Чем аторвастатин отличается от розувастатина: Почему аторвастатин имеет преимущества в «ограничительных» списках? | Недогода С.В. — Газета «Вести Привопья»

Содержание

Почему аторвастатин имеет преимущества в «ограничительных» списках? | Недогода С.В.

Статины являются одной из наиболее часто назначаемых групп гиполипидемических средств. В настоящее время в России используются: флувастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин и розувастатин. В новом «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС)» (Российская газета от 13 января 2010 г.) осталось 2 статина: симвастатин и аторвастатин. В этой связи возникают, как минимум, два вопроса: во–первых, почему среди «новых» статинов был выбран именно атовастатин и, во–вторых, достаточно ли его для решения широкого спектра клинических задач? Несомненно, что такой выбор был осознанным, объективным и опирался прежде всего на эффективность, доказательную базу и стоимость.

Сравнительная
эффективность статинов
Сегодня ни у кого не вызывает сомнения прямая корреляция между уровнем холестерина (ХС) и липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови и сердечно–сосудистой смертностью.

Поэтому главной целью гиполипидемической терапии является снижение именно ХС ЛПНП.
Последние мета–анализы показывают, что наиболее эффективными препаратами для лечения выраженных нарушений липидного обмена являются синтетические статины [7] (аторвастатин в суточной дозе 10 мг снижает уровень ЛПНП в среднем на 39%, ловастатин и правастатин в дозе 40 мг – на 31%, симвастатин 40 мг – на 35–41%, флувастатин 40–80 мг – на 25–35%, розувастатин 10 мг – 39–45%) [15]. Очевидно, что применение 10 мг аторвастатина эквивалентно 20 мг симвастатина, 40 мг ловастатина и правастатина, 80 мг флувастатина. В этих дозах сравниваемые статины [10] снижают концентрацию ХС ЛПНП в среднем на 34%, а общего ХС – на 27%, в то время как аторвастатин снижает их на 55% (а по данным ряда исследований, на 61%) и на 46% соответственно. Отличительной чертой аторвастатина является его способность эффективно снижать уровень триглицеридов на 23–45%, что сопоставимо с эффектом розувастатина. Не только розувастатин, но и аторвастатин снижает уровень СРБ и влияет на содержание ЛПВП.

Результаты крупнейшего исследования ЮПИТЕР показали, что розувастатин в первые 12 мес. повысил содержание ЛПВП только на 4%. В то же время аторвастатин показал высокую эффективность в широком диапазоне дозировок (от 5 до 80 мг в сутки), что чрезвычайно важно при проведении агрессивной гиполипидемической терапии.
Сравнение результатов крупных клинических исследований (рис. 1) позволяет сделать вывод о том, что на аторвастатине наиболее часто можно достичь целевого уровня липидов.
Доказательная база применения статинов. По выражению Graham Jackson, мир вплотную подошел к порогу «великой войны между статинами». В качестве критериев предпочтительности того или иного статина, как правило, аппелируют либо к лабораторно–биохимической эффективности, либо к способности снижать общую и сердечно–сосудистую летальность. Хотя при назначении многих статинов удается достичь нормализации липидных параметров крови при правильно подобранной дозировке, накоплена большая доказательная база, согласно которой именно аторвастатин значительно эффективнее симвастатина и розывастатина в снижении сердечно–срсудистых осложнений.

Опираясь на результаты крупных многоцентровых рандомизированных исследований (CARE и WOSCOPS – правастатин, 4S – симвастатин), констатируют снижение риска коронарной летальности на 20–42%, частоты развития инфаркта миокарда – на 25–37%, частоты развития инсульта – на 28–31%. Однако необходимо отметить, что режим дозирования и исходный уровень ХС в этих исследованиях были принципиально различными (в исследованиях CARE и WOSCOPS правастатин [18] назначали пациентам с уровнем суммарного холестерина в крови 4,0–6,2 ммоль/л в дозе 40 мг в сутки, а в исследовании 4S [14] симвастатин назначали при гиперхолестеринемии 5,5–8,0 ммоль/л и в суточной дозе 20–40 мг). Представляется, что такой подход опосредованного сравнения эффективности препаратов не соответствует принципам доказательной медицины. А кроме этого, игнорируются данные о влиянии статинов на другие клинически важные суррогатные точки и при другой сопутствующей гиперлипидемии патологии. Если сравнить результаты исследований GREACE [1] и 4S, то оказывается, что аторвастатин почти в 2 раза более выраженно по сравнению с симвастатином снижает общую смертность, смертность от ИБС, количество инфарктов и инсультов (рис.

2).
Более того, выявляется явное преимущество аторвастатина перед симвастатином по скорости снижения риска развития сердечно–сосудистых осложнений: аторвастатин снижает риск их развития уже через три месяца приема препарата, а симвастатин – только через 1,5 года.
Не вдаваясь в дискуссию о целесообразности использования более высоких доз статинов с самого начала лечения ими, важно иметь в виду результаты исследования GREAСE [1], в котором начальная доза аторвастатина составляла 20 мг в сутки (средняя доза 24 мг в сутки). 95% на этой дозе аторвастатина достигли целевого уровня холестерина ЛПНП, в то время как в группе обычного лечения это было сделано только у 3% больных.

Особый интерес для клиницистов представляет возможность статинов не только предотвращать или замедлять развитие, но и уменьшать размер уже существующей атеросклеротической бляшки. Аторвастатин доказал возможность замедления и регресса атеросклеротической бляшки, как минимум, в двух крупных исследованиях с использованием внутрисосудистой ультразвуковой методики REVERSAL [11] и ESTABLISH [13].

При этом очень интересно сравнение результатов исследований ESTABLISH (аторвастатин) и ASTEROID (розувастатин) [12]. 6–месячная терапия аторвастатином в дозе 20 мг в сутки приводила к уменьшению размера атеромы на 13,1%, в то время как 24–месячная терапия розувастатином в дозе 40 мг в сутки сопровождалась уменьшением размера атеромы на 6,8%. Обращает на себя внимание тот факт, что средняя терапевтическая доза аторвастатина по выраженности и скорости уменьшения атеромы выглядела, как минимум, не хуже высокой дозы розувастатина.
Если проанализировать количество исследований по статинам (www.medlinks.ru/aticle.php?sid=10855) с «твердыми» конечными точками (общая смертность, сердечно–сосудистая смертность, инфаркт миокарда, инсульт) и по числу включенных в них пациентов, то аторвастатин лидирует по числу работ, наряду с симвастатином и правастатином, несмотря на то, что появился на рынке значительно позже них.
Итак, можно заключить, что аторвастатин позволяет не только добиться выраженного и стойкого снижения атерогенных фракций липидов и улучшить липидный профиль в целом, существенного замедления прогрессирование атеросклероза, но и что самое главное позволяет доказано снизить риск развития ССО.

При этом именно аторвастатин в наибольшей степени соответствует принципу лечения атеросклероза: лечим не высокий холестерин, а пациента с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений.
Клинически значимое
взаимодействие статинов
и других лекарственных средств
С момента появления статинов активно стал обсуждаться вопрос о возможном положительном синергизме их влияния на конечные точки при комбинации с антигипертензивными препаратами. Имевшее место разочарование после опубликования результатов субисследования ALLHAT–LLA (к проводимой антигипертензивной терапии добавлялся правастатин) было развеяно только после окончания исследования ASCOT–LLA [16,17]. В исследовании ASCOT–LLA на фоне терапии амлодипин + периндоприл было выявлено снижение частоты возникновения первичной конечной точки на 36%, а также вторичных конечных точек (фатального и нефатального инсульта – на 27%, всех сердечно–сосудистых событий и процедур – на 21%, всех коронарных событий – на 29%).

В то же время в группе больных, у которых применялась схема лечения амлодипин + периндоприл + аторвастатин, относительный риск снижения развития нефатального ИМ и фатальной ИБС составлял 48%, а фатального и нефатального инсульта – 44%.
По–видимому, именно сочетание амлодипина и аторвастатина является наиболее оптимальным для реализации синергетического взаимодействия [2]. В одном из исследований было показано, что именно комбинация амлодипина и аторвастатина в наибольшей степени обеспечивает не только достижение целевого уровня липидов, но и АД [3,8].

Этому факту есть несколько объяснений. Прежде всего амлодипин и аторвастатин являются несомненными лидерами в своих классах препаратов. Кроме этого, комбинация амлодипин + аторвастатин оказывает благоприятное влияние на уровень интерлейкина (IL–6), фактор некроза опухоли–альфа (TNF–alpha) и чувствительность к инсулину (ИР). Было показано, что y 50 пациентов с нормальным уровнем холестерина (общий холестерин <5,2 ммоль/л], индексом массы тела >/=30 кг/м2 и повышение ДАД >90 и <105 мм рт.

ст. и САД >140 и <180 мм рт.ст.) в условиях перекрестного исследования (cross–over design) через 12 недель имеются существенные различия между двумя сравниваемыми режимами терапии (амлодипин 10 мг и амлодипин 10 мг + аторвастатин 20 мг). На фоне монотерапии амлодипином имело место снижение САД и ДАД (соответственно на 17,1 и 14,3 мм рт.ст., p=0,008), TNF–alpha (с 3,66±1,6 до 3,09±1,1 пкг/мл, p=0,045) и ИР (с 4,58±0,7 до 3,88±0,6, p=0,007). При использовании комбинации амлодипин + аторвастатин было выявлено снижение САД и ДАД (соответственно на 22,5 и 17,7 мм рт.ст.; p=0,04 при сравнении с монотерапией амлодипином), TNF–alpha (на 2,59±0,9 пкг/мл; p=0,038 при сравнении с амлодипином, ИР (на 2,86±0,4; p=0,007 при сравнении с амлодипином), IL–6 (с 7,93±1,9 до 5.59±1,2 пкг/мл; p=0,007 по сравнению с амлодипином) и общего холестерина (с 4,3±0,5 до 3,6±0,4 ммоль/л; p=0,008 по сравнению с амлодипином). Очевидно, что комбинация амлодипин + аторвастатин не только обладает более выраженным антигипертензивным эффектом, но и значительно сильнее уменьшает проявления инсулинорезистентности и воспаления [5].

Многие авторы считают, что возможно взаимодействие между амлодипином и статинами на молекулярном уровне, которое приводит к стабилизации атеросклеротической бляшки и обусловливает более выраженное снижение риска коронарных событий [3,8].
Фармакоэкономика статинов. Большой практический интерес представляет соотношение эффективность/стоимость при гиполипидемической терапии. В масштабном исследовании CURVES было показано, что высокая эффективность аторвастатина по влиянию на уровень ХС ЛПНП предопределяет его лучшие фармакоэкономические показатели по сравнению с другими статинами.
Принципиально важно подчеркнуть, что все вышеизложенное, начиная от снижения уровня липидов и заканчивая стабилизацией и регрессом атеросклеротической бляшки, касалось исключительно оригинального аторвастатина – Липримара (компания «Pfizer»), и автоматически экстраполировать эти данные на многочисленные генерики аторвастатина, существующие в России, нельзя. Безусловно, среди них есть и качественные препараты, но свою клиническую и терапевтическую эффективность (хотя бы по влиянию на основные, суррогатные точки) они должны доказывать в прямых сравнительных исследованиях.

В качестве подтверждения вышесказанного о приемуществах Липримара можно привести результататы анализа 80 тыс. пациентов из базы данных Real World по снижению риска развития сердечно–сосудистых осложнений в сравнении с симвастатином. Ретроспективный анализ Buena vista крупной американской базы данных, показал, что пациенты, получавшие Липримар (аторвастатин кальция, компания «Пфайзер»), имели на 14% более низкий риск сердечно–сосудистых осложнений, в том числе инфарктов миокарда и инсультов, по сравнению с пациентами, принимавшими симвастатин даже после коррекции дозы. В анализ были включены 61 324 пациента, принимавших Липримар и 19 585 принимавших симвастатин, которые не получали статины в течение 6 месяцев до начала исследования. Первичная конечная точка определялась госпитализацией вследствие инфаркта миокарда, инсульта, микроинсульта (транзиторной ишемической атаки), загрудинных болей (стенокардия) или ишемической болезни сердца, сосудистой патологии или других состояний, требующих кардиохирургических вмешательств, и оценивалась после приема статина в течение минимум 3 месяцев терапии.

При анализе, который учитывал снижение риска сердечно–сосудистых событий, начиная с первого дня терапии Липримаром, по сравнению с группой симвастатина отмечалось уменьшение риска на 26% ниже. Различия в клиническом эффекте у больных, принимавших Липримар или симвастатин, были очевидны уже в течение первых 3 месяцев и нарастали соответственно во время дальнейшего периода наблюдения.
Интересно, что в ранее выполненном сходном исследовании в Нидерландах с участием 3500 пациентов и проведенном на основе данных врачей общей практики было показано, что у пациентов, получавших Липримар, снижение риска сердечно–сосудистых событий было на 30% больше, чем у получавших другие статины (симвастатин, правастатин, флувастатин и церивастатин).
Таким образом, сегодня аторвастатин (Липримар) является единственным статином, сочетающим снижение уровней ЛПНП с 39 до 60% и доказательную базу в виде более 400 выполняемых и уже выполненных клинических исследований с участием более 80 тыс.

пациентов (из них более 50 тыс. больных приняли участие в более 10 исследованиях по изучению конечных исходов и посвященных снижению риска развития сердечно–сосудистых событий).

Литература
1. Athyros V, Papageorgiou A, Mercouris B. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus “usual” care in secondary coronary heart desease prevention. The GREACE study. Current Medical Research and Opinion; 2002; 18, 4: 220–228
2. Blank R A single–pill combination of amlodipine besylate and atorvastatin calcium. Drugs Today (Barc). 2006; 42(3):157–75.
3. Dorval JF, Anderson T, Buithieu J, Chan S. et al. Reaching recommended lipid and blood pressure targets with amlodipine/atorvastatin combination in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2005; 95(2):249–53.
4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts). Eur Heart J 2003; 24: 1601–10
5. Fogari R, Preti P, Zoppi A, Lazzari P, Corradi L, Fogari E, Ciccarelli L, Derosa G. Effects of amlodipine–atorvastatin combination on inflammation markers and insulin sensitivity in normocholesterolemic obese hypertensive patients. Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006; 6: 178–81.
6. Garcia MJ, Reinoso RF, Sanchez Navarro A, Prous JR. Clinical pharmacokinetics of statins. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2003;25(6):457–81
7. Istvan E. Statin inhibition of HMG–CoA reductase: a 3–dimensional view Atherosclerosis 2003;Suppl. 4:3–8
8. Jukema JW, van der Hoorn JW. Amlodipine and atorvastatin in atherosclerosis: a review of the potential of combination therapy. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2004; 5: 459–468.
9. Lennernas H. Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokinet. 2003;42(13):1141–60.
10. Moghadasian M.H., Mancini & Frohlich. Pharmacotherapy of hypercholesterolaemia: statins in clinical practice. // Exp.Opin.Pharmakother.(2000) 1(4), p.683–695
11. Nissen S, Tuzcu M, Schoenhagen P. Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid–Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis. JAMA. 2004;291:1071–1080
12. Nissen S., Nicholls S., Sipahi I. Effect of very high–intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTERIOD trial. JAMA. 2006;295:1556–1565
13. Okazaki S, Yokoyama T, Miyauchi K Early Statin Treatment in Patients With Acute Coronary Syndrome. Demonstration of the Beneficial Effect on Atherosclerotic Lesions by Serial Volumetric Intravascular Ultrasound Analysis During Half a Year After Coronary Event: The ESTABLISH Study. Circulation. 2004;110:1061–1068.
14. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet. 1994;344(8934):1383–9
15. Schaefer EJ, McNamara JR, Tayler T et al., Comparisons of effects of statins (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, and simvastatin) on fasting and postprandial lipoproteins in patients with coronary heart disease versus control subjects. Am J Cardiol. 2004;93(1):31–9
16. Sever P on behalf of the ASCOT investigators. ASCOT–LLA revisited: Interaction of antihypertensive and lipid–lowering therapy. American Heart Association Scientific Sessions; November 14, 2005; Dallas, TX.
17. Sever PS, Dahlof B, Poulter NP, Wedel H. Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT LLA) revisited: interaction of antihypertensive and lipid lowering therapy. Circulation 2005; 112 (17 Suppl.): II–134. Abstract 730.
18. West of Scotland Coronary Prevention Study: implications for clinical practice. The WOSCOPS Study Group. Eur Heart J. 1996 Feb;17(2):163–4

Ответы на вопросы

Докладчики XXVIII Всероссийской Образовательной Интернет Сессии “Проблемы интерниста. Семинары по внутренним болезням” отвечают на вопросы.

00:00

Владимир Семенович Задионченко, доктор медицинских наук, профессор:

— Глубокоуважаемые коллеги.

Вопросы мне были переданы до последнего доклада, который ответил на очень многие вопросы, здесь фигурирующие.

Вопрос: Можно ли уменьшить атеросклеротическую бляшку при уменьшении статинов?

Было очень подробно об э том сказано. Приведены международные исследования. Исследование «Saturn». Уменьшение атеросклеротической бляшки на 13% через 6 месяцев.

Вопрос: Какова диагностическая ценность уровня постпрадиальных триглицеридов?

Все зависит от того, что это: однократная постпрадиальная. Это все-таки нейтральные жиры, которые можно отнести к триглицеридам. Зависит от того, сохраняется ли повышенный уровень триглицеридов у больного натощак.

Одновременно с этим надо учитывать тот тип гиперлипидемии, который имеется у нашего больного.

Вопрос: «Розувастатин» («Rosuvastatin») и его дженерики.

Я уже об этом говорил, насколько велика разница. Приводил график биоэквивалентности оригинального «Розувастатина» и его дженерика. Они полностью совпали. Можно сказать, что разница самая минимальная.

Вопрос: Применяются ли статины в острейшем периоде ишемического инсульта?

В данном случае мы подразумеваем, что ишемический инсульт – это то же самое атеросклеротическое поражение мозговых артерий. Развитие ишемического инсульта патогенетически можно сравнить с развитием инфаркта миокарда. Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. По моему мнению, можно применять статины и в остром периоде ишемического инсульта.

Следующий вопрос, на который тоже ответил уважаемый Марат Владиславович.

Вопрос: Какова ударная доза перед чрескожной коронарной хирургией?

Вы ответили и очень подробно об этом рассказали. Это очень важно.

Хочется подчеркнуть. Тут обсуждается вопрос: малые дозы, большие дозы статинов. По международным исследованиям было показано, что снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП) менее 50% практически не влияет на конечные точки.

Отсюда можно сделать вывод, что максимальные дозы…

Хотя эта терапия называется агрессивной (есть такой термин), но она позволяет добиться уменьшения конечной точки в виде летальности, смертности и выживаемости.

03:40

Сергей Руджерович Гиляревский, доктор медицинских наук, профессор:

— Вопрос очень интересный. Вопрос о том, что важнее: доза или уровень холестерина ЛНП. Получается, что ответа на этот вопрос на сегодняшний день нет. Что важнее. Уровень холестерина определяет снижение риска или…

Исследование «Saturn» очень интересное.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Я сейчас приведу один пример. В клинике гепатологии мы часто работаем с пациентами с первичным билиарным циррозом. У пациентов с первичным билиарным циррозом уровень холестерина превышает обычно верхние нормативные показатели в 2, 3, 4 раза. Тем не менее, у этих пациентов мы никогда не применяем статины.

У пациентов с первичным билиарным циррозом такой высокий уровень холестерина никогда не приводит к изменению со стороны коронарных и мозговых сосудов. Почему?

Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Но у них всегда высокий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Всегда.

05:13

Марат Владиславович Ежов, старший научный сотрудник:

— У меня тоже есть ряд вопросов, которые касаются именно статинов и уровня холестерина ЛНП.

Вопрос: Можно ли назначать их всем больным ИБС независимо от уровня ЛНП?

Руководствуясь рекомендациями, мы их должны назначать всем больным. Хотя у нас в Центре не так давно находился пациент с уровнем холестерина 3 и двумя инфарктами миокарда в анамнезе. Он был не в моем отделе.

Решили, что можно попытаться прекратить применение статинов. Хотя я считаю, что по факту наличия клинически значимого коронарного атеросклероза мы должны назначать статины, в первую очередь, во вторичной профилактике.

Что касается первичной профилактики, это отдельная тема. Но есть вопрос, который ее касается.

Вопрос: С какого возраста можно назначать статины при наследственной гиперлейкимии? Какие максимальные дозы статинов в этом случае? Можно ли обойтись одними статинами?

При семейной гиперхолестеринемии, при высоком уровне холестерина, зарегистрированного уже в детском возрасте, мальчикам можно начинать после 10-ти лет, а девочкам после наступления месячных. Это прописано в рекомендациях.

Вопрос о том, можно ли обойтись одними статинами. Если не удается добиться целевых значений (они тоже четко прописаны для этой категории больных), то тогда присоединяется второй препарат в комбинации. Если и это не удается, тогда в цивилизованных странах этим больным должны проводиться сеансы терапевтического афереза. Будь то ЛНП-аферез. Есть несколько вариантов каскадной плазмофильтрации и так далее.

Вопрос: Если адекватная доза статинов не позволяет добиться желаемого уровня ЛНП, препарат какой группы наиболее предпочтительный для комбинированной терапии?

Меня просят, видимо, озвучить те препараты, которые мы можем использовать в комбинации. Это «Эзетимиб» («Ezetimibe»), «Ниацин» («Niacin»), фибраты. Но надо четко понимать, что все это нужно использовать с осторожностью, тщательным мониторингом биохимических параметров.

Вопрос: Есть ли клиническое различие между «Розувастатином» и «Аторвастатин» («Atorvastatin»)?

Исследование «Saturn» показало, что ярких различий между ними нет. Хотя абсолютно точно, это разные препараты. Я бы назвал основное отличие в том, что у «Аторвастатина» доказательная база выше и больше, чем у «Розувастатина». Вопрос преференции (как теперь говорят), что лично вы назначите конкретному больному. Я чаще назначаю «Аторвастатин».

08:00

Вот вопрос, который, наверное, для обсуждения.

Вопрос: Каков механизм протеинурии при приеме «Розувастатина»?

Я хотел бы передать его коллегам.

Сергей Гиляревский: На фоне высоких доз «Розувастатина» появляются канальцы протеинурии, которые не имеют клинического значения. Это не клубочковая протеинурия, которая является маркером осложнений.

Марат Ежов: Это безопасно?

Сергей Гиляревский: Да, это безопасно.

Владимир Ивашкин: Это, наверное, при назначении высоких доз существенно снижается уровень холестерина.

Владимир Задионченко: Длительно существующих.

Сергей Гиляревский: За счет основного механизма действия этого препарата, который блокирует.

Владимир Ивашкин: Белок не может появиться в моче, не пройдя клубочковые фильтры. Следовательно, это, наверное, не канальцевый белок, наблюдаемый при старых нозологиях, таких как нефрозы и так далее. Это все-таки фильтрующийся белок.

Сергей Гиляревский: При «Розувастатине» это именно канальцевый. Протеинурия. На начальных этапах, когда изучали…

Владимир Ивашкин: Следовательно, в основе лежит блокирование обратного всасывания.

Владимир Задионченко: Это не лимитирует применение…

Владимир Ивашкин: Это, кстати, любопытно. Все внимание врачей сосредоточено на повышении активности ферментов. Если ферменты повысились на полторы-две нормы, появляется тревога у пациентов. Иногда и у неискушенных врачей. Назначение статинов.

В то же время на протеинурию не обращают внимания. Хотя на мой взгляд…

10:01

Сергей Гиляревский: Не имеет клинического значения. Также как, по-видимому, повышение уровня трансаминаз тоже не имеет большого клинического значения.

Владимир Задионченко: Менее трех.

Сергей Гиляревский: Нет данных о том, что повышение уровня трансаминаз…

Владимир Ивашкин: Во всяком случае, было бы неплохо услышать в одной из следующих лекций точный механизм появления протеинурии у пациентов, принимающих именно «Розувастатин». Я не знаю, при других статинах появляется это или нет. При высоких дозах.

Сергей Гиляревский: «Розувастатин» более мощный препарат, поэтому основная доза 80 мг.

Владимир Ивашкин: Для уровня нашей аудитории недостаточно говорить о том, что это более мощный препарат и что протеинурия не имеет значения. Аудитория должна понимать, какой точный механизм лежит в основе развития протеинурии у пациентов, принимающих «Розувастатин», лечащихся, чтобы достичь целевых значений уровня холестерина. По всей вероятности, это какой-то…

Не знаю, могу только предположить.

Сергей Гиляревский: Повреждение механизма связано с основным действием…

Владимир Ивашкин: Мы не знаем. Мы должны нашей аудитории ответить, что мы не можем ответить о точном механизме появления протеинурии. Я даже не знаю, какая это протеинурия: селективная, …

Сергей Гиляревский: То, что это не имеет клинического значения, это…

Марат Ежов: Это говорит о том, что мы, наверное, должны быть не столько агрессивны. Мы должны быть активны, но при этом всегда осторожны.

11:40

Сергей Гиляревский: У меня еще есть вопрос.

Вопрос: По исследованию «Hope». Было ли достоверным статистически значимое снижение смертности в группе «Рамиприла» («Ramipril»)?

Такие вопросы почему-то для России очень характерны. Дело в том, что в исследовании «Hope» был основной комбинированный показатель. Это смертность от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), риск развития инфаркта миокарда и инсульты. Этот показатель снижался на 22%. Основная гипотеза подтвердилась.

Основная гипотеза была заключена в основном показателе. С точки зрения доказательной медицины нельзя делить комбинированный показатель. Влияние на компоненты комбинированного показателя не являются показателями эффективности или неэффективности препарата. Для того чтобы доказать снижение смертности, эта смертность должна быть очень высокой. Статистическая мощность исследования должна быть именно для доказательства этого исхода.

Говорить в данном случае о снижении общей смертности как о показателе неэффективности не представляется возможности. Она не снижалась. Но это и не было гипотезой исследований.

Вопрос: Каково ваше мнение по поводу несравнительных исследований, то есть по поводу неконтролируемых исследований?

Однозначно неконтролируемое исследование не может считаться свидетельством или доказательством чего бы то ни было. Такие исследования не должны проводиться.

Владимир Задионченко: Не должны проводиться – это слишком сильно сказано.

Сергей Гиляревский: Это исследование типа «до» и «после». Если мы даем препарат и смотрим, что будет потом, то мы не знаем, то, что произошло потом, связано с влиянием нашего вмешательства или какими-то другими факторами.

Владимир Зодионченко: Понимаете, в чем дело. Если будем говорить только на основании доказательной медицины, то мы прекрасно все понимаем, что мы никуда не двинемся. Особенно потому, что когда начинается какое-то исследование, то вы имеете критерии включения и критерии исключения из любого протокола.

Критерии включения – 5 строчек. Критерии исключения – 2 страницы. Делать выводы только на доказательной медицине, когда исключается масса различных клинических составляющих, а потом делать обобщающие выводы, на мой взгляд, это не всегда правомерно.

Сергей Гиляревский: Владимир Александрович, я согласен с тем, что доказательная медицина не всегда дает нам ответ на вопрос. Но если мы идем путем недоказательной медицины, то мы точно придем не туда.

Владимир Зодионченко: Вы сказали, что не должны проводиться. Мне кажется, они могут проводиться.

14:48

Владимир Ивашкин: Я думаю, что сравнительные рандомизированные исследования очень дорогие. Во-первых, не каждая страна имеет возможность проводить эти исследования по всем направлениям, которые для нее актуальны. Во-вторых, каждая клиника имеет свою статистику.

Статистика, которую имеет клиника при применении тех или иных методов, подходов к лечению – это не что иное, как несравнительное исследование. Это опыт, приобретаемый коллективом врачей этой клиники на протяжении нескольких поколений, которые приходят к определенным выводам. Выводы могут быть ложные, правильные. Но, во всяком случае, коллективный опыт клиники по отношению к лечению определенной категории больных – та самая группа исследований, которые не входят в категорию рандомизированных и специально спрогнозированных.

Каждый из постоянно работающих врачей, имеющих дело с пациентом ежедневно, имеет свою статистику. Эта статистика не всегда базируется на результатах рандомизированных исследований. Помимо тех данных и условий, которые учитываются в рандомизированных исследованиях, мы имеем дело с индивидуализированным пациентом. Это накладывает очень большие флуктуации.

Для того чтобы закончить, я хочу задать следующий вопрос. Последние годы я не пропускаю ни одного Европейского Кардиологического Конгресса. Для меня как врача общей практики, конечно, это представляет интерес.

В связи с восклицанием Юсуфа о том, что 80% людей, которым требуется назначение статинов, не получают их, у меня такой вопрос. Когда я бываю на этих кардиологических конгрессах, примерно 30% (а то и 40%) кардиологов – это тучные люди. Значительная часть из них курит. Судя по определенным критериям поведения, выпивают неплохо.

Вопрос: Какой процент кардиологов, нуждающихся в приеме статинов, получают их в оптимальных дозах? Известно?

17:20

Марат Ежов: Насколько я знаю, подобные исследования проводились. Я думаю, что выше, чем в странах с низким уровнем дохода, но ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода.

Владимир Ивашкин: Они укладываются в общую статистику?

Владимир Задионченко: Кардиологи относятся все-таки с высоким, наверное, уровнем дохода. Не по стране, а как профессиональный…

Марат Ежов: Как цех врачей. Мы прекрасно понимаем, что врачи начинают себя лечить в последнюю очередь.

Владимир Ивашкин: Лечат они себя всегда индивидуально, не подчиняясь законам.

Марат Ежов: Плохоконтролируемы.

Владимир Ивашкин: Дорогие друзья, спасибо вам большое за очень интересные сообщения.

18:09

Сравнение преимуществ и рисков розувастатина по сравнению с аторвастатином на основе мета-анализа прямых рандомизированных контролируемых исследований

Мета-анализ

. 2008 15 декабря; 102 (12): 1654-62.

doi: 10. 1016/j.amjcard.2008.08.014. Epub 2008, 20 сентября.

Джон Влодарчик ¹ , Дэвид Салливан, Майкл Смит

принадлежность

¹ John Wlodarczyk Consulting Services, Нью-Лэмбтон, Новый Южный Уэльс, Австралия. [email protected]

PMID: 19064019
DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.08.014

Мета-анализ

John Wlodarczyk et al. Ам Джей Кардиол. 2008 .

. 2008 15 декабря; 102 (12): 1654-62.

doi: 10.1016/j.amjcard.2008.08.014. Epub 2008, 20 сентября.

Авторы

Джон Влодарчик ¹ , Дэвид Салливан, Майкл Смит

принадлежность

¹ John Wlodarczyk Consulting Services, Нью-Лэмбтон, Новый Южный Уэльс, Австралия. [email protected]

PMID: 19064019
DOI: 10.1016/j.amjcard.2008.08.014

Абстрактный

Польза от терапии статинами пропорциональна снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Однако нежелательные явления, по-видимому, связаны с дозой, а не со снижением уровня холестерина ЛПНП. Хотя серьезные побочные эффекты встречаются редко, любое сравнение статинов требует тщательного изучения взаимосвязи между терапевтическим эффектом и риском побочных эффектов. В этом отчете была предпринята попытка определить, можно ли добиться дополнительного снижения холестерина ЛПНП с помощью розувастатина по сравнению с аторвастатином без повышенного риска краткосрочных нежелательных явлений. Было выявлено 25 исследований (примерно 20 000 пациентов), в которых было представлено 28 сравнений соотношений доз 1:1, 20 сравнений соотношений доз 1:2 и 6 сравнений соотношений доз 1:4. Разница между лечением в пользе (процент снижения холестерина ЛПНП) и риске (отношение шансов для миалгии, повышение аланинаминотрансферазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, креатинкиназы более чем в 10 раз выше верхней границы нормы и процент изменения скорости клубочковой фильтрации) , а также летальные исходы, серьезные нежелательные явления и отказы от участия в исследовании, вызванные нежелательными явлениями) были оценены с использованием метаанализа и представлены в плоскости польза-риск. Розувастатин был более эффективен, чем та же доза аторвастатина (соотношение доз 1:1) или в 2 раза более высокая доза (соотношение доз 1:2) аторвастатина. Значимой разницы между розувастатином и аторвастатином в 4 раза большей дозе не было (соотношение доз 1:4). Не было никаких существенных различий между розувастатином и аторвастатином при любом соотношении доз в отношении нежелательных явлений. Процент изменения СКФ значительно улучшился при обоих вариантах лечения. В заключение, при соотношении доз 1:1 и 1:2 было получено значительное дополнительное снижение холестерина ЛПНП при использовании розувастатина по сравнению с аторвастатином при аналогичном риске представленных побочных эффектов.

Цитируется

Сравнение эффективности розувастатина 5 мг и 10 мг у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией.
Алим М., Зайнаб А., Хамид А., Хан А.Б., Али С.З., Юнус С. Алим М. и др. Куреус. 2022 25 февраля; 14 (2): e22595. doi: 10.7759/cureus.22595. Электронная коллекция 2022 февраль. Куреус. 2022. PMID: 35371720 Бесплатная статья ЧВК.
Риск мышечных событий среди новых пользователей гидрофильных и липофильных статинов: обсервационное когортное исследование.
Мюллер А.М., Лиакони Э., Шнайдер С., Буркард Т., Джик С.С., Крэнбюль С., Мейер С.Р., Шпоендлин Дж. Мюллер А.М. и соавт. J Gen Intern Med. 2021 сен;36(9)):2639-2647. doi: 10.1007/s11606-021-06651-6. Epub 2021 9 марта. J Gen Intern Med. 2021. PMID: 33751411 Бесплатная статья ЧВК.
Влияние экстракта дождевого червя на профиль липидов и ожирение печени, вызванное диетой с высоким содержанием жиров у морских свинок.
Дэн З, Гао С, Ан Ю, Хуан Ю, Лю Х, Чжу В, Лу В, Хе М, Се В, Ю Д, Ли Ю. Дэн Зи и др. Энн Трансл Мед. 2021 фев;9(4):292. doi: 10.21037/атм-20-5362. Энн Трансл Мед. 2021. PMID: 33708919 Бесплатная статья ЧВК.
Сравнение эффективности высоких доз аторвастатина и розувастатина у пациентов, перенесших чрескожные коронарные вмешательства: неконкурентное когортное исследование в Индии.
Рой Д., Махапатра Т., Манна К., Кар А., Рана М.С., Рой А., Бозе П.К., Банерджи Б., Пол С., Чакраборти С. Рой Д. и др. ПЛОС Один. 2020 19 мая; 15 (5): e0233230. doi: 10.1371/journal.pone.0233230. Электронная коллекция 2020. ПЛОС Один. 2020. PMID: 32428019Бесплатная статья ЧВК.
Сравнение фармакокинетики фиксированной комбинации амлодипина/лозартана/розувастатина с одновременным введением амлодипина/лозартана и розувастатина у здоровых добровольцев.
Юн Д.Ю., Пак С.И., Чон Д.А., Ким И.И., Чан И.Дж., Чунг Д.И. Юн Д.Ю. и др. Препарат Des Devel Ther. 2020 19 февраля; 14: 661-668. doi: 10.2147/DDDT.S233014. Электронная коллекция 2020. Препарат Des Devel Ther. 2020. PMID: 32109991 Бесплатная статья ЧВК. Клиническое испытание.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Розувастатин против Аторвастатина – Что лучше?

Что такое гиперлипидемия?

Гиперлипидемия или дислипидемия широко известна как высокий уровень холестерина. Холестерин — это воскообразное вещество, которое вырабатывается печенью и имеет жизненно важное значение для процесса формирования клеток. Только при избыточном количестве холестерина в крови это становится потенциально проблематичным. Гиперлипидемия или высокий уровень холестерина возникает, когда в крови слишком много липидов (жиров).

Существует три типа липидов: ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности), ЛПВП (липопротеин высокой плотности) и триглицериды. ЛПНП классифицируется как «плохой» холестерин. Желаемый уровень ЛПНП составляет менее 110 мг/дл при уровне общего холестерина менее 170 мг/дл. С другой стороны, известно, что ЛПВП является «хорошим» холестерином. Идеальный уровень ЛПВП превышает 45 мг/дл.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2015-2016 гг. более 12% взрослых в возрасте 20 лет и старше имели общий холестерин выше 240 мг/дл, а более 18% имели липопротеины высокой плотности (ЛПВП) уровень холестерина менее 40 мг/дл.1 Этим людям может потребоваться медикаментозное лечение для предотвращения ишемической болезни сердца. Чтобы по-настоящему понять роль гиполипидемических средств, таких как аторвастатин и розувастатин, давайте подробнее рассмотрим разницу в уровне холестерина, чтобы лучше понять это болезненное состояние.

Национальный институт сердца, легких и крови суммирует диапазоны холестерина в таблице ниже ^[ ⁵ ^]

1701019

	Всего D-D-d-D-D-D-D-D-D-DEMPREE		HDPREE	1		HDPREE	1		HDPREE					. (липопротеин с низкой плотностью)
Приемлемо	<170	> 45	<110
	1	1	1	1	1	1	1	1	199019 9019	19	1 019 019 89	.0191	110-129
HIGH	> 200	Не применимо	> 130

. ” Статины ингибируют фермент, называемый 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим, также известный как ГМГ-КоА-редуктаза.

ГМГ-КоА-редуктаза является лимитирующей стадией синтеза холестерина. Ингибируя этот важный этап, статины снижают уровень холестерина в печени. Таким образом, статины классифицируются как ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Они рекомендованы как препараты выбора для гиполипидемической терапии у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Текущие руководства также рекомендуют статины в качестве гиполипидемической терапии у пациентов с диабетом для предотвращения коронарных событий у этой популяции пациентов ^[ ² ^, ³ ^].

В чем разница между аторвастатином и розувастатином?

Аторвастатин широко известен и упоминается под торговой маркой Lipitor. И аторвастатин, и липитор выпускаются в виде таблеток для перорального применения. Доступные дозировки: 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг. Начальная доза аторвастатина обычно составляет от 10 до 20 мг перорально один раз в день или 40 мг перорально один раз в день. После начала терапии дозу подбирают индивидуально в диапазоне от 10 до 80 мг в зависимости от уровня липидов у пациента, переносимости пациентом и клинической оценки лечащего врача. И аторвастатин, и Липитор можно принимать в любое время дня независимо от приема пищи ^[2] .

Торговое название розувастатина — Крестор. И розувастатин, и Крестор доступны в виде таблеток для перорального применения и капсул для перорального применения. Пероральную капсулу можно открыть и посыпать яблочным соусом для пациентов с проблемами глотания. Доступные дозировки: 5 мг, 10 мг, 20 мг и 40 мг. Начальная доза составляет от 10 до 20 мг перорально один раз в сутки. Поддерживающая доза обычно составляет от 5 до 40 мг перорально один раз в сутки. Доза 40 мг предназначена для пациентов, которые не достигают целевого уровня ЛПНП при применении дозы 20 мг 9.0009 [ ³ ^].

Одним из существенных различий между аторвастатином и розувастатином является их путь метаболизма. Аторвастатин интенсивно метаболизируется в печени с помощью CYP3A4 – фермента, который находится в печени и желудочно-кишечном тракте ^[2] . CYP3A4 отвечает за метаболизм многих лекарств. Напротив, метаболизм розувастатина метаболизируется ферментом 2C9 и минимально зависит от CYP3A4.3 В результате розувастатин меньше взаимодействует с лекарственными средствами и пищей по сравнению с аторвастатином. При приеме аторвастатина или розувастатина крайне важно информировать своих медицинских работников о любых новых лекарствах, продуктах, отпускаемых без рецепта, или растительных добавках.

Как упоминалось ранее, и аторвастатин, и розувастатин одобрены FDA в качестве гиполипидемической терапии первой линии для взрослых. Один уникальный факт об этих двух агентах заключается в том, что они оба одобрены для лечения детской семейной гиперхолестеринемии, генетического, опасного для жизни состояния, которое вызывает повышенный уровень ЛПНП и низкий уровень ЛПВП.

Сравнить и сопоставить аторвастатин и розувастатин
	Аторвастатин	Розувастатин
Торговая марка	Lipitor	Crestor 91 Generic 91 9?	Yes- atorvastatin	Yes — rosuvastatin
Drug classification	HMG-CoA reductase inhibitors	HMG-CoA reductase inhibitors
Starting dose	10 to 20 mg once daily 40 мг один раз в день для лиц с повышенным риском	от 10 до 20 мг один раз в день
Диапазон дозировок	от 10 до 80 мг один раз в день	от 5 до 40 мг один раз в день	Yes	Yes
Dosage forms	Oral tablet	Oral tablet and oral suspension
Drug interaction	Major interaction with CYP3A4	Major interaction with CYP2C9
Прием	В любое время в течение дня с пищей или без нее	В любое время в течение дня с пищей или без нее
Взаимодействие с продуктами из грейпфрута?	Да	Минимум

Следует ли избегать употребления грейпфрутового сока при приеме статинов?

Грейпфрут и грейпфрутовый сок пользуются популярностью благодаря их ароматному вкусу и высокому содержанию витамина С и клетчатки. Возможно, член семьи или друг сказал вам воздерживаться от грейпфрутового сока или продуктов из грейпфрута, если вы принимаете статины, но это не совсем так. Грейпфрут считается ингибитором CYP3A4, а это означает, что грейпфрут или его сок снижает активность CYP3A4. В результате некоторые статины, такие как аторвастатин, дольше остаются в организме, вызывая усиление побочных эффектов и токсичность. С другой стороны, розувастатин или Крестор минимально подвержены влиянию CYP3A4. Поэтому допустимо включать в свой рацион грейпфрутовый сок или грейпфрут, если вы собираетесь принимать розувастатин. Если вы являетесь поклонником грейпфрута и не можете перейти на статин, на который грейпфрут меньше влияет, допустимо употреблять небольшую порцию грейпфрута помимо времени приема статина. Имейте в виду, что даже безопаснее есть четверть или половину грейпфрута, поскольку для приготовления одного стакана грейпфрутового сока потребуется несколько грейпфрутов. Чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность, всегда консультируйтесь со своим врачом или фармацевтом о потреблении грейпфрута и о том, как это повлияет на ваш режим приема лекарств. В приведенной ниже таблице показано влияние грейпфрута на различные виды терапии статинами ^[ ⁴ ^].

Розувастатин по сравнению с аторвастатином: какой препарат лучше выбрать?

В клинических испытаниях всех статинов нет существенных доказательств того, что один препарат более эффективен, чем другой. FDA одобрило как аторвастатин, так и розувастатин для лечения гиперхолестеринемии и гиперглицеридемии у взрослых, а также их роль в снижении риска коронарных событий, таких как сердечный приступ и инсульт. Оба препарата показаны для лечения семейной гиперхолестеринемии у детей.

Что касается безопасности розувастатина, то он может иметь преимущества перед аторвастатином из-за минимального влияния CYP3A4, что приводит к меньшему количеству взаимодействий с лекарственными средствами и пищей.

Дозирование статинов подразделяется на низкоинтенсивное, среднеинтенсивное и высокоинтенсивное. Статины низкой интенсивности снижают уровень ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) менее чем на 30%, статины средней интенсивности снижают ЛПНП на 30-50%, в то время как ожидается, что статины высокой интенсивности снижают ЛПНП на 50% или выше ^. ⁵ ^] .

Общие побочные эффекты

Общие побочные эффекты аторвастатина включают диарею, мышечно-скелетную или мышечную боль, а также повышенный риск инфекции верхних дыхательных путей и инфекции мочевыводящих путей. Распространенными побочными эффектами розувастатина являются боль в животе, тошнота, мышечная боль и головная боль. Боль в мышцах и расстройство желудка являются частыми побочными эффектами статинов. Пожалуйста, обсудите любые побочные эффекты, которые могут у вас возникнуть, с вашим лечащим врачом, поскольку дозировка и альтернативные варианты могут быть адаптированы в зависимости от вашего состояния здоровья, переносимости и личных предпочтений.

Применение при беременности, кормлении грудью и в педиатрии

Как аторвастатин, так и розувастатин демонстрируют риск для плода и младенца, поэтому их применение во время беременности и кормления грудью противопоказано. Использование этих двух препаратов разрешено только при семейной гиперхолестеринемии у детей.

Ключевые моменты

Аторвастатин и розувастатин имеют аналогичную эффективность и профиль побочных эффектов
Оба препарата противопоказаны при беременности и в период лактации. Если вы принимаете аторвастатин или симвастатин и планируете забеременеть в ближайшее время, обсудите со своим врачом вопрос о прекращении приема и советы о немедикаментозных альтернативах, таких как физическая активность и диетические изменения.
Капсулы розувастатина можно открыть и посыпать яблочным пюре или ванильным/шоколадным пудингом; Пожалуйста, проглотите и не жуйте. Проглотите смесь препарата и пищи в течение 60 минут и не храните ее для использования в будущем.
Пожалуйста, сведите к минимуму количество потребляемых грейпфрутов с аторвастатином. Вы можете быть более либеральны в потреблении грейпфрута, если вы принимаете или собираетесь принимать розувастатин. Пожалуйста, обратитесь к своему врачу или фармацевту, если у вас есть какие-либо вопросы относительно рекомендуемой порции грейпфрута.
No related posts.