Переход с варфарина на «новые оральные антикоагулянты» полезнее для женщин, чем для мужчин
Женщины с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют более высокий риск развития инсульта, чем мужчины, что может быть отчасти связано с более редким достижением у женщин терапевтического диапазона международного нормализованного отношения (МНО) при приеме варфарина. Повышенный риск данного осложнения отражен и в основной шкале расчета риска – CHADS-VASC. Известно также, что женский пол увеличивает риск тромбоэмболии, особенно когда присутствуют другие факторы риска развития этих осложнений. Не исключено, что в будущем пол пациента будет одним из критериев выбора антикоагулянтной терапии.
В настоящий момент клинические рекомендации предписывают «принимать во внимание особые условия, которые влияют на эффективность и безопасность антикоагулянтов», однако конкретно пол пациента в этой связи не упоминается.
Данные исследования, которые были опубликованы 17 июля в Journal of the American College of Cardiology (JACC), говорят о том, что переход с варфарина на «новые оральные антикоагулянты» (НОАК) при недавно развившейся ФП дает большие преимущества женщинам, чем мужчинам.
Именно женщины в этой ситуации имеют более низкий риск внутричерепного кровоизлияния и более высокую выживаемость в течение года, при этом различий в частоте развития ишемического инсульта, тромбоэмболии и желудочно-кишечных кровотечений, между мужчинами и женщинами не было.
Были проанализированы данные 15 292 взрослых пациентов, которым недавно поставили диагноз неклапанной ФП, и которые в 2010-2015 годах принимали НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) или варфарин. Из них 2486 мужчин, получавших варфарин, и 2486 мужчин, получивших НОАК, сопоставлялись по возрасту, риску развития осложнений (включая баллы по шкалам CHADS-VASc и HAS-BLED), наличию сопутствующих заболеваний и по частоте госпитализаций. Точно так же 2417 женщин, которые принимали варфарин, были сопоставлены с 2417 женщинами, принимавшими НОАК.
Тридцать процентов пациентов перенесли инсульт до включения в исследование. Семьдесят два процента пациентов принимали антиагреганты. Из НОАК чаще всего использовался дабигатран (63%), реже ривароксабан (28%) или апиксабан (10%).
Женщины были немного старше мужчин (средний возраст 76 и 72 года соответственно) и имели более высокие средние баллы CHADS-VASc и HAS-BLED. Период наблюдения составил у мужчин и женщин 1,23 года и 1,29 года соответственно.
За время наблюдения ишемический или тромбоэмболический инсульт развился у 6,1% мужчин, принимавших варфарин, и у 5,6% мужчин, принимавших НОАК, у 7,9% женщин, принимавших варфарин и у 6,3% женщин, принимавших НОАК. Прием НОАК женщинами был ассоциирован со значительно меньшим риском инсульта (отношение рисков (ОР) 0,16, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,06-0,40, p 0,001) и меньшей общей смертностью (ОР 0,55, 95% ДИ 0,39-0,77, p 0,001). Кроме того, у женщин было более выражено различие в частоте инсультов между группами НОАК и варфарина (ОР 0,13, 95% ДИ 0,02-1,00, p=0,05).
В журнале опубликованы комментарии редакторов, которые отмечают «несогласованность опубликованных результатов» с некоторыми ранее известными метаанализами и наблюдательными исследованиями. В то же время, в последние несколько лет в некоторых исследованиях было показано, что НОАК при ФП безопаснее, чем варфарин. Разночтения могут быть связаны с демографическими и методологическими различиями. Так, нынешнее исследование проводилось в Гонконге и включало в себя в основном лиц азиатского происхождения. В любом случае, авторы комментария признают различия в эффективности применения антикоагулянтов у мужчин и женщин. Причиной может быть более низкая средняя масса тела у женщин, меньшее содержание жировой ткани в печени и возникающие вследствие этого различия метаболизма ферментов цитохрома Р450.
Это первое обсервационное исследование с использованием данных из клинической практики, изучавшее переход с варфарина на НОАК у мужчин и женщин. Однако прежде чем эти данные должны широко применяться, следует перепроверить их результаты в эпидемиологических и контролируемых проспективных исследованиях. Необходимо уточнение механизмов, лежащих в основе потенциальных половых различий эффективности и безопасности НОАК у пациентов с ФП. Это поможет клиницистам сделать наилучший выбор антикоагулянта в каждом конкретном случае.
Подготовлено по материалам:
https://www.medscape.com/viewarticle/899549
http://www.onlinejacc.org/content/72/3/283
Переход с варфарина на НОАК и с НОАК на варфарин
Пациентам, сделавшим выбор между варфарином и НОАК, при условии, что они уже находятся на лечении, предстоит перейти с одного препарата на другой, если их выбор был в пользу альтернативы текущему методу антикоагулянтной терапии.
Варфарин – яд спасающий жизнь
Варфарин, когда то использовавшийся как крысиный яд, спасает…
Такой переход нужно провести правильно, с минимальными рисками как кровотечений, так и тромбозов. На сегодняшний день оптимальным механизмом перехода являются следующие.
ВАЖНО: Данный материал подготовлен на основе следующих рекомендаций:
Witt DM, Nieuwlaat R, Clark NP, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv 2018; 2:3257.
PRADAXA (dabigatran etexilate mesylate) capsules. US FDA approval 2010. (Accessed on April 25, 2019).
ELIQUIS (apixaban) tablets. US FDA approval 2012. (Accessed on April 25, 2019).
SAVAYSA (edoxaban) tablets. US FDA approval 2015. (Accessed on April 25, 2019).
XARELTO (rivaroxaban) tablets. US FDA approval 2011. (Accessed on April 25, 2019).
В ряде случаев НОАК не является прямой альтернативой варфарину. Прежде чем начать переход с одного препарата на другой — обязательно обсудите свои действия с лечащим врачом.
На протяжении десятилетий
варфарин оставался безальтернативным препаратам для профилактики тромбозов и тромбоэмболий при целом ряде заболеваний. В 2010 году появилась группа лекарственных средств, названная Новыми Оральными АнтиКоагулянтами или НОАК, ставшая альтернативой варфарину. У каждого варианта свои достоинства и недостатки. Что выбрать? Что удобнее, эффективнее, безопаснее? Мы свели все данные в три простые таблицы. Подробнее: ВАРФАРИН ИЛИ НОАК?
Как перейти с варфарина на прадаксу (дабигатран)?
Прекратить прием варфарина
Оценить уровень МНО
При достижении МНО уровня ниже 2,0 начать прием прадаксы (дабигатрана) в дозе, рекомендованной врачом
Как перейти с варфарина на эликвис (апиксабан)
Прекратить прием варфарина
Оценить уровень МНО
При достижении МНО уровня ниже 2,0 начать прием эликвиса (апиксабана), в дозе, рекомендованной врачом
Как перейти с варфарина на ксарелто (ривароксабан)
Прекратить прием варфарина
Варфарин.
Инструкция по безопасному применению
Вам назначили варфарин. Это значит, что у вас заболевание, к…
Оценить уровень МНО
При достижении МНО уровня ниже 3,0 начать прием ксарелто (ривароксабан), в дозе, рекомендованной врачом
Переход с НОАК на варфарин
Переход с прадаксы (дабигатран) на варфарин
В течение трех дней принимать и прадаксу и варфарин. При наличии заболеваний почек, в зависимости от тяжести длительность одновременного приема может составлять 1-2 дня. Далее отменить прадаксу и продолжить пить варфарин
Альтернативный переход с прадаксы на варфарин: одновременный прием препаратов до достижения целевого МНО. Следует учесть, что прадакса может увеличивать показатели МНО.
К СВЕДЕНИЮ: Несмотря на распространенную точку зрения о том, что пациенты считают объективные сложности, которые сопряжены с антикоагулятной терапией антагонистами витамина К (АВК), обременительными, новое исследование показало, что получающие АВК пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют примерно такое же качество жизни, как и в общей популяции.
Подробнее:
ВАРФАРИН. ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Переход с эликвиса (апиксабан) на варфарин
Принимать эликвис вместе с варфарином до достижения целевых уровней МНО. Рекомендуется контролировать МНО до приема очередной дозы эликвиса, чтобы избежать его влияния на МНО
Переход с ксарелто (ривароксабан) на варфарин
Отменить прием ксарелто и начать прием варфарина. Контролировать МНО до достижения стабильного результата в пределах целевых значений. При высоких риска тромбозов принимать ксарелто с варфарином до достижения терапевтического уровня МНО, после чего отменить ксарелто.
Контроль МНО (международного нормализованного отношения) при приеме варфарина
Критерием качества и безопасности терапии варфарином являетс…
Переход с одного НОАК на другой
Замена препарата из группы НОАК предельно проста. Начните принимать новый препарат, в то время в какой принимали предыдущий препарат.
Еще раз напоминаем о важности согласовать свои действия с лечащим врачом. Также напоминаем, что не при всех заболеваниях и состояниях возможна замена варфарина на НОАК. Будьте внимательны и осторожны.
Как перейти с Ксарелто на Варфарин
Например, пациенты, принимающие варфарин, часто не любят проходить регулярный мониторинг коагуляции, и многие переходят на НОАК, чтобы исключить оценку МНО. НОАК также имеют более быстрое начало/прекращение действия, меньшее количество взаимодействий между лекарственными средствами и пищей и предсказуемую фармакокинетику. Кроме того, дозировка варфарина может быть сложной, если схемы часто корректируются или если пациенты должны принимать несколько таблеток или половину таблетки в определенные дни, в то время как НОАК дозируются одинаково изо дня в день.
Хотя НОАК являются отличным выбором для некоторых пациентов, варфарин имеет явные преимущества у некоторых людей. Например, его длительный период полувыведения позволяет пациентам, которые часто пропускают прием, оставаться на антикоагулянтах гораздо дольше, чем НОАК. Кроме того, хотя в некоторых исследованиях было показано преимущество НОАК в отношении риска кровотечения, за исключением дабигатрана, для НОАК нет коммерчески доступных реверсивных препаратов. Кроме того, некоторым пациентам помогает тщательный мониторинг варфарина, и они предпочитают продолжать принимать варфарин, даже если они являются кандидатами на НОАК.
По этим причинам часто бывают случаи, когда пациентов переводят с НОАК, такого как ривароксабан (Ксарелто), на варфарин.
К сожалению, насколько мне известно, отсутствуют данные клинических испытаний, которые могли бы помочь в этом переключении. Согласно листку-вкладышу Ксарелто, одним из подходов является прекращение приема Ксарелто и начало парентерального антикоагулянта и варфарина в то время, когда должна была быть принята следующая доза Ксарелто. В этом случае парентеральную терапию следует продолжать в течение ≥5 дней и до достижения МНО ≥2 в течение ≥24 часов, по данным Американского колледжа торакальных врачей.
Хотя как пациенты, так и медицинские работники часто находят антикоагулянтную терапию от родителей непривлекательной, данные о одновременном назначении варфарина и НОАК относительно скудны. В некоторых источниках рекомендуется начинать совместный прием на -4-й день и прекращать прием ривароксабана на 0-й день на основании фармакокинетических данных. 1,2
Для пациента с CrCl >50 переход с Ксарелто на варфарин будет выглядеть следующим образом:
Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]
Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]
В то же время, в последние несколько лет в некоторых исследованиях было показано, что НОАК при ФП безопаснее, чем варфарин. Разночтения могут быть связаны с демографическими и методологическими различиями. Так, нынешнее исследование проводилось в Гонконге и включало в себя в основном лиц азиатского происхождения. В любом случае, авторы комментария признают различия в эффективности применения антикоагулянтов у мужчин и женщин. Причиной может быть более низкая средняя масса тела у женщин, меньшее содержание жировой ткани в печени и возникающие вследствие этого различия метаболизма ферментов цитохрома Р450.
Это поможет клиницистам сделать наилучший выбор антикоагулянта в каждом конкретном случае.
American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: Optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv 2018; 2:3257. В 2010 году появилась группа лекарственных средств, названная Новыми Оральными АнтиКоагулянтами или НОАК, ставшая альтернативой варфарину. У каждого варианта свои достоинства и недостатки. Что выбрать? Что удобнее, эффективнее, безопаснее? Мы свели все данные в три простые таблицы. Подробнее: ВАРФАРИН ИЛИ НОАК?
Инструкция по безопасному применению 
Начните принимать новый препарат, в то время в какой принимали предыдущий препарат.
В этом случае парентеральную терапию следует продолжать в течение ≥5 дней и до достижения МНО ≥2 в течение ≥24 часов, по данным Американского колледжа торакальных врачей.