Пересадка кожи

Пересадка кожи – радикальный метод лечения глубоких ожогов, трофических язв и других тяжелых повреждений кожного покрова. Это оперативное вмешательство, направленное на удаление сильно поврежденной и пересадке на эту область абсолютно здоровой кожи. Для операции используется собственная кожа пациента или аутотрансплантат.

Как происходит пересадка кожи?

Пересадка кожи на лице или теле осуществляется в 3 этапа:

1. Взятие трансплантата.
2. Подготовка раневого ложа.
3. Пересадка здоровой кожи на раневую поверхность.

Выбор места, где будет происходить срезание трансплантата, определяется характером поверхности тела пациента и толщиной кожи, а также возможностью создания после операции благоприятных условий для быстрого заживления раны. В большинстве случаев для пересадки кожи при ожогах и других поражениях кожного покрова трансплантат берут с наружной или задней поверхности ягодиц или бедер, спины или грудной клетки.

Перед наложением новой кожи гранулирующая поверхность раны обрабатывается раствором натрия хлорида и хорошо просушивается. Затем на ложе накладывается трансплантат, расправленный до исчезновения складок. Его удерживают на ране с помощью кожных швов или специальной повязки.

После пересадки кожи при гемангиомах и ожогах, чтобы предупредить скопление крови под трансплантатом, на большие участки кожи наносятся насечки. Поэтому такая операция не только очень длительная, но и сопровождается довольно большой кровопотерей. Осуществляют ее только под общим наркозом и под обязательной защитой переливания крови.

На донорскую область, откуда была взята кожа, для остановки кровотечения накладывается давящая повязка (сухая).

Реабилитация после пересадки кожи

После того как была выполнена пересадка кожи (при трофических язвах, ожогах, гемангиомах и т.д.), необходимо предупредить отторжение трансплантированной кожи. С этой целью пациенту назначают глюкокортикостероиды. Их применяют местно в виде раствора, который наносят на повязки.

Трансплантата приживляется приблизительно 6-7 дней. Если не появляются особые показания (лихорадка, промокание повязки, сильные боли), в это время происходит и первая перевязка. Конечность после полного приживления трансплантата оставляют в гипсовой шине (съемной) на несколько недель. Это предупреждает сморщивание трансплантатов.

Также хирургические методы лечения используются в отдаленные сроки реабилитации. Это необходимо для устранения рубцов, образующихся после пересадки кожи.

 

  СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ ВО ВСЮ ТОЛЩУ 

V,
При пересадке полнослойных кожных лоскутов возможно наиболее полноценно заместить отсутствующий кожный покров как в функциональном, так и в косметическом отношении. После приживления в лоскуте восстанавливаются функция -кожных желез и рост части волос, под саженцем образуется слой подкожной жировой клетчатки. Кожа, пересаженная всей толщей, после приживления сохраняет обычный цвет, эластичность, подвижность; она менее других кожных саженцев сокращается, сморщивается, выдерживает значительные внешние воздействия, механическую нагрузку [Лимберг А. А., 1968; Лимберг Ал. А., 1984]. В то же время полнослойный кожный саженец более других чувствителен к неблагоприятным условиям, возникающим во время пересадки. Полное приживление полнослойного кожного саженца возможно в асептических условиях при наличии жизнеспособных тканей ложа. Вся толща кожи хорошо приживается на рыхлую соединительную ткань, на фасции, мышцы и обычно не приживается, будучи пересаженной на жировую клетчатку, сухожилия, надкостницу, кортикальную пластинку кости, а также на грануляционную ткань. Успех операции зависит от тщательной хирургической техники, соблюдения асептики, правильного формирования ложа и кожного саженца, тщательного гемостаза, применения повязок, обеспечивающих покой и плотное соприкосновение кожного саженца и раневой поверхности воспринимающего лоскута в течение всего периода приживления трансплантата. Недостатком способа является невозможность его использования для замещения обширных раневых поверхностей, так как донорские раны на месте иссечения

Рис. 24. Термический ожог лица.
а, б внешний вид больного (анфас, профиль) до начала лечения; в, г-внешний вид тою же больного (анфас, профиль) через 5 лет после пересадки полнослойного лоскута кожи в область лба, нижних век, губы, щек и кончика носа.
кожи во всю толщу самостоятельно не эпителизируются, а требуют закрытия различными пластическими приемами.
Показания к использованию полнослойных кожных саженцев следующие. Полнослойные свободные кожные лоскуты можно применять для восстановления полноценного кожного покрова лица, шеи, кистей и в области суставов конечностей. Кожу всей толщей следует пересаживать в плановом порядке после иссечения рубцов различного происхождения, опухолей кожи или при хирургическом лечении врожденных деформаций, например микротии, синдактилии (рис. 24).

Значительно реже свободную пересадку полнослойных лоскутов кожи применяют при первичной хирургической обработке ран лица, головы и кистей. Использование этого способа пластики возможно в первые часы после ранения при отсутствии загрязнения или ипфицирования раны, при минимальных повреждениях в области краев и дна раны. Применение свободной пересадки кожи во всю толщу при первичной хирургической обработке ран оправдано только в том случае, когда можно рассчитывать не только на приживление саженца, но и на получение окончательного функционального и эстетического результата операции. Во всех случаях пересадку полнослойных кожных лоскутов следует применять у практически здоровых лиц.
Противопоказаниями к операции являются наличие инфекции, очагов воспаления, интоксикации, раневого истощения, отсутствие опыта у хирурга в применении свободной пересадки кожи всей толщей.
Свободную пересадку кожи начинают с формирования ложа. Подлежащие замещению кожные покровы должны быть иссечены, мягкие ткани вокруг образовавшегося изъяна максимально освобождены, расправлены и перемещены в правильное положение до полного восстановления естественных очертаний данного отдела лица, шеи. Только в этих условиях можно рассчитывать на благоприятный функциональный результат. Неполное расправление и перемещение в правильное положение              сохранившихся неизмененных              мягких тканей              приводит к
неудовлетворительному результату даже при полном приживлении пересаженного в дефект лоскута мягких тканей.
При обширных по протяжению поражениях свободную пересадку кожи всей толщей следует проводить в несколько этапов, поочередно восстанавливая покровные ткани отдельных анатомических областей лица. Граница между кожными саженцами должна проходить по естественным бороздам и углублениям поверхности лица.
Подвергалась сомнению допустимость этапного иссечения обширных гемангиом и пигментных пятен лица; однако сравнительное изучение отдаленных исходов одноэтапного и многоэтапного способов хирургического лечения этих образований не выявило убедительных аргументов против их поэтапного иссечения и показало значительные преимущества этого способа [Когинов Ю.С., 1984] (рис. 25).
Раневая поверхность воспринимающего ложа должна быть ровной, без щелевидных углублений и карманов. Необходим тщательный гемостаз.
При необходимости замещения полнослойными кожными лоскутами рубцово- измененных тканей или гранулирующей раны рубцы и грануляции должны быть полностью иссечены на всю глубину до подлежащих неизмененных, хорошо кровоснабжаемых тканей. После иссечения грануляций следует сменить инструменты, операционное белье и перчатки, чтобы избежать загрязнения воспринимающего ложа. Если иссечение измененных тканей в полной мере невозможно, следует применить биологическую

