MEDISON.RU — Ультрасонография органов брюшной полости

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Методика исследования

Эхография органов брюшной полости проводится утром натощак после ночного голодания, однако в экстренных ситуациях исследование может быть выполнено в любое время. В большинстве случаев особой подготовки не требуется, хотя у тучных пациентов, больных с выраженным метеоризмом качественный осмотр может быть затруднен. Для уменьшения помех, обусловленных наличием газа в кишечнике, рекомендуется в течение 2-3 дней соблюдение диеты, бедной клетчаткой, исключение из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике.

Помимо этого показан прием карболена, ферментных препаратов (фестал, дигестал). Очистительную клизму ставить нет необходимости. При обследовании в экстренном порядке, а также после еды, необходимо помнить о возможности выявления в желудке или в кишечнике дополнительных включений, обусловленных наличием содержимого в их просвете.

Эхография проводится в положении больного лежа на спине, левом и правом боку, сидя или стоя, при этом желательно придерживаться следующей последовательности: обследование начинают с верхней части живота продольными срезами. Транcдьюсер располагают в эпигастрии по срединной линии. В этой позиции визуализируются левая доля печени и за ней брюшная аорта. Затем транедьюсер смещают влево, осматривая оставшуюся часть левой доли. После этого датчик последовательно перемещают в обратную сторону, вдоль правого подреберья до передней аксилярной линии. При этом визуализируются переход левой доли в правую, область круглой связки печени, хвостатая и квадратная доли, нижняя полая вена, правая доля печени, вены печени, портальная вена, желчный пузырь, правая почка.

Затем продольные срезы повторяют, перемещая датчик вновь влево до срединной линии. После этого проводят сканирование в поперечной плоскости: транcдьюсер устанавливают на уровне мечевидного отростка и производят последовательные срезы, перемещая его до пупка и обратно. В этом случае визуализируются левая доля печени, желудок, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена.

Схема 1. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (продольное сканирование):

а) — сканирование от средней линии живота влево;
б) — сканирование от левой передней аксилярной линии к правой передней аксилярной линии;
в) — сканирование от правой передней аксилярной к средней линии.

Исследование осуществляют без задержки дыхания. В результате проведенного сканирования в 2-х плоскостях получают общее представление о топографии органов верхнего этажа брюшной полости и выявляют грубые отклонения от нормы (схемы 1, 2).

Схема 2. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поперечное сканирование):
а) — сканирование от мечевидного отростка до пупка;
б) — сканирование от пупка в краниальном направлении.

Затем приступают к детальному изучению органов при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха.

Обследуя печень и желчный пузырь, трансдьюсер устанавливают параллельно правой реберной дуге и небольшими его наклонами, просматривают всю печень и желчный пузырь. При выраженном метеоризме возможно проведение исследования через межреберные промежутки справа в положениии больного на левом боку, что позволит избежать помех, обусловленных раздутыми петлями кишок. Эхографию поджелудочной железы начинают с поперечных срезов, переходя в последующем к сканированию в продольной плоскости. Селезенку осматривают в положении больного на правом боку, располагая трансдьюсер перпендикулярно реберной дуге.

Для обследования желудочно-кишечного тракта проводят вначале продольные срезы по всему животу слева направо и обратно, затем поперечные сверху вниз и обратно. И желудок, и кишечник должны быть осмотрены в поперечной и продольной плоскостях.

Ультразвуковое исследование почек осуществляют как со стороны спины (поперечные и продольные сечения), так и с передней (лежа на спине) и боковых (лежа на правом и левом боку) поверхностей живота, лучше при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Для выявления подвижности или опущения почек эхографию производят в положении пациента сидя или стоя.

Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Следует помнить, что качество обследования, в первую очередь, зависит от внимания врача, а поспешный осмотр недопустим.

Печень

Ультразвуковое исследование печени можно проводить в любое время без предварительной подготовки. Обследование проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, протоковую систему, влияние окружающих органов на состояние изображения печени.

Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении (схема 3).

Схема 3.

Положения датчика при сканировании печени:
1-3 — субкостальное сканирование
4 — продольное сканирование
5 — поперечное сканирование
6-7 — интеркостальное.

В норме большая часть печени располагается справа от позвоночника, а меньшая — слева от него и доходит до левой парастернальной линии. Контуры печени ровные, она имеет четкое очертание, капсула хорошо просматривается в виде гиперэхогенной структуры, окружающей ее паренхиму (за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней).

В норме нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Общепринятыми являются измерение косого вертикального размера правой доли (не превышает 13-15 см) и толщины левой доли (до 5 см). Структура неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. По эхогенности паренхима нормальной печени сопоставима или несколько выше эхогенности коркового вещества почки (при отсутствии ее патологии). Эхография позволяет дифференцировать различные трубчатые структуры, находящиеся в печени.

Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к центру), «отсутствие» стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Лучше всего она видна при косом сканировании через правое подреберье и визуализи-руется в виде трубчатой структуры, имеющей четкие стенки. Ее можно проследить от места образования до впадения в ворота печени, где она разделяется на левую и правую ветви. В норме диаметр воротной вены не превышает 13-15 мм. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра (до 4-6 мм) с высокоэхогенными стенками. Внутрипеченочные желчные протоки в норме могут быть визуализированы только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и малый диаметр (не более 1 мм).

Результаты исследований

Рис. 1. Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени.

Рис. 2. Один из вариантов эхограммы нормальной паренхимы печени.

Рис. 3. Эхографическая картина изображения долевого печеночного протока.

Рис. 4. Эхограмма правой доли печени при ее увеличении: Liver — печень, Kidney — почка.

Рис. 5. Эхографическая картина жировой инфильтрации печени — повышение эхогенности паренхимы с эффектом ослабления в глубоких отделах печени.

Рис. 6. Эхографическая картина очаговой формы жировой инфильтрации (отмечена стрелками).

Рис. 7. Эхографическая картина одного из вариантов декомпенсированного цирроза печени: 1 — асцит, 2 — желчный пузырь, 3 — печень.

Рис. 8. Эхографическая картина порто-кавальных анастомозов в воротах печени: 1 — печень, 2 — желчный пузырь, 3 — порто-кавальные анастомозы, 4 — киста печени.

Рис. 9. Эхографическая картина одного из вариантов изображения капиллярной гемангиомы левой доли печени.

Рис. 10. Эхографическая картина простой салитарной кисты правой доли печени (отмечена маркерами).

Рис. 11. Эхографическая картина поликистоза печени.

Рис. 12. Эхографическая картина мелког кальцината печени (отмечен стрелкой).

Рис. 13. Эхографическая картина множественного метастатического поражения печени: M — метастазы.

Желчный пузырь и желчевыводящие протоки

Эхографию желчного пузыря и желчевыводящих протоков проводят обязательно натощак, не ранее чем через 8-12 часов после приема пищи. Это необходимо для достаточного заполнения пузыря желчью. Больного обследуют в трех позициях — в положении на спине, на левом боку, стоя, на высоте глубокого вдоха. В норме желчный пузырь расположен на дорсальной поверхности печени, в нем различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. При продольном сканировании желчный пузырь лоцируется как эхонегативное овальное, удлиненное или грушевидное образование, длиной от 4 до 9,5 см, шириной до 3-3,5 см, с тонкими (до 1,5-2 мм) стенками. В норме содержимое пузыря однородное, гомогенное (схема 4).

Схема 4. Положение датчика при сканировании желчного пузыря.
1,3 — в положении на спине;
2,4 — в положении на левом боку.

Внутрипеченочные желчные протоки идут параллельно ветвям воротной вены, располагаясь вентрально от них. Мелкие желчные протоки (в норме практически не видны) соединяются в более крупные по направлению ворот печени, образуя правый и левый печеночные протоки, сливающиеся в воротах печени в общий печеночный проток (в норме диаметр его не превышает 4-5 мм).

Схема 5. Анатомия желчного пузыря и желчевывадящих протоков.

Последний, соединяясь с пузырным протоком, образует общий желчный проток (в норме его диаметр не превышает 7 мм), который открывается в 12-перстную кишку. Протоки имеют ровные, четкие стенки, просвет свободен от эхосигналов (схема 5).

Результаты исследований

Рис. 14. Эхографическая картина нормального желчного пузыря.

Рис. 15. Эхографическая картина деформированного желчного пузыря.

Рис. 16. Эхографическая картина холестероза желчного пузыря (холестериновые полипы отмечены стрелками).

Рис. 17. Эхографическая картина замазкообразной желчи в полости желчного пузыря, напоминающая солидное образование (отмечено стрелкой).

Рис. 18. Эхографическая картина одного из вариантов желчно-каменной болезни — множественные мелкие (1-2 мм) плавающие конкременты в полости желчного пузыря.

Рис. 19. Эхографическая картина одного из вариантов желчно-каменной болезни (два «мягких» холестериновых конкремента отмечены стрелками).

Рис. 20. Эхографическая картина одного из вариантов желчно-каменной болезни — конкремент размером 1,9 см, дающий за собой акустическую тень.

Рис. 21. Эхографическая картина одного из вариантов желчно-каменной болезни — отключенный желчный пузырь. В области проекции желчного пузыря визуализируется конгломерат плотных эхо-структур (отмечен стрелкой), дающий за собой акустическую тень.

Рис. 22. Эхографическая картина одного из вариантов изображения желчного пузыря при обострении хронического холецистита (утолщение и слоистость стенки).

Рис. 23. Один из вариантов осложненного течения послеоперационного периода — инфильтрат (обведен курсором) в области ложа желчного пузыря после его удаления.

Рис. 24. Один из вариантов осложнения операции холецистэктомии — в культе желчного пузыря (отмечена стрелками) визуализируется мелкий конкремент, дающий акустическую тень.

Рис. 25. Эхографическая картина холедохолитиаза (конкремент, дающий акустическую тень, отмечен стрелкой).

Рис. 26. Эхографическая картина расширенного холедоха (диаметр 21 мм) после операции холецистэкомии: 1 — холедох, 2 — желудок, 3 — расширенный вирсунгов проток, 4 — портальная вена, 5 — верхняя брыжеечная артерия, 6 — аорта.

Поджелудочная железа

Эхографию поджелудочной железы проводят на высоте форсированного вдоха или при надутом животе, когда левая доля печени значительно опускается в брюшную полость, являясь хорошей средой для проведения ультразвука. В некоторых случаях для лучшей визуализации железы можно рекомендовать больному выпить маленькими глотками 300-500 мл теплой дегазированной воды, создавая тем самым акустическое окно.

Исследуя поджелудочную железу, сначала проводят поперечное, а затем продольное сканирование. Поперечное сканирование осуществляют приблизительно под углом 10-20° вдоль условной линии, проведенной от ворот правой почки до ворот селезенки или верхнего полюса левой почки, путем последовательного смещения трансдьюсера от мечевидного отростка по направлению к пупку. Продольное сканирование производят, последовательно перемещая датчик от правой срединноключичной линии до левой передней аксилярной. Основные анатомические ориентиры для выявления поджелудочной железы: селезеночная вена, расположенная под нижним краем железы, верхняя брыжеечная артерия — округлое анэхогенное образование ниже вены, а еще ниже и левее — округлое анэхогенное образование — аорта, а правее и ниже — анэхогенное овальное образование — нижняя полая вена (схема 6).

Схема 6. Положения датчика при сканировании поджелудочной железы:
а) — поперечное сканирование;
б) — продольное сканирование.

По своей эхогенности поджелудочная железа либо приближается к внутренней структуре печени, либо слегка превосходит ее. Паренхима железы в большинстве случаев является гомогенной, однако в некоторых случаях может быть мелкозернистой. С возрастом и у тучных людей эхогенность железы постепенно повышается. Определение размеров железы имеет первостепенное значение для диагностики ее различных заболеваний. Толщина, т.е. передне-задний размер головки составляет 2,5-3,0 см, тела -1.5-1,7 см и хвоста до 2,0 см. В норме может быть визуализирован и вирсунгов проток, его диаметр в теле железы у здоровых лиц не превышает 1 мм, а в головке — 2 мм.

Результаты исследований

Рис. 27. Один из вариантов эхографического изображения анатомии и топографии нормальной поджелудочной железы: 1 — печень, 2 — головка, 3 — тело, 4 — хвост железы, 5 — портальная вена, 6 — селезеночная вена, 7 — верхняя брыжеечная артерия, 8 — нижняя полая вена, 9 — аорта.

Рис. 28. Эхографическая картина псевдокисты поджелудочной железы: 1 — печень, 2 — желудок, 3 — киста.

Рис. 29. Эхографическая картина опухоли поджелудочной железы: Hepar — печень, Pancreas — поджелудочная железа, Tumor — опухоль, V.p. — портальная вена, AMS — верхняя брыжеечная артерия, Aorta — аорта.

Селезенка

Эхографию селезенки лучше проводить на глубине высокого вдоха в положении больного на правом боку. Наружная ее поверхность слегка выпуклая, внутренняя — слегка вогнута, при этом она имеет вид полумесяца, длинная ось которого направлена сверху вниз и вперед. Иногда селезенка прикрыта легкими и не визуализируется. В этом случае предлагается исследование через межреберные промежутки слева, при котором полученное УЗ-изображение сходно с изображением органа по длинной оси. На внутренней поверхности селезенки визуализируются ее ворота — место вхождения в паренхиму артерии и вены. Паренхима селезенки имеет вид однородного образования, имеющего мелкозернистое внутреннее строение, эхогенность ее существенно ниже эхогенности печени и несколько выше паренхимы почки. В норме длина селезенки не превышает 11-12 см, толщина — 4-5 см, площадь — 50 кв.см. Диаметр селезеночной вены в области ворот составляет 5-7 мм (схема 7).

Схема 7. Положение датчика при сканировании селезенки:
1-2 — поперечное сканирование;
3 — продольное сканирование.

Результаты исследований

Рис. 30. Эхографическая картина нормальной селезенки.

Рис. 31. Эхографическая картина добавочной селезенки.

Рис. 32. Эхографическая картина увеличенной при циррозе печени селезенки (1), расширенных селезеночной (2) и желудочной (3) вен.

Рис. 33. Эхографическая картина кисты селезенки: С — селезенка, К — киста, С. В. — селезеночная вена.

Рис. 34. Эхографическая картина инфаркта селезенки (отмечен стрелкой).

Пищевод, желудок, кишечник

Эхографию пищевода и желудка проводят натощак, а кишечника лучше после дефекации. Положение больного может быть различным и выбирается с учетом возможной локализации патологического процесса и лучшей его визуализации. На сагиттальном сечении, проходящем через пищеводное отверстие диафрагмы (транедьюсер устанавливается в эпигастрии под мечевидным отростком) нормальный пищевод лоцируется как трубчатая структура, образованная двумя анэхогенными полосками, соответствующими передней и задней стенкам пищевода, и заключенной между ними гиперэхогенной центральной зоной, соответствующей его слизистой оболочке. Диаметр пищевода измеряется от его передней до задней стенки (наружно-наружный размер) по плоскости, перпендикулярной оси пищевода, и не превышает в норме 10,5 мм. Длина брюшного отдела пищевода составляет у здоровых лиц 15-20 мм.

Ультразвуковое исследование желудка проводят в эпигастрии в продольном и поперечном сечениях. Толщина стенки желудка в норме составляет 3-7 мм, в ряде случаев удается визуализировать 5 слоев его стенки (первый — эхогенный, соответствует слизистой; второй — анэхогенный — мышечной пластине слизистой; третий — эхогенный — подслизистой; четвертый — анэхогенный — мышечной и пятый — эхогенный — серозной оболочкам) и проследить перистальтические сокращения.

Эхографическая картина тонкого и толстого кишечника во многом схожа, толщина стенок и того и другого в норме составляет 2- 5 мм, зависит от перистальтики и степени растяжения. Основным ультразвуковым признаком поражения желудка или кишечника является утолщение их стенок, появление так называемого симптома псевдопочки (поражения полого органа).

Результаты исследований

Рис. 35. Эхографическая картина неизмененного брюшного отдела пищевода: 1 — печень, 2 — брюшной отдел пищевода, 3 — сердце, 4 — диафрагма.

Рис. 36. Эхографическая картина гиперсекции желудка, видны 5 слоев стенки: St. — желудок, G.B. — желчный пузырь.

Рис. 37. Эхографическая картина одного из вариантов тела желудка и метастатического поражения печени: 1 — утолщенная до 17 мм стенка желудка, 2 — печень, 3 — метастаз.

Рис. 38. Эхографическая картина рака толстой кишки и метастатического поражения печени: М — метастазы, ТК — утолщенная стенка кишки.

Почки и мочевой пузырь

Поскольку верхний сегмент почек закрыт ребрами, для уменьшения обусловленных ими помех эхографию осуществляют со стороны спины (передней и боковых поверхностей живота) при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. При высоком расположе-нии почек, а также для определения их подвижности сканирование проводят в вертикальном положении больного. Для определения положения почек первоначально производят серию поперечных сканирований (со стороны спины в положении лежа на животе), последовательно перемещая трансдьюсер от нижнего полюса к верхнему. Продольное сканирование осуществляют, смещая датчик от наружной поверхности почек к внутренней. Чтобы получить более точное представление о состоянии паренхимы, размерах лоханок и определить сосуды, исследование проводят также со стороны передней поверхности живота. На продольных сечениях почка визуализируется в виде удлиненно-овальной, а на поперечных — овоидной формы образования, четко дифференцируемого от окружающих тканей. В норме длина почки составляет 7,5-12,0 см, ширина — 4,5-6,5 см, а различие в длине обеих почек не превышает 1,5- 2,0 см (схема 8).

Схема 8. Положение датчика при сканировании почек:
1 — продольное сканирование;
2 — поперечное сканирование.

Паренхима почки имеет очень нежную, почти анэхогенную внутреннюю структуру. Между капсулой почки и чашечно-лоханочной системой, особенно у лиц молодого и среднего возраста, можно видеть множественные почти округлой формы эхонегативные образования, представляющие собой пирамиды. Диаметр пирамид колеблется от 0,5 до 0,9 см. Чашечный комплекс выявляется как образование повышенной эхогенности, расположенное в центре почки. В норме отношение паренхимы почки к чашечному комплексу составляет приблизительно 2:1.

Исследование мочевого пузыря выполняют со стороны передней брюшной стенки. Необходимым условием является хорошее его наполнение, так как пустой мочевой пузырь эхографически не определяется. При этом чем больше жидкости в пузыре, тем более надежными будут результаты. В норме неизмененный мочевой пузырь на поперечных срезах визуализируется как эхонегативное бочковидное образование, а на продольных — как эхо-негативное образование овоидной формы, четко очерченное, с ровной и гладкой поверхностью, свободное от внутренних структур.

Результаты исследований

Рис. 39. Эхографическая картина нормальных правой (R.K.) и левой (L.K.) почек.

Рис. 40. Эхографическая картина простой неосложненной кисты (K) левой почки.

Рис. 41. Эхографическая картина поликистоза почек (левая почка обведена курсором).

Рис. 42. Эхографическая картина левой и правой почек с мелкими ангиомиолипомами в паренхиме.

Рис. 43. Эхографическая картина почки с конкрементом в шейке чашечки с явлениями ее обструкции и гидрокаликозом (стрелка).

Рис. 44. Эхографическая картина почки с конкрементом в лоханке: 1 — почка, 2 — конкремент, 3 — акустическая тень.

Рис. 45. Эхографическая картина почки с дилатированной лоханкой (указана стрелками).

Рис. 46. Эхографическая картина почки с дилатацией лоханки и проксимального отдела мочеточника: 1 — мочевой пузырь, 2 — мочеточник, 3 — почка, 4 — лоханка.

Рис. 47. Эхографическая картина нормального мочевого пузыря (выброс струи мочи из устья левого мочеточника обозначен стрелкой).

Рис. 48. Эхографическая картина дивертикула мочевого пузыря: 1 — мочевой пузырь, 2 — дивертикул.

Сосуды брюшной полости

Эхографию сосудов брюшной полости проводят через переднюю брюшную стенку на высоте глубокого вдоха и при свободном дыхании. Ультразвуковое исследование позволяет легко лоцировать большинство магистральных сосудов: аорту, чревный ствол, верхнюю брыжеечную, печеночную и селезеночную артерии, нижнюю полую, воротную, селезеночную, верхнюю брыжеечную и правую почечную вены. Их визуализация имеет важное значение, поскольку магистральные сосуды — это своеобразная «дорожная карта», использование которой позволяет определить местоположение органов и других анатомических образований брюшной полости, в некоторых случаях правильно оценить выраженность патологического процесса в органе, а также диагностировать различные повреждения и заболевания сосудов.

На продольных сканограммах брюшной отдел аорты имеет вид пульсирующей трубчатой структуры, расположенной чуть левее или над позвоночником, несколько сужающейся в каудальном направлении, образованной двумя эхопозитивными линейными структурами с эхонегативной центральной зоной. Диаметр аорты в норме составляет 2,0-2,5 см. Нижняя полая вена имеет вид аналогичной трубчатой структуры с четко очерченными стенками, лоцируемой несколько правее позвоночника, наибольший диаметр, изменяющийся при натуживании (!), не превышает в норме 2,5 см.

Результаты исследований

Рис. 49. Эхографическая картина продольного сечения аорты (1), верхней брыжеечной (2) и чревной (3) артерий.

Рис. 50. Эхографическая картина поперечного сечения аорты, чревной артерии и ее ветвей: 1 — аорта, 2 — чревная артерия, 3 — печеночная артерия, 4 — селезеночная артерия, 5 — портальная вена, 6 — нижняя полая вена, 7 — позвоночник.

Рис. 51. Эхографическая картина брюшной аорты в области бифуркации (отмечена стрелкой).

Рис. 52. Эхографическая картина аневризмы брюшной аорты: 1 — просвет аорты, 2 — тромботические массы заполняющие аневризму, 3 — участок реканализации.

Рис. 53. Эхографическая картина нижней полой вены (слева — при свободном дыхании, справа при натуживании).

Все исследования проводились с использованием УЗ-сканера SonoAce-5000 (Medison, Ю. Корея), оснащенного конвексным датчиком 3,5 МГц.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

показания, нормы и расшифровка результатов, как подготовиться, необходимость проведения

Печень: особенности органа брюшной полости

Печень – орган непарного типа в брюшной полости тела человека, который относится к категории одних из самых больших. От всей массы тела человека печень составляет всего 2,5 %. Мужская печень имеет приблизительную массу, достигающую 1500 г, а женская – 1200 г. Месторасположение этой крупной железы – правое подреберье. В здоровом состоянии из ребровой дуги она не выпирается, потому что удерживается посредством влияния давления брюшных мышц.

По структуре печень мягкая, но одновременно плотная. Железа имеет насыщенный темно-красный оттенок и состоит из 4, разных по размеру долей: большой правой, средней левой, хвостатой малой и квадратной.

Кровообращение внутри печени кардинально отличается от иных систем. Печеночная артерия питает ее кровью с высоким уровнем содержащегося кислорода. Через нее происходит и кровяной отток с высоким содержанием углекислого газа. Помимо стандартного кровеносного круга к органу поступает обильное количество крови, идущей от пищеварительных органов. Кровь, омывающая органы ЖКТ, поступает в печень по воротной вене. Дополнительно печень выполняет функцию переработки веществ, попавших в кровь из системы пищеварения.

Такая мультифункциональность по праву позволяет назвать печень основным биохимическим синтезатором человеческого организма. Без такой железы человеческое существование было бы невозможным, ведь она:

• организовывает полноценное переваривание пищи;

• вырабатывает в нужном количестве желчь;

• защищает организм от поступающих с кровью опасных веществ, микробов и вирусов;

• принимает активное участие в организации обменных процессов, производя гликоген.

Специфика исследования железы

При обнаружении симптомов или прогрессированию недугов, связанных с нарушением в работе печени и системы оттока желчи требуют оперативного обследования и постановки правильного диагноза. Ведь своевременное обнаружение патологических состояний позволяет не допустить развитие осложнений, а также использовать более простые методики лечения.

Современная диагностика УЗИ внутренних брюшных органов весьма актуальна и востребована. Она считается информативной, неинвазивной и общедоступной методикой диагностирования печени. Суть методики заключается в применении ультразвукового излучения, а не рентгеновских лучей, за счет чего она доступна и имеет низкую себестоимость в сравнении с МРТ.

Ультразвуковое исследование проводится быстро и не вызывает дискомфортных и болевых ощущений. Противопоказаний к его проведению нет ни по состоянию здоровья, ни по возрастному критерию. Такие преимущества метода позволяют проводить УЗИ во всех случаях и при малейшей на то необходимости. Не последнее значение имеет методика УЗИ при оценке функционирования печени, обнаружения в ней структурных изменений и сопоставлении размерных параметров в отношении нормы или патологии.

УЗИ печени: анатомическая норма здорового органа

Расшифровкой данных, полученных в ходе проведения УЗИ, занимается врач. Он вносит исследуемые значения, проводит анализ на предмет обнаружения патологических состояний. Зачастую результатов исследования достаточно, чтобы в комплексе описать печень и ее состояние. Окончательное решение и постановка диагноза происходит на основе медосмотра, имеющихся жалоб, данных лабораторных анализов, заключения УЗИ и иных параметров в комплексе, которые в той или иной степени могут влиять на показатели работоспособности железы.

Благодаря особому физиологическому расположению этого органа проведение УЗИ эффективно и результативно. Специалист способен по максимуму собрать сведения, обнаружить незначительные нарушения или изменения в работе печени. Однако возрастные изменения в организме, пол, особенности телосложения могут влиять на результаты УЗИ печени и варьироваться в небольшом диапазоне.

С анатомической точки зрения нормальным местом расположения органа считается правое подреберье. Большой объем железы не позволяет одновременно визуализировать ее, поэтому врач-узист делает несколько срезов. Каждая картинка (срез) проходит осмотр, на котором врачом определяется очертание, форма и структурные печеночные параметры. Этот метод диагностики также позволяет выполнить отличительное визуализирование хвостатой (правой) и квадратной (левой) долей железы с полноценным исследованием их сегментов и определением точного места развития патологии.

Правильная подготовка к УЗИ и проведение самой процедуры может показать небольшие в диаметре ямки и пятна на поверхности железы. Этого не стоит бояться, поскольку орган плотно соприкасается с почкой и надпочечником справа, желудком и толстым кишечником. При нормальном анатомическом состоянии органа аппарат, выполняющий связочную функцию, не будет отображаться. Визуализируется только край венечного канала.

При патологическом расположении в полости брюха свободной жидкости во время исследования могут быть визуализированы связки органа. Во время выполнения УЗ-диагностики без особых усилий определяются структуры вен, включая воротную и желчевыводящих каналов с их состоянием.

Нормальные результаты УЗИ для взрослых пациентов

При проведении процедуры врач изучает имеющиеся сегменты и печеночные доли во всех видах сечения (поперечном и косом), дает оценку их состояния, и вносит данные в протокол. По результатам проведения эхографии происходит измерение размеров долей железы. Телосложение пациента и его пол могут влиять на параметры печени, но расхождения с нормальными показателями при этом будут считаться нормой.

При больших отличиях от нормальных параметров можно будет говорить о наличии воспалительных процессов внутри организма, в частности о развитии гепатита, застойных процессах, цирроза. Увеличение определенного участка органа может говорить о наличии новообразования, развитии метастазов или прочих сложных болезней.

Нормальные параметры печени у взрослых такие.

1. Правая часть:

• по переднезаднему критерию – 110-130 мм;

• по косой вертикальной (КВР) – до 150 мм;

• по общей длине – 110-150 мм.

2. Левая часть:

3. Целая печень:

• в длину – 140-180 мм;

• по сечению поперечного типа – 200-225 мм;

• по сагиттальной плоскости – 90-120 мм.

4. Воротная вена (диаметр) – до 15 мм.

5. Диаметр артерии – не более 6 мм.

Нормальные размеры печени при УЗ-диагностике у детей

При помощи УЗ-исследования можно продиагностировать состояние внутренних органов малолетних детей. Но стоит учитывать тот факт, что норма показателей исследования зависит от возрастного параметра.

Печень растет, также, как и ребенок (в каждом возрастном периоде). Поэтому педиатры разработали средние значения для определения нормальных размеров органа при проведении УЗ-диагностики. У малышей годовалого возраста правая доля печени достигает приблизительно 60 мм. С каждым последующим годом печень этот показатель увеличивается на 6 мм. К 15-летию печень по переднезаднему критерию достигает 100 мм, а к совершеннолетию – 120 мм. Левая доля печени у новорожденного равна 30-40 мм. Ежегодно этот показатель возрастает на 2 мм, и к совершеннолетию будет достигать в среднем 50 мм.

Независимо от размерных параметров при проведении обследования печень должна отличаться однородной структурой, острыми краями, четким и ровным очертанием. Каналы и вены должны хорошо визуализироваться во время УЗИ. Имея на руках результаты, не рекомендуется заниматься самостоятельным определением диагноза для ребенка, опираясь на нормативные табличные данные. Расшифровкой протокольных данных занимается врач. Он проанализирует в сравнении всю полученную информацию от выполненного УЗИ и при выявлении патологий назначит нужное терапевтическое лечение.

При каких значениях можно говорить о патологии

Нередко полученные после проведения УЗИ данные не соответствуют показателям общепринятого порядка. Почему размеры могут отклоняться от нормы? 

Незначительное отклонение размеров от установленной нормы присущей пациентам с крупным телосложением. Здесь изменение считается физиологическим, а не патологическим.

О патологических изменения в печени могут говорить:

• печеночные болезни;

• сердечно-сосудистая недостаточность;

• болезни крови;

• патологии, передающиеся наследственным путем.

Зачастую изменение размеров печени сопровождается острыми или хроническими гепатитами, начальными стадиями развития цирроза, появлением новообразований и метастазов, а также иных образований кистозного типа. В таком случае структура и однородность органа теряется, особенно, если диагноз – жировой гепатоз.

Расшифровка УЗИ печени и желчного пузыря. Как правильно подготовиться к процедуре

Ультрасонография — информативный и безопасный метод диагностики заболеваний печени. Плотная структура органа хорошо отражает эхосигнал, позволяя точно определить размеры, толщину стенок, состояние паренхимы.

Выявление патологических процессов

Наиболее распространены одиночные кисты печени. Они могут быть приобретенными и врожденными. Чаще всего протекают бессимптомно, не нуждаются в терапии. Область кисты имеет четкие границы, тонкие стенки, заднюю акустическую тень и анэхогенную структуру. Размеры врожденных кист варьируют от крошечных до крупных, в 20 см в диаметре. Они чаще располагаются в правой доле, на передней нижней поверхности органа.

Значительные размеры кисты, воспаление, кровоизлияние, инфицирование вызывают болевой синдром, лихорадку. При наличии инфекционного агента внутри образования появляются перегородки и эховзвесь, стенки кисты становятся толще, в них могут определяться кальцинаты.

Перебиллиарные образования можно встретить при тяжелых сопутствующих патологиях паренхимы. Их размер — 0,2-2,5 см, локализация — на месте слияния двух печеночных протоков. Относительно крупная киста способна вызвать обструкцию протока. На УЗИ обычно хорошо заметны мелкие дискретные кисты, с тонкими септами, расположенные вдоль элементов протоковой системы.

Выделяют также травматические, паразитарные кисты, псевдокисты и поликистоз.

Поликистоз выявляется в 0,2% случаев. В 60% патология связана с поликистозом почек. Образования множественные и маленькие, в пределах 2х3 см.

Кисту на УЗИ дифференцируют с:

• гематомами;
• некротическими метастазами;
• абсцессами;
• цистаденокарциномами;
• эхинококковыми кистами.

Параллельно с УЗС возможно проведение биопсии для получения содержимого кисты.

Врач УЗИ должен ориентироваться в клинике и истории болезни пациента, понимать, внутри или вне печени располагается патология. Это облегчает дифференциальную диагностику при неспецифических ультразвуковых признаках.

УЗИ печени при диффузной патологии

Все диффузные патологии печени можно поделить на две большие группы.

1. Слабовыраженные: гепатиты, диабетический и жировой гепатозы, начальный и застойный циррозы, диффузные метастазы, заболевания крови.
2. Выраженные. Саркоидоз, токсический гепатит, метастатическое поражение при химиотерапии, абсцессы.

Наиболее распространена жировая инфильтрация печени. Выделяют:

• диффузную инфильтрацию, при которой изменена почти вся паренхима;
• локальная — присутствуют крупные поля инфильтрации, при этом сохраняются достаточно большие неизмененные зоны;
• очаговая — единичные пораженные участки, расположенные в левых и центральных отделах.

УЗИ-признаки: ровные контуры, несколько увеличенные размеры и закругленный нижний край органа при большой зоне поражения, повышение эхогенности с сопутствующим ослаблением эха в глубоких слоях. Отмечается сглаженность сосудистого рисунка.

Застойная печень относится ко вторичным патологиям. На УЗИ — признаки гепатомегалии, расширение венозных сосудов — портальной, печеночной, нижней полой вен. По мере лечение размеры сосудов уменьшаются.

УЗИ желчного пузыря и желчных протоков

В норме толщина стенок желчного пузыря не превышает 3 мм. Параметр измеряют в поперечной плоскости, расположив датчик перпендикулярно передней стенке, между внешним и внутренним полем. При наличии обширного фиброза, жира, врач может недооценить реальную толщину.

Основные внутренние причины утолщения стенки:

• холецистит;
• холангиопатия;
• гиперпластический холецистоз;
• рак;
• аденомиоматоз;
• СПИД;
• склерозирующий холангит.

Из внешних причин можно назвать:

• гепатиты;
• цирроз;
• портальная гипертензия;
• асцит;
• панкреатит;
• сердечная недостаточность.

Клиника

Классическая сиптоматика патологий желчного пузыря:

• боль в верхнем правом квадранте живота, возникающая после жирной пищи, возможна иррадиация в правое плечо, правую лопатку;
• рвота, тошнота;
• желтуха — поступление желчи в кровь при блоке желчных протоков.

От застоя желчи часто возникает ее сгущение — сладж. Последний хорошо виден у больных при обтурации пузыря или у длительно голодающих лиц. Иногда пузырь настолько переполнен сгущенной желчью, что его сложно визуально отделить от тканей печени. При изменении позиции пациента доктор может дифференцировать сладж от артефактов и случайных теней. Основной источник эхо в сладже — пигментные частицы с небольшой примесью холестерина.

В качестве патологических изменений рассматриваются также стриктуры, образования, нарушения оттока желчи, обтурация желчных путей камнями.

Проксимальный тип обструкции возникает выше протока. Основные факторы его появления:

• рак холедоха;
• желчнокаменная болезнь;
• метастазы с проникновением в воротную вену.

При раке холедоха отмечаются расширенные внутрипеченочные протоки с трубчатыми разветвлениями внутри. Лучше всего они видны на периферии печени, желчный пузырь при этом имеет нормальные размеры.

Дистальная обструкция может быть вызвана стриктурой общего протока, камнями в холедохе, внепеченочными образованиями в воротной вене. При литиазе на УЗС наблюдаются расширенные внутрипеченочные желчные пути, размеры пузыря при это небольшие, камни выглядят как гипперэхогенные структуры с задним акустическим усилением.

Внепеченочные массы по клинике коррелируют с билиарной обтурацией. В зоне воротной вены наблюдаются объемные, гипоэхогенные, негомогенные, слабовыраженные поражения. Стенка пузыря отечна, протоки внутри печени — расширены. Причиной могут быть рак и псевдокисты головки поджелудочной железы, увеличенные лимфоузлы, панкреатит.

Стриктура холедоха. Клинически проявляется желтухой, в анамнезе обычно есть холецистэктомия. Лабораторно: увеличена щелочная фосфатаза и прямой билирубин. На УЗС просматривается сама стриктура плюс расширенные протоки внутри печени.

Результат УЗИ печени — вопрос от пациента медицинского центра «ГУТА КЛИНИК»

Функциональная диагностика и УЗИ

Дудин
Михаил Михайлович

Врач УЗИ диагностики

Карпочев
Максим Викторович

Ведущий врач УЗ диагностики

Баранова
Юлия Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ диагностики

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Базарнова
Евгения Васильевна

Врач УЗД

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Рентгенология

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Фельдшеров
Михаил Викторович

Рентгенолог, зав. отдел. лучевой диагностики

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Грибкова
Мария Сергеевна

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Терапия

Горбачева
Елена Владимировна

Кардиолог, терапевт

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Кускунова
Евгения Александровна

Терапевт

Михейкина
Ирина Васильевна

Терапевт

Пульмонология

Физиотерапия

Родина
Елена Вячеславовна

Физиотерапевт

Хан
Иннокентий Евгеньевич

Врач ЛФК

Кардиология

Горбачева
Елена Владимировна

Кардиолог, терапевт

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Ветрова
Зарема Давлетовна

Кардиолог, врач функциональной диагностики

Андреев
Дмитрий Александрович

Кардиолог

Аудиология и слухопротезирование

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Колтышева
Екатерина Борисовна

Врач функциональной диагностики

Левина
Юлия Викторовна

Сурдолог-оториноларинголог

Неврология и мануальная терапия

Замерград
Максим Валерьевич

Невролог, консультант Центра головокружения и нарушения равновесия

Небожин
Александр Иванович

Мануальный терапевт, невролог

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог, специалист Центра головокружения и нарушения равновесия

Екушева
Евгения Викторовна

Невролог-алголог

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Новиков
Сергей Александрович

Невролог

Лабораторные услуги

Дерматология и трихология

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Захарова
Наталья Викторовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Массаж

Ермуш
Станислав Геннадьевич

Массажист

Эндокринология

Бахтеева
Ирина Владимировна

Эндокринолог

Аллергология-иммунология

Козулина
Ирина Евгеньевна

Аллерголог-иммунолог

Стационар

Гнелица
Николай Викторович

Анестезиолог-реаниматолог

Добролюбов
Евгений Евгеньевич

Анестезиолог-реаниматолог

Цыба
Николай Александрович

Анестезиолог-реаниматолог

Флебология

Леус
Антон Евгеньевич

Сердечно-сосудистый хирург

Косметология

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Захарова
Наталья Викторовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Гепатология

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Мухамеджанова
Эльвира Равиловна

Гастроэнтеролог

Гинекология

Душкина
Ирина Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Горский
Сергей Леонидович

Ведущий хирург-гинеколог

Егорова
Елена Анатольевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Афанасьев
Максим Станиславович

Акушер-гинеколог, онкогинеколог

Баранова
Юлия Викторовна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ диагностики

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Проктология

Мормышев
Вячеслав Николаевич

Проктолог

Петрук
Максим Николаевич

Проктолог

Педиатрия

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Небожин
Александр Иванович

Мануальный терапевт, невролог

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Строк
Ирина Викторовна

Педиатр, неонатолог

Телешева
Ирина Вадимовна

Дерматолог, трихолог, косметолог

Болучевский
Дмитрий Николаевич

Уролог-андролог, детский уролог-андролог

Фроловская
Людмила Викторовна

Акушер-гинеколог, врач УЗД

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Шафоростова
Екатерина Васильевна

Стоматолог-ортодонт

Толстенева
Александра Игоревна

Невролог, детский невролог

Маргиева
Диана Анатольевна

Детский уролог-андролог, хирург

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Криворотько
Михаил Сергеевич

Ортопед-травматолог

Кибизова
Лаура Георгиевна

Офтальмолог

Щербакова
Елена Михайловна

Детский офтальмолог

Эндоскопия

Мардачев
Олег Александрович

Эндоскопист

Хайдурова
Татьяна Константиновна

Эндоскопист

Центр травматологии и ортопедии

ЛОР (оториноларингология)

Боклин
Андрей Кузьмич

Оториноларинголог

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Марковская
Наталья Геннадьевна

Оториноларинголог

Харина
Дарья Всеволодовна

Оториноларинголог, фониатр

Мирошниченко
Андрей Петрович

Оперирующий оториноларинголог,

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Джафарова
Марьям Зауровна

Оперирующий оториноларинголог

Гастроэнтерология

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Мухамеджанова
Эльвира Равиловна

Гастроэнтеролог

Урология-андрология

Долженок
Андрей Николаевич

Уролог-андролог

Болучевский
Дмитрий Николаевич

Уролог-андролог, детский уролог-андролог

Маргиева
Диана Анатольевна

Детский уролог-андролог, хирург

Шамов
Денис Алексеевич

Уролог — андролог

Стоматология. Терапия

Орлова
Елизавета Сергеевна

Стоматолог-терапевт, детский стоматолог

Бабкина
Екатерина Сергеевна

Стоматолог-терапевт

Сизова
Елизавета Игоревна

Стоматолог-терапевт

Хирургия

Трофимова
Ольга Викторовна

Хирург

Туманов
Андрей Борисович

Хирург

Кипарисов
Владислав Борисович

Хирург

Терехин
Алексей Алексеевич

Хирург

Психотерапия

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Офтальмология

Миронкова
Елена Александровна

Офтальмолог

Паршунина
Ольга Алексеевна

Офтальмолог, ретинолог. лазерный хирург

Верещагин
Лев Владиславович

Офтальмолог

Кибизова
Лаура Георгиевна

Офтальмолог

Щербакова
Елена Михайловна

Детский офтальмолог

Центр головокружения и нарушения равновесия

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Замерград
Максим Валерьевич

Невролог, консультант Центра головокружения и нарушения равновесия

Колтышева
Екатерина Борисовна

Врач функциональной диагностики

Мельников
Олег Анатольевич

Отоневролог, руководитель Центра головокружения и нарушения равновесия

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог, специалист Центра головокружения и нарушения равновесия

Травматология и ортопедия

Степанов
Андрей Борисович

Травматолог-ортопед

Герасимов
Денис Олегович

Хирург травматолог-ортопед, ведущий специалист

Цибиков
Илья Владимирович

Ортопед-травматолог

Криворотько
Михаил Сергеевич

Ортопед-травматолог

Николаев
Антон Валерьевич

Ортопед-травматолог

Загородний
Николай Васильевич

Травматолог-ортопед

МРТ Ingenia 3. 0T

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Фельдшеров
Михаил Викторович

Рентгенолог, зав. отдел. лучевой диагностики

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Грибкова
Мария Сергеевна

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Компьютерная томография

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Фельдшеров
Михаил Викторович

Рентгенолог, зав. отдел. лучевой диагностики

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Грибкова
Мария Сергеевна

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Маммография

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Денситометрия

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Фельдшеров
Михаил Викторович

Рентгенолог, зав. отдел. лучевой диагностики

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Грибкова
Мария Сергеевна

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Нефрология

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Центр нефрологии

Детская стоматология

Орлова
Елизавета Сергеевна

Стоматолог-терапевт, детский стоматолог

Стоматология. Хирургия

Кулиш
Александр Александрович

Стоматолог-хирург, имплантолог

Стоматология. Ортопедия

Богословский
Владимир Александрович

Стоматолог-ортопед

Захарченко
Александр Валериевич

Стоматолог-ортопед

Диагностика COVID-19

Маммология

Басаков
Кирилл Сергеевич

Хирург-маммолог, врач УЗД, рентгенолог

Online-консультация врача от 1490 ₽

Паукова
Марина Владимировна

Сурдолог-оториноларинголог

Варенкова
Ольга Владимировна

Оториноларинголог

Карданова
Ольга Дмитриевна

Кардиолог, терапевт (ведущий специалист)

Марковская
Наталья Геннадьевна

Оториноларинголог

Шашкова
Татьяна Валерьевна

Терапевт, кардиолог, врач функц. диагностики

Поддо
Галина Николаевна

Психотерапевт (ведущий специалист)

Комиссаренко
Ирина Арсеньевна

Гастроэнтеролог, терапевт, кардиолог

Левина
Юлия Викторовна

Сурдолог-оториноларинголог

Иванова
Татьяна Андреевна

Невролог, специалист Центра головокружения и нарушения равновесия

Миронкова
Елена Александровна

Офтальмолог

Маркина
Елена Александровна

Нефролог, руководитель Центра нефрологии

Бахтеева
Ирина Владимировна

Эндокринолог

Строк
Ирина Викторовна

Педиатр, неонатолог

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Петрук
Максим Николаевич

Проктолог

Малышева
Ольга Дмитриевна

Оперирующий оториноларинголог

Туманов
Андрей Борисович

Хирург

Депозитная система

Служба помощи на дому

Слащева
Ольга Михайловна

терапевт

Коршунова
Наталья Александровна

Оториноларинголог

Медицинские справки

Стоматология. Имплантология

Кулиш
Александр Александрович

Стоматолог-хирург, имплантолог

МРТ открытого типа

Кивасев
Станислав Александрович

Рентгенолог, замдиректора по лучевой диагностике

Фельдшеров
Михаил Викторович

Рентгенолог, зав. отдел. лучевой диагностики

Нечаев
Валентин Александрович

Рентгенолог

Басарболиев
Алексей Викторович

Рентгенолог

Тихонова
Валерия Сергеевна

Рентгенолог

Мухин
Андрей Андреевич

Рентгенолог

Грибкова
Мария Сергеевна

Рентгенолог

Крысанова
Александра Владимировна

Рентгенолог

Васильева
Юлия Николаевна

Рентгенолог

Шульц
Евгений Игоревич

Рентгенолог

Звездина
Дарья Максимовна

Рентгенолог

Центр маммологии

Стоматология. Ортодонтия

Шафоростова
Екатерина Васильевна

Стоматолог-ортодонт

Вакцинация от COVID-19

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ диагностика (ультразвуковое обследование, эхография) – сканирование человеческого тела с целью получения изображений внутренних структур и органов. Звуковые волны высокой частоты проникают через ткани. Их отраженные отголоски возвращаются назад, преобразуясь на мониторе компьютера в изображения. Позже можно получить видео или фото исследуемой области. УЗИ органов брюшной полости – неинвазивный метод, используемый в диагностике широкого спектра заболеваний и состояний.

Виды исследований

Классическое УЗИ живота дает подробное представление о размере, структуре паренхиматозных и полых органов. Проводится УЗИ:

• Печени;
• Поджелудочной железы;
• Селезенки;
• УЗИ мочевого пузыря;
• Желчного пузыря с определением функций;
• Тонкого кишечника;
• Толстого кишечника;
• Желчного пузыря;
• Аорты брюшной полости;
• Кишечника;
• Желудка.

Метод полностью безопасен, не вызывает дискомфортных ощущений и боли. Пройти УЗИ можно по назначению врача или по собственному желанию, если есть беспокоящие симптомы. По сравнению с другими диагностическими процедурами, такими как КТ и МРТ ультразвуковая диагностика дешевле, быстрее, проще и не использует ионизирующее излучение.

УЗИ печени

Врач назначает обследование печени при наличии определенных симптомов, которые могут свидетельствовать о неблагополучии пациента. Среди них дискомфорт в области правого подреберья, проявляющийся сильнее после употребления спиртных напитков, жирной пищи, копченых и жареных продуктов питания.

Сигналом к проведению УЗИ печени может стать обнаруженное уплотнение при пальпации – это может быть опухоль, точное месторасположение которой и присущие ей признаки врач выявит с помощью ультразвука. Актуально обследование после курса терапии при обнаружении гепатита и иных болезней.

УЗИ поджелудочной железы

Сонография позволяет выявить размеры органа, присущую ему форму, наличие изменений в структуре и строении. Уделяется внимание месту локации поджелудки относительно других структур и сосудистых образований. Если выявлены патологические изменения, исследование расширяет границы, встает вопрос о применении дополнительных методов диагностики.

Воспаление поджелудочной железы может проявляться в уменьшенных размерах органа, если оно перешло в хроническую форму. Об этом также могут свидетельствовать обильное рубцевание тканей и кальцификаты. Образованные в структуре органа кисты отражаются при исследовании уплотненными участками с четко обозначенными границами.

УЗИ селезенки

Назначается при обнаружении патологий печени. А также при возникновении подозрений на полученные повреждения в результате падений, механических ударов и ушибов. Среди показаний к проведению значится лейкоз, образование уплотнений и опухолей, заболевания инфекционной природы (сифилис, туберкулез, сепсис).

Для проведения обследования пациент укладывается на спину. На живот ему наносится специальный гель, по которому легче скользит преобразователь ультразвуковых сигналов. Сеанс укладывается в 15 минут, результаты сразу выдаются на руки. Для лучшей визуализации врач может попросить пациента повернуться на бок или принять другую позу, облегчающую просмотр.

УЗИ мочевого пузыря

Основанием для проведения УЗИ мочевого пузыря может стать длительное изменение цвета мочи, которое не связано с употреблением в пищу продуктов и лекарств, способных повлиять на ее тон. Насторожить врача должны жалобы пациента на боль и дискомфорт при мочеиспускании, выделение малого количества жидкости при частых позывах в туалет.

Рекомендуется пройти обследование при появлении болей в надлобковой области, кровянистых выделений в моче и видимых со стороны хлопьев в жидкости. В результате просмотра внутренних структур могут обнаружиться камни, инородные тела в органе, новообразования и другие аномалии.

УЗИ желчного пузыря с определением функций

Предваряет процедуру пробный желчегонный завтрак, с помощью которого врачу легче исследовать орган. Проводится исследование в несколько этапов, когда через 10-15 минут специалист обследует ультразвуком орган в состоянии покоя и после нагрузки. Пациента просят лечь на спину, а когда требуется – переместиться на бок, на четвереньки или встать прямо.

Ультразвук желчного показывает, существует ли холецистит, желчекаменная болезнь, выявляет дискинезию желчевыводящих путей. Быстрое и безболезненное обследование делает видимыми пять степеней отклонений от нормы. Такая точность позволяет составить впоследствии грамотный терапевтический протокол и добиться хороших результатов в лечении заболевания.

УЗИ органов брюшной полости детям (ребенку)

Родителей волнует вопрос, можно ли делать УЗИ брюшной полости ребенку, и не принесет ли процедура вреда. Ответ очевиден – можно, а при необходимости и с проведением повторного мониторинга. Благодаря простоте и безопасности экспертизы исследование назначается ребенку до 1 года, чтобы:

• Провести обследование внутренних структур;
• Выявить отклонения при их наличии и предпринять меры по устранению аномалий.

Благодаря сканированию становятся видны размеры органов брюшной полости, состав тканей, плотность структур.

Показания к исследованию

Незамедлительное проведение УЗИ требуется при болях в животе, длительной тошноте, рвоте, вздутии живота, при необъяснимой потере веса, травмах, лихорадке неизвестного происхождения. Назначается ультразвуковая диагностика в комплексе мероприятий при выявлении опухоли для уточнения ее характера.

УЗИ является методом визуализации. К нему часто прибегают, когда необходимо провести биопсию, но орган расположен глубоко. В этом случае требуется просмотр структур живота и помещаемой в него иглы, направленной для взятия биологического материала, который позже отправляется на гистологический и цитологический анализ.

Подготовка к УЗИ органов брюшной полости

В идеале ультразвуковое обследование при сканировании полых органов пищеварительной системы проводится после специальной подготовки к УЗИ органов брюшной полости, когда из рациона за три дня исключаются газообразующие продукты. Иначе воздух мешает получить детализированное изображение структур.

Какие продукты запрещено есть перед исследованием

К запрещенным продуктам относятся капуста, яблоки, молоко, другие фрукты и овощи, содержащие целлюлозу. Также следует избегать бобовых и злаков. За день до исследования из того, что можно есть, специалисты указывают обезжиренный суп, творог, йогурт. За 8-12 часов необходимо вообще исключить питание.

Можно ли пить воду перед исследованием

Для просмотра мочевого пузыря и простаты у мужчин необходимо заполнить мочевой пузырь (выпивать около 3-5 чашек жидкости за 1,5 часа до экзамена и не мочиться). Категорически запрещено пить газировку, энергетики, кофе.

Женщинам на вопрос, можно ли пить воду перед УЗИ органов брюшной полости, ответ аналогичен. Можно и нужно, но только если вода простая, не насыщенная сахаром и газами. Если проводится трансвагинальное УЗИ, воду пить не обязательно.

Важно, чтобы пациент во время обследования сотрудничал с врачом, и принимал требуемое положение или задерживал дыхание, когда предлагается это сделать. В случае чрезвычайной ситуации УЗИ брюшной полости делается без проведения специальной подготовки в экстренном режиме.

Как делают и что показывает УЗИ брюшной полости

Ультразвуковое исследование брюшной полости выполняется таким образом, что пациент лежит на спине в то время как врач проводит преобразователем по его коже в области исследуемых органов. Для облегчения скольжения преобразователя по телу применяется профильный гель на водной основе, который после сеанса легко удаляется влажной салфеткой.

Для того, чтобы получить более полную картину некоторых органов, врач сам рассказывает пациенту, как делают и что показывает УЗИ брюшной полости — пациента могут попросить перевернуться на кушетке на правую или левую сторону. Тест длится около 15 минут. Во время обследования пациент не чувствует никакой боли. В ходе УЗИ визуализируется размер органа, его структура, четкость границ, наличие изменений в тканях.

