БОЛЕЗНИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (N40-N51) «МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10)» (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (Часть I)

N40	Гиперплазия предстательной железы
	Исключено: доброкачественные опухоли, исключая аденому, фиброму и миому предстательной железы (D29.1)
N41	Воспалительные болезни предстательной железы
	N41.0 Острый простатит
	N41.1 Хронический простатит
	N41.2 Абсцесс предстательной железы
	N41.3 Простатоцистит
	N41.8 Другие воспалительные болезни предстательной железы
	N41.9 Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная
N42	Другие болезни предстательной железы
	N42.0 Камни предстательной железы
	N42.1 Застой и кровоизлияние в предстательной железе
	N42.2 Атрофия предстательной железы
	N42.8 Другие уточненные болезни предстательной железы
	N42.9 Болезнь предстательной железы неуточненная
N43	Гидроцеле и сперматоцеле
	Включено: водянка семенного канатика, яичка или влагалищной оболочки яичка
	Исключено: врожденное гидроцеле (P83.5)
	N43.0 Гидроцеле осумкованное
	N43.1 Инфицированное гидроцеле
	При необходимости идентифицировать инфекционный возбудитель используют дополнительный код (B95-B97).
	N43.2 Другие формы гидроцеле
	N43.3 Гидроцеле неуточненное
	N43.4 Сперматоцеле
N44	Перекручивание яичка
N45	Орхит и эпидидимит
	N45.0 Орхит, эпидидимит и эпидидимо-орхит с абсцессом
	N45.9 Орхит, эпидидимит и эпидидимо-орхит без упоминания об абсцессе
N46	Мужское бесплодие
N47	Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз
N48	Другие болезни полового члена
	N48.0 Лейкоплакия полового члена
	Исключено: карцинома in situ полового члена (D07.4)
	N48.1 Баланопостит
	N48.2 Другие воспалительные болезни полового члена
	N48.3 Приапизм
	N48.4 Импотенция органического происхождения
	Исключено: психогенная импотенция (F52.2)
	N48.5 Язва полового члена
	N48.6 Баланит
	N48.8 Другие уточненные болезни полового члена
	N48.9 Болезнь полового члена неуточненная
N49	Воспалительные болезни мужских половых органов, не классифицированные в других рубриках
	Исключено:
	воспаление полового члена (N48.1-N48.2)
	орхит и эпидидимит (N45.-)
	N49.0 Воспалительные болезни семенного пузырька
	N49.1 Воспалительные болезни семенного канатика, влагалищной оболочки и семявыносящего протока
	N49.2 Воспалительные болезни мошонки
	N49.8 Воспалительные болезни других уточненных мужских половых органов
	N49.9 Воспалительные болезни неуточненного мужского полового органа
N50	Другие болезни мужских половых органов
	Исключено: перекручивание яичка (N44)
	N50.0 Атрофия яичка
	N50.1 Сосудистые расстройства мужских половых органов
	N50.8 Другие уточненные болезни мужских половых органов
	N50.9 Болезнь мужских половых органов неуточненная
N51*	Поражения мужских половых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках
	N51.0* Поражения предстательной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках
	N51.1* Поражения яичка и его придатков при болезнях, классифицированных в других рубриках
	N51.2* Баланит при болезнях, классифицированных в других рубриках
	N51.8* Другие поражения мужских половых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках

Публикации в СМИ

Гидроцеле (водянка оболочек яичка) — скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка.

Классификация • Врождённая водянка яичка (сообщающаяся с брюшной полостью через незаращённый влагалищный отросток брюшины) •• Острая •• Хроническая • Приобретённая водянка яичка (не сообщающаяся с брюшной полостью) •• Острая •• Хроническая.

Этиология и патогенез

• Врождённое гидроцеле. За счёт неполного заращения влагалищного отростка брюшины возникает скопление серозной жидкости в собственной оболочке яичка или семенного канатика •• Обычно сообщающаяся водянка развивается постепенно и незаметно •• Другой причиной возникновения врождённой водянки может быть недоразвитие лимфатической системы оболочек яичка •• Острая водянка возникает вследствие внезапного ущемления узкого незаращённого влагалищного отростка брюшины.

• Приобретённое гидроцеле •• Острая водянка развивается после травмы, при остром воспалении органов мошонки или после перенесённых ОРВИ. В оболочках скапливается экссудат серозно-гнойного или серозно-геморрагического характера •• Хроническое гидроцеле развивается незаметно, без субъективных ощущений ••• В основе — слабо выраженный воспалительный процесс серозного или серозно-фибринозного характера в обоих листках собственной влагалищной оболочки яичка ••• Возможно выраженное утолщение оболочек яичка вследствие склерозирования ••• Воспалительный процесс обусловливает образование экссудативного выпота в полость собственной влагалищной оболочки и нарушает всасывательную способность последней.

• Если влагалищный отросток облитерируется не на всём протяжении, а на отдельных участках, образуются полости, наполненные прозрачной жидкостью, располагающиеся по ходу семенного канатика — фуникулоцеле.

Клиническая картина • Острая водянка яичка — высокая температура тела, резкие боли в яичке и придатке. Кожа соответствующей половины мошонки гиперемирована и отёчна. Размеры мошонки увеличены • Хроническая водянка яичка •• Увеличение одной, а иногда обеих половин мошонки. Припухлость принимает грушевидную форму. Яичко оттесняется кзади и книзу •• По мере увеличения объёма мошонки появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, что мешает при ходьбе, при половом акте •• При значительном развитии водянки возникает напряжение кожных покровов, пальпация даёт ощущение флюктуации, а при перкуссии слышен тупой звук •• При сообщающейся водянке происходит исчезновение припухлости мошонки в горизонтальном положении больного или при лёгком сдавлении мошонки.

Методы исследования • Диафаноскопия — гидроцеле ясно просвечивает в проходящем свете • УЗИ — дифференциальная диагностика сообщающегося гидроцеле с пахово-мошоночной грыжей.

Дифференциальная диагностика • Грыжа • Опухоль и гумма яичка.

Лечение. Предпочтителен оперативный метод лечения. Пункционные и инъекционные методы лечения показаны только при наличии противопоказаний к радикальной операции (высокая частота рецидивов и осложнений) • Противопоказания — тяжёлые сопутствующие заболевания ССС, дыхательной и других систем. При значительной водянке у таких больных приходится прибегать к пункционному методу лечения • Виды операций •• Операция Бергмана — иссечение наружного листка влагалищной оболочки яичка •• Метод Винкельмана — метод ушивания оболочек яичка. Оболочки яичка выворачивают и края их сшивают позади придатка яичка •• После операции обычно наступает полное выздоровление.

МКБ-10 • N43 Гидроцеле и сперматоцеле

Гидроцеле яичка у мужчин | Симптоматика и лечение

Записаться на прием

Гидроцеле (код N43) – это заболевание, сопровождающееся накоплением жидкости серозного характера в мошонке между оболочками яичка. Встречается отдельно или в качестве симптома при других патологиях: воспалительные процессы в организме, образования яичка или придатков, гидатида. Определить стадию развития заболевания и назначить лечение может только врач уролог-андролог в одном лице.

Причины и симптомы гидроцеле

Заболевание часто встречается у новорожденных малышей до 1 года. В особенности, у недоношенных или с малым весом. Это связано с поздним закрытием влагалищного отростка брюшины, повышением внутрибрюшного давления за счет беспокойства ребенка или чрезмерной физической активности. Отмечают спонтанное возникновение заболевания у детей после 2-х лет, что, как правило, связано с вирусными инфекциями, травмами, грыжами, эпидидимитом.

Гидроцеле у взрослого возникает редко, относится к приобретенным заболеваниям. В этот период патология самостоятельно не купируется и прогрессирует.

У новорожденных заболевание проходит без лечения при условии отсутствия паховой грыжи.

К основным причинам гидроцеле относят:

1. Воспалительный процесс. ИППП, орхит, специфические поражения (к примеру, туберкулез).
2. Посттравматическое состояние. Ожоги, травмы, укусы приводят к нарушению оттока жидкости. Усугубляет течение заболевания наслоение бактериальной флоры.
3. Опухолевые процессы. Выпотевание жидкости обусловлено злокачественными новообразованиями герминативных клеток яичка или придатков.
4. Заболевания, сопровождаемые скоплением жидкости. Гидроцеле яичка у мужчин отмечают при сердечной недостаточности, болезнях почек, печеночной недостаточности.

На эндемичных территориях водянку провоцирует филяриатоз, который сопровождается поражением лимфатической системы.

Характерные симптомы скопления жидкости включают:

• увеличение, изменение окраски мошонки;
• тянущие боли;
• чувство дискомфорта;
• нарушения мочеиспускания;
• эректильная дисфункция;
• резкие, сильные боли при перекруте сосудисто-нервного пучка.

При онкологическом процессе увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Классификация и стадии развития гидроцеле

В МКБ-10 гидроцеле подразделяют на осумкованное, инфицированное, неуточненное. Скопление 200 мл жидкости вызывает большую водянку яичка, тогда как 3000 мл – гигантскую. По скорости развития гидроцеле может быть острым или хроническим.

В зависимости от возникновения водянку делят на:

1. Физиологическую. Отмечают при рождении. Самостоятельно купируется без последствий.
2. Врожденную. Она может быть сообщающейся и несообщающейся в зависимости от наличия канала с брюшной полостью.
3. Приобретенную. Дополнительно классифицируют гидроцеле по МКБ на идиопатическую (причина не установлена), симптоматическую (в составе другой патологии) водянку яичка.

По УЗИ обнаруживают перегородки, разделяющие кисту на камеры.

Методы лечения

Бессимптомное течение заболевания предполагает динамическое наблюдение. У детей выжидательная тактика длится до 2-3 лет, так как гидроцеле может купироваться самостоятельно. Вторичная водянка яичка требует адекватного лечения основного заболевания.

Выраженные объемы жидкости считают показанием к оперативным вмешательствам, среди которых выделяют:

1. Аспирацию водяночной кисты. Метод отличается большим количеством послеоперационных осложнений и рецидивов гидроцеле после операции.
2. Малоинвазивные методики. Сюда относят склеротерапию, плазменный скальпель, ультразвуковую диссекцию.
3. Классические вмешательства. Предполагают рассечение мошонки по стандартным методикам.

Вариант лечения выбирает врач в индивидуальном порядке.

Прогноз и профилактика заболевания

У 80% детей прогноз благоприятный, после операции пациенты быстро восстанавливаются. Исход вторичной водянки яички зависит от первичной патологии. Послеоперационный рецидив встречается в 1-5% случаев.

Для профилактики предпринимают защиту органов мошонки, в частности, при занятии травматичными видами спорта, своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний, избегание травм половых органов, предпочтение моногамных и верных отношений.

Взрослые должны внимательно относиться к расширению и болезненности мошонки, посещая своевременно врача.

При гидроцеле наблюдается скопление жидкости около яичка, не требующее, как правило, специфического лечения. У детей патология к 2 годам часто самостоятельно купируется. Взрослые должны внимательно следить за увеличением размеров мошонки, своевременно обращаясь за квалифицированной помощью.

Домашнее лечение не оказывает положительно эффекта на течение заболевания и может спровоцировать развитие грозных осложнений. Кроме того, поход к специалисту поможет полностью проверить мужское здоровье и при необходимости пройти профилактику или лечение половых инфекций, наличие которых нужно проверять регулярно.

Записаться на прием

типы болезни по МКБ-10 и причины, лечение хирургическое и домашнее

Гидроцеле — это скопление прозрачной жидкости («гидро» — вода) между оболочками («целе» — отек) мужских яичек.

Редко гидроцеле бывает у девочек или женщин. В этом случае патология развивается в больших половых губах (внешней и большей из двух губных структур).

Из-за меньшей потенциальной опасности осложнений у женщин с гидроцеле, эта статья будет сосредоточена преимущественно на водянке яичка у мужского пола.

Гидроцеле может включать либо одну сторону (одностороннее) либо обе стороны (двустороннее) мошонки. Основным симптомом гидроцеле является набухание мошонки, которое, как правило, безболезненно.

Есть два типа гидроцеле:

• Врожденное.
• Приобретенное.

Врожденное гидроцеле подразделяется на:

• Сообщающееся гидроцеле (полость мошонки имеет контакт с жидкостями брюшной полости). Это означает, что жидкость, образовавшаяся вокруг яичка, может течь обратно в брюшную полость. Вызвано неспособностью влагалищного отростка полностью закрыться в течение внутриутробного развития.
• Несообщающееся гидроцеле (полость мошонки изолирована от брюшной полости). Этот тип гидроцеле яичка часто встречается у новорожденных. В большинстве случаев, жидкость поглощается телом ребенка и уходит со временем. Процесс может занять до одного года.

Приобретенное гидроцеле бывает:

• первичным или идиопатическим (причина появления остается неизвестной).
• вторичным или симптоматическим (водянка яичка возникает вследствие другой болезни).

Также в Международной классификации болезней (МКБ) различают:

• гидроцеле осумкованное;
• инфицированное гидроцеле;
• неуточненное и др.

Виды

Факты о гидроцеле яичка:

• В то время как гидроцеле может появиться у человека любого пола, болезнь гораздо чаще встречается у мужчин.
• По статистике, около 33% случаев гидроцеле приходится на детей до 5 лет. Остальные 67% — на взрослых мужчин.
• Гидроцеле — безболезненная, мягкая на ощупь опухоль, которая может присутствовать при рождении (врожденное гидроцеле) или развиваться позже.
• Приобретенное гидроцеле, или врожденное, сохранившееся после первого года жизни ребенка, часто нуждается в хирургической коррекции.

При отеке мошонки у мальчика могут быть и другие причины, помимо гидроцеле. Возможно, это: грыжа, варикоцеле слева или справа и опухоль. Для исключения этих условий необходимо физическое обследование.

Водянка: что это за болезнь яичек в вопросах и ответах

• Что за болезнь яичек — водянка? К какой категории заболеваний она относится? Гидроцеле яичка относится к кистозным заболеваниям органов мошонки. В норме яички (семенники) окружены гладкой защитной оболочкой. В ней есть небольшое количество «смазочной» жидкости, чтобы позволить семенникам свободно перемещаться. Избыток жидкости обычно выводится в мошонку. Если баланс изменяется между количеством произведенной и выведенной жидкости, происходит накопление жидкости — водянка.
• Влияет ли водянка яичка на деторождение? Да, влияет негативно, так как без лечения водянка яичка приводит к ухудшению выработки и качества спермы.
• Можно ли жить с водянкой яичка? Можно, гидроцеле, как правило, безболезненно. Хотя большое гидроцеле может вызвать дискомфорт из-за своего размера при прогулках или сексуальной активности.
• Как выглядит водянка яичек? Как увеличенное в размерах яичко, мягкое на ощупь.
• Из-за чего появляется водянка яичка? Причина патологии неизвестна в большинстве случаев. Ее может вызвать инфекция, воспаление, травма или опухоль яичка (яичек). Иногда гидроцеле развивается, когда есть нижней половины тела за счет задержки жидкости.
• Чем опасна водянка яичка? Гидроцеле обычно не опасно и не требует лечения, если не изменяется в размере или становится меньше, поскольку тело поглощает жидкость. Гидроцеле у мужчин моложе 65 лет может уйти сами по себе. Но гидроцеле у пожилых мужчин обычно не исчезает. В редких случаях гидроцеле может привести к ухудшению фертильности и спровоцировать развитие воспалительного процесса (орхита и эпидидимита), а также травмы мошонки из-за разрыва сосудов и скопления крови.

Диагностика водянки оболочек яичка (двустороннее гидроцеле, гидроцеле справа и слева, гидроцеле осумкованное) и лечение

С целью диагностики водянки оболочек яичка врач будет изучать область живота и пах пациента. Эта пальпация безболезненна.

• Бывает так, что яички не ощущаются из-за большого скопления жидкости вокруг них.
• Иногда врач освещает набухшую мошонку пучком света, направленным сзади.
• Если у больного гидроцеле слева или справа, мошонка, наполненная прозрачной жидкостью, пропустит свет.
• В очень редких случаях врач для подтверждения диагноза попросит пациента пройти ультразвуковую диагностику. Дуплексное УЗИ может предоставить информацию о тестикулярном кровотоке, когда гидроцеле может быть связано с хроническим перекрутом яичка.

На многих форумах, посвященных гидроцеле у детей, говорится, что это состояние у малышей часто уходит без хирургического вмешательства.

Стоит отметить

Известный детский доктор Комаровский Е. О. утверждает, что у 99% детей гидроцеле самопроизвольно исчезает к 2 годам. У взрослых, как правило, гидроцеле не уходит само по себе.

Если гидроцеле осумкованное или другой вид патологии не вызывает никаких симптомов, то можно просто оставить его в покое.

Если мошонка увеличивается в размерах или гидроцеле доставляет дискомфорт, нужно выбрать один из способов лечения:

1. Операция водянки яичка может быть рекомендована, если гидроцеле справа или слева очень большое и ощущается боль при ходьбе или занятиях спортом.

Во время хирургического вмешательства, выполняемого под общей анестезией, хирург делает очень маленький разрез в мошонке и удаляет оболочку яичка, в которой скопилась жидкость.

Операция занимает около часа и после нее пациенту даже не нужно оставаться на ночь в больнице.

Как правило, ребенок или мужчина будет чувствовать себя прекрасно на следующее утро после хирургической процедуры.

Гидроцеле может вернуться после операции, но это бывает очень редко.

Что делать после операции:

• Отдыхайте, когда вы чувствуете усталость. Получение достаточного количества сна поможет вам быстро восстановить силы.
• Старайтесь ходить каждый день. Прогулки повышают приток крови к области таза и помогают предотвратить запор.
• Вы можете принять душ спустя 24 часа после операции, если ваш врач говорит, что это нормально. Мочить разрез нельзя. Не принимайте ванну в течение первой недели, или пока ваш врач не разрешит.
• Вы можете вернуться к работе или учебе спустя 4-7 дней после гидроцелектомии.
• От 2 до 4 недель после хирургической процедуры избегайте подъема тяжестей (сумок, рюкзаков, портфелей, животных, пылесоса или ребенка).

Операции

2. Жидкость может быть легко удалена с помощью иглы и шприца. Однако, после этой процедуры, одностороннее или двустороннее гидроцеле может возникнуть снова в течение нескольких месяцев. Регулярный дренаж может быть альтернативой для тех, кому не подходит операция.

Врожденное гидроцеле яичка, причины:

• Во время развития ребенка в утробе матери, яички опускаются из брюшной полости по трубке (вагинальному отростку) в мошонку.
• Гидроцеле возникает, когда эта трубка не закрывается. По ней жидкость стекает из брюшной полости в мошонку, где оказывается «в ловушке».
• Врачи пока не знают, почему влагалищный отросток не закрывается должным образом.

Приобретенное гидроцеле, причина возникновения:

• Гидроцеле причиной может послужить травма яичка или его придатка.
• Накопление жидкости или крови внутри семенного канатика.
• Ишемия.
• Заражение, в основном передаваемое половым путем.
• Опухоль в области яичек.

Гидроцеле, вызванное травмой или обструкцией крови чаще встречается у пожилых мужчин.

Есть некоторые другие причины гидроцеле. Они возникают редко, но являются признаками серьезного заболевания.

• Гидроцеле может быть побочным эффектом филяриоза или ипсилатеральной трансплантации почки.
• У взрослых мужчин гидроцеле может быть симптомом рака яичка, перекрута яичка или ущемленной грыжи.
• Реактивное гидроцеле — это симптом какого-либо заболевания, а не само заболевание. Проходит после устранения основной причины.

Пока не ясно, почему водянка оболочек яичка появляется у одних младенцев мужского пола, и не возникает у другие.

Вот несколько факторов риска, которые были идентифицированы:

• Недоношенный или маловесный новорожденный.
• Внутримошоночная патология.
• Лимфатическая обструкция.
• Паховая грыжа.

Водянка яичка и ее код по МКБ-10

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) водянка яичка имеет код N43. У врожденного гидроцеле код по МКБ-10 другой — P83.5.

Что касается того, берут ли с МКБ-10 гидроцеле в армию, то тут нужно обратиться к статье N73 расписания болезней, пунктам «г» и «б».

• В пункте «г» говорится о водянке яичка или семенного канатика с объемом жидкости менее 100 мл. Призывник считается годным к службе в армии.
• А вот в пункте «б» говорится о водянке яичка с объемом жидкости более 100мл или неоднократном рецидиве водянки яичка МКБ-10. В этом случае призывник не подлежит призыву в армию,

Водянка яичка (код по МКБ-10 — 43) и его домашнее лечение:

• Рекомендуется горячая ванна с английской солью один или два раза в неделю.
• Избегайте чрезмерного напряжения, например, занятий тяжелой атлетикой в тренажерном зале.
• Лечите острый или хронический кашель незамедлительно. Кашель создает внутрибрюшное давление и способствует приливу жидкости в мошонку.
• Ешьте еду с большим количеством клетчатки для профилактики запоров. Запор заставляет тужиться, что, опять же, увеличивает внутрибрюшное давление.
• Свежие фрукты (яблоки, виноград, апельсины, персики, ананасы и т.д.) в рационе идут на пользу людям, страдающим от водянки. Избегайте консервированных фруктов или фруктовых соков.
• Ешьте яичницу, цельнозерновой хлеб, вареные овощи или салат из свежих овощей на обед и ужин.
• Ванны для бедер с холодной водой, трижды в день, в течение 15-20 минут снимут боль и дискомфорт у пациентов с водянкой яичка МКБ N 43 и N P83.5.
• Избегайте всех рафинированных продуктов, консервов и обработанных пищевых продуктов.
• Желательно избегать потребления кофе, алкоголя и крепких сортов чая, а также острых приправ и солений. Курение также под запретом, потому что вызывает кашель.
• Корень имбиря является полезным средством лечения водянки яичек и грыжи. Он обладает противовоспалительными свойствами и помогает предотвратить боль и отек в брюшной полости. Вы можете ежедневно пить одну чашку чая с заваренным корнем имбиря, лимоном и медом. Для заварки берется свежий корень (100 гр.) имбиря, очищается от кожуры и нарезается на ломтики. Затем заливается кипятком и настаивается под крышкой 15 минут.
• Не носите обтягивающую одежду, поскольку она могут усугубить давление на яички. Носите свободную одежду.
• Йога, а именно ее дыхательные упражнения, являются отличным способом профилактики и лечения гидроцеле, так как способствуют правильному кровообращению, а водянка нарушает его. Нет риска побочных эффектов, не требуется каких-либо дополнительных тренажеров, легко научиться упражнениям самостоятельно.

Лечение без операции

Вот одно из простейших упражнений:

• Лягте на спину и расслабьтесь. Приложите ладони к бокам, сведите ноги вместе.
• Сделайте вдох, неторопливо поднимите левую руку, заведите ее за голову и положите на пол тыльной стороной. Когда рука коснется пола, вдох завершается. При подъеме руки тяните вперед пятку левой ноги, без отрыва от пола.
• 1-2 секунды полежите в этом положении, затем сделайте выдох и верните руку и ногу в исходное состояние.
• Повторите для правой руки и ноги.
• Повторите для обеих рук и ног.

Водянка яичка: последствия для мужчин и женщин

Водянка небольшого размера не имеет прямого влияния на фертильность мужчины. Однако она может осложняться инфицированием, сопровождающимся нагноением содержимого гидроцеле. А это провоцирует бесплодие.

Большое гидроцеле сдавливает структуры семенного канатика, нарушая сперматогенез и кровоснабжение яичек, тем самым негативно влияя на фертильность (способность к деторождению). Особенно опасно в этом плане двустороннее гидроцеле.

Наиболее тревожный эффект гидроцеле большого размера для пациентов и их супругов — неспособность вести нормальную сексуальную жизнь. В одном из исследований с участием 32 пациентов, 30 пациентов (93,7%) выразили разочарование в связи со своей неспособностью к половому акту.

• Все опрошенные респонденты, за исключением четырех (87,5%) сообщили, что испытывали серьезную боль во время полового акта и, следовательно, теперь избегают секса из-за водянки яичка. Последствия гидроцеле включают еще и недовольство супруги из-за того, что ее муж не может выполнять свои супружеские обязанности.
• Молодой пациент с водянкой во время интервью сказал: «водянка повлияла на мою сексуальную жизнь. Я не мог сделать многого. Моей жене теперь неинтересно заниматься сексом со мной. Кажется, она ненавидит меня … и советует мне пойти на гидроцелектомию».

Гидроцеле: последствия для женщин

В ходе другого исследования из 35 женщин, чьи мужья страдали гидроцеле, 33 женщины (94%) сообщили о недовольстве своей сексуальной жизни.

• Некоторые женщины (25,7%) жаловались, что ухудшение эрекции и проникновения происходило у их мужей во время полового акта из-за большего размера гидроцеле мошонки.
• Около половины из опрошенных сказали, что мужчины с водянкой имеют меньшую сексуальную потенцию, чем обычные мужчины.
• 68,6% женщин также сообщили, что их мужья стали реже заниматься сексом, а то и вовсе потеряли к нему интерес.

Больше половины женщин (17из 35), чьи мужья страдали от водянки, заявили интервьюерам, что повседневная жизнь их мужчин ухудшилась из-за гидроцеле. Последствия включали: сильную боль в гениталиях (мошонке) и невозможность выполнять тяжелую работу.

Около трети респондентов сообщили, что болезнь повлияла на экономическое состояние семьи. Некоторые из этих респондентов (11,4%) сообщили, что их мужья начали прибегать к алкоголю, чтобы избавиться от боли и других проблем, связанных с гидроцеле.

Несколько женщин заявили, что они часто ссорятся с мужьями из-за болезни и их отношения ухудшаются. Вот что рассказала 40-летняя женщина: «Мой муж имеет большое гидроцеле. Он не в состоянии нормально двигаться и работать. Он стыдится появляться в общественных местах. Он теперь даже не годится для супружеской жизни».

Из этих опросов видно, что большое гидроцеле у мужчин отрицательно влияет на физическое и психологическое состояние. А ведь достаточно простой операции, чтобы навсегда избавить от этого неприятного состояния.

Киста семенного канатика (фуникулоцеле) — лечение, диагностика, операция.

Причинами приобретённой формы фуникулоцеле могут быть:

• инфекционные заболевания;
• травмы в области паха;
• застой протоков в половых органах;
• быстрый рост у подростков.

Симптомы

Часто заболевание протекает без симптомов. В некоторых случаях появляются ноющие боли в паховой области, если образование достигло большого размера.

Определить наличие кисты можно и при пальпации: прощупывается достаточно плотный «комок», так называемый синдром «третьего яичка». Однако чаще всего обнаружение фуникулоцеле происходит при обследовании органов брюшной полости или других методов профилактического осмотра.

Если вы ощущаете боли в области мошонки с одной стороны, это — повод для беспокойства. Необходимо срочно обратиться к врачу. В нашей клинике вам назначат все необходимые методы обследования и поставят грамотный диагноз.

Если вовремя не обратиться к врачу и запустить заболевание, оно может привести к нарушениям половой жизни и бесплодию. Кроме того, можно упустить развитие злокачественной опухоли в этой области.

Диагностика и лечение

Для постановки диагноза выполняется первичный осмотр и пальпация. Получение полной картины заболевания возможно только после прохождения аппаратного исследования:

• диафаноскопия, при которой просвечивается поражённая область для подтверждения прозрачности содержимого;
• ультразвуковое исследование для определения точных размеров и положения образования;
• КТ или МРТ для исключения вероятности опухоли (в редких случаях).

После подтверждения диагноза и получения полной информации о новообразовании назначается оперативное вмешательство. Только таким методом можно устранить кисту: консервативное лечение в этом случае неэффективно.

Выполняется операция под местным обезболиванием. В нашей клинике в Калуге мы выбираем методы с наименьшим травмированием тканей. Через небольшой разрез иссекаются стенки кисты и удаляется скопившаяся жидкость. Минимальное травмирование тканей позволяет не только сократить период реабилитации, но и сохранить детородную функцию. Разрез аккуратно ушивается с использованием микрохирургических инструментов, что обеспечивает ровное срастание тканей и отсутствие рубцовых образований.

Период реабилитации

Госпитализация пациента после проведения операции — один день. В течение двух часов после операции необходимо прикладывание холода к месту её проведения.

Период восстановления зависит от индивидуальных особенностей. Полное заживление происходит, как правило, через десять дней после процедуры, и пациент может вернуться к привычной жизни.

Важно в этот период строго придерживаться рекомендаций врача. Наблюдение пациента происходит до его полного восстановления.

Уролог Ульяновск | Отделение урологии и андрология

В Медгард-Ульяновск представлено оперативное и консервативное лечение мочекаменной болезни

Операции при мочекаменной болезни

В Медгарде проводят операции

Существует несколько вариантов удаления камней из мочеточника.

Как проводятся операции при мочекаменной болезни в ЛДК Медгард

Операции проводятся под общим наркозом

• При помощи уретерореноскопа заходим через естественные мочевые пути в мочевой пузырь, устье и доходим до камня. Допустим, камень в нижней трети. Если камень по размеру небольшой, его можно схватить специальной петлей (петлей Дормиа) либо щипцами и аккуратно вытащить. Такие манипуляции эффективно проводятся в нижней и средней трети мочеточника, из верхней трети сделать это проблематичнее. Данная операция называется уретеролитоэкстракция, то есть удаление камня без дробления из мочеточника.

• Когда камень большой, целиком его достать нельзя, необходимо предварительно раздробить его. Операция называется контактная уретеролитотрипсия. Камень дробится и извлекаются уже осколки.

Обе операции проводятся эндоскопически, то есть через естественные пути, без разрезов и проколов, врач видит и контролирует все происходящее на специальном мониторе.

Ограничения после операций

Так как операции без разрезов, особых ограничений нет. Но нужно соблюдать определенную диету, которая будет зависеть от состава камня, урат, оксалат или фосфат. Также показаны препараты, обладающие мочегонным действием, противовоспалительным и литолитическим действиями. Чтобы после камней восстанавливался мочеточник и остатки песка тоже выходили.

Наиболее частые причины возникновения мочекаменной болезни

• плохой состав потребляемой воды

• наследственность

• нарушение обмена веществ

• то, чем питается пациент

Скорректировать диету можно, узнав состав камня, который вышел из пациента

Статистика вещь жестокая. По ней если заболел мочекаменной болезнью, то лучше обследоваться и прилагать усилия для препятствования образованию новых камней. На практике, если камень один раз образовался, то впоследствии образуются следующие камни в 70% случаев.

Отдельные случаи в лечении мочекаменной болезни

В Медгарде аппарат литотриптер Karl Storz ригидный, прямой, гольмиевый лазер для дробления камня. С его помощью нельзя удалить камни из самой почки. А из мочеточника на любом уровне камни достаются. Но можно столкнуться со стриктурой мочеточника (сужением), аппарат не может пройти данный участок. Если бужировать не получается, есть риск перфорации мочеточника, то показано стентирование мочеточника. Стент устанавливается на 2-3 недели. После расширения стриктуры стентом мочеточник становится проходимым, а операция возможной.

Как подготовиться к операции при мочекаменной болезни

• проходим обследование — сдаем анализы перед операцией

• УЗИ почек

• экскреторная урография или КТ почек (нативно или с контрастом) — исследования позволяют удостовериться, что камень есть, на каком он уровне, его размер.

По размеру камня можно понять, выйдет он сам или не сможет. При наличии камня размером 4-5 мм можно начать с консервативного лечения, но не всегда. Обычно на практике камень выходит за 3-5 дней. Если самостоятельно камень не вышел, показана операция, потому что в течение этого времени почки испытывают гипоксию, нарастают ферменты (креатинин, мочевина), почки постепенно снижают свои функции.

Консервативное лечение при мочекаменной болезни

Консервативное лечение включает в себя обезболивающие препараты, спазмолитики, обильное питье, то есть лечение направлено на то, чтобы камень спускался ниже. Также есть препараты, способствующие разрушению камня. Если камень в мочеточнике, а препараты не помогают 5-7 дней, то показана операция. Обычно консервативно лечат, если камень небольшого размера находится в почке, а если камень уже в мочеточнике, то применимы только обезболивающие препараты, спазмолитики и обильное питье, чтобы камень перемещался в мочевой пузырь. Если камень ушел в пузырь, пациент может самостоятельно его вымочить, в этом случае операция будет не нужна.

Обследуйтесь вовремя, лечитесь правильно и будьте здоровы!

причины и лечение без операции, код мкб 10

Водянка яичка у мужчин – явление нередкое. Жидкость в области семенников и мошонки часто скапливается после травмы. Причинами бывают врожденные патологии и различные заболевания. Гидроцеле у маленьких мальчиков проходит с течением времени. Взрослым мужчинам патологию нужно лечить. В противном случае она будет прогрессировать.

Водянка яичек — это?

Что такое гидроцеле: скопление жидкости в лепестках яичек или в области мошонки.

Заболевание описано в международном классификаторе болезней. Оно называется гидроцеле. Водянка яичка проходит в МБК 10 под кодом 43. Рассматриваются водянка семенного канатика, водянка яичка и водянка влагалищных оболочек яичка. Врожденное гидроцеле исключено из этого параграфа. Патология младенцев болезнью не признается. Она проходит в течение первого года жизни.

Врожденное гидроцеле – это сообщающаяся водянка яичка. Семенники растут и развиваются за брюшиной. Сформировавшись, яички опускаются в мошонку. К моменту рождения проход должен закрыться. Но это происходит не всегда. Если он не закрылся, начинается сообщающаяся водянка яичка. По открытому протоку серозная жидкость из брюшной полости поступает в оболочку тестикул и скапливается.

Влагалищный проток со временем зарастает. Сообщающаяся водянка к заболеваниям не относится. Это патология развития. Считается, что такое состояние проходит самостоятельно без дополнительного лечения.

Приобретенным гидроцеле страдают взрослые мужчины. В области яичек и мошонки скапливается жидкость. Скопления бывают различные:

• при воспалениях скапливается экссудат;
• транссудат образуется при заболеваниях, не связанных с воспалительными процессами;
• при травмах собирается кровь;
• после операций скапливается выпотная жидкость.

Объем серозной жидкости, скопившейся в яичках и мошонке, может меняться. Количество зависит от времени суток и причин, которые к этому привели. По характеру поражения различают односторонюю и двусторонуюю формы. Среди односторонних форм чаще встречается водянка правого яичка.

В зависимости от заболевания и степени поражения гидроцеле выглядит по-разному. Бывает незначительное увеличение мошонки в размерах. При сильном поражение больной орган распухает и выглядит как шар. Качество жизни серьезно нарушается. Изменяется положение пениса. Больному трудно и больно ходить. При обнаружении хотя бы малейшего дискомфорта в области мошонки следует обратиться к врачу. Не нужно доводить водянку яичка до критических размеров.

Причины возникновения водянки яичка у мужчин

Причины возникновения водянки яичка у мужчин разнообразны. Первичное гидроцеле развивается независимо от других патологий. Причиной вторичной водянки становится ряд факторов:

• Травмы – одна из наиболее частых причин возникновения гидроцеле. Травмы возникают во время занятий спортом, выполнения служебных обязанностей, уличных драк. Причина — кровоизлияние в полость мошонки из поврежденного органа.

• Орхит – воспаление яичка. При любых воспалениях внутренних органах воспаленные ткани выделяют экссудат. При орхите консистенция скапливается в лепестках семенников и мошонке. К аналогичной патологии приводят все воспаления половых органов мужчины.

• Инфекционные болезни: гонорея, туберкулез и другие стимулируют скопление экссудата и образование водянки яичка.

• Новообразования препятствуют нормальному оттоку и всасыванию естественной влаги, которая окружает все органы.
• Следствием повреждения лимфатических узлов, которые расположенных в паховой области, станет нарушение лимфотока и скопление лимфы в области мошонки.

• При сердечной недостаточности сердце слабо перекачивает кровь. Это приводит к застою. Все ткани организма пропитываются влагой. Появляются отеки. Они начинаются с нижних конечностей и распространяются по всему телу. Яички и мошонка не являются исключением. В них тоже скапливается жидкость.

• При печеночной недостаточности жидкость скапливается в области брюшины. Оттуда она опускается ниже, приводя к отекам ног и гидроцеле.
• Послеоперационные осложнения чреваты скоплением выпота.

Причинами возникновения водянки яичка могут стать чрезмерные физические нагрузки. Встречаются ситуации, когда причины неясны. В этом случае речь идет о неуточненном гидроцеле.

Симптомы

Симптомы водянки яичка тесно связаны с причинами. Гидроцеле всегда выражается увеличением размеров мошонки. Этот признак заболевания тоже варьируется. В одних случаях увеличение невелико. Визуально его даже незаметно. В других случаях оно откровенно бросается в глаза. Болевые ощущения могут не проявляться. При врожденном гидроцеле утром яички уменьшаются, распухая к вечеру. При водянке мужских яичников кожа на мошонке натягивается и становится гладкой.

При острых воспалительных процессах появляется сильная боль. Гидроцеле сопровождается повышением температуры. Размер больного органа резко увеличивается. Увеличиться может только одно яичко, а могут  оба. Но эти признаки больше характерны для воспаления, чем для водянки. Формы, которые приобретают семенники в процессе водянки, тоже различны:

• если жидкость скопилась внизу, то орган становится похож на грушу;
• песочные часы – яркий признак того, что экссудат скапливается и в мошонке, и в паховом канале;
• при сильном поражении и большом количестве жидкости пораженное яичка увеличивается до размеров детской головки.

Чем опасно заболевание

Скопление жидкости в области тестикул и мошонки приводит к опасным последствиям:

1. Изменение строения органа. Большое количество влаги оказывает давление на окружающие ткани.
2. Воспаления способствуют замещению нормальной ткани на фиброзную. Фиброзная ткань не обладает должной пластичностью. Нарушается естественной движение крови и лимфы в поврежденном органе.
3. Паховая грыжа. Патология возникает из-за расширения канала, который соединяет брюшину с влагалищной оболочкой. В этот канал выпадает часть кишечника, образуя грыжу.
4. Изменяется походка. Распухшие яички создают неудобство при ходьбе. Натирания вызывают боль.
5. Атрофия – одно из тяжелейших последствий гидроцеле. Жидкость сдавливает кровеносные сосуды. Питание органа ухудшается или прекращается совсем. Яичко уменьшается в размерах и теряет свои функции.
6. Некроз – это крайняя стадия атрофии. Для него характерно полное отмирание всех тканей органа. Восстановление функциональности невозможно. Яичко удаляют хирургическим путем.
7. Разрыв. Под тяжестью скопившейся влаги ткани разрываются. Определить разрыв поможет резкое уменьшение размера семенника.

Чем еще опасна водянка яичек: нарушением функций полового члена. Механизм явления заключается в частичном или полном блокировании кровеносных сосудов. Чем меньше крови поступает к органу, тем хуже он выполняет свои функции. Нарушение кровотока ведет к ослаблению эрекции. В тяжелых случаях водянка яичка делает половую жизнь невозможной.

