Отёки

• Ветеринария
• Литература 1945-1980 гг
• Клиническая диагностика внутренних болезней домашних животных . А. В. СИНЁВ 1946 Москва— 1946
• Отёки

Припухания, обязанные своим происхождением скоплению жидкости (лимфы) в подкожной клетчатке, получили название кожных отёков. Так как в динамике развития отёков большое значение имеют рыхлость подкожной клетчатки, мягкость и подвижность кожи, а также действие силы тяжести, они чаще всего появляются на определённых участках поверхности тела. Излюбленным местом их локализации у травоядных служат: мошонка, нижняя поверхность груди и брюха, промежность; у плотоядных-конечности, нижняя поверхность брюха, половые органы, лицо.

По своему распространению отеки бывают различной величины: в тяжёлых случаях они захватывают иногда громадную часть поверхности тела, в лёгких-настолько невелики, что их приходится тщательно разыскивать.

Кожа отёчных участков гладка, напряжена, блестяща, при отсутствии пигмента кажется бледножелтоватой, при надавливании остаётся ямка, которая выравнивается лишь постепенно. Тестообразная консистенция-важнейший признак отёка; она помогает легко отличать его от подкожных эмфизем и других припуханий.

По своему происхождению отёки разделяются на застойные, воспалительные, почечные, марантические и ангионевротические.

Застойные отёки развиваются вследствие застоев крови в большом круге кровообращения. Они чаще всего появляются на удалённых от сердца участках тела и по большей части симметричны. От воспалительных отёков они отличаются отсутствием воспалительной реакции со стороны поражённой кожи. У рабочих лошадей в начале болезни отёки замечают обычно утром, причём после небольшого движения они полностью исчезают. Впоследствии, с развитием основного процесса, отёки оказываются уже более

Рис.  0тёки при morbus maculosus.

Стойкими и, распространяясь, захватывают одновременно громадные области, неисчезая и днём, причём их локализация меняется в зависимости от изменения положения тела. Обычно застойные отёки являются следствием заболеваний сердца, связанных с расстройствами кровообращения. Их наблюдают при миодегенерациях сердечной мышцы и миокардитах, хронических пороках клапанов сердца, при острой недостаточности сердца и перикардитах, а также при хронических заболеваниях лёгкого, связанных с застоем в малом круге кровообращения.

Воспалительные отёки являются продуктом воспаления кожи и подкожной клетчатки. В динамике их развития, помимо других факторов, особенно подчёркивается Влияние токсинов,

Которые, повреждая сосудистую стенку, делают её более проницаемой. Воспалительная реакция со стороны изменённой кожи-болезненность, повышение температуры, расстройство функции-выражена обычно слабо, и лишь в случаях, когда отёки появляются быстро, она несколько резче. Излюбленным местом воспалительных отёков являются конечносхи, лицо, боковые поверхности груди, шея и голова животного. При многих заболеваниях отёчные места резко отграничены от окружающей здоровой кожи и часто оказываются несимметричными.

Таким образом, при диференциации воспалительных отёков, помимо изменений со стороны кожи, необходимо учитывать локализацию отёка, симметричность, границы, а кроме того, и семиотику болезни, вызвавшей отёк.

У травоядных воспалительные отёки наблюдаются при многих тяжёлых инфекционных заболеваниях, иногда отчётливо характеризуя собой страдание.

Особенно типичными для воспалительного отёка являются отёки при morbus rnaculosus лошади; несимметричность, резкая ограниченность от здоровых участков, своеобразная локализация (конечности, голова), порою резкая реакция воспаления делают их основным признаком болезни. Кроме того, у лошади воспалительные отёки наблюдают при остром сапе, иифлуэнце, сибирской язве, инфекционном энцефаломиэлите, пироплазмозе, трипапозомозах, укусах змей и в результате введения сывороток.

У крупного рогатого скота-обычно при геморрагической септицемии, иногда при сибирской язве, при злокачественном отёке, в результате разрыва влагалища, при тяжёлых родах, при укусах змей и сывороточной болезни. У овец-при австралийской big head (большая голова), которая характеризуется отёками губ, век, ушей и подчелюстной о5ласти.

Особую разновидность воспалительного отека представляют коллатеральные отёки, распространяющиеся на участки кожи, покрывающей

Коллатеральный отек при травматическом перикардите (по Stang).

Глубоколе кащие органы при тяжёлом их воспалении. Показывая вначале все признаки воспаления, впоследствии они нередко переходят в нагноение, причём дело иногда заканчивается образованием свища. Сюда относятся отёки подгрудка при травматическом перикардите крупного рогатого скота, отёки коки области глотки при фарингитах у лошадей, сибирской язве свиней и заушнице подсвинков, отёки яремного жолоба при перфорациях пищевода, отёки.

низа груди при экссудативных плевритах; при сапе коллатеральные отёки иногда развиваются на мошонке и в области суставов, а также по ходу воспалительно опухших лимфатических сосудов; при инфекционном вагините, разрывах прямой кишки и её воспалениях-в области промежности.

Почечные отёки начинаются обычно с лица опуханием век, губ, углов рта, распространяясь впоследствии на большую часть поверхности тела. Их чаще всего устанавливают у собак, соответственно большей склонности этого рода животных к почечным заболеваниям, и сравнительно редко у травоядных. Так как воспалительные изменения поражённых участков кожи выражены очень слабо, при их диференциации приходится использовать особенности клинической картины почечных заболеваний. Олигуряя, рвота, тошнота, судороги, резкие альбуминурии, иногда с большим количеством клеток почечного эпителия, эритроцитами и почечными цилиндрами, вполне подтверждают предположения о почечном происхождении обнаруженных отёков. Они наблюдаются при острых гломерулонефритах, нефрозах, нефрозо-нефритах и при хронических воспалительных процессах почек.

Марантические отёки наблюдаются при хронических изнуряющих заболеваниях. В динамике их развития имеют значение, помимо других факторов, резкие расстройства питания тканей и повреждение стенок сосудов веществами, образующимися в результате нарушения химизма тканевых жидкостей и клеток. Марантические отёки весьма часто встречаются у рогатого скота, особенно овец. Сюда следует отнести отёки при диктиокаулёзе, фасциолёзе, оводовой болезни и хлорозе овец. У крупного рогатого скота они наблюдаются при тяжёлых формах туберкулёза, при лейкемии и псевдолейкемии. У лошади марантическим отёкам придают большое значение в диагностике хронической инфекционной анемии. Кроме того, они встречаются иногда при высоких степенях’истощения и изнурения, а также при раковых новообразованиях.

Ангионевротические отёки развиваются на почве некоторых расстройств п(флфеглической и центральной нервной системы. Сюда относятся сильно зудящие волдыри при крапивнице у лошадей (волдыри крайне быстро появляются, распространяясь иногда на всю поверхность туловища, и так же быстро исчезают) и, очевидно, отёки губ и низа лица при инфекционном энцефаломиэлите.

 

Безбелковые (кахектические, гипопротеинемические) отеки: лечение

Сегодня наблюдается активное движение за борьбу с лишним весом и ожирением, но иногда, маниакальное желание похудеть приводит к другой крайности — истощению, дистрофии, голодной болезни и как следствие гипопротеинемии — снижению уровня белка в составе крови. Такое состояние провоцирует несбалансированное питание или голодание, в процессе которого ограничено поступление белка в организм, а оставшийся белок активно разрушается.

Читайте подробнее: По каким признакам диагностируют анорексию

При таком состоянии развиваются безбелковые отеки. Появляется отечность в ногах или во всем теле, а анализы мочи показывают отсутствие белка.

Виды безбелковых отеков

Медицинское название безбелкового отека — алиментарная дистрофия, которая возникает при снижении поступления белка, в виду чего организм начинает брать белок из крови, что приводит к замедлению работы кровеносной и лимфатической системы, а следовательно, значительно уменьшает выведение жидкости из клеток.

Постепенное снижение поступления белка в организм приводит к гипопротеинемии — снижению уровня белка в плазме крови.

Различают несколько видов отечности:

Кахектические или марантические отеки — возникают при недостаточном поступлении питания в организм, проявляются скоплением жидкости в области голеней. Могут развиваться не только из-за голодания, но и при нарушении работы ЖКТ, в случае, когда организм перестает усваивать вещества. Также возникают на фоне авитаминоза и гиповитаминоза витаминов группы В, и при тяжелых опухолях.

Гипоонкотические отеки — из-за снижения уровня белка в крови, сосуды не удерживают жидкость и она перемещается в ткани. Возникает недуг не только из-за плохого питания, но и других заболеваний ЖКТ, онкологического характера, инфекции или хронической анемии.

Различают несколько типов гипоонкотического отека:

• печеночные отеки, которые проявляются на ногах;
• слизистые — развиваются при дефиците йода в щитовидной железе;
• местные отеки — венозные, лимфатические;
• нейрогенные.

Причины

При нормальном поступлении и усвоении пищи организмом, белок присутствует и в крови, и в межклеточном пространстве, но его содержание в плазме крови намного выше. Поэтому, когда клетки испытывают белковое голодание, они начинают вытягивать белок из крови. Это приводит к снижению онкотического давления, ввиду чего снижается скорость движения в кровеносных сосудах и в лимфе, и следовательно, нарушается процесс выведения жидкости из клеток. Развивается безбелковый отек.

Существует несколько причин развития отечности:

• нарушение сбалансированного питания в результате следования диете;
• анорексия;
• проблемы с ЖКТ, в частности, синдром недостаточности пищеварения;
• сужение пищевода;
• цирроз печени, который провоцирует ослабление белковых соединений;
• дисбаланс надпочечников;
• развитие опухолевых тканей.

Главной причиной безбелкового отека является намеренный отказ от пищи, который провоцирует булимию и анорексию.

Частые симптомы

Развитие онкотического отека происходит не резко, им сопутствует несколько этапов:

При первичном уменьшении количества питательных элементов у человека повышается аппетит, усиливается жажда, наблюдается частое мочеиспускание. Вес практически не снижается, но присутствует общая слабость.

Второй этап сопровождается значительным снижением массы тела, слабостью в мышца, потерей работоспособности. Из-за снижения уровня белка возникают отеки ног, иногда повышается температура. Аппетит при этом не уменьшается. На второй стадии может развиваться дистрофия внутренних органов и психологические расстройства.

На третьем этапе исчезает подкожно-жировая клетчатка, мышцы атрофируются и больной не может встать с постели без помощи постороннего. Развивается облысение волосяного покрова.

На любом этапе может развиться анемия, резкое понижение температуры тела, а также почечная и сердечная недостаточность.

Общими признаками пищевой, алиментарной дистрофии являются:

• возникновение опухлостей;
• потеря веса;
• сухость и шелушение кожи;
• выпадение волос и ломкость ногтей;
• пониженная температура конечностей;
• крайней степенью является голодная кома, которая может привести к летальному исходу.

Как бороться с безбелковыми отеками

Прежде чем начать лечение, стоит провести диагностику, которая выявит патологию. Для этого проводятся следующие действия:

1. визуальный осмотр позволит увидеть внешние отеки путем надавливания, если остается вмятина, недуг подтверждается;
2. внутренние отеки можно выявить после простой процедуры: вколоть под кожу 0,25 мл. физраствора, если за 25 мин. пузырь рассосется, то диагноз не подтверждается нет, если рассасывание займет не менее 45 минут, диагностируется внутренние отеки;
3. сдается анализ крови и мочи, который выявит уровень белка;
4. обследование жкт и других органов, влияющих на усвоение белка организмом.

После проведенных мер, врач назначает комплексное лечение. После удачной терапии пациенту требуется соблюдать меры профилактики, которые предупредят повторное развитие заболевания.

Медикаменты

Медикаментозное лечение требует комплексного подхода, и может не только включать в себя симптоматическую терапию, но и восстановительное лечение внутренних органов.

Общий план лечения включает в себя:

• внутривенное введение таких препаратов, как глюкоза, альбумин, плазма;
• для наращивания мышечной массы назначают анаболические стероиды;
• для снятия отеков используют диуретики;
• если развиваются судороги, назначается хлорид кальция.

Кахектический отек снимают мочегонными препаратами, натурального и синтетического происхождения, сделать выбор должен врач исходя из состояния пациента.

Физиопроцедуры

Физиопроцедуры назначаются в период, когда критическое развитие отека позади и можно применять восстановительные мероприятия. Так как в первое время пациенту не рекомендуется нарушать постельный режим, используют физиопроцедуры, которые улучшают кровообращение, что помогает усвоению организмом белка.

В дальнейшем назначается массаж, который также способствует улучшению кровообращения и оттока лимфы. Большую роль играет массаж в восстановлении тонуса мышц и их двигательной активности.

Лечебная физкультура также является частью физиотерапии, и способствует развитию работы атрофированных мышц, и развитию анаболического действия. Только физическая активность позволит разработать прежнюю подвижность мышцам и дать возможность пациенту вернуться в форму.

Народные методы

Народная медицина часто применяется для лечения разного рода отеков. Но перед применением натурального лечения безбелковых отеков, нужно проконсультироваться с врачом, чтобы правильно сочетать терапию с медикаментами.

Читайте подробнее: Мочегонные продукты питания для снятия отеков

Существует несколько универсальных рецептов, которые помогают при любом скоплении жидкости:

Половина стакана свежевыжатого тыквенного сока поможет избавиться от отеков. Принимать его нужно один раз в день. Курс лечения длится не менее недели.

Внутренние отеки хорошо снимают льняные семечки. Четыре столовые ложки семени заливают литром воды и ставят на огонь. После закипания держат отвар еще пять минут. Снимают с плиты, закутывают в полотенце и настаивают не менее четырех часов. Готовое средство принимают шесть раз в день по 80-100 грамм. промежуток между приемами отвара должен быть около двух часов.

Помогают против отеков ягоды калины. На стакан закипевшей воды необходимо две столовые ложки ягоды, данный отвар держат на водяной бане сорок минут. Готовый отвар делят на три части и принимают его три раза в день.

Народные рецепты могут активно бороться с внешними проявлениями отеков, но не избавляют от причины. Поэтому лечение должно быть комплексным и проводиться под наблюдением врача.

Профилактика

Как и любое другое заболевание, безбелковый отек легче предупредить, чем лечить. Поэтому стоит придерживаться следующих мер профилактики:

• если необходимо соблюдать диету, то она должна быть сбалансированная и разрабатываться специалистом;
• питание должно включать в себя белки, жиры и углеводы, а также витамины;
• повседневный режим должен включать в себя полноценный сон и отсутствие стрессов.

При наличии заболеваний, которые могут спровоцировать алиментарную дистрофию, нередко используют парентеральное питание, которое не позволит организму испытывать дефицит белка.

Прогноз и возможные осложнения

Развитие алиментарной дистрофии приводит к множеству осложнений, которые могут нести необратимые последствия. Последняя стадия дистрофии осложненной безбелковыми отечностями может привести к:

• атрофии внутренних органов;
• циррозу печени;
• нарушению оттока лимфатической системы;
• атрофии мышц и как следствие обездвижение;
• психическому расстройству;
• дистрофической коме.

Если своевременно не начать экстренное лечение, возможен летальный исход.

Небактериальный тромботический эндокардит трехстворчатого клапана А Отчет о болезни

* Автор, ответственный за корреспонденцию: Мэтью М. Сохат, Кафедра внутренней медицины, Университет Темпл Hospital, 3401 North Broad Street, Philadelphia, USA

Abstract

Небактериальный тромботический эндокардит, также известный как марантовый эндокардит, заболевание, характеризующееся отложением стерильных вегетаций на сердце клапаны. Возникает на фоне неинфекционных хронических воспалительных состояний, особенно висцеральные злокачественные новообразования. Эти растения гораздо более склонны отслойки и эмболизации по сравнению с инфекционным эндокардитом, а больным обычно проявляются признаками и симптомами системной артериальной эмболии, такими как как ишемические инфаркты головного мозга и острые коронарные синдромы. Левое сердце чаще всего поражаются клапаны, хотя поражение правого сердечного клапана редко можно увидеть. Обычно это лечится путем лечения основной причины воспаления и назначения антикоагулянтов. Здесь мы представляем случай и соответствующий обзор литературы о пациенте с метастатическим хвостом поджелудочной железы аденокарцинома, предшествующие тромбозы глубоких вен и легочная эмболия терапия ривароксабаном, показывающая ишемические инсульты, вторичные по отношению к небактериальным тромботический эндокардит с поражением трехстворчатого клапана.

Ключевые слова: Антикоагулянты; Эндокардит; небактериальный; поджелудочной железы новообразования; тромбоз; Трехстворчатый клапан

Сокращения

КТ: компьютерная томография; DCIS: протоковая карцинома на месте; ДВС-синдром: диссеминированная внутрисосудистая коагуляция; ТГВ: Глубокие венозные тромбоз; DWI: диффузионно-взвешенная визуализация; МРТ: магнитный резонансная томография; НБТЭ: небактериальный тромботический эндокардит; NOAC: новый пероральный антикоагулянт; ЛЭ: легочная эмболия; СКВ: системная красная волчанка; TEE: Чреспищеводный эхокардиография; ТТЭ: трансторакальная эхокардиография; ВТЭ: Венозная тромбоэмболия

Представление случая

74-летняя женщина поступила в наш центр неотложной помощи с одним день общей слабости, тошноты, рвоты, нарушения походки и многочисленные падения. До этого она не сообщала о подобных симптомах и отрицал какие-либо очаговые симптомы, включая слабость или потерю чувствительности. Она отрицал как системные симптомы лихорадки, озноба и пота, так и очаговые респираторные, мочевые или желудочно-кишечные симптомы; ее аппетит лишь незначительно снизился. За месяц до презентации у нее диагностировали аденокарциному хвоста поджелудочной железы с метастазы в легкие и печень. Это было подтверждено с биопсия метастатического поражения печени. Одновременно она была обнаружена иметь двусторонние тромбозы глубоких вен (ТГВ) и легочные эмболы (ПЭ). Она была начата на терапии ривароксабаном в то время. За неделю до этого она обратилась в наше учреждение за рассмотрение системной химиотерапии.

Во время первоначального осмотра ее жизненные показатели были стабильными, и она был афебрилен. Ортостатические жизненные показатели отрицательные. Начальный неврологический экзамен отличался атаксией походки, но в остальном был неочаговым. Сердечно-легочное исследование показало чистые легкие и отсутствие признаков аномальных тонов сердца. У нее была стабильная правая верхняя конечность лимфедема после удаленной лампэктомии 28 лет назад по поводу протоковая карцинома in situ (DCIS) и отсутствие признаков поражения нижних конечностей отек. Живот был слегка болезненным на всем протяжении, но в остальном доброкачественная, остальная часть ее первоначального осмотра была нормальной.

Первичный общий анализ крови показал гемоглобин 13,1 г/ дл, количество лейкоцитов 15 000 клеток/мм3 и количество тромбоцитов 192 000/мм3. Ее комплексная метаболическая панель показала щелочной фосфатаза 218 единиц/л, но в остальном ничем не примечательна. неконтрастный сделали компьютерную томографию (КТ) головы отрицательный при любой патологии. Она была принята под наблюдение и регидратация на ночь.

Серийные неврологические осмотры в течение следующего дня выявил эволюцию левополушарного игнорирования и впоследствии оставил слабость лица, рук и ног и дефицит чувствительности, которые не были замечены при поступлении. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга была Выявлено рассеянное острое двустороннее переднее и ишемические инфаркты заднего отдела циркуляции на диффузионно-взвешенных последовательности визуализации (DWI) (рис. 1). Последующий двусторонний дуплексное исследование сонных артерий ничем не примечательно. Трансторакальный при эхокардиографии (ТТЭ) выявлена ​​опухоль среднего размера (11 мм на 8 мм), веррукоидная, твердая, фиксированная растительность на кончике задней части трехстворчатого клапана створка клапана (рис. 2, 3). Левосторонних вегетаций не обнаружено и все другие сердечные параметры, включая функцию трехстворчатого клапана, были в норме, хотя пузырьковое исследование не проводилось, и это неизвестно, присутствовал ли внутрисердечный шунт.

Рисунок 1: последовательности ДВИ на МРТ головного мозга выявляют множественные двусторонние острые ишемические инфаркты как в переднем, так и в заднем круге кровообращения.

 
  Рисунок 1:  последовательности ДВИ на МРТ головного мозга выявляют множественные двусторонние острые
ишемические инфаркты как в переднем, так и в заднем круге кровообращения. 
 

Рисунок 2: ТТЭ , демонстрирующий средний (11 мм на 8 мм) веррукоидный, сплошная неподвижная растительность на кончике задней створки трехстворчатого клапана во время систола.

 
  Рисунок 2: ТТЭ , демонстрирующий средний (11 мм на 8 мм) веррукоидный,
сплошная неподвижная растительность на кончике задней створки трехстворчатого клапана во время
систола. 
 

Рисунок 3: ТТЭ , демонстрирующий средний (11 мм на 8 мм) веррукоидный, сплошная неподвижная растительность на кончике задней створки трехстворчатого клапана во время диастола.

 
  Рисунок 3:  TTE демонстрирует средний размер (11 мм на 8 мм), веррукоидный,
сплошная неподвижная растительность на кончике задней створки трехстворчатого клапана во время
диастола. 
 

Лихорадка по-прежнему отсутствовала, лейкоцитоз улучшился; кровь и посев мочи отрицательный. Учитывая известное состояние гиперкоагуляции и несоответствие модифицированным критериям Дьюка, инфекционный эндокардит был сочтен маловероятным, и диагноз NBTE был строго рассматривается, предположительно с двусторонним поражением сердца несмотря на подтверждение поражения только правых отделов сердца. А пузырьковое исследование при ТТЭ не проводилось. При участии неврологической службы, пациенту была назначена лечебная антикоагулянтная терапия. перешли с ривароксабана на эноксапарин. После этого изменения дальнейшего неврологического дефицита не развилось, и у пациента было удовлетворительное производительность как по физиотерапевтическим оценкам, так и по речи/ глотательное тестирование. К сожалению, ее неврологический дефицит не улучшение, а ее работоспособность исключала дальнейшее лечение у нее прогрессирующее злокачественное новообразование поджелудочной железы. В итоге ее выписали дом с услугами хосписа.

Обсуждение

В этом клиническом случае описан пациент с недавно диагностированным метастатическая аденокарцинома поджелудочной железы с развивающейся ишемические инфаркты головного мозга, вторичные по отношению к подозрению на небактериальный тромботический эндокардит (ТЭН). NBTE является редкостью гиперкоагуляционное состояние, которое приводит к развитию стерильные вегетации на клапанах сердца. Это неинфекционная патология. чаще всего ассоциируется с прогрессирующими висцеральными злокачественными новообразованиями и системные воспалительные процессы, такие как системная красная волчанка (СКВ) и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) [1-3]. связь между злокачественными новообразованиями и тромбоэмболическими явлениями особенно известный, впервые описанный Труссо в 1865 г., когда он характеризовал мигрирующий поверхностный тромбофлебит [4]. Более поздняя работа Циглера в 1888 году помогла идентифицировать стерильные вегетации. возникающие при хронических воспалительных состояниях, которые известный как НБТЭ [5]. Несмотря на плохое понимание, современная теория заключается в том, что состояние гиперкоагуляции, вызванное воспалением, приводит к отложение стерильных вегетаций, состоящих в основном из тромбоцитов и фибрин на клапанах сердца, как правило, без клапанной функциональной нарушение. Это может быть связано с воспалительными цитокинами, такими как опухоли. фактор некроза и интерлейкины, повреждающие эндотелий клапана, предрасположенность к тромбообразованию в местах с турбулентной кровью потока, например через клапаны [6,7]. В большинстве случаев растительность обнаруживаются на аортальном и/или митральном клапанах и часто наблюдаются системные проявления обычно указывают на левостороннее заболевание из-за артериальные эмболы, такие как ишемические инфаркты головного мозга [2]. Правосторонний поражение сердца встречается редко, и его гораздо труднее обнаружить клинически. Большинство таких поражений клапана обычно диагностируют в посмертный период [1,8].

Аденокарцинома поджелудочной железы, в частности, продемонстрировала сильная связь с NBTE, хотя большинство данных получены посмертно [9-11]. Одна серия вскрытий 1640 пациентов показала, что NBTE гораздо чаще встречался у пациентов с этим злокачественным новообразованием. по сравнению с другими аденокарциномами (10,34% против 1,55%; p< 0,05) [9]. Другое исследование 32 вскрытий с известными марантическими вегетации обнаружили, что 20 из них (62,5%) связаны со злокачественными новообразованиями, при этом 3 из 20 (15%) были панкреатическими [12]. Многие случаи NBTE в поздняя стадия злокачественного новообразования протекает бессимптомно и, следовательно, не диагностируется. Например, в одной серии вскрытий 2041 пациента без клинических признаков НБТЭ до истечения срока годности, 22 человека прошли вскрытие. результаты, соответствующие NBTE, из которых рак поджелудочной железы имел наиболее сильная ассоциация в случаях сопутствующего злокачественного новообразования [13]. В качестве в результате прижизненные диагнозы ставятся редко, обычно производится при появлении симптомов тромбоэмболической болезни или клапанная недостаточность [9,14]. Эти данные свидетельствуют о бессимптомном NBTE может быть более распространенным, чем сообщается. Это поддерживается проспективные эхокардиографические исследования бессимптомных пациентов с солидными злокачественными новообразованиями, которые показали самую высокую связь выявлено поражение клапанов при раке поджелудочной железы (до 57% таких пациентов подвергают скринингу) [10,15]. Патофизиология, стоящая за этим связь до сих пор неясна, но считается, что она частично связана с чрезмерная секреция молекулы муцина в кровоток аденокарциномы поджелудочной железы [9-11,16]. Склонность этой молекулы выделения на эндотелиальных поверхностях могут быть связаны с гиперкоагуляцией микроокружения [17]. Это может объяснить увеличение числа явлений гиперкоагуляции, наблюдаемых при опухоли поджелудочной железы в теле и хвосте поджелудочной железы, где муцинсекретируют железы обнаруживаются в более высоких концентрациях [18].

Клинический диагноз может быть затруднен, так как болезнь может коварный или легко сочетаемый с инфекционным эндокардитом. Много протекают бессимптомно и диагностируются только после начала симптомы, указывающие на артериальную эмболизацию, такие как острая ишемическая инфаркт головного мозга, наблюдаемый у нашего пациента. Наличие кардиального шум считается неспецифическим, тем более, что вегетации NBTE традиционно малы и обычно не нарушают работу клапана [2,19]. Отсутствие инфекционных признаков и наличие известных злокачественное новообразование, которое предрасполагает к тромбозу, должно вызывать беспокойство НБТЭ. Двустороннее или правостороннее поражение сердечных клапанов также более с подозрением на НБТЭ у пациента без факторов риска правостороннего эндокардит, например, при внутривенном употреблении наркотиков [20].

Другие находки, такие как характер эмболизации головного мозга на последовательностях изображений, взвешенных по диффузии, также может быть полезным. В На фоне НБТЭ пациенты равномерно демонстрируют картину многочисленных широко распространенные ишемические инфаркты различных размеров в обоих полушария головного мозга (как видно у нашего пациента), в то время как инфекционные эндокардит, как правило, имеет гораздо более вариабельные результаты [21].

Симптомы артериальной эмболии, вероятно, обусловлены к большинству вегетаций NBTE, возникающих в левой половине сердца, чаще всего на аорте, за которой следуют митральные клапаны [1]. Двойной также часто наблюдается поражение как аортального, так и митрального клапанов. Известно, что эти стерильные вегетации смещают и эмболизируют больше чаще, чем инфекционные вегетации [22]. Вовлечение правого сердца встречается довольно редко; с несколькими зарегистрированными случаями у живых пациентов и большинством вегетации, обнаруженные в патологоанатомических условиях [1,2,8,11-13,22-24]. Легочные эмболы, по-видимому, являются частыми находками у пациентов с НБТЭ. встречается в 50% случаев, хотя трудно установить, является ли эти эмболы возникают из правых сердечных клапанов или более дистальных венозного кровообращения (например, при ТГВ) [25].

ТТЭ — идеальное первое исследование для обнаружения сердечных вегетаций, поскольку он неинвазивный и легкодоступный, хотя более инвазивный чреспищеводная эхокардиограмма (ЧПЭ) считается лучшей для выявление клапанных вегетаций [26,27]. Контраст пузырьков должен быть рассматривается, если внутрисердечный порок со сбросом крови справа налево подозревается как причина артериальных эмболий; так как это не использовалось во время исследования нашего пациента это остается возможной этиологией ее ишемические инсульты. У многих пациентов не будет явных признаков в любом исследовании, чтобы предложить NBTE, однако, так что клиническая проницательность практикующий врач остается важной частью диагностики НБТЭ и управление.

Основой лечения является контроль основного воспалительная причина. При онкологических заболеваниях, хирургическом вмешательстве, облучении терапия и химиотерапия могут быть рассмотрены в зависимости от степени заболевания и функционального состояния пациента. Это может быть трудно достичь у пациентов с запущенным заболеванием, и ответ к терапии может быть отложено. В частности, рак поджелудочной железы почти всегда диагностируется на поздних стадиях, когда целью лечения является в основном паллиативные [28]. Последние достижения в диагностике и Однако лечение рака поджелудочной железы улучшило выживаемость и приводят к большему числу пациентов, у которых развиваются такие осложнения, как НБТЭ. Наш пациент был кандидатом на химиотерапию до начало ее изнурительного неврологического дефицита. Такой существенный изменение исхода поднимает вопрос о том, является ли скрининг НБТЭ у пациентов с высоким риском было бы полезно, несмотря на состояние редкость, учитывая, что запоздалая диагностика может иметь тяжелые последствия. Теоретически раннее выявление и лечение НБТЭ у пациентов с распространенный рак поджелудочной железы может не только снизить с уже тяжелым состоянием, но и разрешить введение терапии, продлевающие жизнь. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить это потенциальное преимущество, и онкологи, лечащие запущенные панкреатические раковые больные должны сохранять высокий индекс подозрительности, чтобы работать и лечить пациентов с НБТЭ, если это подозревается клинически.

Этот случай также поднимает интересные вопросы относительно антикоагулянтная терапия злокачественных новообразований венозная тромбоэмболия (ВТЭ), учитывая предшествующее использование нашим пациентом ривароксабан для ее ТГВ и ПЭ. Данные уже свидетельствуют о том, что гепарин препараты, особенно низкомолекулярные гепарины, превосходят к кумаринам для профилактики злокачественных новообразований ВТЭ (коэффициент опасности: 0,48) [29]. Недавнее появление новых пероральных антикоагулянтов (НОАК), однако, приносит с собой новые возможности в лечении злокачественных новообразований. Терапия ВТЭ. Эти агенты уже продемонстрировали эффективность лечения ВТЭ в общей популяции; ривароксабан, например, оказался столь же эффективным при лечения ВТЭ по сравнению с эноксапарином и антагонистами витамина К в исследованиях EINSTEIN [30]. Их относительная простота в управлении делает их заманчивыми вариантами для больных раком, для которых качество жизни часто является более важным соображением. К сожалению, данные оценка эффективности НОАК специально для ВТЭ, связанного со злокачественным новообразованием остаются ограниченными. Необходима дополнительная работа, чтобы лучше определить роль НОАК в этой популяции. В случае ривароксабана исследования оценить как первичную профилактику (NCT02555878), так и вторичную профилактика (NCT01989845) у онкологических больных, с с нетерпением ожидаемый результат.

Для NBTE, которым посвящено меньшее количество исследований из-за малого количества случаев, антикоагулянты являются наиболее распространенным средством лечения этого состояния; другие подходы, такие как клапанная хирургия, рассматриваются только в выберите пациентов [14,20]. Нефракционированный гепарин считается наиболее эффективны, но успех был замечен с низкомолекулярными гепарин [2,31-33]. У нашего пациента развился NBTE во время активного лечение ривароксабаном по поводу ТГВ/ТЭЛА в анамнезе и стабилизировалось после ее режим был переведен на эноксапарин без дальнейших симптомов прогресс. Пока нет исследований по сравнению гепарина с варфарином. и другие НОАК, такие как ривароксабан, для лечения этого состояние, хотя есть некоторые свидетельства того, что варфарин уступает к гепарину для предотвращения дальнейших тромбоэмболических осложнений при НБТЭ [2,34]. Таким образом, препараты гепарина остаются незаменимыми при лечении НБТЭ. Эти результаты важно учитывать при использовании НОАК. растет и появляется все больше данных об их эффективности при злокачественных новообразованиях Становится доступным управление ВТЭ. Будь то более раннее переход с ривароксабана на эноксапарин у нашего пациента мог снижение ее заболеваемости остается важным соображением.

Заключение

Наш пациент, описанный выше, имел известное метастатическое поражение поджелудочной железы. аденокарцинома и представлены новыми эмболическими явлениями вторично по отношению к НБТЭ. Возможны уникальные аспекты этого случая двустороннее поражение сердечных клапанов или дефекты сердечной перегородки, приводящие к артериальной эмболии на фоне трикуспидального клапана эндокардит, возникающий на фоне терапии ривароксабаном. Это условие является серьезной причиной заболеваемости и смертности онкологических больных и имеется мало данных для принятия управленческих решений. Это однако, вероятно, будет более распространенным, чем считается в настоящее время, и остается недиагностированным у пациентов с высоким риском. Раннее признание и Поэтому терапия необходима для предоставления таким пациентам наилучшего возможный исход.

Ссылки

1. Эйкен П.В., Эдвардс В.Д., Тазелаар Х.Д., Макбейн Р.Д., Зер К.Дж. Хирургическая патология небактериального тромботического эндокардита у 30 больных, 1985-2000 гг. Клиника Мэйо Proc. 2001 г.; 76: 1204-1212.
2. Эль-Шами К., Гриффитс Э., Штрайфф М. Небактериальный тромботический эндокардит у онкологических больных: патогенез, диагностика и лечение. Онколог. 2007 г.; 12: 518-523.
3. Steiner I. [Небактериальный тромботический эндокардит — исследование 171 истории болезни]. Цеск патол. 1993; 29: 58-60.
4. Хорана АА. Злокачественные новообразования, тромбоз и Труссо: случай для эпонима. Журнал тромбоза и гемостаза. 2003 г.; 1: 2463-2465.
5. Ziegler E. Ueber den Bau und die Entstehung der endocarditis chen Efflorescenzen. Вер Конг Инн Мед. 1888 г.; 7: 339-343.
6. Бик РЛ. Тромбоз, связанный с раком. N Engl J Med. 2003 г.; 349: 109-110.
7. Смеглин А., Ансари М., Скали Х., Оо Т.Х., Майский М. Марантический эндокардит и диссеминированное внутрисосудистое свертывание с системными эмболами при раке поджелудочной железы. Дж. Клин Онкол. 2008 г.; 26:1383-1385.
8. Бхимани А.А., Хойт Б.Д. Обширный небактериальный тромботический эндокардит, изолированный трикуспидального клапана при первичном антифосфолипидном синдроме. J Am Soc Эхокардиогр. 2010 г.; 23:107.e5-6.
9. Джеймсон Г.С., Раманатан Р.К., Борад М.Дж., Даунхур М., Корн Р., фон Хофф Д. Марантический эндокардит, связанный с раком поджелудочной железы: серия случаев. Представитель дела Гастроэнтерол. 2009 г.; 3: 67-71.
10. Эдуте Ю., Хаим Н., Ринкевич Д., Бреннер Б., Рейснер С. А. Вегетации клапанов сердца у онкологических больных: проспективное эхокардиографическое исследование 200 пациентов. Американский журнал медицины. 1997; 102: 252-258.
11. Gonzalez QA, Candela MJ, Vidal C, Roman J, Aramburo P. Небактериальный тромботический эндокардит у онкологических больных. Акта кардиол. 1990 г.; 46:1-9.
12. Уоллер Б.Ф., Кнапп В.С., Эдвардс Дж.Е. Марантовые клапанные вегетации. Тираж. 1973 год; 48: 644-650.
13. Льенас-Гарсия Дж., Герра-Валес Дж.М., Монтес-Морено С., Лопес-Риос Ф., Кастельбон-Фернандес Ф.Дж., Химено-Гарсия Дж. Небактериальный тромботический эндокардит: клинико-патологическое исследование серии вскрытий. Преподобный Эсп Кардиол. 2007 г.; 60: 493-500.
14. Тей Т., Номура Т., Найто Д., Кодзима А., Уракабэ Ю., Эномото-Уэмура С. и др. Эффективное хирургическое лечение острой сердечной недостаточности, вызванной остро прогрессирующей митральной недостаточностью с небактериальным тромботическим эндокардитом. Журнал кардиологических случаев. 2010 г.; 20:e59-62.
15. Brenner B, Reisner SA, Haim N, Rinkevich D, Edoute Y. Корреляция сердечных клапанных вегетаций с тромбоэмболией и уровнями d-димера в плазме — проспективное эхокардиографическое исследование 200 больных раком. Фибринолиз. 1996; 10:16.
16. Whang EE, Danial T, Dunn JC, Ashley SW, Reber HA, Lewin KJ, et al. Спектр муцинпродуцирующей аденокарциномы поджелудочной железы. Поджелудочная железа. 2000 г.; 21: 147-151.
17. Варенброк М., Борзиг Л., Ле Д., Варки Н., Варки А. Взаимодействия селектин-муцин как вероятное молекулярное объяснение связи синдрома Труссо со муцинозными аденокарциномами. Джей Клин Инвест. 2003 г.; 112: 853-862.
18. Пинзон Р., Древинко Б., Трухильо Дж. М., Гини В., Джакко Г. Карцинома поджелудочной железы и синдром Труссо: опыт работы в крупном онкологическом центре. Дж. Клин Онкол. 1986; 4: 509-514.
19. Мазокопакис Э.Э., Сирос П.К., Старакис И.К. Небактериальный тромботический эндокардит (марантный эндокардит) у онкологических больных. Сердечно-сосудистые мишени для лечения гематолового расстройства. 2010 г.; 10: 84-86.
20. Боровски А., Годсизад А., Конен М., Гамс Э. Рецидивирующая эмболия при марантном эндокардите. Энн Торак Серг. 2005 г.; 79: 2145-2147.
21. Сингхал А.Б., Топкуоглу М.А., Буонанно Ф.С. Особенности острого ишемического инсульта при инфекционном и небактериальном тромботическом эндокардите по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Инсульт. 2002 г.; 33: 1267-1273.
22. Roldan CA, Sibbitt WL, Qualls CR, Jung RE, Greene ER, Gasparovic CM, et al. Эндокардит Либмана-Сакса и эмболическая цереброваскулярная болезнь. JACC Cardiovasc Imaging. 2013; 6: 973-983.
23. Финк Л., Райчек Н., Саттон М.Г. Пороки сердца при синдроме приобретенного иммунодефицита. Ам Джей Кардиол. 1984 год; 54: 1161-1163.
24. Лопес Дж. А., Фишбейн М. С., Сигел Р. Дж. Эхокардиографические признаки небактериального тромботического эндокардита. Ам Джей Кардиол. 1987 год; 59: 478-480.
25. Джоффе II, Джейкобс Л.Е., Оуэн А.Н., Иоли А., Котлер М.Н. Неинфекционные образования на клапанах: обзор литературы с упором на методы визуализации и лечение. Am Heart J. 1996; 131: 1175-1183.
26. Ролдан К.А., Куоллс К.Р., Сопко К.С., Сиббитт В.Л. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография для выявления эндокардита Либмана-Сакса: рандомизированное контролируемое исследование. J Ревматол. 2008 г.; 35: 224-229.
27. де Брюйн С.Ф., Агема В.Р., Ламмерс Г.Дж., ван дер Уолл Э.Е., Вольтербек Р., Холман Э.Р. и соавт. Чреспищеводная эхокардиография превосходит трансторакальную эхокардиографию при лечении пациентов любого возраста с транзиторной ишемической атакой или инсультом. Инсульт. 2006 г.; 37: 2531-2534.
28. Сенер С.Ф., Фремген А., Менк Х.Р., Винчестер Д.П. Рак поджелудочной железы: отчет о лечении и тенденциях выживания 100 313 пациентов, диагностированных в 1985-1995 гг., с использованием Национальной базы данных по раку. J Am Coll Surg. 1999 г.; 189: 1-7.
29. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Низкомолекулярный гепарин в сравнении с кумарином для профилактики рецидивирующей венозной тромбоэмболии у больных раком. N Eng J Med. 2003 г.; 349: 146-153.
30. Prins MH, Lensing AW, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Trajanovic M, et al. Пероральный ривароксабан по сравнению с эноксапарином с антагонистом витамина К для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии у онкологических больных (EINSTEIN-ТГВ и EINSTEIN-PE): объединенный анализ подгрупп двух рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Гематология. 2014; 1: е37-46.
31. Шатила В., Ризкаллах А., Алдин Э.С., Тфайли А. Небактериальный тромботический эндокардит как единственное проявление рака желудка IV стадии: клинический случай. J Med Case Rep. 2014; 8: 267.
32. Роджерс Л.Р., Чо Э.С., Кемпин С., Познер Дж.Б. Церебральный инфаркт от небактериального тромботического эндокардита: клиническое и патологическое исследование, включая эффекты антикоагулянтов. Am J Med. 1987 год; 83: 746-756.
33. Лопес Дж. А., Росс Р. С., Фишбейн М. С., Сигел Р. Дж. Небактериальный тромботический эндокардит: обзор. Журнал сердца. 1987; 113: 773-784.
34. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Антитромботическая и тромболитическая терапия при заболеваниях клапанов: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза: Американская коллегия торакальных врачей, основанные на фактических данных, клиническая практика. Грудь. 2012 г.; 141: e576S-600S.

Скачать PDF

Образец цитирования: Сочат ​​М.М., Кайласам М.Т. и Дотан Э. Небактериальный тромботический эндокардит трехстворчатого клапана Связанный с аденокарциномой поджелудочной железы: отчет о болезни. Энн Хематол Онкол. 2016; 3(3): 1080. ISSN: 2375-79.65

Home

Журнал Область

онлайн первая

Текущий выпуск

Редакционная комиссия

Инструкция для авторов

Представление вашей статьи

Свяжитесь с США

PANCREAT

31 января 2019 г. | Гитанджали Данг, доктор медицинских наук, FACC; Туфик Махфуд Хаддад, доктор медицинских наук, FACC; Джозеф Тибодо, доктор медицины, FACC

Отправить по:

Размер шрифта

А

А

А

74-летняя женщина европеоидной расы с пароксизмальной фибрилляцией предсердий в анамнезе на фоне приема апиксабана, гипертонией и недавней транзиторной ишемической атакой поступила в отделение неотложной помощи с сердцебиением, тошнотой и диареей, дискомфортом в эпигастрии и общей усталостью. Она отрицала какую-либо боль в груди, одышку, отек ног, ортопноэ или обмороки. Пациент был гемодинамически стабилен во время первоначального обращения. При физикальном обследовании был выявлен диастолический шум во втором межреберье слева. Ее первоначальные лабораторные результаты следующие:

• Hb = 13,6
• Тромбоциты = 85 000
• Количество лейкоцитов = 5,5
• Креатинин = 0,85
• Тропонин = 0,13
• Скорость оседания эритроцитов = 13
• Культуры крови были отрицательными

Трансторакальная эхокардиограмма показала подвижную эхоплотность (1,96 x 0,47 см), прикрепленную к правой створке аортального клапана, проецирующую выходной тракт левого желудочка, а также подвижную эхоплотность на передней створке митрального клапана. Последующая чреспищеводная эхокардиограмма показала эхоплотность на всех трех створках аортального клапана, самая большая из которых была 2,2 х 0,5 см. Ей эмпирически было начато внутривенное введение цефтриаксона и ванкомицина. Вскоре пациенту была произведена замена аортального клапана бычьим биопротезом клапана №23 (средний градиент = 13 мм рт. ст., пиковый градиент = 24,6 мм рт. ст., максимальная скорость = 2,48 м/с). Послеоперационные культуры аортального клапана не показали признаков роста бактерий или грибков после 4 дней инкубации. Впоследствии пациент был выписан домой в стабильном состоянии на внутривенных антибиотиках и антикоагулянтах, но был повторно госпитализирован в течение 2 недель после выписки из больницы с ухудшением одышки, отеком стопы, плохим аппетитом и общей усталостью. При физикальном обследовании у нее было значительное набухание яремных вен, двусторонний отек нижних конечностей и систолический шум 4/6 степени, который лучше всего выслушивался во втором межреберье слева. Ее исходная электрокардиограмма и рентген грудной клетки показаны на рисунках 1-2.

Рисунок 1

Рисунок 2

Повторная эхокардиограмма показала большой перикардиальный выпот с признаками тампонады и биопротеза аортального клапана № 23 крупного рогатого скота с повышенным градиентом (средний градиент = 53 мм рт.ст.; максимальный градиент = 77 мм рт.ст.). скорость = 4,5 м/с). Ее немедленно взяли для перикардиального окна, но во время процедуры у нее произошла остановка сердца, и ее не удалось реанимировать. Перикардиальная жидкость была положительной на злокачественные клетки, соответствующие метастатической аденокарциноме. Вскрытие показало признаки рака поджелудочной железы 4 стадии (рис. 3-4).

Рисунок 3

Рисунок 4

• А. Инфекционный эндокардит
• B.

  No related posts.