Перелом спинки носа со смещением: Перелом костей носа со смещением: фото, лечение, последствия

alexxlab Разное

Содержание

Закрытый перелом костей носа: симптомы и лечение

Закрытый перелом носа характеризуется нарушением целостности костной ткани, которые в зависимости от определенных факторов могут быть со смещением или без. Данное состояние характеризуется выраженной симптоматикой и требует немедленного медицинского вмешательства.

Что такое закрытый перелом носа и чем он опасен?

Закрытый перелом носа представляет собой патологическое состояние, при котором происходит нарушение структуры и целостности кости носа. Это может стать следствием ушибов, сильного удара. В зависимости от прилагаемого усилия на орган, перелом может происходить со смещением или без смещения кости. У детей чаще всего возникают переломы даже при незначительном механическом воздействии, что обусловлено не до конца сформированной костной и хрящевой ткани.

Выявить закрытый перелом довольно легко, так как он сопровождается выраженной симптоматикой. При таком виде перелома наблюдается заметная деформация перегородки носа, которая может иметь С или S — образный характер.

Если оперативно не произвести репозицию костей носа, то в дальнейшем перегородка носа станет искривлённой и тогда уже может понадобиться септопластика перегородки носа.

Перелом носа согласно мкб имеет код S02.2.

Основными начальными признаками данной патологии считаются:

  1. Болезненные ощущения даже при малейшем прикосновении к носу или перегородке.
  2. Постепенно распространяющаяся отечность вокруг органа.
  3. В самое первое время после перелома может быть кровотечение.
  4. Невозможность дыхания носа или оно затруднено.
  5. Появление обильных носовых выделений.
  6. Заметное изменение формы носа со стороны, сопровождающееся смещением в одну из сторон или без такового.

После первых симптомов, когда проходит 2-3 дня, у человека появляется более обширное воспаление, сильная отечность и болезненность, возникает сильная проблема с дыханием.

При сильном закрытом переломе, особенно при присутствии смещения кости, могут быть некоторые осложнения. В таком случае наблюдается покраснение кожных покровов на области пораженного органа, возможна головная боль, лихорадка, болевые ощущения, нарушение дыхательной функции.

Такое состояние требует немедленного вмешательства медицинского специалиста, который визуально осмотрит нос и с помощью дополнительных методов диагностики, поставит диагноз и назначит лечение.

к содержанию ↑

Закрытый перелом с раздроблением кости

Оскольчатый закрытый перелом костей носа

Закрытый перелом, сопровождающийся раздроблением костной ткани считается опасным и несет значительную угрозу человеку. Это связано, прежде всего, с тем, что осколки кости могут проникать в другие соседние ткани, нарушая их целостность и вызывая повреждение кровеносных сосудов, соединительной ткани. В таком случае могут быть сильные кровотечения, трудность дыхания.

  • Такое состояние зачастую становится следствием сильного механического воздействия на орган, например удара, ушиба, также может быть последствием аварии. В детском возрасте перелом с раздроблением получить намного проще, хватит незначительно приложенной силы, так как формирование носа еще не закончилось.
  • Основными симптомами закрытого перелома кончика носа с раздроблением считаются: появление сильной, резкой боли, воспаление и обширная отечность в области около пазух, нарушение дыхание или вовсе его отсутствие, деформация носа, изменение его формы.
  • Для лечения назначают вначале диагностические мероприятия, самое главное — рентгенологическое исследование, с помощью которого можно оценить закрытый перелом, узнать его характер, вид, наличие смещения и степень повреждения костных и хрящевых тканей.
  • Чаще всего в данном случае терапия представляет собой хирургическое вмешательство. Чтобы сохранить функции носа и вернуть ему нормальный внешний вид, врачам приходится делать надрез и собирать осколки кости. Нередко в ходе операции используют дополнительные материалы, вставляют пластины, чтобы поддерживать форму и дать пострадавшему возможность дышать.
к содержанию ↑

Перелом спинки без смещения

При закрытом переломе носа без смещения, у человека не сразу могут проявиться признаки. Потому что при внешнем осмотре отсутствуют какие-либо заметные изменения.

После первых суток, у некоторых сразу, наблюдается небольшая припухлость, болевые ощущения при прикосновении и надавливании. С помощью пальпации можно найти область перелома, которая характеризуется небольшим вдавлением.

Лечение в данном случае будет заключаться накладыванием гипса. Такой случай считается менее опасным, так как не сильно повреждается целостность других тканей, что было бы при смещении кости.

к содержанию ↑

Закрытый перелом кости со смещением

Закрытый перелом со смещением тоже считается довольно опасным. Обнаружить его очень просто, потому что невооруженным глазом заметна деформация перегородки, которая может иметь разную форму и отклонение в левую или правую сторону.

Закрытый перелом носа со смещением до и после лечения

Признаки закрытого перелома костной ткани носа со смещением выражаются в болезненности при прикосновении, наблюдается кровотечение, припухлость, воспалительное явление, покраснение кожи и нарушение дыхания.

Вследствие данной патологии, могут развиться серьезные осложнения:

  1. Гнойное поражение мягких тканей.
  2. Западение кости.
  3. Повреждение тройничного нерва.
  4. Сильный косметический дефект.

Причинами также могут стать удары, ушибы, прочие механические воздействия. Для лечения проводят диагностику и накладывают гипс, фиксирующий кость в нужном положении. В зависимости от тяжести перелома и осложнений, курс терапии индивидуален для каждого.

к содержанию ↑

Лечение

Лечебные мероприятия при закрытом переломе носа заключаются в следующем:

Приложение на пораженную область в первые сутки льда, это помогает снять отечность и остановить кровотечение.

Что делать и как оказать первую медицинскую помощь при переломах носа читаем здесь.

Если отсутствуют тяжелые осложнения и смещение кости, прибегают к таким действиям:

  1. Введение в носовую полость ватных тампонов.
  2. Больному дают успокаивающие и обезболивающие препараты.
  3. Вводят противостолбнячную сыворотку для предупреждения заноса инфекции и развития опасного заболевания.
  4. Назначают антибактериальные средства.
  5. Применяют назальные капли и спреи для облегчения дыхания.
  6. Медицинским специалистом назначается физиолечение для ускоренной реабилитации.

В случае закрытого перелома носа со смещением, прибегают к хирургическому вмешательству. Пациенту проводят вправление костной ткани под действием местного наркоза. Лучше всего данную процедуру делать в первый день перелома.

Если имеет место быть вдавленным переломам, вправление осуществляют при помощи пальцев, после чего в носовую полость вводят ватные тампоны, которые поддерживают форму и помогают при кровотечении.

Риносептопластика также может быть показана в таком случае, в основном к ней прибегают при застарелых переломах. Она проводится в зависимости от показаний, закрытым или открытым методом под общим наркозом. Помогает устранить деформации и улучшает носовое дыхание.

При серьезных закрытых переломах, когда задействуется перегородка или кость раздроблена, применяют операцию под общим наркозом. Форму носа и кости фиксируют с помощью гипса.

В период реабилитации, пациент должен соблюдать врачебные рекомендации, а именно принимать необходимые средства, в первые дни назначаются обезболивающие, следует воздержаться от физических упражнений, ношения очков, а также посещении бани и сауны.

Перелом носа без смещения: методы лечение, фото, последствия

Перелом носа – это одна из наиболее распространенных
травм лица, которая достаточно часто влечет за собой множество нежелательных последствий.

Также представляет собой важную проблему, т. к. в большинстве случаев приводит к образованию косметических дефектов и требует дальнейшей ринопластики, а в отдельных случаях и септопластики.

Лечение перелома без осложнений прогностически самое благоприятное.

Классификация

Перелом носа без смещения принято подразделять на такие подвиды:

  • Закрытый перелом носа без смещения;
  • Открытый перелом носа без смещения.

Описание перелома носа без смещения

Перелом носа без смещения является одной из наиболее актуальных практических проблем в хирургической практике области отоларингологии. Принято считать, что перелом носа без смещения является более благоприятной формой перелом, чем со смещением.

Но проблема заключается в том, что очень часто его сложно дифференцировать с простым ушибом, что в свою очередь приводит к неправильному лечению и способствует развитию нежелательных последствий.

Закрытый перелом носа без смещения характеризуется следующими клиническими проявлениями:

В большинстве случаев перелома сохраняется неизменная форма носа. В редких случаях возможно образование слегка заметного вдавления при осмотре, или же западение костных структур в раннем детском возрасте, что связано с низкой прочностью костной ткани.

  • Отечность носа и окружающих структур;
  • Образование местной гематомы;
  • Разрыв слизистой оболочки;
  • Болевой синдром при пальпаторном исследовании;
  • Ощущение дискомфорта в носу;
  • Носовые кровотечения разной интенсивности;
  • Мелкие кровоизлияния, что локализируются под кожей.

Так выглядит закрытый перелом носа без смещения

Диагностика закрытого перелома носа без смещения:

  • Четкую локализацию места развития патологического процесса можно определить при помощи метода пальпации;
  • Подтвердить диагноз закрытого перелома носа без смещения возможно путем проведения рентгенодиагностики;

    Открытый перелом костей носа без смещения

Клинические симптомы открытого перелома:

Открытый перелом носа без смещения – это травматическое поражение костно-хрящевой основы носа с повреждением структурной целостности кожи и слизистой оболочки в точке перелома при наличии костных отломков, что выпирают с общей структуры.

  • Наблюдается открытый раневой дефект на коже в области носа;
  • Развитие отека;
  • Развитие кровотечения разной степени интенсивности;
  • Возможно развитие эмфиземы при сопутствующем поражении придаточных пазух или глазницы.
  • Образование гематомы.
к содержанию ↑

Последствия перелома носа без смещения

С одной стороны перелом носа без смещений редко сопровождается нежелательными последствиями, что требуют дальнейшего хирургического лечения. Но т. к. риск развития недостаточной диагностики резко возрастает, возможно, развитие таких последствий:

  1. Тотальная обструкция выводных протоков околоносовых пазух носа. Это приводит к тому, что в пазухах застаивается секрет, который в результате присоединения инфекции может нагнаиваться и приводить к такому осложнению, как синусит.
  2. Развитие гипоосмии и аносмии. Подобная симптоматика развивается в связи с тем, что происходит ряд изменений в строении и функционировании мерцательного эпителия. К его гипофункции приводит чрезмерно частое применение сосудосуживающих капель, а также рецидивирующие носовые кровотечения, присоединение иных заболеваний.
  3. Неврит тройничного нерва. Данный признак достаточно сложно диагностировать на раннем этапе, т. к. наблюдается локальная болезненность на ограниченном участке. Данное осложнение требует совместного лечения у невропатолога.
  4. Рецидивирующие носовые кровотечения. Причиной развития данного симптома является образовавшиеся патологические изменения в строении, как слизистой оболочки, так и костных структур.
  5. Образование синехий в носовой полости. Синехии сопровождаются рядом неприятных ощущений (заложенность, гипоосмия, аносмия, наличие корок). Эти образования состоят с соединительной ткани, костных и хрящевых компонентов. Их наличие приводит к тому, что постоянное их раздражение может стимулировать развитие часто рецидивирующих кровотечений. Синехии требуют дальнейшего стационарного лечения в ЛОР-отделении.

Особо важно!

Еще до постановки диагноза перелом носа без смещения следует прибегать к немедленному оказанию неотложной помощи. Именно немедленные меры направлены на профилактику возможных осложнений.

к содержанию ↑

Сколько заживает закрытый перелом носа без смещения?

Период заживления перелома носа

Закрытый перелом носа без смещения является одной с наиболее благоприятных форм перелома, т. к. наиболее быстро среди всех других форм и не требует длительного периода лечения.

Срок лечения перелома носа без смещения составляет от 2 – до 6 недель.

Скорость заживления зависит от ряда факторов (наличие патологии ЛОР-органов в анамнезе, состояние гемодинамики, наличие эндокринной патологии и гормональных сбоев).

к содержанию ↑

Диагностика

Для установления диагноза необходимо следовать таким пунктам:

  • Тщательно собрать анамнез заболевания. Выяснить причины развития патологического состояния, установить механизм развития травмы.
  • Собрать анамнез жизни с уточнением наличия в анамнезе сопутствующих травм ЛОР-органов, заболеваний крови и гормонального дисбаланса.
  • Провести осмотр места повреждения. Для того, чтобы правильно провести осмотр необходимо достаточное освещение в помещении и осмотр необходимо проводить, также, окружающих участков.
  • Провести пальпаторное исследование. Ощупывание не должно приносить сильных болезненных ощущений. Если они наблюдаются, то следует за максимально короткое время выяснить их локализацию и примерную интенсивность. Далее рекомендуется выбрать тактику лечения.
  • Передняя и задняя риноскопия. Если риноскопия приносит болезненные ощущения, то следует провести местную анестезию раствором лидокаина.
  • Рентгенодиагностика. Данный метод является «золотым» критерием диагностики, которые помогает определить наличие и ход линии фракутры, а также предопределяет ход дальнейшего лечения.
  • Компьютерная томография. Данный метод следует применять только в случае низкой информативности рентгена.
  • Ультразвуковая ЭХО-графия применяется для того, чтобы установить объем травматического повреждения и выбрать тактику дальнейшего лечения.
  • Осмотр при помощи эндоскопической методики. Этот метод является достаточно точным, т. к. позволяет увидеть линии, что ограничивают микрогематомы. Исходя с распространения данных линий, можно очертить линию, что соответствует фрактуре. Но кроме этого, становится возможным обнаружить изменения на слизистой оболочке и уточнить, где находится источник кровотечения.
к содержанию ↑

Перелом носа без смещения лечение

Лечение перелома носа без смещение должно проводится амбулаторно, после консультации со специалистом. Перелом носа без смещения следует лечить консервативным путём (не требует репозиции).

В случае если имеются признаки смещения носа проведите процедуру вправления носа называемой репозицией

Как лечить перелом носа без смещения?

  1. Для неотложного лечения в первую очередь следует приложить холодный компресс на место перелома.
  2. Далее с целью лечения рекомендуется применить средства для местного обезболивания.
  3. Если наблюдается массивных отек слизистой оболочки, то в качестве неотложных мер лечения, следует закапать сосудосуживающие капли для предупреждения такого осложнения, как стеноз выводных протоков придаточных пазух носа.
  4. Для того чтобы снять отек, в качестве препаратов для лечения можно использовать местное применение мазей.

Вашему вниманию предлагаем прочесть статью, в ней описаны какие капли и обезболивающие препараты рекомендуется применять в лечении при переломе носа.

Холодный компресс для лечения перелома носа

Но деконгестанты не являются методом лечения, а применяются только в качестве ургентной терапии, т. к. чрезмерно частое употребления данного вида капель может привести к нарушению функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки.

Оперативное лечение показано только в случае комбинации с повреждениями прилежащими участками лицевого черепа, а также, если произошло присоединении инфекции с развитием абсцесса или флегмоны. При не осложненном переломе хирургическое лечение не показано.

Если наблюдается комбинированное повреждение глазницы, а также других костных образований черепа, то это является показанием к дополнительной консультации хирурга и проведению компьютерной томографии перед назначением таких операций как ринопластика и септопластика.

Для профилактики возможных осложнений, рекомендуется четко следовать плану лечения.

Перелом носа со смещением и без: лечение, реабилитация, последствия

Автор Юлия Владимировна Дмитрук На чтение 13 мин. Просмотров 4.9k. Опубликовано Обновлено

Из-за анатомических особенностей нос чаще других частей черепа подвергается травматизму. С переломами  носа сталкиваются преимущественно лица в возрасте 15-40 лет. Диагностика не вызывает осложнений, ведь травма в прямом смысле налицо. Лечение зависит от того, какая возникла степень тяжести травмы. Сломать нос можно нечаянно – при падении или ударе. Это повреждение относится к профессиональным – в группу риска входят спортсмены и работники спецслужб. Костные деформации портят лицо и нередко требуют специфического лечения.

Классификация

Перелом костей носа бывает множественным и односторонним. В некоторых случаях встречается повреждение перегородки. В связи с этим выделяют следующие виды переломов носа:

  • закрытый перелом носа с искривлением перегородки;
  • открытый перелом носа с множественными осколками;
  • травма кончика без деформации наружной части;
  • двухсторонний перелом носа со смещением;
  • перелом носовой перегородки с деформацией спинки.

Классификация травм включает консолидированный перелом костей, при котором ткани срастаются неправильно. Консолидация застарелых травм входит в отдельную группу и требует особой терапии.

Искривление перегородки не всегда сопровождается разрушением кости. В этом случае речь идет о деформации хрящевых тканей. Но можно обнаружить скрытые переломы четырехугольного хряща, которые возникают по причине удара снизу.

Наиболее опасными считаются оскольчатые переломы носа. При таких травмах страдают мягкие ткани, кость сильно деформирована, имеет место перелом хряща носа, повреждены сосуды. Перелом носа без смещения легко вправляется и быстро заживает. Если перелом решетчатой кости сопровождается переломом спинки, то возникают сложности с вправлением.

Код травмы по МКБ 10

Все переломы лицевых костей по международной классификации обозначаются кодом S02. Такая травма, как перелом костей носа получает код МКБ — S02.2. Отдельно прописываются открытые и закрытые повреждения. По МКБ все переломы считаются закрытыми, если в качестве факультативного знака не прописан код 1. Классификаторы не всегда позволяют точно идентифицировать патологию, ведь травмы костей черепа нередко взаимосвязаны.

В этом случае следует руководствоваться дополнительными инструкциями по кодированию заболеваний.

Причины

Травмы при авариях, крушениях и боевых действиях вызывают не только переломы костей носа, но и другие повреждения. По причине неосторожности травматизм характерен при падениях. Причины перелома у детей банальны: неаккуратность, невнимательность, несоблюдение мер предосторожности.

Сломать нос можно во время драки. Для данного вида ранений характерны сдвиги осколков, ушибы и кровопотеря. Если удар был нанесен сбоку, то возникают боковые травмы, которые могут сопровождаться осложнениями. Более сложной считается травма при нанесении удара снизу. Такие ранения свойственны спортсменам-участникам командных игр, контактных единоборств.

Из-за удара по всему носу (что случается при падении лицом вниз) возникает сильный ушиб, форма носа искажается. Перелом у основания носа является следствием точного удара. При падении тяжелого предмета на лицо травмируются оболочки носа, но перелом и деформации носа возникают не всегда.

Симптомы

Перелом и искривление хрящевой ткани имеют схожую симптоматику. Чтобы назначить адекватную терапию, необходимо провести диагностику. Основные признаки перелома носа включают:

  • сильную боль – любой травматизм вызывает боли, но при ударе по лицу, что называется, слезы текут из глаз. Даже если имела место незначительная травма, острая боль некоторое время сохраняется. Она усиливается при пальпации;
  • наличие раны – в случае открытого пролома происходит не только повреждение кожи. Можно увидеть костные отломки или иные ткани. Результатом автокатастрофы являются рваные раны с сильным кровотечением;
  • отечность – разбухают не только мягкие ткани поврежденного органа, но и все лицо. Очень важно не допустить сильного отека и остановить внутреннее кровоизлияние;
  • гематомы – синяки и кровоподтеки появляются из-за ушиба. Кровотечение не обязательно будет наружным. Часто кровь скапливается во внутренних тканях. Из-за повреждения сосудов появляются синяки под глазами, даже белки глаз могут покраснеть.  Этот симптом также характерен для травм черепа;
  • деформации – если предыдущие симптомы перелома носа были косвенными, то искривление говорит о явном переломе. Орган выглядит приплюснутым или широким, часто деформируется спинка или образуется горб. Если болит голова, а носовая спинка укорочена, то не исключено смещение отломка в полость черепа. У взрослых такие травмы сопровождаются осложнениями.

Лечение травмы определятся симптомами, поэтому важно осмотреть место перелома и оценить состояние пострадавшего. Если вовремя выявить первые признаки повреждения костей, то удастся предотвратить смещение и спутывающие нарушения. При открытом переломе не исключено инфицирование, что проявляется в повышении температуры тела и развитии воспалительного процесса. Для взрослого человека оскольчатые травмы более характерны, нежели для детей.

Первая помощь

Некоторые ошибочно полагают, что при носовом кровотечении голову надо запрокидывать, чтобы остановить кровотечение. Но это приводит к попаданию крови в дыхательные пути. При переломе носа пострадавшего усаживают, голову держат прямо или слегка наклоняют вперед.

В первую помощь при переломе костей носа входит обезболивание. Прием анальгетиков предупреждает болевой синдром и облегчает состояние человека. Желательно сразу отправить пострадавшего в медицинское учреждение. Если это невозможно, то пытаются минимизировать риск смещения и обеспечивают физический покой.

В перечень необходимых манипуляций при оказании первой помощь при переломе носа входит остановка кровотечения. Добиться этого можно с помощью марлевых тампонов. Их слегка вворачивают в ноздри, чтобы избежать очередного травматизма.

Можно сделать холодный компресс или положить пузырь со льдом на переносицу. Это также остановит кровотечение, снимет отек и предотвратит появление гематом.

Что делать при осложненном переломе носа? Медлить с доставкой больного в больницу нельзя. Не исключены скрытые травмы черепа, которые могут представлять угрозу жизни. Больному запрещают сморкаться, подавляют приступы кашля и чихания. Из-за резких движений костные отломки смещаются, а это крайне опасно.

Сложнее оказать первую помощь в случае перелома носа у ребенка. Маленького пациента нужно успокоить. Обычно дают «Нурофен» в виде сиропа, который снимает боль, препятствует повышению температуры, устраняет нервозность и возбуждение. Все медицинские манипуляции в случае детского травматизма осуществляются квалифицированным травматологом. Делать повязку при такой травме не требуется, но можно приложить свернутый в несколько слоев бинт, дабы уменьшить кровотечение. В раннем детском возрасте переломы встречаются значительно реже, обычно возникают деформации перегородки носа, которые не опасны и легко поддаются исправлению.

Диагностика

Как определить перелом носа невооруженным глазом? С этой задачей не всегда справляется даже специалист. В случае закрытого перелома носа без смещения симптоматика схожа с травмами хрящевой ткани, поэтому требуется рентгенографическое исследование.

Рентген носа позволяет не только определить локализацию отломков и состояние костей травмированного органа, но и сопутствующие повреждения черепа. На рентгеновском снимке четко видны разрывы костной ткани и все линии перелома. Рентгенография осуществляется в двух проекциях для более полного поминания травмы.

Распознать перелом позволяют и другие методы:

  • КТ – информативный метод исследования, позволяющий оценить состояние костных структур и мягких тканей. Если рентген костей носа дает информацию именно о локализации повреждения, то КТ исследует состояние придаточных пазух и выявляет возможные нарушения в других структурах;
  • МРТ – если травма возникает в результате ДТП, то появляются вопросы относительно целостности черепа и состояния головного мозга. Метод выявляет травмы спинки носа, а также более сложные переломы основания черепа. Исследование головы длится довольно долго – от 30 до 60 минут;
  • эндоскопия – не рекомендована при изменении формы носа, поскольку может вызвать дополнительные деформации. Гибкий эндоскоп вводят в полость носа, при необходимости исследуются придаточные пазухи. Метод хорош при искривлении перегородки и повреждении хрящевых структур. Он позволяет оценить состояние слизистой оболочки и близлежащих тканей.

Дифференциальная диагностика требуется при подозрении перелома основания черепа. Как узнать, не повреждены ли мозговые оболочки? Для этого проводят спинномозговую пункцию. Врач вводит тонкую иглу между позвонками и берет жидкость на анализ. Наличие примесей крови подтверждает разрыв мозговых оболочек.

Дополнительно проводят ЭКГ, делают общий анализ крови, исследуют отделяемое из носовых ходов. При обнаружении глюкозы в биоматериале больного направляют в нейрохирургическое отделение.

Лечение

Ткани слизистой оболочки поврежденного органа интенсивно питаются кровью. Поэтому при травмах без смещения заживление происходит быстро. Пациенту обрабатывают рану, накладывают швы, вводят противовоспалительные и антибактериальные препараты.

Деформация является признаком того, что кости смещены. Часть носа в таких случаях приходится восстанавливать. Проведение репозиции осуществляется закрытым методом либо в ходе оперативного вмешательства. Лечение перелома носа подразумевает сопоставление костных отломков с последующим наложением шины.

Для выпрямления носа после перелома потребуется элеватор – инструмент, который вытягивает фрагменты, ушедшие вглубь, и восстанавливает сломанную заднюю стенку. Пациенты считают, то вправлять нос больно, но это не так. Процедура выполняется под местной анестезией, обычно новокаином.

Вправление носа при боковом смещении делают руками. Врач возвращает кости в правильное положение и проводит контрольное выравнивание. Для защиты от нечаянного смещения используют маску для носа. Иногда обходятся без нее. После репозиции носа в носовые ходы вводят пропитанные парафином марлевые тампоны с антибиотиком. Они препятствуют смещению хрящевой ткани и удерживают костные структуры.  Лечение осложненного перелома костей носа подразумевает шинирование. Фиксаторы прикладывают снаружи и оставляют на 7-10 дней.

Вправление перелома костей носа рекомендуется делать в день травмы. При сопутствующем сотрясении мозга процедуру откладывают на 5-6 дней. Припухлость мешает репозиции, поэтому возникает вопрос: как снять отек? Пациенту предлагаются диуретики и местные препараты с противоотечным действием.

Если после терапии отмечается нарушение дыхания носом или сохраняется деформация, то рекомендована пластика носа. К какому врачу обратиться в этом случае? Лечение сросшегося перелом носа осуществляет пластический хирург. Он исправит деформации и выровняет травмированный орган.

Сколько заживает перелом носа, зависит от многих факторов. Если повреждение срослось неправильно, то репозиция костей носа при старом переломе требует более долгого заживления. Сместившиеся кости выправляют окончательно и оставляют срастаться на 2 недели.

Как лечить перелом

Основное лечение перелома костей носа без смещения проводится в домашних условиях. После того, как врач вправил нос, пострадавший отправляется домой. В первые дни после травмы ему назначают антибиотики, успокаивающие и обезболивающие средства. Лечение носа в домашних условиях подразумевает использование мазей и кремов от гематом в области перелома. Для облегчения дыхания назначаются сосудосуживающие препараты – спреи для носа применяют в ограниченных количествах и только по показаниям.

Срок лечения в случае смещения увеличивается. На сколько дней больничных можно рассчитывать при такой травме? Оскольчатые переломы носа позволяют находиться на больничном 25-40 дней. На заживление легких травм дается 18-25 дней.

Оперативное лечение

Многофрагментарный перелом костей носа исправляют хирургическим методом. Для исправления открытого перелома носа со смещением назначается операция с применением мини-пластин. В ходе хирургической операции нередко проводят наращивание костной или хрящевой ткани. В случае кровоподтека и гематомы осуществляют дренирование. Затем делают надрез и сопоставляют костные и хрящевые структуры. Сильное кровотечение останавливают с помощью перевязки.

Выпрямить нос после перелома позволяют металлоконструкции, но их размер минимален. Если кость сместилась, то определяют степень тяжести вреда здоровью. В ряде случаев требуется не только операция на лице, но и хирургическая коррекция костей черепа. В случае многооскольчатых повреждений с разрывами хряща не всегда удается провести качественную репозицию с первого раза. Ринопластика завершит начатое лечение. Ее проводят на заключительном этапе, когда завершилось сращение перелома носовой кости и остается ликвидировать только косметический дефект.

Перелом костей носа со смещением провоцирует появление горбинки или западения спинки. Если не посчастливилось сломать нос в боковом направлении, то сохранятся незначительные деформации даже после удачной репозиции. Как только процесс заживления подошел к концу, назначают риносептопластику. Ее проводят под общей анестезией через полгода после травмы.

Хирургических операций стараются избегать. Несмотря на то, что они минимизируют смещение тканей, остается высоким риск инфицирования. Результатами неудачного хирургического лечения считаются гнойники и абсцессы. Они не только портят внешний вид, но и представляют серьезную опасность здоровью.

Реабилитация

Во избежание последующих заболеваний носа и для стимуляции регенерации назначаются физиопроцедуры. Они улучшают функционирование органов дыхания и способствуют более быстрому сращению костей. В период реабилитации рекомендованы такие процедуры, как:

  • УВЧ-терапия – способствует восстановлению целостности кожных покровов, нормализует метаболические процессы, препятствует воспалению и осложнениям травмы, усиливает тканевое питание. На лицо пациента устанавливаются пластины, через которые идет излучение. Реабилитационный курс включает 6-12 процедур. Продолжительность сеанса составляет 10 минут;
  • электрофорез – для стимуляции костного сращения предлагают процедуры с препаратами кальция. Ускорить восстановление после перелома позволяет электрофорез, при котором электроды прикладывают к ушам. Лечение улучшает транспортную функцию молекул, активизирует питание, предупреждает развитие ЛОР-заболеваний: ринита, гайморита, фронтита;
  • лечение инфракрасными лучами – эффективная физиопроцедура, во время которой используются лампы накаливания. Улучшает кровоток, устраняет болевые ощущения, препятствует инфицированию после операции, предупреждает частые простуды и риниты различной природы. Терапия подразумевает 12-14 процедур продолжительностью 30 минут.

Иногда назначается микроволновая терапия. Она расширяет сосуды, активизирует процессы восстановления и укорачивает реабилитационный период. Перелом костей носа заживает быстрее других травм. Возможное смещение замедляет восстановление и провоцирует негативные последствия для здоровья.

Осложнения и последствия

Перелом костей носа часто провоцирует искривление перегородки. Дефект не всегда виден, но он влияет на работу органов дыхания. Потоки воздуха попадают неравномерно, одна ноздря дышит плохо, что приводит к храпу и апноэ. Повышается риск ОРВИ, беспокоят частые простуды, ринит то утихает, то снова появляется. Иногда нос не дышит полностью, причем насморк отсутствует.

Все эти проблемы решаются посредством коррекции носовой перегородки. Процедура безопасна и позволяет быстро справиться с деформацией. Больного о возможном искривлении информирует врач на контрольном обследовании после операции или консервативного лечения. При стойкой заложенности после перелома носа принимается решение о проведении риносептопластики.

Наиболее опасные осложнения возникают при травмировании оболочек головного мозга. Отсутствие своевременной медицинской помощи может обернуться летальным исходом. На переломы костей черепа указывают такие признаки, как потеря ориентации или бессознательное состояние, замедленные реакции, судорожные припадки.

Инфицирование раны чревато нагноением и некрозом. Больному назначают ударную дозу антибиотиков. Это помогает остановить инфекции, но плохо сказывается на заживлении и повышает уязвимость организма. Одновременно проводят витаминотерапию, назначают физиопроцедуры и другие методы стимуляции иммунитета. При наличии паразитов в организме назначают противогельминтные средства.  Из-за того что травма находится близко к головному мозгу воспалительные реакции особенно опасны. Они могут стать причиной менингита, абсцесса, энцефалита.

Если лечение было проведено вовремя, то негативные последствия перелома носа возникают не всегда. Часто они носят эстетический характер и легко устраняются. Небольшая горбинка делает одних людей привлекательней, но чаще от дефекта хотят избавиться. Ринопластика решает эту проблему за одну процедуру. Но проводить косметическую коррекцию следует не ранее чем через полгода после заживления.

Костная мозоль после перелома носа встречается крайне редко. Она свойственная суставным соединениям. Подобный дефект в районе лица говорит о некачественно проведенной хирургии или полном отсутствии медицинской помощи при переломе. Костная мозоль делает носовую спинку широкой и искажает форму. На зарастание костной мозоли уходит несколько недель. Для ускорения процесса назначают глюкокортикоидные гормоны и тепловые физиопроцедуры.

Избежать негативных последствий травмы позволит правильный уход. На время восстановления отказываются от сна на боку или животе. Ограничивают физические нагрузки, очки заменяют контактными линзами либо на время полностью отказываются от оптики. Под запретом горячие ванны. Для улучшения срастания тканей в рацион вводят больше белковой пищи, кисломолочные продукты, холодец и морепродукты.

Мнения, советы и обсуждение:

Перелом носа без смещения: костей, спинки, последствия

Перелом носа без смещения считается часто встречаемой травмой лица.

Иногда возникают неблагоприятные последствия.
Повреждение может вызвать потребность проводить операцию по устранению косметических дефектов.


Используй поиск Мучает какая-то проблема? Введите в форму «Симптом» или «Название болезни» нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.


   ↑

Симптомы травмы

Во многих ситуациях при травме форма органа сохраняется неизменной. Признаки меняются в зависимости от степени и вида травмы.

Главные симптомы:

  1. Болевые ощущения, усиливающиеся при прикасаниях к участку.
  2. Звонкое звучание из глубины костей.
  3. Формирование скоплений пузырьков воздуха на окологлазничном участке. Их можно нащупать пальцами. Образуются при комбинированном назальном повреждении и решетчатом лабиринте.
  4. Кровотечение из носа – первостепенный симптом. Кровь появляется вследствие разрыва слизистой оболочки органа. Могут появиться тяжелые, обильные носовые кровотечения.
  5. Отек органа и околоносовых пазух.
  6. Возникновение гематомы.
  7. Неприятные, дискомфортные ощущения в носу.
  8. Небольшое кровоизлияние, которое заметно под кожей.
  9. Деформация назальной спинки.
  10. Появляется попадание крови в одну камеру глазного яблока, его смещение.

При редких ситуациях может образоваться еле видимое вдавливание при осмотре. Иногда западают костные структуры в детском возрасте, что обусловлено малой прочностью тканей.

   ↑

Какое назначается лечение

Терапия проводится амбулаторно. Предварительно необходимо получить консультацию у специалиста. Травмы без смещения лечатся консервативным методом. Для неотложной помощи нужно приложить холодную примочку к травмированному участку.

Доктора советуют принять обезболивающие препараты, чтобы снизить болевой синдром. Если обнаружилась отечность оболочки, то потребуется закапать сосудосуживающие капли для предотвращения появления стеноза носовых пазух. Для снятия отечности используют мази.

Оперативное вмешательство осуществляется в случае, когда помимо перелома, повреждаются близлежащие участки лица или возникают инфекционные процессы.

Если искривление перегородки видимое, нужно репозиция отломков. Это поможет вернуть нормальное дыхание через нос и восстановит первоначальную форму.

   ↑ https://gidpain.ru/perelom/nosa-smeshheniya.html

Как проводится репозиция

Репозиция – это возвращение носу прежней формы, которая была до травмы. Процедура выполняется врачами-хирургами.

Понадобится провести ринопластику. Специалисты нарастят хрящевую или костную ткань. В процессе процедуры определяется расположение суставов и хрящей.

Репозиция осуществляется в определенный период – до 21 дня с момента получения повреждения. Лучшим временем для лечения считается диапазон от 5 часов до недели.

Чтобы вправить перегородку, хирург заново ломает кость на участке травмы, ставит ее как нужно. Операция проводится под общим наркозом. Исходя из характера перелома, доктор подбирает способ вправления кости на место.

Если травмирован хрящ, нужды в репозиции нет.

   ↑

Какие могут проявляться последствия

Перелом без смещения проходит благополучно.

Но поскольку опасность появления недостаточной диагностики существует, то возможен ряд последствий:

  1. Сосредоточение секрета в выводных протоках околоносовых пазух. Жидкость может присоединиться к инфекции и начнется гноение, впоследствии приводящее к синуситу.
  2. Образование гипоосмии и аносмии. В строении и работе мерцательного эпителия происходят изменения. К осложнениям приводит частое использование сосудосуживающих капель, рецидивирующие кровотечения из носа.
  3. Неврит троичного нерва. Его сложно выявить на раннем этапе, поскольку боль появляется на ограниченном участке. Неврит лечит невропатолог.
  4. Кровотечения рецидивирующего характера.
  5. Появление синехий в полости носа, которые сопровождаются неприятными симптомами – заложенностью, корками. Образования нужно лечить стационарно у ЛОРа.

Нос часто подвергается травмам. Часто это происходит с мужчинами. Риск получения повреждений высок во время соревнований, аварий на автомобиле, уличных драк. Перелом носа без смещения наблюдается чаще. Если вовремя диагностировать, то оперативное лечение не потребуется.

   ↑

Определение сложности

Степень тяжести причинения вреда здоровью при переломе носа любого типа определяется только врачом после проведения диагностирования.

Врач должен:

  • Назначить риноскопию;
  • Определить вид травмы;
  • Оценить изменение параметров носа;
  • Определить степень отечности.

Более точную картину дает рентгенография. После сопоставления полученных фактов делается диагноз, есть ли смещение и оценивается степень тяжести. В большинстве случаев она зависит от скорости оказания специализированной помощи и полученных результатов рентгенографии.

   ↑

У ребенка

Нередкое явление. Малыш постоянно в движении и может в любую секунду упасть.

А поскольку хрящи и перегородка мягкие, может возникнуть перелом носика, который определяется по следующим признакам:

  • Появление синяка;
  • Жалоба на тяжесть дыхания;
  • Слабость;
  • Плохое самочувствие;
  • Температура.

Родители должны срочно обратиться к педиатру.

   ↑

Диагностика

Проводится в медицинском учреждении и включает:

  • Полный осмотр пациента врачом;
  • Проверка носа с внутренней и наружной сторон с помощью инструментов;
  • Проведение рентгенологического обследования;
  • Проведение компьютерной томографии головы и лица.
   ↑

В домашних условиях

Советы:

  1. Прикладывайте холодовые компрессы на 15 минут с перерывом в час.
  2. Пейте обезболивающие средства: Ибупрофен, Тайленол.
  3. Помогайте носу дышать через ноздри.
  4. Капайте нос назальными средствами противозастойного действия. Не забывайте ознакомиться с инструкцией по применению и противопоказаниями препарата.
  5. Во время сна подушку кладите высоко, чтобы не увеличить отечность носа. При неудобной высоте – подкладывайте под нее книги.

Полное выполнение рекомендаций ускорит процесс выздоровления, и уже приблизительно через 2 недельки нос будет как новый.

   ↑

Причины

Перелом носа возникает в результате прямого удара тупым или острым предметом. Имеет значение сила, направление удара.

Наиболее распространенные ситуации, при которых возникает перелом носа у ребенка и взрослого:

  • Спортивные травмы;
  • Производственные травмы;
  • Бытовые травмы: удар твердым предметом или падение;
  • Автомобильные катастрофы;
  • Драки;
  • Военные травмы;
  • Иногда перелом носа происходит при неудачном падении у больного с эпилепсией.
   ↑

Особенности анатомии

Различают наружный нос, который выступает над поверхностью лицевого черепа, и носовую полость, которая находится внутри. На черепе входом в носовую полость является грушевидное отверстие.

Передняя, наиболее выступающая, часть образована хрящами. Они достаточно мягкие и легко деформируются, а затем быстро принимают первоначальную форму.

Костная часть наружного носа состоит из нескольких частей. Она образована отростками лобной и верхнечелюстной кости, парными небольшими носовыми костями. При повреждении костной части возникает перелом носа.

Поверхность наружного носа покрыта кожей. В ней находится много сальных желез (из-за них образуются черные точки). Внутри, в преддверии носа, растут волосы.

Они задерживают пылинки и мелкие инородные тела, защищая дыхательные пути. Под кожей много мелких кровеносных сосудов, поэтому при переломах носа могут развиваться сильные кровотечения.

Полость носа состоит из преддверия (наружной части), дыхательной части (нижняя часть, по которой проходит воздух) и обонятельной части (верхняя часть носовой полости, в которой находятся нервные окончания, отвечающие за обоняние).

Она соединена с придаточными пазухами – полостями, находящиеся в лобной, верхнечелюстной (гайморовы пазухи), решетчатой (расположена внутри черепа) костях. При переломах носа может происходить их повреждение.

Полость носа разделена вдоль на 2 части носовой перегородкой. Она состоит из 2 частей: хрящевой и костной. Внутри в носовой полости справа и слева находится по 3 мелких косточки – верхняя, средняя и нижняя носовые раковины.

Под слизистой оболочкой носа находится много сосудов, которые начинают кровоточить при травмах.

   ↑

Первая помощь

В соответствии с медицинской статистикой, одной из самых частых травм на лице является повреждение носа. К травматологам обращаются профессиональные спортсмены, обычные люди, получившие увечья случайно при падении, либо подростки после драки.

Что нанести увечье в лицевой части достаточно: хрящевая ткань и небольшая кость легко ломаются при сильном механическом воздействии.

Поскольку при переломе возникает интенсивное носовое кровотечение, первое, что нужно сделать пострадавшему – остановить потерю крови. Если вовремя не принять меры, то сильная кровопотеря спровоцирует головокружение и потерю сознания.

Как можно быстрее посадите пострадавшего на твердую поверхность и держите его голову немного вперед, чтобы кровь не затекла в гортань. Зажмите на 3-5 минут ноздри, дышать больной должен через рот.

Небольшое сдавливание приведет к сжатию кровеносных сосудов и кровотечение приостановится. Прикладывание холода полностью остановит кровотечение благодаря сужению сосудов.

Для предотвращения потери крови используйте ватно-марлевые тампоны. Поместите смоченные в воде турунды в носовые проходы и обратитесь к врачу для дальнейшего осмотра поврежденного носа, диагностики с помощью рентгена и лечения.

   ↑

Реабилитация

При переломе носа кроме болевого шока проявляются припухлость, отечность, синяки с кровоподтёками, вероятны смещение либо раздробление кости.

  1. Для уменьшения отечности и снижения болевого синдрома используют холод. При сохранении болевых ощущений нужно применение болеутоляющих.
  2. Чтобы привести в чувства пострадавшего и минимизировать последствия болевого шока, для нервной системы могут использоваться успокоительные лекарства (Валокордин, Тенотен, Валериана).
  3. Для кожных покровов (для устранения синяков, снятия отека, местного обезболивания) используют мази: Троксевазин, Бодяга от синяков, Траумель С, Лиотон 1000 и другие. Они ускоряют рассасывание ссадин и шишек при ушибе и снимают припухлость тканей. Приобретаются в аптеке без рецепта врача.

Врачи советуют пройти физиопроцедуры для ускорения заживления и выздоровления после перелома:

  • Терапия с инфракрасными лучами безболезненна и восстанавливает мягкие ткани: за счёт мягкого воздействия улучшается кровоток и снижается боль;
  • Электрофорез активизирует восстановление и лечебный эффект достигается уже на втором сеансе;
  • Волновая терапия помогает ускорению кровообращения в поврежденных сосудах и приводит в норму их обменные процессы.

Если травма носа повреждает кости и перегородки, то без хирургического вмешательства не обойтись.