Рис. 25. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома лица.
а-внешний вид лица больного до операции; б-после этапного иссечения гемангиомы и пересадки полнослойных лоскутов кожи на верхнюю губу, щеку, нижнее веко и боковой скат носа.
подготовку тканей воспринимающего ложа или отказаться от пересадки кожи во всю толщу.

При пересадке кожных саженцев всей толщей на раны с дефектом покровных тканей обработку проводят по общим правилам. Необходимо иссечь все загрязненные и нежизнеспособные ткани. При отсутствии уверенности в том, что это полностью удалось, пересадку полнослойных кожных лоскутов следует отложить.
При замещении рубцово-измененных покровных тканей величина и форма кожного саженца должны точно соответствовать величине и форме окончательно сформированного воспринимающего ложа. При замещении сосудистых и пигментных пятен и отсутствии искажения формы восстанавливаемой поверхности величины и форму кожного саженца определяют до иссечения указанных образований в точном соответствии с размерами и формой намеченного для иссечения участка покровных тканей. Определение указанных параметров после иссечения кожных покровов в данном случае будет неточным вследствие увеличения размеров раны под влиянием сокращения ее краев.
При пересадке кожи на веки и губы их свободный край необходимо установить в положение гиперкоррекции, чтобы предупредить выворот. Состояние гиперкоррекции одновременно нельзя создать для обоих век одного глаза, верхней и нижней губ, поэтому пересадку кожи на верхнее и нижнее веки, верхнюю и нижнюю губы следует производить поочередно.
В области век ширину воспринимающего ложа необходимо увеличить на ’/з п0 сравнению с размером, обеспечивающим нормальное расположение их свободного края. Сшивание ресничного края век, рекомен
дуемое рядом авторов в этих случаях [Александров Н. М., 1985], нерационально, так как это ограничивает их полное расправление.
В области губ воспринимающее ложе формируют так, чтобы свободный край верхней губы находился на уровне края верхних резцов, свободный край нижней губы- на уровне середины коронок зубов верхней челюсти.
Место заимствования свободных кожных лоскутов также влияет на эстетический результат пластики. Его выбор определяется двумя факторами: запасами подвижных тканей и анатомическими особенностями кожи донорской поверхности; по своей толщине, эластичности и окраске она должна соответствовать коже лица. Место заимствования кожного саженца должно быть выбрано при планировании оперативного вмешательства. Запас кожи для пересадки полнослойного лоскута определяют шириной кожной складки, которую можно захватить пальцами без избыточного натяжения или искажения поверхности донорского участка. Для пересадки кожи во всю толщу лучшим донорским участком является внутренняя поверхность плеча. На плече у взрослых удается иссечь участки кожи до 5-6 см в ширину и 15-20 см в длину, после чего рану плеча можно зашить сближением ее краев. При иссечении кожных саженцев всей толщей большего размера для восстановления целости кожного покрова донорского участка следует использовать свободную пересадку расщепленного кожного лоскута, заимствованного на бедре или боковой поверхности туловища. Кожные лоскуты меньших размеров могут быть заимствованы в заушных областях или на шее.
Методика свободной пересадки полнослойных лоскутов кожи следующая. Операцию начинают с изготовления образца, который вырезают из марли, отмытой рентгеновской пленки или фольги точно по форме и размеру воспринимающего ложа, подготовленного для пересадки кожи или соответствующего участку гемангиомы, намеченному для иссечения. Шаблон укладывают на донорский участок, смазанный 5% спиртовым раствором йода, его границы переносят на кожу растворами риванола или метиленового синего. Под местной анестезией кожу прокалывают иглой по нарисованной границе будущего свободного лоскута.
Иссечение кожи во всю толщу обычно проводя! вручную скальпелем. Для улучшения условий приживления кожного лоскута необходимо пользоваться острым скальпелем, так как при этом менее всего травмируются многочисленные обнаженные зияющие и кровоточащие мельчайшие сосуды. Кожу рассекают по границе лоскута на всю глубину до подкожной жировой клетчатки. Приподняв нижний край или угол лоскута пинцетом, плавными пилящими движениями скальпеля отсекают кожу от подлежащей клетчатки. Удобно, когд

  СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ — Med24info.com

  Свободная пересадка кожи один из распространенных способов кожпо-нластических операций, используемый при повреждениях покровных тканей. Показанием для свободной пересадки кожи является необходимость замещения потери кожного покрова или его Рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также после хирургического иссечения опухолей, например сосудистых и пигментных пятен.
Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного саженца, определяющей его строение. Эпи-дермальпый и соединительнотканный слои кожи имеют толщину от 4 до 0,5 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека (табл. 1).
Таблица 1. Толщина кожи человека в зависимости от локализации [Буриан Ф., 1967]
Толщина кожи, мм

эпидермис
Веки	0,05 0,8
Внутренняя сторона плеча	0,8 1,0 .
Наружная сторона плеча	0,1 1,5 ’
Живот	0,1 2,8
Передняя сторона бедра	0,2 2,8
Ягодичная область	0,3 4,0
Спина	0,8 4,0
Подошва стопы, пятка	1,6 5,0

Степень сократимости кожи зависит от возраста человека и толщины иссеченного куска кожи. ’/4 до ’/д толщины кожи, и тонкие кожные саженцы, включающие эпидермис и сосочковый слой дермы (рис. 23). Применяют также пересадку волосистой кожи. В этом случае кожный саженец включает все слои кожи и топкий слой подкожной жировой клетчатки, окутывающий выступающие в него волосяные луковицы и защищающий их от повреждения.
Сразу после пересадки между свободным кожным саженцем, краями и дном раны

Рис. 23. Схематическое строение кожи человека [Мухин М. В., 1962]. Фигурными скобками и пунктиром показана, толщина различных кожных саженцев, применяемых для пересадок.
1 — эпидермис; 2-дерма; 3-подкожная жировая клетчатка; 4-фасция; а тонкий лоскут по Тиршу; б- расщепленный лоскут; в-лоскут во всю толщу кожи; г-лоскут кожи с подкожной жировой клетчаткой.
проникновением в лоскут жидкостей из расширенных и поврежденных кровеносных и лимфатических сосудов, дна раны и обратным всасыванием жидкости из кожного лоскута. Со 2-го дня после пересадки в лоскуте начинает восстанавливаться сквозное кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени как в области краевых раневых поверхностей, так и со стороны всей раневой поверхности саженца, соприкасающейся с дном воспринимающего ложа, и заканчивается в полной мере к 78-му дню после пересадки.
Чем тоньше кожный саженец, тем полнее и быстрее восстанавливаются в нем плазматическая циркуляция и кровообращение. Наиболее длителен этот процесс в полнослойном кожном саженце. Даже относительно тонкий слой подкожной жировой клетчатки, сохраненный на полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Замедление восста
новления этих процессов в глубоких слоях кожи ведет к гибели волосяны мешочков и потере волос.
Для восстановления покровных тканей лица практическое значенш имеют свободная пересадка полнослойных кожных саженцев (иссеченных вс всю толщину) и расщепление саженцев, содержащих от 80 до 50% толщинь кожи. Тонкие кожные саженцы, состоящие из эпидермиса и поверхностной слоя дермы, имеют ограниченное применение, преимущественно в экстрен ной хирургии для временного закрытия раневых поверхностей у тяжелобольных.
Для восстановления бровей используют свободную пересадку волосистых полнослойных кожных лоскутов, содержащих тонкий слой подкожной жировой клетчатки.
Свободная пересадка кожи на лице и шее- восстановительная операция, требующая тщательного планирования, соблюдения ряда технических приемов и правил хирургического вмешательства. Хорошее кровоснабжение тканей лица благоприятно для приживления, но создает опасность возникновения гематомы между пересаженной кожей и воспринимающим ложем. Подвижность тканей лица вследствие функции мимических и жевательных мышц, необходимости дыхания, глотания, приема пищи, речевого общения затрудняют обеспечение покоя пересаженных тканей в послеоперационном периоде. Наличие близко расположенных полостей рта и носа, глазных щелей создает опасность инфицирования послеоперационных ран. Конечный результат свободной кожной пластики на лице в отличие от других участков тела зависит не только от характера приживления кожного саженца, но и от степени восстановления утраченных функций и формы поврежденного отдела лица.

Пересадка кожи после ожога у взрослых и детей

Практически каждый из нас хотя бы раз в жизни обжигался кипятком, утюгом, горячими предметами из кухонной утвари, открытым огнем. Кому-то «повезло» в быту, а кто-то получил свою порцию адреналина на производстве. Ужасно больно? Конечно! Остался шрам? В большинстве случаев да. Но это при небольших размерах раны. А как же дело обстоит, если ожоговая поверхность имеет значительные размеры, и пересадка кожи после ожога является самым эффективным или даже единственным способом решить непростую физическую, косметическую и психологическую проблему?

Преимущества и недостатки кожной пластики при ожогах

Операцию по пересадке кожи после ожога или другой травмы, в результате которой образовалась большая открытая рана, называют кожной пластикой. И как любая пластическая операция она может иметь свои достоинства и недостатки.

Основным преимуществом такого лечения больших ожоговых ран является защита раневой поверхности от повреждений и попадания инфекции. Пусть даже грануляционная ткань и служит для защиты поверхности раны, но она не является полноценной заменой зрелой кожи и любое снижение иммунитета в процессе заживления раны может вызвать серьезные осложнения.

Немаловажным аспектом является и то, что таким образом происходит предупреждение потери воды и ценных питательных веществ через незакрытую поверхность раны. Этот момент является жизненно важным, когда речь идет о ранах большого размера.

Что касается эстетичного вида травмированного кожного покрова, то рана после пересадки кожи выглядит намного привлекательней, чем огромный пугающий шрам.

Недостатком кожной пластики можно считать некоторую вероятность отторжения трансплантата, что часто бывает при использовании аллокожи и других материалов. Если пересаживают родную кожу, то риск того, что она не приживется, значительно снижается.

Очень часто после операции по пересадке кожи в процессе ее заживления появляется кожный зуд, который беспокоит пациента. Но это явление временное, которое можно предотвратить, используя специальные кремы.

Относительным недостатком пересадки кожи можно считать психологический дискомфорт от мысли о пересаженной чужой коже при использовании аллотрансплантата, ксенокожи или синтетических материалов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Материалы, используемые при пересадке кожи

Когда речь идет о пересадке кожи, возникает вполне разумный вопрос о донорском материале. Материалом для пересадки может служить:

• Аутокожа — собственная кожа с необожженного участка тела, который можно скрыть под одеждой (чаще всего это кожный покров внутренней стороны бедра),
• Аллокожа — донорская кожа, взятая у мертвого человека (трупа) и законсервированная для дальнейшего использования.
• Ксенокожа – кожа животных, обычно свиньи.
• Амнион – защитная оболочка зародыша человека и животных, относящихся к высшим позвоночным.

В настоящее время существует множество других синтетических и натуральных покрытий для ожоговых ран, но в подавляющем большинстве случаев вышеуказанные материалы оказываются предпочтительнее.

При пересадке кожи после ожога используют преимущественно биологические трансплантаты: аутокожу и аллокожу. Ксенокожа, амнион, искусственно выращенные коллагеновые и эпидермальные клеточные трансплантаты, а также различные синтетические материалы (эксплантаты) используют в основном если требуется временное покрытие раны для предотвращения ее инфицирования.

Выбор материала часто зависит от степени ожога. Так при ожогах IIIБ и IV степени рекомендовано использование аутотрансплантанта, а при ожоге IIIА степени предпочтительнее аллокожа.

Для проведения кожной пластики могут использоваться 3 вида аутокожи:

• куски донорской кожи, полностью отделенные от тела и никак не сообщающиеся с другими тканями организма (свободная пластика),
• участки родной кожи, которые при помощи микроразрезов смещаются и натягиваются по всей поверхности раны,
• кусок кожи с подкожным жиром, связанный с другими тканями организма лишь в одном месте, которое называется питающей ножкой.

Применение последних двух видов называется несвободной пластикой.

Трансплантаты могут также отличаться по толщине и качеству:

• тонкий лоскут (20-30 микрон) включают в себя эпидермальный и базальный слой кожи. Такой трансплантат не обладает хорошей эластичностью, может сморщиваться, и склонен к повреждениям, поэтому при ожогах применяется крайне редко, разве что в качестве временной защиты.
• лоскуты средней толщины или промежуточные (30-75 микрон). Они содержат эпидермальный и дермальный слои (полностью или частично). Этот материал обладает достаточной эластичностью и прочностью, почти не отличим от настоящей кожи. Его можно применять на подвижных участках, например  в области суставов, поскольку он не ограничивает движение. Идеален при ожогах.
• Толстый лоскут или лоскут на всю толщину кожи (50-120 микрон) применяется реже, при очень глубоких ранах либо ранах, расположенных в зоне видимости, особенно на лице, шее, зоне декольте. Для его пересадки требуется, чтобы пораженный участок имел достаточное число кровеносных сосудов, которые соединяются с капиллярами донорского лоскута.
• Композитный трансплантат. Лоскут, включающий в себя помимо кожи еще и подкожно-жировой слой, а также хрящевую ткань. Применяется в пластической хирургии для пластики лица.

Промежуточные лоскуты кожи, которые еще называют расщепленными, применяются для пересадки кожи после ожога чаще всего.

Пересадка расщепленного лоскута кожи — Инновационный сосудистый центр — ИСЦ

Кожная пластика с использованием расщепленного кожного лоскута является самым простым способом заживить обширные раневые поверхности.

Смысл этой пластики заключается в использовании тонкого 0,1-0,8 мм поверхностного слоя кожи, который забирается специальным инструментом дерматомом. Этот кожный лоскут перфорируется, что позволяет увеличить его площадь в несколько раз.

После этого он укладывается на подготовленную воспринимающую рану и фиксируется отдельными швами.

В результате операции пересаженная кожа врастает в рану и закрывает ее. Участок, откуда кожа забиралась заживает самостоятельно, так как ростковая часть кожи остается на месте.  

Преимущества кожной пластики в Инновационном сосудистом центре

По сравнению с другими клиниками нашей страны Инновационный сосудистый центр имеет неоспоримые преимущества в применении методов пластической хирургии для лечения сосудистых больных. В нашей клинике закрытием кожных ран и трофических язв занимаются в специализированном отделении по лечению критической ишемии. Таким образом, лечением ран занимаются хирурги, которые и обеспечивают восстановление кровообращения, необходимое для успешного заживления раны.

Нам хорошо известно течение раневых процессов у пациентов и мы выбираем для каждого случая необходимое время и метод закрытия трофической язвы или раны. Для подготовки ран к пересадке кожи мы используем методы активной подготовки раневой поверхности . Перевязки и антибактериальные препараты назначаются с учетом чувствительности раневой микрофлоры.

Благодаря инновационным технологиям нам удается заживить такие раны, за которые не берется ни одна другая клиника в нашей стране!

Подготовка к кожной пластике

Для успеха кожной пластики необходимо соблюсти ряд условий. Организм человека должен быть стабилизирован по показателям крови, синтеза белка. Необходимо остановить инфекционный процесс. Условия для выполнения кожной пластики должны быть местными:

• Хорошая кровоточивость краев раны, активные сочные грануляции.
• Рана в стадии грануляции (без признаков активной инфекции и гнойного воспаления).
• Рана должна хорошо кровоснабжаться (предварительно кровообращение должно быть восстановлено).
• Рана должна быть ощищена от омертвевших тканей с помощью физических и химических методов.

Общие условия для выполнения кожной пластики:

• Уровень белка в крови должен быть не менее 60 г/литр.
• Уровень гемоглобина не менее 90 г/литр.
• Пациент должен быть стабилизирован по общему состоянию

Непосредственная подготовка к операции предполагает бритье места забора кожного лоскута, катетеризация мочевого пузыря, установка эпидурального катетера для анестезии.

Обезболивание

При операциях на конечностях используется преимущественно эпидуральная или спинальная анестезия. Преимущество их заключается в локальном воздействии на организм. Эпидуральная анестезия позволяет осуществлять продленное обезболивание в послеоперационном периоде.

С целью контроля над функциями сердечно-сосудистой системы к пациенту подключается специальный слядящий монитор.

Как проходит операция

Пациент помещается на операционном столе так, чтобы был обеспечен хороший доступ к ране. После обработки операционного поля и закрытия зоны операции стерильными простынями проводится хирургическая обработка трофической язвы или раны. Во время этой обработки удаляются все оставшиеся некротизированные участки тканей и обеспечивается точечное кровотечение из грануляций.

После этого производится забор расщепленного кожного лоскута. В толщу кожи нагнетается физиологический раствор, который приподнимает собственно кожу и облегчает ее разделение. После создания такой «водной подушки» производится забор лоскута с помощью специального инструмента — электродермотома. Это специальный дисковый нож, который выставляется на определенную толщину необходимого лоскута. После этого бритва этого дерматома снимает тончайший кожный лоскут нужного размера.

Для увеличения площади кожного лоскута его пропускают через специальный инструмент — перфоратор. Перфоратор в шахматном порядке наносит небольшие разрезы на лоскуте. Теперь лоскут при растягивании может покрыть площадь в несколько раз большую, чем его изначальная.

После перфорации лоскут размещают на раневой поверхности и моделируют по форме раны. С целью фиксации его подшивают тончайшими швами к краям раны и прижимают давящей повязкой.

Донорский участок закрывают конурной повязкой с антисептиком.

Особенности послеоперационного периода

Первую перевязку после пересадки лоскута желательно делать через 2-3 дня после операции. За это время большая часть лоскута прирастает к грануляционной ткани и не отрывается при смене повязки. В любом случае смену повязки надо проводить крайне аккуратно, снимая ее послойно с помощью инструмента.

Во время перевязки отмечается фиксация пересаженного лоскута к грануляциям, убираются не прихватившиеся кусочки кожи. Если отмечается локальная инфекция, то берется посев и используются повязки с антисептиками.

Донорскую рану можно не открывать, если не наблюдается признаков ее инфицирования. Достаточно поменять повязку сверху. Со временем кожа эпителизируется и повязка отойдет сама. Обычно через на 14 — 21 день после операции.

Прогноз после кожной пластики

Если операция проводится по показаниям, при условии устранения причин развития некрозов и трофических язв, то результаты кожной пластики очень хорошие. Правильно проведенная операция заканчивается успехом в 95% случаев. В послеоперационном периоде происходит постепенная замена пересаженной кожи своим эпидермисом, что проявляется в появлении небольших корочек, под которыми заметна молодая кожа.

Аутодермопластика может являться окончательным методом закрытия ран, если эта рана не находится на опорной поверхности или в области крупного сустава. В таких местах молодая кожа может повреждаться при нагрузке с образованием трофических язв. Для опорных и костных поверхностей лучше использовать полнослойную кожную пластику лоскутами на сосудистой ножке.

Наблюдение и лечение в послеоперационном периоде

Оперирующий хирург должен наблюдать пациента до полной эпителизации трофической язвы или раны, на которую была пересажена кожа.

В послеоперационном периоде могут назначаться препараты, которые уменьшают процесс рубцевания кожи в области пластики. Эти мази (Контратубекс) могут втираться в рану на протяжении 3-6 месяцев и способствуют формированию мягкого нежного рубца.

Окончательный исход операции по пересадке кожи зависит от течения сосудистого заболевания, которое послужило причиной образования трофической язвы или некротической раны. Поэтому основное наблюдение проводится за результатами сосудистого этапа лечения.

Пересадка кожи после ожога: операция, реабилитация

Пересадка кожного покрова производится в хирургической отрасли несколько лет. Процедуру выполняют с пересадкой почти всей поверхности кожного покрова, позволяя не только устранить недостатки, но и изменить внешний вид. Манипуляция по пересадке поврежденного участка новой тканью носит название дермопластика.

Пересадка кожи после ожога

В результате действия высокого температурного режима либо химического действия, происходит значительное повреждение кожного покрова.

Существуют 3 разновидности пересадки кожного лоскута:

• аутодермопластика;
• аллодермопластика;
• дермопластика с применением клеточных структур.

Выбор процедуры зависит от объема поражения и ожоговой локализации участка поражения.

1. Аутодермопластика выполняется при ожоговом поражении в пределах 30-40% тела. Процедура выполняется с пересадкой кожного лоскута из одной зоны в другую. Кожный лоскут представляет собственную человеческую ткань. Обычно применяют кожу с ягодиц, поясницы, боковой поверхности груди. Глубина трансплантата составляет 0,2 см – 0,7см.
2. Процедура аллодермопластики производится при большом дефекте поражения. При ожоговом поражении III и IV степеней. Применяют кожу – донора либо искусственный трансплантат.
3. Дермопластика с применением клеточных структур используется в крупных медицинских центрах. При этом клетки постепенно выращиваются в условиях лаборатории.

Участок с которого будет производится забор донорской ткани

С целью пересадки кожного покрова наиболее распространенной процедурой считается аутодермопластика. Это связано с минимальной вероятностью отторжения лоскута. При этом процесс приживления донорской кожи протекает быстрее.

Показания к проведению операции:

• ожоговая рана III и IV степеней, площадь повреждения составляет больше 2,5 см;
• ожоговое повреждение II – III степеней при большом объеме поражения кожи;
• формирование рубцового тканевого дефекта;
• значительные дефекты кожного покрова;
• язвенные зоны с нарушением трофики на пораженном участке.

Ожоговые раны II и IIIА степень в большинстве случаев лечат медикаментозно, без привлечения хирургического компонента терапии. При глубоком поражении кожи, значительном объеме поражения, процедуру запрещено выполнять до сформирования новой грануляционной тканевой структуры. Пересадку производят спустя месяц после повреждения. При небольшом процессе с наличием ровных краев и без формирования некротических зон, манипуляцию проводят через 7-10 дней после повреждения.

Операция по пересадке кожи после ожога. Подготовительный этап

Перед проведением процедуры проходят полное медицинское обследование. Пересадка небольшого участка кожного лоскута имеет высокие риски отторжения и развития инфекционного процесса.

Выполняют лабораторные исследования:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму.

При процедурах массивного объема поражения кожи, проводят более глубокое и обширное исследование организма. Важным показателем является количество белка. Показатель должен составлять не больше 60 г/л.

Подготовка раневой поверхности к проведению процедуры:

• механическая чистка;
• лекарственная терапия, которая заключается в полном удалении содержимого гнойного и некротического характера;
• профилактические меры, направленные на терапию сформировавшегося инфекционного процесса;
• применение витаминных комплексов, иммуномодуляторов;
• антибактериальное лечение;
• назначение антисептических средств и антибиотиков местного действия;
• ванные с применением антисептиков;
• ультрафиолетовое воздействие;
• при необходимости – переливание системы кровяного русла.

Пересадка кожи на ноге. Техника операции

Пересадка кожного лоскута производится в несколько этапов:

1. Особым устройством выполняется запор необходимого материала. Данный этап не учитывается, если донорской кожей является синтетический лоскут.
2. Ожоговая раневая поверхность подготавливается к манипуляции:
   – очищение кожи;
   – удаление сформировавшегося некроза;
   – иссечение краев раневой поверхности;
   – выравнивается дно раны;
   – производится обработка антисептическим средством.
3. Кожный лоскут соприкасается с краями раны и укрепляется шовным материалом. Производится обработка пенициллиновым антибиотиком и фибриновым соединением.
4. Донорский кожный лоскут подвергается обработке гормональных средств с целью снижения вероятности отторжения кожи.
5. После пересадки на кожу фиксируются влажные турунды и шарики, сверху накладывается медицинская повязка.

Заживление после пересадки кожи

Восстановительный этап проходит в несколько периодов:

• период адаптации кожных покровов – первые 48 часов после процедуры;
• регенераторный процесс – протекает 3-х месячный период;
• стабилизация состояния.

Важно соблюдать все рекомендации специалиста по питанию, употреблению лекарственных средств и особенностей ухода за кожей.

