Показатели гемостазиограммы: норма и отклонения

Гемостазиограммой называют расширенное исследование системы гемостаза. В государственных медицинских учреждениях РФ, как правило, осуществляется сокращенный вариант этого анализа (коагулограмма), включающий в себя такие показатели, как:

• Фибриноген – белок, растворенный в плазме крови, который обычно не препятствует нормальному кровообращению. Однако в том случае, если свертывающая система активизируется, он преобразуется в фибрин, нити которого являются основой сгустка, перекрывающего поврежденный участок и тем самым позволяющего прекратить кровотечение. Чем выше этот показатель, тем значительнее тромбогенный потенциал крови.

В норме этот показатель варьирует в пределах от 2 до 4 г/л. Концентрация фибриногена в периоде гестации выше и на поздних сроках может составлять порядка 6-7 г/л.

• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – период времени, за который при условии добавления определенных веществ-активаторов образуется сгусток крови. Диапазон нормальных значений составляет 28-40 секунд. Повышение значений свидетельствует о замедлении образования сгустка, снижение – об ускорении. Следует иметь в виду, что отклонения в ту или иную сторону не являются показателем нарушения свертываемости крови, поскольку могут наблюдаться при приеме определенных разжижающих средств, а также при аутоиммунных патологиях (то есть такие результаты могут стать поводом для углубленного обследования).
• МНО (международное нормализованное отношение) позволяет осуществлять мониторинг свертывания у пациентов, которым назначен антикоагулянт варфарин. Для каждого больного определяется диапазон нормальных значений (как правило, это 2-3), которые в отсутствие приема препарата бывают более низкими. Нужно иметь в виду, что это единственная ситуация, когда оценка данного показателя имеет значение.
• ПТИ (протромбиновый индекс), ПТВ (протромбиновое время), протромбин по Квику – все эти показатели позволяют оценить активность протромбина (белка, являющегося, как и следует из названия, предшественником тромбина — фермента, под воздействием которого фибриноген превращается в фибрин).

Нормальные значения протромбина по Квику варьируют в диапазоне от 70 до 120%. Уменьшение значений свидетельствует о склонности к тромбозам, увеличение —  о склонности к кровоточивости. При этом, разумеется, следует иметь в виду, что на основании единичного изменения отдельно взятого показателя поставить диагноз нельзя. 

Гемостазиограмма, кроме стандартных, может включать следующие показатели:

• РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) отражают активность тромбообразования. В норме значения не должны превышать 4,0.  При этом нужно иметь в виду, что во время беременности уровень РФМК заметно увеличивается, достигая на поздних сроках 12-15. Повышение значений свидетельствует об излишней активности свертывающей системы, однако лечение требуется не всегда. Если у пациентки выявлены факторы тромботического риска, увеличение показателей может стать поводом к назначению разжижающих препаратов. Если же у здоровой женщины факторы риска отсутствуют, даже весьма высокие значения, как правило, не требуют коррекции.  
• Д-димер – это продукт распада фибрина, своего рода обломки тромба, которые остаются после того, как он растворится. Условно нормой принято считать значения до 250 нг/мл.

Повышенные значения возможны при тромбозах. В периоде гестации высокий Д-димер может являться нормой. В частности, на поздних сроках даже повышение показателя вплоть до 1000 нг/мл, как правило, не считается критичным. Однако при наблюдении за беременной женщиной необходимо оценивать изменение значений в динамике. В течение всего срока допустимо увеличение исходных показателей в три-пять раз. При этом оценка текущих значений должна основываться на предшествующих результатах. Иногда крайне высокий уровень может наблюдаться у совершенно здоровой женщины, и это не препятствует нормальному течению беременности, а также не требует проведения лечебных мероприятий.

• Хагеман-зависимый и эуглобиновый лизис дает возможность оценить скорость растворения имеющихся сгустков и понять, насколько быстро восстанавливается проходимость сосудов.

Если замедление лизиса значительно (хагеман-зависимый превышает 12 мин., эуглобиновый — 240-250 мин.), то даже небольшое повышение тромбообразования может спровоцировать сосудистые осложнения. В периоде гестации это чревато прерыванием беременности на ранних сроках. Кроме того, замедление лизиса может быть одной из причин неудачного ЭКО.

• Плазминоген – это фермент, с помощью которого осуществляется лизис (фибринолиз). Нередко определяют не скорость лизиса, а его активность в процентах от нормы. Если она снижена (до 75% и менее), то даже небольшое повышение тромбообразования может спровоцировать сосудистые осложнения. Если она повышена (до 160% и более), в случае приема разжижающих препаратов увеличивается риск развития кровотечений.
• Антитромбин – естественный антикоагулянт, препятствующий избыточному тромбообразованию. Если уровень антитромбина составляет менее 70%, это свидетельствует о высоком риске развития тромбозов. Повышение значений опасным не является.
• Агрегация тромбоцитов – это процесс склеивания клеток с образованием сгустков. При снижении агрегации время кровотечения из ран может увеличиваться. Повышение агрегации, наоборот, способно спровоцировать беспричинное тромбообразование.

Исследование может выполняться как спонтанно, так и с добавлением определенных индукторов (например, коллагена). Для каждого из таких анализов существуют отдельные нормы. В различных лабораториях они различаются в зависимости от имеющейся базы реактивов.

Хотелось бы отметить, что, решая вопрос о необходимости проведения терапии, врач обязательно учитывает результаты гемостазиограммы, однако в первую очередь опирается на собранный анамнез и наличие факторов риска. В акушерской практике обязательно оценивается течение беременности. Таким образом, лечение может быть назначено даже при отличных результатах исследования, а при наличии отклонений, напротив, необходимость в нем может отсутствовать.

Гемостазиограмма и коагулограмма

Гемостазиограмма и коагулограмма

Гемостазиограмма и коагулограмма — это исследования, выполняемые с целью оценки системы свертывания крови, назначаются пациентам при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся высоким риском тромбозов или кровотечений. Чаще всего это подготовка к оперативному вмешательству, беременность, заболевания сердечно-сосудистой системы, аутоиммунные болезни, болезни печени, прием некоторых лекарственных препаратов (аспирин, кардиомагнил, курантил, варфарин, гепарин, пероральные контрацептивы) и т.п.

Гемостаз призван поддерживать нормальное аг­регатное состояние крови, это одна из физиологических систем организма, обеспечивающая предупреждение и остановку кровотечения, а также растворение образующихся тромбов.

В нормальных условиях целостность кровеносной системы поддерживается благодаря взаимодействию между компонентами свертывающей системы — сосудистой стенкой, тромбоцитами, плазменными факторами свертывания крови, факторами противосвертывающей системы, такими как физиологические антикоагулянты, и системой фибринолиза.

Нарушение существующего в норме равновесия между свертывающей и противосвертывающей активностью может стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических со­стояний и привести к серьезным последствиям, таким, как инфаркт, инсульт, тромбоэмболия.

Кратко процесс тромбообразования можно описать так: при повреждении сосудистой стенки происходит активация тромбоцитов, формируется пристеночный тромб, изменяется активность свертывающей и противосвертывающей системы крови и сосудистой стенки. Результатом этих процессов является активация тромбопластина ткани и крови. Далее под действием тромбопластина из протромбина образуется активный тромбин, под влиянием которого осуществляется превращение фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Нити фибрина представляют собой основную массу тромба. В ячейках образованной сети располагаются клетки крови (агрегированные тромбоциты, скопления лейкоцитов и эритроцитов). На заключительном этапе свертывания крови происходит сжатие (ретракция) и уплотнение сгустка, образуется тромб.

В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови, такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба процесса тесно взаимосвязаны.

Тесты, характеризующие состояние системы гемостаза

Агрегация тромбоцитов

Тромбоциты – это клетки крови, способные фиксироваться к поврежденной сосудистой стенке и тем самым являться пусковым механизмом в развитии пристеночного тромба. Тромбоциты также способны агрегировать друг с другом и образовывать первичный тромбоцитарный тромб, который может привести к окклюзии сосуда с возникновением ишемии и некроза.

Активация тромбоцитов в лабораторных условиях происходит при добавлении определенных веществ – индукторов агрегации. В лаборатории ООО МЦ «ЛОТОС» выполняется исследование агрегации тромбоцитов со следующими индукторами агрегации: АДФ, адреналин, коллаген.

Оценивается спонтанная агрегация, которая в норме не превышает 3 %, АДФ-индуцированная агрегация – 50-70 %, адреналин-индуцированная агрегация — 40-70%, коллаген-индуцированная агрегация — 50-80%.

Повышение агрегации тромбоцитов может быть при атеросклерозе, сахарном диабете, беременности и пр.

Снижение агрегации тромбоцитов происходит при значительном снижении количества тромбоцитов или заболеваниях с нарушением их функции, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (кардиомагнил, тиклид, аспирин, курантил и др.)

Протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО)

Протромбиновое время — это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тромбопластина, используется для оценки внешнего пути свертывания крови.

Референсные значения протромбинового времени составляют 11,8—15,1 секунды.

Получив показатель протромбинового времени, вычисляют протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение времени свертывания контрольной плазмы (плазмы здорового человека) к времени свертывания плазмы пациента. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 87—112 %.

Для получения так называемых «стандартизованных результатов» — результатов, которые могут быть сопоставимы при исследованиях в разных лабораториях, на разном оборудовании и с использованием разных реагентов, используется международное нормализованное отношение (МНО), референсные значения которого в норме находятся в пределах 0,9-1,2.

Увеличение ПТИ и снижение МНО указывает на гиперкоагуляцию (повышение свертываемости) и риск развития тромбозов при различных заболеваниях, а также может отмечаться в последние месяцы беременности и при приеме пероральных контрацептивов.

Снижение ПТИ и увеличение МНО указывает на гипокоагуляцию (снижение свертываемости), может наблюдаться при дефиците некоторых плазменных факторов, приеме антикоагулянтов непрямого действия, таких как варфарин, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и специального реагента, этот показатель используется для оценки внутреннего пути свертывания крови. Референсные значения составляют 24—35 секунд.

Укорочение АЧТВ указывает на наличие гиперкоагуляции и может наблюдаться при тромбозах, тромбоэмболии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваниях, а также при нормально протекающей беременности.

Удлинение АЧТВ может наблюдаться при дефиците некоторых факторов свертывания крови более 30 % от нормы, при лечении гепарином, прадаксой и другими антикоагулянтами, при заболеваниях печени, дефиците витамина К.

Тромбиновое время (ТТ) — время, за которое происходит превращение фибриногена в фибрин, это показатель, характеризующий общий путь свертывания крови. Референсные значения составляют 12,6—16,6 секунд.

Укорочение тромбинового времени свидетельствует о гиперкоагуляции, которая часто связана с повышенным уровнем фибриногена.

Увеличение тромбинового времени может наблюдаться при тяжелом поражении печени или врожденной недостаточности фибриногена, при лечении гепарином, прадаксой или фибринолитическими средствами.

Фибриноген — белок, образующийся в печени и под действием тромбина превращающийся в фибрин, структурную основу тромба. Нормой содержания фибриногена в крови считается 2—4 г/л.

Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов и отмечается при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, после хирургических вмешательств, при беременности, особенно в третьем триместре, после родов.

Уменьшение фибриногена чаще всего связано с тяжелыми заболеваниями печени или врожденной недостаточностью фибриногена.

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при разрушении фибрина, являются как показателями активации свертывающей системы крови, так и активации системы фибринолиза. У здоровых людей содержание РФМК не превышает 4 мг/дл.

Антитромбин III — белок, синтезирующийся в печени, характеризуется наибольшей противосвертывающей активностью. Референсные значения антитромбина III – 86-116%.

Снижение уровня антитромбина III наблюдается при избыточной активации системы свертывания крови и его повышенном расходе, при заболеваниях печени, кровопотерях, ожогах, приеме пероральных контрацептивов.

Система фибринолиза – протеолитическая система плазмы крови, результатом действия которой является разрушение образовавшегося сгустка-тромба и создание условий для нор­мального кровообращения.

В лабораторных условиях исследуется эуглобулиновый фибринолиз (в норме рассасывание сгустка происходит за 150-240 минут) и Хагеман-зависимый фибринолиз (норма составляет 4-12 минут).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при повышенной концентрации фибриногена: при беременности, воспалительных и инфекционных заболеваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы.

Активация фибринолиза (укорочение времени фибринолиза) наблюдается при сниженном количестве фибриногена, тяжелых заболеваниях внутренних органов.

С целью оценки различных звеньев гемостаза врач назначает пациенту гемостазиограмму или коагулограмму, которые различаются набором показателей.

Показатели, входящие в коагулограмму: активированное время рекальцификации плазмы (АВР), активированное частичтное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген и вес фибрина.

Гемостазиограмма включает в себя более широкий набор показателей, то есть все показатели, входящие в коагулограмму, а также определение тромбинового времени, уровня антитромбина III, исследование системы фибринолиза, определение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и оценку агрегационной способности тромбоцитов.

Кровь для исследования показателей коагулограммы и гемостазиограммы сдается утром, натощак. Для сдачи крови на гемостазиограмму необходимы сведения об уровне гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов (на основании общего анализа крови сроком не более 10 дней).

В заключение хочется добавить, что лечение больных с тромбозами и патологическими кровотечения­ми значительно дороже, чем любые лаборатор­ные исследования, поэтому заболевание лучше предотвратить, пройдя своевременное и качественное обследование.

Физиология нормального гемостаза — Holland-Frei Cancer Medicine

NCBI Книжная полка. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.

Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR и др., редакторы. Холланд-Фрей Раковая медицина. 6-е издание. Гамильтон (ON): БК Декер; 2003.

• По соглашению с издателем эта книга доступна через функцию поиска, но не может быть просмотрена.

Показать детали

Критерий поиска

Мария Т. ДеСанчо, доктор медицины, и Джейкоб Х. Рэнд, доктор медицины.

Гемостаз — это физиологический механизм, который останавливает кровотечение после повреждения сосудистой системы. Нормальный гемостаз зависит как от клеточных компонентов, так и от растворимых белков плазмы. Циркулирующие тромбоциты прилипают и агрегируют в местах повреждения кровеносных сосудов. Адгезия зависит от присутствия фактора фон Виллебранда (vWF) и сопровождается реакцией агрегации. Активация тромбоцитов приводит к экспонированию анионных фосфолипидов, которые служат платформами для сборки комплексов ферментов свертывания крови. Внешний путь свертывания крови инициируется, когда кровь подвергается воздействию тканевого фактора, трансмембранного белка, экспрессируемого в более глубоких частях стенки кровеносного сосуда, который также может присутствовать в стимулированных эндотелиальных клетках. Тканевой фактор связывает активированный фактор VII (фактор VIIa), и образующийся комплекс активирует факторы X и IX. Активированный фактор IX (фактор IXa) объединяется с фактором VIIIa, чтобы обеспечить второе средство для активации фактора X. Фактор Ха образует комплексы с фактором Va и протромбином с образованием протромбиназы, которая расщепляет протромбин с образованием тромбина, ключевого фермента гемостаза. На заключительном этапе каскада коагуляции тромбин расщепляет фибриноген с образованием мономеров фибрина, которые затем полимеризуются. Этот полимер ковалентно сшит фактором XIIIa (который сам образуется из фактора XIII тромбином) с образованием химически стабильного сгустка. Тромбин также активирует кофакторы V и VIII, тем самым дополнительно усиливая систему свертывания крови.

Процесс отложения фибрина ограничен механизмами естественной антикоагулянтной системы. Поддержание адекватного кровотока и регуляция активности клеточной поверхности ограничивают локальное накопление активированных ферментов и комплексов свертывания крови. Антитромбин (АТ) представляет собой белок плазмы, принадлежащий к семейству серпинов (ингибиторов сериновых протеаз), который ингибирует активность всех активированных ферментов свертывания крови. Ингибирующее действие АТ усиливается в несколько тысяч раз за счет связывания с гепарином. Белок С представляет собой витамин К-зависимый белок, который протеолизирует факторы Va и VIIIa до неактивных фрагментов. Белок С связывается с рецептором белка С эндотелиальных клеток (EPCR) и активируется тромбином, связанным с тромбомодулином, другим белком на основе мембраны эндотелиальных клеток, в реакции, которая модулируется кофактором, белком S. Ингибитор пути тканевого фактора представляет собой липопротеин. -ассоциированный белок плазмы, который образует четвертичный комплекс с тканевым фактором, фактором VIIa и фактором X, ингибируя тем самым внешний путь свертывания крови. ⁵

Наконец, фибрин расщепляется фибринолитической системой, основными компонентами которой являются плазминоген и активатор плазминогена тканевого типа (tPA). Оба этих белка включаются в полимеризующийся фибрин, где они взаимодействуют с образованием плазмина, который, в свою очередь, воздействует на фибрин, растворяя предварительно сформированный сгусток. ⁵ Фибринолитическая система, в свою очередь, регулируется тремя ингибиторами сериновых протеиназ, а именно антиплазмином, ингибитором активатора плазминогена-1 (PAI-1) и ингибитором активатора плазминогена-2 (PAI-2). ⁶ Плазменные D-димеры образуются, когда эндогенная фибринолитическая система расщепляет фибрин. Они состоят из двух идентичных субъединиц, полученных из двух молекул фибрина. В отличие от продуктов деградации фибриногена, которые образуются из фибриногена и фибрина, D-димеры представляют собой специфические сшитые производные фибрина.

По соглашению с издателем эта книга доступна через функцию поиска, но не может быть просмотрена.

Copyright © 2003, BC Decker Inc.

ID книжной полки: NBK13422

• Процитировать эту страницу

Последние действия

ClearTurn OffTurn On

Ваша активность в Интернете пуста.

Запись активности отключена.

Включить запись

Подробнее…

Лаборатория крови: гемостаз: тесты PT и PTT

Физиология Макгилла Виртуальная лаборатория

Ваш браузер не поддерживает скрипт Кровь Лаборатория Гемостаз > Тесты PT и PTT   Когда ткань тела повреждена и начинает кровотечение, он инициирует последовательность действий фактора свертывания крови — каскад коагуляции – приводящий к образованию тромба. Этот каскад состоит из трех путей: внешнего, внутреннего и общий. Два лабораторных теста обычно используется для оценки нарушений свертывания крови: протромбиновое время (PT), который измеряет целостность внешней системы, а также факторы, общие для обеих систем и Частичное тромбопластиновое время (PTT), который измеряет целостность внутренней системы и общий составные части. Образование сгустка крови Свертывание крови является функцией плазма. Это зависит от упорядоченного взаимодействия группы плазмы белки (которые последовательно активируются после сосудистых травмы) с некоторым количеством фосфолипидов (либо из поврежденной ткани, либо из тромбоциты) и некоторые Ca ++ . Заключительные этапы включают образование тромбина , который затем превращает:  растворимый белок плазмы фибриноген —> нерастворимый фибрин. Другой фактор превращает фибрин в сшитый полимер, стабилизирует тромбоцитарную пробку и улавливает эритроциты в сетке, образуя настоящий кровяной сгусток. В зависимости от типа сосудистого повреждения или аномалии свертывание крови может быть инициируется и протекает по двум различным каскадным путям: в собственный (инициированный контактом с ненормальным/чужеродным поверхность) или внешний (инициированный воздействием на ткань факторы). Обратите внимание: два пути сходятся, так что последние шаги являются общими для двух схем хотя свертывание может инициироваться либо по более быстрой (15-20 секунд) внешней схеме или более медленная (2-6 минут) внутренняя схема ,  разделение на два пути является лишь артефактом тестирование in vitro : два взаимосвязанных пути на нескольких уровнях. In vivo , оба пути должны быть активированы для эффективного гемостаза. обе коагуляции пути с помощью ряда механизмов обратной связи контролируют свои собственные активности (например, следы тромбина усиливают активность ранее факторы схемы). Примечание Кроме того, помимо факторов, способствующих свертыванию крови, в крови есть также вещества, препятствующие свертыванию крови (например, антитромбиновый фактор, инактивирующий тромбин). Свертывается кровь или нет, зависит от баланса, который существует между двумя группами факторов (прокоагулянты и антикоагулянты). Тест протромбинового времени Тест PT используется для наблюдения за пациентами, принимающими определенные лекарства, а также для диагностики нарушений свертывания крови. Образец пациента кровь получают путем венепункции. Кровь декальцинирована (по собирая его в пробирку с ионами оксалата или цитрата) для предотвращения процесс свертывания от начала до теста. Клетки крови являются отделяют от жидкой части крови (плазмы) центрифугированием. ПТ тест это осуществляется путем добавления плазмы пациента к какому-либо источнику тканевого фактора (например, белок тромбопластин из гомогенизированной мозговой ткани), который превращает протромбин в тромбин. Затем смесь выдерживают в тепле. водяная баня при 37С в течение одной-двух минут. Хлорид кальция (избыток количества ионизированного кальция) добавляют к смеси, чтобы нейтрализовать цитрат натрия и позволить начать свертывание крови. Тест время от добавления хлорида кальция до свертывания плазмы. Это время называется протромбиновым временем. Тест на протромбин специально оценивает наличие факторов VII, V и X, протромбина и фибриногена. Протромбиновое время в пределах 11 -15 сек. диапазон (зависит от источника используемого тромбопластина) указывает на то, что пациент имеет нормальное количество вышеуказанных факторов свертывания крови. Удлиненное протромбиновое время указывает на дефицит любого из факторов VII, X, V, протромбина или фибриноген. Это может означать, что у пациента дефицит витамина К. (витамин К является кофактором синтеза функциональных факторов II (протромбин), VII, IX и X) или заболевания печени (печень является место синтеза белковых факторов плазмы). протромбиновое время пациентов, получающих препараты кумарина, конкурирующие с витамином К, такие как варфарин (антикоагулянтная терапия, применяемая при глубоких венозных тромбофлебит) также будет длительным, обычно в пределах одного и в полтора-два раза больше обычного времени PT. Активированный частичный тромбопластин Проверка времени Активированный частичный тромбопластин время (аЧТВ) — это тест, проводимый для исследования нарушений свертываемости крови и наблюдать за пациентами, принимающими антикоагулянты, такие как гепарин, ингибирует факторы Х и тромбин, одновременно активируя антитромбин. В тесте АЧТВ используется кровь который декальцинируется для предотвращения свертывания крови перед началом теста. плазму отделяют центрифугированием. (Ионизированный) Кальций и активация вещества добавляются в плазму, чтобы запустить внутренний путь коагуляционный каскад. Вещества: каолин (гидратированный алюминий силикатный) и кефалин. Каолин служит для активации контактно-зависимой Фактор XII и кефалин заменяют фосфолипиды тромбоцитов. частичное тромбопластиновое время – время, необходимое для образования тромба, измеряется в секундах. Обычно образец свертывается через 35 секунд. PTT измеряет целостность внутренней системы (факторы XII, XI, VIII, IX) и общего свертывания пути. Повышенный уровень у человека с нарушением свертываемости крови указывают на то, что фактор свертывания может отсутствовать или дефектный. No related posts. Учащенное сердцебиение лечение: первая помощь, лечение и профилактика Компрессионные трусы для мужчин: Мужской компрессионный послеоперационный бандаж купить в Москве Похожие записи Детский массаж в Минске: польза, виды, техники и рекомендации специалистов Каковы основные преимущества детского массажа для здоровья и развития ребенка. Какие виды детского массажа наиболее эффективны для разных возрастов. Как […] Почему ребенок постоянно просит грудь: причины и решения Почему грудничок часто требует грудь. Какие причины заставляют ребенка постоянно висеть на груди. Как определить, достаточно ли малышу молока. Что […] Алфавит для иммунитета: укрепление защитных сил организма в сезон простуд Как витаминно-минеральный комплекс Алфавит помогает укрепить иммунитет. Какие компоненты входят в состав Алфавита. Для кого предназначен Алфавит в сезон простуд. […] Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт