Эмфизема подкожная

Подкожная эмфизема – скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Чаще всего подкожная эмфизема возникает при нагнетании воздуха в мягкие ткани изнутри через дефект в плевре при  пневмотораксе. При отсутствии повреждения плевры воздух может попадать из средостения. Также эмфизема развивается при переломах рёбер с повреждением лёгкого или проникающем ранении возможно без развития пневмоторакса. Воздух в мягкие ткани грудной клетки может поступать снаружи через рану грудной стенки (при этом подкожная эмфизема, как правило, ограничена зоной вокруг раны мягких тканей).

Развитие подкожной эмфиземы также наблюдается как последствие стоматологических манипуляций, трахеотомии, трахеостомии, лапароскопии, а ограниченная эмфизема возникает при ранении суставов, переломах костей лица, разрыве слизистой оболочки носа.

Какой бывает эмфизема?

• посттравматическая – возникает после ранений и травм;
• ятрогенная – в результате медицинских манипуляций, сопровождающихся нагнетанием воздуха в ткани и полости организма, например, в эндоскопии, стоматологии;
• инфекционная – анаэробная (газовая) раневая инфекция, при которой эмфизема мягких тканей обусловлена выделяемым бактериями в ткани газа, образующегося в результате их жизнедеятельности.

Какие основные симптомы подкожной эмфиземы?

• На глаз определяются участки припухлости подкожной клетчатки.  
• При пальпации возникает подкожная крепитация – звук хруста сухого снега.
• Распространённая подкожная эмфизема может приводить к нарушению фонации (осиплости голоса), смыканию век.

Как лечится подкожная эмфизема?

Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком повреждения внутренних органов, требующего незамедлительного лечения.

Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Постепенное уменьшение подкожной эмфиземы – благоприятный признак. Быстрое ее нарастание — признак тяжелого повреждения.

Поскольку подкожная эмфизема исчезает самостоятельно, без специфического лечения, по мере рассасывания воздуха, терапевтические мероприятия направлены на устранение причины поступления воздуха в подкожную клетчатку.

При распространенной подкожной эмфиземе на отдельных участках вводят иглу и выпускают воздух при помощи медленного поглаживания. При необходимости дренируют плевральную полость. При неэффективности – проводят хирургичские вмешательства и ушивают дефект, через который поступает воздух.

Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной эмфиземе результатом сдавления органов средостения может быть сердечно-легочная недостаточность.

https://patient.

info/chest-lungs/chronic-obstructive-pulmonary-disease-leaflet/emphysema
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/emphysema/symptoms-causes/syc-20355555
https://foundation.chestnet.org/patient-education-resources/emphysema/

Подкожная эмфизема — причины, диагностика и лечение

Подкожная эмфизема возникает при травматических повреждениях легких, реже ‒ трахеи, пищевода, придаточных пазух или носа. Может становиться следствием операций и манипуляций. Иногда имеет нетравматическую этиологию. Проявляется увеличением объема определенной зоны тела, характерным мягким хрустом при пальпации. Причину устанавливают на основании анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ, эндоскопических исследований. Лечение включает обезболивающие и антибактериальные средства, пункции, блокады, дыхательную гимнастику, операции.

Почему возникает подкожная эмфизема

Травмы грудной клетки

Травматические повреждения органов грудной клетки являются наиболее распространенной причиной развития подкожной эмфиземы. При закрытых травмах воздух проникает в подкожную клетчатку вследствие разрыва легкого. Чаще всего целостность органа нарушается при переломах ребер со смещением, когда острые костные фрагменты нарушают целостность подлежащих тканей.

Реже разрыв легкого возникает без сопутствующей скелетной травмы, вызывается частичным отрывом органа от корня вследствие падения с высоты или интенсивного горизонтального воздействия, например, столкновения автомобилей. На фоне разрыва развивается закрытый пневмоторакс. При ограниченном пневмотораксе подкожное скопление газа незначительное или отсутствует. У пострадавших с тотальной формой патологии возможно распространение воздуха по грудной клетке. Иногда газ переходит с груди на шею и лицо.

Открытый пневмоторакс наблюдается при колотых, колото-резаных, реже огнестрельных ранах легкого. Тяжесть эмфиземы существенно варьируется. Особо опасной формой патологии является клапанный пневмоторакс – состояние, когда воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не выходит из нее при выдохе.

Продолжающееся нагнетание газа приводит к прогрессирующему сдавлению легкого, смещению средостения, развитию распространенной подкожной эмфиземы.

Еще одной возможной причиной появления симптома становится торакоабдоминальная травма. Наблюдается тот же механизм выхода воздуха под кожу, что при изолированных повреждениях грудной клетки. Отличительными особенностями являются комплексный характер поражения, высокая вероятность возникновения травматического шока и опасных для жизни осложнений.

Баротравма

Баротравма легких развивается при использовании акваланга, быстром всплытии на поверхность. Из-за резкого повышения давления в легких альвеолы разрываются, воздух выходит в ткани с образованием подкожной эмфиземы в зоне грудной клетки и шеи. Наблюдаются боли в груди, одышка, пенистая мокрота с кровью, синюшность кожи и слизистых. Возможно возникновение пневмоторакса. Существует риск эмболии сосудов головного мозга и сердца.

Подкожная эмфизема

Травмы лицевого черепа

Перелом орбиты сопровождается западанием глазного яблока, отеком мягких тканей, периорбитальными гематомами.

Чаще всего страдает нижняя стенка глазницы в области подглазничного отверстия. Пальпаторно обнаруживается резкая болезненность, локальный мягкий хруст, свидетельствующий о наличии подкожной эмфиземы.

Травмы придаточных пазух проявляются выраженным местным отеком, нарушениями носового дыхания, подкожными кровоизлияниями, ноющей болью в области повреждения, резко усиливающейся при ощупывании. Отмечаются кровянистые выделения из носа. В зоне поражения выявляется эмфизема. После спадания отека становится заметным внешний дефект, обусловленный смещением костной стенки околоносового синуса.

Подкожной эмфиземой также сопровождаются переломы костей носа с разрывом слизистой. Патология характеризуется резкой болью, иногда – хрустом в момент травмы. Наблюдаются носовое кровотечение, быстро нарастающий отек, который позже дополняется синюшностью носа, нижних век. При смещении фрагментов выявляется нарушение формы носа.

Перфорация трахеи и пищевода

Причиной эмфиземы может стать перфорация трахеи инородным телом, случайно попавшим в дыхательную систему (при шалостях у детей, удерживании мелких предметов во рту у взрослых). Патология проявляется удушьем в момент аспирации, надсадным приступообразным кашлем, сочетающимся со слезотечением, рвотой, обильным выделением слюны и носовой слизи, синюшностью лица.

Перфорация пищевода также возникает вследствие попадания мелких острых предметов в полость органа. При проглатывании пациент ощущает боль, сдавление в горле и по ходу пищевода. При нарушении целостности пищеводной стенки отмечаются острые боли, усиливающиеся при глотании, подкожное скопление воздуха, отек мягких тканей шеи. Иногда формируется пневмоторакс.

Ятрогенные осложнения

Незначительная подкожная эмфизема может определяться после лапароскопии, локализуется в жировой ткани вокруг проколов. Причиной является нагнетание углекислого газа в брюшную полость для улучшения визуализации, облегчения движения инструментов. При нагнетании небольшое количество газа может попасть в поверхностные ткани. Состояние не представляет угрозы, самостоятельно исчезает через несколько дней.

Несостоятельность культи бронха развивается в течение 1-3 недель после пульмонэктомии, лоб- или билобэктомии, возникает вследствие несостоятельности швов и, как следствие, попадания воздуха в полость плевры, а жидкости – в трахею и бронхи. Сопровождается лихорадкой, одышкой, болями, кашлем с большим количеством кровянистого отделяемого. Может выявляться подкожная эмфизема в области груди, живота, лица и шеи.

При ИВЛ с высоким давлением на вдохе у пациентов развивается баротравма. Грудная клетка становится бочкообразной. Кожа бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, покрывается потом. Пальпаторно определяется «скрип», обусловленный скоплением пузырьков воздуха в подкожной клетчатке. Возможны пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Другие причины

В число прочих патологических состояний, сопровождающихся подкожной эмфиземой, входят:

• Спонтанный пневмоторакс. Развивается без видимых причин либо на фоне имеющихся заболеваний легких. Возникает внезапно, сопровождается острыми сжимающими или колющими болями. При тяжелом течении наблюдаются выраженная одышка, обмороки, тахикардия, бледность, акроцианоз, прогрессирующая эмфизема верхней половины тела.
• Медиастинит. Острая форма проявляется загрудинными болями, гипертермией, лихорадкой, ознобами, цианозом кожи, расширением вен шеи, отеком и эмфиземой верхней половины туловища, шеи, лица. Отмечаются тахикардия, аритмия, гипотония, удушье, дисфагия, дисфония.
• Бронхиальный свищ. Симптом выявляется при бронхопульмональных свищах на фоне гнойного плеврита. Дополняется тяжелой одышкой, слабостью, потливостью, интоксикацией, кашлем с выделением большого количества зловонной гнойной мокроты.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляет врач-пульмонолог. При травматическом генезе симптома требуется участие травматолога, при поражениях лица необходима консультация челюстно-лицевого хирурга. Во время сбора анамнеза специалист выясняет, что происходило в период, предшествующий формированию эмфиземы, выявляет другие жалобы, оценивает динамику развития заболевания. Проводят следующие процедуры:

• Внешний осмотр. О наличии подкожного скопления воздуха свидетельствует неравномерное увеличение объема мягких тканей, иногда создающее впечатление «раздутости». Ощупывание безболезненно, пальпаторно определяется нежный хруст. Возможны отставание половины грудной клетки в акте дыхания, расширение подкожных вен, вынужденное положение больного.
• Рентгенография. При патологиях ОГК обязательно делают обзорный снимок, опционально – прицельный. Возможно обнаружение переломов ребер, гемо- и пневмоторакса, пневмомедиастинума. При травмах лица выполняют рентгенограммы орбиты, костей носа, скуловой кости. Иногда требуется рентгенография черепа для исключения переломов его мозговой части.
• Компьютерная томография. КТ ОГК производится для уточнения характера повреждений, выявления ателектазов, пневмо- и гемоторакса, других патологий, выполняется нативно или с контрастом. Пациентам также могут быть показаны КТ легких или КТ средостения. Для детализации изменений, обнаруженных на рентгенограммах костей лица, могут быть назначены КТ орбиты и другие исследования.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ легких информативна при разграничении воспалительных и невоспалительных поражений, изучении легочной ткани, сосудистых структур, лимфатической системы и скоплений жидкости. Выполняется на заключительном этапе обследования в рамках дифференциальной диагностики, планирования торакальных вмешательств.
• Эндоскопические методы. Подозрение на перфорацию пищевода является показанием к эзофагоскопии. Трахеобронхоскопию осуществляют при перфорации трахеи, бронхиальных свищах, других патологиях. В некоторых случаях для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий необходима торакоскопия.
• Другие методики. Сцинтиграфия рекомендована для оценки капиллярного кровотока и легочной вентиляции, применяется при ателектазах, пневмонии, обструктивных патологиях. Плевральная пункция позволяет установить характер и количество экссудата при плевритах, гемотораксе и гидротораксе.

Подкожная эмфизема на рентгене

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Пострадавшим с открытыми травмами грудной клетки следует наложить плотную повязку на область раны для трансформации открытого пневмоторакса в закрытый. Переломы ребер нужно фиксировать широкой повязкой из полотенца или простыни, накладываемой на грудную клетку во время выдоха. Для облегчения дыхания пациентов транспортируют в полусидячем положении.

Больным с повреждениями лица осуществляют остановку кровотечения. К пораженной зоне прикладывают холод. Если человек находится в сознании, его перевозят, немного наклонив голову вперед, чтобы избежать попадания крови в дыхательные пути. При нарушениях сознания транспортировку рекомендуется проводить в положении лежа на боку. Вправлять отломки категорически запрещается.

Консервативная терапия

Воздух из жировой клетчатки рассасывается самостоятельно, поэтому непосредственно подкожная эмфизема не нуждается в лечении. Терапевтические мероприятия направлены на устранение причины патологии и облегчение состояния больного. Пациентам с травмами ОГК при поступлении проводят обезболивание переломов или вагосимпатическую блокаду. По показаниям осуществляют плевральную пункцию для удаления воздуха или жидкости. Назначают следующие лекарственные препараты:

• Обезболивающие. Анальгин, кеторол и аналоги применяют перорально или парентерально при выраженном болевом синдроме. При интенсивных болях возможно внутримышечное введение наркотических анальгетиков.
• Глюкокортикостероиды. Дексаметазон или преднизолон в таблетках используют для предупреждения развития или уменьшения выраженности воспалительного процесса. Больным с баротравмой медикаменты рекомендованы для устранения ларингоспазма.
• Антибиотики. Препараты необходимы при всех открытых повреждениях, а также при развитии воспалительных и гнойных осложнений. Больным с травмами в первые дни лекарства могут назначаться в профилактических целях.
• Противокашлевые, отхаркивающие. Показаны для уменьшения болей, вызываемых кашлем, облегчения отхождения мокроты, обеспечения полноценного дренирования бронхиального дерева.

Обязательной частью терапии травм и заболеваний ОГК является лечебная физкультура, позволяющая быстро восстановить нормальную работу бронхов и альвеол. Упражнения выполняют с первых дней после поступления. Программу составляют с учетом состояния пациента и выраженности болевого синдрома. Дыхательную гимнастику дополняют массажем грудной клетки.

Хирургическое лечение

С учетом причин развития патологии осуществляются следующие операции:

Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум | Свистушкин В.

М., Добротин В.Е., Кочетков П.А., Карапетян Л.С., Аветисян Э.Е.

Представлен клинический случай редкого осложнения тонзиллэктомии

    Хронический тонзиллит (ХТ) остается весьма распространенной проблемой и в настоящее время [1], особенно если учесть, что основную группу болеющих ХТ составляют лица трудоспособного возраста [2]. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет до 35% [1, 3]. Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость отмечается в возрастной группе 16–20 лет [3].
    Тонзиллэктомия (ТЭ) – рутинная операция в практике оториноларинголога. И хотя эта операция считается весьма безопасной, тем не менее она связана с такими возможными осложнениями, как кровотечение, инфекции, отек языка, травма языкоглоточного нерва, сонной артерии. Весьма редкими осложнениями ТЭ являются подкожная эмфизема лица и шеи, пневмомедиастинум и пневмоторакс [4].  

    В литературе описано чуть более 30 случаев развития подкожной эмфиземы после ТЭ [5]. Подкожная эмфизема является потенциально опасным для жизни состоянием, т. к. может прогрессировать, препятствуя прохождению воздуха в верхних дыхательных путях, или распространиться в средостение, в результате чего отмечаются развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса и угнетение кардиореспираторной функции [4]. По данным литературы, первый описанный случай подкожной эмфиземы лица и шеи после ТЭ относится к 1933 г. [6]. Подкожная эмфизема может развиться либо в результате разности давления по обе стороны травмированной слизистой, либо при высвобождении газа тканями организма в замкнутой полости [7]. Эмфизема шеи и пневмомедиастинум обычно вызываются разрывом трахеобронхиального дерева или пищевода. Подкожная эмфизема характеризуется крепитацией и легко может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмомедиастинума можно предположить, если наблюдаются такие симптомы, как одышка, дисфагия, боль в области груди и спины, цианоз и симптом Хаммана – крепитация, синхронная с сердечными сокращениями и слышимая лучше всего при повороте больного на левый бок [8].  
    Обзор литературы продемонстрировал, что показаниями для ТЭ являются частые ангины или развитие перитонзиллярных абсцессов в анамнезе. 
    Миндаликовая ниша ограничивается спереди небно-язычной мышцей, по бокам – небно-глоточной мышцей, а сверху – верхним констриктором глотки. В связи с этим возможной причиной развития подкожной эмфиземы после ТЭ может быть то, что мышечный слой, состоящий из верхнего сжимателя глотки, не доходит до верхнего полюса миндалины, в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и апоневроза глотки (внутреннего и наружного). При ТЭ может быть поврежден наружный апоневроз. Таким образом во время операции создаются условия для проникновения воздуха (при глотании, кашле, рвоте) в парафарингеальное пространство через образовавшееся отверстие. По клетчатке сосудистого пучка эмфизема распространяется вниз по шее [9]. В литературе есть сообщения, что в глубине миндаликовой ниши верхний констриктор глотки создает путь через мягкие ткани шеи к парафарингеальным, заглоточным и превертебральным пространствам. При повреждении в этом месте воздух может проникнуть в средостение через глубокие шейные пространства и вызвать пневмомедиастинум. В некоторых редких случаях воздух, который поступил из средостения, может затем спуститься в брюшную полость через диафрагмальное отверстие [10].

    Клиническое наблюдение

    Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3–4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта. За последний год перенесла 3 ангины, последняя – в ноябре 2015 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – обычной окраски. Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского – положительные. Небные миндалины увеличены (II–III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы – без особенностей.

    ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз – при помощи биполярного коагулятора. В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции. 
    Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2). Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела – 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 13,9×10⁹/л, эритроциты – 4,12×10¹²/л, тромбоциты – 271×10⁹/л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 35,0%, нейтрофилы – 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) – 359 МЕ/мл.

    В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения. 
    По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух. Скоплений жидкости не выявлено.
    Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).

    Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии – миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.

    Выводы

    Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности. Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11]. 
    Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.
    Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, – рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи. 
    Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум – редкие осложнения ТЭ. Механизм их образования до конца неясен, воздух, как полагают, проникает в ткани через щечно-глоточную фасцию [8].
    При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей. Это, скорее всего, уменьшит риск послеоперационного кровотечения, а также предотвратит развитие редких послеоперационных осложнений, таких как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.
    Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.
    В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х – торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.

.

Подкожная эмфизема после синус-лифта (3149) — Хирургия — Новости и статьи по стоматологии

Подкожная эмфизема представляет собой результат попадания воздуха в тканевые пространства. Данное осложнение уже давно описано в литературе и, согласно анализу, проведенному Heyman and Babayof в 1995 году, который предполагал систематизирование имеющихся данных с 1960 по 1993 годы, такая патология развивается хоть и не часто, но требует особого внимания во избежание развития дальнейших ассоциированных осложнений по типу инфицирования. Этиология подкожной эмфиземы связана с использованием высокоскоростных боров и сжатого воздуха в ходе проведения реставрационных и эндодонтических процедур.

В описанном ниже клиническом случае подкожная эмфизема развилась через несколько часов после выполнения операции синус-лифта, что делает данный случай в некотором роде особенным. Чаще всего послеоперационные эмфиземы связаны с определёнными действиями пациента после выполнения хирургического вмешательства (чихание при закрытом рте, сморкание, игра на духовых инструментах). Цель данной статьи состоит в том, чтобы проиллюстрировать возможность развития орбитальной и периорбитальной эмфиземы после выполнения ятрогенной манипуляции в области верхнечелюстного синуса и проинформировать врача о методах лечения подобного осложнения.

Клинический случай

52-летний некурящий пациент обратился за помощью на кафедру пародонтологии (Университет Валенсии, Валенсия, Испания) с целью профилактического осмотра. В ходе анализа клинической ситуации было принято решение восстановить имеющиеся у него участки адентии с помощью несъемных протезов с опорой на дентальные имплантаты (фото 1-2). План реабилитации предполагал установку имплантата длиной 10 мм и шириной 4 мм дистальные второго премоляра верхней челюсти слева. Учитывая дефицит костной ткани, предварительно в данном участке требовалось провести процедуру атравматичного синус-лифта. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии, остаточная величина костного гребня в области планированной имплантации составляла 5 мм. Противопоказаний к проведению синус-лифта, а также каких-либо других системных заболеваний у пациента не отмечалось.

Фото 1. Периапикальная рентгенограмма до начала лечения.

Фото 2. Ортопантомограмма до начала лечения.

Хирургическая процедура

За два дня до вмешательства в виде проведения вертикальной аугментации костной ткани верхней челюсти в области гайморовой пазухи пациенту были назначены антибиотики (амоксициллин, 500 мг, 1 таблетка каждых 8 ч в течение 7 дней). За 1 час до операции пациент также принял ибупрофен (600 мг, 1 таблетка). Анестезия области вмешательства проводилась инфильтрационным методом с применением артикаина с концентрацией адреналина 1: 100 000 (Ultracain, 40 мг; Normon; 3 карпулы по 1,8 мл каждый). Далее был проведен вертикальный разрез мезиальнее области второго премоляра, проходящий через слизисто-десневую линию. После сепарации полнотканного лоскута провели экстракцию моляра и обеспечили полную визуализацию области вмешательства. Доступ к верхнечелюстному синусу обеспечили через латеральное окно размером 10 мм на 8 мм. Окно формировали с помощью твёрдосплавного бора и пьезохирургической насадки (Piezomed, W & H). Для поднятия шнайдеровой мембраны использовали ручные инструменты-сепараторы 718-EN2, MC-1 и MC-2 (Bontempi). Для проверки целостности мембраны выполняли пробу Вальсальвы. Затем в сформированное пространство устанавливали мембрану и выполняли объем при помощи ксенографта бычьего происхождения (Bio-Oss, гранулы 0,25–1,00 мм; Geistlich Biomaterials).

Общее количество использованного ксенографта составляло 2,5 г. Латеральное окно перекрывали резорбируемой коллагеновой мембраной (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials). Ушивание проводили с применением нитей Supramid (5/0, круг. , не рассасывающиеся; Steinerberg). Сразу же после выполнения манипуляции были сделаны контрольная периапикальная рентгенограмма (фото 3) и ортопантомограмма (фото 4). Постоперационные рекомендации включали прием только мягкой и холодной пищи на протяжении последующих нескольких дней, запрет курения и избежание чистки зубной щеткой. Уход за полостью рта было рекомендовано обеспечивать за счет полосканий 0,12% раствором хлоргексидина (Perio- Aid, 0,2% хлоргексидина и 0,05% цетилпиридиний хлорид; Dentaid) длительностью в 1 минуту 3 раза в день на протяжении 10 дней. При развитии болевых ощущений или отека пациенту было разрешено принимать противовоспалительные препараты.

Фото 3. Периапикальная рентгенограмма после лечения.

Фото 4. Ортопантомограмма после лечения.

Клинический мониторинг и появление орбитальной и периорбитальной эмфиземы

Начало и клинические признаки

Через 3 часа после выполнения операции пациент сообщил о появлении воспаления с левой стороны лица, которое развилось сразу же после трех непрерывных чиханий (фото 5). В ходе клинического осмотра было обнаружено, что у пациента отсутствуют какие-либо болевые симптомы, его зрение не нарушено, хотя образовавшийся отек несколько ограничил возможности для полноценного открытия века. Мышечная система глаза не была повреждена. В ходе проведения диагностической ортопантомографии никаких изменений в области выполнения синус-лифта отмечено не было. Пациенту был поставлен диагноз подкожной эмфиземы и предписан прием амоксициллина 875 мг и клавулановой кислоты 125 мг по 1 таблетке каждый день на протяжении 7 дней.

Фото 5. Фото пациента с подкожной эмфиземой.

Разрешение

К третьему дню отмечалось видимое уменьшение эмфиземы и снижение признаков воспаления, которые полностью нивелировались через 7 дней. Разрешение эмфиземы произошло безо всяких осложнений. Болевых признаков или же симптомов инфицирования у больного не отмечалось.

Обсуждение

В представленном клиническом случае подкожная эмфизема появилась после сильного чихания у пациента через несколько часов после выполнения процедуры синус-лифта. Общий исход был благоприятным, но пациенту пришлось придерживаться определенного медикаментозного режима. До этого в литературе уже сообщалось о многих случаях развития подкожной эмфиземы в качестве осложнения, особенно после стоматологических вмешательств. Наиболее частой причиной ее развития является применение наконечников, работающих под давлением воздуха. Эмфизема также встречалась в случаях препарирования под коронки, выполнения первичных и вторичных эндодонтических манипуляций, в ходе применения стоматологического лазера.

Крайне важно обеспечить дифференциальную диагностику эмфиземы с гематомой или аллергической реакцией. Для этого нужно провести сбор данных анамнеза, пальпацию и осмотр области отека. Эмфизема проявляется отеком без покраснения, и крепитацией мягких тканей. В литературе уже было описано несколько случаев эмфиземы орбитальной и периорбитальной области. Обычно болевых ощущений у пациентов не отмечается, однако они могут жаловаться на определённый дискомфорт.

Воздух может проникать в парафарингеальные и заглоточные пространства, где его скопление может компрометировать проходимость дыхательных путей, спровоцировать развитие эмболии и инфицирования мягких тканей. Подкожная эмфизема также может быть причиной развития пневмоторакса, повреждения зрительного нерва и даже летального исхода.

Пациенту с подкожной эмфиземой рекомендуются профилактический прием антибиотиков и обеспечение тщательного наблюдения за дыхательными путями. В качестве антибиотиков чаще всего используются амоксициллин и клавулановая кислота.

Заключение

В данной статье описан клинический случай развития подкожной эмфиземы, которая развилась через несколько часов после проведения процедуры синус-лифта в результате чихания пациента. Лечение данного осложнения проводилось посредством антибиотикотерапии и тщательного наблюдения. Развитие эмфиземы никоим образом не компрометировало результат субантральной аугментации.

Авторы: Luis Martorell Calatayud, Regino Zaragozí Alonso, Miguel Peñarrocha Diago, María Sevilla Heras

Подкожная эмфизема у попугаев.

Лечение заболевания. Вызов орнитолога на дом

Воздухоносные мешки у птиц жизненно необходимы для того, чтобы летать.

Они значительно увеличивают функциональную способность органов дыхания, вследствие чего потребляется больше кислорода.

При их разрыве воздух попадает в окружающие ткани и в «раздувает» любимца.

Причины

Воздухоносные мешки представляют собой полости с тонкими стенками, они расположены в разных участках тела и соединяются с легкими.

При повреждении стенки воздух выходит и заполняет собой участок от подкожной жировой клетчатки до мышц.

С каждым дыхательным движением мешок растягивается еще сильнее, место разрыва растет, а воздуха в организме становится больше.

При этом на выдохе отверстие закрывается, и он не выходит обратно. Все это приводит к образованию подкожной эмфиземы – воздушного резервуара.

Симптомы эмфиземы

Эмфиземы могут возникать по всему телу. Попугай «раздувается» и становится похожим на шарик.

Чаще скопления воздуха образуются в районе плеч, и не заметить эти симптомы невозможно.

Инкубационный период

После разрыва воздухоносного мешка проходит минимум времени, и уже спустя несколько часов хозяин может увидеть первые симптомы заболевания.

Диагностика

Болезнь легко определить по внешним признакам – «раздуванию» тела. При пальпации ощущается движение воздуха под кожей и характерный хруст.

Лечение заболевания

Для удаления скопившегося воздуха доктор прокалывает кожу и слегка массирует участок по направлению к проколу.

Процедура не доставляет питомцу дискомфорта, так как кожа в этом месте напряжена, и птицы редко оказывают сопротивление лечению.

К сожалению, процедуру приходится повторять неоднократно, так как эмфизема в дальнейшем формируется снова до тех пор, пока повреждение не зарастает.

Зашить его оперативным путем нельзя, а если зарастание не происходит, приходится откачивать воздух регулярно на протяжении всей жизни пернатого.

Так как процедура безболезненно, ее проводят по мере необходимости.

Если она требуется слишком часто, например, несколько раз в день, делают большой надрез, чтобы создать отток воздуха на длительный период.

Если есть возможность, ставят дренаж, но в таком случае требуется общий наркоз. Как поступить в той или иной ситуации, решает ветврач индивидуально.

Возможные осложнения

Если организм не в состоянии справиться с заживлением разрывов, требуется постоянное вмешательство ветврача для выведения скапливающегося воздуха для улучшения качества жизни пернатого.

Вызов ветеринара на дом круглосуточно

Орнитологи ветцентра оказывают услугу круглосуточного выезда на дом. Услуга предоставляется жителям Москвы и Подмосковья без перерывов и выходных.

Преимущества выезда ветврача к вам:

• гибкий график и возможность подобрать максимально удобное время,
• широкий спектр услуг для лечения на дому – от диагностики и анализов до операций,
• возможность оставить птицу дома и подвергать ее стрессу долгой поездкой,
• демократичные цены, оплата работы доктора наличными или с банковской карты,
• наличие бригад неотложной помощи, выезжающих в экстренном порядке,
• консультации для всех живущих с вами любимцев,
• оценка ветврачом условий проживания питомца, рекомендации по их улучшению.

Телефоны, указанные на сайте, доступны круглосуточно, поэтому в любой момент вы можете позвонить и пригласить ветдоктора.

Он прибудет на место и окажет необходимую помощь, если будет необходимость, предложит госпитализацию в стационар.

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Выезд орнитолога на дом	от 500
Клинический осмотр, постановка предварительного  диагноза, консультация	от 500
Консультация по телефону	бесплатно
Терапия	от 150
Хирургия	от 150
Скорая помощь на дом (в течение часа)	от 1000

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Подкожное введение лекарства птицам	от 200
Внутримышечное введение лекарства птицам	от 150
Внутривенное введение лекарственного средства птицам	от 500
Капельница для птиц	от 1000
Введение лекарственного средства внутрибрюшинно, внутрикостно	от 800
Блокада нервных рецепторов у птиц	от 500
Зондовое питание птиц	от 300
Чистка рогового покрова	от 400
Реанимационное лечение птиц	от 1500
Инфузионная терапия	от 250
Установка внутривенного катетера	500
Снятие внутривенного катетера	500
Снятие меточного кольца	от 200-1000
Взятие крови для лабороторных иследований	от 350
Родовспоможение у птиц	1 час от 500
Промывание зоба	от 500
Подрезка:
Клюва	500
Когтей	500
Крыльев	500-1000
Хвоста	500-1000

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Хирургическая обработка ран	от 200-1000
Наложение швов	от 300-1500
Наложение лангеты	от 300
Вскрытие абсцессов, гематом	от 300
Удаление новообразований	от 1000
Операция на зобе	от 1500
Операция на клоаке	от 1500
Удаление инородных тел	от 1500
Ампутация глаза	от 2000
Ампутация тазовой конечности	от 2500
Остеосинтез	от 10000-30000
Операция при разрыве зоба	от 1500
Извлечение яйца	от 500
Анестезии для птиц	от 1500-3500
Прокол воздухоносных мешков	от 1000
Прокол брюшной стенки	от 1000

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Наркоз	от 500

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Пластика век при завороте, вывороте	от 2000
Экзентерация глазного яблока	от 3000

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Взятие анализов	500
Клинический анализ крови	1000
Общий клинический анализ крови	1000
Биохимический анализ крови	2000
Микроскопия паразитов крови	700
Микроскопия мазка	700
Исследование помета на простейшие	1000
Исследование помета на гельминты	700
Определение пола	2000
Гистологическое исследование	2500
Исследование помета на гельминты	700
Инфекционная анемия цыплят	1500
Анализ на инфекционный энцефаломиэлит	1500
Анализ на инфекционный бронхит птиц	1500
Анализ на инфекционный ринотрахеит птиц	1500
Исследование на сальмонеллез	1500
Исследование на трихомоноз	1500
Исследование на туберкулез	1500
Исследование помета на простейшие	1000
Анализ на орнитоз	1500
Анализ на пастереллез	1500
Анализ на грипп птиц	1500
Анализ на дисбактериоз	2000
Анализ на микоплазмоз птиц	1500
Анализ на болезнь Ньюкасла	1500
Анализ на лейкоз птиц	1500
Анализ на болезнь Марека	1500
Анализ на аденовирус птиц	1500
Анализ на цирковирус птиц	2000
Анализ на дрожжеподобные грибы	1700
Комплексный анализ на антропозоонозы	4000
Общий бактериологический анализ	3000
Болезнь Гамборо	1500
Реовирус птиц	1500

Цены на услуги в нашей клинике	В клинике и на дому
Усыпление птиц	1000
Кремация птиц	1000
Индивидуальная кремация птиц	от 3500
Вскрытие птиц	2000-5000

Врачебная конференция «Эмфизема при стоматологических манипуляциях»

9 февраля в Новочебоксарской городской стоматологической поликлинике состоялась врачебная конференция.

В начале слово взяла главный врач поликлиники Лидия Яковлева, поздравила коллектив с Международным днем стоматолога, пожелала успехов в работе, а в семьях – благополучия и уюта.

Состоялось награждение Алексея Шадрикова Почетной грамотой администрации города за достигнутые успехи в работе.

Далее началась научная часть мероприятия и с докладом «Эмфизема при стоматологических манипуляциях» выступил врач-стоматолог-хирург Александр Капитонов.

Подкожная эмфизема – скопление в подкожной клетчатке воздуха, который распространяется под давлением в тканях на другие области тела (по путям наименьшего сопротивления). Является не самостоятельным заболеванием, а симптомом повреждения трахеи, бронха, легкого или пищевода.

В зависимости от происхождения выделяют подкожную эмфизему посттравматическую, которая возникает как последствие закрытой и открытой травмы груди и др., и ятрогенную (возникает после проведения медицинских манипуляций, в результате которых в ткани и полости организма нагнетается воздух (при эндоскопии, стоматологических манипуляциях и др. ).

Причиной их развития докладчик назвал развития последствия стоматологических манипуляций. Например, подкожная эмфизема шеи может развиться при сложных удалениях зубов или при использовании высокоскоростных наконечников и шприцов-воздуходувок во время стоматологических манипуляций. Основным симптомом подкожной эмфиземы является визуально заметная припухлость подкожной клетчатки, которая при пальпации похрустывает (звук при выслушивании напоминает хруст сухого снега).

Поскольку подкожная эмфизема исчезает самостоятельно без специфического лечения по мере рассасывания воздуха, терапевтические мероприятия направлены на устранение причины поступления воздуха в подкожную клетчатку. Врач-стоматолог-хирург в данном случае производит разрез по переходной складке в области повреждения, подержать снаружи холод и назначит антибиотики.

Подкожная эмфизема грудной клетки

Подкожная эмфизема — это состояние, которое проявляется в качестве осложнения, после перенесенной травмы грудины, при котором повреждениями могут стать переломы ребер с прорывом отломков в плевральную полость развитием пневмоторакса. Воздух из плевральной полости поступает через поврежденные ткани в подкожную клетчатку, которая в норме герметично заполнена жировой тканью. В предпочтительном большинстве подкожная эмфизема становится следствием произошедшего клапанного пневмоторакса. 

Код болезни по МКБ-10.

МКБ-10: T79.7 — Травматическая подкожная эмфизема.

Симптомы подкожной эмфиземы

В связи с тем, что подкожная эмфизема проявляется следствием травматического повреждения, осложненного переломами ребер, на первый план подаются жалобы больного на болезненность в грудной клетке одышку, которая усиливается при дыхании при незначительном физическом напряжении. При ограниченной эмфиземе больные кроме жалоб на травматическое повреждение как таковых не предъявляют.

При осмотре такого пациента определяют припухлость у места, где была получена травма, при прощупывании такой область ощущается небольшой хруст. Распространенная или тотальная подкожная эмфизема представляет собой моральную проблему для больного. Больные при такой форме приобретают характерный вид вследствие распространения воздуха абсолютно под все слои кожных покровов. У больных наблюдается вздутие лица, утолщение области шеи, увеличение в своем объём грудины и конечностей. Сама по себе патология не приводит к нарушению жизненно необходимых функций человеческого тела, но и в таких случаях могут быть исключения. Следует учитывать, что аускультация при таком виде патологии значительно затруднена и искажена, что может повлечь за собой не правильные суждения.

Наявность подкожной эмфиземы при травме грудины дает полное полномочие утверждать то, что в полости плевры неявно скопление определенного количества воздуха. Таким пациентам необходимо обязательное проведение рентгенографического метода исследования, при котором обнаруживаются участки просветления в подкожной клетчатке на груди.

Лечение подкожной эмфиземы
Тактический выбор проведения лечебных мероприятий. При распространенной и обширной подкожных эмфиземах проводится пассивное дренирование подкожной клетчатки эластическими трубками, которое проводятся в области наиболее проявленных патологических изменений. Параллельно данной манипуляции проводится дренирование и полости плевры. Рассасывается заболевание на протяжении двух недель.

---

Следующая новость На главную Предыдущая новость

Симптомы, причины, диагностика, лечение и преодоление

Подкожная эмфизема — это состояние, при котором воздух задерживается под кожей. Эмфизема означает просто «воздух», в то время как «подкожный» означает расположение воздуха. Этот тип эмфиземы не похож на другие типы эмфиземы, о которых вы слышали, которые являются заболеваниями легких и не вызваны курением. Это может произойти после медицинских процедур, хирургического вмешательства, несчастного случая, травмы или инфекции.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает в области груди, шеи и лица, поскольку эти области тела расположены так близко к легким, но она может возникать на всех типах тела и по разным причинам.Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Подкожная эмфизема правой груди. Сопоне Навут / Getty Images Plus

Симптомы

Когда дело доходит до подкожной эмфиземы, существует широкий диапазон степени тяжести. В легких случаях вы можете вообще не испытывать никаких симптомов, в то время как более серьезные случаи могут привести к значительному дискомфорту и серьезным осложнениям. Симптомы подкожной эмфиземы также различаются в зависимости от первопричины и места ее расположения в организме. Почти все люди с подкожной эмфиземой, вероятно, испытают:

• Отек в зоне поражения
• Треск при пальпации области

При прикосновении к поверхности кожи может возникать отчетливый треск.Это называется крепитацией и может помочь медицинским работникам сначала заподозрить, а затем поставить диагноз. Вот почему подкожную эмфизему иногда называют крепитацией или крепитацией грудной клетки.

В зависимости от индивидуальных обстоятельств другие симптомы могут включать:

• Боль в горле
• Боль в шее
• Затрудненное дыхание
• Затрудненное глотание или речь / изменение голоса
• Вздутие или вздутие живота

Тяжелые случаи подкожной эмфиземы могут привести к нарушению дыхательных путей, отказу кардиостимулятора, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности или напряженному пневмотораксу.

Другие серьезные осложнения могут включать компрессию трахеи, некроз кожи, синдром компартмента и даже плохую перфузию в мозг.

Причины

Есть три слоя кожи. Самый внешний слой называется эпидермисом, под ним находится дерма, а затем подкожный слой, который состоит в основном из жира и соединительной ткани. Именно в этом слое, подкожном слое, воздух задерживается в случаях подкожной эмфиземы, хотя это может указывать на то, что воздух также находится в более глубоких слоях ткани.

Существует множество основных причин подкожной эмфиземы, включая, помимо прочего:

• Травмы практически любой части тела, но особенно грудной клетки, носовых пазух или лицевых костей
• Пневмоторакс
• Заражение бактериями-некротиками (гангрена)
• Хирургическая травма
• Лапароскопические операции сопряжены с риском, так как брюшная полость часто заполнена углекислым газом
• Баротравма, возникающая во время подводного плавания с аквалангом или другой деятельности, которая подвергает человека резким перепадам высоты
• Случайное повреждение трахеи при интубации (введении дыхательной трубки)
• Неисправности или проблемы вентилятора
• Травмы пищевода (часто возникают при введении зонда для кормления)
• Перфорация кишечника или пищевода
• Вентиляция с помощью мешка-маски во время СЛР

В редких случаях подкожная эмфизема может возникать при отсутствии известной причины. Это называется спонтанной подкожной эмфиземой.

Диагностика

Если ваши симптомы, особенно крепитация, и история здоровья заставляют вашего врача подозревать подкожную эмфизему, он может назначить некоторые из следующих тестов, чтобы помочь в диагностике:

• Рентген может быть положительным при признаке листа гинкго (газовая полоса вдоль большой грудной мышцы)
• Компьютерная томография (КТ) может показать темные воздушные карманы в подкожном слое, а также может быть полезна для определения источника воздуха
• Ларингоскопия и / или бронхоскопия могут быть выполнены, если предполагается, что подкожная эмфизема является результатом травмы при интубации
• УЗИ

Отек, вызванный подкожной эмфиземой, ошибочно принимается за другие состояния, такие как аллергические реакции, но наличие крепитации и отсутствие отека губ при подкожной эмфиземе может помочь медицинским работникам различать эти состояния.

Лечение

Подкожная эмфизема обычно проходит примерно через десять дней без серьезных осложнений, если основная причина успешно вылечена. Воздух постепенно реабсорбируется. Поэтому важно определить, как возникло заболевание, и лечить его.

Также важно контролировать симптомы и любой дискомфорт. В незначительных случаях подкожной эмфиземы вы можете не чувствовать дискомфорта. Более серьезные случаи подкожной эмфиземы могут вызывать неприятные симптомы.Если вам неудобно, с этим можно справиться с помощью кислорода, абдоминального бандажа или обезболивающих, в зависимости от ваших индивидуальных обстоятельств.

Введение высококонцентрированного кислорода часто используется в качестве лечения, поскольку он помогает организму быстрее абсорбировать подкожный воздух.

В тяжелых случаях подкожной эмфиземы может потребоваться хирургическое лечение или установка дренажа. Другой распространенный метод лечения — это выполнение двух подключичных разрезов с каждой стороны (это глубокие разрезы под ключичной костью).Иногда также необходимо введение дренажной трубки для удаления воздуха. В некоторых случаях небольшие разрезы могут быть сделаны в других частях тела или могут быть использованы иглы или катетеры, чтобы избавиться от лишнего воздуха.

Прогноз

Несмотря на потенциально смертельные осложнения, которые могут возникнуть из-за подкожной эмфиземы, они на самом деле довольно редки, и прогноз хороший. Большинство случаев не требуют лечения, но разрешаются сами по себе. Одно исследование показало, что среди всех степеней тяжести средний период госпитализации пациентов с подкожной эмфиземой составил 16 дней.Взаимодействие с другими людьми

Копинг

Легкие случаи подкожной эмфиземы могут не беспокоить, но в других случаях отек лица или некроз тканей могут иногда вызывать изменения вашего внешнего вида, которые могут вызывать беспокойство. Важно помнить, что эти изменения внешнего вида со временем улучшатся или полностью исчезнут.

В зависимости от основной причины вашей подкожной эмфиземы вы можете справляться с другими проблемами со здоровьем, которые также могут вызывать беспокойство. Обращайтесь не только к членам семьи и друзьям, но и к своей медицинской бригаде за помощью в преодолении эмоциональных аспектов вашей болезни. Ваша медицинская бригада сможет связать вас с группой поддержки или другими ресурсами, которые могут помочь в выздоровлении и выздоровлении.

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под дермальными слоями кожи. Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. На этом занятии будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой. Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом.Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости [1]. Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может быть результатом хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Частыми причинами являются травмы грудной полости, пазух носа, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри. Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попасть в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель.[3] Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха. [4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких, через трубку для торакостомии или в курс процедур центрального венозного доступа или чрескожная или трансбронхиальная биопсия легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия.[5] Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров. [6] В другом случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицирующем подкожную эмфизему более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14 лет.83 с 71% пациентов мужского пола. [7] Приблизительно у 77% пациентов, перенесших лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически [8]. Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см. Ч 30 или более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире.[10] Баротравма легких при ИВЛ варьировала от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний для интубации. [11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 из 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок ЭТ с двумя просветами до 0,05–0,19%.[14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи. [13]

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызвано следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Тем не менее, крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода воздуха из более глубоких структур; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой могут возникнуть гемодинамические или респираторные нарушения, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что пациенты, принимающие ингаляционные кортикостероиды, могут иметь повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, может наблюдаться утечка CO2 в подкожные слои [18]. Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании клинического случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было успешно проведено лечение подкожным дренажем, размещенным над грудной фасцией на низком уровне всасывания. [23] Большинство экспертов резервируют инвазивную терапию в случаях усиления поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и отек Квинке после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой перфузии головного мозга. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой образование может помочь обеспечить значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно развивается.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, регулируют настройки вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи, доктор медицины

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной поддержке вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T, Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид К.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149]

12.

Лим Х., Ким Дж. Х., Ким Д., Ли Дж., Сон Дж. С., Ким Д. С., Ко С. Разрыв трахеи после интубации трахеи — Отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T., Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: описание случая и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Постоянное обучение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. На этом занятии будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может возникнуть в результате хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Частыми причинами являются травмы грудной полости, пазух носа, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 из 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок ЭТ с двумя просветами до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызвано следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Тем не менее, крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода воздуха из более глубоких структур; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой могут возникнуть гемодинамические или респираторные нарушения, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что пациенты, принимающие ингаляционные кортикостероиды, могут иметь повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, может наблюдаться утечка CO2 в подкожные слои [18]. Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании клинического случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было успешно проведено лечение подкожным дренажем, размещенным над грудной фасцией на низком уровне всасывания. [23] Большинство экспертов резервируют инвазивную терапию в случаях усиления поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и отек Квинке после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой перфузии головного мозга. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой образование может помочь обеспечить значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно развивается.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, регулируют настройки вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи, доктор медицины

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной поддержке вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T, Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид К.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149]

12.

Лим Х., Ким Дж. Х., Ким Д., Ли Дж., Сон Дж. С., Ким Д. С., Ко С. Разрыв трахеи после интубации трахеи — Отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T., Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: описание случая и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Постоянное обучение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. На этом занятии будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может возникнуть в результате хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Частыми причинами являются травмы грудной полости, пазух носа, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 из 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок ЭТ с двумя просветами до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызвано следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Тем не менее, крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода воздуха из более глубоких структур; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой могут возникнуть гемодинамические или респираторные нарушения, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что пациенты, принимающие ингаляционные кортикостероиды, могут иметь повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, может наблюдаться утечка CO2 в подкожные слои [18]. Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании клинического случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было успешно проведено лечение подкожным дренажем, размещенным над грудной фасцией на низком уровне всасывания. [23] Большинство экспертов резервируют инвазивную терапию в случаях усиления поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и отек Квинке после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой перфузии головного мозга. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой образование может помочь обеспечить значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно развивается.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, регулируют настройки вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи, доктор медицины

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной поддержке вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T, Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид К.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149]

12.

Лим Х., Ким Дж. Х., Ким Д., Ли Дж., Сон Дж. С., Ким Д. С., Ко С. Разрыв трахеи после интубации трахеи — Отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T., Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: описание случая и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Постоянное обучение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. На этом занятии будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может возникнуть в результате хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Частыми причинами являются травмы грудной полости, пазух носа, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 из 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок ЭТ с двумя просветами до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызвано следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Тем не менее, крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода воздуха из более глубоких структур; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой могут возникнуть гемодинамические или респираторные нарушения, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что пациенты, принимающие ингаляционные кортикостероиды, могут иметь повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, может наблюдаться утечка CO2 в подкожные слои [18]. Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании клинического случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было успешно проведено лечение подкожным дренажем, размещенным над грудной фасцией на низком уровне всасывания. [23] Большинство экспертов резервируют инвазивную терапию в случаях усиления поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и отек Квинке после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой перфузии головного мозга. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой образование может помочь обеспечить значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно развивается.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, регулируют настройки вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи, доктор медицины

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной поддержке вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T, Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид К.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149]

12.

Лим Х., Ким Дж. Х., Ким Д., Ли Дж., Сон Дж. С., Ким Д. С., Ко С. Разрыв трахеи после интубации трахеи — Отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T., Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: описание случая и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Подкожная эмфизема — StatPearls — Книжная полка NCBI

Постоянное обучение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха под кожные слои кожи.Образование подкожного воздуха может быть доброкачественным симптомом или признаком более глубокого патологического состояния. На этом занятии будут рассмотрены этиология, факторы риска и лечение подкожной эмфиземы, а также важность межпрофессиональной помощи во время оценки и лечения пораженных пациентов.

Объективы:

• Объясните разницу между доброкачественной и обширной подкожной эмфиземой.

• Просмотрите симптомы пациента, связанные с подкожной эмфиземой.

• Краткое описание лечения подкожной эмфиземы.

• Определите, как межпрофессиональная команда может улучшить уход и как общение будет способствовать лучшим результатам для пациентов при подкожной эмфиземе.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Подкожная эмфизема — это образование de novo или инфильтрация воздуха в подкожный слой кожи. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, причем подкожная ткань находится под дермой.Распространение воздуха может охватывать подкожные и глубокие ткани, при этом неэкстенсивное подкожное распространение менее опасно для клинического ухудшения. Однако развитие подкожной эмфиземы может указывать на то, что воздух занимает более глубокую область тела, невидимую невооруженным глазом. Экстравазация воздуха в другие полости и пространства тела может вызвать пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум и пневмоторакс. Воздух перемещается из этих областей по градиентам давления между внутриальвеолярным и периваскулярным интерстициями, распространяясь на голову, шею, грудь и живот, соединяя фасциальную и анатомическую плоскости.[1] Воздух будет преимущественно накапливаться в подкожных областях с наименьшим напряжением до тех пор, пока давление не повысится настолько, чтобы расслоить по другим плоскостям, вызывая обширное подкожное распространение, которое может привести к респираторному и сердечно-сосудистому коллапсу. [2]

Этиология

Подкожная эмфизема может возникнуть в результате хирургической, травматической, инфекционной или спонтанной этиологии. Частыми причинами являются травмы грудной полости, пазух носа, лицевых костей, баротравма, перфорация кишечника или легочные пузыри.Ятрогенные причины могут возникать из-за неисправности или нарушения контура вентилятора, неправильного закрытия выталкивающего клапана, маневров Вальсальвы, повышающих давление в грудной клетке, и травм дыхательных путей. Воздух может попадать в подкожные пространства из-за небольшого повреждения слизистой оболочки трахеи или глотки во время травматической интубации, чрезмерного накачивания манжет эндотрахеальной трубки (ЭТ) или повышения давления в дыхательных путях на закрытую голосовую щель [3]. Травма пищевода во время установки желудочного зонда также может создавать сообщающиеся точки входа для прохождения воздуха.[4] Воздух может попадать в подкожную клетчатку через мягкие ткани шейки матки во время трахеотомии, через грудную стенку во время артроскопической операции на плече, через конечности в результате несчастных случаев на производстве, через перфорацию кишечника или пищевода без повреждения легких или через трубчатую торакостомию. отслеживать или в ходе процедур центрального венозного доступа, или чрескожной или трансбронхиальной биопсии легкого. Подкожная эмфизема также наблюдалась после вдувания воздуха в ходе современной лапароскопии и через женские половые пути во время гинекологического осмотра, спринцевания, послеродовых упражнений или вдувания во влагалище, особенно во время беременности.

Положительное давление, создаваемое вентилятором, может способствовать расширению газа через сообщающиеся фасциальные плоскости вниз по градиенту парциального давления. В то время как неинвазивная вентиляция коррелирует с более низкой частотой баротравм, вентиляция с использованием мешка-маски при СЛР и неправильное прикрепление кислородной маски, предотвращающей выдох, может иметь разрушительные последствия [5]. Также были сообщения о случаях эпидуральной эмфиземы, которая мигрирует подкожно во время техники «потери сопротивления воздуха» для эпидуральных катетеров.[6] В другом отчете о случае у пациента развилась массивная двусторонняя подкожная эмфизема без признаков пневмоторакса с послеоперационной тошнотой и рвотой. [4]

Эпидемиология

Заболеваемость подкожной эмфиземой составляет от 0,43% до 2,34%. [7] В исследовании, классифицировавшем подкожную эмфизему на срок более 10 лет, наблюдатели отметили, что средний возраст пациентов с подкожной эмфиземой составлял 53 +/- 14,83 года, причем 71% пациентов составляли мужчины [7]. Приблизительно у 77% пациентов, которым выполняются лапароскопические процедуры, развивается подкожная эмфизема, хотя ее не всегда можно обнаружить клинически.[8] Пневмомедиастинум, тесно связанный с развитием подкожной эмфиземы, встречается у 1 из 20000 детей во время приступа астмы, причем дети в возрасте до 7 лет более восприимчивы. [9] Женщины во втором периоде родов также могут испытывать подкожную эмфизему от толчков, которая может повышать внутригрудное давление до 50 см / 30 и более, с частотой 1 случай на 2000 во всем мире [10]. Баротравма легких при ИВЛ составляла от 3 до 10% в зависимости от начальных медицинских показаний к интубации.[11] Повреждение трахеи в результате травматической интубации трахеи чаще встречается у женщин и лиц старше 50 лет. [12] Частота травм трахеи во время интубации трахеи составляет 0,005% [13]. Риск травмы, связанный с трубкой ЭТ с одним просветом, колеблется от 1 из 20000 до 1 из 75000 и увеличивается для трубок ЭТ с двумя просветами до 0,05–0,19%. [14] Экстренная интубация также является сопутствующим фактором риска разрыва трахеи [13].

Патофизиология

Считается, что развитие подкожной эмфиземы вызвано следующими механизмами [15] [1] [15]:

• Травма париетальной плевры, которая позволяет воздуху проходить в плевральную и подкожную среду. ткани

• Воздух из альвеолы ​​распространяется в эндоваскулярную оболочку и ворот легкого в эндоторакальную фасцию

• Воздух из средостения распространяется в шейные внутренние органы и другие связанные плоскости тканей

• Воздух, исходящий из внешних источников

• Образование газа локально в результате инфекций, в частности, некротических инфекций

Анамнез и физикальное состояние

Получение полного анамнеза имеет решающее значение для изучения причин подкожной эмфиземы и ее осложнений.При физикальном обследовании наиболее частой находкой, связанной с подкожной эмфиземой, является крепитация при пальпации. Вздутие или вздутие живота может наблюдаться в области живота, груди, шеи и лица. Также может присутствовать закрытие глазного яблока, приводящее к визуальному искажению и изменениям фонации из-за сжатия голосовых связок. [15] [16] При пальпации пораженного участка возникает потрескивающий звук и ощущение (крепитация). По словам Медейроса, подкожную эмфизему также можно оценить, поместив стетоскоп на кожу и, таким образом, издав высокочастотный акустический звук.[17] Тем не менее, крепитация сама по себе не является патогномоническим признаком выхода воздуха из более глубоких структур; хотя это вероятный признак того, что воздух существует в другой соединительной фасциальной плоскости, такой как средостение или плевра. У пациентов с обширной подкожной эмфиземой могут возникнуть гемодинамические или респираторные нарушения, поэтому крайне важно исследовать причину подкожной эмфиземы у каждого пациента.

Классификации, помогающие оценить степень подкожной эмфиземы, получили подтверждение в некоторых исследованиях; однако он не применяется повсеместно или обычно не используется.[7]

Есть предположения, что пациенты, принимающие ингаляционные кортикостероиды, могут иметь повышенный риск повреждения трахеи при эндотрахеальной интубации из-за рыхлой и тонкой слизистой оболочки. [14] Необходимо получить подробную историю приема лекарств у пациентов, особенно у пациентов с астмой или ХОБЛ, которые уже подвержены повышенному риску развития подкожной эмфиземы.

Оценка

Визуализация, включая рентгенографию (рентген) и компьютерную томографию (КТ), может помочь идентифицировать подкожную эмфизему.На рентгенограмме видны прерывистые участки просветления, часто представляющие собой пушистые пятна на внешних границах грудной и брюшной стенок. На рентгенограмме грудной клетки может присутствовать признак листа гинкго, показывающий полосы газа вдоль большой грудной мышцы, напоминающие лист гинкго. [17] Помимо рентгеновских снимков, КТ покажет темные карманы в подкожном слое, указывающие на наличие газа. КТ может быть достаточно чувствительной, чтобы определить источник травмы, вызывающей подкожную эмфизему, которая в противном случае может быть не видна на AP или боковом рентгеновском снимке.

Если во время интубации пациента развивается подкожная эмфизема шейки матки или лица, рекомендуется выполнить ларингоскопию перед экстубацией, чтобы оценить возможность нарушения дыхательных путей или эмфиземы глотки. [18] Кроме того, если есть подозрение на повреждение дыхательных путей в результате интубации, бронхоскопия может помочь определить место повреждения трахеи. Хотя воздух действует как звуковой барьер при использовании ультразвука, подкожная эмфизема может проявляться гиперэхогенной рассеянной плотностью.Поместив ультразвуковой датчик на участок кожи без эмфиземы, пневмоторакс можно диагностировать по отсутствию скольжения легких и А-образных линий с чувствительностью 95% [19].

Лечение / ведение

В первую очередь следует рассмотреть лечение основной причины или провоцирующего фактора, поскольку оно обычно приводит к постепенному разрешению подкожной эмфиземы. В легких случаях, не доставляющих значительного дискомфорта пациенту, целесообразно наблюдение. [7] Например, без вовлечения компартментов или глубоких тканей, наблюдаемых после исследовательской лапаротомии, для комфорта пациента использовались абдоминальные связки.Разрешение подкожной эмфиземы, вероятно, разрешится менее чем за 10 дней, если источник находится под контролем [20]. У пациентов, которые испытывают постоянный дискомфорт или нуждаются в ускоренном разрешении, высокая концентрация кислорода является хорошо известным лечением, позволяющим вымывать азот и диффузию частиц газа у пациента с сопутствующим пневмотораксом и / или пневмомедиастинумом [21].

Во время интубации трахеи может произойти травма задней части трахеи, что приведет к линейному разрыву слизистой оболочки.Может потребоваться трахеостомия для обхода разрыва и предотвращения дальнейшего увеличения подкожной эмфиземы или дополнительных осложнений. [14] При разрывах слизистой оболочки эмпирические антибиотики широкого спектра действия также могут быть полезны для предотвращения развития медиастинита. [14] У пациентов с механической вентиляцией легких уменьшение дыхательного объема, снижение положительного давления в конце выдоха и минимизация бронхоспазма и захвата воздуха могут остановить прогрессирование и способствовать реабсорбции. [22]

Во время лапароскопических процедур управление инсуффлированным CO2 обычно осуществляется путем увеличения минутной вентиляции.Однако у пациентов, у которых развивается медленное начало и отсроченная гиперкарбия, несмотря на минутную регулировку вентиляции, может наблюдаться утечка CO2 в подкожные слои [18]. Поэтому в послеоперационном периоде у пациента, у которого развивается подкожная эмфизема, внимательно оценивайте дыхательные пути, рассмотрите возможность повторной интубации по сравнению с отложенной экстубацией для защиты дыхательных путей и лечите респираторный ацидоз / гиперкапнию, которые могут возникнуть в результате абсорбции газа.

У пациентов с обширной подкожной эмфиземой есть сообщения, что подключичные разрезы 2 см с обеих сторон могут уменьшить дальнейшее расширение подкожной ткани.[7] В описании клинического случая пациенту с обширной подкожной эмфиземой после торакостомии было успешно проведено лечение подкожным дренажем, размещенным над грудной фасцией на низком уровне всасывания. [23] Большинство экспертов резервируют инвазивную терапию в случаях усиления поражения дыхательных путей или сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз

В ограниченных сообщениях о случаях подкожная эмфизема была ошибочно принята за аллергические реакции и отек Квинке после того, как у пациента возникло затрудненное дыхание и отек лица.[24] Медицинский осмотр может помочь в различении этих двух состояний, поскольку подкожная эмфизема демонстрирует сохранение губ. [24] Хотя не обширная подкожная эмфизема не опасна для жизни, она может быть ключом к другим опасным для жизни состояниям, которые необходимо исследовать и исключать, включая разрыв пищевода, пневмоторакс, перфорацию трахеи / кишечника / диафрагмы и некротические инфекции [4]. Также важно после интубации пациента с механической вентиляцией легких не считать баротравму из-за альвеолярной травмы источником подкожной эмфиземы, но также исследовать разрыв трахеи в результате травматической интубации.[25]

Прогноз

Подкожная эмфизема в большинстве случаев носит нефатальный характер и проходит самостоятельно. [7] Даже в случае искусственной вентиляции с положительным давлением подкожная эмфизема считается доброкачественной, и регулировка вентиляции не требуется. [25] Однако в случае быстрого и обширного расширения газа это может быть опасно для жизни. Массивная подкожная эмфизема может вызвать синдром компартмента, предотвращение расширения грудной стенки, компрессии трахеи и некроза тканей. В этих страшных осложнениях без вмешательства могут возникнуть респираторные и сердечно-сосудистые заболевания.[7] Расширение газового потока также будет ускорено за счет использования закиси азота и вентиляции с положительным давлением, что резко ухудшит прогноз и, вероятно, будет способствовать увеличению заболеваемости и смертности. [22]

Осложнения

Напряженное и обширное расширение воздуха в подкожных тканях может препятствовать расширению грудной полости и достижению соответствующих дыхательных объемов, что приводит к десатурации, дыхательной недостаточности и ужасной остановке сердца. [15] [23] Попадание воздуха в шею может вызвать дисфагию и сжатие или закрытие дыхательных путей.Если при искусственной вентиляции легких невозможно достичь соответствующих дыхательных объемов, это может привести к высокому пиковому давлению и вызвать баротравму или расширение пневмоторакса. Если подкожная эмфизема препятствует выходу из грудного отдела, это может препятствовать адекватному потоку воздуха, уменьшать преднагрузку сердца и приводить к плохой перфузии головного мозга. [25] Подкожное проникновение воздуха в половые органы может нарушить хрупкую сосудистую сеть, снабжающую эти области, вызывая некроз кожи. [7] У пациентов с кардиостимуляторами это может вызвать нарушение работы устройства из-за захвата воздуха внутри генератора импульсов.[26]

Консультации

Консультации других специалистов зависят от выявленного источника подкожной эмфиземы. Например, при разрыве трахеи следует обратиться к торакальному хирургу. При подозрении на перфорацию кишечника рекомендуется обратиться к общей хирургии.

Сдерживание и обучение пациентов

Для пациентов с ограниченной подкожной эмфиземой образование может помочь обеспечить значительное облегчение. Инструктировать пациентов о том, что воздух может вызывать дискомфорт и необычные звуки при прикосновении, это доброкачественный процесс, который быстро разрешится.В случае закрытия глазного яблока сообщение о том, что это обратимая причина потери зрения из-за отека век, может облегчить беспокойство. В случае массивной подкожной эмфиземы обсуждение методов декомпрессии и возможных последствий позволит пациенту принять информированное решение о своем лечении. Кроме того, при согласии пациентов на общую анестезию сообщение о риске подкожной эмфиземы повысит осведомленность о предполагаемом лечении, если подкожная эмфизема действительно развивается.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Уход со стороны разных членов команды здравоохранения, включая врачей, медсестер, фармацевтов и других специалистов здравоохранения, дает разные точки зрения и наборы навыков в оценке пациентов, ведении и лечении подкожной эмфиземы, когда все лица, осуществляющие уход, работают совместно. В отделении постанестезиологической помощи или отделении интенсивной терапии медсестры могут определять распространение газа ручкой, наблюдать за жизненно важными показателями и наблюдать за пациентом чаще, чем врач.Степень подкожной эмфиземы можно легко оценить у постели больного [7]. Привлечение врача-специалиста также является обязательным для обеспечения комплексного ухода за пациентом, включая выявление пациентов с высоким риском развития подкожной эмфиземы. Радиолог может обнаружить наличие подкожной эмфиземы, которую невозможно обнаружить при осмотре, и определить вероятный источник газового распространения. Торакальные, общие или другие хирурги-специалисты могут отслеживать прогрессирование во время операции, а также при необходимости обеспечивать хирургическую фиксацию источника подкожной эмфиземы.Анестезиологи проводят предоперационную оценку риска с использованием системы классификации ASA, обеспечивают безопасность дыхательных путей, регулируют настройки вентилятора, а также проводят бронхоскопию и чреспищеводную эхокардиограмму для диагностической оценки [27]. [Уровень III] Помощники по анестезии могут помочь в устранении неисправностей аппаратов ИВЛ, когда может присутствовать неисправный клапан или соединение. Респираторные терапевты могут помочь с управлением аппаратом ИВЛ, неинвазивной оксигенацией для пациентов, которым требуется респираторная поддержка, чтобы избежать недостаточного и чрезмерного накачивания трубки ЭТ, чтобы избежать регулировки трубки ЭТ без выпуска воздуха из манжеты.Фармацевты могут посоветовать эскалацию антибиотикотерапии при агрессивных некротических инфекциях, вызывающих подкожную эмфизему.

Подкожная эмфизема может быть самоограниченным процессом или неотложной медицинской / хирургической помощью, требующей вмешательства. Межпрофессиональный и межпрофессиональный подход имеет большое значение при диагностике и лечении пациентов с подкожной эмфиземой.

Повышение квалификации / Контрольные вопросы

Рисунок

Подкожная эмфизема.Предоставлено С. Бхимджи, доктор медицины

Рисунок

Подкожная эмфизема. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984 июл; 144 (7): 1447-53. [PubMed: 6375617]

2.

Диксит Р., Джордж Дж. Подкожная эмфизема при полостном туберкулезе легких без пневмоторакса или пневмомедиастинума.Легкая Индия. 2012 Янв; 29 (1): 70-2. [Бесплатная статья PMC: PMC3276041] [PubMed: 22345920]

3.

Салливан Т.П., Пирсон DJ. Пневмомедиастинум после употребления кокаина на основе свободного основания. AJR Am J Roentgenol. 1997 Янв; 168 (1): 84. [PubMed: 8976925]

4.

Schumann R, Polaner DM. Массивная подкожная эмфизема и внезапное нарушение дыхательных путей после послеоперационной рвоты. Anesth Analg. 1999 сентябрь; 89 (3): 796-7. [PubMed: 10475327]

5.

Ньютон Н.И., Адамс А.П. Чрезмерное давление в дыхательных путях во время анестезии.Опасности, последствия и профилактика. Анестезия. 1978 сентябрь; 33 (8): 689-99. [PubMed: 717713]

6.

Долински С.Ю., Мик Э., Гробан Л. Необычный случай подкожной эмфиземы. Anesth Analg. 1999 Июль; 89 (1): 150-1. [PubMed: 10389794]

7.

Агаджанзаде М., Дехнади А., Эбрахими Х., Фаллах Каркан М., Хадже Джахроми С., Амир Маафи А., Агаджанзаде Г. Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт. Индийский J Surg. 2015 декабрь; 77 (Дополнение 2): 673-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4692895] [PubMed: 26730086]

8.

Ott DE. Подкожная эмфизема — за пределы пневмоперитонеума. JSLS. 2014 январь-март; 18 (1): 1-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3939322] [PubMed: 24680136]

9.

González García L, Rey C., Medina A, Mayordomo-Colunga J. Тяжелая подкожная эмфизема и пневмомедиастинум, вторичные по отношению к неинвазивной поддержке вентиляции при астматическом статусе. Индийский J Crit Care Med. 2016 Апрель; 20 (4): 242-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4

4] [PubMed: 27303140]

10.

Бердай М.А., Бенламкадем С., Лабиб С., Харанду М.Спонтанный пневмомедиастинум в родах. Представитель дела Obstet Gynecol. 2017; 2017: 6235076. [Бесплатная статья PMC: PMC5339537] [PubMed: 28316849]

11.

Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A, Alía I, Brochard L, Stewart T, Benito S, Tobin MJ, Elizalde J, Palizas F, Дэвид К.М., Пиментел Дж., Гонсалес М., Сото Л., Д’Эмпайр Дж., Пелоси П. Заболеваемость, факторы риска и исход баротравмы у пациентов с механической вентиляцией легких. Intensive Care Med. 2004 апр; 30 (4): 612-9. [PubMed: 149]

12.

Лим Х., Ким Дж. Х., Ким Д., Ли Дж., Сон Дж. С., Ким Д. С., Ко С. Разрыв трахеи после интубации трахеи — Отчет о трех случаях -. Корейский J Anesthesiol. 2012 Март; 62 (3): 277-80. [Бесплатная статья PMC: PMC3315660] [PubMed: 22474557]

13.

Ghosh I, Behera P, Das B, Gerber CJ. Подкожная эмфизема после интубации трахеи: отчет о клиническом случае. Саудовская Дж. Анаэст. 2018 апрель-июнь; 12 (2): 348-349. [Бесплатная статья PMC: PMC5875234] [PubMed: 29628856]

14.

Ovári A, Just T., Dommerich S, Hingst V, Böttcher A, Schuldt T., Guder E, Mencke T, Pau HW.Консервативное лечение разрыва трахеи после интубации — сообщение о трех случаях. J Thorac Dis. 2014 июн; 6 (6): E85-91. [Бесплатная статья PMC: PMC4073406] [PubMed: 24977034]

15.

Abu-Omar Y, Catarino PA. Прогрессирующая подкожная эмфизема и остановка дыхания. JR Soc Med. 2002 Февраль; 95 (2): 90-1. [Бесплатная статья PMC: PMC1279319] [PubMed: 11823553]

16.

Ahmed Z, Patel P, Singh S, Sharma RG, Somani P, Gouri AR, Singh S. Подкожный аспирационный дренаж с высоким отрицательным давлением для лечения изнурительной подкожной эмфиземы вторичный по отношению к торакостомии через зонд для ятрогенной трансторакальной пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии пневмоторакс: описание случая и обзор литературы.Int J Surg Case Rep.2016; 26: 138-41. [Бесплатная статья PMC: PMC4976133] [PubMed: 27494369]

17.

Medeiros BJDC. Подкожная эмфизема, другой способ диагностики. Бюстгальтеры Rev Assoc Med (1992). 2018 Февраль; 64 (2): 159-163. [PubMed: 29641666]

18.

Chien GL, Soifer BE. Эмфизема глотки с обструкцией дыхательных путей как следствие лапароскопической паховой грыжи. Anesth Analg. 1995 Янв; 80 (1): 201-3. [PubMed: 7802282]

19.

Husain LF, Hagopian L, Wayman D, Baker WE, Carmody KA.Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Emerg Trauma Shock. 2012 Янв; 5 (1): 76-81. [Бесплатная статья PMC: PMC3299161] [PubMed: 22416161]

20.

Баладжи С.М. Подкожная эмфизема. J Maxillofac Oral Surg. 2015 июн; 14 (2): 515-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4444694] [PubMed: 26028890]

21.

Ахмед А.Х., Авуда EA. Спонтанный пневмомедиастинум и подкожная эмфизема при системной красной волчанке. BMJ Case Rep. 23 июля 2010 г. [Бесплатная статья PMC: PMC3027543] [PubMed: 22767622]

22.

Ван Х.С., Лин Дж., Ван Ф., Мяо Л. Травма трахеи, характеризующаяся подкожной эмфиземой и одышкой после неправильной установки трубки Сенгстакена-Блейкмора: отчет о клиническом случае. Медицина (Балтимор). Июль 2018; 97 (30): e11289. [Бесплатная статья PMC: PMC6078672] [PubMed: 30045253]

23.

Тран К., Мизумото Р., Механна Д. Ведение обширной хирургической эмфиземы с подкожным дренированием: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2018; 44: 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC5

8] [PubMed: 29501016]

24.

Dhawan AK, Singal A, Bisherwal K, Pandhi D. Подкожная эмфизема, имитирующая ангионевротический отек. Indian Dermatol Online J. 2016, январь-февраль; 7 (1): 55-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4763584] [PubMed: 26955588]

25.

Gries CJ, Pierson DJ. Разрыв трахеи, приводящий к опасной для жизни подкожной эмфиземе. Respir Care. 2007 Февраль; 52 (2): 191-5. [PubMed: 17261208]

26.

Хирн С.Ф., Мэлони Дж.Д. Отказ системы кардиостимулятора из-за захвата воздуха в кармане генератора импульсов.Осложнение подключичной венепункции для установки электрода. Грудь. 1982 ноя; 82 (5): 651-4. [PubMed: 7128234]

27.

Hackett NJ, De Oliveira GS, Jain UK, Kim JY. Класс ASA является надежным независимым средством прогнозирования медицинских осложнений и смертности после операции. Int J Surg. 2015 июн; 18: 184-90. [PubMed: 25937154]

Классификация и лечение подкожной эмфиземы: 10-летний опыт

Indian J Surg. 2015 Dec; 77 (Дополнение 2): 673–677.

, , , , , , и

Манучехр Агаджанзаде

Отделение торакальной хирургии и хирургии торакальной хирургии GUMS), Рашт, Иран

Анош Дехнади

Отделение анестезиологии, респираторных заболеваний и исследовательского центра туберкулеза, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Ханнан Эбрахими

Исследовательский комитет по респираторным заболеваниям И исследовательский центр туберкулеза, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Больница Рази, улица Сардар Гангл, Рашт, Иран

Мортеза Фаллах Каркан

Студенческий исследовательский комитет, Исследовательский центр респираторных заболеваний и туберкулеза, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Сина Хадже Джахроми 9132 7

Студенческий исследовательский комитет, Исследовательский центр респираторных заболеваний и туберкулеза, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Алиреза Амир Маафи

Студенческий исследовательский комитет, Исследовательский центр респираторных заболеваний и туберкулеза, Медицинские науки Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Гильда Агаджанзаде

Исследовательский центр респираторных заболеваний и туберкулеза, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Отделение торакальной хирургии, респираторных заболеваний и ТБ Исследовательского центра Университет медицинских наук (GUMS), Рашт, Иран

Отделение анестезиологии, респираторных заболеваний и исследовательского центра туберкулеза, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Студенческий исследовательский комитет, Исследовательский центр респираторных заболеваний и туберкулеза , Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Респираторная инфекция eases & TB Research Center, Медицинский университет Гуйланского университета (GUMS), Рашт, Иран

Больница Рази, улица Сардар Гангл, Рашт, Иран

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 11 марта 2013 г .; Принято в 2013 г. 12 сентября.

Авторское право © Ассоциация хирургов Индии, 2013 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Подкожная эмфизема (SE) — это состояние, часто вызывающее минимальные симптомы, но иногда оно может быть серьезным и даже опасным для жизни. Это исследование — первый большой обзор SE. Цель этого исследования — классифицировать и оценить этиологию, признаки, симптомы и лечение SE. Это ретроспективное исследование было проведено путем обзора пациентов, которым в Раште был поставлен диагноз СЭ в период с января 2001 года по январь 2011 года.Мы классифицировали серьезность SE по пяти степеням, включая (1) основание шеи, (2) всю область шеи, (3) большую под грудную мышцу область, (4) грудную стенку и всю область шеи и (5) ) грудная стенка, шея, глазница, волосистая часть головы, брюшная стенка, верхние конечности и мошонка. Мы исключили всех пациентов 1 и 2 степени, потому что симптомы и признаки не были значимыми. Статистический анализ проводился с помощью SPSS 18. Мы собрали 35 случаев SE со средним возрастом 53 ± 14,83 (71% мужчин). Наиболее частой причиной СЭ был пневмоторакс на фоне ХОБЛ и хирургического вмешательства в 5 степени, травма из-за перелома ребра в 4 степени и ятрогенность в 3 степени.Мы сделали два двусторонних надключичных разреза по 2 см. У наших пациентов с подключичными разрезами расширение легкого улучшилось, а внешний вид пациентов улучшился. Подключичные разрезы как простой метод лечения SE могут уменьшить тяжесть SE без каких-либо косметических проблем.

Ключевые слова: Подкожная эмфизема, классификация, лечение, подключичные разрезы

Введение

Подкожная эмфизема (SE) возникает, когда воздух попадает в ткани под кожей и в мягкие ткани.Обычно это происходит в мягких тканях грудной стенки или шеи, но может происходить и в других частях тела [1]. Это может быть результатом ряда процессов, включая тупую или проникающую травму, баротравму пневмоторакса, инфекцию, злокачественное новообразование или как осложнение хирургических вмешательств и даже спонтанную ПЭ [2]. Наиболее частым и видимым признаком и симптомом СЭ является припухлость в области шеи, сопровождающаяся болью в груди. Другие признаки и симптомы включают болезненную боль в горле, боль в шее, затрудненное глотание, одышку, хрипы и вздутие живота [2].Таким образом, он часто вызывает минимальные симптомы, сам по себе не опасен и не требует специального лечения [2]. Если он затрагивает более глубокие ткани грудной клетки, грудной клетки и брюшной стенки, это будет тяжелое, стрессовое и опасное для жизни состояние. Это может быть осложнено ограничением полного повторного расширения легких и может привести к высокому давлению в дыхательных путях, тяжелому респираторному ацидозу, отказу вентилятора, сбоям в работе кардиостимулятора, нарушению дыхательных путей и явлениям напряжения [2]. Диагноз ставится на основании физического осмотра (крепитация при пальпации) и радиологических исследований, указывающих на наличие воздуха в пораженной области [1].SE часто представляет собой дилемму управления [2]. Его лечение должно начинаться с согласованных усилий по выявлению причин, вызывающих подкожное расслоение воздуха [3]. Описаны различные подходы, включая использование подкожных разрезов, игл, дренажей или шейную медиастинотомию [3–6]. Два подключичных разреза — это наш вариант, когда эти вмешательства не снимают нарастающий респираторный дистресс. Кроме того, в литературе не приводится классификация серьезности SE, поэтому целью этого исследования было оценить этиологию, классификацию, тяжесть, признаки, симптомы, лечение и исход SE с двумя подключичными разрезами.

Пациенты и метод

Пациенты

Используя проспективную оперативную базу данных за 10-летний период (с января 2001 г. по январь 2011 г.), это ретроспективное исследование было проведено на пациентах, у которых диагностирована СЭ в больницах Рази и Арья хирург (в Центре торакальной хирургии Медицинского университета Гуйланя). SE определялся как воздух под кожей и в мягких тканях, который ощущал врач, пациент или член семьи. Стойкая или упорная SE определялась как SE, которая не разрешилась, несмотря на наличие открытой, функциональной грудной клетки в плевральной полости.

Методы

Диагноз SE подтверждается обнаружением крепитации грудной клетки, шейки матки и брюшной полости, а также наличия воздуха внутри мягких тканей при рентгенографии грудной клетки и / или компьютерной томографии грудной клетки. Мы не можем найти какой-либо классификации тяжести SE в обзоре литературы. Итак, мы классифицировали тяжесть SE на основе анатомического расширения на пять степеней, включая (1) основание шеи, (2) всю область шеи, (3) большую часть грудной мышцы, (4) грудную стенку и все область шеи и (5) грудная стенка, шея, глазница, волосистая часть головы, брюшная стенка, верхние конечности и мошонка (рис.а также ). Пациенты с SE только 1 и 2 степени не включались в это исследование. Эти степени SE не имеют клинического значения. Пациентам делали два надключичных разреза, а затем доили их для удаления воздуха (рис.). Мы также вставляем одностороннюю или двустороннюю плевральную дренажную трубку в плевральную полость пациентам, у которых ранее не было плевральной дренажной трубки с пневмотораксом или без него. Мы наблюдали за пациентами по поводу улучшения SE и повторного расширения легких. Все данные включенных пациентов, такие как демографическая информация и этиология, классификация, степень тяжести, признаки, симптомы и ведение пациентов, были записаны в компьютеризированной базе данных.Статистический анализ проводился с помощью SPSS (версия 18). Описательная статистика представляла собой среднее значение и стандартное отклонение (SD) для количественных переменных и частоты для качественных переменных.

Классификация серьезности SE

Было показано пять классификаций SE соответственно: a степень 1, b степень 2, c степень 3, d степень 4 и e степень 5

степень 5 SE. Этому пациенту сделали два надключичных разреза.

Результат

В это исследование были включены тридцать пять пациентов с клинически заметной SE (степени 3, 4 и 5).В каждом классе мужчины были заметного пола (таблица). Средний возраст пациентов составил 54,4 ± 14,5 лет (от 16 до 75 лет), из них 68,6% составляли мужчины.

Таблица 1

Демографические характеристики каждого класса

Класс	Мужчина / женщина	Возраст (среднее ± стандартное отклонение) и диапазон
3	N = 6 (50%) / N = 6 (50%)	51,5 ± 15,24 (16–75)
4	N = 8 (67%) / N = 4 (33%)	50.2 ± 15,7 (20–70)
5	N = 10 (91%) / N = 1 (9%)	62,1 ± 9,6 (40–75)

По нашему опыту мы выявили и классифицировали четыре основные причины SE (35 пациентов) в том числе травма в 11 случаях (31%), пневмоторакс на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в 12 случаях (34%), ятрогенность в 9 случаях (26%), баротравма в 3 случаях (9%). Причина возникновения СЭ представлена ​​в таблице. Наиболее частой причиной СЭ 3 степени был пневмоторакс на фоне ХОБЛ (42%).В 4 степени травмы в результате перелома ребер (50%) были выявлены как наиболее частая причина. Наиболее частой причиной SE в 5 степени была ятрогенность [хирургическая процедура, такая как операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ) и лобэктомия] (55%).

Таблица 2

Причины СЭ в 3-5 степенях

9145 9145 9145 9145 9145 9145 914 914 N = 5 (42%)

Этиология	Пневмоторакс на фоне ХОБЛ	Травма в результате перелома ребра	Ятрогенность
N = 4 (33%)	N = 2 (17%)	N = 1 (8%)
Класс 4	N = 5 (42%)	N = 6 (50%)	N = 1 (8%)	N = 0
Класс 5	N = 2 (18%)	N = 1 (9%)	N = 6 (55%)	N = 2 (18%)

Во всех классах отек, одышка, крепитация и пневмоторакс были наиболее частыми признаками и симптомами, а в некоторых случаях гипоксемия, боль и кашель сопровождались SE. .Для лечения всем пациентам были выполнены два двусторонних надключичных разреза на глубину 2 см до наружной грудной фасции, а грудная трубка была вставлена ​​пациентам без грудной трубки. После этого производили доение для удаления воздуха. Двусторонние грудные трубки были вставлены в семи случаях при степени 3 (25%) и в трех случаях при степени 4 (30%) и 5 ​​(33%) из-за тяжести состояния пациента, а у других пациентов — односторонней грудной клетки. трубки использовались. Все данные пациентов представлены в таблице.Средний срок госпитализации составил 16 дней (от 12 до 24 дней). Смертности не регистрировали. В нашем последующем опросе внешний вид пациентов улучшился. Легкие были повторно расширены. Наибольшими осложнениями подключичного разреза у наших пациентов были окклюзия разреза сгустком (четыре пациента), кровотечение (три пациента), недостаточная глубина разреза грудной фасции (пять пациентов) и косметические проблемы (четыре пациента).

Обсуждение

Хотя SE не является смертельным заболеванием, оно часто беспокоит пациентов и их семьи.Попадая в подкожное пространство грудной стенки, воздух рассекает мягкие ткани лица, шеи, верхней части груди и плеч. Это приводит к косметическим деформациям, но редко вызывает какие-либо физиологические проблемы, такие как напряженное пневмомедиастинум, пневмоторакс или пневмоперикард [7].

Мы не нашли в литературе статей о классификации и больших сериях случаев СЭ. Однако мы нашли несколько отчетов о случаях с разными причинами и разными способами лечения. Травма грудной клетки, как основная причина СЭ, может вызвать попадание воздуха на кожу грудной стенки из шеи или легких [8].Состояния, вызывающие СЭ, могут быть результатом как тупой, так и проникающей травмы [9]; трахея может быть повреждена при трахеостомии или интубации трахеи. В целом, при травме трахеи в подкожное пространство может попадать большое количество воздуха [10]. Эндотрахеальная трубка может прокалывать трахею или бронхи и вызывать SE [11]. Другой основной причиной СЭ, наряду с пневмотораксом, является неправильное функционирование грудной клетки [10]. Таким образом, SE часто является признаком того, что с дренажной трубкой что-то не так; он может быть забит, зажат или не на своем месте [10].Возможно, потребуется заменить трубку, или при утечке большого количества воздуха можно добавить новую трубку [10]. Искусственная вентиляция легких может нагнетать воздух в ткани и усугублять пневмоторакс. Возникновение СЭ у пациентов на ИВЛ может указывать на наличие пневмоторакса [10].

У наших пациентов причины SE классифицируются по основной степени 4 или> 5, и в целом травма была наиболее частой, но она была разной для каждой степени. Наиболее частой причиной СЭ был пневмоторакс на фоне ХОБЛ 3 степени, травма из-за перелома ребра 4 степень и ятрогенность 5 степени.Другой причиной SE была баротравма, но она наблюдалась редко. В отчете о клиническом случае Beck et al. [2] причиной SE была внебольничная пневмония на фоне ХОБЛ. Кроме того, в некоторых других клинических случаях причиной была ятрогенность и травма [1, 3, 12]. Значительные случаи SE легко диагностировать по характерным признакам и симптомам. На рентгенограмме грудной клетки SE можно увидеть как рентгенопрозрачные полосы в узоре, очерчивающем основные мышечные волокна грудной мышцы. Воздух в подкожных тканях может мешать рентгенографии грудной клетки, потенциально скрывая серьезные заболевания, такие как пневмоторакс [13].Это также может снизить эффективность УЗИ грудной клетки [14]. С другой стороны, SE может проявиться на рентгенограмме грудной клетки до пневмоторакса [15]. SE также можно увидеть на компьютерной томографии, при этом воздушные карманы выглядят как темные области [15]. Диагностика у наших пациентов производилась по выявлению крепитации в грудной клетке; отек шеи, грудной клетки, век, кожи головы и живота; и наличие воздуха внутри мягких тканей, подтвержденное комбинациями рентгенограммы грудной клетки и грудной компьютерной томографии. SE в большинстве случаев не требует лечения.Однако, если количество воздуха велико, он может мешать дыханию и быть невыносимым для пациентов, поэтому иногда он прогрессирует до состояния «массивной СЭ», что весьма неудобно и требует хирургического дренирования [16]. Когда количество воздуха, выталкиваемого из дыхательных путей или легких, становится огромным, обычно из-за вентиляции с положительным давлением, глаза будут закрыты опухшими веками, что сделает пациента слепым [2]. Кроме того, давление воздуха может препятствовать притоку крови к ареолам груди и коже мошонки или половых губ.Это может привести к некрозу кожи в этих областях, поэтому это неотложная ситуация, требующая быстрой и адекватной декомпрессии [17]. В тяжелых случаях он может сдавливать трахею и требует экстренного вмешательства [18]. Описаны различные подходы, включая использование подкожных разрезов, игл или дренажей [3–6, 9]. Шейная медиастинотомия — еще один вариант, который используется, когда эти вмешательства не снимают нарастающий респираторный дистресс [19].

В тяжелых случаях SE, катетеры могут быть помещены в подкожную клетчатку для выпуска воздуха [2].На коже могут быть сделаны небольшие надрезы или «дырочки» для выпуска газа [20, 21]. Когда SE возникает из-за пневмоторакса, часто используют грудную трубку, которая контролирует и устраняет источник воздуха, попадающего в подкожное пространство [10]. Если объем подкожного воздуха увеличивается, грудная трубка не может удалять воздух из плевральной полости, поэтому кажется, что грудная трубка должна быть заменена на более крупную [19]. Для более быстрого удаления воздуха из трубки также может применяться отсос [19]. Поскольку лечение обычно включает устранение основного состояния, в случаях спонтанной ПЭ может не потребоваться ничего, кроме постельного режима, контроля боли и, возможно, дополнительного кислорода [9].Вдыхание кислорода может помочь организму быстрее абсорбировать подкожный воздух [20]. Успокоение и наблюдение также являются частью лечения легкой формы SE [22].

SE у наших пациентов было обработано двумя подключичными разрезами для всех пациентов и введением дренажной трубки у пациентов без дренажной трубки. В отчете Herlan и соавторов [3], четырем пациентам с SE провели двусторонние 3-сантиметровые подключичные разрезы вплоть до фасции грудной мышцы. Затем прогрессирующее подкожное расслоение было резко декомпрессировано, и SE разрешилась у всех четырех пациентов без какой-либо дополнительной инвазивной терапии.

Большинство осложнений подключичного разреза включают окклюзию разреза сгустком, кровотечение, недостаточную глубину разреза грудной фасции и косметические проблемы. Преимущества подключичных разрезов заключаются в быстром разрешении SE, улучшении внешнего вида пациентов и освобождении пациентов и их окружения от стресса.

Заключение

В литературе мы не нашли классификации SE. Мы классифицировали SE на пять классов. Эти подходы легко выполняются у постели больного.Для лечения SE использовалось несколько методов, но многие из них неэффективны и недопустимы. Для лечения пациента мы использовали подключичный разрез, чтобы уменьшить тяжесть эмфиземы, так что эти разрезы улучшили состояние пациентов.

Ссылки

1. Рохас М., Рохас П., Торо С., Пинто Д., Сифуэнтес С., Энрикес И. и др. Подкожная эмфизема после ультразвукового лечения: история болезни. Int J Odontostomatol. 2009. 3 (1): 67–70. [Google Scholar] 2. Бек П., Хейтман С., Моди К.Простая конструкция подкожного катетера для лечения тяжелой подкожной эмфиземы. Грудь. 2002. 121 (2): 647–649. DOI: 10.1378 / сундук.121.2.647. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Herlan DB, Landreneau R, Ferson P. Массивная спонтанная подкожная эмфизема. Неотложная помощь с подключичной грудной клеткой с «дырками». 1992. 102 (2): 503–505. DOI: 10.1378 / сундук.102.2.503. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Наир К., Невилл Э., Раджеш П., Папалия Х. Простой метод паллиативной помощи при крупной подкожной хирургической эмфиземе.J R Coll Surg Edinb. 1989. 34 (3): 163–164. [PubMed] [Google Scholar] 5. Терада Ю., Мацунобе С., Немото Т., Цуда Т., Шимидзу Ю. Паллиативное лечение тяжелой подкожной эмфиземы с использованием грудной трубки троакара в качестве подкожного дренажа. Грудь. 1993; 103: 323. DOI: 10.1378 / сундук.103.1.323a. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Райделл Дж., Дженнингс В. Неотложная шейная медиастинотомия при массивной эмфиземе средостения. Arch Surg. 1955; 70: 647–653. DOI: 10.1001 / archsurg.1955.01270110019004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Tonnesen A, Wagner W, Mackey-Hargadine J. Напряженная подкожная эмфизема. Анестезиология. 1985; 62: 90–99. DOI: 10.1097 / 00000542-198501000-00022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. ДеГовин Р., Браун Д. Диагностическое обследование ДеГовина. Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2004. С. 388–552. [Google Scholar] 9. Паркер Г., Мосборг Д., Фоли Р., Штиернберг С. Спонтанная эмфизема шейки матки и средостения. Ларингоскоп. 1990; 100 (9): 938–940. DOI: 10.1288 / 00005537-19

00-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10.Лефор А. Дежурный по вызову. Нью-Йорк: Медицинское отделение Макгроу-Хилла; 2002. С. 238–240. [Google Scholar] 12. Perraut M, Gilday D, Reed G. Травматическое возникновение тампонады грудной стенки вследствие подкожной эмфиземы. CJEM. 2008. 10 (4): 387–391. [PubMed] [Google Scholar] 13. Criner GJ, Barnette RE, D’Alonzo G. Учебное пособие по интенсивной терапии: текст и обзор. Берлин: Спрингер; 2010. с. 169. [Google Scholar] 14. Гравенштейн Н., Лобато Э., Кирби Р. Осложнения в анестезиологии. Хагерстаун: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2007 г.п. 171. [Google Scholar] 15. Викки С., Винтермарк М., Шнайдер П., Капассо П., Денис А. Визуализация тупой травмы грудной клетки. Eur Radiol. 2000. 10 (10): 1524–1538. DOI: 10.1007 / s003300000435. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Маундер Р., Пирсон Д., Хадсон Л. Подкожная и средостенная эмфизема. Патофизиология, диагностика и лечение. Arch Intern Med. 1984. 144 (7): 1447–1453. DOI: 10.1001 / archinte.1984.003501 024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Карпенито-Мойет Л. Планы и документация сестринского ухода: диагнозы медсестер и совместные проблемы.Хагерстаун: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2004. с. 889. [Google Scholar] 19. Лонг Б., Фиппс В., Кассмайер В. Уход за взрослыми: подход к процессу ухода. Лондон: Мосби; 1995. стр. 328. [Google Scholar] 20. Sciortino CM, Mundinger GS, Kuwayama DP, Yang SC, Sussman MS. История болезни: лечение тяжелой подкожной эмфиземы повязкой с отрицательным давлением. Эпластика. 2009; 9: e1.