Норма шду у детей: Какова же величина торсии бедренной кости и какое значение она имеет в клинике?

alexxlab Разное

Содержание

Какова же величина торсии бедренной кости и какое значение она имеет в клинике?

Х.З. ГАФАРОВ

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Гафаров Хайдар Зайнуллович

главный научный сотрудник Травмцентра

420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138б, тел. (843) 263-65-62, e-mail: [email protected]

Статья содержит информацию о биомеханике развития параметров костей таза и бедренных костей у детей и взрослых, что особенно необходимо для врачей- ортопедов и травматологов, занимающихся лечением повреждений и заболеваний проксимального отдела бедренной кости. Представлена система рентгенологического и клинического обследования угловых величин (антеторсии, ретроторсии и шеечно-диафизарного угла), необходимых при планировании оперативных вмешательств по коррекции деформаций у детей, остеосинтезу при переломах шейки бедренной кости и эндопротезированию тазобедренного сустава, исходя из индивидуальных форм кости каждого пациента.

 Ключевые слова:

биомеханика, торсия, остеосинтез, эндопротез.

 

KH.Z. GAPHAROV

Kazan State Medical Academy

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

Size of femoral bond torsion and its significance in treatment

This article provides information on the biomechanics of development parameters of pelvic bones and femoral bones of children and adults which is especially important for orthopedists and traumatologists who treat injuries and diseases of proximal section of femoral bone. The article presents a system of X-ray and clinical examination of angular values (antetorsion, retrotorsion and neck-shaft angle) necessary for planning surgery to correct deformities in children, osteosynthesis of subcapital fractures and hip replacement, based on individual forms of each patient’s bone.

Key words:

biomechanics, torsion, osteosynthesis, endoprosthesis.

 

Выявить причину скручивания бедренной кости у человека в эмбриональном периоде развития впервые пы­тался Friedlander (1901) (приводится по Коваль Л.Е. [1]). Он обнаружил, что у эмбриона бедренная кость имеет отрицательную торсию (-10°), а сами бедра отведены на 45° и согнуты почти под прямым углом. При дальнейшем развитии торсии поперечная ось мыщелков бедренной кости в связи с преобладанием силы внутренних ротаторов совершает винтообразное вращение снаружи внутрь так, что в определенный момент разви­тия (эмбр. 36 мм) принимает положение, параллельное оси шейки.

Торсионное развитие бедренной кости изучал также Le Damany. [2], использовав обширный материал, включающий человеческие эмбрионы, плоды, бедренные кости новорожденных детей и взрослых. Он пришел к выводу, что до 4 мес. эмбрионального развития торсия бедренной кости равна 0° с незначительными колебаниями в сторону как антеторсии, так и ретроторсии. Затем наступает быстрое увеличение торсии, достигающее к концу беременности 40-45°.

Автор считает, что при эмбриональном развитии торсии бедренной кости обуслов­ливаются давлением стенок матки на кости плода, которые при согнутом положении бедра упираются нижними кон­цами в верхнюю переднюю ось подвздошной кости. Он предполагает, что деторсия бедренной кости после рожде­ния зависит в основном от вертикальной походки челове­ка и усиливается при включении в работу разгибателей бедра. Последние, вращая бедренную кость вокруг напря­женной подвздошно-бедренной связки, упирают ее голов­ку в переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и таким образом вращают ее кзади. В итоге торсия бедренной кости уменьшается за счет отгибания назад верхнего эпифизарного хряща.

На значение механических факторов в возникновении торсии бедренной кости указывал позже Lanz [3]. Он подтвердил данные Le Damany [2] о том, что исходными в торсии являются отрицательные, а не ну­левые значения угла. Торсия же бедренной кости вызыва­ется скручиванием на 90° нижней конечности в целом в тот период развития плода, когда возможность ротации в тазо­бедренных суставах минимальна. Такое вращение конеч­ности заканчивается гораздо раньше того времени, в ко­торое торсия бедренной кости достигает своего минимума или максимума. Дальнейшее увеличение торсии обуслов­лено тягой наружных ротаторов бедра, превосходящих по силе внутренние почти в три раза, а торсия бедренной кости происходит за счет скручивания компактного ве­щества.

Выводы данных Lanz [3] нашли подтверждение в более совершенных исследовани­ях Aitmann [4], который применил метод реконструк­ции при изучении эмбрионов и молодых экземпляров ря­да амфибий, птиц, млекопитающих. Торсия бедренной кости, по мнению автора, явление, присущее исключительно че­ловеку. Однако она обусловлена не механическими фак­торами, как предполагал Le Damany [2]. Здесь особое значение приобретает унаследование вертикальной поход­ки и преобладание мышц, вращающих бедро кнаружи.

Brand [5] писал, что антеторсия шейки бедренной кости проявляется благодаря внутреннему скручиванию ее диафиза, и особенно в области дистального эпифиза из-за усиленной торсии бедра сгибателями и аддукторами.

Grunwald [6] отмечал, что торсия бедренной кости определяется наклоном вертлужной впадины. В дальней­шем предположение было детально изучено им, что привело его к убеждению, что антеторсия за­висит от дорзального изменения впадины.

Lanz [3] показал, что торсия проис­ходит в связи с действием сил мышц проксимальных на­ружных и внутренних дистальных ротаторов бедра, поэто­му в конце беременности ось шейки бедра к фронтальной плоскости перемещается и находится под углом 45°. В то же время поперечная ось мыщелков бедра образует с фрон­тальной плоскостью угол 15°. Процесс торсии бедренной кости продолжается и после рождения ребенка. К периоду зрелости угол шейки и головки бедра к фронтальной плоскости уменьшается до 6°, а дистальный конец поворачи­вается, пересекая фронтальную плоскость кзади, форми­руя с ней угол 6°. Если оба мыщелка бедра расположены строго во фронтальной плоскости, то весь проксимальный конец поворачивается соответственно кпереди на 12° (фи­зиологическая антеторсия).

De Cuveland [6] обратил внимание на функции тех волокон большой ягодичной мышцы, которые вместе с m. tensor f. lata осуществляют внутреннюю ротацию при максимальном сгибании конечности в тазобедренном су­ставе и тем самым способствуют продолжению внутрен­ней ротации, начавшейся внутриутробно.

Из отечественных авторов К.А. Механик [7] отме­тил, что в возникновении отклонения шейки бедра важ­ную роль играет не только мышечно-динамический, но и статический фактор. Влияние этих факторов на скручива­ние бедра вокруг своей оси было подробно описано в ряде работ Л.Е. Коваль [1]. Е.С. Тихоненков и др. [8] считают, что причинами образования антеторсии шейки бедра у плодов являются тяга мышц области тазобедренного сустава, поворот ниж­них конечностей внутрь и давление стенок матки. Увеличе­ние антеторсии шейки бедра представляет собой физиоло­гический процесс, в основе которого лежит более ярко вы­раженное сагиттальное расположение вертлужной впади­ны у плодов. Это подтверждается также и другими иссле­дованиями [9].

Установлено что угловые величины проксимального от­дела бедра у домашних птиц и животных неодинаковы [10, 11]. Угол антеторсии шейки бедра у гуся был отрица­тельным, у индейки — равен нулю, а у поросенка — 18º. Таким образом, антеторсия шейки бедра присуща не толь­ко человеку, но и некоторым видам животных.

Величина угла антеторсии у плодов второй половины внутриутробной жизни составляет, по мнению И.А. Куз­нецовой [12], 24,6°, С.А. Цимерман и Л.П. Афанасье­вой [13] — от 8 до 60°, 3.И. Шнейдерова [14] — от 12 до 45°, Х.З. Гафарова [15], М.К. Гончаровой и соавт. [16] — от 8 до 45°, Le Damany [2] — от 30 до 60°, Brandt [5] — от 13 до 36°, Howorth [17] — от 20 до 40°, Stanislavljevic, Mitschell [18] — от 25 до 30°, Sommerville [19] — 45°.

Stanislavljevic [18] показал, что у плодов во второй половине внутриутробного развития (от 5,5 до 9 мес.) антеторсия головки и шейки почти не изменяется. М.Н. Гончарова и соавт. [16] исследовали 1000 трупов новорожденных и мертворожденных (доношенных). Величина ШДУ у плодов и новорожденных при отсутствии дисплазии была в пределах 124-145°, угол антеторсии равнялся 18-35°. По данным других авторов, антеторсия бедренной кости у новорожденных в норме составляет от 32 до 58° (Bertrandt [20]; Cuveland [6]; Le Damany [2]; Dunlop [21]; Мilch H [22]; Scharrard [11].

Цель исследования

Учитывая неоднозначные данные источников по торсии бедра, проведены антропометрические исследования костей таза и нижних конечностей у детей различного возраста и взрослых для обеспечения точного планирования операций на проксимальном отделе бедренной кости у детей и остеосинтеза шейки бедра, эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материал и методы исследования

В процессе рентгенологических исследований нами ус­тановлено, что в норме у всех людей до прекращения рос­та головки бедра ее ростковая пластинка во фронтальной плоскости располагается перпендикулярно к механической оси нагрузки туловища, несмотря на разные размеры кос­тей таза и бедер. Перпендикулярность ростковой пластинки относительно механиче­ской оси нагрузки во фрон­тальной и сагиттальной плоскостях у людей всех возрастов свидетельствует, по нашему мнению, о суще­ствовании закономерности пропорционального разви­тия параметров костей таза и бедренного сегмента. Такое предположение по­служило основанием для более подробного изучения ин­дивидуальных пропорций между различными парамет­рами упомянутых выше костей с целью разработки обосно­ванных критериев коррекции ШДУ, анте- и ретроторсии проксимального отдела бедренной кости при оперативных вмешательствах по поводу разного вида патологии в об­ласти тазобедренного сустава. Для этого были изучены анатомические препараты и сухие человеческие скелеты всех возрастов (78 скелетов: от 7-месячных плодов до 82 лет). Проанализировано свыше 1500 рентгенограмм ко­стей таза вместе с бедренными сегментами с патологией в области тазобедренного сустава на здоровой стороне у детей и взрослых. Установлено, что если на передне-задней рентгено­грамме тазобедренных суставов, снятых в параллельном положении конечностей и их внутренней ротации на ве­личину угла антеторсии, продлить оси шеек бедренных ко­стей в медиальном направлении, то у всех здоровых де­тей и у взрослых они пересекутся в середине верхней пло­щадки первого крестцового позвонка.

Образованный та­ким образом угол обращен вершиной к середине верхней площадки S1. Этот угол назван нами углом ориентации шеек бедренных костей (УОШ). На рис. 1 он обозначен ABC (приведена скиаграмма костей таза и бедер у 7-лет­него ребенка в норме).

Рисунок 1.

Скиаграмма костей таза и бедер у 7-летнего ребенка в норме

По нашим наблюдениям, ростковая пластинка головки бедра перпендикулярна не к оси шейки, а к оси нагрузки массы тела, проходящей через тазовые кости, так как ме­ханическая ось нагрузки тела и ось шейки бедра не совпа­дают. Нагрузка от массы тела передается подвздошным костям через боковую часть крестца, которая образована слиянием его поперечных отростков. Здесь самая широкая часть крестца, сочленяющаяся с подвздошными костями своими ушковидными поверхностями. Поэтому нагрузка от массы тела к подвздошным костям может передаваться только по оси, проходящей через ушковидные поверхно­сти крестца к дугообразным линиям подвздошных костей, от них через крышу вертлужных впадин — к головкам бедер.

Ось от крестца до головки бедра имеет не только условную, но и реальную анатомическую топографию. Ду­гообразная линия подвздошной кости служит ребром же­стокости. Линия, соединяющая ушковидную поверхность крестца с ростковой пластинкой головки бедра, нами на­звана механической осью. Механическая ось нагрузки вве­дена на основании рентгенологических и антропометриче­ских исследований. При этом обнаружено, что шейка бедра в норме расположена оптимально (в биомеханическом смысле) в направлении воздействия всех статических и динамических сил. Такое утверждение базируется на том, что варизация шейки бедра у детей до 115-120° при многих опе­рациях не сохраняется в указанных пределах, а со вре­менем наступает некоторая вальгизация. И это именно на тот угол, под которым должна находиться ростковая пла­стинка относительно механической оси нагрузки, то есть результирующей силы отводящих и приводящих мышц бедра. Поэтому вальгизация будет продолжаться до тех пор, пока пластинка не станет перпендикулярной к меха­нической оси нагрузки.

Восстановление нормального ШДУ происходит у де­тей, оперированных по поводу болезни Пертеса или врож­денного вывиха бедра даже при варизации шейки до-110-115°. Спустя 1-2 года наблюдается полная норма­лизация этого угла соответственно возрасту за счет по­степенного поворота ростковой пластинки относительно осевой нагрузки. В последующем рост шейки бед­ра определяется направлением ростковой пластинки. Ко времени закрытия зон роста заканчиваются полная пере­стройка и функциональная адаптация нижних конечностей. Осуществляется формирование оптимальной величины ШДУ в биомеханическом отношении. Умеренная же ва­ризация шейки бедра связана с общим остеопорозом костей и снижением тонуса мышц, отмечается она толь­ко в пожилом и старческом возрастах.

Ходьба ребенка в течение 3-4 месяцев в отводящих шинах после вправления врожденного вывиха приво­дит к вальгизации шейки бедра на 10-15°. Из этого следует, что ростковая пла­стинка, установленная под острым углом относительно механической оси нагрузки, оказывается нагруженной неравномерно по ее поверх­ности вследствие неправиль­ного распределения стати­ческих и динамических сил, поэтому пластинка повора­чивается в положение, близ­кое к горизонтальному, пер­пендикулярно к механиче­ской оси нагрузки, в резуль­тате чего развивается вальгусная деформация шейки бедра

На рис. 1 оси нагрузки oт веса тела обозначены линиями ОС и О1А. В нор­ме они всегда перпендику­лярны к серединам ростко­вых пластинок. Ось нагруз­ки не совпадает с осью шей­ки бедра, а ось нагрузки и ось шейки бедра, пересе­каясь между собой в середи­не ростковой пластинки в точке С, образуют соответ­ствующий каждому возрасту угол оси нагрузки (УОН, углы на рисунке обозначе­ны ОСБ и 01АБ). Величины углов оси нагрузки, вычис­ленные нами в зависимости от возраста у здоровых людей, совпадают с величиной эпифизарного угла, описанного Glogowski (1962). Упомя­нутый нами угол оси нагрузки определяет правильность ориентации шейки бедра и ростковой пластинки относи­тельно механической оси нагрузки ОС. Сила Р является равнодействующей сил натяжения отводящих То и корот­ких ротаторов, с одной стороны, и приводящих мышц Тп бедра, с другой. Направления этих сил пересекаются в точке М на уровне малого вертела, а направления рав­нодействующих сил натяжения других мощных мышц, таких, как большая ягодичная и подвздошно-поясничная, совпадают с направлением оси нагрузки от веса тела.

Таким образом, в норме существует полное равнове­сие мышц абдукторов и аддукторов, сгибателей и разгиба­телей, прикрепляющихся к проксимальному концу бед­ренной кости. В процессе развития костей таза в высоту и ширину наступает изменение направления действия сил мышц и оси нагрузки от веса тела. Пропорционально раз­мерам костей таза при торсионном развитии бедренной ко­сти ростковая пластинка, ориентируясь перпендикулярно к оси нагрузки, изменяет положение проксимального от­дела бедренной кости. При этом активную роль играет уравновешенное натяжение мышц соответственно пропор­циональному изменению их костных рычагов. Следова­тельно, в норме у всех людей различного возраста до пол­ного закрытия зоны роста головки бедра ее ростковая пластинка во фронтальной плоскости располагается пер­пендикулярно к механической оси нагрузки туловища, несмотря на разницу в размерах костей таза и бедер.

Для выявления пропорциональной зависимости в раз­витии костей таза и бедер нами измерены:

1. Межгребневой размер (сокращенно — МРГ) — рас­стояние между наиболее отдаленными точками крыльев подвздошных костей.

2. Межацетабулярное расстояние (MAP) —дистанция между днами вертлужных впадин на скелетах, между на­ружными краями фигур «слезы» на рентгенограммах.

3. Высота таза (ВТ) — расстояние между крышей вертлужной впадины и верхним краем позвонка S1 по вертикали.

4. Угол ориентации шеек бедренных костей, вершина угла лежит на середине верхнего края S1.

5. Угол оси нагрузки (УОН) — угол, заключенный между осью шейки бедра и осью нагрузки. Для этого на рентгенограмме костей таза оси шеек бедренных костей продолжают в медиальном на­правлении до пересечения, затем от середины ростковой пластинки головки бедра восстанавливают перпендикуляр к середине ушковидной суставной поверхности наружной части крестца.

6. Угол, образованный от пересечения осей шеек бедер (УОШ), на рис. 1 обозначен углом АВС.

7. Межацетабулярно-крестцовое расстояние (МАКР, измерение его возможно только на скелетах) — дистанция между отвесом, спущенным от мыса крестца, и межацетабулярной (MAP) линией, проведенной через центры верт­лужных впадин.

8. Длина бедра (ДБ) — расстояние от большого вер­тела до поверхности дистального его эпифиза.

9. Длина шейки бедра (ДШБ) — расстояние от сустав­ной поверхности головки по середине шейки до наружно­го края наружной кортикальной пластины диафиза бедра.

10. Угол ретрофлексии шейки бедра (УР измеряется только на скелетах) — угол, образованный пересечением осей, которые проведены по нашей методике (X.3. Гафаров (1), по середине головки и шейки бедра с одной стороны, и большого вертела с другой, по горизонтальной плоскости.

11. Антеторсия бедренной кости (AT) — угол между осью шейки и поперечной осью мыщелков бедра. Для измерения этого угла бедренную кость скелета плотно укладывают задними поверхностями мыщелков на горизонтальную плоскость и замеряют угол между осью ее шейки и плоскостью [9].

12. Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) (измеряется на скелетах и на препаратах) — угол между продольными осями шейки и диафизом бедренной кости. На рентгенограммах измерения проводили по методике Я. Б. Куценок, Д.Е. Коваль (1976) [9].

13. Угол приведения бедра (УПБ) — угол между продольной осью диафиза и суставной поверхностью мыщелков бедренной кости, поставленной мыщелками на горизонтальную плоскость. На рентгенограмме этот угол находят после проведения осей по середине диафиза и по высоте мыщелков бедренной кости.

Результаты измерений средних размеров костей таза и бедра на скелетах и на рентгенограммах у здоровых людей различного возраста приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Средние размеры костей таза и бедра на скелетах и рентгенограммах у здоровых людей различного возраста

Возраст,

годы

МГР

(в мм)

MAP

(в мм)

ВТ

(в мм)

УОШ

(в °)

УОН

(в °)

МАКР

(в мм)

ДБ

(в мм)

ДШБ

(в мм)

УР

(в °)

АТ

(в °)

ШДУ

(в °)

УПБ

(в °)

1

90±2,72

45±1,07

40±1,09

86±0,97

18±0,17

16±1,08

120±2,18

35±1,65

0

36±4,85

137±8,42

2

2

96±1,98

50±1,85

44 ±0,83

84±1,10

18+0,32

14±0,86

150±3,04

43±1,50

0

34±5,16

141±7,60

3

3

100±2,22

54± 1,47

47±1,05

78±0,75

19±0,87

11±0,94

180±2,95

49±1,08

4±2,20

32±7,20

140±4,78

4+0,60

4

116±2,35

59±0,85

50±1,47

76±1,15

20±0,64

9±1,10

210±3,58

55±1,24

6±1,96

30±4,53

136±6,54

4±0,84

5

125±1,68

62±1,04

55±1,14

74±1,21

21±0,98

9±1,08

225±3,90

60±1,36

8±2,19

29±5,54

134±4,86

4+0,57

6

138±1,90

65±1,74

59±1,63

72±1,17

22±1,04

8±0,67

238±4,10

66±2,14

10±3,50

28±4,07

138±7,10

4±0,90

7

147±2,15

70±2,35

63±2,16

70±0,98

22±0,88

7±0,92

258±4,82

72±2,80

12+2,84

26±3,96

140±6,53

5±0,42

8

152±2,73

72±2,71

65±2,08

70±1,06

22±1,86

7±1,12

270±3,90

74±2,36

12±3,00

25±3,75

138+8,14

5±0,80

9

160±2,45

76±1,94

67±2,83

71±1,15

23±1,76

7±1,25

278±4,71

76±3,10

13±2,75

23±3,34

136±7,05

5±0,36

10

164±3,05

80±1,09

70±3,04

74±1,08

23±2,17

6±3,17

290±4,32

78±3,65

14±4,24

20±4,02

134±5,80

5±1,04

11

168±2,27

166±2,93

83±2,10

81±2,05

72±2,05

73±2,98

76±2,19

75±1,68

24±2,75

23±2,38

5±2,98

310+3,06

300±4,90

84±2,17

82+3,90

15±3,70

17±3,17

132±4,40

134±5,34

6±1,10

5±0,92

12

174+2,75

170±3,17

86±2,17

84±2,84

74±2,86

75±3,10

80±2,35

76±3,10

25±2,82

24 ±1,96

4±2,65

335±4,86

320±3,72

86±3,62

84±4,40

16±2,88

16±2,80

130±3,82

132+4,08

7±0,94

6±1,16

13

186±3,84

175±3,12

89±3,06

86±2,37

77±3,35

79±3,42

84±1,96

77±2,74

26±2,19

24±2,17

2±3,00

360±4,64

350±5,70

88±3,58

85+3,92

17+3,17

14±3,98

128±3,40

130+5,62

9±1,20

7±0,66

14

197±4,78

180±3,74

96±2,82

90±3,08

82±4,75

86±3,87

86±2,76

79±3,19

27±2,80

25±3,06

0±2,06

392±4,40

396+6,32

90±3,87

92±4,76

18±3,93

12±3,18

126±4,08

128±4,80

10±0,85

7±0,78

Взрослые

220-280

255

100-130

120

80-100

90

80-100

90

22-30

25

от -20

до +20

0

380-490

400

80-110

100

12-2

18

от -6

до 24

12

116-134

25

6-15

10

 

Как видно из таблицы, имеется тесная взаимосвязь при развитии между размерами межгребневого расстояния (МГР) и межацетабулярным расстоянием (МАР). Размеры костей таза характеризуют развитие их в ширину. Со временем они пропорционально возрастают в соотношении 2:1.

Наши измерения показали, что в размерах костей таза у лиц женского и мужского пола до 11 лет разницы нет. Таблица иллюстрирует появление этих различий, начиная с 11 лет: в числители приведен показатель для лиц женского пола, в знаменателе — для мужского. Для взрослых крайние колебания размеров указаны в числителе, а их средние размеры — в знаменателе.

Размер ВТ обозначает развитие костей таза по вертикали, то есть их высоту. Этот размер до 4-летнего возраста увеличивается равномерно, далее до 7 лет происходит усиленное развитие костей таза в высоту, которое затем замедляется. У лиц мужского пола с 11 лет, упомянутого выше, размер превышает у женского таза. Величина ВТ зависит от степени наклона костей таза вперед и отражается на величинах углов АВС и УОН. Чем больше ВТ, тем меньше АВС и УОН.

Угол ориентации шеек бедренных костей (АВС) до 7-8 лет равномерно уменьшается, что характеризует рост костей таза в высоту. Затем с 9-10 лет происходит значительное увеличение МАР и УОШ. Однако последний может уменьшаться при быстром росте бедер в длину, что наблюдается в 7-8 лет, причем ШДУ становится больше, непосредственно влияя на уменьшение УОШ. Размер ДШБ также увеличивается и зависит от величины ШДУ. Взаимосвязь приведенных размеров четко прослеживает­ся у детей до 7-8 лет, затем она несколько ослабевает и с 11 лет увеличивается АВС, ДБ, ЛШБ, а ШДУ умень­шается.

Угол оси нагрузки (УОН) в норме с возрастом посте­пенно увеличивается. Величина УОН зависит от разме­ров MAP, ВТ и ШДУ. Чем больше MAP и меньше ВТ и ШДУ, тем всегда больше УОН. У лиц женского пола с 11 лет он больше, чем у лиц мужского пола, что связано с половыми различиями строения костей таза. Величина УОН имеет особое значение, так как она у детей доволь­но стабильна и с возрастом часто изменяется. УОН опре­деляет ориентацию ростковой пластинки головки бедра относительно оси нагрузки. Ростковые пластинки должны быть всег­да перпендикулярны к оси нагрузки, от этого зависит правильность развития головки, шейки и вертлужной впадины вообще, то есть тазобедренного сустава в целом. Даже при край­них отклонениях параметров костей таза и бедра от нор­мы размеры УОН мало изменяются, а ростковая пластин­ка остается перпендикулярной к оси нагрузки. Указанный фактор является особенно ценным показателем степени необходимой коррекции проксимального конца бедренной кости при различной патологии.

Межацетабулярно-крестцовое расстояние (МАКР) определяли у детей до 8 лет с учетом наклона костей таза вперед в пределах 50°. У детей старше 8 лет величину из­мерений коррегировали при наклоне на 55°, поскольку та­кое расстояние тесно взаимосвязано со степенью наклона таза. В норме в большом количестве измерений величина МАКР до нулевого значения убывала постепенно. У боль­шинства взрослых людей с величиной МАКР тесно взаимо­связано расположение и линейное перемещение общего центра массы тела (ОЦМ) в передне-заднем направлении при ходьбе, что обусловливает плавность походки и уменьшает энер­гозатраты. От величины МАКР зависит также степень лордоза в поясничном отделе позвоночника. Как видно из табл. 1, крайние значения величины (МАКР) у взрослых доходили до 20 мм, причем отвес, опущенный с мыса крестца, находился впереди межацетабулярной линии. У 11 скелетов величина угла антеторсии (AT) была не­значительной, наблюдалась ретроторсия головки бедра в пределах 4-6°. Отсюда можно заключить, что в норме при перемещении ОЦМ тела кпереди величина антеторсии (AT) уменьшается или возникает ретроторсия. Когда же отвес, опущенный также с мыса крестца, оказывался на расстоянии до 22 мм кзади от линии MAP, всегда, даже у взрослых, была выражена антеторсия (AT), дохо­дившая до 18-340. При положении стоя проекция распо­ложения ОЦМ и вертикальная ось нижней конечности по сагиттальной плоскости должны совпадать. Это оптималь­ный вариант строения опорно-двигательного аппарата.

До 4-летнего возраста происходит быстрый рост бед­ренной кости, он несколько замедляется к 7-8 годам, но с 11-12 лет вновь ускоряется. Размеры ДБ тесно связа­ны с МАР и ШДУ, то есть чем больше ДБ, тем больше ШДУ, и наоборот, чем меньше ДБ при одном и том же MAP, тем меньше и ШДУ. С размером ДБ тесно связана и длина шейки бедра (ДШБ).

ДШБ возрастает при увеличении значений ДБ и ШДУ, то есть чем больше ДБ и ШДУ, тем больше ДШБ, но при увеличении размера MAP уменьшается ДШБ и ШДУ. В 11-13 лет у мальчиков размеры ДБ и ДШБ несколько меньше, чем у девочек, но в 14-16 лет указанные разме­ры у мальчиков резко возрастают и становятся больше, чем у девочек. Знание средних размеров ДШБ помогает правильно подобрать трансплантаты и металлические кон­струкции при оперативных вмешательствах на проксималь­ном конце бедренной кости.

Угол ретрофлексии (УР) бедра у детей в первые годы их жизни отсутствует. Он появляется в 5–6-летнем возрасте и постепенно увеличивается вплоть до прекращения роста организма. Данный угол тесно взаимосвязан с антеторсией (AT) бедра. Чем больше AT, тем меньше УР, и наоборот. Величина УР возрастает в процессе физиологи­ческого уменьшения угла AT. В наших измерениях ни в одном случае не было большого угла AT при значитель­ном УР, но всегда прослеживалась закономерность в том, что сумма их не превышала 28-44°, а в среднем 34-36°. Следовательно, величина AT при рождении приблизительно равна сумме углов AT и УР в любом периоде жизни человека. Таким образом, можно предположить, что уменьшение угла AT служит причиной возникновения УР, то есть перехода шейки бедра из одной формы в другую в процессе торсионного развития нижних конечностей человека. Одно из доказательств такого предположения представляет тот факт, что при врожденном вывихе бедра у детей УР абсолютно отсутствует, так как угол AT не уменьшается, а, наоборот, увеличивается.

Анатомо-функциональное значение шеечно-диафизарного угла (ШДУ) бедра в литературе освещено достаточно. Как мы уже упоминали, показателем оптимальной величины ШДУ всегда является перпендикулярность поверх­ности ростковой пластинки бедра к механической оси нагрузки во фронтальной плоскости. Поэтому при корриги­рующих операциях на проксимальном конце бедра мы считаем необходимым достигать именно перпендикуляр­ного ее расположения к оси.

Угол приведения бедра (УПБ) с возрастом увеличивается медленно. Его размеры имеют прямую связь с раз­мерами MAP, ДБ и ШДУ, то есть чем больше УПБ, тем меньше ДБ и ШДУ, и наоборот. УПБ у девочек с 11 лет становится больше, чем у мальчиков.

В норме в возрасте 11-14 лет у девочек этот угол ра­вен 7-8°, а у мальчиков — 6°. От угла приведения бедра зависит степень нагрузки внутреннего и наружного отде­лов дистальной ростковой зоны бедра, а также степень развития мыщелков и горизонтальность щели коленного сустава относительно дорожного полотна. Из изложенного выше следует, что при закрытии зоны роста в дистальном отделе бедренной кости степень коррекции деформаций при оперативном вмешательстве должна соответствовать возрастному углу приведения бедра.

Таким образом, угловые и линейные размеры костей таза и проксимального отдела бедренной кости взаимосвязаны и подчинены закону пропорционального роста. Величины углов проксимального отдела бедренной кости в значительной мере зависят от различных параметров костей таза (ширины, высоты, наклона и т. д.), трансфор­мация его происходит в процессе торсионного развития бедренной кости так, чтобы ростковая пластинка головки всегда оказывалась перпендикулярна к механической оси нагрузки.

В процессе обследования взрослых ортопедо-травматологических больных с повреждениями или заболеваниями в области тазобедренного сустава возникает необходимость точного определения угловых величин (атеторсия, ретроторсия и шеечно-диафизарный угол) проксимального отдела бедренной кости, т.е. в различных плоскостях. Такая необходи­мость возникает при планировании операций эндопротезирования тазобедренного сустава, а также при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости конюлированными вин­тами и другими фиксаторами.

По нашим данным, шеечно-диафизарный угол взрослых пациентов варьирует в пределах от 125 до 135º, т.е. в среднем составляет 127º. Однако углы торсии весьма вариабильны и могут быть от 0 до +35º, а ретроторсия — от 0 до -18º. На рис. 2 представлены величины торсии на различных бедренных костях человека в норме.

Рисунок 2.

Величина торсии на различных бедренных костях у человека в норме

В повседневной работе, при планировании хирургических операций, эти величины врачами не всегда определяются. В результате страдает точность определения длины винтов для фиксации костных фрагментов шейки бедра, а также установка бедренного компонента эндопротеза с уче­том индивидуальных величин углов торсии бедренной кости в ее проксимальном отделе.

Положительный клинический результат оперативных вме­шательств на проксимальном отделе бедренной кости напрямую зависит от правильного предоперационного пла­нирования и точного проведения хирургического вмеша­тельства.

Ошибка определения истинной длины шейки бедра воз­никает из-за нескольких причин: при передне-задней рент­генографии тазобедренного сустава шейки бедра находится в положении антеторсии или ретроторсии, т.е. проекцион­ные углы уменьшают длину шейки бедренной кости на рент­генограмме по сравнению с реальной длиной шейки. Во избежание таких ошибок в первую очередь необходимо определить величину антеторсии или ретроторсии прокси­мального отдела бедренной кости на здоровой стороне: если повреждена шейка справа, необходимо исследовать здоровую сторону — левую бедренную кость, и наоборот, при заболеваниях или повреждениях правой стороны необ­ходимо обследовать левую бедренную кость. Для этого необходимо укладывать здоровую конечность на рентгенов­ском столе по Риппштейну, т.е. угол между туловищем и бедренным сегментом должен быть прямым (90°). Затем каждое бедро отводят от средней линии на 20° и в коленном суставе угол устанавливают прямым (90°). Для этого под голень подкладывают большой валик так, чтобы голень была уложена параллельно средней линии, стопа не должна ротироваться ни внутрь, ни кнаружи (рис. 3).

Рисунок 3.

Укладка для определения торсии бедренных костей при рентгенографии

Центральный луч рентгеновской трубки направляют на лонное сочленение. Расстояние от трубки до кассеты должно быть в пределах 120 см. При этом на рентгеновской пленке получается головка, шейка и большой вертел, а также небольшая часть бедренной кости. Затем по середине голов­ки и шейки проводят карандашом ось на рентгенограмме до пересечения горизонтальной плоскостью. Угол, образованный между осями шейки и горизонтальной плоскостью, будет показывать вели­чину антеторсии или ретроторсии в градусах (рис. 4) — угол «Т» — торсия (torsio).

Рисунок 4.

Определение величины торсии на рентгенограмме (в приведенной рентгенограмме угол торсии составил +25°)

Для получения истиной длины шейки бедра необходимо сделать рентгенографию в передне-задней проекции на здоровой стороне, устранив величину найденной атеторсии или ретоторсии. Это достигается тем, что бедренный сегмент роти­руют внутрь на величину антеторсии, а при наличии ретро­торсии бедренный сегмент ротируют кнаружи на величину ретроторсии. На полученной рентгенограмме от суставной щели проводят по середине головки и шейки бедра прямую линию к безымянной ямке. Полученную величину уменьшают на 1/10, так как при расстоянии труб­ки 120 см от кассеты изображение увеличивается на 1/10. Таким образом, полученная длина на прямой рентгено­грамме будет истинной длиной шейки бедра. Однако укладывание нижней конечности, ротируя на величину ате­торсии или ретроторсии, без внешних ориентиров, весьма трудная задача. Укладка конечности по надколеннику и другим внешним анатомическим выступам дает частые ошибки. Для исключения ошибок при обследовании ниж­ней конечности ногу в коленном суставе выпрямляют на 180° и ротируют ее внутрь на величину атеторсии, а при ретроторсии ротируют кнаружи на величину ретроторсии. Ротацию обеспечивают всей конечности, ориентируясь на лодыжки, которые легко пальпируются даже у очень пол­ных людей. Внутреннюю и наружную лодыжки ухватывают первым и вторым пальцами руки и точно по серединам лодыжек проводят прямые линии (а — внутренняя лодыж­ка, с — наружная лодыжка) на коже фломастером или шариковой ручкой вниз до подошвенной поверхности стопы (рис. 5).

Рисунок 5.

Принцип клинического определения поперечной оси лодыжек

Затем линии лодыжек соединяют между собой на подошве поперек стопы (линия в). Эта линия на подошве является величиной поперечной оси лодыжек, с одной стороны, с другой, указывает на величину торсии костей голени кнаружи. Для рентгенографии тазобедрен­ного сустава в прямой проекции и точного ротирования конечности так, чтобы тень шейки бедра ложилась всей длиной на пленку, используют транспортир, одну браншу которого прикладывают неподвижно на поперечную линию между лодыжками на подошве, а другую браншу ориентируют по оси стопы, т. е. от межлодыжечной линии до первого межпальцевого промежутка до второго ее паль­ца. После этого нижнюю конечность со стопой и браншой на продольной оси стопы ротируют целиком на величину торсии в градусах, полученной на рентгенографии, выполнен­ной по Риппштейну. Длину фиксатора шейки бедра при ее переломах, в данном случае канюлированные винты, берут для остеосинтеза на 5 мм короче по сравнению с найден­ной на рентгенограмме длиной шейки бедра. Выбранная таким образом длина канюлированного винта будет опти­мальной для проведения остеосинтеза переломов шейки бедренной кости.

При выраженном остеопорозе костей, особенно шейки бедра, исключается применение фиксаторов в виде канюлированных винтов. В таких случаях единственным правиль­ным решением является эндопротезирование тазобедрен­ного сустава с применением цемента. Однако и при этом нормальная биомеханика тазобедренного сустава должна быть восстановлена полностью.

Для правильной установки ножки бедренного компонента при эндопротезировании также важно учитывать величину торсии проксимального отдела бедренной кости с тем, чтобы соблюдались индивидуальные величины скрученно­сти бедренной кости до и после эндопротезирования.

Следовательно, тазовый и бедренный компоненты тазобе­дренного сустава повторяли углы индивидуального взаимо­расположения вертлужной впадины и головки бедра. Крайне важно, чтобы было осуществлено «безконфликтное» биомеханическом смысле, эндо­протезирование сустава. Последнее понятие является весьма важным моментом, обеспечивающим длительность срока службы эндопротеза.

Для правильного ориентирования ножки эндопротеза в канале бедренной кости во время операции при переломе шейки бедра, когда невозможно точно определить визуально величину анте- и ретроторсию ее проксимального отдела, при­ходится использовать параметры неповрежденной нижней конечности. Правила определения угловых величин в прокси­мальном отделе бедренной кости совершенно идентичны выше описанной схеме лечения при переломах шейки бедра.

Обсуждение

Эффективность применения новой медицинской техноло­гии подтверждена результатами клинических наблюдений за 470 больными с переломами шейки бедренной кости в возрасте 45-76 лет обоего пола. В 99% случаев получены положи­тельные результаты. Осложнения после остеосинтеза устра­нялись у больных после клинико-лабораторных исследова­ний при нормальных показателях крови удалением сломан­ных винтов и за счет тотального эндопротезирования тазобе­дренного сустава.

Ургентному эндопротезированию тазобедренных суставов подверглись 187 больных. Осложнения наблюдались у 3 больных, среди которых 1 больной был с глубоким инфици­рованием раны. Выполнено удаление эндопротеза, а через год — повторное эндопротезирование. У 2 больных наблю­дались подпротезные переломы бедренной кости, они лечи­лись спице-стержневыми аппаратами Г.И. Илизарова до срастания переломов.

При осложнениях в процессе лечения больных с перело­мами шейки бедра применялась следующая тактика:

1. Миграция канюлированного винта кнаружи (удаляют винт и ограничивают нагрузку на конечность на 1-2 мес.).

2. Перелом винта в переходе к резьбовой части (винт уда­ляют).

3. Послеоперационное инфицирование раны (симптома­тическое лечение — дренирование, антибиотики, иммуномодуляторы, витамины).

При осложнениях после ургентного эндопротезирования применялась описанная ниже тактика:

1. Подпротезные переломы бедренной кости со смещением. Срастание достигалось наложением аппарата Илизарова на крыло таза и бедренный сигмент.

2. Глубокое послеоперационное инфицирование раны. Удаление эндопротеза, дренирование, антибиотикотерапия и симптоматическое лечение. Последующее эндопротезирование после полного заживления раны спустя как минимум 1 год.

Заключение

Безопасность примененных нами медицинских техноло­гий доказана отсутствием серьезных нежелательных явле­ний при длительном применении винтов для остеосинтеза и ургентном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Другими словами, все возникшие послеоперацион­ные осложнения были устранены, т. е. они не приводили к стойкой инвалидности. Поэтому описанная тактика лечения больных осуществляется нами по настоящее время после проведения тщательной предоперационной подготовки и планирования с учетом атрометрических данных, определенных по данной методике.

 

 

1. Коваль Л.Е. Торсия бедренной кости в норме и при врожденном вывихе бедра: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1966. — 22 с.

2. Le Damany P. La torsion du femur. Normal pathologiguse, experimental // J.de e, Anatomie et de Physiol. — 1903. — Vol. 39.

3. Lanz T. Die Rollwizkunqen des m.iliopsoas und Femurforsion // Zeifsch. Anat. — 1953. — Bd 117, H. 5. — P. 382-409.

4. Altmann F.Unterschungen uber die Torsio demoris, und damit im. Zusammenhang Stehende Fragen Zschr // Anat. — 1925. — Vol. 75. — Р. 82-126.

5. Brandt G. Die Torsion der untereren Extremitat und ihre Betentung fur Deformitiaten? Entstang. Zfsch.t. Orthop Chie. — 1928. — Vol. 49. — Р. 481-542.

6. Cuveland E Beitrag rur Frage der Entstehune dez Femur J. Bone Jf. Surq. — 1957. — Vol. 39-A. — P8/ 1433-1453.

7. Механик К.А. Sozsio femoris в свете новых данных об архитектонике компактного вещества кости // Труды Военно-медицинской академии. — Л., 1948. — Т. XI. — С. 63-79.

8. Тихоненков Е.С. Шеечно-диафизарный угол и его значение в лечении врожденного вывиха бедра у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1975. — С. 17.

9. Куценок Я. Б., Коваль Л.Е. Клинико-биомеханические аспекты торсии бедренной кости. — В кн.: Биомеханика. — Рига, 1975. — С. 429-435.

10. Schands A., Steelem. Forsion of the Femur. J.Bone Jt.Sare. — 1957. — Vol. 39-A. — P. 1433-1453.

11. Sharrard W. Le traifement des torsions du membere inferieur Fcfa orthopaedica Belgica. — 1977. — Vol. 43, № 4. — Р. 567-578.

12. Кузнецова И.А. Изменчивость формы и структуры бедренной кости и ее прикладное значение: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 1953.

13. Цимерман С.П., Афанасьева Л.П. Форма тазобедренного сустава человека и его развитие / Сб. научных работ Ставропольского мед. института. — 1956. — Вып. 1. — С. 61-65.

14. Шнейдеров З.И. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1961.

15. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. — Казань. 1995. — 384 с.

16. Гончарова И.Н. и др. Некоторые рентген. параллели формирования тазобедренного сустава в период внутриутробного развития новорожденных / Материалы докладов научных сессий института им. Г.И. Турнера. — 1966. — № 1. — С. 125-128.

17. Howorth B.Congenital dislocation of the hip // Ann.Surg. — 1947. — Т. 25. — С. 216-286.

18. Stanislaviievic S. Diagnosis and treafment of congenifal hip. Patology in the newborn // Baltimore, 1964. — Vol. 92.

19. Somerville E.A. Long-Term Follov-up of Congenifal Dislocation of the flip // J. Bone Jt. Surg. — 1978. — Vol. 60-B, № 1. — Р. 25-30.

20. Bertrand P. Maefozmatone Luxations de la hanee. — Paris, 1962. — P. 50-70.

21. Dunelop K. Anew methed deferminafion of torsion of the femyr // J. Bone Jf, Surg. — 1953. — Vol. 35A, № 2. — Р. 289-311.

22. Mileh ft. Osteotomy of the long bones Bull.tlosp // Joint. Dic. — 1956. — Vol. 17, № 2. — С. 187-403.

Предоперационное планирование и хирургическая коррекция при избыточной антеверсии проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией тазобедренных суставов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616. 728.2-007.17-059:616.718.4-089.844 О.А. Малахов, К.К. Унанян, Г.А. Бекджанян, К.В. Жердев, О.Б. Челпаченко, С.Ю. Морев

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ИЗБЫТОЧНОЙ АНТЕВЕРСИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва Малахов Олег Алексеевич (Malakhov Oleg Alekseevich), e-mail: [email protected]

Работа основана на анализе результатов лечения 32 пациентов (64 операции) в ортопедическом отделении НИИ педиатрии ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН с 2009 по 2012 г. Больные были разделены на 2 группы: пациентам 1-й группы (21 ребенок в возрасте от 4 до 10 лет; 4 мальчика, 17 девочек) проводили предоперационное планирование по данным рентгенографии; пациентам 2-й группы (11 детей в возрасте от 4 до 8 лет; 1 мальчик, 10 девочек) предоперационное планирование осуществляли по предложенной методике с применением компьютерной томографии (КТ). Основными методами диагностики являлись: сбор жалоб, осмотр, рентгенография с измерением угловых параметров тазобедренного сустава в прямой проекции и в положении отведения бедер и максимальной внутренней ротации, КТ до мыщелков бедра с целью определения истинных показателей шеечно-диафизарного угла, антеверсии бедренной кости. По данным КТ устанавливали уровень остеотомии бедренной кости между большим и малым вертелами, находили среднее значение диаметра полученной окружности (среднее арифметическое между наибольшим и наименьшим значениями диаметра). Длину необходимой деротации рассчитывали по формуле: L= d х п х c/360°, где L — необходимая длина поворота, мм; d — средний диаметр окружности, мм; c — угол деротации, вычисляется как разница между истинными показателями антеверсии проксимального отдела бедра и показателями возрастной нормы. Показатели возрастной нормы антеверсии проксимального отдела бедренной кости определяли по [13]. Результаты оперативного лечения оценивали в указанных группах, руководствуясь следующими критериями: соответствие возрастным показателям антеверсии в послеоперационном периоде, симметричность результатов после билатеральной деротационной остеотомии бедренной кости.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренных суставов, антеверсия проксимального отдела бедра, компьютерная томография, шеечно-диафизарный угол

O.A. Malakhov, K.K. Unanyan, G.A.Bekjanyan, K.V. Zherdev, O.B. Chelpachenko, S.Yu. Morev PREOPERATIVE PLANNING AND SURGICAL CORRECTION IN CASE OF EXCESS ANTEVERSION OF PROXIMAL FEMUR IN CHILDREN WITH HIP DYSPLASIA

Research Centre of Children’s Health, Moscow

32 patients underwent 64 surgical interventions in Orthopedic Department of Research Centre of Children’s Health between 2009 and 2012. For patients of group 1 (n=21, 4 boys and 17 girls aged 4-10 yr) surgery was planned based on the results of X-ray examination. In group 2 (n=11, 1 boy and 10 girls aged 4-8 yr) surgery was planned by the newly proposed method using CT. Diagnosis was based on the analysis of patients’ complaints, examination, X-ray study with the measurement of hip angular parameters in the direct projection and in the position of hip abduction with maximum internal rotation, CT down to femoral condyles for determining true parameters of the cervical-diaphyseal angle, femoral anteversion. CT yielded data for the level of femoral osteotomy between greater and lesser trochanters, mean diameter of the circumference (arithmetic mean between maximum and minimum diameters). The necessary derotation length was calculated by the formula L = d x pi x c/360 degrees, where L — the necessary rotation length in mm, d — mean circumference diameter in mm, c — derotation angle calculated as the difference between observed proximal femur anteversion and its age norm. The latter were determined as described in [13]. The outcome of surgery was assessed by the following criteria: the degree of conformity to age-specific anteversion of proximal femur in the postoperative period, symmetry of results after bilateral femoral derotation osteotomy.

Key words: hip dysplasia, anteversion ofproximal femur, computed tomography, cervical-diaphyseal angle

Антеверсия — вентрально открытый угол, образованный пересечением оси головки бедра — шейки бедра — диафиза с фронтальной плоскостью, проходящей через мыщелки колена. Причиной антеверсии является поворот проксимальной части бедренной ко -сти. Если таковой происходит под малым вертелом и, значит, головка, шейка и тело бедра затронуты в равной мере, то и говорят об антеторсии. Если в повороте участвуют только головка и шейка бедра, то речь идет об антеверсии.

Многокомпонентность деформации проксимального отдела бедренной кости приводит к высокой степени децентрации головки, неравномерному распределению нагрузки на все компоненты сустава, снижению резистентности гиалинового хряща с по-

следующим развитием ювенильного коксартроза [1— 6]. Определение угловых параметров проксимального отдела бедренной кости имеет важное практическое значение при подготовке и планировании операции у детей с дисплазией тазобедренных суставов (ТБС). Для определения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеверсии шейки наиболее часто используют методики Шрр81ет, Б17у7еу8ку, Magiligana—Ти-хоненкова, БсЬейат. Многолетний опыт работы с данными методиками показал их относительную точность. Однако применение этих методик рентгенологического исследования не исключает погрешностей, связанных с проекционными искажениями, и погрешностей укладки пациента на столе во время рентгенографии. В нашей работе мы использовали

Показатели возрастной нормы антеверсии проксимального отдела бедра

Возраст, Значения Возраст, Значения Возраст, Значения

годы антеверсии,0 годы антеверсии,0 годы антеверсии,0

31 ± 9 30 ± 9 27 ± 7 26 ± 8 27 ± 7

6

7

8

9

10

27 ± 7

23 ± 7

24 ± 7 21 ± 6 21 ± 7

11 12

13

14

15

21 ± 8 20 ± 6 20 ± 6 15 ± 9 15 ± 8

Рис. 1. КТ-картина изучаемого участка.

компьютерную томографию (КТ) для определения истинных показателей антеверсии и ШДУ

Целью исследования была разработка алгоритма предоперационного планирования и хирургической коррекции патологической антеверсии проксимального отдела бедренной кости у детей с дисплазией ТБС.

Материалы и методы

В работе представлен анализ результатов лечения 32 пациентов (64 операции) в ортопедическом отделении НИИ педиатрии ФГБУ Научной центр здоровья детей (НЦЗД) РАМН с 2009 по 2012 г. Все пациенты поступали с диагнозом дис-плазии ТБС, подвывиха бедер, патологической антеверсии.

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (21 пациент в возрасте от 4 до 10 лет, средний возраст 79 мес; 4 мальчика, 17 девочек) предоперационное планирование проводили по данным рентгенографии; пациентам 2-й группы (11 пациентов в возрасте от 4 до 8 лет, средний возраст 69 мес; 1 мальчик, 10 девочек) предоперационное планирование осуществляли по предложенной методике с применением КТ.

Основными методами диагностики в нашей работе были клинический осмотр по общепринятой методике обследования ортопедического больного с использованием физикаль-ных и инструментальных методов, а также изучение рентгенологических данных, включающих в себя функциональные рентгеновские снимки и результаты КТ ТБС и бедренной кости до мыщелков бедра. Типичные клинические проявления дисплазии ТБС с выраженной антеверсией проксимального отдела бедренной кости — внутриротационная установка бедер при ходьбе, чувство усталости, периодические боли в ТБС при длительной ходьбе, что составляет основные жалобы пациентов. При клиническом осмотре ТБС отмечаются избыточная внутренняя ротация бедра до 70° (норма 30— 45°), дефицит наружной ротации — до 25° (норма 40—45°) (Маркс В.О., 1957; Цыкунов М.Б. и соавт., 2001). При определении симптома Тренделенбурга нагружаемая нижняя конечность практически во всех случаях находится во внутренней ротации, данный феномен связан с избыточной антеверсией проксимального отдела бедренной кости и недоразвитием переднего края вертлужной впадины.

Для оценки степени тяжести аномалии развития ТБС проводили рентгенологическое исследование ТБС в прямой проекции и в положении отведения бедер и максимальной

Рис. 2. Уровень предполагаемой остеотомии бедренной кости.

внутренней ротации для определения показателей ШДУ и антеверсии по таблице Stzyzevsky. Однако данная методика определения угла антеверсии, на наш взгляд, является малоинформативной, так как возможны погрешности в укладке пациента, что может повлиять на результат обследования. Данную методику мы использовали для диагностики избыточной антеверсии проксимального отдела бедренной кости. Это подтолкнуло нас к поиску альтернативной методики определения угла антеверсии проксимального отдела бедренной кости.

Приоритет был отдан исследованию ТБС с помощью КТ. КТ-исследование позволило с высокой степенью достоверности установить пространственное взаиморасположение компонентов ТБС, с максимальной точностью определить ротационные изменения проксимального отдела бедренной кости, не используя таблицы. Также преимуществом данной методики является отсутствие необходимости в специальных укладках пациента. Исследование проводили на участке от подвздошной кости до мыщелков бедренной кости (рис. 1).

На этапе предоперационного планирования выполняли КТ ТБС и бедренной кости до мыщелков бедра. Вдоль оси шейки бедра проводили прямую, затем прямую вели по касательной через мыщелки бедра, образовавшийся угол соответствовал истинному углу антеверсии проксимального отдела бедренной кости.

Для определения возрастной нормы ан-теверсии мы использовали данные [13], см. таблицу.

Далее определяли необходимый угол деротации проксимального отдела бедра путем вычета возрастного показателя антевер-сии из полученного истинного значения угла антеверсии. По аксиальным срезам также находили уровень предполагаемой остеотомии бедренной кости между большим и малым вертелами (рис. 2), вычисляли среднее значение диаметра полученной окружности (как среднее арифметическое между наименьшим и наибольшим его значениями).

Длину необходимой деротации определяли по формуле:

d х п х с

Ь = -,

360°

где d — средний диаметр окружности, мм; с — необходимый угол деротации; Ь — необходимая длина поворота, мм.

Далее интраоперационно перед остеотомией бедренной кости вдоль оси бедра наносили разметку в виде линии в предполагаемом месте остеотомии. После остеотомии производили поворот дистального фрагмента наружу на величину, полученную по формуле (рис. 3). Костные фрагменты фиксировали пластиной.

Клинический пример. Пациентка К., 6 лет 7 мес, поступила с диагнозом дис-плазии ТБС, двустороннего подвывиха бедер, патологической антеверсии. Основные жалобы при поступлении — на чувство усталости, периодические боли в ТБС при

Рис. 3. Схематическое изображение дерота-ционного компонента межвертельной остеотомии бедренной кости.

Линия метки

Зона остеотомии

Необходимая длина поворота (мм)

Рис. 4. Внешний вид пациентки и амплитуда движений в ТБС на момент поступления.

Рис. 5. Рентгенограммы ТБС на момент поступления с индексированием угловых параметров.

а — в прямой проекции; б — в проекции отведения и максимальной внутренней ротации.

Рис. 6. Показатели антеверсии проксимального отдела бедра по данным КТ.

длительной ходьбе, нарушение походки (внутриротацион-ная установка нижних конечностей при ходьбе). В возрасте 6 лет поступила в ортопедическое отделение НЦЗД РАМН (рис. 4).

По данным осмотра: избыточная внутренняя ротация бедер 75° с обеих сторон, наружная ротация бедер 50° с обеих сторон. По данным рентгенологического исследования: подвывих бедер с обеих сторон, патологическая антеверсия. ШДУ, проекции: прямая/внутренняя ротация справа 148/140°, слева 150/138° (норма — 136 ± 6°). Линии Шентона прерывистые с обеих сторон. Угол вертикального соответствия: справа 65°, слева 60° (норма 70— 90°), рис. 5.

По данным 812у2еу8ку антеверсия составила справа 43°, слева 50°. По данным КТ истинный ШДУ был равен справа 135°, слева 140°, истинная антеверсия составила справа 55°, слева 57° (рис. 6).

Среднее значение нормы антеверсии для данного пациента равнялось 27° (см. таблицу). Таким образом, необходимый угол деротации составил 30° (57° — 27°= 30°), средний диаметр окружности бедренной кости — 23 мм (19 мм + 27 мм) /2 = 23 мм), по предложенной формуле определена длина поворота — 6 мм. На рис. 7 представлена интраоперационная картина деротационного компонента.

Выполнена межвертельная деротационно-варизирующая

Рис. 7. Интроаоперационная картина доратационного компонента.

Рис. 8. Рентгенограммы ТБС через 7 мес после оперативного лечения с индексированием угловых параметров.

Рис. 9. Показатели антеверсии проксимального отдела бедренной кости по данным КТ через 7 мес после оперативного лечения.

Рис. 10. Внешний вид пациента и амплитуда ротационных движений в ТБС через 7 мес после операции.

а — внешний вид пациента; б — внутренняя ротация; в — наружная ротация.

остеотомия бедер с обеих сторон. В послеоперационном периоде по данным рентгенографии ТБС в прямой проекции ШДУ составил справа 125°, слева 123°, угол вертикального соответствия справа 87°, слева 88°, линии Шентона непрерывны с обеих сторон (рис. 8).

Показатели антеверсии по данным КТ составили справа 28°, слева 25° (рис. 9).

Внешний вид пациента и амплитуда ротационных движений в ТБС через 7 мес после операции представлены на рис. 10.

Результаты и обсуждение

Выполнение межвертельной де-ротационной остеотомии бедренной кости у детей с патологической антеверсией проксимального отдела бедренной кости с использованием предложенной нами методики предоперационного планирования позволило достигнуть показателей возрастной нормы ан-теверсии у 10 (90,9%) пациентов. У 1 (9,1%) ребенка после билатеральной межвертельной остеотомии бедренной кости справа значения антеверсии оказались ниже возрастной нормы. При классической методике предоперационного планирования с применением рентгенографии показатели антеверсии соответствовали возрастной норме у 10 (48%) пациентов, а у 11 (52%) детей такое соответствие достигнуто не было. Деротацион-ный компонент производили под контролем внутренней ротации бедра на операционном столе, в положении больного на спине. Ориентиром выполненной коррекции после деротационной остеотомии считали внутреннюю ротацию бедра, визуально не превышающую 20°. Таким образом, при классической методике предоперационного планирования с использованием рентгенологического расчета де-ротационного компонента больше половины результатов не соответствовали показателям возрастной нормы антеверсии.

Также немаловажным критерием оценки результатов, на наш взгляд, является симметричность результатов после билатеральной остеотомии бедренных костей. Симметричным считали результат, если разница достигнутых показателей не превышала 10°. По предложенной нами методике с применением КТ симметричные результаты отмечены у 10 (90,9%) оперированных, у 1 (9,1%) ребенка разница составила 13°. По классической методике симметричные результаты получены у 13 (61,9%) больных, у 8 (38,1%) пациентов разница составила более 10°. Продолжительность оперативного лечения в среднем по двум методикам не различалась и составила 74,6 ± 24,3 мин. В послеоперационном периоде нахождение в стационаре было равно 13 ± 3 койко-дня. Сро-

ки катамнестического наблюдения составили от 3 до 36 мес. Всем пациентам на разных сроках проводили рентгенографию и КТ, по данным которых не отмечено ни одного случая потери коррекции, включая отдаленные сроки наблюдения после удаления металло-фиксатора. Металлофиксатор удаляли через 1—2 года после коррекции деформации.

