Отличия кеторолак и кетопрофен: Современные принципы обезболивания в хирургии

alexxlab Разное

Содержание

Современные принципы обезболивания в хирургии

Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой во всем мире. Ряд работ отечественных и зарубежных исследователей показал, что болевые синдромы сопутствуют хирургическому больному практически на всех этапах развития болезни, ее диагностики, в частности инвазивной, и лечения. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов (F.M. Ferrante, T.R. VadeBoncouer, 1998). По мнению многих авторитетных исследователей, неадекватная и неэффективная анальгезия в раннем послеоперационном периоде отмечается у 30–50 % больных, при этом ближайший посленаркозный период рассматривают как слабое звено анестезиологического пособия. По данным американских ученых, среди всех операций, ежегодно проводимых в США, в 33–75 % наблюдений в раннем послеоперационном периоде пациенты предъявляют жалобы на среднюю и сильную боль, несмотря на проводимое обезболивание. В начале 90-х годов сообщалось о неадекватном обезболивании в послеоперационном периоде в клиниках Германии и Великобритании. Аудиторская комиссия Великобритании в свое время установила стандарт качества лечения послеоперационной боли: процент пациентов с болями высокой интенсивности к 1997 году должен был снизиться до 20, а к 2002 г. — до 5. Однако указанные сроки прошли, а воз, как говорится, и ныне там. Анализ качества обезболивания , проведенный среди 20 000 пациентов хирургического профиля в той же Великобритании, выявил, что боли средней интенсивности в послеоперационном периоде испытывали 29,7 % пациентов, высокой интенсивности — 10,9 %.

В основе послеоперационного болевого синдрома лежит сама хирургическая травма. Травма, нанесенная во время любой операции, приводит к повреждению клеточной мембраны, что способствует синтезу простагландинов, возникновению асептического воспаления с последующим запуском болевого импульса. Простагландинам отводят одну из главных ролей в механизме боли. Во-первых, они сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли, таким как гистамин, брадикинин и ряд других биологически активных веществ, и таким образом снижают порог болевой чувствительности. Во вторых, простагландины повышают чувствительность болевых рецепторов к химическим и физическим стимулам. Таким образом, образуется замкнутый круг: с одной стороны, разрушение клеточной мембраны приводит к выработке простагландинов, а с другой — простагландины участвуют в разрушении клеточной мембраны.

В общей хирургической практике концентрация простагландинов повышается при операционной травме, асептическом воспалении в послеоперационном периоде, при наличии новообразований, в гнойной хирургии — при септическом воспалении, которое имеет место почти у всех больных с гнойными процессами. Исходя из механизма боли, который имеет место при хирургической патологии, мы видим, что патогенетическим методом купирования болевого симптома является блокирование выработки простагландинов, а не блокировка ноцицепторов.

В рекомендации ВОЗ (1996 г.) даются четкие установки по назначению анальгетиков. Во-первых, следует выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня. При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: общее состояние, возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата. Во-вторых, назначать анальгетики следует не по потребности, а строго по часовой схеме, то есть очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы. В-третьих, должен соблюдаться принцип ступенчатости, который заключается в назначении на первом этапе ненаркотических анальгетиков, при недостаточной их эффективности применение ненаркотического анальгетика следует сочетать с опиоидами средней силы, при необходимости — назначать более сильные опиоиды на фоне применения, опять же, ненаркотического анальгетика.

Опиаты и опиоиды по-прежнему остаются наиболее применяемыми препаратами для послеоперационного обезболивания полостных операций. В практике отделений интенсивной терапии применение неопиодных анальгетиков до недавнего времени ограничивалось их назначением при слабых или средних болях различного происхождения. Успехи фармакологии, достигнутые за последние два десятилетия, привели к созданию новых препаратов для парентерального введения из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (кетопрофен и др.), выделяющихся своей анальгетической активностью, позволяющей применять их сегодня наравне с опиоидными анальгетиками при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т.д.). Традиционные методы послеоперационного обезболивания на основе наркотических анальгетиков независимо от способа их введения в организм больного даже при применении больших доз не устраняют стрессовой реакции на операционную травму и связанные с ней нарушения гомеостаза — прессорные сердечно-сосудистые реакции, угнетение дыхательного центра, периферический вазоспазм, снижение тканевого и органного кровотока, метаболический ацидоз, нарушение реологических свойств крови, склонность к тромбообразованию, гиповолемии и др. С помощью обычных терапевтических доз наркотических анальгетиков (морфин, промедол и др.) невозможно добиться полноценной анальгезии после больших внутриполостных операций, а увеличение их доз сопровождается тяжелыми побочными эффектами, дополнительно осложняющими состояние оперированного больного (сонливость, адинамия, угнетение дыхания, гиповентиляция легких и опасность развития пневмонии, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей и др.). Недостаточная эффективность опиатов в случае применения их в качестве монотерапии при послеоперационном обезболивании очевидна, поскольку наркотические анальгетики, реализующие свое действие через опиатные µ-рецепторы на спинальном и супраспинальном уровнях, не влияют на первичный (периферический) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздражением болевых рецепторов простагландинами, кининами, возбуждающими аминокислотами и другими веществами, выделяющимися при повреждении тканей. В связи с этим применение нестероидных противовоспалительных препаратов с анальгетическим эффектом является патогенетически обоснованным.

(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1-й дозы НПВС за 30–40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков.

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВС на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВС способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза простагландина E2 и снижения деградации протеина. Этот эффект будет более значимым, если НПВС назначаются превентивно, то есть до разреза тканей.

Кроме того, по данным многих авторов, сочетанное применение опиоидов и представителей НПВС имеет ряд преимуществ по сравнению с монотерапией опиоидами: K. Реrttunen et al. (1992) отмечают после торакальных операций улучшение функции внешнего дыхания (менее значимое повышение PаСО

2, больше ЖЕЛ), R.K. Parker et al. (1994) указывают на более быстрое восстановление моторики ЖКТ у пациентов, оперированных в эпигастральной области.

По данным А.В. Николаева (кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМА, Россия), снижение у пациентов с острой болью потребности в опиоидных анальгетиках на 30–50 %, обусловленное обезболивающим действием НПВС, является принципиальным положением, обосновывающим возможность альтернативного подхода в выборе анальгетических средств. Снижение на 20–60 % потребления опиоидных анальгетиков (опиоидсберегающий эффект) с одновременным улучшением качества обезболивания после различных хирургических вмешательствах отмечено многими авторами (J.W. Burns, 1991; H. Kehlet, L.E. Mather, 1992; Merry, 1992).

Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наиболее часто при послеоперационном обезболивании применяются диклофенак, кеторолак и кетопрофен (Кетонал), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания. По данным Peter Amadio Jr., MD, et al. (1997), уровень обезболивания при использовании кетопрофена достоверно выше, чем при применении кеторолака и диклофенака. Обезболивающий эффект 25 мг кетопрофена (Кетонала) сопоставим с таковым 400 мг ибупрофена и более выражен, чем анальгетический эффект 50 мг диклофенака, 650 мг парацетамола, 250 мг напроксена (Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995). Кроме того, анальгетическое действие кетопрофена сопоставимо с действием морфина (кетопрофен (75/225 мг) per os = морфин (5/10 мг) парентерально). В отличие от кетопрофена (Кетонала) кеторолак практически не обладает противовоспалительным действием и имеет самый высокий риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений и перфораций (по Garcia-Rodriguez), также он обладает высокой нефротоксичностью. Длительность лечения кетопрофеном (Кетоналом) в отличие от кеторолака и диклофенака не ограничена.

Еще одним преимуществом кетопрофена (Кетонала) является то, что он обладает не только периферическим действием, которое реализуется путем ингибирования синтеза простагландинов, стабилизации лизосомальных мембран, подавления лейкоцитарной активности мембран, антибрадикининового эффекта, но и центральным действием — проникает через гематоэнцефалический барьер, действует на уровне задних столбов спинного мозга, блокируя прохождение афферентных болевых сигналов и оказывая прямое и быстрое действие на трансмиссию боли (Jean-Claude Willer et al. // Pain. — 1989. — 38. — 1-7). Максимальная концентрация препарата в плазме достигается уже через 15–30 минут после его парентерального введения. Стандартный режим применения кетопрофена (Кетонала) — 100 мг в/м 2 раза в сутки. Первую (профилактическую) дозу предпочтительно вводить за 30 минут до начала операции с последующим продолжением терапии после ее завершения.

В заключение следует отметить, что, несмотря на то, что острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, современные достижения фармакотерапии боли способны повысить эффективность обезболивания и качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. В настоящее время послеоперационное обезболивание имеет мультимодальный характер, значительную роль играют неопиоидные анальгетики, в том числе такие НПВС, как кетопрофен, характеризующийся высокой эффективностью и безопасностью.

Современный взгляд на эффективность и безопасность кеторолака | Матвеев А.В., Крашенинников А.Е., Егорова Е.А.

В статье проводится научная оценка данных различных исследований по эффективности и безопасности препарата кеторолак для лекарственной терапии боли при различных патологиях и после оперативных вмешательств.

    Введение
    Острый болевой синдром или усиление хронической боли при воспалительных заболеваниях, заболеваниях суставов, дегенеративных заболеваниях позвоночника, невралгии, миалгии, травме, заболеваниях почек, легких остается одной из наиболее частых причин обращения больных за медицинской помощью как в России, так и во всем мире [1]. Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [2].
    Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1–3 мес. до многих лет [3].
    Важным механизмом возникновения боли является раздражение нервных рецепторов (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей. Устранение боли возможно при рациональном и своевременном этиотропном и патогенетическом лечении заболевания. Однако существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно [4].
    Терапия острой боли имеет свои правила: быстрота обезболивания, его адекватность и кратковременность назначения. Невыполнение указанных правил приводит к неблагоприятным нейрогуморальным нарушениям в ответ на сохраняющуюся боль (симпатоадреналовые влияния на сердце и сосуды, усугубление гипоксии, задержка жидкости и т. д.), и как исход отмечается декомпенсация хронической соматической патологии. Поэтому при выборе препарата для купирования острой боли приоритетом являются лекарственные средства с максимальной обезболивающей активностью [2].
    Доступным методом облегчения, устранения боли является применение анальгетических средств, наиболее популярный класс которых – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5]. Основной механизм действия НПВП – ингибирование синтеза простагландинов (ПГ) и тромбоксанов путем блокирования циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Арахидоновая кислота образуется из разрушенных фосфолипидов клеточных мембран. Физические, химические и механические негативные факторы (прямое повреждение, гипоксия, иммунный процесс) запускают метаболизм арахидоновой кислоты [6]. Известно, что в организме человека существует две изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), играющие различную роль в регуляции синтеза ПГ. При этом ЦОГ-2 регулирует синтез ПГ, индуцированный различными провоспалительными стимулами, в то время как активность ЦОГ-1 определяет продукцию ПГ, принимающих участие в нормальных физиологических клеточных реакциях, не связанных с развитием воспаления.
    Одним из препаратов группы НПВП, обладающих выраженной анальгетической активностью, является кеторолак. Данный препарат – производное пирроло-пиррола, α-замещенной арилуксусной кислоты [7], неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
    Препарат кеторолак впервые был зарегистрирован в США в 1989 г. в качестве парентерального анальгетика и имеет сложную многоступенчатую систему проверки клинической эффективности и безопасности лекарственных средств. В широкой клинической практике кеторолак используется с 1990 г. Буквально через год кеторолак начал применяться в Европе, составив серьезную конкуренцию двум наиболее популярным в этой части света парентеральным НПВП — диклофенаку и кетопрофену [8].
    Основная клиническая ценность данного препарата связана с его мощным анальгезирующим действием, по степени которого он превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и многие другие; и сопоставим с морфином [9, 10]. Однако, в отличие от наркотических анальгетиков, кеторолак не угнетает дыхание, не вызывает лекарственной зависимости и не обладает седативным и анксиолитическим действием, не вызывает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов [11].
   

