Синдром преждевременного возбуждения (I45.6) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement
Суть синдрома (феномена) преждевременного возбуждения желудочков состоит в аномальном распространении возбуждения от предсердий к желудочкам по так называемым дополнительным путям проведения, которые в большинстве случаев частично или полностью «шунтируют» АВ-узел.
В результате аномального распространения возбуждения часть миокарда желудочков или весь миокард начинают возбуждаться раньше, чем это наблюдается при обычном распространении возбуждения по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям.
В настоящее время известны несколько дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения:
— Пучки Кента, связывающие предсердия и миокард желудочков, в том числе скрытые ретроградные.— Волокна Махейма, соединяющие АВ-узел с правой стороной межжелудочковой перегородки или разветвлениями правой ножки пучка Гиса, реже – ствол пучка Гиса с правым желудочком.
— Тракт Брешенманше, связывающий правое предсердие с общим стволом пучка Гиса.
Наличие дополнительных (аномальных) путей приводит к нарушению последовательности деполяризации желудочков.
Образовавшись в синусовом узле и вызвав деполяризацию предсердий, импульсы возбуждения распространяются к желудочкам одновременно через предсердно-желудочковый узел и добавочный проводящий путь.
В связи с отсутствием физиологической задержки проведения, свойственной АВ-узлу, в волокнах добавочного пути распространившийся по ним импульс достигает желудочков раньше, чем тот, который проводится через АВ-узел. Это обусловливает укорочение интервала PQ и деформацию комплекса QRS.
Поскольку импульс проводится по клеткам сократительного миокарда с меньшей скоростью, чем по специализированным волокнам проводящей системы сердца, продолжительность деполяризации желудочков и ширина комплекса ORS увеличиваются.
Однако значительная часть миокарда желудочков охватывается возбуждением, которое успевает распространиться нормальным путем, по системе Гиса — Пуркинье. В результате возбуждения желудочков из двух источников образуются сливные комплексы QRS. Начальная часть этих комплексов, так называемая дельта-волна, отражает преждевременное возбуждение желудочков, источником которого служит добавочный проводящий путь, а его конечная часть обусловлена присоединением к их деполяризации импульсом, который проводится через предсердно-желудочковый узел. При этом уширение комплекса QRS нивелирует укорочение интервала PQ, так что их суммарная продолжительность не изменяется.
Однако основное клиническое значение дополнительных путей проведения состоит в том, что они нередко включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (re-entry) и способствуют, таким образом, возникновению наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.
В настоящее время предлагается преждевременное возбуждение желудочков, не сопровождающееся возникновением пароксизмальной тахикардии, называть “феноменом предвозбуждения”, а случаи, когда имеются не только ЭКГ-признаки предвозбуждения, но и развиваются пароксизмы наджелудочковой тахикардии — “синдромом предвозбуждения”, однако ряд авторов не согласны с таким разделением.
Как уже упоминалось выше, при синдроме WPW аномальный импульс возбуждения распространяется по пучку Кента, который может быть расположен справа или слева от атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. В более редких случаях аномальный импульс возбуждения может распространяться через пучок Джеймса (соединяет предсердие с конечной частью АВ узла или с началом пучка Гиса), или пучок Махайма (проходит от начала пучка Гиса к желудочкам). При этом ЭКГ имеет ряд характерных особенностей:
- Распространение импульса по пучку Кента приводит к появлению укороченного интервала PQ, наличию дельта-волны, уширению комплекса QRS.
- Распространение импульса по пучку Джеймса приводит к появлению укороченного интервала PQ и неизмененного комплекса QRS.
- При распространении импульса по пучку Махайма регистрируется нормальный (реже удлиненный) интервал PQ, дельта-волна и уширенный комплекс QRS.
причины, признаки, симптомы, диагностика и лечение
Электрические сигналы в сердце проходят по определенным путям, чтобы заставить его биться регулярно.
Люди с синдромом WPW рождаются с дополнительным электрическим путем, который изменяет способ перемещения этих сигналов. Лечение нарушения сердечного ритма основано на вероятном прогнозе и степени выраженности симптомов у пациентов.
Синдром WPW
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — состояние, при котором в сердце существует дополнительный электрический путь. Это свойство организма приводит к периодам учащенного сердцебиения, частой причиной быстрых сердечных сокращений у младенцев и детей. У многих пациентов не будет никаких симптомов или они будут испытывать легкие эпизоды учащенного сердцебиения. С терапией, состояние может быть полностью вылечено. Синдром WPW иногда может быть опасным для жизни, особенно если он возникает наряду с нерегулярным сердцебиением, называемым мерцательной аритмией. Но это редко, и лечение может устранить этот риск.
У нормального сердца четыре камеры. Две верхние камеры — предсердия, а две нижние — желудочки. В правом предсердии находится естественный КС, который инициирует и контролирует сердцебиение.
Электрический стимул движется от КС к желудочкам вдоль определенного пути, состоящего из проводящей ткани и известного как узел Ашоффа. Дополнительный электрический путь обходит нормальный тракт и заставляет желудочки биться раньше, чем обычно и проводит импульсы в обоих направлениях.
Причины синдрома WPW
Большинство случаев тахикардии преходящие, происходят без видимой причины. Некоторые протекают в семьях и унаследованы как аутосомно-доминантный признак. Генетические заболевания определяются двумя генами, один из которых получен от отца, а другой — от матери. Доминантные генетические нарушения возникают, когда для появления заболевания необходима только одна копия ненормального гена. Он может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации. Риск передачи ненормального гена от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% для каждой беременности, независимо от пола ребенка. Известно, что WPW возникает при накоплении гликогена, в частности, болезни Помпе или болезни Дауна.
Электрические сигналы проходят определенный путь через сердце. Это помогает ему биться регулярно. А также препятствует дополнительным ударам, происходящим слишком рано. У людей с WPW есть второй патологический путь проводимости, пучок Кента, который посылает дополнительные электрические импульсы от мышц предсердия к желудочкам. Эти дополнительные электрические импульсы обходят нормальный маршрут, нарушая ритм сердцебиения и вызывают исключительно быстрые сердцебиения, известное как трепетание предсердий или мерцательная аритмия. Большинство пациентов с синдромом Вольфа не имеют других проблем с сердцем. Однако это состояние было связано с другими заболеваниями сердца, таким как аномалия Эбштейна.
Предостережение!В большинстве случаев, синдром WPW не опасен и не вызывает значительных проблем. Но могут возникнуть осложнения, и не всегда возможно узнать риск серьезных сердечных событий. Ряд состояний может вызвать нерегулярное сердцебиение (аритмия). Важно получить быстрый, точный диагноз и соответствующий уход.
Классификация синдрома WPW
CLC-синдром был описан некоторыми как тип A или B, в зависимости от появления комплекса дельта-волны/QRS в предкордиальных отведениях. Синдром WPW тип А описывается как имеющий прямую положительную дельта-волну во всех предкордиальных отведениях с результирующей R, большей, чем амплитуда S, в отведении V1. Тип B имеет преимущественно отрицательную дельта-волну и комплекс QRS в V1 и V2 и становится положительным при переходе к боковым отведениям.
Существуют 3 специфических аритмии связанные с дополнительными путями проведения:
- Атриовентрикулярная реентерантная тахикардия возникает, когда контур присутствует вне АВ узла через патологический путь проводимости, который соединяет предсердие с желудочками. Этот тракт называется дополнительным или обходным путем. Присутствие этого врожденно аномального состояния наблюдается при синдроме WPW. Если потенциал действия способен пересечь вспомогательный путь и затем вернуть ретроградный через AV-узел – или наоборот – может быть создана реентерабельная цепь, что приведет к АВУРТ.
- При ортодромной реципрокной тахикардии существует проводимость по АВ узлу и системе Хис-Пуркинье. Дополнительный AV-транзиторный путь представляет собой врожденный дефект с частотой 3 на 1000 в общей популяции. Ортодромные тахикардии обычно возникают со скоростью 150-250 ударов в минуту. Ретроградная P-волна может наблюдаться в конце комплекса QRS или в ранней части сегмента ST. Как правило, начало ортодромной тахикардии является внезапным, вызванным преждевременным предсердным и желудочковым комплексом. Скрытые вспомогательные обходные пути составляют до 30% клинических случаев.
- Антидромная тахикардия возникает, когда дополнительный путь ведет антероградно и импульс возвращается в предсердие через AVN. Полученный QRS расширен, отражая аномальную желудочковую активацию. Эти широкие комплексные тахикардии трудно отличить от желудочковой тахикардии, и они встречаются реже, примерно у 10% пациентов с синдромом WPW.
Патогенез синдрома WPW
Дополнительные пути или соединения между предсердием и желудочком являются результатом аномального эмбрионального развития ткани миокарда, соединяющей фиброзные ткани, которые разделяют две камеры. Это позволяет проводить электрическую проводимость между предсердиями и желудочками в местах, отличных от AV-узла. Прохождение через ДП обходит задержку проводимости между предсердиями и желудочками, которая происходит в AV-узле, и предрасполагает пациента к развитию тахидисритмии.
Хотя при предварительном возбуждении могут существовать десятки мест для обходных путей, наиболее частым трактом является дополнительный AV-путь, иначе известный как пучок Кента. Это аномалия, наблюдаемая при синдроме WPW. Основным признаком, который отличает синдром WPW от других ДП-опосредованных наджелудочковых тахикардий, является способность ДП проводить антеградно, то есть от предсердия до желудочков, либо ретроградно.
Синдром WPW поражает от 1 до 3 человек на 1000 человек. Когда у пациента диагностировано нарушение, есть проблема с сообщением из предсердия в желудочки. Сигнал проходит вокруг этого нормального электрического центра сердца и заставляет желудочки биться быстрее, чем они должны.
Непонятно, почему этот дополнительный электрический путь развивается, но у небольшого процента пациентов есть генетическая мутация. Другие рождаются с пороком сердца. До 20 % детей с аритмией также страдают сердечными заболеваниями такими, как аномалия Эбштейна, которая влияет на трикуспидальный клапан на правой стороне сердца.
Симптомы синдрома WPW
Частота учащенного сердцебиения зависит от человека. У некоторых пациентов наблюдается всего несколько эпизодов учащенного сердцебиения. У других нарушение ритма происходит один, два раза в неделю или больше. Кроме того, симптомы могут отсутствовать, поэтому такое состояние обнаруживается, когда проводится электрокардиограмма и суточный мониторинг сердца по другим причинам беспокойства.
Симптомы аритмии – WPW:
- боль или стеснение в груди;
- головокружение;
- обморок;
- нарушение сердцебиения;
- сбивчивое дыхание.
У некоторых пациентов с синдромом WPW может возникнуть мерцательная аритмия, при которой происходит нерегулярное подергивание мышечной стенки. В редких случаях может развиться желудочковая фибрилляция, серьезное состояние, при котором нормальная электрическая активность сердца нарушается. Это приводит к несогласованным сердцебиениям и сбоям в работе насосных камер желудочков. Хотя редко встречается при синдроме WPW, фибрилляция желудочков может привести к остановке сердца и внезапной смерти.
Синдром предвозбуждения, связанный с WPW (например, трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия), могут возникать как отдельные первичные признаки или как вторичные по отношению к структурным заболеваниям сердца. Такие альтернативные причины нарушения сердечного ритма следует отличать от синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Рекомендация!Обратитесь за консультацией если есть симптомы синдрома WPW или имеется это расстройство и показатели ухудшаются или не улучшаются с лечением. Поговорите с врачом о том, следует ли проверять членов семьи на унаследованные формы этого заболевания.
Читайте такжеДиагностика синдрома WPW
Предполагается, что диагноз синдрома WPW основан на тщательной клинической оценке, подробном анамнезе пациента и необходимых исследований. Физическое обследование, проведенное во время эпизода тахикардии, покажет частоту сердечных сокращений быстрее, чем 100 ударов в минуту. Нормальная частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов у взрослых и менее 150 ударов у новорожденных, младенцев и маленьких детей. Артериальное давление будет нормальным или низким в большинстве случаев.
Если у пациента нет тахикардии во время обследования, результаты могут быть нормальными. Признаки синдрома WPW видны на ЭКГ их можно также диагностировать при помощи холтеровского мониторирования. Тест, называемый ЭФИ исследованием, проводится с использованием катетеров, которые находятся в сердце. Это исследование поможет определить нахождение ДП.
Явный синдром имеет ряд типичных ЭКГ признаков. Монитор Холтера — это портативное устройство, предназначенное для постоянного мониторинга электрической активности сердца. Холтеровский монитор носят в течение 24 часов. Во время ЭФИ исследования катетер вставляется в кровеносный сосуд и направляется к сердцу, где он измеряет электрическую активность. Каждое из этих исследований может обнаружить аномальные сердечные ритмы, связанные с аритмией.
Примечание!Феномен WPW, часто присутствует при рождении, но не может быть обнаружен до подросткового возраста или позже. Пик заболеваемости отмечен у лиц в возрасте от 30 до 40 лет. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта встречается у мужчин чаще, чем у женщин.
Лечение синдрома WPW
Стандартные методы лечения включают наблюдение без специального вмешательства, использование различных лекарств и хирургическую процедуру, известную как катетерная (радиочастотная) абляция.
Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства зависят от некоторых факторов:
- типа аритмии;
- Частоты;
- серьезности связанных симптомов;
- риска остановки сердца;
- возраста человека и общее состояние здоровья.
Различные лекарства могут быть использованы для контроля эпизодов аритмий. Такие препараты включают аденозин, прокаинамид, соталол, флекаинид, ибутилид и амиодарон. Блокаторы кальциевых каналов также могут быть использованы. Некоторые лекарства, такие как верапамил, могут увеличивать риск фибрилляции желудочков и должны использоваться с осторожностью.
Препарат для сердца, дигоксин, противопоказан взрослым с синдромом ВПВ. Но иногда используется для лечения детской патологии, у которых нет предчувствия желудочков.
В некоторых случаях лекарств может быть недостаточно для контроля эпизодов аномального сердцебиения или пациенты могут быть не в состоянии переносить препарат. В таких случаях используется хирургическая процедура, известная как катетерная абляция. Эта процедура может также использоваться у людей с риском развития остановки сердца и внезапной смерти, включая некоторых бессимптомных случаев болезни.
Длительное лечение WPW часто представляет собой катетерную абляцию. Эта процедура включает в себя вставку трубки (катетер) в вену через небольшой разрез в области паха. Когда наконечник достигает сердца, небольшая зона, вызывающая учащенное сердцебиение, разрушается с помощью особого типа энергии, называемой радиочастотой, или замораживая его (криоабляция).
Операция на открытом сердце, чтобы сжечь или заморозить дополнительный путь, также может обеспечить лечение синдрома предвозбуждения. В большинстве случаев эта процедура выполняется только тогда, если необходима хирургия сердца по другим причинам.
Примечание!Бессимптомные случаи могут не требовать терапии, также нет противопоказания к работе. Регулярные визиты необходимы для мониторинга работы сердца.
Прогноз и профилактика синдрома WPW
Катетерная абляция лечит это расстройство у большинства пациентов. Уровень успеха процедуры составляет от 85% до 95%. Показатели успешности терапии будут зависеть от расположения и количества дополнительных путей.
Возможные проблемы в ходе лечения включают:
- Хирургические осложнения.
- Сердечная недостаточность.
- Снижение артериального давления, вызванное учащенным сердцебиением.
- Побочные эффекты лекарств.
Наиболее тяжелой формой учащенного сердцебиения является фибрилляция желудочков, которая может быстро привести к шоку и смерти. Иногда это может случиться у пациентов с WPW, особенно если у них есть мерцательная аритмия – другой тип аномального сердечного ритма. Этот тип учащенного сердцебиения требует неотложной терапии и процедуры, которая называется кардиоверсия.
Читайте такжеМеры профилактики
Заболевание не опасно для большинства людей. Возможно управлять или исправить состояние с помощью лечения. К тревожным симптомам относится обморок с очень быстрым сердечным ритмом. Существует небольшой риск остановки сердца, если частота сердечных сокращений становится чрезвычайно высокой. Это может быть замечено у людей имеющих мерцательную аритмию. Невозможно предотвратить WPW, но можно устранить осложнения, узнав как можно больше об этой болезни. Тщательно работайте с кардиологом, чтобы найти лучшее лечение. Попросите научить, как выполнять маневр Вальсальвы.
Полезные советы по образу жизни:
- Воздержаться от курения.
- Держать под контролем такие состояния, как уровень холестерина и кровяное давление.
- Соблюдать здоровую для сердца диету.
- Поддерживаться нормальный вес.
- Регулярно делать физические упражнения.
- Немедленно сообщите своему врачу, если есть симптомы болезни.
Синдром преждевременного возбуждения желудочков бывает врожденный или наследственный. Никакого конкретного метода не существует, чтобы исключить образования ДП. В будущем генетическое распознавание могут стать полезным инструментом.
Рекомендация!Молодые специалисты в спорте, страдающие WPW, должны быть осведомлены о возможности большего сердечно-сосудистого риска. Спортсменам с заболеванием необходимо проходить исчерпывающее базальное исследование сердца и должны регулярно проходить медицинское обследование.
Раннее распознавание и первоначальное лечение WPW позволяют быстро восстановить синусовый ритм. Оперативное направление в кардиологию необходимо для стратификации риска с помощью ЭФИ исследований. Особенности ЭКГ характерны и важны для распознавания заболевания. Некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными в течение всей жизни, другие склонны к тахиаритмиям, которые опасны для жизни.
Мне нравитсяНе нравитсяСИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА- УАЙТА — это… Что такое СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА
- СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА- УАЙТА
- мед.
Синдром Вольфа-Шркинсона-Уайта (ВПУ) — синдром, характеризующийся преждевременным сокращением (антесистолия) одного из желудочков (укорочение интервала P-Q до 0,1 с или менее, уширение желудочкового комплекса более 0,11 с, наличие Д-волны), часто со склонностью к возникновению наджелудочковой тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, обусловленный проведением возбуждения по дополнительным проводящим пучкам (ДПП), соединяющим предсердия непосредственно с желудочками. Синдром ВПУ наблюдают в 25% случаев пароксизмальной предсердной тахиаритмии. Этиопатогенез. Феномен ВПУ — наследственная врождённая, обычно семейная аномалия (частота — до 1-3%). Наследуются ДПП между предсердиями и желудочками. Возникновение наджелудочковых тахиаритмий (в 80% случаев предсердно-желудочковой реципрокной пароксизмальной тахикардии) обусловлено одновременным существованием двух путей деполяризации желудочков, патологического и нормального, что обусловливает преждевременное возбуждение части либо всего миокарда правого или левого желудочков и нормальную деполяризацию остальных его отделов.
• Укорочение интервала P-Q менее 0,12 с
• Деформация восходящей части комплекса QRS -волна А: зазубрина (ступенька) в начальной трети желудочкового комплекса
• Расширение комплекса QRS более 0,1 с.Лечение:
Тактика ведения
• При бессимптомном течении лечения не требуется
• При обмороках — электрофизиологическое исследование с катетерной деструкцией ДПП (эффективно у 95% больных)
• При предсердно-желудочковых реципрокных и предсердных пароксизмальных тахикардиях — новокаинамид, пропранолол, аденозин, верапамил, дилтиазем
• При мерцании предсердий — новокаинамид 10 мг/кг в/в (при скорости введения не более 100 мг/мин) или электроимпульсная терапия (средство выбора). У пациентов старше 70 лет, а также при выраженной сердечной и почечной недостаточности дозу новокаинамида снижают в 2 раза (см. также Мерцание предсердий, Трепетание предсердий)
• При развитии фибрилляции желудочков — весь комплекс реанимационных мероприятий (см. Фибрилляция желудочков).Профилактика
Для предупреждения пароксизмальных тахиаритмии у больных с синдромом ВПУ применяют новокаинамид, пропранолол, амиодарон, хинидин. Хирургическое лечение — ликвидация ДПП.
Осложнения — мерцание или трепетание предсердий, фибрилляция желудочков. Так как проводимость ДПП выше, возбуждение желудочков при мерцании или трепетании предсердий наступает очень быстро, что угрожает возникновением фибрилляции желудочков. Прогноз. В 60-70% случаев феномена ВПУ пациенты полностью здоровы и трудоспособны. При отсутствии нарушений ритма прогноз вполне благоприятный. Прогноз резко ухудшается при возникновении пароксизмов мерцания или трепетания предсердий.Синонимы
Синдром преждевременного возбуждения желудочковСокращения
• ДПП — дополнительные проводящие пучки
• Синдром ВПУ — синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаМКБ
145.6 Синдром преждевременного возбужденияПримечания
• Феномен ВПУ — электрокардиографический диагноз преждевременного возбуждения желудочков без клинических его проявлений
• Синдром ВПУ — предсердие-желудочковые реципрокные или предсердные пароксизмальные тахиаритмии у пациентов с ЭКГ-признаками преждевременного возбуждения желудочков.
Справочник по болезням. 2012.
- СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ МЛАДЕНЦА
- СИНДРОМ ВЯЛОГО РЕБЁНКА
Смотреть что такое «СИНДРОМ ВОЛЬФА-ПАРКИНСОНА- УАЙТА» в других словарях:
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — МКБ 10 I45 … Википедия
ВОЛЬФА – ПАРКИНСОНА – УАЙТА СИНДРОМ — (синдром WPW, по именам описавших его кардиологов – американских L. Wolff, 1898–1972, и P. D. White, 1886–1973, и британского John Parkinsone, 1885–1976; синоним – синдром преждевременного возбуждения желудочков) – клинико… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Синдром Вольфа — Паркинсона Уайта МКБ 10 I … Википедия
синдром Вольфа — Паркинсона Уайта функциональное и (или) анатомическое нарушение в атрио вентрикулярном узле с развитием продольной диссоциации атриовентрикулярной системы; синусовые импульсы поступают в желудочки одновременно по двум различным путям… … Медицинские термины
СИНДРОМ МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ — мед. Миофасциальный синдром локальная боль и напряжение в определённых участках скелетных мышц. Преобладающий возраст старше 20 лет. Преобладающий пол женский. Факторы риска • Чрезмерная физическая нагрузка • Длительное статическое напряжение,… … Справочник по болезням
Синдром — (от греч. syndrome скопление, стечение) определённое сочетание признаков болезни (см. Симптом), обусловленных единым Патогенезом. С. не равнозначен болезни как нозологической форме (см. Нозология), т. к. причины его могут быть различными … Большая советская энциклопедия
КЛЕРКА-ЛЕВИ – КРИСТЕСКО СИНДРОМ — (синдром CLC – по именам описавших его французских врачей A. P. Clerc, 1871–1954, R. Levy, C. Cristesco; синоним – синдром короткого P – Q) – разновидность синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта, наблюдаемая при проведении возбуждения по пучку… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Атриовентрикулярная проводимость — (от лат. atrium предсердие и ventriculus желудочек, син. предсердно желудочковая проводимость) время, за которое электрический импульс, выработанный синоатриальным узлом по проводящей системе сердца достигает рабочего миокарда… … Википедия
Антиаритмические препараты — Антиаритмические препараты группа лекарственных средств, применяющихся при разнообразных нарушениях сердечного ритма, таких как экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков и др. Содержание 1… … Википедия
Тахикардия — МКБ 10 I … Википедия
Внезапная сердечная смерть и синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Анатомо-физиологическим субстратом синдрома WPW является врожденная аномалия формирования фиброзных колец митрального и трехстворчатого клапанов, в результате чего между предсердиями и желудочками сохраняются миокардиальные сообщения.
Распространенность синдрома WPW по данным исследований 1960-90-х гг. составляет 0,1-0,4% от общей популяции и является одним из наиболее частых причин тахиаритмий. Так, суправентрикулярные тахикардии, ассоциированные с синдромом WPW, в европейской популяции находятся на втором месте по распространенности, в Китае – на первом.
У детей частота выявления феномена WPW составляет 0,05-0,4%. Если распространенность суправентрикулярных тахикардий у детей составляет примерно 10% от всех случаев синдрома и феномена WPW, то в зрелом возрасте она увеличивается до 30%. Однако по более поздним данным распространенность преэкзитации в общей популяции составляет 0,9-3%, то есть как минимум в 7 раз выше, чем в более ранних исследованиях.
Эпидемиология ВСС при синдроме и феномене WPW
Традиционно считается, что случаи ВСС у больных синдромом WPW редки (менее чем 6 случаев на 1000 пациентов (0,6%) в год) и, как правило, связаны с возникновением внутрипредсердных тахикардий (в первую очередь – фибрилляция предсердий (ФП) с частым антеградным проведением по пучку.
По трагическому совпадению именно при синдроме WPW ФП встречается гораздо чаще (до 30%), чем в общей популяции, причем патогенез этого феномена до сих пор четко не установлен. К числу механизмов-кандидатов относят: спонтанную дегенерацию атриовентрикулярной реципрокной тахикардии в ФП, электрические свойства самого дополнительного пути проведения (ДПП), изменение архитектоники предсердных миоцитов и электрофизиологическую уязвимость миокарда.
В отличие от пациентов с синдромом WPW, при бессимптомных проявлениях преэкзитации на ЭКГ риск ВСС достоверно неизвестен и, по-видимому, не может быть точно подсчитан. По данным зарегистрированных инцидентов он составляет около 1 случая на 1000 людей (0,1%) ежегодно. Не исключено, что эти случаи являются если не верхушкой айсберга, то, во всяком случае, составляют меньшинство от действительной распространенности ВСС у данной категории субъектов. Это логично, поскольку основной вклад в общую массу внезапных смертей вносят аритмии с антеградным проведением по ДПП, а к числу пациентов с синдромом WPW относится большая доля обладателей ДПП только с ретроградным проведением.
С другой стороны, имеются наблюдения, когда у «практически здоровых» субъектов, выживших после клинической смерти, эпизоды СВТ являлись триггером ФП с относительно невысокой ЧСС и последующей ее трансформацией в ФЖ. У таких пациентов последующая индукция СВТ ассоциируется с высоким риском ВСС.
По всей видимости, небольшой в среднем риск ВСС при феномене WPW распространен неравномерно среди людей различных возрастов и значительно смещен в интервал от 10 до 40 лет. Вероятно, это связано с тем, что у детей младшего возраста, благодаря небольшим размерам, сердце обладает большей резистентностью к развитию устойчивой фибрилляции предсердий или желудочков. После 40 лет риск ВСС также снижается, видимо, за счет постепенного «угасания» аритмогенных свойств ДПП.
Главным основательным трудом на тему эпидемиологии ВСС при синдроме WPW было исследование Т.М. Munger и соавт., проследившими судьбу 113 лиц, безвыездно проживавших в одном и том же округе Олмстед с 1953 по 1989 г. Пригодными для анализа оказались истории 107 (95%) из них. В начале исследования у 22% отсутствовала преэкзитация на ЭКГ. 50% были бессимптомными, но в течение периода наблюдения у 30% из них появилась симптоматика, связанная с нарушениями ритма. За весь период наблюдения было зарегистрировано 2 случая ВСС на 1338 человеко-лет, причем обе смерти случились у симптомных пациентов. Авторы сделали вывод о том, что риск ВСС у бессимптомных пациентов низок, но с оговоркой, что молодые люди (до 40 лет) должны при появлении симптоматики незамедлительно пройти обследование.
Нужна ли профилактическая РЧА?
Сама по себе проблема ВСС связана с тем, что у субъектов с бессимптомной преэкзитацией ВСС может стать первым клиническим проявлением заболевания. У симптомных пациентов риск ВСС подсчитан с достаточной точностью и составляет 2,2% в течение 16 лет, и поэтому целесообразность выполнения «лечебной» процедуры РЧА ДПП не является предметом разногласий среди клиницистов.
Стратегия профилактической РЧА у бессимптомных обладателей ДПП, напротив, снискала себе как сторонников, так и противников. Большинство пациентов остаются бессимптомными в течение всей жизни, однако риск ВСС у субъектов с преэкзитацией на ЭКГ составляет 0,6%. С другой стороны, у 12-27% пациентов эпизоду ВСС не предшествовала никакая симптоматика.
Действующие в настоящее время руководства АСС/АНА и ESC относят катетерную РЧА у бессимптомных индивидуумов с феноменом WPW к классу 2А показаний. При выборе данной тактики учитывается мнение пациента. Это означает, что аблация целесообразна, но не должна в обязательном порядке выполняться абсолютно у всех субъектов, имеющих дельта-волну на ЭКГ.
На усмотрение пациента остается возможность выбора и выжидательной тактики, под которой подразумевается регулярное наблюдение с ЭКГ-контролем. Естественно, перед принятием решения пациент должен быть полностью проинформирован о риске как процедуры РЧА, так и ВСС в будущем. В комментариях указывается, что у некоторых категорий работников (военнослужащих, пилотов, полицейских, спортсменов и т.п.) даже небольшой риск ВСС неприемлем, и у них профилактическая РЧА оправдана без оговорок.
Наконец, большинство споров относительно выбора стратегии завязываются, по сути дела, вокруг одной двусмысленной формулировки, которую с удовольствием цитируют как сторонники, так и противники профилактической РЧА: «…до тех пор, пока мы не сможем гарантировать пациенту РЧА без риска». Поскольку нулевого риска не существует, полагаем, в переводе на язык здравого смысла эту оценку следует интерпретировать как «риск РЧА значительно меньший, чем риск выжидательной тактики». Попробуем разобраться не без помощи мнения общепризнанных специалистов, каков же на самом деле этот риск.
Стратификация риска
Высокий риск ВСС большинство авторов ассоциирует с коротким рефрактерным периодом ДПП. При этом существует как минимум два мнения относительно того, какой именно ЭРП считать коротким. Потенциально опасной величиной ЭРП традиционно считается 250 мс и менее. Данная величина была обоснована в 1979 г. Klein G.J. и соавт., определившими, что у бессимптомных лиц с феноменом WPW, перенесших эпизод ФЖ, минимальный интервал R-R на фоне ФП с преэкзитацией в 95% случаев оказался менее 250 мс.
Leitch J.W. и соавт., проследив в течение 348 человеко-лет (в среднем 4,3 года) исходы у 75 бессимптомных молодых (34+14 лет) людей с манифестными ДПП и длинным (280-310 мс, в среднем 293) ЭРП пучка, не выявили ни одного случая ВСС. В то же время, 95%-й доверительный интервал риска ВСС у данной категории пациентов оказался в пределах 0-4%. Авторы также сделали вывод о том, что увеличение ЭРП ДПП на каждые 10 мс увеличивает вероятность исчезновения преэкзитации в дальнейшей жизни на 6%. Наоборот, 8% бессимптомных субъектов с длинным ЭРП в описанные сроки стали симптомными.
Интерес к этой работе обусловлен также тем, что авторы указали на неспецифичность самого по себе критерия короткого ЭРП ДПП как предиктора ВСС. Ни у одного из 31% обследованных пациентов с кратчайшим интервалом R-R на фоне ФП менее 250 мс и ни у одного из 11% пациентов с R-R менее 200 мс не было зарегистрировано случаев ВСС.
Иными словами, имеется достаточно оснований для сомнений как в чувствительности, так и в специфичности такого предиктора ВСС как короткий ЭРП ДПП, ввиду противоречивых данных различных исследований.
Придавая большое значение ФП как главной причине ВСС при синдроме WPW, большинство авторов необоснованно обходят вниманием другие ассоциированные с ДПП аритмии, которые могут быть не менее гемодинамически значимыми, и цикл тахикардии при которых также может быть очень коротким.
Еще одним несомненным предиктором ВСС является наличие множественных ДПП. Однако следует иметь в виду, что по данным анализа ЭКГ или других неинвазивных тестов в большинстве случаев не удается достоверно выявить множественные ДПП. Как правило, проявления одного из них, имеющего самую высокую скорость проведения и локализующегося септальнее прочих, доминируют перед другими. Поэтому для выявления множественных ДПП необходимо проведение ВСЭФИ.
По мнению Н.J. Wellens, существует два, не вызывающих сомнений фактора, которые свидетельствуют о низком риске ВСС у людей с феноменом WPW: преходящий характер антеградного проведения по ДПП и исчезновение преэкзитации на фоне физической нагрузки.
Внезапный блок антеградного проведения по ДПП на фоне нагрузки впервые описан S. Levy и соавт.. Суть теста заключается в том, что при симпатической стимуляции увеличивается ЧСС, и интервал R-R на фоне нагрузки может укоротиться настолько, что достигнет ЭРП ДПП. Соответственно, чем меньше ЧСС, на фоне которой исчезает преэкзитация, тем ЭРП ДПП длиннее. Однако следует быть внимательным при интерпретации данного теста и ошибочно не принять за положительный результат уменьшение степени преэкзитации вплоть до ее полного исчезновения за счет увеличения скорости проведения по АВ соединению. Это явление чаще всего наблюдается при левосторонних ДПП.
Использование стресс-теста для стратификации риска – малозатратный в сравнении с ВСЭФИ ($62,75 против $5597) и высокочувствительный метод выявления бессимптомных пациентов с низким риском ВСС. Однако из-за низкой специфичности и положительной предсказательной ценности стресс-теста для выявления субъектов с высоким риском ВСС золотым стандартом остается ВСЭФИ.
Преходящий феномен WPW, особенно в покое, свидетельствует об очень длинном ЭРП ДАВС, сопоставимом с интервалом R-R. Нередко преходящая преэкзитация выглядит на ЭКГ как чередование узких и широких комплексов QRS. При интерпретации этого феномена также следует проявлять внимательность, поскольку возможна ошибочная интерпретация очень поздней желудочковой эктопии как преходящей преэкзитации.
По поводу чувствительности и специфичности данных тестов в отношении риска ВСС также существуют обоснованные сомнения, поскольку не проводилось проспективного изучения клинических исходов у лиц, имеющих такие варианты предвозбуждения. При этом имеются сообщения о случаях ВСС при бессимптомном феномене WPW и преходящей преэкзитации на фоне низкой ЧСС.
Основными научными трудами, которые легли в основу современных представлений о стратификации риска при проведении ВСЭФИ, явились исследования C. Pappone и соавт.. Наилучшим инструментом для этого авторы называют внутрисердечную программную стимуляцию, указывая на то, что данная процедура, несмотря на инвазивность, сама по себе ассоциирована с крайне низким риском. Основной задачей ЭФИ является индукция (любой) тахикардии, в процессе которой оценивается ее гемодинамическая значимость. Чем короче ее цикл и, следовательно, ЭРП ДПП, тем выше риск ВСС.
Без сомнений, к индикаторам высокого риска относят короткий (менее 250 мс) ЭРП ДПП, множественные ДПП, септальную локализацию ДПП и возможность индукции любой СВТ (неважно, ФП, АВ тахикардии или другой). Лицам, у кого выявлен хоть один из названных факторов риска, рекомендуется незамедлительно проводить РЧА ДПП.
Следует подчеркнуть, что все перечисленные исследования были основаны на анализе результатов инвазивного (внутрисердечного) электрофизиологического исследования. В отличие от Европы и США, в России широкое распространение получил такой метод неинвазивной диагностики как чреспищеводное электрофизиологическое исследование. При этом многие отечественные авторы склонны отождествлять показатели ЭРП ДАВС, полученные в результате чреспищеводного и внутрисердечного исследования, что, по нашему мнению, некорректно. Во всяком случае, проведя у 28 бессимптомных детей сравнение данных об ЭРП ДАВС, полученных при ЧПЭФИ и ВСЭФИ, мы получили результаты, свидетельствующие об отсутствии связи между этими величинами.
