Эхокардиография – УЗИ сердца. Норма показателей

В различных областях медицины ультразвуковое исследование внутренних органов является основным методом диагностики.

УЗИ сердца в кардиологии называется эхокардиография. Исследование позволяет выявить изменения, аномалии, нарушения и пороки развития в работе сердца. Процедура безболезненная, неинвазивная, может быть назначена людям всех возрастов и даже беременным женщинам. Исследование сердца ультразвуком проводится уже на стадии внутриутробного развития плода.

Для обследования используется специальное оборудование – УЗИ аппарат или сканер. На кожу пациента наносится особый гель, который способствует лучшему проникновению ультразвука в мышцы сердца и другие структуры, прикрепляется датчик. Данные отображаются на мониторе и автоматически фиксируются.

Процедура длится от 30 до 60 минут. Эхокардиография проводится кардиологом, а также по направлению пульмонолога, невролога, эндокринолога, гинеколога.

Врач назначает обследование в случаях, если пациент имеет жалобы на головокружение, отдышку, боли в груди, слабость, аритмию, тахикардию, повышенное артериальное давление, признаки сердечной недостаточности, обмороки. Людям, перенесшим кардиологические операции, инфаркт необходимо проходить процедуру один раз в год.

Эхокардиография применяется для:

— определения шумов,
— диагностики состояния клапанов,
— обнаружения изменений в структурах,
— оценки работы отделов сердца у людей с хроническими заболеваниями,
— обнаружения скопления жидкости,
— оценки и мониторинга врожденных дефектов, кровотока, состояния кровеносных сосудов,

— обнаружения тромбов в камерах

УЗИ сердца показывает состояние перикарда, миокарда, сосудов, митральный клапан, стенки желудочков.

Во время процедуры кардиолог фиксирует полученные показания. Расшифровка данных дает возможность выявить заболевания, отклонения, патологии, аномалии в работе сердца. На основе полученной информации врач ставит диагноз, назначает лечение. Зачастую дополнительно к эхокардиографии назначают допплерографию. Данная процедура позволяет увидеть направление движения, определить скорость, турбулентность потока крови в камерах сердца.

Врач делает заключение в протоколе результатов диагностики, где отображаются данные, полученные с УЗИ аппарата.

С помощью эхокардиографии диагностируют:

— предынфарктное состояние;
— сердечную недостаточность;
— ишемическую болезнь;
— инфаркт миокарда;
— гипертонию, гипотонию;
— пороки сердца;
— нарушения ритма;
— кардиомиопатию;
— миокардит, перикардит;
— вегето-сосудистую дистонию;
— ревматизм.

В целях получения данных о работе сердца с физической нагрузкой проводят Стресс- эхокардиографию. Пациенту дают определенную физическую нагрузку или вызывают усиленную работу сердечной мышцы с помощью препаратов, снимают показания.

Довольно редко в практике встречаются случаи, когда провести стандартную процедуру УЗИ сердца не возможно: деформация грудной клетки, наличие клапанов-протезов, слой подкожно-жировой клетчатки, обильное оволосенение. В таком случае, проводится чреспищеводная (трансэзофагеальная) эхокардиография.

Типы эхокардиографии:

• Одномерная в М-режиме. Датчик подает волны вдоль одной выбранной оси. На монитор выводится изображение – вид сверху. Дает возможность увидеть аорту, предсердие, желудочки.
• Двухмерная. Дает возможность получить изображение в двух плоскостях, сделать анализ движения структур.

Провести полный и точный анализ расшифровки кардиограммы и составить заключение может только врач-кардиолог.

Нормы УЗИ сердца:

Левый желудочек

— масса миокарда (мужчины: 135-182 г; женщины: 95-141 г)

— индекс массы миокарда (мужчины: 71-94 г/м2; женщины: 71-80 г/м2)

— объем в состоянии покоя (мужчины: 65-193 мл; женщины: 59-136 мл)

— размер в состоянии покоя (мужчины: 5,7 см; женщины: 4,6 см)

— размер во время сокращения (мужчины: 4,3 см; женщины: 3,1см)

— толщина стенки вне сокращений сердца при работе: 1,1 см. Показатель 1,6 см свидетельствует о гипертрофии

— фракция выброса не менее 55-60%. Показатель указывает на объем крови, который при каждом сокращении выбрасывает сердце. Меньшее значение говорит о сердечной недостаточности

— ударный объем: 60-100 мл (количество крови, выбрасываемой за одно сокращение)

Правый желудочек

— толщина стенки 5 мм

— индекс размера 0,75 — 1,25 см/м2

— размер в состоянии покоя 0,75 — 1,1 см

Клапаны

— Уменьшение диаметра отверстия клапана, затруднение прокачивания крови свидетельствует о стенозе

— Сердечную недостаточность диагностируют в случае, если створки клапана препятствуют обратному движению крови, не выполняют возложенную функцию

Перикард

— Норма жидкости 10-30 мл. При показателе свыше 500 нормальная работа сердца затруднена. Возможно начало воспалительного процесса – перекардита, скопление жидкости, образование спайки сердца и околосердечной сумки.

Проведение процедуры УЗИ сердца помогает обнаружить заболевания сердечнососудистой системы на ранней стадии и вовремя принять необходимые меры.

Расшифровка УЗИ сердца

Ваш врач назначил вам прохождение УЗИ сердца? Или эхокардиография уже позади, и результаты у вас на руках? Чтобы не упустить патологию, не пытайтесь проводить расшифровку УЗИ сердца самостоятельно. Не рискуйте своим здоровьем, отнесите протокол специалисту!

Если же вам интересно, по каким параметрам и как проходит оценка результатов обследования, обратитесь к данной статье!

Как проходит расшифровка УЗИ сердца?

Заключение во время исследования.
Запись на диск

Расшифровка Эхо-КГ происходит путем сравнения нормальных показателей с показателями проведенного исследования. Что это за показатели:

• Масса миокарда
• Объем и размеры левого и правого желудочка
• Толщина стенки левого и правого желудочка
• Диаметр аорты
• Толщина межжелудочковой перегородки

Кажется, что это просто, но на деле все оказывается намного сложнее. Для грамотной расшифровки необходимо знать индивидуальные особенности пациента, историю его болезни и множество других факторов. Потому для расшифровки эхокардиографии обратитесь к специалисту!

Норма УЗИ сердца

Приведем некоторые из показателей, которые учитываются при оценке результатов:

• Масса миокарда: мужчины — 130-180 г.; женщины — 90-140 г.
• Размер левого желудочка:
  • В состоянии покоя – 5,7 см у мужчин, 4,6 см у женщин)
  • При сокращении – 4,3 см у мужчин, 3,1 см у женщин)
• Размер правого желудочка – 2,6 – 3,1 см
• Толщина межжелудочковой перегородки 0,9-1,0 см
• Фракция выброса левого желудочка – от 50%

Расшифровка результатов УЗИ сердца – это серьезный процесс, которые требует от врача фундаментальных знаний анатомии человека. Только специалист может грамотно оценить отклонения и понять, стоит ли бить тревогу.

Возможно, вам понадобятся дополнительные обследования.

Берегите свое здоровье! Доверьте расшифровку профессионалам!

Если у Вас возникли вопросы,
спросите нашего специалиста!

Задать вопрос

УЗИ сердца в Москве

Самая грамотная расшифровка УЗИ сердца может не принести результата, если была проведена некачественная диагностика: такое может случиться, если вы проходили обследование на устаревшем оборудовании, а протокол составлял неопытный, неквалифицированный врач.

Не рискуйте своим здоровьем! Обратитесь в проверенную клинику! Диагностический центр Елены Малышевой – это ваша уверенность в качестве диагностики! К вашим услугам опытные врачи с многолетним стажем, УЗИ-сканер экспертного класса и доступные цены!

Запишитесь на Расшифровка УЗИ сердца в Диагностический центр Елены Малышевой у метро Бауманская (см. карту) по телефону: 8 (495) 127-03-71 или оставьте заявку на сайте.

УЗИ сердца

Для того, чтобы выявить имеющиеся приобретенные или врожденные патологические процессы в сердце, часто применяется метод ультразвукового исследования. Этот способ диагностики имеет массу преимуществ. Во-первых, эта манипуляция очень информативна и способна выявить даже незначительные изменения в структуре сердца и его кровотока. Во-вторых, это не больно и не доставляет морального или физического дискомфорта. По этой причине данная процедура доступна каждому, независимо от возраста и пола.

В каких случаях назначают УЗИ сердца

Кардиологи обычно назначают данную манипуляцию, если у пациента имеются следующие жалобы:

• Нарушение ритма сердца, усиленный, замедленный или неровный пульс;
• Болевые ощущения в области грудной клетки;
• Возникновение одышки даже при незначительных физических нагрузках;
• Головокружение или потеря сознания;
• Посинение или бледность кожных покровов, в особенности – носогубного треугольника;
• Подозрение на инсульт или инфаркт;
• Обнаруженные врачом шумы при работе сердца;
• Заболевания сосудистой системы;
• Сильная отечность конечностей;
• Когда-либо диагностированная тахикардия, аритмия, заболевания сердца и нарушения его функций.

УЗИ сердца могут проводить не только по показаниям, но и в профилактических целях. Обычно обследование без явных жалоб назначают профессиональным спортсменам или людям, занятым тяжелым физическим трудом. Также исследование проводят перед хирургическим вмешательством на сердце или сосуды.

Подготовка к исследованию

Меры подготовки могут быть различными – это зависит от того, каким именно способом будет осуществлена эхокардиография. Если предстоит стандартная процедура ультразвукового исследования через грудную клетку, то особенной подготовки не требуется – нужно только соблюдать умеренность в питании и употреблении жидкости и расслабиться. Специалисты не рекомендуют перед исследованием принимать медикаментозные препараты седативной группы. Еще одним способом является чреспищеводное обследование сердца. В этом случае требуется более серьезная подготовка. Накануне рекомендуется поужинать не позднее 20 часов, тогда как утром перед исследование нельзя есть или пить. Если обследование назначено на вечернее время, разрешается с утра пить воду.

Еще один эффективный способ выявления патологических процессов — «стресс-эхокардиограмма». Эта методика предполагает физические упражнения, чтобы проследить за работой сердца под нагрузкой. Если вам предстоит это исследование, за три часа до исследования нельзя пить и есть.

Противопоказания и осложнения

Так как ультразвуковое исследование не наносит вреда организму, противопоказания к нему отсутствуют. Затруднить исследование может индивидуальная непереносимость силиконового геля, который используется для лучшего скольжения датчика.

Как проводят УЗИ сердца

Для начала рассмотрим классический способ диагностики через кожный покров в районе в грудной клетке. В первую очередь, важно приглушить свет в кабинете, чтобы пациент мог успокоиться и расслабиться. Человека просят раздеться по пояс и снять украшения с шеи, а затем лечь на спину на плоскую кушетку. Специалист наносит небольшое количество силиконового геля на грудную клетку и начинает исследование. При необходимости доктор может попросить изменить положение тела, например, лечь на бок. Исследование обычно занимает 15-20 минут. Еще какое-то время врачу требуется для расшифровки и оформления заключения.

В современных медицинских центрах проводят и другие виды исследования: стресс-эхо-кардиография и чреспищеводная кардиография.

Чреспищеводная ЭКГ назначается в том случае, когда у пациента имеется искусственный клапан сердца. Также показанием для чрезпищеводного обследования является недавно перенесенный инсульт или же наличие мерцательной аритмии. В этом случае пациенту через нос или через рот вставляют тонкий «шнур» с камерой на конце, предварительно обработав зону анестезирующим средством.

Стресс-эхокардиографию проводят при выполнении пациентом физических нагрузок. В момент исследования человек занимается на специальных тренажерах или же на беговой дорожке.

УЗИ сердца: что покажет расшифровка результатов

Диагностику проводит врач УЗИ, он же обычно расшифровывает результат.

В ходе обследования удается диагностировать следующие недуги:

• Пролапс митрального клапана;
• Наличие патологии клапанов;
• Отклонения в функционировании сердечной мышцы;
• Недоразвитость миокарда левого желудочка;
• Точные размеры и структура сердца.

После выдачи результатов врач должен рассказать пациенту о имеющимся диагнозе и дальнейшей тактике лечения, если это необходимо.

Норма УЗИ сердца

Если патологии и отклонения не выявлены, результаты должны варьироваться в следующих пределах:

• масса миокарда ЛЖ (левого желудочка): мужчины/женщины – 137–172 г/95–141 г соответственно;
• индекс массы миокарда ЛЖ: мужской – от 71 до 94 г/м2, женский – от 71 от 89 г/м2;
• конечный диастолический размер (КДР)/КСР (конечный систолический размер): 46–57,1 мм/ 31–43 мм, соответственно;
• стенка ЛЖ по толщине в расслаблении (диастоле) – до 1,1 см;
• выброс крови при сокращении (ФБ) – 55–60%;
• количество выталкиваемой в сосуды крови – от 60 мл до 1/10 литра;
• ПЖ индекс размера – от 0,75 до 1,25 см/м2;
• стенка ПЖ по толщине – до 0,5 см;
• КДР ПЖ: 0,95 см–2,05 см.

Если по результатам исследования у вас выявили какое-либо отклонение – вовсе не стоит переживать. Далеко не все изменения угрожают качеству жизни пациента. Но даже при наличии диагнозов, представляющих угрозу для жизни и здоровья, квалифицированное лечение позволит предотвратить негативные последствия заболеваний и вести насыщенную и интересную жизнь.

Где сделать эхо сердца, цена | Проведение эхокардиографии, пройти платное исследование ЭХО КГ, норма, показатели, расшифровка, стоимость

Эхокардиография – это ультразвуковое исследование сердца, которое отличается информативностью и безопасностью. Позволяет оценить структуру сердца, сосудов и обнаружить возможные симптомы кардиологических заболеваний.

Кому необходимо УЗИ сердца?

Сделать эхо сердца в первую очередь рекомендуют профессиональным спортсменам и тем, чья деятельность предполагает повышенные физические нагрузки. Это необходимо, чтобы своевременно обнаружить патологии, которые могут развиваться на фоне чрезмерной активности.

Эхо кг сердца также назначают пациентам со следующими симптомами:

• учащённое сердцебиение и нарушение ритма сердца;
• частые головные боли и головокружения;
• одышка, кашель и боли в груди;
• отёчность, бледность кожи, холодные конечности, высокое АД.

По этим же показателям врач может дать направление на эхокардиографию сердца для ребёнка. У младенцев исследование помогает обнаружить врождённый порок сердца, а у подростков – отслеживать изменения в работе сердечной мышцы, вызванные интенсивным ростом.

Как проходит и что показывает процедура?

Проведение эхокардиографии длится не более 20 минут и не вызывает болезненных ощущений. Пациенту необходимо раздеться по пояс, снять украшения и лечь на левый бок. В области грудной клетки врач закрепляет электроды и водит датчиком, с помощью которого ультразвуковые сигналы преобразуются в изображение на мониторе.

Вот что показывает эхокардиограмма:

• скрытые аномалии сердца;
• причины возникновения шумов;
• сердечную недостаточность;
• структуру сердечной мышцы, клапанов и камер;
• толщину стенок и скорость кровотока.

В расшифровке эхокардиографии фиксируются различные параметры, на основании которых можно сделать вывод о состоянии сердца и сосудов. Например, масса миокарда, размеры желудочков, толщина стенок и др.

Подготовка к исследованию

Чтобы получить достоверные результаты, перед процедурой не следует:

• пить кофе и другие напитки, в составе которых есть кофеин;
• допускать тяжёлые физические нагрузки;
• принимать седативные и стимулирующие препараты.

Эхокардиография в Ижевске

Пройти эхокардиографию в Ижевске можно в Многопрофильном медицинском центре «Медицея». Чтобы проконсультироваться и записаться звоните нам по номеру +7 (3412) 65-51-51 или заказывайте обратные звонок на сайте.

Сделать Расшифровка УЗИ сердца в Нижнем Новгороде

УЗИ сердца – безопасный метод диагностики дистрофических изменений, заболеваний и пороков. Исследование больше известно как эхокардиография. Посредством ультразвуковых волн мы можем получить точное визуальное отображение сердца на мониторе компьютера, изучить анатомические и патологические особенности самого органа и прилегающих к нему структур (сосуды, клапаны, мышцы).

Насколько информативно обследование? Что показывает УЗИ?

Во время осмотра с помощью датчика специалист видит:

• состояние камер;
• их размеры;
• целостность;
• толщину стенок предсердий и желудочков;
• состояние клапанов и их функциональность;
• диаметр и состояние сосудов сердца;
• объем и направление кровообращения;
• сердечные мышцы во время расслабления и сокращения;
• состояние околосердечной сумки и наличие/отсутствие в ней жидкости.

Что дает УЗ-диагностика. По показателям ультразвукового метода можно с точностью определить множество кардиологических заболеваний. Установленная норма по УЗИ говорит о том, какие значения должны быть в идеале, однако врач должен учитывать возраст, телосложение пациента и некоторые индивидуальные особенности.

Протокол обследования и его расшифровка

Во время проведения исследования специалист заполняет протокол или бланк, в котором указаны нормальные показатели УЗИ сердца, их расшифровка.

Имея на руках заключение проведенного исследования можно самостоятельно провести расшифровку УЗИ сердца у взрослого. Указанные в протоколе данные можно сравнить с нормальными показателями УЗИ сердца:

• фракционный выброс в норме составляет в промежутке от 55 до 60 %;
• ударный объем колеблется от 60 до 100 мл;
• аорта должна быть в пределах от 2,1 до 4,1 см;
• диастолическая толщина стенки в норме от 0,75 до 1,1 см;
• КРС или конечный систолический размер в пределах от 3,1 до 4,3 см;
• толщина левого предсердия составляет от 1,9 до 4,0 см;
• норма правого предсердия в пределах от 2,7 до 4,5 см. 

Если обнаружено незначительное отклонение от нормы показателей по результатам УЗИ сердца, то надо понимать, что на итог обследования может влиять пол, возраст, общее состояние здоровья. А точный диагноз поставит только врач-кардиолог.

При выявлении патологических изменений лечащий врач или специалист ультразвукового обследования должен разъяснить значение нормальных показателей перед тем, как расшифровать результаты УЗИ и выдать заключение, объяснить причины и опасность заболевания, назначить рациональное лечение.

Сердце, как и мозг, это центральный орган нашего организма, без которого невозможна жизнь, заменить или восстановить который бывает очень сложно. При любых подозрительных симптомах важно незамедлительно обратиться к врачу. И, если он назначил УЗИ сердца, обязательно пройдите диагностику.

Ваше здоровье в ваших руках!

Нажимая на кнопку, я даю своё согласие на обработку компанией ООО «Аквилио» моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и Политикой обработки и защиты персональных данных ООО «Аквилио».

Возможности эхокардиографии в оценке правых камер сердца в норме и при очаговом поражении миокарда Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-008-073

Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 2

С. Ю. Бартош-Зеленая, В. И. Новиков, О. А. Гусева

ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА В НОРМЕ И ПРИ ОЧАГОВОМ ПОРАЖЕНИИ МИОКАРДА

В последние годы интерес многих исследователей привлекает ишемическое поражение правого желудочка, которое нельзя считать редким. Естественно, что левый (ЛЖ) и правый желудочки (ПЖ) неправомерно рассматривать изолированно друг от друга. Желудочки сердца имеют не только общее кровоснабжение, но и одну перегородку, внутригрудное давление, перикард и единый фиброзно-мышечный аппарат и, соответственно, подвержены тесному взаимодействию. Так, при очаговом поражении нижней стенки ЛЖ вероятность выявления нарушения функции ПЖ составляет при гемодинамически стабильном инфаркте миокарда (ИМ) 1/7 случаев, при инфаркте с развитием гипотензии и кардиогенного шока — 2/3; при переднем ИМ — 1/10 случаев [1]. На аутопсии у погибших от острого ИМ нижней стенки ЛЖ в 24-34% выявлялись очаговые поражения миокарда ПЖ [2].

Правый желудочек является менее изученным отделом сердца, несмотря на данные о существенном его вкладе в поддержание общей гемодинамики, которые и определяют важность оценки функции ПЖ как у здоровых лиц, так и у пациентов с очаговыми поражениями миокарда. Изучение сократительной способности и геометрии ПЖ имеет ряд ограничений в связи с трудностями его визуализации. Современные методы исследования, такие как радионуклидная вентрикулография, магнитно-резонансная томография, катетеризация сердца с возможностью измерения гемодинами-ческих параметров, позволяют оценить структуру и функцию ПЖ, однако ввиду ин-вазивности и высокой стоимости, в рутинной клинической практике не используются.

Наиболее доступным методом исследования в клинической практике, обеспечивающим достоверную информацию о размерах, структуре и функции ПЖ, а также межжелудочковых взаимодействиях, является эхокардиография (ЭхоКГ). В диагностике очаговых поражений ПЖ эхокардиография также обладает высокой чувствительностью (82%) и специфичностью (93%) [3]. В последних международных рекомендациях American Society of Echocardiography (ASE, 2010), разработанных для оценки правых камер сердца у взрослых, определены границы нормальных значений размеров и показателей функции правого желудочка. В данных рекомендациях рассматривались только единичные исследования в малочисленных группах, а полученные результаты были неоднородными. Поэтому в нашем обзоре рассматриваются наиболее информативные эхокардиографические показатели для оценки функции ПЖ в норме и у пациентов с очаговыми поражениями миокарда, которые позволят клиницисту определить

Бартош-Зеленая Светлана Юрьевна — д-р мед. наук, профессор, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России; e-mail: [email protected]

Новиков Владимир Игоревич — д-р мед. наук, профессор, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России; e-mail: [email protected]

Гусева Олеся Андреевна — аспирант, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России; e-mail: [email protected]

© С. Ю. Бартош-Зеленая, В. И. Новиков, О. А. Гусева, 2013

структурно-функциональное состояние правых камер с целью оптимизации терапии пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Кровоснабжение правых камер сердца. Прежде чем рассматривать возможности эхокардиографии в исследовании правых камер, необходимо кратко остановиться на их кровоснабжении в зависимости от типов кровоснабжения сердца. Правый тип коронарного кровоснабжения встречается в 80% случаев, левый тип — 15-20%, сбалансированный тип — 10-15%. Латеральная стенка ПЖ кровоснабжается ветвями острого края правой коронарной артерии (ПКА). Заднюю стенку ПЖ и заднюю часть межжелудочковой перегородки (МЖП) питает задняя межжелудочковая артерия (ЗМЖА). При правом типе коронарного кровоснабжения заднебоковая ветвь отходит от ПКА и питает заднюю часть свободной стенки ПЖ. ЗМЖА и заднебоковая ветвь при правом типе отходят от ПКА, а при левом типе — от огибающей артерии (ОА), являющейся ветвью левой коронарной артерии (ЛКА), при сбалансированном типе — отходят как от ПКА, так и от ОА. Заднебоковая ветвь отходит менее чем в 10% случаев от ОА [4]. Передняя стенка ПЖ и передняя часть МЖП кровоснабжается ветвями передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Выходной тракт ПЖ кровоснабжается конусной артерией, которая может отходить от ПКА или самостоятельно от правого коронарного синуса в 30% случаев. Кровоснабжение модераторного пучка ПЖ осуществляется первой септальной ветвью ПМЖА [1, 4-6] (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1. Кровоснабжение правых камер сердца

Ветви ПКА Зона кровоснабжения

Артерия синоатриального узла Синоатриальный узел (в 60% случаев)

Конусная ветвь Выходной тракт ПЖ

Предсердные ветви Правое предсердие (ПП)

Ветви острого края Свободная боковая стенка ПЖ

ЗМЖА

Септальные перфоранты Нижнебазальная часть МЖП

Диагональные ветви к ЛЖ Заднемедиальная стенка ЛЖ, заднемедиальная папиллярная мышца

Диагональные ветви к ПЖ Заднемедиальная стенка ПЖ

Дистальная часть ПКА

Артерия атриовентрикулярного узла Атриовентрикулярный узел (в 90% случаев)

Заднежелудочковые ветви Задняя стенка ЛЖ

Заднебоковые ветви Заднелатеральная стенка ЛЖ

ПМЖА Верхушка ПЖ, модераторный пучок

Примечание: ЗМЖА — задняя межжелудочковая артерия, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, МЖП — межжелудочковая перегородка, ПЖ — правый желудочек, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ПП — правое предсердие. С изменениями из [1].

Степень ишемической дисфункции ПЖ зависит от локализации поражения коронарного русла и типа коронарного кровоснабжения. Проксимальная окклюзия ПКА

Рис. 1. Сегментарное кровоснабжение ПЖ.

1 — ПКА: задняя межжелудочковая артерия, 2 — ПКА: ветвь острого края, 3 — ПКА: конусная артерия, 4 — ЛКА: левая коронарная артерия. Ао — аорта, ВТПЖ — выходной тракт правого желудочка, ЕК — евстахиев клапан, КС — коронарный синус, ЛС — легочный ствол, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие. С изменениями из [4].

обычно приводит к инфаркту ПЖ, но у некоторых пациентов может быть лишь незначительное изменение его функции или даже отсутствие нарушения. При более дис-тальных окклюзиях коронарного русла инфаркт ПЖ развивается редко [1, 7]. В 10% случаев инфаркт ПЖ развивается при поражении ЛКА [1].

Эхокардиографическая оценка правых камер сердца в норме. При эхокардио-графическом исследовании правых камер сердца используют следующие стандартные сечения: парастернальные продольные и поперечные сечения, верхушечные четырех-камерные и пятикамерное сечения, субкостальные сечения. Обычно оценивают размеры правых камер, систолическую и диастолическую функции ПЖ, давление в легочной артерии (ЛА).

Оценка размеров правых камер. Приступая к оценке правых камер, исследователь должен иметь в виду, что в норме визуально ПЖ меньше ЛЖ и составляет не более 2/3 от его размера. При исследовании из апикального четырехкамерного сечения верхушка сердца полностью занята ЛЖ. Если ПЖ хотя бы частично занимает верхушку, он, скорее всего, увеличен в размерах. Следует отметить, что ПЖ, в отличие от ЛЖ, имеет более сложную конфигурацию полости. Полость ПЖ состоит из входного и выходного отделов, а также основной камеры, имеющей форму полумесяца. Пространственной моделью ПЖ служит пирамида с треугольным основанием, которая трудно поддается описанию с помощью обычных математических методов.

Оценивая ПЖ, измеряют его конечно-диастолические продольный и поперечные размеры на базальном и срединном уровнях (рис. 2) [4].

Рис. 2. Измерение правого желудочка в верхушечном четырехкамерном сечении, сфокусированном на правом желудочке.

LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, RVD 1 — размер ПЖ на базальном уровне, RVD 2 — размер ПЖ на срединном уровне, RVD 3 — продольный размер ПЖ.

Выходной тракт ПЖ измеряют на проксимальном и дистальном уровнях в пара-стернальном продольном и поперечном сечениях в конце диастолы (рис. 3, 4, 5) [4].

Рис. 3. Измерение выходного тракта ПЖ в парастернальном продольном сечении. Ао — аорта, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RVOT рюх — проксимальная часть выходного тракта ПЖ.

Рис. 4. Измерение выходного тракта ПЖ в парастернальном поперечном сечении. Ао — аорта, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, RVOT рюх проксимальная часть выходного тракта ПЖ.

Рис. 5. Измерение дистальной части выходного тракта ПЖ в парастернальном поперечном сечении.

Ао — аорта, PA — легочный ствол, RVOT distal — дистальная часть выходного тракта ПЖ.

Толщину передней стенки ПЖ оценивают в конце диастолы из субкостального сечения на уровне кончика передней створки трикуспидального клапана (ТК) или из па-растернального продольного сечения. Измерение можно проводить как в двухмерном (2D), так и в М-режиме, при условии, что ультразвуковой луч расположен перпендикулярно свободной стенке ПЖ, исключая трабекулярность ПЖ и папиллярные мышцы [4].

Оценка ПП включает измерение конечно-систолических размеров — поперечного (малый диаметр), продольного (большой диаметр) и площади ПП (рис. 6) [4].

Рис. 6. Измерение правого предсердия.

LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RA Area — площадь ПП, RA major — большой диаметр ПП, RA minor — малый диаметр ПП, RV — правый желудочек.

В таблице 2 представлены размеры правых камер в норме [4].

Таблица 2. Нормальные значения размеров правых камер сердца

Показатель Значение

ПЖ на базальном уровне, мм 24-42

ПЖ на срединном уровне, мм 20-35

Продольный размер ПЖ, мм 56-86

Конечно-диастолическая площадь ПЖ, см2 10-25

Конечно-систолическая площадь ПЖ, см2 4-14

Индекс конечно-диастолического объема ПЖ, мл/м2 44-80

Индекс конечно-систолического объема ПЖ, мл/м2 19-46

Толщина передней стенки ПЖ, мм 4-5

Дистальный диаметр выходного тракта ПЖ, мм 17-27

Диаметр выходного тракта ПЖ в ППС, мм 18-33

Проксимальный диаметр выходного тракта ПЖ, мм 21-35

Малый диаметр ПП, мм 26-44

Большой диаметр ПП, мм 34-53

Площадь ПП, см2 10-18

НПВ, мм < 21

Примечание: НПВ — нижняя полая вена, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие, ППС — па-растернальное продольное сечение. Из [4].

Эхокардиографическая оценка правых камер сердца при очаговом поражении миокарда. Расширение правых камер обычно сопровождает острую ишемическую дисфункцию ПЖ или хроническую окклюзию инфаркт-связанной коронарной артерии. Тяжесть ишемической дисфункции ПЖ может варьировать от умеренного нарушения сокращения свободной стенки до выраженного глобального поражения со снижением фракции выброса ПЖ [7]. Уменьшение выброса ишемизированным ПЖ в ЛА приводит к гиповолемии малого круга кровообращения и снижению давления в ЛА. Увеличение остаточного объема крови в ПЖ способствует его дилатации и увеличению конечного диастолического давления, которое, в свою очередь, ретроградно повышает давление в ПП, вызывая застой в большом круге кровообращения [8].

Оценка систолической функции правого желудочка. При визуальной оценке сократительной способности ПЖ можно выявить зоны нарушения локальной сократимости: гипокинезию, акинезию или дискинезию свободной стенки ПЖ или снижение глобальной сократимости.

Глобальную и локальную систолическую функции ПЖ можно оценить количественно, используя следующие показатели: фракцию выброса ПЖ (ФВ ПЖ), фракционное изменение площади (FAC), dP/dt, индекс работы миокарда (MPI), амплитуду систолической экскурсии латеральной части трикуспидального кольца (TAPSE), скорость систолического движения латеральной части трикуспидального кольца (TAM, S’), миокардиальное время ускорения (IVA), систолические скорости движения миокарда (S’), деформацию и скорость деформации миокарда свободной стенки ПЖ (Strain, Strain Rate).

Определение фракции выброса ПЖ затруднено в 2D-режиме вследствие сложной формы ПЖ и его повышенной трабекулярности. К тому же, данный показатель недостоверно отражает сократимость ПЖ при наличии значительной трикуспидальной регургитации (TP). Более надежным показателем оценки сократимости ПЖ является FAC (рис. 7), который хорошо коррелирует с ФВ ПЖ, измеренной при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4, 9].

В последние годы исследователями была установлена достоверная корреляция между показателями объемов и ФВ ПЖ, полученными в трехмерном (3D) режиме и данными МРТ [9]. В исследовании A. S. Gopal. и соавт. (2007) были измерены КДО, КСО, ударный объем, ФВ ПЖ в 2D и 3D изображении и с помощью МРТ у здоровых лиц. Значения, полученные в трехмерном изображении, достоверно коррелировали с данными МРТ (р < 0,001) [10]. Это может быть обусловлено тем, что при измерении объемов в 3D-режиме включаются объемы входного и выходного тракта ПЖ [9, 10].

В недавнем исследовании М. Kidawa и соавт. (2013) было выявлено, что ФВ ПЖ, рассчитанная с использованием метода трехмерной реконструкции ПЖ, у пациентов с сочетанным инфарктом нижней стенки ЛЖ и инфарктом ПЖ меньше, чем у больных с изолированным инфарктом нижней стенки ЛЖ. Этими же авторами было установлено, что ФВ ПЖ менее 51% с 91% чувствительностью и 80% специфичностью свидетельствует о наличии инфаркта ПЖ [11].

Следующим показателем систолической функции как ПЖ, так и ЛЖ является скорость нарастания давления в ПЖ (dP/dt), которая обычно измеряется по времени, необходимому для увеличения скорости потока ТР от 1,0 до 2,0 м/с [4] (рис. 8). Другими авторами была получена наилучшая зависимость между эхокардиографическим и ин-вазивным методами измерения dP/dt при использовании времени, необходимого для

увеличения скорости ТР от 0,5 до 2,0 м/с [12]. В рекомендациях ASE (2010) отмечено, что показатель dP/dt менее 400 мм рт. ст./с свидетельствует о нарушении систолической функции ПЖ. Данный параметр зависит от постнагрузки и дает менее точные значения при тяжелой ТР. Из-за небольшого количества данных о нормальных значениях данного показателя dP/dt не рекомендован для рутинного использования и оценивается только у пациентов с подозрением на дисфункцию ПЖ [4].

Рис. 7. Измерение фракционного изменения площади (ЕЛС).

LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек. А. RVED — конечно-диастолическая площадь ПЖ. Б. RVES — конечно-систолическая площадь ПЖ. FAC=(RVED-RVES)/ RVED.

Рис. 8. Измерение скорости нарастания давления в правом желудочке, dP/dt ПЖ. dt — время, необходимое для увеличения скорости потока трикуспидальной регургитации от 1 до 2 м/с. p=4V2 — уравнение Бернулли.

Некоторые исследователи полагают, что оценка систолической и диастолической функции ПЖ может быть выполнена с помощью показателя индекса работы миокарда ПЖ (MPI, индекс Tei). Рассчитывается как соотношение суммы времени изоволю-метрического расслабления (IVRT) и изоволюметрического сокращения (IVCT) ко времени выброса (ET) [4]. Для измерения может использоваться импульсный доппле-ровский или тканевой допплеровский режимы (рис. 9). Все измерения проводятся на

Рис. 9. Измерение индекса работы миокарда ПЖ (MPI).

А — с использованием импульсного допплеровского режима. ET — время выброса, IVCT — время изоволюметрического сокращения, IVRT — время изоволюметрического расслабления, TCO — время закрытия-открытия ТК. С изменениями из [9]. Б — с использованием импульсного тканевого допплеровского режима. А’ — скорость позднего диастолического движения, E’ — скорость раннего диастолического движения, S’ — скорость систолического движения латеральной части трикуспидального кольца.

изображениях с одинаковой ЧСС для получения более точного значения. При использовании тканевого допплеровского режима для определения MPI все временные интервалы измеряются во время одного сердечного сокращения. MPI может быть ложно занижен при состояниях, ассоциированных с повышенным давлением в ПП за счет увеличения IVRT. Значения MPI больше 0,55 при использовании тканевого допплеровского режима и больше 0,40 при использовании импульсного допплеровского режима свидетельствуют о нарушении систолической функции ПЖ [4].

В исследовании S. Y. Hsu и соавт. (2003) было выявлено, что MPI значительно выше в группе пациентов c инфарктом передней стенки ЛЖ и составляет около 0,48, по сравнению с группой больных с нижним ИМ — 0,32 и группой контроля — 0,27 (р < 0,05) [13]. K. Özdemir и соавт. (2003) установили, что MPI выше в группе пациентов с проксимальным поражением ПКА по сравнению с больными, у которых установлено поражение дистальной части ПКА и ОА. Причем при проксимальном поражении ПКА с развитием сочетанного инфаркта нижней стенки ЛЖ и инфаркта ПЖ данный показатель был выше и составил 0,83, по сравнению с больными только с очаговым поражением нижней стенки ЛЖ — 0,74. В группах пациентов с поражением дистальной части ПКА и ОА при очаговом поражении только нижней стенки MPI составил 0,56 и 0,54 соответственно (р < 0,001) [14].

Известно, что ишемическое поражение ПЖ не рассматривается изолированно от состояния ЛЖ. S. H. Hsiao и соавт. (2011) установили, что соотношение индексов работы миокарда (MPI) ЛЖ и ПЖ является достоверным показателем для определения локализации поражения коронарного русла у пациентов с очаговыми поражениями ПЖ и нижней стенки ЛЖ. Если данное отношение составляет более 1,06, то это указывает на поражение ОА, а при отношении менее 0,96 вовлекается проксимальная треть ПКА, как правило с развитием инфаркта ПЖ [15].

Определение амплитуды систолической экскурсии трикуспидального кольца (TAPSE) в М-режиме является простым, но имеющим большие ограничения, методом оценки систолической функции ПЖ [4, 8] (рис. 10). TAPSE менее 16 мм свидетельствует о снижении систолической функции ПЖ [4]. Необходимо учитывать, что на амплитуду движения трикуспидального кольца влияет не только кинетика ПЖ, но и локальная систолическая функция более мощного ЛЖ. Акинезия задних и задне-перегородочных сегментов ЛЖ на базальном и срединном уровнях способствует снижению амплитуды движения трикуспидального кольца [8].

В исследовании S. Fennira и соавт. (2011) было показано, что выраженное снижение значения TAPSE наблюдалось при сочетании инфаркта нижней стенки ЛЖ и инфаркта ПЖ (13 мм), по сравнению с поражением только нижней стенки ЛЖ, где TAPSE составило 16 мм, и группой контроля — 25 мм (p < 0,001) [16]. S. Y. Hsu и соавт. (2003) отметили, что TAPSE ниже в группе пациентов с инфарктом передней стенки ЛЖ и составляет около 20 мм, по сравнению с группой контроля — 24 мм (р < 0,05) [13].

Еще одним показателем оценки систолической функции ПЖ является скорость систолического движения латеральной части трикуспидального кольца (ТАМ или S’), измеренная с помощью импульсного тканевого допплеровского режима. Измерение проводят в четырехкамерном сечении, помещая курсор в латеральную часть трику-спидального кольца или базальный сегмент свободной стенки ПЖ [4] (рис. 11). TAM менее 10 см/с указывает на дисфункцию ПЖ [4].

Рис. 10. Измерение амплитуды систолической экскурсии латеральной части трикуспидального кольца в М-режиме (TAPSE)

Рис. 11. Измерение скорости систолического движения латеральной части трикуспидального кольца в тканевом допплеровском режиме (ТАМ)

Некоторыми исследователями было установлено, что значительное снижение значения TAM наблюдалось при сочетанном очаговом поражении нижней стенки ЛЖ и инфаркте ПЖ, которое составило около 11 см/с, по сравнению с поражением только нижней стенки ЛЖ — 14 см/с, передней стенки — 14 см/с и группой контроля — 15 см/с (p < 0,001) [16, 17]. В недавнем исследовании M. Kidawa и соавт. (2013) была выявлена та же закономерность: в группе больных с сочетанным поражением нижней стенки ЛЖ и ПЖ значение TAM было ниже и составило около 9 см/с, в отличие от пациентов с изолированным инфарктом нижней стенки, где оно находилось в пределах 13 см/с (p < 0,001) [11].

Исследователи отмечают, что TAPSE и TAM отражают продольную функцию ПЖ и хорошо коррелируют с ФВ ПЖ, измеренной с помощью радионуклидной ангиографии [4].

Относительно независимым от пред- и постнагрузки показателем оценки глобальной систолической функции ПЖ является миокардиальное ускорение в фазе изово-люметрического сокращения (IVA). IVA измеряется с помощью тканевого допплеров-ского режима при постановке курсора в латеральную часть трикуспидального кольца и определяется как отношение максимальной изоволюметрической миокардиальной скорости ко времени ее достижения [4] (рис. 12). В доступной нам литературе не найдено данных по оценке IVA у пациентов с инфарктом ПЖ.

Рис. 12. Измерение миокардиального ускорения в течение изоволюметрического сокращения.

А’ — скорость позднего диастолического движения, AT — время ускорения, E’ — скорость раннего диасто-лического движения, ЕТ — время выброса, IVA — миокардиальное ускорение в фазу изоволюметрического сокращения, IVV — скорость изоволюметрического сокращения, S’ — систолическая скорость в течение времени выброса.

Нормальные значения показателей систолической функции ПЖ представлены в таблице 3 [4].

Таблица 3. Нормальные значения показателей систолической функции правого желудочка

Показатель Значение

ФВ, % 44-71

FAC, % 35-63

dP/dt, мм рт.ст./с >400

MPI (импульсный допплеровский режим) 0,15-0,40

MPI (тканевой допплеровский режим) 0,24-0,55

TAPSE, мм 16-30

ТАМ (импульсный тканевой допплеровский режим), см/с 10-19

IVA, м/с2 2,2-5,2

Примечание: FAC — фракционное изменение площади, IVA — миокардиальное время ускорения, MPI — индекс работы миокарда, ТАМ — скорость систолического движения трикуспидального кольца, TAPSE — систолическая экскурсия латеральной части трикуспидального кольца. Из [4].

В настоящее время все чаще используются такие показатели, как скорость движения миокарда, деформация и скорость деформации (S’, Strain и Strain Rate), которые позволяют получить объективную и количественную оценку глобальной и локальной функции миокарда, в том числе и для ПЖ (рис. 13, 14) [4, 9, 18]. Для определения S’, Strain и Strain Rate помимо традиционного тканевого режима можно использовать режим тканевого следа (Specle Tracking). Значения Strain и Strain Rate, определенные методом Specle Tracking, имеют достоверную корреляцию с данными МРТ [9].

Рис. 13. Измерение деформации в цветовом тканевом допплеровском режиме.

Слева внизу: верхушечное четырехкамерное сечение в 2D-режиме. Контрольные объемы установлены в ба-зальном, срединном и верхушечном сегментах свободной стенки ПЖ. Слева вверху: картирование миокарда ПЖ в цветовом тканевом режиме. Справа: графики деформации миокарда изучаемых сегментов в тканевом допплеровском режиме. Peak systolic Strain — пик систолической деформации.

Рис. 14. Измерение скорости деформации в цветовом допплеровском тканевом режиме.

Слева внизу: верхушечное четырехкамерное сечение в 2D-режиме. Контрольные объемы установлены в ба-зальном, срединном и верхушечном сегментах свободной стенки ПЖ. Слева вверху: картирование миокарда ПЖ в цветовом тканевом режиме. Справа: графики скорости деформации миокарда изучаемых сегментов в тканевом допплеровском режиме. А’ — поздняя диастолическая скорость деформации, Е’ — ранняя диастолическая скорость деформации, S’ — систолическая скорость деформации.

Отсутствие нормальных значений данных показателей для ПЖ и небольшое количество исследований в малочисленных группах не позволяют использовать данные методы в рутинном ЭхоКГ исследовании.

В 2000 г. T. Kukulski и соавт. определены нормальные значения систолических скоростей движения миокарда для базального сегмента свободной стенки ПЖ, которые составили около 11 см/с, срединного сегмента — 8 см/с, верхушечного сегмента — 10 см/с (р < 0,001) [19].

В исследовании А. J. Teske и соавт. (2008) установлены нормативы Strain в тканевом допплеровском режиме, которые составили в базальном сегменте свободной стенки ПЖ — 19%, в срединном сегменте — 27%, в верхушечном сегменте — 32%. В режиме Specie Tracking значения Strain составили в базальном сегменте свободной стенки ПЖ 22,8%, в срединном сегменте — 24,4%, в верхушечном сегменте — 27,6% (р < 0,01) [20].

По данным L. G. Rudski и соавт. (2010) нормальные значения деформации и скорости деформации представлены в таблице 4.

В исследовании S. Sevimli и соавт. (2007) проводили сравнение параметров регионарной систолической функции ПЖ с помощью S’, Strain Rate и Strain в цветовом тканевом допплеровском режиме у пациентов с инфарктом нижней стенки ЛЖ с и без поражения ПЖ. Было установлено, что все показатели достоверно ниже у группы пациентов с сочетанным поражением левого и правого желудочков по сравнению с больными с изолированным поражением нижней стенки ЛЖ в базальном и срединном сегментах свободной стенки ПЖ (р < 0,001) (табл. 5). Достоверных различий по данным показателям в верхушечном сегменте свободной стенки ПЖ выявлено не было [21].

Таблица 4. Нормальные значения деформации и скорости деформации ПЖ

Показатель Значения

Doppler Strain базального сегмента ПЖ, % 17

Doppler Strain срединного сегмента ПЖ, % 13

Doppler Strain верхушечного сегмента ПЖ, % 13

2D Strain базального сегмента ПЖ, % 18

2D Strain срединного сегмента ПЖ, % 20

2D Strain верхушечного сегмента ПЖ, % 19

Doppler Strain Rate базального сегмента ПЖ, с-1 1,00

Doppler Strain Rate срединного сегмента ПЖ, с-1 0,98

Doppler Strain Rate верхушечного сегмента ПЖ, с-1 1,14

2D Strain Rate базального сегмента ПЖ, с-1 0,70

2D Strain Rate срединного сегмента ПЖ, с-1 0,85

2D Strain Rate верхушечного сегмента ПЖ, с-1 0,86

Примечание: ПЖ — правый желудочек, 2D — двухмерный, Strain — деформация, Strain Rate — скорость деформации. Из [4].

Таблица 5. Значения показателей регионарной систолической функции ПЖ у пациентов с очаговыми поражениями миокарда левого и правого желудочков

Показатель ИМ нижней стенки ЛЖ и ПЖ ИМ нижней стенки ЛЖ

Базальный сегмент S’, см/с 4,8 6,5

Strain,% 12 24

Strain Rate, c-1 1,28 -1,9

Срединный сегмент S’, см/с 4,2 5,4

Strain,% 16 26

Strain Rate, c-1 -1,2 -2,1

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда, ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, S’ — систолическая скорость движения миокарда, Strain — деформация, Strain Rate — скорость деформации. Взято из [21].

Проведение стресс-эхокардиографии у пациентов со значимым поражением ПКА будет способствовать выявлению нарушения функции ПЖ и его дилатации, которые могут отсутствовать в покое, что также повлияет на тактику ведения пациента.

А. В. Загатина и соавт. (2009) исследовали систолическую скорость движения миокарда свободной стенки ПЖ с помощью тканевого импульсного допплеровского режима до и после проведения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Было выявлено, что S’ достоверно ниже у пациентов с выраженным поражением ПКА по сравнению с пациентами без выраженного стеноза ПКА (табл. 6) [22].

Таблица 6. Значения систолической скорости движения миокарда у пациентов с ишемической

болезнью сердца

Показатель Поражение ПКА Без поражения ПКА Группа здоровых лиц Р

Базальный сегмент ПЖ

S’max до нагрузки, см/с 11,8±2,5 12,8±2,3 13,4±2,3 <0,05

S’max после нагрузки, см/с 14,5±2,9 17,6±3,3 18,8±3,0 <0,000001

AS’max, См/с 2,6±1,9 4,8±2,8 5,4±2,6 <0,000001

Срединный сегмент ПЖ

S’max после нагрузки, см/с 11,6 13,4 16,1 <0,005

AS’max, см/с 2,4 3,9 5,6 <0,005

Примечание: Б’щах — систолическая скорость движения миокарда, ЛЗ’^ — разница между максимальными систолическими скоростями движения миокарда до и после нагрузки. Взято из [22].

Оценка диастолической функции правого желудочка. Оценка диастолической функции ПЖ должна проводиться у пациентов с подозрением на нарушение его функции как признака ранней или скрытой дисфункции ПЖ или у пациентов с подтвержденным нарушением функции ПЖ как предиктора неблагоприятного прогноза [4]. При оценке диастолической функции ПЖ используют транстрикуспидальный кровоток, поток в печеночных венах, измеренные в импульсном допплеровском режиме, скорость раннего диастолического движения миокарда, измеренную в тканевом доп-плеровском режиме, площадь или объем ПП, размер НПВ и степень ее инспираторно-го коллабирования. Показатели диастолической функции, измеренные в импульсном и тканевом допплеровских режимах, оцениваются в конце выдоха и/или при спокойном дыхании на протяжении не менее пяти последовательных сердечных сокращений. При оценке допплерографических параметров диастолической функции ПЖ следует учитывать влияние на нее возраста, фаз дыхания и частоты сердечных сокращений. Так, например, соотношение Е/А снижается на 0,1 каждые 10 лет; во время вдоха пик Е увеличивается и соотношение Е/А соответственно; на фоне тахикардии скорости пиков Е и А увеличиваются, но более выраженно пика А, что приводит к снижению соотношения Е/А. Наличие средней или тяжелой степени ТР, фибрилляции предсердий искажает диастолические параметры [4].

По данным L. G. Rudski и соавт. (2010) выделяют три степени диастолической дисфункции [4]:

1. Замедление релаксации:

Е/А < 0,8;

Т dec > 229 мс.

2. Псевдонормальное наполнение:

Е/А 0,8-2,1;

Е/Е’ > 6;

Vd > Vs в печеночных венах.

3. Рестриктивное наполнение:

Е/А > 2,1;

Т dec < 120 мс.

Первая степень диастолической дисфункции ПЖ характеризуется снижением скорости (Е) и объема раннего диастолического наполнения, увеличением кровотока во время систолы предсердий (А), увеличением времени замедления кровотока (Т dec), удлинением времени изоволюметрического расслабления (IVRT) [23]. Соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (Е/А) уменьшается и составляет менее 0,8, а величина времени замедления транстрикуспидального кровотока становится более 229 мс [4].

При дальнейшем прогрессировании нарушения диастолической функции происходит повышение давления в ПП, что приводит к увеличению скорости раннего диа-столического наполнения (Е). Таким образом, транстрикуспидальный поток при псевдонормальном наполнении становится визуально похожим на нормальный кровоток. Для определения нормального и псевдонормального наполнения ПЖ используют показатели скоростей раннего (E’) и позднего (A’) диастолического движения латеральной части трикуспидального кольца с помощью тканевого допплеровского режима. При псевдонормальном наполнении наблюдается равномерное снижение Е’ и А’ [23]. Соотношение Е/Е’ > 6 указывает на псевдонормальное наполнение. Еще одним способом обнаружить повышение давления в ПП является оценка потока в печеночных венах. При нормальном или сниженном давлении в ПП систолический поток (Vs) преобладает над диастолическим (Vd), при повышенном давлении, наоборот, — Vs/Vd < 1. Наиболее чувствительным и специфичным показателем повышения давления в ПП считается систолическая фракция наполнения печеночных вен, которая рассчитывается как Vs/(Vs+Vd). При повышении давления в ПП она снижается и становится менее 55%. При повышении давления в ПП происходит увеличение давления в НПВ, что приводит к увеличению ее диаметра и уменьшению степени ее коллабирования [4].

При рестриктивном типе транстрикуспидального кровотока наблюдается укорочение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ПЖ (Т dec < 120 мс), почти полное прекращение кровотока во время систолы предсердий, соотношение Е/А становится больше 2,1 [4, 23].

Признаком рестриктивного диастолического наполнения является наличие позднего диастолического антеградного потока в ЛА. Повышенное конечно-диастоличе-ское давление в ПЖ, приводящее к преждевременному открытию пульмонального клапана, способствует появлению волны А — сокращению ПП в ЛА [4].

Нормальные значения показателей диастолической функции представлены в таблице 7 [4].

Оценка функции ПЖ как визуальная, так и с применением количественной оценки с помощью эхокардиографии достаточно субъективна вследствие сложной формы ПЖ, расположения в грудной клетке, неразрывного взаимодействия обоих желудочков. Недостаточное количество данных о нормальных значениях размеров и функции ПЖ, а также небольшое количество исследований, посвященных изучению ишеми-ческого поражения ПЖ, делает эту проблему еще более актуальной. Методы количественной оценки функции ПЖ с использованием тканевого допплеровского режима и режима тканевого следа имеют меньшее количество технических ограничений, что обуславливает их дальнейшее применение. В настоящее время следует придерживать-

ся комплексного подхода в оценке функции ПЖ, основываясь на клиническом состоянии пациента и на данных эхокардиографического исследования как с помощью традиционных методов измерения, так и современных возможностей тканевого режима.

Таблица 7. Показатели диастолической функции правого желудочка

Показатель Значение

E, см/с 35-73

А, см/с 21-58

Е/А 0,8-2,1

Т dec, мс 120-229

IVRT, мс 23-73

E’, см/с 8-20

A’, см/с 7-20

E’/А’ 0,5-1,9

Е/Е’ 2-6

Примечание: А — скорость позднего диастолического наполнения, А’ — скорость позднего диастолического движения, E — скорость раннего диастолического наполнения, E’ — скорость раннего диастолического движения, Е/А — отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения транс-трикуспидального потока, E’/А’ — отношение скоростей раннего и позднего диа-столического движения, Е/Е’ — отношение скоростей раннего диастолического наполнения и раннего диастолического движения, IVRT — время изоволюме-трического расслабления ПЖ, Т dec — время замедления релаксации. Из [4].

Литература

1. Hutchison S. J. Complications of Myocardial Infarction: Clinical Diagnostic Imaging Atlas with DVD. 2008. 296 p.

2. Showkat A., Movahed A. Right Ventricular Infarction — Diagnosis and Treatment // Clin. Cardiol. 2000. P. 473-482.

3. Neskovic A. N., Flachskampf F. A., Picard M. H. Emergency echocardiography. 2005. 187 p.

4. Rudski L. G., Lai W. W., Afialo J. et al. Guidelines for the Echocardiography Assessment of the Right Heart in Adults: а Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010. Vol. 23. P. 685-713.

5. Haddad F. , Hunt S. A., Rosenthal D. N., Murphy D. J. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part I: Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the Right Ventricle // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 1436-1448.

6. Бокерия Л. А., Беришвили И. И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2003. 297 с.

7. Goldstein J. A. Pathophysiology and Management of Right Heart Ischemia // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 40. P. 841-853.

8. Берштейн Л. Л., Новикова Т. Н., Сайганов С. А. Применения тканевого допплеровского исследования в кардиологии: ишемическая болезнь сердца, сердечная ресинхронизирующая терапия. СПб., 2007. 34 с.

9. Horton K. D., Meece R. W., Hill J. C. Assessment of the Right Ventricle by Echocardiography: A Primer for Cardiac Sonographers // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2009. Vol. 22. P. 776-792.

10. Gopal A. S., Chukwu E. O., Iwuchukwu C. F. et al. Normal values of right ventricular size and function by real-time three-dimensional echocardiography: comparison to cardiac magnetic resonance imaging // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2007. Vol. 20. P. 445-455.

11. Kidawa M., Chizynski K., Zielinska M. et al. Real-time 3D echocardiography and tissue Doppler echocardiography in the assessment of right ventricle systolic function in patients with right ventricular myocardial infarction // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2013. Jan 23.

12. Anconina J., Danchin N., Selton-Suty C. et al. Noninvasive estimation of right ventricular dP/dt in patients with tricuspid valve regurgitation // Am. J. Cardiol. 1993. Vol. 71. Р. 1495-1497.

13. Hsu S. Y., Lin J. F., Chang S. H. Right ventricular function in patients with different infarction sites after a first acute myocardial infarction // American Journal of the Medical Sciences. 2011. Vol. 342 (6). P. 474-479.

14. Özdemir K., Altunkeser B. B., Ifli A. et al. New parameters in identification of right ventricular myocardial infarction and proximal right coronary artery lesion // Chest. 2003. Vol. 124(1). P. 219-226.

15. Hsiao S. H., Chiou K. R., Huang W. C. et al. Right ventricular infarction and tissue Doppler imaging — insights from acute inferior myocardial infarction after primary coronary intervention // Circulation. 2010. Vol. 74. P. 2173-2180.

16. Fennira S., Labbene S., Ellouze Y. et al. Right ventricular function by the tricupid annular motion in inferior myocordial infarction // La tunisie Medicale. 2011. Vol 89. P. 364-368.

17. Mukhaini M., Prashanth P., Abdulrehman S. et al. Assessment of right ventricular diastolic function by tissue Doppler imaging in patients with acute right ventricular myocardial infarction // Echocardiography. 2010. Vol. 27. P. 539-543.

18. Mor-Avi V., Lang R. M., Badano L. P. et al. Current and Evolving Echocardiography Techniques for the Quantitative Evaluation of Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology and Indications// J. Am. Soc. Echocardiogr. 2011. Vol. 24. P. 277-313.

19. Kukulski T., Hubbert L., Arnold M. et al. Normal regional right ventricular function and its change with age: a Doppler myocardial imaging study // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000. Vol. 13. Р. 194-204.

20. Teske A. J., De Boeck B. W. L., Olimulder M. et al. Echocardiography assessment of regional right ventricular function: a head-to-head comparison between 2-dimensional and tissue Doppler-derived strain analysis // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008. Vol. 21. Р. 275-283.

21. Sevimli S., Gundogdu F., Aksakal E. et al. Right ventricular strain and strain rate properties in patients with right ventricular myocardial infarction // Echocardiography. 2007. Vol. 24(7). Р. 732-738.

22. Zagatina A., Zhuravskaya N., Kotelnikova A., Tyurina T. V. Assessment of right ventricle function during exercise echocardiography by using Doppler imaging in patients with coronary artery disease // Coronary Artery Disease. 2009. Vol. 20(8). Р. 525-530.

23. Рыбакова М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: ВИДАР-М, 2008. 512 с.

Статья поступила в редакцию 19 февраля 2013 г.

Скрининговая эхокардиография (предорепационная) — Ветеринарная клиника г. Всеволожск

Скрининговая ЭХОКГ (эхокардиография, узи сердца) животных – это ультразвуковое исследование сердца, направленное на выявление заболевания у пациентов без клинических признаков. Термин »скрининг» пришел к нам из английского языка (screening) и обозначает сортировку или отбор. Главная цель любого скринингового исследования – это выявление заболевания на ранней, бессимптомной стадии. Это позволит не допустить животное в разведение и начать лечение максимально рано, тем самым продлевая жизнь животному. Так же скриннинговое исследование позволяет более точно оценить риск проведения анестезии.

Скрининг необходим и кошкам, и собакам определенных пород, имеющих наследственную предрасположенность к развитию кардиопатологий, в частности, кардиомиопатий – заболеваний миокарда (сердечной мышцы).

Исследование на выявление наследственной ГКМП (гипертрофической кардиомиопатии) рекомендовано кошкам следующих пород:

• мейкун
• британская короткошерстная кошка
• шотландкая вислоухая (скотиш-фолд, скотиш-страйт)
• регдолл
• сфинксы
• норвежская лесная

Наследственная форма ГКМП проявляется у кошек в возрасте от 5 месяцев до 7 лет. Это заболевание характеризуется утолщением МЖП (межжелудочковой перегородки), ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудка) или папиллярных мышц. Также при проведении эхокардиографического исследования замеряют размер левого предсердия. Этот показатель имеет значение для выявления и оценки риска развития отека легких.

Рекомендуют проводить скрининг с 9-ти месячного возраста и далее ежегодно. Как правило, на первое обследование поступают кошки перед кастрацией. Во время скриннингового ЭХОКГ проводят замеры МЖП и ЗСЛЖ, по результатам животных условно разделяют на 3 группы:

•  I – показатели до 5 мм (в норме). Таких животных необходимо мониторировать 1 раз в год.
•  II – значение 5-6 мм говорит о подозрении на ГКМП. Таким кошкам назначают повторное исследование через 6 месяцев.
•  III – значение 6 мм и более говорит о заболевании. Животное исключают из разведения и назначают лечение.

В редких случаях результаты скрининговой ЭХОКГ в пределах нормы, но у животного после кастрации случается отек легких, что, к сожалению, выявляет скрытую форму ГКМП. Владельцам пород кошек из группы риска после кастрации желательно находиться с животным 3-7 дней и следить за дыханием. При учащении дыхания немедленно обратиться в клинику.

К породам собак, имеющих риск развития наследственных кардиомиопатий относят доберманов и боксеров. Эти породы также проходят скрининговое обследование для выявления наследственной ДКМП (дилатационной кардиомиопатии). Это заболевание характеризуется расширением всех камер сердца, в особенности левых отделов и снижением сократимости миокарда. В некоторых случаях заболевание развивается с возникновения аритмий, что может стать причиной внезапной смерти. Обследуют животных начиная с 2 летнего возраста, для этого проводят ЭХОКГ и ЭКГ (электрокардиография).

При скриннинговом ЭХОКГ боксеров и доберманов основными параметрами являются размеры отделов сердца и фракция сократимости. На ЭКГ обращают внимание на наличие желудочковых экстрасистол (это вид аритмии, нарушение ритма сердечных сокращений, связан с появлением внеочередного сокращения желудочка). Животные с подтвержденным диагнозом нуждаются в лечении и исключаются из разведения.

Скрининг-исследования проходят в нашей клинике по предварительной записи в удобное для владельца время. Какой-либо специальной подготовки животного не требуется. Проводит исследование ветеринарный врач – кардиолог. Для ЭХОКГ выбривают небольшой участок шерсти в области проекции сердца – справа и слева . Животное во время исследования укладывается на специальный стол в боковое положение. Процедура, как и обычное УЗИ, совершенно безболезненна и не сопряжена с какими-либо неприятными ощущениями для животного, однако если животное беспокойное или очень возбудимое, лучше взять с собой помощника, который поможет фиксировать пациента. Во время всего исследования владельцы находятся рядом с животным. ЭКГ проводят аналогичным образом, но выбривание шерсти нужно лишь в редких случаях.

Владельцам необходимо помнить, что выявление кардио-заболевания на бессимптомной стадии и своевременно назначенное лечение могут существенно продлить жизнь животному и улучшить ее качество.

 

Понимание эхокардиограммы — объяснение кардиологии

Хотя некоторые специалисты широкого профиля на самом деле выполняют эхокардиограммы, большинство заказывают или должны интерпретировать их на каком-то этапе. Наша цель — не объяснить, как проводить эхокардиографию, а как реализовать ее потенциал и ограничения.

Фон

«Ультра» звук имеет частоту выше диапазона, слышимого человеком (т. Е.> 20 000 Гц). Для визуализации сердца взрослых используются ультразвуковые волны в диапазоне 4–7 МГц (внутрисосудистое ультразвуковое исследование использует частоты до 30 МГц).Они создаются в ультразвуковом зонде при воздействии на пьезоэлектрические кристаллы электрического импульса, который стимулирует кристаллы испускать звуковые волны. Главный принцип ультразвуковой визуализации заключается в том, что, хотя большинство волн поглощается телом, волны на границах раздела между тканями различной плотности отражаются. Помимо излучения ультразвуковых волн, преобразователь обнаруживает возвратные волны, обрабатывает информацию и отображает ее в виде характерных изображений. Ультразвуковые волны более высокой частоты увеличивают разрешение, но уменьшают проникновение в ткани.

Режимы визуализации

Для визуализации сердца используются три основных «режима»:

Двумерная визуализация

Двумерная визуализация — это основа эхо-визуализации, позволяющая наблюдать структуры, движущиеся в реальном времени в поперечном сечении сердца (в двух измерениях). Он используется для обнаружения аномальной анатомии или аномального движения структур. Наиболее частыми видами поперечного сечения являются парастернальная длинная ось, парастернальная короткая ось и апикальный вид (см.). Также обычно используются виды на желудок или подреберья и над грудиной.

Рисунок 1

Наиболее распространенные двумерные эхо-изображения. Первая линия иллюстрирует три плоскости (представьте их как три стеклянные пластины, пересекающиеся под углом 90 °), вторая линия показывает эти три плоскости, разделенные, а третья линия показывает сопутствующие (подробнее . ..)

M-режим изображения

Эхо-сигнал в M-режиме, который обеспечивает одномерное изображение, используется для точных измерений. Временное и пространственное разрешение выше, потому что фокус находится только на одной из линий 2D-трассы (см.).

Рис. 2

Изображение в M-режиме ( a ) аорты / левого предсердия и ( b ) митрального клапана, оба в здоровом сердце.

Доплеровская визуализация

Концепция доплеровской визуализации знакома всем тем, кто слышал звук изменения полицейской сирены, когда она проходит мимо них — когда полицейская сирена приближается к вам, частота волны (высота звука) кажется изменяющейся. быть выше, чем если бы он был стационарным; по мере того, как сирена уходит, тон становится ниже.

Оценки скорости кровотока могут быть сделаны путем сравнения изменения частоты между передаваемой и отраженной звуковыми волнами. В ультразвуковом исследовании сердца допплерография используется тремя способами:

Непрерывный допплер

Непрерывный доплер чувствителен, но, поскольку он измеряет скорость по всей длине ультразвукового луча, а не на определенной глубине, он не локализует измерения скорости кровотока. Он используется для оценки степени стеноза клапана или регургитации путем оценки формы или плотности выхода (см.).

Импульсно-волновой допплер

PW Доплер был разработан из-за необходимости проводить локальные измерения скорости турбулентного потока (он измеряет скорость кровотока в небольшой области на заданной глубине ткани). Он используется для оценки структуры желудочкового притока, внутрисердечных шунтов и для точных измерений кровотока в отверстиях клапана.

Отображение цветового потока

CFM использует измерения скорости и направления кровотока для наложения цветового рисунка на часть 2D-изображения (см.).Обычно поток к датчику имеет красный цвет, поток от датчика — синий, а более высокие скорости показаны более светлыми оттенками. Для облегчения наблюдения за турбулентным потоком существует пороговая скорость, выше которой цвет меняется (в некоторых системах на зеленый). Это приводит к появлению «мозаичного» рисунка в месте турбулентного потока и дает возможность чувствительного скрининга регургитирующего потока.

Чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография (ЧЭ) обычно выполняется под легким седативным действием мидазоламом.По пищеводу проводят тонкий зонд, пока он не окажется на уровне сердца. Эта позиция обеспечивает особенно четкий обзор. Это особенно полезно для визуализации задних структур сердца. Основные показания для TEE:

• инфекционный эндокардит — если вегетации не видны на трансторакальном эхо, но подозрения высоки, или с протезными клапанами

• , чтобы исключить источник эмболии (особенно при фибрилляции предсердий)

• острое расслоение

• заболевание митрального клапана (МК) до операции

Контрастная эхокардиография

Контрастное эхо может быть полезно для подтверждения диагноза дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП).При перемешивании физиологического раствора или синтетического контрастного вещества образуются микропузырьки. Они обладают высокой отражающей способностью, и при внутривенном введении их можно увидеть как помутнение в эхо-окне. Обычно они видны на правой стороне сердца, прежде чем они будут захвачены и поглощены легочными капиллярами, поэтому у них нет пути к левой стороне сердца. Контраст, создаваемый пузырьками, позволяет рассматривать шунт слева направо как струю, «прерывающую» помутнение правого предсердия. Однако существует теоретический риск системной воздушной эмболии с шунтом справа налево.

Приложения

Эхо — самый дешевый и наименее инвазивный метод скрининга анатомии сердца. Общие врачи чаще всего запрашивают эхо для оценки дисфункции левого желудочка (ЛЖ), чтобы исключить сердце как источник тромбоэмболии и охарактеризовать шумы. Примерные нормальные значения для различных структур сердца описаны в.

Таблица 1

Примерные нормальные значения для различных структур сердца. IV: межжелудочковый; ЛЖ: левый желудочек.

Систолическая дисфункция

Систолическая дисфункция ЛЖ оценивается с помощью фракции выброса (процент конечного диастолического объема, выбрасываемого во время систолы). В большинстве случаев это оценивается на глаз из всех доступных обзоров эхо-сигналов. Нормальная фракция выброса составляет 50–80%, но значения всего 5% совместимы с жизнью (терминальная сердечная недостаточность).

Отношение E / A

Когда поток через MV оценивается с помощью PW Doppler, обычно видны две волны.Они представляют собой пассивное наполнение желудочка (ранняя волна [E]) и активное наполнение систолой предсердий (волна [A] предсердий). Классически скорость E-волны немного больше, чем у A-волны (см.). Однако в условиях, ограничивающих комплаентность ЛЖ, возможны две аномалии:

Рис. 5

Волны E и A, представляющие митральный кровоток в здоровом сердце (E> A).

• разворот — в котором волна A больше, чем волна E. Это указывает на медленное наполнение, вызванное пожилым возрастом, гипертонией, гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) или диастолической дисфункцией.

• преувеличение нормы — высокая тонкая E-волна с небольшой или отсутствующей A-волной. Это указывает на рестриктивную кардиомиопатию, констриктивный перикардит или инфильтративное заболевание сердца (например, амилоидоз).

Диастолическая дисфункция

Нормальная фракция выброса ЛЖ при синдроме сердечной недостаточности ведет к поиску диастолической дисфункции. Типичными результатами эхосигнала при диастолической дисфункции являются нормальный размер полости ЛЖ, утолщенный желудочек и обратное соотношение E / A.

Нарушение движения стенок

Когда возникает ишемия, сократительные нарушения сегментов миокарда могут быть обнаружены с помощью эхосигнала до появления изменений или симптомов на электрокардиограмме (ЭКГ).Следовательно, эхо может быть ценным инструментом в диагностике как стабильной ишемической болезни сердца (с помощью стресс-эхо), так и острого инфаркта миокарда. В первом случае он предлагает локализацию ишемической области, недоступную для ЭКГ; в последнем случае он позволяет оценить степень инфаркта и выявить такие осложнения, как дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

Оценка клапана

Эхо — инструмент выбора для оценки клапанных аномалий.

Стеноз аорты

Этиология стеноза аорты (СА) может быть подтверждена визуализацией двустворчатого клапана или кальциноза.Тяжесть стеноза можно оценить, измерив высокоскоростной поток через клапан с помощью Доплера. Это можно преобразовать в оценку падения давления. Кроме того, можно измерить эффективную площадь отверстия (см.).

Таблица 2

Эхо-характеристика стеноза аорты.

Аортальная регургитация

CFM — наиболее полезный метод обнаружения и количественной оценки степени регургитации. Измеряется ширина регургитирующей струи и крутизна спада градиента давления между левым желудочком и аортой (который уже уменьшен по сравнению с нормальным).

Митральный стеноз

При митральном стенозе (МС), как и при АС, кальцифицированные неподвижные створки МК могут быть продемонстрированы с помощью эхо-сигнала в 2D и M-режиме. Переднее движение задней створки МК в диастоле (вызванное спаечным слиянием) характерно для МС. Доплер демонстрирует повышенную скорость потока и может использоваться для оценки эффективной площади отверстия (см.).

Таблица 3

Эхо-характеристика митрального стеноза.

Митральная регургитация

Как и аортальная регургитация, митральная регургитация оценивается с помощью CFM.О степени тяжести митральной регургитации обычно сообщают как площадь регургитации, выраженную в процентах от площади левого предсердия.

Пролапс митрального клапана

Критерии диагностики пролапса МК (ПМК) по эхосигналу с годами изменились. Первоначальные отчеты с использованием 4-камерного обзора предполагали, что распространенность среди населения составляет почти 20%. Однако более точная цифра примерно 5% является результатом более строгих критериев. Большинство диагностируют только на основании взгляда вдоль парастернальной длинной оси.Некоторые заходят так далеко, что предполагают, что вообще неверно диагностировать MVP на четырехкамерном изображении.

Парапротезная регургитация

Хотя металлические клапаны полностью останавливают ультразвук, эхо — полезный инструмент для изучения функции протезного клапана. Часто используется подход TEE.

Инфекционный эндокардит

Эхо — ключевое исследование инфекционного эндокардита, и, хотя низкий порог TEE оправдан более высокой частотой выявления, трансторакальное эхо может продемонстрировать вегетацию примерно в 70% случаев (см. Главу 10, Инфекционный эндокардит).

Источники эмболии

Основными сердечными источниками эмболии являются:

Их лучше всего визуализировать с помощью TEE.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Хотя гипертрофия может быть разной, эхо остается предпочтительным инструментом скрининга в подозреваемых случаях. Классическими признаками являются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки и переднее движение МК в систоле. Функция ЛЖ в норме, возможна динамическая обструкция выводного тракта ЛЖ.

Дополнительная литература

1. Камеры JB. Клиническая эхокардиография . Лондон: BMJ Books, 1995.

2. Feigenbaum HMD. Эхокардиография , 5 изд. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.

Нормальные контрольные значения эхокардиографических измерений у молодых египтян

Abstract

Общие сведения

Нормальные значения для эхокардиографических измерений широко основаны на когортах населения Северной Америки. Было показано, что существуют различия, которые можно объяснить расовыми и этническими различиями.

Цель

Для определения нормальных эталонных значений эхокардиографии для различных сердечных измерений у молодых, здоровых взрослых египтян.

Методы

Это исследование проводилось на 1364 здоровых взрослых людях в возрасте 18–35 лет. Стандартные трансгрудные эхокардиографические исследования были выполнены для измерения конечной диастолы толщины задней стенки левого желудочка (LV) (PWd), толщины межжелудочковой перегородки (IVSd), внутренних размеров LV в конечной диастоле (LVEDD) и конечной систоле (LVESD), слева диаметр предсердия (LA), диаметр корня аорты и размер оттока правого желудочка (RVd). Оценивались фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ), масса ЛЖ и относительная толщина стенки. Затем все измерения были привязаны к площади поверхности тела (BSA). Основываясь на наших результатах, мы предложили нормальные контрольные значения для молодых египтян.

Результаты

При сравнении субъектов по полу, абсолютные измерения показали, что у мужчин были значительно большие LVEDD, LVESD, IVSd, PWd, масса LV, переднезадний диаметр LA и диаметр корня аорты ( p <0,0001 для каждого). Фракция выброса ЛЖ была выше у женщин ( p = 0.008). Разницы в отношении RVd не было ( p = 0,118). У женщин был больший индексированный LVEDD ( p = 0,0003), индексированный диаметр LA и корня аорты ( p = 0,0005 и 0,007 соответственно) и индексированный RVd ( p <0,0001). Однако индексированная масса ЛЖ была больше у мужчин 83,56 ± 20,37 по сравнению с 77,76 ± 18,56 г / м ² ( p <0,0001). Мы предложили нормальные значения для абсолютных и индексированных эхокардиографических измерений на основе наших результатов.

Выводы

Оценка местных эталонных значений важна для определения нормальности.Основным отличием от международных значений был более высокий верхний референсный предел массы ЛЖ, особенно у женщин, и относительно меньшие размеры ЛП у молодых египтян.

Ключевые слова

Эхокардиография

Референтное значение

Египет

Нормальное

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

© 2016 Авторы. Производство и размещение компанией Elsevier B.V. от имени Египетского общества кардиологов.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Роль эхокардиографии в клинической гипертензии | Клиническая гипертензия

1.

Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhager WH. Эссенциальная гипертензия. Ланцет. 2003; 361: 1629–41.

PubMed Статья Google Scholar

2.

Maatouk I, Wild B, Herzog W., Wesche D, Schellberg D, Schottker B, et al. Продольные предикторы качества жизни, связанного со здоровьем, у людей среднего и старшего возраста с артериальной гипертензией: результаты популяционного исследования. J Hypertens. 2012; 30: 1364–72.

CAS PubMed Статья Google Scholar

3.

Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. Рекомендации ESH / ESC по лечению артериальной гипертензии, 2013 г .: Целевая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC). Eur Heart J. 2013; 34: 2159–219.

PubMed Статья Google Scholar

4.

Дасгупта К., Куинн Р.Р., Зарнке К.Б., Раби Д.М., Равани П., Даскалопулу С.С. и др.Канадское образование по гипертонии P. Рекомендации канадской образовательной программы по гипертонии 2014 года по измерению артериального давления, диагностике, оценке риска, профилактике и лечению гипертонии. Может J Cardiol. 2014; 30: 485–501.

PubMed Статья Google Scholar

5.

Джеймс П. А., Опарил С., Картер Б.Л., Кушман В.С., Деннисон-Химмельфарб С., Хэндлер Дж. И др. Основанное на фактах руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов комиссии, назначенных в восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8).ДЖАМА. 2014; 311: 507–20.

CAS PubMed Статья Google Scholar

6.

Чобаниан А.В., Бакрис Г.Л., Блэк Х.Р., Кушман В.С., Грин Л.А., Иззо-младший Д.Л. и др. Лечение высокого кровяного давления P, Национальная образовательная программа по высокому кровяному давлению, координатор C. Седьмой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления: отчет JNC 7. ДЖАМА. 2003; 289: 2560–72.

CAS PubMed Статья Google Scholar

7.

Американский колледж кардиологов, Фонд критериев надлежащего использования, задание F, Американское общество E, Американское сердце A, Американское общество ядерных C, Общество сердечной недостаточности A, Heart Rhythm S, Общество сердечно-сосудистых заболеваний A, Вмешательства, Общество интенсивной терапии M, Общество сердечно-сосудистых вычислений T, Общество сердечно-сосудистых магнитных исследований, Американский колледж грудной клетки P, Дуглас П. С., Гарсия MJ, Haines DE, Lai WW, Manning WJ и др. Accf / ase / aha / asnc / hfsa / hrs / scai / sccm / scct / scmr 2011 соответствующие критерии использования для эхокардиографии.Отчет целевой группы по критериям надлежащего использования американского колледжа кардиологов, Американского общества эхокардиографии, Американской ассоциации сердца, Американского общества ядерной кардиологии, Американского общества сердечной недостаточности, общества сердечного ритма, общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, общества критических медицина ухода, общество сердечно-сосудистой компьютерной томографии, общество сердечно-сосудистого магнитного резонанса, американский колледж грудных врачей. J Am Soc Echocardiogr.2011; 24: 229–67.

Артикул Google Scholar

8.

Леви Д., Гарнизон Р.Дж., Сэвидж Д.Д., Каннель В.Б., Кастелли В.П. Прогностическое значение эхокардиографически определенной массы левого желудочка в исследовании сердца во Фрамингеме. N Engl J Med. 1990; 322: 1561–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

9.

Куспиди С., Амбрози Э., Мансия Г., Пессина А.С., Тримарко Б., Занчетти А. и др.Роль эхокардиографии и ультразвукового исследования сонных артерий в стратификации риска у пациентов с гипертонической болезнью: оценка обсервационного исследования прогностического риска. J Hypertens. 2002; 20: 1307–14.

CAS PubMed Статья Google Scholar

10.

Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Письмо для количественной оценки камеры G, G Американского общества эхокардиографии, стандарты C, Европейская ассоциация E.Рекомендации по количественной оценке камеры: отчет комитета по руководствам и стандартам Американского общества эхокардиографии и группы по написанию количественной оценки камеры, разработанный совместно с европейской ассоциацией эхокардиографии, филиалом европейского общества кардиологов. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 1440–63.

PubMed Статья Google Scholar

11.

Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, Campo E, Sachs I, et al.Эхокардиографическая оценка гипертрофии левого желудочка: сравнение с результатами аутопсии. Am J Cardiol. 1986; 57: 450–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

12.

Ganau A, Devereux RB, Roman MJ, de Simone G, Pickering TG, Saba PS, et al. Закономерности гипертрофии левого желудочка и геометрического ремоделирования при гипертонической болезни. J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 1550–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

13.

Крумхольц Х.М., Ларсон М., Леви Д. Прогноз геометрических паттернов левого желудочка в исследовании сердца Фрамингема. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 879–84.

CAS PubMed Статья Google Scholar

14.

Гали Дж.К., Ляо Й., Купер Р.С. Влияние геометрических фигур левого желудочка на прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца или без нее. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 1635–40.

CAS PubMed Статья Google Scholar

15.

Юнг Х.о., Шихан Ф.Х., Болсон Э.Л., Вайс М.П., ​​Отто СМ. Оценка систолической функции средней стенки при гипертрофии левого желудочка: сравнение трехмерных и двумерных эхокардиографических показателей. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19: 802–10.

PubMed Статья Google Scholar

16.

Такеучи М., Нишикаге Т., Мор-Ави В., Сугенг Л., Вайнерт Л., Накаи Н. и др. Измерение массы левого желудочка с помощью трехмерной эхокардиографии в реальном времени: проверка по магнитному резонансу и сравнение с двумерными измерениями и измерениями в m-режиме.J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21: 1001–5.

PubMed Статья Google Scholar

17.

Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, Gardin J, Kitzman D. Прогностическое значение систолической и диастолической функции при возникновении застойной сердечной недостаточности у пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 1042–8.

CAS PubMed Статья Google Scholar

18.

Parisi AF, Moynihan PF, Feldman CL, Folland ED. Подходы к определению объема левого желудочка и фракции выброса с помощью двумерной эхокардиографии в реальном времени. Clin Cardiol. 1979; 2: 257–63.

CAS PubMed Статья Google Scholar

19.

Гопал А.С., Келлер А.М., Риглинг Р., Кинг-младший Д.Л., Кинг Д.Л. Объем левого желудочка и площадь поверхности эндокарда по данным трехмерной эхокардиографии: сравнение с двумерной эхокардиографией и ядерной магнитно-резонансной томографией у здоровых субъектов.J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 258–70.

CAS PubMed Статья Google Scholar

20.

Хандшумахер, доктор медицины, Летор, Дж. П., Сиу С.К., Меле Д., Ривера Дж. М., Пикард М. Х. и др. Новая интегрированная система для трехмерной эхокардиографической реконструкции: разработка и проверка объема желудочков с применением на людях. J Am Coll Cardiol. 1993; 21: 743–53.

CAS PubMed Статья Google Scholar

21.

Jiang L, de Prada JAV, Handschumacher MD, Vuille C, Guererro JL, Picard MH, et al. Количественная трехмерная реконструкция аневризмы левого желудочка. Проверка in vitro и in vivo. Тираж. 1995; 91: 222–30.

CAS PubMed Статья Google Scholar

22.

Jenkins C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH. Воспроизводимость и точность эхокардиографических измерений параметров левого желудочка с помощью трехмерной эхокардиографии в реальном времени.J Am Coll Cardiol. 2004. 44: 878–86.

PubMed Статья Google Scholar

23.

Kuhl HP, Schreckenberg M, Rulands D, Katoh M, Schafer W., Schummers G, et al. Трансторакальная трехмерная эхокардиография с высоким разрешением в реальном времени: количественное определение сердечных объемов и функций с использованием полуавтоматического определения границ и сравнение с магнитно-резонансной томографией сердца. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 2083–90.

PubMed Статья Google Scholar

24.

Gutierrez-Chico JL, Zamorano JL, Isla L, Orejas M, Almeria C, Rodrigo JL и др. Сравнение объемов левого желудочка и фракций выброса, измеренных с помощью трехмерной эхокардиографии, с результатами двумерной эхокардиографии и магнитного резонанса сердца у пациентов с различными кардиомиопатиями. Am J Cardiol. 2005; 95: 809–13.

PubMed Статья Google Scholar

25.

Триантафиллу К.А., Карабинос Э., Калканди Х., Кранидис А.И., Бабалис Д.Клинические последствия эхокардиографической оценки функции длинной оси левого желудочка. Clin Res Cardiol. 2009. 98: 521–32.

PubMed Статья Google Scholar

26.

Koulouris SN, Kostopoulos KG, Triantafyllou KA, Karabinos I., Bouki TP, Karvounis HI, et al. Нарушение систолической дисфункции продольных волокон левого желудочка: признак ранней гипертонической кардиомиопатии. Clin Cardiol. 2005. 28: 282–6.

PubMed Статья Google Scholar

27.

Bountioukos M, Schinkel AF, Bax JJ, Lampropoulos S, Poldermans D. Влияние гипертонии на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка. Тканевое допплеровское эхокардиографическое исследование. Am Heart J. 2006; 151: 1323 e. 1327–1312.

Артикул Google Scholar

28.

Нишикаге Т., Накаи Х., Ланг Р.М., Такеучи М. Субклиническая продольная систолическая дисфункция левого желудочка при гипертонии без признаков сердечной недостаточности.Circ J. 2008; 72: 189–94.

PubMed Статья Google Scholar

29.

Рейснер С.А., Лысянский П., Агмон Ю., Мутлак Д., Лессик Дж., Фридман З. Глобальная продольная деформация: новый индекс систолической функции левого желудочка. J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17: 630–3.

PubMed Статья Google Scholar

30.

Лейтман М., Лысянский П., Сиденко С., Шир В., Пелег Е., Биненбаум М. и др.Двумерная деформация — новое программное обеспечение для количественной эхокардиографической оценки функции миокарда в реальном времени. J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17: 1021–9.

PubMed Статья Google Scholar

31.

Гейер Х., Караччиоло Дж., Эйб Х., Вилански С., Карердж С., Джентиле Ф. и др. Оценка механики миокарда с помощью спекл-трекинг-эхокардиографии: основы и клиническое применение. J Am Soc Echocardiogr. 2010. 23: 351–69.викторина 453–355.

PubMed Статья Google Scholar

32.

Oxborough D, Batterham AM, Shave R, Artis N, Birch KM, Whyte G, et al. Интерпретация данных двумерной деформации и деформации на основе тканевого допплера (эпсилон) и скорости деформации: есть ли необходимость в нормализации индивидуальной изменчивости морфологии левого желудочка? Eur J Echocardiogr. 2009; 10: 677–82.

PubMed Статья Google Scholar

33.

Кан С.Дж., Лим Х.С., Чой Б.Дж., Чой С.И., Хван Г.С., Юн М.Х. и др. Продольная деформация и скручивание, оцениваемые с помощью двумерного отслеживания спеклов, коррелируют с сывороточным уровнем тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1, маркера фиброза миокарда, у пациентов с артериальной гипертензией. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21: 907–11.

PubMed Статья Google Scholar

34.

Мор-Ави В., Ланг Р.М., Бадано Л.П., Белохлавек М., Кардим Н.М., Дерумо Дж. И др.Современные и развивающиеся эхокардиографические методы количественной оценки сердечной механики: консенсусное заявление ase / eae по методологии и показаниям, одобренное японским обществом эхокардиографии. Eur J Echocardiogr. 2011; 12: 167–205.

PubMed Статья Google Scholar

35.

Перес де Исла Л., Балконес Д. В., Фернандес-Гольфин С., Маркос-Альберка П., Альмерия С., Родриго Дж. Л. и др. Трехмерное отслеживание движения стенки: новый и более быстрый инструмент для оценки деформации миокарда: сравнение с двухмерным отслеживанием движения стенки.J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22: 325–30.

PubMed Статья Google Scholar

36.

Исидзу Т., Сео И, Камеда Й, Кавамура Р., Кимура Т., Шимодзё Н. и др. Деформация левого желудочка и трансмуральное распределение структурного ремоделирования при гипертонической болезни сердца. Гипертония. 2014; 63: 500–6.

CAS PubMed Статья Google Scholar

37.

Вэнь Х, Лян З, Чжао Й, Ян К.Возможность выявления ранней систолической дисфункции левого желудочка с использованием глобальной деформации площади: новый индекс, полученный на основе трехмерной спекл-трекинговой эхокардиографии. Eur J Echocardiogr. 2011; 12: 910–6.

PubMed Статья Google Scholar

38.

Kleijn SA, Aly MF, Terwee CB, van Rossum AC, Kamp O. Трехмерная эхокардиография с отслеживанием спеклов для автоматической оценки глобальной и региональной функции левого желудочка на основе деформации области.J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24: 314–21.

PubMed Статья Google Scholar

39.

Гальдеризи М., Эспозито Р., Скиано-Ломориелло В., Санторо А., Ипполито Р., Скиаттарелла П. и др. Корреляты глобальной деформации области у местных пациентов с гипертонией: трехмерное эхокардиографическое исследование с отслеживанием спеклов. European Heart J Cardiovasc Imaging. 2012; 13: 730–8.

Артикул Google Scholar

40.

Cheng CP, Noda T, Nozawa T, Little WC. Влияние сердечной недостаточности на механизм увеличения кровотока в митральном клапане, вызванного физической нагрузкой. Circ Res. 1993; 72: 795–806.

CAS PubMed Статья Google Scholar

41.

Маленький туалет. Диастолическая дисфункция за пределами растяжимости: побочные эффекты дилатации желудочков. Тираж. 2005; 112: 2888–90.

PubMed Google Scholar

42.

Белла Дж. Н., Пальмиери В., Роман М. Дж., Лю Дж. Э., Велти Т. К., Ли Е. Т. и др. Митральное соотношение максимальной скорости раннего и позднего диастолического наполнения как предиктор смертности у людей среднего и пожилого возраста: исследование сильного сердца. Тираж. 2002; 105: 1928–33.

PubMed Статья Google Scholar

43.

Как диагностировать диастолическую сердечную недостаточность. Европейская исследовательская группа по диастолической сердечной недостаточности. Eur Heart J. 1998; 19 (7): 990–1003.

44.

Appleton CP, Galloway JM, Gonzalez MS, Gaballa M, Basnight MA. Оценка давления наполнения левого желудочка с помощью двумерной и допплеровской эхокардиографии у взрослых пациентов с сердечными заболеваниями. Дополнительная ценность анализа размера левого предсердия, фракции выброса левого предсердия и разницы в продолжительности скорости легочного венозного и митрального кровотока при сокращении предсердия. J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 1972–82.

CAS PubMed Статья Google Scholar

45.

Руссо К., Джин З., Хомма С., Рундек Т., Элкинд М.С., Сакко Р.Л. и др. Минимальный объем левого предсердия и функция резервуара как корреляты диастолической функции левого желудочка: влияние систолической функции левого желудочка. Сердце. 2012; 98: 813–20.

PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

46.

Куспиди С., Мани С., Фузи В., Валерио С., Катини Е., Сала С. и др. Распространенность и корреляты увеличения левого предсердия при эссенциальной гипертензии: роль геометрии желудочков и метаболического синдрома: оценка поражения органов-мишеней в исследовании гипертонии.J Hypertens. 2005; 23: 875–82.

CAS PubMed Статья Google Scholar

47.

Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS и др. Объем левого предсердия: мощный предиктор выживаемости после острого инфаркта миокарда. Тираж. 2003; 107: 2207–12.

PubMed Статья Google Scholar

48.

Wu VC, Takeuchi M, Kuwaki H, Iwataki M, Nagata Y, Otani K, et al.Прогностическая ценность объемов la, оцененных с помощью трансторакальной 3D-эхокардиографии: сравнение с 2D-эхокардиографией. J Am Coll Cardiol Img. 2013; 6: 1025–35.

Артикул Google Scholar

49.

Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Рекомендации по оценке диастолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии. Eur J Echocardiogr. 2009; 10: 165–93.

PubMed Статья Google Scholar

50.

Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Kim HS, Oh BH и др. Оценка скорости митрального кольца с помощью допплеровской визуализации ткани при оценке диастолической функции левого желудочка. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 474–80.

CAS PubMed Статья Google Scholar

51.

Оммен С.Р., Нисимура Р.А., Эпплтон С.П., Миллер Ф.А., О Дж. К., Редфилд М.М. и др. Клиническая полезность допплеровской эхокардиографии и тканевой допплерографии в оценке давления наполнения левого желудочка: сравнительное исследование одновременной катетеризации допплера.Тираж. 2000; 102: 1788–94.

CAS PubMed Статья Google Scholar

52.

Nagueh SF, Mikati I, Kopelen HA, Middleton KJ, Quinones MA, Zoghbi WA. Допплеровская оценка давления наполнения левого желудочка при синусовой тахикардии. Новое применение допплеровской визуализации тканей. Тираж. 1998. 98: 1644–50.

CAS PubMed Статья Google Scholar

53.

Park JH, Марвик TH. Использование и ограничения e / e ’для оценки давления наполнения левого желудочка с помощью эхокардиографии. J Cardiovasc Ультразвук. 2011; 19: 169–73.

PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

54.

Mullens W, Borowski AG, Curtin RJ, Thomas JD, Tang WH. Тканевая допплеровская визуализация в оценке давления внутрисердечного наполнения у пациентов с декомпенсацией и тяжелой систолической сердечной недостаточностью. Тираж.2009; 119: 62–70.

PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

55.

Ha JW, Oh JK, Pellikka PA, Ommen SR, Stussy VL, Bailey KR, et al. Диастолическая стресс-эхокардиография: новый неинвазивный диагностический тест диастолической дисфункции с использованием допплерэхокардиографии с упражнениями на велосипеде на спине. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 63–8.

PubMed Статья Google Scholar

56.

Абхайаратна В.П., Сьюард Дж. Б., Эпплтон С. П., Дуглас П. С., О Дж. К., Таджик А. Дж. И др. Размер левого предсердия: физиологические детерминанты и клиническое применение. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 2357–63.

PubMed Статья Google Scholar

57.

Цанг Т.С., Барнс М.Э., Бейли К.Р., Лейбсон К.Л., Монтгомери С.К., Такемото Ю. и др. Объем левого предсердия: важный маркер риска развития фибрилляции предсердий у 1655 пожилых мужчин и женщин. Mayo Clin Proc.2001; 76: 467–75.

CAS PubMed Статья Google Scholar

58.

Блюм Г.Г., МакЛеод С.Дж., Барнс М.Э., Сьюард Дж. Б., Пелликка П.А., Бастиансен П.М. и др. Функция левого предсердия: физиология, оценка и клиническое значение. Eur J Echocardiogr. 2011; 12: 421–30.

PubMed Статья Google Scholar

59.

Ханкираватана Б., Ханкираватана С., Портер Т.Как следует сообщать размер левого предсердия? Сравнительная оценка с использованием нескольких эхокардиографических методов. Am Heart J. 2004; 147: 369–74.

PubMed Статья Google Scholar

60.

Sirbu C, Herbots L, D’Hooge J, Claus P, Marciniak A, Langeland T, et al. Возможность получения изображения скорости деформации и скорости деформации для оценки регионарной деформации левого предсердия: исследование на здоровых предметах. Eur J Echocardiogr. 2006. 7: 199–208.

CAS PubMed Статья Google Scholar

61.

Балтабаева А., Марчиняк М., Биджненс Б., Парсай С., Моггридж Дж., Антониос Т.Ф. и др. Как определить раннее ремоделирование и дисфункцию левого предсердия при гипертонии легкой и средней степени тяжести. J Hypertens. 2009; 27: 2086–93.

CAS PubMed Статья Google Scholar

62.

Eshoo S, Semsarian C, Ross DL, Marwick TH, Thomas L.Сравнение фазовой функции левого предсердия при гипертрофической кардиомиопатии с системной гипертензией с использованием визуализации скорости деформации. Am J Cardiol. 2011; 107: 290–6.

PubMed Статья Google Scholar

63.

Ян Л., Цю Цюй, Фанг Ш. Оценка функции левого предсердия у пациентов с гипертонией с гипертрофией левого желудочка и без нее с использованием скоростной векторной визуализации. Int J Cardiovasc Imaging. 2014; 30: 1465–71.

PubMed Статья Google Scholar

64.

Miyoshi H, Oishi Y, Mizuguchi Y, Iuchi A, Nagase N, Ara N и др. Вклад ожирения в дисфункцию левого предсердия и левого желудочка у бессимптомных пациентов с артериальной гипертензией: двумерное эхокардиографическое исследование с отслеживанием спекл-трекинга. J Am Soc Hypertens. 2014; 8: 54–63.

PubMed Статья Google Scholar

65.

Лю И, Ван К., Су Д, Конг Т., Ченг И, Чжан И и др. Неинвазивная оценка фазовой функции левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией и диабетом с использованием двумерного отслеживания спеклов и объемных параметров.Эхокардиография. 2014; 31: 727–35.

PubMed Статья Google Scholar

66.

Кумак Ф., Гунгор Х. Сравнение скорости кровотока в придатке левого предсердия у пациентов с гипертонической болезнью Диппера и без него. Эхокардиография. 2012; 29: 391–6.

PubMed Статья Google Scholar

67.

Jenkins C, Bricknell K, Marwick TH. Использование трехмерной эхокардиографии в реальном времени для измерения объема левого предсердия: сравнение с другими методами эхокардиографии.J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 991–7.

PubMed Статья Google Scholar

68.

Анвар А.М., Солиман О.И., Гелейнсе М.Л., Немес А., Влеттер В.Б., десять Кейт Ф.Дж. Оценка объема и функции левого предсердия с помощью трехмерной эхокардиографии в реальном времени. Int J Cardiol. 2008. 123: 155–61.

PubMed Статья Google Scholar

69.

Миясака Й., Цудзимото С., Маэба Х., Юаса Ф., Такехана К., Доте К. и др.Объем левого предсердия с помощью трехмерной эхокардиографии в реальном времени: проверка с помощью 64-срезовой мультидетекторной компьютерной томографии. J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24: 680–6.

PubMed Статья Google Scholar

70.

Thenappan T, Shah SJ, Gomberg-Maitland M, Collander B, Vallakati A, Shroff P, et al. Клиническая характеристика легочной гипертензии у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса. Circ Heart Fail.2011; 4: 257–65.

PubMed Статья Google Scholar

71.

Грапса Дж., Доусон Д., Нихояннопулос П. Оценка структуры и функции правого желудочка при легочной гипертензии. J Cardiovasc Ультразвук. 2011; 19: 115–25.

PubMed Central PubMed Статья Google Scholar

72.

Каул С., Тей С., Хопкинс Дж. М., Шах П.М. Оценка функции правого желудочка с помощью двумерной эхокардиографии.Am Heart J. 1984; 107: 526–31.

CAS PubMed Статья Google Scholar

73.

Китабатаке А., Иноуэ М., Асао М., Масуяма Т., Танучи Дж., Морита Т. и др. Неинвазивная оценка легочной гипертензии с помощью импульсной допплерографии. Тираж. 1983; 68: 302–9.

CAS PubMed Статья Google Scholar

74.

Milan A, Tosello F, Naso D, Avenatti E, Leone D, Magnino C и др.Расширение восходящей аорты, жесткость артерий и повреждение органов сердца при гипертонической болезни. J Hypertens. 2013; 31: 109–16.

CAS PubMed Статья Google Scholar

75.

Отто К.М., Линд Б.К., Кицман Д.В., Герш Б.Дж., Сисковик Д.С. Связь склероза аортального клапана с сердечно-сосудистой смертностью и заболеваемостью у пожилых людей. N Engl J Med. 1999; 341: 142–147.

CAS PubMed Статья Google Scholar

76.

Volzke H, Haring R, Lorbeer R, Wallaschofski H, Reffelmann T, Empen K, et al. Склероз сердечного клапана позволяет прогнозировать смертность от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний. Атеросклероз. 2010; 209: 606–10.

PubMed Статья Google Scholar

Функция левого желудочка | 123 Сонография

Эхокардиография — это наиболее часто используемый метод количественной оценки сердечной функции. Ультразвуковые изображения бьющегося сердца позволяют количественно оценить количество крови, прокачиваемой через тело при каждом ударе сердца.

Получите бесплатные лекции нашего Echo MasterClass.

Начни сейчас!

Оглавление (щелкните, чтобы развернуть) (щелкните, чтобы закрыть)

Определение

Измерения функции левого желудочка используются для количественной оценки того, насколько хорошо левый желудочек может перекачивать кровь через тело при каждом ударе сердца. Функция левого желудочка (ФЛЖ) является чрезвычайно важным параметром в эхокардиографии, поскольку она может изменяться при некоторых заболеваниях. LVF коррелирует с многочисленными клиническими симптомами, такими как тяжесть одышки, с которой вы можете столкнуться у своих пациентов.LVF также является ключевым прогностическим фактором при остром инфаркте миокарда. Общая систолическая функция ЛЖ обычно оценивается путем измерения разницы между конечным диастолическим и конечным систолическим значением, деленной на конечное диастолическое значение. Это можно применить как к одномерному 2D-изображению, так и к 3D. Существует множество способов количественной оценки и измерения функции левого желудочка.

«Глазное яблоко» функции ЛЖ

Так называемое «глазное яблоко» — это визуальная оценка функции левого желудочка.Он основан на наблюдении за региональной функцией миокарда, другими словами, на утолщении стенки и эндокардиальном движении нескольких сегментов миокарда.
Региональная деформация, такая как утолщение, укорочение или смещение, должна быть центром этого наблюдения, учитывая, что аномалии движения стенки могут быть связаны с уменьшением LVF.
Каждый сегмент следует оценивать в нескольких режимах просмотра. В соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии используется 17-сегментная модель.
Для визуальной оценки нарушений движения стенок рекомендуется следующая система баллов:

1) нормальная или гиперкинетическая
2) гипокинетическая (уменьшенное утолщение)
3) акинетическая (отсутствие или незначительное утолщение)
4) дискинетическая (систолическое истончение или растяжение)

После оценки этих возможных аномалий движения стенки и сократимости миокарда LVF можно оценить визуально.

Что касается аномалий движения стенок, то стресс-эхокардиография является важным инструментом для выявления значительного стеноза коронарной артерии.В эхокардиографии, в зависимости от оценки, LVF и ишемия могут быть переоценены или недооценены. Поэтому может оказаться полезным сравнить исходные и стресс-эхокардиографические изображения ваших пациентов для лучшего результата.

Фракционное укорачивание

Фракционное укорачивание (FS) — это метод 2D M-режима. Используя M-режим, можно определить параметры конечного систолического диаметра левого желудочка (LVESD) и конечного диастолического диаметра левого желудочка (LVEDD). Эти параметры относятся к размеру желудочка (зафиксирован в M-режиме) в конце систолы и диастолы.
Используя формулу: (LVEDD — LVESD / LVEDD) x 100, мы получаем процент разницы в размерах левого желудочка как параметр того, насколько хорошо левый желудочек сокращается и, следовательно, уменьшает размер во время систолы. Значения> 28% считаются нормальными.
Это было очень популярно, хотя есть некоторые важные подводные камни. Измерение глобальной функции левого желудочка по линейному изображению при наличии аномалий движения стенки может привести к ошибочным измерениям с переоценкой или недооценкой LVF.
Измерения объема, основанные на линейных измерениях, считаются неточными и в соответствии с последними рекомендациями больше не рекомендуются. Формула Тейхгольца (Vol = 7D3 / (2,4 + D), где диаметр желудочка D измеряется, например, в M-режиме, на протяжении многих лет использовалась для количественной оценки LVF. Эта формула, как и FS, не упоминается в

Фракция выброса (EF)

Фракция выброса рассчитывается на основе оценок конечного диастолического объема и конечного систолического объема.Это соотношение между количеством крови, выбрасываемой во время каждого сердечного цикла, по отношению к размеру желудочка. Это может быть выполнено в виде 2D или 3D изображения. В настоящее время для оценки ФВ ЛЖ рекомендуется метод Симпсона, двухплоскостной метод, полученный из 2D-изображения.

Для LVF применяется следующая формула: EF = (EDV-ESV) / ​​EDV x 100

EF = фракция выброса
EDV = конечный диастолический объем
ESV = конечный систолический объем

Фракция выброса левого желудочка ниже 52% у мужчин и ниже 54% у женщин считаются ненормальной систолической функцией левого желудочка.

Нормальные пороговые значения для 2D LVF EF в% в соответствии с действующими рекомендациями ASA

Сердечный выброс / индекс / ударный объем

Допплеровская эхокардиография и 2D-визуализация могут использоваться для расчета нескольких гемодинамических параметров, таких как ударный объем, сердечный выброс и сердечный индекс. Эти параметры важны для LVF. Их можно получить из двух измерений: интеграла скорости и времени (VTI) и поперечного сечения выходного тракта левого желудочка (LVOT). VTI представляет собой общий поток через область объема образца в систолу.Поэтому в LVOT устанавливается допплер PW. Диаметр LVOT = поперечное сечение LVOT. Ударный объем — это результат VTI, умноженный на диаметр LVOT.

Помните: ударный объем невозможно рассчитать у пациентов с обструкцией LVOT!

Некоторые ультразвуковые устройства также рассчитывают Ударный объем на основе метода Симпсона или М-режима. Основным ограничением этого подхода является то, что он не может применяться при митральной регургитации. Из-за ограничений он редко используется в клинической практике.

Общая продольная скорость деформации

Глобальная продольная деформация (GLS) — это изменение длины левого желудочка в определенном направлении относительно базовой длины. Это разновидность TDI, которая позволяет оценить региональную функцию миокарда и, следовательно, напрямую выявлять сократительную функцию сердца. Это чувствительный и ранний предиктор регионарной дисфункции ЛЖ. Это особенно важно, поскольку сократительная дисфункция часто возникает до того, как фракция выброса падает.GLS измеряет укорочение миокарда как коррелят с сократимостью, в отличие от фракции выброса, которая измеряет объемы. Скорость деформации определяется как изменение двух скоростей, деленное на расстояние до измеренных точек. Обычно используется формула:

GLS (%) = (MLs-MLd) / MLd

Где MLs относится к длине миокарда во время систолы, а MLd — к ​​длине миокарда во время диастолы. Таким образом, результатом является% изменений длины. Поскольку длина миокарда во время систолы меньше, чем во время диастолы, значения GLS отрицательны.Другими словами, отрицательные значения GLS указывают на активное сокращение, тогда как положительные значения относятся к расслаблению. Недостатком GLS, как и TVI, остается угловая зависимость. Этого можно избежать с помощью более новых методов, таких как оценка степени деформации путем отслеживания спеклов (см. Следующую главу).

Оценка деформации и скорости деформации с помощью отслеживания спеклов

Двухмерное отслеживание спеклов — это новый метод. С помощью двухмерного отслеживания спеклов, аналогичного TDI, можно рассчитать скорость миокарда и параметры деформации, такие как деформация и скорость деформации.Таким образом, он измеряет различные компоненты сокращения миокарда и предоставляет информацию о глобальном сокращении, не только оценивая продольную деформацию, но также окружную и радиальную деформацию. Отслеживание пятен — это автономный метод. Записанные цифровые петли обрабатываются программным обеспечением, в котором миокард отслеживается и отслеживается на протяжении сердечного цикла. Затем программа рассчитывает деформацию и другие параметры деформации. Затем результаты визуализируются в различных формах. Скорость деформации может быть закодирована цветом на дисплее «бычий глаз» или кривыми, показывающими изменение деформации во времени в форме анатомического М-режима.
Дополнительным преимуществом отслеживания спеклов является независимость от угла (в отличие от общей скорости деформации). Это уже стало прогностической ценностью при нескольких клинических состояниях. Скорость деформации в настоящее время используется для количественной оценки региональной функции миокарда, поскольку она дает точную информацию о движении стенки. Сильным недостатком отслеживания спеклов остается зависимость результатов измерений от производителя.

Помните: из-за различий между поставщиками и программным обеспечением ультразвуковых устройств оценка степени деформации с помощью отслеживания спеклов должна выполняться с использованием того же оборудования и программного обеспечения.

Трехмерная эхокардиография с отслеживанием пятен (STE) может фиксировать движение пятен независимо от их направления. Это дает преимущество по сравнению с 2D STE. 3D STE-измерения объемов LV были сопоставимы со значениями MRT. Кроме того, с помощью 3D STE можно проанализировать значительно большее количество сегментов. Самая большая ошибка 3D STE — это зависимость от качества изображения. Нормальные значения по-прежнему различаются в разных публикациях и зависят от используемого оборудования. Согласованный документ о нижних пределах нормального диапазона с Допплером описал 18,5% — для продольной и 44,5% для радиальной деформации, а также 1.-1 для продольного и радиального СР.

Сократимость (dp / dt)

Dp / dt — это параметр изоволюметрического сокращения миокарда, измеряющий скорость повышения давления в левом желудочке во время систолы. Вкратце: чем быстрее левый желудочек может создавать давление, тем лучше его функция. Это повышение давления может быть зафиксировано профилем митральной регургитации (непрерывный доплеровский сдвиг над митральным клапаном — скорости представляют собой градиенты давления с применением уравнения Бернулли).Скорость измеряется в двух разных временных точках: 1 м / с и 3 м / с. Если мы вычислим разницу между этими двумя точками времени, результат будет представлять собой время, необходимое для того, чтобы изменение на 32 мм рт. Ст. Произошло в левом желудочке.

Таким образом, формула имеет следующий вид: dp / dt = 32 мм рт. Ст. / Время (секунды)

Этот метод также имеет несколько подводных камней. Например, при некоторых патологиях и заболеваниях, таких как БЛНПГ, стимуляция правого желудочка и синдром WPW, dp / dt может снижаться из-за диссинхронии, а не из-за снижения сократимости.Кроме того, для этого расчета необходим хороший сигнал митральной регургитации, что может быть затруднено в зависимости от качества изображения. Только небольшие изменения в спектре непрерывного излучения приводят к значительным различиям в dp / dt.

Индекс Tei / Индекс производительности миокарда

Индекс Tei или индекс производительности миокарда (MPI) является параметром для глобальной производительности желудочков. Индекс Tei состоит из 3 переменных, которые выводятся из доплеровского спектра.

Формула: MPI = (IVCT + IVRT) / ET

IVCT = время изоволюметрического сокращения
IVRT = время изоволюметрического расслабления
ET = время выброса

Когда систолическая дисфункция присутствует у пациентов, IVCT будет увеличиваться, а ET уменьшаться.Применительно к формуле это приведет к увеличению MPI. Нормальным считается диапазон 0,39 +/- 0,05. MPI более 0,5 считается ненормальным.

TDI скорость миокарда

Визуализация тканевой доплеровской скорости (TDI) — это сигнал, который коррелирует с движением миокарда. Над анатомической 4-камерной проекцией имеется цветной дисплей, затем импульсный волновой доплеровский сигнал помещается в различные области миокарда. Таким образом, можно определить различные скорости в интересующей области.Обычно TDI помещают на перегородку или латеральное кольцо митрального клапана. Кольцевая скорость в систоле коррелирует с фракцией выброса левого желудочка. TDI зависит от угла, поэтому мы можем измерять только скорости, параллельные ультразвуковому лучу.
Недостатки TDI в том, что мы оцениваем LVF только в определенной области в зависимости от того, где мы размещаем объем образца. TDI — это метод выявления нарушения продольной систолической функции. Его нет в текущих рекомендациях по количественной оценке систолической функции левого желудочка.

MAPSE — Систолическая экскурсия в митральном кольце

Систолическая экскурсия в митральном кольце — еще один подход к количественной оценке LVF. Это маркер продольной функции левого желудочка, полученный из M-режима. Для расчета M-Mode помещается в апикальный четырехкамерный вид латерального митрального кольца, измеряя экскурсию митрального клапана во время систолы и диастолы. MAPSE> 1 см считается нормальным.
Значение MAPSE также можно использовать в формуле для вычисления фракции выброса.
Один из подходов, протестированных на взрослых мужчинах с нарушением LVF: EF = 4,8 × MAPSE (мм) + 5,8.

В настоящее время эта формула редко используется в клинической практике и в текущих руководствах, поскольку рекомендуемые подходы для количественной оценки LVF, MAPSE не перечислены.

3D-эхокардиография

Быстрое развитие технологий в последние годы привело к появлению новых методов. С помощью матричных преобразователей можно создавать изображения бьющегося сердца в реальном времени. Этот новый метод имеет несколько преимуществ, поскольку он не полагается на геометрические допущения, не зависит от ракурса, он более точен и воспроизводим и, таким образом, снижает ограничения 2D-визуализации.
Недостатки 3D-эхокардиографии — зависимость от качества изображения, однако опубликованных данных о нормальных значениях меньше. Нормальные пороговые значения для 3D LVF EF варьируются среди этнических групп. По-прежнему нет стандартных нормальных значений.

В соответствии с действующими рекомендациями 3D-оценку LVF следует проводить только в лабораториях, имеющих опыт в 3D-эхокардиографии, и когда качество изображения делает это возможным.

Сводка

Подводя итог, можно сказать, что существует множество показаний для измерения LVF.В различных клинических ситуациях важны эхокардиография и оценка функции, поскольку они могут дать важную информацию для пациентов с ИМпST, остановки сердца, кардиогенного шока или гемодинамической нестабильности, сердечной недостаточности (со сниженной, средней или сохраненной ФВ) и др. Во всех этих ситуациях эхокардиография и LVF могут дать хороший обзор и предоставить важную информацию для дальнейшего лечения и терапевтических решений у ваших пациентов.

Чтобы получить более подробное представление об этой сложной теме, перейдите по следующей ссылке:
https: // www.123sonography.com/book/294

Получите бесплатные лекции нашего Echo MasterClass.

Начни сейчас!

Литература (щелкните, чтобы развернуть) (щелкните, чтобы закрыть)

Adel, W., A.M. Рушди, М. Набиль, Фракция выброса, полученная систолическим экскурсией в плоскости митрального кольца: простой и эффективный метод у взрослых мужчин с систолической дисфункцией левого желудочка. Эхокардиография, 2016. 33 (2): с. 179-84.

Ченгоде С. Оценка глобальной систолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии.Энн Кард Анаэст, 2016. 19 (Приложение): стр. S26-S34.

Ibanez, B., et al., 2017 ESC Руководство по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2017. 70 (12): p. 1082.

Кузнецова Т. и др. Деформация левого желудочка и скорость деформации в общей популяции. Eur Heart J, 2008. 29 (16): с. 2014-23.

Ланг, Р.М. и др., Рекомендации по количественной оценке камеры сердца с помощью эхокардиографии у взрослых: обновленные данные Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2015. 16 (3): с. 233-70.

Мор-Ави, В. и др., Современные и развивающиеся эхокардиографические методы количественной оценки механики сердца: согласованное заявление ASE / EAE по методологии и показаниям, одобренное Японским обществом эхокардиографии. Eur J Echocardiogr, 2011. 12 (3): с. 167-205.

Войт, Дж. У. и др., Определения общего стандарта для двумерной эхокардиографии с отслеживанием спеклов: согласованный документ рабочей группы EACVI / ASE / Industry по стандартизации визуализации деформации.J Am Soc Echocardiogr, 2015. 28 (2): с. 183-93.

Ауне, Э. и др., Контрольные значения объемов левого желудочка с трехмерной эхокардиографией в реальном времени. Scand Cardiovasc J, 2010. 44 (1): p. 24-30.

Фукуда, С. и др., Нормальные значения трехмерных эхокардиографических параметров в реальном времени у здорового японского населения: исследование JAMP-3D. Circ J., 2012. 76 (5): p. 1177-81.

Британское общество эхокардиографии — систолическая функция ЛЖ, онлайн: https: // www.bsecho.org/evaluation-of-systolic-function-of-the-left-ventricle/ [Цитировано 27 февраля 2018 г.]

Эхокардия — нормальные значения

Контрольные значения адаптированы из

1. Рудски, Лоуренс Г .; Lai, Wyman W .; Афилало, Джонатан; Хуа, Ланьци; Хандшумахер, Марк Д .; Чандрасекаран, Кришнасвами и др. (2010): Рекомендации по эхокардиографической оценке правых отделов сердца у взрослых: отчет Американского общества эхокардиографии, одобренный Европейской ассоциацией эхокардиографии, зарегистрированным отделением Европейского общества кардиологов и Канадским обществом эхокардиографии.В журнале Американского общества эхокардиографии: официальная публикация Американского общества эхокардиографии 23 (7), 685-713; викторина 786-8. DOI: 10.1016 / j.echo.2010.05.010. -> Pubmed-Ссылка
2. Ланг, Роберто М .; Биериг, Мишель; Деверо, Ричард Б.; Flachskampf, Frank A .; Фостер, Элиз; Пелликка, Патриция А. и др. (2006): Рекомендации по количественной оценке камеры. В Европейском журнале эхокардиографии: журнал Рабочей группы по эхокардиографии Европейского общества кардиологов 7 (2), стр.79–108. DOI: 10.1016 / j.euje.2005.12.014. -> Pubmed-Ссылка
3. Ланг, Роберто М .; Биериг, Мишель; Деверо, Ричард Б.; Flachskampf, Frank A .; Фостер, Элиз; Пелликка, Патриция А. и др. (2005): Рекомендации по количественной оценке камеры: отчет Комитета по рекомендациям и стандартам Американского общества эхокардиографии и Группы по написанию количественной оценки камеры, разработанный совместно с Европейской ассоциацией эхокардиографии, филиалом Европейского общества кардиологов.В журнале Американского общества эхокардиографии: официальная публикация Американского общества эхокардиографии 18 (12), стр. 1440–1463. DOI: 10.1016 / j.echo.2005.10.005. -> Pubmed-Ссылка
4. Ланг, Роберто М .; Бадано, Луиджи П .; Мор-Ави, Виктор; Афилало, Джонатан; Армстронг, Андерсон; Эрнанде, Лаура и др. (2015): Рекомендации по количественной оценке камеры сердца с помощью эхокардиографии у взрослых: обновленные данные Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.В журнале Американского общества эхокардиографии: официальная публикация Американского общества эхокардиографии 28 (1), 1-39.e14. DOI: 10.1016 / j.echo.2014.10.003. -> Pubmed-Ссылка
5. Ланг, Роберто М .; Бадано, Луиджи П .; Мор-Ави, Виктор; Афилало, Джонатан; Армстронг, Андерсон; Эрнанде, Лаура и др. (2015): Рекомендации по количественной оценке камеры сердца с помощью эхокардиографии у взрослых: обновленные данные Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации.В European Heart Journal Cardiovascular Imaging 16 (3), стр. 233–270. DOI: 10.1093 / ehjci / jev014. -> Pubmed-Ссылка

Специфические параметры эхо-сигнала, указывающие на повышенную LAP

На прошлой неделе мы обсудили изменение паттернов трансмитрального наполнения по мере прогрессирования тяжести диастолической дисфункции. При оценке диастолической дисфункции наша цель — определить:

1. Степень диастолической дисфункции
2. Наличие или отсутствие повышенного давления наполнения

Мы можем определить, повышено ли давление наполнения LV, путем определения давления в левом предсердии (LAP).Существуют различные термины, которые описывают повышенное давление наполнения LV: повышенный LAP или повышенный LVEDP. Эти термины обычно используются в сочетании друг с другом, но все они относятся к одной и той же концепции: желудочек не может должным образом наполняться в состоянии низкого давления, вызывая повышение конечного диастолического давления в ответ на жесткое, не податливый желудочек.

Эхокардиография не может напрямую измерить давление наполнения ЛЖ. Вместо этого мы используем комбинацию индексов. Поскольку LAP коррелирует с инвазивно полученным LVEDP, мы можем оценить серию измерений, которые помогут нам определить, повышен ли LAP или нет.

1. Скорость трикуспидальной регургитации
2. Пиковая скорость передачи E-волны
3. Соотношение E / e
4. Индекс объема левого предсердия (LAVI)
5. Ar / A Продолжительность
6. Время замедления E-волны (DT)

ПРИМЕЧАНИЕ : Цель этого блога — получить общее представление о том, как эти индивидуальные индексы играют физиологическую роль в повышенном LAP. ASE предоставляет два алгоритма для использования в сочетании с другими индексами для определения степени диастолической дисфункции и наличия повышенного LAP.Пожалуйста, вернитесь к нашим блогам приглашенных докладчиков, чтобы просмотреть эту информацию.

Давление в легочной артерии (ДЛА) является наиболее ценным параметром, который обеспечивает прямую оценку LVEDP (при отсутствии заболевания легочной артерии). Повышенный ДЛА настоятельно указывает на повышенный ДЛА. При использовании этого метода в качестве индикатора LAP необходимо учитывать наличие митральной регургитации, которая может повысить ДЛА.

Echo может рассчитать это давление, сложив пиковую скорость систолической трикуспидальной регургитации и давление в правом предсердии (RAP).Вернитесь к нашему предыдущему блогу , в котором объясняется, как получить эти значения. Пиковая скорость TR> 2,8 м / с свидетельствует о повышенном LAP.

Градиенты давления передачи (PG) определяют пиковую скорость E-волны и могут использоваться в качестве показателя для оценки LAP.

Мы не можем взять пиковую скорость E-волны и преобразовать ее в трансмитральный PG из-за того, что истинный PG превышает прогнозируемый градиент с помощью уравнения Бернулли. Следовательно, измеряя пиковую скорость E-волны, которая является максимальной скоростью заполнения, мы можем соотнести это значение с общим передаточным PG.

LAP — это сумма диастолического давления в ЛЖ и разности трансмитрального давления. Следовательно, ограничение на использование скорости E-волны в качестве показателя LAP состоит в том, что скорость отражает только перепад давления AV. Вот почему мы не можем использовать пиковую скорость E-волны в качестве единственного параметра для определения LAP.

Отношение E / e ’может быть полезным параметром при использовании в сочетании с другими измерениями. Высокое отношение E / e ’свидетельствует о повышенном LVEDP. Этот метод полезен, потому что он не зависит от возраста и является убедительным свидетельством наличия диастолической дисфункции.Отношение E / e ’> 14 считается ненормальным.

Причина, по которой соотношение E / e ’можно использовать только в сочетании с другими методами, связана с широким нормальным диапазоном значения e’ и конкретными ограничениями для e ’.

Измеряя объем левого предсердия и индексируя его по BSA пациента, он может предоставить ценную информацию о LAP. По мере постепенного повышения давления наполнения ЛЖ размер LAVI будет увеличиваться. Следовательно, увеличенный LAVI является маркером повышенного LAP. Напротив, небольшой или нормальный LAVI указывает на нормальный LAP.Аномальное пороговое значение для LAVI составляет> 34 мл / м².

Это измерение не является показателем определения LVEDP, потому что предсердие не будет увеличиваться сразу после повышения давления. Также хорошо отметить, что даже когда LVEDP нормализуется, размер левого предсердия может продолжать увеличиваться. Вот почему мы не можем использовать размер LAVI как прямой показатель определения LAP.

Сравнение продолжительности времени между антеградной скоростью Ar в легочной вене и скоростью трансмитральной A-волны можно использовать для оценки LVEDP.Длительность Ar / A> 30 мс соответствует повышенному LVEDP.

Отношение S / D <1 может использоваться в качестве дополнительного маркера повышенного LAP у пациентов с пониженной фракцией выброса ЛЖ.

Время замедления трансмитральной E-волны может быть дополнительным инструментом, поскольку оно отражает давление расслабления и наполнения желудочков. Короткий DT будет из-за повышенной скорости E-волны, которая вызвана повышенным LAP.

Наличие трансмитрального зубца L может быть дополнительным признаком повышенной LAP.Наличие этой дополнительной волны вызвано тем, что длительность потока А-волны в легочной вене увеличивается на поздней стадии диастолы, когда присутствует нарушенная или длительная релаксация ЛЖ. Это изменяет нормальный двухфазный трансмитральный поток на трехфазный дисплей.

Еще одним признаком повышенной LAP является задержка появления скорости e ’по сравнению со скоростью E-волны. Эта задержка в возникновении говорит нам о том, что объем крови выталкивается в желудочек вместо того, чтобы обычно вытягиваться посредством всасывания из-за изменений градиента давления между камерами.Это сравнение выполняется при одновременном получении E-волны и скорости e ’. Некоторые аппараты предлагают эту функцию одновременного получения двойных доплеровских записей.

Используя комбинацию параметров, мы можем определить, является ли LAP нормальным или повышенным. Важно отметить, что все параметры, за исключением оценки скорости TR, должны использоваться в комбинации, а не как единый индекс для определения LAP из-за ограничений для каждого измерения.

ASE предоставляет два алгоритма для использования в сочетании с другими индексами для определения степени диастолической дисфункции и наличия повышенного LAP.Пожалуйста, вернитесь к нашим блогам приглашенных докладчиков, чтобы просмотреть эту информацию:

Андреа Филдс, MHA, RDCS

Оставайтесь на связи: LinkedIn, Facebook, Twitter, Instagram

Артикул:

Гиллебер, Т. К., По, М. Д., и Тиммерманс, Ф. (2013). Эхо-допплеровская оценка диастолы: поток, функция и гемодинамика. Воспитание в сердце, 99, 55-64. Получено 20 ноября 2017 г. с сайта https://pdfs.semanticscholar.org / deda / 8ed40076f7bbb1da2668d190d15af9947c2d.pdf.

Nagueh, S. F., MD, Smiseth, О. A., MD, и Appleton, C. P., MD. (2016). Рекомендации по оценке диастолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии: новости Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации. Американское общество эхокардиографии, 29 (4), 277-314. Получено 31 октября 2017 г. с сайта http://asecho.org/wordpress/wp-content/uploads/2016/03/2016_LVDiastolicFunction.pdf

Андерсен, О.С., Мэриленд, Смисет, О.А., Мэриленд, и Доканиш, Х., Мэриленд. (2017). Оценка давления наполнения левого желудочка с помощью эхокардиографии. Журнал Американского колледжа кардиологии, 69 (15), 1937-1948. Проверено 29 ноября, 2017.

.

Миттер, С.С., Мэриленд, Шах, С.Дж., Мэриленд, и Томас, Дж. Д., Мэриленд. (2017). Тест по содержанию: E / A и E / e ’для оценки диастолической дисфункции и давления наполнения ЛЖ. Журнал Американского колледжа кардиологии, 69 (11), 1451-1464.Проверено 29 ноября, 2017.

.

Моттрам П. М. и Марвик Т. Х. (2005). Оценка диастолической функции: что должен знать общий кардиолог. Heart British Cardiovascular Journal, 91 , 681-695. DOI: 10.1136

Стандартизированная эхокардиографическая оценка сердечной функции у здоровых взрослых рыбок данио и моделей болезней сердца | Модели и механизмы заболеваний

Рыба данио ( Danio rerio ) — все более популярный модельный организм позвоночных для научных исследований болезней человека из-за их низких затрат на обслуживание, высокой плодовитости, короткого времени генерации и простоты генетических манипуляций (Bakkers, 2011; Shih et al., 2015).

Эмбриональные рыбки данио очень информативны для исследования процессов развития сердца благодаря оптической прозрачности молодых рыб, которая позволяет непосредственно визуализировать сердце. Однако с возрастом наблюдается прогрессирующая потеря прозрачности тела, и, таким образом, ограничивающим фактором при использовании рыбок данио для моделирования сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых было отсутствие инструментов для оценки зрелого сердца in vivo .Недавно было показано, что у взрослых рыбок данио развивается глубокое ремоделирование желудочков в ответ на воздействие окружающей среды (Hein et al., 2015; Sun et al., 2009). Эти важные наблюдения указывают на неиспользованный потенциал взрослых рыбок данио для изучения широкого спектра сердечных заболеваний человека, включая наследственные и приобретенные кардиомиопатии и постинфарктную регенерацию миокарда.

Эхокардиография широко используется в клинической практике и на моделях животных на млекопитающих для оценки сердечной функции in vivo (Gueret et al., 1980; Локателли и др., 2011; Шиллер и др., 1983; Танака и др., 1996; Watson et al., 2004). В качестве неинвазивного метода визуализации на основе ультразвука он позволяет проводить серийную оценку структуры и функции сердца. Изучение водных организмов размером от 20 до 40 мм в длину не обходится без проблем, но теперь это возможно благодаря достижениям в области высокочастотного ультразвука (до 70 МГц, разрешение по оси 30 мкм). Хотя недавно начали изучаться возможности использования высокочастотной эхокардиографии у рыбок данио, существует критическая нехватка стандартизированных подходов для получения изображений и анализа данных.На сегодняшний день исследования (таблица S1) (Ernens et al., 2016; González-Rosa et al., 2014; Hein et al., 2015; Ho et al., 2002; Huang et al., 2015; Kang et al., 2015; Lee et al., 2014, 2016; Parente et al., 2013; Sun et al., 2008, 2015; Wilson et al., 2015) продемонстрировали существенные различия в методологии, в том числе в среде сканирования (воздух в помещении по сравнению с под водой). выбор и концентрация анестетика, виды сканирования и методы анализа, возраст, пол и фоновый штамм рыб с ограниченными данными о контроле качества и воспроизводимости.

Целью нашего исследования было разработать, оптимизировать и проверить протокол подводной эхокардиографии на рыбках данио в условиях, максимально приближенных к нормальному физиологическому состоянию. Мы использовали обратный перевод принципов эхокардиографии, используемых в клинической практике, и адаптировали их для использования в небольших водных организмах. Здесь мы показываем, что визуализация сердца взрослых рыбок данио с высоким разрешением возможна и может предоставить подробную количественную оценку размера и функции желудочков.Мы оценили показатели систолической и диастолической производительности желудочков и определили влияние на эти параметры анестетика, возраста, пола и фонового напряжения. Чтобы выяснить, является ли эхокардиография достаточно чувствительной для выявления связанных с заболеванием изменений в сокращении миокарда, мы использовали две модели сердечной дисфункции у взрослых: (1) гипоконтрактильную модель, вызванную миокардитом, вызванным дифтерийным токсином A (DTA) (Wang et al., 2011 ), и (2) модель гиперсокращения, возникающая в результате перегрузки объемом, вторичной по отношению к гемолитической анемии, вызванной фенилгидразингидрохлоридом (PHZ) (Sun et al., 2009). В совокупности наши данные подчеркивают захватывающий потенциал высокочастотной эхокардиографии как инструмента для всесторонней оценки функции сердца in vivo у взрослых рыбок данио.

Сердце рыбки данио состоит из одного предсердия и желудочка, в отличие от четырехкамерных сердец рептилий, птиц и млекопитающих. Два положения сканирования [продольная ось (LAX) (рис. 1A-C) и короткая ось (SAX) (рис.1D-F)] были выбраны потому, что они обеспечивали четкое разграничение камер сердца и анатомические ориентиры, что облегчало быстрое и воспроизводимое измерение. Во время систолы желудочек перекачивает кровь в артериальную луковицу, резервуар, из которого кровь поступает в брюшную аорту (рис. 1С; фильм 1). У рыбок данио сердце расположено по средней линии брюшины, непосредственно каудальнее уровня жабр. Вершина сердца направлена ​​вентро-каудально. Предсердие расположено дорсальнее желудочка в представлении LAX, тогда как артериальная луковица расположена дорсокраниальнее желудочка (рис.1С).

Воспроизводимые срезы желудочка были получены более надежно в представлении LAX, чем в представлении SAX. Следовательно, изображения в B-режиме и отслеживание спеклов в представлении LAX использовались для получения измерений размера и функции желудочковой камеры. В развитии сердца человека происходит прогрессирующее уплотнение миокарда желудочков, подвергнутых трабекуляции. Следовательно, граница кровь-эндокард четко видна и используется в клинической эхокардиографии для разграничения полости камеры желудочка.Остаточная трабекуляция, створки клапана и хорды включаются в полость камеры, а не стенку желудочка для эхокардиографических измерений (Rudski et al., 2010). Напротив, миокард зрелых рыбок данио остается сильно трабекулированным (Hu et al., 2001), что затрудняет воспроизводимое определение границ эндокарда. Мы использовали внутреннюю границу компактного миокарда, непосредственно примыкающую к трабекулярному некомпактному («губчатому») миокарду (внутренняя зеленая граница, рис. 1I), и исключили трабекуляцию для измерения размера желудочковой камеры и сократимости, аналогично стандартной клинической практике. для измерения относительно трабекулярного правого желудочка человека (Rudski et al ., 2010). Эта граница четко демонстрируется трехмерной микрокомпьютерной томографией (рис. 2A, B) и может быть различима на высокочастотной эхокардиографии в B-режиме из-за изменений эхогенности, возникающих из-за различной плотности ткани уплотненного и некомпактного миокарда. (Рис. 2C). Хотя эпикар (внешняя зеленая граница, рис. 1I) использовался в некоторых исследованиях для приблизительного определения размера желудочка, наши изображения деформации в режиме B и спеклы показали, что он подвергается относительно меньшему смещению, чем компактный слой миокарда во время сердечного цикла.Следовательно, измерения на основе эпикарда могут привести к недооценке сокращения миокарда (фильм 2).

Рис. 2.

Локализация анатомических ориентиров в сердце рыбок данио. (A) Репрезентативный оптический срез трехмерной микрокомпьютерной томографической реконструкции сердца взрослого животного данио дикого типа (Skyscan 1072, ZEISS XRadia, Бельгия). (B) Тепловая карта, окрашенная в ложный цвет, в разрезе, показанном на A, демонстрирует различные плотности в миокарде желудочков.Внешний компактный слой обладает большей плотностью (красный) по сравнению с сильно трабекулированным, некомпактным губчатым миокардом (желтый / зеленый). (C) Типичное изображение B-режима высокочастотной эхокардиографии. На всех трех панелях белая граница разделяет границу раздела между компактным и некомпактным слоями миокарда. Красная граница в C разграничивает внешний слой эпикарда. Розовая линия, базальный диаметр (D _BASE ), расстояние между передним и задним краями компактного миокарда; синяя линия, перпендикулярная продольному диаметру (D _LONG ) между основанием желудочка и апикальной компактной границей миокарда.а, атриум; av, атриовентрикулярный клапан; б, артериальная луковица; bv, бульбовентрикулярный клапан; v, желудочек.

Рис. 2.

Локализация анатомических ориентиров в сердце рыбок данио. (A) Репрезентативный оптический срез трехмерной микрокомпьютерной томографической реконструкции сердца взрослого животного данио дикого типа (Skyscan 1072, ZEISS XRadia, Бельгия). (B) Тепловая карта, окрашенная в ложный цвет, в разрезе, показанном на A, демонстрирует различные плотности в миокарде желудочков.Внешний компактный слой обладает большей плотностью (красный) по сравнению с сильно трабекулированным, некомпактным губчатым миокардом (желтый / зеленый). (C) Типичное изображение B-режима высокочастотной эхокардиографии. На всех трех панелях белая граница разделяет границу раздела между компактным и некомпактным слоями миокарда. Красная граница в C разграничивает внешний слой эпикарда. Розовая линия, базальный диаметр (D _BASE ), расстояние между передним и задним краями компактного миокарда; синяя линия, перпендикулярная продольному диаметру (D _LONG ) между основанием желудочка и апикальной компактной границей миокарда.а, атриум; av, атриовентрикулярный клапан; б, артериальная луковица; bv, бульбовентрикулярный клапан; v, желудочек.

Цветной допплер и импульсно-волновой допплер использовались для гемодинамической оценки желудочкового притока из предсердия во время диастолы (рис. 1G, J), а также желудочкового оттока к артериальной луковице во время систолы желудочков (рис. 1H, K). Были приняты меры для обеспечения того, чтобы направление ультразвукового луча было параллельно направлению потока.Оценка тканевого допплера проводилась путем изучения движения миокарда, прилегающего к предсердно-желудочковой борозде во время сердечного цикла, аналогично практике допплеровской оценки ткани миокарда у людей (рис. 1L). Доплеровский сдвиг зависит не только от скорости, но и от угла падения θ ( Δf пропорционально v × cosθ , а максимальное cosθ = 1, когда θ = 0) и наибольшая измеренная скорость лучше всего приближает истинную скорость.На снимке SAX было четко различимо предсердно-желудочковое кольцо (рис. 1E), и движение предсердно-желудочкового кольца во время сердечного цикла (вентрально во время систолы, дорсально во время диастолы) было параллельно направлению ультразвукового луча (фильм 3). что позволяет более точно оценить индексы тканевого допплера, чем при просмотре LAX.

Частота сердечных сокращений у взрослых рыбок данио оценивается в 120-130 ударов в минуту при 28 ° C (Barrionuevo and Burggren, 1999; Nemtsas et al., 2010; Веркерк и Ремме, 2012). Поскольку большинство анестетиков обладают отрицательными хронотропными эффектами, оптимизация выбора и дозы лекарств важна для того, чтобы избежать смешивающего воздействия лекарственной брадикардии на измерения размера и функции сердечной камеры. Двумя наиболее часто используемыми агентами в исследованиях на рыбках данио являются трикаин и 2-феноксиэтанол (2-PE). Мы сравнили эти агенты у самцов рыбок данио дикого типа ( n = 10 в каждой группе) и наблюдали реакцию сердечного ритма до эхокардиографической визуализации (Таблица S2).При использовании трикаина 1,5 ммоль л ^-1 частота сердечных сокращений составляла (среднее ± стандартное отклонение) 72 ± 15 ударов в минуту, 72 ± 12 ударов в минуту, 71 ± 10 ударов в минуту и ​​63 ± 10 ударов в минуту через 1, 3, 6 и 9 минут после индукции анестезия. Снижение дозы трикаина до 0,75 ммоль / л ^-1 привело к увеличению частоты сердечных сокращений, особенно в течение первых 6 минут: 125 ± 10 ударов в минуту, 122 ± 10 ударов в минуту, 106 ± 11 ударов в минуту, 96 ± 8 ударов в минуту, соответственно; P <0,001 для всех временных точек по сравнению с трикаином 1,5 ммоль л ^-1 . При использовании 2-PE 0,0036 ммоль / л ^-1 частота сердечных сокращений была выше, чем при использовании трикаина 1.5 ммоль л ^-1 ( P <0,001), но ниже, чем у трикаина 0,75 ммоль л ^-1 ( P <0,001): 89 ± 13 ударов в минуту, 90 ± 14 ударов в минуту, 83 ± 13 ударов в минуту и ​​72 ± 16 ударов в минуту через 1, 3, 6 и 9 минут после индукции анестезии (рис. 3A; таблица S2). Адекватная седация для эхокардиографической визуализации была достигнута с помощью трикаина 0,75 ммоль л ^-1 и 2-PE 0,0036 ммоль л ^-1 . Более низкие дозы этих агентов приводили к неадекватным или непостоянным уровням седативного эффекта и не подвергались дальнейшей оценке.

Рис. 3.

Влияние анестетиков, возраста и пола на сердечную функцию. (AC) Самцов рыб дикого типа анестезировали трикаином 0,75 ммоль л ^-1 (черная линия) или 2-феноксиэтанолом 0,0036 ммоль л ^-1 (2-PE; красная линия) ( n = 10 каждый группа) с последующей серийной эхокардиографией в течение 9-минутного периода. Были определены различия в частоте сердечных сокращений (A), фракции выброса (B) и сердечном выбросе (C).(D-L) Серийную эхокардиографию проводили через 3, 6, 9 и 12 месяцев у самцов (белые столбцы) и самок (серые столбцы) рыб дикого типа ( n = 10 в каждой группе). Графики отображают (D) частоту сердечных сокращений, (E) фракцию выброса, (F) изменение доли площади, (G) пиковую скорость волны E, (H) пиковую скорость волны A, (I) отношение E / A, (J) пик é скорость волны, (K) пиковая скорость волны, (L) пиковая скорость волны. Показанные данные являются средними значениями ± s.e.m. * P ≤0,05, ** P ≤0,01, *** P ≤0,001, непарный t -test.

Рис. 3.

Влияние анестетиков, возраста и пола на сердечную функцию. (AC) Самцов рыб дикого типа анестезировали трикаином 0,75 ммоль л ^-1 (черная линия) или 2-феноксиэтанолом 0,0036 ммоль л ^-1 (2-PE; красная линия) ( n = 10 каждый группа) с последующей серийной эхокардиографией в течение 9-минутного периода. Были определены различия в частоте сердечных сокращений (A), фракции выброса (B) и сердечном выбросе (C). (D-L) Серийную эхокардиографию проводили через 3, 6, 9 и 12 месяцев у самцов (белые столбцы) и самок (серые столбцы) рыб дикого типа ( n = 10 в каждой группе).Графики отображают (D) частоту сердечных сокращений, (E) фракцию выброса, (F) изменение доли площади, (G) пиковую скорость волны E, (H) пиковую скорость волны A, (I) отношение E / A, (J) пик é скорость волны, (K) пиковая скорость волны, (L) пиковая скорость волны. Показанные данные являются средними значениями ± s.e.m. * P ≤0,05, ** P ≤0,01, *** P ≤0,001, непарный t -test.

Анестетики также могут оказывать отрицательное инотропное действие.Не было различий во фракции выброса (ФВ) между трикаином 0,75 ммоль л ^-1 и 2-PE 0,0036 ммоль л ^-1 в любой момент времени (рис. 3B), однако 2-PE 0,0036 ммоль л ^-1 ассоциировался с меньшим ударным объемом через 3 минуты и большим снижением сердечного выброса через 3, 6 и 9 минут (рис. 3C). По истечении 9 минут наблюдалось прогрессивное снижение частоты сердечных сокращений и сокращения желудочков для всех испытанных доз анестетика (данные не показаны).

Таким образом, трикаин 0.75 ммоль л ^-1 показали наиболее благоприятный анестезиологический профиль с более высокой частотой сердечных сокращений и меньшими кардиодепрессивными эффектами, чем у других испытанных комбинаций лекарств и доз. Учитывая эти результаты и тот факт, что специалист по ультразвуковой сонографии сердца смог завершить все измерения в течение 3 минут после индукции анестезии, мы выбрали трикаин 0,75 ммоль / л ^-1 для всех последующих исследований.

Существенная вариабельность EDV и ESV может быть результатом того факта, что объемы желудочков не измеряются напрямую, а определяются на основе одномерных и двумерных данных.Мы также рассмотрели возможность того, что размер тела может быть смешивающим фактором и что может потребоваться нормализация объемов. В соответствии с нормальным ростом вес и длина тела (от морды до основания хвостового плавника) увеличивались у всех рыб в возрасте от 3 до 12 месяцев ( P <0,001). По сравнению с самцами, самки рыб были значительно тяжелее (рис. 4B) и длиннее (рис. 4C) во все временные точки, с более высоким индексом массы тела (ИМТ; рис. 4D) и площадью поверхности тела (BSA; рис. 4E). . Это было особенно заметно через 3 месяца, что соответствует началу беременности у самок (Таблица S4).

Рис. 4.

Стандартизация размеров желудочков. (A) Последовательный анализ самцов и самок рыб дикого типа ( n = 10 в каждой группе) через 3, 6, 9 и 12 месяцев показал временное увеличение конечной диастолической площади желудочков (левый график) и конечного диастолического объема. (EDV, правый график). (B-E) Левая гистограмма показывает влияние возраста и пола (левые столбцы) на (B) вес, (C) длину, (D) индекс массы тела и (E) площадь поверхности тела.Столбцы правой гистограммы показывают EDV, нормализованную по каждому из этих параметров. Показанные данные являются средними значениями ± s.e.m. * P ≤0,05; ** P ≤0,01; *** P ≤0,001, (ANOVA с повторными измерениями в четырех временных точках для каждой группы).

Рис. 4.

Стандартизация размеров желудочков. (A) Последовательный анализ самцов и самок рыб дикого типа ( n = 10 в каждой группе) через 3, 6, 9 и 12 месяцев показал временное увеличение конечной диастолической площади желудочков (левый график) и конечного диастолического объема. (EDV, правый график).(B-E) Левая гистограмма показывает влияние возраста и пола (левые столбцы) на (B) вес, (C) длину, (D) индекс массы тела и (E) площадь поверхности тела. Столбцы правой гистограммы показывают EDV, нормализованную по каждому из этих параметров. Показанные данные являются средними значениями ± s.e.m. * P ≤0,05; ** P ≤0,01; *** P ≤0,001, (ANOVA с повторными измерениями в четырех временных точках для каждой группы).

У мужчин и женщин диаметр желудочковой камеры значительно увеличивался с возрастом ( P <0.001). Площадь и объем желудочков были одинаковыми у самцов и самок через 3 месяца, но были выше у самок через 6, 9 и 12 месяцев (Рис. 4A; Таблица S4).

Мы проиндексировали EDV по весу (фиг. 4B), длине (фиг. 4C), BMI (фиг. 4D) и BSA (фиг. 4E) у одних и тех же самцов и самок в разные возрастные моменты времени (таблица S5). Что касается половых различий, мы обнаружили, что индексирование по весу, ИМТ и BSA устраняет различия в EDV между самцами и самками одного возраста, тогда как индексирование по длине — нет.Что касается рыб разного возраста, различия EDV больше не были значимыми после индексации BSA и веса, но оставались значимыми для BMI и длины. Для EDV (и VAd) нормализация к BSA и весу постоянно снижала коэффициент вариации по сравнению с нестандартизованными значениями, особенно у самцов. Нормализация не оказала заметного влияния на коэффициент вариации для одномерных параметров (например, EDD _LONG ), но они по-прежнему имели наименьшие коэффициенты вариации независимо от нормализации.

Эхокардиография предоставляет ряд различных параметров систолической и диастолической функции желудочков, но оптимальные показатели для оценки сердечной функции у взрослых рыбок данио еще предстоит определить. Чтобы ответить на этот вопрос, мы оценили относительную степень изменения и вариабельности параметров B-режима, импульсно-волнового допплера и тканевого допплера в наших двух моделях приобретенной дисфункции миокарда.Изменчивость оценивалась количественно с использованием коэффициента вариации (стандартное отклонение / среднее значение). В целом, было больше вариабельности в измерениях после лечения, чем в исходных данных, что отражало не только внутренние различия между животными, но и различия в ответах на лечение.

Для полученных систолических параметров лучшими показателями в отношении высокого чистого изменения и небольшой вариабельности были EF и FAC (рис. 5D, рис.6D). Примечательно, что в каждой из наших двух моделей заболевания основные индексы систолической функции изменялись в параллельных направлениях, что свидетельствует о гипоконтрактильности и гиперсокращаемости соответственно. Сравнительный сегментарный анализ деформации показал, что параметры продольной деформации изменялись более последовательно, чем радиальные параметры. Это согласуется с наблюдением, что в представлении LAX сокращение желудочка данио происходит от основания к верхушке преимущественно в направлении, параллельном плоскости оси, а не радиальное укорочение (фильм 2).Общие и пиковые значения продольной деформации, скорости деформации и смещения имели меньшую изменчивость, чем значения отдельных сегментов (рис. S2, таблицы S7, S8). В соответствии с нашим наблюдением, что эпикард у рыбок данио не претерпевает такой же степени смещения, как эндокард во время сердечного цикла, оценка FAC с использованием внутренней границы компактного миокарда выявила более значительные изменения систолической функции, чем эпикардиальные FAC, с большей чистой сеткой. изменения и статистическая значимость в обеих моделях болезни (Таблица S6).

Для диастолических параметров сигналы с более высокой скоростью имели тенденцию демонстрировать меньшую изменчивость, чем сигналы с низкой скоростью, при этом пиковая скорость волны A показывала наибольшее чистое изменение и наименьшую изменчивость в обеих моделях (рис. 5E, рис. 6E). Что касается систолических переменных, было согласовано направление изменения для всех диастолических переменных как в моделях DTA, так и в моделях хронической анемии.

Для определения вариабельности и повторяемости эхокардиографических измерений внутри наблюдателя дважды, с 5-дневным интервалом, сканировали 10 самцов рыб дикого типа, при этом получение изображения и анализ данных выполнялись одним наблюдателем.Когда первый набор изображений был проанализирован дважды одним и тем же наблюдателем, средняя разница в EF составила -0,02% (95% ДИ от -2,4 до 2,4%) с внутриклассовым коэффициентом корреляции для отдельных показателей 0,92 (95% ДИ 0,82). до 0,97). Среднее значение коэффициента корреляции внутри класса составляло 0,96 (95% ДИ от 0,90 до 0,98), что свидетельствует о высокой воспроизводимости среднего EF, измеренного одним и тем же оператором в той же популяции. Для двумерных измерений площади, длины короткой оси, импульсно-волнового допплера и тканевого доплеровского индекса коэффициенты внутриклассовой корреляции были очень высокими (0.98 до 1,00) (Таблица S9).

Когда первый и второй набор изображений были проанализированы одним и тем же наблюдателем, средняя разница в EF между двумя измерениями составила -0,02% (95% ДИ от -3,3 до 3,3%) с коэффициентом корреляции внутри класса для отдельных измерений. 0,90 (95% ДИ 0,77–0,96). Среднее значение коэффициента корреляции внутри класса составляло 0,95 (95% ДИ 0,87–0,98), что свидетельствует об относительно высокой воспроизводимости средних значений EF, измеренных в одной и той же популяции в разные дни.Для других параметров согласие между двумя наборами измерений было очень высоким с коэффициентами корреляции внутри класса от 0,97 до 0,99 (таблица S9).

Чтобы оценить вариабельность между наблюдателями, первый набор эхокардиографических изображений был проанализирован двумя независимыми наблюдателями. Воспроизводимость для EF была средней (коэффициент межклассовой корреляции для отдельных измерений 0,74, 95% ДИ от 0,46 до 0,89, средний коэффициент межклассовой корреляции 0.85, 95% ДИ от 0,63 до 0,94). По другим параметрам коэффициенты межклассовой корреляции оставались умеренно высокими, особенно в отношении средних показателей коэффициента межклассовой корреляции (Таблица S9). Таким образом, хотя вариабельность между наблюдателями была больше, чем вариабельность внутри наблюдателя для отдельных измерений, воспроизводимость средних измерений популяции оставалась умеренно высокой.

Здесь мы представляем комплексную оценку подводной высокочастотной эхокардиографии для оценки сердечной функции у взрослых рыбок данио.Был выявлен ряд технических и биологических факторов, влияющих на качество изображения и анализ данных, а также были сопоставлены различные показатели систолической и диастолической функции сердца. Эхокардиография дала новое понимание физиологии сердца рыбок данио и позволила успешно отличить нормальную сердечную функцию от патологических состояний. Наши данные позволяют нам дать рекомендации по проведению эхокардиографических исследований у взрослых рыбок данио (таблица 2) и по дизайну исследования.

Таблица 2.

Рекомендации по эхокардиографии у рыбок данио

Чтобы получить значимую функциональную информацию, в идеале эхокардиографическая визуализация должна выполняться в условиях, максимально приближенных к нормальному физиологическому состоянию. Важные факторы, которые могут сильно влиять на частоту сердечных сокращений и сократительную функцию, включают среду визуализации, анестезию и температуру окружающей среды (Barrionuevo and Burggren, 1999; Huang et al ., 2010). В предыдущей работе использовались методы как под водой, так и вне воды (Ernens et al., 2016; González-Rosa et al., 2014; Hein et al., 2015; Ho et al., 2002; Huang et al., ., 2015; Kang et al., 2015; Lee et al., 2014, 2016; Parente et al., 2013; Sun et al., 2008, 2015; Wilson et al., 2015). Поскольку рыбки данио являются водными организмами, подводное сканирование дает явные преимущества для получения изображений in vivo , включая поддержание нормальной дыхательной активности жабр и газообмена.Температура, характеристики воды и гидростатическое давление могут влиять на концентрацию кислорода, и их легче контролировать в подводных условиях (Barrionuevo and Burggren, 1999). Кроме того, подводное сканирование устраняет необходимость в ультразвуковом геле из-за отличных проводящих ультразвук свойств воды и в целом, вероятно, будет менее стрессовым для рыб, чем методы на открытом воздухе.

Несмотря на то, что анестезия необходима для иммобилизации и позиционирования рыб, снижение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда, связанное с приемом лекарств, может затруднить оценку сердечных фенотипов.Трикаин и 2-PE ранее использовались для индукции и поддержания анестезии у рыбок данио (Таблица S1). Мы наблюдали прогрессирующую брадикардию и снижение EF с обоими агентами в диапазоне доз и обнаружили, что трикаин 0,75 ммоль л ^-1 дает наиболее благоприятный профиль, в то же время обеспечивая адекватную анестезию и дыхание. Учитывая заметное снижение функциональных параметров после 6 минут анестезии, информация, полученная после этого времени, является недостоверной, и получение изображения в идеале должно быть завершено в течение 3 минут.Рыбы, физиологически пострадавшие в результате болезни (например, сердечной недостаточности), демонстрируют значительное зависящее от времени снижение частоты сердечных сокращений и, вероятно, будут более восприимчивы к кардиодепрессивным эффектам анестезии (Wang et al., 2016). Это важное соображение в моделях болезни рыбок данио, оценивающих частоту сердечных сокращений и сердечную функцию. Существует ряд других вариантов анестезии для рыбок данио, включая постепенное охлаждение, изофлуран, метомидат гидрохлорид и кетамин. Каждый из этих методов имеет свои ограничения и считается менее подходящим для высокопроизводительных исследований, чем агенты, которые мы выбрали для тестирования.Дальнейшее уточнение протоколов анестезии с использованием различных агентов или комбинаций может помочь свести к минимуму побочные эффекты и увеличить время визуализации.

Возраст, пол и фоновый штамм рыб оказались важными переменными при анализе сердечной функции. Самок рыб технически сложнее сканировать под водой, чем самцов, поскольку их богатые липидами яйца добавляли плавучести, что создавало артефакты движения и ухудшало качество изображения.Показатели систолической функции были одинаковыми во времени и между полами. Однако мы обнаружили различие между полами в диастолической функции, которое стало очевидным с возрастом. По сравнению с самцами у самок рыб была более низкая пиковая скорость волн E с 6-месячного возраста, с соответственно более высокими пиковыми скоростями волн A. Эти наблюдения согласуются с тем, что у женщин более низкая податливость желудочков, чем у мужчин того же возраста, что аналогично наблюдается у людей (Hayward et al., 2001). В нашем исследовании не изучались молекулярные механизмы, лежащие в основе половых различий в диастолической функции у рыбок данио, но существует ряд возможных факторов, включая возрастные изменения содержания коллагена в миокарде, уровни экспрессии белка саркомера и посттрансляционные модификации.В любом возрасте самки рыб были намного крупнее самцов, выращенных в идентичных условиях (кормление, плотность аквариума, температура). Хотя самки рыб имели большие размеры камеры желудочков, чем самцы, не было никаких половых различий в размере желудочков, когда эти измерения были нормализованы по размеру тела (см. Ниже). Мы также наблюдали межштаммовые различия в морфологии, частоте сердечных сокращений и параметрах сердечной функции у самцов рыбок данио дикого типа в возрасте 9 месяцев — момент времени, когда наблюдается большая часть роста в течение жизни и оба пола являются фертильными.Взятые вместе, эти данные показывают, что изучение одного пола может быть предпочтительнее смешанных популяций, в зависимости от рассматриваемого вопроса исследования, поскольку это, вероятно, минимизирует как изменчивость, так и количество животных, необходимое для обнаружения статистически значимых различий. Стандартизация фоновой деформации является важным дополнительным фактором при планировании экспериментов.

Существует несколько вариантов оценки размера желудочка.Из различных оцениваемых параметров мы обнаружили, что вариабельность была наименьшей для одномерных параметров (например, EDD _LONG ) и наибольшей для трехмерных параметров (например, EDV и ESV). Вариабельность объемов желудочков была максимальной у рыбок данио на крайних возрастах, которые мы изучали, и могла быть объяснена у молодых рыб проблемами конечного разрешения при визуализации малых желудочков, а у более старых рыб — различиями в размере тела. Более умеренная вариабельность объемов, наблюдаемая в возрасте 6-9 месяцев, предполагает, что это может быть идеальным возрастным диапазоном для проведения исследований на взрослых рыбках данио.Учитывая эти соображения вариабельности, размер желудочков, по-видимому, лучше всего оценивать путем измерения линейных диаметров, особенно EDD _LONG и ESD _LONG . Однако необходимо определить EDV и ESV, поскольку они необходимы для расчета EF. Полезно предоставить эти дополнительные типы измерений, так как любые изменения размера желудочков можно будет более уверенно идентифицировать по совпадающим тенденциям в этих данных. Для учета индивидуального габитуса тела обычно в клинической эхокардиографии применяется индексация размера желудочков (Rudski et al., 2010). Соответственно, мы обнаружили, что нормализация для BSA и веса облегчила стандартизованное сравнение объема желудочков между группами рыбок данио разного возраста и пола. Нормализация оказала незначительное влияние на диаметр камеры, так как у них уже были небольшие коэффициенты вариации.

EF — часто используемый параметр систолической функции желудочков у людей и грызунов. У рыбок данио дикого типа зарегистрированные значения EF варьировались от <30% до> 50% (Ernens et al., 2016; Гонсалес-Роса и др., 2014; Hein et al., 2015; Ho et al., 2002; Хуанг и др., 2015; Канг и др., 2015; Ли и др., 2014, 2016; Паренте и др., 2013; Sun et al., 2008, 2015; Wilson et al., 2015). На эти различия могут влиять несколько факторов, в том числе методы сканирования (под водой или вне воды, отслеживание эпи- или эндокардиальной границы), протоколы анестезии, обращение с животными и уровни симпатической активации, связанной со стрессом. Более низкий EF у эмбрионов и взрослых рыбок данио (∼35%) по сравнению со здоровыми людьми (≥60%) (Chahal et al., 2010) не является неожиданным, учитывая, что у рыбок данио система кровообращения относительно низкого давления с систолическим артериальным давлением ~ 2 мм рт. Ст. По сравнению с ~ 120 мм рт. Ст. У людей (Hu et al., 2001).

Мы оценили ряд показателей систолической функции B-режима, импульсно-волнового допплера и тканевого допплера и обнаружили, что EF обычно ассоциируется с наибольшими абсолютными изменениями и наименьшими коэффициентами вариации. Это, вероятно, является результатом более надежного определения границ желудочковой камеры и оценок объема, обеспечиваемых программным обеспечением для отслеживания спекл-трекинга, по сравнению с ручным отслеживанием площади камеры (для FAC) или линейных размеров (для FS).Усреднение данных, полученных из нескольких сердечных сокращений, помогло учесть вариации сердечного цикла, а также снизило физиологические вариации внутри животных. Были приняты меры для исключения сердечных циклов, на которые повлиял значительный артефакт движения. Было показано, что GLS предсказывает неблагоприятный сердечно-сосудистый исход при сердечных заболеваниях (Kalam et al., 2014) и может быть более чувствительным маркером раннего заболевания, чем EF при патологиях миокарда (Thavendiranathan et al., 2014). Следовательно, хотя мы обнаружили, что коэффициент вариации часто был выше для GLS, чем для EF, мы предполагаем, что GLS предоставляет полезную дополнительную информацию.В двух наших моделях приобретенного заболевания наблюдались параллельные направления изменения всех измеренных систолических параметров. Таким образом, комбинированная и дополнительная информация, предоставляемая B-режимом, визуализацией спекл-деформации, импульсно-волновым допплеровским и тканевым доплеровским индексом, может предоставить более надежное свидетельство измененной сократительной функции и быть более полезной, чем полагаться на один параметр, такой как EF. , особенно в пограничных случаях.

Высокое разрешение, обеспечиваемое высокочастотным датчиком, отличные проводящие свойства воды и близость сердца рыбок данио к датчику обеспечивают замечательную четкость импульсно-волнового допплера и тканевого допплеровского сигнала, предоставляя беспрецедентную возможность исследования диастолического желудочкового функции у взрослых рыбок данио.Оценка диастолических свойств является ключевым компонентом оценки сердечной функции человека, особенно при болезненных состояниях, при которых диастолические дефекты предшествуют систолической дисфункции, однако в исследованиях сердца на рыбках данио этого обычно не было. Мы сравнили разные плоскости визуализации и обнаружили, что импульсно-волновые доплеровские и тканевые доплеровские сигналы лучше всего регистрировались в обзоре SAX, где было четко видно предсердно-желудочковое кольцо, а угол между скоростью движения и ультразвуковым лучом был минимизирован.

В нормальном сердце рыбок данио скорость волны А была характерно выше, чем волна Е, что указывает на то, что наполнение желудочков преимущественно происходит во время систолы предсердий. Это нашло свое отражение в низких отношениях E / A, варьирующихся от 0,2-0,3 у молодых рыб до 0,06 у взрослых рыб, и резко контрастирует с человеческими, где отношение E / A обычно составляет ≥1,0 ​​у здоровых молодых взрослых особей (Dalen и др., 2010). Мы отмечаем, что рыбки данио с острым миокардитом, вызванным ДТА, смогли выжить, несмотря на практически незначительную систолическую функцию желудочков (фильм 5), что позволяет предположить, что сокращение предсердий было основным фактором сердечного выброса.Учитывая эту зависимость от сокращения предсердий для наполнения желудочков, можно предсказать, что нарушение сократимости предсердий, например, в результате предсердных аритмий, будет иметь глубокие гемодинамические и потенциально фатальные последствия для рыбок данио.

Хотя высокочастотная эхокардиография представляет собой большой шаг вперед в оценке сердечной функции, оценка структуры сердца остается сложной задачей. В частности, неправильная форма предсердия рыбок данио затрудняет оценку размера камеры и препятствует потенциальному применению геометрических моделей для оценки объема.Методы трехмерной визуализации, такие как микрокомпьютерная томография и оптическая проекционная томография, могут облегчить определение структурных характеристик сердца и потребовать дальнейшей оценки. Что касается эхокардиографии на грызунах, опыт оператора является важным параметром, и оптимальные результаты могут быть получены только в том случае, если получение изображений и анализ данных выполняются обученным опытным персоналом.

В заключение, наши результаты показывают, что высокочастотная эхокардиография является мощным инструментом для неинвазивной серийной оценки сердечной функции у взрослых рыбок данио.Методы, используемые в эхокардиографии человека, такие как импульсно-волновой допплер, тканевой доплер, визуализация спекл-деформации и напряжение желудочков, теперь могут надежно использоваться для получения функциональных данных от рыбок данио в возрасте 3 месяцев. Понимание важности биологической и технической изменчивости и использование методов, направленных на снижение их воздействия, будет иметь решающее значение для будущего дизайна исследования. Эта технология открывает новые возможности для исследований, позволяющих использовать модели рыбок данио для изучения регенерации сердца, а также механизмов, лечения и профилактики заболеваний сердца у взрослых людей.

Эхокардиография выполнялась с использованием системы визуализации Vevo2100 ^® и станции визуализации Vevo (VisualSonics), оснащенной высокочастотным преобразователем (MS700D, ширина полосы 30–70 МГц, центральная рабочая частота 40–50 МГц). Эхокардиографические изображения получали в двух плоскостях: LAX (датчик расположен над брюшной поверхностью рыбы с головкой датчика по средней линии, параллельной длинной оси рыбы; рис.1A-C) и вид SAX (датчик размещен поперек жабр и сердца с ориентацией, первоначально ортогональной плоскости LAX; в некоторых случаях требовался дополнительный наклон черепа на 15-45 °, чтобы получить виды, показанные на рис. 1D-F. ). Двумерные (B-режим) изображения, цветные доплеровские, импульсные и тканевые доплеровские сигналы записывались в каждом режиме просмотра. Двумерный B-режим использовался для измерения частоты сердечных сокращений, систолической функции и анализа деформации. Характеристики B-режима: поле зрения 4.73 × 7,00 мм, высокая плотность линий, средняя стойкость и высокая чувствительность; Частота кадров преобразователя 50 МГц: 141-200 кадров с ^-1 , пространственное разрешение 75 мкм (по горизонтали) × 30 мкм (по оси). Качество изображения в B-режиме было дополнительно оптимизировано за счет регулировки глубины фокусировки, усиления, ширины и глубины изображения. Цветной допплер и импульсно-волновой допплер использовались для гемодинамической оценки желудочкового притока из предсердия во время диастолы (рис. 1G, J), а также желудочкового оттока к артериальной луковице во время систолы желудочков (рис.1Н, К). Были приняты меры для обеспечения того, чтобы направление ультразвукового луча было параллельно направлению потока. Максимальная скорость притока была определена как центр атриовентрикулярного клапана, чуть дистальнее открытых створок клапана. Аналогичным образом, для желудочкового оттока максимальная скорость оттока была получена в центре бульбовентрикулярного клапана чуть дальше от клапана. Характеристики импульсного доплера: размер объема образца 0,18 мм, частота передачи преобразователя 40 МГц, частота повторения импульсов 25 кГц, с пристенным фильтром 250 Гц.Оценка тканевого допплера проводилась путем изучения движения миокарда, прилегающего к предсердно-желудочковой борозде во время сердечного цикла, аналогично принципу тканевого допплера миокарда у людей (рис. 1L). Характеристики тканевого допплера, используемого для оценки диастолической функции, были: размер объема образца 0,18 мм, частота передачи преобразователя 40 МГц, частота повторения импульсов 2 кГц. Для учета вариации между сокращениями в желудочковых измерениях были записаны как минимум две последовательности изображений в B-режиме, содержащие ≥5 сердечных циклов.Как для импульсно-волнового допплера, так и для тканевого допплера были записаны последовательности изображений ≥4 с, включая ≥10 сердечных циклов.

Анализ изображений выполнялся с использованием пакета программного обеспечения для анализа Vevo Lab ™ v1.7.1 (VisualSonics), при этом оператор не знал группу лечения. Частота сердечных сокращений измерялась по последовательностям изображений в B-режиме путем измерения количества ударов сердца в окне 15 с. Для желудочковых измерений было усреднено не менее трех репрезентативных сердечных циклов.Учитывая, что исследованные рыбки данио дикого типа показали физиологические вариации сердечного цикла, особое внимание было уделено тому, чтобы из анализа были исключены удары, возникающие при значительной нерегулярности продолжительности сердечного цикла, а также удары, вызванные артефактами движения.

Размеры желудочковой камеры были получены из изображений в B-режиме в режиме LAX. EDD _BASE и ESD _BASE были получены путем измерения расстояния между внутренней границей компактного миокарда у основания желудочка в конце диастолы и в конце систолы, соответственно (рис.2). Соответствующие желудочковые EDD _LONG и ESD _LONG были затем измерены как перпендикулярное расстояние от базального диаметра до верхушки желудочка. VAd и VA определялись как область внутри внутренней границы компактного миокарда в конце диастолы и в конце систолы, соответственно. Следующие оценки систолической функции желудочков были получены из измерений диаметра и площади: FS = (EDD _LONG –ESD _LONG ) / EDD _LONG ; FAC = (VAd – VAs) / VAd.

Спекл-трекинг-анализ движения стенки желудочка выполнялся с помощью пакета программного обеспечения для анализа VevoStrain ™ (v1.5.0, VisualSonics) и использовался для оценки объемов желудочков и EF. Для этого анализа внутренняя граница компактного миокарда использовалась для определения внутренней камеры. EF = (EDV – ESV) / ​​EDV; сердечный выброс = частота сердечных сокращений × ударный объем (SV), где SV = EDV – ESV. Программное обеспечение для отслеживания спеклов также использовалось для расчета деформации стенки желудочка (ε), определяемой как изменение длины (L) деформированного объекта, деленное на исходную длину (L ₀ ) _: ε = L – L ₀ / L ₀ .Деформация желудочкового миокарда, смещение, скорость деформации и скорость регистрировались как индивидуальные значения (для шести отдельных сегментов стенки), общие значения (вычисленное среднее всех шести сегментарных пиковых значений) или пиковые значения (максимальное значение любого из шести сегментов). .

Чтобы помочь разработать стандартизированное измерение желудочков, мы индексировали EDV по массе тела, длине тела (определяемой как максимальная длина от морды до основания хвоста), BMI [рассчитанному как BMI = вес / (длина) ² ] и BSA (рассчитанный по формуле BSA = 8.46 × вес ^0,66 , подтверждено для рыб такого же размера и формы, что и рыбок данио) (Murphy and Murphy, 1971; Niimi, 1975).

Для оценки диастолической функции мы исследовали следующие импульсно-волновые доплеровские сигналы: E волна — пиковая скорость притока крови через атриовентрикулярный клапан во время ранней диастолы; Волна, пиковая скорость притока крови через атриовентрикулярный клапан во время систолы предсердий.