Миокардит у детей — симптомы болезни, профилактика и лечение Миокардита у детей, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Миокардит у детей —

Миокардит у детей – воспалительная болезнь с инфильтрацией миокарда иммунокомпетентными клетками, симптомы которой могут быть самыми различными. Термин «миокардит» был предложен в 19 веке.

Эта болезнь может возникнуть у людей любого возраста. Частые случаи – среди детей и подростков. Статистика миокардита не точная, поскольку иногда заболевание может протекать в легкой форме, без симптомов, и родители к врачу не обращаются. Согласно J.E. Parrillo, миокардит протекает бессимптомно в 24-33% случаях.

По МКБ-10 выделяют такие виды миокардита:

• инфекционный
• острый
• изолированный
• неуточненный и пр.

Классификация миокардитов, принятая на VI конгрессе кардиологов Украины (2000 год):

• острый и хронический
• легкий, средней тяжести и тяжелый
• изолированный и диффузный

Также заболевание делят на виды в зависимости от наличия и стадии сердечной недостаточности и по клиническим вариантам.

E. Lieberman (1991 год) выделяет такие варианты течения болезни по клиническим проявлениям: 
– молниеносный, фульминантный; 
– острый; 
– хронический персистирующий; 
– хронический активный вариант течения.

Что провоцирует / Причины Миокардита у детей:

Причиной миокардита у детей может стать практически любая известная науке инфекция. Доминирующее место занимает вирусная этиология. Опасность представляют вирусы гриппа, энтеровирусы семейства Коксаки группы А и В, вирусы полиомиелита, аденовирусы 2 и 5 серотипов, HSV, ECHO, VZV, Эпштейна-Барр, вирусы гепатитов, парвовирус В19, цитомегаловирус. У детей причиной миокардита чаще всего бывают вирусы Коксаки В и аденовирусы.

Рассматриваемое заболевание может иметь бактериальную природу:

Актуальна также риккетсиозная этиология:

• сыпной тиф
• лихорадка скалистых гор
• Ку-лихорадка

Миокардиты могут иметь спирохетозную природу. Их вызывают:

• боррелиоз
• лептоспироз
• сифилис
• болезнь Lyme

Грибковые миокардиты могут быть вызваны:

• аспергиллезом
• кандидозом
• актиномикозом и т.д.

Протозойные миокардиты могут быть вызваны:

— малярией

— токсоплазмозом

— лейшманиозом и др.

Гельминтные миокардиты у детей могут быть спровоцированы такими болезнями:

• эхинококкоз
• трихинеллез
• цистицеркоз и пр.

Среди причин миокардита также называют:

— укус осы, змеи и др.

— введение вакцин, лечебных сывороток

— прием лекарств: сульфаниламидов, антибиотиков, спиронолактона, антрациклинов, фенитоина и проч.

— химические факторы (угарный газ, углеводороды, ртуть, мышьяк)

— физические факторы: перегревание, ионизирующее излучение, переохлаждение

— системные воспалительные болезни: склеродермия, системная красная волчанка, болезнь Кавасаки, ревматоидный артрит, болезнь Crohn и пр.

— острая ревматическая лихорадка

Патогенез (что происходит?) во время Миокардита у детей:

В патогенезе поражения миокарда имеет значение: 

• прямой цитотоксический эффект повреждающего фактора
• вторичный иммунный ответ
• воздействие цитокинов на миокард
• аберрантная индукция апоптоза

Стадии течения заболевания

1. Виремия (от 2 часов до 3 суток)

Вирус при попадании в мышцу сердца фиксируется на поверхностных рецепторах миоцитов, а затем проникает в середину клетки. При этом активизируются защитные механизмы, увеличивается выделение интерферона.

2. Аутоиммунная стадия

Увеличивается выработка антикардиальных антител, усиливается иммунная клеточная реакция, в крови циркулируют иммунные комплексы, фиксмируясь в миокарде, что негативно влияет на сердечную мышцу. Происходит также активация медиаторов воспаления. Повреждаются сосуды микроциркуляторного русла.

3-1. Выздоровление

Эта стадия наступает, если течение болезни благоприятное. Уменьшается интерстициальный отек, клеточная инфильтрация, формируются участки фиброзной ткани.

3-2. Хроническое воспаление

Эта стадия наступает вместо выздоровления при неблагоприятном течении процессов. Постепенно формируется кардиомегалия, кардиосклероз, усугубляется сердечная недостаточность, формируется дилатационная кардиомиопатия. 

Поражение миокарда может быть очаговым или диффузным, от чего зависят проявляющиеся симптомы. Изменения могут коснуться в основном клеток мышц, или же межуточной соединительной ткани.

Симптомы Миокардита у детей:

Симптомы могут отличаться в зависимости от таких факторов (некоторые из них уже были названы выше):

• причина заболевания
• глубина и распространенность патологического процесса
• вариант течения миокардита у детей

Нарушаются функции миокарда: автоматизм, сократимость, проводимость, возбудимость. Первые признаки миокардита, согласно информации исследования Myocarditis Treatment Trial Investigators (проводилось в 1991 году), более чем у половины больных проявляются во время течения острой респираторной инфекции или через 1 неделю и более после нее. У ребенка проявляются такие симптомы:

• одышка
• беспричинная утомляемость
• боль в груди
• сердцебиение

Физикальный осмотр выявляет такие признаки:

• частый и слабый пульс
• бледность кожных покровов
• похолодание рук и ног
• перкуторное смещение границ относительной сердечной тупости
• гепатомегалия
• кардиомегалия
• повышенная температура тела (в некоторых случаях)

Диагностика Миокардита у детей:

Аускультативные методы часто определяют ослабление І тона, тахикардию, протодиастолический ритм галопа; вероятный также аритмия, брадикардия, систолический шум митральной регургитации, хрипы в легких. Даже если у ребенка не проявляются симптомы миокардита, могут быть изменения на ЭКГ:

• нарушения процессов реполяризации
• синусовая тахикардия
• удлинение электрической систолы сердца
• возможно снижение вольтажа
• различные нарушения ритма и проводимости
• патологический комплекс QRS

При диагностике применяют суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Такой метод как эхокардиография позволяет определить размеры полостей сердца. Врачу следует обратить внимание на состояние клапанного аппарата, наличие перикардиального выпота и др. Эхокардиография применяется в основном для дифференциальной диагностики миокардита у детей с аномалиями коронарных артерий, врожденными пороками сердца и т.д.

Рентген выявляет размеры сердца, которые могут быть как нормальными, так и значительно измененными. Также врач обращает внимание на наличие застойных явлений в легких. Для подтверждения вирусной этиологии необходимо выделить вирус из крови, смывов из носоглотки, а также исследовать сыворотку на антитела к вирусам, связывание комплемента и подавление гемагглютинации в острой фазе и в стадии выздоровления.

Согласно критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, для диагностики миокардита применяются большие и малые критерии. К большим относят:

• появление признаков заболевания в течение 10 дней после перенесенной инфекции
• вид перенесенной инфекции
• кардиогенный шок
• застойную сердечнаю недостаточность
• повышение активности миокардиальных энзимов
• изменения на ЭКГ
• полную AV-блокада

Малые критерии диагностики миокардита у детей:

• тахикардия
• лабораторное подтверждение перенесенного вирусного заболевания
• результаты субэндомиокардиальной биопсии
• ритм галопа
• ослабление І тона

Для того, чтобы диагностировать миокардит, необходимо выявление 1-2 больших и 2 малых критериев, а также анамнез. Как неинвазивные методы диагностики рассматриваемого заболевания применяют методики сцинтиграфии с галлиумом, антимиозиновой сцинтиграфии, магнитный резонанс с гадолиниумом. Подтверждение диагнозов проводят при помощи эндомиокардиальной биопсии.

Гистологические классификационные критерии неприемлемы для клинически полезной классификации хронического вызванного вирусом воспалительного процесса в миокарде.

Лечение Миокардита у детей:

Острый миокардит у ребенка лечат в стационаре. Лечат основное заболевание которое стало причиной миокардита. Этиотропное лечение применяют, только если точно известен возбудитель болезни. Специфическая терапия не разработана. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима на 10-14 суток, чтобы сократить потребности организма в обороте крови.

Исследования показали, что внутривенный гаммаглобулин эффективен для лечения острого миокардита с улучшением левожелудочковой функции и показателя выживаемости.

Применяют для лечения миокардита у детей в основном симптоматическую терапию, чтобы вылечить сердечную недостаточность. Если есть выраженная сердечная недостаточность, применяют такие препараты: добутамин, допамин. При избыточном содержании экстрацеллюлярной жидкости для снижения преднагрузки назначают диуретики.

В некоторых случаях врачи могут назначить имплантацию искусственного водителя ритма или трансвенозную кардиостимуляцию. При тяжелой форме миокардита у детей применяют глюкокортикостероиды. Чаще всего это такой препарат как преднизолон. Показаниями могут быть выраженная сердечная недостаточность, выпот в перикард, аутоиммунная природа заболевания и пр.

Прогноз миокардита у детей

Прогноз зависит от возраста больного ребенка, природы заболевания, состояния иммунитета. Вероятно наступление внезапной смерти, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, дилатационная кардиомиопатия, кардиосклероз, тромбоэмболии или выздоровление.

Большинство пациентов с легким течением заболевания выздоравливают без резидуальной дисфункции сердца. У некоторых детей последствие рассматриваемой болезни может быть дилатационная кардиомиопатия и хронический миокардит.

Диспансеризация детей

После миокардита ребенок должен наблюдаться у педиатра или детского кардиоревматолога. На протяжении 4 месяцев после выписки из больницы ребенка осмтривают 1 раз в месяц, дальше на протяжении 12 месяцев осмотр проводится у раз в квартал, далее – 1 раз в пол года. Если есть показания, то осмотр может проводиться чаще. При каждом посещении врача проводят ЭКГ. Раз в год проводят ЭхоКГ (или чаще).

Профилактика Миокардита у детей:

Профилактические меры заключаются в том, чтобы не допустить воздействия на организм факторов, способствующих развитию миокардита у ребенка. Нужно проводить санацию очагов хронической инфекции в организме – лечить хронический тонзиллит, кариес, гайморит и т.д. Избегайте контакта ребенка с людьми, которые больны вирусными или бактериальными инфекционными болезнями. Защититься от этого заболевания поможет вакцинация против таких инфекционных заболеваний, как корь, краснуха, дифтерия, эпидемический паротит, полиомиелит, сезонная вакцинация против вируса гриппа.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Миокардит у детей:

Педиатр

Кардиолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Миокардита у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни ребенка (педиатрия):

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Инфекционный миокардит у детей: симптомы и лечение

Инфекционные заболевания — это не только сопли, кашель и недомогания. Под воздействием инфекции может развиваться миокардит у детей. Как не пропустить данное заболевание?

Инфекции — враг детского сердца

Инфекционный миокардит

Миокардит у детей инфекционного происхождения — это заболевание, поражающее сердечную мышцу, и возникающее как осложнение после перенесенной инфекции. Но любая ли инфекция способна вызывать данную сердечную патологию у детей? Наиболее часто инфекционный миокардит вызывают:

1. Вирусы — энтеровирусы Коксаки, гриппа, аденовирус, простого герпеса, а также ECHO.
2. Бактерии, способные вызывать такие заболевания как менингит, дифтерию, лептоспироз, сальмонеллез. У детей до года миокардиты бактериальной природы может спровоцировать пупочный, кожный сепсис, бактериальная зубная инфекция.
3. Паразитарные инвазии — токсокароз, эхинококкоз, амебиаз. Данные инфекции у детей могут давать осложнение на сердце — инфекционный миокардит.
4. Грибковые поражения — кандидоз, актиномикоз также могут пройти вовсе не бесследно, а с осложнением на миокард.

Как развивается заболевание?

Фазы воспалительного процесса в миокарде

«Благодатной» почвой для вирусов, бактерий, грибов и паразитов является детский организм, особенно с ослабленным иммунитетом, а также организм малыша первого года жизни. Инфекционные агенты, обладающие тропностью к сердечной мышце, запускают аутоиммунные механизмы в организме детей. В развитии болезни можно выделить следующие этапы:

1. Острый. В этот период вирус проникает в клетку сердца и начинает размножаться. С 3-го дня заболевания развиваются нарушения в иммунной системы в виде нарушения/замедления реактивности. Иммунная система становиться неспособна удалить вирус из кардиомиоцитов. Инфекционный процесс способен даже приводить к некрозам сократительных элементов сердечной ткани в острую фазу болезни.
2. Подострый. Данный период возникает с 4-го дня болезни и длится около 2‐х недель. По некоторым литературным данным, подострое течение миокардитов у детей может длится до полутора лет. Данная стадия характеризуется развитием аутоиммунных процессов: в сердечной мышце достаточно разрушенных элементов, входящих в структуру кардиомиоцитов. Иммунная система распознает разрушенные инфекционными агентами части миофибрилл как чужеродные, и начинает вырабатывать аутоантигены. Следствием чрезмерной активности иммунной системы на по сути свои, только поврежденные, клетки сердца и структуры клеток, служит патологическое изменение сократительной функции сердца и нарушение в строении соединительной ткани сердца.
3. Хронический. После двухнедельного течения миокардита у детей инфекционного происхождения наступает хроническая стадия, характеризующаяся диффузными фиброзными изменениями сердечной ткани, развитием сердечной недостаточности.

Можно ли заболеть, еще не родившись?

Перенесенные инфекции матери

Увы, можно. Причинами возникновения инфекционного миокардита у новорожденного могут стать перенесенные инфекции матери во время беременности. Дети могут появляться на свет с низкой массой тела и с увеличенным в размерах сердцем, цианозом или бледностью кожных покровов. Иногда дети появляются на свет с обычным весом. Развиваются и растут нормально, но уже с 3-5 месяцев у таких деток начинают проявляться признаки заболевания: недостаточная прибавка в массе, отсталость в психомоторном развитии, могут обнаруживаться отклонения со стороны ЦНС (судороги, сниженный мышечный тонус, парезы), сердечные тоны могут быть ослаблены, глухие, врач может выслушивать сердечные шумы.

Симптоматика острого инфекционного миокардита у детей

Одышка у детей

Клиника острого миокардита инфекционного происхождения у детей может варьировать от бессимптомных, стертых форм до форм с яркой клиникой. Нередко единственным симптомом миокардита в острой стадии становится нарушение ритма. Первые «звоночки», указывающие на поражение сердечной мышцы проявляются на фоне инфекции или спустя несколько недель после заболевания. Проявлениями инфекционного миокардита не всегда могут быть симптомы, указывающие на кардиальные проблемы у детей. Следует насторожиться, если у малыша появилась:

• лихорадка,
• жидкий стул,
• боли в груди, животе.

В острую фазу заболевания симптомы указывают на левожелудочковую недостаточность. У детей может появится одышка, посинение носогубного треугольника, покашливание, повышенная потливость, утомляемость, беспокойный сон.

Симптоматика подострого инфекционного миокардита у детей

Симптомы миокардита

Задолго до выявления сердечной патологии ребенок из активного, бодрого может стать вялым, сонливым. Родители могут замечать излишнюю бледность кожи, ухудшение аппетита. Детей могут настигать приступы одышки, развивающейся внезапно, кашля, посинения кожи. Данные симптомы являются поводом незамедлительной консультации кардиолога.

Симптоматика хронического инфекционного миокардита у детей

По частоте выявления хронического миокардита в лидерах оказываются школьники. Такие дети отстают в физическом развитии, длительно воспаление сердечной мышцы может протекать бессимптомно. Врача должны насторожить приглушенные тоны сердца, частые экстрасистолии, учащенное сердцебиение, расширение границы сердца. Детей с хронической формой инфекционного миокардита могут вовсе не беспокоить боли или неприятные ощущения в области сердца, на первый план часто выходят внесердечные симптомы: утомляемость, навязчивый кашель без отделения мокроты, слабость, частые пневмонии.

Диагностика болезни

УЗИ сердца

Диагноз инфекционного миокардита у детей выставляется при тщательном сборе анамнеза и выявлении в нем перенесенной инфекции, наличии клинических симптомов, данных лабораторного и инструментального исследования. К инструментальным методам диагностики относят:

1. ЭКГ. Характерными признаками является снижение вольтажа зубцов, различные нарушения ритма, признаки увеличения миокарда.
2. Рентгенография ОГК. Может наблюдаться увеличение левых отделов сердца, либо расширение сердечной тени по типу шара, трапеции.
3. ЭхоКГ. Признаками миокардита у детей являются: расширение сердечных камер, изменение формы 2-х створчатого клапана в период расслабления сердца по типу «рыбьего зева», снижение сократительной силы миокарда, нарушение сократимости отдельного участка миокарда, признаки увеличения сердечной мышцы в толщину.

Лабораторные методы исследования в диагностике инфекционных миокардитов у детей выявляют повышение уровня КФК, сердечного тропонина. Высокой степенью достоверности диагноза считается серологически выявленные вирусы в острый период, обладающие тропностью к сердцу. Наиболее информативный метод — это иммуноферментное исследование антигена мембран клеток сердца.

Лечение инфекционного миокардита у детей

Продукты богатые белком

Лечение миокардита инфекционного происхождения у детей включает в себя следующие этапы:

• устранение причинного агента, вызвавшего миокардит,
• ликвидация воспаления в сердце,
• повышение иммунитета,
• устранение или перевод в ремиссию сердечной недостаточности, обменных нарушений в сердце.

Питание детей должно быть обогащено белками, продуктами содержащими калий, если есть признаки сердечной недостаточности, рекомендовано ограничение соли и жидкости. Постельный режим рекомендуется детям в острый период болезни минимум на 2 недели. При вирусной этиологии миокардита лечение включает прием противовирусных препаратов, антибактериальная терапия в течение 14-21 дня — при бактериальном возбудителе. В подострую стадию показан прием глюкокортикоидов. В целях лечения сердечной недостаточности применяют мочегонные препараты, иАПФ. При нарушениях ритма — антиаритмические лекарственные средства. Кардиотрофные препараты показаны в целях нормализации обмена веществ в миокарде.

Лечение обязательно назначает врач! Самолечение в любом его проявлении, как и самостоятельная отмена препаратов или их замена может стоить детям не только здоровья, но и жизни.

диагностика, симптомы и лечение. Детский кардиологический центр

Миокардит у ребенка сравнительно часто диагностируется в современной медицинской практике. Стоит сразу же сказать, что недуг этот опасный и при отсутствии лечения может привести к тяжелым осложнениям. Именно поэтому многие родители интересуются информацией о данном заболевании. Почему подобный недуг развивается даже у грудничков и на какие симптомы нужно обращать внимание? Как выглядит терапия и каковы прогнозы для маленьких пациентов?

Особенности и характеристика заболевания

Под термином «миокардит» подразумевают болезнь, которая сопровождается воспалительным процессом в сердечной мышце. Данный недуг диагностируется у пациентов разного возраста. Миокардит у ребенка или подростка вряд ли можно расценивать как редкий случай.

Причины воспалительного поражения миокарда могут быть самыми разными, начиная от проникновения в ткани инфекции и заканчивая тяжелыми аллергическими реакциями и интоксикациями. Довольно часто воспаление охватывает не только сердечную мышцу, но и соседние структуры, включая перикард, сосуды и другие органы.

Основные причины миокардита

Считается, что воспаление сердечной мышцы может быть связано практически с любой известной формой инфекции:

• В большинстве случаев «виновниками» миокардита являются вирусы — аденовирусы, энтеровирусы Коксаки, а также парвовирусы, цитомегаловирус, вирусы гепатитов и гриппа.
• Воспаление миокарда иногда имеет и бактериальное происхождение. Болезнь развивается на фоне туберкулеза, бруцеллеза, бактериального менингита. Воспалительный процесс появляется при активации стрептококковой инфекции.
• Поражение организма риккетсиями нередко приводит к воспалению сердечной мышцы. К факторам риска относят Ку-лихорадку, сыпной тиф, лихорадку скалистых гор.
• В роли возбудителя могут выступать патогенные грибки, а частности, грибки рода Кандида.
• Существуют и протозойные миокардиты, развивающиеся на фоне токсоплазмоза, малярии, лейшманиоза.
• Гельминты (эхинококки, трихинеллы) также провоцируют воспалительный процесс.
• Есть и токсический миокардит, вызванный попаданием в организм мышьяка, ртути, угарного газа.
• Иногда недуг развивается на фоне приема лекарственных препаратов, после вакцинации или введения сывороток.

• К факторам риска относят укусы змеи и насекомых.
• Физическое воздействие, например, сильное переохлаждение, перегревание, воздействие на организм ионизирующего излучения также провоцирует воспалительный процесс.
• К числу прочих факторов риска относят системную красную волчанку, ревматоидный артрит и некоторые другие аутоиммунные болезни.

Как можно увидеть, существует огромное количество причин, по которым развивается миокардит. Диагностика должна включать в себя поиск первичного заболевания, так как от этого зависит успех терапии.

Формы и разновидности заболевания

Существует несколько схем классификации данного заболевания. Выше уже были рассмотрены варианты развития болезни в зависимости от причины. Но во время диагностики специалисты обращают внимание и на другие факторы:

• Если речь идет о течении заболевания, то миокардит может быть острым, хроническим или подострым.
• В зависимости от степени тяжести недуг может быть легким, среднетяжелым или тяжелым.
• Врач обращает внимание и на клинические проявления — у детей можно заметить типичную форму воспаления, а также стертую и бессимптомную.
• Имеет значение и степень распространения воспалительного процесса — в данном случае выделяют очаговый (имеется изолированный, единичный участок воспаления) и диффузный миокардит (патология распространяется на всю мышцу).

Как развивается миокардит у детей? Основные стадии

Миокардит у ребенка развивается в несколько этапов — в современной медицине выделяют три:

1. Стадия виремии — вирусные частички (или прочие патогены) попадают в миокард. Сначала они фиксируются на поверхности мышечных клеток, а затем проникают внутрь миоцитов. На этом этапе наблюдается активация иммунной системы, что сопровождается повышенным синтезом и выделением интерферона.
2. Аутоиммунная стадия, при которой значительно усиливается иммунный клеточный ответ и повышается уровень антикардиальных антител, которые накапливаются в миокарде, негативно влияя на его работу. На этом же этапе активируются медиаторы воспаления. Наблюдается повреждение микрососудов.
3. Если течение заболевания благоприятное, то происходит уменьшение отека и формирование фиброзных участков на сердечной мышце. Если же терапия не дала положительных результатов (или вовсе отсутствовала), недуг переходит в хроническую форму. При хроническом воспалении постепенно развиваются осложнения, включая сердечную недостаточность, кардиомегалию, кардиосклероз.

Процесс диагностики и осмотр ребенка помогают врачу выяснить форму заболевания, его причины, а также стадию развития — только после получения этих данных можно составить действительно эффективную схему лечения.

Симптомы заболевания у новорожденного

Признаки недуга зависят от многих факторов — здесь во внимание стоит брать возраст ребенка, происхождение и форму заболевания. Наиболее тяжело протекает миокардит у новорожденных детей. Малыш медленно набирает вес, становится сонливым и неактивным, так как даже процесс кормления его сильно утомляет. Кожа ребенка бледная, нередко приобретает серый оттенок.

Еще одним симптомом считается одышка. Сначала она появляется в периоды активности — малыш быстро и тяжело дышит во время переодевания, купания, дефекации, кормления. По мере прогрессирования заболевания трудности с дыханием можно наблюдать уже и в спокойном состоянии. Из-за развивающейся сердечной недостаточности появляются отеки — порой они сильно выражены, за счет чего вес малыша резко увеличивается. Осмотр ребенка позволяет выявить увеличение печени и селезенки.

Особенности клинической картины у ребенка старше двух лет

У детей старшего возраста клиническая картина выглядит по-другому. В течение 2-3 недель после первичной инфекции миокардит совсем не проявляется. Затем симптоматика становится более выраженной. К признакам недуга относятся:

• бледность кожных покровов;
• быстрая утомляемость, слабость, незначительное повышение температуры;
• исчезновение аппетита и, соответственно, снижение массы тела;
• болезненность в мышцах и суставах, а иногда и в животе;
• по мере развития заболевания дети начинают жаловаться на боли в области сердца;
• появляется одышка и учащенное сердцебиение.

Миокардит: диагностика недуга

При подобном заболевании огромное значение имеет правильная диагностика. С ребенком лучше всего обратиться в детский кардиологический центр. Для постановки диагноза необходимы следующие процедуры:

• Для начала проводится опрос ребенка и родителей, чтобы составить анамнез, определить наличие тех или иных симптомов.
• Уже во время осмотра врач может заподозрить миокардит — специалист наблюдает бледность, даже синюшность кожи, учащенное сердцебиение, наличие отеков и одышки.
• Проводится биохимический и серологический анализ крови, что позволяет определить наличие инфекции и воспалительного процесса.
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет специалисту увидеть расширение границ сердца и наличие застоя крови в сосудах легких, что подтверждает наличие воспалительного процесса в миокарде.

• Обязательно проводится электрокардиография и эхокардиография — подобные процедуры дают возможность исследовать работу сердца и оценить степень нарушений.
• Биопсия миокарда показана лишь в наиболее тяжелых случаях, так как помогает определить степень распространения воспалительного процесса.

Лечение заболевания: что предлагают врачи?

Разумеется, терапия зависит от причины и степени развития недуга. Например, при наличии бактериальной инфекции нужны антибиотики, а при вирусных поражениях показан прием противовирусных лекарств. Также детям назначают иммуномодуляторы, позволяющие нормализировать работу защитных механизмов.

Для устранения воспалительного процесса пациенты принимают противовоспалительные нестероидные лекарства («Вольтарен», «Бруфен», «Индометацин»). В особо тяжелых случаях используются стероидные гормональные лекарства, которые более эффективны при борьбе с воспалением. Для устранения отеков применяются мочегонные препараты, позволяющие избавиться от избыточной жидкости. Также важно включить в схему терапии витаминные препараты. Если речь идет о хроническом процессе, то показано санаторное лечение. Если имеет место стойкая аритмия, которая не поддается медикаментозному лечению, может понадобиться вживление кардиостимулятора.

Лечение проводится в условиях стационара, желательно выбрать хороший детский кардиологический центр с хорошими специалистами. По окончании курса терапии ребенок все равно должен регулярно проходить осмотры — сначала каждые несколько месяцев, а затем два раза в год (при благоприятном течении недуга). Эхо- и электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, анализы крови нужно делать периодически — только так можно вовремя заметить рецидив или наличие осложнений.

Диета ребенка при миокардите

Многие родители сегодня интересуются вопросами о том, почему развивается и что представляет собой миокардит у ребенка. Симптомы и лечение недуга, его причины — это, безусловно, важные моменты. Но стоит учесть, что при терапии ребенку нужна специальная диета (если речь идет не о грудничке).

Специалисты рекомендуют отказаться от простых углеводов — не стоит давать ребенку сдобу, шоколад, белый хлеб, макароны. Заменить их можно выпечкой без дрожжей. Также не стоит злоупотреблять солеными и острыми продуктами, жирными сортами мяса и рыбы, наваристыми супами и бульонами — лучше есть нежирное куриное филе и печень (кстати, желательно готовить блюда на пару). Рыба разрешена, но только если речь идет о нежирных сортах. Количество яиц также нужно ограничить.

В рацион стоит включить кисломолочные продукты, свежие фрукты и овощи (кроме слив, айвы, твердых груш и яблок, винограда). Шоколад и прочие сладости можно заменить медом, вареньем, зефиром и мармеладом.

Прогнозы при миокардите

Миокардит у ребенка особо опасен в первые месяцы жизни — именно в этой возрастной группе пациентов наиболее часто наблюдается летальный исход. Прогнозы зависят от формы и степени тяжести недуга. Например, легкая форма заболевания иногда и вовсе не требует лечения. Бактериальные воспаления поддаются лечению проще, а вот при вирусном поражении исход недуга может быть не слишком хорошим.

Среди детей школьного возраста и подростков редко регистрируются неблагоприятные случаи — как правило, ребята достаточно быстро поправляются и возвращаются к нормальной жизни. Правда, иногда во время миокардита в сердце формируются склеротические участки, что может послужить причиной развития сердечной недостаточности во взрослом возрасте.

Профилактические средства

К сожалению, нет универсального средства от миокардита. Тем не менее специалисты рекомендуют следовать некоторым правилам. Беременной женщине стоит внимательно относиться к своему здоровью, не допускать развития инфекционных заболеваний, избегать контактов с токсинами, регулярно сдавать анализы.

За состоянием новорожденного стоит тщательно следить — инфекционные и воспалительные заболевания должны вовремя диагностироваться и лечиться. Во время вспышек простудных болезней по возможности не стоит допускать контакта ребенка с зараженными людьми. Положительно на состоянии иммунной системы скажется правильное питание, четкий распорядок дня, умеренная физическая активность и закаливание.

Миокардит у детей: симптомы и лечение

Миокардит – воспалительное заболевание мышцы сердца различной этиологии. Миокардит встречается довольно часто, иногда имеет неблагоприятное течение. Особенно, если это миокардит у новорожденных. Также требует повышенного внимания и лечение заболевания.

Причины воспаления мышечной оболочки и его классификация

Миокардит у детей чаще всего развивается вследствие инфекций. В этих случаях он может сопутствовать явлениям эндокардита. Очень редко миокардит наблюдается при аллергии у детей. Иногда миокардит носит врождённый характер.

	По этиологии	По течению	По степени тяжести	По форме сердечной недостаточности	По исходу и осложнениям
Виды миокардита	инфекционный (бактериальный, вирусный, смешанный, грибковый, йерсиниозный),аллергический (поствакцинальный, лекарственный, сывороточный, трансплантационный),паразитарный,идиопатический	острый (<3 месяцев), подострый (3–18 месяцев), хронический (>18 месяцев)	лёгкой, средней, тяжёлой	левожелудочковая, правожелудочковая, тотальная	кардиосклероз,лёгочная гипертензия,гипертрофия миокарда,поражение клапанов,нарушение ритма и проводимости,и т.д.

Клиническая картина

Инфекционный миокардит, как осложнение, может проявиться у детей как на фоне инфекции, так и в периоде выздоровления. У ребенка симптомы могут и отсутствовать – проявлением миокардита являются изменения при перкуссии, аускультации и изменения на ЭКГ. Особенно тяжелое течение имеет острый миокардит у детей.

Изменения сердца  у детей проявляются в начале болезни как увеличение размеров, глухость тонов и появление систолического шума (все о шумах в сердце). Только при тяжёлом течении миокардита у ребенка могут присутствовать симптомы сердечной недостаточности.

Миокардит у новорожденных проявляется затруднением при кормлении. Могут быть также симптомы: беспокойство и возбуждение, нарастающие со временем, повышенная потливость.

У детей постарше первыми  появляются такие симптомы, как: адинамия, слабость, боли в животе, иногда сопровождающиеся тошнотой или даже рвотой, обмороки. Характерными признаками сердечной недостаточности у детей являются кашель, учащённое или затруднённое дыхание, мраморный цвет кожи с синюшностью, слабый пульс, симптомы гиповолемии (холодные руки и ноги, снижение венозного давления).

В зависимости от механизма поражения и вида, симптомы миокардита у детей могут быть различны.

Особенности клинической картины при разных видах воспаления

• Миокардит вирусной природы у детей очень часто протекает как миоперикардит, т.е. с одновременным поражением перикарда – околосердечной сумки. Наблюдаются увеличение сердца, глухость тонов, изменение ритма. При энтеровирусной этиологии у ребенка могут присутствовать неврологические и желудочно-кишечные симптомы. При своевременно начатом лечении выздоровление происходит быстро.
• Инфекционный миокардит бактериальной природы возникает у детей школьного возраста и протекает в среднетяжёлой форме с приглушением тонов, систолическим шумом, изменениями на ЭКГ. Течение благоприятное. Часто воспаление мышечной оболочки протекает с явлениями инфекционного эндокардита (см. далее).
• Аллергический миокардит встречается у детей после введения лекарств, вакцин, сывороток, трансплантации. Или она может развиться как гиперчувствительность на инфекцию. В этом случае болезнь носит название инфекционно-аллергического миокардита. При этом типе поражений сердечной мышцы, кроме жалоб со стороны сердца, присутствуют и аллергические проявления.
• Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера (идиопатический – причина не выяснена) – особая форма миокардитов. Начинается она остро с проявлениями одышки, резким ухудшением состояния, бледностью кожи с цианозом, учащённым сердцебиением, нарушением ритма, увеличением размеров сердца.

Миокардит у новорожденных часто протекает в форме эндокардиального фиброэластоза, причина которого у детей до конца не выяснена. Есть предположение, что возникает этот вид миокардита в результате внутриутробной инфекции. Миокардит начинает развиваться в первый месяц жизни: у детей появляется одышка и частые инфекции дыхательных путей с обструкцией. Происходит задержка прибавки массы тела и увеличение размеров сердца. Прогноз, к сожалению, в большинстве случаев неблагоприятный.

Эндокардит

Под понятием инфекционного эндокардита подразумевается воспаление внутренней оболочки сердца. Возникает он из-за поражения оболочки стрептококком или стафилококком. Предрасполагающими факторами развития инфекционного эндокардита являются снижение иммунитета, наличие в организме очагов инфекции, травмы эндокарда.

Клиника инфекционного эндокардита складывается из симптомов поражения внутренней оболочки, интоксикации и тромбоэмболических осложнений и претерпевает несколько фаз развития.

• Инфекционно-токсическая (начальная) фаза инфекционного эндокардита проявляется симптомами интоксикации: лихорадкой, ознобами, потливостью. Через некоторое время присоединяются признаки клапанного поражения (изменения тонов сердца над поражёнными клапанами). Начинают появляться тромбоэмболические осложнения.
•  Иммуновоспалительная фаза инфекционного эндокардита протекает с отложением иммунных комплексов. Наружно это проявляется болезненными узелками Ослера на подушечках пальцев, эритематозными болезненными пятнами Джейнвея на ладонях и подошвах, мелкими участками кровоизлияний с белым пятном в центре (пятна Либермана-Лунина), кровоизлияниями сетчатки (пятна Рота), подногтевыми геморрагиями.

В эту фазу инфекционного эндокардита развивается анемия, происходит увеличение селезёнки, абактериальное поражение печени, почек и поджелудочной железы.

 В дистрофическую фазу инфекционного эндокардита развивается сердечная, почечная и печёночная недостаточность. Это фаза необратима и неизлечима.

Лечебные мероприятия

Лечение миокардита у детей направлено на борьбу с сердечной недостаточностью.

• Если присутствует иммунологический механизм, то проводится противовоспалительное лечение миокардита нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, аспирин и др.).
• При поражении сосудов в терапию миокардита включают препараты для улучшения микроциркуляции (гепарин, трентал, курантил).
• При бактериальной этиологии миокардита терапия проводится антибиотиками исходя из чувствительности возбудителя.
• В восстановительном периоде миокардита проводят лечение кардиотрофическими препаратами (неотон, карнитин и др.), витаминами.
• При наличии сердечной недостаточности лечение миокардита проводится при помощи сердечных гликозидов.

Лечение эндокардита основано на воздействии возбудителя путём применения антибиотиков и санации очагов инфекции.

При прогрессировании воспаления, неэффективности проводимых лечебных мероприятий показано хирургическое лечение.

симптомы и лечение, разновидности, диагностика

Воспалительные процессы в сердце чаще всего являются либо осложнениями инфекционных заболеваний, либо следствием аутоиммунных процессов. В любом случае такие явления у ребенка несут серьезную опасность для его нормальной жизни и здоровья. Миокардит у детей – это патологический воспалительный процесс в сердечной мышце.

Содержание статьи

Особенности заболевания

Выделяют врожденные формы болезни, когда ребенок заражается инфекцией внутриутробно от матери, а также приобретенные формы болезни, являющиеся следствием жизнедеятельности ряда вирусов, бактерий и грибков, попадающих в организм детей, а также следствием ревматологических (аутоиммунных) процессов. Особое внимание к миокардиту связано с несколькими особенностями его протекания в детском возрасте, а именно:

1. Неспецифичность симптомов болезни может привести к поздней диагностике заболевания и развитию сердечной недостаточности.
2. Существует взаимосвязь между перенесенными миокардитами в детском возрасте и возникновением необратимой кардиомиопатии, эффективным лечением которой является лишь пересадка сердца.
3. Воспаление лишь миокарда, либо всех оболочек сердца (панмиокардит) характерно не для распространенной острой ревматической лихорадки, а для более редких и коварных аутоиммунных процессов, поражающих не только сердце.
4. Специфичного этиотропного лечения для большинства форм миокардита не существует. Терапия основывается на симптоматическом и патогенетическом лечении, а также на поддержании активности иммунной системы ребенка на должном уровне.

В отличие от такого же заболевания, но развивающегося у взрослых пациентов, у детей до 2-х лет часто не удается выявить жалобы и симптомы ранних этапов из-за неспособности разговаривать. Также для детей любого возраста миокардит может стать внезапным и тяжелым заболеванием, которое несет непосредственную угрозу жизни маленького пациента.

Учитывая, что чаще всего такая болезнь возникает как осложнение течения гриппа и ОРВИ, каждый родитель должен внимательно относиться к лечению даже таких, на первый взгляд нетяжелых и банальных инфекций.

Причины возникновения заболевания

Инфекционный миокардит у детей является следствием воздействия на организм следующих групп возбудителей, которые попадают в миокард либо внутриутробно, либо вследствие осложнений инфекционного процесса:

• Вирусная инфекция. Именно она считается причиной миокардитов в большинстве случаев. Доказательством этого служит исследование биоптатов миокарда, в которых обнаруживаются специфические воспалительные изменения. Чаще всего причиной миокардита у детей становятся энтеровирусы, вирусы гриппа А и В, группа вирусов, вызывающих ОРВИ, вирус кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, герпеса и др.
• ВИЧ-инфекция, которая передается от матери плоду, через плаценту (вертикальный путь передачи). На фоне иммунодефицита любой из микроорганизмов практически беспрепятственно может поразить миокард новорожденного.
• Простейшие микроорганизмы (хламидии, микоплазмы и др.). Чаще всего ребенок заражается такими инфекциями в родах от матери. У подростков наличие такой инфекции может быть связано с ранним началом половой жизни.
• Болезнь Лайма, которая возникает после укуса клещей. Ребенок в результате игры на свежем воздухе или нахождении в лесу может подвергаться укусам клещей. Если не проведена профилактика этой болезни, ее возбудитель (бактерия рода Борелия) может попасть в миокард и спровоцировать его воспаление, сочетающееся с поражением кожи, а также суставов у ребенка.
• Грибковая инфекция, которая на фоне тяжелого бактериального или вирусного заболевания у ребенка, а также при СПИДе, циркулируя в крови, может вызывать миокардит. Особое внимание грибкам уделяется из-за необходимости лечения специфическими препаратами с выраженными побочными эффектами, особенно выраженными в отношении печени.
• Иногда неревматический миокардит у детей сложно связать с инфекцией или аутоиммунным процессом. В таком случае заболевание обозначается как идиопатическое, т.е. с неясной этиологией. Однако при более детальном анализе биоптата миокарда (который проводят крайне редко из-за инвазивности процедуры) у таких пациентов обнаруживаются следы редких вирусов или простейших.

Ревматизм, возникающий на фоне хронических ангин, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, приводит к поражению внутренней оболочки сердца – эндокарда. Но в ряде случаев такой аутоиммунный воспалительный процесс затрагивает все оболочки сердца, в т.ч. и миокард, вызывая миокардит.

Симптомы миокардита у детей

Основные симптомы миокардита у детей сходны с другими патологиями сердца и легких, что и осложняет первичную диагностику. К этим признакам относят:

1. Умеренная или слабовыраженная боль в области сердца.
2. Признаки инфекционного процесса – повышение температуры тела, лихорадка, потливость, слабость, ощущение недомогания.
3. Одышка в покое, отеки конечностей и другие слабовыраженные симптомы сердечной недостаточности.
4. Ощущение перебоев в работе сердца, аритмичный пульс. Наблюдается тахикардия (ускорение пульса) или выраженная брадикардия (замедление частоты сердечных сокращений).

Часто ранние симптомы заболевания сложно диагностируются и выявляются на фоне общих признаков инфекции или «атаки» ревматологического заболевания. Принято выделять 3 формы течения миокардита у детей: острая, подострая и хроническая.

 Диагностика заболевания

Острый миокардит у детей диагностируется врачом по следующему алгоритму:

• Общий осмотр ребенка и детализация всех его жалоб (для маленьких детей – жалоб его родителей).
• Проведение аускультации сердца и легких, а также перкуссии с целью определения границ сердца и легких. Эти исследования позволят врачу определить характерные для миокардита глухие, аритмичные тоны сердца, расширение его перкуторных границ.
• Общий клинический анализ крови позволяет уточнить тип воспалительного процесса (бактериальный, вирусный или аллергический).
• Общий клинический анализ мочи позволяет оценить наличие урогенитальной инфекции, а также оценить функцию почек, что очень важно при обострении аутоиммунных процессов у ребенка.
• УЗИ сердца (ЭхоКГ). Это исследование позволяет подтвердить дилатацию (расширение) предсердий и желудочков, а также по изменению эхоструктры миокарда — предположить наличие воспалительных изменений в них.
• Серологические исследования плазмы крови позволяют выявить антитела против конкретных возбудителей инфекции (ряда вирусов, бактерий и простейших), которые могут вызывать миокардит у детей.
• Диагностика сопутствующего заболевания позволяет установить истинную причину поражения сердца или, напротив, опровергнуть связь с другими заболеваниями.

При системной красной волчанке, ювенильном ревматоидном артрите, синдромах аутоиммунного поражения щитовидной железы может развиваться сопутствующее воспалительное поражение миокарда.

Также миокардит может быть связан с токсическим воздействием этанола и других химических соединений на миокард, либо с бесконтрольным приемом лекарственных препаратов в рамках самолечения.

Установление диагноза инфекционный, ревматический или токсический миокардит проводится по совокупности жалоб, выявленных симптомов патологии, а также по результатам лабораторных исследований. Именно такой комплексный подход в диагностике и позволяет установить диагноз как можно быстрее и начать соответствующее лечение.

Определение истинной причины, которая спровоцировала болезнь у ребенка, позволит врачу назначить более эффективное лечение и порекомендовать меры профилактики для предупреждения развития такой патологии в будущем.

Лечение миокардита в детском возрасте

Симптомы и лечение миокардита у детей зависят от причины и формы заболевания. В случае инфекционной причины применяются следующие группы препаратов:

1. Для вирусов – общеукрепляющая противосимптоматическая терапия. В случае гриппа применяют противовирусные средства (римантадин, озельтамивир и др.). В случае ветряной оспы, герпеса, ЦМВ – противовирусный препарат ацикловир и его производные. Если течение вирусной инфекции очень тяжелое, а специфический противовирусный препарат не разработан, могут применяться препараты группы интерферонов, а также специальные противовирусные иммуноглобулины. Зачастую к ним приходится прибегать при тяжелом течении таких детских инфекций, как корь, краснуха, паротит и др.
2. Против бактерий (после определения возбудителя микробиологическими или серологическими методами) применяют антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя болезни к ним. В случае миокардита на фоне болезни Лайма, которая возникла поле укуса клеща и сопровождается выраженной клинической картиной, лечение доксициклином начинают немедленно.
3. Простейшие микроорганизмы также лечатся антибиотиками с учетом чувствительности возбудителя.
4. Против грибковой инфекции применяют специальные противогрибковые препараты (амфотерицин В и др.).

Лечение ревматических миокардитов проводится следующими группами препаратов:

• Нестероидными противовоспалительными средствами.
• Глюкокортикостероидами по специальным схемам.
• Иммунодепрессантами при очень тяжелом течении процесса.

Для облегчения состояния ребенка, ему назначается постельный режим на весь срок лечения, жаропонижающие средства, обильное питье, а также специальная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. Для купирования явлений сердечной недостаточности могут применяться мочегонные препараты.

Важным условием выздоровления в детском возрасте служит не только грамотная этиотропная терапия, но создание условий, при которых сердечно-сосудистая система не будет испытывать нагрузок, при этом организм всецело получает поддерживающее лечение и диетическое питание.

этиология, патогенез, классификация, симптомы, диагностика

Миокардит – воспалительное заболевание миокарда, чаще всего вызванное инфекцией, иммунным ответом или токсинами и характеризующееся воспалительной инфильтрацией миокарда в виде фиброза, некроза и/или дегенерации миоцитов.

Частота миокардитов ориентировочно составляет 1-10 на 100 000 населения.

 Этиология миокардитов

1. Вирусные:

— энтеровирусы,

— Коксаки В,

— аденовирусы, вирус гриппа,

— цитомегаловирус,

— вирус полиомиелита,

— Эпштейна-Барр и др.

2. Бактериальные миокардиты

— дифтерия,

— туберкулез,

— стрептококки,

— менингококки,

— клостридии,

— стафилококки,

— микоплазма и др.

3. Грибковые миокардиты

— кандидоз,

— аспергиллез и др.

4. Протозойные миокардиты

— токсоплазмоз,

— малярия, лейшманиоз и др.

5. Гельминтные миокардиты

— трихинеллез,

— эхинококкоз,

— цистецеркоз.

6. Миокардиты, обусловленные укусами

— скорпиона,

— змеи,

— осы.

7. Индуцированные лекарственными средствами,

8. Химически индуцированные миокардиты:

— углеводороды,

— угарный газ,

— мышьяк,

— фосфор,

— ртуть.

9. Физические агенты, индуцирующие миокардиты

— радиация,

— тепловой удар,

— гипотермия.

10. Системные воспалительные заболевания: болезнь Кавасаки, болезнь Крона, системная красная волчанка, язвенный колит, гранулематоз Вегенера, тиреотоксикоз, склеродермия, ревматоидный артрит.

 

Патофизиология миокардитов

Острая фаза длится первые 2 недели. Прямой цитопатический эффект. Под воздействием повреждающего агента происходит деструкция миоцитов, выброс клеточных медиаторов воспаления, цитокинов, которые вызывают повреждение миокарда и его дисфункцию.

Хроническая фаза. Вторично индуцированный эффект, несмотря на элимининацию вируса, аутоиммунные реакции, запускаемые в ходе формирования противовирусного иммунитета, могут продолжаться. Персистирующая вирусная инфекция вызывает иммунный ответ, действие которого направлено уже на сердечную мышцу.

 В зависимости от патофорфологии кардиты делят на:

— воспалительно-инфильтративный,

— дистрофический,

— с преимущественным поражением коронарных сосудов,

— с преимущественным поражением проводниковой системы,

— смешанные варианты.

 

Гистологические данные

При остром миокардите характерно диффузное или фокальное накопление лимфоцитов и моноцитов, а также плазматических клеток и эозинофилов.

При подостром кардите к перечисленным изменениям присоединяется умеренно выраженная гипертрофия миокарда и склеротические процессы, локализованные периваскулярно, в эндокарде или в виде тонких прослоек между мышечными волокнами.

При хронических кардитах морфологические изменения соответствуют дилатационному, гипертрофическому и рестриктивному вариантам кардиомиопатии. Хронический миокардит устанавливается на основе наличия участков клеточной инфильтрации.

 

Морфологические изменения при кардитах:

— кардиомегалия,

— гипетрофия миокарда желудочков, больше левого,

— поражение папиллярных мышц, хорд, клапанов, пристеночного эндокарда,

— утолщение листков перикарда.

 

Классификация миокардитов

Классификация (Н.А. Белоконь, 1984)

КЛАССИФИЦИРУЮЩИЙ ПРИЗНАК	ТИП МИОКАРДИТА
ПЕРИОД ВОЗНИКНОВЕНИЯ	Врожденный Приобретенный
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР	Вирусные, бактериальные, грибковые, спирохетозные, риккетсиозные, протозойные, Паразитарные, токсические, аллергические, аутоиммунные
ФОРМА (по локализации)	Очаговый, диффузный
ТЕЧЕНИЕ	Фультиминантный, острый (до 6 нед.), подострый (до 6 мес.), хронический (активный или персистирующий) > 6 мес.
ТЯЖЕСТЬ	Легкий, среднетяжелый, тяжелый
СТАДИИ И ФК СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ	І, ІІА, ІІБ, ІІІ стадии СН І, ІІ, ІІІ и YІ функциональный класс
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ	Выздоровление, кардиосклероз, гипертрофия миокарда, нарушение ритма и проводимости, ЛГ, тромбоэмболический с-м, ДКМП, поражение клапанов, летальный исход

 

Врожденные миокардиты возникают у плода в результате повреждающего действия инфекционного, токсического, физического или иного фактора в антенатальном периоде:

— ранний кардит – до 7 месяцев внутриутробного развития,

— поздний кардит – после 7 месяцев внутриутробного развития.

 

Основные кардиальные симптомы раннего кардита (фиброэластоза эндомиокарда)

— цианоз слизистых, пальцев по периферическому типу, иногда с малиновым оттенком, который отражает наличие легочной гипертензии,

— сердечный горб,

— кардиомегалия,

— ослабление верхушечного толчка,

— глухие тоны сердца,

— усиление II тона над легочной артерий,

— систолический шум недостаточности митрального и/или трикуспидального клапана,

— нарушения сердечного ритма (тахиаритмии, брадикардия, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия),

— легочная гипертензия,

— недостаточность кровообращения, чаще по левожелудочковому типу или тотальная – основное проявление ранних кардитов.

Для фиброэластоза характерно прогредиентное течение и отуствие какого-либо эффекта от проводимой терапии.

 

Подострые миокардиты по течению подразделяются на группы:

1. С торпидным течением болезни, постепенным нарастанием сердечной недостаточности через 4-6 месяцев после перенесенной инфекции. Их относят к «первично-подострым кардитам».

2. С очерченной острой фазой, переходящей на фоне лечения в длительный процесс.

 

Диагностика миокардитов

I. Лабораторные методы

— ОАК – лейкоцитоз, повышение СОЭ, может быть эозинофилия,

— Увеличение острофазных факторов воспаления (СРБ и т.д.)

— При ревматологическом скрининге выявляются воспалительные заболевания,

— Вирусные титры: четырехкратное увеличение специфических титров в периоде реконвалесценции подтверждает инфекционное заболевание,

— Увеличение уровня миокардиальной фракции креатининфосфокиназы, сердечных тропонинов.

II. Инструментальные методы диагностики

— ЭКГ,

— ЭХО-КГ

— Rg исследование сердца,

— Ангиокардиография,

— Сцинтиграфия с галлиумом,

— Антимиозинования сцинтиграфия,

— Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка.

 Критерии неревматических кардитов у детей по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

— Наличие клинических или лабораторных доказательств инфицирования,

— клинические и инструментально  кардиомегалия,

— ослабление 1 тона,

— номотопные изменения ритма,

— нарушения ритма сердца или ритма галопа,

— патологические изменения ЭКГ,

— повышение уровня ЛДГ1/ЛДГ2 выше 1,

— застойная сердечная недостаточность.

Наличие 3х из 8 признаков свидетельствует о вероятном диагнозе кардита.

Миокардит — Диагностика и лечение

Диагностика

Ранняя диагностика является ключом к предотвращению долгосрочного повреждения сердца. После медицинского осмотра ваш врач может назначить один или несколько тестов, чтобы подтвердить, что у вас миокардит, и определить его тяжесть. Тесты могут включать:

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Этот неинвазивный тест показывает электрические паттерны вашего сердца и может определить аномальные ритмы.
• Рентген грудной клетки. Рентгеновский снимок показывает размер и форму вашего сердца, а также наличие жидкости в сердце или вокруг него, что может указывать на сердечную недостаточность.
• МРТ. МРТ сердца покажет размер, форму и структуру вашего сердца. Этот тест может показать признаки воспаления сердечной мышцы.
• Эхокардиограмма. Звуковые волны создают движущиеся изображения бьющегося сердца. Эхокардиограмма может выявить увеличение вашего сердца, плохую насосную функцию, проблемы с клапанами, сгусток в сердце или жидкость вокруг сердца.
• Анализы крови. Они измеряют количество лейкоцитов и эритроцитов, а также уровни определенных ферментов, которые указывают на повреждение сердечной мышцы. Анализы крови также могут обнаруживать антитела против вирусов и других организмов, которые могут указывать на инфекцию, связанную с миокардитом.
• Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия. Маленькая трубка (катетер) вводится в вену на ноге или шее и продевается в сердце. В некоторых случаях врачи используют специальный инструмент для взятия крошечного образца ткани сердечной мышцы (биопсия) для анализа в лаборатории на предмет воспаления или инфекции.

Дополнительная информация

Показать дополнительную связанную информацию

Лечение

Во многих случаях миокардит проходит самостоятельно или после лечения, что приводит к полному выздоровлению. При лечении миокардита основное внимание уделяется причине и симптомам, например сердечной недостаточности.

В легких случаях следует избегать занятий спортом в течение как минимум трех-шести месяцев. Отдых и лекарства, которые помогут вашему организму бороться с инфекцией, вызывающей миокардит, могут быть всем, что вам нужно.Хотя существуют противовирусные препараты, они не доказали свою эффективность в лечении большинства случаев миокардита.

Некоторые редкие типы вирусного миокардита, такие как гигантоклеточный и эозинофильный миокардит, реагируют на кортикостероиды или другие лекарства, подавляющие вашу иммунную систему. В некоторых случаях, вызванных хроническими заболеваниями, такими как волчанка, лечение направлено на основное заболевание.

Лекарства, которые помогут вашему сердцу

Если миокардит вызывает сердечную недостаточность или аритмию, ваш врач может госпитализировать вас и назначить лекарства или другое лечение.При определенных нарушениях сердечного ритма или тяжелой сердечной недостаточности вам могут назначить лекарства, снижающие риск образования тромбов в вашем сердце.

Если у вас слабое сердце, ваш врач может прописать лекарства для уменьшения нагрузки на сердце или помочь вам избавиться от лишней жидкости, в том числе:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Эти лекарства, такие как эналаприл (Vasotec), каптоприл (Capoten), лизиноприл (Zestril, Prinivil) и рамиприл (Altace), расслабляют кровеносные сосуды в вашем сердце и способствуют облегчению кровотока.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти лекарства, такие как лозартан (Козаар) и валсартан (Диован), расслабляют кровеносные сосуды в сердце и способствуют облегчению кровотока.
• Бета-блокаторы. Бета-блокаторы, такие как метопролол (Lopressor, Toprol-XL), бисопролол и карведилол (Coreg), действуют по-разному при лечении сердечной недостаточности и помогают контролировать аритмию.
• Диуретики. Эти лекарства, такие как фуросемид (Лазикс), снимают задержку натрия и жидкости.

Лечение тяжелых случаев

В некоторых тяжелых случаях миокардита агрессивное лечение может включать:

• Внутривенные (IV) лекарства. Они могут быстрее улучшить сердечно-сосудистую функцию.
• Вспомогательные устройства для желудочков. Вспомогательные устройства для желудочков (VAD) — это механические насосы, которые помогают перекачивать кровь из нижних отделов сердца (желудочков) в остальную часть тела. VAD используются людям с ослабленным сердцем или сердечной недостаточностью.Это лечение может использоваться, чтобы позволить сердцу восстановиться или в ожидании других процедур, таких как пересадка сердца.
• Внутриаортальный баллонный насос. Врачи вставляют тонкую трубку (катетер) в кровеносный сосуд ноги и направляют ее к сердцу с помощью рентгеновских снимков. Врачи помещают баллон, прикрепленный к концу катетера в основной артерии, ведущей к телу от сердца (аорты). По мере того, как баллон надувается и сдувается, это помогает увеличить кровоток и снизить нагрузку на сердце.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). При тяжелой сердечной недостаточности это устройство может снабжать организм кислородом. Когда кровь удаляется из организма, она проходит через специальную мембрану в аппарате ЭКМО, которая удаляет углекислый газ и добавляет в кровь кислород. Вновь насыщенная кислородом кровь возвращается в тело.

Машина ЭКМО берет на себя работу сердца. Это лечение может использоваться, чтобы позволить сердцу восстановиться или в ожидании других процедур, таких как пересадка сердца.

В самых тяжелых случаях врачи могут рассмотреть срочную трансплантацию сердца.

У некоторых людей может быть хроническое и необратимое повреждение сердечной мышцы, требующее пожизненного приема лекарств, тогда как другим людям нужны лекарства всего на несколько месяцев, а затем они полностью выздоравливают. В любом случае ваш врач, вероятно, порекомендует регулярные контрольные встречи, включая тесты для оценки вашего состояния.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого заболевания.

Образ жизни и домашние средства

Отдых и снижение нагрузки на сердце — важная часть восстановления. Ваш врач, скорее всего, скажет вам, какой вид физической активности вы можете делать в те месяцы, когда ваше сердце восстанавливается, и когда вы можете вернуться к нормальной деятельности.

Если у вас хроническое повреждение сердца, важно свести к минимуму употребление соли, ограничить количество выпиваемой жидкости, употреблять минимальное количество алкоголя, если таковое имеется, и избегать курения.Ваш врач сообщит вам, сколько жидкости вы должны потреблять, а также сколько соли можно включить в свой рацион.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы начнете с посещения лечащего врача или, в случае серьезных симптомов, врача отделения неотложной помощи. Затем вас могут направить к врачу, имеющему опыт работы с сердечными заболеваниями (кардиологу), и, возможно, к врачу, имеющему опыт работы с инфекционными заболеваниями.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Составьте список:

• Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, и когда они начались
• Ключевая личная информация, , включая недавние заболевания и их симптомы, недавние места поездок, а также историю болезни вас и вашей семьи
• Все лекарства, витаминов или других пищевых добавок, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать вашему врачу

По возможности возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы они помогли вам запомнить полученную информацию.

При миокардите вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие еще возможные причины?
• Какие тесты мне нужны?
• Как лечится миокардит?
• Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
• Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
• У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне вместе лучше всего управлять этими условиями?
• Нужно ли мне ограничивать свои действия?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов, в том числе:

• Вы недавно переболели другой болезнью?
• Вы недавно выезжали из страны?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?

.

Инфаркт миокарда у детей | IntechOpen

1. Инфаркт миокарда у детей

Инфаркт миокарда (ИМ) — это клиническое состояние, которое развивается в связи с внезапным снижением или прекращением кровотока в коронарных сосудах, снабжающих сердце, по различным причинам. Спазм коронарной артерии и ишемия миокарда наблюдаются на ранней стадии окклюзии. Если соответствующая коронарная артерия не перенаправляется быстро или не может быть реваскуляризирована, то развивается ИМ [1].Инфаркт миокарда — обычное явление у взрослых, но не у детей. Более того, хотя электрокардиографические, эхокардиографические и ферментативные диагностические критерии ИМ у взрослых хорошо определены, у детей существуют некоторые трудности [2, 3]. Поскольку с возрастом структура сердца изменяется, иногда возникают трудности с электрокардиографическими диагностическими критериями ишемии.

Хотя ИМ чаще встречается при наличии врожденного порока сердца (ВПС), он также может наблюдаться у пациентов без ИБС.В отличие от атеросклеротической болезни коронарных артерий у взрослых пациентов ишемия и инфаркт у детей часто связаны с аномалиями коронарных артерий и ИБС [4]. Кроме того, врожденные протромботические заболевания, васкулит, хирургические или интервенционные процедуры также могут вызывать ишемию и инфаркт [5]. Субэндокардиальная ишемия, особенно стеноз аорты, характеризующийся гипертрофией левого желудочка, часто наблюдается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией или гипертонической болезнью [2].

Наиболее важными факторами риска у новорожденных и младенцев являются наличие ИБС, аномалий коронарных артерий и перинатальной асфиксии [5, 6].Наиболее частыми причинами инфаркта миокарда у детей (PMI) являются аномальная левая коронарная артерия, исходящая из легочной артерии (ALCAPA), и болезнь Кавасаки [7, 8]. Пациенты, перенесшие операции по переключению артерий, также подвергаются повышенному риску развития PMI [9].

2. Анамнез

Анамнез при инфаркте миокарда у детей и ишемии миокарда у детей и результаты физикального обследования показывают отличия от взрослых. Анамнез младенцев и детей раннего возраста взят из семьи и опекунов [2].Жалобы, обычно сообщаемые в этот период, представляют собой общие симптомы, такие как проблемы с кормлением, отсутствие аппетита, раздражительность, диарея, рвота, холодные конечности, бледность и тахипноэ. Дети постарше могут хорошо описать боль в груди и объяснить ее распространение. Сдавление боли в груди, распространяющейся на левую руку и плечо, должно указывать на боль в груди сердечного происхождения [10, 11]. Однако некоторые дети могут быть не в состоянии описать характер боли в груди.

При физикальном обследовании пациенты, как правило, тревожные, бледные и интерактивные.У них может быть одышка или тахипноэ. Если развиваются тахикардия, гипотензия или кардиогенный шок, это можно определить [2]. При обследовании сердца можно определить нарушения ритма и ритм галопа. Конечности могут быть холодными, а пульс может быть слабым на электрокардиографии (ЭКГ), может определяться желудочковая аритмия или блокада сердца [2, 12, 13, 14]. Пациенты с желудочковой аритмией могут иметь симптомы сердцебиения, обморока и потери сознания [12].

3. Сердечная боль в груди

Анамнез имеет большое значение для определения того, имеет ли боль в груди сердечное происхождение.В случае, если у ребенка возникла боль в груди, семья должна определить, когда возникла боль, как часто ребенок испытывал боль в груди, как долго длится боль, куда она излучается, связь с упражнениями, факторы. которые увеличивают или уменьшают боль, независимо от того, есть ли какая-либо связь с кормлением или дыханием, есть ли анамнез травмы, есть ли температура или сопутствующие жалобы, такие как одышка, потливость, сердцебиение или тошнота [10 , 11].Также необходимо определить, есть ли у ребенка или любого члена семьи ИБС и испытывал ли кто-либо из членов семьи в последнее время боль в груди или ИМ.

Боль в груди, которая является одним из самых значительных симптомов у взрослых, обращающихся в отделение неотложной помощи, обычно имеет доброкачественный характер у детей. Однако чрезвычайно важно решить, имеет ли боль, часто наблюдаемую у детей, сердечное происхождение [15]. Боль в груди сердечного происхождения в детстве можно разделить на 3 группы; как структурные пороки сердца, воспалительные причины и аритмии [10].Структурные заболевания сердца могут вызывать жалобы, связанные с повышенной потребностью в кислороде или снижением коронарного кровообращения. К ним относятся такие явления, как гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или стеноз аорты из-за обструкции выходного тракта левого желудочка. Аномалии коронарных артерий также могут вызывать коронарную ишемию.

Боль в груди сердечного происхождения обычно возникает в ситуациях, когда требуется увеличение сердечного выброса. Обычно он находится в прекардиальной или субтернальной области, в сужающейся форме и иррадиирует на левую руку, шею и челюсть.В некоторых случаях также может наблюдаться одышка, потливость, тошнота, рвота или обморок. У младенцев симптомы могут проявляться в виде затруднений с кормлением, плача и крика (Таблица 1) [2, 6, 15, 16].

a пароксизмальная боль в животе

Новорожденные	Дети старшего возраста
Проблемы с кормлением	Усталость
Отсутствие интереса к окружению	Отсутствие аппетита
Раздражительность	Бледность
Одышка
Потоотделение	Тахипноэ
Рвота	Тахикардия
Бледность	Гипотония
Тахипноэ	Слабый ритм	Слабый ритм	Нарушение ритма
Слабый ритм
Ритм галопа
	Холодные конечности
	Шок
	Желудочковая аритмия
	Блокада сердца

Ta ble 1.

Симптомы и результаты физикального обследования при инфаркте миокарда у детей.

После анамнеза и физического обследования всем пациентам необходимо провести ЭКГ и сделать рентгеновское обследование, чтобы исключить респираторные причины [15]. В случаях, когда предполагается, что боль имеет сердечное происхождение, необходимо исследовать уровни тропонина и креатинкиназы миокардиального диапазона (CK-MB) и, при необходимости, провести эхокардиографическую оценку [15, 17, 18].

4.Электрокардиография при инфаркте миокарда у детей

ЭКГ в 12 отведениях является неотъемлемой частью оценки ишемической болезни сердца [16]. Повышение точки J, которая соединяет QRS и сегмент ST, является первым признаком ишемии миокарда [7]. По сравнению с исходным уровнем при ишемии миокарда наблюдается повышение на 1-2 мм в точке J и сегменте ST. Повышение уровня> 2 мм должно вызывать подозрение на ИМ (рис. 1 и 2). Когда определяется элевация ST, должно наблюдаться прогрессирование посредством дифференциальной диагностики доброкачественной ранней реполяризации, перикардита, инфаркта миокарда, блокады ножки пучка Гиса и аневризмы левого желудочка [18].В то время как патологическая элевация ST не проявляет вариабельности, точка J и элевация ST, наблюдаемые при ранней реполяризации у здоровых взрослых, обычно корректируются инфузией изопротеронола или упражнениями [19].

Рис. 1.

Элевация ST на 2-3 мм в отведениях DII, DIII, aVF, V5 и V6 электрокардиографии показывает инфаркт миокарда.

Рисунок 2.

Коронарная ангиография выявила полную окклюзию левой передней нисходящей [LAD] и дистальной огибающей (CX) коронарных артерий (красные стрелки).

Наличие депрессии сегмента PR является ЭКГ-находкой, которая важна для дифференциации миоперикардита от ИМ в пользу миоперикардита [18]. Положительная прогностическая ценность депрессии PR, наблюдаемой в отведениях грудной клетки и конечностей, составляет 96,7% [19].

Изменения зубца Т обычно сопровождают изменения сегмента ST при ОИМ. Первоначально зубцы T могут быть длинными и острыми (острейший зубец T). Эти изменения, определенные на ЭКГ, показывают повреждение миокарда (рис. 3).Депрессия ST может отражать обратный эффект области в отведении, соответствующей примерно 180 ° [7]. Стандартные отведения не показывают подъем сегмента ST у пациентов с истинным ИМ задней стенки. Вместо подъема ST, депрессию сегмента ST можно рассматривать как реципрокное изменение V4R-V2 на ЭКГ [20, 21].

Рисунок 3.

У этого пациента со стенозом аорты депрессия ST на V4–6 и отрицательный зубец T указывают на коронарную ишемию.

Электрокардиографические данные, показывающие недавний инфаркт миокарда, являются патологическими зубцами Q.Длинный зубец Q из 3 маленьких квадратов (0,12 секунды) в любом отведении следует рассматривать как патологический Q. Кроме того, широкий зубец Q в V1 и V2 может наблюдаться у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Короче говоря, оценка анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований вместе с результатами ЭКГ важна для каждого пациента.

Обычно патологические зубцы Q появляются в течение первых 12–48 часов по крайней мере в 2 соседних отведениях, а когда они присутствуют в нижних, боковых или передних отведениях, они имеют чрезвычайно важное значение для диагностики ИМ [ 1, 21].Однако у педиатрических пациентов определения зубца Q всего в одном отведении может быть даже достаточно для определения ИМ [21]. Хотя эти зубцы Q указывают на инфаркт миокардиальной стенки, высокие зубцы R в V1 и / или V2 (отрицательные зубцы Q) могут представлять истинный ИМ задней стенки. На ЭКГ примерно в половине случаев патологические зубцы Q имеют тенденцию со временем регрессировать. У новорожденных наличие зубцов Q в отведениях DII, DIII и AVF может быть нормальным. Кроме того, если отведения ЭКГ расположены в верхней части грудной клетки, зубцы Q могут быть неправильно показаны в V5–6, что может вызвать неправильную интерпретацию неотъемлемой части оценки ишемической болезни сердца [16].Повышение точки J, которая соединяет QRS и сегмент ST, является первым признаком ишемии миокарда [7]. По сравнению с исходным уровнем при ишемии миокарда можно определить повышение точки J и сегмента ST на 1-2 мм. Повышение> 2 мм должно вызывать подозрение на ИМ [7].

Когда у клинициста есть подозрения на повторное возникновение патологического зубца Q, может быть полезна ЭКГ в глубоком вдохе. В физиологических случаях наблюдается изменение напряжения зубцов Q, в то время как при патологических зубцах Q изменение напряжения на глубоком вдохе не происходит [7].Towbin et al. сообщили, что наличие зубцов Q шире 35 мсн на ЭКГ было наиболее ценным признаком ИМ, и диагноз трансмурального ИМ не следует ставить пациентам без аномалий зубца Q [2].

Towbin et al. оценили ЭКГ и клинические данные в записях до ИМ 37 пациентов, умерших из-за ИМ. В этом ретроспективном исследовании сообщалось, что результаты ИМ были определены в записях предубойной ЭКГ 28 детей, перенесших острый ИМ со смертельным исходом, в то время как он был зарегистрирован в 9 случаях, умерших от хронического ИМ [3].Те же авторы сообщили, что при определении ИМ в гипертрофическом сердце инфаркт определялся в гипертрофическом желудочке. Это показало, что при PMI наличие гипертрофии было фактором риска ИМ. По крайней мере, один из критериев, представленных в таблице 2, был определен как присутствующий у 30 пациентов, включенных в исследование Towbin et al [2]. Кроме того, примерно в 19% случаев в этом исследовании на ЭКГ не было обнаружено никаких результатов, ЭКГ не была достаточной для постановки диагноза только PMI.Оценка пациента должна проводиться вместе с анамнезом, физическим осмотром, ЭКГ и лабораторными данными.

1. Новое появление широких зубцов Q длительностью> 35 мс

2. Увеличенная амплитуда или продолжительность [> 35 мс] уже существующих зубцов Q

3 . Новые начальные зубцы Q на серийных записях

4. Зубцы Q с надрезом

5. Подъем сегмента ST [≥2 мм] и удлинение интервала QT с поправкой на частоту сердечных сокращений [> 440 мс] с любыми другими критериями.

Таблица 2.

Электрокардиографические данные, значимые для инфаркта миокарда у детей, по данным Towbin et al.

Кроме того, Nakanishi et al. показали, что глубокие зубцы Q являются хорошим маркером ИМ у пациентов Kawasaki. В том же исследовании было установлено, что инверсия зубца T в отведениях II, III и AVF выявила ИМ в нижней стенке [22].

В рекомендациях по критериям ИМ для взрослых указывается, что изменения ЭКГ должны быть более чем в одном отведении [23]. Однако в педиатрических случаях, когда есть изменения ЭКГ в одном отведении, должно быть подозрение на ИМ [3]. Более того, наблюдение на ЭКГ более чем одного из этих изменений, таких как элевация ST, изменения зубца Q, депрессия ST или инверсия зубца Т, должны более убедительно указывать на диагноз ИМ.

5. Сердечные ферменты

Повышение уровня ферментов, высвобождаемых в кровоток из клеток, подвергшихся травме, важно для диагностики ИМ.Эти ферменты представляют собой миокардиальную полосу креатинкиназы (CK-MB) и тропонин [7, 10]. Во всех педиатрических случаях предполагается наличие миокарда

.

Миокардит у детей, нуждающихся в реанимационном транспорте

4.1. Triage

Педиатрические пациенты с симптоматическим миокардитом должны быть госпитализированы в педиатрический центр третичной помощи. Klugman et al. сообщили, что в их когорте пациентов с детским миокардитом 45% пациентов нуждались в милриноне, 35% нуждались в адреналине и 25% поддерживали искусственную вентиляцию легких. Экстракорпоральная мембранная оксигенация потребовалась 7% пациентов, а трансплантация сердца — 5%. [9] При сортировке пациента следует учитывать тот факт, что любой пациент, которому требуется поддержка артериального давления в условиях острого миокардита, может быстро ухудшиться и нуждаться в механической поддержке сердечно-сосудистой системы.Поддержка экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) все чаще рассматривается как оптимальная поддерживающая терапия в ожидании полного восстановления сердца. [20] У более крупных детей вспомогательное устройство желудочков (VAD) также использовалось для поддержки функции желудочков во время острого заболевания. В ранее опубликованной статье о транспортировке детей с миокардитом было пять из десяти пациентов, которым потребовалась ЭКМО. Среди этих пяти пациентов было трое выживших. [15] В другом ретроспективном обзоре 36 случаев гистологически подтвержденного миокардита ЭКМО использовалась у 4 пациентов (11%).[21]

4.2. Транспорт

По оценкам, менее десяти процентов больниц с койками в отделениях интенсивной терапии имеют койки для педиатрических отделений интенсивной терапии. [22], [23] Следовательно, госпитализация ребенка в отделение интенсивной терапии часто требует транспортировки пациента. Хотя бригады скорой медицинской помощи обучены основам педиатрической реанимации и стабилизации, часто у них нет опыта или повышения квалификации, которые позволили бы обеспечить наиболее безопасную транспортировку тяжелобольного ребенка.С другой стороны, использование транспортных бригад интенсивной терапии тесно связано с уменьшением количества осложнений. [24] — [27] В частности, для педиатрических пациентов вероятность незапланированного нарушения дыхательных путей или сердечно-сосудистых заболеваний была в 22 раза выше, если не использовалась транспортная бригада интенсивной терапии. [24] В любой популяции пациентов с высоким риском сердечно-легочного ухудшения необходимо учитывать баланс между потенциальной выгодой использования транспортной бригады интенсивной терапии и риском удержания пациента в отделении неотложной помощи в течение более длительного периода времени до имеется специальная команда.

По указанным выше причинам пациентов с симптоматическим миокардитом лучше всего доставлять в центр третичной медицинской помощи с транспортной бригадой интенсивной терапии. Эти пациенты подвергаются высокому риску ухудшения состояния во время транспортировки и часто нуждаются в срочных вмешательствах по прибытии в принимающую больницу. Вертолетный транспорт может быть быстрее наземного транспорта, хотя это не всегда верно в городских условиях или если задействованные объекты не имеют вертолетной площадки на месте. [28] В руководстве по перевозке вертолетом пациенты с симптомами миокардита указаны в качестве подходящих кандидатов для перевозки на вертолете.[29] Медицинские вертолеты, будучи эффективным средством передвижения, имеют ограничения по максимальной дальности. Также существуют строгие погодные и высотные ограничения для перевозки вертолетов, что может в меньшей степени повлиять на наземный транспорт и транспорт с неподвижным крылом. Пациенту, требующему частого осмотра или вмешательства, может быть сложно ухаживать за пациентом в вертолете из-за шума, нехватки места, затрудняющего доступ к пациенту, и турбулентности в полете. Кроме того, в вертолете и, конечно, в транспортном средстве с неподвижным крылом может быть труднее переключиться на другое приемное учреждение, если пациент станет крайне нестабильным при транспортировке.Нет никаких доказательств, касающихся детского миокардита и идеальных видов транспорта. Данные взрослых пациентов показывают, что существуют противоречивые отчеты об эффективности различных видов транспорта, в частности вертолета по сравнению с наземным транспортом. В 2012 году ретроспективное когортное исследование показало, что среди пациентов с серьезной травмой, поступивших в травматологические центры уровня I или уровня II, транспортировка вертолетом по сравнению с наземным обслуживанием была связана с большей выживаемостью до выписки из больницы. [30] Несмотря на то, что есть более ранние исследования, подтверждающие эти результаты, другие исследования среди взрослого населения не смогли показать преимущества вертолетного транспорта.[31] — [34]

Таким образом, выбор команды и вида транспорта для пациента является сложной задачей. На принятие решений относительно транспортировки пациентов влияет множество факторов. Медицинская бригада должна учитывать предполагаемые медицинские потребности пациента и риски дестабилизации во время транспортировки, срочность лечения, необходимого в принимающем учреждении, транспортную логистику, такую ​​как высота, погода и расстояние, а также доступность и опыт бригады. [35]

4.3. Лечение

В настоящее время не существует специфических методов лечения острого фульминантного миокардита.Основой терапии является поддерживающая терапия для поддержания сердечного выброса, включая механическую вентиляцию легких, инотропную поддержку и, если переносится, снижение постнагрузки и диурез. Для транспортных целей интубация, вентиляция и инотропная поддержка играют большую роль, чем другие стратегии поддержки. У взрослого населения исторически было больше вариантов вспомогательных устройств для желудочков. Однако педиатрические вспомогательные устройства были успешно разработаны. В недавнем исследовании педиатрического вспомогательного желудочкового вспомогательного устройства Excor (Berlin Heart) Фрейзер и др. Продемонстрировали, что выживаемость пациентов, ожидающих трансплантации сердца, была значительно выше с вспомогательным желудочковым вспомогательным устройством, чем с ЭКМО.[36] Эти данные не являются специфическими для миокардита, но обещают, что вспомогательные устройства могут быть эффективно использованы в педиатрической популяции. В настоящее время большинству пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком и / или тяжелой дыхательной недостаточностью, вероятно, потребуется ЭКМО для постоянной поддержки.

4.3.1. Интубация и седация

У пациентов с признаками отека легких возникает опасность обострения гипоксемии и потенциального респираторного ацидоза, поскольку ни один из них не будет хорошо переноситься с точки зрения сердечной деятельности.Поскольку респираторные потребности увеличиваются, чтобы компенсировать эти проблемы, потребление кислорода дыхательными мышцами может увеличиться до восьми раз. [37] Интубация и искусственная вентиляция легких снижают потребление кислорода дыхательными мышцами и, следовательно, общую потребность миокарда в кислороде. [37] Риски индукции для интубации следует тщательно сопоставить с этими преимуществами, но снижение статуса может заставить клинициста продолжить эндотрахеальную интубацию перед транспортировкой.

Как правило, вентиляция с положительным давлением снижает напряжение стенки левого желудочка и постнагрузку левого желудочка и, следовательно, может улучшить сердечный выброс с помощью этого механизма.Однако другие сердечно-легочные взаимодействия, связанные с интубацией и вентиляцией с положительным давлением, могут вызвать низкий сердечный выброс или остановку сердца у пациента с бивентрикулярной недостаточностью. Эти потенциально вредные взаимодействия включают прекращение правостороннего венозного возврата во время перехода от спонтанного дыхания к вентиляции с положительным давлением, а также системную вазодилатацию и отрицательную инотропию, вызванные лекарствами, используемыми для индукции анестезии. Если возможно, важно убедиться, что пациент находится в состоянии эуволемии до индукции, чтобы сохранить преднагрузку правого желудочка после начала вентиляции с положительным давлением.Также желательно, чтобы инотропный агент был инициирован или подготовлен к инфузии для поддержки функции бивентрикулов. [38] Выбор конкретных индукционных агентов менее важен, чем признание того факта, что пациенты с неэффективностью, вероятно, будут иметь ограниченный сократительный резерв, будут относительно зависимыми от преднагрузки и не будут хорошо реагировать на быстрые изменения постнагрузки. [39] Выбор подходящего лекарства для индукции анестезии при интубации важен. Любой агент может вызвать вазодилатацию и сердечную депрессию.Этомидат хорошо известен низкой частотой неблагоприятных гемодинамических эффектов, а прямые симпатомиметические эффекты кетамина могут быть особенно полезными при шоковых состояниях. [40] Тщательно титруемые низкие дозы фентанила также могут обеспечить соответствующий уровень седативного эффекта и обезболивания с более благоприятным сердечным профилем. Мидазолам, пропофол и барбитураты могут вызывать гипотензию при индукционных дозах, поэтому их следует избегать. Премедикация атропином может рассматриваться у педиатрических пациентов с брадикардией, хотя у многих пациентов с миокардитом наблюдается тахикардия.[38]

Неблагоприятные гемодинамические эффекты вентиляции с положительным давлением на правосторонний венозный возврат могут быть улучшены путем использования стратегии минимизации среднего давления в дыхательных путях, тем самым снижая внутригрудное давление. Это включает в себя предотвращение гиперинфляции легких, минимизацию пикового давления на вдохе, использование короткого времени вдоха и адекватного времени выдоха, а также консервативное использование положительного давления в конце выдоха (PEEP). Хотя ПДКВ может быть полезным при лечении отека легких и гипоксемии, его следует использовать с осторожностью, поскольку это может привести к снижению преднагрузки правого желудочка и увеличению постнагрузки правого желудочка.

4.3.2. Контроль частоты сердечных сокращений

И тахикардия, и брадикардия могут представлять опасность для педиатрических пациентов при острой сердечной недостаточности. Аритмии необходимо быстро распознавать и лечить. Чрескожная кардиостимуляция признана простой, безопасной и эффективной временной мерой контроля частоты сердечных сокращений, но может потребовать седации и, вероятно, обезболивания у педиатрического пациента. [41] — [44] Как уже упоминалось, введение седативных средств педиатрическому пациенту с миокардитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями может привести к дальнейшей гемодинамической нестабильности.Введение катехоламинов, таких как дофамин, может принести пользу пациентам с полной блокадой сердца за счет увеличения частоты ускользания желудочков с целью улучшения системной перфузии при транспортировке и должно рассматриваться до начала чрескожной стимуляции у гемодинамически стабильных пациентов. Однако при использовании таких средств следует проявлять осторожность, чтобы не увеличить постнагрузку на левый желудочек.

4.3.3. Снижение постнагрузки

Следует использовать лечение сердечной недостаточности, если пациент может переносить диурез и снижение постнагрузки, но, вероятно, не рекомендуется в острых условиях.В идеале это лечение должно включать диуретики для снижения давления наполнения и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) для снижения системного сосудистого сопротивления и постнагрузки левого желудочка. Также может использоваться бета-блокада, однако единственное рандомизированное контролируемое исследование бета-блокады для лечения сердечной недостаточности у детей не продемонстрировало положительного эффекта. [45] Кроме того, использование бета-адреноблокаторов в острых случаях может затруднить реанимационные мероприятия, если у пациента серьезно нарушена выработка или полностью потеряно кровообращение.У пациентов со значительной дисфункцией и сниженным сердечным выбросом системные инодилататоры, такие как милринон, часто полезны, если они переносятся. Из-за риска системной гипотензии и некоторого риска ухудшения дисфункции миокарда эти вмешательства лучше всего начинать в условиях третичного медицинского обслуживания, а не во время транспортировки.

4.3.4. Левосимендан

Левосимендан является положительным ионотропом и действует путем связывания с сердечным тропонином С, повышая чувствительность миоцитов к кальцию. Он также оказывает сосудорасширяющее действие на артериальную, венозную и коронарную сосудистую сеть, что приводит к снижению постнагрузки и лучшему согласованию потребности миокарда в кислороде.[46] — [49] Таким образом, несмотря на улучшение функции желудочков, левосимендан существенно не увеличивает потребность миокарда в кислороде. Левосимендан в настоящее время не одобрен FDA, поэтому в центрах США нет коллективного опыта его применения. Имеются сообщения о случаях успешного применения левосимендана при миокардите у взрослых и детей. [50] — [52] Однако на данный момент нет более крупных проспективных исследований, которые бы предоставили адекватные доказательства для рутинного использования. Остается неясным, какие потенциальные преимущества может иметь этот препарат при транспортировке в отделениях интенсивной терапии.

4.3.5. ВВИГ

Выгода иммунной модуляции остается спорным, и обычно не придаток рассмотреть во время острого транспортного управления. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) являются наиболее часто используемыми иммуномодуляторами при миокардите. Drucker et al. показали статистически значимое улучшение выживаемости у педиатрических пациентов, получавших ВВИГ. [53] Однако McNamara провел рандомизированное контрольное исследование у взрослых и не смог показать каких-либо различий в выживаемости среди тех, кто получал IVIG.[54] Данные об использовании иммунодепрессантов, таких как преднизон, азатиоприн и циклоспорин, еще не убедительны. Когда существующие данные были изучены в метаанализе, Hia et al не смогли найти статистическую значимость для улучшения результатов. [55] Тем не менее, многие центры в настоящее время используют ВВИГ для лечения миокардита, и в некоторых случаях иммуносупрессивная терапия может улучшить результаты. [9], [56]

4.3.6. Механическая поддержка

В тяжелых случаях кардиогенного шока пациентам может потребоваться помощь с помощью вено-артериальной (ВА) ЭКМО или вспомогательных желудочковых устройств (ВАД).Вено-венозная (ВВ) ЭКМО обычно назначается пациентам с преобладающей легочной недостаточностью. Независимо от того, требуется ли поддержка ЭКМО или ДПА, пациенты получают лучший уход в центрах третичного ухода с установленными программами ЭКМО.

VA-ECMO следует рассматривать у пациентов с миокардитом только после того, как рутинная поддерживающая терапия оказалась неэффективной. [57], [58] Несмотря на то, что ЭКМО в этих случаях потенциально поддерживает жизнь, она не лишена риска. Во время канюляции высока вероятность кровотечения, инфекционных осложнений и повреждения сосудов.Также существует риск церебральной и коронарной гипоксии и инсульта. Менее распространены, но потенциально опасны для жизни тромботические явления. Другой осложняющей проблемой, которая может в конечном итоге поставить под угрозу восстановление желудочков, является гипертензия левого предсердия, вторичная по отношению к плохой функции желудочков и снижению выброса во время ЭКМО. Гипертензия левого предсердия может привести к повышению конечного диастолического давления левого желудочка, субэндокардиальной ишемии и отеку легких. Нет единого мнения по показаниям или методике декомпрессии левого предсердия, но в одном исследовании было показано, что она уменьшает отек легких и улучшает гемодинамику.[59]

В опытных центрах ЭКМО часто успешно применяется в качестве краткосрочной спасательной терапии при рефрактерной сердечно-легочной недостаточности. Несмотря на обширный опыт педиатрической ЭКМО, помимо потенциальных осложнений существуют и другие существенные ограничения: необходимость в седативных средствах, отсутствие подвижности и относительно короткий срок службы контура. В случаях, когда неэффективность носит более хронический характер или требуется трансплантация, более подходящим вмешательством может быть VAD. VAD доступны в виде правого (RVAD), левого (LVAD) и двухжелудочкового (BiVAD) устройства.Они использовались для восстановления желудочков, устройств назначения и в качестве мостов при пересадке сердца. Недавнее проспективное педиатрическое исследование в одной группе показало, что выживаемость после трансплантации была значительно выше при использовании вспомогательного устройства для желудочков, чем при ЭКМО. [36] Осложнения вспомогательных устройств значительны и аналогичны ЭКМО, включая кровотечение, инсульт, инфекцию и тромботические явления.

4.3.7. Особое внимание: ЭКМО на транспорте

Детская ЭКМО предлагается во многих центрах по всему миру [60], и все чаще центры ЭКМО сталкиваются с просьбами о транспортировке пациента на ЭКМО.Несколько центров в Соединенных Штатах и ​​Европе сообщили об этих переносах в литературе. [61] — [67] Одна группа сообщила об успешной транспортировке 68 детей на ЭКМО на расстояние от восьми до 7500 миль. Общая выживаемость при ЭКМО была сопоставима с выживаемостью при ЭКМО в том же учреждении. Что еще более важно, во время транспортировки ЭКМО не было смертей. [66]

Было предложено привезти бригаду ЭКМО в лечебное учреждение, чтобы поместить нестабильного пациента на экстракорпоральную поддержку, а затем вернуть пациента в центр третичной помощи на ЭКМО, и в некоторых случаях это было успешно выполнено.Логистика предоставления такой услуги очень сложна. Основываясь на военных данных, Коппола и его коллеги сообщили, что транспортная группа ЭКМО состоит из 10-15 сотрудников, включая командира миссии, педиатрического реаниматолога, детского кардиолога, детского хирурга, двух-трех специалистов ЭКМО, медсестер и респираторных терапевтов [ 66]. Гражданская бригада сообщила об использовании бригады, состоящей из двух медсестер, двух специалистов ECLS, лечащего врача и ординатора. [67] Транспортировка ЭКМО на сегодняшний день осуществляется на наземных, самолетных и винтокрылых машинах.Сложность транспорта ЭКМО требует тщательного обсуждения осуществимости и использования ресурсов, но может быть успешно выполнена. Тем не менее, предпочтительным вариантом является раннее направление в центр ЭКМО, когда пациент может безопасно транспортироваться без ЭКМО.

.

Миокардит — знания для студентов-медиков и врачей

Миокардит — воспалительное заболевание миокарда, которое чаще всего поражает пациентов молодого возраста, вызывая прибл. 10% внезапных смертей среди молодых людей. Заболевание обычно вызывается вирусными инфекциями (например, парвовирусом B19, вирусом Коксаки) или острой ревматической лихорадкой, но также может проявляться у пациентов с системными заболеваниями, такими как системная красная волчанка или васкулитные синдромы. Взрослые пациенты обычно протекают бессимптомно или имеют неспецифические симптомы, включая жар, утомляемость и слабость.У некоторых пациентов также наблюдаются сердечные симптомы, которые различаются по степени тяжести от боли в груди и аритмий до сердечной недостаточности или внезапной сердечной смерти. Младенцы и дети обычно имеют более тяжелое предлежание. Воспаление также может распространяться и приводить к сопутствующему перикардиту. Миокардит следует подозревать у пациентов с гриппоподобными симптомами в анамнезе и новыми признаками отклонений ЭКГ, таких как синусовая тахикардия или вогнутый подъем сегмента ST. Дальнейшие диагностические тесты могут показать повышение сердечных ферментов и увеличение сердца на рентгенограммах грудной клетки.Если диагноз не определен, может быть показана дополнительная биопсия миокарда. Первоначальное лечение миокардита включает поддерживающие меры и лечение любых основных заболеваний (например, терапию антибиотиками). Кардиологические симптомы обычно требуют дополнительных лекарств, включая амиодарон при аритмии или бета-блокаторы при застойной сердечной недостаточности. В то время как большинство взрослых с вирусным миокардитом полностью выздоравливают, существует небольшой риск прогрессирования заболевания до дилатационной кардиомиопатии. Прогноз особенно неблагоприятен для младенцев и маленьких детей.

.