Кеторолак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность при приеме внутрь составляет 80–100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–50 мин после приема внутрь, после в/м введения – через 15 мин. Связывается с белками плазмы крови на 99%. В печени подвергается биотрансформации с образованием глюкуронидов. Выводится почками в неизмененном виде – 10% и в виде неактивных метаболитов – 90%. Продолжительность действия – около 4–6 ч, иногда – до 10 ч [12].
    Важным достоинством препарата является многообразие его лекарственных форм. Кеторолак чаще применяется в виде внутримышечных и внутривенных инъекций, также он может быть использован в виде таблеток, ректальных свечей, глазных капель, трансдермальных систем и лекарственных форм для парентерального введения, что облегчает подбор необходимого режима использования препарата в разных клинических ситуациях.
    В России он используется исключительно у взрослого населения, между тем в США и Европе описан опыт его применения и в детской практике. Так, A.M. Lynn et al. [13] провели исследование фармакокинетики и фармакодинамики кеторолака у детей. Авторы отмечают, что информации о фармакокинетике кеторолака в этой группе пациентов мало, что делает дозирование препарата сложным процессом. В данном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании проведено изучение эффективности и безопасности обезболивания кеторолаком у детей ясельного возраста, проведен подбор эффективной дозы методом изучения его клиренса. В ходе исследования измерялось насыщение препаратом при 4- и 6-часовых интервалах в виде внутривенной 10-минутной инфузии. В исследовании не было обнаружено побочных эффектов со стороны печени и функции почек. В дозе 0,5 и 1 мг/кг при заявленной кратности введения накопления кеторолака не происходило, но у детей старше 6 мес. была установлена потребность в 4-часовых интервалах, в то время как у детей младше 6 мес. достаточным оказался 6-часовой интервал.
    Целью нашего исследования является проведение научной оценки литературных данных по эффективности и безопасности препарата кеторолак для лекарственной терапии боли.
    Результаты исследования
    За последние 20 лет были проведены многочисленные исследования с участием кеторолака [14]. Анализ этих исследований позволит получить дополнительную информацию об эффективности препарата и профиле безопасности кеторолака со стороны различных органов и систем для его дальнейшего использования в практической медицине.   
    Эффективность кеторолака в качестве анальгетика
    Одним из основных критериев эффективности лечения является устранение болевого синдрома. Общепризнанный эталон обезболивающего эффекта – у опиоидов, которые воздействуют непосредственно на ноцицептивную систему, однако не лишены множества побочных эффектов. К настоящему времени получены доказательства сопоставимого с наркотическими анальгетиками болеутоляющего действия кеторолака. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном T.H. Rainer et al., сравнивали анальгетическое действие в/в кеторолака 10–30 мг и морфина 5–15 мг у 148 больных с острой травмой. Уменьшение боли оценивали каждые 30 мин в первые 1,5 ч после введения препарата и спустя 6 ч. По данным авторов, кеторолак оказался эффективнее морфина, действие его было продолжительнее, а количество возникающих побочных эффектов ниже, чем у наркотического анальгетика [15].
    В исследовании, проведенном S.O. Henderson et al., сравнивали анальгетическое действие кеторолака и меперидина для облегчения боли у 324 больных с печеночной коликой. Оценку боли проводили с помощью устного опроса пациентов с помощью 4-значной категориальной вербальной шкалы, а также визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По результатам исследования не было обнаружено существенной разницы в контроле боли между кеторолаком и меперидином для любого изученного интервала времени. Однако пациенты, получавшие меперидин, более часто жаловались на тошноту и головокружение [16].
    Также выявлено сопоставимое анальгетическое действие кеторолака с морфином и меперидином после артроскопических вмешательств в исследовании D.A. McGuire et al. [17].
    Результаты предыдущих исследований подтверждают данные исследования J. Calmet et al., в котором после артроскопической менискэктомии внутрисуставное введение 60 мг кеторолака оказывало более выраженный анальгетический эффект, чем внутрисуставное введение 0,25% раствора бупивакаина или 1 мг морфина [18].
    При выраженной боли, требующей комплексной анальгетической терапии, кеторолак является прекрасным дополнением к наркотическим анальгетикам. Сравнительное изучение анальгетической эффективности диклофенака натрия в различных дозах и кеторолака в дозе 30 мг в сравнении с группой плацебо было проведено T.J. Gan et al. у пациентов с острой умеренной и сильной болью после абдоминальной операции или операции на органах малого таза. Результаты данного многоцентрового рандомизированного исследования показали, что введение диклофенака натрия либо кеторолака вызывало значительное снижение интенсивности боли по сравнению с плацебо, а также значительное снижение потребности в дополнительном введении морфина [19].
    По данным J. Chen et al., совместное использование морфина и кеторолака после полостных операций (колоректальная резекция) способствовало снижению дозы морфина на 29% по сравнению с таковым в группе, получавшей только морфин. При этом продолжительность пареза кишечника, вызванного введением морфина, сокращалась [20]. Результаты данного исследования были подтверждены в 2009 г. на большем количестве испытуемых [21].
    В открытом рандомизированном исследовании Университета Павии проводили сравнительную оценку анальгетической активности кеторолака (10 мг 3 р./сут перорально) и комбинации парацетамола 325 мг и трамадола 37,5 мг 3 р./сут у пациентов с острой болью после иссечения грыжи. Количество пациентов с субоптимальным контролем боли (интенсивность боли по числовой рейтинговой шкале не превышает 4) при приеме кеторолака незначительно отличалось от количества пациентов, принимавших комбинацию парацетамола и трамадола [22].
    Нас заинтересовали также результаты сравнительных исследований кеторолака с плацебо, позволяющие оценить величину обезболивающего эффекта данного препарата. Так, специалистами клиники Mayo (США) в 2008 г. изучалась анальгетическая активность внутривенного введения кеторолака (90 мг в 1 л физиологического раствора) по сравнению с таковой плацебо у пациентов-доноров после лапароскопической нефрэктомии. Результаты данного двойного слепого рандомизированного исследования показали, что кеторолак уменьшал выраженность боли, оцененной по ВАШ, в течение 24 ч после вмешательства (2,4±1,8 против 3,1±2,3 в группе плацебо) и уменьшал количество дополнительно назначаемых опиатов в 1-е сут после операции. При этом серьезных побочных эффектов в результате приема кеторолака не возникало ни в одном из описанных выше исследований [23].
    Сравнение анальгетической активности кеторолака по сравнению с таковой у плацебо и дексаметазона с целью профилактики постинтубационных осложнений у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, проводилось с 2013 по 2015 г. в Южной Корее. В результате исследования было обнаружено преимущество кеторолака перед плацебо и дексаметазоном только в течение 1-го ч после вмешательства. Авторы пришли к заключению, что кеторолак не может быть рассмотрен в качестве препарата выбора для уменьшения послеоперационной боли в горле [24].
    Сравнительное исследование эффективности кеторолака и парекоксиба с точки зрения послеоперационного контроля боли у пациентов, перенесших операцию слияния позвонков поясничного отдела позвоночника, проводилось K. Siribumrungwong et al. Каждый пациент получал кеторолак, парекоксиб или плацебо путем инъекции за 30 мин до оперативного вмешательства. Эффективность послеоперационного контроля боли оценивали с помощью словесной численной шкалы. Также для анализа учитывались различные послеоперационные факторы (общий прием опиоидов, осложнения и оценка кровопотери). Превентивное обезболивание пациентов с использованием как кеторолака, так и парекоксиба показало более эффективный ранний послеоперационный контроль боли, чем в контрольной группе [25].
    Одним из наиболее масштабных исследований эффективности и безопасности кеторолака стал метаанализ De Oliveira et al. [26], в который было включено 13 рандомизированных клинических исследований с участием 782 пациентов. В ходе исследований кеторолак назначали в дозе 30 и 60 мг однократно до или после хирургического вмешательства. Средняя взвешенная разница комбинированных эффектов показала преимущества кеторолака по сравнению с плацебо для таких показателей, как выраженность послеоперационной боли, уменьшение потребления опиоидов, особенно проявившееся при внутримышечном введении кеторолака, а также снижение частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты (при применении кеторолака в дозе 60 мг – почти в 2 раза). Авторы пришли к выводу, что даже разовая доза кеторолака является эффективным дополнением схемы снижения интенсивности послеоперационной боли.
    Также требует особого внимания новая лекарственная форма кеторолака – назальный спрей, зарегистрированный на данный момент в США и Западной Европе. Американские ученые N. Singla et al. [27] провели масштабное исследование, в котором сравнивали эффективность данного препарата и плацебо у пациентов после различных хирургических вмешательств. Кеторолак уже через 20 мин после первого введения обеспечивал достоверное уменьшение боли и улучшение самочувствия пациентов. При этом в группе больных, получавших активное лечение, наблюдалось снижение дозы морфина на 26%. В целом ряде исследований была показана высокая обезболивающая активность кеторолака при интраназальном пути введения [28, 29]. Таким образом, применение кеторолака в виде спрея может уменьшить потребность в наркотических анальгетиках [30].
    Зависимость болеутоляющего эффекта кеторолака от введенной дозы изучалась Национальным институтом здоровья США в 2015 г. в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании. Оно было посвящено сравнительной эффективности 3 доз кеторолака (10, 15 и 30 мг), вводимых внутривенно для лечения умеренной и сильной боли. Было определено, что дозы, превышающие 10 мг кеторолака, не обеспечивают дополнительного обезболивания и не повышают риск развития побочных эффектов. Внутривенное введение кеторолака в дозе 10 мг столь же эффективно при лечении тяжелой острой боли у пациентов, как и введение 15 или 30 мг [31].
    Хотелось бы обратить внимание на отечественные исследования, посвященные эффективности препарата кеторолак при различных видах боли.
    В исследовании, проведенном в многопрофильной стоматологической клинике г. Екатеринбурга в 2012 г., изучалась анальгетическая эффективность кеторолака в комплексном лечении лицевой боли. Интенсивность боли, ее влияние на трудоспособность оценивались путем опроса 42 пациентов с помощью специальных анкет и ВАШ до терапии и через 5 дней после курсового приема кеторолака. Результаты исследования показали, что интенсивность боли снизилась у 53% пациентов, у 21% пациентов боль была устранена. Через 5 дней терапии препаратом болевой синдром был полностью купирован у 61% пациентов, что позволяет судить о его выраженной анальгетической активности [32].
    Это подтвердилось и исследованием с использованием препарата кеторолак у пациентов после хирургических стоматологических манипуляций. Прием кеторолака (10 мг перорально) осуществлялся непосредственно после хирургических манипуляций, на фоне действия анестетика. Результаты показали, что все пациенты не наблюдали усиления болевых ощущений через 1–2 ч после операций, когда снижалось действие анестетика. При этом побочные эффекты при непродолжительном лечении пациентов не наблюдались. Это позволило рекомендовать данный препарат пациентам с послеоперационными болями [33].
    Изучение эффективности препарата кеторолак в послеоперационном периоде (выполнялась вестибулопластика) показало, что он может быть использован в качестве болеутоляющего средства как сразу после операции, так и в реабилитационный период. Это подтверждалось высокой скоростью наступления обезболивающего эффекта (40 мин) и уменьшением интенсивности болевых ощущений у всех пациентов [34].
    Сравнительные исследования кеторолака с другими представителями группы НПВП
    Заслуживают внимания сравнительные исследования эффективности и безопасности кеторолака и других представителей группы НПВП для купирования болевого синдрома.
    В одно из исследований было включено 627 пациентов с острой болью или рецидивом хронической боли, находившихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи. В качестве препаратов сравнения были использованы кеторолак, диклофенак натрия, парацетамол и комбинированный препарат, содержащий метамизол натрия, спазмолитик питофенон и ганглиоблокатор фенпивериния бромид. Наиболее выраженный (42,6 балла) и быстрый (48,7 мин) обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (табл. 1) [35]. При этом доля пациентов, принимавших кеторолак, у которых были обнаружены побочные реакции в виде аллергии, составила всего 12,3%, что было ниже, чем у комбинированного препарата и диклофенака натрия (табл. 2).


    Сравнение анальгетической активности препаратов кеторолак и диклофенак проводилось также у пациентов на этапе оказания скорой медицинской помощи. Интенсивность болевого синдрома и эффективность проводимой терапии оценивались с помощью ВАШ и шкалы облегчения боли, определялось время наступления полного обезболивания. Результаты исследования показали, что разница в интенсивности боли до и после лечения, оцененная по шкале ВАШ, при внутримышечном введении кеторолака составила 77,8±1,9, а при введении диклофенака – 60,0±4,6. Средний балл по шкале облегчения боли составил для диклофенака 2,17±0,21, что достоверно (р
    Эффективность и безопасность НПВП неселективного действия (кеторолака, метамизола натрия и парацетамола) сравнивались также у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Более выраженный обезболивающий эффект по ВАШ отмечался у пациентов, получавших внутривенные инъекции кеторолака. В этой группе исследуемых также наблюдалось наиболее короткое время до первого активного движения после проведения операции. Это свидетельствует о том, что кеторолак является альтернативой наркотическим анальгетикам при оперативных вмешательствах при заболеваниях суставов [36].
    Эффективность использования различных форм кеторолака в лечении болевого синдрома была изучена в открытом клиническом исследовании на базе Винницкого национального медицинского университета с участием 115 пациентов. Общая длительность лечения больного в исследовании составила 3 дня. На первом этапе лечения больным назначался кеторолак в виде 2-кратной внутривенной инъекции в дозе 60 мг, затем внутримышечно (30 мг 2 р./сут) в течение 2-х сут, на 3-и сут – в таблетированной форме в суточной дозе 20–30 мг (по 10 мг 2–3 р./сут). Авторы исследования считают, что кеторолак во всех лекарственных формах оказывает достоверно выраженное обезболивающее действие и может быть с успехом использован для эффективного купирования выраженных болевых синдромов при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата как в стационарной, так и в амбулаторной травматологической практике [37].
    Изучение профиля безопасности кеторолака
    Противоположной стороной высокого лечебного потенциала кеторолака являются побочные эффекты, возникающие при его применении, наиболее частые из которых – поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения – относятся к числу класс-специфических и связаны с подавлением активности изомера ЦОГ-1. Были также зарегистрированы случаи смерти, тяжелых кровотечений и развития острой почечной недостаточности после введения кеторолака [38, 39]. Однако имеются достоверные доказательства того, что эти побочные эффекты минимизируются при соблюдении дозировок и контроле продолжительности приема кеторолака (до 5 дней) [40].
    Так как внимание всей медицинской общественности в последние годы приковано к проблеме отрицательного влияния НПВП на состояние сердечно-сосудистой системы, необходимо более подробно остановиться на изучении возможного влияния кеторолака на возникновение кровотечений в послеоперационный период и на увеличении риска развития кардиоваскулярных осложнений при его применении.
    Метаанализ 27 рандомизированных контролируемых исследований случаев нежелательных реакций при приеме кеторолака показал, что частота послеоперационных кровотечений не была значительно увеличена по сравнению с таковой в группе контроля, при этом нежелательные явления в этих группах также не были статистически различны [41]. Было также определено, что использование кеторолака при проведении кардиохирургических вмешательств у особых групп педиатрических пациентов при его правильном дозировании и продолжительности терапии связано с минимальным риском развития кровотечения или нарушения функции почек [42].
    Изучение влияния введения кеторолака на уровень гемоглобина и риск возникновения кровотечений проводилось на пациентах после первичной эндоскопической хирургии пазух. Результаты исследования 34 пациентов показали отсутствие достоверных различий в уровне гемоглобина между группами, получавшими после операции кеторолак внутривенно в дозе 30 мг и фентанил внутривенно 25 мкг [43].
    Также представляет интерес многоцентровое рандомизированное клиническое испытание, посвященное сравнению риска развития побочных эффектов в группах пациентов (11 245 человек), получавших кеторолак, диклофенак или кетопрофен после «больших» хирургических операций. Частота послеоперационных кровотечений составила 1,1%, 1,4% и 0,6% в данных группах соответственно. При этом ЖК-кровотечения возникли лишь у 4 больных (причем среди них не было пациентов, получавших кеторолак) [44].
    Согласно рекомендациям Food and Drug Admistration, основанным на анализе систематического обзора и метаанализе сотрудничества исследователей коксибов и традиционных НПВП отдела обслуживания клинических исследований и эпидемиологических исследований Университета Оксфорда, в инструкции по использованию препаратов группы НПВП (включая кеторолак) необходимо внести информацию о риске развития инсульта и приступов стенокардии при их приеме. Также в этих рекомендациях сообщается об ассоциированном с приемом НПВП риске развития сердечной недостаточности [45].
    Увеличение риска развития кардиоваскулярных осложнений описывалось также в обновленном обзоре специалистов Therapeutic Goods Administration (TGA) Министерства здоровья Австралии. TGA рекомендует использовать все НПВП (кроме ацетилсалициловой кислоты) с осторожностью у лиц, перенесших инфаркт миокарда, при наличии стенокардии, сердечной недостаточности, гиповолемии, а также при поражениях периферических сосудов [46].
Изучение базы данных системы национального медицинского страхования Тайваня, включающей пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), показало, что наиболее высоким риском, связанным с ОИМ, среди 3 парентеральных и 14 пероральных форм НПВП обладал кеторолак [47].
    Для снижения риска развития кардиоваскулярных событий перед назначением кеторолака пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо принимать меры для их минимизации, включающие индивидуальную оценку факторов риска, соотношение польза/риск развития осложнений, проведение оценки артериального давления, функции почек и массы тела [46].
    Однако имеются и противоположные данные, полученные у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Так, при анализе результатов ретроспективного наблюдательного исследования, в котором пациенты получали кеторолак с целью обезболивания после коронарного шунтирования или замены клапанов сердца, было установлено, что такие пациенты имели сходные или лучшие послеоперационные исходы по сравнению с пациентами, которые кеторолак не принимали. Эти данные указывают на необходимость дальнейших исследований в отношении послеоперационного применения кеторолака при кардиохирургических вмешательствах [48].
    Интерес представляет вопрос взаимодействия кеторолака с другими НПВП и препаратами других групп. Так, одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВП однонаправленного действия, препаратами кальция, глюкокортикоидами, этанолом может привести к образованию язв ЖКТ и развитию желудочно-кишечных кровотечений. Совместное назначение кеторолака с парацетамолом повышает нефротоксичность, а с метотрексатом – гепато- и нефротоксичность препарата. Из-за способности снижать продукцию простагландина кеторолак может вызвать гастроинтестинальные симптомы и нефротоксический эффект и должен быть использован с осторожностью у пациентов с хроническими расстройствами этих органов и систем [12].
   Существенную роль в развитии побочных реакций кеторолака могут играть негативные последствия нерационального комбинирования препарата с другими ЛС (табл. 3) [49–52]. Рациональная фармакотерапия кеторолаком предполагает строгое соблюдение предостережений, которые могут существенно повлиять на эффективность и безопасность медицинского применения препарата [49, 53].

    Заключение
    Высокая обезболивающая эффективность и хороший профиль безопасности кеторолака, доказанный в исследованиях, посвященных послеоперационному и периоперационному обезболиванию в больших международных исследованиях, позволяют рекомендовать его как препарат первой линии при купировании болевого синдрома. Результаты анализа литературных данных показали, что кеторолак может активно применяться в качестве парентерального обезболивающего средства как важный компонент мультимодальной анальгезии при «больших» хирургических операциях и серьезных травмах. Использование кеторолака в качестве монотерапии позволяет контролировать боль после амбулаторных хирургических вмешательств (например, в стоматологии), при травматических медицинских манипуляциях и болезненных процедурах. Этот препарат эффективен также для купирования почечной и билиарной колики, острой боли в спине, головной боли напряжения и мигрени, может быть назначен при дисменорее и т. д.
    Использование различных лекарственных форм препарата кеторолак позволяет максимально индивидуализировать программы послеоперационного обезболивания и повысить качество жизни и удовлетворенность пациентов лечением.

.

Противовоспалительные препараты

Как выбрать противовоспалительный препарат?

Основным средством лечения острой боли в спине и суставах являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), блокирующие выработку медиаторов воспаления за счет подавления фермента ЦОГ.

Все НПВП можно разделить на 4 группы:

  1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты).
  2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, ксефокам и другие).
  3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам).
  4. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб).

Ингибиторы ЦОГ-1
часто приводят к развитию язвенной болезни желудка и желудочно-кишечным кровотечениям. Чем лучше препарат купирует боль, тем опаснее он для ЖКТ. Все формы НПВП (как таблетки, так и инъекции) одинаково раздражают слизистую желудка.

Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 во много раз увеличивают риск сердечнососудистых осложнений (инфаркта миокарда, ишемического инсульта). Поэтому, целебрекс и аркоксиа имеют очень ограниченное применение, особенно у пожилых пациентов.

Как же грамотно подобрать НПВП? Перед лечением врач должен оценить факторы риска желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений и рекомендовать минимально эффективную дозу на максимально короткий курс лечения. Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, необходимо обратиться к неврологу для пересмотра тактики лечения.

Низкий риск возникновения побочных эффектов как в отношении слизистой желудка, так и в отношении сердца, имеют нимесулид (нимесил, найз, нимулид) и мелоксикам (мовалис, амелотекс, артрозан и др.). Эффективность этих средств достаточно высокая, что позволяет их использовать для купирования острой боли в спине. Но нимесулид токсичен для печени, поэтому длительность его приема не должна превышать 14 дней. Мелоксикам можно применять в течение длительного времени.

Для профилактики желудочно-кишечных осложнений совместно с НПВП назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
У молодых пациентов наиболее безопасен прием селективных ингибиторов ЦОГ.

Заключение. При выборе НПВП следует ориентироваться на соотношение эффективности и безопасности терапии, учитывая побочные действия на желудок, печень, сердечнососудистую систему. При обилии в аптеках самых разных НПВП, для применения в широкой клинической практике подходят далеко не все препараты. При выборе НПВП от врача требуется исключительная внимательность, особенно при лечении сложных пациентов.

Рациональный выбор противовоспалительных препаратов в сложных клинических случаях:

Пациентам с язвенной болезнью желудка в анамнезе.
Диклофенак, кетопрофен, кеторолак и другие ингибиторы ЦОГ-1противопоказаны даже в стадию ремиссии.
Препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид). Для профилактики обострений совместно с ними назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
У молодых пациентов наиболее безопасен прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 (аркоксиа, целебрекс) или их комбинация с ингибиторами протонной помпы.
При плохой переносимости любых НПВП назначаются локальные НПВП, флупиртин, хондропротекторы и немедикаментозные методы лечения.

Пациентам, получающим низкие дозы аспирина.
Аспирин широко используется в кардиологической практике в качестве антиагреганта. Комбинация НПВП в высоких дозах с аспирином во много раз повышает риск язвенной болезни. На время назначения НПВ необходимо обсудить с кардиологом возможность отмены аспирина. Если аспирин назначен по жизненным показаниям, то обязательно добавить к схеме лечения ингибитор протонной помпы (омепразол). Также следует выбрать НПВП с наименьшим вредным влиянием на ЖКТ и ССС. Препараты из группы коксибов (целебрекс, аркоксиа) в данном случае противопоказаны. Методом исключения в этой ситуации можно назначить мелоксикам (мовалис) или нимесулид (найз).

Пациентам с гипертонической болезнью. Все НПВП во время курса лечения могут повышать артериальное давление. Риск повышения АД возрастает у лиц пожилого возраста с плохо леченной артериальной гипертензией, с нарушением функции почек или с сахарным диабетом.
Единственным препаратом для коррекции гипертонии в этом случае является амлодипин. ИАПФ (эналаприл, капотен, престариум и др.) не совместимы с НПВП, поэтому назначать эти препараты для коррекции или повышать дозу этих средств на фоне лечения не имеет смысла.

Пациентам, злоупотребляющим алкоголем. В данном случае осторожность должна быть продиктована возможным поражением печени, повышенным риском развития кровотечений. Использование парацетамола, и нимесулида нежелательно из-за их токсичного действия на печень. Препаратом выбора в данном случае остается мелоксикам.

Нимесулид и кеторолак обеспечивают сходный обезболивающий эффект при применении у пациентов после хирургического вмешательства на ретинированном третьем моляре

ГЛАВНЫЕ ТЕЗИСЫ

Нимесулид и кеторолак обладают выраженными анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Эти препараты применяют после операции по удалению ретинированного третьего моляра. В ходе исследования существенной разницы между нимесулидом и кеторолаком в отношении интенсивности боли и ширины раскрытия рта выявлено не было.

Аннотация

Предпосылки к проведению исследования

Целью настоящего нерандомизированного исследования была оценка эффективности применения нимесулида в дозе 100 мг и кеторолака в дозе 10 мг для лечения боли и уменьшения отека и спазма жевательных мышц у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на третьем моляре.

Методология

Всего в исследование было включено 42 пациента, их распределили на две группы для получения нимесулида или кеторолака. Оба препарата принимали внутрь сразу после операции, а впоследствии — 2 р/сут. Показатели интенсивности боли (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) и степень отека и спазма жевательных мышц оценивали и сравнивали между группами через 6, 12, 24, 48 и 72 часа после хирургического вмешательства. Оценку полученных данных проводили с использованием U-критерия Манна — Уитни, критерия Фридмана и независимого t-критерия.

Результаты

Существенных различий между когортами нимесулида и кеторолака в разные моменты времени выявлено не было. Тем не менее наблюдалась статистически значимая разница между временными точками в каждой группе (см. таблицу ниже).


В разные моменты времени у пациентов обеих когорт наблюдалась существенная разница в широте раскрытия рта. В ходе исследования было установлено, что отек более выражен у пациентов, получавших нимесулид, по сравнению с пациентами, получавшими кеторолак. Согласно результатам исследования, при применении у пациентов после удаления зуба кеторолак оказывает более эффективное противовоспалительное действие по сравнению с нимесулидом.

Заключение

Нимесулид и кеторолак обладают сходной эффективностью в лечении боли у пациентов после хирургического вмешательства на третьем моляре.

Безопасность селективных нестероидных противовоспалительных препаратов: анализ данных последних лет | Шостак

1. Rane M.A., Gitin A., Fiedler B. et al. Risks of cardiovascular disease and beyond in prescription of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2020;25(1):3–6. DOI: 10.1177/1074248419871902.

2. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(Прил. 1):1–29. DOI: 10.14412/1995-4484-2018-1-29.

3. Lanas A., Garcia-Tell G., Armada B., Oteo-Alvaro A. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC Med 2011;9:38. DOI: 10.1186/1741-7015-9-38.

4. Hawkey C.J. COX-1 and COX-2 inhibitors. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15(5):801–20. DOI: 10.1053/bega.2001.0236.

5. Harirforoosh S., Asghar W., Jamali F. Adverse effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update of gastrointestinal, cardiovascular and renal complications. J Pharm Pharm Sci 2013;16(5):821–47. DOI: 10.18433/j3vw2f.

6. Patrignani P., Tacconelli S., Bruno A. et al. Managing the adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Expert Rev Clin Pharmacol 2011;4(5):605–21. DOI: 10.1586/ecp.11.36.

7. Gunter B.R., Butler K.A., Wallace R.L. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug-induced cardiovascular adverse events: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2017;42(1):27–38. DOI: 10.1111/jcpt.12484.

8. Mason R.P., Walter M.F., McNulty H.P. et al. Rofecoxib increases susceptibility of human LDL and membrane lipids to oxidative damage: a mechanism of cardiotoxicity. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47(Suppl. 1):7–14. DOI: 10.1097/00005344-200605001-00003.

9. Liu J.Y., Li N., Yang J. et al. Metabolic profiling of murine plasma reveals an unexpected biomarker in rofecoxibmediated cardiovascular events. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107(390):17017–22. DOI: 10.1073/pnas.1011278107.

10. Szeto C.C., Sugano K., Wang J.G. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug(NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/PoA recommendations. Gut 2020;69(4):617–29. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319300.

11. Han M.H., Nam J.H., Noh E., Lee E.K. Gastrointestinal risk of non-steroidal antiinflammatory drugs and gastroprotective agents used in the treatment of osteoarthritis in elderly patients: a nationwide retrospective cohort study. Int J Clin Pharmacol Ther 2019;57(11):531–51. DOI: 10.5414/CP203377.

12. Van der Linden M.W., van der Bij S., Welsing P. et al. The balance between severe cardiovascular and gastrointestinal events among users of selective and nonselective non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Rheum Dis 2009;68(5):668–73. DOI: 10.1136/ard.2007.087254.

13. Curtis E., Fuggle N., Shaw S. et al. Safety of cyclooxygenase-2 inhibitors in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and meta-analysis. Drugs Aging 2019;36(Suppl. 1):25–44. DOI: 10.1007/s40266-019-00664-x.

14. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of meloхicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA study group. Meloхicam large scale international study safety assessment. Br J Rheumatol 1988;37(9):937–45. DOI: 10.1093/rheumatology/37.9.937.

15. Laine L., White W.B., Rostom A., Hochberg M. COX-2 selective inhibitors in the treatment of osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 2008;38(3):165–87. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2007.10.004.

16. Yang M., Wang H.T., Zhao M. et al. Network meta-analysis comparing relatively selective cox-2 inhibitors versus coxibs for the prevention of NSAIDinduced gastrointestinal injury. Medicine(Baltimore) 2015;94(40):1592. DOI: 10.1097/MD.0000000000001592.

17. Cooper C., Chapurlat R., Al-Daghri N. et al. Safety of oral non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthritis: what does the literature say? Drugs Aging 2019;36(Suppl. 1):15–24. DOI: 10.1007/s40266-019-00660-1.

18. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal antiinflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013;22(6):559–70. DOI: 10.1002/pds.3437.

19. Varas-Lorenzo C., Riera-Guardia N., Calingaert B. et al. Stroke risk and NSAIDs: a systematic review of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20(12):1225–36. DOI: 10.1002/pds.2227.

20. McGettigan P., Henry D. Cardiovascular risk with non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review of populationbased controlled observational studies. PLoS Med 2011;8(9):1001098. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001098.

21. Asghar W., Jamali F. The effect of COX-2-selective meloxicam on the myocardial, vascular and renal risks: a systematic review. Inflammopharmacology 2015;23(1):1–16. DOI: 10.1007/s10787-014-0225-9.

22. Höcherl K., Endemann D., Kammerl M.C. et al. Cyclo-oxygenase-2 inhibition increases blood pressure in rats. Br J Pharmacol 2002;136(8):1117–26. DOI: 10.1038/sj.bjp.0704821.

23. Qi Z, Hao C.M., Langenbach R.I., Breyer R.M. et al. Opposite effects of cyclooxygenase-1 and -2 activity on the pressor response to angiotensin II. J Clin Invest 2002;110(1):61–9. DOI: 10.1172/JCI14752.

24. Bulut D., Liaghat S., Hanefeld C. et al. Selective cyclo-oxygenase-2 inhibition with parecoxib acutely impairs endothelium-dependent vasodilatation in patients with essential hypertension. J Hypertens 2003;21(9):1663–7. DOI: 10.1097/00004872-20030900000015.

25. Sudano I., Flammer A.J., Roas S. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, acetaminophen, and hypertension. Curr Hypertens Rep 2012;14(4):304–9. DOI: 10.1007/s11906-012-0274-7.

26. Liew J.W., Ward M.M., Reveille J.D. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use is associated with incident hypertension in ankylosing spondylitis. Аrthritis Care Res (Hoboken) 2019. DOI: 10.1002/acr.24070.

27. Krum H., Swergold G., Gammaitoni A. et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes in patients taking nonsteroidal antiinflammatory drugs. Cardiovasc Ther 2012;30(6):342–50. DOI: 10.1111/j.1755-5922.2011.00283.x.

28. Andersohn F., Suissa S., Garbe E. Use of first- and second-generation cyclooxygenase-2-selective nonsteroidal antiinflammatory drugs and risk of acute myocardial infarction. Circulation 2006;113(16):1950–7. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.602425.

29. Fosbøl E.L., Folke F., Jacobsen S. et al. Cause‐specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs among healthy individuals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3(40):395–405. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.109.861104.

30. Masclee G.M.C., Straatman H., Arfè A. et al. Risk of acute myocardial infarction during use of individual NSAIDs: A nested case-control study from the SOS project. PLoS One 2018;13(11):0204746. DOI: 10.1371/journal.pone.0204746.

31. Bally M., Beauchamp M.E., Abrahamowicz M. et al. Risk of acute myocardial infarction with real-world NSAIDs depends on dose and timing of exposure. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2018;27(1):69–77. DOI: 10.1002/pds.4358.

32. Ungprasert P., Srivali N., Thongprayoon C. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and Risk of Incident Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Clin Cardiol 2016;39(2):111–8. DOI: 10.1002/clc.22502.

33. Ungprasert P., Kittanamongolchai W., Price C. et al. What is the “safest” non‐steroidal anti‐inflammatory drugs? Am Med J 2012;3:115–23. DOI: 10.3844/amjsp.2012.115.123.

34. White W.B. Cardiovascular risk, hypertension, and NSAIDs. Curr Rheumatol Rep 2007;9(1):36–43. DOI: 10.1007/s11926-007-0020-3.

35. Aneja A., Farkouh M.E. Adverse cardiovascular effects of NSAIDs: driven by blood pressure, or edema? Ther Adv Cardiovasc Dis 2008;2(1):53–66. DOI: 10.1177/1753944707088184.

36. Bäck M., Yin L., Ingelsson E. Cyclooxygenase-2 inhibitors and cardiovascular risk in a nation-wide cohort study after the withdrawal of rofecoxib. Eur Heart J 2012;33(150):1928–33. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr421 pmid:22108833.

37. Arfè A., Scotti L., Varas-Lorenzo C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ 2016;354:4857. DOI: 10.1136/bmj.i4857.

38. Тарловская Е.И., Михайлова Ю.В. Хроническая сердечная недостаточность и частота приема нестероидных противовоспалительных средств: возможные риски по данным локального регистра. Российский кардиологический журнал 2020;25(1):3677. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-1-3677.

39. FDA Drug Safety Communication. FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes. Available on: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm.

40. Muñoz Olmo L., Juan Armas J., Gomariz García J.J. Risk of fatal/nonfatal events in patients with previous coronary heart disease/acute myocardial infarction and treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Semergen 2018;44(5):355–63. DOI: 10.1016/j.semerg.2017.07.004.

41. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis – from evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum 2016;45(Suppl 4):3–11. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.

42. Barkin R.L., Beckerman M., Blum S.L. et al. Should nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) be prescribed to the older adult? Drugs Aging 2010;27(10): 775–89. DOI: 10.2165/11539430000000000-00000.

43. American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological. Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. Pain Med 2009;10(6):1062–83. DOI: 10.1111/j.1526-4637.2009.00699.x.

44. Kingsbury S.R., Hensor E.M., Walsh C.A. et al. How do people with knee osteoarthritis use osteoarthritis pain medications and does this change over time? Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res Ther 2013;15(5):106. DOI: 10.1186/ar4286.

«Кетонал» или «Ксефокам»? – meds.is

Сравнение эффективности Кетонала и Ксефокама

Эффективность у Кетонала достотаточно схожа с Ксефокамом – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.

Например, если терапевтический эффект у Кетонала более выраженный, то при применении Ксефокама даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.

Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Кетонала и Ксефокама примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

Сравнение безопасности Кетонала и Ксефокама

Безопасность препарата включает множество факторов.

При этом у Ксефокама она выше, чем у Кетонала. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Ксефокама, также как и у Кетонала мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Ксефокама рисков при применении меньше, чем у Кетонала.

Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Ксефокама и Кетонала.

Сравнение противопоказаний Кетонала и Ксефокама

Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Ксефокама малое, но оно больше чем у Кетоналом. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Ксефокама или Кетонала может быть нежелательным или недопустимым.

Сравнение привыкания у Кетонала и Ксефокама

Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Кетонала достаточно схоже со аналогичными значения у Ксефокама. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Кетонала значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Ксефокама.

Сравнение побочек Кетонала и Ксефокама

Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

У Кетонала больше нежелательных явлений, чем у Ксефокама. Это подразумевает, что частота их проявления у Кетонала низкая, а у Ксефокама низкая. Частота проявления – это показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у препаратов разное: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще. При применении Кетонала возможность у организма восстановится быстрее выше, чем у Ксефокама.

Сравнение удобства применения Кетонала и Ксефокама

Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

Удобство применения у Кетонала примерно одинаковое с Ксефокамом. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:44:31

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

3456789

17181920212223

24252627282930

31      

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Фев

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

НПВП при ревматоидном артрите: противовоспалительные препараты

НПВП или нестероидные противовоспалительные препараты обычно используются для лечения ревматоидного артрита. Они помогают справиться с хронической болью, воспалением и отеком, характерными для ревматоидного артрита.

Не замедляют течение болезни. Большинство людей с РА также принимают другие виды лекарств, такие как метотрексат или биопрепараты, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение суставов.

Как действуют НПВП?

Они блокируют ферменты «Кокса» вашего организма.Это уменьшает воспаление и уменьшает боль и скованность.

Какие НПВП используются при ревматоидном артрите?

К ним относятся:

Arthrotec — это НПВП, в котором диклофенак сочетается с другим активным ингредиентом, мизопростолом, который помогает предотвратить раздражение желудка.

Prevacid Naprapac сочетает в себе напроксен и блокатор кислоты Prevacid, чтобы снизить вероятность возникновения язвы желудка.

Вимово представляет собой комбинацию напроксена и блокатора кислоты Нексиума.

Все ли НПВП повышают риск сердечного приступа и инсульта?

Все отпускаемые по рецепту НПВП связаны с повышенным риском сердечного приступа и инсульта. Они несут предупреждение об этом.

Хотя реальный риск сердечного приступа и инсульта при приеме НПВП неизвестен, в настоящее время проводятся медицинские исследования, которые помогут найти ответ на этот вопрос. Риск, вероятно, самый высокий для людей, у которых есть факторы риска сердечных заболеваний, такие как высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет и курение.

Вы и ваш врач можете взвесить риски и преимущества.

Каковы побочные эффекты?

К наиболее распространенным из них относятся:

НПВП также могут повышать артериальное давление. Если у вас высокое АД, внимательно следите за своим артериальным давлением. Сообщите своему врачу, если он повысится.

Однако большинство людей принимают эти лекарства практически без побочных эффектов.

Существует ли серьезный риск язвы желудка?

Вероятность возникновения язвы или желудочного кровотечения повышается еще больше, если вы также принимаете кортикостероиды (часто называемые «стероидами») для лечения ревматоидного артрита, разжижители крови или антикоагулянты.Кроме того, чем дольше вы принимаете НПВП, тем выше риск желудочного кровотечения и язвы.

Пожилые люди, особенно старше 65 лет, более склонны к желудочным кровотечениям и язвам, как и те, кто употребляет алкоголь и курит сигареты.

Если вы принимаете НПВП для облегчения воспаления, боли и скованности при ревматоидном артрите, поговорите со своим врачом о способах защиты желудка. Если у вас высокий риск желудочного кровотечения, вам может понадобиться сильный блокатор желудочной кислоты, чтобы предотвратить язву.

Могу ли я принимать НПВП, если у меня высокое кровяное давление?

Ваш врач проверит это. НПВП могут уменьшить приток крови к почкам, что может привести к тому, что эти органы не будут работать должным образом. Это вызывает накопление жидкости в организме, что может привести к повышению артериального давления.

Итак, если вы принимаете эти лекарства, вы, вероятно, будете время от времени сдавать анализ крови, чтобы проверить, насколько хорошо работают ваши почки.

Может ли быть аллергия на НПВП?

Могут вызывать аллергию. Некоторые люди с астмой чувствительны к некоторым НПВП.Лекарства могут ухудшить дыхание, и многие специалисты рекомендуют людям, страдающим астмой, не принимать определенные НПВП. Риск может быть выше у людей с проблемами носовых пазух или носовыми полипами.

Если у вас астма, убедитесь, что об этом знает ваш врач по артриту. Некоторые НПВП могут быть для вас более безопасными.

Существуют ли особые меры предосторожности при использовании этих лекарств при ревматоидном артрите?

С осторожностью используйте НПВП, если у вас есть заболевания почек или печени, сердечная недостаточность, высокое кровяное давление, диабет, волчанка, астма или язва.

Расскажите своему врачу обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете. НПВП могут взаимодействовать с препаратами для разжижения крови, циклоспорином, литием или метотрексатом. Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к аспирину.

Нестероидные противовоспалительные препараты и риск сердечной недостаточности в четырех европейских странах: вложенное исследование случай-контроль доказательства того, что текущее использование как ингибиторов ЦОГ-2, так и традиционных отдельных НПВП связано с повышенным риском сердечной недостаточности.Кроме того, величина связи варьируется между отдельными НПВП и в зависимости от назначенной дозы.

НПВП ингибируют изоферменты простагландин-G/H-синтазы, ЦОГ-1 и ЦОГ-2.1 Общие эффекты этого ингибирования синтеза простагландинов заключаются в повышении периферического системного сопротивления и снижении почечной перфузии, скорости клубочковой фильтрации и экскреции натрия у предрасположенных лиц. 32 33 В совокупности эти механизмы могут вызвать клинические проявления сердечной недостаточности, особенно у восприимчивых пациентов.23 Кроме того, поскольку уровень ингибирования простагландинов, опосредованный НПВП, увеличивается с дозой, 14, 34 можно ожидать, что риск клинической сердечной недостаточности будет увеличиваться вместе с используемой дозой НПВП.

Наше исследование выявило повышенный риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности в связи с текущим применением нескольких традиционных НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, напроксен, нимесулид, пироксикам и, возможно, набуметон) и двух ингибиторов ЦОГ-2 (эторикоксиб и рофекоксиб).Мы подтвердили эти выводы после поправки на множественные сравнения. Кроме того, мы обнаружили доказательства того, что повышенный риск сердечной недостаточности также затрагивает пациентов без предшествующего амбулаторного диагноза или вторичного госпитального диагноза сердечной недостаточности, то есть тех, кто в идеале менее подвержен декомпенсации сердечной недостаточности. Мы также наблюдали увеличивающийся дозозависимый риск сердечной недостаточности для большинства отдельных НПВП. Наконец, индометацин и эторикоксиб, по-видимому, увеличивали риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности даже при использовании в средних дозах.

Значимых различий в степени связи между применением отдельных НПВП и риском сердечной недостаточности между пациентами с сердечной недостаточностью в анамнезе или без нее (для всех НПВП) и между полами (за некоторыми исключениями НПВП) обнаружено не было. Однако мощность нашего анализа могла быть слишком низкой, чтобы выявить значимые различия между рассматриваемыми подгруппами.

Наше исследование не показало, что целекоксиб, наиболее часто назначаемый селективный ингибитор ЦОГ-2, увеличивает риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности.Отсутствие статистической мощности вряд ли объясняет такое отсутствие доказательств, потому что наш основной анализ имел мощность 80% для выявления значимого отношения шансов всего лишь 1,08 для текущего применения целекоксиба.35 Целекоксиб также не показал повышенного риска сердечной недостаточности при использовании в самые высокие дозы, хотя мощность нашего анализа была низкой для этого класса доз (мощность около 30% для обнаружения значимого отношения шансов 2,00). Кроме того, наше исследование обнаружило мало доказательств того, что целекоксиб связан с более высоким риском сердечной недостаточности, чем любой из других 26 рассмотренных отдельных НПВП.

Сравнение с другими исследованиями

Наши результаты расширяют результаты метаанализа рандомизированных исследований,11 которые показали, что риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности был примерно вдвое выше при использовании всех исследованных схем НПВП по сравнению с плацебо. Точно так же метаанализ шести испытаний не показал различий в риске сердечной недостаточности между традиционными НПВП и ингибиторами ЦОГ-2. с напроксеном, ибупрофеном, кетопрофеном, пироксикамом, индометацином и рофекоксибом, но не с целекоксибом.14 23 24 25 26 27 Наши результаты также согласуются с совокупностью данных, подтверждающих относительную сердечно-сосудистую безопасность низких и средних доз целекоксиба для лечения артрита по сравнению со всеми другими ингибиторами ЦОГ-2.28

В совокупности наши данные подтверждают гипотезу. что селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2 повышают риск сердечной недостаточности, но величина этого эффекта варьируется между отдельными препаратами и в зависимости от используемой дозы.32 Эффект отдельных НПВП может зависеть от сложного взаимодействия фармакологических свойств, включая продолжительность и степень ингибирования тромбоцитов, степень повышения артериального давления и свойства, возможно, уникальные для молекулы.28

Сильные стороны и ограничения исследования

Наши результаты, которые были сосредоточены только на рецептурных НПВП, могут относиться и к НПВП, отпускаемым без рецепта. Хотя безрецептурные НПВП, вероятно, обычно используются в более низких дозах, более молодыми людьми и в течение более короткого периода времени, чем прописанные НПВП, иногда они доступны в тех же дозах, что и прописанные36, и ими можно злоупотреблять37. Таким образом, наши результаты могут быть ошибочными. имеют широкомасштабные последствия для общественного здравоохранения, и необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности безрецептурных НПВП в условиях, в которых они обычно используются.

Настоящее исследование, проведенное в рамках проекта SOS, финансируемого ЕС, основано на данных большого и не отобранного населения, полученных путем объединения различных баз данных здравоохранения. Тот же подход рассматривался в нескольких других проектах, финансируемых ЕС, которые касались различных вопросов безопасности лекарственных средств, таких как аритмогенный риск лекарств (проект ARITMO), безопасность вакцин (проект VAESCO) и выявление побочных реакций на лекарства (проект EU ADR). 18 19 Использование пяти различных источников данных из проекта SOS следует считать сильной стороной этого исследования, поскольку оно позволило нам сравнить риск сердечной недостаточности, связанный с многими отдельными НПВП, которые используются в разных группах населения и системах здравоохранения из четырех стран ЕС.

Наше исследование имело некоторые ограничения. Во-первых, наше исследование могло не охватить все воздействия НПВП, потому что некоторые из этих препаратов (например, ибупрофен) также доступны без рецепта во всех четырех странах. Таким образом, пациенты, классифицированные в этом исследовании как не принимающие НПВП в настоящее время, могли фактически быть текущими пользователями безрецептурных НПВП. Такая неправильная классификация будет иметь тенденцию, в среднем, к смещению оценок в сторону нуля,38, 39 с подразумеваемым тем, что наши результаты могут занижать фактическую связь между использованием отдельных НПВП и риском сердечной недостаточности.

Во-вторых, достоверность установления исхода может вызывать озабоченность, поскольку сердечная недостаточность часто связана с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, инфарктом миокарда), что может повлиять на регистрацию кодов выписки из больницы. Тем не менее, хотя соображения конфиденциальности препятствовали проверке записей в большинстве участвующих баз данных, положительная прогностическая ценность госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, включенная в итальянскую базу данных OSSIFF, составила 80% (95% доверительный интервал от 66% до 90%).Кроме того, в других исследованиях, основанных на базах данных здравоохранения, сообщалось о высоких положительных прогностических значениях кодов диагноза сердечной недостаточности при выписке из больницы, рассмотренных в нашем исследовании. существенно не отличается от показателей, о которых сообщается в доступных популяционных исследованиях.41 Тем не менее, даже с некоторой ошибочной классификацией результатов,42 ожидается, что это будет недифференциально, то есть независимо от текущего использования НПВП, что приведет к смещению предполагаемых ассоциаций в сторону ноль.43 Однако недифференциальная неправильная классификация (результата или воздействия) может привести к завышению наблюдаемых ассоциаций только из-за случайности.44

можно было бы рассмотреть. Кроме того, часть пациентов, зарегистрированных в этих двух базах данных, пришлось исключить из анализа доза-реакция, поскольку у них отсутствовала информация о предписанной суточной дозе. Хотя это исключение могло привести к некоторой систематической ошибке45, число исключенных лиц было небольшим и вряд ли оказало существенное влияние на результаты.

В-четвертых, при интерпретации наших результатов необходимо учитывать влияние гетерогенных характеристик пациентов на исходном уровне. Некоторые отдельные НПВП, более часто используемые по разным острым или хроническим показаниям, могли привести к различным схемам использования, а также к разным типам групп пользователей.46 Чтобы учесть эту возможность, мы скорректировали объединенные оценки для нескольких демографических, терапевтических и клинических характеристик. (включая остеоартрит, ревматоидный артрит и воспалительный полиартрит) на исходном уровне, измеренные во всех включенных источниках данных.Кроме того, оценки существенно не изменились при метааналитическом подходе со случайными эффектами, когда оценки, специфичные для базы данных, были скорректированы для всех исходных ковариат, доступных в рассматриваемом источнике данных. Оценки относительного риска для отдельных НПВП среди пациентов с предшествующим амбулаторным или повторным госпитальным диагнозом сердечной недостаточности (то есть у пациентов с противопоказаниями к применению НПВП, которые также должны быть более восприимчивы к острым клиническим проявлениям сердечной недостаточности), по-видимому, существенно не отличались от таковых. полученные в результате общего анализа.В совокупности эти результаты обеспечивают некоторую защиту наших выводов. Тем не менее, мы не можем исключить, что остаточные различия в исходных характеристиках пациентов могут объяснить некоторые из наблюдаемых различий в оценках относительного риска, связанных с различными отдельными НПВП.

Наконец, некоторые заболевания, которые изменяют как риск сердечной недостаточности, так и вероятность текущего использования НПВП, возможно, не были полностью учтены в этом исследовании. Чтобы защититься от этой возможности, мы скорректировали все наши оценки для сопутствующего (то есть в текущем периоде) использования определенных лекарств (например, нитратов, диуретиков или других лекарств от сердечно-сосудистых заболеваний) в качестве косвенного показателя текущего состояния здоровья пациентов.Тем не менее, остаточное смешение не может быть исключено. Например, подагра потенциально является неконтролируемым искажающим фактором связи между текущим использованием НПВП и риском сердечной недостаточности в этом исследовании. Это связано с тем, что подагра является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности47, а НПВП являются препаратами первого выбора для лечения острых эпизодов подагры48. Однако следующие соображения еще больше подкрепляют наши выводы. Мы предположили, что распространенность подагры в нашей исходной популяции составляет 1% и что она увеличивает риск сердечной недостаточности на 1.в 74 раза.47 49 С помощью этих цифр мы подсчитали50, что для полного объяснения наблюдаемой связи между напроксеном и сердечной недостаточностью (напроксен является НПВП с самой слабой статистически значимой связью с сердечной недостаточностью в этом исследовании), острые эпизоды подагры должны были увеличиться. шансы получить лечение в текущем периоде, а не в прошлом периоде в 33 раза, неправдоподобно высокая сумма.

Лечение реакций гиперчувствительности, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами

Фарм. 2019;44(3):22-26.

ВЫДЕРЖКА: Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одним из наиболее часто назначаемых и потребляемых классов препаратов, они связаны с широким спектром побочных эффектов, включая НПВП-индуцированные реакции гиперчувствительности (НГР). Существует пять типов NHR, классифицируемых как неиммунологически опосредованные или иммунологически опосредованные реакции. Симптомы, связанные с этими реакциями, могут варьироваться от респираторных и/или кожных реакций до ангионевротического отека.Фармацевты должны знать и понимать различия, связанные с различными типами реакции NHR.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из наиболее часто используемых обезболивающих, противовоспалительных и жаропонижающих препаратов на рынке. В настоящее время в США имеется более 15 различных форм НПВП, которые доступны как по рецепту, так и без рецепта. Несмотря на то, что их часто употребляют ежедневно, их употребление сопровождается широким спектром побочных эффектов, от раздражения желудочно-кишечного тракта до тяжелой, опасной для жизни анафилаксии. О реакциях гиперчувствительности, вызванных НПВП (НГР), сообщалось примерно у 0,3–6% населения в целом, и считается, что они составляют от 20 до 30% всех реакций, связанных с лекарственными препаратами, что ставит их на второе место после реакций гиперчувствительности, связанных с антибиотиками. . 1-4

Исследования показывают, что пациенты с самым высоким риском развития НГР — это пациенты с сопутствующими хроническими респираторными и кожными заболеваниями. Фактически, до 30% всех пациентов с хроническими респираторными и/или кожными заболеваниями будут поражены NHR. 5-8 Хотя NHR чаще встречаются у пациентов с этими состояниями, они также могут быть затронуты людьми, не страдающими этими состояниями.

Из-за частоты и сложности NHR были предприняты международные совместные усилия, чтобы помочь классифицировать и управлять этими реакциями. Классификация и стратегии лечения 2013 года, изложенные Европейской академией аллергии и клинической иммунологии, являются наиболее широко принятыми. 1 Эти классификации сначала делятся на две группы: неиммунологически опосредованные (неаллергические или перекрестные реакции) и иммунологически опосредованные (аллергические или селективные реакции).Затем они подразделяются по наличию основного заболевания и времени реакции (90–118, таблица 1, 90–119). 1

 

Неаллергические реакции гиперчувствительности, индуцированные НПВП

Неаллергические реакции на НПВП представляют собой аллергические реакции, не являющиеся иммунологически опосредованными. Считается, что эти реакции происходят в основном из-за ингибирования ферментов циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1). Ингибирование ЦОГ-1 смещает путь арахидоновой кислоты от продукции защитных противовоспалительных простагландинов к продукции провоспалительных медиаторов, эозинофилов и тучных клеток.Затем эти провоспалительные агенты могут индуцировать перепроизводство цистеиниллейкотриенов (CysLT), что вызывает увеличение экспрессии рецепторов CysLT в бронхиальных мышцах, а также в эндотелиальных и эпителиальных клетках. В дальнейшем это может привести к индукции или обострению респираторных и/или кожных реакций. 2,3,9

Известно, что неаллергические реакции на НПВП являются перекрестно-реактивными, поэтому у пациентов, которые их испытывают, может быть реакция на любой НПВП, сильно ингибирующий фермент ЦОГ-1, включая аспирин ( Таблица 2 ).С другой стороны, высокоселективные НПВП, ингибирующие фермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), и слабые НПВП, ингибирующие ЦОГ-1, обычно хорошо переносятся этой популяцией пациентов. 1

Существует три типа неаллергических NHR. Кожные заболевания, обостряемые НПВП (NECD) и НПВП-индуцированные крапивница/ангионевротический отек (NIUA) реакции вызывают кожные симптомы; Респираторное заболевание, обостряемое НПВП (НЭРБ), вызывает респираторные симптомы. 1

NECD: Реакции NECD возникают у пациентов с фоновой хронической спонтанной крапивницей (CSU), у которых либо развивается крапивница, либо наблюдается обострение крапивницы после приема НПВП. Реакции NECD составляют примерно 8% всех случаев NHR, и сообщалось, что от 10% до 30% всех пациентов с CSU испытывают обострение основного заболевания после приема НПВП. 2,9 Симптомы в основном ограничены дермой и подкожным слоем кожи без поражения дыхательных путей. 9,10

Симптомы обычно появляются в течение от 30 минут до 4 часов после приема НПВП. Однако сообщалось об отсроченных симптомах, возникающих в течение 24 часов после приема внутрь. 2,11,12 Выраженность НПВП-индуцированных симптомов зависит от дозы и выше, когда симптомы хронической крапивницы уже активны. 1 Симптомы обычно проходят в течение нескольких часов, но могут длиться до нескольких дней. Повторное воздействие НПВП, сильно ингибирующих ЦОГ-1, включая аспирин, может привести к неконтролируемой ХСН. 1 Таким образом, следует избегать назначения всех ингибиторов ЦОГ-1 пациентам с НЭЗ в анамнезе. Селективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб обычно хорошо переносится, но его следует начинать в условиях клинического наблюдения для подтверждения переносимости. 1,2

Ранее сообщалось, что эффекты реакций NECD зависят от дозы. 1 Таким образом, пациенты, которым требуется аспирин для первичной или вторичной защиты сердечно-сосудистой системы и имеющие в анамнезе NECD, как правило, лучше реагируют на более низкие (кардиозащитные) дозы аспирина (81 мг), чем на более высокие дозы. 5,13 Хотя данные ограничены, также сообщалось об использовании антигистаминной терапии перед лечением, чтобы помочь уменьшить эффекты реакций NECD. 5,14 В одном ретроспективном исследовании пациенты с рецидивирующей болью и известным NECD в анамнезе получали H 1 -антигистамин длительного действия за 30 минут до введения НПВП. 14 Исследование пришло к выводу, что предварительная обработка антигистаминными препаратами может помочь улучшить переносимость низких доз ингибиторов ЦОГ-1.

  NIUA: Реакции NIUA возникают у здоровых в других отношениях лиц (тех, у которых в анамнезе нет ХСН) и проявляются развитием крапивницы и/или ангионевротического отека после введения по крайней мере двух химически неродственных НПВП. По оценкам, 40 % всех NHR и 60 % реакций неиммунологического типа считаются реакциями NIUA. 9

Хотя сообщалось о замедленных реакциях, симптомы обычно развиваются в течение 30–90 минут после приема внутрь. 11,15 Симптомы часто проявляются одновременным отеком Квинке и крапивницей; однако пациенты, у которых развиваются реакции NIUA, могут иметь только один из них. Почти всегда все сильно ингибирующие ЦОГ-1 НПВП будут вызывать симптомы у пациентов, у которых развиваются реакции НИУА. Высокие дозы ацетаминофена (≥1000 мг), который слабо ингибирует ЦОГ-1, также могут вызывать НИМК у 25% пациентов. 1,11 Однако высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 целекоксиб обычно хорошо переносится. 1

Первоначально для предотвращения перекрестной реактивности и рецидивов рекомендуется избегать применения всех НПВП с сильным ингибированием ЦОГ-1 у пациентов с НИУА в анамнезе. Если для обезболивания или противовоспалительного лечения требуется терапия НПВП, можно попробовать низкие дозы слабых ингибиторов ЦОГ-1 или высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2. 1  

Пациенты с NIUA в анамнезе, которые постоянно нуждаются в приеме аспирина для улучшения сердечно-сосудистой системы, могут получать лечение аспирином после десенсибилизации (ATAD). 13,16,17 Десенсибилизация к аспирину происходит путем медленного увеличения дозы аспирина, вводимой пациенту в попытке устранить фармакологическую и иммунологическую реакцию. Опубликовано несколько протоколов десенсибилизации аспирином, которые следует выполнять под наблюдением опытного практикующего врача. 2,13,18,19 В зависимости от срочности и клинической картины десенсибилизацию можно проводить в течение нескольких часов или дней. Десенсибилизацию следует проводить только пациентам, нуждающимся в длительном применении, поскольку ежедневное введение необходимо для поддержания десенсибилизации аспирином.

Хотя реакции NIUA, вероятно, документировались в течение многих лет как часть профиля аллергии, можно рассмотреть возможность повторной оценки через некоторое время. В одном исследовании примерно 63% пациентов с истинно подтвержденной реакцией НИУА переносили НПВП в течение 72 месяцев после предыдущей реакции, даже без проведения десенсибилизации. 20

НЭРБ: Реакции НЭРБ характеризуются развитием респираторных симптомов, таких как стеснение в груди, бронхоспазмы, ринит, полипоз носа и/или заложенность носа после приема одного или нескольких НПВП .Это состояние возникает у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями нижних или верхних дыхательных путей ( Рисунок 1 ). 1,21 Поскольку НЭРБ также считается хроническим эозинофильным воспалительным заболеванием, у этих пациентов после обострения часто наблюдается более высокий уровень эозинофилов в крови, чем обычно. Распространенность НЭРБ колеблется от 4% до 20% в зависимости от изучаемой популяции, при этом у пациентов с тяжелым течением астмы и у лиц женского пола показатели распространенности выше. 21,22 Симптомы обычно возникают в период от 30 минут до 3 часов после приема НПВП.
 

Как и в случае NIUA, рекомендуется избегать применения НПВП, сильно ингибирующих ЦОГ-1, после развития НЭРБ для предотвращения перекрестной реактивности. Низкие дозы, слабые средства, ингибирующие ЦОГ-1 (например, ацетаминофен ≤1000 мг) и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2, как правило, хорошо переносятся; однако у небольшого процента (<2%) пациентов с нестабильной астмой может быть реакция. 1 У пациентов, которые нуждаются в постоянной терапии аспирином или НПВП, ATAD может рассматриваться как терапевтический вариант лечения пациентов с НЭРБ ( Таблица 3 ).ATAD был связан с уменьшением хронических респираторных симптомов, использования интраназальных кортикостероидов, носовых полипов и обострений астмы. 23 Обострения астмы и аллергический риносинусит у пациентов, у которых развиваются реакции НЭРБ, следует лечить в соответствии с международными рекомендациями. 24,25


Аллергические реакции, вызванные НПВП

Реакции гиперчувствительности

Эти реакции не зависят от ингибирования ЦОГ-1 и могут быть вызваны одним НПВП или классом НПВП со сходной химической структурой. Существует два преобладающих типа аллергических NHR, которые включают одиночные НПВП-индуцированные крапивницу/ангионевротический отек, анафилаксию или обе реакции (SNIUAA) и одиночные НПВП-индуцированные отсроченные реакции (SNIDR). Эти реакции различаются в зависимости от времени (острые или отсроченные) и не связаны с какими-либо лежащими в основе хроническими заболеваниями. 1

SNIUAA: Реакции SNIUAA составляют более 20% всех NHR и характеризуются крапивницей, ангионевротическим отеком или анафилаксией после приема одного НПВП или НПВП с аналогичной химической структурой. 9 Симптомы SNIUAA обычно возникают остро, в течение нескольких секунд или минут. Время и спектр симптомов, связанных с реакциями SNIUAA, позволяют предположить иммунологическую реакцию типа 1, а специфические IgE-антитела обычно можно обнаружить в кожных пробах у некоторых пациентов. 1,26 Все НПВП могут вызывать реакции SNIUAA. Диклофенак и аспирин были наиболее часто встречающимися НПВП в США. Чтобы отличить реакции SNIUAA от неаллергических реакций (например, NIUA), этим пациентам можно дать пероральную провокацию химически несвязанным сильным ингибитором ЦОГ-1. Настоятельно рекомендуется строго избегать агента-виновника и агентов с аналогичной структурой ( Таблица 2 ).Пациенты с SNIUAA смогут безопасно переносить другие НПВП с другой химической структурой. Десенсибилизация при этом типе реакции недостаточно документирована и не рекомендуется. 1,2

SNIDR: В отличие от SNIUAA реакции, SNIDR представляют собой отсроченные реакции, возникающие через 24–48 часов после воздействия одного перорального или местного НПВП. Точная распространенность SNIDR неизвестна, но считается, что она составляет менее 5%. 1,9 Наиболее частыми симптомами, связанными с этой реакцией, являются макуло-папулезные высыпания, контактный дерматит и реакции фоточувствительности.Другие тяжелые кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз и лекарственная реакция с эозинофилией, могут возникать и системные симптомы, но они также реже индуцируются при SNIDR. 28 Клинические симптомы варьируются в зависимости от возбудителя. Например, ибупрофен и напроксен чаще всего связаны с макуло-папулезными высыпаниями, а диклофенак и кетопрофен чаще связаны с контактным дерматитом. 3 Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в большей степени связаны с тяжелыми кожными реакциями. 29,30 Пациентам с SNIDR следует избегать НПВП-виновника и препаратов с аналогичной химической структурой.

Роль фармацевта

НПВП, отпускаемые по рецепту или без рецепта, являются одним из наиболее часто потребляемых классов лекарств. В дополнение к другим побочным реакциям, связанным с ними, фармацевты должны знать о NHR и понимать различия между классификациями. Поскольку NHR могут возникать среди НПВП со сходной химической структурой или сходным механизмом действия, фармацевтам важно информировать пациентов о различных НПВП, которые можно принимать.Пациентам должна быть предоставлена ​​письменная информация, которая включает потенциально перекрестно-реактивные агенты и безопасные альтернативы. Их следует поощрять всегда носить с собой эту письменную информацию. Фармацевты могут играть ключевую роль в обучении и направлении пациентов на консультацию к своим лечащим врачам по поводу десенсибилизации, если требуется постоянная терапия НПВП или аспирином.

 

ССЫЛКИ

1. Kowalski ML, Asero R, Bavbek S, et al. Классификация и практический подход к диагностике и лечению гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам. Аллергия. 2013;68(10):1219-1232.
2. Laidlaw TM, Cahill KN. Современные знания и лечение гиперчувствительности к аспирину и НПВП. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):537-545.
3. Kulthanan K, Jiamton S, Boochangkool K, Jongjarearnprasert K. Ангионевротический отек: клинические и этиологические аспекты. Клин Дев Иммунол. 2007;26438.
4. Leeyaphan C, Kulthanan K, Jongjarearnprasert K, Dhana N. Медикаментозный ангионевротический отек без крапивницы: распространенность и клинические особенности. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(6):685-691.
5. Ковальски М.Л., Весснер К., Санак М. Подходы к диагностике и лечению пациентов с крапивницей и ангионевротическим отеком, связанными с нестероидными противовоспалительными препаратами в анамнезе. J Allergy Clin Immunol. 2015;136(2):245-251.
6. Доэглас Х.М. Реакции на аспирин и пищевые добавки у больных хронической крапивницей, в том числе физической крапивницей. Бр Ж Дерматол. 1975;93(2):135-144.
7. Мур-Робинсон М., Варин Р.П.Действие салицилатов при крапивнице. Br Med J. 1967;4(5574):262-264.
8. Блюменталь К.Г., Лай К.Х., Хуанг М., Уоллес З.С. Побочные реакции и реакции гиперчувствительности на назначение нестероидных противовоспалительных средств в крупной системе здравоохранения. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3):737-743.
9. Донья И., Салас М., Перкинс Дж. Р. и соавт. Реакции гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным средствам. Курр Фарм Дез. 2016;22(45):6784-6802.
10. Санчес-Борхес М., Кабальеро-Фонсека Ф., Каприлес-Хулетт А., Гонсалес-Авеледо Л.Кожное заболевание, обостряемое аспирином (AECD), представляет собой особый подфенотип хронической спонтанной крапивницы. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(4):698-701.
11. Донья И., Бланка-Лопес Н., Корнехо-Гарсия Х.А. и др. Характеристики субъектов с повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам: характер реакции. Clin Exp Аллергия. 2011;41(1):86-95.
12. Щеклик А., Грыглевски Р.Ю., Чернявска-Мысик Г. Клинические проявления гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам и их патогенез. J Allergy Clin Immunol. 1977;60(5):276-284.
13. Модена Б., Уайт А.А., Весснер К.М. Гиперчувствительность к аспирину и нестероидным противовоспалительным препаратам и лечение. Immunol Allergy Clin North Am. 2017;37(4):727-749.
14. Trautmann A, Anders D, Stoevesandt J. H 1 — премедикация антигистаминными препаратами при НПВП-ассоциированной крапивнице. J Allergy Clin Immunol Practice. 2016;4(6):1205-1212.
15. Донья И., Бланка-Лопес Н., Ягеманн Л.Р. и соавт. Ответ на селективный ингибитор ЦОГ-2 у пациентов с крапивницей/ангионевротическим отеком, вызванным нестероидными противовоспалительными препаратами. Аллергия. 2011;66(11):1428-1433.
16. Макмаллан К.Л., Веднер Х.Дж. Безопасность десенсибилизации аспирином у пациентов с аллергией на аспирин и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Клин Кардиол. 2013;36(1):25-30.
17. Словик С.М., Славин Р.Г. Аспириновая десенсибилизация у больного с аспириновой чувствительностью и хронической идиопатической крапивницей. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2009;102(2):171-172.
18. Уайт А.А., Стивенсон Д.Д., Весснер К.М., Саймон Р.А. Подход к пациентам с гиперчувствительностью к аспирину и острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аллергия Астма Proc. 2013;34(2):138-142.
19. Lee RU, White AA, Ding D, et al. Использование интраназального кеторолака и модифицированного перорального введения аспирина для десенсибилизации респираторных заболеваний, обостренных аспирином. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2010;105(2):130-135.
20. Донья И., Баррионуэво Э., Салас М. и др. Естественная эволюция у пациентов с крапивницей/ангионевротическим отеком, вызванным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Аллергия. 2017;72(9):1346-1355.
21. Ковальски М.Л., Агаче И., Бавбек С. и соавт.Диагностика и лечение респираторных заболеваний, обостряемых НПВП (НЭРБ): документ с изложением позиции EAACI. Аллергия. 2019:74(1)28-39.
22. Makowska JS, Burney P, Jarvis D, et al. Реакции респираторной гиперчувствительности на НПВП в Европе: обзор глобальной сети по аллергии и астме (GA-LEN). Аллергия. 2016;71(11):1603-1611.
23. Уайт А.А., Стивенсон Д.Д. Обострение респираторных заболеваний, вызванное аспирином. N Engl J Med. 2018;379(11):1060-1070.
24. Brožek JL, Bousquet J, Agache I, et al.Рекомендации по аллергическому риниту и его влиянию на астму (ARIA), редакция 2016 г. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(4):950-958.
25. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы: резюме GINA. Eur Respir J. 2008; 31:143-178.
26. Woessner KM, Castells M. Реакции, вызванные приемом одного препарата НПВП. Immunol Allergy Clin North Am. 2013;33(2):237-249.
27. Санчес-Борхес М., Кабальеро-Фонсека Ф., Каприлес-Хулетт А., Гонсалес-Авеледо Л.Реакции гиперчувствительности на нестероидные противовоспалительные препараты: обновление. Фармацевтика. 2010;3(1):10-18.
28. Mockenhaupt M, Kelly JP, Kaufman D, Stern RS. Риск синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза, связанный с нестероидными противовоспалительными препаратами: многонациональная перспектива. J Ревматол. 2003;30(10):2234-2240.
29. LaGrenade L, Lee L, Weaver J, et al. Сравнение сообщений о синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе в связи с селективными ингибиторами ЦОГ-2. Препарат безопасный. 2005;28(10):917-924.
30. Уорд К.Е., Аршамбо Р., Мерсфельдер Т.Л. Тяжелые побочные кожные реакции на нестероидные противовоспалительные препараты: обзор литературы. Am J Health Syst Pharm. 2010;67(3):206-213.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

Желудочно-кишечные кровотечения и НПВП

Язвы и желудочно-кишечные кровотечения, часто связанные с приемом НПВП

В следующий раз, когда у вас возникнет головная, зубная или артритная боль, внимательно посмотрите на этикетку НПВП в вашей аптечке.Скорее всего, вы увидите предупреждение о возможности вызвать желудочно-кишечное кровотечение, также известное как желудочно-кишечное кровотечение или пептическая язва.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) составляют один из наиболее часто назначаемых классов лекарств во всем мире. Но они не являются безобидными лекарствами, особенно если вы принимаете их часто.

Согласно медицинским исследованиям, существует 25% вероятность (риск) того, что у вас разовьется язва того или иного типа во время приема лекарства. Это особенно верно для пациентов, которые хронически принимают пероральные неселективные НПВП.

Факторы риска

Риск желудочно-кишечных кровотечений наиболее высок при приеме кеторолака, а затем в порядке убывания пироксикама, индометацина (Индоцин, др.), напроксена (Алив), кетопрофена, мелоксикама (Мобик, др.), диклофенака (Вольтарен, Солараз, др.) и ибупрофен (Адвил, Мотрин и др.). Первые 5 НПВП более селективны в отношении циклооксигеназы (ЦОГ)-1, мелоксикам и диклофенак более селективны в отношении ЦОГ-2, а ибупрофен неселективен.

Выбор НПВП, который является более селективным в отношении ЦОГ-2, может быть более безопасным вариантом, если вы подвержены высокому риску желудочно-кишечного кровотечения (например, у вас в анамнезе язвенная болезнь, ранее были проблемы с более 1-2 дней).Однако НПВП, которые являются более селективными в отношении ЦОГ-2, связаны с повышенным риском побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как сердечные приступы и инсульт. Независимо от селективности было обнаружено, что НПВП все еще представляют некоторый риск этих побочных эффектов.

Дополнительные факторы риска желудочно-кишечного кровотечения включают:

  • Старше 60 лет
  • Уже принимает антикоагулянт, кортикостероиды и/или низкие дозы аспирина
  • Имеют сердечно-сосудистые заболевания
  • Имеют инфекцию Helicobacter pylori

Тесты, используемые для определения наличия у пациента инфекции H.pylori , включают либо биопсию, либо образцы дыхания, крови или кала. У пациентов, которым требуется длительная терапия НПВП, иногда полезно пройти тестирование, чтобы определить, есть ли у них инфекция. Было обнаружено, что эрадикация инфекции H. pylori полезна для предотвращения язв у пациентов, нуждающихся в длительной терапии НПВП.

Важно постоянно взвешивать преимущества и риски, и вам следует поговорить со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства.

Защита желудка

Если вам требуется постоянная терапия НПВП, но у вас может быть повышенный риск развития язвы, вы можете принять защитные меры. Наиболее распространенные агенты, доступные для профилактики язв ЖКТ, связанных с НПВП, включают мизопростол (Cytotec, другие), антагонисты рецепторов гистамина 2 (RA H 2 ) и ингибиторы протонной помпы (ИПП). Если требуется профилактическая терапия, мизопростол и ИПП оказались более эффективными, чем РА H 2 .

Типичные примеры безрецептурных препаратов H 2 RA включают циметидин (Tagamet, другие), фамотидин (Pepcid, другие) и ранитидин (Zantac, другие).Примеры ИПП включают омепразол (Прилосек, др.), эзомепразол (Нексиум, др.), лансопразол (Превацид, др.), декслансопраксол (Дексилант), пантопразол (Протоникс, др.) и рабепразол (Ацифекс).

Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем принимать какие-либо новые лекарства, особенно если у вас есть один из факторов риска, упомянутых выше.

Обновлено: 10.07.15

Ацетаминофен

Новый безрецептурный препарат: Вольтарен от боли при артрите

Новое безрецептурное лекарство теперь доступно в аптеке Соны! Впрочем, вам это может показаться не новым.Гель Вольтарен, или диклофенак натрия 1%, доступен по рецепту в Америке с 2007 года. Недавно FDA одобрило его для использования без рецепта. В настоящее время Вольтарен одобрен для временного облегчения боли при артрите. Вольтарен Артрит (поскольку он будет продаваться как лекарство, отпускаемое без рецепта) — это местное нестероидное противовоспалительное средство (НПВП), которое помогает уменьшить отек и воспаление.

Voltaren Arthritis можно использовать, если боль локализуется в более мелких суставах, таких как локти, кисти, запястья, колени, лодыжки и стопы (но не в бедрах, спине или плечах).Его можно наносить от 2 до 4 грамм на 2 сустава до 4 раз в день. (Макс. 32 г/день). Пациенты должны использовать эти продукты для местного применения не более 21 дня, а лечение, продолжающееся дольше этого срока, должно проводиться под руководством врача.

Voltaren Arthritis Pain имеет преимущества перед пероральными НПВП из-за меньшего количества всасывания в организм. Около 10% препарата всасывается системно. Это означает, что продукт для местного применения также вызывает меньше проблем с желудком, чем продукт для приема внутрь.Несмотря на более низкую абсорбцию, пациентам следует избегать сочетания пероральных и местных НПВП.

Пероральные НПВП, которые следует искать на этикетках, включают:

Безрецептурные пероральные НПВП:
  • Адвил (ибупрофен)
  • Алеве (напроксен)
  • Midol Extended Relief (напроксен)
  • Мотрин (ибупрофен)
  • Напросин (напроксен)
Рецептурные пероральные НПВП:
  • Целебрекс (целекоксиб)
  • Фельдене (пироксикам)
  • Индоцин (индометацин)
  • Мобик (мелоксикам)
  • Торадол (кеторолак)
  • Кетопрофен
  • Этодолак
  • Диклофенак

Все НПВП, местные или пероральные, следует избегать у пациентов с сердечными заболеваниями или почечной недостаточностью.

Другие варианты безрецептурного местного болеутоляющего средства.

Лидокаин  – Лидокаин доступен в виде пластыря или геля. Наилучшие данные показывают, что он полезен при лечении невропатической боли или боли, связанной с повреждением нервов. У него нет убедительных доказательств в поддержку его использования при боли, связанной с артритом. Лидокаин – это местный анестетик, который обезболивает нервные окончания и облегчает боль.

Капсаицин- (Zostrix HP) – Капсаицин помогает облегчить скелетно-мышечную и невропатическую боль.Работа может занять до 4 недель. Пациенты могут чувствовать жжение при нанесении, но оно обычно проходит со временем. Капсаицин работает, прерывая болевой сигнал в мозг и уменьшая чувство боли.

Все эти препараты для местного применения следует использовать с осторожностью на неповрежденной коже. Также следует избегать нагрева области применения.

Если у вас есть какие-либо вопросы о новом безрецептурном препарате Вольтарен от артрита или если вы хотите получить совет по другим методам лечения боли и артрита, обратитесь к своему фармацевту Sona!

Источники:

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-three-drugs-nonprescription-use-through-rx-otc-switch-process

https://pharmacist.Thericalresearch.com/Content/Articles/PL/2016/Jun/Suggest-Topical-Analgesics-for-Pain-to-Spare-Opioids-and-Oral-NSAIDs

Лечение боли у детей: использование НПВП в периоперационных отделениях и отделениях неотложной помощи

  • 1.

    Taylor EM, Boyer K, Campbell FA. Боль у госпитализированных детей: проспективное поперечное исследование распространенности, интенсивности, оценки и лечения боли в канадской клинической педиатрической больнице.Боль Res Manag. 2008;13(1):25–32. https://doi.org/10.1155/2008/478102.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 2.

    Segerdahl M, Warrén-Stomberg M, Rawal N, Brattwall M, Jakobsson J. Дети в дневной хирургии: клиническая практика и рутина. Результаты всероссийского опроса. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(6):821–8. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2008.01669.x.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 3.

    Ли ДЖИ, Джо ЮЙ. Внимание к послеоперационному контролю боли у детей. Корейский J Anesthesiol. 2014;66(3):183–8. https://doi.org/10.4097/kjae.2014.66.3.183.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 4.

    Voepel-Lewis T, Wagner D, Burke C, Tait AR, Hemberg J, Pechlivanidis E, et al. Раннее адъювантное использование неопиоидов связано со снижением вероятности серьезных послеоперационных побочных эффектов опиоидов и необходимостью неотложной помощи у детей.Педиатр Анест. 2013;23(2):162–9. https://doi.org/10.1111/pan.12026.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 5.

    Ган Т.Дж. Плохо контролируемая послеоперационная боль: распространенность, последствия и профилактика. Джей Боль Рез. 2017;10:2287–98. https://doi.org/10.2147/jpr.S144066.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 6.

    Bell TM, Raymond J, Vetor A, Mongalo A, Adams Z, Rouse T, et al.Длительное употребление опиоидов, отпускаемых по рецепту, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и передозировка опиоидов после подростковой травмы. J Травма неотложной помощи Surg. 2019;87(4):836–40. https://doi.org/10.1097/ta.0000000000002261.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 7.

    Bennett KG, Harbaugh CM, Hu HM, Vercler CJ, Buchman SR, Brummett CM, et al. Постоянное употребление опиоидов детьми, подростками и молодыми людьми после обычных операций на расщелине.J Craniofac Surg. 2018;29(7):1697–701. https://doi.org/10.1097/scs.0000000000004762.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 8.

    Harbaugh CM, Lee JS, Hu HM, McCabe SE, Voepel-Lewis T, Englesbe MJ, et al. Постоянное употребление опиоидов среди педиатрических пациентов после операции. Педиатрия. 2018. https://doi.org/10.1542/peds.2017-2439.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 9.

    Voepel-Lewis T, Marinkovic A, Kostrzewa A, Tait AR, Malviya S. Распространенность и факторы риска неблагоприятных событий у детей, получающих контролируемую пациентом анальгезию по доверенности или контролируемую пациентом анальгезию после операции. Анест Анальг. 2008;107(1):70–5. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e318172fa9e.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 10.

    Milani GP, Benini F, Dell’Era L, Silvagni D, Podesta AF, Mancusi RL, et al.Лечение острой боли: ацетаминофен и ибупрофен часто назначают в недостаточной дозе. Eur J Педиатр. 2017;176(7):979–82. https://doi.org/10.1007/s00431-017-2944-6.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 11.

    Polomano RC, Fillman M, Giordano NA, Vallerand AH, Nicely KL, Jungquist CR. Мультимодальная анальгезия при острой послеоперационной и травматической боли. Ам Дж Нурс. 2017;117(3 Приложение 1):S12–26. https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000513527.71934.73.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 12.

    Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, Hilly J, Wood C, Nivoche Y, et al. Метаанализ использования нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения послеоперационной боли у детей. Анест Анальг. 2012;114(2):393–406. https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e31823d0b45.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 13.

    Элиа Н., Лысаковски С., Трамер М.Р. Имеют ли преимущества мультимодальная анальгезия с ацетаминофеном, нестероидными противовоспалительными препаратами или селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 и контролируемая пациентом анальгезия с морфином по сравнению с одним только морфином? Метаанализ рандомизированных исследований. Анестезиология. 2005;103(6):1296–304. https://doi.org/10.1097/00000542-200512000-00025.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 14.

    Чоу Р., Гордон Д.Б., де Леон-Касасола О.А., Розенберг Дж.М., Биклер С., Бреннан Т. и соавт.Лечение послеоперационной боли: руководство по клинической практике Американского общества боли, Американского общества регионарной анестезии и медицины боли и Комитета по регионарной анестезии, Исполнительного комитета и Административного совета Американского общества анестезиологов. Джей Пейн. 2016;17(2):131–57. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 15.

    Мотов С., Страйер Р., Хейс Б.Д., Рейтер М., Розенбаум С., Ричман М. и другие.Лечение острой боли в отделении неотложной помощи: официальный документ с изложением позиции, подготовленный для Американской академии неотложной медицины. J Emerg Med. 2018;54(5):731-6. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2018.01.020.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 16.

    Рейнсфорд К.Д. Ибупрофен: фармакология, эффективность и безопасность. Инфламмофармакология. 2009;17(6):275–342. https://doi.org/10.1007/s10787-009-0016-x.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 17.

    Вонг И., Сент-Джон-Грин С., Уокер С.М. Опиоидсберегающие эффекты периоперационного парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у детей. Педиатр Анест. 2013;23(6):475–95. https://doi.org/10.1111/pan.12163.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 18.

    Bennani-Baiti AA, Benbouzid A, Essakalli-Hossyni L. Шейно-лицевой целлюлит: влияние нестероидных противовоспалительных препаратов.Исследование 70 случаев. Eur Ann Оториноларингол Head Neck Dis. 2015;132(4):181–4. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2015.06.004.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 19.

    Стивенс Д.Л., Брайант А.Е. Некротические инфекции мягких тканей. N Engl J Med. 2017;377(23):2253–65. https://doi.org/10.1056/NEJMra1600673.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Поддиге Д., Брамбилла И., Ликари А., Марселья Г.Л. Ибупрофен для обезболивания у детей: новая ценность старой молекулы. Педиатр Неотложная помощь. 2019;35(6):448–53. https://doi.org/10.1097/pec.0000000000001505.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 21.

    де Мартино М., Кьяруги А., Бонер А., Монтини Г., Де Анжелис Г.Л. Работа над правильным использованием ибупрофена у детей: оценка, основанная на доказательствах. Наркотики. 2017;77(12):1295–311.https://doi.org/10.1007/s40265-017-0751-z.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 22.

    Мотрин, суспензия 100 мг/5 мл [вкладыш]. Форт Вашингтон: педиатрия Макнила; 2007.

  • 23.

    Clark E, Plint AC, Correll R, Gaboury I, Passi B. Рандомизированное контролируемое исследование ацетаминофена, ибупрофена и кодеина для облегчения острой боли у детей с травмами опорно-двигательного аппарата. Педиатрия.2007;119(3):460–7. https://doi.org/10.1542/peds.2006-1347.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 24.

    Дрендель А.Л., Горелик М.Х., Вейсман С.Дж., Лайон Р., Бруссо Д.К., Ким М.К. Рандомизированное клиническое исследование ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном с кодеином при острой боли при переломе руки у детей. Энн Эмерг Мед. 2009;54(4):553–60. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2009.06.005.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 25.

    Пятница Дж. Х., Канегай Дж. Т., Маккаслин И., Чжэн А., Харли Дж. Р. Ибупрофен обеспечивает обезболивание, эквивалентное ацетаминофен-кодеину, при лечении острой боли у детей с травмами конечностей: рандомизированное клиническое исследование. Академия скорой медицинской помощи. 2009;16(8):711–6. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.2009.00471.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 26.

    Коллер Д.М., Майерс А.Б., Лоренц Д., Годамбе С.А. Эффективность оксикодона, ибупрофена или их комбинации при начальном лечении боли, связанной с ортопедической травмой, у детей.Педиатр Неотложная помощь. 2007;23(9):627–33. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e31814a6a39.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 27.

    Le May S, Gouin S, Fortin C, Messier A, Robert MA, Julien M. Эффективность комбинации ибупрофен/кодеин для купирования боли у детей, поступивших в отделение неотложной помощи с травмой конечности: пилотное исследование . J Emerg Med. 2013;44(2):536–42. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.06.027.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 28.

    Le May S, Ali S, Plint AC, Masse B, Neto G, Auclair MC и др. Применение пероральных анальгетиков у детей с травмами опорно-двигательного аппарата (исследование OUCH): РКИ. Педиатрия. 2017. https://doi.org/10.1542/peds.2017-0186.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 29.

    Poonai N, Bhullar G, Lin K, Papini A, Mainprize D, Howard J, et al. Пероральное введение морфина в сравнении с ибупрофеном для купирования боли после перелома у детей: рандомизированное исследование.CMAJ. 2014;186(18):1358–63. https://doi.org/10.1503/cmaj.140907.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 30.

    Келли Л.Э., Соммер Д.Д., Рамакришна Дж., Хоффбауэр С., Арбаб-Тафти С., Рейд Д. и др. Морфин или ибупрофен для обезболивания после тонзиллэктомии: рандомизированное исследование. Педиатрия. 2015;135(2):307–13. https://doi.org/10.1542/peds.2014-1906.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 31.

    Мосс-младший, Уотча М.Ф., Бендель Л.П., Маккарти Д.Л., Уитам С.Л., Гловер CD. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование однократной дозы безопасности и эффективности внутривенного ибупрофена для лечения боли у педиатрических пациентов, перенесших тонзиллэктомию. Педиатр Анест. 2014;24(5):483–9. https://doi.org/10.1111/pan.12381.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 32.

    Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, Stoddart PA.Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование анальгетиков ибупрофена или рофекоксиба в комбинации с парацетамолом при тонзиллэктомии у детей. Бр Джей Анаст. 2002;88(1):72–7.

    КАС Статья Google Scholar

  • 33.

    Виитанен Х., Туоминен Н., Ваараниеми Х., Никанне Э., Аннила П. Анальгетическая эффективность ректального ацетаминофена и ибупрофена по отдельности или в комбинации при аденоидэктомии в педиатрии. Бр Джей Анаст. 2003;91(3):363–7.

    КАС Статья Google Scholar

  • 34.

    Пунай Н., Дату Н., Али С., Кашин М., Дрендел А.Л., Чжу Р. и др. Пероральный морфин по сравнению с ибупрофеном, назначаемым дома при послеоперационной ортопедической боли у детей: рандомизированное контролируемое исследование. CMAJ. 2017;189(40):E1252–8. https://doi.org/10.1503/cmaj.170017.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 35.

    McNicol ED, Rowe E, Cooper TE. Кеторолак при послеоперационной боли у детей. Cochrane Database Syst Rev.2018;7(7):CD012294. https://doi.org/10.1002/14651858.CD012294.pub2.

    Артикул Google Scholar

  • 36.

    Карни Д.Э., Николетт Л.А., Ратнер М.Х., Майнерд А., Бэсл Т.Дж. Кеторолак снижает послеоперационную потребность в наркотиках. J Pediatr Surg. 2001;36(1):76–9. https://doi.org/10.1053/jpsu.2001.20011.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 37.

    Джо Й.И., Хонг Дж.И., Чой Э.К., Кил Х.К.Непрерывная инфузия кеторолака или фентанила для послеоперационного обезболивания у детей, перенесших уретеронеоцистостомию. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(1):54–9. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2010.02354.x.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 38.

    Кейдан И., Засланский Р., Эвиатар Э., Сегал С., Сарфати С.М. Интраоперационный кеторолак является эффективной заменой фентанила у детей, перенесших амбулаторную аденотонзиллэктомию.Педиатр Анест. 2004;14(4):318–23. https://doi.org/10.1046/j.1460-9592.2003.01212.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 39.

    Lynn AM, Bradford H, Kantor ED, Seng KY, Salinger DH, Chen J, et al. Послеоперационное применение кеторолака трометамина у младенцев в возрасте 6–18 месяцев: влияние на использование морфина, оценка безопасности и стереоспецифическая фармакокинетика. Анест Анальг. 2007;104(5):1040–51, оглавление. https://дои.org/10.1213/01.ane.0000260320.60867.6c.

  • 40.

    Шин Д., Ким С., Ким К.С., Ким Х.С. Послеоперационное обезболивание с использованием внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом, у детей. J Craniofac Surg. 2001;12(2):129–33.

    КАС Статья Google Scholar

  • 41.

    Нери Э., Маэстро А., Минен Ф., Монтико М., Ронфани Л., Занон Д. и др. Сублингвальное введение кеторолака в сравнении с сублингвальным введением трамадола при умеренной и тяжелой посттравматической боли в костях у детей: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.Арч Дис Чайлд. 2013;98(9):721–4. https://doi.org/10.1136/archdischild-2012-303527.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 42.

    [email protected]: лекарственные препараты, одобренные FDA. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 2017. https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm?event=BasicSearch.process. По состоянию на 10 апреля 2020 г.

  • 43.

    Antila H, Manner T, Kuurila K, Salantera S, Kujala R, Aantaa R. Кетопрофен и трамадол для обезболивания в период раннего восстановления после тонзиллэктомии у детей.Педиатр Анест. 2006;16(5):548–53. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2005.01819.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 44.

    Kokki H, Tuomilehto H, Tuovinen K. Лечение боли после аденоидэктомии кетопрофеном: сравнение ректального и внутривенного введения. Бр Джей Анаст. 2000;85(6):836–40.

    КАС Статья Google Scholar

  • 45.

    Кокки Х, Салонен А.Сравнение пред- и послеоперационного введения кетопрофена для обезболивания после тонзиллэктомии у детей. Педиатр Анест. 2002;12(2):162–7.

    Артикул Google Scholar

  • 46.

    Rugyte D, Kokki H. Кетопрофен внутривенно в качестве дополнения к контролируемому пациентом обезболиванию морфином у подростков с торакальной хирургией: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Евр Джей Пейн. 2007;11(6):694–9. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2006.11.001.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 47.

    Tuomilehto H, Kokki H. Парентеральный кетопрофен для обезболивания после аденоидэктомии: сравнение внутривенного и внутримышечного путей введения. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(2):184–9.

    КАС Статья Google Scholar

  • 48.

    Standing JF, Tibboel D, Korpela R, Olkkola KT.Фармакокинетический метаанализ диклофенака и рекомендации по дозам при хирургической боли у детей в возрасте 1–12 лет. Педиатр Анест. 2011;21(3):316–24. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2010.03509.x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 49.

    Эль-Фаттах А.М., Рамзи Э. Протокол упреждающей тройной анальгезии для контроля боли при тонзиллэктомии у детей: двойное слепое, рандомизированное, контролируемое, клиническое исследование. Ж Ларынгол Отол. 2013;127(4):383–91.https://doi.org/10.1017/s0022215113000364.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 50.

    Озтекин С., Хепагуслар Х., Кар А.А., Оззейбек Д., Артикаслан О., Элар З. Упреждающее введение диклофенака снижает использование морфина после анестезии на основе ремифентанила при тонзиллэктомии. Педиатр Анест. 2002;12(8):694–9.

    Артикул Google Scholar

  • 51.

    Роулинсон Э., Уокер А., Сконе Р., Тиллайвасан А., Бэгшоу О.Рандомизированное контролируемое исследование двух методов обезболивания при тонзиллэктомии у детей. Анестезия. 2011;66(10):919–24. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2011.06851.x.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 52.

    Rhendra Hardy MZ, Zayuah MS, Baharudin A, Wan Aasim WA, Shamsul KH, Hashimah I, et al. Эффекты местного вязкого лигнокаина 2% по сравнению с ректальным введением диклофенака при ранней посттонзиллэктомической боли у детей.Int J Pediatr Оториноларингол. 2010;74(4):374–7. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.01.005.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • Кеторолак, диклофенак и кетопрофен одинаково безопасны для облегчения боли после серьезной операции

    Ссылки 1 сентября 1992 г. · British Journal of Anaesthesia · K Harris

    1 января 1992 г. · Анестезия и обезболивание · DA O’Hara

    1 августа 1991 г. · Анестезия и обезболивание · BM Fleming, DW Coombs

    1 мая 1988 г · Клиническая фармакология и терапия · KA ConradP V Mayshar

    1 декабря 1994 · Анестезия и обезболивание · AJ SouterP F White

    1 января 1994 · Journal of Toxicology.Клиническая токсикология · DJ Quan, SR Kayser

    1 февраля 1994 г. · Безопасность лекарств: международный журнал медицинской токсикологии и опыта применения лекарственных средств · LR WillettB L Strom

    1 ноября 1993 г. · British Journal of Anaesthesia · I Power

    8 января , 1994 · BMJ: British Medical Journal

    26 апреля 1993 · Archives of Internal Medicine · CJ PearceJ D Wallin

    7 февраля 1996 · JAMA : Журнал Американской медицинской ассоциации · BL StromJ L Carson

    1 декабря, 1995 · The Annals of Pharmacotherapy · BJ Gales, MA Gales

    1 февраля 1997 · Annals of Internal Medicine · HI FeldmanB L Strom

    23 января 1998 · Archives of Internal Medicine · LA García Rodríguez L Agostinis

    3 июля 1999 · Исследование воспаления: Официальный журнал Европейского общества исследования гистамина… [и др.] · М.Дж. Лангман

    , 24 сентября 1999 г. · Коагуляция крови и фибринолиз: международный журнал гемостаза и тромбоза · И.А. Грир, Д. Уокер

    , 13 января 2000 г. · Анестезия и интенсивная терапия · А. Ли Дж. П. Кенилли

    февраля 24, 2001 · Пластиковая и реконструктивная хирургия · S Sharmas S KROLL

    JUL 10, 2001 · Британский журнал хирургии · P Mismettih Decousus


    Цитаты

    SEP 26, 2002 · Фармакоэпидемиология и безопасность наркотиков

    4 сентября 2007 г. · Der Anaesthesist · H LangeL HJ Eberhart

    21 марта 2008 г. · Der Anaesthesis · J JageF Heid

    25 апреля 2012 г. · Der Anaesthesis · A HerminghausW Wilhelm

    · NO Send 16 октября,

    O Thudium

    28 января 2004 г.·European Journal of Pharmacology·Francisco Javier López-MuñozMyrna Déciga-Campos

    30 апреля 2013 г.·International Journal of Pharmaceutics·Mette ThingSusan Weng Larsen

    Jun 29,Jun 29,0002 М. Сенар Дж. L Joris

    21 июля 2005 г. · Региональная анестезиология и медицина боли · Frédéric Aubrun

    29 августа 2012 г. · Доказательная дополнительная и альтернативная медицина: ECAM · Saif Abdul-Majeed Ima-Nirwana Soelaiman

    · Кровь 1 сентября 90 · 20002 Pablo Bartoluccibertrand Godeau

    22 мая 2007 г. · Анестезия и анальгезия · Валерия Мартинез и анальгезия · Valéria Martinezdominique Fletcher

    20 ноября 2008 г. · Наркотики · CESARE Gregorettifabio azzeri

    Мар 24, 2009 · Анналес 1 февраля 2005 г. · Передовая практика и исследования.Клиническая анестезиология · Андреас Копф Кристоф Штайн

    10 октября 2015 г. · Журнал нейрохирургии. Педиатрия·Марлин Дастин РичардсонТодд С Хэнкинсон

    11 мая 2007 г.·Передовая практика и исследования. Клиническая анестезиология · Фредерик Обрун, Фредерик Мармион

    11 мая 2007 г. · Передовая практика и исследования. Клиническая анестезиология · Фрэнсис Боннета, Эммануэль Марре

    сентября 2005 г. · ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica · FABIO Facchinettivittorio Unfer

    апреля 2004 г. · acta Anaestuologica Scandinavica · J Rømsing, S Møiniche

    авг 14 авг 2003 г. · Фундаментальный и клинический Фармакология · Michael JS Langman

    21 февраля 2007 г. · BJU International · Melissa R Kaufman Michael S Cookson

    30 сентября 2015 г. · Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics · AW BiancoS D Taylor

    PathSametan 20 марта 2016 г. · Lancetan A Cameron

    2 мая 2017 г. · Анналы пластической хирургии · Памела Тан Стивен Метцингер

    19 июня 2004 г. · Письма о биоорганической и медицинской химии · Харшад К. Рами, Джон Б. Дэвис

    11 июня 2017 г. · Журнал ветеринарной фармакологии BiancoS D Taylor

    26 мая 2007 г. · Annales Françaises D’Anesthèsie Et De Rèanimation · E Marret, F Bonnet

    18 апреля 2014 г. · Pain Practice: the Official Journal o f Всемирный институт боли·Nalini VadiveluJoseph V Pergolizzi

    9 июля 2010 г.·Кокрановская база данных систематических обзоров·Yvonne M RoyR Andrew Moore

    26 июля 2017 г.·Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques.Часть a · Эрик М. Хеландер, Ричард Д. Урман,

    , 27 июня 2013 г. · Кокрановская база данных систематических обзоров, · Шина Дерри, Эндрю Мур,

    , 2 июня 2012 г. · Физиотерапия, Канада. Physiothérapie Canada·Hance ClarkeJoel Katz

    25 июня 2013·Кокрановская база данных систематических обзоров·Christopher J DerryR Andrew Moore

    1 мая 2015·Кокрановская база данных систематических обзоров·Sheena DerryR Andrew Moore

    15 июля 2015· Кокрановская база данных систематических обзоров · Шина Дерри Р. Эндрю Мур

    23 мая 2003 г. · Анестезия и обезболивание · Алехандро Рекарт Мэри Шах

    22 июля 2018 г. · Журнал ортопедических травм · Майкл Дж. ·European Journal of Pain: EJP·Danguole Rugyte, Hannu Kokki

    29 августа 2018 г.·The Cochrane Database of Systematic Reviews·Ewan D McNicolRoman Schumann

    7 сентября 2018 г.·Australasian Journal of Dermatology·Sarah C NelsonPaul Jm Salmon3 900

    20 апреля 2007 г. · Кокрановская база данных систематических обзоров · A LeeJ P Keneally

    10 февраля 2004 г. · The Journal of Urology · Christopher J DiblasioPaul Russo

    26 сентября 2007 г. · Journal of Нейрохирургическая анестезиология · Giuseppina MagniGiovanni Rosa

    14 октября 2003 г.

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *