Препараты удлиняющие интервал qt: Лечение синдрома удлиненного интервала QT

alexxlab Препараты

Содержание

Удлинение интервала QT, вызванное лекарствами — Drug-induced QT prolongation

Удлинение интервала QT является мерой отсроченной реполяризации желудочков, что означает, что сердечной мышце требуется больше времени для перезарядки между ударами. Это электрическое нарушение, которое можно увидеть на электрокардиограмме (ЭКГ). Чрезмерное удлинение интервала QT может вызвать тахикардию, например, пуантах де тахикардии (TdP). Удлинение интервала QT является установленным побочным эффектом антиаритмических лекарств, но также может быть вызвано широким спектром некардиальных лекарств, включая антибиотики , антигистаминные препараты , опиоидные анальгетики и дополнительные лекарства . На ЭКГ , то интервал QT представляет собой суммирование потенциалов действия в сердечных мышечных клеток , которые могут быть вызваны увеличением внутреннего тока через натриевые или кальциевые каналы , или уменьшение тока через внешние калиевые каналы . Связываясь с белком «быстрого» замедленного выпрямления калиевого тока и ингибируя его , некоторые лекарственные препараты способны уменьшать исходящий поток ионов калия и увеличивать продолжительность реполяризации миокарда фазы 3 , что приводит к удлинению интервала QT.

Задний план

Интервал QT — это значение, которое измеряется на электрокардиограмме. Измерения начинаются от начала зубца Q до конца зубца T. Величина указывает время, которое требуется желудочку от начала сокращения до конца расслабления. Значение нормального интервала QT одинаково у мужчин и женщин от рождения до подросткового возраста. В младенчестве нормальный QTc определяется как 400 +/- 20 миллисекунд. До полового созревания 99-й процентиль значений QTc составляет 460 миллисекунд. После полового созревания это значение увеличивается до 470 миллисекунд у мужчин и 480 миллисекунд у женщин.

Torsades de pointes (TDP) — это аритмия. В частности, это одна из форм полиморфной желудочковой тахикардии, которая проявляется длинным интервалом QT. Диагноз ставится на основании электрокардиограммы (ЭКГ), которая показывает быстрые нерегулярные комплексы QRS. Термин «torsades de pointes» переводится с французского как «скручивание пиков», потому что комплексы, кажется, волнообразно вращаются вокруг базовой линии ЭКГ.

TdP может быть приобретен в результате наследования синдрома удлиненного интервала QT или, чаще, в результате приема фармакологического препарата. Во время эпизодов TdP у пациентов наблюдается частота сердечных сокращений от 200 до 250 ударов в минуту, что может проявляться сердцебиением или обмороком. TdP часто проходит самостоятельно, однако может привести к фибрилляции желудочков и вызвать внезапную сердечную смерть.

Факторы риска

Хотя трудно предсказать, какие люди будут поражены синдромом удлиненного интервала QT, вызванным лекарственными препаратами, существуют общие факторы риска, которые могут быть связаны с использованием определенных лекарств.

Как правило, с увеличением дозы препарата увеличивается и риск удлинения интервала QT. Кроме того, было показано , что такие факторы, как быстрая инфузия, одновременное применение более чем одного препарата, удлиняющего интервал QT, лечение диуретиками , электролитные нарушения ( гипокалиемия , гипомагниемия или гипокальциемия ), пожилой возраст, брадиаритмии и женский пол, все были факторы риска развития лекарственного удлинения интервала QT. Было показано, что TdP встречается у пациентов женского пола в три раза чаще, чем у мужчин, вероятно, в результате постпубертатного гормонального воздействия на ионные каналы сердца. Интервал QTc длиннее у женщин, а также имеет более сильный ответ на IKr-блокаторы. У мужчин наличие тестостерона активирует каналы IKr и, следовательно, уменьшает интервал QT. Иначе говоря, эстрогены удлиняют интервал QT, а андрогены укорачивают его и уменьшают ответ на IKr-блокирующие агенты.

Структурные заболевания сердца, такие как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и гипертрофия левого желудочка, также являются факторами риска. Гипокалиемия и / или гипомагниемия, вызванная диуретиками, при сердечной недостаточности может вызывать проартимию. Ишемия, возникающая в результате инфаркта миокарда, также вызывает удлинение интервала QT.

Патофизиология

ИКр блокада

На ЭКГ , то интервал QT представляет собой суммирование потенциалов действия в клетках сердечной мышцы . Следовательно, удлинение интервала QT является результатом удлинения потенциала действия, которое может быть вызвано увеличением входящего тока через натриевые или кальциевые каналы или уменьшением выходного тока через калиевые каналы . Связываясь с «быстрым» замедленным белком выпрямительного тока калия , IKr, который кодируется геном hERG , и ингибируя его , некоторые лекарственные средства способны уменьшать исходящий поток ионов калия и увеличивать продолжительность реполяризации миокарда фазы 3 , что отражается как удлинение интервала QT.

Диагностика

Большинство пациентов с лекарственным удлинением QT протекают бессимптомно и диагностируются исключительно с помощью ЭКГ в связи с использованием в анамнезе лекарств, которые, как известно, вызывают удлинение QT. У меньшинства пациентов наблюдаются симптомы и обычно наблюдается один или несколько признаков аритмии, например головокружение, обморок или сердцебиение. Если аритмия сохраняется, у пациентов может возникнуть внезапная остановка сердца.

Управление

Лечение требует выявления и удаления любых лекарств, вызывающих заболевание, и коррекции любых основных электролитных нарушений. Хотя TdP часто проходит самостоятельно, кардиоверсия может быть показана, если пациенты становятся гемодинамически нестабильными, о чем свидетельствуют такие признаки, как гипотензия, изменение психического статуса, боль в груди или сердечная недостаточность. Доказано, что внутривенный сульфат магния очень эффективен как для лечения, так и для профилактики TdP.

Ведение пациентов с TdP зависит от стабильности пациента. Жизненно важные признаки, уровень сознания и текущие симптомы используются для оценки стабильности. У стабильных пациентов следует устранять первопричину и корректировать электролитные нарушения, особенно гипокалиемию. Следует получить ЭКГ, установить кардиомонитор, установить доступ для внутривенного вливания, дать дополнительный кислород и отправить образцы крови для проведения соответствующих исследований. Пациентов следует постоянно повторно обследовать на предмет признаков ухудшения, пока не исчезнет TdP.

Помимо коррекции электролитных нарушений, внутривенное введение магния также помогает. Сульфат магния, вводимый в виде болюса 2 г внутривенно, смешанного с D5W, можно вводить в течение 15 минут пациентам без остановки сердца. Стимуляция предсердий или введение изопротеренола может нормализовать частоту сердечных сокращений.

У нестабильных пациентов наблюдаются признаки боли в груди, гипотонии, учащенного сердцебиения и / или сердечной недостаточности. Пациенты, у которых развивается остановка сердца, будут без пульса и без сознания. В этих случаях показана дефибрилляция и реанимация. Пациентам с остановкой сердца следует вводить сульфат магния внутривенно в течение двух минут. После диагностики и лечения причины LQTS также важно провести тщательный сбор анамнеза и скрининг ЭКГ. Ближайшие члены семьи также должны быть обследованы на предмет наследственных и врожденных причин лекарственно-индуцированного QT-синдрома.

Заболеваемость

К сожалению, не существует абсолютного определения, которое описывает частоту удлинения интервала QT, вызванного лекарственными препаратами, поскольку большинство данных получено из отчетов о случаях или небольших обсервационных исследований. Хотя удлинение интервала QT является одной из наиболее частых причин отказа от лекарств с рынка, общую частоту удлинения интервала QT, вызванного лекарствами, оценить сложно. Одно исследование, проведенное во Франции, показало, что от 5 до 7% сообщений о желудочковой тахикардии , фибрилляции желудочков или внезапной сердечной смерти на самом деле были вызваны лекарственным удлинением QT и torsades de pointes. Наблюдательное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что 3,1% пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, также принимали препараты, удлиняющие интервал QT.

Лекарства, вызывающие удлинение интервала QT

Антиаритмические средства

Источник:

  • Класс IA
    • Противоаритмические препараты класса IA ​​действуют, блокируя натриевые и калиевые каналы. Блокирование натриевых каналов, как правило, сокращает продолжительность потенциала действия, а блокирование калиевых каналов продлевает потенциал действия. Когда концентрация лекарственного средства находится в диапазоне от низкой до нормальной, активность по блокированию калиевых каналов имеет приоритет над активностью по блокированию натриевых каналов.
      • Дизопирамид
      • Флекаинид
      • Прокаинамид
      • Пропафенон
      • Хинидин
        • Из-за преобладания активности блокирования калия TdP чаще встречается при терапевтических уровнях хинидина. Блокирующая активность натрия преобладает на субтерапевтических уровнях, что не приводит к удлинению интервала QT и TdP.
  • III класс
    • Антиаритмические препараты III класса — это блокаторы калиевых каналов, которые вызывают удлинение интервала QT и связаны с TdP.
    • Амиодарон
      • Амиодарон действует по-разному. Он блокирует натриевые, калиевые и кальциевые каналы, а также альфа- и бета-адренорецепторы. Из-за своего множественного действия амиодарон вызывает удлинение интервала QT, но TdP наблюдается редко.
    • Дофетилид
    • Ибутилид
      • Ибутилид отличается от других антиаритмических средств класса III тем, что он активирует медленные, задержанные внутренние натриевые каналы, а не ингибирует выходящие калиевые каналы.
    • Соталол
      • Соталол обладает бета-блокирующей активностью. Приблизительно от 2 до 7 процентов пациентов, принимающих не менее 320 мг / день, испытывают проаритмию, чаще всего в форме TdP. Риски и эффекты зависят от дозы.

Психотропные препараты

Было показано, что психотропные препараты удлиняют интервал QT и вызывают TdP, особенно при внутривенном введении или в более высоких концентрациях.

  • Типичные нейролептики
    • Хлорпромазин
    • Галоперидол
      • Галоперидол функционирует, блокируя канал KCNh3, тот же путь, что и другие препараты, вызывающие блокировку LQTS. Пациенты, принимающие галоперидол, подвергаются более высокому риску, если у них также есть электролитные нарушения (такие как гипокалиемия и / или гипомагниемия), врожденный LQTS, сердечные аномалии, гипотиреоз или если они одновременно принимают другие лекарства, которые, как известно, удлиняют интервал QT.
    • Тиоридазин
  • Атипичные нейролептики
    • Кветиапин
      • Передозировка кветиапина вызывает удлинение интервала QT у пациентов с сердечным риском.
    • Рисперидон
      • Легкое удлинение интервала QT может быть вызвано рисперидоном, но нет никаких конкретных предупреждений о лекарствах, связанных с этим.
    • Зипразидон
  • СИОЗС
  • ИОНИИ
  • Трициклические антидепрессанты

Антибиотики

Источник:

  • Макролиды
    • Азитромицин
    • Кларитромицин
    • Эритромицин
      • Было показано, что при независимом приеме эритромицин вызывает как удлинение интервала QT, так и TdP. Эритромицин ингибирует белок CYP3A. Пациенты с низкой активностью CYP3A, которые одновременно принимают другие лекарства, такие как дизопирамид, что может привести к удлинению интервала QT и TdP.
  • Фторхинолоны

Другие агенты

Смотрите также

Ссылки

дальнейшее чтение

не такой уж неожиданный эффект для данного класса лекарств —

Ball P.
Quinolone-induced QT interval prolongation: a not-so-unexpected class effect. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2000; 45 (5): 557-9
Пароксизмальные желудочковые тахиаритмии и другие тяжелые желудочковые аритмии, связанные с применением хинолонов, были описаны очень редко и только в отношении спарфлоксацина, левофлоксацина и совсем недавно — грепафлоксацина. Феномен удлинения интервала QT на ЭКГ был доказан при токсикологической доклинической оценке хинолонов на животных, а также в клинической практике. Электрокардиографические исследования у 1500 пациентов показали, что среднее увеличение интервала QT происходит на 6 мс (±26мс) у 9,5% больных, леченных моксифлоксацином, в отличие от 9,2% в группе сравнения. При этом у 6,5% больных имелось увеличение QT до лечения и у них не наблюдалось нежелательных явлений со стороны сердца. Результаты ряда других расширенных клинических исследований показывают невысокую частоту значимых изменений интервала QT при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Клиническая значимость таких изменений до сих пор вызывает дискуссии. Известно, что удлинение интервала QT связано с различными тахиаритмиями и особенно с пароксизмальной желудочковой тахиаритмией. Однако при тщательном изучении показано, что QT может изменяться в зависимости от возраста, пола, времени суток, после приема пищи. Кроме того, имеются различия в зависимости от способов коррекции ЧСС и определения окончания зубца Т. Удлиненный интервал QT может быть врожденным или приобретенным. В последнем случае его связывают с действием ряда лекарств, таких как: цизаприд, антиаритмики (хинидин, соталол и амиодарон), антигистаминные (терфенадин и астемизол), психотропные препараты (флуоксетин) и антибиотики, особенно макролиды, а также ко-тримоксазол, имидазолы и сходные с хинолонами противомалярийные препараты. Авторы данных обзоров не указывают антибактериальные препараты группы хинолонов в качестве возможной причины увеличения QT. Более того, при исследовании ципрофлоксацина у более чем 250 млн человек сообщается, что возможно связанные с препаратом нарушения ритма сердца были отмечены в 1 случае на 1 млн пролеченных в сравнении с 3 на 1 млн при применении кларитромицина и с 14,5 на 1 млн леченных спарфлоксацином. Несмотря на интенсивное изучение тровафлоксацина, не выявили ни одного случая нежелательных явлений со стороны сердца. Таким образом, хинолоны в целом не признаны как причина возникновения синдрома удлиненного QT, связанного с симптоматическими желудочковыми тахиаритмиями или возникновением смерти. Данные, полученные в исследованиях на макролидах, вызывающих большее увеличение QT интервала, чем хинолоны, дают возможность предположить, что эти клинические эффекты являются редкими. Так, например, в одном исследовании отметили, что на фоне лечения эритромицином внутривенно увеличение интервала QT встречалось часто. Однако, несмотря на то, что 39% больных имели нарушения функции печени и сопутствующие гипертензию и ИБС, только у 1 (0,4%) пациента с увеличенным интервалом QT развилась пароксизмальная желудочковая тахиаритмия. Автор указывает, что внезапное выведение грепафлоксацина с рынка должно рассматриваться в этом контексте. Необходимо учитывать и значительные различия между хинолонами. Так, например, показаны различия между дозами, вызывающими аритмию для грепафлоксацина (10-30 мг/кг) и ципрофлоксацина (300 мг/кг). Несмотря на то, что повышенный риск злокачественных аритмий имеет место с увеличением длительности QT, точное соответствие между критическим его значением и желудочковой аритмией не установлено.
Профиль безопасности хинолонов в отношении сердца сходен. Однако для этого должны быть доказательные данные. Ясно, что использование этих сильнодействующих антибактериальных препаратов у пациентов с факторами риска (существенные заболевания сердца, электролитные нарушения, аритмии в анамнезе, пожилой возраст, женский пол) может повышать вероятность удлинения интервала QT. При назначении хинолонов необходимо учитывать не только факторы риска, но и сопутствующую терапию лекарствами, способными удлинять QT. Хотя крайние степени увеличения интервала QT несомненно связаны с риском возникновения пароксизмальных желудочковых аритмий, по-видимому, такие эффекты при применении хинолонов встречаются не чаще, чем при лечении макролидами, и риск может меняться в зависимости от применяемого препарата и от наличия факторов риска. Это необходимо учитывать при продвижении моксифлоксацина, а также при использовании других хинолонов.

М.Суворова

(Visited 40 times, 1 visits today)

понятие, норма, синдром удлиненного – его диагностика и лечение Удлинение интервала q t

Вопросы, которые возникнут в ходе прочтения статьи, можно задать специалистам при помощи online формы.

Бесплатные консультации проводятся круглосуточно.

Что такое ЭКГ?

Электрокардиография – метод, используемый для регистрации электрических токов, которые возникают во время совершения сердечной мышцей сокращений и расслаблений. Для проведения исследования применяется электрокардиограф. При помощи этого прибора удается зафиксировать электрические импульсы, которые исходят от сердца, и преобразовать их в графический рисунок. Это изображение называется электрокардиограммой.

Электрокардиография выявляет нарушения в работе сердца, сбои в функционировании миокарда. Кроме того, после расшифровки результатов электрокардиограммы можно обнаружить некоторые внесердечные заболевания.

Как работает электрокардиограф?

Электрокардиограф состоит из гальванометра, усилителей и регистратора. Слабые электрические импульсы, которые возникают в сердце, считываются электродами, после чего усиливаются. Затем гальванометр получает данные о характере импульсов и передает их регистратору. В регистраторе на специальную бумагу наносятся графические изображения. Графики называются кардиограммами.

Как делают ЭКГ?

Делают электрокардиографию по установленным правилам. Ниже представлен порядок снятия ЭКГ:

Многие наши читатели для лечения ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА активно применяют широко известную методику на основе натуральных ингредиентов, открытую Еленой Малышевой. Советуем обязательно ознакомиться.

  • Человек снимает металлические украшения, снимает одежду с голеней и с верхней части туловища, после чего принимает горизонтальное положение.
  • Врач обрабатывает места контактов электродов с кожей, после чего накладывает электроды в определенные места на теле. Далее, фиксирует электроды на теле клипсами, присосками и браслетами.
  • Электроды доктор присоединяет к кардиографу, после чего происходит регистрация импульсов.
  • Производится запись кардиограммы, которая является результатом проведенной электрокардиографии.

Отдельно следует сказать об отведениях, используемых при ЭКГ. Отведения используют следующие:

  • 3 стандартных отведения: одно из них расположено между правой и левой руками, второе – между левой ногой и правой рукой, третье – между левой ногой и левой рукой.
  • 3 отведения от конечностей с усиленным характером.
  • 6 отведений, располагающихся на груди.

Кроме того, при необходимости могут быть использованы дополнительные отведения.

После того, как кардиограмма записана, необходимо произвести её расшифровку. Об этом пойдет речь далее.

Расшифровка кардиограммы

Заключения о болезнях делаются на основании параметров работы сердца, полученных после расшифровки кардиограммы. Ниже представлен порядок расшифровки ЭКГ:

  1. Анализируется ритм сердца и проводимость миокарда. Для этого оцениваются регулярность сокращений сердечной мышцы и частота сокращений миокарда, определяется источник возбуждения.
  2. Регулярность сердечных сокращений определяют следующим образом: измеряют интервалы R-R между идущими друг за другом циклами сердца. Если измеренные R-R интервалы одинаковы, то после делают вывод о регулярности сокращений сердечной мышцы. Если продолжительность интервалов R-R различна, то делают вывод о нерегулярности сердечных сокращений. Если у человека выявляется нерегулярность сокращений миокарда, то делают вывод о наличии аритмии.
  3. Частота сердечных сокращений определяется по определенной формуле. Если частота сердечных сокращений у человека превышает норму, то делают вывод о наличии тахикардии, если же у человека частота сокращений ниже нормы, то делают вывод о наличии брадикардии.
  4. Точка, из которой исходит возбуждение, определяют следующим образом: оценивается движение сокращения в полостях предсердий и устанавливается взаимосвязь зубцов R к желудочкам (по комплексу QRS). От источника, являющегося причиной возникновения возбуждения, зависит характер ритма сердца.

Наблюдаются следующие характеры ритмов сердца:

  1. Синусоидальный характер ритма сердца, при котором зубцы Р во втором по счету отведении являются положительными и находятся перед желудочковым комплексом QRS, а зубцы Р в одном и том же отведении имеют неразличимую форму.
  2. Предсердный ритм характера сердца, при котором зубцы Р во втором и в третьем отведениях отрицательны и находятся перед неменяющимися комплексами QRS.
  3. Желудочковый характер ритма сердца, при котором наблюдается деформация комплексов QRS и потеря связи между QRS (комплекс) и зубцами Р.

Проводимость сердца определяется следующим образом:

  1. Оцениваются измерения длины зубца-Р, длина интервала PQ и комплекса QRS. П

Интервал QT на ЭКГ — норма, и какие патологии вызывают отклонения от нее

Величина интервала QT мало о чем говорит обычному человеку, но врачу она может многое рассказать о состоянии сердца пациента. Соответствие норме указанного интервала определяется на основании анализа электрокардиограммы (ЭКГ).

Базовые элементы электрической кардиограммы

Электрокардиограмма представляет собой запись электрической деятельности сердца. Этот метод оценки состояния сердечной мышцы известен давно и широко распространен из-за своей безопасности, доступности, информативности.

Записывает кардиограмму электрокардиограф на специальной бумаге, поделенной на клетки шириной и высотой в 1 мм. При скорости движения бумаги 25 мм/с сторона каждого квадрата соответствует 0,04 секунды. Нередко встречается и скорость движения бумаги 50 мм/с.

Электрическая кардиограмма состоит из трех базовых элементов:

  • зубцов;
  • сегментов;
  • интервалов.
Интервал QT на ЭКГ: норма находится в диапазоне 0,35-0,44 секунды

Зубец – это своеобразный пик, идущий либо вверх, либо вниз на линейном графике. На ЭКГ регистрируется шесть зубцов (P, Q, R, S, T, U). Первый зубец относится к сокращению предсердий, последний зубец не всегда присутствует на ЭКГ, поэтому его называют непостоянным. Зубцы Q, R, S показывают, как сокращаются сердечные желудочки. Зубец Т характеризует их расслабление.

Сегмент – это отрезок прямой линии между соседними зубцами. Интервалы представляют собой зубец с сегментом.

Для характеристики электрической деятельности сердца наибольшее значение имеют интервалы PQ и QT.

  1. Первый интервал – это время прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу (проводящей системе сердца, расположенной в межпредсердной перегородке) до миокарда желудочков.
  1. Интервал QT отражает совокупность процессов электрического возбуждения клеток (деполяризации) и возвращения в состояние покоя (реполяризации). Поэтому интервал QT называют электрической систолой желудочков.

Почему длина интервала QT столь значима при анализе ЭКГ? Отклонение от нормы этого интервала свидетельствует о нарушении процессов реполяризации желудочков сердца, что в свою очередь может обернуться серьезными сбоями сердечного ритма, например, полиморфной желудочковой тахикардией. Так называют злокачественную аритмию желудочков, которая способна привести к внезапной смерти больного.

В норме продолжительность интервала QT находится в пределах 0,35-0,44 секунды.

 Величина интервала QT может изменяться в зависимости от множества факторов. Основные из них:

  • пол;
  • возраст;
  • частота сердечных сокращений;
  • состояние нервной системы;
  • электролитный баланс в организме;
  • время суток;
  • наличие в крови определенных лекарственных препаратов.

Выход продолжительности электрической систолы желудочков за пределы 0,35-0,44 секунды дает врачу основание говорить о протекании патологических процессов в сердце.

Синдром удлиненного интервала QT

Различаются две формы заболевания: врожденную и приобретенную.

ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии

Врожденная форма патологии

Наследуется по аутосомно-доминантному (один из родителей передает ребенку дефектный ген) и аутосомно-рецессивному типу (оба родителя имеют дефектный ген). Дефектные гены нарушают функционирование ионных каналов. Специалисты классифицируют четыре вида этой врожденной патологии.

  1. Синдром Романо-Уорда. Наиболее часто встречается – приблизительно у одного ребенка на 2000 новорожденных. Характеризуется частыми приступами пируэтной тахикардии с непредсказуемой частотой сокращения желудочков.

Пароксизм может пройти самостоятельно, а может и перейти в фибрилляцию желудочков с внезапной смертью.

Для приступа характерны следующие симптомы:

  • бледность кожи;
  • учащенное дыхание;
  • судороги;
  • потеря сознания.

Больному противопоказаны физические нагрузки. Например, дети освобождаются от уроков физкультуры.

Лечат синдром Романо-Уорда медикаментозными и хирургическими методами. При медикаментозном способе врач назначает максимально приемлемую дозу бета-андреноблокаторов. Хирургическое вмешательство производится для коррекции проводящей системы сердца или установки кардиовертера-дефибриллятора.

  1. Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Не так распространен, как предыдущий синдром. В этом случае наблюдается:
  • более заметное удлинение интервала QT;
  • увеличение частоты приступов желудочковой тахикардии, чреватых смертью;
  • врожденная глухота.

Применяются в основном хирургические методы лечения.

  1. Синдром Андерсена-Тавила. Это редкая форма генетической, передаваемой по наследству болезни. Больной подвержен приступам полиморфной желудочковой тахикардии и двунаправленной желудочковой тахикардии. Патология четко дает знать о себе внешним видом больных:
  • низкий рост;
  • искривление позвоночника;
  • низкое расположение ушей;
  • аномально большое расстояние между глазами;
  • недоразвитие верхней челюсти;
  • отклонения в развитии пальцев рук.

Заболевание может протекать с различной степенью тяжести. Наиболее эффективным методом терапии считается установка кардиовертера-дефибриллятора.

  1. Синдром Тимоти. Встречается крайне редко. При этом заболевании наблюдается максимальное удлинение интервала QT. Каждые шесть больных из десяти с синдромом Тимоти имеют различные врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, открытый артериальный проток, дефекты межжелудочковых перегородок). Присутствуют разнообразные физические и психические аномалии. Средняя продолжительность жизни составляет два с половиной года.

Приобретенная форма патологии

Клиническая картина похожа по проявлениям на наблюдаемую при врожденной форме. В частности, характерны приступы желудочковой тахикардии, обмороки.

Приобретенный удлиненный интервал QT на ЭКГ может фиксироваться по разным причинам.

  1. Прием антиаритмических лекарств: хинидина, соталола, аймалина и других.
  2. Нарушение электролитного баланса в организме.
  3. Злоупотребление спиртными напитками нередко вызывает пароксизм желудочковой тахикардии.
  4. Ряд сердечно-сосудистых заболеваний вызывает удлинение электрической систолы желудочков.

Лечение приобретенной формы в первую очередь сводится к устранению причин, вызвавших ее.

Синдром короткого интервала QT

Тоже бывает либо врожденным, либо приобретенным.

Врожденная форма патологии

Вызывается довольно редким генетическим заболеванием, которое передается по аутосомно-доминантному типу. Укорочение интервала QT вызывают мутации в генах калиевых каналов, обеспечивающих ток ионов калия через мембраны клеток.

Симптомы заболевания:

  • приступы мерцательной аритмии;
  • приступы желудочковой тахикардии.

Исследование семей больных с синдромом короткого интервала QT показывает, что в них случались внезапные смерти родственников в молодом и даже младенческом возрасте из-за фибрилляции предсердий и желудочков.

Наиболее эффективным методом лечения врожденного синдрома короткого интервала QT считается установка кардиовертера-дефибриллятора.

Приобретенная форма патологии

  1. Кардиограф может отражать на ЭКГ укорочение интервала QT при лечении сердечными гликозидами в случае их передозировки.
  2. Синдром короткого интервала QT могут вызывать гиперкальциемия (повышенное содержание в крови кальция), гиперкалиемия (повышенное содержание в крови калия), ацидоз (смещение кислотно-щелочного баланса в сторону кислотности) и некоторые другие заболевания.

Терапия в обоих случаях сводится к устранению причин появления короткого интервала QT.

описание, возможные причины и особенности лечения

Здоровье человека – основная составляющая нормальной и качественной жизни. Но не всегда мы чувствуем себя здоровыми. Проблемы могут возникнуть по разным причинам, и их важность также может быть различной. Например, обычная простуда не вызывает у людей опасений, она быстро лечится и не причиняет особого ущерба общему здоровью. Но вот если проблемы возникают с внутренними органами, это уже более опасно для жизни и надолго ухудшает наше самочувствие.

В последнее время очень много людей жалуются на проблемы с сердцем и чаще всего это распространенные заболевания, которые легко лечить и диагностировать. Но бывают случаи, когда у пациента обнаруживается синдром удлиненного интервала QT. В медицине этим термином называют выраженное или приобретенное состояние человека, сопровождающееся увеличением продолжительности данного интервала на отрезке кардиограммы. Причем к данному синдрому приписывают лишь удлинения более 55 мс от нормальных показателей. Причем когда заболевание развивается, показатели отклонения данного интервала могут составлять более 440 мс.

Проявления

В большинстве случаев для самого пациента это заболевание проходит бессимптомно, и самостоятельно обнаружить его практически невозможно. В основном у людей с этим диагнозом нарушаются процессы реполяризации и деполяризации, в связи с изменением симметричной иннервации сердца. Заметить это можно только в процессе исследований, на основании данных аппаратуры различного рода. Главным фактором, обуславливающим такое состояние, является электрическая нестабильность сердечной мышцы.

Люди, у которых синдром удлиненного интервала QT, при неэффективном лечении или его отсутствии могут заболеть фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией. Эти осложнения намного опаснее для жизни пациентов и несут ущерб общему состоянию. В связи с этим при подозрении на наличие этого заболевания следует немедленно заняться своим здоровьем, иначе могут возникнуть нехорошие последствия. К тому же осложнения при этом заболевании довольно серьезные. Они могут привести не только к нарушению работоспособности и ухудшению общего самочувствия пациента, но и к летальному исходу.

Виды

В медицине уже давно исследуется такое отклонение, и с годами ученым удается узнать о нем все больше. Это заболевание разделяют на два вида, а именно приобретенный и врожденный синдром удлинения интервала QT. Определить, какой именно тип у пациента, можно только методом исследований. При врожденном нарушении идет проблема со сбоем генетического кода. При приобретенном на развитие болезни могут влиять различные факторы.

Формы

Также выделяют определенные виды протекания болезни:

  • Скрытая форма. Для нее характерны нормальные показатели интервала во время обследования, и первый же приступ синкопе вызывает внезапный летальный исход.
  • Наблюдаются приступы синкопе, но интервал QT во время проверки не удлинен.
  • Удлинение интервала изолировано и не отражается в анамнезе.
  • Синкопальные состояния протекают с удлинением показателя QT, превышающем норму на 440 мс и выше.

Причины

Множество факторов могут повлиять на развитие этого заболевания. Так, например, оно начинает развиваться из-за наследственных заболеваний, в том числе и синдрома Р-У. В таком случае очень частыми являются приступы потери сознания, которые собственно и приводят к развитию данной болезни. А также синдром Е-Р-Л, если у пациента врожденная глухота. С чем связанно такое сочетание симптомов и как именно оно провоцирует развитие болезни, ученым выяснить пока не удалось.

Также мутация генов может вызвать развитие данного заболевания. Это самая основная причина врожденного заболевания, но в некоторых случаях оно проявляется не сразу, а уже в зрелом возрасте, после перенесенных стрессов. Обычно именно проблемы с синтезом белков в натриевых и калиевых каналах становятся факторами, провоцирующими синдром удлиненного интервала QT. Причина может крыться в побочном действии приема некоторых медикаментов. Больше всего угрозу несут сильные антибиотики, которые пациент может принимать для лечения других заболеваний.

Вызвать болезнь могут нарушения метаболизма или диеты, направленные на снижение калорий в пище. Истощение организма в таких ситуациях может отразиться не только на сердце. Поэтому подобные диеты лучше согласовывать с врачом и постоянно находиться под его наблюдением. Истощение может привести к осложнению некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь или пролапс митрального клапана. Синдром иногда развивается из-за патологий ЦНС и при вегетососудистой дистонии, а также других нарушениях вегетативной нервной системы.

Симптомы

Есть особые признаки, которые говорят о том, что у пациента присутствует синдром удлиненного интервала QT. Симптомы этого заболевания следующие:

  • Потеря сознания продолжительностью от пары минут до четверти часа. В некоторых случаях приступ может длиться до двадцати минут.
  • Судороги при синоптических состояниях, похожие на приступы эпилепсии внешне, но процессы, провоцирующие их совсем другие.
  • Внезапная слабость в теле, сопровождающаяся потемнением в глазах.
  • Сильное сердцебиение даже при отсутствии физической деятельности или эмоциональных стрессов.
  • Боли в грудной клетке различного характера, продолжающиеся во время ускоренного сердцебиения, а также сопутствующие им обмороки или головокружения и онемение рук и ног.

Диагностика

Очень часто синдром удлиненного интервала QT, у детей в особенности, протекает без симптомов. В такой ситуации пациент может чувствовать себя абсолютно здоровым и внезапно умереть. Поэтому если человек находится в зоне риска заболевания, то необходимо регулярно обследоваться у врача, чтобы исключить возможность развития болезни. Чтобы диагностировать заболевание, современная медицина использует несколько методов.

Если есть подозрения, что у пациента синдром удлиненного интервала QT и проблемы со здоровьем явно указывают на это, то электрокардиография – это самое важное исследование, позволяющее определить болезнь. Проводя его во время приступа, аппарат покажет признаки желудочковой тахикардии, переходящей в фибрилляцию желудочков. Именно этот метод является основным при определении формы заболевания.

Есть также еще одно исследование, которое позволяет выявить синдром удлиненного интервала QT. Его проводят в течение суток. Поэтому называется оно суточным мониторированием ЭКГ. Исследование позволяет зафиксировать сердечную деятельность пациента в течение этого периода. К его телу прилепляют небольшой аппарат, который фиксирует показания работы сердца, и после его снятия, специалист занимается расшифровкой записанных устройством данных. Они позволяют определить, есть ли у пациента выраженная ригидная брадикардия, изменяется ли морфология зубца Т, а также есть ли нарушения процессов реполяризации миокарда и желудочковая экстрасистолия.

Лечение

Если у пациента был выявлен синдром удлиненного интервала QT, лечение должно быть комплексным и адекватным, ведь только так можно предотвратить развитие осложнений, которые опасны для здоровья и могут нести летальный исход.

Медикаментозная терапия

Вылечить болезнь можно, используя антиаритмические препараты. Правильно подобранный медикаментозный курс позволит не только устранить симптомы данного заболевания, но и на длительный период стабилизирует работу сердечно-сосудистой системы. Это один из методов, позволяющих вылечить врожденный синдром удлиненного интервала QT LQTS.

Хирургическое лечение

Если у пациента есть риск угрозы жизни из-за аритмии при данном заболевании, специалисты рекомендуют имплантацию электрокардиостимулятора. Его работа заключается в нормализации частоты сокращений сердечной мышцы. Современная медицина разработала специальные устройства, которые определяют патологическое отклонение в работе сердца. Недуг может быть вызван извне. При физических нагрузках, например, устройство не будет реагировать. Но вот если импульсы будут нести патологический характер, он нормализует работу органа.

Операция при таком заболевании, как синдром удлиненного интервала QT, несложная и достаточно безопасная. Кардиостимулятор закрепляют слева от большой грудной мышцы. От него идут электроды, которые хирурги закрепляют на необходимом участке, проводя их через подключичную вену. Устройство можно настраивать посредством программатора. С его помощью можно изменять параметры стимуляции сердца, в зависимости от личных характеристик пациента. Включение прибора будет происходить каждый раз, когда работа сердечной мышцы будет выходить за рамки заданных параметров.

Заключение

Данное заболевание не всегда можно диагностировать, поскольку оно редко проявляется выраженно. Но при этом угроза здоровью пациента очень большая. Поэтому если есть хотя бы незначительный риск его появления, стоит постоянно проходить обследования и консультироваться со специалистами.

Если же диагноз подтвердился, то необходимо комплексное и полноценное лечение этого заболевания, ведь оно может привести к летальному исходу.

Эффективность различных бета-блокаторов в лечении синдрома удлиненного интервала QT различна

Исследуемый вопрос.

Отличается  ли эффективность бета-блокаторов в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при синдроме удлиненного интервала QT (СУ QT), в том числе у пациентов с генотип-положительным LQT1 и LQT2?

Методы.

Зависящий от времени регрессионный анализ Кокса был использован для сравнения эффективности в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений атенолола, метопролола, пропранолола и надолола у 1530 пациентов из реестра Рочестера.

Результаты.

ОР и 95% доверительный интервал (ДИ) первых сердечных событий для атенолола, метопролола, пропранолола и надолола были 0,71 (0,50-1,01), 0,70 (0,43-1,15), 0,65 (0,46-0,90) и 0,51 (0,35-0,74) соответственно. У пациентов с LQT1 снижение риска для первого сердечного события были похожи у четырех бета-блокаторов, но у пациентов с LQT2 надолол оказался единственным препаратом, значительно снизившим риски (отношение рисков 0,40 [0,16-0,98]). Среди пациентов с сердечными приступами на фоне приема бета-блокаторов в анамнезе эффективность для повторных событий отличалась в зависимости от препарата, пропранолол показал наименьшую эффективность по сравнению с другими бета-блокаторами.

Выводы.

Хотя четыре бета-блокатора были одинаково эффективны в снижении риска первого сердечного события у пациентов с СУQT, их эффективность отличалась по генотипу, надолол был единственным бета-блокатором, значительно снизившим риск у пациентов с СУT2. Пациенты, испытывшие сердечные события на фоне приема бета-блокатор, имели высокий риск последующих сердечных событий, пропранолол оказался наименее эффективным препаратом в этой группе высокого риска.

Перспектива.

Использование бета-блокаторов у пациентов с СУQT является стандартной терапией первой линии. В другом недавнем исследовании ранее бессимптомных пациентов с LQT2 не было никакой разницы в возникновении сердечных событий между метопрололом, пропранололом и надололом. Пока дополнительная информация недоступна, надолол следует рассматривать как препарат первой линии в лечении пациентов с LQT2, а пропранолол, вероятно, следует избегать во всех случаях СУQT. Проспективные рандомизированные исследования необходимы, чтобы окончательно ответить на вопрос о сравнительной эффективности различных бета-блокаторов.

 

Источник: www.cardiosource.org

ЭКГ: аномалии интервала QT — консультант по терапии рака

I. Проблема / Состояние.

Нормальный интервал QT измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца T и представляет собой время, необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков. Верхние пределы нормального интервала QT определяются частотой сердечных сокращений; в результате QT с поправкой на частоту сердечных сокращений, или QTc, часто используется (QTc = QT / квадратный корень из интервала RR) в качестве контрольной точки.Как правило, QT составляет менее 0,46 секунды, и интервалы, превышающие это значение, считаются удлиненными.

Удлиненный интервал QT может наблюдаться при различных болезненных состояниях и представляет собой клиническую проблему, поскольку он предрасполагает пациентов к желудочковым аритмиям, в частности, полиморфной ЖТ или Torsades de Pointes. Пациенты с удлиненным интервалом QT в дополнение к полиморфной желудочковой тахикардии считаются страдающими синдромом удлиненного интервала QT независимо от этиологии (LQTS).

В редких случаях у пациентов может наблюдаться укороченный интервал QT (QTc <360 мс).Это может наблюдаться у пациентов с приобретенным нарушением, вызывающим укорочение интервала QT (ацидоз, гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипертермия, лекарственный эффект) или при синдроме короткого интервала QT (SQTS), у которых пациенты имеют наследственную ханеллопатию, предрасполагающую их к предсердным или желудочковым артритам ( см. синдром короткого интервала QT).

II. Диагностический подход.

A. Каков дифференциальный диагноз этой проблемы?

Диагностический подход Qtc> = 0,46 с

Удлиненный интервал QT может быть следствием наследственной мутации сердечного ионного канала или приобретен в результате действия лекарств, нарушения электролитного баланса или брадикардии.Большинство препаратов, вызывающих удлинение интервала QT, блокируют исходящий калиевый ток, тем самым продлевая фазу реполяризации сердечного потенциала. Влияние этих препаратов на сердечную активность усугубляется гипокалиемией или гипомагниемией; оба электролитных нарушения, которые сами по себе могут увеличивать интервал QT. Иногда у пациентов с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT обнаруживается основная генетическая предрасположенность.

Как врожденные, так и приобретенные формы синдрома удлиненного интервала QT (LQTS) связаны с нарушениями сердечного ионного потока, что приводит к увеличению сердечного потенциала действия и / или ранней постдеполяризации.Однако полиморфная ЖТ в приобретенной форме с большей вероятностью будет спровоцирована преждевременным сокращением желудочков с последующей компенсаторной паузой, и в результате на ЭКГ можно увидеть длинные и короткие интервалы RR. Точно так же приобретенная форма может быть связана с брадикардией и частыми паузами, и в результате приобретенный LQTS часто называют «зависимым от паузы». Напротив, желудочковые аритмии у пациентов с наследственной формой чаще связаны с выбросом катехоламинов. Однако эти различия не являются абсолютными, могут зависеть от генотипического варианта LQTS, и, таким образом, эти две клинические сущности часто перекрываются.

Дифференциал по LQTS можно разделить на приобретенную и врожденную формы:

1. Приобретено:

Предрасполагающие метаболические нарушения:

Гипокалиемия

Гипомагниемия

Гипокальциемия

Гипотиреоз

Лекарственные препараты, вызванные / связанные: этот список не является исчерпывающим и включает препараты, наиболее часто связанные с аномалиями QT, или препараты, часто используемые в больничных условиях. Если есть подозрение на то, что лекарство продлевает интервал QT, это можно проверить с помощью установленных справочных материалов (www.torsades.org)

Антиаритмические препараты:

Класс IA (хинидин)

Класс II (дофетилид, соталол, ибуталид)

Противомикробные препараты (Кетоконазол, Эритромицин, Кларитромицин, Вориконазол)

Антигистаминные препараты

Психиатрические препараты (галдол *, торазин, трициклические антидепрессанты, СИОЗС, рисперидон)

Средства для моторики желудка (цизаприд)

Прочие (метадон, ингибиторы протеазы ВИЧ)

Данные свидетельствуют о том, что наличие этих клинических переменных в дополнение к лечению галдолом увеличивает риск развития торсадов, связанных с использованием галдола.Кроме того, считается, что халдол, вводимый внутривенно или в дозах, превышающих обычные, увеличивает риск торсадов у пациентов, принимающих это лекарство.

Клинические сценарии / болезненные состояния, связанные с длинным интервалом QT:

Ход

Брадикардия

ВИЧ-инфекция

Гипотермия

2. Врожденный (см. Врожденный длинный QT):

LQTS возникает из-за мутаций в ионных каналах сердца. В современной номенклатуре они классифицируются от LQT1 до LQT 12.Наиболее распространенными формами являются LQT1 и LQT2 (мутации в сердечных калиевых каналах) и LQT3 (мутации в сердечных натриевых каналах).

B. Опишите диагностический подход / метод пациенту с этой проблемой.

Удлинение интервала QT у госпитализированных пациентов — довольно частое явление. У стабильных пациентов с бессимптомным удлинением интервала QT необходимо собрать историческую информацию, чтобы попытаться определить этиологию с сопутствующей коррекцией электролитных нарушений и отменой препаратов, которые могут еще больше удлинять интервал QT.

Для пациентов с симптоматическим удлинением интервала QT (например, аритмией с гемодинамической нестабильностью) немедленный подход заключается в стабилизации состояния пациента на основе рекомендаций ACLS. Вторичным по отношению к этому является определение этиологии удлинения интервала QT.

1. Историческая справка, важная для диагностики данной проблемы.

Точный сбор анамнеза должен искать как факторы, способствующие приобретенному удлинению интервала QT, так и историческую информацию в анамнезе пациента и его генеалогическом древе, чтобы выявить возможный генетический компонент их проявления.

Исторические вопросы для помощи в диагностике:

  • 1. Какие лекарства вы принимаете в настоящее время? Есть какие-нибудь новые?

  • 2. Испытывали ли вы когда-нибудь учащенное сердцебиение, близкую к потере сознания или внезапную потерю сознания?

  • 3. Умер ли кто-нибудь из вашей семьи неожиданно или без объяснения причин? Есть ли в семейном анамнезе случаи смерти в бассейнах или во время сна?

  • 4. Страдаете ли вы или кто-либо из членов вашей семьи глухотой с детства (наблюдается у некоторых пациентов с наследственными нарушениями калиевых каналов)?

2.Маневры физического осмотра, которые могут быть полезны для диагностики причины этой проблемы.

Физикальное обследование пациента с длинным интервалом QT обычно дает мало диагностической информации. При подозрении на клиническое обследование могут потребоваться маневры для выявления гипотиреоза (например, длительное расслабление глубоких сухожильных рефлексов) или выявления врожденного синдрома (например, глухоты, связанной с синдромом Джервелла и Ланге-Нильсена).

3. Лабораторные, рентгенографические и другие анализы, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Лабораторные исследования для выявления нарушений электролитного баланса с основным метаболическим профилем у всех пациентов с удлиненным интервалом QT. В отдельных случаях, как предполагает история болезни пациента, может потребоваться лабораторное тестирование на ВИЧ или гипотиреоз.

В особых случаях, когда подозревается врожденный LQTS, могут быть целесообразны генетические тесты для установления диагноза (см. Врожденный удлиненный QT).

C. Критерии диагностики каждого диагноза, описанного выше.

Диагноз аномалии QT основан на измерении интервала QTc.На QTc может влиять множество факторов, включая общее вегетативное состояние, время дня и пол. Кроме того, точное измерение интервала QT может быть затруднено из-за определения конца зубца T, вариабельности между сокращениями (особенно в состояниях, где это усугубляется, таких как фибрилляция предсердий), удлинением QRS и респираторной изменчивостью. В результате рекомендуется, чтобы:

1. Интервал QT измеряется для нескольких последовательных сокращений и усредняется при вычислении QTc для любой отдельной ЭКГ.

2. QTc рассчитывается на нескольких ЭКГ у пациента, у которого предполагается удлинение QT.

В качестве базового правила для универсалов QTC должен быть в пределах 0,4–0,46 мс.

LQTS диагностируется у пациентов с исходным удлиненным интервалом QT (приобретенным или врожденным) с сопутствующей полиморфной желудочковой тахикардией или Torsades de Pontes. Пациентам, у которых подозревается наследственная форма LQTS, могут потребоваться дополнительные диагностические тесты (оценка альтернативных зубцов T, дисперсия QT, тесты с физической нагрузкой, провокационные тесты и присвоение баллов LQTS).Этих пациентов следует направлять к кардиологу, имеющему опыт работы с врожденными LQTS, и сопровождать их.

D. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с оценкой этой проблемы.

Лабораторные исследования вне основного метаболического профиля должны проводиться с учетом истории болезни пациента (см. Диагноз выше).

III. Управление во время диагностического процесса.

A. Управление клинической проблемой аномалий интервала QT.

Лечение удлиненного интервала QT зависит от клинического сценария и может быть разделено на:

Неотложное лечение удлиненного интервала QT, связанного с желудочковой аритмией

(см. Алгоритмы ACLS по адресу http: // www.acls.net/aclsalg.htm):

В этой настройке цель состоит в том, чтобы стабилизировать пациента; любые признаки нестабильности гемодинамики требуют дефибрилляции в соответствии с рекомендациями ACLS. Пациентам, у которых еще не проявляется гемодинамическая нестабильность, но есть торсады, может потребоваться вмешательство до дефибрилляции:

Гемодинамически нестабильный >>> Дефибриллятор

VT со стабильным АД >>> Краткое испытание внутривенного введения магния (2 г болюса внутривенно в течение 1-2 минут с последующим повторным введением через 15 минут, если необходимо) >>> если ответа нет и гемодинамически стабильно >>> временная повышенная стимуляция или введение изопротеренола для увеличения частоты сердечных сокращений

Лечение удлиненного интервала QT у пациента без признаков ассоциированной аритмии

Из-за приобретенной причины: лечение основано на серьезности удлинения интервала QT и лежащей в основе этиологии.Практически во всех ситуациях требуется коррекция электролитных нарушений. Ведение препаратов, удлиняющих интервал QT, может зависеть от основной потребности в фармакологическом вмешательстве и общего риска торсадов в результате удлинения интервала QT. В некоторых случаях препараты, удлиняющие интервал QT, могут быть продолжены под тщательным медицинским наблюдением, когда нет доказательств существующих или предшествующих аритмий и общий риск торсадов считается приемлемо низким. И наоборот, во многих медицинских ситуациях целесообразно прекратить прием любых лекарств, которые, как считается, удлиняют интервал QT.

Из-за унаследованного LQTS (см. Конгенциальный длинный QT)

B. Общие подводные камни и побочные эффекты решения этой клинической проблемы.

NA

IV. Какие доказательства?

«Голдбергер: клиническая электрокардиография: упрощенный подход». Основные измерения ЭКГ и некоторые нормальные значения. 2011.

Роден, Д.М. «Продление интервала QT, вызванное лекарственными средствами». NEJM. т. 350. 2004. С. 1013-1020.

Бирати, Е.Ю., Белхассен, Б., Барда, А., Уайлд, А.А., Вискин, С.. «Место возникновения торсадных точек». Сердце. т. 97. 2011. С. 1650–1654.

Хаддад, П.М., Андерсон, И.М. .. «Удлинение интервала QT, связанное с антипсихотическими препаратами, приводит к внезапной смерти». Наркотики. т. 62. 2002. pp. 1649-1671 ..

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Синдром удлиненного интервала QT

Infobox_Disease
Имя = Синдром удлиненного интервала QT (синдром Романо-Уорда)


Подпись = Схематическое изображение нормальной кривой ЭКГ «(синусовый ритм)» с помеченными волнами, сегментами и интервалами.
БолезниDB = 11104
ICD10 = ICD10 | I | 45 | 8 | i | 30
ICD9 = ICD9 | 426,82
ICDO =
OMIM =
MedlinePlus =
eMedicineSubic =
T MesicineSubj3 =
Синдром длинного интервала QT ( LQTS ) — это сердечное заболевание, связанное с удлинением реполяризации (восстановления) после деполяризации (возбуждения) сердечных желудочков.Это связано с обмороком (обмороком) и внезапной смертью из-за желудочковых аритмий. Аритмии у людей с LQTS часто связаны с физическими упражнениями или возбуждением. LQTS связан с редкой желудочковой аритмией torsade de pointes, которая может перерасти в фибрилляцию желудочков и в конечном итоге привести к смерти.

У людей с LQTS наблюдается удлинение интервала QT на ЭКГ. Зубец Q на ЭКГ соответствует деполяризации желудочков, а зубец Т — реполяризации желудочков.Интервал QT измеряется от точки Q до конца зубца T. Хотя у многих людей с LQTS наблюдается стойкое удлинение интервала QT, у некоторых людей не всегда наблюдается удлинение QT; у этих людей интервал QT может увеличиваться при приеме определенных лекарств.

История

Первый случай синдрома удлиненного интервала QT произошел еще в 19 веке, когда была описана глухонемая девочка. Она умерла после того, как на нее накричал учитель. Fact | date = April 2008 Когда родителям сообщили о ее смерти, они сказали, что ее старший брат, который также был глухонемым, погиб при аналогичных обстоятельствах в своей школе во время драки.Это было до изобретения ЭКГ, но, вероятно, это первый описанный случай синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена. В 1959 году первый случай, задокументированный с помощью ЭКГ, был описан Джервеллом Ланге и Нильсеном. Романо в 1963 г. и Уорд в 1964 г. отдельно описали более распространенный вариант синдрома удлиненного интервала QT с нормальным слухом, позже названный синдромом Романо-Уорда.

Генетика

Два наиболее распространенных типа LQTS — генетические и вызванные лекарствами. Генетический LQTS может возникнуть в результате мутации одного из нескольких генов.Эти мутации имеют тенденцию увеличивать продолжительность желудочкового потенциала действия (APD), таким образом удлиняя интервал QT. LQTS может передаваться по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Аутосомно-рецессивные формы LQTS, как правило, имеют более тяжелый фенотип, при этом некоторые варианты имеют ассоциированную синдактилию (LQT8) или врожденную невральную глухоту (LQT1). Идентифицирован ряд специфических локусов генов, связанных с LQTS. Ниже приводится список наиболее распространенных мутаций:

LQT, индуцированный лекарствами, обычно является результатом лечения антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон, или рядом других препаратов, которые, как сообщалось, вызывают эту проблему (например,грамм. цизаприд). Некоторые антипсихотические препараты, такие как галоперидол и зипразидон, имеют удлиненный интервал QT как редкий побочный эффект. Генетические мутации могут сделать человека более восприимчивым к LQT, вызванному лекарствами.

LQT1

LQT1 — наиболее распространенный тип синдрома удлиненного интервала QT, составляющий от 40 до 55 процентов всех случаев. Ген LQT1 — это ген | KCNQ1 , который был изолирован на хромосоме 11p15.5. KCNQ1 кодирует потенциал-зависимый калиевый канал KvLQT1, который высоко экспрессируется в сердце.Считается, что продукт гена KCNQ1 продуцирует альфа-субъединицу, которая взаимодействует с другими белками (в частности, бета-субъединицей minK), создавая ионный канал I Ks , который отвечает за задержанный выпрямительный ток калия потенциала сердечного действия. .

Мутации гена KCNQ1 могут быть унаследованы по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу в одной семье. При аутосомно-рецессивной мутации этого гена гомозиготные мутации в KVLQT1 приводят к серьезному удлинению интервала QT (из-за почти полной потери ионного канала I Ks ) и связаны с повышенным риском желудочковых аритмий и врожденной глухоты. .Этот вариант LQT1 известен как синдром Джервелла и Ланге-Нильсена.

У большинства людей с LQT1 наблюдается парадоксальное удлинение интервала QT при вливании адреналина. Это также может снять отметку с латентных носителей гена LQT1.

Выявлено множество миссенс-мутаций гена LQT1. Они часто связаны с высокой частотой обмороков, но с меньшей внезапной смертью, чем LQT2.

LQT2

Тип LQT2 является вторым по распространенности местоположением гена, пораженным синдромом удлиненного интервала QT, составляя от 35 до 45 процентов всех случаев.Эта форма синдрома удлиненного интервала QT, скорее всего, связана с мутациями «человеческого гена, связанного с эфиром-а-го-го» (HERG) на хромосоме 7. Ген HERG (также известный как KCNh3) является частью быстрого компонента выпрямления калия. ток (I Кр ). (Ток I Kr в основном отвечает за прекращение сердечного потенциала действия и, следовательно, за длину интервала QT.) Нормально функционирующий ген HERG обеспечивает защиту от ранней деполяризации (EAD).

Большинство лекарств, вызывающих синдром удлиненного интервала QT, блокируют ток I Kr через ген HERG.К ним относятся эритромицин, терфенадин и кетоконазол. Канал HERG очень чувствителен к непреднамеренному связыванию лекарств из-за двух ароматических аминокислот, тирозина в положении 652 и фенилаланина в положении 656. Эти аминокислотные остатки уравновешены, так что связывание с ними лекарственного средства будет блокировать канал от проведения тока. Другие калиевые каналы не имеют этих остатков в этих положениях и поэтому менее склонны к блокированию.

LQT3

Синдром удлиненного интервала QT типа LQT3 включает мутацию гена, который кодирует альфа-субъединицу ионного канала Na + .Этот ген расположен на хромосоме 3p21-24 и известен как SCN5A (также hh2 и Na V 1.5). Мутации, вовлеченные в LQT3, замедляют инактивацию канала Na + , что приводит к удлинению притока Na + во время деполяризации. Парадоксально, но мутантные натриевые каналы инактивируются быстрее и могут многократно открываться во время потенциала действия.

Было описано большое количество мутаций, ведущих или предрасполагающих к LQT3. Предполагается, что кальций является регулятором SCN5A, и влияние кальция на SCN5A может начать объяснять механизм, с помощью которого некоторые эти мутации вызывают LQT3.Кроме того, мутации в SCN5A могут вызывать синдром Бругада, заболевание сердечной проводимости и дилатационную кардиомиопатию. В редких случаях у некоторых больных могут быть комбинации этих заболеваний.

LQT5

— аутосомно-доминантная относительно редкая форма LQTS. Он включает мутации в гене KCNE1, который кодирует бета-субъединицу MinK калиевого канала. В своих редких гомозиготных формах он может приводить к синдрому Джервелла и Ланге-Нильсена.

LQT6

— это аутосомно-доминантная относительно редкая форма LQTS.Он включает мутации в гене KCNE2, который кодирует бета-субъединицу MiRP1 калиевого канала, составляющую часть реполяризационного тока K + I Kr .

LQT7

Синдром Андерсена-Тавиля — аутосомно-доминантная форма LQTS, связанная с деформациями скелета. Он включает мутацию в гене KCNJ2, который кодирует белок Kir 2.1 калиевого канала. Синдром характеризуется синдромом удлиненного интервала QT с желудочковыми аритмиями, периодическим параличом и такими аномалиями развития скелета, как клинодактилия, низко посаженные уши и микрогнатия.Проявления очень разнообразны. [ цитировать журнал | author = Tristani-Firouzi M, Jensen JL, Donaldson MR, «et al» | title = Функциональная и клиническая характеристика мутаций KCNJ2, связанных с LQT7 (синдром Андерсена) | journal = J. Clin. Вкладывать деньги. | volume = 110 | issue = 3 | pages = 381–8 | year = 2002 | pmid = 12163457 | pmc = 151085 | doi = 10.1172 / JCI15183 | url = ]

LQT8

Синдром Тимоти вызван мутации в кальциевом канале Cav1.2, кодируемом геном CACNA1c.Поскольку кальциевый канал Cav1.2 присутствует во многих тканях, пациенты с синдромом Тимоти имеют множество клинических проявлений, включая врожденные пороки сердца, аутизм, синдактилию и иммунодефицит.

LQT9

Этот недавно открытый вариант вызван мутациями в структурном белке мембраны кавеолин-3. Кавеолины образуют специфические мембранные домены, называемые кавеолами, в которых, среди прочего, находится потенциал-управляемый натриевый канал Na V 1.5. Подобно LQT3, эти мутации увеличивают так называемый «поздний» натриевый ток, который нарушает реполяризацию клеток.

LQT10

Этот новый ген восприимчивости для LQT представляет собой «SCN4B», кодирующий белок Na V β4, вспомогательную субъединицу порообразующей Na V 1,5 (ген: «SCN5A») субъединицы напряжения -крытый натриевый канал сердца. Мутация приводит к положительному сдвигу в инактивации натриевого тока, тем самым увеличивая натриевый ток. Пока обнаружена только одна мутация у одного пациента.

Ассоциированные синдромы

Ряд синдромов ассоциирован с LQTS.

Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена

Синдром Джервелла и Ланге-Нильсена (JLNS) — аутосомно-рецессивная форма LQTS с сопутствующей врожденной глухотой. Это вызвано, в частности, мутацией генов KCNE1 и KCNQ1.

У нелеченных лиц с JLNS около 50 процентов умирают в возрасте 15 лет из-за желудочковых аритмий.

Синдром Романо-Уорда

Синдром Романо-Уорда — аутосомно-доминантная форма LQTS, которая «не» связана с глухотой.

Механизм возникновения аритмии

Все формы синдрома удлиненного интервала QT связаны с аномальной реполяризацией сердца. Аномальная реполяризация вызывает различия в «рефрактерности» миоцитов. Постдеполяризации (которые чаще встречаются в LQTS) могут распространяться на соседние клетки из-за различий в рефрактерных периодах, что приводит к повторным желудочковым аритмиям.

Считается, что так называемые ранние постдеполяризации (EAD), которые наблюдаются при LQTS, происходят из-за повторного открытия кальциевых каналов L-типа во время фазы плато сердечного потенциала.Поскольку адренергическая стимуляция может увеличить активность этих каналов, это объясняет, почему риск внезапной смерти у людей с LQTS увеличивается во время повышенных адренергических состояний (т. Е. Физических упражнений, возбуждения) — особенно из-за нарушения реполяризации. Обычно во время адренергических состояний токи реполяризации также усиливаются, чтобы сократить потенциал действия. При отсутствии этого укорочения и наличии повышенного тока кальция L-типа могут возникать EAD.

Считается, что так называемые отсроченные постдеполяризации (DADs) связаны с повышенным заполнением саркоплазматической сети Ca 2+ .Эта перегрузка может вызвать спонтанное высвобождение Ca 2+ во время реполяризации, в результате чего высвободившийся Ca 2+ выходит из клетки через 3Na + / Ca 2+ -обменник, что приводит к чистому деполяризующему току.

Диагноз

Диагностировать LQTS непросто, поскольку 2,5% здорового населения имеют удлиненный интервал QT, а 10% пациентов с LQTS имеют нормальный интервал QT. Обычно используемый критерий для диагностики LQTS — это «диагностическая оценка» LQTS [ cite journal | author = Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS | title = Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT.Обновление | journal = Circulation | volume = 88 | issue = 2 | pages = 782–4 | year = 1993 | pmid = 8339437 | doi = | url = ]. Он основан на нескольких критериях, каждый из которых получает баллы. При 4 или более баллах вероятность высока для LQTS, а при 1 или менее баллах вероятность низкая. Два или 3 балла указывают на промежуточную вероятность.

* QTc (определяется как интервал QT / квадратный корень из интервала RR)
**> = 480 мс — 3 балла
** 460-470 мс — 2 балла
** 450 мс и мужской пол — 1 балл
* Торсады Желудочковая тахикардия де Пуанта — 2 балла
* Альтернативный зубец Т — 1 балл
* Зубчатый зубец Т как минимум в 3 отведениях — 1 балл
* Низкая частота пульса для возраста (дети) — 0.5 баллов
* Обморок (нельзя получить баллы одновременно за синкопальные состояния и за пуанты с Torsades de pointes)
** Со стрессом — 2 балла
** Без стресса — 1 балл
* Врожденная глухота — 0,5 балла
* Семейный анамнез (тот же член семьи не учитываются для LQTS и внезапной смерти)
** Другие члены семьи с определенным LQTS — 1 балл
** Внезапная смерть среди ближайших родственников (члены до 30 лет) — 0,5 балла

Варианты лечения

Есть два варианты лечения лиц с LQTS: профилактика аритмии и прекращение аритмии.

Профилактика аритмии

Подавление аритмии включает использование лекарств или хирургических процедур, направленных на устранение основной причины аритмий, связанных с LQTS. Поскольку причиной аритмий в LQTS является деполяризация, а они после того, как деполяризации усиливаются в состояниях адренергической стимуляции, могут быть предприняты шаги для притупления адренергической стимуляции у этих людей. К ним относятся:
* Введение агентов, блокирующих бета-рецепторы, которые снижают риск аритмий, вызванных стрессом.Бета-адреноблокаторы являются препаратами первого выбора при лечении синдрома удлиненного интервала QT.

В 2004 году было показано, что генотип и продолжительность интервала QT являются независимыми предикторами повторения опасных для жизни событий во время терапии бета-адреноблокаторами. В частности, наличие QTc> 500 мс и генотипов LQT2 и LQT3 связано с самой высокой частотой рецидивов. У таких пациентов можно рассмотреть возможность первичной профилактики с помощью имплантации ICD (имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора). [ цитировать журнал | author = Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ, «et al» | title = Ассоциация локусов синдрома удлиненного QT и сердечных событий у пациентов, получавших бета-блокаторы | journal = JAMA | volume = 292 | issue = 11 | pages = 1341–4 | год = 2004 | pmid = 15367556 | doi = 10.1001 / jama.292.11.1341 | url = ]

* Добавки калия. Если содержание калия в крови повышается, потенциал действия сокращается, и по этой причине считается, что повышение концентрации калия может свести к минимуму возникновение аритмий. Он должен работать лучше всего в LQT2, поскольку канал HERG особенно чувствителен к концентрации калия, но его использование является экспериментальным, а не основанным на доказательствах.
* Мексилетин. Блокатор натриевых каналов. В LQT3 проблема в том, что натриевой канал не закрывается должным образом.Мексилетин закрывает эти каналы и считается применимым, когда другие методы лечения не работают. Он должен быть особенно эффективным в LQT3, но документации, основанной на доказательствах, нет.
* Ампутация шейной симпатической цепи (левая стелэктомия). Его можно использовать в качестве дополнительной терапии к бета-блокаторам, но современная терапия в основном способствует имплантации ИКД, если терапия бета-блокаторами не дает результатов.

Прекращение аритмии

Прекращение аритмии включает в себя прекращение опасной для жизни аритмии, если она уже возникла.Единственная эффективная форма купирования аритмии у людей с LQTS — установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). ИКД обычно используется у пациентов с обмороками, несмотря на терапию бета-блокаторами, и у пациентов, перенесших остановку сердца.

Есть надежда, что с лучшим знанием генетики, лежащей в основе синдрома удлиненного интервала QT, станут доступны более точные методы лечения. [ цитировать журнал | author = Compton SJ, Lux RL, Ramsey MR, «et al» | title = Генетически определенная терапия наследственного синдрома удлиненного интервала QT.Коррекция аномальной реполяризации калием | journal = Circulation | volume = 94 | issue = 5 | pages = 1018–22 | year = 1996 | pmid = 87

| doi = | url = http: //circ.ahajournals.org/cgi/ pmidlookup? view = long & pmid = 87

]

Стратификация риска

Риск событий (обмороки или остановка сердца) у нелеченых пациентов с LQTS можно предсказать на основании их генотипа (LQT1-8), пола и скорректированного интервала QT. [ цитировать журнал | author = Ellinor PT, Milan DJ, MacRae CA | title = Стратификация риска при синдроме длинного QT | journal = N.Англ. J. Med. | volume = 349 | issue = 9 | pages = 908–9 | year = 2003 | pmid = 12944579 | doi = 10.1056 / NEJM2003082834

| url = ]

* Высокий риск (> 50%)

QTc> 500 мс LQT1, LQT2 и LQT3 (мужчины)

* Средний риск (30-50%)

QTc> 500 мсек LQT3 (женщины)

QTc * Низкий риск ( Синдром приобретенного удлиненного интервала QT

Чаще, чем различные врожденные Причины синдрома удлиненного интервала QT, описанные выше, являются приобретенными причинами. Их можно разделить на две основные категории — вызванные нарушениями электролитов в крови и вызванные различными лекарствами:
* электролитные нарушения
** гипокалиемия
** гипомагниемия
** гипокальциемия
* лекарственная
** Антиаритмические препараты
*** Хинидин
*** Амиодарон
*** Соталол
*** Прокаинамид
*** Ранолазин
** Антигистаминные препараты
*** терфенадин
*** астемизол
** Макролидные антибиотики
*** Эритромицин
** Некоторые фторхинолоновые антибиотики
** Основные транквилизаторы
** Трициклические антидепрессанты
** Агенты, вызывающие моторику желудочно-кишечного тракта
*** Цизаприд
*** Домперидон

Так же, как и в случае с врожденными причинами синдрома удлиненного интервала QT, приобретенные причины могут также привести к известной потенциально смертельной артемии. как Торсад де Пуэнтес.Лечение простое — замените дефицит электролитов, если он присутствует, и отмените действие всех вызывающих лекарство лекарств, если пациент принимает один (или несколько).

Учитывая относительно высокую частоту использования, тенденцию к лекарственному взаимодействию и присущую ему способность увеличивать интервал QT, макролидный антибиотик эритромицин, вероятно, является наиболее распространенной причиной приобретенного синдрома удлиненного интервала QT. Действительно, использование эритромицина связано с более чем вдвое большей смертностью, чем использование других антибиотиков [ cite journal | author = Ray WA, Murray KT, Meredith S, Narasimhulu SS, Hall K, Stein CM | title = Oral эритромицин и риск внезапной смерти от сердечных причин | journal = N.Англ. J. Med. | volume = 351 | issue = 11 | pages = 1089–96 | year = 2004 | pmid = 15356306 | doi = 10.1056 / NEJMoa040582 | url = ]

В дополнение к двум основным категориям, перечисленным выше, следует отметить что есть также некоторые разные причины удлинения интервала QT, такие как нервная анорексия, гипотиреоз, ВИЧ-инфекция и инфаркт миокарда.

Ссылки

ee также

* Сердечный потенциал действия
* Синдром короткого интервала QT
* Стив Коновальчук, бывший хоккеист, который вышел на пенсию после того, как ему поставили диагноз синдром удлиненного интервала QT

http: // videos.med.wisc.edu/videoInfo.php?videoid=266 ВИДЕО — Механическое понимание редкого сердечно-сосудистого заболевания: врожденный синдром удлиненного интервала QT ], Брайан Делисл, доктор философии, выступает в Школе медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина (2007 г. )
*

Фонд Викимедиа. 2010.

Удлинение интервала QT и Torsades de Pointes, вызванное лекарствами

Опубликовано: декабрь 2010 г.

Удлинение интервала QT, вызванное лекарствами, и торсады Пуэнта — факты

Этой статье более пяти лет.Некоторый контент может не быть дольше быть актуальным.

Обновление предписания 31 (4): 27-29
Декабрь 2010

Лицам, назначающим препараты, рекомендуется учитывать возможность лекарственно-индуцированного QT. продление или Torsades de Pointes (TdP) у пациентов с новыми начавшиеся обмороки, учащенное сердцебиение, судороги или реанимационная остановка сердца.

удлинение интервала QT, суррогатный маркер риска развития TdP, является установленный побочный эффект антиаритмических препаратов класса I и класса III.Это также редкий побочный эффект широкого спектра некардиальных лекарств, включая некоторые антибиотики, антигистаминные препараты, опиоидные анальгетики и дополнительные лекарства.

Что такое удлинение интервала QT?

Удлинение интервала QT является показателем отсроченной реполяризации желудочков. Чрезмерно Удлинение интервала QT может предрасполагать миокард к развитию ранних постдеполяризации, которые, в свою очередь, могут вызвать повторную тахикардию такие как TdP.

Хотя связь между продолжительностью интервала QT и риском TdP до конца не изучен, скорректированный интервал QT (QT C ) > 500 мс 1 или увеличение QT C из> 60 мс 2 обычно считается высокий риск TdP у отдельного пациента.

Таблица 1: Значения QTC для нормального и удлиненного интервала QT после коррекция по формуле Базетта 3

QT c значений по возрасту и полу (мс)
1-15 лет (мс) Взрослые мужчины (мс) Взрослые женщины (мс)
Нормальный <440 <430 <450
Граница 440-460 430-450 450-470
Длительный (верхний 1%) > 460 > 450 > 470

QT C = скорректированный интервал QT, который корректирует частоту сердечных сокращений.Его часто получают с использованием формулы Базетта (QT C = интервал QT / vR-R интервал), что может быть ненадежным при ЧСС <50 уд / мин или> 90 уд / мин.

Какие лекарства вызывают удлинение интервала QT / TdP?

Обновленная база данных лекарств, потенциально способных вызвать удлинение интервала QT / TdP, включая отдельный список лекарств, которых следует избегать пациентам с врожденными синдром удлиненного интервала QT, доступен на сайте www.qtdrugs.org.

База данных, которую ведет Образовательный центр Аризоны. и Исследования в области терапии, группирует лекарства по уровню доказательства, подтверждающие связь с удлинением интервала QT / TdP (см. Таблицу 2 и Таблица 3 ниже).

Таблица 2: Примеры некардиальных лекарственных средств, которые обычно принято иметь риск удлинения интервала QT / TdP (см. www.qtdrugs.org для полный список)

Противомикробные препараты Противорвотное / желудочное
агенты моторики
Антипсихотики Опиоидные анальгетики Антигистаминные препараты
Кларитромицин
Эритромицин
Хлорохин
Пентамидин
Домперидон
Цизаприд #
Галоперидол
Хлорпромазин
Метадон Терфенадин #

# эти лекарства были изъяты из обращения из-за риска удлинения интервала QT / TdP

Таблица 3: Примеры некардиальных лекарственных средств, которые, возможно, являются связано с риском удлинения интервала QT / TdP (см. www.qtdrugs.org для полный список)

Противомикробные препараты Противорвотные Антипсихотики Антидепрессанты Противораковые
Азитромицин
Рокситромицин
Телитромицин
Моксифлоксацин
Амантадин
Ондансетрон
Доласетрон
Гранисетрон
Рисперидон
Кветиапин
Сертиндол
Зипразидон
Литий
Клозапин
Эсциталопрам
Венлафаксин
Тамоксифен
Нилотиниб
Лапатиниб


Каковы факторы риска лекарственного удлинения интервала QT / TdP?

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что необходимо учитывать дополнительные факторы риска. присутствует до того, как произойдет вызванное лекарством удлинение интервала QT / TdP.В большинстве сообщений случаев присутствовал как минимум один дополнительный фактор риска и в 70% случаев присутствовали два фактора риска. 1

Большинство факторов риска являются непрерывными переменными, например, риск от гипокалиемия усиливается при падении уровня калия.

Таблица 4: Факторы риска развития лекарственно-индуцированного QT пролонгация / TdP 1,4,5,6,7

Немодифицируемые факторы риска Потенциально изменяемые факторы риска
Женский пол (присутствует в 70% случаев) Гипокалиемия или тяжелая гипомагниемия
С возрастом Абсолютная или относительная брадикардия (включая недавнюю конверсию из AF)
Генетическая предрасположенность
  • Врожденный синдром удлиненного интервала QT
  • В семейном анамнезе внезапная смерть
  • История предшествующего удлинения интервала QT, вызванного лекарственными средствами
Лекарственные взаимодействия
  • Использование препаратов, удлиняющих интервал QT> 1
  • Лекарства, подавляющие метаболизм другого удлинителя интервала QT медицина
  • Лекарства, вызывающие нарушение электролитного баланса или вызывающие почечная или печеночная дисфункция
Структурная болезнь сердца / дисфункция ЛЖ Голодание или ожирение
Нарушение выведения из-за болезни почек или печени Высокие концентрации препарата из-за передозировки или быстрого внутривенного введения

Что нужно сделать перед назначением лекарства, удлиняющего интервал QT?

  • Скрининг других факторов риска удлинения интервала QT, включая возможные лекарственные взаимодействия и электролитные нарушения.Исправьте любые изменяемые факторы риска.
  • Исходные ЭКГ должны выполняться пациентам с высоким риском или пациентам. прием более одного лекарства, удлиняющего интервал QT. Не продлевающий QT Если возможно, у таких пациентов следует рассмотреть возможность применения лекарств.
  • Не назначать лекарства, удлиняющие интервал QT, пациентам, уже получающим Антиаритмическое средство класса I или III.
  • Пациентам следует рекомендовать избегать употребления грейпфрутового сока, лакрица или любые дополнительные лекарства в дополнение к удлинению интервала QT лекарство. 8

Какой мониторинг следует проводить?

  • Всем пациентам следует рекомендовать сообщать о симптомах аритмии. или любые состояния, которые могут привести к гипокалиемии или почечной дисфункции. 9,10
  • ЭКГ следует проводить всем пациентам с симптомами аритмии. и периодически у пациентов с высоким риском удлинения интервала QT / TdP.
  • Если есть факторы риска нарушения электролита, электролиты следует периодически измерять.Гипокалиемия или гипомагниемия должны быть исправленным.

Что делать, если происходит удлинение интервала QT?

  • Если удлинение интервала QT (т.е. QT> 500 мс или увеличение> 60 мс) или симптоматическое возникает аритмия, прием лекарства следует прекратить, если нет убедительных причины продолжить.
  • Следует обратиться за консультацией к кардиологу. изучение при врожденном синдроме удлиненного интервала QT может быть целесообразным, особенно если QT C не может нормализоваться после прекращения приема лекарства.

Что делать, если возникает TdP? 9,11

  • Продолжительные эпизоды или нестабильные пациенты требуют кардиоверсии постоянного тока.
  • Сульфат магния следует ввести внутривенно.
  • Необходимо отменить подозреваемое лекарство и устранить любые электролитные нарушения. исправленный.
  • Следует рассмотреть возможность кардиостимуляции или инфузии изопреналина. огнеупорные корпуса.
Список литературы
  1. Ограбление Е.К. и Раскин Дж. Н. (2005). Медикаментозная проаритмия и использование агентов, удлиняющих интервал QT: подсказки для врачей. Ритм сердца 2 (11): S1-S8.
  2. Барнс Б. Дж. И Холландс Дж. М. (2010). Аритмии, вызванные лекарствами. Crit Care Med 38 (6 приложений): S188-S197).
  3. Яп Ю.Г. и Камм А.Дж. (2003 г.). Вызванное лекарством удлинение интервала QT и torsades de pointes. Сердце 89: 1363-1372.
  4. Вискин С (1999). Синдромы удлиненного интервала QT и пуантах де torsades. Ланцет 354; 1625-1633.
  5. Morissette P et al (2005). Синдром удлиненного интервала QT, вызванный лекарствами и пуанты. Канадский кардиологический журнал 21 (10): 857-864.
  6. Аль-Хатиб С.М. и др. (2003). Что следует знать клиницистам интервал QT. JAMA 289 (16): 2120-2127 .
  7. Fraley MA et al (2005).Ожирение и электрокардиограмма. Obesity Reviews 6: 275-281 .
  8. Личное общение. 18 ноября 2010г. Кардиолог. Окленд.
  9. Gowda RM et al (2004). Torsade de pointes: клинические аспекты. Международный кардиологический журнал 96: 1-6.
  10. Роден DM (2005 г.). Продление интервала QT под действием лекарственных препаратов. NEJM 350; 10: 1013-1022.
  11. Зипес и др. (2006).Рекомендации ACC / AHA / ESC по управлению пациентов с желудочковой аритмией и профилактика внезапных приступов Сердечная смерть. Журнал Американского кардиологического колледжа 48 (5) e247-e346.

E14 Вопросы и ответы (R3): Клиническая оценка удлинения интервала QT / QTc и проаритмического потенциала для неантиаритмических препаратов

5,1

декабрь
2015

В Руководстве ICH E14 говорится (в Разделе 3, стр. 12), что анализ взаимосвязи между концентрацией лекарства и изменениями интервала QT / QTc находится в стадии активного исследования.Приведено ли это исследование к разумному подходу к моделированию реакции на концентрацию во время разработки лекарства? Каким образом оценка зависимости «концентрация-ответ» может определять интерпретацию данных QTc?

Анализ «концентрация-ответ», в котором все доступные данные по всем дозам используются для характеристики способности лекарственного средства влиять на QTc, может служить альтернативой поэтапному анализу или тесту пересечения-союза в качестве первичной основы. для решений по классификации риска наркотиков.В любом случае этот результат является важным компонентом совокупности доказательств оценки риска удлинения интервала QT. Общая оценка риска удлинения интервала QT включает доклинические данные, динамику удлинения интервала QT, величину удлинения интервала QT, категориальный анализ выбросов и некоторые нежелательные явления у пациентов, которые могут сигнализировать о потенциальных проаритмических эффектах.

Существует много различных типов моделей для анализа данных «концентрация-ответ», включая описательные фармакодинамические (PD) модели (например.g., линейные модели или модели Emax) или эмпирические модели, которые связывают фармакокинетические (PK) модели (доза-концентрация-реакция) с моделями PD. Признано, что анализ одних и тех же данных «концентрация-реакция» с использованием моделей с различными исходными допущениями может привести к противоречивым результатам. Поэтому важно, чтобы методы и допущения моделирования, критерии выбора модели, обоснование компонентов модели и возможность объединения данных по всем исследованиям были указаны до анализа, чтобы ограничить систематическую ошибку.По возможности рекомендуется перспективное уточнение характеристик модели (например, структурная модель, объективные критерии, степень соответствия) на основе знаний фармакологии. Иногда эффект QT не является прямой функцией концентрации в плазме. Например, препараты, которые вызывают удлинение интервала QT в результате изменений в синтезе или перемещении белка, или препараты, накапливающиеся в тканях миокарда, могут демонстрировать гистерезис. Тестирование допущений модели, гистерезиса (график данных по моменту времени и график петли гистерезиса) и степень соответствия должны быть задокументированы.

Анализ «концентрация-реакция» может быть сложной задачей, когда более одного молекулярного объекта — несколько лекарств или родительский плюс метаболиты — вносят вклад в эффект QTc.

Важные соображения
Данные «концентрация-ответ» не обязательно должны быть получены из специального исследования QT или даже из одного исследования, но есть несколько новых и важных соображений.

  1. Данные могут быть получены из первых исследований на людях, исследований с многократным возрастанием доз или других исследований.Дополнительные данные были бы полезны для получения информации об экспозиции, значительно превышающей экспозицию при максимальной терапевтической дозе, чтобы покрыть влияние накопления при повторном дозировании, взаимодействия лекарства и лекарства с пищей, дисфункцию органов или генетически нарушенный метаболизм. Предполагается, что вместо использования новых данных для независимого анализа следует собирать новые данные для добавления к предыдущим данным, если это необходимо.
  2. Эффективный анализ «концентрация-реакция» с использованием данных, полученных в исследованиях с другими целями, требует такого же тщательного контроля качества, как и для специального исследования.Это включает в себя надежную высококачественную запись и анализ электрокардиограммы (ЭКГ), достаточный для поддержки действительного анализа интервалов ЭКГ (см. E14 и Q&A # 1).
  3. Если есть намерение объединить данные нескольких исследований, важно проверить их на неоднородность.
  4. Если есть данные, характеризующие ответ при достаточно высоком кратном клинически значимом воздействии (см. E14, раздел 2.2.2), отдельный положительный контроль не требуется.

Принятие решения
И тест пересечения-слияния, и анализ «концентрация-ответ» могут оценить максимальный эффект лекарственного лечения на интервал QTc, но они не используются для проверки той же гипотезы.Как упоминалось выше, важна проверка динамики удлинения интервала QT. Однако проверка гипотез, основанная на анализе по точкам времени (тест пересечения-объединения или точечная оценка и доверительные интервалы), неуместна в исследованиях, разработанных для анализа концентрации-ответа, если не будет проведена оценка величины удлинения QT для каждой временной точки. .

При использовании анализа «концентрация-реакция» в качестве первичной основы для принятия решений о классификации риска лекарственного средства верхняя граница двустороннего 90% -ного доверительного интервала для QTc-эффекта лекарственного лечения, оцененного с помощью анализа «воздействие-реакция». должно быть <10 мс при самом высоком клинически значимом воздействии, чтобы сделать вывод о том, что расширенная оценка безопасности ЭКГ на более поздних стадиях разработки препарата не требуется.(См. E14, раздел 2.2.4 и вопросы и ответы №7).

Другое применение
Анализ «концентрация-реакция» не только служит основой для принятия регулирующих решений, но и доказал свою полезность в нескольких перечисленных ниже условиях.

Похожие записи

Комплексное лечение геморроя препараты: Комплексное лечение геморроя: методы и препараты, которые помогают при болезни

Содержание Комплексное лечение геморроя: методы и препараты, которые помогают при болезниЭтиологияСимптоматикаОсложненияДиагностикаЛечениеМазиСвечиПараректальное обезболиваниеМероприятия общего действияНемедикаментозное лечениеХирургическое лечениеВам может быть интересно:Комплексное лечение […]

Обезболивающие препараты при болях в ногах и суставах: Таблетки от болей в суставах и мышцах

Содержание Лекарство для суставов: список препаратов, таблетки, мазиПричины боли в суставахНестероидные противовоспалительные средстваДиклофенакИбупрофенИндометацинКетопрофенСогревающие мазиХондропротекторыТаблеткиГлюкокортикостероидыБАДНародные средстваПрофилактика для здоровья суставовПохожие статьиКак забыть […]

Препараты для улучшения кровообращения малого таза для мужчин: Как улучшить кровообращение в малом тазу у мужчин: упражнения, препараты, народные средства

Содержание Как улучшить кровообращение в малом тазу у мужчин: упражнения, препараты, народные средства1 Препараты2 Народные средства3 Лечебная гимнастикаКак улучшить кровообращение […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *