Окклюзионный тромбоз: Возможности ультразвукового исследования тромбозов глубоких вен нижних конечностей

alexxlab Разное

Содержание

Возможности ультразвукового исследования тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, представляет собой острое состояние, развивающееся в результате комплексного действия ряда факторов. По данным статистических отчетов Министерства здравоохранения Российской Федерации, у нас в стране ежегодно регистрируется  80 000 новых случаев данного заболевания. В пожилом и старческом возрасте частота тромбоза глубоких вен увеличивается в несколько раз. В странах Западной Европы данная патология  встречается у 3,13 % населения. Венозные тромбозы – основная причина тромбоэмболии легочных артерий. Массивная тромбоэмболия  легочных артерий развивается у 32-45% больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей и занимает третье место в общей структуре внезапной смертности.

Тромбоз глубоких вен — это образование кровяного сгустка внутри сосуда. При формировании тромбов возникает препятствие оттоку крови.   Венозный тромбоз может возникнуть при нарушении кровообращения (застой крови), повреждении внутренней стенки сосуда, повышенной способности крови к образованию тромба, а также сочетании этих причин. Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего – в глубоких венах голени. 

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование – основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз.  Основные задачи — это выявление тромба, описание его плотности (этот признак имеет значение для диагностики срока тромбоза), фиксации к стенкам вены, протяженности, наличие флотирующих участков (способных к  отрыву  от сосудистой стенки и перемещению с током крови), степени обструкции.

Так же ультразвуковое исследование позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием тромба в процессе проводимого лечения. Активный поиск тромбоза глубоких вен с помощью дуплексного  сканирования представляется целесообразным в предоперационном периоде,  а также у онкологических пациентов.

 Значимость ультразвуковых методов в диагностике тромбозов рассматривается как достаточно высокая: чувствительность колеблется в пределах 64-93%, а специфичность – 83-95%.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей  проводится с использованием линейных  датчиков 7 и 3,5 МГц. Исследование начинается с паховой области в поперечном и продольном сечении по отношению к сосудистому пучку. В обязательный объем исследования входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей. При получении изображения вен оцениваются следующие параметры: диаметр, сжимаемость (компрессия датчиком до прекращения кровотока в вене при сохранении кровотока в артерии), особенности хода сосуда, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата, изменения стенок, состояние окружающих тканей. Обязательно оценивается кровоток в рядом лежащей артерии. Также оценивается состояние венозной гемодинамики с помощью использования специальных функциональных проб: дыхательной и кашлевой пробы или пробы с натуживанием (проба Вальсальвы). Применяются, прежде всего, для оценки состояния клапанов глубоких и подкожных вен. Кроме того, использование функциональных проб облегчает визуализацию и оценку проходимости вен на участках с низкой скоростью кровотока. Некоторые из функциональных проб могут быть полезны для уточнения проксимальной границы венозного тромбоза. К основным признакам наличия тромбоза относится наличие эхопозитивных тромботических масс в просвете сосуда, эхоплотность которых возрастает по мере увеличения давности тромба.  Створки клапанов при этом перестают дифференцироваться, исчезает передаточная артериальная пульсация, увеличивается диаметр  тромбированной вены в 2–2,5 раза по сравнению с контралатеральным сосудом, при компрессии датчиком она не сдавливается. 

Выделяют 3 типа венозного тромбоза: флотирующий тромбоз,  окклюзивный тромбоз, пристеночный (неокклюзирующий) тромбоз.

Окклюзивный тромбоз характеризуется полной фиксацией  тромбомасс к венозной стеке, что препятствует превращению тромба в эмбол. К признакам пристеночного тромбоза относится наличие тромба со свободным кровотоком при отсутствии полного спадения венозных  стенок при компрессионной пробе.  Критериями флотирующего тромба считаются визуализация тромба в просвете вены с наличием свободного пространства, колебательные движения головки тромба, отсутствие соприкосновения стенок вены при компрессии датчиком, наличие свободного пространства при выполнении дыхательных проб. Для окончательного выяснения характера тромба используется специальная проба Вальсальвы, которую следует проводить с осторожностью в виду дополнительной флотации тромба.

Ультразвуковое исследование  является диагностическим методом первой линии при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этому способствует относительно низкая стоимость, доступность и безопасность методики. В ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница  имени В.Д. Бабенко» ультразвуковое дуплексное ангиосканирование  периферических вен  проводится с 2010 года. Ежегодно  выполняется около 2000 исследований. Высокое качество диагностики позволяет спасти жизни большого количества людей. Наше учреждение единственное в области, в котором имеется отделение сосудистой хирургии, что позволяет сразу же после установления диагноза определять тактику лечения. Высококвалифицированные врачи успешно используют  современные методы  лечения венозных тромбозов.

Доигрался

Геймер поступил в стационар с тромбозом вен нижней конечности

По материалам: Extensive deep vein thrombosis following prolonged gaming (‘gamer’s thrombosis’): a case reportHsien-Cheng Leon Chang, Hayley Burbridge, Conroy Wong

Journal of Medical Case Reports 2013, 7:235
Источник: www.jmedicalcasereports.com

31‑летний мужчина поступил с жалобами на боли и отек левой ноги. Маляр по специальности, он проводил отпуск, целыми днями играя на приставке. По данным анамнеза, пациент играл, не вставая, по 7–8 часов в день. На второй день появилась боль в левой ноге, сопровождающаяся отеком и покраснением голени, но, несмотря на усиливающийся дискомфорт, мужчина упорно продолжал играть еще в течение двух дней — до поступления в ­больницу.

В анамнезе отсутствовали указания на травмы левой ноги или какие‑либо хирургические вмешательства. Ни у больного, ни у членов его семьи не было случаев венозного тромбоза. При осмотре обнаружен выраженный отек ноги и расширенные поверхностные вены. При проведении ультразвуковой допплерографии нижних конечностей слева выявлен протяженный окклюзивный тромбоз глубоких вен на уровне общей подвздошной и бедренной вен, а также тромбоз большой подкожной вены. Учитывая отсутствие эмбологенности больному проведено консервативное лечение: эластическая компрессия нижней конечности, антикоагулянтная терапия: эноксапарин подкожно, затем варфарин per os под контролем МНО длительно на амбулаторном этапе. На фоне проводимой терапии при контрольном ультразвуковом исследовании выявлено восстановление кровотока по пораженным венам. При проведении скрининга на тромбофилию нарушений не ­выявлено.

Обсуждение

В патогенезе венозного тромбоза имеют значение застой крови, изменения ее состава, приводящие к гиперкоагуляции, и эндотелиальная дисфункция. Перечисленные факторы, называемые триадой Вирхова, впервые описаны этим немецким патологом в 1856 ­году.

Связь между продолжительным пребыванием в сидячем положении и венозным тромбоэмболизмом (ВТЭ) была установлена во время бомбардировок Лондона в 1940–1941 гг., когда стали известны случаи смерти от тромбоэмболии легочной артерии людей, часами сидевших на стульях в бомбоубежищах [1].

В наше время вызывает опасение распространение сидячего образа жизни как на рабочем месте, так и во время отдыха. Фактором риска венозного тромбоза являются, в частности, перелеты на большие расстояния (так называемый «синдром экономического класса») [2, 3].

Beasley с соавт. использовали термин «e-тромбоз» в описании клинического случая жизнеугрожающего ВТЭ, развившегося в результате продолжительного сидения за компьютером [1]. Проведенное «случай-контроль» исследование показало, что сидячее положение на работе и дома (как правило, за компьютером) в сумме от десяти часов в сутки, из них по крайней мере два часа не вставая, было ассоциировано с почти трехкратным увеличением риска развития ВТЭ [4]. В последние десятилетия отмечается рост популярности видеоигр, параллельно увеличивается возраст «геймеров». В 2012 году 37 % американских игроков было старше 36 лет [5]. 4 % всех геймеров США проводит за игрой до 48,5 часа в неделю [6].

В 2004 году в Южной Корее описан случай смерти 24‑летнего мужчины от тромбоэмболии легочной артерии после 80‑часовой онлайн-игры (с минимальными перерывами на еду и сон) [7]. Любителей компьютерных и видеоигр, вероятно, уже следует включать в группу риска по развитию ВТЭ и рекомендовать им адекватный питьевой режим, регулярные перерывы и физические упражнения для ног [8].

Помимо длительного сидячего положения и дегидратации в патогенезе ВТЭ может играть роль увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений, зарегистрированное у подростков после видеоигр с элементами насилия [9]. Таким образом, длительный период психологического стресса, связанного с играми, может еще больше увеличить риск развития венозного ­тромбоза.

Заключение

С ростом популярности компьютерных игр, вероятно, увеличится частота возникновения венозного тромбоза. Для оценки степени опасности видеоигр в развитии ВТЭ необходимы дальнейшие исследования, также желательно проведение просветительских мероприятий среди ­геймеров.

Список использованных материалов

  • Beasley R. et al. Thrombosis: the 21st century variant of venous thromboembolism associated with immobility. Eur Respir J 2003, 21:374–376.
  • Lapostolle F. et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001, 345:779–783.
  • Cruickshank J. M., Gorlin R., Jennett B. Air travel and thrombotic episodes: the economy class syndrome. Lancet 1988, 2:497–498.
  • Healy B. et al. Prolonged work- and computer-related seated immobility and risk of venous thromboembolism. J R Soc Med 2010, 103:447–454.
  • Richter F. Statistics and facts about video games. www.statista. com/topics/868/video-games.
  • NPD Group. Extreme gamers spend two full days per week playing videogames.www.npd.com/wps/portal/npd/us/news/press-releases/pr_100 527b.
  • Lee H. A new case of fatal pulmonary thromboembolism associated with prolonged sitting at computer in Korea. Yonsei Med J 2004, 45:349–351.
  • National Institute for Health and Care Excellence. Clinical guideline 92. www.nice.org.uk/guidance/CG92.
  • Lynch P. J. Hostility, Type A behavior, and stress hormones at rest and after playing violent video games in teenagers. Psychosom Med 1999, 61:113.

Окклюзивный тромбоз глубоких вен голени после пенной склеротерапии подкожных вен

Цель исследования: демонстрация редкого клинического наблюдения окклюзивного тромбоза глубоких вен правой голени после склеротерапии подкожных вен у женщины 42 лет.

Материал и методы.

Ультразвуковое исследование с одновременной консультацией сосудистого хирурга было проведено в декабре 2015 года на базе частной клиники «Современная медицина» (г. Балашов, Саратовская область). Ангиосканирование проводилось на стационарном аппарате Mindray DC-7 линейным датчиком L2-4 МГц.

Результаты. Женщина 42 лет обратилась на консультацию к сосудистому хирургу с жалобами на отек правой голени и тяжесть в конечности. Из анамнеза известно, что за две недели до обращения в плановом порядке на базе одной из частных клиник Саратовской области пациентке была проведена пенная склеротерапия подкожных вен правой подколенной области и верхней трети голени под ультразвуковым контролем. При осмотре обращает на себя внимание невыраженная отечность правой голени на уровне средней и нижней трети, заметная лишь при измерении окружности сантиметровой лентой (разница 3 см). Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Пульсация отчетливая на всех уровнях, симметричная с обеих сторон. Температура кожных покровов на ощупь одинаковая.

При выполнении ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей отчетливо лоцируются склерозированные подкожные вены в правой подколенной области, а также на уровне верхней трети голени (явление так называемого склерофлебита). Также обращает на себя внимание окклюзивно-тромбированные массами неуточненного срока давности две медиальные суральные вены (уровень верхней трети голени в 35,0 мм от соустья с подколенной веной). Верхушка тромба лоцируется отчетливо, без признаков флотации. Суммарная протяженность тромба 6 см и 4,5 см в двух визуализируемых суральных венах. При ультразвуковом исследовании не было обнаружено перфорантных вен, соединяющих склерозированные подкожные вены с тромбированными глубокими медиальными суральными венами правой голени. При осмотре вен левой нижней конечности ультразвуковых признаков патологии выявлено не было.

Пациентке даны рекомендации ангиохирурга (эластическая компрессия 2 класса на правую нижнюю конечность, таб. Варфарин 5 мг 1 раз в сутки утром под контролем МНО каждые две недели в диапазаоне 2,0-3,0, а также таб. Детралекс 500 мг по 1 таб. 2 раза в сутки в течении 2 месяцев). При плановом осмотре через три месяца выявлена удовлетворительная степень реканализации суральных вен справа (проходимость не менее 70%). При контрольном сканировании еще через два месяца ультразвуковых признаков тромбоза в суральных венах не выявлено, но обращает на себя внимание эктазия ранее тромбированных вен до 6,0 мм (на котрлатеральной стороне не более 2,0 мм). Пациентка отмечает значительное улучшение состояния, отеки беспокоят лишь в теплое время года к концу дня. Антикоагулянтная терапия отменена с рекомендациями контроля коагулограммы и приема таб. Кардиомагнил 75 мг в сутки после обеда с последующим динамическим контролем ультразвукового сканирования 1 раз в 6 месяцев.  

Обсуждение. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей как осложнение проведения склеротерапии – крайне редкий случай с суммарной частотой по данным ряда авторов до 1% [1, 2]. Тромбоэмболия легочной артерий вследствие тромбоза глубоких вен голени встречается казуистически редко – не более чем в 0,01% случаев [3]. Мы считаем, крайне важно минимизировать время выполнения склеротерапии, а также как можно быстрее активизировать пациента с нагрузкой в виде лечебно-профилактической ходьбы в течение как минимум 30 минут тотчас после проведения манипуляции. Учитывая описанное осложнение, считаем целесообразным проведение доступного повсеместно ультразвукового ангиосканирования на вторые и пятые сутки после вмешательства с целью исключения возможного тромбоза глубоких вен. 

Тромбоз глубоких вен — диагностика и лечение на приеме у флеболога в СПб больнице РАН

Тромбоз глубоких вен — состояние, при котором просвет вены заполняют сгустки крови — тромбы, мешающие нормальному кровотоку, а иногда и полностью прекращение венозный возврат от нижних конечностей.

Чаще всего причины этого заболевания связаны с повышенной свертываемостью крови (в их числе врожденные тромбофилии, прием препаратов), операциями, травмами и другими сопутствующими заболеваниями.  В отдельных случаях тромбоз возникает в следствие распространения тромботических масс с порвехностных вен на глубокую сеть.

Говоря о клинических проявлениях тромбоза глубоких вен, наиболее часто выделяют: остро возникшую боль в ноге, резко появившийся отек, синюшность нижних конечностей, усиление венозного рисунка и венозное полнокровие, делающее особенно выраженным варикозные узлы на поверхности кожи, приливы тепла и ощущение жара в нижней конечности, возможно повышение температуры до субфебрильных значений – 37.5-37.8 С.

Стоит заметить, что примерно в четверти случаев тромбоз глубоких вен проходит без какой-либо симптоматики.

С развитием современных методов аппаратной диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) в  медицине болезнь достаточно легко диагностируется. Для правильной постановки диагноза достаточным считается проведение  ультразвукового сканирования  вен нижних конечностей, в идеале дополненного  лабораторным исследованием  D-димера в крови, особое значение его определение имеет для оценки процесса  в динамике.  

Для понимания причины болезни может потребоваться ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, уточняющих особенности работы свертывающей системы крови. В клинической практике бытует законное мнение, что у здоровых людей тромбоз не возникает. Часто это лишь первый признак поломки организма. В отдельных случаях тромбоз является маркером развивающегося онкологического процесса, длительно существующего воспаления.


В зависимости от расположения тромба в сосуде выделают:

-окклюзионные тромбозы – тромб полностью закрывает просвет вены;

-неокклюзионные – тромб пристеночный, прикреплен к одной стенке. Этот вариант тромба может стать и окклюзионным или флотирующим (свободно «болтаться» в потоке крове). В таком случае тромб может отделиться от стенки, закупорить просвет легочной артерии,  стать причиной развития легочной эмболии — ТЭЛА,  в отдельных случаях — с  летальным исходом.

Лечение тромбоза бывает консервативным,  заключающемся  в длительном ношении компрессионного трикотажа, приеме антикоагулянтной терапии (препаратов, снижающих свертывающую способность крови – гепаринов, варфарина и новых оральных антикоагулянтов).

Хирургическое лечение  включает   в себя тромбэктомию (удаление тромба из просвета вены), либо установку кава-фильтров, которые будут препятствовать прохождению тромба до сердца. Наиболее передовым и  эффективным на сегодняшний день является метод растворения тромботических масс в просвете вены с подведением к сгустку тромболитических средств – катетерный тромболизис. Однако стоит заметить, что растворение тромба представляется возможным только в первые несколько дней развития заболевания. Организовавшиеся плотные тромботические массы могут повредить клапаны глубоких вен, став причиной возникновения посттромботической болезни, трофических расстройств кожи.

После перенесенного тромбоза длительно сохраняется предрасположенность организма к возникновению рецидива, повторного возникновения тромботических сгустков в том же или ином месте. Именно эта закономерность диктует необходимость длительного приема антикоагулянтных средств в сроки от 3 до 6-12 месяцев после острого процесса. В отдельных случаях делается заключение о необходимости пожизненного приема подобных препаратов, что позволяет избежать рецидивов тромбоза, инвалидизации.  

Тромбоза глубоких вен — симптомы и лечение. Областной флебологический центр, Орехово-Зуево, МО

Тромбоз глубоких вен — острое заболевание, опасное своими осложнениями. Неправильное лечение или его отсутствие может привести к отрыву тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии, угрожающей жизни человека, или постфлебитическому синдрому, который в 40% случаев приводит к инвалидности.

Обратившись в Областной флебологический центр, вы сможете вернуть здоровую походку, избавиться от болей и отеков, а главное — избежать крайне опасных осложнений тромбоза ног.

Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен относится к экстренным состояниям. В 90% случаев заболевание поражает сосуды ног. При образовании тромбов, закупоривающих сосуды, пациент чувствует боль, возникают покраснения, ноги отекают и резко увеличиваются в размерах.

Для диагностики тромбоза сегодня применяется ультразвуковое исследование с допплерографией. В Областном флебологическом центре используются аппараты УЗИ экспертного класса. Исследование сосудов проводят врачи на базе центра — тратить время и финансы на дополнительные исследования нет необходимости.

Своевременное и правильно проведенное лечение тромбоза ног позволяет в большинстве случаев полностью устранить патологию и восстановить здоровое кровообращение. Для лечения заболевания чаще всего применяют консервативные методы: на основе диагностического обследования врач формирует индивидуальный курс, который включает прием противовоспалительных препаратов и лекарств, препятствующих образованию тромбов, а также ношение специальных компрессионных изделий, сдерживающих отек. В сложных случаях проводятся операции по удалению тромба (обычно, когда есть риск отрыва тромба), перевязки и прошивания вены и т. д.

Чтобы избежать опасных осложнений тромбоза глубоких вен, при обнаружении первых признаков заболевания следует немедленно обратиться к врачу.

Узнать стоимость услуг центра по ссылке.

Записаться на прием к специалистам Областного флебологического центра можно по телефонам:

Окклюзивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы и лечение

Кровеносные сосуды выполняют важнейшую функцию в организме человека – перенос крови ко всем органам и системам. Однако некоторые заболевания нарушают эти процессы, ставя под угрозу даже жизнь человека. Рассмотрим, что такое окклюзивный тромбоз, каковы причины его развития и симптомы.

Что за болезнь

Окклюзивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей – это патология, при которой просвет вены полностью перекрывается. У некоторых пациентов болезнь протекает практически бессимптомно, так как не нарушается венозный отток полностью. Локализоваться может в разных зонах, но чаще всего заболевание начинается с поражения вен в области икроножной мышцы.

По МКБ-10 патология входит в категорию «Эмболия и тромбоз других вен». Этим заболеваниям присвоен код «I82».

На заметку!

Не все понимают, что это такое, окклюзивный тромбоз, но данная патология от неокклюзивной отличается полным перекрытием венозного кровотока в этом участке. При других формах тромб может прилегать к стенке сосуда и перекрывать лишь часть просвета.

Причины возникновения

Окклюзивный тромбоз глубоких вен – серьезная патология, которая не развивается за один день. Образ жизни человека может увеличивать риск развития болезни. На возникновение заболевания влияют генетические факторы. Также спровоцировать патологию глубоких и поверхностных вен могут:

  • Малоподвижный образ жизни,
  • Хирургические вмешательства,
  • Полученные травмы,
  • Старший возраст,
  • Перенесенная лучевая терапия,
  • Опухоли,
  • Системные патологии.

Риск развития окклюзивного тромбоза большой подкожной вены и других сосудов повышается у женщин после беременности и родов. Антифосфолипидный синдром – еще один фактор риска.

Любые застойные явления увеличивают риск патологии. Если у пациента повышенная свертываемость крови, неправильный обмен веществ, то внутри сосудов может произойти образование тромба. Вначале снижется скорость движения крови, затем она становится гуще и начинается склеивание его отдельных частичек.

Окклюзивный тромбоз суральных вен чаще развивается на фоне сахарного диабета, эндокринных расстройств, хронических инфекций, травм голени. Переломы костей или хирургические процедуры на суставах также увеличивают вероятность возникновения тромбов крови.

Факторы риска окклюзирующего тромбоза глубоких вен:

  • Курение,
  • Физические перегрузки,
  • Ношение тяжестей,
  • Избыточный вес,
  • Рак,
  • Гормональный сбой,
  • Параличи,
  • Активная спортивная деятельность,
  • Частые внутривенные инъекции.

Как неокклюзивный тромбоз, так и окклюзия представляют для человека серьезную опасность. От тромба может отделиться небольшой фрагмент. Перемещаясь с кровотоком, он может попасть в легочную артерию. В таком случае высок риск смертельного исхода.

Симптоматика

Признаки патологии не всегда явные. Окклюзионный тромбоз глубоких вен, протекающий в острой форме, может вызывать следующие симптомы:

  • Отеки в области закупорки,
  • Чувство тяжести,
  • Признаки воспаления,
  • Изменение оттенка кожного покрова,
  • Боль в зоне подкожной вены под коленом,
  • Периодическое повышение температуры,
  • Общая слабость, истощение.

Начальные симптомы часто не побуждают человека обращаться к врачу, так как он думает, что нога просто болит после трудового дня. Тем временем сгусток крови может только увеличиваться и уплотняться.

Прогрессировавший обтурирующий тромбоз вызывает следующие признаки:

  • Ночные судороги,
  • Увеличение и уплотнение венозных узлов,
  • Признаки варикозного расширения,
  • Боль в голени,
  • Увеличение лимфоузлов.

При появлении этих признаков лечение требуется начинать незамедлительно. Для подбора терапии требуется обследование.

Диагностика

Для подтверждения диагноза требуется полноценная медицинская диагностика. Применяются следующие методики:

  • УЗИ сосудов ног,
  • Рентген с применением контрастного вещества,
  • Анализ крови на определение свертываемости.

Во время УЗИ врач может увидеть, какого размера образовавшийся тромб, где он локализован, какого он типа. При контрастном рентгене в кровь вводится специальное контрастное вещество, позволяющее оценить проходимость крови по внутренним сосудам. Становится очевидным состояние венозных клапанов. Исследование крови позволяет правильно подобрать лекарства для сосудов.

Визуально поставить диагноз врач не сможет. Хотя, как видно на фото, нога может быть припухшей, покрасневшей, эти симптомы есть не всегда. К тому же они нередко присутствуют и при других патологиях. Диагностировать окклюзивный тромбоз можно только с помощью инструментального обследования.

Принципы лечения

При таком заболевании сосудов пациента необходимо безотлагательно госпитализировать. Терапия может быть консервативной и хирургической.

На заметку!

Сохранить пациенту жизнь удастся, если он будет точно выполнять все предписания врача, особенно в отношении постельного режима.

Продолжительность постельного режима определяет врач, исходя из состояния пациента. Минимальный срок – от 7 дней. Важно правильно располагать ногу относительно тела. Ее следует зафиксировать под углом 50-60 градусов.

Консервативный метод лечения окклюзивного тромбоза предполагает применение следующих лекарственных препаратов:

  • Антикоагулянтов (Варфарин, Гепарин),
  • Нестероидных противовоспалительных средств (Диклофенак),
  • Тромболитики (Пуролаза, Стрептокиназа),
  • Флеботоники (Флебодиа, Детралекс).

Хирургическое вмешательство на венах применяется, если состояние пациента серьезное, а консервативное лечение оказалось малоэффективным. На сосудах проводятся следующие операции:

  • Флебэктомия, при которой полностью или частично удаляется пораженная вена,
  • Тромбэктомия, проводится удаление самого сгустка крови, а сосуд очищается и сохраняется,
  • Эндоваскулярная тромбэктомия – малоинвазивное вмешательство, при котором в сосуд вводится баллон, в который втягивается сгусток.

Только лечащий врач может решить, какой метод консервативного или хирургического лечения будет эффективным при окклюзивном тромбозе. Наиболее травмирующим является первый тип операции, так как пациенты долго восстанавливаются и больше вероятности осложнений.

Профилактика

Профилактика окклюзивного тромбоза включает следующие мероприятия:

  • Правильное питание для поддержания формулы крови,
  • Активный образ жизни с умеренными нагрузками,
  • Отказ от вредных привычек,
  • Прием антикоагулянтов по назначению врача,
  • Ношение специальных компрессионных чулок.

Эти простые рекомендации позволят сохранить здоровье сосудов. При подозрении на развитие заболевания следует посетить врача.

Избавиться от окклюзивного тромбоза можно. Но лечение стоит начинать незамедлительно, так как осложнения могут привести к летальному исходу. После диагностики врач подберет метод терапии и даст дополнительные рекомендации.

Тромбоз глубоких вен

 

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей характеризуется появлением сгустка крови (тромба) в просвете вены, что приводит к частичному или полному прекращению оттока венозной крови. Причиной возникновения тромба может стать нарушение работы свертывающей системы (в том числе врожденные тромбофиллии, прием препаратов), операции, травмы, заболевания. Подчас тромбозы являются первыми маркерами онкологического процесса.

В зависимости от расположения тромба в сосуде выделают окклюзионные тромбозы – тромб полностью закрывает просвет вены, и неокклюзионные – тромб пристеночный, прикреплен лишь к одной стенке. Этот вариант тромба может стать как окклюзионным, так и флотирующим (свободно «болтаться» в потоке крове). Обладая значительной подвижностью, тромб может отделиться от стенки и стать причиной развития легочной эмболии, нередко причины летального исхода.

Следует обратить внимание, что 25% тромбозов глубоких вен могут протекать без каких-либо клинических проявлений, к типичным же отностятся:

· Остро возникшая боль в ноге

· Остро появившийся отек разной степени выраженности

· Синюшность нижних конечностей

· Усиление венозного рисунка

· Ощущение жара в нижней конечности

· Возможно повышение температуры до субфебрильных (37.2 С – 37.5 С) цифр.

Диагностировать тромбоз глубоких вен можно при выполнении ультразвуковой допплерографии вен и лабораторных исследований (исследование D-димера, в том числе в динамике). Такой минимум позволит подтвердить или опровергнуть диагноз тромбоза глубоких вен. Для выявления причины могут потребоваться ряд дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.

Лечение тромбозов может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативная терапия требует длительного ношения компрессионной терапии и тщательного подбора антикоагулянтной терапии (препаратов, снижающих свертывающую способность крови – гепаринов, варфарина и новых оральных антикоагулянтов). Хирургическое лечение включает в себя тромбэктомию (удаление тромба из просвета вены) или установку специальных «ловушек» — кава-фильтров, которые будут препятствовать прохождению тромба до сердца. Особо эффективным на сегодня становится способ растворения тромботических масс в просвете вены с подведением к сгустку тромболитических средств – катетерный тромболизис.

Прогноз: Важно отметить, что эффективность терапии напрямую зависит от того, насколько быстро пациент обратился за медицинской помощью. Растворение тромба возможно только в первые несколько дней. Организовавшиеся плотные тромботические массы могут необратимо повредить клапаны глубоких вен, став причиной возникновения посттромботической болезни, трофических расстройств.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей | ACP Госпиталист

Кейс-презентация

Мужчина 73 лет, поступивший в отделение неотложной помощи с правой верхней конечностью. припухлость. Первоначально у него была диффузная мышечная боль в правом плече, которую он объяснил вирусному синдрому. Его история болезни состояла из гипертонии, подагры и доброкачественных заболеваний. гиперплазия предстательной железы.В анамнезе не было венозной тромбоэмболии и семейной истории. тромбофилии. Пациент прошел последние обследования на онкологические заболевания. Он не курил и редко употреблял алкоголь. Амбулаторные препараты включали аллопуринол, доксазозин, лизиноприл и гидрохлоротиазид.

Медицинский осмотр показал, что у хорошо развитого мужчины нет острых ощущений. Он был без лихорадки с нормальные показатели жизнедеятельности.Медицинский осмотр показал опухшую правую верхнюю конечность. с эритемой и незначительным уплотнением в более проксимальной области конечности. Остаток его экзамен был нормальным. Приемные лаборатории выявили уровень гемоглобина 12,8 г / дл, количество лейкоцитов 8000 клеток / мм 3 и количество тромбоцитов 161000 клеток / мм 3 . Все его химические составы были нормальными. На УЗИ правой верхней конечности обнаружено окклюзионный или почти окклюзионный тромб в его правой подмышечной, подключичной и базиликовой вены.

Пациенту был введен гепарин внутривенно. Ему сделали компьютерную томографию груди, живота и таз, не выявивший никаких отклонений, кроме тромба. Он был переведен на оральный ривароксабан и выписана домой через 2 дня. Он получил антикоагулянтную терапию в общей сложности. от 6 месяцев.

Фон

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей (ТГВ) относится к тромбозу внутренних яремные, брахиоцефальные, плечевые, подключичные и / или подмышечные вены (1, 2).Обычно в тромботический процесс вовлекается более 1 венозного сегмента, причем подключичный наиболее часто поражается вена (3). Внутренняя яремная вена, брахиоцефальная вена и базиликовая вена дополнительно участвуют от 20% до 30% этих пациентов (1, 4). ТГВ верхних конечностей встречается гораздо реже, чем ТГВ нижних конечностей, но все же может быть причиной для целых 10% DVT. Годовая частота ТГВ верхних конечностей составляет 0.4 к 1 случай на 10000 человек (5), но частота может увеличиваться из-за использования постоянного центрального венозного катетеры, а также кардиостимуляторы и дефибрилляторы. По сравнению с пациентами с ТГВ нижних конечностей, пациенты с ТГВ верхних конечностей, как правило, моложе, тоньше, с большей вероятностью будет диагностирован рак и с меньшей вероятностью будет иметь место тромбофилия (1). Рак обнаруживается у 40% пациентов с ТГВ верхних конечностей (6).

Презентация

Это состояние может проявляться отеком руки, болью и функциональными нарушениями; тем не мение, не сообщалось о бессимптомных случаях. Другие клинические признаки, такие как видимые коллатерали вены плечевого пояса или вздутие яремной вены встречаются реже (1). Менее чем у 50% пациентов с симптомами объективно подтверждена верхняя конечность. ТГВ.

Осложнения

Возможные осложнения включают тромбоэмболию легочной артерии, которая встречается примерно у 6% пациентов. с ТГВ верхних конечностей и посттромботическим синдромом, который встречается примерно в 5% случаев пациенты. Оба осложнения чаще встречаются при ТГВ нижних конечностей, возникающих в От 15% до 32% и от 16% до 29% таких пациентов соответственно (5). Пациенты с катетер-ассоциированным ТГВ имеют более низкий риск посттромботического синдрома. чем с первичными случаями (7).Однако у них более высокий риск тромбоэмболии легочной артерии, особенно по сравнению с пациенты, у которых ТГВ связан с усилием (8). Сгусток в подмышечной или подключичной вене и остаточный тромбоз через 6 месяцев риск посттромботического синдрома. Риск рецидива через 12 месяцев ниже при ТГВ верхних конечностей, особенно катетер-ассоциированный, чем ТГВ нижних конечностей (1).

Этиология

Двадцать процентов случаев ТГВ верхних конечностей имеют первичную этиологию.Это обычно вовлекает повторные микротравмы подключичной вены и окружающих структур из-за к анатомическим аномалиям в реберно-ключичном соединении, что может привести к воспаление, венозная гиперплазия интимы и фиброз, известный как венозный синдром грудного выхода (5).

Около двух третей пациентов с первичным ТГВ верхних конечностей сообщают о физической активности. с применением силы или отведения доминирующей руки, например, гребля, поднятие тяжестей, или играя в теннис, до развития сгустка. Это известно как Пэджет-Шреттер. синдром. Основной риск — внешнее сжатие сосудисто-нервного пучка в области грудной выход (9).

В большинстве случаев первичный ТГВ верхних конечностей считается, что этиология компрессии подключичной вены за счет врожденного сужения пространства, ограниченного ключицей, первое ребро, сухожилие подключичной мышцы и реберно-ключичная связка.Шейный ребра не считаются актуальными (1, 9).

Остальные 80% случаев ТГВ в верхних конечностях являются вторичными по причинам, включая катетеры; рак; хирургическое вмешательство, травма или иммобилизация гипсовыми повязками; беременность; оральные контрацептивы; и эстроген. Наиболее важным фактором риска является наличие постоянного центрального венозный катетер (2, 6).Около 50% пациентов с ТГВ верхних конечностей имеют центральный катетер (10). Пациенты с онкологическими заболеваниями с постоянными катетерами подвергаются особенно высокому риску (11). Пациенты с имплантацией электродов постоянного кардиостимулятора и наследственной тромбофилией. было показано, что расстройства также имеют повышенный риск катетер-ассоциированного тромбоза. (12). Другой важный фактор риска вторичного ТГВ верхних конечностей — злокачественная опухоль. Механизмы включают венозный застой из-за иммобилизации, прямое сжатие вены опухолью сам по себе и индуцированные раком протромботические факторы (1).Риск повышен у пациентов с отдаленными метастазами (6). Рак яичников и аденокарцинома легких несут более высокий риск поражения верхних конечностей. ТГВ, особенно при наличии постоянных катетеров (13).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы ТГВ верхних конечностей неспецифичны. Диагностика алгоритмы, использующие предварительную клиническую вероятность и димер D , не были валидированы для ТГВ верхних конечностей, как они были для нижних конечностей. ТГВ, и, следовательно, необходима визуализация (1).Компрессионная ультрасонография — это предпочтительный метод визуализации, но проксимальный подключичный и брахиоцефальные вены трудно визуализировать из-за вышележащих костных структур (5). Тромбоз характеризуется неполной сжимаемостью венозного сегмента. участвует. МРТ и компьютерную томографию следует рассматривать как дополнительные исследования в случаях с сомнительное или отрицательное УЗИ, несмотря на высокие клинические подозрения (5).

Нет данных, рекомендующих общий скрининг пациентов на тромбофилию. с ТГВ верхних конечностей (14). Однако пациенты с необъяснимым ТГВ верхних конечностей должны пройти скрининг на рак. в соответствии с рекомендациями для пациентов с ТГВ нижних конечностей (15).

Лечение

Американский колледж грудных врачей выпустил новые рекомендации по лечению ТГВ верхних конечностей в январе (16):

  • У пациентов с острым ТГВ верхних конечностей с поражением подмышечных или более проксимальных вен, мы предлагаем только антикоагулянтную терапию вместо тромболизиса (степень 2С).
  • У пациентов с ТГВ верхних конечностей, перенесших тромболизис, мы рекомендуем то же самое. интенсивность и продолжительность антикоагулянтной терапии, как у пациентов с верхними конечностями. ТГВ без тромболизиса (степень 1B).

Предыдущие рекомендации Американского колледжа грудных врачей от 2012 г. особенности (17):

  • При остром ТГВ верхних конечностей в подмышечных или более проксимальных венах, парентеральная антикоагулянтная терапия (низкомолекулярный гепарин [НМГ], фондапаринукс или внутривенно или подкожно нефракционированный гепарин [UFH]) рекомендуется при отсутствии острого лечения (степень 1B).НМГ или фондапаринукс рекомендуется над внутривенным введением НФГ (степень 2C) и подкожным введением UFH (степень 2B).
  • Для пациентов с ТГВ верхних конечностей, связанным с центральным венозным катетером, это Предлагается не удалять катетер, если он исправен и есть существует постоянная потребность в нем (степень 2С). Если катетер не удален, рекомендуется что антикоагуляция продолжается, пока катетер остается у больных раком (Степень 1С) и то же самое предлагается пациентам без рака (Степень 2С).Если катетер удален, рекомендуется 3 месяца антикоагуляции, а не более длительное лечение у пациентов без рака (степень 1B) и рекомендуется пациентам с раком (степень 2С).
  • Если ТГВ верхних конечностей не связан с катетером или раком, 3 месяца антикоагуляции рекомендуется при более длительной терапии (степень 1B).

Рандомизированные исследования тромболизиса при ТГВ верхних конечностей отсутствуют и имеют тяжелый посттромботический синдром обычно не наблюдается, поэтому тромболизис обычно не рекомендуется (4). Может быть рассмотрено у отдельных пациентов с острым тромбозом вен руки. и обширный отек плеча с тяжелыми симптомами, которые имеют низкий риск кровотечение (1, 17). Механические катетерные вмешательства (аспирация, фрагментация, тромбэктомия, баллон ангиопластика или стентирование) можно рассмотреть у пациентов со стойкими тяжелыми симптомами (18).

Хирургическое лечение включает декомпрессию венозно-грудного выхода. Это включает в себя резекция частей ключицы и первого ребра с вытеснением периферической венолиз и скаленэктомия (1, 2).Процедура должна быть зарезервирована для тех, у кого стойкие тяжелые проявления. несмотря на антикоагулянтную и тромболитическую терапию (1, 17).

Доктор Коэн — терапевт в Медицинском центре Ланкенау и клинический профессор медицины. в Университете Томаса Джефферсона в Филадельфии.


Ссылки

1. Czihal M, Hoffmann U. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Vasc Med. 2011; 16: 191-202. [PMID: 21343260] DOI: 10.1177 / 1358863X10395657

2. Иоффе Х.В., Кучер Н., Тапсон В.Ф., Голдхабер С.З.; БЕСПЛАТНОЕ рулевое управление от тромбоза глубоких вен (ТГВ) Комитет. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: проспективный регистр 592 пациентов. Тираж. 2004; 110: 1605-11. [PMID: 15353493]

3. Прандони П., Полистена П., Бернарди Э., Кого А, Касара Д., Верлато Ф. и др. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Факторы риска, диагностика и осложнения. Arch Intern Med. 1997; 157: 57-62. [PMID: 8996041]

4. Persson LM, Arnhjort T, Lärfars G, Rosfors S. Гемодинамическая и морфологическая оценка последствий первичного глубокого поражения верхней конечности венозные тромбозы, леченные антикоагулянтами. J Vasc Surg. 2006; 43: 1230-5; обсуждение 1235. [PMID: 16765245]

5. Кучер Н. Клиническая практика. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. N Engl J Med. 2011; 364: 861-9. [PMID: 21366477] DOI: 10.1056 / NEJMcp1008740

6. Блом Дж. У., Догген С. Дж., Осанто С., Розендал, Франция. Старые и новые факторы риска тромбоза глубоких вен верхних конечностей.J Thromb Haemost. 2005; 3: 2471-8. [PMID: 16241945].

7. Эльман Э. Э., Кан СР. Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых: систематический обзор. Thromb Res. 2006; 117: 609-14. [PMID: 16002126]

8. Коой Д.Д., ван дер Зант Ф.М., ван Бик Э.Дж., Рикерс Я.А. Тромбоэмболия легочной артерии при тромбозе глубоких вен верхней конечности: чаще в катетерный тромбоз.Neth J Med. 1997; 50: 238-42. [PMID: 9232088]

9. Иллиг К.А., Дойл А.Дж. Исчерпывающий обзор синдрома Педжета-Шреттера. J Vasc Surg. 2010; 51: 1538-47. [PMID: 20304578] DOI: 10.1016 / j.jvs.2009.12.022

10. Joffe HV, Goldhaber SZ. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Тираж. 2002; 106: 1874-80. [PMID: 12356644]

11. Verso M, Agnelli G, Kamphuisen PW, Ageno W, Bazzan M, Lazzaro A и др. Факторы риска тромбоза глубоких вен верхних конечностей, связанные с применением центрального катетер вены у онкологических больных. Intern Emerg Med. 2008; 3: 117-22. [PMID: 18317868] doi: 10.1007 / s11739-008-0125-3

12. Ван Роден С.Дж., Розендал FR, Майндерс А.Э., Ван Остайен Дж.А., Ван Дер Меер Ф.Дж., Хьюисман М.В. Вклад лейденской мутации фактора V и протромбина G20210A в риск тромбоз, связанный с центральным венозным катетером. Haematologica. 2004; 89: 201-6. [PMID: 15003896]

13. Шивакумар С.П., Андерсон Д.Р., Кубан С. Катетер-ассоциированный тромбоз у пациентов со злокачественными новообразованиями. J Clin Oncol. 2009; 27: 4858-64. [PMID: 19738117] DOI: 10.1200 / JCO.2009.22.6126

14. Hoffmann U, Spannagl M. Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: является ли тромбофилия актуальной клинической картиной? проблема? [От редакции]. Thromb Haemost. 2008; 100: 369-70. [PMID: 18766248]

15. Джиролами А., Прандони П., Занон Э, Багателла П., Джиролами Б. Венозные тромбозы верхних конечностей чаще связаны с скрытым раком. по сравнению с нижними конечностями.Свертывание крови Фибринолиз. 1999; 10: 455-7. [PMID: 10636455]

16. Кеарон С., Акл Э.А., Орнелас Дж., Блайвас А., Хименес Д., Боунамо Х. и др. Антитромботическая терапия при ВТЭ: Chest guide, Chest. 2016 [В печати]. doi: 10.1016 / j.chest.2015.11.026.

17. Кеарон С., Акл Э.А., Комерота А.Дж., Прандони П., Боунамо Н., Голдхабер С.З. и др .; Американец Колледж грудных врачей. Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Научно-обоснованные клинические практические рекомендации Американского колледжа врачей-терапевтов. Грудь. 2012; 141: e419S-94S. [PMID: 22315268] DOI: 10.1378 / Chess.11-2301

18. Thomas IH, Zierler BK. Интегративный обзор результатов у пациентов с острым первичным глубоким поражением верхних конечностей. венозный тромбоз после отсутствия лечения или лечения антикоагулянтами, тромболизисом, или хирургические алгоритмы.Эндоваскулярная хирургия Vasc. 2005; 39: 163-74. [PMID: 15806278]

Что такое тромб? Причины и типы

Тромб — это сгусток крови в системе кровообращения. Он прикрепляется к тому месту, где образовался, и остается там, препятствуя кровотоку.

Врачи описывают развитие тромба как тромбоз.

Тромб чаще всего встречается у неподвижных людей и у людей с генетической предрасположенностью к свертыванию крови.

Тромб может также образоваться после повреждения артерии, вены или окружающих тканей.

В этой статье мы рассмотрим свертывание крови и различные типы тромбов. Мы также изучаем симптомы, диагностику и лечение тромба.

Сгусток крови обычно является нормальной физической реакцией на травму.

Быстро образует пробку, которая может уменьшить или предотвратить кровотечение. Однако тромб может вызвать серьезные проблемы со здоровьем, поскольку нарушает работу кровеносного сосуда.

Участок сгустка крови, который отрывается от тромба и циркулирует в кровотоке, называется эмболом.

Эмбол движется по сосудистой системе, пока не застревает в другой части тела.

Эмбол — опасное и потенциально смертельное осложнение тромбоза. Это особенно опасно, если попадает в сердце, легкие или мозг (эмболия).

Врачи классифицируют тромбы в зависимости от типа кровеносного сосуда, в котором они развиваются:

Когда тромб образуется в артерии, например, в сердце или головном мозге, это называется артериальным тромбозом.

Когда в вене возникает тромб, это называется венозным тромбозом. Когда это происходит в глубоких венах ноги, это называется тромбозом глубоких вен (ТГВ).

Свертывание происходит из-за серии химических реакций между клетками крови, известными как тромбоциты, и белками, называемыми факторами свертывания.

Когда человек здоров, организм регулирует процесс свертывания в соответствии со своими потребностями.

Однако сгусток может образоваться легче, если у человека:

Некоторые из этих факторов также увеличивают риск атеросклероза, состояния, при котором отложения жировых бляшек выстилают кровеносные сосуды и закупоривают их.

При атеросклерозе сгустки крови с большей вероятностью блокируют артерии и вены.

Физические эффекты тромба зависят от его расположения в организме.

Артериальный и венозный тромбоз могут уменьшать или полностью препятствовать кровотоку. Это может привести к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям.

Тромб обычно не вызывает никаких симптомов, пока он не блокирует или сильно не ограничивает кровоток.

В следующих разделах мы рассмотрим симптомы артериального и венозного тромбоза:

Симптомы артериального тромбоза

Тромб в артерии может привести к:

  • нестабильной стенокардии, которая представляет собой тип боли в груди
  • сердце атака
  • ишемический инсульт
  • Ишемия периферических артерий конечностей, состояние, которое значительно снижает приток крови к конечностям

Все эти состояния требуют немедленной медицинской помощи.

Люди должны обратиться за неотложной помощью, если они испытывают какие-либо из следующих симптомов:

  • боль в груди
  • одышка
  • опущение нижней половины лица
  • внезапная потеря силы в одной руке или ноге
  • конечность, которая стала холодной, бледной и болезненной

Симптомы венозного тромбоза

Тромб в вене, обычно в глубокой вене на ноге, может вызвать следующие симптомы:

  • боль, отек и болезненность , обычно в икрах
  • боль и тепло кожи в пораженной области
  • красная кожа, особенно в задней части голени ниже колена

Людям, у которых наблюдается любой из этих симптомов, следует срочно обратиться за медицинской помощью.

ТГВ может быть опасным для жизни состоянием; эмболы могут перемещаться по кровотоку, прежде чем блокировать артерии в других частях тела.

Врачи используют несколько различных методов диагностики тромба. Например, они могут использовать:

  • Дуплексный ультразвук: это наиболее распространенный тест для диагностики ТГВ. Дуплексный ультразвук использует звуковые волны для создания изображений крови, текущей по артериям и венам.
  • Тест на D-димер: Этот тест измеряет уровни вещества в крови, которое возникает в результате разрушения тромбов.Высокий уровень этого вещества может указывать на наличие ТГВ или другого типа сгустка крови. Однако тест не является окончательным. Если результат нормальный и присутствует несколько факторов риска, у человека нет высокого риска ТГВ.
  • Венография: для венографии врач вводит краситель в вену на пораженной ноге. Этот краситель делает вену видимой на некоторых рентгеновских снимках, например, при рентгеноскопии. Если сканирование показывает более медленный, чем обычно, кровоток по вене, возможно, присутствует тромб.
  • МРТ и КТ: на этих сканированиях создаются подробные изображения органов, тканей и кровеносных сосудов.
  • Сканирование VQ: это исследование ядерной визуализации. Он использует радиоактивное вещество, называемое радиоактивным индикатором, чтобы выявить при сканировании поток воздуха и крови в легких.

Врач может запросить анализы крови для выявления генетического нарушения свертывания крови. Это может быть необходимо в случае повторных необъяснимых тромбов.

Тромбы в печени, почках или головном мозге могут развиться из-за наследственного нарушения свертывания крови.

Целью лечения тромба является быстрое и эффективное достижение следующих целей:

  • получить контроль над симптомами
  • восстановить кровоток
  • уменьшить и удалить тромб

Врачи обычно рекомендуют следующие методы лечения. эффекты тромбов:

Surgery

Операция по поводу последствий тромбоза всегда требует неотложной медицинской помощи.

Процедура может включать прямой доступ к пораженной артерии и ее разблокирование.В других случаях хирург отклонит кровоток или полностью обойдет заблокированную артерию.

Фильтры нижней полой вены

Фильтры нижней полой вены (НПВ) представляют собой мелкие сетчатые устройства, которые хирург может вставить в нижнюю полую вену (большую вену), обычно под местной анестезией.

Фильтр IVC улавливает фрагменты сгустка крови и предотвращает их попадание в сердце и легкие.

Фильтр НПВ может быть постоянным, и врачи обычно комбинируют это лечение с терапией антикоагулянтами, где это возможно.Однако хирург может удалить фильтр нижней полой вены, если у человека снижается риск образования тромба.

Антикоагулянты

Антикоагулянты или разжижители крови имеют неверное название; они не придают крови более жидкую консистенцию.

Вместо этого они снижают риск образования сгустка, который может уменьшить размер тромба.

Принимая антикоагулянтные препараты, человек должен посетить специализированную службу лечения антикоагулянтами, а не терапевта.

Если антикоагулянты неэффективны или человек плохо их переносит, врач рассмотрит другие варианты лечения.

Компрессионные чулки

Врачи могут рекомендовать людям носить компрессионные чулки во время антикоагулянтной терапии ТГВ.

Чулки помогают предотвратить боль в икроножных мышцах и отечность, а также снизить риск осложнений.

Человек должен носить компрессионные чулки столько, сколько рекомендует его врач.

Подъем пораженной ноги

Наряду с ношением компрессионных чулок люди должны стараться удерживать пораженную ногу выше уровня бедер в течение ночи.

Это может снизить давление в венах, улучшить кровообращение и предотвратить осложнения.

Exercise

После того, как врач пропишет компрессионные чулки, он обычно порекомендует более частую ходьбу для стимуляции кровообращения.

Не всегда удается предотвратить тромб. Однако люди могут предпринять шаги, чтобы снизить свой риск.

Например, человек может:

  • избегать курения табака или бросить его
  • предотвратить чрезмерное увеличение веса или похудеть, чтобы избежать ожирения
  • принять здоровую диету
  • регулярно заниматься физическими упражнениями

Это особенно важно для человека: как можно больше передвигайтесь после хирургической процедуры или во время дальних путешествий.

Людям с повышенным риском образования тромба также может потребоваться антикоагулянтная терапия наряду с лекарствами для снижения артериального давления и уровня холестерина в крови.

Узнайте больше о тромбозе глубоких вен.

Успешное лечение возможно — даже в случае потенциально смертельных случаев неотложной медицинской помощи из-за тромбоза — если человек получает соответствующее лечение в нужное время.

Последующий уход особенно важен. Осложнения могут возникать через месяцы или годы после первоначального образования тромба, даже после успешного лечения.

Посттромботический синдром (ПТС) — одно из возможных осложнений ТГВ. Это относится к повреждению окружающих тканей, которое происходит из-за наличия ТГВ.

Посттравматический стресс-синдром может привести к повышению давления в вене после закупорки кровотока, изъязвлений и боли.

Это осложнение может привести к необратимому повреждению сосудов и — в редких случаях — к ампутации пораженной конечности.

Скорость и успех выздоровления зависит от местоположения сгустка, а также от продолжительности и степени нарушения кровотока.Чем раньше врач начнет лечить тромб, тем ниже риск долгосрочных повреждений или осложнений.

Q:

Существуют ли натуральные средства от тромба?

A:

Сообщается, что многие пищевые продукты предотвращают образование тромбов, например продукты, содержащие химический рутин.

К таким продуктам относятся яблоки, апельсины, лук, зеленый и черный чай. Есть и другие пищевые продукты, которые могут обладать антитромбоцитарной активностью, например, сырой чеснок, куркума, имбирь и кайенский перец.Нельзя упускать из виду профилактические меры P

, которые включают контроль или снижение веса, регулярные упражнения и использование компрессионных чулок, особенно если вы путешествуете или сидите в течение длительного периода времени.

Бренда Б. Сприггс, M.D. FACP Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет.

Как лечить тромбоз больших или малых подкожных вен?

Автор

Ханджан Нагаршет, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры хирургии сосудистой хирургии, Медицинская система Мэрилендского университета

Ханджан Нагаршет, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Академический хирургический конгресс, Американский колледж Хирурги, Американский венозный форум, Ассоциация травматологии и военной хирургии, Восточная ассоциация хирургии травм, Восточное сосудистое общество, Ноксвиллская медицинская академия, Общество клинической сосудистой хирургии, Общество сосудистой хирургии, Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общество of Critical Care Medicine, Юго-Восточный хирургический конгресс, Медицинская ассоциация Теннесси, Сосудистое общество Нью-Джерси

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Адам Дж. Рош, доктор медицины Ассистент-профессор, директор программы, резидентура по неотложной медицине, отделение неотложной медицины, Детройтская приемная больница, медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Адам Дж. Рош, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американских Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Винсент Лопес Роу, доктор медицины Профессор хирургии, программный директор, резидентура и стипендия интегрированной сосудистой хирургии, отделение хирургии, отделение сосудистой хирургии и эндоваскулярной терапии, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

Винсент Лопес Роу, Доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской хирургической ассоциации, Хирургической ассоциации тихоокеанского побережья, Общества клинической сосудистой хирургии, Общества сосудистой хирургии, Западного сосудистого общества

Раскрытие информации: не раскрывать.

Благодарности

Дэвид Ф.М. Браун, доктор медицины Доцент, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа; Заместитель председателя, отделение неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Дэвид Ф. М. Браун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Райан Досс, доктор медицины Врач-резидент, отделение неотложной медицины, Детройтский медицинский центр, медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Райан Досс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи, Мичиганского колледжа врачей неотложной помощи и Медицинского общества штата Мичиган

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Крейг Фейд, доктор медицины, FACEP, FAAEM, FACPh, Профессор неотложной медицины, Медицинский факультет Джорджтаунского университета; Генеральный директор, Microsoft Enterprise Health Solutions Group

Крейг Фейд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа флебологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации медицинской информатики, Американского венозного форума, Медицинское общество округа Колумбия, Общество академической неотложной медицинской помощи и Общество подводной и гипербарической медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джонатан А. Хендлер, доктор медицины, HSG Главный архитектор по развертыванию, корпорация Microsoft, адъюнкт-профессор, факультет неотложной медицины, Северо-Западный университет, Школа Медина имени Файнберга

Джонатан Хэндлер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей скорой помощи, Американская ассоциация медицинской информатики, Phi Beta Kappa и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Лоуренс Кауфман, доктор медицины Доцент, кафедра хирургии, отделение сосудистой хирургии, медицинский факультет Университета Тафтса

Джеффри Лоуренс Кауфман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж хирургов, Американское общество искусственных внутренних органов, Ассоциация академической хирургии, Ассоциация хирургического образования, Медицинское общество Массачусетса, Phi Beta Kappa и Общество сосудистой хирургии

webmd.com»> Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Аризоны

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации общественного здравоохранения и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт Дж. Клевер-младший, доктор медицины Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Детройтская приемная больница, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Роберт Клевер-младший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Эдди С. Лэнг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ Адъюнкт-профессор, старший научный сотрудник, отделение неотложной медицины, отделение семейной медицины, медицинский факультет Университета Калгари; Доцент кафедры семейной медицины медицинского факультета Университета Макгилла, Канада

Эдди С. Ланг, MDCM, CCFP (EM), CSPQ является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Канадской ассоциации врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать

webmd.com»> Уильям А. Марстон, доктор медицины , доцент кафедры хирургии отделения сосудистой хирургии Медицинского факультета Университета Северной Каролины

Уильям А.Марстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского венозного форума, Медицинского общества Северной Каролины, Общества периферической сосудистой хирургии и Южной ассоциации сосудистой хирургии

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Нельсон С. Менезес, доктор медицины, FRCS (Эдин), FACS Доцент кафедры хирургии, Медицинский колледж Вейля Корнелла; Заведующий отделением сосудистой хирургии отделения хирургии Бруклинского госпитального центра

Nelson S Menezes, MD, FRCS (Edin), FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Международного общества эндоваскулярных специалистов, Медицинского общества штата Нью-Йорк и Общества сосудистой хирургии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Трэвис Дж. Файфер, доктор медицины Заведующий отделением сосудистой хирургии, профессор отделения хирургии и радиологии, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана в Шривпорте

Трэвис Дж. Файфер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации академической хирургии, Общества академической неотложной медицины, Общества сосудистой хирургии и Общества критиков. Медицина ухода

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

webmd.com»> Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Тромбоз глубоких вен (ТГВ): обзор и многое другое

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это сгусток крови, который частично или полностью блокирует большую вену (обычно в голени или бедре, например, подколенной вене), хотя он может возникать и в других частях тела.Взаимодействие с другими людьми

ТГВ предотвращает возврат дезоксигенированной крови в сердце. В результате в ноге блокируется кровообращение, что приводит к боли и отеку.

Если этот сгусток крови отламывается, он становится эмболом и может проходить через сердце и легкие, блокируя прохождение туда кровотока. Сгусток крови, который попадает в легкие, называется тромбоэмболией легочной артерии (ПЭ). ПЭ может лишить ткани крови и повредить ткани. ТГВ — очень серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу.

По данным Национального института сердца, легких и крови, сгустки крови на бедрах с большей вероятностью отламываются и вызывают ПЭ, чем сгустки крови в голени.Взаимодействие с другими людьми

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, около 900 000 американцев ежегодно страдают от тромбоза глубоких вен или ТЭЛА, и в результате от 60 000 до 100 000 человек умирают.

Важно отметить, что ТГВ отличается от тромба (также известного как поверхностный тромбофлебит), который образуется в венах прямо под кожей. Поверхностный тромбофлебит обычно не распространяется в легкие, и его можно лечить с помощью противовоспалительных препаратов, постельного режима и теплых компрессов.ТГВ также отличается от тромбов, которые образуются в артериях и могут привести к сердечному приступу или инсульту.

Распространенные причины и факторы риска образования тромбов

Симптомы тромбоза глубоких вен

Распространенными симптомами ТГВ являются боль и болезненность в пораженной области, а также покраснение или изменение цвета кожи. Если ТГВ прерывается и становится ПЭ, вы можете испытывать боль в груди, учащенное сердцебиение и затрудненное дыхание. Рвота, кашель с кровью и обмороки также являются признаками ПЭ.

ТГВ и ПЭ серьезны, поэтому, если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов, немедленно обратитесь за помощью.

Причины

Одной из основных причин ТГВ является неподвижность и длительное сидение. Восстанавливаетесь ли вы после операции или сидите в длительном перелете, отсутствие активности замедляет кровоток и может предотвратить образование тромбоцитов и плазмы в вашем теле. кровь от смешивания и правильной циркуляции.

Серьезная травма или операция на ноге также могут вызвать ТГВ.Взаимодействие с другими людьми

Взрослые старше 60 лет подвергаются наибольшему риску ТГВ, но беременные женщины, принимающие противозачаточные таблетки или проходящие заместительную гормональную терапию, также подвержены риску свертывания крови. Это связано с повышенным уровнем эстрогена, который может вызвать легкое свертывание крови.

Диагностика

Если у вас есть ТГВ, важно сразу же поставить диагноз, прежде чем он перерастет в тромбоэмболию легочной артерии. Как только ТЭЛА блокирует артерию в вашем легком, весь кровоток снижается или полностью прекращается, что может вызвать внезапную смерть.

Ваш врач, скорее всего, проведет компрессионное ультразвуковое исследование, но другие тесты, такие как венограмма, компьютерная томография или тест на D-димер, также могут использоваться для диагностики ТГВ. С помощью компрессионного ультразвука ваш врач может увидеть сгусток крови и нарушение кровотока в вене.

Verywell

Лечение

Если ваш врач подтвердит диагноз ТГВ, первой линией лечения обычно являются антикоагулянты (разжижители крови). Антикоагулянты не разрушают существующие сгустки, но предотвращают дальнейшее свертывание крови в венах и снижают вероятность развития ПЭ.Существуют инъекционные и таблетированные формы антикоагулянтов.

Если у вас развилась ТЭЛА и образовался большой сгусток, вам могут назначить тромболитическую терапию (препараты, разрушающие сгустки). Эти лекарства вводятся внутривенно или через катетер, вводимый непосредственно в сгусток. Препараты для разрушения тромбов обычно используются в экстренных случаях из-за риска сильного кровотечения.

Рекомендации для DVT и PE

Руководство по лечению было обновлено, чтобы условно рекомендовать, чтобы некоторых людей с ТГВ или ТЭЛА с низким риском осложнений лечили дома, а не в больнице.

Руководство по обсуждению тромбоза глубоких вен для врача

Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

Отправить руководство по электронной почте

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

После завершения краткосрочного лечения врач может назначить вам другой антикоагулянт.Антикоагулянтная терапия обычно продолжается в течение трех месяцев, но в некоторых случаях она может быть неопределенной, особенно если у вас была ПЭ. Ваш врач оценит ваше дело с учетом рисков и преимуществ в рамках своего клинического решения. Взаимодействие с другими людьми

В 2020 году Американское общество гематологов (ASH) выпустило обновленные рекомендации по лечению ТГВ и ТЭЛА. Обновления этих основанных на фактических данных рекомендаций по лечению, о которых следует знать, включают:

  • Людям с ТЭЛА и сердечной нестабильностью рекомендуется принимать препараты для разрушения тромбов (тромболитическая терапия) с последующей антикоагуляцией, а не только антикоагулянты.
  • Пациентам с рецидивирующим неспровоцированным ТГВ или ТЭЛА рекомендуется продолжать антикоагулянтную терапию на неопределенный срок, а не прекращать антикоагулянтную терапию после первичного лечения.

Профилактика

Людям, подверженным риску ТГВ или имевшим его, важно вести здоровый образ жизни. Отказ от курения, достижение здорового веса и регулярные физические упражнения — все это полезные стратегии профилактики.

Вам следует избегать длительного сидения, растягиваться и двигаться в течение дня.Компрессионные носки особенно полезны при длительных перелетах, поскольку они способствуют циркуляции крови и помогают венам ног возвращать деоксигенированную кровь к сердцу.

Если вы принимаете противозачаточные средства или заместительную гормональную терапию, вы можете поговорить со своим врачом об изменении плана лечения, чтобы предотвратить образование тромбов в будущем. Люди с гипертонией, сердечными заболеваниями или сердечной недостаточностью также подвержены высокому риску ТГВ. , поэтому обязательно поговорите со своим врачом о составлении плана лечения, который снижает риск и предотвращает образование тромбов.

Слово от Verywell

Тромбоз глубоких вен — серьезное заболевание, которое следует немедленно лечить. Обычно для полного рассасывания сгустка требуется от трех до шести месяцев, но с помощью лечения вы можете предотвратить его увеличение в размерах и отрыв.

Если вы испытываете симптомы тромбоэмболии легочной артерии, немедленно обратитесь за помощью. Хотя симптомы ТГВ могут вызывать тревогу, их знание может помочь спасти вашу жизнь или кого-то из ваших знакомых.

17 Церебральный венозный тромбоз и окклюзия

10.1055 / b-0038-162146

17 Церебральный венозный тромбоз и окклюзия

Мэтью Р. Рейнольдс, Кимон Бекелис, Ставропула И. Тюмакарис, Паскаль Джаббур и Роберт Х. Розенвассер

Резюме

венозный синус

Церебральный синус и венозная окклюзия головного мозга (CVO) являются редкими формами ишемического инсульта, которые часто создают серьезные проблемы для лечащего врача в отношении диагностики и / или лечения. Учитывая высокую заболеваемость и смертность, связанные с этими поражениями, быстрое клиническое обследование, диагностика и лечение имеют важное значение. В то время как основой лечения остается медикаментозная терапия с терапевтическими антикоагулянтами, хирургические и нейроэндоваскулярные методы лечения могут быть рассмотрены в избранной группе пациентов. В этой главе авторы описывают эпидемиологию, клиническую картину, патофизиологию, характеристики визуализации, оценку и варианты ведения / лечения CVST / CVO.




Введение

В то время как окклюзия большой артерии в переднем отделе кровообращения привлекала большое внимание в литературе, учитывая недавние клинические испытания, показывающие преимущества механической тромбэктомии при остром ишемическом инсульте, тромбоз дуральных синусов и вен головного мозга играет важную роль. — и часто недооцениваемая — роль в сосудисто-нервных заболеваниях.Тромбоз венозного синуса головного мозга (CVST) и окклюзия вен головного мозга (CVO) являются редкими формами ишемического инсульта, составляя от 0,5 до 1,0% всех инсультов. Общая заболеваемость этим заболеванием среди взрослых составляет 13,2 на 1 миллион человек в год. Хотя CVST / CVO может возникать в любом возрасте, самая высокая заболеваемость приходится на второе-третье десятилетие жизни. Женщины обычно страдают больше, чем мужчины (соотношение 3: 1).

Исторически CVST / CVO был источником диагностических интриг, учитывая его бесчисленное множество клинических признаков и симптомов, а также неуловимые проявления при стандартных модальностях визуализации.От специалиста по нервно-сосудистым заболеваниям требуется высокая степень подозрительности для установления диагноза на основании истории болезни, наличия признаков и симптомов и рентгенологического исследования. Незамедлительное лечение имеет важное значение, поскольку естественное течение нелеченного CVST / CVO сопровождается значительной заболеваемостью и смертностью.

Основные разногласия при принятии решений, рассматриваемые в этой главе, включают:



  1. Оптимальное лечение CVST / CVO.


  2. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения CVST / CVO.


  3. Показания к эндоваскулярному вмешательству при CVST / CVO.



Следует ли лечить

Соображения: Факторы, влияющие на решение о лечении пациентов с CVST / CVO — как с медицинской, так и с хирургической точки зрения — включают переменные, связанные с пациентом и процессом болезни. Факторы, влияющие на пациента, включают возраст, сопутствующие соматические заболевания, клинические проявления, неврологическое состояние и предполагаемую продолжительность жизни.Для некоторых пациентов патологический процесс, лежащий в основе состояния гиперкоагуляции, может быть настолько значительным (например, широко распространенное системное злокачественное новообразование), что следует рассмотреть возможность консервативной терапии или паллиативной помощи (см. Раздел «Консервативное лечение» ниже). В целом, однако, учитывая молодой возраст большинства пациентов, страдающих этим заболеванием, нельзя отказываться от агрессивной медикаментозной и хирургической терапии ( 1 в алгоритме ).

Алгоритм 17.1 Алгоритм принятия решения при тромбозе и окклюзии церебральных вен.

В целом, хотя наше понимание естественного течения CVST / CVO остается неполным, преобладающие данные свидетельствуют о том, что эти поражения несут высокий уровень заболеваемости и смертности, если их не лечить ( 2–6 в алгоритме ). Всем пациентам без серьезных противопоказаний (уровень доказательности I) следует назначать острую антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином (НМГ) или нефракционированным гепарином (НФГ) без серьезных противопоказаний (уровень доказательности I), даже при внутримозговом кровоизлиянии (ICH). ) ( 6, 8, 9 в алгоритме ).Если состояние пациентов не улучшается или ухудшается только на медикаментозном лечении и у них злокачественная внутричерепная гипертензия и плохое неврологическое обследование, можно рассмотреть возможность хирургического лечения (отведение спинномозговой жидкости [CSF], декомпрессивная гемикраниэктомия [DHC], эндоваскулярное вмешательство) ( 7, 10, 11 в алгоритме ).



Консервативное лечение

Для некоторых пациентов (например, пожилой возраст; тяжелые сопутствующие заболевания [например, широко распространенное новообразование, вызывающее системное гиперкоагуляционное состояние]; умирающее неврологическое обследование; короткая продолжительность жизни; неспособность переносить медикаментозное или хирургическое лечение; небольшой, небольшой, бессимптомный, случайно обнаруженный тромб; или предпочтение пациента), разумно рассматривать только консервативную терапию.Тем не менее, этих пациентов необходимо проконсультировать относительно естественного течения нелеченых CVST / CVO и, возможно, потребуется клиническое наблюдение для выявления прогрессирования симптомов и рентгенологическое наблюдение с неинвазивной нейровизуализацией.



Анатомические особенности

Церебральная венозная система представляет собой сложную сеть анастомотических каналов с большой индивидуальной вариабельностью. В целом венозная система может состоять из поверхностных и глубоких компонентов, оба из которых стекают в венозные синусы твердой мозговой оболочки (▶ Рис.17,1 ). Поверхностные вены головного мозга центробежно дренируют кору и подкорковое белое вещество; к ним относятся средние церебральные вены (дренирующие в клиновидно-теменной синус, а затем кавернозный синус), верхнюю анастомотическую вену Троларда (дренирующую в верхнюю сагиттальную пазуху [SSS]) и нижнюю анастомотическую вену Лаббе (дренирующую в стык поперечного синуса). / сигмовидный синус). Глубокие вены головного мозга центростремительно отводят глубокое серое и белое вещество; к ним относятся парные внутренние церебральные вены и базальные вены Розенталя.Глубокие вены головного мозга сливаются в большую мозговую вену Галена под звездочкой мозолистого тела. Вена Галена, в свою очередь, впадает в прямую пазуху, торкулу (слияние пазух), поперечные пазухи, сигмовидные пазухи и внутренние яремные вены.

Рис. 17.1 Ангиограмма церебрального катетера, включая боковую (a) и переднезаднюю (b) проекции после инъекции контрастного вещества в правую общую сонную артерию (средневенозная фаза). Поверхностный венозный дренаж выпуклости головного мозга происходит через верхнюю анастомотическую вену (вена Троларда; «a») (которая дренирует в SSS; «h»), нижнюю анастомотическую вену (вена Лаббе; «b») (которая дренирует в поперечный / сигмовидный синус; «i» и «j» соответственно) и средние церебральные вены («с») (которые впадают в клиновидно-теменную пазуху, а затем в кавернозный синус).Поверхностный дренаж из SSS продолжается в торкулу (слияние пазух), поперечные пазухи («I»), сигмовидные пазухи («j») и внутренние яремные вены («k»). Отток глубоких вен из белого вещества происходит через парные внутренние церебральные вены («d») и базальные вены Розенталя («е») в вену Галена («f»), а затем в прямой синус («g»). . Из прямого синуса венозный поток продолжается в торкулу, где он смешивается с венозным оттоком из поверхностной системы.

Наиболее часто поражаются дуральные венозные синусы: SSS (62%), поперечный / сигмовидный (41–45%), прямой синус (18%), яремная вена (12%) и глубокая венозная система (11%).Локализация отека мозга и / или кровоизлияния при нейровизуализационных исследованиях в результате CVST / CVO обычно поддерживает тесную пространственную связь с областью венозного стеноза / окклюзии. Например, CVST SSS или CVO корковой вены может проявляться как кровоизлияние или отек в лобной, теменной или затылочной доле. Патологии височных долей предполагают поражение поперечного синуса, сигмовидной пазухи или вены Лаббе. Патология, затрагивающая глубокие ядерные структуры мозга (например, двусторонний таламус), может быть вызвана CVO глубокой мозговой вены.ICH или отек, который является атипичным, долевым, двусторонним или не соответствует определенной артериальной территории, настоятельно предполагает венозную этиологию.



Патофизиология

Патофизиология CVST / CVO включает дисбаланс в равновесии между протромботическим и антитромботическим состояниями. Неудивительно, что в большом многоцентровом проспективном исследовании CVST / CVO (Международное исследование тромбоза церебральных вен и дурального синуса; ISCVT) лежащая в основе тромбофилия или воздействие известных протромботических агентов (например,g., оральные контрацептивы) были зарегистрированы в 34 и 54% случаев соответственно.

В целом, важно различать два различных патологических механизма — (1) тромбоз / окклюзию основных синусов твердой мозговой оболочки и (2) тромбоз / окклюзию вен головного мозга, поскольку дихотомия этих двух патологий важна для диагностики и лечения пациента. . В первой ситуации тромб / окклюзия развивается внутри дурального венозного синуса (чаще всего SSS). SSS содержит высокие концентрации паутинных грануляций, которые служат основным каналом, по которому спинномозговая жидкость реабсорбируется в венозную систему.После образования тромба пораженный венозный синус перенаправляет поток через анастомотические каналы, так что венозный отток, венозное давление и реабсорбция спинномозговой жидкости остаются постоянными. Однако, если отложение тромбов является значительным или если коллатеральное кровообращение недостаточное, может возникнуть обструкция венозного оттока, что приведет к венозной гипертензии. Повышенное венозное давление может препятствовать реабсорбции спинномозговой жидкости в дуральные синусы, что в конечном итоге приводит к обструкции спинномозговой жидкости и внутричерепной гипертензии.Этот процесс может завершиться диффузным вазогенным и / или цитотоксическим отеком (с отказом АТФ-зависимых ионных насосов), рефрактерным повышением внутричерепного давления (ВЧД) и инфарктом вен головного мозга с венозным кровотечением или без него. Напротив, CVO напрямую препятствует выходу венозной крови из окружающих тканей мозга. Это может вызвать повышение венозного и капиллярного давления, локальное нарушение гематоэнцефалического барьера и ишемию / инфаркт / кровоизлияние в области мозга, дренирующие эту вену.



Обследование



Клиническая оценка

Каждый пациент требует подробного анамнеза и неврологического обследования. История болезни должна быть сосредоточена на сопутствующих заболеваниях пациента и лекарствах, которые могут предрасполагать к состоянию гиперкоагуляции. Необходимо провести полное неврологическое обследование, включая осмотр глазного дна для выявления отека диска зрительного нерва. У стабильных пациентов следует проводить нейроофтальмологический анализ (включая проверку остроты зрения и полевые испытания).

Клинические признаки и симптомы значительно различаются и зависят от локализации и тяжести тромбоза / окклюзии. К ним могут относиться головная боль (присутствует в 90% случаев), изменения / потеря зрения, очаговые неврологические нарушения, афазия, кому, судороги (присутствуют в 40% случаев) и смерть. Возможные этиологии CVST / CVO многочисленны и включают новообразования, инфекции, послеродовой период, беременность, приобретенную и наследственную тромбофилию, системные воспалительные заболевания, анемию, обезвоживание, травмы головы, механические факторы и некоторые лекарства (особенно оральные контрацептивы и некоторые химиотерапевтические средства).Однако до 30% случаев невозможно определить первопричину.

Полная биохимическая лабораторная оценка должна проводиться у каждого пациента с CVST / CVO для оценки метаболических нарушений и / или скрытой коагулопатии, включая приобретенные и наследственные протомботические состояния.



Визуализация

Компьютерная томография головы (КТ) : КТ головы полезна для обнаружения отека головного мозга, внутрипаренхиматозного кровоизлияния и инфаркта. Нормальная компьютерная томография головы не исключает диагноз CVST / CVO.Иногда неулучшенная КТ может отображать гипертенулирующий тромб в пораженной твердой мозговой оболочке (▶ Рис. 17.2a , стрелка). CVO также может проявляться в виде однородной гипертенатии вдоль пораженной вены. У значительного числа пациентов с CVST / CVO (30–50%) наблюдается ICH. ICH, если присутствует, обычно рассматривается как большая область отека с пятнистыми / пунктированными участками гиперплотных продуктов крови, которые не соответствуют определенной артериальной территории (▶ Рис. 17.2a ). Неожиданная степень отека часто подтверждает венозную этиологию по сравнению с другими распространенными причинами ICH.Более мелкие кровоизлияния без значительного отека (например, юкстакортикальные кровоизлияния) также могут наблюдаться на стыке поверхностной и глубокой венозной систем.

Рис. 17.2 Эта 17-летняя женщина, в анамнезе принимавшая оральные контрацептивы и курившая, обратилась с острой сильной головной болью, сонливостью и правым гемипарезом. Исходная неконтрастная головка CT (a) продемонстрировала большую площадь отека и кровоизлияния в левой теменной и задней височной области с масс-эффектом, смещением средней линии и стиранием правого лобного рога бокового желудочка.Заметная гиператтенуация наблюдалась в левом поперечном и сигмовидном синусах ( a , наконечник стрелки ), что соответствует DVST. КТ-ангиограмма головы / шеи без особенностей (не показана). Неврологическое обследование пациента быстро ухудшилось в результате резистентного с медицинской точки зрения повышения ВЧД. Большой DHC был проведен для ее злокачественной внутричерепной гипертензии со значительным улучшением ее неврологического обследования. Послеоперационная головка CT (b) показала большой дефект трепанации черепа с разрешением масс-эффекта и смещением средней линии.КТ-венография показала тромб (дефект наполнения) в левой внутренней яремной вене ( c , стрелка ), сигмовидной и поперечной пазухах ( d , стрелка ; «знак пустой дельты»). Антикоагулянтная терапия была начата через 24 часа после операции, и она значительно выздоровела. МР-венография, выполненная через 6 месяцев после операции (и антикоагулянтная терапия), показала только частичную реканализацию левого поперечного и сигмовидного синусов (e) .

Компьютерная томографическая венография (CTV) : CTV — это быстрый, простой и точный метод определения CVST / CVO.Сообщается, что чувствительность составляет 95%. Разрешение CTV превосходит разрешение обычной времяпролетной визуализации с помощью магнитно-резонансной венографии (MRV). Центральный дефект внутрипросветного наполнения, окруженный усиленными контрастом дуральными коллатеральными венозными каналами (пустой знак дельты), сильно указывает на CVST / CVO (▶ Рис. 17.2d , стрелка).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) : МРТ — отличный метод для оценки дефекта наполнения дурального венозного синуса или церебральной вены.В Т1- и Т2-взвешенных МРТ внешний вид тромба может значительно варьироваться в зависимости от его возраста. По мере развития тромба будут происходить изменения интенсивности сигнала, которые зависят от состояния продуктов крови. Т2 *, градиентное эхо и МР-последовательности, взвешенные по чувствительности, особенно полезны для обнаружения ICH и тромбированных синусов / вен твердой мозговой оболочки. Вазогенный и цитотоксический отек можно увидеть как гиперинтенсивные области на T2-взвешенных последовательностях и последовательностях восстановления с инверсией затухания жидкости (FLAIR).

MRV : Неулучшенная (время пролета) MRV — это наиболее часто используемый метод диагностики CVST / CVO.Подобно КТВ, этот метод может продемонстрировать центральный дефект наполнения дурального синуса. MRV с контрастным усилением — это превосходный метод (например, более высокое разрешение), который позволяет обойти некоторые из этих проблем.

Церебральная катетерная ангиография : Катетерная цифровая вычитающая ангиография (DSA) — это золотой стандарт исследования для выявления CVST / CVO. DSA обеспечивает динамическую визуализацию сосудов, которая включает раннюю, среднюю и позднюю артериальные фазы, капиллярную фазу, а также раннюю, среднюю и позднюю венозную фазы.Полное исследование должно включать обширные виды переднего и заднего кровообращения. Следует оценить адекватность венозных анастомозов и коллатералей. При CVST / CVO может наблюдаться венозный застой, увеличение кортикальных вен или изменение нормального венозного кровотока. Катетерная венография обеспечивает превосходное разрешение венозной системы головного мозга и может выполняться с измерением давления в различных точках вдоль дуральных венозных синусов.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Сгусток / закупорка кровеносных сосудов | Техасская детская больница

Обзор

Сгустки крови — это естественный способ человеческого организма остановить кровотечение.Хотя механизм свертывания крови важен для остановки кровотечения, в организме могут образовываться аномальные сгустки крови, которые могут потребовать лечения. Эти сгустки могут образоваться в венах рук, ног, печени и даже в артериях легких (тромбоэмболия легочной артерии). Существуют разные причины образования тромбов, наиболее частыми из которых являются центральные венозные сосуды и нарушения свертываемости крови у детей.

Старые сгустки могут привести к полной блокировке кровотока. Организм пытается компенсировать это, создавая альтернативные / обходные пути, называемые коллатералями (например,грамм. съезды с автомагистралей в обход движения с автомагистралей на местные улицы при авариях). Они могут потребовать лечения, если вызывают симптомы. Состояние, связанное со старыми сгустками, называется посттромботическим синдромом (ПТС), который состоит из боли, отека, покраснения и, в крайних случаях, изъязвления кожи. Эти старые сгустки можно вылечить с помощью реканализации и баллонов.

Симптомы и история болезни

Аномальные сгустки обычно проявляются отеком и болью в пораженной конечности (руках или ногах).Они могут вызывать боль в груди, если они находятся в легких, или боль в спине, если они происходят в животе (брюшной полости).

Свертывание нижних конечностей, связанное с синдромом Мэй Тернера (MTS) AKA синдром компрессии подвздошной кости

Хотя для правой общей подвздошной артерии естественно пересекать левую общую подвздошную вену, у некоторых из нас появляются сгустки из-за длительного сдавливания и «ударов» артерии о вену, вызывая рубцы и, в конечном итоге, сужение. Это состояние обычно проявляется болью и отеком левой ноги.Если у вашего ребенка это заболевание, мы проведем внутрисосудистое ультразвуковое исследование (сонографию внутри кровеносного сосуда), чтобы подтвердить это, обработать сгусток по мере необходимости, а затем установить стент, чтобы предотвратить коллапс вены и образование сгустка.

Тромбы в верхних конечностях, связанные с синдромом Педжета Шреттера AKA синдром венозно-грудного выхода

У некоторых пациентов появляются тромбы, связанные с сужением вены верхней конечности (подключичной). Это обычно наблюдается у молодых, здоровых подростков и может начаться после активной деятельности, требующей движений рук над головой (пловцы, питчеры).Имеется сужение подключичной вены в месте, где она проходит между 1-м ребром, ключицей (ключицей) и передней лестничной мышцей. Общие симптомы — боль, отек и покраснение пораженной руки. Лечение включает удаление сгустка и оценку необходимости возможного хирургического вмешательства по удалению связки, вызывающей закупорку вены. Наша многопрофильная команда интервенционных радиологов, гематологов и хирургов сможет помочь вам в этом состоянии.

Артериальные сгустки могут привести к изменению цвета ног / рук (изменение цвета с синего на черный)

Диагностика

Клинический осмотр

При остром тромбозе обычно наблюдается отек рук и ног.У пациентов со старыми (хроническими) сгустками может наблюдаться отек, который возникает при длительных периодах активности / использования (например, ходьба, бег и т. Д.) И может исчезнуть после отдыха. Старые сгустки также могут привести к появлению заметных обходных каналов (коллатералей), которые выглядят как синие вены на руках / ногах.

Изображения

Ультразвук — лучший способ диагностики свежих или старых сгустков. Компьютерная томография и / или МРТ могут потребоваться для выявления старых сгустков или сгустков в легких / животе. Венограммы (инъекция красителя под контролем рентгена) иногда используются для мониторинга сгустков.

Лечение

Разжижители крови (гепарин / ловенокс / кумадин) можно использовать для лечения небольших участков сгустков. Эти лекарства предотвращают образование сгустков, а существующие сгустки обычно растворяются организмом. При тромбах с длинными сегментами или полной закупорке сосудов сгусток может быть удален с помощью интервенционных инструментов, таких как механическое устройство типа «Roto-rooter» (тромбэктомия), капание лекарств, разрушающих сгусток (tPA), непосредственно в сгусток (тромболизис) и вскрытие. сужений сосудов баллонами (ангиопластика) или металлическими трубками (стентами)

Проблемы общей бедренной вены при тромбозе глубоких вен

Венозное стентирование стало популярным и в настоящее время является приемлемым вариантом лечения пациентов с острым и хроническим тромбозом глубоких вен (ТГВ), а также пациентов с симптомами, связанными с компрессией Мэй-Тернера.1 Доступная литература показывает, что пациенты имеют лучшие результаты, если у них хороший приток крови и если стент не выходит ниже связки в общую бедренную вену (CFV), по сравнению с пациентами, которым требуется расширение стента. Проблемой у этих пациентов является адекватность притока из пораженных сосудов бедра (бедренная вена и глубокая вена) по мере того, как они формируют CFV. При венозном стентировании обязательно наличие адекватного оттока из глубокой вены, в частности, для обеспечения проходимости стента.2 Однако хорошо известно, что стентирование ниже связки целесообразно для обеспечения адекватной проходимости стента.3

ОЦЕНКА ОБЩЕЙ БЕДРЕННОЙ Вены

Предоперационное обследование требует оценки CFV у всех пациентов, которым предполагается венозное стентирование. Этот процесс отличается для пациентов с острой формой заболевания по сравнению с пациентами, планирующими лечение хронического заболевания.

Пациент с острым ТГВ s
При остром ТГВ оценка CFV часто достигается после завершения лизиса, поскольку предпроцедурная визуализация может указать, что CFV вовлечен в острый тромб.Кроме того, у пациентов с острым ТГВ трансформация глубокой вены могла не произойти при отсутствии предшествующего хронического заболевания. Поэтому важно обеспечить защиту обоих приточных сосудов. Часто бывает необходимо расширить стент-систему ниже паховой связки даже у пациентов с острым ТГВ, а недостаточное каудальное расширение является частой причиной раннего тромбоза стента.

Оценка CFV в острых случаях может быть достигнута тремя способами: (1) настольное дуплексное сканирование, (2) венография и (3) внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).

Дуплексное сканирование стола может дать представление о диаметре вены, стойкости перепонки и шпор, утолщении стенки сосуда и наличии остаточного сгустка.4,5 Любая из этих характеристик указывает на необходимость расширения стенты, даже если венография показывает достаточный просвет.

Венография предоставляет информацию о кровотоке (хотя не существует стандартизированного метода, указывающего на «адекватный» кровоток), диаметре просвета, остаточном сгустке и наличии или отсутствии коллатеральных сосудов.Можно очертить слияние глубокой и бедренной вены с помощью венографии, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы во время инъекции контраста (при условии, что пациент находится под местной анестезией), или с помощью баллона для окклюзии внешней подвздошной вены и введения контраста под давление.

Рис. 1. ВСУЗИ CFV после острого лизиса ТГВ, демонстрирующее отек стенки сосуда. У некоторых пациентов это может прогрессировать с образованием стеноза, поэтому следует внимательно рассмотреть возможность включения сегментов со значительным отеком в области стентирования.

По мнению автора, ВСУЗИ является важным дополнением к оценке CFV, которое имеет то преимущество, что обеспечивает четкую визуализацию качества стенки сосуда, точный диаметр и точную оценку слияния глубокой и бедренной вены. Присутствие отека в стенке сосуда особенно хорошо визуализируется, и в этом контексте, даже если диаметр сосуда кажется разумным, может потребоваться удлинить стенты каудально, чтобы покрыть эти области (рис. 1).

Цель состоит в том, чтобы объединить информацию от всех этих методов визуализации, чтобы гарантировать применение принципа лечения от «хорошей вены к хорошей вене».

Пациенты с хроническим ТГВ
Пациенты с хроническим ТГВ представляют значительно больше проблем, если очевидно, что CFV вовлечен, и эта оценка имеет решающее значение при обследовании этих пациентов. Как и в случае с острыми пациентами, оценка CFV является мультимодальной. В нашем учреждении мы полагаемся на магнитно-резонансную венографию как на стандартную предоперационную оценку в сочетании с дуплексной ультразвуковой визуализацией. Цель базовой поперечной визуализации — установить степень вовлечения CFV в процесс хронического заболевания.В некоторых случаях эти изображения могут показать ограниченное заболевание в CFV. В частности, стентирование можно рассматривать с относительной уверенностью, если очевидно, что сегмент между местом слияния бедренной и глубокой вен и последующей большой подкожной веной не поражен.

Рисунок 2. Приток сосудов по данным венографии. Плохой приток проявляется в сильно пораженном CFV. У таких пациентов может быть предпочтительнее отложить лечение и дать достаточно времени, чтобы произошла глубокая трансформация.

Если первоначальное обследование показывает, что CFV более сильно вовлечен, дальнейшее обследование направлено на уточнение состояния притока сосудов бедренной и глубокой вены. Обширное заболевание в CFV часто подразумевает плохой приток сосудов, и, если они неадекватны, у этих пациентов может быть необходимо рассмотреть консервативное лечение.2 У пациентов с обширным заболеванием в CFV обследование должно включать формальную венографию, выполняемую из подколенной или задней стенки. большеберцовая вена, чтобы убедиться, что может быть продемонстрирован адекватный приток сосудов (рис. 2).

При условии, что вышеупомянутые шаги предприняты и пациенты приступают к вмешательству, оценка CFV проводится во время интервенционной процедуры. Пациенты должны быть готовы к процедуре, включающей либо только первичное стентирование, либо эндофлебэктомию с фистулой или без нее.6,7 Создание эндофлебэктомии и фистулы значительно увеличивает потенциальные процедурные осложнения, и пациенты должны быть соответствующим образом проинформированы.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБЩЕЙ БЕДНОЙ Вены

Решение о необходимости эндофлебэктомии в основном связано с тем, можно ли сохранить общий приток в стент-систему из глубокой и бедренной вены.Если остается только один впускной сосуд (обычно глубокая полость), оценка основана на обеспечении того, чтобы выходной «канал» из этого сосуда сохранялся и поступал в стент-систему. По мнению автора, хотя это и подтверждается данными предоперационной визуализации, с уверенностью можно принять это решение только после проведения ВСУЗИ сосуда. Катетер ВСУЗИ может быть введен после реканализации закупоренного венозного сегмента, что необходимо независимо от того, рассматривается ли возможность эндофлебэктомии.Оценка ВСУЗИ должна проводиться до того, как будет выполнено какое-либо баллонное расширение сосуда или другие инструменты сосуда. Расширение баллона изменит структуру и положение трабекул в просвете сосуда и усложнит оценку.

Принципиальный вопрос заключается в том, можно ли определить достаточную зону посадки для стента (даже небольшую), которая позволит входящим сосудам от ноги войти в стент. В частности, при оценке необходимо определить, будут ли трабекулы после стентирования оттеснены в сторону или в сторону глубокого слияния.В последнем случае это нарушит приток, и пациенту потребуется эндофлебэктомия.

Если выявлен общий просвет просвета, возможно стентирование всего пораженного венозного тракта с целью как можно точнее установить каудальный стент на глубокую вену. По завершении процедуры (если приток сомнительный), можно получить доступ как к глубоким, так и к бедренным венам из краниального доступа (либо яремный [предпочтительно], либо контралатеральный «восходящий» доступ), чтобы гарантировать, что оба сосуда могут быть открыты. при необходимости может быть выполнена канюляция и баллонная дилатация.

Рис. 3. Венография во время процедуры, демонстрирующая значительное заболевание CFV (A). Не удалось определить подходящую зону приземления, и поэтому была выполнена эндофлебэктомия и свищ (B), причем окончательная венограмма продемонстрировала патентный стент с хорошим оттоком из свища (C). Свищ обычно закрывается через 6 недель с помощью сосудистой пробки Amplatzer (Abbott Vascular [ранее St. Jude Medical]), если адекватный приток подтверждается тестовой окклюзией фистулы с использованием баллона.

Если не удается идентифицировать общий канал притока, а трабекулы явно переходят как в бедренную, так и в глубокую вены, потребуется эндофлебэктомия. Это требует обширного рассечения паховых сосудов, чтобы обнажить CFV и все его притоки. Техника эндофлебэктомии описана в другом месте.7-9 По нашему опыту, мы широко использовали дополнительные меры, чтобы попытаться снизить скорость послеоперационного образования серомы, включая использование скальпеля Harmonic для рассечения и применение стерильного талька. по завершении и использование повязок с отрицательным давлением после процедуры.Несмотря на эти меры, эта процедура приводит к значительному увеличению заболеваемости, и пока не ясно, оправдано ли увеличение проходимости, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе (Рисунок 3).

Если приточные сосуды плохие и стенты расширены до места слияния глубокой и бедренной вен (с эндофлебэктомией или без нее), часто возникает вопрос о том, продлевать ли стенты либо в глубокую, либо в бедренную вену.

Удлинение стента ниже места слияния следует рассматривать только в крайнем случае, поскольку существует очень мало свидетельств того, что это позволяет улучшить долгосрочную проходимость.Кроме того, очевидно, что если стенты расширяются в бедренную вену часто, это требует расширения до уровня подколенной вены, что несет в себе значительный риск значительного ухудшения состояния пациента, если стенты окклюзируются, и может поставить под угрозу происхождение глубокого пространства.

No related posts.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *