1А), которая представляет собой модель фокальной ишемии с артериальной реперфузией, но не полной реперфузией. — из-за pMCAo. Эту ишемическую модель можно сравнить с моделью односторонней перевязки сонной артерии плюс 8% FiO2, разработанной Райсом и Ваннуччи, которую лучше рассматривать как модель HI, в которой происходит реоксигенация при возврате к 21% O ₂ (8).Смертность в нашей модели ишемии-реперфузии (IR) не выше, чем в модели HI, и меньше, чем в эндоваскулярной модели (9). Однако эндоваскулярная модель была описана у крысы P7 (13, 14) с не слишком высокой смертностью. За все эти годы наша модель развивалась в соответствии с используемым анестетиком (хлоралгидрат против изофлурана), что приводило к временной окклюзии одной (модель IR / 1) или обеих (модель IR / 2) ОСА (15). Эта модель может быть применена к животным на различных стадиях, вызывая более длительную окклюзию двух ОСК, как было показано у крысы P15 (16, 17).

Таблица 1 . Обзор моделей гипоксически-ишемии и ишемии у неполовозрелых крыс.

Рисунок 1 . Ишемия-реперфузия у детеныша крысы P7. (A) Принципиальная схема модели (слева) с электрокоагуляцией левой СМА и переходной (50 мин) окклюзией левой и правой СМА (справа). Поражение обозначается зеленой зоной, что зависит от наличия (или отсутствия) коллатералей. (B) Регрессия между процентом объема ишемического поражения и процентом средней скорости кровотока (mBFV), измеренной в базилярном стволе (BT).Изображения импульсных доплеровских сигналов, полученные у животных с большим поражением (слева) по сравнению с животными с небольшим поражением и / или без поражения (справа). (C) Диффузионно-взвешенные изображения МРТ (DWI), полученные через 3 и 24 часа реперфузии, и последующее бледное поражение, наблюдаемое на коронарных срезах, окрашенных крезиловым фиолетовым.

Инфарктное поражение (по оценке с помощью окрашивания крезиловым фиолетовым и / или TTC и МРТ) и гибель клеток (по оценке с помощью анализа TUNEL) в краткосрочной перспективе (через 24–48 ч после инсульта) у крысы P7 наблюдаются в сосуде СМА. территория [я.е., кора и подкорковые области, включая белое вещество (18)] в обеих моделях (ИК и эндоваскулярной). Объем поражения меньше в нашей модели (в среднем около 15–18% ипсилатерального полушария) (19, 20), чем измеренный в эндоваскулярном (в среднем около 35% ипсилатерального полушария) (14) и в HI (оценка поражения) модель. Используя МРТ у крысят P10, сообщалось, что повреждение после HI является более генерализованным и более выраженным в корковых областях по сравнению с инсультом (эндоваскулярная модель), при котором повреждение было ограничено сосудистой территорией MCA (21).В течение следующих 2 недель инфаркт развивается в гладкостенную полость (12, 22), а через 3 месяца значительная корковая зона (на уровне территории СМА) исчезает (12). Различия в распределении повреждений между HI (кора и более глубокие серые ядра — базальные ганглии и таламус) и инсультом (территория MCA) указывают на то, что очевидный больший ущерб в долгосрочной перспективе при HI может, вероятно, привести к более важным поведенческим результатам, чем противоположный В некоторых случаях сторона может быть вовлечена в картину травмы (21).

Идеальные модели инсульта, а именно у грызунов, не полностью отражают физиологию человека, которая разнообразна и неоднородна (очаговая или глобальная ишемия; левая или правая сторона; задержки между началом инсульта и появлением симптомов) с различными факторами риска и клиническими проявлениями. Однако у грызунов есть несколько преимуществ (небольшое количество животных; более или менее стандартизованный размер поражения; такая же задержка развития повреждения; хорошая выживаемость и доступ к мозговой ткани) для исследования основных механизмов, связанных с факторами, участвующими в патогенезе инсульт.

Судороги — обычное явление у более чем 20% новорожденных с НАИС (23). В нашей модели между началом ишемии и 24 часами реперфузии наблюдались два типа эпилептических событий: (1) всплески высокоамплитудных всплесков (сопровождаемых вокализацией и миоклоническими подергиваниями) во время ишемии и на всем протяжении реперфузии, и (2) организованные приступы, состоящие из в разрядах спайк-волна 1-2 Гц только во время реперфузии (от 2 до 16 ч), разделенных периодами покоя (24). Наличие организованных припадков с картиной, близкой к наблюдаемой у новорожденного человека (23), по-видимому, связано с наличием инфаркта (25).При использовании видео-ЭЭГ и крыс P12 первые клинические и субклинические приступы появляются во время HI (от 27 до 53 минут, независимо от продолжительности HI — 75 или 90 минут) (26). К сожалению, в этом исследовании не проводились длительные записи ЭЭГ и корреляция с гистологическими повреждениями. Фенобарбитал (PB) представляет собой первую линию противосудорожных средств (27), но PB контролирует припадки только у 50% новорожденных (28). PB отсрочил первый приступ, но не уменьшил ишемическое повреждение у детеныша крысы P7 (23). Совсем недавно флупиртин и аминопиридин, впервые использованный в качестве анальгетика, сдвигает напряжение, открывая калиевые каналы, в сторону более отрицательного потенциала, было показано, что он эффективен при введении после первого электроклинического приступа (во время HI) или после периода гипоксии в P7 крыса (29).

Гемодинамические реакции в острой фазе ишемии

В 2011 году мы изучили возможные факторы, влияющие на неоднородность объема поражения, в то время как хирургические процедуры были стандартизированы. Наша гипотеза заключалась в том, что отсутствие церебрального поражения, наблюдаемого у значительного числа животных, можно частично объяснить открытием внутричерепных артериальных коллатералей через Виллизиев круг и / или через кортикальные анастомозы между сосудистыми руслами трех конечных церебральных артерий. (передняя, ​​средняя и задняя).Используя неинвазивную технику ультразвуковой визуализации (УЗИ), мы смогли различать животных с обнаруживаемым поражением мозга и без него (15). Действительно, в то время как ОСА перекрываются во время ишемии, основной ствол (БТ) может снабжать все неокклюзированные нижележащие церебральные артерии через задние сообщающиеся артерии. Согласно средней скорости кровотока (mBFV), измеренной в BT, животные с обнаруживаемым поражением не увеличивают свой mBFV (побочный отказ), тогда как животные, демонстрирующие небольшое поражение (или отсутствие поражения), демонстрируют увеличение их mBFV (побочный рекрутмент). — Рисунок 1Б).Показана сильная обратная корреляция между увеличением mBFV в BT (во время ишемии) и уменьшением объема поражения через 48 часов после ишемии (рис. 1B), что указывает на установление коллатерального питания у неонатальных крыс P7, подвергшихся ишемии (15 ).

Коллатеральное снабжение (установленное во время ишемии) также может быть подтверждено после реперфузии на МРТ головного мозга. Действительно, пятна и / или столбчатые сохранившиеся корковые области показаны на диффузно-взвешенных (DW) изображениях уже через 3 часа после ишемии-реперфузии (19) и коррелируют с гистологическими данными, полученными при наблюдении

Желчная рвота у новорожденного: быстрая диагностика кишечника Препятствие

КЕН КИМУРА, М.D., и ВЕРА ЛОНИНГ-БАКК, доктор медицины, Медицинский колледж Университета Айовы, Айова-Сити, Айова

Am Fam Physician. 2000 1 мая; 61 (9): 2791-2798.

Рвота желчью у новорожденных является неотложным состоянием, требующим немедленного участия бригады детских хирургов и неонатологов для периоперационного ведения. Однако первоначальное выявление, оценка и лечение часто выполняются медсестрами, семейными врачами и педиатрами общего профиля. Рвота желчью с вздутием живота или без него является первым признаком кишечной непроходимости у новорожденных.Необходимо немедленно ввести назо- или орогастральный зонд для декомпрессии желудка. После физикального обследования следует сделать снимки брюшной полости. Расширенные петли кишечника и уровни жидкости и воздуха предполагают хирургическую непроходимость. Может потребоваться контрастная рентгенография. Атрезия двенадцатиперстной кишки, мальротация и заворот средней кишки, атрезия тощей кишки, кишечная непроходимость мекония и некротический энтероколит являются наиболее частыми причинами непроходимости кишечника у новорожденных.

Когда у новорожденного развивается рвота желчью, следует подозревать хирургическое вмешательство.После целенаправленного физического обследования следует установить назогастральный или орогастральный катетер для декомпрессии желудка, чтобы предотвратить дальнейшую рвоту и аспирацию. Это следует делать до того, как будут выполнены какие-либо диагностические или терапевтические манипуляции. Для введения жидкости, электролитов и питания необходимо установить внутривенную линию. Когда гемодинамическая стабилизация пациента стабилизируется, следует выполнить соответствующие визуализирующие исследования брюшной полости. Сюда входят простые снимки брюшной полости и / или контрастные исследования.Когда демонстрируются расширенные петли кишечника и уровни жидкости и воздуха, предлагается диагноз хирургической брюшной полости и показана срочная консультация детского хирурга, предпочтительно в детском хирургическом центре. Декомпрессия желудка, гидратация и обеспечение проходимости дыхательных путей должны быть выполнены до начала транспортировки пациента. Кишечная непроходимость с рвотой желчью у новорожденных может быть вызвана атрезией двенадцатиперстной кишки, мальротацией и заворотом, атрезией тощей кишки, кишечной непроходимостью мекония и некротическим энтероколитом (таблица 1).

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Причины кишечной непроходимости с рвотой желчью у новорожденных

часы рождения; рвота, вздутие живота

Тип обструкции	Причина и частота возникновения	Возраст начала и проявления	Диагностическая процедура и результаты	Диагностическая процедура и результаты интервал ведения до операции	Лечение	Послеоперационное ведение	Прогноз
Атрезия двенадцатиперстной кишки	Эмбриогенный; встречается у 1 случая на 5000 живорождений; 25% имеют синдром Дауна	Через несколько часов после рождения; рвота желчью, без вздутия	Брюшная пленка, знак «двойного пузыря»	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 24 до 48 часов	Дуоденодуоденостомия ромбовидной формы	Нет перорального приема, назогастральное отсасывание; кормление через 2–3 дня после операции	Хорошо, если не связано с серьезными аномалиями
Мальротация с заворотом	Неполная ротация кишечника в течение 7–12 недель беременности		9 дни; рвота желчью, быстрое ухудшение с заворотом	Признак спирали верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на УЗИ; аномальное расположение верхних брыжеечных сосудов	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; STAT-операция для пациентов с симптомами, в течение нескольких дней для остальных	Процедура Лэдда; может потребоваться вторая лапаротомия	Не принимать внутрь; назогастральная аспирация	Хорошая без резекции кишечника, сложная при синдроме короткой кишки после резекции кишечника
Атрезия тощей кишки	Мезентериальная сосудистая патология во время внутриутробной жизни у 1 на 3 000 живорождений	Уровни воздуха и жидкости на пленке брюшной полости	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 12 до 24 часов	Резекция (и) и анастомоз (и)	Нет перорального приема, назогастральное отсасывание; кормление через 2–4 дня после операции	Хорошо, если только не чрезмерная потеря кишечника
Мекония илеус	Генетическая, встречается у 15% новорожденных с муковисцидозом и у 1 на 5000–10 000 живущих рождений	Сразу после рождения; вздутие живота, рвота желчью	Брюшная пленка; вздутие живота, уровни воздух-жидкость, потовая проба, знак «матового стекла»	Декомпрессия	Энтеростомия при осложнении; Гастрографиновая клизма плюс внутривенное введение жидкостей	Ацетилцистеин (мукомист), ферменты поджелудочной железы	Зависит от системных проблем
2 0002 Некротизирующий ileus 4 на 1000 живорождений	От 10 до 12 дней после рождения; вздутие живота, рвота, стул с кровью	Брюшная пленка; вздутие живота, пневматоз, воздух в аортальной вене	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости, питание, антибиотики в течение 10 дней. При перфорации, немедленное хирургическое вмешательство	Резекция некротизированной кишки и энтеростомия	То же, что и предоперационное ведение	25% нуждаются в хирургическом вмешательстве (65% выживаемость) 75% можно лечить медикаментозно (95% выживаемость)

