Современные принципы обезболивания в хирургии

Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой во всем мире. Ряд работ отечественных и зарубежных исследователей показал, что болевые синдромы сопутствуют хирургическому больному практически на всех этапах развития болезни, ее диагностики, в частности инвазивной, и лечения. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов (F.M. Ferrante, T.R. VadeBoncouer, 1998). По мнению многих авторитетных исследователей, неадекватная и неэффективная анальгезия в раннем послеоперационном периоде отмечается у 30–50 % больных, при этом ближайший посленаркозный период рассматривают как слабое звено анестезиологического пособия. По данным американских ученых, среди всех операций, ежегодно проводимых в США, в 33–75 % наблюдений в раннем послеоперационном периоде пациенты предъявляют жалобы на среднюю и сильную боль, несмотря на проводимое обезболивание. В начале 90-х годов сообщалось о неадекватном обезболивании в послеоперационном периоде в клиниках Германии и Великобритании.

Аудиторская комиссия Великобритании в свое время установила стандарт качества лечения послеоперационной боли: процент пациентов с болями высокой интенсивности к 1997 году должен был снизиться до 20, а к 2002 г. — до 5. Однако указанные сроки прошли, а воз, как говорится, и ныне там. Анализ качества обезболивания , проведенный среди 20 000 пациентов хирургического профиля в той же Великобритании, выявил, что боли средней интенсивности в послеоперационном периоде испытывали 29,7 % пациентов, высокой интенсивности — 10,9 %.

В основе послеоперационного болевого синдрома лежит сама хирургическая травма. Травма, нанесенная во время любой операции, приводит к повреждению клеточной мембраны, что способствует синтезу простагландинов, возникновению асептического воспаления с последующим запуском болевого импульса. Простагландинам отводят одну из главных ролей в механизме боли. Во-первых, они сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли, таким как гистамин, брадикинин и ряд других биологически активных веществ, и таким образом снижают порог болевой чувствительности.

Во вторых, простагландины повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим и физическим стимулам. Таким образом, образуется замкнутый круг: с одной стороны, разрушение клеточной мембраны приводит к выработке простагландинов, а с другой — простагландины участвуют в разрушении клеточной мембраны.

В общей хирургической практике концентрация простагландинов повышается при операционной травме, асептическом воспалении в послеоперационном периоде, при наличии новообразований, в гнойной хирургии — при септическом воспалении, которое имеет место почти у всех больных с гнойными процессами. Исходя из механизма боли, который имеет место при хирургической патологии, мы видим, что патогенетическим методом купирования болевого симптома является блокирование выработки простагландинов, а не блокировка ноцицепторов.

В рекомендации ВОЗ (1996 г.) даются четкие установки по назначению анальгетиков. Во-первых, следует выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата. Во-вторых, назначать анальгетики следует не по потребности, а строго по часовой схеме, то есть очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы. В-третьих, должен соблюдаться принцип ступенчатости, который заключается в назначении на первом этапе ненаркотических анальгетиков, при недостаточной их эффективности применение ненаркотического анальгетика следует сочетать с опиоидами средней силы, при необходимости — назначать более сильные опиоиды на фоне применения, опять же, ненаркотического анальгетика.

Опиаты и опиоиды по-прежнему остаются наиболее применяемыми препаратами для послеоперационного обезболивания полостных операций. В практике отделений интенсивной терапии применение неопиодных анальгетиков до недавнего времени ограничивалось их назначением при слабых или средних болях различного происхождения.

Успехи фармакологии, достигнутые за последние два десятилетия, привели к созданию новых препаратов для парентерального введения из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (кетопрофен и др.), выделяющихся своей анальгетической активностью, позволяющей применять их сегодня наравне с опиоидными анальгетиками при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т.д.). Традиционные методы послеоперационного обезболивания на основе наркотических анальгетиков независимо от способа их введения в организм больного даже при применении больших доз не устраняют стрессовой реакции на операционную травму и связанные с ней нарушения гомеостаза — прессорные сердечно-сосудистые реакции, угнетение дыхательного центра, периферический вазоспазм, снижение тканевого и органного кровотока, метаболический ацидоз, нарушение реологических свойств крови, склонность к тромбообразованию, гиповолемии и др. С помощью обычных терапевтических доз наркотических анальгетиков (морфин, промедол и др.

) невозможно добиться полноценной анальгезии после больших внутриполостных операций, а увеличение их доз сопровождается тяжелыми побочными эффектами, дополнительно осложняющими состояние оперированного больного (сонливость, адинамия, угнетение дыхания, гиповентиляция легких и опасность развития пневмонии, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей и др.). Недостаточная эффективность опиатов в случае применения их в качестве монотерапии при послеоперационном обезболивании очевидна, поскольку наркотические анальгетики, реализующие свое действие через опиатные µ-рецепторы на спинальном и супраспинальном уровнях, не влияют на первичный (периферический) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздражением болевых рецепторов простагландинами, кининами, возбуждающими аминокислотами и другими веществами, выделяющимися при повреждении тканей. В связи с этим применение нестероидных противовоспалительных препаратов с анальгетическим эффектом является патогенетически обоснованным.

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВС за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВС на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВС способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза простагландина E2 и снижения деградации протеина. Этот эффект будет более значимым, если НПВС назначаются превентивно, то есть до разреза тканей.

Кроме того, по данным многих авторов, сочетанное применение опиоидов и представителей НПВС имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией опиоидами: K. Реrttunen et al. (1992) отмечают после торакальных операций улучшение функции внешнего дыхания (менее значимое повышение PаСО

2, больше ЖЕЛ), R.K. Parker et al. (1994) указывают на более быстрое восстановление моторики ЖКТ у пациентов, оперированных в эпигастральной области.

По данным А.В. Николаева (кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМА, Россия), снижение у пациентов с острой болью потребности в опиоидных анальгетиках на 30–50 %, обусловленное обезболивающим действием НПВС, является принципиальным положением, обосновывающим возможность альтернативного подхода в выборе анальгетических средств. Снижение на 20–60 % потребления опиоидных анальгетиков (опиоидсберегающий эффект) с одновременным улучшением качества обезболивания после различных хирургических вмешательствах отмечено многими авторами (J.W. Burns, 1991; H. Kehlet, L.E. Mather, 1992; Merry, 1992).

Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наиболее часто при послеоперационном обезболивании применяются диклофенак, кеторолак и кетопрофен (Кетонал), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. По данным Peter Amadio Jr., MD, et al. (1997), уровень обезболивания при использовании кетопрофена достоверно выше, чем при применении кеторолака и диклофенака. Обезболивающий эффект 25 мг кетопрофена (Кетонала) сопоставим с таковым 400 мг ибупрофена и более выражен, чем анальгетический эффект 50 мг диклофенака, 650 мг парацетамола, 250 мг напроксена (Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995). Кроме того, анальгетическое действие кетопрофена сопоставимо с действием морфина (кетопрофен (75/225 мг) per os = морфин (5/10 мг) парентерально). В отличие от кетопрофена (Кетонала) кеторолак практически не обладает противовоспалительным действием и имеет самый высокий риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений и перфораций (по Garcia-Rodriguez), также он обладает высокой нефротоксичностью. Длительность лечения кетопрофеном (Кетоналом) в отличие от кеторолака и диклофенака не ограничена.

Еще одним преимуществом кетопрофена (Кетонала) является то, что он обладает не только периферическим действием, которое реализуется путем ингибирования синтеза простагландинов, стабилизации лизосомальных мембран, подавления лейкоцитарной активности мембран, антибрадикининового эффекта, но и центральным действием — проникает через гематоэнцефалический барьер, действует на уровне задних столбов спинного мозга, блокируя прохождение афферентных болевых сигналов и оказывая прямое и быстрое действие на трансмиссию боли (Jean-Claude Willer et al.  // Pain. — 1989. — 38. — 1-7). Максимальная концентрация препарата в плазме достигается уже через 15–30 минут после его парентерального введения. Стандартный режим применения кетопрофена (Кетонала) — 100 мг в/м 2 раза в сутки. Первую (профилактическую) дозу предпочтительно вводить за 30 минут до начала операции с последующим продолжением терапии после ее завершения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на то, что острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, современные достижения фармакотерапии боли способны повысить эффективность обезболивания и качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. В настоящее время послеоперационное обезболивание имеет мультимодальный характер, значительную роль играют неопиоидные анальгетики, в том числе такие НПВС, как кетопрофен, характеризующийся высокой эффективностью и безопасностью.

Современный взгляд на эффективность и безопасность кеторолака | Матвеев А.В., Крашенинников А.Е., Егорова Е.

А.

В статье проводится научная оценка данных различных исследований по эффективности и безопасности препарата кеторолак для лекарственной терапии боли при различных патологиях и после оперативных вмешательств.

    Введение

    Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях, заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях почек, легких остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью как в России, так и во всем мире [1]. Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [2].
    Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1–3 мес. до многих лет [3].
    Важным механизмом возникновения боли является раздражение нервных рецепторов (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей. Устранение боли возможно при рациональном и своевременном этиотропном и патогенетическом лечении заболевания. Однако существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно [4].
    Терапия острой боли имеет свои правила: быстрота обезболивания, его адекватность и кратковременность назначения. Невыполнение указанных правил приводит к неблагоприятным нейрогуморальным нарушениям в ответ на сохраняющуюся боль (симпатоадреналовые влияния на сердце и сосуды, усугубление гипоксии, задержка жидкости и т. д.), и как исход отмечается декомпенсация хронической соматической патологии. Поэтому при выборе препарата для купирования острой боли приоритетом являются лекарственные средства с максимальной обезболивающей активностью [2].
    Доступным методом облегчения, устранения боли является применение анальгетических средств, наиболее популярный класс которых – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5]. Основной механизм действия НПВП – ингибирование синтеза простагландинов (ПГ) и тромбоксанов путем блокирования циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота образуется из разрушенных фосфолипидов клеточных мембран. Физические, химические и механические негативные факторы (прямое повреждение, гипоксия, иммунный процесс) запускают метаболизм арахидоновой кислоты [6]. Известно, что в организме человека существует две изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), играющие различную роль в регуляции синтеза ПГ. При этом ЦОГ-2 регулирует синтез ПГ, индуцированный различными провоспалительными стимулами, в то время как активность ЦОГ-1 определяет продукцию ПГ, принимающих участие в нормальных физиологических клеточных реакциях, не связанных с развитием воспаления.
    Одним из препаратов группы НПВП, обладающих выраженной анальгетической активностью, является кеторолак. Данный препарат – производное пирроло-пиррола, α-замещенной арилуксусной кислоты [7], неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
    Препарат кеторолак впервые был зарегистрирован в США в 1989 г. в качестве парентерального анальгетика и имеет сложную многоступенчатую систему проверки клинической эффективности и безопасности лекарственных средств. В широкой клинической практике кеторолак используется с 1990 г. Буквально через год кеторолак начал применяться в Европе, составив серьезную конкуренцию двум наиболее популярным в этой части света парентеральным НПВП — диклофенаку и кетопрофену [8].
    Основная клиническая ценность данного препарата связана с его мощным анальгезирующим действием, по степени которого он превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; и сопоставим с морфином [9, 10]. Однако, в отличие от наркотических анальгетиков, кеторолак не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости и не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов [11].
   

Кеторолак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность при приеме внутрь составляет 80–100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–50 мин после приема внутрь, после в/м введения – через 15 мин. Связывается с белками плазмы крови на 99%. В печени подвергается биотрансформации с образованием глюкуронидов. Выводится почками в неизмененном виде – 10% и в виде неактивных метаболитов – 90%. Продолжительность действия – около 4–6 ч, иногда – до 10 ч [12].
    Важным достоинством препарата является многообразие его лекарственных форм. Кеторолак чаще применяется в виде внутримышечных и внутривенных инъекций, также он может быть использован в виде таблеток, ректальных свечей, глазных капель, трансдермальных систем и лекарственных форм для парентерального введения, что облегчает подбор необходимого режима использования препарата в разных клинических ситуациях.
    В России он используется исключительно у взрослого населения, между тем в США и Европе описан опыт его применения и в детской практике. Так, A.M. Lynn et al. [13] провели исследование фармакокинетики и фармакодинамики кеторолака у детей. Авторы отмечают, что информации о фармакокинетике кеторолака в этой группе пациентов мало, что делает дозирование препарата сложным процессом. В данном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проведено изучение эффективности и безопасности обезболивания кеторолаком у детей ясельного возраста, проведен подбор эффективной дозы методом изучения его клиренса. В ходе исследования измерялось насыщение препаратом при 4- и 6-часовых интервалах в виде внутривенной 10-минутной инфузии. В исследовании не было обнаружено побочных эффектов со стороны печени и функции почек. В дозе 0,5 и 1 мг/кг при заявленной кратности введения накопления кеторолака не происходило, но у детей старше 6 мес. была установлена потребность в 4-часовых интервалах, в то время как у детей младше 6 мес. достаточным оказался 6-часовой интервал.
    Целью нашего исследования является проведение научной оценки литературных данных по эффективности и безопасности препарата кеторолак для лекарственной терапии боли.

    Результаты исследования

    За последние 20 лет были проведены многочисленные исследования с участием кеторолака [14]. Анализ этих исследований позволит получить дополнительную информацию об эффективности препарата и профиле безопасности кеторолака со стороны различных органов и систем для его дальнейшего использования в практической медицине.   

    Эффективность кеторолака в качестве анальгетика

    Одним из основных критериев эффективности лечения является устранение болевого синдрома. Общепризнанный эталон обезболивающего эффекта – у опиоидов, которые воздействуют непосредственно на ноцицептивную систему, однако не лишены множества побочных эффектов. К настоящему времени получены доказательства сопоставимого с наркотическими анальгетиками болеутоляющего действия кеторолака. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном T.H. Rainer et al. , сравнивали анальгетическое действие в/в кеторолака 10–30 мг и морфина 5–15 мг у 148 больных с острой травмой. Уменьшение боли оценивали каждые 30 мин в первые 1,5 ч после введения препарата и спустя 6 ч. По данным авторов, кеторолак оказался эффективнее морфина, действие его было продолжительнее, а количество возникающих побочных эффектов ниже, чем у наркотического анальгетика [15].
    В исследовании, проведенном S.O. Henderson et al., сравнивали анальгетическое действие кеторолака и меперидина для облегчения боли у 324 больных с печеночной коликой. Оценку боли проводили с помощью устного опроса пациентов с помощью 4-значной категориальной вербальной шкалы, а также визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По результатам исследования не было обнаружено существенной разницы в контроле боли между кеторолаком и меперидином для любого изученного интервала времени. Однако пациенты, получавшие меперидин, более часто жаловались на тошноту и головокружение [16].
    Также выявлено сопоставимое анальгетическое действие кеторолака с морфином и меперидином после артроскопических вмешательств в исследовании D. A. McGuire et al. [17].
    Результаты предыдущих исследований подтверждают данные исследования J. Calmet et al., в котором после артроскопической менискэктомии внутрисуставное введение 60 мг кеторолака оказывало более выраженный анальгетический эффект, чем внутрисуставное введение 0,25% раствора бупивакаина или 1 мг морфина [18].
    При выраженной боли, требующей комплексной анальгетической терапии, кеторолак является прекрасным дополнением к наркотическим анальгетикам. Сравнительное изучение анальгетической эффективности диклофенака натрия в различных дозах и кеторолака в дозе 30 мг в сравнении с группой плацебо было проведено T.J. Gan et al. у пациентов с острой умеренной и сильной болью после абдоминальной операции или операции на органах малого таза. Результаты данного многоцентрового рандомизированного исследования показали, что введение диклофенака натрия либо кеторолака вызывало значительное снижение интенсивности боли по сравнению с плацебо, а также значительное снижение потребности в дополнительном введении морфина [19].
    По данным J. Chen et al., совместное использование морфина и кеторолака после полостных операций (колоректальная резекция) способствовало снижению дозы морфина на 29% по сравнению с таковым в группе, получавшей только морфин. При этом продолжительность пареза кишечника, вызванного введением морфина, сокращалась [20]. Результаты данного исследования были подтверждены в 2009 г. на большем количестве испытуемых [21].
    В открытом рандомизированном исследовании Университета Павии проводили сравнительную оценку анальгетической активности кеторолака (10 мг 3 р./сут перорально) и комбинации парацетамола 325 мг и трамадола 37,5 мг 3 р./сут у пациентов с острой болью после иссечения грыжи. Количество пациентов с субоптимальным контролем боли (интенсивность боли по числовой рейтинговой шкале не превышает 4) при приеме кеторолака незначительно отличалось от количества пациентов, принимавших комбинацию парацетамола и трамадола [22].
    Нас заинтересовали также результаты сравнительных исследований кеторолака с плацебо, позволяющие оценить величину обезболивающего эффекта данного препарата. Так, специалистами клиники Mayo (США) в 2008 г. изучалась анальгетическая активность внутривенного введения кеторолака (90 мг в 1 л физиологического раствора) по сравнению с таковой плацебо у пациентов-доноров после лапароскопической нефрэктомии. Результаты данного двойного слепого рандомизированного исследования показали, что кеторолак уменьшал выраженность боли, оцененной по ВАШ, в течение 24 ч после вмешательства (2,4±1,8 против 3,1±2,3 в группе плацебо) и уменьшал количество дополнительно назначаемых опиатов в 1-е сут после операции. При этом серьезных побочных эффектов в результате приема кеторолака не возникало ни в одном из описанных выше исследований [23].
    Сравнение анальгетической активности кеторолака по сравнению с таковой у плацебо и дексаметазона с целью профилактики постинтубационных осложнений у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, проводилось с 2013 по 2015 г. в Южной Корее. В результате исследования было обнаружено преимущество кеторолака перед плацебо и дексаметазоном только в течение 1-го ч после вмешательства. Авторы пришли к заключению, что кеторолак не может быть рассмотрен в качестве препарата выбора для уменьшения послеоперационной боли в горле [24].
    Сравнительное исследование эффективности кеторолака и парекоксиба с точки зрения послеоперационного контроля боли у пациентов, перенесших операцию слияния позвонков поясничного отдела позвоночника, проводилось K. Siribumrungwong et al. Каждый пациент получал кеторолак, парекоксиб или плацебо путем инъекции за 30 мин до оперативного вмешательства. Эффективность послеоперационного контроля боли оценивали с помощью словесной численной шкалы. Также для анализа учитывались различные послеоперационные факторы (общий прием опиоидов, осложнения и оценка кровопотери). Превентивное обезболивание пациентов с использованием как кеторолака, так и парекоксиба показало более эффективный ранний послеоперационный контроль боли, чем в контрольной группе [25].
    Одним из наиболее масштабных исследований эффективности и безопасности кеторолака стал метаанализ De Oliveira et al. [26], в который было включено 13 рандомизированных клинических исследований с участием 782 пациентов. В ходе исследований кеторолак назначали в дозе 30 и 60 мг однократно до или после хирургического вмешательства. Средняя взвешенная разница комбинированных эффектов показала преимущества кеторолака по сравнению с плацебо для таких показателей, как выраженность послеоперационной боли, уменьшение потребления опиоидов, особенно проявившееся при внутримышечном введении кеторолака, а также снижение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты (при применении кеторолака в дозе 60 мг – почти в 2 раза). Авторы пришли к выводу, что даже разовая доза кеторолака является эффективным дополнением схемы снижения интенсивности послеоперационной боли.
    Также требует особого внимания новая лекарственная форма кеторолака – назальный спрей, зарегистрированный на данный момент в США и Западной Европе. Американские ученые N. Singla et al. [27] провели масштабное исследование, в котором сравнивали эффективность данного препарата и плацебо у пациентов после различных хирургических вмешательств. Кеторолак уже через 20 мин после первого введения обеспечивал достоверное уменьшение боли и улучшение самочувствия пациентов. При этом в группе больных, получавших активное лечение, наблюдалось снижение дозы морфина на 26%. В целом ряде исследований была показана высокая обезболивающая активность кеторолака при интраназальном пути введения [28, 29]. Таким образом, применение кеторолака в виде спрея может уменьшить потребность в наркотических анальгетиках [30].
    Зависимость болеутоляющего эффекта кеторолака от введенной дозы изучалась Национальным институтом здоровья США в 2015 г. в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании. Оно было посвящено сравнительной эффективности 3 доз кеторолака (10, 15 и 30 мг), вводимых внутривенно для лечения умеренной и сильной боли. Было определено, что дозы, превышающие 10 мг кеторолака, не обеспечивают дополнительного обезболивания и не повышают риск развития побочных эффектов. Внутривенное введение кеторолака в дозе 10 мг столь же эффективно при лечении тяжелой острой боли у пациентов, как и введение 15 или 30 мг [31].
    Хотелось бы обратить внимание на отечественные исследования, посвященные эффективности препарата кеторолак при различных видах боли.
    В исследовании, проведенном в многопрофильной стоматологической клинике г. Екатеринбурга в 2012 г., изучалась анальгетическая эффективность кеторолака в комплексном лечении лицевой боли. Интенсивность боли, ее влияние на трудоспособность оценивались путем опроса 42 пациентов с помощью специальных анкет и ВАШ до терапии и через 5 дней после курсового приема кеторолака. Результаты исследования показали, что интенсивность боли снизилась у 53% пациентов, у 21% пациентов боль была устранена. Через 5 дней терапии препаратом болевой синдром был полностью купирован у 61% пациентов, что позволяет судить о его выраженной анальгетической активности [32].
    Это подтвердилось и исследованием с использованием препарата кеторолак у пациентов после хирургических стоматологических манипуляций. Прием кеторолака (10 мг перорально) осуществлялся непосредственно после хирургических манипуляций, на фоне действия анестетика. Результаты показали, что все пациенты не наблюдали усиления болевых ощущений через 1–2 ч после операций, когда снижалось действие анестетика. При этом побочные эффекты при непродолжительном лечении пациентов не наблюдались. Это позволило рекомендовать данный препарат пациентам с послеоперационными болями [33].
    Изучение эффективности препарата кеторолак в послеоперационном периоде (выполнялась вестибулопластика) показало, что он может быть использован в качестве болеутоляющего средства как сразу после операции, так и в реабилитационный период. Это подтверждалось высокой скоростью наступления обезболивающего эффекта (40 мин) и уменьшением интенсивности болевых ощущений у всех пациентов [34].

    Сравнительные исследования кеторолака с другими представителями группы НПВП

    Заслуживают внимания сравнительные исследования эффективности и безопасности кеторолака и других представителей группы НПВП для купирования болевого синдрома.
    В одно из исследований было включено 627 пациентов с острой болью или рецидивом хронической боли, находившихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи. В качестве препаратов сравнения были использованы кеторолак, диклофенак натрия, парацетамол и комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик питофенон и ганглиоблокатор фенпивериния бромид. Наиболее выраженный (42,6 балла) и быстрый (48,7 мин) обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (табл. 1) [35]. При этом доля пациентов, принимавших кеторолак, у которых были обнаружены побочные реакции в виде аллергии, составила всего 12,3%, что было ниже, чем у комбинированного препарата и диклофенака натрия (табл. 2).


    Сравнение анальгетической активности препаратов кеторолак и диклофенак проводилось также у пациентов на этапе оказания скорой медицинской помощи. Интенсивность болевого синдрома и эффективность проводимой терапии оценивались с помощью ВАШ и шкалы облегчения боли, определялось время наступления полного обезболивания. Результаты исследования показали, что разница в интенсивности боли до и после лечения, оцененная по шкале ВАШ, при внутримышечном введении кеторолака составила 77,8±1,9, а при введении диклофенака – 60,0±4,6. Средний балл по шкале облегчения боли составил для диклофенака 2,17±0,21, что достоверно (р<0,01) уступало кеторолаку. Таким образом, среди исследуемых препаратов кеторолак обладает более выраженным анальгетическим действием и может быть рекомендован для обезболивания на этапе скорой медицинской помощи [1].
    Эффективность и безопасность НПВП неселективного действия (кеторолака, метамизола натрия и парацетамола) сравнивались также у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Более выраженный обезболивающий эффект по ВАШ отмечался у пациентов, получавших внутривенные инъекции кеторолака. В этой группе исследуемых также наблюдалось наиболее короткое время до первого активного движения после проведения операции. Это свидетельствует о том, что кеторолак является альтернативой наркотическим анальгетикам при оперативных вмешательствах при заболеваниях суставов [36].
    Эффективность использования различных форм кеторолака в лечении болевого синдрома была изучена в открытом клиническом исследовании на базе Винницкого национального медицинского университета с участием 115 пациентов. Общая длительность лечения больного в исследовании составила 3 дня. На первом этапе лечения больным назначался кеторолак в виде 2-кратной внутривенной инъекции в дозе 60 мг, затем внутримышечно (30 мг 2 р./сут) в течение 2-х сут, на 3-и сут – в таблетированной форме в суточной дозе 20–30 мг (по 10 мг 2–3 р./сут). Авторы исследования считают, что кеторолак во всех лекарственных формах оказывает достоверно выраженное обезболивающее действие и может быть с успехом использован для эффективного купирования выраженных болевых синдромов при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата как в стационарной, так и в амбулаторной травматологической практике [37].

    Изучение профиля безопасности кеторолака

    Противоположной стороной высокого лечебного потенциала кеторолака являются побочные эффекты, возникающие при его применении, наиболее частые из которых – поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения – относятся к числу класс-специфических и связаны с подавлением активности изомера ЦОГ-1. Были также зарегистрированы случаи смерти, тяжелых кровотечений и развития острой почечной недостаточности после введения кеторолака [38, 39]. Однако имеются достоверные доказательства того, что эти побочные эффекты минимизируются при соблюдении дозировок и контроле продолжительности приема кеторолака (до 5 дней) [40].
    Так как внимание всей медицинской общественности в последние годы приковано к проблеме отрицательного влияния НПВП на состояние сердечно-сосудистой системы, необходимо более подробно остановиться на изучении возможного влияния кеторолака на возникновение кровотечений в послеоперационный период и на увеличении риска развития кардиоваскулярных осложнений при его применении.
    Метаанализ 27 рандомизированных контролируемых исследований случаев нежелательных реакций при приеме кеторолака показал, что частота послеоперационных кровотечений не была значительно увеличена по сравнению с таковой в группе контроля, при этом нежелательные явления в этих группах также не были статистически различны [41]. Было также определено, что использование кеторолака при проведении кардиохирургических вмешательств у особых групп педиатрических пациентов при его правильном дозировании и продолжительности терапии связано с минимальным риском развития кровотечения или нарушения функции почек [42].
    Изучение влияния введения кеторолака на уровень гемоглобина и риск возникновения кровотечений проводилось на пациентах после первичной эндоскопической хирургии пазух. Результаты исследования 34 пациентов показали отсутствие достоверных различий в уровне гемоглобина между группами, получавшими после операции кеторолак внутривенно в дозе 30 мг и фентанил внутривенно 25 мкг [43].
    Также представляет интерес многоцентровое рандомизированное клиническое испытание, посвященное сравнению риска развития побочных эффектов в группах пациентов (11 245 человек), получавших кеторолак, диклофенак или кетопрофен после «больших» хирургических операций. Частота послеоперационных кровотечений составила 1,1%, 1,4% и 0,6% в данных группах соответственно. При этом ЖК-кровотечения возникли лишь у 4 больных (причем среди них не было пациентов, получавших кеторолак) [44].
    Согласно рекомендациям Food and Drug Admistration, основанным на анализе систематического обзора и метаанализе сотрудничества исследователей коксибов и традиционных НПВП отдела обслуживания клинических исследований и эпидемиологических исследований Университета Оксфорда, в инструкции по использованию препаратов группы НПВП (включая кеторолак) необходимо внести информацию о риске развития инсульта и приступов стенокардии при их приеме. Также в этих рекомендациях сообщается об ассоциированном с приемом НПВП риске развития сердечной недостаточности [45].
    Увеличение риска развития кардиоваскулярных осложнений описывалось также в обновленном обзоре специалистов Therapeutic Goods Administration (TGA) Министерства здоровья Австралии. TGA рекомендует использовать все НПВП (кроме ацетилсалициловой кислоты) с осторожностью у лиц, перенесших инфаркт миокарда, при наличии стенокардии, сердечной недостаточности, гиповолемии, а также при поражениях периферических сосудов [46].
Изучение базы данных системы национального медицинского страхования Тайваня, включающей пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), показало, что наиболее высоким риском, связанным с ОИМ, среди 3 парентеральных и 14 пероральных форм НПВП обладал кеторолак [47].
    Для снижения риска развития кардиоваскулярных событий перед назначением кеторолака пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо принимать меры для их минимизации, включающие индивидуальную оценку факторов риска, соотношение польза/риск развития осложнений, проведение оценки артериального давления, функции почек и массы тела [46].
    Однако имеются и противоположные данные, полученные у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Так, при анализе результатов ретроспективного наблюдательного исследования, в котором пациенты получали кеторолак с целью обезболивания после коронарного шунтирования или замены клапанов сердца, было установлено, что такие пациенты имели сходные или лучшие послеоперационные исходы по сравнению с пациентами, которые кеторолак не принимали. Эти данные указывают на необходимость дальнейших исследований в отношении послеоперационного применения кеторолака при кардиохирургических вмешательствах [48].
    Интерес представляет вопрос взаимодействия кеторолака с другими НПВП и препаратами других групп. Так, одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВП однонаправленного действия, препаратами кальция, глюкокортикоидами, этанолом может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений. Совместное назначение кеторолака с парацетамолом повышает нефротоксичность, а с метотрексатом – гепато- и нефротоксичность препарата. Из-за способности снижать продукцию простагландина кеторолак может вызвать гастроинтестинальные симптомы и нефротоксический эффект и должен быть использован с осторожностью у пациентов с хроническими расстройствами этих органов и систем [12].
   Существенную роль в развитии побочных реакций кеторолака могут играть негативные последствия нерационального комбинирования препарата с другими ЛС (табл. 3) [49–52]. Рациональная фармакотерапия кеторолаком предполагает строгое соблюдение предостережений, которые могут существенно повлиять на эффективность и безопасность медицинского применения препарата [49, 53].

    Заключение

    Высокая обезболивающая эффективность и хороший профиль безопасности кеторолака, доказанный в исследованиях, посвященных послеоперационному и периоперационному обезболиванию в больших международных исследованиях, позволяют рекомендовать его как препарат первой линии при купировании болевого синдрома. Результаты анализа литературных данных показали, что кеторолак может активно применяться в качестве парентерального обезболивающего средства как важный компонент мультимодальной анальгезии при «больших» хирургических операциях и серьезных травмах. Использование кеторолака в качестве монотерапии позволяет контролировать боль после амбулаторных хирургических вмешательств (например, в стоматологии), при травматических медицинских манипуляциях и болезненных процедурах. Этот препарат эффективен также для купирования почечной и билиарной колики, острой боли в спине, головной боли напряжения и мигрени, может быть назначен при дисменорее и т. д.
    Использование различных лекарственных форм препарата кеторолак позволяет максимально индивидуализировать программы послеоперационного обезболивания и повысить качество жизни и удовлетворенность пациентов лечением.

Кеторолак, диклофенак и кетопрофен одинаково безопасны для облегчения боли после серьезной операции.

• DOI:10.1093/BJA/88.2.227
• Идентификатор корпуса: 22485504

 @article{Forrest2002KetorolacDA,
  title={Кеторолак, диклофенак и кетопрофен одинаково безопасны для облегчения боли после серьезной операции.},
  автор = {Джеймс Б. Форрест и Фредрик Камю, Ян А. Грир, Хенрик Кехлет, Мона Абдалла, Фрэнсис Дж. Боннет, Шаймаа Эбрахим и Джин Эсколар и Дж.  Эрген Джейдж и Стюарт Дж. Покок, Джампаоло Вело, Майкл Дж. С. Лангман, П. Г. Бьянки, Марк Самама и Эллен Хайтлингер},
  journal={Британский журнал анестезии},
  год = {2002},
  объем = {88 2},
  страницы={
          227-33
        }
} 

• Дж. Форрест, Ф. Камю, Э. Хайтлингер
• Опубликовано 1 февраля 2002 г.
• Медицина
• Британский журнал анестезии

ПРЕДПОСЫЛКИ Кеторолак одобрен для облегчения послеоперационной боли, но были высказаны опасения по поводу возможного риска серьезных побочных эффектов и смерти. Два регуляторных обзора в Европе по безопасности кеторолака показали, что данные неубедительны и не имеют сравнения с другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить риск серьезных побочных эффектов при применении кеторолака по сравнению с диклофенаком или кетопрофеном у взрослых пациентов после плановой обширной операции. МЕТОДЫ… 

Просмотр в PubMed

bjanaesthesia. org

Кетопрофен более эффективен, чем диклофенак, после операции на полости рта при использовании в качестве упреждающего анальгетика: пилотное исследование.

• Grace Caralaine Esquivel Velásquez, Luis A German Santa Cruz, Mario Alberto Isiordia Espinoza

• Медицина

  Журнал оральной и лицевой боли и головной боли

• 2014

Интрасляция. мг после удаления третьего моляра нижней челюсти при использовании в качестве превентивного анальгетика.

Сравнение эффектов лорноксикама и диклофенака при обезболивании после операции на сердце: одно слепое рандомизированное исследование с активным контролем.

• B. Dağlar, H. Koçoğlu, M. Adnan Celkan, S. Goksu, H. Kazaz, Celalettin Kayiran

• Medicine

  Текущие терапевтические исследования, Clinical and Experimental

• 2005

9007

SparimentEn

111 2005

40024. с внутривенным введением кеторолака при почечной колике; Клиническое испытание

• M. Forouzanfar, Khaghan Mohammadi, B. Hashemi, Saeed Safari

• Медицина

  Анестезиология и обезболивание

• 2019

кеторолак в борьбе с болью, вызванной почечной коликой, и предлагается использовать этот препарат для лечения и контроля боли у пациентов с почечной коликой.

Интраоперационный кеторолак и кровотечение после лапароскопической операции обходного желудочного анастомоза по Ру

Кенторолак, вводимый во время операции, может увеличить риск послеоперационного кровотечения после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру.

Для сравнения эффективности кеторолака и петидина для послеоперационного облегчения боли в первые 24 часа после тонзилэктомии

• A. Hamza, U. Hayat, Qaiser Khan

• Medicine

• 2016

KetoroLac. петидин в дозах, указанных выше, с гораздо меньшей частотой тошноты, рвоты и сонливости в первые 24 часа после тонзиллэктомии.

Сравнение морфина, кеторолака и их комбинации при послеоперационной боли: результаты большого рандомизированного двойного слепого исследования

• M. S. Cepeda, D. Carr, N. Miranda, A. Díaz, C. Silva, O. Моралес

• Медицина

  Анестезиология

• 2005

Опиоиды являются более эффективными анальгетиками, чем НПВП, хотя исторические данные для этих двух препаратов показывают, что для лечения требуется примерно одинаковое количество больных.

Однократная доза диклофенака внутривенно при острой послеоперационной боли у взрослых.

Общее качество доказательств по каждому исходу в целом было низким по причинам, включающим неясный риск систематической ошибки в исследованиях, неточность и низкое число событий, в то время как внутривенный диклофенак в целом превосходил плацебо и был аналогичен другим НПВП.

Однократная пероральная доза диклофенака при острой послеоперационной боли у взрослых.

Акцент в обзоре изменился, теперь эффекты лекарственной формы исследуются более подробно, чем ранее, и диклофенак натрия имеет ограниченную эффективность и, вероятно, не должен использоваться при острой боли.

Сравнение суппозитория диклофенака и петидина в пост-кесаревом сечении. Облегчение боли: рандомизированное контролируемое клиническое исследование

• Z. Z. Soroori, S. Sharami, A. Heidarzadeh, Leila Shokri

• Medicien использование диклофенака в виде суппозиториев является подходящей заместительной терапией для облегчения боли после кесарева сечения, и не было выявлено значительных различий между побочными эффектами в двух группах, за исключением головокружения в 11 случаях в группе В.

  Нестероидные противовоспалительные препараты и риск кровотечения в месте операции после тонзиллэктомии: количественный систематический обзор

  Из четырех конечных точек кровотечения (интраоперационная кровопотеря, послеоперационное кровотечение, госпитализация и повторная операция из-за кровотечения) только повторная операция происходила значительно чаще с НПВП: отношение Пето-шансов, 2,33 (95% доверительный интервал [ДИ], 1,12-4,83) и число, необходимое для лечения, 60 (95% ДИ, 34-277).

  ПОКАЗАНЫ 1-10 ИЗ 28 ССЫЛОК

  СОРТИРОВАТЬ ПОУместностьНаиболее влиятельные статьиНедавность

  Парентеральный кеторолак: риск острой почечной недостаточности районе Филадельфии.

  Парентеральный кеторолак и риск желудочно-кишечного кровотечения и кровотечения в месте операции. Постмаркетинговое наблюдательное исследование.

  • Б. Стром, Дж. Берлин, Дж. Карсон

  • Медицина

    JAMA

  • 1996

  Общая связь между применением кеторолака и желудочно-кишечными кровотечениями и кровотечениями в месте операции невелика, однако риск, связанный с препаратом, выше и клинически важен, когда кеторолак используется в более высокие дозы, у пожилых людей и в течение более 5 дней.

  Парентеральный кеторолак и риск желудочно-кишечного кровотечения и кровотечения в месте операции

  • B. Strom, J. Berlin, J. Carson

  • Медицина

  • 1996

  Общая связь между применением кеторолака и желудочно-кишечными кровотечениями и кровотечениями в месте операции невелика, однако риск, связанный с препаратом, выше и имеет клиническое значение, когда кеторолак используется в более высоких дозах. у пожилых субъектов и более 5 дней.

  Частота возникновения гематом, связанных с применением кеторолака, после реконструкции молочной железы с помощью TRAM-лоскута

  Данные, представленные в этом исследовании, позволяют предположить, что внутривенное введение кеторолака действительно снижает потребность во введении наркотиков у пациентов, перенесших реконструкцию молочной железы с помощью TRAM-лоскута, без значительного увеличения риска гематомы. .

  Противоречия в периоперационном применении нестероидных противовоспалительных препаратов

  В этой обзорной статье опубликована литература, касающаяся клинического применения НПВП для премедикации, в качестве адъювантов во время общей анестезии и контролируемой анестезии (MoAC), а также во время обсуждается послеоперационный период.

  Риск кровотечения при трансуретральной простатэктомии у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту и НПВП.

  

  Сделан вывод, что АСК и НПВП повышают риск кровотечения во время и после ТУР-П, и рекомендуется отмена этих препаратов за одну неделю до ТУРЭтральной простатэктомии.

  Влияние кеторолака трометамина на гемостаз у добровольцев

  Кеторолака трометамин, анальгетик с активностью, ингибирующей простагландинсинтетазу, более активен, чем аспирин in vitro в ингибировании индуцированных коллагеном или арахидоновой кислотой тромбоцитов…

  Почечная недостаточность и гиперкалиемия с кеторолака трометамином.

  У трех пациентов, получавших кеторолака трометамин (торадол), инъекционный нестероидный противовоспалительный препарат для обезболивания, развилась острая почечная недостаточность или гиперкалиемия, или и то, и другое.…

  Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на послеоперационную функцию почек: мета-анализ опасения по поводу послеоперационной почечной недостаточности.

  Периоперационная кровопотеря и нестероидные противовоспалительные препараты: исследование с применением диклофенака у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы.

  

  Низкие показатели боли, зафиксированные оставшимися 20% пациентов, подтвердили вывод о том, что ТУР ПЖ, выполненная под спинальной анальгезией, обычно не связана с сильной послеоперационной болью.

  Ибупрофен, кеторолак и диклофенак эквивалентны для лечения острой нерадикулярной боли в пояснице

  Am Семейный врач. 2022;105(5):онлайн

  Клинический вопрос

  Как ибупрофен, кеторолак и диклофенак сравниваются друг с другом при лечении острой некорешковой боли в пояснице у взрослых?

  Итог

  Это исследование не выявило различий между ибупрофеном, кеторолаком и диклофенаком в отношении основного исхода общего клинического улучшения через пять дней у взрослых, поступивших в отделение неотложной помощи с острой некорешковой болью в пояснице. Некоторые из вторичных исходов благоприятствовали кеторолаку, оставляя открытой возможность того, что кеторолак превосходит ибупрофен и диклофенак. (Уровень достоверности = 1b-)

  Сводка

  Несмотря на то, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются рекомендованными препаратами первой линии при острой боли в пояснице, нет четких доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать один пероральный НПВП вместо другого. Исследователи определили взрослых в возрасте от 18 до 65 лет, которые обратились в отделение неотложной помощи с острой болью в пояснице. Критерии включения включали боль между нижним краем лопаток и верхними ягодичными складками без каких-либо корешковых симптомов, продолжавшуюся менее двух недель, или наличие в анамнезе прямой травмы спины в течение последнего месяца. Пациенты (N = 198) рандомизированно (скрытое распределение) получали ибупрофен (по 600 мг каждые восемь часов, при необходимости), кеторолак (10 мг каждые восемь часов, при необходимости) или диклофенак (50 мг каждые восемь часов, при необходимости). Участники исследования замаскировали общие симптомы группы лечения, включая боль и функцию, используя утвержденный инструмент оценки боли в пояснице из 24 пунктов. Полное последующее наблюдение произошло у 86% пациентов через пять дней.

  При анализе намерения лечить не было выявлено значительных групповых различий в первичном результате улучшения оценки боли и функции. Были оценены несколько вторичных исходов, некоторые из которых значительно благоприятствовали кеторолаку. Исследователи, однако, сделали правильный вывод, что исследование не обнаружило четких доказательств, чтобы рекомендовать один НПВП по сравнению с другими.

  Дизайн исследования: Рандомизированное контролируемое исследование (двойное слепое)

  Источник финансирования: Самофинансируемый или незамеченные

  . Распределение

  Настройка: . , Рестиво А., Салама М. и др. Рандомизированное контролируемое исследование ибупрофена, кеторолака и диклофенака при острой некорешковой боли в пояснице. Академия скорой медицинской помощи. 2021;28(11):1228–1235.

  Уже являетесь участником/подписчиком? Авторизоваться

  Подписаться

  Из ^$ 145
  • Мгновенный неограниченный доступ ко всему контенту AFP
  • Более 130 кредитов CME в год
  • Доступ к приложению AAFP
  • Возможна доставка печати
  Подписывайся

  Выдать доступ

  ^$ 59,95
  • Немедленный неограниченный доступ к содержанию этого выпуска
  • кредиты CME
  • Доступ к приложению AAFP
  • Возможна доставка печати

  Только артикул

  ^$ 25,95
  • Немедленный неограниченный доступ только к этой статье
  • кредиты CME
  • Доступ к приложению AAFP
  • Возможна доставка печати

  Купить доступ: Учить больше

  POEM (имеющие значение доказательства, ориентированные на пациента) предоставляются Essential Evidence Plus, системой поддержки принятия клинических решений по месту оказания медицинской помощи, опубликованной Wiley-Blackwell.

  No related posts.