Введение

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-сосудистой системы и смерть. Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который находится на уровне четвертого грудного позвонка (Т4).

Стеноз гортани может возникнуть в результате травмы, связанной с интубацией трахеи, новообразованием, аутоиммунным или инфекционным процессом.Это может протекать бессимптомно или приводить к симптомам обструкции верхних дыхательных путей.

Сужение гортани по любой причине требует мультидисциплинарного подхода к лечению, включая, помимо прочего, пульмонологов, реаниматологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, а также патологов речи и языка и кардиоторакальных хирургов. Определение этиологии стеноза гортани и трахеи имеет решающее значение, поскольку оно может стимулировать лечение и предоставить пациенту прогностическую информацию.

Этиология

Некоторые этиологии связаны с развитием ларинготрахеального стеноза (LTS). [1] К признанным причинам стеноза гортани относятся: ятрогенные (например, осложнение эндотрахеальной интубации), аутоиммунные, инфекционные, неопластические, травматические и идиопатические. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулит, саркоидоз и склеродермия, среди прочего, могут вызывать стеноз гортани и трахеи. Инфекционные причины включают бактериальный трахеит, вирусный папилломатоз и туберкулез.Новообразование на уровне гортани или трахеи также может вызывать сужение дыхательных путей, причем плоскоклеточный рак и аденома являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями в этой ситуации. [2] Прямое повреждение трахеи в результате травмы, ингаляционных ожогов или облучения — несколько причин травматического стеноза гортани и трахеи [3].

Острое повреждение гортани было описано как потенциальный компонент синдрома после интенсивной терапии. [4] Общие постинтубационные осложнения включают преходящую дисфонию, дисфагию и боль в горле у пациентов, перенесших операцию.Однако эти осложнения более выражены у пациентов в критическом состоянии. Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) могут привести к повреждению гортани в результате прямого компрессионного повреждения слизистой оболочки задней голосовой щели, которое может в конечном итоге прогрессировать до фиброза и рубца, что приводит к стенозу.

Эпидемиология

Нет четких данных относительно эпидемиологии стеноза гортани и трахеи, поскольку трудно рассматривать это заболевание как единое целое, учитывая ряд различных причин. Стеноз трахеи может возникать почти у 30% пациентов с трахеостомией, хотя есть много факторов, которые могут этому способствовать, в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний и продолжительности трахеотомии [5].

Патофизиология

Самая узкая часть дыхательных путей взрослого человека находится в подсвязочном пространстве на уровне перстневидного хряща, который простирается от нижней части голосовых связок до нижней части перстневидного хряща. [3] Эта область имеет длину всего несколько сантиметров, но обычно может быть повреждена во время интубации трахеи, так как эндотрахеальная трубка контактирует с задней частью подсвязочного пространства во время интубации. Длительная интубация также может вызвать стеноз гортани и трахеи, когда давление в манжете превышает давление перфузии капилляров слизистой оболочки (примерно 35 мм рт. Ст.), Что может привести к ишемии, изъязвлению слизистой оболочки задней части и последующим фиброзным стриктурам.[6] Что касается пациентов с основными аутоиммунными заболеваниями, гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) чаще всего ассоциируется со стенозом гортани и трахеи, о чем свидетельствует некротическое гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей с васкулитом, сохраняющим фиброзные изменения. и стеноз. [7]

Анамнез и физические данные

Обследование пациента с подозрением на стеноз гортани и трахеи включает подробный анамнез и физикальное обследование. В анамнезе должны быть указаны все предыдущие интубации трахеи и их продолжительность, история инфекции, аутоиммунного заболевания, васкулита, травмы, операции, а также текущие симптомы. Наиболее частые симптомы LTS любой этиологии включают одышку, стридор, охриплость голоса и кашель. В условиях неотложной помощи врачу может не хватить времени для получения такой подробной информации, и в этом случае медицинский осмотр становится решающим. Необходимо уметь идентифицировать инспираторный стридор, который чаще всего встречается на шее, связанный с кашлем и одышкой.Если у пациента внегрудной стеноз, он может проявлять охриплость голоса, хрипы на вдохе, стридор и непродуктивный кашель. Внутригрудной стеноз проявляется с затруднением выдоха и лежа в положении лежа. Может быть снижение способности очищать секреты, а также свистящее дыхание, имитирующее астму, без ответа на бронходилататоры. [8] Локализация стеноза затруднена только по клиническим причинам.

Оценка

Стеноз гортани и трахеи можно оценить с помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Врач может провести компьютерную томографию (КТ) шеи в тяжелых случаях, когда обструкция не позволяет провести прямую ларингоскопию, или у пациентов с травматическим повреждением трахеи и при планировании хирургического лечения. Компьютерная томография может продемонстрировать искусственный внетрахеальный стеноз, например, при массивном зобе, из-за зависимого положения трахеи при получении таких изображений [2]. Выполнение спирометрии у этих пациентов помогает установить исходный уровень и отслеживать их состояние с течением времени.[9]

Существует три системы классификации, основанные на анатомических характеристиках, полученных на основе интраоперационных результатов. Классификация Коттона-Майера основана на проценте стеноза (I = <50% обструкции; II = от 51% до 70% обструкции; III = от 71% до 99% обструкции; IV = полная обструкция). Классификация Лано основана на вовлечении субсайта (I = вовлечение одного субсайта; II = вовлечение двух субсайтов; III = вовлечение трех субсайтов, при этом субсайт означает голосовую щель, подъязычный канал и трахею). Классификация McCaffrey основана на длине стеноза (I = подсвязочная часть или трахея <1 см; II = подсвязочная часть> 1 см; III = подсвязочная часть и трахея> 1 см; IV = любое поражение голосовой щели). Процент стеноза важен с точки зрения прогноза, индивидуального планирования лечения и стратификации риска трахеостомической зависимости. Пациенты со стенозом III и IV степени по классификации Cotton-Myer оказались зависимыми от трахеостомии по сравнению с пациентами со стенозом I и II степени.Согласно классификации Lano, более крупное вовлечение подсистемы было связано с более высоким риском трахеостомической зависимости, а также с более высокими стадиями по классификации McCaffrey. Для взрослых LTS классификации Лано и Маккаффри более точны, чем шкала Коттона-Майера [1].

Лечение / ведение

Обзор

Ведение ларинготрахеального стеноза является сложным, поскольку может потребовать нескольких процедур с возможностью рестеноза в некоторых случаях.Цели лечения — поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение количества необходимых процедур и деканюляция у пациентов с трахеостомией. К сожалению, на данный момент нет стандартных руководящих принципов для подхода и управления LTS. Большинство методов лечения были описаны в различных исследованиях медицинской литературы по разным специальностям.

Варианты лечения LTS включают эндоскопическую дилатацию, хирургическое вмешательство, установку стента, лазерную терапию или иммуносупрессию для восстановления проходимости дыхательных путей, в зависимости от основной этиологии, а также степени и сложности стеноза.[10]

Бронхоскопический доступ

Бронхоскопия может использоваться для механической дилатации, лазерной терапии и стентирования для лечения стеноза гортани и трахеи. Эти методы лечения могут иметь ограниченное применение при стенозе подсвязочного канала из-за анатомических проблем. Расширение или лазерное лечение — варианты стриктур или гранулем; однако они подвержены риску рецидива. Установка стента может сместиться и вызвать более серьезное повреждение дыхательных путей. Лазер используется с осторожностью при стенозе подсвязочного канала из-за риска повреждения перстневидного хряща, в котором проходят гортанные нервы и которые играют роль в функции голосовых связок. Несколько исследований показали, что эффективность лазера и стентирования составляет менее 20% [3]. Бронхоскопическая терапия использовалась в случаях, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

Эндоскопическая механическая дилатация

Дилатация под эндоскопическим контролем выполняется с помощью нескольких устройств, включая бужи с кончиками десен, эндотрахеальные трубки или баллонные катетеры. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях для выбранной группы пациентов. Этот способ дает более благоприятные результаты в отношении сохранения голоса по сравнению с пациентами со стенозом менее 2 см от голосовых складок или пациентами со стенозом на нескольких уровнях.Эндоскопическая дилатация должна быть лечением первой линии при простом стенозе, тогда как более сложные стенозы требуют межпрофессионального подхода и возможной хирургической оценки. Среднестатистический пациент может прожить около одного года, не требуя последующих дилатаций. [11]

Стентирование трахеи

Стентирование трахеи — паллиативный вариант для пациентов с прогрессирующей и неоперабельной обструкцией дыхательных путей, вызывающей рак. Как указывалось выше, стентирование — это сложный и рискованный подход, требующий беседы с пациентом о риске и пользе.Более высокий статус работоспособности перед операцией коррелирует с лучшими результатами для пациентов. Японское исследование Matsuo et al. направлена ​​на прояснение показаний к установке стента, которые включают: 1) тяжелую обструкцию центральных дыхательных путей с одышкой и ограничением потока на кривой объем-поток, 2) прогноз будет продлен после установки стента, и 3) периферические дыхательные пути и легкие не повреждены. [ 12]

Предоперационная оценка

Несколько предоперационных оценок могут помочь в прогнозировании и выборе подходящего метода лечения.Пациента следует обследовать на предмет колонизации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) как минимум за две-три недели до возможной операции, поскольку инфекция может привести к большему количеству послеоперационных осложнений. Если у пациентов положительный результат теста на MRSA, их следует лечить профилактически с помощью трехдневного курса триметоприм-сульфаметоксазола двойной силы перорально и мупироцина интраназально, а также четырнадцати дней послеоперационного внутривенного введения ванкомицина до тех пор, пока не будут удалены все дренажи. Перед тем, как продолжить лечение, пациенты также должны пройти оценку глотания с помощью волоконно-оптической эндоскопической оценки глотания (FEES) или модифицированного исследования глотания бария (MBS), чтобы определить идеальный режим послеоперационного питания при родах.FEES также оценивает подвижность голосовых связок и степень стриктуры. [13]

Открытая операция

Открытая операция предлагается пациентам с III или IV степенью по Майер-Коттон, потерей хряща или стенозом более 1 см. Открытая операция возможна в случаях, когда длина твердых и рубцовых тканей превышает 1 см. Хирургические случаи имеют больше успехов, тогда как эндоскопические процедуры требуют большего количества повторных вмешательств. Открытая операция может быть разделена на 1) ларинготрахеальную резекцию с реанастомозом или 2) ларинготрахеопластику с использованием нативной и тканевой пластики.[13]

Резекция гортани и трахеи с реанастомозом

Систематический обзор Lewis et al. обнаружили, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом была связана с уменьшением потребности в дополнительных операциях и увеличением скорости деканюляции по сравнению с эндоскопическими процедурами. Они также обнаружили, что пациентам с идиопатическим стенозом требуется меньше дополнительных операций по сравнению с пациентами со стенозом гортани и трахеи из-за травмы или интубации. [14]

Ларинготрахеопластика

Лариготрахеопластика включает в себя различные хирургические методы, которые включают одноэтапный или многоэтапный подход с использованием различных типов просветных трансплантатов или стентирования трахеи.[15] Результаты обычно благоприятные, с высоким процентом деканюляции. У них также мало послеоперационных осложнений, включая грануляционную ткань и отек голосовой щели. Их можно лечить коротким курсом дексаметазона от 24 до 48 часов, а также диурезом и подъемом изголовья кровати. [16] [17]

Т-трубка Монтгомери

Т-трубка Монтгомери вводится через переднюю стенку трахеи дистальнее анастомоза. Он обеспечивает стабильную проходимость дыхательных путей в течение продолжительных периодов (не менее шести месяцев) до рассмотрения возможности деканюляции или навсегда в неоперабельных случаях.[2] [9] [18]

Дополнительное лечение

В настоящее время для лечения LTS используются несколько вариантов дополнительного лечения. Обзор литературы предлагает использование дополнительных методов лечения, таких как митомицин С, стероиды и ингибиторы протонной помпы.

Митомицин C

Митомицин C — химиотерапевтическое средство, которое применяется местно в течение четырех минут после разреза. Он работает как алкилирующий агент, который подавляет деление клеток, синтез белка и пролиферацию фибробластов, в конечном итоге уменьшая образование рубцовой ткани. Сообщалось, что это может быть терапевтическим вариантом при более тонких стенозах; тем не менее, рестеноз может возникать с той же частотой через пять лет с повторным применением или без него. [19]

Стероиды

Для пациентов, подвергающихся дилатации, кортикостероиды, вводимые местно или системно в пероральной форме, имеют благоприятные доказательства в текущих данных, с большим успехом, отмеченным при стенозах толщиной более 1 см [20] [21].

Дифференциальный диагноз

Некоторые дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при оценке стеноза гортани, включают следующее: [22]

Прогноз

Общий прогноз превосходный для пациентов с идиопатическим СНС, перенесших радикальную операцию.Прогноз при другой этиологии зависит от клинического течения основного заболевания, вызывающего LTS.

Осложнения

Острый LTS (например, LTS после экстубации) может привести к остановке дыхания, если своевременно не идентифицировать его правильно. Осложнения при идиопатической СНС включают изменения голоса, трахеостомическую зависимость без возможности деканюляции и необходимость многократных процедур.

Деканюляция трахеостомы является целевой целью открытой хирургии.Приблизительно от 63 до 95% пациентов, перенесших открытую операцию, успешно деканюлируют. Однако пациенты со стенозом III или IV степени (шкала Майера-Коттона), диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диабетом и / или индексом массы тела (ИМТ) выше 30 могут иметь более высокий уровень трахеостомической зависимости.

Кроме того, открытая операция может осложняться дисфагией из-за повреждения возвратных гортанных нервов или использования стента для поддержания проходимости дыхательных путей. [9]

Проспективное исследование Bibas et al.в Journal of Thoracic Disease было обнаружено, что качество жизни пациентов со стенозом трахеи доброкачественного происхождения (например, интубация трахеи, не поддающаяся хирургическому лечению) серьезно ухудшается [23]. Качество жизни, связанное со здоровьем, влечет за собой физическое и психическое благополучие пациента и его семьи. Это исследование включало пациентов с Т-образными трубками Монтгомери, эндотрахеальными силиконовыми стентами или трахеостомией, а также способность заполнять анкету. Они исключили пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность на поздних стадиях и почечная недостаточность.

Консультации

Пациентам с LTS, как правило, требуется несколько специалистов в зависимости от клинической стадии, на которой они находятся. В острых случаях, например, когда у пациента отмечается постэкстубационный стридор, врач-реаниматолог обычно является основным консультантом по этому случаю с дополнительной помощью анестезиолога в том случае, если пациенту требуется повторная интубация трудных дыхательных путей. Также может потребоваться вмешательство специалистов по ушному носу и горлу (ЛОР), хирургов-травматологов и интервенционных пульмонологов (IP). Специалисты по IP будут необходимы для установки стентов, тогда как кардиоторакальные хирурги могут потребоваться для хирургического вмешательства в хронических или повторяющихся случаях. Когда таким пациентам проводятся интервенционные процедуры, необходима координация с бригадой анестезиологов, поскольку обычно требуются усовершенствованные методы лечения проходимости дыхательных путей, такие как техника апноэ или струйная вентиляция. [1]

Сдерживание и обучение пациентов

Часто пациенты не могут быть осведомлены о необходимости эндотрахеальной интубации и возможных осложнениях, таких как LTS, из-за чрезвычайной ситуации, в которой это происходит.В случаях, когда пациенты имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания и у них может быть LTS, их врач должен проконсультировать их относительно того, какие признаки и симптомы им не следует игнорировать, и немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если у них был предыдущий эпизод LTS. Кроме того, пациенты, страдающие LTS, особенно с идиопатической этиологией, могут получить пользу от онлайн-форумов, где они могут связаться с другими пациентами, которые страдают аналогичным образом, чтобы поделиться информацией, опытом и эмоциональной поддержкой. [24]

Улучшение результатов медицинской бригады

Стеноз гортани и трахеи — редкое заболевание, которое может возникать в результате различной этиологии и иметь серьезные последствия для здоровья. Врачам необходимо учитывать это у пациентов с одышкой, стридором, хрипом и / или изменениями голоса. Постановка диагноза имеет решающее значение для привлечения необходимых бригад для лечения пациента, включая врача интенсивной терапии, если есть опасения по поводу проходимости дыхательных путей и острой защиты дыхательных путей.В более коварных или хронических ситуациях целесообразно привлечь интервенционного пульмонолога и / или отоларинголога для проведения бронхоскопии или ларингоскопии для дальнейшего обследования. Ревматолог может помочь, если установлено, что LTS имеет аутоиммунную этиологию. Кардиоторакальный хирург должен быть на борту, если требуется операция, или общая хирургия в случаях, связанных с трахеостомией. Пациентам с изменениями речи может быть полезна помощь логопедов. У госпитализированных пациентов респираторные терапевты обычно помогают при трахеостомии.

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Гелбард А., Фрэнсис Д.О., Сандулаче В.К., Симмонс Дж. К., Донован Д. Т., Онгкасуван Дж. Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп. 2015 Май; 125 (5): 1137-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4562418] [PubMed: 25290987]

2.

Наир С., Нилакантан А., Суд А., Гупта А., Гупта А. Проблемы лечения стеноза гортани. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg.2016 сентябрь; 68 (3): 294-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4961642] [PubMed: 27508129]

3.

D’Andrilli A, Venuta F, Rendina EA. Подсвязочный стеноз трахеи. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S140-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4775266] [PubMed: 26981264]

4.

Шинн Дж. Р., Кимура К. С., Кэмпбелл Б. Р., Сун Лоури А., Вуттен, Коннектикут, Гаррет К. Г., Фрэнсис Д. О., Хиллель А. Т., Дю Л., Кейси Д. Д., Эли EW, Гелбард А. Частота и исходы острой травмы гортани после длительной механической вентиляции.Crit Care Med. 2019 декабрь; 47 (12): 1699-1706. [Бесплатная статья PMC: PMC7880159] [PubMed: 31634236]

5.

Джеймс П., Пармар С., Хуссейн К., Правин П. Стеноз трахеи после трахеостомии. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Янв; 59 (1): 82-85. [PubMed: 33160732]

6.

Nesek-Adam V, Mrsić V, Oberhofer D, Grizelj-Stojcić E, Kosuta D, Rasić Z. Постинтубационный длинносегментный стеноз трахеи задней стенки: описание случая и Обзор литературы. Дж. Анест. 2010 августа; 24 (4): 621-5.[PubMed: 20454809]

7.

Дабланка М., Маесо А., Мендес Д.Д., Ортега П. Стеноз гортани и трахеи аутоиммунной этиологии. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 Янв — Февраль; 68 (1): 38-42. [PubMed: 27063586]

8.

Аль-Кади, Миссури, Артенштейн А.В., Браман СС. «Забытая зона»: приобретенные нарушения трахеи у взрослых. Respir Med. 2013 сентябрь; 107 (9): 1301-13. [Бесплатная статья PMC: PMC7125950] [PubMed: 23669413]

9.

Rosow DE, Barbarite E. Обзор стеноза гортани и трахеи у взрослых: патогенез, лечение и исходы.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабрь; 24 (6): 489-493. [PubMed: 27585080]

10.

Джошуа Дж., Шолтен Е., Шерер Д., Мафи М.Ф., Александр Т.Х., Кротти Александр Л.Е. Отоларингология в реанимации. Ann Am Thorac Soc. 2018 июн; 15 (6): 643-654. [Бесплатная статья PMC: PMC6207134] [PubMed: 29565639]

11.

Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, Paone G, Batzella S, Lucifora V, Dello Iacono R. Интервенционная эндоскопия в лечении доброкачественных стенозов трахеи: окончательное лечение при долгосрочном наблюдении.Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Март; 35 (3): 429-33; обсуждение 933-4. [PubMed: 1

20]

12.

Нагано Х., Кишаба Т., Ней Й., Ямаширо С., Такара Х. Показания к стентированию дыхательных путей при тяжелой обструкции центральных дыхательных путей на поздней стадии рака. PLoS One. 2017; 12 (6): e0179795. [Бесплатная статья PMC: PMC5484493] [PubMed: 28651011]

13.

Smith MM, Cotton RT. Диагностика и лечение стеноза гортани и трахеи. Эксперт Rev Respir Med. 2018 августа; 12 (8): 709-717. [PubMed: 29969925]

14.

Льюис С., Эрли М., Розенфельд Р., Сильверман Дж. Систематический обзор хирургического лечения стеноза гортани и трахеи у взрослых и подростков. Ларингоскоп. 2017 Янв; 127 (1): 191-198. [PubMed: 27767216]

15.

Лю И.Ю., Мендельсон А.Х., Чинг Х., Лонг Дж., Чхетри Д.К., Берке Г.С. Поэтапная ларинготрахеопластика при стенозе гортани и трахеи у взрослых: предикторы отдаленной деканюляции. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Март; 141 (3): 211-8. [PubMed: 25541839]

16.

Константино К.Л., Матисен Д.Дж.Идиопатический стеноз гортани и трахеи. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S204-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4775268] [PubMed: 26981272]

17.

Ван Х, Райт CD, Уэйн Джей Си, Отт ХК, Матисен ДиДжей. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: факторы, влияющие на исход после одноэтапного ремонта. Ann Thorac Surg. 2015 ноя; 100 (5): 1804-11. [PubMed: 26296271]

18.

Hu H, Zhang J, Wu F, Chen E. Применение Т-образной трубки Монтгомери при доброкачественном стенозе подсвязочной кишки трахеи. J Thorac Dis.2018 Май; 10 (5): 3070-3077. [Бесплатная статья PMC: PMC6006128] [PubMed: 29997975]

19.

Мальдонадо Ф, Лойзель А., Депью З.С., Эделл Э.С., Экбом, округ Колумбия, Малинчок М., Хаген К.Э., Алон Э., Каспербауэр Дж.Л. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп. 2014 Февраль; 124 (2): 498-503. [PubMed: 23818139]

20.

Донахью Л., Кешавджи С. Современное лечение идиопатического ларинготрахеального стеноза. Thorac Surg Clin. 2018 Май; 28 (2): 167-175. [PubMed: 29627051]

21.

Лахав Й., Шоффель-Хавакук Х., Гальперин Д. Приобретенный стеноз голосовой щели — текущая проблема: обзор этиологии, патогенеза и хирургического лечения. J Голос. 2015 сентябрь; 29 (5): 646.e1-646.e10. [PubMed: 25795359]

22.

Нунн А.С., Нуреи С.А., Джордж П.Дж., Сандху Г.С., Нуреи С.А. Не всегда астма: клинико-правовые последствия несвоевременной диагностики стеноза гортани и трахеи. Дело Rep Отоларингол. 2014; 2014: 325048. [Бесплатная статья PMC: PMC4281394] [PubMed: 25580336]

23.

Bibas BJ, Cardoso PFG, Salati M, Minamoto H, Luiz Tamagno MF, Terra RM, Pêgo-Fernandes PM. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с доброкачественным стенозом трахеи без хирургического вмешательства. J Thorac Dis. 2018 августа; 10 (8): 4782-4788. [Бесплатная статья PMC: PMC6129892] [PubMed: 30233850]

24.

Хайк Д., Кашанчи К., Тайран С., Хейлбронн С., Андерсон К., Фрэнсис Д.О., Гелбард А., Верма С.П. Группа онлайн-поддержки как сообщество: тематический контент-анализ онлайн-группы поддержки для идиопатического стеноза подсвязочного канала.Анн Отол Ринол Ларингол. 2019 Апрель; 128 (4): 293-299. [PubMed: 30607984]

Стеноз гортани и трахеи — обзор

Состояния, связанные с кормлением, глотанием и проблемами защиты дыхательных путей

Трудности с оральной, глоточной или пищеводной фазами глотания могут возникать из-за структурных, неврологических и кардиологических метаболические или воспалительные нарушения (таблица 77.2). Этиология может быть врожденной или приобретенной, а взаимодействие развивающихся респираторных, неврологических и желудочно-кишечных (ЖКТ) систем создает множество переменных, которые необходимо учитывать.

Анатомическая аномалия в любой из структур от носовой полости до желудочно-кишечного тракта может нарушить процессы кормления, глотания и способность обеспечивать и поддерживать закрытие и защиту дыхательных путей. Анатомические дефекты ротовой полости или ротоглотки создают трудности в оральной фазе глотания и включают черепно-лицевые синдромы, расщелину губы и неба, а также макроглоссию. ^25,26 Врожденные дефекты гортани, трахеи или пищевода (например, ларингомаляция, расщелина гортани или трахеопищеводный свищ) связаны с нарушением проходимости дыхательных путей, а также с аномалиями фазы пищевода. ²⁷ В частности, врожденные или приобретенные состояния, вовлекающие надгортанные, голосовые или подсвязочные дыхательные пути, требуют хирургических вмешательств на дыхательных путях, которые могут повлиять на функцию гортани для защиты дыхательных путей, глотания и голоса. ^26–29 Любые необходимые процедуры реконструкции включают анатомические изменения анатомии гортани; поэтому требуется тщательная предоперационная оценка анатомии и функции гортани в отношении глотания и фонации. Хирургическая реконструкция может облегчить обструктивные структурные дефекты, хотя могут сохраняться проблемы с фонацией и функцией гортани во время глотания. ^30,31 Восстановление трахеоэзофагеального свища может изменить функцию нервов и моторику пищевода, что приведет к пролонгированию болюсного клиренса и увеличению риска гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и повреждения слизистой оболочки пищевода. ³² Существует также риск образования стриктуры в месте восстановления, а также возможного рецидива свища, ведущего к аспирации.

Неврологические состояния на сегодняшний день являются наиболее частой этиологией потенциальных проблем с кормлением, глотанием и защитой дыхательных путей.Нейромоторные нарушения в результате корковой дисфункции, аномалии ствола головного мозга или повреждения шейного отдела спинного мозга могут повлиять на функции гортани, которые имеют решающее значение для адекватного кормления / глотания, фонации и защиты дыхательных путей. К таким проблемам относятся церебральный паралич, паралич голосовых складок, мальформация Арнольда-Киари, ахалазия перстневидно-глоточного сустава и аномалии CN, связанные с такими синдромами, как ассоциация CHARGE (колобома, порок сердца, хоаная атрезия, задержка роста и развития, гипоплазия половых органов, аномалии уха), и синдром Мебиуса.

Кардиореспираторный компромисс, вторичный по отношению к аномалиям дыхательных путей (например, подсвязочный стеноз, отек дыхательных путей и другие структурные проблемы), может отражаться на неспособности младенца координировать дыхание и глотание, и это часто проявляется во время первых попыток перорального кормления. Может возникнуть апноэ, связанное с кормлением, или эпизоды брадикардии. У младенцев и детей старшего возраста проблемы с респираторной недостаточностью отражаются в плохой респираторной поддержке во время фонации и плохой координации или несоответствующем времени защиты дыхательных путей во время глотания, что приводит к кашлю, удушью, шумному дыханию или повторяющимся эпизодам пневмонии, бронхита или ателектаза. ³³

Воспалительные процессы, такие как эзофагит из-за хронического ГЭР или хроническое воспаление / раздражение, вторичное по отношению к эозинофильному эзофагиту, могут приводить к проявлениям дыхательных путей, которые могут мешать развитию моторики полости рта, навыков кормления и глотания. ^34–36 Эти заболевания все чаще выявляются у детей со сложными заболеваниями дыхательных путей. Хронический рефлюкс или раздражение в области гортани были связаны с неудачей реконструкции дыхательных путей. ²⁸ Гипочувствительность в области глотки и гортани из-за хронического рефлюксного раздражения может привести к плохой сенсорной осведомленности и более высокому риску аспирации.

Процедуры расширения дыхательных путей могут включать установку передних и / или задних трансплантатов, которые стабилизируются с помощью постоянного стента в дыхательных путях в послеоперационном периоде. Проглатывание возможно в период нахождения стента; однако могут возникнуть трудности в зависимости от необходимого расположения стента. Если установка стента необходима на уровне голосовой щели, это влияет на динамику глотания. Если расположение стента простирается до уровня черпаловидных отростков или до основания надгортанника, динамика глотания может быть значительно нарушена.Пациенты, которым устанавливают задние трансплантаты, могут подвергаться риску дестабилизации перстневидного сустава и латеральных перстневидных мышц и, следовательно, имеют риск проблем с защитой дыхательных путей во время глотания и значительной степени дисфагии. ³¹

Навыки безопасного и эффективного кормления и глотания зависят от устойчивости позы, соответствующей силы и диапазона движений челюстей, щек, губ и языка, способности обрабатывать сенсорную информацию и от способности устанавливать и поддерживать защиту дыхательных путей. при пероральном приеме.Координация и сила рисунка губ, языка и челюстей во время кормления могут быть ограничены лежащими в основе аномалиями мышечного тонуса и / или дисфункцией обработки сенсорной информации. Неврологические состояния могут мешать надлежащей координации двигательных движений полости рта во время кормления и отрицательно влиять на время глотания и закрытие дыхательных путей. Основные структурные проблемы могут препятствовать закрытию дыхательных путей во время глотания. Таким образом, клинические признаки и симптомы дисфункции кормления и глотания, наблюдаемые во время клинической оценки, могут сигнализировать о неэффективности кормления или угрозе для защиты дыхательных путей. Обеспокоенность вызывают изменения физиологического статуса во время кормления, такие как снижение насыщения кислородом или учащение дыхания или частоты сердечных сокращений. Следует отметить усиление стридора при дыхательном усилии при кормлении, кашле, удушье или рвоте, изменении цвета или повышенной влажности голоса. Следует отметить, что «тихая» аспирация (отсутствие явных признаков угрозы для защиты дыхательных путей) часто встречается у младенцев и детей с неврологическими нарушениями и проблемами с кормлением. ^38–40 Следовательно, следует учитывать возможность тихой аспирации и ее можно исключить во время инструментальной оценки глотания.

Подсвязочный стеноз | Детская больница Филадельфии

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение дыхательных путей ниже голосовых связок (subglottis) и выше трахеи. Подсвязочный стеноз будет включать сужение перстневидного хряща, единственного полного хрящевого кольца в дыхательных путях. Это сужение часто вызывается рубцами в гортани чуть ниже голосовых связок, но также может затрагивать голосовые связки и влиять на голос.

Подсвязочный стеноз бывает двух форм: приобретенный и врожденный.

Эндоскопический вид врожденного стеноза подсвязочного канала.

• Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто возникает после длительных периодов интубации и вентиляции при респираторных заболеваниях.
• Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает как редкий врожденный дефект и может быть связан с другими генетическими синдромами и состояниями. Дыхательные пути остаются узкими, потому что хрящ дыхательных путей не сформировался должным образом до рождения.

Точная причина рубцевания в настоящее время неизвестна.В отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных только небольшое количество младенцев, у которых развивается это состояние, и недостаточно пациентов в каждом отдельном отделении, чтобы иметь статистически значимые данные. Чтобы лучше понять причину стеноза подсвязочного канала, необходимы многоцентровые исследования.

Однако текущие данные свидетельствуют о том, что ряд важных факторов риска включает длительную интубацию, низкий вес при рождении, рефлюкс, сепсис и другие. Кроме того, трахеостомия может вызвать стеноз или малацию (размягчение) в месте трахеостомии, особенно если она расположена высоко в трахее.

Признаки стеноза подсвязочного канала включают:

• Шумное дыхание (стридор)
• Респираторный дистресс
• Рецидивирующий круп
• Невозможность дышать без трахеостомической трубки

Рентгенограмма шеи показывает подсвязочное сужение (стрелки). Для постановки диагноза важна история конкретных факторов риска. Ваш врач будет искать причины респираторного дистресс-синдрома в отношении длительной интубации и вентиляции, крайних случаев недоношенности, низкой массы тела при рождении, хронической бронхолегочной дисплазии (заболевания легких) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Дальнейшее обследование проводится с помощью рентгеновских лучей. Рентген шеи может выявить подсвязочные сужения или подсвязочные образования. На этих снимках трахею оценивают на предмет сужения или стеноза трахеи или полных колец. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с микроларингоскопией и бронхоскопией.

Хирург может определить размер дыхательных путей с помощью пластиковой эндотрахеальной трубки. Степень тяжести стеноза подсвязочного канала классифицируется, как показано на рисунке выше.

Аэро-пищеварительная оценка

Во время посещения центра дыхательных путей ваш ребенок пройдет обследование у детского гастроэнтеролога, а также оценку питания.Детский пульмонолог также может оценить состояние легких вашего ребенка, а терапевт по речи и глотанию может оценить глотание и голос. Эти специалисты оценят вашего ребенка и определят необходимость дальнейших обследований. Наша группа хирургического планирования проведет полное эндоскопическое обследование и обследование желудочно-кишечного тракта в операционной. Это будет включать микроларингоскопию, бронхоскопию (MLB) и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EGD), тестирование импедансного зонда и легочные осциллографы.

Во время EGD биопсии будут взяты с нескольких уровней вверх и вниз по пищеварительному тракту, и они будут проверены на наличие признаков воспаления, указывающих на рефлюкс (ГЭРБ) или воспаление пищевой аллергии (эозинофильный эзофагит).Пациент считается подходящим для операции на дыхательных путях, когда стеноз созрел, ГЭРБ находится под контролем и состояние легких стабильно. Если ГЭРБ не находится под контролем, тогда лечение пациента может быть скорректировано или изменено, и потребуется повторное тестирование. В редких случаях может потребоваться антирефлюксная операция.

Кроме того, перед реконструктивной операцией на дыхательных путях ребенок будет проходить официальную оценку кормления, которая включает эндоскопическую оценку глотания (FEES), проводимую в офисе, или модифицированное глотание с барием. Если ваш ребенок не принимает пищу и полагается исключительно на зонд для кормления, то для обнаружения скопления и аспирации будет использоваться гибкий зонд с несколькими каплями зеленого красителя. Это необходимо для того, чтобы ваш ребенок мог хорошо глотать и защитить свои новые расширенные дыхательные пути после реконструкции. Если эти исследования выглядят достаточно нормально, тогда ребенку может быть проведено хирургическое лечение стеноза подсвязочного канала.

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от того, насколько сильно он влияет на дыхание ребенка.Кроме того, другие заболевания пациента могут повлиять на решение о том, как лечить стеноз хирургическим путем. Существует множество вариантов лечения, которые зависят от этих и других факторов.

Лечение легких случаев

Легкий стеноз подсвязочного канала: стеноз 1 и 2 степени, а также тонкие перепонки и ленты.

• Наблюдение. В самых легких случаях, когда пациенты могут оставаться бессимптомными, может потребоваться тщательное наблюдение. Чаще всего условия улучшаются со временем по мере роста дыхательных путей.Врожденный стеноз 1 степени часто проходит сам по себе и не требует вмешательства. Наблюдение имеет решающее значение для детей с легким стенозом подсвязочного канала, поскольку у них чаще возникают проблемы с дыханием при распространенных заболеваниях верхних дыхательных путей (простуда, бронхит).

• Эндоскопическая хирургия. В некоторых случаях стеноза легкой степени может потребоваться эндоскопическое лечение. Тонкие перепонки можно разделить серповидным ножом и расширить с помощью баллона для ангиопластики. Более толстый стеноз также может быть расширен баллоном.Мягкий стеноз и стеноз подсвязочного канала, связанные с системными заболеваниями, такими как ГЭРБ и гранулематоз Вегенера, лучше всего лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей. Лазеры и микродебридеры (вращающиеся лезвия с приводом, которые сбривают мягкие ткани) также используются для удаления сегментарных участков рубцовой ткани.

Лечение тяжелых случаев

Тяжелый стеноз подсвязочного канала: стеноз 3 и 4 степени.

Почти всем пациентам с тяжелым стенозом подсвязочного канала требуется трахеостомическая трубка для дыхания.Часто для коррекции стеноза и достижения деканюляции (удаления трахеостомической трубки) требуется открытая операция с операцией по восстановлению гортани и трахеи (LTR) или частичной резекцией крикотрахеального отдела (CTR).

Устранение стеноза подсвязочного канала

Обсуждение стеноза подсвязочного канала и его лечения — реконструкция гортани и трахеи

LTR. При операции по реконструкции гортани и трахеи хирург использует кусочки реберного хряща для расширения дыхательных путей. Хирург делает вертикальный разрез суженного дыхательного пути снаружи, чтобы восстановить поврежденный участок внутри.Хрящевым трансплантатам с помощью скальпеля придают эллиптическую форму. Задний (задний) трансплантат также имеет эллиптическую форму с выступом для фиксации его положения за срезанными краями перстневидного хряща (хряща). Трансплантаты могут быть размещены в переднем или заднем положении или в обоих одновременно. LTR может выполняться в один этап, когда трахеотомическая трубка удаляется во время операции, или в два этапа, когда операция выполняется с установленной трахеотомической трубкой. Когда дыхательные пути заживают, трахеотомическую трубку удаляют позже.Существуют определенные показания для одноэтапной или поэтапной операции LTR, и решение принимается индивидуально с учетом особенностей ребенка.

CTR. В наиболее тяжелых случаях может быть выполнена частичная резекция крикотрахеального отдела, когда рубцевание ограничивается подсвязкой и голосовые связки. При этой процедуре рубцовая ткань и большая часть переднего перстневидного хряща вырезаются, и вместо нее восстанавливается нормальная трахея. CTR также может выполняться одноэтапно в более простых ситуациях и поэтапно в более сложных случаях, таких как ревизионная операция.

Показатели долгосрочного успеха как LTR, так и CTR выдаются.

CHOP сообщил, что общий уровень деканюляции у детей, перенесших LTR заднего трансплантата, составляет 96 процентов. Это означает, что окончательная скорость деканюляции составляет 96 процентов, но некоторым детям может потребоваться более одной процедуры.

Мы обнаружили 70-процентную частоту деканюляции в зависимости от операции у пациентов, перенесших двухэтапный LTR. В конечном итоге 95 процентов этих пациентов деканюлированы. Скорость деканюляции для конкретной операции — это скорость успешной деканюляции после одной основной операции.

Мы обнаружили, что коэффициент деканюляции в зависимости от операции составляет 92 процента для одноступенчатого LTR, а конечный уровень деканюляции составляет 100 процентов. Эти результаты выгодно отличаются от других сообщений в литературе. Более того, общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая патологию, состояние здоровья пациента и предыдущую неудачную операцию, а также другие неизвестные внутренние факторы.

Cheng J, Jacobs I. Ларинготрахеопластика трансплантатом из хряща щитовидной железы для закрытия большого педиатрического кожно-трахеологического свища.International J Ped Otolaryngology. 2012 (в печати).

Дурден Ф., Соболь С. Баллонная ларингопластика как основное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 август; 133 (8): 772-5.

Myer C, O’Connor D, Cotton R. Предлагаемая система оценки подсвязочного стеноза на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994 апр; 103 (4, п.1): 319-23.

Rizzi MD, Thorne MC, Zur KB, Jacobs IN. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов заднего реберного хряща: результаты в одном учреждении.Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Март; 140 (3): 348-53. Цитируется в PubMed; PMID 19248941.

Smith LP, Jur KB, Jacobs IN. Одноэтапная или двухэтапная реконструкция гортани и трахеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Янв; 136 (1): 60-5. Цитируется в PubMed; PMID 20083780.

Стеноз гортани и трахеи | Новости ЛОР и аудиологии

Стеноз дыхательных путей был огромной проблемой для ларингологов с момента зарождения этой узкой специальности. Тщательная оценка важна, так как это определит лучшее лечение.Мы слышим больше от одного из ведущих центров дыхательных путей Великобритании.

До появления антибиотиков в первой половине двадцатого века, инфекции, такие как дифтерия, сифилис и туберкулез, были основной причиной стеноза гортани и трахеи. Однако после введения в действие «Отделения интенсивной терапии» (ОИТ) длительная интубация в настоящее время является причиной большинства этих случаев (Таблица 1). Стеноз гортани и трахеи (рис. 1) может поражать все возрастные группы, хотя патофизиология, лечение и отдаленные результаты различаются у взрослых и детей.

У детей 95% стенозов возникают после интубации, а большинство других — врожденные. Анатомическим участком чаще всего является подсвязочный канал. У взрослых около 50% из-за вентиляции ОИТ, другие причины — васкулит, идиопатия, травма, пемфигоид слизистой оболочки и саркоидоз. У взрослых это место может быть где угодно, от надгортанника до бронхов.

Рисунок 1. Стеноз гортани и трахеи. А) надгортанный; Б) голосовая щель; В) подсвязочный; Г) трахеальный.

Оценка и классификация стеноза дыхательных путей

Гортань и трахеобронхиальное дерево образуют канал, по которому проходят дыхательные газы и отхаркиваются секреты между легкими и внешней средой. Гортань выполняет три основные функции: защита дыхательных путей при глотании, дыхании и фонации. Оценка стенозированных дыхательных путей должна учитывать эти функции и влияние на них любых предлагаемых методов лечения.

Анамнез пациента часто указывает на причину нарушения проходимости дыхательных путей, особенно если есть сопутствующие медицинские проблемы, такие как васкулит или саркоидоз. Пациента следует расспросить об ограничениях физических нагрузок, проблемах с голосом и глотанием. Здесь пригодятся инструменты субъективного и объективного измерения. Следует прислушиваться к шуму дыхания в покое и при нагрузке. Обратите внимание на опущение грудной клетки и чрезмерное использование дополнительных дыхательных мышц. Гибкая назальная эндоскопия жизненно важна для количественной оценки и документирования движения пуповины, а также для поиска доказательств нарушения глотания и ларингофарингеального рефлюкса.Часто природа проблемы с дыхательными путями очевидна. Гибкая эндоскопия также должна выполняться через трахеостому (если есть) для выявления вторичных проблем с дыхательными путями. Ожирение и аспирация являются серьезными противопоказаниями к хирургическому вмешательству на дыхательных путях и должны быть исследованы и устранены.

Петли объема потока могут помочь в диагностике и различении обструкции верхних и нижних дыхательных путей, а также рестриктивных заболеваний легких (рис. 2).

Рисунок 2.Различные модели петель объема потока при стенозе дыхательных путей.

Компьютерная томография (КТ) — это предпочтительный метод визуализации для определения размеров трахеи и стеноза, однако при стенозе короткого сегмента осевые разрезы могут пропускать самую узкую часть дыхательных путей и недооценивать тяжесть стеноза.

Эндоскопическое обследование под общим наркозом остается наиболее ценным инструментом при оценке стеноза гортани и трахеи. Это позволяет точно оценить место, степень и длину стеноза [1].Степень стеноза может быть оценена по системе Майера-Коттона [2] (рис. 3) и представляет собой хороший инструмент для стратификации. У педиатрических пациентов размер дыхательных путей также может быть рассчитан на основе самой большой эндотрахеальной трубки, которую можно безопасно ввести в подсвязочный канал. Эндоскопическая оценка должна включать инструменты для определения аритеноидов, чтобы исключить анкилоз сустава или фиксацию рубца, исключить расщелины гортани и оценить трахею и бронхи. У ребенка динамический коллапс дыхательных путей оценивается под общим наркозом со спонтанным дыханием, однако у взрослых требуется гибкая бронхоскопия под седацией.

Рис. 3. Классификация стеноза дыхательных путей по классификации Майера-Коттона.

Стеноз гортани и трахеи у детей

Лишь около 5% случаев стеноза подсвязочного канала у детей являются врожденными. Остальные являются приобретенными и связаны с длительной интубацией новорожденных, особенно у недоношенных детей, а также у тех, кто подвергается множественным хирургическим процедурам для коррекции врожденных сердечно-сосудистых аномалий. Эндоскопическое лечение с использованием баллонной дилатации после инъекции стероидов и радиальных разрезов «холодным оружием» может быть успешным в легких ранних случаях с сетчатым стенозом коротких сегментов.Открытые хирургические доступы часто применяются при тяжелом стенозе II степени и выше. В настоящее время наиболее распространенным подходом является реконструкция гортани и трахеи (LTR) с использованием трансплантата из реберного хряща для расширения подсвязочного канала [3]. Частичная крикотрахеальная резекция (CTR) [4] и слайд-трахеопластика [5] набирают популярность в последние два десятилетия (Таблица 2).

Врожденные перепонки гортани являются частью спектра атрезии гортани и могут быть тонкими, толстыми или ассоциироваться со стенозом подсвязочного канала.Лечение будет варьироваться от установки килей гортани до использования методов LTR или CTR.

Стеноз гортани и трахеи у взрослых

Стеноз гортани и трахеи после интенсивной терапии является основной причиной стеноза дыхательных путей у взрослых. Ранняя постинтубационная травма может наблюдаться почти у половины пациентов при экстубации в отделении интенсивной терапии. Процент этих пациентов, у которых развивается длительный стеноз, значительно меньше и оценивается в 1-4%. Факторы риска включают продолжительность интубации, высокое давление в манжете, плохой размер трубки, ларинготрахеальный рефлюкс, возбуждение пациента и инфекцию.Однако вполне вероятно, что пациенты с агрессивной биологией исцеления самостоятельно выбирают стеноз дыхательных путей. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования.

Эндоскопическое лечение постинтубационного стеноза гортани и трахеи часто бывает успешным. Это включает в себя подвесную ларингоскопию, надгортанную струйную вентиляцию и лазер, направленный через микроскоп с использованием техники «прямой видимости». Стероид, такой как метилпреднизолон, вводится в очаг поражения, радиальные разрезы делаются с помощью углекислотного лазера, а стеноз расширяется воздушным баллоном до нормального диаметра.Степень успеха обратно пропорциональна времени между интубацией и хирургическим вмешательством и длине стенозирующего сегмента [6].

Эндоскопические методы не работают при толстом зрелом рубце, стенозе длинного сегмента и разрушении хрящевого каркаса дыхательных путей. Для этого требуется резекция трахеи или перстневой трахеи. Стандартные методы реконструкции гортани не подходят для взрослых. В отличие от детей, хрящевые трансплантаты у взрослых ненадежны как первичные аугменты дыхательных путей, поскольку они подвергаются аваскулярному некрозу.

Планирование жизненно важно при рассмотрении возможности резекции у взрослого пациента, поскольку с возрастом трахея становится менее эластичной. Таким образом, около 4 см трахеи можно надежно резецировать с помощью анастомоза без натяжения. Возможна резекция до 6 см с освобождением надподъязычной и легочной связок.

Идиопатический стеноз подсвязочного канала — редкое прогрессирующее фибровоспалительное заболевание, поражающее европейских женщин после полового созревания. Точная этиология плохо изучена, однако гистопатологические особенности представляют собой подслизистый паттерн острого и хронического воспаления, смешанного с фиброзом.

Классически он включает нижний перстневидный хрящ и первые одно или два кольца трахеи. Идеальная методика лечения остается спорной. В то время как некоторые хирурги выступают за резекцию крикотрахеального сустава, другие лечат это состояние с помощью повторных эндоскопических дилатаций.

Воспалительные состояния, такие как гранулематоз с полиангиитом (GPA), саркоидоз, амилоидоз, пемфигоид слизистой оболочки и болезнь IgG4, могут быть связаны со стенозом гортани и трахеи и часто требуют длительного лечения с подавлением иммунитета.Основное направление хирургического лечения — эндоскопическая дилатация и инъекции стероидов [7].

Приобретенное двустороннее нарушение подвижности голосовых связок

Причины можно разделить на следующие категории:

1. Двусторонняя денервация (хирургия щитовидной железы или злокачественное новообразование шеи и грудной клетки)
2. Фиксация перстневидного сустава (ревматоидный артрит или травма)
3. Межпочечниковое рубцевание (после интубации)

Двусторонние рецидивирующие повреждения гортанного нерва оставляют голосовые связки в парамедианном положении, и пациенты страдают от значительной одышки и стридора.Часто в острой ситуации проводят трахеостомию. Для решения этой проблемы были описаны различные методы, в том числе лазерное воздействие на заднюю голосовую складку или черпаловидную складку, а также наложение швов на голосовые складки. Совсем недавно были поддержаны подходы к селективной реиннервации [8]. Фиксация перстневидных суставов возможна только с помощью деструктивных лазерных процедур на голосовой щели.

Задний межчелюстной рубец редко поддается эндоскопическому разделению.Разделение и продвижение лоскутов слизистой оболочки после перстневидного хряща [9] или установка трансплантата заднего перстневидного хряща являются эндоскопическими доступами, которые требуют дальнейшей оценки. Хорошо зарекомендовавший себя доступ — это расщепление ларингофиссуры и заднего перстневидного хряща с установкой аутологичного хрящевого трансплантата. Результаты хирургического вмешательства на дыхательных путях на голосовой щели — это всегда компромисс между голосом, дыхательными путями и глотанием. Противопоказанием является ранее существовавшая аспирация.

Заключение

Стеноз гортани и трахеи — редкое, но изнурительное заболевание, которое может оказывать пожизненное влияние на качество жизни пациента.Поэтому профилактика жизненно важна. Соответствующий размер эндотрахеальных трубок, мониторинг давления в манжете и ранняя трахеостомия — простые, но эффективные меры для снижения частоты стеноза дыхательных путей, связанного с ОИТ. Раннее распознавание и лечение стеноза, вызванного системными заболеваниями, также улучшат результаты.

Список литературы

1. Nouraei SA, McPartkin DW, Nouraei SM, et al. Объективный размер стеноза верхних дыхательных путей: количественный эндоскопический подход. Ларингоскоп 2006; 116 (1) : 12-7.
2. Майер К.М., О’Коннор Д.М., Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103 (4 Pt1) : 319-23.
3. Хлопок RT. Проблема стеноза гортани у детей: клиническое и экспериментальное исследование эффективности аутогенных хрящевых трансплантатов, размещенных между вертикально разделенными половинами задней пластинки перстневидного хряща. Ларингоскоп 1991; 101 (12 ч. 2 S56) : 1-34.
4. Monnier PF, Lang F, Savary M. Крикотрахеальная резекция при стенозе подсвязочного канала у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (S1) : S283-6.
5. de Alarcon A, Rutter MJ. Трахеопластика шейки матки скольжением. Арка Отоларингол Голова Шея Хирургия 2012 г .; 138 (9) : 812-6.
6. Нураи С.А., Капур К.В., Нураи С.М., Гуфур К., Ховард Д.Д., Сандху Г.С. Результаты эндоскопической трахеопластики для лечения стеноза дыхательных путей, связанного с трахеостомией. Клин Отоларингол 2007; 32 (6) : 471-5.
7. Nouraei SA, Obholzer R, Ind PW, et al. Результаты эндоскопической хирургии и внутриочаговой стероидной терапии при поражении дыхательных путей из-за трахеобронхиального гранулематоза Вегенера. Thorax 2008; 63 (1) : 49-52.
8. Марина МБ, Мари Дж. П., Бирчалл, Массачусетс. Реиннервация гортани при двустороннем параличе голосовых связок. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19 (6) : 434-8.
9. Аталлах I, Mk M, Al Omari A, Righini CA, Castellanos PF. Анкилоз перстневидного сустава: классификация и трансоральное лазерное микрохирургическое лечение. J Голос 2018.

Стеноз гортани и трахеи | Johns Hopkins Medicine

Что такое стеноз гортани и трахеи?

Хотя большинство проблем с дыханием вызвано проблемами с легкими, иногда возникает проблема с прохождением воздуха через голосовой аппарат или трахею в легкие. В этой ситуации пациенты часто издают высокий шум во время дыхания, называемый стридором.Этот высокий звук дыхания часто путают с хрипом.

Что вызывает стеноз гортани и трахеи?

Существует ряд проблем, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к стридору, включая рубцовую ткань в гортани или трахее, неподвижность голосовых связок или, что реже, образование, затрудняющее дыхательные пути.

Когда рубцы или воспалительные ткани образуются в голосовом аппарате или трахее, это может сузить ваш дыхательный путь. Это может произойти после установки дыхательной трубки, травмы горла, в результате аутоиммунного заболевания или по неизвестной причине.Если обе голосовые связки не двигаются, значит, они не открываются во время дыхания и могут ограничивать поток воздуха через голосовой ящик. Доброкачественная или злокачественная опухоль, воспалительный или инфекционный рост могут вызвать обструкцию дыхательных путей.

Лечение стеноза гортани и трахеи

Если во время обследования у вас возникли проблемы с дыханием, для обеспечения вашей безопасности может потребоваться срочное вмешательство, такое как прием лекарств или даже госпитализация.

В зависимости от результатов вашего обследования вам может потребоваться дополнительное обследование в виде рентгенологических исследований, анализа крови или биопсии.

В зависимости от вашего диагноза доступно множество различных вариантов лечения.

• Рубцовая ткань в голосовом аппарате и / или трахее: часто требуется хирургическое вмешательство, чтобы открыть дыхательные пути, чтобы улучшить ваше дыхание. Реже для замедления воспалительного процесса, вызывающего непроходимость, иногда можно использовать лекарства.
• Неподвижность голосовых связок: лечение зависит от причины неподвижности голосовых связок, но часто требует хирургического вмешательства, чтобы открыть дыхательные пути.
• Массовая закупорка дыхательных путей: часто требуется биопсия, и лечение зависит от диагноза.

Врожденный стеноз гортани и сопутствующие врожденные пороки у доношенного новорожденного: отчет о болезни — FullText — Biomedicine Hub 2020, Vol. 5, № 2

Абстрактные

Врожденный стеноз гортани — редкая и необычная аномалия, которая обычно проявляется в первые минуты после родов как серьезный опасный для жизни респираторный дистресс.Он может существовать изолированно или в сочетании с другими врожденными пороками развития, в частности сердечными аномалиями. В этой статье мы представляем случай ребенка с внутриутробным подозрением на тетралогию Фалло. Сразу после родов пациенту потребовалась интубация, которая оказалась сложной. В конце концов ему был поставлен диагноз стеноз гортани, требующий ларингологического лечения.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

Установленные факты

• Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных.

• CLS чаще всего ассоциируется с врожденными синдромами, а не изолированно. Синдромами, включающими CLS, являются делеция 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), синдром Фрейзера, ассоциация VACTERL / VATER и синдром CHARGE.

Novel Insights

• В нашем исследовании представлен случай ребенка с КЛС и тетралогией Фалло.

• Мы обсуждаем методы лечения CLS и дополнительные диагностические тесты, которые были выполнены для постановки окончательного диагноза.

Введение

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной госпитализации доношенных и недоношенных новорожденных в отделения интенсивной терапии новорожденных [1]. По данным ряда исследований, это встречается у 7% новорожденных [2]. Врожденные аномалии дыхательных путей — сравнительно редкая причина респираторной недостаточности у доношенных новорожденных. Их следует учитывать, особенно когда пациент не реагирует на обычные вмешательства (вентиляция, антибиотики) и когда интубация затруднена даже для опытного клинициста.

Аномалии верхних дыхательных путей и связанные с ними затруднения дыхания приводят к значительному увеличению заболеваемости и смертности доношенных новорожденных. Дефекты сужения дыхательных путей включают множество как врожденных, так и приобретенных. Они варьируются от внутрипросветной непроходимости до внешнего сдавления и малации [3]. Наиболее частой причиной стридора гортани при рождении и в течение первых недель жизни является ларингомаляция (примерно 60%) [4]. Другими распространенными врожденными аномалиями гортани, вызывающими стридор, являются стеноз подсвязочного канала гортани, мешковидные кисты и двусторонний паралич голосовых связок.К редким причинам врожденного стридора относятся опухоли, гемангиомы и папилломы гортани [5-7].

Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных. В зависимости от тяжести дефекта он может проявляться стридором в гортани, хриплым криком / афонией, затрудненным глотанием, одышкой или цианозом.

По данным литературы, КЛС является третьей по частоте врожденной аномалией гортани после ларингомаляции и паралича голосовых связок соответственно [8].В большинстве исследований сообщается, что его распространенность у новорожденных составляет 1–8% [9, 10]. По предположению шевалье Л. Джексона, это наиболее частая аномалия гортани, требующая трахеостомии у младенцев [11].

CLS, который редко диагностируется во время пренатального ультразвукового исследования, определяется как сужение просвета гортани до менее 4,0 мм у доношенных новорожденных и до 3,5 мм у недоношенных новорожденных без интубации или хирургической травмы в анамнезе [8, 12 , 13]. Это следствие неполной реканализации дыхательных путей плода во время эмбриогенеза (примерно на 10-й неделе беременности), что приводит к врожденному стенозу или атрезии гортани [12].

CLS чаще всего ассоциируется с врожденным синдромом, а не с изолированной формой. Синдромы, включающие CLS, включают делецию 22q11.2 (синдром Ди Джорджи), синдром Фрейзера, ассоциацию VACTERL / VATER и синдром CHARGE [14].

Система оценки стеноза гортани, которая используется в настоящее время, была предложена Коттоном в 1984 году с последующими модификациями Майером в 1989 году. Процент обструкции и анатомическое расположение оценивается с помощью эндоскопии [15]. Система классификации основана на степени обструкции (рис.1): степень I означает стеноз дыхательных путей до 50%, степень II от 51 до 70%, степень III от 71 до 99% (любой обнаруживаемый просвет), тогда как степень IV представляет собой полную обструкцию.

Рис. 1.

Система оценок, основанная на проценте препятствий, согласно Коттону [15].

Пациент, описанный в этой статье, был доношенным новорожденным со сложными врожденными аномалиями, у которого возникли диагностические трудности в первые часы после родов.

Описание клинического случая

Пациентка родилась на сроке 39 недель, вес при рождении 2 630 г, путем кесарева сечения из-за асфиксии плода и нестабильного гестационного диабета.Оценка по шкале APGAR составила 1, 6, 7 и 7 на 1, 3, 5 и 10 мин соответственно; pH пуповины — 7,23.

В родильном зале младенец обратился с жалобой на брадикардию, снижение мышечного тонуса и отсутствие дыхательной активности. Потребовалась интубация на 2-й мин жизни с последующей вентиляцией мешком Амбу. Интубация была затруднена из-за плохой визуализации отверстия гортани и была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки 2,5 мм. На 3-й мин жизни пульс был> 100 уд / мин, дыхательный драйв улучшился.Медицинский осмотр выявил волчью пасть, ретрогнатию и громкий шум в сердце.

После поступления в отделение интенсивной терапии больной начал дышать без труда, и было принято решение о экстубации пациента. Показатели жизнедеятельности в норме; Начато энтеральное питание 5 мл с дополнением парентеральным питанием.

Во время дородового осмотра родителям сообщили, что есть подозрение на врожденный порок сердца — тетралогию Фалло. Кардиологическая консультация подтвердила пренатальный диагноз.Эхокардиография выявила дефект межжелудочковой перегородки (диаметр 5 мм), перекрытие аорты и стеноз по всей длине легочной артерии с градиентом RV / PA 30 мм рт.

С 5-го часа жизни из-за снижения насыщения кислородом (88–90%) в воздухе помещения и многочисленных эпизодов десатурации была начата неинвазивная вентиляция (CPAP). Однако состояние пациента ухудшалось, ГК выявляла респираторный ацидоз и гипоксемию, наблюдались несколько эпизодов десатурации и брадикардии.Пациенту потребовалась повторная интубация и искусственная вентиляция легких (SIMV). Рентген грудной клетки и брюшной полости были выполнены для исключения атрезии пищевода. Они выявили правильно расположенный назогастральный зонд, чистые поля легких и патологический силуэт сердца. Пациент вынес меконий; живот мягкий, кишечные шумы нормальные. Проведена антибактериальная терапия и полное парентеральное питание. Постепенно достигнута нормализация ГДК.

Несмотря на использование более широкой эндотрахеальной трубки (диаметр 3.0), который стабилизировался правильно, происходили частые спонтанные экстубации. Попытки войти в просвет гортани были сложными, а интубация была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки меньшего размера, чем рекомендовано для веса, и использования GA. На основании клинических проявлений предполагалось аномальное анатомическое строение гортани.

Эндоскопия верхних дыхательных путей (с использованием оптики Хопкинса 0 °; Karl Storz) выявила сужение гортани 2-й степени. Из-за продолжающейся респираторной нестабильности выполнено переднее перстневидное расщепление.После процедуры пациенту потребовалась полная седация и респираторная поддержка до повторной эндоскопической ревизии на 13-й день жизни; правильное заживление места операции позволило провести экстубацию. Первоначально требовалась неинвазивная (CPAP) респираторная поддержка, но пациент начал самостоятельно дышать с 22-го дня жизни.

Проведено цитогенетическое исследование периферической крови. Кариотип аномалий не выявил. Микроделеции исключены.

Начато лечение тетралогии Фалло пероральным пропранололом; заклинаний тетради не наблюдалось.Последовательная эхокардиография, проводимая каждые 5 дней, выявила постоянно увеличивающийся вентрикуло-легочный градиент (70 мм рт. Ст.), Что могло указывать на увеличивающуюся обструкцию правого оттока.

Первоначально применялось полное парентеральное питание с минимальным энтеральным питанием. Полное энтеральное питание достигнуто на 18-е сутки жизни. Была предпринята попытка вскармливания соски, но это оказалось непрактичным из-за значительной расщелины неба и ретрогнатии. Со временем пациента успешно накормили из бутылочки, и он начал полнеть.

У пациента также наблюдался аномальный мышечный тонус с повышенным тонусом конечностей и пониженным тонусом туловища с генерализованным преобладанием разгибания. Множественные УЗИ головы не выявили анатомических изменений в головном мозге. Раннее вмешательство для улучшения функционирования было введено с помощью метода NDT Bobath, стимуляции проприоцепции и терапии орофациальной регуляции Кастильо Моралеса.

На 64-й день жизни, с массой тела 3920 г, пациент был выписан домой, и в дальнейшем планировалась междисциплинарная помощь с родителями.

Обсуждение

Оценка и лечение дыхательной недостаточности у новорожденного остается одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются неонатологи, работающие в отделении интенсивной терапии. Причины, приводящие к недостаточному газообмену, могут исходить из разных систем органов; они могут быть легочными или внелегочными по происхождению. Последнее может быть результатом ненормального функционирования нервной системы, системы кровообращения, метаболических причин или врожденных пороков развития.

Дополнительные трудности возникают, когда первоначальный диагноз не может объяснить быстрое ухудшение дыхательной недостаточности, которое затем может привести к опасной для жизни гипоксемии.Правильная диагностика причины острой дыхательной недостаточности у доношенного новорожденного — залог эффективного лечения. У описанного выше пациента наблюдались множественные врожденные нарушения, которые потребовали быстрого вмешательства сразу после рождения. Неонатологу при родах сообщили, что внутриутробно подозревается тетралогия Фалло. Тетралгия Фалло, которая состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза клапана легочной артерии, смещения аорты и утолщения стенки правого желудочка, может проявляться у новорожденного как затруднение дыхания сразу после рождения.

Среди пациентов с врожденными дефектами дыхания [16, 17] значительное большинство (91%) также страдают врожденными пороками сердца, наиболее частыми из которых являются дефект межпредсердной перегородки и тетралогия Фалло [18]. У этих пациентов пороки сердца усугубляют дыхательную недостаточность.

Когда пренатально диагностированный порок сердца не мог адекватно объяснить быстро прогрессирующую респираторную недостаточность пациента, возникло подозрение на сужение дыхательных путей. Дополнительные исследования, а также сложная интубация, потребовавшая использования трубки меньшего диаметра, чем предполагалось, предупредили неонатолога о необходимости немедленной консультации от ЛОРа.

CLS — относительно редкий порок развития с различной клинической картиной, часто приводящий к острой дыхательной недостаточности. По литературным данным, это третий по распространенности врожденный порок гортани после ларингомаляции и врожденного паралича голосовых связок [8]. По некоторым данным, частота этого порока составляет от 1 до 8% [9, 10]. Самая старая и наиболее широко принятая система классификации, созданная и измененная Коттоном в 1984 и 1989 годах [15], учитывает анатомическое расположение и степень сужения просвета, определяемую эндоскопией.

Методы лечения включают эндоскопическую ларингоскопию и открытые операции на гортани, такие как реконструкция гортани и трахеи с использованием переднего и / или заднего хрящевого трансплантата, резекция крикотрахеального отдела или их комбинация. В 1980 году Cotton и Seid [19] описали технику переднего разделения перстневидного хряща как альтернативу трахеотомии. Эта процедура требует разрезания перстневидного хряща по средней линии с помощью инструмента «холодное оружие» и последующей фиксации интубационной трубки, которая будет использоваться в качестве стента.Вторая фаза включает эндоскопическую ревизию через 5-7 дней после переднего разделения перстневидного хряща и, если возможно, выполнение плановой экстубации с интраоперационной системной стероидной терапией. В 2013 году Blanchard [14] опубликовал исследование, в котором сравнивали открытый хирургический метод с эндоскопическим лечением. Исследование предполагает, что эндоскопическая ларингоскопия является процедурой первого выбора.

При постановке окончательного диагноза представленного пациента учитывались генетические синдромы или связанные с ними врожденные пороки развития.Из-за наличия врожденного порока сердца, структурного дефекта верхних дыхательных путей и трудностей с кормлением мы рассматривали синдром ДиДжорджи, синдром CHARGE или ассоциацию VACTERL / VATER. В литературе можно найти множество различных врожденных дефектов дыхательных путей у пациентов с делецией длинного плеча хромосомы 22q11, включая CLS [18, 20, 21]. Наличие тетралогии Фалло и широкой волчьей пасти также свидетельствовало о синдроме ДиДжорджи. Однако генетическое тестирование с использованием метода FISH не подтвердило этот диагноз у нашего пациента.

Дополнительно мы рассмотрели возможность синдрома ЗАРЯДА или VACTERL / VATER. В обоих случаях дефекты дыхательных путей сосуществуют с врожденными пороками сердца. В нашем случае офтальмологическое обследование не выявило колобомы, характерной для синдрома ЗАРЯД. Тест слуха с использованием слухового ответа ствола мозга был положительным, что дополнительно исключило синдром ЗАРЯДА.

VACTERL / VATER стало менее вероятным, когда эндоскопическое исследование не подтвердило наличие трахеопищеводного свища.Другие сопутствующие дефекты, связанные с VACTERL / VATER, такие как дефекты позвонков, почек, конечностей и атрезия заднего прохода и пищевода, были исключены клиническими наблюдениями и исследованиями изображений.

Редкие генетические мутации в генах FRAS1, FREM2 или GRIP1 приводят к синдрому Фрейзера, который может включать криптофтальм, волчью пасть и сужение гортани [22]. В литературе описано 250 случаев с таким сочетанием дефектов.

Таким образом, представление нашего пациента не соответствовало ни одному из вышеописанных условий.Клиническая картина пациента, а также проведенные дополнительные исследования указывают на совпадение явных врожденных нарушений.

Диагностические трудности представленного выше пациента возникли из-за одновременного появления врожденных пороков сердечно-легочной системы, большой волчьей пасти и микрогнатии. Одним из первых симптомов структурного дефекта гортани у доношенного новорожденного может быть дыхательная недостаточность, усугубляемая наличием гемодинамически значимого порока сердца.Бдительность медицинского персонала, которая приводит к ранней диагностике, необходима для адекватного ухода и быстрого лечения, особенно у пациентов с опасными для жизни врожденными пороками.

Продолжение сотрудничества между родителями пациента и междисциплинарной командой (в которую входят педиатры, неврологи, кардиологи и физиотерапевты) будет наиболее важным элементом для улучшения сенсомоторной функции ребенка.

Заявление об этике

Настоящим мы заявляем, что родители пациента дали свое письменное информированное согласие на публикацию этого случая.Исследование проводилось этично в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Источники финансирования

У авторов нет источников финансирования, которые следует раскрывать.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Вклад авторов

Патриция Тесмер: основной автор (написавший большую часть статьи), анализ и интерпретация данных, а также обзор литературы. Катажина Врублевска-Сенюк: автор рукописи, внесла изменения в научное содержание документа и внесла стилистические и грамматические исправления в рукопись, анализ данных и интерпретацию.Ян Мазела: предоставил обзоры научного содержания рукописи. Ярослав Шидловский: внес изменения в научное содержание рукописи.

Список литературы

1. Праманик А.К., Рангасвами Н., Гейтс Т. Неонатальный респираторный дистресс: практический подход к его диагностике и лечению.Pediatr Clin North Am. 2015 Апрель; 62 (2): 453–69.
2. Кумар А., Бхат Б.В. Эпидемиология респираторной недостаточности новорожденных. Индийский J Pediatr. 1996, январь-февраль; 63 (1): 93–8.
3. Ким Х.Стентировочная терапия при стенозирующем поражении дыхательных путей. Респирология. 1998 декабрь; 3 (4): 221–8.
4. Daniel SJ. Верхние дыхательные пути: врожденные пороки развития. Педиатр Респир Ред. 2006; 7 Приложение 1: S260–3.
5. Zawadzka-Głos L, Zajc B, Chmielik M.Стридор гортани у детей. Mag Otolar. 2005; Дополнение 7: 15–21.
6. Лион М, Властаракос П.В., Николопулос Т.П. Врожденные и приобретенные проблемы развития верхних дыхательных путей у новорожденных и младенцев. Early Hum Dev. 2012 декабрь; 88 (12): 951–5.
7. Zawadzka-Głos L, Zając B, Chmielik M, Badałek-Izdebska M.Подсвязочный стеноз гортани — практические соображения. Nowa Pediatr. 2005; 3: 105–7.
8. Монье П. Врожденный стеноз подсвязочного канала (C-SGS). В: Монье П., редактор. Детская хирургия дыхательных путей — лечение стеноза гортани и трахеи у младенцев и детей. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2011 г.п. 119–24.
9. Валнер Д.Л., Лёвен М.С., Кимура Р.Э. Подсвязочный стеноз новорожденных — частота и тенденции. Ларингоскоп. 2001, январь; 111 (1): 48–51.
10. Choi SS, Zalzal GH.Изменение тенденций развития неонатального стеноза подсвязочного канала. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, январь, 122 (1): 61–3.
11. Альшаммари Дж., Аланази С. Оптимальное ведение 2-часового новорожденного с тяжелым врожденным стенозом подсвязочного канала и множественными врожденными пороками сердца. Анн Отол Ринол Ларингол.2015 декабрь; 124 (12): 1006–10.
12. Хартник CJ, Коттон RT. Врожденные аномалии гортани. Атрезия гортани, стеноз, перепонки и расщелины. Otolaryngol Clin North Am. 2000 декабрь; 33 (6): 1293–308.
13. Ахмад С.М., Солиман А.М.Врожденные аномалии гортани [viii.]. Otolaryngol Clin North Am. 2007 февраль; 40 (1): 177–91.
14. Blanchard M, Leboulanger N, Thierry B, Blancal JP, Glynn F, Denoyelle F и др. Особенности лечения врожденного стеноза гортани: внешний и эндоскопический доступы. Ларингоскоп.2014 Апрель; 124 (4): 1013–8.
15. Майер С.М., третий, О’Коннор, DM, Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994, апрель; 103 (4, часть 1): 319–23.
16. Паркер Т., Кинселла Дж.Дыхательная недостаточность у доношенного новорожденного. В: Глисон С., Деваскар С., редакторы. Болезни Эйвери новорожденных. 9 изд. Амстердам: Эльзевир; 2012. с. 647–57.
17. Piotrowski A. Predyspozycje do rozwoju niewydolności oddechowej noworodka. Niewydolność oddechowa noworodków — zapobieganie i leczenie.Бельско-Бяла: Альфа-медика пресс; 2011. с. 14–20.
18. Sacca R, Zur KB, Crowley TB, Zackai EH, Valverde KD, McDonald-McGinn DM. Связь аномалий дыхательных путей с синдромом делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Май; 96: 11–4.
19. Коттон РТ, Сеид АБ.Лечение проблемы экстубации у недоношенного ребенка. Передний перстневидный сустав как альтернатива трахеотомии. Анн Отол Ринол Ларингол. 1980 ноябрь-декабрь; 89 (6, часть 1): 508–11.
20. Clive B, Corsten G, Penney LS, Van den Hof M, El-Naggar W. Тяжелый стеноз гортани у новорожденных близнецов с 22q11.2 делеционный синдром: отчет о болезни. J Neonatal Perinatal Med. 2016; 9: 223–6.
21. Верхей Э., Спелеман Л., Минк ван дер Молен А.Б., Томер Х.Г. Врожденные нарушения дыхательных путей при синдроме делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Янв; 104: 1–4.
22. Джонс К.Л., Джонс М.К., Дель Кампо М.Синдром Фрейзера. В: Распознаваемые модели пороков развития человека Смита. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2013. с. 322–3.

Автор Контакты

Катаржина Врублевска-Сенюк

Кафедра инфекционных болезней новорожденных

Познанский университет медицинских наук

ul.Польна 33, PL – 60-535 Познань (Польша)

[email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 апреля 2020 г.
Дата принятия: 18 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 13 июля 2020 г.
Дата выпуска: май — август

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

eISSN: 2296-6870 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BMH

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.