ТАБЛИЦА 1

Причины кишечной непроходимости с желчной рвотой у новорожденных

часы рождения; рвота, вздутие живота

Тип непроходимости	Причина и частота возникновения	Возраст начала и проявления	Диагностическая процедура и результаты	До операции	Период до операции	До операции Лечение	Послеоперационное ведение	Прогноз
Атрезия двенадцатиперстной кишки	Эмбриогенный; встречается у 1 случая на 5000 живорождений; 25% имеют синдром Дауна	Через несколько часов после рождения; рвота желчью, без вздутия	Брюшная пленка, знак «двойного пузыря»	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 24 до 48 часов	Дуоденодуоденостомия ромбовидной формы	Нет перорального приема, назогастральное отсасывание; кормление через 2–3 дня после операции	Хорошо, если не связано с серьезными аномалиями
Мальротация с заворотом	Неполная ротация кишечника в течение 7–12 недель беременности		9 дни; рвота желчью, быстрое ухудшение с заворотом	Признак спирали верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на УЗИ; аномальное расположение верхних брыжеечных сосудов	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; STAT-операция для пациентов с симптомами, в течение нескольких дней для остальных	Процедура Лэдда; может потребоваться вторая лапаротомия	Не принимать внутрь; назогастральная аспирация	Хорошая без резекции кишечника, сложная при синдроме короткой кишки после резекции кишечника
Атрезия тощей кишки	Мезентериальная сосудистая патология во время внутриутробной жизни у 1 на 3 000 живорождений	Уровни воздуха и жидкости на пленке брюшной полости	Назогастральное отсасывание, внутривенное введение жидкости; От 12 до 24 часов	Резекция (и) и анастомоз (и)	Нет перорального приема, назогастральное отсасывание; кормление через 2–4 дня после операции	Хорошо, если только не чрезмерная потеря кишечника
Мекония илеус	Генетическая, встречается у 15% новорожденных с муковисцидозом и у 1 на 5000–10 000 живущих рождений	Сразу после рождения; вздутие живота, рвота желчью	Abdomi

Видео и описание педиатрического неврологического осмотра: Новорожденный> Нормальный

Поведение Этот 5-дневный младенец находится в состоянии готовности и покоя.У него есть спонтанные движения, которые имеют плавное плавное движение и не являются чрезмерными, отрывистыми или асимметричными. Он кажется внимательным к Окружающая среда. Он пытается устроиться и успокоиться, сосая на кулаках, что является благоприятной поведенческой реакцией. Когда яркий свет направлен к его глазам, у него есть определенная реакция, которая состоит из мигания и избегания света. С повторным раздражением там — привыкание, ослабленная реакция на раздражитель.Он отвечает на звук путем успокоения и даже поворота головы и глаз к звуку. Приведенные выше наблюдения соответствуют психическому статусу ребенка и взрослому. экзамен.
Черепные нервы Исследование функции черепных нервов ребенка часто достигается наблюдением за спонтанной активностью.Во время плача движение лица (Cranial Nerve 7) наблюдается при полноте или асимметрии. Качество и сила крика — это взгляд на черепные нервы. 9 и 10 функционируют. При сосании и глотании оцениваются черепные нервы 5, 7, 9, 10 и 12, потому что все эти черепные нервы участвуют в этот сложный акт. Движение глаз (черепные нервы 3, 4 и 6) можно оценить с помощью вестибулоокулярного рефлекса (маневр кукольного глаза). когда голова повернута, наблюдается сопряженное движение глаз в противоположную сторону.Проверка реакции ребенка на свет (черепной нерв 2) и звук (Cranial Nerve 8) также помогает при обследовании черепных нервов. Зрачок световой рефлекс, роговичный рефлекс, рвотный рефлекс и глазное обследование так же, как экзамен для взрослых.
Тонус — поза покоя У доношенных новорожденных поза покоя — сгибание. конечностей, при этом конечности плотно приведены к туловищу.После первых нескольких дней жизни конечности по-прежнему преимущественно в согнутом положении, но они не так сильно сведены, как в первые 48 часов жизни.
Тон — тон верхних конечностей Оценка двигательной функции верхних конечностей начинается с пассивного диапазона движений.Это делается путем вращения каждой конечности. в плече, локте и запястье, чувствуя сопротивление и диапазон движения. Слишком низкое или слишком большое сопротивление отражает гипотонию или гипертония. Дальнейшее тестирование помогает лучше определить тон и любой тон аномалии.
Тонус — вытяжение за руку Растяжение за руку выполняется, когда ребенок лежит на спине позиция.Обхватывают запястье и вытягивают руку, пока плечо немного не по коврику. Должно быть сохранено некоторое сгибание в локоть. Полное разгибание в локтевом суставе наблюдается при гипотонии.
Тон — отдача руки Отдача руки проверяет тонус и действие бицепса.В руки прижаты к груди в сгибании на несколько секунд, затем быстро расширили и выпустили. Руки должны вернуться в согнутые позиция. У младенца с гипотонией будет медленная неполная отдача. Асимметрия на этот ответ с отсутствием отдачи можно было бы увидеть с помощью винтов Эрба или паралич плечевого сплетения.
Тон — знак шарфа Тонус плечевого пояса оценивается по руку ребенка и тянет руку к противоположному плечу как шарф.Рука не должна проходить мимо плеча, а локоть должен не пересекайте среднюю линию груди.
Тон — положение руки Новорожденный рука ребенка находится в кулаке, пальцы согнуты над большим пальцем. Рука должна открываться периодически и не всегда держать в сжатом положении.Потирание локтевой части руки или прикосновение к тыльной стороне руки часто вызывает разгибание пальцев. За первые 1-2 месяца жизни рука ребенка становится более открытым. Сохранение сжатой руки — признак поражения верхнего мотонейрона. у младенца.
Тон — тон нижних конечностей Оценка двигательной функции нижних конечностей начинается с пассивного диапазона движений.Это делается путем сгибания бедер, затем отведение и приведение бедер. Затем согните и разогните бедра, колени и щиколотки. Дальнейшее тестирование помогает лучше определить тон и любые отклонения тона.
Тонус — вытяжение за ногу Растяжение ноги осуществляется путем удержания ноги за лодыжку.Нога тянется вверх, пока ягодица не начнет отрываться от мат. Колено должно оставаться согнутым под углом. Полное разгибание колена при небольшом сопротивлении натягиванию за ногу — признак гипотонии.
Тон — отдача ноги Для проверки отдачи ноги ноги полностью согнуты на живот на несколько секунд, затем ноги быстро разгибаются и расслабляются.Ноги должны вернуться в согнутое положение. Ноги, которые остались расширенный может быть вызван либо гипотонией, либо ненормальным тонусом разгибателей.
Тон — подколенный угол Подколенный угол — это оценка тона мышц подколенного сухожилия.Это делается по одной ноге за раз. Бедро одной рукой сгибается на животе, а затем другой рукой выпрямляется ногу, надавливая на заднюю часть щиколотки до тех пор, пока не возникнет твердое сопротивление к движению. Угол между бедром и ногой обычно составляет около 90 градусов. Разгибание ноги более чем на 90–120 градусов может быть замеченным при гипотонии.
Тон — от пятки до уха Держа ножку ребенка одной рукой, нарисуйте ногой к уху, чтобы увидеть, какое сопротивление есть при маневре.Стопа должна доходить примерно до уровня груди или плеча, но не до полностью до уха. Если ступню можно подвести к уху, то там это гипотония.
Тон — тон шеи Тон шеи можно оценить пассивным вращением голова к плечу.Подбородок должен поворачиваться к плечо, но не дальше плеча. Если подбородок выходит за плечо затем возникает гипотония мышц шеи, связанная с плохой контроль головы.
Тонус — отставание головы Начиная с положения лежа на спине, ребенка тянет за руки в положение сидя.Наблюдаются голова и руки. во время маневра. Руки должны оставаться частично согнутыми в локтях. и голова может отставать от туловища, но не должна сгибаться полностью назад. Когда ребенок находится в сидячем положении, голова должна быть в состоянии прийти в вертикальное положение хотя бы на несколько секунд перед падение вперед или назад.
Тонус — контроль головы Сила и тонус разгибателей шеи могут быть испытание: ребенок сидел и согнул шею так, чтобы подбородок ребенка на груди.Ребенок должен уметь приносить голову в вертикальное положение. Сгибатели шеи можно проверить, голова в вытянутом положении в положении сидя. Ребенок должен уметь приводить голову в вертикальное положение. Эти тесты продление теста на отставание головы и делаются одновременно.
Положение — лежа В положении лежа ребенок должен иметь возможность вытягиваться шею до точки, когда голова может поворачиваться из стороны в сторону.когда руки вытянуты вдоль туловища, ребенок должен уметь чтобы привести их вперед в согнутую позицию. Ягодицы должны быть несколько приподнят, потому что бедра согнуты и сведены. Ребенок, который плоский на коврике и не может поворачивать голову вперед-назад имеет низкий тон и слабость.
Положения — брюшная подвеска Ребенок находится в положении лежа, подвешен в воздухе за руку, расположенную под грудью.Ребенка наблюдается положение головы, спины и конечностей. Голова должна оставаться в той же плоскости, что и спина. Спина должна оказывать некоторое сопротивление сила тяжести, а не быть просто накинутой рукой на грудь. Конечности должен поддерживать некоторый тонус сгибания и не свисать при разгибании. Брюшной подвеска — очень хороший способ оценить шею и туловище ребенка тон.
Положения — вертикальное подвешивание Экзаменатор держит ребенка в вертикальном положении положение с отрывом ступней от земли, поместив руки под руки и вокруг груди.В этом положении ребенка следует подвешивать без ускользает из рук экзаменатора. Если есть плечевой пояс слабость руки будут вытянуты вверх, и экзаменатору придется изменить положение их хватка, чтобы ребенок не выскользнул из их рук. Это похоже на попытку удержать скользкую рыбу.
Рефлексы — рефлексы глубоких сухожилий Проверка рефлексов глубоких сухожилий важна часть неврологического осмотра новорожденного.Они могут быть технически сложными делать. Во-первых, используйте рефлекторный молоток, а не палец или стетоскоп. В идеале ребенок находится в состоянии тихой бдительности, голова находится посередине. Повернутая набок голова может усилить тон и рефлексы на этом. боковая сторона. Я обычно начинаю с коленного рефлекса, потому что его легче всего получить. Возьмите ногу рукой под колено, а ногу примерно на угол в коленях 90 градусов. Затем ударьте по сухожилию надколенника рефлекторный молоток, использующий маятниковое действие, а не рубящее действие. Репозиция ногу и попробуйте несколько раз, если у вас возникают проблемы с коленным рефлексом. Далее перехожу к рывку голеностопного сустава. Если я не могу толкнуть лодыжку обычным способом я кладу кончики пальцев на подошвенную поверхность из ступню, слегка согните ступню, затем ударьте тыльной стороной пальцев. Для двуглавого рывка согните руку в локте, большой палец над сухожилие двуглавой мышцы плеча, затем ударьте большим пальцем маятниковым движением. Из-за преимущественно сгибательный тонус новорожденного, редко можно получить трицепс толчок. Гораздо важнее отсутствие глубоких сухожильных рефлексов. обнаружение, чем гиперрефлексия у новорожденного. Нормальный новорожденный может иметь гиперрефлексия и все равно будет в норме, если тон в норме, но отсутствует рефлексы, связанные с низким тонусом и слабостью, соответствуют нарушение нижних мотонейронов. Сохраненные или преувеличенные рефлексы, связанные с участием низкий тонус — признак того, что называется центральной или церебральной гипотонией Причина — поражение верхнего мотонейрона.
Рефлексы — подошвенный рефлекс Нормальный ответ на поглаживание латерального аспект подошвенной поверхности стопы — продолжение большого пальца стопы и обмахивание других пальцев ног. Если стимул переносится через подушечка стопы, тогда возникнет хватательный рефлекс и пальцы ног будут подошвенное сгибание.Поднятые вверх пальцы ног или «знак Бабинского» — это нормально. у младенца и может присутствовать в течение первого года жизни из-за неполная миелинизация кортикоспинальных трактов.
Примитивные рефлексы — сосание, корень У ребенка должна быть сильная скоординированная сосательный рефлекс с хорошим очищающим действием языка.Там должен быть сопротивление вытаскиванию соски. Корневой рефлекс получается нежно поглаживая щека к губам. Ребенку следует открыть рот в сторону раздражитель и поверните голову, чтобы зацепиться за объект.
Примитивные рефлексы — Моро Рефлекс Моро получают, удерживая голова и плечи ребенка оторваны от коврика, руки удерживаются сгибание на груди.Экзаменатор внезапно позволяет голове и плечам откиньтесь на несколько дюймов, отпуская руки. Оружие должно полностью отвести и разогнуть, затем вернуться к средней линии с открытой рукой а большой и указательный пальцы образуют С-образную форму. An Отсутствующий или неполный Моро наблюдается в поражениях верхних мотонейронов. Асимметричный Моро чаще всего встречается при поражении плечевого сплетения. Плечевое сплетение паралич на стороне плохо отведенной руки.
Примитивные рефлексы — Галант Рефлекс Галанта (изгиб туловища) получается путем помещения ребенка в брюшную подвеску, а затем поглаживания кожа с одной стороны спины. Туловище и бедра ребенка должны качнуться в сторону раздражителя.
Примитивные рефлексы — шагание Рефлекс шага или ходьбы удерживая ребенка вертикально над ковриком так, чтобы подошва ступни касалась коврик. Это инициирует реципрокное сгибание и разгибание ног. и похоже, что ребенок ходит.
Примитивные рефлексы — хват Размещение пальца экзаменатора в ладонь руки или подошва стопы вызовут сгибание и хватание пальцев рук или ног. Следует избегать прикосновения к спине руки, вызывая хватательный рефлекс из-за стимуляции назад руки вызывает рефлекс раскрытия руки.С двумя конкурирующими рефлексы, хватательная реакция будет неполной или непоследовательной. Вы действительно можете увидеть, как это происходит с ребенком, которого обследуют. В Хватательный рефлекс можно усилить, прикладывая тягу к руке.
Форма головки и швы Головка должна быть тщательно проверена как деталь неврологического осмотра.Возможна лепка головы, которая ожидаемое открытие у новорожденного. Пальпируйте швы и контуры передний и задний роднички.
Окружность головы Очень важно измерить окружность головы, который иногда называют OFC (затылочно-лобная окружность) потому что измерение получается путем размещения рулетки вокруг наиболее заметная часть лобной и затылочной костей.Большинство точные измерения получаются с помощью пластиковой рулетки, а чем бумажная рулетка, потому что бумага может растягиваться. Окружность головы измерение должно быть нанесено на стандартизированную диаграмму роста головы для соответствующий пол.

% PDF-1.6 % 2369 0 объект > endobj xref 2369 88 0000000016 00000 н. 0000004330 00000 н. 0000004459 00000 п. 0000004592 00000 н. 0000005494 00000 п. 0000005639 00000 п. 0000006035 00000 п. 0000006455 00000 н. 0000006877 00000 н. 0000007321 00000 н. 0000007360 00000 н. 0000008598 00000 н. 0000009005 00000 н. 0000010676 00000 п. 0000012114 00000 п. 0000013494 00000 п. 0000014809 00000 п. 0000015026 00000 п. 0000015392 00000 п. 0000016808 00000 п. 0000017218 00000 п. 0000017590 00000 п. 0000019121 00000 п. 0000020532 00000 п. 0000024367 00000 п. 0000027018 00000 п. 0000057725 00000 п. 0000059346 00000 п. 0000065636 00000 п. 0000071230 00000 п. 0000078327 00000 п. 0000084500 00000 п. 00000 00000 н. 0000097401 00000 п. 0000109564 00000 н. 0000112693 00000 п. 0000115460 00000 н. 0000115499 00000 н. 0000115576 00000 н. 0000115691 00000 п. 0000118456 00000 н. 0000118533 00000 н. 0000119605 00000 н. 0000119906 00000 н. 0000120175 00000 н. 0000121934 00000 н. 0000122011 00000 н. 0000122414 00000 н. 0000122973 00000 н. 0000123055 00000 н. 0000123334 00000 н. 0000123405 00000 н. 0000123566 00000 н. 0000123595 00000 н. 0000123904 00000 н. 0000127551 00000 н. 0000127826 00000 н. 0000135620 00000 н. 0000135891 00000 н. 0000137996 00000 н. 0000138312 00000 н. 0000138707 00000 н. 0000141368 00000 н. 0000141715 00000 н. 0000142143 00000 п. 0000147134 00000 н. 0000147486 00000 н. 0000147948 00000 н. 0000148038 00000 н. 0000152704 00000 н. 0000153107 00000 н. 0000153608 00000 н. 0000153694 00000 н. 0000155752 00000 н.