Может ли водянка яичка пройти сама

Водянка яичка редко бываем самостоятельной болезнью. Чаще всего это следствие ряда негативных факторов. В детском возрасте врожденное гидроцеле проходит самостоятельно. Это происходит к концу первого года жизни, когда закрывается проход между брюшной полостью. Если проход не зарастает, то приходится делать операцию. Решение о консервативном лечении или операции принимает уролог.

Во взрослом возрасте гидроцеле тоже может пройти самостоятельно. Это происходит тогда, когда устраняются факторы, которые к нему привели. После лечения воспаления перестает усиленно выделяться экссудат. Вылечив основное заболевание, попутно можно избавиться от водянки яичка. Но рисковать все-таки не стоит. Лучше вовремя обратиться к специалисту.

Водянка яичек у пожилых мужчин

Увеличение яичек не всегда является признаком заболевания. Это в большой степени касается мужчин пожилого возраста. С годами все органы начинают функционировать хуже. Это приводит к сбоям в работе систем. Непродолжительный отек семенников вызывается жаркой погодой, неудобным бельем. Влага скапливается между оболочками яичек при избыточном количестве выпитой воды. Тестикулы увеличиваются при задержке мочеиспускания и понижении белка в организме. Но, если отек не спадает продолжительное время, следует обратиться к врачу.

К какому врачу обращаться

Водянка яичка способна привести к серьезным проблемам. При обнаружении изменений в мошонке следует обратить к врачу. Некоторых больных интересует вопрос: к какому доктору обращаться. В городской поликлинике следует посетить уролога. Он сделает выводы о возможных методах лечения. При необходимости направит к хирургу. Если человек проживает в сельской местности, где узких специалистов нет, то обращаются к терапевту или врачу общей практики. Эти доктора оценят ситуацию и направят к нужному специалисту.

Маме, заметившей неполадки в организме младенца, нужно обратить на это внимание педиатра и патронажной сестры. По возможности лучше сразу навестить детского уролога.

Лечение

В зависимости от причин и течения заболевания водянка яичка лечится различными методами:

• консервативное лечение;
• хирургическое вмешательство;
• народная медицина.

Решение о методе лечения принимает уролог. Если пациент решил самостоятельно лечиться народными средствами, то он берет ответственность на себя. Если народная медицина не приносит улучшений в течение недели, то следует обращаться к врачу.

Консервативное лечение

Любому лечению предшествует диагностика. Она позволяет оценить состояние больного и причины заболевания. Простейшее диагностическое исследование — пальпация. Ощупывая мошонку, уролог устанавливает тяжесть заболевания. На ранних стадиях лечение водянки яичка возможно без операции. В развитии болезнь проходит несколько стадий.

На самой ранней стадии отмечается только небольшая припухлость мошонки. На это редко обращают внимание. На второй стадии мужчины ощущают небольшой дискомфорт в момент мочеиспускания и при половом акте.

Именно эта стадия – последняя на которой возможно консервативное лечение. Это говорит о том, что обращаться к врачу нужно своевременно. Консервативное лечение предполагает воздействие медикаментозными препаратами.

Водянка яичка препараты

Назначаемые медикаменты зависят от причины заболевания. Если водянка яичек у мужчин вызвана воспалением, то применяют антибиотики: Абактал, Доксибене, Аугментин. В качестве антибактериальной терапии используют макролиды – азитромицин. Иногда назначаются противогистаминные препараты: Кларитин и другие. Ограничить приток жидкости помогают сосудосужающие средства. Не нужно применять медикаментозные терапию без назначения врача. Это опасно. Лекарства назначаются исключительно на основании диагностических исследований.

Хирургическое лечение

В лечении острой формы заболевания часто прибегают к хирургическому вмешательству. Доктора используют разные виды операций в зависимости от состояния здоровья клиента:

1. Операцию Бергмана при водянке яичка проводят в том случае, когда скопление жидкости достигло больших размеров, а оболочки уплотнились. Часть оболочки семенника удаляют и накладывают кенгутовой шов. Это позволяет сократить пространство для скопления жидкости.
2. Операцию Викельмана при водянке яичка назначают с целью сокращения области, выделяющий экссудат. Вскрывается передняя стенка влагалищной оболочки. Откачивается жидкость. Серозную оболочку выворачивают и ушивают.
3. Операцию Росса используют при сообщающейся водянке яичка. Делается небольшой разрез между семенниками. Через него извлекается влагалищный отросток. Он перевязывается в двух местах, потом иссекается.

Удаление водянки яичка у мужчин проводится в амбулаторный условиях под местным наркозом. Сразу после операции пациент отправляется домой. Мальчикам операцию по удалению водянки яичка проводят в стационаре под общим наркозом. После выходя из наркоза юный пациент остается в больнице до следующего дня. Это связано с возрастными особенностями организма и поведением малышей.

После операции по поводу водянки яичка пациенту рекомендуют ношение компрессионного трикотажа в течение месяца и щадящий режим труда.

Если гидроцеле – это следствие варикоцеле, то лечение назначается с учетом варикоза вен. После операции варикоцеле и водянки яичка больному следует некоторое время соблюдать постельный режим. В реабилитационный период нужно ограничивать физические нагрузки.

Народная медицина

На ранних стадиях заболевания водянку гидроцеле можно попробовать вылечить народными методами. В народной медицине есть способы, как вылечить водянку яичка без операции. Эти методы основаны на использовании растительного сырья. Лечение проводится самостоятельно в домашних условиях. Оно направлено на отток жидкости из организма и уменьшение воспаления.

Петрушка с молоком

В лечении водянки яичка народными средствами часто используют то, что растет в огороде. Петрушка издавна применяется в качестве лечебного средства.

Для лечения берут 800 граммов листьев петрушки. Их тщательно промывают, складывают на дно кастрюли и заливают литром молока. Кастрюлю ставят в духовку. Там томят 4 часа. За это время количество молока должно уменьшиться в 2 раза. Полученный отвар процеживают, остужают и пьют по 30 мл через каждый час. Лекарство используют в течение дня. С утра готовят новое.

Горох

Водянка яичка известна давно. За годы существования заболевания люди придумали много способов, как ее лечить. Один из таких способов – гороховый компресс.

Потребуется 50 граммов сухого гороха и пол-литра воды. Горох заливают водой и дают ему разбухнуть. На это потребуется примерно час. Далее кастрюля с горохом ставится на плиту и доводится до кипения. После закипания огонь убавляется и горох варится 15 минут. Отвар остужается. В нем смачивается чистая хлопковая ткань и прикладывается к больному месту на 20 минут. Ставят компресс 2 раза в день.

Травяной настой

Лечение народными средствами не мыслимо без применения трав. Дикорастущие травы содержат много полезных веществ. Они обладают противовоспалительным и противоотечным эффектом.

В лечении гидроцеле помогут донник лекарственный и мать-и-мачеха. Растения берутся в равных пропорциях. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка и настаивают до остывания. Настой процеживают и пьют по 60 граммов через каждые три часа.

Следует помнить, что народные средства применяют только на ранних стадиях болезни. Если они не приводят к улучшению через 3-4 дня, нужно отправляться в поликлинику.

Образ жизни при таком заболевании

Водянка яичка – серьезное осложнение различных болезней. Разговор об образе жизни при таком заболевании рассматривать не имеет смысла – водянку нужно лечить. Прибегая к средствам народной медицины, человек берет всю полноту ответственности за состояние своего здоровья на себя. При невозможности вылечиться растительными средствами, следует обращаться к урологу.

Проблема заключается в том, что не столько важно само гидроцеле, сколько существенны причины, которые к нему привели. Определить их без должной диагностики вряд ли получится. Профилактика заболевания состоит во внимание к своему здоровью и своевременном лечении возникающих заболеваний. Только крепкое здоровье — гарантия от негативных явлений.

Я пишу статьи по различным направлениям, которые в той или иной степени затрагивают такое заболевание как отек.

Гангрена Фурнье — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Corman ML [ред.]. Кормановская хирургия толстой и прямой кишки. 6-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
Shyam DC(1), Rapsang AG. Гангрена Фурнье. Врач хирург. 2013 авг; 11 (4): 222-32.

Park H(1), Copeland C, Henry S, Barbul A. Сложные раны и их лечение. Surg Clin North Am. 2010 декабрь; 90 (6): 1181-94.

Мопурго Э., Галандюк С.Гангрена Фурнье. Surg Clin North Am. 2002;1213-24.

Корхонен К. Гипербарическая оксигенотерапия при острых некротизирующих инфекциях с особым акцентом на влияние на напряжение газов в тканях. Энн Чир Gynaecol Suppl. 2000; 214:7-36.

Yagham RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни. Расстройство прямой кишки. 2000;43:1300-08.

Эке Н. Гангрена Фурнье: обзор 1726 случаев. Бр Дж Сур. 2000;87:718-28.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Korkut M, Icoz G, Dayangac M, et al.Анализ исходов у пациентов с гангреной Фурнье: отчет о 45 случаях. Расстройство прямой кишки. 2003;46:649-52.

Нортон К.С., Джонсон Л.В., Перри Т. и др. Лечение гангрены Фурнье: одиннадцатилетний ретроспективный анализ раннего распознавания, диагностики и лечения. Am Surg. 2002;68:709-13.

Xeropotamos NS, Nousias VE, Kappas AM. Гангрена Фурнье: диагностический подход и терапевтическая задача. Евро J Surg. 2002;168:91-95.

Faucher LD, Morris SE, Edelman LS, Phil M, Saffle JR.Ведение ожогового центра при некротизирующих хирургических инфекциях мягких тканей у пациентов без ожогов. Am J Surg. 2001 г.; 182:563-569.

Филло Дж., Червенаков И., Лабас П. и др. Гангрена Фурнье: может ли агрессивное лечение спасти жизнь. Инт Урол Нефрол. 2001;33:533-36.

Нисбет А.А., Томпсон И.М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология. 2000 г.; 60(5):775-779

Корман Дж.М., Муди Дж.А., Аронсон В.Дж. Гангрена Фурнье в современных хирургических условиях: улучшение выживаемости при агрессивном лечении.БЖУ Интерн. 1999;84:85-88.

Бурсиага-Альварадо А., Брачо-Рикельме Р.Л., Бетанкур-Вальдивия Х.К. La Gangrena de Fournier: Serie de casos del Hospital General «C» de Durango, SSA. Чируга (Дуранго, Мексика). 1995;4(1):11-17.

ИНТЕРНЕТ
Паис В.М., Сантора Т., Руксталис Д.Б. Фурнье Грангрен. Медскейп. Последнее обновление 07 мая 2019 г. . Доступно на https://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview По состоянию на 23 апреля 2020 г.

Моделирование метаболического взаимодействия между паразитическим червем и его бактериальным эндосимбионтом позволяет идентифицировать новые мишени для лекарств

Итог приемки:

В рукописи используется метаболическая модель филяриальной нематоды Brugia malayi для прогнозирования метаболических путей, используемых паразитом на разных стадиях жизненного цикла и в разных средах.Работа представляет собой одно из первых всесторонних исследований с использованием метаболического моделирования для прогнозирования основных реакций у паразитических нематод и предлагает потенциально полезную стратегию для разработки новых лекарств, нацеленных на эти важные патогены. Авторы подтверждают свою работу, предсказывая несколько мишеней, поддающихся лечению, на основе модели, и приступают к проверке трех из этих реакций с использованием уже доступных лекарств.

Письмо с решением после экспертной оценки:

[Примечание редактора: авторы представили на повторное рассмотрение после решения после рецензирования.Далее следует письмо-решение после первого раунда рассмотрения.]

Благодарим вас за представление вашей работы под названием «Моделирование метаболического взаимодействия между паразитическим червем и его бактериальным эндосимбионтом для выявления новых мишеней для лекарств» на рассмотрение eLife . Ваша статья была проверена тремя рецензентами, в том числе Николой Л. Харрис в качестве редактора-рецензента и рецензентом № 1, а оценка проводилась под контролем старшего редактора. Следующее лицо, участвовавшее в рассмотрении вашей заявки, согласилось раскрыть свою личность: Джеймс Б. Лок (Рецензент №3).

Наше решение было принято после консультации между рецензентами. Основываясь на этих обсуждениях и приведенных ниже отдельных отзывах, мы с сожалением сообщаем вам, что ваша работа больше не будет рассматриваться для публикации в eLife .

Хотя рецензенты согласны с тем, что идея использования подходов к метаболическому моделированию для определения новых лекарственных мишеней для филлериальной инфекции представляет большой интерес, был выявлен ряд недостатков в экспериментальном обосновании, используемом подходе к моделированию и сообщении обоснования и результатов.В частности, было непонятно, почему авторы не выбрали самую последнюю работу, касающуюся метаболической реконструкции C. elegans (WormJam: консенсус C. elegans Metabolic Reconstruction and Metabolomics Community and Workshop Series. Worm. 2017; 6(2) ): e1373939) Моделирование условий хозяина или бактерии Wolbachia было сочтено недостаточным в текущей форме.

Рецензент №1:

Рукописи Curran et al.использует метаболическую модель филяриатозной нематоды Brugia malayi для прогнозирования метаболических путей, используемых червем на разных стадиях жизненного цикла и в разных средах. Затем авторы используют модель для прогнозирования основных реакций, полезных для нацеливания на лекарства, и проверяют три из этих реакций с использованием уже доступных лекарств.

Работа одновременно интересна и нова в том смысле, что 1) необходимы и ценны новые лекарственные мишени для Brugia и 2) ранее не сообщалось о крупномасштабном метаболическом моделировании паразитической нематоды.

Однако в нынешнем виде приводится большой объем данных, и обоснование плана эксперимента не всегда ясно, что затрудняет читателю определение значимости каждого набора данных. Рукопись можно было бы значительно улучшить, если бы были предприняты дополнительные усилия для ограничения данных, показанных на основных рисунках, связанных с условиями окружающей среды (HOLG, LOLG, LOHG и HOHG), теми данными, с которыми каждая стадия жизненного цикла, как ожидается, действительно столкнется внутри хозяина. . Отношение каждого набора данных друг к другу также необходимо прокомментировать более четко (например, при каких условиях окружающей среды были выполнены прогнозы, сделанные на рис. 7?).

Одним из наиболее важных рисунков в рукописи является рисунок 8, на котором способность модели предсказывать мишени для наркотиков определялась с использованием взрослых червей. Учитывая, что предыдущие разделы рукописи в значительной степени были сосредоточены на определении факторов окружающей среды, влияющих на модель, было бы важно определить, влияют ли эти же факторы на активность лекарств. Этого можно достичь, выполняя анализы в культурах, содержащих среду с различным уровнем глюкозы и в условиях низкого или высокого содержания кислорода.Это особенно важно, учитывая новые данные, свидетельствующие о том, что скрининг лекарств на антигельминтные препараты дает разные результаты, когда лекарства тестируются в условиях с высоким содержанием кислорода (например, в условиях, показанных на рис. 8) по сравнению с условиями с низким содержанием кислорода). Лекарства также следует сравнивать в этих анализах с «используемым» противогельминтным средством, таким как ивермектин.

Рецензент №2:

В статье представлена ​​модель метаболической сети паразитического червя и его бактериального эндосимбионта, и эта модель используется для изучения метаболических адаптаций, обеспечивающих выживание паразита.Метаболические модели могут быть незаменимы для изучения таких сложных систем, интерпретации экспериментальных данных и идентификации мишеней для лекарственных средств.

Усилия по моделированию, представленные в этой рукописи, страдают серьезными проблемами, которые делают настоящую(ые) модель(и) и их представление неприемлемыми для окончательной публикации. Когда кто-то использует метаболическую модель и любую модель, принципиально важно сначала оценить качество основы моделирования, прежде чем использовать модель для анализа экспериментальных данных.В противном случае результаты модельного анализа данных являются просто артефактами ошибок в некачественных моделях.

Ниже приведены некоторые из основных проблем, связанных с разработкой и качеством моделей в рукописи.

* Хотя многие метаболиты и питательные вещества присутствуют в цитозоле червей, не все из них доступны для бактерий. Условная доступность питательных веществ и метаболитов повлияет на выводы о физиологии (и важности генов) бактерии.

* Модель построена на основе полуавтоматического курирования. В настоящее время существуют установленные методы и рабочие процессы, которые следует использовать (например, RAVEN). Авторы должны рассмотреть все это, обсудить их возможности и привести обоснование, почему они не используют ни один из них. Я думаю, что некоторые из этих методов были оптимизированы, и любая другая процедура, подобная той, что используется здесь, в лучшем случае неоптимальна.

* В рамках установленных рабочих процессов метаболического моделирования существует также концепция «метаболических задач», которая определяет метаболические возможности организмов и способность модели выполнять эти задачи.Авторы должны следить за таким рабочим процессом, определять метаболические задачи и оценивать производительность своих моделей по отношению к этим задачам. В противном случае мы не сможем систематически оценивать качество моделей.

* Модель использует только два компартмента организма-хозяина. Это уже основная неэффективность моделей здесь. Для каждого эукариота, который был смоделирован с высоким качеством, были рассмотрены дополнительные другие компартменты (такие как ER и ядро), и было показано, что их рассмотрение важно для описания физиологии организма.

* Неясно, какая информация используется для моделирования транспортеров (Berg et al., 2002; неправильная цитата, и мне трудно найти ее с такой ограниченной и неточной информацией). Важно тщательно рассмотреть, какие переносчики через компартменты и через цитозоль и бактерию осуществимы. Тщательное рассмотрение, курирование, моделирование и обоснование транспортеров чрезвычайно важны для качества и производительности модели.

* Авторы игнорируют самый важный «отдел», которым является среда обитания человека.В прошлом было показано, что моделирование и надлежащее ограничение этих взаимодействий необходимы для оценки моделей паразитов и использования этих моделей для анализа и интерпретации экспериментальных данных (например, PLoS Comput Biol. 2017 Mar; 13). (3): e1005397 и PLoS Comput Biol. 2017 Mar; 13(3): e1005397.) Например, исследования здесь должны сначала определить, какие питательные вещества являются незаменимыми, а какие обычно и чаще всего используются. То же самое относится и к моделированию питательных веществ, доступных для бактерий (как упоминалось ранее.)

* Авторы используют в качестве эталонной модели ранее опубликованную модель iCEL1273 для червя E. elegans. Однако качество этой модели низкое, и есть более поздняя работа для консенсуса C. elegans Metabolic Reconstruction (WormJam: консенсус C. elegans Metabolic Reconstruction and Metabolomics Community and Workshop Series. Worm. 2017; 6(( 2): e1373939), что следует учитывать. Авторы должны использовать эту работу в качестве справочной или привести веское обоснование, почему они выбрали исключительное использование iCEL1273, который не имеет хорошего качества.

* Нет хорошего анализа по моделированию бактерии Wolbachia. Выбор реакций не обоснован, и опять же не прописана четкая процедура реконструкции и моделирования моделирования метаболизма бактерий.

* Также представляется, что отсутствует важная информация о разработке моделей и статистических данных. Единственный дополнительный файл — это файл Excel с данными «Единого нокаута».

* Авторы не обсуждают обратимость реакций и их термодинамическую возможность.Это важная процедура реконструкции и разработки модели, и хорошо известен и оценен тот факт, что направленность реакции оказывает значительное влияние на производительность модели для оценки потока и анализа существенности генов.

* Моделирование на самом деле мало что дает нашему пониманию физиологии организмов. Авторы могли бы попытаться извлечь важные уроки из моделирования и передать их более ясным и информативным способом.Однако без надлежащего ограничения и классификации потоков поглощения питательных веществ невозможно получить четкое представление о представленных здесь результатах.

* При анализе существенности очень сложно определить значимость, так как реконструкция модели и назначение ограничений не были выполнены должным образом и убедительно обоснованы (как обсуждалось выше).

* Прогнозы, обсуждаемые в рукописи, не обеспечивают достаточной проверки модели.Некоторые из них можно было бы предсказать без использования модели. Небольшое количество предсказаний не дает достаточных доказательств и достоверности, чтобы поддержать утверждение о том, что «метаболическая модель (в этой рукописи) является полезным приближением червя».

* Неясно, какие методы использовали авторы для интеграции данных транскриптомики и метаболомики. Существует много хорошо зарекомендовавших себя методов, которые используются для такой интеграции, и такая интеграция на основе методов является текущим стандартом в реконструкции и анализе моделей.

Рецензент №3:

В этой статье сообщается о разработке новой вычислительной модели промежуточного метаболизма в лимфатической обитающей филяриальной нематоде Brugia malayi . Эта модель предсказывает метаболический поток через катаболические и биосинтетические пути при различных условиях напряжения кислорода и доступности глюкозы на ключевых стадиях жизненного цикла паразита, заражающего окончательного хозяина (постинфекционные L3, L4, самцы и самки).

Документ имеет много сильных сторон существенного характера, которые перечислены ниже.Статья также очень хорошо написана, и рекомендуется лишь несколько незначительных изменений в тексте. Авторам следует уделить некоторое внимание особым моментам представления рисунков 1 и 2.

Основные сильные стороны

1) Метаболическая модель основана на других моделях, разработанных для Onchocerca и C. elegans . Это логичный подход, который, несомненно, упростил построение модели Brugia.

2) Уверенность в достоверности модели обусловлена ​​тем, что она фиксирует характерные черты метаболизма нематод, такие как переключение между аэробными и анаэробными путями, предсказанный эффект Крэбтри при высоком уровне кислорода и глюкозы и использование преобразования глутамата в аспартат для образования энергия.

3) Замечательно, что модель предсказывает способность паразита использовать аэробный и анаэробный метаболизм, когда он проходит через различные отделы тела при миграции внутри хозяина.

4) Предсказание модели о том, что глюкоза и кислород являются ограничивающими факторами в приспособленности взрослых B. malayi , является интересным и ценным открытием, которое может способствовать открытию новых соединений, влияющих на энергетический метаболизм.

5) Выявление сценариев, при которых паразиту доступно несколько избыточных путей для достижения одинакового метаболического выхода, также кажется очень проницательным открытием, поскольку такие пути, по-видимому, будут менее выгодными вероятными мишенями для лекарств.т.е. они вряд ли будут необходимы.

6) Соответствие между предсказаниями модели и фактической метаболомикой экстрактов стадированных паразитов укрепляет доверие к модели.

7) С помощью процесса нокаута in silico авторы предсказали 99 важнейших ферментативных реакций. Это демонстрирует важное практическое применение модели.

8) Авторы определяют эссенциальные реакции как те, нарушение которых

снижает прогнозируемую биомассу паразита на 50% или более, что представляется этому обозревателю обоснованным, учитывая, что такое снижение биомассы, вероятно, поставит под угрозу способность червей выживать во враждебной среде иммунокомпетентного хозяина.

9) Открытие «двух попаданий» в результате моделирования того, что две разные реакции участвуют в путях, ведущих к одному и тому же метаболиту, может облегчить разработку комбинированной терапии, которая значительно снизит вероятность лекарственной устойчивости.

10) Авторы использовали рациональную и очень практичную схему для выявления потенциальных путей-мишеней среди 99 основных реакций, предсказанных моделью. Критерии в этой схеме включали экспрессию на нескольких стадиях жизни, количество и доступность существующих ингибиторов в базе данных ChEMBL и сходство с человеческими гомологами (предположительно сдерживающий фактор).Выбранные соединения из этого списка, воздействующие на различные пути, такие как биосинтез предшественников изопреноидов, глюконеогенез и метаболизм пуринов, а именно фосмидомицин, mdl-29951 и тенофовир, соответственно, либо снижали нагрузки Wolbachia , либо снижали плодовитость у культивируемых взрослых особей B. malayi . . Эти результаты укрепляют уверенность в полезности модели для выявления мишеней для лекарственных средств у Brugia spp и, возможно, также у Wuchereria bancrofti.

[Примечание редактора: перед принятием были предложены дальнейшие изменения, как описано ниже.]

Благодарим вас за то, что вы решили отправить свою работу под названием «Моделирование метаболического взаимодействия между паразитическим червем и его бактериальным эндосимбионтом для выявления новых мишеней для лекарств» на рассмотрение по адресу eLife . Ваше письмо с апелляцией было рассмотрено старшим редактором и редактором-рецензентом, и мы готовы рассмотреть пересмотренное представление без каких-либо гарантий принятия.

Резюме

В рукописях используется метаболическая модель филяриатозной нематоды Brugia malayi для прогнозирования метаболических путей, используемых червем на разных стадиях жизненного цикла и в разных средах.Затем авторы используют модель для прогнозирования основных реакций, полезных для нацеливания на лекарства, и проверяют три из этих реакций с использованием уже доступных лекарств.

Работа интересна и нова в крупномасштабном метаболическом моделировании паразитической нематоды, о которой ранее не сообщалось, и рецензенты соглашаются, что предлагаемая информация будет полезна для сообщества, учитывая некоторые серьезные проблемы при работе с паразитическими нематодами.

Однако было сочтено, что демонстрация антифиляриозной активности, показанная для трех препаратов, не является достаточным подтверждением масштабной модели генома.Авторы должны подробно описать, при каких допущениях модели эти проверки не пройдут, и указать их как калибровку, а не проверку. Должна быть проведена дальнейшая валидация, как указано ниже в разделе «Существенные изменения».

Основные версии:

1) В качестве дополнительной проверки модели необходимо предоставить комбинацию следующих элементов:

а) Прогнозируемые лекарства эффективны. В настоящее время невозможно судить о том, является ли это значимым при отсутствии сведений о том, как тестируемые препараты были отобраны из списка приоритетов? Следует предоставить подробную информацию о том, как три препарата были выбраны из списка приоритетов (предположительно, упомянутые цели не были единственными целями, связанными с этими препаратами в Chembl? Если да, возможно, было бы полезно перечислить другие связанные цели в приложении, поскольку возможно, что некоторые из этих целей могут быть вовлечены в наблюдаемую деятельность)

b) Сравнение эссенциальности генов с C.Элеганс . Надлежащее сравнение должно быть сделано с учетом статистики. Если бы модельные предсказания имели значительное обогащение такими генами, это было бы полезно.

c) Если есть данные о нагрузке wolbachia на разных стадиях, это может быть еще одной проверкой, если она согласуется с тем, что модель предсказывает с точки зрения оптимальной нагрузки wolbachia при различных ограничениях на основе транскриптома стадии.

2) Еще несколько случаев продемонстрированной полезности FBA (и pFBA) для раскрытия реальных биологически значимых идей должны быть включены во Введение вместе с соответствующими ссылками.

https://doi.org/10.7554/eLife.51850.sa1

MBS онлайн — H

Гемангиома
Гемаферез	13750,13755
Гематокрит	65070
Гематома	стремление 30216 грудь, исследование и дренирование 31551 разрез и дренаж, без GA 30219 большой, для разреза и дренажа, с GA 30223 тазовый, дренаж 30387 разрез с дренированием, не требующий GA 52055 большой, разрез с дренажом, в операционной 52057
Гемохроматоз	13757
Гемодиализ в больнице	13100,13103 туннельный катетер с манжетой для центральной вены 34538 удаление туннельного катетера с манжеткой 34539
Гемофильтрация
Гемоглобин	65060
Анализы на гемоглобинопатию	65081
Гемоперфузия в стационаре	13100,13103
Гемофильная палочка	Тест на микробные антитела 69384
Кровотечение	дородовое лечение 16509 арест * — после обрезания с GA 30663 — после обрезания, без ГА * — после тонзиллэктомии, с ГВ 41796,41797 конечность, повторная операция для контроля 33848 внутричерепная краниотомия с трепанационным отверстием за 39600 носовой, арест 41656,41677 назальная криотерапия для лечения 41680 послеоперационный, контроль под ГА, самостоятельный 30058 послеоперационные, после гинекологических операций 35759 послеоперационный, лапаротомный для 30385 послеродовое лечение 16567 субдуральный, метчик для 39009
Кровотечение	посленазальная и/или послеоперационная, контроль 52135
геморроидэктомия
Геморрой
Пересадка волос, врожденная/травматическая алопеция	45560
Hallux Rigidus/Valgus, коррекция	49821-49842
HALO	66812
Ореол
Галоперидол	66812
Молоткообразный палец, коррекция	49848
Рука, ампутация или экзартикуляция	44325,44328 артротомия 46327,46330 костная пластика при ложном суставе 46405 врожденные аномалии, ампутация фаланг 50396 врожденные аномалии, расщепление фаланг 50396 декомпрессионная фасциотомия 47981 пальцев, сгибательная/разгибательная контрактура, коррекция 46492 удвоение пальцев, ампутация фаланг 50396 удвоение пальцев, раздвоение фаланг 50396 сухожилие разгибателя, ремонт 46420,46423 сухожилие разгибателя, тенолиз 46450 сухожилие сгибателя, ремонт 46423-46435 сухожилие сгибателя, тенолиз 46453 ганглий, иссечение 46494 среднее ладонное/тенарное/гипотенарное пространства, дренаж 46519 остеоэктомия/остеотомия 46396,46399 паронихия/инфекция пульпарного пространства, разрез для 46525 влагалище сухожилия, операция по поводу тендовагинита 46363 пересадка сухожилия для восстановления функции 46417
кисть/запястье/предплечье/локоть	57515
Гаптоглобины	66632
Заячья губа	(см. заячья губа)
Операция Гартмана	32030
НВ	65060
ХГЧ	66651
ХГЧ	73529
HCO3	66500
HCT	65070
ЛПВП	66536
HDLC	66536
Медицинские осмотры	701 703 705 707 Оценка здоровья аборигенов и жителей островов Торресова пролива 715
Сердце	аритмия, абляция 38287,38290,38293 аритмия, хирургия 38512-38536 катетеризация 38200,38203,38206 электростимуляция 13400 внутригрудные операции, не включенные в другие категории 38456 Кольцо митрального клапана, реконструкция после декальцинации 38485 подклапанные конструкции, реконструкция, реимплантация 38490 хирургия врожденных пороков сердца 38700-38766 хирургия, открытая, не включенная в другие категории 38653 замена клапана 38488,38489 Клапан ремонтный 38480,38481
Операция Геллера	30532,30533
Гемиартропластика
Полуобрезание при гипоспадии	37354
Гемиколэктомия	32000,32003,32006
Полуэпифиз, скобочный арест	48509
Гемифациальная микросомия, строение мыщелка и ветви	45791
Гемиларингэктомия, вертикальная, с трахеостомой	41837
Гемисферэктомия при некупируемой эпилепсии	40706
Гемитиреоидэктомия	30306
Гемивульвэктомия	35536
HEP1	69475
HEP2	69478
ГЭП3	69481
Гепарин — тест	65144
Печеночный проток, общий, резекция по поводу карциномы	30463,30464
Подтверждающий тест на гепатит B или C	69484
Гепатит С	обнаружение РНКК генотип GHCV Количественное определение THCV
Исследование гепатита — 3 маркера	69481
Серология гепатита у беременных	69405
Статус гепатита или носительство — 1 маркер	69475
Статус гепатита или носительство — 2 маркера	69478
Гепатоцеллюлярная карцинома
ГЭС	69405
HEPR	65144
Грыжи, антирефлюксные операции по	30527,30529,30530 диафрагмальный, неонатальный, ремонт 43837,43840 диафрагма ремонт 30600,30601 бедренный или паховый, ремонт 30609,30612,30614 паховая, восстановительная, возраст до 3 месяцев 44108,44111,44114 шпигель, ремонт 30403,30405 удушение, лишение свободы или препятствие, ремонт 30615 пупочная, эпигастральная или белая линия живота, восстановление 30616-30621 вентральный или послеоперационный, ремонт 30403,30405 вентральная, после закрытия exomphalos, восстановление 43939
Грыжа мышц, фасций, глубокая, восстановление	30238
Вирус простого герпеса	прямое обнаружение из клинического материала ВПГ исследование культуры HSVC тестирование микробных антител HPA 69384 Тестирование микробного антигена ВПГ
Гетерофильные антитела В/м	65114
ХГ	66672
ХГЛБ	66632
HIAA (гидроксииндолуксусная кислота)	66779
ХИАМ	66779
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, антирефлюксные операции для	30527,30529,30530 грыжа, пластика (30601) параэзофагеальный, для восстановления 31468
Катетер Хикмана, введение, для химиотерапии	34527,34528 катетер, удаление 34530
Гидраденит, иссечение	31245
Брахитерапия с высокой мощностью дозы	37227
Задняя конечность, ампутация или вычленение	44373
Кольпоскоп Hinselmann, осмотр шейки матки	35614
БМП	69384
Тазобедренный сустав, рентген	57712
Бедро	ампутация или экзартикуляция по номеру 44370 артрэктомия 49309,49312 артродез 49306 эндопротезирование 49309-49346 эндопротезирование, ревизия 49346 артроскопия 49360,49363,49366 артротомия 49303 врожденный вывих, открытое вправление 50351 контрактура медиального/переднего высвобождения 50375-50384 вывих, перелом вертлужной впадины, лечение вывих врожденный, лечение 50349,50352 вывих врожденный, лечение, в том числе педиатрический 50650-50658 вывих, лечение 47048,47051 перенос сухожилия подвздошно-поясничной мышцы на большой вертел 50387 протез, операция на 49315 процедуры замены 49318-49345 колосок, заявка 47540,50564 spica, аппликация, врожденный вывих 50353,50564 перенос брюшной мускулатуры на большой вертел 50387 перенос приводящих мышц в седалищную кость 50387 лечение, в том числе педиатрическое 50650-50658
Болезнь Гиршпрунга, колостомия/энтеростомия для	30375 болезни новорожденных, лапаротомия по 43819 болезни, педиатрические, операции по 43990-43999
ИСЗ	72846
ГИСТ	72818
Гистамин	66779
Гистопатология биопсийного материала	72818
Гистоплазма – тестирование микробных антител	69384
ВИЧ	антиретровирусная терапия 69381 спинномозговая жидкость 69382 мониторинг MVLT 69378
HLA1	71149
HLA2	71151
HLA-типирование
ГЛАБ	71147
HLAB5701	статус по данным проточной цитометрии или анализа цитотоксичности 71203 статус по молекулярным методам или анализу цитотоксичности
ХЛАМ	73323
HLT-типирование — класс HLA 1	71149
ГММА (гидрокси-3-метоксиминдальная кислота, ранее известная как (VMA)	66779
ХММА	66779
ГМФГ (гидроксиметоксифенилэтиленгликоль)	66779
Домашний, диализ	13104
Гомованилиновая кислота	66779
Гормональная имплантация через канюлю	14206 имплантация, прямая, разрез и шов 14203
Анализ гормональных рецепторов — грудь	66662
Анализ гормональных рецепторов – яичники	66662
Гормоны и белки, связывающие гормоны (см. отдельные гормоны и белки)	66695
Гормоны	11 дезоксикортизол 66695 адренокортикотропный гормон 66695 альдостерон 66695 андростендион 66695 С-пептид 66695 Кальцитонин 66695 кортизол 66695 циклический АМП 66695 дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) 66695 дигидротестостерон 66695 фолликулостимулирующий гормон 66695 гастрин 66695 глюкагон 66695 Гормон роста – стимуляция физическими упражнениями или леводопой 66686 гормон роста – подавление дексаметазоном или глюкозой 66686 гормон роста 66695 Анализ гормональных рецепторов – молочная железа 66662 Анализ гормональных рецепторов – яичник 66662 Хорионический гонадотропин человека – определение для диагностики беременности 73529 Хорионический гонадотропин человека – количественный анализ 66652 плацентарный лактоген человека HPL гидроксипрогестерон 66695 инсулин 66695 лютеинизирующий гормон 66695 эстрадиол 66695 эстриол E3 эстрон 66695 паратгормон 66695 прогестерон 66695 пролактин PROL 66695 ренин 66695 Глобулин, связывающий половые гормоны ГСПГ 66695 соматомедин SOMA 66695 стимуляция с помощью упражнений или леводопы GHSE 66686 подавление дексаметазоном или глюкозой GHSG 66686 тестостерон ТЭС 66695 фракция или фракции стероидов мочи USF 66695 вазоактивный интестинальный пептид VIP 66695
HRA	66662
СПЧ	66662
ХСВП	69484
Тест Хьюнера HT	73521
Хорионический гонадатропин человека	обнаружение для диагностики беременности 73527 количественное определение
Папилломарвирусы человека ВПЧ
Плацентарный лактоген человека HPL
Плечевая кость
Трансплантация мышц типа Гуммельсгейма, косоглазие	42848
ГУС	69384
ГВК (гомованилиновая кислота)	66779
ГИД	69384
Hydatid — тестирование на микробные антитела	69384
Гидатидная киста печени, тотальное иссечение	30437,30438 киста печени, удаление содержимого 30434,30436 киста легких, энуклеация 38424
Гидроцеле инфантильная, пластика	30612,30614
Гидроцефалия, операции по	40000-40009
Гидрокортизон для инъекций в келоид с ГА	30210
Гидродилатация мочевого пузыря с цистоскопией	36827
Гидромиелия, операции по	40339,40342
Гидротубация маточных труб	35703,35709
Гидроксиметоксифенилэтиленгликоль HMPG	66779
Гидрокси-3-метоксиминдальная кислота (ранее известная как VMA) HMMA	66779
Гидроксихлорохинин HOCQ	66812
Гидроксииндолуксусная кислота HIAA	66779
Гидроксипрогестерон OHP	66695
Гидроксипролин HYDP	66752
Гименэктомия	35509
Гипербарическая оксигенация	13020,13025,13030
Гиперемезис беременных, лечение	16505
Гиперэкстензионная деформация пальца стопы, релиз, удлинение	50345
Гипергидроз, подмышечный, иссечение по	30180,30183 инъекции ботулотоксина, для 18362
Гиперпаратиреоз, операции для	30315-30320
Сосочковая гиперплазия неба, удаление	52612
Гипертелоризм, коррекция, интра/субкраниальный	45767,45770
Гипертония портальная, лечение	30602-30606
Гипертрофированная ткань, удаление	52042
Гипнотерапия	*
Инъекции подкожные	*
Гипоспадия	экспертиза согласно GA 37815 гранулопластика, меатальное продвижение 37818 меатотомия и полуобрезание 37354 Тест на эрекцию полового члена с осмотром 37815 ремонт 37821-37833 восстановление уретрального свища 37833
Подъязычное пространство кисти, дренирование	46519
Гипотермия желудка	13500,13503 глубокая гипотермическая остановка кровообращения 22075 всего тела 22065
Гистерэктомия	35653-35673 с лапароскопической поддержкой 35750-35756 с транспозицией яичников, малигнизацией 35729
Гистеросальпингография	59712
Гистероскопическая резекция миомы или перегородки матки	35623,35634 резекция перегородки матки 35634
Гистероскопия	35626-35636
Гистеротомия	35649

%PDF-1.4 % 2621 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 2621 2540 0000000016 00000 н 0000067437 00000 н 0000067658 00000 н 0000067703 00000 н 0000067835 00000 н 0000068029 00000 н 0000068057 00000 н 0000068170 00000 н 0000068282 00000 н 0000122374 00000 н 0000122446 00000 н 0000122520 00000 н 0000122596 00000 н 0000122672 00000 н 0000122717 00000 н 0000122830 00000 н 0000122875 00000 н 0000123049 00000 н 0000123180 00000 н 0000123225 00000 н 0000123375 00000 н 0000123554 00000 н 0000123599 00000 н 0000123734 00000 н 0000123879 00000 н 0000124050 00000 н 0000124095 00000 н 0000124244 00000 н 0000124390 00000 н 0000124571 00000 н 0000124615 00000 н 0000124795 00000 н 0000124896 00000 н 0000124940 00000 н 0000125032 00000 н 0000125076 00000 н 0000125169 00000 н 0000125212 00000 н 0000125306 00000 н 0000125349 00000 н 0000125439 00000 н 0000125481 00000 н 0000125618 00000 н 0000125662 00000 н 0000125815 00000 н 0000125995 00000 н 0000126082 00000 н 0000126126 00000 н 0000126263 00000 н 0000126427 00000 н 0000126558 00000 н 0000126602 00000 н 0000126692 00000 н 0000126840 00000 н 0000126944 00000 н 0000126988 00000 н 0000127128 00000 н 0000127271 00000 н 0000127389 00000 н 0000127433 00000 н 0000127597 00000 н 0000127770 00000 н 0000127867 00000 н 0000127911 00000 н 0000128059 00000 н 0000128207 00000 н 0000128296 00000 н 0000128340 00000 н 0000128492 00000 н 0000128651 00000 н 0000128740 00000 н 0000128784 00000 н 0000128927 00000 н 0000129090 00000 н 0000129217 00000 н 0000129261 00000 н 0000129351 00000 н 0000129502 00000 н 0000129629 00000 н 0000129673 00000 н 0000129819 00000 н 0000129999 00000 н 0000130111 00000 н 0000130155 00000 н 0000130327 00000 н 0000130495 00000 н 0000130584 00000 н 0000130628 00000 н 0000130709 00000 н 0000130857 00000 н 0000130954 00000 н 0000130998 00000 н 0000131141 00000 н 0000131307 00000 н 0000131453 00000 н 0000131497 00000 н 0000131623 00000 н 0000131779 00000 н 0000131920 00000 н 0000131964 00000 н 0000132091 00000 н 0000132264 00000 н 0000132418 00000 н 0000132462 00000 н 0000132603 00000 н 0000132798 00000 н 0000132955 00000 н 0000132999 00000 н 0000133110 00000 н 0000133154 00000 н 0000133319 00000 н 0000133396 00000 н 0000133440 00000 н 0000133598 00000 н 0000133759 00000 н 0000133888 00000 н 0000133932 00000 н 0000134051 00000 н 0000134213 00000 н 0000134303 00000 н 0000134347 00000 н 0000134448 00000 н 0000134599 00000 н 0000134707 00000 н 0000134751 00000 н 0000134901 00000 н 0000135030 00000 н 0000135074 00000 н 0000135205 00000 н 0000135329 00000 н 0000135373 00000 н 0000135477 00000 н 0000135521 00000 н 0000135624 00000 н 0000135668 00000 н 0000135839 00000 н 0000135958 00000 н 0000136002 00000 н 0000136160 00000 н 0000136204 00000 н 0000136352 00000 н 0000136494 00000 н 0000136538 00000 н 0000136617 00000 н 0000136661 00000 н 0000136705 00000 н 0000136749 00000 н 0000136793 00000 н 0000136918 00000 н 0000136962 00000 н 0000137006 00000 н 0000137050 00000 н 0000137094 00000 н 0000137203 00000 н 0000137247 00000 н 0000137356 00000 н 0000137400 00000 н 0000137512 00000 н 0000137556 00000 н 0000137656 00000 н 0000137700 00000 н 0000137795 00000 н 0000137839 00000 н 0000137935 00000 н 0000137979 00000 н 0000138086 00000 н 0000138130 00000 н 0000138174 00000 н 0000138218 00000 н 0000138386 00000 н 0000138454 00000 н 0000138498 00000 н 0000138644 00000 н 0000138745 00000 н 0000138789 00000 н 0000138903 00000 н 0000139017 00000 н 0000139061 00000 н 0000139105 00000 н 0000139149 00000 н 0000139193 00000 н 0000139264 00000 н 0000139308 00000 н 0000139352 00000 н 0000139444 00000 н 0000139488 00000 н 0000139575 00000 н 0000139675 00000 н 0000139719 00000 н 0000139763 00000 н 0000139861 00000 н 0000139905 00000 н 0000139949 00000 н 0000139993 00000 н 0000140037 00000 н 0000140116 00000 н 0000140160 00000 н 0000140238 00000 н 0000140384 00000 н 0000140463 00000 н 0000140507 00000 н 0000140585 00000 н 0000140749 00000 н 0000140828 00000 н 0000140872 00000 н 0000140950 00000 н 0000141104 00000 н 0000141183 00000 н 0000141227 00000 н 0000141305 00000 н 0000141458 00000 н 0000141537 00000 н 0000141581 00000 н 0000141659 00000 н 0000141813 00000 н 0000141955 00000 н 0000141999 00000 н 0000142094 00000 н 0000142138 00000 н 0000142326 00000 н 0000142459 00000 н 0000142503 00000 н 0000142671 00000 н 0000142814 00000 н 0000142946 00000 н 0000142990 00000 н 0000143089 00000 н 0000143220 00000 н 0000143264 00000 н 0000143422 00000 н 0000143517 00000 н 0000143561 00000 н 0000143694 00000 н 0000143778 00000 н 0000143822 00000 н 0000143917 00000 н 0000144020 00000 н 0000144064 00000 н 0000144108 00000 н 0000144209 00000 н 0000144253 00000 н 0000144297 00000 н 0000144341 00000 н 0000144385 00000 н 0000144464 00000 н 0000144508 00000 н 0000144594 00000 н 0000144638 00000 н 0000144729 00000 н 0000144773 00000 н 0000144817 00000 н 0000144896 00000 н 0000144940 00000 н 0000145026 00000 н 0000145070 00000 н 0000145161 00000 н 0000145205 00000 н 0000145249 00000 н 0000145293 00000 н 0000145372 00000 н 0000145416 00000 н 0000145502 00000 н 0000145546 00000 н 0000145654 00000 н 0000145698 00000 н 0000145790 00000 н 0000145834 00000 н 0000145925 00000 н 0000145969 00000 н 0000146013 00000 н 0000146057 00000 н 0000146148 00000 н 0000146192 00000 н 0000146236 00000 н 0000146280 00000 н 0000146371 00000 н 0000146415 00000 н 0000146459 00000 н 0000146503 00000 н 0000146594 00000 н 0000146638 00000 н 0000146682 00000 н 0000146726 00000 н 0000146817 00000 н 0000146861 00000 н 0000146905 00000 н 0000146949 00000 н 0000147040 00000 н 0000147084 00000 н 0000147128 00000 н 0000147262 00000 н 0000147306 00000 н 0000147428 00000 н 0000147472 00000 н 0000147587 00000 н 0000147631 00000 н 0000147723 00000 н 0000147767 00000 н 0000147811 00000 н 0000147887 00000 н 0000147931 00000 н 0000148084 00000 н 0000148180 00000 н 0000148224 00000 н 0000148330 00000 н 0000148483 00000 н 0000148572 00000 н 0000148616 00000 н 0000148724 00000 н 0000148876 00000 н 0000148989 00000 н 0000149033 00000 н 0000149174 00000 н 0000149346 00000 н 0000149448 00000 н 0000149492 00000 н 0000149646 00000 н 0000149690 00000 н 0000149827 00000 н 0000149871 00000 н 0000150011 00000 н 0000150101 00000 н 0000150145 00000 н 0000150231 00000 н 0000150379 00000 н 0000150461 00000 н 0000150505 00000 н 0000150586 00000 н 0000150737 00000 н 0000150829 00000 н 0000150873 00000 н 0000150917 00000 н 0000150961 00000 н 0000151063 00000 н 0000151107 00000 н 0000151151 00000 н 0000151195 00000 н 0000151309 00000 н 0000151353 00000 н 0000151477 00000 н 0000151521 00000 н 0000151635 00000 н 0000151679 00000 н 0000151796 00000 н 0000151840 00000 н 0000151977 00000 н 0000152021 00000 н 0000152065 00000 н 0000152109 00000 н 0000152153 00000 н 0000152197 00000 н 0000152241 00000 н 0000152352 00000 н 0000152396 00000 н 0000152516 00000 н 0000152560 00000 н 0000152666 00000 н 0000152710 00000 н 0000152869 00000 н 0000152947 00000 н 0000152991 00000 н 0000153132 00000 н 0000153258 00000 н 0000153302 00000 н 0000153346 00000 н 0000153390 00000 н 0000153434 00000 н 0000153478 00000 н 0000153620 00000 н 0000153693 00000 н 0000153737 00000 н 0000153905 00000 н 0000154024 00000 н 0000154068 00000 н 0000154178 00000 н 0000154285 00000 н 0000154329 00000 н 0000154432 00000 н 0000154476 00000 н 0000154569 00000 н 0000154613 00000 н 0000154657 00000 н 0000154701 00000 н 0000154745 00000 н 0000154789 00000 н 0000154833 00000 н 0000154927 00000 н 0000154971 00000 н 0000155121 00000 н 0000155211 00000 н 0000155255 00000 н 0000155345 00000 н 0000155389 00000 н 0000155498 00000 н 0000155542 00000 н 0000155586 00000 н 0000155630 00000 н 0000155740 00000 н 0000155784 00000 н 0000155948 00000 н 0000156089 00000 н 0000156168 00000 н 0000156212 00000 н 0000156291 00000 н 0000156451 00000 н 0000156530 00000 н 0000156574 00000 н 0000156693 00000 н 0000156833 00000 н 0000156979 00000 н 0000157023 00000 н 0000157178 00000 н 0000157319 00000 н 0000157398 00000 н 0000157442 00000 н 0000157521 00000 н 0000157664 00000 н 0000157743 00000 н 0000157787 00000 н 0000157921 00000 н 0000158074 00000 н 0000158233 00000 н 0000158277 00000 н 0000158428 00000 н 0000158570 00000 н 0000158649 00000 н 0000158693 00000 н 0000158772 00000 н 0000158921 00000 н 0000159000 00000 н 0000159044 00000 н 0000159123 00000 н 0000159261 00000 н 0000159305 00000 н 0000159398 00000 н 0000159442 00000 н 0000159558 00000 н 0000159602 00000 н 0000159646 00000 н 0000159738 00000 н 0000159782 00000 н 0000159878 00000 н 0000159922 00000 н 0000159966 00000 н 0000160010 00000 н 0000160102 00000 н 0000160146 00000 н 0000160237 00000 н 0000160281 00000 н 0000160325 00000 н 0000160403 00000 н 0000160447 00000 н 0000160526 00000 н 0000160697 00000 н 0000160775 00000 н 0000160819 00000 н 0000160898 00000 н 0000160942 00000 н 0000160986 00000 н 0000161030 00000 н 0000161074 00000 н 0000161118 00000 н 0000161162 00000 н 0000161328 00000 н 0000161392 00000 н 0000161436 00000 н 0000161604 00000 н 0000161682 00000 н 0000161726 00000 н 0000161805 00000 н 0000161849 00000 н 0000161893 00000 н 0000161937 00000 н 0000161981 00000 н 0000162025 00000 н 0000162117 00000 н 0000162161 00000 н 0000162252 00000 н 0000162296 00000 н 0000162340 00000 н 0000162404 00000 н 0000162448 00000 н 0000162618 00000 н 0000162696 00000 н 0000162740 00000 н 0000162818 00000 н 0000162862 00000 н 0000162906 00000 н 0000162950 00000 н 0000163014 00000 н 0000163058 00000 н 0000163102 00000 н 0000163146 00000 н 0000163239 00000 н 0000163283 00000 н 0000163375 00000 н 0000163419 00000 н 0000163510 00000 н 0000163554 00000 н 0000163598 00000 н 0000163642 00000 н 0000163734 00000 н 0000163778 00000 н 0000163887 00000 н 0000163931 00000 н 0000163975 00000 н 0000164039 00000 н 0000164083 00000 н 0000164127 00000 н 0000164171 00000 н 0000164215 00000 н 0000164365 00000 н 0000164409 00000 н 0000164551 00000 н 0000164654 00000 н 0000164698 00000 н 0000164807 00000 н 0000164851 00000 н 0000164958 00000 н 0000165103 00000 н 0000165203 00000 н 0000165247 00000 н 0000165366 00000 н 0000165527 00000 н 0000165608 00000 н 0000165652 00000 н 0000165771 00000 н 0000165893 00000 н 0000165937 00000 н 0000166079 00000 н 0000166235 00000 н 0000166355 00000 н 0000166399 00000 н 0000166443 00000 н 0000166487 00000 н 0000166631 00000 н 0000166675 00000 н 0000166859 00000 н 0000166903 00000 н 0000167067 00000 н 0000167111 00000 н 0000167263 00000 н 0000167307 00000 н 0000167351 00000 н 0000167395 00000 н 0000167503 00000 н 0000167547 00000 н 0000167670 00000 н 0000167714 00000 н 0000167758 00000 н 0000167802 00000 н 0000167846 00000 н 0000167890 00000 н 0000168007 00000 н 0000168051 00000 н 0000168095 00000 н 0000168139 00000 н 0000168183 00000 н 0000168304 00000 н 0000168348 00000 н 0000168504 00000 н 0000168593 00000 н 0000168637 00000 н 0000168754 00000 н 0000168915 00000 н 0000168996 00000 н 0000169040 00000 н 0000169159 00000 н 0000169304 00000 н 0000169385 00000 н 0000169429 00000 н 0000169548 00000 н 0000169721 00000 н 0000169838 00000 н 0000169882 00000 н 0000169985 00000 н 0000170029 00000 н 0000170073 00000 н 0000170178 00000 н 0000170222 00000 н 0000170266 00000 н 0000170310 00000 н 0000170416 00000 н 0000170460 00000 н 0000170504 00000 н 0000170548 00000 н 0000170592 00000 н 0000170636 00000 н 0000170680 00000 н 0000170792 00000 н 0000170836 00000 н 0000170967 00000 н 0000171123 00000 н 0000171212 00000 н 0000171256 00000 н 0000171345 00000 н 0000171389 00000 н 0000171433 00000 н 0000171477 00000 н 0000171606 00000 н 0000171650 00000 н 0000171771 00000 н 0000171815 00000 н 0000171971 00000 н 0000172088 00000 н 0000172132 00000 н 0000172235 00000 н 0000172380 00000 н 0000172562 00000 н 0000172606 00000 н 0000172725 00000 н 0000172886 00000 н 0000172967 00000 н 0000173011 00000 н 0000173130 00000 н 0000173274 00000 н 0000173318 00000 н 0000173485 00000 н 0000173529 00000 н 0000173671 00000 н 0000173715 00000 н 0000173876 00000 н 0000173920 00000 н 0000174099 00000 н 0000174143 00000 н 0000174187 00000 н 0000174231 00000 н 0000174354 00000 н 0000174398 00000 н 0000174552 00000 н 0000174596 00000 н 0000174640 00000 н 0000174714 00000 н 0000174758 00000 н 0000174802 00000 н 0000174846 00000 н 0000174983 00000 н 0000175027 00000 н 0000175071 00000 н 0000175115 00000 н 0000175204 00000 н 0000175248 00000 н 0000175337 00000 н 0000175381 00000 н 0000175425 00000 н 0000175537 00000 н 0000175581 00000 н 0000175701 00000 н 0000175804 00000 н 0000175848 00000 н 0000175892 00000 н 0000176021 00000 н 0000176065 00000 н 0000176221 00000 н 0000176333 00000 н 0000176377 00000 н 0000176538 00000 н 0000176619 00000 н 0000176663 00000 н 0000176782 00000 н 0000176927 00000 н 0000177043 00000 н 0000177087 00000 н 0000177206 00000 н 0000177313 00000 н 0000177357 00000 н 0000177471 00000 н 0000177515 00000 н 0000177622 00000 н 0000177666 00000 н 0000177710 00000 н 0000177754 00000 н 0000177915 00000 н 0000177959 00000 н 0000178073 00000 н 0000178177 00000 н 0000178221 00000 н 0000178265 00000 н 0000178309 00000 н 0000178353 00000 н 0000178397 00000 н 0000178441 00000 н 0000178526 00000 н 0000178570 00000 н 0000178656 00000 н 0000178700 00000 н 0000178798 00000 н 0000178842 00000 н 0000178957 00000 н 0000179001 00000 н 0000179045 00000 н 0000179089 00000 н 0000179183 00000 н 0000179227 00000 н 0000179383 00000 н 0000179485 00000 н 0000179529 00000 н 0000179648 00000 н 0000179809 00000 н 0000179928 00000 н 0000179972 00000 н 0000180091 00000 н 0000180236 00000 н 0000180362 00000 н 0000180406 00000 н 0000180525 00000 н 0000180696 00000 н 0000180818 00000 н 0000180862 00000 н 0000180981 00000 н 0000181084 00000 н 0000181128 00000 н 0000181172 00000 н 0000181301 00000 н 0000181345 00000 н 0000181514 00000 н 0000181558 00000 н 0000181696 00000 н 0000181740 00000 н 0000181784 00000 н 0000181971 00000 н 0000182015 00000 н 0000182059 00000 н 0000182103 00000 н 0000182225 00000 н 0000182269 00000 н 0000182392 00000 н 0000182526 00000 н 0000182570 00000 н 0000182614 00000 н 0000182658 00000 н 0000182807 00000 н 0000182851 00000 н 0000182993 00000 н 0000183037 00000 н 0000183081 00000 н 0000183176 00000 н 0000183220 00000 н 0000183264 00000 н 0000183308 00000 н 0000183393 00000 н 0000183437 00000 н 0000183531 00000 н 0000183575 00000 н 0000183673 00000 н 0000183717 00000 н 0000183761 00000 н 0000183873 00000 н 0000183917 00000 н 0000184049 00000 н 0000184152 00000 н 0000184196 00000 н 0000184240 00000 н 0000184396 00000 н 0000184522 00000 н 0000184566 00000 н 0000184668 00000 н 0000184813 00000 н 0000184932 00000 н 0000184976 00000 н 0000185109 00000 н 0000185270 00000 н 0000185375 00000 н 0000185419 00000 н 0000185574 00000 н 0000185618 00000 н 0000185751 00000 н 0000185795 00000 н 0000185924 00000 н 0000185968 00000 н 0000186012 00000 н 0000186146 00000 н 0000186190 00000 н 0000186234 00000 н 0000186367 00000 н 0000186411 00000 н 0000186552 00000 н 0000186596 00000 н 0000186640 00000 н 0000186684 00000 н 0000186813 00000 н 0000186857 00000 н 0000186989 00000 н 0000187033 00000 н 0000187135 00000 н 0000187179 00000 н 0000187223 00000 н 0000187267 00000 н 0000187311 00000 н 0000187460 00000 н 0000187504 00000 н 0000187622 00000 н 0000187778 00000 н 0000187890 00000 н 0000187934 00000 н 0000188061 00000 н 0000188164 00000 н 0000188208 00000 н 0000188252 00000 н 0000188397 00000 н 0000188441 00000 н 0000188570 00000 н 0000188614 00000 н 0000188743 00000 н 0000188787 00000 н 0000188943 00000 н 0000189031 00000 н 0000189075 00000 н 0000189173 00000 н 0000189318 00000 н 0000189426 00000 н 0000189470 00000 н 0000189626 00000 н 0000189704 00000 н 0000189748 00000 н 0000189844 00000 н 00001
00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00001

00000 н 00001

00000 н 0000192508 00000 н 0000192552 00000 н 0000192685 00000 н 0000192771 00000 н 0000192815 00000 н 0000192969 00000 н 0000193084 00000 н 0000193128 00000 н 0000193254 00000 н 0000193350 00000 н 0000193394 00000 н 0000193496 00000 н 0000193618 00000 н 0000193662 00000 н 0000193765 00000 н 0000193809 00000 н 0000193853 00000 н 0000193897 00000 н 0000193941 00000 н 0000193985 00000 н 0000194029 00000 н 0000194073 00000 н 0000194117 00000 н 0000194161 00000 н 0000194205 00000 н 0000194249 00000 н 0000194410 00000 н 0000194489 00000 н 0000194533 00000 н 0000194649 00000 н 0000194693 00000 н 0000194811 00000 н 0000194855 00000 н 0000195064 00000 н 0000195156 00000 н 0000195200 00000 н 0000195348 00000 н 0000195392 00000 н 0000195436 00000 н 0000195480 00000 н 0000195524 00000 н 0000195568 00000 н 0000195678 00000 н 0000195722 00000 н 0000195838 00000 н 0000195882 00000 н 0000196038 00000 н 0000196129 00000 н 0000196173 00000 н 0000196278 00000 н 0000196401 00000 н 0000196445 00000 н 0000196611 00000 н 0000196705 00000 н 0000196749 00000 н 0000196907 00000 н 0000197002 00000 н 0000197046 00000 н 0000197132 00000 н 0000197176 00000 н 0000197277 00000 н 0000197321 00000 н 0000197365 00000 н 0000197409 00000 н 0000197453 00000 н 0000197566 00000 н 0000197610 00000 н 0000197738 00000 н 0000197782 00000 н 0000197826 00000 н 0000197870 00000 н 0000197914 00000 н 0000198005 00000 н 0000198049 00000 н 0000198219 00000 н 0000198294 00000 н 0000198338 00000 н 0000198413 00000 н 0000198514 00000 н 0000198558 00000 н 0000198731 00000 н 0000198775 00000 н 0000198883 00000 н 0000198927 00000 н 0000199108 00000 н 0000199187 00000 н 0000199231 00000 н 0000199311 00000 н 0000199412 00000 н 0000199456 00000 н 0000199500 00000 н 0000199544 00000 н 0000199588 00000 н 0000199685 00000 н 0000199729 00000 н 0000199773 00000 н 0000199817 00000 н 0000199861 00000 н 0000199905 00000 н 0000200000 00000 н 0000200044 00000 н 0000200203 00000 н 0000200345 00000 н 0000200389 00000 н 0000200466 00000 н 0000200599 00000 н 0000200643 00000 н 0000200752 00000 н 0000200796 00000 н 0000200840 00000 н 0000201020 00000 н 0000201064 00000 н 0000201197 00000 н 0000201241 00000 н 0000201394 00000 н 0000201438 00000 н 0000201567 00000 н 0000201652 00000 н 0000201696 00000 н 0000201872 00000 н 0000201951 00000 н 0000201995 00000 н 0000202081 00000 н 0000202125 00000 н 0000202169 00000 н 0000202213 00000 н 0000202321 00000 н 0000202365 00000 н 0000202409 00000 н 0000202517 00000 н 0000202561 00000 н 0000202663 00000 н 0000202707 00000 н 0000202818 00000 н 0000202862 00000 н 0000202906 00000 н 0000202950 00000 н 0000203105 00000 н 0000203243 00000 н 0000203287 00000 н 0000203377 00000 н 0000203525 00000 н 0000203615 00000 н 0000203659 00000 н 0000203789 00000 н 0000203923 00000 н 0000203967 00000 н 0000204065 00000 н 0000204109 00000 н 0000204226 00000 н 0000204389 00000 н 0000204498 00000 н 0000204542 00000 н 0000204669 00000 н 0000204814 00000 н 0000204913 00000 н 0000204957 00000 н 0000205001 00000 н 0000205045 00000 н 0000205138 00000 н 0000205182 00000 н 0000205312 00000 н 0000205356 00000 н 0000205400 00000 н 0000205444 00000 н 0000205577 00000 н 0000205621 00000 н 0000205665 00000 н 0000205709 00000 н 0000205753 00000 н 0000205857 00000 н 0000205901 00000 н 0000206047 00000 н 0000206091 00000 н 0000206210 00000 н 0000206254 00000 н 0000206429 00000 н 0000206508 00000 н 0000206552 00000 н 0000206629 00000 н 0000206673 00000 н 0000206717 00000 н 0000206796 00000 н 0000206840 00000 н 0000206932 00000 н 0000206976 00000 н 0000207080 00000 н 0000207124 00000 н 0000207234 00000 н 0000207278 00000 н 0000207322 00000 н 0000207366 00000 н 0000207456 00000 н 0000207501 00000 н 0000207582 00000 н 0000207730 00000 н 0000207858 00000 н 0000207903 00000 н 0000208036 00000 н 0000208179 00000 н 0000208263 00000 н 0000208308 00000 н 0000208436 00000 н 0000208588 00000 н 0000208672 00000 н 0000208717 00000 н 0000208845 00000 н 0000209005 00000 н 0000209075 00000 н 0000209120 00000 н 0000209272 00000 н 0000209380 00000 н 0000209425 00000 н 0000209575 00000 н 0000209659 00000 н 0000209704 00000 н 0000209794 00000 н 0000209948 00000 н 0000210032 00000 н 0000210077 00000 н 0000210205 00000 н 0000210352 00000 н 0000210436 00000 н 0000210481 00000 н 0000210590 00000 н 0000210741 00000 н 0000210811 00000 н 0000210856 00000 н 0000211016 00000 н 0000211086 00000 н 0000211131 00000 н 0000211286 00000 н 0000211356 00000 н 0000211401 00000 н 0000211551 00000 н 0000211635 00000 н 0000211680 00000 н 0000211770 00000 н 0000211976 00000 н 0000212071 00000 н 0000212116 00000 н 0000212201 00000 н 0000212372 00000 н 0000212456 00000 н 0000212501 00000 н 0000212629 00000 н 0000212796 00000 н 0000212866 00000 н 0000212911 00000 н 0000213059 00000 н 0000213129 00000 н 0000213174 00000 н 0000213337 00000 н 0000213421 00000 н 0000213466 00000 н 0000213594 00000 н 0000213735 00000 н 0000213857 00000 н 0000213902 00000 н 0000214030 00000 н 0000214185 00000 н 0000214269 00000 н 0000214314 00000 н 0000214442 00000 н 0000214613 00000 н 0000214697 00000 н 0000214742 00000 н 0000214870 00000 н 0000215067 00000 н 0000215189 00000 н 0000215234 00000 н 0000215362 00000 н 0000215515 00000 н 0000215599 00000 н 0000215644 00000 н 0000215772 00000 н 0000215921 00000 н 0000216005 00000 н 0000216050 00000 н 0000216184 00000 н 0000216380 00000 н 0000216464 00000 н 0000216509 00000 н 0000216611 00000 н 0000216762 00000 н 0000216896 00000 н 0000216941 00000 н 0000217069 00000 н 0000217222 00000 н 0000217306 00000 н 0000217351 00000 н 0000217479 00000 н 0000217636 00000 н 0000217758 00000 н 0000217803 00000 н 0000217931 00000 н 0000218121 00000 н 0000218205 00000 н 0000218250 00000 н 0000218331 00000 н 0000218482 00000 н 0000218566 00000 н 0000218611 00000 н 0000218739 00000 н 0000218889 00000 н 0000218973 00000 н 0000219018 00000 н 0000219146 00000 н 0000219299 00000 н 0000219383 00000 н 0000219428 00000 н 0000219556 00000 н 0000219703 00000 н 0000219817 00000 н 0000219862 00000 н 0000220008 00000 н 0000220092 00000 н 0000220137 00000 н 0000220265 00000 н 0000220417 00000 н 0000220501 00000 н 0000220546 00000 н 0000220627 00000 н 0000220802 00000 н 0000220886 00000 н 0000220931 00000 н 0000221059 00000 н 0000221205 00000 н 0000221289 00000 н 0000221334 00000 н 0000221462 00000 н 0000221610 00000 н 0000221694 00000 н 0000221739 00000 н 0000221867 00000 н 0000222009 00000 н 0000222093 00000 н 0000222138 00000 н 0000222266 00000 н 0000222408 00000 н 0000222492 00000 н 0000222537 00000 н 0000222665 00000 н 0000222812 00000 н 0000222896 00000 н 0000222941 00000 н 0000223069 00000 н 0000223216 00000 н 0000223300 00000 н 0000223345 00000 н 0000223473 00000 н 0000223625 00000 н 0000223709 00000 н 0000223754 00000 н 0000223882 00000 н 0000224035 00000 н 0000224119 00000 н 0000224164 00000 н 0000224254 00000 н 0000224403 00000 н 0000224525 00000 н 0000224570 00000 н 0000224698 00000 н 0000224850 00000 н 0000224934 00000 н 0000224979 00000 н 0000225107 00000 н 0000225260 00000 н 0000225344 00000 н 0000225389 00000 н 0000225517 00000 н 0000225669 00000 н 0000225753 00000 н 0000225798 00000 н 0000225926 00000 н 0000226083 00000 н 0000226167 00000 н 0000226211 00000 н 0000226339 00000 н 0000226487 00000 н 0000226609 00000 н 0000226653 00000 н 0000226781 00000 н 0000226931 00000 н 0000227015 00000 н 0000227059 00000 н 0000227187 00000 н 0000227341 00000 н 0000227425 00000 н 0000227469 00000 н 0000227597 00000 н 0000227751 00000 н 0000227835 00000 н 0000227879 00000 н 0000228007 00000 н 0000228159 00000 н 0000228243 00000 н 0000228287 00000 н 0000228367 00000 н 0000228411 00000 н 0000228553 00000 н 0000228634 00000 н 0000228678 00000 н 0000228777 00000 н 0000228821 00000 н 0000228939 00000 н 0000228983 00000 н 0000229142 00000 н 0000229217 00000 н 0000229261 00000 н 0000229401 00000 н 0000229445 00000 н 0000229549 00000 н 0000229593 00000 н 0000229695 00000 н 0000229739 00000 н 0000229783 00000 н 0000229827 00000 н 0000229871 00000 н 0000229952 00000 н 0000229996 00000 н 0000230095 00000 н 0000230139 00000 н 0000230283 00000 н 0000230327 00000 н 0000230431 00000 н 0000230475 00000 н 0000230519 00000 н 0000230563 00000 н 0000230644 00000 н 0000230688 00000 н 0000230791 00000 н 0000230835 00000 н 0000230941 00000 н 0000230985 00000 н 0000231136 00000 н 0000231212 00000 н 0000231256 00000 н 0000231395 00000 н 0000231439 00000 н 0000231541 00000 н 0000231585 00000 н 0000231629 00000 н 0000231673 00000 н 0000231717 00000 н 0000231798 00000 н 0000231842 00000 н 0000231941 00000 н 0000231985 00000 н 0000232087 00000 н 0000232131 00000 н 0000232175 00000 н 0000232219 00000 н 0000232300 00000 н 0000232344 00000 н 0000232433 00000 н 0000232477 00000 н 0000232521 00000 н 0000232595 00000 н 0000232639 00000 н 0000232683 00000 н 0000232772 00000 н 0000232816 00000 н 0000232915 00000 н 0000233022 00000 н 0000233066 00000 н 0000233111 00000 н 0000233256 00000 н 0000233300 00000 н 0000233402 00000 н 0000233446 00000 н 0000233490 00000 н 0000233534 00000 н 0000233615 00000 н 0000233660 00000 н 0000233759 00000 н 0000233804 00000 н 0000233910 00000 н 0000233955 00000 н 0000234000 00000 н 0000234045 00000 н 0000234134 00000 н 0000234179 00000 н 0000234275 00000 н 0000234320 00000 н 0000234420 00000 н 0000234465 00000 н 0000234567 00000 н 0000234612 00000 н 0000234657 00000 н 0000234702 00000 н 0000234769 00000 н 0000234814 00000 н 0000234859 00000 н 0000234904 00000 н 0000234985 00000 н 0000235030 00000 н 0000235118 00000 н 0000235163 00000 н 0000235208 00000 н 0000235284 00000 н 0000235329 00000 н 0000235374 00000 н 0000235419 00000 н 0000235561 00000 н 0000235642 00000 н 0000235687 00000 н 0000235786 00000 н 0000235831 00000 н 0000235941 00000 н 0000235986 00000 н 0000236031 00000 н 0000236076 00000 н 0000236157 00000 н 0000236202 00000 н 0000236292 00000 н 0000236337 00000 н 0000236458 00000 н 0000236503 00000 н 0000236626 00000 н 0000236671 00000 н 0000236781 00000 н 0000236826 00000 н 0000236871 00000 н 0000236916 00000 н 0000236997 00000 н 0000237042 00000 н 0000237141 00000 н 0000237186 ​​00000 н 0000237322 00000 н 0000237367 00000 н 0000237473 00000 н 0000237518 00000 н 0000237563 00000 н 0000237608 00000 н 0000237689 00000 н 0000237734 00000 н 0000237824 00000 н 0000237869 00000 н 0000237990 00000 н 0000238035 00000 н 0000238140 00000 н 0000238185 00000 н 0000238295 00000 н 0000238340 00000 н 0000238385 00000 н 0000238430 00000 н 0000238511 00000 н 0000238556 00000 н 0000238638 00000 н 0000238683 00000 н 0000238786 00000 н 0000238831 00000 н 0000238929 00000 н 0000238974 00000 н 0000239086 00000 н 0000239131 00000 н 0000239252 00000 н 0000239297 00000 н 0000239420 00000 н 0000239465 00000 н 0000239568 00000 н 0000239613 00000 н 0000239723 00000 н 0000239768 00000 н 0000239813 00000 н 0000239858 00000 н 0000239939 00000 н 0000239984 00000 н 0000240083 00000 н 0000240128 00000 н 0000240230 00000 н 0000240275 00000 н 0000240320 00000 н 0000240365 00000 н 0000240446 00000 н 0000240491 00000 н 0000240587 00000 н 0000240632 00000 н 0000240677 00000 н 0000240722 00000 н 0000240818 00000 н 0000240863 00000 н 0000240952 00000 н 0000240997 00000 н 0000241121 00000 н 0000241166 00000 н 0000241270 00000 н 0000241315 00000 н 0000241436 00000 н 0000241481 00000 н 0000241647 00000 н 0000241692 00000 н 0000241811 00000 н 0000241856 00000 н 0000241901 00000 н 0000241946 00000 н 0000242027 00000 н 0000242072 00000 н 0000242179 00000 н 0000242224 00000 н 0000242330 00000 н 0000242375 00000 н 0000242420 00000 н 0000242465 00000 н 0000242510 00000 н 0000242652 00000 н 0000242733 00000 н 0000242778 00000 н 0000242877 00000 н 0000242922 00000 н 0000243057 00000 н 0000243102 00000 н 0000243204 00000 н 0000243249 00000 н 0000243416 00000 н 0000243461 00000 н 0000243592 00000 н 0000243637 00000 н 0000243756 00000 н 0000243801 00000 н 0000243846 00000 н 0000243891 00000 н 0000243972 00000 н 0000244017 00000 н 0000244116 00000 н 0000244161 00000 н 0000244278 00000 н 0000244323 00000 н 0000244425 00000 н 0000244470 00000 н 0000244515 00000 н 0000244560 00000 н 0000244641 00000 н 0000244686 00000 н 0000244785 00000 н 0000244830 00000 н 0000245000 00000 н 0000245045 00000 н 0000245147 00000 н 0000245192 00000 н 0000245294 00000 н 0000245339 00000 н 0000245431 00000 н 0000245476 00000 н 0000245521 00000 н 0000245602 00000 н 0000245647 00000 н 0000245746 00000 н 0000245791 00000 н 0000245893 00000 н 0000245938 00000 н 0000246095 00000 н 0000246140 00000 н 0000246267 00000 н 0000246312 00000 н 0000246357 00000 н 0000246402 00000 н 0000246483 00000 н 0000246528 00000 н 0000246618 00000 н 0000246663 00000 н 0000246776 00000 н 0000246821 00000 н 0000246923 00000 н 0000246968 00000 н 0000247060 00000 н 0000247105 00000 н 0000247150 00000 н 0000247195 00000 н 0000247284 00000 н 0000247329 00000 н 0000247428 00000 н 0000247473 00000 н 0000247518 00000 н 0000247563 00000 н 0000247608 00000 н 0000247721 00000 н 0000247766 00000 н 0000247868 00000 н 0000247913 00000 н 0000248008 00000 н 0000248053 00000 н 0000248157 00000 н 0000248202 00000 н 0000248247 00000 н 0000248336 00000 н 0000248381 00000 н 0000248480 00000 н 0000248525 00000 н 0000248669 00000 н 0000248714 00000 н 0000248838 00000 н 0000248883 00000 н 0000249013 00000 н 0000249089 00000 н 0000249134 00000 н 0000249179 00000 н 0000249224 00000 н 0000249304 00000 н 0000249349 00000 н 0000249394 00000 н 0000249475 00000 н 0000249520 00000 н 0000249598 00000 н 0000249643 00000 н 0000249747 00000 н 0000249792 00000 н 0000249884 00000 н 0000249929 00000 н 0000249974 00000 н 0000250019 00000 н 0000250100 00000 н 0000250145 00000 н 0000250235 00000 н 0000250280 00000 н 0000250375 00000 н 0000250420 00000 н 0000250524 00000 н 0000250569 00000 н 0000250614 00000 н 0000250719 00000 н 0000250764 00000 н 0000250809 00000 н 0000250854 00000 н 0000250946 00000 н 0000250991 00000 н 0000251086 00000 н 0000251131 00000 н 0000251229 00000 н 0000251274 00000 н 0000251366 00000 н 0000251411 00000 н 0000251509 00000 н 0000251554 00000 н 0000251646 00000 н 0000251691 00000 н 0000251786 00000 н 0000251831 00000 н 0000251929 00000 н 0000251974 00000 н 0000252066 00000 н 0000252111 00000 н 0000252206 00000 н 0000252251 00000 н 0000252296 00000 н 0000252423 00000 н 0000252468 00000 н 0000252546 00000 н 0000252710 00000 н 0000252785 00000 н 0000252830 00000 н 0000252912 00000 н 0000253054 00000 н 0000253135 00000 н 0000253180 00000 н 0000253284 00000 н 0000253329 00000 н 0000253421 00000 н 0000253466 00000 н 0000253511 00000 н 0000253556 00000 н 0000253601 00000 н 0000253646 00000 н 0000253735 00000 н 0000253780 00000 н 0000253869 00000 н 0000253914 00000 н 0000254007 00000 н 0000254052 00000 н 0000254156 00000 н 0000254201 00000 н 0000254296 00000 н 0000254341 00000 н 0000254445 00000 н 0000254490 00000 н 0000254535 00000 н 0000254580 00000 н 0000254661 00000 н 0000254706 00000 н 0000254785 00000 н 0000254830 00000 н 0000254934 00000 н 0000254979 00000 н 0000255100 00000 н 0000255145 00000 н 0000255269 00000 н 0000255314 00000 н 0000255445 00000 н 0000255572 00000 н 0000255617 00000 н 0000255714 00000 н 0000255806 00000 н 0000255851 00000 н 0000255896 00000 н 0000255941 00000 н 0000255986 00000 н 0000256031 00000 н 0000256150 00000 н 0000256195 00000 н 0000256312 00000 н 0000256410 00000 н 0000256455 00000 н 0000256540 00000 н 0000256632 00000 н 0000256677 00000 н 0000256722 00000 н 0000256767 00000 н 0000256847 00000 н 0000256892 00000 н 0000256937 00000 н 0000257020 00000 н 0000257065 00000 н 0000257110 00000 н 0000257191 00000 н 0000257236 00000 н 0000257358 00000 н 0000257403 00000 н 0000257507 00000 н 0000257552 00000 н 0000257683 00000 н 0000257754 00000 н 0000257799 00000 н 0000257844 00000 н 0000257889 00000 н 0000257934 00000 н 0000258015 00000 н 0000258060 00000 н 0000258171 00000 н 0000258216 00000 н 0000258308 00000 н 0000258353 00000 н 0000258398 00000 н 0000258443 00000 н 0000258575 00000 н 0000258620 00000 н 0000258710 00000 н 0000258755 00000 н 0000258906 00000 н 0000258951 00000 н 0000259112 00000 н 0000259157 00000 н 0000259247 00000 н 0000259292 00000 н 0000259394 00000 н 0000259439 00000 н 0000259545 00000 н 0000259590 00000 н 0000259735 00000 н 0000259780 00000 н 0000259825 00000 н 0000259914 00000 н 0000259959 00000 н 0000260004 00000 н 0000260098 00000 н 0000260143 00000 н 0000260238 00000 н 0000260283 00000 н 0000260406 00000 н 0000260451 00000 н 0000260496 00000 н 0000260541 00000 н 0000260586 00000 н 0000260631 00000 н 0000260736 00000 н 0000260781 00000 н 0000260889 00000 н 0000260934 00000 н 0000260979 00000 н 0000261024 00000 н 0000261069 00000 н 0000261170 00000 н 0000261215 00000 н 0000261260 00000 н 0000261305 00000 н 0000261350 00000 н 0000261395 00000 н 0000261440 00000 н 0000261485 00000 н 0000261530 00000 н 0000261575 00000 н 0000261670 00000 н 0000261715 00000 н 0000261820 00000 н 0000261918 00000 н 0000261963 00000 н 0000262008 00000 н 0000262053 00000 н 0000262098 00000 н 0000262143 00000 н 0000262188 00000 н 0000262268 00000 н 0000262313 00000 н 0000262358 00000 н 0000262403 00000 н 0000262479 00000 н 0000262524 00000 н 0000262569 00000 н 0000262614 00000 н 0000262702 00000 н 0000262747 00000 н 0000262837 00000 н 0000262882 00000 н 0000263010 00000 н 0000263055 00000 н 0000263100 00000 н 0000263145 00000 н 0000263229 00000 н 0000263274 00000 н 0000263352 00000 н 0000263448 00000 н 0000263493 00000 н 0000263589 00000 н 0000263634 00000 н 0000263785 00000 н 0000263853 00000 н 0000263898 00000 н 0000263943 00000 н 0000263988 00000 н 0000264092 00000 н 0000264137 00000 н 0000264182 00000 н 0000264263 00000 н 0000264308 00000 н 0000264353 00000 н 0000264398 00000 н 0000264541 00000 н 0000264633 00000 н 0000264678 00000 н 0000264802 00000 н 0000264898 00000 н 0000264943 00000 н 0000265058 00000 н 0000265103 00000 н 0000265227 00000 н 0000265272 00000 н 0000265317 00000 н 0000265447 00000 н 0000265492 00000 н 0000265634 00000 н 0000265679 00000 н 0000265814 00000 н 0000265859 00000 н 0000265987 00000 н 0000266032 00000 н 0000266158 00000 н 0000266203 00000 н 0000266345 00000 н 0000266390 00000 н 0000266504 00000 н 0000266549 00000 н 0000266659 00000 н 0000266704 00000 н 0000266815 00000 n 0000266860 00000 n 0000266905 00000 n 0000266950 00000 n 0000267034 00000 n 0000267078 00000 n 0000267159 00000 n 0000267203 00000 n 0000267345 00000 н 0000267426 00000 n 0000267470 00000 n 0000267569 00000 n 0000267613 00000 n 0000267751 00000 n 0000267795 00000 n 0000267897 00000 n 0000267941 00000 n 0000267985 00000 n 0000268029 00000 n 0000268216 00000 n 0000268260 00000 n 0000268341 00000 n 0000268385 00000 n 0000268500 00000 n 0000268544 00000 n 0000268707 00000 n 0000268794 00000 n 0000268838 00000 n 0000268962 00000 n 0000269127 00000 n 0000269256 00000 n 0000269300 00000 n 0000269406 00000 n 0000269450 00000 n 0000269594 00000 n 0000269685 00000 n 0000269729 00000 n 0000269868 00000 n 0000269969 00000 n 0000270013 00000 n 0000270104 00000 n 0000270148 00000 n 0000270192 00000 n 0000270236 00000 n 0000270356 00000 n 0000270400 00000 n 0000270507 00000 n 0000270551 00000 n 0000270648 00000 n 0000270692 00000 n 0000270736 00000 n 0000270780 00000 n 0000270899 00000 n 0000270943 00000 n 0000271142 00000 n 0000271186 00000 n 0000271333 00000 n 0000271377 00000 n 0000271525 00000 n 0000271569 00000 n 0000271694 00000 n 0000271738 00000 n 0000271842 00000 n 0000271886 00000 n 0000271992 00000 n 0000272036 00000 n 0000272139 00000 n 0000272183 00000 n 0000272227 00000 n 0000272360 00000 n 0000272404 00000 n 0000272448 00000 n 0000272543 00000 n 0000272588 00000 n 0000272674 00000 n 0000272838 00000 n 0000272926 00000 n 0000272971 00000 n 0000273107 00000 n 0000273283 00000 n 0000273372 00000 n 0000273417 00000 n 0000273503 00000 n 0000273685 00000 n 0000273765 00000 n 0000273810 00000 n 0000273953 00000 n 0000274091 00000 n 0000274239 00000 n 0000274284 00000 n 0000274414 00000 n 0000274575 00000 n 0000274700 00000 n 0000274745 00000 n 0000274868 00000 n 0000275019 00000 n 0000275099 00000 n 0000275144 00000 n 0000275256 00000 n 0000275409 00000 n 0000275576 00000 n 0000275621 00000 n 0000275707 00000 n 0000275853 00000 n 0000275977 00000 n 0000276022 00000 n 0000276164 00000 n 0000276348 00000 n 0000276484 00000 n 0000276529 00000 n 0000276619 00000 n 0000276664 00000 n 0000276799 00000 n 0000276905 00000 n 0000276950 00000 n 0000277053 00000 n 0000277185 00000 n 0000277281 00000 n 0000277326 00000 n 0000277437 00000 n 0000277570 00000 n 0000277670 00000 n 0000277715 00000 n 0000277806 00000 n 0000277940 00000 n 0000278060 00000 n 0000278105 00000 n 0000278200 00000 n 0000278298 00000 n 0000278343 00000 n 0000278466 00000 n 0000278511 00000 n 0000278649 00000 n 0000278749 00000 n 0000278794 00000 n 0000278938 00000 n 0000279022 00000 n 0000279067 00000 n 0000279151 00000 n 0000279296 00000 n 0000279386 00000 n 0000279431 00000 n 0000279520 00000 n 0000279650 00000 n 0000279750 00000 n 0000279795 00000 n 0000279923 00000 n 0000280055 00000 n 0000280187 00000 n 0000280232 00000 n 0000280325 00000 n 0000280469 00000 n 0000280575 00000 n 0000280620 00000 n 0000280723 00000 n 0000280768 00000 n 0000280813 00000 n 0000280858 00000 n 0000280940 00000 n 0000280985 00000 n 0000281085 00000 n 0000281130 00000 n 0000281175 00000 n 0000281292 00000 n 0000281337 00000 n 0000281498 00000 n 0000281575 00000 н 0000281620 00000 н 0000281781 00000 n 0000281856 00000 n 0000281901 00000 n 0000282059 00000 n 0000282146 00000 n 0000282191 00000 n 0000282236 00000 n 0000282281 00000 n 0000282326 00000 n 0000282371 00000 n 0000282416 00000 n 0000282461 00000 n 0000282506 00000 n 0000282551 00000 n 0000282649 00000 n 0000282694 00000 n 0000282792 00000 n 0000282837 00000 n 0000282882 00000 n 0000282927 00000 n 0000282972 00000 n 0000283106 00000 n 0000283187 00000 n 0000283232 00000 n 0000283364 00000 n 0000283446 00000 n 0000283491 00000 n 0000283600 00000 n 0000283734 00000 n 0000283816 00000 n 0000283861 00000 n 0000283956 00000 n 0000284001 00000 n 0000284046 00000 n 0000284091 00000 n 0000284198 00000 n 0000284243 00000 n 0000284288 00000 n 0000284333 00000 n 0000284414 00000 n 0000284459 00000 n 0000284504 00000 n 0000284549 00000 n 0000284667 00000 n 0000284712 00000 n 0000284834 00000 n 0000284879 00000 n 0000284924 00000 n 0000284969 00000 n 0000285014 00000 n 0000285059 00000 n 0000285104 00000 n 0000285206 00000 n 0000285251 00000 n 0000285332 00000 n 0000285377 00000 n 0000285472 00000 n 0000285517 00000 n 0000285562 00000 n 0000285658 00000 н 0000285703 00000 n 0000285802 00000 н 0000285962 00000 n 0000286085 00000 n 0000286130 00000 n 0000286229 00000 n 0000286274 00000 n 0000286371 00000 n 0000286416 00000 n 0000286461 00000 n 0000286506 00000 n 0000286551 00000 n 0000286648 00000 n 0000286693 00000 n 0000286738 00000 n 0000286783 00000 n 0000286878 00000 n 0000286923 00000 n 0000287075 00000 n 0000287157 00000 n 0000287202 00000 n 0000287322 00000 n 0000287504 00000 n 0000287604 00000 n 0000287649 00000 n 0000287745 00000 n 0000287790 00000 n 0000287889 00000 n 0000287934 00000 n 0000288094 00000 n 0000288193 00000 n 0000288238 00000 n 0000288401 00000 n 0000288499 00000 n 0000288544 00000 n 0000288662 00000 n 0000288707 00000 n 0000288808 00000 n 0000288853 00000 n 0000288967 00000 n 0000289012 00000 n 0000289057 00000 n 0000289102 00000 n 0000289147 00000 n 0000289192 00000 n 0000289357 00000 n 0000289470 00000 n 0000289515 00000 n 0000289662 00000 n 0000289761 00000 n 0000289806 00000 n 0000289851 00000 n 0000289896 00000 n 0000289941 00000 n 00002 00000 n 00002

00000 n 00002 00000 н 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002

00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002 00000 n 00002

00000 n 00002

00000 n 00002 00000 n 00002

00000 n 00002

00000 n 00002 00000 n 00002

00000 n 00002
00000 n 00002

00000 n 00002

00000 n 00002 00000 n 00002

00000 n 00002 ^{00000 n 00002} 00000 n 0000292490 00000 n 0000292535 00000 n 0000292631 00000 n 0000292676 00000 n 0000292768 00000 n 0000292813 00000 n 0000292858 00000 н 0000292938 00000 n 0000292983 00000 n 0000293120 00000 n 0000293203 00000 n 0000293248 00000 n 0000293329 00000 n 0000293481 00000 n 0000293579 00000 n 0000293624 00000 n 0000293732 00000 n 0000293866 00000 n 0000293980 00000 n 0000294025 00000 n 0000294117 00000 n 0000294162 00000 n 0000294207 00000 n 0000294252 00000 n 0000294297 00000 n 0000294342 00000 n 0000294387 00000 n 0000294432 00000 n 0000294532 00000 n 0000294577 00000 n 0000294654 00000 n 0000294699 00000 n 0000294744 00000 n 0000294852 00000 n 0000294897 00000 n 0000295033 00000 n 0000295112 00000 n 0000295157 00000 n 0000295234 00000 n 0000295384 00000 n 0000295463 00000 n 0000295508 00000 n 0000295594 00000 n 0000295704 00000 n 0000295749 00000 n 0000295904 00000 n 0000295980 00000 n 0000296025 00000 n 0000296070 00000 n 0000296115 00000 n 0000296206 00000 n 0000296251 00000 n 0000296296 00000 n 0000296341 00000 n 0000296386 00000 n 0000296431 00000 n 0000296517 00000 n 0000296562 00000 n 0000296644 00000 n 0000296744 00000 n 0000296789 00000 n 0000296885 00000 n 0000296930 00000 n 0000296975 00000 n 0000297096 00000 n 0000297141 00000 n 0000297186 00000 n 0000297231 00000 n 0000297276 00000 n 0000297372 00000 n 0000297417 00000 n 0000297569 00000 n 0000297634 00000 n 0000297679 00000 n 0000297793 00000 n 0000297838 00000 n 0000297964 00000 n 0000298009 00000 n 0000298172 00000 n 0000298255 00000 n 0000298300 00000 n 0000298422 00000 n 0000298467 00000 n 0000298605 00000 n 0000298678 00000 n 0000298723 00000 n 0000298857 00000 n 0000298941 00000 n 0000298986 00000 н 0000299078 00000 n 0000299123 00000 n 0000299168 00000 n 0000299213 00000 n 0000299258 00000 n 0000299303 00000 n 0000299348 00000 n 0000299514 00000 n 0000299559 00000 n 0000299637 00000 n 0000299762 00000 n 0000299807 00000 n 0000299960 00000 n 0000300047 00000 n 0000300092 00000 n 0000300178 00000 n 0000300323 00000 n 0000300410 00000 n 0000300455 00000 n 0000300555 00000 n 0000300691 00000 n 0000300736 00000 n 0000300781 00000 n 0000300881 00000 n 0000300926 00000 n 0000301022 00000 n 0000301067 00000 n 0000301112 00000 n 0000301157 00000 n 0000301253 00000 n 0000301298 00000 n 0000301343 00000 n 0000301388 00000 n 0000301479 00000 n 0000301524 00000 n 0000301617 00000 n 0000301662 00000 n 0000301755 00000 n 0000301800 00000 n 0000301930 00000 n 0000301975 00000 n 0000302069 00000 n 0000302114 00000 n 0000302241 00000 n 0000302286 00000 n 0000302379 00000 n 0000302424 00000 n 0000302469 00000 n 0000302514 00000 n 0000302559 00000 n 0000302710 00000 n 0000302755 00000 n 0000302897 00000 н 0000302978 00000 n 0000303023 00000 n 0000303171 00000 n 0000303249 00000 n 0000303294 00000 n 0000303383 00000 n 0000303534 00000 n 0000303613 00000 n 0000303658 00000 n 0000303747 00000 n 0000303921 00000 n 0000304000 00000 n 0000304045 00000 n 0000304184 00000 n 0000304322 00000 n 0000304367 00000 n 0000304469 00000 n 0000304514 00000 n 0000304559 00000 n 0000304659 00000 n 0000304704 00000 n 0000304809 00000 n 0000304854 00000 n 0000304955 00000 n 0000305000 00000 n 0000305094 00000 n 0000305139 00000 n 0000305238 00000 n 0000305283 00000 n 0000305328 00000 n 0000305373 00000 n 0000305476 00000 n 0000305521 00000 n 0000305620 00000 n 0000305665 00000 n 0000305710 00000 n 0000305755 00000 n 0000305854 00000 n 0000305899 00000 n 0000305991 00000 n 0000306036 00000 n 0000306081 00000 n 0000306126 00000 n 0000306171 00000 n 0000306297 00000 n 0000306342 00000 n 0000306483 00000 n 0000306621 00000 n 0000306666 00000 n 0000306756 00000 n 0000306801 00000 n 0000306913 00000 n 0000306958 00000 n 0000307125 00000 n 0000307236 00000 n 0000307281 00000 n 0000307387 00000 n 0000307432 00000 n 0000307533 00000 n 0000307578 00000 n 0000307721 00000 n 0000307834 00000 n 0000307879 00000 n 0000307924 00000 n 0000307969 00000 n 0000308083 00000 n 0000308128 00000 n 0000308173 00000 n 0000308218 00000 n 0000308311 00000 n 0000308356 00000 n 0000308493 00000 n 0000308634 00000 n 0000308765 00000 n 0000308810 00000 n 0000308934 00000 n 0000309096 00000 n 0000309203 00000 n 0000309248 00000 n 0000309373 00000 n 0000309484 00000 n 0000309529 00000 n 0000309618 00000 n 0000309760 00000 n 0000309833 00000 n 0000309878 00000 n 0000310020 00000 n 0000310107 00000 n 0000310152 00000 n 0000310291 00000 n 0000310421 00000 n 0000310466 00000 n 0000310617 00000 n 0000310764 00000 n 0000310879 00000 n 0000310924 00000 n 0000311049 00000 n 0000311094 00000 n 0000311213 00000 n 0000311258 00000 n 0000311357 00000 n 0000311402 00000 n 0000311447 00000 n 0000311564 00000 n 0000311609 00000 n 0000311703 00000 n 0000311748 00000 n 0000311793 00000 n 0000311863 00000 n 0000311908 00000 n 0000311953 00000 n 0000311998 00000 n 0000312043 00000 n 0000312088 00000 n 0000312208 00000 n 0000312253 00000 n 0000312298 00000 n 0000312343 00000 n 0000312426 00000 n 0000312471 00000 n 0000312606 00000 n 0000312741 00000 n 0000312905 00000 n 0000312950 00000 n 0000313087 00000 n 0000313225 00000 n 0000313310 00000 n 0000313355 00000 n 0000313451 00000 n 0000313561 00000 n 0000313606 00000 n 0000313651 00000 n 0000313753 00000 n 0000313798 00000 n 0000313843 00000 n 0000313939 00000 n 0000313984 00000 н 0000314071 00000 n 0000314162 00000 n 0000314207 00000 n 0000314343 00000 n 0000314388 00000 n 0000314571 00000 n 0000314639 00000 n 0000314684 00000 n 0000314833 00000 n 0000314917 00000 n 0000314962 00000 n 0000315044 00000 n 0000315089 00000 n 0000315182 00000 n 0000315227 00000 n 0000315272 00000 n 0000315317 00000 n 0000315362 00000 n 0000315462 00000 n 0000315507 00000 n 0000315600 00000 n 0000315645 00000 n 0000315690 00000 n 0000315759 00000 n 0000315804 00000 n 0000315849 00000 n 0000315945 00000 n 0000315990 00000 n 0000316084 00000 n 0000316177 00000 n 0000316222 00000 n 0000316319 00000 n 0000316364 00000 n 0000316409 00000 n 0000316454 00000 n 0000316499 00000 n 0000316595 00000 n 0000316640 00000 n 0000316724 00000 n 0000316769 00000 n 0000316882 00000 n 0000316927 00000 n 0000316972 00000 n 0000317055 00000 n 0000317100 00000 n 0000317190 00000 n 0000317346 00000 n 0000317447 00000 n 0000317492 00000 n 0000317627 00000 n 0000317789 00000 n 0000317892 00000 n 0000317937 00000 n 0000318057 00000 n 0000318190 00000 n 0000318235 00000 n 0000318346 00000 n 0000318391 00000 n 0000318502 00000 n 0000318547 00000 n 0000318661 00000 n 0000318706 00000 n 0000318822 00000 n 0000318867 00000 n 0000318961 00000 n 0000319006 00000 n 0000319187 00000 n 0000319250 00000 n 0000319295 00000 n 0000319389 00000 n 0000319434 00000 n 0000319610 00000 n 0000319673 00000 n 0000319718 00000 n 0000319824 00000 n 0000319869 00000 n 0000320023 00000 n 0000320098 00000 n 0000320143 00000 n 0000320188 00000 n 0000320233 00000 n 0000320278 00000 n 0000320323 00000 n 0000320450 00000 n 0000320495 00000 n 0000320540 00000 n 0000320652 00000 n 0000320697 00000 n 0000320778 00000 n 0000320896 00000 n 0000320941 00000 n 0000320986 00000 n 0000321135 00000 n 0000321180 00000 n 0000321272 00000 n 0000321317 00000 n 0000321440 00000 n 0000321485 00000 n 0000321573 00000 n 0000321618 00000 n 0000321663 00000 n 0000321708 00000 n 0000321753 00000 n 0000321871 00000 n 0000321916 00000 n 0000321961 00000 n 0000322006 00000 n 0000322116 00000 n 0000322161 00000 n 0000322317 00000 n 0000322439 00000 n 0000322484 00000 n 0000322574 00000 n 0000322707 00000 n 0000322752 00000 n 0000322928 00000 n 0000323019 00000 n 0000323064 00000 n 0000323165 00000 n 0000323310 00000 n 0000323355 00000 n 0000323400 00000 n 0000323515 00000 n 0000323560 00000 n 0000323605 00000 n 0000323650 00000 n 0000323773 00000 n 0000323818 00000 n 0000323863 00000 n 0000323908 00000 n 0000323998 00000 n 0000324043 00000 n 0000324137 00000 n 0000324182 00000 n 0000324330 00000 n 0000324401 00000 n 0000324446 00000 n 0000324551 00000 n 0000324596 00000 n 0000324641 00000 n 0000324686 00000 n 0000051096 00000 n трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 5160 0 obj>stream x{XSW7w @C

Filariasis — Physiopedia

Lymphatic filariasis is a disease associated with parasitic infection of one of three different nematodes: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, or Brugia timori .Микроскопические черви попадают в организм человека через комаров, как у детей, так и у взрослых, и могут жить до 5-7 лет в лимфатической системе. Хотя у большинства инфицированных заболевание протекает бессимптомно, у небольшого процента людей в результате многолетнего контакта с паразитами разовьется выраженная лимфедема и множественные вторичные инфекции ^[1] .

Wuchereria bancrofti CDC	Brugia malayi CDC

По оценкам, более 120 миллионов человек в 80 странах мира в настоящее время инфицированы одной из трех нематод.Более 90% из этих 120 миллионов человек инфицированы филярией Wuchereria bancrofti , а большинство из оставшихся ~ 10% инфицированы филярией Brugia malayi . Отчеты также предполагают, что более 40 миллионов человек значительно ослаблены и изуродованы болезнью ^[2] .

Мировое распространение лимфатического филяриатоза. Изображение предоставлено: CDC

.

Лимфатический филяриатоз является эндемическим заболеванием тропиков и субтропиков Юго-Восточной Азии, Африки, Индийского субконтинента, островов Тихого океана и некоторых районов Карибского бассейна и Латинской Америки ^{[1] [3]} .

Всего глобальная элиминация:

Регион	Количество стран, прошедших лечение	Общее количество процедур (млн.)	Общий объем лечения детей (млн.)
Африка	17	51	12,8
Америка	4	2,7	0,8
Восточное Средиземноморье	2	0.5	0,1
Меконг Плюс	5	15,9	4,9
Тихоокеанский регион	14	0,3	0,09
Юго-Восточная Азия	9	0,4	44,6
Итого	51	496,2	63,5

(график предоставлен: http://www.filariasis.org/press_centre/FAQs.htm

Характеристики/Клиническая картина[править | править источник]

У большинства людей, инфицированных филяриатозом, не проявляются какие-либо явные клинические признаки или симптомы, хотя у них наблюдаются нарушения лимфооттока. Подсчитано, что только у одной трети инфицированных какой-либо из филяриатозных нематод проявляются явные клинические признаки заболевания. Эксперты считают, что тяжесть симптомов положительно коррелирует с продолжительным воздействием и накоплением червей ^[1] .

• Аденолимфангит
  
• Филяриозная лихорадка
• Тропическая легочная эозинофилия
  

Острый аденолимфангит: Характерны болезненная лимфаденопатия и ретроградный лимфангит, которые чаще всего поражают паховые лимфатические узлы, гениталии и нижние конечности, приводя к сильному отеку, слоновости, а иногда и к поражению кожи и вторичным инфекциям. Обострения могут длиться 4-7 дней и возникать до 4 раз в год в зависимости от тяжести лимфедемы ^[4] .

Филяриозная лихорадка: Часто острая лихорадка, возникающая независимо от каких-либо других признаков лимфаденопатии. Филяриоз иногда неправильно диагностируют как проявление малярии и других тропических болезней из-за отсутствия сопутствующих симптомов.

Тропическая легочная эозинофилия : Чаще всего наблюдается у молодых мужчин и вызывается попаданием микрофилярий в легкие. Иммунная система проявляет дыхательную «гиперреактивность» к проблеме, вызывая чрезмерные ночные хрипы.

ХРОНИЧЕСКИЕ Признаки и симптомы ^{[5] [6] [7]} :

• Лимфедема
• Почечная патология
• Вторичные инфекции
  

Лимфедема: Обычно поражает сосуды паховых и подмышечных лимфатических узлов, поражая все четыре конечности. Лимфедема на ранней стадии обычно характеризуется точечным отеком, но на более хронических стадиях наблюдается неочаговый отек с уплотнением окружающих тканей, что в конечном итоге приводит к гиперпигментации и гиперкератозу.Хронические проявления могут также поражать молочные железы и мужские половые органы. Гидроцеле (отек мошонки) может быть более 30 см в диаметре, но обычно безболезненна, если нет бактериальной инфекции.

Почечная патология : Когда лимфатическая система почек закупорена, лимфатическая жидкость может попасть в почечную лоханку. Хилурия, или лимфатическая жидкость в моче, вызывает молочный оттенок выделяемой мочи. Также могут присутствовать гематурия и протеинурия, которые в конечном итоге могут вызвать дефицит питательных веществ и анемию.

Вторичные инфекции: Бактериальные и грибковые инфекции становятся проблемой при лимфатическом филяриатозе из-за вызывающих отек кожных складок и разрывов кожи.

Кредит: www.TropIKA.net

Кредит: CDC

добавить сюда текст

Диэтилкарбамазин ^[8] (DEC )

• Препарат выбора при лимфатическом филяриатозе, вызванном любой из трех нематод
• Сильнодействующее микрофилярицидное средство, но механизм действия неизвестен
• Также убивает около 50% взрослых червей
• Не распространяется для использования в США, но может быть получен через CDC в соответствии с протоколом Investigational New Drug
• Добавляется в соль в некоторых эндемичных регионах
• Побочные эффекты включают лихорадку, головную боль, анорексию, тошноту и артралгии.
• Небезопасен для использования во время беременности
  

Ивермектин ^[9]

• Однократная доза может уменьшить микрофиляремию на 90% при W.bancrofti филяриатозе
• Не оказывает существенного влияния на жизнеспособность взрослых червей, поэтому результаты не сохраняются без повторных доз
• Может оказывать положительное влияние на плодовитость червей
  

Альбендазол

• Не оказывает прямого воздействия на микрофилярий; медленное снижение в течение 6-8 недель
• 14-дневные курсы лечения показывают значительное снижение макрофилярий
  

Доксициклин ^[10]

• Одновременно предотвращает размножение взрослых червей и оказывает макрофилярицидное действие до 80-90%
• Клиническое улучшение отека
• Наименьшее количество побочных реакций
  

Рекомендуемое лечение?

Не существует лучшего средства для лечения филяриатоза.Эффективность максимальна при использовании комбинации препаратов; чаще всего ДЭК в дополнение к ивермектину или альбендазолу. К сожалению, некоторые эндемичные регионы также подвержены заражению другими нематодами: онхоцеркозом (также известным как речная слепота) и лоаозом (также известным как африканский глазной червь). Использование ДЭК или ивермектина у пациентов с коинфекцией может вызвать серьезные побочные эффекты, включая, помимо прочего, энцефалопатию ^{[1] [11]} .

Диагностические тесты/лабораторные тесты/лабораторные показатели[edit | править источник]

Неспецифические отклонения в тесте ^[12] :

• Эозинофилия (>3000/мкл)
• Микроскопическая гематурия
• Микроскопическая протеинурия
  

Мазки крови:

• Образцы лучше всего брать между 22:00 и 2:00 из-за пикового времени укусов комаров-переносчиков
• 20 мкл крови могут выявить микрофилярий, но для постановки диагноза может потребоваться образец крови объемом 1 мл
• >10 000 микрофилярий на 1 мл крови можно обнаружить в эндемичных регионах
• Образцы окрашиваются и центрифугируются
• Виды микрофилярий можно отличить по морфологическим признакам
  

Тесты на антитела:

• Серологическое тестирование на антитела к филяриям может выявить повышенные уровни IgG и IgE
• Плохая специфичность
• Невозможно различить типы филярий
• Невозможно отличить инфекции в прошлом от настоящих
• Разрабатываются новые тесты, которые исследуют специфические антифиляриозные антитела IgG4 для выявления активной инфекции
  • Обнаружение наличия взрослых червей
  • Тесты на циркулирующий филяриальный антиген (CFA) считаются золотым стандартом для диагностики инфекций Wuchereria bancrofti
  • Тесты на антигены в настоящее время не доступны для Brugian malayi филяриатоза ^[14]
    

  Радиология:

  • Ультразвук можно использовать для обнаружения взрослых червей и разрушения сосудов
  • Ультразвук может локализовать червей в эпидидимальных и грудных лимфатических сосудах
  • «Филариальный танец», или постоянное движение живых червей, можно обнаружить с помощью ультразвукового изображения и иногда использовать для контроля эффективности определенных видов лечения ^[15]
  • Лимфосцинтиграфия используется для оценки степени лимфатической деструкции ^[16]

  Жизненный цикл W.Банкрофти.

   
  

  Жизненный цикл B.malayi.

  1. Лимфатическая: Взрослые филярии могут жить в лимфатической системе до 7 лет, продолжая размножаться, что приводит к закупорке дренажа и разрушению сосудов.
  

  2. Почечный: Кишечная лимфатическая жидкость может откладываться в почечной лоханке и, в конечном счете, попадать в мочу и выводиться из организма (хилурия). Это может привести к гипопротеинемии, гематурии и анемии, так как большое количество жира и белка теряется с мочой и лимфатической жидкостью.
  

  3. Дерматологические: Точечный отек, гиперпигментация и гиперкератоз являются результатом сопутствующей лимфедемы. В тяжелых случаях у больных развивается слоновость.

  4. Репродуктивная система: У женщин нередки поражения тканей молочной железы и яичников (наряду с отеком верхних или нижних конечностей). У мужчин могут сильно поражаться половые органы. Одностороннее или двустороннее гидроцеле в мошонке (особенно в семенном канатике) может привести к обезображиванию и потере половой функции.
  

  5. Иммунный : Другие бактериальные или грибковые инфекции часто развиваются как вторичный результат лимфатического филяриатоза, в первую очередь из-за чрезмерных кожных складок и разрывов кожи.

  • Лекарственная терапия, отпускаемая по рецепту
  1. Профилактика
  2. Постинфекционное лечение
  1. Лечение лимфедемы
  2. Мыть и сушить пораженный участок два раза в день
  3. Поднять нижние конечности ночью
  4. Регулярно делайте физические упражнения и двигайте пораженной конечностью
  5. Антибиотики/лекарства для местного применения при небольших ранах
  6. Удобная обувь
  1. Гидроцеле
  • Обучение пациентов
  • Консультации пациентов
    

  Профилактика для путешественников:

  Хронические состояния ЛФ, как правило, не вызывают беспокойства у тех людей, которые хотят посетить эндемичные регионы мира, потому что они не остаются там достаточно долго, чтобы накопить вредное количество микрофилярий, хотя сообщалось о следующих легких, похожих на аллергию симптомах : лимфангит/лимфаденит, крапивница (крапивница), сыпь и периферическая эозинофилия.Рекомендации для путешественников следующие: носить одежду с длинными рукавами и длинные брюки, спать под москитной сеткой или в кондиционере, использовать репелленты от насекомых и оставаться в помещении или вдали от мест размножения комаров между закатом и рассветом (предпочтительное время их укусов).

  Управление физической терапией[править | править источник]

  Клинические проявления филяриатоза, такие как лимфедема и слоновость, вызваны длительным контактом с филяриями и комарами, которые их передают в эндемичных регионах.Эти пострадавшие люди обычно не инфицированы активно; скорее, они страдают от последствий многолетнего воздействия одной из трех нематод. Медикаментозное лечение не подходит для этих людей.
  

  Физиотерапевтическое лечение заболевания в первую очередь состоит из лечения у специалиста по лимфедеме, а также обучения правильному уходу за кожей и гигиене. Также показаны соответствующие предписания по упражнениям и уход за раной. Физиотерапевтические вмешательства при гидроцеле не показаны; инфицированные обычно плохо реагируют на DEC, и в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство ^[1] .

  Наиболее вероятные причины лимфаденопатии:

  1. Мононуклеоз
  2. Вирус Эпштейна-Барр
  3. Токсоплазмоз
  4. Цитомегаловирус
  5. ВИЧ
  6. Болезнь кошачьих царапин
  7. Фарингит
  8. Туберкулез
  9. Вторичный сифилис
  10. Гепатит В
  11. Венерическая лимфогранулема
  12. Шанкроид
  13. СЛЭ
  14. Ревматоидный артрит
  15. Лимфома
  16. Лейкемия
  17. Сывороточная болезнь
  18. Саркоидоз
  19. Болезнь Кавасаки
      

  Причины лимфаденопатии, связанные с поездками:

  1. Кокцидиоидомикоз
  2. Бубонная чума
  3. Гистоплазмоз
  4. Кустарник сыпного тифа
  5. Африканский трипаносомоз
  6. Американский трипаносомоз
  7. Кала-азар
  8. Брюшной тиф

  Отчеты о клинических случаях/ тематические исследования[edit | править источник]

  Баррето С.Г., Родригес Дж. и Пинто RGW.Филиарная гранулема оболочки яичка, имитирующая новообразование яичка: клинический случай. Журнал медицинских историй болезни. 2008 г.; 2(321) .

  Доступно на: http://jmedicalcasereports.com/content/2/1/321
  

  Дженгиз Н., Саваш Л., Услу Ю., Анарат А. Филяриатоз у ребенка из южной Турции: история болезни. Турок J Педиатр . 2006 г., апрель-июнь; 48(2):152-4.

  Доступно по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16848117

  
  Капур А.К., Пури С.К., Арора А., Упрети Л., Пури А.С.История болезни: филяриатоз в виде внутрибрюшной кисты. Indian J Radiol Imaging 2011; 21:18-20.

  Доступно по адресу: http://www.ijri.org/text.asp?2011/21/1/18/76048
  

  Casley-Smith JR и Casley-Smith JR. Современное лечение лимфостаза II: Бензопироны. Австралазийский J of Derm. 1992 год; 33(2): 69-74.

  Доступно по адресу: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-0960.1992.tb00082.x/abstract

  Жизнь с LF (GlaxoSmithKline): http://www.gsk.com/community/filariasis/living.htm

  Глобальный альянс по ликвидации LF: http://www.filariasis.org

  Центры по контролю и профилактике заболеваний: http://www.cdc.gov/parasites/lymphaticfilariasis/epi.html

  Исследование тропических болезней: http://www.TropIKA.net

  Всемирная организация здравоохранения: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs102/en/

  1. ↑ ^{1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1.5} Центр контроля и профилактики заболеваний. Поиск болезни: филяриатоз. http://www.cdc.gov/parasites/lymphaticfilariasis/. (По состоянию на 27 февраля 2011 г.).
  2. ↑ Лимфатический филяриатоз: болезнь и борьба с ней. Пятый доклад Комитета экспертов ВОЗ по филяриатозу. Представитель World Health Organ Tech Rep Ser 1992; 821:1.
  3. ↑ Ngwira BM, Jabu CH, Kanyongoloka H, ​​et al. Лимфатический филяриатоз в районе Каронга на севере Малави: обследование распространенности. Энн Троп Мед Паразитол 2002; 96: 137.
  4. ↑ Пани С.П., Шривидья А. Клинические проявления филяриатоза банкрофтиана с особой ссылкой на классификацию лимфатического отека. Indian J Med Res 1995; 102:114.
  5. ↑ ^{5,0 5,1} Сети С., Мисра К., Сингх У.Р. и др. Лимфатический филяриатоз яичников и мезосальпинкса. J Obstet Gynaecol Res 2001; 27:285.
  6. ↑ ^{6.0 6.1} Franco-Paredes C, Hidron A, Steinberg J. Женщина из Британской Гайаны с периодическими болями в спине и лихорадкой. Хилурия, связанная с инфекцией, вызванной Wuchereria bancrofti.Clin Infect Dis 2006; 42:1297, 1340.
  7. ↑ ^{7,0 7,1} Dreyer G, Ottesen EA, Galdino E, et al. Почечные аномалии у пациентов с микрофиляремией и филяриатозом Банкрофта. Am J Trop Med Hyg. 1992 год; 46:745.
  8. ↑ Тиш Диджей, Майкл Е, Казура Дж.В. Варианты массовой химиотерапии для борьбы с лимфатическим филяриатозом: систематический обзор. Ланцет Infect Dis. 2005 г.; 5:514.
  9. ↑ Cao WC, Van der Ploeg CP, Plaiser AP и др. Ивермектин для химиотерапии филяриатоза банкрофта: метаанализ эффекта однократного лечения.Троп Мед Int Health. 1997 год; 2:393.
  10. ↑ Taylor MJ, Makunde WH, McGarry HF, et al. Макрофилярицидная активность после лечения Wuchereria bancrofti доксициклином: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2005; 365:2116.
  11. ↑ ^{11.0 11.1} Всемирная организация здравоохранения. Поиск болезни: Лимфатический филяриатоз. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs102/en/. (По состоянию на 10 марта 2011 г.).
  12. ↑ Оттесен Э.А., Веллер П.Ф. Эозинофилия после лечения пациентов с шистосомозом mansoni и филяриатозом Бэнкрофта.J Infect Dis 1979; 139:343.
  13. ↑ Лал РБ, Оттесен ЭА. Повышенная диагностическая специфичность филяриатоза человека с помощью оценки антител IgG4. J Infect Dis 1988; 158:1034.
  14. ↑ Вейл Г.Дж., Рамзи Р.М. Диагностические инструменты для программ ликвидации филяриатоза. Тенденции Паразитол 2007; 23:78.
  15. ↑ Мэнд С., Дебра А., Батса Л. и др. Надежное и частое обнаружение взрослых особей Wuchereria bancrofti у ганских женщин с помощью ультразвукового исследования. Trop Med Int Health 2004; 9:1111.
  16. ↑ Фридман Д.О., де Алмейда Филью П.Дж., Беш С. и др.Лимфосцинтиграфический анализ лимфатических нарушений при симптоматическом и бессимптомном филяриатозе человека. J Infect Dis 1994; 170:927.
  17. ↑ Глобальный альянс по ликвидации лимфатического филяриатоза. http://www.filariasis.org/all_about_lf/management.html. (По состоянию на 14 марта 2011 г.).
  18. ↑ Американская академия семейных врачей. http://www.aafp.org/afp/981015ap/ferrer.html. (По состоянию на 16 марта 2011 г.).
  .

  No related posts.