Презентация (PDF)

Брэд Карон, доктор медицинских наук, соруководитель лабораторной службы отделения лабораторной медицины и патологии в клинике Майо в Рочестере , Миннесота. Он также является профессором лабораторной медицины и патологии.

Свяжитесь с нами: [email protected].

Привет, я Бобби Притт, директор лаборатории клинической паразитологии и заместитель заведующего кафедрой лабораторной медицины и патологии в клинике Майо. Знаете ли вы, что взятие крови из руки пациента во время внутривенной инфузии имеет потенциальный риск получения ошибочных и вводящих в заблуждение результатов лабораторных исследований? В «Горячей теме» этого месяца д-р Брэд Карон обсудит, какие результаты лабораторных анализов ухудшаются при взятии крови из руки с работающей внутривенной инъекцией и что может сделать флеботомист, чтобы свести к минимуму эти ошибки. Надеюсь, вам понравится «Горячая тема» этого месяца, и я хочу лично поблагодарить вас за предоставленную Mayo Clinic возможность быть партнером в медицинском обслуживании ваших пациентов.

Спасибо за знакомство. Для тех из вас, кто не посещал нашу конференцию по флеботомии здесь, в Рочестере, название моей сегодняшней темы «Лучшее оружие для флеботомии» может показаться немного странным, но я надеюсь, что смогу объяснить вам, что такое «Лучшее по флеботомии». Пистолет» — это то, что мы пытаемся сделать на нашей ежегодной конференции по флеботомии.

У меня нет информации, относящейся к сегодняшней презентации.

Каждый год на конференции по флеботомии Mayo Medical Laboratories я выступаю с докладом под названием «Лучшее оружие для флеботомии». Формат «Phlebotomy Top Gun» представляет собой презентацию на основе конкретных случаев. Я требую от вас, участников, дел, проблем или вопросов, о которых вы хотели бы услышать. Я представляю их как сценарии, основанные на конкретных случаях, и, используя механизм голосования аудитории, участники конференции голосуют за действие или ответ, который они считают уместным в данном случае. Затем я представляю коллективный опыт из нашей практики, а также доказательства и данные, которые я могу найти, имеющие отношение к теме. По окончании кейса участники снова голосуют. В каждом случае я могу увидеть, смог ли я изменить чье-либо мнение по обсуждаемому вопросу, предоставив данные и информацию, относящиеся к теме. Это реальный случай из презентации «Лучший стрелок флеботомии» на предыдущей конференции по флеботомии в Рочестере.

В: У пациента с внутривенным катетером вы можете взять кровь из той же руки, на которой установлен внутривенный катетер, если . . .

1. Вы можете рисовать только выше IV.
2. Вы можете вводить капельницу ниже капельницы с помощью жгута между местом вливания и местом втягивания.
3. Вы можете рисовать только из противоположной руки.
4. Имеющиеся данные говорят о том, что второй и третий варианты одинаково подходят.

В этот момент во время конференции в прямом эфире участники, использующие систему ответов аудитории, должны были голосовать за ответ, который они считали наиболее подходящим, и мы могли видеть в режиме реального времени распределение результатов, которые, по мнению нашей аудитории, были правильными.

Дела часто начинаются с изучения соответствующих руководств Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI). В этом случае применимым руководством CLSI является CLSI GP41-Edition 7, также называемое «Сбор диагностических образцов венозной крови». В рекомендациях отмечается, что существует риск получения ошибочных и вводящих в заблуждение результатов при заборе крови у пациента с внутривенным катетером. В руководствах рекомендуется использовать противоположную руку (не руку с внутривенным катетером), когда это возможно, а когда это невозможно, брать образец ниже (дистально) места внутривенного введения.

Руководящие принципы CLSI далее дают рекомендации по методам втягивания ниже (дистально) внутривенного катетера, рекомендуя отключить внутривенное введение на две минуты или дольше и наложить жгут между местом внутривенного введения и местом забора крови. Наконец, в рекомендациях упоминается, что сбор выше (проксимальнее) катетера для внутривенного вливания не рекомендуется и должен выполняться только тогда, когда исчерпаны все другие возможности сбора крови. Возвращаясь к вопросу в данном случае, чтобы найти ответ, мы должны дополнительно изучить данные исследований, которые были упомянуты или на которые есть ссылки в рекомендациях CLSI, а также данные других исследований или соответствующий опыт клиники Майо.

Первое исследование, о котором я хочу рассказать, было опубликовано некоторое время назад, в 1983 году. Эти исследователи измерили общий анализ крови и различные химические параметры у 18 здоровых людей, у которых не было установленного или работающего внутривенного вливания. Затем было начато периферическое внутривенное вливание, и жидкость вливалась в течение 30 минут. Затем образцы брали над местом внутривенного вливания, ниже места внутривенного введения и из противоположной руки при работающем катетере для внутривенного вливания. Затем внутривенное введение жидкости было отключено на две минуты, и в третий раз были взяты образцы из места внутривенного катетера. Ряд гематологических и химических параметров отличались от исходных значений, когда образец брали над внутривенным катетером во время движения жидкости. Глюкоза и фосфат отличались от исходного уровня, когда они были получены либо ниже места внутривенного введения, либо из противоположной руки, с учетом того, что в этом эксперименте внутривенное введение жидкости для этих коллекций не отключалось. Когда внутривенное вливание не было отключено, не было различий в глюкозе или фосфоре, собранных ниже внутривенного введения, по сравнению с другой рукой. Вытягивание из места внутривенного вливания после двухминутной паузы во внутривенных жидкостях также, по-видимому, работало достаточно хорошо.

Другое исследование на эту тему, еще более раннее, было проведено в 1979 году. Используя аналогичный дизайн, исследователи сравнили химические и гематологические параметры у людей с периферическим внутривенным введением либо с помощью жгута между местом внутривенного введения и местом извлечения, ниже IV или рисунок из другой руки. Опять же, в этом эксперименте место ниже внутривенного введения и другую руку сравнивали во время внутривенного введения жидкости. Для полного анализа крови и 18 проанализированных химических параметров только значения глюкозы показали какую-либо разницу между местом забора крови ниже внутривенного введения и забором крови из противоположной руки. Концентрация глюкозы была немного выше, на 43 мг/дл, при заборе из-под капельницы (даже с наложенным жгутом), чем при заборе из другой руки.

Окончательное исследование, опубликованное по этому вопросу, которое я буду обсуждать, является более поздним, хотя и не таким уж недавним, оно было проведено в 1988 году. В этом исследовании 24 здоровых добровольцев вводили растворы 5% декстрозы в физиологическом растворе внутривенно в течение 20 дней. минут. Внутривенное введение прекращали, и образцы собирали выше (проксимальнее) места внутривенного введения и из другой руки через 1, 2 и 3 минуты после прекращения введения раствора для внутривенного введения. Значения натрия, хлоридов, количества эритроцитов и глюкозы сравнивали между группами через 1, 2 и 3 минуты после прекращения внутривенного введения раствора; значения также сравнивали с исходными значениями, полученными до внутривенного вливания раствора. Значения натрия, хлоридов и эритроцитов были близки к исходным значениям, независимо от того, были ли они собраны выше внутривенного введения или из другой руки, примерно через одну минуту после прекращения введения раствора для внутривенного введения. Напротив, значения глюкозы в руке с внутривенным введением были намного выше, чем в противоположной руке. Значения уровня глюкозы начали возвращаться к исходным значениям через 2–3 минуты после прекращения внутривенного введения, хотя значения оставались примерно на 5–10 мг/дл выше в группе с внутривенным введением по сравнению с противоположной рукой. Эти авторы пришли к выводу, что разбавляющий эффект от сбора проксимальнее или выше внутривенного введения, даже когда раствор останавливается всего на 1 минуту, является довольно минимальным. Однако, если будет измеряться вводимое вещество (в данном случае глюкоза), то для получения точных значений необходима 2-3-минутная пауза. Эти конкретные авторы рекомендовали 3-минутную паузу, и данные действительно являются источником рекомендации для 2-3-минутной паузы при внутривенном введении жидкости перед забором крови.

В нашей практике в Мэйо у нас есть ИТ-система, используемая в наших центральных и статистических лабораториях, которая позволяет нам обнаруживать модели результатов, которые, вероятно, отражают загрязнение жидкостью для внутривенного вливания. В этих случаях мы чаще всего инициируем перерисовку этих экземпляров. Если результаты повторно взятого образца отличаются от первоначальных результатов, мы подтверждаем, что загрязнение образца действительно произошло при первом взятии. Поэтому в нашей практике мы со временем накопили большую базу данных о типах контаминированных образцов. В нашей практике мы обнаружили, что ложно повышенные концентрации глюкозы представляют собой один из наиболее распространенных сценариев контаминации у пациентов с венозными катетерами. Мы собрали десятки (если не сотни) случаев, когда концентрация глюкозы была ложно повышена, когда внутривенное введение жидкости не прерывалось по крайней мере на две минуты, даже если мы документально подтверждаем, что образцы были взяты из противоположной руки, в которую вводили капельницу. Существующие данные и наш опыт показывают, что контаминация хуже при заборе крови из-под места внутривенного введения, а не из противоположной руки, но ни одна из процедур (отведение ниже места внутривенного введения с помощью жгута или забор из противоположной руки) не является надежным способом измерения уровня глюкозы. когда в настоящее время выполняется внутривенное вливание, содержащее глюкозу. Приостановка внутривенного введения жидкости необходима для получения точных концентраций глюкозы у пациентов, которым внутривенно вводят жидкости, содержащие глюкозу.

Внутривенное замещение кальция, магния и фосфора также очень распространено среди остробольных или критически больных пациентов. Загрязнение образцов у пациентов, получающих заместительную терапию кальцием, магнием или фосфором внутривенно, является особым случаем, заслуживающим краткого обсуждения. Кальций, фосфор и магний подвергаются перераспределению между сосудистым пространством и клеточными компартментами. Достижение равновесия для этих электролитов, вероятно, занимает час или больше, а не 2 или 3 минуты. Протоколы замены электролитов в нашем учреждении рекомендуют измерять уровни кальция, магния и фосфора не ранее, чем через два часа после прекращения внутривенной инфузии любого из этих электролитов, чтобы избежать ложных повышений. Несмотря на то, что существует ложное повышение уровня кальция, магния или фосфора в результате определения уровней кальция, магния или фосфора слишком рано после завершения внутривенной инфузии, эти образцы не являются действительно контаминированными, поскольку концентрация в крови, измеренная в это время, является аналитически точной, но не отражает истинное значение, которое будет наблюдаться после достижения клеточного равновесия. Хотя по этому вопросу опубликовано не так много данных, вполне вероятно, что место взятия крови — то есть ниже катетера для внутривенного вливания со жгутом или из противоположной руки — менее важно, чем время взятия крови на кальций, магний, и фосфора по сравнению с прекращением внутривенных инфузий.

В этот момент во время конференции по флеботомии я возвращался к исходному вопросу, по которому я опрашивал аудиторию. Участники конференции использовали бы систему ответов аудитории, чтобы ответить еще раз, и я бы поделился с аудиторией тем, что я считаю правильным или предполагаемым ответом. Основываясь на имеющихся данных и нашем коллективном опыте здесь, в Мейо, по моему мнению, единственным лучшим ответом на этот вопрос был бы вариант 4. Имеющиеся данные предполагают, что сбор ниже IV с помощью жгута и из противоположной руки, как IV, являются одинаково эффективными подходами к сбору крови у пациента с внутривенным вливанием. Хотя в этом вопросе прямо не задано и не указано, минимальная двухминутная пауза для внутривенного введения жидкости крайне желательна и, возможно, более важна, чем выбор места с точки зрения предотвращения загрязнения.

Спасибо за ваше время и внимание сегодня. Если вам понравилась сегодняшняя презентация или даже если нет, рассмотрите возможность посещения будущей конференции по флеботомии Mayo Medical Laboratories. Мы проводим конференцию ежегодно весной, и обучение проходит как в виде дидактических занятий в больших группах, так и в рамках небольших секционных заседаний, которые позволяют больше взаимодействовать со спикерами конференции.

1. Уотсон К.Р., О’Келл Р.Т., Джойс Дж.Т. и др. Данные о местах забора крови у пациентов, получающих внутривенные жидкости. утра Дж. Клин Патол. 1983;79(1):119-121.
2. Онг Ю.Ю., Бойкин С.Ф., Барнетт Р.Н. и соавт. Вы можете взять кровь из «руки для внутривенных вливаний» ниже внутривенной иглы, если наложите между ними жгут. утра Дж. Клин Патол. 1979;72(1):101-102.
3. Рид Д.К., Виера Х., Аркин С. и др. Влияние взятия образцов крови проксимальнее введенного, но прекращенного внутривенного раствора. 901:00 Дж. Клин Патол. 1988;90(6):702-6.

Брэд Карон, доктор медицины, доктор философии.

Капельницы (внутривенно или внутривенно)

Что такое капельница?

Капельница иногда называется канюлей, внутривенными жидкостями или IV.

Это короткая маленькая пластиковая трубка. Врач или медсестра с помощью иглы введут капельницу в вену ребенка. Врач или медсестра оставят пластиковую трубку, чтобы жидкости и лекарства попали прямо в кровь. Иногда врач или медсестра также берут образцы крови с помощью трубки.

Зачем моему ребенку капельница?

Капельница позволит вашему ребенку быстро ввести жидкости или лекарства прямо в вену. Капельница может оставаться в течение нескольких дней.

Вашему ребенку установят капельницу, если он слишком болен, чтобы глотать жидкости и лекарства, или если это единственный способ дать лекарство.

Как они будут ставить капельницу?

Врач или медсестра могут сначала наложить на кожу местный анестезирующий пластырь, чтобы вызвать онемение области, куда они введут иглу. Патч подействует примерно через 30-60 минут. Если вашему ребенку срочно нужна капельница, у него может не быть времени ждать, пока подействует местный анестетик.

Врач или медсестра наложат жгут (тугую повязку) на руку или ногу вашего ребенка. Медицинский работник вашего ребенка покажет вам, как держать ребенка, пока врач или медсестра вводят ему в вену маленькую иглу. Как только игла окажется в вене, ее вынимают, оставляя пластиковую трубку в вене. Лента и бинты будут удерживать пластиковую трубку на месте, а вашему ребенку могут наложить шину (мягкую доску), чтобы рука или нога оставались неподвижными.

Вены у ребенка довольно маленькие, и врачу или медсестре может потребоваться попробовать несколько вен, чтобы установить капельницу. Ставить капельницу может быть больно. После того, как врач или медсестра удалили иглу, пластиковая трубка не причиняет боли, но область может быть неудобной.

Если возможно, врач или медсестра возьмут анализы крови из иглы во время ее введения. Если они не смогут собрать достаточное количество крови из иглы, вашему ребенку потребуется отдельный анализ крови.

Как мой ребенок будет получать жидкости или лекарства?

Затем врач или медсестра присоединяют к капельнице длинные трубки или шприцы для введения жидкостей и лекарств. Часто врач или медсестра вставляют длинную трубку в специальную (в/в) помпу на подставке для капельницы, которая будет контролировать количество поступающей жидкости. Большую часть времени длинная трубка остается подключенной, и ребенку нужно будет взять капельницу. капельный насос и стоять везде, где они идут. Медсестры объяснят и покажут вашему ребенку, как это сделать.

Врач вашего ребенка обсудит с вами, как долго нужно будет держать капельницу. Это будет зависеть от того, почему вашему ребенку поставили капельницу и как быстро ему станет лучше.

Какие проблемы могут возникнуть с капельницей?

Капельницы могут засориться, протечь или заразиться. Медсестры будут регулярно проверять капельницу и область вокруг капельницы. Медсестры будут искать покраснение, отек, подтекание и боль в месте капельницы. Если есть какие-либо проблемы, возможно, им придется снова поставить капельницу в другое место. Иногда при выходе иглы из вены может образоваться синяк. Это скоро исчезнет.