Один из отцов-основателей электрофизиологии H.J. Wellens с учетом поправок на слабую воспроизводимость данных ЧПЭФИ на внутрисердечном исследовании рекомендует «поднять планку» до 270 мс.
Взгляд пессимиста
В 2012 г. был проведен мета-анализ всех исследований, начиная с февраля 2011 г., включая проспективные и ретроспективные, рандомизированные и когортные. Всего было проанализировано 1869 бессимптомных пациентов, истории которых прослежены на протяжении 11722 человеко-лет. Средний риск ВСС составил 1,25 случаев на 1000 человеко-лет (95%-й доверительный интервал – 0,57-2,2), причем у детей эта цифра была выше – 1,93 (95%-й доверительный интервал – 0,57-4,1). При этом авторы делают вывод, что такие низкие показатели свидетельствуют о нецелесообразности рутинного применения инвазивной стратегии.
Результаты этого мета-анализа и широко опубликованные ранее эпидемиологические данные свидетельствуют в целом о низком риске ВСС как у больных синдромом WPW, так и у бессимптомных обладателей ДПП с преэкзитацией (0,57-4,1%). В то же время, все авторы публикаций, поддерживающих данное мнение, приводят оговорку о том, что истинная распространенность этого явления достоверно неизвестна.
Нет ли в этих цифрах чего-то настораживающего? Мы полагаем, по меньшей мере, странно интерпретировать как хороший показатель 0,4% ежегодно умирающих детей и 0,2% молодых, работоспособных, «практически здоровых» людей и, к тому же, иметь ввиду, что на самом деле эта цифра явно занижена.
Не менее настораживающим является тот факт, что практически каждый электрофизиолог может привести из своей практики хотя бы один (а обычно более десятка) случай клинической смерти у пациента (обычно ребенка или молодого человека) с «феноменом» WPW. Время от времени такие случаи становятся предметом журнальных публикаций.
Конечно, отдельные клинические случаи не могут отражать всей картины в целом. Но и длительные обсервационные исследования, как было указано выше, не привнесли существенного вклада в понимание истинной распространенности ВСС среди лиц с феноменом WPW. Поэтому рядом исследователей были предприняты попытки подойти к проблеме с обратной стороны: выявить, какова распространенность ДПП у всей массы лиц, умерших внезапно.
По данным аутопсий, основную долю ВСС без каких-либо видимых причин составляют больные с недиагностированной при жизни структурной патологией сердца, и лишь у 10% умерших при аутопсии никакой кардиальной патологии не было выявлено. Сложно сказать, какую долю из этих больных составляют обладатели бессимптомных ДПП, однако условно считается, что большинство из них имели другие недиагностированные состояния: синдром удлиненного или укороченного QT, синдром Бругада, прочие нарушения реполяризации, идиопатическую ФЖ и т.п..
Подобные заключения, очевидно, носят предположительный характер и также не могут отражать реальной распространенности ВСС при синдроме WPW (в данном случае – наоборот – посмертного обнаружения морфологического субстрата синдрома WPW). С. Basso с соавт. выполнили 273 аутопсии внезапно умерших молодых людей (<35 лет) с подробнейшим изучением у каждого из них колец атриовентрикулярных клапанов и прилежащих к ним структур. У десяти (3,6%) из них при жизни был установлен диагноз синдрома WPW (у восьми) или LGL (у двух). Шесть из них при жизни имели симптоматику нарушений ритма, причем все они, кроме одного, умерли в покое. У одного больного с синдромом LGL была выявлена гипоплазия АВ узла, у второго – атриофасцикулярный тракт. У восьми умерших молодых людей с синдромом WPW было обнаружено 10 ДПП (7 левых боковых, 2 правых заднебоковых и 1 септальный).
Авторы сделали вывод, что 3,6% всех случаев ВСС связаны с синдромом WPW, причем 40% больных при жизни были бессимптомными. У большинства умерших имелись левые боковые ДПП (причем все субэндокардиальные), для которых чаще, чем для пучков других локализаций, характерно отсутствие антеградного проведения, а эффективность их аблации – самая высокая. Этим фактом авторы обосновывают необходимость выполнения профилактической РЧА.
При этом в 4 (50%) случаях авторы обнаружили, помимо ДПП, признаки миокардита: в 3 случаях лимфоцитарного и в одном – полиморфного. Возможно, он привел к электрофизиологическим изменениям миокарда, явившимся критическим звеном танатогенеза. Однако, поскольку во всех случаях миокардиты протекали субклинически, невозможно выявить какие-либо объективные предикторы ВСС у этой категории больных.
Как известно, основным механизмом ВСС у пациентов с синдромом WPW считается развитие ФП с антеградным проведением по ДПП. Поэтому авторы указывают на растущее количество научных данных об аутоиммунной природе возникновения ФП, в частности – обнаружение у 60% больных ФП циркулирующих антител к тяжелой цепи миозина. Поскольку частота возникновения ФП у пациентов при синдроме или феномене WPW составляет 20-30%, что гораздо выше, чем в общей популяции, следует взвешенно относиться к стратификации риска у данной категории пациентов.
Риск РЧА и ее эффективность
Большинство сторонников консервативной тактики при феномене WPW оперируют данными регистра NASPE, полученными на основании анализа вмешательств, предпринятых до 1998 г. В этом регистре были проанализированы результаты 654 катетерных РЧА ДПП всех локализаций, оказавшихся эффективными в 94% случаев.
Среди больших осложнений указываются: тампонада у 7 (1,1%) пациентов, инфаркт миокарда, псевдоаневризма бедренной артерии, АВ блокада и пневмоторакс – по одному (0,15%, в сумме – 0,6%) и перикардит – у двух (0,3%). Таким образом, все осложнения в сумме составили 1,98% случаев, летальность – 0,2% (1 пожилой пациент со структурной патологией сердца). Однако 35 из 164 центров, включенных в этот анализ, проводили менее 20 процедур в год, а авторы акцентировали внимание на том, что именно эти центры внесли самый большой вклад в общее число осложнений и единственный случай перипроцедуральной летальности.
Через восемь лет после этой публикации, комментируя данные цифры, C. Pappone и соавт. указали на то, что к настоящему моменту эффективность процедур РЧА ДПП стремится к 100%, а больших осложнений практически не наблюдается. Такие данные авторы получили не только на основании собственной статистики, но и результатов анкетирования руководителей 100 случайно выбранных клиник по всему миру.
Во всех без исключения анкетах указывалось, что сегодня повсеместно распространена практика безусловного инвазивного тестирования и рутинной профилактической аблации у подавляющего большинства пациентов старше 7 лет и/или весом больше 25 кг. Авторы заключают, что существующие рекомендации слишком консервативны и должны быть пересмотрены.
Экономическая эффективность РЧА при синдроме и феномене WPW была изучена в мета-анализе W. Hogenhuis и соавт., разделивших всех пациентов в возрасте 20-60 лет на 4 группы: перенесшие остановку кровообращения (1), имеющие гемодинамически значимые (2) или незначимые (3) СВТ и/или ФП, субъекты с феноменом WPW (4).
В каждой группе анализу экономической эффективности подвергались следующие стратегии: наблюдение, наблюдение до первого случая остановки кровообращения с последующей антиаритмической терапией, профилактическое назначение антиаритмиков под контролем неивазивного тестирования, профилактическая катетерная или хирургическая аблация.
Оказалось, что во всех изученных группах катетерная РЧА оказалась не хуже или лучше других стратегий, но в группе 3 – дорогостоящей, а в группе 4 – очень дорогостоящей. У пациентов групп 1 и 2 отмечено как увеличение продолжительности жизни, так и экономическая выгода. У пациентов группы 3 экономическая эффективность оказалась пограничной и существенно колеблющейся от S6600/QALY у 20- летних субъектов до $19000/QALY – у 60-летних. Худшие показатели отмечены в группе 4, где стоимость катетерной РЧА колебалась от $174000/QALY у 20-летних пациентов до $540000/QALY – у 60-летних.
Группа авторов под руководством Р. Chevalier, проведя математический анализ результатов сорока исследований других авторов, сделали вывод, что для уменьшения трехлетнего риска ВСС у одного субъекта с бессимптомной преэкзитацией необходимо выполнить 112 РЧА.
Заключение
Как сказано выше, основоположниками современной тактики рутинного выполнения ВСЭФИ при феномене WPW стала группа C. Pappone и соавт.. В их исследовании аритмии были индуцированы у 72 из 224 (32%) взрослых, ранее бессимптомных пациентов, в дальнейшем рандомизированных к РЧА (37 пациентов) или отсутствию лечения (35 пациентов). В первой группе при, средней продолжительности наблюдения 27, месяцев зарегистрировано 2 аритмических эпизода, в то время как во второй – при средней продолжительности наблюдения 21 месяц – 21, в том числе – один случай ФЖ.
Позже эта же группа авторов опубликовала исследование с аналогичным дизайном у 165 бессимптомных детей в возрасте 5-12 лет. По данным инвазивного тестирования к категории высокого риска было отнесено 60 детей (36% в сравнении с 32% среди взрослой популяции). Далее 20 детям была выполнена РЧА, 27 остались без лечения. У всех детей первой группы в течение 34 месяцев наблюдения отсутствовала преэкзитация, и у одного – с задним парасептальным ДПП – был зарегистрирован эпизод гемодинамически незначимой ортодромной тахикардии. Во второй группе в течение 21 месяца наблюдения преэкзитация присутствовала у всех пациентов, и у семи в дальнейшем развились симптомные аритмии, в том числе у пяти ФП с быстрым желудочковым ответом. У трех детей зарегистрирована ФЖ, из которых одного не удалось спасти.
Таким образом, благодаря несложным арифметическим подсчетам, оказывается, что у одного из 224 (0,45%) бессимптомных взрослых и у трех из 165 (1,82%) бессимптомных детей с феноменом WPW без структурной патологии сердца в сроки менее 2 лет развивается ФЖ. При наличии структурной патологии риск ВСС увеличивался в 25 раз.
Спустя 9 лет теми же авторами был предпринят анализ клинических исходов у 369 пациентов, которым по каким-либо причинам РЧА не была выполнена (142 из них отказались от проведения процедуры). В качестве комбинированной конечной точки были приняты суррогатные эквиваленты ВСС: синкопе, пресинкопе, остановка кровообращения и ФП с минимальным R-R <250 мс. В течение 5 лет наблюдения у 92% пациентов регистрировались «доброкачественные» аритмии. Несмотря на то, что никто не умер, у четырех (1,1%) пациентов была зарегистрирована остановка кровообращения по причине ФП с преэкзитацией (3 пациента) и ФЖ (1 пациент), потребовавшие проведения реанимационных мероприятий. Кроме того, у 25 (6,8%) пациентов имели место синкопальные или пресинкопальные эпизоды.
Оставляем на суд читателя суждение о том, велика или мала частота развития ВСС, и стоит ли тратить сотни долларов на ее профилактику у «практически здоровых» субъектов, особенно детей.
С.Е. Мамчур, А.В. Ардашев
2014 г.
Синдром wpw на ЭКГ: что это? Рекомендации кардиолога
Синдром WPW (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) – врожденное генетически обусловленное заболевание сердца, имеющее специфические электрокардиографические признаки и во многих случаях проявляющееся клинически. Что это за синдром и что рекомендуют кардиологи в случае его обнаружения, узнаете из данной статьи.
Что это такое
В норме возбуждение сердца идет по проводящим путям из правого предсердия в желудочки, на некоторое время задерживаясь в скоплении клеток между ними, атриовентрикулярном узле. При синдроме WPW возбуждение идет в обход атриовентрикулярного узла по дополнительному проводящему пути (пучку Кента). При этом задержки импульса нет, поэтому желудочки возбуждаются преждевременно. Таким образом, при синдроме WPW наблюдается предвозбуждение желудочков
Синдром WPW встречается у 2 – 4 человек из 1000 населения, у мужчин чаще, чем у женщин. Он чаще всего проявляется в молодом возрасте. Со временем проводимость по дополнительному пути ухудшается, и с возрастом проявления синдрома WPW могут исчезать.
Синдром WPW чаще всего не сопровождается какими-либо другими заболеваниями сердца. Тем не менее он может сопутствовать аномалии Эбштейна, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиям и пролапсу митрального клапана.
Синдром WPW является причиной освобождения от призыва на срочную армейскую службу с категорией годности «В».
Изменения на электрокардиограмме
Отмечается укорочение интервала P-Q менее 0,12 с, что отражает ускоренное проведение импульса от предсердий в желудочки.
Комплекс QRS деформирован и расширен, в его начальной части имеется пологий наклон – дельта-волна. Она отражает проведение импульса по дополнительному пути.
Синдром WPW может быть явным и скрытым. При явном его электрокардиографические признаки имеются постоянно иди периодически (преходящий синдром WPW). Скрытый синдром WPW выявляется лишь при возникновении пароксизмальных аритмий.
Симптомы и осложнения
У части больных синдром WPW синдром проявляется приступами аритмии.Синдром WPW в половине случаев никогда не проявляется клинически. В этом случае иногда говорят об изолированном электрокардиографическом феномене WPW.
Примерно у половины больных с синдромом WPW возникают пароксизмальные аритмии (приступы нарушений ритма с высокой частотой сердечных сокращений).
В 80% случаев аритмии представлены реципрокными наджелудочковыми тахикардиями. В 15% случаев появляется фибрилляция предсердий, а в 5% случаев – трепетание предсердий.
Приступ тахикардии может сопровождаться ощущением частого сердцебиения, одышкой, головокружением, слабостью, потливостью, чувством перебоев в работе сердца. Иногда появляется давящая или сжимающая боль за грудиной, являющаяся симптомом нехватки кислорода в миокарде. Появление приступов не связано с нагрузкой. Иногда пароксизмы купируются самостоятельно, а в некоторых случаях требуют применения антиаритмических препаратов или кардиоверсии (восстановление синусового ритма с помощью электрического разряда).
Диагностика
Синдром WPW может быть диагностирован при электрокардиографии. В случаях преходящего синдрома WPW его диагностика проводится с использованием суточного (холтеровского) мониторирования электрокардиограммы.
При обнаружении синдрома WPW назначается электрофизиологическое исследование сердца.
Лечение
Бессимптомное течение синдрома WPW лечения не требует. Обычно пациенту рекомендуется ежегодно проходить суточное мониторирование электрокардиограммы. Представителям некоторых профессий (летчики, водолазы, водители общественного транспорта) дополнительно проводится электрофизиологическое исследование.
При обморочных состояниях проводят внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца с последующим разрушением (деструкцией) дополнительного пути.
Катетерная деструкция разрушает дополнительный путь возбуждения желудочков, в результате они начинают возбуждаться нормальным путем (через атриовентрикулярный узел). Этот метод лечения эффективен в 95% случаев. Она особенно показана людям молодого возраста, а также при неэффективности или непереносимости антиаритмических препаратов.
При развитии пароксизмальных наджелудочковых тахикардий восстанавливают синусовый ритм с помощью антиаритмических препаратов. При частых приступах возможно длительное назначение лекарств с профилактической целью.
Фибрилляция предсердий требует восстановления синусового ритма. Эта аритмия при синдроме WPW может перейти в фибрилляцию желудочков, что угрожает жизни больного. Для предупреждения приступов фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) проводится катетерная деструкция дополнительных проводящих путей или антиаритмическая терапия.
Анимированное видео на тему «WPW (Wolff-Parkinson-White Syndrome)» (англ.):
Синдром Вольфа Паркинсона Уайта: причины, симптомы, диагностика, лечение
Синдром Вольфа Паркинсона Уайта является одной из разновидностей нарушения ритма сокращений сердца. Это состояние проявляется учащением скорости сокращений сердца, что связано с наличием дополнительного пуча, проводящего электрический импульс, который находится между верхней и нижней частью сердца. Хоть учащение сокращений и не угрожает жизни напрямую, оно может стать причиной опасных для жизни патологий.
Описание
При синдроме существуют пути, через которые электрический импульс доходит к желудочкам, не попадая в атриовентрикулярный узел. Из-за этого он опережает импульс, который двигается по обычному пути. Человек этот процесс не замечает, поэтому для его обнаружения нужно провести электрокардиографию.
Кроме синдрома существует еще феномен. Он отличается тем, что на ЭКГ будут отсутствовать характерные изменения. В остальном, он полностью такой же, как и синдром.
Появление дополнительных путей связано с особенностью внутриутробного развития. Человек рождается с этой проблемой и может долгое время о ней не подозревать. Симптомы часто впервые появляются уже в пожилом возрасте.
Причины
Развитие проблемы связывают со сбоями в развитии тканей кольца атриовентрикулярного узла.
Исследования показывают, что болезнь может иметь генетическое происхождение. Часто выявляют наличие синдрома у людей, чьи ближайшие родственники страдали от такой проблемы.
По причине мутации генов происходит развитие кардиомиопатии, блока атриовентрикулярного узла и дегенеративных процессов в проводящей системе.
Клиническая картина
Основным проявлением синдрома является наличие эпизодических тахиаритмий. Они могут возникать у людей любого возраста и даже самого раннего детства. Такие проявления отличаются разной степенью выраженности. Может возникать незначительный дискомфорт в области грудной клетки слева, частое сердцебиение с потерей сознания или без. Но иногда развиваются тяжелые сердечно-легочные нарушения, способные привести к остановке сердца.
В зависимости от возраста проявления могут иметь некоторые отличия:
- младенцы страдают от частого поверхностного дыхания;
- становятся раздражительными;
- бледнеет кожный покров;
- отказывается от груди.
Если на протяжении нескольких часов не наступает облегчение, то подозревают застойную недостаточность сердца.
В более старшем возрасте ребенок уже может сообщить о беспокоящих его симптомах. В этом случае WPW синдром будет сопровождаться болью в грудной клетке, сердцебиением, трудностями с дыханием.
У взрослых людей:
- внезапно сердце начинает сокращаться чаще;
- наблюдается нерегулярность, но высокая частота пульса;
- физические нагрузки переносятся с большим трудом.
