АНЕМИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ. ПАТОГЕНЕЗ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул. , 41
2 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
Анемия широко распространена у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе у больных на стадии СПИДа. Наличие анемии снижает качество жизни, отягощает течение основной патологии и создает угрозу преждевременной смерти пациентов. В основе развития анемии лежит нарушение метаболизма железа. Патогенетические факторы анемии включают собственно вирус иммунодефицита человека, оппортунистические инфекции, антиретровирусную терапию. В лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов наряду с применением гемотрансфузий, лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз, и антиретровирусной терапии предлагается использовать железосодержащие препараты внутривенно. Комбинированная тактика лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией существенно улучшает эффективность проводимой терапии. Библиогр. 38 назв. Табл. 1.
ANEMIA IN PATIENTS WITH HIV AND AIDS. PATHOGENESIS AND MODERN THERAPEUTIC STRATEGY
L. A. Gorynya1, V. I. Mazurov1, V. B. Musatov2
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation
2 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Anemia is prevalent in HIV-infected patients, including patients with AIDS. Anemia reduces the quality of life, aggravates the underlying pathology and poses a threat of premature death. At the heart of anemia is iron metabolism disorders. Pathogenetic factors of anemia include proper human immunodeficiency virus, opportunistic infections, anti-retroviral therapy. In the treatment of anemia in HIV-infected patients, along with the use of blood transfusions, drugs that stimulate erythropoiesis; antiretroviral therapy are encouraged to use iron supplements intravenously. A combined approach for the management of HIV-infected patients with anemia significantly improves the effectiveness of therapy. Refs 38. Table 1.
Keywords: anemia in patients with HIV and with AIDS, iron deficiency anemia, anemia in chronic process, hepcidin, the metabolism of iron in the body, erythropoietin, antiretroviral therapy, intravenous iron drugs.
На протяжении последних тридцати лет одной из наиболее серьезных проблем, стоящих перед современной системой общественного здравоохранения, является ВИЧ-инфекция. В мире насчитывается более 33 миллионов людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в Санкт-Петербурге зарегистрировано около 50 тысяч ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство экспертов считают, что в реальности численность данной категории больных в мире в 2-3 раза выше [1, 2].
Одной из актуальных проблем в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе больных на стадии СПИДа, является анемия. Анемия определяется как клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина (НЬ), эритроцитов и гематокрита в единице объема крови [3]. Распространенность анемии у лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), варьирует, по разным данным, от 30% — у пациентов на бессимптомной стадии заболевания — до 80-90% — у больных на стадии СПИДа [1, 2]. Частота регистрации анемии в ВИЧ-популяции зависит от географического региона, особенностей течения эпидемии, стадии заболевания, уровня жизни населения, характера питания, национальных традиций, доступности антиретровирусной терапии (АРВТ) и других факторов. У ряда больных увеличение риска развития анемии на фоне усугубляющейся иммуносупрессии может быть связано с оппортунистическими инфекциями и опухолями [1, 2].
До применения АРВТ у ЛЖВ на всех стадиях заболевания анемия встречается достаточно часто. По данным исследований, анемия, длящаяся в течение года, отмечалась у 37% ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями СПИДа и уровнем CD4-клеток менее 200 кл/мкл, у 12,1% пациентов с иммунологическими проявлениями СПИДа (уровень CD4-клеток ниже 200 кл/мкл при отсутствии специфичных для СПИДа клинических проявлений) и у 3,2% ЛЖВ без каких-либо проявлений заболевания. Важным является тот факт, что средний уровень СБ4-клеток у пациентов с анемией не отличается от такового у больных без анемии [2-4].
По данным многоцентрового исследования под руководством Б. Lundgren, анемия наряду с уровнем СБ4-клеток, вирусной нагрузкой и клиническими проявлениями СПИДа является самостоятельным фактором прогрессирования заболевания. Выраженная анемия (НЬ менее 80 г/л) в 7 раз увеличивает его риск [5].
Анемия отрицательно влияет на качество жизни и является независимым фактором увеличения относительного риска смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов [6]. Данные, полученные при анализе 32 тысяч историй болезни, свидетельствуют, что у ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией и уровнем СБ4-клеток менее 200 кл/мкл относительный риск смерти в 1,58 раза выше по сравнению с анемизи-рованными пациентами с уровнем СБ4-клеток более 200 кл/мкл. Среди последней категории пациентов относительный риск смерти в 2,48 раза выше по сравнению с аналогичной группой пациентов без анемии. У пациентов с рецидивирующей анемией риск смерти нарастает и увеличивается в 2,7 раза по сравнению с лицами, у которых анемия протекает стабильно. Напротив, установлено, что риск смерти снижается у пациентов, которым удалось восстановить показатели эритроцитов и гемоглобина [7, 8].
Таким образом, анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов является важной медико-социальной проблемой, требующей дальнейшего изучения ее эпидемиологии, этиологии, патогенеза и влияния на течение основного заболевания. Требуют
уточнения вопросы профилактики и совершенствования подходов к терапии данной патологии.
Физиологический обмен железа в организме. Подавляющее большинство анемий связано с нарушениями обмена железа в организме. В норме обмен железа (Fe) в организме (его поглощение клетками, опосредованное рецепторами трансферри-на; формирование внутриклеточных запасов в виде ферритина; включение в состав гемма) зависит от его содержания в клетке и регулируется на молекулярном уровне [9]. Чувствительные к железу регуляторные элементы находятся в 5-концевых нетранслируемых областях мРНК ферритина и мРНК аминолевулинатсинтетазы и в 3-концевой нетранслируемой области мРНК рецептора трансферрина.
Обмен Fe в организме включает в себя следующие этапы:
1. Всасывание гемового и негемового Fe:
— превращение Fe (III) пищи в Fe (II) и проникновение его в энтероцит,
— Fe (II) в энтероците превращается в Fe (III),
— базолатеральную мембрану энтероцита Fe (III) покидает в сопровождении базолатеральных транспортеров железа — гефестина (он является гомологом церулоплазмина) и ферропортина — белка, участвующего помимо эн-тероцитов в элиминации железа из депо: макрофагов, клеток ретикулоэндо-телиальной системы (РЭС), и в меньшей степени из гепатоцитов. Функция ферропортина регулируется белком гепсидином, что, в свою очередь, оказывает влияние на возможность выхода в кровь железа из энтероцитов и/или из депо [10].
Гемовое железо проникает через апикальную мембрану энтероцита с помощью белка — переносчика гемма-1 (heme carrier protein-1) — и переносится через базолатеральную мембрану энтероцита в кровь с помощью белка гаптоглобина. Белок гепсидин не влияет на метаболизм гемового железа.
Всосавшееся Fe на 95% используется для синтеза гемма, его оставшаяся часть депонируется [10].
2. Следующий этап заключается в присоединении железа к белку-переносчику трансферрину с последующей его транспортировкой к клеткам, имеющим транс-ферриновый рецептор (ТфР). До 80% таких рецепторов сосредоточено на клетках — предшественницах гемопоэза. Часть ТфР в виде мономеров поступает в кровь, образуя растворимые ТфР, способные связывать трансферрин. В норме их концентрация составляет не более 5,6 мг/л [9, 10].
3. На поверхности клеток — предшественниц гемопоэза образуется трансфер-риновый комплекс, представляющий из себя железо, трансферрин и трансферрино-вый рецептор, которые путем интернализации проходят в цитоплазму этих клеток. В последующем трансферрин возвращается в кровь, ТфР — в мембрану клетки. Железо, высвобожденное из данной связи, участвует в процессе гемопоэза, в результате которого синтезируется Hb [9, 10].
4. В гемопоэзе важная роль отводится активатору гемопоэза — эритропоэтину, который активирует процесс пролиферации и созревания эритробластов на уровне колонии образующих единиц, а также синтез Hb. Одновременно он ингибирует апоптоз эритроидных клеток в костном мозге и стимулирует процессы созревания клеток эритроидного ряда [9, 10].
В регуляции синтеза эритропоэтина участвуют как нервные, так и эндокринные механизмы. Обычно при развитии анемии под влиянием гипоксии увеличивается продукция эритропоэтина, что, в свою очередь, может активизировать процесс гемопоэза. При этом при наличии хронического воспалительного процесса любой этиологии может наблюдаться снижение выработки эритропоэтина [9, 10].
5. Излишек железа в организме человека депонируется в клетках РЭС. Пополнение депо может происходить за счет железа, поступающего в кровь из энтероцитов или в результате повышенного разрушения эритроцитов. Обращает внимание, что уровень ферритина в крови всегда соответствует истинным запасам железа в организме (в норме 65-100 нг/мл). Период полураспада синтезированного и высвобождающегося из разрушенных макрофагов ферритина не превышает 1-2 суток [9, 10].
Патогенетические механизмы анемии у ВИЧ-инфицированных. У ВИЧ-инфицированного пациента может наблюдаться сочетание 1-2 и более видов анемий, однако большинство связано с дефицитом железа (ЖД): абсолютным и/или функциональным [11].
Абсолютный ЖД развивается на фоне нарушения всасывания железа в кишечнике и/или увеличения его расхода, чаще всего по причине хронических и/или острых кровопотерь; характеризуется снижением собственных запасов железа в организме. У пациентов усугубляется ЖД, постепенно формируется железодефицит-ный нормобластический гемопоэз, ведущий к развитию железодефицитной анемии (ЖДА).
При функциональном ЖД собственные запасы железа не могут быть использованы в гемопоэзе и поэтому остаются в норме. Условием для его формирования являются длительно текущие воспалительные процессы любой этиологии, при которых под влиянием провоспалительных цитокинов резко возрастает уровень белка гепсидина в крови (до 100 раз), что блокирует всасывание железа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и обуславливает его секвестрацию в клетках РЭС. Доказано, что гепсидин (белок, вырабатывающийся в печени) является одним из основных регуляторов абсорбции железа в ЖКТ и выделения его из клеток РЭС. Прогресси-рование функционального ЖД и длительное существование воспалительных процессов в организме приводит к формированию железодефицитного гипопролифе-ративного гемопоэза и к развитию анемии при хроническом воспалении (АХВ) [10, 12, 13].
В патогенезе анемии у ВИЧ-инфицированных больных, как правило, принимают участие несколько механизмов, определяющихся воздействием непосредственно ВИЧ, оппортунистических инфекций, миелотоксическим эффектом антиретрови-русной терапии (АРВТ).
В связи с этим необходимо выделить ведущий фактор, в максимальной степени определяющий развитие анемии. В дальнейшем необходимо определить превалирующий вид анемии у конкретного пациента. Вклад каждого вида анемии зависит от выраженности иммуносупрессии, величины вирусной нагрузки, наличия оппортунистических инфекций, АРВТ. Так, прогрессирование ВИЧ-инфекции усугубляет функциональный ЖД и сопровождается возрастанием роли АХВ, а увеличение абсолютного ЖД ассоциируется в ряде случаев с большей тяжестью анемии [11].
ВИЧ оказывает непосредственное повреждающее влияние на энтероциты, что ведет к развитию синдрома мальабсорбции (снижение всасывания микроэлементов,
в том числе и железа), эррозированию и изъязвлению слизистой ЖКТ, тем самым способствуя образованию очагов хронических и/или острых кровопотерь. В результате развивается абсолютный ЖД, формируется железодефицитный нормобла-стический гемопоэз, а затем и ЖДА [13]. С другой стороны, ВИЧ-инфекция, имея хроническое течение, формирует и поддерживает в организме длительно текущие процессы воспаления. У ЛЖВ присоединение оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний усиливает длительно текущие хронические воспалительные процессы, на фоне которых формируется функциональный ЖД, формируется гипопролиферативный железодефицитный гемопоэз, приводящий впоследствии к развитию АХВ [13, 14].
Абсолютный или функциональный ЖД, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на клеточный и неспецифический иммунитет, нарушая функции клеток Т-хелперов и снижая синтез интерлейкина-2. Доказано, что ЖД усугубляет иммунодефицит у ВИЧ-инфицированных пациентов [13, 14].
У ЛЖВ страдает не только эритропоэз, но и гемопоэз. Существует мнение о том, что гемопоэтические стволовые клетки или CD34-клетки-предшественницы резистентны к заражению ВИЧ [15]. Миелоидные предшественники и стромальные элементы костномозгового микроокружения, такие как Т-лимфоциты, фибробласты, эндотелиальные клетки и макрофаги, легко инфицируются ВИЧ, при этом нарушается микросреда костного мозга, необходимая для роста и развития нормальных клеток крови [15]. I. Bahner с соавторами в своем исследовании показали, что инфицирование человеческого костного мозга ВИЧ ведет к супрессии всех кроветворных линий. Результатом этого является развитие панцитопении, включая анемию [15].
В патогенезе анемии у ЛЖВ важное место отводится снижению чувствительности к эритропоэтину. При этом нарушается компенсаторное увеличение продукции эритропоэтина в ответ на снижение числа эритроцитов, что приводит к неспособности костного мозга реагировать на формирующееся анемическое состояние. Возможно, это связано с посттранскрипционным дефектом продукции нормального эритропоэтина и с продукцией дефектного эритропоэтина, с измененной РНК. У ряда ВИЧ-инфицированных больных выявляются аутоантитела к эритропоэтину, что также способствует формированию и усилению анемии. Согласно мнению большинства исследователей, нарушение функции эритропоэтина способствует формированию гипопролиферативного гемопоэза [14-16].
Имеются данные литературы, свидетельствующие о том, что снижение образования нормального и увеличение выработки дефектного эритропоэтина может способствовать развитию и/или усилению гемолитической анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов [16].
Воздействие на гемопоэз АРВТ. Для оценки влияния АРВТ на развитие анемии необходимо выяснить, как долго и какие конкретно препараты использует пациент. Анемию относят к характерным побочным эффектам при применении так называемых «старых» препаратов АРВТ с миелотоксичным эффектом (например, зидову-дин). Следует отметить, что применение иных препаратов из этой же фармакологической группы (например, ставудина) может ассоциироваться с микроцитозом эритроцитов, однако анемию не вызывает [17].
С одной стороны, АРВТ может угнетать кроветворение (гемопоэз гипопроли-феративный) и усугублять анемию; с другой стороны, АРВТ при длительном приме-
нении (6-8 месяцев) способствует уменьшению выраженности анемии, а более длительное применение — до 18 месяцев — связано с профилактикой развития анемии [17, 18].
Механизм противоанемического действия АРВТ до конца не ясен. Большинство авторов считают, что при снижении вирусной нагрузки ВИЧ в организме наблюдается одновременное снижение уровня ВИЧ в клетках стромы костного мозга и, как следствие, происходит улучшение пролиферации общих гемопоэтических предшественников и возрастание чувствительности к эритропоэтину. Некоторые авторы показали, что длительное применение АРВТ связано с повышением роста гемопоэ-тических клеток-предшественников. Более того, было показано, что применение ри-тонавира связано со снижением апоптоза гемопоэтических клеток-предшественниц и стимулирует рост этих клеток in vitro [17-19].
Клинические проявления анемии у ВИЧ-инфицированных. У больных ВИЧ-инфекцией появление жалоб на нарастающую общую слабость, зябкость, повышенную утомляемость при незначительных физических и интеллектуальных нагрузках может быть связано с развитием синдрома анемии. Однако данные симптомы неспецифичны и могут быть связаны с иными причинами: с различными вирусными гепатитами хронического течения с гемоконтактным механизмом передачи (вирусный гепатит В и/или С), могут отражать естественное течение ВИЧ-инфекции или могут быть связаны с применением АРВТ. Необходимо учитывать давность заболевания и механизм заражения ВИЧ, применение АРВТ (дата начала и схема), применение наркотиков, часто сочетающихся с развитием вирусного гепатита [20].
К клиническим проявлениям анемии относят анемический и сидеропенический синдромы [19, 20].
Анемический синдром обусловлен гипоксией тканей и проявляется нарушением функции наиболее чувствительных к недостатку кислорода сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. У таких больных развиваются следующие симптомы: тахикардия и одышка, неадекватные физической нагрузке, шум в ушах, головокружение; характерна физическая и интеллектуальная астения, перепады настроения, склонность к депрессиям.
Сидеропенический синдром обусловлен снижением количества железа в организме, входящего в состав различных ферментов, что проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, желтизной носогубного треугольника и кистей рук, ломкостью волос и ногтей, ангулитом.
Диагностика анемии у ВИЧ-инфицированных. К факторам, ассоциированным с развитием анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, относятся:
— наличие СПИД-маркерных состояний;
— количество CD4-клеток <200 кл/мкл;
— высокая вирусная нагрузка;
— женский пол;
— негроидная раса;
— лихорадка;
— лечение азидотимидином;
— сниженный индекс массы тела;
— бактериальная пневмония в анамнезе;
— кандидоз полости рта [21].
Последующие этапы диагностики позволяют верифицировать анемию.
В лабораторной диагностике абсолютному большинству клиницистов в настоящее время доступно определение не только таких показателей, как уровень эритроцитов, НЬ и гематокрита, но и количества НЬ в эритроците (МСН), средней концентрации НЬ в эритроците (МСНС) и среднего объема эритроцита (МСУ). Указанные показатели обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью, так как претерпевают изменения только при длительно существующем клинически выраженном дефиците железа, уже трансформировавшемся в анемию [22, 23]. Этот факт ограничивает диагностику состояния ЖД на ранних стадиях. Преодолеть указанный недостаток можно, если исследовать у лиц с подозрением на ЖД иные показатели, обладающие большей чувствительностью: содержание НЬ в ретикулоците (в норме 27-29 пг, а при ЖД ниже) и % гипохромных эритроцитов (в норме 5-10%, а при ЖД может достигать 80%). Диагностировать ЖД, еще не трансформировавшийся в анемию, позволяет и оценка в капиллярной крови показателя цинкопрото-порфирина в эритроцитах (в норме его значение составляет 30-75 мМ/л, а при ЖД снижается) [22-24].
Следует отметить, что гемограмма позволяет не только диагностировать анемию, но и классифицировать ее по цветному показателю, по степени тяжести, а также выявляет анизо-, пойкило- и микро- или макроцитоз.
Важным в дифференцированной диагностике ЖДА и АХВ является оценка уровня ретикулоцитов. Ретикулоциты, являясь предшественниками эритроцитов, позволяют судить о скорости процесса гемопоэза в организме. В норме определяется 1% ретикулоцитов. У больных с ЖДА характерно нормальное или даже завышенное значение показателя ретикулоциты, так как гемопоэз обычно ускоряется (особенно при наличии кровопотери). Напротив, у пациентов с АХВ показатель ретикулоци-тов может снижаться или оставаться в норме. Снижение показателя ретикулоцитов говорит о наличии гипопролиферативного гемопоэза в организме [25].
Некоторые авторы считают, что уровень сывороточного железа и общая желе-зосвязывающая способность крови (показатель, напрямую связанный с показателем сывороточного железа) не информативны, так как показатель сывороточного железа меняется в течение суток и не всегда адекватно изменяется при очевидных, не вызывающих затруднений в диагностике состояниях [24, 25].
При развитии ЖДА и АХВ важно учитывать сатурацию железом трансферрина, которая может существенно снижаться при данных анемиях и составлять менее 20% [24-26].
В дифференциальной диагностике этих анемий немаловажная роль принадлежит ферритину. Этот показатель всегда адекватно отражает запасы железа в организме, локализующиеся в клетках РЭС. В норме его содержание колеблется в пределах 65-100 нг/мл. При ЖДА уровень ферритина, как правило, снижается, в то время как при АХВ он может оставаться в норме или быть даже несколько повышенным (табл.) [24-26]. Наряду с этим повышенные значения таких показателей, как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, указывают на наличие в организме воспалительной реакции [26].
После выявления анемии у ВИЧ-инфицированного пациента представляется целесообразным определить уровень эндогенного эритропоэтина в крови. Данный показатель дает возможность прогнозировать терапевтический эффект от приме-
Таблица. Дифференцированная диагностика железодефицитной анемии и анемии при хроническом воспалении [26]
Показатели ЖДА АХВ
Ретикулоциты Норма или повышено Норма или понижено
Гемограмма Гипохромная анемия Нормо- или гипохромная анемия
Ферритин Снижен Норма
Маркеры воспаления (например, СРБ) Норма Повышены
нения эритропоэз-стимулирующих препаратов. У пациентов с уровнем эндогенного эритропоэтина <500 МЕ/л ожидается положительный ответ на терапию, а у лиц с показателем уровня эндогенного эритропоэтина >500 МЕ/л ответ на терапию маловероятен [27].
Наряду с лабораторными показателями важное место в диагностике анемического синдрома у ВИЧ-инфицированных занимают дополнительные инструментальные методы обследования. Например, выполнение фиброгастродуоденоскопии и фиброколоноскопия позволяет выявить эрозивные и язвенные процессы, нередко являющиеся причинами желудочно-кишечных кровотечений, которые, в свою очередь, предшествуют развитию ЖДА.
Современные принципы лечения анемии у ВИЧ-инфицированных больных. Разработаны следующие обоснованные рекомендации по выявлению анемии и ведению ВИЧ-инфицированных пациентов:
— мониторирование уровня НЬ и опрос больных для выявления слабости;
— при уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин выявлять и, по возможности, устранять причины, их вызвавшие;
— назначение АРВТ;
— терапия эритропоэтином в дозе 40000 ЕД 1 раз в неделю при некоррегируе-мом уровне гемоглобина <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин;
— терапия эритропоэтином должна продолжаться до купирования симптомов и повышения гемоглобина >130 г/л у мужчин и >120 г/л у женщин [21].
Лечение анемии должно быть направлено на устранение причины и восстановление таких показателей, как эритроциты, НЬ и запасы железа в организме (ферри-тин). Добиться эффективности позволяет комбинированная терапия, которая, по мнению большинства авторов, подразумевает назначение:
— АРВТ;
— гемотрансфузий;
— эритропоэз-стимулирующих препаратов [27-29].
Ранее представленные процессы патогенеза, протекающие в организме ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией, позволяют говорить о дополнении вышеуказанной комбинированной терапии внутривенными железосодержащими препаратами. Варианты комбинирования АРВТ, гемотрансфузий, эритропоэз-стиму-лирующих препаратов и внутривенных железосодержащих средств определяются врачом индивидуально для каждого пациента.eTOK и снижения вирусной нагрузки. При обследовании 6725 ВИЧ-инфицированных пациентов J. D. Lundren и соавторы установили, что применение АРВТ в течение длительного времени (более 6 месяцев) статистически значимо ассоциировано с повышением уровня гемоглобина [29]. Сходные результаты были получены в ходе крупного исследования WHIS у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих АРВТ как минимум 6 месяцев [8], и при наблюдении за 905 ВИЧ-инфицированными пациентами, проведенном медицинским университетом Johns Hopkins в Балтиморе [30].
Использование гемотрансфузий при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. В комбинированном лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов важную роль играют гемотрансфузии, особенно при лечении тяжелой ее стадии, развившейся вследствие острой кровопотери, длительно существующей хронической кровопотери и/или медикаментозной супрессии эритропоэза [31, 32].
Принимая решение о применении гемотрансфузии, врачи ориентируются не столько на уровень Hb, сколько на общее состояние больного и состояние гемодинамики. Показаниями к проведению гемотрансфузий являются тяжелая степень анемии (Hb менее 70 г/л), средняя степень тяжести анемии (Hb менее 90 г/л, но более 70 г/л) с нестабильностью гемодинамики, а также случаи необходимости подготовки больных к оперативным вмешательствам или родам [28, 32].
Известно, что перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и компенсируют гипоксию, что способствует восстановлению нарушенных функций органов и систем.
Однако использование гемотрансфузий может сопровождаться повышением уровня в крови антигенов ВИЧ. В ряде исследований было показано, что у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих в течение 1-2 недель заместительные ге-мотрансфузии, наблюдалось повышение уровней ВИЧ р24 антигена и ВИЧ-1 РНК, а также увеличение частоты оппортунистических инфекций. В ходе проведенного проспективного наблюдения за 531 пациентами с ВИЧ и цитомегало-вирусными инфекциями было выявлено повышение в плазме больных уровня РНК ВИЧ и уровня цитокинов, изменение количества СD4-клеток. Не исключено, что это было связано со стимуляцией иммунокомпетентных клеток в ответ на гемотрансфузии [32, 33].
Использование эритропоэз-стимулирующих препаратов при коррекции анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Многочисленными исследованиями было показано, что эритропоэз-стимулирующие препараты благотворно влияют на лечение анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, функция костного мозга которых была подавлена ВИЧ, АРВТ и/или хроническими воспалительными процессами (АХВ), связанными с оппортунистическими инфекциями [27, 34].
Оказалось, что эритропоэз-стимулирующие препараты эффективны при лечении анемии, вызванной зидовудином или другими препаратами, оказывающими миелосупрессивное действие на кроветворение [27, 34]. Применение эритропоэз-стимулирующих препаратов связано со снижением смертности у ЛЖВ. Было установлено значительное улучшение качества жизни после устранения анемии, связанное с применением эритропоэтина. При этом улучшение качества жизни наблюдалось как у ЛЖВ, ответивших на химиотерапию, так и у не ответивших [16, 27, 34].
При лечении анемии у ВИЧ-инфицированных лиц эритропоэтин назначается подкожно в дозе 40 000 ЕД один раз в неделю до нормализации уровня эритроцитов
и НЬ. Токсичность эритропоэтина встречается крайне редко, и обычно побочные эффекты проявляются в локальной болезненности на месте инъекции, незначительном повышении температуры и кожной сыпи [27, 34].
Применение железосодержащих препаратов внутривенно (в/в) у ВИЧ-инфицированных больных. В группе ВИЧ-инфицированных пациентов очевидна (исходя из особенностей метаболизма железа) неэффективность применения перораль-ных железосодержащих средств. Вместе с тем опыта применения препаратов данной группы внутривенно недостаточно. Вопросы об их назначении пациентам с ВИЧ-инфекцией остаются предметом обсуждения в научной литературе. Можно предполагать, что у ВИЧ-инфицированных пациентов назначение препаратов железа внутривенно обосновано значительными нарушениями у них обмена железа, ведущими к развитию ЖДА и/или АХВ. Вероятно, что железосодержащие препараты для внутривенного введения у ВИЧ-инфицированных будут предпочтительными по аналогии с их применением в сочетании с эритропоэз-стимулирующими препаратами или без них у больных с АХВ на фоне онкологических заболеваний. L. ВазШ: с соавторами показали, что введение железосодержащих препаратов внутривенно в схему лечения по сравнению с их пероральным приемом значительно повышает уровень гемоглобина, ускоряет ответ кроветворной системы, сокращает время достижения целевого уровня гемоглобина и приводит к статистически значимому снижению потребности в трансфузиях компонентов крови [35]. Доказано, что в группе пациентов с АХВ на фоне онкологических процессов одновременное применение препаратов железа внутривенно и эритропоэтина эффективнее и быстрее повышает уровень гемоглобина и активизирует процесс кроветворения по сравнению с применением одного эритропоэтина, при этом появляется возможность снизить дозировку последнего [35, 36]. В клиническом руководстве, выпущенном в 2008 г. Британским Национальным Институтом Здравоохранения и Клинического мастерства, указывается, что «…аналоги эритропоэтина рекомендовано назначать в сочетании с внутривенными железосодержащими препаратами» [37]. В клинических рекомендациях ЕОКГС (Европейское общество по диагностике и лечению рака) 2008 г. также приводятся данные по лучшему ответу на эритропоэз-стимулирующие препараты в комбинации с внутривенными железосодержащими препаратами, которые рекомендованы к применению при абсолютном и функциональном железодефиците [38]. Однако использование железосодержащих препаратов внутривенно в лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов требует уточнения и разработки подходов к их выбору и применению в составе комбинированной терапии данной патологии.
Таким образом, анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет широкое распространение, является независимым фактором снижения качества жизни и существенного увеличения риска смертности. В основе ее развития лежит нарушение метаболизма железа в организме. Патогенез анемии у ЛЖВ обусловлен непосредственным воздействием ВИЧ на процесс гемопоэза на различных его этапах, неблагоприятным влиянием оппортунистических инфекций и АРВТ. В диагностике анемии у ЛЖВ важно не только верифицировать анемию и определить степень ее тяжести, но и оценить процесс гемопоэза и влияние на него эритропоэтина. Следует учитывать многокомпонентный характер анемии у конкретного пациента, что определит индивидуальный выбор терапии. В лечении анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов широко применяется комбинированное лечение: АРВТ, гемотрансфузии,
эритропоэз-стимулирующие препараты. Обсуждается вопрос об использовании у данной категории больных железосодержащих препаратов внутривенно. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, вопросы лечения различных ее форм требуют дальнейшего изучения и разработки индивидуализированных алгоритмов ведения данной категории больных.
Литература
1. Fangman J. J., Scadden D. T. Anemia in HIV-infected adults: epidemiology, pathogenesis, and clinical management // Curr. Hematol Rep. 2005. Vol. 4(2). P. 95-102.
2. Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Абросимова А. А., Нагимова Ф. И. Оценка вероятности развития анемии у больных с ВИЧ-инфекцией с использованием метода Каплана — Мейера // Современные технологии в медицине. 2011. № 4. С. 109-112.
3. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Клиническая гематология // Вестник СПб ГМУ им. И. И. Мечникова. 2009. № 3. С. 71-75.
4. Levine A. M. Anemia, neutropenia and thrombocytopenia: pathogenesis and evolving treatment options in HIV infected patients CME // Clinical Infectious Diseases. 2003. Vol. 37. P. 315-322.
5. Lundgren J. D., MocroftA., Gatell J. M. et al A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: Results from the EuroSIDA Study // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. Р. 178187.
6. Semba R. D., Shah N., Klein R. S. et al. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anemia in a multicenter cohort study of human immunodeficiency virus infected and uninfected women // Clin. Infect. Dis. 2002. Vol. 34. P. 260-266.
7. Sullivan P. S., Hanson D. L., Chu S. Y. et al. Epidemiology of anemia in human immunodeficiency virus infected persons: results from the Multistate Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Surveillance Project // Blood. 1998. Vol. 91. Р. 301-308.
8. Levine A., Berhane K., Sanchez M. N. et al. Relationship between highly active anti-retroviral therapy (HAART), anemia and survival in a large cohort of HIV infected women (Women’s Interagency HIV Study — WIHS) // Program and abstracts of the XIII International AIDS Conference. July 9-14. 2000. Durban, South Africa. Abstract MoPeB 2180.
9. Ермоленко В. М. Космофер: эффективный и безопасный препарат для восполнения железо-дефицита у больных хронической болезнью почек. М., 2009. 28 с.
10. Nemeth E., Ganz T. The role of hepcidin in iron metabolism // Acta Hematol. 2009. Vol. 122, N 2-3. P. 78-86.
11. Степанова Е. Ю. Клинико-лабораторная характеристика анемии при ВИЧ-инфекции: автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2010. 23 с.
12. Левина А. А. Гепсидин как регулятор гомеостаза железа // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 67-75.
13. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediates hypoferremia inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin // J. Clin. Inv. 2004. Vol. 113, N 9. P. 1271-1276.
14. Volberding Р. Consensus statement: anemia in HIV infection-current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group // Clin Therapeutics. 2000. Vol. 22. Р. 1004-1020.
15. Bahner I., Kearns K., Coutinho S. et al. Infection of human marrow stroma by HIV-1 is both required and sufficient for HIV-1 induced hematopoietic suppression in vitro: demonstration by gene-modication of primary human stroma // Blood. 1997. Vol. 90. Р. 1787-1798.
16. Borkowski J., Amrikachi M., Hudnall S. D. Fulminant parvovirus infection following erythropoietin treatment in a patient with acquired immunodeficiency syndrome // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124, N 3. P. 441-445.
17. Moore R. D. Anemia and human immunodeficiency virus disease in the era of highly active antiretroviral therapy // Semin Hematol. 2000. Vol. 37. P. 18-23.
18. Абросимова А. А., Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Галлиулин Н. И. Влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов // Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». Казань, 2011. С. 43.
19. Погорелов В. М. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. М.: МИА, 2004. 173 с.
20. Гематология: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Мамаева. ГЗЗ. 2-е изд., доп. и испр. СПб.: СпецЛит, 2011. 615 с.
21. Volberding P. A., Levine A. M., Dieterich D. et al Anemia in HIV infection: clinical impact and evidence-based management strategies // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 38. P. 1454-1463.
22. Claster S. Biology of anemia, differential diagnosis and treatment options in human immunodeficiency viral infection // Infect. Dis. 2002. Vol. 185. P. 105-109.
23. Аграновский М. З., Комлева Е. О. Читаем клинический анализ крови. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. 128 с.
24. Репина М. А., Бобров С. А. Анемический синдром у беременных. Вопросы патогенеза, диагноза и лечения // Журнал акушер. и жен. болезн. 2010. № 2. С. 3-11.
25. Шифман Ф. Дж. Патофизиология крови / пер. с англ. М.: БИНОМ. 2009. 448 с.
26. Горыня Л. А., Сергеева В. В., Сошина А. А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у пожилых // Вестник СПб ГМУ им И. И. Мечникова. 2012. Т. 4, № 2. С. 93-102.
27. Abrams D. I., Steinhart C., Frascino R. Epoetin alfa therapy for anemia in HIV infected patients: impact on quality of life // Int. J. STD AIDS. 2000. Vol. 11. Р. 659-665.
28. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 г. № 1511н. «Об утверждении стандартов первой медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base =LAW;n=143146;fld=134;dst=4294967295;rnd=0.8786644239952657 (дата обращения: 2.11.2013).
29. Lundgren J. D., MocroftA., Gatell J. M. et al. A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active antiretroviral therapy: Results from the EuroSIDA Study // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. Р. 178187.
30. Baillou С., Simon A., Leclercq V. et al. Highly active antiretroviral therapy corrects hematopoiesis in HIV-1 infected patients: interest for peripheral blood stem cell-based gene therapy // AIDS. 2003. Vol. 17, N 4. P. 563-574.
31. Moore R. D., Forney D. Anemia in HIV infected patients receiving higly active antiretroviral therapy // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2002. Vol. 29. P. 54-57.
32. Jain R. Use of blood transfusion I management of anemia // Med. Clin. North Am. 1992. Vol. 76. Р. 727-744.
33. Vamvakas E. C., Blajchman M. A. Deleterious clinical effects of transfusion associated immunomodulation: fact or fiction? // Blood. 2001. Vol. 97. Р. 1180-1195.
34. Henry D. H., Beall G. N., Benson C. A. et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemia associated with human immunodeficiency virus infection and zidovudine therapy // Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 117. Р. 739-748.
35. Bastit L., Vanderbroek A., Altintas S. et al. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoietin alfa administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia // J. Clin. Oncol. 2008. Vol. 26. Р. 1611-1618.
36. Henry D. H., Dahl N. V., Auerbach M., Tchekmedyian S., Laufman L. R. Intravenous ferric gluconate improves response to epoietin alfa versus oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy // Oncologist. 2007. Vol. 12 (2). P. 231-242.
37. NatMnal Institute for health and Clinical Excellence. Erythropoietin analogues for anemia caused by cancer treatment. Technology appraisal guidance. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.
38. Aapro M. S., Link H. September 2007. Update on EORTC guidelines and anemia management with erytropoiesis-stimulating agents // Oncologist. 2008. Vol. 13. Suppl. 3. Р. 33-36.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Горыня Людмила Александровна — территориальный менеджер; [email protected]
Мазуров Вадим Иванович — доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор; rectorat@
spbmapo.ru
Мусатов Владимир Борисович — кандидат медицинских наук, доцент; [email protected]
Mazurov Vadim I. — Doctor of Medicine, Academician RAMS, Professor; [email protected]
Musatov Vladimir B. — Candidate of Medicine, Associate Professor; [email protected]
Этиологическая структура анемий у ВИЧ-инфицированных детей | Даминов
1. Румянцев А.Г., Захарова И.Н. (ред.) Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей и подростков: пособие для врачей. М.: ООО «КОНТИ ПРИНТ», 2015; 76 с.
2. Jonker F.A., Boele van Hensbroek M. Anaemia, iron deficiency and susceptibility to infections. J Infect. 2014; 69(Suppl 1): S23—7.
3. Velásquez-Hurtado J.E., Rodríguez Y., Gonzáles M., Astete-Robilliard L., Loyola-Romaní J., Vigo W.E. et al. Factors associated with anemia in children under three years of age in Perú: analysis of the Encuesta Demográfica y de Salud Familiar, ENDES, 2007—2013. Biomedica. 2016; 36(2): 220—9.
4. Абросимова А. А., Хасанова Г. Р., Анохин В. А., Галлиулин Н. И. Влияние антиретровирусной терапии на уровень гемоглобина у ВИЧ-инфицированных пациентов. Межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики». Казань, 2011: 43.
5. Алиева А. М., Намазова-Баранова Л. С., Казюкова Т. В., Студеникин В. М. Представления о метаболизме железа у детей в норме и при инфекционных заболевания. Детские инфекции. 2017; 16(1):21—27.
6. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. New Engl J Med. 2005; 352: 011—1023.
7. Полякова С.И., Анушенко А.О., Баканов М.И., Смирнов И.Е. Анемия и интерпретация показателей обмена железа при разных формах патологии у детей. Росс. педиатр. ж. 2014; 3: 17—23.
8. Nairz M., Theurl I., Wolf D., Weiss G. Iron deficiency or anemia of inflammation?: Differential diagnosis and mechanisms of anemia of inflammation. Wien Med Wochenschr. 2016; Aug 24. [Epub ahead of print].
9. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2014 г.
10. Балашова Е.А., Мазур Л.И. Современные подходы к диагностике железодефицитной анемии у детей. Рос вестн перинатол педиатр. 2015; 4: 31—6.
11. Иноятова Ф.И., Кадырходжаева Х.М., Иногамова Г.З., Ахмедова А.Х., Валиева Н.К., Абдуллаева Ф.Г., Икрамова Н.А. Некоторые аспекты транспортной системы метаболизма железа в зависимости от степени синдрома перегрузки железом у детей с хроническим гепатитом В. Детские инфекции. 2019;18(1):17—21.
12. Степанова Е.Ю., Хасанова Г.Р., Анохин В.А., Биккинина О.И., Головин Е.В. Вероятность развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни. 2010; 8(3): 9—12.
13. WHO. The global prevalence of anaemia in 2011. Geneva: World Health Organization. 2015; 48 p.
14. Nemeth E., Ganz T. Anemia of inflammation. Hematol Oncol Clin North Am. 2014; 28(4): 671—81.
15. Red Book: 2015 Report of the Committee on the Infectious Diseases (Kimberlin D.W., ed.). American Academy of Pediatrics. 2015; 1151 p.
16. Хасанова Г. Р., Мустафин И. Г. Анемия хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-лабораторная характеристика. Казанский мед.ж. 2014; 5.
17. Przybyszewska J., Żekanowska E. The role of hepcidin, ferroportin, HCP1, and DMT1 protein in iron absorption in the human digestive tract. Prz. Gastroenterol. 2014; 9(4): 208—13.
10 анализов, важных для людей с ВИЧ
Все что вам нужно знать, чтобы в 2013 году улучшить состояние здоровья.
Самое простое, что может сделать человек с ВИЧ, для сохранения своего здоровья вовремя приходить к врачу и ежегодно сдавать анализы, ведь это необходимо делать всем ВИЧ-положительным людям. В большинстве случаев все проблемы со здоровьем можно легко решить, если заниматься мониторингом своего здоровья (в странах бывшего СССР, мониторинг своего здоровья называется диспансеризацией). Регулярные осмотры врача и тестирование самое серьезное обязательство по отношению к своему здоровью, выполнение которого принесет вам наибольшую пользу. Врач-терапевт Фрэнк Спинелли из Нью-Йорка специализируется на лечении пациентов с ВИЧ. Он поможет вам определиться с тем, какие анализы вам нужно сдавать, когда их нужно сдавать и зачем вообще они нужны.
Каждые 3-6 месяцев
(Если вы регулярно посещаете врача, то он сам определит периодичность следующих анализов и измерений. Если вы нерегулярно посещаете врача, то вам нужно отслеживать следующие показатели и проходить следующие анализы по крайней мере раз в полгода).
Кровяное давление
Что измеряется: Давление циркулирующей в организме крови на стенки сосудов. Что это означает: Поскольку кровяное давление тесно связано с силой и частотой сердцебиения, а также диаметром и эластичностью стенок артерий, этот показатель служит полезным инструментом, помогающим диагностировать различные заболевания. Зачем это нужно: Согласно докладу 2012 года, подготовленному Администрацией по охране здоровья ветеранов, повышенное давление у людей с ВИЧ свидетельствует о возрастающем риске инфаркта.
Исследования на наличие сердечно-сосудистых заболеваний
Что они измеряют: Уровни холестерина и триглицеридов, а также отклонения стенок артерий и желудочков сердца от нормы. Что они означают: Целый ряд анализов и исследований, от простого анализа крови до рентгенограммы грудной клетки и разнообразных УЗИ, помогут вашему доктору определить, насколько равномерно ваше сердце перекачивает кровь и определить отклонения от нормы сердечных ритмов. Зачем они нужны: согласно исследованию 2011 года, проведенного Медицинским институтом Университета Питтсбурга, ВИЧ-инфекция может удвоить риск сердечного приступа. Риск сердечного приступа может также повышаться в связи с такими факторами, как диабет, курение и даже АРВ-терапия.
Проверка на диабет
Что она измеряет: Количество глюкозы в крови, также известной как уровень сахара в крови. Что она означает: Существует несколько видов анализов на диабет, но большинство из них измеряет количество в крови глюкозы, которая прикрепляется к красным кровяным тельцам, движущимся кровотоке. Чем больше в крови глюкозы, тем выше возможность повреждения крупных и мелких сосудов. Зачем она нужен: У ВИЧ-положительных людей повышен риск заболевания диабетом, особенно при наличии дополнительных факторов риска, таких как случаи заболевания диабетом в семье, увеличенный объем талии, малоподвижный образ жизни, а также афро-американское или латинское происхождение. Согласно медицинскому журналу Diabetes Spectrum, в связи с тем, что некоторые виды лечения ВИЧ могут влиять на уровень усвоения глюкозы, также важно провериться на диабет до начала ВААРТ или приема нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.
Каждые 3 месяца
Анализ на холестерин (липиды)
Что он измеряет Количество переносимых кровью жиров, таких как триглицериды, фосфолипиды и холестерин. Что он означает: Липиды включают в себя как «хороший» (ЛВП), так и «плохой» (ЛНП) холестерин. На уровень липидов в крови могут оказывать влияние ВААРТ и ингибиторы протеазы. Зачем он нужен: По мере прогрессирования ВИЧ уровень холестерина понижается, а уровень триглицеридов повышается, что может привести к повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечного приступа, инсульта, панкреатита и тромбов. Регулярные анализы на уровень липидов помогут вашему врачу определить, нужно ли назначить вам препараты, снижающие уровень холестерина, или посоветовать вам изменить питание с целью снижения этого риска. Курение также повышает риск возрастания уровня липидов в крови.
Все о липоатрофии при ВИЧ-инфекции
Анализ на иммунный статус
Что он измеряет: Количество здоровых клеток CD4 (также называемых Т-клетками), В-клеток и природных клеток-киллеров (NK-клеток). Что он означает: Анализ на субпопуляции лимфоцитов определяет количество или соотношение определенных видов лейкоцитов, необходимых для формирования антител, которые помогают вашей иммунной системе. Зачем он вам нужен: Этот анализ помогает определить, насколько здорова ваша иммунная система. Это поможет врачам обеспечить вам нужный уход в связи с ВИЧ, а также подобрать наиболее подходящий для вас вид лечения.
Анализ на вирусную нагрузку
Что он измеряет: Количество активного ВИЧ в вашей крови. Что он означает: Клетки ВИЧ воспроизводятся с разной скоростью, и эта скорость определяет вашу вирусную нагрузку. Цель состоит в том, чтобы в вашей крови было как можно меньше копий клеток ВИЧ. Такое состояние называется «неопределимой вирусной нагрузкой», что, в зависимости от вида анализа, обычно составляет менее 20 копий РНК ВИЧ на миллиметр или менее 75 копий ВИЧ на миллиметр. Зачем он нужен: На основании количества копий ВИЧ в клетках врач может оценить ваше состояние в рамках ВИЧ-инфекции, а также действенность выбранного режима лечения. Чем меньше копий, тем лучше. Если ваша вирусная нагрузка составляет более 200 копий на миллиметр, это, как правило, означает, что вам нужно поменять АРВ-терапию. *Всего 28% американцев, живущих с ВИЧ, контролируют свою вирусную нагрузку и удерживают ее на низком уровне.
Клинический анализ крови (биохимия)
Что он измеряет: Количество лейкоцитов и эритроцитов, количество тромбоцитов, количество белков, переносящих кислород в крови, а также долю крови, состоящей из эритроцитов. Что он означает: Лейкоциты отвечают за способность организма бороться с инфекцией. В случае расстройств иммунной системы, например, при ВИЧ, именно они в основном попадают под удар. Эритроциты, красные кровяные тельца, переносят кислород в кровотоке. Слишком большой уровень эритроцитов может свидетельствовать о заболеваниях легких, которые часто встречаются у людей с ВИЧ и у курящих. Тромбоциты необходимы для обеспечения нормальной свертываемости крови. Из-за ВИЧ их уровень может быть понижен. Зачем он нужен: Биохимический анализ крови является стандартным содержательным анализом, который используется для диагностики оппортунистических инфекций, выявления анемии и проблем свертываемости крови, а также измерения скорости и объемов производства и разрушения клеток, на которые определенное влияние может оказывать ВИЧ.
Полная метаболическая панель (анализ мочи)
Что измеряет этот анализ: Работу печени и почек, в дополнение к определению уровня глюкозы, белков и электролитов в крови. Что он означает: Полная метаболическая панель говорит вашим врачам о том, насколько хорошо ваши почки и печень фильтруют отходы жизнедеятельности вашего организма. Он также измеряет уровень сахара в крови и то, насколько хорошо ваши клетки производят кальций, натрий, двуокись углерода, бикарбонат (который поддерживает нормальный уровень pH организма), а также электролиты, необходимые для нормального функционирования органов. Зачем он нужен: Препараты против ВИЧ часто влияют на работу печени и почек. Именно поэтому важно следить за уровнем азота и креатинина в составе мочевины крови, по которым можно определить, насколько хорошо почки фильтруют отходы жизнедеятельности организма.
Ежегодно
*Ежегодный осмотр
Звучит как то, что проходят дети перед лагерем или институтом, но на самом деле ежегодный медицинский осмотр просто жизненно необходим всем ВИЧ-положительным людям. Он должен включать в себя полноценную проверку здоровья, например, ректальное исследование, осмотр молочных желез и гинекологический осмотр для женщин, а также измерение окружности талии, которое является простым способом определения наличия избыточных накоплений жира в брюшной полости, так называемой висцеральной жировой ткани. Причиной образования такой жировой ткани является ВИЧ и ВААРТ.
Анализ на тиреотропин (гормоны щитовидной железы)
Что он измеряет: Количество гормона щитовидной железы, который регулирует обмен веществ в организме. Что он означает: От обмена веществ зависит скорость и эффективность переработки вашим организмом питательных веществ. На обмен веществ может влиять большое количество различных факторов, включая сам ВИЧ, ВААРТ, а также заболевания, сопутствующие ВИЧ. Зачем он нужен: У ВИЧ-положительных пациентов, получающих ВААРТ, повышается риск гипотиреоза (который часто называют низкоактивной щитовидной железой), то есть выделения щитовидной железой недостаточного количества гормона. Это также анализ на тиреоидит, воспаление щитовидной железы, которое может быть спровоцировано ВИЧ.
Анализ на тестостерон (для мужчин)
Что он измеряет: Уровень мужского гормона, производимого и выделяемого половыми органами. Что он означает: Низкий уровень тестостерона, также известный как гипогонадизм, является следствием недостатка естественно производимого гормона. Существуют определенные свидетельства того, что потеря веса, наблюдаемая в связи со СПИДом, может быть отчасти связана с гипогонадизмом. Зачем он нужен: Низкий уровень тестостерона приводит к снижению сексуального желания и эректильной дисфункции, от которых, согласно некоторым исследованиям, страдают до 60% ВИЧ-положительных мужчин. Низкий уровень производимого тестостерона также может приводить к анемии, остеопорозу, потери мышечной массы и депрессии. Для борьбы с последствиями гипогонадизма иногда используется заместительная гормонотерапия.
Анализ на гепатит B и C
Что он измеряет: Наличие вируса гепатита B или C, инфекции печени, которая часто присутствует у ВИЧ-положительных людей в связи с тем, что ВИЧ и гепатит передаются схожим образом. Что он означает: Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, треть ВИЧ-положительных пациентов также инфицированы гепатитом. Заболевания печени, причиной которых часто становится инфекция гепатита, стали главной не связанной со СПИДом причиной смертности среди ВИЧ-положительного населения. Зачем он нужен: Поскольку у ВИЧ-положительных пациентов повышен риск заболевания печени, крайне важно регулярно проходить проверку на наличие вируса. Спинелли также рекомендует всем ВИЧ-положительным пациентам сделать прививку от гепатита A и B.
Анализ на витамин D
Что он измеряет: Уровень витамина D, жирорастворимого витамина, который содержится в небольшом количестве продуктов или вырабатывается при нахождении человека на солнце. Что он означает: Недостаток витамина D связан с деминерализацией костей у пациентов с ВИЧ старшего возраста. Зачем он нужен: Недостаток витамина D часто встречается у людей с ВИЧ, поскольку для нормального функционирования их организму требуется больше витамина D, чем ВИЧ-отрицательным людям. Кроме того, согласно некоторым исследованиям, недостаток витамина D чаще встречается у пациентов с ВИЧ, принимающих ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.
Мазок Папаникалау из заднего прохода или шейки матки
Что он показывает: Наличие определенных штаммов вируса папилломы человека, который вызывает большинство видов рака заднего прохода и шейки матки, а также появление остроконечных бородавок на половых органах. Что он означает: Женщины должны регулярно сдавать мазок ПАП из шейки матки, а женщины, у которых обнаружен ВПЧ в шейке матки и которые занимаются анальным сексом, в также ВИЧ-положительные мужчины, также должны ежегодно сдавать мазок ПАП из заднего прохода. Зачем он нужен: Рак шейки матки (который практически всегда вызывается ВПЧ) у женщин и рак заднего прохода у мужчин и женщин чаще возникает в связи с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, ВПЧ может вызывать рак пениса и горла, вагины. Он также приводит к бесплодию у женщин и может передаться ребенку во время родов. Именно поэтому в качестве профилактической меры важны регулярные проверки. Кроме того, научные данные подтверждают, что вакцинация против ВПЧ может защитить от рака заднего прохода и шейки матки.
*Осторожно, рак!
По мере старения людей с ВИЧ врачи обязательно должны регулярно проверять их на рак заднего прохода, шейки матки и толстой кишки, поскольку эти виды рака чаще встречаются у ВИЧ-положительных людей. Спинелли рекомендует всем ВИЧ-положительным пациентам старше 50 лет ежегодно проходить колоноскопию. Кроме того, мужчины старше 50 лет должны регулярно проверяться на рак простаты, а женщины – делать маммограмму. Женщины также должны проходить обследование на наличие рака молочных желез и половых органов, как только у них выявляется ВИЧ. Помните, что данная информация носит рекомендательный характер и ни в коем случае не подменяет собой инструкций вашего лечащего врача. Она призвана дополнить ваш индивидуальный курс лечения и дать вам представление о том, как стоит заботиться о своем здоровье. По материалам: hivplusmag.com, parniplus.ru.
Центр СПИД — Вакцина, которая победит ВИЧ
Вакцина, которая победит ВИЧ
Есть немало лекарств, которые применяются для борьбы с ВИЧ. Но такого, чтобы позволяло излечиться от вируса иммунодефицита человека, пока, увы, не изобретено.
Чем сегодня лечат ВИЧ? Какие результаты дает лечение? Об этом мы побеседовали с Наталией Сизовой, кандидатом медицинских наук, заведующей поликлиническим инфекционным отделением городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
– Наталия Владимировна, многие годы ученые ищут препарат, который полностью излечит от ВИЧ, от СПИДа. Почему до сих пор не удалось придумать такое лекарство?
– Это связано с тем, что вирус встраивается в геном человеческой клетки, и выбить эту информацию о нем, записанную в геноме клетки, чрезвычайно сложно. Поэтому до сих пор такого радикального средства, которое бы полностью убрало вирус, к сожалению, нет.
Безусловно, поиск идет. Появляются новые идеи. Наверное, вы слышали про «берлинского пациента»? Есть люди, которые не заражаются ВИЧ. У них отсутствуют рецепторы CCR5, и вирусу некуда прикрепляться. «Берлинский пациент» лечился от ВИЧ, но заболел лейкемией. Потребовалась пересадка костного мозга, и ему подобрали такого донора, у которого не было рецепторов CCR5. Затем, после пересадки костного мозга, ВИЧ у «берлинского пациента» перестал определяться… Мысль ученых пошла в том направлении, что, может быть, можно искусственно создать мутацию CCR5 рецептора… Много разных идей существует. И я думаю, что человечество в конце концов решит эту проблему, найдет лекарство, которое победит ВИЧ. Вопрос времени…
– Чудо-вакцины нет, но, тем не менее, ВИЧ-положительные люди могут вести нормальный образ жизни. Благодаря каким лекарствам, какому лечению?
– Поворотный год в лечение ВИЧ — 1996-й. Именно тогда появились антиретровирусные препараты, так называемые ингибиторы протеазы. И началось применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Если раньше говорили, что ВИЧ — это заболевание, которое обязательно приведет к смерти, то сегодня это — хроническая управляемая инфекция. То есть имея в руках антиретровирусные препараты, мы можем сделать так, что вирус перестает размножаться в организме (он как бы «засыпает»). Благодаря этому у человека восстанавливается иммунитет (потому что вирус не поражает новые клетки иммунной системы, которые ежедневно вырабатываются в организме). И если до появления антиретровирусной терапии средняя продолжительность жизни ВИЧ-положительного составляла где-то 11 лет с момента инфицирования, то сейчас пациент с ВИЧ может прожить столько, сколько в среднем живет обычный человек.
У нас в Санкт-Петербурге есть пациенты, диагноз которым поставили в 1987 году. Столько лет эти люди прожили с ВИЧ-инфекцией, и надо учесть, что в самом начале не было антриретровирусных препаратов. А когда они появились, то были более тяжелые, более токсичные, чем сегодня… Тем не менее, люди живут. На моей памяти много пациентов, которые вырастили своих детей, стали бабушками, дедушками.
– Чтобы так долго жить, какие правила надо соблюдать?
– Есть люди, которым поставили диагноз, к примеру, в 2000 году, а они после этого не наблюдались у врачей. И сегодня они обращаются к нам уже в очень тяжелом состоянии, некоторым мы даже не успеваем помочь. Чудес не бывает. Самое главное для человека, которому поставлен диагноз ВИЧ — обязательно наблюдаться и своевременно лечиться, принимать антиретровирусную терапию. Сейчас большинство медиков склоняются к тому, что терапию надо начинать как можно раньше. Потому что мы знаем и на собственном опыте, и по зарубежной научной информации, что чем дольше человек ходит с иммунодефицитом (хотя он себя, может, неплохо чувствует), тем быстрее у него развивается ВИЧ-инфекция, и не исключено, что у него впоследствии появятся другие болячки, например, онкология…
– «Как можно раньше» — это когда?
– Очень важно, чтобы человек обследовался на ВИЧ, особенно если у него есть какие-то к тому показания: клинические или эпидемиологические. Например, если у него были не защищенные половые контакты. Иллюзия, что вирус поражает группу риска.
К нам всё чаще становятся на учет социально адаптированные люди, вполне благополучные. Потому что сейчас начинает превалировать половой путь передачи ВИЧ-инфекции.
Когда мы принимаем решение о начале антиретровирусной терапии, мы смотрим прежде всего на самочувствие пациента. Если человек начинает себя плохо чувствовать, у него есть какие-то клинические проявления (даже если анализы хорошие), то мы ему предлагаем начать терапию. Другой вариант: пациент чувствует себя хорошо. Главными маркерами прогрессирования заболевания являются два анализа: анализ на иммунитет (начинаем предлагать терапию, когда CD-лимфоциты в клетках снижаются ниже 350; раньше планка была 200) и такой показатель, как вирусная нагрузка (это количество вирусов в миллилитре крови). Чем выше вирусная нагрузка, тем быстрее заболевание прогрессирует. И чем выше вирусная нагрузка, тем более человек заразен. Мы предлагаем пациенту начать терапию, если вирусная нагрузка превышает 100 тысяч. Это помогает остановить быстрое прогрессирование заболевания и снизить заразность человека. Как бы там ни было, если у человека есть постоянный половой партнер и высокая вирусная нагрузка, ему обязательно нужно начинать терапию. Это не только сохранит здоровье ВИЧ-положительному, но и убережет от ВИЧ его партнера.
– Говорят, что у антиретровирусных препаратов немало побочных эффектов. Насколько они опасны и в каких случаях?
– Конечно, антиретровирусные препараты — не карамельки… Побочные эффекты можно разделить на ранние и поздние. Ранние возникают в течение первых шести недель приема препаратов. Эти побочные эффекты, как правило, тоже делятся на два вида: те, которые надо переждать, и они пройдут (например, тошнота — первый месяц тошнит, потом проходит; бывает аллергическая сыпь, которая тоже со временем проходит), и тяжелые — когда препарат не подходит человеку. Причем, зачастую побочные эффекты генетически запрограммированы. Например, у некоторых пациентов есть реакция гиперчувствительности на абакавир… Это ранние побочные эффекты. Здесь правило такое: ни в коем случае в начале терапии не отрываться от доктора, никуда не уезжать, чтобы доктор держал, что называется, руку на пульсе. Он сразу определит, не угрожают ли эти побочные эффекты жизни. Тогда можно будет успокоить больного, переждать эти эффекты.
Если же побочные эффекты жизнеугрожающие (например, у пациента резко снижается гемоглобин в крови), то тогда надо менять препараты.
Что касается поздних побочных действий… Здесь тоже самое главное — хорошо наблюдаться. Человек должен вовремя сдавать анализы, инструментально обследоваться. Доктор увидит и предупредит эти побочные действия, поменяет схему приема препаратов.
В любом случае, когда мне люди говорят, что лекарства вредны… Понимаете, мы из двух зол выбираем меньшее. Ничего страшнее вируса нет.
– Наталия Владимировна, а если не принимать терапию, пустить болезнь, как говорится, на самотек…
– Тогда заболевание будет прогрессировать. 80% больных, не принимающих терапию, живут в среднем 11 лет. Где-то 15% могут прожить больше. А есть пациенты, которые «сгорают» буквально за 3 года с момента инфицирования… Длительность заболевания зависит как от агрессивности вируса, так и от самого человека. Если человек заражается от партнера, который находился в стадии СПИДа, заболевание может протекать быстро… Или взять возраст. У людей старшего поколения уже есть естественный возрастной иммунодефицит, а тут они еще вирус получают… Либо у человека, предположим, сопутствующая патология, плюс он получает вирус. Конечно, в таких случаях болезнь начинает прогрессировать. И если не лечиться, то у 99% людей заболевание переходит в стадию СПИДа, когда по сути иммунитет отсутствует…
К сожалению, наши люди… Они полечились немного, у них стало все хорошо (то есть им кажется, что все хорошо) — и они бросают терапию. А в результате все моментально скатывается на прежние позиции. Поэтому мы постоянно объясняет нашим пациентам: надо лечиться, от этого никуда не денешься. И только тогда вы будете жить долго, активно, практически так, как живут здоровые люди.
Оригинал статьи на сайте «Курьер-Медиа»
Диагностика и лечение ВИЧ
Диагностика ВИЧ-инфекции
Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист Центра СПИД путём комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований
Первым шагом и стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1, 2 и антигена р25/24 ВИЧ. Антиген р24 может обнаруживаться на 15-й, первые антитела – на 30-й, поздние – к 3-6 месяцам.
В лаборатории СПИД-центра можно пройти тест на ВИЧ на выявление антител и антигена. Услуга совершенно бесплатна для граждан РФ, конфиденциальна и, по желанию обратившегося, анонимна. Процедура достаточно простая и состоит из трех этапов: дотестовое консультирование (проводится по желанию пациента), забор материала на исследование, выдача результат и послетестовое консультирование.
Кроме стандартного теста на ВИЧ, при котором проводится забор крови из вены, существуют экспресс-тесты на ВИЧ.
Они могут проводиться по капле крови из пальца или по слюне. Такие тесты чаще ориентированы на выявление антител. Экспресс-тесты используют в тест-мобилях, на выездных акциях по информированию, консультированию и добровольному обследованию на ВИЧ.
Это закон: каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться исследованием крови стандартными методами исследования на антитела к ВИЧ 1,2 и антиген p24 или направлением пациента на обследование стандартными методами.
Выдача заключения о наличии или отсутствии ВИЧ-инфекции только по результатам простого (быстрого) теста не допускается.
Лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции можно пройти как в СПИД-центре, так и в поликлинике по месту жительства, женской консультации или диспансере, если Вы там состоите на учете и проходите регулярное лечение.
Тест на ВИЧ — единственный способ узнать, есть заболевание или нет. У ВИЧ-инфекции нет внешних специфических признаков или симптомов, если в острый период (это примерно год от момента заражения) и появляются какие-то недомогания, то все они протекают как известные нам болезни, например простудное заболевание или ангина.
Важно помнить, у ВИЧ-инфекции существует инкубационный период. Т.е. первые антитела можно обнаружить примерно через месяц, от момента заражения, а поздние — через три. Все это время человек может передать вирус другому, например, при незащищенном половом контакте, при этом тест на ВИЧ может быть отрицательным (антитела не будут выявлены).
Поэтому так важно сдавать тест на ВИЧ регулярно. Это не только поможет остановить развитие заболевания, но и позволит защитить от заражения других людей.
Дотестовое консультирование — беседа пациента со специалистом — проводиться перед сдачей анализа (теста на ВИЧ) и служит для того, чтобы:
— уточнить и оценить риски заражения ВИЧ-инфекцией;
— актуализировать информацию о ВИЧ, информировать или исправить неверные представления о заболевании;
— рассказать о процедуре забора анализа
— обсудить возможные результаты теста и подготовить пациента к результату исследования.
Итогом консультирования становится информированное добровольное согласие на прохождение процедуры — освидетельствования на ВИЧ. Оно заполняется в письменном виде и подтверждает решение пациента пройти анализ.
В каких случаях и как часто надо проходить тест на ВИЧ?
Если в вашей жизни нет риска заражения, то тест на ВИЧ можно проходить 1 раз в 1-3 года, например, при диспансеризации. Если у Вас был риск — тест на ВИЧ необходимо сдать в ближайшее время от ситуации риска, повторно — через 3 месяца, т.е. после окончания периода инкубационного окна.
Тест на ВИЧ может быть как положительны — антитела к ВИЧ, и/или антиген ВИЧ , так и отрицательным — антитела/антиген не обнаружены.
Отрицательный результат обследования на антитела к ВИЧ не является абсолютным подтверждением отсутствия заболевания. В течение нескольких месяцев после заражения ВИЧ (до 3 месяцев), результат обследования может быть отрицательным. Этот период назван «серонегативным окном» или «инкубационный период», о нём мы писали выше — период между заражением и появлением антител к ВИЧ.
Важно помнить: результаты исследования по телефону, электронной почте, путем СМС-информирования не сообщаются. Результат выдается при личном обращении обследуемого или его законного представителя.
После получения положительного результата методом ИФА или ИХЛА наступает следующий этап диагностики заболевания. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот и определение РНК/ДНК ВИЧ молекулярно-биологическими методами).
Иммунный или линейный блот ориентированы на выявление антител к ВИЧ, но уже к конкретным гликопротеидам вируса. Моелкулярно-биологическией метод исследования (ПЦР) позволяет выявить генный материал ВИЧ — РНК или ДНК вируса. На этапе диагностики применяется качественный, анализ. В отличие от количественного он показывает только наличие или отсутствие генного материала ВИЧ в биологическом образце (крови), а не количество вирусных частиц.
К выявлению генного материала ВИЧ прибегают в случаях, когда пациенту требуется срочно начать прием препаратов, например, если новорожденный ребенок заразился от матери во время беременности и/или родов, если женщина беременна и необходимо принять решение о начале профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Например, при наличии высокого риска заражения ВИЧ исследование проводится в первые 48 часов жизни ребенка и повторно и в возрасте 14 — 21 дня. Преимущественно применяется метод выявления ДНК ВИЧ. Получение положительных результатов обследования на ДНК ВИЧ или РНК ВИЧ в двух отдельно взятых образцах крови у ребенка в любом возрасте является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции.
Исследование антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-положительных мам будет давать положительный результат примерно до 18 месяцев. Это связано с наличием в крови ребенка материнских антител.
Если у Вас обнаружили ВИЧ-инфекцию, то специалист обязан Вас сообщить об этом при личном визите. Вот почему так важно приходить за результатами анализа. Чаще всего диагноз устанавливает врач-специалист СПИД-центра. Именно поэтому в медицинской организации, где Вы сдавали анализ, врач может сообщить Вам лишь результат исследования и рекомендовать обратиться в СПИД-центр для установления диагноза и постановки на учет для диспансерного наблюдения и лечения.
Во время консультации специалист Вам должен сообщить: — результат исследования — разъяснить меры предосторожности, чтобы не допустить распространения ВИЧ-инфекции — объяснить гарантии получения медицинской помощи и соблюдения прав и свобод — предупредить об уголовной ответственности за создание угрозы заражения, либо за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией.
Врач-эпидемиолог СПИД-центра обязан провести расследование и уточнить источник заражения. А также возможное дальнейшее распространение вируса. Поэтому человека с ВИЧ ждут вопросы, касающиеся любых ситуаций, связанных с возможностью передачи вируса: — контактны с кровью в медицинских и немедицинских организациях — употребление ПАВ — сексуальные контакты и др.
Врач-инфекционист на приеме проведет осмотр и опросит Вас на предмет проявления острого заболевания ВИЧ-инфекцией. В 30-50% случаев у людей в первый год заражения появляются симптомы, напоминающие другие заболевания.
После установления диагноза проводится уточнение стадии заболевания и назначается лечение ВИЧ-инфекции.
Всем пациентам при постановке на диспансерный учет проводится комплекс лабораторных диагностических исследований для выявления следующих заболеваний:
сифилис (далее каждые 12 мес.)
вирусный гепатит С (далее каждые 12 мес.)
вирусный гепатит В (далее каждые 12 мес.)
токсоплазмоз (Toxoplasma gondii)
цитомегаловирус (Cytomegalovirus)
туберкулёз (далее каждые 6 мес.).
Лечение ВИЧ
Препаратов, которые могли бы полностью вылечить ВИЧ, пока не существует. Вирус остается в организме человека на протяжении всей жизни. Однако в настоящее время разработаны специальные антиретровирусные препараты (АРВП), которые препятствуют размножению и снижают количество вируса в организме, позволяют сохранить или восстановить иммунные функции и предотвратить либо вылечить оппортунистические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицита. Своевременно и правильно назначенное лечение позволяет сохранить здоровье и на много лет продлить жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Лечение таким препаратами называется комбинированной терапией, или антиретровирусной терапией (АРВТ). Это подразумевает прием трех или четырех препаратов одновременно. Сегодня лечение ВИЧ-инфекции рекомендуется начинать сразу после выявления заболевания. Это позволяет сохранить иммунную систему и быстро подавить активность вируса, поддержать качество жизни и предупредить развитие сопутствующих заболеваний.
Основной задачей АРТ является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови (ВН) до неопределяемого (методом ПЦР) уровня.
Однако, не все люди сразу готовы начать принимать препараты, некоторым людям понадобится год или два, а то и больше для того чтобы решиться начинать прием АРВ-препаратов.
Принципами АРТ являются:
добровольность – осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении,
документированное «информированным согласием»;
своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима приёма АРВП.
Начав такую терапию, ВИЧ-позитивный человек должен принимать ее всю жизнь регулярно и без перерыва. В противном случае у человека, пропускающего прием препаратов или вообще прекратившего лечение, вырабатывается резистентность.
Резистентность – это приспособляемость вируса к данному лекарству. Это означает, вирус изменился таким образом, что этот препарат престает на него действовать. Набор медикаментов, используемых при АРВТ, ограничен, поэтому в следующий раз выбор комбинации лекарств сокращается. Самое страшное, что изменения в вирусе будут передаваться при заражении дальше. Поэтому при принятии решения о начале лечения очень важна так называемая приверженность или готовность к АРВТ.
Законодательно в нашей стране лечение ВИЧ – инфекции обеспечивается бесплатно всем нуждающимся в нем гражданам.
Знакомство с комбинированной антиретровирусной терапией (скачать)
Мифы и страхи антиретровирусной терапии (скачать)
Согласие пациента на начало лечения подтверждается заполнением и подписанием Информированного согласия на проведение АРТ
Схема терапии подбирается каждому пациенту с учетом выявленных особенностей — хронических заболеваний, мутации и резистентности, переносимости препаратов и эффективности их действия.
Контроль эффективности лечения
Для того, чтобы оценить, как проходит лечение, действует ли АРВТ и насколько сохранна иммунная система, врачи назначают комплекс анализов. Среди них есть два, на которые стоит обратить особе внимание.
Иммунный статус и вирусная нагрузка.
Существуют два очень важных анализа, которые необходимы всем людям с ВИЧ – иммунный статус и вирусная нагрузка. Именно благодаря им можно определить степень поражения иммунной системы и эффективность препаратов.
Что такое иммунный статус?
Иммунный статус определяет количество различных клеток иммунной системы. Для людей с ВИЧ имеет значение количество клеток CD4 или Т-лимфоцитов – белых клеток крови, которые отвечают за «опознание» различных болезнетворных бактерий, вирусов и грибков, которые должны уничтожаться иммунной системой.
Количество клеток CD4 у взрослого человека обычно составляет от 600 до 1200 клеток/мл.
В соответствии с классификацией иммунных нарушений ВОЗ выделяют следующие степени иммунных нарушений:
— отсутствие иммунодефицита или незначительный: CD4 >500 мкл ;
— умеренный иммунодефицит: CD4 350 — 499 мкл ;
— выраженный иммунодефицит: CD4 200 — 349 мкл ;
— тяжёлый иммунодефицит: CD4 <200 мкл или <15%.
Если количество клеток CD4 ниже 350 клеток/мл, рекомендуется начало антиретровирусной терапии (АРВТ) «по жизненным показаниям», так как при таком иммунной статусе возникает риск возникновения СПИД-ассоциированных заболеваний.
Число CD4 ниже 350 клеток/мл говорит о серьезном иммунодефиците. В этом случае надо принимать препараты не только для лечения ВИЧ-инфекции, но и для профилактики оппортунистических заболеваний: туберкулеза, грибковых, бактериальных и вирусных инфекций.
Главное, о чем говорит количество CD4 – о здоровье иммунной системы: ухудшается оно или улучшается.
Изменения в количестве CD4
Количество ваших клеток СD4 может то подниматься, то снова падать в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, времени суток и даже времени года, более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количество CD4.
Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценит состояние здоровья ВИЧ-положительного человека по одному единственному анализу. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, пока симптомы не пройдут.
Если у вас относительно высокое количество клеток CD4 (более 500), достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 6 месяцев. При количестве клеток менее 500 клеток/мл, обследование необходимо проводить 1 раз в 3 месяца.
Без регулярного обследования иммунного статуса сложно определить, как развивается болезнь и необходима ли коррекция назначенной АРВ-терапии.
Что такое вирусная нагрузка?
Вирусная нагрузка показывает количество вирусных частиц в 1 мл крови. Вирусная нагрузка до 10 000 копий/мл считается не высокой. От 10 000 до 50 000 копий/мл – средней От 50 000 до 100 000 копий/мл и выше – высокой.
Если сравнить развитие ВИЧ-инфекции с поездом, который идет к станции СПИДа, то иммунный статус – это расстояние, которое осталось, а вирусная нагрузка – это скорость, с которой движется поезд.
По изменению вирусной нагрузки судят об эффективности терапии и правильности подбора препаратов при приеме АРВТ.
У человека, регулярно принимающего препараты АРВТ через 3 месяца от начала лечения вирусная нагрузка должны достигнуть неопределяемого уровня и сохраняться на этом уровне на протяжении всего периода лечения.
Неопределяемая вирусная нагрузка говорит о том, что вируса в организме человека очень мало, а значит и шансов передать ВИЧ другим людям, даже при незащищенном сексуальном контакте тое, очень мало. Именно на этом основано движение «Н=Н» — неопределяемая нагрузка=невозможность передачи ВИЧ. Любой риск передачи ВИЧ половым путем связан с вирусной нагрузкой, а неопределимость сводит этот риск к нулю.
АРТ не только полезна для вашего здоровья, но и защищает ваших партнеров.
Лечение сопутствующих заболеваний — гепатитов В и С, туберкулеза, герпес-вирусной инфекции, токсоплазмоза и др. — проводятся в соответствии с рекомендуемыми схемами и зависит от тяжести заболевания и степени пораженности иммунной системы.
При глубоком поражении иммунной системы важно не допустить развития заболеваний, возбудителям которых появилась возможность паразитировать в организме, оказавшемся без защиты. Такие заболевания называют оппортунистическими, а возбудителей оппортунистами от латинского opportunus — возможность. Именно для этого были созданы схемы профилактики оппортунистических заболеваний для тех пациентов, у которых иммунодефицит не позволяет эффективно защищаться. Эти схемы включают прием препаратов, которые используются для лечения, но в дозах, меньших чем требуется для борьбы с уже имеющейся инфекцией.
Очень важно принимать препараты по назначению врача в соответствии с назначенной схемой. Это может спасти жизнь, ведь на фоне ослабленного иммунитета такие заболевания могут стать смертельными.
Для проведения профилактики вторичных инфекцией необходимо исключить их наличие.
Профилактика пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза при числе CD4 < 200 мкл-1 (менее 15%) — рекомендуется прием Ко-тримоксазола по схеме до повышения количества CD4+лимфоцитов на фоне АРТ > 200 клеток/мкл в течение 3 мес.
Профилактика грибковых заболеваний, в т.ч. кандидоза — противогрибковые препараты по назначению врача.
Профилактика нетуберкулёзных микобактериозов — азитромицин либо кларитромицин по схеме.
Профилактика туберкулеза — изониазид по схеме (либо другой препарат, сочетающийся в АРВТ).
Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента.
Памятка для ВИЧ-положительных: что важно помнить о своем здоровье
Изучить всю информацию о лечении ВИЧ-инфекции — задача не из легких. Для того, чтобы помочь людям с ВИЧ лучше ориентироваться в вопросах здоровья, нужно знать краткую информацию, которая может помочь сохранить свое здоровье.
1. Избегайте есть сырое или не прожаренное мясо, сырую рыбу или сырые яйца. В них могут находиться опасные для вас микробы.
2. Если у вас никогда не было гепатита А или В, поговорите с врачом о вакцинации против них.
Флюорография или рентгенография ОГК – диагностика туберкулёза (1 раз в 6 мес.)
электрокардиограмма
ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
ультразвуковое исследование почек и надпочечников
Осмотры врачей в зависимости от клинических проявлений вторичных заболеваний (врач-дерматовенеролог, врач-терапевт, врач-невролог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-акушер-гинеколог, врач-онколог и другие).
4. Регулярно ходить к «зубному» очень важно. Стоматологический осмотр желательно проходить дважды в год. Первые связанные с ВИЧ заболевания обычно проявляются в полости рта.
5. Не отказывайтесь от визитов к врачу СПИД-центра. Необходимо регулярно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус.
6. Лучше избегать ненужной «активации» иммунной системы, из-за ВИЧ у нее и так хватает работы. Все заболевания, особенно инфекции, даже не связанные с ВИЧ нужно как можно скорее лечить. При «активации» иммунной системы вирус может размножаться быстрее.
7. ВИЧ-положительным женщинам нужно следить за состоянием шейки матки. Каждые 6 месяцев нужно проходить полный гинекологический осмотр, при этом желательно сделать цитологический анализ слизистой шейки матки. Это поможет предотвратить рак шейки матки.
8. Если вы чувствуете постоянную усталость, поговорите с вашим врачом о возможной анемии (низком уровне гемоглобина в крови) или низком уровне гормонов. Своевременная диагностика и лечение этих проблем может помочь.
9. Если вы внезапно и быстро теряете вес, понадобится лечение синдрома потери веса.
10. Если ваш иммунный статус выше 200 клеток/мл, проходите вакцинацию, предусмотренную национальным календарём прививок, это позволит избежать тяжелого течения инфекционных заболеваний — гриппа, коронавирусной инфекции.
11. Если у вас ВИЧ, это не значит, что он будет у вашего ребенка. На данный момент риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет менее 2%.
12. Препараты АРВТ могут вызывать в первый месяц приема нежелательный (побочные) эффекты. Если через месяц они продолжают Вас беспокоить, проконсультируйтесь с лечащим врачом, возможно предложенная схема лечения Вам не подходит.
13. Иммунный статус определяет состояние иммунной системы, и является даже более важным анализом, чем вирусная нагрузка. ВИЧ-инфекция влияет на количество клеток CD4, которые разрушаются вирусом. Количество CD4 бывает процентным (от общего числа лимфоцитов), и абсолютным (количество CD4 в миллилитре крови). Процентное количество — более стабильно, поэтому оно может точнее говорить о развитии ВИЧ-инфекции.
14. Обычно, хотя и не всегда, вирусная нагрузка позволяет «предсказать» как быстро будет развиваться ВИЧ-инфекция. Чем выше вирусная нагрузка, тем больше вероятность, что в ближайшее время количество CD4 начнет быстро уменьшаться. Если вирусная нагрузка меньше 50 копий/мл, вероятность прогрессирования заболевания крайне мала.
15. Узнайте, какие признаки могут быть у ВИЧ-ассоциированных раков: саркомы Капоши и не Ходжкинской лимфомы. Чем быстрее эти заболевания будут диагностированы, тем легче их будет вылечить.
Основное лечение ВИЧ-инфекции — комбинация из трех или более антиретровирусных препаратов. Они позволяют сделать вирусную нагрузку ниже определяемого уровня, повысить иммунный статус и предотвратить ВИЧ-ассоциированные заболевания. Врач должен подобрать комбинацию в зависимости от истории заболевания и вашего отношения к режиму приема, ограничениям в еде (например, принимать препарат натощак, или с едой) и возможным побочным эффектам. Необходимо сотрудничать с врачом, чтобы выбрать комбинацию, которая действительно вам подходит.
Препараты нужно принимать каждый день, вовремя. Если вы не в состоянии это делать, лучше поговорить с врачом о прекращении терапии и возможно, смене комбинации. Регулярные пропуски приема лекарств могут привести к тому, что вирус станет устойчивым к их действию.
Правило половины времени: если Вы забыли принять препарат в назначенное время и до следующего приема осталось меньше половины времени, которое должно пройти между приемами, то таблетку пить не следует. Если меньше — то препарат можно принять. Например, если Вы принимаете препарат через каждые 12 часов (утром, в 7.00 и вечером в 19.00), то в первые 6 часов после пропуска (т.е. до 13.00) Вы можете принять пропущенную таблетку. Если Вы вспомнили о пропуске когда до следующего приема осталось менее 6 часов, таблетку необходимо принять только в положенное время, т.е. в 19.00
Не принимайте никаких лекарств, витаминов или пищевых добавок, включая продаваемые «без рецепта», пока не убедитесь, что они сочетаются с теми препаратами, которые вы принимаете.
Важно заботиться о своих глазах. Если у вас ухудшилось зрение или у вас бывает «размытая картинка» обязательно обратитесь к врачу.
Учитесь общаться и сотрудничать с врачом. У многих возникают проблемы в отношениях с врачом, другие просто избегают посещений врача. Однако в результате вы только пострадаете сами. Активно занимайтесь своим здоровьем, и это избавит вас от многих проблем в будущем.
Ответы на частые вопросы о ВИЧ-инфекции и лечении
Исчезают ли антитела к ВИЧ, если я принимаю терапию?
Нет, антитела сохраняются на протяжении всего периода заболевания, т.е. всю жизнь, даже если у человека неопределяемая вирусная нагрузка.
ГБУЗ ЕЦ ПБ СПИД — ВИЧ-инфекция и дети
Содержание
Так, по данным МГЦ СПИД, на территории Москвы ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 2000 детей, из них 80 % жительницами Москвы.
В Москве наблюдение за беременными ВИЧ-инфицированными женщинами осуществляется врачами женских консультаций по месту жительства и специалистами МГЦ СПИД. ВИЧ-инфицированным беременным предоставлена возможность прервать текущую беременность при её сроке до 28 недель.
Всем беременным, состоящим на учете в МГЦ СПИД с момента обращения, не ранее 14 недель беременности до родов проводится химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
Во время родов женщине производится внутривенное введение антиретровирусных препаратов. Ребенок, родившийся от ВИЧ-инфицированной женщины с 6 часов до 42 дней жизни также получает профилактическое лечение.
После завершения курса профилактического лечения ребенку необходимо проведение клинического анализа крови, так как на фоне приема препарата возможно развитие анемии и нейтропении. Уровень гемоглобина и количество нейтрофилов нормализуется без дополнительной терапии в достаточно короткие сроки.
Вся профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД проводится всем беременным ВИЧ-инфицированным бесплатно.
Широкое применение антиретровирусной химиопрофилактики позволило снизить процент инфицированных детей, по данным МГЦ СПИД г. Москвы, до 3%.
К категории ВИЧ-инфицированных беременных, не получивших профилактику относятся женщины не обследованные во время беременности, женщины отказавшиеся от лечения, женщины активно употребляющие наркотики во время беременности.
Роды у ВИЧ-инфицированных женщин происходят в родильном доме ИКБ № 2. При удовлетворительном состоянии ребенка и матери в 70% случаев выписка из родильного отделения производится в обычные сроки, на 5–7 сутки.
Как бы привлекательно ни выглядел незнакомый человек, предлагающий Вам стать его сексуальным партнером, Вы не можете знать, насколько безопасны эти отношения будут для Вашего здоровья. Человек, который поддерживает беспорядочные половые связи, является потенциальным носителем множества инфекций, передающихся половым путем. Будьте внимательны и осторожны при выборе партнера! Любой новый контакт может представлять угрозу для Вашего здоровья или жизни. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИД (синдрому приобретенного иммунодефицита человека) – смертельно опасной болезни, разрушающей наш иммунитет. Несмотря на все усилия ученых и врачей, лекарства, способного полностью излечить от нее, так и не найдено. Поэтому СПИД – это не только прямая угроза нашему здоровью, но и нашей жизни! Как бы привлекательно ни выглядел незнакомый человек, предлагающий Вам стать его сексуальным партнером, Вы не можете знать, насколько безопасны эти отношения будут для Вашего здоровья. Человек, который поддерживает беспорядочные половые связи, является потенциальным носителем множества инфекций, передающихся половым путем. Будьте внимательны и осторожны при выборе партнера! Любой новый контакт может представлять угрозу для Вашего здоровья или жизни. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИД (синдрому приобретенного иммунодефицита человека) – смертельно опасной болезни, разрушающей наш иммунитет. Несмотря на все усилия ученых и врачей, лекарства, способного полностью излечить от нее, так и не найдено. Поэтому СПИД – это не только прямая угроза нашему здоровью, но и нашей жизни!
ВИЧ-инфицированная женщина может родить как здорового, так и ВИЧ-инфицированного ребенка. При условии прохождения полного курса профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребенка не превышает 3%. При отсутствии профилактики риск инфицирования ребенка возрастает до 30%.
ВИЧ-инфицированная женщина, заинтересованная в рождении здорового ребенка, должна встать на учет в МГЦ СПИД на ранних сроках беременности. В нашем Центре помимо назначения необходимого профилактического лечения женщина может получить консультации узких специалистов и психолога.
Здоровый ребенок
Здоровый ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью по уровню психомоторного и физического развития не отличаются от сверстников, рожденных не ВИЧ-инфицированными женщинами.
ВИЧ-инфицированный ребенок
У детей с ВИЧ-инфекцией отмечается задержка психомоторного развития, отмечается гипотрофия, часто анемия. Около 50% их них рождаются с низким весом (менее 2500 г) и явлениями морфофункциональной незрелости. Примерно у 80% детей отмечается неврологическая симптоматика (гипертензионно-гидроцефальный синдром, с-м нервно-рефлекторной возбудимости, с-м двигательных нарушений), абстинентный синдром.
Как бы привлекательно ни выглядел незнакомый человек, предлагающий Вам стать его сексуальным партнером, Вы не можете знать, насколько безопасны эти отношения будут для Вашего здоровья. Человек, который поддерживает беспорядочные половые связи, является потенциальным носителем множества инфекций, передающихся половым путем. Будьте внимательны и осторожны при выборе партнера! Любой новый контакт может представлять угрозу для Вашего здоровья или жизни. При дважды отрицательном результате ПЦР на ВИЧ, ребенка можно считать не ВИЧ-инфицированным. При современном уровне диагностики исключить диагноз «ВИЧ-инфекция» возможно у ребенка во втором полугодии жизни. Материнские антитела, определяющиеся методом иммунного блотинга, сохраняются у детей в большинстве случаев до 1,5 лет. В 8-10% случаев материнские АТ исчезают к 1 году и приблизительно в 10-12% к 2 годам. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИД (синдрому приобретенного иммунодефицита человека) – смертельно опасной болезни, разрушающей наш иммунитет. Несмотря на все усилия ученых и врачей, лекарства, способного полностью излечить от нее, так и не найдено. Поэтому СПИД – это не только прямая угроза нашему здоровью, но и нашей жизни! Как бы привлекательно ни выглядел незнакомый человек, предлагающий Вам стать его сексуальным партнером, Вы не можете знать, насколько безопасны эти отношения будут для Вашего здоровья. Человек, который поддерживает беспорядочные половые связи, является потенциальным носителем множества инфекций, передающихся половым путем. Будьте внимательны и осторожны при выборе партнера! Любой новый контакт может представлять угрозу для Вашего здоровья или жизни. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, который приводит к развитию СПИД (синдрому приобретенного иммунодефицита человека) – смертельно опасной болезни, разрушающей наш иммунитет. Несмотря на все усилия ученых и врачей, лекарства, способного полностью излечить от нее, так и не найдено. Поэтому СПИД – это не только прямая угроза нашему здоровью, но и нашей жизни!
Наблюдение за детьми после рождения После рождения дети ВИЧ-инфицированных матерей наблюдаются в районных поликлиниках по месту жительства в общем порядке, без отличий от других детей. Анализы крови и мочи, а также любые другие диагностические манипуляции также проводятся в детских поликлиниках.
Прививки
Профилактические прививки детям ВИЧ-инфицированных женщин проводятся согласно Национальному календарю прививок, заменяя живые вакцины инактивированными, рекомендован отвод от БЦЖ до исчезновения материнских антител к ВИЧ. План прививок составляет участковый педиатр или иммунолог. Прививки проводятся в поликлинике по месту жительства или в Иммунологическом центре.
Кормление Так как с рождения ребенок от ВИЧ-инфицированной матери находится на искусственном вскармливании, важным моментом является обеспечение таких детей бесплатными молочными смесями и другими молочными продуктами (кефир, творог, молоко). Питание здорового ребенка ВИЧ-инфицированной женщины не отличается от питания его сверстников, рожденных не ВИЧ-инфицированными женщинами. ВИЧ-инфицированные дети должны получать полноценное и разнообразное питание, включающее ежедневное потребление свежих овощей, фруктов, обязательно мяса, рыбы. Рекомендуется дополнительное введение витаминов и микроэлементов (витаминные препараты).
Диспансерное наблюдение После рождения, ребенок ВИЧ-инфицированной женщины ставится на учет в детскую поликлинику МГЦ СПИД с диагнозом «Неокончательный тест на ВИЧ», где наблюдается до исчезновения материнских антител к ВИЧ, с периодичностью 1 раз в 3 месяца на 1 году жизни и 1 раз в 6 месяцев после года.
Обследования Ребенку проводится анализ крови на РНК ВИЧ (ПЦР на ВИЧ), определение антител к ВИЧ (иммунный блотинг), определение маркеров гепатитов В и С, биохимический анализ крови, при необходимости — исследование иммунного статуса. В поликлинике ребенка осматривает детский специалист Центра. Проводятся медицинские осмотры ребенка, оценивается его физическое и психомоторное развитие. Даются рекомендации по вакцинопрофилактике. Работа проводится в тесном контакте с районными поликлиниками.
Профилактика бактериальных инфекций С 6 недель жизни, после завершения профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции, всем детям ВИЧ-позитивных матерей начинают профилактику пневмоцистной пневмонии. Профилактическое лечение продолжают до тех пор, пока не будут получены результаты вирусологического исследования. Если у ребенка выявляется ВИЧ-инфекция профилактика бактериальных инфекций продолжается до 1 года жизни вне зависимости от иммунного статуса.
Диагноз При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» ребенка снимают с учета в МГЦ СПИД. Составляется акт о снятии с учета, подписанный руководителем Центра, заведующим лабораторией, заведующим эпидемиологическим отделом и лечащим врачом. Родителям выдается справка о снятии ребенка с учета в МГЦ СПИД, которую они представляют в поликлинику по месту жительства.
Диагноз «ВИЧ-инфекция» выставляется ребенку, у которого в крови методом ПЦР обнаружены РНК ВИЧ и имеются клинические проявления ВИЧ-инфекции. Наличие антител к ВИЧ (полный иммунный блот) у ребенка первого года жизни не имеет диагностического значения, так как это могут быть материнские антитела к ВИЧ.
ВИЧ-инфекция может быть выявлена у ребенка в первые сутки жизни, если инфицирование плода произошло в 1 или 2 триместре беременности. В этом случае ребенок, как правило, рождается с недостаточным весом, с явлениями внутриутробной гипотрофии, с выраженной неврологической симптоматикой, выявляется увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.
Если же инфицирование произошло в поздние сроки беременности или в родах — возможно выявление ВИЧ-инфекции в первые 6 месяцев жизни ребенка. Клинические проявления ВИЧ-инфекции не отмечаются или слабо выражены. Дети по физическому и психомоторному развитию не отличаются от сверстников. В данной ситуации своевременному выявлению ВИЧ-инфекции способствует обязательное обследование ребенка в указанные сроки.
Раннее выявление ВИЧ-инфекции у ребенка необходимо для определения тактики дальнейшего наблюдения, определения сроков начала антиретровирусной терапии, помогает социально адаптировать ребенка и его семью.
ВИЧ-инфицированные дети пожизненно наблюдаются в МГЦ СПИД, где бесплатно получают необходимое обследование и лечение.
ВИЧ-инфицированные дети являются инвалидами детства, получают денежное пособие и определенные законом РФ льготы.
Для лечения оппортунистических инфекций и проведения иммунозаместительной терапии в детском отделении ВИЧ-инфекции имеются все необходимые лекарственные препараты.Наиболее часто встречающейся оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных детей является ЦМВ-инфекция, грибковые поражения кожи и слизистых, герпетическая инфекция.Отделение рассчитано на 40 детских и 10 взрослых коек для матерей. В отделении получают медицинскую помощь дети с неокончательным тестом на ВИЧ, ВИЧ-инфицированные дети и дети со СПИДом.Пнеобходимости дети ВИЧ-инфицированных матерей госпитализируются в детское отделение МГЦ СПИД, где им проводится углубленное обследование, специфическая иммунозаместительная терапия, лечение оппортунистических инфекций.
При необходимости дети ВИЧ-инфицированных матерей госпитализируются в детское отделение МГЦ СПИД, где им проводится углубленное обследование, специфическая иммунозаместительная терапия, лечение оппортунистических инфекций.
Отделение рассчитано на 40 детских и 10 взрослых коек для матерей. В отделении получают медицинскую помощь дети с неокончательным тестом на ВИЧ, ВИЧ-инфицированные дети и дети со СПИДом.
Наиболее часто встречающейся оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных детей является ЦМВ-инфекция, грибковые поражения кожи и слизистых, герпетическая инфекция.
Для лечения оппортунистических инфекций и проведения иммунозаместительной терапии в детском отделении ВИЧ-инфекции имеются все необходимые лекарственные препараты.
Как в стационаре, так и в поликлинике МГЦ СПИД при выявлении детей с ВИЧ-инфекцией применяется следующая тактика ведения больного (до назначения антиретровирусной терапии):
исследование на иммунный статус 1 раз в 3 мес. При уровне CD4+клеток менее 20 % или при развитии клинической симптоматики ВИЧ-инфекции исследование на иммунный статус — 1 раз в мес.;
ПЦР ВИЧ 1 раз в 3 мес.;
при высокой вирусной нагрузке (более 100 000 коп/мл) исследование на иммунный статус 1 раз в мес.;
при наличии клинических симптомов — исследование на наличие лабораторных маркёров вторичных и оппортунистических заболеваний (микроскопия мокроты (микобактерии туберкулёза), посев крови на стерильность, ДНК цитомегаловируса в крови (ПЦР), ДНК микобактерий, грибков, цитомегаловируса, вируса простого герпеса, токсоплазм в ликворе, биоптате легких, лаважной жидкости и др.).
CD4+ <15 %;
CD4+ от 15 до 20 % при наличии оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, ст. 3А-3В).
Детям первого года жизни рекомендуется назначение ВААРТ сразу после установления диагноза «ВИЧ-инфекция» вне зависимости от уровня иммунного статуса и клинических проявлений.
При лечении ВИЧ-инфицированных детей должны использоваться комбинации антиретровирусных препаратов. Единственный случай, когда применяется монотерапия, это шестинедельный профилактический курс у ребенка от ВИЧ-инфицированной матери.
Схемой выбора рекомендуется считать применение двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и одного ингибитора протеазы. Обоснованием для проведения такой терапии является стремление максимально подавить вирусную репликацию. Второй вариант схемы лечения заключается в терапии двумя НИОТ в комбинации с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы.
При правильно подобранной терапии в течении 1 месяца достигается снижение количества РНК ВИЧ до неопределяемых значений. В большинстве случаев дети переносят препараты удовлетворительно. Из побочных эффектов отмечены: снижение аппетита, тошнота, диарея, анемия.
Терапия считается неэффективной, если не происходит снижения вирусной нагрузки, усугубляются клинические проявления ВИЧ-инфекции. Если лечение не дает результатов необходимо определить, что прогрессирование заболевания является результатом недостаточной эффективности терапии, а не результатом несоблюдения назначенного режима лечения (приема не всех доз препарата, нерегулярного приема лекарств).
При неэффективной терапии, под наблюдением специалистов Центра, больному подбирается новая схема лечения.
При наличии клинических симптомов — исследование на наличие лабораторных маркеров вторичных и оппортунистических заболеваний (микроскопия мокроты (микобактерии), посев крови на стерильность, ДНК ЦМВ в крови (ПЦР), ДНК микобактерий, грибов, ЦМВ, ВПГ, ТОХ в ликворе, биоптате легких, лаважной жидкости и др.).При иммунологических, вирусологических и клинических критериях неэффективности терапии — анализ резистентности ВИЧ к назначенным антиретровирусным препаратам.
Иммунный статус, вирусная нагрузка:
перед назначением ВААРТ;
через 1 мес., 3 мес., 6 мес., 12 мес. после назначения ВААРТ, в дальнейшем 1 раз в 6 мес.;
при клиническом ухудшении состояния больного;
перед сменой терапии.
При иммунологических, вирусологических и клинических критериях неэффективности терапии — анализ резистентности ВИЧ к назначенным антиретровирусным препаратам.
При наличии клинических симптомов — исследование на наличие лабораторных маркеров вторичных и оппортунистических заболеваний (микроскопия мокроты (микобактерии), посев крови на стерильность, ДНК ЦМВ в крови (ПЦР), ДНК микобактерий, грибов, ЦМВ, ВПГ, ТОХ в ликворе, биоптате легких, лаважной жидкости и др.).
при прогрессировании клинических проявлений ВИЧ-инфекции;
при повышении вирусной нагрузки более чем в 3 раза у детей старше 2 лет и более чем в 5 раз у детей до 2 летнего возраста;
при снижении уровня CD4+ клеток на 5% и более у детей с тяжелой иммуносупрессией (CD4+ клетки менее 15%)
при быстром и значительном снижении абсолютного количества CD4+клеток.
Использование Циклоферона и Интерферона человеческого гамма
Источник:
«Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова», №3, 2006
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦИКЛОФЕРОНА И ИНТЕРФЕРОНА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ГАММА-ПРЕПАРАТА ИНГАРОН® В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
И. Иола, Т.В. Сологуб, А.К. Иванов, А.М. Пантелеев, А.В. Зайцева
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И Мечникова Городская туберкулезная больница № 2, Санкт-Петербург
Влияние ВИЧ на течение туберкулеза многопланово: с одной стороны -это снижение иммунитета, сопровождающегося увеличением числа случаев повторного заражения и развития заболевания, зачастую приводящего к смерти. С другой стороны — туберкулез у больных ВИЧ/СПИДом может выступать в качестве оппортунистической инфекции, знаменуя собой терминальную стадию основного заболевания, в данном случае туберкулез гак же является основной причиной смерти больных ВИЧ/СПИДом. Так как с момента регистрации первых случаев ВИЧ-инфекции в России прошло более 20 лет, то число больных, имеющих туберкулез в качестве оппортунистической инфекции, неуклонно растет. Увеличивается также и число больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, нуждающихся в назначении ВААРТ. Следовательно, появился новый аспект в лечения больных ТВ и СПИДом, связанный с необходимостью одновременного назначения антиретро-вирусных и противотуберкулезных препаратов. Сегодня в качестве антиретровирусных препаратов используются в основном средства зарубежного производства, отличающиеся высокой стоимостью и поэтому не всегда доступны для практического применения. В этой связи, актуальным является разработка и клиническое изучение недорогих и, в то же время, высокоэффективных отечественных препаратов для лечения как ВИЧ-инфицированных, так и больных СПИДом. Среди таких препаратов обращает на себя внимание индуктор интерферона — препарат Циклоферон. Исследованиями отечественных ученых показана эффективность применения Циклоферона при ВИЧ-инфекции, вирусном гепатите В и С (Содогуб Т.В., Романцов М.Г. и соавт., 2006; Исаков В.А., Аспель Ю.В., Богоявленский Г.В., и соавт., 1997). Эффективность циклоферона у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией до настоящего времени не изучалась. Не изучалась также целесообразность использования препарата Ингарон в комплексной терапии больных ВИЧ/СПИД-инфекцией в сочетании с туберкулезом легких.
Целью работы явилось изучение эффективности применения препарата Ингарон® и Циклоферон в комплексном лечении больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом легких.
Материал и методы исследования. Всего было обследовано 102 больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом. Исследование проведено на базе 5 отделения городской туберкулезной больницы № 2 Санкт-Петербурга в период с 2004 по 2005 гг. Первую группу (I ГР.) наблюдения составил 51 пациент, получивший на фоне адекватной химиотерапии (ХТ) индуктор интерферона Циклоферон в дозе 600 мг однократно, через день в течение 8 недель. Вторую группу (II ГР.) составили 16 пациентов, которые получили адекватную ХТ и интераль + Ингарон® через день (Интераль по 3 млн МЕ и Ингароном по 500 тыс. МЕ) в течение 8 недель. 35 ВИЧ-инфицированных больных, страдающих туберкулезом — группа сравнения (ГС), получали стандартную ХТ.
Пациенты всех групп обследованы по общепринятой методике. Кроме того, всем больным произведены углубленные иммунологические исследования крови с определением относительного и абсолютного содержания СDЗ+, СD4+ и СD8+ Т-лимфоцитов на проточном цитометре FACSCAUBUR фирмы BECTON DICKINSON.
Результаты исследования и их обсуждение. Возраст больных колебался от 16 до 49 лет. Среди больных преобладали мужчины, составившие 72,5% всей группы. Наблюдаемые больные представляли собою социально-дезадаптированную группу: не имели постоянной работы 83,3% больных, а 53,9% из них до поступления в стационар находились в местах лишения свободы. Наркотические вещества в инъекционной форме употребляли 80,4% из числа обследованных.
Туберкулез легких у всех больных был выявлен впервые. При поступлении в клинику у 43,1% диагностирован инфильтративный, у 38,2%о -диссеминированный туберкулез легких, у 17,6% — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и у 1% -фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Поражения легких у 36,3% больных носили распространенный характер и занимали более трех сегментов. Ограниченные по распространенности процессы (моно — и бисегментарные) выявлялись у 56,9%) больных. У 74,5% больных определялись признаки аденогенности туберкулезного процесса. Деструктивные изменения определяли у 60,8% . Микобактерии туберкулеза (МБТ) в мокроте обнаруживались у 60,8% обследованных. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ выделялись у 58,1% больных.
Стадию ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.В. Покровского (2001). Как показали исследования, чаще всего у больных диагностировалась 4А и 4Б стадия (37,3% и 56,8%, соответственно).
По возрасту, половому составу, клиническим формам и характеру туберкулезного процесса больные всех групп были однородными.
При сравнительной оценке динамики интоксикационного синдрома установлено, что ликвидация симптомов интоксикации у больных на фоне применения циклоферона происходила более быстрыми темпами, в среднем опережая динамику II ГР и ГС на одну неделю. Опережающие темпы были отмечены но четырем из пяти симптомов интоксикации (слабость, потливость, повышенная температура, нарушение аппетита). Так, уже к концу первой недели снижение температуры тела у больных I ГР. отмечали в два раза чаще (28,9%) по сравнению с ГС (14,3%). Средний срок ее снижения до нормального уровня в ОГ был достоверно меньше и составлял 2,33 ± 0,3 недели, тогда как в ГС -3,48 ± 0,4 и в II ГР — 3,32 ± 0,4 недели, что в полтора раза медленнее. К концу 8-ой неделе терапии жалобы на слабость определялись только у 26,3% больных I ГР., в то время как в группе сравнения слабость регистрировалась у 37,1% больных, а у пациентов 11 группы — у 3 1,3% пациентов (р < 0,05).
Выявлены различия и по динамике респ¬раторного синдрома. Так, кашель с мокротой при поступлении в стационар наблюдался с одинаковой частотой во всех группах (56,9% в I гр, 62,5% в II гр. и 46,5% в ГС). Более длительно он сохранялся у больных ГС. Так, к концу 8-ой недели ХТ кашель сохранялся у 20,4% 1-ой группы, 25,0% — 11-ой и 29,4% — в ГС) (р < 0,05). Начиная с четвертой недели ХТ, уменьшение кашля и выделения мокроты происходило быстрее в ОГ и II ГР., опережая ГС в среднем на одну неделю (в среднем в 1,5 раза). Темпы уменьшения катаральных явлений в легких у больных I ГР и II ГР к концу 8 недель были также почти в два раза выше, чем в ГС.
Наряду с клиническими показателями, эффективность комплексного лечения оценивали и по гематологическим данным. Наиболее выраженные отличия между группами обнаружены в динамике показателей уровня гемоглобина. Исходно средний уровень гемоглобина оставался в пределах нормы у пациентов I ГР и ГС (соответственно 125,0 ±5,9 г/л и 125,4 ± 6,7 г/л), наименьшее его значение наблюдалось в II ГР. (117,8 ± 8,0 г/л). К концу 4-ой недели ХТ содержание гемоглобина в ГС снизилось до 120,7 ± 6,0 г/л (р = 0,05), в то время как в II-ой гр. его уровень повысился до 121,6 ± 8,5 г/л. К концу 8 недели ХТ содержание гемоглобина во всех группах было в пределах нормы, вместе с тем, самые высокие цифры были характерны для I ГР. (132,1 ± 4,6 г/л), а ГС характеризовалась наименьшим средним значением гемоглобина (122,9 ± 6,7 г/л), в сравнении с I ГР. (р
При изучении других гематологических показателей установлено, что уровень СОЭ превышал нормальные значения у всех наблюдаемых больных. Наиболее выраженные изменения были в I ГР и II ГР на протяжении всего курса ХТ, исходно более низкие показатели СОЭ отмечались во II ГР (рис. 2). К концу 8 недели ХТ в II ГР (22,3 ± 6,0 мм/ч) значение СОЭ также было достоверно выше, чем в I ГР (18,0 ± 3,3 мм/ч), (р Прекращение бактериовыделения у больных I ГР. происходило опережающими темпами по сравнению с ГС. Так, к концу 4-ой недели лечения бактериовыделение прекратилось у 50,0% больных I гр., у 58,3% больных II ГР и только у 14,6% больных ГС. Подобное соотношение сохранилось и к концу курса терапии (90,0% в I ГР, 83,3% в II ГР. и 52,3%) в ГС).
Таким образом, применение Циклоферона и Ингарона® при лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных позволяет в более короткие сроки и в большем проценте случаев прекратить бактериовыделение.
Оценивая динамику инволюции инфильтратов в легких у больных I ГР., II ГР и ГС мы установили, что во всех группах наиболее выраженная регрессия наблюдалась у больных с крупными инфильтратами. В то же время полости распада перестали определяться у 20,4% больных I ГР, у 25% больных II ГР, и только у 11,8% больных ГС. Таким образом, препараты Циклоферон и Ингарон оказывают позитивное влияние и на репаративные процессы, ускоряя процессы морфологического выздоровления.
Наибольший интерес представляли данные о характере влияния препаратов на состояние иммунологической реактивности организма. Так, средний уровень абсолютного содержания С04-лимфоцитов у пациентов 1ГР составил 421,6 ± 72,6 кл/мкл, II-ой ГР- 322,1 ±122,1 кл/мкл и 446,3 ± 98,0 кл/мкл в ГС (норма 570-1 100 кл/мкл). К концу 8 недели показатель СD4 возрос до 441,0 ± 51,7 кл/мкл в I ГР (р>0,05), в II ГР — до 331,1 ± 127,9 кл/мкл (р > 0,05), а в ГС снизился до 392,4 ± 126,4 кл/мкл. (р < 0,05). В динамике, на фоне терапии, отмечалось нарастание абсолютного содержания СD4-клеток в I ГР на 5,0% и в II ГР-на 2,3%.
С целью определения показания к назначению циклоферона и препаратов интерферонового ряда (Интераль и Ингарон®) у больных туберкулезом и ВИЧ/СПИДом в процессе лечения изучено влияние этих препаратов у 67 пациентов туберкулезом и ВИЧ/СПИДом. Больные были разделены на 2 группы: 51 пациент получил циклоферон (I группа) и 16 пациентов получили интераль (а-ИФН) и Ингарон® (у-ИФН) — (II группа) совместно с противотуберкулезными препаратами.
Среди пациентов I группы 27 больных имели стартовое значение СD4-лимфоцитов больше 350 кл/мкл.— 1 ПГ, 24 больных имели стартовое значение С04-лимфоцитов меньше 350 кл/мкл.- 2 ПГ. Пациенты обеих подгрупп не отличались по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. Препарат циклоферон назначался рег os в дозе 600 мг через день.
На фоне лечения пациенты отмечали улучшение самочувствия и повышения общего уровня качества жизни. Опережающие темпы были отмечены у пациентов 1-ой подгруппе (1 ПГ) 11Г по четырем из пяти симптомов интоксикации (слабость, потливость, повышенная температура, нарушение аппетита).
Наиболее выраженное различие было получено при изучении иммуннологическпх показа¬телей. Так, у больных с исходным количеством СD4+- больше 350 кл/мкл. (1ПГ) к концу 8 недоли терапии (окончание курса циклоферо-
на) наблюдали повышение СD4 на 1 1,0%) — с 656,2 + 41,3 кл/мкл до 728,4 + 74,7 кл/мкл, а у больных с исходным количеством СD4 — мень¬ше 350 кл/мкл., у больных 1 1-ой подгруппы (2Г1Г) не только не наблюдался прирост Т-лимфоцитов с рецепторами СD4, а отмечалось их снижение на 17,9% (с 187,1 + 43,1 кл/мкл до 153,6 + 27,0 кл/мкл). Такая же тенденция на¬блюдалась и в отношении относительного и аб¬солютного содержания СDЗ+ и СD8+ лимфоци¬тов. В 1-ой подгруппе отмечалось их повышение, а во второй-снижение. (табл. 1).
Среди пациентов II группы (7 больных), получивших Интераль и Ингарон®, имели стартовое значение С04-лимфоцитов больше 350 кл/мкл.-1 ПГ2, 9 больных имели С04-лим-фоцитов менее 350 кл/мкл.- 2ПГ2. На фоне лече¬ния пациенты отмечали улучшение самочувствия и повышения общего уровня качества жизни. Опережающие темпы были отмечены у пациентов 1ИГ2 по четырем из пяти симптомов интоксикации (слабость, потливость, повышенная температура, нарушение аппетита). Наиболее выраженное различие было получено при изучении иммуннологических показателей. У пациентов с исходным количеством СD4+ более 350 кл/мкл. (1ПГ2) к концу 8 недели терапии (окончание курса иытераля и ингарона) наблюдали повышение СD4 клеток на 19,5% (соответственно 556,7 ± 120,0 кл/мкл и 665,5 ± 106,6 кл/мкл), а у больных с исходным количеством СD4+ менее 350 кл/мкл. (2ПГ, не только Fie наблюдалось увеличение содержания Т лимфоцитов с рецепторами СD4, а отмечалось их снижение на 9,0% (соответственно 157,4 ± 66,0 кл/мкл и 143,6 ± 78,5 кл/мкл) (табл. 2).
Таким образом, можно заключить, что у больных с уровнем СD4+ ниже 350 кл/мкл. не показана иммуннокорригирующая терапия циклофероном и препаратами интерферонового ряда (интералем и ингароном). Назначение этих препаратов в данную стадию заболевания не только не способствует повышению CD4+ клеток, но и приводит к снижению этого класса Т-лимфоцитов, что свидетельствует об ухудшении патологического процесса и переходе больного в более тяжелую стадию болезни. Назначение этих препаратов у больных с уровнем СD4+ выше 350 кл/мкл, напротив, повышает их количественного содержания и препятствует переходу ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа.
Выводы
1. Применение препаратов интерферонового ряда «Интераль» и «Ингарон®» и их индуктора «циклоферон» в комплексной терапии ВИЧ-инфекции и туберкулеза позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза.
2. Наряду с относительно быстрой ликвидацией симптомов туберкулёзной интоксикации и уменьшением респираторных проявлений, препараты оказывают иммуностимулирующее действие, особенно у ВИЧ-инфицированных с иммунным резервом, то есть с уровнем СD4+ больше 350 кл/мкл.
3. Применение циклоферона и интерферонов позволяет уменьшить частоту гепатотоксических побочных реакций на противотуберкулезные препараты, в том числе и у больных с вирусным поражением печени.
Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и научно обоснованные стратегии управления | Клинические инфекционные болезни
Аннотация
Анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), может иметь серьезные последствия, которые варьируются от снижения функциональности и качества жизни до ассоциации с прогрессированием заболевания и снижением выживаемости. В 2002 году 16 членов Рабочей группы по анемии у ВИЧ, экспертной группы врачей, занимающихся лечением ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые встретились в 1998 году, чтобы оценить новые данные и преобразовать эти данные в основанные на доказательствах руководящие принципы лечения.Группа достигла консенсуса относительно распространенности анемии в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии; факторы риска, независимо связанные с развитием анемии; влияние анемии на качество жизни, физическое функционирование и выживаемость; влияние лечения коинфекции вируса гепатита С на анемию у ВИЧ-инфицированных пациентов; научно обоснованные рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, включая терапевтическую роль эпоэтина альфа; и направления для будущих исследований.
Анемия — важная клиническая проблема у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. В 1998 году рабочая группа «Анемия при ВИЧ» опубликовала консенсусное заявление, в котором рассматриваются последствия анемии для ВИЧ-инфицированных, а также стратегии лечения и направления будущих исследований. Рабочая группа «Анемия у ВИЧ» вновь собралась в 2002 году для оценки недавно имеющихся данных и определения значения этих данных для ведения пациентов.
Консенсусное заявление, которое следует ниже, основано на доказательствах в опубликованной литературе, клиническом опыте и экспертном мнении комиссии.Председатели выбрали экспертов из числа участников заседания Рабочей группы 1998 г. по анемии при ВИЧ и других экспертов, которые участвуют в исследовании ВИЧ и специализируются на гематологических осложнениях этого заболевания.
Что вызывает анемию у ВИЧ-инфицированных?
Очевидной причиной анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией является кровопотеря. Кровопотеря может быть связана с такими состояниями, как опухолевые заболевания (например, саркома Капоши в желудочно-кишечном тракте) или поражения желудочно-кишечного тракта, которые сопровождают оппортунистическую цитомегаловирусную инфекцию.Помимо кровопотери, патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать 3 основных механизма: снижение выработки эритроцитов, усиление разрушения эритроцитов и неэффективное производство эритроцитов.
Снижение выработки РБК . Снижение продукции эритроцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга новообразованием [1] или инфекцией [2], применением миелосупрессивных препаратов (таблица 1) [3], самой ВИЧ-инфекцией [3], снижением выработки эндогенного эритропоэтина, притупленный ответ на эритропоэтин [4] или гипогонадизм.[5]
Таблица 1
Лекарства, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Таблица 1
Лекарства, которые обычно вызывают миелосупрессию у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Повышенное разрушение эритроцитов (т.е. гемолиз) . У пациентов с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться повышенное или преждевременное разрушение эритроцитов в селезенке или системе кровообращения. Гемолитическая анемия может быть результатом аутоантител к эритроцитам, гемофагоцитарного синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, тромботической тромбоцитопенической пурпуры или дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [3, 6–11].Гемолиз также может развиться вследствие приема различных лекарств [12].
Неэффективное производство РБК 900 18. Анемия может быть результатом недостатка питательных веществ — чаще всего недостатка железа, фолиевой кислоты или витамина B 12 . У пациентов с ВИЧ-инфекцией дефицит фолиевой кислоты обычно вызывается либо диетическим дефицитом, либо патологией тощей кишки [3]. Дефицит витамина B 12 может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или патологии желудка, вызванной множеством инфекций или других состояний, которые влияют на слизистую оболочку желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов [13].
Какие факторы связаны с анемией у людей, инфицированных ВИЧ?
Лица с ВИЧ-инфекцией, у которых значительно выше вероятность развития анемии, включают женщин и афроамериканцев [14–18]. Имеются также данные о повышенном риске анемии в связи с применением зидовудина, количеством клеток CD4 <200 клеток / мкл, повышенной вирусной нагрузкой и рядом дополнительных факторов (таблица 2) [15, 16, 18–22].
Таблица 2
Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.
Таблица 2
Факторы риска, связанные в настоящее время с анемией при ВИЧ-инфекции.
Пол . В группе исследования распространенности анемии [16], в которой участвуют почти 10 000 пациентов, анемия была на 71% выше, чем среди мужчин, когда анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл у женщин и <13%. г / дл у мужчин ( P <0,0001). Эти выводы подтверждают и межведомственное исследование ВИЧ среди женщин (WIHS) [15] с участием 2625 женщин, и исследование эпидемиологического исследования вируса иммунодефицита человека (HER) [19] с участием 1186 женщин.Предположительно, повышенная распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с мужчинами отражает общую более высокую распространенность анемии у женщин, что в значительной степени может быть связано с потерей менструальной крови и истощением запасов железа во время беременности. и доставка.
Гонка . Многофакторный анализ в нескольких крупных исследованиях, включая исследование распространенности анемии, WIHS [15] и исследование HER [19], показал, что ВИЧ-инфицированные пациенты афроамериканского происхождения демонстрировали более высокую распространенность анемии, чем у других рас.В самом последнем отчете Исследовательской группы по распространенности анемии [16], например, распространенность анемии среди ВИЧ-инфицированных составляла 39% среди афроамериканских женщин, 19% среди белых женщин, 31% среди афроамериканских мужчин и 12 % среди белых мужчин (рисунок 1). Афроамериканцы с ВИЧ-инфекцией могут подвергаться особому риску развития анемии, отчасти в результате наличия наследственных гематологических нарушений, таких как серповидноклеточная анемия и талесемия. Также могут быть задействованы диетические факторы [23].
Рисунок 1
Распространенность анемии по признаку расы в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <13 г / дл для мужчин.
Рисунок 1
Распространенность анемии по признаку расы в когорте из 969 ВИЧ-инфицированных пациентов [16]. Анемия определялась как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <13 г / дл для мужчин.
Лечение зидовудином 900 18. Лечение зидовудином связано с подавлением функции костного мозга и повышенным риском развития анемии [21, 24–28].Исследование HER [19] продемонстрировало, что, хотя использование зидовудина было связано с повышенным риском анемии (определяемой как уровень гемоглобина <12 г / дл) в эпоху до ВААРТ (1993–1996), использование зидовудина в эпоху ВААРТ (1996–2000 гг.) не было достоверно связано с анемией. Напротив, WIHS зафиксировал наличие анемии (определяемой как уровень гемоглобина <10 г / дл или диагноз врача) у 41,6% субъектов, получавших терапию зидовудином, по сравнению с 34,3% субъектов, не получавших зидовудин ( P < .01) [15].
Ухудшение параметров ВИЧ-инфекции 900 18. Низкое количество клеток CD4 (<200 клеток / мкл) и более высокие уровни РНК ВИЧ-1 в плазме независимо друг от друга были связаны с повышенным риском анемии в многофакторном анализе [15, 18–20].
Какое значение имеет анемия у людей, инфицированных ВИЧ?
Хотя причинно-следственная связь не была задокументирована, ретроспективный анализ выявил связь между анемией на исходном уровне, снижением выживаемости и повышенным прогрессированием заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией [17, 20, 29, 30].В исследовании EuroSIDA [20], например, 12-месячная выживаемость составила 96,9% среди пациентов, не страдающих анемией, по сравнению с 84,1% среди пациентов с анемией на исходном уровне (определяется как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <14 г / дл для мужчин; P <0,0001), и 59,2% среди пациентов с тяжелой анемией (определяемый как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин; P <0,0001 ) (фигура 2).
Рисунок 2
Прогрессирование Каплана-Мейера до смерти для пациентов в исследовании EuroSIDA в соответствии с исходным уровнем гемоглобина в многофакторном анализе [20].Нормальным считается уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.
Рисунок 2
Прогрессирование Каплана-Мейера до смерти для пациентов в исследовании EuroSIDA в соответствии с исходным уровнем гемоглобина в многофакторном анализе [20]. Нормальным считается уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.
В рамках проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией в рамках многостороннего спектра взрослых и подростков, Sullivan et al. [17] проанализировали медицинские карты 32 867 человек с ВИЧ-инфекцией. Средняя продолжительность выживания была значительно короче у лиц с анемией (определяемой как уровень гемоглобина <10 г / дл), чем у лиц без анемии, независимо от исходного количества клеток CD4. Среди лиц с числом CD4 ≥200 клеток / мкл относительный риск смерти был на 148% выше у тех, у кого развилась анемия.Среди пациентов, у которых исходное количество клеток CD4 было <200 клеток / мкл, риск смерти увеличивался на 56% при наличии анемии. Показатели выживаемости заметно улучшились среди субъектов, выздоравливающих от анемии.
Какое влияние оказывает анемия у ВИЧ-инфицированных людей на качество жизни и физическое функционирование?
Удар усталости . Усталость — частый симптом ВИЧ-инфекции, связанный с нарушением физического функционирования, психологическим стрессом и снижением качества жизни [31, 32].Хотя этиология утомляемости, связанной с ВИЧ, может быть многофакторной [33], анемия считается важным сопутствующим фактором или основной причиной [31].
В исследовании перед ВААРТ 112 пациентов (62 из которых были ВИЧ-серопозитивными, а 50 — серонегативными) Darko et al. [34], 50% ВИЧ-положительных субъектов (у которых в то время было заболевание, классифицированное как стадия IV CDC) сообщили, что усталость мешает их повседневной деятельности, тогда как ни один из субъектов сравнения (чье заболевание было классифицировано как стадия III CDC или кто были ВИЧ-отрицательными) сообщили о проблемах с утомляемостью.Было показано, что проблемы с работой и нарушения сна способствуют заболеваемости и инвалидности в группе ВИЧ-инфицированных. В более позднем исследовании 427 пациентов, проведенном Breitbart et al. [31] 52,7% испытуемых положительно ответили как на пункт «недостаток энергии» по шкале оценки симптомов Memorial, так и на пункт «постоянная или частая утомляемость» в контрольном списке физических симптомов, специфичных для СПИДа, и впоследствии были классифицированы как имеющие усталость. Уровни гемоглобина в сыворотке (доступные у 176 уставших пациентов) были значительно ниже, чем у неутомленных пациентов ( P <.02). Дополнительное исследование 148 пациентов из продолжающегося международного исследования INITIO с участием 913 пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, выявило независимую связь между низкими исходными уровнями гемоглобина и общим качеством жизни [35].
Влияние коррекции анемии . Коррекция анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией связана со значительным улучшением качества жизни и физического функционирования. Abrams et al. [36] оценивали лечение эпоэтином альфа (100–300 Ед / кг 3 раза в неделю) у 221 ВИЧ-инфицированного пациента с анемией (определяемой как уровень гемоглобина ≤11 г / дл).Из этих пациентов 207 субъектов, для которых были доступны как исходные, так и последующие измерения, продемонстрировали значительное ( P <0,01) и устойчивое улучшение уровня гемоглобина (среднее увеличение 2,5 г / дл). Небольшое повышение уровня гемоглобина (до 2 г / дл) было связано с положительным эффектом на общее качество жизни (согласно шкале функциональной оценки ВИЧ-инфекции), тогда как увеличение ≥2 г / дл в значительной степени было связано с большее улучшение качества жизни ( P <.05).
В недавнем исследовании Grossman et al. [37] случайным образом распределили 269 ВИЧ-инфицированных пациентов с анемией (определяемых как уровень гемоглобина <12 г / дл), которые получали 16 недель лечения эпоэтином альфа в дозе 100 Ед / кг 3 раза в неделю или 40 000 Ед один раз в неделю. . Качество жизни измерялось с помощью двух инструментов: линейной аналоговой шкалы оценки (LASA) и утвержденного исследования медицинских результатов исследования здоровья при ВИЧ (MOS-HIV). Значительное увеличение среднего уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем ( P <.0001) и качества жизни ( P <0,0001) были продемонстрированы для обоих режимов дозирования.
В недавно завершенном исследовании 709 поддающихся оценке ВИЧ-положительных пациентов с анемией (определяемых как уровень гемоглобина ≤11 г / дл), получавших эпоэтин альфа (40000 ЕД один раз в неделю), среднее изменение уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем составило статистически значимо ( P <0,05) уже на 4 неделе, при этом среднее увеличение на 2,7 г / дл достигается к 8 неделе [38]. Каждое повышение уровня гемоглобина на 1 г / дл было связано с 6.Увеличение на 4 балла показателя энергии / утомляемости LASA, что привело к общему среднему улучшению на 41% ( P <0,001). Показатель энергии / утомляемости MOS-HIV улучшился в среднем на 37% ( P <0,001). Наибольшее улучшение качества жизни произошло при повышении уровня гемоглобина по сравнению с исходным уровнем 11–13 г / дл.
Каково влияние Хаарта на распространенность анемии у людей, инфицированных ВИЧ?
Хотя с момента введения ВААРТ распространенность тяжелой анемии снизилась, анемия легкой и средней степени тяжести продолжает оставаться обычным явлением [39–42].Подгруппа из 1624 пациентов была оценена в рамках исследования EuroSIDA [20]. До начала ВААРТ легкая анемия (определяемая как уровень гемоглобина <12 г / дл для женщин и <14 г / дл для мужчин) присутствовала у 64% субъектов, а тяжелая анемия (определяемая как уровень гемоглобина < 8 г / дл как для женщин, так и для мужчин) присутствовали у 1,5% пациентов (рис. 3). После 6 месяцев терапии ВААРТ легкая анемия присутствовала у 52% пациентов, а тяжелая анемия - у 1,2%. Через 12 месяцев были зарегистрированы дальнейшие улучшения - 45.6% пациентов демонстрируют легкую анемию и 0,6% - тяжелую анемию [20].
Рисунок 3
Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Отсутствие анемии определялось как уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.
Рисунок 3
Распространенность анемии во время ВААРТ в когорте из 1624 пациентов в исследовании EuroSIDA [20]. Отсутствие анемии определялось как уровень гемоглобина> 14 г / дл для мужчин и> 12 г / дл для женщин; легкая анемия определялась как уровень гемоглобина 8–14 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин; а тяжелая анемия определялась как уровень гемоглобина <8 г / дл как для мужчин, так и для женщин.
Даже при использовании ВААРТ анемия остается прочно и постоянно ассоциированной с прогрессированием ВИЧ-инфекции [20].Исследования показали, что по мере снижения уровня гемоглобина увеличивается риск прогрессирования заболевания [17, 20, 29, 43, 44]. В когорте исследования EuroSIDA из 2027 ВИЧ-инфицированных пациентов Lundgren et al. [29] исследовали относительный риск клинического прогрессирования между пациентами с анемией и пациентами с нормальным уровнем гемоглобина (> 14 г / дл у мужчин и> 12 г / дл у женщин). Относительный риск клинического прогрессирования составил 2,2 среди мужчин с уровнем гемоглобина 8–14 г / дл и женщин с уровнем 8–12 г / дл.Относительный риск клинического прогрессирования составил 7,1 у мужчин и женщин с уровнем гемоглобина <8 г / дл [29]. В исследовании 19 213 пациентов, проведенном Sullivan et al. [17], риск смерти увеличивался на 148% у пациентов с уровнем гемоглобина <10 г / дл и числом клеток CD4 ≥200 клеток / мкл ( P <0,001). Исследование 2348 пациентов, о котором сообщили Moore et al. [43] продемонстрировали увеличение смертности на 206% у лиц с уровнем гемоглобина 8,0–9,4 г / дл и на 290% у лиц с уровнем гемоглобина <6.5 г / дл ( P <0,001). Levine et al. Сообщили о 158% -ном увеличении уровня смертности. [44] в исследовании с участием 1525 пациентов с уровнем гемоглобина <12 г / дл ( P = 0,007). Mocroft et al. [20] получили аналогичные результаты с уменьшением на 1 г / дл последнего измерения гемоглобина, что привело к увеличению риска смерти на 57% ( P <0,001). В WIHS, спонсируемом Национальными институтами здравоохранения, развитие или сохранение анемии у ВИЧ-положительных субъектов было независимо связано с уменьшением продолжительности выживания ( P <.0001) [45]. Определение наличия причинно-следственной связи между коррекцией анемии и улучшением выживаемости является важной областью для будущих исследований.
Каковы действующие в настоящее время рекомендации по лечению анемии у ВИЧ-инфицированных?
Устранение устранимых причин анемии . Клиническая оценка ВИЧ-инфицированного человека с анемией должна попытаться определить излечимые основные причины, включая гипогонадизм (таблица 3).Упрощенный подход к оценке анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией проиллюстрирован на рисунке 4. По возможности следует устранять излечимые причины. У пациентов с тяжелой анемией следует рассмотреть возможность переливания для облегчения острых симптомов.
Таблица 3
Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных.
Таблица 3
Излечимые причины анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Рисунок 4
Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39].АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Рисунок 4
Упрощенный подход к диагностике анемии у ВИЧ-инфицированных [39]. АЗТ, зидовудин; ddC, дидезоксицитидин; ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; HB, гемоглобин; MCV, средний объем клеток; ТТП, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Использование HAART . Использование ВААРТ может привести к улучшению существующей анемии.Многофакторный анализ исследования WIHS показал, что ВААРТ в значительной степени способствует коррекции анемии; улучшение было отмечено в течение 6 месяцев, а большее разрешение произошло после более длительного использования ВААРТ ( P <0,0001) [45].
Использование эпоэтина альфа . В многочисленных контролируемых и неконтролируемых исследованиях было доказано, что эпоэтин альфа безопасен и эффективен для лечения анемии при ВИЧ-инфекции. В раннем комбинированном анализе четырех 12-недельных рандомизированных двойных слепых многоцентровых контролируемых клинических исследований [22] эпоэтин альфа (100–200 Ед / кг 3 раза в неделю) значительно улучшил уровень гематокрита ( P ⩽ .05) у больных СПИДом, получавших зидовудин, с уровнем эндогенного эритропоэтина ≤500 МЕ / л. Увеличение> 1 г наблюдалось к 2-й неделе, с дальнейшим увеличением> 2 г к 4-й неделе. Лечение также было связано со значительным снижением потребности в переливании крови ( P <0,003) и улучшением общего качества жизни. Как было описано ранее, более поздние клинические исследования пациентов с анемией и ВИЧ-инфекцией показали, что эпоэтин альфа также можно вводить один раз в неделю (40 000 ЕД), что приводит к улучшениям, сравнимым с теми, которые связаны с приемом трижды в неделю [37, 38] .
Консенсусные рекомендации 900 18. Рабочая группа по анемии при ВИЧ пришла к выводу, что для лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов следует применять следующие научно обоснованные стратегии:
Регулярно контролировать уровень гемоглобина (например, одновременно с каждым определением количества клеток CD4). Спросите пациентов, не утомлены ли они, и определите, есть ли нарушения физического функционирования. Оценивайте качество жизни на постоянной основе с помощью таких показателей, как LASA (рисунок 5) или MOS-HIV.
Рисунок 5
Оценка по линейной аналоговой шкале
для определения качества жизни
Рисунок 5
Оценка по линейной аналоговой шкале для определения качества жизни
Если уровень гемоглобина ниже нормы (<14 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин), или, если у пациента проявляются симптомы анемии, исключите или устраните излечимые причины.
Начните ВААРТ, если это необходимо.
Если устранимые причины анемии исключены, а уровень гемоглобина <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин, начните терапию эпоэтином альфа в дозировке 40 000 ЕД один раз в неделю.
Ожидаемые преимущества лечения эпоэтином альфа, сопоставленные с его стоимостью, должны учитываться клиницистом в отсутствие данных тщательного анализа затрат и выгод.
Продолжайте терапию эпоэтином альфа до исчезновения симптомов и достижения уровня гемоглобина ≥13 г / дл для мужчин или ≥12 г / дл для женщин, затем поддерживайте уровень гемоглобина путем титрования дозировки или увеличения интервала дозирования (рисунок 6).
Рисунок 6
Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для пациентов с анемией и ВИЧ [46].Hb, гемоглобин.
Рисунок 6
Рекомендации по титрованию дозы эпоэтина альфа для пациентов с анемией и ВИЧ [46]. Hb, гемоглобин.
Какое влияние оказывает лечение инфекции, вызванной вирусом гепатита С (Hcv), на анемию у ВИЧ-инфицированных?
Коинфекция
ВГС, по оценкам, встречается примерно у 30% ВИЧ-инфицированных в США [12]. Рибавирин в комбинации с ИФН или пегилированным интерфероном. ИФН является стандартом лечения инфекции ВГС, но было показано, что он вызывает анемию, часто приводящую к снижению дозировки и потенциально неоптимальным результатам [14, 47].
При лечении пациентов с анемией, связанной с рибавирином, следует контролировать уровень гемоглобина и добавлять эпоэтин альфа в схему лечения при наличии анемии. Было показано, что у пациентов с только инфекцией ВГС эпоэтин альфа (40 000 ЕД один раз в неделю) эффективно лечит анемию, связанную с терапией рибавирином, позволяет поддерживать дозу рибавирина и снижает частоту прекращения лечения, а также может улучшить качество жизни [ 48–52]. Можно ожидать, что относительный процент пациентов, которые способны переносить оптимальные дозы рибавирина, увеличится на 40–50% с получением терапии эпоэтином альфа [50, 51].Исследования эффективности терапии эпоэтином альфа для пациентов, инфицированных как ВИЧ, так и ВГС, в настоящее время продолжаются.
Каковы направления будущих исследований анемии у людей, инфицированных ВИЧ?
Дальнейшие исследования должны быть направлены на углубление понимания причин анемии, ее долгосрочных последствий и прогностической важности, влияния различных схем ВААРТ на распространенность анемии и оптимальных стратегий дозирования для использования эпоэтина альфа в особых группах населения.Новые данные свидетельствуют о том, что эпоэтин альфа имеет эффекты, выходящие за рамки эритропоэза. Например, есть доказательства того, что эпоэтин альфа оказывает антиапоптотическое действие на несколько клеточных линий, что может положительно влиять на иммунологический ответ у пациентов с ВИЧ-инфекцией [53, 54]. Более того, в исследованиях на животных было показано, что эпоэтин альфа проникает через гематоэнцефалический барьер и защищает нейроны и астроциты от повреждений [55]. Недавнее пилотное исследование пациентов продемонстрировало пользу при остром ишемическом инсульте с улучшением клинического исхода через 1 месяц [56].Таким образом, возможно, что эпоэтин альфа однажды может оказаться полезным при лечении неврологических состояний, включая инсульт и когнитивную дисфункцию.
Анализ затрат и выгод необходим для определения влияния лечения анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов эпоэтином альфа и / или альтернативными методами лечения. Факторы, участвующие в исследованиях рентабельности, должны включать определение предикторов ответа на терапию, определение оптимальных доз и графика лечения, расчет связанных затрат на лечение и рассмотрение любых эффектов терапии на естественное течение ВИЧ-инфекции. .
Выводы
Несмотря на использование более низких доз зидовудина и введение ВААРТ, анемия легкой и средней степени тяжести все еще встречается у значительной части ВИЧ-инфицированных и связана с повышенной смертностью, ускорением прогрессирования заболевания и снижением качества жизни. Женский пол, афроамериканская раса, лекарства, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, высокие уровни РНК ВИЧ и низкое количество клеток CD4 являются факторами риска развития анемии у ВИЧ-инфицированных.Рабочая группа по анемии при ВИЧ согласилась с тем, что рекомендации по лечению анемии должны быть обновлены. Уровни гемоглобина и функциональное состояние следует систематически контролировать на постоянной основе. При наличии анемии следует устранить излечимые причины. ВААРТ следует начинать при уровне гемоглобина <14 г / дл для мужчин и <12 г / дл для женщин, если соблюдены другие критерии для начала ВААРТ. Если устранимые причины были исключены, следует добавить эпоэтин альфа, если уровень гемоглобина снижается до <13 г / дл у мужчин и <12 г / дл у женщин или если анемия не улучшается после 6 месяцев ВААРТ.Прием эпоэтина альфа один раз в неделю подходит для лечения хронической анемии. Необходимы дальнейшие исследования эпоэтина альфа у ВИЧ-инфицированных, помимо его влияния на эритропоэз.
Рабочая группа по анемии у ВИЧ
Сопредседателями являются Пол Волбердинг (Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Медицинский центр по делам ветеранов Сан-Франциско) и Александра Левин (Медицинский факультет Кека Университета Южной Калифорнии и онкологическая больница Норриса, Лос-Анджелес).Другими членами Рабочей группы являются Ричард Чейссон (Университет Джона Хопкинса, Балтимор), Терри Кри (Исследование клинической эпидемиологии, Атланта), Дуглас Дитрих (Медицинская школа горы Синай, Нью-Йорк), Говард Гроссман (Колумбийский университет и Сент-Луказ). Больничный центр Рузвельта, Нью-Йорк), Донна Милдван (Инфекционные заболевания, Медицинский центр Бет Исраэль и Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, Нью-Йорк), Рональд Мицуясу (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Центр CARE), Майкл Сааг (Амбулаторная клиника СПИДа. , Университет Алабамы в Бирмингеме), Виктория Шарп (Центр комплексной помощи, Св.Больничный центр Люка – Рузвельта, Нью-Йорк), Ренслоу Шерер (Медицинский центр Раш, больница округа Кук, Чикаго) и Патрик Салливан (Сеть испытаний вакцины против ВИЧ, Сиэтл).
Список литературы
1,,,,,.
Циркулирующие аутоантитела к эритропоэтину связаны с анемией, связанной с вирусом иммунодефицита человека 1 типа
,
J Infect Dis
,
1999
, vol.
180
(стр.
2044
—
7
) 2.
Гематологические осложнения ВИЧ-инфекции
,
Онкология
,
1996
, т.
10
(стр.
671
—
80
) 3.
Анемия, нейтропения и тромбоцитопения: патогенез и новые варианты лечения у ВИЧ-инфицированных пациентов
,
Medscape HIV Clinical Management Series
,
1999
, vol.
10
(стр.
1
—
27
) 4,,,.
Сывороточный иммунореактивный эритропоэтин у ВИЧ-инфицированных пациентов
,
JAMA
,
1989
, т.
261
(стр.
3104
—
7
) 5.
Андрогенная терапия при СПИДе с истощением
,
Baillieres Clin Endocrinol Metab
,
1998
, vol.
12
(стр.
379
—
90
) 6.
Гематологические осложнения инфекции вируса иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита
,
Med Clin North Am
,
1997
, vol.
81
(стр.
449
—
70
) 7,,,.
Аутоантитела к эритроцитам у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
,
Переливание крови
,
1986
, т.
26
(стр.
405
—
9
) 8,,.
Фатальные гемофагоцитарные синдромы у ВИЧ-положительного пациента
,
Br J Haematol
,
1991
, vol.
79
стр.
127
9,,,.
Токсоплазмоз-ассоциированный гемофагоцитарный синдром у больного СПИДом: диагностика методом полимеразной цепной реакции
,
Clin Infect Dis
,
1994
, vol.
19
(стр.
989
—
90
) 10,,.
Реактивный гемофагоцитарный синдром при инфицировании вирусом иммунодефицита человека
,
J Infect
,
1990
, vol.
20
(стр.
65
—
8
) 11,,,,.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека: отчет о трех случаях и обзор литературы
,
Am J Hematol
,
1992
, vol.
40
(стр.
103
—
9
) 12,,, et al.
Уход за пациентами с хроническим гепатитом С и коинфекцией ВИЧ: рекомендации международной группы по ВИЧ-ВГС
,
AIDS
,
2002
, vol.
16
(стр.
813
—
28
) 13« и др.
Витамин B 12 мальабсорбция у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
,
Arch Intern Med
,
1989
, vol.
149
(стр.
2039
—
41
) 14.
Безопасность комбинированной терапии интерфероном альфа-2b / рибавирином у пациентов с рецидивом хронического гепатита С и ранее не получавших лечения
,
Semin Liver Dis
,
1999
, vol.
19
(Дополнение 1)
(стр.
67
—
75
) 15« и др.
Распространенность и корреляты анемии в большой группе ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ
,
J Acquir Immune Defic Syndr
,
2001
, vol.
26
(стр.
28
—
35
) 16,.
Повышенная распространенность анемии среди женщин и афроамериканцев с ВИЧ / СПИДом в эпоху ВААРТ: исследование 10 000 пациентов [аннотация 475]. Группа исследования распространенности анемии
,
Программа и выдержки 40-го ежегодного собрания Американского общества инфекционных болезней (Чикаго)
,
2002
Александрия, Вирджиния
Американское общество инфекционных болезней
стр.
127
17,,,,.
Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многостороннего проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Спектр болезней взрослых / подростков Группа
,
Кровь
,
1998
, т.
91
(стр.
301
—
8
) 18,,.
Анемия при ВИЧ-инфекции в эпоху ВААРТ: распространена ли она? [аннотация 3179]
,
Кровь
,
1999
, т.
94
(Дополнение 1)
стр.
8
19« и др.
Распространенность, совокупная частота и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека
,
Clin Infect Dis
,
2002
, vol.
34
(стр.
260
—
6
) 20,,, et al.
Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. EuroSIDA Study Group
,
AIDS
,
1999
, т.
13
(стр.
943
—
50
) 21« и др.
Рекомбинантный эритропоэтин человека для пациентов со СПИДом, получавших зидовудин
,
N Engl J Med
,
1990
, vol.
322
(стр.
1488
—
93
) 22« и др.
Рекомбинантный эритропоэтин человека в лечении анемии, связанной с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), и терапии зидовудином
,
Ann Intern Med
,
1992
, vol.
117
(стр.
739
—
48
) 23.
Железодефицитная анемия и цикл бедности среди инфицированных вирусом иммунодефицита женщин в центральной части города
,
Clin Infect Dis
,
2003
, vol.
37
(Дополнение 2)
(стр.
105
—
11
) 24« и др.
Анемия и эритропоэз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и саркомой Капоши, получавших зидовудин
,
Ann Intern Med
,
1988
, vol.
108
(стр.
372
—
6
) 25« и др.
Токсичность азидотимидина (AZT) при лечении пациентов со СПИДом и комплексом, связанным со СПИДом: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
,
New Engl J Med
,
1987
, vol.
317
(стр.
192
—
7
) 26,,,,.
Азидотимидин и недостаточность костного мозга при СПИДе
,
Ann Intern Med
,
1987
, vol.
107
(стр.
502
—
5
) 27« и др.
3-Азидо-3дезокситимидин (AZT) ингибирует пролиферацию in vitro гематопоэтических клеток-предшественников человека
,
Br J Haematol
,
1988
, vol.
69
(стр.
299
—
304
) 28,,,.
Исследование роли добавок витамина B12 и фолиновой кислоты в предотвращении гематологической токсичности зидовудина
,
Eur J Haematol
,
1995
, vol.
55
(стр.
97
—
102
) 29« и др.
Клиническая прогностическая система оценки пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию: результаты исследования EuroSIDA
,
J Infect Dis
,
2002
, vol.
185
(стр.
178
—
87
) 30,,, et al.
Прогностические факторы смертности в когорте ВИЧ-1 инфицированных взрослых APROCO-ANRS EP11, начавших терапию, содержащую ингибитор протеазы [аннотация 1909]
,
Программа и тезисы 40-й ежегодной конференции Международной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (Торонто, Онтарио)
,
2000
Вашингтон, округ Колумбия
Американское общество микробиологии
стр.
341
31,,,,.
Усталость у амбулаторных больных СПИДом
,
J Управление болевыми симптомами
,
1998
, vol.
15
(стр.
159
—
67
) 32.
Усталость при раке и ВИЧ / СПИДе
,
Онкология
,
1998
, т.
12
(стр.
335
—
44
) 33.
Обзор утомляемости людей с ВИЧ-инфекцией
,
J Assoc Nurses AIDS Care
,
1999
, vol.
10
(стр.
42
—
9
) 34,,,,.
Утомляемость, нарушение сна, инвалидность и показатели прогрессирования ВИЧ-инфекции
,
Am J Psychiatry
,
1992
, vol.
149
(стр.
514
—
20
) 35« и др.
Качество жизни при рандомизации пациентов, включенных в исследование INITIO [аннотация P57]
,
Программа и выдержки 6-го Международного конгресса по лекарственной терапии при ВИЧ-инфекции
,
2002
(Глазго)
Группа Гардинера Колдуэлл
стр.
34
36,,.
Эпоэтин альфа-терапия анемии у ВИЧ-инфицированных: влияние на качество жизни
,
Int J STD AIDS
,
2000
, vol.
11
(стр.
659
—
65
) 37,,.
Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю корректирует гемоглобин и улучшает качество жизни так же эффективно, как трехкратное еженедельное дозирование у ВИЧ-инфицированных + пациентов [плакат ThPeB7381]
,
Труды XIV Международной конференции по СПИДу (Барселона)
,
2002
Стокгольм
Международное общество по СПИДу
38,,,.
Эпоэтин альфа один раз в неделю увеличивает гемоглобин и улучшает качество жизни у ВИЧ-положительных пациентов с анемией [плакат]
,
Труды 39-го ежегодного собрания Американского общества инфекционистов (Сан-Франциско)
,
2001
Александрия, Вирджиния
Американское общество инфекционных болезней
39,.
Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию
,
J Acquir Immune Defic Syndr
,
2002
, vol.
29
(стр.
54
—
7
) 40« и др.
Высокоактивная антиретровирусная терапия, связанная с уменьшением анемии среди ВИЧ-инфицированных женщин
ВИЧ-ассоциированные гематологические нарушения коррелируют с вирусной нагрузкой в плазме и улучшаются при высокоактивной антиретровирусной терапии
,
J Acquir Immune Defic Syndr
,
2001
, vol.
28
(стр.
221
—
5
) 43,,.
Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции
,
J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
,
1998
, vol.
19
(стр.
29
—
33
) 44« и др.
Взаимосвязь между высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин (Женское межведомственное исследование ВИЧ — WIHS) [аннотация MoPeB2180]
,
Программа и выдержки 13-й Международной конференции по СПИДу (Дурбан , Южная Африка)
,
2000
Stockholm
International AIDS Society
45,,, et al.
Влияние анемии на выживаемость ВИЧ-инфицированных женщин [аннотация 2091]
,
Кровь
,
2001
, vol.
98
стр.
501
46« и др.
Лечение анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией — часть 2: руководство по ведению анемии
,
J Assoc Nurses AIDS Care
,
2002
, vol.
13
(стр.
50
—
9
) 47« и др.
Комбинированная терапия пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином при хроническом гепатите С: рандомизированное исследование продолжительности лечения в дозе рибавирина
,
Ann Intern Med
,
2004
, vol.
140
(стр.
346
—
55
) 48,,,.
Комбинированное лечение гепатита С (ВГС) с использованием интерферона (IFN) и рибавирина (RBV) у пациентов с коинфекцией ВИЧ [аннотация]
,
Hepatology
,
1999
, vol.
30
стр.
422
49,,,,,.
Один раз в неделю эпоэтин альфа увеличивает гемоглобин и снижает прекращение приема рибавирина у пациентов с ВГС, у которых развивается анемия на терапии рибавирином / ИНФ: отчет AASLD о токсичности терапии ВГС [аннотация 833]
,
Программы и тезисы 51-го ежегодного собрания Американской ассоциации содействия развитию Исследование болезней печени (Даллас)
,
2000
стр.
368
50,,,,,.
Один раз в неделю рекомбинантный человеческий эритропоэтин (эпоэтин альфа) способствует оптимальному дозированию рибавирина (RBV) у инфицированных вирусом гепатита C пациентов, получающих терапию интерфероном-α-2b (IFN) / RBV [плакат 18]
,
Программа и выдержки из Гепатита Однопрофильная конференция (Чикаго)
,
2001
51« и др.
Эпоэтин альфа (Procrit®) один раз в неделю поддерживает дозу рибавирина у инфицированных вирусом гепатита С (ВГС) пациентов, получавших комбинированную терапию: промежуточные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования [аннотация 493]
,
Hepatology
,
2002
стр.
36
52« и др.
Лечение эпоэтином альфа пациентов с анемией, инфицированных ВГС, позволяет поддерживать дозу рибавирина, повышает уровень гемоглобина и улучшает качество жизни по сравнению с плацебо: рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование [аннотация 505]
,
Гастроэнтерология
,
2003
, т.
124
(4 приложения 1)
(стр.
1
—
714
) 53« и др.
Эритропоэтин может индуцировать экспрессию Bcl-x L через Stat5 в линиях эритропоэтин-зависимых клеток-предшественников
,
J Biol Chem
,
1999
, vol.
274
(стр.
22165
—
9
) 54,,,,,.
GATA-1 и эритропоэтин взаимодействуют, способствуя выживанию эритроидных клеток, регулируя экспрессию bcl-x L
,
Blood
,
1999
, vol.
94
(стр.
87
—
96
) 55« и др.
Эритропоэтин проникает через гематоэнцефалический барьер для защиты от экспериментального повреждения головного мозга
,
Proc Natl Acad Sci USA
,
2000
, vol.
97
(стр.
10526
—
31
) 56« и др.
Терапия эритропоэтином при остром инсульте безопасна и полезна
,
Mol Med
,
2002
, vol.
8
(стр.
495
—
505
) 57.
Консенсус: анемия при ВИЧ-инфекции — современные тенденции, варианты лечения и практические стратегии. Рабочая группа по анемии в ВИЧ
Измерение гемоглобина в крови как прогностический индикатор прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов
J Biomed Sci.2009; 16 (1): 102.
1, 2 и 1
Christian Obirikorang
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Научный университет Кваме Нкрума и Technology (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторный отдел, KNUST, Кумаси, Гана
Фрэнсис А. Йебоа
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Кваме Университет науки и технологий Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Университет науки и технологий Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторное отделение, KNUST, Кумаси, Гана
Автор, ответственный за переписку.
Поступило 13 августа 2009 г .; Принято 18 ноября 2009 г.
Анемия — частое осложнение инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и может иметь несколько причин.Целью этого исследования было выяснить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов.
Методы
Двести двадцать восемь (228) согласившихся. В исследовании использовались люди, живущие с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС), которые были разделены на три группы в соответствии с их количеством CD4. Это были три группы с числом CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 .В качестве контрольных субъектов использовали 100 (100) половых, возрастных и здоровых ВИЧ-серонегативных лиц. Гемоглобин крови, гематокрит крови, индексы эритроцитов, которые включали средний объем клеток, среднюю концентрацию гемоглобина клеток и средний гемоглобин клеток и количество CD4, анализировали у всех субъектов.
Результаты
Средние концентрации гемоглобина в крови у лиц с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (8.83 ± 0,22 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 11,3 ± 0,44 г / дл соответственно) были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (14,29 ± 0,77 г / дл) ( p <0,0001). Средние уровни гематокрита крови у пациентов с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (23,53 ± 0,85%, 28,28 ± 0,77% и 33,54 ± 1,35%). % соответственно) также были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (41,15 ± 2,15%) ( p <0.0001). Показатели эритроцитов также были ниже у испытуемых по сравнению с контрольной группой. Используя корреляцию Пирсона, была выявлена значимая и положительная корреляция между уровнем гемоглобина в крови и их количеством CD4 ( r 2 = 0,1755; p <0,0001) .
Заключение
Анемия у людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, если она постоянная, связана со значительным снижением выживаемости. Согласно нашему анализу, наблюдалось снижение уровня гемоглобина в крови по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, и наши результаты согласуются с результатами других исследований анемии как прогностического фактора ВИЧ-инфекции.Уровни гемоглобина можно легко измерить там, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны, учитывая, что для измерения количества лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия, дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах. Регулярные измерения могут помочь определить, какие пациенты подвержены наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Общие сведения
ВИЧ-инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых и детей, особенно в странах Африки к югу от Сахары. В конце 2007 года 40 миллионов человек во всем мире жили с ВИЧ или СПИДом [1]. Анемия — частое осложнение, которое встречается у 20–80% ВИЧ-инфицированных и связано с более быстрым прогрессированием заболевания и смертностью [2]. Это делает его более распространенным, чем тромбоцитопения или лейкопения у пациентов со СПИДом [3]. Следовательно, меры по профилактике анемии могут привести к улучшению здоровья и выживаемости ВИЧ-инфицированных [4].
ВИЧ-инфекция может приводить к анемии по-разному: изменение продукции цитокинов с последующим влиянием на гемопоэз [5,6] снижение концентрации эритропоэтина [7] условно-патогенные инфекционные агенты, такие как Mycobacterium avium complex [8] и парвовирус B- [9] введение химиотерапевтических агентов, таких как зидовудин, ганцикловир [10] и триметопримсульфаметоксазол [11], и миелофтоз, вызванный раком, например лимфосаркомой. Другие механизмы ВИЧ-ассоциированной анемии, хотя и встречаются редко, включают дефицит витамина B12 [12] и аутоиммунное разрушение эритроцитов [13].Анемия связана с прогрессированием СПИДа и сокращением продолжительности жизни [14] для ВИЧ-инфицированных пациентов.
Хотя количество CD4 и РНК ВИЧ являются золотыми стандартными маркерами для мониторинга заболеваний у ЛЖВС, когда измерение этих параметров невозможно, суррогатные маркеры становятся важными. Маркеры, исследованные на предмет их полезности в качестве простых маркеров прогрессирования заболевания в условиях ограниченных ресурсов, включают реакции гиперчувствительности замедленного типа (DTH), общее количество лимфоцитов (TLC), гемоглобин и индекс массы тела (BMI) [15].
Уровни гемоглобина отражают скорость прогрессирования заболевания и независимо предсказывают прогноз для демографически различных когорт [16,17]. Скорость снижения гемоглобина также коррелирует с падением количества CD4 [18,19]. Высказывались предположения, что повышение уровня гемоглобина является предиктором успеха лечения [20]. В то время как расовые различия в нормальных диапазонах гемоглобина и побочные эффекты антиретровирусных препаратов, таких как зидовудин, на ВИЧ-инфицированный костный мозг должны приниматься во внимание [21], мониторинг уровней гемоглобина показывает полезность в прогнозировании прогрессирования заболевания как до, так и после начала ВААРТ.
Таким образом, целью этого исследования было определить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов. Мы стремились сравнить изменение уровня гемоглобина у пациентов по мере прогрессирования заболевания с контрольной группой, которая состояла из ста (100) здоровых ВИЧ-серонегативных людей соответствующего пола и возраста. Кроме того, мы стремились изучить взаимосвязь между гемоглобином и количеством лимфоцитов CD4 у людей с ВИЧ.
Методы
Это исследование представляло собой проспективное сравнительное исследование случай-контроль, которое проводилось в одном из авторитетных центров антиретровирусной терапии (АРТ), расположенном в Кейп-Кост, столице центрального региона Ганы. Исследование проводилось с августа 2007 г. по май 2008 г. У субъектов брали образцы крови до начала АРТ. Это исследование было одобрено Комитетом по человеческим исследованиям, публикациям и этике (CHRPE) Школы медицинских наук Научно-технологического университета им. Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси.Все пациенты, включенные в исследование, заполнили письменную форму информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией. После получения согласия были заполнены демографические анкеты. В крови брали количество клеток CD4, гемоглобин в крови, гематокрит крови и показатели эритроцитов. Нормальный референсный диапазон для гемоглобина в крови составлял 12,0-18,0 г / дл, а для гематокрита крови — 37-55%. Таким образом, определение анемии, выбранное для этого исследования, было следующим: гемоглобин крови менее 12 г / дл и гематокрит крови менее 37%.Мы выбрали это пороговое значение для определения анемии, чтобы исключить наследственные причины легкой анемии, такие как признак талассемии, и позволить использовать единственное пороговое значение, которое явно исключает нормальные концентрации гемоглобина как для мужчин, так и для женщин.
Всего в исследование были включены сто пятьдесят (150) подтвержденных людей, живущих с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС). ЛЖВС были разделены на три (3) группы в соответствии с системой классификации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которая подчеркивает важность тестирования CD4 + Т-лимфоцитов в клиническом ведении ВИЧ-инфицированных.Система основана на трех диапазонах количества CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 . Контрольную группу составили сто (100) здоровых (39,4 ± 13,4 года) ВИЧ-инфицированных лиц соответствующего пола и возраста.
Показатели гемоглобина, гематокрита крови и эритроцитов определяли с помощью автоматического анализатора крови (CELL-DYN 1800, Abbott Laboratories Diagnostics Division, США). Для колориметрического определения гемоглобина использовали модифицированный метгемоглобиновый метод.Часть лизированного разбавленного образца из камеры смешивания WBC использовали для измерения HGB. В качестве источника света использовался низкоэнергетический светоизлучающий диод (LED). Светодиод светил через проточную ячейку HGB и узкополосный фильтр 540 нм на фотодетектор. Концентрация HGB была прямо пропорциональна абсорбционной способности образца.
Количество CD4 Т-лимфоцитов определяли с использованием системы Becton Dickinson (BD) FASCount (Becton, Dickinson and Company, Калифорния, США).Система BD FASCount использовала проточную цитометрию для количественного определения Т-лимфоцитов CD4. Проточная цитометрия использует принципы светорассеяния, возбуждения света и испускания молекул флуорохрома для получения конкретных многопараметрических данных о частицах и клетках в диапазоне размеров от 0,5 до 40 мкм в диаметре. Проточная цитометрия является признанным золотым стандартом для тестирования на CD4 и используется для определения стадии ВИЧ / СПИДа, принятия решений о лечении ВИЧ-инфицированных и оценки эффективности терапии.
Статистический анализ
Предварительный тест OUTLIERS для обнаружения значений ошибок изначально применялся для статистического анализа. Результаты представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего (SEM). Корреляции оценивались с помощью теста корреляции Пирсона. Для всех статистических сравнений уровень значимости был установлен на уровне p <0,05. Весь анализ данных в этом исследовании проводился с использованием GraphPad Prism для Windows версии 4.02 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США).
Результаты
Демографические характеристики пациентов, использованных в данном исследовании, показаны ниже в таблице. Не было значительной разницы между возрастом испытуемых и контрольной группы. Однако были значительные различия в количестве CD4 между контрольной группой и группой с числом CD4 <200 ( p <0,0001) и 200-499 ( p <0,0001).
Таблица 1
Демографическая характеристика субъектов и контролей.
Параметр
Контроль
Всего испытуемых
CD4> 500
CD4 200-500
CD4 <200
Возраст, (лет)
38.76 ± 1,73
37,10 ± 0,84
38,72 ± 2,58
37,43 ± 1,57
36,68 ± 1,08
Мужчины, (n)
72
157
22 471106
Самки, (n)
28
71
21
16
34
Количество CD4, (мм -3 )
1045,45 ± 77,53
226,0 +
21107 226,0 823,1 ± 60,75
310.70 ± 14,44 ***
84,30 ± 77,53 ***
ВИЧ серотип 1, (n)
—
138
22
34
82
ВИЧ серотип 2, (n )
—
1
—
—
1
ВИЧ серотипа 1 и 2, (n)
—
89
20
27
9104
средний уровень гемоглобина в крови испытуемых был 11.3 ± 0,44 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 8,83 ± 0,22 г / дл для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно и в контрольной группе было 14,29 ± 0,77 г / дл, как показано на рисунке. Средний уровень гематокрита в крови испытуемых составлял 33,54 ± 1,35%, 28,28 ± 0,77% и 23,53 ± 0,85% для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно, а в контрольной группе — 41,15 ± 2,15%, как показано на рисунке.
CDC определение стадии CD4 на (A) гемоглобин крови и (B) гематокрит крови у пациентов с ВИЧ и контрольной группы . Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. *** P ≤ 0,0001, по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостериорным Бонферрони ). (Hb: гемоглобин, HCT: гематокрит, CDC: Центр контроля заболеваний).
Уровни гемоглобина и гематокрита в крови снизились, что свидетельствует о повышенном риске развития анемии по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.При пороговом значении 12,0 г / дл 82,40% испытуемых оказались анемичными, при этом 4,1% контрольной группы также страдали анемией.
Однофакторный дисперсионный анализ ANOVA выявил значительную разницу между испытуемыми и контрольной группой (F 3 , 228 = 13,24; p <0,0001). Дальнейший пост-тестовый анализ с использованием теста множественного сравнения Бонферрони показал, что существует значительная разница между контрольной группой и субъектами с числом CD4 <200 и числом CD4 между 200 и 499 ( p <0.0001). Однако не было существенной разницы между контрольной группой и группой с числом CD4 более 500 ( p = 0,13). Также была значительная разница между субъектами с числом CD4 более 500 и субъектами с числом CD4 менее 200 ( p <0,001).
Используя корреляцию Пирсона, была обнаружена значимая и положительная корреляция (r 2 = 0,1755; p <0,0001) между уровнем гемоглобина в крови и их соответствующими числами CD4, как показано на рисунке.Таким образом, по мере того, как количество CD4 в крови субъектов снижалось, наблюдалось снижение соответствующих уровней гемоглобина в крови. Гематокрит крови также имел ту же тенденцию, что и гемоглобин крови. Корреляционный анализ между количеством CD4 у испытуемых и их соответствующими уровнями гематокрита выявил значительную и положительную корреляцию (r 2 = 0,1869; p <0,0001), как показано на рисунке.
Линейная корреляция между количеством CD4 и крови (A) гемоглобином и (B) гематокритом у пациентов с ВИЧ-инфекцией .(r = коэффициент корреляции).
Средние значения MCV, MCH и MCHC показаны на рисунке. Была значительная разница между MCV контрольной группы и группой с CD4 <200 ( p <0,001) и 200-499 ( p <0,05). Однако не было существенной разницы между MCH контрольной группы и различными группами испытуемых.
CDC стадия подсчета CD4 на (A) MCV (B) MCHC и (C) MCH у пациентов с ВИЧ и контрольной группы .Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. ** P ≤ 0,001, * P ≤ 0,05 по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим анализом Бонферрони post hoc ). (MCV: средний объем клеток, MCH: средний клеточный гемоглобин MCHC: средняя концентрация клеточного гемоглобина, CDC: Центр контроля заболеваний).
Обсуждение
Заболеваемость анемией была прочно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции, что измерялось по количеству CD4 (рисунок). Эта связь, скорее всего, объясняется увеличением вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, что может вызвать анемию из-за повышенной цитокин-опосредованной миелосупрессии.В качестве альтернативы, анемия может быть суррогатным маркером для некоторых аспектов прогрессирования заболевания, которые не фиксируются путем контроля количества CD4 и клинической диагностики СПИДа. Результаты нашего исследования согласуются с предыдущими исследованиями, которые показали, что низкий уровень гемоглобина увеличивает риск СПИДа [22,23], увеличивает риск смерти у пациентов со СПИДом [24-26] и увеличивает риск смерти среди пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом [ 27,28], как в поперечных [29], так и в продольных исследованиях [22]. Некоторые системы определения стадии предполагают, что важную информацию можно получить с помощью уровней гемоглобина [27,28,30].Существенная и положительная корреляция была обнаружена при сравнении уровня гемоглобина в крови с их соответствующим количеством CD4 (рисунок) в группе субъектов. Наши результаты также показывают, что уровни гемоглобина предоставляют прогностическую информацию, независимую от той, которую дает подсчет лимфоцитов CD4.
Хотя пороговые значения, которые мы использовали для определения анемии, отличаются от тех, что указаны в статье [31], эти результаты хорошо согласуются с этим недавним исследованием, в котором использовались последние измерения количества гемоглобина и лимфоцитов CD4 аналогично нашему анализу. [32].Согласно анализу индексов эритроцитов, большинство испытуемых имели низкие MCV и MCHC по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с результатами [33], которые обнаружили, что большинство испытуемых страдали микроцитарной гипохромной анемией, которая часто встречается при большинстве хронических заболеваний (рисунок).
Большая часть наших данных была собрана до начала широкого использования новых высокоактивных антиретровирусных препаратов. До введения ВААРТ исследователи сообщали, что ежегодная потеря количества лимфоцитов CD4 составляла 40–80 × 10 6 клеток / л [34–37].Ранее об измерении потери гемоглобина во время ВИЧ-инфекции не сообщалось. Интересно отметить, что изменение гемоглобина в нашем исследовании было постепенным и непрерывным процессом. В исследовании EuroSIDA произошли значительные изменения в доступности схем антиретровирусной терапии и в том, как они сочетаются [38]. Патогенез ВИЧ-ассоциированной анемии неясен и, вероятно, имеет многофакторную природу [39,40]. Возможные причины: кровотечение (злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта / тяжелая инфекция), недостаточное потребление пищи (таких витаминов, как кобаламин и фолат, железо и общее недоедание), гемолитическая анемия (т.е. злокачественные новообразования, инфекции, спленомегалия и иммунная дисфункция), а также изменения в синтезе эритропоэтина и / или подавление костного мозга. Подавление костного мозга у ВИЧ-инфицированных может быть инициировано несколькими способами. К ним относятся действие самого ВИЧ (инфекция, являющаяся предшественником синтеза эритроцитов на поздней стадии заболевания), прямое патогенное поражение костного мозга (злокачественная лимфома, атипичный микобактериоз), профилактическое или терапевтическое лечение против условно-патогенных заболеваний или злокачественных новообразований ( я.е. сульфаметоксазол, ганцикловир, метотрексат, адриамицин) или просто неспецифические эффекты по отношению к хроническим или острым инфекциям.
Гемоглобин легко и недорого измерить, и он был измерен до начала АРТ. Очевидно, что пациенты, у которых до начала АРТ развилась тяжелая анемия, имели повышенный риск смерти. Мониторинг уровня гемоглобина может использоваться для предупреждения врачей о тех пациентах, которым требуется более регулярное клиническое наблюдение или которым может потребоваться лечение от анемии.Мур и др. (1998) обнаружили, что лечение анемии эритропоэтином было связано с улучшением прогноза, возможно, за счет более высоких доз или длительного использования таких препаратов, как зидовудин и ганцикловир. В недавнем поперечном исследовании было показано, что измерение гемоглобина играет важную роль в базовом лечении ВИЧ-инфекции в Западной Африке [41].
В заключение, учитывая его тесную связь с заболеванием и смертью, определяющими СПИД, уровень гемоглобина можно легко измерить у ЛЖВС, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны (с учетом этого измерения Для подсчета лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия — дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах) [42].Регулярные измерения гемоглобина в крови у ЛЖВС при наличии ресурсов могут помочь определить, какие пациенты с ВИЧ подвергаются наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CO провела гематологический анализ, подсчитала CD4 + , выполнила статистический анализ и подготовила рукопись.FAY разработала исследование и его координацию, а также участвовала в составлении рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Благодарности
Мы хотим выразить нашу глубокую благодарность всем ЛЖВС, которые добровольно воспользовались возможностью принять участие в этом исследовании.
Источники
ЮНЭЙДС. Отчет о глобальной эпидемии СПИДа за 2006 г.
Belperio PS, Rhew DC. Распространенность и исходы анемии у лиц с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы.Am J Med. 2004; 116 (доп. 7А): 27С – 43С. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2003.12.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Аттили С., Сингх В., Рай М., Варма Д., А. К. Гематологический профиль пациентов с ВИЧ в зависимости от иммунного статуса — когорта пациентов из Варанаси, Северная Индия. Turk J Hematol. 2008; 25: 13–19. [PubMed] [Google Scholar]
Дукас Массачусетс. Анемия, связанная с вирусом иммунодефицита человека. Med Clin North Am. 1992; 76: 699. [PubMed] [Google Scholar]
Zauli G, Re MC, Visani G, Furlini G, Mazza P, Vignoli M, LaPlaca M.Доказательства опосредованного вирусом иммунодефицита человека типа 1 подавления неинфицированных гемопоэтических (CD341) клеток у больных СПИДом. J Infect Dis. 1992; 166: 710. [PubMed] [Google Scholar]
Maciejewski JP, Weichold FF, Young NS. Подавление ВИЧ-1 кроветворения in vitro, опосредованное гликопротеином оболочки и TNF-a. J Immunol. 1994; 153: 4303. [PubMed] [Google Scholar]
Horsburgh CR. Комплексная инфекция Mycobacterium avium при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1991; 324: 1332. [PubMed] [Google Scholar]
Naides SJ, Howard EJ, Swack NS, True CA, Stapleton JT. Инфекция парвовирусом B19 у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1, которые не переносят зидовудин или не переносят его. J Infect Dis. 1993; 168: 101. [PubMed] [Google Scholar]
Faulds D, Heel RC.Ганцикловир: обзор его противовирусной активности, фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при цитомегаловирусных инфекциях. Наркотики. 1990; 39: 597. DOI: 10.2165 / 00003495-19
40-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Keisu M, Wiholm BE, Palmblad J. Дискразии крови, связанные с триметоприм-сульфаметоксазолом. Десятилетний опыт шведской системы спонтанных сообщений. J Intern Med. 1990; 228: 353. DOI: 10.1111 / j.1365-2796.1990.tb00245.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Remacha AF, Riera A, Cadafalch J, Gimferrer E.Нарушения витамина B-12 у ВИЧ-инфицированных. Eur J Haematol. 1991; 47: 60. [PubMed] [Google Scholar]
Ciaffoni S, Luzzati R, Roata C, Turrini A, Antonello O, Aprili G. Наличие и значение холодовых агглютининов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Haematologica. 1992; 77: 233. [PubMed] [Google Scholar]
Морфельдт-Монсон Л., Бёттигер Б., Нильссон Б., фон Стедингк Л.В. Клинические признаки и лабораторные маркеры в прогнозировании прогрессирования СПИДа у пациентов, инфицированных ВИЧ-1. Scand J Infect Dis.1991; 23: 443. DOI: 10.3109 / 0036554910
92. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Langford SE, Ananworanich J, Cooper DA. Предикторы прогрессирования заболевания при ВИЧ-инфекции: обзор. Исследования и терапия СПИДа. 2007; 4: 11. DOI: 10.1186 / 1742-6405-4-11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Патон Н.И., Сангита С., Эрнест А., Беллами Р. Влияние неполноценного питания на выживаемость и количество лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию.Медицина ВИЧ. 2006. 7 (5): 323–330. DOI: 10.1111 / j.1468-1293.2006.00383.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебандерс Р., Прадье С., Д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д. группа ЕСИДА. Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Анастос К., Ши К., Френч А.Л., Левин А., Гринблатт Р.М., Уильямс К., ДеХовиц Дж., Делапена Р., Гувер Д.Р.Общее количество лимфоцитов, гемоглобин и гиперчувствительность замедленного типа как предикторы смерти и заболевания СПИДом у ВИЧ-1-инфицированных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита: JAIDS. 2004. 35 (4): 383–392. DOI: 10.1097 / 00126334-200404010-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Costello C, Nelson KE, Suriyanon V, Sennun S, Tovanabutra S, Heilig CM, Shiboski S, Jamieson DJ, Robison V, Rungruenthanakit K, Duerr A. Подтип E ВИЧ-1 прогрессирование среди северных тайских пар: традиционные и нетрадиционные предикторы выживания.Int J Epidemiol. 2005. 34 (3): 577–584. DOI: 10,1093 / ije / dyi023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gange SJ, Lau B, Phair J, Riddler SA, Detels R, Margolick JB. Быстрое снижение общего количества лимфоцитов и гемоглобина при ВИЧ-инфекции начинается с количества лимфоцитов CD4, которое оправдывает антиретровирусную терапию. СПИД. 2003. 17 (1): 119–21. DOI: 10.1097 / 00002030-200301030-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Florence E, Dreezen C, Schrooten W., Van Esbroeck M, Kestens L, Fransen K, De Roo A, Colebunders R.Роль суррогатных маркеров невирусной нагрузки в мониторинге ВИЧ-положительных пациентов во время противовирусного лечения. Международный журнал Std & Aids. 2004. 15 (8): 538–542. DOI: 10.1258 / 0956462041558159. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Ринальдо К., Хе И, Фейр Дж., Фейи Дж., Грэм Н. М.. Долгосрочная выживаемость без клинических проявлений СПИДа после того, как количество CD4 + клеток упадет ниже 200 × 10 (6) / л. СПИД. 1995. 9 (2): 145–152. [PubMed] [Google Scholar]
Saah AJ, Hoover DR, He Y, Kingsley LA, Phair JP. Факторы, влияющие на выживаемость после СПИДа: отчет Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS) J Acquir Immune Defic Syndr. 1994. 7 (3): 287–295. [PubMed] [Google Scholar]
Swanson CE, Cooper DA. Факторы, влияющие на исход лечения зидовудином больных СПИДом в Австралии.Австралийская группа по изучению зидовудина. СПИД. 1990; 4 (8): 749–757. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Turner BJ, Markson LE, Fanning TR. Раса, пол, употребление наркотиков и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1996. 334 (2): 123–124. DOI: 10.1056 / NEJM199601113340214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Spino C, Kahn JO, Dolin R, Phair JP. Предикторы выживаемости у ВИЧ-инфицированных с 50 или меньше клеток CD4 / мм3. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997. 15 (5): 346–355. [PubMed] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Саах А., Баселлар Х., Мерфи Р., Вишер Б., Мец С., Андерсон Р., Каслоу Р. А.. Развитие нелеченой инфекции ВИЧ-1 до СПИДа. Am J Public Health. 1992. 82 (11): 1538–1541.DOI: 10.2105 / AJPH.82.11.1538. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Тернер Б.Дж., Марксон Л., Тарони Ф. Оценка выживаемости после постановки диагноза СПИД: количество CD4-Т-лимфоцитов в зависимости от клинической тяжести. J Clin Epidemiol. 1996. 49 (1): 59–65. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (95) 00067-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мур Р. Д., Керули Дж. К., Чейссон Р. Э. Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998. 19 (1): 29–33. [PubMed] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебундерс Р., Прадье С., д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д.Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Massawe SN, Urassa EN, Mmari M, Ronquist G, Lindmark G, Nystrom L. Сложность анемии у беременных в Дар-эс-Саламе. Gynecol Obstet Invest. 1999. 47 (2): 76–82. DOI: 10,1159 / 000010067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Марголик Дж. Б., Муньос А., Влахов Д., Соломон Л., Астемборски Дж., Кон С., Нельсон К. Э. Изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-1-инфекцией. ДЖАМА. 1992. 267 (12): 1631–1636. DOI: 10.1001 / jama.267.12.1631. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Montella F, Di Sora F, Perucci CA, Abeni DD, Recchia O. Субпопуляции Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с инфекцией ВИЧ-1.ДЖАМА. 1992. 268 (18): 2516–2517. DOI: 10.1001 / jama.268.18.2516. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Шеппард Х.В., Ланг В., Ашер М.С., Виттингхофф Э., Винкельштейн В. Характеристика не прогрессирующих: длительная инфекция ВИЧ-1 со стабильным уровнем CD4 + Т-клеток. СПИД. 1993. 7 (9): 1159–1166. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Кирк О., Мокрофт А., Каценштейн Т.Л., Лаззарин А., Антунес Ф., Франсиоли П., Бреттл Р.П., Паркин Дж. М., Гонсалес-Лахоз Дж., Лундгрен Дж. Д..Изменения в использовании антиретровирусной терапии в регионах Европы с течением времени. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1998. 12 (15): 2031–2039. DOI: 10.1097 / 00002030-199815000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Coyle TE. Гематологические осложнения вирусной инфекции иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита. Med Clin North Am. 1997. 81 (2): 449–470. DOI: 10.1016 / S0025-7125 (05) 70526-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ledru E, Diagbouga S, Meda N, Sanou PT, Dahourou H, Ledru S, Dembele A, Zoubga A, Durand G. Предложение по базовому лечению ВИЧ-инфекции в Западной Африке: использование клиническая стадия и данные гемограммы. Int J ЗППП, СПИД. 1998. 9 (8): 463–470. DOI: 10.1258 / 0956462981
Измерение гемоглобина в крови как прогностический индикатор прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов
J Biomed Sci. 2009; 16 (1): 102.
1, 2 и 1
Christian Obirikorang
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Научный университет Кваме Нкрума и Technology (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторный отдел, KNUST, Кумаси, Гана
Фрэнсис А. Йебоа
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Кваме Университет науки и технологий Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Университет науки и технологий Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторное отделение, KNUST, Кумаси, Гана
Автор, ответственный за переписку.
Поступило 13 августа 2009 г .; Принято 18 ноября 2009 г.
Анемия — частое осложнение инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и может иметь несколько причин.Целью этого исследования было выяснить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов.
Методы
Двести двадцать восемь (228) согласившихся. В исследовании использовались люди, живущие с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС), которые были разделены на три группы в соответствии с их количеством CD4. Это были три группы с числом CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 .В качестве контрольных субъектов использовали 100 (100) половых, возрастных и здоровых ВИЧ-серонегативных лиц. Гемоглобин крови, гематокрит крови, индексы эритроцитов, которые включали средний объем клеток, среднюю концентрацию гемоглобина клеток и средний гемоглобин клеток и количество CD4, анализировали у всех субъектов.
Результаты
Средние концентрации гемоглобина в крови у лиц с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (8.83 ± 0,22 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 11,3 ± 0,44 г / дл соответственно) были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (14,29 ± 0,77 г / дл) ( p <0,0001). Средние уровни гематокрита крови у пациентов с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (23,53 ± 0,85%, 28,28 ± 0,77% и 33,54 ± 1,35%). % соответственно) также были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (41,15 ± 2,15%) ( p <0.0001). Показатели эритроцитов также были ниже у испытуемых по сравнению с контрольной группой. Используя корреляцию Пирсона, была выявлена значимая и положительная корреляция между уровнем гемоглобина в крови и их количеством CD4 ( r 2 = 0,1755; p <0,0001) .
Заключение
Анемия у людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, если она постоянная, связана со значительным снижением выживаемости. Согласно нашему анализу, наблюдалось снижение уровня гемоглобина в крови по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, и наши результаты согласуются с результатами других исследований анемии как прогностического фактора ВИЧ-инфекции.Уровни гемоглобина можно легко измерить там, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны, учитывая, что для измерения количества лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия, дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах. Регулярные измерения могут помочь определить, какие пациенты подвержены наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Общие сведения
ВИЧ-инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых и детей, особенно в странах Африки к югу от Сахары. В конце 2007 года 40 миллионов человек во всем мире жили с ВИЧ или СПИДом [1]. Анемия — частое осложнение, которое встречается у 20–80% ВИЧ-инфицированных и связано с более быстрым прогрессированием заболевания и смертностью [2]. Это делает его более распространенным, чем тромбоцитопения или лейкопения у пациентов со СПИДом [3]. Следовательно, меры по профилактике анемии могут привести к улучшению здоровья и выживаемости ВИЧ-инфицированных [4].
ВИЧ-инфекция может приводить к анемии по-разному: изменение продукции цитокинов с последующим влиянием на гемопоэз [5,6] снижение концентрации эритропоэтина [7] условно-патогенные инфекционные агенты, такие как Mycobacterium avium complex [8] и парвовирус B- [9] введение химиотерапевтических агентов, таких как зидовудин, ганцикловир [10] и триметопримсульфаметоксазол [11], и миелофтоз, вызванный раком, например лимфосаркомой. Другие механизмы ВИЧ-ассоциированной анемии, хотя и встречаются редко, включают дефицит витамина B12 [12] и аутоиммунное разрушение эритроцитов [13].Анемия связана с прогрессированием СПИДа и сокращением продолжительности жизни [14] для ВИЧ-инфицированных пациентов.
Хотя количество CD4 и РНК ВИЧ являются золотыми стандартными маркерами для мониторинга заболеваний у ЛЖВС, когда измерение этих параметров невозможно, суррогатные маркеры становятся важными. Маркеры, исследованные на предмет их полезности в качестве простых маркеров прогрессирования заболевания в условиях ограниченных ресурсов, включают реакции гиперчувствительности замедленного типа (DTH), общее количество лимфоцитов (TLC), гемоглобин и индекс массы тела (BMI) [15].
Уровни гемоглобина отражают скорость прогрессирования заболевания и независимо предсказывают прогноз для демографически различных когорт [16,17]. Скорость снижения гемоглобина также коррелирует с падением количества CD4 [18,19]. Высказывались предположения, что повышение уровня гемоглобина является предиктором успеха лечения [20]. В то время как расовые различия в нормальных диапазонах гемоглобина и побочные эффекты антиретровирусных препаратов, таких как зидовудин, на ВИЧ-инфицированный костный мозг должны приниматься во внимание [21], мониторинг уровней гемоглобина показывает полезность в прогнозировании прогрессирования заболевания как до, так и после начала ВААРТ.
Таким образом, целью этого исследования было определить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов. Мы стремились сравнить изменение уровня гемоглобина у пациентов по мере прогрессирования заболевания с контрольной группой, которая состояла из ста (100) здоровых ВИЧ-серонегативных людей соответствующего пола и возраста. Кроме того, мы стремились изучить взаимосвязь между гемоглобином и количеством лимфоцитов CD4 у людей с ВИЧ.
Методы
Это исследование представляло собой проспективное сравнительное исследование случай-контроль, которое проводилось в одном из авторитетных центров антиретровирусной терапии (АРТ), расположенном в Кейп-Кост, столице центрального региона Ганы. Исследование проводилось с августа 2007 г. по май 2008 г. У субъектов брали образцы крови до начала АРТ. Это исследование было одобрено Комитетом по человеческим исследованиям, публикациям и этике (CHRPE) Школы медицинских наук Научно-технологического университета им. Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси.Все пациенты, включенные в исследование, заполнили письменную форму информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией. После получения согласия были заполнены демографические анкеты. В крови брали количество клеток CD4, гемоглобин в крови, гематокрит крови и показатели эритроцитов. Нормальный референсный диапазон для гемоглобина в крови составлял 12,0-18,0 г / дл, а для гематокрита крови — 37-55%. Таким образом, определение анемии, выбранное для этого исследования, было следующим: гемоглобин крови менее 12 г / дл и гематокрит крови менее 37%.Мы выбрали это пороговое значение для определения анемии, чтобы исключить наследственные причины легкой анемии, такие как признак талассемии, и позволить использовать единственное пороговое значение, которое явно исключает нормальные концентрации гемоглобина как для мужчин, так и для женщин.
Всего в исследование были включены сто пятьдесят (150) подтвержденных людей, живущих с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС). ЛЖВС были разделены на три (3) группы в соответствии с системой классификации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которая подчеркивает важность тестирования CD4 + Т-лимфоцитов в клиническом ведении ВИЧ-инфицированных.Система основана на трех диапазонах количества CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 . Контрольную группу составили сто (100) здоровых (39,4 ± 13,4 года) ВИЧ-инфицированных лиц соответствующего пола и возраста.
Показатели гемоглобина, гематокрита крови и эритроцитов определяли с помощью автоматического анализатора крови (CELL-DYN 1800, Abbott Laboratories Diagnostics Division, США). Для колориметрического определения гемоглобина использовали модифицированный метгемоглобиновый метод.Часть лизированного разбавленного образца из камеры смешивания WBC использовали для измерения HGB. В качестве источника света использовался низкоэнергетический светоизлучающий диод (LED). Светодиод светил через проточную ячейку HGB и узкополосный фильтр 540 нм на фотодетектор. Концентрация HGB была прямо пропорциональна абсорбционной способности образца.
Количество CD4 Т-лимфоцитов определяли с использованием системы Becton Dickinson (BD) FASCount (Becton, Dickinson and Company, Калифорния, США).Система BD FASCount использовала проточную цитометрию для количественного определения Т-лимфоцитов CD4. Проточная цитометрия использует принципы светорассеяния, возбуждения света и испускания молекул флуорохрома для получения конкретных многопараметрических данных о частицах и клетках в диапазоне размеров от 0,5 до 40 мкм в диаметре. Проточная цитометрия является признанным золотым стандартом для тестирования на CD4 и используется для определения стадии ВИЧ / СПИДа, принятия решений о лечении ВИЧ-инфицированных и оценки эффективности терапии.
Статистический анализ
Предварительный тест OUTLIERS для обнаружения значений ошибок изначально применялся для статистического анализа. Результаты представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего (SEM). Корреляции оценивались с помощью теста корреляции Пирсона. Для всех статистических сравнений уровень значимости был установлен на уровне p <0,05. Весь анализ данных в этом исследовании проводился с использованием GraphPad Prism для Windows версии 4.02 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США).
Результаты
Демографические характеристики пациентов, использованных в данном исследовании, показаны ниже в таблице. Не было значительной разницы между возрастом испытуемых и контрольной группы. Однако были значительные различия в количестве CD4 между контрольной группой и группой с числом CD4 <200 ( p <0,0001) и 200-499 ( p <0,0001).
Таблица 1
Демографическая характеристика субъектов и контролей.
Параметр
Контроль
Всего испытуемых
CD4> 500
CD4 200-500
CD4 <200
Возраст, (лет)
38.76 ± 1,73
37,10 ± 0,84
38,72 ± 2,58
37,43 ± 1,57
36,68 ± 1,08
Мужчины, (n)
72
157
22 471106
Самки, (n)
28
71
21
16
34
Количество CD4, (мм -3 )
1045,45 ± 77,53
226,0 +
21107 226,0 823,1 ± 60,75
310.70 ± 14,44 ***
84,30 ± 77,53 ***
ВИЧ серотип 1, (n)
—
138
22
34
82
ВИЧ серотип 2, (n )
—
1
—
—
1
ВИЧ серотипа 1 и 2, (n)
—
89
20
27
9104
средний уровень гемоглобина в крови испытуемых был 11.3 ± 0,44 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 8,83 ± 0,22 г / дл для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно и в контрольной группе было 14,29 ± 0,77 г / дл, как показано на рисунке. Средний уровень гематокрита в крови испытуемых составлял 33,54 ± 1,35%, 28,28 ± 0,77% и 23,53 ± 0,85% для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно, а в контрольной группе — 41,15 ± 2,15%, как показано на рисунке.
CDC определение стадии CD4 на (A) гемоглобин крови и (B) гематокрит крови у пациентов с ВИЧ и контрольной группы . Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. *** P ≤ 0,0001, по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостериорным Бонферрони ). (Hb: гемоглобин, HCT: гематокрит, CDC: Центр контроля заболеваний).
Уровни гемоглобина и гематокрита в крови снизились, что свидетельствует о повышенном риске развития анемии по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.При пороговом значении 12,0 г / дл 82,40% испытуемых оказались анемичными, при этом 4,1% контрольной группы также страдали анемией.
Однофакторный дисперсионный анализ ANOVA выявил значительную разницу между испытуемыми и контрольной группой (F 3 , 228 = 13,24; p <0,0001). Дальнейший пост-тестовый анализ с использованием теста множественного сравнения Бонферрони показал, что существует значительная разница между контрольной группой и субъектами с числом CD4 <200 и числом CD4 между 200 и 499 ( p <0.0001). Однако не было существенной разницы между контрольной группой и группой с числом CD4 более 500 ( p = 0,13). Также была значительная разница между субъектами с числом CD4 более 500 и субъектами с числом CD4 менее 200 ( p <0,001).
Используя корреляцию Пирсона, была обнаружена значимая и положительная корреляция (r 2 = 0,1755; p <0,0001) между уровнем гемоглобина в крови и их соответствующими числами CD4, как показано на рисунке.Таким образом, по мере того, как количество CD4 в крови субъектов снижалось, наблюдалось снижение соответствующих уровней гемоглобина в крови. Гематокрит крови также имел ту же тенденцию, что и гемоглобин крови. Корреляционный анализ между количеством CD4 у испытуемых и их соответствующими уровнями гематокрита выявил значительную и положительную корреляцию (r 2 = 0,1869; p <0,0001), как показано на рисунке.
Линейная корреляция между количеством CD4 и крови (A) гемоглобином и (B) гематокритом у пациентов с ВИЧ-инфекцией .(r = коэффициент корреляции).
Средние значения MCV, MCH и MCHC показаны на рисунке. Была значительная разница между MCV контрольной группы и группой с CD4 <200 ( p <0,001) и 200-499 ( p <0,05). Однако не было существенной разницы между MCH контрольной группы и различными группами испытуемых.
CDC стадия подсчета CD4 на (A) MCV (B) MCHC и (C) MCH у пациентов с ВИЧ и контрольной группы .Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. ** P ≤ 0,001, * P ≤ 0,05 по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим анализом Бонферрони post hoc ). (MCV: средний объем клеток, MCH: средний клеточный гемоглобин MCHC: средняя концентрация клеточного гемоглобина, CDC: Центр контроля заболеваний).
Обсуждение
Заболеваемость анемией была прочно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции, что измерялось по количеству CD4 (рисунок). Эта связь, скорее всего, объясняется увеличением вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, что может вызвать анемию из-за повышенной цитокин-опосредованной миелосупрессии.В качестве альтернативы, анемия может быть суррогатным маркером для некоторых аспектов прогрессирования заболевания, которые не фиксируются путем контроля количества CD4 и клинической диагностики СПИДа. Результаты нашего исследования согласуются с предыдущими исследованиями, которые показали, что низкий уровень гемоглобина увеличивает риск СПИДа [22,23], увеличивает риск смерти у пациентов со СПИДом [24-26] и увеличивает риск смерти среди пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом [ 27,28], как в поперечных [29], так и в продольных исследованиях [22]. Некоторые системы определения стадии предполагают, что важную информацию можно получить с помощью уровней гемоглобина [27,28,30].Существенная и положительная корреляция была обнаружена при сравнении уровня гемоглобина в крови с их соответствующим количеством CD4 (рисунок) в группе субъектов. Наши результаты также показывают, что уровни гемоглобина предоставляют прогностическую информацию, независимую от той, которую дает подсчет лимфоцитов CD4.
Хотя пороговые значения, которые мы использовали для определения анемии, отличаются от тех, что указаны в статье [31], эти результаты хорошо согласуются с этим недавним исследованием, в котором использовались последние измерения количества гемоглобина и лимфоцитов CD4 аналогично нашему анализу. [32].Согласно анализу индексов эритроцитов, большинство испытуемых имели низкие MCV и MCHC по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с результатами [33], которые обнаружили, что большинство испытуемых страдали микроцитарной гипохромной анемией, которая часто встречается при большинстве хронических заболеваний (рисунок).
Большая часть наших данных была собрана до начала широкого использования новых высокоактивных антиретровирусных препаратов. До введения ВААРТ исследователи сообщали, что ежегодная потеря количества лимфоцитов CD4 составляла 40–80 × 10 6 клеток / л [34–37].Ранее об измерении потери гемоглобина во время ВИЧ-инфекции не сообщалось. Интересно отметить, что изменение гемоглобина в нашем исследовании было постепенным и непрерывным процессом. В исследовании EuroSIDA произошли значительные изменения в доступности схем антиретровирусной терапии и в том, как они сочетаются [38]. Патогенез ВИЧ-ассоциированной анемии неясен и, вероятно, имеет многофакторную природу [39,40]. Возможные причины: кровотечение (злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта / тяжелая инфекция), недостаточное потребление пищи (таких витаминов, как кобаламин и фолат, железо и общее недоедание), гемолитическая анемия (т.е. злокачественные новообразования, инфекции, спленомегалия и иммунная дисфункция), а также изменения в синтезе эритропоэтина и / или подавление костного мозга. Подавление костного мозга у ВИЧ-инфицированных может быть инициировано несколькими способами. К ним относятся действие самого ВИЧ (инфекция, являющаяся предшественником синтеза эритроцитов на поздней стадии заболевания), прямое патогенное поражение костного мозга (злокачественная лимфома, атипичный микобактериоз), профилактическое или терапевтическое лечение против условно-патогенных заболеваний или злокачественных новообразований ( я.е. сульфаметоксазол, ганцикловир, метотрексат, адриамицин) или просто неспецифические эффекты по отношению к хроническим или острым инфекциям.
Гемоглобин легко и недорого измерить, и он был измерен до начала АРТ. Очевидно, что пациенты, у которых до начала АРТ развилась тяжелая анемия, имели повышенный риск смерти. Мониторинг уровня гемоглобина может использоваться для предупреждения врачей о тех пациентах, которым требуется более регулярное клиническое наблюдение или которым может потребоваться лечение от анемии.Мур и др. (1998) обнаружили, что лечение анемии эритропоэтином было связано с улучшением прогноза, возможно, за счет более высоких доз или длительного использования таких препаратов, как зидовудин и ганцикловир. В недавнем поперечном исследовании было показано, что измерение гемоглобина играет важную роль в базовом лечении ВИЧ-инфекции в Западной Африке [41].
В заключение, учитывая его тесную связь с заболеванием и смертью, определяющими СПИД, уровень гемоглобина можно легко измерить у ЛЖВС, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны (с учетом этого измерения Для подсчета лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия — дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах) [42].Регулярные измерения гемоглобина в крови у ЛЖВС при наличии ресурсов могут помочь определить, какие пациенты с ВИЧ подвергаются наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CO провела гематологический анализ, подсчитала CD4 + , выполнила статистический анализ и подготовила рукопись.FAY разработала исследование и его координацию, а также участвовала в составлении рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Благодарности
Мы хотим выразить нашу глубокую благодарность всем ЛЖВС, которые добровольно воспользовались возможностью принять участие в этом исследовании.
Источники
ЮНЭЙДС. Отчет о глобальной эпидемии СПИДа за 2006 г.
Belperio PS, Rhew DC. Распространенность и исходы анемии у лиц с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы.Am J Med. 2004; 116 (доп. 7А): 27С – 43С. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2003.12.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Аттили С., Сингх В., Рай М., Варма Д., А. К. Гематологический профиль пациентов с ВИЧ в зависимости от иммунного статуса — когорта пациентов из Варанаси, Северная Индия. Turk J Hematol. 2008; 25: 13–19. [PubMed] [Google Scholar]
Дукас Массачусетс. Анемия, связанная с вирусом иммунодефицита человека. Med Clin North Am. 1992; 76: 699. [PubMed] [Google Scholar]
Zauli G, Re MC, Visani G, Furlini G, Mazza P, Vignoli M, LaPlaca M.Доказательства опосредованного вирусом иммунодефицита человека типа 1 подавления неинфицированных гемопоэтических (CD341) клеток у больных СПИДом. J Infect Dis. 1992; 166: 710. [PubMed] [Google Scholar]
Maciejewski JP, Weichold FF, Young NS. Подавление ВИЧ-1 кроветворения in vitro, опосредованное гликопротеином оболочки и TNF-a. J Immunol. 1994; 153: 4303. [PubMed] [Google Scholar]
Horsburgh CR. Комплексная инфекция Mycobacterium avium при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1991; 324: 1332. [PubMed] [Google Scholar]
Naides SJ, Howard EJ, Swack NS, True CA, Stapleton JT. Инфекция парвовирусом B19 у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1, которые не переносят зидовудин или не переносят его. J Infect Dis. 1993; 168: 101. [PubMed] [Google Scholar]
Faulds D, Heel RC.Ганцикловир: обзор его противовирусной активности, фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при цитомегаловирусных инфекциях. Наркотики. 1990; 39: 597. DOI: 10.2165 / 00003495-19
40-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Keisu M, Wiholm BE, Palmblad J. Дискразии крови, связанные с триметоприм-сульфаметоксазолом. Десятилетний опыт шведской системы спонтанных сообщений. J Intern Med. 1990; 228: 353. DOI: 10.1111 / j.1365-2796.1990.tb00245.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Remacha AF, Riera A, Cadafalch J, Gimferrer E.Нарушения витамина B-12 у ВИЧ-инфицированных. Eur J Haematol. 1991; 47: 60. [PubMed] [Google Scholar]
Ciaffoni S, Luzzati R, Roata C, Turrini A, Antonello O, Aprili G. Наличие и значение холодовых агглютининов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Haematologica. 1992; 77: 233. [PubMed] [Google Scholar]
Морфельдт-Монсон Л., Бёттигер Б., Нильссон Б., фон Стедингк Л.В. Клинические признаки и лабораторные маркеры в прогнозировании прогрессирования СПИДа у пациентов, инфицированных ВИЧ-1. Scand J Infect Dis.1991; 23: 443. DOI: 10.3109 / 0036554910
92. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Langford SE, Ananworanich J, Cooper DA. Предикторы прогрессирования заболевания при ВИЧ-инфекции: обзор. Исследования и терапия СПИДа. 2007; 4: 11. DOI: 10.1186 / 1742-6405-4-11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Патон Н.И., Сангита С., Эрнест А., Беллами Р. Влияние неполноценного питания на выживаемость и количество лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию.Медицина ВИЧ. 2006. 7 (5): 323–330. DOI: 10.1111 / j.1468-1293.2006.00383.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебандерс Р., Прадье С., Д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д. группа ЕСИДА. Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Анастос К., Ши К., Френч А.Л., Левин А., Гринблатт Р.М., Уильямс К., ДеХовиц Дж., Делапена Р., Гувер Д.Р.Общее количество лимфоцитов, гемоглобин и гиперчувствительность замедленного типа как предикторы смерти и заболевания СПИДом у ВИЧ-1-инфицированных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита: JAIDS. 2004. 35 (4): 383–392. DOI: 10.1097 / 00126334-200404010-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Costello C, Nelson KE, Suriyanon V, Sennun S, Tovanabutra S, Heilig CM, Shiboski S, Jamieson DJ, Robison V, Rungruenthanakit K, Duerr A. Подтип E ВИЧ-1 прогрессирование среди северных тайских пар: традиционные и нетрадиционные предикторы выживания.Int J Epidemiol. 2005. 34 (3): 577–584. DOI: 10,1093 / ije / dyi023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gange SJ, Lau B, Phair J, Riddler SA, Detels R, Margolick JB. Быстрое снижение общего количества лимфоцитов и гемоглобина при ВИЧ-инфекции начинается с количества лимфоцитов CD4, которое оправдывает антиретровирусную терапию. СПИД. 2003. 17 (1): 119–21. DOI: 10.1097 / 00002030-200301030-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Florence E, Dreezen C, Schrooten W., Van Esbroeck M, Kestens L, Fransen K, De Roo A, Colebunders R.Роль суррогатных маркеров невирусной нагрузки в мониторинге ВИЧ-положительных пациентов во время противовирусного лечения. Международный журнал Std & Aids. 2004. 15 (8): 538–542. DOI: 10.1258 / 0956462041558159. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Ринальдо К., Хе И, Фейр Дж., Фейи Дж., Грэм Н. М.. Долгосрочная выживаемость без клинических проявлений СПИДа после того, как количество CD4 + клеток упадет ниже 200 × 10 (6) / л. СПИД. 1995. 9 (2): 145–152. [PubMed] [Google Scholar]
Saah AJ, Hoover DR, He Y, Kingsley LA, Phair JP. Факторы, влияющие на выживаемость после СПИДа: отчет Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS) J Acquir Immune Defic Syndr. 1994. 7 (3): 287–295. [PubMed] [Google Scholar]
Swanson CE, Cooper DA. Факторы, влияющие на исход лечения зидовудином больных СПИДом в Австралии.Австралийская группа по изучению зидовудина. СПИД. 1990; 4 (8): 749–757. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Turner BJ, Markson LE, Fanning TR. Раса, пол, употребление наркотиков и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1996. 334 (2): 123–124. DOI: 10.1056 / NEJM199601113340214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Spino C, Kahn JO, Dolin R, Phair JP. Предикторы выживаемости у ВИЧ-инфицированных с 50 или меньше клеток CD4 / мм3. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997. 15 (5): 346–355. [PubMed] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Саах А., Баселлар Х., Мерфи Р., Вишер Б., Мец С., Андерсон Р., Каслоу Р. А.. Развитие нелеченой инфекции ВИЧ-1 до СПИДа. Am J Public Health. 1992. 82 (11): 1538–1541.DOI: 10.2105 / AJPH.82.11.1538. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Тернер Б.Дж., Марксон Л., Тарони Ф. Оценка выживаемости после постановки диагноза СПИД: количество CD4-Т-лимфоцитов в зависимости от клинической тяжести. J Clin Epidemiol. 1996. 49 (1): 59–65. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (95) 00067-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мур Р. Д., Керули Дж. К., Чейссон Р. Э. Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998. 19 (1): 29–33. [PubMed] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебундерс Р., Прадье С., д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д.Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Massawe SN, Urassa EN, Mmari M, Ronquist G, Lindmark G, Nystrom L. Сложность анемии у беременных в Дар-эс-Саламе. Gynecol Obstet Invest. 1999. 47 (2): 76–82. DOI: 10,1159 / 000010067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Марголик Дж. Б., Муньос А., Влахов Д., Соломон Л., Астемборски Дж., Кон С., Нельсон К. Э. Изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-1-инфекцией. ДЖАМА. 1992. 267 (12): 1631–1636. DOI: 10.1001 / jama.267.12.1631. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Montella F, Di Sora F, Perucci CA, Abeni DD, Recchia O. Субпопуляции Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с инфекцией ВИЧ-1.ДЖАМА. 1992. 268 (18): 2516–2517. DOI: 10.1001 / jama.268.18.2516. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Шеппард Х.В., Ланг В., Ашер М.С., Виттингхофф Э., Винкельштейн В. Характеристика не прогрессирующих: длительная инфекция ВИЧ-1 со стабильным уровнем CD4 + Т-клеток. СПИД. 1993. 7 (9): 1159–1166. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Кирк О., Мокрофт А., Каценштейн Т.Л., Лаззарин А., Антунес Ф., Франсиоли П., Бреттл Р.П., Паркин Дж. М., Гонсалес-Лахоз Дж., Лундгрен Дж. Д..Изменения в использовании антиретровирусной терапии в регионах Европы с течением времени. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1998. 12 (15): 2031–2039. DOI: 10.1097 / 00002030-199815000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Coyle TE. Гематологические осложнения вирусной инфекции иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита. Med Clin North Am. 1997. 81 (2): 449–470. DOI: 10.1016 / S0025-7125 (05) 70526-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ledru E, Diagbouga S, Meda N, Sanou PT, Dahourou H, Ledru S, Dembele A, Zoubga A, Durand G. Предложение по базовому лечению ВИЧ-инфекции в Западной Африке: использование клиническая стадия и данные гемограммы. Int J ЗППП, СПИД. 1998. 9 (8): 463–470. DOI: 10.1258 / 0956462981
Измерение гемоглобина в крови как прогностический индикатор прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов
J Biomed Sci. 2009; 16 (1): 102.
1, 2 и 1
Christian Obirikorang
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Научный университет Кваме Нкрума и Technology (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторный отдел, KNUST, Кумаси, Гана
Фрэнсис А. Йебоа
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Кваме Университет науки и технологий Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Университет науки и технологий Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторное отделение, KNUST, Кумаси, Гана
Автор, ответственный за переписку.
Поступило 13 августа 2009 г .; Принято 18 ноября 2009 г.
Анемия — частое осложнение инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и может иметь несколько причин.Целью этого исследования было выяснить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов.
Методы
Двести двадцать восемь (228) согласившихся. В исследовании использовались люди, живущие с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС), которые были разделены на три группы в соответствии с их количеством CD4. Это были три группы с числом CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 .В качестве контрольных субъектов использовали 100 (100) половых, возрастных и здоровых ВИЧ-серонегативных лиц. Гемоглобин крови, гематокрит крови, индексы эритроцитов, которые включали средний объем клеток, среднюю концентрацию гемоглобина клеток и средний гемоглобин клеток и количество CD4, анализировали у всех субъектов.
Результаты
Средние концентрации гемоглобина в крови у лиц с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (8.83 ± 0,22 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 11,3 ± 0,44 г / дл соответственно) были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (14,29 ± 0,77 г / дл) ( p <0,0001). Средние уровни гематокрита крови у пациентов с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (23,53 ± 0,85%, 28,28 ± 0,77% и 33,54 ± 1,35%). % соответственно) также были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (41,15 ± 2,15%) ( p <0.0001). Показатели эритроцитов также были ниже у испытуемых по сравнению с контрольной группой. Используя корреляцию Пирсона, была выявлена значимая и положительная корреляция между уровнем гемоглобина в крови и их количеством CD4 ( r 2 = 0,1755; p <0,0001) .
Заключение
Анемия у людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, если она постоянная, связана со значительным снижением выживаемости. Согласно нашему анализу, наблюдалось снижение уровня гемоглобина в крови по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, и наши результаты согласуются с результатами других исследований анемии как прогностического фактора ВИЧ-инфекции.Уровни гемоглобина можно легко измерить там, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны, учитывая, что для измерения количества лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия, дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах. Регулярные измерения могут помочь определить, какие пациенты подвержены наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Общие сведения
ВИЧ-инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых и детей, особенно в странах Африки к югу от Сахары. В конце 2007 года 40 миллионов человек во всем мире жили с ВИЧ или СПИДом [1]. Анемия — частое осложнение, которое встречается у 20–80% ВИЧ-инфицированных и связано с более быстрым прогрессированием заболевания и смертностью [2]. Это делает его более распространенным, чем тромбоцитопения или лейкопения у пациентов со СПИДом [3]. Следовательно, меры по профилактике анемии могут привести к улучшению здоровья и выживаемости ВИЧ-инфицированных [4].
ВИЧ-инфекция может приводить к анемии по-разному: изменение продукции цитокинов с последующим влиянием на гемопоэз [5,6] снижение концентрации эритропоэтина [7] условно-патогенные инфекционные агенты, такие как Mycobacterium avium complex [8] и парвовирус B- [9] введение химиотерапевтических агентов, таких как зидовудин, ганцикловир [10] и триметопримсульфаметоксазол [11], и миелофтоз, вызванный раком, например лимфосаркомой. Другие механизмы ВИЧ-ассоциированной анемии, хотя и встречаются редко, включают дефицит витамина B12 [12] и аутоиммунное разрушение эритроцитов [13].Анемия связана с прогрессированием СПИДа и сокращением продолжительности жизни [14] для ВИЧ-инфицированных пациентов.
Хотя количество CD4 и РНК ВИЧ являются золотыми стандартными маркерами для мониторинга заболеваний у ЛЖВС, когда измерение этих параметров невозможно, суррогатные маркеры становятся важными. Маркеры, исследованные на предмет их полезности в качестве простых маркеров прогрессирования заболевания в условиях ограниченных ресурсов, включают реакции гиперчувствительности замедленного типа (DTH), общее количество лимфоцитов (TLC), гемоглобин и индекс массы тела (BMI) [15].
Уровни гемоглобина отражают скорость прогрессирования заболевания и независимо предсказывают прогноз для демографически различных когорт [16,17]. Скорость снижения гемоглобина также коррелирует с падением количества CD4 [18,19]. Высказывались предположения, что повышение уровня гемоглобина является предиктором успеха лечения [20]. В то время как расовые различия в нормальных диапазонах гемоглобина и побочные эффекты антиретровирусных препаратов, таких как зидовудин, на ВИЧ-инфицированный костный мозг должны приниматься во внимание [21], мониторинг уровней гемоглобина показывает полезность в прогнозировании прогрессирования заболевания как до, так и после начала ВААРТ.
Таким образом, целью этого исследования было определить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов. Мы стремились сравнить изменение уровня гемоглобина у пациентов по мере прогрессирования заболевания с контрольной группой, которая состояла из ста (100) здоровых ВИЧ-серонегативных людей соответствующего пола и возраста. Кроме того, мы стремились изучить взаимосвязь между гемоглобином и количеством лимфоцитов CD4 у людей с ВИЧ.
Методы
Это исследование представляло собой проспективное сравнительное исследование случай-контроль, которое проводилось в одном из авторитетных центров антиретровирусной терапии (АРТ), расположенном в Кейп-Кост, столице центрального региона Ганы. Исследование проводилось с августа 2007 г. по май 2008 г. У субъектов брали образцы крови до начала АРТ. Это исследование было одобрено Комитетом по человеческим исследованиям, публикациям и этике (CHRPE) Школы медицинских наук Научно-технологического университета им. Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси.Все пациенты, включенные в исследование, заполнили письменную форму информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией. После получения согласия были заполнены демографические анкеты. В крови брали количество клеток CD4, гемоглобин в крови, гематокрит крови и показатели эритроцитов. Нормальный референсный диапазон для гемоглобина в крови составлял 12,0-18,0 г / дл, а для гематокрита крови — 37-55%. Таким образом, определение анемии, выбранное для этого исследования, было следующим: гемоглобин крови менее 12 г / дл и гематокрит крови менее 37%.Мы выбрали это пороговое значение для определения анемии, чтобы исключить наследственные причины легкой анемии, такие как признак талассемии, и позволить использовать единственное пороговое значение, которое явно исключает нормальные концентрации гемоглобина как для мужчин, так и для женщин.
Всего в исследование были включены сто пятьдесят (150) подтвержденных людей, живущих с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС). ЛЖВС были разделены на три (3) группы в соответствии с системой классификации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которая подчеркивает важность тестирования CD4 + Т-лимфоцитов в клиническом ведении ВИЧ-инфицированных.Система основана на трех диапазонах количества CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 . Контрольную группу составили сто (100) здоровых (39,4 ± 13,4 года) ВИЧ-инфицированных лиц соответствующего пола и возраста.
Показатели гемоглобина, гематокрита крови и эритроцитов определяли с помощью автоматического анализатора крови (CELL-DYN 1800, Abbott Laboratories Diagnostics Division, США). Для колориметрического определения гемоглобина использовали модифицированный метгемоглобиновый метод.Часть лизированного разбавленного образца из камеры смешивания WBC использовали для измерения HGB. В качестве источника света использовался низкоэнергетический светоизлучающий диод (LED). Светодиод светил через проточную ячейку HGB и узкополосный фильтр 540 нм на фотодетектор. Концентрация HGB была прямо пропорциональна абсорбционной способности образца.
Количество CD4 Т-лимфоцитов определяли с использованием системы Becton Dickinson (BD) FASCount (Becton, Dickinson and Company, Калифорния, США).Система BD FASCount использовала проточную цитометрию для количественного определения Т-лимфоцитов CD4. Проточная цитометрия использует принципы светорассеяния, возбуждения света и испускания молекул флуорохрома для получения конкретных многопараметрических данных о частицах и клетках в диапазоне размеров от 0,5 до 40 мкм в диаметре. Проточная цитометрия является признанным золотым стандартом для тестирования на CD4 и используется для определения стадии ВИЧ / СПИДа, принятия решений о лечении ВИЧ-инфицированных и оценки эффективности терапии.
Статистический анализ
Предварительный тест OUTLIERS для обнаружения значений ошибок изначально применялся для статистического анализа. Результаты представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего (SEM). Корреляции оценивались с помощью теста корреляции Пирсона. Для всех статистических сравнений уровень значимости был установлен на уровне p <0,05. Весь анализ данных в этом исследовании проводился с использованием GraphPad Prism для Windows версии 4.02 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США).
Результаты
Демографические характеристики пациентов, использованных в данном исследовании, показаны ниже в таблице. Не было значительной разницы между возрастом испытуемых и контрольной группы. Однако были значительные различия в количестве CD4 между контрольной группой и группой с числом CD4 <200 ( p <0,0001) и 200-499 ( p <0,0001).
Таблица 1
Демографическая характеристика субъектов и контролей.
Параметр
Контроль
Всего испытуемых
CD4> 500
CD4 200-500
CD4 <200
Возраст, (лет)
38.76 ± 1,73
37,10 ± 0,84
38,72 ± 2,58
37,43 ± 1,57
36,68 ± 1,08
Мужчины, (n)
72
157
22 471106
Самки, (n)
28
71
21
16
34
Количество CD4, (мм -3 )
1045,45 ± 77,53
226,0 +
21107 226,0 823,1 ± 60,75
310.70 ± 14,44 ***
84,30 ± 77,53 ***
ВИЧ серотип 1, (n)
—
138
22
34
82
ВИЧ серотип 2, (n )
—
1
—
—
1
ВИЧ серотипа 1 и 2, (n)
—
89
20
27
9104
средний уровень гемоглобина в крови испытуемых был 11.3 ± 0,44 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 8,83 ± 0,22 г / дл для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно и в контрольной группе было 14,29 ± 0,77 г / дл, как показано на рисунке. Средний уровень гематокрита в крови испытуемых составлял 33,54 ± 1,35%, 28,28 ± 0,77% и 23,53 ± 0,85% для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно, а в контрольной группе — 41,15 ± 2,15%, как показано на рисунке.
CDC определение стадии CD4 на (A) гемоглобин крови и (B) гематокрит крови у пациентов с ВИЧ и контрольной группы . Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. *** P ≤ 0,0001, по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостериорным Бонферрони ). (Hb: гемоглобин, HCT: гематокрит, CDC: Центр контроля заболеваний).
Уровни гемоглобина и гематокрита в крови снизились, что свидетельствует о повышенном риске развития анемии по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.При пороговом значении 12,0 г / дл 82,40% испытуемых оказались анемичными, при этом 4,1% контрольной группы также страдали анемией.
Однофакторный дисперсионный анализ ANOVA выявил значительную разницу между испытуемыми и контрольной группой (F 3 , 228 = 13,24; p <0,0001). Дальнейший пост-тестовый анализ с использованием теста множественного сравнения Бонферрони показал, что существует значительная разница между контрольной группой и субъектами с числом CD4 <200 и числом CD4 между 200 и 499 ( p <0.0001). Однако не было существенной разницы между контрольной группой и группой с числом CD4 более 500 ( p = 0,13). Также была значительная разница между субъектами с числом CD4 более 500 и субъектами с числом CD4 менее 200 ( p <0,001).
Используя корреляцию Пирсона, была обнаружена значимая и положительная корреляция (r 2 = 0,1755; p <0,0001) между уровнем гемоглобина в крови и их соответствующими числами CD4, как показано на рисунке.Таким образом, по мере того, как количество CD4 в крови субъектов снижалось, наблюдалось снижение соответствующих уровней гемоглобина в крови. Гематокрит крови также имел ту же тенденцию, что и гемоглобин крови. Корреляционный анализ между количеством CD4 у испытуемых и их соответствующими уровнями гематокрита выявил значительную и положительную корреляцию (r 2 = 0,1869; p <0,0001), как показано на рисунке.
Линейная корреляция между количеством CD4 и крови (A) гемоглобином и (B) гематокритом у пациентов с ВИЧ-инфекцией .(r = коэффициент корреляции).
Средние значения MCV, MCH и MCHC показаны на рисунке. Была значительная разница между MCV контрольной группы и группой с CD4 <200 ( p <0,001) и 200-499 ( p <0,05). Однако не было существенной разницы между MCH контрольной группы и различными группами испытуемых.
CDC стадия подсчета CD4 на (A) MCV (B) MCHC и (C) MCH у пациентов с ВИЧ и контрольной группы .Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. ** P ≤ 0,001, * P ≤ 0,05 по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим анализом Бонферрони post hoc ). (MCV: средний объем клеток, MCH: средний клеточный гемоглобин MCHC: средняя концентрация клеточного гемоглобина, CDC: Центр контроля заболеваний).
Обсуждение
Заболеваемость анемией была прочно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции, что измерялось по количеству CD4 (рисунок). Эта связь, скорее всего, объясняется увеличением вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, что может вызвать анемию из-за повышенной цитокин-опосредованной миелосупрессии.В качестве альтернативы, анемия может быть суррогатным маркером для некоторых аспектов прогрессирования заболевания, которые не фиксируются путем контроля количества CD4 и клинической диагностики СПИДа. Результаты нашего исследования согласуются с предыдущими исследованиями, которые показали, что низкий уровень гемоглобина увеличивает риск СПИДа [22,23], увеличивает риск смерти у пациентов со СПИДом [24-26] и увеличивает риск смерти среди пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом [ 27,28], как в поперечных [29], так и в продольных исследованиях [22]. Некоторые системы определения стадии предполагают, что важную информацию можно получить с помощью уровней гемоглобина [27,28,30].Существенная и положительная корреляция была обнаружена при сравнении уровня гемоглобина в крови с их соответствующим количеством CD4 (рисунок) в группе субъектов. Наши результаты также показывают, что уровни гемоглобина предоставляют прогностическую информацию, независимую от той, которую дает подсчет лимфоцитов CD4.
Хотя пороговые значения, которые мы использовали для определения анемии, отличаются от тех, что указаны в статье [31], эти результаты хорошо согласуются с этим недавним исследованием, в котором использовались последние измерения количества гемоглобина и лимфоцитов CD4 аналогично нашему анализу. [32].Согласно анализу индексов эритроцитов, большинство испытуемых имели низкие MCV и MCHC по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с результатами [33], которые обнаружили, что большинство испытуемых страдали микроцитарной гипохромной анемией, которая часто встречается при большинстве хронических заболеваний (рисунок).
Большая часть наших данных была собрана до начала широкого использования новых высокоактивных антиретровирусных препаратов. До введения ВААРТ исследователи сообщали, что ежегодная потеря количества лимфоцитов CD4 составляла 40–80 × 10 6 клеток / л [34–37].Ранее об измерении потери гемоглобина во время ВИЧ-инфекции не сообщалось. Интересно отметить, что изменение гемоглобина в нашем исследовании было постепенным и непрерывным процессом. В исследовании EuroSIDA произошли значительные изменения в доступности схем антиретровирусной терапии и в том, как они сочетаются [38]. Патогенез ВИЧ-ассоциированной анемии неясен и, вероятно, имеет многофакторную природу [39,40]. Возможные причины: кровотечение (злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта / тяжелая инфекция), недостаточное потребление пищи (таких витаминов, как кобаламин и фолат, железо и общее недоедание), гемолитическая анемия (т.е. злокачественные новообразования, инфекции, спленомегалия и иммунная дисфункция), а также изменения в синтезе эритропоэтина и / или подавление костного мозга. Подавление костного мозга у ВИЧ-инфицированных может быть инициировано несколькими способами. К ним относятся действие самого ВИЧ (инфекция, являющаяся предшественником синтеза эритроцитов на поздней стадии заболевания), прямое патогенное поражение костного мозга (злокачественная лимфома, атипичный микобактериоз), профилактическое или терапевтическое лечение против условно-патогенных заболеваний или злокачественных новообразований ( я.е. сульфаметоксазол, ганцикловир, метотрексат, адриамицин) или просто неспецифические эффекты по отношению к хроническим или острым инфекциям.
Гемоглобин легко и недорого измерить, и он был измерен до начала АРТ. Очевидно, что пациенты, у которых до начала АРТ развилась тяжелая анемия, имели повышенный риск смерти. Мониторинг уровня гемоглобина может использоваться для предупреждения врачей о тех пациентах, которым требуется более регулярное клиническое наблюдение или которым может потребоваться лечение от анемии.Мур и др. (1998) обнаружили, что лечение анемии эритропоэтином было связано с улучшением прогноза, возможно, за счет более высоких доз или длительного использования таких препаратов, как зидовудин и ганцикловир. В недавнем поперечном исследовании было показано, что измерение гемоглобина играет важную роль в базовом лечении ВИЧ-инфекции в Западной Африке [41].
В заключение, учитывая его тесную связь с заболеванием и смертью, определяющими СПИД, уровень гемоглобина можно легко измерить у ЛЖВС, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны (с учетом этого измерения Для подсчета лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия — дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах) [42].Регулярные измерения гемоглобина в крови у ЛЖВС при наличии ресурсов могут помочь определить, какие пациенты с ВИЧ подвергаются наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CO провела гематологический анализ, подсчитала CD4 + , выполнила статистический анализ и подготовила рукопись.FAY разработала исследование и его координацию, а также участвовала в составлении рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Благодарности
Мы хотим выразить нашу глубокую благодарность всем ЛЖВС, которые добровольно воспользовались возможностью принять участие в этом исследовании.
Источники
ЮНЭЙДС. Отчет о глобальной эпидемии СПИДа за 2006 г.
Belperio PS, Rhew DC. Распространенность и исходы анемии у лиц с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы.Am J Med. 2004; 116 (доп. 7А): 27С – 43С. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2003.12.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Аттили С., Сингх В., Рай М., Варма Д., А. К. Гематологический профиль пациентов с ВИЧ в зависимости от иммунного статуса — когорта пациентов из Варанаси, Северная Индия. Turk J Hematol. 2008; 25: 13–19. [PubMed] [Google Scholar]
Дукас Массачусетс. Анемия, связанная с вирусом иммунодефицита человека. Med Clin North Am. 1992; 76: 699. [PubMed] [Google Scholar]
Zauli G, Re MC, Visani G, Furlini G, Mazza P, Vignoli M, LaPlaca M.Доказательства опосредованного вирусом иммунодефицита человека типа 1 подавления неинфицированных гемопоэтических (CD341) клеток у больных СПИДом. J Infect Dis. 1992; 166: 710. [PubMed] [Google Scholar]
Maciejewski JP, Weichold FF, Young NS. Подавление ВИЧ-1 кроветворения in vitro, опосредованное гликопротеином оболочки и TNF-a. J Immunol. 1994; 153: 4303. [PubMed] [Google Scholar]
Horsburgh CR. Комплексная инфекция Mycobacterium avium при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1991; 324: 1332. [PubMed] [Google Scholar]
Naides SJ, Howard EJ, Swack NS, True CA, Stapleton JT. Инфекция парвовирусом B19 у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1, которые не переносят зидовудин или не переносят его. J Infect Dis. 1993; 168: 101. [PubMed] [Google Scholar]
Faulds D, Heel RC.Ганцикловир: обзор его противовирусной активности, фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при цитомегаловирусных инфекциях. Наркотики. 1990; 39: 597. DOI: 10.2165 / 00003495-19
40-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Keisu M, Wiholm BE, Palmblad J. Дискразии крови, связанные с триметоприм-сульфаметоксазолом. Десятилетний опыт шведской системы спонтанных сообщений. J Intern Med. 1990; 228: 353. DOI: 10.1111 / j.1365-2796.1990.tb00245.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Remacha AF, Riera A, Cadafalch J, Gimferrer E.Нарушения витамина B-12 у ВИЧ-инфицированных. Eur J Haematol. 1991; 47: 60. [PubMed] [Google Scholar]
Ciaffoni S, Luzzati R, Roata C, Turrini A, Antonello O, Aprili G. Наличие и значение холодовых агглютининов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Haematologica. 1992; 77: 233. [PubMed] [Google Scholar]
Морфельдт-Монсон Л., Бёттигер Б., Нильссон Б., фон Стедингк Л.В. Клинические признаки и лабораторные маркеры в прогнозировании прогрессирования СПИДа у пациентов, инфицированных ВИЧ-1. Scand J Infect Dis.1991; 23: 443. DOI: 10.3109 / 0036554910
92. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Langford SE, Ananworanich J, Cooper DA. Предикторы прогрессирования заболевания при ВИЧ-инфекции: обзор. Исследования и терапия СПИДа. 2007; 4: 11. DOI: 10.1186 / 1742-6405-4-11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Патон Н.И., Сангита С., Эрнест А., Беллами Р. Влияние неполноценного питания на выживаемость и количество лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию.Медицина ВИЧ. 2006. 7 (5): 323–330. DOI: 10.1111 / j.1468-1293.2006.00383.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебандерс Р., Прадье С., Д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д. группа ЕСИДА. Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Анастос К., Ши К., Френч А.Л., Левин А., Гринблатт Р.М., Уильямс К., ДеХовиц Дж., Делапена Р., Гувер Д.Р.Общее количество лимфоцитов, гемоглобин и гиперчувствительность замедленного типа как предикторы смерти и заболевания СПИДом у ВИЧ-1-инфицированных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита: JAIDS. 2004. 35 (4): 383–392. DOI: 10.1097 / 00126334-200404010-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Costello C, Nelson KE, Suriyanon V, Sennun S, Tovanabutra S, Heilig CM, Shiboski S, Jamieson DJ, Robison V, Rungruenthanakit K, Duerr A. Подтип E ВИЧ-1 прогрессирование среди северных тайских пар: традиционные и нетрадиционные предикторы выживания.Int J Epidemiol. 2005. 34 (3): 577–584. DOI: 10,1093 / ije / dyi023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gange SJ, Lau B, Phair J, Riddler SA, Detels R, Margolick JB. Быстрое снижение общего количества лимфоцитов и гемоглобина при ВИЧ-инфекции начинается с количества лимфоцитов CD4, которое оправдывает антиретровирусную терапию. СПИД. 2003. 17 (1): 119–21. DOI: 10.1097 / 00002030-200301030-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Florence E, Dreezen C, Schrooten W., Van Esbroeck M, Kestens L, Fransen K, De Roo A, Colebunders R.Роль суррогатных маркеров невирусной нагрузки в мониторинге ВИЧ-положительных пациентов во время противовирусного лечения. Международный журнал Std & Aids. 2004. 15 (8): 538–542. DOI: 10.1258 / 0956462041558159. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Ринальдо К., Хе И, Фейр Дж., Фейи Дж., Грэм Н. М.. Долгосрочная выживаемость без клинических проявлений СПИДа после того, как количество CD4 + клеток упадет ниже 200 × 10 (6) / л. СПИД. 1995. 9 (2): 145–152. [PubMed] [Google Scholar]
Saah AJ, Hoover DR, He Y, Kingsley LA, Phair JP. Факторы, влияющие на выживаемость после СПИДа: отчет Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS) J Acquir Immune Defic Syndr. 1994. 7 (3): 287–295. [PubMed] [Google Scholar]
Swanson CE, Cooper DA. Факторы, влияющие на исход лечения зидовудином больных СПИДом в Австралии.Австралийская группа по изучению зидовудина. СПИД. 1990; 4 (8): 749–757. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Turner BJ, Markson LE, Fanning TR. Раса, пол, употребление наркотиков и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1996. 334 (2): 123–124. DOI: 10.1056 / NEJM199601113340214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Spino C, Kahn JO, Dolin R, Phair JP. Предикторы выживаемости у ВИЧ-инфицированных с 50 или меньше клеток CD4 / мм3. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997. 15 (5): 346–355. [PubMed] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Саах А., Баселлар Х., Мерфи Р., Вишер Б., Мец С., Андерсон Р., Каслоу Р. А.. Развитие нелеченой инфекции ВИЧ-1 до СПИДа. Am J Public Health. 1992. 82 (11): 1538–1541.DOI: 10.2105 / AJPH.82.11.1538. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Тернер Б.Дж., Марксон Л., Тарони Ф. Оценка выживаемости после постановки диагноза СПИД: количество CD4-Т-лимфоцитов в зависимости от клинической тяжести. J Clin Epidemiol. 1996. 49 (1): 59–65. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (95) 00067-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мур Р. Д., Керули Дж. К., Чейссон Р. Э. Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998. 19 (1): 29–33. [PubMed] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебундерс Р., Прадье С., д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д.Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Massawe SN, Urassa EN, Mmari M, Ronquist G, Lindmark G, Nystrom L. Сложность анемии у беременных в Дар-эс-Саламе. Gynecol Obstet Invest. 1999. 47 (2): 76–82. DOI: 10,1159 / 000010067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Марголик Дж. Б., Муньос А., Влахов Д., Соломон Л., Астемборски Дж., Кон С., Нельсон К. Э. Изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-1-инфекцией. ДЖАМА. 1992. 267 (12): 1631–1636. DOI: 10.1001 / jama.267.12.1631. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Montella F, Di Sora F, Perucci CA, Abeni DD, Recchia O. Субпопуляции Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с инфекцией ВИЧ-1.ДЖАМА. 1992. 268 (18): 2516–2517. DOI: 10.1001 / jama.268.18.2516. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Шеппард Х.В., Ланг В., Ашер М.С., Виттингхофф Э., Винкельштейн В. Характеристика не прогрессирующих: длительная инфекция ВИЧ-1 со стабильным уровнем CD4 + Т-клеток. СПИД. 1993. 7 (9): 1159–1166. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Кирк О., Мокрофт А., Каценштейн Т.Л., Лаззарин А., Антунес Ф., Франсиоли П., Бреттл Р.П., Паркин Дж. М., Гонсалес-Лахоз Дж., Лундгрен Дж. Д..Изменения в использовании антиретровирусной терапии в регионах Европы с течением времени. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1998. 12 (15): 2031–2039. DOI: 10.1097 / 00002030-199815000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Coyle TE. Гематологические осложнения вирусной инфекции иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита. Med Clin North Am. 1997. 81 (2): 449–470. DOI: 10.1016 / S0025-7125 (05) 70526-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ledru E, Diagbouga S, Meda N, Sanou PT, Dahourou H, Ledru S, Dembele A, Zoubga A, Durand G. Предложение по базовому лечению ВИЧ-инфекции в Западной Африке: использование клиническая стадия и данные гемограммы. Int J ЗППП, СПИД. 1998. 9 (8): 463–470. DOI: 10.1258 / 0956462981
Измерение гемоглобина в крови как прогностический индикатор прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов
J Biomed Sci. 2009; 16 (1): 102.
1, 2 и 1
Christian Obirikorang
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Научный университет Кваме Нкрума и Technology (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторный отдел, KNUST, Кумаси, Гана
Фрэнсис А. Йебоа
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Кваме Университет науки и технологий Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
1 Департамент молекулярной медицины, Школа медицинских наук, Колледж медицинских наук, Университет науки и технологий Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси, Гана
2 Университетская больница, лабораторное отделение, KNUST, Кумаси, Гана
Автор, ответственный за переписку.
Поступило 13 августа 2009 г .; Принято 18 ноября 2009 г.
Анемия — частое осложнение инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и может иметь несколько причин.Целью этого исследования было выяснить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов.
Методы
Двести двадцать восемь (228) согласившихся. В исследовании использовались люди, живущие с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС), которые были разделены на три группы в соответствии с их количеством CD4. Это были три группы с числом CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 .В качестве контрольных субъектов использовали 100 (100) половых, возрастных и здоровых ВИЧ-серонегативных лиц. Гемоглобин крови, гематокрит крови, индексы эритроцитов, которые включали средний объем клеток, среднюю концентрацию гемоглобина клеток и средний гемоглобин клеток и количество CD4, анализировали у всех субъектов.
Результаты
Средние концентрации гемоглобина в крови у лиц с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (8.83 ± 0,22 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 11,3 ± 0,44 г / дл соответственно) были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (14,29 ± 0,77 г / дл) ( p <0,0001). Средние уровни гематокрита крови у пациентов с числом CD4 < 200 мм- 3 , 200-499 мм- 3 и ≥ 500 мм- 3 (23,53 ± 0,85%, 28,28 ± 0,77% и 33,54 ± 1,35%). % соответственно) также были значительно ниже по сравнению с контрольной группой (41,15 ± 2,15%) ( p <0.0001). Показатели эритроцитов также были ниже у испытуемых по сравнению с контрольной группой. Используя корреляцию Пирсона, была выявлена значимая и положительная корреляция между уровнем гемоглобина в крови и их количеством CD4 ( r 2 = 0,1755; p <0,0001) .
Заключение
Анемия у людей, живущих с ВИЧ / СПИДом, если она постоянная, связана со значительным снижением выживаемости. Согласно нашему анализу, наблюдалось снижение уровня гемоглобина в крови по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, и наши результаты согласуются с результатами других исследований анемии как прогностического фактора ВИЧ-инфекции.Уровни гемоглобина можно легко измерить там, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны, учитывая, что для измерения количества лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия, дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах. Регулярные измерения могут помочь определить, какие пациенты подвержены наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Общие сведения
ВИЧ-инфекция является основной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых и детей, особенно в странах Африки к югу от Сахары. В конце 2007 года 40 миллионов человек во всем мире жили с ВИЧ или СПИДом [1]. Анемия — частое осложнение, которое встречается у 20–80% ВИЧ-инфицированных и связано с более быстрым прогрессированием заболевания и смертностью [2]. Это делает его более распространенным, чем тромбоцитопения или лейкопения у пациентов со СПИДом [3]. Следовательно, меры по профилактике анемии могут привести к улучшению здоровья и выживаемости ВИЧ-инфицированных [4].
ВИЧ-инфекция может приводить к анемии по-разному: изменение продукции цитокинов с последующим влиянием на гемопоэз [5,6] снижение концентрации эритропоэтина [7] условно-патогенные инфекционные агенты, такие как Mycobacterium avium complex [8] и парвовирус B- [9] введение химиотерапевтических агентов, таких как зидовудин, ганцикловир [10] и триметопримсульфаметоксазол [11], и миелофтоз, вызванный раком, например лимфосаркомой. Другие механизмы ВИЧ-ассоциированной анемии, хотя и встречаются редко, включают дефицит витамина B12 [12] и аутоиммунное разрушение эритроцитов [13].Анемия связана с прогрессированием СПИДа и сокращением продолжительности жизни [14] для ВИЧ-инфицированных пациентов.
Хотя количество CD4 и РНК ВИЧ являются золотыми стандартными маркерами для мониторинга заболеваний у ЛЖВС, когда измерение этих параметров невозможно, суррогатные маркеры становятся важными. Маркеры, исследованные на предмет их полезности в качестве простых маркеров прогрессирования заболевания в условиях ограниченных ресурсов, включают реакции гиперчувствительности замедленного типа (DTH), общее количество лимфоцитов (TLC), гемоглобин и индекс массы тела (BMI) [15].
Уровни гемоглобина отражают скорость прогрессирования заболевания и независимо предсказывают прогноз для демографически различных когорт [16,17]. Скорость снижения гемоглобина также коррелирует с падением количества CD4 [18,19]. Высказывались предположения, что повышение уровня гемоглобина является предиктором успеха лечения [20]. В то время как расовые различия в нормальных диапазонах гемоглобина и побочные эффекты антиретровирусных препаратов, таких как зидовудин, на ВИЧ-инфицированный костный мозг должны приниматься во внимание [21], мониторинг уровней гемоглобина показывает полезность в прогнозировании прогрессирования заболевания как до, так и после начала ВААРТ.
Таким образом, целью этого исследования было определить, можно ли использовать измерение гемоглобина в крови в качестве индикатора прогрессирования ВИЧ / СПИДа в условиях ограниченных ресурсов. Мы стремились сравнить изменение уровня гемоглобина у пациентов по мере прогрессирования заболевания с контрольной группой, которая состояла из ста (100) здоровых ВИЧ-серонегативных людей соответствующего пола и возраста. Кроме того, мы стремились изучить взаимосвязь между гемоглобином и количеством лимфоцитов CD4 у людей с ВИЧ.
Методы
Это исследование представляло собой проспективное сравнительное исследование случай-контроль, которое проводилось в одном из авторитетных центров антиретровирусной терапии (АРТ), расположенном в Кейп-Кост, столице центрального региона Ганы. Исследование проводилось с августа 2007 г. по май 2008 г. У субъектов брали образцы крови до начала АРТ. Это исследование было одобрено Комитетом по человеческим исследованиям, публикациям и этике (CHRPE) Школы медицинских наук Научно-технологического университета им. Кваме Нкрумы (KNUST), Кумаси.Все пациенты, включенные в исследование, заполнили письменную форму информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией. После получения согласия были заполнены демографические анкеты. В крови брали количество клеток CD4, гемоглобин в крови, гематокрит крови и показатели эритроцитов. Нормальный референсный диапазон для гемоглобина в крови составлял 12,0-18,0 г / дл, а для гематокрита крови — 37-55%. Таким образом, определение анемии, выбранное для этого исследования, было следующим: гемоглобин крови менее 12 г / дл и гематокрит крови менее 37%.Мы выбрали это пороговое значение для определения анемии, чтобы исключить наследственные причины легкой анемии, такие как признак талассемии, и позволить использовать единственное пороговое значение, которое явно исключает нормальные концентрации гемоглобина как для мужчин, так и для женщин.
Всего в исследование были включены сто пятьдесят (150) подтвержденных людей, живущих с ВИЧ / СПИДом (ЛЖВС). ЛЖВС были разделены на три (3) группы в соответствии с системой классификации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), которая подчеркивает важность тестирования CD4 + Т-лимфоцитов в клиническом ведении ВИЧ-инфицированных.Система основана на трех диапазонах количества CD4 (1) ≥ 500 мм — 3 ; (2) 200-499 мм — 3 ; и (3) < 200 мм — 3 . Контрольную группу составили сто (100) здоровых (39,4 ± 13,4 года) ВИЧ-инфицированных лиц соответствующего пола и возраста.
Показатели гемоглобина, гематокрита крови и эритроцитов определяли с помощью автоматического анализатора крови (CELL-DYN 1800, Abbott Laboratories Diagnostics Division, США). Для колориметрического определения гемоглобина использовали модифицированный метгемоглобиновый метод.Часть лизированного разбавленного образца из камеры смешивания WBC использовали для измерения HGB. В качестве источника света использовался низкоэнергетический светоизлучающий диод (LED). Светодиод светил через проточную ячейку HGB и узкополосный фильтр 540 нм на фотодетектор. Концентрация HGB была прямо пропорциональна абсорбционной способности образца.
Количество CD4 Т-лимфоцитов определяли с использованием системы Becton Dickinson (BD) FASCount (Becton, Dickinson and Company, Калифорния, США).Система BD FASCount использовала проточную цитометрию для количественного определения Т-лимфоцитов CD4. Проточная цитометрия использует принципы светорассеяния, возбуждения света и испускания молекул флуорохрома для получения конкретных многопараметрических данных о частицах и клетках в диапазоне размеров от 0,5 до 40 мкм в диаметре. Проточная цитометрия является признанным золотым стандартом для тестирования на CD4 и используется для определения стадии ВИЧ / СПИДа, принятия решений о лечении ВИЧ-инфицированных и оценки эффективности терапии.
Статистический анализ
Предварительный тест OUTLIERS для обнаружения значений ошибок изначально применялся для статистического анализа. Результаты представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего (SEM). Корреляции оценивались с помощью теста корреляции Пирсона. Для всех статистических сравнений уровень значимости был установлен на уровне p <0,05. Весь анализ данных в этом исследовании проводился с использованием GraphPad Prism для Windows версии 4.02 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США).
Результаты
Демографические характеристики пациентов, использованных в данном исследовании, показаны ниже в таблице. Не было значительной разницы между возрастом испытуемых и контрольной группы. Однако были значительные различия в количестве CD4 между контрольной группой и группой с числом CD4 <200 ( p <0,0001) и 200-499 ( p <0,0001).
Таблица 1
Демографическая характеристика субъектов и контролей.
Параметр
Контроль
Всего испытуемых
CD4> 500
CD4 200-500
CD4 <200
Возраст, (лет)
38.76 ± 1,73
37,10 ± 0,84
38,72 ± 2,58
37,43 ± 1,57
36,68 ± 1,08
Мужчины, (n)
72
157
22 471106
Самки, (n)
28
71
21
16
34
Количество CD4, (мм -3 )
1045,45 ± 77,53
226,0 +
21107 226,0 823,1 ± 60,75
310.70 ± 14,44 ***
84,30 ± 77,53 ***
ВИЧ серотип 1, (n)
—
138
22
34
82
ВИЧ серотип 2, (n )
—
1
—
—
1
ВИЧ серотипа 1 и 2, (n)
—
89
20
27
9104
средний уровень гемоглобина в крови испытуемых был 11.3 ± 0,44 г / дл, 10,03 ± 0,31 г / дл и 8,83 ± 0,22 г / дл для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно и в контрольной группе было 14,29 ± 0,77 г / дл, как показано на рисунке. Средний уровень гематокрита в крови испытуемых составлял 33,54 ± 1,35%, 28,28 ± 0,77% и 23,53 ± 0,85% для CD4 ≥ 500 мм -3 , 200-499 мм -3 и ≤ 200 мм -3 соответственно, а в контрольной группе — 41,15 ± 2,15%, как показано на рисунке.
CDC определение стадии CD4 на (A) гемоглобин крови и (B) гематокрит крови у пациентов с ВИЧ и контрольной группы . Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. *** P ≤ 0,0001, по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим апостериорным Бонферрони ). (Hb: гемоглобин, HCT: гематокрит, CDC: Центр контроля заболеваний).
Уровни гемоглобина и гематокрита в крови снизились, что свидетельствует о повышенном риске развития анемии по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции.При пороговом значении 12,0 г / дл 82,40% испытуемых оказались анемичными, при этом 4,1% контрольной группы также страдали анемией.
Однофакторный дисперсионный анализ ANOVA выявил значительную разницу между испытуемыми и контрольной группой (F 3 , 228 = 13,24; p <0,0001). Дальнейший пост-тестовый анализ с использованием теста множественного сравнения Бонферрони показал, что существует значительная разница между контрольной группой и субъектами с числом CD4 <200 и числом CD4 между 200 и 499 ( p <0.0001). Однако не было существенной разницы между контрольной группой и группой с числом CD4 более 500 ( p = 0,13). Также была значительная разница между субъектами с числом CD4 более 500 и субъектами с числом CD4 менее 200 ( p <0,001).
Используя корреляцию Пирсона, была обнаружена значимая и положительная корреляция (r 2 = 0,1755; p <0,0001) между уровнем гемоглобина в крови и их соответствующими числами CD4, как показано на рисунке.Таким образом, по мере того, как количество CD4 в крови субъектов снижалось, наблюдалось снижение соответствующих уровней гемоглобина в крови. Гематокрит крови также имел ту же тенденцию, что и гемоглобин крови. Корреляционный анализ между количеством CD4 у испытуемых и их соответствующими уровнями гематокрита выявил значительную и положительную корреляцию (r 2 = 0,1869; p <0,0001), как показано на рисунке.
Линейная корреляция между количеством CD4 и крови (A) гемоглобином и (B) гематокритом у пациентов с ВИЧ-инфекцией .(r = коэффициент корреляции).
Средние значения MCV, MCH и MCHC показаны на рисунке. Была значительная разница между MCV контрольной группы и группой с CD4 <200 ( p <0,001) и 200-499 ( p <0,05). Однако не было существенной разницы между MCH контрольной группы и различными группами испытуемых.
CDC стадия подсчета CD4 на (A) MCV (B) MCHC и (C) MCH у пациентов с ВИЧ и контрольной группы .Результаты представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. ** P ≤ 0,001, * P ≤ 0,05 по сравнению с соответствующим контролем (однофакторный дисперсионный анализ с последующим анализом Бонферрони post hoc ). (MCV: средний объем клеток, MCH: средний клеточный гемоглобин MCHC: средняя концентрация клеточного гемоглобина, CDC: Центр контроля заболеваний).
Обсуждение
Заболеваемость анемией была прочно и последовательно связана с прогрессированием ВИЧ-инфекции, что измерялось по количеству CD4 (рисунок). Эта связь, скорее всего, объясняется увеличением вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, что может вызвать анемию из-за повышенной цитокин-опосредованной миелосупрессии.В качестве альтернативы, анемия может быть суррогатным маркером для некоторых аспектов прогрессирования заболевания, которые не фиксируются путем контроля количества CD4 и клинической диагностики СПИДа. Результаты нашего исследования согласуются с предыдущими исследованиями, которые показали, что низкий уровень гемоглобина увеличивает риск СПИДа [22,23], увеличивает риск смерти у пациентов со СПИДом [24-26] и увеличивает риск смерти среди пациентов с прогрессирующим иммунодефицитом [ 27,28], как в поперечных [29], так и в продольных исследованиях [22]. Некоторые системы определения стадии предполагают, что важную информацию можно получить с помощью уровней гемоглобина [27,28,30].Существенная и положительная корреляция была обнаружена при сравнении уровня гемоглобина в крови с их соответствующим количеством CD4 (рисунок) в группе субъектов. Наши результаты также показывают, что уровни гемоглобина предоставляют прогностическую информацию, независимую от той, которую дает подсчет лимфоцитов CD4.
Хотя пороговые значения, которые мы использовали для определения анемии, отличаются от тех, что указаны в статье [31], эти результаты хорошо согласуются с этим недавним исследованием, в котором использовались последние измерения количества гемоглобина и лимфоцитов CD4 аналогично нашему анализу. [32].Согласно анализу индексов эритроцитов, большинство испытуемых имели низкие MCV и MCHC по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с результатами [33], которые обнаружили, что большинство испытуемых страдали микроцитарной гипохромной анемией, которая часто встречается при большинстве хронических заболеваний (рисунок).
Большая часть наших данных была собрана до начала широкого использования новых высокоактивных антиретровирусных препаратов. До введения ВААРТ исследователи сообщали, что ежегодная потеря количества лимфоцитов CD4 составляла 40–80 × 10 6 клеток / л [34–37].Ранее об измерении потери гемоглобина во время ВИЧ-инфекции не сообщалось. Интересно отметить, что изменение гемоглобина в нашем исследовании было постепенным и непрерывным процессом. В исследовании EuroSIDA произошли значительные изменения в доступности схем антиретровирусной терапии и в том, как они сочетаются [38]. Патогенез ВИЧ-ассоциированной анемии неясен и, вероятно, имеет многофакторную природу [39,40]. Возможные причины: кровотечение (злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта / тяжелая инфекция), недостаточное потребление пищи (таких витаминов, как кобаламин и фолат, железо и общее недоедание), гемолитическая анемия (т.е. злокачественные новообразования, инфекции, спленомегалия и иммунная дисфункция), а также изменения в синтезе эритропоэтина и / или подавление костного мозга. Подавление костного мозга у ВИЧ-инфицированных может быть инициировано несколькими способами. К ним относятся действие самого ВИЧ (инфекция, являющаяся предшественником синтеза эритроцитов на поздней стадии заболевания), прямое патогенное поражение костного мозга (злокачественная лимфома, атипичный микобактериоз), профилактическое или терапевтическое лечение против условно-патогенных заболеваний или злокачественных новообразований ( я.е. сульфаметоксазол, ганцикловир, метотрексат, адриамицин) или просто неспецифические эффекты по отношению к хроническим или острым инфекциям.
Гемоглобин легко и недорого измерить, и он был измерен до начала АРТ. Очевидно, что пациенты, у которых до начала АРТ развилась тяжелая анемия, имели повышенный риск смерти. Мониторинг уровня гемоглобина может использоваться для предупреждения врачей о тех пациентах, которым требуется более регулярное клиническое наблюдение или которым может потребоваться лечение от анемии.Мур и др. (1998) обнаружили, что лечение анемии эритропоэтином было связано с улучшением прогноза, возможно, за счет более высоких доз или длительного использования таких препаратов, как зидовудин и ганцикловир. В недавнем поперечном исследовании было показано, что измерение гемоглобина играет важную роль в базовом лечении ВИЧ-инфекции в Западной Африке [41].
В заключение, учитывая его тесную связь с заболеванием и смертью, определяющими СПИД, уровень гемоглобина можно легко измерить у ЛЖВС, где ресурсы для более сложных лабораторных маркеров, таких как вирусная нагрузка или даже количество лимфоцитов CD4, недоступны (с учетом этого измерения Для подсчета лимфоцитов CD4 требуется проточная цитометрия — дорогостоящий метод, недоступный во многих развивающихся странах) [42].Регулярные измерения гемоглобина в крови у ЛЖВС при наличии ресурсов могут помочь определить, какие пациенты с ВИЧ подвергаются наибольшему риску прогрессирования заболевания, что позволит идентифицировать этих пациентов для более тщательного наблюдения или терапевтического вмешательства.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Вклад авторов
CO провела гематологический анализ, подсчитала CD4 + , выполнила статистический анализ и подготовила рукопись.FAY разработала исследование и его координацию, а также участвовала в составлении рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.
Благодарности
Мы хотим выразить нашу глубокую благодарность всем ЛЖВС, которые добровольно воспользовались возможностью принять участие в этом исследовании.
Источники
ЮНЭЙДС. Отчет о глобальной эпидемии СПИДа за 2006 г.
Belperio PS, Rhew DC. Распространенность и исходы анемии у лиц с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы.Am J Med. 2004; 116 (доп. 7А): 27С – 43С. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2003.12.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Аттили С., Сингх В., Рай М., Варма Д., А. К. Гематологический профиль пациентов с ВИЧ в зависимости от иммунного статуса — когорта пациентов из Варанаси, Северная Индия. Turk J Hematol. 2008; 25: 13–19. [PubMed] [Google Scholar]
Дукас Массачусетс. Анемия, связанная с вирусом иммунодефицита человека. Med Clin North Am. 1992; 76: 699. [PubMed] [Google Scholar]
Zauli G, Re MC, Visani G, Furlini G, Mazza P, Vignoli M, LaPlaca M.Доказательства опосредованного вирусом иммунодефицита человека типа 1 подавления неинфицированных гемопоэтических (CD341) клеток у больных СПИДом. J Infect Dis. 1992; 166: 710. [PubMed] [Google Scholar]
Maciejewski JP, Weichold FF, Young NS. Подавление ВИЧ-1 кроветворения in vitro, опосредованное гликопротеином оболочки и TNF-a. J Immunol. 1994; 153: 4303. [PubMed] [Google Scholar]
Horsburgh CR. Комплексная инфекция Mycobacterium avium при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1991; 324: 1332. [PubMed] [Google Scholar]
Naides SJ, Howard EJ, Swack NS, True CA, Stapleton JT. Инфекция парвовирусом B19 у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1, которые не переносят зидовудин или не переносят его. J Infect Dis. 1993; 168: 101. [PubMed] [Google Scholar]
Faulds D, Heel RC.Ганцикловир: обзор его противовирусной активности, фармакокинетических свойств и терапевтической эффективности при цитомегаловирусных инфекциях. Наркотики. 1990; 39: 597. DOI: 10.2165 / 00003495-19
40-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Keisu M, Wiholm BE, Palmblad J. Дискразии крови, связанные с триметоприм-сульфаметоксазолом. Десятилетний опыт шведской системы спонтанных сообщений. J Intern Med. 1990; 228: 353. DOI: 10.1111 / j.1365-2796.1990.tb00245.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Remacha AF, Riera A, Cadafalch J, Gimferrer E.Нарушения витамина B-12 у ВИЧ-инфицированных. Eur J Haematol. 1991; 47: 60. [PubMed] [Google Scholar]
Ciaffoni S, Luzzati R, Roata C, Turrini A, Antonello O, Aprili G. Наличие и значение холодовых агглютининов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Haematologica. 1992; 77: 233. [PubMed] [Google Scholar]
Морфельдт-Монсон Л., Бёттигер Б., Нильссон Б., фон Стедингк Л.В. Клинические признаки и лабораторные маркеры в прогнозировании прогрессирования СПИДа у пациентов, инфицированных ВИЧ-1. Scand J Infect Dis.1991; 23: 443. DOI: 10.3109 / 0036554910
92. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Langford SE, Ananworanich J, Cooper DA. Предикторы прогрессирования заболевания при ВИЧ-инфекции: обзор. Исследования и терапия СПИДа. 2007; 4: 11. DOI: 10.1186 / 1742-6405-4-11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Патон Н.И., Сангита С., Эрнест А., Беллами Р. Влияние неполноценного питания на выживаемость и количество лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию.Медицина ВИЧ. 2006. 7 (5): 323–330. DOI: 10.1111 / j.1468-1293.2006.00383.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебандерс Р., Прадье С., Д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д. группа ЕСИДА. Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Анастос К., Ши К., Френч А.Л., Левин А., Гринблатт Р.М., Уильямс К., ДеХовиц Дж., Делапена Р., Гувер Д.Р.Общее количество лимфоцитов, гемоглобин и гиперчувствительность замедленного типа как предикторы смерти и заболевания СПИДом у ВИЧ-1-инфицированных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита: JAIDS. 2004. 35 (4): 383–392. DOI: 10.1097 / 00126334-200404010-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Costello C, Nelson KE, Suriyanon V, Sennun S, Tovanabutra S, Heilig CM, Shiboski S, Jamieson DJ, Robison V, Rungruenthanakit K, Duerr A. Подтип E ВИЧ-1 прогрессирование среди северных тайских пар: традиционные и нетрадиционные предикторы выживания.Int J Epidemiol. 2005. 34 (3): 577–584. DOI: 10,1093 / ije / dyi023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gange SJ, Lau B, Phair J, Riddler SA, Detels R, Margolick JB. Быстрое снижение общего количества лимфоцитов и гемоглобина при ВИЧ-инфекции начинается с количества лимфоцитов CD4, которое оправдывает антиретровирусную терапию. СПИД. 2003. 17 (1): 119–21. DOI: 10.1097 / 00002030-200301030-00016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Florence E, Dreezen C, Schrooten W., Van Esbroeck M, Kestens L, Fransen K, De Roo A, Colebunders R.Роль суррогатных маркеров невирусной нагрузки в мониторинге ВИЧ-положительных пациентов во время противовирусного лечения. Международный журнал Std & Aids. 2004. 15 (8): 538–542. DOI: 10.1258 / 0956462041558159. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Ринальдо К., Хе И, Фейр Дж., Фейи Дж., Грэм Н. М.. Долгосрочная выживаемость без клинических проявлений СПИДа после того, как количество CD4 + клеток упадет ниже 200 × 10 (6) / л. СПИД. 1995. 9 (2): 145–152. [PubMed] [Google Scholar]
Saah AJ, Hoover DR, He Y, Kingsley LA, Phair JP. Факторы, влияющие на выживаемость после СПИДа: отчет Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS) J Acquir Immune Defic Syndr. 1994. 7 (3): 287–295. [PubMed] [Google Scholar]
Swanson CE, Cooper DA. Факторы, влияющие на исход лечения зидовудином больных СПИДом в Австралии.Австралийская группа по изучению зидовудина. СПИД. 1990; 4 (8): 749–757. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Turner BJ, Markson LE, Fanning TR. Раса, пол, употребление наркотиков и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1996. 334 (2): 123–124. DOI: 10.1056 / NEJM199601113340214. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Spino C, Kahn JO, Dolin R, Phair JP. Предикторы выживаемости у ВИЧ-инфицированных с 50 или меньше клеток CD4 / мм3. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997. 15 (5): 346–355. [PubMed] [Google Scholar]
Гувер Д. Р., Саах А., Баселлар Х., Мерфи Р., Вишер Б., Мец С., Андерсон Р., Каслоу Р. А.. Развитие нелеченой инфекции ВИЧ-1 до СПИДа. Am J Public Health. 1992. 82 (11): 1538–1541.DOI: 10.2105 / AJPH.82.11.1538. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Тернер Б.Дж., Марксон Л., Тарони Ф. Оценка выживаемости после постановки диагноза СПИД: количество CD4-Т-лимфоцитов в зависимости от клинической тяжести. J Clin Epidemiol. 1996. 49 (1): 59–65. DOI: 10.1016 / 0895-4356 (95) 00067-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Мур Р. Д., Керули Дж. К., Чейссон Р. Э. Анемия и выживаемость при ВИЧ-инфекции. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998. 19 (1): 29–33. [PubMed] [Google Scholar]
Мокрофт А., Кирк О., Бартон С. Е., Дитрих М., Проенка Р., Колебундерс Р., Прадье С., д’Арминио Монфорте А., Ледергербер Б., Лундгрен Дж. Д.Анемия является независимым прогностическим маркером клинического прогноза у ВИЧ-инфицированных пациентов со всей Европы. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1999. 13 (8): 943–950. DOI: 10.1097 / 00002030-199
0-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Massawe SN, Urassa EN, Mmari M, Ronquist G, Lindmark G, Nystrom L. Сложность анемии у беременных в Дар-эс-Саламе. Gynecol Obstet Invest. 1999. 47 (2): 76–82. DOI: 10,1159 / 000010067. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Марголик Дж. Б., Муньос А., Влахов Д., Соломон Л., Астемборски Дж., Кон С., Нельсон К. Э. Изменения субпопуляций Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-1-инфекцией. ДЖАМА. 1992. 267 (12): 1631–1636. DOI: 10.1001 / jama.267.12.1631. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Montella F, Di Sora F, Perucci CA, Abeni DD, Recchia O. Субпопуляции Т-лимфоцитов у потребителей инъекционных наркотиков с инфекцией ВИЧ-1.ДЖАМА. 1992. 268 (18): 2516–2517. DOI: 10.1001 / jama.268.18.2516. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Шеппард Х.В., Ланг В., Ашер М.С., Виттингхофф Э., Винкельштейн В. Характеристика не прогрессирующих: длительная инфекция ВИЧ-1 со стабильным уровнем CD4 + Т-клеток. СПИД. 1993. 7 (9): 1159–1166. DOI: 10.1097 / 00002030-1900-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Кирк О., Мокрофт А., Каценштейн Т.Л., Лаззарин А., Антунес Ф., Франсиоли П., Бреттл Р.П., Паркин Дж. М., Гонсалес-Лахоз Дж., Лундгрен Дж. Д..Изменения в использовании антиретровирусной терапии в регионах Европы с течением времени. Исследовательская группа EuroSIDA. СПИД. 1998. 12 (15): 2031–2039. DOI: 10.1097 / 00002030-199815000-00015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Coyle TE. Гематологические осложнения вирусной инфекции иммунодефицита человека и синдрома приобретенного иммунодефицита. Med Clin North Am. 1997. 81 (2): 449–470. DOI: 10.1016 / S0025-7125 (05) 70526-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Ledru E, Diagbouga S, Meda N, Sanou PT, Dahourou H, Ledru S, Dembele A, Zoubga A, Durand G. Предложение по базовому лечению ВИЧ-инфекции в Западной Африке: использование клиническая стадия и данные гемограммы. Int J ЗППП, СПИД. 1998. 9 (8): 463–470. DOI: 10.1258 / 0956462981
Распространенность, тяжесть и связанные факторы анемии у пациентов с ВИЧ / СПИДом
J Res Med Sci. 2012 фев; 17 (2): 138–142.
Мохсен Мейдани
1 Ассистент профессора, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
Фаршид Резаи
2 Специалист по инфекционным болезням, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
Мохаммад Реза Мараси
3 Кафедры эпидемиологии и биостатистики, Школа здравоохранения Исфаханского университета медицинских наук, Исфахан, Иран.
Маджид Авиджган
4 Профессор, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
Катаюн Тайери
5 Информационный центр поведенческих заболеваний, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран
1 Помощник профессора, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины Исфаханского университета медицинских наук.
2 Специалист по инфекционным заболеваниям, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
3 Кафедры эпидемиологии и биостатистики, Школа здравоохранения, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
4 Профессор, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
5 Центр сообщений по поведенческим заболеваниям, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран
Адрес для корреспонденции: Mr.Мохаммад Реза Мараси, кафедры эпидемиологии и биостатистики, Школа здравоохранения, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран. Электронная почта: ri.ca.ium.dem@ycaram
Поступила в редакцию 21 августа 2011 г .; Пересмотрено 15 ноября 2011 г .; Принято 5 января 2012 г. на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Реферат
Цель:
Распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных в Иране недостаточно охарактеризована. Это исследование было направлено на описание распространенности анемии и связанных с ней факторов у ВИЧ-положительных пациентов.
Материалы и методы:
В консультационном центре по поведенческим заболеваниям в Исфахане были оценены распространенность анемии и факторы риска у 212 ВИЧ-инфицированных пациентов.Была проанализирована взаимосвязь между анемией, демографическими переменными и историями болезни. Легкая или умеренная анемия определялась как гемоглобин 8–13 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин. Тяжелая анемия определялась как гемоглобин 8 г / дл.
Результаты:
Всего было обследовано 212 ВИЧ-положительных пациентов со средним возрастом ± SD 36,1 ± 9,1 года. Мы обнаружили, что уровень гемоглобина составлял от 4,7 до 16,5 г / дл. В этом исследовании общая распространенность анемии составила 71%, при этом большинство пациентов имели анемию от легкой до умеренной.Анемия легкой и средней степени тяжести и тяжелая анемия наблюдались у 67% и 4% пациентов соответственно. Среднее абсолютное количество CD4 составило 348 ± 267,8 клеток / куб. Мм. Шестьдесят один из 212 пациентов находился на поздней стадии ВИЧ-инфекции (мужчин = 51 и женщин = 10). Из 212 включенных в исследование ВИЧ-положительных пациентов 17 (8%) имели положительный анамнез туберкулеза. Мы обнаружили сильную связь между анемией и смертью.
Заключение:
Нормоцитарная анемия со сниженным количеством ретикулоцитов была наиболее частым типом анемии в целом.Распространенность анемии в этом исследовании относительно выше, чем в других аналогичных исследованиях. Такая высокая распространенность анемии требует тщательного наблюдения за пациентами, принимающими зидовудин. Улучшение скрининга на анемию и инфекционные заболевания и модифицированная стратегия снижения вреда (HRS) для потребителей инъекционных наркотиков являются первоочередными потребностями для серопозитивных пациентов с ВИЧ.
Ключевые слова: СПИД, анемия, ВИЧ-положительный
ВВЕДЕНИЕ
Сразу после появления первых сообщений о случаях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) у пациентов с ВИЧ-инфекцией все чаще выявлялись цитопении всех основных линий клеток крови.Анемия — наиболее частое гематологическое отклонение, связанное с ВИЧ-инфекцией, поражающее от 60% до 80% пациентов на поздних стадиях заболевания. В то время как анемия может проявляться как простое лабораторное отклонение от нормы у некоторых людей, у других могут наблюдаться типичные симптомы (например, усталость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке и снижение функциональной способности), напрямую связанные со снижением концентрации гемоглобина. [1] Патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать три основных механизма: снижение выработки эритроцитов, усиление разрушения эритроцитов и неэффективное производство эритроцитов.Обычно к ним относятся инфильтрация костного мозга новообразованием или инфекциями, снижение выработки эндогенного эритропоэтина, гемолитическая анемия, использование миелосупрессивных препаратов, таких как зидовудин (ZDV), или развитие в результате использования множества лекарств. Анемия также может быть результатом дефицита питательных веществ — чаще всего дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12. Дефицит витамина B12 может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или желудочной патологии, вызванной множеством инфекций или других состояний, которые влияют на слизистую желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов с ВИЧ-инфекцией, дефицит фолиевой кислоты обычно вызван либо диетическим дефицитом, либо патология тощей кишки.[2]
Овиреду и др. . сообщили, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) может повышать уровень B12 в сыворотке крови, а пациенты с низким уровнем B12 в их исследовании не показали характерных признаков дефицита витамина B12, а именно макроцитарной анемии и нейропатии [3]. Анемия самостоятельно снижает выживаемость (отношение рисков 2,6, 95% ДИ 1,9–3,4) ускоряет прогрессирование заболевания и увеличивает смертность среди ВИЧ-инфицированных. Несколько исследований охарактеризовали эту проблему в развивающихся странах.[4,5] В обзоре более 32 000 пациентов, инфицированных ВИЧ, ежегодная частота развития анемии увеличивалась по мере прогрессирования заболевания, затрагивая 3% всех пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией, 12% бессимптомных пациентов с количеством клеток CD4 < 200 / мкл, и 37% пациентов со СПИДом. [6] Было обнаружено, что связь между анемией и снижением выживаемости не зависит от CD4 +, количества Т-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ в плазме. Анемичные ВИЧ-инфицированные люди, выздоравливающие от анемии, имеют более высокие показатели выживаемости, чем те, кто не выздоравливает.[7–11] Риск анемии увеличивается из-за афроамериканской расы, возраста, индекса массы тела, пневмонии в анамнезе, кандидозов в полости рта, лихорадки в анамнезе, приема зидовудина, низкого уровня CD4 + клеток (<200 клеток / мл) и более высокого уровня ВИЧ-инфекции. 1 Уровни РНК в плазме. [5,12,13] Сообщается, что ZDV является причиной гематологических нарушений, особенно анемии [14,15], которые чаще всего возникают в течение 4–12 недель после начала приема ZDV. [16,17]
Это исследование было проведено для изучения распространенности анемии и связанных с ней факторов у пациентов с ВИЧ-инфекцией в Исфахане, Иран.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Это одноцентровое популяционное исследование было проведено в 2010 году. В консультационном центре по поведенческим заболеваниям в Исфахане, Иран, оценивалась распространенность анемии и коррелированные факторы у 212 зарегистрированных пациентов с ВИЧ. Зарегистрированные пациенты с ВИЧ-инфекцией были субъектами, которые тестировались с помощью иммуноферментных анализов (ELISA), которые были подтверждены с помощью Вестерн-блоттинга. Исследование было одобрено этическим комитетом медицинского университета Исфаханского университета медицинских наук.
Лабораторные и демографические данные, собранные в консультационном центре по поведенческим заболеваниям, такие как гемоглобин, средний корпускулярный объем — MCV, количество CD4, возраст, пол, семейное положение, уровень образования, история наркотиков (антиретровирусные или неантиретровирусные и профилактические), история болезни (лечение или документально подтвержденная инфекция вирусом гепатита В — ВГВ, вирус гепатита С — ВГС и микобактериями туберкулеза), стадия инфицирования ВИЧ и СПИД на основании заявления ВОЗ о заболевании ВИЧ стадии IV [18] и поведении, сопряженном с высоким риском для ВИЧ получение.Дополнительные биохимические тесты сывороточного ферритина, количества ретикулоцитов и сывороточного уровня B12 и фолиевой кислоты были проведены у 50 пациентов с анемией (41 мужчина и 9 женщин).
Легкая или умеренная анемия определялась как гемоглобин 8–13 и 8–12 г / дл у мужчин и женщин, соответственно. Тяжелая анемия определялась как гемоглобин ≤ 8 г / дл. Однофакторные сравнения между пациентами с анемией и пациентами без анемии были выполнены с использованием тестов точного анализа Фишера, Манна – Уитни и логистического регрессионного анализа.Все тесты значимости были двусторонними, и значение P менее 0,05 считалось значимым с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 18 для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего было зарегистрировано 212 ВИЧ-инфицированных (мужчины = 179 (84,8%)) со средним возрастом ± SD 36,2 ± 9,1 года (мужчины = 36,8 ± 8,5 лет; женщины = 32,9 ± 11,2 года). . В этих случаях 126 (77,8%) были неграмотными или имели начальное образование, 36 (22,2%) имели среднее или высшее образование. Демографические и лабораторные данные приведены в [].Доля (%) потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и гомосексуальных и / или гетеросексуальных контактов составляла 123/151 (81,5%) и 88/106 (83%), соответственно. Однако у 61 и 106 пациентов отсутствовала информация об упомянутых факторах риска соответственно. Из 98 пациентов, ответивших на вопросы о двух факторах риска, 61 (62,2%) ответили положительно на оба из них.
Таблица 1
Сравнение демографических и лабораторных данных между анемичными и неанемическими пациентами с ВИЧ / СПИДом
Трудно точно определить время заражения ВИЧ, но в зависимости от времени постановки диагноза, Среднее ± стандартное отклонение продолжительности диагноза ВИЧ у больных анемией было 3.91 ± 2,8 года, а у пациентов без анемии — 3,92 ± 2,1 года, но эта разница не была значимой ( P — значение = 0,74).
Общая распространенность анемии составила 71%, при этом у большинства пациентов была анемия легкой или средней степени тяжести. Анемия легкой и средней степени тяжести и тяжелая анемия наблюдались у 67% и 4% пациентов соответственно.
Уровень гемоглобина у пациентов составлял от 4,7 до 16,5 г / дл. Среднее ± стандартное отклонение гемоглобина у пациентов с анемией и без анемии составило 11,2 ± 1,3 и 14,22 ± 1.1 г / дл соответственно. Однако разница не была статистически значимой (значение P = 0,41). Микроцитоз чаще встречался у женщин, чем у мужчин (19% против ,15%; значение P = 0,418). В этом исследовании 88 (72,7%) пациентов с анемией были нормоцитами с пониженным содержанием ретикулоцитов (мужчины = 74,3%, женщины = 62%). Двадцать (16,5%) и 13 (10,7%) страдают микроцитарной анемией и макроцитарной анемией соответственно.
Среднее значение ± стандартное отклонение абсолютного числа CD4 составило 348 ± 267,8 клеток / кубический мм (диапазон 8–1594).В целом 54 пациента принимали ZDV (600 мг в день). Среди пользователей ZDV 43 (79,6%) страдали анемией (значение P = 0,38).
Из 212 пациентов 75 пропустили сдать общий анализ крови. Из всех пациентов с анемией 40% имели дефицит железа (ферритин <30 мкг / л) и 23% - дефицит витамина B 12 (<200 пг / мл). Пациентов с дефицитом фолиевой кислоты (<6 нг / мл) не было. Среднее значение ± стандартное отклонение фолиевой кислоты, витамина B12 и ферритина у пациентов с анемией составило 16,9 ± 7,1 нг / мл, 347,2 ± 227,5 пг / мл и 74.6 ± 66,6 мкг / л соответственно.
Пациенты, получавшие лечение, получали триплетную терапию, включающую зидовудин, ламивудин плюс и эфавиренц, за исключением 4% пролеченных пациентов, которым зидовудин был заменен ставудином. Все пациенты с CD4 <200 клеток / мкл получали Ко-тримоксазол с целью профилактики токсоплазмоза. Ни один пациент не получал анти-ВГС-терапию.
Кроме того, 57/212 (26,9%) когорты получали ZDV (600 мг в день), 37/212 (17,5%) ко-тримоксазол (таблетка SD каждые 12 ч) и капсулы 7/212 (3,3%). флуконазол (100-200 мг в сутки).41 из 57 (71,9%) и 27 из 36 (75,0%) пациентов, принимавших, соответственно, зидовудин и котримоксазол, страдали анемией.
Из 212 включенных ВИЧ-положительных пациентов 61 (28,8%) находились на поздней стадии ВИЧ (СПИД) (мужчин = 51 и женщин = 10). Из 61 случая, у которых был диагностирован СПИД, у 16 (26,2%) было CD4> 200 клеток / мкл. Однако из-за ротовой полости или рецидивирующей пневмонии СПИД отнесен к IV стадии группы ВИЧ. Анемия чаще встречалась у больных СПИДом (41/52 (78,8%)), чем у других, эта разница была незначительно значимой ( P -значение = 0.055).
Мы обнаружили сильную связь между анемией и смертью (значение P = 0,007). Кроме того, была проведена логистическая регрессия для проверки факторов, связанных с анемией. Для включения в модель были выбраны переменные, у которых P-значение больше 0,3 в первоначальном анализе. Правильность подгонки логистической регрессии проверялась с помощью теста Хосмера и Лемешоу. Тест хи-квадрат (8 степеней свободы) составил X 2 (8) = 6,37 ( P -значение = 0,606). Риск анемии при повышенном и пониженном MCV был примерно в два и шесть раз выше, чем при нормальном MCV, соответственно, но не был статистически значимым (OR = 2.04 и 6.08 соответственно). Более подробная информация представлена в [Таблицах и].
Таблица 2
Обобщенные результаты подбора логистической регрессии для 99 пациентов с ВИЧ / СПИДом
ОБСУЖДЕНИЕ
Анемия является частым осложнением инфекции вирусом иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1) и может иметь клиническое значение. Многофакторное происхождение анемии затрудняет определение ее первопричины и / или надлежащее лечение. [19] Распространенность анемии в этом исследовании составила 71%, что было значительно выше, чем распространенность анемии, о которой сообщалось в аналогичных исследованиях не только в Иране, но и в других странах.[20,21] В Иране Рамезани и др. . (2008) сообщили, что легкая анемия наблюдалась у 46% пациентов, в то время как тяжелая анемия не наблюдалась. [22] В исследовании 642 иранских ВИЧ-инфицированных пациентов Джаббари и др. . сообщили, что распространенность анемии (определяемой как гемоглобин <10 мг / дл) составляла 10,3%. [23] Чакраварти и др. . изучено 1256 больных ЗДВ; У 203 (16,2%) (143 женщин) развилась анемия (<8 г / дл). Тяжелая анемия (<6,5 г / дл) была зарегистрирована у 100 (7,9%) пациентов.[24]
Следует исследовать мазок периферической крови, поскольку он дает много информации о морфологии клеток и может дать ключ к разгадке причины нарушения кроветворения. Согласно нашему нормоцитарному исследованию, анемия со сниженным количеством ретикулоцитов является наиболее распространенной формой анемии у ВИЧ-положительных пациентов в Исфахане. Эта форма анемии может быть вызвана токсичностью лекарств, подавлением вируса, инфильтрацией костного мозга в результате злокачественных новообразований, смешанной недостаточностью питания и хроническими инфекциями. Мата-Марин и др. .сообщили о нормоцитарной нормохромной анемии как о наиболее частой форме анемии (85%) у ВИЧ-положительных пациентов, и в их исследовании не было случаев макроцитарной анемии. [25] В Иране Джаббари и др. . сообщили о макроцитозе у 11%, нормоцитозе плюс нормохромия у 41,1% и микроцитозе плюс гипохромия у 47,9% пациентов [21]. Чакраварти и др. . сообщили о нормоцитарной, нормохромной картине у 42% пациентов, а другие показали макроцитарные изменения [23].
Мы обнаружили, что анемия немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Завещания и др. . и Diallo и др. . показали, что анемия чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [26,27] Jabbari et al . сообщили о пограничной взаимосвязи между женским полом и анемией и уровнем CD4 (количество CD4 <200). [23] Mildvan и др. . изучили распространенность анемии у 9690 ВИЧ-инфицированных пациентов и показали, что 39,5% (1721) пациентов, не получающих антиретровирусной терапии, и 35,5% (7252) пациентов, получающих ВААРТ, были анемичными. Они обнаружили, что анемия чаще встречается среди мужчин и пациентов с CD4 <200 клеток / мм 3 .[28] Mata-Marin и др. . в поперечном исследовании среди населения Мексики (54 мужчины и 9 женщин) без антиретровирусной терапии была обнаружена анемия и тяжелая анемия у 20,3% и 1,58% пациентов соответственно [25].
Доля анемии, вызванной дефицитом железа, может быть недооценена в нашем исследовании, поскольку диагноз дефицита железа основывался только на концентрации ферритина. Ферритин — это белок острой фазы, уровень которого повышается при инфекциях.
Мур и др. .проанализировали данные 905 пациентов и обнаружили, что ВААРТ является эффективным средством лечения анемии, вызванной ВИЧ-инфекцией. [29]
Кирагаа и колледжи в исследовании с участием 5494 пациентов предполагают, что исходная тяжелая анемия (Hb ≤8 г / дл) не должна использоваться в качестве критерия для отказа от использования ZDV для начала ВААРТ в условиях ограниченных ресурсов [20]. Они обнаружили, что ранняя тяжелая анемия возникала у 4% пациентов в течение первых 6 месяцев на АРТ, а исходная тяжелая анемия OR = 5,27 (95% ДИ 3,00–9,26) ассоциировалась с ранней тяжелой анемией.Употребление инъекционных наркотиков было независимым фактором риска железодефицитной анемии среди ВИЧ-инфицированных [30]. Мы обнаружили, что анемия чаще встречается у пациентов на поздних стадиях заболевания (СПИД), чем при самой ВИЧ-инфекции. Анемия является предиктором смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов. [31,32] В нашем исследовании была выявлена сильная связь между анемией и смертью.
Основные ограничения нашего исследования включают отсутствие измерения уровней эритропоэтина, вирусной нагрузки и титров IgM парвовируса, а также относительно умеренное или высокое количество отсутствующих данных по когорте.
Распространенность анемии в этом исследовании относительно выше, чем в других аналогичных исследованиях. Такая высокая распространенность анемии требует тщательного наблюдения за пациентами, принимающими ZDV, особенно среди женщин, ПИН и пациентов, получающих препараты с подавляющим действием на костный мозг, такие как котримоксазол. Нормоцитоз со снижением ретикулоцитов является наиболее распространенной формой анемии в Исфахане и может быть вызван медицинской токсичностью, хроническими инфекциями или смешанным дефицитом питания. Улучшение скрининга на анемию и инфекционные заболевания, а также модифицированная стратегия снижения вреда (HRS) для ПИН (особенно женщин) являются первоочередными потребностями для серопозитивных пациентов с ВИЧ в Исфахане.
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы благодарим вице-канцлера здравоохранения Исфаханского университета медицинских наук и членов Консультационного центра по поведенческим заболеваниям в Исфахане за их сотрудничество.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зон Л.И., Аркин С., Групман Дж. Э. Гематологические проявления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) Br J Haematol.1987; 66: 251. [PubMed] [Google Scholar] 2. Фолбердинг П.А., Левин А.М., Дитерих Д., Милдван Д., Мицуясу Р., Сааг М. — Рабочая группа по анемии при ВИЧ. Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и стратегии лечения, основанные на фактических данных. Clin Infect Dis. 2004; 38: 1454–63. [PubMed] [Google Scholar] 3. Owiredu WKBA, Quaye L, Amidu A, Addai-Mensah O. Распространенность анемии и иммунологические маркеры среди ВИЧ-пациентов, ранее не получавших ВААРТ, и пациентов, получающих ВААРТ. Afr Health Sci. 2011; 11: 2–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Суббараман Р., Девалиналь Б., Селвамуту П., Йептоми Т., Соломон С.С., Майер К.Х. и др. Факторы, связанные с анемией у ВИЧ-инфицированных на юге Индии. Int J ЗППП, СПИД. 2009; 20: 489–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Берхан К., Карим Р., Коэн М.Х. и др. Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на анемию и взаимосвязь между анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: межведомственное исследование ВИЧ среди женщин. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 37: 1245. [PubMed] [Google Scholar] 6.Салливан П.С., Хэнсон Д.Л., Чу С.Ю., Джонс Дж. Л., Уорд Дж. У. Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многостороннего проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Кровь. 1998. 91: 301–308. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бускин С., Салливан П. Анемия и ее лечение и результаты у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Переливание. 2004; 44: 826–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Моисей А., Нельсон Дж., Бэгби Г. Влияние вируса иммунодефицита человека-1 на кроветворение.Кровь. 1998. 91: 1479–95. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кодури П.Р., Сигна П., Николинакос П. Аутоиммунная гемолитическая анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека-1. Am J Hematol. 2002; 70: 174–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бельперио PS, Рью округ Колумбия. Распространенность и исходы анемии у людей с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы. Am J Med. 2004; 116 (Дополнение 7А): 27С – 43С. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bain BJ. Патогенез и патофизиология анемии при ВИЧ-инфекции.Curr Opin Hematol. 1999; 6: 89–93. [PubMed] [Google Scholar] 12. Левин А.М., Берхан К., Масри-Лавин Л., Санчес М., Янг М., Аугенбраун М. и др. Распространенность и корреляты анемии в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001; 26: 28–35. [PubMed] [Google Scholar] 13. Семба Р.Д., Шах Н., Кляйн Р.С., Майер К.Х., Шуман П., Влахов Д. и др. Распространенность, совокупная частота и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека.Clin Infect Dis. 2002; 34: 260–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Richman DD, Fischl MA, Grieco MH, Gottlieb MS, Volberding PA, Laskin OL, et al. Токсичность азидотимидина (AZT) при лечении пациентов со СПИДом и комплексом СПИДа. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. N Engl J Med. 1987. 317: 192–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, Pettinelli C, Myers MW, Booth DK, et al. Зидовудин при бессимптомной инфекции вируса иммунодефицита человека. Контролируемое испытание с участием людей с количеством CD4-положительных клеток менее 500 на кубический миллиметр.Группа клинических испытаний СПИДа Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. N Engl J Med. 1990; 322: 941–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ssali F, Stohr W., Munderi P, Reid A, Walker AS, Gibb DM, et al. Распространенность, частота и предикторы тяжелой анемии при приеме зидовудинсодержащих схем у взрослых африканцев с ВИЧ-инфекцией в рамках испытания DART. Антивир Тер. 2006; 11: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hoffmann CJ, Fielding KL, Charalambous S, Sulkowski MS, Innes C, Thio CL, et al.Антиретровирусная терапия с использованием зидовудина, ламивудина и эфавиренца в Южной Африке: переносимость и клинические проявления. СПИД. 2008; 22: 67–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Заяц CB. Система стадирования ВИЧ-инфекции и заболеваний у подростков и взрослых ВОЗ, таблица 3; Клинический обзор болезни ВИЧ. В: Пайперл Л., Коффи С., Фольбердинг П.А., редакторы. База знаний HIV InSite [онлайн-учебник] Сан-Франциско: Центр информации о ВИЧ UCSF; 2006. [Последний доступ 23 марта 2006 г.]. Доступна с:
http: // www.hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-01-01. [Google Scholar] 19. Kreuzer KA, Rockstroh JK. Патогенез и патофизиология анемии при ВИЧ-инфекции. Ann Hematol. 1997. 75: 179–87. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кирагга А.Н., Кастельнуово Б., Наканьяко Д., Манабе Ю.С. Исходная тяжелая анемия не должна препятствовать применению зидовудина у пациентов, которым назначаются антиретровирусные препараты, в условиях ограниченных ресурсов. J Int AIDS Soc. 2010; 13:42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Мур Р.Д., Креаг-Кирк Т., Керули Дж., Линк Дж., Ван М.С., Ричман Д. и др.Долгосрочная безопасность и эффективность зидовудина у пациентов с запущенным заболеванием, вызванным вирусом иммунодефицита человека. Группа исследования зидовудина по эпидемиологии. Arch Intern Med. 1991; 151: 981–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рамезани А., Агахани А., Шариф М.Р., Банифазл М., Эсламифар А., Велаяти А.К. Распространенность анемии и связанные с ней факторы у ВИЧ-инфицированных пациентов: когортное исследование. Иран Дж. Патол. 2008; 3: 125–8. [Google Scholar] 23. Джем С., Рамезани А., Сабзвари Д., Морадманд-Бади Б., Сейедалинаги С.А., Джаббари Х. и др. Поперечное исследование анемии у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в Иране.Arch Iran Med. 2009; 12: 145–50. [PubMed] [Google Scholar] 24. Agarwal D, Chakravarty J, Chaube L, Rai M, Agrawal NR, Sundar SH. Высокая частота анемии, вызванной зидовудином, у ВИЧ-инфицированных в восточной Индии. Индийский J Med Res. 2010; 132: 386–9. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мата-Марин Дж. А., Гайтан-Мартинес Дж. Э., Мартинес-Мартинес Р. Э., Арройо-Андуиса К. И., Фуэнтес-Аллен Дж. Л., Касаррубиас-Рамирес М. Факторы риска и корреляты анемии у пациентов, инфицированных ВИЧ, ранее не получавших лечения: перекрестное аналитическое исследование .BMC Res Notes. 2010; 3: 230. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Диалло Д.А., Бэби М., Дембеле М., Кейта А., Сидибе А.Т., Сиссе И.А. и др. Частота, факторы риска и прогностическая ценность анемии, связанной с ВИЧ / СПИДом, у взрослых в Мали. Bull Soc Pathol Exot. 2003; 96: 123–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Уиллс Т.С., Надлер Дж. П., Сомбунвит К., Винсент А., Лейтц Г., Марино К. и др. Распространенность анемии и связанные с ней факторы риска в амбулаторной клинической когорте ВИЧ-инфицированных в одном центре. СПИД Прочтите. 2004; 14: 305–10.313-5. [PubMed] [Google Scholar] 28. Милдван Д., Креаг Т., Лейтц Г. Распространенность анемии и корреляция с биомаркерами и конкретными схемами антиретровирусной терапии у 9690 пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: результаты исследования распространенности анемии. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 343–55. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мур Р.Д., Форни Д. Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29: 54–7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Данчек Б., Тан А.М., Томас А.М., Смит Э., Влахов Д., Семба Р.Д.Употребление инъекционных наркотиков является независимым фактором риска железодефицитной и железодефицитной анемии среди ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных женщин. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 40: 198–201. [PubMed] [Google Scholar] 31. Йоханнесен А., Наман Э., Нгови Б.Дж., Сандвик Л., Мати М.И., Аглен Х.Э. и др. Предикторы смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию в сельской больнице в Танзании. BMC Infect Dis. 2008; 8: 52. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Saah AJ, Hoover DR, He Y, Kingsley LA, Phair JP.Факторы, влияющие на выживаемость после СПИДа: отчет Многоцентрового когортного исследования СПИДа (MACS) J Acquir Immune Defic Syndr. 1994; 7: 287–95. [PubMed] [Google Scholar]
Распространенность, тяжесть и связанные факторы анемии у пациентов с ВИЧ / СПИДом
J Res Med Sci. 2012 фев; 17 (2): 138–142.
Мохсен Мейдани
1 Ассистент профессора, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
Фаршид Резаи
2 Специалист по инфекционным болезням, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
Мохаммад Реза Мараси
3 Кафедры эпидемиологии и биостатистики, Школа здравоохранения Исфаханского университета медицинских наук, Исфахан, Иран.
Маджид Авиджган
4 Профессор, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
Катаюн Тайери
5 Информационный центр поведенческих заболеваний, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран
1 Помощник профессора, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины Исфаханского университета медицинских наук.
2 Специалист по инфекционным заболеваниям, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
3 Кафедры эпидемиологии и биостатистики, Школа здравоохранения, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
4 Профессор, Исследовательский центр инфекционных болезней и тропической медицины, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран.
5 Центр сообщений по поведенческим заболеваниям, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран
Адрес для корреспонденции: Mr.Мохаммад Реза Мараси, кафедры эпидемиологии и биостатистики, Школа здравоохранения, Исфаханский университет медицинских наук, Исфахан, Иран. Электронная почта: ri.ca.ium.dem@ycaram
Поступила в редакцию 21 августа 2011 г .; Пересмотрено 15 ноября 2011 г .; Принято 5 января 2012 г. на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Реферат
Цель:
Распространенность анемии у ВИЧ-инфицированных в Иране недостаточно охарактеризована. Это исследование было направлено на описание распространенности анемии и связанных с ней факторов у ВИЧ-положительных пациентов.
Материалы и методы:
В консультационном центре по поведенческим заболеваниям в Исфахане были оценены распространенность анемии и факторы риска у 212 ВИЧ-инфицированных пациентов.Была проанализирована взаимосвязь между анемией, демографическими переменными и историями болезни. Легкая или умеренная анемия определялась как гемоглобин 8–13 г / дл для мужчин и 8–12 г / дл для женщин. Тяжелая анемия определялась как гемоглобин 8 г / дл.
Результаты:
Всего было обследовано 212 ВИЧ-положительных пациентов со средним возрастом ± SD 36,1 ± 9,1 года. Мы обнаружили, что уровень гемоглобина составлял от 4,7 до 16,5 г / дл. В этом исследовании общая распространенность анемии составила 71%, при этом большинство пациентов имели анемию от легкой до умеренной.Анемия легкой и средней степени тяжести и тяжелая анемия наблюдались у 67% и 4% пациентов соответственно. Среднее абсолютное количество CD4 составило 348 ± 267,8 клеток / куб. Мм. Шестьдесят один из 212 пациентов находился на поздней стадии ВИЧ-инфекции (мужчин = 51 и женщин = 10). Из 212 включенных в исследование ВИЧ-положительных пациентов 17 (8%) имели положительный анамнез туберкулеза. Мы обнаружили сильную связь между анемией и смертью.
Заключение:
Нормоцитарная анемия со сниженным количеством ретикулоцитов была наиболее частым типом анемии в целом.Распространенность анемии в этом исследовании относительно выше, чем в других аналогичных исследованиях. Такая высокая распространенность анемии требует тщательного наблюдения за пациентами, принимающими зидовудин. Улучшение скрининга на анемию и инфекционные заболевания и модифицированная стратегия снижения вреда (HRS) для потребителей инъекционных наркотиков являются первоочередными потребностями для серопозитивных пациентов с ВИЧ.
Ключевые слова: СПИД, анемия, ВИЧ-положительный
ВВЕДЕНИЕ
Сразу после появления первых сообщений о случаях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) у пациентов с ВИЧ-инфекцией все чаще выявлялись цитопении всех основных линий клеток крови.Анемия — наиболее частое гематологическое отклонение, связанное с ВИЧ-инфекцией, поражающее от 60% до 80% пациентов на поздних стадиях заболевания. В то время как анемия может проявляться как простое лабораторное отклонение от нормы у некоторых людей, у других могут наблюдаться типичные симптомы (например, усталость, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке и снижение функциональной способности), напрямую связанные со снижением концентрации гемоглобина. [1] Патофизиология ВИЧ-ассоциированной анемии может включать три основных механизма: снижение выработки эритроцитов, усиление разрушения эритроцитов и неэффективное производство эритроцитов.Обычно к ним относятся инфильтрация костного мозга новообразованием или инфекциями, снижение выработки эндогенного эритропоэтина, гемолитическая анемия, использование миелосупрессивных препаратов, таких как зидовудин (ZDV), или развитие в результате использования множества лекарств. Анемия также может быть результатом дефицита питательных веществ — чаще всего дефицита железа, фолиевой кислоты или витамина B12. Дефицит витамина B12 может быть результатом мальабсорбции в подвздошной кишке или желудочной патологии, вызванной множеством инфекций или других состояний, которые влияют на слизистую желудка у ВИЧ-инфицированных пациентов с ВИЧ-инфекцией, дефицит фолиевой кислоты обычно вызван либо диетическим дефицитом, либо патология тощей кишки.[2]
Овиреду и др. . сообщили, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) может повышать уровень B12 в сыворотке крови, а пациенты с низким уровнем B12 в их исследовании не показали характерных признаков дефицита витамина B12, а именно макроцитарной анемии и нейропатии [3]. Анемия самостоятельно снижает выживаемость (отношение рисков 2,6, 95% ДИ 1,9–3,4) ускоряет прогрессирование заболевания и увеличивает смертность среди ВИЧ-инфицированных. Несколько исследований охарактеризовали эту проблему в развивающихся странах.[4,5] В обзоре более 32 000 пациентов, инфицированных ВИЧ, ежегодная частота развития анемии увеличивалась по мере прогрессирования заболевания, затрагивая 3% всех пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией, 12% бессимптомных пациентов с количеством клеток CD4 < 200 / мкл, и 37% пациентов со СПИДом. [6] Было обнаружено, что связь между анемией и снижением выживаемости не зависит от CD4 +, количества Т-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ в плазме. Анемичные ВИЧ-инфицированные люди, выздоравливающие от анемии, имеют более высокие показатели выживаемости, чем те, кто не выздоравливает.[7–11] Риск анемии увеличивается из-за афроамериканской расы, возраста, индекса массы тела, пневмонии в анамнезе, кандидозов в полости рта, лихорадки в анамнезе, приема зидовудина, низкого уровня CD4 + клеток (<200 клеток / мл) и более высокого уровня ВИЧ-инфекции. 1 Уровни РНК в плазме. [5,12,13] Сообщается, что ZDV является причиной гематологических нарушений, особенно анемии [14,15], которые чаще всего возникают в течение 4–12 недель после начала приема ZDV. [16,17]
Это исследование было проведено для изучения распространенности анемии и связанных с ней факторов у пациентов с ВИЧ-инфекцией в Исфахане, Иран.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Это одноцентровое популяционное исследование было проведено в 2010 году. В консультационном центре по поведенческим заболеваниям в Исфахане, Иран, оценивалась распространенность анемии и коррелированные факторы у 212 зарегистрированных пациентов с ВИЧ. Зарегистрированные пациенты с ВИЧ-инфекцией были субъектами, которые тестировались с помощью иммуноферментных анализов (ELISA), которые были подтверждены с помощью Вестерн-блоттинга. Исследование было одобрено этическим комитетом медицинского университета Исфаханского университета медицинских наук.
Лабораторные и демографические данные, собранные в консультационном центре по поведенческим заболеваниям, такие как гемоглобин, средний корпускулярный объем — MCV, количество CD4, возраст, пол, семейное положение, уровень образования, история наркотиков (антиретровирусные или неантиретровирусные и профилактические), история болезни (лечение или документально подтвержденная инфекция вирусом гепатита В — ВГВ, вирус гепатита С — ВГС и микобактериями туберкулеза), стадия инфицирования ВИЧ и СПИД на основании заявления ВОЗ о заболевании ВИЧ стадии IV [18] и поведении, сопряженном с высоким риском для ВИЧ получение.Дополнительные биохимические тесты сывороточного ферритина, количества ретикулоцитов и сывороточного уровня B12 и фолиевой кислоты были проведены у 50 пациентов с анемией (41 мужчина и 9 женщин).
Легкая или умеренная анемия определялась как гемоглобин 8–13 и 8–12 г / дл у мужчин и женщин, соответственно. Тяжелая анемия определялась как гемоглобин ≤ 8 г / дл. Однофакторные сравнения между пациентами с анемией и пациентами без анемии были выполнены с использованием тестов точного анализа Фишера, Манна – Уитни и логистического регрессионного анализа.Все тесты значимости были двусторонними, и значение P менее 0,05 считалось значимым с использованием статистического программного обеспечения SPSS версии 18 для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего было зарегистрировано 212 ВИЧ-инфицированных (мужчины = 179 (84,8%)) со средним возрастом ± SD 36,2 ± 9,1 года (мужчины = 36,8 ± 8,5 лет; женщины = 32,9 ± 11,2 года). . В этих случаях 126 (77,8%) были неграмотными или имели начальное образование, 36 (22,2%) имели среднее или высшее образование. Демографические и лабораторные данные приведены в [].Доля (%) потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и гомосексуальных и / или гетеросексуальных контактов составляла 123/151 (81,5%) и 88/106 (83%), соответственно. Однако у 61 и 106 пациентов отсутствовала информация об упомянутых факторах риска соответственно. Из 98 пациентов, ответивших на вопросы о двух факторах риска, 61 (62,2%) ответили положительно на оба из них.
Таблица 1
Сравнение демографических и лабораторных данных между анемичными и неанемическими пациентами с ВИЧ / СПИДом
Трудно точно определить время заражения ВИЧ, но в зависимости от времени постановки диагноза, Среднее ± стандартное отклонение продолжительности диагноза ВИЧ у больных анемией было 3.91 ± 2,8 года, а у пациентов без анемии — 3,92 ± 2,1 года, но эта разница не была значимой ( P — значение = 0,74).
Общая распространенность анемии составила 71%, при этом у большинства пациентов была анемия легкой или средней степени тяжести. Анемия легкой и средней степени тяжести и тяжелая анемия наблюдались у 67% и 4% пациентов соответственно.
Уровень гемоглобина у пациентов составлял от 4,7 до 16,5 г / дл. Среднее ± стандартное отклонение гемоглобина у пациентов с анемией и без анемии составило 11,2 ± 1,3 и 14,22 ± 1.1 г / дл соответственно. Однако разница не была статистически значимой (значение P = 0,41). Микроцитоз чаще встречался у женщин, чем у мужчин (19% против ,15%; значение P = 0,418). В этом исследовании 88 (72,7%) пациентов с анемией были нормоцитами с пониженным содержанием ретикулоцитов (мужчины = 74,3%, женщины = 62%). Двадцать (16,5%) и 13 (10,7%) страдают микроцитарной анемией и макроцитарной анемией соответственно.
Среднее значение ± стандартное отклонение абсолютного числа CD4 составило 348 ± 267,8 клеток / кубический мм (диапазон 8–1594).В целом 54 пациента принимали ZDV (600 мг в день). Среди пользователей ZDV 43 (79,6%) страдали анемией (значение P = 0,38).
Из 212 пациентов 75 пропустили сдать общий анализ крови. Из всех пациентов с анемией 40% имели дефицит железа (ферритин <30 мкг / л) и 23% - дефицит витамина B 12 (<200 пг / мл). Пациентов с дефицитом фолиевой кислоты (<6 нг / мл) не было. Среднее значение ± стандартное отклонение фолиевой кислоты, витамина B12 и ферритина у пациентов с анемией составило 16,9 ± 7,1 нг / мл, 347,2 ± 227,5 пг / мл и 74.6 ± 66,6 мкг / л соответственно.
Пациенты, получавшие лечение, получали триплетную терапию, включающую зидовудин, ламивудин плюс и эфавиренц, за исключением 4% пролеченных пациентов, которым зидовудин был заменен ставудином. Все пациенты с CD4 <200 клеток / мкл получали Ко-тримоксазол с целью профилактики токсоплазмоза. Ни один пациент не получал анти-ВГС-терапию.
Кроме того, 57/212 (26,9%) когорты получали ZDV (600 мг в день), 37/212 (17,5%) ко-тримоксазол (таблетка SD каждые 12 ч) и капсулы 7/212 (3,3%). флуконазол (100-200 мг в сутки).41 из 57 (71,9%) и 27 из 36 (75,0%) пациентов, принимавших, соответственно, зидовудин и котримоксазол, страдали анемией.
Из 212 включенных ВИЧ-положительных пациентов 61 (28,8%) находились на поздней стадии ВИЧ (СПИД) (мужчин = 51 и женщин = 10). Из 61 случая, у которых был диагностирован СПИД, у 16 (26,2%) было CD4> 200 клеток / мкл. Однако из-за ротовой полости или рецидивирующей пневмонии СПИД отнесен к IV стадии группы ВИЧ. Анемия чаще встречалась у больных СПИДом (41/52 (78,8%)), чем у других, эта разница была незначительно значимой ( P -значение = 0.055).
Мы обнаружили сильную связь между анемией и смертью (значение P = 0,007). Кроме того, была проведена логистическая регрессия для проверки факторов, связанных с анемией. Для включения в модель были выбраны переменные, у которых P-значение больше 0,3 в первоначальном анализе. Правильность подгонки логистической регрессии проверялась с помощью теста Хосмера и Лемешоу. Тест хи-квадрат (8 степеней свободы) составил X 2 (8) = 6,37 ( P -значение = 0,606). Риск анемии при повышенном и пониженном MCV был примерно в два и шесть раз выше, чем при нормальном MCV, соответственно, но не был статистически значимым (OR = 2.04 и 6.08 соответственно). Более подробная информация представлена в [Таблицах и].
Таблица 2
Обобщенные результаты подбора логистической регрессии для 99 пациентов с ВИЧ / СПИДом
ОБСУЖДЕНИЕ
Анемия является частым осложнением инфекции вирусом иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1) и может иметь клиническое значение. Многофакторное происхождение анемии затрудняет определение ее первопричины и / или надлежащее лечение. [19] Распространенность анемии в этом исследовании составила 71%, что было значительно выше, чем распространенность анемии, о которой сообщалось в аналогичных исследованиях не только в Иране, но и в других странах.[20,21] В Иране Рамезани и др. . (2008) сообщили, что легкая анемия наблюдалась у 46% пациентов, в то время как тяжелая анемия не наблюдалась. [22] В исследовании 642 иранских ВИЧ-инфицированных пациентов Джаббари и др. . сообщили, что распространенность анемии (определяемой как гемоглобин <10 мг / дл) составляла 10,3%. [23] Чакраварти и др. . изучено 1256 больных ЗДВ; У 203 (16,2%) (143 женщин) развилась анемия (<8 г / дл). Тяжелая анемия (<6,5 г / дл) была зарегистрирована у 100 (7,9%) пациентов.[24]
Следует исследовать мазок периферической крови, поскольку он дает много информации о морфологии клеток и может дать ключ к разгадке причины нарушения кроветворения. Согласно нашему нормоцитарному исследованию, анемия со сниженным количеством ретикулоцитов является наиболее распространенной формой анемии у ВИЧ-положительных пациентов в Исфахане. Эта форма анемии может быть вызвана токсичностью лекарств, подавлением вируса, инфильтрацией костного мозга в результате злокачественных новообразований, смешанной недостаточностью питания и хроническими инфекциями. Мата-Марин и др. .сообщили о нормоцитарной нормохромной анемии как о наиболее частой форме анемии (85%) у ВИЧ-положительных пациентов, и в их исследовании не было случаев макроцитарной анемии. [25] В Иране Джаббари и др. . сообщили о макроцитозе у 11%, нормоцитозе плюс нормохромия у 41,1% и микроцитозе плюс гипохромия у 47,9% пациентов [21]. Чакраварти и др. . сообщили о нормоцитарной, нормохромной картине у 42% пациентов, а другие показали макроцитарные изменения [23].
Мы обнаружили, что анемия немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин.Завещания и др. . и Diallo и др. . показали, что анемия чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [26,27] Jabbari et al . сообщили о пограничной взаимосвязи между женским полом и анемией и уровнем CD4 (количество CD4 <200). [23] Mildvan и др. . изучили распространенность анемии у 9690 ВИЧ-инфицированных пациентов и показали, что 39,5% (1721) пациентов, не получающих антиретровирусной терапии, и 35,5% (7252) пациентов, получающих ВААРТ, были анемичными. Они обнаружили, что анемия чаще встречается среди мужчин и пациентов с CD4 <200 клеток / мм 3 .[28] Mata-Marin и др. . в поперечном исследовании среди населения Мексики (54 мужчины и 9 женщин) без антиретровирусной терапии была обнаружена анемия и тяжелая анемия у 20,3% и 1,58% пациентов соответственно [25].
Доля анемии, вызванной дефицитом железа, может быть недооценена в нашем исследовании, поскольку диагноз дефицита железа основывался только на концентрации ферритина. Ферритин — это белок острой фазы, уровень которого повышается при инфекциях.
Мур и др. .проанализировали данные 905 пациентов и обнаружили, что ВААРТ является эффективным средством лечения анемии, вызванной ВИЧ-инфекцией. [29]
Кирагаа и колледжи в исследовании с участием 5494 пациентов предполагают, что исходная тяжелая анемия (Hb ≤8 г / дл) не должна использоваться в качестве критерия для отказа от использования ZDV для начала ВААРТ в условиях ограниченных ресурсов [20]. Они обнаружили, что ранняя тяжелая анемия возникала у 4% пациентов в течение первых 6 месяцев на АРТ, а исходная тяжелая анемия OR = 5,27 (95% ДИ 3,00–9,26) ассоциировалась с ранней тяжелой анемией.Употребление инъекционных наркотиков было независимым фактором риска железодефицитной анемии среди ВИЧ-инфицированных [30]. Мы обнаружили, что анемия чаще встречается у пациентов на поздних стадиях заболевания (СПИД), чем при самой ВИЧ-инфекции. Анемия является предиктором смерти у ВИЧ-инфицированных пациентов. [31,32] В нашем исследовании была выявлена сильная связь между анемией и смертью.
Основные ограничения нашего исследования включают отсутствие измерения уровней эритропоэтина, вирусной нагрузки и титров IgM парвовируса, а также относительно умеренное или высокое количество отсутствующих данных по когорте.
Распространенность анемии в этом исследовании относительно выше, чем в других аналогичных исследованиях. Такая высокая распространенность анемии требует тщательного наблюдения за пациентами, принимающими ZDV, особенно среди женщин, ПИН и пациентов, получающих препараты с подавляющим действием на костный мозг, такие как котримоксазол. Нормоцитоз со снижением ретикулоцитов является наиболее распространенной формой анемии в Исфахане и может быть вызван медицинской токсичностью, хроническими инфекциями или смешанным дефицитом питания. Улучшение скрининга на анемию и инфекционные заболевания, а также модифицированная стратегия снижения вреда (HRS) для ПИН (особенно женщин) являются первоочередными потребностями для серопозитивных пациентов с ВИЧ в Исфахане.
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы благодарим вице-канцлера здравоохранения Исфаханского университета медицинских наук и членов Консультационного центра по поведенческим заболеваниям в Исфахане за их сотрудничество.
Сноски
Источник поддержки: Нет
Конфликт интересов: Не объявлен.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зон Л.И., Аркин С., Групман Дж. Э. Гематологические проявления вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) Br J Haematol.1987; 66: 251. [PubMed] [Google Scholar] 2. Фолбердинг П.А., Левин А.М., Дитерих Д., Милдван Д., Мицуясу Р., Сааг М. — Рабочая группа по анемии при ВИЧ. Анемия при ВИЧ-инфекции: клиническое воздействие и стратегии лечения, основанные на фактических данных. Clin Infect Dis. 2004; 38: 1454–63. [PubMed] [Google Scholar] 3. Owiredu WKBA, Quaye L, Amidu A, Addai-Mensah O. Распространенность анемии и иммунологические маркеры среди ВИЧ-пациентов, ранее не получавших ВААРТ, и пациентов, получающих ВААРТ. Afr Health Sci. 2011; 11: 2–15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Суббараман Р., Девалиналь Б., Селвамуту П., Йептоми Т., Соломон С.С., Майер К.Х. и др. Факторы, связанные с анемией у ВИЧ-инфицированных на юге Индии. Int J ЗППП, СПИД. 2009; 20: 489–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Берхан К., Карим Р., Коэн М.Х. и др. Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на анемию и взаимосвязь между анемией и выживаемостью в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: межведомственное исследование ВИЧ среди женщин. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 37: 1245. [PubMed] [Google Scholar] 6.Салливан П.С., Хэнсон Д.Л., Чу С.Ю., Джонс Дж. Л., Уорд Дж. У. Эпидемиология анемии у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ): результаты многостороннего проекта по надзору за ВИЧ-инфекцией среди взрослых и подростков. Кровь. 1998. 91: 301–308. [PubMed] [Google Scholar] 7. Бускин С., Салливан П. Анемия и ее лечение и результаты у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Переливание. 2004; 44: 826–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Моисей А., Нельсон Дж., Бэгби Г. Влияние вируса иммунодефицита человека-1 на кроветворение.Кровь. 1998. 91: 1479–95. [PubMed] [Google Scholar] 9. Кодури П.Р., Сигна П., Николинакос П. Аутоиммунная гемолитическая анемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека-1. Am J Hematol. 2002; 70: 174–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бельперио PS, Рью округ Колумбия. Распространенность и исходы анемии у людей с вирусом иммунодефицита человека: систематический обзор литературы. Am J Med. 2004; 116 (Дополнение 7А): 27С – 43С. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bain BJ. Патогенез и патофизиология анемии при ВИЧ-инфекции.Curr Opin Hematol. 1999; 6: 89–93. [PubMed] [Google Scholar] 12. Левин А.М., Берхан К., Масри-Лавин Л., Санчес М., Янг М., Аугенбраун М. и др. Распространенность и корреляты анемии в большой когорте ВИЧ-инфицированных женщин: Женское межведомственное исследование ВИЧ. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001; 26: 28–35. [PubMed] [Google Scholar] 13. Семба Р.Д., Шах Н., Кляйн Р.С., Майер К.Х., Шуман П., Влахов Д. и др. Распространенность, совокупная частота и факторы риска анемии в многоцентровом когортном исследовании женщин, инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека.Clin Infect Dis. 2002; 34: 260–6. [PubMed] [Google Scholar] 14. Richman DD, Fischl MA, Grieco MH, Gottlieb MS, Volberding PA, Laskin OL, et al. Токсичность азидотимидина (AZT) при лечении пациентов со СПИДом и комплексом СПИДа. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. N Engl J Med. 1987. 317: 192–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA, Pettinelli C, Myers MW, Booth DK, et al. Зидовудин при бессимптомной инфекции вируса иммунодефицита человека. Контролируемое испытание с участием людей с количеством CD4-положительных клеток менее 500 на кубический миллиметр.Группа клинических испытаний СПИДа Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. N Engl J Med. 1990; 322: 941–9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ssali F, Stohr W., Munderi P, Reid A, Walker AS, Gibb DM, et al. Распространенность, частота и предикторы тяжелой анемии при приеме зидовудинсодержащих схем у взрослых африканцев с ВИЧ-инфекцией в рамках испытания DART. Антивир Тер. 2006; 11: 741–9. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hoffmann CJ, Fielding KL, Charalambous S, Sulkowski MS, Innes C, Thio CL, et al.Антиретровирусная терапия с использованием зидовудина, ламивудина и эфавиренца в Южной Африке: переносимость и клинические проявления. СПИД. 2008; 22: 67–74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Заяц CB. Система стадирования ВИЧ-инфекции и заболеваний у подростков и взрослых ВОЗ, таблица 3; Клинический обзор болезни ВИЧ. В: Пайперл Л., Коффи С., Фольбердинг П.А., редакторы. База знаний HIV InSite [онлайн-учебник] Сан-Франциско: Центр информации о ВИЧ UCSF; 2006. [Последний доступ 23 марта 2006 г.]. Доступна с:
http: // www.hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-03-01-01. [Google Scholar] 19. Kreuzer KA, Rockstroh JK. Патогенез и патофизиология анемии при ВИЧ-инфекции. Ann Hematol. 1997. 75: 179–87. [PubMed] [Google Scholar] 20. Кирагга А.Н., Кастельнуово Б., Наканьяко Д., Манабе Ю.С. Исходная тяжелая анемия не должна препятствовать применению зидовудина у пациентов, которым назначаются антиретровирусные препараты, в условиях ограниченных ресурсов. J Int AIDS Soc. 2010; 13:42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Мур Р.Д., Креаг-Кирк Т., Керули Дж., Линк Дж., Ван М.С., Ричман Д. и др.Долгосрочная безопасность и эффективность зидовудина у пациентов с запущенным заболеванием, вызванным вирусом иммунодефицита человека. Группа исследования зидовудина по эпидемиологии. Arch Intern Med. 1991; 151: 981–6. [PubMed] [Google Scholar] 22. Рамезани А., Агахани А., Шариф М.Р., Банифазл М., Эсламифар А., Велаяти А.К. Распространенность анемии и связанные с ней факторы у ВИЧ-инфицированных пациентов: когортное исследование. Иран Дж. Патол. 2008; 3: 125–8. [Google Scholar] 23. Джем С., Рамезани А., Сабзвари Д., Морадманд-Бади Б., Сейедалинаги С.А., Джаббари Х. и др. Поперечное исследование анемии у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в Иране.Arch Iran Med. 2009; 12: 145–50. [PubMed] [Google Scholar] 24. Agarwal D, Chakravarty J, Chaube L, Rai M, Agrawal NR, Sundar SH. Высокая частота анемии, вызванной зидовудином, у ВИЧ-инфицированных в восточной Индии. Индийский J Med Res. 2010; 132: 386–9. [PubMed] [Google Scholar] 25. Мата-Марин Дж. А., Гайтан-Мартинес Дж. Э., Мартинес-Мартинес Р. Э., Арройо-Андуиса К. И., Фуэнтес-Аллен Дж. Л., Касаррубиас-Рамирес М. Факторы риска и корреляты анемии у пациентов, инфицированных ВИЧ, ранее не получавших лечения: перекрестное аналитическое исследование .BMC Res Notes. 2010; 3: 230. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Диалло Д.А., Бэби М., Дембеле М., Кейта А., Сидибе А.Т., Сиссе И.А. и др. Частота, факторы риска и прогностическая ценность анемии, связанной с ВИЧ / СПИДом, у взрослых в Мали. Bull Soc Pathol Exot. 2003; 96: 123–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Уиллс Т.С., Надлер Дж. П., Сомбунвит К., Винсент А., Лейтц Г., Марино К. и др. Распространенность анемии и связанные с ней факторы риска в амбулаторной клинической когорте ВИЧ-инфицированных в одном центре. СПИД Прочтите. 2004; 14: 305–10.313-5. [PubMed] [Google Scholar] 28. Милдван Д., Креаг Т., Лейтц Г. Распространенность анемии и корреляция с биомаркерами и конкретными схемами антиретровирусной терапии у 9690 пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: результаты исследования распространенности анемии. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 343–55. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мур Р.Д., Форни Д. Анемия у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29: 54–7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Данчек Б., Тан А.М., Томас А.М., Смит Э., Влахов Д., Семба Р.Д.Употребление инъекционных наркотиков является независимым фактором риска железодефицитной и железодефицитной анемии среди ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных женщин.
Каковы основные преимущества детского массажа для здоровья и развития ребенка. Какие виды детского массажа наиболее эффективны для разных возрастов. Как […]
Как витаминно-минеральный комплекс Алфавит помогает укрепить иммунитет. Какие компоненты входят в состав Алфавита. Для кого предназначен Алфавит в сезон простуд. […]
, 41