Тромбоз подключичной вены: Тромбоз подключичной вены: симптомы, причины, методы лечения — Газета «Вести Привопья»

Содержание

Тромбоз подключичной вены — лечение в Инновационном сосудистом центре: симптомы и причины — ИСЦ

лечение по полису Омс — бесплатно!

Оставить заявку

Следите за новостями, подписывайтесь на наши социальные сети

Подробности

Синдром Педжета-Шреттера — тромбоз подключичной вены, распространяющийся на подключичную и подмышечную вены, а также на вены плеча, что приводит к нарушению венозного оттока в руке. Синдром также называют травматическим тромбозом или синдромом усилия. Несмотря на относительную его редкость, он стал чаще диагностироваться в последнее десятилетие. Основные жалобы это отёк тканей верхней конечности и распирающие боли.

Первый случай синдрома был описан Джеймсом Педжетом в 1875 году, а в 1894 году фон Шреттер идентифицировал сосудистую травму как потенциальную причину заболевания.

Термин синдром Педжета-Шреттера впервые был использован в 1948 году.

Причины и факторы риска

Тромбоз подключичной вены связан с компрессией грудного выхода. Подключичная вена берёт начало от первого ребра из подмышечной вены, а на уровне грудино-ключичного соединения с яремной веной образует плечеголовную вену. Сдавление стенок вены в месте между ключицей и первым ребром приводит к замедлению движения крови и тромбозу. Его можно рассматривать как венозный эквивалент синдрома торакального (грудного) выхода.

Одной из причин возникновения тромбоза является гипертрофия мышц (увеличение объёма или массы скелетных мышц). В результате подключичная вена может быть сжата между рёбрами (перед ней), мышцей (за ней) и ключицей (над ней).

Другой причиной является то, что у человека есть врождённое небольшое анатомическое пространство между ключицей и первым ребром. В этом случае сжатие подключичной вены возможно даже без большой гипертрофии мышц.

К другим причинам возникновения тромбоза относятся:

неправильная осанка,
патологии костей (в подключичной области),
переломы ключицы
использование подключичных катетеров
неправильная поза во сне
синдром грудного выхода
К факторам риска относится чрезмерная физическая нагрузка. Люди, подвергающиеся большой физической нагрузке, и спортсмены (борцы, тяжелоатлеты или культуристы), имеют более высокий риск развития тромбоза из-за повторяющегося повреждения подключичной вены от частого механического сжатия сосудов между ключицей, первым ребром и суставом.

Средний возраст пациентов с синдромом Педжета-Шреттера 30-40 лет, а соотношение между мужчинами и женщинами составляет примерно 2: 1. Чаще встречается справа, вероятно, из-за частоты доминирования правой руки, и от 60% до 80% пациентов как раз те, кто выполнял энергичные упражнения с участием верхних конечностей.

Течение заболевания

Течение заболевания делится на две стадии: острая (длится около трёх недель, на начальном этапе симптомы проявляются во время физических нагрузок) и хроническая (симптомы наблюдаются более двух месяцев).

Острая фаза характеризуется нарастанием отёка руки, болями, чувством распирания. Трудоспособность пациента снижается. Постепенно развиваются напряжённые подкожные вены, которые берут на себя функцию оттока венозной крови и способствуют стиханию процесса.

Хроническая фаза является последствиями перенесённого тромбоза. При неадекватном лечении сохраняется окклюзия подключичной вены и развивается хронический синдром Педжета-Шреттера. Он характеризуется развитием мощной коллатеральной сети подкожных вен вокруг плечевого сустава. Пациентов беспокоит увеличение больной руки в объеме, иногда бывают болевые ощущения, повышенная утомляемость.

Прогноз

Опасные для жизни осложнения встречаются редко. Эмболия лёгочных артерий наблюдается лишь в 2% случае в подключичного тромбоза. Даже при немедленном вмешательстве, у некоторых пациентов не восстанавливается функциональность руки полностью, а сохраняются остаточные симптомы или необходимость продолжительного лечения. Тяжёлой венозной недостаточности руки обычно не возникает.

Серьёзной угрозы для жизни тромбоз подключичной вены не несёт. После адекватного лечения отёк значительно уменьшается, однако полная проходимость восстанавливается редко. При сохранении причин для подключичного тромбоза могут возникать рецидивы заболевания, поэтому необходимо их выявлять и устранять.

В качестве напоминания о перенесённом венозном тромбозе у пациента остаётся увеличение плеча в объёме и сеть видимых подкожных вен в области плечевого сустава.

Тромбоз подключичной вены: причины, симптомы, лечение

Тромбоз подключичной вены часто встречается у мужчин молодого возраста с хорошо развитой мускулатурой. Среди представителей прекрасного пола наблюдаются единичные случаи заболевания.

Специалисты связывают это с более слабым развитием мышц плечевого пояса у женщин и с тем, что они меньше заняты тяжелым физическим трудом.

Что такое синдром Педжета – Шреттера

Синдром Педжета – Шреттера по-другому называют “тромбозом усилия”. К его развитию предрасполагает повреждение глубоких вен на уровне выхода из грудной клетки.

При тяжелой физической нагрузке сосуды постоянно сдавливаются окружающими мышцами, что в дальнейшем приводит к заболеванию.

Синдром поражает исключительно глубокие трубчатые структуры плеча – как правило, со стороны рабочей руки.

Формы

Выделяют три формы: острую, подострую и хроническую.

Болезнь имеет острое начало разной степени выраженности (легкое, среднее, тяжелое) в зависимости от ширины закрытия тромбом просвета сосуда.

Для острой формы характерно резкое появление клинических проявлений.

При правильно проведенной терапии возможно полное излечение.

Если же медицинская помощь была оказана несвоевременно или больной занимался самолечением, может произойти переход сначала в подострую. А затем – хроническую форму, которая протекает с обострениями.

Причины

К причинам относят физическую нагрузку.

Постоянное перенапряжение руки, приводит к нарушению целостности сосудистой стенки, ее повреждению.

Стенки утолщаются, венозный просвет сужается, что создает условия для острого тромбоза.

Симптомы

Отек относится к ранним признакам болезни и сопровождается выраженной болью. Он развивается в первые сутки при окклюзии сосуда.

Вначале отек плотный, на нем не остается следов от пальцев при надавливании. В дальнейшем он становится рыхлым.

Отек может охватывать всю руку от кончиков пальцев до ключицы. При этом утолщение отечной конечности легко определяется на глаз.

Из-за переполнения кровью и лимфой венозных и лимфатических сосудов ниже места закупорки тромбом в руке появляется неприятная тупая боль распирающего характера.

В последующем, когда отек начинает спадать, болевой синдром уменьшается.

Посинение кожных покровов часто встречается в острой стадии и может захватывать всю руку – но это не обязательно. В последующем при стихании процесса синюшность может сохраняться в области кисти.

Если болезнь переходит в хроническое течение, подкожные венозные сосуды в области плеча и грудной клетки становятся легко различимы. Это происходит через неделю после закупорки.

Такой симптом указывает на то, что кровь идет в обход окклюзии по подкожным сосудам (коллатералям), и острая стадия прошла.

Диагностика

Для точной диагностики тромбоза подключичной вены врачу необходимо провести следующие виды исследований:

Лабораторные исследования: Общий и клинический анализ крови, биохимия крови и ее анализ на свертываемость. Эти анализы необходимы для решения вопроса о назначении пациенту антикоагулянтов и фибринолитиков. А также в тяжелых случаях помогают определить возможность хирургического лечения больного.
Флебоманометрия. В пораженной тромбом руке будет повышено венозное давление. Оно будет отличаться от давления в здоровой руке. По разности показателей венозного давления между здоровой и больной конечностью можно судить о тяжести заболевания.
Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника. Позволяет исключить внутригрудные процессы (например, доброкачественные и злокачественные новообразования), ведущие к сдавлению глубоких сосудов. По рентгенограмме шейного отдела, может быть обнаружено шейное ребро, которое оказывает постоянное давление извне. Поэтому шейное ребро можно отнести к провоцирующим болезнь факторам.
Флебография. Помогает оценить степень распространения тромботического процесса и его нахождение в сосудистом русле.
УЗИ с допплерографией. Самый точный неинвазивный метод исследования. Можно оценить структуру тромба и судить о его давности. Допплер дает возможность оценить постромботические изменения в стенках сосудов, разрушение венозных клапанов, что помогает правильно судить о хронизации процесса.

К каким врачам обратиться

При первых симптомах: отеке верхней конечности, боли и посинении стоит незамедлительно вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в отделение сосудистой хирургии.

Не во всех городах есть такие отделения, поэтому возможен вариант обращения в приемное отделение общей хирургии.

При легкой форме –достаточно будет посетить флеболога или сосудистого хирурга.

Лечение

Компрессионные методы

Компрессионные методы воздействия улучшают кровоток, уменьшают выраженность отека. К данным методам относят бинтование эластическими бинтами и компрессионный трикотаж.

В случае отека всей конечности подходит компрессионный рукав с наплечником и фиксирующим ремнем.

Компрессионная терапия в период, когда происходит лечение тромбоза подключичной вены, считается вспомогательной и не играет роли главного способа лечения.

Врачи также предпочитают назначать компрессионные рукава для профилактики повторных обострений, когда основной этап лечения пройден.

Медикаменты

Консервативная терапия начинается сразу же при поступлении больного в стационар.

Антикоагулянты и антиагреганты применяются для улучшения кровотока в пораженной конечности.

Для разрушения тромба могут назначаться фибринолитики.

Гирудотерапия

При плохой переносимости антикоагулянтов для улучшения состояния пациента могут быть назначены пиявки.

При укусе пиявка вбрасывает в организм больного гирудин, который улучшает свойства крови, препятствует тромбообразованию.

После сеанса у пациентов спадает отек, уменьшаются болевые ощущения.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение проводится только при сильном нарушении оттока венозной крови. Операцией выбора является катетерный тромболизис.

При катетер-управляемом тромболизисе фибринолитик вводят в тромб, что позволяет полностью восстановить проходимость сосуда.

Однако больным так же необходимы операции по восстановлению проходимости и устранению сдавления трубчатых структур.

Проведение одного тромболизиса неэффективно – возможны рецидивы.

В течение первой недели после тромболизиса при обнаружении внутреннего стеноза подключичной вены следует провести ее шунтирование или ангиопластику заплатой.

Для декомпрессии выполняют резекцию I ребра.

Фитотерапия

Каллизия душистая. Больше известная под названием “золотой ус”. Используется в виде чая, настоек, отваров, мазей. Разжижает кровь, ускоряет системный кровоток. Не рекомендуется прием средств из золотого уса в период приема антикоагулянтов, так как это может провоцировать кровотечения. Возможно использование для профилактики рецидивов после окончания курса основного лечения.

Имбирь. Также является природным антикоагулянтом и значительно улучшает кровообращение. Для достижения целебного эффекта достаточно каждый день выпивать по кружке имбирного чая.

Приготовление чая дома не займет много времени. Свежий корень имбиря следует натереть или мелко нарезать, залить кипятком, дать настояться – чай готов к употреблению.

Крапива, капустный лист, орешник также подходят для лечения хронического процесса в домашних условиях.

Другие натуральные средства народной медицины

Мед. Больше подходит гречишный мед. Улучшает эластичность сосудистой стенки, за счет легкоусвояемых белков в своем составе. Рекомендуют употреблять свежий, не кристаллизованный мед, так как его целебные свойства выше.

Льняное масло. Принимают перед каждым приемом пищи по чайной ложке. Помогает восстановиться травмированной венозной стенке, улучшает кровоток.

Осложнения

К наиболее распространенным последствиям тромбоза подключичной вены можно отнести хроническую венозную недостаточность.

Случаи тяжелых осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии и гангрена конечности практически не встречаются.

Полезное видео: Тромбоз подключичной вены на УЗИ

Подключичный венозный тромбоз: патофизиология, причины, диагностика, лечение

Показатели летальности для нелеченной тромбоэмболии легочной артерии, могут достигать 10%, что сопоставимо с показателем, наблюдаемым для ВТ, происходящего из нижней конечности. Долгосрочные последствия венозной окклюзии вызывают значительную заболеваемость, связанную с постоянной болью и отеком в течение длительных периодов.

Эти симптомы иногда являются серьезными и могут усугубляться физической активностью, особенно при длительном использовании пораженной руки. Следовательно, этот синдром может привести к потере трудоспособности и может отрицательно повлиять на качество жизни пациента.

Консервативное лечение, состоящее из постельного режима, подъема конечностей и антикоагуляции, связано с худшим исходом. Некоторые сообщения предполагают, что целых 74% пациентов, получавших эти консервативные меры, имеют остаточную нетрудоспособность по сравнению с теми, кто лечился с тромболизисом.

С развитием эндоваскулярных технологий появляется все больше доказательств того, что эти методы являются методом выбора при встрече с пациентом с тромбозом верхних конечностей. Антикоагулянтная или тромболитическая терапия оказалась недостаточной. Сегодня как эндоваскулярное стентирование можно устранить как доброкачественными, так и злокачественными причинами тромбоза верхних конечностей. Этот метод позволяет значительно ускорить выздоровление, в то же время снижая заболеваемость и меньше осложнений в долгосрочной перспективе.

Пациенты могут описывать травму в анамнезе или, чаще, интенсивное использование руки (> 50% случаев). Обычные ускоряющие действия включают повторную гиперабдукцию и внешнее вращение руки или вращение плеча назад и вниз. Причинные действия могут включать участие в крикет, теннис, борьба, поднятие тяжестей, водное поло, гимнастика, бейсбол или рубить дрова.

И наоборот, отдых и возвышение часто облегчают боль. Пациенты с катетер-ассоциированным тромбозом подмышечно-подключичной вены сообщают о сходных симптомах ипсилатеральной руки или плеча с постоянным катетером.

Причинные действия могут включать участие в крикет, теннис, борьба, поднятие тяжестей, водное поло, гимнастика, бейсбол или рубить дрова.

Поскольку симптомы подключичного стеноза довольно выражены, большинство пациентов незамедлительно поступают в отделение неотложной помощи, обычно в течение 24 часов. Они могут сообщать о тупой боли в плече или подмышечной впадине, и боль часто усиливается от активности. И наоборот, отдых и возвышение часто облегчают боль. Пациенты с катетер-ассоциированным тромбозом подмышечно-подключичной вены сообщают о сходных симптомах ипсилатеральной руки или плеча с постоянным катетером.

Осложнения

Тромбоэмболия легочной артерии может возникать у 20–36% пациентов. Инсульт может возникать как проявление парадоксальной эмболии при наличии открытого овального отверстия.

Другие осложнения могут включать следующее:

Хроническая венозная недостаточность
Флегмация церулеа доленс
Синдром верхней полой вены
Легочная гипертония
Правосторонняя сердечная недостаточность
Обструкция грудного протока
Хилезный плевральный или перикардиальный выпот
Прахопатия

Диагностика

Пациенты с подозрением на тромбофилию должны пройти полное обследование по наследственным причинам. Это должно включать следующее:

Волчанка антикоагулянт
Фактор V Лейденская мутация
Белок С
Белок С
Дефицит антитромбина III

Если возможно, кровь для этих анализов следует брать до начала антикоагуляции, поскольку перечисленные выше факторы коагулянта снижаются за счет гепарина. Если тестирование перед антикоагуляцией невозможно, оно может быть выполнено через 2 недели после прекращения приема антикоагулянтов или фактора X, который в равной степени подвержен влиянию варфарина и может одновременно использоваться в качестве эталона для белка C и S.

Определите общий анализ кров, протромбиновое время, активированное частичное время тромбопластина (aPTT) и уровни фибриногена до начала применения антикоагулянтов и тромболитиков. Монитор каждые 6 часов, чтобы предотвратить побочные эффекты чрезмерной антикоагуляции.

Целью оценки является объективная проверка наличия тромба в подключичной вене. Следующие исследования изображений полезны для оценки.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки, как правило, является исходной радиологической модальностью выбора. Это может быть полезно при обнаружении повреждений, которые могут сдавливать подключичную вену, таких как шейное ребро или апикальная масса легкого. Однако в большинстве случаев рентгенограмма грудной клетки является очень нечувствительным тестом и не помогает определить причину тромбоза подключичной вены. Кроме того, во многих случаях шейное ребро отсутствует на первоначальной рентгенограмме.

Ультразвуковая эхография

Ультрасонография (B-режим в режиме реального времени, дуплексный допплер или цветной допплер) все чаще используется для диагностики тромбоза подключичной вены. По сравнению с венографией дуплексная ультрасонография имеет высокую специфичность, но относительно низкую чувствительность.

Тромбы подключичной вены, не визуализируемые дуплексной ультрасонографией, обычно представляют собой либо неокклюзивные тромбы стенок, либо тромбы, расположенные в проксимальной части вены, возможно, затененные ключицей и грудиной. Эта модальность является тестом выбора для скрининга и наблюдения. Если это приводит к отрицательным результатам при сильном клиническом подозрении, следует использовать альтернативные методы.

Венография подключичной вены

Традиционно венография подключичной вены использовалась для диагностики тромбоза подключичной вены, но она требует канюляции периферической вены руки. Отек пораженной руки иногда затрудняет это. Цифровое вычитание может позволить использовать меньшее количество контраста, введенного в меньшую вену. Венография несет в себе риск побочных эффектов, вызванных контрастом. Техника используется только в том случае, если есть серьезные подозрения на тромбоз, несмотря на негативное ультразвуковое исследование.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) может выявлять подключичный стеноз, но он недостаточно изучен для определения его специфичности и чувствительности. КТ иногда используется, когда венография и магнитно-резонансная томография (МРТ) недоступны. КТ требует использования контраста. КТ может легко отобразить как внутригрудные, так и внегрудные структуры с превосходным разрешением. Трехмерная КТ ангиография (СТА) конкурирует с МРТ и венографией как по разрешающей способности, так и по чувствительности. КТ также может обнаружить тромб и наличие любых внешних заболеваний, которые могут вызывать тромбоз подключичной вены.

Магнитно-резонансная томография

МРТ является высокоспецифичным для выявления тромбов подключичной вены, но ее чувствительность (80% для тромбов, которые полностью закрывают просвет, и 0% для частично окклюзионных тромбов) слишком низкая, чтобы этот метод считался надежным в этой ситуации.

Лечение

Пациентам с тромбозом вен, вызванным усилием, продолжительностью менее 2 недель, рекомендуется тромболитическая терапия. Хронический тромбоз подмышечно-подключичной вены редко реагирует на тромболитики и обычно лучше лечится либо консервативно с варфарином, либо, если симптомы тяжелые, с хирургическим шунтированием. Систематический обзор, проведенный Keir и соавторами, показал, что резекция первого ребра с последующей длительной антикоагуляцией является лучшим методом лечения хронического тромбоза подключичной вены.

Начальное лечение подключичного тромбоза вен состоит из консервативного лечения, которое включает в себя отдых, подъем конечности и применение тепловых или теплых компрессов.

У нескольких пациентов с минимальными симптомами и без анатомических дефектов физиотерапия является первым компонентом лечения. Структурная физиотерапия может помочь пациенту похудеть и ослабить спайки в месте обструкции. Физическая терапия может также улучшить диапазон движений, уменьшить отеки и помочь уменьшить боль.

Различные природные анамнезы синдрома Педжета-фон Шрёттера и катетер-индуцированного тромбоза подключичной вены указывают на разные протоколы лечения. Поскольку большая часть пациентов с этим состоянием отсутствует, терапевтический подход к тромбозу подключичной вены в основном анекдотичный.

Антикоагуляция

Нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) могут поддерживать проходимость венозных коллатералей и снижать вероятность распространения тромба. Во всех случаях после терапии гепарином следует терапия варфарином с целевым международным нормализованным соотношением (МНО) 2-3.

Гепарин обычно является начальной терапией, после которой следует варфарин. НМГ использовался как для стационарной, так и для амбулаторной терапии. Большинство исследований показали, что НМГ столь же эффективен, как и НФГ, но первое связано со значительно сниженной частотой венозной тромбоэмболии.

Варфарин продолжается в течение 6-9 месяцев, и сохраняется INR 2-3. Пациенты, которые получают только стационарный гепарин и больше не получают терапию варфарином, подвержены риску рецидива и длительной инвалидности. Антикоагуляция необходима всем пациентам в течение 6-9 месяцев или дольше, в зависимости от причины синдрома грудного выхода. У некоторых пациентов, которые также имеют гиперкоагулянтные нарушения, лечение продолжается всю жизнь.

Синдром Педжета-фон Шрёттера

В настоящее время большинство исследователей предпочитают использовать тромболитическую терапию для быстрого восстановления проходимости вены. Тромболитическая терапия должна быть начата в течение 5-7 дней после венозного тромбоза. К счастью, этот синдром встречается у довольно молодых людей, у которых нет множественных медицинских заболеваний, которые могут противопоказать тромболитическую терапию. Тромболитическая терапия предпочтительнее тромбэктомии, потому что она не несет риска операции и возможности разрывов интимы, связанных с катетером для эмболэктомии.

В некоторых случаях терапия может включать диагностическую венографию с последующим тромболизисом и несколькими неделями антикоагуляции. Если симптомы повторяются, может быть показана повторная венография, возможно, с последующей баллонной дилатацией со стентированием подключичной вены или без нее и усилением антикоагуляции. (См. Изображение ниже.) Желаемый МНО составляет 2-3. Целью терапии является минимизация вероятности появления значительных симптомов венозной обструкции.

Чтобы выполнить катетер-направленный тромболизис, катетер встроен в тромб. Инфузия урокиназы начинается с нагрузочной дозы 250 000 МЕ, затем 4000 МЕ в течение первого часа и 1000 МЕ в течение следующих 24 часов. Гепарин вводится со скоростью 800 МЕ / час. Мониторинг проводится путем поддержания уровня фибриногена не менее 80-100 мг / дл. Если венозная проходимость гарантирована, варфарин сохраняется в течение 3-6 месяцев.

Хирургическая терапия

Показания к хирургическому лечению включают следующее:

Наличие анатомической аномалии, такой как аномальная подключичная или лестничная спереди, врожденные фибромышечные полосы или сужение костно-ключичного пространства из-за депрессии плеча
Ретромбоз вены после предшествующего тромболитического лечения
Эндолюминальное размещение стента для предотвращения разрушения стента от сжатия первого ребра

Возможные формы хирургического лечения включают в себя следующее:

эмболектомия
байпас
Резекция первого ребра через трансаксиллярный или надключичный доступ
Медиальная субтотальная клавикулэктомия

Тромбоз подключичной артерии: анатомия, патофизиология, причины, лечение

У пациентов с окклюзией подключичной артерии, вторичной к изменениям выхода грудной клетки, две области могут подвергаться сдавливанию сосудов во время гиперабдукции конечности. В одном месте подмышечная артерия проходит позади большой грудной мышцы под коракоидным отростком. Другой момент, когда артерия проходит между ключицей и первым ребром. Пролиферация волокнистой ткани в этой области может вызвать внешнее сжатие сосуда.

Аберрантное происхождение подключичной артерии от дуги аорты может быть причиной окклюзии подключичной артерии. При атеросклеротических заболеваниях сонные и подключичные сращения и позвоночные сращения являются областями, которые, по-видимому, предрасположены к образованию и кальцификации атером. Впоследствии этот регион, скорее всего, будет вовлечен в окклюзионный процесс. Области подключичной артерии, которые подвергаются повторным формам травм, приводящим к повреждению интимы, предрасположены к окклюзии.

Пораженная артерия демонстрирует обнаруживаемое повреждение интимы, которое обычно является вторичным по отношению к сжимающим силам, оказываемым мышцами плечевого пояса, которые сжимают артерию. Костные аномалии в этой области также могут способствовать процессу. По мере того, как эти мышцы увеличиваются после физической нагрузки, они оказывают давление на артерию.

Это давление в сочетании с нагрузочной активностью верхней конечности может растягивать и сжимать интиму, нарушая тем самым ее естественную целостность. Это нарушение ускоряет отложение тромбоцитов в этой области, что приводит к тромбозу.

Атеросклеротические изменения в сосуде происходят вторично к характеристикам потока в области. Эти отложения ускоряются всеми диетическими и социологическими влияниями, которые влияют на прогрессирование атеросклеротической болезни, включая курение, гиперхолестеринемию и гипертонию. Окклюзия, вторичная по отношению к атеросклерозу, более коварна и часто не вызывает симптомов. Иногда симптомокомплекс хромоты предшествует фактической потере кровотока.

Больные с гиперкоагуляционными состояниями, как внутренними, так и вторичными по отношению к дегидратации, осложненной сопутствующими аритмиями сердца и системными воспалительными процессами, составляют небольшую группу лиц, которые могут проявлять эту патологию.

Окклюзия возникает вторично по отношению к повреждению интимы артерии. Это повреждение может возникнуть в результате внешнего мышечного сжатия и повторяющихся нагрузок на артерию, атеросклеротических изменений в сосуде или воспалительных процессов.

Происходит эмболическая или тромботическая окклюзия артерии, особенно при наличии атеросклеротических стенозов. Гиперкоагуляционные состояния способствуют этому сценарию.

Симптомы

У пациента с острой окклюзией холодная, болезненная, без пульса верхняя конечность. Подмышечные, плечевые и лучевые импульсы обычно отсутствуют. Когда окклюзия является вторичной по отношению к атеросклеротическим изменениям, могут наблюдаться различные продромы и проявления.

Пациент может проявляться без симптомов или может иметь хромоту в верхней конечности, вторичную по отношению к нагрузке. Если состояние ускорило синдром кражи, симптомы обычно отсутствуют.

Врач должен знать о редких проявлениях различных неврологических симптомов и результатов, которые могут быть связаны с синдромами стила, включая обморок, головокружение, атаксию, сенсорную потерю, зрительные изменения и инсульт, в зависимости от сосудов, вовлеченных в стил.

Пораженная верхняя конечность может демонстрировать или не демонстрировать уменьшение пульса. Могут отмечаться различия артериального давления между пострадавшей и незатронутой стороной.

Осложнения

Потенциальные осложнения тромбоза подключичной артерии, вторичные к атеросклеротическим заболеваниям, включают дистальную эмболизацию до цифр и неврологические симптомы, включая инсульт, вторичный к синдрому стила. Если тромбоз подключичной артерии является вторичным по отношению к проблемам с выпадением грудной клетки, может возникнуть также тромбоз подключичной вены. Сопутствующие неврологические симптомы, возникающие в результате сдавления плечевого сплетения, также могут быть связаны с синдромом.

Лабораторные исследования, которые могут быть эффективны, включают следующее:

Общий анализ крови, количество тромбоцитов и основной химический профиль – результаты должны быть в пределах контрольных диапазонов; однако отклонения в этих параметрах могут быть ранними признаками обезвоживания или состояния гиперкоагуляции
Протромбиновое время и активированное частичное время тромбопластина (aPTT) – опять же, результаты должны быть в пределах контрольных диапазонов; тем не менее, они должны быть проверены для оценки профиля коагуляции пациента
Уровень антитромбина III – в состоянии гиперкоагуляции уровень антитромбина III низкий
Альфа-макроглобулин, уровни плазминогена – низкие уровни указывают на протромботическое состояние
Уровни фибриногена, фактора VII и фактора VIII. Повышенные уровни указывают на протромботическое состояние
Уровни белка C и S – нарушения этих параметров указывают на хроническое воспалительное состояние
Уровни фактора V Лейдена и фактора II C20210-a

Артериография является жизненно важным компонентом процесса оценки в отношении определения анатомических аберраций артериальной системы и планирования возможных терапевтических вмешательств. Включите венозный сток также, потому что сопровождающая патология подключичной вены не должна быть пропущена.

Компьютерная томография (КТ) может помочь определить костную патологию грудного отдела, которая может способствовать окклюзии подключичной артерии. В частности, мультидетекторная КТ может быть полезной.

Магнитно-резонансная артериография является полезным методом определения анатомии и патологии подключичной артерии.

Эхокардиография должна быть получена, чтобы оценить возможные источники артериальной эмболии.

Лечение

Терапевтическое вмешательство показано у любого симптоматического пациента после определения этиологии симптомов.

В случаях хромоты верхних конечностей или острого тромбоза, при которых проблема была связана с подключичной артерией, вмешательство должно быть запланировано и выполнено. Пациентам, у которых преобладают цереброваскулярные симптомы, необходимо провести тщательную неврологическую оценку для выявления проблемы. Как только анатомическая аберрация была определена, вмешательство показано, если подключичная артерия вовлечена.

Противопоказания к хирургическому вмешательству включают следующее:

Неадекватный дистальный сток
Неадекватный размер судна
Отмечена обеспеченность окклюзированной области
Сопутствующие медицинские проблемы, которые могут поставить под угрозу пациента во время хирургического вмешательства

Будущая терапия тромбоза подключичной артерии, скорее всего, будет включать использование эндоваскулярных стентов. По мере совершенствования технологии и достижения лучшего понимания проблем рестеноза стентирование этих поражений будет более распространенным явлением. Появление стентирования потенциально позволяет успешно лечить пациентов с большими медицинскими проблемами; Тем не менее, наличие соответствующего артериального стока и адекватного размера артерии являются обязательными для обеспечения успеха процедуры.

При любой оперативной процедуре тромбоза подключичной артерии необходимо соблюдать осторожность, чтобы защитить грудной проток от повреждения.

Ранняя диагностика и терапия тромбоза подключичной артерии показаны для предотвращения отключения ишемии верхних конечностей и гангрены. В качестве временной меры, использование катетер-направленной тромболитической терапии может быть показано для наложенного образования сгустка в области стеноза, пока не будет предпринято окончательное лечение обструкции.

Длительная антикоагулянтная терапия при явной механической проблеме не показана. Антикоагулянт можно рассматривать как дополнительную терапию после хирургического вмешательства.

Хирургическая терапия

Операция по исправлению тромбоза подключичной артерии является методом выбора. Вмешательства включают процедуры на основе катетера и формальные оперативные процедуры.

Ангиопластика и стентирование стенозированных и даже закупоренных артерий были успешно проведены с адекватной частотой проходимости и минимальной заболеваемостью. Эти вмешательства особенно подходят для атеросклеротических артерий.

Исследование, чтобы определить, является ли одно только стентирование лучшим, оказалось неокончательным. Исследование, проведенное в Германии, показало, что эндоваскулярная терапия была безопасной и эффективной для лечения стеноза и окклюзии подключичной артерии и дала отличную долгосрочную проходимость. Широкомасштабное многоцентровое исследование из Японии показало, что первичная эндоваскулярная терапия при заболеваниях подключичной артерии дала хорошие результаты в отношении периоперационного осложнения и долгосрочной частоты проходимости.

Окклюзия подключичной артерии, вторичная по отношению к синдрому грудного оттока или мышечному сдавливанию, лечится путем удаления анатомической структуры, сжимающей артерию, будь то мышца или кость. Артерия может или не может потребовать дополнительной реконструкции, в зависимости от наличия или отсутствия повреждения интимы.

Закупоренная артерия может потребовать процедуры шунтирования, в зависимости от места окклюзии или наличия синдрома подключичной кражи. Варианты обхода включают в себя подключично-сонные, подключично-подключичные и подмышечно-подмышечные обходы. Другим возможным вариантом обхода является транспозиция подключичной артерии в ипсилатеральную сонную артерию.

Потребуется тщательная оценка пациентов с синдромом грудного оттока из-за сложности этой проблемы, множества вовлеченных структур и громких судебно-медицинских проблем, возникающих при лечении этих пациентов. Оперативное лечение артериальных осложнений синдрома грудного выхода должно быть выполнено. Однако тщательная оценка потенциально связанных венозных и неврологических патологий должна проводиться до начала любой оперативной терапии.

Осложнения

Осложнения процедуры могут включать в себя повреждение грудного протока. Осложнения от хирургических вмешательств по устранению артериальной окклюзии могут включать окклюзию трансплантата (острый и хронический), миграцию стента, окклюзию стента, кровотечение и инфекцию. Несмотря на редкость, возможность послеоперационного кровотечения должна быть рассмотрена с пациентом до оперативного вмешательства. Оперативно устраните осложнения, связанные с кровотечением, путем повторной операции, чтобы исправить проблему.

Цели фармакотерапии – снизить заболеваемость и предотвратить осложнения.

Тромболитики

Эти агенты быстро растворяют последние сгустки, активируя плазменный профермент плазминоген в его активную форму плазмин. Плазмин разлагает фибрин до растворимых пептидов. Потенциальные преимущества тромболитической терапии для лечения тромбоза включают быстрое растворение физиологически компромиссных эмболов, более быстрое выздоровление, предотвращение повторного образования тромба и быстрое восстановление гемодинамических нарушений.

Использование катетер-направленной тромболитической терапии может быть показано для наложенного образования сгустка в области стеноза, пока не будет предпринято окончательное лечение обструкции.

Альтеплаза (Activase, Cathflo Activase)

Альтеплаза, или активатор тканевого плазминогена (tPA), оказывает влияние на фибринолитическую систему для превращения плазминогена в плазмин. Плазмин разлагает фибрин, фибриноген и прокоагулянт факторы V и VIII. Период полувыведения альтеплазы из сыворотки составляет 4-6 минут, но удлиняется, когда препарат связывается с фибрином в сгустке.

Тромбоз подмышечно-подключичной вены | определение тромбоза подмышечно-подключичной вены по Медицинскому словарю

тромбоз

(тромбоз) [ тромбо- + -оз ] Образование или наличие тромба в сосудистой системе. Это процесс спасения жизни, когда он происходит во время кровотечения. Это опасное для жизни событие, если оно происходит в любое другое время, потому что сгусток может закупорить сосуд и остановить кровоснабжение органа или части. Тромб, если он отделился, может пройти через кровоток и закупорить сосуд, удаленный от исходного участка; е.g., тромб в ноге может оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии.

Этиология

Травма (особенно после операции и родов), сердечные и сосудистые нарушения, ожирение, наследственные нарушения свертывания крови, возраст старше 65 лет, избыток эритроцитов и тромбоцитов, избыточное производство фибриногена и сепсис являются предрасполагающими причинами.

Симптомы

Легкие: Закупорка более мелких сосудов в легких вызывает инфаркт, который может сопровождаться внезапной болью в груди, похожей на плеврит; также присутствуют кровохарканье, шум трения плевры и признаки уплотнения. Почки: В моче появляется кровь. Кожа: На коже могут появиться небольшие геморрагические пятна. Селезенка: Боль ощущается в левой верхней части живота. Конечности: Если крупная артерия на одной из конечностей, например, на руке, внезапно закупоривается, эта часть становится холодной, бледной, синеватой, и пульс исчезает ниже места закупорки. Может развиться гангрена пальцев или всей конечности. Такие же симптомы могут присутствовать при эмболии.

Если конечность опухла, нужно следить за пролежнями.Остерегайтесь ожогов с помощью грелки или электрической подушки. В зависимости от состояния пациента может потребоваться длительный постельный режим.

Лечение

Патологические сгустки лечат тромболитиками (такими как стрептокиназа), антиагрегантами (такими как гепарин или аспирин), антикоагулянтами (такими как варфарин) или антагонистами рецепторов гликопротеинов тромбоцитов (такими как абциксимаб). Если тромб или эмбол являются большими и опасными для жизни, может быть предпринята попытка хирургического удаления.

тромбоз сердца

Коронарная окклюзия.

тромбоз, связанный с катетером

Тромбоз, который образуется вокруг центрального венозного катетера или электрических проводов дефибриллятора или кардиостимулятора.

церебральный синовенозный тромбоз

Тромбоз одной из главных вен, по которым кровь отходит от мозга, например, верхнего сагиттального синуса, бокового синуса или прямого синуса.

тромбоз коагуляции

Тромбоз из-за коагуляции фибрина в кровеносном сосуде.

коронарный тромбоз

Коронарная окклюзия.

тромбоз глубоких вен

, тромбоз глубоких вен Сокращение: ТГВ
Тромбоз одной или нескольких глубоких вен ног (наиболее частая локализация) или вен рук, таза, шеи, подмышечной впадины или груди . Сгусток может повредить вену или эмболизировать другие органы, например сердце или легкие. Иногда такие эмболы приводят к летальному исходу. См .: тромбоэмболия легочной артерии

Этиология

ТГВ возникает в результате одного или нескольких из следующих состояний: застой крови, e.г., постельное белье; эндотелиальное повреждение, например, после хирургического вмешательства или травмы; гиперкоагуляция, например, фактор V Лейдена или недостаточность антитромбина III, протеина C или протеина S; хроническая сердечная недостаточность; использование эстрогенов; злокачественность; нефротический синдром; ожирение; беременность; тромбоцитоз; или многие другие условия. ТГВ — обычное явление среди госпитализированных пациентов, многие из которых не могут ходить или имеют один или несколько других факторов риска, упомянутых выше.

Симптомы

Пациент может сообщить о тупой боли или тяжести в конечности, а также может присутствовать отек или покраснение, но столь же часто пациенты имеют расплывчатые симптомы, что делает клинический диагноз недостоверным.

Диагноз

Компрессионное ультразвуковое исследование обычно используется для диагностики ТГВ (отсутствие сжатия вены свидетельствует о наличии сгустка внутри ее стенок). Другие диагностические методы включают импедансную плетизмографию и венографию.

Лечение

Нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ) вводится вначале, после чего следует несколько месяцев терапии пероральным антикоагулянтом, таким как варфарин. Продолжительность терапии зависит от того, был ли у пациента в прошлом тромбоз и будет ли в конце указанного периода лечения повышенный уровень D-димера: пациенты с повышенным уровнем D-димера после нескольких месяцев лечения антикоагулянтами с большей вероятностью, чем у других пациентов, будут рецидивирующие тромбы, если их режим антикоагулянта будет отменен..

Осложнения

Легочная эмболия является обычным явлением и может нарушить оксигенацию или привести к явной остановке сердца. Постфлебитический синдром, хронический отек и боль в пораженной конечности, также часто встречается.

Профилактика

Госпитализированным пациентам и другим иммобилизованным лицам для снижения риска ТГВ могут быть назначены ранние прогулки, пневматические компрессионные чулки или низкие дозы нефракционированного гепарина, НМГ или варфарина.

тромбоз усилия

Синдром Педжета-Шрейттера

эмболический тромбоз

Тромбоэмболия.

тромбоз печеночных вен

Часто фатальная тромботическая окклюзия печеночных вен, клинически проявляющаяся гепатомегалией, увеличением веса, асцитом и болями в животе. Синоним: синдром Бадда-Киари

инфекционный тромбоз

Тромбоз, при котором имеется бактериальная инфекция.

маразматический тромбоз

Тромбоз вследствие истощения.

Настенный тромбоз

Настенный тромб.

Тромбоз плаценты

Тромбы плаценты и вен матки.

тромбоз пластины

Тромб, образованный скоплением тромбоцитов.

послеродовой тромбоз яичниковой вены

Относительно редкое, но потенциально тяжелое осложнение некоторых родов, например, кесарева сечения, или воспалительного заболевания органов малого таза, при котором одна (обычно правая) или обе яичниковые вены сгущаются и инфицируются. Общие признаки — боль в животе, лихорадка, тошнота и, часто, локализованное образование при физикальном осмотре пациента. Заболевание обычно лечат антикоагулянтами и антибиотиками, хотя иногда требуется хирургическое удаление сгустка.

послеродовой тромбоз

Коагуляция в венах после родов.

септический тромбоз

Инфицированный сгусток крови, обычно обнаруживаемый в сердце или венозных синусах головного мозга.

тромбоз синуса

Образование тромба в венозном синусе.

тромбоз стента

Сгусток крови, который образуется внутри устройства, вставленного в кровеносный сосуд, чтобы этот сосуд оставался открытым.

Уход за пациентом

Стенты устанавливаются в полностью закупоренные или частично закупоренные артерии, чтобы кровь продолжала течь через них к органам, которые они снабжают.Когда этот кровоток останавливается из-за свертывания внутри стента, орган может стать ишемическим и погибнуть. Чтобы снизить риск свертывания крови внутри стента, пациенты используют антиагрегантные препараты, такие как аспирин, дипиридамол или клопидогрель, а также препараты для снижения уровня липидов в сыворотке крови. Отказ от курения и изменение здорового образа жизни (более легкое питание, регулярные физические упражнения) также могут быть полезны.

травматический тромбоз

Тромбоз, вызванный раной или повреждением части.

венозный тромбоз

Тромбоз вены.

Тромбоз глубоких вен (сгусток вен ног), изображения ТГВ, симптомы

Вены на ноге возвращают кровь с дефицитом кислорода, содержащую отходы, обратно в печень и сердце для обработки. В голени есть две системы вен — поверхностные и глубокие. Поверхностные вены находятся на небольшом расстоянии от кожи и впадают в глубокие вены. Распространенная проблема с венами, наблюдаемая в поверхностных венах, заключается в том, что они становятся увеличенными — расширенными (растянутыми) и извилистыми (скрученными) — известными как варикозное расширение вен.Глубокие вены расположены глубже в ноге, покрыты мышцами и фасциями. Он переносит кровь к бедру, которая затем попадает в туловище. Распространенная и очень серьезная проблема, которая может возникнуть в этих глубоких венах, — это когда сгусток крови частично или полностью блокирует вену. Это может быть опасно, если сгусток выйдет отсюда и заблокирует легочную артерию, что может быть фатальным.

Что такое тромбоз глубоких вен?

Тромбоз глубоких вен ( DVT ) — это когда сгусток крови образуется в глубоких венах ног.Это также может произойти в руке, но обычно основное внимание уделяется ногам, где с большей вероятностью образуется сгусток. Обычно он возникает в икрах голени или бедра. ТГВ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, особенно после 40 лет. Серьезные осложнения, например, когда сгусток крови в ноге смещается и блокирует легочную артерию (тромбоэмболия легочной артерии), чаще наблюдаются у пожилых людей старше возраста. 60 лет. Более легкие осложнения также могут быть изнурительными, но не опасными для жизни, как тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен Значение

abc

Изображение из Wikimedia Commons

Вены ног имеют клапаны, которые обеспечивают поток крови только в одном направлении — от ступней к сердцу. Кровь в ноге не течет обратно к сердцу так же легко, как в других частях тела, в основном из-за действия силы тяжести, расстояния от сердца и низкого кровяного давления в венах ступней и ног. Мышцы, окружающие вены ног, действуют как насос, подталкивая кровь вверх по этим венам при каждом шаге и других движениях ног.Эти клапаны предотвращают обратный ток крови в каждом сегменте вены.

Причины образования тромба в вене ноги

Кровь может начать свертываться по разным причинам, которые могут вызвать один или несколько из следующих факторов:

Венозный застой — кровь, не имеющая постоянного и беспрепятственного кровотока.
Повреждение вены — обнажение внутренних слоев стенки вены вызывает тромбообразование.
Факторы свертывания — химические вещества в крови, которые при активации оказывают детонационное воздействие, вызывая образование сгустка.

Эти три фактора известны как триада Вирхова . В нормальном состоянии постоянный поток крови, неповрежденная стенка вены и деактивированные факторы свертывания крови не вызывают свертывания крови . Важно помнить, что это нормальный процесс и эффективный механизм предотвращения кровопотери в случае повреждения вены или артерии. Однако при тромбозе глубоких вен образование сгустка запускается ненормально.

Опасность образования тромба в вене ноги

Если причина не исчезнет, сгусток может постепенно увеличиваться в размерах.Первоначально это вызывает лишь незначительное препятствие кровотоку и никаких симптомов не возникает. По прошествии времени сгусток становится больше, он может препятствовать кровотоку в достаточной степени, чтобы симптомы стали очевидными. Хотя вены несут кровь с дефицитом кислорода и отходами от ног, если она заблокирована, это затрудняет поток кислорода и крови, богатой питательными веществами, до ног. Это замедленное кровообращение вызывает состояние, известное как постфлебитический синдром .

Однако более серьезная причина для беспокойства возникает, когда часть этого сгустка в вене ноги отрывается, проходит через кровоток и блокирует легочную артерию легкого.Это состояние известно как тромбоэмболия легочной артерии и требует неотложной медицинской помощи, поскольку оно опасно для жизни. Это более вероятно, когда сгустки крови образуются в более крупных венах ног, например в бедре, по сравнению с более мелкими венами ноги. Риск тромбоэмболии легочной артерии выше у иммобилизованных пациентов и пожилых людей.

Другая опасность заключается в том, что phlegmasia alba dolens (бледно-белая нога) и phlegmasia cerulea dolens (синяя нога), где подача кислорода нарушена до такой степени, что повреждается ткань ноги.Впоследствии гангерена может развиться в пораженной части ноги. Однако это необычное осложнение тромбоза глубоких вен по сравнению с постфлебитическим синдромом или тромбоэмболией легочной артерии.

Причины тромбоза глубоких вен

Причина тромбоза глубоких вен — образование сгустка в венах ног. Как объяснялось выше, он возникает, когда кровоток медленный и вялый, стенка вены повреждена или факторы свертывания крови преждевременно активируются. Есть определенные факторы риска, которые делают это более вероятным, хотя не у каждого человека с одним или несколькими из этих факторов риска разовьется ТГВ.Факторы риска следующие:

Сидеть или стоять в течение длительного времени. Поездки на большие расстояния, будь то по дороге или по воздуху, также являются фактором риска, особенно если человек не делает между ними перерывов для прогулок.
Длительный постельный режим как у обездвиженных пациентов или ослабленных и прикованных к постели людей.
Пожилой возраст , особенно после 40 лет, со значительно повышенным риском после 60 лет.
Семейный анамнез тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии или варикозного расширения вен.
Ожирение или лишний вес способствует более высокому давлению в венах ног.
Курение сигарет увеличивает количество эритроцитов в кровотоке (полицитемия) и повреждает внутреннюю оболочку кровеносных сосудов.
Беременность из-за увеличенного объема крови, менее активного образа жизни и размягчения клапанов вен из-за высокого уровня гормонов нарушает нормальное кровообращение в ногах.
Гормональные препараты , такие как оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия (ЗГТ), могут иметь такой же эффект, как и гормоны беременности.
Варикозное расширение вен Поверхностные вены на ногах расширяются и перекручиваются, замедляя кровообращение в ногах.
Травма вены ноги может нарушить кровоток и вызвать образование сгустка.
Хирургия увеличивает риск ТГВ по нескольким причинам. Если операция на ноге, во время процедуры возможно повреждение вены ноги. Эффект анестезии и ограниченная подвижность при послеоперационном восстановлении увеличивает вероятность образования тромба.
Сердечная недостаточность , при которой нарушается способность сердца перекачивать кровь по всему телу, что замедляет кровоток в ноге.
Нарушения свертывания , повышающие риск образования тромбов из-за преждевременной активации факторов свертывания. Это в основном генетическое происхождение, но иногда может быть связано с употреблением определенных лекарств.
Другие болезни , такие как рак, воспалительное заболевание кишечника и гипотиреоз, могут повышать риск ТГВ по разным причинам, несмотря на то, что эти состояния не влияют конкретно на ногу.

Признаки и симптомы

Тромбоз глубоких вен не всегда вызывает симптомы (бессимптомные) на ранних стадиях. Даже по мере того, как состояние прогрессирует и появляются симптомы, обычно это неспецифическое значение, что не ясно указывает на то, что проблема заключается в ТГВ. Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен включают отек, боль, изменение цвета кожи и температуры. Важно обращать внимание на симптомы тромбоэмболии легочной артерии, поскольку это наиболее серьезное осложнение тромбоза глубоких вен.

ТГВ отек ноги

Отек ноги (периферический отек) является сильным признаком тромба в вене ноги, хотя он может возникать по ряду других причин. Обычно опухает вся нога, включая ступню и лодыжку. Этот отек обычно односторонний (односторонний). Если сгусток находится выше в венах, которые переносят кровь от обеих ног назад к сердцу, то отек может быть с обеих сторон (двусторонний). Опухоль — это точечный отек, который усиливается на пораженной ноге.

ТГВ Боль в ноге

Боль в ноге при ТГВ может возникать по всей длине ноги.Обычно это описывается как судорога или растяжение мышц. При пальпации (твердое прикосновение) ощущается болезненность в области вен ног, распространяющаяся от голени до бедра. Однако это не позволяет четко изолировать место образования сгустка. Точно так же интенсивность боли и болезненности не является показателем размера сгустка или степени непроходимости. Болезненность встречается чаще, чем боль в ногах, и только половина случаев ТГВ действительно испытывает боль.

ТГВ Изменения кожи

Тепло кожи и покраснение кожи, как правило, происходит на месте сгустка.Он не всегда присутствует, и эти симптомы сами по себе могут указывать на другие кожные заболевания. Бледность кожи или даже синюшность (цианоз) могут быть заметны по всей длине ноги. Хроническая венозная недостаточность ног может со временем проявиться:

Потемнение и изменение цвета кожи
Сухая зудящая кожная сыпь (экзема венозного застоя)
Упрочнение и утолщение кожи (липодерматосклероз)
Язвы венозного застоя (язва голени — открытая рана)

DVT Изображения

Изображение ТГВ в правой ноге.Источник из Wikimedia Commons.

Изображение венозной экземы и изображение венозной язвы. Источник из Атласа дерматологии с любезного разрешения Самуэля Фрейре да Силва, доктора медицины

Список литературы

1. Тромбоз глубоких вен. Руководства Merck

2. Тромбоз глубоких вен. Emedicine Medscape

Использование надключичного доступа для канюляции подключичной вены под контролем УЗИ

Установка центрального венозного катетера является важной процедурой в неотложной медицинской помощи, поскольку внутренняя яремная вена (IJV) является наиболее часто доступным местом.Однако в определенных ситуациях, таких как аномальная анатомия шеи, наличие шейного воротника, тромбоз IJV или активная сердечно-легочная реанимация, подключичная вена (SCV) может быть лучшим вариантом. ^1,2 Кроме того, из-за фиксированного положения SCV под ключицей вариации в размерах встречаются реже (в отличие от часто разрушающегося IJV, наблюдаемого у пациентов с тяжелым обезвоживанием или сепсисом). Канюляция SCV может также улучшить комфорт пациента при одновременном снижении частоты инфекций и тромбозов по сравнению с IJV и бедренной веной.^3,4

Классическая канюляция SCV по ориентирам выполняется ниже ключицы. В отличие от этого, ультразвуковое наведение позволяет выполнять канюляцию как через подключичную вену (на стыке подмышечной вены и SCV), так и надключичную (где SCV встречается с IJV, образуя брахиоцефальную вену). По сравнению с контрольными методами ультразвуковое наведение снижает частоту пункции артерии, пневмоторакса, повреждения плечевого сплетения и образования гематом. ^5–8 При надключичном доступе SCV часто неглубокий и легко визуализируется по сравнению с подключичным доступом, что делает его идеальным местом для центральной венозной канюляции.^9,10

Возможные ловушки

Этот подход может быть более трудным для пациентов с более высоким ИМТ или короткой шеей, так как сложнее зондировать и вводить иглу в надключичную вырезку.
Всегда четко визуализируйте кончик иглы с помощью техники в плоскости и помните, что SCV находится впереди SCA.
Для более продвинутых сонографистов может использоваться цветной допплер для различения SCV и SCA.

В нашей серии из двух частей будут обсуждаться как надключичный, так и подключичный доступ к канюляции SCV под ультразвуковым контролем.Прежде чем пытаться выполнить любую из этих более сложных канюляций SCV под контролем ультразвука, мы рекомендуем начинающим сонографистам получить комфорт как с помощью IJV под ультразвуковым контролем, так и канюляции бедренной вены, а также овладеть техникой иглоукалывания в плоскости.

При надключичном доступе SCV часто неглубокий и легко визуализируется по сравнению с подключичным доступом, что делает его идеальным местом для канюляции центральной вены.

Анатомия

SCV проходит от латерального к медиальному отделу под ключицей, сразу перед подключичной артерией (SCA).По мере приближения к сердцу SCV соединяется с IJV, образуя брахиоцефальную вену. Надключичный доступ пытается канюлировать часть SCV, расположенную латеральнее ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ⁸ Правая SCV предпочтительнее левой, поскольку она образует более прямой угол с IJV, предлагая более короткое расстояние для прохождения проволоки в верхнюю полую вену, избегая близости к грудному протоку, который отводится в левую SCV (см. Рисунок 1).

Процедура

Настройка

Как и при любом доступе к центральным венам, следует соблюдать стандартную стерильную технику, чтобы свести к минимуму инфекцию (стерильное покрытие и гель для ультразвукового датчика, простыни и т. Д.). Поместите пациента в положение лежа на спине, а ультразвуковой аппарат на противоположной стороне от пациента (например, с левой стороны пациента для правой канюляции SCV), чтобы обеспечить визуализацию экрана и иглы на аналогичной линии обзора (см. Рисунок 2).

(Щелкните, чтобы увеличить изображение)
Рисунок 1. Поверхностная анатомия правой подключичной вены (SCV). Обратите внимание на слияние SCV и внутренней яремной вены (IJV) с образованием брахиоцефальной вены.

(Щелкните, чтобы увеличить изображение)
Рис. 2. Для правой канюляции SCV оператор поместил ультразвуковую систему на контралатеральной стороне. Это эргономичное положение обеспечивает прямой обзор ультразвукового экрана и места ввода иглы без изменения визуальной оси.

Обзорное сканирование

Поместите высокочастотный линейный датчик (например, 13–6 МГц) на боковой шее прямо над ключицей, чтобы определить местонахождение ВЯС и сонной артерии (см. Рисунок 3A).Медленно проследите IJV каудально (по направлению к груди) в надключичную ямку, пока зонд не коснется ключицы (см. Рисунок 3B). Визуализируя наиболее проксимальный / каудальный аспект IJV, наклоните зонд вперед, чтобы визуализировать слияние IJV и SCV (см. Рисунок 4). В этом проксимальном месте SCV лежит кпереди от SCA, и оператор должен динамически размахивать датчиком от заднего положения к переднему, чтобы идентифицировать оба сосуда.

Хороший обзор часто неглубоких и больших SCV может обеспечить относительно простой доступ к месту.К сожалению, вариации в анатомии сосудов всегда существуют, и у некоторых пациентов четкая визуализация SCV может быть затруднена.

Канюляция SCV под контролем УЗИ

После получения четкой ультразвуковой визуализации SCV поместите небольшой кожный волдырь сбоку от ультразвукового датчика. В отличие от классической канюляции IJV под контролем ультразвука, канюляция SCV требует использования техники в плоскости (см. Рисунок 5).

Введите кожу сбоку от датчика под углом, который будет пересекать SCV в желаемом месте (этот угол будет зависеть от габитуса тела пациента и размера датчика).Медленно продвигайте иглу под ультразвуковым контролем, аккуратно отсасывая шприц для ретроспективного анализа и убедившись, что кончик иглы четко визуализируется, когда он проходит через мягкие ткани и, наконец, входит в SCV. Подтверждение венозного доступа выполняется так же, как и в других местах центральной венозной канюляции (проверка на непульсирующую темную кровь, визуализация проволочного проводника под контролем ультразвука и т. Д.). Рентгенограмма грудной клетки после процедуры позволит определить расположение кончика катетера и выявить большинство пневмотораксов.

(щелкните, чтобы увеличить изображение)
Рис. 3. (A) В поперечной плоскости на шее найдите щитовидную железу, IJV и сонную артерию (CA) глубоко до грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM). (B) Вставьте датчик вниз по IJV в надключичную ямку, пока не будет отмечена подключичная артерия (SCA).

Рис. 4. Наклоните зонд вперед (сплошная желтая стрелка), чтобы визуализировать SCV, когда он присоединяется к брахиоцефальной вене (BCV). В этом месте можно увидеть внешнюю яремную вену (EJV), соединяющуюся с SCV.

Рис. 5. Будет использоваться метод в плоскости, когда игла вводится в кожу сбоку от ультразвукового преобразователя. Оператор должен использовать не доминирующую руку, чтобы стабилизировать датчик на шее пациента. SCV; IJV; BCV.

Сводка

Надключичный подход к канюляции SCV под ультразвуковым контролем может быть идеальным в определенных сценариях и более безопасным, чем размещение центральной линии SCV на основе ориентиров. ^2,3,11 Мы рекомендуем этот пункт доступа в качестве альтернативы для медработников, которым удобно выполнять процедуры, требующие визуализации иглой в плоскости.Использование прагматичного ультразвукового подхода к канюляции центральной вены, основанного на визуализированной анатомии пациента, навыках оператора и клиническом сценарии, позволяет врачам скорой помощи стать экспертами в зачастую сложных аспектах неотложной помощи.

Доктор Лиу и Доктор Ривер — специалисты по ультразвуку в Highland Hospital, члене системы здравоохранения Alameda, в Окленде, Калифорния.

Доктор Мантуани — заместитель директора отделения неотложной ультразвуковой диагностики в Highland Hospital.

Доктор Нагдев — директор отделения неотложной ультразвуковой диагностики в Highland Hospital и доцент (волонтер) экстренной медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско.

Список литературы

Mallin M, Louis H, Madsen T. Новая методика надключичной канюляции под контролем ультразвука. Am J Emerg Med . 2010; 28: 966-969.
Gorchynski J, Everett WW, Pentheroudakis E. Модифицированный подход к установке катетера в надключичную подключичную вену: карманный доступ. Cal J Emerg Med . 2004; 3: 50-54.
Уриэль К. Профилактика осложнений катетеризации центральных вен. N Engl J Med . 2003; 348: 2684-2686; ответ автора 2684-2686.
О’Грейди Н.П., Александр М, Бернс Л.А. и др. Консультативный комитет по практике инфекционного контроля в здравоохранении (HICPAC): руководство по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Клиническая инфекция . 2011; 52: e162-e193.
Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, et al.Ультразвуковой контроль в сравнении с анатомическими ориентирами для катетеризации подключичной или бедренной вены. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; 1: CD011447.
Fragou, M, Gravvanis A, Dimitriou V, et al. Канюляция подключичной вены под контролем УЗИ в реальном времени по сравнению с традиционным методом у пациентов с интенсивной терапией: проспективное рандомизированное исследование. Critical Care Med . 2011; 39: 1607-1612.
Лалу М.М., Фаяд А., Ахмед О. и др. Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med . 2015; 43: 1498-1507 .
Патрик С.П., Тихунелис М., Джонсон С. и др. Катетеризация надключичной подключичной вены: забытая центральная линия. Вест Дж. Эмерг Мед . 2009; 10: 110-114.
Gualtieri E, Deppe SA, Sipperly ME, et al. Катетеризация подключичной вены: большая вероятность успеха для менее опытных операторов, использующих ультразвуковое наблюдение. Crit Care Med . 1995; 23: 692-697.
Stachura MR, Socransky SJ, Wiss R, et al.Сравнение надключичной и подключичной проекций для визуализации подключичной вены с помощью ультразвука. Am J Emerg Med . 2014; 32: 905-908.
Parienti, J, Mongardon, N, Mégarbane B, et al. Внутрисосудистые осложнения катетеризации центральных вен по месту введения. N Engl J Med . 2015; 373: 1220-1229.