На сегодняшний день остается дискутабельным вопрос о степени деротации проксимального отдела бедренной кости у детей с патологической антевер-сией. С целью предотвращения послеоперационной ревальгизации и деротации проксимального отдела бедра в послеоперационном периоде некоторые ортопеды считают необходимым выполнять у детей дошкольного возраста гиперкоррекцию ШДУ до 100— 105°, а антеверсии — до 0° [8—11]. Однако встречаются и возражения против гиперкоррекции угловых величин проксимального отдела бедра [12, 13]. Основанием для возражений является то, что при гиперкоррекции нарушается взаимоотношение суставных поверхностей, а это приводит к неправильной нагрузке на эпифиз головки бедра и развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Авторы рекомендуют восстанавливать величину ШДУ до перпендикулярного положения плоскости ростковой зоны головки бедра к оси нагрузки тела, а угол антеторсии оставлять в пределах возрастной нормы [14, 15]. Мы придерживаемся мнения, что деротацию проксимального отдела бедренной кости необходимо производить до возрастных показателей антеверсии с целью предотвращения нарушений пространственных взаимоотношений компонентов ТБС ятрогенного генеза, которые могли бы в дальнейшем привести к развитию коксар-троза.

Выводы

1. Предложенный алгоритм предоперационного планирования хирургической коррекции патологической антеверсии у детей с дисплазией ТБС позволяет с максимальной точностью восстановить показатели антеверсии до возрастной нормы.

2. Предложенная методика дает возможность получить симметричные результаты возрастной анте-версии после билатеральной деротационной остеотомии бедренной кости.

3. С помощью предложенной методики обеспечивается восстановление физиологической или близкой к физиологической амплитуде движений в ТБС.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-7,10,11 см. в References)

1. Андриянов В.Л., Камоско М.М., Тихоненков Е.С. Стадии развития диспластического коксартроза у детей. Ортопедия, травматология и протезирование. 1987; 4: 19—22.

2. Гасанов М.М. Хирургическое лечение остаточных подвывихов бедра у подростков: Автореф. дисс … канд. мед. наук. М.; 1993.

3. КрисюкА.П. Диспластический коксартроз у детей и подростков. Киев: Виша школа; 1982.

4. Огарев Е.В. Формирование проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков. Вестник травматологии и ортопедии. 2006; 1: 51—6 с.

8. Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л. Диспластический коксартроз. М.: Медицина; 1986.

9. Обгаидзе О.Н. Внесуставные операции при остаточных подвывихах бедра у детей: Автореф. дис … канд. мед. наук. Тбилиси; 1987.

12. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденного подвывиха и вывиха у детей. Ташкент; 1983.

13. Чернова Т.Н. Прогнозирование исходов лечения врожденного вывиха бедра у детей. Травматология и ортопедия России. 1994; 5: 59—69.

14. Гафаров Х.З. Коррекция проксимального конца бедренной кости с учетом биомеханики тазобедренного сустава. Ортопедия и травматология. 1984; 1: 35—41.

15. Гафаров Х.З., АхтямовИ.Ф., Андреев П.С. Показания и тактика оперативного лечения больных с врожденным вывихом бедра. Казанский медицинский журнал. 1993; 2: 81—3.

REFERENCES

1. Andriyanov V.L., Kamosko M.M., Tikchonenkov E.S. Stages of development of dysplastic coxarthrosis in children. Orthopediya, Traumatologiya i Protezirovanie. 1987; 4: 19—22 (in Russian).

2. Gasanov M. M. Surgical treatment of residual subluxation of the hip in adolescents. Diss…..Moskva; 1993 (in Russian).

3. Krisyuk A.P. Dysplastic coxarthrosis in children and adolescents. Kiev: Visha shkola; 1982. (in Russian).

4. Ogarev E.V. Formation of the proximal femur in children and adolescents. Vestnik travmatologii ortopedii. 2006; 1: 51—6 (in Russian).

5. Jamali A.A., Mladenov K., Meyer D.C., Martinez A., Beck M., Ganz R., LeunigM. Anteroposterior pelvic radiographs to assess acetabular retroversion: high validity of the «cross-over-sign». J. Orthop. Res. 2007; 25: 758—65. doi: 10.1002/jor.20380.

6. Stem E.S., O’Connor M.I., Kransdorf M.J., Crook J. Computed tomography analysis of acetabular anteversion and abduction. J. Skel. Radiol. 2006; 35: 385—9. doi: 10.1007/s00256-006-0086-4.

7. Heuck F.H.W., Bast B.R.G. Radiologische Skizzen und Tabellen Peripheres Skelett. New York; Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1994.

8. KorgА.А., TikchonenkovЕ.S., Andriyanov V.L. Dysplastic coxarthrosis. Moskva: Meditcina, 1986 (in Russian).

9. Obgaidze О.N. Extra-articular surgery for residual subluxation of the hip in children. Diss . . Tbilisi: 1987.

10. Chuinard E.G. Femoral osteotomy in treatment of congenital dysplasia and dislocation of the hip. New York; 1982: 437—78.

11. Dungl P., Grill F., Cechova I. Results of surgical repositioning of congenital hip dislocation. Acta Chir. Ortop. Traumatol. Cech. 1993; 60(6): 324—30.

12. Abalmasova Е. А., Luzina Е.К The development of the hip joint after treatment of congenital subluxation and dislocation in children. Tashkent; 1983.

13. Chernova ТЖ Predicting outcomes of treatment of congenital dislocation of the hip in children. Travmatologiya i ortopediya Russia. 1994; 5: 59—69 (in Russian).

14. Gafarov K.Z. Correction of the proximal end of the femur with the biomechanics of the hip joint. Ortopediya i travmatologiya. 1984; 1: 35—41 (in Russian).

15. GafarovK.Z., AkchtyamovI.F., AndreevP.S. Indications and tactics of surgical tretment of patients with congenital dislocation of the hip. Kazanskiy medicinskiy zhurnal. 1993; 2: 81—3 (in Russian).

Поступила 05.05.13

Ортопедические осложнения при ДЦП — Елизаветинский сад

Контрактуры суставов

Из-за ограничения количества и амплитуды движений в суставах конечностей у детей с ДЦП часто формируются контрактуры суставов, которые могут быть нефиксированными и фиксированными.

Нефиксированная (тоническая) контрактура сустава связана с повышением тонуса мышц и полностью устраняется при миорелаксации. Фиксированная контрактура – стойкое ограничение подвижности сустава, вызванное истинным анатомическим укорочением мышц и связок по отношению к длине сегмента, не устраняющееся пассивно при миорелаксации (Кенис В.М. [52])

При отсуствии должных мер профилактики при спастических формах ДЦП по мере роста ребенка могут развиться:

  1. На верхних конечностях – сгибательно-пронаторные контрактуры локтевых суставов, сгибательные контрактуры лучезапястных суствов, иногда сочетающиеся с локтевой девиацией кисти, сгибательные контрактуры пястно-фаланговых и межфаланговых суставов пальцев кистей;
  2. На нижних конечностях сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренных суставов, сгибательные контрактуры коленных суставов, эквинусные, эквиноварусные или плосковальгусные деформации стоп с развитием соответствующих контрактур голеностопных суставов.
Вывихи тазобедренных суставов

Серьезным осложнением при церебральном параличе является вывих тазобедренных суставов. При спастичности в аддукторах бедер и прямых головках четырехглавых мышц из-за постоянно существующей повышенной мышечной тяги, направленной по диагонали вниз и кнутри, головки бедренных костей постепенно смещаются кнаружи. Отсутствие вертикальной нагрузки у детей, которые не могут удерживать вертикальное положение, приводит к нарушению процесса естественного формирования правильной округло-вогнутой формы крыши вертлужной впадины, она остается плоской и скошенной. Со временем головки бедренных костей начинают выходить из-под крыши вертлужных впадин, формируя вывихи тазобедренных суставов. Как правило, вывихи формируются постепенно, на протяжении длительного времени. Им предшествует видимое на рентгенограммах смещение бедра, подвывих.

За количественную характеристику смещения бедра можно принять индекс Реймерса – индекс смещения бедра. Для его определения на рентгеновском снимке тазобедренных суставов надо провести линию через вершины игрековидных хрящей, затем опустить на нее перпендикуляры от внутреннего и наружного края головки бедренной кости и от наружного края вертлужной впадины. Процентное соотношение размера проекции части головки, не покрытой впадиной, к размеру проекции всей головки бедра – и есть индекс Реймерса.

Если индекс Реймерса больше 30% – перед нами подвывих головки бедренной кости; если индекс Реймерса больше 80% – вывих бедра. Подвывихи бедра с индексом Реймерса более 40% подлежат оперативному лечению. Также имеет значение ежегодная динамика индекса смещения: более 7% в год – это
критический показатель.

Вид оперативного вмешательства и его оптимальный срок определяются врачом-ортопедом индивидуально, с учетом таких показателей, как способность ребенка ходить, наличие болевого синдрома, в том числе затрудняющего гигиенические процедуры в области промежности и удержание позы сидя, выраженность остеопороза.

Чем тяжелее степень нарушений крупной моторики, а также чем больше шеечно-диафизарный угол (угол между осью шейки бедра и осью диафиза бедренной кости) на рентгенограммах тазобедренных суставов (135° в норме), тем выше риск формирования вывихов тазобедренных суставов. Риск можно рассчитать в процентах с помощью мобильного приложения «CPUP9 калькулятор», доступного для бесплатного скачивания.

Детям с церебральным параличом необходимо с определенной систематичностью делать рентген тазобедренных суставов. Систематичность может быть разной. Так, в Швеции в рамках программы профилактического обследования детей с церебральным параличом (SPUP) ренгенографию тазобедренных суставов делают детям с уровнем движения GMFCS I – по клиническим показаниям, с уровнем GMFCS II – в 2 и 6 лет, GMFCS III–V –ежегодно.

Деформации позвоночного столба

Деформации позвоночного столба развиваются у детей с тяжелыми двигательными нарушениями при отсутствии контроля правильности позы ребенка в положении сидя. Собственной силы мышц и постурального контроля позы у таких детей недостаточно для поддержания симметричного положения. Необходимо использовать специальные приемы позиционирования и адаптированные индивидуальные технические средства реабилитации. При отсутствии профилактики у детей быстро формируются патологические изгибы позвоночника: грудной кифосколиоз, поясничный гиперлордоз. Степень выраженности сколиоза определяется на рентгенограммах позвоночника. Сколиотическая дуга с углом Кобб10 до 20° может быть компенсирована правильным позиционированием в кресле с боковыми фиксаторами. При угле Кобб от 20° до 40° показано использование корсета с жесткой фиксацией. Свыше 40° – показано  оперативное лечение с установкой транспедикулярной металлической конструкции.

Источник:
Книга «Реабилитация детей с ДЦП: обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам»
Авторы: Е.В. Семёнова, Е.В.Клочкова, А.Е. Коротковата-Морозова, А.В. Трухачева, Е.Ю. Заблоцкис

ЛИКБЕЗ от доктора Валерия Валерьевича :: Дисплазия тазобедренного сустава: анатомические особенности

08.04.2014

автор Администратор

Тазобедренная дисплазия является врожденной формой нарушений в развитии сустава. Заболевание характеризуется изменением структуры сустава, размера и сочленения. Различают три основных формы: ацетабулярную, дисплазию проксимального отдела и ротационную.

Ацетабулярная дисплазия

Даже при нормальном развитии, тазобедренный сустав грудного ребенка является незрелым. Суставная впадина расположена вертикальнее, чем у взрослого человек, и слегка уплощена. Связки сустава обладают высокой эластичностью. Поэтому, головка бедренной кости держится во впадине только благодаря круглой связке сустава и напряжению суставной капсулы. Сместиться вверх бедренной кости мешает «лимбус» или вертлужная губа, особая хрящевая пластина на вертлужной впадине.При ацетабулярной дисплазии, предвывихе, суставная впадина более сглажена и скошена. В результате суставная капсула и связки не способны удержать бедренную кость, и она поднимается вверх, кнаружи. Хрящевая пластина, также, смещается вверх, выворачиваясь и подвергаясь деформации. Некоторые движения могут спровоцировать выпадение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Данное состояние называется подвывихом. Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных с полным выходом головки бедра из суставной впадины называется вывихом. При этом лимбус практически вворачивается в вертлужную впадину и находится гораздо ниже головки бедренной кости. Отсутствие лечения приводит к зарастанию впадины соединительной и жировой тканью.

Дисплазия проксимального отдела

Определяется при помощи рентгенографии и характеризуется ШДУ — шеечно-диафизарным углом. Угол образуется линией, которую проводят через центральные части шейки и головки бедренной кости и срединной линией диафиза. Существуют возрастные нормы показателя. При его увеличении ставят диагноз coxa valga, при уменьшении — coxa vara.В норме, угол между этими линиями должен соответствовать практически прямому углу. Только так обеспечивается равномерная нагрузка на вертлужную впадину и головку бедренной кости. Нарушение угла указывает на патологическое развитие тазобедренного сустава.

Ротационная дисплазия тазобедренных суставов

Данное нарушение, также, определяется при помощи инструментального обследования. Ось тазобедренного и коленного суставов находятся под определенным углом в отношении друг друга в горизонтальной плоскости. Это объясняется формой бедренной кости, которая расположена так, что головка повернута вперед. Угол между осями называют «углом антеторсии». В норме, при рождении показатель находится в пределах 15 – 57 °. В возрасте от 1-го и до 3-х лет показатель варьируется в пределах 20 — 50°. В возрастном периоде от 4-х и до 6-ти лет угол антеторсии составляет12 — 38°, а у взрослого человека среднее значение равно 12°. Уменьшение показателя напрямую связано с вертикальным положением тела и началом активной ходьбы.Излишне высокий показатель означает, что произошло нарушение центрации головки бедренной кости в отношении вертлужной впадины. Данная патология характеризуется особенной походкой с внутренней ротацией ноги. Подобную разновидность косолапости, нередко, называют «утиной».Если у вашего ребенка дисплазия тазобедренных суставов, лечение, начатое своевременно, обязательно поможет исправить врожденный дефект.

Page 93 — pdf_publisher2_project



Page 93 — pdf_publisher2_project

жные гематомы, перихондриты и инфицирование пластины. Нами разра ботан комплекс мер профилактики и лечения подобных осложнений. Обя зательными компонентами хирургического лечения детей и подростков с деформациями грудной клетки считаем предоперационную антибиотико терапию, тщательный гемостаз в ходе операции с применением электро коагуляции и стерильного воска, установку дренажей в переднее средосте ние по ходу пластины, подключенных к системе активной аспирации. В случае возникновения гнойных осложнений используем антибиотики ши рокого спектра действия, дренирование с применением проточного про мывания растворами антисептиков, ультразвуковую санацию операцион ной раны специальным аппаратом с частотой 44 кГц и амплитудой 30 мкм в растворе антибиотиков. Применение разработанных комплексных мер профилактики и лечения привело к снижению количества гнойных ослож нений и сокращению сроков госпитализации детей с деформациями груд ной клетки.

Заключение: Хирургическая коррекция деформаций грудной клетки у детей и подростков неизбежно сопровождается риском возникновения гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это связано со зна чительной травматичностью применяемых операций, установкой металли ческих фиксаторов в переднее средостение, возникновением гематом в местах резекции реберных хрящей и в зоне стернотомии. Следствием по добного рода осложнений являются рецидивы деформаций, грубые рубцы на коже, вторичные искривления ребер и грудины. Разработанный комп лекс мер профилактики и лечения гнойных осложнений улучшает космети ческие и функциональные результаты у больных с деформациями грудной клетки.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ И ВЫВИХА БЕДРА

П. Я.Фищенко, Е.В. Велихова, Ю.А. Трофимова, Е.Г. Сологубов, В.Г. Босых, А.В. Виноградов, А.А. Коссов, И.П. Фищенко МОНИКИ, Москва, Россия

Ранняя диагностика дисплазии и врожденного вывиха бедра является основной задачей в предупреждении прогрсссирования заболевания. Клинический осмотр дает возможность только заподозрить, наличие пато логии. Однако, в то же время, существуют рентгенологический и ультрасо нографический методы диагностики. Ведущая роль отводится первому. Лучевая нагрузка крайне нежелательна у девочек до 3 х мес., так как защи ты яичников от облучения нет, а соотношение заболеваемости девочек к мальчикам 6:1. У детей раннего возраста нерентгеноконтрастны хрящевые компоненты сустава. Неинвазивным методом, позволяющим получить отображение костных и хрящевых структур, является ультрасонография. Нами проведена работа по уточнению ультрасонографической картины тазобедренного сустава у 500 детей первого года жизни в норме, при дис плазии и с врожденным вывихом бедра. С помощью ультрасонографии оценивали степень развития вертлужной впадины, состояние костного края, хрящевого лимбуса, положение головки бедра по отношению к верт лужной впадине, и наличие центра оссификации, который на сонограмме выявляется при меньшей плотности, чем на рентгенограмме.

Все дети подвергались осмотру с УЗИ контролем раз в 2 мес., а в более позднем возрасте с рентгенологическим контролем, что позволило про следить динамику развития костных и хрящевых компонентов тазобедрен ного сустава, своевременно вывить дистрофический процесс и назначить лечение. Определяли время появления и симметричность ядер окостене ния со здоровой стороны и в диспластическом суставе, ацетабулярный ин декс, форму суставной впадины, ШДУ, углы Шарпа, Виберга, вертикаль ного соответствия, децентрации, высоту линии Шентона, степень и коэф фициент костного покрытия. Оценка анатомических соотношений, особен ностей формирования тазобедренных суставов в динамике может быть проведена не только по костным, но и по хрящевым ориентирам, исключая лучевую нагрузку, что делает ультразвуковой метод исследования перспе ктивным.

ФОРМИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ГЕМИПАРЕТИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

В.Г. Босых, П.Я. Фищенко, Е.Г. Сологубов, А.В. Виноградов, К.В. Велихова, Ю.А. Трофимова, И.П. Фищенко, А.А. Коссов Детская психоневрологическая больница № 18, МОНИКИ, Москва, Россия

Для исследования влияния спастичности мышц на формирование ком понентов тазобедренного сустава при детском церебральном параличе (ДЦП) в качестве модели выбрана гемипаретическая форма. Обследовано

52 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 4 лет с длительностью наблюдения 4 года.

Изучены ацетабулярный индекс (АИ), угол Шарпа, ацетабулярный ко эффициент (АК), шеечно диафизарный угол (ЩДУ), угол антеверсии, угол Виберга. Рентгенометрические параметры при спастической нестабильно сти сустава (СНТБС) на стороне поражения снижены (АИ — 17,5 20,6°; ЩДУ — 129 136°; антеторсия — 38°; угол Виберга — до 14,3°; АК — 0,23 0,26),что свидетельствует о нарушении оссификации впадины.

При диспластической нестабильности (ДНТБС) выявлено глубокое на рушение оссификации всех компонентов впадины и нарушение роста: (АИ — 23 27,3°; АК — 0,2 , угол Шарпа — 47,5 50,1°). Антеторсия при ДНТБС (до стигая 72°), сохраняется до 58°; а угол Виберга снижен до 7,3 11,3°. ШДУ при СНТБС (136°), незначительно отстает в развитии (132,3°), а ШДУ дис пластических суставов увеличен до 140 146°.

У всех детей отмечены гипоплазия костей таза и бедренной кости на стороне поражения, у 7 (13,5%) — гипоплазия эпифиза; у двух детей (3,84%) — остеопороз бедренной кости.

Таким образом, выявлено влияние епастичности мышц при СНТБС на формирование впадины в виде нарушения оссификации ее компонентов и замедления редукции патологически антеторсии. При ДНТБС эти процессы усугубляются до степени нарушения роста компонентов впадины.

ПРИМЕНЕНИЕ КВЧ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ

Д.Ф. Суханов

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ, Челябинск

КВЧ терапия является новым методом лечения, основанным на исполь зовании различных биологических эффектов низкоинтенсивного электро магнитного излучения (ЭМИ) миллиметрового (ММ) диапазона (длина волны 1 10 мм, частота 30 300 ГГц).

Этот метод является высокоэффективным при лечении различных за болевании и применяется как самостоятельно, так и в сочетании с лекарст венной терапией. Учитывая тот факг, что ММ волны поглощаются практи чески полностью на глубине 0,2 0,6 мм, т. е. сами волны не достигают вну тренних органов человека, поэтому они оказывают опосредованное влия ние на организм через кожные рецепторы, в том числе свободные нервные окончания, микроциркуляторное русло, тучные и иммунокомпетентные клетки. Реализация лечебного эффекта происходит за счет активизации си стемы «покровы тела нервная система внутренние органы», что обуславли вает ответные реакции организма по типу местных, сегментарных, общих. Зная этот механизм действия ММ волн, для лечения энуреза были исполь зованы биологически активные точки (БАТ) классических меридианов (V, RP, VC, VG).

В качестве устройства для осущесгвления воздействия был использован аппарат КВЧ терапии «Стелла 1 БФ» со стандартным излучателем длины волны 7,1 мм. Лечение проводилось на базе санатория профилактория де тям в возрасте 8 11 лет. Все они были обследованы в условиях детских нев рологических стационаров до прибытия в санаторий, где проводилось тра диционное физиотерапевтическое лечение и медикаментозная терапия. Эффект был минимальным.

Был использован подход лечения, основанный на раздражении точек акупунктуры с помощью ЭМИ КВЧ. Рецептура составлялась с учетом хара ктера заболевания и патологических проявлений на основе классических подходов восточной медицины. Использовались основные корпоральные точки: VC 4, VC 6, RP 6, VG 4, V 23. V 39. Воздействие проводилось ЭМИ КВЧ с длиной волны 7,1 мм, частотой 42 ГГц, в непрерывном режиме, мощ ностью 3 5 мВт, контактной методикой. Время воздействия на 1 БАТ соста вляло 10 мин, на сеанс 2 БАТ, через день, на курс 8 10 процедур. После первых 2 процедур отмечался диуретический эффект, а затем, начиная с 3 4 сеанса явления энуреза прекращались и не повторялись до окончания курса лечения. Положительное влияние на воздействие оказы вал и тот факт, что процедуры были безболезненны, и не вызывали страха и негативных эмоций.

Учитывая все вышеизложенное, применение ЭМИ КВЧ оправдано в са наторных условиях для лечения детей с ночным недержанием мочи.

Паллиативная медицина и реабилитация 2 3. 2002 г.

что это, виды дисплазии, симптомы и признаки

Рентгеноанатомия

Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у ребенка имеет ряд особенностей по сравнению с тазобедренным суставом взрослого. Детский таз и бедренная кость имеют много хрящевых элементов. Y -образный хрящ за весь период роста ребенка остается неокостеневшим вплоть до 12-15 лет, не сливаются ядра окостенения лобковых и седалищных костей. Вследствие этого детский таз на рентгенограмме не представляет единого целого, он как бы расчленен на отдельные кости, образующие его. С рентгенологической точки зрения в возрастном аспекте имеют практическое значение некоторые показатели нормального тазобедренного сустава, относящиеся к вертлужной впадине, проксимальному концу бедра и их соотношению.

Рентгенологическими показателями развития вертлужной впадины ребенка являются:

Проксимальный конец бедра характеризуют следующие показатели:

Соотношение между вертлужной впадиной и проксимальным концом бедренной кости определяют:

Для облегчения работы ортопеда применяют сетку транспортир.

Шеечно-диафизарный угол, характеризует наклон шейки бедра в медиальном направлении ( в вертикальной плоскости) от продольной оси бедренной кости. На прямой рентгенограмме тазобедренных суставов определяется проекционный ШДУ, истинный ШДУ можно вычислить на рентгенограмме во внутренней ротации нижних конечностей. В норме истинный ШДУ составляет от 125 до 135 градусов. При врожденном вывихе бедра, как правило, ШДУ вальгизизирован и составляет более 135 градусов.

Антеторсия шейки бедра- характеризует отклонение шейки бедра кпереди от фронтальной плоскости. Для ее определения используется множество различных схем. Мы же используем схему Stzyzevsky , для чего необходимо вычислить истинный и проекционный ШДУ и найти их соотношение по данной таблице, которое и будет равняться углу антеторсии.

В норме у детей от 1 до 5 лет угол антеторсии колеблется от 20 до 30 градусов, при врожденном вывихе бедра, как правило, наблюдается увеличение этого угла свыше 40 градусов.

Расчет антеторсии производится следующим образом. На прямой рентгенограмме тазобедренных суставов вычисляется проекционный шеечно-диафизарный угол (рис.1). На рентгенограмме тазобедренных суставов с внутренней ротацией конечностей измеряется истинный шеечно-диафизарный угол (рис.2). На представленной схеме, по оси Х откладывается значение иснинного ШДУ. По оси Y откладывается значение проекционного ШДУ. Точка пересечения координат на параболе указывает значение угла антеторсии. В данном примере проекционный ШДУ=160 градусов, истинный ШДУ=128 градусов; из схемы определяем угол антеторсии, равный 73 градусам.


Проекционный ШДУ

Истинный ШДУ

Ацетабулярный индекс- характеризует угол наклона крыши вертлужной впадины. Он образован пересечением линии, соеденяющей У-образные хрящи с линией проходящей от верхнего края крыши к центру У-образного хряща. В здоровых суставах составляет до 20 град., при патологии — больше 30 град.

— определяется по прямой рентгенограмме тазобедренных суставов с помощью двух линий, одна проводится от самой латеральной точки крыши вертлужной впадины до нижней точки “фигуры слезы”, вторая соединяет нижние точки “фигуры слезы”.

Латерально открытый угол, образованный пересечением этих линий, и является углом вертикального наклона впадины во фронтальной плоскости.

В норме данный угол составляет 35- 45 град. При врожденном вывихе бедра отмечается увеличение последнего (более 50 град.) в связи с недоразвитием верхнего края крыши вертлужной впадины.

Угол Виберга — характеризует степень развития крыши впадины и центрацию головки бедра в ней. Определяется пересечением двух линий, идущих из центра головки бедра, одна из которых проходит через латеральную точку крыши впадины, другая- по направлению продольной оси тела. В норме этот угол составяляет более 20 град., если он меньше 20 град. , то это является показателем дисплазии.

С — центр вращения головки.

АС — линия, проведенная через центр вращения головки и латеральный край крыши.

E — латеральная точка крыши вертлужной впадины.

В процессе своего роста и развития детский организм претерпевает множество изменений, в том числе и связанных с формированием и работой суставов. Не всегда эти изменения проходят гладко. У многих малышей обнаруживается такой диагноз, как антеторсия тазобедренного сустава.

Что такое антеторсия и антеверсия?

Антеторсия

Антеторсия бедренной кости, также называемая внутренней торсией шейки бедра, представляет собой изменение угла шеечно-диафизарного угла тазобедренного сустава относительно положения тела по сравнению с нормальным состоянием.

Подобный диагноз обычно ставят детям 3-5 лет, среди девочек болезнь встречается чаще. У родителей юных пациенток наблюдаются остаточные следы недуга, перенесенного в детстве.

Вывих бедер делится на три степени в зависимости от внутренней ротации упомянутого угла:

  • 70+° — начальная стадия.
  • До 90° — выраженный недуг.
  • 90+° — тяжелая степень.

В зависимости от него способность к развороту нарушается пропорционально искривлению. Феномен обусловлен тем, что способность к повороту в т/б суставе является ограниченной и составляет порядка 100 °.

Чем опасна болезнь в будущем?

После пика своего развития у малыша 4-6 лет она постепенно сходит на нет в большинстве случаев в медицинской практике. Угол между костью бедра и латеральным поворотом большеберцовой кости сокращается ввиду роста нагрузок. Если болезнь не самоустранилась, опасность возникновения осложнений суставов не появляется – ни артрозом, ни артритом вывих не грозит. Максимум, что может потребоваться – остеотомия, если патология запущена и доставляет сильный дискомфорт.

Антеверсия

Схожа с антеторсией по своей природе – также отклонение положения бедра от нормального относительно положения тела. Ее показатель – значение угла между осями кости бедра в плоскости X (горизонтально):

  • Первая линия проведена через точки центров шейки и головки.
  • Вторая – по мыщелкам.

Что называют смещением ТБС


Врожденные аномалии, связанные с геометрическими погрешностями в расположении костей относительно горизонтальной плоскости, отождествляют с ротационными дисплазиями. Недоразвитие сустава приводит к ослаблению хрящевых элементов, суставной капсулы, связок, которые не справляются со своими обязанностями – прочной фиксацией верхней части бедренной кости в вертлужной впадине.

Различают несколько состояний, при которых сустав оказывается под угрозой смещения:

  • подвывих – ротация шейки бедра вверх и кнаружи в пределах вертлужной впадины, но с отклонением от ее центра;
  • вывих — шейка бедра больше сдвигается вверх и в сторону, полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, хрящевое кольцо (вертлужная губа) заворачивается в суставную ямку.

У маленьких детей феномен может самоликвидироваться с началом вертикальной двигательной активности. По-новому распределенные нагрузки приведут в норму тазобедренное соединение. В некоторых случаях остаточные явления в виде косметического дефекта сопровождают людей на протяжении всей жизни.


Лечение

Для терапии заболеваний тазобедренных сочленений существует целый спектр различных средств. Только комплекс терапевтических процедур позволяет вылечить болезнь и устранить все неблагоприятные симптомы, которые возникли в результате данного процесса.

Для лечения воспалительного процесса применяют:

  • Назначение лекарственных препаратов. Для снятия боли назначаются нестероидные противовоспалительные средства. К ним относят лекарства на основе нимесулида и парацетамола. Они помогают не только устранить болезненность при движениях, но и также уменьшить воспаление, которое возникло в суставе. При вовлечении в процесс хрящей – потребуется назначение хондропротекторов. Обычно такие препараты применяются длительно.
  • Использование различных технических устройств. Наиболее часто прибегают к специальным шинам или распоркам. Современные отводящие ортезы позволяют сохранять оптимальное положение тазобедренных суставов в несколько разведенном состоянии. Такие устройства эффективно справляются со всеми неблагоприятными симптомами и проявлениями патологий суставов.

  • Физические упражнения и массаж. Назначаются всем деткам с патологиями суставов. Упражнения можно делать как в поликлинике, так и в домашних условиях.
  • Хирургические операции. Проводятся у малышей только в тех случаях, когда не достигнут положительный результат после всей проведенной терапии. Перед выполнением операции проводится целый комплекс различных исследований, позволяющий точно установить причину заболевания.
  • Реабилитация. Малышам, которым поставлен диагноз, рекомендуется ежегодное лечение в санаториях и оздоровительных центрах. Физиотерапевтические методы оказывают выраженный оздоравливающий эффект на все суставы и благоприятно влияют на течение болезни.

Заболевания крупных суставов могут возникнуть у малышей в разном возрасте. Такие болезни требуют своевременного установления диагноза и назначения комплекса лечения. Качественная терапия позволит избежать неблагоприятных последствий болезни и сохранить активный образ жизни.

Также смотрите видео урок профилактической гимнастики болезни тазобедренных суставов у детей:

https://youtu. be/s5OqgAkFzJI

Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped — Стр 26

надеяться на правильное развитие сустава. Особое значение в этих случаях имеют данные рентгенограмм.

Условием для выполнения операции является свободная подвиж­ ность в суставе, способствующая отведению и внутренней ротации на величину необходимой варизации и деторсии. При ограничении этих движений, особенно внутренней ротации, остеотомию бедра дополняют пересеченнием или удлинением наружных ротаторов и приводящих мышц бедра, а в ряде случаев — и задней капсулотомией.

Существуют большое количество и различные виды корригиру­ ющих остеотомии бедренной кости, способствующих правильной центрации головки бедра во впадине и уменьшающих величину несущих нагрузку суставных поверхностей. В основном широкое применение нашла межвертельная остеотомия.

Остеотомию бедра применяют в тех случаях, где необходимо устранить антеверсию шейки бедра, уменьшить ШДУ и произвести медиализацию. Во всех случаях фрагменты фиксируют металличе­ скими конструкциями.

При всех видах остеотомии доступ осуществляют разрезом, иду­ щим от вершины большого вертела в дистальном направлении. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широ­ кую фасцию бедра. Обнажают подвертельную область бедренной кости. Проксимальный фрагмент поворачивают по отношению к дистальному внутрь на величину необходимой деторсии и фрагменты скрепляют накостной компрессирующей пластинкой (рис. 6.7, а).

В случаях, когда антеверсия превышает 60°, деторсионную ос­ теотомию сочетают с пересадкой дистального прикрепления под- вздошио-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра, что предотвращает рецидив деформации.

При ограничении ротационной функции сустава производят пе­ ресечение сухожильной части наружных ротаторов.

Для устранения вальгуса из дистального фрагмента иссекают клин, основанием обращенный в медиальную сторону. Величину клина, необходимого для варизации, рассчитывают по рентгено­ граммам с отведением и внутренней ротацией бедра. Затем про­ ксимальный фрагмент поворачивают по отношению к дистальному внутрь на величину необходимой деторсии. При артрозах и уд­ линенной шейке бедра дистальный фрагмент смещают по отно­ шению к проксимальному на х/з диафиза. Фрагменты в заданном положении фиксируют углообразной компрессирующей пластинкой (рис. 6.7,6).

Межвертельную остеотомию производят вблизи сосудов, окру­ жающих шейку бедра и ростковую зону большого вертела, что может сказаться на кровоснабжении проксимального отдела бедра и выпрямлении шейки бедра у детей дошкольного возраста. В то же время с помощью данной остеотомии устраняют не только ан­ теверсию и вальгус шейки бедра, но и производят медиализацию дистального фрагмента. При данной остеотомии не происходит от­ рицательного действия подвздошно-поясничной мышцы на шейку

Культура сотрудничества: нормы | EL Education

Как нормы помогут моим ученикам нести ответственность за себя и друг за друга?

Школьные и классные нормы являются основой уважительного поведения всех членов школьного сообщества. Нормы, которые просто вешают на плакат в классе или в классе учителя, не создают позитивной школьной культуры; их необходимо обсуждать и использовать ежедневно, чтобы направлять взаимодействия и поведение. Учащиеся и учителя должны понимать нормы и владеть ими, а также требовать от себя и своих сверстников ответственности за конкретное поведение, определяющее эти нормы.Это требует посвященного времени каждый день.

Дети учатся и запоминают как минимум столько же из контекста класса, сколько из содержания курсовой работы. Лоуренс Катнер

Учебная цель

Я могу объяснить, как нормы поддерживают позитивный настрой в классе.

Учителя и ученики должны ежедневно обсуждать классные нормы, чтобы они ожили.

Практика: создание норм класса

Учебная цель

Я могу объяснить, как создавать нормы в классе с моими учениками.

Что это такое

  • Посредством серии открытых вопросов учителя и ученики совместно создают поведенческие нормы для класса.
  • Набор норм должен быть кратким (не более семи), подходящим для детей и применимым ко всем членам школьного сообщества.
  • Нормы вывешиваются на видном месте в классе и служат ориентиром для всех разговоров о взаимодействии между учениками, а также между учениками и учителями.

Как это выглядит

Учащиеся и учителя на видео ниже принимают нормы в своих классах, создавая позитивную и продуктивную культуру.

Почему это важно

  • Совместное создание норм воплощает в себе суть самодисциплины.
  • Студенты знают и ценят искреннее участие в процессе управления собой и своим классом.
  • При внедрении в начале года создание норм также играет важную роль, будучи первым сообщением, которое студенты слышат о том, как будет работать их класс: «Меня волнует, что вы говорите. Меня волнует, что ты думаешь.Мы в этом вместе ».

Практика: соединение школьных норм со школьными нормами

Учебная цель

Я могу описать, как общешкольные нормы воплощаются в жизнь через классные нормы.

Что это такое

  • В каждой школе есть кодекс поведения — список дисциплинарных указаний, норм, положительных черт характера или даже «список слов, по которым нужно жить», — которые содержатся в справочнике или на плакаты. Чтобы общешкольные нормы стали живыми, их необходимо часто обсуждать и укреплять в каждом классе.
  • Все члены школьного сообщества придерживаются ценностей или норм характера, которые указывают на положительные черты характера, а не на правила поведения.
    • Смелость / сострадание / уважение против запрета бегать по коридорам / отсутствия неподходящей формы
  • В отдельных классах анализируются ценности или нормы этих персонажей и приводятся конкретные формы поведения и доказательства того, как они выглядят.
    • Мы смелые. Это означает, что мы: защищаем своих одноклассников, когда с ними плохо обращаются; Рискуйте задавать вопросы и делать ошибки в классе.
  • Эти обязательства и распоряжения обсуждаются каждый день — на классных собраниях, советах и ​​уроках — и учащиеся публично утверждаются и прославляются за проявление положительных привычек и несут ответственность за их нарушение.

Как это выглядит

На видео ниже учителя и ученики обсуждают общешкольные и классные основные ценности и черты характера, которые способствуют успеху.

Почему это важно

  • Общие нормы обеспечивают общий язык уважения.
  • Последовательные и последовательные ожидания всего школьного сообщества поддерживают учащихся на их пути к самоуправлению.

Практика: решение проблем и последствия неправильного выбора

Учебная цель

Я могу объяснить, что поведение определяется выбором и / или логическими последствиями.

Что это такое

  • Ежедневное руководство классом всегда должно стремиться к положительному подкреплению и коррекции поведения, которые помогают ученикам расти.
  • Цель решения всех проблем со студентами — способствовать развитию их самоуправления и самодисциплины.
  • Последствия неправильного выбора должны быть уместными, уважительными и реалистичными.
  • Предоставьте учащимся возможность выбора при внесении исправлений и последствий.

Как это выглядит

Посмотрите, как учителя в этом видео критикуют поведение, а не личность, и моделируют самоконтроль.

Почему это важно

  • Возможно, ничто из того, что вы делаете, не имеет для ваших учеников большего значения, чем то, как вы справляетесь с плохим поведением.Все ваши нормы, круги, советы и рекомендации ничего не значат, если вы не выполняете то, что говорите, когда это действительно важно.
  • Справедливые и логичные следствия заставляют учащихся чувствовать себя в безопасности и поддерживать. В свою очередь, усиливается классное сообщество.

Синтезировать и действовать

Для учителей …

  1. Обдумайте свою предстоящую неделю. Где бы вы могли плавно интегрировать обсуждение или напоминание о нормах?
  2. Попросите учащихся поразмышлять над целью обучения: «Я понимаю, как мой личный выбор и действия помогают мне быть лучшим членом сообщества.
  3. Подумайте о типичных проступках, с которыми вам приходилось сталкиваться в классе. Какие уместные, уважительные и реалистичные последствия для такого поведения?

Для руководителей школ …

  1. Станьте экспертом по школьному кодексу поведения или школьным чертам характера. Какие следующие шаги вы предпримете вместе с персоналом, чтобы связать эти документы с нормами каждого класса?
  2. Важно, чтобы преподаватели школ придерживались одних и тех же ценностей и моделировали их для учащихся.Это требует, чтобы учителя работали вместе, чтобы назвать, как эти ценности выглядят для преподавателей. Составьте повестку дня собрания сотрудников, чтобы сосредоточиться на развитии норм преподавательского состава.

Дети, чрезмерно ищущие социальные правила — ScienceDaily

Трехлетние дети быстро усваивают социальные нормы. Они даже понимают поведение как управляемое правилами, которое не подчиняется никаким нормам, и настаивают на том, чтобы другие придерживались этих предполагаемых «норм», исследование, проведенное Ludwig-Maximilians-Universitaet (LMU) в мюнхенском психологе Марко Ф.Х. Шмидт раскрывает.

Дети должны сказать «привет» и «спасибо», поделиться и не вырвать чье-то ведро из рук. С раннего возраста они учатся у взрослых правилам, определяющим повседневное социальное взаимодействие. Эти нормы подобны «социальному клею» и сыграли ключевую роль в развитии и поддержании человеческого сотрудничества и культуры, утверждает доктор Марко Ф. Х. Шмидт, руководитель исследовательской группы «Истоки развития человеческой нормативности» в LMU в Мюнхене. Вместе со своей командой он исследует, с какого возраста и как маленькие дети развивают понимание норм и какие психологические и мотивационные механизмы позволяют это развитие.

В исследовании, недавно опубликованном в журнале Psychological Science , Марко Ф. Х. Шмидт в сотрудничестве с Лукасом П. Батлером (доцент Мэрилендского университета), Джулией Хайнц и профессором Майклом Томаселло (содиректор Института Макса Планка Evolutionary Anthropology, Leipzig), теперь показывает, что трехлетние дети не только изучают социальные нормы из прямого наставления и запрета — как это традиционно предполагалось, но и сами ищут нормы, даже предполагая их там, где взрослые не видят их.«Дети дошкольного возраста очень быстро понимают индивидуальное поведение и спонтанные действия других людей как обобщаемые, регулируемые правилами и обязательные», — утверждает Шмидт.

Интимное отношение к социальным нормам

В этом исследовании, которое Шмидт возглавлял в Институте эволюционной антропологии Макса Планка, откуда он перешел в LMU в октябре 2015 года, психолог по развитию случайно просил трехлетних детей наблюдать за спонтанными действиями взрослых. В одной ситуации дети наблюдали, как неизвестный им человек вынимал из сумки инструменты и другие предметы, а в другом варианте — даже бесполезные ненужные предметы из мешка для мусора.Затем человек спонтанно произвел краткое, целенаправленное действие с этими объектами, не делая никаких комментариев. Например, кусок коры немного протянули по столу веткой. В других вариантах то же действие выполнялось спонтанно с минимальной педагогикой (с призывом «Смотри!») Или непреднамеренно (с громким «Ой!»). Независимо от того, что видели дети: они считали единичное, спонтанное и явно бесцельное поведение обобщаемым и абсолютно правильным — при условии, что, по их наблюдениям, оно не было непреднамеренным.Они даже ожидали, что другой человек сделает то же самое, и протестовали, когда этот человек сделал что-то другое с объектами, тем самым нарушив «социальную норму», установленную детьми. «Дети дошкольного возраста совершают ошибку, на которую первоначально указал шотландский философ Дэвид Хьюм, чтобы получить то, что должно быть, из того, что есть. Это даже тот случай, когда они случайно наблюдали простое действие только один раз, и нет ничего, что могло бы предложить какую-либо основную норму. или правила », — утверждает Шмидт. «Таким образом, эти результаты показывают, что даже без прямого обучения маленькие дети делают далеко идущие выводы о социальном мире, в котором они живут», — говорит Лукас П.Батлер.

С психологической точки зрения, согласно Шмидту, эта основная тенденция, проявляемая детьми в раннем возрасте, воспринимать социальный мир как изначально нормативный и управляемый правилами, может быть выражением их мотивации действовать вместе, идентифицировать себя со своей культурной группой. и получить культурные знания. «Возможно, это наши общие« интимные отношения »с социальными нормами, которые объединяют человеческие общества в их основе», — утверждает Марко Ф. Х. Шмидт.

История Источник:

Материалы предоставлены Ludwig-Maximilians-Universität München . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

«Мы — семья» и другие школьные нормы, которые могут вызвать выгорание


Послушайте мое интервью с Анжелой Уотсон (стенограмма):

При поддержке Pear Deck и The Teacher’s Guide to Tech


Этот пост содержит партнерские ссылки Amazon. Когда вы совершаете покупку по этим ссылкам, Cult of Pedagogy получает небольшой процент от продажи без каких-либо дополнительных затрат для вас.


   

В первый раз, когда мой директор попросил меня взять на себя роль спонсора ежегодника, я сказал нет. В следующем учебном году я буду обучать 130 семиклассников, и все пять моих подготовительных курсов будут уроки письма. В то время в нашем штате проводилась формальная оценка написания портфолио в седьмом классе, и я отвечал за их выполнение. Это была заведомо трудная преподавательская должность, и я был очень рад ее взять на себя, но я знал, что это займет еще больше времени, чем в предыдущие годы, и добавление обязанностей в ежегоднике значительно повысит рабочую нагрузку.

Поэтому, когда он спросил, я поморщился и сказал, что не хочу. Затем я спросил, не может ли это сделать кто-нибудь другой.

Оказалось, что нет. Вместе, сидя в его офисе, мы мысленно проверили остальных преподавателей: если они не занимались спортом, они спонсировали внеклассные занятия или занимались какими-то другими «дополнительными» вещами. Или они были совершенно новыми. Или год до пенсии. Или беременна и собирается в декретный отпуск. После нескольких минут молчания я наконец сказал то, о чем мы оба думали: «Итак, если я не буду этого делать, то кому-то придется заняться вторым внеклассным занятием.”

Он пожал плечами. «Или у нас в этом году просто нет ежегодника».

И вот тогда — сюрприз! — я стал спонсором нового ежегодника. Несмотря на то, что мое чутье подсказывало мне, что это плохая идея, я согласился на это. В течение следующих двух лет я выполнял школьные задания по 2-3 часа каждый вечер, плюс еще 8-10 часов в выходные дни, просто чтобы не отставать. Что еще я собирался делать? Реальность нашей школы заключалась в том, что рабочая нагрузка всегда превышала рабочую силу, поэтому, если все мы не делали больше, чем было разумно, тогда кто-то страдал: либо наши коллеги, либо дети.А кто этого хотел?

К сожалению, этот сценарий, вероятно, слишком знаком многим из вас. Фактически, некоторые из вас могут даже подумать: «Он просто хотел, чтобы вы спонсировали ОДНУ внеклассную программу? У вас было ТОЛЬКО 130 студентов ?? Тебе было легко «.

Любой, кто когда-либо преподавал хотя бы один год, знает, что учителей всегда просят сделать больше, втиснуть больше в меньшее время, многозадачности и жонглирования, а разобраться в этом, потому что учителя именно так и делают. Вы ​​сокращаете сон, едите больше фаст-фуда, пропускаете тренировки, проводите меньше времени с семьей и друзьями, обычно тратите меньше времени на все то, что, по мнению экспертов, необходимо для хорошей, здоровой жизни, чтобы освободить место для школы. связанных с работой.И хотя многие преподаватели признают, что это неустойчивая система, она остается устойчивой.

За исключением одной проблемы: каждый год тысячи выдающихся, талантливых и увлеченных учителей покидают класс. Хотя причины могут быть разными, многие учителя, которых я знаю, ушли, потому что дошли до того момента, когда им пришлось выбирать между качеством жизни и своей работой, и в конечном итоге они выбрали качество жизни, даже если это означало, что они должны брать на себя менее значимую работу. .

Помимо этих высоких показателей отсева, количество людей , поступающих на профессию, резко упало за последние несколько десятилетий, так что с каждым годом у нас становится все меньше и меньше учителей, чтобы заполнить классы, в которых наши ученики так отчаянно нуждаются. их.

Так что, возможно, система в конце концов не работает так стабильно. И если он не собирается полностью рухнуть, нужно изменить одну вещь — идею о том, что учителя должны быть готовы устранять слабину все время, несмотря ни на что. Что если мы не хотим, даже стремятся, чтобы это делали, то очевидно, что мы не заботимся ни о детях, ни о наших коллегах. И это послание, которое передается нам всеми видами тонких способов, — вот о чем мы собираемся здесь поговорить.

Анджела Уотсон

В изучении этой проблемы мне помогает Анджела Уотсон.Анджела сделала больше, чем кто-либо из известных мне, чтобы попытаться решить проблему выгорания учителей, и она добилась огромного прогресса в этой области. За последние несколько лет ее невероятно популярный клуб 40-часовой рабочей недели для учителей помог тысячам учителей вернуть свою жизнь, не бросив преподавательскую работу.

А теперь в своей новой книге «Меньше вещей, лучше» она призывает учителей прекратить попытки делать все это, чтобы понять, что действительно важно, и сосредоточить большую часть своей энергии на этих вещах.

Но для этого нужно изменить то, как мы думаем о вещах, как мы слышим определенные сообщения. Давайте посмотрим, как три общепринятых школьных нормы — «Мы — семья», «Делай это для детей, несмотря ни на что» и «Будь в команде» — все они могут способствовать выгоранию учителей, и как мы можем начать подталкивать назад к этим сообщениям.

Сообщения

«Мы семья».

Это сообщение обычно предназначено для того, чтобы учителя почувствовали, что их школа — это теплая, благоприятная среда, и во многих случаях это может быть не так далеко.Но иногда это может также закончиться манипулированием ими, заставляя их выполнять необоснованный объем работы.

«Когда мы слышим, что нам это говорят, — говорит Анджела, — особенно от кого-то, кто стоит выше нас, мы должны остановиться и спросить: в чем намерение? Какое влияние? Говорят, что это заставляет меня чувствовать себя любимой и поддерживаемой как семья? Или это используется для эксплуатации меня в целях получения неоплачиваемого труда? Я думаю, что аналогию со школьной семьей можно использовать, чтобы заставить вас выполнять все виды неоплачиваемых дополнительных обязанностей, так что это может быть код для выражения: «Ожидается, что вы будете тратить все свое свободное время на сверхъестественное без какой-либо компенсации.

«Вы незаменимы для своей семьи, — продолжает она, — но ваша школа может нанять кого-нибудь на ваше место в течение недели. Поэтому я призываю учителей задавать вопросы внутренне, когда вы это слышите. И когда вы сами выбираете, какие слова использовать, подумайте о том, чтобы найти термин, который немного менее загружен. Мне нравится фраза «школьное сообщество». В сообществе вы обязаны работать вместе и быть сплоченными, но у вас нет всего этого багажа и подразумеваемого чувства вины за то, что вы подвели свою семью.”

«Делайте это для детей, несмотря ни на что».

Анджела изменила представление об этой фразе около года назад, когда она прочитала статью Сета Николса «Почему учителя уходят». Николс указал, что в сфере образования, где большинство руководителей — мужчины, а подавляющее большинство сотрудников — женщины, учителя могут соглашаться с необоснованными ожиданиями, потому что в противном случае они рискуют оказаться равнодушными.

«(Николс) наблюдал, как учителя вокруг него делали все возможное, чтобы доказать, что они хорошие воспитатели и воспитатели», — объясняет Анджела. «Он назвал это Кодексом женской чести: делайте это для детей любой ценой».

Очевидно, что все учителя заботятся о детях, говорит она, «но проблема в том, что чистые намерения учителей и их искреннее желание изменить мир к лучшему были использованы, потому что сильные мира сего знают, что если школа не предоставляет то, что нужно детям, процветать, мы, как преподаватели, воспользуемся слабиной. Мы будем работать десятки неоплачиваемых часов каждую неделю, мы будем делать наши материалы с нуля, мы будем тратить деньги из своей зарплаты.Мы пренебрегаем своим здоровьем, нашими отношениями, нашим домом, даже нашими собственными детьми, потому что нам нужно делать все возможное для студентов. И для многих из нас нет четкой альтернативы, потому что ни один учитель не хочет чувствовать себя непослушными детьми ».

Более здоровое сообщение? Совершенно разумно иметь для детей и зарплаты. «Это не волонтерская позиция, когда вы должны быть там по чисто альтруистическим причинам и ни по каким другим причинам. Вы можете получать удовольствие от изменений, а также получать удовольствие от выплаты ипотеки.Эти два результата не исключают друг друга ».

В конце концов, говорит Анджела, если мы сделаем себя приоритетом вместе с детьми, в классе будет больше хороших учителей.

«Учителя должны иметь возможность быть полностью реализованными людьми, у которых есть карьерные устремления, увлечения, надежды и мечты, помимо того, что они просто сеют в жизнь детей других людей. Мы не можем согласиться делать все возможное любой ценой, потому что цена — это наше физическое и психическое здоровье, наши браки и отношения, а также дети и родители.(Часто) студенты страдают, потому что мы настолько перегружены и перегружены работой, что не можем показать себя как лучшая версия самих себя, и многие из нас в конечном итоге решают, что жертва нецелесообразна ».

«Будь командным игроком».

Этот призыв к действию, по словам Анжелы, чаще всего используется, когда людей просят дать неоплачиваемый труд. «Планирование уроков и выставление оценок, — говорит она, — это ваша работа, за что вам платят. Так что никто никогда не говорит, что нужно быть командным игроком, ставить оценки, верно? Это когда вас просят сделать то, что не является частью вашей работы.

«Так, например, ваша школа заслуживает помощников, которые будут выполнять обязанности по надзору в неурочное время. Так что вас не должны заставлять работать в обеденное и переменное время, в кафетерии, в автобусе и в коридоре. Потому что когда это происходит? Это во время вашего планирования или подготовки. Именно тогда вы должны сосредоточиться на своей настоящей работе, а именно на планировании и подготовке уроков и оценке работы учеников. Но вместо этого вы моете пол в кафетерии, потому что больше некому.И вы хотите, чтобы вас считали командным игроком. Так что все то, что действительно могло бы сдвинуть с мертвой точки для ваших учеников, либо не выполняется, либо выполняется в свободное от вас время бесплатно вечером ».

Означает ли это, что учитель никогда не должен собирать мусор в коридоре? Конечно, нет. «Каждый должен делать то, что не указано в его должностных инструкциях, — говорит Анджела. «Но я думаю, что осведомленность — действительно самый важный шаг».

Итак … Нам всем промыли мозги?

Разговаривая с Анжелой об этой ситуации, у меня никогда не возникало впечатления, что, по ее мнению, администраторы намеренно пытались обмануть учителей или что их продвижение ориентированной на учащихся, семейной школьной культуры было каким-то неискренним.Эти нормы передавались из поколения в поколение, и, по ее словам, для многих школ они стали механизмами выживания. «Они так недофинансированы, так недоукомплектованы и недоукомплектованы персоналом, и единственный способ действовать с тем, что им дают, — это если все будут придерживаться этого менталитета, что они являются частью школьной семьи, и им нужно делать все, что нужно, и быть командным игроком ».

И не только руководство школы увековечивает эти нормы. Учителя подкрепляют их друг другом каждый день.«Мы все поддерживаем эту систему», — говорит она. «Мы причастны к этой системе, и я включаю себя в нее, потому что я сам делал это в течение 11 лет в классе». Будучи учителем, который готов сделать все возможное, мы хорошо выглядим, а это создает конкурентную среду, в которой от каждого ожидается выход далеко за рамки своей должностной инструкции.

Кроме того, есть риск причинить вред коллегам, если вы не тянете больше своего веса; этот страх мешает нам поддерживать друг друга.«Если ты скажешь« нет », тогда кому придется компенсировать слабину? Меня. Так что я боюсь. Если вы создадите для себя границы, какое влияние это окажет на меня? »

способов дать отпор

1. Говорите с решениями

«Я думаю, что многие учителя боятся высказаться, — говорит Анджела, — потому что они не хотят, чтобы их считали рассерженными учителями, или они не хотят быть теми, кто всегда жалуется. И для этого есть веская причина, потому что мы видели, как коллег попадали в черный список за отрицательное отношение.”

Но если мы высказываемся и предлагаем жизнеспособное решение, дела идут намного лучше.

«Если вы обратитесь к своему администратору профессионально, ориентированно на решение, ваша« жалоба »может фактически превратить вас в одного из самых ценных сотрудников факультета, потому что большинство людей просто будут говорить о проблеме каждому Другой.

«Но если вы можете обратиться к директору напрямую с реальными решениями, а не просто сказать:« Это неприемлемо, вам нужно это исправить », но скажите:« Эй, мы оба знаем, что ситуация не идеальная.Итак, я пытался придумать здесь несколько альтернативных подходов, и мне бы хотелось поделиться некоторыми из них с вами ». Если вы сможете это сделать, вы либо возглавите обсуждение, либо приблизитесь к тому, что вы хотите, иначе у вас будет лучшее понимание всех ограничений и смягчающих обстоятельств. И так или иначе, у вас будет больше информации о том, как внести изменения ».

2. Поддержите тех, кто высказывается

Если вы не совсем готовы лично выступать за перемены, вы можете более открыто и открыто поддерживать тех, кто это делает.

«Я думаю, что в каждой школе есть несколько учителей, которые чувствуют, что они делают всю тяжелую работу», — говорит Анджела. «Это те, к которым обращаются все другие учителя, когда они расстроены, и когда они хотят что-то изменить, они обращаются к этой горстке людей, которые не боятся откровенно высказываться.

«И то, что я слышу от тех учителей, — это то, что они устали быть единственными, кто все время держит шею на плаще. На самом деле они хотят, чтобы другие учителя поддерживали их.

«Так что, возможно, вы не хотите вносить изменения в какой-то конкретный вопрос. Но если другой учитель говорит об этом, покажите ему поддержку. Если обсуждение ведется в Интернете, ретвитните его, поделитесь им, прокомментируйте. Если это происходит на собрании персонала, кивните, подтвердите, поднимите руку, добавьте дополнительный балл, чтобы ваши коллеги знали, что вы с этим человеком, а не просто поблагодарите их позже ».

3. Тихая Subversion

Если вы думаете, что проблема просто не может быть решена, вы находитесь в ситуации, когда связь между персоналом и руководством прервана, или у вас просто нет энергии для борьбы, другое решение — просто подорвать система.

«Ожидается, что учителя будут делать все больше вещей, которые действительно не подходят для детей и полностью их сжигают», — говорит Анджела. «Вы не можете столкнуться с каждой проблемой в лоб, потому что их слишком много. Вам нужно выбирать битвы.

«Но не стоит упускать руки из виду, когда дело касается всех остальных вопросов. Я думаю, что многие учителя следуют правилам. Мы хотим делать все правильно. Мы хотим, чтобы нас считали заботливыми, преданными и преданными делу.И поэтому не делать то, что нам сказали, это даже не вопрос. Его даже нет на столе. В сердцах учителей живет сильный страх, что их обманут или заблокируют, если они не сделают то, что им говорят.

«Но все лучшие учителя, которых я знаю, незаметно подрывают систему. Они будут улыбаться и кивать, а затем закроют дверь и сделают то, что лучше всего для детей. Они будут документировать вещи на бумаге, как и положено, и тогда наступает момент, по которому они учатся, и они бегут с ним, когда могут.И я просто хочу, чтобы об этом было сказано здесь публично, потому что, очевидно, кто-то, кто работает в школьном округе, будет очень неохотно объявлять, что они это делают.

«Вот почему люди думают, что этого не происходит. Вот почему, когда вы смотрите на тех учителей, которыми восхищаетесь, и задаетесь вопросом: «Как они делают все эти классные вещи? Как они заставляют все работать? » Они либо нашли школу, которая хорошо соответствует их ценностям, и у них есть немного больше свободы, что, я думаю, часто верно для некоторых из наиболее заметных преподавателей в Интернете или в в большинстве случаев они ведут тихую подрывную деятельность.

«И оба эти варианта, кстати, доступны каждому, кто это слушает. Миф, который я очень стараюсь развенчать, — это лишающий силы режим, в который мы, как правило, впадаем, когда говорят: «У меня нет выбора». У вас действительно есть выбор. Вы ​​- квалифицированный профессионал, который привносит в профессию огромное количество мудрости, проницательности и жизненного опыта. Таким образом, вы можете пойти на некоторые жертвы и найти школу, в которой вы сможете добиться успеха. Вы можете найти то, что вам больше подходит.Это ваша карьера, это ваша жизнь.

«И если вы решите оставаться на месте, вам не нужно просто делать все, что вам говорят, если то, что вам говорят, не подходит учителям или детям. Самые эффективные учителя, которых я знаю, не следуют слепо приказам. Они незаметно подрывают систему ».

   

Это фраза вроде «Мы семья». И мы все должны чувствовать себя так, как будто мы работаем там, где все заботятся о детях и работают как одна команда.Но если учителя хотят, чтобы к ним относились как к профессионалам, и у них есть время и пространство, чтобы хорошо выполнять эту работу, и ведут здоровый образ жизни, возможно, пришло время взглянуть на эти сообщения более критически.

   

Мы коснулись всего лишь поверхности всего, что делает Анджела, чтобы помочь учителям сбалансировать свою жизнь. Вы можете узнать больше из ее книги «Меньше вещей, лучше» или вступив в клуб 40-часовой рабочей недели для учителей.


   
Вернись, чтобы узнать больше.
Присоединяйтесь к нашему списку рассылки и еженедельно получайте советы, инструменты и вдохновение, которые сделают ваше обучение более эффективным и увлекательным. Вы получите доступ к нашей библиотеке бесплатных загрузок, предназначенной только для участников, в том числе к электронному буклету 20 способов сократить время успеваемости вдвое, , который помог тысячам учителей сэкономить время на выставлении оценок. Уже присоединились более 50 000 учителей — заходите.

вопросов и ответов с Сэмом Шарпом: какова наша новая «школьная норма»? | Ориентир Монтессори

В качестве немедленной реакции на навигацию по COVID-19 моя семья, как и многие другие, оставила наших двоих маленьких детей дома, поскольку мы сосредоточились на создании и внедрении нового режима обучения на дому.По мере того, как штаты развивают свои руководящие принципы с поэтапным повторным открытием, наши домашние разговоры сместились с «Как нам пройти через эти немедленные закрытия?» «Что является нашей новой нормой при поэтапном повторном открытии?»

В конечном счете, создание новой нормы, которая адаптируется к COVID-19, не будет универсальным путем, так же как выдерживание закрытия выглядело по-разному для каждой семьи. Однако я хотел выйти за рамки собственных мыслей моей семьи по этим вопросам и получить более широкое представление о том, какие конкретные изменения происходят в детских садах и школах.Прежде чем моя семья сможет принять какие-либо новые решения, нам нужно сначала понять, как адаптируются сами эти важные службы.


Я виртуально сел с Сэм Шарп, директором отдела школьного образования с высшим образованием, которая, как я знал, сможет дать мне полезные советы с разных точек зрения. Сама мать, она также является педагогом Монтессори в возрасте от 3 до 12 лет. Разнообразный опыт преподавания в классах и руководящей роли в школе привел ее к страсти к наставничеству педагогов.Сегодня она является наставником многочисленных команд кампуса в сети Guidepost, а в контексте COVID-19 она сыграла важную роль в предоставлении детским центрам, школам, педагогам и семьям рекомендаций и рекомендаций. Кроме того, команды The Guidepost и Higher Ground успешно открылись, поскольку одними из первых в стране открыли в марте с Emergency Care for Essential Workers .

В нашем чате мы сосредоточились на изменениях в условиях раннего детства, который является самым большим возрастным диапазоном в настоящее время в сети Guidepost, а также на том, когда родители, скорее всего, преодолеют тревогу разлуки с возвращением в школу.

Как будет выглядеть школа, когда мы будем готовы вернуться, как с точки зрения того, что будет испытывать ребенок, так и, во-вторых, с точки зрения родительского опыта?

И для детей, и для родителей опыт будет разным. Одно из наиболее заметных различий будет с отправкой и высадкой родителей. Родители больше не будут заходить в здание, вместо этого они будут оставлять своего ребенка у входа вместе с руководителем школы, практикуя социальное дистанцирование от других взрослых.С точки зрения родителей это означает, что они потеряют личное общение с ведущим наставником ребенка, а также возможность быстро заглянуть в класс. Мы знаем, что это другое дело, и что это может оказаться сложной задачей, особенно с маленькими детьми. Чтобы решить эту проблему, мы будем расширять общение с родителями с помощью нашего установленного классного приложения Transparent Classroom, чтобы поддерживать видимость в классе ребенка и поддерживать общение между родителем и гидом. Другое главное отличие состоит в том, что наши школы не будут предоставлять горячие обеды, закуски и посуду, поэтому их придется готовить каждый день родителям.

Что касается ребенка, он также заметит эту разницу в высадке и получении, особенно потому, что он будет быстро перемещаться с семьями, выстраивающимися в шесть футов друг от друга. Это может быть сложно, если родитель не подготовил ребенка к этому изменению, но также сложно, даже если родитель подготовил ребенка! И чувства каждого ребенка по этому поводу могут меняться день ото дня. Другие изменения в их распорядке дня включают регулярные проверки температуры: сначала родители каждое утро, а затем в середине дня работники школы.В некоторых штатах, в зависимости от правил, школам также рекомендуется предоставлять маски для лица детям старше 3 лет, и поэтому, если ребенок не был на публике во время этих первоначальных закрытий, маски для лица также будут корректировкой.

С помощью этих новых процедур по охране здоровья и безопасности мы постараемся сохранить все остальное, что касается обучения ребенка, как можно более нормальным. Мы хотим быть намеренными, чтобы эти изменения могли быть разными, но они не пугали. Точно так же, как приход в школу в первый раз может закончиться периодом адаптации — и иногда слезами, когда бросают школу, — это возвращение в школу может быть наполнено смешанными эмоциями.Мы встретимся с каждым ребенком и семьей там, где они есть, работая над тем, чтобы снова привлечь каждого ребенка к полноценной работе под спокойной, устойчивой и любящей заботой их наставников.

В связи с этим, как родитель, я чувствую, что собрал советы о том, как объективно рассказать своим маленьким детям об основах коронавируса , чтобы они были фактическими, а не пугающими. Но как мы должны говорить о длительном закрытии школ и связанном с этим возвращении в школу?

Одна из прекрасных черт детей — они живут настоящим.Это не значит, что они не думают о вещах и не заводят связи, но когда они долгое время находятся дома, дом становится их реальностью. Вот почему, например, по понедельникам для маленьких детей обычно тяжелее; Двух дней в выходные достаточно, чтобы создать новую реальность. То же самое и в этом контексте. Хотя дети помнят школу, возвращение в нее будет новой реальностью, требующей общения и подготовки.

С учетом сказанного, информация, соответствующая возрасту, является ключевой для коронавируса.Вы не хотите, чтобы ваш ребенок боялся мира, микробов и прикосновений, но вы хотите, чтобы у него было достаточно информации, чтобы понять, что происходит, чтобы он имел некоторый контроль и свободу действий в отношении собственной безопасности. Важно подчеркнуть, что они МОГУТ делать, перефразируя это с фразы «весь мир стремится их заполучить», что может быть ужасающим. Поговорите о том, что вообще такое микроб; как это крохотно; как он путешествует; и что они могут контролировать, чтобы оставаться здоровыми.

В школе у ​​нас есть противопожарные учения, учения в суровых погодных условиях и учения по изоляции.Мы готовимся и планируем все это, принимая меры, чтобы оставаться в безопасности, не вызывая опасений, что каждое из этих событий произойдет. Точно так же мы подойдем к разговору о коронавирусе в школе.

Находясь дома, родителям также важно убедиться, что они предоставляют возможности для автономии. При таком продолжительном отсутствии дети, которые были дома, будут видеть, что их личность напрямую связана с их родителями, потому что они теперь являются ядерной группой. Это необычный сдвиг.Вот шаги, которые родители могут предпринять сейчас, чтобы подготовить своего ребенка к тому, чтобы снова вернуться в школу:

  1. Обеспечьте самостоятельность и проведите время в соседней комнате вдали от вашего ребенка, вместо того чтобы постоянно заставлять их работать под вашим бдительным присмотром.
  2. За неделю до возвращения в школу начните измерять температуру вашего ребенка, чтобы это стало частью его утреннего распорядка.
  3. Часто говорите о том, как будет проходить утренний отъезд и послеобеденный сбор. «Сначала поедем в школу.Затем мы будем ждать, пока г-жа Аманда встретит нас у двери, где она измерит вашу температуру, как мы это сделали сегодня утром. Затем мы быстро обнимемся и поцелуем, и вы пойдете в класс со своим учителем. Я буду махать вам рукой, а затем вернусь к своей машине. После того, как вы вздремнете, я вернусь за вами. Мисс Аманда поможет вам собрать ваши предметы, и я буду ждать объятий у двери! »

Не могли бы вы рассказать, как подход Монтессори может уникальным образом подойти для этих новых адаптаций классной комнаты? Есть ли определенные аспекты от этой новой нормы легче с подходом Монтессори? Некоторые аспекты сложнее?

В процессе обучения Монтессори мы учим наших детей мыслить независимо и нести ответственность за свою заботу о себе.Наши классы и гиды уже давно предоставляют инструменты, необходимые для того, чтобы ребенок открыл свою способность заботиться о себе в соответствии с возрастом. Например, мы обучаем мытье рук в несколько этапов, а не просто инструктируем их мыть руки или делать это за них. Идея заботы о себе и своем окружении не нова; это всегда подчеркивалось в наших классах. Я думаю, что это особенно важно в контексте COVID-19, потому что чем более независимый ребенок заботится о себе, тем меньше взрослых мешает его пространству.

Еще важно отметить, что дети в классе Монтессори не работают над одним и тем же в одно и то же время. Они не сгруппированы в центре, как в традиционном классе. Вместо этого у каждого ребенка есть свобода работать независимо — как часть большой группы — но в разных местах в классе с работой, которую они выбирают. Это движение происходит естественно, и дети действительно жаждут своего собственного определенного пространства для работы. Вот почему планировка наших классных комнат всегда была разной: столы меньшего размера располагались больше, а рабочие коврики позволяли каждому ребенку определять свое собственное пространство.

В связи с тем, что более 40 наших школ по всей стране уже через два месяца приступили к оказанию неотложной помощи основным работникам, что мы наблюдали по поводу открытия наших классов во время этой пандемии?

Мы смогли получить прямую точку зрения родителей, в основном благодарность за признание того, что уход за детьми сам по себе необходим. И все же родителям пришлось пережить немало нервов и чувства вины. Первоначально они были обеспокоены тем фактом, что потенциально могут подвергнуть себя риску, но со временем их успокоил тот факт, что мы очень последовательно минимизировали риск.Фактически, одним из результатов наших повышенных мер по охране здоровья и безопасности является то, что у нас почти не было типичных детских болезней ни в одной из наших школ — ни желудка, ни розового глаза, ни обычных детских болезней раннего возраста. Мы не можем ожидать, что обычные детские болезни исчезнут, но нам нравится видеть, что они гораздо менее распространены.

Другим преимуществом, которое родители быстро заметили, было изменение в своих детях, потому что их дети вернулись к рутине и стали вести собственное существование, и поэтому детям было позволено нормализоваться и чувствовать себя эффективными в среде, созданной для них.Родители отметили, что после того, как они были дома, а затем вернулись в школу, они видели меньше приступов гнева и больше общего счастья.

Что такое нет. 1 совет, которым вы хотели бы поделиться для родителей, которые пытаются создать новую семейную норму?

Нет никого, с кем я разговаривал, кто бы не чувствовал, что их мир каким-то существенным образом перевернулся с ног на голову. Я думаю, что, став взрослыми, мы пытаемся понять, что это значит для нашей жизни, и все мы проходим через свои собственные стадии горя из-за того, что было, примиряясь с тем, что есть.Дети это прекрасно чувствуют. Когда мы обрабатываем это, они обрабатывают то, как мы обрабатываем. Значит, они не обязательно обрабатываются сами по себе, они отражают нас. Это не означает, что мы, родители, должны заявлять, что «все в порядке», потому что дети видят это насквозь. Это означает, что как родители мы должны позаботиться о собственном психическом здоровье и позаботиться о себе, чтобы эффективно справляться со стрессом. Уже одно это поможет нашим детям, потому что мы моделируем здоровые способы справиться с ситуацией и адаптироваться.

Во-вторых, каждая семья будет готова вернуться в свое время — и это нормально! Как родители, мы сталкиваемся с огромным давлением со стороны сверстников, будь то со стороны других родителей или со стороны самих себя. Нам нужно принимать решения, которые имеют для нас смысл, исходя из наших собственных обстоятельств, и верить в них.


Другие новые протоколы семейства Guidepost, которые можно ожидать в сети, включают классы меньшего размера; отсутствие смешения между классными сообществами; ежедневные проверки скважин; усиленная уборка и дезинфекция материалов и участков с высокой проходимостью; практика социального дистанцирования и уважение телесной автономии между детьми и персоналом; обязательное мытье рук при входе в класс; и небольшие игровые группы на открытом воздухе, расположенные в течение дня.

Родители могут продолжать искать поддержку в сообществе и на дому во время и после повторных открытий с помощью новых виртуальных ресурсов, встроенных в программу Family Framework по адресу elearning.guidepostathome.com . На бесплатном веб-семинаре, недавно проведенном на этих домашних ресурсах, доктор Амеш Адаля был посвящен теме «Пандемия, дети и школы». Запись находится здесь . Продолжая это обсуждение, вы можете подписаться на , чтобы присоединиться к нашему следующему бесплатному вебинару 27 мая с Эмили Остер, «Как думать о Covid-19 и детях».»

Кто устанавливает норму агрессивной популярности в классах? Это количество и сила агрессивных, просоциальных и двустратегических подростков

  • Ан, Х. Дж., Гарандо, К. Ф., и Родкин, П. С. (2010). Влияние укорененности и плотности классной комнаты на социальный статус агрессивных и пострадавших детей. The Journal of Early Adolescence, 30 , 76–101. https://doi.org/10.1177/0272431609350922.

    Артикул Google ученый

  • Бергер, К., Батанова, М., и Рак, Дж. Д. (2015). Агрессивный и просоциальный? Изучение скрытых профилей поведения, социального статуса, макиавеллизма и сочувствия. Журнал молодежи и подростков, 44 , 2230–2244. https://doi.org/10.1007/s10964-015-0298-9.

    Артикул Google ученый

  • Берри, Д. С. (2000). Привлекательность, влечение и сексуальный отбор: эволюционные взгляды на форму и функцию физической привлекательности. Успехи в экспериментальной социальной психологии, 32 , 273–342.

    Google ученый

  • Бонд Р. (2005). Размер группы и соответствие. Групповые процессы и межгрупповые отношения, 8 , 331–354.

    Артикул Google ученый

  • Буковски, В. М., и Хоза, Б. (1989). Популярность в дружбе: вопросы теории, измерения и результатов. In In: Berndt, T.Дж. (Ред.) И Лэдд, Г. У. (ред.), Взаимоотношения сверстников в развитии ребенка. Серия Уайли о личностных процессах (стр. 15–45) . Оксфорд, Англия: John Wiley & Sons.

    Google ученый

  • Буковски, В. М., Гаузе, К., Хоза, Б., и Ньюкомб, А. Ф. (1993). Различия и постоянство между однополыми и противоположными отношениями со сверстниками в раннем подростковом возрасте. Психология развития, 29 , 255–263.

    Артикул Google ученый

  • Чанг, Л.(2004). Роль классовых норм в контекстуализации отношения социального поведения детей к принятию сверстниками. Психология развития, 40 , 691–702. https://doi.org/10.1037/0012-1649.40.5.691.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Силлессен, А. Х. Н., и Майё, Л. (2004). От порицания к подкреплению: изменения в развитии связи между агрессией и социальным статусом. Развитие ребенка, 75 (1), 147–163.https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2004.00660.x.

    Артикул Google ученый

  • Силлессен, А. Х. Н., и Роуз, А. Дж. (2005). Понимание популярности в одноранговой системе. Текущие направления в психологической науке, 14 , 102–105.

    Артикул Google ученый

  • Дойч, М., и Джерард, Х. Б. (1955). Исследование нормативных и информационных социальных влияний на индивидуальные суждения. Журнал аномальной и социальной психологии, 51 , 629–636.

  • Дейкстра, Дж. К., и Гест, С. Д. (2015). Важность норм сверстников для академической успеваемости, просоциального поведения и запугивания: последствия для школьного опыта подростков. Журнал раннего подросткового возраста, 35 , 79–96. https://doi.org/10.1177/0272431614524303.

    Артикул Google ученый

  • Дейкстра, Дж. К., Линденберг, С., Ферхульст, Ф. К., Ормель, Дж., И Винстра, Р. (2009). Связь между популярностью и агрессивным, деструктивным и нарушающим нормы поведением: сдерживающий эффект спортивных способностей, физической привлекательности и просоциальности. Журнал исследований подросткового возраста, 19, , 401–413.

  • Эйзенберг, Н., Воган, Дж., И Хофер, К. (2009). Темперамент, саморегуляция и социальная компетентность сверстников. В К. Х. Рубине, В. М. Буковски и Б. Лаурсене (ред.), Справочник по взаимодействиям, отношениям и группам сверстников (стр.473–489). Нью-Йорк: Guilford Press.

    Google ученый

  • Эллис, В. Э. и Зарбатани Л. (2007). Статус группы сверстников как модератора группового влияния на девиантное, агрессивное и просоциальное поведение детей. Развитие ребенка, 78 , 1240–1254.

    Артикул Google ученый

  • Эллис, Б. Дж., Волк, А. А., Гонсалес, Дж .-М., и Эмбри, Д. Д.(2016). Вмешательство значимых ролей: эволюционный подход к снижению запугивания и повышению просоциального поведения. Журнал исследований подросткового возраста, 26, , 622–637. https://doi.org/10.1111/jora.12243.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Фармер Т., Эстелл Д., Бишоп Дж., О’Нил К. и Кэрнс Б. (2003). Отвергнутые хулиганы или популярные лидеры? Социальные отношения агрессивных подтипов сельских афроамериканских ранних подростков. Психология развития, 39 , 992–1004.

    Артикул Google ученый

  • Гарандо, К. Ф., Ан, Х. Дж., И Родкин, П. К. (2011). Социальный статус агрессивных учеников в разных контекстах: роль иерархии статуса в классе, академической успеваемости и оценки. Психология развития, 47 , 1699–1710. https://doi.org/10.1037/a0025271.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Гарандо, К., Ли, И., и Салмивалли, К. (2014). Неравенство имеет значение: иерархия статуса в классе и издевательства со стороны подростков. Журнал молодежи и подростков, 43 , 1123–1133.

    Артикул Google ученый

  • Греммен, М. К., Дейкстра, Дж. К., Стеглич, К. Э. Г., и Винстра, Д. Р. (2017). Сначала отбор, затем влияние: различия в динамике развития дружбы в отношении академической успеваемости. Психология развития, 53, , 1356–1370.

    Артикул Google ученый

  • Хоули П. Х. (1999). Онтогенез социального доминирования: эволюционная перспектива, основанная на стратегии. Developmental Review, 19 , 97–132. https://doi.org/10.1006/drev.1998.0470.

    Артикул Google ученый

  • Хоули П. Х. (2003). Стратегии контроля, агрессии и нравственности у дошкольников: эволюционная перспектива. Журнал экспериментальной детской психологии, 85 (3), 213–235.

    Артикул Google ученый

  • Хоули П. Х. и Бауэр А. Р. (2018). Эволюция и отношения между сверстниками. Рассмотрение функциональных ролей агрессии и просоциальности. В Bukowski, Laursen & Rubin (eds): Справочник по взаимодействиям, отношениям и группам между сверстниками.

  • Генри, Д., Герра, Н., Хьюсманн, Р., Толан, П., ван Аккер, Р., и Эрон, Л. (2000). Нормативные воздействия на агрессию в городских классах начальной школы. Американский журнал общественной психологии, 28 , 59–81. https://doi.org/10.1023/A:1005142429725.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Хопмайер Горман, А. Х., Шварц, Д., Накамото, Дж., И Майё, Л. (2011). Непопулярность и неприязнь среди сверстников: частично различные аспекты социального опыта подростков. Журнал прикладной психологии развития, 32 , 208–217. https://doi.org/10.1016/j.appdev.2011.05.001.

    Артикул Google ученый

  • Дженнингс, П. А., и Гринберг, М. Т. (2009). Просоциальный класс: социальная и эмоциональная компетентность учителя в отношении результатов учащихся и учебных занятий Обзор исследований в области образования, 79 , 491–525.

    Артикул Google ученый

  • Ювонен, Дж., Нишина, А., и Грэм, С. (2006). Этническое разнообразие и восприятие безопасности в городских средних школах. Психологическая наука, 17 , 393–400. https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.2006.01718.x.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Коски, Дж. Э., Се, Х. и Олсон, И. Р. (2015). Понимание социальных иерархий: нейронные и психологические основы восприятия статуса. Социальная неврология, 10 , 527–550.https://doi.org/10.1080/17470919.2015.1013223.

    Артикул Google ученый

  • ЛаФонтана, К. М., и Силлессен, А. Х. Н. (2010). Изменения в развитии приоритета воспринимаемого статуса в детстве и юности. Социальное развитие, 19 (1), 130–147. https://doi.org/10.1111/j.1467-9507.2008.00522.x.

    Артикул Google ученый

  • Laninga-Wijnen, L., Хараке, З., Стеглич, К. Э. Г., Дейкстра, Дж. К., Винстра, Р., и Воллеберг, В. А. М. (2017). Нормы популярных сверстников сдерживают дружбу, динамику подростковой агрессии. Развитие ребенка, 88 , 1265–1283. https://doi.org/10.1111/cdev12650.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Ланинга-Вайнен, Л., Хараке, З., Дейкстра, Дж. К., Винстра, Д. Р., и Воллеберг, В. А. М. (2018). Агрессивные и просоциальные нормы сверстников: изменение, стабильность и ассоциации с развитием агрессивного и просоциального поведения подростков. Journal of Early Adolescence, 38 , 178–203. https://doi.org/10.1177/0272431616665211.

    Артикул Google ученый

  • Ланинга-Вайнен, Л., Хараке, З., Гарандо, К., Дейкстра, Дж. К., Винстра, Р., и Воллеберг, В. А. М. (2019). Иерархия популярности в классе предсказывает просоциальные и агрессивные нормы популярности в течение учебного года. Развитие ребенка принято к публикации https://doi.org/10.1111 / cdev.13228.

  • Латане Б. (1981). Психология социального воздействия. Американский психолог, 36 , 343–356. https://doi.org/10.1037/0003-066X.36.4.343.

    Артикул Google ученый

  • Латане Б. и Вольф С. (1981). Социальное влияние большинства и меньшинств. Психологический обзор, 88 , 438–453.

    Артикул Google ученый

  • Аренда, А.М., Кеннеди, К. А., & Аксельрод, Дж. Л. (2002). Детские социальные конструкции популярности. Социальное развитие, 11 , 87–109. https://doi.org/10.1111/1467-9507.00188.

    Артикул Google ученый

  • Макдональд, К. Л., Бениш-Вайсман, М., О’Брайен, К. Т., и Унгвари, С. (2015). Социальные ценности агрессивно-просоциальной молодежи. Журнал молодежи и подростков, 44 , 2245–2256.

    Артикул Google ученый

  • Моффитт, Т.Э. (1993). Ограниченное подростковым возрастом и стойкое антисоциальное поведение на протяжении всей жизни: таксономия развития. Психологический обзор, 100 , 674–701. https://doi.org/10.1037/0033-295x.100.4.674.

    Артикул Google ученый

  • Moscovici, S., & Faucheux, C. (1972). Социальное влияние, предвзятость конформизма и изучение активных меньшинств. В Л. Берковиц (ред.), Достижения экспериментальной социальной психологии (Vol.6. С. 149–202). Нью-Йорк, Нью-Йорк: Academic Press.

    Google ученый

  • Moscovici, S., & Nemeth, C. (1974). Социальное влияние II: влияние меньшинства. В C. Nemeth (Ed.), Социальная психология: классические и современные интеграции (стр. 217–249). Чикаго, Иллинойс: Рэнд МакНелли.

    Google ученый

  • Обсут, И., Эйснер, М., Мальти, Т., и Рибо, Д.(2015). Связь развития между агрессивным поведением и просоциальным поведением: 5-летнее лонгитюдное исследование. BMC Psychology, 3 , 16–30. https://doi.org/10.1186/s40359-015-0073-4.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • Палак, Э. Л., Шеперд, Х., и Ароноу, П. М. (2016). Изменение климата конфликта: эксперимент в социальной сети в 56 школах. В Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America (Vol.113, с. 566–571). https://doi.org/10.1073/pnas.1514483113.

    Google ученый

  • Принштейн, М. Дж., И Силлессен, А. Х. Н. (2003). Формы и функции подростковой агрессии сверстников связаны с высоким уровнем статуса сверстников. Merrill-Palmer Quarterly, 49 , 310–342.

    Артикул Google ученый

  • Sijtsema, J. J., Lindenberg, S., & Veenstra, R.(2010). Получают ли они то, что хотят, или они застряли на том, что могут получить? Тестирование гомофилии против выбора по умолчанию для дружбы с очень агрессивными мальчиками. Исследование TRAILS. Журнал аномальной детской психологии, 38 , 803–813. https://doi.org/10.1007/s10802-010-9402-5.

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • Стейнберг, Л. (2007). Принятие риска в подростковом возрасте: новые перспективы науки о мозге и поведении. Текущие направления в психологической науке, 16 , 55–59.

    Артикул Google ученый

  • Vaillancourt, T., & Hymel, S. (2006). Агрессия и социальный статус: регулирующие роли гендерных и равноправных характеристик. Агрессивное поведение, 32 , 396–406. https://doi.org/10.1002/ab.20138.

    Артикул Google ученый

  • Ваасдорп, Т., Бейкер, К., Паскевич, Б., и Лефф, С. (2013). Агрессивность, лидерство и социальный статус городской молодежи. Журнал молодежи и подростков, 43 (2), 263–274. https://doi.org/10.1007/s10964-012-9837-9.

    Артикул Google ученый

  • Wood, W., Lundgren, S., Ouellette, J. A., Busceme, S., & Blackstone, T. (1994). Влияние меньшинства: метааналитический обзор процессов социального влияния. Психологический бюллетень, 115 , 323–345.

    Артикул Google ученый

  • Райт, Дж., Джаммарино, М., и Парад, Х. (1986). Социальный статус в малых группах: индивидуально-групповое сходство и социальное несоответствие. Журнал личности и социальной психологии, 50 , 523–536.

  • Цваан М., Дейкстра Дж. К. и Винстра Р. (2013). Иерархия статусов, иерархия привлекательности и соотношение полов. Международный журнал поведенческого развития, 37 , 211–221.https://doi.org/10.1177/0165025412471018.

  • Информация о развитии детей школьного возраста | Гора Синай

    ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

    Дети школьного возраста чаще всего обладают плавной и сильной моторикой. Однако их координация (особенно зрение и рука), выносливость, равновесие и физические способности различаются.

    Мелкая моторика также может сильно различаться. Эти навыки могут повлиять на способность ребенка аккуратно писать, правильно одеваться и выполнять определенные обязанности, например заправлять кровати или мыть посуду.

    У детей этого возраста будут большие различия в росте, весе и телосложении. Важно помнить, что генетический фон, а также питание и физические упражнения могут повлиять на рост ребенка.

    Чувство образа тела начинает развиваться примерно в 6 лет. Малоподвижный образ жизни у детей школьного возраста связан с риском ожирения и сердечных заболеваний у взрослых. Детям этой возрастной группы следует уделять 1 час физической активности в день.

    Также может быть большая разница в возрасте, в котором у детей начинают развиваться вторичные половые признаки.Для девочек вторичные половые характеристики включают:

    • Развитие груди
    • Рост волос в подмышках и на лобке

    Для мальчиков они включают:

    • Рост подмышек, груди и лобка
    • Рост яичек и полового члена

    ШКОЛА

    К пяти годам большинство детей готовы начать обучение в школе. Первые несколько лет сосредоточены на изучении основ.

    В третьем классе фокус становится более сложным.Чтение больше связано с содержанием, чем с определением букв и слов.

    Умение обращать внимание важно для успеха как в школе, так и дома. Шестилетний ребенок должен иметь возможность сосредоточиться на задаче не менее 15 минут. К 9 годам ребенок должен уметь концентрировать внимание примерно на час.

    Ребенку важно научиться справляться с неудачами или разочарованием, не теряя самооценки. Существует множество причин неуспеваемости, в том числе:

    • Нарушения обучаемости, например неспособность читать
    • Стрессоры, такие как издевательства
    • Проблемы с психическим здоровьем, такие как тревога или депрессия

    Если вы подозреваете что-либо из этого у вашего ребенка поговорите с учителем вашего ребенка или врачом.

    РАЗВИТИЕ ЯЗЫКА

    Дети младшего школьного возраста должны уметь использовать простые, но полные предложения, содержащие в среднем от 5 до 7 слов. Когда ребенок идет в начальную школу, грамматика и произношение становятся нормальными. По мере роста дети используют более сложные предложения.

    Задержка речи может быть связана с проблемами слуха или интеллекта. Кроме того, дети, которые не могут хорошо выражать свои мысли, с большей вероятностью будут иметь агрессивное поведение или приступы гнева.

    Шестилетний ребенок обычно может выполнять 3 команды подряд. К 10 годам большинство детей могут выполнять 5 команд подряд. Дети, у которых есть проблема в этой области, могут попытаться скрыть ее с помощью споров или клоунады. Они редко будут просить о помощи, потому что боятся, что их дразнят.

    ПОВЕДЕНИЕ

    Частые жалобы на физическое состояние (например, боль в горле, боли в животе, боль в руках или ногах) могут быть просто следствием повышенной осознанности тела ребенка. Хотя такие жалобы зачастую не имеют физических доказательств, их следует расследовать, чтобы исключить возможные состояния здоровья.Это также убедит ребенка в том, что родители заботятся об их благополучии.

    Принятие сверстников становится более важным в школьном возрасте. Дети могут принимать участие в определенном поведении, чтобы стать частью «группы». Обсуждение такого поведения с вашим ребенком позволит ребенку почувствовать себя принятым в группе, не выходя за рамки стандартов поведения семьи.

    Дружба в этом возрасте обычно бывает с представителями того же пола. На самом деле дети младшего школьного возраста часто говорят о представителях противоположного пола как о «странных» или «ужасных».»Дети становятся менее негативными по отношению к противоположному полу по мере приближения к подростковому возрасту.

    Ложь, обман и воровство — все это примеры поведения, которое дети школьного возраста могут» попробовать «, когда они учатся согласовывать ожидания и установленные правила. на них со стороны семьи, друзей, школы и общества. Родители должны справляться с этим поведением наедине со своим ребенком (чтобы друзья ребенка не дразнили их). Родители должны проявлять прощение и наказывать таким образом, который связан с поведение.

    Ребенку важно научиться справляться с неудачами или разочарованием, не теряя самооценки.

    БЕЗОПАСНОСТЬ

    Безопасность важна для детей школьного возраста.

    • Дети школьного возраста очень активны. Им нужна физическая активность и одобрение сверстников, и они хотят пробовать более смелые и смелые поступки.
    • Детей следует приучать к занятиям спортом в соответствующих безопасных местах под присмотром, с надлежащим оборудованием и правилами. Велосипеды, скейтборды, роликовые коньки и другие виды спортивного инвентаря должны подходить ребенку.Их следует использовать только при соблюдении правил дорожного движения и пешеходов, а также при использовании средств защиты, таких как наколенники, налокотники и запястья или скобы, а также шлемы. Спортивное снаряжение нельзя использовать ночью или в экстремальных погодных условиях.
    • Плавание и уроки безопасности на воде могут помочь предотвратить утопление.
    • Инструкции по технике безопасности при обращении со спичками, зажигалками, барбекю, плитами и открытым огнем могут предотвратить серьезные ожоги.
    • Использование ремней безопасности — самый важный способ предотвратить серьезные травмы или смерть в результате автомобильной аварии.

    СОВЕТЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

    • Если физическое развитие вашего ребенка выходит за рамки нормы, поговорите со своим врачом.
    • Если вам кажется, что языковые навыки отстают, запросите оценку речи и языка.
    • Поддерживайте тесное общение с учителями, другими школьными работниками и родителями друзей вашего ребенка, чтобы знать о возможных проблемах.
    • Поощряйте детей открыто выражать свое мнение и говорить о проблемах, не опасаясь наказания.
    • Поощряя детей к участию в различных социальных и физических опытах, будьте осторожны, чтобы не перегружать свободное время. Важны свободные игры или простое тихое время, чтобы ребенок не всегда чувствовал себя побуждающим к игре.
    • Сегодня дети через средства массовой информации и их сверстники сталкиваются со многими проблемами, связанными с насилием, сексуальностью и злоупотреблением психоактивными веществами. Открыто обсудите эти вопросы со своими детьми, чтобы поделиться своими опасениями или исправить неправильные представления. Возможно, вам придется установить ограничения, чтобы дети могли столкнуться с определенными проблемами только тогда, когда они к этому готовы.
    • Поощряйте детей к участию в конструктивных занятиях, таких как спорт, кружки, искусство, музыка и скауты. Отсутствие активности в этом возрасте увеличивает риск пожизненного ожирения. Однако важно не перегружать ребенка. Постарайтесь найти баланс между семейным временем, школьной работой, свободными играми и структурированными занятиями.
    • Дети школьного возраста должны участвовать в семейных делах, таких как сервировка стола и уборка.
    • Ограничьте экранное время (телевидение и другие средства массовой информации) до 2 часов в день.

    Сообщение о нарушениях повседневных норм в дошкольных учреждениях с помощью JSTOR

    Болтовня, определяемая как сообщение второй стороне о нарушениях норм, совершенных третьей стороной, является частым, но малоизученным видом деятельности среди маленьких детей. Для получения подробной характеристики болтовни в 2 дошкольных учреждениях (начальный средний возраст = 4,08 года, N = 40) используются совместное наблюдение и количественная выборка. В этих группах болтовня представляет собой большую часть разговоров о поведении сверстников с третьими сторонами.Обычно он правдив, он редко относится к проступкам, совершенным против других людей, он не часто игнорируется взрослыми, его чаще совершают доминирующие дети, и он коррелирует с сообщениями учителей об агрессии в отношениях. Эти исследовательские результаты предлагают несколько новых направлений исследования развития понимания детьми социальных норм.

    Являясь ведущим журналом Общества исследований в области развития ребенка, с 1930 года издание «Развитие ребенка» публикует статьи, эссе, обзоры и учебные пособия по различным темам в области развития ребенка.Журнал охватывает множество дисциплин и предоставляет новейшие исследования не только для исследователей и теоретиков, но и для детских психиатров, клинических психологов, социальных работников-психиатров, специалистов по дошкольному образованию, педагогических психологов, учителей специального образования и других исследователей.

    Wiley — глобальный поставщик контента и решений для рабочих процессов с поддержкой контента в областях научных, технических, медицинских и научных исследований; профессиональное развитие; и образование.Наши основные предприятия выпускают научные, технические, медицинские и научные журналы, справочники, книги, услуги баз данных и рекламу; профессиональные книги, продукты по подписке, услуги по сертификации и обучению и онлайн-приложения; образовательный контент и услуги, включая интегрированные онлайн-ресурсы для преподавания и обучения для студентов и аспирантов, а также для учащихся на протяжении всей жизни. Основанная в 1807 году компания John Wiley & Sons, Inc. уже более 200 лет является ценным источником информации и понимания, помогая людям во всем мире удовлетворять свои потребности и воплощать в жизнь их чаяния.Wiley опубликовал работы более 450 лауреатов Нобелевской премии во всех категориях: литература, экономика, физиология и медицина, физика, химия и мир. Wiley поддерживает партнерские отношения со многими ведущими мировыми сообществами и ежегодно издает более 1500 рецензируемых журналов и более 1500 новых книг в печатном виде и в Интернете, а также базы данных, основные справочные материалы и лабораторные протоколы по предметам STMS. Благодаря растущему предложению открытого доступа, Wiley стремится к максимально широкому распространению и доступу к публикуемому нами контенту и поддерживает все устойчивые модели доступа.Наша онлайн-платформа, Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com), является одной из самых обширных в мире междисциплинарных коллекций онлайн-ресурсов, охватывающих жизнь, здоровье, социальные и физические науки и гуманитарные науки.

    .

    Похожие записи

    Статические упражнения для ног: Как стопы влияют на тело + 6 эффективных упражнений для стоп – Зожник

    Содержание Как стопы влияют на тело + 6 эффективных упражнений для стоп – ЗожникРаботая со стопой, мы помогаем всему телу […]

    Пятна коричневого цвета на ногах: Пигментация на ногах ‒ причины и методы лечения

    Содержание Пигментация на ногах ‒ причины и методы леченияСодержание статьиПричины пигментации кожи на ногахКак убрать пигментацию на ногах?Как избавиться от […]

    Маска для волос витамины в1 в6 в12: Лучшие укрепляющие маски для волос с витаминами В6 и В12 для роста волос в домашних условиях

    Содержание применение, совместимость и рецепты масокВступлениеПрименение витаминов B1, B6 и B12 в ампулах для волосСовместимость витаминов B1, B6 и B12 […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *