ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния››

Изучение благоприятно протекающих, «мягких» форм шизофрении имеет в отечественной психиатрии давние традиции. В этой связи достаточно указать на труды Л. М. Розенштейна, Н. И. Бруханского и их сотрудников, а также работы, вышедшие из школы П. Б. Ганнушкина (О. В. Кербиков, М. 3. Кашлинский, Б. Д. Фридман и др.). Однако методология этих исследований, несмотря на их несомненное клиническое значение, неоднократно подвергалась критике главным образом за переоценку (в ущерб значимости общей картины клинических проявлений) роли отдельных психопатологических феноменов. Вызывала также возражения оценка «мягкой» шизофрении как самостоятельной формы эндогенного процесса. В качестве конкурирующей концепции выдвигалось представление об этой форме как об одном из вариантов продрома манифестной шизофрении.

С нашей точки зрения, одним из слабых мест в упоминавшихся исследованиях являлось прежде всего то, что они были выполнены без сопоставления «мягкой» шизофрении с пограничной психической патологией. Соответственно создавалось впечатление, что эта форма эндогенного процесса как бы не имеет границ, «расширяется», значительно «потеснив» при этом психопатии и психогении. Необходимость более «жесткого» (с позиций клинической дифференциации) подхода при исследовании малопрогредиентной формы шизофрении диктуется, во-первых, тем, что сопоставление ее с пограничными состояниями способствует углублению клинических знаний о проявлениях, закономерностях течения, исходах малопрогредиентной шизофрении, и, во-вторых, интересами практической медицины (проблемы экспертизы, социального и трудового прогноза, терапии, реабилитации и пр.).

Мы придерживаемся концепции самостоятельности малопрогредиентной шизофрении, и аргументы в ее пользу изложены в соответствующих разделах монографии; в заключении кратко приводятся лишь основные из них.

Именно сравнительный клинический подход использован в представленной нами на суд читателя монографии, что нашло, в частности, отражение в ее заглавии. Необходимо подчеркнуть, что выдвинутые положения, относящиеся к области систематики и разграничения психической патологии круга «малой» психиатрии, вытекают не только из клинических наблюдений автора, накопленных на протяжении более чем 25 лет работы в научном коллективе, возглавляемом академиком АМН СССР А. В. Снежневским. В монографии обобщены данные о психопатологии, течении, исходах, дифференциальной диагностике, генеалогии, терапии малопрогредиентной шизофрении, являющиеся результатом исследований сотрудников, которые участвуют либо в разные годы участвовали в научных разработках, проводимых в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств ВНЦПЗ АМН СССР (до 1982 г.— Институт психиатрии АМН СССР). Это исследования, проведенные Г. И. Завидовской, Г. М. Румянцевой, В. Ю. Воробьевым, В. Г. Козюлей, Л. Г. Измайловой, Э. Б. Дубницкой, А. М. Басовым, В. Н. Козыревым, А. С. Аведисовой, В. Я. Гиндикиным, Н. Ю. Колесиной, О. П. Нефедьевым, И. В. Морковкиной, В. А. Орловой, И. Б. Мороз, Т. С. Черниковой, В. И. Максимовым, А. О. Фильцем, И. В. Белокрыловым и др.

Часть изложенных в монографии клинических положений в настоящее время не только не относится к общепризнанным, но, напротив, остается предметом дискуссии. Однако в этой сложной области психиатрии необходимо занять определенную, выработанную на основе клинических фактов позицию. В монографии она сформулирована достаточно аргументировано, что облегчает последовательный научный анализ относящихся к рассматриваемой сфере психической патологии весьма разнородных, а подчас и противоречивых классификаций, патогенетических гипотез и диагностических построений.

Нашей работой мы стремились привлечь внимание к особому, довольно многочисленному контингенту больных. Различны позиции, с которых оценивается этот контингент и, соответственно, место, отводимое ему в тех или иных психиатрических классификациях.

На основе критериев, разработанных в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, эти больные отнесены к малопрогредиентной шизофрении.

Обобщение наиболее важных результатов клинических и клинико-генетических исследований, проведенных в этой области за последние годы, позволило сформулировать концепцию, в соответствии с которой малопрогредиентная шизофрения, являясь одной из форм в пределах единого нозологического «класса» шизофрении, отличается относительной клинической и генетической самостоятельностью. В клиническом аспекте о самостоятельности малопрогредиентной формы шизофрении свидетельствуют особенности структуры клинических проявлений, ограничивающихся регистрами неврозо- и психопатоподобных расстройств, стертой аффективной и бредовой симптоматикой, а также закономерности видоизменения психопатологических нарушений, отражающие не только дебют, но также активизацию и затухание патологического процесса, т. е. характерный стереотип развития болезни. В отличие от других форм шизофрении малопрогредиентной шизофрении свойственно медленное, многолетнее развитие всех этапов болезни — от длительного субклинического течения в латентном периоде, отчетливой манифестации психопатологической симптоматики на активном этапе до постепенной редукции позитивных расстройств в периоде стабилизации, завершающемся формированием резидуальных состояний.

Современная клиническая систематика малопрогредиентной шизофрении основана на преобладании в картине болезни того или иного относительно стабильного вида психопатологических расстройств. Соответственно выделяются шизофрения с навязчивостями, истерическими проявлениями, деперсонализацией, ипохондрическая шизофрения (небредовая ипохондрия), паранойяльная, протекающая с преобладанием аффективных расстройств, бедная симптомами шизофрения.

Данные генеалогического изучения пробандов, страдающих малопрогредиентной шизофренией, подтверждают результаты клинических исследований. Обнаруженные при этом в семьях отличительные особенности наследственного отягощения отражают взаимосвязи этой формы не только с наследственным кругом эндогенных психозов, но и с факторами, детерминирующими пограничную психическую патологию. Генетические корреляции между малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями проявляются накоплением пограничной психической патологии в семьях пробандов, страдающих малопрогредиентной шизофренией. При этом наследственное отягощение при малопрогредиентной шизофрении имеет многоосевую структуру, отражающую разнообразие конституциональных генетических влияний: каждом) из конкретных фенотипических вариантов заболевания соответствует предпочтительное и дифференцированное накопление в семьях различных типов психопатий, гомономных доминирующим в картине болезни пробанда психопатологическим проявлениям.

Особое внимание в монографии уделено всестороннему клиническому анализу болезненных форм, нозологическая квалификация которых остается предметом дискуссии (латентная шизофрения, паранойя, небредовая ипохондрия).

Клинический и клинико-генеалогический анализ обширной и уникальной по длительности катамнестического (нередко пожизненного) наблюдения казуистики (больные с паранойяльными психозами) позволяет рассмотреть вопросы генеза, типологии, исходов паранойяльных состояний. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что психозы, объединявшиеся в свое время понятием «паранойя», представляют собой континуум, включающий как прогредиентные формы, относящиеся к бредовой шизофрении, так и варианты, примыкающие к конституциональной патологии. К одному из них относится группа диагностически спорных случаев, обозначенная как «паранойя в узком понимании этого термина». Эта группа по своим клиническим проявлениям и течению не соответствует ни прогредиентным эндогенным психозам, ни психопатиям. Интерпретация подобных случаев как одного из крайних вариантов шизофрении (латентная, резидуальная) хотя и является одной из наиболее обоснованных, но не единственной среди выдвигаемых в настоящее время гипотез. Среди конкурирующих представлений необходимо прежде всего указать на концепцию нозологической самостоятельности паранойи. Очевидно, что окончательное разрешение проблемы паранойи представляется в настоящее время преждевременным.

При анализе проблемы небредовой ипохондрии даже на симптоматологическом и синдромальном уровне, не говоря уже о нозологической систематике ипохондрических состояний, выдвигаются разноречивые мнения и оценки (концепция психо-вегетативного синдрома, психосоматических расстройств, конверсионной истерии, органных неврозов, маскированных депрессий и др.). Толкования природы включаемой в круг небредовой ипохондрии психической патологии в современных исследованиях весьма различны. Анализ небредовых ипохондрических состояний, основанный не только на материале психиатрического стационара и диспансера, но и поликлиники общего типа, свидетельствует о том, что эти нарушения могут наблюдаться как при неврозах и конституциональных аномалиях (невропатическая конституция), так и при эндогенных заболеваниях (и прежде всего — при ипохондрической шизофрении). Подробно описаны клинические проявления, течение, исходы этой формы, представлена оригинальная систематика ипохондрических состояний.

Специальный раздел исследования посвящен типологии болезненных проявлений, представляющих наиболее значительные дифференциально-диагностические сложности. Речь идет о тех наблюдающихся при малопрогредиентной шизофрении патологических формах, которые являются как бы зеркальным отражением соответствующих видов пограничной психической патологии: невроз — псевдоневроз, психопатия — псевдопсихопатия, психогения — реактивный психоз на эндогенно-процессуальной «почве». Результаты проведенного исследования показали, что условия формирования псевдоневрозов, псевдопсихопатий и реактивных состояний у больных малопрогредиентной шизофренией тесно связаны с особенностями эндогенного процесса и, в частности, с характером его течения (непрерывное, приступообразное). Псевдоневрозы и псевдопсихопатии чаще всего отражают residua эндогенного заболевания (наиболее благоприятные варианты резидуальной шизофрении). В отличие от псевдоневрозов и псевдопсихопатий психогенные психозы, формирующиеся по механизмам нажитой реактивной лабильности, могут возникать не только в период стабилизации эндогенного процесса, но и при латентной шизофрении, экзацербации вялого течения. Структура психогений видоизменяется в соответствии с характером взаимосвязей между психотравмирующим воздействием, этапом течения эндогенного процесса и тяжестью реакции. На основе сравнительного клинического исследования сформулированы принципы интегрального подхода к дифференциации малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний. Диагноз той или иной формы основывается лишь на совокупности признаков: учитываются не только различия, обнаруживающиеся на симптоматологическом и синдромальном уровнях, но и сведения о наследственном отягощении, особенностях преморбида, уровне и характере социальной адаптации и т. п. Для диагностики малопрогредиентной шизофрении особое значение имеет наличие следующих проявлений болезни: рудиментарных позитивных психопатологических расстройств, свойственных психотическим формам эндогенного процесса, специфических нарушений мышления, изменений личности по шизофреническому типу. Разработаны критерии отграничения малопрогредиентной шизофрении от психопатий и психогений.

Необходимо подчеркнуть, что проблемы, возникающие у психиатра в связи с рассматриваемыми случаями, не ограничиваются диагностическими и экспертными сложностями. Применительно к этому контингенту больных все более актуальной становится разработка вопросов социальной реабилитации, совершенствования методов специализированной психиатрической помощи, а также терапии и преодоления резистентности к лечению.

В книге представлен ряд общих аспектов биологической терапии малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний, сформулированы основные принципы психофармакотерапии, концепция широкого и узкого спектра действия психотропных средств. Показано, что, вопреки представлению об ограниченных возможностях медикаментозной терапии, имеющей своей целью купирование расстройств «малой» психиатрии, при лечении больных малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями могут применяться препараты всех основных классов психотропных средств, а не только транквилизаторы, «малые» тимолептики и ноотропы. Определены дифференцированные показания к амбулаторному и стационарному лечению, интенсивной и неотложной терапии; предложены методики лечения, адекватные различным этапам развития болезни.

Нетрудно заметить, что материалы, представленные в монографии, отражают завершение лишь определенного этапа исследования, но не окончательные его результаты. Необходимо продолжение и расширение этого круга исследований.

Каковы же перспективы дальнейшего изучения малопрогредиентной шизофрении? С нашей точки зрения, они лежат не только в области исследования субклинических, латентных вариантов заболевания, хотя эта линия научного анализа, безусловно, должна быть продолжена. Такая необходимость возникает прежде всего при проведении основанных на современной методологии эпидемиологических и клинико-генетических исследований. Не менее важно и другое направление, предусматривающее изучение корреляций между малопрогредиентной и более злокачественными формами эндогенного процесса, имеющее, в частности, целью определение места малопрогредиентной шизофрении в спектре неманифестных вариантов заболевания. Для этого необходимо расширение генеалогических исследований, ограничивающихся на сегодняшний день сведениями о характере наследственного отягощения лишь при отдельных вариантах малопрогредиентной шизофрении. При этом целесообразно генеалогическое изучение наименее благоприятных вариантов (бедная симптомами шизофрения и др.), а также сопоставление с картиной наследственности при других формах шизофрении.

Такое исследование, где в качестве коррелирующих признаков рассматривались бы малопрогредиентная и манифестные формы шизофрении, должно быть проведено с учетом современных требований генетической информативности. Анализ изучаемых форм на строго генетической основе позволил бы интерпретировать систему генетических взаимосвязей между ними. Требует анализа и генетический смысл установленных на эмпирическом уровне фактов, свидетельствующих о многообразии конституциональных влияний при малопрогредиентной шизофрении, оценка их вклада в формирование системы предрасположения к проявлению этой формы заболевания.

К наиболее актуальным проблемам, нуждающимся в дальнейшей разработке, относятся исследования структуры и динамики дефекта. Уже предварительные данные, полученные в этой области, позволяют выделить 2 ряда негативных расстройств, взаимосвязанных между собой. К первому из них относятся изменения со специфическим характером негативных расстройств, развивающихся по типу эволюционирующей шизоидии (по А. Еу), и формированием дефекта, сходного с вариантами психопатических состояний, определяемых либо как бедные шизоиды, либо как verschrobene. Ко второму ряду с менее специфическими изменениями по типу шизоастении (по А. Еу, A. Dimitrijewitcz) относятся обратимые на начальных этапах болезни нарушения психической активности (псевдоневрастения), завершающиеся формированием стойкого астенического дефекта (по G. Huber).

Анализ клинических проявлений с учетом структуры и динамики не только позитивных психопатологических расстройств, но и негативных изменений позволит уточнить вопросы систематики малопрогредиентной шизофрении (в частности, многообразия ее вариантов) и расширит наши представления о темпе прогредиентности, исходах, клиническом, трудовом и социальном прогнозе при этой форме эндогенного процесса.

В области терапии расстройств круга «малой» психиатрии перспективным представляется расширение арсенала применяемых средств не только путем синтеза новых психотропных препаратов, но и путем увеличения объема лечебного воздействия. Отсюда, однако, не следует, что психофармакотерапия себя исчерпала или не оправдала. Этот вид терапии остается и, по-видимому, останется одним из ведущих и в будущем, но в комплексе лечебных мероприятий психофармакологические средства должны использоваться наряду с другими, в частности шоковыми, методами Соответственно возникает необходимость заново определить пределы эффективности психотропных средств и границы спектра тех болезненных проявлений, при терапии которых предпочтительными окажутся шоковые методы, установить возможности сочетанного применения психофармакологической и шоковой терапии.

Представленные в монографии аспекты исследования малопрогредиентной шизофрении (клинический, генеалогический, диагностический, терапевтический и др.) имеют достаточно широкий диапазон применения. Не ограничиваясь клиникой «малой» психиатрии, эти аспекты интегрированы с другими кардинальными проблемами психиатрии. Так, данные о латентных, медленно текущих формах шизофрении необходимы в детской клинике для распознавания и дифференциальной диагностики психической патологии детского возраста. Исследование психозов позднего возраста также оказывается тесно связанным с клинической квалификацией стертых психических нарушений, нередко определяющих состояние пациентов на протяжении многих лет и предваряющих манифестные проявления заболевания.

Сведения о проявлениях и закономерностях развития малопрогредиентной шизофрении имеют значение и в клинике экзогенных психозов для оценки «почвы», на которой могут возникать острые интоксикационные или соматогенно спровоцированные психопатологические состояния. Более того, в сфере малопрогредиентной шизофрении соприкасаются интересы и прерогативы психиатров и врачей соматических отраслей медицины.

Перечисление затронутых в монографии проблем, можно было бы продолжить, однако уже сказанное позволяет надеяться, что книга заинтересует не только психиатров, но также интернистов, невропатологов и других специалистов соматической медицины.

Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния

Малопрогредиентная шизофрения — это вялопрогрессирующая разновидность шизофрении без продуктивной симптоматики. Первые описания малопрогредиентной шизофрении были сделаны советским психиатром А. В. Снежневским. Всемирной организацией здравоохранения концепция вялотекущей шизофрении не была признана, она получила распространение только в СССР и отдельных странах Восточной Европы.

Симптомы малопрогредиентной шизофрении сходны с таковыми начального периода манифестной шизофрении. Этой форме психического процесса присущи свои особенности развития. Течение болезни отличается длительным, многолетним развитием. Выделяют следующие периоды в развитии данного психического заболевания: латентный, дебют, активный с проявлением позитивных расстройств, стабилизации. Латентный период отличается длительным субклиническим течением. В периоде стабилизации происходит постепенное уменьшение позитивных расстройств, завершается процесс формированием остаточных явлений.

Заболевание развивается, как бы исподволь, незаметно. Поэтому, его начало, как правило, установить не удается. Активность человека постепенно снижается, нарастает эмоциональное однообразие, круг интересов сужается. Часто отмечается ряд странностей в поведении — различные чудачества. Затем появляются навязчивости, различные страхи, легкая депрессия, истероподобные симптомы. При малопрогредиентной шизофрении иногда отмечаются явления деперсонализации — нарушения восприятия самого себя и своего тела. Периодически возникают галлюцинации, отрывочные бредовые идеи. Помимо этих основных продуктивных симптомов могут проявляться психопатоподобные и неврозоподобные психические расстройства.

Неврозоподобная шизофрения проявляется навязчивостями и страхами. Для преодоления страха пациенты, страдающие неврозоподобной вялотекущей шизофренией, пытаются выполнять различные абсурдные действия. Психопатоподобная шизофрения часто сопровождается деперсонализацией. Больным представляется, что у них исчезла связь с их собственным «я», с их прошлой жизнью. Им кажется, что их действия — это какой-то спектакль, где они играют определенную роль. Они перестают узнавать себя в зеркале. Может возникать очерствение чувств, когда ничто не вызывает радостных эмоций. Психопатоподобный вариант может проявляться истерическими симптомами в сочетании с манерностью и демонстративностью. Возможны галлюцинации. Постепенно появляются типичные изменения: полное погружение в себя, уход от любых контактов, сложности в адаптации к реальной жизни.

В России малопрогредиентную шизофрению часто определяют понятием «вялотекущая шизофрения». Это понятие отчасти выходит за пределы диагноза шизофрении, так как затрагивает циклотимию с одной стороны, шизотипические и пограничные расстройства личности — с другой.

Вместе с тем, разграничить эти понятия все же остается возможным. Так, например, циклотимия, традиционно описываемая как протекающая много лет смена фаз настроения, не достигающая тяжести настоящих депрессии или мании, не сопровождается значительными нарушениями мышления. В то время как при вялотекущем шизофреническом процессе нарушения мышления будут присутствовать. Поэтому циклотимик, не обнаруживающий признаков шизофрении, не будет «жить по одному ему понятной логике», делать нелепые, нереалистичные выводы об обыденных вещах. Это предохранит его от погружения в оторванный от реальности «шизоидный мир».

В свою очередь, шизотипическое расстройство в своем классическом понимании не предполагает прогредиентности — т. е. остается статичным во времени, не нарастает с годами. Вялотекущий шизофренический процесс, напротив, каким бы медлительным не был, в случае отсутствия терапевтического вмешательства продолжает «течь» с нарастанием как негативной, так и продуктивной симптоматики.

Современная систематика малопрогредиентной шизофрении базируется на преимущественном проявлении ряда различных психопатологических расстройств. Они были взяты за основу при дифференциации малопрогредиентной шизофрении на несколько вариантов:

• с истерическими проявлениями,
• с навязчивостями,
• ипохондрическая шизофрения,
• паранойяльная шизофрения с преимущественным преобладанием аффективных расстройств,
• вялотекущая шизофрения с бледной симптоматикой.

Однако, при такой классификации не предусматриваются скрытые формы болезни, так как при латентной шизофрении отсутствуют стойкие позитивные расстройства. У большого числа пациентов, у которых болезненные симптомы проявились в юношеском или даже детском возрасте, процесс развивается, как правило, вяло и снижения психической продуктивности не наблюдается. Малопрогредиентная шизофрения имеет ряд общих признаков с пограничными состояниями. На сходство симптоматики этих психических расстройств указывал еще П. Б. Ганнушкин.

В последнее время шизофрении больше характерно медленное начало. По многочисленным данным 68,9% дебютов проявляются в виде психопатоподобных, неврозоподобных, паранойяльных и слабо выраженных аффективных расстройств. Медленные дебюты позволяют наиболее полно использовать имеющееся время и возможности, чтобы предупредить социальную дезадаптацию больного. Малопрогредиентная шизофрения имеет значительное распространение. Из всей популяции больных шизофренией почти половина страдают малопрогредиентной формой. В результате наблюдений отмечено, что из 100 больных шизофренией около 70 имеют более легкие синдромы. Легкие синдромы характерны для малопрогредиентной формы, особенно в периоды ремиссий и в резидуальных состояниях. Это дает больше шансов в получении более высоких результатов работы с пациентами по улучшению их социальной адаптации, поскольку такой вялотекущий процесс предоставляет больше времени и возможностей для психосоциальной работы.

О других формах шизофрении >>

 

Вялотекущая шизофрения: симптоматика и лечение болезни

Вялотекущая шизофрения – один из видов шизофрении, который характеризуется слабым прогрессированием заболевания, отсутствием типичных продуктивных симптомов, отмечаются исключительно косвенная клиника и незначительные изменения личности.

Патологию такого типа также принято называть «малопрогредиентной шизофренией», «шизотипическим расстройством личности».

Международная классификация болезней не содержит диагноза «вялотекущая шизофрения».

Впервые заболевание было подробно описано врачом-психиатром Снежневским, который установил определенные диагностические рамки болезни. Диагноз такого типа активно использовался в советской репрессивной психиатрии. Его часто ставили для того, чтобы обосновать невменяемость диссидентов. Причем диагнозы были практически всегда необоснованными и неверными.

В обычной медицинской практике диагноз «вялотекущая шизофрения», ставился не только инакомыслящим, но и всем другим пациентам (как мужчинам, так и женщинам), у которых отсутствовала характерная для обычной шизофрении симптоматика, но были выраженные расстройства личностного, депрессивного, невротического и неврозоподобного типа.

Признаки заболевания

Вялотекущая шизофрения, симптомы и признаки которой описаны только в российском издании международной классификации болезней, не получила широкого диагностического распространения в западных странах. Еще со времен СССР соответствующий диагноз ставился только в восточноевропейских странах, в то время как на Западе не признавали подобное заболевание.

Диагностировать патологию у взрослых и детей в нашей стране принято на основании следующих 7 симптомов и признаков вялотекущей шизофрении:

1. Неадекватность настроения при различных ситуациях, эмоциональная тупость. У пациентов обычно наблюдается выраженная отрешенность от происходящего, разочарованность жизнью в целом или какой-то текущей мелочью. Невероятно сложно получить от больных адекватные эмоциональные ответы.
2. Пациенты стараются изменить свой внешний вид и поведенческие характеристики таким образом, чтобы окружающие их считали странными, чудаковатыми, неадекватными. Именно поэтому пациента с таким заболеванием можно без труда отличить по внешнему виду в толпе людей, которые здоровы с психической точки зрения.
3. Больные стремятся быть одинокими, причем стремление к этому выражается очень явно. Некоторые кажутся вялыми и отрешенными от жизни. Отмечается средняя или высшая форма социопатии, пациент не желает контактировать с незнакомыми и посторонними.
4. Пациент не признает, что его мысли или убеждения могут быть неверными, он до последнего будет отстаивать свою точку зрения, даже если она в корне неправильная и противоречит здравому смыслу и приведенным аргументам. Подобное поведение в психиатрии принято называть магическим мышлением – больной верит, что его мысли единственно правильные. Он эгоцентричен, демонстративно отказывается от общественных моральных принципов и норм. На замечания и споры может реагировать истерическим смехом, агрессивностью, зачастую может входить в состояние аффекта без видимых на то причин.
5. Отмечается вычурность, необычность речи, ее показушность. Больные считаются себя «учителями», стараются заставить других следовать высказанной точке зрения. Речь пациента может носить приказной, аффективный характер. При этом не утрачивается логичность течения речи – она не фрагментирована и не разорвана.
6. К симптомам вялотекущей шизофрении также можно отнести паранойю (может быть слабой или выраженной, у всех по-разному), агрессивность к незнакомым людям, врачам и близким, подозрительность, частые ипохондрические синдромы.
7. Непроизвольность размышлений, зачастую мысли больного настолько наполнены агрессией или сексуальным возбуждением, что требуется помещение пациента в стационар и использование специальных успокаивающих препаратов. На любые замечания и действия других людей пациенты с вялотекущей шизофренией всегда реагируют в обвиняющем ключе.

Также многие отечественные врачи отмечают наличие всевозможных галлюцинаций, которые возникают без воздействия какого-либо раздражителя и носят спонтанный характер. Галлюцинации обычно непродолжительные, практически всегда звуковые, но иногда и визуальные.

Принято считать, что вялотекущая шизофрения передается генетическим путем.

Вялотекущая шизофрения, 7 симптомов которой мы описали выше, имеет непродуктивную симптоматику, поэтому даже опытные врачи не могут точно указать примерное время начала патологии. Начальные симптомы вялотекущей шизофрении во многом схожи с симптоматикой ряда других психоэмоциональных и психоневрологических расстройств. Клиническая картина у больных развивается крайне медленно, является латентной. Сам пациент ее не замечает. Близкие люди также могут не наблюдать никаких выраженных отклонений в поведении и мировоззрении человека в течение нескольких месяцев или даже лет развития заболевания.

По мере усугубления этой психической патологии снижается количество интересов человека, увеличивается его обычная скорость эмоционального возбуждения. Близкие люди и друзья могут отмечать небольшие странности в одежде и поведении. Человек также начинает говорить витиевато, вычурно, не принимает чужое мнение, отмечается выдуманное им преобладание его мышления над чужим. Разговаривать с ним становится малоприятно. На этой стадии развития болезни опытный врач-психиатр уже может заподозрить и распознать вялотекущую шизофрению.

На последующих этапах развития заболевания человека начинают одолевать всевозможные фобии, им же выдуманные. При этом фобии могут спонтанно появляться и также неожиданно самоустраняться без каких-либо действий. Также у больного отмечаются:

• Легкие и непродолжительные депрессивные состояния.
• Истеричность поведения.
• Страх перед чем-то необъяснимым.
• Навязчивость мыслей.
• Развитие бредовых идей, противоречащих здравому смыслу.

Зависимо от того, в какой именно стадии развития находится заболевание на данный момент и как именно у человека проявились клинические признаки вялотекущей шизофрении, принято выделить следующие разновидности заболевания:

1. Неврозоподобная. При развитии этого вида заболевания принято отмечать ярко выраженные расстройства обсессивно-фобического характера, проявляющиеся страхом пребывания больного в общественных зонах (пациент боится подхватить какой-нибудь вирус или инфекцию и заболеть). Фобия может значительно прогрессировать, что приводит к самозаточению пациента в стенах собственного дома. Отмечается необъяснимая странность и даже абсурдность в действиях человека, который с инфекциями и вирусами ведет настоящую войну: он постоянно моет руки, протирает свою обувь и чистит одежду, стирает вещи, носит только новое нижнее белье. Из-за этого человек уходит с работы или с учебы, старается не покидать своей квартиры или дома, запирает себя в жилище, постоянно находится в домашних условиях. Если о человеке с вялотекущей неврозоподобной шизофренией никто не может позаботиться и отправить на соответствующее лечение, то велика вероятность неминуемого летального исхода.
2. Психопатоподобная. Данную разновидность болезни можно охарактеризовать весьма необычным состоянием больного,  схожим с глубокой формой депрессии, сопряженной с деперсонализацией личности. Человек сводит к минимуму контакты с окружающими людьми, замыкается в себе, оценивает каждое своё действие, вслух анализирует происходящее, не обращая внимания на обращенную речь. Далее отмечается усиление отделения собственного «Я», на которое человек смотрит как бы со стороны. Поэтому пациент, даже смотря на себя в зеркало, не может себя узнать (к примеру, он может говорить, что сам он уже давно умер, а отражение в зеркале – другой человек, который зачем-то выдает себя на него).

Из-за слабой выраженности симптоматики, у больных зачастую ошибочно диагностируется латентная шизофрения, симптомы которой во многом схожи с вялотекущим видом. Человек вообще не интересуется окружающей действительностью, никак не реагирует на внешние раздражители.

На последних этапах развития заболевания пациенты внешне напоминают «живой труп». Они могут начать бродяжничать, заниматься собирательством. Если человек не покинул своего жилища, то дом достаточно быстро захламляется различными вещами.

В ряде случаев развивается ненормальная любовь к животным, поэтому человек начинает собирать всех попавшихся собак и кошек, что отчасти является попыткой возмещения дефицита контакта с окружающими людьми и миром в целом.

Специалисты, которые осматривают и диагностируют пациента, сталкиваются с довольно проблематичной задачей – им необходимо дифференцировать именно вялотекущую шизофрению, отделив ее от других видов расстройств личности и неврозов, которые имеют схожие по клинических проявлениям черты.

Поэтому в качестве основных признаков, которые позволяют сделать выбор именно в пользу вялотекущей шизофрении, принято выбирать продуктивные симптомы:

• Параноидные идеи, бредовость мышления.
• Беспричинные спонтанные галлюцинации.
• Деперсонализация.
• Чувственные расстройства и т.д.

Также врачам нужно диагностировать именно вялотекущий тип заболевания, дифференцировав его от латентной шизофрении и других видов патологии. Схожей симптоматикой также обладают различные фобические неврозы (состояние больного похожее, однако мыслительная деятельность не становится абсурдной, а остается более-менее объективной).

Зачастую ошибочно диагностируются различные расстройства личности. Но симптоматика всевозможных видов расстройства личности начинает активно проявляться еще в детском возрасте – маленький ребенок или подросток прячется, убегает из дома, ищет тихие и уединенные места. Дети социально замыкаются практически по всем фронтам своей жизнедеятельности, у них наблюдается вялость, безразличие к происходящему. Вместе с этим у людей, которые больны вялотекущей шизофренией, в детском и подростковом возрасте ничего подобного не отмечалось. Поэтому важную роль в диагностике также играет анамнез и карточка из детской поликлиники. Если ставится соответствующий диагноз, то человеку приписывается инвалидность.

Отличия от невроза

Начальные стадии вялотекущей шизофрении примечательны тем, что в процессе их течения заболевание практически не имеет отличий от типичного невроза. Чтобы поставить точный диагноз, врачам необходимо неоднократно побеседовать с больным и его родственниками, изучить анамнез.

Основное отличие, как уже было сказано выше, заключается в присутствии продуктивной симптоматики в виде звуковых, зрительных и даже тактильных галлюцинаций (например, человеку может казаться, что по его телу под одеждой кто-то ползает).

Зачастую ставится ошибочный диагноз «псевдоневротическая шизофрения», которая также имеет серьезное сходство с неврозами.

Медикаментозное лечение

Очень часто обычная форма шизофрении сопровождается повышенной агрессивностью человека к окружающему миру, близким, знакомым, врачам. При развитии вялотекущей формы поведение больного менее агрессивно, поэтому врачи зачастую назначают нейролептики. Дозировка и тип препарата определяются в соответствии с формой патологии. Обычно врачами в этом случае принято назначать незначительные дозировки лекарственных средств, но лечить по такой схеме больного нужно в течение достаточно продолжительного срока.

Полностью излечить шизофреническую болезнь вряд ли получится, однако с помощью нейролептиков есть вероятность серьезного замедления процессов развития патологии. Также существенно ослабляются симптомы и проявления заболевания, что положительно сказывается на самочувствии пациента.

Если нейролептики применяются в качестве основного лекарства, то такая методика лечения также предполагает использование транквилизаторов. В дополнение врачом также могут быть назначены лекарства, направленные на приведение в норму функционирования нервной системы. В этом случае нужно внимательно прислушиваться к рекомендациям врача:

• Нельзя самостоятельно отменять или назначать препараты из категории «нейролептики» и «транквилизаторы». Подобные лекарства могут быть назначены только после полного обследования пациента и с учетом всех его индивидуальных особенностей.
• Нельзя самостоятельно изменять назначенную доктором дозировку лекарства (вне зависимости от усиления или затухания симптомов заболевания). Изменение дозировки возможно только после консультации с врачом.

Если в поведении больного преобладает истерия, наблюдается раздвоение, деперсонализация личности, состояние сильной тревоги и страха, а также другие невротические и психоэмоциональные нарушения, то основным условием лечения в такой ситуации является помещение шизофреника в стационар. Любые выраженные шизофренические проявления должны контролироваться и анализироваться врачом – это позволит своевременно провести нужную терапию и выбрать подходящие лекарства.

Лечение в условиях стационара обычно показано женщинам и мужчинам, симптомы и признаки вялотекущей шизофрении у которых указывают на поздние стадии развития заболевания. В такой ситуации больной не может дать адекватного отчета своим действиям, поэтому за ним требуется установить постоянное наблюдение. По этому признаку можно легко отличить начальные и поздние стадии развития болезни.

Если заболевание, судя по симптомам, находится в начальной стадии, то в стационар таких пациентов не помещают – их лечение проводится строго амбулаторно.

Реабилитация

Вялотекущую шизофрению многие отечественные специалисты призывают лечить с помощью методики реабилитации. Это новое направление в современной российской медицине, которое имеет высокий уровень эффективности. Терапия подобного типа осуществляется для восстановления привычного социального положения пациента.

В этом случае могут быть использованы следующие способы лечения:

• Сеансы семейной психотерапии. Это специальная разновидность психотерапии, которая активно применяется в сфере современной психиатрии. Сеансы такого типа направлены, прежде всего, на корректирование межличностных отношений, на устранение эмоциональных расстройств, которые выражены у конкретного человека в семье. Во время лечения (длительность курса может составлять от нескольких недель до нескольких лет) используется поэтапная терапия. Основными этапами являются: диагностика, устранение конфликта, реконструкция отношений, поддержка.
• Групповые занятия с психотерапевтом. Многие специалисты считают групповые занятия с психотерапевтом наиболее эффективным видом терапии для психологической коррекции. Формируется группа людей, которые встречаются с опытным психотерапевтом. Его основная задача при этом – ликвидация разных психологических проблем, устранение напряжения, внутреннего конфликта. Акцент в этом способе лечения сделан на групповой динамике, что при вялотекущей шизофрении может стать отличным триггером для выздоровления человека. Многие шизофреники боятся контакта с окружающими людьми, боязнь не позволяет им посещать такие групповые занятия.
• Путешествия. Вылечить вялотекущую шизофрению с помощью путешествий, конечно, не получится, даже если поездка будет очень затяжной. При этом новые впечатления могут существенно снизить симптоматику заболевания. В эту категорию также можно отнести санаторно-курортное лечение.
• Физический труд. Главной целью терапии такого типа является загрузка больного человека регулярными физическими упражнениями. Врачи, которые советуют данный метод терапии, уверяют, что такой подход позволяет облегчить развитие заболевания, сгладить проявляющуюся симптоматику, уменьшить выраженность личностных изменений. Чтобы получить лучший эффект от терапии, она также может быть дополнена медикаментозными средствами.

Реабилитация с таким диагнозом доступна во многих специализированных центрах, которые располагаются в разных регионах нашей страны. В процессе психосоциальной реабилитации происходит восстановление или формирование новых эмоциональных и мотивационных ресурсов, ранее утраченных из-за развития заболевания. Пациента в реабилитационном центре учат самостоятельно решать разнообразные возникающие проблемы, а также разрабатывают план по его дальнейшей интеграции в общественную жизнь. Используемая в реабилитационных центрах терапия обеспечивает автономность больного человека и его социальную компетентность.

В процессе реабилитации особое место отводится умению контролировать собственное поведение, ощущения и мысли. Пациента учат правильно относиться к себе и признавать наличие диагностированного заболевания, что позволяет ему проще приспособиться к жизни в имеющихся на данный момент условиях.

Обязательно проводится семейная терапия, в которой участвуют близкие пациента, друзья и третьи лица, которые также имеют в своей семье человека с аналогичным диагнозом. В процессе сеанса психотерапии родственникам рассказывают об особенностях развития заболевания, учат, как правильно дифференцировать симптоматику вялотекущей шизофрении, какие способы борьбы с симптомами использовать.

Прогноз на будущее при вялотекущей шизофрении давать непросто. Сначала необходимо определить прогресс от получаемого больным лечения. Если наблюдается стойкая положительная динамика и видно, что текущая терапия дает результаты, то прогноз обнадеживающий. Обычно это актуально, если заболевание смогли выявить на ранних стадиях развития. При поздней стадии развития вялотекущей шизофрении даже сильные нейролептики и транквилизаторы зачастую не могут дать даже хоть сколько заметного эффекта. В этом случае врачи осторожны с прогнозированием, но всё равно есть определенные шансы на возможность возвращения человека к нормальной жизни.

Лечение народными методами

Данный терапевтический способ является весьма сомнительным. Поэтому, если врачи его и разрешают применять, то только в качестве второстепенного дополнения к основному лечению. Обычно используются различные народные средства:

• Кора калины.
• Корень окопника.
• Различные спиртовые настойки.
• Трава наперстянка.
• Настойка из травы зюзника.

К народным средствам лечения вялотекущей шизофрении также можно отнести основные рекомендации по соблюдению режима дня и формированию правильного рациона питания для человека. Чтобы заболевание могло протекать более мягко, рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:

• Помещение, в котором большую часть дня находится больной, нужно систематически проветривать. Если есть возможность, спать также нужно с открытой форточкой, несмотря на погоду за окном – это позволит насытить организм человека кислородом.
• Ежедневно нужно гулять по улице (хотя бы непродолжительное время).
• К минимуму свести проявления негативных эмоций у пациента, не давать ему поводов для расстройства. Нужно правильно подбирать книги, фильмы, музыку и даже собеседников. Нельзя давать алкоголь.
• Стараться не носить одежду из синтетических тканей (оптимальный вариант – натуральные материалы), чтобы не раздражалась кожа, не возникало жжения и зуда, что потенциально может привести к возникновению приступов агрессии, истерикам и другим неприятным последствиям.
• Рекомендуется полностью исключить из жизни больного любые вещи, которые вызывают у него тревогу, страх, излишнее возбуждение и другие нежелательные ощущения (это может быть радио, телефон, телевизор, домашние животные, неприятные звуки из соседних помещений или с улицы и т.д.).
• Важно составить четкий график дня. Например: в 6 часов утра подъем, в 7 – завтрак, в 9 – прогулка, в 11 – занятия с психотерапевтом, в 13 – обед, в 14 – дневной сон и т.д.
• Также рекомендуется установить определенный режим питания (рекомендации по этому поводу дает диетолог).

Конечно, соблюдение этих советов не позволит излечиться от заболевания, но способно существенно снизить проявления симптомов, уменьшить вероятность возникновения истерик и других опасных невротических состояний.

Прогноз и профилактика

Если врачи смогли выявить и диагностировать у человека вялотекущую шизофрению, то заболевание в этом случае требует продолжительной и постоянной терапии. Должны в полной мере соблюдаться все рекомендации врача по виду используемых препаратов, по дозировке, длительности приема лекарства. Любые нарушения в курсе могут свести к минимуму возможный положительный эффект от терапии.

Чтобы снизить риски возникновения различных проявлений и выраженной симптоматики патологии, требуется профилактика, которая состоит из выбранной персонально терапевтической схемы, от которой также нельзя отступаться.

На данный момент вялотекущая шизофрения является неизлечимым заболеванием. Но при комплексном лечении больной человек вполне может вести нормальную и полноценную жизнь.

Вялотекущая шизофрения симптомы и признаки

Вялотекущая или малопрогредиентная шизофрения является одной из наиболее слабовыраженных форм этого психического заболевания. Ее особенность – в медленном, постепенном прогрессировании. Признаки болезни могут быть не заметны на протяжении длительного периода времени. Человек долгие годы может оставаться социально адаптированным, ходить на работу и вести активную общественную жизнь.

Этапы развития болезни

Первые признаки болезни проявляются в подростковом возрасте. Это замкнутость, изолированность, нежелание общаться со сверстниками, депрессивное состояние. Однако взрослые редко обращают на них внимание, списывая на особенности и кризисы этого возрастного периода, поэтому распознать заболевание удается намного позже.

Специалисты выделяют несколько этапов развития вялотекущей шизофрении.

• Первый, латентный период. Симптомы малозаметны и слабо выражены. В это время больной начинает проявлять склонность к философским размышлениям, мыслит абстрактно, замыкается в себе.
• Второй, манифестный период. Признаки вялотекущей шизофрении становятся более заметными, их активное проявление носит эпизодический характер. Человек сильнее замыкается в себе, у него появляются фобии, навязчивые идеи и страхи, панические атаки, проблемы со сном. Больной перестает испытывать сильные эмоции, теряет интерес к своим увлечениям. Именно на этом этапе обычно «замечают» болезнь, обращаются к психиатру, ставят точный диагноз и начинают лечение.
• Третий этап – стабилизация. К нему приходят в результате проведенного курса медикаментозной и психотерапии. При благоприятных прогнозах пациент достигает состояния стойкой и продолжительной ремиссии, продолжая принимать минимальные дозы препаратов, для предотвращения рецидива.

Формы заболевания

Вялотекущая шизофрения бывает нескольких видов.

• Деперсонализированная форма – нарушение самовосприятия личности и границ собственного «Я».
• Неврозоподобная – характеризуется ослаблением эмоциональной сферы, апатией, притуплением чувств.
• Астеническая – выражается в быстрой утомляемости, склонности к коллекционированию различных предметов.
• Навязчивая – проявляется в наличии навязчивого состояния. Больной может многократно совершать одно и то же действие, создавать понятные только ему ритуалы.
• Ипохондрическая – развивается на фоне изменений гормонального фона больного, в подростковый период, во время беременности или менопаузы у женщин. Человек уверен в наличии у себя опасной, порой смертельной болезни, считает состояние своего здоровья критическим.
• Психопатоподобная – характеризуется дурашливостью, высокомерным отношением к окружающим, бредом и галлюцинациями.
• Аффективная форма – человек впадает в депрессивное состояние, анализирует свои поступки и действия или испытывает постоянные колебания от резкой увлеченности до полной апатии. Эти крайности сменяют друг друга, вызывая с каждым разом ухудшение самочувствия больного.
• Латентная форма – симптомы вялотекущей шизофрении слабо выражены, не переходят в активную стадию. Этот вид заболевания имеет самый положительный прогноз лечения.

Особенности признаков вялотекущей шизофрении

Для этого вида психического расстройства характерно проявление двух типичных признаков изменения поведения.

• Дурашливость, клоунадство, взбалмошность, несуразный и неопрятный внешний вид. Человек имеет вид чудака — одет не по погоде, неуверенно передвигается, его движения неуклюжи и угловаты. Происходит и нарушение речи. Она насыщается сложными оборотами, мысли становятся оборванными, лишенными логики. Часто можно наблюдать скачкообразный переход от одной темы к другой.
• Псевдопсихопатизация. Она выражается повышенной эмоциональной возбудимостью, наличием сверхценных идей. Больной не способен воспринимать критику в свой адрес и адекватно оценивать свои поступки.

Если вы заметили странности в поведении близкого человека, самое время «забить» тревогу и перейти к активным действиям. Звоните в клинику «Равновесие» по телефону : +7 (499)495-45-03 . Мы ответим на все ваши вопросы, посоветуем как поступить, при необходимости оформим заявку вызова врача на дом в любое время суток.

Симптомы и признаки вялотекущей шизофрении

Особенностью этого типа психического расстройства является отсутствие ярко выраженной продуктивной и негативной симптоматики. Больной не сильно отличается от нормальных, здоровых людей, способен вести социально-активную жизнь. Хотя симптомы болезни и не ведут к деградации личности, они влияют на изменение и деформацию поведения, мышления, сферы интересов и манеры общения.

Выделяют 7 симптомов вялотекущей шизофрении.

• Деперсонализация. Больной устраивает собственное «Я», а также способность выражать свое мнение, мысли и чувства.
• Поиск недостатков своей внешности. Человек критически относится к себе, недоволен своим внешним видом, весом, может довести себя до анорексии.
• Истерическое состояние. Оно характерно в основном для женщин. Путем истерик и слез больной пытается привлечь к себе внимание.
• Уединение, изолированность. Человек не хочет выходить на улицу, общаться со сверстниками и ближайшим окружением. Крайнее проявление этого симптома – развитие аутизма.
• Агрессивное и аффективное поведение, неконтролируемые вспышки злости и раздражительности.
• Притупление чувств, утрата способности к эмпатии, нарушение эмоциональной сферы.
• Демонстративность поведения, высокомерное отношение к окружающим, необоснованная критика в их адрес.

Такие тревожные симптомы должны как минимум обеспокоить родственников и заставить их проконсультироваться у специалиста. Вы можете позвонить в нашу клинику «Равновесие» по телефону: +7 (499)495-45-03. Мы запишем вас на прием к опытному врачу-психиатру. Либо записаться на прием самостоятельно.

Сложности диагностики

Из-за медленного прогрессирования и слабой выраженности симптоматики диагноз «вялотекущая шизофрения» ставят уже на активной стадии развития болезни. Сложность вызывает и схожесть признаков шизофрении с невротическим расстройством. Только опытный врач способен провести четкую грань между этими заболеваниями и уверенно поставить диагноз.

Психиатр нашей клиники проведет детальный сбор анамнеза, поговорит с самим пациентом и его родственниками, выявит наличие признаков вялотекущей шизофрении, проведет лабораторные анализы и нейропсихологические тесты. В зависимости от результатов исследования и классификации формы психического расстройства, подберет индивидуальный курс терапии.

Вялотекущая шизофрения : симптомы и признаки, лечение

Возможно развитие гипомании, т. е. цикличность поведения: сильная увлеченность чем-либо, сопровождаемая жаждой деятельности, сменяется абсолютным бездействием и полным безразличием ко всему, и наоборот.

При этом нередки такие проявления, как отсутствие надлежащего ухода за собой, неопрятность, полное равнодушие к своему внешнему виду, несогласованная речь с неуместным употреблением фраз или отдельных слов. Как правило, больные этой формой шизофрении живут в собственном мире и не представляют опасности для окружающих.

Несмотря на различные проявления болезни, вялотекущая шизофрения обязательно сопровождается одним или несколькими дефектами.

В течении болезни можно выделить несколько периодов:

Самый ранний период — латентный или дебютный, проявляется в подростковом возрасте в период полового созревания. Симптомы выражены слабо, поэтому болезнь может протекать незаметно даже для самых близких родственников. В этот период возможен отказ от выхода из дома, занятий важными делами и общения. Характерны скрытые депрессии, затяжное пребывание в нервном возбужденном состоянии, длительная гипомания.

Активный период (или манифестный) — период обострения, когда симптомы проявляются ярче и становятся заметны окружающим. При этом странности могут показаться недостаточно серьезными для обращения к врачу и не восприниматься как признаки болезни, поскольку среди них отсутствуют галлюцинации и бред. Заболевший подвержен приступам панической атаки и испытывает страхи, побуждающие многократно исследовать свое тело или одежду на наличие грязи и несовершенств.

Ослабление — симптомы пропадают, состояние стабилизируется и возвращается к нормальному. Иногда период затишья затягивается на долгие годы.

Дифференциальная диагностика

В самом начале заболевание мало чем отличается от психопатии или невроза. Преобладающие симптомы могут составлять клиническую картину как одной, так и другой болезни. Для установления правильного диагноза необходим тщательный анамнез с целью определить, были ли случаи заболевания шизофренией среди членов семьи или дальних родственников.

Диагноз «шизофрения» категорически нельзя ставить опрометчиво, только из-за того, что набор симптомов нетипичен для пограничного психического расстройства. Необходимо обращать внимание на присутствие продуктивных симптомов шизофрении, таких как расстройство самовосприятия, появление странных ощущений в теле или слуховых галлюцинаций, беспричинные тревоги, возникновение параной.

Психопатоподобная вялотекущая шизофрения и расстройство личности

В случае классического расстройства личности, его признаки возникают еще в детском возрасте, когда ребенок отказывается общаться со сверстниками и большую часть времени бывает погружен в свою реальность, т. е. проблемы общения проявляют себя с самого начала сознательного существования человека.

Если имеет место малопрогредиентная шизофрения, то расстройство случается с устоявшейся, в прошлом благополучной личностью. Человек, не испытывающий ранее трудностей в общении, пытается отдалиться от общества и уйти в себя. Он может стремительно скатиться вниз по карьерной лестнице — от руководящей должности до исполнителя рядовых обязанностей.

Неврозоподобная малопрогредиентная шизофрения или невроз

Для неврозов характерны навязчивые страхи или фобии, с которыми заболевший пытается справиться самостоятельно. Как правило, его методы борьбы со страхами поддаются логическому обоснованию. Хорошим примером является самовнушение, ведь уверенному в себе человеку легче преодолеть жизненные трудности.

Для борьбы с тревогами больной вялотекущей шизофрении прибегает к помощи зачастую странных ритуалов, совершая абсурдные действия, например, сомнительные движения руками или произнося бессмысленные фразы, которые едва ли могут помочь в решении проблем.

Методы лечения

Если врачи уверены в диагнозе, больному в обязательном порядке требуется пройти специальное психиатрическое лечение. Основная мера заключается в применении медикаментозных препаратов, принимать которые необходимо строго по рекомендации врача, не пропуская ни одного раза. Схема лечения должна быть не только грамотно подобрана, но и тщательно соблюдена — ведь только в этом случае возможны положительные результаты.

Терапия традиционными антипсихотиками

Антипсихотики, или нейролептики, — это психотропные препараты, блокирующие взаимодействие дофаминовых рецепторов. Они разделяются на высокопотентные и низкопотентные.

Традиционно применяются высокопотентные нейролептики, которые способны хорошо связывать дофаминовые рецепторы, но образуют менее прочные связи с мускариновыми и адренорецепторами. Низкопотентные антипсихотики врачи выписывают не так часто, поскольку аффинитет к дофаминовым рецепторам у них слабее, но с гистаминовыми, адренергическими и мускариновыми рецепторами они связываются лучше.

Любые нейролептики оказывают колоссальное воздействие на организм и имеют серьезные побочные эффекты, такие как помутнение сознания, ригидность и дистония мышц, патологии органов пищеварения. Выбирая метод лечения, врач должен учитывать состояние организма пациента, риски, связанные с побочными действиями лекарств и способ применения.

Примерами антипсихотиков, используемых для лечения шизотипического расстройства, могут быть Хлорпромазин, Тиоридазин, Молиндон, Тиотиксен, Галоперидол, Флуфеназиндеканоат, Галоперидол Деканоат и другие препараты.

Нейролептики второго поколения

Антипсихотики второго поколения также применяются для лечения малопрогредиентной шизофрении. Они воздействуют и на дофаминовые рецепторы, и на сератониновые. Примерами таких препаратов являются Рисперидон, Клозапин, Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Зипрасидон.

В отличие от нейролептиков первого поколения, побочные эффекты от приема этих препаратов проявляются не настолько сильно, но при этом лечение ими не дает таких положительных и стойких результатов. Применение нейролептиков может спровоцировать сахарный диабет второго типа, поэтому контроль веса пациента и его общего состояния обязателен.

Социальная терапия

Наряду с медикаментозной, необходима социальная составляющая лечения. В целях сохранения способности больного вести полноценную жизнь и нормально взаимодействовать с другими людьми должны проводиться тренинги и специальные программы, помогающие больному реабилитироваться и почувствовать себя полноправным членом общества. Крайне важна поддержка и понимание близких. Только совместными усилиями разнопрофильных врачей и родственников можно обеспечить больному эффективное лечение и хорошее качество жизни.

В период обострения по рекомендации врача возможно помещение заболевшего в стационар, но эта мера должна применяться как крайняя, поскольку больничные стены не способствуют скорейшему выздоровлению и способны нагнать тоску на пациента. Процесс восстановления лучше протекает дома, в привычной для него обстановке и окружении родных людей.

Врачи рекомендуют поощрять попытки больного заниматься творчеством или предлагать ему созидательную деятельность, водить на спектакли, выставки и другие культурные мероприятия, а также привлекать к прохождению арт-терапии. С пациентом следует обращаться, как с равным, не позволяя его странному поведению смутить себя или окружающих.

Прогноз и профилактика

В целом, прогноз при диагнозе «вялотекущая шизофрения» благоприятен. Правильное лечение позволяет добиться длительного периода стабильности без каких-либо признаков проявления болезни. В это время больной будет вести обычную жизнь и хорошо справляться со своими трудовыми и прочими обязанностями.

Для поддержания нормального состояния необходимо ограждать больного от всевозможных стрессов и сохранять благоприятную и добродушную атмосферу внутри семьи. Не стоит по своему усмотрению отклоняться от схемы лечения, прописанной врачом, отменять или заменять рекомендуемые препараты. Будьте здоровы!

Малопрогредиентная шизофрения

Содержание статьи

Малопрогредиентная-вялотекущая

Малопрогредиентная шизофрения это шизофрения с доминирующими на определенных этапах ее развития нарушениями телесной сферы, описывалась еще в начале века [Kraepelin Е., 1904; Bleuler E., 1911] и до сих пор рассматривается как ипохондрическая шизофрения.

В отечественной литературе развитию учения об ипохондрической шизофрении во многом способствовали исследования С. И. Консторума и соавт. (1935, 1939), К. А. Скворцова (1955), Г. А. Ротштейна (1961), А. К- Ануфриева (1963), М. В. Коркиной (1984) и многих других авторов.

Еще к 30-м годам относятся публикации об относительно благоприятном течении обусловленной эндогенным процессом ипохондрии. Эти данные сначала находят место в работах, посвященных «мягкой» шизофрении [Введенский И. Н., 1934; Фридман Б. Д., 1934; Гей-ер Т. А., 1935; Гольденберг С. И., 1936; Kronfeld A., 1928], а в последующем — в исследованиях простой формы [Mauz F., 1930; Wyrsch J., 1940; Kolle К, 1962].

В настоящее время в рамках вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении [Наджаров Р. А., 1955, 1983; Бурно М. Е., 1975; Смулевич А. Б., 1980, 1983] рассматриваются основные варианты небредовой ипохондрии.

Ипохондрические проявления (небредовая ипохондрия), определяющие картину малопрогредиентной шизофрении, неоднородны.

Может быть выделено по крайней мере 4 варианта ипохондрических состояний:

1. сенестоипохондрия,
2. сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости,
3. истерическая ипохондрия
4. и навязчивая ипохондрия.

Сенестоипохондрия

Сенестоипохондрия занимает особое место среди случаев малопрогредиентной ипохондрической шизофрении и представляется основным вариантом в ряду небредовой ипохондрии. Об этом свидетельствуют, как будет показано ниже, особенности манифестации этого варианта заболевания, характеристика его проявлений и исхода.

Необходимо подчеркнуть, что дихотомическое деление ипохондрии на собственно ипохондрию и сенестоипохондрию и обособление сенестоипохондрии восходит к исследованиям прошлого столетия.

Так, еще Н. Legrand du Saulle (1873) описывал два типа ипохондрических состояний; если к первому им были отнесены случаи с преобладанием идеомоторных ипохондрических нарушений, то ко второму— с доминирующими в клинической картине патологическими телесными ощущениями.

С. И. Консторум, С. Ю. Барзак, Э. Г. Окунева (1935, 1939) при описании ипохондрической шизофрении указывали на существование группы случаев, где проявления заболевания на всем протяжении исчерпываются однотипной сенестопатической симптоматикой.

Возможность выделения сенестоипохондрии в рамках ипохондрической шизофрении рассматривается на протяжении последних десятилетии в целом ряде исследований [Мамот Г. Н., 1940, 1957; Рохлин Л. Л., 1953, 1963; Басов А. М., 1981; Huber G., 1957; 1969, 1971; Colombel J., 1964; Ladee J., 1966; Gross G., 1972; Weitbrecht H., Glat-zel J., 1979]. F. E. Kenyon (1964), J. Pilowsky (1967, 1970), обособляя сенестопатические расстройства, подчеркивают при этом их первичность (первичная ипохондрия).

Своеобразие лиц, страдающих сенестоипохондрией, обнаруживается уже при сопоставлении особенностей их конституционального склада с личностными особенностями больных, страдающих другими вариантами небредовой ипохондрии.

Личностные аномалии будущих сенестопатов относятся к кругу шизоидии. При этом обычно речь идет о психопатических личностях типа бедных (дефицитарных) шизоидов, отличающихся ограниченностью эмоций и влечений, кругозора и интересов, ригидностью и обстоятельностью; они лишены столь свойственной ипохондрикам склонности к рефлексии, тревожной мнительности, невротической стигматизации.

В развитии сенестоипохондрии, протекающей в рамках шизофрении, может быть выделено 2 этапа:

Первый этап динамики сенестоипохондрии определяется синдромом сенестоалгий. Протяженность этого этапа различна — при прогредиентном развитии заболевания она обычно не превышает нескольких лет.

Однако в случаях латентной шизофрении при очень медленной динамике клинических проявлений сенестоалгий могут определять клиническую картину на протяжении двух или даже трех десятилетий.

Патологические телесные сенсации, относимые к сенестоалгиям, чаще всего имеют ограниченный, локальный характер (элементарные сенестопатии по И. Р. Эглитису) и обнаруживают определенное сходство с симптомами, свойственными соматической или неврологической патологии (артралгии, мигрени, корешковые боли).

Это могут быть и возникающие при ходьбе ощущения давления по ходу сосудов нижних конечностей, и ноющие боли в подреберье, и жжение в области грудины, мочевого пузыря, промежности, половых органов.

Пространственное распространение сенестоалгий не совпадает с конкретными анатомическими границами или зонами иннервации. Боли возникают вне связи с вегетативными проявлениями и другими симптомами, как общими, так и местными, свойственными соматической или неврологической патологии, которую они имитируют.

Сенестоалгические состояния (в отличие от алгий, наблюдающихся у лиц с невропатической конституцией и при других вариантах небредовой ипохондрии) возникают аутохтонно, вне связи с психогенной или соматической провокацией, носят стойкий характер. Иногда на фоне затяжного течения обнаруживается тенденция к внезапным обострениям.

Значительно реже сенестоалгий возникают пароксизмально в форме периодически повторяющихся, длящихся по (несколько минут приступов [Басов А. М., 1981].

Второй этап динамики сенестоипохондрии обычно отражает стадию активного развития процесса, определяется синдромом эссенциальных сенестопатии][Басов А. М., 1981; Dupre 3., Camus P., 1907] или истинных (по G. Huber). Телесные сенсации в этих случаях [отражают более тяжелый (по сравнению с сенестоалгиями) уровень поражения психической деятельности.

Эссенциальные сенестопатии лишены даже отдаленного сходства с проявлениями соматической патологии. J. Glatzel j (1974), подчеркивая чужеродность таких телесных сенсаций соматическим ощущениям, определяет эссенциальные сенестопатии как гетерономные.

Пациенты жалуются на необычные «глубинные» боли, трудно поддающиеся описанию мучительные ощущения (бурление, сокращение, кипение, прохождение волн). В одних случаях локализация таких ощущений неопределенна, в других — они иррадиируют на обширные участки тела; в третьих — строго ограничены, но при этом весьма причудливы по своей пространственной конфигурации (эллипсовидный участок жжения на бедре, симметрично расположенные на конечностях полоски режущей боли, круг онемения кожи размером с 5-копеечную монету в области темени и т. п.).

Характерные особенности эссенциальных сенестопатии отражены в следующем клиническом описании.

Больной С, 56 лет. С детства отличался рассудительностью, степенностью. В незнакомой обстановке старался стушеваться. Послушный, исполнительный, в школе брал прилежанием. Учился посредственно. Увлечения сводились к охоте и рыбалке. Привязанностей ни к кому не выказывал, утраты (смерть матери и воспитавшей его бабки) перенес без выраженных эмоций; больше огорчился, когда пришлось покинуть деревню —«скучал по приволью».

Читал мало, преимущественно приключенческую литературу, «за компанию» посещал кинотеатры и танцплощадку. Служил во флоте, тягот воинской службы не почувствовал, имел благодарности от командования. Сразу же после увольнения в запас женился на учительнице—«тянуло к образованным».

Одинаково ровно относился и к приемной и к родной дочери. В течение 13 лет (до 35-летнего возраста) учился в вечерней школе и техникуме, затрачивая массу усилий, чтобы получить образование и быть «не хуже других». Работал электриком, числился среди лучших; став бригадиром, со своими обязанностями не справлялся — не мог найти подхода к людям, быстро принять решение, проявить, где это необходимо, гибкость.

Если выдавался свободный день, стремился поохотиться или ездил в тир упражняться в стрельбе. Получив диплом, без сожаления расстался с прежней работой и устроился мастером на экспериментальный завод при одном из НИИ.

Первые признаки заболевания относятся к этому возрасту (35 лет). Испытывал недомогание, плохо засыпал. В области лба и висков появилось ощущение жара, ползанья мурашек. Решил, что переутомился в период работы над дипломом, обратился к невропатологу и через месяц на время забыл о болезни.

Однако спустя несколько месяцев внезапно появились новые, более неприятные ощущения— давящие головные боли, к середине дня достигавшие максимальной интенсивности. Был вынужден делать «передышки». Прежде безотказный, теперь под любым предлогом старался уклониться от служебных и от домашних дел; стал завсегдатаем поликлиники, где до того даже не имел амбулаторной карты.

Через 8 лет после появления болей (43 года) в связи с необычным характером жалоб и неэффективностью лечения у врачей разных специальностей был направлен к психиатру. Рассказал, что постоянно испытывает мучительное ощущение «холодящей звезды» в области лба, испускающей «лучи», чувствует «дрожание мозга».

Постепенно становился все более флегматичным и вместе с тем до мелочности въедливым. Постоянно следил за порядком в доме, вникал в каждую покупку, превращая этот вопрос в предмет обсуждения на целую неделю. Продал ружье и не помышлял уже когда-либо вернуться к своему единственному увлечению.

На работе «отсиживал положенное», понимал, что справляется лишь потому, что редко получает новые задания, требующие быстрой ориентировки и определенных усилий. Почти не выходил из дома, пунктуально выполнял предписания врача, пытался восстановить здоровье физическими упражнениями, но в связи с усилением тягостных ощущений в голове и появлением «внутренней рези» в глазах, оставил и эти занятия.

В возрасте 47 лет почувствовал ухудшение самочувствия: ощущения в голове стали более интенсивными и разнообразными— покалывание переходило в давление, «шипящие» боли; в области лба, повыше «звезды», образовался новый очаг —«круг щиплющей боли». Работать не мог, был госпитализирован в психиатрическую больницу, где ему была со временем определена инвалидность II группы.

Психическое состояние. Словарный запас небогат. Больной многословен, жестикулирует, просит не перебивать, иначе не сможет ответить, собраться с мыслями. Даже наводящие вопросы долго обдумывает, должен излагать все по порядку, с самого начала Курьезно педантичен — ведет специальные записи, в которых по минутам фиксирует весь проведенный день, включая время, затраченное на туалет, процедуры; пытается, но безуспешно, выразить нюансы самочувствия.

Затрудняется при описании жалоб: стремится во всех деталях передать особый характер своей болезни, но не может подобрать сравнений, отражающих необычность его ощущений. Отмечает, что после проведенного курса лечения остались только «подбаливание, неловкость» в голове, но постоянно ожидает обострения болезненных симптомов.

Полагает, что страдает каким-то телесным заболеванием, но более конкретных суждений нет —«врачам виднее». В вопросы лечения не вникает — ему важно почувствовать хотя бы незначительное облегчение.

При отсутствии какой-либо клинически выявленной соматической и неврологической патологии испытывает постоянное утомление, особенно при психических перегрузках; малоподвижен, бездеятелен, не читает, у телевизора просиживает лишь несколько минут. Ограничивает нагрузки, к которым относит даже расспросы о семейных делах.

Эссенциальные сенестопатии формируются в рассматриваемом наблюдении уже на начальных этапах болезни вслед за непродолжительным периодом сенестоалгий и определяют клиническую картину на протяжении 12 лет.

Патологические сенсации носят стойкий, ограниченный характер, не обнаруживая тенденции к иррадиации на другие участки тела. Наряду с сенестопатическими нарушениями все более отчетливо выступают негативные изменения — прежде всего явления астенического дефекта (редукция энергетического потенциала), инвалидизирующие больного.

Первые симптомы утомляемости, как в приведенном выше, так и в других случаях сенестоипохондрии, даже после незначительных психических или физических нагрузок отмечаются уже на ранних этапах заболевания.

В последующем формируется стойкая тенденция к самощажению, приобретающая черты так называемого соматического эгоизма [Сидельников В. Я., 1975]. На первый план выдвигаются резкое ограничение активности, сужение сферы деятельности, уклонение от любых попыток нарушения вновь сложившегося жизненного стереотипа.

В ряде наблюдений, отнесенных к этому варианту, наряду с астеническими отчетливо выступают шизоидные изменения — черты аутизма, эгоцентризма, а также психопатоподобные проявления типа verschrobene (странности в пове

Психотерапия шизофренииВиктор Давыдович Вид, 2008

Клинико-диагностические данные. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные расстройства личности

Правомерность использования психосоциальных вмешательств при шизофрении не делает излишним обсуждение вопроса о дифференцированных показаниях к психотерапии в рамках богатого спектра клинических картин заболевания. При этом весьма существенную роль играют данные о патоморфозе шизофрении. Последние десятилетия характеризуются благоприятными тенденциями патоморфоза, что в свою очередь стимулирует интерес к использованию психотерапии. Если, по данным работ начала века, выздоровление наступало в одной пятой — одной шестой части случаев, а одна четверть — одна треть завершались тяжелыми дефектными состояниями, то теперь выздоровления наступают в 17-30% случаев, а тяжелые исходы стали значительно более редкими. 25% от всех случаев имеют острое начало и благоприятный исход. На конечных этапах течения в 27% случаев отмечается полная ремиссия и в 22% — невысокая резидуальная симптоматика {74, 142}. В половине случаев острого начала течение сопровождается в настоящее время длительными ремиссиями; ранее это отмечалось лишь примерно у одной трети всех больных {143}.

О возрастании процента благоприятно текущих форм сообщают многие исследователи {144, 145}. На практике это означает снижение удельного веса злокачественно текущих форм, традиционно считающихся малоперспективными относительно психосоциальных вмешательств и, по мнению ряда авторов, возможно представляющих собой генетически обособленную подгруппу шизофрении. Возрастает удельный вес рекуррентных, периодических форм, имеющих хороший реабилитационный потенциал и компенсаторные возможности {146, 147}. За исключением злокачественных форм с неблагоприятным прогнозом социальной адаптации и рекуррентных — с благоприятным прогнозом, все остальные формы протекают с разными типами адаптации без параллелизма клинических и социальных характеристик. Это подтверждает меньшую степень влияния на адаптацию процессуально-психопатологических факторов и большую — личностно-средовых {148, 149}.

Еще одной особенностью патоморфоза является то, что клиническая картина шизофрении приобретает все более апато-депрессивную структуру, депрессивные синдромы встречаются все чаще. Психогенные депрессии, возникающие в период активизации процесса при непрерывном течении шизофрении, имеют затяжной характер, сопровождаются фиксацией психогенных компонентов и тем самым по своим механизмам приближаются к реактивному развитию {150}. Чаще наблюдаются также соматизированные эндогенные картины, вызывающие необходимость дифференциального диагноза с ларвированными (от лат. larva — маска) эндогенными депрессиями {151}.

Сложности дифференцировки шизофрении с сопредельной аффективной патологией общеизвестны. Споры по вопросам о границах шизофрении не стали более редкими {152}, как нет и полного согласия относительно подвергаемого в последнее время сомнению принципа разделения депрессий на эндогенные, соматогенные и психогенные {153}. В то же время дифференциальный диагноз имеет существенное практическое значение, так как психотерапевтические вмешательства при эндогенной аффективной патологии по-прежнему не считаются целесообразными. Дифференциальный диагноз в особенности труден, когда на неврозоподобной почве, особенно на спаде настроения, у пациента возникают сложные психогенные картины, которые без внимательного клинического исследования можно принять за глубокую, чисто эндогенную депрессию, не требующую массивной психотерапии {154}. В известной мере диагностику облегчает то обстоятельство, что, несмотря на отсутствие связи преморбидных личностных характеристик с последующим тяготением симптоматики к шизоформному или аффективному кругу {155}, установлены существенные различия в психологических особенностях шизофренных и аффективных больных {156}.

Конец ознакомительного фрагмента.

NIMH »Шизофрения

Причины шизофрении сложны и до конца не изучены, поэтому современные методы лечения сосредоточены на управлении симптомами и решении проблем, связанных с повседневным функционированием. Лечебные процедуры включают:

Антипсихотические препараты

Антипсихотические препараты могут помочь снизить интенсивность и частоту психотических симптомов. Обычно их принимают ежедневно в виде таблеток или жидких форм. Некоторые антипсихотические препараты вводятся в виде инъекций один или два раза в месяц, что некоторые люди считают более удобными, чем ежедневные пероральные дозы.Пациенты, симптомы которых не улучшаются при применении стандартных антипсихотических препаратов, обычно получают клозапин. Люди, принимающие клозапин, должны проходить обычный анализ крови, чтобы обнаружить потенциально опасный побочный эффект, который возникает у 1-2% пациентов.

Многие люди, принимающие антипсихотические препараты, имеют побочные эффекты, такие как увеличение веса, сухость во рту, беспокойство и сонливость, когда они начинают принимать эти лекарства. Некоторые из этих побочных эффектов со временем проходят, но другие могут сохраняться, что может заставить некоторых людей рассмотреть вопрос о прекращении приема антипсихотических препаратов.Внезапное прекращение приема лекарств может быть опасным и может ухудшить симптомы шизофрении. Люди не должны прекращать прием антипсихотических препаратов, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Совместное принятие решений врачами и пациентами является рекомендуемой стратегией для определения наилучшего типа лекарства или комбинации лекарств и правильной дозы. Вы можете найти последнюю информацию о предупреждениях, руководствах по лекарствам для пациентов или недавно утвержденных лекарствах на сайте U.Веб-сайт Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA).

Психосоциальные процедуры

Когнитивно-поведенческая терапия, обучение поведенческим навыкам, поддерживаемая занятость и корректирующие когнитивные вмешательства могут помочь устранить негативные и когнитивные симптомы шизофрении. Комбинация этих методов лечения и антипсихотических препаратов является обычным явлением. Психосоциальные методы лечения могут быть полезны для обучения и улучшения навыков совладания с повседневными проблемами шизофрении.Они могут помочь людям в достижении своих жизненных целей, таких как посещение школы, работа или установление отношений. Люди, которые проходят регулярное психосоциальное лечение, менее подвержены рецидиву или госпитализации. Для получения дополнительной информации о психосоциальном лечении посетите веб-страницу Psychotherapies на веб-сайте NIMH.

Семейное воспитание и поддержка

Образовательные программы для членов семьи, близких людей и друзей предлагают инструкции о симптомах и методах лечения шизофрении, а также о стратегиях оказания помощи больному.Более глубокое понимание основных сторонников психотических симптомов, вариантов лечения и курса выздоровления может уменьшить их дистресс, укрепить способность справляться и расширить возможности, а также укрепить их способность предлагать эффективную помощь. Семейные услуги могут предоставляться на индивидуальной основе или через многосемейные семинары и группы поддержки. Для получения дополнительной информации об услугах для семей в вашем районе вы можете посетить страницу групп семейного образования и поддержки на веб-сайте Национального альянса по психическим заболеваниям.

Скоординированная специализированная помощь

Скоординированная специализированная помощь (CSC) — это общий термин, используемый для описания программ лечения, ориентированных на выздоровление, для людей с первым приступом психоза, ранней стадией шизофрении. Команда профессионалов в области здравоохранения и специалистов обеспечивает CSC, который включает психотерапию, лечение лекарствами, ведение пациентов, поддержку в трудоустройстве и образовании, а также семейное образование и поддержку. Человек с ранним психозом и его команда работают вместе, чтобы принять решение о лечении, максимально вовлекая членов семьи.По сравнению с обычным лечением раннего психоза, CSC более эффективен в уменьшении симптомов, улучшении качества жизни и увеличении вовлеченности в работу или учебу. Здесь можно найти дополнительную информацию о программах CSC.

Активное общественное лечение

Активное лечение по месту жительства (ACT) разработано специально для людей с шизофренией, которые подвержены риску повторной госпитализации или бездомности. Ключевые элементы ACT включают мультидисциплинарную команду, в том числе врача, назначающего лекарства, разделение рабочей нагрузки между членами команды, прямое предоставление услуг членами команды, высокую частоту контактов с пациентами, низкое соотношение количества пациентов к персоналу и охват пациентов в сообществе.АКТ снижает количество госпитализаций и бездомных среди людей с шизофренией. Здесь можно найти дополнительную информацию о программах ACT.

Как я могу помочь своим знакомым с шизофренией?

Уход за близким, больным шизофренией, и его поддержка может быть очень сложной задачей. Может быть трудно понять, как реагировать на человека, страдающего психозом.

Вот несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь любимому человеку:

• Помогите им пройти курс лечения и побудите их продолжать лечение
• Помните, что их убеждения или галлюцинации кажутся им очень реальными
• Скажите им, что вы признаете, что каждый имеет право смотреть на вещи по-своему
• Будьте вежливы, благосклонны и добры, не допускайте опасного или неподобающего поведения
• Проверьте, есть ли в вашем районе группы поддержки

Некоторые симптомы требуют немедленной неотложной помощи.Если ваш любимый человек думает о причинении вреда себе или другим или о попытке самоубийства, немедленно обратитесь за помощью:

.

NIMH »Шизофрения

Что такое шизофрения?

Шизофрения — это серьезное и продолжающееся всю жизнь расстройство нервного развития, которое влияет на то, как человек думает, чувствует и ведет себя.

Люди с шизофренией могут испытывать бред, галлюцинации, неорганизованную речь или поведение и нарушение когнитивных способностей. Они могут слышать голоса или видеть вещи, которых нет. Они могут полагать, что другие люди читают их мысли, контролируют их или замышляют причинить им вред.Такое поведение может пугать и расстраивать людей, страдающих этим заболеванием, и делать их замкнутыми или чрезвычайно возбужденными. Это также может напугать и расстроить окружающих.

Люди с шизофренией могут иногда говорить о странных или необычных идеях, из-за которых трудно продолжить разговор. Они могут часами сидеть, не двигаясь и не разговаривая. Иногда люди с шизофренией кажутся совершенно здоровыми, пока не говорят о том, о чем думают.

Шизофрения не является диссоциативным расстройством идентичности (ранее называлось расстройством множественной личности или раздвоением личности ) . Хотя некоторые из признаков могут показаться похожими на первый взгляд, люди с диссоциативным расстройством идентичности имеют две или более различных идентичностей , которые присутствуют и поочередно берут их под свой контроль.

Больные шизофренией могут справляться с симптомами на протяжении всей жизни, но лечение помогает многим в достаточной степени выздороветь и добиваться своих жизненных целей. Исследователи используют новые исследовательские инструменты, чтобы понять причины шизофрении и разработать более эффективные методы лечения.

Каковы признаки шизофрении?

Важно знать признаки и симптомы шизофрении и как можно скорее обратиться за помощью. Признаки обычно появляются в возрасте от 16 до 30 лет. В редких случаях дети также могут болеть шизофренией. Симптомы шизофрении делятся на три категории: положительные, отрицательные и когнитивные.

Положительные симптомы

« Позитивные» симптомы называются положительными, потому что симптомы представляют собой дополнительных форм поведения, которые обычно не наблюдаются у здоровых людей.У некоторых людей эти симптомы приходят и уходят. У других симптомы со временем стабилизируются. Эти симптомы могут быть серьезными, но в других случаях — незаметными. К положительным симптомам относятся:

• Галлюцинации: Когда человек видит, слышит, нюхает, пробует на вкус или ощущает то, что нереально. Люди с шизофренией часто слышат голоса. Люди, которые слышат голоса, могут слышать их долгое время, прежде чем семья или друзья заметят проблему.
• Заблуждения: Когда человек верит в то, что не соответствует действительности.Например, человек может полагать, что люди по радио и телевидению разговаривают напрямую с ним или с ней. Иногда люди, страдающие бредом, могут думать, что они в опасности или что другие пытаются причинить им вред.
• Расстройства мышления: Когда человек думает странно или нелогично. Люди с нарушениями мышления могут иметь проблемы с организацией своих мыслей. Иногда человек перестает говорить посреди мысли или придумывает слова, не имеющие смысла.
• Нарушения движения: Когда человек демонстрирует ненормальные движения тела. Человек может повторять определенные движения снова и снова — это называется стереотипами . С другой стороны, человек может на некоторое время перестать двигаться или говорить, что является редким заболеванием, называемым кататония .

Отрицательные симптомы

«Негативные» симптомы относятся к социальной изоляции, трудностям в проявлении эмоций или трудностям в нормальном функционировании.Людям с негативными симптомами может потребоваться помощь в повседневных делах. К отрицательным симптомам относятся:

• Говорю тупым голосом
• Отсутствие выражения лица, например улыбка или хмурый взгляд
• Проблемы с счастьем
• Проблемы с планированием и продолжением занятия, например покупки продуктов
• Очень мало разговаривает с другими людьми, даже когда это важно

Эти симптомы труднее распознать как часть шизофрении, и их можно принять за депрессию или другие состояния.

Когнитивные симптомы

Когнитивные симптомы нелегко заметить, но они могут затруднить людям работу или заботу о себе. Уровень когнитивной функции — один из лучших предикторов способности человека улучшать свое функционирование в целом. Часто эти симптомы обнаруживаются только при проведении специальных тестов. Когнитивные симптомы включают:

• Сложность обработки информации для принятия решений
• Проблемы с использованием информации сразу после ее изучения
• Проблемы с вниманием

Риск насилия

Большинство людей с шизофренией не склонны к насилию.Если у человека есть симптомы шизофрении, важно как можно быстрее помочь ему или ей получить лечение. Риск насилия наиболее высок, когда шизофрения не лечится, поскольку болезнь может со временем ухудшиться. Люди с шизофренией гораздо чаще, чем те, кто не болеет, могут пострадать от других, а также навредить себе.

Наркотики и алкоголь

Люди, страдающие шизофренией, часто имеют проблемы с употреблением запрещенных наркотиков и алкоголя.Программа лечения, включающая лечение обоих заболеваний, имеет решающее значение для выздоровления, поскольку злоупотребление наркотиками и алкоголем может помешать лечению шизофрении.

Злоупотребление наркотиками может увеличить риск самоубийства, травм и бездомности у людей с шизофренией, а также увеличить риск развития других психических заболеваний. Чтобы узнать больше об употреблении психоактивных веществ и психическом здоровье, посетите www.nimh.nih.gov (поиск: употребление психоактивных веществ).

Что вызывает шизофрению?

Многие факторы могут вызывать шизофрению, в том числе:

• Генетика. Шизофрения иногда передается по наследству. Однако важно знать, что только то, что кто-то в семье болен шизофренией, не означает, что другие члены семьи также будут болеть ею.
• Окружающая среда. Могут быть задействованы многие факторы окружающей среды, такие как жизнь в бедности, стрессовая обстановка, воздействие вирусов или проблемы с питанием до рождения.
• Нарушения в структурах мозга, работе мозга и химии мозга. Эти нарушения могут быть результатом генетических факторов или факторов окружающей среды и, в свою очередь, могут вызвать шизофрению.

Исследователи многое узнали о шизофрении, но необходимы дополнительные исследования, чтобы помочь объяснить ее причины.

Как лечится шизофрения?

Два основных типа лечения могут помочь при симптомах: антипсихотические препараты и психосоциальные препараты .

Антипсихотические препараты

Антипсихотические препараты помогают пациентам с психотическими симптомами шизофрении.У некоторых людей появляются побочные эффекты, когда они начинают принимать лекарства, но большинство побочных эффектов проходят через несколько дней. Люди по-разному реагируют на антипсихотические препараты, поэтому важно сообщать врачу о любых из этих побочных эффектов. Иногда человеку нужно попробовать несколько лекарств, прежде чем подобрать подходящее.

Пациенту не следует прекращать прием лекарства, не посоветовавшись предварительно с врачом. Внезапное прекращение приема лекарств может быть опасным и может ухудшить симптомы шизофрении. Выбор правильного лекарства, дозы лекарства и плана лечения должен осуществляться под наблюдением специалиста и в зависимости от индивидуальных потребностей и состояния здоровья. Только опытный клиницист может помочь пациенту решить, оправдывает ли способность лекарства риск побочного эффекта.

Психосоциальное лечение

Психосоциальные процедуры помогают пациентам справляться с повседневными проблемами шизофрении. Эти методы лечения часто оказываются наиболее полезными после того, как пациенты находят действенное лекарство.Примеры лечения включают:

• Семейное воспитание: Учит всю семью, как справиться с болезнью и помочь близкому человеку.
• Навыки ведения болезни: Помогает пациенту узнавать о шизофрении и управлять ею изо дня в день.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Помогает пациенту определить текущие проблемы и способы их решения. Терапевт КПТ сосредотачивается на изменении бесполезных моделей мышления и поведения.
• Реабилитация: Помогает найти и сохранить работу или пойти в школу, а также приобрести повседневные жизненные навыки.
• Консультации сверстников: Поощряет людей получать помощь от других людей, которые находятся на более позднем этапе выздоровления от шизофрении.
• Группы самопомощи: Предоставляют поддержку другим больным людям и их семьям.
• Лечение от злоупотребления наркотиками и алкоголем: Часто сочетается с другими методами лечения шизофрении.

Скоординированная специализированная помощь (CSC)

Эта модель лечения объединяет медикаментозное лечение, психосоциальную терапию, ведение пациентов, участие семьи и поддерживаемые услуги по обучению и трудоустройству, которые направлены на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Исследовательский проект Национального института психического здоровья (NIMH) «Восстановление после первоначального эпизода шизофрении» (RAISE) изучал различные аспекты CSC. Целью RAISE было помочь снизить вероятность долгосрочной инвалидности, которую часто испытывают люди с шизофренией, и помочь им вести продуктивную и независимую жизнь.Результаты исследования RAISE показывают, что CSC более эффективен, чем обычные методы лечения. CSC наиболее эффективен, когда пациент получает скоординированное специализированное лечение на самых ранних стадиях заболевания.

Клинические испытания

Клинические испытания — это научные исследования, в которых рассматриваются новые способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний и состояний, включая шизофрению. Во время клинических испытаний лечением могут быть новые лекарства или новые комбинации лекарств, новые хирургические процедуры или устройства или новые способы использования существующих методов лечения.

Решения об участии в клиническом исследовании должны приниматься в сотрудничестве с лицензированным медицинским работником.

Цель клинических испытаний — определить, работает ли новый тест или лечение и является ли он безопасным. Отдельным участникам может быть полезно участие в клинических испытаниях. Однако участники должны знать, что основная цель клинических испытаний — получить новые научные знания, чтобы в будущем могли быть лучшие способы профилактики и лечения пациентов.

Найдите исследования, финансируемые Национальными институтами здравоохранения, в которых в настоящее время набирают участников с шизофренией, с помощью ClinicalTrials.gov (поиск: шизофрения) или посетите сайт www.nimh.nih.gov/joinastudy.

Как семья и друзья могут поддержать любимого человека, больного шизофренией?

Поддержать близкого человека, больного шизофренией, может быть сложно. Иногда бывает сложно понять, как отвечать тем, кто делает странные или явно ложные заявления. Важно понимать, что шизофрения — это биологическое заболевание.

• Помогите им с лечением и побудите их продолжать лечение.
• Помните, что верования или галлюцинации кажутся им очень реальными.
• Будьте вежливыми, мягко поддерживающими, сочувствующими и добрыми, не допускайте опасного или неподобающего поведения.
• Проверьте, есть ли поблизости группы поддержки.

В поисках помощи

Устройство для лечения психических заболеваний

Управление служб психического здоровья и наркозависимости (SAMHSA) предоставляет этот онлайн-ресурс для поиска психиатрических лечебных учреждений и программ.В разделе «Поиск психиатрических услуг» в разделе «Поиск психиатрических услуг» перечислены учреждения, предоставляющие психиатрические услуги лицам с психическими заболеваниями. Найдите медицинское учреждение в вашем штате на сайте findtreatment.samhsa.gov/. Дополнительные ресурсы можно найти на сайте www.nimh.nih.gov/findhelp.

Обмен информацией

Задавая вопросы и предоставляя информацию своему врачу, вы можете улучшить качество вашего обслуживания. Разговор с врачом укрепляет доверие и приводит к лучшим результатам, качеству, безопасности и удовлетворению.Посетите веб-сайт Агентства медицинских исследований и качества за советами.

Отпечатки

Эта публикация находится в общественном достоянии и может воспроизводиться или копироваться без разрешения NIMH. Цитируется цитирование НИПЗ как источника. Мы призываем вас воспроизвести его и использовать в своих усилиях по улучшению здоровья населения. Однако ненадлежащее использование государственных материалов может вызвать проблемы с юридической или этической точки зрения, поэтому мы просим вас следовать этим рекомендациям:

• NIMH не поддерживает и не рекомендует какие-либо коммерческие продукты, процессы или услуги, и наши публикации не могут быть использованы в рекламных или вспомогательных целях.
• NIMH не дает конкретных медицинских советов, рекомендаций по лечению или направлений; наши материалы не могут быть использованы для предоставления такой информации.
• NIMH просит нефедеральные организации не изменять наши публикации таким образом, чтобы это могло поставить под угрозу целостность и «бренд» при использовании публикации.
• Добавление логотипов нефедеральных правительств и ссылок на веб-сайты может не означать, что NIMH одобряет какие-либо конкретные коммерческие продукты или услуги, а также медицинские процедуры или услуги.
• Изображения, используемые в публикациях, являются моделями и используются только в иллюстративных целях. Использование некоторых изображений ограничено.

Если у вас есть вопросы относительно этих рекомендаций и использования публикаций NIMH, пожалуйста, свяжитесь с центром информационных ресурсов NIMH по телефону 1-866-615-6464 или по электронной почте [email protected].

Для получения дополнительной информации

Национальный институт психического здоровья (NIMH) входит в состав Национальных институтов здоровья и является ведущим федеральным агентством по исследованиям психических расстройств.С помощью исследований NIMH стремится понять психические расстройства и разработать более эффективные способы их лечения и профилактики. Для получения дополнительной информации о психических расстройствах и текущих исследованиях посетите веб-сайт NIMH (www.nimh.nih.gov).

Для получения дополнительных ресурсов по шизофрении посетите:
Medline Plus (Национальная медицинская библиотека)
https://medlineplus.gov/schizophrenia.html
(En Español: https://medlineplus.gov/spanish/schizophrenia .html)
Для получения информации о клинических испытаниях посетите:
ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov
(En Español: https://salud.nih.gov/investigacion-clinica/)
Национальный институт психического здоровья
Управление научной политики, планирования и коммуникаций
Наука Отдел писем, прессы и распространения информации
6001 Executive Boulevard
Room 6200, MSC 9663
Bethesda, MD 20892-9663
Телефон: 301-443-4513 или 1-866-615-NIMH (6464), бесплатный телефон
TTY: 301 -443-8431 или 1-866-415-8051, бесплатно
Факс: 301-443-4279
Электронная почта: nimhinfo @ nih.gov
Веб-сайт: www.nimh.nih.gov
Министерство здравоохранения и социальных служб США
Национальные институты здравоохранения
Публикация NIH № 19-MH-8082

.

5 подтипов шизофрении

Шизофрения — это хроническое психическое расстройство, из-за которого человеку трудно различать реальные и ложные представления и убеждения. Симптомы могут быть настолько серьезными и ограничивающими, что выполнение повседневных дел может быть затруднено.

5 подтипов шизофрении

Существует пять подтипов шизофрении, основанных на преобладающих симптомах, которые испытывает пациент при обследовании психиатром.Подтип пациента может меняться на протяжении болезни.

Эти пять подтипов не включены в пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам , потому что Американская психиатрическая ассоциация обнаружила, что они «бесполезны для клиницистов, поскольку симптомы пациентов часто меняются от одного подтипа к другому и представлены частично. симптомы подтипа, которые стирают различия между пятью подтипами и снижают их значимость.” ⁶

Продолжение статьи ниже

Беспокоитесь о шизофрении?

Пройдите нашу 2-минутную викторину по шизофрении, чтобы узнать, можете ли вы получить пользу от дальнейшей диагностики и лечения.

Пройти викторину по шизофрении

1. Параноидальная шизофрения характеризуется необоснованной подозрительностью и преимущественно положительными симптомами. ¹ (Положительный в данном контексте означает, что эти симптомы являются общими для данного состояния и обычно поддаются лечению.) Пациент озабочен по крайней мере одним бредом (обычно преследующим по своей природе) или испытывает частые слуховые галлюцинации.Между тем другие симптомы шизофрении, такие как неорганизованная речь, плоский аффект, кататоническое или дезорганизованное поведение, отсутствуют или менее выражены, чем эти положительные симптомы. ²

2. Дезорганизованная шизофрения (также известная как гебефреническая шизофрения) характеризуется преимущественно дезорганизованными симптомами. Все следующее должно присутствовать, чтобы соответствовать критериям для этого подтипа:

• Неорганизованная речь (например, словесный салат, бессвязность, настойчивость)
• Неорганизованное поведение (e.g., трудности с началом или завершением задания, трудности с правильным поведением в социальных ситуациях)
• Плоский или несоответствующий аффект (например, плохой зрительный контакт, отсутствие мимики)

3. Кататоническая шизофрения теперь считается редким подтипом, поскольку считается, что это в значительной степени результат нелеченной шизофрении. Сейчас это происходит реже среди людей с шизофренией по мере развития раннего вмешательства и лечения. ³ Он характеризуется значительным уменьшением или учащением движений при наличии как минимум двух из следующих симптомов.

Человек с кататонической шизофренией может быть в значительной степени неподвижен, сохранять жесткую позу и сопротивляться любым попыткам двигаться. С другой стороны, могут быть чрезмерные, казалось бы, бесцельные движения. Это может включать эхолалию (повторение того, что говорят другие люди) и эхопраксию (имитацию движений других людей). В произвольных движениях могут быть особенности, такие как странные позы, гримасы или стереотипные движения (например, раскачивание, размахивание руками, грызть ногти). ⁴

4.Недифференцированная шизофрения — это категория для людей, не подпадающих под три предыдущие категории. Хотя такие люди действительно испытывают значительные бредовые идеи, галлюцинации, неорганизованную речь, дезорганизованное или кататоническое поведение, их симптомы не являются преимущественно положительными, дезорганизованными или двигательными.

5. Остаточная шизофрения — это термин, используемый для описания пациента, который в настоящее время не испытывает явных иллюзий, галлюцинаций, неорганизованной речи или дезорганизованного или кататонического поведения.Однако они испытывают по крайней мере два из этих симптомов в меньшей степени (например, искажение мышления или странные убеждения) или они продолжают испытывать негативные симптомы шизофрении (например, трудности с вниманием, социальную изоляцию, апатию, снижение речи) .

Этот подтип отличается от «остаточной фазы» шизофрении. Антипсихотические препараты эффективно лечат положительные симптомы шизофрении, но отрицательные симптомы часто остаются. ⁵ Из-за этого явления пациенты с шизофренией, принимающие лекарственные препараты, которые не сообщают о галлюцинациях или бредах, иногда считаются находящимися в «остаточной фазе» шизофрении, в течение которой пациент может или не может быть отнесен к категории остаточного подтипа.

3 Расстройства шизофренического спектра

Концентрация на преобладающих симптомах во время презентации помогла специалистам в области психического здоровья различать и лучше лечить другие психические расстройства, напоминающие шизофрению, создавая спектр расстройств шизофрении.

• Шизоаффективное расстройство очень похоже на шизофрению с компонентом настроения. Помимо иллюзий, галлюцинаций или дезорганизованных мыслей, пациент страдает от серьезных эпизодов настроения (депрессивного или маниакального).Это означает, что их нельзя лечить только от психотического расстройства; необходимо также обратить внимание на расстройство настроения. ⁷
• Шизофреноформное расстройство имеет идентичные черты с шизофренией, но продолжительность симптомов меньше. Пациент испытывает симптомы дольше одной недели, но менее шести месяцев. Этот диагноз часто считают первым шагом к возможному диагнозу шизофрении, который требует постоянных признаков нарушения в течение как минимум шести месяцев. ⁸
• Шизотипическое расстройство личности развивается в раннем взрослом возрасте и характеризуется повсеместным дефицитом социальных и межличностных навыков, эксцентричным поведением, дискомфортом, формирующим близкие личные отношения, а также когнитивными и перцептивными искажениями. ⁹ У человека с шизотипическим расстройством личности могут быть исходные идеи. Они не похожи на иллюзию ссылки, при которой поведение человека изменяется из-за его веры в то, что что-то относится к нему лично.Например, вы полагаете, что авторы новостей посылают вам закодированные сообщения в своих статьях, поэтому вы собираете и пытаетесь декодировать одни и те же газеты снова каждый день. Идеи ссылки не приводят к изменению поведения. Вы можете верить, что события — это не просто совпадения, а, скорее, знаки вашего собственного будущего. Однако ваше поведение не изменилось.

В том же духе магическое мышление, суеверия и причудливые фантазии обычны при шизотипическом расстройстве личности.

Подобно шизофрении, пациент может испытывать паранойю, несоответствующий аффект, социальную тревогу, необычные телесные ощущения или странную речь (например,г. метафоричность, излишне проработанность, расплывчатость).

Иногда пациент может соответствовать этим критериям до начала шизофрении или другого психотического расстройства (так называемого «преморбидного»). ¹⁰

Источники статей

Последнее обновление: 25 ноября 2018 г.

.

Что такое шизофрения? DSM-5 Определение и симптомы шизофрении

Шизофрения включает в себя ряд когнитивных, поведенческих и эмоциональных симптомов, и ее бывает трудно диагностировать. Не существует простого физического или лабораторного теста на шизофрению, а диагностика включает распознавание совокупности симптомов, негативно влияющих на социальное или профессиональное функционирование.

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, пятое издание (DSM 5), распространенность шизофрении в течение жизни составляет приблизительно 0.3% -0,7%. Психотические особенности расстройства обычно проявляются в возрасте от середины подросткового возраста до середины тридцатилетнего возраста, причем пиковым возрастом начала первого психотического эпизода является период от начала до середины двадцати лет у мужчин и ближе к двадцати годам у женщин.

Диагностика

DSM 5 определяет следующий критерий для постановки диагноза шизофрении:

1. Два или более из следующих, по крайней мере, один месяц (или более) период времени, и по крайней мере один из них должен быть 1, 2 или 3:

• Заблуждения
• Галлюцинации
• Неорганизованная речь
• Совершенно неорганизованное или кататоническое поведение
• Негативные симптомы, такие как снижение эмоционального выражения

1. Нарушение одной из основных сфер деятельности в течение значительного периода времени с момента возникновения нарушения: работа, межличностные отношения или забота о себе.
2. Некоторые признаки расстройства должны сохраняться в течение непрерывного периода не менее 6 месяцев. Этот шестимесячный период должен включать как минимум один месяц симптомов (или меньше, если лечится), которые соответствуют критерию А (симптомы активной фазы), и могут включать периоды остаточных симптомов. В остаточные периоды могут присутствовать только негативные симптомы.
3. Шизоаффективное расстройство и биполярное или депрессивное расстройство с психотическими особенностями исключены:

• Не было серьезных депрессивных или маниакальных эпизодов одновременно с симптомами активной фазы
• Если эпизоды настроения (депрессивные или маниакальные) произошли во время симптомов активной фазы, они присутствуют в течение меньшей части общей продолжительности активной и остаточной фаз болезни.

1. Нарушение не вызвано действием вещества или другим заболеванием
2. Если в анамнезе имеется расстройство аутистического спектра или коммуникативное расстройство (начало в детстве), диагноз шизофрении ставится только в том случае, если явные бредовые идеи или галлюцинации, наряду с другими симптомами, присутствуют не менее одного месяца

Сопутствующие функции

Существует ряд симптомов, которые помогают поставить диагноз шизофрении.

• Неадекватный аффект (смех в отсутствие стимула)
• Нарушение сна
• Дисфорическое настроение (может быть депрессия, беспокойство или гнев)
• Беспокойство и фобии
• Деперсонализация (отстраненность или чувство оторванности от себя)
• Дереализация (ощущение нереальности окружающего)
• Когнитивные нарушения, влияющие на речь, обработку, исполнительную функцию и / или память
• Недостаток понимания беспорядка
• Дефицит социального познания
• Враждебность и агрессия

Когнитивные нарушения, вызванные расстройством, могут сохраняться, когда другие симптомы находятся в стадии ремиссии.Это способствует нарушениям в работе, межличностных отношениях и способности заниматься надлежащим уходом за собой.

Риск суицида

От 5 до 6% людей с шизофренией умирают в результате самоубийства, около 20% совершают попытки самоубийства более одного раза, и многие другие имеют серьезные суицидальные мысли. Суицидальное поведение может быть реакцией на галлюцинации, и риск суицида остается высоким на протяжении всей жизни людей, больных шизофренией.

Функциональные последствия

Шизофрения связана с социальной и профессиональной дисфункцией.На завершение образования и сохранение работы негативно влияют симптомы болезни, и большинство людей с диагнозом шизофрения работают на более низком уровне, чем их родители. Многие из них имеют немногочисленные или ограниченные социальные отношения за пределами своей семьи.

Источники статей

Американская психиатрическая ассоциация, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2013: страницы 99-105.

Последнее обновление: 17 июля 2019 г.

.

No related posts.