Сколько заживает после операции раневая поверхность

В среднем донорская кожа приживается за период недели – 10 дней. В некоторых случаях потребуется несколько месяцев. В течение первой недели давящая повязка не утилизируется, специалист производит осмотр только верхней зоны операции. Если зона перевязки сухая, температурный режим в норме, отека ткани не наблюдается, меняют верхнюю часть марли. Если повязка мокрая, производят перевязку всего участка кожи. Если инфицирование кожи не происходит, окончательный процесс приживления протекает от 12 дней до 2 недель. Кожный лоскут выглядит бледно и неравномерно. Через время донорский участок кожи становится равномерной цветовой окраски с окружающими тканями. Если возникает образование гнойного экссудата либо кровяных сгустков, имеется высокий риск отторжения донорского лоскута. Это говорит о необходимости проведения повторной хирургической манипуляции.

В первые 48 часов после операции рекомендовано соблюдать меры:

• употреблять анальгетики;
• обрабатывать донорский участок мазевыми субстанциями с целью недопущения шелушения и высыхания;
• использование средств, которые устраняют зуд кожных покровов;
• прием достаточного количества жидкости;
• отказ от употребления жирной пищи, алкогольных напитков.

Раны после пересадки кожи опасны осложнениями

Наиболее грозными осложнениями являются:

• отторжение донорской ткани;
• уплотнение тканевых структур и образование рубцовых дефектов по краю поверхности раны;
• возникновение вторичного инфекционного процесса;
• формирование септического процесса;
• снижение чувствительности, уменьшение объема тканевых структур в донорской зоне;
• нарушение целостности донорского кожного покрова, возникновение язвенных образований и эрозивных участков, затруднение движения в суставной зоне. Данное осложнение развивается вследствие отсрочки сроков проведения трансплантации после ожога либо неправильном выборе донорского материала;
• развитие инфицированного процесса;
• формирование гематомы либо кровотечения из швов;
• образование жидкостного пузыря под кожей, который затрудняет рост кожного покрова и окончательное восстановление послеоперационного периода.

При образовании отторжения кожного лоскута формируется некроз донорской кожи. Данный процесс формируется вследствие наличия в раневой зоне гнойных элементов, некротических частиц, лекарственных медикаментов. Некротические клетки удаляются, и производится повторная пересадка. Если отторжение сформировалось в неполном объеме, устраняют только некротические участки.

Трансплантация кожи при ожогах. Достоинства и недостатки метода

К основным достоинствам относят:

• формирование защитного слоя от инфекций и поврежденной механического характера;
• защита от повышенной влаги и утраты необходимых питательных веществ через открытую раневую зону;
• эстетический вид.

Недостатки метода:

• риск формирования отторжения донорского участка. Риск отторжения значительно снижается при использовании собственной ткани;
• риск образования других осложнений.

Трансплантация кожи с руки на лицо

Применяют донорские ткани нескольких видов.

1. Тонкая толщина лоскута – до 30 микрон. В донорский участок входит верхний слой кожи и базальная зона дермы. Но тонкая зона имеет склонность к сморщиванию, повреждению, наблюдается недостаточная степень эластичности. Применяется только дня вмененного использования.
2. Толстый лоскут – от 50 до 120 микрон. В составе содержаться все слоистые структуры кожи. Применяется при глубоких поражениях кожного покрова. Применяется на область лица, где содержится большое количество капиллярной сети и происходит процесс соединения с микроциркуляторным руслом донорского участка.
3. Композитная донорская кожа. Содержит кожу с подкожно-жировой клетчаткой и хрящевой тканевой структурой.

Мазь после пересадки кожи

Хорошо зарекомендовала мазь ” Левосин”. В составе антибактериальные средства – левомицетин и сульфаниламидный антибиотик. Метилурацил обуславливает противовоспалительный эффект, более быстрое заживление раневых поверхностей. Тримекаин уменьшает болевой синдром в зоне повреждения. Добавочный компонент мазевой эмульсии – полиэтиленоксид – позволяет всасывать токсины и экссудативное отделяемое.

Реабилитация после пересадки кожи

Важным условием является соблюдение рекомендаций специалиста:

• регулярный осмотр и проведение перевязок специалистом;
• не подвергать донорскую зону термическому и механическому воздействию;
• не допускать попаданию жидкости на медицинскую повязку;
• удалять повязку можно по рекомендации специалиста.

Поделиться ссылкой:

Трансплантация лица Будущее

Мужчина недавно перенес вторую пересадку лица.

Трансплантация лица превратилась из области научной фантастики в реальность после того, как в 2005 году была проведена первая операция. Сейчас хирурги проводят процедуры, которые еще 13 лет назад казались невозможными.

Недавно врачи впервые провели повторную пересадку лица одному пациенту. Жером Хамон, 43-летний гражданин Франции, получил третье лицо в больнице Жоржа Помпиду в Париже 15 января.

Хамон, страдающий генетическим заболеванием, вызывающим обезображивающие опухоли, впервые пересадил его в 2010 году. Шесть лет спустя ему дали обычные антибиотики для лечения простуды, которые нейтрализовали его иммуносупрессивную терапию. У него начали проявляться признаки отторжения тканей, пока, наконец, в 2017 году трансплантат не завершился неудачей из-за некроза.

Это просто последний прорыв в трансплантации лица. Всего в мире было выполнено 40 операций по пересадке лица с момента проведения первой операции во Франции в 2005 году.

Но никогда раньше не делали пересадку лица дважды одному пациенту.

По словам доктора Фрэнка Папая, председателя Института дерматологии и пластической хирургии клиники Кливленда, одним из основных достижений, сделавших возможной эту вторую трансплантацию, является метод добавления большего количества композитных тканей к верхней и нижней челюсти для улучшения кровоснабжения этих анатомических систем.

Случай Хамона особенно новаторский, потому что во многих случаях трансплантации тела с отторженными органами, как правило, не могут принять вторую трансплантацию.

Для такой сложной операции, как пересадка лица, риск еще более реален. О своем новом лице, подаренном 22-летним парнем, Хамон сказал репортерам: «Мне 43 года… так что я стал на 20 лет моложе».

Для Папая, который выполнил все операции по пересадке лица Cleveland Clinic (а также первую трансплантацию в США), операция Хамона — шаг в правильном направлении.

«Я вижу потенциал для большего количества подобных операций», — сказал он. «В некоторых случаях, когда мы обсуждаем согласие с пациентами, неудача означает смерть.Тот факт, что во Франции они смогли исправить и добавить еще одно лицо к этому пациенту, дает нам предохранительный клапан на случай, если произойдет что-то вроде отказа, инъекции или неудачи — и я думаю, что это здорово ».

Успех этой второй операции также примечателен, учитывая, что нет точных временных рамок, как долго может длиться пересаженное лицо. Некоторые врачи считают, что они могут длиться столько же, сколько и пересадка почки, обычно 15 лет.

Одна из самых серьезных проблем при пересадке лица, как и при любом трансплантированном органе, — отторжение.

Но потенциальный ключ может лежать в исследованиях стволовых клеток. Национальный фонд стволовых клеток подсчитал, что лечение стволовыми клетками может быть использовано, чтобы помочь пациентам развить толерантность к трансплантированной ткани. Это уменьшило бы вероятность иммунодепрессивных реакций на лекарства, подобных тем, которые вызвали первое отторжение Хамона.

Стволовые клетки можно даже использовать для потенциально выращивания ткани в лаборатории для использования в хирургии.

Использование выращенных в лаборатории тканей для трансплантации не является полностью недоступным.В 2008 году врачи успешно провели пересадку трахеи пациенту Клаудио Кастильо, используя ткани, выращенные с использованием собственных стволовых клеток Кастильо.

Плюрипотентные стволовые клетки, которые могут обновляться и регенерироваться в любой тип клеток в организме, перспективны для роста органов, таких как печень или почка. Эти динамические клетки могут когда-нибудь даже «вырасти» в новое лицо, используя собственную кожу пациента, хотя эксперты предупреждают, что до такой техники еще далеко.

Большинство исследований стволовых клеток все еще находятся на начальной стадии, и их влияние на пересадку лица еще более чревато.Клетки кожи, необходимые для создания человеческого лица и воспроизведения дермы и эпидермиса, значительно сложнее, чем отдельный орган.

Тем не менее, большие успехи сделаны.

Ученые Колумбийского университета успешно использовали плюрипотентные стволовые клетки для воссоздания кератиноцитов и фибробластов, которые являются двумя основными типами клеток кожи, в исследовании реконструкции лица, проведенном на пациентах с нарушениями свертываемости крови.

Есть шанс, что будущее за 3D-принтерами.

Достижения в таких технологиях, как печать клеток — вид трехмерной печати, используемой для переупорядочивания клеток — дали надежду на то, что на горизонте появятся более надежные и безопасные трансплантаты лица.

На данный момент, однако, Папай считает, что ближайшее будущее трансплантации лица зависит от важности иммунной толерантности.

Во время операции Хамона врачи подвергли 43-летнему мужчине дополнительные процедуры, чтобы уменьшить вероятность отторжения. Хамон прошел месячную процедуру по удалению из крови антител, вызвавших первое отторжение.

Папай сказал, что успех в иммуносупрессии будет ключом к лучшим результатам.

«Нам все еще нужно улучшить фармакологию иммуносупрессии, что, по-видимому, превышает технический риск», — сказал Папай. «Если мы сможем это выяснить, это откроет совершенно новый мир для трансплантации лица. Это был бы Святой Грааль. Двигаясь вперед, я считаю, что улучшения должны быть сосредоточены на иммунной толерантности в безопасном и долгосрочном плане ».

Трансплантация лица: последние новости, фотографии, видео о пересадке лица

Мировые новости | Алекс Хортон, Вашингтон Пост | 24 сентября 2019 г., вторник

Кармен Бландин Тарлтон не хочет отступать.Она борется за третье лицо.

Мировые новости | АНИ | Четверг 16 августа 2018

Кэти Стабблфилд перенесла 31-часовую операцию по пересадке лица. До трансплантации перенесла 17 операций.

Мировые новости | Агентство Франс Пресс | Вторник, 17 апреля 2018 г.

Джером Хамон привыкает к своему новому прозвищу «Человек с тремя лицами».Он остается в парижской больнице через три месяца после второй трансплантации лица, но быстро принял свою новую «личность».

Мировые новости | Клив Р. Вутсон-младший, The Washington Post | Четверг Июль 20, 2017

Огнестрельное ранение на лицо нанесло подростку такой серьезный ущерб, что в течение многих лет врачи знали, что пластическая хирургия может только помочь ей вернуть нормальную жизнь.

Люди | Агентство Франс Пресс | 7 сентября 2016 г., среда

В среду врачи сообщили, что первая в мире получательница трансплантата лица, француженка Изабель Динуар, умерла от рака, не связанного с лекарствами, которые она принимала, чтобы ее тело не отторгало трансплантат.

Мировые новости | Агентство Франс Пресс | 6 сентября 2016 г., вторник

Как сообщила во вторник французская больница, первая в мире женщина, которой сделали пересадку лица, француженка Изабель Динуар скончалась в апреле «после продолжительной болезни».

Мировые новости | Ариана Ынджунг Ча, The Washington Post | Вторник, 17 ноября 2015 г.

Патрик Хардисон работал пожарным-добровольцем в маленьком городке Миссисипи, когда произошла авария. Дом горел, и человек оказался в ловушке, и крыша рухнула сразу после того, как Хардисон вбежал внутрь. Его шлем был сбит; он чувствовал, как его маска тает. Он закрыл глаза и прыгнул в окно.

Индо-азиатская служба новостей | Вторник, 2 декабря 2014 г.

«Наше исследование показало, что если вы используете [напечатанную на 3D-принтере] модель и держите череп в руке, лучшего способа спланировать процедуру нет».

Мировые новости | Индо-азиатская служба новостей | 1 декабря 2014 г., Понедельник

Чтобы добиться лучших косметических результатов при сложных операциях по трансплантации лица, исследователи используют компьютерную томографию (КТ) и технологию 3D-печати для воссоздания моделей голов пациентов в натуральную величину.

Мировые новости | Пресс-трест Индии | Четверг, 31 октября 2013 г.

17-летней девушке из Китая сделали новаторскую операцию по пересадке лица после того, как врачи вырастили ткань ее ноги на груди.

Мировые новости | Ассошиэйтед Пресс | Среда, 28 марта 2012 г.

37-летний мужчина из Вирджинии, пострадавший в результате огнестрельного оружия в 1997 году, получил новое лицо, зубы, язык и челюсть, что, по словам врачей Университета Мэриленда, является самой масштабной трансплантацией лица из когда-либо выполненных.

