Мегалобластная анемия лечение: Лечение мегалобластной анемии — Медицинский портал EUROLAB — Газета «Вести Привопья»

Содержание

Мегалобластные анемии: причины, симптомы, диагностика, лечение

Анемия развивается исподволь и может быть бессимптомной, пока не станет выраженной. Дефицит витамина В₁₂ может приводить к манифестации неврологической симптоматики, включая периферическую нейропатию, деменцию и подострую комбинированную дегенерацию. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать развитие диареи, глоссита, потери веса.

Большинство макроцитарных (MCV > 95 fl/клетку) анемий являются межобластными. Немегалобластный макроцитоз проявляется при различных клинических состояниях, не все из которых ясны. Анемия обычно развивается по механизмам, не зависящим от макро-цитоза. Макроцитоз, обусловленный избытком мембраны эритроцитов, проявляется у больных с хроническим заболеванием печени, при котором нарушается этерификация холестерина. Макроцитоз с MCV от 95 до 105 95А/клетку проявляется при хроническом алкоголизме с отсутствием дефицита фолиевой кислоты. Умерено выраженный макроцитоз встречается при апластической анемии, особенно в период восстановления. Макроцитоз типичен и для миелоидисплазии. Вследствие того что эритроциты модифицируют свою форму в селезенке после выхода из костного мозга, макроцитоз может наблюдаться после спленэктомии, хотя эти изменения не ассоциированы с анемией.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у больных с макроцитарной анемией, у которых после проведения исследований исключен дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Макроовалоциты в мазке периферической крови и повышение RDW, что является типичным для классической мегалобластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз необъясним клинически (например, при наличии апластической анемии, хроническом заболевании печени или употреблении алкоголя) или при подозрении на миелодиплазию, необходимы выполнение цитогенетических исследований и изучение костного мозга, чтобы исключить наличие миелодисплазии. При немегалобластном макроцитозе в костном мозге мегалобласты не определяются, но при миелодисплазии и выраженном поражении печени характерны мегалобластоидные предшественники эритроцитов с плотными конденсатами хроматина, которые отличаются от обычных тонких нитей, характерных для мегалобластных анемий.

Как лечатся мегалобластные анемии? | Компетентно о здоровье на iLive

Лечение приобретенных форм мегалобластных анемий

Обязательно устранение причины, вызывающей недостаточность витамина В₁₂ или фолиевой кислоты (нерациональное вскармливание, глистная инвазия, прием лекарств, инфекции и пр.).

При дефиците витамина B₁₂

При дефиците витамина В₁₂ назначают его препараты — цианокобаламин или оксикобаламин. Лечебная доза (доза насыщения) составляет 5 мкг/кг/сут у детей до года; 100-200 мкг в сутки — в возрасте после года, 200-400 мкг в сутки — в подростковом возрасте. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней до получения регикулоцитарного криза, а затем через день — до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса составляет 2-4 нед. При наличии неврологических проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки внутримышечно в течение не менее 2 нед.

Критерии эффективности лечения

Ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов с 3-4-го дня; максимальный подъем числа ретикулоцитов на 6-10-й день лечения; нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню; степень ретикулоцитоза пропорциональна степени анемии).
Нормализация костномозгового кроветворения (к 4-му дню лечения).
Нормализация картины периферической крови (улучшение показателей красной крови отмечается с конца первой недели терапии).
Уменьшение неврологических симптомов с 3-го дня лечения; полная нормализация через несколько месяцев.

Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе 1 раз в неделю в течение двух месяцев, затем два раза в месяц в течение полугода и один раз в шесть месяцев в течение нескольких лет.

Если причина развития В₁₂-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшей терапии нет. Если причина развития анемии сохраняется или устранена не полностью, ежегодно проводится поддерживающая терапия профилактическими курсами витамина В₁₂ в суточной дозе через день в течение 3 нед. Прерывание терапии через 10-18 мес приведет к рецидиву анемии, ранним признаком которого является гиперсегментация ядер нейтрофилов.

При наличии изолированного дефицита витамина В₁₂ назначение фолиевой кислоты нецелесообразно, так как она не оказывает эффекта при неврологических симптомах и даже может ускорить их развитие.

На фоне лечения кобаламином возможно развитие дефицита железа и фолиевой кислоты, так как они потребляются пролиферирующими тканями. В связи с этим через 7-10 дней от начала лечения витамин В

12 можно дополнить фолиевой кислотой; препараты железа назначают после снижения ЦП до 0,8. При наличии у больного полидефицитной анемии (например, железо-витамин В₁₂-дефицитная анемия у вегетарианца, больного с синдромом «слепой кишки» и так далее) терапию начинают с назначения препарата железа, а витамин В₁₂ подключают с 3-4-й недели лечения и позднее. При тяжелой анемии коррекция дефицита витамина В₁₂ может привести к острой гипокалиемии, гипофосфатемии и гиперурикемии в связи с резкой активацией клеточной пролиферации и метаболизма ДНК и белков.

Гемотрансфузии используют только при гемодинамических расстройствах, коме.

Дефицит фолиевой кислоты

При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь ежедневно в течение 3-4 нед либо нескольких месяцев, то есть до тех пор, пока не образуется новая популяция эритроцитов. Доза фолиевой кислоты у детей первого года жизни составляет 0,25-0,5 мг/сут. При наличии синдрома мальабсорбции доза составляет 5-15 мг/сут.

Количество ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4-й день лечения, максимальный подъем отмечается на 4-7-й день терапии. Нормализация уровня гемоглобина происходит на 2-6-й неделе. Количество лейкоцитов и тромбоцитов повышается параллельно с ретикулоцитозом. Нормализация костномозгового кроветворения происходит в течение 24-48 ч, но гигантские миелоциты и метамиелоциты могут наблюдаться в течение нескольких дней.

Профилактика мегалобластных анемий

Рациональное питание — диета с обязательным употреблением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат, шпинат, спаржа).

Назначение фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут в последнем триместре беременности, по 1-5 мг в сут недоношенным детям и детям с синдромом мальабсорбции курсами по 14 дней.

Диспансерное наблюдение в периоде ремиссии

Осмотр гематолога 1 раз в месяц, на протяжении первых 6 месяцев наблюдения; затем 1 раз в 3 месяца в течение 1,5 лет; общий срок наблюдения при приобретенных формах не менее 2 лет.

Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов перед каждым осмотром гематолога.

Курсы поддерживающей терапии витамина В₁₂ (по схеме).

Коррекция диеты.

Продолжение терапии основного заболевания, приведшего к развитию мегалобластной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Мегалобластная анемия: что это, симптомы, анализ, причины и лечение

Мегалобластная анемия — достаточно редкая форма патологии, при которой происходит отклонение от нормальной абсорбции системы пищеварения фолиевой кислоты, витамина В12 и вещества цианокобаламина.

Вследствие этого происходит недостаток в организме витаминов группы В: Б12 и Б9.

Что такое мегалобласты

Это видоизмененные эритроциты, которые синтезируются в клетках ДНК и в РНК. Мегалобласты появляются в клетках костного мозга, как последствие отклонения в процедуре синтеза. Это происходит в морфологических видоизменениях состава клеток.

Мегалобластная анемия, является одной из модификаций анемии фолиево дефицитным малокровием. Данную патологию необходимо лечить.

Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты, составляет 10 часть от всех случаев патологий анемии.

Болеют этим заболеванием люди разного возраста, но в пожилом возрасте процент заболеваний выше, чем в юном возрасте и у детей.

Классификация анемии по фактору возникновения

Причины возникновения мегалобласных анемий, зависят от разных факторов:

От большого объема потерянной крови,
От отклонений в эритроцитах,
От разрушения клеток эритроцитов.

Данный вид анемии находится на одной позиции в группе патологий малокровия, вместе с немегалобласными анемиями: анемия, которая вызвана дефицитом железа в организме, с апластической формой болезни, сидеробластной формой анемии.

Эта группа заболевания вызвана болезнями, которые находятся в хронической стадии.

10% форм малокровия относятся к данной группе.

Диагностировать анемию этой категории сложно, так как большинство пациентов принимают витамины группы В при различных заболеваниях организма.

Разделение мегалобластных анемий на виды

Мегалобластная анемия делится по критериям отклонения в формировании эритроцитов.

Существует два вида заболевания:

Малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты:

Отсутствие витаминов в рационе питания у больного,
В кишечнике происходят отклонения по усвоению веществ,
Нарушена транспортная система при метаболизме,
Повышенная потребность в витаминах организма.

Второй вид малокровия, который не связан с уровнем В12 в организме, мало изучен специалистами, поэтому факторы ее образования и развития не установлены.

Дефицит витаминов в организме может быть врожденным или приобретённым. Приобретённый дефицит происходит вследствие употребления медикаментов при длительном лечении инфекции или вирусов.

Мегалобластная анемия

Причины мегалобластной анемии, вызванные недостатком фолиевой кислоты

Небольшое количество витамина в продуктах,
Нарушен процесс усвоения витамина в кишечнике,
Отклонение в метаболизме,
Усиленный процесс потребления кислоты организмом.

Дефицит фолиевой кислоты может являться врожденной патологией, а также вследствие приема большого количества лекарственных средств при медикаментозной терапии туберкулеза, вирусных заболеваний. Разрушает витамин В12 прием алкогольных напитков и наркотических средств.

Причины мегалобластной анемии, которая вызвана недостаточным количеством в организме цианокобаламина

Употребление в пищу только продукты растительного происхождения вегетаприанство,
Болезнь полипоз,
Онкологическое новообразование в желудке,
Гастрит типа а в хронической стадии развития болезни,
Оперативное вмешательство по удалению части желудка,
Болезнь золлингера-эллисона,
Время беременности,
Грудное вскармливание,
Инвазия, вызванная глистами,
Аутоиммунное врожденное заболевание целиакия,
Оперативное вмешательство в тонком отделе кишечника,
Гранулематозный энтерит (болезнь крона) ,
Хроническая стадия гепатита,
Циррозные изменения в печени,
Отсутствие транспортируемого белка (транскобаламина ii).

При малом объеме в организме Б12 и Б9 происходят отклонения от нормативных показателей в синтезировании клеток костного мозга. В клетках молекулы ДНК и молекулы РНК не происходит дифференцировка эритроцитов, но цитоплазма формируется нормально. Результатом данного отклонения, являются мегалобласты.

Причины возникновения малокровия

Витамины группы В попадают в человеческий организм с продуктами имеющими животное происхождение. В желудке они связываются с гастромукопротеином и всасываются в отделе тонкого кишечника. Для нормального функционирования организма суточная дозировка витамина В12 должна равняться 7мкг.

Запас этого витамина находится в печени не более 5мг. Потребность организма в фолиевой кислоте около 100 мкг в сутки. Запас витамина В9 до 10 мг.

Витамин В12 имеет две части коферменты. Если есть недостаточное количество мегалоцитов первой части витамина, тогда происходит процесс не созревания клеток эритроцитов и возникает мегалобластный тип кроветворения.

Помимо разрушительного действия мегалобласт на эритроциты, также идет разрушение в синтезе лейкоцитов и при макроцитозе разрушение тромбоцитов.

Это влияние мегалобластов не ярко выражены, что не вызывает патологии.

Дефицит первой части кофермента (метилкобаламина), характеризуется фактором нарушения в синтезировании метионина (аминокислота). Метионин способствует нормальной функциональности нервной системы. Недостаточное количество этой части мегалоцит, вызывает отклонения в центральной нервной системе.

Дефицит второй части кофермента (дезоксиаденозилкобаламина), провоцирует нарушения в обменном процессе жирных кислот, вследствие этого нарушения в организме накапливаются в большом количестве токсины, которые парализуют работу спинного мозга и развивается заболевание миелоз (фуникулерный).

Симптоматика мегалобластной анемии

Симптоматика мегалобластной анемии изучена на основании заболевания Аддисона-Бирмера.

Она классифицируется на две стадии развития патологии:

Доклиническая начальный этап течения заболевания, симптомы не выражены. Выявление этого типа анемии может быть случайным, по результатам клинических исследований,
Клиническая стадия мегалобластической анемии с типичными признаками дефицита в крови витаминов группы в.

Признаки и отличительные особенности мегалобластной анемии

Основными симптомами этого вида малокровия являются:

Сильное кружение головы,
Слабость всего тела,
Беспричинное отсутствие в потребности приема пищи,
Тошнота,
Процесс воспаления ротовой полости,
Ощущение жжения на языке,
Стоматит,
Желтый оттенок кожных покровов (оттенок дает высокий уровень в крови билирубина).

Но еще можно разделить на 4 вида признаков мегалобластной анемии: заболевания в неврологическом отделе, гипоксические (кислородное голодание организма) нарушения, патологии в головном мозге, нарушение желудочно-кишечного тракта.

При заболевания в неврологическом отделе, будут присущи характерные особенности:

Бирмеровская анемия болезнь Аддисона-Бирмера,
Легкое покалывание в пальцах рук и ног,
Постоянное ощущение озноба,
Шаткость в движении,
Онемение в нижних конечностях,
Вялость ног,
Пропадает чувствительность кожных покровов,
Трудности в движении.

Если патология в головном мозге, возможны:

Отсутствие памяти,
Галлюцинации,
Состояние потерянности,
Перевозбуждение,
Чувство постоянного раздражения,
Состояние комы,

Недостаток витамина вызывает разрушение защитного покрытия спинного мозга.

При гипоксическом (кислородное голодание организма) нарушении:

Бледный оттенок кожи,
Эритропоэз (процесс создания эритроцитов в косном мозге) ,
Шелушение на кожных покровах,
Одышка при небольших физических нагрузках,
Ускоренное сокращение сердечной мышцы,
Аритмия,
Стенокардия,
Отечность,
Боль в грудной клетке.

При нарушение желудочно-кишечного тракта наблюдаются такие симптомы:

Отвращение от мясной пищи,
Рвота,
Тошнота,
Диарея,
Снижение аппетита,
Атрофический глоссит хюнтера – ощущение подщипывания и боли на кончике языка, потеря вкусовых рецепторов.

Особое внимание стоит уделить на людей пожилого возраста. Мало кто из них, даже при значительно низких показаниях гемоглобина, не обращаются за помощью.

Диагнсоитка

По результатам общего анализа крови, можно определить мегалобласттическую анемию в доклинической стадии, когда больной не ощущает признаков недомогания.

Общий анализ крови

В анализе отмечается такой состав в крови:

Количественный индекс эритроцитов понижен,
Эритроциты больших размеров,
Уровень цветности не менее 1,1,
Индекс гемоглобина низкий,
Плохое качество эритроцитов в молекулах находятся остатки ядра,
Низкий показатель ретикулоцитов (клетки – предшественники эретроцитов в процессе кроветворения),
Заниженный коэффициент нейтрофилов,
Пониженное содержание тромбоцитов,
Отклонение от нормы в сторону сильного увеличения всех клеток.

После проверки состава крови при помощи общего анализа, доктор может назначить более полное обследование.

При обследовании необходимо акцентировать особое внимание на следующие видимые признаки заболевания:

Цвет кожи стал пергаментным,
Язык стал лакированным, и произошло увеличение его в размере,
Тахикардия,
Шумы в миокарде,
Спленомегалия селезенка большего размера,
Признаки миелоза согласно неврологической диагностике.

Биохимическая проверка обнаруживает в составе крови: билирубин, с завышенным индексом и высокое наличие в исследуемой жидкости лактатдегидрогеназа.

Необходим анализ на фолиевую кислоту.

Пункция костного мозга

Изучение методом пункции из костного мозга. В веществе, которое изучается данным методом, найдены мегалобласты. При помощи пункции, можно достаточно точно определить недостаток витаминов типа Б12 и Б9.

Также проводятся анализы: на наличие и объем фолиевой кислоты в биологической жидкости, проверка кала на глисты, рентген ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), а также УЗИ (ультра-звуковое исследование) внутренних жизненно важных органов.

По результатам УЗИ ЖКТ, при данном типе анемии обнаруживается атрофия стенок слизистой желудка или отдельной его части, пониженный коэффициент в желудке концентрации соляной кислоты.

Изучение мегалобластной анемии в детском организме

Поставить диагноз мегалобластная анемия в детском организме, можно только при помощи комплексного обследования ребенка и консультации узко профильных специалистов: врача ревматолога, гастроэнтеролога, а также нефролога.

Для установки диагноза проводят:

Биохимический анализ состава крови,
Ультразвуковая проверка почек,
Узи внутренних жизненно важных органов всего жкт.

Мегалобластные анемии

Лечение

При постановке точного диагноза, необходимо начать срочное медикаментозное лечение. В случае этиологической причины анемии, нужно заняться ее устранением.

Причина гельминты (паразитические черви, которые находятся в организме человека) устранение методом дегельментации.

Фактор заболевания, полипы удаление хирургическим методом.

Причина онкология желудка оперативное вмешательство.

Терапия патологий кишечника, отказаться от приема алкогольных напитков и курения, а также категорически запрещается прием наркотических веществ.

Кроме устранения факторов этиологического нарушения, пациенту одновременно нужно уделить особое внимание культуре питания. Необходима при лечении мегалобластной анемией диета.

Таблица продуктов питания, которые содержат наибольшее количество в своем составе фолиевой кислоты:

Продукты, содержащие Б9 (фолиевую кислоту)

Коэффициент в мкг

говяжья печень	240
треска и ее печень	110
зеленый шпинат	80
орехи грецкие	78
твердый сорт сыра	25,0- 50,0
концентрированное молоко (сухое)	30
мука из зерна ржи	55
крупа рис	19
винегретная свекла	13

Реестр пищевые продукты в состав которых входит наибольшее количество витамина В6

Продукты, содержащие В12

Коэффициент в мкг

говядина (печень)	60
свинина (печень)	30
курятина (печень)	17
говяжий ливер (сердце)	25
говяжьи почки	20
свежая сельдь	13
свежая скумбрия	12
свежая сардина	11
морепродукты — мидии	12

Патогенная терапия

Лечение мегалобластной анемии при дефиците витамина В12, предполагает использование монопрепаратов.

Патогенетическое лечение мегалобластоза заключается в том, что цианокобаламин вводится в кровь парентеральным методом. Необходимая дозировка зависит от состава биологической жидкости и находится в рамках от 200 мкг до 1000 мкг.

Курс такой терапии предполагает применение цианокобаламина до наступления гематологической ремиссии. При положительной динамике терапевтического лечения, дозировку препарата необходимо уменьшить.

Принимать цианокобаламин нужно до установления нормального показателя гемоглобина в составе крови.

Ремиссия может наступить после недельной терапии. На начальном этапе терапии индекс ретикулоцитов увеличивается на 3%. Постепенно приходят к норме: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и гемоглобин. Цветность понижается.

Если после анализа крови (проверочного) все показатели без отклонения от норматива, тогда применяется поддерживающая терапия цианокобаламином.

Дозировка не более 200 кг на 7 календарных дней.

При заболевании Аддисона-Бирмера, прием витамина В12 принимается постоянно на протяжении всей жизни.

Изменение состава крови при мегалобластной анемии

В случае, когда на основании анемии произошло развитие миелоза фуникулярного дозировка препарата В12 увеличивается. Понижают объема вводимого препарата, когда окончательно прошла симптоматика неврологических отклонений.

Когда мегалобластная анемия перешла в тяжелое течение заболевание и больной находится в состоянии комы тогда эффективно применение метода гемотрансфузии. Этот метод введения в организм очищенных эритроцитов.

При аутоиммунном нарушении, вводят препараты глюкокортикоидной группы.

При легкой форме дефицита в крови фолиевой кислоты препараты вводятся перорально. Суточная дозировка медикамента не более 1-5 мг.

Профилактика мегалобластической анемии

Дозировка витаминов в период профилактики не более 30% от дозировки при лечении.

Профилактическая методика производится с витамином В12 и В9.

Профилактические терапевтические курсы должны проходить до того периода, когда не наступит стабильность в показателях крови без отклонений.

Прогноз на излечение

Своевременное диагностическое обследование и правильная постановка диагноза, дают достаточно благоприятные и оптимистичные прогнозы на излечение мегалобластной анемии.

При соблюдении предписаний доктора, можно добиться полного восстановления состава костного мозга и восстановить его нормальное функционирование.

Загрузка…

Что такое мегалобластная анемия? Описание болезни простыми словами

Мегалобластная анемия – это заболевание, при котором недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты вызывает нарушение нормальной структуры эритроцитов, что приводит к нарушению их функции. Измененные эритроциты становятся не способными эффективно связывать кислород из воздуха и доставлять его к тканям организма.

Заболевание является относительно редким и чаще встречается в скандинавских и других северных странах. Мегалобластная анемия чаще встречается у людей старше 40 лет и у беременных женщин.

Роль витамина В12 и фолиевой кислоты

Роль витамина В12 и фолиевой кислоты имеет важное значение для нормального развития жизненно важных процессов в организме. Они имеют отношение к синтезу ДНК. Поэтому если синтез ДНК неполный, а молекула ДНК не полностью построена, то такая клетка является недостаточно зрелой, увеличенной и лишенной способности к делению (то есть клетка становится мегалобластной), что подразумевает потерю функциональной способности.

Эритроциты, как клетки, которые имеют относительно короткий срок жизни (120 дней) и высокую частоту синтеза, являясь одной из наиболее часто поражаемых структур при отсутствии или недостатке витамина В12 и фолиевой кислоты. Вот почему это состояние называется мегалобластной анемией, хотя во многих случаях поражаются и другие органы и системы.

Причины

Существует две причины мегалобластной анемии – дефицит витамина В12 и дефицит фолиевой кислоты. Наиболее распространенным на практике является сочетание этих причин.

В вою очередь дефицит витамина В12 может быть вызван следующими моментами:

• недостаточным потреблением витаминов с пищей – это наблюдается при строгом вегетарианском режиме, при хроническом алкоголизме;

• плохом усвоении витамина В12 из-за нарушений выработки внутреннего фактора Касла.

Последнее может возникнуть при различных патологических состояниях. С одной стороны, это может быть резекция желудка. С другой стороны, частой причиной является аутоиммунный процесс в желудке, приводящий к неспецифическому воспалению его слизистой оболочки (так называемый аутоиммунный хронический гастрит). В ходе иммуноопосредованного воспаления вырабатываются антитела, которые нацелены либо на клетки, синтезирующие внутренний фактор, либо на сам фактор. Результат тот же – дефицит фактора Касла и нарушения в усвоении витамина В12.

Другими причинами нарушения всасывания витамина являются болезнь Крона, склеродермия, амилоидоз, туберкулез и др.

Условия, приводящие к дефициту фолиевой кислоты, следующие:

• недостаточный импорт фолиевой кислоты – при тяжелых распространенных заболеваниях, хроническом алкоголизме;

• повышенная потребность организма в витамине – во время беременности, быстрого роста в подростковом возрасте;

• прием некоторых лекарств – метотрексата и триметоприма;

• синдром мальабсорбции.

Однако чаще всего дефицит фолиевой кислоты является вторичным проявлением другого основного патологического состояния.

Симптомы

Основные проявления мегалобластной анемии не отличаются от типичных для всех анемичных симптомов:

хроническая усталость;
быстрая утомляемость;
общая бледность;
ощущение холода;
одышка;
боли в груди;
ухудшение зрения;
головные боли;
неспособность сосредоточиться;
головокружение;
плохой сон.

В дополнение к объективным симптомам, перечисленным выше, мегалобластная анемия из-за дефицита витамина B12 почти всегда характеризуется следующими проявлениями:

• Желудочно-кишечный синдром. При нем симптомы выражаются в чувстве тяжести в верхней части живота, диарее, трофических изменениях слизистых оболочек, выраженном покраснении языка. Эти симптомы являются проявлением хронического атрофического гастрита, часто сопутствующего анемическому состоянию.

• Неврологический синдром. Он возникает из-за нарушения образования миелина и приводит к типичным парестезиям на ногах и руках, нарушенной походке, спастическому парезу (редко).

Эти симптомы, сопровождающие мегалобластную анемию, в большинстве случаев облегчают диагностику.

Когда заболевание возникает в результате фолиевой недостаточности, неврологические и желудочно-кишечные проявления отсутствуют, т. е. наблюдается только анемический синдром с его типичными проявлениями.

Следует отметить, что беременные женщины с дефицитом фолиевой кислоты подвергаются повышенному риску рождения плода с дефектом нервной трубки.

Диагностика

Мегалобластная анемия – это состояние, которое в некоторых случаях можно диагностировать уже при обследовании и опросе. Характерные жалобы, бледно-желтоватый цвет кожи и слизистых оболочек свидетельствуют о возможном сокращении количества эритроцитов. Для уточнения или опровержения подозрений проводится лабораторный анализ крови. Наиболее распространенными показателями, указывающими на наличие данной патологии, являются:

уменьшение количества эритроцитов;
снижение уровня гемоглобина;
сниженный гематокрит.

Дополнительные показатели включают MCV, MCH и MCHC (для получения дополнительной информации, типа анемии). Типичным для мегалобластной анемии является установление повышенного MCV и MCH, что указывает на то, что анемия является макроцитарной, гиперхромной.

Целесообразно детально изучить морфологию и структуру эритроцитов препарата крови. Результатом мегалобластной анемии является обнаружение увеличенных эритроцитов, окрашенных более интенсивно. С другой стороны, часто можно обнаружить типичные морфологические нарушения в структуре эритроцитов, что свидетельствует о наличии мегалобластной анемии. Это эритроциты с точечными базофильными точками, тельца Джолли, гиперсегментированные гранулоциты и др.

Миелограмма показывает типичные проявления неэффективного кроветворения – присутствие многих увеличенных предшественников эритроцитов, но которые фактически не приводят к появлению функционально полноценных эритроцитов в периферической крови.

Другими лабораторными показателями, которые могут иметь отношение к диагнозу, являются установление пониженных сывороточных концентраций витамина В12 и/или фолиевой кислоты, исследование уровня железа в сыворотке, повышенные значения непрямого билирубина и др.

В случае подозрения на наличие мегалобластной анемии показано проведение других тестов, таких как гастроскопия и определение неврологического статуса.

Лечение

Существует два основных типа лечения мегалобластной анемии – причинное лечение и заместительная терапия.

Причинное лечение заключается в выявлении и устранении причины, вызвавшей анемию (недостаток витамина В12 и/или фолиевой кислоты). Чаще всего это касается хронического алкоголизма, лечения некоторыми препаратами и др.

Заместительная терапия витамином В12 и/или фолиевой кислотой заключается в парентеральном введении витамина В12 и/или пероральном фолиевой кислоты. Чаще всего витамин В12 вводят внутримышечно, начиная с высоких доз, которые постепенно уменьшаются на определенной стадии лечения. Как правило, лечение витамином B12 длится всю жизнь. Фолиевую кислоту доставляют в организм перорально. Ее применение обычно продолжается до тех пор, пока признаки дефицита не исчезнут и, если причина сохраняется, то в течение всей жизни.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Мегалобластная анемия: что это, симптомы, анализ, причины и лечение

Мегалобластная анемия — достаточно редкая форма патологии, при которой происходит отклонение от нормальной абсорбции системы пищеварения фолиевой кислоты, витамина В12 и вещества цианокобаламина. Вследствие этого происходит недостаток в организме витаминов группы В: Б12 и Б9.

Что такое мегалобласты

Мегалобластная анемия, является одной из модификаций анемии фолиево дефицитным малокровием. Данную патологию необходимо лечить.

Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты, составляет 10 часть от всех случаев патологий анемии.

Классификация анемии по фактору возникновения

Причины возникновения мегалобласных анемий, зависят от разных факторов:

От большого объема потерянной крови,
От отклонений в эритроцитах,
От разрушения клеток эритроцитов.

Данный вид анемии находится на одной позиции в группе патологий малокровия, вместе с немегалобласными анемиями: анемия, которая вызвана дефицитом железа в организме, с апластической формой болезни, сидеробластной формой анемии.

Эта группа заболевания вызвана болезнями, которые находятся в хронической стадии. 10% форм малокровия относятся к данной группе.

Разделение мегалобластных анемий на виды

Мегалобластная анемия делится по критериям отклонения в формировании эритроцитов.

Существует два вида заболевания:

Малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты:

Отсутствие витаминов в рационе питания у больного,
В кишечнике происходят отклонения по усвоению веществ,
Нарушена транспортная система при метаболизме,
Повышенная потребность в витаминах организма.

Второй вид малокровия, который не связан с уровнем В12 в организме, мало изучен специалистами, поэтому факторы ее образования и развития не установлены.

Мегалобластная анемия

Причины мегалобластной анемии, вызванные недостатком фолиевой кислоты

Небольшое количество витамина в продуктах,
Нарушен процесс усвоения витамина в кишечнике,
Отклонение в метаболизме,
Усиленный процесс потребления кислоты организмом.

Дефицит фолиевой кислоты может являться врожденной патологией, а также вследствие приема большого количества лекарственных средств при медикаментозной терапии туберкулеза, вирусных заболеваний. Разрушает витамин В12 прием алкогольных напитков и наркотических средств.

Причины мегалобластной анемии, которая вызвана недостаточным количеством в организме цианокобаламина

Употребление в пищу только продукты растительного происхождения вегетаприанство,
Болезнь полипоз,
Онкологическое новообразование в желудке,
Гастрит типа а в хронической стадии развития болезни,
Оперативное вмешательство по удалению части желудка,
Болезнь золлингера-эллисона,
Время беременности,
Грудное вскармливание,
Инвазия, вызванная глистами,
Аутоиммунное врожденное заболевание целиакия,
Оперативное вмешательство в тонком отделе кишечника,
Гранулематозный энтерит (болезнь крона) ,
Хроническая стадия гепатита,
Циррозные изменения в печени,
Отсутствие транспортируемого белка (транскобаламина ii).

При малом объеме в организме Б12 и Б9 происходят отклонения от нормативных показателей в синтезировании клеток костного мозга. В клетках молекулы ДНК и молекулы РНК не происходит дифференцировка эритроцитов, но цитоплазма формируется нормально. Результатом данного отклонения, являются мегалобласты.

Причины возникновения малокровия

Запас этого витамина находится в печени не более 5мг. Потребность организма в фолиевой кислоте около 100 мкг в сутки. Запас витамина В9 до 10 мг.

Это влияние мегалобластов не ярко выражены, что не вызывает патологии.

Дефицит первой части кофермента (метилкобаламина), характеризуется фактором нарушения в синтезировании метионина (аминокислота). Метионин способствует нормальной функциональности нервной системы. Недостаточное количество этой части мегалоцит, вызывает отклонения в центральной нервной системе.

Симптоматика мегалобластной анемии

Симптоматика мегалобластной анемии изучена на основании заболевания Аддисона-Бирмера.

Она классифицируется на две стадии развития патологии:

Доклиническая начальный этап течения заболевания, симптомы не выражены. Выявление этого типа анемии может быть случайным, по результатам клинических исследований,
Клиническая стадия мегалобластической анемии с типичными признаками дефицита в крови витаминов группы в.

Признаки и отличительные особенности мегалобластной анемии

Основными симптомами этого вида малокровия являются:

Сильное кружение головы,
Слабость всего тела,
Беспричинное отсутствие в потребности приема пищи,
Тошнота,
Процесс воспаления ротовой полости,
Ощущение жжения на языке,
Стоматит,
Желтый оттенок кожных покровов (оттенок дает высокий уровень в крови билирубина).

Но еще можно разделить на 4 вида признаков мегалобластной анемии: заболевания в неврологическом отделе, гипоксические (кислородное голодание организма) нарушения, патологии в головном мозге, нарушение желудочно-кишечного тракта.

При заболевания в неврологическом отделе, будут присущи характерные особенности:

Бирмеровская анемия болезнь Аддисона-Бирмера,
Легкое покалывание в пальцах рук и ног,
Постоянное ощущение озноба,
Шаткость в движении,
Онемение в нижних конечностях,
Вялость ног,
Пропадает чувствительность кожных покровов,
Трудности в движении.

Если патология в головном мозге, возможны:

Отсутствие памяти,
Галлюцинации,
Состояние потерянности,
Перевозбуждение,
Чувство постоянного раздражения,
Состояние комы,

Недостаток витамина вызывает разрушение защитного покрытия спинного мозга.

При гипоксическом (кислородное голодание организма) нарушении:

Бледный оттенок кожи,
Эритропоэз (процесс создания эритроцитов в косном мозге) ,
Шелушение на кожных покровах,
Одышка при небольших физических нагрузках,
Ускоренное сокращение сердечной мышцы,
Аритмия,
Стенокардия,
Отечность,
Боль в грудной клетке.

При нарушение желудочно-кишечного тракта наблюдаются такие симптомы:

Отвращение от мясной пищи,
Рвота,
Тошнота,
Диарея,
Снижение аппетита,
Атрофический глоссит хюнтера – ощущение подщипывания и боли на кончике языка, потеря вкусовых рецепторов.

Особое внимание стоит уделить на людей пожилого возраста. Мало кто из них, даже при значительно низких показаниях гемоглобина, не обращаются за помощью.

Диагнсоитка

Общий анализ крови

В анализе отмечается такой состав в крови:

Количественный индекс эритроцитов понижен,
Эритроциты больших размеров,
Уровень цветности не менее 1,1,
Индекс гемоглобина низкий,
Плохое качество эритроцитов в молекулах находятся остатки ядра,
Низкий показатель ретикулоцитов (клетки – предшественники эретроцитов в процессе кроветворения),
Заниженный коэффициент нейтрофилов,
Пониженное содержание тромбоцитов,
Отклонение от нормы в сторону сильного увеличения всех клеток.

После проверки состава крови при помощи общего анализа, доктор может назначить более полное обследование.

При обследовании необходимо акцентировать особое внимание на следующие видимые признаки заболевания:

Цвет кожи стал пергаментным,
Язык стал лакированным, и произошло увеличение его в размере,
Тахикардия,
Шумы в миокарде,
Спленомегалия селезенка большего размера,
Признаки миелоза согласно неврологической диагностике.

Биохимическая проверка обнаруживает в составе крови: билирубин, с завышенным индексом и высокое наличие в исследуемой жидкости лактатдегидрогеназа.

Необходим анализ на фолиевую кислоту.

Пункция костного мозга

Также проводятся анализы: на наличие и объем фолиевой кислоты в биологической жидкости, проверка кала на глисты, рентген ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), а также УЗИ (ультра-звуковое исследование) внутренних жизненно важных органов.

Изучение мегалобластной анемии в детском организме

Для установки диагноза проводят:

Биохимический анализ состава крови,
Ультразвуковая проверка почек,
Узи внутренних жизненно важных органов всего жкт.

Мегалобластные анемии

Лечение

Фактор заболевания, полипы удаление хирургическим методом.

Причина онкология желудка оперативное вмешательство.

Таблица продуктов питания, которые содержат наибольшее количество в своем составе фолиевой кислоты:

Продукты, содержащие Б9 (фолиевую кислоту)

Коэффициент в мкг

говяжья печень	240
треска и ее печень	110
зеленый шпинат	80
орехи грецкие	78
твердый сорт сыра	25,0- 50,0
концентрированное молоко (сухое)	30
мука из зерна ржи	55
крупа рис	19
винегретная свекла	13

Реестр пищевые продукты в состав которых входит наибольшее количество витамина В6

Продукты, содержащие В12

Коэффициент в мкг

говядина (печень)	60
свинина (печень)	30
курятина (печень)	17
говяжий ливер (сердце)	25
говяжьи почки	20
свежая сельдь	13
свежая скумбрия	12
свежая сардина	11
морепродукты — мидии	12

Патогенная терапия

Лечение мегалобластной анемии при дефиците витамина В12, предполагает использование монопрепаратов.

Курс такой терапии предполагает применение цианокобаламина до наступления гематологической ремиссии. При положительной динамике терапевтического лечения, дозировку препарата необходимо уменьшить.

Принимать цианокобаламин нужно до установления нормального показателя гемоглобина в составе крови.

Если после анализа крови (проверочного) все показатели без отклонения от норматива, тогда применяется поддерживающая терапия цианокобаламином.

Дозировка не более 200 кг на 7 календарных дней.

При заболевании Аддисона-Бирмера, прием витамина В12 принимается постоянно на протяжении всей жизни.

Изменение состава крови при мегалобластной анемии

Когда мегалобластная анемия перешла в тяжелое течение заболевание и больной находится в состоянии комы тогда эффективно применение метода гемотрансфузии. Этот метод введения в организм очищенных эритроцитов.

При аутоиммунном нарушении, вводят препараты глюкокортикоидной группы.

Профилактика мегалобластической анемии

Дозировка витаминов в период профилактики не более 30% от дозировки при лечении.

Профилактическая методика производится с витамином В12 и В9.

Прогноз на излечение

Загрузка…

что это такое, причины, виды, симптомы, диагностика и лечение

Анемия (малокровие) – заболевание, характеризующееся отклонением от нормы на два показателя, вследствие снижения содержания гемоглобина в крови, чаще всего одновременно снижен количественный уровень эритроцитов. Недостаточность эритропоэза приводит к возникновению гиперхромно-макроцитарной анемии. А именно вследствие недостаточного поступления или не усвоения В12 и фолиевой кислоты, или их взаимном недостатке.

Мегалобластная анемия: причины и характеристика заболевания

Причиной возникновения могут служить такие определяющие факторы:

Получение травмы и обильное кровотечение.
Наследственность и наличие сопутствующих заболеваний.
Приобретенная, после перенесения болезни, в период беременности или при повышенной нехватке в организме витаминов и минералов.

Болезнь имеет мегалобластный тип кроветворения. Это когда в костном мозге начинают присутствовать клетки со своеобразной асинхронной формой и крупного размера, сохранившие структуру ядра, названные мегалобластами. Это родоначальные клетки в системе эритропоэза по такому типу кроветворения, превращающиеся в мегалоциты.

Обратите внимание.

Мегалобласты образуются в ходе патологии синтезирующего процесса ДНК и отставания скорости созревания клеток. РНК при этом не страдает, происходит избыточный синтез их в ходе деления клеток, накопление гемоглобина и увеличение размеров цитоплазмы.

Она достаточно большого размера и шаровидной формы. Это затрудняет транспортировку кислорода от легких к тканям.

Классификация анемии по фактору возникновения

Чтобы понять, что это такое – мегалобластная анемия, нужно рассмотреть ее основные виды.

Витамин В12-дефицитная анемия (анемия Аддисона-Бирмера, пернициозная анемия) – группа патологий, объединенных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма. В основном наблюдается у пожилых людей, чаще женского пола. Самая часто встречающаяся форма. Суточное поступление должно равняться норме не менее 7мкг. Запасается печенью.

Пернициозная форма – идиопатическая конфигурация витамина В12-дефицитной анемии. Возникает по причине плохого синтеза внутреннего фактора Касла, гликопротеина, которые вырабатывают париетальные молекулы слизистой оболочки желудка. Они ответственны за усвоение цианокобаламина.

Это аутоиммунное заболевание, при котором происходит образование блокирующих антител, они не позволяют фактору Касла и витамину В12 взаимодействовать. Есть антитела ”связывающие”, они соединяются с фактором Касла или с готовым блоком ВФ+В12, инактивируют его. Вследствие чего развивается атрофический гастрит и ахлоргидрия.

Мегалобластическая анемия этого типа развиваться на фоне других серьезных заболеваний:

сахарный диабет;
тиреоидит Хашмото;
болезнь Аддисона;
микседеме;
болезнь Крона;
синдром Золлингера-Эллисона.

Возникновение возможно при токсическом поражении печени, вызванном алкоголизмом или медикаментами. Через 5-8 и более лет может проявить себя после проведенной операции тотальной гастрэктомии (до этого гемопоэз происходит за счет депо витамина В12 из печени).
Нарушение всасывания витамина возможно:

на фоне хронических заболеваний тонкой кишки;

резекции желудка;
хроническом гастрите;
при избыточном росте кишечной микрофлоры;
синдроме слепой кишечной петли, которая поглощает избыточное количество витамина.

Возникает при редких наследственных формах пернициозной анемии. К факторам риска относится беременность и кормление грудью, вегетарианство, инвазия широким лентецом (он поглощает витамин В12)

Фолиеводефицитная – возникает вследствие дефицита фолиевой кислоты (витамин В9) или нарушение ее утилизации в процессе эритропоэза. Суточная потребность находится в пределах от 50 – 100мкг. Возникает при недостаточном поступлении витамина в организм с пищей (голодание). Различные заболевания тонкой кишки (например, целиакия) или ее частичное или полное отсутствие. Беременность или кормление грудью – требуется повышенное количество, для нормального развития, будущего ребенка.

Развитие может начаться:

из-за гемолитической анемии;
инвазии широким лентецом;
эксфолиативном дерматите;
гемодиализе;
при хронических дистрофических поражениях печени и поджелудочной железы;
алкоголизме или длительный приеме лекарственных препаратов (противозачаточные, антисудорожные) нарушающие обмен веществ.

В12 – фолиеводефицитная – при одновременной нехватки обоих витаминов в организме. В синтезе витамина В9 принимают участие коферментные формы цианокобаламина. Это метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Они отвечают за транспортирования метильных включений (трансметилирование) и водорода, в частности при процессе биосинтеза метионина из гомоцистеина.

Обратите внимание.

Из-за недостаточного синтеза метионина происходит нарушение образования миелина. По-другому – демиелинизация, приводит к серьезным неврологическим расстройствам.

Клинические признаки мегалобластной анемии

Симптомы заболевания развиваются медленно и незаметно, поэтому больные поздно обращаются к врачу. Проходит в две фазы: от субклинической, до ухудшения состояния и наступления тяжелой клинической стадии.

Клинические признаки:

Нарушения пищеварения – снижение аппетита и боли в эпигастральной области. Отвращение к мясным продуктам. Во рту – синюшность, петехии и оболочечные экхимозы, язык уменьшен в размерах, (гунтеровский), с атрофией сосочков («лакированный»), частые изъязвления, множественные кариозные поражения, пародонтоз. Тошнота, рвота, расстройство стула. Незначительное увеличение печени и селезенки.
неврастенические признаки – фуникулярный миелоз. Это атрофия определенных участков спинного мозга, из-за нарушения обмена жирных кислот и накопления токсических веществ. Вследствие чего происходит расстройство глубокой чувствительности. Заднестолбовая атаксия и спастические парезы конечностей. Может наблюдаться полиневропатия, психические патологии (панические атаки, галлюцинации, бред, нервозность), деменция. Постоянная головная боль, мигрени, головокружение, ощущение холода и онемения конечностей, вялость, неустойчивость походки, судороги.
Ломкость ногтевой пластины, изменение структуры и выпадение волос. При тяжелой форме кожные покровы приобретают лимонно-желтый оттенок, с появлением участков гипер- и гипопигментации, напоминающем витилиго. Одышка при минимальных физических нагрузках, быстрая утомляемость, ухудшение общего самочувствия, бледность и сухость кожи. Учащенное сердцебиение, боли в области сердца. Обострение хронических заболеваний – стенокардии, аритмии, появление отеков.

Диагностика мегалобластной анемии

Для диагностики врачом собирается полная история патологий, анамнез текущего состояния и картина клинических признаков.

Общий анализ крови – характерен упадок гемоглобина и числа подвижных эритроцитов, усиление цветового показателя свыше 1.1 (гиперхромная). Также возможно присутствие лейко- и тромбопении, ретикулоцитопения.

Обратите внимание.

В крови обнаруживается мегакариоцитоз (присутствие мегалобластов и мегалоцитов). Характерно изменение их формы (пойкилоцитоз) и размера клеток (анизоцитоз).

В цитоплазме эритроцитов обнаруживаются специфические элементы (кольца Кебота и тельца Жоли). Наблюдается нормобластоз – наличие ядерных форм клеток эритроидного (красного ряда).

В биохимическом анализе будет видно повышение свободного (неконъюгированного) билирубина, уровень железа в норме или повышен; характерно присутствие в исследуемой жидкости завышенного индекса фермента – лактатдегидрогеназа.

Проводят и дифференциальный анализ разновидности анемии, анализ кала, на наличие или отсутствие глистной инвазии.

Для подтверждения диагноза берут биопсию костного мозга. Но только если больной не принимал перед этим препараты, с содержанием витаминов группы В. Иначе этот анализ будет не верен.

Возможна процедура ультразвука печени и селезенки, для установления увеличения нормального размера. Фиброгастроскопия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на наличие новообразований, измерения концентрации соляной кислоты.

Объем клинических исследований для каждого пациента индивидуален и требует тщательного осмотра по каждому параметру, в зависимости от состояния во время сбора анализов и осмотра, наличие других серьезных или хронических болезней.

Лечение мегалобластной анемии

После осмотра врачом-гематологом и постановки диагноза, необходимо немедленно приступить к лечению заболевания. При умеренном течении процесса врач выпишет медикаменты и даст указания для соблюдения мер, чтобы вовремя предотвратить ухудшения состояния и дальнейшего развития заболевания. При тяжелой форме требуется срочная госпитализация в отделение стационара.

Ассортимент лекарственных препаратов разнообразен, есть, как совместные комплексы всех витаминов и минералов, так и по группам или отдельным элементам. Выбор обуславливает показания и противопоказания конкретно для каждого отдельного случая развития заболевания или профилактики. Важно проконсультироваться с вашим участковым терапевтом. В случае если вы принимаете еще какие-либо препараты, для того чтобы они были совместимы и не мешали механизму действия друг друга.

Диета – правильное питание залог поступления в организм необходимых питательных веществ и их закономерной работы. Можно обратиться за помощью к терапевту, диетологу или нутрициологу. Они помогут составить ваше меню, скорректировать ваш рацион, добавив или исключив нужные компоненты.

Прогноз и профилактика мегалобластической анемии

При соблюдении всех рекомендаций специалистов, через несколько недель (в зависимости от возраста и состояния пациента). Необходимо повторно сдать лабораторные анализы, где должен быть виден прогресс улучшения показателей. А именно увеличение красных кровяных клеток, нормализации их формы и содержания в них гемоглобина.

Внимание!

Осложнения в случае затяжного течения болезни или не сразу начатого лечения может привести к коматозному состоянию, коллапсу, нарушениям сердечного ритма, внутриутробной гибели плода или его невынашиванию. Рождению ребенка с аномалиями развития головного мозга.

Вот некоторые аргументы в пользу соблюдения профилактических мер:

Питаться часто, умеренно и разнообразным меню, в котором сочетаются все микроэлементы и минералы, необходимые для организма.
Прием витаминных комплексов, особенно при беременности или кормлении грудью.
Ежегодное прохождение медосмотров и диспансеризации.

Если не пренебрегать простыми правилами и советами врача, то при своевременной диагностике, такая болезнь, как мегалобластная анемия, совсем не страшная и поддается лечению.

Мегалобластная анемия. |

Дефицит крови, связанный с образованием крупных эритробластов в кровотоке, известен как мегалобластная анемия. Происходящая из основного дефицита и в зависимости от причины дефицита, мегалобластная анемия, также называемая фолат-дефицитной анемией или пернициозной анемией, может вызывать различные симптомы и увеличивать риск развития серьезных осложнений у индивидуума. Лечение мегалобластной анемии обычно включает определение источника дефицита и введение добавок для компенсации существующего дефицита.
Эритробласты играют ключевую роль в образовании эритроцитов и используются в процессе синтеза гемоглобина. Когда возникает дефицит, он отрицательно влияет на образование красных кровяных телец, что приводит к развитию эритробластов не габаритной формы, известных как мегалобласты. В результате замедленного развития мегалобласты не размножаются достаточно быстро, чтобы компенсировать их уменьшенное количество. Хрупкая структура мегалобласта делает его восприимчивым к разрыву, что в конечном итоге оставляет человека с недостаточным количеством эритроцитов.

Люди с мегалобластной анемией обычно страдают от недостатка витамина В12 или фолиевой кислоты. При пагубной анемии в желудке недостаточно белка, известного как внутренний фактор. Отсутствие внутреннего фактора препятствует способности желудка поглощать витамин B12, который ухудшает выработку эритроцитов. Как дополнительное следствие этого дефицита, производство мегалобластов увеличивается, что приводит к развитию пернициозной анемии. Исследования показали, что дефицит фолиевой кислоты также способствует развитию мегалобластов, поскольку его присутствие необходимо для правильного образования и созревания эритроцитов.

Известно также, что вторичные или лежащие в основе условия и факторы окружающей среды способствуют развитию фолатодефицитной анемии. У людей с лейкемией или костными нарушениями, такими как миелофиброз, может развиться мегалобластная анемия. Регулярное использование определенных лекарств, таких как барбитураты, фенитоин и алкоголь, также моueт способствовать развитию этой формы анемии. Этот тип анемии может также развиться у людей, которые сидят на диете, в которой отсутствуют необходимые витамины, питательные вещества и минералы, или у тех, у кого были удалены части тонкой кишки или желудка. Проблемы с пищеварением, вызванные такими расстройствами, как целиакия или болезнь Крона или недавняя инфекция, могут способствовать возникновению мегалобластной анемии.

Люди с этой формой анемии могут испытывать различные симптомы, которые могут включать постоянную усталость, бледность или желтоватость кожи и частые головные боли. Пациенты с пернициозной анемией могут испытывать дефицит соляной кислоты в желудочно-кишечном тракте, что может привести к диарее, тошноте и потере аппетита. Дополнительные признаки, которые могут развиться, включают физическую слабость при минимальной нагрузке, увеличение печени, одышку и изгнание желчи через мочу и кал.

Тесты, используемые для подтверждения диагноза пернициозной анемии, могут включать полный анализ крови и, в некоторых случаях, исследование костного мозга. Осмотр костного мозга, также известный как стернальный отвод, включает сбор жидкости костного мозга, полученной с помощью полой иглы, вставленной в грудную или тазовую кость. Тест Шиллинга также можно вводить поэтапно, чтобы оценить способность организма усваивать витамин В12 и проверять уровень В12.

После того, как причина анемии определена и степень дефицита определена, лечение обычно включает использование добавок для компенсации дефицита. Если анемия вызвана дефицитом витамина В12, могут проводиться ежемесячные инъекции В12 и рекомендуются изменения в рационе питания для восстановления надлежащего уровня витамина. Добавка B12 может также может вдыхаться или вводиться перорально.

Люди, чья анемия вызвана дефицитом фолата, могут подвергаться кратковременным инъекциям добавок фолиевой кислоты до тех пор, пока состояние не будет исправлено. Добавка также может вводиться перорально в течение короткого периода времени. Для людей, у кого есть дефицит фолиевой кислоты вызванный неправильным всасыванием фолиевой кислоты в кишечнике, может потребоваться пожизненное применение добавок.

Осложнения, связанные с мегалобластной анемией, могут включать развитие заболеваний желчного пузыря, полипов желудка и рака желудка. Если дефицит не лечить, лица с мегалобластной анемией подвергаются повышенному риску развития неврологических проблем. Дополнительные осложнения могут включать бесплодие, застойную сердечную недостаточность и постоянное изменение цвета кожи.

Мегалобластная анемия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Анемия развивается постепенно и может протекать бессимптомно, пока не станет выраженной. Дефицит витамина B ₁₂ может привести к проявлению неврологических симптомов, включая периферическую невропатию, деменцию и подострую комбинированную дегенерацию. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать развитие диареи, глоссита, похудание.

Большинство макроцитарных (MCV> 95 мкл / клетка) анемии являются межрегулярными. Неагглютинозный макроцитоз возникает при различных клинических состояниях, не все из которых ясны.Анемия обычно развивается по механизмам, не зависящим от макроцитоза. Макроцитоз, вызванный избытком мембраны эритроцитов, проявляется у пациентов с хроническим заболеванием печени, у которых нарушена этерификация холестерина. Макроцитоз с MCV от 95 до 105 95 А / клетка проявляется при хроническом алкоголизме без дефицита фолиевой кислоты. Умеренно выраженный макроцитоз возникает при апластической анемии, особенно в период выздоровления. Макроцитоз характерен для миелоидной дисплазии.Поскольку эритроциты изменяют свою форму в селезенке после выхода из костного мозга, после спленэктомии может возникнуть макроцитоз, хотя эти изменения не связаны с анемией.

Неагглютинозный макроцитоз подозревается у пациентов с макроцитарной анемией, у которых после проведения исследований исключен дефицит витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты. Макроовалоциты в мазке периферической крови и увеличение RDW, что характерно для классической мегалобластной анемии, могут отсутствовать.Если неаглобулярный макроцитоз клинически не объяснен (например, при наличии апластической анемии, хронического заболевания печени или употребления алкоголя) или при подозрении на миелодисплазию, необходимы цитогенетические исследования и исследование костного мозга, чтобы исключить наличие миелодисплазии. При неглаобластном макроцитозе в костном мозге мегалобласты не обнаруживаются, но для миелодисплазии и выраженного поражения печени характерны мегалобластоидные предшественники эритроцитов с плотными конденсатами хроматина, которые отличаются от обычных тонких нитей, характерных для мегалобластных анемий.

Мегалобластная анемия и злокачественная анемия

(дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты)

Мегалобластная анемия — форма анемии, характеризующаяся очень большим красным клетки крови и уменьшение количества этих клеток. Анемии — это заболевания крови, которые возникают, когда в организме меньше красных кровяных телец, чем обычно. Красные кровяные тельца переносят кислород через тело, используя белок, называемый гемоглобином. Если этих ячеек недостаточно или этот белок, возникает анемия.

Обычно мегалобластная анемия возникает из-за приобретенной недостаточности в витамине B12 или фолиевой кислоте. Дефицит может быть связан с неадекватным потребление этих витаминов с пищей или плохое всасывание в кишечнике. Редко, мегалобластные анемии являются результатом приема лекарств или наследственных дефектов транспорт / метаболизм витамина B12 или фолиевой кислоты.

Пернициозная анемия — это тип мегалобластной анемии, при которой организм не может усваивать витамин B12 из-за отсутствия внутреннего фактора в желудке выделения.Внутренний фактор необходим организму для поглощения витамина B12.

Для всех типов мегалобластной анемии, помимо эритроцитов будучи большими, внутреннее содержимое каждой ячейки не полностью развито. Эта порок развития заставляет костный мозг производить меньше клеток, а иногда красные кровяные тельца умирают раньше, чем ожидаемая продолжительность жизни составляет 120 дней.

Лечение мегалобластной анемии в клинике Дана-Фарбер / Бостон для детей

Дети и молодые люди с мегалобластной анемией лечится в Центре болезней крови в Дана-Фарбер / Бостон Детский.Наша программа объединяет всемирно известных педиатров. специалисты по гематологии и вспомогательный персонал из Дана-Фарбер / Бостон Детс, в том числе детский гематолог / онколог, гематопатолог, гематолог практикующие медсестры, социальные работники и назначенный гематологический пациент координаторы. Во время многих посещений и определенных процедур ваш ребенок также может получить помощь в одном из детских центров Бостона офисы.

Каковы симптомы мегалобластной анемии?

Каждый ребенок может испытывать симптомы злокачественной анемии по-разному.У некоторых детей с злокачественной анемией симптомы отсутствуют или они могут быть легкими. Общие симптомы состояния включают:

бледная кожа губ и рук
снижение аппетита
Раздражительность
недостаток энергии или усталость
диарея или запор
трудности при ходьбе (витамин B12 специфический)
онемение или покалывание в руках и ступни (специфический для витамина B12)
гладкий и нежный язычок
слабых мышц (витамин B12 специфический)
Головокружение при стоянии или напряжение
Проблемы с концентрацией внимания
Одышка (в основном во время учений)
Опухший красный язык
Кровоточивость десен

Важно понимать что некоторые симптомы мегалобластной анемии могут напоминать симптомы других общие проблемы со здоровьем или другие заболевания крови.Потому что некоторые из них симптомы также могут указывать на другие состояния, и поскольку анемия сама по себе может быть симптом другой медицинской проблемы, важно, чтобы ваш ребенок квалифицированным медицинским работником для точного диагноза и быстрого лечение.

Каковы причины мегалобластной анемии?

Мегалобластная анемия чаще всего возникает в результате дефицит или неспособность усваивать питательные вещества. Общие причины включают:

пищевой дефицит фолиевой кислоты.Фолиевая кислота — это Витамин «B», необходимый для производства нормальной красной крови клетки. Фолиевая кислота присутствует в таких продуктах, как зеленые овощи, печень и дрожжи. Его также производят синтетическим путем и добавляют во многие продукты.
диетический дефицит витамина B12. Витамин B12, который организму необходимо вырабатывать красные кровяные тельца и поддерживать нервную систему работает должным образом, содержится в основном в мясе и продуктах животного происхождения. Строгий веганы, которые не принимают добавки с витамином B12, могут получать витамин B12 дефицит.
некоторые болезни нижнего отдела пищеварительного тракта, включая целиакию болезни, хронический инфекционный энтерит и кишечные свищи.
Ослабление слизистой оболочки желудка, называемое атрофическим гастритом.
аутоиммунная атака на клетки желудка, производящие внутренний фактор, связывающий партнер витамина B12, который позволяет ему быть всасывается дальше по кишечнику. Пагубная анемия, разновидность мегалобластная анемия, возникает, когда желудок не производит достаточно внутренний фактор, поэтому кишечник не может должным образом усваивать B12.
дефицит фолиевой кислоты, вызванный лекарствами. Определенный лекарства, особенно те, которые предотвращают судороги, такие как фенитоин, примидон и фенобарбитал могут ухудшать абсорбцию фолиевой кислоты. В дефицит обычно можно лечить с помощью диетических добавок.

В редких случаях мегалобласт анемия является результатом наследственных проблем:

Тиамин-чувствительный синдром мегалобластной анемии (TRMA) — редкая наследственная мегалобластная анемия. характеризуется мегалобластной анемией, нейросенсорной тугоухостью и диабетом mellitus.
Врожденный (унаследованный) Дефицит витамина B12 может быть результатом наследственной недостаточности внутренний фактор или рецептор в кишечнике (Imerslund-Grasbeck синдром) или других переносчиков витамина B12 (дефицит транскобаламина).
Унаследованная врожденная мальабсорбция фолиевой кислоты генетическая проблема, при которой младенцы не могут усваивать фолиевую кислоту кишечник. Это требует раннего интенсивного лечения для предотвращения долгосрочного проблемы, в том числе значительные умственные нарушения.

Как диагностируется мегалобластная анемия?

Лечащий врач вашего ребенка может заподозрить мегалобластную анемию после прохождения полного история болезни и физический осмотр вашего ребенка. Мегалобластная анемия — это поставлен диагноз на основании медицинского осмотра и других тестов, в том числе:

общий анализ крови
, что измеряет, насколько быстро преждевременные эритроциты, называемые ретикулоцитами, производится костным мозгом и попадает в кровь
анализов крови для измерения уровни витамина B12, метилмалоновой кислоты (MMA) или гомоцистеина
анализов крови для выявления антитела к внутреннему фактору или клеткам, которые его продуцируют
исследование костного мозга может быть необходимо, если диагноз неясен.

Есть могут быть другие диагностические тесты, которые ваш врач обсудит с вами в зависимости от в индивидуальной ситуации вашего ребенка. После прохождения всех необходимых тестов, наши эксперты встречаются, чтобы рассмотреть и обсудить то, что они узнали о вашем состояние ребенка. Затем мы встретимся с вами и вашей семьей, чтобы обсудить результаты и наметить наилучшие возможные варианты лечения.

Какие методы лечения мегалобластной анемии?

Лечение мегалобластной анемии обычно включает:

замена любого питательного недостатков через:

изменений в диете на включают продукты, богатые фолиевой кислотой и витамином B12, такие как мясо и печень, зеленые, листовые овощи, цитрусовые и ягоды.
принимая оральную диету добавка фолиевой кислоты в течение как минимум двух-трех месяцев.
инъекций витамина B12 один раз в месяц (или чаще, если у вашего ребенка очень низкий уровень витамин B12), добавки витамина B12 внутрь или их комбинация.

обращаясь к абсорбции проблема в пищеварительном тракте, если это является причиной состояния.

Конечно, врачи вашего ребенка помогут определить лучший подход к уникальной ситуации вашего ребенка на основе количество факторов в том числе:

основная причина мегалобластной анемии
Ваш возраст ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
Серьезность болезни
Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
Как ваш детские врачи ожидают прогрессирования болезни
Ваш мнения и предпочтения

Каковы последние исследования мегалобластной анемии?

Наш врач ученые проводят новаторские исследования анемий и нарушений эритроцитов.У нас большой опыт инноваций, и Dana-Farber / Boston Children’s Центр рака и заболеваний крови считается мировым лидером в лабораторные и клинические исследования заболеваний крови. Наши исследователи первыми клонировали ген, отвечающий за чувствительность к тиамину. мегалобластная анемия (TRMA), разновидность врожденной мегалобластной анемии.

Каковы долгосрочные перспективы мегалобластной анемии?

Дети с приобретенной мегалобластной анемией обычно хорошо с лечением.Важно начать лечение как можно раньше, особенно в дефицит витамина B12, так как повреждение нервов может стать необратимым при лечении не начинать в течение шести месяцев с момента появления симптомов. При постоянной заботе и при правильном лечении большинство детей с приобретенной мегалобластной анемией выздоравливают полностью. Исходы при врожденных (наследственных) формах мегалобластной анемии зависят от по точному диагнозу.

У нас есть ряд ресурсов в Дана-Фарбер / Бостон Дети должны помочь вам и вашей семье в это время.С первого посещения наши медсестры будут готовы помочь вам лечение ребенка и помогу ответить на любые ваши вопросы.

Мегалобластная анемия | IntechOpen

1. Введение

Анемия, технически, описывает состояние, при котором уровень гемоглобина (или гематокрита) человека падает на два стандартных отклонения ниже среднего среднего значения нормы для людей того же возраста, пола и высоты [1, 2] . Функциональное последствие анемии — снижение кислородной переносимости крови и общая гипоксия тканей.

Мегалобластная анемия относится к группе анемий, которые имеют общее избирательное снижение скорости синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК); однако транскрипция, трансляция и синтез белка протекают нормально.Следовательно, в результате возникает несбалансированный рост клеток, и дихотомия между темпами созревания цитоплазмы и ядра расширяется с каждым делением во время эритропоэза до тех пор, пока в конечном итоге клетка либо не погибнет, либо не перестанет делиться терминальным делением, что позволит ей выжить в виде крупногабаритной клетки конечной стадии (макроцитов) с укороченной срок жизни. Следовательно, замедленный синтез ДНК приводит к накоплению мертвых и умирающих мегалобластов в костном мозге, создавая ложный вид гиперплазии костного мозга, но с постепенным уменьшением количества зрелых клеток, которые выталкиваются наружу и в конечном итоге прогрессируют до панцитопении.Мегалобластные анемии вызываются дефицитом витамина B ₁₂, дефицитом фолиевой кислоты или связанными с этим состояниями, которые вызывают нарушение синтеза ДНК.

1.1. История

Многие исследователи последовательно внесли свой вклад в открытие и определение его этиологии. Аддисон в 1849 г. первым охарактеризовал его как анемию, общую вялость и слабость [3]. В 1877 году Ослер и Гарднерин обнаружили его связь с невропатией, а ее связь с миелопатией была задокументирована 10 лет спустя Лихтеймом.Мегалобласты были идентифицированы Эрликом в 1880 году, а аномалии лейкоцитов были описаны в 1920 году. Майнот и Мерфи подтвердили, что болезнь обратима при потреблении большого количества печени [4]. Касл в 1929 году обнаружил присутствие в желудочной кислоте «внутреннего фактора», который способствует абсорбции «внешнего фактора» [5]. Структура витамина B ₁₂ была позже определена Ходжкином, что принесло ему Нобелевскую премию [6]. Однако именно Герберт в 1948 году открыл структуру фолиевой кислоты и описал ее связь с причиной мегалобластной анемии [7].

2. Эпидемиология

Эпидемиологические исследования мегалобластной анемии в Нигерии и Африке немногочисленны. Тем не менее, частота мегалобластоза наиболее высока в странах, где широко распространено недоедание, а обычные витаминные добавки для пожилых людей и беременных женщин недоступны. Неправильное приготовление пищи и повышенная потребность в фолиевой кислоте во время беременности — наиболее частые причины мегалобластных анемий.

Около 1 из 7500 человек в США заболевает злокачественной анемией в год, но эта ситуация изменилась за счет обогащения пищевых продуктов и витаминных добавок у пожилых пациентов в США.Международная статистика показала, что злокачественная анемия и дефицит фолиевой кислоты обычно возникают у людей старше 40 лет, и распространенность увеличивается с возрастом. Сообщается, что заболеваемость злокачественной анемией в Швеции, Дании и Великобритании выше, чем в других развитых странах [8].

3. Физиология кобаламина и фолиевой кислоты

Витамин B ₁₂ состоит из корринового кольца с атомом кобальта в его центре, присоединенным к нуклеотидной части, и они называются кобаламинами.Биологически неактивные фармакологические препараты витамина B ₁₂ включают цианокобаламин и гидроксокобаламин, тогда как аденозилкобаламин и метилкобаламин, образующиеся в результате ферментативного синтеза, являются биологически активными формами, тогда как аденозил-кобаламин является тканевой формой витамина B ₁₂, метилкобаламин циркулирует в крови. . Хотя нормальная диета обеспечивает большой избыток витамина B ₁₂, дневная потребность взрослого человека составляет около 1-2 мкг. В процессе пищеварения R-белок, происходящий из слюнных или париетальных клеток, связывается с освобожденным кобаламином из сложного пищевого белка за счет действия желудочного секрета, состоящего из пепсина и соляной кислоты.Белковый комплекс кобаламин-R представляет собой разложенный панкреатический секрет в двенадцатиперстной кишке с высвобождением свободного кобаламина, который затем связывается с внутренним фактором, секретируемым в желудке. Комплекс кобаламин-внутренний фактор теперь транспортируется в терминальный отдел подвздошной кишки, где происходит абсорбция. Нарушение физиологической активности в любой из этих точек приводит к мегалобластной анемии. После всасывания высвободившийся витамин связывает транспортный белок, называемый транскобаламин (TCII), который транспортирует витамин в энтерогепатическую циркуляцию.Витамин B ₁₂ хранится в основном в печени в количестве 2–3 мг, что в 1000 раз превышает суточную потребность.

Физиологическая роль витамина B ₁₂ включает:

Превращение метилмалонил-кофермента А (КоА) в сукцинил-КоА аденозилкобаламином.
Превращение гомоцистеина в метионин.
Синтез S-аденозилметионина.

3.1. Физиология фолиевой кислоты (птероилглутаминовая кислота)

Фолиевая кислота — сложная молекула, состоящая из птеридина, п-аминобензойной кислоты и глутаминовой кислоты.Фолаты доступны в виде полиглутаматов во многих продуктах питания, таких как зеленые листовые овощи, дрожжи и печень. Однако переварка легко разрушает фолиевую кислоту. Фолат всасывается в виде моноглутаматов в верхних отделах тощей кишки. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 150 мкг, а запасов фолиевой кислоты в организме достаточно на 6 месяцев. Основными внутриклеточными соединениями являются полиглутаматы фолиевой кислоты с присоединенными дополнительными глутаматами. Фолаты необходимы во многих биохимических реакциях, таких как синтез пуринов, тимина и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

4. Этиология и патогенез

Основными причинами мегалобластной анемии в клинической практике являются прямой или косвенный дефицит фолиевой кислоты и кобаламина (см. Таблицу 1).

I. Дефицит кобаламина	II. Дефицит фолиевой кислоты	III. Лекарственное подавление синтеза ДНК	IV. Врожденные ошибки
(i) Диетический дефицит (ii) Дефицит желудочного сока IF Пагубная анемия или гастрэктомия (iii) Кишечная мальабсорбция Резекция подвздошной кишки или илеит Семейная селективная мальабсорбция кобаламина Конкурентные паразиты или инфекции Рыбная лента Избыточный рост бактерий в уродливой тонкой кишке (iv) Повышенная потребность	(i) Диетический дефицит (ii) Нарушение всасывания Спру Обширное заболевание тонкой кишки или резекция Короткое замыкание кишечника Противосудорожные препараты и оральные контрацептивы (iii) Повышенная потребность Беременность Гемолитическая анемия Миелопролиферативные и другие гиперпролиферативные расстройства	(i) Антагонисты фолиевой кислоты (ii) Метаболические ингибиторы синтеза пуринпиримидин-тимидилата Другие ингибиторы (iii) Алкилирующие агенты D.Закись азота (IV) Врожденные ошибки Нарушение транспорта кобаламина Нарушение утилизации кобаламина Нарушение метаболизма фолиевой кислоты Наследственная оротическая ацидурия 9000han4 Синдром Леша 9000han4 (i) Нарушение транспорта кобаламина (ii) Нарушение утилизации кобаламина (iii) Нарушение метаболизма фолиевой кислоты (iv) Наследственная оротовая ацидурия E.Синдром Леша-Найхана

Таблица 1.

Патогенетическая классификация мегалобластной анемии [9].

4.1. Основные причины дефицита кобаламина включают

Диета: Диетическая причина дефицита кобаламина встречается редко, за исключением строгих вегетарианцев, которые избегают употребления мяса, яиц и молочных продуктов.

Проблемы с абсорбцией кобаламина. Атрофический гастрит и ахлоргидрия, которые обычно возникают у пожилых людей, являются двумя состояниями, которые ответственны за нарушение высвобождения кобаламина, связанного с пищей.Следовательно, кобаламин не высвобождается из пищи для процесса абсорбции.

Кроме того, аутоиммунная деструкция париетальных клеток желудка может привести к нарушению производства внутреннего фактора. Это состояние называется злокачественной анемией. Пагубная анемия считается наиболее известной причиной дефицита кобаламина. Он диагностируется у 1% людей старше 60 лет, и заболеваемость несколько выше у женщин, чем у мужчин.

Ингибирование продукции внутреннего фактора также может быть вызвано антагонистами H ₂.

Высвобождение кобаламина из R-белков также может подавляться щелочной средой в тонком кишечнике, возникающей из-за недостаточности поджелудочной железы.

Напротив, кислая среда, наблюдаемая при таких состояниях, как синдром Золлингера-Эллисона, также предотвращает связывание кобаламина с внутренним фактором, что приводит к уменьшению связывания с внутренним фактором и окончательному вмешательству в абсорбцию кобаламина.

Заболевания терминального отдела подвздошной кишки, места захвата комплекса кобаламин-внутренний фактор, могут вызывать дефицит кобаламина.Заболевания, которые могут повлиять на терминальный отдел подвздошной кишки, включают тропический стояк, воспалительное заболевание кишечника, лимфому, а также резекцию подвздошной кишки. Аутоиммунное разрушение рецептора подвздошной кишки кубилина, обнаруженное при синдроме Имерслунда-Грасбека, в равной степени нарушает усвоение кобаламина, связанного с внутренним фактором.

Кроме того, колонизация бактериями может происходить в кишечнике, деформированном стриктурами, хирургическими слепыми петлями, склеродермией, воспалительными заболеваниями кишечника или синдромом слепой петли амилоидоза, что может привести к дефициту кобаламина.В этом состоянии бактерии конкурируют с хозяином за кобаламин за поглощение кобаламина, связанного с внутренним фактором.

Рыбный цепень, такой как Diphyllobothrium latum, , распространенный в таких местах, как Канада, Аляска и Балтийское море, питается кобаламином в кишечнике, тем самым уменьшая количество кобаламина, доступного для приема внутрь хозяином.

К другим причинам дефицита кобаламина относится воздействие закиси азота, которая в результате окислительной инактивации кобаламина вызывает мегалобластоз.Продолжительное воздействие закиси азота может привести к тяжелым психическим и неврологическим расстройствам. Различные лекарства, такие как аналоги пурина (шесть меркаптопурин, шесть тиогуанин), аналоги пиримидина (пять фторурацилов и пять азацитидин), а также препараты, влияющие на метаболизм кобаламина, такие как P-аминосалициловая кислота, фенформин и метформин, которые могут вызывать дефицит кобаламина.

4.2. Основные причины дефицита фолиевой кислоты

Основной причиной потери фолиевой кислоты с пищей является плохое приготовление пищи из-за чрезмерного разбавления пищи водой, чрезмерного нагревания и последующей инактивации фолиевой кислоты, поскольку фолиевая кислота является термолабильной.Однако обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой и другими витаминами позволяет обойти эту проблему в развитых странах. Этому следует активно содействовать во многих развивающихся странах.

Хранение фолиевой кислоты составляет около 4 недель, после чего наступает дефицит фолиевой кислоты, если прием фолиевой кислоты прекращается. Суточная потребность взрослого человека составляет около 0,4 мг / день.

Дефицит фолиевой кислоты возникает в ситуациях, когда наблюдается нарушение всасывания из-за определенных кишечных заболеваний, таких как тропический спру, нетропический спру (глютеновая болезнь), амилоидоз и воспалительное заболевание кишечника.

Дефицит фолиевой кислоты возникает в ситуациях, когда существует повышенная физиологическая потребность в фолиевой кислоте, например при хронических гемолитических состояниях, таких как серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз; беременность, кормление грудью, быстрый рост, переедание, почечный диализ, при которых наблюдается возрастающая потеря быстро делящихся клеток, например псориаз и эксфолиативный дерматит.

Также такие лекарства, как фенитоин, метформин, фенобарбитон, дигидрофолатредуктаза, ингибиторы фолиевой кислоты, такие как триметоприм и пириметамин, метотрексат, сульфонамиды, могут вызывать дефицит фолиевой кислоты.

Мегалобластные изменения при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и миелодиспластических заболеваниях происходят из-за прямого воздействия на дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) в гемопоэтических и других быстро делящихся клетках.

4.3. Патофизиология мегалобластной анемии

Два витамина, а именно фолат и кобаламин, действуют синергетически при образовании тимидиловой кислоты, используемой для синтеза ДНК. Таким образом, при дефиците кобаламина остановка мегалобластов на самом деле вызвана дефицитом усвоения фолиевой кислоты.Как показано на рисунке 1 (активированный метильный цикл), метионин образуется в результате переноса метиленовой группы от N5-метилтетрагидрофолата (Fh5) на гомоцистеин с использованием фермента метилтрансферазы (метионинсинтазы). В этом биохимическом процессе метилкобаламин является фактором, который способствует переносу метила в виде коферментной формы кобаламина. Вот почему морфологические аномалии, возникающие из-за дефицита кобаламина или фолиевой кислоты, выглядят совершенно одинаково.

Рисунок 1.

Активированный метиловый цикл.

5. Клинические особенности

Мегалобластные анемии, независимо от причины, имеют некоторые общие черты. Анемия развивается медленно с небольшими симптомами или без них до тех пор, пока гематокрит не станет сильно сниженным, и в этот момент появляются такие симптомы, как слабость, сердцебиение, утомляемость, головокружение и одышка. Сильная бледность и легкая желтуха в сочетании дают характерный лимонно-желтый цвет кожи. Небольшие различия наблюдаются в клинических симптомах и признаках мегалобластной анемии в зависимости от того, вызвана ли она дефицитом фолиевой кислоты или дефицитом витамина B ₁₂.При дефиците фолиевой кислоты основные клинические признаки включают анемический синдром, бледность, желтуху, синдром Хантера, пигментацию ногтей, изменение цвета волос (раннее поседение) и спленомегалию примерно у 10-15% пациентов. В дополнение к вышеупомянутым признакам, дефицит кобаламина проявляется неврологическими симптомами, которые включают потерю чувства положения суставов во втором пальце стопы, потерю чувства вибрации в пальцах ног и пальцев ног, парестезию, гипестезию, ощущение покалывания, нарушения походки, потерю координации, мышечная слабость, спастичность, оптическая нейропатия, недержание мочи и кала, эректильная дисфункция, деменция, потеря памяти.Эти невропатии симметричны и поражают только нижние конечности. Очевидные признаки включают положительный признак Ромберга, рефлекс Бабинского, признак термитта, спастичность, гипорефлексию и клонус.

6. Лабораторные характеристики

Лабораторные характеристики мегалобластной анемии связаны с лабораторными исследованиями и обнаружением дефицита витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты (см. Рисунок 2).

Рисунок 2.

Алгоритм исследования макроцитарной анемии.

6.1. Клетки крови

Затронуты все клетки крови. Эритроциты заметно различаются по размеру и форме (анизопойкилоцитоз), некоторые из них большие (вдвое больше нормальных эритроцитов) и овальные (яйцевидные) (макроовалоциты), а в тяжелых случаях эритроциты имеют базофильные черты и ядерные остатки (Howell-Jolly тела, кольца кабота). Морфологические изменения прямо пропорциональны степени тяжести анемии. Циркулирующие мегалобласты (т. Е. Ядерные эритроциты, которые не смогли созреть должным образом) видны в циркуляции с гематокритом менее 20%.Анемия обычно макроцитарная со средним корпускулярным объемом (MCV) 100–150 FL или более. Однако появление макроцитов может быть замаскировано сопутствующим дефицитом железа, признаками талассемии и воспалением. Примечательно, что легкий макроцитоз — самый ранний признак мегалобластной анемии. Также к макроцитам примешиваются фрагментированные эритроциты и пойкилоциты слезной капли. Ретикулоцитопения (количество ретикулоцитов <1%) - частая находка. Это происходит из-за чрезмерного нарушения эритропоэза, кульминацией которого является интрамедуллярное разрушение мегалобластов и, как следствие, ретикулоцитопения.Это называется неэффективным эритропоэзом (см. Рисунок 3).

Рисунок 3.

Цитологические аномалии мегалобластной анемии в мазке крови.

Что касается лейкоцитов, наблюдается постепенное снижение количества лейкоцитов, но оно редко падает ниже 2000 клеток / мкл. Гиперсегментация нейтрофилов — еще один кардинальный признак мегалобластной анемии. В этом случае декларируется гиперсегментация нейтрофилов, если нейтрофилы имеют больше, чем обычно 3-5 ядерных сегментов / долей.Другими словами, обнаружение нейтрофилов, имеющих шесть или более ядерных сегментов, или 5% нейтрофилов, имеющих пять или более долей, или, фактически, наличие у большинства нейтрофилов четырех или более долей явным образом указывает на мегалобластную анемию. Примечательно, что при алиментарной мегалобластной анемии гиперсегментированные нейтрофилы являются ранним признаком мегалобластоза.

Тромбоциты сильно различаются по размеру, и обычным показателем является увеличенная ширина распределения тромбоцитов (PDW). Общий анализ крови (ОАК) часто выявляет анемию, лейкопению и иногда тромбоцитопению.

6.2. Сыворотка витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты

Известно, что эти тесты ограничены своей низкой чувствительностью и специфичностью, и было показано, что нормальные нижние пределы для уровней витамина B ₁₂ четко не определены [10]. Кроме того, эти тесты дороги и не всегда доступны практикующему врачу.

6.3. Уровень B ₁₂

Предыдущие исследования показали, что уровни витамина B ₁₂ были нормальными или повышенными при миелопролиферативных заболеваниях, заболеваниях печени, врожденном дефиците транскобаламина II, избыточном бактериальном росте в кишечнике и предшествующем введении витамина B ₁₂ [11 ]

Ложно низкий уровень витамина B ₁₂ уровни фолиевой кислоты, беременность, использование оральных контрацептивов, врожденный дефицит гаптокорринов в сыворотке крови и множественная миелома были зарегистрированы в Ref.[11].

6.4. Уровни фолиевой кислоты в сыворотке

Дефицит фолиевой кислоты редко встречается там, где обогащение пищевых продуктов является обычным делом, как в США [12]. Хотя запасы в тканях могут быть нормальными, уровень фолиевой кислоты в сыворотке может снизиться в течение нескольких дней после ограничения приема фолиевой кислоты в пище [11]. Таким образом, пациенты должны голодать перед тестированием на уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови, так как уровень фолиевой кислоты в сыворотке увеличивается с кормлением. Легкая степень гемолиза может ложно отображать повышенный уровень фолиевой кислоты в сыворотке из-за высокой концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах (эритроцитах) [11].

Несмотря на достаточный запас фолиевой кислоты в тканях, некоторые состояния, такие как беременность, прием некоторых противосудорожных препаратов и прием алкоголя, также могут вызывать снижение уровня витамина в сыворотке крови. Однако при дефиците витамина B ₁₂ уровни фолиевой кислоты в сыворотке имеют тенденцию к увеличению, вероятно, из-за нарушения пути метионинсинтазы и улавливания метилтетрагидрофолата, который является основной формой фолиевой кислоты в сыворотке [13, 14].

6.5. Фолиевая кислота в красных кровяных тельцах (RBC)

В RBC уровень фолиевой кислоты считается более надежным источником определения запасов фолиевой кислоты в тканях.В отличие от фолиевой кислоты в сыворотке крови, на которую влияет потребление пищи, уровни фолиевой кислоты в эритроцитах остаются постоянными на протяжении всей жизни клетки. Однако анализы для измерения уровня фолиевой кислоты в эритроцитах также были ненадежны [14, 15, 16]. Установлено, что дефицит витамина B ₁₂ является причиной низкого уровня фолиевой кислоты в эритроцитах [14, 17, 18]. Подсчитано, что примерно у 60% пациентов с пернициозной анемией уровень фолиевой кислоты в эритроцитах низкий, предположительно потому, что витамин B ₁₂ необходим для нормального переноса метилтетрагидрофолата из плазмы в эритроциты [13, 16, 19, 20, 21].

6.6. Исследование костного мозга

Аспирированный костный мозг часто является гиперклеточным с поразительным дисбалансом ядерно-цитоплазматического созревания, часто называемым ядерно-цитоплазматической асинхронностью. Эта асинхронность возникает из-за прогрессирующего нарушения синтеза ДНК и ядерных нарушений, которые накапливаются с каждым делением клетки, тем самым замедляя ядерную репликацию и вызывая кумулятивную задержку на каждом этапе деления созревания. Следовательно, дисбаланс в росте клеток становится наиболее очевидным в зрелых кроветворных клетках.Пропорционально увеличиваются сидеробласты, предшественники эритроцитов, содержащие повышенное количество гранул железа. Кроме того, из-за гиперплазии эритроидов соотношение миелоидных и эритроидных предшественников (соотношение M / E) меняется на противоположное и может упасть до 1: 1 или даже ниже.

В тяжелых случаях присутствуют многочисленные гигантские пронормобласты (промегалобласты), имеющие необычно большое количество митотических фигур. Содержание железа в макрофагах часто повышено. Даже при попытке замаскировать мегалобластную анемию за счет сосуществования микроцитарной анемии, мегалобластная анемия обычно выявляет гиперсегментированные нейтрофилы в крови и гигантские метамиелоциты и полосы в костном мозге.

Существенная дезинтеграция эритробластов происходит в пазухах костного мозга вследствие чрезмерного длительного задержания эритробластов с неконденсированными ядрами, при этом продуктами их распада являются сканфаги макрофагами. Этот процесс называется неэффективным эритропоэзом.

Примечательно, что мегалобластная анемия может ошибочно диагностироваться как острый лейкоз, когда мегалобластная анемия очень тяжелая. В этом случае типичные мегалобласты явно отсутствуют, а большинство доступных клеток представляют собой причудливые мегалобластные пронормобласты, которые доминируют в костном мозге из-за отсутствия созревания эритроидного ряда и, следовательно, повышают вероятность эритролейкемии.Напротив, пациенту с только макроцитозом, без анемии и без каких-либо клеточных аномалий в мазке периферической крови может не потребоваться исследование костного мозга.

Гранулоциты и мегакариоциты в равной степени подвержены дисбалансу роста клеток при мегалобластной анемии. Миелоидные клетки, как правило, имеют слишком большие размеры, но наличие гигантских метамиелоцитов и гигантских связанных форм на самом деле является патогномоничным для мегалобластной анемии. Также наблюдается сложная дольчатая гиперсегментация (псевдогипердиплоидия) мегакариоцитов.В циркуляции могут быть фрагменты мегакариоцитов и гигантские тромбоциты.

6.7. Концентрация метилмалоновой кислоты (ММА) и гомоцистеина в сыворотке крови

Некоторые важные метаболические пути требуют функций кобаламина и фолиевой кислоты в качестве кофакторов. Для производства метионина из гомоцистеина необходимы кофакторы витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты. Однако для производства сукцинил-КоА из 1-метилмалонил-КоА требуется только витамин B ₁₂. Образующийся сукцинил-КоА участвует в реакциях окислительного фосфорилирования внутри клеток.Таким образом, эти метаболиты обеспечивают раннюю информацию о клеточном состоянии витамина B ₁₂ и фолиевой кислоты. Уровни этих метаболитов в сыворотке помогают отличить фолиевую кислоту от дефицита витамина B ₁₂ [22, 23], тогда как большинство пациентов с дефицитом только фолиевой кислоты имеют нормальный уровень метилмалоновой кислоты (MMA) или слегка повышенные уровни, пациенты с только витамином B _{12 Уровень дефицита} действительно значительно повышен. Примечательно, что почти у 50% пациентов с повышенным уровнем этих метаболитов уровень витамина B в сыворотке крови нормальный ₁₂.Следовательно, подчеркивая низкую чувствительность сывороточных уровней витамина B ₁₂, особенно при наличии предполагаемых признаков и симптомов.

В целом, измерение уровней ММА и гомоцистеина в сыворотке является хорошо зарекомендовавшим себя способом дифференциации дефицита кобаламина от дефицита фолиевой кислоты, тогда как при дефиците кобаламина оба метаболита повышены, но у пациентов с анемией кобаламина наблюдается более заметное повышение [22, 24].

Пациенты с дефицитом кобаламина с нонанемией лучше идентифицируются с помощью ММА, который намного более чувствителен, чем гомоцистеин, тогда как у пациентов с дефицитом фолиевой кислоты наблюдается заметное повышение уровня гомоцистеина, в то время как уровни ММА в сыворотке не повышаются [22, 24].

Следовательно, измерение уровня этих двух метаболитов в сыворотке позволяет отличить кобаламин от дефицита фолиевой кислоты, а также обеспечивает надежную степень точности в диагностике этих состояний дефицита [22, 24].

Однако чувствительность выявления пациентов с дефицитом кобаламина маскируется почечной дисфункцией, приводящей к ложному повышению уровня ММА в сыворотке [24, 25]. Кроме того, наследственная гипергомоцистеинемия, при которой повышенный уровень гомоцистеина может вызвать путаницу при диагностике дефицита фолиевой кислоты.Рекомендуется проводить измерение ММА только в том случае, если исходные уровни витамина B ₁₂ и / или гомоцистеина являются ненормальными.

6,8. Холотранскобаламин II (holoTC II)

Когда есть несоответствие между уровнями витамина B ₁₂ и его метаболитов, или даже до измерения уровня витамина B ₁₂, MMA и / или гомоцистеина в сыворотке крови; голотранскобаламин II (holoTCII) становится новым маркером, который может быть полезен при постановке диагноза ранней недостаточности витамина B ₁₂.Это также очень полезный маркер в случаях почечной недостаточности или миелопролиферативных заболеваний, при которых концентрация витамина B ₁₂ может быть ложно повышена B ₁₂ [24, 25]. Кобаламин транспортируется к рецепторам клеточной мембраны с помощью голотранскобаламина II, и его концентрация в сыворотке косвенно измеряет количество доступного витамина B ₁₂. Было подтверждено, что holoTcII обладает большей чувствительностью и специфичностью, чем уровень витамина в сыворотке, хотя его рутинное использование не рекомендуется [23, 26].

В целом, золотой стандарт диагностики дефицита витамина B ₁₂ еще не установлен. Между тем, рекомендуется, чтобы при низком исходном уровне витамина B ₁₂ (т.е. <150 нг / л) и в условиях высокого клинического индекса подозрения на дефицит витамина B ₁₂, повторение уровня витамина в сыворотке рекомендуется предпочтительно наряду с уровнями ММА и гомоцистеина в сыворотке [27, 28]. Однако в случае необъяснимой макроцитарной анемии необходимо полное диагностическое тестирование по определенному алгоритму (таблица 2) [29].

Лабораторные исследования и диапазоны диагностики	Ситуации, влияющие на результаты
Фолат в сыворотке <2 нг / мл диагностический	Ложно низкий: беременность, употребление алкоголя, противосудорожное средство> 4 нг / мл исключает лекарственный дефицит, временный (несколько дней) дефицит диеты (с нормальным)
Сывороточный фолат 2–4 нг / мл Ложно повышенный	Требуется количественное определение метилмалоновой кислоты, гомоцистеина и фолата внутри эритроцитов. Однократный прием пищи, богатой фолиевой кислотой.
Метилтетрагидрофолат [MTHF] и формилтетрагидрофолат (FTHF) <100–160 мг / л [Указывает на дефицит]	Ложно низкий: беременность, употребление алкоголя, противосудорожное лечение с временным (несколько дней) дефицитом (с нормальным фолатом внутри эритроцитов). По сравнению с сывороткой фолиевой кислоты, менее вероятно изменение из-за временных изменений, таких как диетические изменения. Ложно завышено: однократный прием пищи, богатой фолиевой кислотой.
Кобаламин в сыворотке крови <200 пг / мл [диагностика дефицита] > 300 пг / мл [исключает дефицит в 95% случаев]	Ложно низкий: беременность, дефицит фолиевой кислоты, ВИЧ / СПИД, противосудорожное средство лекарственные препараты, множественная миелома, волосатоклеточный лейкоз
200–300 пг / мл [указывает на необходимость количественного определения метилмалоновой кислоты и гомоцистеина]	Апластическая анемия, миелодиспластические синдромы, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, болезнь Гоше, индивидуальные пероральные контрацептивы разброс: до 23%, идиопатическое происхождение, лабораторная ошибка.
Метилмалоновая кислота (ММА) Нормально: 70–270 ммоль / л	Ложно повышенное: почечная недостаточность, метилмалоновая ацидемия. Внутрииндивидуальная вариабельность: до 23%. Ложно низкое: использование антибиотиков. Обычно повышен при коморбидном дефиците кобаламина
Гомоцистеин Нормально: 5–14 ммоль / л	Ложно повышен: Наследственная гипергомоцистеинемия: Внутрииндивидуальные вариации: 17% изменения в метил-ТГФР, цистатионин бета-синтазе, обычно бетаине повышен при сопутствующем синтезе кобаламина и фолиевой кислоты.дефицит.
Повышенный уровень ММА и гомоцистеина:	Дефицит кобаламина (чувствительность: 94%, специфичность: 99%). Нормальный ММА и гомоцистеин: исключает дефицит обоих витаминов. Нормальный ММА и повышенный уровень гомоцистеина: дефицит фолиевой кислоты (чувствительность: 86%, специфичность: 99%).

Таблица 2.

Специальные лабораторные исследования при подозрении на дефицит фолиевой кислоты и кобаламина.

7. Дифференциальный диагноз

Макроцитоз с MCV (не более 110 FL) возникает при алкоголизме, заболеваниях печени, гипотиреозе, апластической анемии, миелодисплазии, беременности и при некоторых болезненных состояниях, связанных с ретикулоцитозом (например,ж., аутоиммунная гемолитическая анемия).

8. Пернициозная анемия (PA)

При пернициозной анемии париетальные клетки желудка разрушаются аутоантителами, что приводит к недостаточности или нарушению выработки внутреннего фактора [30]. Часто аутоантитела атакуют как париетальные клетки, так и внутренние факторы. Идентификация аутоантител к париетальным клеткам более чувствительна, тогда как идентификация аутоантител к внутреннему фактору более специфична.

Исследования показали, что около 70% пациентов с пернициозной анемией вырабатывают определяемые уровни таких аутоантител.Клинические симптомы пернициозной анемии развивались медленно, поскольку запасов B ₁₂ хватит примерно на 5 лет, прежде чем дефицит приведет к появлению клинических симптомов. Таким образом, полная клиническая картина тяжелого интрамедуллярного гемолиза, завершающегося прогрессирующей тяжелой хронической анемией, наряду с тяжелыми неврологическими симптомами с демиелинизацией, ведущей к слабости и параплегии, возникает редко. Лечение парентеральным витамином B ₁₂ приведет к быстрому увеличению ретикулоцитов (в течение 48–72 часов) и последующей коррекции анемии.

Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и имеет возрастной пик около 60 лет. При пернициозной анемии слизистая оболочка желудка атрофирована, а секреция внутреннего фактора нарушена. Воспалительный инфильтрат подслизистой оболочки желудка — самое раннее поражение желудка у пациентов с ПА. Гастрит типа А с поражением глазного дна и сохранением антрального отдела желудка является типичной находкой у пациента с аутоиммунной пернициозной анемией. Аутоантитела как к париетальным клеткам, так и к внутреннему фактору обнаруживаются как в сыворотке, так и в желудочном секрете.Эти аутоантитела, в частности, нацелены на H ⁺ / K ⁺ -АТФазу в париетальных клетках, что приводит к атрофии желудка и ахлоргидрии. Исследования показали, что аутоантитела к париетальным клеткам выявляются у 90% пациентов с пернициозной анемией, а также у 30% родственников первой степени родства, не страдающих злокачественной анемией, и только около 2-8% нормального населения имеют низкий титр этих аутоантител. [31]. Существует два типа аутоантител против внутреннего фактора. Аутоантитела типа I блокируют связывание витамина B ₁₂ с внутренним фактором, а аутоантитела типа II, что наблюдается у 35-40% пациентов, связывается с различными эпитопами внутреннего фактора [32].

Избирательная мальабсорбция витамина B ₁₂ лежит в основе патогенеза аутоиммунной пернициозной анемии. Возможный дефицит витамина B ₁₂ привел к мегалобластной анемии и неэффективному эритропоэзу.

9. Лечение дефицита кобаламина

Для лечения мегалобластной анемии необходимо приложить все усилия, чтобы исключить первопричину. Причины, связанные с лекарственными препаратами, МДС и другие, должны быть четко исключены. Поскольку анемия в виде мегалобластоза развивается незаметно, пациенты постепенно приспосабливаются к низкому гемоглобину, и, следовательно, переливание крови невозможно, за исключением пациентов с тяжелой некомпенсированной и опасной для жизни анемией.

При мегалобластной анемии с установленным дефицитом кобаламина следует вводить кобаламин внутримышечно в дозе 1000 мкг в день в течение 2 недель или, альтернативно, трижды в неделю в течение 2 недель в течение шести доз, а затем еженедельно в течение еще шести доз, пока гематокрит не вернется к норме. В некоторых случаях, например, при злокачественной анемии и при частичной или полной гастрэктомии, его назначают ежемесячно на всю жизнь. Пациенты с неврологическими и умственными нарушениями, возникшими в результате дефицита кобаламина, заслуживают очень агрессивного подхода.

Кобаламин для перорального применения может быть принят при наличии достаточных доказательств того, что абсорбционная способность кобаламина не нарушена.Его вводят в дозе 1000–2000 мкг, но рекомендован широкий диапазон доз и режимов. Важно внимательно следить за желаемым ответом, поскольку абсорбция может быть разной и у некоторых пациентов может быть недостаточной. Хотя часто предпочтительнее внутримышечное введение кобаламина, поскольку оно может обойти все нарушения абсорбции кобаламина. Однако пероральный кобаламин дешевле, лучше переносится пациентами и предпочтительнее у пациентов с нарушениями свертываемости крови, таких как пациенты с гемофилией, которым следует избегать внутримышечных инъекций.

К лечению мегалобластной анемии необходимо применять мультидисциплинарный подход. Гематолог играет решающую роль в постановке диагноза и лечении, в то время как неврологи должны быть под рукой для диагностики и лечения потенциальных неврологических осложнений. Гастроэнтерологи участвуют в устранении гастроэнтерологических причин заболевания, выполняя эндоскопию как верхних, так и нижних отделов, выявляя такие заболевания, как атрофический гастрит, рак желудка и терминальный илеит.Также педиатры необходимы для диагностики и лечения детей с врожденными пороками и мегалобластозами.

9.1. Терапия фолиевой кислотой

При дефиците фолиевой кислоты полный гематологический ответ на физиологические дозы фолиевой кислоты в дозе 200 мкг в день отличает ее от фармакологических доз фолиевой кислоты в дозе 5 мг в день при дефиците кобаламина для достижения полного гематологического ответа [30]. Это не следует рекомендовать в качестве диагностического теста, поскольку у пациентов с дефицитом кобаламина, получавших только кобаламин, могут развиться неврологические проблемы.Однако кобаламин может вызывать частичный ответ при дефиците фолиевой кислоты [31].

Пероральное введение фолиевой кислоты возможно всегда, за исключением трудных ситуаций, когда может быть показано парентеральное введение. Иногда может быть достаточно диеты, богатой фолиевой кислотой. Доза фолиевой кислоты колеблется от 1 до 5 мг в день, но более высокая доза показана при гемолитических состояниях, таких как серповидноклеточная анемия, наследственный эллиптоцитоз, наследственный сфероцитоз и гипергомоцистеинемия. Обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой и пищевые добавки рекомендуются для снижения риска рака поджелудочной железы, шейки матки и толстой кишки, терминальной стадии почечной недостаточности и у пожилых людей [32].

Однако стоит отметить, что введение фолиевой кислоты лицам с дефицитом кобаламина увеличивает риск и частоту неврологических и нейропсихиатрических расстройств, вызванных кобаламином. Следовательно, фолиевая кислота не должна назначаться пациентам с мегалобластной анемией, если не исключен дефицит кобаламина [33, 34].

Следует тщательно контролировать ответ на терапию, используя общий анализ крови (CBC), количество ретикулоцитов, уровни лактатдегидрогеназы (ЛДГ), непрямой билирубин, уровень гемоглобина, сывороточный калий и сывороточный ферритин.Ожидается, что ЛДГ и непрямой билирубин должны быстро падать при лечении, в то время как явный ретикулоцитоз наблюдается в течение 3-5 дней и достигает пика между 4 и 10 днями. Ожидается, что гемоглобин будет повышаться на 1 г / дл в неделю и должен подняться до нормального уровня в течение 2 месяцев. Очень важно внимательно следить за уровнем калия в сыворотке крови, который падает во время лечения и может привести к смерти. Добавки калия следует назначать в случае гипокалиемии с использованием пероральных добавок калия (медленный K). Дефицит железа может возникнуть из-за обострения эритропоэза, и это может снизить скорость ответа.Не менее необходима терапия железом [33, 34].

Диагностическое терапевтическое испытание разрешено, когда результаты лабораторной оценки становятся неоднозначными, может быть проведено клиническое испытание терапии кобаламином. Это делается только тогда, когда исключен дефицит кобаламина.

Особое внимание следует обратить на следующее:

Гипокалиемия, то есть низкий уровень калия в сыворотке крови, может возникнуть при тяжелой мегалобластной анемии при лечении из-за продолжающегося быстрого восстановления эритропоэза в костном мозге.

Только около 1% принятого внутрь кобаламина всасывается через слизистую оболочку подвздошной кишки при недостатке внутреннего фактора. Таким образом, поддерживающая суточная доза 1 мг может быть достаточной для поддержания постоянного уровня у пациентов, не желающих получать регулярные инъекции.

Также следует отметить, что неврологические симптомы могут быть необратимыми или могут медленно реагировать, если фолиевая кислота давалась без кобаламина при комбинированном дефиците или при очень серьезном и длительном дефиците кобаламина.