Гематома послеоперационная: причины появления, как выглядит и чем опасна?

Содержание

Установка дренажей у взрослых после хирургического вмешательства по поводу хронической субдуральной гематомы

Что такое хроническая субдуральная гематома (ХСГ)?

Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) представляет собой скопление крови между мозгом и оболочками, окружающими его. ХСГ — это распространенный тип (внутричерепной) гематомы, которая чаще всего встречается у пожилых людей. До 75% ХСГ возникают вследствие травмы головы, при этом травма может быть незначительной, не сопровождаясь потерей сознания, рвотой, судорогами, или какими-либо другими посттравматическими симптомами. Симптомы ХСГ зависят от размера гематомы и участков мозга, на которые она оказывает давление. Она может сопровождаться спутанностью сознания или комой; проблемами с памятью; трудностями речи, глотания или ходьбы; сонливостью; головными болями; судорогами; а также слабостью или онемением конечностей и лица.

Как лечится ХСГ?

Наиболее эффективным способом лечения ХСГ является хирургическая операция, при которой эвакуация гематомы осуществляется через трепанационное отверстие. При выполнении этой процедуры одно или два отверстия (от 5 до 30 мм) просверливают в черепе над гематомой. Скопившиеся кровяные сгустки удаляют через сформированные отверстия. Иногда, в конце операции, хирурги устанавливают мягкий силиконовый дренаж через трепанационное отверстие для продолжения дренирования полости, которая была заполнена кровью (субдуральный дренаж). Эти дренажи эвакуируют жидкость, накапливающуюся в наружных собирательных сосудах, и оставляются на 24 до 48 часов после операции, до того как будут удалены. Альтернативный вариант, в конце операции, раны закрываются хирургически без установки наружных дренажей.

Почему дренажи могут быть полезны?

Рецидив (то есть формирование другой ХСГ в том же самом месте) является главной проблемой у больных с ХСГ, и пациентам может понадобиться дополнительная, повторная хирургическая процедура для ее удаления. Дренаж может уменьшить вероятность рецидива, но не используется рутинно. Авторы этого Кокрейновского обзора хотели выяснить, действительно ли внешнее дренирование после операции с трепанационным отверстием по поводу ХСГ снижает вероятность рецидива.

Характеристика исследований и основные результаты

Авторы обзора провели обширный поиск медицинской литературы по ноябрь 2014 года на предмет рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), соответствующих критериям включения, которые обеспечивают наиболее надежные доказательства. Они нашли девять РКИ, включающих 968 пациентов, в которых сравнивалось использование наружных дренажей у некоторых пациентов и отказ от дренирования у других, после операций с созданием трепанационного отверстия у больных ХСГ. Исследования были проведены в Индии, Турции, Иране, Германии, Великобритании и Японии. Все участники были взрослые люди, в основном старше 60 лет. Во всех исследованиях выполнялись схожие операции. Шесть исследований проводились в течение шести месяцев, остальные в течение трех, одного месяца и трёх недель (по одному для каждого).

Авторы исследований смогли статистически объединить результаты испытаний, которые показали, что использование дренажей сокращает риск рецидива ХСГ после создания трепанационных отверстий примерно на 50% по сравнению с группой пациентов, которым не были установлены дренажи (контрольная группа). Однако, не было обнаружено четкой разницы по сравнению дренирования и не дренирования в группах пациентов по числу послеоперационных осложнений (таких как: инфекционные осложнения, судороги или спонтанные кровотечения), летальных исходов или функциональных результатов (например, восстановление функций, нарушенных за счет ХСГ).

Качество доказательств

Результаты этого обзора могут быть изменены в будущем, когда появятся данные дополнительных исследований. В проведенных исследованиях или слишком мало участников или вмешательств, чтобы показать достоверные результаты, даже при их статистической обработке. В некоторых исследованиях не описан процесс рандомизации в деталях, поэтому они считаются не достаточно достоверными.

Будущие исследования также помогут установить:

— влияние установки наружных дренажей на возникновение послеоперационных осложнений, летальность и функциональные результаты;

— лучше устанавливать один или два дренажа при выполнении хирургического вмешательства;

— лучший способ расположения дренажных трубок в головном мозге;

— длительность оставления дренажа.

УЗИ поверхностных структур (липома, гематома и др.образования) в Ижевске, цены, описание, врачи

УЗИ поверхностных структур проводится с целью оценки структуры и состояния мягких тканей в определенной области. В ходе процедуры, могут исследоваться кожа (в т.ч. послеоперационные рубцы), подкожная жировая клетчатка, железы, мышцы, сухожилия, околосуставные сумки, лимфатические узлы.

Проведение УЗИ поверхностных структур в клинике «Медсервис»

Направляя пациента на ультразвуковое исследование поверхностных структур, лечащий врач должен четко указать расположение патологического очага, изначально установленный диагноз и цель исследования (уточнение диагноза, контроль лечения).

При проведении диагностики в зависимости от исследуемой области пациент находится сидя или лежа, оголив исследуемый участок тела. Специалист клиники «Медсервис» покрывает кожу специальным гелем и детально исследует указанную лечащим врачом зону.

Проведение УЗИ проходит абсолютно комфортно и занимает 15 – 20 минут.

УЗИ поверхностных структур в Ижевске на аппарате Siemens-Acuson S2000

У пациентов клиники «Медсервис» есть прекрасная возможность пройти качественное ультразвуковое исследование поверхностных структур на аппарате Acuson S2000. УЗ-аппарат Acuson S2000 фирмы Siemens — это ультразвуковая система премиум класса, позволяющая получить изображения анализируемых органов исключительно высокого качества. Наличие широкого выбора различных режимов в сочетании с датчиками высокой чувствительности позволяют проводить практически любые ультразвуковые исследования.

Использование технологии многолучевого сканирования увеличивает четкость контуров и границ тканей, а также позволяет получить изображение томографического качества. Это возможно из-за того, что при многолучевом сканировании ультразвуковые лучи пересекаются и захватывают все области ткани.

Широкий выбор опций для подавления шумов и зернистости во время ультразвукового сканирования позволяют оптимизировать изображение и рассмотреть мельчайшие повреждения и деформации тканей поверхностных структур, тем самым повышая качество и эффективность диагностики.

Гарантия качества

Богатый опыт специалистов клиники «Медсервис» позволяет выполнить обследование качественно и комфортно для пациента. Передовое диагностическое оборудование, которым оснащен технический парк клиники, дает возможность проводить обследования любого уровня сложности.

Показания

УЗИ поверхностных структур назначается в следующих случаях:

увеличение лимфатических узлов;
обнаруженное при пальпации новообразование под кожей;
травма мягких тканей;
боль в мышцах;
наблюдение за динамикой изменений в процессе лечения.

УЗИ поверхностных структур позволяет на ранней стадии выявить такие патологии, как воспалительный процесс (абсцесс, флегмона, миозит), гематому, злокачественную или доброкачественную опухоль , определить наличие грыжи.

Противопоказания

Процедура УЗИ поверхностных структур абсолютно безопасна, не имеет противопоказаний и может проводиться повторно неограниченное количество раз. Единственным ограничением является сильные повреждения кожных покровов в области исследования.

Подготовка к исследованию

Особая подготовка к проведению исследования не требуется.

Результаты исследования

После процедуры ультразвукового обследования протокол сразу же отдается пациенту. В протоколе содержится полная информация о состоянии мягких тканей: описываются размеры и локализация патологий, детальный анализ их структуры и т.п.

Для более детальной диагностики проблемной области может дополнительно потребоваться МРТ, пройти которое также можно в клинике «Медсервис».

Неотложные состояния в раннем послеоперационном периоде у больных с заболеваниями щитовидной железы | Неймарк

https://doi.org/10.14341/probl11740

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена описанию неотложных состояний в раннем послеоперационном периоде у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Ключевые слова

Для цитирования:

Неймарк М.И., Калинин А.П., Вьет Н.К. Неотложные состояния в раннем послеоперационном периоде у больных с заболеваниями щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(6):36-38. https://doi.org/10.14341/probl11740

For citation:

Neumark M.I., Kalinin A.P., Viet N.K. Urgent states during the early postoperative period in patients with thyroid diseases. Problems of Endocrinology. 2001;47(6):36-38. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11740

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в хирургии щитовидной железы: практически полное устранение послеоперационной летальности, существенное снижение числа послеоперационных осложнений и частоты рецидивов заболевания. Эти достижения базируются на совершенствовании поверхности трахеи и выраженных эндокринно-метаболических расстройств при ее дисфункции всегда могут сопровождаться развитием неотложных состояний в раннем послеоперационном периоде. Их несвоевременная диагностика или запоздалое начало интенсивной терапии способствуют неизбежному расстройству витальных функций, что может привести к летальному исходу. Данное сообщение преследует цель обратить внимание клиницистов на возможность развития опасных для жизни осложнений у больных с заболеваниями щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде и определить пути их лечения. У больных, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, в раннем послеоперационном периоде могут развиться 3 группы осложнений; 1) осложнения, связанные с особенностями изменений щитовидной железы и трахеи, с техническими трудностями, возникающими при проведении операции, и ошибками, допущенными при ее выполнении; 2) эндокринно-метаболические расстройства, обусловленные вмешательством на щитовидной железе; 3) неспецифические осложнения, которые могут развиваться после любых хирургических операций. С первой группой послеоперационных осложнений связаны неотложные состояния, обусловленные нарушением проходимости дыхательных путей (вплоть до асфиксии). Среди основных причин асфиксии у больных, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, следует назвать подсвязочный отек гортани, парез голосовых связок, гематомы, сдавливающие трахею, трахеомаляцию. С целью своевременной диагностики указанных осложнений и определения состояния голосовых связок неукосни

Консервативное лечение гематомы малого таза после сакроспинальной фиксации шейки матки

1ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России, Новосибирск 2Автономная некоммерческая организация «Клиника НИИТО», г. Новосибирск, Россия 3Центр урологии и гинекологии, АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)», г. Новосибирск, Россия

Актуальность. Пролапс тазовых органов является достаточно распространенным заболеванием у женщин во всем мире. Одним из эффективных методов оперативного лечения пролапса гениталий является сакроспинальная фиксация. При этом методе лечения частота послеоперационных геморрагических осложнений составляет 0,2–2,2%, и в основном они проявляются образованием забрюшинных гематом малого таза. Выбор метода лечения таких осложнений зависит от размеров гематомы, наличия клиники синдрома сдавления соседних органов, выраженности геморрагического синдрома, болевого синдрома, появления признаков инфицирования гематомы.
Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение консервативного лечения забрюшинной гематомы малого таза, развившейся у пациентки на 2-е сутки после сакроспинальной цервикопексии.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение показывает возможности консервативного лечения при геморрагических осложнениях. Дальнейшее накопление и обобщение клинического материала будет способствовать разработке практических рекомендаций (лечебно-диагностического алгоритма) по оптимизации тактики ведения пациентов с забрюшинными гематомами таза в послеоперационном периоде.

пролапс тазовых органов

сакроспинальная фиксация

послеоперационные геморрагические осложнения

забрюшинная гематома малого таза

1. Fialkow M.F., Newton K.M., Lentz G.M., Weiss N.S. Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19(3): 437-40.

2. Nacheva A., Kovachev S., Markov V., Spasov P., Vasilev N., Kostov I. Richter’s sacrospinous ligament fixation and its place in current gynecology. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2014; 53(2): 21-4.

3. Dos Reis Brandão da Silveira S., Haddad J.M., de Jármy-Di Bella Z.I., Nastri F., Kawabata M.G., da Silva Carramão S. et al. Multicenter, randomized trial comparing native vaginal tissue repair and synthetic mesh repair for genital prolapse surgical treatment. Int. Urogynecol. J. 2015; 26(3): 335-42.

4. Petri E., Ashok K. Sacrospinous vaginal fixation – current status. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90(5): 429-36.

5. Yazdany T., Wong K., Bhatia N.N. Sacrospinous ligament fixation for pelvic organ prolapse in the era of vaginal mesh kits. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2011; 23(5): 391-5.

6. Aksakal O., Doğanay M., Onur Topçu H., Kokanali K., Erkilinç S., Cavkaytar S. Long-term surgical outcomes of vaginal sacrospinous ligament fixation in women with pelvic organ prolapse. Minerva Chir. 2014; 69(4): 239-44.

7. Estrade J.P., Agostini A., Roger V., Dallay D., Blanc B., Cravello L. Sacrospinous colpopexy complications. Gynecol. Obstet. Fertil. 2004; 32(10): 850-4.

8. Azaïs H., Bassil A., Giraudet G., Rubod C., Lucot J.P., Cosson M. How to manage peroperative haemorrhage when vaginally treating genital prolapse. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 178: 203-7.

9. Liao C.Y., Ding D.C. Different management strategies for postoperative hematoma after pelvic organ prolapse surgery. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2012; 51(4): 656-9.

10. Chan Y.C., Morales J.P., Reidy J.F., Taylor P.R. Management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int. J. Clin. Pract. 2008; 62(10): 1604-13.

11. Pahwa A.K., Arya L.A., Andy U.U. Management of arterial and venous hemorrhage during sacrospinous ligament fixation: cases and review of the literature. Int. Urogynecol. J. 2016; 27(3): 387-91.

Поступила 07.12.2016

Принята в печать 23.12.2016

Ярин Геннадий Юрьевич, к.м.н., в.н.с., руководитель функциональной группы нейроурологии, ФГБУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России; зав. хирургическим отделением АНО «Клиника НИИТО»; руководитель функционального Центра урологии и гинекологии, АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)». Адрес: 630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 17. Телефон: 8 (383) 363-31-31.
E-mail: [email protected]
Вильгельми Инна Александровна, врач гинеколог хирургического отделения АНО «Клиника НИИТО»; врач акушер-гинеколог Центра урологии и гинекологии АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)». Адрес: 630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 19а. Телефон: 8 (913) 901-27-53. E-mail: [email protected]
Алексеева Анастасия Владимировна, врач уролог хирургического отделения АНО «Клиника НИИТО»; врач уролог Центра урологии и гинекологии АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)». Адрес: 630091, Россия, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, д. 19а

Для цитирования: Ярин Г.Ю., Вильгельми И.А., Федоренко В.Н., Алексеева А.В. Консервативное лечение гематомы малого таза после сакроспинальной фиксации шейки матки. Акушерство и гинекология. 2017; 9: 144-7.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.9.144-7

Гематома груди после установки грудного имплантата

Послеоперационная гематома – это скопление крови вокруг импланта, расположенного в тканях молочной железы или под большой грудной мышцей.

Данное осложнение легко диагностируется и при проведении соответствующего лечения имеет благоприятный прогноз. Заподозрить наличие гематомы можно по таким признакам, как боль и припухлость в области груди, местное повышение температуры, ограничение подвижности мягких тканей. Возникновение этих симптомов после операции по увеличению груди – это повод немедленно обратиться к хирургу, который проводил операцию.

Причины

Гематома обычно является осложнением раннего послеоперационного периода и обусловлена следующими причинами:

Недостаточный гемостаз сосудов. Любое хирургическое вмешательство сопровождается повреждением сосудов. Независимо от их диаметра, хирург должен проводить тщательный гемостаз.
Резкое повышение артериального давления. В норме поврежденный сосуд закупоривается тромбом, что препятствует дальнейшему кровотечению. При резком подъеме давления этот тромб «срывается».
Сопутствующие заболевания у пациента, например, нарушение свертываемости крови.
Несоответствие размера импланта размеру кармана, который формируется перед его установкой.
Нарушение правил поведения в реабилитационном периоде – выраженная физическая активность, травмирование груди, отказ от использования компрессионного белья.

Гематома опасна тем, что при ее возникновении повышается риск развития другой патологии: инфекции, капсулярная контрактура и др. Именно поэтому и хирург, и пациент должны приложить максимум усилий чтобы избежать данного осложнения.

Клиническая картина и диагностика

Чаще всего, гематома формируется в одной молочной железе, за счет чего развивается видимая асимметрия. Мягкие ткани приобретают болезненность при надавливании и на ощупь кажутся горячими. Кожа над гематомой может изменять свой оттенок, но может оставаться нормальной. Среди других неспецифических симптомов отмечается слабость, недомогание, снижение работоспособности.

Для выявления гематомы, как правило, достаточно проанализировать клинические проявления и жалобы пациента, а также сделать УЗИ молочных желез и общий анализ крови.

В некоторых случаях, хирург может назначить дополнительные методы диагностики.

Лечение

Единственный эффективный метод лечения гематомы – это хирургическая операция. Ее суть заключается в удалении крови, поиске кровоточащего сосуда с последующим его прижиганием, промывании кармана с имплантом и установке дренажей. Дренажи устанавливаются обязательно на срок, не менее 5 дней. Несмотря на то, что хирургическое лечение является единственным возможным методом устранения гематомы, в некоторых случаях может применяться и консервативная терапия. Как правило, ее назначают в раннем послеоперационном периоде при появлении первых признаков осложнения.

Целью консервативного лечения является остановка или снижение интенсивности кровотечения из поврежденного сосуда, предупреждение увеличения гематомы в размерах. Для этого следует принять горизонтальное положение и приложить холод. Если развитие гематомы произошло не фоне повышенного артериального давления, то эффективной может оказаться антигипертензивная терапия. В случае низкой свертываемости крови назначаются препараты, которые ее повышают. Все эти мероприятия не являются альтернативной хирургическому лечению, поэтому операцию проводят в любом случае.

Профилактика

Чтобы избежать осложнения в виде гематомы, требуется проводить тщательное обследование женщин перед операцией для выявления противопоказаний. В первую очередь, к ним относят низкую свертываемость крови и повышенное артериальное давление.

Снижение свертываемости крови может быть обусловлено сопутствующими заболеваниями или приемом некоторых лекарственных препаратов. Также свертываемость крови снижается во время и сразу после менструации, что также необходимо учитывать при планировании операции.

В послеоперационном периоде женщинам стоит избегать физического или эмоционального перенапряжения, поскольку они могут привести к повышению артериального давления. Временно рекомендуется отказаться от посещения бани и сауны, так как воздействие высокой температуры приводит к расширению сосудов и может спровоцировать кровотечение в имплантационный карман. Не стоит допускать физического травмирования молочной железы. Прием любых лекарственных средств должен быть согласован с врачом.

Кроме того, хирург должен помнить, что риск развития гематомы зависит от способа установки импланта. Если он размещается под большой грудной мышцей, то вероятность образования гематомы будет в три раза выше, чем при его установке под железистую ткань. Эта особенность связана с различным объемом травмирования мягких тканей. Поэтому у пациентов с повышенным риском образования гематомы, необходимо очень тщательно подходить к планированию операции.

лечение, удаление, виды, причины, симптомы — 8(495)120-02-05

Консультация хирурга	3200,00
Консультация врача (руководителя направления)	3500,00
Контрольный осмотр врача (при выполнении процедур)	1500,00
Хирургические манипуляции
Перевязка раны (1 категория сложности)	1200,00
Перевязка раны (2 категория сложности)	1700,00
Перевязка раны (3 категория сложности)	2100,00
Дренирование раны	800,00
Обработка поверхностных повреждений кожных покровов	700,00
Перевязка одного пальца после удаления ногтя	600,00
Снятие послеоперационных швов, лигатур с раны до 4 см	700,00
Снятие послеоперационных швов, лигатур с раны более 4 см	1500,00
Лейкопластырные швы на рану до 4 см	500,00
Лейкопластырные швы на рану более 4 см	800,00
Снятие послеоперационных швов после пластических операций	2500,00
Процедура в хирургическом кабинете I категории сложности	800,00
Процедура в хирургическом кабинете II категории сложности	2000,00
Удаление дренажа из подкожно-жировой клетчатки	700,00
Удаление дренажа из брюшной полости	200,00
Удаление дренажа из грудной полости с наложением герметичного шва	2800,00
Пункция образования щитовидной железы под контолем УЗИ*	5000,00
Хирургические операции
Вскрытие очага воспаления 1 категория сложности	3000,00
Вскрытие очага воспаления 2 категория сложности	5000,00
Вскрытие очага воспаления 3 категория сложности	7000,00
Вскрытие гематомы мягких тканей 1 категория сложности	3000,00
Вскрытие гематомы мягких тканей 2 категория сложности	5000,00
Вскрытие гематомы мягких тканей 3 категория сложности	7000,00
Вскрытие подногтевой гематомы	1000,00
Первичная хирургическая обработка ран без наложения швов 1 категория сложности	1000,00
Первичная хирургическая обработка ран без наложения швов 2 категория сложности	3000,00
Первичная хирургическая обработка ран без наложения швов 3 категория сложности	6000,00
Первичная хирургическая обработка ран с наложением швов 1 категория сложности	2000,00
Первичная хирургическая обработка ран с наложением швов 2 категория сложности	4000,00
Первичная хирургическая обработка ран с наложением швов 3 категория сложности	7000,00
Наложение вторичных швов 1 категория сложности	1000,00
Наложение вторичных швов 2 категория сложности	2000,00
Удаление вросшего ногтя (1 ногтевая пластинка)	1500,00
Удаление вульгарной бородавки, подошвенной бородавки, кондиломы (за единицу)	2000,00
Удаление мозоли	2500,00
Удаление папиллом размером до 1 см (за единицу)	500,00
Удаление папиллом размером более 1 см (за единицу)	1000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)** 1 категория сложности	5000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)** 2 категория сложности	9000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)**3 категория сложности	15000,00
Удаление доброкачественных образований кожи и подкожной клетчатки (атеромы, фибромы, липомы)**4 категория сложности	25000,00
Удаление инородного тела без рассечения мягких тканей	500,00
Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей 1 категория сложности	5000,00
Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей 2 категория сложности	7000,00
Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей 3 категория сложности	10000,00
Диагностическая пункция мягких тканей	1000,00
Диагностическая пункция (тонкоигольная биопсия) новообразований мягких тканей под контролем УЗИ	5000,00
Иссечение лимфатического узла** 1 категория сложности	5000,00
Иссечение лимфатического узла** 2 категория сложности	7000,00
Иссечение лимфатического узла** 3 категория сложности	10000,00
Лапароцентез (под контролем УЗИ)***	10000,00
Торакоцентез (под контролем УЗИ)***	10000,00

Послеоперационная гематома — обзор

Осложнения хирургии околоушной железы включают образование гематомы, инфекцию, паралич лицевого нерва, слюнный свищ, сиалоцеле, вкусовое потоотделение и косметическую деформацию.

Вкусное потоотделение

Синдром Фрея или аурикулотемпоральный синдром состоит из дискомфорта, локализованного потоотделения на лице и покраснения во время жевания. ²⁹ О потливости ипсилатерального лица после паротидэктомии известно с 1757 года.³⁰ Если спросить пациентов, это происходит у 60% всех пациентов с паротидэктомией. ^31,32 Однако при экстракапсулярной диссекции он практически исключается. ²⁸

Предполагается, что синдром Фрея возникает из-за парасимпатических и симпатических (оба холинергических) секретомоторных стимулов, неправильно направленных во время заживления после операции от околоушной железы к холинергическим рецепторам потовых желез (рис. 48-19). Точный механизм смешения волокон в результате хирургической травмы не выяснен.

На практике обычно происходит спонтанное разрешение в течение 6 месяцев, но небольшое количество пациентов требует активного лечения. Область вкусового потоотделения может быть объективно задокументирована путем проведения крахмально-йодной пробы. Это включает нанесение на кожу пораженного участка лица раствора 3 г йода, 20 г касторового масла и 220 мл абсолютного спирта. Когда окрашенный участок высохнет, его присыпают крахмальным порошком. Затем пациента просят жевать сиалогог, например дольку лимона, в течение 2 минут, чтобы вызвать реакцию слюны.На пораженном участке выделяется пот, который растворяет порошок крахмала и вступает в реакцию с йодом с образованием темно-сине-черных пятен.

Пациентам, у которых симптомы беспокоят, был предложен ряд методов лечения; Самый простой из них — инъекции ботулотоксина А в пораженные участки. Тест на крахмал-йод выполняется, как описано ранее, чтобы выявить пораженный участок, границы которого очерчиваются хирургическим маркером. Затем поперек него рисуется сетка размером 1 см × два квадрата, и ботулотоксин А вводится в каждый квадрат путем внутрикожной инъекции (рис. 48-20).В настоящее время существует несколько препаратов ботулинического токсина А, доступных для медицинского применения, наиболее часто используемые для лечения синдрома Фрея — это либо ботокс (Allergan, Irvine, CA), либо Dysport (Ipsen Ltd, Slough, Berkshire). Одна единица Ботокса не эквивалентна одной единице Диспорта. При использовании ботокса флакон на 100 МЕ регидратируется 2 мл физиологического раствора, что дает концентрацию 5 МЕ / 0,01 мл. Dysport выпускается во флаконе на 500 МЕ и восстанавливается 2,5 мл физиологического раствора, что дает концентрацию 20 МЕ / 0.01 мл Dysport. 0,1 мл (т.е. либо 5 МЕ ботокса, либо 20 МЕ Dysport) раствора ботулотоксина вводят в центр каждой квадратной сетки размером 1 см × 2. Местный анестетик не требуется, а общая доза зависит от размера пораженной области. Продолжительность лечения варьируется, но может быть эффективной до 18 месяцев, при необходимости процедуру можно повторить. ³³

Другие методы лечения с некоторой степенью успеха включали введение трансплантата широкой фасции между кожей и подлежащим жиром для предотвращения регенерации секретомоторных нервов, достигающих потовых желез, имело некоторый успех.³⁴ Точно так же вращение лоскута грудино-ключично-сосцевидной мышцы над околоушным ложем после операции на околоушной железе помогает не только при синдроме Фрея, но также заполняет косметическую деформацию из-за впадины лица в околоушной области.

Другой метод — разделение барабанной хорды транстимпанальным доступом или разделение малого каменистого нерва внутричерепным доступом. Последний подход действительно кажется излишне радикальным средством для большинства случаев.Местное применение крема гидробромида скополамина (3%) может помочь, но оно также вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту или помутнения зрения (атропиновые симптомы). ³¹

Лечение послеоперационной серомы или гематомы

Гематома обычно определяется как скопление крови вне кровеносных сосудов. Это происходит из-за того, что стенка кровеносного сосуда (артерия, вена или капилляр) была повреждена, и кровь просочилась в ткани, которым она не принадлежит.Гематома — это термин, используемый для описания более или менее свернувшегося кровотечения, в отличие от кровотечения, которое означает активное, продолжающееся кровотечение. Синяк, например, на самом деле гематома. Во время операции гематомы возникают из-за повреждения стенки кровеносного сосуда, в результате чего кровь просачивается в окружающие ткани. Ваш хирург закроет кровеносные сосуды по мере их разреза и дважды проверит герметичность, прежде чем закрыть разрез.

Кто подвержен риску развития серомы или гематомы?

Риск гематомы намного выше у пациентов, принимающих антикоагулянты, а также у пациентов с некоторыми ранее существовавшими заболеваниями или нарушениями свертываемости крови.Сильный кашель или заметное повышение артериального давления сразу после операции также могут способствовать образованию гематомы в области хирургического вмешательства. Другие факторы риска включают энергичные упражнения, напряжение, рвоту, стресс и употребление алкоголя. Это одна из причин, по которой так важно следовать указаниям врача.

Какие характеристики гематомы?

Гематома вызывает приподнятие и изменение цвета краев хирургической раны, дискомфорт и припухлость.Кровь иногда просачивается между кожными швами. В пораженном месте может появиться боль и чувство распирания. В зависимости от участка могут быть даже видимые синяки. Образование гематомы после операций на щитовидной, околощитовидной или сонной артериях может быть особенно опасным, поскольку гематома может быстро разрастаться и нарушать дыхательные пути.

Как лечить гематому?

Лечение гематомы зависит от ее степени тяжести. Небольшие гематомы могут рассасываться через несколько дней.Более серьезные гематомы, которые продолжают увеличиваться, могут потребовать хирургического вмешательства для слива скопившейся крови и / или контроля кровоточащих сосудов и повторного закрытия операционного поля. Распространенным осложнением всех гематом является риск инфицирования. Поскольку кровоснабжение гематомы отсутствует (это скопление старой крови), существует риск колонизации этого участка бактериями. Разделение хирургического разреза и замедленное заживление также могут произойти, если гематома достаточно велика, чтобы сдавливать ткани и препятствовать проникновению кислорода в окружающие ткани.

Что такое серома?

Серома — это стерильное скопление жидкости под кожей, обычно в месте хирургического разреза. Жидкость скапливается под кожей в том месте, где была удалена ткань. Образование серомы — это реакция организма на мертвое пространство в ткани, которая была прикреплена к чему-то до операции. Он может образоваться вскоре после операции или в течение 1-2 недель после процедуры. Это может выглядеть как опухшая шишка с ощущением болезненности или болезненности.

Каковы общие методы лечения серомы?

Маленькая серома не опасна.В зависимости от размера и ваших симптомов, лечение может не потребоваться. Серома может пройти сама по себе в течение нескольких недель или месяцев. Ваше тело медленно впитывает жидкость. Никакое лекарство не заставит его уйти быстрее. Но если у вас большая серома или она вызывает боль, ваш лечащий врач может ее осушить. Это делается с помощью шприца и иглы. Или провайдер может в сток поставить. Серомы могут возвращаться, и их может потребоваться несколько раз дренировать. В некоторых случаях он может инфицироваться или превратиться в абсцесс.В редких случаях для удаления серомы может потребоваться небольшая процедура. Долговременные проблемы из-за серомы редки.

Какие осложнения могут возникнуть в результате послеоперационной гематомы или серомы?

Гематомы и серомы могут увеличить продолжительность госпитализации и вызвать задержку заживления, инфекцию в области хирургического вмешательства и нарушения рубцевания. Поэтому очень важно следовать инструкциям вашего лечащего врача.

Посетите https: // sanaramedtech.com /, чтобы узнать больше об уходе за ранами и лечении.

% PDF-1.7 % 1343 0 объект > эндобдж xref 1343 170 0000000016 00000 н. 0000004552 00000 н. 0000004765 00000 н. 0000004810 00000 н. 0000004848 00000 н. 0000005358 00000 п. 0000005474 00000 п. 0000005590 00000 н. 0000005706 00000 н. 0000005822 00000 н. 0000005938 00000 н. 0000006054 00000 н. 0000006170 00000 п. 0000006286 00000 н. 0000006402 00000 н. 0000006518 00000 н. 0000006634 00000 н. 0000006750 00000 н. 0000006865 00000 н. 0000006981 00000 п. 0000007097 00000 п. 0000007213 00000 н. 0000007329 00000 н. 0000007439 00000 п. 0000007549 00000 н. 0000007659 00000 н. 0000007769 00000 н. 0000007878 00000 н. 0000007985 00000 н. 0000008070 00000 н. 0000008155 00000 н. 0000008240 00000 п. 0000008326 00000 н. 0000008412 00000 н. 0000008498 00000 п. 0000008583 00000 н. 0000008667 00000 н. 0000008751 00000 н. 0000008834 00000 н. 0000008918 00000 н. 0000009002 00000 н. 0000009085 00000 н. 0000009169 00000 н. 0000009254 00000 н. 0000009339 00000 н. 0000009423 00000 н. 0000009507 00000 н. 0000009590 00000 н. 0000009674 00000 н. 0000009758 00000 н. 0000009842 00000 н. 0000009925 00000 н. 0000010006 00000 п. 0000010092 00000 п. 0000010178 00000 п. 0000010264 00000 п. 0000010350 00000 п. 0000010436 00000 п. 0000010521 00000 п. 0000010606 00000 п. 0000010691 00000 п. 0000010830 00000 п. 0000010892 00000 п. 0000011011 00000 п. 0000011233 00000 п. 0000011334 00000 п. 0000011383 00000 п. 0000011642 00000 п. 0000011925 00000 п. 0000012397 00000 п. 0000012476 00000 п. 0000012671 00000 п. 0000012833 00000 п. 0000013177 00000 п. 0000013651 00000 п. 0000014393 00000 п. 0000014808 00000 п. 0000015265 00000 п. 0000016452 00000 п. 0000016714 00000 п. 0000017074 00000 п. 0000017274 00000 п. 0000017436 00000 п. 0000018677 00000 п. 0000018840 00000 п. 0000019042 00000 н. 0000019207 00000 п. 0000019397 00000 п. 0000020697 00000 п. 0000021159 00000 п. 0000021363 00000 п. 0000021658 00000 п. 0000021728 00000 п. 0000021910 00000 п. 0000021987 00000 п. 0000023277 00000 п. 0000024447 00000 п. 0000024840 00000 п. 0000025281 00000 п. 0000026340 00000 п. 0000026541 00000 п. 0000026983 00000 п. 0000027441 00000 п. 0000027654 00000 п. 0000027859 00000 п. 0000028153 00000 п. 0000028533 00000 п. 0000028892 00000 п. 0000029458 00000 п. 0000029618 00000 п. 0000030544 00000 п. 0000031764 00000 п. 0000035281 00000 п. 0000037405 00000 п. 0000040039 00000 п. 0000042045 00000 п. 0000044114 00000 п. 0000044495 00000 п. 0000049296 00000 п. 0000052219 00000 п. 0000053942 00000 п. 0000056770 00000 п. 0000057151 00000 п. 0000057884 00000 п. 0000058326 00000 п. 0000058947 00000 п. 0000059240 00000 п. 0000059625 00000 п. 0000059910 00000 п. 0000074815 00000 п. 0000079641 00000 п. 0000128570 00000 н. 0000129116 00000 н. 0000129249 00000 н. 0000137170 00000 н. 0000137211 00000 н. 0000137754 00000 н. 0000137884 00000 н. 0000155546 00000 н. 0000155587 00000 н. 0000156134 00000 н. 0000156268 00000 н. 0000166175 00000 н. 0000166216 00000 н. 0000166330 00000 н. 0000166393 00000 н. 0000166472 00000 н. 0000166539 00000 н. 0000166620 00000 н. 0000166687 00000 н. 0000166748 00000 н. 0000167096 00000 н. 0000167204 00000 н. 0000167308 00000 н. 0000167428 00000 н. 0000167583 00000 н. 0000167765 00000 н. 0000167921 00000 н. 0000168070 00000 н. 0000168186 00000 н.

Ассоциация сосудосодержащих герметиков против обычного гемостаза с послеоперационной гематомой шеи после операций на щитовидной железе | Эндокринная хирургия | JAMA Surgery

Ключевые моменты

Вопрос Отличается ли частота послеоперационной гематомы шеи при операциях на щитовидной железе с использованием устройств для герметизации сосудов и при обычных гемостазах?

Выводы В этом когортном исследовании 6522 пациентов с подобранной оценкой предрасположенности, перенесших операции на щитовидной железе с использованием устройств для герметизации сосудов или традиционного гемостаза, у тех, кто перенес операции с традиционным подходом, были повышенные шансы на развитие послеоперационной гематомы шеи и увеличение продолжительности пребывания в больнице, но было нет разницы в частоте повторного повреждения гортанного нерва.

Значение Результаты показывают, что исходы послеоперационной гематомы шеи после операции на щитовидной железе могут отличаться в зависимости от техники гемостаза, и что эти различия следует учитывать при разработке стратегий улучшения качества послеоперационных исходов.

Важность Устройства для герметизации сосудов (VSD) получили широкое распространение для использования при операциях на щитовидной железе; однако связь их использования с послеоперационной гематомой шеи, редким, но потенциально смертельным осложнением, не была хорошо изучена.

Объектив Изучить связь между ДМЖП и обычным гемостазом (СН) при операциях на щитовидной железе с развитием гематомы шеи.

Дизайн, обстановка и участники В этом ретроспективном когортном исследовании с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г. было проведено исследование 10903 пациентов из целевой базы данных по процедурам щитовидной железы Национальной программы повышения качества хирургии. различия в исходных ковариатах, включая демографические характеристики, сопутствующие заболевания, показания для процедуры на щитовидной железе (зоб, болезнь Грейвса, злокачественные и доброкачественные узлы щитовидной железы) и некоторые другие специфические для щитовидной железы характеристики между группами VSD и CH.

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом была послеоперационная гематома, требующая вмешательства с открытой эвакуацией, возвращением в операционную, трахеостомией, дополнительным наблюдением или увеличенным сроком пребывания. Вторичные исходы включают рецидивирующее повреждение гортанного нерва, продолжительность операции и продолжительность пребывания в больнице.

Результаты Индивидуальное сопоставление по шкале предрасположенности дало 6522 пациента (средний [SD] возраст 52 [15] лет; 8544 [78.4%] женщины) с 3261 в каждой группе воздействия, так что распределение наблюдаемых исходных ковариат не отличалось между группами с одинаковым баллом предрасположенности. В подобранной когорте CH был связан с более высокими шансами гематом шеи по сравнению с VSD (отношение шансов, 2,33; 95% ДИ, 1,55-3,49; P <0,001), с 34 (1,0%) гематомами в группе VSD. и 78 (2,4%) в группе CH. На основании этого анализа количество пациентов, нуждающихся в лечении ДМЖП для предотвращения 1 послеоперационной гематомы, составило 74.Вторичные исходы включали более длительное пребывание в больнице (коэффициент заболеваемости 1,29; 95% ДИ 1,23–1,36; P <0,001]) в группе CH по сравнению с группой VSD, но отсутствие разницы в шансах рецидива гортанного нерва. травма (отношение шансов, 0,90; 95% ДИ, 0,73–1,11; P = 0,32) или продолжительность операции (коэффициент заболеваемости, 0,99; 95% ДИ, 0,96–1,01; P = 0,24).

Выводы и актуальность Использование ДМЖП во время операций на щитовидной железе было связано с уменьшением вероятности гематомы шеи по сравнению с методами КГ без увеличения вероятности повреждения нервов.Результаты показывают, что частота послеоперационных гематом шеи после операции на щитовидной железе может различаться в зависимости от техники гемостаза, и что эти различия следует учитывать при разработке стратегий улучшения качества послеоперационных результатов.

Операции на щитовидной железе — это рутинные хирургические процедуры, при этом, по оценкам, в США ежегодно проводится более 1 50000 операций. ¹ По мере того, как системы здравоохранения внедряют меры экономии, такие как выписка в тот же день после операции, мониторинг результатов послеоперационной тиреоидэктомии становится все более важным.² ^-4 Послеоперационная гематома шеи после операции на щитовидной железе — редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение, встречается в 0–6,5% случаев. ⁵ ^{, 6} Гематома в шее после тиреоидэктомии, если ее не лечить, может быстро вызвать смерть от расширения в замкнутом пространстве шеи, что приведет к обструкции дыхательных путей. Таким образом, послеоперационные гематомы являются опасным осложнением процедуры и обычно требуют возвращения в операционную для исследования, эвакуации и контроля гематомы.

Эффективный гемостаз — ключевой компонент в предотвращении образования послеоперационной гематомы. Обычный гемостаз (СН) и контроль сосудистых ножек включают перевязку отдельных сосудов ручными стяжками или металлическими зажимами и разделение скальпелем, ножницами или электрокоагулянтом. Перевязка швов занимает много времени и сопряжено с риском соскальзывания узла; металлические зажимы накладываются быстро, но могут смещаться, а электрокоагуляция сопряжена с риском теплового повреждения близлежащих тканей.⁷ ^{, 8} Энергетические устройства для герметизации сосудов (VSD) использовались в качестве альтернативных методов для достижения гемостаза. ⁹ ^{, 10} Скальпель Harmonic (Ethicon Inc) использует высокочастотную ультразвуковую энергию для одновременного разреза и коагуляции сосудов тканей. ¹¹ LigaSure (Medtronic) использует точно переданную биполярную энергию для сращивания сосудов диаметром до 7 мм. ¹²

Клинические испытания ДМЖП выявили сокращение времени операции и интраоперационного кровотечения ¹¹ ^{, 13} по сравнению с методами СН; однако усиление интраоперационного кровотечения не обязательно приводит к клинически значимой гематоме.Учитывая, что послеоперационная гематома встречается редко, во многих исследованиях, проводимых в одном учреждении, не было достаточной мощности, чтобы продемонстрировать разницу. Обсервационные исследования ³ ^{, 14} ^-16 в хирургических исследованиях с использованием крупных национальных базовых баз данных содержат обобщенные хирургические переменные и исходы, которые имеют ограничения при оценке исходов операций на щитовидной железе. База данных, ориентированная на процедуры на щитовидной железе Национальной программы повышения качества хирургии (NSQIP), была разработана и выпущена в 2017 году для устранения этого ограничения, собирая подробные данные о переменных, связанных с операциями на щитовидной железе, по США и Канаде.³

В этом контексте мы оценили ассоциацию ДМЖП, включая скальпель Harmonic и LigaSure, по сравнению с методами КГ во время операций на щитовидной железе с вероятностью послеоперационной гематомы шеи с использованием базы данных NSQIP, ориентированной на процедуры щитовидной железы. Мы предположили, что не будет существенной разницы между двумя методами в отношении первичного исхода послеоперационной гематомы шеи после тиреоидэктомии.

Это исследование было проведено и представлено в соответствии с Руководством по отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE).Отказ от согласия на это исследование был получен от институциональных наблюдательных советов Университета Торонто и Partners Healthcare.

В данном исследовании использовалась база данных NSQIP, ориентированная на процедуры щитовидной железы на 2016–2017 гг. NSQIP — это программа, основанная на результатах, которая проводится на национальном уровне Американским колледжем хирургов с целью измерения и повышения качества хирургической помощи. ¹⁷ NSQIP представляет собой рандомизированную выборку пациентов из более чем 500 участвующих больниц Канады и США.Пациенты наблюдаются в течение 30 дней после операции с индексом для выявления всех осложнений, повторной госпитализации и смертности. Клинические обозреватели в каждом центре специально обучены собирать данные по более чем 150 переменным, включая демографические данные, факторы риска, показания к операции и интраоперационные переменные. Точность сбора данных обеспечивается ежегодным аудитом Американской коллегией хирургов межэкспертной надежности с принятием уровня несогласованности данных менее 2%.¹⁷ База данных по процедурам для щитовидной железы была добавлена к основному набору данных NSQIP в 2016 году для включения дополнительных переменных, имеющих клиническое значение для процедур на щитовидной железе, которые отсутствовали в основном наборе данных NSQIP (eAppendix 1 в Приложении). Эти гранулярные переменные включают, помимо прочего, клинические характеристики щитовидной железы, включая наличие болезни Грейвса и токсический статус, зоб, узелки, наличие и тип опухоли, наличие и расположение любых предшествующих операций на шее, а также исходы, такие как гематома, гипокальциемия и рецидивирующее повреждение гортанного нерва.

Все пациенты, перенесшие операцию на щитовидной железе с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2017 г., в Базу данных по процедурам щитовидной железы NSQIP были включены, если они подверглись тотальной или субтотальной тиреоидэктомии, лобэктомии или тиреоидэктомии с поражением грудной клетки. Полный список кодов Current Procedural Terminology ( CPT ) можно найти в eAppendix 1 в Приложении. В анализ были включены пациенты, перенесшие операции на щитовидной железе по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний, включая одиночный узелок щитовидной железы, многоузловой зоб, известную злокачественную опухоль, болезнь Грейвса и зоб с поражением грудной клетки.

Пациенты были исключены, если у них отсутствовала информация о клинически значимой гематоме шеи или использовании ДМЖП. Были включены пациенты, перенесшие операцию на щитовидной железе с одновременным центральным и боковым расслоением шеи; тем не менее, они были исключены, если им выполнялась тиреоидэктомия в качестве вторичной процедуры в рамках более серьезной сопутствующей процедуры головы и шеи, такой как ларингэктомия или обширная реконструктивная операция со свободным лоскутом (полный список кодов CPT приведен в eAppendix 1 в Приложении).Дополнительные критерии исключения включали минимально инвазивную операцию на щитовидной железе, невыборную операцию, процедуры, выполняемые другими специалистами, кроме общих хирургов или отоларингологов, пребывание в больнице более чем за 1 день до процедуры или класс раны выше 2.

В этом исследовании использовались следующие исходные демографические данные: возраст, пол, индекс массы тела и сопутствующие заболевания, включая нарушение свертываемости крови, диабет, гипертензию, одышку, застойную сердечную недостаточность, статус курения, длительное использование кортикостероидов и Американское общество Классификация анестезиологов (по категориям ≤2 и ≥3).Раса / этническая принадлежность не были включены в модель склонности, поскольку данные отсутствовали для более чем 25% выборки. Лабораторные результаты собираются в NSQIP, включая уровень тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное соотношение и частичное тромбопластиновое время, но не анализировались, поскольку у большинства пациентов они не измерялись до операции.

Переменные, специфичные для операции на щитовидной железе, включали показания к тиреоидэктомии (одиночный узелок щитовидной железы, многоузловой зоб, злокачественные новообразования, болезнь Грейвса, зоб с поражением внутренних органов и другие или неизвестные показания), токсическое состояние щитовидной железы, операция на шее в анамнезе, предоперационная пункционная биопсия результат и новообразование.Если статус злокачественного новообразования был известен ранее, его дополнительно классифицировали по стадии T, чтобы предоставить данные о размере и степени инвазии опухоли. Интраоперационные переменные включали хирургическую специальность (отоларингология или общая хирургия) и расслоение центральной части шеи.

В первую очередь, представляло интерес использование VSD (Harmonic scalpel, LigaSure или других VSD). Первичный исход, послеоперационная гематома, рассматривался как бинарная переменная, включая все отмеченные послеоперационные гематомы, требующие вмешательства с открытой эвакуацией, прикроватной аспирацией или возвращением в операционную (таблица 1 в Приложении).

Вторичными исходами были рецидивирующее повреждение гортанного нерва, продолжительность операции и продолжительность пребывания в больнице. Рецидивирующее повреждение или дисфункция гортанного нерва документировалось в зависимости от того, испытывал ли пациент симптомы стойкой охриплости, стойкой слабости голоса или стойких изменений голосового тона. Поскольку у некоторых пациентов сразу после экстубации наблюдается болезненность или охриплость голоса, охриплость голоса, описанная только в день операции или в первый послеоперационный день, не включалась.Данных о предоперационном движении голосовых связок или о том, была ли дисфункция нерва диагностирована с помощью ларингоскопии, не было.

Оценка предрасположенности — это вероятность воздействия, обусловленная наблюдаемыми исходными ковариатами. Ожидается, что в группе пациентов с одинаковой оценкой предрасположенности распределение наблюдаемых исходных ковариат будет иметь примерно одинаковое распределение совпадающих характеристик между леченными и нелеченными индивидуумами.Сопоставление оценок предрасположенности полезно в исследованиях, в которых есть много ковариат, потенциально влияющих на редкий исход, есть потенциальное искажение по показаниям, а ограниченность ресурсов препятствует рандомизированным клиническим испытаниям. ¹⁸ Учитывая редкую частоту послеоперационной гематомы и множество потенциальных смешивающих переменных, традиционная экономичная регрессионная модель для этого исследовательского вопроса может привести к смещению из-за неизмеренного или остаточного искажения, тогда как включение большего количества переменных может привести к переобучению модель, потенциально препятствующая выявлению связи между воздействием интереса и результатом.

Показатели склонности к использованию VSD были рассчитаны с использованием логистической регрессии для обеих групп с 56 демографическими, коморбидными и специфическими для щитовидной железы переменными (таблица 1). Ковариаты были выбраны с использованием научных знаний об их потенциальной связи с воздействием и первичным результатом. Было проведено однозначное сопоставление ближайших соседей без замены с шириной каверномера 0,20 SD. Стандартизированные средние систематические ошибки были оценены для обеспечения баланса после сопоставления показателей склонности между группами лечения, при этом разница менее 10% считалась хорошо сбалансированной.

Для оценки бинарных исходов гематомы и рецидивирующего повреждения гортанного нерва была проведена двухфакторная логистическая регрессия несоответствующей полной когорты и когорты с подобранной оценкой предрасположенности. Отрицательная биномиальная регрессия использовалась для сравнения продолжительности операции и продолжительности пребывания в больнице. Количество, необходимое для лечения (NNT) для предотвращения послеоперационной гематомы, было рассчитано в подобранной выборке (формула NNT приведена в eAppendix 2 в Приложении). Значение E было рассчитано для оценки минимальной силы связи с воздействием и исходом, требуемой от смешивающего фактора, обусловленного измеренными ковариатами, чтобы полностью объяснить наблюдаемую связь «воздействие-результат».¹⁹ Анализ чувствительности несоответствующей выборки был выполнен с использованием модели многомерной логистической регрессии для исхода гематомы и гипокальциемии, которая была скорректирована с учетом клинически важных переменных, и анализов подгрупп, стратифицированных по степени тиреоидэктомии (приложения 3-5 в Приложении). Мультиномиальная логистическая регрессия когорты с подобранной оценкой предрасположенности также была проведена для оценки связи с различными степенями гематомы (eAppendix 6 в Приложении).Статистическая значимость была определена с использованием двустороннего α = 0,05 и / или 95% доверительного интервала. Программное обеспечение Stata версии 15.1 (StataCorp) использовалось для всего статистического анализа.

Предоперационные характеристики пациента до и после сопоставления

Характеристики пациента и щитовидной железы 10903, отвечающие критериям отбора, представлены в таблице 1.Первоначальная когорта состояла из 10903 подходящих пациентов (средний [SD] возраст 52 [15] лет; 8544 [78,4%] женщин). В общей сложности 3718 пациентов (34,1%) были прооперированы с использованием методик СН и 7185 (65,9%) — с ДМЖП (рисунок 1).

Индивидуальное сопоставление по шкале предрасположенности дало 6522 пациента, по 3261 в каждой исследуемой группе. Характеристики пациентов были хорошо сбалансированы между группами воздействия (таблица 1). Стандартные систематические ошибки для всех переменных составляли 10% или меньше, что указывает на то, что оценки склонности хорошо совпадают (рис. 2).

После сопоставления оценок предрасположенности, CH был связан с более высокими шансами развития гематомы шеи по сравнению с VSD (отношение шансов [OR], 2,33; 95% ДИ, 1,55–3,49), с 34 гематомами (1,04%) в группе VSD. и 78 (2,39%) в группе CH (таблица 2).

Что касается вторичных исходов, в подобранной выборке не было обнаружено различий в шансах повторного повреждения гортанного нерва (OR 0,90; 95% ДИ 0,73–1,11).Не было обнаружено различий в продолжительности операции между ДМЖП и ДМЖП (коэффициент заболеваемости [IRR], 0,99; 95% ДИ, 0,96–1,01), тогда как продолжительность пребывания в больнице была значительно больше для группы CH по сравнению с группой VSD ( IRR 1,29; 95% ДИ 1,23-1,36).

Из этого сопоставленного образца NNT с использованием VSD для предотвращения послеоперационной гематомы было 74. Для неизмеренного искажающего фактора потребуется значение E 3,17, чтобы полностью объяснить наблюдаемую связь. Маловероятно, что при операциях на щитовидной железе присутствует переменная с такой сильной взаимосвязью между воздействием и исходом.

Чувствительность и анализ подгрупп

Модель многомерной логистической регрессии показала, что метод CH был связан с более высокими шансами (OR, 2,18; 95% CI, 1,59–2,98; P <0,001) развития послеоперационной гематомы по сравнению с VSD. Подгрупповой анализ пациентов, перенесших субтотальную тиреоидэктомию, тиреоидэктомию с ограниченным или радикальным расслоением шеи, завершенную тиреоидэктомию и тиреоидэктомию с поражением грудной клетки, также показал повышенную вероятность гематомы при использовании CH по сравнению с VSD (OR, 2.04; 95% ДИ, 1,39–3,01; P <0,001). Аналогичные результаты были получены при ограничении анализа только тотальной тиреоидэктомией (OR 1,90; 95% ДИ 1,18–3,05; P = 0,008). В рамках анализа подгрупп пациентов, перенесших только тотальную тиреоидэктомию, СН была связана с более высокими шансами (OR, 1,48; 95% ДИ, 1,12–1,97; P = 0,006) развития послеоперационной гипокальциемии по сравнению с ДМЖП. Полный анализ чувствительности и анализ подгрупп можно найти в Приложениях 3–6 и Таблицах 2–6 Приложения.

Это исследование предполагает, что вероятность развития клинически значимой послеоперационной гематомы шеи увеличивается при использовании CH по сравнению с VSD при операциях на щитовидной железе. Этот результат был согласован при различных статистических анализах, включая сопоставление оценок склонности, регрессионный анализ и анализ подгрупп для конкретных процедур. Использование VSD было связано с уменьшением вероятности гематомы без увеличения вероятности повторного повреждения гортанного нерва по сравнению с подходом CH.

Учитывая низкую скорость образования гематом, сравнительный анализ этих методов гемостаза является сложной задачей. Хотя рандомизированное клиническое исследование будет стандартным критерием для определения причинного влияния использования ДМЖП по сравнению с методами КГ на частоту послеоперационных гематом, учитывая низкий уровень осложнений, это потребует большого и дорогостоящего количества пациентов, чтобы различить разницу в уровне гематомы. исход. Многие предыдущие рандомизированные клинические испытания, сравнивающие ДМЖП и ХГ, на сегодняшний день были меньшими, одноразовыми исследованиями ²⁰ ^-24, которые не смогли выявить эту разницу.Таким образом, во многих из этих исследований не сообщалось о ²⁰ ^-24 послеоперационных гематомах или они были сгруппированы в рамках общих исходов осложнений с преходящей или постоянной гипокальциемией и рецидивирующим повреждением гортанного нерва.

В нескольких метаанализах ¹¹ ^-13,25 результатов рандомизированных контрольных исследований сравнивались подходы к КГ и ДМЖП. Четыре метаанализа ¹¹ ^-13,25 за последнее десятилетие показали, что использование VSD связано с сокращением времени в операционной на 22.От 3 до 23,1 минут и интраоперационная кровопотеря от 13,9 до 20,0 мл. Сокращение времени операции полезно для пациента и системы здравоохранения, но клиническое значение снижения интраоперационной кровопотери менее очевидно. Снижение интраоперационной кровопотери не обязательно означает снижение риска послеоперационной гематомы, которая остается одним из наиболее серьезных осложнений после операции на щитовидной железе.

Во всех 4 метаанализах ¹¹ ^-13,25 рандомизированных клинических исследований, проведенных за последнее десятилетие, образование гематомы не определялось как первичный результат.Два метаанализа ¹¹ ^{, 12} включали рандомизированные клинические испытания, в которых сравнивали Harmonic scalpel или LigaSure с CH. Оба этих анализа не выявили различий в общей частоте осложнений с рецидивирующим повреждением гортанного нерва, гипопаратиреозом, кровопотерей и гематомой, объединенными в один исход; однако ни один из них не проводил анализ только гематомы как подгруппы. Подобно нашим результатам, один метаанализ 35 рандомизированных клинических испытаний, в которых участвовали 2856 пациентов, показал, что использование скальпеля Harmonic было связано с уменьшением вероятности сбора данных с шеи, хотя эта связь не была статистически значимой.¹³ Однако в этом анализе забор на шее включал образование серомы, набухание раны и гематому.

Сильные стороны и ограничения

Это исследование подкреплено использованием недавно разработанной общенациональной целевой базы данных по процедурам для щитовидной железы NSQIP. Пилотные результаты первой итерации разработки базы данных с 2013 по 2015 годы показали, что эффективность работы больниц варьировалась в отношении гипокальциемии и рецидивирующего повреждения гортанного нерва, но не гематомы.³ Однако в этой проанализированной когорте участвовали только 13% больниц в сети NSQIP, и многие из них были академическими учреждениями с большим объемом тиреоидэктомии. Таким образом, хотя это отрицало ассоциации объема и результата, результаты предполагали, что однородность может объяснять отсутствие вариаций производительности в послеоперационных гематомах. ³ Другое крупное ретроспективное исследование ²⁶ выявило другие независимые факторы риска гематомы, включая возраст, мужской пол, болезнь Грейвса и субтернальную тиреоидэктомию; однако в этих базах данных отсутствует информация о типе используемого метода гемостаза, и поэтому они не могут быть использованы для исследования этого конкретного вопроса исследования.Эти ограничения в изучении хирургии щитовидной железы распространяются на другие большие общие стационарные или хирургические базы данных, предназначенные для широкого применения во всех хирургических специальностях. ¹⁴

Результаты этого анализа следует рассматривать в контексте дизайна исследования. Анализ ограничен собранными переменными и возможностью остаточного и неизмеряемого смешения. ²⁷ Отсутствуют данные по переменным, представляющим интерес в результате и воздействии, но это вряд ли существенно повлияет на результаты, поскольку составляет менее 3% от несогласованной выборки (рис. 1).Сопоставление показателей склонности исключает некоторые наблюдения для людей, которые не сопоставлены 1: 1, что уменьшает выборку, но также представляет собой идеальный метод для уменьшения искажения для оценки редкого исхода при послеоперационной гематоме шеи. Целевая база данных процедур для щитовидной железы NSQIP собирает данные о переменных на уровне пациента, но не содержит факторов, специфичных для больниц или хирургов, которые влияют на результаты, не отраженные в этом анализе. Хирурги, выполняющие большие объемы операций на щитовидной железе, обычно имеют более низкие показатели гематом, травм нервов и других клинических исходов независимо от используемой техники.¹ ^{, 28} ^{, 29} Другое ограничение состоит в том, что набор данных, специфичных для щитовидной железы NSQIP, не описывает, в каких частях операции использовались VSD и CH; возможно, что хирурги используют ДМЖП вместе с КГ, что затрудняет точную оценку той части операции, в которой возникают различия в частоте гематом. Кроме того, NSQIP не включает информацию о лекарствах, включая антикоагулянты, которые могут повлиять на частоту возникновения гематом.

Исследования баз данных наблюдений подвержены искажению информации из-за неправильной классификации переменных или результатов.Каждый год NSQIP проверяет точность сбора данных посредством ежегодной аудиторской оценки межэкспертной надежности, обеспечивая уровень несогласованности данных менее 2%. Если бы разница существовала, она подверглась бы недифференциальной ошибочной классификации для всех участников исследования, вероятно, недооценивая истинное различие и склоняясь к нулевой гипотезе об отсутствии значимой разницы в первичных или вторичных исходах между методами VSD и CH.

В контексте этого исследования NNT составлял 74, что указывает на то, что если практикующий перейдет на использование VSD, необходимо будет провести 74 операции для предотвращения 1 послеоперационной гематомы.Дальнейшие исследования должны включать анализ экономической эффективности, чтобы определить, перевешивают ли сэкономленные за счет сокращения осложнений и сокращения времени работы дополнительные затраты на устройства VSD. Поскольку системы здравоохранения рассматривают инициативы по уходу, основанные на ценностях, важно постоянно оценивать рентабельность новых технологий и устройств. В настоящее время существуют противоречивые данные об экономической эффективности: некоторые исследования ³⁰ ^{, 31} показали снижение общих затрат, связанных с ДМЖП, а другие исследования ²⁰ ^{, 32} предполагают отсутствие разницы в общих затратах при сравнении двух методов.

Наше исследование показало, что использование ДМЖП во время операции на щитовидной железе было связано со снижением шансов развития послеоперационной гематомы по сравнению с методами КГ. Учитывая силу этих результатов, простоту внедрения этих устройств в практику и эффект, который может иметь послеоперационная гематома, хирурги и больницы могут рассмотреть возможность включения ДМЖП в свою практику.

Принята к публикации: 15 июня 2019 г.

Автор, ответственный за переписку: Дженнифер М. Сиу, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Университет Торонто, улица Элизабет 190, комната 3S438, Торонто, ON M5G 2N9, Канада (j.siu@mail. utoronto.ca).

Опубликовано онлайн: 18 сентября 2019 г. doi: 10.1001 / jamasurg.2019.3146

Вклад авторов: Доктора Сиу и Маккарти внесли равный вклад в разработку, анализ и написание рукописи в качестве со-первых авторов. Доктора Сиу и Маккарти имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Siu, McCarty, Caterson, Witterick, Eskander, Bergmark.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Сиу, Маккарти, Гадкари, Рэндольф, Эскандер, Бергмарк.

Составление рукописи: Сиу, Маккарти, Гадкари, Рэндольф.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Сиу, Маккарти, Гадкари, Эскандер, Бергмарк.

Административная, техническая или материальная поддержка: McCarty, Randolph, Witterick, Eskander.

Надзор: Катерсон, Рэндольф, Виттерик, Эскандер, Бергмарк.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктор Виттерик сообщил о владении акциями Proteocyte Diagnostics Ltd за пределами представленной работы. Д-р Бергмарк сообщил о получении грантов от Американского совета медицинских специальностей и финансировании исследований от хирургического отделения Бригама и женской больницы помимо представленных работ.О других раскрытиях информации не сообщалось.

1.Аль-Курайши Z, Робинс R, Hauch А, Рэндольф GW, Кандил E. Связь объема хирургов с результатами и экономией средств после тиреоидэктомии: национальный прогноз. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2016; 142 (1): 32-39. DOI: 10.1001 / jamaoto.2015.2503PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Angelos П. Чему могут научить нас результаты, связанные с тиреоидэктомией, о Национальной программе улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов? JAMA Surg .2018; 153 (1): e174594. DOI: 10.1001 / jamasurg.2017.4594PubMedGoogle Scholar3.Liu JB, Соса JA, Гроган RH, и другие. Различия в исходах, связанных с тиреоидэктомией, среди больниц и их связь с корректировкой риска и работой больницы. JAMA Surg . 2018; 153 (1): e174593. DOI: 10.1001 / jamasurg.2017.4593PubMedGoogle Scholar6.Smith А, Брейден L, Ван J, Себелик M. Связь ограничений времени дежурства ординатора отоларинголога с результатами эндокринной хирургии головы и шеи в зависимости от процедуры. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2017; 143 (6): 549-554. DOI: 10.1001 / jamaoto.2016.4182PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Канниццаро Массачусетс, Ло Бьянко S, Borzì L, Кавалларо А, Буффон A. Использование скальпеля FOCUS Harmonic по сравнению с обычным гемостазом (перевязка узлов и стяжек) при хирургии щитовидной железы: проспективное рандомизированное исследование. Springerplus . 2014; 3 (1): 639. DOI: 10.1186 / 2193-1801-3-639PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Канниццаро MA, Borzì L, Ло Бьянко С, Окатьева V, Кавалларо А, Буффон А.Сравнение скальпеля Focus Harmonic с другими гемостатическими методами при открытой тиреоидэктомии: систематический обзор и метаанализ. Голова Шея . 2016; 38 (10): 1571-1578. DOI: 10.1002 / hed.24449PubMedGoogle ScholarCrossref 16. Колли L, Джонсон-Обасеки S, Луо L, Явидния H. Факторы риска послеоперационных осложнений при тотальной тиреоидэктомии: ретроспективный анализ с поправкой на риск из Национальной программы улучшения качества хирургии. Медицина (Балтимор) .2017; 96 (5): e5752. DOI: 10.1097 / MD.0000000000005752PubMedGoogle Scholar20.Lombardi CP, Рафаэлли М., Чиккетти А, и другие. Использование «гармонического скальпеля» против «завязывания узла» для традиционной «открытой» тиреоидэктомии: результаты проспективного рандомизированного исследования. Langenbecks Arch Surg . 2008; 393 (5): 627-631. DOI: 10.1007 / s00423-008-0380-9PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Ferri E, Армато E, Спинато Джи, Спинато R. Фокус гармонический скальпель по сравнению с обычным гемостазом при открытой тотальной тиреоидэктомии: проспективное рандомизированное исследование. Инт Дж. Отоларингол . 2011; 2011: 357195. DOI: 10.1155 / 2011 / 357195PubMedGoogle Scholar25.Melck А.Л., Уайзман SM. Гармонический скальпель по сравнению с обычным гемостазом в хирургии щитовидной железы: метаанализ рандомизированных клинических испытаний. Int J Surg Oncol . 2010; 2010: 396079. DOI: 10.1155 / 2010 / 396079PubMedGoogle Scholar26.Dehal А, Аббас А, Хуссейн F, Johna S. Факторы риска гематомы шеи после операции на щитовидной или паращитовидной железах: десятилетний анализ общенациональной базы данных образцов стационарных пациентов. Пермь Ж . 2015; 19 (1): 22-28. DOI: 10.7812 / TPP / 14-085PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Burton BN, Okwuegbuna О, Джафари А, Калифано J, Брумунд KT, Габриэль РА. Связь предоперационной анемии с 30-дневной заболеваемостью и смертностью среди пациентов с раком щитовидной железы, перенесших тиреоидэктомию. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2019; 145 (2): 124-131. DOI: 10.1001 / jamaoto.2018.3099PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Dehal А, Аббас А, Аль-Темеми М, Хуссейн F, Johna С.Влияние объема хирургов на частоту возникновения гематом шеи после операций на щитовидной и паращитовидных железах: десятилетний анализ общенациональной базы данных образцов стационарных пациентов. Am Surg . 2014; 80 (10): 948-952.PubMedGoogle Scholar30.Ortega J, Сала C, Флор B, Льедо S. Эффективность и экономическая эффективность гармонического скальпеля UltraCision в хирургии щитовидной железы: анализ 200 случаев в рандомизированном исследовании. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2004; 14 (1): 9-12. DOI: 10.1089 / 109264204322862289PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Ruggeri М, Дибидино R, Маркетти М, Ломбарди CP, Рафаэлли М., Чиккетти A. Гармоническое исследование: оценка экономической эффективности использования ультразвукового скальпеля при тотальной тиреоидэктомии. Int J Technol Assess Health Care . 2012; 28 (3): 259-264. DOI: 10.1017 / S0266462312000220PubMedGoogle ScholarCrossref

Правило градиента давления гематомы головного мозга и его влияние на операцию гипертонического кровоизлияния в мозг

HICH имеет высокую заболеваемость, высокую смертность и высокую степень инвалидности.Rincon et al. сообщили, что естественная смертность от HICH в течение 30 дней после начала заболевания составляет примерно 45% ⁷. HICH может вызвать ряд патофизиологических изменений. Во-первых, острое кровотечение повреждает ткань мозга, нейроциты и пучки нервной проводимости, что приводит к дисфункции мозга. Во-вторых, все более крупная гематома сжимает окружающую ткань мозга, образуя градиенты давления между гематомой и окружающей тканью мозга и вызывая сдвиги в ткани мозга. Из-за блокирования периферического сосудистого кровообращения и церебральной ишемии и гипоксии ткани мозга возникает отек мозга, вызывающий резкое повышение ВЧД и даже приводящий к церебральной грыже, вызванной компрессией ствола мозга, что опасно для жизни ⁸.В-третьих, острые и хронические токсические эффекты, вызванные разложением гематомы, вызывают отек, дегенерацию и некроз мозга, которые могут еще больше повысить ВЧД и усугубить неврологическую дисфункцию ⁹. Следовательно, в кратчайшие сроки необходимо очистить внутримозговую гематому, снять компрессию, способствовать возможному возвращению смещенной мозговой ткани, снизить ВЧД, максимально сохранить функцию нервов и создать благоприятные условия для восстановления функции мозга ^10,11,12.

В настоящее время существует множество хирургических методов лечения кровоизлияния в мозг, большинство из которых являются эмпирическими методами лечения, разработанными в различных медицинских центрах, хотя на сегодняшний день консенсуса не достигнуто. ¹³. Обычные хирургические методы, такие как трепанация и дренирование, краниотомия, эвакуация гематомы и нейроэндоскопическое лечение кровоизлияния в мозг, имеют свои преимущества и недостатки и соответствующие показания для адаптации ^14,15. Пункция гематомы и дренирование выполняются быстро и просто, и они широко используются в больницах первичного звена.Однако этот подход имеет недостатки, заключающиеся в низкой скорости выведения гематом и высокой частоте повторного кровотечения ¹⁶. Кроме того, послеоперационная инъекция урокиназы для разжижения гематомы требует длительной интубации и дренирования, что увеличивает вероятность внутричерепной инфекции ¹⁷. Краниотомия для удаления гематомы включает два типа операций: краниотомию с большой травмой и краниотомию с небольшим костным окном. Большая травматическая краниотомия для удаления гематомы имеет преимущества высокой скорости выведения гематом и меньшей вероятности повторного кровотечения, но имеет больше ограничений, таких как длительное время операции, серьезное интраоперационное вытягивание мозга, тяжелая вторичная травма головного мозга, тяжелая травма и т. Д. интраоперационное кровотечение ¹³.Хотя краниотомия через маленькое костное окно для удаления гематомы относительно сокращает время операции, она все же может вызвать серьезное интраоперационное вытягивание мозга и тяжелое вторичное повреждение головного мозга. Когда ВЧД увеличивается после операции, объем лоскута для удаления кости ограничен, эффект декомпрессии не очевиден, а поле зрения относительно ограничено; поэтому от хирурга требуется больше навыков в микроскопии. Удаление внутримозговых гематом при нейроэндоскопии снижает количество хирургических травм и сокращает время операции.Однако это ограничивается нейроэндоскопией. Следовательно, для проведения операции требуются специальные хирургические инструменты. Как правило, для физического разрушения шишки и удаления гематом используется специальный ультразвуковой аспиратор ¹⁴. Из-за сложности освоения этой техники эту процедуру сложно выполнить в большинстве стационаров первичного звена.

После внутримозгового кровоизлияния массовый эффект гематомы привел к тому, что давление гематомы было выше давления ткани мозга, что привело к смещению окружающей мозговой ткани, которое в конечном итоге прекратилось, когда давление гематомы и давление ткани мозга уравновесились (рис.3). Во время операции по удалению внутримозговых гематом, поскольку полость гематомы подвергалась воздействию окружающей среды и гематома непрерывно удалялась, давление в полости гематомы было значительно снижено, и между тканью мозга и полостью гематомы образовался новый обратный градиент давления. Этот градиент способствовал возвращению ткани мозга в исходное состояние и сдвигу гематомы наружу, что способствовало удалению гематомы. Однако при других хирургических подходах наблюдаются значительные различия в изменениях ВЧД, а также в размере и типе изменений давления между полостью гематомы и тканью мозга; Эти различия по-разному влияют на процесс удаления хирургической гематомы и на послеоперационные эффекты.

Рисунок 3

Эффект, занимающий пространство в результате кровоизлияния в мозг, делает давление гематомы более высоким, чем давление ткани мозга, и заставляет окружающую ткань мозга сдвигаться до тех пор, пока давление гематомы не сравняется с давлением ткани мозга.

Когда для трепанации черепа использовалась эндоскопическая замочная скважина, ВЧД не было значительно снижено из-за небольшого костного отверстия. Однако после образования кортикального свища градиент давления «мозг-гематома», образованный хирургическим вмешательством, был большим.Средний градиент давления «мозг-гематома» составлял 251,1 ± 20,6 мм вод. Ст. ₂ O, 212,3 ± 24,3 мм вод. Ст. ₂ O и 63,6 ± 9,3 мм вод. Ст. ₂ O в начале удаления гематомы, во время удаления и после удаления, соответственно , показывая, что разница давлений «мозг-гематома» медленно снижалась, поскольку гематома непрерывно очищалась, а ВЧД медленно снижалось. Из-за большого градиента давления «мозг-гематома» и его медленного снижения гематомы в эндоскопическом канале демонстрировали устойчивое состояние отрицательного давления по сравнению с другими гематомами и тканями мозга.Такое высокое устойчивое отрицательное давление способствовало ретракции ткани мозга и заставляло внутримозговую гематому перемещаться в область рабочего канала (рис. 4). Гематома легко удалилась с помощью внешнего рассасывания; Таким образом, скорость удаления гематомы была высокой, время операции было коротким, интраоперационная кровопотеря была небольшой, и переливание крови не требовалось.

Рис. 4

В группе эндоскопии «замочная скважина» гематома в эндоскопическом канале имеет отрицательное давление по сравнению с оставшейся гематомой и тканью мозга, таким образом образуя градиент давления «мозг-гематома-эндоскопический канал».Таким образом, ткань мозга далее втягивается, заставляя внутримозговую гематому перемещаться в область рабочего канала, и удаление гематомы может быть завершено при синтетическом воздействии без какого-либо воздействия на посторонние ткани.

Использование метода «замочная скважина» может облегчить быструю трепанацию черепа, удалить внутримозговую гематому с высокой скоростью удаления в кратчайшие сроки, уменьшить компрессию нерва и минимизировать повреждение нерва. Небольшое отверстие в кости диаметром примерно 2 см минимизировало воздействие на ткань мозга, поскольку отсутствие воздействия на нее — лучший способ защитить ткань мозга.Эндоскопический канал был столбчатым, и давление равномерно передавалось по мозгу. Ткань мозга по-прежнему поддерживалась во многих направлениях, и не было очевидного натяжения ткани. Повреждение мозговой ткани было незначительным; Таким образом, после операции серьезного отека мозга не произошло. Постоянно высокий и медленно снижающийся градиент давления «мозг-гематома» использовался, чтобы вызвать автоматическое перетекание гематомы в эндоскопический канал. После удаления гематомы в канале ткань мозга сместилась, что привело к дальнейшему набуханию гематомы.Различные углы наклона эндоскопа облегчили эффективное удаление гематом. Кроме того, без необходимости использования прижимных пластин мозга и других устройств для вытягивания ткани мозга, метод замочной скважины может обеспечить истинную интраоперационную микротракцию с минимальным повреждением ткани мозга, отсутствием серьезного отека мозга после операции и хорошим восстановлением неврологической функции послеоперационного пациента.

После обширной трепанации черепа, ВЧД и давление в ткани головного мозга значительно снизились. Ткань мозга сначала выпирала под действием градиента давления «мозг-гематома» и останавливалась, когда был достигнут баланс между давлением ткани мозга и давлением в полости гематомы.Более низкое ВЧД привело к меньшему градиенту давления «мозг-гематома» после образования кортикального свища. Средний градиент давления составлял 132,3 ± 10,5 мм H ₂ O в начале удаления гематомы, 115,9 ± 11,7 мм H ₂ O во время удаления и 56,8 ± 8,8 мм H ₂ O после удаления, демонстрируя дальнейшее снижение ВЧД и Градиент давления «мозг-гематома» медленно снижался, поскольку гематома непрерывно удалялась. Этот меньший градиент давления «мозг-гематома» означал, что на ткань мозга было небольшое давление, чтобы вернуть ее в исходное положение, и что гематому было нелегко втянуть и удалить (рис.5). В результате гематома могла быть обнаружена и удалена только путем протягивания ткани мозга через пластину давления мозга, что приводило к увеличению времени операции, низкой скорости выведения гематомы, массивной интраоперационной кровопотере и необходимости переливания крови. Кроме того, чрезмерное напряжение на пластине мозга могло вызвать повреждение ткани мозга, вызывая тяжелый послеоперационный отек мозга и приводя к плохому послеоперационному неврологическому восстановлению.

Рисунок 5

В группе трепанации черепа, после удаления лоскута и открытия твердой мозговой оболочки, из-за разницы давлений «отдаленная ткань мозга-гематомы-головной мозг вокруг костного окна», часть мозговой ткани выпирала из костного окна под влиянием давления ткани головного мозга и давления гематомы, значительно снижая давление ткани головного мозга.Таким образом, в процессе удаления гематомы перепад давления «мозг-гематома» практически не образуется. Гематома не втягивается и ее нелегко удалить. Единственный способ удаления — это использование шпателя для мозга, чтобы вытащить ткань мозга и выявить гематому для очистки, что также является сложной задачей, поскольку чрезмерное вытягивание может легко повредить ткань мозга.

Хотя эндоскопический подход к удалению гематом с замочной скважиной имеет преимущества легкого повреждения головного мозга и хорошего послеоперационного неврологического восстановления, он все же имеет определенные ограничения, а именно:Необходимо разместить эндоскоп, аспирационный аппарат и устройство для биполярной коагуляции в относительно небольшом пространстве, чтобы выявить и удалить гематому и полностью остановить кровотечение. Такая операция требует, чтобы хирурги обладали хорошими навыками работы в области микро-нейрохирургии и опытом применения эндоскопии, а также хорошо сотрудничали с ассистентами.

Таким образом, размер и изменение градиента давления «мозг-гематома» для различных хирургических методов значительно влияют на хирургические процедуры и эффекты.ВЧД медленно снижалось во время эндоскопической операции, а градиент давления «мозг-гематома» был большим и медленно снижался. В результате, используя этот подход по сравнению с трепанацией черепа с большой травмой, гематому было легче удалить, и был высокий уровень выведения гематомы, меньшая интраоперационная кровопотеря, более короткое время операции и меньше интраоперационных травм. Кроме того, послеоперационный отек мозга был умеренным, а скорость восстановления послеоперационного нерва была высокой. Трепанация черепа с большой травмой резко снизила ВЧД, а градиент давления «мозг-гематома» был небольшим.В этом случае ретракция мозговой ткани была плохой; Следовательно, гематому было трудно очистить, и для ее удаления необходимо было использовать шпатель для мозга, чтобы вытащить гематому. Кроме того, хирургическая ситуация и послеоперационная ситуация показали относительно низкую скорость выведения гематомы, массивный объем интраоперационного кровотечения, длительное время операции, большую интраоперационную травму, тяжелый послеоперационный отек мозга и низкую скорость восстановления послеоперационного нерва. Однако количество пациентов в этой группе все еще было относительно небольшим, и для дальнейших сравнительных исследований потребуется большая выборка.

(PDF) Оценка и ведение пациентов с гематомой после гинекологической и акушерской хирургии

4Kahveci B. Obut M. Ege S. Sucu M. Peker N. Uzundere O. et al.

USG обычно используется для диагностики гематом на начальной стадии

, не причиняя вреда пациентам. USG также считает, что груши

предпочтительнее использовать для дренажа гематомы. КТ особенно полезна в брюшной полости и эффективна при постановке точного диагноза, что дает преимущество при направлении пациентов

к интервенционной радиологии (9).В нашем исследовании ультразвуковое исследование

phy обычно использовалось для диагностики гематомы, а увеличение гематомы

у пациентов с плановым дренированием составило

, определенное с помощью компьютерной томографии.

Ограниченное количество сообщений о гематомах малого таза после

вагинальной гистерэктомии раскрывает широкий диапазон заболеваемости от

до

в период от 19 до 98% (10). Послеоперационная гематома таза может вызывать боль, лихорадку, выделения из влагалища, диарею и легкое вздутие живота, а в более крупных случаях даже паралитическую кишечную непроходимость.

Частота мелких гематом намного выше, чем крупных

, однако последнее связано с более высокой частотой фебрильной заболеваемости

(11). В большинстве исследований лихорадка часто наблюдается у пациенток с гематомой таза и воспалением

играет важную роль в патофизиологии послеоперационных гематом таза

(12). В нашем исследовании лихорадка была обнаружена у

у 7 (23,3%) пациентов, и лечение антибиотиками было включено в

лечения этих пациентов.Поэтому при гематомах необходимо учитывать наличие инфекции in-

Kansaria et al. сообщили, что дренирование влагалища требовалось

у 25% из 8% пациенток с гематомой таза размером более

4 см (13). В нашем исследовании мы определили, что 16,7% пациентов прошли чрескожное дренирование. Томпсон и др. de-

обнаружил гематому таза у 25% пациенток после вагинальной гистерэктомии

, что выявило значительную корреляцию с

послеоперационной заболеваемостью, включая кровотечение, анемию и

повторной госпитализации (10).

Гематома оболочки прямой кишки — редкое клиническое состояние, которое

было впервые точно описано Гиппократом и упомянуто

Галленом. Наиболее частыми клиническими проявлениями RSH

являются острая боль в животе и пальпируемое образование. Кроме того, в

траперитонеальный экхимоз (признак Каллена) показан внутрибрюшинный разрыв

, а пупочный экхимоз (признак Грея Тернера) указывает на экстраперитонеальное распространение гематомы.Есть

нескольких факторов риска, связанных с RSH, таких как пожилой возраст, антикоагуляция

, артериосклероз, гипертония, кашель, беременность, заболевание почек, интенсивные сокращения прямых мышц, абдоминальная хирургия и абдоминальная хирургия. стеновые инъекции (14). Женщины

более склонны к развитию RSH, который в основном вызван беременностью

(15). В редких случаях, как в одном из наших случаев,

пациентов с RSH могут иметь типичные признаки острого

брюшной полости, что вызывает диагностическую дилемму при первоначальном аминировании ex-

(16).Поэтому важно провести дифференциальный диагноз

, чтобы определить процесс лечения. В нашем исследовании мы определили, что частота RSH составляет 23,3% среди гематом.

В 1999 году Берна и др. предложила диагностическую классификацию

, основанную на результатах компьютерной томографии у пациентов с РСГ. Гематомы типа I

являются легкими и не требуют госпитализации, в то время как гематомы типа II

являются умеренными и требуют госпитализации, гематомы типа III

более тяжелые, в основном поражают пациентов, получающих антикоагулянты

, и требуют переливания крови (17).В нашем исследовании

у 2 из 7 случаев RSH была гематома I типа, у 3 случая была гематома типа

II и у 2 случаев была гематома III типа. Пациентам

типа III было проведено переливание крови.

Консервативное лечение является наиболее часто используемым методом лечения.

метод лечения, потому что гематома является самоограничивающимся состоянием в

большинстве случаев. Однако консервативное лечение может выбрать только

, учитывая, что гематома не расширяется, и диагноз точный (

) (18).Другие методы лечения включают полный постельный режим, анальную гезию, наложение пакета со льдом, компрессию, прекращение приема

антикоагулянтов, переливание крови при необходимости, коррекцию ко-

агулопатии, если таковая имеется, и лечение антибиотиками в случаях с признаками

инфекция. Нехирургическое лечение следует рассматривать в

соответствующих случаях, но оно приводит к более высоким требованиям к анальгетикам. Хирургическое вмешательство необходимо пациентам с

больших гематом и гемодинамической нестабильностью.Ранняя диагностика

sis позволяет проводить консервативное лечение даже при больших гематомах

(19). Для восстановления больших гематом может потребоваться много времени, и они также могут заразиться. Кроме того, большие инфицированные гематомы

менее доступны для системной антибактериальной терапии

и, следовательно, могут потребовать хирургического или чрескожного катетера

дренирования. В исследовании, проведенном Sheth et al., RSH отслеживалось

с помощью стратегии наблюдения у 44 (38%) пациентов и

, получавших медицинское вмешательство, у 57 (49.57%) пациентов (лечение боли

, переливание крови и обращение коагулопатии, реакция бригады экстренной помощи

и ОИТ) и хирургические вмешательства у

14 (12,2%) пациентов (20). В нашем исследовании только 12 из

пациентов (40%) находились под наблюдением и лечением симптомов —

возраста. У 10 (33,3%) пациентов антибиотики были включены в курс лечения

в связи с инфекцией. Кроме того, 4 пациентам (13,3%)

выполнена релапаротомия, 5 пациентам (16.7%) прошли радиокартину

логического чрескожного дренажа и 8 пациентов получили переливание крови

(26,7%).

В заключение, послеоперационная гематома — редкое, но потенциально тяжелое осложнение с высокой заболеваемостью. Хотя при представлении

гематома может казаться опасным для жизни внутренним процессом, результаты обычно хорошие при консервативных мерах. И КТ, и ультразвуковое исследование были описаны как эффективные методы визуализации для установления диагноза

гематомы.Консервативное лечение может применяться в большинстве случаев

, но в случае заражения следует добавить антибиотики

. Ранняя диагностика имеет важное значение для предотвращения заболеваемости

или ненужного хирургического вмешательства. Трансабдоминальные процедуры с использованием

методов визуализации стали эффективным и безопасным методом лечения

благодаря достижениям в дизайне дренажных катетеров и интер-

традиционных методиках. Мы можем рассматривать чрескожный дренаж с катетером

как альтернативу хирургическому вмешательству в случаях резистентности

к лечению антибиотиками и нерезорбирующейся гематомы.



: Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

Диагностика и лечение гематомы спинного и периферического нерва

Ариана Нельсон, Онорио Т. Бензон и Раша С. Джабри

ВВЕДЕНИЕ

Спинальная эпидуральная гематома (SEH) — это скопление крови в рыхлой ареолярной ткани между позвонками и твердой мозговой оболочкой позвоночного канала. Обычно гематома протекает бессимптомно, но в редких случаях она сдавливает спинной мозг с потенциально разрушительными неврологическими последствиями.Эти симптомы включают нарушение чувствительности, недержание кишечника и мочевого пузыря, двигательную слабость или, в тяжелых случаях, полный паралич пораженных конечностей. Это клиническое явление было впервые описано в медицинской литературе в 1682 году как гематома позвоночника с апоплексией позвоночника в Histoire de l’Academie Royale des Science (том 2; Дж. Дж. Дюверни). Почти 200 лет спустя, в 1869 году, в Lancet был опубликован отчет о первом клиническом диагнозе SEH.

SEH могут быть спонтанными по своей природе или могут возникать в условиях инвазивной процедуры, такой как люмбальная пункция, нейроаксиальная анестезия или хирургия позвоночника.Гематома с большей вероятностью будет иметь симптомы в шейном и грудном отделах, учитывая сужение позвоночного канала в этой области по сравнению с большим пространством, доступным для компенсации объема в поясничном отделе и особенно в области конского хвоста.

СПИНАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

Заболеваемость

Симптоматическая SEH составляет менее 1% всех объемных поражений позвоночника4 и поражает только 1 на 1 миллион человек в год. SEH возникают по множеству причин, но чаще всего в результате процедуры, выполняемой в эпидуральном пространстве или рядом с ним.Например, присутствие SEH можно обнаружить на послеоперационной визуализации у 33–100% пациентов после операции на позвоночнике, но пациенты редко демонстрируют неврологический дефицит. Систематический обзор 2010 года показал, что общая рассчитанная частота симптоматической SEH после операции на позвоночнике составляет 0,2%, при этом расчеты отдельных исследований находятся в диапазоне от 0% до 1,0%. Таким образом, частота SEH обычно указывается как частота симптоматической SEH; далее в этой главе подразумевается квалифицирующий термин «симптоматический».

Заболеваемость SEH после нейроаксиальной анестезии исторически составляла менее 1 на 150 000 эпидуральных размещений и менее 1 на 220 000 случаев спинальной анестезии. Однако, согласно недавним эпидемиологическим исследованиям, заболеваемость может увеличиваться. Эта оценка была подтверждена крупномасштабным шведским исследованием, которое показало, что частота SEH после эпидуральной блокады составляет 1: 18 000, цифра, которая является результатом среднего акушерского заболеваемости 1: 200 000 и чрезвычайно высокой заболеваемости 1: 3600. у пациентов пожилого возраста, перенесших артропластику коленного сустава.Другое исследование показало, что общая частота SEH составляла 1: 4741, которая увеличивалась до 1: 1000, если оцениваемая популяция была сужена и включала только пожилых женщин, перенесших операцию на нижних конечностях.

Это большое несоответствие может быть связано с наличием или отсутствием факторов риска в этих несовместимых популяциях пациентов. Беременность вызывает состояние относительно гиперкоагуляции, и акушерские пациентки также моложе с большим и более эластичным эпидуральным пространством, чем пожилые пациенты. Более низкая частота SEH у акушерских пациентов была подтверждена в недавнем исследовании, в котором не было выявленных случаев SEH у 709 837 пациентов, обследованных в послеродовой период.В этом исследовании отмечена частота 1: 9000 (95% доверительный интервал [ДИ]: 1: 20,189–1: 4330) у пациентов, которым была проведена периоперационная эпидуральная анестезия.

Факторы риска

С возрастом повышается риск SEH. Об уменьшении размера эпидурального пространства с возрастом впервые было сообщено в 1967 году при исследовании распространения местного анестетика.

Это можно экстраполировать, чтобы учесть более высокую частоту SEH у пожилых людей, поскольку эквивалентный объем крови вызывает повышенное давление в меньшем эпидуральном пространстве пожилого пациента по сравнению с более молодым пациентом.О расовой предрасположенности не сообщалось, но SEH чаще встречается у женщин. Это потенциально может быть объяснено более высокой распространенностью остеопороза у пациентов женского пола, который вызывает деформации или переломы позвонков и увеличение тел позвонков, что приводит к сужению позвоночного канала. Таким образом, остеопоротическое сужение эпидурального пространства может быть причиной как гендерной, так и возрастной предрасположенности к SEH и может способствовать более чем 50-кратному увеличению вероятности SEH после эпидуральной анестезии при артропластике коленного сустава по сравнению с эпидуральной анальгезией родов.Тем не менее, тромбопрофилактика является необходимостью в популяции ортопедов-хирургов, что также может способствовать их относительно более высокой частоте SEH по сравнению с акушерскими пациентами, которым не требуется рутинная профилактика тромбоза глубоких вен.

Действительно, наиболее важным фактором риска SEH является наличие физиологического или ятрогенного нарушения системы свертывания крови, такого как заболевание печени, алкоголизм, тромбоцитопения или фармакологическая антикоагуляция. Недавнее ретроспективное исследование также выявило значительное увеличение SEH после операции на позвоночнике у пациентов с группой крови Rh +, интраоперационной кровопотерей более 1 л, уровнем гемоглобина менее 10 г / дл и международным нормализованным соотношением более 2.0 в первые 48 часов. Антикоагулянтная терапия в сочетании с нейроаксиальной анальгезией, а также продолжительность и интенсивность антикоагуляции были определены как наиболее значимые факторы риска эпидуральной гематомы. Примерно от четверти до одной трети всех случаев SEH связаны с антикоагулянтной терапией. В обширном обзоре каждого случая SEH, связанного с нейроаксиальной анестезией, у 87% пациентов были либо гематологические отклонения, либо процедура, осложненная техническими трудностями.Случаи спонтанной гематомы редки, но когда они возникают, они часто связаны с антикоагулянтной терапией, тромболизисом, дискразиями крови, коагулопатиями, тромбоцитопенией, новообразованиями, сосудистыми мальформациями или гемангиомой позвонков.

Снижение веса пациента, которое может преувеличивать антикоагулянтный ответ, представляет собой теоретическую проблему для склонности к кровотечениям и было предложено в качестве объяснения повышенного риска у женщин и пожилых людей. Однако в Швеции сниженная доза низкомолекулярного гепарина с учетом пола для профилактики тромбоза глубоких вен не улучшала хорошо описанное повышение заболеваемости SEH у женщин.Тромболитическая терапия сопряжена с наибольшим риском кровотечений, поэтому следует старательно избегать нейроаксиальных процедур у пациентов, недавно перенесших тромболизис. Узнайте больше о нейроаксиальной анестезии и блокаде периферических нервов у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Clinical Pearl

Недавние исследования частоты возникновения гематомы позвоночника у пациентов без явных факторов риска показали повышение до 1:18 000 после эпидуральной анестезии и 1: 3600, даже 1: 1000, у пожилых пациентов, перенесших операцию на нижних конечностях.

Этиология и расположение гематомы

Предполагаемые факторы, вызывающие СЭГ, включают травму, антикоагулянтную терапию, тромболизис, люмбальную пункцию, эпидуральную или спинальную анестезию, интервенционные процедуры или операции на позвоночнике, коагулопатию или кровоточащий диатез, заболевание печени с портальной гипертензией, пороки развития сосудов, грыжу диска, болезнь Педжета позвоночника. кости, маневр Вальсальвы и гипертония. Наиболее важными причинами спонтанной SEH являются нарушения свертывания крови, которые могут быть приобретенными (например, антикоагулянтная терапия, злокачественные новообразования) или врожденными (например, гемофилия).Сосудистые мальформации редко вызывают спонтанные эпидуральные гематомы; только 4% в серии из 158 случаев и 6,5% в серии из 199 случаев были связаны с сосудистыми мальформациями. К менее распространенным предрасполагающим факторам относятся системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, болезнь Педжета, грыжа диска и гипертония.

Дорзальное венозное сплетение является наиболее частым источником кровотечения, поскольку в этом сплетении отсутствуют клапаны и он позволяет реверсировать кровоток при повышении внутрисосудистого давления в результате физической активности.Эти вены лишены защиты, так как они окружены только рыхлой ареолярной тканью и поэтому уязвимы для внезапного повышения внутрибрюшного или внутригрудного давления, что приводит к разрыву и кровотечению. Эпидуральное венозное сплетение наиболее заметно в грудном отделе позвоночника, а спонтанная SEH чаще всего возникает в грудном и шейно-грудном отделах, а затем в грудопоясничном отделе. SEH обычно располагается кзади или кзади от текального мешка (, рис. 1, ), потому что прочное прилегание дурального мешка к задней продольной связке в вентральной части позвоночного канала предотвращает накопление гематомы.Обычно вовлекается дорсальный аспект грудной или поясничной области, и расширение обычно ограничивается только несколькими позвоночными уровнями.

У беременных женщин было высказано предположение, что повышенное венозное давление из-за увеличения матки в сочетании с гемодинамическими изменениями во время беременности может предрасполагать к разрыву существовавшей ранее патологической стенки эпидурального венозного сплетения. Хотя венозный источник является наиболее широко признанным, продолжаются дискуссии относительно потенциального артериального источника SEH, при этом сторонники этой теории утверждают, что венозное кровяное давление ниже, чем интратекальное давление; поэтому, хотя прямой ток возможен в эпидуральное пространство низкого давления, венозная кровь не может вызвать сдавление спинного мозга.

Насадки NYSORA

Кровоизлияние в позвоночный канал чаще всего возникает в эпидуральном пространстве из-за выступающего эпидурального венозного сплетения.
SEH может быть спонтанным или может возникать после незначительной травмы, такой как люмбальная пункция или нейроаксиальная анестезия.
SEH встречается в основном у пациентов с антикоагулянтами или тромбоцитопенией.

РИСУНОК 1. Сагиттальные магнитно-резонансные изображения грудопоясничного отдела позвоночника. Большая сложная эпидуральная гематома, простирающаяся от T3 до T10 через T11, видна с характеристиками гипо- и изоденсированного сигнала на T1-взвешенном изображении (слева; стрелки) и гиперинтенсивными характеристиками сигнала на T2-взвешенном изображении (справа; стрелки).В центре гематомы спинной мозг упирается в заднюю поверхность грудных позвонков
(слева). Никаких аномалий сигнала самого шнура не замечено. (Воспроизведено с разрешения Schwarz SK, Wong CL,
McDonald WN: Спонтанное выздоровление от эпидуральной гематомы позвоночника с атипичными проявлениями у детей девятилетнего возраста. Can J Anaesth. 2004 Jun-Jul; 51 (6): 557–561.)

Анамнез и физикальное обследование

Классическим симптомом SEH является острая осевая боль в спине, которая распространяется на соответствующие дерматомы и перерастает в очаговый неврологический дефицит с признаками сдавления нервного корешка или спинного мозга.Боль обычно описывается как сильная локализованная постоянная боль в спине с корешковым компонентом или без него, который может имитировать грыжу диска, особенно в поясничном отделе позвоночника.

Боль в спине усиливается при перкуссии по позвоночнику, а также при маневрах, повышающих внутриспинальное давление, таких как кашель, чихание или напряжение. Тем не менее, анализ 2010 года показал, что слабость нижних конечностей является наиболее частым признаком, хотя боль в спине по-прежнему является частым ранним признаком. Сопутствующие симптомы могут включать онемение, слабость, недержание мочи или кала.Начало боли иногда связано с незначительным напряжением, например, с подъемом тяжестей, кашлем, чиханием или маневрами Вальсальвы, хотя в большинстве случаев боль возникает спонтанно.

В зависимости от уровня и размера гематомы, физические признаки могут включать одностороннюю или двустороннюю слабость, сенсорный дефицит с односторонними или двусторонними корешковыми парестезиями, различные изменения глубоких сухожильных рефлексов и изменения тонуса мочевого пузыря или анального сфинктера. Признаки дисфункции спинного мозга и нервных корешков появляются быстро и могут прогрессировать до парапареза или, в высокогрудных или шейных отделах, квадрипареза.В случаях SEH, связанных с нейроаксиальной анестезией или люмбальной пункцией, наличие новых или прогрессирующих послеоперационных неврологических симптомов должно предупредить врача о возможной эпидуральной гематоме.

NYSORA Tips

Пациент может иметь сильную локализованную постоянную боль в спине с корешковым компонентом или без него, который может имитировать грыжу диска.
Сопутствующие симптомы могут включать слабость, онемение и недержание мочи или кала.
Возврат сенсорного или моторного дефицита через несколько часов после прекращения спинальной или эпидуральной блокады (с болью в спине или без нее) является высокопатогномоничным и должно рассматриваться и лечиться как спинальная или эпидуральная гематома, пока не будет доказано обратное.
Сообщалось о неврологическом выздоровлении после консервативного лечения у пациентов с болями в спине и слабостью ног без паралича.
Неврологическое выздоровление может произойти, если операция и декомпрессия выполняются в течение 36 часов после полного двигательного дефицита и в течение 48 часов после частичного дефицита.

Диагностика

Как отмечалось ранее, клинические данные SEH обычно включают боль в спине и двигательный / сенсорный дефицит, который может быстро прогрессировать до параплегии, квадриплегии или вегетативной дисфункции.

Эпидуральная гематома обычно проявляется в течение первых 24–48 часов после процедуры. Любые новые или прогрессирующие неврологические симптомы требуют немедленного клинического обследования и диагностического обследования, чтобы исключить какое-либо объемное поражение, включая эпидуральную гематому. Неврологический дефицит, возникающий при эпидуральной анальгезии, требует немедленного прекращения инфузии с оставленным катетером, чтобы исключить влияние местного анестетика.

Если эпидуральная инфузия является причиной неврологических проявлений, будет отмечено восстановление сенсорной и моторной функции.В противном случае необходимо провести немедленное обследование и рентгенологические исследования, а также обратиться за консультацией к хирургу-позвоночнику, чтобы исключить развивающееся эпидуральное поражение.

У пациента с острой осевой болью в спине с прогрессированием неврологического дефицита требуется немедленная оценка наличия патологических образований, связанных с компрессией нервного корешка и спинного мозга, чтобы дифференцировать различные поражения, имитирующие SEH. Клиническая картина пациента с подозрением на эпидуральную гематому может напоминать эпидуральный абсцесс, заболевание спинного мозга, новообразование или острую грыжу диска.Дифференциальный диагноз новых или прогрессирующих послеоперационных неврологических симптомов включает хирургическую нейропраксию, длительную или усиленную нейроаксиальную блокаду, синдром передней спинномозговой артерии, обострение ранее существовавшего неврологического расстройства и проявление ранее недиагностированного неврологического состояния.

Для оценки степени кровотечения и наличия инфекции необходимо провести полный анализ крови с тромбоцитами. Протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время определяют наличие кровоточащего диатеза.

Быстрое рентгенологическое обследование необходимо для минимизации задержки лечения SEH. В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом диагностической визуализации при неотложных состояниях позвоночника, поскольку она позволяет быстро и неинвазивно оценить позвоночник и спинной мозг во всех плоскостях. МРТ позвоночника может определить местоположение эпидуральной гематомы и выявить связанную с ней сосудистую аномалию; он также предоставит информацию о размере гематомы, а также о степени сжатия пуповины.МРТ также может помочь в оценке возраста гематомы ( Рисунок 1 ).

Хронологические характеристики МРТ SEH аналогичны таковым при внутричерепном кровоизлиянии. В острой стадии (первые 6 часов) SEH кажется изоинтенсивным по сравнению со спинным мозгом на T1-взвешенных изображениях и слегка гиперинтенсивным и неоднородным на T2-взвешенных изображениях в результате присутствия внутриклеточного оксигемоглобина. В острой стадии (7–72 часа) гематома все еще изоинтенсивна на T1-взвешенных изображениях и становится гипоинтенсивной на T2-взвешенных изображениях.Это связано с наличием внутриклеточного дезоксигемоглобина, который вызывает сокращение T2. По мере увеличения концентрации метгемоглобина гематома становится гиперинтенсивной и однородной на T1- и T2-взвешенных изображениях. Магнитно-резонансная артериография (МРА) с усилением гадолиния может дополнительно определить степень артериовенозной мальформации.

Обычная компьютерная томография (КТ) может диагностировать эпидуральную гематому, но может дать ложноотрицательные результаты, если гематома изоденсирована текальному мешку или спинному мозгу и на качество изображения влияют артефакты, часто наблюдаемые в верхней части грудного отдела.КТ позвоночника может быть недиагностическим в грудном отделе позвоночника, где разрешение хуже, чем в поясничном и шейном отделах позвоночника, из-за высокого контраста между паренхимой легкого и позвоночной костью. Для окончательной демонстрации наличия сосудистой альформации может потребоваться обычная ангиография.
Миелография, а затем КТ миелография, ранее были основными методами диагностики эпидуральной гематомы. В сочетании с компьютерной томографией позвоночника миелография покажет SEH как внутриспинальное двояковыпуклое и гиперплотное поражение с плотностью, эквивалентной крови.Хотя это может свидетельствовать об эпидуральном поражении с частичной или полной блокадой позвоночника, результаты не являются конкретными. Кроме того, миелография инвазивна и может ухудшить клинический статус пациента. Кроме того, хотя миелография может демонстрировать признаки компрессии с визуализацией неспецифической контрастной блокады или экстрадуральной конвексной компрессии, она не может определить природу и истинную степень поражения. Эти методы сейчас редко используются в Соединенных Штатах, поскольку МРТ стала золотым стандартом диагностики.

Профилактика, лечение и прогноз

Люмбальной пункции или эпидуральной анестезии следует избегать людям, которые получают антикоагулянтную терапию, получали тромболитическую терапию или у которых есть подозрение на кровоточащий диатез. Анестезиологам настоятельно рекомендуется быть в курсе своих знаний о протоколах антикоагуляции, новых антикоагулянтных препаратах и текущих рекомендациях. Решение о проведении нейроаксиальной блокады и выборе времени удаления катетера у пациента, получающего антитромботическую терапию, следует принимать индивидуально, взвешивая риски гематомы позвоночника с преимуществами регионарной анестезии для конкретного пациента.Американское общество региональной анестезии и Европейское и скандинавское общество анестезиологов опубликовали согласованные заявления о нейроаксиальной анестезии и антикоагуляции, которые представляют собой обновленный источник руководящих принципов в процессе принятия решений при проведении нейроаксиальной анестезии у пациентов с повышенным риском. факторы (см. Нейроаксиальная анестезия и Блокады периферических нервов у пациентов, принимающих антикоагулянты).

Напротив, не существует руководящих принципов относительно антикоагуляции у хирургических пациентов.Недавние ретроспективные исследования относительно частоты послеоперационной гематомы после операции на позвоночнике пришли к выводу, что, возможно, пациенты должны получать профилактику тромбоза глубоких вен, поскольку это, по-видимому, не влияет на вероятность образования SEH. Однако необходимы дальнейшие проспективные исследования, прежде чем широко применять тромбопрофилактику после хирургического вмешательства на позвоночнике, учитывая разрушительные последствия SEH. В отчетах о клинических случаях описано успешное консервативное лечение эпидуральной гематомы.О безоперационном лечении с хорошими результатами сообщалось в основном о гематомах, локализованных на уровне конского хвоста, и гематомах с легким неврологическим дефицитом. Похоже, что полное выздоровление может произойти при консервативном лечении, когда пациент сообщает о боли в спине, слабости или онемении ног, но не показывает паралич ног. Устранение нарушений свертываемости крови, тщательное наблюдение за неврологическими нарушениями и, в редких случаях, прием стероидов могут привести к хорошему результату без хирургического вмешательства. Практический подход к лечению подозрения на эпидуральную гематому показан на рис. , рис. 2, .

Неотложная хирургическая декомпрессия — это метод выбора при SEH, вызывающем острое нарушение функции спинного мозга. После ламинэктомии следует удаление гематомы, коагуляция кровоточащих участков и осмотр твердой мозговой оболочки. Затем твердую мозговую оболочку прикрепляют к кости, и иногда используют эпидуральный дренаж на срок до 24 часов. Хотя исторически эффективность дренажей была спорной, недавние данные предполагают, что субфасциальные дренажи значительно снижают образование SEH. Выздоровление после длительного паралича без хирургического вмешательства бывает редко, поэтому необходимо как можно скорее получить консультацию хирурга по поводу неотложной декомпрессивной ламинэктомии.Общая летальность составляет 8%. В конечном итоге хирургическая бригада должна принять решение о наблюдении или оперировании в индивидуальном порядке. Критическими факторами для восстановления после SEH являются уровень предоперационного неврологического дефицита и интервал между операциями. Прогноз неврологического выздоровления в первую очередь зависит от предоперационного неврологического статуса пациента и продолжительности неврологической дисфункции. Прогноз хуже, когда есть задержка между травмой и хирургическим вмешательством.

Ранее полное неврологическое выздоровление считалось маловероятным, если между развитием паралича и хирургическим вмешательством прошло более 8 часов.Однако другие авторы отмечают выздоровление, когда операция проводится в течение 12 часов после паралича.
Рекомендованные временные рамки для вмешательства были дополнительно определены недавним открытием, что выздоровление может быть достигнуто, если операция выполняется в течение 48 часов после неполного двигательного дефицита и в течение 36 часов после полного двигательного дефицита (Таблица 1). Интересно отметить, что сообщалось о функциональном восстановлении после 72 часов появления симптомов. Хотя обнадеживает то, что функциональное восстановление может произойти через такие промежутки времени, оценка симптомов пациента и экстренная МРТ требуют времени.Поэтому следует как можно скорее проконсультироваться с хирургом-позвоночником относительно возможной экстренной эвакуации гематомы.

РИСУНОК 2. Практический подход к принятию решений при обследовании и лечении пациента с подозрением на эпидуральную гематому. CBC = полный анализ клеток крови; CSF = спинномозговая жидкость; МРТ = магнитно-резонансная томография; q = каждые.

ТАБЛИЦА 1.

Неврологическое выздоровление в зависимости от времени операции.

Автор	Интервал между параличом и выздоровлением
Wulf ⁶⁸	8 часов 36 часов полного дефицита мотора
Lawton et al ⁴⁸	12 часов 48 часов неполного двигательный дефицит
Гроен и Ван Альфен ⁶⁹

Спинальная эпидуральная гематома: сводка

Эпидуральная гематома спинного мозга является редким источником неврологических нарушений и может приводить к вегетативным, сенсорным и моторным нарушениям различной степени в зависимости от локализации и размера кровоизлияния.СЭГ может быть острой или хронической, спонтанной, посттравматической или ятрогенной. Известные факторы риска включают технически сложную нейроаксиальную процедуру, наличие внутренней или приобретенной коагулопатии, женский пол и пожилой возраст. Потенциальные факторы риска, о чем свидетельствуют противоречивые данные в литературе, включают низкий уровень гемоглобина, наличие Rh + антител и анатомические аномалии спинного мозга. Учитывая, что SEH является редкой, но потенциально обратимой причиной компрессии спинного мозга, важно, чтобы диагноз был поставлен без промедления, чтобы обеспечить полное выздоровление.Гематома позвоночника может возникнуть даже при отсутствии идентифицируемых факторов риска; поэтому медицинские работники должны сохранять высокий индекс подозрительности и бдительности при отслеживании новых неврологических симптомов.

Хотя МРТ не может быть проведена с такой скоростью, как компьютерная томография, это предпочтительный метод диагностики, поскольку он чувствителен и специфичен. Быстрое обнаружение неврологического ухудшения имеет решающее значение для ранней диагностической визуализации и быстрого вмешательства. Обнадеживает тот факт, что выздоровление может произойти без хирургического вмешательства при отсутствии паралича.При параличе хирургическая декомпрессия спинного мозга и нервных корешков может привести к полному функциональному восстановлению, если она выполняется в достаточно короткие промежутки времени. Если вмешательство откладывается, необратимые последствия SEH могут включать сенсорный дефицит, параплегию, спастичность, невропатическую боль и дисфункцию мочевого или анального сфинктера.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГЕМАТОМА ПОСЛЕ НЕРВНЫХ БЛОКОВ

Гематома в эпидуральном пространстве, безусловно, является наиболее разрушительным геморрагическим последствием нейроаксиальной или периферической регионарной анестезии, но гематома также может возникать на периферии после однократной или продолжительной блокады нервов.Наиболее частыми факторами риска являются сложность процедуры и сопутствующая антикоагулянтная или антитромбоцитарная терапия. Это осложнение встречается чрезвычайно редко: на сегодняшний день в литературе описано менее 30 случаев гематомы после блокады периферических нервов (PNB), и последствия также менее ужасны по сравнению с SEH, учитывая, что кровотечение происходит в сжимаемом периферическом пространстве.

В отличие от SEH, симптомом гематомы после PNB редко является неврологическая дисфункция, но чаще видны синяки (, рис. 3 ), местная болезненность, снижение гемоглобина / гематокрита или относительная гипотензия из-за кровопотери.Это не означает, что податливая природа периферического пространства предотвращает значительную заболеваемость и смертность, поскольку имеется один зарегистрированный случай смерти пациента вследствие забрюшинного кровоизлияния после поясничной симпатической блокады на фоне антиагрегантной терапии. На вскрытии было обнаружено, что пациент потерял 3 л крови в забрюшинном пространстве, что говорит об оккультной угрозе, исходящей от податливой периферии. Действительно, было зарегистрировано несколько других случаев, когда пациенты страдали значительной заболеваемостью из-за гематомы PNB, включая более длительное пребывание в больнице, потребность в переливании крови или острую почечную недостаточность.

РИСУНОК 3. Гематома шеи у пациента, у которого внешняя яремная вена была пунктирована иглой Туохи 18 калибра во время введения катетера в межлестничную бороздку. Показанная гематома была автономной и лечилась консервативно с местной компрессией.

Учитывая, что в каждом случае, описанном в литературе, неврологический дефицит, если он присутствует, разрешился к 1 году, похоже, что более серьезным источником заболеваемости является потеря крови в гематому. Однако из-за редкого характера этого осложнения специалистам сложно дать рекомендации относительно этой процедуры на фоне антикоагулянтной терапии.Эта трудность усугубляется наличием сообщений о случаях возникновения гематомы, несмотря на то, что практикующие врачи следовали рекомендациям Американского общества региональной анестезии и медицины боли (ASRA). Кроме того, сообщалось о случаях спонтанных гематом, которые возникали у пациентов, принимавших эноксапарин или гепарин трижды в день. Взятые вместе, эти факты привели к несколько различающимся рекомендациям в разных странах. Например, Немецкое общество анестезиологии и интенсивной терапии выпустило рекомендации относительно прекращения антикоагулянтной терапии перед PNB, но Австрийское общество заявляет, что дистальные PNB, такие как седалищная или подмышечная блокада, могут быть выполнены пациенту с антикоагулянтом.

В рекомендациях ASRA указано, что рекомендации, касающиеся нейроаксиальных методов, должны применяться к блокаде глубокого сплетения и PNB. Таким образом, пациенты, получающие антикоагулянты, не являются кандидатами на применение этих методов анестезии, но некоторые исследователи предположили, что с появлением ультразвукового контроля эти пациенты, получавшие антикоагулянты, могут безопасно пройти блокаду периферических нервов. Кроме того, исследования показали не только снижение частоты пункции сосудов при использовании ультразвука, но и снижение токсичности местных анестетиков.Этот вариант может повысить безопасность пациентов, учитывая, что пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, часто имеют факторы риска для общей анестезии, и им было бы полезно избежать возникающих в результате колебаний гемодинамики и жидкостного статуса.

КТ в настоящее время является наиболее распространенным методом визуализации для диагностики крови в периферических тканях, особенно в забрюшинном пространстве. Тем не менее, ультразвук использовался для демонстрации наличия почечной субкапсулярной гематомы ⁹³ и потенциально может быть более доступным диагностическим методом, чем КТ, в тех областях тела, которые поддаются этому методу визуализации.Более широкое использование ультразвука при первоначальной установке PNB может облегчить диагностику предполагаемых случаев постблокирующей гематомы, поскольку ультразвуковое оборудование будет легко доступно.

Хотя своевременная диагностика является идеальным вариантом, последующее лечение гематомы после PNB обычно представляет собой выжидательную тактику. Обычно проводят консультации с хирургической бригадой, при необходимости назначают переливание крови, а хирургический дренаж рассматривается только у критических или быстро ухудшающихся пациентов. Некоторые сообщения о случаях гематомы поясничной мышцы разрешились без хирургической эвакуации гематомы, и пациенты восстановили свой сенсорный и моторный статус через несколько дней до 4 месяцев после постановки диагноза.Что касается гематомы, сопутствующей катетеру периферического нерва, она также часто проходит самостоятельно, но есть сообщения, где проводилось хирургическое дренирование.

Принимая во внимание нехватку данных о кровотечении после PNB или продолжительной блокады нервов, может быть трудно точно определить превосходство той или иной анестезиологической техники для конкретного пациента. Анестезиологи должны индивидуализировать свое решение, исходя из пригодности PNB для пациентов, принимающих антикоагулянты, и, как всегда, подробно обсудить риски и преимущества блока с пациентом и хирургом.Если выполняется блокада, в периоперационном периоде за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет признаков и симптомов периферической гематомы.

ССЫЛКИ

Plagne R: L’Hematoma extra-dural rachidien non traumatique (спонтанная эпидуральная гематома) [диссертация]. Клермон-Ферран, Франция: Университет Клермон-Ферран, 1961.
Джексон Р.: Случай спинномозговой апоплексии. Ланцет 1869; 2: 538–539.
Holtas S, Heiling M, Lonntoft M: Спонтанная эпидуральная гематома спинного мозга: результаты МРТ и клиническая корреляция.Радиология 1996; 199: 409–413.
Alexiadou-Rudolf C, Ernestus R, Nanassis K, et al: Острые нетравматические эпидуральные гематомы спинного мозга. Позвоночник 1998; 23: 1810–1813.
Tekkok IH, Cataltepe O, Tata K, et al: Экстрадуральная гематома после продолжительной экстрадуральной анестезии. Бр. Дж. Анаэст 1991; 67: 112–115.
Hejazi N, Thaper PY, Hassler W. Девять случаев нетравматической эпидуральной гематомы позвоночника. Neurol Med Chir 1998; 38: 718–723.
Sokolowski MJ, Garvey TA, Perl J, et al: Проспективное исследование послеоперационной эпидуральной гематомы поясничного отдела позвоночника.Позвоночник 2008; 33: 108–113.
Glotzbecker MP, Bono CM, Wood KB, Harris M: Послеоперационная спинальная эпидуральная гематома: систематический обзор. Spine 2010; 35: E413 – E420.
Tryba M: эпидуральная региональная анестезия и низкомолекулярный гепарин: pro [на немецком языке]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179–181.
Horlocker T: Осложнения регионарной анестезии и лечения острой боли. Anesthesiol Clin 2011; 29: 257–278.
Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л.: Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции в 1990–1999 гг.Анестезиология 2004; 101: 950–959.
Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Эффективность и безопасность послеоперационного обезболивания: исследование 18 925 последовательных пациентов в период с 1998 по 2006 год (2-я редакция): анализ базы данных проспективно собранные данные. Бр. Дж. Анаэст 2008; 101: 832–840.
Хорлокер Т., Копп С.: Эпидуральная гематома после эпидуральной блокады в США: это уже не просто низкомолекулярный гепарин после ортопедической хирургии.Anesth Analg 2013; 116: 1195–1197.
Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, et al: Риск и исходы эпидуральных гематом после периоперационной и акушерской эпидуральной катетеризации: отчет консорциума по исследованию многоцентровых периоперационных исходов. Анест Аналг 2013; 116: 1380–1385.
Usubiaga JE, WJ, Usabiaga LE: Эпидуральное давление и его связь с распространением анестезирующих растворов в эпидуральном пространстве. Анест Анальг 1967; 46: 440–446.
Каммингс С.Р., Невитт М.К., Браунер В.С. и др.: Исследование группы исследования остеопоротических переломов: факторы риска перелома бедра у белых женщин.N Engl J Med 1995; 332: 767–773.
Hasserius R, Johnell O, Nilsson BE и др .: Пациенты с переломом бедра имеют больше деформаций позвонков, чем участники популяционных исследований. Bone 2003; 32: 180–184.
Awad JK, Kebaish KM, Donigan J, Cohen DB, Kostuik JP: Анализ факторов риска развития послеоперационной эпидуральной гематомы позвоночника. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 1248–1252.
Horlocker TT, Wedel DJ: Нейроаксиальная блокада и низкомолекулярный гепарин: уравновешивание периоперационной анальгезии и тромбопрофилактики.Рег Анест 1998; 23: 164–177.
Джонстон Р.А.: Лечение острой компрессии спинного мозга. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1993; 56: 1046–1054.
Wysowski DK, Talarico L, Bacsanyi J, et al: Спинальная и эпидуральная гематома и низкомолекулярный гепарин. N Engl J Med 1998; 338: 1774–1775.
Vandermeulen E, Van Aken H, Vermylen J: Антикоагулянты и спиналэпидуральная анестезия. Анест Аналг 1994; 79: 1165–1177.
Dickman CA, Shedd SA, Spetzler RF: Спинальная эпидуральная гематома, связанная с эпидуральной анестезией: осложнения системной гепаринизации у пациентов, получающих тромболитическую терапию периферических сосудов.Анестезиология 1990; 72: 947–950.
Mattle H, Sieb JP, Rohner M и др.: Нетравматические спинальные эпидуральные и субдуральные гематомы. Неврология 1987; 37: 1351–1356.
Levine MN, Goldhaber SZ, Gore JM, et al: Геморрагические осложнения тромболитической терапии при лечении инфаркта миокарда и венозной тромбоэмболии. Сундук 1995; 108 (Дополнение 4): 291S – 301S.
Грациани Н., Буйо П., Фигарелла-Брагнер Д. и др.: Кавернозные ангиомы и артериовенозные мальформации спинномозгового эпидурального пространства: отчет об 11 случаях.Нейрохирургия 1994; 35: 856–864.
Харик С., Райхле М., Рейс Д.: Спонтанная ремиссия эпидуральной гематомы позвоночника у пациента, принимающего антикоагулянты. N Engl J Med 1971; 284: 1355–1357.
Zuccarello M, Scanarini M, D’Avella и др.: Спонтанная экстрадуральная гематома спинного мозга во время антикоагулянтной терапии. Surg Neurol 1980; 14: 411–413.
Chen C, Fang W, Chen C и др.: Спонтанные эпидуральные гематомы спинного мозга с повторной ремиссией и рецидивом.Нейрорадиология 1997; 39: 737–740.
Groen R, Ponssen H: Спонтанная эпидуральная гематома позвоночника: исследование этиологии. J. Neurolog Sci 1990; 98: 121–138.
Пакер Н., Камминз Б. Спонтанное эпидуральное кровоизлияние: неотложная хирургическая помощь. Ланцет 1978; 1: 356–358.
Hebl JR, Horlocker TT, Kopp SL, Schroeder DR: Нейроаксиальная блокада у пациентов с ранее существовавшим стенозом позвоночника, болезнью поясничного диска или предшествующей операцией на позвоночнике: эффективность и неврологические осложнения.Анест Аналг 2010; 111: 1511–1519.
Джозеф А., Винен Дж .: Острая эпидуральная гематома позвоночника. J Emerg Med 1993; 11: 437–441.
Битти Р.М., Уинстон КР: Спонтанная эпидуральная гематома шейки матки. Соображение этиологии. J. Neurosurg 1984; 61: 143–148.
Pan G, Kulkarni M, MacDougall DJ, et al: Травматическая эпидуральная гематома шейного отдела позвоночника: диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии. J. Neurosurg 1988; 68: 798–801.
Foo D, Rossier A: Предоперационный неврологический статус в прогнозировании хирургического результата спинальных эпидуральных гематом.Surg Neurol 1981; 15: 389–340.
Дэвид С., Саллуццо Р.Ф., Бартфилд Дж. М. и др.: Спонтанная шейно-грудная эпидуральная гематома после продолжительной Вальсальвы, вторичной по отношению к игре на трубе. Am J Emerg Med 1997; 15: 73–75.
Фукуи М., Сварнкар А., Уильямс Р.: Острые спонтанные эпидуральные гематомы спинного мозга. Am J Neuroradiol 1999; 20: 1365–1372.
Джозеф А., Винен Дж .: Острая эпидуральная гематома позвоночника. J Emerg Med 1993; 11: 437–441.
Bidzinski J: Спонтанная эпидуральная гематома позвоночника во время беременности.J Neurosurg 1966; 24: 1017–1018.
Кэрролл С., Малхотра Р., Юстас Д. и др.: Спонтанная экстрадуральная гематома позвоночника во время беременности. J Matern Fetal Med 1997; 6: 218–219.
Stoll AS, Sanchez M: Эпидуральная гематома после эпидуральной блокады: значение для ее использования при лечении боли. Surg Neurol 2002; 57: 235–240.
Bruyn GW, Bosma NJ: Спинальная экстрадуральная гематома. В Винкен PJ, Bruyn GW (ред.): Справочник по клинической неврологии. Северная Голландия, 1976, стр. 1–30.
Horlocker T, Wedel DJ, Rowlingson JC и др.: Региональная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: руководящие принципы Американского общества региональной анестезии и медицины боли, основанные на фактических данных (третье издание). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 64–101.
Matsume M, Shimoda M, Shibuya N: Спонтанная эпидуральная гематома шейки матки. Surg Neurol 1987; 28: 381–384.
Lonjon M, Paquis P, Chanalet S, et al: Нетравматическая спинальная эпидуральная гематома: отчет о четырех случаях и обзор литературы.Нейрохирургия 1997; 41: 483–487.
Cwik J: Послеоперационные аспекты нейроаксиальной анестезии. Anesthesiol Clin 2012; 30: 433–443.
Лоутон М., Портер Р., Хейзерман Дж и др.: Хирургическое лечение эпидуральной гематомы позвоночника: взаимосвязь между сроком операции и неврологическим исходом. Журнал Neurosurg 1995; 83: 1–7.
Avrahami E, Tadmor R, Ram Z и др.: МРТ-демонстрация спонтанной острой эпидуральной гематомы грудного отдела позвоночника. Нейрорадиология 1989; 31: 89–92.
Mattle H, Sieb J, Rohner M и др.: Нетравматические спинальные эпидуральные и субдуральные гематомы. Неврология 1987; 37: 1351–1356.
Битти Р.М., Уинстон КР: Спонтанная эпидуральная гематома шейки матки. Соображение этиологии. J. Neurosurg 1984; 61: 143–148.
Cooper DW: Спонтанная эпидуральная гематома позвоночника. История болезни. J. Neurosurg 1967; 26: 343–345.
Урибе Дж. М., Моза К., Хименес О., Грин Б., Леви А. Д.: Отсроченные послеоперационные спинальные эпидуральные гематомы.Spine J 2003; 3: 125–129.
Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM; Европейское общество анестезиологов: региональная анестезия и антитромботические средства: рекомендации Европейского общества анестезиологов. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 999–1015.
Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M: Северное руководство по нейроаксиальной блокаде при нарушенном гемостазе от Скандинавского общества анестезиологии и интенсивной терапии.Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 16–41.
Jacobs LJ, Woods BI, Chen AF, Lunardini DJ, Holh JB, Lee JY: Безопасность тромбоэмболической химиопрофилактики у пациента с травмой позвоночника, требующего хирургической стабилизации. Spine 2013; 38: E1041–7.
Pahapill PA, Lownie SP: Консервативное лечение острой спонтанной эпидуральной гематомы позвоночника. Кан Дж. Анаэст 1998; 25: 159–163.
Schwarz SK, Wong CL, McDonald WN: Спонтанное выздоровление от эпидуральной гематомы позвоночника с атипичными проявлениями у детей девятилетнего возраста.Джан Дж. Анест 2004; 51: 557–561.
Benzon HT, Snitzer J, Hoxie S, Pollina R, Nelson A: Обзор отчетов о случаях гематомы позвоночника. Представлено на ежегодном собрании Американского общества анестезиологов, Вашингтон, округ Колумбия, 16 октября 2012 г.
Tailor J, Dunn IF, Smith E: Консервативное лечение спонтанной эпидуральной гематомы позвоночника, связанной с пероральной антикоагулянтной терапией у ребенка. Чайлдс Нерв Syst 2006; 22: 1643–1645.
Connoly SE, Winfree CJ, McCormick PC: Управление спинальной эпидуральной гематомой после тканевого активатора плазминогена.Отчет о болезни. Позвоночник 1996; 21: 1694–1698.
Lopez AG, Lara JMP, Hidalgo RH, Gonzalo PE; Спинальная эпидуральная гематома после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. Ортопедия 1999; 22: 987–988.
Marzai H, Eminoglu M, Orguc S: Полезны ли дренажи при хирургии поясничных дисков? Проспективное рандомизированное клиническое исследование. J Spinal Disord Tech 2006; 19: 171–177.
Hejazi N, Thaper PY, Hassler W. Девять случаев нетравматической эпидуральной гематомы позвоночника.Neurol Med Chir 1998; 38: 718–723.
Wolfgang P, Klaus M: Гематома позвоночника, не связанная с предыдущей операцией: анализ 15 последовательных случаев лечения в одном учреждении в течение 10-летнего периода. Spine 2004; 24: 555–561.
Rohde V, Küker W, Reinges MHT и др.: Микрохирургическое лечение спонтанных и неспонтанных эпидуральных гематом позвоночника: неврологический исход в зависимости от этиологии. Acta Neurochir 2000; 142: 787–793.
Wulf H: Эпидуральная анестезия и спинальная гематома.Кан Дж. Анаэст 1996; 43: 1260–1271.
Mukerji N, Todd N. Эпидуральная гематома позвоночника; факторы, влияющие на результат. Br J Neurosurg 2013; 27: 712–717.
Groen RT, Van Alphen HA: Оперативное лечение спонтанных эпидуральных гематом позвоночника: исследование факторов, определяющих послеоперационный результат. Нейрохирургия 1996; 39: 494–508.
Эномато Т., Маки Ю., Накагава К. и др.: Спонтанная эпидуральная гематома спинного мозга: отчет о случае. Neurol Surg 1980; 8: 875–880.
Кляйн С.М., Д’Эрколе Ф., Гринграсс Р.А. и др.: Эноксапарин, связанный с гематомой поясничной мышцы и поясничной плексопатией после блокады поясничного сплетения. Анестезиология 1997; 87: 1576–1579.
Weller RS, Gerancher JC, Crews JC и др.: Обширная забрюшинная гематома без неврологического дефицита у двух пациентов, перенесших блокаду поясничного сплетения и позже получавших антикоагулянты. Анестезиология 2003; 98: 581–583.
Maier C, Gleim M, Weiss T, Stachetzki U, Nicolas V, Zenz M: сильное кровотечение после блокады поясничного симпатического отдела у двух пациентов, принимающих лекарства с необратимыми ингибиторами агрегации тромбоцитов.Анестезиология 2002; 97: 740–743.
Poivert C, Малиновский JM: Гематома бедра после блокады седалищного нерва и фондапаринукса. Анн Фр Анест Реаним 2012; 31: 484–485.
Ferraro LH, Tardelli MA, Yamashita AM, Cardone JD, Kishi JM: блокада бедренного и седалищного нерва под контролем ультразвука у пациента, получавшего антикоагулянт. Отчеты о случаях. Rev Bras Anestesiol 2010; 60: 422–428.
Кленденен С.Р., Робардс С.Б., Ван Р.Д., Гринграсс Р.А.: непрерывная межкаленовая блокада, связанная с гематомой шеи и послеоперационным сепсисом.Анест Аналг 2010; 110: 1236–1238.
Johr M: осложнение непрерывной блокады бедренного нерва. Рег Анаэст (немецкий) 1987; 10: 37–38.
Neuberger M, Breithbarth J, Reisig F, Lang D, Buttner J: Осложнения и побочные эффекты при непрерывной периферической регионарной анестезии. Результаты исследований 3 491 катетера [на немецком языке]. Анестезиолог 2006; 55: 33–40.
Wiegel M, Gottschaldt U, Hennebach R, Hirschberg T., Reske A: Осложнения и побочные эффекты, связанные с продолжительной блокадой периферических нервов у ортопедических пациентов.Анест Аналг 2007; 104: 1578–1582.
Enneking FK, Chan V, Greger J, Hadzic A, Lang SA, Horlocker TT: Блокада периферических нервов нижних конечностей: основы нашего современного понимания. Рег Анест Пейн Мед 2005; 30: 4–35.
Антонелли Д., Фарес Л., Анен С. Эноксапарин, связанный с огромными гематомами брюшной стенки: отчет о двух случаях. Am Surgeon 2000; 66: 797–800.
Дикинсон Л.Д., Миллер Л., Патель С.П. и др.: Эноксапарин увеличивает частоту послеоперационных внутричерепных кровоизлияний, если его начинать до операции для профилактики тромбоза глубоких вен с опухолями головного мозга.Нейрохирургия 1998; 43: 1074–1081.
Ho KJ, Gawley SD, Young MR: Гематома поясничной мышцы и бедренная нейропатия, связанные с терапией эноксапарином. Int J Clin Pract 2003; 57: 553–554.
Houde JP, Steinberg G: Внутрипеченочное кровоизлияние после использования низкомолекулярного гепарина для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Arthroplasty 1999; 14: 372–374.
King CS, Holley AB, Jackson JL и др.: Дозирование гепарина дважды по сравнению с трехкратным в день для профилактики тромбоэмболии среди населения в целом: метаанализ.Сундук 2007; 131: 507–516.
Kozek-Langenecker SA, Fries D, Gutl M, et al: Локорегиональная анестезия и коагуляция с ингибиторами. Рекомендации Рабочей группы по периоперационной коагуляции Австрийского общества анестезиологов и реаниматологов [на немецком языке]. Анестезиолог 2005; 54: 476–484.
Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn J-L: Ультразвуковое руководство по сравнению с электрической нейростимуляцией при блокаде периферических нервов: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Br J Anaesth 2009; 102: 408–417.
Баррингтон М.Дж., Уоттс С.А., Гледхилл Р.А. и др.: Предварительные результаты Австралазийского сотрудничества в области региональной анестезии: проспективный аудит более 7000 блокад периферических нервов и сплетений на предмет неврологических и других осложнений. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 534–541.
Сайты BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Частота местной системной токсичности и послеоперационных неврологических симптомов, связанных с 12 668 блокадой нервов под ультразвуковым контролем.Анализ из проспективного клинического реестра. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 478–482.
Оребо С.Л., наставник М.Л., Уильямс Б.А.: Неблагоприятные исходы, связанные с блокадой периферических нервов под контролем нервного стимулятора и под контролем ультразвука под наблюдением стажеров: обновление единой базы данных. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 577–582.
Barrington MJ, Kluger R: Ультразвуковой контроль снижает риск токсичности местного анестетика после блокады периферического нерва.
No related posts.