Мировые новости | Пресс-трест Индии | Вторник, 22 марта 2011 г.

Команда из более чем 30 хирургов и врачей в больнице здесь успешно выполнила первую в истории США «полную трансплантацию лица» 25-летнему мужчине, получившему тяжелые ожоги в 2008 году. Группа пластической хирургии Brigham and Women’s Hospital возглавила Bohdan Pomahac, на прошлой неделе выполнила трансплантацию всего лица для Далласа Вена.Команда, руководившая …

Мировые новости | Ассошиэйтед Пресс | Среда, 20 октября 2010 г.

Мужчина, потерявший все лицо после ужасных ожогов, получил право на трансплантацию всего лица благодаря реформе законов США о здравоохранении. Dallas C Wiens надеется стать третьим американцем, перенесшим такую ​​операцию. Несмотря на ужасные ожоги, он полон надежд, как никогда. Это потому, что врачи сказали ему, что он имеет право болеть…

Мировые новости | Ассошиэйтед Пресс | Вторник, 27 июля 2010 г.

Испанец, которому была сделана первая в мире трансплантация лица, появился перед телекамерами в понедельник впервые после операции, поблагодарив своих врачей и семью донора. Опознанный только как Оскар, 31-летний мужчина заговорил со значительными трудностями. на пресс-конференции в барселонской больнице Vall d’Hebron, где ему сделали операцию…

Мировые новости | Ассошиэйтед Пресс | Суббота, 24 апреля 2010 г.

Больница в Испании объявила о проведении первой в мире трансплантации всего лица. Больница Vall d’Hebron в Барселоне сообщила, что пациенту, молодому человеку, было дано совершенно новое лицо, включая кожу, челюсти, подбородок, нос, щеки, зубы и мышцы. В нем говорится, что круглосуточная операция была проведена в конце марта медицинской бригадой из 30 человек.В с …

Список скинов — Руководство по всем костюмам | Fall Guys

901 84 Продано в магазине (Обычный товар) 90d Uncommon

---

3000 Kudos Горы Товар Watermelon Watermelon

Имя	Редкость / Цена	Как получить
Алфавит	Epic 2 короны	Продано в магазине (обычный товар)
Банановая вода Epic	Банановая вода	Продается в магазине (обычный предмет)
Big Bad	Редкий 3500 баллов	Продается в магазине (обычный предмет)
Клетки	Обычный —	Открывается на уровне ур.4 (Сезон 1)
Шевроны	Необычные 3000 Kudos	Продано в магазине (Обычный товар)
Курица	Редко 3500 Kudos	Продано в магазине (Обычный товар)
Epic 2 кроны	Продано в магазине (обычный товар)
Треснувший	Необычный 3000 баллов	Продано в магазине (Обычный товар)
точки	9018 Обычный 9018 shop (Обычный товар)
Яйцо	Необычное 3000 Балл	Продано в магазине (Обычный предмет)
Круг лица	Необычный 3000 Кудо	Продано в магазине (Обычный предмет)
	Рыба	Legendary 3 короны	Продано в магазине (Обычный товар)
Цветы	Epic 2 короны
Полное тело	Обычное —	Первоначально владеет
Славный	Легендарный 3 Короны	Продано в магазине (Обычный предмет)
Продано в магазине (Обычный товар)
Градиентные точки	Uncommon 2 Короны	Продано в магазине (Обычный товар)
Harlequin	Rareud		Rareud 90 (Рекомендуемый товар)
Hearts	Epic 2 короны	Продано в магазине (Обычный товар)
Худи	Epic 2 короны	Продано в магазине (Обычный предмет)		Hunter	Обычный —	Открывается на Ур.31 (Сезон 1)
Мороженое	Обычное —	Первоначально владелец
Jurassica	Редкий 3500 Kudos	Продано в магазине (Рекомендуемый предмет)	—
—
Первоначально владеет
Losanger	Uncommon 3000 Kudos	Продано в магазине (Обычный товар)
Прекрасный	Обычный 1800 Kudos
Горы	Горы (Обычный предмет)	Горы	Legendary 3 Crowns	Продано в магазине (Featured Item)
Musical	Rare 3500 Kudos	Продано в магазине (Featured Item)
Paint Dipped	Epic	Epic 9018 .26 (Сезон 1)
Штаны	Обычные 1800 Баллов	Продано в магазине (Обычный предмет)
Пират	Редкий —	Открывается на уровне ур. 39 (Сезон 1)
Polkadots	Uncommon 3000 Kudos	Продано в магазине (Обычный предмет)
Головоломка	Epic 2 Короны	Продано в магазине (Обычный предмет)	Гонки Автомобиль	Обычный 1800 баллов	Продано в магазине (Обычный предмет)
Случайная проверка	Редкий 3500 баллов	Продано в магазине (Обычный предмет)
Паутина 5000 Epic	Паутина		Продано в магазине (Рекомендуемый товар)
Жуткие каракули	Эпический 2 короны	Проданы в магазине (Обычный товар)
Брызги	Необычный 3000 Почетных предметов	Продано в магазине (Обычный	)
Square Camo	Rare 3500 Kudos	Продано в магазине (Featured Item)
Squiggly Camo	Uncommon —	Открывается на Ур.8 (Сезон 1)
Звезды	Epic 2 Короны	Продано в магазине (Обычный товар)
Стежки	Необычные 3000 Kudos	Продано в магазине (Обычные полосы)			Uncommon 3000 Kudos	Продано в магазине (Обычный товар)
Sunburn	Common 1800 Kudos	Продано в магазине (Regular Item)
Футболка	ud4 Обычная Продается в магазине (Обычный товар)
Тартан	Epic 2 короны	Продается в магазине (Обычный товар)
Зубная паста	Редкая 3500 Kudos
Топология	Редкий —	Открывается на Ур.12 (Сезон 1)
Topsy	Rare 3500 Kudos	Продано в магазине (Обычный товар)
Undies	Common —	Первоначально владеет
Первоначально владеет
Волновой градиент	Необычный 2 короны	Продано в магазине (Обычный товар)
Волны	Эпик 2 Короны	Полоски 185		Полоски	Редкий —	Открывается на Ур. No related posts. Синехия что это такое: Синехии у девочек: симптомы, причины и лечение Как избавиться от остриц: Народные средства от остриц у взрослых и детей Похожие записи При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […] Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […] Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […] Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт