Степени стеноза гортани: Стеноз гортани — цены на лечение, симптомы и диагностика стеноза гортани в «СМ-Клиника»

alexxlab Разное

Содержание

Стеноз гортани | ЛОР | Заболевания

Стеноз гортани – это частичное либо же полное закрытие её просвета. Недуг может носить острую или хроническую форму. В первом случае приступ наступает в течение минимального периода времени (моментально или на протяжении примерно нескольких часов) и может грозить пациенту даже летальным исходом без оказания неотложной медицинской помощи.

Причины возникновения:

  • отек гортани;
  • истинный либо же ложный круп;
  • хондроперихондрит;
  • флегмонозный ларингит;
  • ларинготрахеобронхит;
  • двухсторонний паралич задней перстнечерпаловидной мышцы;
  • инородное тело, попавшее в горло;
  • травмы.

Хронический стеноз развивается из-за рубцовых деформаций в горле, появляющихся после травмирования, склеромы, дифтерии и пр.

Симптоматика, диагностика

При постановке диагноза доктор должен будет исключить схожий по симптоматике стеноз трахеи и расстройства дыхания, сопровождающие заболевания лёгких или сердца.

Симптомы стеноза зависят непосредственно от стадии недуга:

  • I стадия – она носит название «компенсация», удлинение вдоха, хрипота, появление стенотического шума;
  • II стадия – называется «декомпенсация», появляются первичные признаки кислородного голодания, постепенно усиливается отдышка, кожа приобретает синюшный оттенок, пациент мечется и периодически сильно потеет;
  • III стадия – асфиксии (характеризуется удушьем), у больного наблюдается падение деятельности сердца, возможна длительная потеря сознания, периодически происходит непроизвольное отхождение мочи, стойкая остановка дыхания.

Методики современного лечения

Стеноз с выраженным сужением дыхательных путей лечится с применением ларингопластики. Используется имплантат, полученный из реберного хряща. Резекция гортани и хирургическое вмешательство выполняется при асфиксии. Детям с I и II стадией заболевания операция не назначается.

Лечение и диагностика стеноза гортани в Липецке проводят в Клинике «Андромеда».

Рекомендуем не затягивать с записью на приём к доктору, поскольку данный недуг очень опасен и при остром течении часто заканчивается летальным исходом. Врачи отоларингологи (ЛОР) предложат правильное и качественное лечение на  современном оборудовании. 

Стеноз гортани у ребенка — ПроМедицина Уфа

Стеноз гортани у детей – заболевание, характеризующееся сужением просвета, вследствие чего качественно затрудняется дыхание на некоторый временной промежуток.

Смертность среди маленьких детей с развитым стенозом слишком высока и при первых же симптомах отсчет уже идет на часы и минуты жизни ребенка.

Стеноз гортани у детей начинается всегда одинаково: с признаков банальной простуды. Поначалу ребенок становится очень тревожным и беспокойным, появляется первое покашливание, поднимается температура. Несколько дней может сохраняться полная видимость вирусной инфекции и не более того. Но довольно быстро клиническая картина меняется, иногда хватает нескольких часов, чтобы у малыша начало развиваться удушье.

Причины

Причиной стеноза могут быть не только вирусы или бактерии, но и аллергические реакции на домашнее лечение: мед, малину, ингаляции с травами, сосновыми почками, пихтовым маслом. Очень часто дети выдают удушье на запах вьетнамского бальзама «Звездочка», цветущих растений, косметики, духов, бензина и других химических веществ. Небезопасны в этом отношении и пищевые аллергены: цитрусовые, красные овощи и фрукты, куриные яйца, морская рыба, морепродукты, орехи, шоколад и другие сладости.

Симптомы

Первые признаки недуга у крохи могут быть не замечены даже самыми внимательными родителями. Объясняется это тем, что симптоматика стеноза очень схожа с клиническими проявлениями обычного ОРЗ. У крохи может незначительно повыситься температура тела, а также появиться насморк.

Следующая стадия развития стеноза характеризуется сильным приступообразным кашлем, осипшим голосом и учащенным шумным дыханием. Опасение у родителей должно вызвать и то, что состояние ребенка стремительно ухудшается, он становится вялым и раздражительным, что свидетельствует о начале гипоксии.

Диагностика

Стеноз гортани у детей диагностируется дифференциальным методом, вследствие чего можно выявить причины и различить гортанный стеноз от ларингоспазма, стеноза трахеи, приступа бронхиальной астмы. Стеноз выявляется путем проведения осмотра и пальпации на фоне выраженной симптоматики.

Для качественного выявления причины стеноза проводят следующие обследования: томография, ларингоскопия, рентгенография гортани и полностью пищевода, ультразвуковое исследование щитовидной железы, бактериологические исследования из зева, трахеобронхоскопия.

Лечение

Стеноз гортани у детей развивается слишком быстро и тут не стоит терять время. При очевидном удушье можно сделать укол преднизалона, чтобы облегчить ребенку процесс дыхания. Только нужно точно знать, что иного выбора нет и судить, по возможности, здраво: если врачи уже на подходе, а горячий пар и растирание ножек помогают, ребенок дышит, то колоть препарат не стоит.

Вызвать «скорую» с последующим посещением участкового педиатра жизненно необходимо для выздоровления. Во-первых, приступ может повториться, а колоть всякий раз препарат нельзя. Ребенок остро нуждается в хорошем и комплексном лечении, прохождении курса физиотерапии, лечении антибиотиками и ликвидации отечности гортани.

В момент приступа часто бывает критическая ситуация, тогда специалистам приходится на месте проводить операцию. Делается сечение в области трахеи с целью поступления воздуха, вставляется специальная трубка.

Во время кризиса необходимо постоянное наблюдение и обеспечить его возможно только в стационарных условиях.

Лечим стеноз гортани, проводим комплексную диагностику

Навигация по странице:

Стеноз гортани – это опасное состояние, при котором происходит стремительное сужение просвета гортани, полное либо частичное. Из-за этого при дыхании происходит затруднение прохождения воздуха. При нарастании стеноза человек может задохнуться. Поэтому важно вовремя оказать ему помощь.

Виды стеноза гортани

Стеноз гортани бывает острым и хроническим. В первом случае он развивается стремительно, провоцируя сильное удушье. Во втором – гипоксия нарастает постепенно. Также патологию классифицируют по этиологии:

  • рубцовый – связан с травмами, неаккуратной интубацией, недолеченными воспалительными процессами;
  • паралитический – развивается при нарушении пути нервных импульсов;
  • опухолевый – вызван новообразованием, которое разрастается и перекрывает дыхательный просвет.

Причины и симптомы стеноза

Патология развивается при различных заболеваниях и травмах гортани и имеет выраженные проявления.

Причины

При диагнозе стеноз гортани – причины можно выделить следующие:

  • воспалительные заболевания гортани – ларингит, ларинготрахеит, гортанная ангина, ложный круп;
  • заглоточные абсцессы и другие гнойные процессы;
  • инородные тела в гортани;
  • механические и химические травмы;
  • неаккуратная интубация;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • парезы гортани;
  • увеличение щитовидной железы.

В большинстве случаев стеноз происходит из-за сильного отека слизистой оболочки, вследствие которого блокируется дыхательный просвет.

Симптомы

Как распознать стеноз гортани? В этом состоянии у человека:

  • дыхание становится шумным;
  • изменяется голос – в сторону охриплости;
  • появляется одышка;
  • вдох затрудняется;
  • учащается дыхание;
  • паузы между вдохом и выдохом сокращаются;
  • возникает удушье;
  • повышается потоотделение;
  • учащается сердцебиение;
  • кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок;
  • на поздних стадиях – развивается асфиксия (удушье).

Заметив характеризующие стеноз гортани симптомы, нужно немедленно обратиться к врачу.

Степени стеноза гортани

Когда развивается стеноз гортани, степени 4:

  1. Компенсированная – заметно легкое учащение дыхания, охриплость, кашель.
  2. Субкомпенсированная – характеризуется шумным затрудненным дыханием, громким кашлем, одышкой.
  3. Декомпенсированная – происходит ухудшение состояния больного, добавляется тахикардия, слабость, синюшность кожных покровов.
  4. Асфиксическая – дыхание почти отсутствует, пульс замедляется, человек теряет сознание.

Стеноз гортани у детей

Наибольшую опасность представляет стеноз гортани у детей. Детский дыхательный просвет более тонкий, чем у взрослых, поэтому асфиксия развивается довольно быстро. У грудничков он иногда развивается внезапно – без явных причин. Это может вызвать синдром внезапной детской смертности. Поэтому надо часто проверять новорожденных, следить за тем, как они дышат. У детей постарше к стенозу может привести любая простуда. При первых же симптомах надо вызывать скорую помощь.

Особенности лечения стеноза гортани

Чтобы вылечить заболевание, нужно его продиагностировать и выявить причину проблемы. Для этого ЛОР-врач проводит ларингоскопию. Это позволяет оценить степень сужения просвета и состояние тканей гортани. На основании данных диагностики доктор подбирает индивидуальную схему терапии.

При диагнозе стеноз гортани лечение зависит от его причины. Если он вызван воспалительными заболеваниями, назначают медикаменты для снятия воспаления. Когда дыхательный просвет перекрывают опухоли – их нужно удалять. Доброкачественные образования можно убрать малотравматичными методами – без крови, перевязок и сильных повреждений. При раке гортани приходится удалить прилегающие ткани, а иногда и весь орган.

В нашем центре качественно лечат стеноз гортани у взрослых и детей. Мы используем высокоточные методы диагностики и прогрессивный подход в терапии. Не запускайте проблему – обратитесь к нам!

Профилактика болезни

Избежать этого опасного состояния поможет простая профилактика – исключение причин, вызывающих развитие стеноза. Для этого нужно вовремя лечить болезни гортани, беречь горло от механических травм и едких паров, отказаться от курения. Также рекомендуется регулярно проходить осмотры у отоларинголога.

К чему приводит стеноз гортани

Стеноз гортани имеет довольно тяжелые последствия. Во-первых, при острых приступах человек может задохнуться. Во-вторых, хронический стеноз может быть связан с опухолью в гортани. Доброкачественные новообразования могут перерождаться в рак. А злокачественные смертельно опасны для человека. Поэтому важно обнаружить опухоли на ранней стадии.

Остались вопросы? Обратитесь к нам за помощью!

Запись на консультацию

Стеноз у детей и взрослых

30.01.2021

Стеноз, он же стриктура – сужение органической полости (канала, сосуда, протока, органа) с нарушением его проходимости. Болезнь относят как к врожденным, так и к приобретенным вследствие развития разных патологий.

Причины

Причины стеноза зависят от пораженного участка. Это могут быть, например, патологические процессы в тканях. Показательный пример – атеросклероз. Это системное поражение артерий разной величины, когда на поверхности сосудистой ткани нарастают волокна соединительной (фиброз), тем самым лишая сосуды эластичности. Из-за этого происходят спазмы. Например, во время мигрени они выражены резким сужением сосудов.

Появление стеноза может спровоцировать патология прилегающих органов. Например, когда здоровые ткани оказываются передавлены опухолью или отеком.

Стеноз развивается при врожденных аномалиях, травмах и на почве активного роста слизистой ткани под воздействием воспалительного процесса.

Виды

В зависимости от локации, различают несколько видов стеноза:

  • сужение спинного канала – это стеноз позвоночника. Он одинаково развивается как у детей, так и у взрослых. Стеноз позвоночника разделяют на врожденный и приобретенный. По анатомическим признакам разделяют на латеральный и центральный. Латеральный стеноз – сужение отверстия между позвонком и корешковым каналом, центральный стеноз – сужение расстояния между позвонковым телом и позвонком в области остистого отростка. Стеноз позвоночника может иметь вторичную форму, когда заболевание развивается как сопутствующее деформации суставной, костной ткани и связок с образованием костных наростов;
  • стеноз сосудов развивается из-за высокого уровня холестерина, нарушений липидно-белкового обмена веществ и отложения частиц липопротеидов на стенках сосудов. Закупорка сосудов сопровождается головокружением, рвотой, шумом в ушах, галлюцинациями, общей слабостью организма. Первая степень стеноза сосудов, как правило, не имеет симптомов, которые бы заставили немедленно обратиться к врачу;
  • стеноз гортани (трахеи) часто поражает детей. Это уменьшение проходимости дыхательных путей. Патология чаще встречается как врожденная. Главный симптом – одышка или удушье;
  • язва желудка провоцирует развитие стеноза желудка. В результате сужения просвета между желудочными стенками происходят спазмы. Без лечения стеноз желудка приводит к нарушению баланса внутренней среды.

Степени стеноза

Степень стеноза формируется по изменениям, происходящим в организме:

  • 1 степень: каких-то серьезных нарушений не наблюдается, хотя на стенках сосудов уже образуются бляшки, появляется одышка при физической активности. При стенозе желудка на данной стадии появляется кислый привкус во рту и отрыжка; при стенозе позвоночника – повышается утомляемость, устает спина и тяжелеют ноги; при стенозе гортани – появляется одышка;
  • 2 степень: симптомы любого вида стеноза становятся острее и уже причиняют значительный дискомфорт, вынуждая обратиться за помощью к врачу;
  • 3 степень: если до сих пор не назначалось лечение, то пациент ставит под угрозу свою жизнь. Потому что на данной стадии проходимость в пораженных тканях и органах приближается к минимальной.

Хронические формы болезни прогрессируют медленно, постепенно снижая качество жизни больного. Острым формам характерны внезапные приступы.

Диагностика

Диагностика стеноза полностью зависит от области поражения. Артерии прослушивают с помощью стетоскопа, просматриваются при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Если есть угроза развития аортального стеноза, например, в области сердца, то назначается обследование с помощью электрокардиограммы, рентгенограммы и катетеризации. При стенозе почечных артерий применяют экскреторную урографию и сканирование почек.

Для обследования при стенозе желудка применяют рентгенографию с введением контрастного вещества.

Лечение

Так как первая стадия стеноза, как правило, не приводит пациента в кабинет врача, то медикаментозное лечение будет малоэффективным. Вторая и третья стадии лечатся только хирургическим путем. Вид операции, сроки реабилитации и наличие осложнений полностью зависят от первопричины патологии. Особого внимания требует стеноз у детей – этот случай, когда нельзя пускать ситуацию на самотек.

Стеноз не лечится народными средствами. Потому что у большинства таких методик и компонентов, применяемых в них, есть масса побочных и накопительных эффектов. Кроме того, если у пациента стеноз вторичной формы, можно нанести непоправимый вред своему здоровью, вплоть до летального исхода. Поэтому наличие любой подозрительной симптоматики должно стать поводом для консультации у специалиста.

Фото:ru.freepik.com

Стеноз гортани

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Стеноз гортани › Болезни › ДокторПитер.

ру

Стеноз гортани – это ее частичное сужение или полное закрытие. При этом затрудняется прохождение воздуха в нижние дыхательные пути. Стеноз гортани может быть острым или хроническим.

Признаки

Проявления стеноза гортани разнообразны. Они зависят от стадии заболевания, а сила проявления симптомов – от возраста пациента и его общего состояния.

На первой стадии (стадии компенсации) дыхание пациента становится более редким и более глубоким, чем обычно, но паузы между вдохом и выдохом небольшие. Сердцебиение замедлено.

На второй стадии (стадии неполной компенсации) появляется стридор – шумное свистящее дыхание. Вдох затруднен, кожа бледная, межреберные промежутки под- и надключичные ямки втянуты внутрь. Пациент при этом возбужден.

На третьей стадии (стадии декомпенсации) состояние пациента крайне тяжелое – дыхание шумное, голова запрокинута назад, лицо и кончики пальцев синюшные, но щеки иногда красноватые.

Четвертая стадия – асфиксия (удушье). Дыхание пациента поверхностное, прерывистое, пульс слабый, кожа бледная, зрачки расширены, пациент уставший, обессиленный. Возможны остановка дыхания, потеря сознания, недержание мочи и кала.

Описание

Острый стеноз гортани может развиться внезапно и молниеносно, либо постепенно в течение нескольких часов. Причиной такого состояния могут быть аллергическая реакция, истинный или ложный круп, инородное тело гортани, ангина, флегмозный ларингит, хондроперихондрит (воспаление надхрящницы и хрящей гортани), химический или термический ожог, травма гортани.

При хроническом стенозе гортани ее просвет сужается постепенно и медленно, однако при неблагоприятных условиях, например, при травме или воспалении, может перейти в острую фазу. Хронический стеноз развивается при наличии в гортани рубцов, опухолей, а также как осложнение после сифилиса и дифтерии. У ребенка рубцы на трахее могут возникнуть вследствие длительной интубации, например, если он родился недоношенным или с тяжелой патологией и находился на аппарате ИВЛ.

До определенного момента хронический стеноз гортани может никак не проявляться, так как организм приспосабливается к недостатку кислорода. И делает это так хорошо, что некоторые пациенты на третьей стадии заболевания могут обходиться без трахеостомы. Страдающие хроническим стенозом гортани часто болеют бронхитами, эмфиземой. Дети, страдающие стенозом, часто болеют бронхопневмониями.
 

Первая помощь

При первых признаках стеноза гортани необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости оказания медицинской помощи пациенту часто зависит его жизнь. Пока «Скорая» едет, нужно успокоить пациента. Временно улучшить состояние до приезда врачей можно с помощью увлажнения воздуха, например, развесив в комнате мокрые простыни, поместив страдающего в ванную комнату с ванной горячей воды. Может улучшить состояние растирание рук и ног.

Диагностика

Для постановки диагноза «стеноз гортани» необходимо провести ларингоскопию. С помощью этого метода можно увидеть не только стеноз гортани, но и его причину. Можно оценить степень стеноза, взять на биопсию образец ткани для гистологического исследования. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводят, если ларингоскопия по каким-то причинам неинформативна.

Стеноз гортани нужно дифференцировать с некоторыми заболеваниями сердца, легких, бронхиальной астмой (при астме затруднен только выдох, а при стенозе – и выдох, и вдох). И чтобы выяснить, нет ли у пациента патологий дыхательной системы и сердца, пациенту делают рентген грудной клетки.

Лечение

Страдающего стенозом гортани обязательно госпитализируют. Лечение зависит от причины заболевания. Так, если стеноз вызван отеком Квинке, пациенту дают антигистаминные средства и глюкокортикоиды, если причина в инородном теле – его удаляют. Если стеноз вызван инфекцией, то после снятия отека и восстановления нормального дыхания, назначают антибактериальную или противовирусную терапию.

В случае удушья проводят трахеотомию – через разрез на передней поверхности шеи вводят трубку, через которую пациент может дышать. Если есть возможность интубации (введения в гортань трубки, расширяющей ее просвет), пока идет подготовка к операции, пациенту в область трахеи вводится толстая игла, через которую он дышит.

При хроническом стенозе гортани лечение хирургическое. Часто применяют ларинготрахеальные стенты – трубки препятствующие сужению гортани. Рубцовую ткань иссекают. Операцию проводят методом эндоларингеальной микрохирургии, ткань удаляют скальпелем, лазером или ультразвуком. Потом в трахею ставят специальный протез. Его меняют раз в 3-4 недели, а примерно через 4 месяца необходимость в нем отпадает.

Профилактика

Профилактика стеноза гортани заключается в профилактике, своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, при которых он возникает.

© Доктор Питер

ФАРМАТЕКА » Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей

Острый стенозирующий ларинготрахеит у детей – это угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей и может приводить к неблагоприятному исходу. В данном обзоре приведены клиническая характеристика степени тяжести стенозирующего ларинготрахеита, основные диагностические подходы, современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта. Подробно описаны роль ингаляционных кортикостероидов, а также мероприятия, осуществляемые при неэффективности консервативной терапии. Авторы делают следующий вывод: оптимизация стандартов диагностики и лечения детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом позволит адекватно оценить тяжесть состояния больных, уменьшить частоту развития осложнений и необходимость в госпитализации, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и снизить затраты на лечение.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Одним из вариантов течения респираторной инфекции у детей раннего возраста является острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛТ, ложный круп), который часто требует неотложной помощи и может приводить к неблагоприятному исходу. Актуальность проблемы послужила предпосылкой к созданию клинических рекомендаций для врачей «Стенозирующий ларинготрахеит у детей», в работе над которыми приняли участие ведущие специалисты в области педиатрии, отоларингологии и инфекционных болезней из различных регионов РФ.

Острый стенозирующий ларинготрахеит – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором и стенозом гортани различной степени выраженности.

Чаще всего ОСЛТ вызывается вирусами парагриппа и гриппа, адено- иногда респираторным синцитиальным вирусом и Mycoplasma pneumonia, а также вирусно-вирусными ассоциациями. Ведущим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус парагриппа. На его долю приходится примерно половина всех вирусных ОСЛТ, развивающихся чаще в осеннее-зимний период. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Однако бактериальная флора, активизирующаяся при ОРВИ или присоединяющаяся в результате внутрибольничного инфицирования, может иметь важное значение в развитии неблагоприятного (тяжелого, осложненного) течения ОСЛТ.

Наиболее часто ОСЛТ возникает у детей второго и третьего года жизни (более 50 % заболевших), несколько реже – в грудном возрасте (6–12 месяцев) и на четвертом году жизни. ОСЛТ редко возникает у детей старше 5 лет и никогда в первые 4 месяца жизни. Поскольку основная клиника ОСТЛ обусловлена выраженностью стеноза гортани на фоне ОРВИ, в отсутствие признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Предрасполагающими факторами к развитию ОСЛТ являются анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета; короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с множеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе быстро приводят к отеку подсвязочного пространства и способствуют развитию ОСЛТ. Неблагоприятным фоном служат атопия (у детей с атопическим фенотипом возможна предрасположенность к отеку гортани и рецидивы крупа на фоне ОРВИ), лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность.

В результате вирусной инфекции возникает воспалительный отек с клеточной инфильтрацией голосовых связок, слизистой подскладочного пространства, трахеи и прилегающих тканей, сопровождающийся гиперсекрецией слизистых желез и скоплением в просвете дыхательных путей густой мокроты, а также рефлекторным ларингоспазмом. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, в т. ч. и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию.

Острый стенозирующий ларинготрахеит начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1–3 дней. Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека вплоть до развития афонии. Отмечается грубый «лающий» короткий отрывистый кашель, громкость которого может меняться: чем больше отек, тем тише кашель. Появляется также инспираторный, или двухфазный, стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинены и затруднены, дыхание приобретает шумный хриплый характер с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сужение подсвязочного отдела гортани можно обнаружить на рентгенограмме шеи в передне-задней и боковой проекции, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды». Основной повод для рентгенологического исследования – исключение других причин стридора при атипичном течении. При прогрессировании симптомов выявляется изменение окраски кожных покровов: бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей. Появляется вялость или возбуждение в результате гипоксемии.

В зависимости от выраженности клинической симптоматики выделяют различные степени стеноза гортани (см. таблицу).

Диагноз основывается на наличии характерной триады симптомов (дисфонии, лающего кашля, инспираторного стридора), а также на других проявлениях ОРВИ.

Основные диагностические мероприятия:

  1. Сбор анамнеза и жалоб, в т. ч. данные о вакцинации.
  2. Общий осмотр ребенка.
  3. Измерение частоты дыхания, аускультация легких, АД, пульса, пульсоксиметрия.

По показаниям проводится общий анализ периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, может отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), газы крови, консультация ЛОР-врача, фиброэндоскопия гортани (при необходимости дифференциальной диагностики). При состоянии ребенка, не требующем реанимационных мероприятий, только данные фиброларингоскопии в сочетании с анамнестическими сведениями, результатами объективного осмотра и дополнительными методами обследования позволяют рекомендовать осмотр дыхательных путей под наркозом, который должен включать прямую ларингоскопию, желательно – с использованием микроскопа, трахеобронхо- и эзофагоскопию.

При необходимости дифференциальной диагностики проводится вирусологическая диагностика (атипичная картина крупа, смешанный характер дыхательных нарушений, наличие сопутствующих катаральных изменений в легких), бактериологическое исследование (слизь из ротоглотки, носа) для исключения дифтерии, бактериоскопия мазков при подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи).

Стеноз гортани может быть молниеносным (чаще при спазмах голосовых складок, инородном теле гортани и трахеи), острым (до 2 недель) – при ОРВИ (собственно ОСЛТ), дифтерии гортани. Сохранение симптомов стеноза гортани более 2 недель указывает на подострые или хронические стенозы гортани, обусловленные поражением других органов и систем, сдавлением извне или обтурацией гортани или являющимися осложнением интубации трахеи, врожденной патологии.

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем медицинских вмешательств, оказываемых ребенку. Объем медицинской помощи больному ребенку, несомненно, зависит также от этапа оказания медицинской помощи. Лечебные мероприятия при ОСЛТ должны быть направлены на как можно быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани и летального исхода. При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) диспетчер обязан уточнить давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка и направить на госпитализацию.

Показания к госпитализации:

  1. Все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани.
  2. При 1-й степени:
    • дети до года жизни;
    • отсутствие эффекта от проводимой терапии;
    • предшествующие применения кортикостероидов;
    • недоношенность;
    • сопутствующая патология;
    • врожденные аномалии развития гортани;
    • эпидемиологические показания;
    • по социальным показаниям.

Патогенетически обосновано использование глюкокортикостероидов (ГКС) (оказывают противовоспалительный эффект, вызывают снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации). До недавнего времени терапия крупа при ОРВИ ограничивалась ингаляциями увлажненного воздуха или парокислородной смеси, а при тяжелом ларинготрахеальном стенозе – с дополнительным введением системных ГКС. Однако введение системных ГКС сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, поэтому широкое их применение в педиатрической практике нежелательно. Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта в качестве эффективных противовоспалительных средств рекомендуют широкое использование ингаляционных ГКС. Терапия ингаляционными ГКС настолько быстро и эффективно купирует симптомы ОСЛТ, обусловленные отеком слизистой оболочки дыхательных путей, что получила название медикаментозной трахеотомии.

В настоящее время первая линия терапии ОСЛТ – ингаляционный ГКС будесонид суспензия в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут.

Будесонид – ингаляционный ГКС, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. Биодоступность будесонида составляет 10 % от попавшей в кишечник фракции; около 28 % всасываются из легких. От 85 до 90 % будесонида в крови связываются с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40 % быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой.

В систему кровообращения у детей попадает около 6 % от назначенной дозы будесонида, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых.

Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер детям дошкольного возраста и взрослым без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Будесонид – единственный ГКС с возможным однократным назначением в сутки. Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей на низких дозах будесонида. Эффект будесонида в форме суспензии для ингаляций обусловлен быстрым поступлением ГКС непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в т. ч. выраженным сосудосуживающим эффектом. Средством доставки будесонида при ОСЛТ является небулайзер. Для будесонида в форме суспензии для инглаций характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта – уже в течение 15–30 минут с максимальным улучшением через 3–6 часов.

Небулайзер – универсальная система ингаляции лекарств у детей любого возраста, т. к. не требует специальной техники вдоха и применяется даже к новорожденным. Для доставки будесонида следует использовать струйные и мембранные небулайзеры. Детям небулайзер обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути благодаря простой технике ингаляции, возможности доставки большей дозы препарата и получения эффекта за более короткий промежуток времени. Детям раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера.

Системные ГКС назначаются из расчета 0,6 мг/кг дексаметазона парентерально однократно. В случае сохранения симптомов стеноза гортани II степени и выше используется повторное введение ГКС в той же дозе. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 минут. Действие ГКС длится 4–8 часов. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение. Преднизолон назначают в дозе 2–5 мг/кг парентерально.

Стероидная терапия может быть продолжена на протяжении нескольких дней, однако со второго дня дозу ГКС снижают.

Противовирусные препараты эффективны в первые 48 часов. Эффективность антибактериальной терапии при вирусном крупе не доказана.

Показания к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ:

  • микоплазменная этиология заболевания или подозрение на нее (применяются антибиотики из группы макролидов;
  • длительность курса – 7–14 (для азитромицина – 3–5) дней;
  • признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний.

Интубация и трахеостомия осуществляются при неэффективности консервативной терапии и проведении реанимационных мероприятий.

В отношении детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию компенсированного стеноза гортани Н1-гистаминолитика 2-го поколения.

Седативная терапия нежелательна, т. к. нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначать адекватную терапию. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле, обструкции нижних дыхательных путей назначают бронхо- и муколитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин) или комбинированные (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин). Детям старше 2 лет возможно назначение фенспирида в сиропе.

Таким образом, оптимизация стандартов диагностики и лечения детей с ОСЛТ позволят адекватно оценивать тяжесть состояния больных, уменьшать частоту развития осложнений и необходимость в госпитализации, сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре и снижать затраты на лечение.


  1. Зайцева О.В. Синдром крупа при ОРВИ: современные аспекты терапии // Медицина неотложных состояний 2006. 5(6).

  2. Суховецкая В.Ф. и др. Клиника и диагностика острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей при ОРВИ различной этиологии // Детские инфекции 2004. № 1. С. 10–15.

  3. Кладова О.В. Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей: Дисс. докт. мед. наук. М., 2003.

  4. Савенкова М.С., Богомильский М.Р., Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Методические рекомендации. М., 2009.

  5. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 29. 05.2012, № 24361).

  6. Царькова С.А. Принципы неотложной терапии крупа у детей на догоспитальном и госпитальном, этапах // Здравоохранение Урала 2002. № 2. С. 19–25.

  7. Царькова С.А Клиническая эффективность пульмикорта суспензии в неотложной терапии крупа у детей // Неотложная терапия 2002. Вып. б7. № 1–2. С. 54–7.

  8. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия (руководство). М., 2007. 158 с.

  9. Bjornson C, Klassen M, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson D. A Randomized Trial of a Single Dose of Oral Dexamethasone for Mild Croup. N Engl J Med 2004;351:1306–13.

  10. Johnson D. Croup. Clin Evid (Online). 2009 Mar 10;2009. doi:pii: 0321.

  11. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006; (3):CD002370.

  12. Russell K, Wiebe N, Saenz A. Segura M, Johnson D, Hartling L, Klassen P. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004;(1)s:CD001955.

  13. Wyatt J, et al. Oxford Handbook of Emergency Medicine. Oxford, 2012.

Стеноз гортани — Отделение дыхательных путей, Служба оторино-ларингологии

Стеноз гортани означает сужение дыхательных путей на любом уровне, от надгортанника до трахеи. Сужение голосовых связок называется стенозом голосовых связок , а стеноз под голосовыми связками . Сужение может затрагивать один или несколько уровней гортани.

Голосовая перепонка представляет собой мембрану разной толщины и может включать голосовые связки разной длины.Стеноз заднего (заднего) отдела голосовой щели с фиксацией суставов голосовых связок или без нее называется стенозом задней голосовой щели . Сужение гортани на всех уровнях называется трансглоточным стенозом.

Ребенок может родиться с врожденной аномалией перстневидного хряща (врожденный стеноз подсвязочного канала). Очень недоношенный ребенок может иметь предрасположенность к такой патологии. Часто такого младенца интубируют на несколько недель, что приводит к приобретенной форме стеноза (в данном случае смешанной форме: приобретенной по врожденной причине).Врожденный стеноз подсвязочного канала будет иметь диаметр менее 4,0 мм у доношенного новорожденного и 3,0 мм у недоношенного ребенка.

Случайное удушение, травмы шеи, проглатывание едких продуктов — некоторые другие причины стеноза дыхательных путей. Может быть ассоциированный стеноз глотки и пищевода (пищевода).

Симптомы

Стеноз гортани с респираторными и голосовыми жалобами. Проблемы с задней голосовой щелью влияют на дыхание.Голосовые жалобы связаны с передней голосовой щелью. Легкий стеноз подсвязочного канала может иметь незначительные симптомы. Умеренное сужение может вызвать шумное дыхание (стридор) и ограничить активность, поскольку у ребенка возникает одышка. У малышей могут возникнуть проблемы с кормлением. При тяжелом стенозе подсвязочного канала и сращении голосовых связок требуется введение трахеотомической трубки, чтобы ребенок мог дышать. Голос обычно нормальный, если стеноз не очень серьезный или полный.

Дети и младенцы со стенозом подсвязочного канала могут иметь другие сопутствующие проблемы и сопутствующие заболевания, такие как сложные заболевания легких (бронхолегочная дисплазия), сердечные и неврологические заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс, проблемы с глотанием и кормлением.Чтобы получить наилучшие результаты при лечении стеноза дыхательных путей, важно, чтобы все связанные с этим проблемы и сопутствующие заболевания лечила многопрофильная бригада. Это позволит создать наилучшие условия до того, как мы исправим стеноз дыхательных путей. Также может быть несколько синдромов (например, трисомия 21 или синдром Дауна), которые требуют комплексного подхода и особого ухода для достижения оптимальных результатов.

Уход

Есть лечение всех видов стеноза гортани.В общих чертах, лечение может быть эндоскопическим или внешним хирургическим вмешательством. Это решение принимается во время эндоскопического обследования. Иногда может быть несколько уровней стеноза. В таком случае мы никогда не сможем думать о деканюляции (удалении трахеостомической канюли), если все уровни не были обработаны оптимальным образом.

Для коррекции стеноза подсвязочного канала используются две основные операции: реконструкция гортани и трахеи (LTR) и резекция крикотрахеального канала (CTR). Обе эти операции могут проводиться в один или два этапа, и это решение зависит от каждого конкретного случая.

  • Реконструкция гортани и трахеи (LTR) — это процедура расширения дыхательных путей, выполняемая путем введения хрящевых трансплантатов (взятых из ребра, уха или гортани). Со временем расширительный хрящ интегрируется в стенки трахеи и подсвязочного пространства и становится частью дыхательных путей.

    Одноэтапный LTR в ближайшем послеоперационном периоде потребует, чтобы ребенку установили назальную эндотрахеальную трубку и поместили в реанимацию на 5-7 дней. Операции, выполняемые в 2 этапа, будут иметь стент (Laryngotracheal LT Mold Монье) и трахеостомию. Форма LT используется для калибровки расширенных дыхательных путей и стабилизации реконструкции хряща. Форма LT хранится от нескольких недель до месяцев в зависимости от каждого конкретного случая. Для удаления стента требуется отдельная эндоскопическая процедура. После успешных испытаний деканюляции трахеостома удаляется (значение ниже ).

Третья разновидность хирургии — это расширенный CTR , который сочетает в себе принципы расширения дыхательных путей с трансплантатом хряща и резекцией крикотрахеального отдела.

Следует помнить, что при проведении хирургических вмешательств на дыхательных путях это всегда компромисс между ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТИ и ГОЛОСОМ. Приоритет отдается деканюляции (удалению канюли трахеостомы), которая меняет качество жизни пациента и позволяет избежать множества проблем, связанных с трахеостомией.

Решение о типе операции зависит от точного места стеноза, длины стеноза, поражения голосовых связок в стенозирующем сегменте и сопутствующих сопутствующих заболеваний.

Комбинированный аэро-пищеварительный стеноз требует поэтапного лечения и включает ЛОР плюс педиатрических или пищеварительных хирургов.

Важно отметить, что наилучшие результаты реконструкции дыхательных путей и последующей деканюляции (удаления трахеостомы) достигаются при первой операции.

Рост трахеи нормальный и остается неизменным после этих вмешательств. У ребенка нормальное развитие, и качество его жизни значительно улучшилось.

Стеноз гортани и трахеи — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, сердечно-легочную остановку. Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который расположен на уровне четвертого грудного позвонка (Т4). В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, клинические проявления, диагностика, лечение и осложнения стеноза гортани и трахеи. Он также охватывает роль межпрофессиональной группы по уходу за этими пациентами.

Цели:

  • Определить этиологию стеноза гортани и трахеи.

  • Просмотрите соответствующую оценку стеноза гортани и трахеи.

  • Опишите доступные варианты лечения стеноза гортани и трахеи.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания помощи и коммуникации с целью развития стеноза гортани и трахеи и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-сосудистой системы и смерть. Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который находится на уровне четвертого грудного позвонка (Т4).

Стеноз гортани может возникнуть в результате травмы, связанной с интубацией трахеи, новообразованием, аутоиммунным или инфекционным процессом.Это может протекать бессимптомно или приводить к симптомам обструкции верхних дыхательных путей.

Сужение гортани по любой причине требует мультидисциплинарного подхода к лечению, включая, помимо прочего, пульмонологов, реаниматологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, а также патологов речи и языка и кардиоторакальных хирургов. Определение этиологии стеноза гортани и трахеи имеет решающее значение, поскольку оно может стимулировать лечение и предоставить пациенту прогностическую информацию.

Этиология

Некоторые этиологии связаны с развитием ларинготрахеального стеноза (LTS). [1] К признанным причинам стеноза гортани относятся: ятрогенные (например, осложнение эндотрахеальной интубации), аутоиммунные, инфекционные, неопластические, травматические и идиопатические. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулит, саркоидоз и склеродермия, среди прочего, могут вызывать стеноз гортани и трахеи. Инфекционные причины включают бактериальный трахеит, вирусный папилломатоз и туберкулез.Новообразование на уровне гортани или трахеи также может вызывать сужение дыхательных путей, причем плоскоклеточный рак и аденома являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями в этой ситуации. [2] Прямое повреждение трахеи в результате травмы, ингаляционных ожогов или облучения — несколько причин травматического стеноза гортани и трахеи [3].

Острое повреждение гортани было описано как потенциальный компонент синдрома после интенсивной терапии. [4] Общие постинтубационные осложнения включают преходящую дисфонию, дисфагию и боль в горле у пациентов, перенесших операцию.Однако эти осложнения более выражены у пациентов в критическом состоянии. Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) могут привести к повреждению гортани в результате прямого компрессионного повреждения слизистой оболочки задней голосовой щели, которое может в конечном итоге прогрессировать до фиброза и рубца, что приводит к стенозу.

Эпидемиология

Нет четких данных относительно эпидемиологии стеноза гортани и трахеи, поскольку трудно рассматривать это заболевание как единое целое, учитывая ряд различных причин. Стеноз трахеи может возникать почти у 30% пациентов с трахеостомией, хотя есть много факторов, которые могут этому способствовать, в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний и продолжительности трахеотомии [5].

Патофизиология

Самая узкая часть дыхательных путей взрослого человека находится в подсвязочном пространстве на уровне перстневидного хряща, который простирается от нижней части голосовых связок до нижней части перстневидного хряща. [3] Эта область имеет длину всего несколько сантиметров, но обычно может быть повреждена во время интубации трахеи, так как эндотрахеальная трубка контактирует с задней частью подсвязочного пространства во время интубации. Длительная интубация также может вызвать стеноз гортани и трахеи, когда давление в манжете превышает давление перфузии капилляров слизистой оболочки (примерно 35 мм рт. Ст.), Что может привести к ишемии, изъязвлению слизистой оболочки задней части и последующим фиброзным стриктурам.[6] Что касается пациентов с основными аутоиммунными заболеваниями, гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) чаще всего ассоциируется со стенозом гортани и трахеи, о чем свидетельствует некротическое гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей с васкулитом, сохраняющим фиброзные изменения. и стеноз. [7]

Анамнез и физические данные

Обследование пациента с подозрением на стеноз гортани и трахеи включает подробный анамнез и физикальное обследование. В анамнезе должны быть указаны все предыдущие интубации трахеи и их продолжительность, история инфекции, аутоиммунного заболевания, васкулита, травмы, операции, а также текущие симптомы. Наиболее частые симптомы LTS любой этиологии включают одышку, стридор, охриплость голоса и кашель. В условиях неотложной помощи врачу может не хватить времени для получения такой подробной информации, и в этом случае медицинский осмотр становится решающим. Необходимо уметь идентифицировать инспираторный стридор, который чаще всего встречается на шее, связанный с кашлем и одышкой.Если у пациента внегрудной стеноз, он может проявлять охриплость голоса, хрипы на вдохе, стридор и непродуктивный кашель. Внутригрудной стеноз проявляется с затруднением выдоха и лежа в положении лежа. Может быть снижение способности очищать секреты, а также свистящее дыхание, имитирующее астму, без ответа на бронходилататоры. [8] Локализация стеноза затруднена только по клиническим причинам.

Оценка

Стеноз гортани и трахеи можно оценить с помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Врач может провести компьютерную томографию (КТ) шеи в тяжелых случаях, когда обструкция не позволяет провести прямую ларингоскопию, или у пациентов с травматическим повреждением трахеи и при планировании хирургического лечения. Компьютерная томография может продемонстрировать искусственный внетрахеальный стеноз, например, при массивном зобе, из-за зависимого положения трахеи при получении таких изображений [2]. Выполнение спирометрии у этих пациентов помогает установить исходный уровень и отслеживать их состояние с течением времени.[9]

Существует три системы классификации, основанные на анатомических характеристиках, полученных на основе интраоперационных результатов. Классификация Коттона-Майера основана на проценте стеноза (I = <50% обструкции; II = от 51% до 70% обструкции; III = от 71% до 99% обструкции; IV = полная обструкция). Классификация Лано основана на вовлечении субсайта (I = вовлечение одного субсайта; II = вовлечение двух субсайтов; III = вовлечение трех субсайтов, при этом субсайт означает голосовую щель, подъязычный канал и трахею). Классификация McCaffrey основана на длине стеноза (I = подсвязочная часть или трахея <1 см; II = подсвязочная часть> 1 см; III = подсвязочная часть и трахея> 1 см; IV = любое поражение голосовой щели). Процент стеноза важен с точки зрения прогноза, индивидуального планирования лечения и стратификации риска трахеостомической зависимости. Пациенты со стенозом III и IV степени по классификации Cotton-Myer оказались зависимыми от трахеостомии по сравнению с пациентами со стенозом I и II степени.Согласно классификации Lano, более крупное вовлечение подсистемы было связано с более высоким риском трахеостомической зависимости, а также с более высокими стадиями по классификации McCaffrey. Для взрослых LTS классификации Лано и Маккаффри более точны, чем шкала Коттона-Майера [1].

Лечение / ведение

Обзор

Ведение ларинготрахеального стеноза является сложным, поскольку может потребовать нескольких процедур с возможностью рестеноза в некоторых случаях.Цели лечения — поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение количества необходимых процедур и деканюляция у пациентов с трахеостомией. К сожалению, на данный момент нет стандартных руководящих принципов для подхода и управления LTS. Большинство методов лечения были описаны в различных исследованиях медицинской литературы по разным специальностям.

Варианты лечения LTS включают эндоскопическую дилатацию, хирургическое вмешательство, установку стента, лазерную терапию или иммуносупрессию для восстановления проходимости дыхательных путей, в зависимости от основной этиологии, а также степени и сложности стеноза.[10]

Бронхоскопический доступ

Бронхоскопия может использоваться для механической дилатации, лазерной терапии и стентирования для лечения стеноза гортани и трахеи. Эти методы лечения могут иметь ограниченное применение при стенозе подсвязочного канала из-за анатомических проблем. Расширение или лазерное лечение — варианты стриктур или гранулем; однако они подвержены риску рецидива. Установка стента может сместиться и вызвать более серьезное повреждение дыхательных путей. Лазер используется с осторожностью при стенозе подсвязочного канала из-за риска повреждения перстневидного хряща, в котором проходят гортанные нервы и которые играют роль в функции голосовых связок. Несколько исследований показали, что эффективность лазера и стентирования составляет менее 20% [3]. Бронхоскопическая терапия использовалась в случаях, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

Эндоскопическая механическая дилатация

Дилатация под эндоскопическим контролем выполняется с помощью нескольких устройств, включая бужи с кончиками десен, эндотрахеальные трубки или баллонные катетеры. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях для выбранной группы пациентов. Этот способ дает более благоприятные результаты в отношении сохранения голоса по сравнению с пациентами со стенозом менее 2 см от голосовых складок или пациентами со стенозом на нескольких уровнях.Эндоскопическая дилатация должна быть лечением первой линии при простом стенозе, тогда как более сложные стенозы требуют межпрофессионального подхода и возможной хирургической оценки. Среднестатистический пациент может прожить около одного года, не требуя последующих дилатаций. [11]

Стентирование трахеи

Стентирование трахеи — паллиативный вариант для пациентов с прогрессирующей и неоперабельной обструкцией дыхательных путей, вызывающей рак. Как указывалось выше, стентирование — это сложный и рискованный подход, требующий беседы с пациентом о риске и пользе.Более высокий статус работоспособности перед операцией коррелирует с лучшими результатами для пациентов. Японское исследование Matsuo et al. направлена ​​на прояснение показаний к установке стента, которые включают: 1) тяжелую обструкцию центральных дыхательных путей с одышкой и ограничением потока на кривой объем-поток, 2) прогноз будет продлен после установки стента, и 3) периферические дыхательные пути и легкие не повреждены. [ 12]

Предоперационная оценка

Несколько предоперационных оценок могут помочь в прогнозировании и выборе подходящего метода лечения.Пациента следует обследовать на предмет колонизации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) как минимум за две-три недели до возможной операции, поскольку инфекция может привести к большему количеству послеоперационных осложнений. Если у пациентов положительный результат теста на MRSA, их следует лечить профилактически с помощью трехдневного курса триметоприм-сульфаметоксазола двойной силы перорально и мупироцина интраназально, а также четырнадцати дней послеоперационного внутривенного введения ванкомицина до тех пор, пока не будут удалены все дренажи. Перед тем, как продолжить лечение, пациенты также должны пройти оценку глотания с помощью волоконно-оптической эндоскопической оценки глотания (FEES) или модифицированного исследования глотания бария (MBS), чтобы определить идеальный режим послеоперационного питания при родах.FEES также оценивает подвижность голосовых связок и степень стриктуры. [13]

Открытая операция

Открытая операция предлагается пациентам с III или IV степенью по Майер-Коттон, потерей хряща или стенозом более 1 см. Открытая операция возможна в случаях, когда длина твердых и рубцовых тканей превышает 1 см. Хирургические случаи имеют больше успехов, тогда как эндоскопические процедуры требуют большего количества повторных вмешательств. Открытая операция может быть разделена на 1) ларинготрахеальную резекцию с реанастомозом или 2) ларинготрахеопластику с использованием нативной и тканевой пластики.[13]

Резекция гортани и трахеи с реанастомозом

Систематический обзор Lewis et al. обнаружили, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом была связана с уменьшением потребности в дополнительных операциях и увеличением скорости деканюляции по сравнению с эндоскопическими процедурами. Они также обнаружили, что пациентам с идиопатическим стенозом требуется меньше дополнительных операций по сравнению с пациентами со стенозом гортани и трахеи из-за травмы или интубации. [14]

Ларинготрахеопластика

Лариготрахеопластика включает в себя различные хирургические методы, которые включают одноэтапный или многоэтапный подход с использованием различных типов просветных трансплантатов или стентирования трахеи.[15] Результаты обычно благоприятные, с высоким процентом деканюляции. У них также мало послеоперационных осложнений, включая грануляционную ткань и отек голосовой щели. Их можно лечить коротким курсом дексаметазона от 24 до 48 часов, а также диурезом и подъемом изголовья кровати. [16] [17]

Т-трубка Монтгомери

Т-трубка Монтгомери вводится через переднюю стенку трахеи дистальнее анастомоза. Он обеспечивает стабильную проходимость дыхательных путей в течение продолжительных периодов (не менее шести месяцев) до рассмотрения возможности деканюляции или навсегда в неоперабельных случаях.[2] [9] [18]

Дополнительное лечение

В настоящее время для лечения LTS используются несколько вариантов дополнительного лечения. Обзор литературы предлагает использование дополнительных методов лечения, таких как митомицин С, стероиды и ингибиторы протонной помпы.

Митомицин C

Митомицин C — химиотерапевтическое средство, которое применяется местно в течение четырех минут после разреза. Он работает как алкилирующий агент, который подавляет деление клеток, синтез белка и пролиферацию фибробластов, в конечном итоге уменьшая образование рубцовой ткани. Сообщалось, что это может быть терапевтическим вариантом при более тонких стенозах; тем не менее, рестеноз может возникать с той же частотой через пять лет с повторным применением или без него. [19]

Стероиды

Для пациентов, подвергающихся дилатации, кортикостероиды, вводимые местно или системно в пероральной форме, имеют благоприятные доказательства в текущих данных, с большим успехом, отмеченным при стенозах толщиной более 1 см [20] [21].

Дифференциальный диагноз

Некоторые дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при оценке стеноза гортани, включают следующее: [22]

Прогноз

Общий прогноз превосходный для пациентов с идиопатическим СНС, перенесших радикальную операцию.Прогноз при другой этиологии зависит от клинического течения основного заболевания, вызывающего LTS.

Осложнения

Острый LTS (например, LTS после экстубации) может привести к остановке дыхания, если своевременно не идентифицировать его правильно. Осложнения при идиопатической СНС включают изменения голоса, трахеостомическую зависимость без возможности деканюляции и необходимость многократных процедур.

Деканюляция трахеостомы является целевой целью открытой хирургии.Приблизительно от 63 до 95% пациентов, перенесших открытую операцию, успешно деканюлируют. Однако пациенты со стенозом III или IV степени (шкала Майера-Коттона), диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диабетом и / или индексом массы тела (ИМТ) выше 30 могут иметь более высокий уровень трахеостомической зависимости.

Кроме того, открытая операция может осложняться дисфагией из-за повреждения возвратных гортанных нервов или использования стента для поддержания проходимости дыхательных путей. [9]

Проспективное исследование Bibas et al.в Journal of Thoracic Disease было обнаружено, что качество жизни пациентов со стенозом трахеи доброкачественного происхождения (например, интубация трахеи, не поддающаяся хирургическому лечению) серьезно ухудшается [23]. Качество жизни, связанное со здоровьем, влечет за собой физическое и психическое благополучие пациента и его семьи. Это исследование включало пациентов с Т-образными трубками Монтгомери, эндотрахеальными силиконовыми стентами или трахеостомией, а также способность заполнять анкету. Они исключили пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность на поздних стадиях и почечная недостаточность.

Консультации

Пациентам с LTS, как правило, требуется несколько специалистов в зависимости от клинической стадии, на которой они находятся. В острых случаях, например, когда у пациента отмечается постэкстубационный стридор, врач-реаниматолог обычно является основным консультантом по этому случаю с дополнительной помощью анестезиолога в том случае, если пациенту требуется повторная интубация трудных дыхательных путей. Также может потребоваться вмешательство специалистов по ушному носу и горлу (ЛОР), хирургов-травматологов и интервенционных пульмонологов (IP). Специалисты по IP будут необходимы для установки стентов, тогда как кардиоторакальные хирурги могут потребоваться для хирургического вмешательства в хронических или повторяющихся случаях. Когда таким пациентам проводятся интервенционные процедуры, необходима координация с бригадой анестезиологов, поскольку обычно требуются усовершенствованные методы лечения проходимости дыхательных путей, такие как техника апноэ или струйная вентиляция. [1]

Сдерживание и обучение пациентов

Часто пациенты не могут быть осведомлены о необходимости эндотрахеальной интубации и возможных осложнениях, таких как LTS, из-за чрезвычайной ситуации, в которой это происходит.В случаях, когда пациенты имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания и у них может быть LTS, их врач должен проконсультировать их относительно того, какие признаки и симптомы им не следует игнорировать, и немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если у них был предыдущий эпизод LTS. Кроме того, пациенты, страдающие LTS, особенно с идиопатической этиологией, могут получить пользу от онлайн-форумов, где они могут связаться с другими пациентами, которые страдают аналогичным образом, чтобы поделиться информацией, опытом и эмоциональной поддержкой. [24]

Улучшение результатов медицинской бригады

Стеноз гортани и трахеи — редкое заболевание, которое может возникать в результате различной этиологии и иметь серьезные последствия для здоровья. Врачам необходимо учитывать это у пациентов с одышкой, стридором, хрипом и / или изменениями голоса. Постановка диагноза имеет решающее значение для привлечения необходимых бригад для лечения пациента, включая врача интенсивной терапии, если есть опасения по поводу проходимости дыхательных путей и острой защиты дыхательных путей.В более коварных или хронических ситуациях целесообразно привлечь интервенционного пульмонолога и / или отоларинголога для проведения бронхоскопии или ларингоскопии для дальнейшего обследования. Ревматолог может помочь, если установлено, что LTS имеет аутоиммунную этиологию. Кардиоторакальный хирург должен быть на борту, если требуется операция, или общая хирургия в случаях, связанных с трахеостомией. Пациентам с изменениями речи может быть полезна помощь логопедов. У госпитализированных пациентов респираторные терапевты обычно помогают при трахеостомии.

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Гелбард А., Фрэнсис Д.О., Сандулаче В.К., Симмонс Дж. К., Донован Д. Т., Онгкасуван Дж. Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп. 2015 Май; 125 (5): 1137-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4562418] [PubMed: 25290987]
2.
Наир С., Нилакантан А., Суд А., Гупта А., Гупта А. Проблемы лечения стеноза гортани. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg.2016 сентябрь; 68 (3): 294-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4961642] [PubMed: 27508129]
3.
D’Andrilli A, Venuta F, Rendina EA. Подсвязочный стеноз трахеи. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S140-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4775266] [PubMed: 26981264]
4.
Шинн Дж. Р., Кимура К. С., Кэмпбелл Б. Р., Сун Лоури А., Вуттен, Коннектикут, Гаррет К. Г., Фрэнсис Д. О., Хиллель А. Т., Дю Л., Кейси Д. Д., Эли EW, Гелбард А. Частота и исходы острой травмы гортани после длительной механической вентиляции.Crit Care Med. 2019 декабрь; 47 (12): 1699-1706. [Бесплатная статья PMC: PMC7880159] [PubMed: 31634236]
5.
Джеймс П., Пармар С., Хуссейн К., Правин П. Стеноз трахеи после трахеостомии. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Янв; 59 (1): 82-85. [PubMed: 33160732]
6.
Nesek-Adam V, Mrsić V, Oberhofer D, Grizelj-Stojcić E, Kosuta D, Rasić Z. Постинтубационный длинносегментный стеноз трахеи задней стенки: описание случая и Обзор литературы. Дж. Анест. 2010 августа; 24 (4): 621-5.[PubMed: 20454809]
7.
Дабланка М., Маесо А., Мендес Д.Д., Ортега П. Стеноз гортани и трахеи аутоиммунной этиологии. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 Янв — Февраль; 68 (1): 38-42. [PubMed: 27063586]
8.
Аль-Кади, Миссури, Артенштейн А.В., Браман СС. «Забытая зона»: приобретенные нарушения трахеи у взрослых. Respir Med. 2013 сентябрь; 107 (9): 1301-13. [Бесплатная статья PMC: PMC7125950] [PubMed: 23669413]
9.
Rosow DE, Barbarite E. Обзор стеноза гортани и трахеи у взрослых: патогенез, лечение и исходы.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабрь; 24 (6): 489-493. [PubMed: 27585080]
10.
Джошуа Дж., Шолтен Е., Шерер Д., Мафи М.Ф., Александр Т.Х., Кротти Александр Л.Е. Отоларингология в реанимации. Ann Am Thorac Soc. 2018 июн; 15 (6): 643-654. [Бесплатная статья PMC: PMC6207134] [PubMed: 29565639]
11.
Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, Paone G, Batzella S, Lucifora V, Dello Iacono R. Интервенционная эндоскопия в лечении доброкачественных стенозов трахеи: окончательное лечение при долгосрочном наблюдении.Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Март; 35 (3): 429-33; обсуждение 933-4. [PubMed: 1

20]

12.
Нагано Х., Кишаба Т., Ней Й., Ямаширо С., Такара Х. Показания к стентированию дыхательных путей при тяжелой обструкции центральных дыхательных путей на поздней стадии рака. PLoS One. 2017; 12 (6): e0179795. [Бесплатная статья PMC: PMC5484493] [PubMed: 28651011]
13.
Smith MM, Cotton RT. Диагностика и лечение стеноза гортани и трахеи. Эксперт Rev Respir Med. 2018 августа; 12 (8): 709-717. [PubMed: 29969925]
14.
Льюис С., Эрли М., Розенфельд Р., Сильверман Дж. Систематический обзор хирургического лечения стеноза гортани и трахеи у взрослых и подростков. Ларингоскоп. 2017 Янв; 127 (1): 191-198. [PubMed: 27767216]
15.
Лю И.Ю., Мендельсон А.Х., Чинг Х., Лонг Дж., Чхетри Д.К., Берке Г.С. Поэтапная ларинготрахеопластика при стенозе гортани и трахеи у взрослых: предикторы отдаленной деканюляции. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Март; 141 (3): 211-8. [PubMed: 25541839]
16.
Константино К.Л., Матисен Д.Дж.Идиопатический стеноз гортани и трахеи. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S204-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4775268] [PubMed: 26981272]
17.
Ван Х, Райт CD, Уэйн Джей Си, Отт ХК, Матисен ДиДжей. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: факторы, влияющие на исход после одноэтапного ремонта. Ann Thorac Surg. 2015 ноя; 100 (5): 1804-11. [PubMed: 26296271]
18.
Hu H, Zhang J, Wu F, Chen E. Применение Т-образной трубки Монтгомери при доброкачественном стенозе подсвязочной кишки трахеи. J Thorac Dis.2018 Май; 10 (5): 3070-3077. [Бесплатная статья PMC: PMC6006128] [PubMed: 29997975]
19.
Мальдонадо Ф, Лойзель А., Депью З.С., Эделл Э.С., Экбом, округ Колумбия, Малинчок М., Хаген К.Э., Алон Э., Каспербауэр Дж.Л. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп. 2014 Февраль; 124 (2): 498-503. [PubMed: 23818139]
20.
Донахью Л., Кешавджи С. Современное лечение идиопатического ларинготрахеального стеноза. Thorac Surg Clin. 2018 Май; 28 (2): 167-175. [PubMed: 29627051]
21.
Лахав Й., Шоффель-Хавакук Х., Гальперин Д. Приобретенный стеноз голосовой щели — текущая проблема: обзор этиологии, патогенеза и хирургического лечения. J Голос. 2015 сентябрь; 29 (5): 646.e1-646.e10. [PubMed: 25795359]
22.
Нунн А.С., Нуреи С.А., Джордж П.Дж., Сандху Г.С., Нуреи С.А. Не всегда астма: клинико-правовые последствия несвоевременной диагностики стеноза гортани и трахеи. Дело Rep Отоларингол. 2014; 2014: 325048. [Бесплатная статья PMC: PMC4281394] [PubMed: 25580336]
23.
Bibas BJ, Cardoso PFG, Salati M, Minamoto H, Luiz Tamagno MF, Terra RM, Pêgo-Fernandes PM. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с доброкачественным стенозом трахеи без хирургического вмешательства. J Thorac Dis. 2018 августа; 10 (8): 4782-4788. [Бесплатная статья PMC: PMC6129892] [PubMed: 30233850]
24.
Хайк Д., Кашанчи К., Тайран С., Хейлбронн С., Андерсон К., Фрэнсис Д.О., Гелбард А., Верма С.П. Группа онлайн-поддержки как сообщество: тематический контент-анализ онлайн-группы поддержки для идиопатического стеноза подсвязочного канала.Анн Отол Ринол Ларингол. 2019 Апрель; 128 (4): 293-299. [PubMed: 30607984]

Стеноз гортани и трахеи — обзор

Состояния, связанные с кормлением, глотанием и проблемами защиты дыхательных путей

Трудности с оральной, глоточной или пищеводной фазами глотания могут возникать из-за структурных, неврологических и кардиологических метаболические или воспалительные нарушения (таблица 77.2). Этиология может быть врожденной или приобретенной, а взаимодействие развивающихся респираторных, неврологических и желудочно-кишечных (ЖКТ) систем создает множество переменных, которые необходимо учитывать.

Анатомическая аномалия в любой из структур от носовой полости до желудочно-кишечного тракта может нарушить процессы кормления, глотания и способность обеспечивать и поддерживать закрытие и защиту дыхательных путей. Анатомические дефекты ротовой полости или ротоглотки создают трудности в оральной фазе глотания и включают черепно-лицевые синдромы, расщелину губы и неба, а также макроглоссию. 25,26 Врожденные дефекты гортани, трахеи или пищевода (например, ларингомаляция, расщелина гортани или трахеопищеводный свищ) связаны с нарушением проходимости дыхательных путей, а также с аномалиями фазы пищевода. 27 В частности, врожденные или приобретенные состояния, вовлекающие надгортанные, голосовые или подсвязочные дыхательные пути, требуют хирургических вмешательств на дыхательных путях, которые могут повлиять на функцию гортани для защиты дыхательных путей, глотания и голоса. 26–29 Любые необходимые процедуры реконструкции включают анатомические изменения анатомии гортани; поэтому требуется тщательная предоперационная оценка анатомии и функции гортани в отношении глотания и фонации. Хирургическая реконструкция может облегчить обструктивные структурные дефекты, хотя могут сохраняться проблемы с фонацией и функцией гортани во время глотания. 30,31 Восстановление трахеоэзофагеального свища может изменить функцию нервов и моторику пищевода, что приведет к пролонгированию болюсного клиренса и увеличению риска гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и повреждения слизистой оболочки пищевода. 32 Существует также риск образования стриктуры в месте восстановления, а также возможного рецидива свища, ведущего к аспирации.

Неврологические состояния на сегодняшний день являются наиболее частой этиологией потенциальных проблем с кормлением, глотанием и защитой дыхательных путей.Нейромоторные нарушения в результате корковой дисфункции, аномалии ствола головного мозга или повреждения шейного отдела спинного мозга могут повлиять на функции гортани, которые имеют решающее значение для адекватного кормления / глотания, фонации и защиты дыхательных путей. К таким проблемам относятся церебральный паралич, паралич голосовых складок, мальформация Арнольда-Киари, ахалазия перстневидно-глоточного сустава и аномалии CN, связанные с такими синдромами, как ассоциация CHARGE (колобома, порок сердца, хоаная атрезия, задержка роста и развития, гипоплазия половых органов, аномалии уха), и синдром Мебиуса.

Кардиореспираторный компромисс, вторичный по отношению к аномалиям дыхательных путей (например, подсвязочный стеноз, отек дыхательных путей и другие структурные проблемы), может отражаться на неспособности младенца координировать дыхание и глотание, и это часто проявляется во время первых попыток перорального кормления. Может возникнуть апноэ, связанное с кормлением, или эпизоды брадикардии. У младенцев и детей старшего возраста проблемы с респираторной недостаточностью отражаются в плохой респираторной поддержке во время фонации и плохой координации или несоответствующем времени защиты дыхательных путей во время глотания, что приводит к кашлю, удушью, шумному дыханию или повторяющимся эпизодам пневмонии, бронхита или ателектаза. 33

Воспалительные процессы, такие как эзофагит из-за хронического ГЭР или хроническое воспаление / раздражение, вторичное по отношению к эозинофильному эзофагиту, могут приводить к проявлениям дыхательных путей, которые могут мешать развитию моторики полости рта, навыков кормления и глотания. 34–36 Эти заболевания все чаще выявляются у детей со сложными заболеваниями дыхательных путей. Хронический рефлюкс или раздражение в области гортани были связаны с неудачей реконструкции дыхательных путей. 28 Гипочувствительность в области глотки и гортани из-за хронического рефлюксного раздражения может привести к плохой сенсорной осведомленности и более высокому риску аспирации.

Врожденный стеноз подсвязочного канала встречается относительно редко и обычно возникает в сочетании с генетическими синдромами или пороками развития гортани.Приобретенный стеноз гортани и трахеи встречается чаще после манипуляции или повреждения дыхательных путей. Такие состояния включают стеноз подсвязочного канала из-за длительной или травматической интубации, стеноз подглотки, вторичный по причине травмы или вдыхания или проглатывания едкого агента, паралич голосовых складок в результате хирургического вмешательства и стеноз трахеи после интубации. Часто необходима трахеотомия с последующим хирургическим вмешательством для восстановления и расширения дыхательных путей. Методы хирургической реконструкции выбираются в зависимости от степени и местоположения поражения дыхательных путей и предназначены для расширения или резекции дыхательных путей.Первоочередной задачей является предотвращение повреждения возвратного гортанного нерва, а также неповрежденных структур гортани. Как обсуждалось ранее, важное значение имеет влияние, которое необходимые хирургические вмешательства могут оказать на функции гортани, такие как фонация и защита дыхательных путей во время глотания. Поскольку у детей со сложными заболеваниями дыхательных путей часто наблюдается постоянная аспирация или тяжелый рефлюкс, они могут быть кандидатами на фундопликацию перед реконструкцией дыхательных путей. Следует отметить, что эти процедуры могут ухудшить нераспознанную нарушение моторики пищевода, что приведет к появлению симптомов рвоты и рвоты. 37

Процедуры расширения дыхательных путей могут включать установку передних и / или задних трансплантатов, которые стабилизируются с помощью постоянного стента в дыхательных путях в послеоперационном периоде. Проглатывание возможно в период нахождения стента; однако могут возникнуть трудности в зависимости от необходимого расположения стента. Если установка стента необходима на уровне голосовой щели, это влияет на динамику глотания. Если расположение стента простирается до уровня черпаловидных отростков или до основания надгортанника, динамика глотания может быть значительно нарушена.Пациенты, которым устанавливают задние трансплантаты, могут подвергаться риску дестабилизации перстневидного сустава и латеральных перстневидных мышц и, следовательно, имеют риск проблем с защитой дыхательных путей во время глотания и значительной степени дисфагии. 31

Навыки безопасного и эффективного кормления и глотания зависят от устойчивости позы, соответствующей силы и диапазона движений челюстей, щек, губ и языка, способности обрабатывать сенсорную информацию и от способности устанавливать и поддерживать защиту дыхательных путей. при пероральном приеме.Координация и сила рисунка губ, языка и челюстей во время кормления могут быть ограничены лежащими в основе аномалиями мышечного тонуса и / или дисфункцией обработки сенсорной информации. Неврологические состояния могут мешать надлежащей координации двигательных движений полости рта во время кормления и отрицательно влиять на время глотания и закрытие дыхательных путей. Основные структурные проблемы могут препятствовать закрытию дыхательных путей во время глотания. Таким образом, клинические признаки и симптомы дисфункции кормления и глотания, наблюдаемые во время клинической оценки, могут сигнализировать о неэффективности кормления или угрозе для защиты дыхательных путей. Обеспокоенность вызывают изменения физиологического статуса во время кормления, такие как снижение насыщения кислородом или учащение дыхания или частоты сердечных сокращений. Следует отметить усиление стридора при дыхательном усилии при кормлении, кашле, удушье или рвоте, изменении цвета или повышенной влажности голоса. Следует отметить, что «тихая» аспирация (отсутствие явных признаков угрозы для защиты дыхательных путей) часто встречается у младенцев и детей с неврологическими нарушениями и проблемами с кормлением. 38–40 Следовательно, следует учитывать возможность тихой аспирации и ее можно исключить во время инструментальной оценки глотания.

Подсвязочный стеноз | Детская больница Филадельфии

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение дыхательных путей ниже голосовых связок (subglottis) и выше трахеи. Подсвязочный стеноз будет включать сужение перстневидного хряща, единственного полного хрящевого кольца в дыхательных путях. Это сужение часто вызывается рубцами в гортани чуть ниже голосовых связок, но также может затрагивать голосовые связки и влиять на голос.

Подсвязочный стеноз бывает двух форм: приобретенный и врожденный.

Эндоскопический вид врожденного стеноза подсвязочного канала.

  • Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто возникает после длительных периодов интубации и вентиляции при респираторных заболеваниях.
  • Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает как редкий врожденный дефект и может быть связан с другими генетическими синдромами и состояниями. Дыхательные пути остаются узкими, потому что хрящ дыхательных путей не сформировался должным образом до рождения.

Точная причина рубцевания в настоящее время неизвестна.В отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных только небольшое количество младенцев, у которых развивается это состояние, и недостаточно пациентов в каждом отдельном отделении, чтобы иметь статистически значимые данные. Чтобы лучше понять причину стеноза подсвязочного канала, необходимы многоцентровые исследования.

Однако текущие данные свидетельствуют о том, что ряд важных факторов риска включает длительную интубацию, низкий вес при рождении, рефлюкс, сепсис и другие. Кроме того, трахеостомия может вызвать стеноз или малацию (размягчение) в месте трахеостомии, особенно если она расположена высоко в трахее.

Признаки стеноза подсвязочного канала включают:

  • Шумное дыхание (стридор)
  • Респираторный дистресс
  • Рецидивирующий круп
  • Невозможность дышать без трахеостомической трубки

Рентгенограмма шеи показывает подсвязочное сужение (стрелки). Для постановки диагноза важна история конкретных факторов риска. Ваш врач будет искать причины респираторного дистресс-синдрома в отношении длительной интубации и вентиляции, крайних случаев недоношенности, низкой массы тела при рождении, хронической бронхолегочной дисплазии (заболевания легких) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Дальнейшее обследование проводится с помощью рентгеновских лучей. Рентген шеи может выявить подсвязочные сужения или подсвязочные образования. На этих снимках трахею оценивают на предмет сужения или стеноза трахеи или полных колец. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с микроларингоскопией и бронхоскопией.

Хирург может определить размер дыхательных путей с помощью пластиковой эндотрахеальной трубки. Степень тяжести стеноза подсвязочного канала классифицируется, как показано на рисунке выше.

Аэро-пищеварительная оценка

Во время посещения центра дыхательных путей ваш ребенок пройдет обследование у детского гастроэнтеролога, а также оценку питания.Детский пульмонолог также может оценить состояние легких вашего ребенка, а терапевт по речи и глотанию может оценить глотание и голос. Эти специалисты оценят вашего ребенка и определят необходимость дальнейших обследований. Наша группа хирургического планирования проведет полное эндоскопическое обследование и обследование желудочно-кишечного тракта в операционной. Это будет включать микроларингоскопию, бронхоскопию (MLB) и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EGD), тестирование импедансного зонда и легочные осциллографы.

Во время EGD биопсии будут взяты с нескольких уровней вверх и вниз по пищеварительному тракту, и они будут проверены на наличие признаков воспаления, указывающих на рефлюкс (ГЭРБ) или воспаление пищевой аллергии (эозинофильный эзофагит).Пациент считается подходящим для операции на дыхательных путях, когда стеноз созрел, ГЭРБ находится под контролем и состояние легких стабильно. Если ГЭРБ не находится под контролем, тогда лечение пациента может быть скорректировано или изменено, и потребуется повторное тестирование. В редких случаях может потребоваться антирефлюксная операция.

Кроме того, перед реконструктивной операцией на дыхательных путях ребенок будет проходить официальную оценку кормления, которая включает эндоскопическую оценку глотания (FEES), проводимую в офисе, или модифицированное глотание с барием. Если ваш ребенок не принимает пищу и полагается исключительно на зонд для кормления, то для обнаружения скопления и аспирации будет использоваться гибкий зонд с несколькими каплями зеленого красителя. Это необходимо для того, чтобы ваш ребенок мог хорошо глотать и защитить свои новые расширенные дыхательные пути после реконструкции. Если эти исследования выглядят достаточно нормально, тогда ребенку может быть проведено хирургическое лечение стеноза подсвязочного канала.

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от того, насколько сильно он влияет на дыхание ребенка.Кроме того, другие заболевания пациента могут повлиять на решение о том, как лечить стеноз хирургическим путем. Существует множество вариантов лечения, которые зависят от этих и других факторов.

Лечение легких случаев

Легкий стеноз подсвязочного канала: стеноз 1 и 2 степени, а также тонкие перепонки и ленты.

  • Наблюдение. В самых легких случаях, когда пациенты могут оставаться бессимптомными, может потребоваться тщательное наблюдение. Чаще всего условия улучшаются со временем по мере роста дыхательных путей.Врожденный стеноз 1 степени часто проходит сам по себе и не требует вмешательства. Наблюдение имеет решающее значение для детей с легким стенозом подсвязочного канала, поскольку у них чаще возникают проблемы с дыханием при распространенных заболеваниях верхних дыхательных путей (простуда, бронхит).
  • Эндоскопическая хирургия. В некоторых случаях стеноза легкой степени может потребоваться эндоскопическое лечение. Тонкие перепонки можно разделить серповидным ножом и расширить с помощью баллона для ангиопластики. Более толстый стеноз также может быть расширен баллоном.Мягкий стеноз и стеноз подсвязочного канала, связанные с системными заболеваниями, такими как ГЭРБ и гранулематоз Вегенера, лучше всего лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей. Лазеры и микродебридеры (вращающиеся лезвия с приводом, которые сбривают мягкие ткани) также используются для удаления сегментарных участков рубцовой ткани.

Лечение тяжелых случаев

Тяжелый стеноз подсвязочного канала: стеноз 3 и 4 степени.

Почти всем пациентам с тяжелым стенозом подсвязочного канала требуется трахеостомическая трубка для дыхания.Часто для коррекции стеноза и достижения деканюляции (удаления трахеостомической трубки) требуется открытая операция с операцией по восстановлению гортани и трахеи (LTR) или частичной резекцией крикотрахеального отдела (CTR).

Устранение стеноза подсвязочного канала

Обсуждение стеноза подсвязочного канала и его лечения — реконструкция гортани и трахеи

LTR. При операции по реконструкции гортани и трахеи хирург использует кусочки реберного хряща для расширения дыхательных путей. Хирург делает вертикальный разрез суженного дыхательного пути снаружи, чтобы восстановить поврежденный участок внутри.Хрящевым трансплантатам с помощью скальпеля придают эллиптическую форму. Задний (задний) трансплантат также имеет эллиптическую форму с выступом для фиксации его положения за срезанными краями перстневидного хряща (хряща). Трансплантаты могут быть размещены в переднем или заднем положении или в обоих одновременно. LTR может выполняться в один этап, когда трахеотомическая трубка удаляется во время операции, или в два этапа, когда операция выполняется с установленной трахеотомической трубкой. Когда дыхательные пути заживают, трахеотомическую трубку удаляют позже.Существуют определенные показания для одноэтапной или поэтапной операции LTR, и решение принимается индивидуально с учетом особенностей ребенка.

CTR. В наиболее тяжелых случаях может быть выполнена частичная резекция крикотрахеального отдела, когда рубцевание ограничивается подсвязкой и голосовые связки. При этой процедуре рубцовая ткань и большая часть переднего перстневидного хряща вырезаются, и вместо нее восстанавливается нормальная трахея. CTR также может выполняться одноэтапно в более простых ситуациях и поэтапно в более сложных случаях, таких как ревизионная операция.

Показатели долгосрочного успеха как LTR, так и CTR выдаются.

CHOP сообщил, что общий уровень деканюляции у детей, перенесших LTR заднего трансплантата, составляет 96 процентов. Это означает, что окончательная скорость деканюляции составляет 96 процентов, но некоторым детям может потребоваться более одной процедуры.

Мы обнаружили 70-процентную частоту деканюляции в зависимости от операции у пациентов, перенесших двухэтапный LTR. В конечном итоге 95 процентов этих пациентов деканюлированы. Скорость деканюляции для конкретной операции — это скорость успешной деканюляции после одной основной операции.

Мы обнаружили, что коэффициент деканюляции в зависимости от операции составляет 92 процента для одноступенчатого LTR, а конечный уровень деканюляции составляет 100 процентов. Эти результаты выгодно отличаются от других сообщений в литературе. Более того, общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая патологию, состояние здоровья пациента и предыдущую неудачную операцию, а также другие неизвестные внутренние факторы.

Cheng J, Jacobs I. Ларинготрахеопластика трансплантатом из хряща щитовидной железы для закрытия большого педиатрического кожно-трахеологического свища.International J Ped Otolaryngology. 2012 (в печати).

Дурден Ф., Соболь С. Баллонная ларингопластика как основное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 август; 133 (8): 772-5.

Myer C, O’Connor D, Cotton R. Предлагаемая система оценки подсвязочного стеноза на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994 апр; 103 (4, п.1): 319-23.

Rizzi MD, Thorne MC, Zur KB, Jacobs IN. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов заднего реберного хряща: результаты в одном учреждении.Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Март; 140 (3): 348-53. Цитируется в PubMed; PMID 19248941.

Smith LP, Jur KB, Jacobs IN. Одноэтапная или двухэтапная реконструкция гортани и трахеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Янв; 136 (1): 60-5. Цитируется в PubMed; PMID 20083780.

Стеноз гортани и трахеи | Новости ЛОР и аудиологии

Стеноз дыхательных путей был огромной проблемой для ларингологов с момента зарождения этой узкой специальности. Тщательная оценка важна, так как это определит лучшее лечение.Мы слышим больше от одного из ведущих центров дыхательных путей Великобритании.

До появления антибиотиков в первой половине двадцатого века, инфекции, такие как дифтерия, сифилис и туберкулез, были основной причиной стеноза гортани и трахеи. Однако после введения в действие «Отделения интенсивной терапии» (ОИТ) длительная интубация в настоящее время является причиной большинства этих случаев (Таблица 1). Стеноз гортани и трахеи (рис. 1) может поражать все возрастные группы, хотя патофизиология, лечение и отдаленные результаты различаются у взрослых и детей.

У детей 95% стенозов возникают после интубации, а большинство других — врожденные. Анатомическим участком чаще всего является подсвязочный канал. У взрослых около 50% из-за вентиляции ОИТ, другие причины — васкулит, идиопатия, травма, пемфигоид слизистой оболочки и саркоидоз. У взрослых это место может быть где угодно, от надгортанника до бронхов.

Рисунок 1. Стеноз гортани и трахеи. А) надгортанный; Б) голосовая щель; В) подсвязочный; Г) трахеальный.

Оценка и классификация стеноза дыхательных путей

Гортань и трахеобронхиальное дерево образуют канал, по которому проходят дыхательные газы и отхаркиваются секреты между легкими и внешней средой. Гортань выполняет три основные функции: защита дыхательных путей при глотании, дыхании и фонации. Оценка стенозированных дыхательных путей должна учитывать эти функции и влияние на них любых предлагаемых методов лечения.

Анамнез пациента часто указывает на причину нарушения проходимости дыхательных путей, особенно если есть сопутствующие медицинские проблемы, такие как васкулит или саркоидоз. Пациента следует расспросить об ограничениях физических нагрузок, проблемах с голосом и глотанием. Здесь пригодятся инструменты субъективного и объективного измерения. Следует прислушиваться к шуму дыхания в покое и при нагрузке. Обратите внимание на опущение грудной клетки и чрезмерное использование дополнительных дыхательных мышц. Гибкая назальная эндоскопия жизненно важна для количественной оценки и документирования движения пуповины, а также для поиска доказательств нарушения глотания и ларингофарингеального рефлюкса.Часто природа проблемы с дыхательными путями очевидна. Гибкая эндоскопия также должна выполняться через трахеостому (если есть) для выявления вторичных проблем с дыхательными путями. Ожирение и аспирация являются серьезными противопоказаниями к хирургическому вмешательству на дыхательных путях и должны быть исследованы и устранены.

Петли объема потока могут помочь в диагностике и различении обструкции верхних и нижних дыхательных путей, а также рестриктивных заболеваний легких (рис. 2).

Рисунок 2.Различные модели петель объема потока при стенозе дыхательных путей.

Компьютерная томография (КТ) — это предпочтительный метод визуализации для определения размеров трахеи и стеноза, однако при стенозе короткого сегмента осевые разрезы могут пропускать самую узкую часть дыхательных путей и недооценивать тяжесть стеноза.

Эндоскопическое обследование под общим наркозом остается наиболее ценным инструментом при оценке стеноза гортани и трахеи. Это позволяет точно оценить место, степень и длину стеноза [1].Степень стеноза может быть оценена по системе Майера-Коттона [2] (рис. 3) и представляет собой хороший инструмент для стратификации. У педиатрических пациентов размер дыхательных путей также может быть рассчитан на основе самой большой эндотрахеальной трубки, которую можно безопасно ввести в подсвязочный канал. Эндоскопическая оценка должна включать инструменты для определения аритеноидов, чтобы исключить анкилоз сустава или фиксацию рубца, исключить расщелины гортани и оценить трахею и бронхи. У ребенка динамический коллапс дыхательных путей оценивается под общим наркозом со спонтанным дыханием, однако у взрослых требуется гибкая бронхоскопия под седацией.

Рис. 3. Классификация стеноза дыхательных путей по классификации Майера-Коттона.

Стеноз гортани и трахеи у детей

Лишь около 5% случаев стеноза подсвязочного канала у детей являются врожденными. Остальные являются приобретенными и связаны с длительной интубацией новорожденных, особенно у недоношенных детей, а также у тех, кто подвергается множественным хирургическим процедурам для коррекции врожденных сердечно-сосудистых аномалий. Эндоскопическое лечение с использованием баллонной дилатации после инъекции стероидов и радиальных разрезов «холодным оружием» может быть успешным в легких ранних случаях с сетчатым стенозом коротких сегментов.Открытые хирургические доступы часто применяются при тяжелом стенозе II степени и выше. В настоящее время наиболее распространенным подходом является реконструкция гортани и трахеи (LTR) с использованием трансплантата из реберного хряща для расширения подсвязочного канала [3]. Частичная крикотрахеальная резекция (CTR) [4] и слайд-трахеопластика [5] набирают популярность в последние два десятилетия (Таблица 2).

Врожденные перепонки гортани являются частью спектра атрезии гортани и могут быть тонкими, толстыми или ассоциироваться со стенозом подсвязочного канала.Лечение будет варьироваться от установки килей гортани до использования методов LTR или CTR.

Стеноз гортани и трахеи у взрослых

Стеноз гортани и трахеи после интенсивной терапии является основной причиной стеноза дыхательных путей у взрослых. Ранняя постинтубационная травма может наблюдаться почти у половины пациентов при экстубации в отделении интенсивной терапии. Процент этих пациентов, у которых развивается длительный стеноз, значительно меньше и оценивается в 1-4%. Факторы риска включают продолжительность интубации, высокое давление в манжете, плохой размер трубки, ларинготрахеальный рефлюкс, возбуждение пациента и инфекцию.Однако вполне вероятно, что пациенты с агрессивной биологией исцеления самостоятельно выбирают стеноз дыхательных путей. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

Эндоскопическое лечение постинтубационного стеноза гортани и трахеи часто бывает успешным. Это включает в себя подвесную ларингоскопию, надгортанную струйную вентиляцию и лазер, направленный через микроскоп с использованием техники «прямой видимости». Стероид, такой как метилпреднизолон, вводится в очаг поражения, радиальные разрезы делаются с помощью углекислотного лазера, а стеноз расширяется воздушным баллоном до нормального диаметра.Степень успеха обратно пропорциональна времени между интубацией и хирургическим вмешательством и длине стенозирующего сегмента [6].

Эндоскопические методы не работают при толстом зрелом рубце, стенозе длинного сегмента и разрушении хрящевого каркаса дыхательных путей. Для этого требуется резекция трахеи или перстневой трахеи. Стандартные методы реконструкции гортани не подходят для взрослых. В отличие от детей, хрящевые трансплантаты у взрослых ненадежны как первичные аугменты дыхательных путей, поскольку они подвергаются аваскулярному некрозу.

Планирование жизненно важно при рассмотрении возможности резекции у взрослого пациента, поскольку с возрастом трахея становится менее эластичной. Таким образом, около 4 см трахеи можно надежно резецировать с помощью анастомоза без натяжения. Возможна резекция до 6 см с освобождением надподъязычной и легочной связок.

Идиопатический стеноз подсвязочного канала — редкое прогрессирующее фибровоспалительное заболевание, поражающее европейских женщин после полового созревания. Точная этиология плохо изучена, однако гистопатологические особенности представляют собой подслизистый паттерн острого и хронического воспаления, смешанного с фиброзом.

Классически он включает нижний перстневидный хрящ и первые одно или два кольца трахеи. Идеальная методика лечения остается спорной. В то время как некоторые хирурги выступают за резекцию крикотрахеального сустава, другие лечат это состояние с помощью повторных эндоскопических дилатаций.

Воспалительные состояния, такие как гранулематоз с полиангиитом (GPA), саркоидоз, амилоидоз, пемфигоид слизистой оболочки и болезнь IgG4, могут быть связаны со стенозом гортани и трахеи и часто требуют длительного лечения с подавлением иммунитета.Основное направление хирургического лечения — эндоскопическая дилатация и инъекции стероидов [7].

Приобретенное двустороннее нарушение подвижности голосовых связок

Причины можно разделить на следующие категории:

  1. Двусторонняя денервация (хирургия щитовидной железы или злокачественное новообразование шеи и грудной клетки)
  2. Фиксация перстневидного сустава (ревматоидный артрит или травма)
  3. Межпочечниковое рубцевание (после интубации)

Двусторонние рецидивирующие повреждения гортанного нерва оставляют голосовые связки в парамедианном положении, и пациенты страдают от значительной одышки и стридора.Часто в острой ситуации проводят трахеостомию. Для решения этой проблемы были описаны различные методы, в том числе лазерное воздействие на заднюю голосовую складку или черпаловидную складку, а также наложение швов на голосовые складки. Совсем недавно были поддержаны подходы к селективной реиннервации [8]. Фиксация перстневидных суставов возможна только с помощью деструктивных лазерных процедур на голосовой щели.

Задний межчелюстной рубец редко поддается эндоскопическому разделению.Разделение и продвижение лоскутов слизистой оболочки после перстневидного хряща [9] или установка трансплантата заднего перстневидного хряща являются эндоскопическими доступами, которые требуют дальнейшей оценки. Хорошо зарекомендовавший себя доступ — это расщепление ларингофиссуры и заднего перстневидного хряща с установкой аутологичного хрящевого трансплантата. Результаты хирургического вмешательства на дыхательных путях на голосовой щели — это всегда компромисс между голосом, дыхательными путями и глотанием. Противопоказанием является ранее существовавшая аспирация.

Заключение

Стеноз гортани и трахеи — редкое, но изнурительное заболевание, которое может оказывать пожизненное влияние на качество жизни пациента.Поэтому профилактика жизненно важна. Соответствующий размер эндотрахеальных трубок, мониторинг давления в манжете и ранняя трахеостомия — простые, но эффективные меры для снижения частоты стеноза дыхательных путей, связанного с ОИТ. Раннее распознавание и лечение стеноза, вызванного системными заболеваниями, также улучшат результаты.

Список литературы

1. Nouraei SA, McPartkin DW, Nouraei SM, et al. Объективный размер стеноза верхних дыхательных путей: количественный эндоскопический подход. Ларингоскоп 2006; 116 (1) : 12-7.
2. Майер К.М., О’Коннор Д.М., Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103 (4 Pt1) : 319-23.
3. Хлопок RT. Проблема стеноза гортани у детей: клиническое и экспериментальное исследование эффективности аутогенных хрящевых трансплантатов, размещенных между вертикально разделенными половинами задней пластинки перстневидного хряща. Ларингоскоп 1991; 101 (12 ч. 2 S56) : 1-34.
4. Monnier PF, Lang F, Savary M. Крикотрахеальная резекция при стенозе подсвязочного канала у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (S1) : S283-6.
5. de Alarcon A, Rutter MJ. Трахеопластика шейки матки скольжением. Арка Отоларингол Голова Шея Хирургия 2012 г .; 138 (9) : 812-6.
6. Нураи С.А., Капур К.В., Нураи С.М., Гуфур К., Ховард Д.Д., Сандху Г.С. Результаты эндоскопической трахеопластики для лечения стеноза дыхательных путей, связанного с трахеостомией. Клин Отоларингол 2007; 32 (6) : 471-5.
7. Nouraei SA, Obholzer R, Ind PW, et al. Результаты эндоскопической хирургии и внутриочаговой стероидной терапии при поражении дыхательных путей из-за трахеобронхиального гранулематоза Вегенера. Thorax 2008; 63 (1) : 49-52.
8. Марина МБ, Мари Дж. П., Бирчалл, Массачусетс. Реиннервация гортани при двустороннем параличе голосовых связок. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19 (6) : 434-8.
9. Аталлах I, Mk M, Al Omari A, Righini CA, Castellanos PF. Анкилоз перстневидного сустава: классификация и трансоральное лазерное микрохирургическое лечение. J Голос 2018.

Стеноз гортани и трахеи | Johns Hopkins Medicine

Что такое стеноз гортани и трахеи?

Хотя большинство проблем с дыханием вызвано проблемами с легкими, иногда возникает проблема с прохождением воздуха через голосовой аппарат или трахею в легкие. В этой ситуации пациенты часто издают высокий шум во время дыхания, называемый стридором.Этот высокий звук дыхания часто путают с хрипом.

Что вызывает стеноз гортани и трахеи?

Существует ряд проблем, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к стридору, включая рубцовую ткань в гортани или трахее, неподвижность голосовых связок или, что реже, образование, затрудняющее дыхательные пути.

Когда рубцы или воспалительные ткани образуются в голосовом аппарате или трахее, это может сузить ваш дыхательный путь. Это может произойти после установки дыхательной трубки, травмы горла, в результате аутоиммунного заболевания или по неизвестной причине.Если обе голосовые связки не двигаются, значит, они не открываются во время дыхания и могут ограничивать поток воздуха через голосовой ящик. Доброкачественная или злокачественная опухоль, воспалительный или инфекционный рост могут вызвать обструкцию дыхательных путей.

Лечение стеноза гортани и трахеи

Если во время обследования у вас возникли проблемы с дыханием, для обеспечения вашей безопасности может потребоваться срочное вмешательство, такое как прием лекарств или даже госпитализация.

В зависимости от результатов вашего обследования вам может потребоваться дополнительное обследование в виде рентгенологических исследований, анализа крови или биопсии.

В зависимости от вашего диагноза доступно множество различных вариантов лечения.

  • Рубцовая ткань в голосовом аппарате и / или трахее: часто требуется хирургическое вмешательство, чтобы открыть дыхательные пути, чтобы улучшить ваше дыхание. Реже для замедления воспалительного процесса, вызывающего непроходимость, иногда можно использовать лекарства.
  • Неподвижность голосовых связок: лечение зависит от причины неподвижности голосовых связок, но часто требует хирургического вмешательства, чтобы открыть дыхательные пути.
  • Массовая закупорка дыхательных путей: часто требуется биопсия, и лечение зависит от диагноза.

Врожденный стеноз гортани и сопутствующие врожденные пороки у доношенного новорожденного: отчет о болезни — FullText — Biomedicine Hub 2020, Vol. 5, № 2

Абстрактные

Врожденный стеноз гортани — редкая и необычная аномалия, которая обычно проявляется в первые минуты после родов как серьезный опасный для жизни респираторный дистресс.Он может существовать изолированно или в сочетании с другими врожденными пороками развития, в частности сердечными аномалиями. В этой статье мы представляем случай ребенка с внутриутробным подозрением на тетралогию Фалло. Сразу после родов пациенту потребовалась интубация, которая оказалась сложной. В конце концов ему был поставлен диагноз стеноз гортани, требующий ларингологического лечения.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель


Установленные факты

  • Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных.

  • CLS чаще всего ассоциируется с врожденными синдромами, а не изолированно. Синдромами, включающими CLS, являются делеция 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), синдром Фрейзера, ассоциация VACTERL / VATER и синдром CHARGE.

Novel Insights

  • В нашем исследовании представлен случай ребенка с КЛС и тетралогией Фалло.

  • Мы обсуждаем методы лечения CLS и дополнительные диагностические тесты, которые были выполнены для постановки окончательного диагноза.

Введение

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализации доношенных и недоношенных новорожденных в отделения интенсивной терапии новорожденных [1]. По данным ряда исследований, это встречается у 7% новорожденных [2]. Врожденные аномалии дыхательных путей — сравнительно редкая причина респираторной недостаточности у доношенных новорожденных. Их следует учитывать, особенно когда пациент не реагирует на обычные вмешательства (вентиляция, антибиотики) и когда интубация затруднена даже для опытного клинициста.

Аномалии верхних дыхательных путей и связанные с ними затруднения дыхания приводят к значительному увеличению заболеваемости и смертности доношенных новорожденных. Дефекты сужения дыхательных путей включают множество как врожденных, так и приобретенных. Они варьируются от внутрипросветной непроходимости до внешнего сдавления и малации [3]. Наиболее частой причиной стридора гортани при рождении и в течение первых недель жизни является ларингомаляция (примерно 60%) [4]. Другими распространенными врожденными аномалиями гортани, вызывающими стридор, являются стеноз подсвязочного канала гортани, мешковидные кисты и двусторонний паралич голосовых связок.К редким причинам врожденного стридора относятся опухоли, гемангиомы и папилломы гортани [5-7].

Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных. В зависимости от тяжести дефекта он может проявляться стридором в гортани, хриплым криком / афонией, затрудненным глотанием, одышкой или цианозом.

По данным литературы, КЛС является третьей по частоте врожденной аномалией гортани после ларингомаляции и паралича голосовых связок соответственно [8].В большинстве исследований сообщается, что его распространенность у новорожденных составляет 1–8% [9, 10]. По предположению шевалье Л. Джексона, это наиболее частая аномалия гортани, требующая трахеостомии у младенцев [11].

CLS, который редко диагностируется во время пренатального ультразвукового исследования, определяется как сужение просвета гортани до менее 4,0 мм у доношенных новорожденных и до 3,5 мм у недоношенных новорожденных без интубации или хирургической травмы в анамнезе [8, 12 , 13]. Это следствие неполной реканализации дыхательных путей плода во время эмбриогенеза (примерно на 10-й неделе беременности), что приводит к врожденному стенозу или атрезии гортани [12].

CLS чаще всего ассоциируется с врожденным синдромом, а не с изолированной формой. Синдромы, включающие CLS, включают делецию 22q11.2 (синдром Ди Джорджи), синдром Фрейзера, ассоциацию VACTERL / VATER и синдром CHARGE [14].

Система оценки стеноза гортани, которая используется в настоящее время, была предложена Коттоном в 1984 году с последующими модификациями Майером в 1989 году. Процент обструкции и анатомическое расположение оценивается с помощью эндоскопии [15]. Система классификации основана на степени обструкции (рис.1): степень I означает стеноз дыхательных путей до 50%, степень II от 51 до 70%, степень III от 71 до 99% (любой обнаруживаемый просвет), тогда как степень IV представляет собой полную обструкцию.

Рис. 1.

Система оценок, основанная на проценте препятствий, согласно Коттону [15].

Пациент, описанный в этой статье, был доношенным новорожденным со сложными врожденными аномалиями, у которого возникли диагностические трудности в первые часы после родов.

Описание клинического случая

Пациентка родилась на сроке 39 недель, вес при рождении 2 630 г, путем кесарева сечения из-за асфиксии плода и нестабильного гестационного диабета.Оценка по шкале APGAR составила 1, 6, 7 и 7 на 1, 3, 5 и 10 мин соответственно; pH пуповины — 7,23.

В родильном зале младенец обратился с жалобой на брадикардию, снижение мышечного тонуса и отсутствие дыхательной активности. Потребовалась интубация на 2-й мин жизни с последующей вентиляцией мешком Амбу. Интубация была затруднена из-за плохой визуализации отверстия гортани и была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки 2,5 мм. На 3-й мин жизни пульс был> 100 уд / мин, дыхательный драйв улучшился.Медицинский осмотр выявил волчью пасть, ретрогнатию и громкий шум в сердце.

После поступления в отделение интенсивной терапии больной начал дышать без труда, и было принято решение о экстубации пациента. Показатели жизнедеятельности в норме; Начато энтеральное питание 5 мл с дополнением парентеральным питанием.

Во время дородового осмотра родителям сообщили, что есть подозрение на врожденный порок сердца — тетралогию Фалло. Кардиологическая консультация подтвердила пренатальный диагноз.Эхокардиография выявила дефект межжелудочковой перегородки (диаметр 5 мм), перекрытие аорты и стеноз по всей длине легочной артерии с градиентом RV / PA 30 мм рт.

С 5-го часа жизни из-за снижения насыщения кислородом (88–90%) в воздухе помещения и многочисленных эпизодов десатурации была начата неинвазивная вентиляция (CPAP). Однако состояние пациента ухудшалось, ГК выявляла респираторный ацидоз и гипоксемию, наблюдались несколько эпизодов десатурации и брадикардии.Пациенту потребовалась повторная интубация и искусственная вентиляция легких (SIMV). Рентген грудной клетки и брюшной полости были выполнены для исключения атрезии пищевода. Они выявили правильно расположенный назогастральный зонд, чистые поля легких и патологический силуэт сердца. Пациент вынес меконий; живот мягкий, кишечные шумы нормальные. Проведена антибактериальная терапия и полное парентеральное питание. Постепенно достигнута нормализация ГДК.

Несмотря на использование более широкой эндотрахеальной трубки (диаметр 3.0), который стабилизировался правильно, происходили частые спонтанные экстубации. Попытки войти в просвет гортани были сложными, а интубация была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки меньшего размера, чем рекомендовано для веса, и использования GA. На основании клинических проявлений предполагалось аномальное анатомическое строение гортани.

Эндоскопия верхних дыхательных путей (с использованием оптики Хопкинса 0 °; Karl Storz) выявила сужение гортани 2-й степени. Из-за продолжающейся респираторной нестабильности выполнено переднее перстневидное расщепление.После процедуры пациенту потребовалась полная седация и респираторная поддержка до повторной эндоскопической ревизии на 13-й день жизни; правильное заживление места операции позволило провести экстубацию. Первоначально требовалась неинвазивная (CPAP) респираторная поддержка, но пациент начал самостоятельно дышать с 22-го дня жизни.

Проведено цитогенетическое исследование периферической крови. Кариотип аномалий не выявил. Микроделеции исключены.

Начато лечение тетралогии Фалло пероральным пропранололом; заклинаний тетради не наблюдалось.Последовательная эхокардиография, проводимая каждые 5 дней, выявила постоянно увеличивающийся вентрикуло-легочный градиент (70 мм рт. Ст.), Что могло указывать на увеличивающуюся обструкцию правого оттока.

Первоначально применялось полное парентеральное питание с минимальным энтеральным питанием. Полное энтеральное питание достигнуто на 18-е сутки жизни. Была предпринята попытка вскармливания соски, но это оказалось непрактичным из-за значительной расщелины неба и ретрогнатии. Со временем пациента успешно накормили из бутылочки, и он начал полнеть.

У пациента также наблюдался аномальный мышечный тонус с повышенным тонусом конечностей и пониженным тонусом туловища с генерализованным преобладанием разгибания. Множественные УЗИ головы не выявили анатомических изменений в головном мозге. Раннее вмешательство для улучшения функционирования было введено с помощью метода NDT Bobath, стимуляции проприоцепции и терапии орофациальной регуляции Кастильо Моралеса.

На 64-й день жизни, с массой тела 3920 г, пациент был выписан домой, и в дальнейшем планировалась междисциплинарная помощь с родителями.

Обсуждение

Оценка и лечение дыхательной недостаточности у новорожденного остается одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются неонатологи, работающие в отделении интенсивной терапии. Причины, приводящие к недостаточному газообмену, могут исходить из разных систем органов; они могут быть легочными или внелегочными по происхождению. Последнее может быть результатом ненормального функционирования нервной системы, системы кровообращения, метаболических причин или врожденных пороков развития.

Дополнительные трудности возникают, когда первоначальный диагноз не может объяснить быстрое ухудшение дыхательной недостаточности, которое затем может привести к опасной для жизни гипоксемии.Правильная диагностика причины острой дыхательной недостаточности у доношенного новорожденного — залог эффективного лечения. У описанного выше пациента наблюдались множественные врожденные нарушения, которые потребовали быстрого вмешательства сразу после рождения. Неонатологу при родах сообщили, что внутриутробно подозревается тетралогия Фалло. Тетралгия Фалло, которая состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза клапана легочной артерии, смещения аорты и утолщения стенки правого желудочка, может проявляться у новорожденного как затруднение дыхания сразу после рождения.

Среди пациентов с врожденными дефектами дыхания [16, 17] значительное большинство (91%) также страдают врожденными пороками сердца, наиболее частыми из которых являются дефект межпредсердной перегородки и тетралогия Фалло [18]. У этих пациентов пороки сердца усугубляют дыхательную недостаточность.

Когда пренатально диагностированный порок сердца не мог адекватно объяснить быстро прогрессирующую респираторную недостаточность пациента, возникло подозрение на сужение дыхательных путей. Дополнительные исследования, а также сложная интубация, потребовавшая использования трубки меньшего диаметра, чем предполагалось, предупредили неонатолога о необходимости немедленной консультации от ЛОРа.

CLS — относительно редкий порок развития с различной клинической картиной, часто приводящий к острой дыхательной недостаточности. По литературным данным, это третий по распространенности врожденный порок гортани после ларингомаляции и врожденного паралича голосовых связок [8]. По некоторым данным, частота этого порока составляет от 1 до 8% [9, 10]. Самая старая и наиболее широко принятая система классификации, созданная и измененная Коттоном в 1984 и 1989 годах [15], учитывает анатомическое расположение и степень сужения просвета, определяемую эндоскопией.

Методы лечения включают эндоскопическую ларингоскопию и открытые операции на гортани, такие как реконструкция гортани и трахеи с использованием переднего и / или заднего хрящевого трансплантата, резекция крикотрахеального отдела или их комбинация. В 1980 году Cotton и Seid [19] описали технику переднего разделения перстневидного хряща как альтернативу трахеотомии. Эта процедура требует разрезания перстневидного хряща по средней линии с помощью инструмента «холодное оружие» и последующей фиксации интубационной трубки, которая будет использоваться в качестве стента.Вторая фаза включает эндоскопическую ревизию через 5-7 дней после переднего разделения перстневидного хряща и, если возможно, выполнение плановой экстубации с интраоперационной системной стероидной терапией. В 2013 году Blanchard [14] опубликовал исследование, в котором сравнивали открытый хирургический метод с эндоскопическим лечением. Исследование предполагает, что эндоскопическая ларингоскопия является процедурой первого выбора.

При постановке окончательного диагноза представленного пациента учитывались генетические синдромы или связанные с ними врожденные пороки развития.Из-за наличия врожденного порока сердца, структурного дефекта верхних дыхательных путей и трудностей с кормлением мы рассматривали синдром ДиДжорджи, синдром CHARGE или ассоциацию VACTERL / VATER. В литературе можно найти множество различных врожденных дефектов дыхательных путей у пациентов с делецией длинного плеча хромосомы 22q11, включая CLS [18, 20, 21]. Наличие тетралогии Фалло и широкой волчьей пасти также свидетельствовало о синдроме ДиДжорджи. Однако генетическое тестирование с использованием метода FISH не подтвердило этот диагноз у нашего пациента.

Дополнительно мы рассмотрели возможность синдрома ЗАРЯДА или VACTERL / VATER. В обоих случаях дефекты дыхательных путей сосуществуют с врожденными пороками сердца. В нашем случае офтальмологическое обследование не выявило колобомы, характерной для синдрома ЗАРЯД. Тест слуха с использованием слухового ответа ствола мозга был положительным, что дополнительно исключило синдром ЗАРЯДА.

VACTERL / VATER стало менее вероятным, когда эндоскопическое исследование не подтвердило наличие трахеопищеводного свища.Другие сопутствующие дефекты, связанные с VACTERL / VATER, такие как дефекты позвонков, почек, конечностей и атрезия заднего прохода и пищевода, были исключены клиническими наблюдениями и исследованиями изображений.

Редкие генетические мутации в генах FRAS1, FREM2 или GRIP1 приводят к синдрому Фрейзера, который может включать криптофтальм, волчью пасть и сужение гортани [22]. В литературе описано 250 случаев с таким сочетанием дефектов.

Таким образом, представление нашего пациента не соответствовало ни одному из вышеописанных условий.Клиническая картина пациента, а также проведенные дополнительные исследования указывают на совпадение явных врожденных нарушений.

Диагностические трудности представленного выше пациента возникли из-за одновременного появления врожденных пороков сердечно-легочной системы, большой волчьей пасти и микрогнатии. Одним из первых симптомов структурного дефекта гортани у доношенного новорожденного может быть дыхательная недостаточность, усугубляемая наличием гемодинамически значимого порока сердца.Бдительность медицинского персонала, которая приводит к ранней диагностике, необходима для адекватного ухода и быстрого лечения, особенно у пациентов с опасными для жизни врожденными пороками.

Продолжение сотрудничества между родителями пациента и междисциплинарной командой (в которую входят педиатры, неврологи, кардиологи и физиотерапевты) будет наиболее важным элементом для улучшения сенсомоторной функции ребенка.

Заявление об этике

Настоящим мы заявляем, что родители пациента дали свое письменное информированное согласие на публикацию этого случая.Исследование проводилось этично в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Источники финансирования

У авторов нет источников финансирования, которые следует раскрывать.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Вклад авторов

Патриция Тесмер: основной автор (написавший большую часть статьи), анализ и интерпретация данных, а также обзор литературы. Катажина Врублевска-Сенюк: автор рукописи, внесла изменения в научное содержание документа и внесла стилистические и грамматические исправления в рукопись, анализ данных и интерпретацию.Ян Мазела: предоставил обзоры научного содержания рукописи. Ярослав Шидловский: внес изменения в научное содержание рукописи.

Список литературы

  1. Праманик А.К., Рангасвами Н., Гейтс Т. Неонатальный респираторный дистресс: практический подход к его диагностике и лечению.Pediatr Clin North Am. 2015 Апрель; 62 (2): 453–69.
  2. Кумар А., Бхат Б.В. Эпидемиология респираторной недостаточности новорожденных. Индийский J Pediatr. 1996, январь-февраль; 63 (1): 93–8.
  3. Ким Х.Стентировочная терапия при стенозирующем поражении дыхательных путей. Респирология. 1998 декабрь; 3 (4): 221–8.
  4. Daniel SJ. Верхние дыхательные пути: врожденные пороки развития. Педиатр Респир Ред. 2006; 7 Приложение 1: S260–3.
  5. Zawadzka-Głos L, Zajc B, Chmielik M.Стридор гортани у детей. Mag Otolar. 2005; Дополнение 7: 15–21.
  6. Лион М, Властаракос П.В., Николопулос Т.П. Врожденные и приобретенные проблемы развития верхних дыхательных путей у новорожденных и младенцев. Early Hum Dev. 2012 декабрь; 88 (12): 951–5.
  7. Zawadzka-Głos L, Zając B, Chmielik M, Badałek-Izdebska M.Подсвязочный стеноз гортани — практические соображения. Nowa Pediatr. 2005; 3: 105–7.
  8. Монье П. Врожденный стеноз подсвязочного канала (C-SGS). В: Монье П., редактор. Детская хирургия дыхательных путей — лечение стеноза гортани и трахеи у младенцев и детей. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2011 г.п. 119–24.
  9. Валнер Д.Л., Лёвен М.С., Кимура Р.Э. Подсвязочный стеноз новорожденных — частота и тенденции. Ларингоскоп. 2001, январь; 111 (1): 48–51.
  10. Choi SS, Zalzal GH.Изменение тенденций развития неонатального стеноза подсвязочного канала. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, январь, 122 (1): 61–3.
  11. Альшаммари Дж., Аланази С. Оптимальное ведение 2-часового новорожденного с тяжелым врожденным стенозом подсвязочного канала и множественными врожденными пороками сердца. Анн Отол Ринол Ларингол.2015 декабрь; 124 (12): 1006–10.
  12. Хартник CJ, Коттон RT. Врожденные аномалии гортани. Атрезия гортани, стеноз, перепонки и расщелины. Otolaryngol Clin North Am. 2000 декабрь; 33 (6): 1293–308.
  13. Ахмад С.М., Солиман А.М.Врожденные аномалии гортани [viii.]. Otolaryngol Clin North Am. 2007 февраль; 40 (1): 177–91.
  14. Blanchard M, Leboulanger N, Thierry B, Blancal JP, Glynn F, Denoyelle F и др. Особенности лечения врожденного стеноза гортани: внешний и эндоскопический доступы. Ларингоскоп.2014 Апрель; 124 (4): 1013–8.
  15. Майер С.М., третий, О’Коннор, DM, Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994, апрель; 103 (4, часть 1): 319–23.
  16. Паркер Т., Кинселла Дж.Дыхательная недостаточность у доношенного новорожденного. В: Глисон С., Деваскар С., редакторы. Болезни Эйвери новорожденных. 9 изд. Амстердам: Эльзевир; 2012. с. 647–57.
  17. Piotrowski A. Predyspozycje do rozwoju niewydolności oddechowej noworodka. Niewydolność oddechowa noworodków — zapobieganie i leczenie.Бельско-Бяла: Альфа-медика пресс; 2011. с. 14–20.
  18. Sacca R, Zur KB, Crowley TB, Zackai EH, Valverde KD, McDonald-McGinn DM. Связь аномалий дыхательных путей с синдромом делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Май; 96: 11–4.
  19. Коттон РТ, Сеид АБ.Лечение проблемы экстубации у недоношенного ребенка. Передний перстневидный сустав как альтернатива трахеотомии. Анн Отол Ринол Ларингол. 1980 ноябрь-декабрь; 89 (6, часть 1): 508–11.
  20. Clive B, Corsten G, Penney LS, Van den Hof M, El-Naggar W. Тяжелый стеноз гортани у новорожденных близнецов с 22q11.2 делеционный синдром: отчет о болезни. J Neonatal Perinatal Med. 2016; 9: 223–6.
  21. Верхей Э., Спелеман Л., Минк ван дер Молен А.Б., Томер Х.Г. Врожденные нарушения дыхательных путей при синдроме делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Янв; 104: 1–4.
  22. Джонс К.Л., Джонс М.К., Дель Кампо М.Синдром Фрейзера. В: Распознаваемые модели пороков развития человека Смита. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2013. с. 322–3.

Автор Контакты

Катаржина Врублевска-Сенюк

Кафедра инфекционных болезней новорожденных

Познанский университет медицинских наук

ul.Польна 33, PL – 60-535 Познань (Польша)

[email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 апреля 2020 г.
Дата принятия: 18 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 13 июля 2020 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0


eISSN: 2296-6870 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BMH


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.