У большей части больных симптомы начинают появляться под влиянием физических и эмоциональных нагрузок. В некоторых случаях ухудшение самочувствия провоцируется спиртными напитками.
Приступ часто способствует понижению артериального давления и температуры, повышением потоотделения.
У многих людей в молодом возрасте синдром не отражается на качестве жизни и проявляется периодической слабостью, головокружением и тахикардией.
Болезнь часто имеет бессимптомное течение и ее выявляют в процессе профилактического осмотра.
Методы диагностики
Начинают обследование с анализов крови. С их помощью подтверждают или исключают наличие патологий, не связанных с сердцем, которые также способствуют учащению ритма. Для того есть необходимость в проведении:
- общего и биохимического исследований крови;
- оценки показателей работы печени и поджелудочной железы;
- скрининга на наличие наркотических веществ в крови.
Обычно WPW синдром на ЭКГ подтверждает диагноз. В некоторых случаях, кроме стандартной кардиографии, применяют телеметрию или мониторинг по Холтеру.
Легче всего определить проблему во время приступа.
Также прибегают к применению эхокардиографии. Благодаря этой методике:
- оценивают, как работает левый желудочек, толщину перегородки;
- проверяют на наличие кардиомиопатий и врожденных аномалий в строении сердца.
В качестве вспомогательного метода диагностики используют тесты с нагрузкой. С их помощью:
- Воспроизводят переходной приступ пароксизмальной тахикардии, возникающий в процессе физических упражнений.
- Проводят фиксирование взаимосвязей между нагрузками и началом приступа частого сердцебиения.
- Определяют насколько эффективно противоаритмическое лечение.
- Выявляют наличие постоянного или прерывистого возбуждения, когда сердце находится в разных состояниях.
Синдром WPW сердца определяют и в ходе электрофизиологического исследования органа. Это необходимо для:
- Определения механизма клинических проявлений тахикардии.
- Оценки электрофизиологических свойств в виде проводимости, рефрактерных периодов.
- Выявляют сколько и где расположены дополнительные пути прохождения импульса.
На основании результатов обследования подбирают подходящую терапию.
Лечение
Если патологический процесс протекает без выраженных симптомов, то на протяжении десяти лет нарушение проводимости может исчезнуть самостоятельно без каких-либо терапевтических мер.
В более серьезных ситуациях:
- Вспомогательные пути подвергают радиочастотной абляции.
- Чтобы добиться снижения скорости проводимости пользуются противоаритмическими средствами.
- Для лечения взрослых пациентов назначают препараты для блокировки проводимости в атриовентрикулярном узле.
Если возник острый приступ:
- Для облегчения состояния используют вагинальные приемы, в ходе которых массируют сонную артерию, обтирают лицо холодной водой, выполняют пробы Вальсальвы.
- Пациентам взрослого возраста вводят препараты вроде Аденозина, Верапамила или Дилтиазема. Для детей эти препараты рассчитывают в дозировке в зависимости от массы тела.
Если возникли серьезные нарушения ритма в виде трепетания предсердий или широкомасштабной тахикардии, прибегают к:
- Прокаинамиду или Амиодарону. Они разрешены в случае стабильного кровообращения.
- При значительных сбоях в гемодинамике и нестабильной форме тахикардии прибегают к двухфазной электрической кардиоверсии.
В некоторых случаях необходимо проведение радиочастотной абляции. Это малоинвазивное вмешательство, которое назначают:
- Если у человека наблюдаются проявления реципрокной тахикардии. Этот вид нарушений ритма очень распространен.
- Людям, если WPW синдром имеет ЭКГ признаки в виде быстрого ответа желудочков через дополнительные пути для проведения импульса.
- Пациентам, у которых быстрый ответ желудочков удалось определить в ходе электрофизиологического исследования.
- Когда заболевание протекает без выраженных проявлений, но профессиональная деятельность или психологическое состояние больного зависят от непредсказуемых приступов тахиаритмий. Также, если в результате таких приступов находится под угрозой общественная безопасность.
- Людям, страдающим синдромом ВПУ, в семейном анамнезе которых присутствуют случаи внезапной смерти от остановки сердца.
В большинстве случаев с помощью радиочастотной катетерной абляции удается устранить проблем, не прибегая к открытым операциям на сердце. Но в некоторых случаях без хирургического лечения не обойтись. К такому методу прибегают:
- Если несколько сеансов катетерной абляции не принесли хороших результатов.
- Для лечения пациентов, которым ранее проводились операции для устранения сопутствующих кардиологических заболеваний.
- Если, кроме синдрома, у пациента выявляют другие виды тахикардий с несколькими очагами. Но такой вариант встречается очень редко.
Синдром WPW сердца – это заболевание, при котором может возникнуть необходимость в длительном противоаритмическом лечении. Пероральное применение лекарственных средств является основной частью терапии данного вида аритмии, если человеку не будут проводить радиочастотную абляцию. Но такой вид лечения дает переменные и непредсказуемые результаты. Поэтому сказать точно, помогут ли препарат избежать дальнейших приступов тахикардии нельзя.
Обычно назначают:
- Лекарственные средства вроде Флекаинида, Пропафенона. Их используют совместно с препаратами для блокировки атриовентрикулярного узла в небольших дозах. Это позволяет избежать развития трепетаний предсердия.
- Такие препараты, как Амиодарон и Соталол. Но их эффективность для изменения свойств проводимости в дополнительном пути прохождения импульса незначительная.
- В период вынашивания ребенка пользуются Соталолом и Флекаинидом.
Подбирать лекарственное средство должен врач.
Прогноз и осложнения
Если при синдроме применяли катетерную абляцию, то больной может рассчитывать на благоприятный исход. Также прогноз хороший, если болезнь протекает без симптомов и на кардиограмме видно перевозбуждение.
Часто происходит развитие симптоматических аритмий, для лечения которых применяют профилактическую катетерную абляцию.
Ситуация более серьезная у людей, семейный анамнез которых содержит случаи внезапной смерти, а также при выраженных проявлениях тахиаритмий. Но сразу после проведения лечебной абляции ситуация улучшается.
Полезно прибегать к мониторингу по Холтеру или нагрузочным стресс-тестам. Они позволяют определить внезапную полную потерю возбуждения при физической активности или во время введения Прокаинамида.
Гибель пациентов с таким диагнозом встречается редко. Обычно это происходит, если внезапно остановилось сердце.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта: MedlinePlus Genetics
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — это состояние, характеризующееся аномальными электрическими проводящими путями в сердце, которые вызывают нарушение нормального сердечного ритма (аритмия).
Сердцебиение контролируется электрическими сигналами, которые проходят через сердце с высокой степенью координации. Специализированный кластер клеток, называемый атриовентрикулярным узлом, проводит электрические импульсы от верхних камер сердца (предсердия) к нижним камерам (желудочкам).Импульсы проходят через атриовентрикулярный узел во время каждого удара сердца, стимулируя желудочки сокращаться немного позже, чем предсердия.
Люди с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта рождаются с дополнительным соединением в сердце, называемым дополнительным проводящим путем, которое позволяет электрическим сигналам обходить атриовентрикулярный узел и перемещаться от предсердий к желудочкам быстрее, чем обычно. Дополнительный путь может также ненормально передавать электрические импульсы от желудочков обратно в предсердия.Это дополнительное соединение может нарушить скоординированное движение электрических сигналов через сердце, что приведет к аномально быстрому сердцебиению (тахикардии) и другим изменениям сердечного ритма. Возникающие в результате симптомы включают головокружение, ощущение трепетания или стуков в груди (сердцебиение), одышку и обморок (обморок). В редких случаях аритмия, связанная с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, может привести к остановке сердца и внезапной смерти. Наиболее частая аритмия, связанная с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, называется пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией.
Осложнения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта могут возникнуть в любом возрасте, хотя некоторые люди, рожденные с дополнительным сердечным путем, никогда не испытывают никаких проблем со здоровьем, связанных с этим состоянием.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта часто возникает на фоне других структурных аномалий сердца или основных сердечных заболеваний. Наиболее распространенным пороком сердца, связанным с этим состоянием, является аномалия Эбштейна, которая поражает клапан, который позволяет крови течь из правого предсердия в правый желудочек (трикуспидальный клапан).Кроме того, проблемы сердечного ритма, связанные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, могут быть компонентом нескольких других генетических синдромов, включая периодический гипокалиемический паралич (состояние, вызывающее эпизоды крайней мышечной слабости), болезнь Помпе (расстройство, характеризующееся накоплением избыток гликогена), болезнь Данона (состояние, которое ослабляет сердце и скелетные мышцы и вызывает умственную отсталость) и комплекс туберозного склероза (состояние, которое приводит к росту доброкачественных опухолей во многих частях тела).
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — что вам нужно знать
- Примечания по уходу
- Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.
ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:
Что такое синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) — это состояние, которое вызывает тахикардию (учащенное сердцебиение).Нормальное сердцебиение составляет от 60 до 100 ударов в минуту. WPW вызывает 100 или более ударов сердца в минуту. WPW развивается, потому что дополнительный кусок сердечной мышцы вызывает большую электрическую активность в вашем сердце. WPW может развиваться по неизвестной причине. Врожденный порок сердца или семейный анамнез WPW могут увеличить ваш риск.
Каковы признаки и симптомы WPW?
У вас может не быть симптомов или у вас может быть одно из следующего:
- Быстрое, нерегулярное, трепещущее или учащенное сердцебиение
- Боль в груди или затрудненное дыхание
- Головокружение или ощущение, будто вы собираетесь упасть в обморок
- Мочеиспускание чаще обычного или сильное потоотделение
Как диагностируется WPW?
- ЭКГ — это тест, который измеряет электрическую активность вашего сердца.Возможно, это единственный способ, которым ваш лечащий врач узнает, что у вас WPW.
- Монитор Холтера также называют портативным монитором ЭКГ. Он показывает электрическую активность вашего сердца, пока вы занимаетесь своими обычными делами. Монитор — это небольшое устройство с батарейным питанием, которое вы носите. Он покажет, насколько быстро ваше сердце бьется и бьется ли оно регулярно.
- Электрофизиологические исследования (EPS) проверяют электрическую активность вашего сердца.
Как лечится WPW?
Лечение будет зависеть от того, насколько серьезны ваши симптомы и как часто они у вас появляются. Наблюдение за вашим лечащим врачом может потребоваться только в том случае, если у вас нет симптомов. Вам может понадобиться любое из следующего:
- Лекарства могут быть назначены для замедления или регулирования вашего сердцебиения.
- Радиочастотная абляция — это процедура, используемая для передачи энергии в область сердца, в которой имеется электрическая проблема.Энергия вызывает образование рубцов в области сердечной мышцы. Это устраняет проблемы с электричеством и позволяет вашему сердцу нормально биться.
- Кардиоверсия — это процедура, используемая для поражения сердца электрическим током. Разряд может помочь вернуть сердцебиение в нормальный ритм. Кардиоверсия может потребоваться, если другие методы лечения не работают.
Как я могу остановить выпуск WPW?
Ваш лечащий врач научит вас методам, называемым блуждающими маневрами, которые могут замедлить сердцебиение во время приступа.Методы могут включать кашель, рвоту, задержку дыхания или прикладывание льда к лицу.
Что я могу сделать, чтобы управлять своим WPW?
- Не курить. Курение сужает кровеносные сосуды в сердце. Узкие кровеносные сосуды заставляют ваше сердце работать тяжелее. Курение также может повредить ваше сердце. Обратитесь к своему врачу за информацией, курите ли вы в настоящее время и нуждаетесь в помощи для отказа от курения.
- Носите при себе идентификационный номер медицинского оповещения. Носите украшения или носите карточку с надписью WPW.Спросите у своего врача, где можно получить эти предметы.
- Упражнения в соответствии с указаниями. Упражнение может вызвать эпизоды WPW. Спросите своего врача, сколько упражнений вам нужно каждый день и какие упражнения безопасны для вас. Спросите, можете ли вы заниматься спортом.
- Ограничьте количество кофеина. Кофеин может ускорить сердцебиение.
Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?
- У вас боль в груди.
- У вас учащенное или ненормальное сердцебиение даже после лечения.
- Вы чувствуете головокружение или обморок.
Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?
- У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.
Соглашение об уходе
У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health
, защищенной авторским правом. Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
Узнайте больше о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
Список лекарств от синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (6 сравненных)
Другие названия: Синдром WPW
О синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта: Этот синдром включает эпизоды учащенного сердцебиения (тахикардии), вызванные аномальными электрическими путями (цепями) в сердце.
Используемые наркотики для лечения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.
| Название препарата | Рейтинг | Отзывы | Деятельность | Rx / OTC | Беременность | CSA | Спирт |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| флекаинид | 9.3 | 4 отзыва | Rx | C | N | ||
Общее название: флекаинид системный Брендовое название: Тамбокор Класс препарата: антиаритмические препараты I группы Потребителям: дозировка, взаимодействия, Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация | |||||||
| Тамбокор | 9.0 | 1 отзыв | Rx | C | N | ||
Общее название: флекаинид системный Класс препарата: антиаритмические препараты I группы Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация | |||||||
| пропафенон | 0.0 | Добавить отзыв | Rx | C | N | ||
Общее название: пропафенон системный Брендовое название: Ритмол SR Класс препарата: антиаритмические препараты I группы Потребителям: дозировка, взаимодействия, Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация | |||||||
| аденозин | 0.0 | Добавить отзыв | Rx | C | N | ||
Общее название: аденозин системный Брендовое название: Аденокард Класс препарата: сердечные стрессогенные агенты, антиаритмические препараты V группы Потребителям: дозировка, взаимодействия, Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Прописная информация | |||||||
| Аденокард | 0.0 | Добавить отзыв | Rx | C | N | ||
Общее название: аденозин системный Класс препарата: сердечные стрессогенные агенты, антиаритмические препараты V группы Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация | |||||||
| Ритмол SR | 0.0 | Добавить отзыв | Rx | C | N | ||
Общее название: пропафенон системный Класс препарата: антиаритмические препараты I группы Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты Для профессионалов: Прописная информация | |||||||
Узнайте больше о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
IBM Watson Micromedex
Клинические коды МКБ-10 CM (внешние)
Легенда
| Rx | Только по рецепту |
|---|---|
| ОТС | Без рецепта |
| Rx / OTC | По рецепту или без рецепта |
| Не по этикетке | Это лекарство не может быть одобрено FDA для лечения этого состояния. |
| Категория беременности | |
|---|---|
| А | Адекватные и хорошо контролируемые исследования не смогли продемонстрировать риск для плода в первом триместре беременности (и нет доказательств риска в более поздних триместрах). |
| B | Исследования репродукции животных не смогли продемонстрировать риск для плода, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин. |
| С | Исследования репродукции животных показали неблагоприятное воздействие на плод, и нет никаких адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски. |
| D | Имеются положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях, полученных в результате исследований или маркетингового опыта или исследований на людях, но потенциальные преимущества могут потребовать применения у беременных женщин, несмотря на потенциальные риски. |
| х | Исследования на животных или людях продемонстрировали аномалии плода и / или есть положительные доказательства риска для плода у человека, основанные на данных о побочных реакциях из исследовательского или маркетингового опыта, и риски, связанные с использованием у беременных женщин, явно перевешивают потенциальную пользу. |
| N | FDA не классифицировало препарат. |
| Закон о контролируемых веществах (CSA) Приложение | |
|---|---|
| N | Не подпадает под действие Закона о контролируемых веществах. |
| 1 | Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время не применяется в медицинских целях в США. Нет общепринятых правил безопасности для использования под медицинским наблюдением. |
| 2 | Имеет высокий потенциал для злоупотреблений. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в Соединенных Штатах или в настоящее время принятое медицинское использование с серьезными ограничениями. Жестокое обращение может привести к серьезной психологической или физической зависимости. |
| 3 | Имеет меньшую вероятность злоупотребления, чем те, которые указаны в таблицах 1 и 2. В настоящее время разрешено медицинское использование для лечения в США. Злоупотребление может привести к умеренной или низкой физической зависимости или высокой психологической зависимости. |
| 4 | Обладает низким потенциалом злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в списке 3. В настоящее время он признан в медицинских целях в США. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в Таблице 3. |
| 5 | Имеет низкий потенциал злоупотребления по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. В настоящее время разрешено медицинское использование в лечении в США. Злоупотребление может привести к ограниченной физической или психологической зависимости по сравнению с теми, которые указаны в таблице 4. |
| Спирт | |
|---|---|
| X | Взаимодействует с алкоголем. |
Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
Parkinson White — кокетливая от Parkinson White
Вот! Пора, ха-ха.
Все еще безумно хорошо, 6 лет спустя
Все еще рад этому
Комментарий от Noize
ты принес мне много хороших воспоминаний
Комментарий от risqy
Я помню эту песню, которую я слушал, когда был моложе, просто ох, у меня сейчас ностальгия, когда я ее слушаю
как я скучаю по этому
пожалуйста reup dl
Classic af my g
Йо, это одна из лучших электронных песен, которые я когда-либо слышал.
по-прежнему составляет
Я был поклонником вашей музыки много лет. Ура, братан
Это меня каждый раз просто радует. Как будто в первый раз. 🤗
классический чувак, попробуйте что-нибудь вроде этого чувака
оооооооофффффф
Комментарий от VALK
деньм
вам и кому, как белому, следует сотрудничать и сделать «белый альбом». Думаю, ваши стили будут отлично звучать вместе
чувство головокружения, тряс головой
Граната идет стрелой
@planettokyo: ХАХАХА, ЭТО КОММЕНТАРИЙ.У меня ушло всего 10 месяцев, чтобы увидеть
да … ох, я не знал, что это закончено
красивый переход с фишкой, fersherrrr
нет возможно да
один из моих любимых прямо сейчас
Так больной чувак
свежий звук
gnarrrlz
Комментарий Данки
был бы очень рад сделать ремикс этого человека !!!
плотный
пахнет дымно-пурпурным
.