Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Причины развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений
Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление кровотока). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска).

Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.
 

Повреждение венозной стенки, нарушение целостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны выступают важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин – прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов).

Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, повышая вязкость крови, замедляют кровоток, что в свою очередь способствует тромбообразованию. У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства (см. раздел Профилактика). Немаловажное значение имеют соматический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилизации. Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опасаться возникновения ВТЭО, представлены ниже.

Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией

Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)

Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)

Сепсис

Острая инфекция (пневмония и др. )

Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника)

Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов

Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)

Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей

Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)

Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч)

Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия

Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов

Воспалительные заболевания толстой кишки

Нефротический синдром

Миелопролиферативные заболевания

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Ожирение

Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Катетер в центральной вене

Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период

Врожденные тромбофилии встречаются не часто, однако их наличие способно существенно повысить вероятность возникновения ВТЭО, особенно при наличии у больного других факторов риска ТГВ (табл.

1). Осуществлять поиск врожденных тромбофилий следует у молодых больных; в случаях, когда не удалось найти факторы, непосредственно спровоцировавшие тромбоз; при возникновении ВТЭО во время приема пероральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии или беременности; при рецидивирующих ВТЭО.

Врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно обсуждать только различную степень вероятности этих состояний. Наличие у пациента предрасполагающих к ВТЭО факторов в различных сочетаниях служит основанием для отнесения его к той или иной группе риска. Подробно вопросы распределения пациентов по степени риска рассматриваются в разделе Профилактика.

Таблица 1. Распространенность врожденных тромбофилий и связанный с ними риск ВТЭО

Чурсин В.В. Профилактика ТГВ и ТЭЛА (методические рекомендации) > MedElement

 

Для обоснованного выделения групп больных, которым показана противотромботическая профилактика, практическому врачу необходимо иметь представление о причинах развития тромбоэмболии у основных категорий пациентов.

Оперативное лечение.

В настоящее время доказано, что сама по себе гиподинамия, к которой больных принуждают условия пребывания в стационаре, может быть достаточным условием для развития флеботромбоза ног уже до операции. В этих случаях тромбы, как правило, имеют особое строение: они расположены по центральной оси вены, склонны к фрагментации и имеют минимальную связь с интимой вены, что в целом обусловливает их высокую способность к эмболизации.

Существенное значение имеет и «эмоциональный стресс» (как теперь принято называть состояние тревоги, страха, депрессии), свойственный больным непосредственно перед операцией. Интенсивное выделение катехоламинов при этом обусловливает активацию прокоагулянтного звена гемостаза, повышая готовность системы свертывания к тромбообразованию.

При исследовании гемостаза больных в таком состоянии выявляется ускорение времени рекальцификации плазмы, нарастание фибриногенемии, отчетливое повышение адгезивности тромбоцитов. Явные признаки усиления тромбофилии за 1—2 дня до операции определяются и при тромбоэластографическом исследовании.

Практически все исследователи сходятся во мнении, что при прочих равных условиях увеличение длительности операции повышает вероятность развития ТЭЛА. Установлено, что при длительности операции более 60 мин риск развития тромбоэмболии становится реальным.

Анализ данных патологоанатомического исследования показали, что наиболее часто эмболия развивалась после операций на мочевом пузыре, предстательной железе, женских половых органах, а также после эмболэктомии из артерий нижних конечностей и ампутаций. Нередко ТЭЛА связана с операцией на прямой кишке. По-видимому, манипуляции в зоне расположения магистральных вен таза и нижних конечностей приводят к нарушению кровотока в них и травматизации эндотелия.

Нельзя не упомянуть и о влиянии собственно хирургической травмы тканей. Сама по себе она неизбежно вызывает выброс тканевых факторов коагуляции и активаторов функций тромбоцитов, что на фоне угнетения фибринолиза, свойственного многим патологическим состояниям, может приводить к тромбозу.

Вероятно, важным механизмом реализации воздействия многих факторов «хирургической агрессии» служит выброс значительного количества катехоламинов при неадекватной защите от боли, обладающих способностью к интенсификации превращения XII фактора в его активную форму, а также перехода прекалликреина в калликреин, активирующий фактор XII. Таким образом, активируется внутренний механизм свертывания крови, обусловливая повышенную готовность системы гемостаза к тромбозу.

Неизбежная кровопотеря и связанные с ней и с перераспределением циркулирующей крови изменения волемии и гемоконцентрации также существенно усиливают тромбофилию.

Следовательно, сам факт выявления патологической кровопотери, даже после ее адекватной коррекции, должен настораживать врача. Необходима кропотливая профилактика тромботических осложнений с учетом особенностей развития основного заболевания и послеоперационных осложнений.

Немаловажными факторами, усугубляющими неблагоприятное воздействие операции на венозную гемодинамику, является также слишком тугое накладывание на голень или бедро манжеты для электродов и привязных ремней, а также нефизиологическое положение (чрезмерная ротация) конечности в состоянии миорелаксации.
 

Все перечисленные обстоятельства вместе взятые обусловливают тот факт, что в отсутствие мер целенаправленной противотромботической профилактики за время более или менее продолжительной полостной операции, связанной с удалением части или целого органа, флеботромбозы развиваются в 50% наблюдений в 1-е сутки после нее.

Анестезия

Слишком поверхностная общая анестезия и недостаточная вегетативная защита приводят к гиперкатехоламинемии и гиперкоагуляции. Слишком глубокая анестезия вызывает депрессию противосвёртывающей системы, что также способствует гиперкоагуляции.

Не менее важно влияние наркоза, особенно в условиях искусственной вентиляции легких на гемодинамику в венах конечностей и малого таза.

Исследования показали, что в венах нижних конечностей у этих больных кровоток снижается по сравнению с больными, находящимися в горизонтальном положении вне наркотического сна.

Это связано с затруднением венозного возврата на фоне вызванного миорелаксантами выключения «мышечной помпы» нижних конечностей. При ИВЛ выключается присасывающий эффект грудной клетки. В связи с этим снижается эффективность возвратной функции правого желудочка.

Эффективность венозного возврата снижает и временная утрата функции брюшного пресса, связанная с миорелаксацией или, что еще более заметно, с лапаротомией. Влияние этого комплекса неблагоприятных воздействий приводит к угрозе тромбоза.

Трансфузионная терапия

В эритроцитарной массе, особенно длительных сроков хранения, присутствуют микросгустки, эмболизирующие легочные каппиляры. Чаще всего это не приводит к повреждению лёгких, так как микроэмболизация не столь массивна. Однако при стечении определённых обстоятельств – массивная гемотрансфузия, выраженный ацидоз, нарушения кровообращения – микроэмболизация носит массивный характер и проявляется клинически бронхиолоспазмом и развитием респираторного дистресс-синдрома.

В литературе описывается и микроэмболизация лёгких как следствие трансфузии плазмы, в результате иммунологического конфликта – синдром трансфузионного острого повреждения лёгких (ТОПЛ).

Интересно то, что микротромболизация редко диагностируется посмертно, так как эмболы лизируются фибринолитической системой в течении 2-3 суток.

Пожилой возраст

В настоящее время можно констатировать, что с возрастом у оперируемых больных увеличивается и частота развития послеоперационных тромбоза и эмболии. Важно отметить резкое увеличение частоты тромботических осложнений с наступлением 5-й декады жизни. Именно в этом периоде тромбоэмболия после операций становится одной из ведущих причин неблагоприятных исходов операций. На долю больных пожилого возраста приходится от 50 до 80% тромбоэмболии с летальным исходом.

Анализируя причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците у больных пожилого и старческого возраста, В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский (1984) обнаружили, что в 31% наблюдений смерть наступала от массивной ТЭЛА.

Анализ результатов наблюдений клиницистов, патологов, физиологов дает основание прийти к выводу о важности возрастных изменений гемостаза как фактора риска развития тромбоэмболических осложнений. По-видимому, ведущую роль в генезе этих изменений играют определенные сдвиги в функции свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Удалось установить, что у здоровых людей в возрасте старше 35 лет наблюдается постепенное падение общей фибринолитической активности крови.

Снижение суммарной фибринолитической активности в пожилом возрасте связано главным образом с повышением уровня ингибиторов активации плазминогена и стимулированием антиплазминов. Определенную роль в этом играет снижение активности антитромбинов и увеличение антигепариновой активности.

Доказано, например, что введение адреналина и норадреналина у пожилых вызывает гораздо более выраженные изменения гемостаза, чем у молодых.

Особенно выражены изменения такого рода у пожилых людей на фоне предшествующей гиподинамии. Это можно связать с тем обстоятельством, что у пожилого субъекта на фоне гиподинамии дополнительные функциональные нагрузки вызывают неадекватно выраженную (по сравнению с условиями оптимальной двигательной активности) активацию симпатико-адреналовой системы, что в свою очередь повышает коагулянтный потенциал крови.

Последнее обстоятельство объясняет тот факт, что длительное пребывание больных в стационаре до операции (неизбежно вынужденное снижение двигательной активности) повышает риск развития ТЭЛА.

Безусловно, высокую частоту тромбоэмболических осложнений у больных в пожилом возрасте нельзя объяснять лишь изменением гемостаза.

Предрасположенность к внутрисосудистому тромбообразованию создают и определенные изменения самой сосудистой стенки. Так, в эндотелии артерий постепенно снижается выработка активаторов плазминогена, уменьшается продукция простациклинов. В венозных сосудах развиваются явления флебосклероза, выражающиеся в распаде эластических волокон и замене их коллагеновыми, дегенерации эндотелия и основного вещества.

Немаловажную роль играют также изменения макрогемодинамики. С возрастом снижается сердечный выброс, уменьшаются эластичность сосудов, венозный возврат. В пожилом возрасте обнаруживается расширение венозного русла, снижение тонуса и эластичности венозной стенки, снижается присасывающее действие грудной клетки; все это способствует развитиювенозного стаза и тромбоза.
 

Приведенные данные позволяют прийти к заключению, что оперативные вмешательства у больных в пожилом и старческом возрасте (а их число растет с каждым годом) сопряжено с реальным риском развития тромбозов.

Злокачественные образования.

С особой остротой в последние годы встала проблема роста летальности от ТЭЛА больных, оперированных в связи со злокачественными опухолями. Если специально анализировать причины неуклонного роста частоты послеоперационных тромбоэмболии, то можно прийти к выводу о том, что это явление в значительной степени связано с увеличением числа случаев заболеваний злокачественными опухолями и числом операций по их удалению.

Онкозаболевания оказывают выраженное неблагоприятное действие на систему гемостаза, создавая склонность к тромбозу. Это влияние усугубляется еще и тем, что большую часть больных составляют люди пожилого и старческого возраста, а выполняемые вмешательства велики по объему и длительны по времени. В генезе тромбообразования при злокачественных опухолях в качестве основных звеньев выделяют активацию процесса свертывания крови, изменения фибринолиза и функции тромбоцитов. Объясняя высокую тромбофилию гемостаза больных раком, нельзя не упомянуть о свойственном им патологическом процессе рассеянного внутрисосудистого свертывания крови, являющегося основой микро- и макротромбозов и, возможно, в определенной степени объясняющего наличие дефектов микроциркуляции и репарации тканей у онкологических больных. Говоря о патогенезе тромбозов у больных раком, следует указать на выявленное у них значительное снижение антиагрегационных и антитромбогенных свойств эндотелия. Это объясняется уменьшением продукции простациклина и активатора плазминогена.

Интересно и то, что у тех больных, у которых радикальная операция оказалась невозможной, частота флеботромбозов после операции составила 90%, у тех же, у кого удалось радикально удалить опухоль, она не превысила 35%.

Ожирение.

Существенное влияние ожирения на развитие послеоперационных тромбоэмболии хорошо известно клиницистам. Влияние этого фактора риска подтверждает исследование, выполненное ещё в 1970 г. группой, руководимой V. V. Kakkar. На основе радионуклидной диагностики им удалось установить, что у больных с нормальной массой тела послеоперационные флеботромбозы диагностированы в 27,2%, при избыточной массе тела — в 47,9% наблюдений.

Практически все исследователи, занимавшиеся изучением этого вопроса, придерживаются мнения о наличии выраженной активации прокоагулянтного звена гемостаза на фоне максимального напряжения фибринолиза, имеющего компенсаторный характер. В патогенезе тромбофилии при ожирении главную роль играет нарушение липидного обмена, что сопровождается накоплением в плазме липидов, имеющих свойства активаторов прокоагулянтов (факторы свертывания) и ингибиторов противосвертывающих компонентов (в частности, фибринолиза).

В настоящее время исследователи единодушны в мнении о том, что гиперлипидемия (как алиментарная, так и эндогенная) усиливает агрегацию тромбоцитов. Повышение в плазме концентрации жирных кислот приводит к активации XII фактора, усилению адгезии тромбоцитов, увеличению биосинтеза фибриногена.

Определенное значение имеют и патологические изменения сосудистой стенки, макрогемодинамики и гиподинамия, свойственные больным с ожирением, однако ведущую роль играют именно изменения в системе гемостаза.

С клинической точки зрения представляется важным, что особенности коагулологических изменений не зависят от формы ожирения.

Тромбоз и эмболия в анамнезе.

Наличие анамнестических указаний на флеботромбозы, тромбофлебиты и тем более на тромбоэмболию легочной артерии (инфарктная пневмония), как правило, является грозным предупреждением о возможности развития послеоперационных тромбоэмболии.

Из-за выраженной разнородности клинических наблюдений и относительно небольшого их числа трудно судить о конкретных механизмах воздействия этого фактора риска, но можно предположить, что они многообразны.

Варикозное расширение вен

Эта болезнь, обусловливая недостаточность функции венозной системы и способствуя изменению гемодинамики в венах ног, играет существенную роль в развитии после операции флеботромбоза и тромбоэмболии.

V. V. Kakkar и соавт. (1970) на основе радионуклидной флебографии получили интересные данные, касающиеся взаимосвязи варикозного расширения вен ног и послеоперационных флеботромбозов. Обследовав 219 больных, оперированных в плановом порядке, авторы пришли к заключению, что у больных с варикозным расширением вен частота развития флеботромбоза после операции составила 56,4%, а с неизмененными венами — 26%. В обе группы не включались больные с наличием других факторов риска (злокачественные новообразования, тромбоэмболии в анамнезе, ожирение).

При более подробном анализе было установлено, что связь варикозного расширения вен с развитием послеоперационных флеботромбозов была выражена неодинаково у пациентов различных возрастных групп. Так, у больных старше 60 лет частота развития глубокого флеботромбоза ног была приблизительно равной в группе больных с выраженным расширением вен (56,3%) и у больных без такового (41%). Напротив, в молодом и зрелом возрасте (до 40 лет) при варикозном расширении вен послеоперационный тромбоз возникал у 56,6% больных по сравнению с 19,2% в контрольной группе (без варикозного расширения вен). Эти данные позволяют сделать вывод о значимости варикозного расширения вен как фактора риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений, особенно у больных молодого и среднего возраста.

Обнаружено и выраженное снижение активности фибринолиза крови в варикозно-расширенных венах, что может быть причиной повышенной способности крови к тромбообразованию.

Приведенные данные достаточно убедительно демонстрируют тот факт, что варикозное расширение вен нижних конечностей является фактором риска в развитии послеоперационных тромбоэмболии.

Тромбоз глубоких вен — причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбоз глубоких вен – это состояние, при котором в венах образуются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному току крови. Клиническая симптоматика тромбоза глубоких вен включает распирающие боли, отечность, синюшность кожи, поверхностную гипертермию, болезненность при пальпации пораженной вены, набухание поверхностных вен. Окончательный диагноз устанавливается по данным УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексного сканирования; для оценки микроциркуляции проводится реовазография. Лечение тромбоза глубоких вен проводится гепарином под контролем коагулограммы; при необходимости осуществляется хирургическое удаление образовавшегося тромба.

Общие сведения

Тромбоз глубоких вен – это патология в основе которого лежит нарушение венозного кровообращения вследствие закупорки сосуда кровяным тромбом. В клинической флебологии тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается чаще, чем венозные тромбозы других локализаций. Тромбы могут образовываться не только в глубоких, но и в поверхностных венах, однако тромбоз поверхностных вен (поверхностный тромбофлебит) редко становится источником серьезных проблем. В отличие от тромбофлебита, тромбоз глубоких вен требует неотложной медицинской помощи в связи с риском развития опасных для жизни пациента осложнений.

Тромбоз глубоких вен

Причины тромбоза

Для развития заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

• повреждение внутренней выстилки венозной стенки в результате воздействия механического, химического, аллергического или инфекционного агента;
• нарушение системы свертывания крови;
• замедление тока крови.

При некоторых обстоятельствах вязкость крови увеличивается. Если на стенках вены есть препятствия для нормального тока крови, увеличивается риск образования тромбов. Мелкий тромб, образующийся на венозной стенке, вызывает воспаление и дальнейшее повреждение стенки вены, которое становится причиной образования других тромбов.

Возникновению тромбоза глубоких вен способствуют застойные явления в венах нижних конечностей. Причиной застоя становится неподвижность или малоподвижность человека в течение долгого времени. Пусковые факторы при тромбозе глубоких вен:

Риск развития заболевания увеличивается при продолжительном неподвижном положении с опущенными вниз ногами. Так, на Западе существуют термины «синдром экономического класса» и «телевизионный тромбофлебит». В первом случае речь идет о людях, у которых тромбоз глубоких вен развился после длительного перелета. Во втором – о пожилых пациентах, у которых заболевание появилось после долгого сидения перед телевизором. И в том и в другом случае пусковым фактором стало длительное пребывание в позе сидя с согнутыми ногами, при котором создаются препятствия нормальному венозному оттоку.

Возврат крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. После операций и при некоторых хронических заболеваниях пациент долгое время остается практически неподвижным. В результате в нижних конечностях развиваются застойные явления, приводящие к тромбозу глубоких вен.

При приеме оральных контрацептивов, болезнях крови, злокачественных опухолях тромбоз в значительной степени обусловлен гиперкоагуляцией (повышенной свертываемостью крови). В отдельных случаях нарушение кровотока в глубоких венах может свидетельствовать о болезни Бюргера (облитерирующем тромбангиите аллергического генеза).

Как правило, тромбоз глубоких вен развивается в области нижних конечностей. Однако, иногда наблюдаются и тромбозы глубоких вен в области рук, которые возникают при воздействии следующих пусковых факторов:

• катетеризация вен верхних конечностей. Катетер, находящийся в вене длительное время, вызывает раздражение венозной стенки и приводит к образованию тромба;
• имплантированный кардиофибриллятор или электрокардиостимулятор;
• злокачественное новообразование в области вены;
• чрезмерная нагрузка на верхние конечности у спортсменов (бейсболистов, пловцов, тяжелоатлетов). Заболевание развивается из-за сдавления глубоких вен верхних конечностей натренированными мышцами плечевого пояса.

Симптомы тромбоза

Симптомы зависят от локализации тромба. Примерно в половине случаев кровь через систему коммуникантных вен оттекает в подкожные вены, кровоток частично восстанавливается, и тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдается один или несколько следующих симптомов в различных сочетаниях:

• распирающие боли в пораженной конечности;
• боль при пальпации, усиливающаяся по ходу вены, в которой образовался тромб;
• отеки;
• местная гипертермия;
• синюшность кожных покровов пораженной конечности;
• набухшие поверхностные вены.

О перенесенном тромбозе могут свидетельствовать развитые венозные коллатерали в нижней части живота, в области тазобедренных суставов, бедра и голени.

Осложнения

Диагностика

Современная флебология располагает хорошей технической базой для проведения оценки венозного кровотока и диагностики тромбоза глубоких вен. Как правило, диагноз устанавливает флеболог. Он проводит жгутовые пробы (эластическое бинтование ног по специальной методике), в том числе – маршевую пробу, при которой на ногу больного от пальцев до паха накладывается эластический бинт. Затем пациент некоторое время ходит. Распирающие боли и не спавшиеся после проведения пробы подкожные вены указывают на тромбоз.

Для оценки кровотока в глубоких венах применяется флебография, дуплексное сканирование и УЗДГ вен нижних конечностей и радионуклидное сканирование. Оценка состояния микроциркуляции проводится по данным реовазографии нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен

В связи с риском развития опасных осложнений больные с тромбозом глубоких вен обязательно госпитализируются. Назначается строгий постельный режим. Пораженной конечности придают возвышенное положение. Чтобы предотвратить образование новых тромбов, пациенту назначают гепарин (обычно – в течение недели). Затем больного переводят на «мягкие» антикоагулянты (варфарин). Курс лечения варфарином продолжается 6 месяцев. Для контроля за состоянием системы свертываемости крови пациенту периодически проводится коагулограмма.

Тромболитические препараты эффективны только на ранних стадиях формирования тромба. В поздние сроки тромболитическая терапия опасна из-за возможной фрагментации тромба и развития тромбоэмболии легочной артерии. При выраженных нарушениях кровообращения в конечности показана тромбэктомия.

Профилактика

Мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза глубоких вен, заключаются в исключении факторов риска, использовании эластических чулок, ранней двигательной активности пациентов в послеоперационном периоде. В ряде случаев после операции назначают малые дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарина, уменьшающих свертываемость крови.

Что такое тромбоэмболия: симптомы, лечение, причины

Тромбоэмболия либо тромбоэмболический синдром чаще происходит в области вен нижних конечностей, но нередко поражаются руки, другие части тела и внутренние органы. Нарушение характеризуется формированием тромба, который провоцирует развитие инсульта, инфаркта миокарда, гнойного процесса. При отклонении наблюдается нарушение большого и малого круга кровообращения. Своевременно неоказанная помощь пациенту с тромбоэмболией может привести к необратимым последствиям и спровоцировать летальный исход.

Почему возникает: причины

Когда у человека образуется марантический тромб, нарушающих работу большого круга кровообращения, то существует большая вероятность его отрыва. При подобном нарушении устанавливается тромботический синдром. Проявиться тромбоэмболия может при тромбофлебите сосудов нижних конечностей, глубоких вен. Источником недуга часто становятся заболевания сердца и сосудистой системы. На развитие эмболии влияют такие причины:

• продолжительное нахождение в статичном положении;
• лекарственная терапия, при которой повышается вязкость крови;
• тромбофилия;
• признаки атеросклероза;
• артериальная гипертензия либо гипертонический криз;
• варикозное расширение вен верхних или нижних конечностей;
• заражение крови генерализованного типа;
• системные заболевания;
• при переломах крупных костных структур;
• раковые новообразования разной локализации;
• внутренние кровотечения;
• злоупотребление табачной продукцией;
• нехватка в организме жидкости;
• во время и после операции;
• вынашивание ребенка и родовая деятельность;
• старческие изменения в организме.

Триггером развития тромбоэмболии могут стать усиленные физические нагрузки, которые часто испытывают профессиональные спортсмены.

Вернуться к оглавлению

Классификация

Развитие эмболии околоплодными водами

Пониженное артериальное давление у беременной может быть проявлением блокировки сосудов плодными водами.

Тромбоэмболический синдром такого вида характеризуется блокировкой сосудов плодными водами. Такое состояние грозит опасными осложнениями при беременности и во время родовой деятельности. Развивается тромбоэмболия из-за проникновения амниотического экссудата в кровоток. Заподозрить отклонение возможно по таким проявлениям:

• нарушенное сознание или его утрата;
• бледность кожи;
• знобящее чувство;
• судороги;
• нарушенное дыхание;
• посинение губ, ног, рук;
• пониженные показатели давления в артериях;
• учащенный пульс, который проблематично прослушать;
• усиленное кровотечение.

Вернуться к оглавлению

Симптомы патологии легочной артерии

Патологический процесс редко развивается в этой области самостоятельно, как правило, оторвавшийся тромб с кровотоком проникает в артерию легких. Отрыв кровяного сгустка происходит при кашле, усиленной физической нагрузке. Тромбоэмболическая болезнь такого типа влечет неблагоприятные исходы, при которых пациент быстро погибает. Основными признаками закупорки легочной артерии являются:

Дыхательная недостаточность может оказаться признаком патологии легочной артерии.

• нарушенное сознание;
• дыхательная недостаточность;
• понижение содержания кислорода во внутренних органах и тканях;
• стойкое повышение АД.

Если повреждаются мелкие ветви артерий легких, то гибели еще можно избежать, при условии оказания доврачебной помощи в течение нескольких часов. Первые признаки тромбоэмболии такого типа:

• болевые приступы, напоминающие развитие стенокардии;
• одышка, возникающая независимо от нагрузки;
• отхаркивание кровью;
• частое поверхностное дыхание;
• понижение артериального давления;
• нарушенное сердцебиение.

Вернуться к оглавлению

Как проявляется нарушение в сосудах головного мозга?

Проявляется тромбоэмболия подобной локализации, как правило, у пациентов преклонного возраста. От нарушения сосудов мозга страдают больные с атеросклерозом и люди, у которых отмечается системная гипертония. Первый симптом тромбоэмболического синдрома — сильная боль в голове, при которой не всегда помогает обезболивающее лекарство. Проявляется тромбоэмболия и другими признаками:

Постоянная сонливость свидетельствует о нарушениях в сосудах головного мозга.

• ощущение оглушенности;
• постоянное желание спать;
• дезориентация в пространстве;
• болезненность при движении глазами;
• приступы тошноты и рвотные позывы.

Болезнь сосудов головного мозга отличается медленным прогрессированием, при котором симптомы могут долгое время не наблюдаться. Симптоматика может отличаться в зависимости от локализации закупорки, а также обширности развития ишемического инсульта. У пациентов на фоне тромбоэмболии такого вида часто возникают проблемы с речью, проявляется асимметрия лица.

Вернуться к оглавлению

Нарушение в области брыжеечной артерии

Подобная тромбоэмболия быстро прогрессирует, при этом диагностируется отклонение крайне редко. На фоне тромбоэмболического синдрома происходит омертвение кишечника. Преимущественно недуг развивается в пожилом возрасте. Заболевание такого типа тяжело поддается диагностике, и лечение назначается уже при необратимых процессах во внутреннем органе ЖКТ.

Тромбоэмболия брыжеечной вены приводит к дисфункции кишечника, которая полностью пропадает через 5—6 часов после закупорки сосуда. Пациент погибает от паралича внутреннего органа.

Острая боль в животе может быть проявлением закупорки брыжеечного сосуда.

Больные могут определить недуг по таким симптомам:

• острый приступ боли в животе;
• сильная слабость;
• повышенная потливость в области лба;
• частое биение сердца;
• понижение давления;
• увеличение брюшной полости;
• сильная рвота и диарея с примесями крови.

Вернуться к оглавлению

Отклонение конечностей

Патологический процесс может развиться в области плечевой артерии, но чаще поражаются вены ног. Симптоматика отличается, что зависит от места расположения патологии и глубины нарушения кровообращения. Тромбоэмболия нижних конечностей проходи 3 этапа развития, представленных в таблице:

Стадия		Клиническая картина
Относительная компенсация		Незначительный болевой синдром в ногах
		Кратковременные дискомфортные ощущения
		Проблемы с работоспособностью и чувствительностью, которые быстро проходят
Субкомпенсация		Напряженное кровообращение, не вызывающее повреждения тканей
		Интенсивная боль, не проходящая после отдыха
		Бледная и холодная кожа
Декомпенсация	I этап	При своевременном лечении подвижность конечности восстанавливается
	II	Необратимые повреждения в тканях
		Нарушенная суставная функция
	III	Невозможность восстановить работоспособность поврежденной ноги

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики

МРТ является быстрым и эффективным методом диагностики закупорки сосудов.

Артериальная и венозная тромбоэмболия подтверждается посредством диагностических манипуляций. Подобными нарушениями занимается флеболог либо хирург. Доктор осматривает поврежденный участок и назначает экстренное обследование. У пациента берут кровь на лабораторное исследование, проводят МРТ и флебографию с контрастным веществом. Эффективным диагностическим методом при тромбоэмболии является ультразвуковое обследование с допплером.

Вернуться к оглавлению

Как проводится лечение?

При тромбоэмболическом синдроме пациента направляют в реанимационное отделение для проведения неотложных процедур. Учитывая тяжесть нарушения, назначается необходимая дальнейшая терапия. Возможно устранить симптомы тромбоэмболии консервативными и хирургическими способами. В первом случае лечение проводится при низкой выраженности ишемии. Аптечные лекарства прописывают также в случае невозможности проведения операции. При нарушении применяются препараты, представленные в таблице.

Медикаменты	Действие	Название
Антикоагулянты	Разжижают кровь, вследствие чего тромб медленно растворяется	«Гепарин»
		«Варфарин»
Тромболитические лекарства	Растворяют кровяной сгусток	«Стрептаза»
		«Урокиназа»
Антисептики	Устраняют спазмы в сосудах	«Меморель»
		«Мемантин»

При закупорке крупных сосудов удаление сгустка проводится хирургическим путем.

Категорически запрещено использовать препараты, разжижающие кровь, при симптомах гипертонического криза, внутреннем кровотечении. Если консервативные методы не дают положительного результата, то проводят операцию. При хирургическом вмешательстве тромб удаляется при помощи скальпеля, после чего нормализуется ток крови. Открытая операция требуется при тромбоэмболии крупных артерий.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

При своевременном лечении болезней сердечно-сосудистой системы вероятность развития тромбоэмболии снижается. Рекомендуется укреплять иммунитет, правильно питаться и соблюдать нормальный режим сна и бодрствования. Регулярные умеренные занятия спортом положительно влияют на здоровье и предупреждают возникновение тромбоэмболического синдрома.

Глава 37 острые венозные тромбозы — Студопедия

Острые венозные тромбозы и их осложнения, в первую очередь ТЭЛА, представляют сегодня одну из наиболее серьёзных медико-социальных проблем. Венозный тромбоз возникает в самых раз­нообразных клинических ситуациях, он осложняет течение многих заболеваний и оперативных вмешательств. Возрастающая частота тромботического поражения вен обусловлена увеличением среднего возраста населения; распространённостью онкологических заболе­ваний, наследственных и приобретённых нарушений системы гемо­стаза; ростом травматизма, неконтролируемым приёмом гормональ­ных средств.

При оценке экономических затрат общества на лечение острых венозных тромбозов необходимо учесть материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, становящейся час­тым исходом заболевания, значительного снижения социальной ак­тивности больных и качества их жизни.

Основные черты патологии

Тромбоз может возникать как в глубоких, так и в поверхностных сосудах систем верхней и нижней полых вен (тромбозы воротной вены, несмотря на сходный патогенез, ввиду существенных отличий клинических проявлений и способов лечения рассмотрены отдельно в главе 12, посвященной мезентериальному тромбозу). В медицинс­кой практике помимо понятия «венозный тромбоз» (или тромбоз вен какой-либо локализации), используют два различных термина для обозначения тромботического поражения венозной системы: «фле-ботромбоз» и «тромбофлебит». Ранее полагали, что при тромбофле­бите первично происходит поражение венозной стенки, поэтому тромб с момента своего возникновения плотно спаян с ней, в связи ^с чем опасность его отрыва и эмболизации лёгочного артериально­го русла отсутствует. Флеботромбоз, напротив, рассматривали как заболевание в основе которого лежит процесс, протекающий без реакции сосудистой стенки, с малосимптомным течением и высокой угрозой развития лёгочной эмболии. С позиций современной фле­бологии нет сколько-нибудь значимых отличий патогенеза тромбо­флебита и флеботромбоза. Структурное или функциональное повреж­дение какого-либо участка венозной стенки обычно становится пусковым моментом тромбообразования. С другой стороны, даль­нейший рост тромба и его более или менее длительное нахождение в просвете сосуда сопровождается реакцией эндотелия, флебитом и пе-рифлебитом. Эти процессы происходят при поражении как поверх­ностных, так и глубоких вен. Вместе с тем, понимая условность по­добного деления венозного тромбоза, хирурги пользуются термином «тромбофлебит» для обозначения поражения подкожных вен, при котором клинически доминируют местные симптомы асептического воспаления поверхностно расположенных сосудов и паравазальной клетчатки. Термин «флеботромбоз» обычно применяют при тромбо-тическом поражении глубоких вен, проявляющемся признаками ос­трого нарушения венозного оттока из поражённой конечности, хотя при этом отмечают воспаление в сосудистой стенке и окружающих тканях. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни слу­чаи гнойного расплавления тромботических масс, способного воз­никнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. Во всех остальных случаях флебит, как правило, носит асептический ха­рактер, и роль инфекционного процесса, если он присутствует, огра­ничивается вторичными изменениями гемокоагуляции.

Развитие тромбоза возможно на любом участке венозного русла, при этом тромботический процесс может переходить из поверхност­ной венозной системы (через соустья или коммуникантные вены) в глубокую и наоборот. Возможно одновременное возникновение тром­боза сразу в нескольких участках венозной системы (биполярный, или мультиполярный, тромбоз), на разных уровнях одной конечности либо в разных конечностях — как верхних, так и нижних.

Существуют типичные зоны, в которых в связи с различными ана­томическими и патофизиологическими особенностями первичные тромбы формируются чаще. К ним относят вены голени и таза. Тром­боз, возникший в венах голени, принято называть периферическим. При первичном поражении как глубоких, так и поверхностных вен тромбоз может стать восходящим и распространиться на подколен­ную и бедренную вены. При первичном поражении илиокавально-го сегмента говорят о центральном, или внутритазовом, тромбозе. Тромбоз подвздошных вен развивается преимущественно с левой стороны (в 3 раза чаще). В основе этого лежат гипертензия и за­медление кровотока, обусловленные механическим препятствием, встречающимся в устье левой общей подвздошной вены. Это связа­но со сдавлением подвздошной вены перекрещивающей её правой общей подвздошной артерией. Большое значение имеет характер костно-хрящевой площадки, на которой лежит вена (передняя по­верхность L_|v— L_v). При наличии на ней выступов (экзостозах, ос-сифицированном межпозвонковом диске или крае тела позвонка) общая подвздошная вена сдавливается в гораздо большей степени. В этой же зоне в просвете сосуда часто находят фиброзные тяжи или перегородки, которые, как полагают, могут носить врождённый или приобретённый характер. Тромбоз, возникший в тазовом сегменте ве­нозного русла, может распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В последнем случае говорят о нисходя­щем тромбозе.

Тромбоз подкожных вен чаще всего возникает в варикозно рас­ширенных поверхностных венах нижних конечностей. Такую фор­му тромбофлебита обозначают термином «варикотромбофлебит». Варикозные вены представляют особо благодатную почву для разви­тия тромбоза, так как в подкожной венозной сети нижних конечно­стей создаётся целый комплекс условий, приводящих к развитию тромботического процесса. Этому способствуют фиброзное перерож­дение и лёгкая ранимость стенок сосудов, застой крови за счёт дила-тации вен и несостоятельности клапанного аппарата. Иногда тром­бофлебит носит ятрогенный характер: он может возникнуть после внутривенного введения концентрированных растворов (например, глюкозы) или после длительной катетеризации вен. В силу ряда при­чин (о них будет сказано ниже) тромбоз в подавляющем большин­стве случаев развивается в венах нижних конечностей, кроме того, эта его локализация представляет наибольшую опасность развития эмболии лёгочных артерий. Вот почему от лечебной катетеризации как поверхностных, так и глубоких вен нижних конечностей луч­ше воздержаться.

Варикотромбофлебит в подавляющем большинстве случаев (око­ло 90%) начинается в стволе большой подкожной вены либо её при­токах в верхней трети голени или нижней трети бедра, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены. Наиболее опасна так на­зываемая восходящая форма тромбофлебита, чреватая распростране­нием тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное соустье. Скорость нарастания такого тромбоза зависит от многих факторов, и прогнозировать её трудно. В некоторых случаях она может дости­гать 20 см в сутки. Следует учитывать, что у 30% больных истинная распространённость тромбоза подкожных вен на 15—20 см превыша­ет клинически определяемые границы тромбофлебита, что обязатель­но нужно учитывать для правильного решения вопросов хирургичес­кой тактики.

Венозный тромбоз как источник лёгочной эмболии.Наиболь­шую угрозу для жизни больного представляет не сам тромбоз, а его осложнение — ТЭЛА. Вместе стем не каждый флеботромбоз ослож­няется эмболией, поэтому важно знать, в каком случае тромбоз ре­ально угрожает эмболией, а в каком нет. Эмболоопасным считают так называемый флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации в своём дистальном отделе. Остальная его часть располо­жена свободно и на всём протяжении не связана со стенками вены (рис. 37-1). Развитие флотирующих тромбов обычно обусловлено рас­пространением процесса из вен меньшего диаметра в более крупные. Длина таких тромбов достигает 15-20 см и более. Диаметр основа­ния флотирующего тромба часто меньше свободной его части, что придаёт ему подвижность. Интенсивный поток крови, препятствую­щий адгезии такого тромба к сосудистой стенке, обтекает его со всех сторон. Эмболоопасный тромб может быть как сегментарным, так и распространённым, с флотирующей проксимальной частью.

Варианты форм венозного тромбоза, при которых угроза лёгоч­ной эмболии практически отсутствует, — окклюзивный и пристеноч­ный тромбозы.

Рис. 37-1.Типы венозного тромбоза (схема): а — флотирующий (эмболо­опасный) тромб; б — окклюзивный тромбоз; б — пристеночный тромбоз.

• При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы за счёт флебита спаяны со стенкой вены на всём протяжении.

• Пристеночный тромб также на значительном протяжении сращён со стенкой вены, вместе с тем остаётся пространство между тром-ботическими массами и стенкой сосуда. Подобная фиксация пре­пятствует превращению тромба в эмбол. Последствия тромбоза.Тромбоз — весьма динамичный процесс. Его возникновение, прогрессирование и стабилизация зависят от многих факторов (изложены ниже). Исследования с мечеными тром-ботропными препаратами показали, что при определённых условиях протяжённость тромбоза может довольно быстро увеличиваться, иногда до десятков сантиметров в течение нескольких часов. Дли­тельность активного процесса тромбообразования обычно составля­ет около 3 нед, хотя этот период может быть и существенно продол­жительнее. После стабилизации границ распространения тромбоза продолжается эволюция тромбов, происходят процессы гуморального и лейкоцитарного лизиса, организации тромботических масс и река-нализации просвета поражённого венозного сосуда. В результате че­рез некоторое время проходимость тромбированных вен может вос­становиться (частично или полностью). Эти процессы продолжаются в течение нескольких месяцев, во время которых возможен рецидив тромбоза. Реканализация тромбированных вен, хотя и восстанавли­вает проходимость сосуда, сопровождается разрушением клапанного аппарата вен. Указанные изменения венозного русла обычно приво­дят к развитию хронической венозной недостаточности (см. главу 39).

Этиология и патогенез

В 1856 г. немецкий патолог Рудольф Вирхов сформулировал став­шую классической триаду причин внутрисосудистого тромбообра­зования.

1. Изменение состава крови.

2. Повреждение сосудистой стенки.

3. Замедление тока крови.

Все научные открытия в этой сфере за истекшие полтора столетия стали лишь детализацией того или иного звена вирховской триады. Что касается значимости каждого из них, то большинство исследо­вателей, даже считая ведущим тот или иной фактор, признают необ­ходимым для образования тромба наличие других условий.

Стабильное жидкое состояние крови и сохранение её текучих свойств, физиологический гемостаз и развитие его тромбоза непосредственно связаны с сосудистым тонусом, сис­темами коагуляции и фибринолиза, функционирование каждой из которых жизненно необходимо организму. Тромбоз возникает, когда нарушается баланс между тромбогенными факторами и защитными реакциями.Эти механизмы имеют глубокую филогенетическую при­роду, сложны и многообразны, в связи с чем существуют многочис­ленные «узловые точки» инициации тромбоза.

Изменение состава крови (тромбофилические состояния)

К тромбообразованию предрасполагают дефицит естественных ингибиторов коагуляции, нарушения в системе эндогенного фибри­нолиза, заболевания, сопровождающиеся полицитемией и увели­чением вязкости крови, повышенная адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов и других форменных элементов крови, аутоиммунные, неопластические и инфекционные процессы. Гене­тически обусловленные изменения включают врождённый дефицит антитромбина III, протеинов С и S; мутации гена протромбина, фак­тора V и многие другие. Они могут быть и приобретёнными — воз­никнуть под влиянием различных внешних и внутренних факторов (например, антифосфолипидный синдром).

Механизмы инициации тромбоза, имеющие приобретённый ха­рактер, в большинстве случаев одновременно влияют на разные зве­нья каскада коагуляции и фибринолиза. В первую очередь к ним от­носят оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, т.е. состояния, сопровождающиеся повреждением тканей и кровотече­нием. Изменения гемостаза при беременности имеют своей конеч­ной целью подготовку к родам, следовательно, в числе прочего и к кровопотере. В результате происходит мобилизация коагуляцион-ного потенциала. Тромбофилическим эффектом обладают эстроген-содержащие гормональные препараты, применяемые в качестве пе-роральных контрацептивов или с заместительной целью в период менопаузы.

Значительно повышают риск флеботромбоза новообразования, особенно злокачественные. У этой категории больных тромбоз может поражать вены самой различной локализации, как поверхностные, так и глубокие. Организм реагирует на появление опухоли синтезом тромбопластиноподобных соединений и снижением фибринолити-ческой активности. Кроме того, сами опухоли могут синтезировать тромбогенные субстанции. На более поздних стадиях онкологичес­кого процесса имеют значение сдавление и прорастание вен опухо­лью и её метастазами.

Повреждение венозной стенки

Травма сосудистой стенки, нарушение целостности эндотелия и обнажение субэндотелиального слоя — важные механизмы, иниции­рующие тромбоз. Среди этих факторов — прямое повреждение ве­нозных сосудов при переломах, операциях, постановке эндовазаль-ных катетеров и внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен. К повреждению эндотелия ведут гипок­сия, воздействие вирусов и эндотоксинов. Выделяемые опухолевы­ми клетками вещества также могут вызывать изменения и поврежде­ния венозной стенки.

Обширные оперативные вмешательства, тяжёлые механические травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфек­ционные заболевания, сепсис включают механизм, получивший название системной воспалительной реакции, заключающийся в син­тезе и выделении в кровоток большого количества биологически активных соединений (медиаторов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Мощные окси-данты, выделяемые активированными лейкоцитами, вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиаль­ного слоя.

В экспериментальных и клинических условиях установлено, что во время любых операций в венах, даже значительно отстоящих от места вмешательства, происходят адгезия лейкоцитов и их инвазия в сосудистую стенку на всём её протяжении. Зафиксировано образо­вание множества мельчайших отверстий и дефектов, проникающих через эндотелий и базальную мембрану и обнажающих субэндоте-лиальный слой коллагена, обладающего выраженными тромбоген-ными свойствами, в числе которых положительный электрический заряд (возможно влияние электростатических сил на адгезию фор­менных элементов крови, имеющих отрицательный электрический заряд). Причина подобных нарушений — значительная дилатация вен, превышающая допустимый предел их растяжимости. Изменения венозной стенки связывают с образованием и выделением в крово­ток большого количества биологически активных соединений — ги-стамина, серотонина, комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов. Все эти вещества участвуют в каска­де процессов, составляющих суть синдрома системной воспалитель­ной реакции.

Нарушения кровотока

Худшие условия оттока крови из системы нижней полой вены по сравнению с верхней полой в силу влияния фактора гравитации оп­ределяют превалирование тромбозов именно этого сосудистого бас­сейна. На его долю приходится более 90% всех тромбозов. Помимо этого, существует множество причин замедления или нарушения тока крови. К ним относят варикозное расширение вен, сдавление сосудов (опухолями и метастазами, кистами, воспалительными инфильтрата­ми, маткой во второй половине беременности, костными экзостозами и фрагментами костей после травмы), разрушение венозного клапан­ного аппарата после перенесённого ранее флеботромбоза. Во время второй половины беременности и в родах скорость кровотока в под­вздошных венах в результате их компрессии замедляется в 2—3 раза.

Серьёзный фактор риска возникновения венозного тромбоза — иммобилизация. Ограничение или невозможность движений наряду с прочими предпосылками к тромбообразованию определяет причи­ну высокой частоты флеботромбоза после обширных оперативных вмешательств, при переломах нижних конечностей, протезировании бедренных и коленных суставов (до 80% больных), у больных с ин­фарктом миокарда, параличами и парезами нижних конечностей, длительно соблюдающих постельный режим. Недостаточность кро­вообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови.

Застой крови в нижних конечностях препятствует нормальному функционированию защитных механизмов: разведению активирован­ных факторов коагуляции кровью, их вымыванию и смешиванию с ингибиторами. Одновременно стаз крови способствует накоплению тромботического материала на стенке сосуда, ведёт к гипоксии эн-дотелиальных клеток и их повреждению.

Существует тесная связь между вязкостью и током крови. Физи­ческие свойства крови как неоднородной жидкости способствуют повышению её вязкости при замедлении кровотока. Такие состоя­ния, как полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содержания фибриногена, становятся воз­можной причиной тромбоза.

При множестве заболеваний и клинических ситуаций факторы, способствующие тромбообразованию, можно встретить в самых раз­личных комбинациях. Наряду с перечисленными моментами следует отметить влияние возраста. У детей тромбозы представляют собой казуистику, все они связаны с генетическими аномалиями в системе гемостаза. У пациентов старше 40 лет каждое последующее десятиле­тие вдвое увеличивает риск тромбообразования. Это обусловлено накоплением приобретённых тромбофилических состояний, менее подвижным образом жизни, структурными изменениями венозной стенки, усиливающими её дилатацию, снижением фибринолитиче-кой активности крови. Сходные причины увеличивают риск флебо-тромбоза при ожирении (им страдает значительная часть населения). Женщины в молодом возрасте заболевают венозным тромбозом при­мерно в 2 раза чаще мужчин, что определяется влиянием комплекса различных предрасполагающих факторов.

Определённые особенности имеет патогенез тромбозов в системе верхней полой вены. Как правило, они осложняют течение различных заболеваний или лечебных манипуляций, приводящих к поврежде­нию венозной стенки и нарушениям кровотока. Ятрогенные тромбо­зы после пункции или катетеризации центральных вен связаны как с механической травмой сосудистой стенки, так и с химическим или бактериальным её повреждением. Следует помнить, что проксималь­ная часть инфузионных катетеров, установленных в подключичную или яремную вены, располагается обычно в верхней полой вене или даже в правом предсердии. Поэтому тромб, сформировавшийся на катетере, может стать источником эмболии лёгочных артерий (к сча­стью, обычно немассивной).

Наиболее частая причина нарушения проходимости вен средос­тения — внутригрудные неопластические процессы (как первичные, так и метастатические), обусловливающие развитие синдрома верх­ней полой вены. Примерно в половине случаев это центральный рак правого лёгкого, что объясняется непосредственной близостью по­лой вены и правого главного бронха. Периферический рак лёгкого (рак Пенкоста) в силу своей локализации, возможности прорастания париетальной плевры и сосудистого пучка может осложниться тром­бозом подключичной вены.

Первичное тромботическое поражение подключичной вены изве­стно как болезнь Педжета—Шреттера. Ей присущи молодой возраст пациентов, преобладание мужчин (болеют в 4 раза чаще женщин) с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса, одностороннее (чаще справа) поражение. Окружающие подключичную вену кост­ные и сухожильно-мышечные образования, а также фиксация вены к I ребру создают условия для постоянной травматизации стенки со­суда и его сдавления во время движений руки. Причиной сужения промежутка между ключицей и I ребром может стать мышечная ги­перплазия у спортсменов или лиц, занимающихся тяжёлым физичес­ким трудом. Иногда источником болезни бывает добавочное шейное ребро. Постоянное перерастяжение стенки вены и её компрессия приводят к расстройству кровообращения в сосудах венозной стен­ки, надрывам интимы, соединительнотканной деформации стенки вены, формированию стеноза с последующим наложением тромбо-тических масс.

Ещё одной из причин тромбоза венозных магистралей верхних конечностей может стать позиционное сдавление. Это происходит при длительном нефизиологическом положении руки (когда она за­кинута за голову) во время глубокого сна, вызванного приёмом седа-тивных препаратов или алкоголя, во время наркоза при положении пациента на боку. Аналогичный эффект наблюдают в случаях, когда компрессия вен вызвана положением головы женщины на плече муж­чины (так называемая «рука молодожёна»).

Классификация

Классификация необходима для точной формулировки диагноза и выбора оптимальной тактики лечения. Выделяют следующие наи­более важные характеристики венозного тромбоза.

Локализация.

• Сосудистый бассейн: верхняя или нижняя полая вена.

• Венозная система: поверхностная, глубокая, перфорантная.

• Вены, поражённые тромботическим процессом (проксимальный и дистальный уровни поражения; моно- или мультиполярный).

Направление распространения.

• Проксимальное (восходящее).

• Дистальное (нисходящее).

Характер тромбоза.

• Окклюзивный.

• Неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный).

Степень гемодинамических расстройств.

• Лёгкая.

*Средней тяжести.

• Тяжёлая.

Осложнения. . ТЭЛА.

• Венозная гангрена.

• Посттромбофлебитическая болезнь (хроническая венозная недоста­точность).

Клиническая картина

Клинические проявления — основа для предварительного заклю­чения о наличии венозного тромбоза. Вместе с тем необходимо учи­тывать, что формирование тромба в венозной магистрали происходит не одномоментно. На начальных этапах тромбоз носит локальный, весьма ограниченный (в подавляющем большинстве случаев неокк-люзивный — флотирующий или пристеночный) характер. В этой ста­дии отсутствуют признаки нарушения венозного оттока, обычно нет симптомов выраженной воспалительной реакции венозной стенки и окружающих сосудистый пучок тканей. Поэтому в течение опреде­лённого времени (обычно несколько дней) тромбоз протекает бес­симптомно. Продромальная стадия венозного тромбоза может харак­теризоваться недомоганием и субфебрильной температурой тела. Иногда первым проявлением такого бессимптомного тромбоза ста­новятся признаки ТЭЛА (см. главу 38). После распространения тром­боза на более значительный сосудистый регион появляются местные симптомы, зависящие от локализации тромбоза.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза

Клинические проявления тромбоза глубоких вен складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно развившееся на­рушение венозного оттока из поражённой конечности при сохранён­ном притоке артериальной крови. Отёк, цианоз конечности, распи­рающие боли, локальное повышение температуры кожи, усиление рисунка подкожных вен (они начинают функционировать как кол-латерали), боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Движения в суставах ко­нечности и чувствительность практически не изменяются. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие как субфебрильная температура тела, слабость, адинамия, небольшой лейкоци­тоз, наблюдают у большей части больных.

Выраженность симптоматики зависит от степени расстройств ре­гионарной флебогемодинамики, что зависит от локализации и про­тяжённости тромботического поражения. Наиболее трудна диагнос­тика тромбоза глубоких вен голени, поскольку окклюзия двух-трёх из них при сохранённой проходимости остальных берцовых сосудов не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечно­стей. Заболевание не вызывает у больного, а порой и у врача, ощуще­ния опасности. Часто единственным симптомом бывают умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе или просто в вертикальном положении пациента. Внешний вид голени изменя­ется мало, возможен незначительный отёк стопы в области лодыжек. При физикальном осмотре обнаруживают положительный симптом Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) и симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени в перед­не-заднем направлении). Диагноз поставить легче, когда процесс рас­пространяется на подколенную вену. При этом существенно наруша­ется венозный отток из голени, она становится отёчной, напряжён­ной, появляется выраженный болевой синдром, возникают чувство распирания, тяжести, напряжения в конечности и цианоз стопы. На голени проступает сеть расширенных подкожных вен.

Тромбоз общей бедренной и подвздошных вен обычно сопровож­дается наиболее яркой клинической симптоматикой. Такой тромбоз принято называть подвздошно-бедренным (илиофеморальным) флебо-тромбозом. Полная окклюзия этого венозного сегмента характеризу­ется выраженным отёком голени и бедра, цианозом кожных покро­вов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии (рис. 37-2). При пальпации сосудистый пучок болезненный на всём протяжении бедра. Симптоматика тромбоза во многом зависит не только от его локализации и протяжённости, но и от степени суже­ния просвета сосуда тромбом. Окклюзивный тромбоз сопровождает­ся выраженным отёком и цианозом конечности. При неокклюзив-ном тромбозе нарушения венозной гемодинамики и, соответственно, клиническая симптоматика выражены гораздо менее ярко.

Первичный тромбоз в системе внутренней подвздошной вены до перехода процесса на общую подвздошную вену имеет скрытое тече­ние и вообще не сопровождается отёком конечности. Основные его признаки — «необъяснимое» повышение температуры тела и боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области. При от-

Рис. 37-2. Тромбоз глубоких вен левой нижней конечно­сти (фото больного). Отме­чается выраженный отёк сто­пы и голени.

сутствии симптомов нарушения венозного оттока болевой синдром часто не связывают с тромбозом, что приводит к диагностическим ошибкам.

Полная тромботическая окклюзия нижней полой вены сопровож­дается отёком и цианозом обеих ног, нижней половины туловища, половых органов, расширением поверхностных вен передней брюш­ной стенки. Между тем, при неокклюзивном её тромбозе, исходящем из одной из общих подвздошных вен (подобная ситуация возникает у каждого третьего пациента с илиофеморальным тромбозом), кли­ническая картина соответствует признакам одностороннего под-вздошно-бедренного флеботромбоза, даже если тромб распространя­ется до правого предсердия. Флотирующие тромбы, исходящие из почечных или гонадных вен, в условиях проходимого периферичес­кого сосудистого русла не вызывают клинических симптомов нару­шения оттока по нижней полой вене.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей и средостения

Тромбоз подключичной вены проявляется отёком, распространя­ющимся на всю верхнюю конечность от кисти до ключицы. Он со­провождается цианозом руки и усилением венозного рисунка на плече и в области плечевого сустава. Пациентов беспокоят тупые боли, чув­ство тяжести и распирания в руке. При пальпации отмечают бо­лезненность в подмышечной ямке и по ходу сосудистого пучка на плече. Отёк достигает максимальной выраженности в первые дни заболевания. «Катетерный» тромбоз подключичной вены проявляет­ся сходными признаками, но наличие инородного тела в сосудистом русле довольно часто обусловливает присоединение симптомов тром­боза внутренней яремной вены — болей в соответствующей половине шеи по ходу грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, отёка половины лица.

Окклюзия верхней полой вены характеризуется значительным отё­ком и цианозом лица, шеи (в виде тугого воротника), верхней поло­вины туловища и обеих рук. Они максимально выражены утром и немного уменьшаются днём, когда больной пребывает в вертикаль­ном положении. Значительно расширяются подкожные вены, на ту­ловище возникают телеангиэктазии. Нередко пациентов беспокоит постоянная головная боль. Эти симптомы наряду с цианозом усили­ваются при наклоне туловища вперёд. Повышение внутричерепного давления и отёк периорбитальной клетчатки приводят к снижению остроты зрения, диплопии и экзофтальму.

Тромбоз подкожных вен

Обычно превалируют яркие местные симптомы, общее самочув­ствие большинства больных остаётся удовлетворительным. Пациен­тов беспокоят тянущие боли по ходу тромбированных подкожных вен, в части случаев недомогание, озноб, субфебрильная температура тела.

В проекции поражённой вены видна по­лоса гиперемии, пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж. Опреде­ляют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов. В по­давляющем большинстве случаев тром-ботический процесс развивается в ва-рикозно расширенных поверхностных венах нижних конечностей (рис. 37-3).

Контуры и размеры пальпируемого
инфильтрата не изменяются при перево­де больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетром-\бированные венозные узлы имеют мяг­кую консистенцию и, опорожняясь от
крови, спадаются в положении лёжа. Яр­кая гиперемия кожи, характерная для

Рис. 37-3.Восходящийтром- первых дней заболевания, к 6-7-му дню
бофлебит в бассейне боль- обычно проходит, кожа в зоне флебита
шой подкожной вены (фо- приобретает сначала синюшный, а затем
то больного). коричневатый оттенок. При варикотром-

бофлебите отёк конечности бывает только местным (в зоне воспа­ления). Если у больного определяется диффузный отёк конечно­сти, значит, у него тромбоз глубоких вен. О нём же свидетельствуют симптомы ТЭЛА, источником которой становится исключительно тромбоз глубоких венозных магистралей. Варикотромбофлебит в 10% случаев сопровождается тромбозом глубоких вен, возникающим вследствие распространения тромботического процесса через са-фено-феморальное (наиболее часто) или сафено-поплитеальное со­устье либо через перфорантные вены. Иногда он носит симультан­ный характер. Как правило, сопутствующий тромбоз глубоких вен протекает бессимптомно и может быть выявлен только с помощью специальных методов исследования.

Дифференциальная диагностика

Тромбоз глубоких венчаще всего приходится дифференцировать от иных патологических состояний, сопровождающихся отёком ко­нечности.

Недостаточность кровообращения. Отёки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются постепенно на обеих нижних конечностях у больных, страдающих тяжёлой сердечной па­тологией. Появление отёков сопровождается тахикардией и одыш­кой при незначительных физических нагрузках, увеличением печени, скоплением жидкости в серозных полостях и олигурией. Отёк клетчат­ки мягкий, после пальпации ног остаются вдавления от пальцев иссле­дующего врача. Болевой синдром не характерен, цианоза нет, кожная температура конечностей часто понижена. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния, ухудшающие отток лимфы из конечности: рожа, паховый лимфаде­нит, оперативные вмешательства в паховых областях, лучевая тера­пия. Приобретённый лимфостаз чаще поражает одну конечность. В отличие от острого венозного тромбоза лимфостаз обычно разви­вается медленно, в течение нескольких месяцев. Отёк конечности Мягкий, безболезненный, при пальпации остаются глубокие ямки в подкожной клетчатке. Кожные покровы при лимфостазе бледные и обычно прохладные. Отёк не спадает со временем, а напротив, про­грессирует и может достигать огромных размеров.

Травматический отёк. Постановка диагноза может быть затруд­нена при закрытых травматических повреждениях, у пациентов пожилого и старческого возрастов, на фоне предшествующей невро­логической патологии, при атипичных, патологических переломах. Данные осмотра и объективного исследования (напряжённый отёк конечности, болезненность, лёгкий цианоз) вполне укладываются в клиническую картину тромбоза глубоких вен. Лишь при тщательном выяснении анамнеза можно поставить этот диагноз под сомнение. Помочь заподозрить перелом шейки бедра позволяют такие симпто­мы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезнен­ность при осевой нагрузке, симптом «прилипшей пятки» — когда больной не может поднять ногу. Рентгеновское исследование в таких случаях — решающий метод диагностики.

Отёк конечности может развиться и после незначительной трав­мы, без повреждения опорно-двигательного аппарата. Особенно на­поминает венозный тромбоз спонтанная межмышечная гематома, возникающая у пациентов с изменённой сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икроножных мышц. Кроме подробного сбора анамнеза, заподозрить гематому позволяют напряжённый характер локального отёка голени и резкая болезнен­ность при пальпации, в том числе и по передней поверхности голе­ни. Через 2-3 сут гематома «спускается» вниз, и в области лодыжек можно увидеть кровоподтёк.

Артрозоартриты. Клинические проявления этого патологического состояния характеризуются болями в конечности, гиперемией кожи, отёком тканей, ограничением движений в суставах, гипертермией, что можно принять за симптомы венозного тромбоза. Отёк и болезнен­ность наиболее выражены в области поражённых суставов. В них от­мечают болевое ограничение и утреннюю скованность движений, возможен выпот в суставную полость. Иногда можно обнаружить де­формацию сустава, склерозирование его капсулы, разрастание крае­вых остеофитов. Болезненность по ходу сосудистого пучка, гипере­мия кожи вне проекции изменённого сустава отсутствуют. Отёк распространяется лишь на близлежащие к поражённым суставам тка­ни. На рентгенограмме — сужение суставной щели, уплотнение и де­формация суставных поверхностей.

Водянка беременных. Отёк нижних конечностей при водянке все­гда двусторонний, развивается постепенно. Появление отёков не со­провождается болями. При дальнейшем развитии этого патологичес­кого состояния отекают бёдра, туловище, верхние конечности, лицо. Уже на начальной стадии водянку легко замечают сами женщины с помощью «симптома обручального кольца» (оно становится тесным).

Отсутствуют цианоз конечностей, местная гипертермия и ком­пенсаторное расширение подкожных вен. Выявляют артериальную гипертензию, нарушения функций печени, изменения глазного дна, протеинурию. В целом, гораздо опаснее расценить острый веноз­ный тромбоз как патологическое течение беременности, чем наобо­рот, поскольку ценой такой ошибки может стать фатальная лёгочная эмболия.

Опухоли костей и мягких тканей. Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в отличие от венозного тромбоза, анамнез за­болевания (иногда до 5-8 мес). Иной характер носят боли в конеч­ности: по мере развития болезни они усиливаются и становятся по­стоянными. Кожа над новообразованием напряжена, горячая на ощупь. В то же время дистальные отделы конечности могут быть не отёчны, обычной окраски и температуры. Часто появляются нару­шения функций конечности — хромота, ограничение подвижности в расположенном по соседству суставе и сгибательная контрактура. Ведущим методом диагностики костных опухолей служит рентгено­логическое исследование. При опухоли мягких тканей диагностику об­легчают УЗИ и цитологическое исследование пунктата из опухоли, а также биопсия.

Синдром длительного раздавливания тканей конечности представ­ляет собой ишемический некроз мышц с последующим развитием острой почечной, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Появлению отёка предшествует характерный анамнез, имею­щий указание на длительное сдавление конечности. Иногда это сдав-ление может быть обусловлено только массой собственного тела, например, при сильном алкогольном опьянении (позиционный син­дром), а не обязательно являться результатом стихийного бедствия или техногенной катастрофы.

Освобождённая конечность сначала бледная, на ощупь холоднее здоровой, резко понижена чувствительность, чего не бывает при ве­нозных тромбозах, пульс на периферических артериях не прощупы­вается. Общее состояние больного в этот период страдает мало. Од­нако уже в ближайшие сутки в связи с распадом повреждённых тканей и всасыванием продуктов аутолиза общее состояние резко ухудшает­ся: отмечают вялость, сонливость с периодами резкого возбуждения, возникают рвота, жажда, боли в пояснице, желтуха, бред. Выражен­ный отёк конечности появляется одновременно с развитием общих симптомов. Ткани плотные, напряжённые; активные движения от­сутствуют, нарушена глубокая чувствительность. На коже конечности, чаще по задней поверхности — множественные синюшные пятна, иногда серозно-кровянистые пузыри. Характерный симптом — оли-гурия, моча приобретает кровянистый цвет, в ней выявляют миогло-бин. Быстро развиваются азотемия, анурия и уремия.

Клиническая картина острого варикотромбофлебитавесьма харак­терна, диагностические ошибки при этом заболевании допускают редко. Вместе с тем иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с другими патологическими процессами, чаще воспалитель­ной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке.

Лимфангиит характеризуется появлением ярко-красных полос, направленных от первичного очага (язвы, раны стопы, межпальце­вые трещины) к регионарным лимфатическим узлам. Они обуслов­лены распространением инфекционного воспалительного процесса по лимфатическим сосудам, проекция которых на нижних конечно­стях совпадает с проекцией большой подкожной вены. Поставить правильный диагноз позволяет наличие гнойного очага, гипертермии (до 39-40 °С), озноба. Боли по ходу поражённых лимфатических со­судов обычно незначительные или даже отсутствуют. Больных бес­покоят кожный зуд и чувство жжения. Плотный шнуровидный тяж, всегда пальпируемый при варикотромбофлебите, в случаях лимфан-гиита не определяется.

Рожа. Отличить рожу помогает характерное начало, сопровожда­ющееся выраженными общими симптомами: внезапным потрясаю­щим ознобом, резким и быстрым повышением температуры тела до 39-40 °С, головной болью, общей слабостью, нередко рвотой, бре­дом и даже помрачением сознания. Признаки общей интоксикации предшествуют локальным симптомам. Участок гиперемии имеет не­ровные, зазубренные (или в виде «языков пламени») края, по очерта­ниям напоминает географическую карту. В области покрасневшего участка больной ощущает чувство жара, напряжения и жгучей боли. Столь яркие общие проявления и местная реакция не характерны для варикотромбофлебита, даже если имеется тромботическое пораже­ние конгломерата варикозных вен. Плотные болезненные тяжи по ходу подкожных вен при роже не определяются.

Узловатая эритема чаще возникает у подростков и молодых жен­щин, когда значительного расширения подкожных вен, как правило, не бывает. Проявляется узловатая эритема плотными воспалитель­ными инфильтратами полушаровидной формы, отёчными, напряжён­ными, иногда болезненными при пальпации, размерами от гороши­ны до грецкого ореха. Они имеют характерную ярко-красную окраску,

в процессе формирования узлов меняющую оттенки — от синюшной до зеленовато-жёлтой и бурой. Отличить узловатую эритему от тром­бофлебита помогает прослеживающийся в большинстве случаев ин-фекционно-аллергический генез этого патологического состояния, развивающегося после перенесённых инфекционных заболеваний (грипп, ангина, скарлатина, корь, туберкулёз). Появлению высыпа­ний предшествует продромальный период, сопровождающийся по­вышением температуры тела, ознобом, слабостью, болями в костях, суставах и мышцах. Узлы при эритеме никогда не сливаются, лока­лизуются симметрично, преимущественно по передней поверхности голеней вне проекции подкожных вен.

Аллергический дерматит возникает при местном применении ме­дикаментов в виде электрофореза, присыпок, мазей, растворов, а так­же контакте с химическими соединениями. Он может развиться пос­ле укуса насекомого. Основные жалобы при дерматите — выраженный кожный зуд и жжение. Боли в области воспаления отсутствуют или бывают незначительными. Кроме гиперемии, на коже возникают па­пулёзные и микровезикулёзные элементы, иногда мацерация, кор­ки, чешуйки. Шнуровидные болезненные тяжи в зоне гиперемии при дерматите не пальпируются.

Лабораторная и инструментальная диагностика

У многих больных тромботическое поражение вен протекает со скудной клинической симптоматикой или на фоне тяжёлой сопут­ствующей патологии, затушёвывающей видимые проявления флебо-тромбоза. Кроме того, даже при самом внимательном физикальном исследовании невозможно точно определить протяжённость и харак­тер тромбоза, степень опасности развития лёгочной эмболии, при­чину развития заболевания. В связи с этим необходимо использова­ние специальных диагностических методов.

Задачи инструментального исследования.

• Подтвердить или отвергнуть наличие венозного тромбоза.

• Определить локализацию тромбоза и его протяжённость.

• Установить характер проксимальной части тромба, оценить опас­ность лёгочной эмболии.

• Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в дру­гих сосудистых бассейнах.

• Выявить причину венозного тромбоза.

Для обнаружения очага тромбообразования применяют экспресс-тесты, позволяющие определить появление избыточного количества фибрина-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриноге­на в плазме. В качестве первого этапа экстренной диагностики ост­рых венозных тромбозов используют определение содержания D-du-мера в плазме, представляющего собой продукт распада стабили­зированного фибрина. Степень его нарастания в плазме служит маркёром внутрисосудистого свёртывания крови. Увеличение содер­жания D-димера отмечают почти у всех больных с острыми веноз­ными тромбозами. Тест имеет высокую чувствительность (до 99%), но, к сожалению, низкую специфичность. Образование фибрина и, соответственно, высокое содержание D-димера возможны не толь­ко при тромбозе, но и при опухолях, воспалительных процессах, не­крозе, во время беременности и после перенесённых оперативных вмешательств.

Получить информацию о наличии в организме очага тромбообра­зования можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Фибриноген, меченый радиоактивными изотопами, после введения в общий кровоток сам «разыскивает» скрытый источ­ник тромбообразования, накапливаясь в нём. Путём наружной ра­диометрии можно обнаружить очаг радиоактивности в нижних ко­нечностях, по его локализации судят о местонахождении тромбоза. Радионуклидные исследования позволяют выявить бессимптомно протекающие тромбозы в различных бассейнах. К недостаткам ме­тода относят опасность его использования у беременных и кормя­щих, а также вероятность диагностических ошибок при наличии опе­рационных ран, гематом и травматических повреждений, где тоже происходит накопление фибриногена.

Наиболее информативный метод обнаружения венозного тромбо­за — дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использовани­ем цветового допплеровского картирования кровотока. При лока­лизации тромбоза дистальнее уровня паховой связки эта методика позволяет правильно решать все задачи, определяющие тактику ле­чения. Исследование даёт возможность многократного повторно­го осмотра венозной системы, что позволяет наблюдать в динамике процессы формирования, нарастания, лизиса и организации тром­ба. Основной признак тромбоза — обнаружение эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда. Эхоплотность возрастает по мере увеличения «возраста» тромба. На фоне тромбоза перестают дифференцироваться створки клапанов, диаметр поражённой ве-

ны увеличивается в 2,0-2,5 раза по сравнению с контралатераль-ным сосудом, вена перестаёт реагировать на компрессию датчиком (рис. 37-4). Возникает уплотнение и утолщение стенок за счёт флебита. При исследовании можно увидеть колебательные движения верхушки флотирующего тромба.

При ультразвуковом ангиосканировании подкожных вен наибо­лее тщательно осматривают приустьевые отделы большой и малой подкожных вен, чтобы исключить или выявить переход тромба на глубокую венозную систему. Обязательно исследуют проходимость типичных перфорантных вен, поскольку через них возможно распро­странение тромботического процесса на глубокие магистрали.

В тех случаях, когда тромбоз распространяется на подвздошные вены, необходимо выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии, поскольку эхолокация сосудов выше проекции па­ховой связки затруднена из-за кишечного газа. Метод позволяет чёт­ко определить проксимальную границу тромба и его характер. Кроме того, во время ангиографии возможен переход от диагностического этапа процедуры к лечебному (имплантации кава-фильтра, катетер-ной тромбэктомии и др.).

Окклюзивный тромбоз характеризуется отсутствием контрасти­рования магистральной вены и её «ампутацией» на том или ином уровне. Обрыв визуализируемого сосуда имеет практически ровную границу. Пристеночный тромб выглядит как дефект наполнения, су­живающий просвет вены в дистальном направлении, в результате чего она перестаёт визуализироваться. При флотирующем тромбе отме­чают отсутствие контрастирования магистральной вены, а из её про­екции исходит верхушка тромба, обтекаемая контрастом с трёх сторон. Дефект контрастирования чаще всего имеет языкообразную фор­му и ровные контуры (рис. 37-5).

Наиболее серьёзный недостаток ангиографического исследова­ния — лучевая нагрузка, что ограничивает применение метода у бе­ременных.

Последняя по порядку, но отнюдь не по значению, задача — выяв­ление причины тромбообразования. Когда отсутствует явная пред­посылка для возникновения тромбоза (травма, беременность, после­операционный период и др.), в первую очередь необходимо исключить онкологическую патологию.Для этого после устранения непосред­ственной угрозы лёгочной эмболии больному необходимо провести обследование, включающее гастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, ис­следование на наличие опухолевых биохимических маркёров; при необходимости выполнить колоноскопию. При подозрении на врож­дённые или приобретённые нарушения системы гемостаза (тромбо-филии) проводят их лабораторную диагностику.

Рис. 37-5. Флотирующий тромб инфраренального отдела ниж­ней полой вены (ретроградная илиокавограмма).

Лечение

Задачи лечения венозного тромбоза вне зависимости от конкрет­ной его локализации могут быть сформулированы следующим образом.

• Остановить распространение тромбоза.

• Предотвратить ТЭЛА.

• Не допустить прогрессирования отёка.

• Восстановить проходимость вен.

• Предупредить рецидив тромбоза.

В лечении венозного тромбоза используют как хирургические, так и терапевтические методы. Основу составляют консервативные ме­роприятия.

Консервативное лечение

Консервативное лечение предполагает активное ведение больных с применением эластической компрессии поражённой конечности, что способствует улучшению венозного оттока. Если пациент лежит в постели, конечность необходимо приподнять под углом 15—20°. Применение локальной гипотермии на зону проекции сосудистого пучка способствует стиханию флебита и уменьшению болей.

Основой всех лечебных мероприятий при тромбозах глубоких вен служит антикоагулянтная терапия. Это наиболее действенное сред­ство прекращения прогрессирования тромбоза с доказанным лечеб­ным эффектом. Антикоагулянтная терапия предполагает последова­тельное применение прямых (стандартный, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) и непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов. Её необходимо проводить с учётом противопока­заний к препаратам.

Начальную суточную дозу обычного, нефракционированного ге­парина определяют, умножая массу тела больного в кг на 450 ЕД. Предпочтительна постоянная капельная инфузия препарата под кон­тролем лабораторного определения активированного частичного тромбопластинового и тромбинового времени. Значения этих пока­зателей должны быть в 1,5—2 раза выше нормы. При подкожном вве­дении суточную дозу делят на 3 инъекции.

Главные преимущества низкомолекулярных гепаринов по сравне­нию с нефракционированным гепарином — высокая биодоступность (не менее 90%) при подкожном введении, более продолжительное действие (в 4—5 раз), меньшая частота геморрагических осложнений, остеопороза и значительно менее выраженное влияние на функции тромбоцитов. Оптимально подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, далтепарин, надропарин и др.) в подобран­ной по массе пациента дозе. Суточная лечебная доза эноксапа-рина натрия составляет 2 мг/кг, надропарина кальция — 0,02 мл/кг, далтепарина натрия — 200 МЕ/кг (но не более 18 000 ME).- При ле­чебном применении низкомолекулярные гепарины вводят подкож­но 1-2 раза в сутки.

Длительность гепаринотерапии зависит от клинической ситуации и составляет в среднем 5-7 сут. За 3 дня до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, аценоку-марол). Эффективную дозу непрямых антикоагулянтов подбирают по величине протромбинового времени. Гепарин можно отменить, ког­да международное нормализованное отношение будет соответство­вать терапевтическому уровню (2,0-3,0) в течение 2 дней подряд. Чувствительность больных к пероральным антикоагулянтам неоди­накова, зависит от нескольких факторов: состояния ЖКТ, особенно­стей метаболизма в печени, диеты и т.д. Поэтому их дозировку необ­ходимо подбирать индивидуально.

Необходимо помнить, что непрямые антикоагулянты противопо­казаны при беременности, поскольку на ранних её сроках возможен тератогенный эффект, а на поздних они вызывают геморрагические осложнения у родильниц и новорождённых. У лиц, злоупотребляю­щих алкоголем, страдающих циррозом печени и пациентов старше 75 лет от назначения непрямых антикоагулянтов также целесообраз­но воздержаться и использовать другие, менее опасные антитромбо-тические средства (например, дезагреганты).

В настоящее время разработан и начинает входить в клиническую практику новый класс антикоагулянтов: пероральные прямые ингиби­торы тромбина. Они созданы на основе мелаготрана, имеют широкое терапевтическое «окно», легко дозируются и способны, вероятно, у части больных заменить как гепарин, так и непрямые антикоагулянты.

Оптимальная продолжительность лечения антикоагулянтами для предотвращения рецидива тромбоза у больных с обратимыми факто­рами риска (тромбоз после операции, травмы, родов) составляет не менее 3—6 мес. Для пациентов с постоянно сохраняющимися факто­рами риска (врождённые тромбофилии, неопластические процессы) продолжительность приёма непрямых антикоагулянтов — не менее года. В некоторых случаях обоснована пожизненная терапия. Про-ведение антикоагулянтной терапии показано всем больным с тром­бозом глубоких вен(если нет противопоказаний). При тромбозе по­верхностных вен её используют ограниченно (см. ниже).

В фармацевтическом арсенале существуют средства, способные растворять фибриновую основу тромба {тромболитики). К ним от­носят препараты стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена, активирующие эндогенный фибринолиз. Тромболи-тическая терапия эффективна лишь в первые несколько суток от на­чала заболевания, когда её применение в части случаев позволяет восстановить проходимость сосуда, сохранить неизменёнными ин­тиму и венозные клапаны. К недостаткам метода относят значитель­ное количество абсолютных противопоказаний (его нельзя применять до 10-х суток послеоперационного и послеродового периодов, во вре­мя беременности, при наличии новообразований, язвенной болезни ит.д.), геморрагических осложнений, значительные экономические затраты. Кроме того, введение тромболитиков в общий кровоток чаще всего бывает неэффективно, поэтому используют их регионарную инфузию по катетеру, установленному непосредственно в зоне тром­боза, что предполагает проведение ангиографического исследования. Регионарную тромболитическую терапию успешно применяют при болезни Педжета—Шреттера. После её окончания велика опасность повторного тромбоза, поэтому помимо назначения антикоагулянтов больным выполняют эндоваскулярные вмешательства, направленные на устранение стеноза проксимального отдела подключичной вены. Наибольшее применение тромболитики нашли в лечении массивной ТЭЛА (см. главу 38).

Наряду с антикоагулянтами при венозном тромбозе использу­ют неспецифические противовоспалительные средства, дезагреган-ты, флебоактивные препараты, улучшающие периферическую мик­роциркуляцию, венозный и лимфатический отток и способствующие уменьшению отёка. Применение антибиотиков при венозном тром­бозе бессмысленно. Исключение необходимо сделать для больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, «входными воротами» для инфекции (открытыми переломами, операционной травмой и др.), а также пациентов с высоким риском септических ос­ложнений.

Не следует применять всевозможные согревающие спиртовые и мазевые компрессы, усиливающие приток крови к поражённой ко­нечности. Они могут способствовать сохранению флебита и прогрес-сированию тромбоза.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на предотвращение массив­ной лёгочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Совместное решение этих задач возможно при выполнении радикальной тромбэктомии. Однако значительная частота повторных тромбозов магистральных вен, обусловленных флебитом, плотной фиксацией тромботических масс к сосудистой стенке, распростра­нением процесса на дистальное русло, послужила причиной отказа большинства хирургов от этого вида оперативных вмешательств. Вме­сте с тем в отдельных случаях, при малом сроке заболевания и сег­ментарном тромбозе, радикальная тромбэктомия приводит к отлич­ным ближайшим и отдалённым результатам.

В настоящее время чаще всего выполняют паллиативные опера­ции, направленные исключительно на предотвращение массивной лёгочной эмболии. Показаниями к ним считают эмболоопасные (флотирующие) тромбы системы нижней полой вены. С этой целью применяют следующие виды оперативных вмешательств.

• Эндоваскулярные операции.

• Пликация нижней полой вены.

• Перевязка вен.

• Паллиативная тромбэктомия.

Эндоваскулярные операции

В настоящее время при локализации флотирующего тромба в ин-фраренальном илиокавальном сегменте широко используется чрес-кожная имплантация проволочных кава-фильтров различных моде­лей, изготовленных на основе различных сплавов (рис. 37-6).

Современные фильтрующие устройства обладают высокой эмбо-лоулавливаюшей способностью (до 98%), биологической инертнос­тью, атромбогенностью, способностью к безопасной фиксации и са­моцентрированию в просвете вены. Конструкция фильтров позволяет помещать их в сложенном виде в гильзу диаметром менее 3 мм, что даёт возможность имплантировать их чрескожно. В качестве вены доступа чаще всего используются левая подключичная и правая внут­ренняя яремная вены. Кава-фильтр устанавливают после окончания диагностического этапа ангиографического исследования, его поме­щают тотчас дистальнее устьев почечных вен, чтобы предотвратить их окклюзию и образование «слепого мешка», в котором может сфор-

 

Рис. 37-6. Кава-фильтр «песочные часы».

 

ироваться тромб. Этот уровень имплантации фильтра считается уни­версальным, поскольку позволяет предотвратить лёгочную тромбо­эмболию из вен таза и обеих нижних конечностей. Использова­ние кава-фильтра существенно уменьшает риск эмболии в течение 4—6 нед с момента развития тромбоза. В то же время наличие ино­родного тела в просвете сосуда приводит к более частым рецидивам тромбоза в отдалённом периоде. Поэтому расширять показания для его применения нецелесообразно.

Большинство моделей фильтров устанавливается пожизненно. Дальнейшее совершенствование методик эндовазальных вмеша­тельств позволило создать фильтрующие устройства, которые можно после устранения угрозы лёгочной эмболии достаточно просто и бе­зопасно удалять из нижней полой вены с помощью специального инструмента (временные кава-фильтры). Период возможного пребы­вания такого фильтра в нижней полой вене может составлять до 6 нед. В последующем процесс фиброза и образования неоэндотелия в мес­тах соприкосновения кава-фильтра и стенок полой вены препятствует его удалению.

Наиболее сложные задачи приходится решать при «высоких» тром­бозах нижней полой вены, когда флотирующая проксимальная часть тромба располагается в её ренальном или супраренальном отделе. Имплантация кава-фильтра в такой ситуации возможна лишь в суп-раренальную позицию, что чревато нарушением оттока крови из по­чечных вен. Перспективы эффективного лечения этой категории больных открывают методы катетерной тромбэктомии. Тромбэкто-мическое устройство Amplatz позволяет полностью фрагментировать и аспирировать тромб. Другим устройством для решения данной за­дачи служит эндоваскулярный тромбоэкстрактор, представляющий собой конусообразный синтетический «капюшон», помещённый на конце специального катетера. В сложенном виде этот инструмент проводят через внутреннюю яремную вену в нижнюю полую выше верхушки флотирующего тромба. Затем открытый «капюшон» наде­вают на флотирующую часть тромба, затягивают металлическую пет­лю у его основания и срезанный тромб оказывается внутри тромбо-экстрактора. В таком положении инструмент вместе с тромбом удаляют через флеботомию в яремной вене.

Пликация нижней полой вены

Методика операции заключается в прошивании просвета нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет вены разделяется на ряд каналов. Для этого чаще всего применяют механический шов с наложением ме­таллических скобок в продольном отно­сительно оси сосуда направлении. В ре­зультате пликации образуются каналы диаметром около 5 мм, достаточные для оттока венозной крови, но не пропуска­ющие крупные тромбоэмболы (рис. 37-7). Пликацию выполняют в тех случаях, когда имплантация фильтрующих уст­ройств невозможна по различным при­чинам анатомического и технического характера. В ходе этого оперативного вме­шательства возможно в качестве перво­го этапа удалить флотирующий тромб из супраренального отдела нижней полой вены или кава-фильтр, располагающийся Рис. 37-7. Нижняя полая ве- ^в неправильной позиции. Пликацию мож-на после пликации (схема). но выполнить и при беременности поздних сроков, когда сложно имплантировать кава-фильтр в сдавлен­ную маткой нижнюю полую вену. В этих случаях первоначально осу­ществляют родоразрешение путём кесарева сечения. Ещё одним по­казанием к данной операции является сочетание диагностированных операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного про­странства с эмболоопасными венозными тромбозами, когда плика-ция нижней полой вены может быть проведена в ходе абдоминаль­ного хирургического вмешательства.

Перевязка вен

Перевязка вен выше тромба также предотвращает эмболизацию лёгочного сосудистого русла. Это наиболее старая из профилактичес­ких операций, впервые её выполнили более 100 лет назад. В настоя­щее время лигируют только те вены, прекращение кровотока по ко­торым не вызывает серьёзных нарушений венозного оттока из конечности. В первую очередь это относится к перевязке большой подкожной вены при восходящем варикотромбофлебите. Эта опера­ция предотвращает распространение тромба на бедренную вену и, тем самым, возможную эмболию. При выявлении флотирующих тром­бов в бедренно-подколенном венозном сегменте производят перевяз­ку поверхностной бедренной вены. В этих случаях есть возможность блокировать только ту часть венозного русла, откуда угрожает лёгоч­ная эмболия. Перевязку выполняют тотчас дистальнее места впаде­ния глубокой вены бедра, по которой будет осуществляться веноз­ный отток, поэтому её проходимость является обязательным условием для данного вида оперативного вмешательства. При распростране­нии флотирующей части тромба на общую бедренную вену перед пе­ревязкой вены удаляют проксимальную часть тромба.

Паллиативная тромбэктомия

Попытки полного удаления тромботических масс из венозного русла, в том числе и с использованием баллонного катетера Фогарти, очень часто заканчиваются ретромбозом (особенно при большой длительности заболевания), который развивается на фоне флебита и попутного разрушения клапанов при проведении катетера. В настоя­щее время часто выполняют тромбэктомию лишь той части флоти­рующего тромба, которая препятствует перевязке магистральной вены проксимальнее тромба (из общей бедренной, общей подвздошной вены) либо выполнению пликации

Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии

Диагностика

Существуют и другие состояния с признаками и симптомами, аналогичными ТГВ и ПЭ. Например, травма мышц, целлюлит (бактериальная инфекция кожи) и воспаление (отек) вен, которые находятся непосредственно под кожей, могут имитировать признаки и симптомы ТГВ. Важно знать, что сердечный приступ и пневмония могут иметь признаки и симптомы, аналогичные симптомам ПЭ. Поэтому для диагностики ТГВ или ТЭЛА необходимы специальные тесты, которые могут искать сгустки в венах или легких (визуализирующие тесты).

ДВТ

• Дуплексное ультразвуковое исследование — это визуализирующий тест, при котором используются звуковые волны для изучения кровотока в венах. Он может обнаруживать закупорку или сгустки крови в глубоких венах. Это стандартный визуализирующий тест для диагностики ТГВ.
• Анализ крови на D-димер определяет содержание вещества в крови, которое выделяется при разрушении сгустка. Если тест на D-димер отрицательный, это означает, что у пациента, вероятно, нет тромба.
• Контрастная венография — это особый вид рентгеновского излучения, при котором контрастное вещество (краситель) вводится в крупную вену на стопе или лодыжке, чтобы врач мог увидеть глубокие вены на ноге и бедре.Это наиболее точный тест для диагностики тромбов, но это инвазивная процедура, что означает, что это медицинский тест, требующий от врачей использования инструментов для проникновения в организм. Поэтому этот тест был в значительной степени заменен дуплексным ультразвуковым исследованием и используется только у некоторых пациентов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — тест, в котором используются радиоволны и магнитное поле для получения изображений тела — и компьютерная томография (КТ) — специальный рентгеновский тест — это методы визуализации, которые помогают врачам диагностировать и лечить разнообразие заболеваний.Эти тесты могут предоставить изображения вен и сгустков, но обычно они не используются для диагностики ТГВ.

PE

• Компьютерная томографическая легочная ангиография (КТПА) — это особый вид рентгеновского исследования, при котором в вену вводят контрастный материал (краситель). Этот тест может предоставить изображения кровеносных сосудов в легких. Это стандартный визуализирующий тест для диагностики ПЭ.
• Вентиляционно-перфузионное сканирование (V / Q) — это специализированный тест, в котором используется радиоактивное вещество, чтобы показать части легких, которые получают кислород (вентиляция) и кровоток (сканирование перфузии), чтобы увидеть, есть ли части легких. легкие с различиями между вентиляцией и перфузией.Например,

Обзор | Венозные тромбоэмболические заболевания: диагностика, лечение и тестирование на тромбофилию | Руководство

Это руководство охватывает диагностику и лечение венозных тромбоэмболических заболеваний у взрослых. Он направлен на поддержку быстрой диагностики и эффективного лечения людей, у которых развивается тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легочной артерии (ТЭЛА). Он также охватывает тестирование на состояния, которые могут повысить вероятность ТГВ или ТЭЛА, таких как тромбофилия (нарушение свертывания крови) и рак.

Данное руководство не распространяется на беременных женщин.

Это руководство обновляет и заменяет руководство NICE CG144 (июнь 2012 г.).

Ваша ответственность

Рекомендации в этом руководстве представляют точку зрения NICE, выработанную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами.Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственность за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и их семьями, опекунами или опекуном.

Обо всех проблемах (нежелательных явлениях), связанных с лекарством или медицинским устройством, используемым для лечения или процедуры, следует сообщать в Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения с использованием схемы желтой карты.

Местные комиссары и поставщики медицинских услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, хотят его использовать.Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг и в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода, а также должны оценивать и сокращать воздействие на окружающую среду выполнения рекомендаций NICE везде, где это возможно.

Венозная тромбоэмболия | NHLBI, NIH

Факторы риска для ВТЭ включают историю предыдущего события ВТЭ; операция; медицинские условия, такие как рак или травма спинного мозга; беременность; паралич или длительные периоды иммобилизации; специфические гены; а также определенные обстоятельства, связанные с возрастом, расой и полом. В большинстве случаев ВТЭ связано с более чем одним фактором риска. Чем больше у вас факторов риска, тем выше вероятность развития ВТЭ.

Прочтите Life After для получения информации о риске повторения событий VTE.

Хирургия

Операция по замене коленного и тазобедренного суставов, в частности, сопряжена с высоким риском ВТЭ, так же как и операции по шунтированию периферической и коронарной артерии, операции по удалению рака, нейрохирургия, абдоминальная хирургия и другие серьезные операции. Свертывание крови — один из естественных способов вылечить кровеносные сосуды, поврежденные в результате операции. Пока вы носите гипс или лежите в постели для лечения, ваше венозное кровообращение замедляется, потому что вы перестаете двигаться так же часто, как обычно. Отсутствие движения увеличивает риск свертывания крови.

Риск развития ВТЭ наиболее высок в первые три месяца после операции и со временем снижается. Спросите свою медицинскую бригаду о стратегиях профилактики, если вам предстоит серьезная операция.

Прочие медицинские показания

Определенные заболевания могут увеличить риск развития ТГВ. Некоторые состояния более тесно связаны с развитием ВТЭ, чем другие, и включают следующее:

• Травма спинного мозга. Помимо повреждения вен глубоко в вашем теле, травма спинного мозга может вызвать паралич, который может снизить кровоток и повысить риск ВТЭ.Риск наиболее высок в первые недели после травмы.
• Сломанная кость бедра или ноги или другая травма.
• Раковые заболевания , такие как рак мозга, груди, толстой кишки и поджелудочной железы. Химиотерапия рака, хирургическое лечение и установка центрального венозного катетера — трубки, вводимой в вену для проведения химиотерапевтического лечения или других лекарств, — все это увеличивает риск ВТЭ. Некоторые виды рака выделяют вещества, которые облегчают свертывание крови. Некоторые раковые опухоли могут напрямую блокировать кровоток, давя на вену.Центральный венозный катетер увеличивает риск ВТЭ в венах рук, особенно у детей.
• Сердечные заболевания , такие как сердечный приступ или застойная сердечная недостаточность.
• Ход
• Ожирение
• Варикозное расширение вен . Большинство варикозных вен не вызывают проблем, но большие нелеченные варикозные вены могут привести к ВТЭ.
• Инфекции, , такие как SARS-CoV-2, вирус, ответственный за COVID-19.Посмотрите наше видео, чтобы узнать больше о том, как COVID-19 может привести к образованию тромба в легких или глубоких венах, обычно в ногах ». Кроме того, мы предлагаем информацию и ресурсы о том, как мы прилагаем все усилия для поддержки необходимых исследований COVID-19.
• Серповидно-клеточная анемия . Это состояние приводит к более легкому образованию тромба и может быть фактором риска ВТЭ.

Гормональные препараты

Женщины, принимающие противозачаточные таблетки или получающие гормональную терапию, имеют повышенный риск свертывания крови.Некоторые лекарства, по-видимому, подвергают людей более высокому риску, чем другие лекарства, и риск, как правило, наиболее высок в первые несколько месяцев после начала их приема. Если у вас есть другие факторы риска, помимо приема гормональных препаратов, имейте в виду, что риск образования тромбов может быть еще выше.

Хирургия

Операция по замене коленного и тазобедренного суставов, в частности, сопряжена с высоким риском ВТЭ, так же как и операции по шунтированию периферической и коронарной артерии, операции по удалению рака, нейрохирургия, абдоминальная хирургия и другие серьезные операции.Свертывание крови — один из естественных способов вылечить кровеносные сосуды, поврежденные в результате операции. Пока вы носите гипс или лежите в постели для лечения, ваше венозное кровообращение замедляется, потому что вы перестаете двигаться так же часто, как обычно. Отсутствие движения увеличивает риск свертывания крови.

Риск развития ВТЭ наиболее высок в первые три месяца после операции и со временем снижается. Спросите свою медицинскую бригаду о стратегиях профилактики, если вам предстоит серьезная операция.

Прочие медицинские показания

Определенные заболевания могут увеличить риск развития ТГВ.Некоторые состояния более тесно связаны с развитием ВТЭ, чем другие, и включают следующее:

• Травма спинного мозга. Помимо повреждения вен глубоко в вашем теле, травма спинного мозга может вызвать паралич, который может снизить кровоток и повысить риск ВТЭ. Риск наиболее высок в первые недели после травмы.
• Сломанная кость бедра или ноги или другая травма.
• Раковые заболевания , такие как рак мозга, груди, толстой кишки и поджелудочной железы.Химиотерапия рака, хирургическое лечение и установка центрального венозного катетера — трубки, вводимой в вену для проведения химиотерапевтического лечения или других лекарств, — все это увеличивает риск ВТЭ. Некоторые виды рака выделяют вещества, которые облегчают свертывание крови. Некоторые раковые опухоли могут напрямую блокировать кровоток, давя на вену. Центральный венозный катетер увеличивает риск ВТЭ в венах рук, особенно у детей.
• Сердечные заболевания , такие как сердечный приступ или застойная сердечная недостаточность.
• Ход
• Ожирение
• Варикозное расширение вен . Большинство варикозных вен не вызывают проблем, но большие нелеченные варикозные вены могут привести к ВТЭ.
• Инфекции, , такие как SARS-CoV-2, вирус, ответственный за COVID-19. Посмотрите наше видео, чтобы узнать больше о том, как COVID-19 может привести к образованию тромба в легких или глубоких венах, обычно в ногах ». (Poyiadi, 2020; Llitjos, 2020)
• Серповидно-клеточная анемия . Это состояние приводит к более легкому образованию тромба и может быть фактором риска ВТЭ.

Беременность и роды

Женщины подвержены более высокому риску ВТЭ в течение первых шести недель после рождения ребенка. Риск также несколько выше, чем обычно, во время беременности. Это может быть связано с гормонами или другими факторами в крови, изменениями в том, как кровь течет по венам, или повреждением кровеносных сосудов во время родов. Если во время беременности вам необходимо соблюдать постельный режим, отсутствие движений может снизить кровоток по венам.Операция по поводу кесарева сечения также может увеличить ваш риск.

Длительное время не двигается

Быть по-прежнему замедляет кровоток по венам на руках и ногах, повышая риск тромбоза глубоких вен. Если вы не двигаетесь в течение длительного времени, особенно в сочетании с другими факторами риска, например, при постельном режиме в доме престарелых или в больнице, когда у вас гипсовая повязка или во время длительного перелета, это может увеличить ваш риск. Замедление кровотока может создать среду с низким содержанием кислорода, которая облегчает образование сгустков или задерживает кровь в таких местах, как вены на ногах, где им труднее разрушаться.

Возраст

ВТЭ может возникнуть в любом возрасте, но риск увеличивается с возрастом. После 40 лет риск ВТЭ почти удваивается каждые 10 лет.

Семейная история и генетика

Наследственность может повлиять на ваши шансы на развитие ВТЭ. Исследователи обнаружили десятки генетических изменений, которые могут увеличить риск ВТЭ. Некоторые изменения повышают вероятность свертывания крови. Если у ваших родителей есть эти генетические изменения, возможно, вы унаследовали их. Исследования показывают, что риск ВТЭ среди братьев и сестер кого-то, у кого была ВТЭ, более чем вдвое превышает риск среди населения в целом.

Фактор V Лейдена является наиболее распространенным известным генетическим фактором риска ВТЭ. Что такое фактор V Лейден?

Раса или национальность

Исследования показывают, что частота и тяжесть ВТЭ может варьироваться в зависимости от расы и этнической принадлежности человека. В Соединенных Штатах у афроамериканцев самые высокие показатели ВТЭ. ВТЭ менее распространен среди американцев азиатского происхождения и жителей островов Тихого океана. Недавние открытия выявили новые генетические факторы, влияющие на риск ВТЭ, и они, по-видимому, чаще встречаются среди афроамериканцев.

Секс

У женщин детородного возраста вероятность развития ВТЭ выше, чем у мужчин того же возраста. После менопаузы риск у женщин ниже, чем у мужчин.

Венозная тромбоэмболия во время беременности — Американский семейный врач

ЛИ Т. ДРЕСАНГ, доктор медицины, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

PAT FONTAINE, MD, MS, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота

ЛАРРИ ЛИМАН, MD, MPH, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико, Альбукерке, Нью-Мексико

ВАЛЕРИ Дж.КИНГ, доктор медицины, магистр здравоохранения, Орегонский университет здоровья и науки, Портленд, Орегон

Am Fam Physician. , 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1709-1716.

Венозная тромбоэмболия — основная причина материнской смертности в США. Беременность является фактором риска тромбоза глубоких вен, и риск еще больше увеличивается при наличии в личном или семейном анамнезе тромбоза или тромбофилии. Скрининг на тромбофилию не рекомендуется для населения в целом; тем не менее, тестирование на наследственные или приобретенные тромбофилические состояния рекомендуется, если личный или семейный анамнез предполагает повышенный риск.Фактор V Лейден и мутация протромбина G20210A являются наиболее частыми наследственными тромбофилиями, а синдром антифосфолипидных антител является наиболее важным приобретенным дефектом. Клинические симптомы тромбоза глубоких вен могут быть незаметными, и их трудно отличить от гестационного отека. УЗИ с компрессией вен (допплерография) — это предпочтительный диагностический тест. Легочная эмболия обычно проявляется в послеродовом периоде одышкой и тахипноэ. Многорядная (спиральная) компьютерная томография — это метод выбора при тромбоэмболии легочной артерии.Варфарин противопоказан во время беременности, но безопасен для использования в послеродовом периоде и совместим с грудным вскармливанием. Низкомолекулярный гепарин в значительной степени заменил нефракционированный гепарин для профилактики и лечения во время беременности.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), которая включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), осложняет от 0,5 до 3,0 на 1000 беременностей 1 и является основной причиной материнской смертности в США2. Американский колледж, 2007 г. врачей и Практического руководства Американской академии семейных врачей1, основанный на систематическом обзоре, 3 нашел только 11 высококачественных исследований, касающихся лечения ВТЭ во время беременности, и пришел к выводу, что данных для окончательных рекомендаций недостаточно.1

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Ссылки	Комментарии
Мультиспираль метод выбора для оценки ПЭ во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии, а лучевая нагрузка на плод меньше, чем при V / Q сканировании.	C	Отсутствие беременности: 19	Отсутствие беременности: клиническое руководство 19
		Беременность: 12, 24, 27	клиническое руководство: клиническое руководство 12 экспертный обзор, 24 и проспективное когортное исследование 27
НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.	B	35	Систематический обзор
НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.	A	35, 42	Систематический обзор 35 и Кокрановский обзор 42

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ Рейтинг 902 902 902 902 Клинические исследования Ссылки Комментарии

Мультидетекторно-рядная (спиральная) КТ является методом выбора для оценки ТЭЛА во время беременности, потому что у небеременных пациенток диагностическая точность эквивалентна легочной ангиографии и лучевому воздействию плод меньше, чем при V / Q сканировании.

C

Отсутствие беременности: 19

Отсутствие беременности: клиническое руководство ¹⁹

Беременность: 12, 24, 27

клиническое руководство: ^{клиническое руководство}

12 экспертный обзор, ²⁴ и проспективное когортное исследование ²⁷

НМГ рекомендуются для лечения острого ТГВ и ТЭЛА во время беременности из-за эквивалентной или более высокой эффективности и безопасности по сравнению с нефракционированным гепарином.

B

35

Систематический обзор

НМГ являются препаратами выбора для антенатальной тромбопрофилактики.

A

35, 42

Систематический обзор ³⁵ и Кокрановский обзор ⁴²

Факторы риска

Триада Вирхова, поражение сосудов, все сосудистые стазы, поражение сосудов беременность, что приводит к относительному риску 4.3 (95% доверительный интервал [ДИ], 3,5–5,2) для ВТЭ у беременных или послеродовых женщин по сравнению с небеременными. 4

Факторы риска ВТЭ включают возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 30 кг на ² ), многоплодие, личный или семейный анамнез ВТЭ или тромбофилии.5,6 Постельный режим, неподвижность в течение четырех дней или дольше, гиперемезис, обезвоживание, медицинские проблемы (например, тяжелая инфекция, застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром) преэклампсия, тяжелое варикозное расширение вен, хирургические вмешательства и травмы также связаны с повышенным риском.6,7 Кесарево сечение значительно увеличивает риск ВТЭ по сравнению с вагинальными родами (отношение шансов [OR] = 13,3; 95% ДИ от 3,4 до 51,4) .8

Тромбофилические расстройства

Примерно 50 процентов беременных женщин с ВТЭ имеют тромбофилию, по сравнению с 10 процентами населения в целом.5 Текущие данные не поддерживают универсальный скрининг на тромбофилию.9 Однако экспертное мнение предполагает тестирование женщин с личным или сильным семейным анамнезом тромбоза или тромбофилии.10 Во время беременности результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровень протеина S обычно падает во втором триместре.11 Массивный тромб и нефротический синдром могут снижать уровни антитромбина, а заболевание печени снижает уровни белков C и S.12

Тромбофилические расстройства могут передаваться или приобретаться по наследству.13,14 Наиболее распространены лейденские мутации фактора V и протромбина G20210A.13 Антифосфолипидные антитела Синдром, наиболее серьезная приобретенная тромбофилия во время беременности, определяется наличием антифосфолипидных антител и одним или несколькими клиническими проявлениями, чаще всего тромбозом или повторным выкидышем.15 Положительный тест на волчаночный антикоагулянт или средние или высокие титры антикардиолипиновых иммуноглобулинов G или M антител обеспечивает адекватное лабораторное подтверждение синдрома антифосфолипидных антител, если обнаруживается дважды с интервалом не менее шести недель.15

Тромбофилии связаны с осложнениями беременности, включая раннюю и позднюю потерю беременности, ограничение внутриутробного роста и отслойку плаценты.9

Признаки и симптомы

ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

ТГВ возникает с одинаковой частотой в каждом триместре и в послеродовом периоде.16 Во время беременности от 78 до 90 процентов ТГВ возникают в левой ноге5,7 и 72 процента в подвздошно-бедренной вене, где они более склонны к эмболии.5 У небеременных пациенток 55 процентов — в левой ноге и 9 процентов. в подвздошно-бедренную вену.5

Диагностировать ТГВ во время беременности сложно. Клинические подозрения подтверждаются у 10 процентов беременных женщин по сравнению с 25 процентами небеременных пациенток.17 Типичными симптомами являются односторонняя боль в ногах и отек. Боль при тыльном сгибании стопы (признак Хоманса) не является ни чувствительной, ни специфической для диагностики ТГВ у небеременных пациенток; 18 однако данные об этом отсутствуют у беременных пациенток.

ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

ПЭ чаще встречается в послеродовом периоде, чем во время беременности (относительный риск = 15,0; 95% ДИ от 5,1 до 43,9), 4 и 64 процента послеродовых ВТЭ возникают после кесарева сечения. 7 Клинические проявления варьируются от легкой одышки и тахипноэ до драматического сердечно-легочного коллапса. Симптомы одышки при беременности неспецифичны. Из числа пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА только 4 процента подтверждаются у беременных, по сравнению с 30 процентами у небеременных.17

Диагностическое тестирование

ГЛУБОКИЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

На рисунке 1 представлен подход к диагностике и лечению ТГВ у беременных, основанный на исследованиях небеременных пациенток.19,20 У небеременных женщин отрицательный (низкий) d-димер Тест в сочетании с низкой оценкой клинической вероятности имеет отрицательную прогностическую ценность, превышающую 99,5%, когда используется высокочувствительный анализ (например, иммуноферментный анализ, латексный турбидиметрический анализ ).19,20 Однако значения d-димера постепенно увеличиваются на всем протяжении беременность, а диапазоны нормальных значений по неделям беременности еще не установлены.21,22 Хотя низкий уровень d-димера может быть полезен для исключения ТГВ, положительный (высокий) результат на d-димер будет обычным явлением во время беременности и всегда требует подтверждающего тестирования. 12,20

Просмотр / печать Рисунок

Диагностика и лечение ТГВ у беременных

Рисунок 1.

Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = УЗИ с компрессией вен.)

Информация из справочных материалов 19 и 20.

Диагностика и лечение ТГВ у беременных

---

Рисунок 1.

Алгоритм диагностики и лечения ТГВ у беременных. (ТГВ = тромбоз глубоких вен; VCUS = компрессионное УЗИ вен.)

Информация из справочных материалов 19 и 20.

Компрессионное УЗИ вен — это тест выбора для диагностики ТГВ, поскольку он неинвазивен, безопасен и относительно недорог.12,20 У небеременных пациентов он имеет чувствительность от 89 до 96 процентов и специфичность от 94 до 99 процентов для симптоматического ТГВ проксимального отдела нижних конечностей.19 Чувствительность ниже у пациентов с бессимптомным течением или ТГВ теленка.19 У небеременных пациентов чувствительность и специфичность компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии эквивалентна или лучше, чем у УЗИ для обнаружения ТГВ. 23 Данных о беременных пациентах нет.

Венография по-прежнему служит окончательным тестом для диагностики ТГВ19 и может использоваться в клинических ситуациях, когда неинвазивные тесты неоднозначны, эмпирическая антикоагулянтная терапия относительно противопоказана и клинические подозрения высоки.24

ЭМБОЛИЗМ ЛЕГКИХ

На рисунке 2 представлен диагностический подход к подозрению на ТЭЛА, основанный на экспертном мнении, полученном в исследованиях, в основном с участием небеременных пациентов 24–27

Просмотр / печать Рисунок

Диагностика ТЭЛА во время беременности

Рисунок 2.

Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

Информация из справочников с 24 по 27.

Диагностика ПЭ при беременности

---

Рисунок 2.

Алгоритм диагностики ПЭ при беременности. (КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; ПЭ = тромбоэмболия легочной артерии; VCUS = компрессионное ультразвуковое исследование вен; V / Q = вентиляция-перфузия.)

Информация из справочных материалов 24–27.

С низким или средним клиническим подозрением, отрицательный высокочувствительный тест на d-димер исключает ПЭ.25,28 Если тест на d-димер положительный или если клиническое подозрение велико, необходимо дополнительное тестирование. Некоторые специалисты рекомендуют УЗИ вен нижних конечностей с компрессией в качестве следующего теста, поскольку при наличии ТГВ лечение антикоагулянтами будет таким же, как и при ТЭЛА, а УЗИ венозной компрессии позволяет избежать радиационного облучения плода12,28

При тестировании d-димера и венозной компрессии. Ультрасонография не дает результатов, многодетекторная (спиральная) компьютерная томография стала методом выбора для диагностики ПЭ у беременных.12,24,26 Однослойная компьютерная томография неадекватна для диагностики периферической ТЭЛА, но спиральная компьютерная томография нового поколения, протестированная на небеременных пациентах, показала положительные и отрицательные прогностические значения, сравнимые с легочной ангиографией. 27 Воздействие излучения на плод ниже с Спиральная компьютерная томография по сравнению с вентиляционно-перфузионным (V / Q) сканированием (менее 130 мкГр и 370 мкГр соответственно) и воздействие на плод неионного контрастного вещества спиральной компьютерной томографии представляется безопасным.29 Спиральная компьютерная томография действительно подвергает материнскую грудь большему облучению , и V / Q сканирование может быть предпочтительным для женщин с семейным анамнезом рака груди.12 Анализ затрат и выгод подтверждает, что спиральная компьютерная томография является предпочтительным тестом для диагностики ПЭ во время беременности.30

V / Q-сканирование может использоваться, если спиральная компьютерная томография недоступна. Основываясь на данных небеременных пациентов, ТЭЛА может быть исключена с помощью V / Q-сканирования с нормальной или низкой вероятностью, если клиническое подозрение от низкого до умеренного.25 Аналогичным образом, ТЭЛА может быть диагностирована с помощью сканирования с высокой вероятностью, если клиническое подозрение от среднего до высокого.25 В исследовании V / Q сканирования у 120 беременных с подозрением на ТЭЛА, 73.5 процентов были нормальными и 1,8 процента — высокой вероятностью, по сравнению с 27–36 процентами нормальных и 8–14 процентами высоковероятных сканирований у небеременных пациентов.31 Когда V / Q сканирование не является диагностическим, дополнительные возможности включают повторную ультразвуковую сонографию ног, повторную V / Q сканирование, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и легочная ангиография. Мониторинг газов артериальной крови (пациент сидит в вертикальном положении для максимальной точности), рентгенография грудной клетки и электрокардиография (поиск гипертрофии правого желудочка) могут проводиться у нестабильных и неподвижных пациентов и могут помочь диагностировать ТЭЛА или предложить другие условия.

Лечение

Оптимальное лечение ВТЭ во время беременности не изучалось с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а клинические рекомендации основаны на мнении экспертов.10,12,24,32

Стабилизация является приоритетом. Следует немедленно заняться проблемами дыхательных путей, дыхания и кровообращения, что может потребовать лечения в отделении интенсивной терапии. При опасной для жизни ТЭЛА может использоваться тромболитическая терапия, фрагментация тромба чрескожного катетера или хирургическая эмболэктомия, в зависимости от местных ресурсов.33 Отсутствуют надежные доказательства эффективности и безопасности тромболитической терапии. 34 Эмпирическая антикоагуляция может быть начата при высоком клиническом подозрении, а затем отменена, если ВТЭ исключена. поставлен диагноз. Варианты антикоагуляции включают низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) и варфарин (кумадин; только в послеродовом периоде).

НМГ заменяют НФГ в качестве препаратов первого выбора для лечения и профилактики ВТЭ во время беременности.12,24,35 У небеременных женщин рандомизированные испытания показали, что НМГ имеют эквивалентную или лучшую эффективность по сравнению с НФГ.1,3,36 При беременности систематический обзор пришел к выводу, что НМГ безопасны и эффективны и что нет никаких доказательств в пользу один НМГ по сравнению с другим.35 Выделение с грудным молоком минимально.37 По сравнению с НФГ, НМГ имеют более низкую частоту побочных эффектов, включая гепарин-индуцированную тромбоцитопению, симптоматический остеопороз, кровотечение и аллергические реакции.35

Варфарин следует избегать во время беременности. .Он проникает через плаценту и увеличивает риск выкидыша, мертворождения, эмбриопатии (гипоплазия носа или пунктирные эпифизы), аномалий центральной нервной системы, а также кровотечений у матери и плода.32 Варфарин совместим с грудным вскармливанием.32

Данные, полученные из небеременных популяций, предполагают, что Терапевтическая антикоагуляция после первого эпизода ВТЭ должна продолжаться не менее шести месяцев с момента постановки диагноза.38 Текущие рекомендации по продолжительности лечения во время беременности варьируются от трех до шести месяцев, включая шесть недель после родов.10,12,32 Долгосрочная (то есть более 12 месяцев) антикоагулянтная терапия показана женщинам с ВТЭ и синдромом антифосфолипидных антител, или двумя или более тромбофилиями, 39 и женщинам с любой тромбофилией и рецидивирующими тромботическими событиями. 40

Таблица 1 перечислены типичные терапевтические дозы НМГ.10,12,32,41 Оптимальный протокол мониторинга НМГ является спорным. Нет необходимости следить за активированным частичным тромбопластиновым временем.10 Уровни анти-Ха нужно получать только у пациентов с экстремальным весом (<121 фунт [55 кг] или> 198 фунтов [90 кг]) или у пациентов с нарушением функции почек. функция.12 Мониторинг тромбоцитов при приеме НМГ больше не рекомендуется. 12 НФГ можно использовать вместо НМГ для лечения ВТЭ во время беременности из-за стоимости или доступности.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1

Терапевтическое дозирование гепарина при беременности

Лекарственное средство	Дозировка *
НМГ (эноксапарин [Lovenox]) кг подкожно кг каждые 12 часов12
UFH	Внутривенная ударная доза 5000 МЕ
		с последующим
	Непрерывная внутривенная инфузия в течение как минимум в течение 30 000 часов
		или
	10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41
		или
	9 подкожно 200004 скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

Таблица 1

Терапевтическая дозировка гепарина при беременности

) 9000 мг 9000 подкожно каждые 12 часов12

0 а Непрерывная внутривенная инфузия не менее

или

Лекарственное средство	Дозировка *
НМГ (эноксапарин5 кг 9
UFH	Внутривенная ударная доза 5000 МЕ
		с последующим
		или
	10 000 МЕ подкожно каждые 8 ​​часов 41
		или
0
подкожно каждые 1222 и скорректировать дозу для поддержания АЧТВ 1.5–2-кратное контрольное значение32

НФГ считается приемлемой альтернативой.32 В Таблице 1 рекомендуются дозы и мониторинг 10,12,32,41 При послеродовом ТГВ или ТЭЛА варфарин можно начинать одновременно с гепарином. 42 НМГ или НФГ следует продолжать до достижения международного нормализованного отношения 2,0 к 3,0 в течение двух дней подряд42. Посттромботический синдром можно предотвратить, если носить компрессионные чулки не менее одного года, начиная с первого месяца после ТГВ.1

ДОСТАВКА У ПАЦИЕНТОВ, ПРИНИМАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Ведение во время родов может варьироваться в зависимости от показаний к антикоагуляции и от того, использовались ли терапевтические или профилактические дозы. начало родов для предотвращения антикоагулянтных осложнений во время родов. 12,32. Когда роды предсказуемы, например, при плановой индукции или плановом кесаревом сечении, прием НМГ или НФГ следует прекратить за 24 часа до родов.12,32 Для пациентов из группы высокого риска, например, с механическими сердечными клапанами или недавно перенесенной ВТЭ, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует перейти на внутривенное введение гепарина в начале родов.10 Короткий период полувыведения внутривенного НФГ. позволяет прекратить прием за 4-6 часов до предполагаемого времени родов.10,32 Чтобы минимизировать риск спинальной и эпидуральной гематомы, ACOG и Американское общество региональной анестезии рекомендуют избегать регионарной анестезии в течение 24 часов после последней дозы НМГ для женщин дважды в день. в терапевтических дозах эноксапарина (Ловенокс) и в течение 12 часов после последней дозы НМГ для женщин, получающих ежедневные профилактические дозы.10

КОГДА АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ИЛИ НЕЭФФЕКТИВНА

Доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или не рекомендовать фильтр нижней полой вены, если антикоагуляция противопоказана или повторяется ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагуляцию.1

Профилактика

Систематические обзоры наблюдений профилактика НМГ должна быть безопасной и эффективной во время беременности, но нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих это.35,42 В таблице 2 перечислены репрезентативные профилактические дозы НМГ и подкожного НФГ.6,43 В таблице 3 приведены рекомендации по типу и продолжительности профилактики, основанные на конкретных клинических факторах риска. 5,10,15,32,39,40 Следует рассмотреть возможность консультации при тромбофилиях высокого риска, таких как дефицит антитромбина 6

Просмотр / печать таблицы

Таблица 2

Профилактическое дозирование гепарина при беременности

9 0231

7500 МЕ подкожно дважды в день

Вес	Дозировка
Эноксапарин (Lovenox) 6
)	40 мг подкожно ежедневно
<110 фунтов	20 мг подкожно ежедневно
> 199 фунтов	40 мг подкожно каждые 12 часов 9022 9022 UFh53
Первый триместр	5000 МЕ подкожно дважды в день
Второй триместр
Третий триместр	10 000 МЕ подкожно дважды в день

Таблица 2

Профилактическое дозирование гепарина во время беременности

902 902 902 902 902 902 902 902 902 902

Эноксапарин (Ловенокс) 6

От 50 до 90 кг (от 110 до 199 фунтов)

40 мг SC ежедневно

<110 фунтов

SC ежедневно

200004

> 199 фунтов

40 мг подкожно каждые 12 часов

UFh53

Первый триместр

9205 902 2 раза в день

7,500 МЕ подкожно дважды в день

Третий триместр

10000 МЕ подкожно дважды в день

Просмотр / печать таблицы

Таблица 3

Клинические показания для антикоагулянтной профилактики

с тромбогенным явлением (например,г., перелом шейки бедра, длительная операция)

9109

В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна
	Начало: Это показание является спорным; пациент и лица, осуществляющие уход, могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; Независимо от этого решения рекомендуется послеродовая профилактика10,32
	Остановка: через шесть недель после родов10
ТГВ или ТЭЛА без тромбогенного события
			возможная беременность10
	Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40
В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия 05
Начало: как можно раньше на сроке беременности 10
Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или дольше антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации лейденского фактора V и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции — это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия
Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейдена; два или более незначительных фактора риска (т.(мутации гетерозиготного фактора V Лейдена и гетерозиготного протромбина G20210A)
	Начало: как можно раньше на сроке беременности10
	Стоп-антитела: через шесть недель после родов
	Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках 15
	Прекращение: от шести до восьми недель после родов15
Дефицит протеина C или 9
	Начало: как можно раньше на сроке беременности; 5 перинатальных и послеродовых может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина С (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 5
	Прекращение: через шесть недель после родов 5
Единичный гетерозиготный фактор V Лейденский или гетерозиготный протромбин G20210A мутация
	семейный венозный тромбоэмболия. фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 Профилактика началась в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5
	Прекращение: от четырех до шести недель после родов5

Табл.9109

1 анализ с гепарином

В личном анамнезе ТГВ или ПЭ, тромбофилия неизвестна
ТГВ или ПЭ с тромбогенным явлением (например,г., перелом шейки бедра, длительная операция)
	Начало: Это показание является спорным; пациент и лица, осуществляющие уход, могут решить, использовать ли дородовую профилактику гепарином; Независимо от этого решения рекомендуется послеродовая профилактика10,32
	Остановка: через шесть недель после родов10
ТГВ или ТЭЛА без тромбогенного события
			возможная беременность10
	Прекращение: через шесть недель после родов; 10 пациентам с рецидивирующими или опасными для жизни событиями может потребоваться долгосрочная профилактика40
В личном анамнезе ТГВ или ТЭЛА, известная тромбофилия 05
Начало: как можно раньше на сроке беременности 10
Остановка: через шесть недель после родов; 10 12 месяцев или дольше антикоагулянтная терапия показана небеременным пациентам с первым эпизодом ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА) и антифосфолипидным синдромом или комбинированные мутации лейденского фактора V и протромбина G20210A; 39 от шести до 12 месяцев антикоагуляции — это i Показан для небеременных пациентов с первым эпизодом ВТЭ и антитромбина, дефицитом протеина C или S, гетерозиготным лейденским фактором V или мутациями протромбина G20210A, гомоцистинемией или уровнем фактора VIII> 90 процентов от нормы; 39 доказательства низкого качества предполагают длительную антикоагулянтную терапию небеременные пациенты с первым эпизодом ВТЭ и любой из вышеперечисленных тромбофилий; 39 женщин с любой тромбофилией и рецидивирующими или опасными для жизни событиями могут нуждаться в долгосрочной профилактике40
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе отсутствуют, известная тромбофилия
Дефицит антитромбина, гомозиготный фактор V Лейдена; два или более незначительных фактора риска (т.(мутации гетерозиготного фактора V Лейдена и гетерозиготного протромбина G20210A)
	Начало: как можно раньше на сроке беременности10
	Стоп-антитела: через шесть недель после родов
	Начало: низкие дозы аспирина с гепарином или без него на как можно более ранних сроках 15
	Прекращение: от шести до восьми недель после родов15
Дефицит протеина C или 9
	Начало: как можно раньше на сроке беременности; 5 перинатальных и послеродовых может быть достаточно, если в семейном анамнезе нет тромбофилии, нет тяжелого дефицита протеина С (менее 50 процентов от нормального уровня) и нет дополнительного риска фактор, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит5 9000 5
	Прекращение: через шесть недель после родов 5
Единичный гетерозиготный фактор V Лейденский или гетерозиготный протромбин G20210A мутация
	семейный венозный тромбоэмболия, если не показаны дополнительные венерические заболевания фактор риска, такой как иммобилизация, госпитализация, хирургическое вмешательство, инфекция или тромбофлебит; 5 профилактика началась в послеродовом или послеродовом периоде по показаниям5. 81 мг) иногда используется женщинам с повышенным риском тромбоза, который не соответствует пороговым значениям для профилактического гепарина (например,g., женщина с легкой тромбофилией и без ВТЭ в анамнезе) .6 Из-за отсутствия исследований аспирина по этому показанию польза от такого лечения неизвестна; однако аспирин в низких дозах безопасен для использования во время беременности.32 Послеродовая тромбопрофилактика обычно не показана после вагинальных родов, 42 но может стать необходимой из-за факторов риска, связанных с родами, таких как длительные роды, родоразрешение с помощью щипцов и неподвижность после родов.6 Если не присутствуют и другие факторы риска ВТЭ, женщинам, перенесшим плановое кесарево сечение, обычно не назначают фармакологическую профилактику ВТЭ.44 Однако было показано, что механическая профилактика с помощью пневматических компрессионных чулок обеспечивает эффективную профилактику тромбопрофилактики после кесарева сечения.45 Градуированные компрессионные чулки обеспечивают эффективную профилактику у небеременных послеоперационных пациентов. первое должно быть рентабельным.47 ТГВ и легочная эмболия: Часть II. Лечение и профилактика Цели лечения тромбоза глубоких вен включают остановку распространения сгустка и предотвращение рецидива тромба, возникновения тромбоэмболии легочной артерии и развития легочной гипертензии, которая может быть осложнением множественных рецидивов тромбоэмболии легочной артерии.Около 30 процентов пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии имеют тромбофилию. Обширное обследование предлагается пациентам моложе 50 лет с идиопатическим эпизодом тромбоза глубоких вен, пациентам с рецидивирующим тромбозом и пациентам с семейным анамнезом тромбоэмболии. Инфузия нефракционированного гепарина с последующим пероральным приемом варфарина остается основным методом лечения тромбоза глубоких вен. Подкожно вводимый низкомолекулярный (НМ) гепарин по меньшей мере так же эффективен, как нефракционированный гепарин, вводимый в виде непрерывной инфузии.Низкомолекулярный гепарин — средство выбора для лечения тромбоза глубоких вен у беременных женщин и больных раком. Согласно утвержденным протоколам, варфарин можно начинать с дозировки 5 или 10 мг в день. Интенсивность и продолжительность терапии варфарином зависят от конкретного пациента, но обычно требуется лечение продолжительностью не менее трех месяцев. Некоторым пациентам с тромбофилиями требуется пожизненная антикоагулянтная терапия. Лечение тромбоэмболии легочной артерии аналогично лечению тромбоза глубоких вен. Из-за риска гипоксемии и гемодинамической нестабильности рекомендуется лечение в стационаре.Обычно используется нефракционированный гепарин, хотя низкомолекулярный гепарин безопасен и эффективен. Тромболизис применяется у пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Подкожный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин одобрены для использования в хирургической профилактике. Эластичные компрессионные чулки полезны для пациентов с наименьшим риском тромбоэмболии. Прерывистое пневматическое сжатие ног является полезным дополнением к антикоагуляции и альтернативой, когда антикоагулянты противопоказаны. Смертность от венозной тромбоэмболической болезни значительно снизилась за последние 10–20 лет.1 Повышение выживаемости может быть связано с лучшими диагностическими стратегиями, улучшенным распознаванием факторов риска и лучшими руководящими принципами лечения. За последнее десятилетие многое было изучено о роли наследственных и приобретенных тромбофилий как факторов риска венозных тромбоэмболических заболеваний. Хотя лечение венозной тромбоэмболии остается в основном поддерживающим, были усовершенствованы интенсивность и продолжительность режимов антикоагуляции для различных терапевтических и профилактических клинических ситуаций. Часть I2 этой статьи, состоящей из двух частей, посвящена диагностике тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В части II обсуждается оценка тромбофилий и других вторичных причин венозной тромбоэмболии, представлен научно обоснованный подход к лечению ТГВ и ТЭЛА, а также рассматриваются текущие рекомендации по профилактике венозной тромбоэмболии. Обследование на предмет тромбофилий и других вторичных причин Обследование на предмет явной венозной тромбоэмболии начинается с тщательного сбора анамнеза и физического обследования.Следует обратить внимание на важные факторы риска, включая перенесенную венозную тромбоэмболию, недавнюю травму или иммобилизацию, злокачественные новообразования, прием эстрогенных препаратов и беременность. Множественные самопроизвольные выкидыши также могут указывать на тромбогенные состояния. Базовая лабораторная оценка включает общий анализ крови, количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и комплексную метаболическую панель для поиска электролитных, почечных или печеночных аномалий.Если рассматривается возможность оценки тромбофилий, кровь следует отложить для скрининговых тестов до начала лечения гепарином и варфарином. С открытием того, что распространенные тромбофилии являются факторами риска венозной тромбоэмболии, возник вопрос о том, когда начинать расследование. Общая распространенность наследственных тромбофилий и гипергомоцистеинемии составляет около 50 процентов у всех пациентов с ТГВ и ТЭЛА. К сожалению, не все исследования включали контрольную группу; поэтому трудно установить надежную оценку распространенности тромбофилий у бессимптомных лиц.Из-за отсутствия проспективных исследований нет четких доказательств для принятия решения о том, когда оценивать пациентов на тромбофилии. Рентабельность оценки вызывает беспокойство. Основываясь на обзоре литературы, один исследователь3 предложил следующую стратегию: пациентов старше 50 лет с идиопатическим первым эпизодом венозной тромбоэмболии и без семейного анамнеза следует считать «слабо тромбофильными» и проводить ограниченное обследование (таблица 1). ).3 Пациенты моложе 50 лет с идиопатическим эпизодом венозной тромбоэмболии, пациенты с рецидивирующим тромбозом и пациенты с семейным анамнезом венозной тромбоэмболии должны считаться «сильно тромбофильными» и должны пройти более тщательное обследование на тромбофилии. Пациенты с первым эпизодом тромбоэмболии, явным фактором риска первого эпизода венозной тромбоэмболии (например, травма, иммобилизация) и без семейной истории тромбоэмболии, не требуют обследования на тромбофилии.3 Большинство пациентов с венозной тромбоэмболической болезнью и генетической или неизменной тромбофилией должны получать пожизненную антикоагулянтную терапию. 3 Нет четких доказательств того, что скрининг всех или даже отдельных пациентов на тромбофилии улучшает долгосрочные результаты. До тех пор, пока такие доказательства не станут доступными, приведенные выше рекомендации, клиническое заключение врача и консультации с соответствующими узкими специалистами должны определять лечение. Посмотреть / распечатать таблицу ТАБЛИЦА 1 Исследования риска тромбофилий 05 Анализ протеина S 9000 Клинические характеристики Риск тромбофилии Исследования первого эпизода венозного тромбофиза факторы тромбоэмболии и отсутствие тромбоэмболии в семейном анамнезе * Низкое Отсутствует Возраст старше 50 лет, идиопатический первый эпизод венозной тромбоэмболии * 9126 9122 в семейном анамнезе Умеренная Устойчивость к активированному протеину C с помощью анализа свертывания, который разбавляет плазму пациента плазмой с дефицитом фактора V, или генетический тест на лейденскую мутацию фактора V Генетический тест на мутацию протромбина G20210A Clo tting анализ на антикоагулянт волчанки ELISA на антифосфолипидные антитела Уровень гомоцистеина в плазме выше и — Анализ антитромбина (анализ кофактора гепарина) или Recrent или Семейный анамнез тромбоэмболии * Специфические исследования 211	Клинические характеристики		Риск тромбофилии	Исследования
Первый эпизод венозной тромбоэмболии с известными факторами риска тромбоэмболии и отсутствием тромбоэмболии в семейном анамнезе *
Возраст старше 50 лет, идиопатический первый эпизод венозной тромбоэмболии, отсутствие тромбоэмболии в семейном анамнезе *		Умеренная	Устойчивость к активированному протеину С с помощью фактора свертывания крови пациента V – дефицитная плазма, или генетический тест на мутацию фактора V Лейдена
			Генетический тест на мутацию протромбина G20210A
			Анализ свертывания крови на антикоагулянт волчанки
			антикоагулянт ELD
Уровень гомоцистеина в плазме
Идиопатическая венозная тромбоэмболия в возрасте до 50 лет		Высокий	Все вышеперечисленное и —		Все вышеперечисленное и —
				или		Анализ протеина C
Рецидивирующий тромбоз				05 9022 9022 9022	05 9022
Семейный анамнез тромбоэмболии *

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Терапия гепарином на основе веса с корректировками на основе APTT

1 Начальная дозировка Болюс 80 единиц на кг, затем 18 единиц на кг в час путем инфузии

APTT <35 секунд (<1.2-кратный контроль)	Болюс 80 единиц на кг, затем 4 единицы на кг в час путем инфузии
APTT = 35-45 секунд (1,2-1,5-кратный контроль)	Болюс 40 единиц на кг, затем 2 единицы на кг в час при инфузии
APTT = 46-70 секунд (контроль в 1,5-2,3 раза)	Без изменений
APTT = 71-90 секунд (2.3 к 3.0-кратный контроль)	Уменьшите скорость инфузии на 2 единицы на кг в час.
APTT> 90 секунд (> 3,0-кратный контроль)	Удерживайте инфузию в течение 1 часа, затем уменьшите скорость инфузии на 3 единицы на кг в час.

ТАБЛИЦА 2

Гепаринотерапия по массе с корректировками на основе APTT

Начальная доза	Болюс 80 единиц на кг, затем 18 единиц на кг в час путем инфузии
APTT <35 секунд (<1.2-кратный контроль)	Болюс 80 единиц на кг, затем 4 единицы на кг в час путем инфузии
APTT = 35-45 секунд (1,2-1,5-кратный контроль)	Болюс 40 единиц на кг, затем 2 единицы на кг в час при инфузии
APTT = 46-70 секунд (контроль в 1,5-2,3 раза)	Без изменений
APTT = 71-90 секунд (2.3 к 3.0-кратный контроль)	Уменьшите скорость инфузии на 2 единицы на кг в час.
APTT> 90 секунд (> 3,0-кратный контроль)	Удерживайте инфузию в течение 1 часа, затем уменьшите скорость инфузии на 3 единицы на кг в час.

Врачи должны знать, что анализы антитромбина III, протеина C и S являются неточными, если пациент начал антикоагулянтную терапию. Таким образом, исследование тромбофилий следует проводить не ранее, чем через две недели после прекращения терапии варфарином.Антикоагуляция не влияет на тесты на другие распространенные тромбофилии, такие как лейденская мутация фактора V, гипергомоцистеинемия и антифосфолипидные антитела.

Лечение ТГВ

Цели лечения ТГВ — остановить распространение сгустка и предотвратить рецидив сгустка, ТЭЛА и легочную гипертензию (потенциальное осложнение многократных рецидивов ТЭЛА). Эти цели обычно достигаются с помощью антикоагулянтов с использованием гепарина и варфарина (кумадина). Несмотря на некоторые разногласия по поводу необходимости лечения изолированного ТГВ в икроножной вене, недавнее научно-обоснованное руководство по антитромботической терапии рекомендует антикоагулянтную терапию по крайней мере от шести до 12 недель.4

Существует несколько научно обоснованных рекомендаций по использованию нефармакологических мер у пациентов с ТГВ. Обычные советы по уходу на месте включают подъем конечностей и локальное применение тепла. Активность должна быть минимальной в течение нескольких дней (т.е. активность пациента должна быть ограничена прогулками в ванную комнату и на кухню). Упругие компрессионные чулки со ступенчатой ​​эластичностью позволяют снизить частоту постфлебитического синдрома на 50 %.5

НЕФРАКЦИОННЫЙ ГЕПАРИН

Лечение нефракционированным гепарином основано на массе тела, а дозировка титруется на основе АЧТВ.Желательно АЧТВ в 1,5–2,3 раза больше контроля6. Дозирование гепарина в зависимости от веса и корректировки на основе АЧТВ представлены в Таблице 2.6. Этот подход к терапии гепарином показал быстрое и безопасное достижение адекватной антикоагуляции.

Побочные реакции, связанные с терапией гепарином, включают кровотечение и тромбоцитопению. Риск побочных реакций наиболее высок у пациентов с любым из следующего: возраст старше 65 лет, недавняя операция или такие состояния, как язвенная болезнь, заболевание печени, скрытая неоплазия и кровоточащий диатез.Транзиторная тромбоцитопения может возникать у 10-20 процентов пациентов, но серьезные геморрагические осложнения возникают менее чем у 2 процентов пациентов.7

Гепарин можно отменить после четырех или пяти дней комбинированной терапии с варфарином, если международное нормализованное соотношение (МНО) времени свертывания протромбина превышает 2,0,8

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН

По сравнению с нефракционированным гепарином, низкомолекулярный (НММ) гепарин имеет явные преимущества: он имеет более длительный биологический период полувыведения, его можно вводить подкожно один или два раза в день дозировка фиксированная, лабораторный контроль не требуется.Кроме того, менее вероятны некоторые побочные эффекты нефракционированного гепарина, такие как тромбоцитопения. У пациентов с ТГВ подкожное введение гепарина по крайней мере так же эффективно, как и непрерывная инфузия нефракционированного гепарина, в предотвращении осложнений и снижении риска рецидивов.9

Амбулаторное ведение ТГВ с использованием низкомолекулярного гепарина для краткосрочной антикоагуляции до тех пор, пока варфарин не достигнет уровня терапевтический уровень безопасен и экономичен, несмотря на более высокую стоимость гепарина.10 Кандидаты на амбулаторное лечение должны быть гемодинамически стабильными, без почечной недостаточности и не иметь высокого риска кровотечения. Кроме того, они должны иметь стабильную и благоприятную домашнюю среду, а также доступ к ежедневному мониторингу до тех пор, пока МНО не станет терапевтическим. Как и нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин назначается в комбинации с варфарином в течение четырех-пяти дней.8 Одновременное назначение варфарина и нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина не было связано с какими-либо клинически значимыми неблагоприятными исходами.4

Эноксапарин (Lovenox) был первым низкомолекулярным гепарином, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ТГВ в дозировке 1 мг на кг два раза в день или 1,5 мг один раз в день. Далтепарин (фрагмин), еще один низкомолекулярный гепарин, одобрен только для профилактики ТГВ. В клинических испытаниях лечения ТГВ 11,12 далтепарин давали в дозе 200 МЕ на кг в день (разовая доза или два приема). FDA одобрило использование тинзапарина (Innohep) в дозировке 175 анти-Ха МЕ на кг в день для лечения ТГВ.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3

Начало терапии варфарином по 5 мг в день

5

26

5

26

24 0

День	МНО	Дозировка варфарина (мг в день)
	1 26 1 9	5
2		5
3	<1,5	10 05	10 05 0От 5 до 1,9	5
	от 2,0 до 2,9	2,5
	> 3,0	0	9
	9
10
от 1,5 до 1,9		7,5
от 2,0 до 2,9		5
> 3.0	0
5	<2,0	10
	от 2,0 до 2,9
6	<1,5	10
	1,5 до 1,9	7,5
	21673От 0 до 2,9	5
	> 3,0	0

ТАБЛИЦА 3

Начало терапии варфарином в дозе 5 мг в день

9236

20

20

55

000 2,0

От 5 до 1,9

в день Warfarin		(мг в сутки)
1		5
2		5
1
	5	10
		от 1,5 до 1,9	5
		от 2,0 до 2,9	2,5	2,5
4	<1,5	10
	1,5 до 1,9	7,5
	2.От 0 до 2,9	5
	> 3,0	0
5	<2,0
	<2,0
	5
> 3,0	0
6	<1,5	10 11673
	7,5
	от 2,0 до 2,9	5
	> 3,0	0	0

AR является препаратом выбора для долгосрочной терапии для предотвращения рецидива сгустка. Стандартный протокол варфарина включает начало лечения с 5 мг в день и титрование дозы каждые три-семь дней для достижения МНО между 2.0 и 3,0 (Таблица 3) .13 Были предприняты попытки поддерживать пациентов на еще более низком МНО (от 1,5 до 2,0), но результаты были противоречивыми.14,15 Если дальнейшие данные не показывают иное, антикоагулянтная терапия со стандартной целью МНО Следует использовать от 2,0 до 3,0.

Многообещающие результаты были получены для протокола, в котором варфарин вводится в дозе 10 мг в день (Таблица 4) .16 В одном исследовании 16 последовательных амбулаторных пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин от ТГВ или ТЭЛА, были рандомизированы в 5 пациентов. -мг или 10-мг варфарина протокол.МНО выше 1,9 было достигнуто в среднем на 1,4 дня раньше у пациентов, получавших варфарин в соответствии с протоколом приема 10 мг. Рецидив сгустка, кровотечения и заболеваемость не различались в двух группах лечения.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИКОАГУЛЯЦИИ

Продолжительность антикоагуляции зависит от того, есть ли у пациента первый эпизод ТГВ, текущих факторов риска венозной тромбоэмболии и известной тромбофилии. Самые последние рекомендации Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных, основаны на риске рецидива сгустка (таблица 5).4,17

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Варфарин во время беременности противопоказан. Таким образом, при возникновении ТГВ у беременной женщины применяется длительное лечение низкомолекулярным гепарином. 4

Частота рецидивов венозной тромбоэмболии увеличивается у онкологических больных. У этих пациентов также выше вероятность осложнений при длительной терапии варфарином. Крупное многоцентровое исследование18 с участием пациентов с раком и венозной тромбоэмболией показало, что вероятность повторного образования тромбов была ниже у пациентов, получавших долгосрочную профилактику низкомолекулярным гепарином, чем у тех, кто получал варфарин.В этом исследовании 13 пациентов нуждались в лечении низкомолекулярным гепарином вместо варфарина, чтобы избежать одного эпизода рецидива ТГВ. При интерпретации результатов исследования необходимо учитывать тот факт, что значительная часть пациентов в обеих группах умерла от рака, и ни один из них не умер от ПЭ.

За исключением беременных или больных раком, использование низкомолекулярного гепарина вместо варфарина для длительной антикоагуляции не дает никаких преимуществ.

ДРУГИЕ ТЕРАПИИ

Большинство пациентов хорошо себя чувствуют при приеме нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина.Таким образом, тромболитическая терапия не рекомендуется для лечения ТГВ, за исключением отдельных пациентов с массивными илеофеморальными тромбами или в рамках протокола исследования.7 Нет данных, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований с достаточной мощностью, указывающих на то, что тромболитическая терапия снижает смертность от всех причин (даже у пациентов с массивными илеофеморальными тромбами). Более того, риск внутричерепного кровоизлияния выше при тромболитической терапии, чем при терапии нефракционированным гепарином.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4

Начало терапии варфарином по 10 мг в день *

2,5

от 2,0 до 2,2

От 3 до 3,0

9231

2,5

9231

0

0

	Дозировка варфарина (мг в день)			Доза варфарина (мг в день)
День 3 МНО	День 3	День 4	День 5 МНО	День 5	День 6	День 7
<1.3	15	15	<2,0	15	15	15
	10	2,0–3,0	7,5	5	7,5
			3,1–3,5			> 3.5	0	0	2,5
1,5 до 1,6		10	26 36	26 3	7,5	7,5
1,7 до 1,9	5	5	2,0 ​​до 3,0	26 5	26 5	26 5
		3.1 до 3,5	2,5	2,5	2,5
		> 3,5	0	26		2,5	2,5	<2,0	5	5	5	20
20
	0	2,5	от 2,0 до 3,0	2,5	5	2,5
2,5		0
> 3,5	0	0	2,5	0	0	<2,0	2,5	2,5	2,5
	0	2,5
3,1 до 4,0	0	02,5	2,50		2,50		0	00	02,5

ТАБЛИЦА 4

Начало терапии варфарином в дозе 10 мг в день *

9221 .3

2,5

от 2,0 до 2,2

От 3 до 3,0

9231

2,5

9231

0

0

мг 902 в день		Дозировка варфарина (мг в день)
День 3 МНО	День 3	День 4	День 5 МНО	День 5	День 6	День 7
15	15	<2,0	15	15	15
	10	2,0–3,0	7,5	5	7,5
			3,1–3,5			> 3.5	0	0	2,5
1,5 до 1,6		10	26 36	26 3	7,5	7,5
1,7 до 1,9	5	5	2,0 ​​до 3,0	26 5	26 5	26 5
		3.1 до 3,5	2,5	2,5	2,5
		> 3,5	0	26		2,5	2,5	<2,0	5	5	5	20
20
	0	2,5	от 2,0 до 3,0	2,5	5	2,5
2,5		0
> 3,5	0	0	2,5	0	0	<2,0	2,5	2,5	2,5
	0	2,5
3,1 до 4,0	0	02,5	2,50		2,50		0	00	02,5

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 5

Рекомендации ACCP для долгосрочной антикоагуляции DVT или пациентов с IN 2,0–3,0)

B

05 Симптоматический изолированный тромбоз вены голени

Тромбоэмболия	Продолжительность антикоагуляции	Сила рекомендации *	Ссылка
Первое событие с обратимым или ограниченным по времени фактором риска венозной тромбоэмболии (эмболия.g., травма, операция)	Не менее 3 месяцев	A	4
Первый эпизод идиопатической венозной тромбоэмболии			месяцев A	4
Рецидивирующая идиопатическая венозная тромбоэмболическая болезнь или продолжающийся фактор риска (например, тромбофилия)	Не менее 12 месяцев	05		от 6 до 12 недель †	A	17

ТАБЛИЦА 5

Рекомендации ACCP для длительной антикоагуляции у пациентов с целевым ТГВ или ТЭЛА .От 0 до 3,0)

Тромбоэмболия	Продолжительность антикоагуляции	Сила рекомендации *	Ссылка
Первое событие с обратимым или ограниченным по времени фактором риска, например, венозной тромбоэмболии хирургия)	Не менее 3 месяцев	A	4
Первый эпизод идиопатической венозной тромбоэмболии	9226 9226 месяцев 4
Рецидивирующая идиопатическая венозная тромбоэмболия или продолжающийся фактор риска (например,g., тромбофилия)	Минимум 12 месяцев	B	4
Симптоматический изолированный тромбоз вены голени	3	6 …	17

Лечение ПЭ

Антикоагуляция — это основа лечения ПЭ. Из-за риска гипоксемии и гемодинамической нестабильности, связанных с ТЭЛА, необходимы тщательный мониторинг и поддерживающая терапия.Поэтому амбулаторное лечение ПЭ не рекомендуется.

Нефракционированный гепарин чаще всего используется для лечения пациентов с ПЭ, хотя низкомолекулярный гепарин также безопасен и эффективен.9 Только эноксапарин и тинзапарин получили официальное одобрение FDA для использования при лечении ПЭ.

Тромболизис четко показан пациентам с массивной ТЭЛА и связанной с ней гемодинамической нестабильностью. Тем не менее, роль тромболизиса у больных с submassive ПЭ остается спорной. В самом крупном на сегодняшний день исследовании у 19 пациентов, получавших альтеплазу плюс гепарин, наблюдалось улучшение выживаемости по сравнению с одним гепарином.Используя смерть и серьезные осложнения в качестве конечной точки, количество пациентов, нуждающихся в лечении, составило 7,3. На каждые 82 пациента, получавших комбинированную терапию, приходилось на одну смерть меньше10.

У пациентов с ТЭЛА обычная доза альтеплазы (активазы) составляет 100 мг внутривенной инфузией в течение двух часов. Стрептокиназа (Streptase) вводится в нагрузочной дозе 250 000 МЕ, а затем 100 000 МЕ в час в течение 24 часов. Описана доставка тромболитиков непосредственно в тромб с помощью катетера, но не показано, что она превосходит периферические инфузии

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) | McMaster Pathophysiology Review

Определение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются проявлениями одного и того же патологического образования, называемого венозной тромбоэмболией (ВТЭ) .

• Эмбол — это любой внутрисосудистый материал, который мигрирует из своего исходного местоположения, чтобы закупорить дистальный сосуд. Хотя эмбол может быть сгустком крови (тромб) , жиром, воздухом, околоплодными водами или опухолью, PE обычно вызывается тромбом, исходящим из глубоких вен ног (тромбоз глубоких вен, ТГВ) .

Артериальный тромбоз против венозного

Каскад коагуляции является важной частью гемостаза.Однако те же факторы свертывания крови могут вызвать образование сгустков в кровотоке, что неуместно (то есть не для гемостаза). Тромбы могут образовываться как в артериях, , так и в венах , но они имеют разную патофизиологию и приводят к разным результатам. В этой главе речь идет о венозных тромбозах .

	Артериальный тромбоз	Венозный тромбоз (ВТЭ)
Механизм	Обычно от разрыва атеросклеротических бляшек.	Обычно из комбинации факторов из триады Вирхова.
Расположение	Левая камера сердца, артерии	Венозные синусоиды мышц и клапаны в венах
Болезни	Острый коронарный синдром Ишемический инсульт Хромота / ишемия конечностей	Тромбоз глубоких вен Тромбоэмболия легочной артерии
Состав	В основном тромбоциты	В основном фибрин
Лечение	В основном антиагреганты (АСК, клопидогрель)	В основном антикоагулянты (гепарины, варфарин)

Венозная тромбоэмболия связана с триадой Вирхова : тремя состояниями, предрасполагающими к образованию тромба.

1. Гиперкоагуляция
2. Стазис
3. Повреждение эндотелия

ВТЭ часто возникают из-за синергетических эффектов нескольких факторов риска, например, когда пациент с наследственной лейденской мутацией фактора V использует оральные контрацептивы (приобретенный риск на фоне генетического риска).

Компонент триады	Сопутствующие факторы риска
Гиперкоагуляция Изменения в пути свертывания крови, смещение баланса в сторону коагуляции	Наследственные факторы ( наследственная тромбофилия ) Фактор V Лейден *: Активированный фактор V (FVa) является кофактором активированного фактора X, и вместе они приводят к образованию тромбина из его зимогена, протромбина. Тромбин представляет собой сериновую протеазу, которая расщепляет растворимый фибриноген на нерастворимый фибрин и активирует другие факторы, которые усиливают каскад коагуляции. Для регулирования свертывания и защиты от образования сгустков активированный протеин C (aPC) расщепляет и инактивирует FVa. Фактор V Leiden представляет собой мутацию в одном из сайтов расщепления aPC, что делает фактор Va устойчивым к инактивации, таким образом, предрасполагая к образованию сгустков и VTE. Риск развития первой ВТЭ у лиц с этой мутацией увеличивается в 5 раз. Протромбин G20210A *: мутация нуклеотида 20210 с гуанина на аденин. Мутация находится в 3’-нетранслируемой области протромбина и, следовательно, не изменяет структуру белка, но вызывает повышенную продукцию протромбина (фактор II). Риск развития первой ВТЭ у лиц с этой мутацией в 2-4 раза выше. Дефицит антитромбина (AT), протеина C (PC) и протеина S (PS), плазминогена (Pg): AT, PS и PC являются основными антикоагулянтными белками, и генетические дефекты могут привести к качественным или количественным дефектам в их структуре, предрасполагающим к развитию ВТЭ у пациентов. * 2 наиболее распространенных наследственных фактора; аутосомно-доминантный наследование риска Приобретенные факторы Рак: Раковые клетки вызывают протромботическое состояние посредством множества механизмов. Некоторые раковые клетки экспрессируют (i) прокоагулянтные белки и (ii) вызывают высвобождение микрочастиц (растворимых фрагментов мембран опухолевых клеток), что приводит к системному состоянию гиперкоагуляции. Двумя распространенными прокоагулянтными белками являются тканевой фактор , который косвенно активирует фактор X путем образования комплекса с фактором VII, и прокоагулянт рака , который напрямую активирует фактор X.Также предполагалось, что индуцированная опухолью гипоксия и выброс воспалительных цитокинов вызывают протромботическое состояние. Pathophysiol Haemost Thromb. 2006; 35 (1-2): 103-10. Лучшая практика Res Clin Haematol. 2009 Март; 22 (1): 49-60. Химиотерапия: Было показано, что химиотерапевтические препараты индуцируют ТФ в опухолевых клетках, а также моноциты, подавление протеина C и S (естественный механизм антикоагуляции), прямое повреждение эндотелия сосудов и активацию тромбоцитов. Антиангиогенные агенты ( бевацизумаб) обладают свойствами активации тромбоцитов и эндотелия, что приводит к протромботическому состоянию. Артериосклер Thromb Vasc Biol. 2009 Март; 29 (3): 316-20. Пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия: Гиперестрогенемия вызывает повышенный синтез в печени прокоагулянтных белков и снижение синтеза антикоагулянтных и фибринолитических белков. Thromb Res. 2010 июл; 126 (1): 5-11. Беременность и послеродовой период: Высокий уровень эстрогена, такой как ОКП / ЗГТ, и застой из-за обструкции плодом нижней полой вены. Центральное ожирение : Механизмы включают прокоагулянтные эффекты адипоцитокинов (лептина и адипонектина), повышенную активность каскада коагуляции, усиление воспаления, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 февраль; 33 (2): 223-33. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) : Гепарин связывает фактор 4 тромбоцитов (PF4) и обнажает ранее замаскированный эпитоп, что приводит к выработке антител IgG у некоторых пациентов, леченных гепарином. IgG связывается с комплексом гепарин-PF4, образуя иммунные комплексы, которые связывают и активируют тромбоциты. Это приводит к состоянию гиперкоагуляции и тромбоцитопении. Активация тромбоцитов также вызывает повреждение эндотелиальных клеток. Кровь.2007 15 декабря; 110 (13): 4253-60.
Стазис Замедление или остановка кровотока	Сниженная подвижность : Увеличивает продолжительность контакта факторов свертывания с эндотелием. Примеры : Дальние авиаперелеты, госпитализация Полицитемия : Гипервязкость из-за чрезмерного перепроизводства красных кровяных телец приводит к застою крови в венах. Повреждение эндотелия: Застой непосредственно повреждает эндотелий, а также снижает естественный фибринолиз. Застойная сердечная недостаточность: Неспособность перекачивать кровь вперед приводит к венозному застою и повышению центрального венозного давления.
Повреждение эндотелия Нормальный эндотелий является антитромботическим.	Эндотелиальная дисфункция : сдвигает баланс между образованием и разрушением сгустков в сторону тромбоза из-за снижения синтеза оксида азота и простациклина и увеличения эндотелина-1. Гипертония Курение сигарет Повреждение эндотелия : Воздействие фактора субэндотелиальной ткани и коллагена, которые предлагают субстрат для связывания, активации и агрегации тромбоцитов; приводящий к образованию сгустка. Постоянный центральный венозный катетер для хронической болезни (катетеры также напрямую активируют внутренний путь) Большой хирургический Травма

Патофизиология ТГВ

Тромбоз глубоких вен обычно возникает в нижних конечностях .Большинство ТГВ формируется в венах голени , особенно в синусоидах камбаловидной мышцы и створках клапанов.

• Венозные клапаны бессосудистые, что в сочетании со сниженным потоком насыщенной кислородом крови в венах предрасполагает эндотелий к гипоксемии . Эндотелий вокруг клапанов реагирует экспрессией молекул адгезии, которые привлекают лейкоциты. Эти клетки переносят тканевой фактор в эндотелий, который может образовывать комплекс с активированным фактором VII , чтобы начать каскад коагуляции по внешнему пути.Основным компонентом этих венозных тромбов является фибрин (как продукт каскада коагуляции) и красных кровяных тельца , которые попадают в сгусток. Тромбоциты также вносят свой вклад, но в меньшей степени.
• Насос для скелетных мышц помогает предотвратить ТГВ, перемещая кровь мимо клапанов (т.е. уменьшая венозный застой), что смывает активированные факторы свертывания крови, которые в противном случае могут способствовать распространению начального тромба.
• Если сгусток образуется и не рассасывается (см. Ниже), он распространяется проксимально в подколенные и бедренные вены («проксимальные вены»).25% ТГВ теленка распространятся проксимально в течение 7 дней. В то время как ТГВ теленка обычно протекает бессимптомно и не вызывает значительных ТЭЛА, проксимальный ТГВ более вероятен симптоматический и может эмболизировать с образованием опасных ТЭЛА.

По номерам

• 96% возникают в нижних конечностях ; 4% возникают в верхних конечностях .
  Сундук. 2008 Янв; 133 (1): 143-8.
• Из симптоматических ТГВ нижних конечностей, 88% затрагивают проксимальных вен ; остальные включают только вены голени .Почти все ТГВ нижних конечностей возникают из вен голени и распространяются проксимально.
  Arch Intern Med. 1993 27 декабря; 153 (24): 2777-80.
• 90% ПЭ возникают из-за ТГВ.
• 50% симптоматических ТГВ проксимальных нижних конечностей имеют бессимптомных ТЭЛА .
• 70% ПЭ имеют бессимптомных ТГВ .
• У 28% симптоматических ТГВ будет посттромботический синдром через 5 лет.

Разрешение и последствия

Первоначальный тромб может привести к полному расслоению, расширению / эмболизации тромба или организации.

• Полное разрешение : Фибринолиз — это динамический процесс, в котором плазминоген превращается в плазмин , фермент, расщепляющий фибрин на растворимые пептиды. Фибринолиз начинается в течение нескольких часов и может привести к полному или частичному расслоению тромба. Частичное разрешение может привести к одному из этих трех последствий.
• Распространение сгустка и эмболизация : Проксимальный поток венозной крови перемещает тромб в том же направлении, распространяя его в проксимальные вены.
• Организация : Тромбы, которые не рассасываются, начинают отводить в течение нескольких дней. В то же время воспалительные клетки проникают в тромбы и вызывают ремоделирование. Остаточный сгусток встраивается в стенку сосуда, а сверху формируется слой эндотелиальных клеток (повторная эндотелиализация). Этот процесс, получивший название организация , позволяет возобновить некоторый кровоток, но он разрушает клапаны по всей длине сгустка и вызывает рубцевание вен. Гемодинамические изменения в вене вызывают посттромботический синдром .
  • Посттромботический синдром является следствием ТГВ, и клинические признаки включают боль , отек ног и другие признаки венозной недостаточности . Это происходит примерно в 1/3 случаев ТГВ. Причина — сочетание венозной обструкции остаточными сгустками или венозными рубцами и венозного рефлюкса из-за разрушения клапана. Профилактика этого осложнения включает адекватных антикоагулянтов, для предотвращения рецидива ВТЭ и компрессионных чулок, для улучшения венозного возврата.

Патофизиология ПЭ

Hellenic J Cardiol. 2007 март-апрель; 48 (2): 94-107.
Тираж. 2 декабря 2003 г .; 108 (22): 2726-9.

Эффекты механической окклюзии

• Увеличение альвеолярного (физиологического) мертвого пространства : снижение перфузии альвеол дистальнее тромба вызывает вентиляцию альвеол, но не перфузию, что приводит к несоответствию V / Q (высокий V / Q) и увеличению мертвого пространства
  • Увеличенная минутная вентиляция : пациент компенсирует мертвое пространство и реагирует на химическое раздражение гипервентиляцией.
  • Hypocapnia : усиление минутной вентиляции вызывает снижение CO2 в крови и респираторный алкалоз . Гипокапния усугубляет альвеолярную гипоксемию, вызывая вторичную бронхоспазм .
• Повышенное сопротивление легочных сосудов : из-за обструкции сосудов тромбом и химическими медиаторами тромбоцитов (см. Ниже)
• Снижение сурфактанта и ателектаз : сосудистая недостаточность за пределами тромба снижает выработку сурфактанта и, таким образом, предрасполагает дистальную область к ателектазу

Действие химических медиаторов

• Тромбоциты из тромба выделяют химические медиаторы, такие как гистамин и серотонин , которые вызывают сужение легочных сосудов, и бронхоспазм.
• Бронхоспазм приводит к альвеолярной гипоксемии , что, в свою очередь, вызывает большее сужение сосудов и повышение сосудистого сопротивления.

Гемодинамические последствия

• Повышенная постнагрузка правого желудочка : от повышенного легочного сосудистого сопротивления.
  • Дилатация и гипертрофия правого желудочка : парастернальное выпячивание, громкое P2
  • Правосторонняя (обратная) сердечная недостаточность : повышение яремного венозного давления (JVP)
• Снижение наполнения левого желудочка : из-за искривления межжелудочковой перегородки влево от гипертрофии ПЖ
  • Левосторонняя (передняя) сердечная недостаточность : гипотензия, обморок, кардиогенный шок

Разрешение

• Внутренние тромболитические механизмы ( плазмин ) начинают лизировать сгустки: Уровни D-димера (продукт распада фибрина) повышаются в сыворотке.
• Симптоматическая ТЭЛА лечится антикоагулянтной терапией (перорально или парентерально), тромболитической терапией (при массивной ТЭЛА, вызывающей кардиогенный шок) или фильтром нижней полой вены (если антикоагулянты противопоказаны). См. Подробности в разделе «Лечение».
• Без лечения крупная ТЭЛА вызывает смерти из-за резкого повышения давления в правом желудочке, что приводит к недостаточности ПЖ.

Клинические особенности ТГВ

Клиницисты точно диагностируют ТГВ, используя клинические признаки, примерно в 25% случаев, поскольку признаки и симптомы не являются ни чувствительными, ни специфическими.Следовательно, важно подтвердить клинические данные с помощью дополнительных исследований, таких как компрессионное ультразвуковое исследование. Признаки и симптомы ТГВ возникают из (i) венозной обструкции и (ii) воспаления вен . Пациенты также могут иметь признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Симптомы	Знаки	Механизм
Асимметричный отек голени / икр	Язвенный отек на пораженной стороне	Набухание и точечный отек вызваны обструкцией вен.Окружность икры измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости. Нормальная разница между двумя ногами должна быть менее 1 см; разница более 3 см считается значительной.
Боль, эритема	Локальная болезненность по ходу системы глубоких вен	Боль, эритема и болезненность вызваны воспалением сосудов. Привлечение воспалительных клеток к тромбу и венозному застою вызывает флебит.
	Знак Хоманса	Впервые заметил хирург д-р.Джон Хоманс, симптом вызывается пассивным тыльным сгибанием голеностопного сустава. Положительные результаты включают повышенное сопротивление тыльному сгибанию или сгибанию колена, как в ответ на раздражение задних мышц голени. Этот знак не является ни чувствительным, ни специфическим. N Engl J Med. 1946, 1 августа; 235 (5): 163-7.
Расширенные поверхностные вены (без варикозного расширения)	Пальпируемый пуповина	Расширенные поверхностные вены возникают из-за непроходимости глубоких вен.Пальпируемый канатик относится к пальпируемым поверхностным венам, что является признаком поверхностного флебита.

Клинические особенности ПЭ

ПЭ часто протекают бессимптомно. Симптоматические пациенты чаще всего проявляют одышку. Признаки ТГВ обнаруживаются только у 1/3 пациентов с ТЭЛА.

Симптомы	Соответствующий знак (знаки)	Механизм
Одышка *	Тахипноэ *, уменьшение поступления воздуха, локализованные хрипы, хрипы	Гипервентиляция для компенсации увеличенного мертвого пространства и в ответ на химические медиаторы тромбоцитов.Одышка — это симптом центрального , который вызывает более серьезные гемодинамические последствия из-за окклюзии более крупных сосудов. * Наиболее частый симптом и признак соответственно.
	Парастернальный подъем, громкий P2, повышенный JVP	Повышенное легочное давление (из-за сужения сосудов) вызывает перегрузку правого желудочка ( громкий P2 ) и дилатацию правого желудочка ( парастернального подъема ). Правосторонняя обратная сердечная недостаточность вызывает увеличение JVP, и, в конечном итоге, левостороннюю сердечную недостаточность ( тахикардия, ).
Сердцебиение	Гемодинамические признаки: Тахикардия	См. Выше . Тахикардия — это симпатическая реакция на снижение сердечного выброса.
Плевритная боль в груди	Шум трения плевры, признаки плеврального выпота (каменистая тупость при перкуссии, уменьшение жабры)	PE около плевры ( периферический PE ) вызывает ишемию в этой области, что приводит к воспалению. Поскольку плевра иннервируется, воспаление вызывает локализованную плевритную боль в груди.Воспаление также увеличивает проницаемость плевральной поверхности, что приводит к накоплению экссудативной плевральной жидкости (плевральный выпот).
Кровохарканье и кашель		PE вызывает повреждение легочной сосудистой сети, что приводит к кровотечению в дыхательные пути. Кашель обычно непродуктивный и может быть вызван раздражением плевры или дыхательных путей. Am J Med. 2007 Октябрь; 120 (10): 871-9.
Обморок	Гипотония, цианоз	Снижение наполнения левого желудочка, вызывающее сердечную недостаточность.

Диагностика ТГВ

• JAMA. 2006, 11 января; 295 (2): 199-207. (Обсуждение баллов Wells DVT здесь)
• Сундук. 2012 февраль; 141 (2 доп.): E351S-418S. (Рекомендации по сундукам 2012 г.)

Диагностика начинается с истории болезни (факторы риска) и физического состояния, которые можно использовать для генерации предтестовой вероятности с использованием проверенного правила клинического прогноза , такого как балла Wells DVT (см. Ссылку JAMA выше). Пациенты с высокой вероятностью ТГВ могут быть дополнительно обследованы с помощью компрессионного ультразвукового исследования , при котором длина проксимальных вен (подколенной и бедренной) последовательно сжимается ультразвуковым датчиком.Нормальные вены легко закупориваются умеренной внешней компрессией, но ТГВ предотвратит окклюзию просвета вены. Ультрасонография чувствительна и специфична для ТГВ.

• Уровень D-димера может быть определен для исключения ТГВ у лиц с низкой вероятностью предварительного тестирования (см. Обсуждение в Диагностика PE ).
• Контрастная венография считается золотым стандартом диагностики ТГВ, хотя это делается редко, потому что это инвазивно, дорого и не всегда доступно.Контраст вводится в дорсальную вену стопы, и нога визуализируется с помощью компьютерной томографии или МРТ.

Диагностика ПЭ

JAMA. 3 декабря 2003 г .; 290 (21): 2849-58.

Диагноз ставится на основании истории болезни и физического состояния и подтверждается с помощью компьютерной томографии или сканирования V: Q, если клинические подозрения высоки. Критерии Уэллса можно использовать для определения риска (вероятность предварительного тестирования) ПЭ.

	Критерии	Очки
1	Клинические признаки / симптомы ТГВ	3
2	Нет другого диагноза с большей вероятностью, чем PE	3
3	Тахикардия : ЧСС> 100	1.5
4	Иммобилизация на срок> 3 дней (например, строгий постельный режим) ИЛИ Операция за предыдущие 4 недели	1,5
5	Предыдущий ТГВ или ПЭ	1,5
6	Кровохарканье	1
7	Злокачественная опухоль	1
	Низкий риск (<2): 3% предварительная вероятность Умеренное (2-6): 20% Высокий (> 6): 63% Thromb Haemost.2000 Март; 83 (3): 416-20.

Примечание по D-димеру : У пациентов из группы низкого риска с симптомами, предполагающими ТЭЛА, D-димер можно использовать для исключения ТЭЛА в случае отрицательного результата (высокая чувствительность, низкая специфичность). Уровень D-димера измеряется в крови. Как объяснялось выше, это продукт разложения фибрина, содержание которого увеличивается, если в организме происходит реакция коагуляции и фибринолиза. При ПЭ эндогенные фибринолитические механизмы пытаются растворить сгусток, который является основой повышенного D-димера.Однако уровень D-димера неспецифичен и повышается при любом типе воспалительного процесса. Его клиническая применимость ограничена исключением ПЭ у пациентов с низкой вероятностью предварительного тестирования.

Лечение

Сундук. 2012 февраль; 141 (2 доп.): E419S-94S.

Целями лечения ВТЭ являются (i) антикоагулянт для предотвращения дальнейшего образования сгустков и (ii) тромболизис , если тромб достаточно велик, чтобы вызвать гемодинамический компромисс.

Антикоагулянт: уменьшает дальнейшее образование сгустков

Антикоагулянты с парентеральными (внутривенными или подкожными) и пероральными антикоагулянтами являются основой терапии ВТЭ.Обычно сначала назначают одно из парентеральных средств (например, гепарин, НМГ или фондапаринукс) или новый пероральный антикоагулянт (например, ривароксабан). Пациент может быть переведен на традиционный пероральный антикоагулянт (например, варфарин) для хронической антикоагуляции.

• Нефракционированный гепарин (UFH) : Подавляет функцию тромбина, а также Ха, вызывая конформационные изменения в антитромбине , позволяя ему лучше связывать ферменты.
• Низкомолекулярный гепарин (НМГ) : Функции аналогичны НФГ, но из-за меньшей средней длины цепи гепарина ускоряет связывание АТ только с Ха, а не с тромбином.
• Фондапаринукс : пентасахаридная последовательность, которая напрямую связывается с AT (в аллостерическом сайте) и вызывает конформационные изменения, позволяющие ей связывать и ингибировать только фактор Ха.
• Ривароксабан: Новый пероральный антикоагулянт, который ингибирует фактор Ха, связываясь с его активным центром.

Хроническая антикоагулянтная терапия: для профилактики будущих ВТЭ

Любые препараты для острой антикоагуляции могут использоваться для хронической антикоагуляции, но они менее удобны для амбулаторных пациентов из-за необходимости ежедневных инъекций. Пероральные антикоагулянты являются основой амбулаторной антикоагуляции. Антагонисты витамина К (например, варфарин) традиционно использовались, но также можно использовать более новые агенты, такие как дабигатран и ривароксабан . Кроме того, аспирин является антиагрегантом, который, как показали недавние исследования, снижает частоту возникновения ВТЭ.

• Антагонисты витамина К (например, варфарин) : Варфарин подавляет зависимый от витамина К синтез кальцийзависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX и X).Кроме того, варфарин также ингибирует PS и PC (часть пути эндогенной антикоагуляции).
  • Подавление PC и PS происходит быстрее, чем других факторов свертывания крови, что делает варфарин резко прокоагулянтом. Следовательно, варфарин необходимо сначала назначать одновременно с острыми антикоагулянтами (процесс, известный как «перекрытие»), чтобы (i) предотвратить острый прокоагулянтный эффект и (ii) дать время для ингибирования витамин K-зависимых факторов. Когда международное нормализованное отношение пациента (МНО) станет терапевтическим (2-3), прием антикоагулянтов можно прекратить.
• Варфарин был основой хронической терапии ВТЭ более 50 лет, но есть несколько проблем с его использованием: (i) повышенный риск кровотечения, (ii) тератогенность во время беременности, (iii) взаимодействие со многими продуктами питания и лекарствами, и ( iii) необходим тщательный мониторинг, поскольку эффект антикоагуляции нельзя надежно предсказать с помощью дозировки. Были разработаны новые антитромботические препараты, которые потенциально более безопасны, чем варфарин.
  • Прямые ингибиторы тромбина (например,грамм. дабигатран): Непосредственно блокирует функцию тромбина, блокируя активный сайт. Дабигатран эквивалентен варфарину как с точки зрения предотвращения рецидивов сгустков, так и с точки зрения риска кровотечений у пациентов с острой ВТЭ, но он не требует мониторинга из-за его предсказуемого терапевтического эффекта (исследование RE-COVER).
    N Engl J Med. 2009 10 декабря; 361 (24): 2342-52.
  • Прямые ингибиторы Ха (например, ривароксабан): Непосредственно подавляют функцию Ха, блокируя активный сайт. В отличие от варфарина и дабигатрана, ривароксабан не требует перекрытия с гепаринами.Ривароксабан эквивалентен варфарину в краткосрочной и долгосрочной профилактике ТЭЛА у пациентов с симптомами, но он не требует мониторинга или дублирования и имеет значительно более низкий риск кровотечения по сравнению с варфарином (исследование EINSTEIN-PE).
    N Engl J Med. 2012 5 апреля; 366 (14): 1287-97.
• Аспирин: Хотя этот антитромбоцитарный агент обычно используется для предотвращения артериального тромбоза , новые данные свидетельствуют о том, что его также можно использовать для профилактики рецидивов ВТЭ.Ежедневный прием аспирина (100 мг / день, используемый в исследованиях) может уменьшить рецидивы ВТЭ примерно на 1/3. Аспирин, хотя и не такой эффективный, как другие антикоагулянты, может быть использован, если пациент не переносит антикоагулянты.
  N Engl J Med. 22 ноября 2012 г .; 367 (21): 2039-41.

Тромболизис: разрушает тромб

• Тканевый активатор плазминогена (tPA): активирует плазминоген (Pg) в плазмин (Pn), который расщепляет тромб с образованием растворимых D-димерных продуктов.

Противопоказания к антикоагуляции

• Тромбэктомия: Если большой тромб приводит к нарушению гемодинамики и есть противопоказания к тромболизису, тромб можно удалить хирургическим путем или с помощью интервенционной радиологии.
• Фильтр нижней полой вены (НПВ): Могут быть установлены временные фильтры НПВ, чтобы остановить движение сгустков из глубоких вен нижней конечности в легочную сосудистую сеть.

  No related posts.