Гематома послеоперационная: Послеоперационные гематомы после пахового грыжесечения

alexxlab Разное

Содержание

Послеоперационные гематомы после пахового грыжесечения

Несмотря на отработанную технику, операции по поводу паховых грыж могут сопровождаться рядом интра- и послеоперационных осложнений (ранних и поздних), среди которых наиболее частыми являются раневая инфекция и гематомы (до 10%), выраженная хроническая послеоперационная боль (до 3%) и рецидив грыжи (от 5 до 10%) [17]. К интраоперационным осложнениям также относят непосредственное повреждение структур паховой области: пересечение а. epigastrica superficialis, a. и v. femoralis, vv. Iliaca extern, Corona mortis; Vasa testicularis; ущемление с последующим тромбозом v. femoralis; повреждение Ductus deferens, N. ilioinguinlais, R. genitalis, N. genitofemoralis, N. iliohypogastricus, кишки или мочевого пузыря (количество троакарных повреждений составляет 0,1-0,3%) [13, 18, 19, 22]. Частота ранних послеоперационных осложнений достигает 21,9% [3, 7, 8, 10, 12], среди них длительно незаживающие, в том числе инфицированные раны, гематомы, серомы, отек яичка и мошонки, острые боли, орхит и орхоэпидидимит [1, 2, 4, 6, 7, 18, 22].

Цель исследования — определить зависимость частоты возникновения послеоперационных гематом от техники выполнения пахового грыжесе­чения.

Материал и методы

Проведен анализ результатов 625 плановых и экстренных грыжесечений, выполненных по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ №67

Москвы за период с 2005 по 2012 г. В 150 (24%) наблюдениях была произведена открытая пластика задней стенки пахового канала (ЗС ПК), 115 из них составили 1-ю группу: в 23 (20%) — выполнено грыжесечение по Бассини, в 67 (58,3%) — по Шулдайсу, в 25 (21,7%) — по Постемпски. Больные, оперированные в экстренном порядке при сроке ущемления менее 6 ч, были объединены с больными, которым выполняли плановое грыжесечение, поскольку не имелось существенных различий в технике и продолжительности операций. С использованием полипропиленового протеза были оперированы 475 (76%) из 625 больных. Во 2-ю группу вошли 378 (60,5%) из 625 пациентов, которым произведена операция типа Лихтенштейна.

Больные данной группы были разделены на подгруппы в зависимости от вариантов обработки грыжевого мешка (ГМ): 127 (33,6%) операций без обработки ГМ, 66 (17,5%) операций с вправлением ГМ и 185 (48,9%) операций с иссечением ГМ, а также в зависимости от вида реконструкции ЗС ПК: 179 (47,3%) больным произведено только протезирование, 133 (35,2%) — протезирование в комбинации с однослойной пластикой, 66 (17,5%) — с элементами многослойной пластики. 3-ю группу составили 83 (13,3%) из 625 больных, у которых была применена лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика (Trans-Abdominal Preperitoneal — ТАРР; n=60) и тотальная внебрюшная пластика (Total Extra-Peritoneal — ТЕР; n=23).

Все группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, сторонам и срокам грыженосительства, наличию рецидивных и пахово-мошоночных грыж, а также предыдущих операций на нижнем отделе живота. Полученные результаты оценивали ретроспективно по первичной документации и проспективно: при наборе собственной подгруппы без обработки ГМ, методом телефонного интервьюирования и при контрольных осмотрах. Расчеты проводили в программной среде IBM SPSS Statistics 20.0.0 с использованием критериев &khgr;2, точного критерия Фишера, U-критерия Манна-Уитни, теста Краскала-Уоллиса, t-теста для сравнения средних, биноминального теста, однофакторного дисперсионного анализа; на нормальность распределения переменные проверяли с помощью одновыборочного теста Колмогорова-Смирнова (статистически достоверными признаны значения при

р≤0,05).

Геморрагические осложнения во всех группах наблюдали только у тех больных, которым выполняли операции с иссечением либо вправлением ГМ.

В 1-й группе гематоцеле мошонки было у 4 (3,5%) больных (&khgr;2=2,361, р=0,307), гематома семенного канатика — у 5 (4,3%; &khgr;2=4,833, р=0,089), геморрагический инфильтрат послеоперационной раны — у 2 (1,7%; &khgr;2=1,382, р=0,501). Причем только у 1 (4,5%) больного из 22, оперированных в экстренном порядке, возникла гематома семенного канатика и гематоцеле мошонки с развившимся инфильтратом, который сопровождался частичным расхождением краев раны и продолжительной лимфореей.

Во 2-й группе (в подгруппе без реконструкции ЗС ПК) гематоцеле мошонки было отмечено в 9 (5,0%) наблюдениях (&khgr;2=2,118, р=0,347), семенного канатика — в 6 (3,4%; &khgr;2=1,252, р=0,535), геморрагический инфильтрат послеоперационной раны — в 5 (2,8%; &khgr;2=0,270, р=0,874) с последующей лимфореей у 3 (1,7%) больных.

В подгруппе с однослойной пластикой ЗС ПК (2-я группа) гематоцеле мошонки и гематома семенного канатика отмечены у 1 (0,8%) больного (&khgr;2=1,303, р=0,521), причем ультразвуковая картина свидетельствовала об имбибиции яичка кровью; геморрагический инфильтрат послеоперационной раны — у 4 (3,0%; &khgr;2=5,333, р=0,070), лимфорея — у 5 (3,8%; &khgr;2=2,082, р=0,353).

В подгруппе с многослойной пластикой ЗС ПК (2-я группа) операции проводили в основном без обработки ГМ (у 59 из 66 больных). Геморрагических осложнений в данной подгруппе не наблю­дали.

Результаты эндоскопических операций сравнили с результатами открытого протезирования. В 3-й группе у 4 (4,8%) больных возникли гематомы ГМ, оставленного в паховом канале (при сравнении с наблюдениями гематоцеле мошонки после открытого протезирования точный критерий Фишера с двусторонним значением р=0,283). В 2 из этих 4 наблюдений потребовался трансингуинальный доступ с иссечением ГМ и санацией гематомы. У 4 (4,8%) больных наблюдали гематому пахового промежутка, потребовавшую эвакуации (точный критерий Фишера с двусторонним значением р=0,109). У 2 (2,4%) больных отмечали инфильтрат в области троакарных проколов с последующим замедленным заживлением ран (точный критерий Фишера с двусторонним значением

р=1,000).

Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений у больных 1, 2 и 3-й группы не было, что соответствует данным литературы, однако прослеживалась закономерная тенденция уменьшения числа осложнений при минимизации хирургической агрессии в отношении ГМ и семенного канатика, а также при проведении функциональной реконструкции ЗС ПК.

Гематома — одно из наиболее частых осложнений пахового грыжесечения, его частота составляет 1-16,8% [15, 21, 22]. С патогенетической и практической точек зрения мы выделяем 6 типов гематы как осложнения пахового грыжесечения.

Первый тип — гематома послеоперационной раны, точнее имбибиция краев раны кровью. Причины этого осложнения — недостаточный гемостаз во время операции и грубые тракции, причем как первое, так и второе может быть следствием технических сложностей во время операции (глубина раны, тучность больного, наличие сращений при рецидивной и/или невправимой грыже, ломкость сосудов при атеросклерозе, медикаментозная гипотензия и отсутствие явного кровотечения во время операции, прием дезагрегантов и антикоагулянтов, гемофилия), недостаточной квалификации, а также выбора оперативного пособия [11, 13, 14, 16, 18-20, 22]. Последнее приобретает все большее значение с развитием новых доступов. Так, при стандартном трансингуинальном доступе с длиной разреза до 8 см, при котором создается достаточная экспозиция, шанс совершения технических ошибок, равно как и возникновения гематом, по-видимому, меньше, чем при стремлении уменьшить длину операционной раны.

Развитие хирургии единого доступа также сталкивается с проблемами, связанными с чрезмерным давлением порта на края единственной операционной раны передней брюшной стенки. Так, частота троакарных грыж при SI (single incision)-технике составляет 2-3% [4], что сопоставимо с частотой рецидива после открытого грыжесечения с протезированием при паховой грыже.

Второй тип, который может быть отдельно выделен, — это гематома семенного канатика или его имбибиция кровью. В качестве риска возникновения этого осложнения следует отметить операции по поводу косой паховой грыжи, так как в этом случае хирурги традиционно рассекают оболочки семенного канатика при выделении ГМ [6]. Дальнейшая обработка ГМ в той или иной мере усугубляет риск развития кровотечения, хотя наиболее без­опасный вариант — это вправление ГМ в брюшную полость [9]. Частичное иссечение ГМ, пересечение у шейки, сборивание швами, рассечение и подшивание в виде дополнительного слоя — все эти варианты техники чреваты нанесением дополнительной травмы, одним из осложнений которой может быть развитие кровотечения и гематомы [3, 7].

Гематомы третьего типа не имеют последствий по мере рассасывания — это гематомы (экхимозы) кожи мошонки, которые иногда трудно отличить от еще одного варианта гематом — гематомы мошонки (четвертый тип). Теоретически четвертый тип можно разделить на два подтипа: гематоцеле мошонки (рис. 1, а и далее на цв. вклейке) и гематома собственно яичка (рис. 1, б), которые, вероятно, являются следствием одного и того же осложнения — гематомы семенного канатика.Рисунок 1. Ультрасонограммы. а — гематоцеле мошонки. Стрелками указаны стенки мошонки; б — имбибиция яичка кровью (слева — фронтальная, справа — сагиттальная плоскость). Стрелками указаны контуры яичка.

Пятый тип — гематома предбрюшинного пространства, встречается, как правило, при манипуляциях в пределах предбрюшинного пространства как при трансингуинальной предбрюшинной пластике, так и при эндоскопических доступах, при которых возникают технические сложности гемостаза, а также при выделении ГМ и семенного канатика при косых, невправимых и пахово-мошоночных грыжах.

Так, при эндоскопических вмешательствах может возникнуть кровотечение при повреждении эпигастральной артерии троакаром, вводимым без должного визуального контроля (рис. 2).Рисунок 2. Этап доступа при тотальной экстраперитонеальной герниопластике. Видны множественные ветви нижней эпигастральной артерии (1) и вены (2) — Corona mortis

Надо отметить, что предбрюшинные гематомы, как правило, протекают более благополучно, в клинически стертых формах, однако встречаются и гигантские предбрюшинные гематомы. M. Parvaize и соавт. [18] сообщили о развитии гематомы объемом 770 мл после открытого правостороннего пахового грыжесечения у больного 71 года, принимавшего дипиридамол.

На рис. 3 показан еще один тип гематом (шестой) после пахового грыжесечения — гематома ГМ, оставленного после его пересечения в мошонке.Рисунок 3. Гематома грыжевого мешка, оставленного в паховом канале после эндоскопической операции. 1 — грыжевой мешок; 2 — семенной канатик. Представлен этап повторной операции (из трансингуинального доступа) — выделение ГМ, оставленного в мошонке во время ТАРР по поводу правосторонней косой паховой грыжи больших размеров (IV тип по Nyhus). Повторная операция выполнена в связи с развитием у больного в послеоперационном периоде кишечной непроходимости, обусловленной внедрением петли тонкой кишки в «окно доступа» в брюшине в связи с несостоятельностью швов, в то время как гематома отсеченного ГМ, оставленного в мошонке, симулировала рецидив грыжи (так называемый «ложный рецидив» [5]. ГМ был иссечен, затем выполнена повторная лапароскопия, устранена кишечная непроходимость и повторно ушит дефект брюшины (признаков несостоятельности ЗС ПК после протезирования не отмечено).

Дифференцировать серомы и гематомы во время ультразвукового исследования, как правило, удается на основании характера жидкостного компонента (он более «плотный» при гематомах и содержит включения — сгустки крови), хотя клинически эти осложнения не всегда разграничивают [15]. Единственный достоверный метод диагностики — это эвакуация жидкостного содержимого.

Приведенная классификация гематом, а также данные исследования, на наш взгляд, должны помочь в оценке осложнений, возникающих при использовании того или иного метода грыжесечения.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты экстренного и планового пахового грыжесечения методами аутопластики, протезирования брюшной стенки во время открытой и эндоскопической операции не зависят от пола, возраста, сопутствующих заболеваний, но связаны с техническими особенностями выполнения ряда оперативных приемов (избыточное выделение, иссечение грыжевого мешка, отказ от реконструкции задней стенки пахового канала при ее протезировании). Возникновение травматических осложнений пахового грыжесечения, таких как гематомы семенного канатика и мошонки, орхиты, орхоэпидидимиты, имеет прямую зависимость от техники обработки грыжевого мешка, а число рецидивов — от варианта реконструкции задней стенки пахового канала, надежность которой повышается при дополнении протезирования приемами аутопластики.

Выделение классификационных признаков наиболее частых осложнений пахового грыжесечения (в частности, гематом) облегчает оценку влияния различных технических приемов и методик на результаты операций.

Травмы. Гематомы. — Медсанбат

Автор: Дмитрий Андрощук, тренер Медсанбат 

Гематома — посттравматическое скопление крови внутри человеческого тела, возникшее в результате разрыва сосудов (например, при ушибах). Гематомы бывают незначительными и сдавливающими мягкие ткани и расположенные рядом органы. Могут локализоваться под кожей, слизистыми оболочками, в толще мышц, в стенке внутренних органов, в головном мозге и т.д. Гематомы небольшого размера обычно рассасываются самостоятельно. Большие гематомы могут возникать с образованием соединительной ткани, нарушать функции расположенных рядом органов или нагнаиваться. Особенно опасны внутричерепные гематомы, которые вызывают сдавливание головного мозга и могут стать причиной смерти пациента. Лечение гематом обычно хирургическое, реже проводится консервативная терапия.

Классификация гематом.

Существует несколько классификаций гематом:

• По локализации: подкожные, подслизистые, подфасциальные, межмышечные гематомы. Кроме того, выделяют гематомы, которые локализуются в тканях внутренних органов, а также в полости черепа

.• По отношению к сосуду: непульсирующая и пульсирующие гематомы.

• По физическому состоянию крови в области травмы: свежие (без свертывания), свернувшиеся, инфицированные, гематомы с нагноениями.

• По клиническим признакам: диффузные, ограниченные и осумкованные гематомы. В отдельную группу следует выделить внутричерепные гематомы (субдуральные, эпидуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния), которые по клиническим признакам, особенностям течения и возможными последствиями для жизни пациента отличаются от всех других видов гематом.

Причины и факторы риска.

В большинстве случаев причиной развития гематомы становится посттравматическое внутреннее кровотечение, возникшее в результате удара, взрывной волны, сдавливания, ущемления и других травм. Исключением из общего правила является субарахноидальное кровоизлияние, которое может возникать не только в результате травмы, но и в результате нетравматического повреждения сосуда. Иногда гематомы (как правило — небольшие) развиваются при некоторых заболеваниях, один из примеров такой патологии — синдром Мэллори-Вейса (трещины в нижней части пищевода или верхней части желудка вследствие рвоты при приеме алкоголя или переедании).К числу факторов, которые влияют на частоту развития и объем гематомы, относится нарушение проницаемости сосудов, повышенная хрупкость сосудистой стенки, а также ухудшение свертываемости крови.Вероятность инфицирования и нагноения гематомы увеличивается при снижении защитных сил организма вследствие истощения, хронического заболевания, старческого возраста и нарушений со стороны иммунной системы.

Подкожные гематомы

Различают следующие стадии:

Легкая. Обычно гематома появляется быстро, за 24 ч. с момента травматизма. Для нее характерен слабая или умеренная боль в области травмы без нарушения функции конечности. Рассасывается самостоятельно.

Средняя. Это гематома появляется уже через 3-5 часов. после получения травмы. Характерны умеренная боль и припухлость с частичным нарушением функции конечности. Такая травма требует оценки травматологом для определения тактики ведения.

Тяжелая. Эта гематома появляется уже через 1-2 часа после травматизации. Характерны сильная боль, значительная припухлость и потеря функции конечности. Данная травма срочно нуждается в квалифицированной травматологической помощи.

Какой бы ни была гематома- она ​​сопровождается припухлостью и инфильтрацией участка травмы. Сначала участок над поражением гиперемуеться, становится красным, впоследствии в результате застоя крови приобретает цианотично- синюшный оттенок .  При самовольном прорыве гематомы может произойти инфицирование и загноение, поскольку кровь является прекрасной питательной средой для размножения микроорганизмов.Обычно лечение подкожных гематом проходит консервативно и не требует хирургического вмешательства. В первую очередь необходимо приложить холод к месту травмы, который впоследствии изменить на давящую повязку.При сильном болевом синдроме оправданным будет использование таблетированных анальгетиков и противовоспалительных с Pill-Pack бойца и гель Троксевазин для смазывания места удара и гематомы.

При больших обширных гематомах сначала дренируют подкожное пространство, затем накладывают давящую повязку.

Внутримышечные гематомы

Основным отличием от подкожной гематомы является глубина размещения, и иная симптоматика (особенно — в глубине больших мышц) локальные признаки несколько отличаются: инфильтрация и припухлость находятся в более глубоких слоях, что уменьшает эффективность пальпаторной диагностики. Вместо локального отека отмечается увеличение объема конечности.Диагностировать гематому можно обычно на основании внешнего вида места поражения и клинических проявлений.Лечение незначительных гематом состоит в использовании противовоспалительных и ангиопротекторов (мазь Троксевазин, Лиотон гель). Большие гематомы немедленно требуют фасциотомии и хирургического лечения, поскольку они опасны развитием анаэробной инфекции.

Осумкованные гематомы

Если кровь не пропитывает ткани, а образует полость- это называется осумкованная гематома.Опасностью данного типа гематомы является то, что при отсутствии лечения обычно она не исчезает бесследно, а уплотняется за счет накопления фибрина и солей кальция, или нагнаивается, особенно при травмах с повреждением целостности кожи (ссадины).Большие и осумкованные гематомы нужно раскрывать и дренировать для ускорения выздоровления, предупреждения нагноений и осложнений. Целесообразность и необходимость вскрытия гематомы должен определять только медик, ведь иногда нагноенная опасная гематома может быть небольших размеров и не привлечь внимание полевого парамедика. Небольшие гематомы могут быть дренированы и в мед. части. Большие, обширные, глубокие и нагноенные являются показанием к госпитализации. Вскривать гематомы должны хирурги, но не нагноенные гематомы могут быть ликвидированы травматологом. Вся манипуляция проводится с использованием местного обезболивания. После инфильтрации анастетика делается разрез в условном участке центра гематомы, удаляются сгустки крови, и промывается образовавшаяся полость. Хорошо для промывания подходит хлоргексидин или перекись водорода. Что касается ушивание ран- здесь ключевыми признаками является инфицирование гематомы. Если рана чистая, она ​​ушивается с установлением трубчатого дренажа и туго бинтуется для предупреждения послеоперационной гематомы. Швы обычно снимают на 7-10 день.Что касается инфицированных ран- мы относимся к ним, как к любым гнойным ранам в полевой хирургии (дренирование без ушивания, обязательно антибиотикотерапия).

Подногтевая гематома

Подногтевая гематома- это травма, которую можно вынести отдельным пунктом, ведь хоть она и не является критической в ​​плане ухудшения жизненных показателей или функций организма, но вызывает значительную боль и дискомфорт, а еще она очень часто встречается  у военнослужащих. . Обычно травмированный боец ​​придет к медику с поднятой вверх конечностью, ведь так его боль значительно снижается. Под понятием подногтевой гематомы понимается наличие посттравматического сгустка крови под ногтевой пластинкой. Она может появиться в результате удара, контузионной волны, или даже ношение неудобной обуви, или недошнуровывания  берцев. Иногда сильная травма провоцирует отпадение ногтя. В полевых условиях рекомендуется промыть рану хлоргексидином и покрыть стерильной марлей с мазью-антибиотиком. В других же случаях мы должны предоставить бойцу помощь, поскольку его дееспособность существенно упадет. Данная манипуляция проводится только медиком. Для выхода гематомы и снижения давления нужно сделать отверстие в центре ногтевой пластины (обычно именно там скапливается больше всего крови.) Для этой манипуляции требуется скрепка, мультитул и зажигалка. Сначала не забудьте фиксировать бойца и отвлечь его внимание чем-то. Далее раскаленной до красна «острой» частью скрепки точечно прожигаем ногтевую пластину, без избыточного давления и провалов. Для успешной манипуляции помните об опоре ребра ладони на столе перед опусканием раскаленной скрепки. Данная процедура не является очень болезненной, поскольку в ногтевой пластинке нет болевых нервных окончаний. После этого нужно наложить стерильную влажную повязку.

Внутричерепные гематомы

По локализации внутричерепные гематомы делятся на эпидуральные (между твердой мозговой оболочкой и черепом), субарахноидальные (в субарахноидальном пространстве), субдуральные (между паутинной и твердой мозговыми оболочками), внутрижелудочковой (в полостях желудочков мозга) внутримозговые (в тканях мозга).Внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы встречаются довольно редко вследствие травм, обычно — при тяжелой ЧМТ. Наверное, самый достоверной симптоматикой внутричерепной гематомы после травмы является потеря сознания а также типичный «светлый промежуток» (период хорошего самочувствия), «гипертонический» головная боль, рвота, психомоторное возбуждение. Также наблюдается брадикардия, гипертония, разница показаний АД на правой и левой руках, анизокория, эпиприступы. Проявляются пирамидные симптомы (патологические рефлексы, свидетельствуют о поражении центральных нейронов коры).Выраженность симптоматики  напрямую зависит от размеров гематомы и локализации поражения. Данное повреждение возникает в 0,4-7,5% случаев черепно-мозговой травмы. Это достаточно опасная локализация гематомы. Смертность при таком повреждении достигает 60-70%.

По скорости нарастания симптоматики различают три типа гематом:

• Острая. Краткий светлый промежуток (от нескольких часов до 1-2 суток).

• Подострая. Симптоматика гематомы появляется через 3-4 суток.

• Хроническая. Долгий светлый промежуток (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Обычно причиной кровотечения является разрыв артерий или вен в области поражения. Симптомы варьируются в зависимости от возраста пациента, тяжести ЧМТ и локализации поражения.Первоначально появляются жалобы на головную боль, далее на рвоту без облегчения, также возможны эпиприступы , парезы, могут быть дыхательные расстройства, расстройства речи. Иногда признаком может быть расширение зрачка с пораженной стороны. В тяжелых случаях может развиться кома.

Диагноз внутричерепной гематомы ставят на основании опроса пострадавшего, если он без сознания то опрашивают одного из сопровождающих, акцентируя внимание на обстоятельствах, светлом промежутке, неврологических симптомах и данных дополнительных исследований.Всем раненым с травмами головы выполняют рентген черепа у двух проекциях. Однако наиболее достоверным для постановки диагноза является КТ, МРТ и эхоэнцефалография.

Лечат такие гематомы хирургически в нейрохирургии. Сгустки крови извлекают аспиратором, полость промывают и устраняют источник кровотечения.В дальнейшем всех раненых ждет восстановительная терапия, продолжительность которой зависит как от размера и локализации гематомы, так и от времени в течение которого раненого доставили в стационар.Характер неврологических нарушений зависит от тяжести травмы и степени повреждения различных мозговых структур.

Лечение гематомы на ноге

Гематома представляет собой скопление крови в тканях организма человека, а ее возникновение обусловлено повреждениями вследствие падений и ударов. В некоторых случаях появление гематомы не связано с физическими воздействиями, а объясняется наличием у человека специфического заболевания.

В большинстве ситуаций (это касается небольших гематом) серьезных последствий не возникает, а само воспаление исчезает через какое-то время. Однако нередки случаи, требующие врачебной консультации и квалифицированного лечения. Игнорирование ушиба может привести к возникновению кисты или некрозу тканей.

Признаки наличия гематомы на ноге после ушиба

  • боль в месте ушиба;
  • покраснение тканей;
  • появление отека;
  • напряжение, пульсация в области удара;
  • трудности в движениях на месте повреждения;
  • повышение температуры тела.

Виды гематом на ноге

Существуют два вида гематом по характеру их проявления: подкожная и внутренняя. Первая возникает при повреждении сосудов, ее легко обнаружить, благодаря яркому цвету кожного покрова (от красного до фиолетового в первые дни, и в желто-зеленых тонах в дальнейшем). Вторую диагностировать сложнее, поскольку местом ее возникновения являются сами мышцы, а на коже никаких следов нет.

Почему не рекомендуется лечить гематому на ноге в домашних условиях

При больших скоплениях крови под кожей необходимо ее удалить. В интернете достаточно видео и статей, описывающих эту процедуру в домашних условиях, однако следовать подобным советам категорически нельзя. Во-первых, человек рискует повредить ногу еще больше и нарушить ее нормальное функционирование, вплоть до инвалидности. Во-вторых, что более вероятно, можно занести в организм инфекцию и спровоцировать еще большее воспаление. В-третьих, только опытный врач с использованием специальных приборов сделает это аккуратно, а вот самостоятельные попытки могут навсегда изуродовать кожу, оставить на ней неэстетичные шрамы.

Способы диагностики гематомы на ноге

Первым делом специалист осматривает гематому. Для уточнения степени серьезности травмы может быть назначен рентген, чтобы убедиться в целости костной структур.

При повреждении коленного сустава производится пункция – сустав прокалывается для анализа содержимого гематомы. Если в жидкости обнаружена кровь, это свидетельствует о кровоизлиянии в полость.

Лечение гематомы на ноге

Обычно гематома на ноге после ушиба лечится двумя методами: консервативным и хирургическим. К первой категории относят: холодные и теплые компрессы, давящие повязки, прием анальгетиков, нанесение мази, физиотерапевтические манипуляции.

Вторая группа предполагает проведение пункции – хирургического удаления накопившейся крови с места ушиба с наложением шва и асептической повязки.

Лечение серьезной гематомы на ноге должно обязательно проводиться под руководством врача, это ускорит процесс выздоровления и предотвратит неприятные последствия.


Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр Юго-Запад
Пр. Маршала Жукова 28к2
Кировский район
  • Автово
  • Проспект Ветеранов
  • Ленинский проспект

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Как избавиться от синяка, когда гематома становится поводом для паники

От синяков никуда не убежать, и многие из нас к ним настолько привыкли, что даже не реагируют на появление очередного «пятна». На самом деле, гематомы (медицинское название синяка) не так уж и безвредны. Interfax.by выяснил, какова природа этих болезненных пятен, как их лечить и в каких случаях нужно бить тревогу.

Что такое гематома

Гематомы – это, грубо говоря, подкожные кровоизлияния, которые происходят в результате ушиба. Любой удар повреждает сосуды, в результате чего «освобожденная» кровь растекается и вызывает припухлость – легкий отек мягких тканей

В зоне риска находятся:

  • Люди пожилого возраста, так как их сосуды теряют эластичность;
  • Курортники, которые не соблюдают меры на пляжах, обожженная кожа предрасположена к появлению синяков;
  • Спортсмены;
  • Люди, злоупотребляющие жаропонижающими и болеутоляющими, они разжижают кровь.

Кроме ударов, причиной возникновения синяков является авитаминоз. Если вы заметили, что у вас регулярно появляются «отметины», вероятнее всего дело в дефиците витаминов С и К. Но не нужно сразу же направляться в аптеку и начинать самолечение, сдайте анализы, чтобы избежать гипервитаминоза.

Чем опасны гематомы

На первый взгляд, синяки ничем не опасны, разве что портят ваш внешний вид, но на самом деле, регулярные микротравмы приводят к ослаблению сосудистой сетки, что чревато варикозному расширению вен.

Так же не следует пренебрегать врачебной помощью, если получили синяк после серьезной травмы. Особенно, если гематома очень болит и влияет на подвижность.

Немедленно обращайтесь к врачу (травматологу, хирургу, гематологу), если заметили, что синяки долго не проходят или возникают сами по себе. Необходимо исключить тромбоцитопению – нарушение свертываемости крови, при котором происходит угнетение функции тромбоцитов. Ослабленные клетки «быстрого реагирования» не могут своевременно закрывать место повреждения сосудов и блокировать кровотечение.

Так же поводом для обращения к медикам должна стать большая послеоперационная гематома.

Что делать с синяком

Итак, если вы определили, что ваш синяк – это не следствие каких-то серьезных нарушений в организме, то можно попытаться либо его скрыть, либо ускорить заживление.

Как правило, синяки на туловище исчезают в течение двух недель, на лице – за неделю – девять дней. На ногах держатся максимально долго – на протяжении месяца.

Если вы вдруг ударились и ощуаете, что вот-вот у вас появится синяк, сначала попытайтесь его предотвратить: наполните пакет или грелку льдом и прикладывайте к поврежденному месту первые несколько часов. Главное – не переохладитесь! Особенно осторожными следует быть с зонами лица, шеи, подмышечных впадин, паха. 15 минут ушиб охлаждайте, затем минут 10-15 давайте коже передышку – убирайте лед. Помните, что «охлаждаться» следует до проявления синяка. Как только кровоизлияние все же стало заметно на коже, его уже наоборот надо греть. Тепло улучшит микроциркуляцию крови и будет способствовать рассасыванию небольшой гематомы. Если с грелкой сидеть времени нет, наложите перцовый пластырь, который обладает хорошими согревающими свойствами.

Травмированную конечность лучше располагать вертикально, чтобы уменьшить отек.

Следите за своей гематомой, она должна менять оттенки. Если же синяк остается таким же, как и в первый день, обращайтесь к врачу. Кстати, стойкое покраснение и припухлость – это свидетельствование о попадании инфекции.

Если вам необходимо максимально быстро избавиться от синяка, можно воспользоваться «бабушкиными» методами. Но здесь будьте осторожны, не все способы подходят всем:

  • сделайте компресс из крепко заваренного чая;
  • обмотайте место ушиба размятыми капустными листами и плотно завяжите;
  • приложите к травмированному участку кашицу мелко потертого картофеля;
  • купите в аптеке сухую бодягу, измельчите ее в ступке, добавьте ложку растительного масла. Получившуюся массу прикладывайте к больному месту. Будьте осторожны – измельченная бодяга щиплется. Также она может провоцировать дерматиты;
  • потрите синяк кусочком сливочного масла;
  • нанесите йодную сетку (не подходит людям с гиперфункцией щитовидной железы).

Не перетягивайте ушибленное место, это может надолго замедлить процесс восстановления.

Установка дренажей у взрослых после хирургического вмешательства по поводу хронической субдуральной гематомы

Что такое хроническая субдуральная гематома (ХСГ)?

Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) представляет собой скопление крови между мозгом и оболочками, окружающими его. ХСГ — это распространенный тип (внутричерепной) гематомы, которая чаще всего встречается у пожилых людей. До 75% ХСГ возникают вследствие травмы головы, при этом травма может быть незначительной, не сопровождаясь потерей сознания, рвотой, судорогами, или какими-либо другими посттравматическими симптомами. Симптомы ХСГ зависят от размера гематомы и участков мозга, на которые она оказывает давление. Она может сопровождаться спутанностью сознания или комой; проблемами с памятью; трудностями речи, глотания или ходьбы; сонливостью; головными болями; судорогами; а также слабостью или онемением конечностей и лица.

Как лечится ХСГ?

Наиболее эффективным способом лечения ХСГ является хирургическая операция, при которой эвакуация гематомы осуществляется через трепанационное отверстие. При выполнении этой процедуры одно или два отверстия (от 5 до 30 мм) просверливают в черепе над гематомой. Скопившиеся кровяные сгустки удаляют через сформированные отверстия. Иногда, в конце операции, хирурги устанавливают мягкий силиконовый дренаж через трепанационное отверстие для продолжения дренирования полости, которая была заполнена кровью (субдуральный дренаж). Эти дренажи эвакуируют жидкость, накапливающуюся в наружных собирательных сосудах, и оставляются на 24 до 48 часов после операции, до того как будут удалены. Альтернативный вариант, в конце операции, раны закрываются хирургически без установки наружных дренажей.

Почему дренажи могут быть полезны?

Рецидив (то есть формирование другой ХСГ в том же самом месте) является главной проблемой у больных с ХСГ, и пациентам может понадобиться дополнительная, повторная хирургическая процедура для ее удаления. Дренаж может уменьшить вероятность рецидива, но не используется рутинно. Авторы этого Кокрейновского обзора хотели выяснить, действительно ли внешнее дренирование после операции с трепанационным отверстием по поводу ХСГ снижает вероятность рецидива.

Характеристика исследований и основные результаты

Авторы обзора провели обширный поиск медицинской литературы по ноябрь 2014 года на предмет рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), соответствующих критериям включения, которые обеспечивают наиболее надежные доказательства. Они нашли девять РКИ, включающих 968 пациентов, в которых сравнивалось использование наружных дренажей у некоторых пациентов и отказ от дренирования у других, после операций с созданием трепанационного отверстия у больных ХСГ. Исследования были проведены в Индии, Турции, Иране, Германии, Великобритании и Японии. Все участники были взрослые люди, в основном старше 60 лет. Во всех исследованиях выполнялись схожие операции. Шесть исследований проводились в течение шести месяцев, остальные в течение трех, одного месяца и трёх недель (по одному для каждого).

Авторы исследований смогли статистически объединить результаты испытаний, которые показали, что использование дренажей сокращает риск рецидива ХСГ после создания трепанационных отверстий примерно на 50% по сравнению с группой пациентов, которым не были установлены дренажи (контрольная группа). Однако, не было обнаружено четкой разницы по сравнению дренирования и не дренирования в группах пациентов по числу послеоперационных осложнений (таких как: инфекционные осложнения, судороги или спонтанные кровотечения), летальных исходов или функциональных результатов (например, восстановление функций, нарушенных за счет ХСГ).

Качество доказательств

Результаты этого обзора могут быть изменены в будущем, когда появятся данные дополнительных исследований. В проведенных исследованиях или слишком мало участников или вмешательств, чтобы показать достоверные результаты, даже при их статистической обработке. В некоторых исследованиях не описан процесс рандомизации в деталях, поэтому они считаются не достаточно достоверными.

Будущие исследования также помогут установить:

— влияние установки наружных дренажей на возникновение послеоперационных осложнений, летальность и функциональные результаты;

— лучше устанавливать один или два дренажа при выполнении хирургического вмешательства;

— лучший способ расположения дренажных трубок в головном мозге;

— длительность оставления дренажа.

Гематома в стоматологии — стоматологический алфавитный указатель French Dental Clinic

Гематома (гематома в стоматологии)(от др.греч. кровь ōma)-скопление крови в мягких тканях. Появляется при разрыве или повреждении кровеносных сосудоввследствие травм, падений, агрессивных стоматологических вмешательств, ушибов и не всегда является признаком воспалительного процесса.

Как выглядит гематома

Гематома это кровянистое образование под кожей, похожее на простой кровоподтек, цвет повреждения может варьироваться от красноватого до синюшного и желтого.  Маленькие гематомы способны рассасываться самостоятельно без медицинского вмешательства.

При больших кровоподтеках возможно образование воспалительного процесса, сопровождаемого опуханием поврежденного участка, болезненностью. Также может развиться общее недомогание, вплоть до поднятия температуры тела.

Виды гематом

Гематому в стоматологии классифицируют в зависимости от локализации (подкожная гематома, обширная гематома), отношения кпросвету кровеносного сосуда (пульсирующая, не пульсирующая),состоянияизлившейся крови (свернувшаяся, инфицированная, нагноившаяся).

Подкожная гематома образуется в результате локальных кровоизлияний в подкожную клетчатку. Интенсивность оттенка гематомы зависит от глубины локализации кровоподтека и объема излившейся крови. По мере рассасывания и разрушения гемоглобина гематома меняет цвет на зеленоватый, желто-зеленый, желтый. Образование подкожной гематомы сопровождается болевыми ощущениями, возможно повышение температуры, припухлость тканей.

Обширная гематома возникает в результате разрыва крупных сосудов; гематома с признаками нагноения. 

Причины и предрасполагающие факторы образования гематомы

  • Нарушениепроницаемости сосудов 
  • Повышенная хрупкость сосудистой стенки 
  • Ухудшение свертываемости крови 
  • Снижение защитных сил организма вследствие истощения, хронического заболевания, старческого возраста 
  • Нарушения иммунной системы 
  • Повреждения, вызванные инструментами стоматолога 
  • Патологии прикуса 
  • Острые края зубов 
  • Мостовидные и съемные протезы 
  • Хирургическая операция 
  • Удаление зубов 
  • Повреждение сосуда при введении анестезии 
  • Гипертония 
  • Смещения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти 
  • Бытовые травмы 
  • Резкое введение большого количества анестетика 

Патогенез

Возникновение гематомы в стоматологии, как правило, вызвано механическим травмированием полости рта-неудачная операция, удаление зубов, укол анестезии. Возможны бытовые травмы, особенно подвержены этому заболеванию люди с плохой свертываемостью крови, пожилые люди.

Стадии развития гемотомы

  • Красная гематома-кровоизлияние в окружающие ткани эритроцитов. Разрыв сосудов, тромбоз. 
  • Синяя гематома (2–3 день)-венозный застой, изменение форменных элементов. 
  • Зеленая гематома (4 -5 день)-образование и выделение гемасидерина. 
  • Желтая гематома (6 -7 день)-рекомендована рассасывающая терапия. 
  • При течении процесса более месяца возможно развитие язв, эрозии. 

Симптоматика

  • Нарастающая температура тела 
  • Болевые ощущения при пальпации 
  • Самопроизвольные пульсирующие болевые ощущения 
  • Уплотнение тканей 
  • Припухлость тканей 
  • Изменение цвета поврежденной кожи 
  • Отек слизистой оболочки 

Лечение гематомы

При возникновении гематомы стоматологического происхождения не допускается самолечение. Запрещается нагревать, полоскать и прочие народные средства. Это может привести к серьезным осложнениям, для устранения которых потребуется хирургическое вмешательство. При лечении, назначенным врачом, с использованием прописанных медикаментов, гематома исчезает через 3 4 дня.

Гематома травматического происхождения (подкожная гематома).Лечение консервативное-охлаждение поврежденного участка, наложение компресса для сужения просвета сосудов, применение анальгетиков и физиотерапевтических процедур. 

Обширная гематома. Лечение производится при помощи пункции, наложением давящей повязки. При возникновении повторного кровотечения производится вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда либо наложение сосудистого шва. При нагноении гематомы проводится ее незамедлительное вскрытие и дренирование.

Рекомендации в послеоперационном периоде

1. В течение всего послеоперационного периода, до момента снятия швов, избегать физических и эмоциональных нагрузок. Усиление кровообращения, повышение кровяного давления способны привести к развитию гематом, отеков, что может потребовать дополнительных мероприятий и отразиться на сроках лечения и реабилитации.

2. В течение всего послеоперационного периода, до момента снятия швов избегать приема горячей и грубой пищи. Из рациона следует исключить жирные, острые и соленые блюда, кофе, крепкий чай, алкоголь.

3. В течение 3-х суток после операции в области хирургического вмешательства необходимо охлаждение тканей с целью уменьшения болей, отеков, предупреждения развития гематом. Для этого нал областью операции удерживают пузырь со льдом (наполненные водой и замороженные в морозильной камере резиновые перчатки).

Емкость со льдом обернуть (полотенцем) и приложить к коже. Время воздействия холода должно превышать интервалы между процедурами в 2 раза. Например, Вы прикладывали пузырь со льдом 1 час. Сделайте перерыв30 минут, затем вновь примените холод.

4. Ограничить мимику! Для лучшего заживления раны и формирования тонкого малозаметного рубца необходимо обеспечить максимальный покой.

5. Для профилактики воспалительных осложнений Вам назначен: ЦИПРОФЛОКСАЦИН (500 мг) по 1 таблетке на прием 2 раза в день в течение 5-ти дней;

(АМОКСИЦИЛЛИН (0,5 гр.) по 1 таблетке на прием 3 раза в день в течение 5-ти дней).

6.Для профилактики развития гематом в послеоперационном периоде Вам назначен

ДИЦИНОН по 1 таблетке на прием 3 раза в день в течение 3-х дней.

7. Для предупреждения развития значительных отеков в послеоперационном периоде Вам назначен СУПРАСТИН (25 мг) по 1 таблетке на прием 2 раза в день в течении 5-ти дней.

8. На область кровоподтеков наносить гель ТРОКСЕВАЗИН 3 раза в день до ликвидации синяков.

9. При возникновении болей принимайте КЕТАНОВ (10 мг) по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При отсутствии болей кетанов принимать не следует.

10. После заживления раны и удаления всех швов на поверхность послеоперационного рубца наносить силиконовый гель «ДЕРМАТИКС» 2 раза в день в течении не менее, чем 2-х месяцев.

11. Принимать ванну, мыть голову можно только после удаления швов и повязки. Следует применять только проверенные временем средства гигиены (мыло, шампунь и т.д.), в противном случае возможны непредвиденные эффекты (зуд, покраснение, высыпания). В течение 2-х – 3-х недель избегайте использования декоративной косметики.

12. Помните, что восстановительный период после косметических операций длится от 6 до 12 месяцев. Продолжительность этого периода обусловлена временем преобразования послеоперационного рубца (как на коже, так и в глубине раны).

Запись

Вопрос доктору

Послеоперационная гематома — обзор

Осложнения хирургии околоушной железы включают образование гематомы, инфекцию, паралич лицевого нерва, слюнный свищ, сиалоцеле, вкусовое потоотделение и косметическую деформацию.

Вкусное потоотделение

Синдром Фрея или аурикулотемпоральный синдром состоит из дискомфорта, локализованного потоотделения лица и покраснения во время жевания. 29 О потливости ипсилатерального лица после паротидэктомии известно с 1757 года. 30 Если спросить пациентов, это происходит у 60% всех пациентов с паротидэктомией. 31,32 Однако при экстракапсулярной диссекции он практически исключается. 28

Предполагается, что синдром Фрея возникает из-за парасимпатических и симпатических (оба холинергических) секретомоторных стимулов, неправильно направленных во время заживления после операции от околоушной железы к холинергическим рецепторам потовых желез (рис. 48-19). Точный механизм смешения волокон в результате хирургической травмы не выяснен.

На практике обычно происходит спонтанное разрешение в течение 6 месяцев, но небольшое количество пациентов требует активного лечения. Область вкусового потоотделения может быть объективно задокументирована путем проведения крахмально-йодной пробы. Это включает нанесение на кожу пораженного участка лица раствора 3 г йода, 20 г касторового масла и 220 мл абсолютного спирта. Когда окрашенный участок высохнет, его присыпают крахмальным порошком. Затем пациента просят жевать сиалогог, например дольку лимона, в течение 2 минут, чтобы вызвать реакцию слюны.На пораженном участке выделяется пот, который растворяет порошок крахмала и вступает в реакцию с йодом с образованием темно-сине-черных пятен.

Пациентам, у которых симптомы беспокоят, был предложен ряд методов лечения; Самый простой из них — инъекции ботулотоксина А в пораженные участки. Тест на крахмал-йод выполняется, как описано ранее, чтобы выявить пораженный участок, границы которого очерчиваются хирургическим маркером. Затем поперек него рисуется сетка размером 1 см × два квадрата, и ботулотоксин А вводится в каждый квадрат путем внутрикожной инъекции (рис. 48-20).В настоящее время существует несколько препаратов ботулинического токсина А, доступных для медицинского применения, наиболее часто используемые для лечения синдрома Фрея — это либо ботокс (Allergan, Irvine, CA), либо Dysport (Ipsen Ltd, Slough, Berkshire). Одна единица Ботокса не эквивалентна одной единице Диспорта. При использовании ботокса флакон на 100 МЕ регидратируется 2 мл физиологического раствора, что дает концентрацию 5 МЕ / 0,01 мл. Dysport выпускается во флаконе на 500 МЕ и восстанавливается 2,5 мл физиологического раствора, что дает концентрацию 20 МЕ / 0.01 мл Dysport. 0,1 мл (т.е. либо 5 МЕ ботокса, либо 20 МЕ Dysport) раствора ботулотоксина вводят в центр каждой квадратной сетки размером 1 см × 2. Местный анестетик не требуется, а общая доза зависит от размера пораженной области. Продолжительность лечения варьируется, но может быть эффективной до 18 месяцев, при необходимости процедуру можно повторить. 33

Другие методы лечения с некоторой степенью успеха включали введение трансплантата широкой фасции между кожей и подлежащим жиром для предотвращения регенерации секретомоторных нервов, достигающих потовых желез, имело некоторый успех. 34 Точно так же вращение лоскута грудино-ключично-сосцевидной мышцы над околоушным ложем после операции на околоушной железе помогает не только с синдромом Фрея, но также заполняет косметическую деформацию из-за впадины лица в околоушной области.

Другой метод — это разделение барабанной хорды транстимпанальным доступом или разделение малого каменистого нерва внутричерепным доступом. Последний подход действительно кажется излишне радикальным средством для большинства случаев.Местное применение крема гидробромида скополамина (3%) может помочь, но оно также вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту или помутнения зрения (атропиновые симптомы). 31

Послеоперационная гематома передней части шеи (ANH): своевременное вмешательство имеет жизненно важное значение

Резюме:

Передняя гематома шеи (ANH) представляет собой потенциально опасную для жизни чрезвычайную ситуацию из-за обструкции дыхательных путей, которая может возникнуть в любое время после хирургического вмешательства на шее. Полная обструкция дыхательных путей при ANH может происходить быстро и без предупреждения, с нелинейным и непредсказуемым прогрессированием.Специалисты по анестезии должны быть готовы диагностировать НАГ и вмешаться, когда хирург недоступен немедленно. Безопасность пациентов может потребовать от врачей-анестезиологов обучения проведению хирургических вмешательств в экстренной обстановке, которые обычно выходят за рамки навыков специалистов-анестезиологов.

Введение

Передняя гематома шеи (ANH) может быстро прогрессировать до обструкции дыхательных путей, которая может возникнуть в любое время после хирургического вмешательства на шее.Как правило, большинство пациентов обращаются за помощью в течение 24 часов после первоначальной процедуры. 1 Пациентам с НАГ требуется быстрое вмешательство для смягчения любых опасных для жизни чрезвычайных ситуаций. Мы проиллюстрируем это важное хирургическое осложнение и связанные с ним проблемы на конкретном случае АНГ.

Пример использования

Мужчина 49 лет перенес тотальную тиреоидэктомию по поводу рака щитовидной железы. Его история болезни включала преходящие ишемические атаки, гипертонию, хроническую обструктивную болезнь легких / астму.Он был заядлым курильщиком и принимал предоперационные лекарства, включая аспирин (81 мг) и ингалятор с альбутеролом, которые он принимал по мере необходимости. Его лаборатории были в пределах нормы. После безболезненной операции пациент был выписан из отделения постанестезии после пяти часов наблюдения и переведен в хирургическое отделение. На следующий день он пожаловался на отек шеи, связанный с болью, дисфагией и одинофагией. Он отрицал изменения голоса и затрудненное дыхание.

При первоначальном осмотре он не выглядел в состоянии острого расстройства, не проявлял слюни или стридора, был внимателен и ориентирован.Его жизненно важные функции были 98% при комнатном воздухе, артериальное давление 167/97, ​​частота сердечных сокращений 70, частота дыхания 18, T 37,2 ° C, вес 123 кг, индекс массы тела 36. После снятия повязки наблюдалось резкое увеличение передней части шеи. размер приблизительно 8 см в диаметре был оценен. Физический осмотр показал ограниченное открывание рта по сравнению с предоперационным осмотром из-за боли, большого языка и проходимости дыхательных путей класса Маллампати 4.

На основании этих выводов к постели привезли тележку с оборудованием для дыхательных путей. Была вызвана срочная консультация по анестезии, и пациент был доставлен в радиологическое отделение для компьютерной томографии шеи, чтобы определить потенциальный источник кровотечения. Визуализация выявила значительный отек передней части шеи, среднюю линию трахеи, проходимость дыхательных путей и активное экстравазацию контраста справа от перстневидного хряща (рис. 1).

Рис. 1. Стрелки указывают на активную экстравазацию контрастного вещества из верхней щитовидной артерии справа от перстневидного хряща с образованием гематомы перед трахеей.(P и я не имеют отношения к этой иллюстрации.)

Было принято решение о немедленной транспортировке в операционную, чтобы обезопасить дыхательные пути. Местное введение в дыхательные пути проводили с помощью 4% лидокаина, вводимого через распылитель в течение пяти минут. Вскоре после введения пациент стал тревожным, возбужденным и менее склонным к сотрудничеству. Было предпринято несколько попыток пероральной оптоволоконной интубации, но они оказались безуспешными из-за рыхлой отечной слизистой оболочки и кровотечения, мешающего визуализации.

После консультации по телефону с хирургом-травматологом, специалист-анестезиолог снял швы вдоль раны и наложил общую анестезию пропофолом. Дыхательные пути ларингеальной маски I-gel были введены для обеспечения немедленной вентиляции. Закрытие платизмы вскрыли тупым рассечением в соответствии с инструкциями хирурга, обнажив трахею. Гематома и сгустки частично выдавлены. Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) 6.0 была продвинута через LMA в трахею, и правильное размещение было первоначально подтверждено прямой пальпацией трахеи и присутствием CO 2 в конце выдоха.Пациент оставался гемодинамически стабильным на всем протяжении. Хирург-травматолог прибыл после интубации и удалил оставшуюся гематому. Пациент остался интубированным после операции из-за отека дыхательных путей и был успешно экстубирован на следующий день.

Обсуждение

Профессиональный анестезиолог может встретиться с пациентами с НАГ в различных клинических условиях, включая постанестезиологическое отделение, операционную, отделение интенсивной терапии, отделение неотложной помощи или в больничном отделении. Истинную частоту НАГ оценить сложно, поскольку в современной литературе об этих случаях, вероятно, недостаточно. 2 Данные о закрытых претензиях, полученные от страховых компаний по врачебной халатности, являются информативными, но представляют лишь небольшую часть всех клинически значимых случаев. Предполагаемые факторы, способствующие возникновению НАГ, могут быть связаны с процедурой, характеристиками пациента или основными состояниями (Таблица 1).

Таблица 1: Факторы риска, специфичные для процедуры.

Факторы риска, специфичные для процедуры
Передняя дискэктомия 10
  • Обнаружение> 3 тел позвонков
  • Чрезмерное втягивание
  • Кровопотеря> 300 мл
  • Обнажение верхних уровней шейки матки
  • Время работы> 5 часов
Тиреоидэктомия /
Паратиреоидэктомия
11-15
  • * Рвота и рвота во время выздоровления Послеоперационная гипертензия Запор
  • Двусторонний / тотальный (vs. односторонний / частичный) *
Каротидная эндартерэктомия 16
  • Неполная отмена гепарина
  • Интраоперационная гипотензия
  • Общая анестезия
  • Предоперационные антитромбоцитарные препараты
  • Неадекватный гемостатический аппарат
  • Установка каротидного шунта
Рассечение шеи (радикальное или частичное)
  • Чрезмерное втягивание ткани 17
Размещение центральной линии 18,19
  • Множественные попытки
  • Использование анатомических ориентиров (ст.под ультразвуковым контролем)
Нервные блоки 20
Факторы риска, связанные с пациентом 2
  • Коагулопатия
  • Мужской пол
  • Черная раса
  • ≥4 сопутствующих заболеваний (например, почечная недостаточность, диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония)
* Данные о распространенности двусторонней / тотальной тиреоидэктомии по сравнению содносторонний / частичный по-прежнему несовместим; тем не менее, было задействовано наличие лучевой терапии и степень резекции, а также степень рассечения.

Патофизиология

При рассмотрении потенциального источника кровотечения следует иметь в виду, что венозное кровотечение часто имеет более сложное распространение и труднее изолировать место происхождения. Артериальные кровотечения, наоборот, более очевидны и поддаются различным вмешательствам, включая эмболизацию.Недавняя серия случаев и обзор указывают на то, что артериальное кровотечение из верхней щитовидной артерии может проявляться до 16 дней после операции. 3,4

Вопреки распространенному мнению, патофизиология ANH, приводящая к нарушению проходимости дыхательных путей и трудностям в обеспечении проходимости дыхательных путей, лишь частично связана с прямым эффектом компрессии гематомы, приводящей к отклонению трахеи, обструкции глоточных дыхательных путей или заднему сдавлению трахеи при отсутствии костной опоры. .

Основной причиной нарушения проходимости дыхательных путей является нарушение венозного и лимфатического дренажа, вызванное гематомой. 5 Эти емкостные сосуды низкого давления легко сжимаются расширяющейся гематомой, в то время как артериальные сосуды продолжают перекачивать кровь в мягкие ткани гортани, язык и заднюю часть глотки. По мере увеличения противодавления плазма вытекает из этих сосудов и диффундирует в окружающие ткани, что еще больше ускоряет сжатие вен и лимфатических сосудов в быстро ухудшающейся петле обратной связи. Важно отметить, что степень отека не обязательно коррелирует со степенью внешнего отека и может не исчезнуть сразу после эвакуации сгустка, что затрудняет диагностику и лечение. 5

Наконец, сообщающиеся шейные пространства способствуют расширению кровотечения с усилением отека, вторичным по отношению к расслоению крови по плоскостям тканей. 5 Таким образом, при обследовании пациента с НАГ важно помнить, что внезапное и катастрофическое нарушение дыхательных путей может произойти без предупреждения. Поэтому крайне важно быть готовым к использованию сложных проходимостей дыхательных путей, снятия швов и оборудования для трахеотомии. Хотя пациент в представленном случае был отправлен на компьютерную томографию для оценки, такая практика может быть нецелесообразной из-за отсутствия тщательного наблюдения за пациентом во время нахождения в сканере и задержек, которые могут возникнуть из-за времени транспортировки и визуализации.Использование прикроватного ультразвука может быть лучшей альтернативой, поскольку оно часто более доступно и знакомо специалистам-анестезиологам для оценки внутренних структур шеи на предмет размера и местоположения гематомы, степени отека тканей и проходимости дыхательных путей. 17

Своевременное распознавание и вмешательство развивающейся ANH потенциально может спасти жизнь. Таким образом, все поставщики услуг, ухаживающие за такими пациентами, должны хорошо разбираться в признаках и симптомах НАГ, приводящих к обструкции дыхательных путей (таблица 2), и быть обучены оперативному вмешательству.Несколько факторов, которые могут способствовать задержке постановки диагноза, включают непрозрачную повязку, шейный воротник, нечастые осмотры и общее отсутствие бдительности и / или осведомленности.

Таблица 2: Передняя гематома шеи — признаки и симптомы

РАННЕЕ ПОЗЖЕ
Усиление боли в шее Затрудненное или болезненное глотание / слюнотечение
Асимметрия шеи Отек лица
Изменение окружности шеи Язычок увеличенный
Изменение сливного выхода Отклонение трахеи
Герметичность шеи Выпуклость шеи
Изменение голоса, гипертония Одышка / тахипноэ
Изменение цвета шеи Стридор
Агитация
Тахикардия

Менеджмент

Чтобы помочь в быстром клиническом ведении пациента с НАГ, мы разработали алгоритм, который, по нашему мнению, предлагает путь лечения пациентов с НАГ (рис. 2).Этот алгоритм еще не опубликован и не прошел клиническую проверку.

Рисунок 2: Передняя гематома шеи: путь управления проходимостью дыхательных путей.
Сокращения: CT (компьютерная томография), FOB (фибробронхоскопия), ICU (отделение интенсивной терапии), IV (внутривенное), HTN (гипертония), HR (частота пульса), OR (операционная), SOB (кратковременность дыхание), УЗИ (УЗИ).

Оперативное уведомление и оценка хирургической бригадой должны происходить, как только подозревается НАГ. Перед более инвазивными вмешательствами могут быть полезными поддерживающие меры, такие как поднятие головы, введение 100% кислорода или гелиокса, внутривенные стероиды и / или ингаляционный рацемический адреналин. 5

Гибкая фиброоптическая назофаринго-видеоларингоскопия с использованием телескопа 6 мм (для взрослых) или 1,99 мм (педиатрия) может быть полезна для определения смещения гортани, степени отека гортани, локализации и размера любой массы.

Однако следует проявлять осторожность при выполнении любых процедур на этих пациентах, как и пациенты с эпиглоттитом, пациенты с ANH подвержены полному коллапсу дыхательных путей. 18 У пациентов с очень узким просветом дыхательных путей и высоким сопротивлением воздушному потоку (дыхание через суженное отверстие) работа дыхания может быть значительно увеличена, что приведет к гиповентиляции и повышению уровня углекислого газа.В результате любые действия, которые усиливают боль и / или беспокойство и, следовательно, повышают кровяное давление, частоту сердечных сокращений или потребление кислорода, могут привести к остановке дыхания.

Как показал пациент в представленном здесь тематическом исследовании, новое начало беспокойства и возбуждения также может быть признаком гиперкарбии и / или гипоксии и, следовательно, надвигающегося нарушения дыхательных путей. Если хирург недоступен немедленно, может быть вызван специалист по анестезии для удаления гематомы и защиты дыхательных путей в ожидании прибытия хирурга.В отсутствие хирурга вскрытие линии шва и удаление гематомы может быть единственным средством предотвращения и / или облегчения полной обструкции дыхательных путей.

Кроме того, в случае полного коллапса дыхательных путей чрескожной (игольной) крикотиреоидотомии может быть недостаточно для восстановления проходимости дыхательных путей из-за анатомической деформации. В таких обстоятельствах хирургическая крикотиреоидотомия может быть единственным эффективным средством восстановления проходимости дыхательных путей из-за полностью опухшей шеи с искаженными ориентирами. 1,4,8

Мы понимаем, что специалистам-анестезиологам может быть неудобно выполнять эти инвазивные хирургические процедуры, и поэтому мы рекомендуем проводить имитационное обучение и другое практическое обучение заранее. Исходя из нашего опыта, в таких чрезвычайных ситуациях, как эта, упущение может стать препятствием, приводящим к задержке оказания помощи. 9 Следующие два предложения могут повысить уровень уверенности, преодолеть предвзятость к упущению и дать специалисту-анестезиологу возможность выполнять эти спасающие жизнь вмешательства:

  1. Обратитесь за помощью к домашнему врачу, желательно к кому-нибудь с опытом работы в области дыхательных путей
  2. попросил хирурга по телефону, пока один выполняет такие маневры для руководства и поддержки.

В зависимости от клинической картины пациента необходимо принять решение о том, необходимы ли немедленные инвазивные вмешательства или есть время, чтобы понаблюдать и / или дождаться прибытия хирурга и оценки.

Необходимо задать следующие вопросы:

  1. Следует ли вскрыть линию шва или выполнить более агрессивную эвакуацию гематомы?
  2. Следует ли устанавливать более точные дыхательные пути, например, интубационную трубку? И если да, то следует ли это делать, когда пациент бодрствует или спит?

Учитывая, что полное разрушение дыхательных путей может произойти в любой момент, всегда нужно быть готовым к хирургическому открытию дыхательных путей. 8 Планы необходимо тщательно взвесить и довести до сведения всех участников (таблица 3).

Таблица 3:

ВОПРОСЫ ОПЦИИ
ЧТО?
  • Линия открытого шва
  • Удалить гематому
  • Интубация
  • Фибробронхоскопическая оценка дыхательных путей в сознании
КОГДА?
  • Дождитесь прибытия хирурга
  • Действуйте без промедления
ГДЕ?
  • Операционная
  • ICU
  • Отделение неотложной помощи
  • Прикроватная в палате
КАК?
  • Пробуждение vs. под наркозом?

В спящем режиме:

  • Внутривенное или ингаляционное введение?

Заключение

Полная обструкция дыхательных путей при ANH может происходить быстро и без предупреждения, с нелинейным и непредсказуемым прогрессированием. Чтобы обеспечить безопасный уход за пациентами, четкое понимание патофизиологии НАГ всеми поставщиками услуг, обслуживающих пациентов, которым выполняются операции на шее, является ключом к быстрому и надлежащему лечению этого коварного и потенциально смертельного клинического осложнения.Специалисты-анестезиологи должны быть готовы вмешаться в таких случаях, когда хирург недоступен немедленно, и, следовательно, они должны быть знакомы с хирургическими методами, которые обычно выходят за рамки наших обычных навыков, и обучаться их выполнению.

Мадина Герасимова, доктор медицинских наук, доцент Медицинской школы Дональда и Барбары Цукер в Хофстра / Нортвелл; директор участка по обеспечению качества, Университетская больница Норт-Шор, Манхассет, штат Нью-Йорк.

Брент Ли, доктор медицины, магистр здравоохранения, FASA, является директором отдела клинического совершенствования и повышения эффективности работы Североамериканских партнеров в области анестезии (NAPA).

Эдвард А. Биттнер, доктор медицины, доцент кафедры анестезиологии, Гарвардская медицинская школа, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, и заместитель редактора информационного бюллетеня APSF.


У авторов нет конфликта интересов.


Список литературы

  1. Хунг О., Мерфи, М. Управление дыхательными путями пациента с гематомой шеи. В: Трудное и неудачное управление проходимостью дыхательных путей Хунга. [онлайн] Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 3-е изд.2018.
  2. Шах-Беккер С., Гринлиф Е.К., Больц М.М. и др. Гематома шеи после обширных операций на голове и шее: факторы риска, затраты и использование ресурсов. Голова Шея. 2018; 40: 1219–1227.
  3. Zhang X, Du W, Fang Q. Факторы риска послеоперационного кровотечения после тотальной тиреоидэктомии: клинические результаты, основанные на 2678 пациентах. Научный доклад 2017; 1: 7075.
  4. Bittner EA. Тихая боль в шее. [онлайн] Сеть безопасности пациентов USDOH. https: //psnet.ahrq.гов / webmm / case / 235 / Silent-Pain-in-the-Neck. По состоянию на 12 декабря 2020 г.
  5. Law J. Глава 55. Ведение пациента с гематомой шеи. В: Hung O, Murphy MF. Ред. Лечение затрудненных и несостоятельных дыхательных путей, 2e. Макгроу-Хилл; https://accessanesthesiology.mhmedical.com/content.aspx?bookid=519&sectionid=41048448 По состоянию на 17 ноября 2020 г.
  6. Baribeau Y, Sharkey A, Chaudhary O и др. Переносные ультразвуковые датчики для ухода за больными: новое поколение POCUS. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34: 3139–3145.
  7. Lichtor JL, Rodriguez M0R, Aaronson NL и др. Эпиглоттит: никуда не делся. Анестезиология. 2016; 124: 1404–1407.
  8. Heymans F, Feigl G, Graber S и др. Экстренная крикотиротомия, выполненная хирургическим персоналом, не имеющим отношения к дыхательным путям. Анестезиология. 2016; 125: 295–303.
  9. Stiegler MP, Neelankavil JP, Canales C, et al. Когнитивные ошибки, обнаруженные в анестезиологии: обзор литературы и пилотное исследование. Br J Anaesth. 2012; 108: 229.
  10. Sagi HC, Beutler W., Carroll E, et al. Осложнения дыхательных путей, связанные с операциями на переднем отделе шейного отдела позвоночника. Позвоночник. 2002; 27: 949–953.
  11. Бонони М., Аморе Бонапаста С., Вари А. и др. Частота и обстоятельства гематомы шейки матки, осложняющей тиреоидэктомию, и ее связь с послеоперационной рвотой. Голова Шея. 2010; 32: 1173–1177.
  12. Shun-Yu C, Kun-Chou H, Shyr-Ming S-C и др. Проспективное рандомизированное сравнение двусторонней субтотальной тиреоидэктомии с односторонней тотальной и контралатеральной субтотальной тиреоидэктомией при болезни Грейвса. Всемирный журнал хирургии. 2005; 29: 160–163.
  13. Ю Н.Х., Джанг Т.А., Ким СН, Чанг СК. Опасное для жизни позднее кровотечение из-за расслоения верхней щитовидной артерии после передней шейной дискэктомии и спондилодеза. Spine (Phila Pa 1976). 2010; 35: E739–742.
  14. Дехал А., Аббас А., Хуссейн Ф. и др. Факторы риска гематомы шеи после операции на щитовидной или паращитовидной железах: десятилетний анализ общенациональной базы данных образцов стационарных пациентов. Пермь Ж. Зима 2015; 19: 22–28.
  15. Розенбаум М.А., Харидас, М., МакГенри К.Р., Опасная для жизни гематома шеи, осложняющая операции на щитовидной и паращитовидной железах. Am J Surg . 2008; 195: 339–343.
  16. Self DD, Bryson GL, Sullivan PJ. Факторы риска образования гематомы после каротидной эндартерэктомии. Can J Anaesth. 1999; 46: 635–640.
  17. Куа Дж.С., Тан И.К. Обструкция дыхательных путей после катетеризации внутренней яремной вены. Анестезия. 1997; 52: 776–780.
  18. Ю Н.Х., Джанг Т.А., Ким СН, Чанг СК.Опасное для жизни позднее кровотечение из-за расслоения верхней щитовидной артерии после передней шейной дискэктомии и спондилодеза. Spine (Phila Pa 1976). 2010; 35: E739–742.
  19. Pei-Ju W, Siu-Wah C, I-Cheng L et al. Отсроченная обструкция дыхательных путей после катетеризации внутренней яремной вены у пациента, получавшего антикоагулянтную терапию. Case Rep Anesthesiol. 2011; 2011: 359867.
  20. Mishio M, Matsumoto T, Okuda Y, et al. Задержка тяжелой обструкции дыхательных путей из-за гематомы после блокады звездчатого ганглия. Reg Anesth Pain Med. 1998; 23: 516–519.

PSI-9: Может ли быть неизбежным кровотечение или гематома после медицинских процедур?

Автор — Поиск по автору — Адель Л. Тауэрс, MD, MPH, FACP Ahmed Abuabdou, MD, MBAAlba Kuqi, MD, RHIA, CDIP, CCS, CSMC, CICA, CRCR, CCDS, CCMAlixis Smith Аллен Р. Фрейди, RN, BSN, CCS, CCDS и Роб Копек, MD Аллен Р. Фрейди, RN, BSN, CCS, CCDS, Утвержденный AHIMA тренер ICD-10-CM / PCS Андреа Кларк, RHIA, CCS, CPC-HAndres Jimenez, MD Эндрю Х. Домбро, MD Эндрю Н. .Коэн, PhDAngela CarmichaelAngela Phillips, PTAnita Archer, CPCAnita Majerowicz, MS, RHIAAnny Pang Yuen, RHIA, CCS, CCDS, CDIPAutumn Reiter, BSN, RN, CCDS, CDIP, AHIMA-Certified ICDIA-10 TrainerBarBarBar , RHIA, CDIP, CCS, CCS-P, CICBeth Friedman, RHIT, BSHABeth Wolf, MD, CPC, CCDSBetsy NicolettiBetty B. Bibbins, MD, BSN, CHC, C-CDI, CPEHR, CPHIT, CPHIMSBill Rifkin MD, FHM, FHM Ричбург, MS, FHFMABonnie S. Cassidy, MPA, RHIA, FAHIMA, FHIMSSBrad JustusBrigid T.Caffrey, BA, BS, MS, CCSBrooke Palkie, MA, RHIAC Карьера StepCari Greenwood, RHIA, CCS, CPC AHIMA утвержденный тренер ICD-10 Кэрол Лестер, RN, BSN Кэрол Спенсер, BA, RHIA, CCS, CHDACassi Birnbaum, MS, RHIA -Restelli, MDCathie Wilde, RHIA, CCSCesar M Limjoco, MDCharles Winans, MDCheryl E. Servais, MPH, RHIACheryl Ericson, RN, MS, CCDS, CDIP Крис Лигуори, MBAC Крис Пауэлл, главный исполнительный директор, PrecyseChuck BuckCindy DoIAC , CCS, CCDS-O Синтия Д. Фрай, доктор медицинских наук, Дэвид Джури, доктор медицины, MSДон Вальдес, RN, LNC, CDIP, CCDS; CCDIP Дебора Грайдер, CPC, CPC-H, CPC-I, CPC-P, CPMA, CEMC, CCS-P, CDIP, сертифицированный специалист по улучшению клинической документации Дебра Бейзел Дентон, RHIA, CCS, CCDS, CDIPНэш, доктор медицины, CCS, CIM Дениз Уилсон, MS, RN, RRT Деннис Харви, Деннис Джонс, Деннис Винклер, Денни Флинт, Дирадж Махаджан, MD, FACP, Диана Айверсон, RN, BSN, BS, ACM, CCM, Дианн Смит, MS, RHIA, CHPHIM, FAHIMDONA , CPCDr. Стивен Спейн, доктор медицины, CPCDuane C. Abbey, PhD, CFP, Эдвард Ху, MD, CHCQM-PHYADV, Эдвард М. Рош, доктор философии, JDEileen Dano Tkacik, Элизабет Стюарт, RHIA, CCS, CRCA, Эллен Финк-Самник, MSW, ACSW, LCSW, CCEM Андерсон Эммель «Сонни» Голден, MD, FCCP, CCDSErica E. Remer, MD, CCDSErin Глава, MBA, RHIA, CHDA, CCS, CHTS-TR Эван М.Гвиллиам, округ Колумбия, MBA, BS, CPC, CCPC, CCCPC, NCICS, CPC-I MCS-P, CPMA, Франк Коэн, Фред Баццоли, Гэри Болдуин, Джордж Ванкоре, Гленн Краусс, RHIA, BBA, CCS, CCS-P, CPUR, CCDS, C-CDI, PCS, FCGloryanne Bryant, RHIA, CDIP, CCS, CCDS, AHIMA-Approved ICD-10-CM / PCS TrainerGracielinda PrescottGrant Huang, CPC, CPMAGregory M. Adams, FHFMAGretchen Dixon MBA, RN, CCS, CPCO, ICD-10-Approved / Тренер и посол PCS, Густаво П. Камарано, доктор медицинских наук, CPC, CDIP, CHCQMH. Стивен Моффик, доктор медицинских наук, Хайди Хиллстром, магистр, магистр делового администрирования, RN, PHN, CCDS, CCS Холли Луи, RN, BSN, CHBMEHugh KellyJacqueline J Stack, BSHA, CPC, CPC-I, CPB, CEMC, CFPC, CIMC, CPEDCДжеймс-Динджан, Джан PhD Дженис Оппельт Джеффри Д. Lehrman, DPM, FASPS, MAPWCA, CPC Джеффри Эпштейн, доктор медицины Джессика Кац, Джессика Майер, Джилл Финн, Джоэль Мурхед, доктор медицины, доктор философии, CPC Джон А. Апдайк, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACP и Дебра Л. Анофф, доктор медицины, FHM, FACP, Джон Эвенсен, MBA , RHIA Джон Р. Ирвин, AB, JD, BS, MD Джон Уоллман, Джон Зелем, MD, Джонатан Лафлер, BSN, RN, CCS, Джозеф К. Николс, MD Джозеф Дж. Гурриери, RHIA, CHP, Джойс Джонсон, RHIA, CCS, одобрено AHIMA ICD-10. Тренер CM / PCS: Джулия К. Бродт, доктор философии, Джули А. Дулинг, MSHI, RHIA, CHDA, FAHIMA, Julie A.Dooling, MSHI, RHIA, CHDA, FAHIMA и Мелани Эндикотт, MBA / HCM, RHIA, CDIP, CHDA, CPHI, CCS, CCS-P, FAHIMAJulie Boomershine, RHIA, CCS, CTR, CHDA, тренер ICD-10, утвержденный AHIMA; и Джессика Коулман, CCS Джульет А. Сантос, MSN, CCRN, FNP-BC Джульет Б. Угарте Хопкинс, доктор медицины, CHCQM Джастин Куритц, Карен Кинзл Зегель, Карен Кинзл Зегель, Кэти Мерчленд, RHIA, CDIPKathy Pride, RHIT, CPC, CCS-Pride, RHIT, CPC, CCS-Pride, RHIT, CPC, CCKim , CDIP, CCDS, утвержденный AHIMA тренер по ICD-10-CM / PCS Ким Чарланд, BA, RHIT, CCS Ким Рид, CPC, CPMA, CEMC, CPC-IKimberley Templeton, MDKnicole Emanuel Esq. Крис Найт, MBA, RHIAКриста ЯрошевскиКристи Поллард, RHIT, CCS, CPC, CIRCC, тренер ICD-10-CM / PCS, одобренный AHIMA, Леймон Уиллис, CPCO, CPC-1, COC, CPC, ICD-10-CM / PCS, одобренный AHIMA Тренер Лаудин А. Марковчик, RHIT, CCS, Лаура Хейман, RN, CDIS, Лаура Легг, RHIT, CCS, CDIP, Лаури Грей, RHIT, CPCLaurie A. McBrierty, MLT ASCP, CICA, Лори М. Джонсон, MS, RHIA, одобрено FAHIMA AHIMA ICD-10. Тренер PCS, Линн Кардвелл, Лесли Кригштейн, Линда Поттингер, MBALinda Schwab-Messmer, RHIT, CCS, Линда Шваб-Мессмер, RHIT, CCS, утвержденный AHIMA тренер ICD-10-CM / PCS и Дотси Бакстер, RHIA, CCS, AHDIMA-10 -CM / PCS Trainer: Лиза Банкер, MD, FACPLisa Baris, RHIT, CCS, CCDS, Лиза Роат, RHIT, CCS, CCDS, Лолита М.Джонс, MSHS, RHIA, CCSЛоррейн Фернандес, RHIAЛоррейн М. Мартинес Лайман Сорнбергер, MBALynn Cleasby, RHIT, тренер ICD-10-CM / PCS, одобренный AHIMA, Маэль Диаз, CMA, CPC, CRC, CPMA, Манданди Уиллис, CG CCS, CPEHRMargaret A. Skurka, MS, RHIA, CCS, FAHIMAMaria Bounos, RN, MPH, CPC-HMarie Morin, RN, MSN, CCS, CRCMark E. Laudenberger, MS, RHIAMark LottMark Morsch, MSMark SpauiveyAMary Beth Ламберт, доктор медицины Меган Кортаццо, доктор медицины Мелани Талли, MSN, CCDS, CDIP, Мелани Эндикотт, MBA / HCM, RHIA, CDIP, CCS, CCS-P, FAHIMA, утвержденный AHIMA тренер ICD-10-CM / PCS Мелинда Талли, MSN, CCDS Майкл А.Сальваторе, доктор медицины, FACP, Майкл Калахан, Пенсильвания, магистр медицины, Мишель Хибберт, Мишель М. Вичорек, RN RHIT CPHQ, Микель Ходжсон, Мира Гольдштейн, Нейт Дуэа, Нена Скотт, MSEd, RHIA, CCS, CCS-P, CCDS, Никель Ван Терхейланд, доктор медицинских наук, Один из них , MS, FACEP, AHIMA утвержденный тренер ICD-10-CM / PCS Пареш К. Шах Патриция Трела, RHIAP Патти Т. Шеридан, MBA, RHIA, FAHIMA, и Валери Ватцлаф, PhD, MPH, RHIA, FAHIMAPaul Weygandt, MD, JD, MPH MBA, CPEPiyush Mathur, MD, FCCM; Ахмад Махер Ади, доктор медицины; Бретт Эло, DO; Дэвид Джури, доктор медицины; Эрика Э.Ремер, MD, FACEP, CCDSRachel Mack, RN, MSN, CCDS, CDIP, Ральф Вуэбкер, MD, MBA, Эбекка ДеГроски, RHIT, Ребекка Грушкос, LCSW, ACHP-SW, Рид Д. Гельцер, MD, MPHRenee Stamp, CPC, I COC, CPMC Бакгольц, CPC, CPMA, CPC-I, CRC, CDEO, CHPSE, COPC, CPEDC, CGSCРонда Таллер, М.Хароберт С. Голд, MDRonald Hirsch, MDRose T. Dunn, MBA, RHIA, CPA, FACHE, FHFMA, CHPS, AHIMA- утвержденный тренер ICD-10-CM / PCS Руди Браччили, младший Сабрина Юсфи, MBA, RHIA, CDIP, CCSSally Streiber, BS, MBA, CPC, CEMASandra Draper, RHIT, CCSSandra L.Brewton, RHIT, CCS, CHCA, CPC, AHIMA-Approved ICD-10-CM / PCS TrainerSandra Routhier, RHIA, CCS, AHIMA Approved ICD-10-CM / PCS TrainerSarah Laird, RHIA, CCSSarguni Singh, MD, Hemali Patel, MD, Hemali Patel, MD и Дебра Анофф, MDScot Nemchik, CCS, сертифицированный AHIMA тренер ICD-10, и Патти Т. Шеридан, MBA, RHIA, FAHIMAShannon DeConda CPC, CPC-I, CEMC, CMSCS, CPMA®, Шарон Истерлинг, MHA, RHIA, CCS. , CDIP, CRC, FAHIMA, Шарон Ли Савински, MSN, RN CDISSheri Poe Bernard, CCS-P, CPC, CRC, CDEOSherry WilsonSheryl Markowitz, LCSW, LISWsStacey Elliott, CCS, CPCStanley Nachimson, MSStefani, CMACS, MSACtefani, CMACtefani, MSACtefani, Национальный корреспондент ICD10monitor Стивен Соколик, MD, MHASusan Gatehouse, RHIT, CCS, CPC, AHIMA-Approved ICD-10-CM / PCS TrainerSusan M. Хоу, RHIT, CCS, CASCC и утвержденный AHIMA тренер ICD-10-CM / PCS Тэмми Комбс, RN, MSN, CDIP, CCS, CCDSTerrance Govender, доктор медицины Терри Флетчер, BS, CPC, CCC, CEMC, CCS, CCS- P, CMC, CMSCS, CMCS, ACS-CA, SCP-CA, QMGC, QMCRCTerry Millerd, Томас Ормондройд, BS, MBATiffany Ferguson, LMSW, ACMTim BavosiTim McMullen, JD, CAETimothy Powell, CPATina BSN, RN , CCDS, CDIP Валери Фернандес, MBA, CCS, CPC, CIC, CPMA, AHIMA-Approved ICD-10-CM / PCS Валери Дж. Ватцлаф, PhD, MPH, RHIA, FAHIMAVictoria M.Эрнандес, RHIA, CDIP, CCS, утвержденный AHIMA тренер по ICD-10-CM / PCS Винита Манорадж, MD, CHCQM Уилбур Ло, MD, CDIP, CCA, утвержденный AHIMA тренер ICD-10-CM / PCS Уильям Л. Джонакин, MD, CPC, CRC

Теги — Поиск по категориям -AHIMAICD10CMSSenateMedicareSGRimplementationSebeliusObamaHHSOIGMACstestingclearinghouseICD10 testingAAPCNCVHSOMBNachimsonWEDIICDICD10PCSHIMHBMAICD10 delaycoderscodertrainingdualcodingdual codingICD10 impactdata managementICD10CMCDIclinical документация improvementAMAAmerican Medical AssoicationDRGCongressMSDRGphysician documentationmedical recordscodingbillingreimbursementpractice managercooperative exchangePMSendtoend testinge2e testingclinical documentationEHRclinical datapatient careE2EMedicaidhealthcareCMTcardiologyinsurersIPPSpaymentsheadlinesGEMscodesprovidersdocumentationdate announcedCEDIcode freezeC & MMSDRGsHITbillfinancialriskICD10 readinessmissing linksICD10LogicphysiciansTalk Ten TuesdaysHIPAA5010documentation tipsTexas HealthAHRQ # ICD10HIMSScompliance # E HRHIMSS15ChiropracticMental HealthRadiologyCash FlowRevenue CyclePhysician EducationPractice Mgmtworkers compensationACDISP и healthlong термин carepayerswhotipsahapcsschizophreniastressinsuranceauditeducationvendoremrcfrlcdacuteclaimshypertensionpaymentfdazikaebolasirsdisordercdcadministratorsmrsaptsdsepsisadhdautismcachccnew codescoordination и обслуживание committeecode changessecondary diagnosisuhddsregulatorytom pricematthew albrightppacacorecaqhremotecdisdiagnosislgbtdegenerationmacramipscpodcoding accuracytransgenderlgbtqtransitionequality для allprincipal procedureaccoutpatient cdivbpvaluebased purchasingsnfssepticemiasepsis3hccsburnoutcrazyclimate changecoder burnoutnovant healthproviderssapsipqrsmedical necessitylegal doctrineevaluation и managementdiagnosis codingoutpatientphysician engagementcoronary angiographyphysicianinpatientinpatient cdisespsis72hour admissiondenialspreventioncollaborationhealthcon17utilization managementresidencyphysician advisorphysician Cwomen в hardshipcpthcpcsmalnutritionundernutritionelderlydenial managementappealsadaptableaha кодирования clinicencephalopathycopy и pasteauditing и monitoringqppdrgsclaim denialsvaluebased methodologiesecwsettlementfalse претензий actffspopulation healthsepsis denialscoderphysician linkmentorhedishipaaasclinical данные exchangeicd10 monitoringcoding productivitycoding updatesinnovationpatient engagementcbocmmiaffordable уход actchipperformanceclaim submissionescalation policyapmsoppsopps propsed ruleearly releaseopen дверь forummacra предложил rulemycardial infarctionoctober 1misblack шляпа conferencesecuritydefconsectfremote workcommunicationsummer diseaseszika virusclinical validationdrg validationnew возмещение modelsbundled paymentslost в translationmaradministration denials2018 codesminocainocamyocardial infarctionpatient admissionsfdara2018 icd10cm guidelinestype 2 mihcc cditpnscribes необъяснимые вариацииriskadjustessentia healthaucqualityhurricane harveynews alertxasemtalahurricane irmafl oridaphix370sdohessentiasevere sepsisjamaroot operationcandmanxietyworld здоровья organizationobamacareincremental interoperabilityctricqr codesblindnessdalyacosrepeallegislationfiscal год 2018poisoncjrmedicineartificialaiconferencethought leaderslabroadcastssan juanpuerto ricocliniciansemergency departmentedemergency medicinepoaytraumalas vegasconferececeuscounterfeite & mcase managmentepsemergency physicianshcpshealthcare providerscybersecuritylosmdmhcpmedical recordfraudtechnologyelectronic медицинская recordhurricane mariahurricaneclinical документация integritywashingtonzombiescopdlean шесть sigmatqmcqidiabetesracqiomccccvaluebasedvaluebased careelectronic здоровья record2018anesthesiasurgerylaboratorypathologycategory iiicategory iipla codesaapmsphysician buyincardiovascular интервенционной radiologyvascular интервенционной radiologyalzheimersdementiafemaaspensrevenue integritynahricdmhccairf comparenhsnacmacc / ЦУП captureaspensgaemsalsparamedicfirst responderspatient experiencevaluebased рей mbursmentfraud managmentevidencebased medicinenihctepostconcussional syndromechronic травматический encephalopathyconcussionsiomicgchronic conditionscritical careob codingmedical decisionmakingcare coordinationpreventative carefluvaccinationcardiac careicd11cahiimtotal колено replacementpsychiatrygoldwater ruleapaaapainpatient HCC capturehierarchical состояние codesfeeforservice reimbursementnational покрытие determinationncdchfsuicideimplantable кардиовертеры defibrillatorsicdssetpadnew технология codingprivacy lawsopioid epidemicunitedhealthcaremedicare advantagediagnosis codesmedicare пункт identifierhealth выгодоприобретателем страхового возмещения numberssncertxmodifiersmiischemiatrigger injectionspain managmentparkinsonsaverage национальной заработной платы gapchild abusehim codingcodingclinical disconnectgender заработной платы gapdoximityphysician компенсации reportpalliative carebarbra кустмедицинская терапияправило двух ночейвсестороннее кодированиеУправление гражданских правПринятие медицинских решенийПредлагаемое правилопредложенное правилоофункциональное независимое сть measuremodifierschief complainthpindahpvaapcancerheart diseasebreast cancerosteoporosisdepressionautoimmune diseasemetootimesupnwhwmedical errorsrisk adjustmentcare managmentfy2019nonaccidental traumanatsocial детерминанты защиты healthcharge capturepatient и доступный уход actnchslength из stayphysical healthworkplace bullyingphysician suicidephysician burnoutsexual harassmentglasshivprepsocial безопасность acthfmaacute дыхательного failureproposed rulephysician evaluationcoding clinicipps окончательного rulebehavioral healthphysician плат schedulemedical marijuanajuly е и mipfsirfsccsclinical validityhatagaoadescwhfupcodingmccscode proposalecategory 18coding guidelinesz Codest codesassumptive codingpresumptive linkagemaosndccdisssofaacute вялотекущий миелитамфнейропатияклинические изменения CMVirus основной диагноз pdxtelehealthe и mплоская ставка возмещениямедицин график гонораров врачам odifierhacsискусственный интеллект (ai) здоровье itrural healthhospicesoap target зонд и образовательный центр для медицинского обслуживания и medicaid услуг (cms) стационарная предполагаемая система оплаты (ipps) предполагаемая система оплатыклиническая документация (cdi) стационарное реабилитационное учреждение перспективное (irf) cc / mccamerican Health Information Management Association (american Health Information Management) американская медицинская ассоциация (ama) управление информацией о здоровье (его) электронные медицинские карты (ehrs) финансовые услуги пациента (pfs) управление циклом доходов (rcm) медицинские группы, связанные с диагностикой серьезности (msdrgs) сопутствующие заболевания / сопутствующие заболевания и сопутствующие серьезные осложнения (cc / mcc) клинические целостность документации (cdi) medicare административный подрядчик (mac) модель оплаты, управляемая пациентом (pdpm) здравоохранение itdata miningмедицинское кодированиеоценка и управление (e & m) aprdrgevaliprior authorizatioin # coronavirus # coding # всемирная организация здравоохранения и рисунки

Гематома — это распространенная проблема, которая возникает в результате повреждения одного из крупных кровеносных сосудов в организме. У большинства людей в какой-то момент жизни возникает гематома. Гематома может выглядеть как синяк, но синяки возникают из-за повреждения мелких кровеносных сосудов, а не крупных.

Хотя многие гематомы относительно безвредны, некоторые могут указывать на более серьезные медицинские проблемы.

Любой, кто получил травму в результате несчастного случая или получил удар по голове, должен поговорить с врачом о признаках внутренней гематомы. Гематома — это область крови, которая собирается за пределами более крупных кровеносных сосудов.

Термин гематома описывает область крови, которая собирается за пределами более крупных кровеносных сосудов. Гематомы обычно возникают в результате травм или травм в этой области.

Травма может привести к разрыву стенок кровеносных сосудов и попаданию крови в окружающие ткани.

Гематомы могут возникать в любом кровеносном сосуде, включая вены, артерии и капилляры. Расположение гематомы может изменить ее характер.

Гематома похожа на кровотечение, но кровоизлияние означает продолжающееся кровотечение, когда кровь в гематоме обычно уже свернулась.

Тип гематомы зависит от того, где она появляется в организме. Местоположение также может помочь определить, насколько это потенциально опасно.

  • Гематома уха: Гематома уха или уха появляется между хрящом уха и кожей поверх него. Это обычная травма у борцов, боксеров и других спортсменов, которые регулярно получают удары по голове.
  • Подногтевая гематома: Эта гематома появляется под ногтем. Это обычное явление при незначительных травмах, например, при случайном ударе молотком по пальцу.
  • Гематома скальпа: Гематома скальпа обычно проявляется в виде шишки на голове. Повреждение внешней кожи и мышц, поэтому это не повлияет на мозг.
  • Гематома перегородки: Обычно в результате перелома носа гематома перегородки может вызвать проблемы с носом, если человек не получает лечения.
  • Подкожная гематома: Это гематома, которая появляется непосредственно под кожей, обычно в мелких венах, близких к поверхности кожи.
  • Забрюшинная гематома: Эта гематома возникает внутри брюшной полости, но не внутри каких-либо органов.
  • Гематома селезенки: Гематома этого типа появляется в селезенке.
  • Гематома печени: Гематома печени возникает в печени.
  • Спинальная эпидуральная гематома: Этот термин относится к гематоме между слизистой оболочкой спинного мозга и позвонками.
  • Внутричерепная эпидуральная гематома: Этот тип гематомы возникает между пластиной черепа и слизистой оболочкой на внешней стороне мозга.
  • Субдуральная гематома: Субдуральная гематома возникает между тканью головного мозга и внутренней оболочкой головного мозга.

Травмы и травмы — самые частые причины гематом. Любое повреждение стенок кровеносных сосудов может вызвать утечку крови. Эта кровь собирается по мере выхода из кровеносного сосуда, вызывая гематому.

Травмы не обязательно должны быть серьезными, чтобы вызвать гематомы. У людей может возникнуть гематома под ногтем на ноге в результате простой травмы, например, ушиба пальца ноги.

Более серьезные травмы, например, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты или аневризмы, также могут вызывать серьезные гематомы.

Некоторые хирургические процедуры, включая медицинские, стоматологические или косметические операции, могут привести к гематоме, поскольку они могут повредить близлежащие ткани и кровеносные сосуды.

Некоторые препараты для разжижения крови также могут повышать риск гематом. Люди, которые регулярно принимают аспирин, варфарин или дипиридамол (персантин), могут с большей вероятностью испытывать проблемы с кровотечением, включая гематомы.

Гематома также может появиться без какой-либо видимой причины.

Симптомы более поверхностных гематом включают:

  • изменение цвета
  • воспаление и отек
  • болезненность в области
  • покраснение
  • тепло в коже вокруг гематомы
  • боль

Внутренние гематомы может быть труднее устранить распознавать. Любой, кто попал в аварию или получил серьезную травму, должен регулярно посещать врача для проверки на наличие гематом.

Гематомы в черепе могут быть особенно опасными. Даже после обращения к врачу по поводу травмы важно следить за появлением новых симптомов, таких как:

  • сильная, усиливающаяся головная боль
  • неровные зрачки
  • трудности с движением руки или ноги
  • потеря слуха
  • затруднение глотания
  • сонливость
  • сонливость
  • потеря сознания

Симптомы могут проявляться не сразу, но обычно они появляются в течение первых нескольких дней.Авторы исследования 2014 года отметили, что симптомы субдуральных гематом обычно проявляются в течение 72 часов после травмы.

Поделиться на Pinterest Синяки не являются серьезными, обычно они светлеют или желтеют, прежде чем полностью исчезнуть.

Изменение цвета и болезненность пораженного участка заставляют людей думать, что гематомы и синяки — это одно и то же.

Синяк возникает, когда кровь вытекает из более мелких кровеносных сосудов, в результате чего на коже появляется пурпурное, синее или затемненное пятно.Синяк меняет цвет по мере заживления, обычно светлеет или желтеет, прежде чем полностью исчезнуть. Синяки в целом несерьезны.

Напротив, гематома — это утечка из более крупного кровеносного сосуда. След, который он оставляет, может быть темно-синим или черным, но он также может вызывать сильное покраснение. Более серьезные травмы вызывают гематомы, которые могут быть серьезными и требовать лечения.

Большинство синяков заживают сами по себе, не требуя лечения. Сильные синяки встречаются редко, но они могут повредить внутренние ткани или органы и требуют лечения для предотвращения инфекции.

Некоторые люди могут быть более склонны к синякам, в том числе люди с анемией или дефицитом витаминов, а также те, кто принимает антикоагулянты.

В некоторых случаях гематома не требует лечения. Со временем организм обычно реабсорбирует кровь из гематомы.

Для лечения гематомы под кожей, ногтем или другими мягкими тканями человек должен дать отдых травмированному участку и приложить пакет со льдом, завернутый в полотенце, чтобы уменьшить боль или отек.

Это может помочь наложить шину на область вокруг гематомы, чтобы кровеносный сосуд не открылся повторно во время заживления.Врач даст человеку конкретные инструкции, как это сделать, если это необходимо.

Врачи могут порекомендовать обезболивающие, отпускаемые без рецепта или по рецепту, если травма болезненна. Обычно они советуют избегать некоторых болеутоляющих средств, таких как аспирин, которые разжижают кровь и могут ухудшить гематому.

Иногда гематома требует хирургического дренирования. Операция может быть более вероятной, если кровь оказывает давление на спинной мозг, головной мозг или другие органы.В других случаях врачи могут захотеть осушить гематому, которая подвержена риску инфицирования.

Хирургическое лечение может потребоваться не во всех случаях, даже если гематома находится внутри черепа. Например, в исследовании 2015 года людей с субдуральной гематомой авторы отметили, что большинство из них получали консервативное лечение. Только 6,5% из этих людей потребовалось хирургическое лечение на более позднем этапе.

В редких случаях гематома может продолжать расти, поскольку поврежденный кровеносный сосуд продолжает выпускать больше крови.В результате получается смесь старой и новой крови, которую врачам необходимо полностью удалить.

Нелеченная гематома иногда может вызвать осложнения.

Например, гематому в головном мозге может быть трудно обнаружить, если человек не проходит специальные тесты. Они могут испытывать такие симптомы, как продолжительная головная боль, головокружение или невнятная речь.

Всем, кто получил травму головы или серьезную травму в другом месте, следует обратиться к врачу.

Многие гематомы простые.Гематома под ногтем или кожей может быть болезненной, но обычно не вызывает осложнений.

Если гематома особенно болезненна, лучше всего обратиться за медицинской помощью. Врач может посоветовать, как обернуть или укрепить кожу. Также рекомендуется обратиться к врачу, если в этой области видны признаки инфекции, такие как изменение цвета, отек и ощущение тепла на ощупь.

Каждому, кто получил травму головы, следует регулярно обращаться к врачу, чтобы сообщать о любых симптомах. Врач может назначить визуализацию, если подозревает гематому внутри черепа.

Аналогичным образом, любой, кто попал в серьезную аварию, например, в автомобильную аварию или падение с высоты, должен регулярно консультироваться со своим врачом. После того, как начальное воспаление от травм уменьшится, врачи могут захотеть проверить наличие синяков или гематом, поражающих внутренние ткани и органы.

Гематомы могут выглядеть устрашающе, но правильное лечение может гарантировать, что они не причинят длительного вреда.

Легкие гематомы, например, в ухе или под ногтем, можно лечить дома с помощью консервативных методов лечения.

Любой, кто получил травму головы, попал в аварию или у кого развилась гематома с признаками инфекции, должен обратиться к врачу. При быстрой диагностике и правильном лечении большинство гематом проходит без осложнений.

Симптоматическая гематома таза после гистерэктомии: факторы риска, бактериальные патогены и клинический исход | BMC Women’s Health

Гематома таза после гистерэктомии — частая находка, которая часто не диагностируется. Напротив, инфицированная гематома таза встречается редко, но при ее наличии вызывает сильный дискомфорт у женщин и представляет собой клиническую проблему для лиц, осуществляющих уход.Мы показали, что распространенность гематомы таза и инфицированной гематомы составляет 7,7% и 2,2% соответственно. Было показано, что вагинальный путь гистерэктомии связан с более высоким риском инфицирования гематомы таза по сравнению с абдоминальным путем (4,5% и 1,1% соответственно p <0,05). Более высокое предоперационное количество тромбоцитов также было связано с повышенным риском инфицированной гематомы, но клиническое значение этого открытия остается неясным. Другие оцененные факторы не достигли статистической значимости.

Предыдущие исследования были неоднозначными относительно распространенности гематомы таза в диапазоне от 25% до 98% [2, 3]. Вероятно, это связано с недостаточной диагностикой бессимптомных гематом. В нашем исследовании всем женщинам, перенесшим вагинальную гистерэктомию, всем женщинам, лечившимся от POP, после операции было проведено ультразвуковое исследование для измерения остаточного мочеиспускания. Это позволило нам идентифицировать женщин с гематомой таза, которая иначе осталась бы незамеченной.

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сравниваются женщины с инфицированной гематомой и женщины с бессимптомной гематомой таза.Подобно результатам Segev et al. [4] вагинальный путь введения был связан с повышенным риском инфицирования гематомы таза. Мы также сравнили инфицированные и неинфицированные гематомы в группе только вагинальной гистерэктомии. В этой группе более низкий паритет был связан с более высоким риском инфицирования, но это не может быть объяснено стадией пролапса тазовых органов, которая существенно не различалась между группами. Также была очевидна тенденция к ассоциации между большим размером гематомы и инфекцией. Предыдущие исследования показали, что размер гематомы может быть фактором риска инфицирования, но эта переменная никогда не оценивалась в когорте, напрямую сравнивающей инфицированные и неинфицированные гематомы.

При выполнении вагинальной гистерэктомии с апикальной суспензией, по-видимому, повышается риск кровотечения по сравнению с гистерэктомией без восстановления POP. В большом ретроспективном исследовании Heisler et al. [9] обнаружили, что добавление реконструкции таза к вагинальной гистерэктомии было связано с увеличением заболеваемости по сравнению с одной вагинальной гистерэктомией. Кроме того, восстановление естественной ткани с использованием фибромышечного слоя влагалища требует развития неанатомической плоскости, содержащей обильную сосудистую сеть, которая может привести к чрезмерному кровотечению.Это может объяснить более высокий процент инфицированных гематом в этой группе, хотя конкретная роль, которую играет в этом апикальная суспензия, все еще неясна.

Во время тотальной гистерэктомии брюшина открывается, сообщая влагалище и брюшную полость. Эта новообразованная связь, хотя и временная, дает возможность полимикробной флоре аэробов и анаэробов, обычно колонизирующей влагалище, проникнуть в брюшную полость и вызвать инфекцию. Процедура вагинальной гистерэктомии включает перитонеальное проникновение на ранней стадии, что увеличивает продолжительность воздействия на брюшную полость влагалищной флоры.Кроме того, при выполнении процедуры апикальной подвески время воздействия увеличивается. Кроме того, хирург должен использовать хирургические инструменты, выходящие из влагалища в брюшную полость, чтобы закрепить швы на соответствующей структуре таза. Эти манипуляции могут повысить риск нарастания инфекции в случае образования гематомы таза.

Большинство случаев инфицирования после гистерэктомии включают поражение области хирургического вмешательства, которое, в свою очередь, может поражать кожу или влагалищную манжету.Хотя оба являются следствием бактериальной инфекции, конкретные патогены в этих двух местах различаются. В то время как кожные инфекции в основном вызываются кожной флорой, такой как виды стрептококков, Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки, на вагинальные инфекции сильно влияет полимикробная среда, присутствующая во влагалище.

Предотвращение инфицирования места хирургического вмешательства основано на соблюдении мер стерильности, надлежащей очистке места операции и профилактике антибиотиками.Очищение влагалища перед гистерэктомией включает использование раствора хлоргексидина или растворов на основе йода с моющим средством или без него. Большая шведская когорта сообщила о более высоких показателях послеоперационной инфекции у женщин, которые подверглись очищению влагалища физиологическим раствором по сравнению с хлоргексидином перед вагинальной гистерэктомией [10]. В другом исследовании сравнивали повидон-йод с хлоргексидином до вагинальной гистерэктомии и обнаружили, что хлоргексидин в некоторой степени снижает бактериальную нагрузку, но эти схемы не оценивались с точки зрения частоты клинических инфекций [11].В нашем отделении распространенной практикой является очищение влагалища раствором на основе йода при гистерэктомии влагалища. Хотя как аэробные, так и анаэробные бактерии считаются чувствительными к растворам на основе йода, анатомическая структура и полимикробная среда влагалища ограничивают возможность стерилизации операционного поля.

Текущая рекомендация для предоперационной антибиотикопрофилактики перед гистерэктомией вне зависимости от хирургического метода — однократная доза цефалоспорина первого поколения [8].Эти рекомендации основаны на более чем 30 проспективных рандомизированных клинических испытаниях, а также на Кокрановском обзоре, который показал снижение послеоперационных инфекций, включая инфекцию тазовых органов, у женщин, получавших антибиотикопрофилактику, по сравнению с плацебо [12]. Кроме того, данные Michigan Surgical Quality Collaborative показали, что женщины, получавшие альтернативные бета-лактамные препараты, имели повышенный риск любой инфекции области хирургического вмешательства (как брюшной, так и вагинальной) по сравнению с женщинами, которые получали профилактику бета-лактамом до гистерэктомии (OR 1.62, p <0,001) [13]. Альтернативы бета-лактамам включали такие комбинации, как клиндамицин плюс гентамицин и метронидазол плюс гентамицин. В нашем исследовании не было обнаружено различий между применяемыми схемами антибиотикопрофилактики в отношении риска инфицированной гематомы, но исследовательская группа не имела достаточных возможностей для выявления таких различий.

В нашем исследовании мы сообщаем о 8 женщинах, у которых был бактериальный рост в культуре гематомы. Как и ожидалось, бактерии включали обычных генитальных обитателей, включая энтеробактерии, анаэробы и энтерококки, некоторые из которых считаются по своей природе устойчивыми к обычным профилактическим схемам, т.е. цефалоспоринам первого поколения. Enterococcus faecalis , наиболее распространенный патоген, выделенный у наших пациентов, устойчив не только к общепринятой профилактике, но и к большинству эмпирических протоколов лечения [14]. Эти данные открывают возможность альтернативных схем лечения антибиотиками, которые могут обеспечить лучшее покрытие возможных анаэробных патогенов. Как упоминалось ранее, предыдущие исследования указали на превосходство профилактики бета-лактамом в отношении риска инфицирования после гистерэктомии [12, 13]. В этих исследованиях не проводилось различий между кожными инфекциями и инфекциями влагалищной манжеты.Кроме того, никакие схемы, включающие как бета-лактамные антибиотики, так и анаэробное покрытие, не тестировались. В некоторых сообщениях предполагалось, что амоксициллин-кальвулановая кислота может иметь более высокую эффективность при лечении гинекологических инфекций после гистерэктомии по сравнению с цефалоспоринами первого поколения, но это еще не подтверждено в отношении профилактического лечения [15].

Помимо ретроспективного характера исследование имеет определенные ограничения. Возможность выявления возможных факторов риска была ограничена из-за небольшой группы исследования.Отсутствуют данные об измерении гематомы, что затрудняет расчет объема в третьем измерении. Из-за рутинной практики ультразвукового исследования после восстановления пролапса тазовых органов в группе вагинальной гистерэктомии было диагностировано больше бессимптомных гематом. Напротив, некоторые женщины в группе абдоминальной гистерэктомии с бессимптомными гематомами, вероятно, остались незамеченными и были потеряны для последующего наблюдения. Хотя это позволило нам обнаружить гематомы, которые в предыдущих исследованиях остались бы незамеченными, мы не смогли сделать выводы о распространенности бессимптомных гематом при абдоминальной гистерэктомии.

Сильные стороны исследования включают представление большой когорты в отношении этого нечастого осложнения. Кроме того, у нас была уникальная возможность изучить бессимптомные гематомы и определить риск инфицирования, по крайней мере, в группе вагинальной гистерэктомии. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сообщается о росте определенных организмов из бактериальной культуры, происходящей из места гематомы. Предоперационные и послеоперационные данные включали использование стандартизированных показателей, таких как система POP-Q, и лабораторные данные.

Отсроченная послеоперационная эпидуральная гематома, проявляющаяся только пузырно-ректальным нарушением

Мы представляем редкий случай отсроченного развития эпидуральной гематомы после операции на пояснице, единственным симптомом которой было пузырно-ректальное нарушение. Мужчина 68 лет с дегенеративным стенозом позвоночника перенес поясничную декомпрессию и инструментальный заднебоковой спондилодез. На следующий день после его выписки после ничем не примечательного послеоперационного течения он обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на затруднение мочеиспускания.МРТ показала скопление эпидуральной жидкости, вызывающее сжатие текального мешка. Жидкость была откачана, обнаружена послеоперационная гематома. После удаления гематомы симптомы сразу исчезли, а функция мочеиспускания полностью восстановилась. В большинстве сообщений послеоперационная эпидуральная гематома описывается как возникающая рано после операции и сопровождающаяся неврологическим дефицитом. Но это может произойти даже через две недели после операции на позвоночнике без боли. Таким образом, хирургам может потребоваться наблюдение за пациентами в течение как минимум нескольких недель, поскольку некоторые осложнения, такие как эпидуральные гематомы, могут проявиться так долго.

1. Введение

Симптоматическая эпидуральная гематома — хорошо известное, но редкое послеоперационное осложнение хирургии позвоночника, которое обычно проявляется сильной болью в спине и ногах. Уровень заболеваемости оценивается примерно в 0,1% [1, 2]. В большинстве опубликованных случаев симптоматической эпидуральной гематомы указывается, что она развивается в течение нескольких часов после операции. Cabana et al., . , например, сообщил о средней задержке в 5,3 часа от поясничного вмешательства до последующего появления симптомов гематомы [3].

Еще реже встречаются случаи отсроченной симптоматической эпидуральной гематомы. Урибе и др. . [4], который определил «отсрочку» как происшествие более чем через три дня после операции, сообщил о семи случаях в своем исследовании. Соколовски и др. . сообщил о четырех случаях отсроченной симптоматической эпидуральной гематомы без коагулопатии [5]. Однако в этих случаях первоначальные симптомы включали сильную боль и мышечную слабость на уровне предыдущей операции — тот же набор симптомов, который сопровождает гематомы, возникающие вскоре после операции.

Теперь мы сообщаем о случае послеоперационной эпидуральной гематомы, развивающейся через две недели после операции, единственным симптомом которой было пузырно-ректальное нарушение.

2. История болезни

В нашу больницу был направлен 68-летний мужчина с артериальной гипертензией, в связи с прогрессирующим увеличением боли в пояснице и левой ноге, несмотря на обезболивающее лечение. Предоперационная визуализация выявила дегенеративный стеноз позвоночного канала от L2 до L5 со спондилолистезом от L3 до L4 и от L4 до L5 (рис. 1).При предоперационном неврологическом обследовании двигательных и сенсорных нарушений не выявлено. В то время пациент не сообщал о потере функции кишечника или мочевого пузыря. У него также не было истории предшествующей антикоагулянтной терапии, и предоперационные исследования свертывания крови были нормальными.


Пациенту была выполнена декомпрессивная ламинэктомия от L2 до L5 и заднебоковой спондилодез с аутотрансплантатом. Интраоперационно разрывов твердой мозговой оболочки не произошло. После достижения отличного гемостаза во время закрытия был установлен хирургический дренаж.Интраоперационная кровопотеря составила около 500 мл.

На 2-й день после операции дренаж был удален и начата прогрессивная физиотерапия. Послеоперационное течение было ничем не примечательным. Его симптомы исчезли, и он был выписан на 14 день. В тот же вечер он почувствовал вздутие живота.

На следующее утро (15-й день после операции) он обратился в реанимацию с жалобами на затрудненное мочеиспускание. Его мочевой пузырь содержал около 500 мл мочи.Он не сообщил о боли в ноге или спине. Физикальное обследование не выявило двигательного или сенсорного дефицита. Срочная поясничная магнитно-резонансная томография (МРТ) визуализировала высоковзвешенную эпидуральную массу T2 в месте операции, сглаживающую текальный мешок от L4 до L5 (рис. 2). Мы немедленно выполнили хирургическую эвакуацию вручную с орошением и в процессе обнаружили большую консолидированную гематому (4,5 см × 2 см), которую мы удалили (рис. 3). Очевидного источника кровотечения установить не удалось. Перед закрытием мы поместили эпидуральный дренаж в место операции и держали его там 5 дней.Послеоперационная МРТ показала полное рассасывание эпидуральной гематомы (рис. 4). После эвакуации его симптомы немедленно исчезли, а функция мочеиспускания полностью восстановилась. Мы позволили ему снова ходить после удаления дренажа, и он был выписан домой на 10-й день.



3. Обсуждение

В нескольких опубликованных исследованиях обсуждалась этиология послеоперационной эпидуральной гематомы. Kou et al. [2] определили многоуровневые процедуры и наличие предоперационной коагулопатии как возможные значимые факторы риска.Awad et al. [6] разделили потенциальные факторы риска на две категории: предоперационные и интраоперационные факторы. К значительным предоперационным факторам риска относились использование нестероидных противовоспалительных средств и возраст пациентов более 60 лет; Значимые интраоперационные факторы риска включали многоуровневую операцию, анемию и большую кровопотерю. Sokolowski et al. [7] сообщили, что возраст старше 60 лет, многоуровневые процедуры и предоперационное международное нормализованное отношение (МНО) коррелировали с объемом послеоперационных гематом.Несмотря на то, что у нашего пациента действительно было несколько признанных факторов риска — возраст более 60 лет, использование анальгетиков и многоуровневое хирургическое вмешательство — во время госпитализации у него не было неврологических симптомов. Это означало бы отсутствие эпидуральной гематомы в раннем послеоперационном периоде.

Что касается отсроченной послеоперационной эпидуральной гематомы, Parthibian и Majeed описали один такой случай, который развился после эпизода резкого скручивающего движения [8]. Поскольку у нашего пациента не было симптомов во время выписки на 14 день после операции, но на следующее утро у него развился энурез без каких-либо эпизодов резких движений, мы могли бы подозревать, что общее повышение активности после выписки вызвало эпидуральное кровотечение и рост гематомы.

Другой необычный аспект нашего случая заключается в том, что наш пациент жаловался только на затрудненное мочеиспускание и не сообщал о боли или мышечной слабости в начале. Симптоматическая гематома обычно начинается с колющей боли в месте операции, за которой следует парестезия, корешковая боль и неврологический паралич [9]. В нашем случае МРТ показала гематому на уровне L4-5, давящую на текальный мешок с задней стороны. Хотя наш поиск в литературе обнаружил несколько сообщений о послеоперационной эпидуральной гематоме, вызывающей синдром конского хвоста [10–14], мы не нашли никаких сообщений о гематоме, вызывающей только пузырно-ректальное нарушение без сильной боли или мышечной слабости.Поскольку иннервация мочевыделительной функции находится от S2 до S4, дизурия теоретически могла бы возникнуть, если бы только центральная часть текального мешка была сдавлена ​​на уровне L4-5. Однако, поскольку центральная компрессия не была типом компрессии текального мешка у нашего пациента, причина появления только пузырно-ректального нарушения остается неизвестной, и предполагается, что в этом отношении необходимы дальнейшие исследования.

Хотя большинство хирургов оставляют дренаж в месте операции, чтобы предотвратить образование гематомы после операции на поясничном отделе позвоночника, по-прежнему существуют разногласия относительно того, эффективны ли постоянные дренажи для предотвращения гематом, особенно потому, что в нескольких исследованиях утверждается, что хирургические дренажи не всегда необходимы при операциях на поясничном отделе позвоночника.Браун и Брукфилд [15], например, провели рандомизированное исследование, сравнивая пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника, которым был установлен дренаж перед закрытием, с пациентами, которым этого не делали, и они обнаружили, что ни у одного пациента в обеих группах не развилась гематома. Аналогичным образом Kanayama et al. [16] сообщили, что использование дренажа не влияло на риск гематомы при одноуровневой поясничной декомпрессии. В нашем случае симптоматическая гематома сформировалась, несмотря на то, что мы установили хирургический дренаж, что указывает на то, что хирургического дренажа может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с гематомой.

Пациентам с симптоматическими гематомами часто проводится немедленная хирургическая эвакуация для предотвращения неврологических осложнений. Лоутон и др. [1] рекомендовали немедленную хирургическую эвакуацию гематомы на основании результатов своего исследования, согласно которым пациенты, доставленные на операцию в течение 12 часов, имели лучшие неврологические результаты. В нашем случае возможность выполнить хирургическую эвакуацию примерно через пять часов после того, как наш пациент был доставлен в отделение неотложной помощи, могла быть основным фактором его полного выздоровления.

Таким образом, отсроченная послеоперационная эпидуральная гематома — довольно редкое осложнение хирургии позвоночника. Когда возникает это осложнение, оно обычно проявляется сильной болью в ноге или спине, но не всегда, как продемонстрировал наш пациент. Этот случай иллюстрирует необходимость для хирургов наблюдения за пациентами в течение как минимум нескольких недель после операции на поясничном отделе позвоночника, поскольку некоторые осложнения, такие как эпидуральные гематомы, могут проявиться так долго.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2013 Hiroto Kamoda et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Обзор факторов риска и сроков для послеоперационной гематомы после тиреоидэктомии: действительно ли амбулаторная тиреоидэктомия безопасна?

Тиреоидэктомия остается одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур с низкой заболеваемостью в опытных руках [1, 11].Образование гематом после тиреоидэктомии — хорошо известное осложнение, но с улучшенной хирургической техникой и тщательным гемостазом оно стало редким явлением [13]. Тем не менее, если не выявить на ранней стадии и не лечить должным образом, это потенциально опасно для жизни. В ходе недавней общерегиональной проверки 17 местных больниц, по крайней мере, одна послеоперационная смерть была связана с послеоперационным кровотечением [11]. В нашей серии общая частота гематом составляла 0,7%; этот показатель оказался относительно неизменным на протяжении всего периода исследования ( p = 0.949). Этот показатель также соответствовал большинству других серий для одного учреждения, но ниже, чем у многих многоцентровых или общенациональных серий [7–10, 13, 18–22]. Это могло быть связано с тем, что все операции были выполнены двумя эндокринными хирургами, хирургическая практика которых заключалась в основном в тиреоидэктомии. Учитывая возможную корреляцию между частотой гематомы и объемом случаев, возможно, в менее специализированных отделениях можно ожидать немного более высокой частоты гематомы [21].

Одна из основных целей проведения этого исследования состояла в том, чтобы оценить, является ли амбулаторная тиреоидэктомия безопасной и осуществимой в наших условиях, поскольку, по нашему опыту, возможность образования гематомы остается одной из основных причин, по которым пациенты оставляют пациентов на ночь после операции.Хотя существуют и другие состояния, такие как послеоперационная рвота, острая задержка мочи и симптоматическая гипокальциемия, которые могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде и могут способствовать стационарному лечению, а не амбулаторному лечению, большинство из них не опасны для жизни и могут быть значительно сведены к минимуму с помощью ранний прием лекарств и добавок [13, 23]. Было приятно видеть, что в одной из крупнейших серий амбулаторных тиреоидэктомий до 86% всех случаев были выполнены в амбулаторных условиях [13].Ожидается, что в эпоху сдерживания затрат это будет продолжаться и станет более распространенным в Соединенных Штатах [12, 13, 23]. По нашим собственным территориальным данным, на амбулаторную тиреоидэктомию приходилось только 3,5% всех случаев, и поэтому потенциально есть еще много пациентов, которым требуется амбулаторная тиреоидэктомия [11]. На этом фоне наше исследование было разделено на две части. Первая часть заключалась в определении факторов риска клинически значимой гематомы. Насколько нам известно, хотя в большинстве исследований не удалось выявить каких-либо явных факторов риска гематомы, в нескольких исследованиях сообщалось, что пожилой возраст, мужской пол, злокачественные новообразования щитовидной железы и более обширное хирургическое вмешательство являются возможными факторами риска [7–10, 18–22].Однако ни один из четырех факторов не был значимым в нашем одномерном и многомерном анализах. Вместо этого, история предыдущей операции на щитовидной железе и размер доминирующего узелка были определены как независимые факторы риска гематомы. Что касается последнего фактора, то у тех, у кого размер доминирующего узелка> 3 см, OR 4,54 (95% ДИ, 1,22–16,92; p = 0,024), или примерно в 4,5 раза выше риск, чем при размере ≤3 см. Мы предполагаем, что узелок большего размера имел тенденцию приводить к более крупным расслоениям и необработанным поверхностям, что могло привести к увеличению количества гематом.Однако, несмотря на это предположение, интересно отметить, что частота гематом при гемитиреоидэктомии и тотальной тиреоидэктомии не различалась ( p = 0,81). Альтернативное объяснение может быть связано с относительно большим объемом потенциального мертвого пространства, которое способствует образованию гематом. Хотя выборочное размещение аспирационного дренажа теоретически может уменьшить объем мертвого пространства и гематомы, наши данные не подтверждают это [24]. Что касается предыдущей операции на щитовидной железе как фактора риска, мы предполагаем, что, возможно, из-за большего количества рубцовой ткани, присутствующей в повторно прооперированном поле, мертвому пространству после тиреоидэктомии было бы труднее разрушиться само по себе, а для более мелких сосудов — сузить сосуды и эти может способствовать риску гематомы.Тем не менее, было интересно отметить, что ни один из этих факторов не был факторами риска для группы безоперационной гематомы. Фактически, мужской пол был единственным фактором риска. В течение периода исследования эти 19 пациентов с неоперационной гематомой находились под выжидательным лечением и еженедельно наблюдались в нашей клинике до исчезновения гематомы. По нашему опыту, их гематома спонтанно рассосалась в течение 4–6 недель.

Вторая часть нашего анализа была сосредоточена на сроках или возникновении гематомы.Как и в предыдущих исследованиях, мы обнаружили, что большинство (72,7%) гематом, требующих повторного исследования, возникали в течение первых 6 часов после тиреоидэктомии [25]. В этой серии медиана начала гематомы составляла 3 часа (от <1 до 24) часов, при этом у десяти (45,5%) пациентов была отмечена гематома в палате восстановления. Шесть часов использовались в качестве порогового значения, поскольку в амбулаторных условиях пациенты будут находиться под наблюдением приблизительно в течение 6 часов перед выпиской из больницы [7, 8]. Следовательно, гипотетически, большинство, если не все, из этих гематом будет обнаруживаться и лечиться соответствующим образом в клинике дневной хирургии.Однако больше всего беспокоило то, что гематомы у шести (27,3%) пациентов были обнаружены через 6–24 часа. Если бы они проводились амбулаторно, пациентов выписали бы из больницы. По нашему мнению, хотя эта избранная группа может составлять только 6 из 3086 или 0,19% от всей когорты, если их гематома не лечится должным образом за пределами больницы, их гематома может вызвать потенциально опасное для жизни нарушение дыхательных путей или обструкцию и, возможно, привести к к предотвратимой смерти.Фактически, основываясь на аналогичной концепции, Schwartz et al. подсчитали, что 94 смертельных случая, связанных с гематомой, на 100 000 тиреоидэктомий можно предотвратить, если наблюдение за пациентами будет длиться 24 часа вместо 6 часов. Если бы аналогичный расчет был выполнен для этого исследования, количество предотвратимых смертей, связанных с гематомой, для 24-часового мониторинга, в отличие от 6-часового мониторинга, составило бы 194. Хотя выборочный подход к амбулаторной тиреоидэктомии, основанный на факторах риска (например, без предыдущей операции на щитовидной железе и / или с доминантным узлом размером ≤3 см) может показаться реалистичным, по нашему мнению, все еще оставалась очень небольшая вероятность того, что послеоперационный мониторинг менее 24 часов может привести к предотвратимой гематоме.

Похожие записи

Остеоартроз деформирующий реферат: Реферат Деформирующий остеоартроз

Содержание Реферат ОстеоартрозПлан:Введение 1. Определение 2. Эпидемиология 3. ЭтиологияДеформирующий остеоартроз — причины, симптомы, диагностика и лечениеОбщие сведенияКлассификацияСимптомы деформирующего остеоартрозаОсложненияДиагностикаЛечение деформирующего […]

Разжижающие кровь продукты при беременности: Какие продукты при беременности разжижают кровь

Содержание Для себяГустая кровь при беременностиКакие продукты при беременности разжижают кровьПочему образуется патологияКак узнать о качестве крови, и чем опасна […]

Как наладить перистальтику кишечника у взрослого: Улучшаем перистальтику кишечника: натуральные методы и препараты

Содержание Как улучшить моторику кишечника у взрослых: препараты, питание и упражненияУлучшаем моторику кишечникаПрепаратыПрокинетикиСлабительные средстваПитаниеУпражненияПрепараты, улучшающие перистальтику кишечникаВиды и список препаратовПротивопоказанияВозможные […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *