Стеноз гортани — цены на лечение, симптомы и диагностика стеноза гортани

Недомогание, при котором происходит сужение просвета гортани называется стенозом. Развитие патологии затрудняет процесс дыхания и глотания пищи. В группе риска прогрессирования недуга дети (особенно недоношенные), хотя часто наблюдается болезнь и у взрослых пациентов.

Стеноз гортани довольно тяжелое заболевание, оно без корректного лечения может привести к летальному исходу. В младенческом возрасте проявляется патология, если ребенок после рождения не мог самостоятельно дышать и долго находился на искусственном дыхании. У взрослых больных и детей постарше спровоцировать сужение просвета гортани могут многие факторы.

Первопричины развития стеноза гортани:

• Инфекционные болезни: сыпной и брюшной тиф, скарлатина, туберкулез, малярия, корь и другие.
• Механические травмы горла.
• Аллергическая реакция.
• Ожог гортани химическими веществами или пламенем.
• Интубация трахеи, гастроскопия и бронхоскопия.
• Опухоли гортани различного характера.
• Патологии щитовидной железы.

Перед подбором лечения важно определить причину и форму течения болезни. Стеноз гортани может быть острым (развивается быстро) или же хроническим.

Симптомы стеноза гортани

Проявление симптоматики стеноза гортани зависит от состояния иммунной системы человека и стадии развития заболевания.

Степени и признаки стеноза:

I стадия (компенсированный стеноз) – диагностируется сужение гортани до 50%, при этом у пациента диагностируется наличие затрудненного дыхания, одышки при физических нагрузках и симптомов брадикардии.

II стадия (субкомпенсированная вариация) – сужение просвета до 70%. Больному тяжело выдыхать воздух, беспричинно появляется одышка, дыхание становиться шумным.

III стадия (декомпенсированный вариант) – просвета в гортани остается очень мало, до 1% (сужение 99%). Развивается гипоксия, в результате чего появляется синюшность кожных покровов. Кроме того, пациент вынужден только сидеть, поскольку в другой позе дышать он не может, дыхание при этом очень громкое и присоединяется тахикардия.

IV стадия (асфиксия) – 100% сужение просвета. Это самая страшная степень стеноза гортани, поскольку происходит остановка дыхания, появляются судороги, больной теряет сознание и пульс не прощупывается. Без мгновенной реанимации пациент умирает.

Быстрому лечению поддаются только начальные степени стеноза гортани, поэтому при проявлении симптомов следует обратиться к отоларингологу.

Диагностика и лечение стеноза гортани

При подозрении на стеноз гортани врач назначит ларингоскопию. Такое инструментальное обследование позволит увидеть состояние трахеи, а также уточнить ширину оставшегося просвета гортани. Доктор может направить пациента на УЗИ щитовидной железы, компьютерную томографию или рентгенологическую диагностику пищевода. Обязательно проводиться бактериологический анализ мазка из зева. Все эти диагностические мероприятия помогают не только уточнить диагноз, но и выявить первопричину развития патологии, а значит, подобрать эффективную терапию.

Больных стенозом лечат в стационаре реанимационного отделения. Медикаментозная терапия может включать в себя антибиотики, глюкокортикостероиды, противоотечные и противоаллергические средства. Кроме того, внутривенно вводят препараты, сужающие сосуды, а также кальций. В процессе борьбы со стенозом гортани могут применяться и специальные теплые компрессы на горло или грудь со щелочными минеральными водами, а также согревающие ножные ванны.

Если наступает удушье, проводят срочную трахеотомию (вскрытие просвета трахеи). В случае, когда диагностируется асфиксия, показана коникотомия – в определенной области шеи делают разрез и вводят в образовавшийся просвет трубку, через нее воздух поступает в дыхательные пути больного.

Лечение стеноза сложное, оно должно производиться только под четким контролем докторов. Самолечение сужения просвета гортани может привести к усугублению процесса и необратимым последствиям.

Для диагностики и лечения стеноза гортани обращайтесь в медицинские клиники «Президент-Мед» в Москве (на Коломенской и ВДНХ) и в Видном

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г.

Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Ольга

Спасибо Юлие Владимировне! Врач очень опытная, внимательная, а самое главное ее очень любят дети! Приходилось уже несколько раз с ребёнком обращаться и всегда каждый приём на высоте. Как хорошо, когда есть такие хорошие врачи[…]

Щетининой О.Н.

Большое спасибо всем работникам клиники за слаженную работу и хорошее настроение. Отдельное спасибо Ивановой Ю.А. за профессионализм, отзывчивость, индивидуальный подход.[…]

Стеноз гортани

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Стеноз гортани | ЛОР | Заболевания

Стеноз гортани – это частичное либо же полное закрытие её просвета. Недуг может носить острую или хроническую форму. В первом случае приступ наступает в течение минимального периода времени (моментально или на протяжении примерно нескольких часов) и может грозить пациенту даже летальным исходом без оказания неотложной медицинской помощи.

Причины возникновения:

• отек гортани;
• истинный либо же ложный круп;
• хондроперихондрит;
• флегмонозный ларингит;
• ларинготрахеобронхит;
• двухсторонний паралич задней перстнечерпаловидной мышцы;
• инородное тело, попавшее в горло;
• травмы.

Хронический стеноз развивается из-за рубцовых деформаций в горле, появляющихся после травмирования, склеромы, дифтерии и пр.

Симптоматика, диагностика

При постановке диагноза доктор должен будет исключить схожий по симптоматике стеноз трахеи и расстройства дыхания, сопровождающие заболевания лёгких или сердца. Симптомы стеноза зависят непосредственно от стадии недуга:

• I стадия – она носит название «компенсация», удлинение вдоха, хрипота, появление стенотического шума;
• II стадия – называется «декомпенсация», появляются первичные признаки кислородного голодания, постепенно усиливается отдышка, кожа приобретает синюшный оттенок, пациент мечется и периодически сильно потеет;
• III стадия – асфиксии (характеризуется удушьем), у больного наблюдается падение деятельности сердца, возможна длительная потеря сознания, периодически происходит непроизвольное отхождение мочи, стойкая остановка дыхания.

Методики современного лечения

Стеноз с выраженным сужением дыхательных путей лечится с применением ларингопластики. Используется имплантат, полученный из реберного хряща. Резекция гортани и хирургическое вмешательство выполняется при асфиксии. Детям с I и II стадией заболевания операция не назначается.

Лечение и диагностика стеноза гортани в Липецке проводят в Клинике «Андромеда». Рекомендуем не затягивать с записью на приём к доктору, поскольку данный недуг очень опасен и при остром течении часто заканчивается летальным исходом. Врачи отоларингологи (ЛОР) предложат правильное и качественное лечение на  современном оборудовании. 

Стеноз гортани у ребенка — ПроМедицина Уфа

Стеноз гортани у детей – заболевание, характеризующееся сужением просвета, вследствие чего качественно затрудняется дыхание на некоторый временной промежуток.

Смертность среди маленьких детей с развитым стенозом слишком высока и при первых же симптомах отсчет уже идет на часы и минуты жизни ребенка.

Стеноз гортани у детей начинается всегда одинаково: с признаков банальной простуды. Поначалу ребенок становится очень тревожным и беспокойным, появляется первое покашливание, поднимается температура. Несколько дней может сохраняться полная видимость вирусной инфекции и не более того. Но довольно быстро клиническая картина меняется, иногда хватает нескольких часов, чтобы у малыша начало развиваться удушье.

Причины

Причиной стеноза могут быть не только вирусы или бактерии, но и аллергические реакции на домашнее лечение: мед, малину, ингаляции с травами, сосновыми почками, пихтовым маслом. Очень часто дети выдают удушье на запах вьетнамского бальзама «Звездочка», цветущих растений, косметики, духов, бензина и других химических веществ. Небезопасны в этом отношении и пищевые аллергены: цитрусовые, красные овощи и фрукты, куриные яйца, морская рыба, морепродукты, орехи, шоколад и другие сладости.

Симптомы

Первые признаки недуга у крохи могут быть не замечены даже самыми внимательными родителями. Объясняется это тем, что симптоматика стеноза очень схожа с клиническими проявлениями обычного ОРЗ. У крохи может незначительно повыситься температура тела, а также появиться насморк.

Следующая стадия развития стеноза характеризуется сильным приступообразным кашлем, осипшим голосом и учащенным шумным дыханием. Опасение у родителей должно вызвать и то, что состояние ребенка стремительно ухудшается, он становится вялым и раздражительным, что свидетельствует о начале гипоксии.

Диагностика

Стеноз гортани у детей диагностируется дифференциальным методом, вследствие чего можно выявить причины и различить гортанный стеноз от ларингоспазма, стеноза трахеи, приступа бронхиальной астмы. Стеноз выявляется путем проведения осмотра и пальпации на фоне выраженной симптоматики.

Для качественного выявления причины стеноза проводят следующие обследования: томография, ларингоскопия, рентгенография гортани и полностью пищевода, ультразвуковое исследование щитовидной железы, бактериологические исследования из зева, трахеобронхоскопия.

Лечение

Стеноз гортани у детей развивается слишком быстро и тут не стоит терять время. При очевидном удушье можно сделать укол преднизалона, чтобы облегчить ребенку процесс дыхания. Только нужно точно знать, что иного выбора нет и судить, по возможности, здраво: если врачи уже на подходе, а горячий пар и растирание ножек помогают, ребенок дышит, то колоть препарат не стоит.

Вызвать «скорую» с последующим посещением участкового педиатра жизненно необходимо для выздоровления. Во-первых, приступ может повториться, а колоть всякий раз препарат нельзя. Ребенок остро нуждается в хорошем и комплексном лечении, прохождении курса физиотерапии, лечении антибиотиками и ликвидации отечности гортани.

В момент приступа часто бывает критическая ситуация, тогда специалистам приходится на месте проводить операцию. Делается сечение в области трахеи с целью поступления воздуха, вставляется специальная трубка.

Во время кризиса необходимо постоянное наблюдение и обеспечить его возможно только в стационарных условиях.

Рубцовый стеноз трахеи — Отделение онкологии СПбГМУ

Причина

Наиболее частой причиной стенозов трахеи являются последствия длительной интубации и трахеостомии, проведенные больным с целью реанимации или анестезиологического пособия.

По различным данным рубцовые стенозы трахеи составляют до 85-90% от всех причин стенозирования дыхательных путей, а частота возникновения стеноза трахеи после длительной искусственной вентиляции легких варьирует от 0,2 до 25%.

Таким образом, основу рубцового стеноза трахеи составляют патологические изменения, характеризующиеся замещением нормальной структуры трахеальной стенки рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути, часто в сочетании с нарушением каркасной функции хрящей стенки трахеи и появлением участков трахеомаляции (разрушение стенки трахеи) различной протяженности.

Узнать цены на платные услуги

Услуга	Цена
новообразований кожи, слизистых оболочек носа, гортани, трахеи; полипа эндометрия, цервикального канала, эктопии, очагов эндометриоза шейки матки; папилломы, кондиломы влагалища; диагностическом исследовании при уретроцистоскопии; опухоли мочевого пузыря, уретры	1 000
Исследование операционного материала при пограничных и злокачественных опухолях, требующих уточнения гистогенеза или степени инвазии, стадии прогрессии; при прорастании опухоли в окружающие ткани и органы, (4 категория сложности) исключены случаи, вошедшие в 3 и 5 категории сложности	1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование отдела) при: — эзофагоскопии; — гастроскопии, дуоденоскопии; — ректоскопии, сигмоскопии и другие отделы при колоноскопии; — ларингоскопии, фарингоскопии, трахеоскопии, бронхоскопии, (4 категория сложности)	1 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: — эзофагогастроскопии; — гастродуоденоскопии; — ректосигмоскопии; — фиброларинготрахеоскопии; — фибротрахеобронхоскопии, (4 категория сложности)	2 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: — эзофагогастродуоденоскопии; — ректосигмоколоноскопии; — фиброларинготрахеобронхоскопии, (4 категория сложности)	3 000
Эндоскопическая биопсия (за 1 исследование) при: тотальной фиброколоноскопии, (4 категория сложности)	4 000

Клиническая картина

— Расстройства дыхания (одышка, стридорозное шумное дыхание, кашель)

— Изменение голоса (осиплость)

— Больные стараются сохранять положение покоя, избегают активных движений, вынужденное положение тела

— Соответствующий анамнез (длительная искусственная вентиляция легких, трахеостома)

Степень стеноза трахеи (Шафировский Б. Б., 1995):

1 степень (компенсированный стеноз). Меньше половины диаметра трахеи (свыше 10 мм) – клинические проявления отсутствуют или минимальны;

2 степень (субкомпенсированный). От половины до 2\3 диаметра (6-10 мм). Одышка при физической нагрузке.

3 степень (декомпенсированный докритический) просвет 3-6 мм. одышка при небольшой физической нагрузке. Свыше 2\3 просвета.

4 степень (декомпенсированный критический стеноз) – просвет сужения менее 3 мм., одышка сохраняется в покое. Часто стридор.

Диагностика

Компьютерная томография, фибробронхоскопия, ларингоскопия.

Рубцовый стеноз трахеи (видеобронхоскопия)

Рубцовый стеноз трахеи (компьютерная томография)

Эндоскопия выполняется только в условиях стационара с привлечением анестезиолога-реаниматолога

Лечение.

Начинают с эндоскопических методов лечения в сочетании с консервативным (ингаляции, антибиотики) лечением.

Эндоскопическое лечение включает: бужирование, лазерные вмешательства, (рассечение рубцовых стриктур), стентирование.

Эндоскопические лазерные вмешательства

Показания для эндоскопических лазерных вмешательств: компенсированные и субкомпенсированные циркулярные рубцовые стенозы с четко сформированным рубцовым кольцом, протяженностью не более 2-2,5 см, наличие рубцов мембранозной формы, послеоперационные грануляции в зоне межтрахеального анастомоза.

Рассечение лазером рубцовой ткани

Противопоказания для эндоскопических лазерных вмешательств: декомпенсированный рубцовый стеноз, требующий экстренного устранения, наличие трахеомаляции, протяженность более 3 см.

Основанием для прекращения попыток продолжения эндоскопического лечения является рубцовые изменения в стенке трахеи, которые стали причиной стойкой утраты ее стенками значительной части хрящевого каркаса – трахеомаляции.

Эндопротезирование

Цель — поддержание проходимости дыхательных путей (трахеи) и стабилизации трахеальных стенок после устранения стенозов с помощью установки стентов

Показания для эндопротезирования: рубцовые стенозы начального отдела трахеи с распространением рубцово-грануляционного процесса на дистальный отдел гортани при наличии трахеостомы, высокий риск выполнения циркулярной резекции трахеи из-за тяжести состояния больного, признаки выраженного воспаления в трахеобронхиальном дереве, рубцовый стеноз с четко сформированным фиброзным кольцом мембранозного типа (до 1 см), рубцовая облитерация трахеи над трахеостомой, ранний грануляционный стеноз трахеи (от до 14 дней), рубцовый стеноз верхней трети трахеи с распространением на дистальный отдел гортани или его подскладочное пространство при наличии трахеостомы.

У большинства больных стентирование позволяет существенно улучшить общее состояние и произвести в дальнейшем резекцию трахеи, уменьшив операционный риск.

Установленный Т-образный стент

Продолжительность эндопротезирования составляет 6-12 месяцев. В эти сроки у большинства больных завершается формирование каркаса из рубцовой ткани вокруг эндопротеза. Очевидно, что если через 6-12 месяцев у больного не сохраняются противопоказания к хирургическому лечению, целесообразно произвести извлечение эндопротеза в эти сроки, а при рецидиве стеноза выполнить циркулярную резекцию трахеи. Если противопоказания сохраняются, сроки эндопротезирования могут быть увеличены.

Противопоказания для эндопротезирования: трахеомаляция (разрушение трахеи)

Оперативное лечение

Операция – резекция рубцово-измененного участка трахеи с наложением трахеального анастомоза является высокоэффективным способом лечения больных с подобной патологией. Протяженность резекции трахеи варьирует от 2 до 10 хрящевых полуколец (1-5,5 см). Достаточно безопасно резецировать в среднем от 5 до 8 полуколец (3-4 см) трахеи.

Циркулярная резекция трахеи (этапы операции)

Показания для циркулярной резекции трахеи: полное отсутствие благоприятного эффекта неоперативного, эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи, предпринимавшегося неоднократно, в виде нескольких курсов, когда стойкая тенденция к возобновлению стенозирования сохраняется, повторное формирование рубцового стеноза после стентирования, когда ее просвет сужается до 7 мм и менее.

Противопоказания для циркулярной резекции трахеи: вовлечение в рубцовый процесс истинных голосовых связок, двусторонний паралич гортани, нарушенная иннервация диафрагмы и грудных мышц из-за травмы спинного мозга, возраст старше 65 лет

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

19202122232425

262728293031 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

ОРВИ или стеноз гортани: как родителям в Хабаровске не просмотреть серьезную болезнь

Частый лающий кашель, одышка и учащенное дыхание среди ночи. Что делать, если ребенок начал задыхаться? Возможно, это проявление ОРВИ или стеноз гортани, и нужно срочно вызывать скорую помощь

Как не просмотреть серьезную болезнь и какие симптомы должны насторожить родителей, рассказала Софья Колесникова, главный внештатный педиатр Хабаровского края, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края.

— Софья Михайловна, у детей, особенно младшего возраста, острая респираторная инфекция может осложниться проявлениями стеноза гортани. Что это за осложнение, и как оно проявляется?

— Стеноз гортани или, правильно сказать, острый стенозирующий ларингит может возникнуть при гриппе, аденовирусной инфекции, риновирусной инфекции и других респираторных заболеваниях. Основные симптомы — это лающий кашель, одышка при вдохе, признаки гипоксии (бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени брадикардия), нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия).

Разделяют четыре степени стеноза гортани. При первой характерны осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка. Вторая степень — к тем же симптомам добавляются возбуждение и дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника и тахикардия.

При третьей проявляется беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность. На четвертой сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, возможны судороги, частое дыхание, поверхностное, артериальная гипотензия и нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.

— В какое время суток чаще проявляются перечисленные симптомы?

 — Ухудшение состояния ребенка чаще всего отмечается в ночное время, во время сна.

— Когда нужно срочно госпитализировать ребенка?

— Госпитализируют в стационар со стенозом II степени тяжести и более. Если родители заметили возбуждение ребенка, частый лающий кашель, одышку при вдохе, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, учащенное сердцебиение — это уже должно насторожить.

Также госпитализируют детей со стенозом I степени на фоне врожденного стридора (свистящего шумного дыхания), эпилепсии и с другими отягощающими факторами. Малышей до года жизни и глубоко недоношенных по анамнезу. Если дети находятся в социально неблагополучных условиях.

— Что должны делать родители, столкнувшись с такой ситуацией? Можно ли самостоятельно лечить ребенка до приезда врачей?

— Нужно немедленно вызвать скорую медицинскую помощь или участкового врача, в зависимости от ситуации.

Пока не приехал врач, давайте ребенку теплое щелочное питье, увлажняйте воздух, успокойте. Сделайте ингаляцию суспензии будесонида через компрессорный небулайзер (при наличии препарата и небулайзера). При лихорадке дайте жаропонижающие.

В дальнейшем доктор решит, как продолжить лечение. Он может оставить ребенка дома или госпитализировать в стационар. А так, всех больных с признаками стеноза второй степени тяжести экстренно отвозят на скорой в детский инфекционный стационар.

— Какой прогноз при данном заболевании?

— Исход острого стенозирующего ларингита при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. Главное не затягивать, если проявляются первые симптомы.

— Какие есть меры профилактики, чтобы родители могли предотвратить заболевание?

— Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов инфекции, вакцинацию. Наблюдаться необходимо у врача-аллерголога, оториноларинголога и не забывать сдавать назначенные анализы.

Помните, если ребенок заболел, маме надо остаться с ним дома, не вести в детский сад или школу. Родители сами порой начинают давать лекарства, тем самым стирая клинику заболевания. Этого категорически нельзя делать! Желаю здоровья!

Подсвязочный стеноз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Подсвязочный стеноз можно определить как сужение верхних дыхательных путей, которые проходят между голосовыми складками и нижней границей перстневидного хряща. Причины стеноза подсвязочного канала могут быть врожденными, приобретенными или идиопатическими. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение стеноза подсвязочного канала и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Описать патофизиологию подсвязочного стеноза.

• Просмотрите соответствующий процесс оценки стеноза подсвязочного канала.

• Опишите варианты лечения стеноза подсвязочного канала.

• Обобщите важность сотрудничества между межпрофессиональной командой для улучшения ухода за пациентами со стенозом подсвязочного канала.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подсвязочный стеноз можно определить как сужение верхних дыхательных путей, которые проходят между голосовыми складками и нижней границей перстневидного хряща. Обычно просвет подсвязочного канала составляет от 4,5 до 5,5 мм у доношенных новорожденных, в то время как просвет 3,5 мм является нормальным у недоношенных новорожденных. Подсвязочный диаметр 4 мм или меньше у доношенного новорожденного считается узким. Причины стеноза подсвязочного канала могут быть врожденными, приобретенными или идиопатическими . При врожденном стенозе подсвязочного канала в анамнезе нет интубации трахеи или какой-либо другой приобретенной причины стеноза.Редкое генетическое заболевание, называемое синдромом Паллистера Киллиана, вызвано мозаицизмом тетрасомии 12р и фенотипически проявляется мультисистемными морфологическими дефектами, затрагивающими дыхательную систему и прогрессирующим стенозом подсвязочного канала [1].

Приобретенный стеноз подсвязочного канала встречается чаще, чем врожденный, из-за введения длительной интубации в 1960-х годах, и со временем состояние не улучшается [2]. Предотвращение трахеостомии у пациентов со стенозом подсвязочного канала имеет первостепенное значение, и это возможно благодаря достижениям в области баллонной дилатации и эндоскопических методов разделения перстневидного хряща.Деканюляция трахеостомы может быть более вероятна при реконструкции гортани и трахеальной артерии [3]. Идиопатический стеноз подсвязочного канала встречается очень редко и характеризуется периферическим стенозом в подсвязочной области и верхней части трахеи. Одноэтапная резекция и реконструкция гортани и трахеи являются предпочтительным окончательным методом лечения идиопатического стеноза подсвязочного канала [2]. Признаки и симптомы варьируются от рецидивирующего крупа и стридора при физической нагрузке до полной обструкции дыхательных путей, требующей трахеостомии.[4]

Симптомы идиопатического стеноза подсвязочного канала могут быть ошибочно приняты за астму. Когда лекарства от астмы не справляются с симптомами, пациенту ставят диагноз при эндоскопическом обследовании. В зависимости от тяжести стеноза лечение может включать технику Грилло, крикопластику или комбинацию методов резекции и увеличения с использованием трансплантатов реберного хряща [5].

Этиология

Чаще всего причиной приобретенного стеноза подсвязочного канала является травма, которая может быть внешней или внутренней.Внешняя травма чаще встречается у взрослых и возникает в результате дорожно-транспортных происшествий и травм, связанных с веревкой для белья. Травма внутренней гортани является ятрогенной, вторичной по сравнению с интубацией трахеи. Интубация составляет 90% случаев приобретенного стеноза подсвязочного канала у детей из-за полностью хрящевого кольца в верхних дыхательных путях и псевдостратифицированного реснитчатого столбчатого респираторного эпителия с рыхлой ареолярной тканью в этой области. Тяжелая травма возникает через 17 часов после интубации у взрослых и через 1 неделю у новорожденных.

Недоношенные дети переносят более длительную интубацию из-за более гибкого хряща и высокого расположения гортани новорожденного на шее с наклоном кзади и формой воронки. Размер эндотрахеальной трубки должен допускать утечку воздуха при давлении воды 20 см. Самый безопасный материал для длительной интубации — это полимерный силикон и поливинилхлорид. Назогастральный зонд также может вызвать некроз под давлением и перихондрит. Обычно в течение третьего месяца беременности просвет гортани реканализируется после завершения нормального срастания эпителия.Однако при врожденном стенозе реканализации не происходит. Другие причины включают ожоги, проглатывание, инфекцию и воспаление (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гранулематоз Вегенера).

Эпидемиология

Сообщается, что частота субглоточного стеноза составляет менее 4% в исследованиях 1980-х годов и 0,6% в исследованиях, опубликованных после 1990-х годов. Снижение заболеваемости связано с улучшением обращения с новорожденными, которым требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких. В настоящее время частота стеноза подсвязочного канала составляет от 0% до 2%.[6]

Патофизиология

При приобретенном стенозе подсвязочного канала эндотрахеальная трубка вызывает некроз под давлением в точке сопряжения с тканью, вызывая отек и изъязвление слизистой оболочки. Это нарушает нормальный цилиарный поток, вызывая нарушение мукоцилиарной системы и может привести к инфекции. Первичное заживление также предотвращается из-за подвижной и рыхлой подслизистой оболочки и недостаточной васкуляризации хряща, что приводит к стенозу, вторичному по отношению к разрастанию грануляционной ткани. Точнее, идиопатический стеноз подсвязочного канала часто локализуется в области перстневидного хряща, причем самая узкая часть находится между верхним краем хряща и первым трахеальным кольцом.Это часто по окружности, хотя может быть и эксцентричным.

Гистопатология

Гистопатология идиопатического стеноза подсвязочного канала показывает плотный фиброз келоидного типа с вкраплениями фибробластов. Вышележащий эпителий показывает метаплазию, а хрящевые кольца в основном нормальные гистологически. Эстроген, по-видимому, играет роль в идиопатическом стенозе подсвязочного канала, но в процессе болезни не наблюдается гиперэкспрессии рецепторов эстрогена или прогестерона [7].

Анамнез и физика

При врожденном стенозе подсвязочного аппарата симптомы обычно появляются вскоре после рождения.Основными симптомами являются двухфазный стридор, одышка, голодание, надгрудинные, межреберные и диафрагмальные втягивания. При поражении голосовых связок возникает ненормальный крик, афония или охриплость. При приобретенном стенозе подсвязочного канала в анамнезе имеется инсульт гортани, и симптомы обычно проявляются через 3-4 недели после инсульта.

Оценка

Радиологическая оценка: Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для установления диагноза стеноза подсвязочного канала.Высокоскоростная компьютерная томография сокращает время визуализации. Рентгенография помогает определить точное местоположение и длину стенозированного сегмента. Техника переднезаднего высокого киловольта увеличивает видимость верхних дыхательных путей за счет увеличения столба воздуха в трахее и уменьшения акцента на костном шейном отделе позвоночника. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это малоинвазивный метод эндоскопической визуализации, позволяющий отслеживать прогрессирование подсвязочного поражения слизистой оболочки. ОКТ и анализ текстуры помогают в раннем обнаружении повреждения слизистой оболочки, что помогает лучше контролировать дыхательные пути и ограничивает его прогрессирование до стеноза.[8] Оценка глотания является обязательной перед реконструкцией дыхательных путей, чтобы избежать риска аспирации в послеоперационном периоде.

Эндоскопическое обследование: Прямая эндоскопическая визуализация с помощью гибкой волоконно-оптической эндоскопии позволяет оценить динамику функции голосовых связок и верхних дыхательных путей, а также пищевода. Жесткий телескоп играет важную роль у детей в улучшении визуализации маленькой гортани.

Оценка гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): Гастроэзофагеальный и гастроларингофарингеальный рефлюкс играет роль в обострении подсвязочного стеноза и отрицательно влияет на успешные исходы ларинготрахеальных исходов.Следовательно, наиболее надежным является 24-часовой зонд pH пищевода с использованием метода двойного зонда.

Легочные функциональные пробы: Спирометрия является полезным маркером для наблюдения у пациентов со стенозом под голосового канала. Это также является показателем послеоперационных исходов у кандидатов на операцию на дыхательных путях. Пациенты с подсвязочным стенозом имеют FEV1 / PEF> 10. Это соотношение не коррелирует с анатомической тяжестью стеноза по шкале Майера-Коттона. Согласно описанию случая, низкий пиковый поток вдоха был связан с ухудшением обструкции дыхательных путей у пациентов с подсвязочным стенозом.Некоторые авторы используют значения спирометрии в качестве неинвазивного измерения обструкции верхних дыхательных путей для измерения результатов баллонной дилатации. [9]

Лечение / ведение

Существует 3 основных хирургических подхода к лечению подсвязочного стеноза, включая эндоскопию, операцию на открытой шее и трахеотомию. Эндоскопические методы включают расширение либо баллоном, либо жесткой дилатацией. Он также включает радикальный разрез с использованием углекислотного лазера и иссечение рубца холодным ножом без расширения.Наконец, это также часто связано с установкой стента. Дополнительные методы лечения эндоскопической хирургии также включают в себя местную инъекцию митомицина и глюкокортикоидов. Митомицин обладает антифиброгенным и противоопухолевым действием. Цель этих подходов — улучшить проходимость дыхательных путей в долгосрочной перспективе и избежать симптомов одышки. [10]

Пациенты с идиопатическим стенозом подсвязочного канала в основном лечатся эндоскопически, и интервалы между дилатациями могут быть увеличены с помощью инъекции кортикостероидов.[11] Для беременных лечение первой линии является наиболее безопасным и эффективным методом лечения идиопатического стеноза под голосового канала. Это лечение позволяет выполнить расширение гортани с использованием непрерывного радиального расширения легочных баллонов с использованием неинвазивной вентиляции. [12] Баллонная дилатация может рассматриваться как лечение первой линии при приобретенном стенозе подсвязочного канала. Вероятность успеха во многом зависит от недавно приобретенного стеноза, начальной степени стеноза, более молодого возраста пациента и отсутствия трахеотомии.[13]

Зрелый и тяжелый стеноз гортани у педиатрических пациентов также можно успешно лечить у пациентов с баллонной дилатацией. В наиболее тяжелых случаях с предшествующей трахеотомией стентирование является обязательным. Баллонное расширение со стентированием также может облегчить реконструкцию гортани и трахеи [14]. Кроме того, эндоскопическая дилатация идеальна из-за того, что она неинвазивна; Таким способом управлять подсвязочным стенозом сложно из-за визуальных ограничений и риска лазерного возгорания. Радиочастотная кобляция успешно использовалась для удаления стеноза подсвязочного канала.Кобляция имеет преимущества, в том числе быструю и точную кобляцию, небольшое тепловое повреждение, а также более безопасную и удобную прямую визуализацию. Для этого требуется всего одна операция, которая может упростить утомительный процесс повторной абляции и уменьшить нагрузку на пациента. [15]

У ребенка, родившегося со стенозом подсвязочного канала, традиционное лечение заключается в проведении трахеостомии и доступе к дыхательным путям ребенка каждые 3 месяца, чтобы решить вопрос о необходимости реконструктивной хирургии. Второй вариант — выполнить передний или задний разрез перстневидного хряща под общей анестезией для увеличения просвета перстневидного хряща.Оптимальным методом лечения приобретенного стеноза подсвязочного канала является реконструкция гортани и трахеи. При ларинготрахеальной реконструкции делается отдельный разрез над трахеостомией на уровне перстневидного хряща и обнажается гортань от подъязычной кости вверху до трахеостомы внизу. В просвет вводят над верхней выемкой щитовидной железы, а гортань надрезают строго по средней линии. Трансплантат берется из реберного хряща и вводится для расширения перстневидного кольца. Силастиковый стент используется для предотвращения коллапса трансплантата.Во время закрытия разреза очень важно точно противодействовать передней спайке. [16]

Дифференциальная диагностика

Патологии трахеи и гортани можно разделить на стеноз, инфекцию, новообразование и аспирацию. [17] Стеноз дыхательных путей, в частности, был вызван стенозом подсвязочного канала, стенозом трахеи, сосудистым кольцом, аберрантной безымянной артерией и перепонкой гортани [18]. Из этого списка стеноз трахеи обычно может быть вызван длительной интубацией, хирургическим вмешательством, расстройствами (аутоиммунными и воспалительными), инфекциями и ГЭРБ.[19]

Дифференциальный диагноз стеноза подсвязочного канала, в частности, может быть доброкачественным или злокачественным. Доброкачественные причины включают такие заболевания, как посттравматический статус, инфекции и ревматические заболевания, а также опухоли, такие как папиллома, гемангиома и гранулярно-клеточная опухоль. Злокачественные дифференциалы включают плоскоклеточный рак, хондросаркому и лимфому гортани. [20]

Стадия

Самая распространенная шкала для диагностики стеноза подсвязочного канала — это шкала Мейера-Коттона.

• Стеноз 1 степени — обструкция просвета менее 50%.

• Стеноз 2 степени — обструкция просвета от 51% до 70%.

• Стеноз 3 степени — обструкция просвета от 71% до 99%.

• Стеноз 4 степени — это полная непроходимость просвета.

Прогноз

Симптоматически субглоточный стеноз улучшается после эндоскопической дилатации, но прогноз неблагоприятный, поскольку частота рецидивов остается высокой.[21] Эндоскопическое лечение может быть полезным при стенозе подсвязочного канала как для начального лечения, так и в качестве дополнительной терапии (например, при рестенозе). Однако более низкая степень начального стеноза подсвязочного канала предполагает более высокую степень успеха при минимально инвазивных процедурах [22].

Осложнения

Подсвязочный стеноз может потребовать хирургического вмешательства, и хотя часто предпочтительнее эндоскопическое лечение, открытая реконструкция лучше в случаях более тяжелого стеноза. С другой стороны, трахеостомия сопряжена с множеством осложнений, и этого метода лечения следует по возможности избегать.[17]

Одно исследование показывает, что рестеноз был наблюдаемым осложнением примерно у четверти пациентов, получавших эндоскопическое или хирургическое лечение. Ревизионная операция также была осложнением, в основном из-за рестеноза или перистомиальной трахеомаляции. Наконец, введение трахеостомической трубки также создавало риск обструкции слизистой оболочки. [23] Хирургический прогноз может быть отличным, а осложнения сведены к минимуму, если принять меры во избежание натяжения анастомоза и деваскуляризации. [2]

Консультации

Консультации отоларинголога полезны при лечении обструкции верхних дыхательных путей, в том числе подсвязочного стеноза.

Сдерживание и обучение пациентов

Важно определить общие факторы риска субглоточного стеноза, чтобы предотвратить возникновение или минимизировать тяжесть. К таким факторам относятся ГЭРБ, аутоиммунные и воспалительные заболевания, инфекции и даже хирургические процедуры и длительная интубация. [19] Поскольку это частые причины стеноза, их следует избегать или, если они неизбежны, немедленно лечить. Если необходимо хирургическое вмешательство, предпочтительнее эндоскопическое лечение. Открытое хирургическое вмешательство следует использовать только в тяжелых случаях, а трахеостомию следует по возможности вообще избегать.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Поставщики медицинских услуг должны убедиться, что пациенты находятся в хорошем состоянии, включая, помимо прочего, поданную жалобу. В одной статье говорится о важности межпрофессионального командного подхода и связанных с ним 6 C, обозначающих заботу, общение, смелость, сострадание, приверженность и компетентность [24].

Результаты были дополнительно подтверждены крупномасштабным рандомизированным контрольным испытанием, которое демонстрирует эффективность сотрудничества в интенсивной терапии.Он показывает, что совместная модель оказания интенсивной терапии пациентам с острой дыхательной недостаточностью окажется полезной для улучшения выздоровления. Например, при стенозе подсвязочного канала межпрофессиональная бригада должна включать отоларинголога, реаниматолога, анестезиолога и пульмонолога для оптимизации ухода за пациентом. [Уровень 1] [25]

Вопросы для продолжения образования / повторения

Ссылки

1.

Шиохама Т., Фудзи К., Симидзу К., Охаши Х., Такатани Т., Окамото Н., Нисимура Г., Като М., Симодзё Н. .Прогрессирующий стеноз подсвязочного канала у ребенка с синдромом Паллистера-Киллиана. Congenit Anom (Киото). 2018 Май; 58 (3): 102-104. [PubMed: 28745802]

2.

Axtell AL, Mathisen DJ. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: методы и результаты. Ann Cardiothorac Surg. Март 2018; 7 (2): 299-305. [Бесплатная статья PMC: PMC56] [PubMed: 29707509]

3.

Marston AP, White DR. Подсвязочный стеноз. Clin Perinatol. 2018 декабрь; 45 (4): 787-804. [PubMed: 30396418]

4.

Хэнлон К., Бош Р.П., Якобс И.Подсвязочный стеноз. Курр Пробл Педиатр Здравоохранение подростков. 2018 Апрель; 48 (4): 129-135. [PubMed: 29801771]

5.

Hoetzenecker K, Schweiger T, Klepetko W. Идиопатический прогрессирующий стеноз подсвязочного канала: хирургические методы. Zentralbl Chir. 2016 сентябрь; 141 Приложение 1: S12-7. [PubMed: 27607884]

6.

Walner DL, Loewen MS, Kimura RE. Подсвязочный стеноз новорожденных — частота и тенденции. Ларингоскоп. 2001 Янв; 111 (1): 48-51. [PubMed: 11192899]

7.

Аравена С., Алмейда Ф.А., Мукхопадхьяй С., Гош С., Лоренц Р.Р., Мурти С.К., Мехта А.С.Идиопатический стеноз подсвязочного канала: обзор. J Thorac Dis. 2020 Март; 12 (3): 1100-1111. [Бесплатная статья PMC: PMC7139051] [PubMed: 32274178]

8.

Ajose-Popoola O, Su E, Hamamoto A, Wang A, Jing JC, Nguyen TD, Chen JJ, Osann KE, Chen Z, Ahuja GS, Вонг Б.Дж. Диагностика стеноза подсвязочного канала на модели кролика с помощью оптической когерентной томографии на большом расстоянии. Ларингоскоп. 2017 Янв; 127 (1): 64-69. [Бесплатная статья PMC: PMC5326617] [PubMed: 27559721]

9.

Абдулла А., Альрабия А., Хабиб С.С., Альджатлани И., Альджассер А., Бухари М., Аль-Аммар А.Ю.Значение спирометрии при стенозе подсвязочного канала. Ухо, горло, нос J. 2019 Февраль; 98 (2): 98-101. [PubMed: 30885002]

10.

Файнштейн А.Дж., Гоэль А., Рагхаван Г., Лонг Дж., Чхетри Д.К., Берке Г.С., Мендельсон А.Х. Эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 01 мая; 143 (5): 500-505. [Бесплатная статья PMC: PMC5824311] [PubMed: 28241174]

11.

Shabani S, Hoffman MR, Brand WT, Dailey SH. Эндоскопическое лечение идиопатического стеноза подсвязочного канала.Анн Отол Ринол Ларингол. 2017 Февраль; 126 (2): 96-102. [PubMed: 27864505]

12.

Дамроуз Э.Дж., Мэнсон Л., Нехендзи В., Коллинз Дж., Кэмпбелл Р. Ведение подсвязочного стеноза во время беременности с использованием передовых методов вентиляции при апноэ. J Laryngol Otol. 2019 Май; 133 (5): 399-403. [PubMed: 30975234]

13.

Авелино М., Маунселл Р., Джубе Вастовски И. Прогнозирование результатов баллонной ларингопластики у детей с подсвязочным стенозом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Апрель; 79 (4): 532-6.[PubMed: 25677564]

14.

Guarisco JL, Yang CJ. Баллонная дилатация в лечении тяжелого стеноза дыхательных путей у детей и подростков. J Pediatr Surg. 2013 август; 48 (8): 1676-81. [PubMed: 23932606]

15.

Хуанг Дж., Чжан З., Чжан Т. Трахеотомия-кобляция по поводу приобретенного стеноза подсвязочного канала трахеи: описание случая. J Cardiothorac Surg. 2019 июл 04; 14 (1): 128. [Бесплатная статья PMC: PMC6610943] [PubMed: 31272475]

16.

Morrissey MS, Bailey CM.Диагностика и лечение стеноза подсвязочного канала после вентиляции новорожденных. Arch Dis Child. 1990 Октябрь; 65 (10): 1103-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1792352] [PubMed: 2248497]

17.

Ситтель К. [Патологии гортани и трахеи в детстве]. Ларингориноотология. 2014 Март; 93 Приложение 1: S70-83. [PubMed: 24710786]

18.

Линна О., Хюринкангас К., Ланнинг П., Ниеминен П. Стеноз центральных дыхательных путей у детей школьного возраста: дифференциальный диагноз от астмы. Acta Paediatr.2002; 91 (4): 399-402. [PubMed: 12061354]

19.

Думулин Э., Статер Д.Р., Гельфанд Г., Маранда Б., Мейчерн П., Тремблей А. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: семейная предрасположенность. Ann Thorac Surg. 2013 Март; 95 (3): 1084-6. [PubMed: 23438539]

20.

Heyduck A, Pickhard A, Brosch S, Hoffmann TK, Reiter R. [Подсвязочные патологии]. Ларингориноотология. 2019 июль; 98 (7): 461-472. [PubMed: 31291658]

21.

Хсеу А.Ф., Беннингер М.С., Хаффи TM, Лоренц Р.Подсвязочный стеноз: десятилетний обзор результатов лечения. Ларингоскоп. 2014 Март; 124 (3): 736-41. [PubMed: 24122779]

22.

Quesnel AM, Lee GS, Nuss RC, Volk MS, Jones DT, Rahbar R. Минимально инвазивное эндоскопическое лечение подсвязочного стеноза у детей: успехи и неудачи. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Май; 75 (5): 652-6. [PubMed: 21377219]

23.

Ямамото К., Монье П., Хольц Ф., Жаке Ю. Реконструкция гортани и трахеи при стенозе голосовой щели и подсвязки у детей.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 сентябрь; 78 (9): 1476-9. [PubMed: 25022423]

24.

Ндоро С. Эффективная многопрофильная работа: ключ к качественной помощи. Br J Nurs. 2014 10-23 июля; 23 (13): 724-7. [PubMed: 25072333]

25.

Хан С., Биджу А., Ван С., Гао С., Ирфан О, Харравуд А., Мартинес С., Брюэр Э, Перкинс А., Унверзагт Ф.В., Ласитер С., Зарзаур Б., Рахман О., Бустани М., Хан Б. Мобильная программа восстановления интенсивной терапии (m-CCRP) для выживших после острой дыхательной недостаточности: протокол рандомизированного контролируемого исследования.Испытания. 2018 7 февраля; 19 (1): 94. [Бесплатная статья PMC: PMC5803999] [PubMed: 29415760]

Подсвязочный стеноз | Детская больница Филадельфии

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение дыхательных путей ниже голосовых связок (subglottis) и выше трахеи. Подсвязочный стеноз будет включать сужение перстневидного хряща, единственного полного хрящевого кольца в дыхательных путях. Это сужение часто вызывается рубцами в гортани чуть ниже голосовых связок, но также может затрагивать голосовые связки и влиять на голос.

Подсвязочный стеноз бывает двух форм: приобретенный и врожденный.

Эндоскопический вид врожденного стеноза подсвязочного канала.

• Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто возникает после длительных периодов интубации и вентиляции при респираторных заболеваниях.
• Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает как редкий врожденный дефект и может быть связан с другими генетическими синдромами и состояниями. Дыхательные пути остаются узкими, потому что хрящ дыхательных путей не сформировался должным образом до рождения.

Точная причина рубцевания в настоящее время неизвестна. В отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных есть только небольшое количество младенцев, у которых развивается это состояние, и недостаточно пациентов в каждом отдельном отделении, чтобы иметь статистически значимые данные. Чтобы лучше понять причину стеноза подсвязочного канала, необходимы многоцентровые исследования.

Однако текущие данные свидетельствуют о том, что ряд важных факторов риска включает длительную интубацию, низкий вес при рождении, рефлюкс, сепсис и другие.Кроме того, трахеостомия может вызвать стеноз или малацию (размягчение) в месте трахеостомии, особенно если она расположена высоко в трахее.

Признаки стеноза подсвязочного канала включают:

• Шумное дыхание (стридор)
• Дыхательная недостаточность
• Повторяющийся круп
• Невозможность дышать без трахеостомической трубки

Рентгенограмма шеи показывает подсвязочное сужение (стрелки). Для постановки диагноза важна история конкретных факторов риска.Ваш врач будет искать причины респираторного дистресс-синдрома в отношении длительной интубации и вентиляции, крайних случаев недоношенности, низкой массы тела при рождении, хронической бронхолегочной дисплазии (заболевания легких) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Дальнейшее обследование проводится с помощью рентгеновских лучей. Рентген шеи может выявить подсвязочные сужения или подсвязочные образования. На этих снимках трахею оценивают на предмет сужения трахеи, стеноза или полных колец. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с микроларингоскопией и бронхоскопией.

Хирург может определить размер дыхательных путей с помощью пластиковой эндотрахеальной трубки. Степень тяжести стеноза подсвязочного канала классифицируется, как показано на рисунке выше.

Аэро-пищеварительная оценка

Во время посещения центра дыхательных путей ваш ребенок пройдет обследование у детского гастроэнтеролога, а также оценку питания. Детский пульмонолог также может оценить состояние легких вашего ребенка, а терапевт по речи и глотанию может оценить глотание и голос.Эти специалисты оценят вашего ребенка и определят необходимость дальнейших обследований. Наша группа хирургического планирования проведет полное эндоскопическое обследование и обследование желудочно-кишечного тракта в операционной. Это будет включать микроларингоскопию, бронхоскопию (MLB) и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EGD), тестирование импедансного зонда и легочные осциллографы.

Во время EGD биопсии будут взяты с нескольких уровней вверх и вниз по аэро-пищеварительному тракту, и они будут проверены на наличие признаков воспаления, указывающих на рефлюкс (ГЭРБ) или воспаление пищевой аллергии (эозинофильный эзофагит).Считается, что пациент подходит для операции на дыхательных путях, когда стеноз созрел, ГЭРБ находится под контролем и состояние легких стабильно. Если ГЭРБ не находится под контролем, тогда лечение пациента может быть скорректировано или изменено, и потребуется повторное тестирование. В редких случаях может потребоваться антирефлюксная операция.

Кроме того, перед реконструктивной операцией на дыхательных путях ребенок будет проходить официальную оценку кормления, которая включает эндоскопическую оценку глотания (FEES), проводимую в офисе, или модифицированное глотание с барием.Если ваш ребенок не принимает пищу и полагается исключительно на зонд для кормления, то для обнаружения скопления и аспирации будет использоваться гибкий зонд с несколькими каплями зеленого красителя. Это необходимо для того, чтобы ваш ребенок мог хорошо глотать и защитить свои новые расширенные дыхательные пути после реконструкции. Если эти исследования выглядят достаточно нормально, тогда ребенку может быть проведено хирургическое лечение стеноза подсвязочного канала.

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от того, насколько сильно он влияет на дыхание ребенка.Кроме того, другие заболевания пациента могут повлиять на решение о том, как лечить стеноз хирургическим путем. Существует множество вариантов лечения, которые зависят от этих и других факторов.

Лечение легких случаев

Легкий стеноз подсвязочного канала: стеноз 1 и 2 степени, а также тонкие перепонки и ленты.

• Наблюдение. В самых легких случаях, когда пациенты могут оставаться бессимптомными, может просто потребоваться тщательное наблюдение. Чаще всего условия улучшаются со временем по мере роста дыхательных путей.Врожденный стеноз 1 степени часто проходит сам по себе и не требует вмешательства. Наблюдение имеет решающее значение для детей с легким стенозом подсвязочного канала, поскольку у них чаще возникают проблемы с дыханием при распространенных заболеваниях верхних дыхательных путей (простуда, бронхит).

• Эндоскопическая хирургия. В некоторых случаях стеноза легкой степени требуется эндоскопическое лечение. Тонкие перепонки можно разделить серповидным ножом и расширить баллоном для ангиопластики. Более толстый стеноз также может быть расширен баллоном.Мягкий стеноз и стеноз подсвязочного канала, связанные с системными заболеваниями, такими как ГЭРБ и гранулематоз Вегенера, лучше всего лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей. Лазеры и микродебридеры (вращающиеся лезвия с приводом, которые сбривают мягкие ткани) также используются для удаления сегментарных участков рубцовой ткани.

Лечение тяжелых случаев

Тяжелый стеноз подсвязочного канала: стеноз 3 и 4 степени.

Почти всем пациентам с тяжелым стенозом подсвязочного канала требуется трахеостомическая трубка для дыхания.Часто для коррекции стеноза и достижения деканюляции (удаления трахеостомической трубки) требуется открытая операция с операцией по восстановлению гортани и трахеи (LTR) или частичной резекцией крикотрахеального отдела (CTR).

Устранение подъязычного стеноза

Обсуждение стеноза подсвязочного канала и его лечения — реконструкция гортани и трахеи

LTR. При операции по реконструкции гортани и трахеи хирург использует кусочки реберного хряща для расширения дыхательных путей. Хирург делает вертикальный разрез суженного дыхательного пути снаружи, чтобы восстановить поврежденный участок внутри.Хрящевым трансплантатам с помощью скальпеля придают эллиптическую форму. Задний (задний) трансплантат также имеет эллиптическую форму с выступом, чтобы зафиксировать его в положении за срезанными краями перстневидного хряща (хряща). Трансплантаты могут быть размещены в переднем или заднем положении или в обоих одновременно. LTR может выполняться в один этап, когда трахеотомическая трубка удаляется во время операции, или в два этапа, когда операция выполняется с установленной трахеотомической трубкой. Когда дыхательные пути заживают, трахеотомическую трубку удаляют позже.Существуют определенные показания для одноэтапной или поэтапной операции LTR, и решение принимается индивидуально с учетом особенностей ребенка.

CTR. В наиболее тяжелых случаях может быть выполнена частичная резекция крикотрахеального отдела, когда рубцевание ограничивается подсвязкой и не затрагивает голосовые связки. В этой процедуре рубцовая ткань и большая часть переднего перстневидного хряща вырезаются, и вместо нее восстанавливается нормальная трахея. CTR также может выполняться одноэтапно в более простых ситуациях и поэтапно в более сложных случаях, таких как ревизионная операция.

Показатели долгосрочного успеха как LTR, так и CTR выдаются.

CHOP сообщил, что общий уровень деканюляции у детей, перенесших LTR заднего трансплантата, составляет 96 процентов. Это означает, что окончательная скорость деканюляции составляет 96 процентов, но некоторым детям может потребоваться более одной процедуры.

Мы обнаружили 70-процентную частоту деканюляции в зависимости от операции у пациентов, перенесших двухэтапный LTR. В конечном итоге 95 процентов этих пациентов деканюлированы. Скорость деканюляции для конкретной операции — это скорость успешной деканюляции после одной основной операции.

Мы обнаружили, что удельная скорость деканюляции составляет 92 процента для одноступенчатого LTR, а максимальная скорость деканюляции составляет 100 процентов. Эти результаты выгодно отличаются от других сообщений в литературе. Более того, общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая патологию, состояние здоровья пациента и предыдущую неудачную операцию, а также другие неизвестные внутренние факторы.

Cheng J, Jacobs I. Ларинготрахеопластика с использованием трансплантата щитовидной железы и хряща для закрытия большого педиатрического кожно-трахеологического свища.International J Ped Otolaryngology. 2012 (в печати).

Дурден Ф., Соболь С. Баллонная ларингопластика как основное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 август; 133 (8): 772-5.

Myer C, O’Connor D, Cotton R. Предлагаемая система оценки подсвязочного стеноза на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994 апр; 103 (4, п.1): 319-23.

Rizzi MD, Thorne MC, Zur KB, Jacobs IN. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов заднего реберного хряща: результаты в одном учреждении.Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Март; 140 (3): 348-53. Цитируется в PubMed; PMID 19248941.

Smith LP, Jur KB, Jacobs IN. Одноэтапная или двухэтапная реконструкция гортани и трахеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Янв; 136 (1): 60-5. Цитируется в PubMed; PMID 20083780.

Подсвязочный стеноз

Симптомы

Симптомы подсвязочного стеноза включают:

• Одышка при физической нагрузке и иногда в покое
• Шумное дыхание (стридор)
• Кашель
• Рецидивный круп
• Изменения голоса, например, охриплость
• Ощущение слизи в дыхательных путях

Причины стеноза подсвязочного канала

Стеноз подсвязочного канала может быть вызван травмой или инфекцией (приобретенной) или возникать при рождении (врожденный).

Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает, когда хрящ дыхательных путей не развивается должным образом до рождения и приводит к сужению дыхательных путей.

Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто связан с длительным пребыванием в дыхательной трубке. Рубцы от давления трубки на дыхательные пути могут вызвать стеноз. Другие причины могут включать:

• Редкие заболевания, вызывающие воспаление дыхательных путей
• Травма, например, травма от вдыхания химического вещества или вещества, вызывающего ожоги
• Идиопатический (неизвестно)

Диагностика стеноза подсвязочного канала

Подсвязочный канал трудно увидеть и проверить в клинике.Детей часто безуспешно лечат от более распространенных заболеваний, таких как астма, до того, как будет поставлен диагноз подсвязочного стеноза.

Мы используем микроларингоскопию и бронхоскопию для диагностики стеноза подсвязочного канала у детей. Для этих тестов ваш ребенок ложится спать в операционной, и в дыхательные пути ребенка вводится специальный телескоп. Это используется для поиска сужения.

Мы также можем использовать рентген или компьютерную томографию по телефону:

• Проверьте размер дыхательных путей вашего ребенка
• Проверить степень сужения
• Поищите другие образования, которые могут давить на дыхательные пути

Лечение стеноза подсвязочного канала

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от степени тяжести симптомов у ребенка.

• Легкий стеноз подсвязочного канала — ребенку может не потребоваться вмешательство. Однако им нужно будет регулярно посещать врача.
• Умеренный или тяжелый стеноз подсвязочного канала. Ребенку может потребоваться операция, чтобы увеличить размер дыхательных путей. Это поможет им легче дышать. В некоторых случаях ваш врач может захотеть провести трахеотомию ниже уровня сужения дыхательных путей. Это обеспечит вашему ребенку безопасные дыхательные пути и облегчит дыхание.

Когда ваш ребенок будет готов, ваш врач может начать процедуры реконструктивной хирургии дыхательных путей.Это может включать:

Эндоскопическая хирургия

Этот тип хирургии используется для детей со стенозом подсвязочного канала легкой и средней степени тяжести. С помощью камеры узкие части разделяются и / или расширяются с помощью специальных воздушных шаров.

Открытая хирургия

Если у вашего ребенка сужение от умеренного до сильного, может потребоваться более сложное лечение. Эта операция проводится для увеличения участка с сужением или стенозом. Есть два основных способа проведения открытой операции.

Реконструкция ларинготрахеальной артерии (LTR) или ларинготрахеопластика (LTP)

В LTR расширена суженная часть дыхательного горла, прямо под голосовым аппаратом.Для этого в дыхательные пути вводят трансплантат или кусок хряща. Большинство трансплантатов состоят из хряща ребра, но также используются хрящи уха или щитовидной железы. Операция проводится в один этап или поэтапно, в зависимости от состояния вашего ребенка.

Одноэтапный (SSLTR): если у вашего ребенка установлена ​​трахеостомическая трубка, она будет удалена во время операции. После операции вашему ребенку через нос вставят дыхательную трубку. Дыхательная трубка поддерживает дыхательные пути и поддерживает место восстановления, пока трансплантат заживает и укрепляется.Пока дыхательная трубка находится внутри, вашему ребенку может потребоваться успокоительное и искусственное дыхание с помощью респиратора. Во многих случаях место ремонта проверяется в операционной перед тем, как вынуть дыхательную трубку.

Двойной этап (DSLTR): есть два варианта этой операции. Вашему ребенку может быть вставлен стент (устройство, похожее на полую трубку) в дыхательные пути над трахеотомической трубкой (трахеотомией). ЛОР-врач может решить использовать Т-образную трубку вместо трахеи и стента. Тройник похож на трахею и стент, но все в одном.Стент или Т-образная трубка удерживают дыхательные пути ребенка открытыми, пока трансплантат заживает. Ваш врач решит, как долго Т-образная трубка или стент остается на месте.

Крикотрахеальная резекция (CTR) или трахеопластика шейным сдвигом

При CTR и шейной трахеопластике удаляется узкая часть трахеи. Затем снова прикрепляют здоровые концы трахеи. Эта операция может быть одноэтапной или поэтапной.

Позвоните врачу вашего ребенка, если:

Ваш ребенок:

• Имеет проблемы с удерживанием пищи и все время ее срыгивает

• Худеет или не набирает вес

• Начинает меньше кормить и быстро утомляется во время кормления

• Борьба между едой и дыханием

Отвезите ребенка в больницу, если ваш ребенок:

• Прекращает дыхание более чем на 10 секунд

• Губы темно-синего цвета, дыхание шумное

• Имеет втягивание груди или шеи, которое не прекращается при изменении положения или пробуждении ребенка

Стеноз гортани и трахеи Артикул

Непрерывное образование

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-сосудистой системы и смерть.Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который расположен на уровне четвертого грудного позвонка (Т4). В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, клинические проявления, диагностика, лечение и осложнения стеноза гортани и трахеи.Он также охватывает роль межпрофессиональной группы по уходу за этими пациентами.

Цели:

• Определите этиологию стеноза гортани и трахеи.
• Просмотрите соответствующую оценку стеноза гортани и трахеи.
• Опишите доступные варианты лечения стеноза гортани и трахеи.
• Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания медицинской помощи и коммуникации с целью развития стеноза гортани и трахеи и улучшения результатов.

Введение

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-сосудистой системы и смерть.Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который находится на уровне четвертого грудного позвонка (Т4).

Стеноз гортани может возникнуть в результате травмы, связанной с интубацией трахеи, новообразованием, аутоиммунным или инфекционным процессом.Это может протекать бессимптомно или приводить к симптомам обструкции верхних дыхательных путей.

Сужение гортани по любой причине требует мультидисциплинарного подхода к лечению, включая, помимо прочего, пульмонологов, реаниматологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, а также патологов речи и языка и кардиоторакальных хирургов. Определение этиологии стеноза гортани и трахеи имеет решающее значение, поскольку оно может стимулировать лечение и предоставить пациенту прогностическую информацию.

Этиология

Несколько этиологий связаны с развитием стеноза гортани и трахеи (LTS). [1] К признанным причинам стеноза гортани относятся: ятрогенные (например, осложнение эндотрахеальной интубации), аутоиммунные, инфекционные, неопластические, травматические и идиопатические. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулит, саркоидоз и склеродермия, среди прочего, могут вызывать стеноз гортани и трахеи.Инфекционные причины включают бактериальный трахеит, вирусный папилломатоз и туберкулез. Новообразование на уровне гортани или трахеи также может вызывать сужение дыхательных путей, причем плоскоклеточный рак и аденома являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями в этом случае. [2] Прямое повреждение трахеи в результате травмы, ингаляционных ожогов или облучения — несколько причин травматического стеноза гортани и трахеи [3].

Острое повреждение гортани было описано как потенциальный компонент синдрома после интенсивной терапии.[4] Общие постинтубационные осложнения включают преходящую дисфонию, дисфагию и боль в горле у пациентов, перенесших операцию. Однако эти осложнения более выражены у пациентов в критическом состоянии. Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) могут привести к повреждению гортани в результате прямого компрессионного повреждения слизистой оболочки задней голосовой щели, которое может в конечном итоге прогрессировать до фиброза и рубца, что приводит к стенозу.

Эпидемиология

Нет четких данных относительно эпидемиологии стеноза гортани и трахеи, поскольку трудно рассматривать это заболевание как единое целое, учитывая диапазон различных причин.Стеноз трахеи может возникать почти у 30% пациентов с трахеостомией, хотя есть много факторов, которые могут этому способствовать, в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний и продолжительности трахеотомии [5].

Патофизиология

Самая узкая часть дыхательных путей взрослого человека находится в подсвязочном пространстве на уровне перстневидного хряща, который простирается от нижней части голосовых связок до нижней части перстневидного хряща.[3] Эта область имеет длину всего несколько сантиметров, но обычно может быть повреждена во время интубации трахеи, так как эндотрахеальная трубка контактирует с задней частью подсвязочного пространства во время интубации. Длительная интубация также может вызвать стеноз гортани и трахеи, когда давление в манжете превышает давление перфузии капилляров слизистой оболочки (приблизительно 35 мм рт. Что касается пациентов с основными аутоиммунными заболеваниями, гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) чаще всего ассоциируется со стенозом гортани и трахеи, о чем свидетельствует некротизирующее гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей с васкулитом, сохраняющим фиброзные изменения и стеноз.[7]

История и физика

Обследование пациента с подозрением на стеноз гортани и трахеи включает подробный анамнез и физикальное обследование. В анамнезе должны быть указаны все предыдущие интубации трахеи и их продолжительность, история инфекции, аутоиммунного заболевания, васкулита, травмы, операции, а также текущие симптомы. Наиболее частые симптомы LTS любой этиологии включают одышку, стридор, охриплость голоса и кашель.В условиях неотложной помощи врачу может не хватить времени для получения такой подробной информации, и в этом случае медицинское обследование становится решающим. Необходимо уметь идентифицировать инспираторный стридор, который чаще всего встречается на шее, связанный с кашлем и одышкой. Если у пациента внегрудной стеноз, он может проявлять охриплость голоса, хрипы на вдохе, стридор и непродуктивный кашель. Внутригрудной стеноз проявляется с затруднением выдоха и лежа в положении лежа.Может быть снижение способности очищать секреты, а также свистящее дыхание, имитирующее астму, без ответа на бронходилататоры. [8] Локализация стеноза затруднена только по клиническим причинам.

Оценка

Стеноз гортани и трахеи можно оценить с помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Врач может провести компьютерную томографию (КТ) шеи в тяжелых случаях, когда обструкция не позволяет провести прямую ларингоскопию, или у пациентов с травматическим повреждением трахеи и при планировании хирургического лечения.Компьютерная томография может продемонстрировать искусственный внетрахеальный стеноз, например, при массивном зобе, из-за зависимого положения трахеи при получении таких изображений [2]. Выполнение спирометрии у этих пациентов помогает установить исходный уровень и отслеживать их статус с течением времени. [9]

Существует три системы классификации, основанные на анатомических характеристиках, полученных в результате интраоперационных исследований. Классификация Коттона-Майера основана на проценте стеноза (I = <50% обструкции; II = от 51% до 70% обструкции; III = от 71% до 99% обструкции; IV = полная обструкция).Классификация Лано основана на вовлечении субсайта (I = вовлечение одного субсайта; II = вовлечение двух субпунктов; III = вовлечение трех субсайтов, при этом субсайт означает голосовую щель, подъязычный канал и трахею). Классификация McCaffrey основана на длине стеноза (I = подсвязочная часть или трахея <1 см; II = подсвязочная часть> 1 см; III = подсвязочная часть и трахея> 1 см; IV = любое поражение голосовой щели). Процент стеноза важен с точки зрения прогноза, индивидуального планирования лечения и стратификации риска трахеостомической зависимости.Пациенты со стенозом III и IV степени по классификации Cotton-Myer оказались зависимыми от трахеостомии по сравнению с пациентами со стенозом I и II степени. Согласно классификации Lano, более крупное вовлечение подсистемы было связано с более высоким риском трахеостомической зависимости, а также с более высокими стадиями по классификации McCaffrey. Для взрослых LTS классификации Лано и Маккаффри более точны, чем шкала Коттона-Майера [1].

Лечение / менеджмент

Обзор

Ведение ларинготрахеального стеноза является сложным, поскольку может потребовать нескольких процедур с возможностью рестеноза в некоторых случаях.Цели лечения — поддержание проходимости дыхательных путей, сокращение количества необходимых процедур и деканюляция у пациентов с трахеостомией. К сожалению, на данный момент нет стандартных руководящих принципов для подхода и управления LTS. Большинство методов лечения были описаны в различных исследованиях медицинской литературы по разным специальностям.

Варианты лечения LTS включают эндоскопическую дилатацию, хирургическое вмешательство, установку стента, лазерную терапию или иммуносупрессию для восстановления проходимости дыхательных путей, в зависимости от основной этиологии, а также степени и сложности стеноза.[10]

Бронхоскопический доступ

Бронхоскопия может использоваться для механической дилатации, лазерной терапии и стентирования для лечения стеноза гортани и трахеи. Эти методы лечения могут иметь ограниченное применение при стенозе подсвязочного канала из-за анатомических проблем. Расширение или лазерное лечение — варианты стриктур или гранулем; однако они подвержены риску рецидива. Установка стента может сместиться и вызвать более серьезное повреждение дыхательных путей. Лазер используется с осторожностью при стенозе подсвязочного канала из-за риска повреждения перстневидного хряща, в котором проходят гортанные нервы и которые играют роль в функции голосовых связок.Несколько исследований показали, что эффективность лазера и стентирования составляет менее 20% [3]. Бронхоскопическая терапия использовалась в случаях, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

Эндоскопическая механическая дилатация

Дилатация под эндоскопическим контролем выполняется с помощью нескольких устройств, включая бужи с кончиками десен, эндотрахеальные трубки или баллонные катетеры. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях для выбранной группы пациентов. Этот способ дает более благоприятные результаты в отношении сохранения голоса по сравнению с пациентами со стенозом менее 2 см от голосовых складок или пациентами со стенозом на нескольких уровнях.Эндоскопическая дилатация должна быть лечением первой линии при простом стенозе, тогда как более сложные стенозы требуют межпрофессионального подхода и возможной хирургической оценки. Среднестатистический пациент может прожить около одного года, не требуя последующих дилатаций. [11]

Стентирование трахеи

Стентирование трахеи — паллиативный вариант для пациентов с прогрессирующей и неоперабельной обструкцией дыхательных путей, вызывающей рак. Как указывалось выше, стентирование — это сложный и рискованный подход, требующий беседы с пациентом о риске и пользе.Более высокий статус работоспособности перед операцией коррелирует с лучшими результатами для пациентов. Японское исследование Matsuo et al. направлена ​​на прояснение показаний к установке стента, которые включают: 1) тяжелую обструкцию центральных дыхательных путей с одышкой и ограничением потока на кривой объем-поток, 2) прогноз будет продлен после установки стента, и 3) периферические дыхательные пути и легкие не повреждены. [ 12]

Предоперационная оценка

Несколько предоперационных оценок могут помочь в прогнозировании и выборе подходящего метода лечения.Пациента следует обследовать на предмет колонизации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) как минимум за две-три недели до возможной операции, поскольку инфекция может привести к большему количеству послеоперационных осложнений. Если у пациентов положительный результат теста на MRSA, их следует лечить профилактически трехдневным курсом триметоприм-сульфаметоксазола двойной силы перорально и мупироцином интраназально, а также четырнадцать дней послеоперационного внутривенного введения ванкомицина до тех пор, пока не будут удалены все дренажи. Перед тем, как продолжить лечение, пациенты также должны пройти оценку глотания с помощью волоконно-оптической эндоскопической оценки глотания (FEES) или модифицированного исследования глотания бария (MBS), чтобы определить идеальный режим послеоперационного питания при родах.FEES также оценивает подвижность голосовых связок и степень стриктуры. [13]

Открытая операция

Открытая операция предлагается пациентам с III или IV степенью по Майер-Коттон, потерей хряща или стенозом более 1 см. Открытая операция возможна в случаях, когда длина твердых и рубцовых тканей превышает 1 см. Хирургические случаи имеют больше успехов, тогда как эндоскопические процедуры требуют большего количества повторных вмешательств. Открытая операция может быть разделена на 1) ларинготрахеальную резекцию с реанастомозом или 2) ларинготрахеопластику с использованием нативной и тканевой пластики.[13]

Резекция гортани и трахеи с реанастомозом

Систематический обзор Lewis et al. обнаружили, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом была связана с уменьшением потребности в дополнительных операциях и увеличением скорости деканюляции по сравнению с эндоскопическими процедурами. Они также обнаружили, что пациентам с идиопатическим стенозом требуется меньше дополнительных операций по сравнению с пациентами со стенозом гортани и трахеи из-за травмы или интубации. [14]

Ларинготрахеопластика

Лариготрахеопластика включает в себя различные хирургические методы, которые включают одноэтапный или многоэтапный подход с использованием различных типов просветных трансплантатов или стентирования трахеи.[15] Результаты обычно благоприятные, с высоким процентом деканюляции. У них также мало послеоперационных осложнений, включая грануляционную ткань и отек голосовой щели. Их можно лечить коротким курсом дексаметазона от 24 до 48 часов, а также диурезом и подъемом изголовья кровати. [16] [17]

Трубка Монтгомери

Т-трубка Монтгомери вводится через переднюю стенку трахеи дистальнее анастомоза. Он обеспечивает стабильную проходимость дыхательных путей в течение продолжительных периодов (не менее шести месяцев) до рассмотрения возможности деканюляции или навсегда в неоперабельных случаях.[2] [9] [18]

Дополнительное лечение

В настоящее время для лечения LTS используются несколько вариантов дополнительного лечения. Обзор литературы предлагает использование дополнительных методов лечения, таких как митомицин С, стероиды и ингибиторы протонной помпы.

Митомицин C

Митомицин C — химиотерапевтическое средство, которое применяется местно в течение четырех минут после разреза. Он работает как алкилирующий агент, который подавляет деление клеток, синтез белка и пролиферацию фибробластов, в конечном итоге уменьшая образование рубцовой ткани.Сообщалось, что это может быть терапевтическим вариантом для более тонких стенозов; тем не менее, рестеноз может возникать с той же частотой через пять лет с повторным применением или без него. [19]

Стероиды

Для пациентов, подвергающихся дилатации, кортикостероиды, вводимые местно или системно в пероральной форме, имеют благоприятные доказательства в текущих данных, с большим успехом, отмеченным при стенозах толщиной более 1 см [20] [21].

Дифференциальная диагностика

Некоторые дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при оценке стеноза гортани и трахеи, включают следующее: [22]

• Ангионевротический отек
• Астма
• Эпиглоттит
• Опухоль пищевода
• Аспирация инородного тела
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Масса средостения
• Загрудинный зоб
• Подсвязочное полотно
• Трахеомаляция
• Дисфункция голосовых связок

Прогноз

Общий прогноз для пациентов с идиопатическим СНС, перенесших радикальную операцию, отличный.Прогноз при другой этиологии зависит от клинического течения основного заболевания, вызывающего LTS.

Осложнения

Острый LTS (например, LTS после экстубации) может привести к остановке дыхания, если своевременно не идентифицировать его правильно. При идиопатическом LTS осложнения включают изменения голоса, трахеостомическую зависимость без возможности деканюляции и необходимость многократных процедур.

Деканюляция трахеостомы является целевой целью открытой хирургии.Приблизительно от 63 до 95% пациентов, перенесших открытую операцию, успешно деканюлируют. Однако пациенты со стенозом III или IV степени (шкала Майера-Коттона), диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диабетом и / или индексом массы тела (ИМТ) выше 30 могут иметь более высокие показатели трахеостомической зависимости.

Кроме того, открытая операция может осложняться дисфагией из-за повреждения возвратных гортанных нервов или использования стента для поддержания проходимости дыхательных путей. [9]

Проспективное исследование Bibas et al.в Journal of Thoracic Disease обнаружено, что качество жизни пациентов со стенозом трахеи доброкачественного происхождения (например, интубация трахеи, не поддающаяся хирургическому лечению) серьезно ухудшается [23]. Качество жизни, связанное со здоровьем, влечет за собой физическое и психическое благополучие пациента и его семьи. Это исследование включало пациентов с Т-образными трубками Монтгомери, эндотрахеальными силиконовыми стентами или трахеостомией, а также способность заполнять анкету. Они исключили пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность на поздних стадиях и почечная недостаточность.

Консультации

Пациентам с LTS, как правило, требуется несколько специалистов в зависимости от клинической стадии, на которой они находятся. В острых случаях, например, когда у пациента отмечается постэкстубационный стридор, врач-реаниматолог обычно является основным консультантом по этому случаю с дополнительной помощью анестезиолога в том случае, если пациенту требуется повторная интубация трудных дыхательных путей. Также может потребоваться вмешательство специалистов по ушному носу и горлу (ЛОР), хирургов-травматологов и интервенционных пульмонологов (IP).Специалисты по IP будут необходимы для установки стентов, тогда как кардиоторакальные хирурги могут потребоваться для хирургического доступа в хронических или повторяющихся случаях. Когда таким пациентам проводятся интервенционные процедуры, необходима координация с бригадой анестезиологов, поскольку обычно требуются усовершенствованные методы лечения проходимости дыхательных путей, такие как техника апноэ или струйная вентиляция [1].

Сдерживание и обучение пациентов

Часто пациенты не могут быть осведомлены о необходимости эндотрахеальной интубации и возможных осложнениях, таких как LTS, из-за чрезвычайной ситуации, в которой это происходит.В случаях, когда пациенты имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания и могут иметь LTS, их врач должен проконсультировать их относительно того, какие признаки и симптомы им не следует игнорировать, и немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если у них был предыдущий эпизод LTS. Кроме того, пациенты, страдающие LTS, особенно с идиопатической этиологией, могут получить пользу от онлайн-форумов, где они могут общаться с другими пациентами, которые страдают аналогичным образом, для обмена информацией, опытом и эмоциональной поддержкой.[24]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стеноз гортани и трахеи — редкое заболевание, которое может быть результатом различной этиологии и иметь серьезные последствия для здоровья. Врачам необходимо учитывать это у пациентов с одышкой, стридором, хрипом и / или изменениями голоса. Постановка диагноза имеет решающее значение для привлечения необходимых бригад для лечения пациента, включая врача интенсивной терапии, если есть опасения по поводу проходимости дыхательных путей и острой защиты дыхательных путей.В более коварных или хронических ситуациях целесообразно привлечь интервенционного пульмонолога и / или отоларинголога для проведения бронхоскопии или ларингоскопии для дальнейшего обследования. Ревматолог может помочь, если установлено, что LTS имеет аутоиммунную этиологию. Кардиоторакальный хирург должен быть на борту, если требуется операция, или общая хирургия в случаях, связанных с трахеостомией. Пациентам с изменениями речи может быть полезна помощь логопедов. У госпитализированных пациентов респираторные терапевты обычно помогают при трахеостомии.

---

Информация о подсвязочном стенозе — Отделение дыхательных путей, Оторино-ларингологическая служба

Гортань или голосовой аппарат находится на пересечении дыхательной и пищевой трубок. Гортань состоит из голосовых связок, которые обеспечивают вокализацию, а также защищают легкие во время кормления. Под голосовым каналом располагается чуть ниже голосовых связок. Голосовые связки представляют собой самую узкую часть дыхательных путей взрослого , а подсвязочную часть дыхательных путей младенца .

Подсвязочный стеноз — сужение подсвязочного дыхательного пути. Сужение может варьироваться от незначительного (50% обструкции просвета дыхательных путей) до сильного закрытия (100% обструкция просвета дыхательных путей). Даже незначительное сужение может иметь катастрофические последствия для дыхательных путей маленького младенца по сравнению с более крупными дыхательными путями взрослого человека.

Причины

Причин, приводящих к сужению подсвязочного аппарата, может быть много. Причины разные у младенцев и взрослых. Как правило, существует 3 возможных причины: врожденная, приобретенная и смешанная.

У маленьких детей сужение возникает вторично по отношению к существующему врожденному заболеванию перстневидного хряща (хряща под голосового канала). При рождении перстневидный хрящ может быть маленьким, эллиптическим или очень толстым. У всех трех типов подсвязочное пространство очень узкое. Большинство приобретенных случаев стеноза подсвязочного канала возникает в первые несколько месяцев жизни и может быть результатом необходимости введения дыхательной трубки в дыхательные пути (интубация), особенно когда ребенок рождается преждевременно или имеет другие сопутствующие заболевания сердца и легких.В смешанной категории к уже существующей деформации хряща добавляется интубация.

У взрослых субгортанный стеноз может возникать после длительных / многократных интубаций (в отделениях интенсивной терапии), трахеостомии, травмы шеи, дорожно-транспортного происшествия, удушения и гранулематоза Вегенера.

Презентации пациентов

Совершенно очевидно, что основным проявлением пациента с подсвязочным стенозом является затрудненное дыхание. Дыхание шумное, резкое (стридор), у пациента возникает одышка, особенно при повышенной активности.Голос может стать ненормальным при увеличении сужения дыхательных путей. Очень часто ребенок утомляется во время игры. Взрослый человек может испытывать трудности при подъеме по увеличивающимся лестничным пролетам или утомляться во время физических упражнений.

Сильное сужение дыхательных путей потребует осмотра всего дыхательного пути и, возможно, установки трахеостомы (искусственное отверстие через кожу в трахею). Трахеостомия размещается ниже суженного участка, что позволяет избежать стеноза и дать пациенту возможность дышать.Затем планируется фактическое лечение стеноза, и с пациентом обсуждаются различные варианты.

Диагностика

Обязательно осмотр пациента у специалиста. Иногда повторяющиеся эпизоды респираторных инфекций (круп, бронхиальная астма) могут фактически имитировать стеноз дыхательных путей. Родители и лечащий врач должны знать об этом состоянии и проявлять бдительность.

Анамнез пациента позволяет поставить диагноз.Подтверждение стеноза дыхательных путей выполняется с помощью процедуры, называемой трансназальной гибкой ларингоскопией и бронхоскопией. Эндоскопия позволяет врачу осмотреть дыхательные пути пациента (нос, горло, спинку языка, гортань, трахею и бронхи) с помощью небольшого телескопа и света.

Требуется ли неотложная помощь при диагностировании стеноза подсвязочного канала?

Совершенно верно. Для лечащего врача важно знать об этом состоянии, потому что состояние ухудшается за очень короткое время, особенно у очень маленьких детей.Экстренное лечение проходимости дыхательных путей при известном стенозе должно выполняться только опытной командой врачей. Подсвязочный стеноз оценивается от одного до четырех, начиная от легкой до наиболее тяжелой формы обструкции.

Помните, что даже небольшая простуда может вызвать набухание тканей гортани (часто бывает у маленьких детей с маленькими дыхательными путями), и это может вызвать серьезный респираторный дистресс. Это очень типично для стеноза малой степени, когда у пациента проявляются только легкие симптомы.

Уход

При выборе правильного хирургического метода следует учитывать несколько факторов.Они зависят от тяжести и локализации стеноза, длины стенозирующего сегмента и связанных состояний, таких как сердечно-легочные состояния, неврологический статус и сопутствующие коморбидиты. Все это играет важную роль в конечном результате.

Большинство детей с тяжелыми коморбидитами уже перенесли трахеостомию. У них может быть введен питательный зонд в желудок (ПЭГ-чрескожная эндоскопическая гастростомия), и их развитие может задерживаться. Множественный стеноз дыхательных путей и сопутствующие заболевания усложняют конечный результат.Все это будет обсуждаться между семьей и лечащими врачами, которые дадут реалистичное представление о том, чего ожидать после лечения.

Резекция стенозирующего сегмента с тиреотрахеальным анастомозом

Голосовой исход после операции по стенозу дыхательных путей

Одним из моментов, которые необходимо учитывать при лечении подсвязочного стеноза, является голос. У большинства пациентов после операции должен быть общительный голос, хотя это может быть не совсем нормально. Голос становится лучше со временем и логопедом, и может приблизиться к стать нормальным.Следует помнить, что при проведении хирургических вмешательств на подсвязочных дыхательных путях всегда существует компромисс между ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТИ и ГОЛОСОМ. Приоритет отдается деканюляции (удалению канюли трахеостомы), которая меняет качество жизни пациента и позволяет избежать множества проблем, связанных с трахеостомией.

Для улучшения голоса после окончательного удаления трахеостомы могут быть выполнены различные эндоскопические процедуры.

Послеоперационный период

После операции пациенты находятся под тщательным наблюдением, выполняя эндоскопию через регулярные промежутки времени (1, 3 месяца).В этот период пациентам необходимо сохранять согнутую шею и избегать тяжелых нагрузок и занятий спортом. Полное заживление после удовлетворительного вмешательства занимает 3 месяца. Окончательная эндоскопия проводится через 1 год после реконструктивной операции дыхательных путей.

Когда можно будет окончательно удалить трахеостому (деканюляцию)?

Для пациентов, находящихся за пределами Швейцарии, составляется систематический план последующего наблюдения с учетом дальних поездок и страховых полисов отдельных стран.

Врожденный стеноз гортани и сопутствующие врожденные пороки у доношенного новорожденного: отчет о болезни — FullText — Biomedicine Hub 2020, Vol. 5, № 2

Аннотация

Врожденный стеноз гортани — редкая и необычная аномалия, которая обычно проявляется в первые минуты после родов как серьезный опасный для жизни респираторный дистресс. Он может существовать изолированно или в сочетании с другими врожденными пороками развития, в частности сердечными аномалиями.В этой статье мы представляем случай ребенка с внутриутробным подозрением на тетралогию Фалло. Сразу после родов пациенту потребовалась интубация, которая оказалась сложной. В конце концов ему был поставлен диагноз стеноз гортани, требующий ларингологического лечения.

© 2020 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель

---

Установленные факты

• Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности новорожденных.

• CLS чаще всего ассоциируется с врожденными синдромами, а не изолированно. Синдромами, включающими CLS, являются делеция 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), синдром Фрейзера, ассоциация VACTERL / VATER и синдром CHARGE.

Novel Insights

• В нашем исследовании представлен случай ребенка с КЛС и тетралогией Фалло.

• Мы обсуждаем методы лечения CLS и дополнительные диагностические тесты, которые были выполнены для постановки окончательного диагноза.

Введение

Респираторный дистресс является наиболее частой причиной госпитализации в отделения интенсивной терапии новорожденных как доношенных, так и недоношенных детей [1]. По данным ряда исследований, это встречается у 7% новорожденных [2]. Врожденные аномалии дыхательных путей — сравнительно редкая причина респираторной недостаточности у доношенных новорожденных. Их следует учитывать, особенно когда пациент не реагирует на обычные вмешательства (вентиляция, антибиотики) и когда интубация затруднена даже для опытного клинициста.

Аномалии верхних дыхательных путей и связанные с ними затруднения дыхания приводят к значительному увеличению заболеваемости и смертности доношенных новорожденных. Дефекты сужения дыхательных путей включают множество как врожденных, так и приобретенных. Они варьируются от внутрипросветной непроходимости до внешнего сдавления и малации [3]. Наиболее частой причиной стридора гортани при рождении и в течение первых недель жизни является ларингомаляция (примерно 60%) [4]. Другими распространенными врожденными аномалиями гортани, вызывающими стридор, являются стеноз подсвязочного канала гортани, мешковидные кисты и двусторонний паралич голосовых связок.К редким причинам врожденного стридора относятся опухоли, гемангиомы и папилломы гортани [5-7].

Врожденный стеноз гортани (ВЛС) — это редкий порок развития с множеством клинических признаков, который часто приводит к респираторной недостаточности у новорожденных. В зависимости от тяжести дефекта он может проявляться стридором в гортани, хриплым криком / афонией, затрудненным глотанием, одышкой или цианозом.

По данным литературы, КЛС является третьей по частоте врожденной аномалией гортани после ларингомаляции и паралича голосовых связок соответственно [8].В большинстве исследований сообщается, что его распространенность у новорожденных составляет 1–8% [9, 10]. По предположению шевалье Л. Джексона, это наиболее частая аномалия гортани, требующая трахеостомии у младенцев [11].

CLS, который редко диагностируется во время пренатального ультразвукового исследования, определяется как сужение просвета гортани до менее 4,0 мм у доношенных новорожденных и до 3,5 мм у недоношенных новорожденных без интубации или хирургической травмы в анамнезе [8, 12 , 13]. Это следствие неполной реканализации дыхательных путей плода во время эмбриогенеза (примерно на 10-й неделе беременности), что приводит к врожденному стенозу или атрезии гортани [12].

CLS чаще всего ассоциируется с врожденным синдромом, а не с изолированной формой. Синдромы, включающие CLS, включают делецию 22q11.2 (синдром ДиДжорджи), синдром Фрейзера, ассоциацию VACTERL / VATER и синдром CHARGE [14].

Система оценки стеноза гортани, которая используется в настоящее время, была предложена Коттоном в 1984 году с последующими модификациями Майером в 1989 году. Процент обструкции и анатомическое расположение оцениваются с помощью эндоскопии [15]. Система классификации основана на степени обструкции (рис.1): степень I означает стеноз дыхательных путей до 50%, степень II — от 51 до 70%, степень III — от 71 до 99% (любой обнаруживаемый просвет), тогда как степень IV представляет собой полную обструкцию.

Рис. 1.

Система оценок, основанная на процентном соотношении препятствий, согласно Коттону [15].

Пациент, описанный в этой статье, был доношенным новорожденным со сложными врожденными аномалиями, у которого возникли диагностические трудности в первые часы после родов.

Описание клинического случая

Пациентка родилась на сроке 39 недель, вес при рождении 2 630 г, путем кесарева сечения из-за асфиксии плода и нестабильного гестационного диабета.Оценка по шкале APGAR составила 1, 6, 7 и 7 на 1, 3, 5 и 10 мин соответственно; pH пуповины — 7,23.

В родильном зале младенец обратился с жалобой на брадикардию, снижение мышечного тонуса и отсутствие дыхательной активности. Потребовалась интубация на 2-й минуте жизни с последующей вентиляцией мешком Амбу. Интубация была затруднена из-за плохой визуализации отверстия гортани и была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки 2,5 мм. На 3-й минуте жизни пульс был> 100 уд / мин, дыхательный драйв улучшился.Медицинский осмотр выявил волчью пасть, ретрогнатию и громкий шум в сердце.

После поступления в отделение интенсивной терапии пациент начал дышать без труда, и было принято решение о экстубации пациента. Показатели жизнедеятельности были в норме; Начато энтеральное питание 5 мл с дополнением парентеральным питанием.

Во время дородового осмотра родителям сообщили о подозрении на врожденный порок сердца — тетралогию Фалло. Кардиологическая консультация подтвердила пренатальный диагноз.Эхокардиография выявила дефект межжелудочковой перегородки (диаметр 5 мм), перекрытие аорты и стеноз по всей длине легочной артерии с градиентом RV / PA 30 мм рт.

С 5-го часа жизни из-за снижения насыщения кислородом (88–90%) комнатного воздуха и многочисленных эпизодов десатурации была начата неинвазивная вентиляция (CPAP). Однако состояние пациента ухудшалось, ГК выявляла респираторный ацидоз и гипоксемию, наблюдались несколько эпизодов десатурации и брадикардии.Пациенту потребовалась повторная интубация и искусственная вентиляция легких (SIMV). Рентген грудной клетки и брюшной полости были выполнены для исключения атрезии пищевода. Они выявили правильно расположенный назогастральный зонд, чистые поля легких и патологический силуэт сердца. Пациент вынес меконий; живот мягкий, кишечные шумы нормальные. Проведена антибактериальная терапия и полное парентеральное питание. Постепенно достигнута нормализация ГДК.

Несмотря на использование более широкой эндотрахеальной трубки (диаметр 3.0), который стабилизировался правильно, происходили частые спонтанные экстубации. Попытки войти в просвет гортани были сложными, а интубация была возможна только при использовании эндотрахеальной трубки меньшего размера, чем рекомендовано для веса, и использования GA. На основании клинических проявлений предполагалось аномальное анатомическое строение гортани.

Эндоскопия верхних дыхательных путей (с использованием оптики Хопкинса 0 °; Karl Storz) выявила сужение гортани 2-й степени. В связи с сохраняющейся респираторной нестабильностью был выполнен передний перстневидный разрез.После процедуры пациенту потребовалась полная седация и респираторная поддержка до повторной эндоскопической ревизии на 13-й день жизни; правильное заживление места операции позволило провести экстубацию. Первоначально требовалась неинвазивная (CPAP) респираторная поддержка, но пациент начал самостоятельно дышать с 22-го дня жизни.

Проведено цитогенетическое исследование периферической крови. Кариотип аномалий не выявил. Микроделеции исключены.

Начато лечение тетралогии Фалло пероральным пропранололом; заклинаний тетради не наблюдалось.Последовательная эхокардиография, проводимая каждые 5 дней, выявила постоянно увеличивающийся вентрикуло-легочный градиент (70 мм рт. Ст.), Что могло указывать на увеличивающуюся обструкцию правого оттока.

Первоначально применялось полное парентеральное питание с минимальным энтеральным питанием. Полное энтеральное питание достигнуто на 18-е сутки жизни. Была попытка вскармливания соски, но это оказалось непрактичным из-за значительной расщелины неба и ретрогнатии. Со временем пациента успешно накормили из бутылочки, и он начал полнеть.

У пациента также наблюдался аномальный мышечный тонус с повышенным тонусом конечностей и пониженным тонусом туловища с генерализованным преобладанием разгибания. Множественные УЗИ головы не выявили анатомических изменений в головном мозге. Раннее вмешательство для улучшения функционирования было введено с помощью метода NDT Bobath, стимуляции проприоцепции и терапии орофациальной регуляции Кастильо Моралеса.

На 64-й день жизни, с массой тела 3920 г, больная выписана домой, и в дальнейшем планировалась междисциплинарная помощь с родителями.

Обсуждение

Оценка и лечение дыхательной недостаточности у новорожденного остается одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются неонатологи, работающие в отделении интенсивной терапии. Причины, приводящие к недостаточному газообмену, могут исходить из разных систем органов; они могут быть легочными или внелегочными по происхождению. Последнее может быть результатом ненормального функционирования нервной системы, системы кровообращения, метаболических причин или врожденных пороков развития.

Дополнительные трудности возникают, когда первоначальный диагноз не может объяснить быстрое ухудшение дыхательной недостаточности, которое затем может привести к опасной для жизни гипоксемии.Правильная диагностика причины острой дыхательной недостаточности у доношенного новорожденного — залог эффективного лечения. У описанного выше пациента наблюдались множественные врожденные нарушения, которые потребовали быстрого вмешательства сразу после рождения. Неонатологу при родах сообщили, что внутриутробно подозревается тетралогия Фалло. Тетралгия Фалло, которая состоит из дефекта межжелудочковой перегородки, стеноза клапана легочной артерии, смещения аорты и утолщения стенки правого желудочка, может проявляться у новорожденного как затруднение дыхания сразу после рождения.

Среди пациентов с врожденными пороками дыхания [16, 17] значительное большинство (91%) также страдают врожденными пороками сердца, наиболее частыми из которых являются дефект межпредсердной перегородки и тетралогия Фалло [18]. У этих пациентов пороки сердца усугубляют дыхательную недостаточность.

Когда пренатально диагностированный порок сердца не мог адекватно объяснить быстро прогрессирующую респираторную недостаточность пациента, возникло подозрение на сужение дыхательных путей. Дополнительные исследования, а также сложная интубация, потребовавшая использования трубки меньшего диаметра, чем предполагалось, предупредили неонатолога о необходимости немедленной консультации от ЛОРа.

CLS — относительно редкий порок развития с различной клинической картиной, часто приводящий к острой дыхательной недостаточности. По литературным данным, это третий по распространенности врожденный порок гортани после ларингомаляции и врожденного паралича голосовых связок [8]. По некоторым данным, частота этого порока составляет от 1 до 8% [9, 10]. Самая старая и наиболее широко принятая система классификации, созданная и измененная Коттоном в 1984 и 1989 годах [15], учитывает анатомическое расположение и степень сужения просвета, определяемую эндоскопией.

Методы лечения включают эндоскопическую ларингоскопию и открытую хирургию гортани, такую ​​как реконструкция гортани с использованием переднего и / или заднего хрящевого трансплантата, резекция крикотрахеального отдела или их комбинация. В 1980 году Cotton и Seid [19] описали технику переднего разделения перстневидного хряща как альтернативу трахеотомии. Для этой процедуры требуется разрез перстневидного хряща по средней линии с использованием инструмента «холодное оружие», а затем фиксация интубационной трубки, которая будет использоваться в качестве стента.Второй этап включает в себя эндоскопическую ревизию через 5-7 дней после переднего разделения перстневидного хряща и, если возможно, выполнение плановой экстубации с интраоперационной системной стероидной терапией. В 2013 году Blanchard [14] опубликовал исследование, в котором сравнивали открытый хирургический метод с эндоскопическим лечением. Исследование предполагает, что эндоскопическая ларингоскопия является процедурой первого выбора.

При постановке окончательного диагноза представленного пациента учитывались генетические синдромы или связанные с ними врожденные пороки развития.Из-за наличия врожденного порока сердца, структурного дефекта верхних дыхательных путей и трудностей с кормлением мы рассматривали синдром ДиДжорджи, синдром CHARGE или ассоциацию VACTERL / VATER. В литературе можно найти множество различных врожденных дефектов дыхательных путей у пациентов с делецией длинного плеча хромосомы 22q11, включая CLS [18, 20, 21]. Наличие тетралогии Фалло и широкой волчьей пасти также свидетельствовало о синдроме ДиДжорджи. Однако генетическое тестирование с использованием метода FISH не подтвердило этот диагноз у нашего пациента.

Дополнительно мы рассмотрели возможность синдрома ЗАРЯДА или VACTERL / VATER. В обоих случаях дефекты дыхательных путей сосуществуют с врожденными пороками сердца. В нашем случае офтальмологическое обследование не выявило колобомы, характерной для синдрома ЗАРЯД. Тест слуха с использованием слухового ответа ствола мозга был положительным, что дополнительно исключило синдром ЗАРЯДА.

VACTERL / VATER стало менее вероятным, когда эндоскопическое исследование не подтвердило наличие трахеопищеводного свища.Другие сопутствующие дефекты, связанные с VACTERL / VATER, такие как дефекты позвонков, почек, конечностей и атрезия заднего прохода и пищевода, были исключены клиническими наблюдениями и исследованиями изображений.

Редкие генетические мутации в генах FRAS1, FREM2 или GRIP1 приводят к синдрому Фрейзера, который может включать криптофтальм, волчью пасть и сужение гортани [22]. В литературе описано 250 случаев с таким сочетанием дефектов.

Таким образом, представление нашего пациента не соответствовало ни одному из вышеописанных условий.Клиническая картина пациента, а также проведенные дополнительные исследования указывают на совпадение явных врожденных нарушений.

Диагностические трудности представленного выше пациента возникли из-за одновременного появления врожденных пороков сердечно-легочной системы, большой волчьей пасти и микрогнатии. Одним из первых симптомов структурного дефекта гортани у доношенного новорожденного может быть дыхательная недостаточность, усугубляемая наличием гемодинамически значимого порока сердца.Бдительность медицинского коллектива, ведущая к ранней диагностике, необходима для адекватного ухода и быстрого лечения, особенно у пациентов с опасными для жизни врожденными пороками.

Продолжение сотрудничества между родителями пациента и междисциплинарной командой (в которую входят педиатры, неврологи, кардиологи и физиотерапевты) будет наиболее важным элементом для улучшения сенсомоторной функции ребенка.

Заявление об этике

Настоящим мы заявляем, что родители пациента дали свое письменное информированное согласие на публикацию этого случая.Исследование проводилось этично в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации.

Источники финансирования

У авторов нет источников финансирования, которые следует раскрывать.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Вклад авторов

Патриция Тесмер: основной автор (написала большую часть статьи), анализ и интерпретация данных, а также обзор литературы. Катажина Врублевска-Сенюк: автор рукописи, внесла исправления в научное содержание документа и внесла стилистические и грамматические исправления в рукопись, анализ данных и интерпретацию.Ян Мазела: предоставил обзоры научного содержания рукописи. Ярослав Шидловский: внес изменения в научное содержание рукописи.

Список литературы

1. Праманик А.К., Рангасвами Н., Гейтс Т. Неонатальный респираторный дистресс: практический подход к его диагностике и лечению.Pediatr Clin North Am. 2015 Апрель; 62 (2): 453–69.
2. Кумар А., Бхат Б.В. Эпидемиология респираторной недостаточности новорожденных. Индийский J Pediatr. 1996, январь-февраль; 63 (1): 93–8.
3. Ким Х.Стентировочная терапия при стенозирующем поражении дыхательных путей. Респирология. 1998 декабрь; 3 (4): 221–8.
4. Daniel SJ. Верхние дыхательные пути: врожденные пороки развития. Педиатр Респир Ред. 2006; 7 Приложение 1: S260–3.
5. Zawadzka-Głos L, Zając B, Chmielik M.Стридор гортани у детей. Mag Otolar. 2005; Дополнение 7: 15–21.
6. Лион М, Властаракос П.В., Николопулос Т.П. Врожденные и приобретенные проблемы развития верхних дыхательных путей у новорожденных и младенцев. Early Hum Dev. 2012 декабрь; 88 (12): 951–5.
7. Zawadzka-Głos L, Zając B, Chmielik M, Badałek-Izdebska M.Подсвязочный стеноз гортани — практические соображения. Nowa Pediatr. 2005; 3: 105–7.
8. Монье П. Врожденный стеноз подсвязочного канала (C-SGS). В: Монье П., редактор. Детская хирургия дыхательных путей — лечение стеноза гортани и трахеи у младенцев и детей. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2011 г.п. 119–24.
9. Валнер Д.Л., Лёвен М.С., Кимура Р.Э. Подсвязочный стеноз новорожденных — частота и тенденции. Ларингоскоп. 2001, январь; 111 (1): 48–51.
10. Choi SS, Zalzal GH.Изменение тенденций развития неонатального стеноза подсвязочного канала. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Янв, 122 (1): 61–3.
11. Альшаммари Дж., Аланази С. Оптимальное ведение 2-часового новорожденного с тяжелым врожденным стенозом подсвязочного канала и множественными врожденными пороками сердца. Анн Отол Ринол Ларингол.2015 декабрь; 124 (12): 1006–10.
12. Хартник CJ, Коттон RT. Врожденные аномалии гортани. Атрезия гортани, стеноз, перепонки и расщелины. Otolaryngol Clin North Am. 2000 декабрь; 33 (6): 1293–308.
13. Ахмад С.М., Солиман А.М.Врожденные аномалии гортани [viii.]. Otolaryngol Clin North Am. 2007 февраль; 40 (1): 177–91.
14. Blanchard M, Leboulanger N, Thierry B, Blancal JP, Glynn F, Denoyelle F и др. Особенности лечения врожденного стеноза гортани: внешний и эндоскопический доступы. Ларингоскоп.2014 Апрель; 124 (4): 1013–8.
15. Майер С.М., третий, О’Коннор, DM, Коттон, RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994, апрель; 103 (4, часть 1): 319–23.
16. Паркер Т., Кинселла Дж.Дыхательная недостаточность у доношенного новорожденного. В: Глисон С., Деваскар С., редакторы. Болезни новорожденных Эйвери. 9 изд. Амстердам: Эльзевир; 2012. с. 647–57.
17. Piotrowski A. Predyspozycje do rozwoju niewydolności oddechowej noworodka. Niewydolność oddechowa noworodków — zapobieganie i leczenie.Бельско-Бяла: Альфа-медика пресс; 2011. с. 14–20.
18. Sacca R, Zur KB, Crowley TB, Zackai EH, Valverde KD, McDonald-McGinn DM. Связь аномалий дыхательных путей с синдромом делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 Май; 96: 11–4.
19. Коттон РТ, Сеид АБ.Лечение проблемы экстубации у недоношенного ребенка. Передний перстневидный сустав как альтернатива трахеотомии. Анн Отол Ринол Ларингол. 1980 ноябрь-декабрь; 89 (6, часть 1): 508–11.
20. Clive B, Corsten G, Penney LS, Van den Hof M, El-Naggar W. Тяжелый стеноз гортани у новорожденных близнецов с 22q11.2 делеционный синдром: отчет о болезни. J Neonatal Perinatal Med. 2016; 9: 223–6.
21. Верхей Э., Спелеман Л., Минк ван дер Молен А.Б., Томер Х.Г. Врожденные нарушения дыхательных путей при синдроме делеции 22q11.2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Янв; 104: 1–4.
22. Джонс К.Л., Джонс М.К., Дель Кампо М.Синдром Фрейзера. В: Распознаваемые модели пороков развития человека Смита. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2013. с. 322–3.

---

Автор Контакты

Катаржина Врублевска-Сенюк

Кафедра инфекционных болезней новорожденных

Познанский медицинский университет

ul.Польна 33, PL – 60-535 Познань (Польша)

[email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 апреля 2020 г.
Дата принятия: 18 мая 2020 г.
Опубликована онлайн: 13 июля 2020 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 7
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

eISSN: 2296-6870 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BMH

---

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако с учетом продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала | Ларингология | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Ключевые моменты

Вопрос Связаны ли хирургические методы или дополнительные интраоперационные медицинские методы лечения с промежутком времени между эндоскопическими хирургическими вмешательствами при лечении стеноза подсвязочного канала?

Выводы В этом ретроспективном анализе 101 пациента мы не выявили разницы в продолжительности операций в зависимости от хирургической техники или использования инъекций глюкокортикоидов.Применение местного митомицина было связано с увеличением продолжительности между операциями.

Значение Митомицин может быть полезной дополнительной терапией для пациентов с подсвязочным стенозом, требующим эндоскопической хирургии, и заслуживает дальнейшего изучения в проспективных исследованиях.

Важность Оптимального лечения стеноза подсвязочного канала не установлено. Эндоскопические методы включают баллонную дилатацию, радиальные разрезы углекислотным лазером или холодным ножом, а также комбинации техник.Дополнительные меры включают применение митомицина и инъекцию глюкокортикоидов.

Объектив Чтобы определить, связаны ли хирургическая техника или дополнительные меры с продолжительностью между хирургическими вмешательствами.

Дизайн, обстановка и участники Были выявлены взрослые пациенты со стенозом подсвязочного канала, проходившие эндоскопическое лечение в период с 1995 по 2015 год в четвертичном академическом медицинском центре. В исследование были включены пациенты с изолированным стенозом подсвязочного (крикотрахеального) стеноза 18 лет и старше.Пациенты с предшествующими открытыми хирургическими вмешательствами, предшествующими хирургическими вмешательствами на гортани, стенозом голосовой щели или параличом голосовых складок были исключены.

Вмешательства Пациентам были выполнены эндоскопические процедуры, включая лазерные радиальные разрезы, баллонную дилатацию или и то, и другое, при этом некоторые пациенты получали местно митомицин, инъекции глюкокортикоидов или и то, и другое.

Основные результаты и мероприятия Временной интервал между эндоскопическими процедурами.

Результаты Всего 101 пациент (средний [SD] возраст 52.3 [15,9] года; 77,2% женщин) были включены в анализ, этиологии включали идиопатические (47 [46,5%]), интубационные (31 [30,7%]), гранулематоз с полиангиитом (9 [8,9%]) и другие аутоиммунные заболевания (6 [5,9%]). %]). Из 219 операций и лазерная, и баллонная дилатация использовались у 117 (53,4%), в то время как только баллонная дилатация использовалась в 96 (43,8%), а только лазер — у 6 (2,7%). Аппликация митомицина и инъекция стероидов были применены в 144 (65,8%) и 93 (42,5%) случаях соответственно. Применение митомицина было связано с улучшением среднего интервала до следующей процедуры с 317 до 474 дней (абсолютная разница, 157 дней; 95% ДИ, 15-299 дней).Стеноз повышенной степени, техника дилатации и инъекции стероидов существенно не изменили интервалы между хирургическими вмешательствами.

Выводы и значимость Эндоскопическая хирургия при стенозе подсвязочного канала является важным аспектом ведения пациентов. Ни хирургическая техника, ни степень стеноза не влияли на интервалы между хирургическими вмешательствами. Применение митомицина было связано с увеличенным интервалом времени между эндоскопическими процедурами.

Стеноз подсвязочного канала — редкое прогрессирующее воспалительное заболевание, приводящее к фиброзному сужению на уровне подсвязочного канала. ^{1 -3} Это сложное заболевание вызывает прогрессирующую одышку и может проявляться тяжелой респираторной недостаточностью. Хирургические подходы подразделяются на эндоскопические, открытые операции на шее и трахеотомии, и оптимальное лечение не установлено. ^{4 -8} Эндоскопические методы включают баллонную дилатацию, жесткую дилатацию, радиальные разрезы с использованием углекислотного (CO ₂ ) лазера или холодного ножа, эндоскопическое иссечение рубца без расширения или, в редких случаях, эндоскопическую установку стента.Эти подходы направлены на обеспечение долговременной проходимости дыхательных путей без симптомов одышки; однако они влекут за собой отличительные профили соотношения риск / польза. В частности, в то время как эндоскопические методы менее инвазивны и лучше переносятся, пациенты с большей вероятностью будут испытывать повторяющиеся симптомы и многократные вмешательства по сравнению с окончательным открытым хирургическим вмешательством. ⁹

Дополнительные меры во время эндоскопической хирургии включают местное нанесение митомицина и инъекцию глюкокортикоидов. ^{10 -12} Митомицин, антибиотик из Streptomyces caespitosus , обладает антифибриногенной и противоопухолевой активностью, которая, как было показано, блокирует пролиферацию фибробластов и тем самым уменьшает образование рубцов. ¹³ Хотя предыдущие исследования в целом одобряли использование митомицина, дискуссии по поводу его надлежащей роли и профиля безопасности продолжаются. ¹⁴ Миграция фибробластов происходит через несколько недель после интраоперационного применения, и фармакокинетика лекарства неизвестна.Сообщалось также о внутриочаговых инъекциях глюкокортикоидов в нескольких небольших сериях случаев с обнадеживающими результатами, как было рассмотрено ранее. ¹⁵

Мы ретроспективно проанализировали наш опыт эндоскопического лечения подсвязочного стеноза с целью оценки оптимальных хирургических техник и дополнительных медицинских методов лечения с измерением результатов лечения по сокращению интервала между операциями.

Для этого исследования было получено одобрение институционального наблюдательного совета Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.Отказ от согласия был предоставлен медицинским отделением наблюдательного совета учреждения в связи с ретроспективным характером исследования.

Взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше с субглоточным стенозом, получавшие эндоскопические методы в период с 1995 по 2015 гг. В четвертичном академическом медицинском центре, были идентифицированы на основе Международной классификации болезней, девятой редакции, диагностических кодов. Пациенты с предшествующими открытыми хирургическими вмешательствами, предшествующими хирургическими вмешательствами на гортани, стенозом голосовой щели или параличом голосовых складок были исключены.Чтобы сфокусировать наш анализ на стенозе подсвязочного канала, были включены только пациенты с задокументированным изолированным стенозом подсвязочного (крикотрахеального) стеноза; Пациенты со стенозом среднего / дистального отдела трахеи или многоуровневым стенозом были исключены. Измеренный результат представлял собой среднее количество дней до следующей хирургической процедуры. Записи пациентов были проанализированы на предмет клинических особенностей, дат операций, выполненных процедур и дополнительных методов лечения. Пациенты с неопределенной степенью стеноза были исключены из анализов, требующих стратификации по степени.

В данном учреждении хирургические методы выбираются на основе предпочтений хирурга и индивидуальных факторов пациента. У пациентов с легким стенозом или отличным ларингоскопическим обзором эндотрахеальная интубация обычно выполняется с помощью эндотрахеальной трубки для микропрямой ларингоскопии 4.0. У пациентов с тяжелым стенозом или плохим ларингоскопическим обзором можно использовать технику анестезии с помощью гортанной маски без первоначальной интубации с помощью техники, описанной ранее. ^{16 , 17} Выполняется микроларингоскопия суспензии, и 4% лидокаина гидрохлорид применяется местно для уменьшения ларингоспазма.Обследование дыхательных путей проводится с помощью телескопа Hopkins 0 °. При использовании CO ₂ лазерные радиальные разрезы выполняются в условиях прерывистого апноэ. Лазер прямой видимости CO ₂ (Lumenis), управляемый микроманипулятором операционного микроскопа, может использоваться с хорошей визуализацией; однако гибкое лазерное волокно CO ₂ (OmniGuide) с насадками увеличенной длины можно использовать в случаях со сложной экспозицией и во всех случаях, выполняемых под наркозом через ларингеальную маску.Обычно выполняется от 4 до 6 радиальных разрезов. Баллонное расширение также выполняется при прерывистом апноэ с помощью легочного баллонного расширителя с контролируемым радиальным расширением (Boston Scientific). Дилатация выполняется не менее двух раз, но много раз выполняется в третий раз в течение 30 секунд. После достижения соответствующего диаметра просвета можно вводить дополнительные лекарства. Митомицин в дозе 0,4 мг / мл применяется местно с 2 слегка смоченными ватными тампонами в месте стеноза в течение 2–4 минут с заменой эндотрахеальной трубки после первоначального позиционирования тампона.Пациентам, получающим инъекцию глюкокортикоидов, подслизистую инъекцию вводят триамцинолона ацетонид в дозе 40 мг / мл по окружности с помощью иглы-бабочки калибра 25, контролируемой с помощью щипцов из крокодиловой кожи для микроларингоскопии. Пациентов, первоначально получавших анестезию с помощью гортанной маски, переводят на суспензию для микроларингоскопии, чтобы можно было вводить лекарства таким же образом.

Описательная статистика использовалась для оценки демографических и клинических характеристик исследуемой группы.Для сравнения интервалов до последующей операции использовался односторонний дисперсионный тест. Величина эффекта ¹⁸ была оценена с помощью теста η ² . Размер эффекта 0,02 или меньше считался малым; более 0,02-0,13 — средний; и более 0,13 до 0,26, крупный ¹⁹ ; сообщаются 90% доверительные интервалы, поскольку тест η ² по своей природе является односторонним. ²⁰ Статистический анализ проводился с использованием SPSS, версия 22 (IBM).

С 1995 по 2015 год 207 пациентам подверглись эндоскопической баллонной дилатации и / или лазерной хирургии по поводу стеноза дыхательных путей.Мы исключили пациентов с карциномой (n = 20), стенозом голосовой щели (n = 25), стенозом трахеи (n = 53) и недостаточностью данных последующего наблюдения (n = 8). Остальные 101 пациент со стенозом подсвязочного канала были включены в настоящий анализ. Этиология стеноза включала идиопатический (47 [46,5%]), интубационный (31 [30,7%]), гранулематоз с полиангиитом (9 [8,9%]) и другие аутоиммунные заболевания (6 [5,9%]) (Таблица 1). Средний возраст (SD) на момент обращения составил 52,3 (15,9) года. Меньшая часть пациентов имела в анамнезе сахарный диабет (24 [23.8%]) или предшествующее курение (18 [17,8%]). Оценка физического состояния Американского общества анестезиологов составила 1 из 1 (1,0%), 2 из 39 (38,6%), 3 из 53 (52,5%) и 4 из 3 (3,0%). Трахеотомия была выполнена до направления 35 пациентам (34,7%). Одному пациенту во время последующего наблюдения потребовалась трахеотомия для легочного туалета. Степень стеноза оценивали по шкале Коттона-Майера. Степень стеноза была 1 степень у 11 (10,9%; стеноз <50%), степень 2 - у 16 ​​(15.8%; 50-70% стеноз) и 3-й степени - 24 (23,8%; 71-99% стеноз). Пациентам со стенозом 4 степени эндоскопического лечения не проводилось.

За время наблюдения 101 пациенту выполнено 219 эндоскопических операций. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,8 года (от 6 месяцев до 11,75 лет). Из 219 операций и лазерная, и баллонная дилатация использовались у 117 (53,4%), в то время как только баллонная дилатация использовалась в 96 (43,8%), а только лазер — у 6 (2,7%). Применение митомицина и инъекция стероидов использовались в 144 (65.8%) и 93 (42,5%) случая соответственно. Митомицин чаще применялся как при лазерной, так и при баллонной дилатации (98 [68,1%]), чем при использовании только баллонной дилатации (45 [31,3%]; абсолютная разница, 36,8%; 95% ДИ, 24,3–49,3%) (Таблица 2). Глюкокортикоиды также чаще использовались в случаях как с лазерной, так и с баллонной дилатацией (82 [88,2%]), чем в случаях с одной только баллонной дилатацией (10 [10,8%]; абсолютная разница, 77,4%; 95% ДИ, 68,9-85,9%. ). Оба препарата одновременно назначались чаще в случаях как лазерной, так и баллонной дилатации (72 [61.5%]), чем у пациентов с только баллонной дилатацией (4 [4,2%]; абсолютная разница 57,3%; 95% ДИ 47,6–67,0%). Средний (SD) интервал до последующей операции среди всех пациентов составил 420 (510) дней (таблица 3).

Среди пациентов, получавших митомицин, средний интервал (SD) до последующей операции составлял 474 (570) дней, в то время как у тех, кто не получал митомицин, средний интервал (SD) составлял всего 317 (351) дней (абсолютная разница , 157 дней; 95% ДИ, от 15 до 299 дней; η ² = 0.021; 90% ДИ от 0,001 до 0,063) (Таблица 3). Разница в 157 дней является клинически значимой, а значение η ² , равное 0,021, предполагает, что величина эффекта мала. Однако верхняя граница доверительного интервала 299 дней и значение η ² , равное 0,063, не исключает очень сильного клинического эффекта со средним эффектом, определяемым η ² , в то время как значение нижней границы 15 дней и η ² значение 0,001 предполагает, что наблюдаемый эффект может не сильно отличаться от 0.Не было существенной разницы между интервалом до последующей операции для пациентов, получавших митомицин при первой операции, и пациентов, получавших митомицин во время последующих операций. Не было значительной разницы во временном интервале в зависимости от получения инъекции стероидов (η ² = 0; 90% ДИ, 0–0,007) (Таблица 3). Ответы на применение митомицина и инъекцию стероидов также анализировали в соответствии с этиологией стеноза; однако результаты не продемонстрировали статистической значимости (данные не показаны).Пациенты со стенозом более высокой степени, как правило, имели более короткий интервал до следующей операции, при этом пациенты со стенозом 3 степени возвращались в среднем (SD) 336 (277) дней по сравнению с пациентами со стенозом 1 степени, возвращающимися через 461 (398) день. (абсолютная разница, 125 дней; 95% ДИ, от -44 до 294 дней) с величиной эффекта η ² 0,024 (90% ДИ, от 0 до 0,080) (таблица 4). Разница в 125 дней клинически значима, а значение η ² , равное 0,024, предполагает, что эффект, вероятно, невелик.Однако верхняя граница ДИ в 294 дня и значение η ² , равное 0,080, не исключает очень сильного клинического эффекта и среднего эффекта, определяемого η ² , в то время как нижняя граница значения -44 дня (т. Е. , данные совместимы с 44-дневной разницей в интервале в пользу пациентов со стенозом 3 степени) не предполагают никаких преимуществ. Опять же, широкий доверительный интервал не позволяет сделать сколько-нибудь значимый вывод. Кроме того, не было разницы в интервале до последующей операции в соответствии с использованием баллонной дилатации по сравнению с лазерными радиальными разрезами с баллонной дилатацией или только лазерной операцией (η ² = 0.010; 90% ДИ, от 0 до 0,037) (Таблица 4).

В рамках настоящего исследования мы проанализировали большую одноцентровую когорту пациентов с изолированным стенозом подсвязочного канала. Основываясь на интерпретации η ² , разница в среднем интервале до последующей операции среди пациентов, получавших митомицин, была связана с небольшим, клинически значимым увеличением по сравнению с пациентами, не получавшими митомицин; однако широкий доверительный интервал отражает неточность этой оценки, что подрывает окончательные выводы.Не было отмечено никакой связи с использованием глюкокортикоидов, а также каких-либо различий в зависимости от степени стеноза или хирургической техники. Hseu et al., ^{, 21,} , обследовали 92 пациента, перенесших 247 эндоскопических вмешательств, и также отметили, что не было разницы в интервале до следующей процедуры между различными хирургическими методами. В этом исследовании не было отмечено никакой пользы от применения митомицина. У авторов было аналогичное распределение случаев, включая гранулематоз с полиангиитом, интубацией и идиопатической этиологией.Тем не менее, пациенты в это исследование могут быть включены, если стеноз распространяется на голосовую щель или трахею, что может затруднить применимость этих результатов к пациентам со стенозом, ограниченным подсвязкой. Кроме того, пациенты получали инъекцию глюкокортикоидов в начале процедуры перед разрезами или дилатацией, а затем применяли митомицин в качестве последнего операционного шага; возможно, что инъекция стероида перед применением митомицина не позволяет митомицину достичь соответствующих тканей или желаемой клеточной концентрации.Hseu et al., ^{, 21,} , действительно обнаружили плато через 2,5 года, в результате чего пациенты, которым не требовалась процедура через 2,5 года после предыдущей операции, вряд ли нуждались в дальнейшей операции.

Исход лечения стеноза подсвязочного канала также может зависеть от этиологии стеноза. Gelbard et al., ^–3–, сгруппировали пациентов со стенозом гортани и трахеи по этиологии, причем пациенты с ятрогенной и аутоиммунной этиологией значительно чаще оставались зависимыми от трахеотомии, чем пациенты с травматическим или идиопатическим заболеванием.Отмечено, что у пациентов с идиопатическим заболеванием стеноз менее тяжелой по сравнению с аутоиммунной и ятрогенной группами. Эндоскопическая баллонная дилатация проводилась в 84% случаев. Пациенты с ятрогенным (связанным с интубацией) стенозом значительно чаще имели множественные сопутствующие заболевания, включая диабет (39%), инфаркт миокарда (28%), застойную сердечную недостаточность (13%) и нарушение мозгового кровообращения (7%). Пациенты с ятрогенным стенозом также значительно чаще имели сопутствующую трахеомаляцию (37% против 8%).

Наш анализ не выявил разницы в интервале до последующей операции в зависимости от хирургической техники. Мы отметили, что пациенты, перенесшие лазерные радиальные разрезы и баллонную дилатацию, действительно чаще использовали дополнительное применение митомицина и внутриочаговые инъекции глюкокортикоидов по сравнению с пациентами, которым выполнялась только баллонная дилатация. Различное использование методов было связано как с предпочтениями хирурга, так и с индивидуальными факторами пациента. Знакомство с разнообразием представлений и стенозов позволяет хирургу выбрать подходящую технику для каждого пациента.

Есть обнадеживающие результаты предыдущих исследований применения митомицина на людях; однако альтернативные медицинские методы лечения для предотвращения повторного рубцевания в настоящее время проходят доклинические исследования. Gu et al., ^{, 22,} , инкапсулировали фторурацил в липидные пузырьки (этосомы) и вводили лекарство через перстневидно-щитовидную мембрану на кроличьей модели стеноза гортани и трахеи. Авторы обнаружили, что стеноз уменьшился после 5 инъекций в течение 20 дней, что средство для доставки этосом превосходило один фторурацил, этосомы меньшего размера имели лучший эффект и что не было никаких системных побочных эффектов.Mizokami et al., ^{, 23,} , исследовали профилактические эффекты системного введения такролимуса на модели стеноза гортани и трахеи на крысах. Они обнаружили, что низкие дозы системного такролимуса, вводимые в течение 5 дней подряд, начиная за 1 день до индуцированного повреждения, приводили к уменьшению стеноза, а также к снижению уровней маркеров пролиферации клеток. Намба и др., ^{, 24,} обрабатывали человеческие фибробласты, культивированные от пациентов с ларинготрахеальным стенозом, рапамицином in vitro, и в большинстве клеточных линий наблюдался антифибробластный эффект.Эти новые методы лечения важны из-за опасений по поводу безопасности использования митомицина. Сообщалось, что у пациентов, получавших высокую дозу (10 мг / мл) и стандартную дозу (0,4 мг / мл) митомицина, в месте нанесения имелся обструктивный фибринозный дебрис, ²⁵ и у 1 пациента развилось воспаление и возможная грибковая инфекция, что в конечном итоге привело к необходимость трахеотомии. ²⁶

Это исследование имеет несколько ограничений. Мы провели ретроспективное обсервационное исследование, которое подвержено ошибкам, связанным с неслучайным назначением вмешательства.Проспективное рандомизированное клиническое исследование предоставит более надежные доказательства. Используя доступные данные, невозможно было оценить мотивацию к различиям в практике среди хирургов. Возможно, что эти различия могли привести к смещению отбора, и могут быть неизмеримые смешивающие факторы, связанные с интраоперационным и послеоперационным ведением. Хотя наше среднее время наблюдения составляло 2,8 года, некоторые пациенты могли быть потеряны для последующего наблюдения, и возможно, что некоторым потребовались последующие операции за пределами нашего центра, которые не могли быть учтены в нашем анализе.Доза митомицина, достигнутая в подсвязочной ткани, не измерялась, и различия в приготовлении или применении митомицина могли потенциально привести к различным клеточным дозам, что ограничивало клиническое применение наших результатов. Из-за ограничений в размере выборки мы не могли выполнить многомерный анализ на временном интервале, включающем все факторы пациента и лечения; однако эти результаты будут доступны для использования в будущем метаанализе, который будет проведен при изучении этого редкого заболевания.

В рамках настоящего исследования тем, кто получал глюкокортикоиды, дополнительное лечение проводилось во время операции. Недавно появились сообщения о том, что внутриочаговая инъекция глюкокортикоидов выполняется в бодрствующем режиме в офисе в качестве поддерживающей терапии для достижения постоянной проходимости просвета в послеоперационном периоде. ²⁷ Послеоперационное медикаментозное лечение может также продлить хирургический интервал, при этом пациенты, принимающие антирефлюксные препараты с или без ингаляционных кортикостероидов или триметоприм-сульфаметоксазола, демонстрируют незначительное снижение частоты рецидивов заболевания с относительным риском 0.52. ²⁸ Это многообещающие направления исследований, которые не были рассмотрены в настоящем исследовании. Дальнейшие контролируемые исследования важны для уточнения дозы, времени и продолжительности терапии, необходимой для оптимизации результатов лечения пациентов.

Подсвязочный стеноз можно эффективно лечить с помощью эндоскопических хирургических методов, но во многих случаях требуется несколько операций. В нашем исследовании ни хирургическая техника, ни степень стеноза не влияли на интервал между эндоскопическими процедурами.Применение митомицина было связано с увеличением временного интервала между эндоскопическими процедурами, хотя неточность в этой оценке истинного эффекта на основе наших данных ограничивает наши окончательные выводы о влиянии лечения митомицином. Представленные данные следует использовать в будущих метаанализах и проспективных исследованиях для определения оптимальной стратегии лечения стеноза подсвязочного канала.

Принята к публикации: 10 января 2017 г.

Автор для переписки: Abie H. Mendelsohn, MD, 924 Westwood Blvd, Ste 515, Los Angeles, CA

([email protected]).

Опубликовано онлайн: 23 февраля 2017 г. doi: 10.1001 / jamaoto.2016.4131

Вклад авторов: Доктора Файнштейн и Мендельсон имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несут ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Файнштейн, Гоэль, Четри, Берке, Мендельсон.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Файнштейн, Гоэль, Рагхаван, Лонг, Четри, Мендельсон.

Составление рукописи: Файнштейн, Гоэль, Чхетри, Мендельсон.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Файнштейн, Рагхаван, Лонг, Чхетри, Берке, Мендельсон.

Статистический анализ: Файнштейн, Гоэль, Рагхаван.

Административная, техническая или материальная поддержка: Berke, Mendelsohn.

Куратор: Лонг, Чхетри, Берке, Мендельсон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов, и ни о чем не сообщалось.

Встреча Презентация: Эта статья была представлена ​​на ежегодном собрании Американской ларингологической ассоциации на Весенних встречах комбинированной отоларингологии; 19 мая 2016 г .; Чикаго, Иллинойс.

1.Парк СС, Штрайц JM Младший, Ребеис EE, Шапшай SM. Идиопатический стеноз подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1995; 121 (8): 894-897.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Lorenz RR. Стеноз гортани у взрослых: этиология и хирургическое лечение. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2003; 11 (6): 467-472. PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Гельбард А, Фрэнсис DO, Sandulache ВК, Симмонс JC, Донован DT, Ongkasuwan Дж.Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп . 2015; 125 (5): 1137-1143.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Lee К. Х., Раттер MJ. Роль баллонной дилатации в лечении идиопатического стеноза подсвязочного канала у взрослых. Анн Отол Ринол Ларингол . 2008; 117 (2): 81-84.PubMedGoogle Scholar5.Monnier П, Джордж M, Monod M-L, Lang F. Роль лазера CO ₂ в лечении стеноза гортани и трахеи: обзор 100 случаев. Eur Arch Оториноларингол . 2005; 262 (8): 602-608. PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Ашику СК, Кузуджу А, Грилло HC, и другие. Идиопатический стеноз гортани и трахеи: эффективное окончательное лечение с резекцией гортани и трахеи. J Thorac Cardiovasc Surg . 2004; 127 (1): 99-107.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Roediger ФК, Орлофф Лос-Анджелес, Кури РС. Подсвязочный стеноз у взрослых: лечение с помощью лазерных разрезов и митомицина-С. Ларингоскоп .2008; 118 (9): 1542-1546.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.D’Andrilli А, Маурици G, Андреетти C, и другие. Отдаленные результаты ларинготрахеальной резекции по поводу доброкачественного стеноза у 109 последовательных пациентов. Eur J Cardiothorac Surg . 2016; 50 (1): 105-109.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Гельбард А, Донован DT, Ongkasuwan J, и другие. Однородность заболевания и неоднородность лечения при идиопатическом стенозе подсвязочного канала. Ларингоскоп .2016; 126 (6): 1390-1396.PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Элиашар Р., Элиахар Я, Эскламадо Р, Грамлих Т, Стром M. Может ли местное применение митомицина предотвратить стеноз гортани и трахеи? Ларингоскоп . 1999; 109 (10): 1594-1600.PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Rahbar Р., Вальдес Т.А., Шапшай SM. Предварительные результаты интраоперационного применения митомицина-С в лечении и профилактике стеноза голосовой и подсвязочной области. J Голос .2000; 14 (2): 282-286.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Whited CW, Дейли SH. Можно ли использовать митомицин С в качестве адъювантной терапии при эндоскопическом лечении стеноза гортани и трахеи? Ларингоскоп . 2015; 125 (10): 2243-2244.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Veen. EJD, Диккерс FG. Местное применение MMC в верхних отделах пищеварительного тракта: обзор побочных эффектов. Eur Arch Оториноларингол . 2010; 267 (3): 327-334.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Smith Я, Эльстад М.Митомицин С и эндоскопическое лечение стеноза гортани и трахеи: два применения лучше, чем одно? Ларингоскоп . 2009; 119 (2): 272-283.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Hirshoren N, Элиашар Р. Модуляция заживления ран при стенозе верхних дыхательных путей — мифы и факты. Голова Шея . 2009; 31 (1): 111-126.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Четри DK, длинные JL. Обеспечение проходимости дыхательных путей и CO ₂ лазерное лечение стеноза подсвязочного канала и трахеи с использованием гибкого бронхоскопа и анестезии ларингеальной маски. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg . 2011; 22 (2): 131-134.Google ScholarCrossref 17. Ворасубин. N, Вира Д, Джамал N, Чхетри DK. Обеспечение проходимости дыхательных путей и эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала и трахеи: техника дыхательных путей с использованием гортанной маски. Анн Отол Ринол Ларингол . 2014; 123 (4): 293-298.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Piccirillo JF. Повышение качества представления результатов исследований. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg .2016; 142 (10): 937-939.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Steiger JH. Помимо F-теста: доверительные интервалы размера эффекта и тесты на близкое соответствие в анализе дисперсии и контрастного анализа. Психологические методы . 2004; 9 (2): 164-182.PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Hseu А.Ф., Беннингер МС, Хаффи TM, Лоренц R. Подсвязочный стеноз: десятилетний обзор результатов лечения. Ларингоскоп . 2014; 124 (3): 736-741.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Гу J, Мао Х, Ли C, Ao H, Ян X. Новая терапия стеноза гортани и трахеи: лечение этосомами, содержащими 5-фторурацил. Анн Отол Ринол Ларингол . 2015; 124 (7): 561-566.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Mizokami Д, Араки К., Танака N, и другие. Такролимус предотвращает стеноз гортани и трахеи на модели крыс с острой травмой. Ларингоскоп . 2015; 125 (6): E210-E215.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Namba DR, млн лет G, Самад Я, и другие.Рапамицин ингибирует пролиферацию, метаболизм и функцию фибробластов, вызванных стенозом гортани и трахеи человека, in vitro. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2015; 152 (5): 881-888. PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Hueman Э.М., Симпсон CB. Осложнения дыхательных путей от местного применения митомицина C. Otolaryngol Head Neck Surg . 2005; 133 (6): 831-835.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Ubell ML, Ettema SL, Тухилл RJ, Симпсон CB, Мерати AL. Применение Митомицина-С в хирургии стеноза дыхательных путей: анализ безопасности и затрат. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2006; 134 (3): 403-406.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.

Franco РА, весло П, Хусейн Я, Редер LS. Серийные инъекции стероидов в область поражения как лечение идиопатического стеноза подсвязочного канала. Доклад представлен на: 136-м ежегодном собрании Американской ларингологической ассоциации; 23 апреля 2015 г .; Бостон, Массачусетс.

28. Мальдонадо F, Луазель А, Депью ZS, и другие. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп . 2014; 124 (2): 498-503. PubMedGoogle ScholarCrossref .

No related posts.