Язва роговицы или кератит язвенный – статья о лечении животных ИВЦ МВА

С.А. Бояринов,  ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург.

 

Язва роговицы или кератит язвенный – это воспаление роговой оболочки глаза, сопровождающееся некрозом (отмиранием) с образованием дефекта её тканей. При этом глаз животного становится «мутным», развивается инфекция, зрительные функции глаза снижаются.

Данная патология является одним из самых распространённых заболеваний глаз у собак и кошек. Наиболее распространена среди собак брахиоцефаличеких пород:

• мопс;
• пекинес;
• бульдоги;
• боксеры и т.д.

Среди кошек наиболее часто встречается у персидской породы.

Причины возникновения

Причины возникновенияязвы роговицы достаточно многочисленны. Среди них – хронический поверхностный гнойный кератит (как следствие), травма роговицы (проникающая травма, ожог роговицы), корнеальный секвестр кошек, сухой кератоконъюнктивит, вирусный конъюнктивит кошек, заворот век, трихиаз и дистрихааз,  абсолютная глаукома и др.

Симптомы язвенного кератита

Симптомы язвенного кератита достаточно характерны, развивается отёк и помутнение роговицы, появляется прорастание сосудов в толще роговицы (васкуляризация), наблюдаются гнойные выделения из глаза, животное прищуривает и чешет глаз,  при сильном инфекционном процессе и запущенном течении может ухудшится общее состояние животного (потеря аппетита, вялость, сильные боли в области пораженного глаза).

Постановка диагноза

Диагноз ставится на основании визуального осмотра ветеринарным офтальмологом, офтальмоскопии и осмотре переднего отрезка глаза щелевой лампой. Для выявления границ и глубины дефектов роговицы проводят её окрашивание 1% раствором флюоресцеина. При осложнённых случаях делают бактериологический посев с поверхности и краёв язвы, проводят лабораторные исследования.

При длительном течении данной патологии может развиться гнойный конъюнктивит, прободная язва роговицы, проникновение инфекции внутрь глаза, увеит, глаукома, панофтальмит, что может привести к удалению (энуклеации) глаза.

Лечение  и профилактика язвы роговицы

Лечение язвы роговицы, прежде всего, направлено на подавление инфекции и к ликвидации первопричины возникновения кератита (например, блефаропластика при завороте век или общая противовирусная терапия при вирусном конъюнктивите кошек). Применяются антибиотики, противовоспалительные, иммуностимулирующие препараты. Частые глазные инстилляции сочетаются с приёмом препаратов внутрь и инъекциями. Как правило, животному необходимо носить защитный воротник для предотвращения расчесывания больного глаза. Необходимо проводить санацию конъюнктивального мешка антисептическими растворами.

В тяжёлых и запущенных случаях проводится хирургические лечение язвы роговицы, с проведением кератопластики и эвакуации гнойного содержимого и некротизированных тканей.

После заживления язвы формируется рубец или бельмо серо белого цвета на роговице.

Профилактика развития данной патологии сводится к своевременному обращению к ветеринарному офтальмологу.

Вернуться к списку

Кератит: симптомы, причины, лечение, диагностика

Детский офтальмолог, страбизмолог, офтальмохирург. Практикующий детский глазной хирург

Узуев

Магомед Исаевич

Стаж 9 лет

Член Ассоциации офтальмологов страбизмологов, научный сотрудник Научно-исследовательского образовательного центра детской офтальмологии и страбизмологии при Международном центре аккредитации офтальмологов и оптометристов.

Записаться на прием

Кератиты – поражения роговицы воспалительного характера, имеющие различные причины возникновения и механизмы развития. Болезни провоцируют помутнение роговицы, что приводит к существенному снижению зрения. Проявляется сопутствующая клиническая картина: слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, режущие боли, повышение чувствительности роговицы.

Лечение – медикаментозное и микрохирургическое (при обнаружении изъязвлений роговицы).

Общие сведения о болезни

Воспалительные заболевания глаза наиболее распространены в офтальмологической практике. Чаще всего проявляется конъюнктивит – около 70% случаев от общей массы глазных патологий. Кератиты встречаются не чаще чем у 5% пострадавших.

Механизм развития болезни тесно связан с особенностями строения конъюнктивальной полости. В ней постоянно присутствует микрофлора, которая даже при малейшем травматическом повреждении роговицы провоцирует ее воспаление. В большинстве случаев на фоне кератита резко снижается зрение, для коррекции необходимо использование микрохирургических методик, чтобы возвратить оптические свойства.

В офтальмологической практике выделяют глубокие и поверхностные кератиты. В первом случае, болезнь является следствием воспалительных патологий. При поверхностном поражении рубцовые изменения отсутствуют, роговица не мутнеет.

В зависимости от характера патологии по классификации кератиты бывают:

• бактериальные и вирусные;
• онхоцеркозные;
• язвенные и неязвенные;
• герпетические;
• сезонный кератоконъюнктивит;
• фотокератит.

Если возбудителем являются бактерии, вирусы или грибки, болезнь передается контактным путем. Часто причина поражения – касание глаз грязными руками. Это основная причина образования проблемы у детей.

Общее проявление, характерное для всех форм кератита – роговичный синдром. Симптомы кератита следующие:

• рези и боли в глазах;
• непереносимость искусственного света или солнца;
• слезотечение;
• ощущение сухости глаза;
• непроизвольное смыкание век;
• снижение зрения;
• ощущение инородного тела в глазу;
• возможны гнойные выделения.

Роговичный синдром при кератитах разных форм и видов связан с раздражением нервных окончаний образующимся инфильтратом. На фоне инфильтрации заметно снижается прозрачность, пропадает блеск роговицы. Она мутнеет, изменяется сферичность и чувствительность.

Причины кератита одинаковы для мужчин и женщин, взрослых и детей:

• травмы роговицы, нарушения ее целостности;
• вирусные, грибковые или бактериальные поражения глаза;
• хронический или долгое время нелеченный конъюнктивит;
• поражения лицевых нервов, препятствующие смыканию века;
• аллергические реакции;
• нехватка витаминов;
• постоянное ношение контактных линз.

Профилактика кератитов сводится к недопущению влияния факторов, способных стать провокаторами заболевания. Необходимо внимательно относиться к своим глазам, избегать травм и повреждений. Любую офтальмологическую патологию надо лечить под контролем врача, потому что самолечение блефарита, конъюнктивита или дакриоцистита может привести к кератиту.

При несвоевременном лечении кератита может возникнуть вторичная глаукома, атрофия зрительного нерва. Эти патологии постепенно снижают качество зрения, а потом приводят к его потере. Не менее серьезными являются септические осложнения: тромбоз пещеристой пазухи, флегмона глазницы, сепсис.

Информация о лечении

Кератит поддается медикаментозному лечению, но если роговица глаза деформирована в результате болезни или травмы, исправить ситуацию можно только хирургическим путем. Улучшить прогноз можно при выявлении первых симптомов болезни, даже незначительное слезотечение и жжение должно становиться поводом для внепланового визита к окулисту. Назвать точные сроки выздоровления – невозможно, все зависит от тяжести процесса и типа воспаления. Установить эти параметры помогают методы, используемые для диагностики кератита:

• осмотр роговицы глаза с определением чувствительности;
• биопсия;
• микроскопия;
• туберкулиновые пробы;
• пахиметрия;
• бакпосев;
• метод флюоресцирующих антител.

Лечение кератита часто проводится в условиях стационара под наблюдением офтальмолога. Показано местно и системное использование антибактериальных, противогрибковых и противовирусных лекарственных препаратов. Длительность их применения составляет около 2 недель.

Если ситуация не стабилизируется, офтальмолог может обнаружить показания для микрохирургической коррекции. Используется:

• микродиатермокоагуляция;
• лазеркоагуляция;
• криоаппликация;
• кератопластика.

В осложненных случаях показана энуклеация глазного яблока.

Ответы на распространенные вопросы

Сколько длится лечение кератита?

Назвать точную продолжительность лечения кератита, без проведения диагностики офтальмологи не могут. При неосложненном бактериальном, вирусном или грибковом поражении восстановление займет несколько недель. В серьезных ситуация, требуется оперативное вмешательство и госпитализация.

Насколько опасно заболевание?

Само заболевание успешно лечится при своевременном обращении к офтальмологу. Но, недооценивать его опасность – нельзя. Раннее осложнение, проявляющееся в течение недели после возникновения первых признаков – заметное снижение зрительных функций. Если его проигнорировать, проблема усугубиться, не исключены септические осложнения.

Как предупредить кератит у ребенка?

Врачи уверяют, что случаи выявления кератита у детей – не редкость в офтальмологической практике. Основные причины – несоблюдение элементарных норм гигиены. Родители должны объяснить ребенку, почему важно соблюдать правила гигиены, не прикасаться к глазам грязными руками и беречь их от травм. Не менее важно контролировать общее самочувствие, вовремя лечить простудные и аллергические заболевания.

Что делать если есть несколько симптомов кератита?

Если симптомы, характерные для кератита появились у ребенка или взрослого, медлить не следует. Пострадавшему надо записаться на прием к офтальмологу, пройти обследование и начать лечение как можно скорее. Отложенное начало терапии усугубляет прогноз, медикаментозные методики способны стать неэффективными.

Что такое язва роговицы (кератит)?

Язва роговицы (также известная как кератит) представляет собой открытую рану на роговице. Роговица покрывает радужную оболочку и круглый зрачок так же, как часовой хрусталь покрывает циферблат часов. Язва роговицы обычно возникает в результате глазной инфекции, но ее может вызвать тяжелая форма сухости глаз или другие заболевания глаз.

Симптомы язвы роговицы

Симптомы язвы роговицы включают:

• покраснение глаз
• сильная боль и болезненность глаз
• ощущение, что что-то попало в глаз
• разрыв
• гной или другие выделения
• затуманенное зрение
• чувствительность к свету
• отек век
• белое пятно на роговице, которое вы можете видеть или не видеть, глядя в зеркало

Немедленно обратитесь к офтальмологу, если вы считаете, что у вас язва роговицы или какие-либо глазные симптомы, которые вас беспокоят. Язвы роговицы могут серьезно и навсегда повредить ваше зрение и даже вызвать слепоту, если их не лечить.

Кто подвержен риску язвы роговицы?

Люди, подверженные риску язв роговицы, включают:

• носителей контактных линз
• человек, у которых есть или были герпес, ветряная оспа или опоясывающий лишай
• человек, использующих стероидные глазные капли
• человек с синдромом сухого глаза
• человек с заболеваниями век, препятствующими нормальному функционированию век
• человек, которые повреждают или обжигают роговицу

Если вы носите контактные линзы, безопасное обращение, хранение и очистка ваших линз являются ключевыми шагами для снижения риска возникновения язвы роговицы. Важно научиться ухаживать за контактными линзами.

Причины язв роговицы

Многие причины язв роговицы можно предотвратить. Используйте подходящие защитные очки при выполнении любой работы или игры, которые могут привести к травме глаз. А если вы носите контактные линзы, важно правильно ухаживать за контактными линзами.

Язвы роговицы обычно вызываются следующими типами инфекций:

Бактериальные инфекции.  Они часто встречаются у тех, кто носит контактные линзы, особенно у людей, использующих линзы пролонгированного ношения.

Вирусные инфекции.  Вирус, вызывающий герпес (вирус простого герпеса), может вызывать повторяющиеся приступы. Эти приступы провоцируются стрессом, ослабленной иммунной системой или воздействием солнечных лучей. Кроме того, язвы роговицы может вызвать вирус, вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай (вирус ветряной оспы).

Грибковые инфекции. Неправильное использование контактных линз или стероидных глазных капель может привести к грибковым инфекциям, которые, в свою очередь, могут вызвать язвы роговицы. Также к грибковому кератиту может привести травма роговицы, в результате которой в глаз попадает растительный материал.

Паразитарные (Acanthamoeba) инфекции. Acanthamoeba — это микроскопические одноклеточные амебы, которые могут вызывать инфекции у человека. Они являются наиболее распространенными амебами в пресной воде и почве. Когда Acanthamoeba попадает в глаза, это может вызвать сильную инфекцию, особенно у пользователей контактных линз.

Другие причины язв роговицы включают:

Ссадины или ожоги роговицы , вызванные травмой глаза . Царапины, царапины и порезы могут инфицироваться бактериями и приводить к язвам роговицы. Эти травмы могут быть вызваны царапинами на ногтях, порезами бумаги, кистями для макияжа и ветками деревьев. Ожоги, вызванные агрессивными химическими веществами, обнаруженными на рабочем месте и дома, могут вызвать язвы роговицы.

Синдром сухого глаза.

Паралич Белла и другие заболевания век , препятствующие нормальной функции век . Если веко не функционирует должным образом, роговица может высохнуть, и может развиться язва.

Диагностика язвы роговицы

Ваш офтальмолог будет использовать специальный краситель под названием флуоресцеин (произносится как ФЛОР-э-э-э-э-э-эн), чтобы осветить любые повреждения вашей роговицы. Затем они исследуют вашу роговицу с помощью специального микроскопа, называемого щелевой лампой. Осмотр с помощью щелевой лампы позволит вашему офтальмологу увидеть повреждение вашей роговицы и определить, есть ли у вас язва роговицы.

Если ваш офтальмолог считает, что язва роговицы вызвана инфекцией, он может взять крошечный образец ткани. Исследование этого образца помогает выявить и правильно лечить инфекцию.

Лечение язвы роговицы

Антибиотики, противогрибковые или противовирусные глазные капли являются препаратами выбора. Иногда ваш офтальмолог прописывает противогрибковые или противовирусные таблетки. В других случаях вас будут лечить инъекцией лекарства возле глаза.

Ваш офтальмолог может назначить стероидные или противовоспалительные глазные капли после того, как инфекция улучшится или исчезнет. Это должно уменьшить отек и помочь предотвратить образование рубцов. Использование стероидных глазных капель при язве роговицы вызывает споры. Вы должны использовать их только под пристальным наблюдением вашего офтальмолога. Возможно, что стероидные глазные капли могут усугубить инфекцию.

Ваш офтальмолог может прописать обезболивающие препараты для приема внутрь, чтобы уменьшить боль.

Если ваши симптомы внезапно изменились или ухудшились во время лечения, немедленно сообщите об этом своему офтальмологу.

Симптомы, на которые следует обратить внимание, включают:

• боль и покраснение глаз
• слезотечение и выделения из глаза
• размытое зрение

Хирургия. Пересадка роговицы может заменить поврежденную роговицу здоровой донорской роговицей для восстановления зрения. Когда инфекция ушла и язва зажила после лечения лекарствами, иногда остается значительный рубец. В этом случае может быть сделана пересадка для улучшения зрения. И если язвы роговицы нельзя лечить с помощью лекарств, вам также может потребоваться операция по пересадке роговицы, чтобы сохранить зрение.

Периферический язвенный кератит — StatPearls

Непрерывное обучение

Периферический язвенный кератит (PUK) представляет собой воспалительное состояние, поражающее юксталимбальную часть роговицы. Существует сложное взаимодействие между аутоиммунитетом хозяина, анатомией и физиологией периферической роговицы и окружающей средой. Основная причина может быть местной или системной, инфекционной или неинфекционной. Прогрессирующий лизис стромы может вызвать перфорацию роговицы, что требует неотложной помощи. PUK, возникающий у пациентов с основным аутоиммунным заболеванием, указывает на значительную заболеваемость и смертность. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение периферического язвенного кератита и описывается роль медицинской бригады в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Проанализируйте этиологию периферического язвенного кератита.

• Опишите факторы риска развития периферического язвенного кератита.

• Обобщите классический анамнез пациента, клинические проявления и результаты физикального обследования, связанные с периферическим язвенным кератитом.

• Опишите соображения и цели ведения пациентов с периферическим язвенным кератитом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Периферический язвенный кератит (PUK) поражает юксталимбальную часть роговицы и обычно проявляется дефектом эпителия и лизисом стромы. Это воспалительное состояние приводит к сложному взаимодействию между аутоиммунитетом хозяина, анатомией и физиологией периферической роговицы и окружающей средой. Основная причина может быть местной или системной, инфекционной или неинфекционной. PUK может быть вызван васкулитами и коллагеновыми сосудистыми заболеваниями; ревматоидный артрит (РА), гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и системная красная волчанка (СКВ) могут составлять до 53% случаев ЯБК [1]. PUK при склерите является плохим прогностическим фактором. Прогрессирующий стромальный лизис может вызвать перфорацию роговицы, а у пациентов с основным аутоиммунным заболеванием указывает на значительную заболеваемость и смертность.

PUK без системной связи известен как язва Мурена (MU) и является причиной 31,5% причин PUK.[2] Боуман впервые описал его в 1849 году, а затем Маккензи в 1854 году как «язвенную бородавку» роговицы. Язва Мурена возникает при отсутствии склерита и является диагнозом исключения. Клинические признаки начинаются на периферии роговицы и прогрессируют в центре и по окружности с характерным нависающим краем.

PUK важно диагностировать, поскольку он может быть первым проявлением опасного для жизни системного заболевания. Тщательное клиническое исследование и междисциплинарное управление необходимы для обеспечения безопасных результатов лечения пациентов.

Этиология

В таблице 1 приведены различные глазные (местные) и системные нарушения, которые могут привести к ЯБК. [3] Почти половина всех неинфекционных случаев ПСК связана с заболеванием соединительной ткани, наиболее распространенным из которых является ревматоидный артрит (РА). При РА ПСК поражает оба глаза почти в половине всех случаев на более поздних стадиях заболевания. Таубер и др. сообщают, что РА связан с 34 % глаз с неинфекционным ЯБК.[4] PUK также является относительно распространенным признаком ГПА, который представляет собой системный васкулит, который поражает носовые пазухи, нос, горло, легкие и почки. ГПА-ассоциированная язвенная язва возникает из-за некротизирующего васкулита, поражающего передние цилиарные артерии и/или перилимбальные артерии.

Инфекции могут возникать в периферических отделах роговицы, не определяясь как PUK. PUK определяется как серповидное истончение стромы и воспалительные клетки в юксталимбальной части роговицы с наличием дефекта эпителия. Важно исключить инфекцию как причину, потому что они составляют 19,7% всех случаев PUK.[2] PUK может быть вызвана бактериями, вирусами, грибками, Acanthamoeba spp и т. д.0167 Глазные причины

Таблица 1. Причины PUK.

Язва Мурена

Это диагноз исключения, часто связанный с сильной болью.[5] У 35–40 % пациентов могут развиться такие осложнения, как передний увеит, вторичная инфекция, катаракта, глаукома и перфорация роговицы. Уотсон и его коллеги описали три клинических подтипа [6].

Тип 1

• Односторонний

• > 60 лет в возрасте

• Женщины

• Тяжелая боль

• Расход

• Плохой

• . Тип 2

  • Двусторонняя

  • Молодые (14-40 лет)

  • Мужчины

  • Слабая и умеренная боль

  • Медленное прогрессирование, но агрессивное вначале Тип 3

    • Двусторонний

    • среднего возраста (середина 50-х годов)

    • Без гендерной долюни0010

    • Осложнения редкие

    Эпидемиология

    В Соединенном Королевстве оценки заболеваемости язвенной болезнью Соединенного Королевства колеблются от 0,2 до 3 пациентов на миллион в год. [7][8][9] В целом чаще страдают женщины, хотя для язвы Мурена все наоборот. Нет убедительных доказательств расовой или этнической склонности к ПСК; на это будет влиять связанная причина, как и возраст при первоначальном обращении. Классификация, как правило, является клинической, поскольку это позволяет клиницистам выбирать подходящие исследования и методы лечения, направленные на основную этиологию.

    Патофизиология

    Несколько существенных различий между центральной и периферической роговицей делают ее восприимчивой к воспалению, изъязвлению и образованию борозд. Периферическая роговица представляет собой переходную зону между роговицей, конъюнктивой, эписклерой и склерой с комбинацией гистологических особенностей.[11] В периферической части роговицы нервная иннервация и чувствительность снижены по сравнению с центральной частью.[12] Толщина периферической роговицы больше при толщине около 1000 мкм по сравнению с центральной толщиной 550 мкм. Эпителиальные клетки плотно сращены с базальной мембраной роговицы и стромой в большей степени на периферии. [13]

    Резервуар эпителиальных стволовых клеток роговицы и митогенная активность эндотелиальных клеток роговицы также наиболее высоки в периферической части роговицы.[12][13] Было высказано предположение, что дисбаланс между активностью коллагеназ и их тканевых ингибиторов приводит к потере целостности роговицы и увеличению оборота матрикса роговицы. Повышение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП), вызывающих деградацию внеклеточного матрикса, и снижение тканевого ингибитора ММП (ТИМП) могут вызывать усиление кератолиза.[14][15]

    Центральная роговица лишена сосудов и получает большую часть своего питания через слезную пленку и водянистую влагу. Напротив, периферическая роговица имеет хорошо развитое сосудистое и лимфатическое снабжение, при этом перилимбальные сосуды проникают в роговицу на 0,5 мм.[16] Это источник иммуноглобулинов, макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток и других иммунных клеток, которые опосредуют воспалительный процесс.[17]

    В ПСК задействовано сочетание гуморальных и клеточных иммунных механизмов. Аутоантитела и аутоантигены объединяются, образуя иммунные комплексы, которые активируют В-клетки и белки комплемента при ПСК, вторичной по отношению к ревматоидному артриту. В-клетки могут дополнительно стимулировать Т-клетки к секреции цитокинов, связанных с ревматоидным артритом. Комбинация ангиогенеза и кластеров иммунных клеток способствует формированию паннуса при язвенной кишке [18].

    Анамнез и физикальное исследование

    PUK обычно односторонний, но иногда бывает двусторонним при первичном обращении.[2] Двусторонний ПСК часто бывает асимметричным и связан с системным заболеванием. Больной жалуется на боль в глазах, светобоязнь и слезотечение. Глаз будет инъецирован и покраснеет. Боль может быть переменной и является важным признаком ЯБК.[3] При язве Мурена боль часто непропорциональна клиническим признакам. Снижение зрения связано с воспалением и может быть легким или тяжелым.

    Классическими клиническими признаками диагноза ПСК являются сочетание периферического серповидного изъязвления, наложенного эпителиального дефекта, потери стромы и инфильтратов на лимбе с нависающим краем (рис. 1). Когда ЯБК связан с системным заболеванием, воспаление может также вовлекать окружающую конъюнктиву, эписклеру и склеру с дополнительным узелковым или некротизирующим склеритом. Стойкое воспаление и лизис стромы могут прогрессировать до перфорации роговицы, а клинически ткань радужной оболочки будет видна как «пробка» в месте перфорации. Это неотложная офтальмологическая ситуация. Хронический ПСК с периферическим истончением и васкуляризацией роговицы приводит к значительному неравномерному астигматизму, рубцеванию и снижению зрения.

    Язва Мурена — это ПСК, причина которой неизвестна. Уотсон и др. описал три клинических проявления (как указано выше) [6].

    Подробный сбор анамнеза и обследование могут выявить большинство причин язвенной болезни. Анамнез должен включать вопросы о конституциональных симптомах, мышечно-скелетной боли, желудочно-кишечных, респираторных, кожных, сердечных, неврологических признаках и симптомах.

    Оценка

    Хорошо структурированный медицинский осмотр может дать ключ к разгадке системной причины. Подкожные узелки на верхних и нижних конечностях, положительный ревматоидный фактор и сывороточные аутоантитела характеризуют ревматоидный артрит, который является частой системной причиной ЯБК. Наличие седловидного вида носа и деформации ушных раковин предполагает рецидивирующий полихондрит. Это рецидивирующее воспалительное заболевание неизвестной этиологии, приводящее к избирательному деструктивно-воспалительному поражению хрящевых структур.

    Признаки СКВ включают язвы слизистой оболочки полости рта, скуловую сыпь на лице, гипо/гиперпигментацию лица и волосистой части головы и алопецию. Височная головная боль с хромотой нижней челюсти будет наблюдаться при гигантоклеточном артериите. Феномен Рейно может присутствовать при СКВ, синдроме Шегрена и прогрессирующем системном склерозе. ГПА обычно проявляется на четвертом или пятом десятилетии, с преобладанием мужчин от 3 до 2. Характерная триада некротических, гранулематозных и васкулитных поражений возникает в дыхательных путях и почках (вызывая фокальный сегментарный гломерулонефрит).

    Лечение/управление

    Цели и стратегия управления PUK

    Лучше всего применять индивидуальный подход, направленный на восстановление целостности эпителия, остановку дальнейшего лизиса стромы и предотвращение суперинфекций.[1] Пациентов с ЯБК с подтвержденной неинфекционной этиологией можно лечить с помощью комбинации местных лубрикантов, стероидов и пероральных стероидов с ингибиторами коллагеназы. Роль местных кортикостероидов противоречива. При наличии основного аутоиммунного заболевания местные стероиды могут увеличить риск перфорации роговицы, и их следует принимать с осторожностью.[16]

    Системные иммунодепрессанты начинают действовать через 4–6 недель; поэтому до этого момента будут необходимы пероральные стероиды. Локализованную или системную сопутствующую инфекцию следует лечить соответствующими местными и/или системными противомикробными препаратами. Соскобы роговицы должны быть выполнены при первоначальном обращении для окрашивания по Граму, а также должны быть начаты микробиологические исследования и эмпирическая терапия, например, монотерапия фторхинолонами 4-го поколения при бактериальном кератите. После установления чувствительности терапию можно скорректировать по мере необходимости. После клинического улучшения с помощью противомикробных препаратов можно начать применять местные стероиды для уменьшения местной воспалительной реакции. Это следует отложить в случае грибковых инфекций. При подозрении на герпетическую причину начинают местное применение ацикловира или ганцикловира. Системная инфекция требует особых протоколов и совместной помощи с соответствующими специалистами.

    Лечение в зависимости от этиологии

    Ревматоидный артрит

    Текущее лечение первой линии — это системный кортикостероид и цитотоксический агент, например, метотрексат (MTX), наряду с местными лубрикантами для ухода за поверхностью глаза и стимулирования эпителиального заживления периферических язв роговицы. Системная терапия начинается с бригад ревматологов или иммунологов. Препараты второй линии включают азатиоприн и циклофосфамид и используются в тяжелых, рефрактерных случаях язвенной болезни, не поддающихся лечению метотрексатом [20].

    Гранулематоз с полиангиитом

    Агрессивное лечение необходимо для пациентов с ЯБК, вторичных по отношению к ГПА и УПА. Иммунодепрессанты первой линии при ГПА включают циклофосфамид наряду с системными кортикостероидами, которые в идеале следует начинать на ранних стадиях заболевания. Ритуксимаб или циклофосфамид с другими агентами или без них являются наиболее эффективными для контроля воспаления при ГПА-ассоциированной язвенной болезни [21]. Обычно в фазе ремиссии применяют циклофосфамид и кортикостероиды, а в поддерживающей фазе — ритуксимаб. Если нет ответа на циклофосфамид, то лечение можно увеличить до ритуксимаба. ГПА-ассоциированный ПСК, проявляющийся некротизирующим склеритом, имеет особенно плохой прогноз для зрения, поскольку обычно является признаком тяжелого системного васкулита.[22]

    Системная красная волчанка

    Фостер и др. предположили, что системный васкулит развивается только на последних стадиях СКВ. Системные кортикостероиды и цитотоксический агент используются при СКВ-ассоциированной язвенной болезни. У пациентов с СКВ с признаками системного васкулита смертность значительно выше [23].

    Педиатрические пациенты

    Метотрексат считается иммунодепрессантом первой линии при ЯБК у детей с сопутствующим системным заболеванием. При отсутствии ответа можно рассмотреть циклоспорин. Существует риск тератогенного действия во время беременности, поэтому следует избегать применения этих препаратов. Оральные стероиды можно использовать с осторожностью.

    Пациенты, получающие существующие режимы иммуносупрессии

    Во-первых, следует исключить инфекционную этиологию. Следует провести оценку потенциального обострения системного заболевания. Если есть изменения в статусе системного заболевания, то медицинская бригада может применить стратегию повышения или поддерживающей терапии. Ревматологи/иммунологи оценят клиническую реакцию на иммуносупрессию, которая обычно возникает через шесть месяцев после ее начала.[1]

    Язва Мурена

    Диагноз язвы Мурена является диагнозом исключения. Стратегия ведения представляет собой поэтапный подход: сначала местные кортикостероиды и циклоспорин (от 0,05% до 2%), затем прогрессируют до лимбальной резекции/иссечения конъюнктивы, системных иммунодепрессантов, например, пероральных кортикостероидов, метотрексата, циклофосфамида, циклоспорина и т. д., хирургическое вмешательство, включая лечение астигматизма. Маловероятно, что хирургическое вмешательство само по себе будет излечивающим из-за лежащей в его основе аутоиммунной патофизиологии.[24] Сообщалось о связи между инфекцией гепатита С и клиническим фенотипом MU [25]. Терапия интерфероном α2b разрешила изъязвление роговицы и индуцировала ремиссию заболевания печени.[26]

    Хирургическое управление

    Существует более высокий риск рецидива ПСК и расплавления трансплантата во время операции, поэтому операцию следует отложить до достижения адекватного контроля воспаления.[27] Выживаемость трансплантата составляет менее 50% в течение шести месяцев, поэтому многим пациентам требуется несколько трансплантатов [20]. Неотложная хирургическая тактика зависит от показаний. Терапевтическое показание: язвы, распространяющиеся по окружности и вызывающие расплавление роговицы; тектонические признаки указывают на перфорацию или десцеметоцеле; оптическая индикация предназначена для визуальной реабилитации.

    Размер дефекта роговицы определяет выбранную хирургическую технику. Многослойная трансплантация амниотической мембраны, резекция/рецессия/лоскут конъюнктивы могут быть вариантами в областях истончения роговицы.[28] Резекция конъюнктивы удаляет ткань, снабжающую роговицу медиаторами воспаления. Пластинчатые пластыри снижают риск отторжения трансплантата по сравнению с полнослойными пластырями или тектоническими трансплантатами. Роговичный клей (цианоакрилат) с повязкой контактной линзы можно использовать, если перфорация менее 3 мм в диаметре.[31]

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз включает все состояния, которые могут проявляться в виде периферического истончения и/или помутнения роговицы, которые описаны в таблице 2.  При маргинальном кератите между лимбом и инфильтратами часто видна прозрачная роговица. Периферические дегенерации роговицы невоспалительные, имеют интактный эпителий и не имеют инфильтратов.

    Таблица

    Стафилококковый краевой кератит Фликтенулез

    Таблица 2. Дифференциальный диагноз при ЯБК.

    Прогноз

    Пациентов с системными ассоциациями и поздними проявлениями заболевания труднее вести, и, как правило, у них выше заболеваемость и смертность. Сочетание склерита с ЯБК часто указывает на неблагоприятный глазной и системный прогноз [8].

    Перфорация роговицы приводит к ухудшению зрения, несмотря на ответ на лечение: 65% пациентов в конечном итоге видят, что считают пальцы или хуже. Это также связано с более высокой годовой смертностью 24% при односторонней и 50% при двусторонней перфорации роговицы [9].]

    Осложнения

    Наиболее серьезным окулярным осложнением является перфорация роговицы, которая может возникнуть на обоих глазах и отрицательно влияет на окончательное зрение и может привести к потере зрения. Из-за системных ассоциаций ЯБК существует риск смертности у пациентов с ЯБК, особенно при возникновении перфорации.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Периферический язвенный кератит является неотложной офтальмологической ситуацией, поскольку у пациента существует риск перфорации роговицы и слепоты.[32] Требуется междисциплинарный подход к расследованию и лечению при сотрудничестве ряда специалистов. Длительная потребность в иммуносупрессии может привести к неблагоприятным побочным эффектам. Могут возникать рецидивы, и для безопасных результатов необходимы четкий план лечения и хорошее общение с пациентом.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Периферический язвенный кератит может представлять собой диагностическую проблему. У пациентов с ЯБК могут отсутствовать системные симптомы или признаки, указывающие на первопричину, и для этого требуется межпрофессиональная команда, состоящая из офтальмолога, ревматолога, дерматолога, терапевта, невролога, фармацевта, медперсонала и техников. Если имеется значительная потеря зрения, необходимо будет провести координацию с персоналом по связям с глазной клиникой и регистрацию нарушений зрения. Этиология ПСК требует тщательного клинического исследования. Необходимо информировать пациентов о соблюдении режима лечения и возможных побочных эффектах кортикостероидов или других иммунодепрессантов. При длительном лечении и наблюдении за активностью заболевания совместная помощь с терапевтами и ревматологами может продолжаться в течение многих лет после постановки первоначального диагноза.

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    Рисунок 1. Больной ревматоидным артритом и периферическим язвенным кератитом. Предоставлено Lanxing Fu, MD.

    Ссылки

    1.

    Кейт А., Басу С. Системная иммуносупрессия при заболеваниях роговицы и поверхности глаза: готовый расчет для офтальмологов. Семин Офтальмол. 2022 03 апреля; 37 (3): 330-344. [В паблике: 34423717]

    2.

    Шарма Н., Синха Г., Шекхар Х., Титиял Дж.С., Агарвал Т., Чавла Б., Тандон Р., Ваджпаи Р.Б. Демографический профиль, клинические особенности и исход периферического язвенного кератита: проспективное исследование. Бр Дж Офтальмол. 2015 ноябрь; 99 (11): 1503-8. [PubMed: 25935428]

    3.

    Гупта Ю., Кишор А., Кумари П., Балакришнан Н., Ломи Н., Гупта Н., Ванати М., Тандон Р. Периферический язвенный кератит. Сурв Офтальмол. 2021 ноябрь-декабрь; 66(6):977-998. [В паблике: 33657431]

    4.

    Таубер Дж., Сайнс де ла Маза М., Хоанг-Суан Т., Фостер К.С. Анализ принятия терапевтических решений относительно иммуносупрессивной химиотерапии периферического язвенного кератита. Роговица. 1990 янв; 9 (1): 66-73. [PubMed: 2297997]

    5.

    Сринивасан М., Зеганс М.Э., Зелефски Дж.Р., Кунду А., Литман Т., Уитчер Дж.П., Каннингем Э. Т. Клинические характеристики язвы Мурена в Южной Индии. Бр Дж Офтальмол. 2007 г., май; 91 (5): 570-5. [Бесплатная статья PMC: PMC1954782] [PubMed: 17035269]

    6.

    Уотсон П.Г. Лечение язвы Мурена. Глаз (Лонд). 1997; 11 (часть 3): 349–56. [PubMed: 9373475]

    7.

    МакКиббин М., Исаакс Д.Д., Моррелл А.Дж. Частота расплавления роговицы в связи с системным заболеванием в регионе Йоркшир, 1995–1997 гг. Бр Дж Офтальмол. 1999 г., август; 83 (8): 941-3. [Статья бесплатно PMC: PMC1723151] [PubMed: 10413698]

    8.

    Сайнс де ла Маза М., Фостер С.С., Джаббур Н.С., Балтацис С. Характеристики глаз и ассоциации заболеваний при периферической кератопатии, связанной со склеритом. Арка Офтальмол. 2002 Январь; 120 (1): 15-9. [PubMed: 11786052]

    9.

    Timlin HM, Hall HN, Foot B, Koay P. Перфорация роговицы из-за периферической язвенной кератопатии у пациентов с ревматоидным артритом: эпидемиологические данные Британской офтальмологической группы наблюдения. Бр Дж Офтальмол. 2018 сен; 102 (9): 1298-1302. [PubMed: 29246891]

    10.

    Сангван В.С., Зафиракис П., Фостер К.С. Язва Мурена: современные концепции управления. Индийский Дж. Офтальмол. 1997 март; 45(1):7-17. [В паблике: 9475006]

    11.

    Робин Д.Б., Шанцлин Д.Дж., Верити С.М., Бэррон Б.А., Арффа Р.К., Суарес Э., Кауфман Х.Э. Периферические поражения роговицы. Сурв Офтальмол. 1986 г., июль-август; 31(1):1-36. [PubMed: 3529467]

    12.

    Медейрос CS, Сантьяго MR. Анатомия роговичных нервов, функция, повреждение и регенерация. Эксп. Разр. 2020 ноябрь;200:108243. [PubMed: 32926895]

    13.

    Мюллер Л.Дж., Пелс Э., Шурманс Л.Р., Вренсен Г.Ф. Новая трехмерная модель организации протеогликанов и коллагеновых фибрилл в строме роговицы человека. Эксп. Разр. 2004 март; 78 (3): 493-501. [PubMed: 15106928]

    14.

    Coelho P, Menezes C, Goncalves R, Rodrigues P, Seara E. Периферический язвенный кератит, связанный с криоглобулинемией, связанной с HCV. Представитель компании Ophthalmol Med. 2017; 2017: 9461937. [Бесплатная статья PMC: PMC5529636] [PubMed: 28785498]

    15.

    Riley GP, Harrall RL, Watson PG, Cawston TE, Hazleman BL. Коллагеназа (ММР-1) и ТИМП-1 при деструктивном заболевании роговицы, связанном с ревматоидным артритом. Глаз (Лонд). 1995;9 (Пт 6):703-18. [PubMed: 8849537]

    16.

    Yagci A. Обновление периферического язвенного кератита. Клин Офтальмол. 2012;6:747-54. [Бесплатная статья PMC: PMC3363308] [PubMed: 22654502]

    17.

    Мессмер Э.М., Фостер К.С. Васкулитный периферический язвенный кератит. Сурв Офтальмол. 1999 март-апрель;43(5):379-96. [PubMed: 10340557]

    18.

    Lin YY, Jean YH, Lee HP, Lin SC, Pan CY, Chen WF, Wu SF, Su JH, Tsui KH, Sheu JH, Sung PJ, Wen ZH. Экскаватолид В ослабляет ревматоидный артрит за счет ингибирования остеокластогенеза. Мар Наркотики. 2017 Jan 06;15(1) [Бесплатная статья PMC: PMC5295229] [PubMed: 28067799]

    19.

    Watanabe R, Ishii T, Yoshida M, Takada N, Yokokura S, Shirota Y, Fujii H, Harigae H. Язвенный кератит у пациентов с ревматоидным артритом в современных биологических эпоха: серия из восьми случаев и обзор литературы. Int J Rheum Dis. 2017 фев; 20 (2): 225-230. [PubMed: 26179634]

    20.

    Мессмер Э.М., Фостер К.С. Деструктивное поражение роговицы и склеры, связанное с ревматоидным артритом. Медикаментозное и хирургическое лечение. Роговица. 1995 июля; 14 (4): 408-17. [PubMed: 7671613]

    21.

    Эбрахимиадиб Н., Моджтахеди Б.С., Роохипур Р., Анеси С.Д., Фостер К.С. Успешные стратегии лечения гранулематоза с полиангиит-ассоциированным периферическим язвенным кератитом. Роговица. 2016 ноябрь;35(11):1459-1465. [PubMed: 27362884]

    22.

    Gu J, Zhou S, Ding R, Aizezi W, Jiang A, Chen J. Некротизирующий склерит и периферический язвенный кератит, связанные с гранулематозом Вегенера. Офтальмол Тер. 2013 дек;2(2):99-111. [Бесплатная статья PMC: PMC4108142] [PubMed: 25135810]

    23.

    Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Смертность у пациентов с ревматоидным артритом, у которых развивается некротизирующий склерит или периферический язвенный кератит. Эффекты системной иммуносупрессии. Офтальмология. 1984 г., октябрь; 91 (10): 1253-63. [PubMed: 6514289]

    24.

    Лал И., Шиванагари С.Б., Али М.Х., Вазирани Дж. Эффективность резекции конъюнктивы с применением цианоакрилатного клея в предотвращении рецидивов язвы Мурена. Бр Дж Офтальмол. 2016 июль;100(7):971-975. [PubMed: 26553919]

    25.

    Гангапутра С.С., Ньюкомб К.В., Джоффе М.М., Дрегер К., Бегум Х., Арторнсомбуд П., Пуджари С.С., Даниэль Э., Сен Х.Н., Сухлер Э.Б., Торн Дж.Э., Бхатт Н.П., Фостер CS, Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Levy-Clarke GA, Kempen JH., SITE Cohort Research Group. Сравнение монотерапии метотрексатом и микофенолатом мофетилом при лечении неинфекционных воспалительных заболеваний глаз. Am J Офтальмол. 2019 дек; 208:68-75. [Бесплатная статья PMC: PMC6889035] [PubMed: 31344346]

    26.

    Матоба А.Ю., Вильгельмус К.Р., Джонс Д.Б. Вирусный стромальный кератит Эпштейна-Барр. Офтальмология. 1986 г., июнь; 93 (6): 746-51. [PubMed: 3737121]

    27.

    Маэно А., Наор Дж., Ли Х.М., Хантер В.С., Рутман Д.С. Три десятилетия трансплантации роговицы: показания и характеристики пациентов. Роговица. 2000 янв; 19(1):7-11. [PubMed: 10632000]

    28.

    Федер Р.С., Крачмер Дж.Х. Резекция конъюнктивы для лечения ревматоидного изъязвления роговицы. Офтальмология. 1984 февраля; 91(2):111-5. [PubMed: 6709325]

    29.

    Гупта Н., Сачдев Р., Тандон Р. Бесшовный пластырь для стерильного расплава роговицы. Роговица. 2010 авг; 29 (8): 921-3. [PubMed: 20508506]

    30.

    Бессант Д.А., Дарт Дж.К. Ламеллярная кератопластика в лечении воспалительных изъязвлений и перфораций роговицы.

    No related posts.