Нормы для органов

1. В норме правая доля печени не превышает 125 мм, левая 70 мм. Воротная вена составляет до 14 мм, толщина левой доли 50-60 мм, правой 120-125 мм.
2. Ширина желчного 30-50 мм, длина 60-100 мм, объем от 30 до 70 куб. см.
3. Включает расшифровка УЗИ брюшной полости длинник селезенки, который в норме не превышает 110 мм, в толщину 50 мм, а индекс составляет до 20 кв. см.
4. Головка поджелудочной железы 32 мм, тело 21 мм, хвост 35 мм.
5. Размеры мочевого – толщина стенок не более 2 мм, норма мочи для мужчин – 350-750 мл, для женщин 250-550мм.

Цены на УЗИ органов брюшной полости

Мы предлагаем привлекательные цены на УЗИ органов брюшной полости в Хабаровске, при этом проводим диагностику на новейшем оборудовании – сканерах Sonoscape s35 и LOGIQ-C5. Врачи высшей квалификации, внимательный к нуждам пациентов персонал среднего звена, отсутствие очередей и профессиональная помощь в выявлении и лечении заболеваний, — все это мы предлагаем пациентам медицинского центра «Арт-Медик». Стоимость наших услуг демократична и доступна:

Код	Наименование процедуры	цена
7.01	Комплексное УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)	1500
7.02	УЗИ печени, желчного пузыря	800
7.03	УЗИ печени, желчного пузыря с доплерографией сосудов	1000
7. 04	УЗИ поджелудочной железы	500
7.05	УЗИ желчного пузыря	500
7.06	УЗИ желчного пузыря с функциональными пробами	900
7.07	УЗИ селезенки	500
7.08	УЗИ почек и надпочечников	850
7.09	УЗИ почек	600
7.09.1	УЗИ надпочечников	400
7.10	УЗИ мочевого пузыря (осмотр трансвагинальным/трансректальным и абдоминальным датчиками)	1000
7.11	УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи (абдоминальный датчик)	600
7.12	УЗИ матки, придатков (осмотр трансвагинальным и абдоминальным датчиками)	1200
7.13	УЗИ матки, придатков (осмотр трансвагинальным датчиком)	1200
7.14	УЗИ матки, придатков (осмотр абдоминальным датчиком)	800
7. 15	Фолликулометрия (первичная)	1000
7.15*	Фолликулометрия (повторная)	700
7.16	УЗИ мошонки	600
7.17	УЗИ предстательной железы (осмотр абдоминальным датчиком)	800
7.18	УЗИ предстательной железы (осмотр трансректальным датчиком)	800
7.19	УЗИ предстательной железы (осмотр трансректальным и абдоминальным датчиками)	1200
7.22	УЗДГ сосудов различной локализации (плод; мошонка; почки; брюшная аорта и её ветви и пр.)	2000
7.39	Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов (дети до года)	700
7.40	Скрининг «Дети до года»- нейросонография, исследование вилочковой железы, сердца, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки, тазобедеренные суставы	4300
7.41	УЗИ мочевого пузыря	500
7. 43	Контроль полости матки после м/а	500

Ознакомьтесь с ценами, изучив прайс-лист на наши услуги. Кроме услуг функциональной диагностики мы предлагаем посетить прием профильных специалистов, график работы которых также представлен на нашем сайте.

Где можно сделать платное УЗИ органов

Если вас интересует, где можно сделать платное УЗИ органов, обратите внимание на медицинский центр «Арт-Медик». Мы работаем ежедневно без перерывов на обед. Посмотреть на карте, как нас найти, а также уточнить часы работы, вы всегда можете на нашем сайте.

Если принять решение сложно, прочитайте отзывы наших пациентов, которые говорят  о качестве услуг лучше всякой рекламы. Приходите к нам и лично убедитесь в этом. Мы будем рады видеть вас по адресу центра «Арт-Медик» на ул. Панфиловцев, 38.

сайт онлайн-записи на прием к врачам, сдачу анализу и бронирование процедур.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчного пузыря

Когда и для чего делается анализ:  

Для диагностики:

• — холецистита
• — желчнокаменной болезни
• — дискинезии желчного пузыря
• — полипов желчного пузыря
• — гепатита
• — цирроза печени
• — опухолей
• — абсцессов, кист
• — жировая дистрофия печени

Когда нужно пройти исследование?

• — при боли в правом подреберье;
• — при желтушной окраски кожи и белков глаз;
• — при подозрение на наличие новообразования в печени;
• — при злоупотребление алкоголем, длительный прием некоторых лекарственных средств;
• — при отклонениях в анализе крови, указывающих на патологию печени;
• — при травме органов брюшной полости;
• — при острых и хронических заболеваниях  печени и  желчного пузыря;
• — регулярно при хронических заболеваниях печени.

Порядок проведения:  

УЗИ проводят в утренние часы натощак.

Пациент будет располагаться лицом вверх. 

На исследуемую область будет нанесен специальный гель.  Гель поможет датчику обеспечить безопасный контакт с телом и устранить воздушные карманы между датчиком и кожей, которые могут заблокировать звуковые волны, проходящие в ваше тело. Датчик помещается на исследуемую облать и перемещается вперед и назад по интересующей области до тех пор, пока не будут захвачены нужные изображения.

Как правило, не возникает дискомфорта от давления при нажатии датчика на исследуемую область. 

Необходима подготовка к исследованию?

Съесть обезжиренную пищу вечером перед тестом, а затем избежать еды в течение восьми-двенадцати часов до начала теста.

Результат:  

Нормальные показатели размеров печени и желчного пузыря

УЗИ печени – норма для взрослых 

• — Края четкие и ровные
• — Структура однородная
• — Ширина печени (справа налево) 23-27 см
• — Длина печени (от заднего тупого до переднего острого края) 14-20 см
• — Поперечник печени 20-22,5 см
• — Левая доля печени 6-8 см
• — Правая доля печени менее 12,5 см
• — Общий печеночный проток диаметр 3-5 мм
• — Нижняя полая вена диаметр до 15 мм

УЗИ желчного пузыря – норма

• — Длина 7-10 см
• — Ширина 3-5 см
• — Поперечник 3-3,5 см
• — Толщина стенки до 4 мм
• — Общий желчный проток диаметр 6-8 мм
• — Долевые желчные протоки внутренний диаметр до 3 мм

Что означает ненормальные результаты?

Цирроз:

— Увеличение левой доли печени или органа в целом. На поздних этапах уменьшение органа за счет гибели клеток
— Повышение плотности паренхимы (ткани печени)
— Неоднородность структуры, она приобретает вид мозаики из-за появления участков регенерации (восстановления ткани)
— Нарушение сосудистого рисунка – увеличение диаметра портальной вены
— Бугристые края органа

Гепатит острый и хронический:

— Увеличение одной или обеих долей печени
— Закругление краев печени
— Печень слабо отражает УЗ-волны – выглядит темной
— При длительном течении структура становится неоднородной, пестрой
— Расширение портальной и селезеночной вены

Кисты печени:

— Единичные или множественные образования с ровными четкими краями, лишенные внутренних структур
— Образование округлой формы с четкими краями с тонкой стенкой
— Увеличение отдельных участков печени
— Появление выпуклости на контуре печени

Опухоли:

— Участок необычного строения с нечеткими границами
— Плотность опухоли может быть повышенной или пониженной.

— Опухоли различаются по степени отражения ультразвука
#Гипоэхогенные (слабо отражают УЗ) – выглядят как темные пятна на фоне паренхимы печени — саркома, низкодифференцированный рак, злокачественная лимфома, гемангиома, гепатоцеллюлярный рак, аденома
#Гиперэхогенные (хорошо отражают УЗ) светлые округлые образования – гепатома, метастазы высокодифференцированного рака
#Гипоэхогенный ободок – темная кайма вокруг опухоли. Отличительная черта злокачественных опухолей
— Увеличенные лимфатические узлы
— Смещенный желчный пузырь

Жировое перерождение печени (жировая дистрофия):

— На начальных стадиях структура пестрая. Это признак появления очагов уплотнения паренхимы
— Повышенная эхогенная плотность (жировые клетки в печени очень хорошо отражают ультразвук) изображение — при этом получается очень светлое
— Увеличение размеров печени
— Увеличение угла нижней доли более 45°
— Нечеткость контуров печени, ее края закруглены
— Невозможно выявить воротную вену

Острый холецистит:

— Утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм
— Увеличение размера желчного пузыря
— Множественные перегородки внутри пузыря
— Усиленный кровоток в пузырной артерии

Хронический холецистит:

— Уменьшение размеров желчного пузыря
— Утолщение стенки, ее деформация
— Стенка пузыря уплотненная, выглядит светлее нормы
— Края размытые и нечеткие
— В просвете пузыря просматриваются мелкие частички

Дискинезия желчного пузыря:

— Перегиб шейки желчного пузыря
— Повышение тонуса стенок желчного пузыря, их уплотнение

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз):

— Камни в полости желчного пузыря. Это небольшие светлые образования, хорошо отражающие сигнал. Смещаются при смене положения тела.
Эхо-тень (темный участок) за камнем, так как эти образования непроницаемы для УЗ-волн.
— Сладж или осадок из кристаллов билирубина. Однако схожая картина возникает при кровоизлиянии или скоплении гноя
— Утолщение стенки
— Неровный контур желчного пузыря
— Небольшие камни ультразвук не выявляет. Но на их присутствие указывает расширенная желчевыводящая протока выше места закупорки.

Полипы желчного пузыря:

— На стенке желчного пузыря округлые образования

Опухоли:

— Полипы размером более 2 см
— Деформация контуров желчного пузыря
— Значительное утолщение стенки. На экране монитора может иметь, как светлую, так и темную
— Опухолевидное образование

Часто задаваемые вопросы:  

 Перед УЗИ печени и  желчного пузыря можно ли пить воду?
Пить воду можно, но оптимальная температура воды 37 градусов. При питье холодной воды возникает сокращение мышц в пищеварительных органах и исследование будет затруднено.

Для чего нам нужна печень?
Печень — орган непарный, ее функции жизненно важны для человека. Печень принимает участие в процессе пищеварения, обезвреживает попадающие в организм чужеродные вещества, обеспечивает организм глюкозой, делает и хранит необходимые для организма запасы некоторых витаминов, синтезирует холестерин и желчные кислоты, участвует в кроветворении.

Можно ли обнаружить паразитов в печени с помощью УЗИ?

Да, можно. Эхинококкоз, альвеококкоз.

Источники информации:  

При заполнении разделов справочника услуг использовались данные со следующих международных профессиональных ресурсов:

Узи норма воротная вена

Ветви сосуда в паренхиме печени должны отходить перпендикулярно или под острым углом (

Воротная вена печени и ее патологии

Воротная вена печени (ВВ, портальная вена) представляет собой крупный ствол, в который поступает кровь из селезенки, кишечника и желудка. Затем она перемещается в печень. Орган обеспечивает очищение крови, и она снова поступает в общее русло.

Система воротной вены

Анатомическое строение воротной вены сложное. Ствол имеет множество ответвлений на венулы и прочие различные по диаметру кровеносные русла. Портальная система представляет собой еще один круг кровотока, назначением которой является очистка плазмы крови от продуктов распада и токсических компонентов.

Ряд заболеваний отражается на изменении кровотока по системе воротной вены

Изменившиеся размеры воротной вены позволяют диагностировать определенные патологии. Ее нормальная длина равна 6–8 см, а диаметр – не больше 1,5 см.

Возможные патологии

Чаще всего встречаются следующие патологии воротной вены:

• тромбоз;
• портальная гипертензия;
• кавернозная трансформация;
• пилефлебит.

Тромбоз ВВ

Тромбоз воротной вены представляет собою тяжелую патологию, при котором в ее просвете формируются кровяные сгустки, препятствующие ее оттоку после очищения. При отсутствии лечения диагностируется увеличение сосудистого давления. В итоге развивается портальная гипертензия.

К основным причинам формирования патологии принято относить:

• циррозное поражение печени;
• злокачественные новообразования ЖКТ;
• воспаление пупочной вены в процессе постановки катетеров младенцам;
• воспаления органов пищеварительной системы;
• травмы и хирургия селезенки, печени, желчного пузыря;
• нарушение свертываемости крови;
• инфекции.

К редким причинам развития тромбоза относят: период гестации, продолжительный прием оральных контрацептивов. Симптомами заболевания становятся: сильный болевой синдром, приступы тошноты, заканчивающиеся рвотой, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, геморроидальные кровотечения (иногда).

Для прогрессирующей хронической формы тромбоза – при условии частичного сохранения проходимости воротной вены – типична следующая симптоматика: скопление жидкости в брюшной полости, увеличение размера селезенки, болезненность/чувство тяжести в области левого подреберья, расширение вен пищевода, что увеличивает риск развития кровотечения.

Эхограмма — один из используемых методов исследования

Основной способ диагностирования тромбоза – проведение УЗИ-исследования. На мониторе тромб определяется как гиперэхогенное (плотное) образование, заполняющее и венозный просвет и ветви. Тромбы небольших размеров выявляются во время эндоскопического УЗИ. Методики КТ и МРТ позволяют выявить точные причины патологии и выявить сопутствующие патологии.

Важно! Допплерометрия показывает полное отсутствие кровотока в зоне формирования тромба.

Патология развивается на фоне врожденных пороков формирования вен – сужения, полного/частичного отсутствия. В этом случае в области ствола воротной вены обнаруживается кавернома. Она представляет собой множество мелких сосудиков, в определенной степени компенсирующих нарушение кровообращение портальной системы.

Кавернозная трансформация, выявленная в детском возрасте, является признаком врожденного нарушения строения сосудистой системы печени. У взрослых людей кавернозное образование указывает на развитие портальной гипертензии, спровоцированной гепатитом либо циррозом.

Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензия – патологическое состояние, характеризующееся увеличением давления в портальной системе. Становится причиной формирования тромбов. Физиологическая норма давления в воротной вене – не выше 10 мм рт. ст. Повышение этого показателя на 2 и больше единиц становится поводом для диагностирования портальной гипертензии.

Провоцирующими патологию факторами становятся:

Симптомы и лечение болезней печени

• цирроз печени;
• тромбоз печеночных вен;
• гепатиты различного происхождения;
• тяжелые сердечные патологии;
• нарушения обменных процессов;
• тромбы селезеночных вен и воротной вены.

Клиническая картина портальной гипертензии выглядит следующим образом: диспепсическая симптоматика; тяжесть в области левого подреберья, желтуха, снижение веса, общая слабость.

Характерный признак синдрома – увеличение объема селезенки. Причиной становится венозный застой. Кровь не может покинуть пределы органа из-за закупорки вен селезенки. Кроме спленомегалии, отмечается скопление жидкости в брюшной полости, а также варикозное расширение вен нижней части пищевода.

Ультразвуковая диагностика позволяет дифференцировать патологию

В ходе УЗИ-исследования выявляются увеличенные в размерах печень и селезенка, скопление жидкости. Размеры воротной вены и кровоток оцениваются с помощью допплерографии. Для портальной гипертензии характерно увеличение ее диаметра, а также расширение верхней брыжеечной и селезеночной вен.

Пилефлебит

Среди воспалительных процессов ведущее место занимает гнойное воспаление воротной вены – пилефлебит. Провоцирующим фактором чаще всего выступает острый аппендицит. При отсутствии лечения происходит некротизация тканей печени, завершающаяся смертью человека.

Заболевание не имеет характерной симптоматики. Клиническая картина выглядит следующим образом:

• сильный жар; озноб;
• появляются признаки отравления;
• сильные боли в животе;
• внутреннее кровоизлияние в области вен пищевода и/или желудка;
• желтуха, вызванная поражение паренхимы печени.

Лабораторные исследования показывают увеличение концентрации лейкоцитов, повышение скорости оседания эритроцитов. Такое смещение показателей указывает на острое гнойное воспаление. Подтвердить диагноз можно только при помощи УЗИ, МРТ и КТ.

Заболевание протекает в острой и хронической форме, что отражается на текущей симптоматике. Для острой формы типичны следующие симптомы: развитие сильных болей в животе, повышение температуры тела до значительных показателей, лихорадка, увеличение объема селезенки, развитие тошноты, рвота, диарея.

Симптоматика развивается одновременно, что приводит к сильному ухудшению общего состояния.тХроническое течение болезни опасно полным отсутствием какой-либо симптоматики. Заболевание диагностируется совершенно случайно в ходе планового УЗИ-исследования.

При отсутствии адекватной терапии не исключено развитие ишемии кишечника, что выражается в гибели его тканей в результате закупорки мезентериальных сосудов

Отсутствие патологической симптоматики становится причиной запуска компенсаторных механизмов. Чтобы защититься от болей, тошноты и прочих проявлений, организм запускает процесс вазодилатации – увеличение диаметра печеночной артерии и образование каверномы.

По мере ухудшения состояния у больного, все же, развиваются определенные симптомы: слабость, нарушения аппетита. Особую опасность для человека представляет портальная гипертензия. Для нее характерно развитие асцита, увеличение подкожных вен, расположенных на передней брюшной стенке, а также варикоз вен пищевода.

Для хронической стадии тромбоза характерно воспаление воротной вены. Признаками состояния могут выступать:

• тупые непрекращающиеся боли в животе;
• долго удерживающаяся субфебрильная температура;
• увеличение печени и селезенки.

Важно! Варикоз вен пищевода может становиться причиной внутреннего кровотечения.

Основная диагностическая методика, позволяющая выявлять изменения воротной вены, остается УЗИ. Исследование может назначаться женщинам в положении, детям и пациентам преклонного возраста. Допплерометрия, используемая совместно с УЗИ, помогает дать оценку скорости и направлению кровотока. В норме он должен быть направлен в сторону органа.

При развитии тромбоза в просвете сосуда выявляется гиперэхогенное (плотное) неоднородное образование. Оно может заполнять как весь просвет сосуда, так и перекрывать его только частично. В первом случае движение крови полностью прекращается.

Одна из распространенных патологий сосудов печени

При развитии синдрома портальной гипертензии выявляется расширение сосудистого просвета. Кроме этого, медик выявляет увеличенную в размерах печень, скопление жидкости. Допплерография покажет снижение скорости кровотока.

Возможным признаком портальной гипертензии становится кавернома. Пациенту в обязательном порядке назначают проведение ФГДС с целью оценки состояния анастомозов пищевода. Дополнительно может быть рекомендована эзофагоскопия и рентгенология пищевода и желудка.

Кроме УЗИ-исследования, может использоваться методика компьютерной томографии с контрастирующим веществом. К преимуществу применения КТ стоит отнести визуализацию паренхимы печени, лимфатических узлов и прочих образований, расположенных в непосредственной близости.

Ангиография – наиболее точная методика диагностирования тромбоза воротной вены. Инструментальные исследования дополняются тестированием крови. Клинический интерес представляют показатели лейкоцитов, печеночных ферментов, билирубина.

Лечение патологии

Лечение заболевания предполагает комплексный подход и включает прием лекарственных средств, оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия включает прием следующих средств:

• препаратов из группы антикоагулянтов – предупреждает формирование тромбов и улучшает проходимость сосудов;
• тромболитиков – растворяют уже имеющиеся тромбы, освобождая просвет воротной вены.

Препараты назначает лечащий врач, исходя из текущей симптоматики

При отсутствии терапевтического результата от подобранной лекарственной терапии, человеку назначается оперативное лечение. Может быть выполнена чрезпеченочная ангиопластика либо тромболиз.

Основным осложнением оперативного лечения становится кровотечения вен пищевода и развития кишечной ишемии. Любая патология воротной вены печени – серьезное состояние, требующее назначения адекватной состоянию терапии.

Воротная вена печени — норма по УЗИ и другие методы диагностики

Воротная вена – крупный сосуд, куда подается кровь из непарных органов, в число которых входит селезенка и ЖКТ. После этого жидкость транспортируется в печень. Здесь кровь проходит фильтрацию, освобождаясь от вредных примесей, после чего передается в общий кровяной поток. На воротную вену врач обращает внимание при проведении УЗИ печени. Увеличение габаритов сосуда может указывать на повышенное давление внутри ствола, которое спровоцировано нарушением кровотока в соответствующих сосудах. Такое состояние обычно возникает на фоне патологий печени в хронической форме. Установлена определенная норма по УЗИ воротной вены этого внутреннего органа. Отклонение от референсных значений происходит по патологическим причинам. 

Система сосуда

Печень – это внутренний орган с двумя системами кровообращения. Первая ничем не отличается от системы любых других систем организма. 

Вторая более интересна. В нее входит воротная вена – крупный сосуд, образующийся при соединении брыжеечных и селезеночных сосудов. Сюда транспортируется кровь из всех непарных органов. Воротная вена выходит через печень, где расположены сосуды более крупных габаритов. Она также соединяет печень и селезенку. 

Система воротной вены находится во взаимодействии с сосудами других органов. Это означает, что патологические состояния ствола отрицательно скажутся на всем организме, поскольку загрязненная кровь будет поставляться к другим системам. По этой причине важно регулярно проходить обследования, которые позволяют оценивать состояние сосуда, и своевременно проводить терапию заболеваний. 

Вероятные патологии 

Выделяют несколько патологических состояний с участием воротной вены. 

Тромбоз 

Это формирование внутри сосуда сгустков крови, из-за которого затрудняется циркуляция крови. Из-за такой патологии увеличивается артериальное давление. Заболевание относится к смертельно опасным, поскольку может привести к летальному исходу. Тромбы в самой большой вене печени развивается по следующим причинам: 

• Онкологические патологии в злокачественной форме; 
• Цирроз; 
• Заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы и ЖКТ, в число которых входит панкреатит, язвенный колит и холецистит; 
• Патологии, появление которых спровоцировали инфекции; 
• Слишком быстрая свертываемость крови; 
• Травмы внутренних органов. 

Тромбоз воротной вены характеризуется возникновением следующих симптомов: 

• Болевой синдром в животе, локализующийся с правой стороны; 
• тошнота с рвотными позывами; 
• Расстройства ЖКТ; 
• Увеличение габаритов селезенки. 

Если патология приобретает хронический характер, то возникает угроза возникновения внутренних кровотечений, в полости живота накапливается лишняя жидкость, увеличиваются габариты вен селезенки. 

Тромбоз диагностируют с помощью следующих исследований: 

1. УЗИ. Помогает обнаружить тромб и место нахождения образования. Эндоскопическое исследование выявляется даже небольшой сгусток крови. 
2. МРТ. Помогает определить причины возникновения сгустков крови, и обнаружить осложнения при наличии таковых. 

Кавернома 

Кавернозная трансформация воротной вены – врожденный порок развития или конечный результат послеродового тромбоза с последующей реканализацией и образованием новых сосудов. Внешне напоминает опухоль. Кавернома может быть диагностирована у взрослых и детей. 

Портальная гипертензия 

Это устойчивое повышение давления в воротной вене. В результате патологии нарушается циркуляция крови в сосудах и нарушается кровоснабжение вены. Это может привести к возникновению тромбов в кровяном русле и тяжелым заболеваниям соответствующего внутреннего органа. 

Устойчивое повышенное венозное давление в воротном сосуде возникает по следующим причинам: 

1. Наличие тромбов в стволе; 
2. Различные виды гепатита; 
3. Цирроз; 
4. Нарушение метаболизма, в результате чего происходит травмирование мягких тканей печени; 
5. Патологии сердца, в частности, порок этого органа. 

Характерная симптоматика: 

• Отсутствие аппетита; 
• Резкое похудение; 
• Болевой синдром в животе с местом локализации в правом подреберье; 
• Эпидермис меняет оттенок на желтый цвет; 
• Проблемы с пищеварением. 

Для диагностики патологии врач назначает УЗИ. Исследование показывает увеличение габаритов печени и селезенки, а также состояние просвета соответствующих сосудов.

Пилефлебит 

Это гнойное воспаление воротной вены. Такое патологическое состояние обычно возникает на фоне аппендицита. Если своевременно не оказать медицинскую помощь пациенту, то произойдет некротизация печени, которая приведет к летальному исходу. 

Такая патология характеризуется следующей симптоматикой: 

• Лихорадка;
• Озноб; 
• Повышенная потливость; 
• Сильная боль в правом боку ближе к ребрам; 
• Тошнота с рвотными позывами; 
• Расстройство стула. 

Если воспаление сопровождается гнойным процессом, увеличивается давление в сосудах. Это может привести к венозному кровоизлиянию из пищеварительных органов. Если при этом инфекции проникнут в печень, это приведет к возникновению желтухи. 

Воспалительный процесс в воротной печени помогают обнаружить следующие исследования: 

1. Анализ крови на уровень лейкоцитов и СОЭ; 
2. УЗИ; 
3. МРТ. 

Диагностические методы 

Основной метод, который помогает диагностировать патологии воротной вены печени – ультразвук. Его назначают пациентам, независимо от возраста. Исследование помогает: 

• Обнаружить изменения структуры вены; 
• Правильно диагностировать патологии; 
• Определить методы терапии. 

Для определения состояния воротной вены также назначают такие исследования: 

• МРТ. При проведении исследования можно оценить состояние печени и лимфоузлов. По МРТ также можно определить патологии печени. 
• Ангиография. Это рентгенологическое исследование сосудов контрастным способом. Оно помогает диагностировать тромбоз. 
• Исследование крови. Показывает концентрацию лейкоцитом, АЛТ, АСТ и билирубина. По состоянию этих показателей можно сделать заключение о состоянии печени и желчного пузыря. 

Референсные значения по УЗИ 

Референсные значения воротной вены по УЗИ будут различными для взрослых и детей. 

Референсные значения УЗИ у взрослых 

Воротная вена печени имеет следующую норму по УЗИ: 

• ствол вены образуется при соединении трех сосудов, тянущихся от органов брюшной полости; 
• стенки сосуда ровные, никаких искривлений не наблюдается; 
• циркуляция крови нормальная, сгустков нет; 
• референсные значения размера ствола – 13 мм, просвет – 15 мм говорит о портальной гипертензии; 

• ветви ствола в печени отходят под прямым углом или перпендикулярно; 
• сосуды, которые соединяют воротный и нижний ствол на УЗИ не видны, если отсутствует патологическое состояние вены. 

Референсные значения УЗИ у детей 

Чтобы оценить состояние воротной вены у детей, ориентируются на габариты ствола. Для каждого возраста характерны свои референсные значения диаметра сосуда, которые приведены в таблице ниже. 

Таблица 1. Норма воротной вены по УЗИ у детей:

Возраст ребенка	Диаметр вены, мм
12 месяцев – 2 года	2,8-5,8
3-4 года	3,4-7,0
5-6 лет	4,2-7,5
7-8 лет	4,4-8,6
9-10 лет	4,8-9,5
11-12 лет	5,0-10,1
13-14 лет	5,5-10,2
15-16 лет	5,4-10,8

Норма воротной печени по УЗИ для детей также будет следующей: 

• Отсутствие недоразвития; 
• Нет резкого суживания; 
• Отсутствие крупных сосудов, соединяющих с нижним или верхним полым стволом. 

Если во время исследование показывает отклонения от этих норм, назначают срочное хирургическое вмешательство. 

Терапия заболеваний 

Терапия воротной вены печени зависит от патологии: 

• При тромбозе назначают прием антикоагулянтов; 
• Для снятия воспаления и остановки гнойного процесса выписывают антибиотики; 
• Для терапии венозного расширения назначается зондирование и консервативная терапия. 

Метод лечения может выбрать только врач. Самостоятельные мероприятия провоцируют возникновение осложнений. 

Воротная вена печени – это крупный сосуд, который собирает кровь из непарных органов и поставляет в печень. Если развивается патология ствола, это негативно сказывается на состоянии всех систем организма. Чтобы не возникли нежелательные последствия, важно следить за состоянием этого сосуда и проводить своевременную терапию при обнаружении отклонений. 

Система воротной вены печени — анатомия, диагностика патологий и лечение

Это средство с натуральным составом поможет печени даже в самых тяжелых случаях…

Воротная вена печени — сосуд шириной 1,5 см, через который проходит кровь от органов пищеварительной системы, не имеющих пары, и направляется в печень. Сосуд расположен сзади печеночной артерии и основного желчного протока, окруженный лимфоузлами, пучками нервных волокон и мелкими сосудами.

Портальная вена образуется при слиянии трех других: верхней и нижней брыжеечной, селезеночной вен. Она выполняет важнейшие для пищеварительной системы функции, а также играет одну из главных ролей в кровоснабжении печени и детоксикации. Оставшиеся без внимания патологии сосуда ведут к тяжелым последствиям для организма.

Система воротной вены — это отдельный круг кровообращения, в котором из плазмы удаляются токсины и вредные метаболиты. То есть является частью того самого главного фильтра в организме человека. Без этой системы ядовитые компоненты через нижнюю полую вену попадали бы в сердце и разносились по всей системе кровообращения.

Воротную вену неправильно называть «воротниковая». Название образуется от слова «ворота», а не «воротник».

Анатомия сосуда

Когда печеночная ткань поражена по причине заболеваний, дополнительный фильтр для крови, идущей от системы пищеварения, отсутствует. Это создает условия для интоксикации организма.

Большинство органов человека устроены так, что к ним подходят артерии, снабжающие питательной кровью, а исходят из них вены с отработанной кровью. Иным образом устроена печень. В нее входят и артерия, и вена. Из главной вены кровь распределяется по мелким печеночным сосудам, создавая тем самым венозный кровоток.

В создании портальной системы участвуют массивные венозные стволы. Сосуды соединяются возле печени. От кишечника переносят кровь брыжеечные вены. Селезеночная вена исходит из селезенки. Она объединяет вены желудка и поджелудочной железы. Магистрали соединяются за поджелудочной железой. Это отправная точка портальной системы кровообращения.

Не доходя 1 см до ворот печени, воротная вена подразделяется на 2 части: левую и правую ветви. Эти ветви окутывают печеночные доли мелкой сетью сосудов. Внутри долей кровь контактирует с гепатоцитами, очищается от токсинов. Затем кровь течет в центральные исходящие вены, а по ним — к основной магистрали, нижней полой вене.

Если нормальный размер воротной вены изменен, это дает основание говорить о течении патологии. Она бывает расширена при тромбозе, циррозе, нарушениях в работе пищеварительных органов. Норма длины составляет 6-8 см, диаметра просвета — 1,5 см.

Тромбоз воротной вены

Система воротной вены тесно взаимодействует с другими сосудистыми системами. Если возникает патология гемодинамики, анатомией человека предусмотрена возможность распределения «излишней» крови по другим венам.

Организм использует эту способность при тяжелых заболеваниях печени, неспособности органа полноценно выполнять свои функции. Однако тромбоз может вызвать опасное внутреннее кровотечение.

Патологии портальной системы

Воротная вена задействована в ряде патологических состояний, среди которых:

• Внепеченочные и внутрипеченочные тромбозы;
• Портальная гипертензия;
• Воспаление;
• Кавернозная трансформация.

Каждая из патологий определенным образом влияет на состояние основного сосуда и работу организма в целом.

Тромбообразование

Тромбоз — опасное состояние, при котором внутри вены появляются кровяные сгустки, препятствующие нормальному продвижению кровяного потока по направлению к печени. Тромбоз — причина высокого давления в сосудах.

Тромбоз воротной вены развивается при следующих патологиях:

• Циррозе;
• Онкологии;
• Воспалении пупочной вены;
• При холецистите, язвенном колите, панкреатите;
• Внутренних травмах;
• Проблемах со свертываемостью крови;
• Инфекциях.

Редко тромбоз развивается после приема оральных контрацептивов, особенно в возрасте после 40 лет.

К симптомам тромбоза относятся:

• Тошнота;
• Резкие боли;
• Рвота;
• Увеличенная селезенка;
• Кишечные расстройства.

При хроническом тромбозе в животе скапливается жидкость, наблюдается увеличение размеров селезенки, расширяются вены селезенки, появляется угроза кровотечения.

Диагностику тромбоза воротной вены проводят с помощью УЗИ. Тромб визуализируется как плотное тело, закрывающее просвет. При этом кровоток в районе поражения отсутствует. Эндоскопическое УЗИ позволяет обнаружить небольшие тромбы, а МРТ — увидеть осложнения и определить причины возникновения тромбов.

Кавернозная трансформация

Патологическое сосудистое образование из множества маленьких переплетающихся сосудов, способных минимально компенсировать плохое кровообращение, называют кавернозной трансформацией. По внешним признакам патология сходна с опухолью, потому зовется каверномой.

У ребенка кавернома развивается по причине врожденных аномалий, а у взрослого человека — по причине высокого давления в портальных сосудах.

Портальная гипертензия

Гипертензия — что это такое? Это устойчивое повышение давления, а в случае с портальной гипертензией — в воротной вене. При этом нарушается работа кровотока в портальных сосудах, печени, нижней полой вене. Состояние сопутствует тромбообразованию, вызывает тяжелые патологии печени.

Причины синдрома:

• Гепатиты;
• Цирроз;
• Тромбозы портальной системы;
• Порок сердца;
• Обменные нарушения, приводящие к повреждению тканей печени.

К симптомам относятся затрудненное пищеварение, отсутствие аппетита, снижение массы тела, боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов. Из-за венозного застоя увеличивается селезенка, в животе скапливается жидкость. Для вен нижней части пищевода характерно развитие варикозного расширения.

Портальную гипертензию можно диагностировать при помощи ультразвука. Исследование показывает увеличение размера печени и селезенки. Допплеровский метод УЗИ позволяет оценить просвет сосудов. Обычным считается увеличение диаметра воротной вены, расширение просветов селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Воспаление воротной вены

При остром аппендиците в редких случаях развивается гнойное воспаление — пилефлебит.

Признаки поражения:

• Озноб;
• Лихорадочное состояние;
• Признаки интоксикации;
• Потливость;
• Боли.

При гнойном воспалении растет давление в сосудах, появляется риск венозного кровотечения из органов пищеварения. Если инфекция заносится в ткань печени, развивается желтуха.

При воспалении воротной вены может развиться желтуха

Главный способ обнаружить воспалительный процесс — лабораторные исследования. Анализ крови показывает значительное увеличение лейкоцитов, возрастает СОЭ. Достоверно диагностировать пилефлебит помогает УЗИ, МРТ.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое исследование — безопасный, дешевый, доступный широким кругам населения способ диагностики. Применяется для людей любого возраста. С помощью безболезненного УЗИ можно увидеть изменения в структуре воротной вены, распознать патологии, назначить адекватное и своевременное лечение.

В норме просвет сосуда при УЗИ не превышает 15 мм. При тромбозе просматривается гиперэхогенное неоднородное содержимое вен. В ряде случаев просвет заполняется полностью, что ведет к прекращению движения кровотока.

УЗИ печени

При портальной гипертензии явными признаками патологии будет увеличение печени, наличие жидкости в животе. Косвенный признак — образование каверномы.

Другой способ инструментальной диагностики — магнитно-резонансная томография. Во время проведения хорошо просматривается паренхима печени и лимфоузлы. С помощью МРТ возможно определить причины патологии воротной вены.

Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов контрастным методом, точный метод диагностики. Во время него удобно оценивать состояние сосудов пищевода и желудка. Чаще всего таким методом диагностируется портальный тромбоз.

Для комплексного обследования назначаются клинический и биохимический анализы крови. Они показывают отклонение от нормы числа лейкоцитов, ферментов, билирубина. Большое значение для диагностики имеет и первоначальный сбор анамнеза.

Лечение

Основным средством лечения тромбоза и венозного расширения является прием антикоагулянтов. В случае воспалительного процесса назначают антибиотики. Медикаменты подбирают индивидуально. Практикуют внутривенное введение с постепенным снижением дозировки.

Для лечения варикоза применяют также консервативную терапевтическую методику, при которой вводимый препарат позволяет «склеить» варикозный сосуд. Также применяется методика зондирования.

Вовремя обнаруженная патология и строгое выполнение рекомендаций доктора избавляет от риска развития осложнений. В качестве профилактики практикуют принципы рационального и диетического питания, ЛФК, отказ от вредных привычек.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с заболеваниями печени пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о хирургическом вмешательстве? Оно и понятно, ведь печень — очень важный орган, а его правильное функционирование- залог здоровья и хорошего самочувствия. Тошнота и рвота, желтоватый оттенок кожи, горечь во рту и неприятный запах, потемнение мочи и диарея… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Ольги Кричевской, как она вылечила печень… Читать статью >>

Измененные модели допплеровского кровотока у пациентов с циррозом: обзор

Abstract

Допплеровское ультразвуковое исследование сосудов печени является неотъемлемой частью оценки пациентов с прециррозом и циррозом. Хотя изменение направления кровотока в воротной вене — хорошо известное явление, другие модели кровотока, хотя и не так легко понять, могут играть важную роль в оценке статуса заболевания. В этой статье обсуждаются различные характерные модели кровотока, наблюдаемые из воротной вены, печеночной артерии и печеночной вены у пациентов с циррозом печени или связанными с ним осложнениями и процедурами.Знание этих различных схем течения дает дополнительную информацию, которая может подтвердить диагноз цирроза, помочь в постановке диагноза и предложить прогностическую информацию для определения направления терапии. Допплерография неоценима, когда рассматривается вопрос о трансплантации печени, и помогает в диагностике цирроза и портальной гипертензии.

Ключевые слова: Цирроз печени, Гипертония, портал, УЗИ, Допплер, цвет

Введение

Цирроз печени является основной причиной заболеваемости и смертности и в настоящее время является 14-й ведущей причиной смерти во всем мире.Ранняя диагностика может помочь предотвратить сопутствующие пагубные последствия, включая кровотечение из варикозно расширенных вен, печеночную энцефалопатию и тромбоз воротной вены. Определение стадии цирроза печени помогает получить прогностическую информацию и направить соответствующую терапию. Паренхиматозные изменения, наблюдаемые у пациентов с диффузным заболеванием печени и циррозом, включают узловатость поверхности, повышенную эхогенность, грубую эхотекстуру и высокое соотношение размеров доли печени и хвостатой части печени. Вторичные признаки, такие как спленомегалия и варикозное расширение вен, представляют собой последствия портальной гипертензии в случае цирроза печени [1,2].Спектральная и цветная допплеровская ультрасонография может продемонстрировать многие характерные модели кровотока из сосудистой сети печени у пациентов с циррозом печени с портальной гипертензией или без нее. В этой статье мы обсуждаем многие характерные паттерны кровотока, выявленные при ультразвуковой допплерографии в воротных венах, печеночных венах и печеночных артериях, а также патофизиологию и вторичные признаки и подводные камни у этой популяции пациентов.

Модели кровотока в воротной вене при циррозе

Пульсация воротной вены

Нормальная форма волны воротной вены обычно показывает плавные волнистости ().У пациентов с циррозом печени основной причиной пульсации является артерио-портальное шунтирование. Повышенную пульсацию можно измерить путем вычисления индекса пульсации, который измеряется как часть разницы между максимальной систолической скоростью и конечной диастолической скоростью, деленная на среднюю скорость. Повышенная пульсация, определяемая как увеличение индекса пульсации, происходит из-за передачи давления через синусоиды печени во время конечной диастолы [3,4]. Как вариант, повышенный индекс пульсации (> 0.5) может возникать при высоком давлении в правом предсердии, которое проявляется при правожелудочковой недостаточности и трикуспидальной регургитации. В основе артерио-портального шунтирования лежит структурное искажение, которое может наблюдаться у пациентов с циррозом печени в сочетании с обратным кровотоком в воротной вене и повышенным сопротивлением печеночных вен. Кроме того, гепатоцеллюлярная карцинома, которая обычно наблюдается у пациентов с циррозом, может вызывать перипоральное шунтирование через дренирующие вены. Биопсия печени, выполняемая пациентам с циррозом, также может привести к формированию артерио-портальной фистулы.Артерио-портальное шунтирование при циррозе печени может привести к повышенной пульсации воротной вены () [5]. Следовательно, повышенная пульсация воротной вены у пациентов с циррозом, в зависимости от истории болезни, может потребовать оценки наличия сосудистого поражения или артерио-портальной фистулы. Вторичным признаком, который может помочь в диагностике портального артериального шунтирования, является пульсация, синхронизированная с волновыми формами соседней печеночной артерии [6].

Женщина 35 лет со стеатозом печени.

Спектральный анализ показывает нормальную доплеровскую форму волны главной воротной вены.Имеются плавные волнообразные формы волны, нормальная пиковая систолическая скорость и нормальное направление гепатопетального кровотока.

Мужчина 79 лет с правожелудочковой недостаточностью.

Спектральный анализ главной воротной вены (MPV) демонстрирует повышенную пульсацию с повышенным индексом пульсации 1,0 (разница в скоростях от пика до впадины, деленная на среднюю скорость [22-9 / 13]).

Вялый или медленный кровоток в воротной вене

Нормальная пиковая систолическая скорость основной воротной вены (MPV) находится в диапазоне от 20 см / с до 40 см / с.Низкая скорость потока <16 см / сек в дополнение к увеличению калибра MPV является диагностическим признаком портальной гипертензии [7]. Цирроз приводит к внутрипеченочной портальной гипертензии, вторичной по отношению к повышенной резистентности печеночных венул, вызванной внутрипеченочным фиброзом [8]. Точные измерения скорости в MPV зависят от многих параметров, включая доплеровский угол / угол потока луча. Ложноположительные скорости могут быть вторичными по отношению к доплеровскому углу, который ближе к 90 ° по отношению к направлению потока [9].Выбор доплеровской частоты также влияет на измерения скорости, поскольку более высокие частоты обеспечивают более точные скорости, а более низкие частоты обеспечивают лучшее проникновение. Наконец, наличие турбулентного потока и ошибки отбора проб могут привести к занижению или переоценке скорости потока [10].

Спиральный кровоток

Спиральный кровоток — это тип вторичного потока (определяется как второстепенный поток, наложенный на основной поток). Винтовой поток вызывается возмущением ламинарного потока [11,12].Изменение вязкости, геометрии сосуда, локальной асимметрии вдоль стенки сосуда, а также изменения направления и скорости потока могут вызывать усиленные спиральные узоры [13]. Цветное доплеровское изображение показывает чередующиеся красные и синие полосы в виде спирали (). Впервые спиральность была охарактеризована в области изменения калибра на уровне луковицы сонной артерии. Исследования сонной артерии показывают, что спиральный поток может быть маркером воздействия нарушенного сдвига или турбулентности [14]. Кроме того, некоторые исследователи предположили, что этот паттерн может играть важную роль в предотвращении атерогенеза и фиброинтимальной гиперплазии [15].

Женщина 38 лет с трансплантацией печени.

A, B. Цветные доплеровские изображения демонстрируют спиральный поток в главной воротной вене с чередующимися полосами красного и синего потоков внутри главной воротной вены. C. Спектральный анализ показывает чередование гепатопетального и гепатофугального кровотока.

Спиральность, хотя обычно преходящая, наблюдалась как у реципиентов трансплантата печени, так и у реципиентов трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS). Если спиральный поток сохраняется в течение длительного времени, это связано с увеличением скорости воротной вены и стенозом воротной вены ().Спиральный поток у пациентов с трансплантатом возникает из-за изменения диаметра воротной вены между донорским сосудом и нативным сосудом и усиливается, когда расхождение между воротными венами превышает 50%. Это согласуется с другими авторами, которые сообщили, что расширение площади поперечного сечения сосуда калибра вызывает разделение потока, вызывая круговой узор [16]. Другие исследования показали, что вскоре после трансплантации печени спиральный поток в воротной вене разрешается из-за снижения скорости потока и локальной турбулентности [17].Спиральный поток был замечен и у получателей TIPS. В проспективном анализе распространенность спирального потока после размещения TIPS составила 28% с изменяющейся временной шкалой после размещения. Процедура TIPS изменяет гемодинамические параметры потока, включая скорость воротной вены, направление потока и пульсацию потока [18]. Величина турбулентности, создаваемой этими динамическими изменениями, варьируется среди пациентов и, по-видимому, объясняет непредсказуемость наличия спирального потока в послеоперационном периоде.

42-летний мужчина с гепатитом B.

Спектральный анализ главной воротной вены показывает повышенную пиковую систолическую скорость. Пиковая скорость 51,6 см / сек достигается при доплеровском угле 52 °, что при использовании правильной техники, вероятно, будет точным.

Схема кровотока в воротной вене туда и обратно

С увеличением давления в воротной вене происходит постепенное уменьшение скорости потока в воротной вене, приближающееся к уровню застоя. Когда это происходит, можно столкнуться с феноменом кругового потока, при котором почти застоявшийся столб крови в воротных венах смещается в печень и выходит из нее вместе с дыхательным циклом.Эффект временного реверсирования потока или прекращения прямого потока во время вдоха можно смоделировать с помощью маневра Вальсальвы, который также приводит к переходному гепатофугальному потоку (). При ухудшении портальной гипертензии застой столба крови может привести к тромбозу или прогрессированию к явному изменению направления кровотока.

Мужчина 52 лет с алкогольным циррозом печени.

Спектральный анализ главной воротной вены демонстрирует чередующиеся гепатопетальные и гепатофугальные потоки у пациента с тахипноэ, совместимые с возвратно-поступательным потоком в главной воротной вене.

Обратный поток

Нормальный кровоток в воротной вене — гепатопетальный. В случае портальной гипертензии наблюдается реверсирование кровотока (или гепатофугальный кровоток) (). В частности, у пациентов с циррозом печени закупорка венул и синусоидов печени фиброзом, подтвержденная артериопортальным и порто-системным шунтированием, в конечном итоге приводит к обращению кровотока. Обращение потока обнаруживается с помощью спектрального и цветового допплера. Сонографические ошибки могут возникать из-за наличия вариантной анатомии воротной вены, что приводит к очевидному ложноположительному изменению направления потока в зависимости от относительного расположения ультразвукового зонда.Атипичные внутрипеченочные артериальные коллатерали, которые в основном наблюдаются после трансплантации печени, а не у пациентов с циррозом печени, показывают поток от капсулы печени к воротам, и его можно спутать с гепатофугальным потоком в системе воротной вены [19]. Кроме того, наложение спектров из-за настройки низкой частоты повторения импульсов является сонографическим артефактом, который может быть ошибочно интерпретирован как обратный кровоток в воротной вене.

Женщина 43 лет с циррозом печени гепатита С.

Спектральный анализ главной воротной вены (MPV) демонстрирует обратный гепатофугальный (от печени) поток.

Порто-системное шунтирование или порто-системное коллатеральное образование вызвано открытием нормально спавшихся порто-системных анастомозов. Некоторые общие порто-системные коллатеральные сосуды включают венозные коллатерали (левый желудок), варикозное расширение вен желудка, варикозное расширение вен пищевода и параэзофаге, варикозное расширение вен брюшной стенки и реканализированные околопупочные вены (), забрюшинно-паравертебральное варикозное расширение вен и перихолекистоз (), перипортальный () и периспленочный варикоз. Другими примерами варикозного расширения вен являются гастроренальные и спленоренальные шунты [20].

Мужчина 47 лет, цирроз печени гепатита С.

В области серповидной связки имеется расширенный сосуд, представляющий реканализированную околопупочную вену. Спектральный анализ подтверждает подозрение на гепатофугальный кровоток в этом сосуде.

Мужчина 39 лет с циррозом печени гепатита В.

Цветное допплеровское изображение демонстрирует увеличенное количество выступающих сосудов, окружающих желчный пузырь (GB), представляя пример коллатеральной сосудистой сети в виде варикозно расширенных вен стенок GB.

Мужчина 44 лет с алкогольным циррозом печени.

Цветное допплеровское изображение ворот гепатита демонстрирует заметный клубок сосудов глубоко в главной воротной вене (MPV) (стрелки), совместимый с перипортальными коллатералями.

Застой портального кровотока и тромбоз

Полный застой портального венозного кровотока является функцией прогрессирующей портальной гипертензии и связан с тяжелым фиброзом печени, так что прямой кровоток практически отсутствует (). Кроме того, тромб воротной вены обычно гипоэхогенный, и его трудно различить только на изображениях в оттенках серого.Следовательно, необходима оценка MPV как по шкале серого, так и по доплеровскому цветовому потоку (). Очевидное отсутствие кровотока также можно увидеть в областях окклюзии, вторичных по отношению к мягкому или опухолевому тромбу. Полезным фактором дифференциации между мягким тромбом и либо опухолевым тромбом, либо реканализацией окклюзионного мягкого тромба является определение того, является ли кровоток пульсирующим, как в случае опухолевых тромбов, или формой волны, аналогичной форме волны кровотока в воротной вене. , как видно в случае реканализированных мягких тромбов.Вторичные признаки тромбоза воротной вены, наблюдаемые с помощью допплера, включают наличие перипортальных коллатералей, представляющих кавернозную трансформацию, с потоком в гепатопетальном направлении () [21].

Женщина 49 лет с циррозом печени гепатита С.

A. Цветное доплеровское изображение главной воротной вены не демонстрирует определенного потока внутри нее. Б. Однако спектральный анализ демонстрирует полную стагнацию кровотока воротной вены.

Мужчина 53 лет, больной гепатитом С.

A. Изображение порта гепатита в оттенках серого демонстрирует едва заметный гипоэхогенный тромб в главной воротной вене (MPV) (стрелка). B. Цветная допплеровская визуализация четко демонстрирует частичный тромб в MPV (стрелка).

Мужчина 49 лет с алкогольным циррозом печени.

Цветное допплеровское изображение воротной вены демонстрирует отсутствие нормальной главной воротной вены с клубком перипортальных коллатералей, совместимое с кавернозной трансформацией в случае хронического тромбоза воротной вены.

Аневризма воротной вены

Нормальный MPV имеет диаметр до 13 мм, а аневризма воротной вены представляет собой очаговое мешковидное или веретенообразное расширение системы воротной вены. Аневризма воротной вены может быть врожденной или приобретенной в результате ослабления стенки вены калибром не менее 20 мм. Приобретенные причины включают портальную гипертензию, панкреатит, травму и послеоперационную этиологию [22]. Изображения в градациях серого обычно показывают увеличенное очаговое увеличение MPV, в то время как допплеровское изображение показывает турбулентный или инь-янский поток внутри аневризмы, застойный поток или тромб, связанный с аневризмой ().

42-летний мужчина с гепатитом B.

A. Цветное допплеровское изображение ворот гепатита демонстрирует очаговую мешковидную дилатацию главной воротной вены (MPV) диаметром 29 мм с турбулентным потоком или инь-янь. картина кровотока в аневризме. Б. Спектральный анализ показывает движение аневризмы туда-сюда.

Псевдотромбоз

Очевидное отсутствие кровотока на самом деле может быть артефактом, вторичным по отношению к настройкам Доплера. Например, установка шкалы высокой скорости может пропустить значения скорости ниже порогового значения, что приведет к очевидному отсутствию потока.Тип датчика датчика (например, установка частоты), глубина сосуда, угол Доплера / положение датчика или наличие любой перекрывающей препятствующей структуры могут помешать точному измерению скорости, что приведет к ложноположительной области отсутствия потока [23 ]. Поэтому во избежание этой проблемы критически важно обращать внимание на настройки доплеровского усиления, настенного фильтра, частоты используемого датчика и доплеровского угла озвучивания ().

Женщина 52 лет с алкогольным циррозом печени.

A. Первоначальная цветная допплеровская визуализация главной воротной вены не демонстрирует определенного кровотока в главной воротной вене; однако обратите внимание, что настенный фильтр был установлен на высокий уровень (стрелка).B. Повторный цветной допплер с установленным на низком уровне фильтром стенки (стрелка) теперь демонстрирует некоторую степень потока в основной воротной вене. Это пример псевдотромбоза главной воротной вены.

Модели кровотока в печеночных венах у пациентов с циррозом

Нормальная форма волны в печеночных венах является трехфазной с двумя гепатофугальными фазами, связанными с диастолой предсердий и желудочков (). Фиброзные или воспалительные изменения, а также отложение жира в печени могут создавать монофазный паттерн течения [24].В случае терминальной стадии цирроза, искаженная архитектура с изменениями базовой архитектуры печени может вызвать резкое уменьшение калибра или отсутствие визуализации печеночных вен [25]. Ранние изменения формы волны у пациентов с циррозом включают расширение спектра и затухание нормальной ретроградной предсистолической волны формы волны печеночной вены [26]. Позже нормальная трехфазная форма волны может быть уменьшена или заменена монофазной формой волны (). Следовательно, монофазная форма волны в печеночной вене указывает на относительно высокое давление в воротной вене.

33-летний мужчина с гепатитом C.

Спектральный анализ главной печеночной вены (MHV) показывает нормальные трехфазные формы волны. Волна «а» соответствует сокращению предсердий, которое происходит в конце диастолы, за которым следует волна «S», вызванная движением предсердно-желудочковой перегородки во время мидсистолии. Волна «v» соответствует открытию трехстворчатого клапана, за которой следует волна «D» раннего диастолического наполнения правого желудочка.

Мужчина 44 лет, цирроз печени гепатита С.

Спектральный анализ средней печеночной вены (MHV) демонстрирует ослабленные монофазные формы волны, которые, скорее всего, связаны с портальной гипертензией в случае цирроза.

Изменения коллатералей также могут влиять на пульсацию печеночной вены. Проходимость околопупочной вены — довольно частая находка у пациентов с циррозом, которая изменяет гемодинамику печени. Сообщалось также, что на кровоток в воротной вене влияет проходимость околопупочной вены, но на сопротивление и кровоток печеночной артерии такая проходимость не влияет [27].Уменьшение фазности печеночной вены также связано со стенозом или тромбозом печеночной вены. Существуют дополнительные физиологические факторы, такие как высокое внутрибрюшное давление из-за маневра Вальсальвы или приостановка дыхания в случае окончания выдоха, что может привести к однофазной форме волны.

Изменения печеночной артерии

В отличие от модели кровотока в воротной вене у пациентов с циррозом, ни печеночная артерия, ни показатели сопротивления верхней брыжеечной артерии не коррелируют со стадией цирроза.Однако у пациентов с циррозом печени компенсация печеночной артерии происходит при нарушении кровотока в воротной вене [28]. Кроме того, регуляция печеночного артериального кровотока у пациентов с циррозом поддерживается посредством механизма, называемого ответной реакцией печеночного артериального буфера, который в данном случае увеличивает кровоток [29].

Повышенный индекс резистентности

Сопротивление печеночной артерии изменяется с увеличением значений портального давления [30]. К сожалению, было установлено, что показатели резистентности печеночной артерии не коррелируют с реальной тяжестью цирроза.Неясно, существует ли предсказуемый хронологический порядок между изменениями в печеночной артерии и изменениями кровотока в воротной вене [31,32]. Наблюдаемая специфичность и чувствительность использования порогового значения индекса резистентности печеночной артерии (ИР)> 0,77 для прогнозирования цирроза были низкими и составляли 70% и 68% соответственно [33]. Уникальное обстоятельство полезности RI обнаруживается в случае молниеносной печеночной недостаточности с острым вирусным гепатитом. Было обнаружено, что RI> 0,74 имел 84% чувствительность и 94% специфичность для фульминантной печеночной недостаточности в этом случае [34].К сожалению, в случае хронического цирроза печени не было обнаружено прогностической ценности. Мы знаем, что существует значительная вариабельность выборок RI, что может способствовать отсутствию предсказуемости и ассоциации со степенью цирроза печени [35]. Также было обнаружено, что оценка RI в случае отторжения трансплантата печени имеет плохую прогностическую ценность ухудшения отторжения по сравнению с улучшением [36].

Повышенная скорость печеночной артерии

У здоровых пациентов печеночная артерия представляет собой системную артерию с низким сопротивлением и монофазными формами волны с низким сопротивлением.Пиковая систолическая скорость составляет около 100 см / сек. Хотя это не совсем надежный результат, в случае портальной гипертензии или тромбоза воротной вены, которые уменьшают кровоток в воротной вене в печени, скорость и скорость артериального кровотока могут увеличиваться в качестве компенсаторной реакции () [3]. Показано, что у пациентов с тромбозом воротной вены показатели резистентности печеночной артерии в некоторых случаях ниже 0,50. Снижение скорости кровотока в воротной вене с результирующим повышением скорости кровотока и скорости кровотока в печеночной артерии вызывает снижение сосудистого индекса печени, что, как было показано, имеет высокую чувствительность и специфичность при диагностике цирроза и портальной гипертензии [37].

Мужчина 53 лет с алкогольным циррозом печени.

A. Цветная допплерография ворот гепатита демонстрирует выступающий сосуд впереди главной воротной вены, который представляет собой расширенную собственно печеночную артерию (стрелка). В печеночной артерии наблюдается наложение цветов, что указывает на повышенную скорость / турбулентный поток. Расширенный, увеличенный кровоток в печеночной артерии представляет собой компенсаторный механизм, вторичный по отношению к отсутствию перфузии печени либо из-за медленного / застойного кровотока, либо из-за реверсирования потока в главной воротной вене.В этом случае наблюдается обратный гепатофугальный кровоток в главной воротной вене (наконечник стрелки). B. Спектральный анализ собственно печеночной артерии (PHA) показывает заметно повышенные скорости.

Сводка

Знание моделей сосудистого кровотока у пациентов с циррозом дает бесценную информацию для пациентов с циррозом и портальной гипертензией. Аберрантный паттерн кровотока в воротной вене имеет наиболее значительное влияние и ассоциативное значение с циррозом, учитывая, что большая часть кровоснабжения поступает из воротной системы.Артериальный кровоток в печени и кровоток в воротной вене взаимосвязаны, несмотря на то, что они регулируются независимо. Изменения схемы потока на портальной стороне, кажется, развиваются не в хронологическом порядке. Тем не менее, у пациента с циррозом, проходящего стандартное последующее визуализационное наблюдение, рентгенолог находится в идеальном положении для отслеживания изменений паттерна, которые могут показывать гемодинамические изменения, свидетельствующие об ухудшении или улучшении функции печени.

Измерение нормального кровотока в воротной вене с помощью ультразвуковой допплерографии.

Кишка. 1989 Apr; 30 (4): 503–509.

Департамент медицинской физики, Управление здравоохранения Бристоля и Вестона.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Объемный расход крови в воротной вене измеряли с помощью дуплексной ультразвуковой системы. Многие ошибки, присущие дуплексному методу, были оценены с особым вниманием к воротной вене, и соответствующие поправочные коэффициенты были получены с помощью калибровки in vitro. Влияние позы на поток исследовали путем обследования 45 здоровых добровольцев в трех разных положениях; стоя, лежа на спине, наклонив голову вниз под углом 20 градусов от горизонтали.Средний объем кровотока в положении лежа на спине составил 864 (188) мл / мин (среднее значение 1SD). В положении стоя средний объем кровотока значительно снизился на 26% до 662 (169) мл / мин. Однако не было существенной разницы между потоком в положении лежа на спине и при наклоне головы вниз под углом 20 градусов от горизонтали.

Полный текст

Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной печатной версии. Получите копию для печати (файл PDF) полной статьи (1.0M) или щелкните изображение страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей.Ссылки на PubMed также доступны для Избранные ссылки .

Изображения в этой статье

Щелкните изображение, чтобы увидеть его в увеличенном виде.

Избранные ссылки

Эти ссылки находятся в PubMed. Это может быть не полный список ссылок из этой статьи.

• Qamar MI, Read AE, Skidmore R, Evans JM, Wells PN. Чрескожное допплеровское ультразвуковое измерение кровотока в верхней брыжеечной артерии у человека. Кишечник. 1986, январь; 27 (1): 100–105.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Sato S, Ohnishi K, Sugita S, Okuda K. Кровоток в селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии: нехирургическое ультразвуковое допплеровское измерение у здоровых субъектов и пациентов с хроническим заболеванием печени. Радиология. 1987, август; 164 (2): 347–352. [PubMed] [Google Scholar]
• Мориясу Ф., Бан Н., Нишида О., Накамура Т., Мияке Т., Утино Х., Канемацу Ю., Коидзуми С. Клиническое применение ультразвуковой дуплексной системы для количественного измерения портального кровотока.J Clin Ультразвук. Октябрь 1986 г., 14 (8): 579–588. [PubMed] [Google Scholar]
• Мориясу Ф., Бан Н., Нишида О, Накамура Т., Со И, Миура К., Сакаи М., Мияке Т., Учино Х. Портальная гемодинамика у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Радиология. 1986 декабрь; 161 (3): 707–711. [PubMed] [Google Scholar]
• Охниши К., Сайто М., Накаяма Т., Иида С., Номура Ф., Коэн Х., Окуда К. Гемодинамика воротной вены при хроническом заболевании печени: эффекты изменения позы и физических упражнений. Радиология. 1985 июнь; 155 (3): 757–761.[PubMed] [Google Scholar]
• Окадзаки К., Миядзаки М., Ониши С., Ито К. Влияние приема пищи и различных внешних гормонов на портальный кровоток у пациентов с циррозом печени, продемонстрированное импульсным допплером с Octoson. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986 ноя; 21 (9): 1029–1038. [PubMed] [Google Scholar]
• Золи М., Марчезини Дж., Кордиани М.Р., Пизи П., Брунори А., Троно А., Пизи Э. Эхо-допплеровское измерение внутреннего кровотока у пациентов контрольной группы и пациентов с циррозом. J Clin Ультразвук. 1986 июль-август; 14 (6): 429–435.[PubMed] [Google Scholar]
• Smith HJ, Grøttum P, Simonsen S. Ультразвуковая оценка венозного возврата в брюшную полость. I. Влияние сердечной деятельности и дыхания на среднюю скорость, площадь поперечного сечения и поток в нижней полой и воротной вене. Acta Radiol Diagn (Stockh), сентябрь-октябрь 1985 г .; 26 (5): 581–588. [PubMed] [Google Scholar]
• Gill RW. Характеристики доплеровского модулятора средней частоты. Ультразвук Med Biol. 1979. 5 (3): 237–247. [PubMed] [Google Scholar]
• BEVEGARD S, HOLMGREN A, JONSSON B.Влияние положения тела на кровообращение в состоянии покоя и во время упражнений, с особым упором на влияние на ударный объем. Acta Physiol Scand. 1960 15 июля; 49: 279–298. [PubMed] [Google Scholar]
• WOOD J.E., ECKSTEIN JW. Тандемный плетизмограф для исследования острых реакций периферических вен человека: влияния окружающей среды и изменения локальной температуры, а также эффекта скопления крови в конечностях. J Clin Invest. 1958, январь; 37 (1): 41–50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• PAGE EB, HICKAM JB, SIEKER HO, McINTOSH HD, PRYOR WW.Рефлекторная ядовитая активность у нормальных людей и у пациентов с постуральной гипотензией. Тираж. 1955 Февраль; 11 (2): 262–270. [PubMed] [Google Scholar]
• Bertram CD. Измерение кровотока — основы проблемы. Australas Phys Eng Sci Med. 1987, январь-март; 10 (1): 26–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Gill RW. Измерение кровотока ультразвуком: точность и источники ошибок. Ультразвук Med Biol. 1985 июль-август; 11 (4): 625–641. [PubMed] [Google Scholar]
• ЦЕНА JB, Jr, BRITTON RC, PETERSON LM, REILLY JW, VOORHEES AB.ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕЧЕЧНОГО ПОТОКА КРОВИ, ПОЛУЧЕННЫХ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫМ РАСХОДОМЕРОМ. J Surg Res. 1965 июл; 5: 313–317. [PubMed] [Google Scholar]
• Странделл Т., Эрвальд Р., Куллинг К.Г., Лундберг П., Марионс О., Вичел К.Л. Измерение двойного кровотока в печени у бодрствующих пациентов. J Appl Physiol. 1973, ноябрь; 35 (5): 755–761. [PubMed] [Google Scholar]
• CAESAR J, SHALDON S, CHIANDUSSI L, GUEVARA L, SHERLOCK S. Использование индоцианинового зеленого для измерения кровотока в печени и в качестве теста на функцию печени.Clin Sci. 1961 августа; 21: 43–57. [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из кишечника любезно предоставлены Издательской группой BMJ

---

Ультразвуковая оценка сосудистой сети печени

Портальная гипертензия

Как указывалось ранее, хроническое заболевание печени и цирроз печени двенадцатая по частоте причина смерти в Соединенных Штатах. Алкоголизм — самая частая причина смерти американцев от цирроза печени. Цирроз печени является наиболее частой причиной портальной гипертензии, причем более 60% пациентов с циррозом имеют клинически значимую портальную гипертензию.

Точная патофизиология цирроза неизвестна, но воспаление печени с регенерацией занимает центральное место в этом процессе. Пациенты могут протекать полностью бессимптомно или испытывать полную декомпенсацию функции печени. Смертность в значительной степени связана с осложнениями портальной гипертензии, такими как асцит, гастроэзофагеальное кровотечение из варикозно расширенных вен, спленомегалия, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, печеночная энцефалопатия и гепатоцеллюлярная карцинома.

Портальная гипертензия определяется как увеличение градиента давления между воротной веной и НПВ или печеночными венами на 10–12 мм рт.Самый простой способ классифицировать портальную гипертензию — разделить ее на внутрипеченочные, внепеченочные и гипердинамические категории. Внепеченочная портальная гипертензия подразделяется на предпеченочную (тромбоз воротной вены, компрессия и стеноз) и постпеченочную (тромбоз печеночной вены или нижней полой вены, компрессия или стеноз). Гипердинамика относится к артериовенозным мальформациям или состояниям, которые вызывают состояния с высоким потоком, таким как портальные свищи артерий. Внепеченочная и гипердинамическая портальная гипертензия встречаются гораздо реже, чем внутрипеченочная категория.

Внутрипеченочная портальная гипертензия включает пресинусоидальные и постсинусоидальные причины. Пресинусоидальные причины менее распространены в западных странах и включают фиброз печени, саркоидоз, шистосомоз и лимфому. Постсинусоидальные причины встречаются гораздо чаще и включают цирроз и веноокклюзионную болезнь. Поскольку цирроз печени настолько распространен, стоит сосредоточиться на последовательности событий, которые происходят с циррозом.

Цирроз вызывает гибель печени, дегенерацию и регенерацию паренхимы.Это приводит к мостовому фиброзу, который вызывает повышенное сопротивление току крови в синусоидах и центральных венулах, которые дренируют синусоиды. Первоначально повышенное давление в воротной вене поддерживает объем кровотока в воротной вене. Однако по мере того, как сопротивление притоку в печень прогрессирует, оно в конечном итоге выравнивается с сопротивлением потоку в портосистемных коллатералях, и портальный поток начинает отклоняться в коллатерали.

В конечном итоге сопротивление потоку через синусоиды начинает влиять на артериальный приток, так что артериальный поток отводится от синусоидов в систему воротной вены.Это шунтирование происходит на микроскопическом уровне в синусоидах, перибилиарном сплетении и vasa vasorum воротной вены. Первоначально это вызывает реверсирование потока воротной вены в изолированных периферических внутрипеченочных ветвях воротной вены. По мере того, как все больше и больше периферических ветвей меняют направление, поток в основных ветвях и в главной воротной вене также в конечном итоге изменяется.

Диаметр венозной артерии

Существует ряд серых ультразвуковых признаков портальной гипертензии. Набухание воротной вены и ее притоков — показатель повышенного давления (рис.27,5). Goyal et al. проспективно сравнили диаметр воротной вены, измеренный в самом широком месте, у 100 здоровых субъектов и 50 пациентов с портальной гипертензией. Сохраняя физиологические переменные, которые, как известно, влияют на кровоток в воротной вене (такие как состояние натощак, положение лежа на спине и глубокий вдох), одинаковыми в обеих группах, они обнаружили, что верхний предел нормы для диаметра воротной вены составлял 16 мм. Используя это пороговое значение, они достигли общей чувствительности 72%, точности 91% и специфичности 100% при диагностике пациентов с подозрением на портальную гипертензию.Другие предложили 13 мм в качестве порогового значения для верхнего предела нормального диаметра воротной вены; однако Stamm et al. показали, что нормальный средний диаметр воротной вены, измеренный на компьютерной томографии (КТ) в точке максимального диаметра (не менее 1 см дистальнее места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен и 1 см проксимальнее первой ветви главной воротной вены ) составлял 15,5 мм, что значительно больше принятого верхнего предела в 13 мм. Кроме того, они обнаружили, что главные воротные вены с контрастным усилением значительно больше (0.56 мм), чем воротные вены без усиления. Неопределенность относительно нормального значения диаметра воротной вены является одной из причин, по которой этот параметр не используется для диагностики портальной гипертензии. Хотя верно то, что необычно большая воротная вена является надежным признаком портальной гипертензии, верно также и то, что воротная вена нормального размера не исключает диагноз.

РИС. 27,5

Увеличение воротной вены у пациента с портальной гипертензией. Вид под углом на воротах печени показывает воротную вену размером 1.9см ( курсоров, ). Верхний предел нормального диаметра воротной вены составляет от 1,3 до 1,6 см. MPV, Главная воротная вена.

Если предположить, что повышенное давление в воротной вене приводит к максимальному расширению вен, из этого следует, что дополнительное расширение не произойдет или будет незначительным, если отток воротной вены косвенно ограничен длительным вдохом. Также исследовалось отсутствие изменения калибра селезеночных и брыжеечных вен во время дыхания. В одном исследовании этот подход имел чувствительность 80% и специфичность 100% при диагностике портальной гипертензии.Как и в случае измерения диаметра воротной вены, этот метод не получил широкого распространения, вероятно, из-за сочетания вариабельности между наблюдателями и трудностей с точностью измерения.

Скорость кровотока в воротной вене

Измерение скорости кровотока в воротной вене — один из методов Доплера, используемых для оценки пациентов с подозрением на воротную гипертензию. Используя среднюю пороговую скорость в воротной вене 15 см / с в одном исследовании, Zironi et al. Достигли чувствительности 88% и специфичности 96%.Haag et al. использовали максимальную скорость воротной вены 21 см / с в качестве порогового значения для диагностики портальной гипертензии. Наряду с отсечкой диаметра воротной вены 12,5 мм, они сообщили о чувствительности и специфичности 80%. Различия в этих двух исследованиях показывают, что ожидаемые значения портальной скорости у здоровых субъектов и пациентов с циррозом значительно различаются. Хотя портальные скорости имеют тенденцию к снижению по мере увеличения портального давления, корреляция слабая и не является статистически значимой.Источники вариабельности включают вариабельность между наблюдателями, межмашинную вариабельность, наличие вариабельных коллатеральных путей (особенно реканализированных пупочных вен) и вариации, вызванные различиями в положении пациентов, разными фазами дыхания, разными состояниями голодания, различным статусом нагрузки и разным сердечным выбросом.

Зная, что площадь поперечного сечения воротной вены обычно увеличивается, а скорость портальной вены обычно уменьшается при портальной гипертензии, некоторые исследователи изучали соотношение этих параметров, предполагая, что оно резко возрастет при портальной гипертензии.Соотношение площади поперечного сечения воротной вены и скорости воротной вены известно как индекс застоя. Moriyasu et al. показали, что индекс застойных явлений был в 2,5 раза выше у пациентов с циррозом и портальной гипертензией, чем у здоровых субъектов. Чувствительность от 67% до 95% была достигнута с помощью измерений индекса скопления. К сожалению, различия между наблюдателями в измерениях площади и скорости относительно высоки, и эта изменчивость усугубляется, когда параметры объединяются в соотношении.Поэтому, несмотря на теоретическую ценность этого подхода, оптимистичные результаты, полученные в специализированных учреждениях, может быть трудно воспроизвести в других центрах.

Печеночная артерия и кровоток в печеночной вене

Когда портальная гипертензия вызвана циррозом печени, кровоток в печеночной артерии может значительно увеличиться в качестве компенсации уменьшенного кровотока в воротной вене. В конечном итоге, большая часть кровотока в печени обеспечивается печеночной артерией, которая может стать субъективно увеличенной и извилистой при исследовании цветового потока и показать значительно увеличенный кровоток при допплеровском опросе (рис.27,6). Увеличенные внутрипеченочные артерии могут имитировать расширенные желчные протоки и создавать знак параллельного канала (рис. 27.7). К сожалению, печеночная артерия не способна восполнить потерю кровотока в воротной вене, и стойкая ишемия печени является важной причиной продолжающегося повреждения гепатоцитов и прогрессирования фиброзного рубцевания.

РИС. 27,6

Извилистая печеночная артерия при циррозе. Увеличенный поперечный вид левой доли печени показывает очень извилистую внутрипеченочную ветвь левой печеночной артерии.

РИС. 27,7

Увеличение печеночной артерии ( HA ) при портальной гипертензии. При косой проекции правой доли печени виден знак параллельного канала. Это традиционно считается признаком расширения внутрипеченочных желчных протоков. Однако увеличенная печеночная артерия также может вызывать признак параллельного канала. PV , Портальная вена.

Исследования показали, что нормальная пульсация печеночной вены либо притупляется, либо полностью исчезает у пациентов с циррозом печени.Фактически, более высокий балл по шкале Чайлд-Пью и снижение выживаемости коррелируют с полной потерей пульсации печеночной вены. Хотя предполагаемый механизм потери пульсации печеночных вен неясен, вероятно, способствующим фактором является вдавление печеночных вен регенерирующими узелками с последующим стенозом. Совсем недавно Sudhamshu et al. показали, что не существует корреляции между дисфункцией печени и характером формы волны печеночной вены. В частности, они обнаружили, что плоские формы волны печеночной вены не имеют диагностической ценности.

Практические советы

• •

  Портальная гипертензия определяется как увеличение градиента давления между воротной веной и НПВ или печеночными венами от 10 до 12 мм рт.

  
  
• •

  Портальная гипертензия подразделяется на внутрипеченочную, внепеченочную и гипердинамическую категории.

  
  
• •

  Внутрипеченочные причины встречаются гораздо чаще и включают цирроз и веноокклюзионные заболевания.

  
  
• •

  Верхний предел нормы для диаметра воротной вены составляет 16 мм.

  
  
• •

  Площадь поперечного сечения воротной вены обычно увеличивается, а скорость воротной вены обычно уменьшается при портальной гипертензии.

  
  
• •

  При циррозе печеночная артерия становится увеличенной и извилистой при исследовании цветного потока и показывает значительно увеличенную скорость кровотока при допплеровском опросе.

Портосистемные коллатерали

Хотя измерение диаметра и скорости сосудов, а также расчет различных показателей полезны для некоторых пациентов и широко используются в некоторых учреждениях, наиболее широко используемым и надежным подходом к диагностике портальной гипертензии является оценка портальных системных залогов.Портальные системные залоги можно разделить на приданные и развитые. Приточные коллатерали — это уже существующие сосуды, которые обычно впадают в портальную, селезеночную и брыжеечную венозные системы. Кровоток во всех притоках должен быть направлен в брыжеечную, селезеночную и воротную вены.

Коронарная вена, также известная как левая желудочная вена, является наиболее распространенным системным коллатеральным воротником. Ангиографически он выявляется у 80–90% пациентов с портальной гипертензией.Поскольку его наличие подразумевает повышенный риск кровотечения из варикозно расширенных вен, он является наиболее клинически важным из портальных системных коллатералей. Коронарная вена проходит параллельно левой желудочной артерии между двумя слоями малого сальника. Он возникает вдоль привратника желудка и малой кривизны желудка и продвигается к пищеводному отверстию, где образует U-образную петлю, которая возвращается в нижнюю часть и дренирует в портальную систему около места слияния воротной селезенки (рис. 27.8).

РИС.27.8

Диаграмма, иллюстрирующая часто встречающиеся портальные системные коллатерали у пациентов с портальной гипертензией. т. , ж.

Используя левую долю печени в качестве акустического окна, коронарная вена может быть идентифицирована сонографически как сосуд, сообщающийся с верхней частью воротной или селезеночной вены в области слияния. Он расположен непосредственно кпереди от начала чревной оси или кзади от общей печеночной артерии или селезеночной артерии (рис.27.9A и B). Он ориентирован в слегка наклонной плоскости, двигаясь вверх и влево от портоспленочного слияния и к гастроэзофагеальному соединению. Нормальный кровоток в коронарной вене, как и все притоки воротной вены, должен быть направлен в сторону воротной вены (см. Рис. 27.9C).

РИС. 27,9

Нормальная коронарная вена. (A) Поперечный вид эпигастрия на уровне чревной оси ( CA ) в серой шкале показывает коронарную вену ( CV ) в поперечном сечении, расположенную кзади от селезеночной артерии ( SA ).На этом изображении также видны общая печеночная артерия ( HA ), воротная вена ( P ), нижняя полая вена ( IVC ) и аорта ( A ). (B) Сагиттальный вид эпигастрия через тело поджелудочной железы ( P ) показывает селезеночную вену ( SV ) позади поджелудочной железы и коронарную вену ( CV ), отходящую от селезеночной вены. У этого человека коронарная вена имеет размер 3,3 мм ( курсоров, ).На этом изображении также видна селезеночная артерия ( SA ). (C) Сагиттальный цветной допплеровский вид, аналогичный изображению в оттенках серого, показанному на B. Обратите внимание, что направление потока в нормальной коронарной вене ( стрелка ) направлено к селезеночной вене.

Нормальный диаметр коронарной вены не должен превышать 5–6 мм. Примерно у 25% пациентов с портальной гипертензией коронарная вена расширяется. К сожалению, кровотечение из варикозно расширенных вен часто возникает без увеличения коронарных вен.Демонстрация обратного кровотока в коронарной вене является гораздо более ранним признаком портальной гипертензии, чем увеличение коронарной вены. Wachsberg et al. показали, что допплерография гепатофугального кровотока в коронарной вене встречается у 78% пациентов с портальной гипертензией (рис. 27.10). Оценка коронарной вены по всей ее длине иногда позволяет выявить варикозное расширение вен желудка или пищевода (рис. 27.11). Коронарная вена очень важна для пациентов с подозрением на портальную гипертензию, поскольку она может быть единственным визуализируемым системным коллатеральным воротником у 75% пациентов.Сохранение кровотока в гепатопетальной коронарной вене у пациентов с портальной гипертензией также имеет прогностическое значение, поскольку связано с более низким риском кровотечения из варикозно расширенных вен.

РИС. 27.10

Коллатеральная коронарная вена при портальной гипертензии. (A) Сагиттальный вид эпигастрия показывает коронарную вену ( CV ), отходящую от селезеночной вены ( SV ). Селезеночная артерия ( SA ) и поджелудочная железа ( P ) также видны на этом изображении.(B) Цветной допплеровский вид, аналогичный представлению в серой шкале, показанному на A, показывает обратный поток ( стрелка ) в коронарной вене, направленный от селезеночной вены.

РИС. 27.11

Варикоз желудка при портальной гипертензии. (A) Вид желудка под углом ( стрелки, ) показывает несколько анэхогенных структур вдоль малой кривизны, некоторые из которых (*) расположены в стенке желудка. (B) Цветной допплеровский вид, аналогичный (A), показывает кровоток в структурах и подтверждает, что они являются портосистемными коллатералями и варикозным расширением желудка.

Короткие желудочные вены и ветви верхней и нижней брыжеечных вен являются другими притоками портальной системы, которые могут функционировать как портальные системные коллатерали (рис. 27.12). Диагноз портальной гипертензии может быть поставлен при выявлении гепатофугального кровотока в любом из этих сосудов.

РИС. 27.12

Коллатераль нижней брыжеечной вены при портальной гипертензии. (A) Поперечный вид селезеночной вены показывает нормальное направление потока ( стрелки ) от пациента слева направо к печени.(B) Поперечный вид чуть ниже (A) показывает обратный ток (, стрелка ) в нижней брыжеечной вене. (C) Осевое магнитно-резонансное изображение с усиленным контрастом (МРТ) показывает селезеночную вену ( S ). (D) МРТ чуть ниже (C) показывает нижнюю брыжеечную вену ( I ). У некоторых пациентов непосредственная близость селезеночной и нижней брыжеечных вен приводит к ошибкам в идентификации вен.

Сосуды, которые не являются нормальными воротными притоками, но вместо этого развиваются или реканализируются в условиях портальной гипертензии, называются развитыми коллатералями.Пупочную вену легче всего идентифицировать. Остаток пупочной вены находится в круглой связке. У некоторых пациентов он может быть идентифицирован в печени как гипоэхогенная полоса, проходящая внутри жира круглой связки. Он простирается от пупка до самой передней части пупочного сегмента левой воротной вены (рис. 27.13). У нормальных людей размер остатка менее 3 мм, кровоток в нем отсутствует.

РИС. 27.13

Остаток пупочной вены в круглой связке.(A) Поперечный вид левой доли печени в серой шкале показывает остаток пупочной вены ( стрелка ) в середине треугольной гиперэхогенной круглой связки. (B) Продольный вид в серой шкале в той же области показывает остаток пупочной вены ( стрелки, ), соединяющийся с пупочным сегментом левой воротной вены ( L ). (C) Продольный цветной допплеровский снимок показывает кровоток в левой воротной вене, но не показывает кровоток в остатке пупочной вены.

Пупочную вену лучше всего увидеть, сначала идентифицируя пупочный сегмент левой воротной вены.Пупочная вена проходит снизу от пупочного сегмента левой воротной вены. После выхода из печени он распространяется вниз вдоль брюшной стенки в область пупка, а затем распространяется дальше вниз, чтобы сообщаться с нижними надчревными венами. В конечном итоге он связывается с подвздошно-бедренной системой и таким образом направляет кровь обратно в системный кровоток. У большинства пациентов реканализированная пупочная вена выглядит как прямая единственная коллатераля различного размера в центральной части круглой связки (рис.27.14 и 27.15). Однако по мере того, как он распространяется ниже печени, он начинает разветвляться на несколько околопупочных коллатералей. У некоторых пациентов с необычно большими коллатералями можно визуализировать многочисленные извилистые коллатерали вокруг пупка (рис. 27.16). Когда эти околопупочные коллатерали становятся настолько заметными, что становятся видимыми при физикальном осмотре, их называют головкой медузы.

РИС. 27.14

Коллатеральная малая пупочная вена при портальной гипертензии.(A) Сагиттальный вид левой доли печени в серой шкале показывает коллатеральную пупочную вену ( UMB. V. ) ( стрелка ), сообщающуюся с пупочным сегментом левой воротной вены ( L ). У этого человека пупочная вена имеет диаметр 2 мм ( курсоров, ). (B) Сагиттальный цветной допплеровский вид показывает гепатофугальный кровоток ( стрелка ), когда пупочная вена выходит из печени.

РИС. 27.15

Коллатеральная крупная пупочная вена при портальной гипертензии.(A) Сагиттальный вид печени в серой шкале показывает большую коллатеральную вену пуповины (, стрелка ), соединяющуюся с пупочным сегментом левой воротной вены ( L ). (B) Сагиттальный цветной допплеровский вид показывает гепатофугальный кровоток ( стрелка ), когда кровоток из пупочной вены выходит из печени. LPV , Вена левая.

РИС. 27.16

Сонографический признак портальной гипертензии. (A) Сагиттальный увеличенный вид пупка в серой шкале ( UMB ) показывает увеличенные извилистые сосуды в околопупочной области.(B) Сагиттальный цветной допплеровский снимок показывает обильный кровоток в этих околопупочных коллатералях.

Гибсон и др. показали, что нормальный остаток пупочной вены не должен превышать 3 мм. Используя это пороговое значение, они смогли диагностировать портальную гипертензию, не полагаясь на допплерографию, с чувствительностью примерно 50%. При использовании допплера и демонстрации гепатофугального кровотока в пупочной вене чувствительность увеличилась до 80%. Фактически, для диагностики портальной гипертензии чувствительность допплеровской оценки пупочной вены была аналогична эндоскопической оценке варикозного расширения вен в популяции пациентов.

На основании приведенного выше описания становится ясно, что оценка пупочной или коронарной вены может обеспечить хорошую чувствительность при диагностике портальной гипертензии. Регулярное сканирование обоих потенциальных коллатералей только повысит чувствительность. Хотя эти два коллатераля наиболее легко и продуктивно анализировать, есть и другие побочные эффекты, которые можно обнаружить сонографически, хотя в некоторых случаях с большим трудом. К ним относятся короткие желудочные, спленоретроперитонеальные, спленоренальные, верхние брыжеечные и нижние брыжеечные коллатерали.Крупные спонтанные портальные системные коллатерали от ворот или капсулы селезенки до левой почечной вены известны как селезеночные шунты. Часто бывает трудно отследить эти коллатерали от селезеночной вены до почечной вены. К счастью, обнаружения увеличенной левой почечной вены и множественных коллатералей вокруг ворот селезенки обычно достаточно для предположительного диагноза спленоренального коллатераля (рис. 27.17). Спленоретроперитонеальные коллатерали сообщаются с поясничными венами, перивертебральными сосудами или сосудами гонад.Верхние брыжеечные коллатерали сообщаются с панкреатодуоденальными венами и забрюшинными / перивертебральными венами. Нижние брыжеечные коллатерали сообщаются с забрюшинными и геморроидальными венами. Нижняя брыжеечная вена часто впадает в верхнюю брыжеечную вену, находящуюся непосредственно ниже селезеночной вены. В таких случаях реверсирование кровотока в нижней брыжеечной вене можно спутать с реверсивным кровотоком в селезеночной вене (см. Рис. 27.12B – D).

РИС.27.17

Спленоренальный коллатераль при портальной гипертензии. (A) Поперечный вид селезеночной вены ( SPL V ) показывает обратный поток ( стрелка ) справа налево от пациента. (B) Поперечный вид левой ( LT ) почечной вены ( RV ) показывает увеличение вен ( курсоров, ; 2,2 см) с нормальным направлением потока. (C) Продольный вид селезенки показывает несколько коллатералей в воротах селезенки.

Реверс потока в воротной вене

По мере прогрессирования портальной гипертензии в воротной вене происходит изменение направления кровотока.Сначала это происходит в периферических ветвях воротной вены. Это легко обнаружить с помощью цветного допплера, поскольку поток в воротной вене будет иметь направление, противоположное направлению сопутствующего кровотока в печеночной артерии, поэтому соседние параллельные сосуды имеют цветовую кодировку красного и синего цветов (рис. 27.18A). Реверс портального кровотока можно подтвердить с помощью импульсной допплерографии, документируя венозный и артериальный кровоток на противоположных сторонах от исходного уровня (см. Рис. 27.18B). В конце концов, когда поток реверсируется в большем количестве ветвей воротной вены, основная воротная вена также меняет направление (рис.27,19). Направление кровотока в главной воротной вене обычно указывает на тяжелую степень портальной гипертензии. Обычно это не наблюдается на ранних стадиях портальной гипертензии, и очень важно понимать, что у большинства пациентов с портальной гипертензией сохраняется антеградный кровоток в главной воротной вене.

РИС. 27.18

Реверс внутрипеченочного кровотока в воротной вене при портальной гипертензии. (A) Цветной допплеровский снимок правой доли печени показывает два соседних параллельных сосуда.Красный цвет сосуда обозначает печеночную артерию с гепатопетальным кровотоком, направленным к периферии печени ( черная стрелка ). Цвет сосуда, обозначенный синим цветом, представляет собой воротную вену с обратным гепатофугальным потоком, направленным из печени (, белая стрелка ). (B) Импульсная допплеровская волна от тех же двух сосудов показывает печеночный артериальный кровоток выше базовой линии и портальный венозный поток ниже базовой линии. Обычно кровоток во внутрипеченочных артериях и венах должен быть в одном направлении, то есть на одной стороне от исходного уровня.

РИС. 27.19

Направление кровотока в главных воротных венах при портальной гипертензии. Косые двойные серо-шкалы и цветные доплеровские снимки от ворот печени. Цветное допплеровское изображение показывает обратный гепатофугальный кровоток ( стрелка ) в правой воротной вене и главной воротной вене . Антеградный кровоток в соседней печеночной артерии .

Помимо обратного кровотока, вялый портальный кровоток может чередоваться между антеградным и ретроградным и является еще одним признаком портальной гипертензии.Изменения направления потока могут происходить с дыхательным циклом или могут быть замечены путем изменения величины давления, оказываемого датчиком на печень.

Дополнительные признаки портальной гипертензии

Park etal. обнаружили статистически значимую корреляцию между повышенной скоростью печеночной артерии и увеличивающейся моделью оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD), спленомегалии и наличия асцита у пациентов с хроническим заболеванием печени. Можно с уверенностью предсказать, что у пациентов со скоростью печеночной артерии более 160 см / с будет высокий балл MELD с отношением шансов 42 и положительной прогностической ценностью 94%.

Ли и др. сравнили диагностическую точность индекса резистентности селезеночной артерии с измерениями жесткости печени с целью выявления пациентов с клинически значимой портальной гипертензией. Они показали, что индекс сопротивления селезеночной артерии сильно коррелировал с градиентом печеночного венозного давления, и предположили, что это отличное неинвазивное измерение для диагностики клинически значимой портальной гипертензии.

Ультразвук с контрастным усилением считается методом визуализации, открывающим новые перспективы для диагностики заболеваний печени.Одним из таких методов является использование времени прибытия в печеночную вену, измеренного с помощью ультразвукового исследования с контрастным усилением. Ким и др. провели системный обзор и метаанализ 12 исследований, опубликованных до июля 2015 года, и показали, что измерение времени прибытия в печеночную вену с помощью ультразвука с контрастным усилением является надежным неинвазивным методом выявления цирроза печени. Существует обратная зависимость между временем прибытия в печеночную вену и гистологическим уровнем печени, так что уменьшение времени прибытия в печеночную вену сопровождается увеличением тяжести фиброза печени.Предлагаемая гипотеза о сокращении времени прибытия в печеночную вену при циррозе связана с образованием внутрипеченочных артериовенозных или портовенозных шунтов в циррозе печени.

Alempijevic et al. изучили значение добавления транзиторной эластографии печени к параметрам Доплера, таким как диаметр печеночной артерии, систолическая и диастолическая скорость печеночной артерии, скорость селезеночной артерии и индекс сопротивления селезеночной артерии. Они обнаружили, что прогноз значительного фиброза печени (≥F2) улучшается за счет комбинирования допплеровских параметров с лабораторными маркерами и транзиторной эластографией (чувствительность 88.9%, специфичность 100%) по сравнению только с параметрами Доплера (чувствительность 75%, специфичность 60%).

Таким образом, сочетание серой сонографии, допплера, лабораторных маркеров и передовых сонографических методов, таких как ультразвуковое исследование с контрастным усилением и эластография, являются ценными средствами исследования подозреваемой портальной гипертензии. Знакомство с диагностическими значениями и ограничениями различных морфологических и гемодинамических изменений, наблюдаемых по шкале серого и допплеровским исследованиям, важно для оптимизации сонографического анализа этих пациентов .

Практические советы

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Интернет-научных публикаций

Введение

Допплеровский ультразвук остается меньшинством изображений до появления цветного допплера в 1982 году. Цветное доплеровское изображение или изображение цветного потока позволило закодировать сосудистый кровоток разными цветами, чтобы указать направление кровотока относительно выбранного угла доплеровского обнаружения. [ ₁ ]. Использование цветной допплеровской визуализации потока описано для сосудов шеи и конечностей, верхней части живота и трансплантатов брюшной полости, акушерства и гинекологии, диализных свищей, а также визуализации кровотока в яичках и половом члене.Цветные доплеровские аппараты, способные отображать региональный физиологический и патофизиологический артериальный и венозный кровоток в знакомом анатомическом формате полутонового сонографического изображения [ ₂ ]. Параметры допплера, такие как кровоток в воротной вене и индекс сопротивления печеночной артерии, использовались для измерения эффектов фармакологического вмешательства, расположения пациента и болезненных состояний [ ₃ , ₄ , ₅ , ₆ , ₇ , ₈ ]. Точная характеристика кровотока в воротной вене дает ценную информацию, помогающую оценить физиологию печени, портальную гипертензию и фармакологические изменения печеночного кровообращения [ ₉ ].Например, предыдущие исследования показали, что кровоток в печеночной и воротной вене изменяется у пациентов с циррозом печени, тромбозом воротной вены, синдромом Бадда-Киари и сосудистыми мальформациями [ ₇ , ₁₀ , ₁₁ , ₁₂ ].

Предыдущие исследования показали гемодинамические изменения кровотока в воротной вене после еды у здоровых людей. Однако в этих исследованиях не изучали влияние еды на пульсацию воротной вены, и до сих пор не проводилось допплеровское исследование для оценки влияния еды на диаметр нижней полой вены (НПВ), кровоток и пульсацию.Целью этого исследования было изучить влияние приема пищи на параметры, которые измеряются у здоровых субъектов, а также проводилось сравнение параметров между возрастными группами, этническими группами, полом и положением.

Методы

Исследуемая популяция состояла из 48 здоровых добровольцев (23 мужчины, 25 женщин) в возрасте от 21 года и старше. Субъекты из разных этнических групп были случайно выбраны из Куала-Лумпура. Ни у одного пациента в анамнезе не было заболеваний печени или сердца; портальная гипертензия, гипертония, малярия в анамнезе, когда-либо перенесенная холециктэктомия или операция на сердце.

Ультразвуковые доплеровские исследования были выполнены с использованием двух идентичных американских установок (Hawks 2101 Exl и ATL 5000) и криволинейных датчиков с частотой 3,25 МГц. Этот датчик был выбран потому, что он обычно используется в большинстве учреждений для американских исследований печени у взрослых пациентов. Исследование проводилось в больнице Куала-Лумпура (HKL).

Субъекты не ели и не пили после полуночи перед исследованием. Все измерения были получены с испытуемыми в двух положениях: лежа на спине и сидя.Испытуемым было предложено приостановить дыхание во время измерений.

И главная воротная вена, и НПВ исследовались на уровне слияния воротной вены. В этом положении основная воротная вена и вариация калибра НПВ были измерены с помощью сонографии в B-режиме на одном и том же направлении исследования. Кровоток и пульсацию измеряли с помощью триплексной допплеровской сонографии. Формы сигналов были получены при использовании угла освещения менее 60 °. Усредненная по времени средняя скорость в воротной вене определялась электронным способом с помощью программного пакета ультразвукового аппарата.Измерения были повторены через 30 минут после приема стандартизированной жидкой еды. Еда (110 ккал Nestum 3-in-1) состояла из 3,5 г белка, 2,2 г жира, 19,8 г углеводов и 200 мл воды.

Количественный анализ

Калибры воротной вены и НПВ были измерены на изображениях в B-режиме. В то время как скорость кровотока и венозная пульсация были измерены с использованием режима CFM / SP. Пульсация венозной крови измерялась прямо с экрана. Его также оценивали с использованием индекса венозной пульсации (VPI), рассчитанного следующим образом: VPI = (A-MD) / Среднее, где A — максимальный сдвиг доплеровской частоты, а MD — средний диастолический (рисунок 1).Индекс аналогичен индексу сопротивления, используемому для описания артериальной пульсации [ ₁₃ ].

Рисунок 2

Таблица 1: Реакция главной воротной вены через 30 минут после приема пищи.

Анализ данных

Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение. Собранные данные были проанализированы с использованием программы 11.0 статистических пакетов для социальных наук (SPSS) для Windows 98. В этом исследовании использовались критерии анализа: t-критерий Стьюдента, t-критерий и ANOVA.Значение p менее 0,05 считалось значимым.

Т-тест используется для оценки изменения значений параметров после еды и изменения положения. T-критерий Стьюдента, используемый для оценки различий значений параметров между полами. В то время как ANOVA использовался для оценки различий значений параметров между возрастными и этническими группами.

Результаты

В таблице 1 средняя скорость кровотока в воротной вене была значительно увеличена по сравнению с исходным значением 21.17 ± 8,15 см / с до максимального значения 28,48 ± 7,79 см / с через 30 минут после еды (p0,05). Снижение средней пульсации воротной вены с 2,22 ± 3,25 до 1,79 ± 3,25 также не было значимым.

Рисунок 3

Таблица 2: Реакция IVC через 30 минут после приема пищи.

В таблице 2 средняя скорость кровотока и индекс пульсации НПВ увеличились через 30 минут после еды, в то время как средний диаметр НПВ увеличился. Однако все эти изменения не были статистически значимыми (p> 0.05).

Рисунок 4

Таблица 3: Параметры сосудов, измеренные во время натощак и в положении лежа на спине.

Не было значительных различий в исходных параметрах главной воротной вены и НПВ среди половых групп, за исключением того, что индекс пульсации несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами (p0,05) (таблицы 3, 4 и 5).

Рисунок 5

Таблица 4: Средние параметры сосудов в зависимости от возрастной группы (при голодании и положении лежа на спине).

Рисунок 6

Таблица 5: Средние параметры сосудов в зависимости от этнической группы (во время голодания и положения лежа на спине).

Рисунок 7

Таблица 6: Влияние изменения позы на параметры сосудов (во время голодания).

У нормальных субъектов переход из положения лежа на спине в положение сидя уменьшал скорость портальной вены от исходного значения 21,17 ± 8,15 см / с до 16.87 ± 5,54 см / с (p = 0,01). По другим параметрам для обоих сосудов изменений не наблюдается (таблица 6).

Рисунок 8

Таблица 7: Зарегистрированные измерения воротной вены у здоровых субъектов (± SE, если доступно)

Обсуждение

Результаты этого исследования демонстрируют измеримое увеличение скорости воротной вены после стандартного приема пищи у здоровых взрослых. Морфологические изменения системы воротной вены после приема пищи изучаются с 80-х годов [ ₁₄ ].Многие исследования показали, что после приема пищи происходит увеличение диаметра, скорости и индекса пульсации. Gaiani et al [ ₁₄ ] показали, что средний диаметр воротной вены увеличивается на 47,5% через час после приема пищи. Однако это исследование не показало каких-либо значительных изменений диаметра воротной вены. Горлберг и др. [ ₁₅ ] показали, что через 15 минут после приема пищи наблюдалось увеличение общего объемного потока, скорости и диаметра. Различия в приросте скорости воротной вены после приема пищи в основном связаны с изменчивостью динамики опорожнения желудка [ ₁₅ ].

Ohnishi et al. [ ₁₆ ] показали, что скорость, диаметр и кровоток уменьшаются после того, как испытуемые меняют свое положение из положения лежа на спине в положение сидя. Однако эти исследования только доказали, что скорость уменьшается только тогда, когда испытуемый переходит в сидячее положение. Вариабельность этих результатов может быть связана с различиями в методах измерения; различия в габитусе и положении тела (сесть или откинуться назад).

Существенных различий в параметрах сосудов между этническими, возрастными и гендерными группами не обнаружено, за исключением того, что индекс пульсации главной воротной вены оказался несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами.Бомбелли и др. [ ₁₇ ] изучали 22 здоровых субъекта и показали, что никаких различий среди гендерных групп не наблюдается, хотя исследования показали, что у мужчин наблюдалось увеличение диаметра и скорости кровотока в воротной вене. Fidela et al. [ ₁₈ , ₂₁ ] показали, что не существует корреляции между диаметром НПВ и возрастом или полом. Moriyasu et al [ ₁₉ , ₂₂ ] изучали 88 нормальных субъектов и обнаружили, что существуют значительные различия между полами (p <0.01) в площади поперечного сечения воротной вены и объемном потоке воротной вены. Никакой разницы в скорости кровотока не наблюдалось. Однако различия в зависимости от пола исчезли, когда портальный поток был выражен либо по массе тела, либо по площади поверхности тела.

В этом исследовании есть некоторые различия в исходных значениях диаметра воротной вены, скорости и индекса пульсации по сравнению с другими исследованиями (Таблица 7). Самым большим источником различий, по-видимому, является индекс пульсации воротной вены.

{image: 8}

Вариация диаметра воротной вены может быть функцией изменения дыхания и / или габитуса тела исследуемой популяции пациентов. Значительные различия в скорости и пульсации портальной вены в этом исследовании по сравнению с другими исследованиями могут быть связаны с неточностью места взятия пробы из вены, несоответствиями в угле озвучивания, фазе приостановленного дыхания, положении пациента, давлении датчика и комплаентности. судов вверх и вниз по течению.Возможность прямой передачи пульсации НПВ в воротную вену была рассмотрена Wachsberg et al. [ ₂₆ ].

Таким образом, это исследование обнаружило доказательства влияния приема пищи у здоровых людей на допплеровские измерения скорости воротной вены, но не на другие параметры. ИВК после еды не изменяет параметров.

Выражение признательности

Мы хотели бы выразить нашу признательность, а также большую благодарность больнице Куала-Лумпур за предоставленную возможность провести настоящее исследование.

Список литературы

1. Карри Р.А., Темпкин Б.Б. Ультрасонография: введение в нормальную структуру и функциональную анатомию. Филадельфия: Сондерс. 1995: 18.
2. Фоули, У.Д., Эриксон, Дж. Э. Цветная доплеровская визуализация потока. AJR 1991; 156: 3-13.
3. Онисихи К., Сайто М., Накаяма Т., Иида С., Номура Ф., Коэн Х. и Окуда К. Гемодинамика воротной вены при хроническом заболевании печени: влияние изменений осанки и физических упражнений. Радиология 1985; 27: 239-48.
4. Золи М., Марчезини Дж., Брунори А.Портальная вена в ответ на лечение острым β-блокатором и сосудорасширяющим средством у пациентов с циррозом печени. Гепатология 1986; 6: 1248-1251.
5. Галлаван Р.Х., Чжоу С.С. Возможный механизм возникновения и поддержания постпрандиальной кишечной гиперемии. AJP 1989; 249 (3): G301.
6. Голдберг Р.Э., Рада С., Нельсон М., Хаага Дж., Минкин С. Реакция воротной вены на пероральную глюкозную нагрузку. J Clin Ultrasound 1990; 18: 691-695.
7. Сабба К., Феррайоли Дж., Дженесин П., Коломбато Л., Буонамико П., Лернер Е., Тейлор К. Дж., Гросманн Р. Дж..Оценка постпрандиальной гиперемии в верхней брыжеечной артерии и воротной вене у здоровых людей и людей с циррозом: слепое эхо-допплеровское исследование. Гепатология 1991; 13: 714-8.
8. Лафортун М., Даузат М., Помье-Лайрарг Г., Джанфеличе Д., Лепанто Л., Бретон Дж., Марло Д., Дагене М. и Лапоинте Р. Печеночная артерия: влияние приема пищи на здоровых людей и реципиентов трансплантатов. Радиология 1993; 187: 391-4.
9. Полсон Е.К., Кливер М.А., Фредерик М.Г., Кеоган М.Т., Делонг Д.М. и Нельсон Р.С. Допплеровское ультразвуковое измерение кровотока в воротной вене: изменчивость у здоровых добровольцев натощак.Радиология. 1997; 202: 721-724
10. Болонди Л., Ли Басси С., Гайани С., Зирони Дж., Бензи Дж., Санти В. и Барбара Л. Болонди, Л. и др. Цирроз печени: изменения формы волны Доплера печеночных вен. Радиология 1991; 178: 513-516.
11. Хосоки Т., Курода С., Токунага К., Масуике М. и Кодзука Т. Обструкция венозного оттока из печени: оценка с помощью импульсной дуплексной сонографии. Радиология 1989; 170: 733-737.
12. Сабба С., Феррайоли Дж., Дженесин П., Коломбато Л., Буонамико П., Лернер Е., Тейлор К. Дж., Гросманн Р. Дж..Оценка постпрандиальной гиперемии в верхней мезентруковой артерии и воротной вене у здоровых людей и людей с циррозом: слепое эхо-допплеровское исследование. Гепатология 1991; 13: 714-718.
13. Галликс Б.П., Таурел П., Даузат М., Брюэль Дж. М. и Лафортун М. Пульсируемость кровотока в портальной венозной системе: исследование допплеровской сонографии у здоровых взрослых. AJR 1996; 169: 141-144.
14. Беллами Э.А., Босси М.С., Косгроув Д.О. Ультразвуковая демонстрация изменений в нормальной портальной системе после еды.BJR 1984; 57: 147-149.
15. Галлаван и Чжоу. Возможный механизм возникновения и поддержания постпрандиальной кишечной гиперемии. AJP 1989; 9: 815-819.
16. Охниши К., Сайто М., Накаяма Т., Иида С., Номура Ф., Коэн Ф. и Окуда К. Гемодинамика воротной вены при хроническом заболевании печени: влияние изменений осанки и физических упражнений. Радиология 1985; 15: 757-761.
17. Бомбелли Л., Дженитони В., Биази С., Матераццо С., Бонфанти Г. Гемодинамический баланс кровотока в печени с помощью визуально-направленной ультразвуковой допплерографии у нормальных субъектов.Журнал клинического ультразвука. Gut 1991; 30: 503-509.
18. Юн, Дж. Х. и другие. Цветная допплерография артериовенозной мальформации поджелудочной железы. J Ultrasound Med 2005; 24: 113-117.
19. Тесслер Ф.Н., Геринг Б.Дж., Гомес А.С., Перрелла Р.Р., Рагавендра Н., Бусуттил Р.В. и Грант Э.Г. Диагностика тромбоза воротной вены: значение цветовой допплеровской визуализации. Am J Roentgenol 2004; 157: 293-296.
20. Wachsberg H, и Рональд MD. Допплеровская ультразвуковая оценка функции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта: ловушки и артефакты.Ультразвук 2003; 19: 139-148.
21. Морено Флорида, Хэган А.Д., Холмен-младший, Прайор Т.А., Стрикленд Р.Д., Замок С.Х. Оценка размера и динамики нижней полой вены как показателя правосторонней сердечной функции. Am J Cardiol 1984; 53: 579-585.
22. Мориясу Ф., Бан Н., Нисида О., Накамура Т., Мияке Т., Учино Х., Канемацу Ю., Коидзуми С. Клиническое применение ультразвуковой дуплексной системы для количественного измерения портального кровотока. J Clin Ultrasound 1986; 14: 579-588.
23. Дуэринкс А.Дж., Грант Э.Г., Перрелла Р.Р., Сзето А. и Тесслер Ф.Н.Пульсирующая портальная вена в случаях застойной сердечной недостаточности: корреляция результатов дуплексного допплера с давлением в правом предсердии. Радиология 1990; 176: 655-685.
24. Карлайл К.М., Холливелл М., Рид Е.А. и Уэллс П.Н. Оценка общего кровотока в печени с помощью дуплексного ультразвука. Gut 1992; 33: 92-97.
25. Де Врис П.Дж., ван Хаттум Дж., Хекстра Дж.Б., де Хооге П. Дуплексное допплеровское измерение кровотока в воротной вене у здоровых людей. Изменчивость между и внутри наблюдателя. J. Hepatol 1991; 13: 358-63.
26.Вахсберг, Р. Needleman L, Wilson DJ. Пульсация воротной вены у взрослых с нормальным и циррозом без сердечных заболеваний. J Clin Ultrasound 1996; 23: 3-15.

Ультрасонографическое руководство для доступа к воротной вене во время установки трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS)

Резюме

Цель

Целью нашего исследования было ретроспективно оценить безопасность и эффективность чрескожного ультразвукового контроля в реальном времени для пункции воротной вены во время трансъюгулярной пункции. установка внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS).

Материалы и методы

С января 2011 г. по ноябрь 2018 г. детали процедуры и результаты были ретроспективно проанализированы для 224 пациентов, которым была проведена установка TIPS, с использованием ультразвукового контроля в режиме реального времени для пункции воротной вены. Было 175 мужчин и 49 женщин со средним возрастом 52,7 ± 10,6 (стандартное отклонение) года (диапазон: 22–82 года). Для каждой процедуры регистрировались технический успех, успех первичного ультразвукового контроля, градиент портосистемного давления, продолжительность вмешательства, процедурные осложнения, лучевая нагрузка, показатели смертности и заболеваемости на 30-й день после процедуры.

Результаты

Уровень технического успеха составил 100,0% при успешности первичного ультразвукового контроля 97,8% (219/224; 95% ДИ: 95,8–99,7). Средняя продолжительность процедуры составила 86,2 ± 41,7 (стандартное отклонение) мин (диапазон: 22,0–267,0 мин). Среднее произведение доза-площадь составило 62,0 ± 50,2 (стандартное отклонение) Гр.см ² (диапазон: 3,7–306,5 Гр.см ² ). Двенадцать осложнений (12/224; 5,4%) возникли у десяти пациентов во время процедур TIPS, включая 8 пункций артерии (3,6%) и 4 пункции желчных протоков (1,8%).Четыре осложнения (4/224; 1,8%) были клинически значимыми. Смертность на 30-й день после процедуры составила 9,8% (22/224), при этом ни один пациент не умер от технических осложнений.

Заключение

Ультразвуковое сопровождение в реальном времени — это безопасный метод, помогающий в создании TIPS и позволяющий снизить радиационное воздействие.

Ключевые слова

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Руководство по визуализации

Ультразвук

Пункция воротной вены

Портальная гипертензия

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)Опубликовано Elsevier Masson SAS.

Рекомендованные статьи

Цитирующие статьи

Ультразвуковая оценка воротной вены и печеночных вен

Дуплексное ультразвуковое исследование (DUS) сосудистой сети печени лучше всего выполнять с использованием датчика с изогнутой решеткой от 2 до 5 МГц натощак ( От 8 до 12 часов) пациента. Первоначально выполняется полутоновая визуализация печени, которая оптимизируется с помощью гармонической визуализации, пространственного сложения и нескольких акустических окон.Следует отметить размер, эхотекстуру и контур поверхности печени и исключить очаговые поражения печени. Использование высокочастотного (от 5 до 10 МГц) преобразователя с линейной решеткой может помочь в оценке поверхности печени на предмет узловатости, указывающих на цирроз. Селезенку оценивают на предмет размера и очаговых поражений, а верхнюю часть живота проверяют на наличие асцита и варикозного расширения вен.

Косая визуализация, направленная к правому плечу, особенно полезна для визуализации основной ЛВ. Porta hepatis часто лучше всего визуализируется в правом положении пролежня, так как артефакт от кишечных газов будет устранен или уменьшен, когда пациент повернется на правый бок, позволяя газу из кишечника подниматься к дну желудка в левом верхнем квадранте и жидкости. в кишечнике, собираясь в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, обеспечивая хорошее акустическое окно.При оценке сосудистой сети печени с помощью импульсной допплерографии кривые спектра должны быть получены от следующих сосудов: верхняя часть брюшной аорты; главная, правая и левая печеночные артерии; основной, правый и левый PV; селезеночная вена (SV) в воротах селезенки и под поджелудочной железой; верхняя брыжеечная вена (SMV) в месте слияния ворот; правый, средний и левый ВН; и нижняя полая вена (НПВ). Пиковая систолическая скорость (ПСВ) измеряется в печеночных артериях, а также в аорте, а пиковая скорость измеряется в ЛВ.Оптимально, по крайней мере, три доплеровских спектральных волны должны быть получены в основной ЛВ и главной печеночной артерии (ГА). Записывается самая высокая скорость.

Настройки машины зависят от исследуемого судна. При оценке PV настройки должны быть оптимизированы для обнаружения медленного потока. Цветная коробка должна быть небольшой; частота повторения импульсов (PRF) или масштаб должны быть установлены как можно более низкими до появления наложения спектров; настенный фильтр должен быть как можно ниже до появления артефакта движения; и усиление должно быть максимальным до тех пор, пока артефакт от шума не закроет изображение.Спектральные доплеровские кривые от портала и HV должны быть получены во время спокойного дыхания, так как глубокий вдох сгладит венозные волны и снизит скорость PV. Однако при оценке HA PRF и фильтр стены необходимо увеличить, чтобы избежать искажений и артефактов движения. При измерении PSV с помощью спектрального допплера угол озвучивания должен составлять 60 градусов или меньше, а объем образца должен охватывать ширину HA. Частота повторения импульсов должна быть отрегулирована так, чтобы доплеровский сигнал был как можно большим до появления наложения спектров.

PV обеспечивает примерно 75% кровоснабжения печени и формируется путем слияния селезенки и SMV. Форма доплеровского спектрального сигнала от нормальной ЛВ демонстрирует непрерывный низкоскоростной гепатопетальный кровоток. Пиковая скорость колеблется от 10 до 40 см / с, а нормальный поток PV демонстрирует умеренные респираторные вариации (рис. 22.1A). При спокойном дыхании диаметр ПВ обычно составляет менее 13 мм. ⁸ , ⁹ Однако диаметр и скорость обратно пропорциональны.Следовательно, из-за увеличения внутрибрюшного давления при глубоком вдохе диаметр ЛВ увеличивается, достигая максимального значения 16 мм, а скорость немного снижается. ⁸ — ¹¹ Иногда поток ЛВ может быть более пульсирующим у нормального пациента (см. Рис. 22.1В), поскольку пульсация сердца передается через ВЛ и синусоиды печени к ЛВ. Сокращение правого предсердия в конце диастолы передает обратное давление в портальную систему кровообращения, уменьшая прямой ток в воротной вене. Таким образом, впадина пульсирующей волны воротной вены соответствует окончанию диастолы. ¹¹ Поток в SV и SMV гепатопетальный по направлению и также демонстрирует умеренные респираторные вариации, а также увеличение диаметра при глубоком вдохе. ¹⁰

РИСУНОК 22.1. Нормальная воротная вена. A: Спектральная форма волны от главной воротной вены демонстрирует поток к печени ( красный ) с максимальной скоростью примерно 25 см / с. Обратите внимание на легкие респираторные вариации. Скорость в воротной вене обычно немного снижается при вдохе.B: Спектральная форма волны от главной воротной вены, демонстрирующая умеренную пульсацию. Это может быть нормальным явлением, особенно для худых, атлетичных пациентов.

У большинства пациентов чревная артерия разветвляется на общую HA и селезеночную артерию (см. Рис. 22.2A). Обычные ходы ГК в печеночно-двенадцатиперстной связке по направлению к печени, лежат кпереди и медиальнее ЛВ и ниже общего желчного протока (см. Рис. 22.2В). Однако примерно у 11% пациентов правая HA возникает из верхней брыжеечной артерии (SMA), а у 4% пациентов обычная HA возникает из SMA.Замещены правая или общая печеночная артерия по ходу ниже и латеральнее ЛВ. Спектральная форма волны от HA демонстрирует резкий систолический ход вверх с непрерывным прямым диастолическим потоком (см. Рис. 22.2B). PSV относится к системному кровяному давлению и обычно составляет около 100 см / с, а индекс сопротивления (RI) HA обычно находится в диапазоне от 0,55 до 0,7. ¹¹

РИСУНОК 22.2. Нормальная печеночная артерия. A, поперечное цветное доплеровское изображение, демонстрирующее чревную артерию ( стрелка ), отходящую кпереди от аорты (A).Чревная артерия разветвляется в Т-образной конфигурации на печеночную артерию (HA), которая проходит вправо, и селезеночную артерию (SA), которая проходит влево. B, спектральная доплеровская волна от главной печеночной артерии демонстрирует резкий систолический ход вверх с непрерывным прямым диастолическим потоком. В воротах печени главная печеночная артерия находится впереди главной воротной вены.

Правый, средний и левый HV обычно присоединяются к IVC около купола печени; однако врожденные вариации анатомии HV являются обычным явлением.Нормальные формы спектральных волн HV и IVC являются пульсирующими, отражая изменения давления в правом предсердии во время сердечного цикла. Поток в основном направлен от капсулы печени (рис. 22.3А). Первоначальный зубец S обусловлен заполнением правого предсердия в период от ранней до середины систолы. Затем следует зубец V из-за переполнения правого предсердия в конце систолы непосредственно перед открытием трикуспидального клапана. Последующий зубец D отражает наполнение правого предсердия в диастолу. Наконец, наблюдается кратковременное изменение направления потока назад к печени, волна А, которая соответствует правому предсердному «толчку» или сокращению в конце диастолы (см. Рис.22.3Б). Эти изменения скорости HV чрезвычайно чувствительны к внутрибрюшному давлению. Следовательно, если спектральная форма волны получена при глубоком вдохе или если НПВ сдавлена ​​увеличенной печенью, асцитом или большим количеством жира в передней брюшной стенке, формы волны ВГ и НПВ могут казаться искаженными.

РИСУНОК 22.3. Нормальная печеночная вена. A. Доплеровский сигнал нормального HV является пульсирующим, отражая изменения давления в правом отделе сердца.Поток гепатофугальный или направлен от печени ( синий ). Начальный зубец S возникает во время наполнения правого предсердия (S). V-образный желоб (, короткая стрелка ) отражает переполнение правого предсердия до открытия трикуспидального клапана. Последующий гепатофугальный кровоток, когда правое предсердие заполняет диастолу, создает зубец D. Наконец, поток возвращается к печени (гепатопетал), когда правое предсердие сжимается, вызывая волну А ( длинная стрелка ), короткое изменение направления потока выше базовой линии.B, схематическое изображение влияния передаваемого давления в правом отделе сердца на форму волны печеночной вены. S, V, D и A, как описано выше для 22,3 A .

У пациентов с ПГТ часто развивается спленомегалия (максимальный диаметр> 13 см) и асцит (рис. 22.4). Тельца гамна-Ганди (сидеротические узелки, содержащие фиброзную ткань, гемосидерин и соли кальция) могут быть идентифицированы в селезенке как множественные точечные эхогенные очаги (рис. 22.5). ¹² В печени — стигматы цирроза, а именно перераспределение объема с уменьшением размера правой доли и относительным увеличением размеров хвостатой доли и бокового сегмента левой доли, грубая эхотекстура, узловатость поверхности и очаговые массы Можно отметить (рис.22.6). Любое очаговое образование, отмеченное на DUS у пациента с циррозом, должно рассматриваться как ГЦК независимо от размера и эхогенности, пока не будет доказано обратное (см. Рис. 22.6E и F). Хотя регенеративные узелки являются наиболее частой причиной очаговых поражений печени у пациентов с циррозом, они редко выявляются при ультразвуковом исследовании. Хотя цирроз печени является наиболее частой причиной PHT в Соединенных Штатах, следует помнить, что цирроз может присутствовать в отсутствие PHT, а PHT может возникать без цирроза.

РИСУНОК 22.4. Спленомегалия. Селезенка у этого пациента с циррозом имеет максимальный сагиттальный размер 17,4 см. У взрослого человека размер селезенки обычно не должен превышать 13 см. Спленомегалия — это неспецифическая находка. Помимо цирроза, к другим причинам спленомегалии относятся миелопролиферативные расстройства и инфекции.

РИСУНОК 22.5. Тела гамна-ганди. Обратите внимание на множественные крошечные точечные эхогенные очаги, которые представляют сидеротические узелки, обнаруженные в селезенке у пациентов с циррозом печени.Тела гамна-Ганди чаще визуализируются на магнитно-резонансной томографии, чем на ультразвуке. ЛК, левая почка.

РИСУНОК 22.6. Результаты УЗИ при циррозе печени. A, Полутоновые изображения печени двух пациентов с циррозом, демонстрирующие грубую эхотекстуру паренхимы печени. Шероховатость или зернистость эхотекстуры паренхимы у пациента справа настолько выражена с рассеянными нечетко очерченными областями пониженной эхогенности, что трудно исключить подлежащие очаговые массы.РК, правая почка. B, обратите внимание на узловатую поверхность печени. Нодулярность поверхности печени часто лучше всего оценивается у пациентов с асцитом ( * ) и при использовании высокочастотного линейного преобразователя. К, правая почка. Сагиттальный ( C ) и поперечный ( D ) виды печени, демонстрирующие увеличенную хвостатую долю (C). Стрелки указывают IVC. E: Обратите внимание на грубую эхотекстуру печени, асцит и экзофитную массу печени (штангенциркуль). Этот ГЦК был относительно изоэхогенным паренхиме печени.F, обратите внимание на два небольших гипоэхогенных узелка (штангенциркуля), подтвержденные биопсией ГЦК. Печень грубая по эхотекстуре, поверхность печени узловатая, у этого пациента с давним циррозом присутствует асцит.

Результаты ультразвукового исследования PHT прогрессируют по мере увеличения портосистемного градиента. Первоначально диаметр ЛВ увеличивается: более 13 мм при спокойном дыхании и более 16 мм при глубоком вдохе (рис. 22.7A). Сообщается, что это изменение диаметра PV имеет очень высокую специфичность (около 100%), хотя и низкую чувствительность (от ~ 45% до 50%) для PHT. ¹³ , ¹⁴ Кроме того, PV, SV и SMV не будут увеличиваться в диаметре при глубоком вдохе у пациентов с PHT. Сообщается, что увеличение диаметра SV и SMV менее чем на 20% после глубокого вдоха имеет чувствительность 81% и специфичность 100% для диагностики PHT. ¹⁰ — ¹⁴ При спектральном допплеровском опросе в PV происходит потеря дыхательной вариации, и форма волны сглаживается. По мере увеличения диаметра ПВ скорость уменьшается (см. Рис.22.7Б). В конце концов, будет наблюдаться двунаправленный поток (выше и ниже базовой линии) (см. Рис. 22.7C), и в конечном итоге поток в ЛВ изменится на противоположный, становясь гепатофугальным (см. Рис. 22.7D). ¹⁵ — ¹⁸ По мере того, как поток в PV уменьшается, поток в HA обычно увеличивается, и HA становится расширенным и извилистым с так называемым видом штопора (рис. 22.8). Формы сигналов в высоковольтных линиях также могут сглаживаться (рис. 22.9). ¹⁹

РИСУНОК 22.7. Портальная гипертензия: результаты допплерографии в воротной вене. А. Расширение воротной вены. Диаметр PV (штангенциркуль) у этого пациента с PHT составляет 21 мм. Нормальная длина воротной вены при спокойном дыхании составляет менее 13 мм. Цветной допплеровский допрос не выявил признаков тромба. MPV, главная воротная вена, LPV, левая воротная вена. B: спектральная доплеровская волна от воротной вены, демонстрирующая снижение скорости (<10 см / с). Поток остается гепатопетальным и направляется в печень. C: Спектральная форма волны от воротной вены, демонстрирующая поток «туда-сюда», выше и ниже базовой линии.В зависимости от того, когда цветное изображение заморожено, поток может быть красным / гепатопетальным ( левое изображение, ) или синим / гепатофугальным ( правое изображение ). D, спектральная доплеровская волна, демонстрирующая обратный поток в главной воротной вене ( синий ). Поток идет в противоположном направлении ( красный ) в печеночной артерии, которая расположена кпереди от главной воротной вены. Обратный кровоток в воротной вене обычно указывает на относительно тяжелую ПГТ и обнаруживается поздно.

РИСУНОК 22.8. Портальная гипертензия: результаты допплерографии печеночной артерии. A, Цветное допплеровское изображение, демонстрирующее извилистую избыточную печеночную артерию ( красный ), так называемую печеночную артерию со штопором. Поток обратный ( синий ) в воротной вене, что также соответствует PHT. B. У другого пациента с длительной ПГТ главная печеночная артерия заметно расширена и извита. PSV повышается со скоростью 178,6 см / с.

РИСУНОК 22.9. Портальная гипертензия: результаты допплерографии в HV.Спектральная доплеровская волна от среднего HV демонстрирует плоскую, ровную форму волны с потерей обычно передаваемой сердечной пульсации.

Однако ни один из этих прогрессивных результатов в PV, HA или HVs напрямую не коррелирует с конкретными измерениями портосистемного градиента, и не все вышеперечисленные данные специфичны для PHT. Наиболее частой ошибкой при оценке ЛВ методом DUS является плохая видимость из-за увеличенной глубины, вторичной по отношению к большой печени или асциту. У некоторых пациентов кровоток в ЛВ может иметь такую ​​низкую скорость и объем, что его нельзя обнаружить с помощью импульсной допплерографии, несмотря на оптимизацию параметров визуализации, тем самым имитируя тромбоз ЛВ.Расширение ЛВ является неспецифическим признаком и может наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, хотя у пациентов с сердечной недостаточностью форма волны в ЛВ, как правило, пульсирующая, а расширение НПВ и HV является обычным явлением с выраженной волной A. Кроме того, отсутствие описанных выше выводов не может быть использовано для исключения возможности PHT. Следовательно, ультразвуковая допплерография не может использоваться для оценки тяжести или прогрессирования PHT.

Наиболее специфическим признаком PHT является визуализация портосистемных шунтов или варикозного расширения вен, хотя иногда коллатеральные сосуды могут развиваться вторично по отношению к тромбозу брыжейки или SV.Варикозное расширение вен может развиться вследствие реверсирования кровотока в существующих венах или реканализации эмбриональных каналов. На DUS можно визуализировать от 65% до 90% варикозно расширенных вен при систематическом осмотре брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 22.10). ¹⁵ , ²⁰ — ²²

РИСУНОК 22.10. Диаграмма, демонстрирующая наиболее распространенные портосистемные коллатеральные пути у пациентов с циррозом печени.

(Изменено по фото 32-4, стр. 591 в Zweibel WJ.Ультразвуковое исследование печени. В Zweibel WJ, Pellerito JS (ред.). Введение в ультразвуковое исследование сосудов. Филадельфия: Elsevier / Saunders, 2005, стр. 585–609 [используется с разрешения издателя].

Идентификация варикозно расширенных вен ГЭ имеет решающее значение, поскольку разрыв варикозно расширенных вен ГЭ может привести к смерти, если кровотечение невозможно остановить. Подсчитано, что от 30% до 40% пациентов с компенсированным циррозом печени класса А по Чайлд-Пью имеют варикоз ГЭ, и от 60% до 65% пациентов с классами Чайлд-Пью B и C. ²³ , ²⁴ Следовательно, частота варикозных заболеваний, по-видимому, связана с тяжестью заболевания печени. Кроме того, риск кровотечения из варикозно расширенных вен ГЭ напрямую связан с градиентом портосистемного давления. Когда портосистемный градиент превышает 12–15 мм рт. Ст., Риск кровотечения из варикозно расширенных вен существенно возрастает. ³ , ⁴ Эндоскопический скрининг — наиболее чувствительный способ выявления варикозно расширенных вен, и некоторые группы рекомендуют пациентам с установленным циррозом печени регулярно проходить эндоскопический скрининг. ²⁵ , ²⁶ Однако такое обследование является инвазивным и дорогостоящим. На УЗИ варикозное расширение вен ГЭ легче всего обнаружить, если расположить эхогенную диафрагму рядом с аортой в сагиттальной плоскости и получить изображение с помощью цветного допплера (рис. 22.11). В качестве альтернативы можно проследить коронарную вену кефалина по направлению к соединению GE от портального слияния. Коронарная вена проходит краниокаудально в плоскости, параллельной SMV или аорте, и соединяется с SV сверху, обычно медиальнее и выше места слияния SV с SMV.Коронарная вена считается ненормальной, если кровоток направлен к голове или если диаметр превышает 4 мм. Риск кровотечения из варикозного расширения вен ГЭ увеличивается, если диаметр коронарной вены превышает 7 мм. ¹⁵ , ²⁷

РИСУНОК 22.11. Варикозное расширение вен пищевода. Полутоновые ( A ) и цветные доплеровские ( B ) изображения демонстрируют расширенные серпигинозные сосуды ( стрелки ) под диафрагмой над желудком.LL, левая доля печени, SPL, селезенка, ST, желудок.

Параумбиликальная вена проходит в круглой связке между медиальным и латеральным сегментами левой доли печени (рис. 22.12). Он простирается от левой ЛВ к капсуле печени, продолжается кпереди и поверхностно проходит под передней брюшной стенкой и впадает в нижние надчревные вены. Кровь возвращается в системный кровоток по наружной подвздошной вене. Параумбиликальная вена считается аномальной, если ее диаметр превышает 3 мм или если кровоток выходит за пределы капсулы печени.Открытая вена в круглой связке диаметром менее 2 мм может быть замечена у некоторых здоровых пациентов и даже может демонстрировать низкоскоростной (<5 см / с) отток от капсулы печени. ²⁸ — ³⁰ Если у пациента с ЛГТ развивается открытая околопупочная вена, кровоток в основной ЛВ часто остается гепатопетальным, несмотря на повышение портосистемного градиента. Однако открытая околопупочная вена не вызывает значительной декомпрессии печени или снижения портосистемного градиента. Следовательно, пациенты с открытыми околопупочными венами остаются в группе риска развития варикозного расширения вен ГЭ.

РИСУНОК 22.12. Патентная околопупочная вена. Полутоновые ( A ) и цветные ( B ) доплеровские изображения, демонстрирующие увеличенную проходимую околопупочную вену ( стрелка ). Этот коллатераль возникает из пупочного сегмента левой воротной вены и проходит внутри эхогенной серповидной связки, направляя поток к капсуле печени ( красный ). После выхода из печени этот коллатераль проходит вниз в таз, проходя под передней брюшной стенкой ( C ).

Короткие варикозные узлы желудка или левого желудка находятся ниже левой доли печени (рис. 22.13). У пациентов со спонтанным селезеночным шунтом прямое сообщение, часто «U-образное», будет наблюдаться между селезеночной и левой почечными венами (рис. 22.14). Левая почечная вена обычно расширена, и поток в основной ЛВ будет обратным. Самопроизвольные портокавальные шунты встречаются реже, но если они большие, они связаны с фокальной дилатацией НПВ на уровне шунта, а также с печеночной энцефалопатией, поскольку большое количество крови, вытекающей из кишечника, будет шунтироваться в системный кровоток без детоксикации за счет печень.Хирургические шунты выглядят как спонтанные шунты при обследовании DUS. Хотя это варикозно расширенные узлы, которые легче всего обнаружить при УЗИ, варикозное расширение вен может возникать практически в любом месте забрюшинного пространства или живота (рис. 22.15 и 22.16).

РИСУНОК 22.13. Короткий варикоз желудка. Полутоновые ( A ) и дуплексные ( B ) изображения демонстрируют сильно расширенные вены под левой долей печени (L). Такое варикозное расширение вен обычно возникает из-за коротких желудочных вен.

РИСУНОК 22.14. Спонтанный спленоренальный шунт. Цветное доплеровское ( A ) и дуплексное ( B ) изображения, демонстрирующие увеличенный SV, идущий снизу от ворот селезенки. Этот большой варикозный узел делает поворот «U», чтобы присоединиться к левой почечной вене. S, селезенка.

РИСУНОК 22.15. Забрюшинное варикозное расширение вен. Полутоновые ( A ) и ( B ) и цветные доплеровские ( C ) изображения, демонстрирующие большие коллатеральные сосуды латеральнее селезенки и левой почки.S, селезенка. К, левая почка.

РИСУНОК 22.16. Варикоз. A, сагиттальное изображение в серой шкале, демонстрирующее большие коллатерали (, стрелка ) ниже левой доли печени (L) впереди чревной оси и верхних брыжеечных артерий. А, аорта. B, поперечное цветное доплеровское изображение, демонстрирующее эти большие варикозные узлы по средней линии. C. У этого пациента также был перипортальный варикоз (, стрелка ). Варикозное расширение с участием нескольких коллатеральных путей часто встречается у отдельных пациентов.НПВ, нижняя полая вена. L, печень.

Подсчитано, что примерно у одной трети пациентов с варикозным расширением вен ГЭ будут развиваться значительные кровотечения из варикозно расширенных вен. ²⁴ , ³¹ , ³² Факторы риска кровотечения включают обширное варикозное расширение вен, портосистемный градиент более 12-15 мм рт. Ст., Коронарную вену более 7 мм в диаметре, асцит, острое алкогольное переедание и физические упражнения. ³ , ⁴ , ¹⁵ , ³³ Медикаментозное лечение значительного кровотечения из варикозного расширения вен ГЭ включает эндоскопическую склеротерапию, перевязку варикозного расширения вен, вазоконстрикторы (вазопрессин, нитроглицерин, соматостатин и октреотид) и баллонный тампонад.Кровотечение контролируется комбинацией эндоскопического и фармакологического лечения в 80–90% случаев. ²⁴ , ³² , ³⁴ — ³⁶ Однако примерно у 70% пациентов будет повторное кровотечение, ³⁵ — ³⁷ , и уровень смертности у таких пациентов чрезвычайно высок (от 30% до 40%), несмотря на то, что агрессивное медицинское лечение, включая профилактическое лечение β-адреноблокаторами. ³⁵ — ³⁸

Для пациентов с постоянным неконтролируемым кровотечением из варикозно расширенных вен ГС или рецидивирующим кровотечением после медицинского лечения следующим шагом является установка TIPS.Роль установки TIPS в ведении пациентов с циррозом изменилась за последние несколько десятилетий, и в настоящее время установка TIPS предпочтительнее создания хирургического шунта, поскольку позволяет избежать общей анестезии и обширных операций на брюшной полости. Кроме того, установка TIPS не изменяет анатомию внепеченочных сосудов, позволяя пациенту оставаться в списке трансплантации печени для окончательного лечения заболевания печени. Наиболее частыми текущими показаниями для установки TIPS являются вторичная профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен, резистентного к медикаментозной и эндоскопической терапии кровотечения из варикозно расширенных вен, а также асцита, резистентного к медикаментозному лечению. ³⁹ Менее частые, но также общепринятые показания для установки TIPS включают гепаторенальный синдром, BCS, печеночную веноокклюзию и печеночный гидроторакс. ³⁹ Общепринятые абсолютные противопоказания к установке TIPS включают тяжелую правожелудочковую недостаточность (поскольку шунтирование значительного объема крови в НПВ через TIPS может вызвать перегрузку объемом и ускорить сердечную декомпенсацию), тяжелую трикуспидальную регургитацию (TR), тяжелую легочную гипертензию (среднее значение). легочное давление> 45 мм рт. ст.) и неконтролируемый сепсис. ³⁹ Другие часто принимаемые противопоказания к установке TIPS включают ранее существовавшую тяжелую печеночную энцефалопатию (поскольку создание TIPS может усугубить энцефалопатию), недостаточный резерв печени (поскольку установка TIPS может привести к молниеносной печеночной недостаточности на основе ишемии у таких пациентов), сепсис и множественные кисты печени (из-за отсутствия адекватной окружающей паренхимы печени, которая необходима для сохранения стабильности TIPS в локализации). ³⁹ Относительные противопоказания, хотя и зависят от агрессивности интервенциониста и ожидаемой продолжительности выживания пациента, включают ГЦК (особенно в правой доле или в центре), обструкцию желчевыводящих путей (из-за риска утечки желчи) и умеренную легочную гипертония. ³⁹ Наличие тромбоза ЛВ делает установку TIPS трудной, хотя и возможной. ⁴⁰

Большинство центров сообщают о почти 90% техническом успехе установки TIPS, ⁴¹ — ⁴³ с контролем кровотечения у 90% пациентов ⁴³ — ⁴⁶ и примерно 2% смертности показатель. ⁴⁷ Частота осложнений колеблется в большинстве серий примерно от 10% до 16%. ⁴⁵ , ⁴⁶ Факторы, повышающие смертность после TIPS, включают класс C по Чайлдс-Пью, экстренное лечение острого неконтролируемого кровотечения из варикозно расширенных вен, уровень билирубина в сыворотке более 3 мг / дл, уровни аланинаминотрансферазы более 100 МЕ / л и предварительное лечение. -ТИП-энцефалопатия. ⁴⁸ Совсем недавно оценка модели терминальной стадии заболевания печени (MELD), которая основана на уровнях креатинина сыворотки, INR и билирубина, стала широко используемым стандартом для прогнозирования 3-месячной смертности после TIPS. Оценка выше 18 связана со значительным увеличением смертности. ⁴⁹ — ⁵¹ Причины острой заболеваемости включают кровотечение в результате транскапсулярной пункции, которое может происходить в 33% случаев, миграцию стента ³⁹ , сердечно-легочную недостаточность (из-за перегрузки объемом), инфекцию и печеночную энцефалопатию.Печеночная энцефалопатия, скорее всего, вызвана шунтированием аммиака и других потенциально токсичных метаболитов непосредственно в системный кровоток без детоксикации печенью. Чем больше диаметр TIPS, тем больше крови проходит через печень и тем выше риск печеночной энцефалопатии. Уменьшение шунта или окклюзия может потребоваться, если пациент не реагирует на ограничение белка, терапию лактулозой и ванкомицином.

Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен после успешной установки TIPS обычно происходит из-за нарушения работы TIPS в результате стеноза, тромбоза или ретракции стента.Стенозы в TIPS обычно возникают со стороны печени. Предполагается, что причины ранних стенозов TIPS включают билиарные свищи TIPS из-за тромбогенных и воспалительных факторов в желчи, изгибов или других технических факторов. ⁵² Более поздние стенозы или тромбозы TIPS чаще всего вызываются псевдоинтимальной гиперплазией и турбулентным кровотоком, что может вызвать повреждение эндотелия, приводящее к стенозу оттока в дренирующем HV. ⁵² Стенозы и тромбозы TIPS относительно распространены при использовании «голых» стентов.Показатели первичной проходимости стентов без покрытия находятся в диапазоне от 25% до 78% через 1 год ³⁹ , ⁴³ , ⁴⁵ , ⁵³ , ⁵⁴ и всего 13% через 5 лет. . ⁵³ Если стенозы в неизолированных стентах исправлены, коэффициент вспомогательной проходимости выше, близок к 85% через 1 год ⁴¹ , ⁴⁵ и 36% через 5 лет. ⁵³

Недавнее введение частично покрытого стент-графта Viatorr из политетрафторэтилена (ПТФЭ) для создания TIPS значительно улучшило первичную проходимость: заявленный уровень проходимости за 6 месяцев до 90% и уровень проходимости за 24 месяца до до 75%. ⁵⁵ — ⁵⁷ Стент-графт Viatorr имеет 2-сантиметровый сегмент металлического стента без покрытия, который помещается в PV, и стент, покрытый PTFE, различной длины, доходящий до места слияния HV-IVC. Использование частично покрытого стент-графта Viatorr теперь стало стандартом при создании TIPS. Однако даже при частично закрытом стент-графте выявление основного стеноза в TIPS до того, как он станет симптоматическим, имеет первостепенное клиническое значение, поскольку повторное вмешательство и ревизия могут предотвратить неудачу TIPS.Поскольку большинство стенозов TIPS выявляется у бессимптомных пациентов, часто рекомендуется наблюдение. ⁵⁸ DUS является наименее инвазивным и наименее дорогим методом скрининга пациентов на стенозы TIPS. Базовое обследование с последующим ООС через 6 месяцев, 12 месяцев, а затем ежегодно считается разумным графиком наблюдения. ⁴⁰ Однако, поскольку уровень первичной проходимости стентов, покрытых PTFE, очень высок, остается спорным вопрос о необходимости длительного наблюдения с DUS. ⁵⁹

Дуплексное наблюдение за процедурами TIPS

Протокол визуализации DUS для пациентов с TIPS должен включать оценку рецидивирующего варикозного расширения вен или асцита, поскольку рецидив предполагает, что TIPS не работает эффективно и, вероятно, будет стенозирован или окклюзирован . Для прямого опроса шунта обычно требуется преобразователь с изогнутой решеткой на 2,5 МГц, поскольку TIPS обычно размещается глубоко в правой доле печени. Доплеровский допрос требует наличия множества акустических окон и шкал скорости.Для исследования TIPS требуются более высокие шкалы, чем для внутрипеченочных вен, поскольку скорости обычно значительно выше в пределах нормально функционирующего TIPS. PV и скорость шунта будут уменьшаться при глубоком вдохе, поэтому скорость следует измерять в конце легкого дыхания. Скорости должны быть получены от основной ЛВ на 2–3 см проксимальнее TIPS, в проксимальном, среднем и дистальном шунте, а также в НПВ или дренирующей вене. Следует отметить направление кровотока в главных и внутрипеченочных воротных, селезеночных и печеночных венах.

Стенки стента очень эхогенные, должны быть гладкими и параллельными. Когда покрытые стенты устанавливаются впервые, воздух, внедренный в покровную ткань, обычно вызывает плотное затемнение по всей длине стента, предотвращая допплеровский опрос и имитируя тромбоз (рис. 22.17). ⁴⁰ , ⁶⁰ Этот воздух постепенно всасывается, и затемнение исчезает в течение 2–3 дней, что позволяет проводить ультразвуковое исследование. Цвет должен заполнять просвет стента и доходить до эхогенных стенок (рис.22.18А). Результаты спектрального допплера у пациентов с TIPS варьируются и, вероятно, зависят от причины и тяжести PHT, диаметра и типа используемого стент-графта, а также остаточного портосистемного градиента после установки TIPS. Как правило, скорость потока в шунте высока, от 100 до 200 см / с, а длина шунта у конкретного пациента мало изменяется (см. Рис. 22.18B-D). Повышенная скорость потока (> 40 см / с) будет наблюдаться в основной PV (см. Рис. 22.18E), и поток в HA также обычно увеличивается (> 130 см / с). ⁴⁵ , ⁴⁶ , ⁶¹ — ⁶⁵ Оптимально, градиент поперек шунта после установки TIPS будет меньше, чем остаточный градиент в паренхиме печени, и, следовательно, поток будет направлен в сторону шунта (гепатофугал) в правой и левой внутрипеченочных ЛВ (см. рис. 22.18F). ⁴⁰ Однако, в зависимости от технического успеха и эффекта снижения печеночного застоя на остаточный портосистемный градиент в паренхиме печени, у некоторых пациентов остаточный паренхимальный градиент может быть не выше градиента по TIPS во всех сегментах печени. .У таких пациентов кровоток может не измениться во всех внутрипеченочных ЛВ. По этой причине базовое обследование внутрипеченочных ЛВ чрезвычайно важно для оценки направления кровотока.

РИСУНОК 22.17. Покрытый политетрафторэтиленом (ПТФЭ) трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS): УЗИ на ранней стадии после замещения — ловушка, имитирующая стеноз / окклюзию. A, сагиттальное изображение в градациях серого, полученное через 6 часов после смещения, демонстрирует криволинейную, эхогенную около стенки ( стрелки ).Просвет и задняя стенка закрыты воздушной тенью тканью покрытого стента. B, изображение, полученное с помощью цветного допплера, демонстрирует тонкую цветную полосу в просвете TIPS прямо под ближайшей стенкой. C, спектральная доплеровская волна показывает поток с очень низкой скоростью 12,3 см / с. Первоначально это было интерпретировано как окклюзия, близкая к TIPS, или стеноз высокой степени. Однако, когда TIPS, покрытые PTFE, оцениваются с помощью ранней доплеровской постановки (<72 часов), воздух в стенке стента обычно затрудняет визуализацию просвета.Контрольное ультразвуковое исследование через 3 дня показало, что TIPS широко используется.

РИСУНОК 22.18. Нормальные СОВЕТЫ: ​​Внешний вид дуплексного допплера. A. Цветной допплеровский опрос демонстрирует, что цветовой поток заполняет просвет TIPS, доходя до стенки стента, которая имеет чрезвычайно эхогенный вид и имеет бороздчатый вид. Спектральный допплеровский опрос демонстрирует нормальную пиковую скорость в проксимальном ( B ), среднем ( C ) и дистальном ( D ) сегментах TIPS.(Скорость в нормальном TIPS должна составлять от 100 до 200 см / с в зависимости от диаметра стента и портосистемного градиента. Скорость не должна заметно меняться (> 50 см / с) по длине TIPS. E, Пиковая скорость в скорость основной воротной вены 104 см / с с потоком, направленным к печени ( красный ). Нормальная скорость в главной воротной вене должна быть более 40 см / с при установке S / P TIPS пациента. F, У пациента с нормально функционирующий TIPS, поток во внутрипеченочных воротных венах будет обратным и противоположным по направлению от печеночных артерий.Поток во внутрипеченочных воротных венах должен быть направлен в сторону TIPS, если градиент по TIPS меньше градиента в паренхиме печени. Обратите внимание, что поток в печеночной артерии обозначен красным цветом, а поток в левой воротной вене — синим цветом, что указывает на обратный поток. Спектральная допплеровская волна демонстрирует кровоток в печеночной артерии выше базовой линии и поток в левой воротной вене ниже базовой линии.

Повторное появление варикозного расширения вен, рефрактерный асцит и плевральный выпот связаны с окклюзией или стенозом TIPS.Отсутствие детектируемого потока на цветном и импульсном допплеровском запросе в сочетании с внутрипросветным эхосигналом является очень точным при диагностике тромбоза или окклюзии TIPS (рис. 22.19), хотя иногда бывает трудно продемонстрировать поток внутри TIPS, если он расположен слишком глубоко в животе. ⁴⁵ , ⁴⁶ , ⁶⁰ — ⁶⁵ Заявленные диагностические критерии DUS для стенозов TIPS варьируются от учреждения к учреждению, вероятно, отчасти из-за различий в популяции пациентов, типа и диаметра шунта TIPS, а также ангиографических и техника ООС. ⁴⁰ Скорость менее 30 см / с в основной PV, скорость менее 50-60 см / с в шунте TIPS, фокусное увеличение скорости более 200-250 см / с в TIPS и фокусное увеличение или уменьшение скорости более чем на 50 см / с со временем (от одного исследования к другому) или пространственно по длине TIPS — это критерии скорости, наиболее часто используемые для диагностики стенозов TIPS (рис. 22.20 и 22.21). ⁴⁵ , ⁴⁶ , ⁶¹ — ⁶⁵ Кроме того, можно отметить сужение фокуса на цветном или энергетическом доплеровском изображении с наложением цветов или внутрипросветным тромбом (см.рис.22.20А). Об изменении направления потока от гепатофугального к гепатопетальному в левой или правой ЛВ (см. Рис. 22.20D) или от гепатопетального к гепатофугальному в основной ЛВ сообщалось как относительно позднее обнаружение нарушения функции TIPS и указывающее на то, что градиент через TIPS выше, чем портосистемный градиент в паренхиме печени. ⁴⁰ , ⁶³ Ни один критерий Доплера не имел адекватной чувствительности или положительной прогностической ценности для диагностики стеноза TIPS; однако чувствительность возрастает при использовании нескольких критериев. ⁶⁵

РИСУНОК 22.19. СОВЕТЫ окклюзии. Цветное доплеровское изображение показывает отсутствие потока в просвете TIPS (, стрелка ). Обратите внимание на внутрипросветное эхо, соответствующее тромбу.

РИСУНОК 22.20. TIPS стеноз. A, цветное доплеровское изображение, демонстрирующее наложение цветов и сужение просвета ( стрелка ) на печеночном (дистальном) конце TIPS. B: Спектральная форма волны, полученная в проксимальных TIPS, показывает заметно сниженный поток со скоростью 44.3 см / с. C. Пиковая скорость в месте стеноза заметно повышена и составляет 218 см / с. D, поток в левой воротной вене теперь гепатопетальный, направлен от TIPS и в том же направлении, что и печеночная артерия.

РИСУНОК 22.21. СОВЕТЫ окклюзии. A. Спектральная форма волны от главной воротной вены проксимальнее TIPS показывает пониженный поток (<18 см / с), что подозрительно на неисправность TIPS. B. Поток в проксимальных TIPS заметно снижается при скорости 29 см / с.C, изображение Power Doppler не обнаруживает признаков кровотока ( стрелка ) в дистальных TIPS, соответствующих окклюзии.

Сообщалось о ложноположительных диагнозах стеноза и тромбоза TIPS. Поскольку TIPS имеет криволинейную конфигурацию, для оценки требуется несколько плоскостей и углов визуализации. Если TIPS визуализируется из средней продольной плоскости, частичное увеличение объема задней стенки может указывать на стеноз TIPS. ⁶⁰ Иногда глубина слишком велика для документирования потока на цветном доплеровском изображении.Кроме того, поток может не быть очевидным на цветном доплеровском изображении, если часть TIPS отображается в плоскости, перпендикулярной ультразвуковому лучу. ⁶⁰ Если цветовая шкала установлена ​​слишком высоко, произойдет неполная насыщенность цвета, имитирующая появление внутрипросветного тромба. На некоторых машинах, как это ни парадоксально, если шкала и частота повторения импульсов установлены слишком низкими, высокоскоростной нормальный поток может не обнаруживаться. ⁴⁰

Несмотря на эти подводные камни и вариации диагностических критериев, УЗИ остается наиболее доступным, недорогим и неинвазивным методом наблюдения за стенозами TIPS.Однако конкретные критерии Доплера для стенозов TIPS должны быть адаптированы для каждого отдельного пациента. И сонографист, и врач должны осознавать, что чувствительность и специфичность в этой ситуации обратно пропорциональны. Таким образом, клиническая корреляция и история болезни критически важны для определения того, когда вмешиваться, и повышение чувствительности допплеровских критериев должно быть уравновешено терпимостью как пациента, так и клинициста к направлению либо на краткосрочное контрольное ультразвуковое исследование, либо на ангиографию.Недавно в нескольких исследованиях сообщалось, что использование внутривенных ультразвуковых контрастных веществ увеличивает чувствительность допплеровского исследования для диагностики дисфункции TIPS. ⁶⁶ , ⁶⁷

Пациенты с острым тромбозом воротной вены (ПВТ) могут протекать полностью бессимптомно или иметь боль в животе и аномальные функциональные тесты печени. Пациенты с хроническим PVT чаще всего имеют признаки и симптомы PHT (варикозное расширение вен, пищеводное кровотечение, спленомегалия), желтуху или аномальные функциональные пробы печени.Однако у пациентов с пресинусоидальной PHT от таких причин, как PVT, редко развивается значительный асцит, если нет ассоциированной синусоидальной PHT (цирроз), в отличие от пациентов с постсинусоидальной PHT, например, из BCS, у которых часто развивается массивный асцит. ⁶ PVT является одной из частых причин острого ухудшения показателей функции печени у пациентов с циррозом. У детей наиболее частой причиной ПВТ является омфалит. У взрослых 25% пациентов с ПВТ имеют цирроз. ⁶ Другие причины включают состояния гиперкоагуляции (дефицит антитромбина, протеина C или протеина S, синдром антифосфолипидных антител и истинная полицитемия), неоплазию (особенно гепатоцеллюлярную и панкреатическую карциному), использование оральных контрацептивов, панкреатит, воспалительное заболевание кишечника (включая аппендицит и дивертикулит), сепсис, коллагеновые сосудистые заболевания, миелопролиферативные синдромы, послеоперационные состояния и травмы.Однако во многих случаях причина неизвестна или идиопатическая. ⁶ , ¹⁵

Результаты ультразвукового исследования у пациентов с острым PVT включают растяжение PV и отсутствие потока на цветном, энергетическом и спектральном доплеровском изображении (рис. 22.22). ⁶⁸ , ⁶⁹ У пациентов с неокклюзионным тромбом цветная допплеровская визуализация выявит эхогенный тромб в ЛВ. ⁶⁸ Острый тромб может быть полностью безэховым и, следовательно, обнаруживается только с помощью цветного допплеровского исследования.Подострый или хронический тромб покажет внутреннее эхо. Обычно хронический тромб более эхогенный, чем подострый тромб. PVT может распространяться на селезеночные, верхние брыжеечные или внутрипеченочные воротные вены (рис. 22.22 и 22.23). Внутрипеченочные ЛВ могут также тромбироваться и расширяться, имитируя появление опухоли. Наличие сигналов артериального кровотока внутри тромба может быть использовано для отличия тромба злокачественной опухоли от мягкого бессосудистого тромба (рис. 22.24). Если наблюдается артериализация тромба, следует тщательно обследовать паренхиму печени на предмет очаговых поражений, соответствующих ГЦК или метастатическому заболеванию.При длительном течении ПВТ тромб станет более эхогенным, а ПВТ уменьшится в размере из-за фиброза. У некоторых пациентов ЛВ не визуализируется. ¹⁸ Кавернозная трансформация ЛВ, развитие перипортальных и перигаловидных портосистемных коллатералей внутри печеночно-дуоденальной связки и малого сальника может произойти уже через 6-20 дней после развития ТВВ. При цветном допплеровском исследовании можно заметить клубок или скопление сосудов неправильной формы в воротах печени или стенке желчного пузыря (рис.22.25). ⁷⁰ , ⁷¹ Внутрипеченочные коллатерали или реканализация ЛВ также могут быть отмечены. ⁷⁰

РИСУНОК 22.22. Тромбоз воротной вены. Полутоновые ( A ) и цветные ( B ) изображения главной воротной вены ( стрелка ) выявляют внутрипросветные эхо-сигналы и отсутствие признаков кровотока, соответствующих тромбу. C, тромб простирается в портальное слияние (C) и SV (длинная стрелка , ).А, аорта. НПВ, нижняя полая вена. Короткая стрелка , правая почечная артерия.

РИСУНОК 22.23. Внутрипеченочный тромбоз воротной вены. Обратите внимание на отсутствие цветового потока и наличие внутрипросветных эхосигналов, соответствующих тромбу в главной воротной вене (MPV), правой воротной вене (RPV) и левой воротной вене (LPV). Когда внутрипеченочные воротные вены растянуты опухолью, как у этого пациента, ультразвуковой вид может имитировать наличие очагового образования в печени.

РИСУНОК 22.24. Злокачественный тромбоз воротной вены. A, Цветное допплеровское изображение демонстрирует неокклюзионный тромб ( стрелки, ) в главной воротной вене. Наблюдается некоторый периферический цветовой поток. B: спектральная допплеровская волна показывает артериальный сигнал внутри тромба. Артериальный кровоток не ожидается при мягком тромбе и указывает на инвазию воротной вены опухолью.

РИСУНОК 22.25. Кавернозная трансформация воротной вены. A, изображение в оттенках серого, демонстрирующее многочисленные запутанные, серпигинозные анэхогенные трубчатые структуры в воротах печени ( стрелки, ).А, аорта. НПВ, нижняя полая вена. L, печень. П, поджелудочная железа. B, цветное доплеровское изображение показывает, что эти структуры являются сосудами. Основная воротная вена не идентифицирована. Кавернозная трансформация может произойти уже через 1 неделю после PVT. Поскольку эти мелкие сосуды недостаточно декомпрессируют портосистемный градиент в печени, часто возникают варикозные узлы пищевода и другие варикозные узлы.

Цветной допплер имеет чувствительность 89%, специфичность 92%, точность 92% и отрицательную прогностическую ценность 98% для диагностики PVT. ⁶⁹ У пациентов с клиническими опасениями по поводу PVT, DUS-исследование с демонстрацией кровотока в воротной вене с помощью цветного или спектрального допплера является достаточным, чтобы исключить PVT, и дальнейшее обследование не требуется, ⁶⁹ , хотя редко цветное «кровотечение» будет перезаписывать и неясный неокклюзивный PVT. Однако более распространены ложноположительные диагнозы PVT, поскольку при ультразвуковой допплеровской диагностике может быть сложно отличить PVT от медленного кровотока. Для повышения точности настройки машины следует отрегулировать так, чтобы максимизировать чувствительность для медленного потока.Для максимальной чувствительности к медленному потоку следует использовать небольшую цветовую рамку, фильтр с низкой стенкой и максимально возможное усиление и наименьший масштаб без ухудшения качества изображения из-за артефактов движения и наложения цветов, соответственно, для максимальной чувствительности к медленному потоку (рис. 22.26). Падающий цветовой доплеровский угол не должен превышать 90 градусов. Обнаружение отсутствия кровотока с помощью цветного допплера, указывающее на окклюзионный тромб, должно быть подтверждено с помощью энергетической и спектральной допплеровской визуализации, поскольку эти доплеровские режимы более чувствительны, чем цветные доплеровские режимы для обнаружения низкоскоростного потока.Если при цветном допплеровском опросе кровотока не наблюдается и ЛВ расширена эхогенным тромбом, или если цветной допплер показывает неокклюзионный тромб, подтверждающие исследования не требуются; однако КТ или МРТ могут быть полезны для документирования степени тромба или для оценки лежащей в основе злокачественной опухоли. Кроме того, следует рассмотреть вопрос о направлении к специалисту для дальнейшей оценки с помощью КТ или МРТ, если невозможно отличить необнаруживаемый медленный поток от тромба при обследовании DUS.

РИСУНОК 22.26. Ложноположительный диагноз ТВВ. A, исходное цветное доплеровское изображение не выявляет кровотока в главной воротной вене ( стрелка ), что указывает на PVT. Никаких внутрипросветных эхосигналов не наблюдается. Однако острый ПВТ может показаться безэховым на УЗИ. Обратите внимание на цветовую шкалу (, желтый кружок, ). B. Когда цветовая шкала (, желтый кружок, ) понижается с 18,5 до 7,7 дюйма, поток заполняет просвет воротной вены.

BCS может быть вызвано обструкцией венозного оттока на уровне печеночных венул, больших HV или IVC.BCS классифицируется как первичный, если обструкция венозного оттока вызвана внутренней венозной проблемой (тромб, стеноз или перепонка), и вторичный, если он связан с внешним сдавлением. ⁷² Если не лечить, BCS приведет к увеличению синусоидального давления в печени и PHT. Венозный застой и гипоксия в паренхиме печени приводят к центрилобулярному некрозу, фиброзу, узловой регенеративной гиперплазии и, в конечном итоге, к циррозу. ⁷³ Представляющие симптомы варьируются в зависимости от точного места окклюзии.Пациенты могут иметь молниеносное, острое, подострое или хроническое течение. ⁷³ Подострая форма является наиболее распространенной, и у этих пациентов наблюдается асцит, боль в животе, гепатомегалия, желтуха, аномальные тесты функции печени и гипертрофия хвостатой доли. При тромбировании НПВ часто наблюдается отек нижних конечностей. Наиболее частыми предрасполагающими факторами риска являются миелопролиферативные заболевания (особенно истинная полицитемия), состояния гиперкоагуляции и злокачественные новообразования (особенно гепатоцеллюлярный, надпочечниковый и почечно-клеточный рак).Другие факторы риска включают оральные контрацептивы, беременность, недоедание, коллагеновые сосудистые заболевания (особенно болезнь Бехчета), пароксизмальную ночную гемоглобинурию, сети НПВ и инфекции. Паутины и стенозы внутри IVC являются гораздо более частой причиной BCS в Юго-Восточной Азии по сравнению с США. ⁷⁴ У 10–20% пациентов не обнаруживается никакой идентифицируемой причины. ⁷³ , ⁷⁵ , ⁷⁶

Ультразвук считается основным методом диагностической визуализации для пациентов с подозрением на СБК.Обнаружены гепатомегалия с гипертрофией хвостовой доли, асцит и результаты PHT (рис. 22.27). Хотя BCS встречается гораздо реже, чем PVT, у 25% пациентов с BCS может быть связанный PVT. ¹¹ , ⁷⁵ Допплеровский опрос покажет отсутствие кровотока с эхогенным внутрипросветным тромбом или невизуализацию HV или IVC (рис. 22.28 и 22.29). Если тромб острый, HV могут быть растянуты. Вены также могут расширяться проксимальнее стеноза. Приглушенный монофазный доплеровский сигнал в периферических HV предполагает более сильную центральную обструкцию (см.рис.22.29), хотя у пациентов после глубокого вдоха или вторичного сжатия НПВ может наблюдаться ослабленная форма волны печеночной вены. ¹⁹ Внутрипеченочные коллатерали, особенно субкапсулярные по расположению (рис. 22.30), были описаны как относительно специфические находки при BCS, но также могут наблюдаться у пациентов с PHT или циррозом. ⁷⁴ , ⁷⁷ , ⁷⁸ DUS имеет чувствительность и специфичность не менее 85% для диагностики BCS. ⁷⁹ Сообщалось, что невозможность визуализировать HV указывает на BCS, ⁷⁴ , ⁷⁷ , но это неспецифическая находка, также наблюдаемая при циррозе и обширной жировой инфильтрации печени.