   ↑

Осложнения

Перелом носа – это сложная травма, пренебрежение врачебной и медикаментозной помощью приводит к осложнениям и неприятным последствиям:

  1. В самом тяжелом случае вероятны нарушения дыхания, вплоть до его остановки. При первых признаках нужно обратиться к врачу.
  2. При неправильном самолечении вероятна утрата обоняния и чувствительности к запахам.
  3. Нарушенная слизистая теряет свои барьерные функции, и организм перестает противостоять поступающим воздушно-капельным путем бактериям. Последствием будут частые простудные заболевания, гайморит и сезонные инфекции.
  4. Если было сотрясение мозга, то дополнительно к головным болям пострадавший может испытывать тошноту и головокружение.

Оказать своевременную медпомощь при переломе проще, чем лечить запущенные травмы. Не пренебрегайте своим здоровьем и не бойтесь обращаться к врачам при такой серьезной травме. Следуйте рекомендациям врача.

   ↑

Профилактика

Как обратились к врачу, и была оказана первая медицинская помощь, необходимо будет следовать таким рекомендациям:

  1. Откажитесь от вредных привычек. Курение уменьшает кровоснабжение тканей, а табачный дым оказывает раздражающее воздействие на слизистую носа. Все эти факторы вместе оказывают губительное воздействие на восстановленные сосуды. Употребление алкоголя при заживающих травмах с медикаментозной поддержкой противопоказано.
  2. Орошайте носовые проходы. Регулярно бережно промывайте нос. Это облегчит дыхание, избавит от кровяных сгустков и образования грубой корочки на слизистой.
  3. Неукоснительно соблюдайте рекомендации врача. Возьмите себе за правило принимать выписанные лекарства в определенное время с равным интервалом. Запивайте лекарства водой, чтобы медикаменты не вступили в реакцию с кофеином либо шипучими напитками.
  4. Устройте себе небольшой отпуск. После болевого шока вероятно кратковременное повышение температуры со слабостью, схожее на простуду. В первые 3 дня соблюдайте постельный режим и откажитесь от спорта. Излишняя нагрузка на организм в ближайшую неделю противопоказана. Предоставьте организму время для восстановления.
  5. Соблюдайте безопасность. Будьте осторожны с лицом, не ударяйтесь и запрокидывайте голову. Не трогайте ушиб руками. Временно не носите очки, чтобы не травмировать ушибленное место. Старайтесь спать на спине, чтобы не было давления на ушибы. Не принимайте слишком горячую ванну, и тем более откажитесь от бань и саун.

При правильном уходе и лечении выздоровление не затянется на месяцы и след от перелома не будет заметен.

Перелом носа со смещением и без

Перелом носа – травма, появляющаяся на фоне удара тупым предметом. При таком повреждении происходит деформация органа, нарушается дыхание и наблюдается кровотечение. Подобным диагнозом страдают чаще мужчины, нежели женщины. Нередко с проблемой сталкиваются дети и подростки. Около 40% всех травм принадлежат перелому носа.

Травмы носа считаются наиболее распространенными среди повреждений не только лица, но также и всего тела. Такое явление объясняется спецификой строения органа. Нос – одна из частей тела, наиболее выступающих на лицевом черепе.

Причины

Привести к подобной травме способны различные ситуации:

  1. Драка;
  2. Спортивные, автомобильные, бытовые, производственные и военные травмы;
  3. Неудачное падение больного, у которого диагностирована эпилепсия.

Виды переломов

Перелом носа может быть следующих типов:

  1. Закрытое повреждение без смещения, когда кожный покров не имеет разрывов. У детей может наблюдаться западание хрящей носа, нарушая целостность костной массы лобного участка. Встречаются ситуации с нарушением целостности поверхности слизистой носа. Здесь важна техника произошедшей травмы. Когда удар осуществлен сверху, предполагают повреждение выпуклой части органа. Тогда закрытый перелом обнаруживают одновременно в обоих участках кости – вертикальное либо горизонтальное повреждение. При пальпации доктор выявляет кусочки кости, а вот ткань хряща обычно остается целостной, только ее форма изменяется.
  2. Рассечение шва носа на две части, вжатие органа. Визуально у пострадавшего заметна вдавленная форма выступающей части носа. При пальпации доктор способен нащупать обломки кости. Когда назначена аппаратная диагностика закрытого перелома, видны негативные изменения, произошедшие в структуре самой перегородки.
  3. Открытый перелом, при котором отсутствует смещение. При подобной травме происходят идентичные тем, что описаны выше явления, но целостность покрова кожи нарушена выступающей костью.
  4. Перелом закрытый, отягощенный смещением кости. Чаще подобная травма происходит со смещением кости вправо: из-за удара по левой стороне носа правой рукой. Одновременно с расслаиванием особого шва, комбинирующего зону лба и носовую кость, происходят изменения крепления носовой пластинки ко лбу. Визуально повреждение проявляется в виде искривления. Подгруппой такой разновидности травм становится тотальное смещение органа. При осмотре доктором указанного повреждения выявляют дефекты. Визуально изучение состояния пациента эффективно, если осматривать орган в профиль (тогда разрушенная половина имеет более широкий объем, нежели здоровая). Пальпация внешней части носа выявляет наличие неровностей и зигзагов. Если захватить нос и двигать им в стороны, кости оказываются подвижными.
  5. Перелом открытый, отягощенный смещением кости. Травма характеризуется теми же симптомами, которые были ранее описаны относительно закрытого перелома. Такие повреждения характерны для боксеров, хоккеистов и футболистов. Типичное проявление – обильное кровотечение, которому способствует открытая рана.
  6. Травма хрящевой перегородки носа. Хрящевая материя чрезвычайно гибкая и плотная, она способна выдерживать существенное внешнее давление, сохраняя собственную целостность. Когда ломается кость, одновременно с ней способен трансформироваться и хрящ. Если кость вправлена на место – хрящ также возвращается в свое изначальное положение. Встречаются ситуации, когда происходит серьезное разрушение ткани хряща, сопровождаемое развитием гематомы. Когда перегородка уже ранее меняла месторасположение, повторные верхние удары провоцируют ее деформирование.

Осложнения, которые провоцирует перелом носа, имеют непосредственное отношение к изначальной форме перегородки. Она способна:

  • Искривиться. В такой ситуации возникает проблема как внешней эстетичности (появление горбинки, асимметричность органа), так и невозможность выполнять полноценное дыхание носом. Патологию устраняют лишь посредством хирургического вмешательства. Если не прибегать к операции, искривление перегородки начинает часто вызывать риниты и синуситы, которые приобретают характер хронического заболевания.
  • Спровоцировать гематому. Эту проблему также устраняют лишь посредством хирургического вмешательства.

Симптоматика

Визуально перелом носа обращает на себя внимание деформацией, а также характерными проявлениями при смещении:

  1. Нос приплюснут;
  2. Происходит смещение костей вбок;
  3. Наличие специфического бугорка;
  4. Спинка носа западает;
  5. Изменяется ширина носа (увеличивается либо уменьшается).

Если заметно укорочение спинки носа – это указывает на вколоченный перелом. Отломок способен пробить стенку черепа, а также повредить субстанцию головного мозга. Такое состояние является наиболее опасным осложнением.

Разновидность деформации напрямую зависит от воздействующей на орган силы и ее направления.

Также среди признаков повреждения носа можно выделить такие симптомы:

  • Кровотечение, сопровождающее открытую форму перелома. Оно имеет разную длительность и интенсивность. Массивная кровопотеря способна привести к появлению шокового состояния.
  • Боль при повреждении носа характеризуется большей интенсивностью.
  • Отечность – характерный симптом. Причем нарастает такое проявление не сразу, только спустя определенное время.
  • Подкожные кровоизлияния достаточно заметны. Развивается признак из-за повреждения сосудов. При наличии симптома «очков» диагностируют повреждение носа в основании черепа.
  • Смещение отломков и отек провоцируют затрудненное носовое дыхание.
  • Повреждение кожи. Место повреждения может сообщаться либо нет с костями носа, что указывает на закрытый перелом органа.
  • Крепитация отломков, а также патологическая их подвижность – характерный признак перелома.
  • Открытая форма травмы сопровождается заметными отломками.
  • Поначалу у больного после повреждения болит голова.

Первая помощь

Для оказания доврачебной помощи необходимо выполнить следующие действия:

  1. Усадите потерпевшего, чтобы голова и его тело были наклонены вперед. Эти мероприятия необходимы, чтобы остановить затекание крови в дыхательный проход;
  2. Приложите лед или грелку с холодом на переносицу. Действия выполняйте крайне осторожно, чтобы не спровоцировать сильную боль;
  3. Если не удается остановить кровотечение, необходимо сделать марлевые тампоны, смочить их водой и аккуратно ввести в ноздри;
  4. Срочно доставьте потерпевшего в больницу;
  5. При переломе носа у основания череп, больного запрещено переворачивать, а также поворачивать его голову. Необходимо немедленно вызвать скорую помощь. До прибытия медиков контролируйте дыхательную деятельность и пульс пострадавшего.

Нельзя самостоятельно ощупывать нос у потерпевшего или его выравнивать. Неправильные действия способны привести к еще большей деформации органа, а также усилению отечности.

Осложнения

Неумелые действия и способы лечения способны вызвать массу негативных осложнений. Наиболее часто последствиями непрофессиональных действий становятся такие проблемы:

  • Искривление носовой перегородки;
  • Деформация носа;
  • Сильное кровотечение;
  • Инфицирование;
  • Перелом черепа.

Рассмотрим подробнее каждую из таких неприятных ситуаций.

Искривление носовой перегородки

Искривление носовой перегородки является распространенным осложнением повреждений носа. В нормальном состоянии носовая перегородка должна равномерно распределять потоки воздуха как в левую, так и правую ноздрю. Если присутствует имеется подобное нарушение – одна из ноздрей может перестать функционировать.

Воздух в носовом проходе движется неправильно, появляется его завихрения. Такое нарушение способствует развитию насморка, ОРВИ и воспалительных процессов придаточных пазух органа. Подобное явление устраняется оперативным вмешательством.

Деформация носа

При сложных повреждениях, сопровождающихся сильным смещением, а также некачественное вправление отломков и несвоевременное лечение провоцируют стойкую деформацию носа. Осложнение проявляется искривлением вбок органа или появляется на нем горб.

Обычно такие явление (деформация носа) дополняется искривлением перегородки носа. Это не только сказывается негативно на функционировании органа, но и портит внешний вид больного. В редких ситуациях такое осложнение приводит к затруднению дыхания.

Устраняется подобная проблема с помощью пластической операции.

Сильное кровотечение

Если человек повредил нос, то у него обычно начинается кровотечение. Оно может быть достаточно сильным из-за расположения в органе большого количества сосудов. Иногда кровотечение очень интенсивное, его нельзя блокировать обычными способами (прикладыванием холода или наклоном головы вперед, введением тампона в ноздрю). В результате происходит большая кровопотеря.

Потерпевшего следует сразу доставить к врачу и предпринять необходимые действия.

Инфицирование

При открытом переломе носа нередко в рану проникает патогенная микрофлора. Инфицирование больного приводит к ухудшению его состояния и медленному заживлению места травмы. Требуется оперативное вмешательство. Хирург проводит удаление всех омертвевших инфицированных тканей, а также осуществляет перевязку с антисептическим препаратом. Больному назначают курс антибиотиков.

Перелом черепа

Когда перелом носа дополнен переломом костей черепа, то больного ждут большие проблемы.

При попадании инфекции в полость черепа развивается менингит или менингоэнцефалит – тяжелые заболевания, способные привести к гибели больного.

Признаки перелома основания черепа:

  1. Появляются судорожные припадки;
  2. Из носовой полости вытекает бесцветная субстанция;
  3. Больной находится без сознания.

Диагностика

Для уточнения полной картины повреждения врач назначает пострадавшему рентген. Выполняется исследование в двух проекциях. С помощью этого мероприятия удается выяснить состояние носовых костей. Также врач проводит осмотр пациента.

Специалист осматривает полость носа с помощью специального прибора – риноскопа. Так оценивают общее состояние прохода носа и перегородки, а также определяют наличие сгустков. При наличии раны в нее вводят зонд. Это необходимо, чтобы проверить не соединено ли место повреждения и носовая полость.

Больному также назначают анализ обзорного снимка черепа в двух проекциях. Если же необходимо точно определить перелом хряща носа, то дополнительно задействуют процедуру МРТ. С помощью этого обследования определяют состояние мягкотканых структур. Процедура длится около 60 минут. Назначают МРТ, когда имеются подозрения на повреждение головного мозга.

Также может быть задействована эндоскопия носовой полости, с помощью которой оценивают состояние слизистой и полости носа. Никакое иное исследование не способно показать эту поверхность. При осмотре заметны раны, носовые входы и раковины. Достоинством такой процедуры является то, что обзору поддаются все имеющиеся структуры органа, увидеть ранее которые было невозможно без хирургического вмешательства.

Приступая к проведению эндоскопии, сначала обезболивают слизистую носа, только затем в полость органа вводят зонд, снабженный миниатюрной видеокамерой.

В завершение выполнения всех описанных исследовательских процедур доктор иногда назначает проведение пункции из спинномозгового пространства. Актуально такое исследование в ситуациях, когда имеется обоснованное подозрение на вероятность повреждения спинномозговых оболочек и вещества мозга. В добытой жидкости специалист иногда находит примеси крови.

Продолжительность процедуры – около получаса, человек в момент манипуляции находится в положении лежа на боку, ноги пожаты к брюшине. Иногда выполняют пункцию, усаживая пациента в кресло и заставляя его максимально наклониться.

Перед процедурой обезболивают место операции, затем вводят зонд в промежуток между первыми двумя поясничными позвонками. Через это устройство получают жидкость для дальнейшего исследования.

Лечение

Прибывшего с переломом носа пострадавшего пациента врач сначала осматривает в отделении скорой помощи. Визуальному контролю подлежат лицо, нос снаружи и изнутри, шея. Для исследования применяют специальные инструменты.

После помещения больного в стационар, дальнейшая медицинская помощь ему заключается в выполнении обезболивания, а затем проведения репозиции, если присутствует видимая деформация органа. Это необходимо для восстановления не только естественной формы органа, но и с целью обеспечения правильного носового дыхания.

Такие мероприятия необходимо выполнять только после обезболивания, а также добившись уменьшения отечности. Правильное положение придают спинке носа, ориентируясь при манипуляции по среднее линии человеческого лица.

Используя шины либо тампоны, фиксируют орган в его естественной позиции. Шины накладывают снаружи носа, а ватно-марлевые тампоны, предварительно смоченные в растворе с антибиотиком, вставляют максимально высоко внутрь преддверия органа.

Тампонаду организуют примерно неделю, если используют шины – их держат 14 дней. Когда повреждены лишь носовые хрящи, выполнять репозицию нет необходимости.

Образовавшуюся из-за перелома обширную гематому перегородки носа немедленно дренируют, чтобы предотвратить вероятность инфицирования органа и образования в хряще абсцесса. Когда перелом не отягощен осложнениями, доктор организует первичную обработку, а затем отпускает пациента домой, назначая ему курс физиотерапевтических процедур либо терапию антибиотиками.

Однако не каждый перелом носа, отягощенный смещением, имеется возможность исцелить в отделении скорой помощи, в определенных ситуациях требуют вмешательство хирургов либо отоларингологов.

Помимо посещения кабинета ЛОР, пациентов с переломом носа, часто направляют для дополнительной консультации к профильным специалистам:

  • Нейрохирургу;
  • Окулисту;
  • Неврологу;
  • Стоматологу;
  • Травматологу;
  • Пластическому хирургу.

Необходимость такого мероприятия диктуется клиникой повреждения, его причиной и характером.

Консервативное лечение

Требуется непременно посетить поликлинику, когда отечность носа и болезненный синдром в нем не проходят за первые трое суток после получения травмы, нос визуально деформирован, не восстанавливается носовое дыхание, часто повторяются обильные носовые кровотечения, повышается температура у больного.

Традиционно специалист при переломах носа назначает пациенту такое консервативное лечение:

  1. Чтобы устранить болезненный синдром – Анальгин и Кеторол»;
  2. В качестве успокоительных медикаментозных препаратов, предназначенных для нормализации ночного отдыха и устранения стрессового состояния из-за полученной травмы – Фенозипам либо Валокормид взрослым, Фенибут или Тенотен детям;
  3. В качестве местной и общей терапии для предотвращения вероятности инфицирования, отторжения тканей и нагноения и отторжения тканей назначают антибиотики. Локально используют мази ли компрессы, системно – внутримышечные инъекции и таблетки. Традиционно применяют препараты, отличающиеся широким арсеналом действия. К таким относятся макролиды, цефалоспорины из последнего поколения разработки, группа фторхинолонов;
  4. Для предотвращения кровотечения рекомендуют препараты, позволяющие быстро устранить имеющуюся после перелома носа проблему – Викасол и Дицинон;
  5. Периодически доктор назначает, причем, строго дозировано, капли, способствующие сужению кровеносных капилляров – Ксилометазолин, Називин и Тизин;
  6. Чтобы избавиться от гематом рекомендуют мази – Бодяга форте, Спасатель, Троксевазин;
  7. Обязательно доктор дописывает в рецепт минералы и витамины, которые способствуют регенерации костей;
  8. Пострадавшему при первичном приеме выполняют противостолбнячную прививку.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры значительно сокращают сроки окончательного выздоровления.

Такие манипуляции являются безопасными и эффективными, они не способны спровоцировать аллергию, привыкание либо иные побочные эффекты.

Когда диагностирован перелом носа, физиотерапевтическое лечение доктор подбирает строго индивидуально:

  • Микроволновая терапия способна действовать сосудорасширяюще, она ускоряет кровообращение, восстанавливает метаболизм и нормализует питание тканей;
  • Электрофорез ускоряет регенерационные процессы, помогает доставлять к очагу травмы сквозь кожу молекулы медикаментозных препаратов;
  • Инфракрасные лучи обезболивают, они отличаются метаболическим и бактерицидным действием, питают ткани, помогая им восстанавливаться, улучшают кровоток;
  • УВЧ-терапия борется с воспалительным процессом, обезболивает, оказывает иммуностимулирующее и регенерирующее действие.

Оперативное лечение

При необходимости хирургического вмешательства по поводу перелома носа, произошедшего без костного смещения, сначала обрабатывают рану, затем останавливают кровотечение. При операции непременно сохраняют жизнеспособные ткани, иссекая только участки некроза. Так как лицо хорошо снабжается кровью, раны быстро заживают, не провоцируя осложнений.

При смещенном переломе костей выполняют репозицию – нос вправляют, после чего фиксируют снаружи. Операцию предваряет местная анестезия – аппликационная либо инфильтрационная. С этой целью смазываю слизистую оболочку внутри носа Лидокаином либо делают инъекцию.

С помощью элеватора Волкова организуют подъем запавших фрагментов кости, а затем их фиксируют тампонами из силикона либо марли. Иногда достаточно турунд, которые пропитаны заранее расплавленным парафином. Такие тампоны оставляют до момента полного срастания отломков. Предотвратить инфицирование раны и нагноение тампона помогают антибиотики.

Когда перелом носа вызвал выраженную деформацию органа – выполняют риносептопластику. Так именуют операцию, при которой восстанавливают перегородку, избавляя пациента от косметического дефекта.

Существует еще и иной метод – септопластика. При оперативном вмешательстве хирург исправляет искривленную перегородку, делая незначительную подслизистую резекцию. Она чаще выполняется эндоскопическим способом – иссекают внутри носа ткани, предотвращая появление послеоперационных шрамов.

Заключительный этап хирургического вмешательства – ринопластика. При операции устраняют имеющийся косметический дефект, имплантируя консервированный хрящ либо силикон. Такое действие выполняют открытым либо закрытым способом.

Предпочтительнее последний вариант, когда внешние надрезы отсутствуют. Хирург отделяет от хрящей и костей кожу, изменяя их форму. Потом сшивают мягкие ткани. Открытая ринопластика необходима при обширных либо повторных операциях.

Лечение острых переломов носа

CORRY J. KUCIK, LT, MC, USN, ТИМОТИ КЛЕННИ, CDR, MC, USN, и ДЖЕЙМС ФЕЛАН, CDR, MC, USN, Военно-морской госпиталь Джексонвилл, Джексонвилл, Флорида

Am Fam Врач. , 1 октября 2004 г .; 70 (7): 1315-1320.

В случае травм лица переломы носа составляют примерно 40 процентов травм костей. Лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи начинается с оценки травмы, сбора точной истории ситуации, в которой произошла травма, и выяснения того, как лицо и нос выглядели и функционировали до того, как травма произошла.Следует лечить серьезные травмы, а затем проводить осмотр носа и пальпацию для оценки проходимости дыхательных путей, разрывов слизистой оболочки и деформации перегородки. Следует провести тщательное обследование носа и окружающих структур, включая орбиты, нижнюю челюсть и шейный отдел позвоночника. Визуализирующие исследования необходимы при переломах лица или нижней челюсти. Пациентов с гематомами перегородки, ринореей спинномозговой жидкости, неправильным прикусом или дефектами экстраокулярных движений следует направлять к узкому специалисту.Лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи состоит из обследования, лечения боли и инфекций, минимальной хирургической обработки раны и, если врач прошел соответствующую подготовку, закрытой репозиции. Если немедленное направление не указано, необходимо организовать тщательное наблюдение, возможно, с узким специалистом в течение трех-пяти дней после травмы.

Травмы носа встречаются довольно часто; в случае травм лица на переломы носа приходится примерно 40 процентов травм костей1. Большинство переломов носа у взрослых связаны с драками и спортивными травмами, за которыми следуют падения и автомобильные аварии.Игра и спорт являются причиной большинства переломов носа у детей. Следует учитывать физическое насилие в отношении детей и женщин и его следует соответствующим образом исключать2.

Переломы носа могут возникать изолированно или в сочетании с другими травмами лица. Кроме того, многие переломы носа не диагностируются и не лечатся, потому что некоторые пациенты не обращаются за медицинской помощью.3 Хотя пациенты с переломами носа иногда наблюдаются в семейной практике, они с большей вероятностью обращаются в отделения неотложной помощи или в отделения неотложной помощи.Переломы старше двух дней будут иметь значительный отек, и их следует срочно направить для осмотра специалиста.

Анатомия

Нос легко подвергается травмам, потому что он является наиболее заметной передней частью лица. Нос поддерживается хрящом спереди и снизу, а кость сзади и сверху (Рисунок 1). Парные носовые кости, носовой отросток лобной кости и верхняя челюсть образуют каркас, поддерживающий хрящевой скелет.Хотя большинство структур носа являются хрящевыми, кости носа обычно ломаются при травме.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1

Анатомическое соотношение между костями носа, хрящом и перегородкой.


Рис. 1

Анатомическая взаимосвязь между носовыми костями, хрящом и перегородкой.

Над этой структурой лежат мягкие ткани, слизистые железы, мышцы и нервы, отвечающие за ощущения и функции носа.Благодаря своей естественной конусности поддерживающая носовая перегородка становится все более тонкой и поэтому может сломаться по направлению к кончику носа.

Относительная легкость, с которой носовое кровотечение может возникнуть при незначительной травме, объясняется плотной и избыточной сосудистой сетью, которая снабжает нос. Это сплетение, известное как область Киссельбаха, отвечает за подавляющее большинство нормальных носовых кровотечений. 4 Однако кровотечение в результате перелома носа обычно происходит из других участков носа.Например, обильное переднее кровотечение может происходить из передней решетчатой ​​артерии (ветвь глазной артерии), тогда как заднее кровотечение, скорее всего, возникает из ветви клиновидно-небной артерии. Если тампон не останавливает кровотечение, может потребоваться перевязка артерии. В таких случаях показана ранняя консультация отоларинголога5,6

Оценка

ИСТОРИЯ

Понимание механизма травмы помогает врачу определить степень травмы.Полезно знать ответственный объект, направление, откуда он пришел, и силу силы, воспринимаемой носом. Например, прямой фронтальный удар может сдавить спинку носа, в результате чего сломанные кости выдвинутся назад. Точно так же травма, направленная вбок, может вызвать углубление на стороне удара, часто с соответствующим смещением наружу на противоположной стороне носа. Травмы тракции и скручивания, хотя и встречаются редко, также могут вызывать разрушение хряща.7

Пациента следует спросить о сроках и степени кровотечения, связанного с травмой. Анамнез также должен включать информацию о предыдущих операциях, травмах и субъективную оценку исходной функции и внешнего вида носа. Наконец, поскольку употребление алкоголя часто связано с такой травмой, врачи могут захотеть определить, пил ли пациент до травмы. Этот момент может иметь значение для выбора обезболивающих, возможности повторной травмы и способности оценивать изменения психического статуса, связанные с травмой головы.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Большинство переломов носа является результатом незначительной травмы, например удара кулаком или локтем. Однако при обследовании пациента с острой травмой носа врач должен избегать сосредоточения внимания исключительно на явно травмированном носе. Это особенно важно, если пациент пережил сильное травмирующее событие, такое как автомобильная авария или нападение. Существенный прямой удар по средней части лица может привести к травме шейного отдела позвоночника, поэтому врач должен проявлять клиническую оценку при применении соответствующих мер предосторожности до тех пор, пока травма шейного отдела позвоночника не будет исключена.Во время первоначальной оценки врач должен убедиться, что у пациента есть адекватные дыхательные пути и что он правильно вентилирует.

Травма носа может быть связана с другой травмой головы и шеи, которая может нарушить проходимость трахеи. Кроме того, учитывая непосредственную близость носа к другим структурам лица, врач должен учитывать возможность связанного с этим перелома лица или нижней челюсти.3 Следовательно, все костные структуры лица, включая скуловые возвышения, края глазницы, скуловые дуги, нижнюю челюсть , и зубы следует внимательно осмотреть и пальпировать на предмет аномалий или болезненности.Следует отметить все лицевые разрывы, отеки и деформации, а глаза следует исследовать на предмет симметрии и подвижности взгляда.8 При подозрении на перелом лица или нижней челюсти показано рентгенологическое обследование с помощью компьютерной томографии (КТ) 9

A деформация носа обычно проявляется при переломе носа. Однако носовое кровотечение без явной деформации носа может быть единственной клинической находкой при некоторых переломах носа. Обычно наблюдается отек и экхимоз носа и периорбитальных структур, особенно если обследование проводится более чем через несколько часов после травмы.При пальпации носовых структур необходимо выявить крепитацию, вмятины или неровности носовой кости. Необычные находки, такие как утечка спинномозговой жидкости (СМЖ), представляющая собой явную ринорею, подкожную эмфизему, изменения психического статуса, новый неправильный прикус или ограниченное экстраокулярное движение, должны требовать немедленного направления к специалисту3,10

Знание формы и внешнего вида пациента нос до травмы поможет понять серьезность травмы носа.Лучше всего это сделать, просмотрев качественную фотографию пациента, сделанную до травмы. Если фотография недоступна, также может быть использована фотография на водительских правах или удостоверении личности. Фотографии поврежденного носа также могут быть получены в юридических целях и для оценки успешности лечения.11

Внешний и внутренний осмотр могут быть затруднены после травмы носа из-за синяков, отеков и засохшей крови, особенно если прошло более трех часов.6 Если это имеет место у пациента с неосложненным острым переломом носа, целесообразно назначить обезболивающее и выпустить пациента с инструкциями отдохнуть, приложить лед и поддерживать высоту головы. Поскольку не существует клинических данных, требующих ранней репозиции перелома, 6,12 можно безопасно запланировать последующую оценку и лечение после исчезновения отека, обычно в течение трех-пяти дней.7 Репозицию следует проводить между пятым и 10-м днем ​​после травмы. , и до того, как кости носа начнут фиксироваться.5 Однако перед выпиской пациента с любым типом травмы носа крайне важно исключить гематомы перегородки. Они могут выглядеть как слегка белые или фиолетовые участки колебания, расположенные на одной или обеих сторонах носовой перегородки (рис. 2). Неспособность идентифицировать и лечить гематому перегородки может привести к седловидной деформации перегородки, что потребует хирургического вмешательства.

Посмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 2

Двусторонние гематомы перегородки, связанные с переломом носа.


Рисунок 2

Двусторонние гематомы перегородки, связанные с переломом носа.

Тщательному внутреннему осмотру способствует хорошее освещение, отсасывание, анестезия и сосудосуживающие назальные спреи. Носовое зеркало и налобный фонарь улучшат визуализацию, как и оптоволоконный эндоскоп, если таковой имеется. Первоначальный внутренний осмотр обычно выявляет наличие больших сгустков крови, которые следует удалить с помощью орошения теплым солевым раствором, отсасывания и аппликаторов с ватными наконечниками.

Перед полным внутренним осмотром необходимо провести адекватную анестезию и сужение сосудов. Лучше всего это достигается с помощью местных средств, применяемых в виде спреев, аппликаторов с пропиткой на ватных концах или местных инъекций. Кокаин в 5- или 10-процентном растворе, хотя его часто бывает трудно получить, представляет собой высокоэффективную однократную терапию, подходящую как для сужения сосудов, так и для обезболивания. Альтернативы анестезии включают интраназальный местный лидокаин (ксилокаин), бупивакаин (маркаин) и понтокаин (оптикаин) спрей.Вазоконстрикторы для местного применения, такие как оксиметазолин (Африн) и гидрохлорид фенилэфрина (нео-синефрин), являются полезными добавками для остановки кровотечения и уменьшения интраназального отека.7,11 Некоторые эксперты сообщают, что смесь противоотечных средств для местного применения оксиметазолина или фенилэфрина в соотношении 1: 1 и 4% лидокаин (жидкость) для местного применения так же эффективен, как и кокаин.

Во время внутреннего осмотра врач должен оценить проходимость носовых дыхательных путей и определить наличие продолжающегося носового кровотечения или деформации перегородки.Раковины и нижний проход следует визуализировать с двух сторон, а перегородку необходимо тщательно осмотреть на предмет гематом. Наконец, следует отметить любые разрывы слизистой оболочки, поскольку они могут указывать на лежащий в основе перелом.

ИССЛЕДОВАНИЯ С ИЗОБРАЖЕНИЕМ

При подозрении на неосложненный перелом носа простая рентгенография показана редко. Фактически, из-за низкой чувствительности и специфичности простая рентгенография может служить только для искажения клинической картины.4 Обычная рентгенография не позволяет идентифицировать хрящевые разрывы, и врачи могут ошибочно интерпретировать нормальные линии швов как переломы без смещения.Однако при наличии таких признаков, как ринорея спинномозговой жидкости, аномалии экстраокулярных движений или неправильный прикус, показана радиологическая визуализация с помощью компьютерной томографии для оценки переломов лица и нижней челюсти.9

Лечение

После обеспечения проходимости дыхательных путей, адекватной вентиляции и общей стабильности Пациенту врач может уделить внимание самому перелому носа.1,3

Лечение начинается с лечения внешних повреждений мягких тканей. Если имеется открытая рана и кажется, что она загрязнена инородным телом, потребуется обильное орошение.Также может потребоваться некоторая обработка раны. Тем не менее, хирургическая обработка раны должна проводиться разумно, потому что ткань будет необходима для покрытия любого обнаженного хряща.

Репозиция острых переломов носа в условиях первичной медико-санитарной помощи в основном сводится к закрытой репозиции легких односторонних переломов. Однако в редких случаях требуется открытая репозиция в операционной. Семейным врачам стоит понять, как выполняется закрытая репозиция перелома носа, хотя это не считается стандартной процедурой семейной медицины.Врачи, которые планируют проводить открытые или закрытые репозиции, должны получить опыт и пройти обучение, прежде чем пытаться выполнять эти процедуры.

Цель закрытой репозиции — перестроить хрящевые и костные структуры на их место до травмы, чтобы уменьшить дискомфорт и максимизировать проходимость дыхательных путей. Эстетические результаты методов закрытой репозиции часто ниже оптимальных, и пациенты должны быть предупреждены о том, что в конечном итоге может потребоваться реконструкция носа.4 Учитывая очевидное беспокойство и боль, связанные с репозицией, следует рассмотреть возможность предварительного лечения анксиолитиками и обезболивающими.

Ручное выравнивание — самый простой метод закрытой редукции. Несколько простых инструментов могут значительно улучшить результаты репозиции перелома носа (рис. 3). Два инструмента, щипцы Аша и Уолшема, предназначены для уменьшения смещения перегородки и защемления носовых костей, соответственно, хотя эти инструменты часто используются взаимозаменяемо. Важным недостатком этих инструментов является возможность раздавливания слизистой оболочки и возникновение гематом между их пальцами.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 3

Инструменты для редукции. (Слева) щипцы Аша, (в центре) щипцы Уолшема и (справа) элеватор Бойса.


Рисунок 3

Инструменты редукции. (Слева) щипцы Аша, (в центре) щипцы Уолшема и (справа) элеватор Бойса.

Элеватор Бойса (рис. 3) обеспечивает большую точность, чем упомянутые выше щипцы. При правильном использовании элеватор Бойса вводится глубоко в ноздрю до перелома с внутренним или внешним смещением.Лезвие подъемника находится напротив большого пальца врача с внешней стороны носа. Затем врач осторожно пытается поднять или опустить смещенные кости до их первоначальной конфигурации. Редукция может ощущаться по мере того, как сломанная кость возвращается в правильное положение.

Гематома перегородки — это заполненная кровью полость между хрящом и поддерживающей надхрящницей. Если их не лечить, эти кровяные карманы легко заражаются. В результате некроз подлежащей хрящевой опоры может привести к необратимой седловидной деформации носа.7 При обнаружении гематомы перегородки ее следует немедленно аспирировать или разрезать с помощью местной анестезии (рис. 4). Чтобы предотвратить повторное скопление крови, можно оставить стерильный дренаж. Тем не менее, существуют противоречивые данные о пользе использования дренажа.13 Шины (Рисунок 5) или швы могут быть наложены на обе стороны перегородки, чтобы обеспечить давление и поддержку, или также может использоваться передняя назальная тампонажная ткань.1 При неправильном обращении , гематома перегородки может иметь плачевный исход.Поэтому лечащий врач должен проконсультироваться с отоларингологом или пластическим хирургом, если это возможно.

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 4

Лечение гематомы перегородки. (A) Поперечный разрез гематомы перегородки, показывающий скопление крови между перегородкой и надхрящницей. Лечение включает в себя анестезию, за которой следует (B) разрез с использованием гемостата, (C) дренирование гематомы и (D) введение стерильной марли для предотвращения повторного накопления крови.


Рисунок 4

Ведение гематомы перегородки. (A) Поперечный разрез гематомы перегородки, показывающий скопление крови между перегородкой и надхрящницей. Лечение включает в себя анестезию, за которой следует (B) разрез с использованием гемостата, (C) дренирование гематомы и (D) введение стерильной марли для предотвращения повторного накопления крови.


Рисунок 5

Внешняя шина, обеспечивающая давление и поддержку.

Врач должен пройти окончательное внешнее и внутреннее (если возможно, эндоскопическое) обследование, прежде чем выпустить пациента, перенесшего манипуляции и репозицию перелома носа.Это обследование должно гарантировать выравнивание носа и отсутствие значительных носовых кровотечений или гематом. По завершении наложите внешнюю шину или гипсовую повязку на спинку носа примерно на одну неделю. Если требуется тампон для носа, врач должен помнить, что тампон для носа редко бывает связан с синдромом токсического шока.14 Соответственно, тампонный материал следует пропитать антистафилококковой мазью.

Следует определять и лечить столбнячный статус всех пациентов надлежащим образом; Профилактические антибиотики могут быть назначены по показаниям, например, при сильно загрязненном открытом переломе.5

Хотя большинство семейных врачей обычно не выполняют закрытые репозиции переломов носа, все же важно понимать предварительную оценку и основные принципы лечения. Более того, из-за неопределенности функциональных и косметических результатов после репозиции перелома носа 15 направление к отоларингологу или пластическому хирургу в течение трех-пяти дней после репозиции, хотя и не является абсолютно необходимым, обычно является целесообразным. В идеале направление следует оформить до того, как семейный врач отпустит пациента.

Перелом носа: причины, симптомы, диагностика, лечение

Неотложное лечение состоит из симптоматического лечения с простудой и обезболиванием. Репозиция показана только при переломах с видимой деформацией носа или непроходимостью носовых ходов. Основанием для прекращения репозиционных мероприятий является восстановление формы носа или улучшение дыхания. Поэтому в некоторых случаях репозиция откладывается на 3-5 дней, что позволяет уменьшить отек.Переломы носа у взрослых обычно лечат под местной анестезией, детям показана общая анестезия. Элеватор с тупым концом вводится в носовой ход и помещается под зубчатую кость носа, приподнимая его кпереди и в сторону, одновременно нажимая на другую сторону носа, придавая спинке носа положение посередине. линия. Нос можно стабилизировать, установив тампоны в носовые ходы (полоски марли, смоченные антибиотиками), поместив их высоко на пороге носа или наложив наружное шинирование.Внутренняя тампонада продолжается 4-7 дней, наружное шинирование — до 7-14 дней.

Если хрящ поврежден, репозиция часто не требуется. Если деформация сохраняется после исчезновения отека, переместите ее и наложите шину под местной анестезией. Гематому перегородки носа необходимо немедленно дренировать, чтобы предотвратить инфицирование и некроз хряща. Сломанную перегородку сложно установить в правильном положении, и зачастую ее приходится эксплуатировать позже.

Целью лечения перелома носа является восстановление формы внешнего и внутреннего функций носа.

[62], [63], [64]

Показания к госпитализации

  1. Перелом костей носа с тяжелой внешней деформацией.
  2. Перелом костей носа в сочетании с поражением придаточных пазух носа, глазницы, головного мозга.
  3. Перелом костей носа, сопровождающийся тяжелым или повторяющимся травматическим носовым кровотечением.

[65], [66], [67]

Немедикаментозное лечение перелома носа

В первые 5-6 часов после травмы на место травмы прикладывают лед, при носовых кровотечениях возможна передняя петлевой или задняя тампонада носа.

[68], [69], [70]

Медикаментозное лечение перелома носа

Обязательно введение столбнячного анатоксина по схеме. Назначают анальгетики (метамизол натрия, трамадол, кеторолак и др.), Седативные средства (оксазепам, фенобарбитал и др.). Общая и местная антибактериальная терапия, гемостатическая терапия и симптоматические средства используются для борьбы с инфекцией раны и предотвращения вторичных осложнений.

[71], [72]

Хирургическое лечение перелома носа

Лечебная тактика зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов.При наличии ушибов и травм мягких тканей, ссадин без повреждения костных структур лицевого скелета проводится первичная хирургическая обработка и остановка кровотечения. При этом необходимо стремиться к максимальной сохранности тканей и удалять только нежизнеспособные. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление ран происходит хорошо. Первичный шов на нос (обычно косметический) накладывается на следующий день после травмы.

При переломе костей носа со смещением костных отломков без повреждения перегородки носа и внешних косметических дефектов основным методом лечения является репозиция (сокращение) костей носа с последующей внутренней, реже внешней фиксацией костных отломков.Лучшим методом считается репозиция в первые сутки, но ее можно проводить в течение трех недель после травмы. Если по анамнезу и объективному исследованию диагностирована степень сотрясения головного мозга (головная боль, тошнота, рвота, слабость, неврологические симптомы), вправление костей носа откладывается на более поздний срок (через 5-6 дней).

Фрагменты костей носа устанавливаются в положении пациента сидя или лежа с применением аппликационной анестезии (смазывание слизистой оболочки 10% раствором лидокаина, 2% раствором тетракаина и др.)) или инфильтрационная анестезия путем введения 1% раствора прокаина (2% раствора лидокаина) в дозе 2-3 мл в область перелома.

Репозиция при боковом смещении наружного носа производится методом так называемой репозиции пальца, то есть давлением большого пальца правой руки при изгибе влево и, соответственно, левой руки — при изгибе влево. право. Давление пальцами может быть значительным. В момент смещения отломков в нормальное положение обычно слышен характерный хруст.

При вдавленных переломах костей носа назальные элеваторы по Ю.Н. Волков. После адекватной анестезии правый или левый носовой подъемник вводится в полость носа, соответственно, на заданную глубину, и анатомическое положение спинки носа восстанавливается до тракции спереди и вверх.

При диагностировании одновременного смещения костных отломков кзади и в сторону выполняется пальцево-инструментальная репозиция переднего возвышения с помощью соответствующего элеватора большим пальцем и одновременно большим пальцем смещается латеральное смещение.При отсутствии элеваторов репозиция костей носа производится прямым пинцетом или зажимом, концы которого обматывают марлей или надевают резиновую трубку.

После репозиции костей носа иногда необходима фиксация костных отломков с помощью тампонады носа, о чем свидетельствует подвижность костных отломков, определяемая при пальпации. При множественном переломе костей носа необходима более прочная и длительная фиксация, что может быть обеспечено тампонадой турунды, пропитанной непосредственно перед инъекцией в нос расплавленным парафином (температура плавления 50-54 ° С).После наложения анестезии утрамбовываются верхний и средний отдел носовой полости, парафин быстро затвердевает и хорошо фиксирует кости носа, при этом носовое дыхание через нижние отделы носа сохраняется. Парафиновый тампон удаляется через 7 дней, но в носу он может находиться до 12 дней, что важно для правильного заживления отломков.

В большинстве случаев перелом костей носа сочетается с переломом носовой перегородки. Существующие методики лечения острых переломов костей носа без учета перелома носовой перегородки приводят к высокой частоте посттравматической деформации носа (14-50%) и носового дыхания, вынуждая пациентов повторно обращаться за медицинской помощью. внимание в отсроченный период.

Это обстоятельство объясняет недостаточную эффективность применяемой закрытой репозиции костей носа у пациентов с сочетанным переломом костей носа и перегородки носа и показывает необходимость разработки адекватного алгоритма лечения пациентов с острым переломом костей носа. .

При травме носа, сопровождающейся деформацией наружного носа и переломом с искривлением носовой перегородки, нарушающих носовое дыхание, рекомендуется применять тактику одноэтапной коррекции интраназальных структур и устранения косметических средств. дефект наружного носа — острая риносептопластика.Операции проводятся, как правило, под интубационным наркозом. На первом этапе проводятся эндоназальные операции по восстановлению носового дыхания (различные варианты септопластики). На втором этапе устраняются косметические дефекты внешнего носа. Доступ для операции на наружном носу может быть как открытым, так и закрытым: для устранения дефектов широко применяется имплантация различных материалов (автозерна, консервированный хрящ, полимерные материалы, силикон и др.). Травмы носа, сопровождающиеся стойкими дефектами и деформациями, требуют хирургической (косметической, пластической, эстетической) коррекции, которую сегодня проводят во многих оториноларингологических клиниках.

[73], [74], [75]

Дальнейшее управление

Пациенты, перенесшие хирургическое лечение, должны находиться в стационаре 7-10 дней. Если после снятия тампонов износа и / или снятия фиксирующих (гипсовых) повязок в течение дня кровотечения из носа не возникает и результат хирургического лечения удовлетворительный, пациент может быть выписан.

[76], [77]

Информация для пациента

Пациент должен в течение месяца после травмы соблюдать щадящий режим.Исключить физические нагрузки, посещение бани, сауны. Нежелательно носить очки в течение трех недель после травмы. В некоторых случаях после травмы целесообразно применять сосудосуживающие капли в нос в течение 7-10 дней. В течение месяца после травмы рекомендуется прием синупрета по схеме с целью купирования травматических изменений слизистой оболочки носа.

[78], [79]

Переломы — дистальный отдел предплечья или запястья

Заявление об ограничении ответственности

Это руководство было разработано для принятия клинических решений медицинским, медперсоналом и другим медицинским персоналом Детской больницы Перта.Это не строгие протоколы, и они не заменяют суждение старшего врача . Всегда следует руководствоваться здравым смыслом. Никогда не следует полагаться на эти клинические рекомендации как на замену надлежащей оценки конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента. Перед тем, как следовать каким-либо рекомендациям, клиницисты должны также учитывать уровень имеющихся навыков и местные правила.

R Прочтите полный отказ от ответственности отделения неотложной помощи PCH.

Цель

Для руководства персоналом в оценке и лечении переломов дистального отдела предплечья и запястья.

Фон

  • Перелом дистальной трети лучевой кости +/- локтевой кости — самый частый перелом у детей
  • Травмы запястья у детей гораздо чаще затрагивают дистальный отдел лучевой кости / локтевой кости, чем кости запястья
  • Самый распространенный механизм травмы — падение на вытянутую руку (FOOSH).

Общие

  • Эпифизарные переломы возникают примерно в возрасте 6-12 лет
  • Переломы ладьевидной кости обычно возникают у детей старше 10 лет. Обычно вовлекается дистальный полюс ладьевидной кости
  • Вывих при переломе Галеацци встречается у детей школьного возраста, но редко
  • Незначительные переломы пряжки часто пропускаются
  • Нервно-сосудистые осложнения редки, но требуют оценки.

Оценка

История

  • Самый распространенный механизм травмы — падение на вытянутую руку.

Осмотр

  • Обычно наблюдается локализованная болезненность и припухлость с уменьшенным диапазоном движений
  • Ограничение супинации может быть признаком небольших переломов пряжки
  • Клиническая деформация обычно проявляется при переломах со смещением (чаще всего дорсальное смещение и изгиб)
  • У детей старшего возраста обратите внимание на клинические признаки перелома ладьевидной кости: болезненность анатомической табакерки, боль при продольном сдавливании большого пальца и боль при супинации с сопротивлением
  • Ищите сосудисто-нервные нарушения и открытые раны.

Расследования

Радиология

  • Стандартная точка доступа и запястье, вид сбоку. См. Запросы на радиологию — Рентген конечностей.
  • Запросить обзор ладьевидной кости, если есть клиническое подозрение на перелом ладьевидной кости
  • Описание типов переломов см. В разделе «Перелом — обзор»

Менеджмент

  • Простые переломы спинной пряжки можно лечить с помощью пряжки в течение 3 недель
  • Зеленая палочка и полные переломы должны быть иммобилизованы в гипсовой подкладке
  • Переломы со смещением, значительным углом наклона и клинически деформированные переломы обычно требуют репозиции
  • Клиническое подозрение на перелом ладьевидной кости требует иммобилизации.
  • Первоначальное управление

    • Анальгезия
    • Обследование на сосудисто-нервное повреждение (при очевидном дефиците — немедленно) — срочное направление ортопедической бригады
    • Лед и возвышение пораженной конечности
    • Иммобилизация при подозрении на перелом перед рентгенологическим исследованием (например, шина, доска)
    • Не голодайте при клинической деформации
    • Антибиотики при сложных переломах и столбняке.

    Дальнейшее управление

    Переломы пряжки
    • Переломы пряжки (или тора) чаще всего наблюдаются в дистальном метафизе лучевой кости и являются результатом сжимающих сил от осевой нагрузки на более мягкие кости у детей
    • Рентгенологические изменения могут быть незначительными с легким выпячиванием коры на передней проекции, а угол наклона на боковой проекции может быть очевиден

    Пряжка перелом дистального отдела лучевой и локтевой костей с минимальным дорсальным углом

    Переломы пряжки можно лечить с помощью шины на запястье с пряжкой, если:

    • Имеется дорсальный изгиб
    • Угол наклона менее 15 градусов
    • Кортикального разрыва нет
    • Перелом дистальной трети лучевой кости
    • Локтевая кость не имеет язвы или полного перелома (сгиб локтевой кости в порядке).

    Шину на запястье с пряжкой держат днем ​​и ночью в течение 3 недель, и пациентам рекомендуется избегать занятий спортом еще в течение 3 недель после снятия шины.

    При простых переломах спинной пряжки не требуется специального наблюдения.

    См. Информационный листок о состоянии трещин пряжки.

    Если шина на запястье недоступна, иммобилизируйте гипсовую пластину ниже локтя на 3 недели.

    Переломы пряжки, которые не подходят для шины запястья:

    • Лолярный изгиб
    • Разрыв коры головного мозга (= перелом зеленой палочки)
    • Зеленая палочка локтевой кости полный или шиловидный перелом
    • Угол наклона более 15 градусов или очевидная клиническая деформация — вероятно, потребуется репозиция (срочно обратитесь к ортопедической бригаде)

    Эти переломы следует лечить с помощью гипсовой подкладки под локтевым суставом и наблюдать в клинике ортопедических переломов через 7-10 дней.

    1. Перелом пряжки с ладонным углом. 2. Нарушение ладонной коры (стрелка)

    Метафизарные переломы

    • Радиус обычно более травмирован, чем локтевой кости
    • Лучевая зона может быть вовлечена изолированно (никогда изолированно локтевой кости — всегда ищите связанный перелом лучевой кости или вывих головки лучевой кости)
    • Когда поражены обе кости, каждая из них часто имеет разный тип перелома, комбинацию полных переломов, переломов тора (пряжки) или пластической деформации изгиба
    • Минимально смещенные и минимально угловые метафизарные переломы лучевой и локтевой костей лечат через гипсовую подкладку выше локтя (в течение 6-8 недель) с последующим наблюдением в клинике ортопедических переломов через 7-10 дней.Эти переломы имеют тенденцию смещаться или отклоняться под углом, если не иммобилизованы надлежащим образом.
    • Переломы с изгибом спины более 20 градусов, ладонным изгибом более 10 градусов, значительным смещением или клинической деформацией следует срочно направить в бригаду ортопедов для репозиции.

    1. Поперечный перелом дистального отдела лучевой кости с углом наклона спины 15 градусов. 2. Полностью смещенный перелом дистального отдела лучевой кости и локтевой кости

    Радиальные переломы физиологического уплотнения

    • Переломы, затрагивающие пластинку роста, обычно относятся к переломам Солтера-Харриса II.
    • Несмещенные переломы Salter-Harris I и V могут не быть очевидными на рентгеновском снимке — зафиксируйте их на задней пластине из гипса, если есть клинические подозрения (точечная болезненность и локализованный отек дистального отдела лучевой кости).
    • Переломы Salter-Harris I и II редко влияют на рост конечности.
    • Переломы Salter-Harris III и IV могут вызвать нарушение роста, и их следует направить в бригаду ортопедов. Ищите партнеров

    Современное лечение травм лобных пазух и переломов лобных костей

    1.Введение

    Переломы лобной кости (FB) выявляются примерно у 12% пациентов с черепно-челюстно-лицевой травмой. [1, 2] Они сильнее связаны с сопутствующими травмами головного мозга, чем другие переломы лица, что является отражением количества энергии, необходимой для образования перелома в этой области. Недавно сообщалось о росте частоты переломов FB, в то время как частота переломов других участков лица снизилась. [3] Это увеличение частоты переломов лобной кости (FBF) может быть связано с возникновением других причин, помимо дорожно-транспортных происшествий (ДТП), особенно дорожно-транспортных происшествий с вездеходом (ATV).Цели лечения FBF — восстановление внешнего вида лица, восстановление целостности черепа и защиты мозга, а также предотвращение поздних осложнений. Наиболее важным фактором в лечении FBF является поражение лобной пазухи (FS). Несмотря на относительную частоту травм ФС, нет единого мнения об их оптимальном лечении, и за последние годы были опубликованы многочисленные алгоритмы лечения. Цель этой главы — представить обзор достижений в хирургическом лечении травмированных ФС и поделиться нашим опытом с этим типом травм.

    2. Развитие и рост лобной кости

    Оссификация внутримембранных костей свода черепа зависит от наличия головного мозга; при его отсутствии (анэнцефалия) костный свод свода черепа не образуется. Пара FB появляется из единичных первичных центров окостенения, формирующихся в области каждой надбровной дуги на 8-й неделе после зачатия. Три пары вторичных центров появляются позже в скуловых отростках, носовой ости и блоковых ямках. Слияние этих центров происходит через 6-7 месяцев после зачатия.При рождении лобные кости разделены метопическим швом. Синостотическое сращение этого шва обычно начинается примерно на 2-й год и объединяет лобные кости в единую кость к 7-летнему возрасту. Метопический шов сохраняется до взрослого возраста в 10–15% черепов. В таких случаях лобные пазухи отсутствуют или гипопластичны. [4]

    Черепные и лицевые кости сначала состоят из волокнистой соединительной ткани. На третьем месяце развития плода фибробласты становятся более специализированными и дифференцируются в остеобласты, которые производят костный матрикс.Из каждого центра окостенения рост кости расходится наружу, поскольку соли кальция откладываются в коллагеновой модели кости. Этот процесс не завершен при рождении; у ребенка остаются участки волокнистой соединительной ткани между костями черепа. Это так называемые роднички, которые позволяют сдавливать голову ребенка во время родов, не ломая все еще тонкие кости черепа. Роднички также позволяют расти мозгу после рождения. К 2 годам все роднички окостенели.[5]

    Рост костей свода черепа — это комбинация роста швов, аппозиции и резорбции поверхности (ремоделирования) и центробежного смещения расширяющимся мозгом. Пропорции, относящиеся к различным механизмам роста, зависят от возраста. Примерно до 4-го года жизни срастание к костям свода черепа происходит преимущественно швом, после чего поверхностное сопряжение и ремоделирование становятся все более важными.

    Кости черепа новорожденного однослойные, без диплоэ.Примерно с 4-летнего возраста пластинчатое уплотнение губчатых трабекул формирует внутренний и внешний столы костей черепа. В зрелом возрасте таблицы становятся все более отчетливыми. Эта дифференциальная структура кости обеспечивает высокое соотношение жесткости к массе без относительного увеличения содержания минералов в черепной кости от рождения до взрослого возраста. В то время как поведение внутреннего стола в первую очередь связано с мозгом и внутричерепным давлением, внешний стол более чувствителен к экстракраниальным мышечным и поддерживающим силам.Внутренняя пластинка становится стабильной в возрасте от 6 до 7 лет, что свидетельствует о почти полной остановке мозгового роста. Утолщение лобной кости по средней линии глабели происходит в результате разделения внутренней и внешней столешниц с инвазией FS между кортикальными пластинами. Рост внешней пластины в детстве приводит к появлению надбровных дуг и других костных ориентиров, которые отсутствуют в черепе новорожденного. [4]

    FS представляет собой небольшое выпячивание при рождении и после этого претерпевает почти все свое развитие.FS может развиваться из одного или нескольких разных участков (первичная пневматизация): как рудимент решетчатых воздушных клеток, как слизистая оболочка во фронтальной выемке или рядом с ней, как инвагинация лобной выемки или из верхнего среднего прохода. Процесс начинается через 3-4 месяца после зачатия, но они еще не проникают в лобную кость. Вторичная пневматизация происходит в возрасте от 6 месяцев до 2 лет постнатально и развивается латерально и вертикально. Сама ФС не может быть идентифицирована рентгенологически примерно до возраста 6-8 лет, и большая часть пневматизации завершается к тому времени, когда ребенку исполняется 12-16 лет, но она продолжается до 40 лет.[4,6] У 10% людей ФП развивается односторонне, у 5% это рудиментарная структура, а у 4% она отсутствует вообще, так что почти у одной пятой пациентов развитие пазух носа аберрантное (Рисунок 1). [7]

    Рисунок 1.

    Постнатальное развитие лобной пазухи.

    3. Анатомия лобной кости

    Лобная кость образует лоб и переднюю часть верхушки черепа, переднюю черепную ямку и крыши орбит. Он состоит из двух частей: вертикальной, называемой плоскоклеточной частью, и горизонтальной, называемой орбитальной частью.От назиона FB проходит примерно на 12,5 см вверх, 8,0 см латерально и 5,5 см назад. [8]

    Плоскоклеточная часть имеет выпуклую внешнюю поверхность, которая образует основную субстанцию ​​лба и передней части свода черепа. Плоская часть FB имеет носовую выемку, которая сочленяется с носовой костью по обе стороны от средней линии и латеральнее с фронтальным отростком верхней челюсти и слезной костью. Плоская часть лобной кости состоит из двух слоев компактной кости, разделенных слоем губчатой ​​кости (диплоэ), которая содержит красный костный мозг и несколько диплоических вен.

    Его внешняя поверхность имеет следующие особенности:

    Фронтальные возвышения являются наиболее заметными частями FB.

    Надбровные дуги , толстые изогнутые гребни лежат немного выше медиальных частей надглазничных краев. Они хорошо развиты у самцов и менее выражены или даже полностью отсутствуют у самок.

    Надглазничные края , которые образуют верхние границы орбит, оканчиваются латерально с каждой стороны в скуловых отростках FB.У них есть надглазничные выемки на стыке средней и промежуточной третей. В некоторых случаях вместо насечки могут быть отверстия. Надратрохлеарные отверстия расположены медиальнее надглазничных отверстий или выемок и латеральнее носовых костей. Гладкая область лобной кости чуть выше корня носа называется глабелью. Височная линия, хорошо выраженный гребень, проходит от скулового отростка FB вверх и назад (рис. 2).

    Внутренняя поверхность плоской части вогнутая и образует переднюю черепную ямку.

    Сагиттальная бороздка лежит в верхней части средней линии. Два края этой выемки снизу соединяются в гребень — передний гребень. В сагиттальной борозде проходит передняя часть венозного верхнего сагиттального синуса.

    Фронтальный гребень придает прикрепление к falx cerebri, складке твердой мозговой оболочки. Фронтальный гребень заканчивается ниже в небольшом отверстии, называемом отверстием слепой кишки, между лобной и решетчатой ​​костью. Слепая кишка обычно не передает никакой структуры, но может передавать вену от носа к верхнему сагиттальному синусу.[5, 8, 9]

    Орбитальные части FB проходят латерально от носовой выемки, становятся вогнутыми и образуют крыши глазницы. Вдоль медиальной передней крыши глазницы, где прикрепляется блок верхней косой мышцы, имеется позвоночник или вогнутость. Арочные крыши орбит отделены друг от друга срединной щелью, называемой решетчатой ​​выемкой. В интактном черепе решетчатая вырезка заполнена решетчатой ​​пластиной решетчатой ​​кости. Края решетчатой ​​вырезки лобной кости содержат множество полуклеток, которые объединяются с соответствующими полуклетками на верхней поверхности решетчатой ​​кости, образуя вместе воздушные клетки решетчатой ​​кости (Рисунок 2).

    Рисунок 2.

    Лобная кость (анатомия Грея)

    Лобная кость сочленяется с 12 другими черепными костями: двумя теменными, двумя носовыми, двумя верхнечелюстными, двумя слезными, двумя скуловыми, клиновидной и решетчатой. Кости разделены швами, которые прочно удерживают кости вместе в зрелом черепе. Иногда плоскоклеточная часть FB может быть разделена на две половины метопическим швом по средней линии, сохраняющимся с раннего детства. В норме две половины лобной кости полностью соединяются к 8-м годам.

    Артериальное кровоснабжение лобной кости осуществляется супраорбитальной, передней поверхностной височной, передней мозговой и средней менингеальной артериями. Венозный отток осуществляется чрескостным путем через анастомоз сосудов подкожных, глазничных и внутричерепных структур. Первичный венозный отток осуществляется через надрохлеарный, надглазничный, поверхностный височный, лобный диплоический (вены Бреше), верхний офтальмологический и верхний сагиттальный синусы. [4, 10, 11]

    Лобная пазуха может состоять из одного или нескольких отделений, в зависимости от источника пневматизации.Межпозвоночная перегородка, разделяющая левую и правую полости пазухи, продолжается снизу crista galli и решетчатой ​​пластиной. Перегородка обычно отклоняется от средней линии сагиттальной плоскости. FS различаются по размеру у разных людей. Средняя высота пазух — 32 мм, а их средняя ширина — 26 мм. Площадь поверхности составляет примерно 720 мм 2 . [6-8, 12] FS находится в критическом приближении к анатомическим структурам, что подчеркивает важность управления им при травмах.Сзади ребристая пластинка, твердая мозговая оболочка и лобные доли мозга плотно прилегают друг к другу и к задней стенке пазухи. Твердая мозговая оболочка плотно прилегает к глубокой поверхности заднего стола и становится более прилегающей и тонкой вдоль каудального края, где она поворачивается, чтобы покрыть этмоидальную ямку. [13] Боковое дно ПС является крышей глазницы, тогда как медиальное дно лобной пазухи содержит отверстие нософронтального протока. Каждая пазуха открывается в переднюю часть соответствующего носового среднего прохода решетчатой ​​воронкой или нософронтальным протоком (NFD), пересекая переднюю часть решетчатого лабиринта.Существуют анатомически значимые различия в ширине, длине и форме NFD. Отверстие протока обычно находится в заднемедиальном дне пазухи. Это воронкообразное сужение, которое проходит между губчатой ​​частью передней стенки, лежащей под глабелью, и передними решетчатыми клетками. Его ход очень разнообразен, каудально от нескольких миллиметров до 2 см. NFD заканчивается крючковатым отростком в полости носа, который представляет собой тонкую костную пластинку, покрытую с обеих сторон слизистой оболочкой.Когда крючковидный отросток прикреплен к папирусной пластинке, дренаж проходит медиальнее крючковидного отростка через средний ход. Такой тип дренажа встречается в 66-88% случаев. Когда крючковидный отросток прикрепляется к большему количеству медиальных структур (средней носовой раковине, решетчатой ​​форме или основанию черепа), дренаж пазухи происходит латеральнее крючковидного отростка. Такой тип дренажа встречается в 12-34% случаев. Истинно идентифицируемый проток может отсутствовать до 85% FS. В этой ситуации FS дренирует косвенно через решетчатые воздушные клетки к среднему проходу.Поэтому некоторые исследователи выбрали термин носовой тракт оттока (NFOT) или тракт оттока лобной пазухи (FSOT) для дренажного тракта FS (рис. 3). [7, 12-18]

    Рис. 3.

    Противоположные крайности развития лобной пазухи; аплазия (слева) против гипертрофии (справа).

    4. Физиология лобной пазухи

    Слизистая оболочка лобной пазухи состоит из псевдостратифицированного мерцательного эпителия, слизистых бокаловидных клеток, тонкой базальной мембраны и тонкой собственной пластинки, содержащей серомукозные железы.Он покрывает всю поверхность пазухи и имеет толщину от 0,07 до 2,0 мм. Когда слизистая оболочка здорова, слой муцина покрывает эпителий. Реснички сокращаются со скоростью 250 циклов / мин. Покрытие из муцина течет по спирали в направлении от медиального к латеральному; самый медленный поток на крыше и самый быстрый на СЗО. Муцин опорожняется в NFD со скоростью 5,0 г / см2 в день. [14, 19, 20,]

    Лобная пазуха уникальна тем, что это единственная пазуха, которая имеет феномен рециркуляции.Слизь движется по боковой стороне пазухи и проходит медиально по дну пазухи и вниз по боковой стенке лобной впадины. 60% секрета направляется обратно в полость пазухи, достигая лобной впадины. [13] Клинически значимыми анатомическими структурами слизистой оболочки лобной пазухи являются отверстия Бреше, впервые описанные более 60 лет назад. Эти отверстия являются участками венозного оттока слизистой оболочки и могут служить путем внутричерепного распространения инфекции.Обнаруживается, что слизистая оболочка глубоко проникает в эти отверстия. Если слизистая оболочка не будет полностью удалена микроскопически из этих отверстий при процедурах облитерации или краниализации, существует высокий риск образования мукоцеле. [13]

    5. Патология лобной пазухи и концепция «безопасного синуса»

    Патология ФС встречается редко, но чаще всего связана с травмой, которая вызывает перелом стенок лобной пазухи.

    Переломы ФС имеют множество форм и классификаций.В основном их можно разделить на переломы передней или задней стенки. Эти переломы могут быть простыми без смещения или сложными смещенными и раздробленными с травмой головного мозга или без нее. Перелом передней стенки со смещением обычно приводит к простой эстетической деформации. Перелом задней стенки обычно возникает в результате сильного удара и сопряжен с риском попадания внутричерепного содержимого в прямую связь с полостью носа. Осложняющим фактором является участие НФОТ. Его закупорка может привести к задержке слизи и поздним инфекционным осложнениям.[21]

    Более подробная классификация переломов лобной пазухи, предложенная многими авторами [22-25], может быть следующей:

    Переломы передней стенки:

    Переломы передней стенки без смещения

    Передняя переломы стенок со смещением и неповрежденный ФСОТ.

    Перелом передней стенки со смещением и травма ФСОТ.

    Переломы задней стенки:

    Перелом задней стенки без смещения и без утечки спинномозговой жидкости (ЦСЖ).

    Переломы задней стенки без смещения и положительной утечки спинномозговой жидкости.

    Перелом задней стенки со смещением без утечки спинномозговой жидкости.

    Перелом задней стенки со смещением и положительной утечкой спинномозговой жидкости.

    Инфекция носовых пазух, вызывающая синусит, может вызвать серьезные осложнения из-за близости ФС к полости черепа, глазницы и полости носа. Осложнения могут перерасти в орбитальный целлюлит, эпидуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, менингит и, в долгосрочной перспективе, в мукопиоцеле.

    Образование мукоцеле — это осложнение, которое может развиваться спустя годы после травмы, и симптомы могут оставаться незамеченными в течение длительного периода времени. [26] Поэтому желательно лечить травмированный ФС таким образом, чтобы он был «безопасным». Это означает либо его полное уничтожение, включая всю слизистую оболочку, либо восстановление его функционального состояния с помощью беспрепятственного NFOT.

    6. Диагностика перелома лобной кости

    6.1. Физикальное обследование

    Признаки, указывающие на ФБР, включают болезненность, парестезию, ссадины на лбу, разрывы, неровности контура и гематому.Разрывы на лбу следует исследовать в стерильных условиях, чтобы оценить целостность подлежащей кости. Сквозные травмы лобной пазухи имеют высокую заболеваемость, поэтому показано быстрое хирургическое лечение. Пациентов, находящихся в сознании, следует опросить на предмет наличия водянистой ринореи или солоноватых постназальных капель, подозрительных на утечку спинномозговой жидкости. Подозрительную жидкость можно грубо оценить у постели больного с помощью «теста ореола». Кровавой жидкости позволяют капать на фильтровальную бумагу. Если CSF присутствует, он будет распространяться быстрее, чем кровь, и в результате вокруг крови образуется чистый ореол.Глюкоза или β2-трансферрин — это лабораторные тесты для подтверждения утечки спинномозговой жидкости. [27]

    6.2. Радиологическое исследование

    Обычные рентгенограммы не позволяют адекватно охарактеризовать переломы FS. Компьютерная томография (КТ) — золотой стандарт для оценки повреждений ФС. Достижения в оборудовании, используемом для визуализации компьютерной томографии, теперь позволяют получать переформатированные изображения очень высокого качества. Пациенты сканируются в одной аксиальной плоскости, в положении лежа на спине с помощью тонкой спиральной компьютерной томографии, создавая набор данных, позволяющий создавать переформатированные и реконструированные диагностические изображения.Сагиттальная реконструкция может быть выполнена для оценки дефекта задней стенки. Особое значение имеет оценка поражения и тяжести ФСОТ. [28]

    В некоторых случаях может наблюдаться грубая обструкция тракта оттока (фрагменты перелома, лежащие в тракте). Повреждение FSOT настоятельно рекомендуется, когда компьютерная томография демонстрирует поражение основания FS, переднего решетчатого комплекса или обоих. Перелом дна пазухи лучше всего виден в сагиттальной и коронарной проекциях, повреждение передних решетчатых клеток — в коронарной проекции, а не в аксиальной, а обструкция — в коронарной проекции (иногда в аксиальной).Таким образом, комплекс носовых ходов следует оценивать в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. К сожалению, участие FSOT не всегда легко обнаружить при компьютерной томографии. [16] Трехмерные (3D) реконструкции могут помочь визуализировать деформацию внешнего контура, а также связанные с ней травмы лицевого скелета.

    7. Историческое развитие оперативных методов

    Развитие хирургических методов лечения больных или травмированных ФС описано в нескольких публикациях.Следующее резюме основано на синопсисе двух из них [1, 13]. В доантибиотическую эру фронтальный синусит и его осложнения вызывали страх, высокая заболеваемость и смертность были вторичными по отношению к внутричерепному распространению. Первая описанная процедура FS для мукопиоцеле была выполнена Wells в 1870 году. Операции ограниченного объема включали пункцию переднего стола, некоторые с ограниченным удалением слизистой оболочки, тампоном пазухи или созданием наружного дренирующего синусового тракта.

    В 1898 году Reidel впервые описал абляцию передней стенки пазухи.Эта радикальная обезображивающая операция включала удаление лобной кости и надглазничной перемычки к заднему столу лобной пазухи. Killian модифицировал этот подход в 1904 году, сохранив надглазничные края для улучшения внешнего вида пациента, но при этом удалив передний стол и содержимое FS, а затем сплющивая кожу до заднего стола FS. Процедура Киллиана привела к меньшему обезображиванию, но имела значительный процент неудач из-за стойкого заболевания носовых протоков и неполного удаления всей слизистой оболочки FS.Следующим значительным достижением была операция Lynch , описанная в 1921 году. Дно ФС и решетчатые кости были удалены, а слизистая оболочка удалена через медиальный периорбитальный разрез, чтобы восстановить дренаж. Полное удаление слизистой оболочки с помощью этого подхода оказалось трудным. Неутешительные результаты были также связаны с рестенозом NFD в результате рубцевания или грыжи тканей глазницы в созданное сообщение с полостью носа. Позднее было разработано несколько модификаций с использованием стентов и слизисто-надкостничных лоскутов в попытке сохранить проходимость этого искусственного канала.

    В 1955 году Bergara и Itoiz описали остеопластический доступ, который заключался в том, что сначала определяли протяженность FS, а затем поднимали переднюю стенку синуса на нижней ножке надкостницы. Это обеспечило адекватный хирургический доступ для визуализации и полного удаления слизистой оболочки пазухи и облитерации оставшейся пазухи аутологичными трансплантатами свободного жира. Также улучшился косметический вид лба. Впоследствии операция с применением костно-пластического лоскута была модифицирована для использования при травме лобной пазухи за счет подъема перикраниума лоскутом скальпа и исследования лобной пазухи путем удаления свободных костных фрагментов.

    Более поздние исследования, опубликованные Goodale (1958) и Montgomery (1964), признали важность повреждения NFD и популяризировали облитерацию FS аутологичным жиром. Более поздние авторы успешно использовали различные материалы, такие как кость, мышцы, фасция и гидроксиапатит, для уничтожения полости пазухи. В 1974 г. Nadell и Kline описали процедуру первичной реконструкции вдавленных переломов лобной части черепа с вовлечением пазухи и решетчатых пластин.

    Donald and Bernstein (1982) описали краниализацию, процедуру, при которой внутричерепное содержимое было изолировано от носа, а пазуха полностью удалена. Они подтвердили этот подход на модели кошки, продемонстрировав возобновление роста слизистой оболочки дыхательных путей и уровень инфицирования 44% с необработанными дефектами заднего стола.

    8. Хирургические доступы к лобной кости

    8.1. Травматические раны

    Только в исключительных случаях можно использовать имеющуюся травматическую рану для лечения изолированного перелома передней стенки ФП.Его можно рассматривать при ограниченных повреждениях без вовлечения FSOT и / или медиального края орбиты, при отсутствии других связанных краниофациальных травм (Рисунок 4). [13]

    Рисунок 4.

    Промышленная авария; повторное вскрытие травматической раны при обнажении перелома

    8.2. Коронарный разрез

    Основная цель коронарного доступа — избежать видимых рубцов на лице. Коронарный разрез более или менее повторяет ход коронкового шва нейрокраниума, который соединяет FB с теменными костями.Поэтому в литературе часто встречается термин бикоронарный разрез является неправильным, потому что на черепе всего один коронарный шов. Приемлемым альтернативным термином является битемпоральный разрез . Размер и дизайн разреза зависят от целевой анатомической области и предполагаемой хирургической процедуры. Полностью развитый венечный лоскут с преаурикулярными или постаурикулярными расширениями обеспечивает доступ к FB, скуловым дугам, телам скуловых костей, медиальному, верхнему и латеральному краям орбиты и большей части соответствующих стенок орбиты, а также к носовым костям.Через преаурикулярное расширение можно воздействовать на височно-нижнечелюстной сустав и верхнюю шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. Коронарный разрез также позволяет получить костные трансплантаты свода черепа. По общему мнению, нет необходимости сбривать волосы, однако бритье облегчает закрытие ран. У пациенток с длинными волосами, которые, по понятным причинам, больше обеспокоены перспективой бритья, волосы можно разделить гребнем и заплести. В качестве альтернативы достаточно полоски выбритой кожи шириной 2 см.У пациентов мужского пола полное бритье волос не наносит вреда, что делает наложение лоскута гораздо более комфортным, а последующий уход за раной более легким и гигиеничным (рис. 5).

    Рис. 5.

    Подготовка кожи головы для коронарного разреза: плетение волос, бритье полос и бритье головы полностью.

    После надлежащей дезинфекции кожи и драпировки запланированная линия разреза отмечается хирургической ручкой. Линия разреза проходит от уха к уху через макушку головы прямым, изогнутым вперед, синусоидальным или зигзагообразным образом.На линии разреза всегда наблюдается некоторая потеря волос, и шрам гораздо менее заметен, если он не прямой, особенно у пациента с короткой стрижкой и мокрыми волосами (рис. 6).

    Рис. 6.

    Прямой разрез более заметен у коротко остриженных волос, а зигзагообразный разрез дает хорошие результаты даже на лысине.

    Нижняя протяженность разреза зависит от целевой области. Когда желаемая экспозиция ограничена FB, достаточно ограничить разрез уровнем прикрепления верхнего уха.При размещении линии разреза необходимо учитывать будущие модели облысения у мужчин и миграцию рубца кпереди из-за роста черепа у маленьких детей. Нет никакого преимущества в размещении разреза более вентрально, потому что степень воздействия определяется каудальной протяженностью разреза: самые низкие точки определяют ось, вокруг которой будет вращаться лоскут. Достаточное дорсальное разгибание также сохранит глубокую ветвь надглазничного нерва и предотвратит потерю чувствительности за разрезом, расположенным слишком спереди.Разрез кожи головы желательно делать параллельно волосяным фолликулам. Отказ от рассечения волосяных фолликулов позволяет избежать облысения по краям раны. [13]

    Васкуляризация кожи головы очень обширна, и из-за наличия подкожных фиброзных перегородок сосуды зияют и обильно кровоточат при разрезании. Чтобы уменьшить начальное кровотечение и облегчить установление должного уровня рассечения, субгалеальный слой инфильтрируют физиологическим раствором или разбавленным местным анестетиком с сосудосуживающим средством (например,грамм. адреналин 1: 200 000). Разрез начинается на макушке и шаг за шагом продвигается латеро-каудально в обе стороны, останавливая кровотечение после каждого шага. Гемостаз в основном достигается за счет сжатия краев раны зажимами Ренея, зажимами Тессье для кожи головы или наложением сцепляющихся шелковых швов. Следует свести к минимуму использование электрокоагуляции и использовать только биполярную коагуляцию для защиты волосяных фолликулов.

    Три поверхностных слоя кожи головы (кожа, подкожный слой и галеальный апоневротический слой) составляют одну функциональную единицу.[29] Разрез проникает через эти слои и останавливается чуть выше перикраниума внутри четвертого слоя рыхлой ареолярной ткани (фасция подагале). Первоначально рассечение внутри этого уровня облегчается за счет подрыва линии разреза расширяющимся кровоостанавливающим средством. Ниже верхней височной линии галеа продолжается как височно-теменная фасция. Рассечение должно быть ниже этой фасции, только на вершине височной фасции, которую можно определить как плотный белый блестящий слой. Здесь обычно пересекаются ветви поверхностной височной артерии и вены, которые необходимо перевязать или прижечь.После того, как разрез по всей длине доведен до нужной глубины, кожу головы вытягивают вперед с помощью пары ретракторов для кошачьих лап и лоскут рассекают дальше обратным разрезом большим лезвием, пока его не можно будет вывернуть наизнанку (рис. ).

    Рис. 7.

    Рассечение венечного лоскута: поднадкостничное рассечение над верхней частью черепа, рассечение под височной фасцией ниже уровня височной линии. В этом случае перикраниальный лоскут не развит.

    Передняя диссекция продолжается до точки, где основание рассеченного лоскута достигает угла 45º с скуловыми дугами.Височная и скуловая ветви лицевого нерва отходят от околоушной железы и переходят около надкостницы скуловой дуги в височно-теменную фасцию, на 15–28 мм вентральнее от наружного слухового прохода. [30] Чтобы защитить их, дальнейшее рассечение височных областей должно продолжаться под височной фасцией. Фасция височной мышцы надрезается над корнем скуловой кости, и разрез продвигается сначала через внешний листок фасции, сразу над височной жировой подушечкой. Выше линии слияния наружного и глубокого слоев височной фасции рассечение шло чуть выше височных мышечных волокон, рядом с основанием развивающегося лоскута, до верхней височной линии.На этом этапе необходимо решить, потребуется ли перикраниальный лоскут для восстановления передней черепной ямки или облитерации пазух. Если это так, его конструкция должна быть включена в рассечение надкостницы, а не разрезать надкостницу прямо через лобную кость. Если перикраниальный лоскут не нужен, правый и левый разрезы височной фасции соединяются путем надрезания перикраниума между ними. Переднее рассечение венечного лоскута продолжается на субперикраниальном уровне, затем на субфасциальном уровне над височными мышцами и височными жировыми подушечками.Соединение между надкостницей и височной фасцией на верхней височной линии плотно прилегает к подлежащей кости и требует резкого рассечения, что лучше всего выполняется диатермией в режиме рассечения (рис. 8).

    Рис. 8.

    Подъем перикраниального лоскута и освобождение надглазничного нерва.

    Когда рассечение достигает краев глазницы, особое внимание уделяется идентификации и освобождению надглазничных нервно-сосудистых пучков. Это легко сделать, если есть только надглазничные вырезки.Если пучки проходят через надглазничные отверстия, они должны быть преобразованы в выемки, резектируя нижние края отверстий тонким долотом. Затем надкостница должна быть поднята за пределы орбитального края и внутрь орбитальной полости, чтобы обеспечить свободное втягивание лоскута. [31] Спорным моментом вышеописанной техники является рассечение височной области. Если рассечение происходит, как описано, это ставит под угрозу иннервацию и васкуляризацию височной жировой подушечки.Это может привести к послеоперационной височной впадине как следствие атрофии жира. [13] По этой причине некоторые авторы предпочитают оставлять диссекцию полностью над височной фасцией, но «сохраняя целостность височно-теменной фасции» для защиты ветвей лицевого нерва. [32] Чтобы преодолеть эту дилемму между угрозой лицевого нерва или височной жировой подушечки, Luo et al. недавно описал альтернативную технику рассечения: супратемпоральный доступ. Височная фасция рассечена на 5-6 см выше скуловой дуги.Лоскут состоял из кожи, подкожного жира, височно-теменной фасции, височной фасции и височной жировой подушечки на поверхности височной мышцы. Авторы прооперировали 40 пациентов, ни в одном из них не наблюдалось депрессии височной ямки. [33]

    8.3. Альтернативные разрезы кожи

    Доступ к коронковой части головы обеспечивает отличную экспозицию операционного поля и приводит к образованию скрытого рубца. Однако это также связано с определенными недостатками и осложнениями. К ним относятся более длительное время работы, повышенная кровопотеря, гематома кожи головы, послеоперационная инфекция, большой шрам с связанной с ним алопецией, потенциальное повреждение ветвей лицевого нерва с парезом лобных мышц и птозом бровей, повреждение ушно-височного, надглазничного и надхлеарного нервов с онемением и парестезия, боль в теменной части головы, депрессия височной ямки, неровности рубцов и птоз мягких тканей лица.[13, 34, 35] В попытках избежать этих проблем были описаны различные упрощенные методы хирургического доступа для лечения неосложненных переломов ФС передней поверхности. Если задействован задний стол, то методика противопоказана. Также ФСОТ должен быть неповрежденным. Жизненно важен тщательный отбор пациентов. Чтобы приблизиться к перелому, можно сделать небольшой кожный разрез параллельно краю брови. Часто можно ввести небольшой надкостничный элеватор через нижний край перелома.Если это невозможно, на месте излома или рядом с ним создается заусенец диаметром 5 мм. В FS вводят узкий надкостничный элеватор и осторожно надавливают на перелом. Костное отверстие можно использовать для эндоскопического подтверждения адекватной репозиции. [34] Аналогичная техника с более широким открытием перелома использует разрез верхней блефаропластики. [44] Другой альтернативный подход — разрез лобной морщинистой складки. [36]

    9. Современные оперативные методы лечения лобных пазух

    В зависимости от клинических проявлений переломов лечение может варьироваться от восстановления стенок пазух до облитерации или краниализации.Степень смещения трещины и вовлечение FSOT и / или головного мозга будет определять тип лечения перелома.

    9.1. Реконструкция лобной пазухи

    Обычное лечение простого перелома FS без вовлечения FSOT требует адекватного хирургического вмешательства, анатомической репозиции и покрытия. В большинстве случаев таким образом можно сохранить функцию и анатомию лобной пазухи. [1]

    9.1.1. Открытые методы

    Хирургический доступ обычно осуществляется через коронарный разрез или, альтернативно, через существующие разрывы, если доступ адекватен.[37] После полного обнажения перелома необходимо удалить фрагменты стенки передней пазухи, чтобы получить беспрепятственный доступ и оценить целостность стенки задней пазухи, FSOT и слизистой оболочки пазухи. В случае оскольчатого перелома с множеством отломков их можно поднять с помощью надкостничного подъемника или небольшого костного крючка. Редукция неискаженных сжатых переломов может оказаться сложной задачей. Когда выпуклая поверхность лобной кости сломана, она проходит фазу сжатия, прежде чем станет вогнутой.Для репозиции перелома требуется сила, достаточная для того, чтобы отломать костные фрагменты во время фазы сжатия. [38] Может потребоваться удалить кость от линии перелома с помощью режущего бора и расширить ее, чтобы получить достаточно места и снять давление для подъема поврежденного фрагмента. Может быть полезно поместить винт в вдавленный сегмент, захватить его тяжелым кровоостанавливающим зажимом и потянуть вверх — техника, аналогичная использованию винта Кэррола-Жирара для уменьшения скуловой кости. Важно записать ориентацию удаленных фрагментов, чтобы избежать путаницы при повторной сборке.Размещение фрагментов поверх рисунка перелома поможет сохранить анатомическую ориентацию каждого фрагмента. Следует удалить поврежденную или больную слизистую пазухи, а также слизистую оболочку, покрывающую мобилизованные фрагменты, но неповрежденную слизистую оболочку следует оставить нетронутой.

    FSOT можно оценить визуально, и если есть сомнения в его проходимости, его можно протестировать путем нанесения флуресцеина или разбавленного метиленового синего с последующим осмотром носового содержимого. Любое подозрение на блокировку FSOT, подтвержденное предоперационными визуализационными исследованиями или интраоперационным обследованием и тестированием, требует лечения облитерацией пазух.Сохранение пазухи с реконструкцией протока с помощью дренажной трубки или стента предпринималось в прошлом [39-41]. К сожалению, частота стеноза протока после удаления стента может достигать 30%. [28] В последнее время появилась тенденция к сохранению и восстановлению носовых пазух, несмотря на повреждения FSOT с помощью эндоскопической хирургии носовых пазух (ESS). [42] Последним этапом является повторная сборка фрагментов и реконструкция стенки передней пазухи с использованием микропланшетов или мини-пластинок. Небольшие промежутки (от 4 до 10 мм) можно восстановить с помощью титановой сетки (Рисунок 9).[38]

    Рис. 9.

    Перелом ПФ со смещением фрагмента в левую орбиту. Фрагмент попадает в levator palpebrae superioris и смещает глазное яблоко. Реконструкция орбитальной кровли с титановой сеткой после удаления фрагмента.

    9.1.2. Эндоскопические методы

    Во всех хирургических областях использовались менее инвазивные подходы, чтобы снизить потенциальную болезненность традиционных открытых процедур. Эндоскопические процедуры и их применение для лечения переломов ФС позволяют проводить более консервативное лечение и сохранять пазухи у отдельных пациентов.[43] Трепанация и эндоскопическая визуализация ФС могут быть полезны для оценки лобной ниши, а также степени травмы заднего отдела стола. Кожный разрез делается посередине между медиальным уголком глаза и глабелью, и используется небольшая фреза для фронтальной синусотомии диаметром 4–5 мм. Задний столик и носовую нишу можно исследовать с помощью эндоскопа под углом 0 и / или 30 градусов. Маневр Вальсальвы может помочь в диагностике утечки спинномозговой жидкости. [44, 45]

    Shumrick сообщил об эндоскопической репозиции переломов ФС у 19 пациентов.Авторская методика — аналогичная эндоскопическая подтяжка лба с одним центральным и двумя боковыми разрезами по линии роста волос. Мягкие ткани лба приподняты поднадкостнично, переломы визуализируются с помощью 30-градусного эндоскопа. Предпринята попытка поднять отломки с помощью эндоскопических подъемников. Однако обычно необходимо подходить к фрагментам непосредственно через небольшие разрезы на лбу (желательно скрытые в области брови). Трещины поднимают с помощью крючков для чрескожного нерва или путем просверливания отломков и захвата их шпильками Штейнмана с резьбой.При плавном втягивании фрагменты часто поднимаются в уменьшенное положение и остаются стабильными без необходимости жесткой фиксации. Остаточные неровности поверхности можно замаскировать пятнами из сетки Vicryl. У четырех пациентов эндоскопическая пластика перелома оказалась безуспешной, сегменты перелома нестабильны. Эти случаи были преобразованы в открытый доступ с корональными разрезами и жесткой фиксацией. Описанная методика подходит только для переломов ПС передней стенки с несколькими крупными сегментами без обширного измельчения.[44]

    Также сообщалось об альтернативной технике эндоскопической трансназальной репозиции в сочетании с баллонной опорой. [45]

    Эндоскопическая техника может также использоваться для маскировки косметической деформации, возникшей в результате нелеченных вдавленных переломов FS на передней поверхности стола над краем орбиты. Ремонт проводится через 2–4 месяца после травмы, когда полностью исчезнет отек лба. Парасагиттальный рабочий разрез 3-5 см следует разместить над переломом на 3 см позади линии роста волос и провести через надкостницу на кость.Затем делается поднадкостничный эндоскопический разрез 1-2 см на той же высоте, на 6 см медиальнее рабочего разреза. С помощью эндоскопического подъемника бровей и внешней пальпации выполняется поднадкостничная диссекция до уровня перелома, а надкостница осторожно приподнимается над дефектом. После визуализации границ перелома к дефекту прикрепляют аллопластический имплантат и чрескожно фиксируют самонарезающими винтами. [38]

    Еще одно применение эндоскопической хирургии — восстановление проходимости скомпрометированной FSOT.Эндоскопическая операция может быть частью первичного ведения ФС или может быть отложена на случай отсроченной реканализации ФСОТ, если обструкция разовьется или не исчезнет после операции. [42, 45]

    9.2. Облитерация лобной пазухи

    Принцип облитерации FS заключается в превращении ее в изолированную полость, полностью лишенную слизистой оболочки, включая микроскопические остатки и расширения в ямки Бреше, и заполнение ее по выбору материала или оставление ее пустой для спонтанного окостенения .После получения удовлетворительного доступа с помощью некоторых из вышеупомянутых хирургических доступов передняя стенка пазухи удаляется и сохраняется для последующей реконструкции. Этого можно добиться путем аккуратного удаления сломанных отломков. Важно записать ориентацию удаленных фрагментов, чтобы избежать путаницы при повторной сборке. Размещение фрагментов поверх рисунка перелома поможет сохранить анатомическую ориентацию каждого фрагмента. При неполных переломах часто бывает необходимо удалить неповрежденный остаток передней части стола или выполнить формальную фронтальную синусотомию.Чтобы срез кости оставался в пределах ФС и не допустил нарушения внутричерепного пространства, необходимо отметить протяженность синуса. Это можно сделать с помощью предварительно подготовленных стерилизованных пленок или оловянного шаблона на основе задне-переднего рентгеновского снимка черепа в проекции Колдвелла, когда пациент находится на расстоянии 1,8 метра (6 футов) от рентгеновской трубки. [46] В качестве альтернативы, один зубец двухзубого инструмента, например пинцета, артериального щипца или биполярного коагулятора, может быть размещен через дефект или трепанацию на каждой стороне переднего стола.Затем внутренний зубец используется для измерения периферии пазухи, а внешний зубец используется для обозначения его контура. Другой метод включает просвечивание источником света, вставленным в линию излома. [38] Интраоперационная навигация является наиболее точной, но требует специального оборудования. Иногда удается сохранить контралатеральный ФС, если контралатеральный синус не поврежден и межклиновая перегородка остается неповрежденной. После определения границ пазухи можно предварительно наложить мини-пластины, охватывающие место остеотомии.Это позволяет точно повторно аппроксимировать костные фрагменты в конце процедуры. Во время остеотомии заусенец или пилу следует направлять под углом к ​​полости пазухи, чтобы избежать проникновения внутрь черепа. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать облитерации предварительно просверленных отверстий в мини-пластине при выполнении остеотомии. После полного обнажения пазухи оценивается целостность заднего стола. Если он стабилен и не имеет крупных дефектов, допускается облитерация пазухи. Вся слизистая пазухи должна быть тщательно удалена со всех стенок пазухи.Это касается также временно удаленных сломанных или остеотомированных сегментов стенки передней пазухи. Внутренние стенки FS сокращаются с помощью большого режущего заусенца и меньшего алмазного заусенца, когда хирург продвигается глубже в пазуху. Доступ к периферическим отросткам пазухи, особенно над крышами глазницы, может быть чрезвычайно затруднен у пациентов с выраженной пневматизацией. Особое внимание следует уделять зубчатым участкам глубоко в пазухе. Если крыша глазницы имеет значительную выпуклость, может потребоваться удалить часть крыши, чтобы получить доступ к слизистой оболочке задней пазухи.После полного удаления слизистой оболочки пазухи слизистая оболочка воронки FS поднимается вверх и инвертируется во фронтальное углубление. Затем поверх FSOT накладывают небольшую височную мышцу или перикраниевую пробку, чтобы стереть ее. Его можно удерживать на месте с помощью оксицеллюлозы (Surgicel®) или фибринового клея. Наконец, можно вставить две костные стружки, полученные из свода черепа, для полной изоляции ФС от носовой полости. [, 38] FSOT можно дополнительно закрепить с помощью перикраниального лоскута на ножке, который поворачивается в пазуху.Остальная часть пазухи заполнена аутологичным или аллопластическим материалом, а передняя стенка ФС собирается и стабилизируется титановыми мини-пластинами. Ряд аутогенных и аллопластических материалов использовался в качестве наполнителей при облитерации ФС.

    Аутогенный жир , вероятно, является наиболее широко используемым и имеет самые давние традиции [47]. Преимущества жировых трансплантатов включают простоту сбора, минимальную заболеваемость донорским участком, большой доступный объем и благоприятные характеристики обращения.Однако сообщалось, что частота осложнений достигает 18% [48]. Магнитно-резонансное исследование через 24 месяца после операции обнаружило жизненно важную жировую ткань только в 6 из 11 случаев облитерации ФС через костно-пластический доступ. Жировой некроз произошел пять раз; тогда как в четырех случаях можно было наблюдать трансформацию в грануляционную ткань и в одном случае в соединительную ткань [49]. Сбор жира выполняется с использованием стерильной техники: хирург повторно скрабирует и отдельный набор инструментов, которые не соприкасались с зараженным полем.В левом нижнем квадранте живота делается поперечный разрез и удаляется подкожный жир. В качестве альтернативы можно также сделать околопупочный разрез. Кровотечение контролируется с помощью монополярного прижигания, но следует избегать чрезмерного прижигания, поскольку оно может повредить жировые клетки и привести к отказу трансплантата. В дренировании брюшной полости обычно нет необходимости. [46]

    Аутогенная мышца трансплантат, взятый из височной мышцы, имеет то преимущество, что он расположен в операционном поле и доступен в соответствующем объеме.Подобно трансплантату аутогенного жира, этот трансплантат без кровоснабжения подвергается некрозу и, в конечном итоге, замещается фиброзной тканью. Заболеваемость донорским участком, включая височную полость и тризм, недопустима. [37]

    Аутогенный костный трансплантат для облитерации ФС был впервые описан в 1969 году [50]. С тех пор трансплантаты губчатой ​​кости, чаще всего извлекаемые из подвздошной кости, широко используются в качестве наполнителя. Ракообразная кость способствует повторному окостенению как по периферии дефекта, так и в центре.Основным вкладом трансплантатов являются их остеокондуктивные свойства и остеоиндуктивные факторы, которые высвобождаются из них в процессе резорбции. [51] Еще одно преимущество губчатой ​​кости по сравнению с жировой или мышечной тканью при облитерации состоит в том, что в послеоперационном периоде легче различить рентгенологически резорбцию, инфекцию и образование мукоцеле. [13,37] Самый большой недостаток использования губчатых костных трансплантатов. кроется в потенциальной заболеваемости донорского сайта. [52] Намного удобнее и безопаснее собирать костную стружку из соседнего свода черепа.Это можно сделать при помощи костного скребка. В случае, если полученного количества кости недостаточно для заполнения большой пазухи, его можно увеличить, добавив заменитель кости, такой как деминерализованный костный матрикс (рис. 10) [53].

    Рис. 10.

    Перелом левой ПС с минимальным дефектом стенки задней пазухи и смещением надглазничного края. Реконструкция титановой сеткой и облитерация левой ФС малым перикраниальным лоскутом.

    Перикраниальный лоскут широко используется при восстановлении передней черепной ямки, восстановлении дефектов средней трети лица, дефектов черепа на всю толщину и дефектов орбиты.Он состоит из надкостницы черепа и подпалевидной фасции. Лоскут, расположенный в передней части, получает кровоснабжение от надглазничной и надхлеарной артерий. Ветви поверхностной височной артерии кровоснабжают лоскут, расположенный с боков. В отличие от всех других бессосудистых трансплантатов, используемых для облитерации пазух, перикраниальный лоскут, расположенный спереди, состоит из хорошо васкуляризованной ткани. Высокая васкуляризация делает этот лоскут менее подверженным инфекциям и превращает его в идеальный метод облитерации инфицированной полости на зараженном операционном поле.[54]

    Аллотрансплантаты , подобные лиофилизированному хрящу [55], обладают преимуществом неограниченной доступности и отсутствия болезненности донорского участка. С ними легко обращаться, они хорошо адаптируются к дефекту и, таким образом, сокращают время операции. Тем не менее, может произойти неудача реваскуляризации или последующей остеоинтеграции с сопутствующим риском инфекции и экструзии [56]. Аллогенная трансплантация может быть связана с повышенным риском передачи таких заболеваний, как гепатит, СПИД или губчатая энцефалопатия крупного рогатого скота.

    Аллопластические материалы. Метилметакрилат широко используется в качестве аллопластического материала с момента его появления в 1940 году. Он хорошо переносится мягкими тканями и имеет плотность, схожую с костной, низкую теплопроводность и приемлемую прочность. Однако материал вызывает значительную экзотермическую реакцию во время полимеризации, и при его полимеризации при контакте с тканью отмечается реакция на инородное тело. [57]

    Гидроксиапатит представляет собой некерамическое вещество фосфат кальция ( BoneSource, Stryker Leibinger ).Он обладает остеокондуктивными свойствами, может иметь форму дефекта, прилегает к прилегающей кости, обладает способностью противостоять врастанию слизистой оболочки, устойчив к инфекции и постепенно заменяется естественной костью без потери объема. Он был исследован при экспериментальной и клинической облитерации лобных пазух, но о результатах долгосрочных наблюдений не сообщалось [58]. В настоящее время использование гидроксиапатитового цемента в FS не рекомендуется. Сообщалось о серьезных проблемах, связанных с повреждением материала.[37]

    Стеклоиономерный цемент — это гибридный стеклополимерный композит, состоящий из частиц неорганического стекла в нерастворимой гидрогелевой матрице и связанных ионными поперечными связями, водородными мостиками и переплетениями цепей. Он широко используется в стоматологии, а также при реконструкции лобной пазухи [59]. Однако из-за серьезных осложнений после использования стеклоиономерного цемента рядом с твердой мозговой оболочкой этот материал был снят с продажи. [51]

    Proplast , полимер политетрафторэтилена ( Teflon ) со стекловидными углеродными волокнами с размером пор от 200 до 500 мкм, чрезвычайно пористый для жидкостей организма.Врастание фиброзной ткани происходит быстро и механически стабилизирует материал. Материал может вызвать легкую реакцию на инородное тело. [51, 60]

    Стеклокерамика (биоактивное стекло) доказала свою биосовместимость, нетоксичность и проводимость костей для закупорки костных полостей. Полная аккуратная облитерация пазухи достигается за счет гранул и блоков разного размера. Безуспешное выздоровление и клинический исход наблюдались у 92% пациентов. Гистопатологические образцы показали, что процесс заживления прогрессирует от фазы фиброзной ткани до образования кости с разбросанной фиброзной тканью и остатками гранул.Кость, полученная путем замены материала, была подобна натуральной лобной кости. Микробиологические культуры, полученные с гистологическими образцами, не показали роста бактерий. [61, 62]

    Спонтанная облитерация давно описана Самойленко (1913), который обнаружил облитерацию в результате костно-фиброзного врастания в экспериментальном исследовании на кошках и собаках. Его результаты были подтверждены более поздними экспериментальными исследованиями, которые обнаружили последующую замену облитерированных ФС губчатой ​​костью в различной степени.[51] Поскольку ФС после удаления всей его слизистой оболочки и окклюзии нософронтального протока представляет собой не что иное, как изолированную костную полость, вполне разумно ожидать ее постепенного окостенения. [63]

    9.3. Краниализация лобной пазухи

    Краниализация — наиболее радикальный метод лечения ФС. Это можно считать продолжением процедуры облитерации с полным удалением заднего стола. Фактически, это увеличивает объем передней черепной ямки за счет краниализованной FS, и мозгу позволяют расширяться в это дополнительное экстрадуральное мертвое пространство.Поскольку происходит проникновение во внутричерепное пространство и существует вероятность травмы твердой мозговой оболочки и головного мозга, краниализацию всегда следует проводить в сотрудничестве с нейрохирургом. Подход к краниализации ПФ, как правило, выполняется через коронарный разрез. Этот подход обеспечивает широкий доступ ко всему верхнему скелету лица, позволяя восстанавливать связанные переломы носоорбито-решетчатой ​​кости. Кроме того, он позволяет рассечение перикраниального лоскута и при необходимости забор костных трансплантатов свода черепа.[32] Сохранение целостности перикраниального лоскута имеет решающее значение для изоляции расширенного внутричерепного пространства от FSOT и решетчатых клеток.

    Краниализация может быть достигнута либо с помощью синусотомии, как описано в предыдущем разделе, посвященном облитерации ФС [13], либо с помощью фронтальной трепанации черепа. Выбор обычно зависит от степени повреждения мозга и предпочтений нейрохирурга. [39]

    В первом случае, когда доступ к заднему столу был достигнут, его осторожно удаляют кусочками с помощью губки.Куски большего размера сохраняются во влажной марле для возможного использования вместо дефектов переднего стола вместо отдельно взятых костных трансплантатов. При обнажении твердой мозговой оболочки все прилегающие фрагменты кости заднего стола следует тщательно отсечь. Мозг следует осторожно втягивать, а затем удалить оставшуюся заднюю кость стола с помощью прямых и угловых (Керрисон) кусачков. Небольшие выступы на периферии пазухи следует полностью сгладить с помощью режущих фрез, а задний край стола должен быть на одном уровне со стенками передней пазухи, дном и передней черепной ямкой.[32]

    В большинстве случаев краниализация выполняется посредством фронтальной краниотомии. Это позволит провести тщательную оценку и восстановление разрывов твердой мозговой оболочки, немедленную реконструкцию кровли орбиты, медиальной стенки орбиты или назоорбито-этмоидальные переломы. [37] Если была выполнена трепанация черепа, части заднего стола, связанные с костным лоскутом трепанации черепа, могут быть легко и безопасно удалены, работая на стерильном боковом столике. [32] Также расщепленные костные трансплантаты свода черепа могут быть взяты из внутренней компакты костного лоскута при краниотомии.Во время трепанации черепа следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить целостность решетчатой ​​пластины и избежать повреждения сагиттального синуса. После того, как вся слизистая пазухи и задний костный стол были удалены, нежизнеспособная кость, мягкие ткани или поврежденный мозг обрабатываются и заживляются разрывы твердой мозговой оболочки. Следующим шагом является реконструкция орбитальной крыши, назоорбитально-решетчатого комплекса или решетчатой ​​пластинки / этмоидальной ямки, если это необходимо. Создание надежного барьера между черепной ямкой и носом является обязательным для предотвращения утечки спинномозговой жидкости и менингита, а также для предотвращения восходящего отрастания слизистой оболочки носовых пазух с поздним мукоцеле.Фронтальная полость и FSOT закрываются, как описано ранее при облитерации FS. Перикраниальный лоскут сшивают как можно дальше от твердой мозговой оболочки основания черепа над передней черепной ямкой, чтобы обеспечить дополнительный изолирующий слой васкуляризированной ткани. Поскольку широкая ножка этого лоскута препятствует доступу к надглазничным краям, глабели и носовому скелету, остеосинтез этих частей должен быть завершен в первую очередь. Между надглазничными краями и нижним краем перемещенного краниотомического лоскута должен быть оставлен небольшой костный дефект (щель), чтобы предотвратить сдавление и ишемию перикраниального лоскута.После репозиции лоскута трепанации черепа реконструируют передний стол FS, как описано ранее в разделе реконструкции FS (Рисунок 11).

    Рис. 11.

    Тяжелый оскольчатый перелом с поражением передней черепной ямки, надглазничных краев и назоорбито-этмоидального комплекса. Спинка носа, надглазничные края и глабель реконструируются с помощью костных трансплантатов, взятых из внутреннего кортикального слоя краниотомического лоскута. Перикраниальный лоскут покрывает переднюю черепную ямку.

    10. Показания и алгоритмы лечения

    С травмой ФС можно справиться четырьмя основными способами : 1-наблюдение, 2-разведка и репозиция перелома без или с внутренней фиксацией, 3-облитерация и 4-краниализация.[13] Выбор метода зависит от следующих факторов:

    1. Поражение передней, задней или обеих стенок пазухи.

    2. б) Степень вытеснения и измельчения.

    3. Вовлечение и проходимость лобно-носовой коммуникации — ФСОТ.

    4. Вовлечение и степень смещения дна пазухи — орбитальной крыши.

    5. Наличие или отсутствие утечки спинномозговой жидкости.

    6. Сопутствующие неврологические травмы

    Другими обстоятельствами, важными для планирования лечения, являются сопутствующие травмы лица, общее состояние здоровья пациента, ожидаемая комплаентность и доступность для последующего наблюдения, а также наличие специализированных услуг, которые могут помочь в решении осложнений, а именно эндоскопическая хирургия носовых пазух.

    Степень и комбинация переднего и заднего стола, с вовлечением или без участия FSOT, лучше всего помогут определить протокол управления FSF, от наблюдения до операции [28, 38].

    Улучшение диагностической визуализации, особенно внедрение компьютерной томографии и хирургических технологий, привело к появлению широкого разнообразия философии, протоколов и процедур. Нет единого мнения о том, как лучше всего достичь целей лечения, и нет единого мнения о том, когда показано хирургическое вмешательство.Выбор хирургического метода во многом зависит от степени травмы, состояния FSOT и наличия или отсутствия утечки CSF. [63, 64] Большинство хирургов согласны с тем, что переломы без смещения следует лечить без операции. Ведение пациентов с более сложными травмами остается спорным. Многие из ранее опубликованных отчетов имеют низкое качество (уровень доказательности 4) и представляют собой ретроспективные серии случаев, состоящие из сильно подвергнутых цензуре выборок с небольшими ссылками на критерии исключения или включения.Кроме того, большинство предыдущих отчетов не включают пациентов, которые лечились без операции, поэтому мало что известно об исходах этих пациентов или относительной частоте процедур в контексте популяции пациентов с травмами. [1]

    10.1. Переломы переднего стола без вовлечения FSOT

    Могут наблюдаться переломы переднего стола без смещения или с минимальным смещением (менее 2 мм). Риск эстетической деформации увеличивается с увеличением степени смещения (> 2 мм).Этим пациентам может быть показано эндоскопическое восстановление или восстановление через альтернативный разрез кожи. Однако многие авторы сочли это технически сложной задачей.

    Другой вариант — оценить степень деформации после исчезновения отека лица. На этом этапе пациент может принять информированное решение о том, желает ли он / она хирургического вмешательства, которое может быть эндоскопическим камуфляжем. Значительное количество пациентов откажутся от хирургического вмешательства. [27]

    Более сложные переломы передней поверхности стола и переломы ниже орбитального края могут потребовать открытой репозиции с использованием коронарного разреза.Наличие неправильно уменьшенных костных сегментов, раздробленных секвестров, инородных тел, омертвевшей и разорванной слизистой оболочки пазух подвергает пациента большему риску инфекционных осложнений. [39] Реконструкция передней стенки с использованием мини-пластин — это процедура, практически лишенная значительных осложнений, когда FSOT является доступным.

    10.2. Переломы переднего отдела стола с вовлечением FSOT

    Это точка, где начинаются споры о надлежащем лечении травм FS. Традиционным лечением переломов FS с вовлечением FSOT является облитерация с последующей реконструкцией передней поверхности стола.[23,64] Некоторые авторы не только являются ярыми сторонниками облитерации, но и используют этот метод в некоторых случаях при переломах переднего стола без смещения с вовлечением FSOT и даже краниализируют пациентов с несмещенными и смещенными переломами с вовлечением FSOT. [65]

    С другой стороны, успехи в эндоскопической хирургии лобной впадины и современные методы визуализации сделали возможным сохранение пазухи как жизнеспособную альтернативу облитерации ФС в случаях с подозрением на участие ФСОТ в переломе.КТ тонких срезов с высоким разрешением и сагиттальным переформатированием может оценить вовлеченность и тяжесть повреждения FSOT до операции и помочь в планировании лечения. Сохранение пазухи может применяться при переломах FS со смещением передней стенки, даже при сопутствующих переломах задней стенки с минимальным смещением и без значительного внутричерепного повреждения или стойкой утечки спинномозговой жидкости. [28]

    Thong и Lee [42] сообщили о первичном эндоскопическом лечении. Пациенты с вдавленными переломами FS переднего стола, которые включали FSOT, лечились с помощью ORIF через коронарный разрез плюс эндоскопическая лобно-этмоидэктомия с удалением любых препятствующих костных фрагментов и введением стента в лобно-решетчатую впадину.Пакеты со средним мясом носа оставляли на месте на 1 неделю, и пациенты выписывались домой с профилактическими антибиотиками. Фронтальные стенты удалены через 1 месяц. Пациенты наблюдались под регулярным эндоскопическим наблюдением, и КТ выполнялись ежегодно. Осложнений не было.

    Смит и др. [45] пролечил 14 пациентов с ФС и сочетанными переломами лица. В модифицированный алгоритм лечения были включены семь пациентов. В послеоперационном периоде у 5 пациентов была выполнена спонтанная вентиляция легких.У двух пациентов, у которых были переломы назоорбито-решетчатой ​​кости, была стойкая обструкция ФСОТ. Этим пациентам была успешно проведена эндоскопическая процедура ФС. Решение о восстановлении, облитерации или краниализации пазухи часто принимается во время операции в зависимости от степени обструкции FSOT, обнаруженной во время процедуры. [37]

    10.3. Переломы заднего стола

    Основными критериями выбора хирургического вмешательства являются степень смещения перелома и наличие утечки спинномозговой жидкости.Традиционно, как показывает практика, ширина заднего смещения стола считается значительной. [14, 32]

    10.3.1. Переломы без значительного смещения

    Пациенты с задним смещением стола менее одной ширины стола и отсутствием утечки спинномозговой жидкости. Долгосрочное наблюдение с повторной компьютерной томографией через 2 месяца и 1 год целесообразно, чтобы исключить образование мукоцеле. Если утечка спинномозговой жидкости присутствует во время травмы, показана 1 неделя наблюдения; 50% рассосутся спонтанно.Методы консервативного лечения включают полный постельный режим с пероральным приемом ацетазоламида 250 мг каждые 8 ​​часов, назначение слабительных и профилактических антибиотиков, а также избегание задержки дыхания и напряжения. Ацетазоламид является ингибитором карбоангидразы и предназначен для снижения секреции спинномозговой жидкости. Слабительные назначают для предотвращения повышения внутричерепного давления, вызванного запором, и антибиотики для предотвращения инфекции. Дренаж ликвора может быть выполнен, если у пациента внутричерепная инфекция или быстрое истечение.Устойчивые отверстия утечки в задней стенке лобной пазухи требуют устранения краниотомии. КТ-цистернография способствует высокоточной предоперационной локализации свища. [66]

    10.3.2. Переломы со значительным смещением

    Пациенты с задним смещением стола более одной ширины стола, без утечки спинномозговой жидкости и только легкое измельчение должны рассматриваться для облитерации пазух. Более тяжелые травмы с явной утечкой спинномозговой жидкости и / или умеренным или тяжелым измельчением, вероятно, потребуют удаления задней части кости для восстановления разрыва твердой мозговой оболочки.Если травма или хирургическое вмешательство приводят к разрушению более чем 25-30% заднего стола, следует рассмотреть возможность краниализации пазух. [32]

    10.4. Алгоритмы лечения

    Стремясь оптимизировать функциональные и косметические результаты в сложных клинических ситуациях, минимизируя серьезные краткосрочные и долгосрочные последствия, были разработаны алгоритмы, позволяющие определить, какие пациенты должны получить оперативное вмешательство и какая операция на лобной пазухе является наиболее подходящей в данный случай.Ниже приведены примеры таких алгоритмов с акцентом на различные аспекты характеристик FSF:

    Кажется очевидным, что все эти алгоритмы в некоторой степени упрощены. Разработка алгоритма с учетом всех возможных характеристик и обстоятельств, вероятно, приведет к слишком сложной диаграмме.

    11. Осложнения при переломах лобной пазухи

    Переломы лобной пазухи несут риск осложнений, которые могут быть ранними или поздними.Частота осложнений для пациентов с переломами FS составляет от 10% до 17%. [67] Самыми серьезными являются ранние инфекционные осложнения, которые могут поставить под угрозу жизнь пациента. Оперативное лечение особенно актуально в тех случаях, когда внутричерепная инфекция может развиться из-за возможного сообщения нейрокраниума с нестерильными синусами. Bellamy et al. [68] обнаружили, что задержка восстановления после 48 часов была связана с более чем четырехкратным повышением риска серьезной инфекции, даже с учетом клинических и статистических факторов.Однако пациенты с переломом FS часто имеют другие, более серьезные внутричерепные и телесные повреждения. Таким образом, окончательное лечение часто откладывается до стабилизации неврологического и медицинского состояния пациента. Несколько дополнительных факторов связаны с серьезной инфекцией, в том числе использование катетера для внешнего дренажа спинномозговой жидкости и инфекция мягких тканей, которая предрасполагает к более глубокому инфицированию у этих пациентов.

    Рекомендация 7-дневного периода ожидания для лечения стойких утечек CSF была подтверждена историческими исследованиями, которые предшествовали современным исследованиям.Согласно недавнему мнению, нет никаких доказательств того, что 7 дней являются особенно важным порогом для контроля утечки спинномозговой жидкости для предотвращения внутричерепной инфекции. [68]

    Эффективность антибиотикопрофилактики, особенно после периоперационного периода, при повреждении лобной пазухи и основания черепа остается неясной. Риски, связанные с использованием антибиотиков, развивающейся устойчивостью к лекарственным препаратам, а также связанные с этим пациенты и эпидемиологические затраты требуют тщательной оценки. На сегодняшний день не существует стандарта ухода за послеоперационным введением антибиотиков, хотя многие хирурги продолжают назначать антибиотики после непосредственного периоперационного периода.[68] После фиксации перелома лобной пазухи могут возникнуть различные побочные эффекты, такие как лобный синусит, мукоцеле, мукопиоцеле, утечка спинномозговой жидкости, деформация, аппаратная инфекция, головная боль и хроническая боль в области травмы. [67] ] Потенциально опасные для жизни поздние осложнения включают тромбоз кавернозного синуса, энцефалит, мукопиоцеле или абсцесс мозга. [21] В литературе нет единого мнения относительно последующего наблюдения. Из-за возможного длительного периода после травмы до развития осложнений, а именно мукоцеле, некоторые советуют продолжать наблюдение за этими пациентами в течение всей жизни.Другие предлагают период наблюдения 5 или 7 лет. [26]

    12. Наш опыт лечения переломов лобной кости

    12.1. Демографические данные пациентов

    За 10 лет, начиная с 2004 г., мы пролечили 188 мужчин (90%) и 22 женщины (10%), поступивших с диагнозом FBF. Наиболее частой этиологией в целом были дорожно-транспортные происшествия (43%), за которыми следовали падения с высоты (26%) и удар быстро движущихся объектов (11%). Пятьдесят травм (24%) были связаны с работой, большинство из них упало с высоты на строительных площадках.Однако у женщин 70% несчастных случаев были вызваны падениями с высоты. Эти пациентки были в основном помощницами по дому, которые либо пытались покончить жизнь самоубийством, либо избегали жестокого обращения (графики 1 и 2).

    График 1.

    Распределение по полу и возрасту

    График 2.

    Этиологическое распределение по полу: мужчины; внешний круг, самки; внутренний круг

    12.2. Сопутствующие травмы

    Одиночные FBF были обнаружены у 116 пациентов, 82 пациента имели сопутствующие переломы средней части лица, 3 пациента имели перелом нижней челюсти и 9 пациентов имели переломы поджелудочной железы.Поражение центральной нервной системы было обнаружено у 80 пациентов, из которых 11 умерли. Семь из этих погибших были политравматизированы с множественными переломами не головы и повреждениями внутренних органов. Неголовные травмы выявлены у 74 пациентов. Серьезные повреждения глаза (разрыв луковицы и / или травматическая нейропатия зрительного нерва) имели место у 14 пациентов (см. Ниже).

    Травма головного мозга, ушиб, отек, кровотечение (умер) 80 (11)
    Не-лицевые переломы (позвоночник) 68 (17)
    Травмы глаза 14
    Травмы внутренних органов 9

    12.3. Наша классификационная схема

    Мы основали нашу классификацию исключительно на компьютерной томографии. Мы не пытались включить FSOT, потому что его компьютерная томография часто ненадежна. Решения, основанные на статусе FSOT, принимались во время операции. У нас было пять типов, а именно:

    231 Тип 5
    Тип 1 Наружная лобная пазуха (Рисунок 12)
    Тип 2 Несмещенная, с вовлечением одной или обеих стенок лобной пазухи (Рисунок 13)
    Тип 3 Смещенная стенка передней пазухи, задняя стенка неповрежденная или несмещенная (Рисунок 14)
    Тип 4 Смещенная передняя + задняя стенка пазухи (Рисунок 15)
    Смещенная стенка задней пазухи, передняя стенка цела или не смещена (Рисунок 16)
    Рисунок 12.

    Тип 1: перелом вне пазухи.

    Рис. 13.

    Тип 2: перелом без смещения с поражением передней и / или задней стенки синуса.

    Рис. 14.

    Тип 3: перелом передней стенки пазухи со смещением при сохранении или несмещении задней стенки пазухи.

    Рис. 15.

    Тип 4: перелом передней и задней стенок синуса со смещением.

    Рисунок 16.

    Тип 5: смещенная и раздробленная задняя стенка пазухи с неповрежденной или несмещенной передней стенкой.

    График 3.

    Распределение по типам трещин.

    12.4. Хирургические процедуры

    Из пациентов с травмами 1-го типа 4 пациента скончались в результате сочетанной травмы ЦНС. Два пациента были прооперированы: оба были детьми с тяжелым нарушением ФБ, и целью операции было устранение дефектов свода черепа. Только один пациент из группы Тип 2 был прооперирован по удалению инородного тела из ФС. У пациентов с переломами типа 3 была самая высокая относительная частота оперативного лечения: 24 пациента были прооперированы с 1 облитерацией пазухи и 23 реконструкциями передней стенки.

    В группе типа 4 было 33 оперированных пациента, из них 31 — краниализация и 2 облитерация ФС. Разрывы твердой мозговой оболочки были обнаружены у 21 пациента в этой группе, несмотря на то, что до операции было выявлено только 5 случаев утечки спинномозговой жидкости.

    Группа типа 5 имела наименьшую относительную частоту прооперированных случаев, и только 4 пациента были прооперированы. В пяти случаях нам не удалось договориться со службой нейрохирургии о показаниях к операции. Обзор оперативного лечения и причины неоперационных случаев приведены в следующей таблице.


    Не согласен

    49 2 18

    9 9 9
    Тип No. CSF
    утечка

    CNS9 травмы

    Оперирован Умер Отказано Не подходит Перевод Нейрохирург
    Не согласен

    49

    20 2 4
    2 60 0 18 10 1 9 18 10 1 9
    3 35 0 6 6 24 0 7 4
    4 53 5 6 3 3 1
    5 11 1 5 0 4 0 1 1 210 8 80 68 64 11 14 14 9019 6

    12.5. Обсуждение

    Удивительно, но только у одного из наших прооперированных пациентов развилось раннее инфекционное осложнение — абсцесс мягких тканей в районе орбитального края, который подействовал на местный разрез и лечение антибиотиками. У двух других пациентов был персист.

    Перелом большеберцовой кости: типы, симптомы и лечение

    Большеберцовая кость или большеберцовая кость — длинная кость, расположенная в голени между коленом и стопой. Переломы большеберцовой кости встречаются часто и обычно вызваны травмой или повторяющейся нагрузкой на кость.

    Перелом — другое слово для обозначения разрыва. В некоторых случаях единственным признаком небольшого перелома является боль в голени при ходьбе. В более тяжелых случаях большеберцовая кость может выступать через кожу.

    Время восстановления и заживления переломов большеберцовой кости различается и зависит от типа и тяжести перелома. Переломы может лечить медицинский работник, а упражнения в домашних условиях могут ускорить выздоровление человека.

    В этой статье подробно рассматриваются типы переломов большеберцовой кости, а также симптомы, лечение и время восстановления после перелома большеберцовой кости.

    Поделиться на Pinterest Большеберцовая кость — это большая кость в голени. Он играет ключевую роль в поддержании веса тела человека.

    По данным Американской академии хирургов-ортопедов, большеберцовая кость — это самая частая длинная кость в теле, подверженная переломам. Перелом большеберцовой кости — это любая трещина или перелом большеберцовой кости.

    Большеберцовая кость — одна из двух костей, составляющих голень, другая — малоберцовая кость. Большеберцовая кость — большая из этих двух костей.

    Большеберцовая кость играет ключевую роль в механике тела, так как она:

    • большая из двух костей голени
    • отвечает за поддержание большей части веса тела
    • жизненно важна для правильной механики коленного и голеностопного суставов

    Перелом большеберцовой кости часто возникает при других видах повреждения тканей близлежащих мышц или связок.Это всегда должно быть проверено медицинским работником.

    В зависимости от причины перелома кости тяжесть и тип перелома могут различаться. Это может быть поперечный перелом, то есть трещина горизонтальна поперек кости, или косая, то есть трещина находится под углом.

    Проксимальные переломы — это переломы верхней части большеберцовой кости. Ниже этой области возникают переломы диафиза большеберцовой кости.

    Большеберцовая кость может иметь следующие типы переломов:

    • Стабильный перелом .Стабильный перелом — это трещина в кости, при которой большая часть кости остается нетронутой и остается в ее нормальном положении. Сломанные части большеберцовой кости выравниваются и сохраняют свое правильное положение в процессе заживления. Это называется перелом без смещения.
    • Перелом со смещением . При переломе со смещением трещина в кости перемещает часть кости так, что она больше не совмещается. Чтобы исправить этот тип перелома и восстановить соединение костей, часто требуется хирургическое вмешательство.
    • Напряжение разрушения .Стресс-переломы, также называемые переломами по линии роста волос, являются частыми травмами от чрезмерного перенапряжения. Эти переломы представляют собой небольшие тонкие трещины в кости.
    • Спиральный перелом . Когда скручивающее движение вызывает перелом, может быть спиралевидный перелом кости.
    • Оскольчатый перелом . Когда кость раскалывается на три или более частей, это называется оскольчатым переломом.

    Ниже представлена ​​3-D модель стабильного перелома большеберцовой кости.

    Эта модель полностью интерактивна, и ее можно исследовать с помощью коврика для мыши или сенсорного экрана.

    Когда кости сломаны, они могут оставаться под кожей или пробиваться сквозь ее поверхность. Открытые переломы — это переломы, при которых сломанная кость прорывается сквозь кожу. При закрытых переломах кость не повреждает кожу, хотя внутренние ткани могут быть повреждены.

    Длинные кости тела упругие, но перелом большеберцовой кости можно перенести разными способами. К ним относятся:

    • травматических повреждений, таких как автомобильные аварии или падения
    • виды спорта, которые включают повторяющиеся удары по большеберцовой кости, такие как бег на длинные дистанции
    • травмы от контактных видов спорта, таких как американский футбол
    • остеопороз, который вызывает кости слабее, чем обычно

    Симптомы перелома большеберцовой кости могут включать:

    • локализованную боль в одной или нескольких областях большеберцовой кости при множественных переломах
    • отек голени
    • трудности или неспособность стоять, ходить или вес медведя
    • деформация ноги или неравномерная длина ноги
    • синяк или изменение цвета вокруг большеберцовой кости
    • изменение ощущений в стопе
    • кость, выступающая через кожу
    • вид палатки, где кожа выталкивается костью вверх

    Чтобы диагностировать перелом большеберцовой кости, врач спросит об истории болезни человека и о том, как была получена травма h добавлено.Они проведут обследование и назначат диагностические тесты, чтобы оценить степень травмы и наличие перелома костей. Это важно для определения наилучшего курса лечения.

    Диагностические тесты могут включать:

    • рентгеновский снимок для получения изображения большеберцовой кости
    • компьютерную томографию (КТ), также называемую компьютерной томографией, которая более эффективна, чем рентгеновский снимок и дает 3 балла. -D-изображение кости
    • сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) для детального изображения мышц, связок и костей вокруг большеберцовой кости

    МРТ-сканирование часто используется, если другие сканирования не смогли диагностировать проблема.

    Поделиться на Pinterest Для лечения перелома большеберцовой кости можно использовать гипс, бандаж или шину, если операция не подходит.

    Лечение перелома большеберцовой кости зависит от нескольких факторов, включая общее состояние здоровья человека на момент травмы, причину и тяжесть травмы, а также наличие или степень повреждения мягких тканей, окружающих большеберцовую кость.

    В тяжелых случаях может потребоваться операция, чтобы убедиться, что кость зажила должным образом. Хирург может наложить на кость металлические винты и пластины, чтобы удерживать ее в нужном месте и позволить ей зажить с минимальным долгосрочным повреждением.

    Хирург может также использовать стержни, помещенные внутрь большеберцовой кости, или штифты, вставленные через кости выше и ниже перелома. Они прикрепят их к жесткой раме, называемой внешним фиксатором, чтобы удерживать кость на месте.

    Если операция не требуется или невозможна, например, из-за состояния здоровья человека, врач может использовать следующие методы лечения перелома большеберцовой кости:

    • Шина или гипсовая повязка, чтобы удерживать кость на месте, чтобы предотвратить ее двигайтесь и позвольте ему зажить. Шину можно легко удалить, поэтому это более гибкий вариант лечения, чем хирургический.
    • Растягивающая или функциональная скоба, которая используется в случаях менее серьезных переломов для удержания кости на месте во время ее заживления.

    Во многих случаях человеку с переломом большеберцовой кости потребуется физиотерапия и костыли или ходунки, чтобы помочь им снова встать на ноги.

    Восстановление после перелома большеберцовой кости зависит от тяжести перелома.

    Человек часто выздоравливает в течение 4-6 месяцев. Время восстановления при полном перерыве может быть больше, чем при частичном, и может занять больше времени, если у человека плохое здоровье по другим причинам.

    Человеку может потребоваться больше времени, чтобы вернуться к своей обычной деятельности. Люди должны всегда следовать рекомендациям своего врача о возвращении к ходьбе, упражнениям и другой физической активности после перелома ноги.

    Определенные упражнения могут помочь снять давление с большеберцовой кости, например, упражнения, укрепляющие бедра, икры и бедра. Эта защита также может предотвратить получение травм в будущем.

    Осложнения перелома большеберцовой кости могут включать:

    • осложнения после операции или необходимость в дальнейших операциях
    • повреждение нерва, мышцы или кровеносного сосуда
    • синдром компартмента, серьезное состояние, при котором наблюдается снижение кровоснабжения нога из-за отека
    • костная инфекция, называемая остеомиелитом
    • развитие несращения, когда кость не заживает

    Во многих случаях перелом большеберцовой кости удается успешно лечить без осложнений.

    Переломы большеберцовой или большеберцовой кости являются обычным явлением и могут быть вызваны разными ситуациями. Они могут возникать в любом месте кости и включать множество вариаций типа перелома.

    Переломы могут быть незначительными и требуют короткого времени для заживления, или более серьезными и требуют длительной операции и времени на заживление.

    Долгосрочные прогнозы перелома большеберцовой кости обычно хорошие, но зависят от тяжести травмы и других факторов, связанных со здоровьем. Врачи смогут предоставить пациенту долгосрочную перспективу во время обследования и процесса заживления, когда его нога выздоравливает.

    Перелом со смещением | определение смещенного перелома по Медицинскому словарю

    Для обычных хирургов-ортопедов двустороннее вытяжение ниже колена (Spad) или скелетное вытяжение, применяемое в нижнем конце бедренной кости или верхнем конце большеберцовой кости, является альтернативой при переломах с минимальным смещением. Стабильность бедра, концентричность головки бедренной кости ниже крыши вертлужной впадины и состояние вертлужной впадины являются основными факторами, влияющими на исход безоперационного лечения переломов вертлужной впадины [3].Экспертные данные хирурга показали, что, хотя удар вызвал перелом со смещением, штамп на лице усугубил бы травму. Исследование Мерфи и др. Показало, что частота повторных операций при переломах без смещения, леченных с фиксацией, составляла 15%, а при переломах со смещением 38 % после фиксации и 7% после гемиартропластики; внутренняя фиксация и смещение были связаны с увеличением количества повторных операций; гемиартропластика привела к меньшему количеству повторных операций, чем внутренняя фиксация.15 Tidermark et al.16 обследовали 102 пациента со смещенным переломом шейки бедренной кости, которые лечились либо открытой репозицией и внутренней фиксацией (ORIF), либо THR. В отделении неотложной помощи пациенту была проведена КТ-головка, которая показала оскольчатый вдавленный перелом с поражением передней стенки двустороннего лобные пазухи и перелом костей носа с легким смещением (рис. 2). Это, по сути, вариант лечения, принятый в данном отчете, как было предложено Boffano и Roccia [6] и Ellis III [12]; наиболее смещенный угол лечили с помощью комбинированного интраорального и трансбуккального доступа с жесткой фиксацией двух мини-пластинок, тогда как менее смещенный перелом получал нежесткую фиксацию с помощью одной верхней пограничной пластины через интраоральный доступ согласно Champy et al.[7]. Повреждение нерва было обнаружено у 10% пациентов с переломом со смещением (22 ребенка) ». Г-н Хекстолл обратился в отделение неотложной помощи и обнаружил, что у него сломан нос со смещенным переломом и порезана ноздря. склеен «, — сказал г-н Дадли. Был замечен перелом заднего отростка таранной кости с небольшим смещением кзади (рис. 1). Г-н Гриффин, который должен был лететь во Флориду со своей девушкой на следующий день после нападения, получил перелом со смещением его скуловая кость и сломанная челюсть, и потребовалась операция по фиксации металлических пластин и винтов.Был остистой отросток C3, который представлял собой перелом с минимальным смещением на кончике C3 и компрессионный перелом T6 (грудных позвонков). Он также получил перелом черепа со смещением, и это была последняя травма, а не перелом. к его шее, что оборвало его карьеру. Кротчек: «Если мы видим перелом с минимальным смещением или просто волосяной перелом в кости, мы можем использовать внешнюю коаптацию — простую шину или гипсовую повязку, которая стабилизирует конечность до тех пор, пока кость не заживет.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.