Выживаемость пациентов с забрюшинной лимфаденопатией после циторедуктивных операций и химиотерапии

Эффект от лечения всегда должен превышать возможные риски, связанные с лечением. Особенно остро этот тезис стоит при лечении онкологических больных.

Для его соблюдения у пациентов с канцероматозом, развившемся на фоне колоректального рака, L. R. van der Werf и его коллеги провели многоцентровое ретроспективное исследование по результатам лечения данных пациентов с визуализированной на КТ ретроперитонеальной лимфаденопатией.

Одним из основных методов лечения у пациентов с канцероматозом является проведение циторедуктивной операции с последующим введением в брюшную полость химиопрепаратов, нагретых до 41°C, так называемая гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC).

При отсутствии лечения медиана выживаемости у данных пациентов составляет около 6 месяцев. А при выполнении циторедуктивной операции и гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (CRS-HIPEC) некоторыми исследователями указывается медиана выживаемости до 48 месяцев.

Однако данные манипуляции связаны рисками развития тяжелых осложнений, таких как образование межкишечных свищей и несостоятельность анастомозов. Особенно это касается пациентов с внерегионарными метастазами. Сюда же относятся и пациенты с визуализированной забрюшинной лимфаденопатией, поэтому этим пациентам могут отказывать в проведении CRS-HIPEC, ссылаясь на неудовлетворительные результаты лечения. Чаще всего для диагностики забрюшинной лимфаденопатии используется КТ или ПЭТ-сканирование, так как доступ для биопсии затруднен. Но увеличение забрюшинных лимфатических узлов не всегда является точным критерием метастазирования их. Это может быть воспалительный ответ на опухоль или инфекцию. Таким образом, целесообразность исключения данных пациентов для проведения CRS-HIPEC является дискутабельной.

По данным исследования у 25 пациентов из 401 (6,1 %) наблюдалась лимфоаденопатия забрюшинных лимфатических узлов на предоперационной КТ-томографии. В группе с лимфаденопатией одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составила 80 %, 59 %, 38 %, а без — 90 %, 50 %, 36 %.

Медиана общей выживаемости составила 47 месяцев у группы без поражения лимфатических узлов против 35 месяцев с поражением (p=0,70), а медиана безрецидивной выживаемости составила 15 месяцев против 14 (p=0,81), причем статистически значимо группы не различались между собой. При многофакторном анализе забрюшинная лимфаденопатия не оказывала существенного влияния на выживаемость.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

Лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза — лечение распространенного рака

В случае, если опухоль не была обнаружена на ранней стадии, она начинает свое распространение в другие части организма. Одной их наиболее частых «мишеней» метастазирования становятся лимфоузлы. При этом большинство злокачественных опухолей органов брюшной полости дают метастазы в близлежащие отделы лимфатической системы.

А это значит, что с высокой долей вероятности пациенту, одновременно с лечением первичной опухоли предстоит лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. В современных условиях тактика лечения предусматривает одновременное лечение первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы КиберНожом (радиохирургия

), либо хирургическое удаление пораженных лимфоузлов (если проводилось хирургическое лечение первичной опухоли), а также лучевую терапию пораженных лимфоузлов, либо тех, на которые с высокой долей вероятности мог распространиться опухолевый процесс. Также в качестве лечения метастазов (в том числе и в лимфоузлы) широко применяется химиотерапия.

Сочетанное лечение метастазов в лимфоузлы

Традиционно, локальное распространение клеток первичной опухоли в в близко расположенные лимфоузлы встречается довольно часто. В случае, если выбор методом радикального лечения была избрана хирургия, пациенту рекомендовано удаление близлежащих лимфоузлов

. Если лимфоузлы поражены отдаленными метастазами (лимфогенное метастазирование), их хирургическое лечение (второе хирургическое вмешательство) может быть затруднено ввиду тяжести состояния пациента либо большого объема требуемого вмешательства.

В случае наличия множественных метастазов пациенту показана химиотерапия, а для лечения единичных метастазов в мировой практике широко применяется высокоточная лучевая терапия IMRT. Также, лучевая терапия комбинируется с хирургическим лечением первичной опухоли, после которого большинство мировых протоколов предусматривают облучение ложа удаленной опухоли и лимфоузлов.

Метастазы в лимфоузлы брюшной полости и забрюшинного пространства, план лучевой терапии IMRT на современном линейном ускорителе

Лечение метастазов в лимфатическую систему на КиберНоже

Радиохирургическая система КиберНож — самый эффективный метод борьбы с метастазами рака

Во многих случаях для того, чтобы провести лечение метастазов в лимфоузлы не обязательно применять хирургическое вмешательство, которое связано с необходимостью проведения наркоза, повреждением здоровых тканей во время доступа к метастазу, а также восстановительным периодом на время заживления. Такой бескровной альтернативой традиционной хирургией является стереотаксическая радиохирургия, реализуемая на системе КиберНож.

Однозначной рекомендации том, что любой метастаз в лимфоузел подлежит лечению на КиберНоже, не существует. В ряде случаев лечение метастазов в лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза большей эффективности можно добиться радикальным лечением на высокоточном линейном ускорителе (IMRT). Поэтому, как и любое другие лечение, радиохирургия на КиберНоже для метастазов в лимфоузлы назначается после проведения междисциплинарного консилиума, на котором врачи различных специализаций рассматривают все аспекты конкретного случая с тем, чтобы определить максимально эффективную схему лечения.

Если пациенту показана радиохирургия на КиберНоже, проводится предварительное планирование, во время которого на основание данных КТ- и МРТ-диагностики будет создана объемная модель взаимного расположения пораженного лимфатического узла, окружающих его здоровых тканей, а также будет учтены расположенные вблизи структуры организма, в которые недопустима подача ионизирующего излучения.

Во время каждого из сеансов лечения (фракций) КиберНож на основании плана лечения подаст множество одиночных пучков ионизирующего излучения, на пересечении которых будет сформирована зона высокой дозы, отвечающая форме и объему метастаза в лимфатический узел. Кроме того, лечение метастазов на КиберНоже может включаться в состав фракции (сеанса) по лечению первичной опухоли или других метастазов.

Как правило, стоимость лечения на КиберНоже ниже, чем при хирургическом вмешательстве, т.к. нет необходимости в наркозе и восстановительном периоде.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ) не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет небольшое преимущество перед КТ, потому что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза.

Что такое метастазы и откуда они берутся?

У значительного числа больных при росте опухоли, которая не получила достаточного или своевременного лечения, в близлежащих и удаленных органах появляются метастазы — вторичные опухолевые узлы. Лечение метастазов проходит легче, когда они имеют небольшие объемы, но микрометастазы и циркулирующие опухолевые клетки, часто не обнаруживаются доступными способами диагностики.

Метастазы могут возникать в виде единичных узлов (единичные метастазы), но могут быть и множественными. Это зависит от особенностей самой опухоли и стадии ее развития.

Различают следующие пути метастазирования раковых опухолей: лимфогенный, гематогенный и смешанный.

• лимфогенные — когда опухолевые клетки, проникнув в лимфатический узел, с током лимфы проходят в ближайшие (регионарные) либо отдаленные лимфоузлы. Раковые опухоли внутренних органов: пищевода, желудка, толстой кишки, гортани, шейки матки нередко направляют опухолевые клетки данным путем в лимфатические узлы.
• гематогенные — когда раковые клетки, проникая в кровеносный сосуд, с током крови проходят в иные органы (легкие, печень, кости скелета и т. д.). Данным путем появляются метастазы от раковых опухолей лимфатической и кроветворной ткани, саркомы, гипернефромы, хорионэпителиомы.

Лимфатические узлы брюшной полости подразделяются на пристеночные и внутренностные:

• пристеночные (париетальные) узлы концентрируются в поясничной области. Среди них выделяют левые поясничные лимфатические узлы, к которым относятся латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы, промежуточные поясничные узлы, располагающиеся между воротной и нижней полой венами; и правые поясничные узлы, включающие в себя латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы.
• внутренностные (висцеральные) узлы располагаются в несколько рядов. Часть их располагается на пути лимфы от органов по ходу крупных внутренностных сосудов и их ветвей, остальные собираются в области ворот паренхиматозных органов и около полых органов.

Лимфа от желудка поступает в левые желудочные узлы, располагающиеся в области малой кривизны желудка; левые и правые желудочно-сальниковые узлы, залегающие в области большой кривизны желудка; печеночные узлы, следующие вдоль печеночных сосудов; панкреатические и селезеночные узлы, находящиеся в воротах селезенки; пилорические узлы, направляющиеся по ходу желудочно-двенадцатиперстно-кишечной артерии; и в кардиальные узлы, образующие лимфатическое кольцо кардии.

При раковых опухолях в брюшной полости (желудка) и полости малого таза (яичника) возникает диссеминация процесса по брюшине в форме мелких «пылевых» метастазов с развитием геморрагического выпота — асцита.

Метастатический рак яичника может возникать из любого органа, пораженного раком, но чаще всего наблюдается при раке желудка, откуда опухолевые клетки заносятся либо током крови, либо ретроградно по лимфатическим путям (опухоль Крукенберга). Метастатический рак яичника обладает быстрым ростом и более злокачественным течением. Чаще поражаются оба яичника. Опухоль рано переходит на брюшину малого таза, образуя множественные бугристые опухолевые узлы.

При метастазиро­вании раков яичника в различные органы на первом месте стоят метастазы в брюшину, на втором месте – в забрюшинные лимфатические узлы, затем – большой саль­ник, подвздошные лимфатические узлы, печень, малый саль­ник, второй яичник, плевру и диафрагму, лимфатические узлы брыжейки, брыжейку топкой кишки, параметральную клетчат­ку, паховые лимфатические узлы, легкие, селезенку, матку, шейные лимфатические узлы, почки, надпочечники, пупок.

Лимфаденопатия — Нарушения сердечно-сосудистой системы

Инфекция верхних дыхательных путей	Шейная лимфаденопатия с небольшой болезненностью или без нее Гиперемия зева, ринит, кашель	Клиническая оценка
Инфекции ротоглотки (фарингит, стоматит, абсцесс зуба)	Только шейная лимфаденопатия (часто болезненная) Клинически выявленная инфекция ротоглотки	Клиническая оценка
	Симметричная лимфаденопатия, наиболее типично — в области шеи, реже — в аксиллярных и паховых областях Лихорадка, гиперемия зева, сильная слабость Часто — спленомегалия Характерно для подростков и молодых взрослых	Тест на гетерофильные антитела Иногда — серологический тест на вирус Эпштейна — Барр
	Обычно — шейная или надключичная лимфаденопатия, иногда с признаками воспаления или наличием отделяемого Часто у пациентов с ВИЧ инфекцией	Туберкулиновая проба или IGRA (тест на высвобождение гамма интерферона) Обычно требуется аспирация лимфатического узла или биопсия
ВИЧ инфекция (первичная инфекция)	Генерализованная лимфаденопатия Обычно — лихорадка, общее недомогание, кожная сыпь, артралгии Часто — ВИЧ позитивный статус по данным анамнеза или образ жизни, связанный с высоким риском заражения ВИЧ	Анализ на антитела к ВИЧ Иногда — исследование на ВИЧ РНК (при подозрении на раннюю стадию инфекции)
	За исключением вторичного сифилиса, только паховая лимфаденопатия (размягченный лимфатический узел или наличие отделяемого позволяют заподозрить сифилитическую лимфогранулему) Часто — дизурические симптомы, выделения из уретры Иногда — изменения в области гениталий При вторичном сифилисе — часто распространенные изменения кожи и слизистых, генеарлизованная лимфаденопатия	Прстой герпес — культуральные исследваония Хламидийные инфекцияии — тесты, основанные на выявлении нуклеиновых кислот Сифилис — серологические исследования
	Обычно — видимое локальное повреждение (или анамнестически установленный факт недавней травмы) дистально от места лимфаденопатии Иногда — только эритема, болезненность изолированного лимфатического узла (чаще шейного) без явных признаков повреждения лимфатического узла	Обычно клиническая оценка Болезнь кошачьих царапин — исследование титра антител сыворотки
	Билатеральная, безболезненая шейная или аксиллярная лимфаденопатия Иногда — гриппоподобный синдром, гепатоспленомегалия Часто контакт с кошачьими экскрементами	Серологическое тестирование
	Факторы риска -(географический регион, контакт)	Может быть разной
	Слабость, лихорадка, потеря веса, спелномегалия При остром лейкозе — часто спонтанные гематомы, кровоточивость	Общий анализ крови, мазок периферической крови, проточная цитометрия, исследование костного мозга
	Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная), лимфатические узлы плотноэластической консистенции, иногда — бугристые Часто: лихорадка, ночное потоотделение, потеря веса, спелномегалия	Биопсия лимфоузла или проточная цитометрия
Метастазы опухоли (часто головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких)	Один или несколько безболезненных, локально расположеных лимфатических узлов Узлы часто плотные, иногда фиксированы к близлежащим тканям	Исследования с целью поиска певичной опухоли
заболевания соединительной ткани
	Генерализованная лимфаденопатия Типичны артриты и артралгии Иногда — сыпь на скулах, другие кожные изменения	Клинические критерии, тесты на антитела
	Безболезненная аденопатия (локальная или генерализованная) Часто — кашель и/или одышка, лихорадка, недомогание, мышечная слабость, потеря веса, артралгии	Рентгенография ил КТ грудной полости При выявлении изменений в легких — биопсия лимфатического узла
	Болезненная шейная лимфаденопатия у детей Лихорадка (часто > 39°С), сыпь на коже туловища,малиновый язык, шелушение кожи стоп, ладоней, вокруг ногтей	Клинические критерии
		Может быть разной
Другие состояния
Лекарственные препараты, как аллопуринол, антибиотики (цефалоспорины, пенициллины, сульфониламиды), атенолол, каптоприл, карабмазепин, фенитоин, пириметамини хинидин	Прием препарата по данным анамнеза За исключением фенитоина, реакции по типу сывороточной болезни (сыпь, артрит и/или артралгии, миалгия, лихорадка)	Клиническая оценка
Силиконовые имплантаты молочных желез	Локализованная лимфаденопатия	Исключение других причин лимфаденопатии

БИБЛИОТЕКА

Забрюшинная лимфаденоэктомия при I стадии рака яичка

Р. Фостер
Indiana University, Indianapolis, USA

После радикальной орхофуникулэктомии пациентам с герминогенной опухолью яичка необходимо определить стадию заболевания. Для этого требуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной и брюшной полостей и определить уровень АФП и ХГ. Если по данным КТ в органах грудной клетки и брюшной полости не обнаружено патологии, а уровень ХГ и АФП нормализовался после орхофуникулэктомии, устанавливается I стадия заболевания. Время полужизни для ХГ составляет от 1до1,5 дней и для АФП — 4-5 дней соответственно.

Приблизительно 30% пациентов с I стадией заболевания в действительности имеют микроскопические метастазы, не определяемые при КТ или с помощью маркеров [1]. У подавляющего большинства таких пациентов эти метастазы локализуются в забрюшинном пространстве, причем, как правило, с той стороны, где располагалась первичная опухоль в яичке [2]. Например, метастатические отсевы из правого яичка обычно обнаруживаются в аортокавальном промежутке или прекавальной зоне, для левосторонней опухоли яичка характерны микроскопические отсевы в левой периаортальной зоне.

Одним из вариантов лечения таких пациентов является нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ). Выполнение операции позволяет быстро установить истинную стадию заболевания и соответственно ей избрать правильную тактику лечения. Выполнение операции приводит к излечению 50-75% больных с метастазами в забрюшинные лимфоузлы. Этим достигается лучший психологический комфорт пациентов, знающих точную стадию заболевания и получающих соответственное лечение или наблюдение [3,4]. Известно также, что прогрессирование болезни после ЗЛАЭ происходит в ближайшие 2 года, что сокращает срок необходимого наблюдения и делает его более простым методически. Кроме того, накоплен большой клинический опыт выполнения нервосохраняющих ЗЛАЭ, что существенно уменьшило частоту послеоперационных нарушений эякуляции.

Так как локализация метастазов в забрюшинном пространстве зависит от расположения первичной опухоли, для право- и левосторонних опухолей яичка используют различные варианты доступа (рис. 1). Все лимфатические узлы удаляются через эти доступы. Для того чтобы сохранить мочеиспускание и эякуляцию эфферентные симпатические стволы, проходящие в этих зонах, вначале отделяются от лимфатических узлов, после чего производится полное удаление лимфоидной ткани. При проведении односторонней нервосохраняющей операции все пациенты в дальнейшем имеют нормальную эякуляцию.

Сохраняя эякуляцию и уменьшая необходимость в проведении химиотерапии, ЗЛАЭ тем самым сохраняют способность к оплодотворению у большинства больных. Так как выполнение ЗЛАЭ приводит к излечению 50-75% пациентов со II стадией, для них отпадает необходимость проведения химиотерапии. Хотя эффективность и осложнения ЗЛАЭ в сравнении с химиотерапией у больных II стадией являются предметом оживленной дискуссии, нельзя не признать факт негативного влияния химиотерапии на сперматогенез в оставшемся яичке.

Большинство больных хорошо переносят выполнение ЗЛАЭ. По данным Университета Индианы, пациенты госпитализируются на 3-5 дней и окончательно поправляются в течение 3-6 недель. Единственным серьезным побочным эффектом этой операции является развитие тонкокишечной непроходимости у 1% пациентов и у стольких же больных возможно развитие грыжи в области послеоперационного рубца [5]. Техника операции позволяет избегать переливаний крови.

Таким образом, нервосохраняющая ЗЛАЭ является методом выбора для многих пациентов с I стадией несеминомной герминогенной опухоли яичка. Эти операции клинически обоснованы и необходимы для установления точной стадии заболевания. Другими преимуществами операции для пациента являются психологический комфорт (нет необходимости ожидать рецидива), короткий период динамического наблюдения, возможность избежать многих побочных эффектов химиотерапии, включая потерю фертильности.

Технические особенности операций.

Правосторонняя нервосохраняющая модифицированная ЗЛАЭ. Операционный доступ — срединная лапаротомия, с использованием ранорасширителя. Рассекается задний париетальный листок брюшины от слепой кишки вверх до связки Трейца. Корень брыжейки тонкой кишки и восходящей ободочной кишки отводятся с передней поверхности аорто-кавальной зоны и полой вены и фиксируется с помощью ранорасширителя. В случае отсутствия увеличенных лимфоузлов выполняется правосторонняя диссекция как на схеме 1. Лимфатическая ткань рассекается на передней поверхности аорты от уровня пересечения с левой почечной веной до уровня нижней брыжеечной артерии. Эта ткань отслаивается от боковой поверхности аорты и смещается в аорто-кавальную зону, чтобы одновременно убедиться в отсутствии дополнительных артерий к нижнему полюсу правой почки. Затем подобное рассечение лимфатической ткани на 12 часах выполняется над нижней полой веной от уровня левой почечной вены дистально до пересечения правой общей подвздошной артерии. Правая яичковая вена пересекается в области своего впадения в нижнюю полую вену и затем мобилизуется до внутреннего пахового кольца. На этом уровне семявыносящий проток пересекается между лигатурами, и культя семенного канатика, оставшаяся после орхофуникулэктомии, удаляется из внутреннего пахового кольца. Первый препарат правой яичковой вены и культя семенного канатика посылаются на гистологическое исследование. Далее диссекция продолжается на полой вене. Таким же образом лимфатическая ткань отслаивается медиально и латерально от вены до визуализации поясничных вен. Поясничные вены пересекаются в месте впадения в нижнюю полую вену. Это позволяет отвести полую вену кпереди. Становится видна цепочка симпатических ганглиев и эфферентных симпатических волокон. Последние мобилизуются от лимфатической ткани и берутся на держалки. Эти волокна проходят в аорто-кавальном промежутке, затем пересекают правую подвздошную артерию, далее идут в малый таз. Далее диссекция продолжается на аорте. Диссекция, которая прежде была остановлена на уровне нижней брыжеечной артерии, продолжается вдоль дистальной аорты и правой подвздошной артерии до бифуркации правой подвздошной артерии. Ткань «скидывается» медиально в аорто-кавальный промежуток и правосторонние поясничные артерии пересекаются между шелковыми лигатурами. Сверху правая почечная артерия мобилизуется, с нее удаляется вся лимфатическая ткань по ходу артерии над ножкой диафрагмы. И, наконец, правый мочеточник мобилизуется латерально от правой паракавальной лимфатической клетчатки. К этому этапу сосуды и эфферентные симпатические волокна уже отделены и изолированы от лимфатической ткани. Лимфатическая ткань далее мобилизуется от задней брюшной стенки, используются клипсы, лигатуры или коагуляция по необходимости. В результате получаются два препарата: правый паракавальный и аорто-кавальный. Т.о., на гистологическое исследование отправляются три препарата. Задняя брюшина ушивается непрерывным рассасывающимся швом. Лапаротомный разрез закрывается с помощью непрерывного рассасывающегося шва. Пациент отправляется в палату, назогастральный зонд не используется.

Левосторонняя диссекция. Операционный доступ — срединная лапаротомия с использованием ранорасширителя. Левая нисходящая ободочная кишка сдвигается медиально после рассечения заднего листка брюшины. Обнажается заднее забрюшинное пространство. При отсутствии увеличенных лимфоузлов идентифицируются левые эфферентные симпатические волокна. Они мобилизуются от лимфатической ткани, берутся на держалки и мобилизуются проксимальнее по ходу вдоль левой боковой стенки аорты. Лимфатическая ткань над левой почечной веной рассекается и сдвигается вниз. Левая яичковая вена пересекается в месте впадения в левую почечную вену. Далее левая яичковая вена мобилизуется дистально до внутреннего пахового кольца. Семявыносящий проток пересекается между лигатурами, и культя семенного канатика удаляется. Хирургические препараты отправляются на гистологическое исследование. Разрез лимфатической ткани на 12 часах над аортой продолжается дистальнее от уровня пересечения левой почечной вены до бифуркации левых подвздошных сосудов. Лимфатическая ткань сдвигается латерально от аорты, при этом уделяется особое внимание тому, чтобы не повредить эфферентные симпатические волокна, которые были ранее мобилизованы. Далее мобилизуются и пересекаются левые поясничные артерии. Артерии должны пересекаться как можно ближе к аорте, чтобы избежать повреждения эфферентных симпатических волокон и симпатической цепочки. Выделяется левая почечная вена. В 40% случаев в нее впадает поясничная вена сзади, идущая от задней брюшной стенки. Последняя пересекается между двумя лигатурами. Выделяется левая почечная артерия и с нее удаляется лимфатическая ткань. Далее левый мочеточник мобилизуется и отводится латерально от лимфатической ткани. Таким образом, к этому моменту с аорты удалена вся лимфатическая ткань, эфферентные симпатические волокна выделены, и с них также удалена лимфатическая ткань; выделены также ворота почки и освобождены от лимфатической ткани. На последнем этапе удаляется лимфатическая ткань с задней брюшной стенки, при этом используются клипсы, коагуляция для контроля за гемостазом. Особенное внимание уделяется сохранению эфферентных симпатических волокон, которые могут переплетаться с лимфатической тканью. Чтобы предотвратить лимфорею, на лимфатическую ткань на ножке диафрагмы накладываются клипсы. Левая нисходящая ободочная кишка возвращается на свое анатомическое положение, и рана ушивается непрерывным швом. Больной отправляется в палату, назогастральный зонд не используется.

Результаты

Многие исследователи во всем мире продемонстрировали, что вышеописанные операции имеют терапевтической значение [6,7,8,9]. У пациентов с I стадией заболевания риск прогрессирования заболевания составляет не более 10%. Прогрессирование заболевание происходит за счет повышения маркеров или развития метастазов в легких, что позволяет избежать выполнения КТ органов брюшной полости после операции. При наличии II стадии заболевания выполнение ЗЛАЭ приводит к излечению у 50-75% больных в зависимости от объема поражения забрюшинных лимфоузлов. Таким пациентам периодически должно проводиться исследование органов грудной клетки с одновременным определением уровня маркеров АФП и ХГ. Как альтернатива, таким больным может быть проведено 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР, хотя выживаемость пациентов со II стадией не изменяется в зависимости от того, проведена или нет им адъювантная химиотерапия [10]. Все исследования, в том числе и по данным Университета Индианы, подтвердили, что после выполнения ЗЛАЭ у больных I-II стадиями 5-летняя выживаемость составляет 99%.

Заключение

Техника нервосохраняющей ЗЛАЭ при клинически I стадии несеминомной опухоли яичка проста. Она состоит из строго определенных последовательных шагов, которые должны быть внимательно выполнены. Существуют и другие методы лечения данной группы пациентов, поэтому медицинский центр, обеспечивающий помощь больным раком яичка, должен владеть всеми возможными методами лечения несеминомы яичка I стадии. Нервосохраняющие ЗЛАЭ остаются эффективным и безопасным методом лечения больных с I стадией несеминомы.

Иллюстрации

Рис.1а	Рис.1б
Рис.2

Список литературы.

1. Read G, Johnson RJ, Wilkinson PM, and Eddleston B: Prospective study of follow up alone in stage I teratoma of the testis. Brit Med J 287:1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM, and Maynard SD: Distribution of nodal metastases in nonseminomatous tstis cancer. J Urol 128:315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, and Carroll PR: Fertility issues and their management in men with testis cancer. UCNA 25:517, 1998.

4. Lampe H, Horwick A, Norman A, et al: Fertility after chemotherapy for testicular germ cell cancers. J Clin Oncol 15:239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al: Complications of primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 152:424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primary retroperitoneal lymph node dissection in clinical stage A nonseminomatous germ cell testis cancer: A review of the Indiana University experience (1965-1989). Brit J Urol 71:326, 1993.

7. Richie JP and Kantoff PW: Is adjuvant chemotherapy necessary for patients with stage B1 testicular cancer? J Clin Oncol 9:1393, 1991.

8. Pizzocaro G, Salvioni R, and Zanon F: Unilateral lymphadenectomy in intraoperative stage I nonseminomatous germinal testis cancer. J Urol 134:485, 1995.

9. Weissbach L, Boedefeld EA, and Horstmann DB: Surgical treatment of stage I nonseminomatous germ cell testis tumor. Eur Urol 17:97, 1990.

10. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al: Immediate adjuvant chemothereapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. New Engl J Med 317:1433, 1987.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Герасимов А. С. Ветеринарный диагностический центр «Прайд», г. Санкт-Петербург.
Средостение (лат. mediastinum) – это пространство между правой и левой плевральными полостями, покрытое медиастинальной плеврой.

Отделы средостения и анатомия

Относительно уровня расположения сердца средостение делят на три отдела:

1. Краниальное средостение. Через него проходят пищевод и трахея, в нем расположены тимус (который имеет значительные размеры у новорожденных, а к возрасту 5–6 мес. происходит инволюция тимуса, он уменьшается до ничтожных размеров), стернальные и краниальные медиастинальные лимфоузлы, многие сосуды и нервы.
2. Среднее средостение (на уровне сердца) в свою очередь делят на три части:
   а) в вентральной части расположен тимус и диафрагмально-перикардиальная связка;
   б) в средней части находится сердце, частично окруженное перикардом;
   в) в дорсальной части лежат аорта и ее ветви, грудной лимфатический проток, корень легких (бифуркация трахеи, легочные вены и артерии, лимфоузлы), непарная вена. На бифуркации трахеи медиастинальная плевра переходит в легочную плевру.
3. Каудальное средостение. В нем проходят аорта, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная вена, блуждающий нерв. Отдельная складка средостения справа окружает каудальную полую вену и правый диафрагмальный нерв.

Расположение основных анатомических структур в трех отделах средостения показано на рисунке 1.
Органы средостения окружены жировой клетчаткой, количество которой может сильно отличаться у разных пациентов (рис. 2).
Клетчаточное пространство средостения краниально сообщается с клетчаточными пространствами шеи, а каудально – с клетчаткой забрюшинного пространства.
 
Бранхиогенная, или жаберная, киста (branchiogenous cyst) – это врожденная киста, возникающая из остатков существовавших в эмбриональный период жаберных карманов. Редкая находка, описанная у кошек и собак. Располагается в краниальном средостении или в мягких тканях шеи, выглядит как тонкостенная киста, содержащая жидкость, может достигать значительных размеров. В средостении кисты развиваются из остатков жаберных карманов, из которых формируется тимус (в шее – из других жаберных карманов).

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум) – это появление свободного газа в клетчатке средостения.

Газ может попасть в средостение несколькими путями:

1. При перфорации грудного отдела трахеи (например, как осложнение при интубации) или при перфорации грудного отдела пищевода (например, инородным телом).
2. При разрыве альвеол (например, при искусственной вентиляции легких) газ распространяется вдоль легочных сосудов и бронхов, расслаивая окружающую их ткань, и оказывается в средостении.
3. Из расположенных краниальнее клетчаточных и межфасциальных пространств шеи, которые сообщаются с клетчаткой средостения. Нередко при перфорации глотки, гортани или шейного отдела трахеи (например, при ранениях шеи), газ попадает в окружающие трахею клетчаточные пространства, а по ним мигрирует в средостение. В месте перфорации трахеи может возникать эффект клапана, то есть газ при движении или вдохе легко проникает в окружающие трахею ткани, но не может вернуться из тканей в просвет трахеи, что приводит к накоплению большого количества газа в клетчаточных пространствах. Клетчаточное пространство средостения сообщается с лежащей за диафрагмой забрюшинной клетчаткой, газ может продолжить распространяться в нее с образованием пневморетроперитонеума (рис. 3). Кроме того, газ из средостения может мигрировать в полость перикарда.
4. Бактериальный газ (например, при перфорации пищевода).

Гематома тимуса, гематома средостения
Гематома тимуса (кровотечение из тимуса) описано у молодых собак (в основном в возрасте до 1 года, несколько случаев – у пациентов в возрасте 2–3 лет) как кровотечение из ткани тимуса после травмы или без видимой травмы. После разрыва медиастинальной плевры кровь продолжает поступать в плевральные полости. Гематома развивается быстро, большинство описанных случаев диагностированы посмертно. В качестве одной из возможных причин рассматривают отравление антикоагулянтами.
Кроме того, у собак описаны случаи развития расслаивающей аневризмы аорты. В качестве частой причины развития данного заболевания у собак и диких животных указывают нематоду Spirocerca lupi, которая поражает стенку пищевода. Гематома средостения и гемоторакс могут развиться при разрыве аневризмы.

Реактивная лимфаденопатия
В средостении различают три группы лимфоузлов: стернальные (лежащие непосредственно над первыми сегментами грудины), лимфоузлы краниального средостения (расположены в краниальном средостении выше и каудальнее) и трахеобронхиальные (подковообразный лимфоузел, расположенный сразу за бифуркацией трахеи, и два бронхиальных – справа и слева).

Реактивная лимфаденопатия – это увеличение лимфоузлов, реагирующих на острое или хроническое, региональное или общее воспаление. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании обычно слабо и однородно усиливаются.

Бактериальная или грибковая инфекция может поражать и сами лимфоузлы, в результате чего может сформироваться гранулема или абсцесс лимфоузла. Такие лимфоузлы на КТ при внутривенном контрастировании могут значительно усиливаться по периферии с интактными или неоднородно усиливающимися центральными массами.

Медиастинит
Воспаление средостения развивается при общем инфекционном процессе или при попадании микрофлоры непосредственно в средостение (например, при травме пищевода). На КТ можно выявить уплотнение (отек) жировой клетчатки средостения, появление свободной жидкости и бактериального газа в средостении и увеличение лимфоузлов.

Новообразования (тимома, лимфома, опухоли основания сердца)
Тимомы могут достигать гигантских размеров и смещать прилегающие органы (рис. 4). Распространяясь каудально, они чаще уходят в левую половину грудной клетки. Тимомы, как правило, имеют кистозный центр, содержащий жидкость, и тонкую, мягкотканную стенку, неровную по внутренней границе и неоднородно усиливающуюся при контрастировании. При тимомах может развиваться миастения гравис, которая иногда является причиной мегаэзофагуса. При УЗИ грудной клетки тимома может быть похожа на ткань печени, что в ряде случаев приводит к постановке ошибочного диагноза «диафрагмальная грыжа».
Лимфома в средостении может поражать тимус или лимфатические узлы (рис. 5). Лимфатические узлы при лимфоме увеличиваются во много раз, обычно сохраняя свою форму.
Реже встречаются другие опухоли: карцинома эктопической щитовидной железы, хемодектома, мезенхимальные и прочие опухоли.
Встречаются метастазы в лимфоузлах (например, метастазы опухолей молочной железы или печени в стернальные лимфоузлы, опухолей легких – в бронхиальные и трахеальные лимфоузлы).
КТ с контрастированием позволяет оценить васкуляризацию опухоли (что важно для планирования биопсии и хирургического вмешательства), выявить метастазы. Под контролем КТ можно провести тонкоигольную биопсию или core-биопсию.

Пищевод
Пищевод хорошо визуализируется на КТ при наличии газа в его просвете. При необходимости газ вводят искусственно (инсуффляция просвета пищевода).
Общие и локальные расширения просвета пищевода хорошо определяются на КТ. Возможны ошибки при диагностике стриктур и сужений на КТ, поэтому необходимо подтверждать такие находки эндоскопически (эзофагоскопия).

Эзофагит можно заподозрить на КТ при наличии локального утолщения стенки пищевода.
Опухоли пищевода определяются как массы, связанные со стенкой пищевода.
На КТ-ангиографии можно выявить варикоз пищеводных вен (при повышении давления в системе воротной вены).

Параэзофагеальная эмпиема (абсцесс, киста)
В каудальном средостении, вентральнее аорты, справа от пищевода, расположена серозная средостенная полость (в зарубежной литературе она может называться infracardiac bursa или Sussdorf’s space). Эта полость может воспалиться со скоплением выпота, также из нее может образовываться асептическая киста (рис. 6). Возможными путями инфицирования считают контакт с воспаленными каудальной и добавочной долями правого легкого, миграцию инородных тел из легких (ости злаков), миграцию инородных тел из пищевода, гематогенный путь. У собак с этой патологией часто обнаруживают долевую пневмонию каудальной/добавочной долей правого легкого или медиастинит, но не выявляют патологических изменений в пищеводе.

 
Обструкция вен и артерий – полное или частичное закрытие просвета сосуда, нередко встречающееся при опухолях (опухолевый тромб или компрессия). Если имеется нарушение кровотока в магистральной вене, при КТ-ангиографии обычно хорошо визуализируется не только отсутствие кровотока в участке сосуда, но и образовавшиеся коллатерали (рис. 7). 
 
Грудной лимфатический проток проходит через все средостение (по нему лимфа из каудальной половины тела попадает в переднюю полую вену) и обычно состоит из нескольких ветвей. Для его визуализации (как правило, это требуется при планировании операций по поводу хилоторакса) проводят лимфографию, то есть вводят рентгеноконтрастный препарат в просвет протока (местом введения может быть лимфатический сосуд брыжейки, паренхима семенника, толща мякиша тазовой конечности).

Литература:

1. Wisner E. R., Zwingenberger A. L. Atlas of small animal computed tomography and magnetic resonance imaging. Wiley-Blackwell, 2015.
2. Brockman D. J., Puerto D. A. Pneumomediastinum and pneumothorax. In: King L. G., ed. Respiratory Disease in Dogs and Cats. 1st ed. St. Louis, Missouri: Saunders, 616–624, 2004.
3. Macklin C. C. Transport of air along sheaths of pulmonic blood vessels from alveoli to mediastinum: Clinical implications. Arch Intern Med, 64: 913, 1939.
4. Gendron K., McDonough S. P., Flanders J. A., Tse M., Scrivani P. V. The pathogenesis of paraesophageal empyema in dogs and constancy of radiographic and computed tomography signs are linked to involvement of the mediastinal serous cavity. Vet Radiol Ultrasound, Mar, 59(2), 2018.
5. Day M. J. Review of thymic pathology in 30 cats and 36 dogs. Journal of Small Animal Practice, 38: 393–403, 1997.
6. Waldrop J. E., Stoneham A. E., Tidwell A. S., Jakowski R. M., Rozanski E. A., Rush J. E. Aortic dissection associated with aortic aneurysms and posterior paresis in a dog. J Vet Intern Med, Mar-Apr, 17(2): 223–9, 2003.
7. Miguel A., Rinas M. A., Nesnek R., John M., Kinsella J. M., DeMatteo K. T. Fatal aortic aneurysm and rupture in a neotropical bush dog (Speothos venaticus) caused by Spirocerca lupi. Vet Parasitol, Oct 14; 164(2–4): 347–9, 2009.
8. Gabor L. J., Malik R., Canfield P. J. Clinical and anatomical features of lymphosarcoma in 118 cats. Aust Vet J, 76: 725–732, 1998.
9. Scherrer W., Kyles A., Samii V., Hardie E., Kass P., Gregory C. Computed tomographic assessment of vascular invasion and resectability of mediastinal masses in dogs and a cat. N Z Vet J, 56: 330–333, 2008.
10. Yoon J., Feeney D. A., Cronk D. E., Anderson K. L., Ziegler L. E. Computed tomographic evaluation of canine and feline mediastinal masses in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 45: 542–546, 2004.
11. Tidwell A. S., Johnson K. L. Computed tomography-guided percutaneous biopsy in the dog and cat: description of technique and preliminary evaluation in 14 patients. Vet Radiol Ultrasound, 35: 445–456, 1994.
12. Myers M., Scrivani P. V., Simpson K. W. Presumptive non‐cirrhotic bleeding esophageal varices in a dog. J Vet Intern Med. Sep-Oct, 32(5): 1703–1707, 2018.

MEDISON.RU — УЗИ забрюшинных лимфатических узлов, пораженных лимфогранулематозом

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Описание случая

Приводим редкий случай ложноотрицательной диагностики пораженных забрюшинных лимфатических узлов при неоднократном ультразвуковом исследовании абдоминальной области. Больной 40 лет, поступил в клинику МНРЦ с жалобами на слабость, одышку, кожный зуд. При рентгенографии легких выявлено увеличение лимфатических узлов средостения. Заключение гистологического исследования биоптата из увеличенного правого надключичного лимфатического узла — лимфогранулематоз, смешанно-клеточный вариант. При первом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологических изменений в печени, селезенке, по ходу аорты и сосудов таза, в воротах селезенки не выявлено. Установлен клинический диагноз: лимфогранулематоз II АЕ ст. с поражением правых надключичных и медиастинальных лимфатических узлов, легочной ткани. Проведена химиотерапия по схеме СОPP с хорошим терапевтическим эффектом.

При повторном поступлении, спустя 10 мес., проведено трехкратное ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Патологических изменений в печени, селезенке, забрюшинных лимфатических узлах попрежнему не выявлено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Проведено облучение шейно-надключичных лимфатических узлов, средостения, подмышечных узлов и селезенки. При третьем поступлении, спустя 8 мес. после предыдущего, состояние больного ухудшилось. Жалобы на увеличение периферических лимфатических узлов, кожный зуд, сильный кашель. При клиническом исследовании живот мягкий, безболезненный, однако в левой подвздошной области пальпирутся плотное образоваание (увеличенные лимфатические узлы?). При эхографии выявлено увеличение единичных шейных лимфатических узлов, однако в печени, селезенке, по ходу аорты и сосудов таза, в области ворот печени и селезенки патологических образований по-прежнему не было выявлено (рис. 1). Спустя 2 дня проведена прямая нижняя лимфография, при которой обнаружено обширное поражение забрюшинных и общих подвздошных лимфатических узлов (рис. 2). При двух последующих ультразвуковых исследованиях признаков поражения поясничных и тазовых лимфатических узлов по-прежнему не было выявлено.

Рис. 1. Эхограммы брюшной полости и забрюшинного пространства в поперечной (а) и продольной (б) проекциях. Патологических образований не определяется.
А — аорта, НПВ — нижняя полая вена.

Рис. 2. Лимфограммы в косых проекциях. Поражение поясничных и общих подвздошных лимфатических узлов (лимфатические узлы увеличены в размерах, значительно смещены кнаружи от позвоничника, содержат множественные дефекты накопления).

Обсуждение

Ранняя и достоверная диагностика поражения лимфогранулематозом органов и лимфатических узлов ниже диафрагмы в значительной мере влияет на результаты лечения больных лимфогранулематозом. Ультразвуковое сканирование наряду с КТ является одним из основных методов диагностики поражения абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов лимфогранулематозом, при этом чувствительность эхографии достигает 85-90%, специфичность — 95-100% (А.А. Фазылов и соавт., 1985, А.Ф. Цыб и соавт., 1986, B. Kimmig и соавт., 1984).

На основании многочисленных исследований установлено, что в большинстве случаев акустическое изображение пораженных лимфогранулематозом лимфатических узлов одинаково — одиночные или множественные образования пониженной плотности, округлой или овальной формы величиной от 0,5 до 2 см и более, расположенные вокруг забрюшинных или тазовых сосудов и четко определяющиеся на фоне забрюшинной или тазовой клетчатки (рис. 3, собственное наблюдение). При этом не установлена зависимость ультразвукового изображения пораженных лимфатических узлов от гистологического варианта лимфогранулематоза, локализации, формы и размеров (С.Н. Архипов и соавт., 1986, P.R. Mueller и соавт., 1980, D.G. Bragg и соавт., 1986, R.A. Filly и соавт., 1976). Кроме этого, важными признаками поражения забрюшинных узлов являются смещение или сдавление просвета НПВ, увеличение расстояния между аортой и НПВ или их смещение кпереди и др. (M.E. Clouse и соавт., 1985).

Рис. 3. Эхограммы забрюшинного пространства в поперечной (а) и продольной (б) проекциях: ультразвуковое изображение пораженных лимфогранулематозом забрюшинных лимфатических узлов.
А — аорта, N — лимфатические узлы.

По мнению ряда авторов, неэффективность эхографии в диагностике пораженных лимфогранулематозом лимфатических узлов обусловлена различными причинами: небольшими размерами узлов (до 1 см) с наличием в них очагов лимфогранулематоза не более 1,5-2 мм в диаметре, выраженным метеоризмом, трудностью обследования больных с избыточным весом или находящихся в тяжелом состоянии (A. Kratochwil и соавт., 1975, L. Creed и соавт., 1982). Кроме того, проведенные in vivo и in virto исследования показывают, что повышение эхогенности лимфатических узлов, приводящее к их невизуализации на фоне клетчатки (изоэхогенные узлы), может быть обусловлено следующими причинами: обширными зонами некроза или фиброза, диффузным жировым замещением кортикомедуллярного слоя узла (L. Rubaltelli и соавт., 1990, B. Perin и соавт., 1987).

В нашем наблюдении причина невизуализации при эхографии пораженных лимфатических узлов, выявленная при прямой лимфографии, остается невыясненной (больной умер спустя 3 мес. после последнего поступления, аутопсия не проводилась). Мы полагаем, что возможные причины — выраженный некроз узлов или массивное преобладание в них тканей, которые по своей эхогенности не отличались от забрюшинной клетчатки.

Литература

1. Архипов С.Н., Романова Л.В., Стрыгина О.Б. Эхотомографическая картина лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства при двух гистологических вариантах лимфогранулематоза//Терапевтический архив.- 1986.- N9.- С.53- 54.
2. Фазылов А.А., Дусмуратов А.М., Карабаp ев И.И. Эхографические исследования при лимфогранулематозе//Клиническая медицина.- 1985.- N58, 10.- С.47-50.
3. Цыб А.Ф., Байсоголов Г.Д., Нестайко О.В. и соавт. Ультразвуковая диагностика поражения забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов при лимфогранулематозе//Медицинская радиология.- 1986.- N7.- С. 39-45.
4. Цыб А.Ф., Нестайко О.В., Бруна Й. Лимфография, КТ и ультразвуковое исследование в определении поражения забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов при лимфогранулематозе//Медицинская радиология.- 1986.- N9.- С.19-24.
5. Вragg D.G., Colby T.V., Ward J.H. New concepts in the non-Hodgkin lymphomas: radiologic implications. Radiology, 1986, 159, р. 289-304
6. Clouse M.E., Harrison D.A., Grassi C.J. et al. Lymphangiography, US and CT in Hodgkin`s disease and non-Hodgkin`s lymphoma. J Comp Tomogr, 1985.-9, р.1-8.
7. Creed L., Reger K., Pond G.D. et al. Potential pitfall in CT and sonographic evaluation of suspected lymphoma. AJR, 1982, 139, р.606-607.
8. Filly R.A., Marglin S., Castellino R.A. The ultrasonographic spectrum of abdominal and pelvic Hodgkin`s disease and non-Hodgkin`s lymphoma. Cancer, 1976, 38, р.2625-2629.
9. Kimmig B., Kober B., Weber M. Ultraschall in der diagnostik maligner lymphome. Rontgen-Bl, 1984, 37, 2, р.57-60.
10. Kratochwil A., Karcher K.H., Jentzsch K. et al. The value and limitation of echotomography in the diagnosis of abdominal lymphomas in malignant disease. RoFo, 1975, 122, р.410-414.
11. Mueller P.R., Ferrucci J.T., Harbin W.P. et al. Appearance of lymphomatous involvement of mesentery by US and CT: the «sandwich sign». Radiology, 1980, 134, р.467-473.
12. Perin B., Gardellin G., Nisi E. et al. Identificazione ecografica di area iperecogena centrale nei linfonodi. Segno di linfoadenopatia benigna. Radiol Med (Torino), 1987, 74, 535-538.
13. Rubaltelli L., Proto E., Salmaso R. et al. Sonography of abnormal Lymph nodes in vitro:correlation of sonographic and histologic findings. AJR, 1990, 155, 1241-1244.

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

КТ- И МР-диагностика поражения лимфатических узлов

При злокачественных новообразованиях выявление (или исключение) метастатического поражения лимфатических узлов имеет большое значение в установлении стадии опухолевого процесса и, соответственно, в определении прогноза и тактики лечения, в частности, это влияет на решение о проведении радикального или паллиативного лечения.

Компьютерная томография не всегда позволяет дифференцировать метастазы и неизмененную ткань лимфатических узлов. К сожалению, МРТ также не всегда позволяет дифференцировать доброкачественное и злокачественное увеличение лимфатических узлов, несмотря на высокую контрастность мягких тканей. Это объясняется схожими значениями времен Т1- и Т2-релаксации, а также протонной плотности ткани лимфатических узлов и опухолевой ткани [8]. В связи с этим основным критерием выявления вторичного поражения лимфатических узлов при КТ и МРТ является увеличение их диаметра. Признаком метастатического поражения принято считать увеличение поперечного размера узла до 10 мм и более.

Современный уровень КТ- и МРТ-технологий не позволяет выявлять микрометастазы в лимфатических узлах, когда размеры последних остаются нормальными. Несмотря на наличие ограничений для обоих методов, МРТ имеет небольшое преимущество перед КТ, которое проявляется не в более высокой контрастности мягких тканей и не в возможности выбора плоскости исследования, а в том, что МРТ позволяет с большей точностью определять стадию опухолевого процесса органов малого таза. Доказано, что на ранних стадиях опухолей вероятность поражения регионарных лимфатических узлов весьма низкая, тогда как при прорастании за пределы органа опухоли, как правило, имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах. В связи с этим при оценке состояния регионарных путей лимфооттока необходимо принимать во внимание Т-стадию первичной опу­холи.

В будущем использование специфических контрастных препаратов для внутривенного введения на основе наночастиц оксида железа позволит улучшить неинвазивную визуализацию лимфатических узлов [7, 11].

Специфических показаний для КТ или МРТ одних лишь лимфатических узлов брюшной полости и малого таза не существует. Исследование всегда предполагает комплексное изучение опухоли и путей лимфооттока от пораженной области.

В данной главе обсуждается исследование лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях малого таза, в частности внутренних половых органов женщин. В аспекте стадирования местного распространения опухоли МРТ имеет несомненное преимущество перед КТ.

В будущем появление лимфотропных контрастных препаратов, вероятно, приведет к появлению новых показаний к МРТ лимфатических узлов.

 

Методика МРТ-исследования

В настоящее время поверхностные катушки позволяют получать высококонтрастные изображения всей брюшной полости; при возможности их необходимо использовать для дополнительного исследования забрюшинных лимфатических узлов (помимо регионарных) при первичных злокачественных новообразованиях органов малого таза. При раке шейки или тела матки выявление увеличенных лимфоузлов в забрюшинном пространстве влияет на тактику лечения, в частности, при планировании после­операционной лучевой терапии.

Для первичного исследования лимфатических узлов брюшной полости и малого таза используются изображения в аксиальной плоскости. При необходимости их дополняют изображениями во фронтальной плоскости (для оценки ретроперитонеальных лимфатических узлов) или косых плоскостях (для оценки лимфатических узлов, расположенных по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов). Это позволяет не только локализовать лимфатические узлы относительно крупных сосудистых стволов, но также уточнить их размеры (соотношение размеров по короткой и длинной оси). Изображения в коронарной плоскости предоставляют хороший обзор брыжеечных и сальниковых лимфатических узлов. В качестве альтернативы можно использовать реконструкции из 3D-блоков. В редких случаях для детальной визуализации подозрительного лимфатического узла может понадобиться получение изображений с двойной ангуляцией. При исследовании лимфатических узлов необходимо применять спазмолитик, предотвращающий появление артефактов от перистальтики кишки (бускопан, при наличии противопоказаний к нему — глюкагон).

В табл. 1 приведен обзор импульсных последовательностей, наиболее часто используемых для исследования лимфатических узлов в различных анатомических областях. Как правило, для выявления увеличенных лимфатических узлов не обязательно выполнять Т1- и Т2-ВИ. Вместо этого рекомендуется выбирать последовательность, при которой достигается оптимальная визуализация анатомических структур данного отдела. Чтобы увеличить соотношение «сигнал — шум», используются последовательности с задержкой дыхания без подавления сигнала от жира.

На Т2-последовательностях с большим числом усреднений подавление сигнала жира (спектральная сатурация или инверсионный предимпульс) позволяет лучше визуализировать лимфатические узлы за счет их гиперинтенсивного сигнала.

При исследовании женского малого таза рекомендуется выполнять Т1-ВИ или изображения, взвешенные по протонной плотности, с захватом тканей от бифуркации аорты до тазового дна; благодаря этому на фоне введения спазмолитика удается достичь хорошей визуализации лимфатических узлов таза.

По возможности следует использовать турбо или быстрое спин-эхо (FSE, TSE) с коротким TE (примерно 10–15 мс). Для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов дополнительно выполняются Т1- или Т2-ВИ соответствующей области в аксиальной плоскости с задержкой дыхания (Т1-ВИ GRE; Т2-ВИ одномоментное TSE). В качестве альтернативы предлагается использовать Т2-ВИ с дыхательной навигацией [14], на фоне введения ингибитора перистальтики эта последовательность предоставляет очень детальные изображения верхнего и среднего отделов брюшной полости. При необходимости выполняются изображения в сагиттальной или коронарной плоскости на задержке дыхания, так как они не только имеют меньшее время сбора данных, но и позволяют достичь высокого качества изображения во фронтальной плоскости, которые при большом времени сбора данных обычно высоко восприимчивы к артефактам от перистальтики.

Для исследования лимфатических узлов не требуется введения гадолинийсодержащих контрастных препаратов, которые накапливаются во внеклеточном пространстве (например, омнискан или магневист). Между тем на Т1-ВИ контрастное усиление позволяет дифференцировать лимфатические узлы и сосуды. На постконтрастных изображениях в пораженных лимфатических узлах удается лучше визуализировать центральный некроз.

Контрастные препараты, селективно накапливающиеся в неизмененных лимфоузлах, на сегодняшний день активно изучаются в рамках клинических исследований, но пока не одобрены для применения в практике (синерем). Эти препараты содержат очень маленькие частицы оксида железа со свойствами суперпарамагнетика диаметром около 20 нм. После введения в периферическое венозное русло они выходят за пределы сосудов и накапливаются в интерстициальных пространствах организма человека, откуда попадают в лимфу и далее в лимфатические узлы [17, 19, 20].

В неизмененных лимфатических узлах микрочастицы оксида железа захватываются макрофагами, их выраженный эффект укорочения времени Т2-релаксации вызывает снижение интенсивности МР-сигнала от ткани узла, что лучше оценивать на Т2-ВИ в последовательности GRE. Лимфатические узлы с метастазами не накапливают частицы оксида железа и, соответственно, сохраняют типичный МР-сигнал. Как только данные препараты будут одобрены для применения в клинической практике, возникнут новые показания к МРТ лимфатических узлов брюшной полости и таза.

 

Изображение лимфатических узлов при МРТ и КТ в норме

При МРТ с использованием стандартных импульсных последовательностей лимфатические узлы выявляются только при увеличении их размеров до 1,0–1,5 см [15]. Оптимизированная МР-технология (матрица 512, сбор данных 3D-блоком, использование поверхностной катушки), а также спиральная или многосрезовая КТ позволяют выявлять лимфатические узлы диаметром 3–5 мм [12, 13]. Благодаря этим методам удается визуализировать лимфатические узлы, расположенные рядом с крупными сосудистыми стволами.

В среднем неактивные лимфатические узлы и лимфатические узлы, не содержащие метастазы, в диаметре не превышают нескольких миллиметров и не выявляются при МРТ. При КТ лимфатические узлы брюшной полости имеют диаметр 3–5 мм, а таза — до 3 мм [9, 18].

Визуализируемые лимфатические узлы, как правило, выглядят гипоинтенсивными по сравнению с жировой клетчаткой на Т1-ВИ, умеренно гипоинтенсивными на изображениях, взвешенных по протонной плотности, и изоинтенсивными или слабо гиперинтенсивными по сравнению с клетчаткой на Т2-ВИ (рис. 1, 2). Иногда в структуре интактного лимфатического узла на фоне стромы удается выделить ворота, которые содержат жировую ткань. Забрюшинные лимфатические узлы чаще имеют овальную форму, тогда как лимфатические узлы, расположенные вдоль латеральных стенок таза (внутренние подвздошные и запирательные), выглядят как продолговатые структуры длиной до нескольких сантиметров.

На МР-изображениях малого таза в строгой аксиальной плоскости бывает сложно дифференцировать лимфатические узлы от подвздошных сосудов. В частности, это относится к Т1-ВИ, на которых и лимфатические узлы, и сосуды дают МР-сигнал низкой интенсивности. Дифференцировать эти структуры позволяет внутривенное введение контрастного препарата.

На изображениях в последовательности TSE сосуды выглядят гипоинтенсивными. Оптимально дифференцировать сосуды от лимфатических узлов удается на изображениях, взвешенных по протонной плотности, так как сосуды на них дают феномен пустоты потока, а лимфатические узлы характеризуются МР-сигналом средней интенсивности.

При наличии злокачественной опухоли малого таза в описании следует упоминать лимфатические узлы диаметром 5–10 мм, так как этот размер превышает нормальный [6, 9, 18]. В целом при поперечном размере лимфатического узла более 10 мм его следует рассматривать как подозрительный в отношении метастатического поражения.

 

КТ- и МРТ-диагностика патологически измененных лимфатических узлов

При указании стадии опухолевого процесса следует ссылаться на официальные классификации [16]. Выявление увеличенных лимфатических узлов, которые не относятся к первой линии лимфооттока от области локализации опухоли, имеет большое значение, так как при оперативном вмешательстве их необходимо удалить для гистологического исследования.

Большинство опухолей органов брюшной полости метастазируют по путям лимфооттока, первыми при этом поражаются регионарные лимфатические узлы, а позже — отдаленные. В редких случаях наблюдается атипичное лимфогенное метастазирование с ранним поражением дистальных лимфатических узлов или лимфатических узлов противоположной стороны.

Злокачественные новообразования органов малого таза (шейки и тела матки, верхней трети влагалища и мочевого пузыря), как правило, сначала метастазируют в лимфатические узлы, расположенные у латеральных стенок таза вдоль запирательных, внутренних и наружных подвздошных сосудов (рис. 3, 4).

При опухолях указанной локализации, которые не прорастают за пределы органа и соответствуют начальным стадиям по данным МРТ, увеличение регионарных лимфатических узлов до 5–10 мм не следует считать метастазом. Однако если опухоль прорастает в прилежащие структуры, даже небольшое увеличение лимфатических узлов необходимо рассматривать как признак вторичного поражения.

Сопоставляя изображения в аксиальной и коронарной плоскостях, можно оценить форму увеличенного лимфатического узла. При метастатическом поражении лимфатические узлы приобретают сферическую форму.

При традиционной лимфографии этот признак называют сферической трансформацией лимфатических узлов. При доброкачественной реактивной гиперплазии узлы, напротив, имеют вытянутую овальную форму.

При использовании трехмерных последовательностей с высоким разрешением можно более четко определить форму лимфатического узла, чем притрадиционных 2D-после­довательностях, а также измерить его продольный и поперечный размер для вычисления соотношения короткой оси узла к длинной. Используя последовательность 3D MP RANGE, Jager и соавт. [13] удалось визуализировать тазовые лимфатические узлы диаметром до 3 мм. В своей работе эти авторы использовали в качестве критериев злокачественного поражения размер короткой оси лимфатического узла 8 мм и более и соотношение его короткой оси к длинной 0,8 и более (округлая форма). Однако, несмотря на хорошее пространственное разрешение, чувствительность в выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы достигла лишь 60 % при раке предстательной железы и 83 % при раке мочевого пузыря, при специфичности для обеих опухолей, равной 98 %.

При исследовании лимфатических узлов у пациенток с раком шейки матки чувствительность МРТ составляет 75 %, а специфичность — 88 %, при использовании порогового размера 1,5 см для тазовых лимфатических узлов (рис. 5, 6). При диаметре менее 10 мм даже разница в размерах лимфатических узлов с обеих сторон не является надежным критерием [15]. Такая низкая чувствительность объясняется тем, что используемый критерий размера не является специфичным; нередко встречаются микрометастазы, при которых размер лимфатических узлов остается нормальным, кроме того, увеличение лимфатических узлов может носить реактивный характер. При гистологическом исследовании материала 310 лимфаденэктомий метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 40 пациентов [10]. При этом макроскопически изменения лимфатических узлов выявлялись лишь в 6 случаях, в 34 случаях диагностировать метастатическое поражение удавалось лишь при гистологическом анализе.

Еще одной причиной низкой чувствительности МРТ в диагностике вторичного поражения лимфатических узлов является тот факт, что интенсивность МР-сигнала от интактных и пораженных лимфатических узлов на Т1- и Т2-ВИ не различается [8]. И реактивно увеличенные, и метастатически пораженные лимфатические узлы на Т1-ВИ выглядят гипоинтенсивными, а на Т2-ВИ — умеренно гиперинтенсивными по сравнению с клетчаткой. Четко определить наличие метастазов удается только на поздних стадиях, при развитии в них центрального некроза, который выглядит как участок гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7). Множественное увеличение лимфатических узлов и формирование конгломератов чаще говорит об их метастатическом поражении, особенно при наличии верифицированной первичной опухоли (рис. 8, 9).

При внутривенном введении неселективных КВ реактивно измененные и метастатически пораженные лимфатические узлы одинаково накапливают контрастное вещество [12]. Необходимо помнить, что на постконтрастных изображениях лучше виден центральный некроз.

Многообещающей технологией в МР-ис­следовании лимфатических узлов может стать новый лимфотропный контрастный препарат, содержащий наночастицы оксида железа. На сегодняшний день разработан один такой препарат (синерем, Guerbet, Paris), позволяющий оценивать состояние лимфатических узлов в различных областях тела человека (таз, брюшная полость, средостение, голова и шея, подмышечная область).

В ближайшем будущем ожидается одобрение данного препарата к использованию в клинической практике. В исследовании 58 пациентов с раком мочевого пузыря Deserno и соавт. показали, что использование лимфотропного контрастного препарата повышает чувствительность МРТ в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов до 96 % по сравнению с 76 % при использовании одного лишь критерия размера; специфичность при этом минимально снижается с 99 до 95 % [7]. Необходимо отметить, что при этом было выявлено метастатическое поражение 10 из 12 лимфатических узлов, размеры которых не превышали 10 мм.

При исследовании пациентов с раком предстательной железы Hari­singhani и соавт. установили, что при использовании лимфоселективного контрастного препарата, содержащего наночастицы оксида железа, чувствительность МРТ в диагностике поражения отдельных лимфатических узлов составляет 90 % по сравнению с 35 % при использовании одного лишь критерия размера [11].

 

Из книги Лучевая диагностика в гинекологии:
Руководство для врачей / Под ред. Г.Е. Труфанова, В.О. Панова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008 

Обзор увеличенных забрюшинных лимфатических узлов

Лимфатические узлы — это небольшие бобовидные образования, расположенные по всему телу. Они являются частью лимфатической системы, сети сосудов, которые функционируют как иммунные форпосты, фильтруя жидкости из тканей, чтобы помочь нейтрализовать инфекцию и минимизировать токсическое воздействие.

Когда лимфатические узлы брюшной полости (известные как забрюшинное пространство) увеличиваются, это может быть вызвано множеством возможных причин, и не все они являются злокачественными.Фактически, в большинстве случаев рак — последняя проблема в списке.

Тем не менее, существуют определенные модели увеличения, которые вызывают озабоченность и требуют более тщательной оценки, включая исследования изображений и биопсию.

Веривелл / Гэри Ферстер

Основные причины

Забрюшинные лимфатические узлы расположены в определенной части брюшной полости сразу за кишечником, которая ближе к позвоночнику, чем к пупку. Набухание самих узлов называется лимфаденопатией.

В отличие от других типов лимфатических узлов, забрюшинные лимфатические узлы обычно не ощущаются или не видны при увеличении. Из-за этого врачи часто обнаруживают увеличение только после проведения визуального исследования, такого как компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза.

Часто опухоль является результатом инфекции, проявляясь либо диффузным характером, если основная инфекция носит системный характер (затрагивает все тело), ​​либо ограниченным характером, если инфекция локализована.

Среди наиболее частых причин увеличения забрюшинных лимфатических узлов:

• Инфекции, такие как туберкулез
• Воспалительные состояния, такие как саркоидоз
• Рак, который распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы
• Рак крови, который развивается в лимфатических узлах или распространяется на лимфатические узлы
• Редкие, незлокачественные состояния, такие как Болезнь Кастлемана, вызывающая чрезмерный рост лимфатических узлов

Хотя увеличенные лимфатические узлы сами по себе мало что могут сказать нам об основном заболевании, врачи будут искать некоторые тревожные сигналы.

Определенные модели увеличения вызывают беспокойство, например, те, при которых большая масса лимфатических узлов кажется слипшимися и консолидированными при визуализирующих исследованиях. Подобные паттерны часто указывают на метастатическое злокачественное новообразование.

В подобных случаях врач может порекомендовать биопсию для получения образца ткани для оценки или исследование с визуализацией, известное как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая способна обнаружить метастатическое злокачественное новообразование лучше, чем другие технологии визуализации.Взаимодействие с другими людьми

Вторичные причины

Чаще всего причина увеличения забрюшинных лимфатических узлов является вторичной, что означает, что на них влияет сопутствующее заболевание или нарушение, поражающее орган в забрюшинном пространстве или рядом с ним. К ним относятся такие органы, как:

• Надпочечники
• Восходящая или нисходящая ободочная и двенадцатиперстная кишки
• Пищевод
• Почки и мочеточники
• Поджелудочная железа

Иногда заболевание, поражающее один из этих органов, также влияет на связанные лимфатические узлы, и наоборот.

Например, мочеточники переносят мочу из почек в мочевой пузырь. Образования в этой области могут блокировать мочеточник, вызывая симптомы мочевыводящих путей, которые вызывают воспаление и выработку воспалительных цитокинов. Когда это происходит, почти всегда возникает забрюшинная лимфаденопатия.

Раки

Рак, несомненно, является наиболее опасной причиной забрюшинной лимфаденопатии. Двумя наиболее распространенными злокачественными новообразованиями, связанными с этим, являются лимфома и рак яичек.Взаимодействие с другими людьми

Лимфома

Лимфомы — это группа видов рака, которые считаются лимфопролиферативными (это означает, что они вызывают чрезмерное производство белых кровяных телец, называемых лимфоцитами). Лимфомы обычно начинаются в лимфатических узлах; Забрюшинные лимфатические узлы обычно поражаются. Выделяют две основные категории лимфомы:

При HL тип увеличения обычно определяется переходом от одной группы лимфатических узлов к другой. При НХЛ распространение более беспорядочное и может включать удаленные лимфатические узлы и системы органов (в первую очередь желудочно-кишечный тракт).

Более того, при лимфоме компьютерная томография обычно показывает, что и печень, и селезенка увеличены вместе с забрюшинными лимфатическими узлами.

Рак яичка

Раковые опухоли часто могут метастазировать из первичной опухоли в забрюшинные лимфатические узлы. Одним из таких видов рака является рак яичек.

Как и в случае с лимфомой, метастатический рак яичка обычно распространяется предсказуемым образом, постепенно перемещаясь по лимфатической системе и обычно закрепляясь в узлах забрюшинного пространства.В некоторых случаях операция, называемая диссекцией забрюшинных лимфатических узлов, может быть использована для лечения запущенного заболевания.

Слово от Verywell

Когда обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы в забрюшинном пространстве, значимость этого открытия зависит от всей другой информации, включая историю болезни человека с увеличенными узлами.

Одним из важных аспектов увеличенных узлов в этом конкретном месте является то, что они довольно изолированы от остальной части тела и не так легко обнаруживаются, как, например, лимфатические узлы на шее, подмышках или паху.

Иногда лимфатические узлы «погранично увеличены» на снимках, что означает, что они немного больше, чем обычно, но это не обязательно является поводом для беспокойства. В этих случаях может быть выполнено последующее сканирование и сравнение с предыдущими исследованиями, чтобы увидеть, было ли увеличение за промежуток времени.

Всегда обращайтесь к врачу, если у вас есть вопросы по поводу таких результатов, как увеличение забрюшинных лимфатических узлов, или вопросы о значении этих результатов.

Что необходимо включить в дифференциальный диагноз при лимфадените внутрибрюшных или забрюшинных лимфатических узлов?

Автор

Элизабет Партридж, доктор медицинских наук, магистр медицины Ассистент клинического профессора педиатрии, отделение детских инфекционных заболеваний, аллергии и иммунологии, медицинский директор больничной эпидемиологии и профилактики инфекций, Детская больница Калифорнийского университета в Дэвисе, Медицинский центр Калифорнийского университета в Дэвисе

Элизабет Партридж, MD, MPH, MS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская медицинская ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация, Калифорнийская ассоциация инфекционных заболеваний, Американское общество инфекционных болезней, Общество педиатрических инфекционных болезней, Общество эпидемиологии здравоохранения Америки.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Декан А. Блумберг, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии и руководитель отделения детских инфекционных заболеваний, Детская больница Дэвиса Калифорнийского университета

Декан А. Блумберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества по микробиологии, Американское общество тропической медицины и гигиены, Калифорнийская медицинская ассоциация, Американское общество инфекционных болезней, Общество педиатрических инфекционных болезней, Медицинское общество долины Сьерра-Сакраменто

Раскрытие информации: Получен грант / средства на исследования от Novartis для исследователя клинических исследований; Полученные гонорары за выступления и преподавание выплачиваются университету, а не себе от Merck; Полученные гонорары за выступления и преподавание выплачиваются университету, а не самостоятельно от санофи пастер.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Ларри Лютвик, доктор медицины, FACP , главный редактор, ID Cases; Модератор Программы мониторинга возникающих заболеваний; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка

Ларри Лютвик, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Американской ассоциации изучения заболеваний печени, Американской Колледж врачей, Американская федерация клинических исследований, Американское общество микробиологов, Американское общество инфекционных болезней, Общество инфекционных болезней Нью-Йорка, Международное общество инфекционных болезней, Нью-Йоркская академия наук, Общество практикующих врачей-практиков по делам ветеранов

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Рассел В. Стил, доктор медицины Клинический профессор, Медицинский факультет Тулейнского университета; Врач-штатный врач, Ochsner Clinic Foundation

Рассел Стил, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологии, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана Общество, Общество детских инфекционных заболеваний, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины Профессор кафедры педиатрии Медицинского колледжа Вайля Корнелла; Педиатр, Пресвитерианская больница Нью-Йорка

Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Общество педиатрических инфекционных болезней

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору, Ульфату Шейху, доктору медицины, магистру здравоохранения, за вклад в разработку и написание этой статьи.

Воспаление забрюшинного пространства: симптомы, причины и риски

Воспаление забрюшинного пространства является серьезным заболеванием. Отличается высокой летальностью. Однако ранняя диагностика и лечение могут улучшить ваше мировоззрение.

Забрюшинное пространство — это пространство между брюшиной и задней брюшной стенкой. Проще говоря, это пространство в брюшной полости между брюшной полостью (областью, где находится кишечник) и спиной.В нем находится несколько основных органов, в том числе:

• почки
• мочевой пузырь
• брюшная аорта
• надпочечники

Воспаление часто возникает в ответ на инфекцию. Если не лечить, инфекция может распространиться по всему телу и затронуть жизненно важные органы. Воспаление также может оказывать давление на жизненно важные органы. Это давление может вызвать необратимые осложнения.

Воспаление забрюшинного пространства также известно как ретроперитонит.

Воспаление забрюшинного пространства имеет такие же симптомы, как и другие инфекции брюшной полости, которые включают воспаление. Симптомы включают:

Забрюшинное воспаление может возникнуть, когда вредные бактерии контактируют с органами в забрюшинном пространстве или слизистой оболочкой брюшной полости. Возможные причины воспаления забрюшинного пространства включают:

Осложнения со стороны органов

• Инфекции почек, абсцессы, камни и другие причины воспаления или инфекции почек могут вызывать воспаление забрюшинного пространства.
• Разрыв аппендикса, язвы желудка или перфорация толстой кишки могут привести к проникновению бактерий в забрюшинное пространство.

Дивертикулит

Дивертикулит возникает, когда небольшие выпуклые мешочки (дивертикулы) в пищеварительном тракте воспаляются или инфицированы. Осложнение дивертикулита — перфорация, при которой мешочки лопаются и выливают пищеварительные отходы в брюшную полость.

Медицинские процедуры

Осложнения, вызывающие воспаление, могут возникать в результате различных медицинских процедур, включая:

• желудочно-кишечная хирургия
• питательные трубки
• зараженное оборудование
• процедуры, в которых используются катетеры для забора жидкости из брюшной полости или органов кишечника

Перитонит

Инфекции могут поражать мембрану, выстилающую брюшную стенку и покрывающую органы.Эти инфекции могут вызвать воспаление мембраны.

Панкреатит

Забрюшинное пространство, хотя и редко, может воспаляться в результате хронического воспаления поджелудочной железы.

Травма

Травма или травма могут привести к проникновению бактерий из других частей тела в забрюшинное пространство.

Другие причины

Хронические расстройства пищеварения, такие как язва желудка и дивертикулит, могут создавать проблемы. Это особенно верно, если их не лечить.

Рискованное поведение, например занятия контактными видами спорта, может повысить вероятность получения травм. Некоторые из этих травм могут повредить забрюшинное пространство.

Хирургические процедуры, выполняемые с использованием грязного оборудования или несоблюдения правил гигиены, могут повысить риск инфицирования и воспаления забрюшинного пространства.

Диагностика начинается с медицинского осмотра. Ваш врач оценит ваши симптомы. Затем они обычно заказывают УЗИ, рентген брюшной полости, компьютерную томографию или МРТ. Эти визуализирующие тесты помогут выявить любые аномалии в забрюшинном пространстве.

Это позволит вашему врачу оценить ваше состояние. Это также поможет вашему врачу определить, поражены ли воспалением какие-либо органы, и исключить другие заболевания.

Анализы крови могут помочь выявить признаки воспаления в крови. Они также могут определить признаки анемии (низкое количество эритроцитов). Это могут быть признаки других заболеваний, например забрюшинного фиброза.

Кроме того, посев крови может определить, распространилась ли бактериальная инфекция в кровоток.

Ваш врач может назначить биопсию (хирургическое удаление небольшого количества перитонеальной ткани). Это может помочь вашему врачу исключить другие причины воспаления.

Лечение воспаления забрюшинного пространства чрезвычайно важно для предотвращения осложнений. Для лечения вам нужно будет остаться в больнице.

Это состояние в основном лечится антибиотиками или хирургическим путем.

Антибиотики

Антибиотики помогают предотвратить воспаление, вызванное инфекцией.Тип назначенного антибиотика и продолжительность лечения будут зависеть от серьезности инфекции и предполагаемых бактерий.

Хирургия

Вашему врачу может потребоваться удалить сильно воспаленные, рубцовые и инфицированные ткани, чтобы предотвратить дальнейшие проблемы. Например, инфекция может распространиться на другие органы. Если он распространился, вам может потребоваться операция.

Вам также может потребоваться лечение, чтобы удалить закупорки протоков или кровеносных сосудов ваших органов, например, мочеточников, соединяющих почки и мочевой пузырь.Это может помочь предотвратить фатальные осложнения.

Ваш врач может назначить вам терапию иммунодепрессантами, если он определит, что реакция вашей иммунной системы ухудшает ваше состояние.

Ваш долгосрочный прогноз будет зависеть от степени повреждения ваших забрюшинных тканей и от того, как быстро вы получите лечение.

Ваше пребывание в больнице может быть продолжительным. Воспаление забрюшинного пространства — серьезное заболевание, которое может иметь опасные для жизни последствия.

Серьезные осложнения могут возникнуть, когда воспаление поражает органы в брюшной полости, например брюшную аорту.Это большой кровеносный сосуд, по которому насыщенная кислородом кровь поступает в нижнюю половину вашего тела.

Чтобы снизить риск серьезных осложнений, поговорите со своим врачом, если вы заметили симптомы и начнете лечение раньше.

О диссекции забрюшинного лимфатического узла

Это руководство поможет вам подготовиться к операции по удалению забрюшинного лимфатического узла (RPLND) в Memorial Sloan Kettering (MSK). Это также поможет вам понять, чего ожидать во время выздоровления.

Прочтите это руководство хотя бы один раз перед операцией и используйте его в качестве справочника в дни, предшествующие операции.

Берите это руководство с собой каждый раз, когда приходите в MSK, в том числе в день операции. Вы и ваша медицинская бригада будете обращаться к нему во время вашего лечения.

Вернуться наверх

О вашей операции

О забрюшинных лимфатических узлах

Забрюшинные лимфатические узлы находятся в области между почками вдоль вены (полая вена) и артерии (аорта) (см. Рисунок 1). По вашей полой вене кровь течет к вашему сердцу.По аорте кровь течет от сердца к остальному телу.

Рис. 1. Забрюшинные лимфатические узлы.

Об операции RPLND

RPLND — это операция по удалению забрюшинных лимфатических узлов. Это лечение рака яичек, потому что забрюшинные лимфатические узлы обычно являются первым местом распространения рака яичек. Эти лимфатические узлы также могут быть поражены другими видами рака.

Во время операции хирург сделает разрез (хирургический разрез) от нижней части грудной клетки до лобковой области. Через этот разрез они удалят ваши лимфатические узлы. Ваша операция займет от 3½ до 5 часов.

Банк спермы

Эта операция может повлиять на нервы, контролирующие выход спермы из организма. Сперма может попасть в мочевой пузырь, а не из пениса. Это называется ретроградной эякуляцией и может повлиять на вашу фертильность (способность иметь биологических детей).Для получения дополнительной информации прочтите «Ретроградная эякуляция».

Ваш хирург попытается использовать нервосберегающие методы, если это возможно. Это может предотвратить ретроградную эякуляцию. Однако до восстановления нервов может пройти от 1 месяца до нескольких лет. Мы настоятельно рекомендуем сохранить сперму перед операцией. Ваш врач и медсестра расскажут вам об этом более подробно.

Для получения дополнительной информации прочтите Банк спермы.

Вернуться наверх

Перед операцией

Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции.Прочтите этот раздел, когда вам назначена операция, и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. В нем содержится важная информация о том, что вам нужно сделать перед операцией.

Запишите свои вопросы и обязательно спросите своего врача.

Подготовка к операции

Вы и ваша медицинская бригада будете работать вместе, чтобы подготовиться к операции. Помогите нам обезопасить вас во время операции, сообщив нам, применимо ли к вам какое-либо из следующих утверждений, даже если вы не уверены.

• Беру разбавитель крови. Некоторыми примерами являются аспирин, гепарин, варфарин (Jantoven ^® , Coumadin ^® ), клопидогрель (Plavix ^® ), эноксапарин (Lovenox ^® ), дабигатран (Pradaxa ^® ® ^{(Eli292) ) и ривароксабан (Xarelto ® ). Есть и другие, поэтому убедитесь, что ваш лечащий врач знает все лекарства, которые вы принимаете.}
• Я принимаю рецептурные лекарства (лекарства, прописанные врачом), включая пластыри и кремы.
• Я принимаю лекарства, отпускаемые без рецепта (лекарства, которые покупаю без рецепта), включая пластыри и кремы.
• Я принимаю пищевые добавки, такие как травы, витамины, минералы, натуральные или домашние средства.
• У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другое сердечное устройство.
• У меня апноэ во сне.
• У меня были проблемы с анестезией (лекарством, которое заставляет вас уснуть во время операции) в прошлом.
• У меня аллергия на некоторые лекарства или материалы, включая латекс.
• Я не хочу получать переливание крови.
• Я употребляю алкоголь.
• Курю.
• Я употребляю легкие наркотики.

О употреблении алкоголя

Количество выпитого вами алкоголя может повлиять на вас во время и после операции. Важно обсудить со своим лечащим врачом, сколько алкоголя вы употребляете. Это поможет нам спланировать ваше лечение.

• Если вы внезапно прекратите употреблять алкоголь, это может вызвать судороги, бред и смерть.Если мы знаем, что у вас есть риск этих осложнений, мы можем прописать лекарства, чтобы предотвратить их возникновение.
• Если вы регулярно употребляете алкоголь, у вас могут возникнуть другие осложнения во время и после операции. К ним относятся кровотечение, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное пребывание в больнице.

Вот что вы можете сделать перед операцией, чтобы избежать проблем:

• Будьте честны со своим лечащим врачом в отношении того, сколько алкоголя вы употребляете.
• Постарайтесь прекратить употребление алкоголя после того, как запланирована операция. Если у вас появляется головная боль, тошнота (ощущение, что вас вот-вот вырвет), повышенное беспокойство или вы не можете уснуть после того, как бросили пить, немедленно сообщите об этом своему врачу. Это ранние признаки отмены алкоголя, которые поддаются лечению.
• Сообщите своему врачу, если вы не можете бросить пить.
• Задайте своему врачу вопросы о употреблении алкоголя и хирургии. Как всегда, вся ваша медицинская информация останется конфиденциальной.

О курении

Если вы курите, у вас могут возникнуть проблемы с дыханием во время операции. Может помочь прекращение даже за несколько дней до операции. Если вы курите, ваш лечащий врач направит вас в нашу Программу лечения табака. Вы также можете связаться с программой по телефону 212-610-0507.

Об апноэ во сне

Апноэ во сне — это распространенное нарушение дыхания, при котором человек на короткое время перестает дышать во время сна. Самый распространенный тип — обструктивное апноэ во сне (СОАС).При OSA ваши дыхательные пути полностью блокируются во время сна. СОАС может вызвать серьезные проблемы во время и после операции.

Сообщите нам, есть ли у вас апноэ во сне или вы думаете, что оно может быть у вас. Если вы используете дыхательное устройство (например, устройство CPAP) для лечения апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

В течение 30 дней после операции

Дооперационное тестирование (PST)

Перед операцией вас назначат на предоперационное обследование (PST).Дата, время и место вашего визита по тихоокеанскому стандартному времени будут напечатаны в напоминании о встрече из офиса вашего хирурга.

Вы можете есть и принимать обычные лекарства в день приема PST.

Во время приема вы встретитесь с практикующей медсестрой (NP), которая тесно сотрудничает с анестезиологическим персоналом (специализированными поставщиками медицинских услуг, которые проведут вам анестезию во время операции). Ваш медицинский работник изучит вместе с вами вашу медицинскую и хирургическую историю. Вам могут быть назначены тесты, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки сердечного ритма, рентген грудной клетки, анализы крови и любые другие тесты, необходимые для планирования вашего лечения. Ваш НП может также порекомендовать вам обратиться к другим поставщикам медицинских услуг.

Ваш медсестра / медбрат обсудит с вами, какие лекарства вам следует принимать утром в день операции.

Очень полезно принести на прием по тихоокеанскому времени следующие вещи:

• Список всех лекарств, которые вы принимаете, включая лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, пластыри и кремы.
• Результаты любых тестов, проведенных за пределами центра MSK, таких как кардиологический стресс-тест, эхокардиограмма или допплеровское исследование сонной артерии.
• Имя (а) и номер (а) телефона вашего поставщика медицинских услуг.

Назовите вашего опекуна

Ваш опекун играет важную роль в вашем уходе. Перед операцией вы и ваш опекун узнаете о своей операции от своих медицинских работников. После операции ваш опекун отвезет вас домой, когда вы выпишетесь из больницы. Они также помогут вам позаботиться о себе дома.

Для воспитателей

‌ Доступны ресурсы и поддержка, чтобы помочь справиться с обязанностями по уходу за человеком, проходящим лечение от рака. Ресурсы поддержки и информацию можно найти на сайте www.mskcc.org/caregivers или в Руководстве для лиц, осуществляющих уход.

Заполните форму доверенности на медицинское обслуживание

Если вы еще не заполнили форму доверенности на медицинское обслуживание, мы рекомендуем вам заполнить ее сейчас. Если вы его уже выполнили или у вас есть другие предварительные указания, принесите их на следующий прием.

Доверенность на медицинское обслуживание — это юридический документ, который определяет человека, который будет говорить за вас, если вы не можете общаться от своего имени.Лицо, которое вы укажете, называется вашим агентом по медицинскому обслуживанию.

Поговорите со своим врачом, если вы хотите заполнить доверенность на медицинское обслуживание. Вы также можете прочитать ресурсы «Предварительное планирование медицинского обслуживания» и «Как стать агентом по медицинскому обслуживанию», чтобы получить информацию о доверенностях на медицинское обслуживание, других предварительных указаниях и о том, как быть агентом по медицинскому обслуживанию.

Выполняйте дыхательные упражнения и упражнения от кашля

Перед операцией потренируйтесь глубоко дышать и кашлять. Ваш лечащий врач даст вам стимулирующий спирометр, который поможет расширить ваши легкие.Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Как пользоваться стимулирующим спирометром». Если у вас есть какие-либо вопросы, обратитесь к своему врачу.

Упражнение

Старайтесь делать аэробные упражнения каждый день. Аэробные упражнения — это любые упражнения, которые заставляют ваше сердце биться чаще, например ходьба, плавание или езда на велосипеде. Если на улице холодно, используйте лестницу в доме или идите в торговый центр или торговый центр. Физические упражнения помогут вашему телу прийти в лучшую форму для операции и сделают выздоровление быстрее и легче.

Соблюдайте здоровую диету

Перед операцией соблюдайте сбалансированную и здоровую диету. Если вам нужна помощь с питанием, поговорите со своим врачом о встрече с клиническим диетологом-диетологом.

Купите 4% раствор хлоргексидин глюконата (ХГГ) антисептическое очищающее средство для кожи (например, Hibiclens®)

4% раствор CHG — это очищающее средство для кожи, которое убивает микробы в течение 24 часов после использования. Принятие душа перед операцией поможет снизить риск заражения после операции.Вы можете купить антисептическое очищающее средство для кожи с 4% раствором ХГГ в местной аптеке без рецепта.

за 7 дней до операции

Принимайте аспирин, следуя инструкциям врача.

Если вы принимаете аспирин или лекарство, содержащее аспирин, вам может потребоваться изменить дозу или прекратить прием за 7 дней до операции. Аспирин может вызвать кровотечение.

Следуйте инструкциям врача. Не прекращайте принимать аспирин, если они вам не скажут. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

Прекратите принимать витамин Е, поливитамины, лечебные травы и другие пищевые добавки

Прекратите принимать витамин Е, поливитамины, лечебные травы и другие пищевые добавки за 7 дней до операции. Эти вещи могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс «Травяные средства и лечение рака».

за 2 дня до операции

Прекратить прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП)

Прекратите принимать НПВП, такие как ибупрофен (Advil ^® , Motrin ^® ) и напроксен (Aleve ^® ), за 2 дня до операции.Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите ресурс Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин E.

за 1 день до операции

Отметьте время операции

Сотрудник приемной позвонит вам после 14:00 за день до операции. Если ваша операция назначена на понедельник, они позвонят вам в предыдущую пятницу. Если к 19:00 вам не позвонят, позвоните по номеру 212-639-5014.

Сотрудник сообщит вам, в какое время приходить в больницу на операцию. Они также напомнят вам, куда идти.

Это будет следующая локация:

Предоперационный центр (PSC) на 6 ^{-м этаже}
1275 York Avenue
(между East 67 ^th и East 68 ^th Street) лифт
B на 6 ^th этаж

Соблюдайте диету с высоким содержанием жиров

За день до операции вам необходимо соблюдать диету с высоким содержанием жиров.Диета с высоким содержанием жиров включает молочные продукты (сыры, цельное молоко), авокадо, мясо и выпечку.

Душ с антисептическим очищающим средством для кожи с 4% раствором CHG (например, Hibiclens)

В ночь перед операцией примите душ с использованием антисептического очищающего средства на основе 4% раствора CHG.

1. Вымойте волосы обычным шампунем. Хорошо промойте голову.
2. Используйте обычное мыло для мытья лица и области гениталий. Хорошо ополосните тело теплой водой.
3. Откройте бутылку с 4% раствором CHG.Налейте немного в руку или на чистую мочалку.
4. Отойдите от струи душа. Аккуратно нанесите 4% раствор CHG на все тело от шеи до ступней. Не наносите его на лицо или область гениталий.
5. Вернитесь в струю душа, чтобы смыть 4% раствор CHG. Используйте теплую воду.
6. Вытирайтесь чистым полотенцем после душа.
7. Не наносите лосьон, крем, дезодорант, макияж, пудру, духи или одеколон после душа.

Сон

Ложитесь спать пораньше и выспитесь полноценной ночью.

Инструкции по приему пищи перед операцией

‌
Не ешьте после полуночи накануне операции. Сюда входят леденцы и жевательная резинка.

Утро вашей операции

Инструкции по питью перед операцией

‌ Вы можете выпить в общей сложности 12 унций воды от полуночи до 2 часов до запланированного времени прибытия. Больше ничего не пейте.

Не пейте ничего за 2 часа до запланированного времени прибытия. Сюда входит вода.

Принимайте лекарства в соответствии с инструкциями

Если ваш лечащий врач сказал вам принимать определенные лекарства утром в день операции, принимайте только эти лекарства, запивая глотком воды. В зависимости от того, какие лекарства вы принимаете, это могут быть все, некоторые или никакие из ваших обычных утренних лекарств.

Душ с антисептическим очищающим средством для кожи с 4% раствором CHG (например, Hibiclens)

Перед отъездом в больницу примите душ с антисептическим очищающим средством для кожи с 4% раствором CHG.Используйте его так же, как накануне вечером.

Не наносите лосьон, крем, дезодорант, макияж, пудру, духи или одеколон после душа.

Что нужно помнить

• Наденьте что-нибудь удобное и свободное.
• Если вы носите контактные линзы, наденьте вместо них очки. Ношение контактных линз во время операции может повредить глаза.
• Не носить никаких металлических предметов. Снимите все украшения, включая пирсинг. Оборудование, используемое во время операции, может вызвать ожоги при прикосновении к металлу.
• Не используйте лосьон, крем, дезодорант, макияж, пудру, духи или одеколон.
• Не оставляйте дома ценные вещи (например, кредитные карты, украшения и чековую книжку).

Что брать с собой

• Устройство для дыхания от апноэ во сне (например, устройство CPAP), если оно у вас есть.
• Ваш стимулирующий спирометр, если он у вас есть.
• Форма доверенности на медицинское обслуживание и другие предварительные распоряжения, если вы их заполнили.
• Ваш мобильный телефон и зарядное устройство.
• Только деньги, которые могут вам понадобиться для небольших покупок (например, газеты).
• Футляр для ваших личных вещей (например, очков, слуховых аппаратов, зубных протезов, протезов, париков и религиозных принадлежностей), если они у вас есть.
• Настоящее руководство. Ваша медицинская бригада научит вас ухаживать за собой после операции.

Где припарковаться

Гараж

MSK расположен на улице East 66 ^th между York и First Avenue.Если у вас есть вопросы по ценам, звоните по телефону 212-639-2338.

Чтобы попасть в гараж, сверните на East 66 ^th Street со стороны York Avenue. Гараж находится примерно в четверти квартала от Йорк-авеню, на правой (северной) стороне улицы. Есть туннель, по которому можно пройти, он соединяет гараж с больницей.

Есть также другие гаражи, расположенные на East 69 ^th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67 ^th Street между York и First Avenue и East 65 ^th Street между First Avenue.

Когда попадете в больницу

Добравшись до больницы, поднимитесь на лифте B на 6 ^{-й этаж} . Зарегистрируйтесь на стойке в зале ожидания ЦОН.

Вам будет предложено несколько раз произнести и написать свое имя и дату рождения. Это для вашей безопасности. Люди с таким же или похожим именем могут делать операцию в один и тот же день.

Одежда для хирургии

Когда придет время переодеваться на операцию, вы получите больничный халат, халат и нескользящие носки.

Встреча с медсестрой

Перед операцией вы встретитесь с медсестрой. Сообщите им дозу любых лекарств, которые вы принимали после полуночи (включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы), а также время, в которое вы их принимали.

Медсестра / медбрат может ввести внутривенную (IV) линию в одну из ваших вен, обычно в руке или руке. Если медсестра / медбрат не установит капельницу, анестезиолог сделает это в операционной.

Встреча с анестезиологом

Перед операцией вы также встретитесь с анестезиологом.Они будут:

• Просмотрите вместе с вами свою историю болезни.
• Спросите, не было ли у вас в прошлом проблем с анестезией, включая тошноту или боль.
• Поговорите с вами о вашем комфорте и безопасности во время операции.
• Поговорите с вами о виде анестезии, которую вы получите.
• Ответьте на ваши вопросы об анестезии.

Будьте готовы к операции

Когда придет время операции, вам нужно будет снять слуховые аппараты, зубные протезы, протезы, парик и религиозные принадлежности, если они у вас есть.

Вы либо войдете в операционную, либо вас возьмут на носилках. Член операционной бригады поможет вам лечь на операционную кровать. На голени наденут компрессионные ботинки. Они мягко надуваются и сдуваются, чтобы улучшить кровоток в ногах.

Когда вы почувствуете себя комфортно, анестезиолог введет вам анестезию через капельницу, и вы уснете. Вы также будете получать жидкости через капельницу во время и после операции.

Во время операции

После того, как вы полностью уснете, вам через рот в трахею введут дыхательную трубку, чтобы помочь вам дышать. Также будет установлен мочевой катетер (Фолея) для слива мочи (мочи) из мочевого пузыря.

По окончании операции ваш разрез будет закрыт скобами или наложением швов. У вас также будет Steri-Strips ^™ (тонкие кусочки хирургической ленты) и повязка на разрезе.

Обычно дыхательную трубку вынимают, пока вы еще находитесь в операционной.

Вернуться наверх

После операции

Информация в этом разделе расскажет вам, чего ожидать после операции, как во время пребывания в больнице, так и после выписки из больницы.Вы узнаете, как безопасно восстановиться после операции.

Запишите свои вопросы и обязательно спросите своего врача.

В отделении постанестезиологической помощи (PACU)

Когда вы проснетесь после операции, вы попадете в отделение постанестезиологической помощи (PACU).

Медсестра будет отслеживать температуру вашего тела, пульс, артериальное давление и уровень кислорода. Вы можете получать кислород через тонкую трубку, которая находится под носом, или через маску, закрывающую нос и рот. У вас также будут компрессионные ботинки на голени.

У вас будет мочевой катетер в мочевом пузыре, чтобы контролировать количество выделяемой мочи.

У вас также будет компрессионная одежда, например, зажим для живота. Это поможет при отеке. Одежда будет надета на вас во время операции.

У вас может быть болеутоляющая помпа, называемая устройством для обезболивания, контролируемого пациентом (PCA). Для получения дополнительной информации прочтите наш ресурс «Обезболивание, контролируемое пациентом» (PCA).Если у вас нет эпидурального катетера, вы получите обезболивающее через капельницу.

В вашей больничной палате

После вашего пребывания в PACU сотрудник проводит вас в вашу больничную палату. Вы встретитесь с одной из медсестер, которая будет заботиться о вас, пока вы будете в больнице, восстанавливаясь после операции. Вскоре после того, как вы войдете в свою комнату, медсестра поможет вам встать с постели и сесть на стул.

Медсестра научит вас, как восстановиться после операции. Ниже приведены примеры того, как вы можете помочь себе безопасно выздороветь.

• Начните двигаться и ходить, как только сможете. Ходьба снижает риск образования тромбов и пневмонии. Это также помогает стимулировать ваш кишечник, чтобы он снова начал работать. Ваша медсестра или физиотерапевт поможет вам передвигаться. Вы также получите лекарство от боли.
• Используйте стимулирующий спирометр. Это поможет вашим легким расшириться, что предотвратит пневмонию. Для получения дополнительной информации прочтите наш ресурс «Как использовать стимулирующий спирометр».

Читать ресурс Звоните! Не падай! чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы оставаться в безопасности и не упасть, пока вы находитесь в больнице.

Часто задаваемые вопросы: во время пребывания в больнице

Будет ли у меня боль после операции?

После операции у вас возникнут боли. Ваш лечащий врач будет часто спрашивать вас о вашей боли и при необходимости давать лекарства. Если боль не проходит, сообщите об этом одному из лечащих врачей. Очень важно контролировать свою боль, чтобы вы могли использовать стимулирующий спирометр и передвигаться.

Перед выпиской из больницы вам могут выписать рецепт на обезболивающее. Поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах и ​​о том, когда вам следует переходить на безрецептурные обезболивающие.

Вам также понадобится компрессионное белье, чтобы уменьшить отек. Одежда будет надета на вас во время операции. Носите компрессионное белье в течение 1-2 недель после процедуры.

Почему так важно ходить?

Ходьба поможет предотвратить образование тромбов в ногах.Это также снижает риск возникновения других осложнений, таких как пневмония.

Смогу ли я есть после операции?

В течение 2–3 дней после операции вы не сможете ничего есть. Через 2–3 дня вы начнете делать глотки воды, и жидкость постепенно станет прозрачнее. Затем вы перейдете на диету с низким содержанием жиров.

Вы едите меньше жира, следуя приведенным ниже рекомендациям:

• Обрезать видимый жир с мяса.
• Выпекайте или жарьте продукты вместо жарки.
• Избегайте тяжелых подливок и сливочных соусов.
• Ограничьте количество «обычных» (без маркировки с низким содержанием жира) закусочных чипсов, круассанов, пончиков и жирных десертов, таких как пирожные или торты с глазурью.
• Держитесь подальше от мясных продуктов, таких как хот-доги, колбасы, бекон и болонья, если они не помечены как «нежирные».

Соблюдайте диету с низким содержанием жиров в течение 2 недель после операции. После этого вы можете постепенно увеличивать количество жиров в своем рационе до приемлемого для вас количества.

Не ешьте орехи, кукурузу или попкорн в течение 1 года после операции, потому что эти продукты трудно переваривать.

Вам также следует избегать всех слабительных.

Если у вас есть вопросы о диете, обратитесь к диетологу.

Как долго я буду в больнице?

Большинство людей после операции находятся в больнице в течение 7 дней.

К тому времени, когда вы будете готовы выписаться из больницы, ваш разрез начнет заживать. Прежде чем выписаться из больницы, посоветуйтесь с одним из врачей на свой разрез.Знание того, как выглядит ваш разрез, поможет вам позже заметить любые изменения.

Часто задаваемые вопросы: дома

Прочтите наш ресурс «Что можно сделать, чтобы избежать падений», чтобы узнать, что вы можете сделать, чтобы оставаться в безопасности и не упасть дома или во время посещений в центре MSK.

Будет ли мне больно, когда я буду дома?

Продолжительность боли или дискомфорта у каждого человека разная. Когда вы пойдете домой, у вас все еще может быть некоторая боль, и вы, вероятно, будете принимать обезболивающее.У некоторых людей вокруг разреза в течение 6 месяцев или дольше наблюдается болезненность, стеснение или мышечные боли. Это не значит, что что-то не так.

Следуйте приведенным ниже инструкциям, чтобы справиться с болью дома.

• Принимайте лекарства в соответствии с указаниями и по мере необходимости.
• Позвоните своему врачу, если прописанное вам лекарство не облегчит вашу боль.
• Не садитесь за руль и не употребляйте алкоголь, пока вы принимаете обезболивающие. Некоторые рецептурные обезболивающие могут вызвать сонливость.Алкоголь может усилить сонливость.
• По мере заживления разреза у вас будет меньше боли и потребуется меньше обезболивающих. Безрецептурные обезболивающие, такие как ацетаминофен (Тайленол ^® ) или ибупрофен (Адвил ^® ), облегчат боль и дискомфорт.
  • Следуйте инструкциям врача по прекращению приема рецептурных обезболивающих.
  • Не принимайте никаких лекарств больше, чем указано на этикетке или в соответствии с указаниями врача.
  • Прочтите этикетки на всех лекарствах, которые вы принимаете, особенно если вы принимаете ацетаминофен. Ацетаминофен входит во многие лекарства, отпускаемые без рецепта. Но прием слишком большого количества может нанести вред вашей печени. Не принимайте более одного лекарства, содержащего ацетаминофен, без консультации с медицинским работником.
• Обезболивающее должно помочь вам вернуться к нормальной деятельности. Принимайте достаточно лекарств, чтобы с комфортом заниматься своими делами и упражнениями.Когда вы начинаете вести более активный образ жизни, это нормально, что ваша боль немного усиливается.
• Следите за тем, когда вы принимаете обезболивающее. Лучше всего он действует через 30–45 минут после приема. Лучше принимать его при первой боли, чем ждать, пока боль усилится.

Некоторые обезболивающие, отпускаемые по рецепту (например, опиоиды), могут вызывать запор (при меньшем количестве испражнений
, чем обычно).

Как предотвратить запор?

Ваш нормальный кишечник может измениться после операции.У вас могут возникнуть проблемы с отхождением стула (кал). Поговорите с медсестрой о том, как справиться с запором. Вы также можете следовать приведенным ниже инструкциям.

• Ходите в туалет каждый день в одно и то же время. Ваше тело привыкнет к тому времени. Но если вы чувствуете, что вам нужно уйти, не откладывайте это.
• Попробуйте сходить в туалет через 5-15 минут после еды. После завтрака самое время пойти. Рефлексы в толстой кишке в это время самые сильные.
• Делай упражнения, если можешь.Ходьба — отличный вид упражнений.
• Выпивайте от 8 до 10 стаканов (2 литра) жидкости в день, если можете. Пейте воду, соки (например, чернослив), супы, коктейли из мороженого и другие напитки, не содержащие кофеина. Напитки с кофеином (например, кофе и газированные напитки) выводят жидкость из организма.
• Постепенно увеличивайте количество пищевых волокон в своем рационе до 25–35 граммов в день. Если у вас есть стома или вы недавно перенесли операцию на кишечнике, посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в свой рацион. К продуктам с высоким содержанием клетчатки относятся:
  • Отруби
  • Цельнозерновые крупы и хлеб
  • Фрукты и овощи неочищенные
  • Салаты зеленые, микс
  • Абрикосы, инжир и изюм
• Принимайте докузат натрия (Colace ^® ) 3 раза в день. Это средство для размягчения стула (лекарство, которое смягчает движения кишечника), которое вызывает мало побочных эффектов. Не смешивайте с минеральным маслом. Не принимайте безрецептурные слабительные (лекарства, вызывающие опорожнение кишечника).

Если у вас не было дефекации в течение 2 дней, позвоните своему врачу.

Подробнее читайте в нашем ресурсе Запор.

Можно принять душ?

Да. Теплый душ расслабляет и помогает уменьшить мышечные боли.

Когда вы принимаете душ, снимите повязки и аккуратно промойте разрез с мылом. После душа промокните участки насухо чистым полотенцем. Не закрывайте разрез, если нет дренажа. Если вы заметили покраснение или дренаж из разреза, позвоните своему врачу.

Не принимайте ванну, пока не поговорите с врачом на первом приеме после операции.

Можно ли употреблять алкоголь после операции?

Не употребляйте алкоголь, пока принимаете обезболивающие.

Как ухаживать за разрезом?

Онемение кожи под разрезом — это нормально, потому что некоторые нервы были перерезаны. Онемение со временем пройдет.

Меняйте повязки не реже одного раза в день или чаще, если они намокли от дренажа.Когда из разреза больше не выходит дренаж, его можно не закрывать.

Если из разреза вытекает жидкость, запишите количество и цвет. Позвоните своему врачу, чтобы сообщить им.

Ваш лечащий врач может оценить ваши разрезы по фотографии дома. Для получения дополнительной информации прочтите раздел Использование MyMSK в этом руководстве.

Если вы пойдете домой с пластырями Steri-Strips на разрезе, они расшатываются и сами отпадают.Если вы пойдете домой с Dermabond на разрезе, он также рассыпается и отслаивается сам по себе. Если полоски Steri-Strips и Dermabond не отпали в течение 10 дней, вы можете удалить их.

Чувство усталости после операции — это нормально?

Да, чувство усталости (утомляемость) является обычным явлением после операции и может длиться от 6 до 8 недель. Со временем это будет улучшаться. Старайтесь повышать уровень активности каждый день, чтобы справиться с усталостью. Вставай, одевайся и гуляй. Возможно, вам нужно вздремнуть днем, но старайтесь как можно больше не вставать с постели, чтобы спать по ночам.

Могу ли я возобновить свою деятельность?

Для вас важно возобновить деятельность после операции. Разложите их в течение дня. Можно выполнять легкие домашние дела. Попробуйте вытирать пыль, мыть посуду, готовить легкие блюда и выполнять другие действия, которые у вас есть.

Вы можете вернуться к своей обычной сексуальной активности, как только ваши разрезы хорошо заживут, и вы сможете сделать это без боли или усталости.

Ваше тело — отличный помощник, который подскажет, когда вы сделали слишком много.Когда вы увеличиваете активность, следите за реакцией своего тела. Вы можете обнаружить, что у вас больше энергии утром или днем. Планируйте свою деятельность на то время дня, когда у вас будет больше энергии.

Когда мне безопасно водить машину?

Вы можете снова начать водить машину через месяц после операции, если не принимаете обезболивающие, которые могут вызвать сонливость.

Когда я смогу вернуться на работу?

Время, необходимое для возвращения к работе, зависит от типа работы, которую вы выполняете, от типа перенесенной операции и от того, как быстро ваше тело заживает.Обычно вы можете вернуться к работе через 3-6 недель после операции. Однако, если ваша работа требует подъема тяжестей или физического труда, может пройти 3 месяца, прежде чем вы сможете вернуться к работе.

Какие упражнения я могу делать?

Выполнение аэробных упражнений, таких как ходьба и подъем по лестнице, поможет вам набраться сил и почувствовать себя лучше. Постепенно увеличивайте дистанцию ​​ходьбы. Поднимайтесь по лестнице медленно, отдыхая или останавливаясь по мере необходимости.

Спросите своего врача, прежде чем начинать более сложные упражнения.

Когда я могу поднимать тяжелые предметы?

Спросите своего лечащего врача, когда вам безопасно поднимать тяжелые предметы после операции. Большинство людей не должны поднимать ничего тяжелее 5 фунтов (2,27 кг) в течение как минимум 6 недель после операции.

Как мне справиться со своими чувствами?

После операции по поводу серьезного заболевания у вас могут возникнуть новые неприятные чувства. Многие люди говорят, что в то или иное время они чувствовали себя слезливыми, грустными, взволнованными, нервными, раздражительными и злыми.Вы можете обнаружить, что не можете контролировать некоторые из этих чувств. В этом случае рекомендуется обратиться за эмоциональной поддержкой.

Первый шаг к выживанию — это поговорить о том, что вы чувствуете. Семья и друзья могут помочь. Ваши поставщики медицинских услуг могут успокоить, поддержать и направить вас. Всегда полезно сообщить нам, как вы, ваша семья и ваши друзья эмоционально себя чувствуете. Многие ресурсы доступны для пациентов и их семей. В больнице вы или дома — мы готовы помочь вам, вашей семье и друзьям справиться с эмоциональными аспектами вашей болезни.

Когда я впервые приеду на прием после операции?

Ваш первый визит после операции состоится через 3-4 недели после операции. Медсестра / медбрат даст вам инструкции, как записаться на прием, включая номер телефона, по которому можно позвонить.

Во время этого приема ваш врач подробно обсудит с вами результаты вашей патологии.

Что делать, если у меня есть другие вопросы?

Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, поговорите со своим врачом.Вы можете связаться с ними с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00.

После 17:00, в выходные и праздничные дни звоните по телефону 212-639-2000 и спросите дежурного вашего поставщика медицинских услуг.

Использование MyMSK

MyMSK (my.mskcc.org) — это ваша учетная запись на портале пациентов MSK. Вы можете использовать MyMSK для отправки и получения сообщений от вашей медицинской бригады, просмотра результатов тестирования, просмотра даты и времени приема и многого другого. Вы также можете предложить своему опекуну создать свою учетную запись, чтобы он мог видеть информацию о вашем уходе.

Если у вас нет учетной записи MyMSK, вы можете посетить my.mskcc.org, позвонить по телефону 646-227-2593 или позвонить в офис своего врача, чтобы получить регистрационный идентификатор для регистрации. Вы также можете посмотреть наше видео «Как зарегистрироваться в MyMSK: Портал для пациентов Мемориала Слоана Кеттеринга». Для получения помощи обратитесь в службу поддержки MyMSK по электронной почте [email protected] или по телефону 800-248-0593.

Вернуться наверх

Когда обращаться к поставщику медицинских услуг

Обратитесь к своему врачу, если у вас есть:

• Температура 101 ° F (38.3 ° C) или выше
• Боль, которая не проходит после приема лекарств
• Покраснение, отек или выделения из разрезов с неприятным запахом (неприятный запах) или гнойные (густые или желтые)
• Диарея или запор
• Боль в икре
• Тошнота или рвота
• Любой новый симптом или физическое изменение
• Есть вопросы или проблемы

Вернуться наверх

Служба поддержки

В этом разделе содержится список служб поддержки, которые могут помочь вам подготовиться к операции и безопасно выздороветь.

Запишите свои вопросы и обязательно спросите своего врача.

MSK службы поддержки

Приемная палата
212-639-7606
Позвоните, если у вас есть вопросы о вашей госпитализации, в том числе о запросе отдельной палаты.

Анестезия
212-639-6840
Если у вас есть вопросы об анестезии, звоните.

Комната доноров крови
212-639-7643
Позвоните для получения дополнительной информации, если вы заинтересованы в сдаче крови или тромбоцитов.

Международный центр Bobst
888-675-7722
MSK принимает пациентов со всего мира. Если вы иностранный пациент, обратитесь за помощью в организации лечения.

Служба капелланов
212-639-5982
В MSK наши капелланы готовы выслушать, поддержать членов семьи, помолиться, связаться с общинным духовенством или религиозными группами или просто быть утешительным товарищем и духовным присутствием. Любой может попросить духовную поддержку, независимо от формальной религиозной принадлежности.Межконфессиональная часовня расположена рядом с главным вестибюлем Мемориального госпиталя и открыта 24 часа в сутки. Если у вас возникла экстренная ситуация, позвоните оператору больницы и попросите дежурного капеллана.

Консультационный центр
646-888-0200
Многие люди считают, что консультирование им помогает. Мы предоставляем консультации для отдельных лиц, пар, семей и групп, а также лекарства, которые помогут, если вы чувствуете тревогу или депрессию. Чтобы записаться на прием, попросите вашего поставщика медицинских услуг направление или позвоните по указанному выше номеру.

Программа «Продовольственная кладовая»
646-888-8055
Программа «Продовольственная кладовая» обеспечивает людей продуктами питания во время лечения рака. Для получения дополнительной информации поговорите со своим врачом или позвоните по указанному выше номеру.

Служба интегративной медицины
646-888-0800
Служба интегративной медицины предлагает множество услуг, дополняющих (дополняющих) традиционную медицинскую помощь, включая музыкальную терапию, терапию разума / тела, танцевальную и двигательную терапию, йогу и сенсорную терапию.

Библиотека MSK
library.mskcc.org
212-639-7439
Вы можете посетить веб-сайт нашей библиотеки или поговорить со справочным персоналом библиотеки, чтобы получить дополнительную информацию о вашем конкретном типе рака. Вы также можете посетить LibGuides на веб-сайте библиотеки MSK по адресу libguides.mskcc.org.

Обучение пациентов и опекунов
www.mskcc.org/pe
Посетите веб-сайт «Обучение пациентов и опекунов» для поиска в нашей виртуальной библиотеке. Там вы можете найти письменные образовательные ресурсы, видео и онлайн-программы.

Программа поддержки сверстников для пациентов и лиц, осуществляющих уход
212-639-5007
Возможно, вам будет удобно поговорить с кем-то, кто прошел лечение, подобное вашему. Вы можете поговорить с бывшим пациентом или опекуном MSK в рамках нашей программы поддержки пациентов и лиц, осуществляющих уход. Эти разговоры конфиденциальны. Они могут происходить лично или по телефону.

Счета для пациентов
646-227-3378
Позвоните, если у вас есть вопросы о предварительной авторизации в вашей страховой компании.Это также называется предварительным утверждением.

Офис представителя пациентов
212-639-7202
Позвоните, если у вас есть вопросы по поводу формы доверенности на медицинское обслуживание или если у вас есть опасения по поводу вашего лечения.

Периоперационная медсестра по связи
212-639-5935
Позвоните, если у вас есть вопросы о том, как MSK предоставляет любую информацию во время операции.

Частная медсестра
212-639-6892
Вы можете попросить частных медсестер или компаньонов.Звоните для получения дополнительной информации.

Программа «Ресурсы для жизни после рака» (RLAC)
646-888-8106
В центре MSK помощь не заканчивается после активного лечения. Программа RLAC предназначена для пациентов и их семей, которые закончили лечение. Эта программа включает множество услуг, включая семинары, тренинги, группы поддержки, консультации по вопросам жизни после лечения, а также помощь по вопросам страхования и трудоустройства.

Программы сексуального здоровья
Рак и лечение рака могут повлиять на ваше сексуальное здоровье.Программы MSK по сексуальному здоровью могут помочь вам принять меры и решить проблемы с сексуальным здоровьем до, во время или после лечения.

• Наша программа по женской сексуальной медицине и женскому здоровью помогает женщинам, которые сталкиваются с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, включая преждевременную менопаузу и проблемы с фертильностью. Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните по телефону 646-888-5076.
• Наша программа мужской сексуальной и репродуктивной медицины помогает мужчинам, которые борются с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, включая эректильную дисфункцию.Для получения дополнительной информации или записи на прием звоните по телефону 646-888-6024.

Социальная работа
212-639-7020
Социальные работники помогают пациентам, родственникам и друзьям решать проблемы, типичные для больных раком. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки на протяжении всего курса лечения и могут помочь вам в общении с детьми и другими членами семьи. Наши социальные работники также могут помочь направить вас в общественные агентства и программы, а также предоставить финансовые ресурсы, если вы имеете на это право.

Программа лечения табака
212-610-0507
Если вы хотите бросить курить, в MSK есть специалисты, которые могут вам помочь. Звоните для получения дополнительной информации.

Виртуальные программы
www.mskcc.org/vp
Виртуальные программы MSK предлагают онлайн-обучение и поддержку для пациентов и лиц, осуществляющих уход, даже если вы не можете прийти в MSK лично. Благодаря интерактивным сеансам в режиме реального времени вы можете узнать о своем диагнозе, о том, чего ожидать во время лечения и о том, как подготовиться к различным этапам лечения рака.Сеансы конфиденциальны, бесплатны и проводятся опытным клиническим персоналом. Если вы хотите присоединиться к виртуальной программе, посетите наш веб-сайт по адресу www.mskcc.org/vp для получения дополнительной информации.

Для получения дополнительной информации в Интернете посетите раздел «Типы рака» на сайте www.mskcc.org.

Внешние вспомогательные услуги

Access-A-Ride
web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
877-337-2017
В Нью-Йорке MTA предлагает групповой проезд от двери до двери для людей с инвалиды, которые не могут пользоваться общественным автобусом или метро.

Air Charity Network
www.aircharitynetwork.org
877-621-7177
Обеспечивает поездки в лечебные центры.

Американское онкологическое общество (ACS)
www.cancer.org
800-ACS-2345 (800-227-2345)
Предлагает разнообразную информацию и услуги, в том числе Hope Lodge, бесплатное место для проживания пациентов и лиц, осуществляющих уход. во время лечения рака.

Рак и карьера
www.cancerandcareers.org
Ресурс для обучения, инструментов и мероприятий для сотрудников, больных раком.

Рак Care
www.cancercare.org
800-813-4673
Седьмая авеню 275 (между улицами West 25 ^th и 26 ^th )
New York, NY 10001
Предоставляет консультации, группы поддержки, образовательные семинары, публикации и финансовая помощь.

Сообщество поддержки рака
www.cancersupportcommunity.org
Предоставляет поддержку и обучение людям, больным раком.

Caregiver Action Network
www.caregiveraction.org
800-896-3650
Предоставляет образование и поддержку людям, которые заботятся о близких, страдающих хроническим заболеванием или инвалидностью.

Corporate Angel Network
www.corpangelnetwork.org
866-328-1313
Предлагает бесплатный проезд на лечение по стране с использованием свободных мест в корпоративных самолетах.

Gilda’s Club
www.gildasclubnyc.org
212-647-9700
Место, где мужчины, женщины и дети, больные раком, находят социальную и эмоциональную поддержку посредством общения, семинаров, лекций и социальных мероприятий.

Good Days
www.mygooddays.org
877-968-7233
Предлагает финансовую помощь для оплаты доплат во время лечения. Пациенты должны иметь медицинскую страховку, соответствовать критериям дохода и получать прописанные лекарства, указанные в формуляре Good Days.

Healthwell Foundation
www.healthwellfoundation.org
800-675-8416
Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, страховых взносов за медицинское обслуживание и франшизы за определенные лекарства и методы лечения.

Joe’s House
www.joeshouse.org
877-563-7468
Список мест, где можно остановиться рядом с лечебными центрами для больных раком и их семей.

LGBT Cancer Project
http://lgbtcancer.com/
Предоставляет поддержку и защиту ЛГБТ-сообщества, включая онлайн-группы поддержки и базу данных клинических испытаний, ориентированных на ЛГБТ.

LIVESTRONG Fertility
www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
855-744-7777
Предоставляет репродуктивную информацию и поддержку онкологическим больным и выжившим, лечение которых сопряжено с риском бесплодия.

Программа «Хорошо выглядеть, чувствовать себя лучше»
www.lookgoodfeelbetter.org
800-395-LOOK (800-395-5665)
Эта программа предлагает семинары, на которых вы узнаете, что вы можете сделать, чтобы улучшить свою внешность. Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на семинар, позвоните по указанному выше номеру или посетите веб-сайт программы.

Национальный институт рака
www.cancer.gov
800-4-CANCER (800-422-6237)

Национальная сеть юридических услуг по раку
www.nclsn.org
Бесплатная программа правовой защиты рака.

Национальная онкологическая сеть ЛГБТ
www.cancer-network.org
Обеспечивает образование, обучение и защиту интересов ЛГБТ, переживших рак, и тех, кто находится в группе риска.

Needy Meds
www.needymeds.org
Список программ помощи пациентам для фирменных и непатентованных лекарств.

NYRx
www.nyrxplan.com
Предоставляет льготы по рецепту имеющим на это право работникам и пенсионерам работодателей государственного сектора в штате Нью-Йорк.

Partnership for Prescription Assistance
www.pparx.org
888-477-2669
Помогает соответствующим критериям пациентам, не имеющим покрытия рецептурных препаратов, получать бесплатные или недорогие лекарства.

Patient Access Network Foundation
www.panfoundation.org
866-316-7263
Предоставляет помощь с доплатой для пациентов со страховкой.

Patient Advocate Foundation
www.patientadvocate.org
800-532-5274
Предоставляет доступ к медицинскому обслуживанию, финансовой помощи, страхованию, помощи при сохранении работы и доступ к национальному справочнику ресурсов для лиц с недостаточным страхованием.

RxHope
www.rxhope.com
877-267-0517
Предоставляет помощь, чтобы помочь людям получить лекарства, с которыми они не могут себе позволить.

Вернуться наверх

Образовательные ресурсы

В этом разделе содержатся образовательные ресурсы, которые упоминались в данном руководстве. Эти ресурсы помогут вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться после операции.

Запишите свои вопросы и обязательно спросите своего врача.

Вернуться наверх

Лимфаденопатия | Ключ радиологии

Клиническая картина

Пациент, 65 лет, обратился с болью в пояснице (визуальная аналоговая шкала [ВАШ] = 6/10) и сообщил о слабой двусторонней боли в коленях за последние 6 месяцы. Корешковых симптомов нет. Пациент утверждает, что его боль уменьшается, когда он стоит и наклоняется вперед в пояснице. Боль усиливается ночью или в любое время, когда он лежит. Конституциональных симптомов нет.Общий анализ крови в норме. Пациент не болел раком.

Imaging Presentation

Визуализация демонстрирует большую массу мягких тканей в забрюшинном пространстве, кпереди от тел позвонков L2 и L3, которая смещает нижнюю полую вену кпереди и латерально и окружает часть аорты. Признаков разрушения прилежащей кости нет. Результаты представляют собой конгломерат лимфатических узлов ( рис.45-1 ) .

Рисунок 45-1

Забрюшинная аденопатия L2-3 Уровень.

Сагиттальное T1-взвешенное изображение A и аксиальное T1-взвешенное изображение B . Большая масса мягких тканей ( M ) вентральнее тел позвонков L2 и L3 вызывает переднее смещение нижней полой вены ( стрелка ).

Обсуждение

Оценка лимфатических узлов часто выполняется с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).Одиночные забрюшинные лимфатические узлы более 1,0 см в диаметре по длинной оси или более 8 мм по короткой оси, вероятно, будут патологическими. Если присутствуют множественные лимфатические узлы диаметром от 0,8 до 1,0 см, следует подозревать аденопатию. Патологически увеличенные лимфатические узлы могут быть вызваны в первую очередь лимфомой или могут быть метастатическими в результате первичного новообразования. Забрюшинная лимфаденопатия таза может быть обнаружена при распространении рака шейки матки, простаты и мочевого пузыря. Рак яичек может распространяться на почечные перихилярные области слева и паракавальные области, расположенные чуть ниже правой почечной вены.Рак толстой кишки, поджелудочной железы, почек, легких, молочной железы и меланома часто метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы. Иногда бывает сложно отличить метастатическую лимфаденопатию от забрюшинной лимфомы. Наличие некроза лимфатических узлов способствует метастатическому поражению.

Забрюшинная лимфаденопатия может быть причиной болей в спине и конечностях. Уолл и Рэнкин продемонстрировали серию пациентов, каждый из которых в течение нескольких месяцев страдал от сильной боли в спине, которая мешала их сну.Для этих пациентов лежать на земле было невыносимо, и симптомы уменьшались или уменьшались только тогда, когда они сидели впереди. В этих случаях была обнаружена забрюшинная аденопатия, и только после того, как эти пациенты начали противоопухолевое лечение с уменьшением лимфатических узлов, их боль уменьшилась. Соответственно, любой молодой пациент с сильной, стойкой болью в спине, которая облегчается при сидении вперед и не имеет травм в анамнезе, должен быть обследован на предмет злокачественной забрюшинной лимфаденопатии.Смит и его коллеги имели аналогичный опыт в том, что новая абдоминальная лимфаденопатия была обнаружена после того, как пациенты с мелкоклеточной бронхогенной карциномой пожаловались на впервые возникшую боль в спине.

Этиология боли в спине, вызванной лимфаденопатией, не установлена; однако было высказано предположение, что это может быть вызвано прямым нервным сдавлением или сосудистой патологией. Забрюшинная метастатическая аденопатия и лимфома могут поражать пояснично-крестцовое сплетение. Поясничное сплетение образовано из передних ветвей нервных корешков T12-L5, а крестцовое сплетение — из пояснично-крестцового ствола и передних ветвей нервных корешков S1-S5.Поясничное сплетение образуется внутри большой поясничной мышцы, кпереди от поперечных отростков L2-L5 позвонков. Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено увеличенными лимфатическими узлами из-за внешнего сдавления сплетения, вызывающего боль в пояснице и монорадикулярные или полирадикулярные симптомы.

Функции визуализации

Ультразвук широко используется для визуализации лимфатических узлов; тем не менее, существуют внутренние ограничения использования ультразвука, вторичные по отношению к глубине, при оценке забрюшинных лимфатических узлов, и, следовательно, не является предпочтительным методом визуализации.Нормальный лимфатический узел представляет собой гипоэхогенную, обычно гиповаскулярную структуру овальной формы с различным количеством внутрикорпусного жира ( Рис. 45-2 ) . Когда узел инфильтрирован злокачественным новообразованием, узел становится округлым и демонстрирует периферическую или смешанную васкуляризацию ( рис. 45-3 ) . Используя эти критерии, точность дифференциации доброкачественных узлов от злокачественных находится в диапазоне от 84% до 94%.

Рисунок 45-2

Нормальный лимфатический узел.

Продольное сонографическое изображение в B-режиме A демонстрирует нормальную архитектуру лимфатических узлов с гипоэхогенной периферией ( длинная стрелка ) и гиперэхогенным жировым центральным воротником ( короткая стрелка ). Изображение дуплексной сонограммы B демонстрирует нормальный артериальный ( красный ) и венозный ( синий ) кровоток в центральных воротах ( короткая стрелка ).

Рисунок 45-3

Аномальный лимфатический узел.

Сонографическое изображение в B-режиме Патологический лимфатический узел имеет более однородный гиперэхогенный вид ( стрелки ). Изображение дуплексной сонограммы B показывает повышенную васкуляризацию ( стрелки ).

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы WordPress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

% PDF-1.7 % 421 0 объект > endobj xref 421 82 0000000016 00000 н. 0000002572 00000 н. 0000002762 00000 н. 0000002798 00000 н. 0000003355 00000 н. 0000003406 00000 п. 0000003544 00000 н. 0000003682 00000 н. 0000003819 00000 н. 0000003956 00000 н. 0000004403 00000 п. 0000004982 00000 н. 0000005397 00000 н. 0000005811 00000 н. 0000006213 00000 н. 0000006674 00000 н. 0000007092 00000 п. 0000007199 00000 н. 0000007236 00000 п. 0000007691 00000 п. 0000007805 00000 н. 0000007917 00000 п. 0000008172 00000 н. 0000008840 00000 н. 0000009433 00000 н. 0000009522 00000 н. 0000009864 00000 н. 0000010615 00000 п. 0000011320 00000 п. 0000012005 00000 п. 0000012032 00000 п. 0000012608 00000 п. 0000012857 00000 п. 0000013474 00000 п. 0000014235 00000 п. 0000014367 00000 п. 0000015147 00000 п. 0000015810 00000 п. 0000016441 00000 п. 0000017120 00000 п. 0000017750 00000 п. 0000059159 00000 п. 0000059422 00000 п. 0000067933 00000 п. 0000095674 00000 п. 0000095744 00000 п. 0000098394 00000 п. 0000130313 00000 п. 0000134355 00000 н. 0000134453 00000 п. 0000134889 00000 н. 0000155267 00000 н. 0000155525 00000 н. 0000155955 00000 н. 0000178330 00000 н. 0000178593 00000 н. 0000178996 00000 н. 0000204252 00000 н. 0000204508 00000 н. 0000205033 00000 н. 0000205434 00000 н. 0000205836 00000 н. 0000206296 00000 н. 0000206724 00000 н. 0000211722 00000 н. 0000211974 00000 п. 0000212312 00000 н. 0000212588 00000 н. 0000220158 00000 н. 0000220411 00000 н. 0000220771 00000 п. 0000221153 00000 н. 0000221668 00000 н. 0000222213 00000 н. 0000228378 00000 н. 0000228417 00000 н. 0000239127 00000 н. 0000240566 00000 н. 0000240622 00000 н. 0000240678 00000 н. 0000240734 00000 н. 0000001936 00000 н. трейлер ] / Назад 1008823 >> startxref 0 %% EOF 502 0 объект > поток hb«d`c«Pca @

Клиническая эффективность и факторы прогноза брахитерапии 125 I под контролем КТ для паллиативного лечения забрюшинных метастатических лимфатических узлов | Визуализация рака

Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы встречаются в большинстве злокачественных опухолей таза и брюшной полости на различных стадиях основного заболевания.Благодаря уникальному анатомическому расположению, некоторые первичные опухоли контролируются после хирургического вмешательства, лучевой или химиотерапии. Однако забрюшинные метастатические лимфатические узлы становятся трудной проблемой для лечения [22,23,24,25]. Эти лимфатические узлы могут способствовать распространению метастазов, тем самым влияя на долгосрочную выживаемость пациентов [4, 5, 26, 27, 28, 29, 30].

¹²⁵ Брахитерапия I с более высокой локальной концентрацией лучевой терапии особенно хорошо подходит для лечения забрюшинных метастазов [31,32,33,34].Яо [19] и др. сообщили о 17 пациентах с 19 забрюшинными метастатическими лимфатическими узлами, которые прошли ¹²⁵ I брахитерапию с общей эффективностью 100%. Частота местного контроля через 6, 12 и 24 месяца составила 88,0, 63,2 и 42,1% соответственно. Гао [20] и др. сообщили о 20 случаях заболевания пациентов с первичным раком печени. Частота местного контроля через 3, 6, 10 и 15 месяцев составила 70,0, 56,3, 44,4 и 25,0% соответственно. В нашем исследовании частота местного контроля через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев составила 89.1, 56,5, 39,1, 18,5 и 10,9% соответственно. Медиана LTPFS составляла 8 (1–87) месяцев, а средняя LTPFS составляла 15,2 месяца. Частота местного контроля в нашем исследовании аналогична показателю, описанному Gao et al., Который немного ниже, чем сообщенный Yao et al. Наблюдаемые различия могут быть в значительной степени связаны с типами первичных опухолей, оцениваемых в этих различных исследованиях. Размер нашей выборки был больше и содержал большее количество видов первичного рака.

В предыдущих исследованиях не проводилось дальнейшего изучения факторов, которые могут повлиять на клиническую эффективность и выживаемость брахитерапии ¹²⁵ I [15,16,17,18,19].Таким образом, основной целью нашего исследования было изучить потенциальные факторы, которые могут повлиять на клиническую эффективность брахитерапии ¹²⁵ I. Обнаружена значимая взаимосвязь между CR и факторами, включая: плотность, границу, морфологию, некроз, слияние и инвазию сосудов, видимых при сканировании ( p <0,05). Все эти переменные представляют собой особенности визуализации, которые отражают степень злокачественности и инвазивность рака. Окончательный статистический анализ также подтвердил, что патология опухоли также была связана с возникновением CR (p-0.025). Когда лимфатические узлы характеризовались неравномерной плотностью, нечеткими границами, неправильной морфологией, некрозом, слиянием и инвазией сосудов, видимых на изображениях, не только была высокая степень злокачественности, но и ускорялся рост опухоли. В то же время при выполнении брахитерапии ¹²⁵ I эти особенности визуализации затрудняют определение истинной степени инвазии, что не только влияет на точность планирования предоперационного лечения, но и влияет на расположение интраоперационных семян.Эти ограничения могут привести к неполному охвату цели, что затрудняет получение CR. Забрюшинные лимфатические узлы расположены рядом с почечной веной и окружены богатой сетью кровеносных сосудов. Следовательно, высока вероятность того, что эти лимфатические узлы будут поражать крупные кровеносные сосуды. Кроме того, с большим количеством OAR техническое выполнение брахитерапии становится все труднее. Следовательно, расположение лимфатических узлов является решающим фактором, который может повлиять на клиническую эффективность.

Одним из основных преимуществ брахитерапии ¹²⁵ I является высокий местный контроль [16, 21, 35,36,37]. Поэтому мы использовали LTPFS в качестве первичной конечной точки и использовали анализ Каплана-Мейера и лог-ранговый тест для изучения факторов, влияющих на LTPFS. Окончательный статистический анализ показал, что инвазия сосудов, видимых на изображениях, границах, слиянии, некрозе, плотности и морфологии — все это влияло на LTPFS. Эти особенности визуализации могут повлиять на точность плана предоперационного лечения и расположение интраоперационных семян.Следовательно, это также фактор, связанный с LTPFS. Путь прокола и OAR также являются факторами, влияющими на LTPFS. Это связано с техническими факторами брахитерапии ¹²⁵ I. Для целевых поражений, связанных с большим количеством OAR, запланированная доза и расположение интраоперационных семян были уменьшены, что привело к недостаточной дозе и охвату цели. Однофакторный анализ и многомерный анализ показали, что путь пункции был независимым фактором, влияющим на LTPFS, так как был лучший LTPFS, связанный с доступом через брюшную стенку и паравертебральное пространство.В случае других подходов путь пункции через печень и кишечник может рассматриваться как вторичный вариант. Лимфатические узлы при пункции печени обычно располагаются рядом с желчевыводящими путями, желудочно-кишечным трактом и кровеносными сосудами, что усложняет операцию. Точное распределение семян трудно гарантировать, поэтому результат обычно хуже LTPFS.

Предыдущие исследования показали, что максимальный диаметр является независимым фактором, влияющим на LTPFS при брахитерапии ¹²⁵ I [21].Такой же вывод был получен в этом исследовании. Максимальный диаметр был связан не только с CR, но и был независимым фактором, влияющим на LTPFS. Другой вывод, сделанный в этом исследовании, заключался в том, что метастатические лимфатические узлы, которые вторглись в сосуды, видимые при сканировании, были независимым фактором риска LTPFS (HR 0,380; 95% ДИ 0,168, 0,862; P-0,021). Тщательное предоперационное планирование и интраоперационное выполнение были необходимы, чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды и не вызвать кровотечение. Это приводит к увеличению степени сложности операции.При этом во время операции сложно различить сосуды на КТ, что приводит к возможным отклонениям от предоперационного плана. Следовательно, может быть неполное целевое покрытие и неэффективная лучевая терапия, направленная на целевые поражения, что в конечном итоге приводит к большому количеству рецидивов и снижению LTPFS.

Средняя общая выживаемость (ОВ) составила 15,45 (1–109) месяцев, а средняя ОВ — 23,28 месяца. В основном мы изучали LTPFS перитонеальных метастазов с помощью брахитерапии ¹²⁵ I, а не OS, и 60.У 9% пациентов после брахитерапии ¹²⁵ I развились отдаленные метастазы на новых участках, поэтому мы не проводили дальнейшего анализа ОС.

В нашем исследовании у одной пациентки, 50-летней женщины с аденокарциномой шейки матки, был редкий метастаз со следом от иглы. Она прошла предыдущую лучевую терапию с модуляцией интенсивности по поводу забрюшинных метастатических лимфатических узлов. Предоперационная КТ показала некроз разжижения внутри лимфатических узлов. Через месяц после имплантации семян на послеоперационной усиленной компьютерной томографии можно увидеть, что полосообразный очаг мягких тканей появляется в подкожной мышце вдоль исходного пути прокола, но не прорывается через кожу.Пациент отказался от дальнейшей пункционной биопсии для подтверждения диагноза, и в ходе мультидисциплинарного обсуждения заподозрили метастаз от следа иглы. Поскольку пациент был связан с множественными метастазами, впоследствии были выбраны паллиативная химиотерапия и поддерживающее лечение, общая выживаемость пациентов составила 13,1 месяца. Частота метастазов следа иглы при чрескожной биопсии легкого составляет 0,012% [38]. В нескольких исследованиях сообщалось о метастазах в виде следа иглы после брахитерапии ¹²⁵ I при раке [39], в нашем исследовании — 1.