Инфильтрат – Справочник заболеваний | МЦОЗ

Инфильтрат — это скопление в тканях организма клеточных элементов, несвойственных для этой области, а также крови и лимфы. Его формирование сопровождается увеличением ткани в объеме, она уплотняется, меняет цвет, в очаге ощущается болезненность.

Лечение и прогноз этого состояния зависят от вида и причины его возникновения:

1. Воспалительный инфильтрат.
2. Причиной его развития становятся травмы и распространение инфекции. Инфильтраты бывают внутримышечными, подкожными, также они образуются в грудной и брюшной полости.
3. Воспалительный инфильтрат представляет собой выпот клеток крови в ткани. При присоединении инфекции он становится гнойным. Помимо нагноения с образованием флегмоны и абсцесса инфильтрат может рассасываться, склерозироваться или заживать с образованием рубца.
4. Опухолевый инфильтрат.
5. Развивается при инвазивном росте новообразования, когда клетки опухоли прорастают в здоровые ткани, постепенно разрушая ее.

В медицине выделяется еще несколько разновидностей этого состояния.

Легочный

Представляет собой скопление различных клеток в легочной ткани. При этом ткань уплотняется, увеличивается в объеме, а работа органов дыхания затрудняется. Причина образования инфильтрата легкого — проникновение инфекции и паразитов (аскаридоз), развитие опухоли, аллергический процесс.

Для определения патологии решающую роль играет рентгенологическое обследование. Также назначаются анализы крови для определения природы болезни и возможных возбудителей.

Лечение зависит от причины патологии. Терапию назначает врач-пульмонолог.

Послеооперационный

Инфильтрат после операции — это осложнение, возникшее в результате хирургического вмешательства. Причина развития патологии — инфицирование и травматизация тканей.

Также возникновению инфильтратов способствует нарушение кровообращения в области вмешательства и сниженная сопротивляемость инфекциям в послеоперационном периоде.

Патология развивается постепенно. Она обнаруживается на первой или второй неделе после операции. У человека поднимается температура, появляются боли в области брюшной полости, возникает задержка стула. В области вмешательства врач определяет болезненное уплотнение.

Инфильтрат опасен остановкой затягивания послеоперационной раны и ее нагноением, поэтому сразу при его обнаружении хирург назначает антибиотикотерапию.

Постинъекционный

Патология развивается на месте подкожных или внутримышечных уколов. Чаще всего инфильтрат возникает после инъекций в ягодичную мышцу: появляется болезненность, при пальпации обнаруживается уплотнение. Кожа краснеет, температура поднимается до субфебрильных цифр.

Причиной развития становится нарушение правил постановки уколов (тупые иглы, быстрое введение препарата, частые инъекции в одну и ту же область, несоблюдение правил асептики).

Для лечения инфильтрата используются местные средства (йодная сетка), методы физиотерапии (электрофорез), УВЧ и антибиотикотерапия.

Аппендикулярный инфильтрат

Это осложнение острого аппендицита, которое проявляется в виде спаянных между собой тканей аппендикса с органами, расположенными поблизости (слепая кишка, тонкая кишка, сальник).

Образование формируется на 2–5 день от начала болезни. После формирования инфильтрата острую боль в правой подвздошной области сменяет тупая и ноющая. В крови также определяется воспаление (повышенное СОЭ, лейкоцитоз). Температура поднимается до субфебрильных цифр. Со временем уплотнение может нагноиться или рассосаться. Образование лечится консервативным путем: врач назначает антибиотики, физиотерапевтические процедуры. Через 2 месяца проводится плановая аппендэктомия.

Профилактика, диагностика, лечение абсцессов и инфильтрата брюшной полости у детей 

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2015.5(69):64-68; doi 10.15574/SP.2015.69.64 
 

Профилактика, диагностика, лечение абсцессов и инфильтрата брюшной полости у детей 
 

Демиденко Ю. Г.

Черниговская областная детская больница, Украина 
 

Цель: улучшить результаты лечения детей с острой хирургической патологией путем усовершенствования диагностических мероприятий и хирургических технологий, и послеоперационную реабилитацию больных. 
 

Пациенты и методы. Проанализированы результаты лечения 261 ребенка с отграниченными формами перитонита. Основную группу составили дети, пролеченные в 2004–2013 гг., контрольную — в 1994–2003 годах. Всем детям применяли комплекс клинико-лабораторных исследований, в том числе определение лейкоцитарных индексов. Для улучшения ранней диагностики абсцессов и инфильтратов брюшной полости применяли ультрасонографию, компьютерную томографию, лапароскопию. 

 

Результаты. У детей преобладают первичные отграниченные перитониты — 196 (75%) пациентов. Как при первичных, так и при вторичных отграниченных перитонитах превалируют ранние формы заболевания. У детей преобладали абсцессы брюшной полости — 184 (70,5%) пациента, а инфильтраты диагностировали у 77 (29,5%) пациентов. Развитие осложнений перитонита чаще всего происходит в возрастном периоде от 11 до 14 лет — 99 (37,9%) детей. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости в 1,5 раза чаще возникают у мальчиков. 

 

Выводы. Клиническая картина перитонита часто замаскирована, что требует дополнительных методов обследования. Применение клинико-лабораторных, современных лучевых методов диагностики позволило улучшить результаты диагностики и лечения больных и значительно сократить количество послеоперационных гнойно-септических осложнений. 
 

Ключевые слова: острый аппендицит, абсцесс брюшной полости, инфильтрат брюшной полости, отграниченный перитонит. 

Литература: 

1. Аванесова ВА, Ермолова АС, Пахомова ГВ. 2008. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 12: 8—11.

2. Данилов ОА, Рибальченко ВФ, Домановський ОБ та ін. 2007. Адгезивні властивості великого сальника при різних видах ургентної абдомінальної патології в хірургії дитячого віку. Вісн Вінницького нац ун-ту. 11(1/2): 364.

3. Ашкрафт КУ, Холдер ТМ. 1999. Детская хірургія. СПб, ООО «Раритет М»: 400.

4. Баиров ГА. 1983. Неотложная хирургия детей. Руководство для врачей. Л, Медицина. Ленингр. отделение: 407.

5. Дмитриева ЕВ и др. 2011. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого флегмонозного аппендицита у детей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 5: 85.

6. Волошин ЮЛ, Русак ПС, Шевчук ДВ. 2008. Абдомінальні ускладнення у дітей, оперованих з приводу ургентних станів. Шпит хірургія. 2: 87—88.

7. Гриценко ЄМ. 2005. Досвід лікування апендикулярного перитоніту у дітей. Харківська хірургічна школа. 1: 23—25.

8. Исаков ЮФ. 1996. Детская хирургия. М, Медицина: 758.

9. Уханов АП, Игнатьев АИ, Ковалев СВ и др. 2011. Использование лапароскопической аппендэктомии при лечении острого деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Эндоскопич хирургия. 17;2: 3—6.

10. Карасева ОВ, Капустин ВА, Брянцев АВ. 2005. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 3: 25-29.

11. Либов СЛ. 1983. Ограниченные перитониты у детей. М, Медицина: 184.

12. Мешков МВ, Гатауллин ЮК, Иванов ВБ, Яковлев МЮ. 2007. Эндотоксиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии. Москва, ЗАО «Московские учебники — СиДиПресс»: 168.

13. Gupta R, Gerushiemer J, Golden J et al. 2000. Abdominal pain secondary to stump appendicitis in a child. J Emerg Med. 18(4): 431—433. http://dx.doi.org/10.1016/S0736-4679(00)00159-1

14. Marjanovic Z, Spasic Z, Zivanovic D et al. 2006. Acute appendicitis in the first three years of life. Srp Arh Celok Lek. 134(5—6): 203—207. http://dx.doi.org/10.2298/SARH0606203M; PMid:16972406

15. Adesunkaumi AR, Oseni SA, Adejuyigbe O, Agbakwuru EA. 2003. Acute generalized peritonitis in African children: assessment of severity of illness using modified APACHE II score. ANZ J Surg. 73(5): 275279.

16. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. 1990. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 132: 910—925.

 

 

Некоторые диагностические и лечебные аспекты при аппендикулярных инфильтратах | Хасанов

Аннотация

Введение.

В настоящее время аппендикулярный инфильтрат многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита и встречается пределах от 0,2 до 5,8 %. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и его осложнений, таких как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается.

Материал и методы. В статье приведены результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения 57 пациентов, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы по поводу острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом, в период 2012–2017 гг.

Результаты и обсуждение. У 32 пациентов (56,1  %) инфильтрат был выявлен интраоперационно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд-инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраоперационная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (n = 14) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии.

Заключение. Ведущим методом диагностики является диагностическая лапароскопия, которая позволяет диагностировать данное осложнение и определить тактику лечения. Хирургическая тактика была строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной, рекомендовали вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически не сложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3–4 месяца после выписки из стационара.

Введение

В настоящее время аппендикулярный инфильтрат (АИ) многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита (ОА) и встречается пределах от 0,2 до 5,8 % [1-5]. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и такого его осложнения, как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается. В настоящее время большинство хирургов придерживаются консервативного лечения в фазе аппендикулярного инфильтрата с активной выжидательной тактикой [6]. Целесообразность консервативной терапии оправдывается техническими сложностями аппендэктомии из плотного инфильтрата, травматичностью вмешательства и высоким риском повреждения полых органов, формирующих его. По времени выявления данного осложнения ОА выделяют инфильтрат, выявленный до операции, и как операционная находка — файнд-инфильтрат, частота которого, несмотря на наличие эффективных способов доопера- ционной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), остается высокой и достигает 22 % всех аппендикулярных инфильтратов [7-10].

Если в отношении инфильтратов, выявленных до операции, все более-менее понятно и многие согласны с тактикой консервативного лечения, то именно АИ, выявленные во время операции по поводу ОА, нередко являются предметом дискуссии. Большинство хирургов при рыхлом АИ отмечают необходимость выполнения аппендэктомии, поскольку характер инфильтрата позволяет без особых затруднений выделить червеобразный отросток. При плотном инфильтрате некоторые авторы аппендэктомию считают обязательной. Другая группа считает, что аппендэктомия при плотном инфильтрате является тактической ошибкой и объем операции должен быть минимальным и ограничиться подведением дренажей к инфильтрату [11-13]. Проблема становится еще более актуальной, если инфильтрат осложнен разлитым перитонитом [7]. В Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита противопоказаниями к ап- пендэктомии являются аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение) и плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение). Летальность при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе составляет 1,9-9,7 % [14, 15]. 

Материалы и методы

Клинический материал включает 1757 больных, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы за 2012-2017 гг. Из них у 57 (3,2 %) больных был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Возраст больных от 18 до 73 лет. Средний возраст больных с аппендикулярными инфильтратами составил 32,4 ± 6,7 года. Среди больных лица женского и мужского пола были приблизительно одинаковы (соответственно 27 и 30 человек). У 32 (56,1 %) инфильтрат был выявлен интра- операционно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд- инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраопера- ционная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (14 чел.) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии. Во время диагностической лапароскопии был взят биопсийный материал для идентификации характера воспаления. Факторами, затрудняющими выявление инфильтрата, явились выраженный мышечный дефанс передней брюшной стенки, малые размеры, ожирение. При лапароскопии наличие рыхлого инфильтрата выявлено 12 больных, у 2 инфильтрат «деревянистой» плотности. Больные с аппендикулярными инфильтратами поступали в клинику через 3-5 суток с момента заболевания. Для визуализации острого аппендицита УЗ-исследование проводилось 52 больным используя высокочастотный линейный датчик от 7 до 12 МГц. Кроме этого, динамическое ультразвуковое исследование инфильтрата делали у тех больных, кому проводилось консервативное лечение с целью определения эффективности назначенной терапии. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум.

Результаты и обсуждение

Следует отметить, что не до конца изученными являются патогенетические аспекты формирования АИ. Почему у одних больных формируется рыхлый инфильтрат, а у других плотный или хрящевой плотности инфильтрат? Большинство авторов «рыхлый» и «плотный» инфильтрат рассматривают как единый процесс, имеющий две фазы. Фибриновые нити, выбрасываемые из сосудистого русла при воспалении, склеивают окружающие червеобразный отросток органы и ткани, формируя «рыхлый» инфильтрат. Но по мере созревания фибрина на его месте через 7-8 дней формируются соединительнотканные сращения, образуя «плотный» инфильтрат. На практике трудно заметить такую закономерность. На наш взгляд, рыхлый инфильтрат никогда не трансформируется в плотный инфильтрат, а скорее наступит абсцедирование или прогрессирование перитонита. Формирование рыхлых инфильтратов можно объяснить как проявление защитного механизма, направленного на ограничение воспалительного процесса. Развитие плотного инфильтрата принято объяснить фибринозным характером экссудативного воспаления, характеризующегося образованием экссудата, богатого фибриногеном, который в тканях превращается в фибрин. При изучении гистологических изменений биоптатов установлено, что на серозных оболочках фибринозный экссудат подвергается организации с образованием спаек между серозными листками, и массы фибрина подвергаются организации путем прорастания их грануляционной тканью (рис. 1, 2). По мере ее разрастания и созревания фибринозные массы полностью замещаются грануляционной тканью, что приводит к образованию спаек между серозными листами брюшины (рис. 3).

 

Рисунок 1. Пролиферация и синтез межклеточного вещества фибробластами в зоне аппендикулярного инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40

Figure 1. Proliferation and synthesis of intercellular substance by fibroblasts in appendicular infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj.

 

 

Рисунок 2. Грануляции с тонкостенными сосудами и круглоклеточной инфильтрацией с примесью макрофагов, фибробластов в области инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40

Figure 2. Granulations with thin-walled vessels and round cell infiltration with added macrophages and fibroblasts in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj

 

 

Рисунок 3. Грануляционная ткань в зоне инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x20

Figure 3. Granulation tissue in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 20x obj.

 

В этом плане подобные патологические изменения можно отнести к мезенхимальным диспротеинозам, т.е. обратимой стадии дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. При этом происходит набухание соединительнотканных пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Большинство больных были доставлены по линии скорой медицинской помощи с диагнозом «острый аппендицит» и/или подозрением на данную патологию. Ни в одном случае не был выставлен диагноз «аппендикулярный инфильтрат». При ретроспективном изучении клинического материала установлено, что больше половины (39 чел.) госпитализированных отмечали довольно типичную картину начала острого аппендицита в виде симптома Кохера или появление боли в правой подвздошной области и мезогастрии, дискомфорта, тошноты, субфебрильной температуры. В последующие дни болевой синдром сохранялся, но интенсивность его не нарастала. Некоторые больные самостоятельно принимали спазмолитики и анальгетики. Ввиду сохранения болевого синдрома в последующем обратились в поликлинику или вызывали «скорую помощь». При поступлении у большинства больных выставлен диагноз «острый аппендицит» или подозрение на «острый аппендицит». У 24 (42,1 %) был выявлен умеренно болезненный пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области и умеренное мышечное напряжение. Ввиду отсутствия клиники деструктивного аппендицита больные госпитализированы, и проводилось клинико-лабораторное динамическое наблюдение в течение 12-24 часов.

При ультразвуковом исследовании удалось определить наличие инфильтрата в брюшной полости, что характеризовалось как гомогенное образование повышенной эхоплотности без четких контуров, у 6 были признаки кишечной недостаточности и наличие выпота. Визуализировать измененный отросток удалось у 4 пациентов. В фазе абсцедирования контуры становились более четкими и по центру инфильтрата появлялась эхонегативная негомогенная жидкость. У всех больных с рыхлыми инфильтратами, выявленными во время операции и диагностической лапароскопии, с некоторыми техническими трудностями выполнена аппендэк- томия с погружением культи отростка кисетным швом. Учитывая технические сложности выделения отростка, попытки выполнения лапароскопической аппендэктомии не проводились. Воспалительный процесс со стороны брюшины оценен как местный перитонит. Аппендэктомия выполнена через доступ Волковича — Дьяконова под общим обезболиванием. У всех больных правая подвздошная область дренирована через отдельный разрез. У 4 больных выявлен инфильтрат больших размеров, занимавший всю правую подвздошную область с переходом на мезогастрий, с умеренным количеством гнойного выпота. Этим больным выполнена среднесрединная лапаротомия, ревизия инфильтрата, аппендэктомия, дренирование брюшной полости и малого таза трубчатым и пленчатым дренажем.

У 19 больных с плотными инфильтратами объем операции заключался в ревизии инфильтрата без попытки выделения отростка. Этим больным выполнена новокаиновая блокада забрюшинного пространства с добавлением цефалоспоринов. К месту инфильтрата подведен пленчатый дренаж и микроирригатор для интраабдоминального введения антибиотиков в послеоперационном периоде. У двух больных при ревизии инфильтрата вскрылся аппендикулярный абсцесс. Дальнейшая ревизия инфильтрата не выполнена ввиду его плотности и опасности повреждения стенки кишки. В полость абсцесса подведен трубчатый дренаж. У большинства оперированных инфильтрат располагался медиально по отношению к слепой кишке, у 1 пациента — позади слепой кишки. При попытке мобилизации слепой кишки у данного больного вскрылся гнойник, который дренирован трубчатым дренажем через контрапертуру в поясничной области. 

Больным при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) назначали покой, местно холод, антибактериальную терапию цефалоспоринами и метрагилом с последующим переводом на пероральный прием. У этих больных для ускорения рассасывания инфильтрата мы использовали ферментный препарат «Коллагеназа КК» (патент РФ № 2282454 от 27.08.2006) путем электрофореза 3-5 раз на область пальпируемого инфильтрата, который избирательно действует на коллаген — основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. В результате этого плотные спайки меняют свою фиброзную консистенцию на гелеобразную и их разделение во время последующей операции становится менее травматичным и технически более выполнимым. У 11 больных проводимая терапия оказалось эффективной, наблюдалось рассасывание воспалительного инфильтрата. У 3 больных в процессе консервативного лечения появились признаки абсцедирования. Эти больным доступом Волковича — Дьяконова произведена ревизия инфильтрата с последующим вскрытием абсцесса и дренированием трубчатым дренажем.

Средние сроки пребывания больных с инфильтратами, которым производилась аппендэктомия, составили 18,5 ± 2,3 дня. При консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата — 21,6 ± 3,4 дня. Этим больным было рекомендовано наблюдаться у хирурга по месту жительства и явиться на плановую аппендэктомию через 3-4 месяца. Однако у 2 больных через 3 недели появились признаки острого аппендицита. Больные были экстренно оперированы по поводу периаппенди- кулярного абсцесса. У обоих больных удалось выделить деструктивный отросток с последующим его удалением, и операция была завершена дренированием брюшной полости. Наступило выздоровление. У 5 больных через 3-4 месяца наблюдались клинические признаки хронического аппендицита. Этим больным выполнена плановая аппендэктомия с хорошими результатами. У всех больных удаленные отростки были обычных размеров с полной облитерацией их просвета и со значительным уплотнением стенок. Подобные макроскопические изменения, как правило, характерны для фибриноидного воспаления.

Заключение

Плотный аппендикулярный инфильтрат является локальной формой мезенхимального диспротеиноза, т.е. обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. Для улучшения дооперационной диагностики необходимо использовать диагностическую лапароскопию, которая позволяет диагностировать наличие острого аппендицита, определить характер инфильтрата и избегать ненужной лапаротомии при плотном инфильтрате. Хирургическая тактика при этом осложнении должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярно- го абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Аппендикулярный инфильтрат: диагностика и лечебная тактика. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016;175(5):57–62. DOI: 10.24884/0042-4625-2016- 175-5-57-62

2. Алиев С.А. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе. Хирургия. 1997;(4):48–54.

3. Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений. Астраханский медицинский журнал. 2014;9(2):8–14.

4. Tannoury J., Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults. World J. Gastroenterol. 2013;19(25):3942–50. DOI: 10.3748/wjg.v19.i25.3942

5. Винник Ю.С., Замащиков В.И., Тучин В.Е. Аппендикулярный инфильтрат. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015;55(6):33–6.

6. Ion D., Serban M.B., Paduraru D.N., Nica A.E., Rahim A.M., Andronic O. Appendiceal mass — dilemmas regarding extension of the resection. Chirurgia (Bucur). 2019;114(1):126–30. DOI: 10.21614/ chirurgia.114.1.126

7. Костенко Н.В., Рожкова С.В., Разувайлова А.Г., Бессарабов В.Н., Цуканов Д.В., Мухамеджанов Р.Р. и др. Развитие и исходы аппендикулярного инфильтрата по данным компьютерной томографии и морфологического исследования. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;1(2):85–90. DOI: 10.25207/1608-6228- 2017-2-85-90

8. Ozdemir O., Metin Y., Metin N.O., Küpeli A., Kalcan S., Taşçı F. Contribution of diffusion-weighted MR imaging in follow-up of inflammatory appendiceal mass: Preliminary results and review of the literature. Eur J Radiol Open. 2016;3:207–15. DOI: 10.1016/j.ejro.2016.08.005

9. Pelin M., Paquette B., Revel L., Landecy M., Bouveresse S., Delabrousse E. Acute appendicitis: Factors associated with inconclusive ultrasound study and the need for additional computed tomography. Diagn Interv Imaging. 2018;99(12):809–14. DOI: 10.1016/j.diii.2018.07.004

10. Martin M., Lubrano J., Azizi A., Paquette B., Badet N., Delabrousse E. Inflammatory appendix mass in patients with acute appendicitis: CT diagnosis and clinical relevance. Emerg Radiol. 2014;22(1):7–12. DOI: 10.1007/s10140-014-1256-7

11. Murcia Pascual F.J., Garrido Pérez J.I., Vargas Cruz V., Betancourth Alvarenga J.E., Cárdenas Elías M.A., Vázquez Rueda F., et al. Conservative or early surgical management of appendiceal mass. Does it affect the appearance of complications? Cir Pediatr. 2015;28(4):184–7. PMID: 27775295

12. Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3–7. DOI: 10.17116/ endoskop20182423

13. Cheng Y., Xiong X., Lu J., Wu S., Zhou R., Cheng N. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6:CD011670. DOI: 10.1002/14651858. CD011670.pub2

14. Кенжаев А.М. Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса. Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2013;13(11):85–8.

15. Сажин А.В., Мосин С.В., Ивахов Г.Б. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. М.; 2016 URL: http://xn—-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/ stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryiapendicit.html (дата обращения 15 мая 2016).

Аппендицит — инфильтраты и абсцессы

Аппендицит – инфильтраты и абсцессы

При описании патологической анатомии острого аппендицита приведены данные о своеобразных изменениях в брюшной полости при образовании аппендикулярных инфильтратов.

Клиническая картина у больных с инфильтратом начинается обычным приступом острого аппендицита. Инфильтрат образуется через 2—3 дня после приступа. Следовательно, эта осложненная форма острого аппендицита появляется у больных, поступающих в стационар в поздние сроки, когда воспалительный процесс локализовался и приобрел другую форму.

Общее состояние у больных удовлетворительное, к моменту поступления в клинику боли в животе становятся слабее. На первый план выступают признаки острого воспалительного процесса: высокая температура (до 38—39°), соответствующий пульс, гиперемия лица. Кроме умеренных, а иногда довольно сильных пульсирующих болей и повышения температуры, больные жалуются на задержку стула, слабость, недомогание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы или выпячен в правой подвздошной области, что отражается на участии передней брюшной стенки в дыхании. При перкуссии обнаруживается болезненность и притупление в правой подвздошной области, а при пальпации — плотное неподвижное болезненное образование различной величины. Границы инфильтрата, как правило, четкие. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо. Признаков воспаления брюшины в других отделах живота нет или они незначительны. Стул задержан, мочеиспускание не страдает. При низком расположении инфильтрата могут быть тенезмы, учащенный стул и учащенное болезненное мочеиспускание.

Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может пойти по трем путям:

1) прогрессирование процесса с увеличением инфильтрата и нарастанием признаков разлитого перитонита,
2) рассасывание,
3) абсцедирование.

В первом случае состояние .больного ухудшается, боли нарастают, температура держится на высоких цифрах, присоединяется повторная частая рвота, становится сухим язык, появляется вздутие живота, не отходят газы, нет стула, уменьшается суточное количество мочи, нарастают патологические изменения в крови и моче.

При благоприятном течении заболевания боли постепенно стихают, температура снижается до нормальной, исчезают патологические изменения крови, восстанавливается функция кишечника, улучшается состояние больного, инфильтрат уменьшается и исчезает в течение 10—14 дней.

У некоторых больных наступает абсцедирование инфильтрата: при общем удовлетворительном состоянии остается высокой температура (повышающаяся по вечерам), они бледны, вялы, теряют вес, инфильтрат не имеет тенденции к уменьшению, границы его становятся более четкими. Через 7—8 дней от начала болезни при поверхностном расположении инфильтрата можно определить зыбление (флюктуацию). В общем анализе крови обнаруживаются резкое ускорение РОЭ, высокий лейкоцитоз, сдвиг в формуле белой крови, токсическая зернистость лейкоцитов и другие изменения, свойственные затянувшемуся гнойному процессу.

Для лечения инфильтратов разработана определенная схема: строгий постельный режим, холод на область, инфильтрата, жидкая пища, антибиотики, противовоспалительные средства (метилурацил, пентоксил) и непременна двусторонняя новокаиyовая блокада по А. В. Вишневскому. Блокаду надо делать в первые часы поступления больного. В борьбе с воспалительными процессами она особенно эффективна в ранние стадии. Если воспаление находится в стадии инфильтрации, то новокаиновая блокада не только задерживает дальнейшее развитие процесса, а значительно ускоряет его обратное развитие.

При стихании острых воспалительных явлений холод заменяют тепловыми процедурами (грелки, физиотерапевтические процедуры, компрессы) и отменяют антибиотики. Через 1—2 недели после исчезновения инфильтрата делают аппендэктомию.

В случаях нарастания воспалительных явлений и распространения перитонита показано оперативное вмешательство: лапаротомия, туалет брюшной полости, введение в брюшную, полость антибиотиков с 0,8%-ным раствором метилурацила и отграничение инфильтрата марлевыми тампонами. При разлитом перитоните надо сделать дополнительный разрез в левой подвздошной области и через него дренировать брюшную полость полиэтиленовыми трубками и полосками перчаточной резины, При тяжелых формах перитонита применяют’постоянное промывание брюшной полости.

Появление признаков абсцедирования инфильтрата требует оперативного вмешательства. Операцию делают под местной анестезией или под масочным наркозом. Послойно над инфильтратом рассекают ткани до брюшины. Пальцем определяют участок размягчения и пунктируют толстой иглой. Получив гной, по игле тупо разъединяют ткани послойно и удаляют отсосом гнойно-некротические массы. Удалив содержимое гнойника, надо обработать полость 2%-ным раствором хлорамина или другим антисептиком и дренировать резиновыми полосками и синтетическими трубками. После операции воспалительные явления быстро ликвидируются. Рана, естественно, заживает, вторичным. натяжением.

В лечении инфильтративных форм аппендицита можно встретиться й с такими наблюдениями, когда инфильтрат, значительно уменьшившись в размерах, как бы застывает в этом состоянии и долго, иногда до двух недель,, не имеет тенденции ни к нагноению, ни к рассасыванию. Повторная новокаиновая блокада эффекта не дает. В таких случаях целесообразно пунктировать, инфильтрат, (конечно, если он прилежит к передней или боковой стенке живота). После пункции инфильтрат быстро рассасывается; надежность этого приема неоднократно проверена практикой. Пункция имеет и диагностическое значение. Если обнаруживается гной, то возникает необходимость хирургического, вмешательства. Механизм действия пункции надо объяснить повреждением инфильтрата и стимуляцией в результате этого защитных реакций организма. Этот способ лечения ин-фильтратов перекликается с методом, лечения Гелиодором кар-бункулов в далекие от нас времена. Он брал толстую суровую нитку и с помощью.большой иглы проводил ее под карбункулом в здоровых тканях, оставляя один конец нити, длинным, а другой .коротким. Через 12-—24 часа он потягивал за нить и изменял ее положение. Карбункул быстро абсцедировал и очищался от гнойно-некротических масс. Действующим началом здесь являются продукты клеточного распада, которые современными учеными называются естественными стимуляторами регенерации. Они обладают и мощным противовоспалительным действием.

Больной К., 53 лет, доставлен в,клинику 12 .сентября 1972 года машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит».

Жаловался на сильные нарастающие боли в животе, рвоту. Заболел три дня назад. Вскоре после еды появились сильные боли по всему животу, жидкий стул. Ночью боли локализовались в правой подвздошной области, присоединились тошнота и рвота, повысилась температура. К утру состояние больного улучшилось, и он к врачу не обращался. Ухудшение состояния вынудило родственников через два дня вызвать машину скорой помощи.

При поступлении общее состояние больного средней тяжести. Температура 37°. Пульс 100 ударов в минуту. Язык обложен белым налетом, суховат. Правая половина живота уплощена, отстает в дыхании. В правой подвздошной области определяется перкуторная болезненность, притупление перкуторного звука и резкое напряжение мышц. Положительные симптомы Воскресенского, Щеткина — Блюмберга и Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины определяются по всему животу.

С диагнозом «острый аппендицит» больного взяли на операцию, во время которой обнаружили большой инфильтрат с наличием прозрачного выпота в брюшной полости. Инфильтрат отгородили тампонами, в брюшную полость ввели раствор метилурацила с пенициллином и дренировали ее полиэтиленовыми трубками. Затем проводили консервативную терапию.

Перед оперирующим хирургом можно поставить ряд вопросов, и в частности: предполагал ли он до операции у больного наличие инфильтрата? Если не предполагал — значит оперировал по поводу острого аппендицита с отчетливыми перитонеальными явлениями. Если предполагал, то, значит, у больного была симптоматика нарастающего перитонита. Если при наличии инфильтрата имеется симптоматика перитонита, имеющего склонность к распространению на другие отделы брюшной полости, то показано оперативное вмешательство.

Судя по записям в истории болезни, хирург не распознал до операции инфильтрат. Этому мешало резкое напряжение мышц живота в правой подвздошной области. Значит, операция была выполнена по поводу острого аппендицита. Однако если бы инфильтрат был распознан до операции, то и тогда следовало оперировать больного, так как у него были признаки разлитого перитонита, что нашло подтверждение на операции (выпот).

Через три недели состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб нет, он ходит, рана зажила. Язык влажный, чистый. Живот участвует в дыхании, неболезиенный. В правой подвздошной области — свежий рубец с корочкой в центре. При пальпации тотчас под брюшной стенкой прощупывается инфильтрат овальной формы с четкими границами размером 6X8 см. Консервативное лечение, в том числе повторные поясничные блокады по А. В. Вишневскому, эффекта не дали. Необходимо добиться полного рассасывания инфильтрата для того, чтобы в последующем сделать аппендэктомию. З/Х-72 г. под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина произведена пункция инфильтрата тонкой иглой. Гноя не получено. Через 4 дня инфильтрат не определялся.

Всем больным после рассасывания инфильтрата непременно надо делать аппендэктомию. Необходимость операции обусловлена тем, что в последующем может повториться приступ острого аппендицита, а при остром аппендиците операцию с большими сращениями и спайками, остающимися после инфильтрата, делать значительно труднее.

Инфильтрат. Словарь терминов лучевой диагностики

Главная глоссарий Инфильтрат

Инфильтрат — это межклеточное скопление жидкости с примесями клеточных компонентов, лимфы, крови, приводящее к увеличению объема и уплотнению ткани на данном участке (по аналогии с губкой, пропитанной жидкостью).

Инфильтратам предшествует воспаление инфекционной природы или опухолевый процесс. В первом случае причиной могут быть вирусы, бактерии, грибки, поражающие органы и ткани. Если к воспалительному очагу присоединяется инфекция, возможно нагноение с последующим образованием абсцесса, флегмоны, рубца (в процессе заживления).

Опухолевые инфильтраты возникают при инвазивном росте новообразования, когда клетки новообразования начинают разрушать и замещать здоровые ткани. На КТ инфильтраты визуализируются как локальные уплотнения, имеющие более светлый цвет по сравнению с окружающими тканями.

Легочный инфильтрат — скопление жидкости (экссудата) в легочной паренхиме. В норме альвеолярные пузырьки заполнены воздухом, благодаря этому человек может дышать. Участки легких с инфильтратами теряют функциональные свойства и отекают, в этой связи врачи говорят о поражении легких (например, при пневмонии). Причиной легочного инфильтрата может быть бактериальная, грибковая или вирусная инфекция, паразитическое заболевание, аллергия, развитие опухоли.

Послеоперационный инфильтрат — осложнение хирургического вмешательства, которое возникает из-за инфекции на травмированном участке. «Спусковым механизмом» может быть ослабленный иммунитет пациента, который не может сопротивляться инфекциям в послеоперационном периоде. Неглубокий послеоперационный инфильтрат может проявляться как пальпируемое уплотнение, покраснение и нагноение кожи.

Постинъекционный инфильтрат — осложнение после подкожных или внутримышечных инъекций, спровоцированное нарушением правил асептики и медицинской техники проведения уколов. Проявляется болью, покраснением кожи, повышенной температурой.

Аппендикулярный инфильтрат — воспаление, вызванное сращением аппендикса со слепой, тонкой кишкой или сальником. Наблюдается при аппендиците на 2-4 день заболевания. Вызывает острую боль, повышение температуры тела, нагноение.

Что такое инфильтрат — симптомы и виды, способы терапии, последствия

Инфильтрат брюшной полости характеризуется неестественным уплотнением скопленной крови, лимф, клеток человека. Это участок живой ткани, характеризующийся существованием обычно несвойственных ему клеточных элементов, увеличенный в размерах и с сильной плотностью; а иногда и участок ткани, инфильтрированный каким-либо веществом, введенным искусственным путем: антибиотики, спирт, анестезирующие растворы. Зачастую инфильтрат зарождается после ввода подкожной или внутримышечной инъекции, когда основными факторами его образования является следующее:

• неправильно выбранное место введения инъекции;
• ввод инъекции посредством тупой иглы;
• выполнение нескольких инъекций в одно и то же место;
• использование неправильной иглы для выполнения инъекций, то есть для подкожных или внутримышечных введений нужно подбирать короткие иглы;
• пренебрежение правилами асептики.

Инфильтрат является накапливанием в тканях организма клеточных элементов с примесью лимфы и крови. Во множестве случаях наблюдается инфильтрат в виде опухоли и воспаления.

Опухолевый инфильтрат структурирован из опухолевых клеток разного типажа, является проявлением инфильтрирующего увеличения опухоли. Когда образуется инфильтрационное уплотнение, ткань меняется в цвете, расширяется в объеме, оказывается более плотным, может стать болезненным.

Воспалительный инфильтрат состоит из множества морфноядерных лейкоцитов, эритроцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов и плазматических клеток. Данные виды инфильтратов могут расплавляться, исчезать, но только с образованием каверны, абсцесса или рубца. Инфильтрат в брюшной полости бывает следующих видов: лимфоидный, воспалительный, постинфекционный, опухолевый, послеоперационный инфильтрат.

Этиология явления

Инфильтрат в брюшной полости — это в основном последствие некоторых заболеваний, вызванных воспалительным процессом. Из-за избыточного содержания крови или же лимфы во внутренних органах человека происходит процесс скапливания биологических жидкостей. Такого рода жидкости могут содержать элементы крови, белки, минеральные вещества, вымершие клетки, болезненные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс у человека. По составу жидкости существует следующее разделение:

• серозный, жидкость из сыворотки крови;
• геморрагический, то есть кровянистая жидкость;
• фибринозный, из лейкоцитов;
• гнойная жидкость.

Встречаются случаи, когда при несвоевременном удалении аппендицита появляется опухоль с внутренним воспалением, а также случаи выявления послеоперационного инфильтрата брюшной полости спустя несколько недель после перенесения хирургической операции. В данных случаях причиной образования уплотнений служат применение анестезирующих препаратов, использование антибиотиков, спирта и др. Инфильтрату рубца может способствовать использование некачественных ниток для швов после операций даже через пару лет. В случаях распространения злокачественных образований ткани разрастаются, увеличиваются в объеме, образуя болезненный опухолевый инфильтрат. Различные инфекционные заболевания, характеризующиеся снижением иммунной системы человека, могут привести к лимфоидным уплотнениям органов брюшной полости.

Где может сформироваться инфильтрат

Скопление инфильтрата наблюдается в местах локализации опухолевого или воспалительного процесса. Экссудативные уплотнения могут возникать в ротовой или брюшной полости, легких и других пораженных органах. Особо опасны следующие виды инфильтрации:

• легочная;
• брюшной полости;
• лимфоидная;
• аппендикулярная (вокруг аппендикса).

Чем опасен

Вероятность самостоятельного рассасывания инфильтрата низкая. При отсутствии лечения у больного развивается абсцесс. Это гнойное воспаление с образованием инфильтративной капсулы, требующей хирургического вскрытия. Другим осложнением является флегмона. Так называют гнойный процесс в ткани, не имеющий четких структурных границ.

Симптоматические проявления

Симптомами, характеризующие прогрессирование инфильтрата брюшной полости, являются:

• тупая, ноющая боль в области брюшной полости;
• появление вмятины при надавливании, выпрямляющейся довольно медленно;
• повышение температуры тела;
• проблемы, связанные с пищеварительным процессом;
• запоры, нарушение стула;
• припухлость пораженного участка тела;
• покраснение пораженного участка;
• избыточное наполнение кровеносных сосудов кровью;
• появление узлов вперемешку с лимфой и крови;
• в особо тяжелых случаях отмечается лихорадка.

Симптомы

Изначально возникают признаки острого аппендицита. При остром течении у пациента наблюдаются симптомы обыкновенного аппендицита, где имеются такие стадии:

• ранняя – в течение первых 12 часов;
• деструктивных нарушений – 12-48 часов;
• осложненный этап – после 2 дней.

Симптоматика аппендикулярного инфильтрата такова:

• слабость, недомогание;
• потеря аппетита;
• озноб, лихорадка;
• боль внизу живота с правого бока;
• нарушение пищеварительного процесса (тошнота, рвота, запор, отсутствие газов).

Изначально при инфильтрате отмечаются ярко проявленные боли, постепенно снижаются. При кашле вновь увеличиваются. Если вовремя не провести терапию, воспаленные ткани переходят на рядом расположенные органы, также возможно образование абсцесса – гнойника и что еще хуже – перитонита. В последующем состояние опасно развитием сепсиса, который в случае бездействия может вызвать смерть человека.

При более прочном иммунитете организм справляется с воспалением, тогда развитие гнойного инфильтрата начинает капсулироваться, патология приобретает хроническую форму. В дальнейшем при влиянии определенных факторов болезнь может возобновиться.

Если не проводить лечение аппендикулярного инфильтрата, опухоль начинает гнить, появляется там отделенная полость, переполненная гноем.

Самочувствие человека внезапно ухудшается, добавляются другие симптомы:

• увеличение температуры тела;
• учащенное сердцебиение;
• слабость, вялость;
• побледнение кожи;
• лейкоциты в крови увеличиваются;
• боль усиливается;
• прохладный липкий пот.

Главный признак образования инфильтрата – плотное патологическое воспаление диаметром 8 на 10 см, без сложности выявляемое врачом при пальпации.

Диагностические мероприятия

Диагностика инфильтрата брюшной полости подразумевает выявление причины, условий, а также срок давности появления заболевания. На правдивость диагноза могут указать следующие факторы: температура тела больного, четкие контуры инфильтрата, сильные болевые ощущения при обследовании руками, отсутствие гноя в уплотненной части тела.

При обследовании необходимо обратить внимание на следующие симптомы:

• невыраженная интоксикация;
• появление невыраженных вмятин при надавливании, такие признаки могут вполне сигнализировать о наличии заболевания.

Зачастую диагностировать инфильтрат мешают гнойные очаги на тех местах, где находятся уплотнения. С помощью гистологического исследования можно обнаружить характер и тип заболевания. Инфильтрат на фоне аппендицита определяется при осмотре врачом, что не требует специального обследования. Если есть подозрение на абсцедирование, то в обязательном порядке делается эхографическое исследование, что может точно определить структуру инфильтрата, а также кистозные образования в виде капсул, содержащих гнойную жидкость.

Клиника и признаки заболевания

Начало заболевания определяется приступом острой боли, сконцентрированной в зоне пупка.

Если пациентом используется антибактериальный препарат или противовоспалительное средство, то дальнейшие симптомы могут проявиться несколько позднее.

В классическом варианте инфильтрат формируется уже на 3-4 сутки с момента возникновения болевого ощущения.

Интенсивность боли уменьшается, но сбить температуру ниже 37,8 градусов не получается.

Дополнительно у больного наблюдается лейкоцитоз и повышенная частота сердечных сокращений. В этот период инфильтрат хорошо определяется при пальпации подвздошной области.

Само образование объемное и болезненно реагирующее на прощупывание. Дальнейшее развитие заболевания приводит к уверенному повышению температуры выше 38 градусов, усилению болевых ощущений.

Принципы лечения

Лечение инфильтрата брюшной полости проводится путем совмещения физиотерапевтических и противовоспалительных лекарственных препаратов. В случаях когда гнойный вид инфильтрата образовывает флегмоны, то проводится оперативное вмешательство в обязательном порядке. А если гной в инфильтрации отсутствует или присутствует в малом количестве, то применяются физиотерапевтический метод лечения, что способствует рассасыванию уплотнения, и противовоспалительный и анальгетический метод для устранения болевых ощущений.

Противовоспалительная терапия эффективно сказывается при инфильтрате без гноя и способствует нормальному кровообращению уплотненной области и устраняет застойные явления.

Когда речь идет о гнойном виде, методы с термическим эффектом назначаются только на пятый день после терапии УВЧ или облучения СУФ. В этом случае электрофорез антибиотиков играет антибактериальную роль, а для отграничения очага воспаления назначают электрофорез кальция. Опухолевые или гнойные образования требуют проведения операции и применения консервативного метода лечения, включающего:

• физиотерапию;
• гипотермию локального характера;
• прием антибиотиков;
• соблюдение постельного режима.

Терапия аппендикулярного инфильтрата осуществляется только при стационарных клинических условиях. Обычно применяются антибактериальные препараты, немаловажно следование диете, назначенной врачом, и ограничение физических нагрузок. Такое лечение обычно требует 2 недель. Для профилактики последующего возникновения таких симптомов врач рекомендует провести хирургическую операцию по удалению червеобразного отростка через 3 месяца.

При наполнении полости вокруг червеобразного отростка гнойной жидкостью осуществляется операция по извлечению гноя, при этом червеобразный отросток не удаляется. Больной выздоравливает после того, как через несколько месяцев после операции по выводу гноя удаляется червеобразный отросток.

Разновидности воспалительных образований

В медицинской практике чаще всего встречается воспалительный инфильтрат. В зависимости от клеток, которые наполняют образование, осуществляется разделение на такие типы:

• Гнойный. Внутри опухоли содержатся полиморфноядерные лейкоциты.
• Геморрагический. Содержит внутри в большом количестве эритроциты.
• Лимфоидный. Составляющее инфильтрата — лимфоидные клетки крови.
• Гистиоцитарно-плазмоклеточный. Внутри уплотнения находятся элементы плазмы крови, гистиоциты.

Независимо от природы происхождения воспалительный инфильтрат может самостоятельно исчезнуть в течение 1—2 месяцев или развиться в абсцесс.

Клиническое обследование

Бессимптомный дивертикулёз

ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний.
Клинически выраженный дивертикулёз
(дивертикулёз с клиническими проявлениями) часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами). После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечают в период между спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что говорит об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров, кроме того, больные жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных возникает чередование запоров с появлением жидкого стула.

Причины недуга

Этиология развития АИ разная. Основная версия – это обтурационная теория (застоя). Медицина выделяет несколько основных факторов, провоцирующих формирование воспалительной ткани:

• Иммунитет пациента ослаблен и поэтому не может своими силами предотвратить воспалительный процесс.

• Расположение червеобразного отростка. Нахождение аппендикса впереди или сзади слепого отдела кишечника приводит к тому, что диагноз не ставится, и необходимая терапия отсутствует.
• Особенность протекания воспаления органа.
• Появление болезни. Определяется возбудитель недуга, спровоцировавший аппендицит. Причины: кишечная палочка, кокковая инфекция, неклостридиальная флора.
• Медикаментозные препараты антибактериального действия. Неправильно назначенные врачом лекарства или вирусы-возбудители устойчивы к принимаемым средствам.
• Нарушение в процессе проведения удаления отростка.

Часто история болезни констатирует то, что пациенты поздно обращаются за медицинской помощью. Как правило, человек терпит боль в течение суток и только потом идёт в больницу. Лишь в 10% случаев больной сразу обращается к врачу.

Последствие нелечения ОА проявляется в два этапа:

• Первый – раннее новообразование. Ткань вокруг аппендикса воспаляется уже на второй день после появления болевого синдрома.
• Поздний этап – аппендикулярный инфильтрат начинает являться только на 4-5 сутки.

У детей и у взрослых наблюдается две стадии развития опухоли:

• Первые 10 – 14 дней новообразование увеличивается и захватывает только ограниченное пространство. Дальнейшее распространение останавливает брюшина.
• После двух недель роста опухоли наблюдается обратный процесс, который может развиться по одному из двух путей: полное рассасывание новообразования (один месяц) или переход в периаппендикулярный абсцесс, являющийся нагноением вокруг тела неудалённого аппендикса.

Дифференциальная диагностика

Достоверно подтвердить у больного дивертикулярную болезнь часто бывает нелёгкой задачей, особенно если первая манифестация заболевания была связана с воспалительными осложнениями.

Дивертикулит

и
рак
дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют «малые» симптомы рака, анемия. С помощью клизмы с барием можно выявить протяжённую стриктуру в зоне дивертикулов с довольно чёткими границами, для рака более характерно супрастенотическое расширение кишки, связанное с длительно развивающимся нарушением кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование при подозрении на дивертикулит необходимо проводить с осторожностью ввиду опасности перфорации, однако визуальный осмотр позволяет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулёза.
Решающим является обнаружение в биоптате кишки опухолевой ткани
, хотя и её отсутствие не позволяет отвергнуть наличие злокачественного поражения. В некоторых случаях может быть использована ультразвуковая колоноскопия. Однако нередко окончательное установление диагноза возможно только после морфологического изучения удалённого во время операции поражённого участка ободочной кишки.

Болезнь Крона

также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки правильного диагноза помогает анамнез с характерной для болезни Крона диареей и примесью слизи и крови в кале, а также ректальный осмотр и ректороманоскопия. При исследовании прямой кишки обнаруживают воспалительные изменения, продольные язвы-трещины, а также следы перианальных поражений, часто возникающих при болезни Крона.

Дифференцировать дивертикулёз и ишемический колит

помогают: характер болевого синдрома, длительный анамнез болей и меньшая их интенсивность, частые позывы на дефекацию, локализация процесса в левом изгибе ободочной кишки.

Во всех случаях какого-либо местного инфильтративного процесса на фоне дивертикулов в ободочной кишке следует обязательно выполнять морфологическое исследование. При невозможности такого исследования показано хирургическое лечение, так как ни один из дифференциальных критериев не является абсолютным для исключения злокачественного процесса. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.

Особенности оперативного лечения у больных, перенесших плотный аппендикулярный инфильтрат

Введение

Острый аппендицит является наиболее частым за­болеванием органов брюшной полости, требующим экс­тренной хирургической помощи. Ежегодно один человек из 200-250 заболевает острым аппендицитом [1].

Запоздалая госпитализация пациентов, а так же диагностические оши­бки на догоспитальном этапе приводят к развитию осложнений.

В нашей работе мы хотели бы коснуться   одного  из осложнений острого аппендицита —  плотный аппендикулярный инфильтрат и показать возможные его исходы.

Аппендикулярный инфильтрат является одним из видов осложнения острого аппендицита, возникающего на 3–4-е сутки от начала заболевания, частота которого колеблется в довольно широких пределах от 0,2 до 5,8 %[2–4].

Цель исследования — показать возможные исходы плотного аппендикулярного инфильтрата, а так же  особенности оперативного лечения у больных перенесших аппендикулярый абсцесс.

Задачи:

1.      Провести исследование историй болезни пациентов с подозрением на ОА в период с 2016 по 2017 год.

2.      Выявить больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат.

3.      Провести детальный анализ применяемого у данных больных лечебно-диагностического алгоритма.

4.      Рассмотреть случаи с аппендикулярным абсцессом.

Материал и методы

Изучены и проанализированы результаты обследования и лечения пациентов с подозрением на ОА, госпитализированных в 1 ГКБ с 2016 по 2017 год. С предварительным диагнозом острый аппендицит поступило 406 пациентов.

В ходе клинических и лабораторно-инструментальных обследований  у 209 пациентов данный диагноз был исключен. Из них у 114 в процессе динамического наблюдения и дообследования  (ОАК, УЗИ).  95 пациентам выполнялась диагностическая лапароскопия, при этом у 40 была выявлена гинекологическая  патология и больные продолжили лечение в условиях гинекологического отделения. Тогда как у 55 была выявлена другая причина (кишечная  колика, мезаденит, колит).

ОА был диагностирован у 197 пациентов. Из 197 пациентов в экстренном порядке оперированы 180 человек. При этом срок заболевания составлял от 1 до 4 суток. Среди этих больных катаральный аппендицит был выявлен у 8 пациентов; флегмонозный аппендицит — у 119 пациентов; гангренозный – у 53. Возраст больных на момент госпитализации колебался от 16 до 76 лет, составив в среднем (46) лет, для женщин — (49) лет, для мужчин — (43) года. Большинство больных были люди трудоспособного возраста. 17 пациентам поставлен диагноз плотный аппендикулярный инфильтрат. Длительность заболевания у пациентов с плотным АИ составила следующие сроки: от 3 до 4 суток- 5 больных; более 4 суток – 12 больных.

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с OA про­водился согласно Национальным клиническим рекомендациям по острому аппендициту (27января 2015 года). Особенностью клинического этапа диагностики было уточнение анамнестических сведений длительности забо­левания с проявлением онкологической настороженности. С учетом совокупности результатов формировалась дальнейшая диа­гностическая тактика.

При физикальном обсле­довании  у данных больных было выявлено плотное образование и боль с отчетливой локализацией в правой подвздошной области.

Лабораторные исследования включали выполнение обя­зательного общеклинического анализа крови с выявлением уровня лейкоцитов с нейтрофилами (показатели эндогенной интоксикации), биохимического анализа крови, С-реактивного белка, коагулограммы и общего анализа мочи.

Неинвазивные инструментальные методы обследования, включали обязательное выполнение УЗИ органов брюшной полости, при котором определялись размеры инфильтрата, исключалось наличие жидкостных образований. Приме­нение контрольных УЗИ в ходе лечения больных с плотным АИ позволяло определить динамику размеров инфильтрата, при клинических признаках абсцедирования своевременно подтвердить диагноз. Плотный инфильтрат визуализировался у больных в виде образования неправильной формы с неоднородной эхо- структурой за счет гипер- и гипоэхогенных зон, отсутствием жидкостных включений и полостных образований.

 КТ или МРТ выполняли с целью уточнения диагноза при проведении дифференциальной диагностики с опухолями правых отделов толстой кишки, забрюшинного пространства и малого таза. При установленном диагнозе, когда лечебная тактика сформирована, КТ и МРТ не использовали.

Ирригоскопию выполняли больным с плотным АИ в поздние сроки лечения для исключения онкологических и воспали­тельных (болезнь Крона, дивертикулит) заболеваний правых отделов толстой кишки.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенного исследования показал, что основной причиной развития аппендикулярного инфильтрата являлось позднее обращение пациентов за медицинской помощью. У больных с подтвержденным диагнозом плотный аппендикулярный инфильтрат длительность заболевания составляла более 72 часов.

В диагностике плотного аппендикулярного инфильтрата данные клинического обследования являлись основными. На основании данных анамнеза (длительность заболевания более 3 суток) и резуль­татов физикального обследования (пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области, отри­цательные аппендикулярные симптомы), у 17 пациентов был выставлен предва­рительный диагноз плотного АИ, который в ходе последующих инструментальных исследований был подтвержден.

Больным с диагностированным плотным АИ оперативное лечение не проводилось, была назначена консервативная терапия. Пациентам назначали антибактериальную терапию цефалоспоринами III-IV поколения с метронидазолом в условиях хирургического отделения. В первую неделю назначали местное применение холода до нормализации температуры, затем применяли физиотерапевтические методы. Контроль за эффективностью терапии осущест­вляли с помощью 4 часовой термометрии, динамики общего анализа крови, УЗИ.

В 10 случаях на фоне лечения отмечалось положительная динамика, инфильтрат уменьшился в размере, отмечалось нормализация температуры с субфебрильной до нормальных цифр. При динамическом УЗИ регистрировалось уменьшение размеров инфильтрата. Он  постепенно терял свою неоднородность и восстанавливал нормальную структуру участвующих в его формировании образований. 

У 7 пациентов на фоне лечения произошло абсцедироваиие инфильтрата. У данных больных отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр, нарастание лейкоцитоза. УЗИ критерием являлась совокупность гипоэхогенной инфильтрации тканей с жидкостными прослойка­ми вокруг утолщенного аппендикса и следами жидкости в правой подвздошной области.

Эти пациенты в срочном порядке были оперированы. В 6 случаях выполнено оперативное вскрытие и дренирование аппендикулярного гнойника по Пирогову. В 1 случае гнойник был вскрыт через брюшную полость в связи с медиальным расположением червеобразного отростка.

Все пациенты с плотным инфильтратом и после вскрытия абсцесса были выписаны в удовлетворительном состоянии. Больным при выписке была рекомендована плановая аппедэктомия по поводу хронического аппендицита.

При этом из 17 человек обратилось лишь 10. 2 человека обратились в экстренном порядке в связи с повторным появлением болей в правой подвздошной области. У данных пациентов наблюдалась клиника местного перитонита,  они были оперированы в экстренном порядке. В 1 случае диагностирован интрооперационно гангренозный аппендицит. В другом случае диагностирован гангренозный аппендицит с периаппендикулярным гнойником и выраженный спаечный перипроцес.

В плановом порядке обратилось 8 человек. Данным пациентам была выполнена плановая аппендэктомия. В 5 случаях выполнена типичная аппендэктомия без технических сложностей.  В червеобразном отростке обнаруживались различной степени выраженности дистрофические изменения, чаще в виде атрофии различных слоев стенки отростка, сопровождающейся склерозом, реже гипертрофией их. В 1 случае отросток был представлен из 2 фрагментов, причем один из них располагался ретроперитонеально. В другом случае отросток стоял из 2 фрагментов но оба они находились в брюшной полости. У одного пациента интрооперационно диагностирован свищ между верхушкой червеобразного отростка и подвздошной кишкой. Данному больному была выполнена аппендэктомия, резекция подвздошной кишки со свищем с наложением  илео-асцендоанастомоза.

Выводы

1.      Своевременно правильно поставленный диагноз позволяет в оптимальные сроки произвести оперативное лечение и избежать развитие осложнений.

2.                 Плотный аппендиклярный инфильтрат связан чаще всего с поздним обращением пациента.

3.                 При плотном АИ целесообразна консервативная терапия, в случае развития аппендикулярного абсцесса показано оперативное лечение.

4.                 Перенесенный ранее аппендикулярный абсцесс, как и плотный аппендикулярный инфильтрат, должен служить основанием для проведения плановой аппендэктомии.

5.                 У пациентов, перенесших аппендикулярный абсцесс, возможны различные интрооперационные находки, к которым должен быть готов хирург.

Поперечная блокада в плоскости живота в сравнении с инфильтрацией раны под местной анестезией в хирургии нижних отделов брюшной полости: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | BMC Anesthesiology

1.

Щуг С.А.: 2011 год — глобальный год борьбы с острой болью. Анаэст Интенсивная терапия. 2011, 39 (1): 11-14.

CAS PubMed Google ученый

2.

Лю С.С., Ву К.Л .: Влияние послеоперационной анальгезии на основные послеоперационные осложнения: систематическое обновление данных.Anesth Analg. 2007, 104 (3): 689-702. 10.1213 / 01.ane.0000255040.71600.41.

CAS Статья PubMed Google ученый

3.

Mhuircheartaigh RJ, Moore RA, McQuay HJ: Анализ данных отдельных пациентов из клинических испытаний: эпидуральный морфин для лечения послеоперационной боли. Br J Anaesth. 2009, 103 (6): 874-881. 10.1093 / bja / aep300.

CAS Статья PubMed Google ученый

4.

Куппувелумани П., Джаради Х., Делилкан А: Блокада брюшного нерва для послеоперационной анальгезии после кесарева сечения. Азия Океания J Obstet Gynaecol. 1993, 19 (2): 165-169.

CAS Статья PubMed Google ученый

5.

Рафи А.Н.: Полевой блок брюшной полости: новый подход через поясничный треугольник. Анестезия. 2001, 56 (10): 1024-1026.

CAS Статья PubMed Google ученый

6.

Aveline C, Le Hetet H, Le Roux A, Vautier P, Cognet F, Vinet E, Tison C, Bonnet F: сравнение поперечной плоскости живота под контролем УЗИ и традиционной блокады подвздошно-пахового / подвздошно-гипогастрального нерва для пластики открытой паховой грыжи . Br J Anaesth. 2011, 106 (3): 380-386. 10.1093 / bja / aeq363.

CAS Статья PubMed Google ученый

7.

Альбрехт Э., Киркхэм К.Р., Эндерсби Р.В., Чан В.В., Джексон Т., Окраинец А., Пеннер Т., Джин Р., Брюлл Р. Блокировка поперечной мышцы живота (TAP) под ультразвуковым контролем для лапароскопической операции обходного желудочного анастомоза: проспективное рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование.Obes Surg. 2013, 23 (8): 1309-1314. 10.1007 / s11695-013-0958-3.

Артикул PubMed Google ученый

8.

Petersen PL, Mathiesen O, Stjernholm P, Kristiansen VB, Torup H, Hansen EG, Mitchell AU, Moeller A, Rosenberg J, Dahl JB: Эффект от поперечной блокады плоскости живота или инфильтрации местного анестетика в паховой грыже ремонт: рандомизированное клиническое испытание. Eur J Anaesthesiol. 2013, 30 (7): 415-421. 10.1097 / EJA.0b013e32835fc86f.

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Atim A, Bilgin F, Kilickaya O, Purtuloglu T, Alanbay I, Orhan ME, Kurt E: Эффективность блока поперечной мышцы живота под контролем УЗИ у пациентов, перенесших гистерэктомию. Анаэст Интенсивная терапия. 2011, 39 (4): 630-634.

CAS PubMed Google ученый

10.

Сивапурапу В., Васудеван А., Гупта С., Бадхе А.С.: Сравнение анальгетической эффективности блока поперечной мышцы живота с прямой инфильтрацией местного анестетика в хирургический разрез при гинекологических операциях на нижней части живота.J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013, 29 (1): 71-75. 10.4103 / 0970-9185.105807.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Phillips F: Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения. Br J Anaesth. 2009, 103 (5): 726-730. 10.1093 / bja / aep235.

CAS Статья PubMed Google ученый

12.

Skjelsager A, Ruhnau B, Kistorp TK, Kridina I, Hvarness H, Mathiesen O, Dahl JB: Блокада поперечной мышцы живота или подкожная инфильтрация раны после открытой радикальной простатэктомии: рандомизированное исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2013, 57 (4): 502-508. 10.1111 / aas.12080.

CAS Статья PubMed Google ученый

13.

Арако А., Пуни Дж., Арако Ф., Граванте Г.: Плоская блокада поперечной мышцы живота снижает потребность в обезболивающих после абдоминопластики с липосакцией с боков.Ann Plast Surg. 2010, 65 (4): 385-388. 10.1097 / SAP.0b013e3181cc2a24.

CAS Статья PubMed Google ученый

14.

Сфорца М., Анджелков К., Зачедду Р., Наги Х., Колика М.: Блокирующая анестезия поперечной мышцы живота при абдоминопластике. Plast Reconstr Surg. 2011, 128 (2): 529-535. 10.1097 / PRS.0b013e31821e6f51.

CAS Статья PubMed Google ученый

15.

Sahin L, Sahin M, Gul R, Saricicek V, Isikay N: Блокада поперечной мышцы живота под ультразвуковым контролем у детей: рандомизированное сравнение с инфильтрацией раны. Eur J Anaesthesiol. 2013, 30 (7): 409-414. 10.1097 / EJA.0b013e32835d2fcb.

Артикул PubMed Google ученый

16.

Сандеман Д. Д., Беннет М., Дилли А. В., Перчук А., Лим С., Келли К. Дж.: Блокады поперечной мышцы живота под ультразвуковым контролем для лапароскопической аппендэктомии у детей: проспективное рандомизированное исследование.Br J Anaesth. 2011, 106 (6): 882-886. 10.1093 / bja / aer069.

CAS Статья PubMed Google ученый

17.

Johns N, O’Neill S, Ventham NT, Barron F, Brady RR, Daniel T: Клиническая эффективность блока Transversus Abdominis Plane (TAP) в абдоминальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. Colorectal Dis. 2012, 14 (10): e635-e642. 10.1111 / j.1463-1318.2012.03104.x.

CAS Статья PubMed Google ученый

18.

Coughlin SM, Karanicolas PJ, Emmerton-Coughlin HM, Kanbur B, Kanbur S, Colquhoun PH: Лучше поздно, чем никогда? Влияние времени местной анальгезии на послеоперационную боль при лапароскопической хирургии: систематический обзор и метаанализ. Surg Endosc. 2010, 24 (12): 3167-3176. 10.1007 / s00464-010-1111-1.

Артикул PubMed Google ученый

19.

Einarsson JI, Sun J, Orav J, Young AE: Местная анальгезия при лапароскопии: рандомизированное испытание.Obstet Gynecol. 2004, 104 (6): 1335-1339. 10.1097 / 01.AOG.0000146283..fd.

CAS Статья PubMed Google ученый

20.

Гупта А. Местная анестезия для снятия боли после лапароскопической холецистэктомии — систематический обзор. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2005, 19 (2): 275-292. 10.1016 / j.bpa.2004.12.007.

CAS Статья PubMed Google ученый

21.

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P: Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. BMJ. 2009, 339: b2535-10.1136 / bmj.b2535.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Джадад А. Р., Мур Р. А., Кэрролл Д., Дженкинсон С., Рейнольдс Д. Д., Гаваган Д. Д., МакКуэй Г. Дж.: Оценка качества отчетов о рандомизированных клинических испытаниях: необходимо ли ослепление ?.Контрольные клинические испытания. 1996, 17 (1): 1-12. 10.1016 / 0197-2456 (95) 00134-4.

CAS Статья PubMed Google ученый

23.

Чалмерс Т.С., Смит Х., Блэкберн Б., Сильверман Б., Шредер Б., Райтман Д., Амброз А. Метод оценки качества рандомизированного контрольного исследования. Контрольные клинические испытания. 1981, 2 (1): 31-49. 10.1016 / 0197-2456 (81)

-8.

CAS Статья PubMed Google ученый

24.

Ventham NT, Hughes M, O’Neill S, Johns N, Brady RR, Wigmore SJ: систематический обзор и метаанализ непрерывной инфильтрации раны местным анестетиком по сравнению с эпидуральной анальгезией при послеоперационной боли после абдоминальной хирургии. Br J Anaesth. 2013, 100 (10): 1280-1289.

CAS Google ученый

25.

Фаулер С.Дж., Кристелис Н.: Локальная инфильтрационная анальгезия большого объема по сравнению с блокадой периферических нервов при артропластике бедра и колена — какие доказательства?Анаэст Интенсивная терапия. 2013, 41 (4): 458-462.

CAS PubMed Google ученый

26.

Gousheh SM, Nesioonpour S, Javaher Foroosh F, Akhondzadeh R, Sahafi SA, Alizadeh Z: Внутривенное введение парацетамола для послеоперационной анальгезии при лапароскопической холецистэктомии. Anesth Pain Med. 2013, 3 (1): 214-218. 10.5812 / aapm.9880.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

27.

Эль-Давлатли А.А., Туркестани А., Кеттнер С.К., Мачата А.М., Делви М.Б., Таллад А., Капрал С., Мархофер П.: плоскостная блокада поперечной мышцы живота под ультразвуковым контролем: описание новой техники и сравнение с традиционной системной анальгезией во время лапароскопической холецистэктомии. Br J Anaesth. 2009, 102 (6): 763-767. 10.1093 / bja / aep067.

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Petersen PL, Stjernholm P, Kristiansen VB, Torup H, Hansen EG, Mitchell AU, Moeller A, Rosenberg J, Dahl JB, Mathiesen O: Благоприятный эффект блокады поперечной мышцы живота после лапароскопической холецистэктомии случай хирургии: рандомизированное клиническое исследование.Anesth Analg. 2012, 115 (3): 527-533.

CAS PubMed Google ученый

29.

Салман А.Е., Йетисир Ф., Юрекли Б., Аксой М., Йилдирим М., Килич М.: Эффективность полуслепого подхода блокады поперечной мышцы живота при послеоперационном обезболивании у пациентов, перенесших пластику паховой грыжи: проспективное рандомизированное исследование двойное слепое исследование. Местный Рег Анест. 2013, 6: 1-7.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

30.

Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB: Блок поперечной мышцы живота для послеоперационной анальгезии после кесарева сечения, выполненного под спинальной анестезией? Систематический обзор и метаанализ. Br J Anaesth. 2012, 109 (5): 679-687. 10.1093 / bja / aes279.

CAS Статья PubMed Google ученый

31.

Сиддики М.Р., Саджид М.С., Дядьки Д.Р., Чик Л., Байг М.К.: метаанализ клинической эффективности блока поперечной мышцы живота.Дж. Клин Анест. 2011, 23 (1): 7-14. 10.1016 / j.jclinane.2010.05.008.

Артикул PubMed Google ученый

32.

Myles PS, Urquhart N: линейность визуальной аналоговой шкалы у пациентов с тяжелой острой болью. Анаэст Интенсивная терапия. 2005, 33 (1): 54-58.

CAS PubMed Google ученый

33.

Айман М., Матерацци Дж., Берикотти М., Раго Р., Нидал И., Микколи П.: Бупивакаин 0.5% по сравнению с ропивакаином 0,75% инфильтрация раны для уменьшения послеоперационной боли при тотальной тиреоидэктомии, проспективное контролируемое исследование. Минерва Чир. 2012, 67 (6): 511-516.

CAS PubMed Google ученый

34.

Ortiz J, Suliburk JW, Wu K, Bailard NS, Mason C, Minard CG, Palvadi RR: Двусторонняя блокада поперечной мышцы живота не уменьшает послеоперационную боль после лапароскопической холецистэктомии по сравнению с местной анестезией в местах введения троакаров .Reg Anesth Pain Med. 2012, 37 (2): 188-192. 10.1097 / AAP.0b013e318244851b.

CAS Статья PubMed Google ученый

35.

Bird SB, Dickson EW: Клинически значимые изменения боли по визуальной аналоговой шкале. Ann Emerg Med. 2001, 38 (6): 639-643. 10.1067 / mem.2001.118012.

CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB: Эпидуральные местные анестетики по сравнению с режимами обезболивания на основе опиоидов при послеоперационном параличе желудочно-кишечного тракта, ПОТР и боли после абдоминальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev.2000, CD001893-4

37.

Гупта А., Фавайос С., Перниола А., Магнусон А., Берггрен Л.: метаанализ эффективности раневых катетеров для лечения послеоперационной боли. Acta Anaesthesiol Scand. 2011, 55 (7): 785-796. 10.1111 / j.1399-6576.2011.02463.x.

Артикул PubMed Google ученый

38.

Soltani Mohammadi S, Dabir A, Shoeibi G: Эффективность блока поперечной мышцы живота для снятия острой послеоперационной боли у реципиентов почек: двойное слепое клиническое испытание.Pain Med. 2014, 15 (3): 460-464. 10.1111 / pme.12311.

Артикул PubMed Google ученый

Хроническая боль в брюшной стенке и инфильтрация кожных нервов брюшной полости под контролем УЗИ: серия клинических случаев | Медицина боли

Аннотация

Справочная информация. Хроническая боль в брюшной стенке встречается примерно у 10–30% пациентов с хронической болью в животе. Ущемление кожных нервов брюшной полости на боковой границе прямой мышцы живота считается причиной боли в брюшной стенке.Мы сообщаем о нашем опыте лечения таких пациентов с использованием инфильтрации кожных нервов брюшной полости под контролем УЗИ.

Методы. Мы провели ретроспективный аудит инфильтрации кожных нервов брюшной полости, проведенный в период с сентября 2008 г. по август 2009 г. в нашем центре. Все пациенты получили инъекции местного анестетика и стероидов под контролем УЗИ. Реакция на инфильтрацию оценивалась в телефонном разговоре после процедуры, а также в клинике последующего наблюдения.Краткая инвентаризация боли (BPI) и оценка боли по числовой шкале были сопоставлены по двум точкам: первичная амбулаторная клиника и последующая клиника в течение 5 месяцев после инъекции.

Результаты. Девять пациентов получили инъекции кожных нервов брюшной полости под контролем УЗИ за рассматриваемый период. Шесть пациентов сообщили об уменьшении боли на 50% или более (ответивших), а три пациента — нет. Показатели боли и BPI показали тенденцию к снижению у респондентов. Средняя продолжительность наблюдения составила 12 недель.

Заключение. Ультразвук можно надежно использовать для инфильтрации кожных нервов брюшной полости. Это повысит безопасность, а также диагностическую полезность процедуры.

Введение

Хроническая боль в брюшной стенке встречается примерно у 10–30% пациентов с хронической болью в животе [1,2]. В литературе обсуждались различные причины, такие как миофасциальная боль, грудная радикулопатия, поражения брюшной стенки, включая защемление нерва, и боль, вызванная конвергенцией нервов из брюшных или грудных внутренних органов.Из них хорошо известна синдром защемления кожного нерва живота (АКНЕ). Эпплгейт отчетливо объяснил это в 1972 г. ущемлением кожной ветви торакоабдоминальных межреберных нервов у латеральной границы прямой мышцы живота [3]. Carnett в 1926 году описал это клиническое состояние как межреберную невралгию [4]. Это состояние предварительно диагностируется по локализации боли в животе при пальпации и положительному результату теста Карнетта (усиление или отсутствие уменьшения боли при сокращении мышц живота при пальпации).Облегчение боли путем инъекции 1-2 мл местного анестетика в точке максимальной болезненности, депонированной в передней фасции прямой мышцы живота, считается подтверждением диагноза [5]. Эти инъекции обычно проводятся вслепую с переменным успехом. Ультразвук идеально подходит для повышения точности этих инъекций. Мы сообщаем о нашем опыте инфильтрации передней кожной ветви торакоабдоминальных межреберных нервов с использованием ультразвукового контроля.

Анатомия и патофизиология

Торакоабдоминальные (Т8–12) межреберные нервы проходят в плоскости мышц между внутренней косой и поперечной мышцами живота, достигая латеральной границы прямой мышцы живота, где они поворачиваются на 90 градусов, чтобы войти в канал прямой мышцы живота.Нерв и его сосуды образуют отдельный пучок и пересекают канал прямой мышцы живота, продолжая действовать как передние кожные нервы брюшной полости (рис. 1). Таких каналов по пять с каждой стороны боковой границы прямой мышцы живота [6]. Нервы, выходящие из этих отверстий, можно увидеть при ультразвуковом исследовании (рис. 2).

Рисунок 1

Схематическое изображение кожного нерва живота в канале прямой мышцы живота.

Рисунок 1

Схематическое изображение кожного нерва живота в канале прямой мышцы живота.

Рисунок 2

Ультрасонографическое изображение кожного нерва брюшной полости в пределах прямой мышцы.

Рисунок 2

Ультрасонографическое изображение кожного нерва брюшной полости в прямой мышце.

Копелл и Томпсон постулировали, что защемление периферического нерва происходит на анатомических участках, где нерв меняет направление, чтобы войти в фиброзный или костно-фиброзный туннель, или где нерв проходит через фиброзную или мышечную связку. В этих местах наиболее вероятно возникновение механически вызванного раздражения, вызывающего защемление [7].Эпплгейт предположил, что ишемия нерва может быть вызвана локальным сдавлением нерва на уровне кольца из-за наложения мягкого пучка на твердое кольцо [8]. Сокращение мышц на этих участках может вызвать дополнительное повреждение при прямом сжатии, хотя также вероятно натяжение нерва за счет мышечной активности.

Техническое описание

Пациента помещают в положение лежа на спине и просят сократить прямую мышцу, подняв голову или обе ноги вместе.Мы определили и отметили точку максимальной чувствительности на боковой границе прямой мышцы живота. Мы использовали высокочастотный (10–15 МГц) 38-миллиметровый широкополосный линейный преобразователь системы MicroMaxx от SonoSite® Inc. (Ботелл, Вашингтон, США) ультразвуковой сканер.

Мы расположили датчик по средней линии, чтобы получить вид по короткой оси (анатомическое поперечное положение), чтобы визуализировать медиальную границу прямой мышцы и белую линию. Прямая мышца может быть идентифицирована как гипоэхогенная область, содержащаяся в гиперэхогенной фасции прямой мышцы живота.Глубина сканирования регулируется таким образом, чтобы видеть все тело прямой мышцы живота. Датчик перемещается в сторону, чтобы получить вид на боковой конец прямой мышцы и полулунную линию. И белая линия, и полулунная выглядят как гиперэхогенные полосы. Примерно на 0,5–1,0 см медиальнее полулунной линии брюшной кожный нерв можно увидеть как «гиперэхогенную точку» в мышечной массе. Обычно это соответствует отмеченной ранее максимальной чувствительной точке. Для оптимального обзора нерва может потребоваться цефало-каудальное движение и наклон датчика.При соблюдении асептических мер предосторожности: 22G 1,5 дюйма. длинная спинномозговая игла BD (Becton, Dickinson and Co., Франклин-Лейкс, Нью-Джерси, США) продвигается по продольной оси датчика к целевой области. Это позволяет визуализировать ход иглы. Для выявления распространения раствора вокруг нерва проводится пробная инъекция 0,5 мл. При необходимости игла регулируется более тонко, чтобы оптимизировать распространение раствора. Мы использовали объемы до 3 мл, чтобы обеспечить равномерное вертикальное распределение инъекционной жидкости в мышечной массе.Вводимый раствор должен выглядеть как увеличивающаяся гипоэхогенная область (рис. 3).

Рисунок 3

Ультрасонографическое изображение хода иглы и распространения инъекционной жидкости вокруг кожного нерва живота.

Рис. 3

Ультразвуковое изображение хода иглы и распределения инъекционной жидкости вокруг кожного нерва брюшной полости.

Методы

Мы провели ретроспективный аудит последовательных инъекций кожных нервов живота, выполненных в период с сентября 2008 года по август 2009 года в нашем центре.Эти пациенты первоначально наблюдались в клинике хронической боли, где предварительный диагноз АКНЕ был поставлен после положительного знака Карнетта и соответствующей максимальной чувствительной точки кожных нервов живота. Пациенты были включены в список пациентов с инфильтрацией кожных нервов брюшной полости под контролем УЗИ. Пациенты заполнили краткую шкалу оценки боли (BPI) при посещении клиники и прошли двухнедельный телефонный осмотр после процедуры в рамках нашей повседневной практики.

Ответ на инъекцию и общее впечатление пациента о шкале изменений были получены из телефонных обзоров клиник.Оценки боли (11-балльная числовая шкала) и баллы вмешательства были сопоставлены с диаграммами BPI в двух временных точках: первоначальный амбулаторный визит в клинику и последующий визит в клинику в течение 5 месяцев после инъекции. Процентное облегчение, о котором сообщили пациенты, было зарегистрировано при телефонном разговоре после процедуры и в клинике последующего наблюдения. Один пациент получил более одной инъекции в разные моменты времени. В этом случае оценка боли регистрируется после последней инъекции.

Результаты

В течение годичного периода аудита девяти пациентам были выполнены инъекции кожных нервов живота под контролем УЗИ.В таблице 1 приведены характеристики пациента, а также место, сторона и количество инъекций. Шесть пациентов сообщили об уменьшении боли на 50% или более и, таким образом, ответили на лечение, тогда как три пациента сообщили об уменьшении боли (не ответили). Одному из респондентов потребовалось две инъекции, чтобы добиться облегчения боли более чем на 50% в телефонной клинике. Средний процент облегчения боли составил 60% при телефонном разговоре после процедуры. Из шести респондентов у четырех пациентов наблюдалось постоянное уменьшение боли на 50% или более, у одного наблюдалось постоянное облегчение боли на 20%, а другой был потерян для последующего наблюдения.Средняя продолжительность наблюдения составила 12 недель (от 11 до 20 недель). Хотя показатели боли и BPI показали тенденцию к снижению в клинике последующего наблюдения, статистической разницы до и после лечения не наблюдалось. Результаты телефонного разговора и последующих действий также сведены в таблицу (Таблицы 2 и 3).

Таблица 1

Информация о пациенте и инъекции

9032 9032 справа Т9

Случай	Пол	Возраст	Продолжительность симптомов (лет)	Сторона	Участок	Количество инъекций	Объем инъекций
1	Внутренний	52	5	Правый	T8 и T9	2	3	0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
2	Женский	34	2	правый	T8 и T11	1	4	0,5% л-бупаин 32
3	Мужской	73	1	Правый	T11	1	2	0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
	4				4		Левый	T9	1	2	0.5% л-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
5	Женский	54	1	Правый	T8, 9, 10	1	9			9
		6	Женский	45	4	Левый	T11	1	3	0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
7 44304				7	Правый	T10	1	3	0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
8	Женский	23	4	слева	T8 и T9	1	3	0,5% l-бупаин
9	Женский	80	1	Левый	T11	1	3	0,5% л-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
	Продолжительность симптомов (лет)	Сторона	Участок	Количество инъекций	Введенный объем	Введенный наркотик
1	Женский	52 5	2	3	0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
2	Женский	34	2	правый	T8 и T11	1	4	0,5% л-бупаин 32
3	Мужской	73	1	Правый	T11	1	2	0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
	4				4		Левый	T9	1	2	0.5% л-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
5	Женский	54	1	Правый	T8, 9, 10	1	9			9
		6	Женский	45	4	Левый	T11	1	3	0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
7 44304				7	Правый	T10	1	3	0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг
8	Женский	23	4	слева	T8 и T9	1	3	0,5% l-бупаин
9	Женский	80	1	Левый	T11	1	3	0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг

Инъекции для пациента Случай Пол Возраст Продолжительность симптомов (лет) Сторона Участок Количество инъекций Объем инъекции Введенные наркотики Женщина 5 Правый T8 и T9 2 3 0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 2 Женский 34 2 правый T8 и T11 1 4 0,5% л-бупаин 32 3 Мужской 73 1 Правый T11 1 2 0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 4 4 Левый T9 1 2 0.5% л-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 5 Женский 54 1 Правый T8, 9, 10 1 9 9 6 Женский 45 4 Левый T11 1 3 0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 7 44304 7 Правый T10 1 3 0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 8 Женский 23 4 слева T8 и T9 1 3 0,5% l-бупаин 9 Женский 80 1 Левый T11 1 3 0,5% л-бупивакаин и триамцинолон 40 мг Продолжительность симптомов (лет) Сторона Участок Количество инъекций Введенный объем Введенный наркотик 1 Женский 52 5 справа Т9 2 3 0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 2 Женский 34 2 правый T8 и T11 1 4 0,5% л-бупаин 32 3 Мужской 73 1 Правый T11 1 2 0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 4 4 Левый T9 1 2 0.5% л-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 5 Женский 54 1 Правый T8, 9, 10 1 9 9 6 Женский 45 4 Левый T11 1 3 0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 7 44304 7 Правый T10 1 3 0.5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг 8 Женский 23 4 Левый T8 и T9 1 3 0,5% л-бупаин 32 9 Женский 80 1 Левый T11 1 3 0,5% l-бупивакаин и триамцинолон 40 мг Таблица 2 Показатели боли

(NRS) и BPI, реакция на инъекции и продолжительность текущего обезболивания

9030 2 9302

Номер случая	Ответ на инъекцию	Обезболивание (выражено в%)		NRS		BPI Всего (Физическое / Психическое)		Продолжительность наблюдения (N = недели)	PGIC *
		Телефонный осмотр	Клиника последующего наблюдения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
1	Да	80	50	6	4	57 (24/27)	42 (13/21)	11	2	Нет	0	нет данных	3	5	32 (12/13)	20 (7/8)	нет	4
3	Да	95	Не присутствовал	8	нет данных	52 (21/23)	нет данных	Не присутствовал	1
4	4	№	0	н / д	7	6	35 (17/15)	37 (18/11)	н / д	5
5	№ 30304		нет данных	5	7	46 (22/17)	43 (17/17)	нет данных	3
6	Да	50		6	6	56 (24/25)	55 (24/23)	11	3
7	Да	60	50	6	4	4	(25/25)	41 (12/21)	11	2
8	Да	Не присутствовал	80	4	0	35 (23/6)	19 (19/0)	20	Не явился
Да	50	60	10	6	53 (24/21)	54 (20/26)	12	2

52 (21/23)

			до инъекции	Обезболивание (выражено в%)		NRS		BPI Всего (физическое / психическое)		Продолжительность наблюдения (N = недель)	PGIC *
				Телефонный отзыв	Клиника последующего наблюдения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
1	Да	80	50	6	4	57 (24/27)	42 (13/21)	11	2
2	Нет	0	нет	3	3		32 (12/13)	20 (7/8)	нет данных	4
3	Да	95	Не присутствовал	8	нет	нет данных	Не присутствовал	1
4	Нет	0	нет данных	7	6	35 (17/15)	37 (18/11)	нет	5
5	Нет	30	нет	5	7	46 (22/17)	43 (17 / 17)	нет данных	3
6	Да	50	20	6	6	56 (24/25)	55 (24/23)	11	3
7	Да	60	50	6 4	6	59 (25/25)	41 (12/21)	11	2
8	Да	Не присутствовал	80	4	0	35 (23 6)	19 (19/0)	20	Не присутствовал
9	Да	50	60	10	6	53 (24/21)	54 (24/21)	54 20/26)	12	2

Таблица 2

Показатели боли (NRS) и BPI, ответ на инъекции и продолжительность продолжающегося обезболивания

4302 9 030202 11

Номер случая	Ответ на инъекцию	Обезболивание (Выражено в%) 911 36		NRS		BPI Total (Physical / Psych)		Продолжительность наблюдения (N = недель)	PGIC *
		Телефонный осмотр	Клиника последующего наблюдения	До лечения	Лечение	До лечения	После лечения
1	Да	80	50	6	4	57 (24/27)	42 (13/21)	42 (13/21) 90	2
2	Нет	0	нет данных	3	5	32 (12/13)	20 (7/8)	нет 4
3	Есть	95	Не присутствовал	8	нет данных	52 (21/23)	нет данных	Не присутствовал	1
Нет	0	нет	7	6	35 (17/15)	37 (18/11)	нет	5
5		30	нет данных	5	7	46 (22/17)	43 (17/17)	нет данных	3
6	Есть	50	50 20	6	6	56 (24/25)	55 (24/23)	11	3
7	Да	60	50	6 4	50	6 4		59 (25/25)	41 (12/21)	11	2
8	Да	Не присутствовал	80	4	0	35 (23/6 )	19 (19/0)	20	Не присутствовал
9	Да	50	60	10	6	53 (24/21)	54 (20/26)	12	2
9303	Ответ на инъекцию	Обезболивание (выражено в%)		NRS		BPI Всего (физическое / психическое)		Продолжительность наблюдения (N = недель)	PGIC *
Телефон Обзор		Клиника последующего наблюдения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
1	Да	80	50	6 4	57 (4	/ 27)	42 (13/21)	11	2
2	Нет	0	нет данных	3	5	32 (12/13)	20 (7/8)	нет данных	4
3	Да	95	Не присутствовал	8	нет	52 (21/23)	н / д	Не присутствовал	1
4	Нет	0	н / д	7	6	35 (17/15)	37 (18/11)	нет данных	5
5	Нет	30	нет	5	7	46 (22/17) 43 (		) 17/17)	нет	3
6	Да	50	20	6	6	56 (24/25)	55 (24/233)	3
7	Да	60	50	6 903 04	4	59 (25/25)	41 (12/21)	11	2
8	Да	Не присутствовал	80	4	0 35304 (23/6)	19 (19/0)	20	Не присутствовал
9	Да	50	60	10	6	53 (24/21)	54 (20/26)	12	2

Таблица 3

Показатели боли и BPI респондентов и не ответивших

до инъекции медиана (диапазон) 9 0303 После инъекции: медиана (диапазон)

	Респонденты *	Неответчики (N = 3)
Всего баллов BPI
53 (35,59)	35 (32,56)
После впрыска: медиана (диапазон)	41 (19,54)	37 (20,55)
Физические показатели BPI:
До инъекции: среднее (диапазон)	24 (22,25)	17 (12,24)
После инъекции: среднее (диапазон)	15 (12,20)	18 (7,24)
Психологические показатели BPI
Перед инъекцией: медиана (диапазон)	21 (6,27)	13 (12,25 )
21 (0,26)	11 (8,23)
Оценка NRS
Перед инъекцией: медиана (диапазон)	6 (0 , 10)	6 (3,6)
После впрыска: средний (диапазон)	4 (0,6)	6 (5,6)

	Ответчики *	Неответчики (N = 3)
Всего баллов BPI
До инъекции: медиана (диапазон)	53 (35,59)	35 (32,5321)
После инъекции: медиана (диапазон)	41 (19,54)	37 (20,55)
Физические показатели BPI:
Перед инъекцией: медиана (диапазон)	24 (22,25)	17 (12,24)
После инъекции: медиана (диапазон)	15 (12,20)	18 (7,24)
Психологические показатели BPI
До инъекции: медиана (диапазон)	21 (6,27)	13 (12,25)
После инъекции: средний (диапазон)	21 (0,26)	11 (8,23)
Баллы NRS
Перед впрыском: средний (диапазон)	6 (0,10)	6 (3,6)
После впрыска: средний (диапазон)	4 (0,6)	6 (5,6)

Таблица 3

Оценка боли и BPI респондентов и не ответивших

9 0302

	Респонденты *	Неответчики (N = 3)
Всего баллов BPI
Перед впрыском: средний (диапазон)	53 (35,59)	35 (32,56)
После впрыска: средний (диапазон)	41 (19,54)	37 (20, 55)
Физические показатели BPI:
Перед инъекцией: средний (диапазон)	24 (22,25)	17 (12,24)
После инъекции: средний ( диапазон)	15 (12,20)	18 (7,24)
Психологические показатели BPI
Перед инъекцией: средний (диапазон)	21 (6,27)	13 (12,25)
После инъекции: средний (диапазон)	21 (0,26)	11 (8,23)
Оценка NRS
Перед инъекцией: медиана (диапазон)	6 (0,10)	6 (3,6) 903 04
После инъекции: медиана (диапазон)	4 (0,6)	6 (5,6)

	Респонденты *	Неответчики (N = 3)
Общий балл BPI
До инъекции: средний (диапазон)	53 (35,59)	35 (32,56)
После инъекции: средний (диапазон)	41 (19,54)	37 (20,55)
Физические показатели BPI:
Перед инъекцией: средний (диапазон)	24 (22,25)	17 (12 , 24)
После инъекции: средний (диапазон)	15 (12,20)	18 (7,24)
Психологические показатели BPI
До инъекции: средний ( диапазон)	21 (6,27)	13 (12,25)
После инъекции: средний (диапазон)	21 (0,26)	11 (8,23)
Баллы NRS
Перед впрыском: средний (диапазон)	6 (0,10)	6 (3,6)
После впрыска: средний (диапазон)	4 (0,6)	6 (5,6)

Обсуждение

Мы провели поиск в базе данных Pubmed® и в Google Scholar, используя термины: «Ультразвук, передний кожный нерв и кожный нерв живота.«Мы не нашли каких-либо предыдущих историй болезни / серии случаев у взрослых. Таким образом, мы считаем, что это первая серия случаев, в которой сообщается об успешном использовании инфильтрации кожных нервов брюшной полости под контролем УЗИ.

Поскольку АКНЕ является синдромом защемления периферического нерва, он в основном диагностируется после реакции на инфильтрацию местного анестетика [8]. Мы не знаем о пользе исследований нервной проводимости в этом состоянии. Мы предполагаем, что блокада кожного нерва брюшной полости под контролем УЗИ служит точным диагностическим инструментом с потенциальной терапевтической эффективностью.Ультразвуковой контроль помогает определить местонахождение нерва и распределить инъекционный раствор вокруг него. Это приводит к гидродиссекции, освобождая, таким образом, от захвата. В нашей серии случаев мы отметили, что глубина нерва от кожи может составлять всего 0,75 см. Возможность визуализировать курс иглы и распространение инъекционного раствора делает процедуру безопасной.

Хотя большие объемы могут снизить специфичность, мы выбрали объемы от 2 мл до 3 мл, чтобы оптимизировать распространение инъекционного раствора в вертикальном канале прямой мышцы живота.Мы добавили стероиды в наш инъекционный препарат из-за их мембраностабилизирующих свойств в попытке продлить облегчение боли. Из девяти наших пациентов пятеро получили облегчение боли с помощью одной инъекции, а двое — нет, что подразумевает диагностический характер этой процедуры. У остальных двух пациентов после первой инъекции было отмечено только 20% облегчение боли; один пациент предпочел пройти повторную инъекцию и впоследствии достиг 80% облегчения боли, в то время как другой не нуждался в дальнейшей интервенционной терапии. Хотя это мог быть случай АКНЕ, мы не включили в список респондентов, поскольку в клинике телефонного обзора пороговым значением было 50% обезболивания.Такой частичный ответ можно объяснить недостаточным распределением инъекционного раствора в вертикальном канале прямой мышцы живота в первый раз.

Местные инъекции могут быть терапевтическими. Куан и др. сообщают, что 95% пациентов испытывают облегчение боли после одной или двух инъекций [9]. Макгрейди и Маркс использовали стимулятор периферических нервов для локализации нерва и использовали 1 мл 6% фенола для лечения. Они сообщили, что 59% их пациентов с диагнозом АКНЕ получили полное обезболивание, а у 36% было несколько симптомов, но не требовалось дальнейшего лечения [10].В нашей серии исследований две трети пациентов с абдоминальной болью и положительным симптомом Карнетта достигли эффективного обезболивания в течение средней продолжительности 12 недель после инъекции местного анестетика и стероидов под контролем УЗИ. Мы повторили инфильтрацию стероидами между 6–8 месяцами начальной терапии для всех пациентов с АКНЭС, чтобы сохранить контроль над болью. Только один из них был потерян для дальнейшего изучения. Ни у одного из них не было второго повтора в нашей практике.

Различные статьи, в том числе редакционная статья в The Lancet , подчеркивают увеличение расходов на здравоохранение из-за недостаточной осведомленности врачей об этом состоянии [1,11,12].Стоимость госпитализации и диагностических процедур варьируется от 1296 до 6727 долларов на пациента до постановки диагноза [1,12]. Srinivasan et al. отмечают, что вероятность пропуска заболевания внутренних органов составляет менее 7% при строгом соблюдении диагностических критериев [12]. Это можно улучшить только с помощью ультразвукового контроля. Ультразвуковой контроль придает точность и безопасность постановке диагноза. Это следует учитывать пациентам с болью в брюшной стенке, прежде чем подвергаться различным инвазивным процедурам, таким как лапароскопия.

В заключение, ультразвук можно надежно использовать для инфильтрации кожных нервов брюшной полости. Это повысит безопасность, а также диагностическую полезность процедуры.

Благодарности

Мы благодарим г-на Бена Мейсона, графического дизайнера, Департамент медицинской иллюстрации, Университет Абердина, за его вклад в создание рисунков.

Список литературы

1

.

Хроническая боль в брюшной стенке: проблема, о которой часто забывают.Практический подход к диагностике и лечению

.

Am J Gastroenterol

2002

;

97

(

4

):

824

—

30

,2

.

Является ли болезненность брюшной стенки полезным признаком при диагностике неспецифической боли в животе?

Ann R Coll Surg Engl

1988

;

70

:

233

—

4

,3

.

Синдром защемления кожного нерва живота

.

Хирургия

1972

;

71

(

1

):

118

—

24

.4

.

Межреберная невралгия как причина болей и болезненности в животе

.

Surg Gynecol Obstet

1926

;

42

:

625

—

32

,5 ​​

.

Хроническая боль в брюшной стенке — диагностическая проблема для хирурга

.

Am J Surg

2009

;

198

:

129

—

34

,6

.

Микроанатомия структур, способствующих синдрому защемления кожного нерва живота

.

J Am Board Fam Pract

1997

;

10

(

5

):

329

—

32

,7

.

Периферические невропатии

.

Малабар, Флорида

:

Роберт Э. Крейгер Паблишинг

;

1976

:

1

—

7

,

85

—

8

,8

.

Синдром защемления кожного абдоминального нерва (АКНЕ): часто игнорируемая причина боли

.

Пермь J

2002

;

6

(

3

):

20

—

7

.9

et al.

Эффективность лечения боли в брюшной стенке путем местной инъекции

.

Тайвань J Obstet Gynecol

2006

;

45

:

239

—

43

.10

.

Лечение синдрома ущемления брюшного нерва с помощью нервного стимулятора

.

Ann R Coll Surg Engl

1988

;

70

:

120

—

22

.11

Тест на болезненность брюшной стенки: может ли Carnett сократить расходы?

Ланцет

1991

;

337

:

1134

.12

.

Хроническая боль в брюшной стенке. Диагностическая достоверность и стоимость

.

Dig Dis Sci

1994

;

39

:

1935

—

41

.

Wiley Periodicals, Inc.

Непрерывная инфильтрация раны в сравнении с эпидуральной анальгезией при разрезах средней линии брюшной полости — рандомизированное контролируемое пилотное исследование (пилотное исследование безболезненно; номер DRKS: DRKS00008023)

Аннотация

Цели

Проверить осуществимость дизайна рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего эпидуральную анальгезию (EDA) с непрерывной инфильтрацией раны (CWI) в отношении послеоперационных осложнений и мобильности, для разработки будущего многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования.

Дизайн, оформление, участники

CWI был разработан для устранения недостатков EDA. Предыдущие исследования установили эквивалентный обезболивающий потенциал CWI по сравнению с EDA. Это одноцентровое неслепое пилотное рандомизированное контролируемое исследование в специализированном хирургическом центре. Пациенты, перенесшие плановую неколоректальную операцию посредством лапаротомии по средней линии, были рандомизированы в группы EDA или CWI. Конечные точки включали набор, возможность оценки послеоперационной подвижности с помощью шагомера и заболеваемость.Первичная конечная точка не была определена, и все анализы носили исследовательский характер.

Вмешательства

CWI с местными анестетиками (экспериментальная группа) по сравнению с грудным EDA (контроль).

Результаты

Из 846 пациентов, прошедших скрининг в течение 14 месяцев, 71 был рандомизирован, а 62 (31 на группу) были включены в анализ намерения лечиться. Подвижность оценивалась у 44 из 62 пациентов и не выявила различий в течение первых 3 послеоперационных дней. Общая заболеваемость не различалась между двумя группами (измеренная с помощью комплексного индекса осложнений).Медианные оценки боли в покое были сопоставимы между двумя группами, в то время как EDA была лучше в лечении боли во время движения в первый, но не во второй и третий послеоперационный день. Продолжительность предоперационной индукции анестезии была короче с CWI, чем с EDA. Из 17 серьезных нежелательных явлений 3 потенциально были связаны с EDA, а ни одно не было связано с CWI.

Заключение

Это испытание подтвердило возможность рандомизированного дизайна испытания для сравнения CWI и EDA в отношении заболеваемости.Для улучшения набора персонала необходимы улучшения в обучении и обучении членов команды.

Образец цитирования: Klotz R, Seide SE, Knebel P, Probst P, Bruckner T, Motsch J, et al. (2020) Непрерывная инфильтрация раны в сравнении с эпидуральной анальгезией для разрезов средней линии брюшной полости — рандомизированное контролируемое пилотное исследование (Пилотное исследование безболезненно; номер DRKS: DRKS00008023). PLoS ONE 15 (3): e0229898. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229898

Редактор: Карел Аллегерт, KU Leuven, BELGIUM

Поступила: 22 января 2019 г .; Одобрена: 14 февраля 2020 г .; Опубликовано: 6 марта 2020 г.

Авторские права: © 2020 Klotz et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Мы предоставляем минимальный набор доступных данных, лежащих в основе наших результатов, в качестве дополнения к этой публикации (Приложение 4).

Финансирование: Исследование финансировалось программой внутреннего финансирования университетской клиники Гейдельберга «Heidelberger Stiftung Chirurgie» (www.stiftung-chirurgie.de/startseite.html). Авторы не получали индивидуальных грантов. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Достаточная анальгезия является предпосылкой успешного периоперационного ведения пациентов, перенесших операцию, и снижает послеоперационные осложнения и развитие хронической боли [1,2].В обширной абдоминальной хирургии различные методы обезболивания, такие как системная внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (PCA), или регионарные методы, такие как эпидуральная анальгезия (EDA), являются стандартными процедурами для эффективного периоперационного обезболивания [3,4]. Тем не менее, идеальный метод обезболивания в абдоминальной хирургии остается неясным, и необходимы дальнейшие РКИ [4]. Совсем недавно были разработаны новые методы местной анальгетики, такие как непрерывная инфильтрация раны (CWI), при которой местный анестетик непрерывно вводится в лапаротомную рану с помощью эластомерного насоса, как потенциальные альтернативы устранению недостатков EDA и PCA [5].

В частности, EDA подвергается критике за то, что вызывает редкие, но серьезные побочные эффекты, его многочисленные противопоказания, высокую частоту неудач [6], связанные с этим высокие личные и материальные затраты [7] и связанную с этим иммобилизацию пациентов из-за оборудования и мочевых катетеров [4]. . Несмотря на эти недостатки, EDA выгодно отличается от систематического использования опиоидов в некоторых хирургических областях и для пациентов с высоким риском [8–11]. Ряд дополнительных преимуществ, таких как усиленный контроль боли, снижение потребления анестетиков, снижение реакции на хирургический стресс и раннее восстановление кишечника, были постулированы для EDA, однако в целом доказательства скудны [4,12].Кроме того, в зависимости от дизайна исследования, исследуемой популяции и компараторов влияние EDA на клинически значимые исходы, такие как заболеваемость и смертность, неоднородно [4,13,14].

CWI потенциально может обойти проблемы, связанные с EDA, поскольку введение в лапаротомную рану выполняется быстро и просто, а метод не несет риска потенциально опасной эпидуральной гематомы или инфекции. Кроме того, уже было показано, что CWI успешно лечит послеоперационную боль, и в ряде испытаний был установлен эквивалентный обезболивающий потенциал CWI по сравнению сEDA после абдоминальной хирургии [5,15].

Однако до сих пор ни одно исследование не сравнивало общую послеоперационную заболеваемость CWI и EDA напрямую. Это важно, поскольку послеоперационная заболеваемость и смертность в сочетании с контролем боли, возможно, являются наиболее значимыми для пациента результатами. Кроме того, широкое внедрение EDA было оправдано ее сторонниками из-за ее потенциального положительного воздействия на послеоперационное восстановление и боль [16]. Таким образом, превосходство с точки зрения послеоперационных осложнений в сочетании с достаточным (не меньшим) контролем боли может сделать CWI терапевтической альтернативой для пациентов, перенесших обширную абдоминальную операцию.

Таким образом, наше текущее исследование было разработано как рандомизированное контролируемое пилотное исследование (РКИ), сравнивающее EDA и CWI у пациентов, перенесших обширную операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, с акцентом на оценку осуществимости набора и возможности оценки послеоперационной мобильности пациентов с помощью шагомера. были связаны с неблагоприятными исходами, такими как легочные и тромботические осложнения, и не приветствуются во всех текущих руководствах по ускоренному восстановлению после операции (ERAS) [17]. Таким образом, объективная объективная оценка послеоперационной подвижности является важным аспектом будущих РКИ.Наконец, мы стремились собрать предварительные данные о послеоперационных осложнениях и боли для планирования и проведения будущего большого многоцентрового РКИ.

Методы

Пилотное исследование «Безболезненно» представляло собой рандомизированное контролируемое неслепое одноцентровое пилотное исследование с двумя параллельными исследовательскими группами, проведенное в отделении общей, висцеральной и трансплантационной хирургии больницы Гейдельбергского университета. Испытание было проведено в соответствии с рекомендациями IDEAL (этап исследования 2b) [18], а результаты представлены в соответствии с текущими руководящими принципами CONSORT с расширением для пилотных и технико-экономических исследований [19] (см. Контрольный список S1).В соответствии с профессиональным кодексом врачей Германии (§15 BOÄ), протокол исследования был одобрен местным независимым этическим комитетом медицинского факультета Гейдельбергского университета (S-231/2015) 11 августа 2015 г. проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией в ее действующей редакции. Оно было зарегистрировано в Немецком регистре клинических испытаний (DRKS00008023), и после регистрации не произошло никаких изменений в методах или дизайне исследования. Заявка на регистрацию исследования была подана в апреле 2015 года.На все запросы из DRKS были даны ответы до 31 ^-го августа 2015 года, за исключением запланированной даты включения первого пациента (первого пациента), которая была правильной в реестре DRKS 1 ^-го декабря 2015 года. Подтверждение регистрации произошло 4 ^-го декабря 2015 года. Первый пациент был отобран и рандомизирован в исследование 20 ^-го октября 2015 года. До 4 ^-го декабря 2015 года восемь пациентов были рандомизированы в исследование. Авторы подтверждают, что все текущие и связанные испытания этого препарата / вмешательства зарегистрированы.

Критерии включения / исключения

Все пациенты в возрасте 18 лет и старше, которым была назначена плановая операция на верхних отделах брюшной полости (включая хирургические вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, гепатобилиарной, сосудистой и других областей) посредством лапаротомии по средней линии с показанием для ЭДА, были проверены на соответствие критериям. Ректальные операции были исключены из-за частой потребности в установке стомы, которая создает разрез брюшной полости, недоступный для катетера CWI. Кроме того, пациенты с хронической болью и / или регулярным потреблением опиоидных анальгетиков были исключены из-за возможного смешения.Пациенты, не способные ходить без посторонней помощи, не принимались, так как послеоперационная подвижность у этих пациентов не могла быть оценена. Другими критериями исключения были противопоказание для EDA или CWI, запланированная установка стомы, беременность или кормление грудью и участие в другом интервенционном испытании, которое помешало вмешательству или конечной точке этого испытания. Были включены только пациенты, способные понять характер и все соответствующие аспекты исследования, включая цели, методы, риски и индивидуальные последствия этого исследования, которые предоставили письменное информированное согласие.

Рандомизация и ослепление

Чтобы достичь сопоставимых групп вмешательства для известных и неизвестных факторов риска, пациенты были случайным образом распределены по двум группам лечения с помощью randomizer.at, веб-инструмента из университета Граца (Randomizer, Медицинский университет Граца, Институт медицинской информатики, Статистика и документация (IMI)). Реализована блочная рандомизация с длиной блока четыре. Рандомизация проводилась по блокам (с перестановкой блоков) за день до или в день операции в Учебном центре отделения общей, висцеральной и трансплантационной хирургии ответственной медсестрой-исследователем.Ослепление пациентов, анестезиологов и специалистов по оценке результатов вмешательства не было осуществлено, так как введение эпидурального катетера выполняется, когда пациент находится в сознании. Более того, разница между CWI и EDA будет очевидна для пациентов и наблюдателей после операции. Учитывая пилотный аспект этого исследования и объективный характер большинства конечных точек, неслепой дизайн исследования казался оправданным.

Пробное вмешательство и контрольная группа

Пациенты в группе вмешательства получили катетер CWI, который был размещен надфасциально в операционном поле лапаротомии по средней линии в конце операции после закрытия брюшной фасции и до закрытия подкожной клетчатки и кожи.Катетер покрыл всю длину разреза (S1 и S2 рис.). При необходимости использовали более одного катетера. Использовали катетер CWI (On-Q® PainBuster®, B.Braun, Melsungen, Германия) с 0,2% изобаром ропивакаина при 5 мл / ч в течение 3 дней, подключенный к эластомерному насосу, непрерывно выпускающему местный анестетик.

В контрольной группе пациенты получали EDA грудного отдела (Perifix®Komplett, Fa. B.Braun Melsungen) во время предоперационной индукции анестезии при Th 7/8 для процедур на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной хирургии или Th 8/9 для хирургии поджелудочной железы в соответствии с внутренним стандартные рабочие процедуры.Катетер вводили на 5–6 см в эпидуральное пространство. В качестве тестовой дозы вводили 5 мл 2% лидокаина, чтобы исключить интратекальное введение. Перед хирургическим разрезом вводили 10 мл 0,5% ропивакаина с добавлением 4 мл суфента® эпидурально (20 мкг суфентанила) в качестве нагрузочной дозы для облегчения эпидуральной анальгезии. Для поддержания эпидуральной анальгезии во время операции применялась непрерывная инфузия 0,2% ропивакаина 8 мл / ч до закрытия кожи. В послеоперационном периоде ЭДА была достигнута с помощью ропивакаина 0.2% с суфентанилом со скоростью 6-10 мл / ч в течение 3 дней по следующей схеме: в 1 день после операции вводили 0,5 мкг / мл, на 2 день дозу суфентанила снижали до 0,25 мкг / мл. С 3-го дня давали 0,2% ропивакаин без дополнительного суфентанила.

Все пациенты ежедневно осматривались в специализированной службе острой боли. Врач и медсестра осмотрят сторону прокола на предмет признаков инфекции или вывиха катетера. Во время каждого посещения оценивался уровень боли в состоянии покоя и во время движения, а также проверялись ощущения холода, чтобы подтвердить достаточный контроль боли.Кроме того, все пациенты были обследованы на неврологический дефицит, включая оценку мышечного тонуса и силы.

Периоперационные стандарты

Ушивание брюшной раны было выполнено стандартным способом с использованием техники мелких швов ²⁹ с помощью непрерывного шва с Monomax® (Fa. B. Braun Melsungen, Германия). В обеих группах подкожные дренажи не устанавливались, за исключением CWI в группе вмешательства. Общее послеоперационное ведение пациентов в обеих группах вмешательства проводилось идентично в соответствии со стандартами больницы.

Оба катетера, CWI и EDA должны были быть удалены на третий послеоперационный день. В обеих группах пациенты получали стандартизированное дополнительное обезболивающее с фиксированной дозой метамизола 1 г четыре раза в день и внутривенным введением оксикодона 5 мг каждые 4 часа по мере необходимости. В случае неэффективности лечения, определяемой как неконтролируемая боль по числовой шкале ≥5, несмотря на вышеупомянутый режим лечения, назначают системный оксикодон (1 мг / мл) PCA без исходной скорости, 1,5 мг оксцикодона болюсно в течение 3 минут и 20 — начался минутный перерыв.Другие анальгетики обычно не применялись.

Показатели и оценка результатов

Оценщиками результатов были медсестры-исследователи и врачи клинического исследовательского центра отделения хирургии. Боль оценивалась нашей межпрофессиональной командой специалистов по острой боли. Все оценщики результатов были независимыми от исследовательской группы и были хорошо обучены перед началом исследования. Были оценены следующие показатели послеоперационного исхода, и после начала исследования изменений в показателях исхода не произошло:

1. А . Оценка осуществимости исследования
   1. 1. Проведен набор n = 70 пациентов в течение 6 месяцев
   2. 2. Возможность оценки послеоперационной подвижности пациентов с помощью цифрового шагомера (OMRON Walking style Pro 2.0, OMRON Medizintechnik Handelsgesellschaft mbH Mannheim, Германия), установленного на правой бедренной кости пациента с помощью лейкопластыря, в конце операции не менее двух третей. всех пациентов. В течение первых трех послеоперационных дней измеряли расстояние (в метрах) и количество шагов.
2. В . Оценка результатов, связанных с анальгезией
   1. 3. Оценка боли в покое и во время движения, регистрируемая на 1-3 день после операции с помощью числовой шкалы оценок (NRS).
   2. 4. Объем системного потребления опиоидов в обеих группах в течение первых 3 послеоперационных дней в эквивалентах морфина. Для сравнения различных опиоидов применялись следующие правила: a.) 1 мг оксикодона внутривенно. равняется 1,3 мг морфина в / в, б) 1 мг оксикодона перорально равняется 0.5 мг морфина в / в, в) для преобразования эпидуральных опиоидов в в / в. опиоиды мы предположили, что 1 мг суфентанила эпидурально соответствует 1 мг суфентанила внутривенно. что, в свою очередь, равно 0,001 мг морфина в / в. на основе исследований Miguel et al. [20] и Taverne et al. [21]. Расчет потребления опиоидов в EDA является спорным, и некоторые авторы продемонстрировали клиническое преимущество эпидуральной инфузии над внутривенной инфузией. инфузия с более низкими дозами необходима через эпидуральную анестезию [22]. Однако последний эффект не имеет значения после первых нескольких часов после операции [20,22].Для непрерывного EPA (≥48 часов), использованного в нашем исследовании, преобразование эпидуральных доз в в / в. дозы в соотношении 1: 1 представляется оправданным [23].
   3. 5. Частота неудач лечения, определяемая как неконтролируемая боль по числовой шкале ≥5, несмотря на рандомизированный режим лечения с необходимостью в / в. PCA (см. Выше).
   4. 6. Продолжительность терапии EDA / CWI (в днях).
   5. 7. Продолжительность предоперационной индукции анестезии и продолжительность операции (в минутах).
   6. 8. Продолжительность пребывания в стационаре (в днях)
   7. 9.Время до первого отхождения газов / дефекации.
3. С . Конечные точки заболеваемости
   1. 10. Общая послеоперационная заболеваемость пациентов в исследовании оценивалась на основе комплексного индекса осложнений (CCI) [24,25].
4. D . Параметры безопасности
   1. 11. Частота и тяжесть серьезных нежелательных явлений (SAE).
   2. 12. Частота катетерных осложнений в обеих группах.В группе EDA оценивалась частота катетерных инфекций, смещения, нейроаксиальной гематомы, кровотечения в позвоночный канал, подтвержденного МРТ и / или компьютерной томографией. В группе CWI применялась частота хирургической побочной инфекции (SSI) в соответствии с определением Центра по контролю и профилактике заболеваний [26].

Описание пробных посещений

Демографические и исходные данные были задокументированы во время визита 1. Пациенты были рандомизированы за день до или в день операции (визит 2).Интраоперационные параметры регистрировались во время визита 2. Пациенты были запланированы для клинического наблюдения на 1, 2, 3, 7 и 30–35 день после операции (визит 3–7) для оценки послеоперационных результатов и СНЯ. Пункты, оцениваемые во время посещений, перечислены в Таблице 1.

Статистический анализ

Формальный расчет размера выборки не производился, так как это было пилотное исследование. Тем не менее, 60 пациентов (30 пациентов в каждой группе) были сочтены необходимыми для того, чтобы сделать обоснованные выводы о показателях набора, получить предварительные данные шагомера и подтвердить ожидаемый средний CCI примерно 20 в нашей смешанной когорте пациентов, как сообщалось ранее для пациентов. перенесенная панкреатодуоденэктомия (20.9 (0–29,6)) [25,27]. После рандомизации ожидалось количество выбывших из исследования 10 пациентов (по 5 в каждой группе исследования), что привело к общему количеству набора в 70 пациентов.

Поскольку это было пилотное испытание без подтверждающего характера, первичная конечная точка не была определена, и все анализы были строго исследовательскими. Мы описываем наши данные как медианные значения вместе с минимальными и максимальными значениями для порядковых или непрерывных, а также относительных и абсолютных частот для категориальных конечных точек, стратифицированных для групп лечения.Мы использовали непараметрические методы оценки, поскольку результаты либо распределены по порядку, либо, в случае непрерывных результатов, потому что наше пилотное испытание имеет небольшой размер выборки и нельзя предполагать нормальность. Далее мы сообщаем о шансах Вилкоксона-Манна-Уитни (WMWodds) и их доверительных интервалах, которые обсуждались Франклином Декстером в качестве средства оценки эффекта [28]. Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.4.

Участие пациентов и общественности

Пациенты и общественность не принимали участия в разработке протокола.

Результаты

Набор

Все последовательные пациенты, которым была назначена операция в отделении общей, висцеральной и трансплантационной хирургии больницы Гейдельбергского университета, были проверены на соответствие критериям. В период с 20 октября ^-го , 2015 г. по 15 декабря ^-го , 2016 (14 месяцев) 846 пациентов были обследованы на соответствие критериям отбора, из которых 71 пациент был случайным образом отнесен к CWI (n = 36) или EDA (n = 35) (Рис. ). В общей сложности 9 пациентов были исключены из пилотного исследования после рандомизации либо потому, что не выполнялась срединная лапаротомия (L-разрез (n = 2), лапароскопия (n = 4)), либо не было показано обезболивание с помощью CWI или EDA из-за короткое время операции (n = 1) или информированное согласие было отозвано (n = 2).Эти пациенты распределялись между двумя группами, как показано в таблице S2. От этих пациентов не было получено данных о посещениях после хирургической процедуры и, в частности, данные шагомера не были взяты для анализа. Таким образом, популяция этого пилотного исследования состояла из 71 пациента, из которых результаты могли быть измерены для 62 пациентов (31 пациент в каждой группе).

Характеристики пациента

Базовые признаки не выявили различий между двумя исследуемыми группами (Таблица 2).В исследование было включено больше мужчин (68,3%), чем женщин, средний возраст 61,6 ± 12,4 года. У большинства пациентов наблюдались легкие или тяжелые системные сопутствующие заболевания, указанные в классификации физического состояния Американского общества анестезиологов (оценка ASA) II (66,1%) и III (32,3%). В частности, у 17,7% участников исследования были сердечные заболевания, а у 22,6% — сопутствующие заболевания легких. Наиболее частыми показаниями к операции были заболевания поджелудочной железы (56,5%) и верхних отделов желудочно-кишечного тракта (22,6%). Один пациент, которому планировалась операция на верхних отделах брюшной полости, в конечном итоге перенес колоректальную операцию, но не был исключен из анализа ITT.

Оценка результатов исследования

Как указывалось выше, потребовалось 14 месяцев для включения запланированного количества 70 пациентов (5 пациентов в месяц). Таким образом, наша цель набрать 70 пациентов за 6 месяцев (11,7 пациентов в месяц) не была достигнута. Однако второй параметр выполнимости (измерение послеоперационной мобилизации с помощью шагомера у ≥ 2/3 пациентов) был успешно выполнен, поскольку 44 пациента из 62 в группе ITT получили шагомеры и считывание данных.Причины неудач были (n = 4 утерянных шагомера, n = 7 неудачная запись данных, n = 7 отсутствие шагомера после операции). Шаги и расстояние, пройденные пациентами в первые послеоперационные дни, не различались между группами при исследовательском анализе (таблица 3). Количество шагов увеличивалось ежедневно с первого послеоперационного дня до третьего послеоперационного дня в обеих группах (таблица 3).

Оценка исходов, связанных с анальгезией

Исследовательский анализ средней оценки боли в покое в течение первых трех послеоперационных дней в соответствии с NRS не выявил различий между двумя группами (таблица 3).Медиана (минимальная; максимальная) оценка боли во время движения была ниже при EDA, чем при CWI, только в первый послеоперационный день, но не отличалась на второй или третий послеоперационный день (таблица 3).

Общий объем потребления опиоидов (включая эпидуральное введение суфентанила в эквивалентах морфина) в течение первых трех послеоперационных дней был ниже при исследовательском анализе в группе CWI, чем в группе EDA, которая получала непрерывную инфузию ропивакаина плюс суфентанил (медиана (мин; макс) EDA: 216 (15; 429) мг vs.CWI: 102 (0; 318) мг; Коэффициенты Уилкоксона-Манна-Уитни (WMWodds): 3,35 ДИ [1,85; 8.19]).

Неудача лечения, определяемая как неконтролируемая боль, несмотря на рандомизированный режим лечения с числовой шкалой ≥5 с необходимостью установки внутривенного введения. PCA произошел у 3 пациентов в группе EDA и у 4 пациентов в группе CWI. Дополнительные PCA могут быть реализованы по усмотрению лечащего врача. Таким образом, общее количество размещений PCA было высоким в обеих группах: семь из 31 пациента в группе EDA получили PCA (23%).Причины: боль (n = 3), неудачное введение EDA (n = 3) или вывих катетера (n = 1). Из 31 пациента в группе CWI 22 получили в / в. PCA (71%) из-за боли (n = 8), утечки местного анестетика из раны (n = 1), неудачного введения CWI (n = 2) или после релапаротомии (n = 1). Еще 10 пациентов прошли «профилактическую» АКП в палате восстановления в день операции, когда врачи палаты восстановления, не знакомые с протоколом исследования, предположили, что CWI может в будущем неадекватно контролировать боль, несмотря на то, что пациенты сообщали об адекватных оценках боли при восстановлении. комната только с CWI.

Исследовательский анализ показал, что терапия болевым катетером была значительно дольше с EDA, чем с CWI, медиана (мин; макс) EDA: 4 (0; 9) дней по сравнению с CWI: 2 (0; 5) дней, WMWodds: 2,95 [1,57; 7,46 ]). Катетеры были удалены преждевременно (до 3-го дня после операции (POD)) в 11 и 4 случаях в группах CWI и EDA соответственно.

Продолжительность предоперационной индукции анестезии была короче (около 17 минут) с CWI по сравнению с EDA, которые вводили во время индукции анестезии (Таблица 3).Однако средняя (минимальная; максимальная) продолжительность операции не различалась между двумя группами (таблица 3), хотя CWI были установлены во время операции, непосредственно после закрытия фасции. Аналогичным образом, продолжительность пребывания в больнице и время до первого опорожнения кишечника не различались в обеих группах (Таблица 3).

Конечные точки заболеваемости

Исследовательский анализ CCI не выявил различий между группами (EDA 21 (0; 60,8) против CWI 15 (0; 59) WMWodds: 1,31 [0,73; 2,47]) с общим CCI 19.8 +/- 15,7 и отдельные баллы от 0 до 60,8. В целом, 13 серьезных осложнений (определяемых как Clavien Dindo> II) возникли у 10 пациентов (EDA: 6, CWI: 7).

Анализ безопасности

Анализ безопасности с точки зрения SAE не выявил разницы между группами. В целом у шести пациентов было 17 СНЯ, из них десять — в группе EDA и семь SAE — в группе CWI. Три СНЯ у пациентов с ЭДА были классифицированы как потенциально связанные с вмешательством (падение из-за гипотензии с серьезными травмами лица, уросепсис, связанный с длительным использованием постоянного мочевого катетера, и временный неврологический дефицит нижней конечности).Никаких SAE не было связано с использованием CWI.

Что касается осложнений, связанных с катетером, три пациента в группе EDA страдали парестезией, у одного был фокальный моторный дефицит, у одного была поверхностная гематома на стороне прокола, у одного была боль на стороне прокола после нескольких проколов и у одного была гипотензия. В группе CWI не было зарегистрировано осложнений, связанных с катетером. Только одна поверхностная инфекция области хирургического вмешательства произошла в группе EDA и ни разу в группе CWI.

Обсуждение

Основными целями нашего пилотного исследования были информирование о принятии решения о том, проводить ли подтверждающее испытание, сравнивающее EDA с CWI в многоцентровой среде, и информирование о дизайне такого потенциального испытания.С этой целью 70 пациентов, перенесших плановую открытую операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, были случайным образом распределены на эпидуральную анальгезию (EDA) или непрерывную инфильтрацию раны (CWI) в пилотном исследовании безболезненного лечения и прошли широкий набор исследовательских оценок результатов, включая осуществимость исследования, безопасность и др. конечные точки, связанные с заболеваемостью и анальгезией. Набор персонала занял больше времени, чем ожидалось (14 месяцев вместо 6 месяцев). Послеоперационная подвижность была успешно измерена с помощью шагомеров и не показала различий между двумя группами при исследовательском анализе.Аналогичным образом в исследовании была успешно проведена оценка заболеваемости с помощью комплексного индекса осложнений, оценки боли и безопасности.

Ценная информация может быть получена из результатов пилотного исследования «PAINLESS Pilot» для многоцентрового РКИ, сравнивающего EDA и CWI после хирургического вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что подтверждает важность пилотных исследований для планирования высококачественных исследований в хирургии [29]. Хотя было установлено, что анальгетический потенциал CWI сравним с EDA [5], ни одно высококачественное исследование еще не сравнивало два метода в отношении их влияния на послеоперационную заболеваемость.Хотя, с одной стороны, общие результаты требуют более масштабного многоцентрового исследования, с другой стороны, мы столкнулись с рядом проблем, которые необходимо будет решить в будущих исследованиях.

Во-первых, набор участников в наше исследование был трудным, и только 71 из 555 подходящих пациентов были рандомизированы в течение 14-месячного периода. Это меньше, чем сообщалось в других РКИ [5,15,30]. Причины могут частично отражать специфику нашего центра, так как 156 пациентов были исключены из-за вмешательства в исследование.Однако большинство пациентов (n = 312) отказались от участия. В нашем испытании набор пациентов в мультидисциплинарные бригады был затруднен, поскольку не все медицинские работники были убеждены в клинической уравновешенности двух вмешательств, причем некоторые предпочитали CWI, а другие EDA по индивидуальному мнению. Следовательно, до операции пациенты неоднократно получали противоречивую информацию, что приводило к отсутствию информированного согласия. Поскольку обезболивание затрагивает множество заинтересованных сторон (пациентов, анестезиологов, хирургов, медсестер, бригады обезболивающих и т. Д.), Для успешного проведения будущих исследований представляется жизненно важным достаточное обучение и образование всех членов команды.

Во-вторых, на основе предварительных данных нашего пилотного исследования потребуется размер выборки примерно 712 пациентов, чтобы обнаружить наблюдаемую среднюю разницу CCI между EDA и CWI при применении двустороннего t-критерия с мощностью 80% и выбранный уровень значимости 5% (двухвыборочный t-критерий, рассчитанный с помощью PASS). Следовательно, в будущем многоцентровом исследовании 10 центров смогут набрать необходимое количество пациентов примерно за 15 месяцев.

В-третьих, отсутствие достаточной информации и обучения, вероятно, объясняет две другие проблемы, с которыми мы столкнулись во время нашего пилотного исследования, а именно высокую частоту «профилактических» размещений PCA в палате восстановления в группе CWI и потерю шагомеров примерно у одной трети пациентов. .«Профилактическое» размещение имело место, когда врачи палаты восстановления, не знакомые с протоколом исследования, предполагали потенциальный неадекватный контроль боли в будущем с помощью CWI, несмотря на то, что пациенты сообщали об адекватных оценках боли в палате восстановления только с CWI. Точно так же шагомеры часто снимались медперсоналом, не знакомым со спецификой нашего исследования. Браслеты для шагомера, вместо того, чтобы прикреплять шагомер к бедру пациента с помощью липкой ленты, могли бы обойти эту проблему в будущих испытаниях.

В-четвертых, как и в предыдущих исследованиях, CWI не уступал EDA в контроле боли при исследовательском анализе [5], за исключением боли во время движения в первый послеоперационный день. Последнее кажется незначительным с клинической точки зрения, поскольку разница менее чем в два балла по числовой шкале оценки считается клинически несущественной при исследовании боли, а спасительное применение обезболивания легко возможно. Подобно нашим результатам, недавнее РКИ, сравнивающее EDA и CWI в колоректальной хирургии, сообщило только о временном превосходном анальгетическом эффекте EDA в первый послеоперационный день [31].Однако интерпретации данных о боли в нашем исследовании препятствует высокий уровень использования PCA в группе EDA и особенно в группе CWI. Частота PCA в группе EDA была выше, чем обычно сообщается в литературе [32], и может быть связано с предыдущей переоценкой надежности EDA [33,34] и может частично объяснять предыдущие результаты, которые показали неадекватное послеоперационное обезболивание [ 13]. Учитывая, что общий объем потребления опиоидов был ниже в группе CWI, высокий уровень применения PCA в группе CWI не может быть объяснен неадекватным контролем боли.Как указывалось выше, некоторые PCA были помещены в палату выздоровления с профилактической целью, и эта проблема могла быть решена путем улучшения подготовки исследовательского персонала. Наконец, гендерные различия между двумя группами могут объяснить различия в восприятии боли [35], поэтому в будущих исследованиях следует применять стратификацию по полу.

В-пятых, несколько катетеров CWI также были удалены раньше (и установлен PCA) из-за утечки местных анестетиков из раны. Эта проблема была вызвана подкожным размещением катетера, относительно высокой скоростью потока CWI в нашем исследовании по сравнению с предыдущими исследованиями [5,15] и отсутствием подкожного жира у пациентов с кахектической опухолью.Следовательно, в будущих исследованиях положение катетера может быть изменено на предбрюшинное. В то время, когда мы планировали наше исследование, оптимальное положение катетера для CWI в абдоминальной хирургии было неясным, и доступные результаты показали, что положение катетера не влияет на обезболивающий эффект [5]. Между тем, метаанализ показывает, что положения предбрюшинного катетера для CWI превосходят подкожные положения с точки зрения контроля боли [15]. Таким образом, предбрюшинное положение кажется оправданным в будущих исследованиях.

Сила и ограничения

Наше пилотное исследование установило возможность измерения CCI [24,25] в рандомизированном исследовании, сравнивающем EDA и CWI. Наши предварительные данные подтверждают баллы CCI в сопоставимых популяциях пациентов [25,36]. CCI кажется подходящей конечной точкой для сравнения послеоперационных осложнений, поскольку он охватывает все осложнения, а не сосредотачивается на одном осложнении, как это делалось в предыдущих исследованиях, сравнивающих методы обезболивания [8,37].Поскольку CCI основана на установленной классификации осложнений Dindo-Clavien, ее оценка является объективной и не зависит от дизайна неслепого исследования. Наконец, шагомеры кажутся многообещающим инструментом для оценки послеоперационной подвижности. Они позволяют стандартизировать и объективно считывать данные и могут обойти проблемы, связанные с оценками мобильности или анкетами. Ранняя мобилизация является важным компонентом протокола клинической помощи при ускоренном восстановлении после операции (ERAS) [17] и основополагающим для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [38].

Ограничением нашего исследования был неслепой дизайн исследования. Ослепление процедур EDA и CWI потребует значительных усилий. Катетеры EDA устанавливаются, когда пациент бодрствует, что делает ослепление непрактичным. Потенциальным способом ослепления может быть установка фиктивных катетеров EDA или CWI. Однако это не только вызывает этические опасения, но и противоречит прагматическому характеру исследования, так как оно предполагает искусственное вмешательство с двумя катетерами у каждого пациента. Более того, до сих пор неясно, действительно ли такие ослепляющие меры снижают эффективность и систематическую ошибку обнаружения [39].Хотя мы пытались компенсировать потенциальную ошибку в отчетности, выбирая объективные показатели результатов, такие как CCI или данные шагомера, мы не можем исключить систематическую ошибку обнаружения для более субъективных показателей результатов, таких как боль.

Безопасность

Было крайне важно установить, что CWI не причиняет никакого потенциального вреда пациентам. Хотя общая послеоперационная заболеваемость в группе CWI, оцененная с помощью CCI, SAE, частота катетерных осложнений и хирургических побочных инфекций не различалась в двух группах, частота SAE в группе EDA была высокой.Это согласуется с недавними сообщениями, которые пролили более критический свет на побочные эффекты, связанные с EDA [13,40].

Как и ожидалось, продолжительность индукции анестезии была короче с CWI в нашем исследовании, что является важным экономическим преимуществом для нашей системы здравоохранения по сравнению с EDA. Это подтверждает недавние исследования, которые выявили высокие затраты, связанные с EDA [7].

Заключение

Наши результаты подтверждают растущее признание CWI как полезного и безопасного метода в рамках мультимодального подхода к послеоперационному лечению боли [15].Основываясь на результатах нашего пилотного исследования, большое многоцентровое РКИ, сравнивающее CWI и EDA с точки зрения послеоперационных осложнений, боли и подвижности, кажется возможным. Как указано выше, для решения проблем, выявленных в нашем пилотном исследовании, необходимо внести несколько изменений в дизайн исследования.

Список литературы

1. 1. Перкинс Ф.М., Кехлет Х. Хроническая боль как результат операции. Обзор прогностических факторов. Анестезиология. 2000; 93: 1123–1133. pmid: 11020770
2. 2.Кехлет H, Уилмор DW. Мультимодальные стратегии для улучшения хирургического результата. Am J Surg. 2002. 183: 630–641. pmid: 120
3. 3. Laubenthal H, Neugebauer E. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) e.V .; 2009.
4. 4. Саликат Дж. Х., Йео Э. К., Беннетт М. Х. Эпидуральная анальгезия в сравнении с контролируемой пациентом внутривенной анальгезией при боли после внутрибрюшной хирургии у взрослых.Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 8: CD010434. pmid: 30161292
5. 5. Ventham NT, Hughes M, O’Neill S, Johns N, Brady RR, Wigmore SJ. Систематический обзор и метаанализ непрерывной инфильтрации раны местным анестетиком в сравнении с эпидуральной анальгезией при послеоперационной боли после абдоминальной хирургии. Br J Surg. 2013; 100: 1280–1289. pmid: 24244968
6. 6. Дункан Ф. Проспективное обсервационное исследование послеоперационной эпидуральной анальгезии при обширной абдоминальной хирургии.J Clin Nurs. 2011; 20: 1870–1879. pmid: 21615577
7. 7. Бабазаде Р., Саасух В., Нейлор А.Дж., Макарова Н., Удех К.И., Туран А. и др. Экономическая эффективность эпидуральной, контролируемой пациентом внутривенной опиоидной анальгезии или инфильтрации поперечной мышцы живота липосомальным бупивакаином для послеоперационного обезболивания. Дж. Клин Анест. 2018; 53: 56–63. pmid: 30326379
8. 8. Лю СС, Ву Кл. Влияние послеоперационной анальгезии на основные послеоперационные осложнения: систематическое обновление данных.Anesth Analg. 2007. 104: 689–702. pmid: 17312231
9. 9. Бардиа А., Суд А., Махмуд Ф., Орхурху В., Мюллер А., Монтеалегре-Гальегос М. и др. Комбинированная эпидурально-общая анестезия и только общая анестезия для планового восстановления аневризмы брюшной аорты. JAMA Surg. 2016; 151: 1116–1123. pmid: 27603002
10. 10. Поппинг Д.М., Элия Н., Ван Акен Х.К., Маррет Э., Шуг С.А., Кранке П. и др. Влияние эпидуральной анальгезии на смертность и заболеваемость после операции: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Ann Surg. 2014; 259: 1056–1067. pmid: 24096762
11. 11. Роджерс А., Уокер Н., Шуг С., Макки А., Кехлет Н., ван Зундерт А. и др. Снижение послеоперационной смертности и заболеваемости с помощью эпидуральной или спинальной анестезии: результаты обзора рандомизированных исследований. BMJ. 2000; 321: 1493. pmid: 11118174
12. 12. Панусис П., Хеллер А.Р., Кох Т., Литц Р.Дж. Концентрации эпидурального ропивакаина для интраоперационной анальгезии во время обширных операций на верхних отделах брюшной полости: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование.Anesth Analg. 2009; 108: 1971–1976. pmid: 134
13. 13. Kooij FO, Schlack WS, Preckel B, Hollmann MW. Улучшает ли результат региональная анальгезия при обширном хирургическом вмешательстве? Сосредоточьтесь на эпидуральной анальгезии. Anesth Analg. 2014; 119: 740–744. pmid: 25137006
14. 14. Revie EJ, McKeown DW, Wilson JA, Garden OJ, Wigmore SJ. Рандомизированное клиническое испытание местной инфильтрации плюс контролируемая пациентом опиатная анальгезия по сравнению с эпидуральной анальгезией после операции резекции печени. Е.П.Б. (Оксфорд).2012; 14: 611–618. pmid: 22882198
15. 15. Mungroop TH, Bond MJ, Lirk P, Busch OR, Hollmann MW, Veelo DP и др. Предбрюшинные или подкожные ранние катетеры как альтернатива эпидуральной анальгезии в абдоминальной хирургии: систематический обзор и метаанализ. Ann Surg. 2018. pmid: 29781846
16. 16. Weiss R, Pöpping DM. Остается ли эпидуральная анальгезия жизнеспособным вариантом для ускоренного восстановления после абдоминальной хирургии? Curr Opin Anaesthesiol. 2018; 31: 622–629. pmid: 299

17. 17.Рекомендации Общества ERAS. В кн .: Эпохи [Интернет]. [цитировано 4 декабря 2018 г.]. Доступно: http://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines/
18. 18. McCulloch P, Altman DG, Campbell WB, Flum DR, Glasziou P, Marshall JC и др. Никаких хирургических инноваций без оценки: рекомендации IDEAL. Ланцет. 2009. 374: 1105–1112. pmid: 19782876
19. 19. Шульц К.Ф., Альтман Д.Г., Мохер Д. КОНСОРТ Заявление 2010 г .: Обновленное руководство по отчетности о параллельных групповых рандомизированных исследованиях.Ann Intern Med. 2010. 152: 726–732. pmid: 20335313
20. 20. Мигель Р., Барлоу И., Моррелл М., Шарф Дж., Сануси Д., Фу Э. Проспективное рандомизированное двойное слепое сравнение эпидуральных и внутривенных инфузий суфентанила. Анестезиология. 1994; 81: 346–352; обсуждение 25A-26A. pmid: 8053584
21. 21. Taverne RHT, Ionescu TI, Nuyten STM. Сравнительная фармакокинетика абсорбции и распределения суфентанила для внутривенного и эпидурального введения при обширной абдоминальной хирургии. Clin Pharmacokinet.1992; 23: 231–237. pmid: 1387351
22. 22. Geller E, Chrubasik J, Graf R, Chrubasik S, Schulte-Mönting J. Рандомизированное двойное слепое сравнение эпидуральной анальгезии суфентанила с внутривенным суфентанилом или эпидуральной фентаниловой аналгезией после обширной абдоминальной хирургии. Anesth Analg. 1993; 76: 1243–1250. pmid: 8498661
23. 23. Ionescu TI, Taverne RH, Houweling PL, Drost RH, Nuijten S, Van Rossum J. Фармакокинетическое исследование экстрадуральной и интратекальной анестезии суфентанилом при обширных операциях.Br J Anaesth. 1991; 66: 458–464. pmid: 1827340
24. 24. Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien P-A. Комплексный индекс осложнений: новая непрерывная шкала для измерения хирургической заболеваемости. Ann Surg. 2013; 258: 1–7. pmid: 23728278
25. 25. Slankamenac K, Nederlof N, Pessaux P, de Jonge J, Wijnhoven BPL, Breitenstein S, et al. Комплексный индекс осложнений: новая и более чувствительная конечная точка для оценки результатов и уменьшения размера выборки в рандомизированных контролируемых исследованиях.Ann Surg. 2014; 260: 757–762; обсуждение 762–763. pmid: 25379846
26. 26. Манграм А.Дж., Хоран Т.С., Пирсон М.Л., Сильвер LC, Джарвис В.Р. Руководство по предотвращению инфицирования места операции, 1999. Консультативный комитет по практике инфекционного контроля Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Am J Infect Control. 1999; 27: 97–132; викторина 133–134; обсуждение 96. pmid: 10196487
27. 27. Пробст П., Халлер С., Брукнер Т., Ульрих А., Штробель О., Хакерт Т. и др. Проспективное исследование для оценки прогностической ценности различных оценок питания при хирургии поджелудочной железы (NURIMAS Pancreas).Br J Surg. 2017; 104: 1053–1062. pmid: 28369809
28. 28. Тест Декстера Ф. Вилкоксона-Манна-Уитни, используемый для данных, которые не имеют нормального распределения. Anesth Analg. 2013; 117: 537–538. pmid: 23966647
29. 29. Крейг П., Дьеп П., Макинтайр С., Мичи С., Назарет И., Петтикрю М. Разработка и оценка комплексных вмешательств: новое руководство Совета по медицинским исследованиям. Int J Nurs Stud. 2013; 50: 587–592. pmid: 23159157
30. 30. Белл Р., Уорд Д., Джеффри Дж., Тугуд Г.Дж., Лодж Дж.П.А., Рао К. и др.Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эпидуральную анальгезию с непрерывной инфильтрацией местного анестетика через катетер в брюшной ране при открытой резекции печени. Ann Surg. 2018. pmid: 30080727
31. 31. Муавад Н.Дж., Лейхтл С.В., Каутзанис С., Велч К., Винтер С., Лампман Р. и др. Контроль боли с помощью непрерывной инфузии катетеров для предбрюшинной раны по сравнению с непрерывной эпидуральной анальгезией в хирургии толстой кишки и прямой кишки: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Surg. 2018; 215: 570–576. pmid: 28688514
32. 32.Aloia TA, Kim BJ, Segraves-Chun YS, Cata JP, Truty MJ, Shi Q и др. Рандомизированное контролируемое испытание послеоперационной торакальной эпидуральной анальгезии по сравнению с внутривенной анальгезией, контролируемой пациентом, после обширной гепатопанкреатобилиарной хирургии. Ann Surg. 2017; 266: 545–554. pmid: 28746153
33. 33. Лю СС, Ву Кл. Влияние анальгетической техники на послеоперационные результаты, сообщаемые пациентами, включая анальгезию: систематический обзор. Anesth Analg. 2007; 105: 789–808. pmid: 17717242
34. 34.Werawatganon T, Charuluxanun S. Контролируемая пациентом внутривенная опиоидная анальгезия по сравнению с непрерывной эпидуральной анальгезией при боли после внутрибрюшной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005; CD004088. pmid: 15674928
35. 35. Бартли Э.Дж., Филлингим РБ. Половые различия в боли: краткий обзор клинических и экспериментальных данных. Br J Anaesth. 2013; 111: 52–58. pmid: 237
36. 36. Slankamenac K, Slankamenac M, Schlegel A, Nocito A, Rickenbacher A, Clavien P-A и др.Влияние послеоперационных осложнений на повторную госпитализацию и долгосрочную выживаемость пациентов после операции по поводу колоректального рака. Int J Colorectal Dis. 2017; 32: 805–811. pmid: 28411352
37. 37. Баллантайн Дж. К., Карр Д. Б., ДеФерранти С., Суарес Т., Лау Дж., Чалмерс Т.С. и др. Сравнительные эффекты послеоперационной анальгетической терапии на легочные исходы: кумулятивный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Anesth Analg. 1998. 86: 598–612. pmid:

    24

38. 38. AWMF.S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 003/001; 2009.
39. 39. Пробст П., Груммих К., Хегер П., Зашке С., Кнебель П., Ульрих А. и др. Ослепление в рандомизированных контролируемых исследованиях в общей и абдоминальной хирургии: протокол систематического обзора и эмпирического исследования. Syst Rev.2016; 5: 48. pmid: 27012940
40. 40. Cook TM, Counsell D, Wildsmith J. a. W, Третий национальный аудиторский проект Королевского колледжа анестезиологов. Основные осложнения центральной нейроаксиальной блокады: отчет о Третьем национальном аудиторском проекте Королевского колледжа анестезиологов.Br J Anaesth. 2009. 102: 179–190. pmid: 127

Систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Предпосылки . Как эффективно контролировать послеоперационную боль пациентов, чрезвычайно важно для клиницистов. Блок Transversus abdominis plane (TAP) — это новый метод обезболивания, который, как сообщается, значительно снижает послеоперационную боль. Тем не менее, во многих областях все еще существует феномен, когда хирурги используют инфильтрацию раны (WI) с обычными местными анестетиками (не липосомными анестетиками) в качестве основного средства для уменьшения послеоперационной боли из-за традиционной мудрости или удобства.Здесь мы сравнили обезболивающую эффективность двух разных методов, чтобы определить, какой из них больше подходит для взрослых пациентов. Материалы и методы . Был проведен систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих ТАР-блок и WI без липосомных анестетиков у взрослых пациентов. Был проведен обширный поиск в часто используемых базах данных. Основными результатами были оценка послеоперационной боли в различных ситуациях (в состоянии покоя или во время движения) и время до первого применения спасательных анальгетиков.Вторичными исходами были частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и оценка удовлетворенности пациентов. Результатов . Пятнадцать исследований с 983 участниками соответствовали критериям включения и были включены в настоящее исследование. Неоднородность окончательного анализа в отношении оценки боли была от низкой до умеренной. Основные результаты анализа чувствительности были стабильными. WI имел тот же обезболивающий эффект, что и TAP-блок, только через 1 час после операции (95% доверительный интервал (-0.87, 0,24),) и было связано с более коротким временем до первого спасательного анальгетика и меньшим удовлетворением пациентов. Заключение . TAP-блокада приводит к более эффективному и устойчивому обезболивающему эффекту, чем WI с традиционными местными анестетиками, у взрослых пациентов с раннего послеоперационного периода и вызывает более высокую удовлетворенность пациентов.

1. Введение

Сильная послеоперационная боль у пациентов возникает в основном из-за хирургического разреза, а повреждение висцеральной ткани является распространенной послеоперационной проблемой [1].Блок Transversus abdominis plane (TAP) постепенно стал альтернативной технологией послеоперационной анальгезии с тех пор, как Рафи официально описал ее в 2001 году [2], и она привела к эффективному обезболиванию при операциях, при которых разрезы делаются в брюшной полости [3–6]. Тем не менее, традиционная инфильтрация раны местными анестетиками (WI) путем введения местных анестетиков в разрез, которую предпочитают хирурги из-за ее удобства, по-прежнему остается основным методом послеоперационной анальгезии во многих областях. В последнее время, наряду с огромным развитием ультразвуковых методов, многие клиницисты начали использовать блокаду ТАР и сравнивать ее с ВИ, чтобы определить, какой блок лучше у взрослых; тем не менее, выводы пока неясны.Таким образом, основной целью этого метаанализа было сравнение послеоперационного обезболивающего эффекта и безопасности ТАР-блокады с таковыми после ВИ без липосомного анестетика (тип местного анестетика с эффектом до 36 часов [7]) и метод непрерывной инфузии у взрослых после операций для получения четкого заключения.

2. Материалы и методы

2.1. Регистрация

Этот обзор соответствовал рекомендациям «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) [8] (таблица S1) и был зарегистрирован в Международном перспективном реестре систематических обзоров (PROSPER) (регистрационный номер: CRD420108).

2.2. Стратегия поиска литературы

В базах данных PubMed, Embase и Cochrane Library проводился систематический поиск рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих блок TAP и WI с момента создания базы данных до 1 июля 2019 г. Был проведен комплексный поиск путем объединения свободного текста «Tap, «Поперечная мышца живота», «Поперечная мышца живота», «Пространственная блокировка» и «Поперечная плоскостная блокада живота», а также термин в медицинских предметных заголовках (MeSH) «Поперечная мышца живота» с произвольным текстом «Местная анестезия», «Инфильтрационная анестезия. , »« Нейронотерапия Хунеке »,« Нейротерапия Хунеке »и« Инфильтрация », а также термин MeSH« Анестезия, местная.«Единственное ограничение касалось исследований на людях; никаких ограничений в отношении пола, языка или года публикации не применялось. Поиск осуществлялся независимо двумя авторами (Q.C. и M.L.G.).

2.3. Критерии включения и исключения

Критерии включения были следующими: доступные полнотекстовые РКИ, сравнивающие ТАР-блок с WI у взрослых, перенесших абдоминальные операции (возраст старше 16 лет), которые включали оценку боли в качестве исходов боли после операции, а также тошноту и рвоту. как послеоперационные осложнения.Критерии исключения были следующими: исследовали комбинацию ТАР-блокады и WI в качестве обезболивающего средства, использовали другие нервные блокады в качестве дополнительных методов во время или после операции, использовали липосомальные местные анестетики, которые были лекарствами с контролируемым высвобождением для обезболивания, или использовали непрерывное инфузионная техника. Некоторые РКИ не предоставили полной информации о том, как они проводились.

2.4. Выбор исследования

Два независимых автора (Q.C. и M.L.G.) проверили выдержки и названия предварительно включенных исследований на соответствие критериям включения и исключения.Любые разногласия разрешались путем обсуждения между всеми авторами.

2,5. Сбор данных

Таблица была создана для данных, извлеченных из подходящих исследований двумя независимыми авторами (Q.C. и M.L.G.), и любые различия во мнениях относительно данных были разрешены путем обсуждения со всеми другими авторами перед окончательным анализом.

Элементы данных включали характеристики испытаний и пациентов, детали вмешательств и компараторов, а также результаты испытаний.Собранные нами результаты включали следующее: (1) баллы послеоперационной боли в покое и во время движения, которые оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или числовой рейтинговой шкале (NRS), представленные от 0 до 10 мм; (2) время до введения первого аварийного анальгетика; (3) частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР); и (4) оценка удовлетворенности пациентов. Если данные были представлены другим способом или были неадекватными, мы пытались отправить автору электронное письмо, чтобы получить исходные данные. Если нам не удавалось получить данные, мы отказывались от них, а не преобразовывали их для уменьшения статистической ошибки.

2.6. Статистический анализ

RevMan 5.3 (Кокрановское сотрудничество, Копенгаген, Дания) использовался для анализа данных. Для непрерывных данных для обобщения данных использовались средняя разница (MD) и 95% доверительный интервал (CI). Дихотомические данные выражаются как отношение рисков (ОР) с 95% доверительным интервалом. Неоднородность статистических показателей проверялась с помощью статистики. Когда значение составляло не более 30%, мы рассматривали включенные исследования как имеющие приемлемую неоднородность, и использовали модель фиксированных эффектов, рассчитанную по методу Mantel-Haenszel.Если неоднородность не была низкой (), использовалась модель случайных эффектов, рассчитанная методом Дер-Симоняна и Лэрда. Были построены лесные участки, чтобы показать объединенные эффекты. Ромб на лесных графиках представляет объединенный эффект, и если его 95% ДИ не пересекает линию отсутствия эффекта и его значение было <0,05, это считалось статистически значимым. В случаях очень значительной неоднородности или для того, чтобы выяснить, повлияет ли тип операции на объединенный результат, мы провели анализ подгрупп.

2.7. Оценка качества (оценка риска методологической ошибки, систематической ошибки публикации, анализ чувствительности и оценка качества доказательств)

Риск методологической ошибки во включенных исследованиях оценивался с использованием Кокрановского инструмента риска систематической ошибки. Каждое включенное исследование оценивалось по семи параметрам, а систематическая ошибка публикации оценивалась по тому, были ли графики воронки симметричными. Анализ чувствительности проводился путем удаления одного исследования за раз, чтобы определить, был ли результат стабильным.Затем мы оценили качество доказательств для каждого исхода с помощью подхода классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки (GRADE) [9]. Все оценки качества проводились двумя независимыми авторами (G.Y.C. и C.C.L.), и любые разногласия разрешались путем обсуждения с третьим автором.

3. Результаты

3.1. Блок-схема поиска литературы и характеристик исследования

Блок-схема поиска литературы показана на Рисунке 1.Предварительный поиск дал 707 исследований, из которых мы оставили 63 исследования для дальнейшей оценки. Наконец, в наше исследование было включено 15 исследований с 983 участниками. Характеристики 15 исследований перечислены в таблице 1. Возраст взрослых участников колебался от 16 до 85 лет. Все исследования были выборочными операциями, включая общие операции [10–16], гинекологические и акушерские операции [17–22], операции на мочеиспускании [23] и операции нефрологии [24].

9302 3 GA: общая анестезия; SA: спинальная эпидуральная анестезия; ТАП: поперечная мышца живота; WI: инфильтрация раны; УЗИ: ультразвук.

/ivacaine Автор (год публикации) Возраст пациентов (лет) Операция Анестезия Количество пациентов Технология блока TAPI Оперативный участок Атим, А.[17] (2011) Взрослые (30-63) Гистерэктомия GA TAP (18), WI (19) Двусторонняя инфильтрация в месте инъекции / разреза под контролем США Бупивакаин Нижняя часть живота Ортис, Дж. [10] (2012) Взрослые (18-64) Лапароскопическая холецистэктомия GA TAP (39), WI (35) Двусторонняя инъекция / троакар под контролем США инфильтрация в месте введения Бупивакаин Верхняя часть живота Tolchard, S.[11] (2012) Взрослые (> 16) Лапароскопическая холецистэктомия GA TAP (21), WI (22) Двусторонняя инъекция под контролем США // инфильтрация в месте введения троакара бупивакаин Верхняя часть живота Skjelsager, A. [23] (2013) Взрослые (18-80) Открытая радикальная простатэктомия GA TAP (23), WI (25) Двусторонняя под контролем США инфильтрация в месте инъекции / разреза Бупивакаин Нижняя часть живота Aydogmus, M.T. [18] (2014) Беременные (23-35) Кесарево сечение GA TAP (35), WI (35) Двусторонняя инфильтрация в месте инъекции / разреза под контролем США Левобупивакаин Нижняя часть живота Ibrahim, M. [12] (2014) Взрослые (> 18) Лапароскопическая рукавная резекция желудка GA TAP (21), WI (21) Двусторонняя под контролем США инфильтрация в месте инъекции / введения троакара бупивакаин верхняя часть живота Elamin, G.[13] (2015) Взрослые (18-85) Плановая лапароскопическая холецистэктомия GA TAP (40), WI (40) Двусторонняя инъекция под лапароскопическим контролем / инфильтрация в месте установки троакара Верхняя часть живота Gorkem, U. [19] (2017) Беременные (18-45) Кесарево сечение GA TAP (42), WI (46) Под контролем США двусторонняя инфильтрация в месте инъекции / разреза Бупивакаин Нижняя часть живота Рашид А.[14] (2017) Взрослые (> 18) Плановая лапароскопическая хирургия толстой кишки GA TAP (28), WI (28) Инфильтрация в месте двусторонней инъекции / введения троакара под контролем США Бупивакаин Нижняя часть живота Tawfik, MM [20] (2017) Беременные (22-31) Кесарево сечение SA TAP (39), WI (39) Двусторонняя инъекция под контролем США / инфильтрация в месте разреза Бупивакаин Нижняя часть живота Эль-Шаркви, I.A. [21] (2018) Женщины (> 18) Гинекологическая лапароскопия GA TAP (42), WI (40) Инфильтрация в месте двусторонней инъекции / введения троакара под контролем США Бупивакаин Нижняя часть живота Kargar, R. [22] (2018) Взрослые (18-50) Лапароскопическое удаление эндометриоза GA TAP (24), WI (21) Под контролем США инфильтрация в месте двусторонней инъекции / введения троакара Бупивакаин Нижняя часть живота Li, Q.[24] (2018) Взрослые (18-75) Имплантация катетера для перитонеального диализа SA TAP (20), WI (20) Инфильтрация в месте односторонней инъекции / разреза под контролем США Ропивакаин Ропивакаин Нижняя часть живота Mughal, A. [15] (2018) Взрослые (18-80) Тотальное экстраперитонеальное лечение паховой грыжи GA TAP (30), WI (30) Laparoscope — управляемая односторонняя инъекция / инфильтрация в месте разреза Бупивакаин Нижняя часть живота Руис-Товар [16] (2018) Взрослые (41-48) Лапароскопическое шунтирование Roux-enpass-Ygastric TAP (70), WI (70) Инфильтрация в месте двусторонней инъекции / введения троакара под контролем лапароскопа Бупивакаин Верхняя часть живота

3.2. Риск методологической ошибки и качество доказательств

Подробная информация о методологическом риске оценки систематической ошибки представлена ​​в графической и сводной формах (рисунки 2 и 3). Таким образом, 7 РКИ [10, 15, 17, 20, 22–24] имели низкий риск систематической ошибки, а 8 РКИ [11–14, 16, 18, 19, 21] имели неясный риск систематической ошибки. Основные причины того, что 8 РКИ имели неясный риск систематической ошибки, заключались в том, что не были указаны следующие факторы: создание последовательности рандомизации, сокрытие распределения, слепота участников и персонала и слепая оценка результатов.

Были оценены профили доказательств GRADE для исходов (таблицы 2–4). Качество доказательств было умеренным для оценки боли в состоянии покоя через 1 час, 4 часа, 6 часов и 12 часов, для оценки боли во время движения через 4 часа, 6 часов и 24 часа, а также для времени действия первого экстренного анальгетика. Качество доказательств было высоким для оценки боли в покое через 2 часа и 24 часа, для оценки боли во время движения через 1 час и 2 часа, а также для частоты PONV и удовлетворенности пациентов.

9030 серьезное несоответствие 9341 во время движения через 2 часа (измерено с помощью: ВАШ; лучше показаны более низкими значениями) Оценка критического движения 9030 через 6 ч (измерено с помощью: ВАШ; лучше показаны более низкими значениями) Оценка качества No.пациентов Эффект Качество Важность Количество исследований Дизайн Риск смещения Несоответствие Косвенность Неточность 95% ДИ) Оценка боли в состоянии покоя через 1 час (измерена с помощью: ВАШ; лучше по более низким значениям) 5 Рандомизированные испытания Серьезные 1 Нет Нет серьезной косвенности Серьезное 2 Сильно связанное 3 143 141 MD 0.32 ниже (на 0,87 ниже на 0,24 выше) Умеренно Критически Оценка боли в состоянии покоя через 2 часа (измеряется с помощью: ВАШ; лучше определяется более низкими значениями) 5 Рандомизированные испытания Нет серьезные Нет серьезных противоречий Нет серьезных косвенных причин Серьезные 4 Сильные ассоциации 3 121 121 MD 0,76 ниже (от 1,22 до 0.31 ниже) Высокая Критическая Оценка боли в состоянии покоя через 4 часа (измерена с помощью: ВАШ; лучше определяется по более низким значениям) 3 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезных противоречий Нет серьезной косвенности Серьезно 2 Нет 80 79 MD ниже 0,57 (ниже 1,11–0,03) Умеренно Критически Балл боли в состоянии покоя 6 с: ВАШ; лучше проявляется при более низких значениях) 5 Рандомизированные испытания Серьезные 5 Серьезные несоответствия Отсутствие серьезной косвенности Серьезные 2 Сильные ассоциации 2 146 151 MD 0.87 ниже (от 1,08 до 0,65 ниже) Умеренная Критическая Оценка боли в состоянии покоя через 12 ч (измерена с помощью: ВАШ; лучше определяется по более низким значениям) 4 Рандомизированные испытания Серьезные 1 Нет серьезных несоответствий Нет серьезных косвенных причин Серьезные Сильные ассоциации 3 144 142 MD 0,78 ниже (от 0,91 до 0,65 ниже) Умеренная Боль баллы в состоянии покоя через 24 часа (измерено с помощью: ВАШ; лучше показаны более низкими значениями) 8 Рандомизированные испытания Серьезные 6 Нет серьезных противоречий Нет серьезных опосредованных Серьезных 93 2 Серьезных 4 2 Серьезных 6 Очень сильная связь 7 270 267 MD 0.55 ниже (от 0,73 до 0,37 ниже) Высокая Критическая Оценка боли во время движения через 1 час (измеряется с помощью: ВАШ; лучше определяется по более низким значениям) 2 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезной несоответствия Нет серьезной косвенности Нет серьезной неточности Нет 41 44 MD 1.04 ниже (2.07 ниже до 0 выше) High Критическая оценка 3 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезных несоответствий Нет серьезных косвенных признаков Нет серьезных неточностей Нет 61 61 64 MD 1.47 ниже (от 2,32 до 0,62 ниже) Высокая Критическая Оценка боли во время движения через 4 часа (измеряется с помощью: ВАШ; лучше определяется по более низким значениям) 3 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезной несоответствия Нет серьезной косвенности Серьезно 5 Нет 62 65 MD 0,65 ниже (1,24–0,06 ниже) Умеренная 3 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезных несоответствий Нет серьезных косвенных признаков Серьезных 6 Нет 62 65 MD 0.73 ниже (на 1,23–0,24 ниже) Умеренное Критическое Оценка боли во время движения через 24 часа (измерено с помощью: ВАШ; лучше определяется более низкими значениями) 5 Рандомизированные испытания Серьезные 6 Нет серьезных несоответствий Нет серьезных косвенных причин Серьезные 2 Сильные ассоциации 3 119 122 MD 0,85 ниже (1.От 16 до 0,53 ниже) Умеренная Критическая

1 В одном исследовании не упоминался метод рандомизации, а в двух исследованиях не упоминалось, как реализован метод слепоты. 2 Некоторые данные были собраны с диаграмм с помощью измерительного инструмента или преобразованы с помощью формулы. 3 Было включено более 200 пациентов. 4 В одном исследовании не упоминался метод рандомизации, а в одном исследовании не упоминалось, как был реализован метод слепоты. 5 В нескольких исследованиях не упоминались методы рандомизации и слепоты. 6 В одном исследовании не упоминались методы рандомизации и слепоты. 7 Было включено более 500 пациентов.

Оценка качества Число пациентов Эффект Качество Риск Кол-во исследований Дизайн Несогласованность Косвенность Неточность Прочие соображения TAP Wl Абсолютный (95% ДИ) более низкие значения 2 Рандомизированные испытания Серьезные 1 Нет серьезных противоречий Нет серьезных косвенных данных Нет серьезных неточностей Нет 56 56 MD 2.На 15 выше (на 0,05–4,25 выше) Умеренно Важно

1 В некоторых исследованиях не упоминается метод рандомизации или слепоты.

940221 (PONV) частота Оценка качества Кол-во пациентов Эффект Качество Важность No.исследований Дизайн Риск смещения Несоответствие Косвенность Неточность Прочие соображения TAP Wl Абсолютный (95% ДИ) Абсолютный (95% ДИ) 4 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезных несоответствий Нет серьезных косвенных признаков Нет серьезных неточностей Нет 36/141 (25.5%) 36/139 (25,9%) RR 0,97 (от 0,66 до 1,43) На 8 меньше на 1000 (с 88 меньше до 111 больше) Высокий Важно â € ‰ 27% 8 меньше на 1000 (с 92 меньше до 116 больше) Удовлетворенность пациентов (лучше по более низким значениям) 3 Рандомизированные испытания Нет серьезных Нет серьезных несоответствий Нет серьезная косвенность Нет серьезных неточностей Нет 107 105 — MD 1.27 выше (от 0,22 до 2,32 выше) High Critical

3.3. Оценка послеоперационной боли в покое через 1, 2, 4, 6, 12 и 24 ч

В пяти исследованиях сообщалось о послеоперационной боли в покое через 1 час [10, 11, 17, 21, 23], в пяти исследованиях сообщалось о послеоперационной боли. в покое через 2 часа [10, 11, 17, 23, 24], в трех исследованиях сообщалось о послеоперационной боли в покое через 4 часа [10, 17, 23], в пяти исследованиях сообщалось о послеоперационной боли в покое через 6 часов [12, 17, 19, 21, 23], в четырех исследованиях сообщалось об уровне послеоперационной боли в покое через 12 часов [10, 12, 19, 21], а в восьми исследованиях сообщалось об уровне послеоперационной боли в покое через 24 часа [10, 14-17, 21]. , 23, 24].По сравнению с WI, TAP ассоциировался с более низкими показателями боли в состоянии покоя через 2 часа (, 95% ДИ (-1,22, 0,31),), 4 часа (, 95% ДИ (-1,11, 0,03),), 6 часов (, 95% ДИ (-1,08, 0,65),), 12 ч (, 95% ДИ (-0,91, 0,65),) и 24 ч (, 95% ДИ (-0,73, 0,37),), но не через 1 час ( , 95% ДИ (-0,87, 0,24),), и уровни гетерогенности были от низкого до умеренного в шести анализах (для 1 ч:; в течение 2 ч:; в течение 4 ч:; в течение 6 ч:; в течение 12 ч: ; и на 24 ч:) (рисунки 4–9). Кроме того, чтобы выяснить, повлияли ли различные типы хирургических вмешательств на объединенные результаты, мы провели анализ подгрупп.В анализе подгруппы нелапароскопической хирургии по сравнению с WI, TAP-блок был связан с более низкими показателями боли в покое через 2 часа (, 95% ДИ (-1,23, -0,16),), 6 часов (, 95% ДИ (-1,22). , -0,36),) и 24 часа (, 95% ДИ (-0,90, -0,26),), но не через 1 час (, 95% ДИ (-1,15, -0,52),), и в анализах подгруппы лапароскопическая операция, по сравнению с WI, блокада TAP также была связана с более низкими показателями боли в покое через 2 часа (, 95% ДИ (-1,79, -0,08),), 6 часов (, 95% ДИ (-1,13, -0,65) ,) и 24 ч (, 95% ДИ (-0.75, -0,31),), но не через 1 час (, 95% ДИ (-0,63, 0,03),) (Рис. S1 — Рис. S4). Более того, в анализе подгруппы операционного поля в верхней части живота, по сравнению с WI, TAP-блок был связан с более низкими показателями боли в покое через 2 часа (, 95% ДИ (-1,79, -0,08),), 12 часов ( , 95% ДИ (-1,28, -0,20),) и 24 ч (, 95% ДИ (-1,00, -0,39),), но не через 1 час (, 95% ДИ (-2,12, -1,60),) , а в анализе подгруппы хирургического поля в нижней части живота, по сравнению с WI, TAP-блок также был связан с более низкими показателями боли в покое через 2 часа (, 95% ДИ (-1.23, -0,16),), 12 ч (, 95% ДИ (-0,92, -0,65),) и 24 ч (, 95% ДИ (-0,69, -0,24),), но не через 1 час (, 95 % CI (-0,86, 0,22),) (Рис. S5 — Рис. S8).

3.4. Оценка послеоперационной боли во время движения через 1, 2, 4, 6, 12 и 24 часа

В двух исследованиях сообщалось о послеоперационной боли во время движения через 1 час [17, 23], в трех исследованиях сообщалось об оценке послеоперационной боли во время движения через 2 часа [ 17, 23, 24], в трех исследованиях сообщалось о послеоперационной боли во время движения через 4 часа [12, 17, 23], в трех исследованиях сообщалось о послеоперационной боли при движении через 6 часов [12, 17, 23], ни в одном исследовании не сообщалось о послеоперационной боли. оценки во время движения через 12 часов, а в пяти исследованиях сообщалось о послеоперационной боли во время движения через 24 часа [14, 15, 17, 23, 24].По сравнению с WI, TAP-блок был связан с более низкими показателями боли во время движения через 2 часа (, 95% ДИ (-2,32, 0,62),), 4 часа (, 95% ДИ (-1,24, 0,06),), 6 часов ( , 95% ДИ (-1,23, 0,24),) и 24 ч (, 95% ДИ (-1,16, 0,53),), но не через 1 час (, 95% ДИ (-2,07, 0,00),), и там были низкие уровни неоднородности в пяти анализах (1 ч:; 2 ч; 4 ч; 6 ч; и 24 ч:) (Рисунки 10–14). Поскольку количество исследований, в которых сообщалось о боли во время движения через 1, 2, 4, 6 и 12 ч, было не более 3, мы не проводили анализ подгруппы по оценке боли во время движения.

3.5. Время до первого спасательного анальгетика

В двух исследованиях сообщалось о времени до первого спасающего анальгетика, и общий эффект объединенных исследований показал, что время до первого спасающего анальгетика в группе блокады ТАР было больше, чем в группе WI ( , 95% ДИ (0,05, 4,25),). Однако неоднородность была высокой () (Рисунок 15).

3.6. Частота PONV и удовлетворенность пациентов

В четырех исследованиях сообщается о частоте PONV [10, 13, 20, 23], и общий эффект объединенных исследований показал, что частота PONV не различалась между группами (, 95% ДИ (0.66, 1.43),), а неоднородность была низкой () (Рисунок 16). В трех исследованиях сообщалось, что удовлетворенность пациентов ТАР была выше, чем удовлетворенность пациентов с WI (, 95% ДИ (0,22, 2,32),), но гетерогенность была высокой () (Рисунок 17).

3.7. Анализ смещения и чувствительности публикации

Воронкообразные графики оценки боли в состоянии покоя через 1 час, 2 часа, 6 часов, 12 часов и 24 часа (рисунки 18–22) и во время движения через 24 часа (рисунок 23) и воронка графики заболеваемости PONV (Рисунок 24) были симметричными, что указывало на отсутствие или незначительную систематическую ошибку публикации.Поскольку количество включенных исследований, в которых сообщалось о боли в состоянии покоя через 4 часа или во время движения через 1 час, 2 часа, 4 часа, 6 часов и 12 часов, было меньше 3, мы не рисовали воронкообразные диаграммы. Аналогичная ситуация также имела место на графиках воронки времени до первого спасающего анальгетика и удовлетворенности пациента. Мы провели анализ чувствительности общего воздействия объединенных исследований на оценку боли. Когда мы удаляли одно исследование за раз, общее влияние объединенных исследований на оценку боли в большинстве временных точек соответствовало таковым до исключения, что предполагало стабильный результат; однако общие эффекты объединенных исследований на оценку боли в состоянии покоя через 4 часа и во время движения через 1 час, 4 часа и 6 часов различались по сравнению с таковыми до исключения, возможно, потому, что немногие исследования включали эту конкретную временную точку. (не более 3-х).Результаты анализа чувствительности показаны в Таблице 5.

Значение значение 0,75 VSAP в состоянии покоя 90 A. ] (2013) при движении WAP 4 Skjelsager, A. [23] (2013) [23] (2013), A. ] (2018) Статистика оценки боли при удалении каждого исследования 9030 9030 MD Нижний предел 95% ДИ Верхний предел 95% ДИ TAP VS WI в состоянии покоя в течение 1 часа Atim[17] (2011) -0,20 -0,74 0,35 0,71 0,48 Эль-Шаркви, ИА [21] (2018) -0,36 -1,31 0,45 Ортис, Дж. [10] (2012) -0,44 -0,98 0,10 1,59 0,11 Skjelsager, 2013 г. -0,46 -1,16 0.24 1,29 0,20 Tolchard, S. [11] (2012) -0,20 -0,76 0,37 0,67 0,50 в состоянии покоя ч Atim, A. [17] (2011) -0,70 -1,18 -0,21 2,8 0,005 Li, Q. [24] (2018) -0,70 -1,25 -0,15 2,48 0.01 Ортис, Дж. [10] (2012) -0,81 -1,29 -0,32 3,28 0,001 Skjelsager, A. [23] (2013 — ) 0,97 -1,50 -0,44 3,56 0,0004 Толчард, С. [11] (2012) -0,65 -1,15 -0,15 2,56 TAP VS WI в состоянии покоя, 4 ч Atim, A.[17] (2011) -0,50 -1,11 0,11 1,60 0,11 Ортиз, Дж. [10] (2012) -0,51 -1,11 0,09 1,67 0,09 Skjelsager, A. [23] (2013) -0,80 -1,63 0,03 1,88 0,06 TAP VS WI Атим, А. [17] (2011) -0.85 -1,07 -0,63 7,6 <0,00001 Эль-Шаркви, ИА [21] (2018) -0,79 -1,17 -0,41 Gorkem, U. [19] (2017) -0,87 -1,09 -0,65 7,82 <0,00001 Ibrahim, M. [12] (2014) 90 -1,09 -0,65 7.77 <0,00001 Skjelsager, A. [23] (2013) -0,90 -1,13 -0,68 7,85 <0,00001 TAP в состоянии покоя в состоянии покоя 12 Эль-Шаркви, ИА [21] (2018) -0,56 -1,03 -0,09 2,33 0,02 Горкем, У. [19] (2017) -0,93 -0,66 11.67 <0,00001 Ибрагим, М. [12] (2014) -0,79 -0,93 -0,65 11,42 <0,00001 или J. 2012) -0,78 -0,91 -0,64 11,41 <0,00001 TAP VS WI в состоянии покоя через 24 ч Atim, A. [174 — 2011) 0,52 -0,72 -0,32 5.08 <0,00001 Эль-Шаркви, ИА [21] (2018) -0,64 -0,85 -0,44 6,13 <0,00001 ( 2018) -0,53 -0,71 -0,35 5,63 <0,00001 Mughal, A. [15] (2018) -0,53 -0,72 -0,72 <0,00001 Ортис, Дж.[10] (2012) -0,55 -0,73 -0,36 5,81 <0,00001 Рашид, А. [14] (2017) -0,55 — -0,7 0,37 5,92 <0,00001 Руиз-Товар [16] (2018) -0,47 -0,69 -0,25 4,19 <0,0001 9030els2 -0,58 -0.78 -0,39 5,87 <0,00001 TAP VS WI во время движения за 1 час Atim, A. [17] (2011) -0,60 -1,93 0,88 0,38 Skjelsager, A. [23] (2013) -1,70 -3,34 -0,06 2,03 0,04 TAP во время движения при 2 WI Атим, А.[17] (2011) -1,23 -2,29 -0,16 2,25 0,02 Li, Q. [24] (2018) -1,34 -2,28 -0,4 2,81 0,005 Skjelsager, A. [23] (2013) -1,96 -3,12 -0,80 3,32 0,0009 90 VS304 Atim, A. [17] (2011) -0.79 -1,53 -0,05 2,10 0,04 Ибрагим, М. [12] (2014) -0,44 -1,19 0,30 1,132 -0,70 -1,39 -0,02 2,00 0,05 TAP VS WI во время движения на 6 ч Atim, A. [17 ] (2011) -0,67 -1.37 0,02 1,89 0,06 Ибрагим, М. [12] (2014) -0,65 -1,26 -0,04 2,07 0,04 -0,84 -1,38 -0,30 3,03 0,002 TAP VS WI во время движения в 24 часа Atim, A. [17] (2011) -0,79 -1,25 -0.33 3,39 0,0007 Li, Q. [24] (2018) -0,81 -1,14 -0,48 4,84 <0,00001 -0,91 -1,29 -0,53 4,69 <0,00001 Рашид, А. [14] (2017) -0,87 -1,19- 9030 5,30 <0,00001 Skjelsager, A.[23] (2013) -0,84 -1,18 -0,50 4,86 ​​ <0,00001

4. Обсуждение

анализ сравните обезболивающий эффект и безопасность ТАР-блокады с таковыми у взрослых пациентов с применением обычных местных анестетиков. После оценки 15 исследований с 983 пациентами окончательные результаты показали, что WI имел такой же обезболивающий эффект, что и TAP-блок в течение короткого послеоперационного периода (всего один час), с умеренными доказательствами (по оценке GRADE), что привело к более короткому времени до анальгетик для первоначального спасения, с умеренными доказательствами, имел меньшую удовлетворенность пациентов и схожую частоту ПОТР с высоким уровнем доказательности.

В частности, за исключением оценки боли через 1 час после операции, значительные различия были обнаружены через 2, 4, 6, 12 и 24 часа, а неоднородность во всех временных точках была от низкой до умеренной. Более того, результаты анализа чувствительности были стабильными, за исключением нескольких моментов времени, когда было включено несколько исследований. Дальнейший анализ в подгруппах влияния типа операции на оценку боли показал, что в подгруппах лапароскопической и нелапароскопической хирургии не было различий в оценке боли между ТАР-блоком и WI в любой момент времени; более того, не было разницы между операцией на верхнем отделе брюшной полости и операцией на нижнем отделе брюшной полости.Все эти результаты предполагают, что WI может проявлять гораздо более короткое обезболивающее действие, чем TAP-блок с традиционными местными анестетиками после абдоминальной хирургии, о чем свидетельствуют аналогичные послеоперационные обезболивающие только через один час после операции. Интересно, что во многих исследованиях сообщалось, что WI с обычными местными анестетиками уменьшал послеоперационную боль всего за очень короткое время, даже по сравнению с физиологическим раствором. В исследовании, в котором участвовали 260 женщин, перенесших операцию на груди, Albi-Feldzer et al.обнаружили, что группа WI имела более низкий балл, чем группа, получавшая физиологический раствор, в первые 90 минут после окончания операции [25]. Аббас и др. обнаружили, что между группами, получавшими WI и физиологический раствор, не было различий через 4 часа после операции у пациентов, перенесших лапароскопическую тотальную экстраперитонеальную пластику односторонних паховых грыж [26]. Причиной короткой продолжительности действия WI может быть пренебрежение тем, что WI может привести к быстрому всасыванию лекарственного средства, поскольку местные анестетики вводились не в пространство между мышцами, которое содержит обильные нервные ветви [27], а скорее в мышечную ткань, которая богат кровеносными капиллярами и может ускорить всасывание лекарств.Однако при ТАР-блоке местные анестетики вводятся в пространство между поперечной мышцами живота и внутренними косыми мышцами [3], где грудопоясничные нервы проходят от спинных корешков T6 до L1, которые контролируют ощущение всей переднебоковой брюшной стенки [27]. , делая блок более эффективным.

Как показывают данные, использование технологии непрерывного катетера [28, 29] могло бы продлить анальгетическую продолжительность WI; метаанализ, включающий 29 РКИ с участием 2059 пациентов, показал, что непрерывный WI с катетерами предбрюшинной раны был таким же эффективным методом, как эпидуральная анальгезия (которая является действенным методом) для контроля боли после абдоминальной хирургии [30].Соответственно, объединенный результат для времени до первого спасающего анальгетика был короче в группе WI, чем в нашем исследовании.

Тошнота и рвота — частые осложнения, часто возникающие после операции [31]; это явление известно как PONV. До сих пор механизмы, лежащие в основе этого исхода, были неясны [32]. В исследованиях, включенных в настоящий метаанализ, не было обнаружено различий между ТАР-блокадой и WI. Фактически, многие исследования, сравнивающие TAP или WI с плацебо, не показали значительных изменений в частоте PONV.Мета-анализ 56 исследований не выявил значительных различий между ТАР-блокадой, плацебо или отсутствием блока и эпидуральной аналгезией [33]. Точно так же не было различий между WI и плацебо в частоте PONV для анальгезии после кесарева сечения в метаанализе, который включал 21 исследование [34]. Кроме того, некоторые люди обеспокоены тем, что местные анестетики, всасывающиеся в кровь с разной скоростью при TAP-блоке и WI, могут влиять на частоту PONV. Однако, согласно данным о факторах риска PONV [31], местные анестетики, используемые при TAP-блоке или WI, не являются лекарственными факторами высокого риска, в том числе летучими анестетиками, закисью азота и интраоперационными опиоидами.

Наконец, в настоящем метаанализе мы обнаружили, что ТАР-блок привел к более высокому удовлетворению пациентов, чем WI, и для нескольких включенных исследований гетерогенность этого анализа была высокой. Поэтому в будущем следует провести дополнительные РКИ для проверки этой гипотезы.

Однако наш мета-анализ имел много ограничений. Во-первых, невозможно было получить все данные по включенным исследованиям. В некоторых исследованиях [35, 36] для представления данных использовались квартили, которые нельзя было точно преобразовать в среднее значение плюс стандартное отклонение.Мы пытались связаться с авторами для получения первичных данных, но безуспешно. Чтобы уменьшить методологическую неоднородность, мы не включали эти исследования. Во-вторых, хотя критерии включения применялись, все еще существовала неоднородность, которая могла быть связана с различными типами операций и анестетиками, временем и типами вмешательств, а также концентрацией и объемом анестетиков; однако из-за ограниченного количества включенных исследований мы не смогли провести более подробный анализ подгрупп (например,g., анализ подгрупп хирургической категории), а анализ чувствительности нескольких результатов не был стабильным; следовательно, для дальнейшего изучения необходимы дополнительные РКИ. В-третьих, изначально мы не включали исследования детей-участников [37–42] в наш метаанализ; однако это не означает, что этот вопрос у детей не важен для нашего клинического исследования. Согласно недавнему исследованию использования ТАР-блокады у детей, использование ТАР-блокады, по-видимому, дает благоприятные клинические эффекты. В-четвертых, из-за ограничений программного обеспечения RevMan мы не смогли провести количественный анализ систематической ошибки публикации (например,g., тест Беггера или тест Эггера), но воронкообразные диаграммы большинства результатов не показали систематической ошибки публикации. В будущих исследованиях мы должны использовать более точные инструменты для анализа.

5. Заключение

В заключение, наш обзор умеренных доказательств подтверждает мнение о том, что ТАР-блок может привести к более эффективному обезболиванию, чем WI, с использованием традиционных местных анестетиков у взрослых пациентов в раннем послеоперационном периоде и повысить удовлетворенность пациентов независимо от лапароскопической операции. или нелапароскопическая хирургия, или операция на верхнем отделе брюшной полости, или операция на нижнем отделе брюшной полости.

Доступность данных

Данные, поддерживающие этот систематический обзор или метаанализ, были получены из ранее опубликованных исследований и цитированных наборов данных. Обработанные данные могут быть получены у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Вклад авторов

Цян Цай и Мэй-лин Гао несут ответственность за извлечение данных из этой работы.Цян Цай, Мэй-лин Гао и Гуань-ю Чен назначены для оценки и анализа. Лин-хуэй Пан назначается для администрации. Написали Цян Цай и Мэй-лин Гао. Цян Цай и Мэй-лин Гао внесли равный вклад в эту работу.

Благодарности

Исследователи искренне благодарят Cheng-cheng Li и Ren Jing за их бескорыстную помощь в этом исследовании.

Дополнительные материалы

Дополнительные 1. Таблица S1: Контрольный список PRISMA (DOC).

Дополнительный 2. Рис. S1: анализ подгруппы оценок боли в состоянии покоя через 1 час после нелапароскопической операции по сравнению с лапароскопической операцией (TIF).

Дополнительный 3. Рис. S2: анализ подгруппы оценок боли в состоянии покоя через 2 часа после нелапароскопической операции по сравнению с лапароскопической операцией (TIF).

Дополнительный 4. Рис. S3: анализ подгруппы оценок боли в состоянии покоя через 6 часов после нелапароскопической операции по сравнению с лапароскопической операцией (TIF).

Дополнительный 5. Рис. S4: анализ подгруппы оценки боли в состоянии покоя через 24 часа после нелапароскопической операции по сравнению с лапароскопической операцией (TIF).

Дополнительный 6. Рис. S5: анализ подгруппы оценок боли в состоянии покоя через 1 час после операции на верхней части брюшной полости по сравнению с операцией на нижней части брюшной полости (TIF).

Дополнительный 7. Рис. S6: анализ подгруппы оценок боли в состоянии покоя через 2 часа после операции на верхней части брюшной полости по сравнению с операцией на нижней части брюшной полости (TIF).

Дополнительный 8. Рис. S7: анализ подгруппы оценок боли в состоянии покоя через 12 ч после операции на верхней части брюшной полости и операции на нижней части брюшной полости (TIF).

Дополнительный 9. Рис. S8: анализ подгруппы оценки боли в состоянии покоя через 24 часа после операции на верхней части брюшной полости по сравнению с операцией на нижней части брюшной полости (TIF).

Внутрисуставная и околосуставная инфильтрация местных анестетиков

Йохан Редер и Ульрих Дж. Спренг

ВВЕДЕНИЕ

Инфильтрация или закапывание местных анестетиков вокруг и в сустав в качестве болеутоляющего средства при послеоперационной боли в суставах используется уже несколько десятилетий.Однако интерес к местной инфильтрационной анальгезии (ЛИА) возобновился, отчасти благодаря работе Керра и Кохана в 2008 году, которые продемонстрировали превосходную анальгезию после тотального артропластики коленного или тазобедренного сустава с расширенной разбавленной инфильтрацией местной анестезии эпинефрином и кеторолаком. добавлены и повторные инъекции через внутрисуставные катетеры. Интерес к использованию LIA в хирургии коленного и тазобедренного суставов может быть также связан с отсутствием более простых альтернатив регионарной анестезии, которые существуют для других суставов.Например, обезболивание после операции на плече и верхней конечности может быть выполнено с помощью простой однократной инъекции в плечевое сплетение, тогда как обезболивание тазобедренных и коленных суставов требует множественных и более сложных с технической точки зрения блокад нервов. Кроме того, хотя двигательная слабость является обычным явлением при блокаде нерва, инфильтрационная анальгезия обычно сохраняет двигательную функцию.

КОНЦЕПЦИЯ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ

АНАЛЬГЕЗИЯ

Есть три основных компонента концепции LIA: большой объем разбавленного местного анестетика длительного действия; нелокальные анестетические адъюванты; и болюсные катетерные инъекции (пополнения) в течение 1–3 дней.

Большой объем разбавленного анестетика длительного действия

Проблема с инфильтрацией местного анестетика при большой хирургической операции заключается в том, что необходимо инфильтрировать множество различных структур и слоев. При этом требуется определенный минимальный объем местного анестетика, чтобы эффективная местная инфильтрация охватила все соответствующие структуры. При обычных концентрациях растворов местных анестетиков такие большие объемы несут неприемлемый риск системной токсичности (см. Системная токсичность местных анестетиков).Однако анестезия мелких нервных окончаний в суставах и вокруг них не требует местной анестезии высокой концентрации. Таким образом, можно снизить концентрацию местного анестетика и увеличить объем, сохраняя общую дозу в безопасных пределах. Кроме того, поскольку основные суставы лишены крупных кровеносных сосудов, риск непреднамеренного введения большого болюса непосредственно в кровоток невелик.

Нелокальные адъюванты анестетиков

Поскольку осторожные инъекции местного анестетика делают близко к месту хирургической травмы, существует потенциал для воздействия на источник боли, вызванный местным воспалением и болью, для обеспечения эффективного лечения, близкого к источнику боли.Это альтернатива системному подходу к обезболиванию, при котором требуется потенциально более высокая общая доза препарата, и он несет в себе более высокий потенциал общих побочных эффектов. Были использованы нелокальные анестетические адъюванты, такие как противовоспалительные агенты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — традиционные или ингибиторы циклооксигеназы [COX] 2) и стероиды, а также опиоиды и кетамин. Однако роль адреналина или клонидина в смеси LIA изучена недостаточно. Хотя оба препарата оказывают обезболивающее действие на спинномозговые рецепторы α2 при эпидуральном или спинномозном введении, нет документации о каком-либо специфическом обезболивающем эффекте или целевом механизме этих препаратов при периферическом применении.Адреналин часто эмпирически включается «на всякий случай» из-за возможности продлить действие других местных активных препаратов, поскольку их выведение из местного участка задерживается из-за сужения сосудов, вызванного адреналином.

Пополнение катетера на 1-3 дня

Местные анестетики длительного действия, используемые для инфильтрации, периоперационных инъекций и инфильтрации, имеют ограниченный срок действия и исчезают в течение нескольких часов после инъекции. Поскольку повторная инъекция местного анестетика болезненна или неудобна, один из подходов состоит в том, чтобы оставить один или несколько катетеров в ране или суставе, чтобы обеспечить носитель для болюсов или непрерывной инфузии местных анестетиков.Однако использование катетеров при замене большого сустава вызывает споры из-за возможности инфицирования. Рутинное использование катетера также оспаривается в Соединенных Штатах недавней разработкой и одобрением FDA депо-бупивакаина длительного действия (липосомальный бупивакаин), хотя роль и потенциал этого препарата в концепции LIA требуют более тщательного изучения.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

Как это часто бывает с новыми методами и техниками, первоначальный энтузиазм по поводу ЛИА, выраженный в клинической практике, профессиональных собраниях и отчетах о случаях 1, требует тщательного изучения на основе фактов, прежде чем можно будет дать рекомендации для повседневного клинического использования.Следующие важные вопросы требуют тщательного изучения:

1. Достаточно ли эффективен метод?
2. Какие компоненты нового метода эффективны?
3. Чем отличается LIA от других распространенных методов с точки зрения безопасности, качества и стоимости?

Если новый метод тестируется как компонент мультимодального режима и демонстрирует превосходство над контролем, у нас может быть ответ на первый вопрос, но вопросы 2 и 3 остаются без ответа. Следующие логические шаги — провести тестирование каждого компонента индивидуально (оставив все остальное неизменным и стандартизированным) в контролируемых и стандартизованных условиях, чтобы выяснить, какие компоненты мультимодального протокола действительно полезны.LIA следует сравнивать с лучшими потенциальными альтернативами, используемыми в оптимальных условиях: интратекальные опиоиды, эпидуральная анальгезия, блокада бедренного нерва, другие нервные блокады или просто оптимальная мультимодальная анальгезия, включая инфильтрацию раны местной анестезией. Мы действительно знаем, что инфильтрация местных анестетиков обеспечивает обезболивание после операции по замене коленного сустава, если предположить, что местный анестетик умело проникает во все соответствующие ткани. В исследовании лечения грыжи с помощью инфильтрационной анальгезии бупивакаином Aasboe et al. Показали улучшение обезболивания в течение 1 недели после процедуры.Тем не менее, такие результаты в некоторой степени относятся к конкретной процедуре и не воспроизводятся другими с LIA. В исследовании Andersen et al., Посвященного артропластике коленного сустава, предоперационная инфильтрация ропивакаином превосходила плацебо через 6 часов, но не через 24 часа. Успех LIA может зависеть от того, насколько обширна техника локальной инфильтрации с точки зрения включения всех соответствующих структур, а не только поверхностных слоев раны. При использовании всех новых концепций необходимо найти баланс между быстрым внедрением преимуществ в повседневную практику и ожиданием объективной документации от качественных исследований.Проведенные до сих пор исследования эффективности LIA не обладают достаточной мощностью, стандартизацией или качеством, чтобы дать четкий ответ или даже предоставить качественные объединенные данные для метаанализов.

Одна из причин недостаточности доказательств заключается в том, что рандомизированные слепые исследования, включающие ЛИА, довольно сложно спланировать, потому что все инъекции, катетеры и повторное наполнение также должны выполняться в группе плацебо. Даже в этом случае такая группа плацебо не будет актуальной, потому что в клинической практике инъекции физиологического раствора в раневые структуры и катетеры не будут происходить, и тем не менее инъекции физраствора сами по себе могут иметь обезболивающее действие.Это связано с тем, что инфильтрация физиологического раствора в коленный сустав оказывает обезболивающее, возможно, за счет охлаждения и разбавления воспалительных местных белков или плацебо. Поскольку существует множество факторов, которые мешают, идеальные исследования эффективности LIA должны касаться только одного или нескольких конкретных вопросов одновременно, контролируя или стандартизируя другие. Такие конкретные элементы включают один конкретный тип хирургии, системный контроль всех активных препаратов в смеси ЛИА, а также имитацию инфузий или добавок плацебо при тестировании послеоперационной ЛИА.Обезболивающие эффекты кеторолака и ропивакаина при системном применении хорошо известны. Аналогичным образом, внутрисуставное введение также приведет к системной абсорбции и системным эффектам. Следует помнить, что ЛИА никогда не может быть стандартизирован как определенная доза одного внутривенного препарата или специфическая блокада нерва по нескольким причинам.

Во-первых, разные типы хирургических вмешательств и суставов различаются по анатомическому составу, переносимости и распространенности ЛИА, а также степени послеоперационной боли.Во-вторых, различия в методах инфильтрации могут влиять на анальгетический эффект. Клиническое впечатление предполагает, что утренняя инъекция на следующий день после операции, по-видимому, оказывает обезболивающее действие на пациентов, страдающих от боли, хотя это не было убедительно продемонстрировано в контролируемых исследованиях. Это может быть связано с тем, что контрольные пациенты в исследованиях обычно получают инъекцию плацебо и часто испытывают боль от слабой до умеренной и, следовательно, не имеют большой потенциальной или статистической силы для демонстрации улучшений для всей группы.Важны еще два аспекта клинической интерпретации исследований: если контрольная группа получает эффективный мультимодальный режим обезболивания, приводящий к низким показателям боли, это затрудняет демонстрацию дополнительных преимуществ нового метода. Однако, если новый метод столь же эффективен, но не лучше, это не означает, что новый метод бесполезен. Напротив, здесь просто предоставляется выбор из двух разных методов с разным профилем побочных эффектов, рисками, а также практическими и экономическими аспектами.Преимущества LIA могут заключаться в различных аспектах сестринского ухода, меньшей необходимости в соблюдении пациентом режима лечения, меньшей общей дозе НПВП, меньшей потребности в опиоидах, меньшей потребности в габапентиноидах и их потенциальных побочных эффектах и ​​т. Д. Тем не менее, количество пациентов во многих исследованиях слишком мало, чтобы рассматривать вопросы безопасности и менее частых побочных эффектов. Исследования должны тщательно изучать серьезные, но редкие побочные эффекты, а также то, как использовать LIA в качестве инструмента для улучшения реабилитации, сокращения времени пребывания в больнице и достижения лучшего функционального результата.

Какие альтернативы ЛИА для артропластики коленного или тазобедренного сустава? С точки зрения «наиболее эффективного» обезболивания трудно добиться лучшего обезболивания с помощью эпидуральной анальгезии. Однако эпидуральная анальгезия не дает никаких обезболивающих эффектов после периода активного использования. Кроме того, во время обезболивающего лечения этот метод требует значительных ресурсов и ухудшает мобилизацию и физиотерапию. Также существует риск задержки мочи, гипотонии и эпидуральной гематомы. Блокада бедренного нерва при артропластике коленного сустава обеспечивает более специфическое лечение, но не охватывает все нервы, участвующие в иннервации коленного сустава, и приводит к слабости четырехглавой мышцы.

Как и эпидуральная блокада, этот метод может быть связан с очень редким, но серьезным повреждением нервов. В недавнем исследовании, сравнивающем LIA и бедренную блокаду при артропластике коленного сустава, Affas et al. Показали меньшую боль при активности LIA через 24 часа и преимущество с точки зрения простоты выполнения и более низких затрат. Другие блокады нервов могут обеспечить более целенаправленное обезболивание на одном колене без моторного блока, например, блокада приводящего канала подкожного и запирательного нервов. Интратекальный опиоид, использованный в исследовании Essving et al, также может быть полезным.Морфин оказался лучшим лекарством с точки зрения пролонгированного действия после однократного укола. Однако доза выше 0,1 мг может в некоторых случаях продлить эффект, но с более высоким риском побочных эффектов. Экспертные, основанные на фактических данных, рекомендации по конкретной процедуре для артропластики коленного сустава (см. Http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) представляют собой сочетание либо спинномозговой анестезии без опиоидов, либо общей анестезии с блокадой бедренной кости. первый выбор для анестезии. Любой из них следует дополнить ацетаминофеном плюс НПВП и опиоидом для снятия боли.Рекомендация избегать интратекального введения морфина была основана на тошноте в исследовании с дозой морфина 0,25 мг и может не иметь отношения к дозе 0,1 мг, использованной Essving et al. Хотя некоторые из них используются, нет убедительных данных о том, что стероиды или габапентиноиды обладают дополнительным обезболивающим действием.

ВОЗМОЖНЫЕ И ДОКУМЕНТИРОВАННЫЕ ЗА И ПРОТИВ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИОННОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И АЛЬТЕРНАТИВЫ

Плюсы

Основным преимуществом LIA является отсутствие двигательных нарушений, которые часто наблюдаются при альтернативных методах блокады нервов, таких как блокада бедренного или седалищного нерва или эпидуральная анальгезия.При ЛИА также существует незначительный риск образования гематомы, что является опасным осложнением глубоких блокад, таких как поясничная блокада или эпидуральная анальгезия. Кроме того, ЛИА не противопоказан в случаях повышенного риска кровотечений по другим причинам, например, терапевтическая антикоагуляция, ингибирование тромбоцитов или даже использование традиционных НПВП или ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. Еще один аргумент в пользу LIA — его простота; инфильтрация может быть сделана хирургом во время операции или анестезиологом с помощью ультразвука.Послеоперационная установка одного или нескольких катетеров может быть легко выполнена медсестрой в палате.

Минусы

Некоторые из конкретных недостатков LIA связаны с потенциальной опасностью подачи сильнодействующего препарата вблизи нежных суставных структур. Местный анестетик может быть нейротоксичным для мелких нервов при повторном введении, хотя доказано, что разбавленный ропивакаин безопасен в течение 2–3 дней непрерывной инфузии. Более серьезное беспокойство может вызывать хондротоксический эффект, особенно бупивакаина.Поскольку при большинстве операций по замене тазобедренного и коленного суставов хрящ удаляется как часть процедуры, это соображение может не иметь практического значения. Добавление НПВП, ингибиторов ЦОГ-2 или глюкокортикоидов может замедлить или ухудшить заживление или рост тканей, хотя практическое воздействие еще не было продемонстрировано в клинических исследованиях на людях у пациентов, перенесших протезирование тазобедренного или коленного сустава. Было высказано опасение относительно возможности повышенного риска заражения ЛИА. Эта проблема возникает в основном из-за послеоперационного использования катетера с риском заражения от нескольких инъекций, а также миграции бактерий по постоянному катетеру, а не из-за стерильной инфильтрации, сделанной во время операции.Также предполагается, что адреналин может затруднять кровообращение, оксигенацию и функцию макрофагов. Чтобы свести к минимуму риск заражения, важно соблюдать строгие асептические процедуры при доливке и повторном наполнении инфузий.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ДЛЯ АРТРОПЛАСТИКИ БЕДРА

Кехлет и др. Рассмотрели шесть доступных исследований в 2011 году, тогда как Маккарти и Йохом расширили обзор, включив дополнительные дополнительные исследования. С тех пор были опубликованы два исследования Рикалайнен-Салими и Мерфи и др.В ранних исследованиях Kerr, Kohan et al и Otte et al сообщалось о благоприятном обезболивании и быстрой мобилизации с помощью LIA; однако контрольных групп не было. В исследованиях Parvataneni et al и Busch et al, LIA сравнивали с внутривенной опиоидной анальгезией. В обоих исследованиях сообщалось о более низких показателях боли при ЛИА; исследование Parvataneni et al. сократило время пребывания в больнице на 1 день с помощью LIA. В четырех исследованиях сравнивали ЛИА с плацебо.

В первом плацебо-контролируемом исследовании Bianconi et al, проведенном в 2003 г., для инфильтрации использовалось только 40 мл ропивакаина 5 мг / мл, но инфузия 10 мг / ч продолжалась в течение 35 часов.Группа LIA имела более низкие показатели боли в покое и во время мобилизации до 72 часов после операции и меньшую потребность в опиоидах. В исследовании Andersson et al. Использовалась инфильтрация с последующим болюсным введением на следующий день, и было продемонстрировано уменьшение боли и потребления опиоидов от 4 часов после операции до 2 недель, тогда как функция суставов улучшилась через 1 неделю. Мерфи и др. Сравнили инфильтрацию 60 мл левобупивакаина 2,5 мг / мл с плацебо. Потребление морфина было снижено на 4% в группе ЛИА в течение первых 12 часов, но качество обезболивания и побочных эффектов было аналогичным.В плацебо-контролируемом исследовании Lunn et al. Группа плацебо получала оптимальный мультимодальный анальгетический режим ацетаминофена, элекоксиба и габапентина с такими же результатами, как и в группе LIA. Andersen и др. Сравнили ЛИА с дополнительными инъекциями с эпидуральной аналгезией и обнаружили меньшее потребление опиоидов, лучшую мобилизацию и более короткое пребывание в больнице с ЛИА. Specht et al. Обнаружили, что дополнительный болюс через 10 и 22 часа был не лучше, чем плацебо у пациентов, получавших периоперационную ЛИА. Рикалайнен-Салми и др. Сравнили ЛИА с добавлением дозы утром после операции с морфином 0.1 мг в составе спинномозговой анестезии. Методика LIA привела к меньшему потреблению опиоидов в день операции и лучшей ранней мобилизации без каких-либо различий в оценке боли и удовлетворенности пациентов; пополнение счета LIA, однако, не принесло никакой выгоды. В совокупности LIA, по-видимому, лучше плацебо для операции по замене тазобедренного сустава, тогда как по сравнению с другими оптимизированными методами результаты неоднозначны. Оказывают ли добавки в растворах LIA специфический местный эффект по сравнению с системным введением, в хирургии тазобедренного сустава не изучалось должным образом.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНАЛГЕЗИЯ ПРИ АРТРОПЛАСТИКЕ КОЛЕНА

В недавней литературе был описан широкий спектр техник LIA для тотального эндопротезирования коленного сустава. В более ранних исследованиях объем используемой смеси местных анестетиков и адъювантов был менее 50 мл. В исследовании Керра и Кохана смесь ропивакаина (2 мг / мл, максимум 300 мг), кеторолака (30 мг) и адреналина (10 мкг / мл) разбавляли физиологическим раствором до объема 150–170 мл. Смесь вводили в различные структуры коленного сустава во время эндопротезирования коленного сустава в три этапа: после подготовки костных поверхностей (30–50 мл), после установки компонентов протеза (35–50 мл) и в подкожную клетчатку (25–50 мл). мл).В конце операции вводили эпидуральный катетер 18 калибра, кончик катетера располагался впереди задней капсулы, и вводили 10–15 мл смеси. Этот катетер использовался для следующей инъекции через 15–20 часов после операции, когда через катетер вводили еще 50 мл смеси.

Насколько нам известно, первые рандомизированные исследования относительно больших объемов внутри- или околосуставных мультимодальных инъекций лекарств при тотальном артропластике коленного сустава были опубликованы Busch et al и Vendittoli el al.Недавно было опубликовано несколько обзоров, касающихся ЛИА после тотального эндопротезирования коленного сустава. Самый последний обзор, сделанный Гиббсом и соавторами, включал в общей сложности 29 рандомизированных исследований. Однако это число в обзоре Гиббса и его коллег также включало некоторые исследования локальной инфильтрации, в которых использовались небольшие объемы ЛИА (<100 мл). В большинстве отдельных исследований не было адекватного ослепления. Однако при сравнении различных методов лечения (например, ЛИА и эпидуральной анальгезии) для надлежащего исследования потребуются инвазивные процедуры в группе плацебо, которые могут быть неэтичными и, следовательно, трудными для выполнения.Андерсен и его коллеги провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование пациентов, перенесших двустороннюю тотальную артропластику коленного сустава, и продемонстрировали эффективность техники LIA. Однако, основываясь на текущей информации, эффективность послеоперационной дополнительной дозы сомнительна и может нести риск инфицирования. Несмотря на это, несколько авторов сообщили, что послеоперационные дополнительные инъекции связаны с меньшим потреблением опиоидов и более низкими показателями боли. На сегодняшний день ни в одном исследовании не сообщалось о повышении частоты послеоперационных инфекций с использованием катетеров LIA.

NYSORA Tips

Имеет ли LIA достаточную клиническую пользу, чтобы оправдать рутинное клиническое использование?
A. Операция по замене тазобедренного сустава
LIA не лучше, чем предоперационная спинальная анестезия с последующей мультимодальной аналгезией ацетаминофеном + НПВП / ингибитором ЦОГ-2 + глюкокортикоидом или габапентиноидом.
У пациентов, которым противопоказана мультимодальная терапия, ЛИА может быть ценным обезболивающим методом, снижающим потребность в опиоидах для спасения.
B. Операция по замене коленного сустава
Да, даже при оптимальной предоперационной спинальной (или другой блокаде нерва) и трехкомпонентной системной мультимодальной анальгезии, предоперационная ЛИА по-прежнему обеспечивает дополнительную анальгезию в течение 24–48 часов.

По сравнению с отсутствием инъекций или инъекций физиологического раствора, все исследования показали, что ЛИА оказывает благоприятный обезболивающий эффект. Однако два исследования, сравнивающих ЛИА с блокадой бедренного нерва, показали противоречивые результаты. В то время как Тофтдал и его коллеги пришли к выводу, что ЛИА превосходит непрерывную блокаду бедренного нерва в отношении потребления опиоидов и оценки боли в течение первого послеоперационного дня, Карли и др. Предположили, что бедренный нерв лучше. Следует отметить, что пациенты в исследовании Carli et al. Получили инфильтрацию ропивакаином, кеторолаком и адреналином в заднюю капсулу коленного сустава во время операции (в дополнение к LIA или блокаде бедренного нерва).Оба исследования, сравнивающие ЛИА с эпидуральной аналгезией (, таблица 1, ), продемонстрировали, что ЛИА может снизить как послеоперационное потребление опиоидов, так и оценку послеоперационной боли.

ТАБЛИЦА 1.

Сравнение местной инфильтрационной анальгезии с другими методами. колено
Морфин PCA LIA
Контроль 8 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг
адреналина (20 мл)
24 ч: 100 мг ропивакаина + 0.5 мг
адреналина (50 мл)
8 ч + 24 ч: физиологический раствор (20 + 50 мл) )
LIA (10 мл)

Автор (Номер ссылки )	Пациенты (n)	Группы Интраоперационное	Лечение Интраоперационное	Группы Послеоперационное	Лечение Послеоперационное	Результаты LIA
1.Исследования, сравнивающие ЛИА без инъекций или инъекций физиологического раствора
Busch et al (2006) 37	64	LIA (100 мл) Без инъекций	400 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 5 мг эпиморфина 0,6 мг эпинефрина	Все пациенты Нет	Потребление опиоидов ↓ (0–24 ч) Боль ↓ (0–4 ч)
Vendittoli et al (2006) 38	42	LIA (160 мл) Без инъекций	275 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 0.5 мг адреналина	LIA (15 мл) Без инъекций	150 мг ропивакаина через 16–24 часа	Потребление опиоидов ↓ (0–48 часов) Боль ↓ (0–48 часов)
Andersen et al. (2008) 8	12 (24 колена)	LIA (170 мл) Контроль	340 мг ропивакаина 1,7 мг эпинефрина Физиологический раствор (170 мл)		Боль ↓ (0–24 ч)
Kazak et al (2010) 45	60	LIA (150 мл) LIA (150 мл) Control	200 мг бупивакаина 0,5 мг эпинефрина 200 мг левобупивакаина 0,511 солевого раствора мл)	LIA (25 мл) LIA (25 мл) Контроль	10 ч + 22 ч: 120 мг бупивакаина 10 ч + 22 ч: 120 мг левобупивакаина + 0.5 мг адреналина 10 ч + 22 ч: физиологический раствор (25 мл + 25 мл)	Потребление опиоидов ↓ (0–48 часов) Боль ↓ (0–48 часов)
Essving et al. (2010) 43	48	LIA (166 мл) Без инъекций	400 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 0,5 мг эпинефрина	LIA (22 мл)	Контроль 9030 : 200 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака + 0,1 мг адреналина 21 час: физиологический раствор (22 мл)	Потребление опиоидов ↓ (0–48 часов) Боль ↓ (0–27 часов)
2.Исследования, сравнивающие ЛИА с блокадой бедренного нерва
Carli et al (2010) 46	40	LIA (102 мл) → пери- и внутрисуставно FNB (8 мл) Все пациенты: → инфильтрация послеоперационная капсула (51 мл)	200 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 0,5 мг адреналина + 8 мл физиологического раствора в бедренном катетере 16 мг ропивакаина + 100 мл физиологического раствора в околосуставной катетер 100 мг ропивакаина 15 мг кеторолака .25 мг адреналина	LIA (50) мл FNB	24 часа: 250 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака + 0,25 мг адреналина + 8 мл / ч физиологического раствора через бедренный катетер в течение 48 часов Ропивакаин 2 мг / мл 8 мл / час в течение 48 часов + 50 мл физиологического раствора в периартикулярный катетер через 24 часа после операции	Потребление опиоидов ↑ (0–48 часов) для группы LIA (периартикулярные и внутрисуставные инфильтрации )
Toftdahl et al (2007) 44	77	LIA (152 мл) FNB (20 мл)	300 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 0.5 мг адреналина 200 мг ропивакаина 4 мг морфина + 50 мг бупивакаина через дренаж (внутрисуставный)	LIA (22 мл) FNB	12 ч + 24 ч: 200 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака + 0,5 мг адреналина Ропивакаин 2 мг / мл при 10 мл / ч в течение 48 часов	Потребление опиоидов ↓ (0–24 часа) Боль ↓ (0–24 часа)
3. Исследования, сравнивающие ЛИА с эпидуральной аналгезией
Андерсен и др. (2010) 47	40	LIA (152 мл) EDA	300 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 0.5 мг адреналина Тестовая доза 3 мл: лидокаин + адреналин	LIA EDA	Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл / ч в течение 48 часов (380 мг ропивакаина, 60 мг кеторолака) Непрерывная инфузия со скоростью 4 мл / ч в течение 48 часов (ропивакаин 2 мг / мл) Кеторолак 15 мг в / в × 6	Потребление опиоидов ↓ (0–48 ч) Боль ↓ (0–72 ч)
Spreng et al (2010) 14	99	LIA (150 мл) LIA IV (150 мл) EDA	150 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 5 мг морфина 0.5 мг адреналина 6 мл физиологического раствора внутривенно 150 мг ропивакаина 0,5 мг адреналина 6 мл физиологического раствора (LIA) 30 мг кеторолака внутривенно 5 мг морфина внутривенно Тестовая доза 3 мл: лидокаин + адреналин	LIA (20 мл) LIA IV (20 мл) EDA	22-24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака 1 мл физиологического раствора внутривенно 22-24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 1 мл физиологического раствора (LIA) 1 мл кеторолака IV 6–10 мл / ч в течение 48 часов: фентанил 2 мкг / мл + бупивакаин 1 мг / мл + адреналин 1 мкг / мл	Потребление опиоидов ↓ (0–72 часа) Боль ↓ (24–72 часа)
4.Исследования, сравнивающие различные методы LIA
Andersen et al (2008) 49	48	ЛИА ± компрессионная повязка	340 мг ропивакаина 1 мг эпинефрина (170 мл)	ЛИА ± компрессионная повязка	6 ч + 12 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг адреналина (20 мл) 24 часа: 100 мг адреналина (50 мл)	Боль ↓ (0–8 часов) с компрессионной повязкой
Andersen et al (2010; p984)	43	Все пациенты: LIA (150 мл)	300 мг ропивакаина 1 мг эпинефрина	LIA (20 мл) LIA (10 мл)	ч + 24 ч: ропивакаин 5 мг / мл 6 ч + 24 ч: ропивакаин 10 мг / мл	Нет различий между группами
Andersen et al (2010; p543) 42	16 (32 колена)	LIA (150 мл) LIA (100 мл)	200 мг ропивакаина 1 мг эпинефрина 100 мг ропивакаина на поверхностные слои мг ропивакаина 1 мг адреналина 50 мл физиологического раствора на поверхностные слои	LIA (20 мл) Контроль (20 мл)	24 часа: 100 мг ропивакаина подкожно 24 часа: физиологический раствор подкожно	Боль (0-6 часов) ) с инфильтрацией поверхностных слоев, но без разницы через 24 ч
Andersen et al (2010; p904)	60	Все пациенты: LIA (150 мл)	300 мг ропивакаина 1 мг эпинефрин	LIA (20 мл) интракапсулярно 20 мл ) внутрисуставно	6 ч + 24 ч: 100 мг ропивакаина	Нет различий между группами
Andersen et al. (2008; p800) 49	32	Все пациенты: LIA (170 мл)	340 мг ропивакаина 1.2 мг адреналина	LIA LIA	6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг адреналина (20 мл). Дополнительные 60 мг ропивакаина + 0,3 мг адреналина (30 мл) во время ретракции катетера 6 ч + 12 ч + 24 ч: 40 мг ропивакаина + 0,2 мг адреналина (20 мл). Дополнительные 30 мл физиологического раствора во время удаления катетера	Нет различий между группами
Spreng et al (2010) 14	99	LIA (150 мл) LIA IV (150 мл) EDA	150 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 5 мг морфина 0.5 мг адреналина 6 мл физиологического раствора внутривенно 150 мг ропивакаина 0,5 мг адреналина 6 мл физиологического раствора (LIA) 30 мг кеторолака внутривенно 5 мг морфина внутривенно Тестовая доза 3 мл: лидокаин + эпинефрин	LIA (20 мл) LIA IV (20 мл) EDA	22-24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 30 мг кеторолака 1 мл физиологического раствора внутривенно 22-24 ч: 142,5 мг ропивакаина + 1 мл физиологического раствора (LIA) 1 мл кеторолака Внутривенно 6–10 мл / ч в течение 48 ч (фентанил 2 мкг / мл + бупивакаин 1 мг / мл + адреналин 1 мкг / мл)	Потребление опиоидов ↓ (0–72 ч) при кеторолаке и морфине инфильтрированы в колено Боль ↓ (0–72 ч), когда кеторолака и морфина были инфильтрованы в колено
Andersen et al (2013) 48	60	LIA (151 мл) LIA (151 мл)	300 мг ропивакаина 30 мг кеторолака 300 мг ропивакаина 1 мл физиологического раствора	Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина + 15 мг кеторолака Каждые 6 ч в течение 48 ч: 100 мг ропивакаина + 1 мл	Потребление опиоидов ↓ (0-48 ч ) в группе кеторолака Боль ↓ (0–48 ч) в группе кеторолака

EDA = эпидуральная анальгезия; IV = внутривенно; LIA = местная инфильтрационная анальгезия; FNB = блокада бедренного нерва; PCA = обезболивание, контролируемое пациентом.

Более того, LIA ассоциировалась с более быстрой мобилизацией и более ранней подготовкой к выписке из больницы. Рецепт LIA (т. Е. Объем, содержание, а также использование адъювантов) четко не определен. Два недавно опубликованных исследования показали, что кеторолак является важным фактором в смеси LIA. Более того, Спренг и его коллеги показали, что местное введение кеторолака и морфина также может иметь местный эффект. Наложение давящей повязки на 24 часа после операции и инфильтрация поверхностных слоев коленного сустава местными анестетиками также важны для эффективности ЛИА.Несколько недавних исследований были опубликованы относительно непрерывного вливания местных анестетиков с адъювантами или без них. Gomez-Cardero и Rodriguez-Merchán50 сравнили непрерывную ЛИА в течение 60 часов (ропивакаин) с плацебо и обнаружили снижение потребления опиоидов и уменьшение боли в первые 3 дня после операции. Онг и его коллеги исследовали использование непрерывной внутрисуставной инфузии или болюсной дозы и продемонстрировали снижение потребления опиоидов и более низкие показатели боли по сравнению с только внутривенным лечением боли.

РЕЦЕПТЫ АНАЛЬГЕЗИИ МЕСТНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ

LIA при тотальном артропластике коленного сустава

Рецепт LIA

Раствор, который проникает в колено, следует готовить в асептических условиях (, рис. 1, ). Общий объем раствора составляет 150 мл и содержит следующее:
• 200 мг ропивакаина (2 мг / мл) (количество инфильтрованного ропивакаина в опубликованных исследованиях варьировалось: 150 мг, 200 мг, 300 мг, 1 400 мг)
• 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
• 0,5 мг адреналина (1 мг / мл)
• Изотонический солевой раствор (разведение до 150 мл)

РИСУНОК 1. В операционной в стерильный пакет с ропивакаином из аптеки добавляют 30 мг (1 мл) кеторолака и 0,5 мг (0,5 мл) адреналина.

NYSORA Tips

Несмотря на то, что существует множество рецептов, следующая формула эффективна при замене коленного и тазобедренного суставов:
• Общий объем 150 мл (добавьте физиологический раствор в соответствии с количеством миллилитров, используемых другими препаратами)
• 200 мг ропивакаин (используйте любой практический препарат: 2, 5, 7,7 мг / мл, разбавленный)
• 30 мг кеторолака

Добавление адреналина (например, 0.5 мг в 150 мл) может благоприятно влиять на гемостаз.

Раствор, который вводится в коленный катетер после операции (дополнительная доза), также следует готовить в асептических условиях. Общий объем раствора должен составлять 15–20 мл для каждой инъекции и содержать следующее:
• 150 мг ропивакаина (5–7,5 мг / мл)
• 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
• Изотонический солевой раствор (разведение до 15–20 мл всего)

Инъекционная техника

• После хирургической обработки коленного сустава хирург-ортопед инфильтрирует 40 мл раствора ЛИА в структуры задней капсулы.Предпочтительна «техника движущейся иглы» (, рис. 2, , область, отмеченная I).
• После замены сустава 50–60 мл раствора инфильтрируют по кругу вокруг протеза ( Рис. 2 , области, отмеченные IIa и IIb).
• Эпидуральный катетер 18 калибра с бактериальным фильтром может быть помещен с боковой стороны в коленный сустав (необязательно) (рис. 2, синусоидальная линия, помечена III; рис. 3 ).
• После закрытия капсулы еще 50 мл раствора проникают в фасцию и подкожный слой (, рис. 4, ).
• Если используется катетер, 10 мл раствора вводят через коленный катетер в конце операции для проверки потока жидкости (, рис. 5, ).

• Асептические дополнительные инъекции в коленный катетер (15–20 мл, в зависимости от фактического размера колена) через 8, 16 и 24 часа ( Рисунок 6 ).
• Коленный катетер удаляется во время последней инъекции с последующим распространением на фасцию и подкожный слой.

РИСУНОК 2. Четырехэтапная техника инъекции LIA у пациентов, перенесших замену коленного сустава. РИСУНОК 3. Катетер вводится в колено сбоку. РИСУНОК 4. Фасция и подкожная клетчатка инфильтрированы 50 мл. решения LIA. РИСУНОК 5. Последняя инъекция через катетер: 10 мл для обезболивания и для тестирования катетера. РИСУНОК 6. Участки для инфильтрации ЛИА при артропластике тазобедренного сустава: прозрачная синяя область для первой инъекции (см. Текст) и прозрачная зеленая область для второй инъекции.

LIA в тотальной артропластике тазобедренного сустава

LIA Cocktail

Раствор коктейля LIA, который проникает в бедро, следует готовить в асептических условиях (, рис. 1, ).Общий объем раствора составляет 100 мл и содержит следующее:
• 200 мг ропивакаина (2 мг / мл)
• 30 мг кеторолака (30 мг / мл)
• 0,5 мг адреналина (1 мг / мл)
• Изотонический физиологический раствор (разведение до 100 мл)

Инъекционная техника

В зависимости от размера хирургического разреза и выбора хирургического доступа 100 мл раствора ЛИА вводят в два этапа:
• После хирургической обработки вертлужной впадины 50 мл раствора инфильтрируют в структуры капсулы (если остаются) , в приводящие мышцы и в среднюю ягодичную мышцу.

NYSORA Tips

Должны ли мы включать катетеры для пери- или внутрисуставной инфузии / пополнения при использовании LIA?
• Нет, существуют убедительные доказательства отсутствия пользы от катетера после протеза бедра.
• После коленного протеза доказательства более противоречивы, в основном указывающие на отсутствие дополнительного эффекта по сравнению с оптимальной мультимодальной системной анальгезией, но некоторый эффект, если используются не все компоненты мультимодальных режимов.
• Недавний отчет о повышении частоты инфекций с использованием катетеров, добавленный к разрозненным отчетам о подобных результатах, добавил к свидетельствам против использования катетеров.

• После введения бедренного компонента еще 50 мл инфильтрируют во внешние вращающие мышцы (квадратная мышца бедра, запирательная мышца и сухожилие большой ягодичной мышцы) ( Рисунок 6 ).

ССЫЛКИ

• Kerr DR, Kohan L: Местная инфильтрационная анальгезия: метод контроля острой послеоперационной боли после операции на колене и бедре: исследование 325 пациентов. Acta Orthop 2008; 79: 174–183.
• Goodwin RC, Amjadi F, Parker RD: Кратковременные обезболивающие эффекты внутрисуставных инъекций после артроскопии коленного сустава.Артроскопия 2005; 21: 307–312.
• Brummett CM, Williams BA: Добавки к местным анестетикам при блокаде периферических нервов. Int Anesthesiol Clin 2011; 49: 104–116.
• Ilfeld BM: Непрерывная блокада периферических нервов: обзор опубликованных данных. Anesth Analg 2011; 113: 904–925.
• Smoot JD, Bergese SD, Onel E, et al: Эффективность и безопасность бупивакаина DepoFoam у пациентов, перенесших двустороннюю косметическую увеличивающую субмышечную маммопластику: рандомизированное двойное слепое исследование с активным контролем.Aesthet Surg J 2012; 32: 69–76.
• Kehlet H, Andersen LO: Местная инфильтрационная анальгезия при замене сустава: доказательства и рекомендации для клинической практики. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 778–784.
• Рэдер Дж., Спренг UJ: Местно-инфильтрационная анестезия (ЛИА): послеоперационное обезболивание пересмотрено и оценено хирургами? Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 772–774.
• Андерсен Л.О., Хустед Х., Отте К.С. и др.: Инфильтрационная анальгезия большого объема при тотальном артропластике коленного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1331–1335.
• Aasbo V, Thuen A, Raeder J: Улучшенная длительная послеоперационная анальгезия, функция восстановления и удовлетворенность пациентов после пластики паховой грыжи с блокадой пахового поля по сравнению с общей анестезией. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 674–678.
• Parker RD, Streem K, Schmitz L, Martineau PA: Эффективность непрерывной внутрисуставной инфузии бупивакаина для послеоперационной анальгезии после реконструкции передней крестообразной связки: двойное слепое, плацебо-контролируемое, проспективное и рандомизированное исследование.Am J Sports Med 2007; 35: 531–536.
• Росселанд Л.А., Хельгесен К.Г., Брейвик Х., Штубхауг А: Боль от умеренной до сильной после артроскопии коленного сустава купируется внутрисуставным физиологическим раствором: рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg 2004; 98: 1546–1551, таблица.
• Ленц Х., Редер, Хейердал Ф. и др.: Модуляция постинфузионной гипералгезии, вызванной ремифентанилом, с помощью парекоксиба или кеторолака у людей. Боль 2011; 100–110.
• Краситель SF: Патофизиология пателлофеморальной боли: перспектива тканевого гомеостаза.Clin Orthop Relat Res 2005; 100–110.
• Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия большого объема в сочетании с внутривенным или местным введением кеторолака + морфина по сравнению с эпидуральной анальгезией после тотального артропластики коленного сустава. Br J Anaesth 2010; 105: 675–682.
• Affas F, Nygards EB, Stiller CO и др.: Контроль боли после тотального эндопротезирования коленного сустава: рандомизированное исследование, сравнивающее местную инфильтрационную анестезию и непрерывную блокаду бедренной кости. Acta Orthop 2011; 82 (4): 441–447.
• Lund J, Jenstrup MT, Jaeger P, et al: Непрерывная блокада приводящего канала для адъювантной послеоперационной анальгезии после обширной операции на колене: предварительные результаты. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 14–19.
• Essving P, Axelsson K, Åberg E, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия (LIA) по сравнению с интратекальным морфином для послеоперационного обезболивания после тотальной артропластики коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. Анест Аналг 2011; 113: 926–933.
• Сайты BD, Beach M, Gallagher JD и др.: Однократная блокада бедренного нерва с помощью ультразвука обеспечивает обезболивание без побочных эффектов по сравнению с интратекальным морфином у пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава.Анест Аналг 2004; 99: 1539–1543.
• Hval K, Thagaard KS, Schlichting E, Raeder J: длительный послеоперационный обезболивающий эффект, когда дексаметазон добавляется к нестероидному противовоспалительному препарату (рофекоксиб) перед операцией на груди. Анест Аналг 2007; 105: 481–486.
• Zhang J, Ho KY, Wang Y: Эффективность прегабалина при острой послеоперационной боли: метаанализ. Бр. Дж. Анаэст 2011; 106: 454–462.
• Банки A: Инновации в послеоперационном обезболивании: постоянное введение местных анестетиков.AORN J 2007; 85: 904–914.
• Piper SL, Kramer JD, Kim HT, Feeley BT: Влияние местных анестетиков на суставной хрящ. Am J Sports Med 2011; 39: 2245–2253.
• McCarthy D, Iohom G: Местная инфильтрационная анальгезия для послеоперационного обезболивания после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: систематический обзор. Анестезиол Рес Прак 2012; 2012: 709531.
• Rikalainen-Salmi R, Forster JG, Makela K, et al: Локальная инфильтрационная анальгезия левобупивакаином по сравнению с интратекальным морфином у пациентов с тотальной артропластикой тазобедренного сустава.Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 695–705.
• Мерфи Т.П., Бирн Д.П., Куртин П. и др.: Может ли околосуставная инъекция левобупивакаина снизить послеоперационное потребление опиатов во время первичной артропластики тазобедренного сустава? Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 1151–1157.
• Отте К., Хустед Х, Андерсен Л. и др.: Локальная инфильтрационная анальгезия при тотальном артропластике коленного сустава и шлифовке бедра: методологическое исследование. Острая боль 2008; 10: 111–116.
• Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, et al: Контроль боли после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с использованием мультимодального протокола с местными периартикулярными инъекциями: проспективное рандомизированное исследование.J Arthroplasty 2007; 22: 33–38.
  28. Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной лекарственной инфильтрации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 2152–2159.
• Bianconi M, Ferraro L, Traina GC, et al: Фармакокинетика и эффективность непрерывной инстилляции ропивакаина в рану после операции по замене сустава. Бр. Дж. Анаэст 2003; 91: 830–835.
• Андерсен Л.Дж., Поулсен Т., Крог Б., Нильсен Т.: Послеоперационная анальгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование периоперационной и послеоперационной инфильтрации раны ропивакаином, кеторолаком и адреналином.Acta Orthop 2007; 78: 187–192.
• Lunn TH, Husted H, Solgaard S, et al: Интраоперационная местная инфильтрационная анальгезия для ранней анальгезии после тотального артропластики тазобедренного сустава: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 424–429.
• Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Soballe K: сокращение пребывания в больнице и потребление наркотиков, а также улучшенная мобилизация с местной и внутрисуставной инфильтрацией после артропластики тазобедренного сустава: рандомизированное клиническое испытание внутрисуставной техники по сравнению с эпидуральной инфузией у 80 пациентов.Acta Orthop 2007; 78: 180–186.
• Specht K, Leonhardt JS, Revald P, et al: Нет доказательств клинически важного эффекта от добавления местной инфузионной анальгезии, вводимой через катетер при лечении боли после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Acta Orthop 2011; 82: 315–320.
• Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, et al: Внутрисуставная инъекция бупивакаина при операциях по замене коленного сустава. Результаты применения для обезболивания и упреждающей блокады. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 734–738.
• Мауэрхан Д.Р., Кэмпбелл М., Миллер Дж.С. и др.: Внутрисуставной морфин и / или бупивакаин в лечении боли после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Arthroplasty 1997; 12: 546–552.
• Ritter MA, Koehler M, Keating EM, et al: Внутрисуставной морфин и / или бупивакаин после тотального эндопротезирования коленного сустава. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 301–303.
• Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, et al: Эффективность периартикулярной мультимодальной инъекции лекарств при тотальном артропластике коленного сустава.Рандомизированное испытание. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 959–963.
• Вендиттоли П.А., Макинен П., Дроле П. и др.: Протокол мультимодальной анальгезии для тотального артропластики коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 282–289.
• Morin AM, Wulf H: Местная инфильтрационная анальгезия большого объема (LIA) для тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов: краткий обзор текущего состояния [на немецком языке]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 84–86.
  40. Ганапати С., Брукс Дж., Борн Р.: Местная инфильтрационная анальгезия. Anesthesiol Clin 2011; 29: 329–342.
• Гиббс Д.М., Грин Т.П., Эслер CN: местная инфильтрация анальгезии после полной замены коленного сустава: обзор текущей литературы. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1154–1159.
• Андерсен Л.О., Хустед Х., Кристенсен ББ и др.: Обезболивающая эффективность подкожной инфильтрации раны местным анестетиком при двусторонней артропластике коленного сустава: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование.Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 543–548.
• Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Снижение потребления морфина и интенсивности боли с помощью местной инфильтрационной анальгезии (LIA) после тотального артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2010; 81: 354–360.
• Тофтдал К., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Сравнение пери- и внутрисуставной анальгезии с блокадой бедренного нерва после тотального эндопротезирования коленного сустава: рандомизированное клиническое испытание. Acta Orthop 2007; 78: 172–179.
• Kazak BZ, Aysu SE, Darcin K и др.: Внутрисуставное введение левобупивакаина или бупивакаина снижает оценку боли и обеспечивает лучшее восстановление после тотального эндопротезирования коленного сустава. Дж. Анест 2010; 24: 694–699.
• Carli F, Clemente A, Asenjo JF и др.: Обезболивание и функциональный результат после тотального эндопротезирования коленного сустава: периартикулярная инфильтрация против непрерывной блокады бедренного нерва. Бр. Дж. Анаэст 2010; 105: 185–195.
• Андерсен К.В., Бак М., Кристенсен Б.В. и др.: Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее местную инфильтрационную анальгезию с эпидуральной инфузией при тотальном артропластике коленного сустава.Acta Orthop 2010; 81: 606–610.
• Андерсен К.В., Николайсен Л., Харальдстед В. и др.: Местная инфильтрация
  обезболивание при тотальном артропластике коленного сустава: следует ли добавлять кеторолак? Br J Anaesth 2013; 111: 242–248.
• Андерсен Л.О., Хустед Х., Отте К.С. и др.: Давящая повязка улучшает анальгезию местной инфильтрации
  при тотальном артропластике коленного сустава. Acta Orthop 2008; 79: 806–811.
• Gomez-Cardero P, Rodriguez-Merchan EC: Послеоперационная анальгезия в
  TKA: непрерывная внутрисуставная инфузия ропивакаина.Clin Orthop Relat Res 2010; 468: 1242–1247.
• Онг Дж.С., Чин П.Л., Фук-Чонг С.М. и др.: Непрерывная инфильтрация местного анестетика после тотального артропластики коленного сустава. J Orthop Surg (Гонконг)
  2010; 18: 203207.
• Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Уменьшение времени пребывания в больнице, потребления морфина и интенсивности боли с местной инфильтрационной анальгезией после
  однокамерной артропластики коленного сустава. Acta Orthop 2009; 80: 213–219.
• Али А., Сундберг М., Ханссон Ю., Мальмвик Дж., Фливик Г.: Сомнительный эффект от
  непрерывной внутрисуставной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава. Acta Orthop 2015; 86: 373–377.

Сравнение обезболивающего эффекта между непрерывной инфильтрацией раны и блокадой поперечной мышцы живота с однократной инъекцией после гинекологической лапаротомии

1.

Kehlet H, Dahl JB. Значение «мультимодального» или «сбалансированного обезболивания» в послеоперационном лечении боли.Anesth Analg. 1993; 77: 1048–56.

Артикул CAS PubMed Google ученый

2.

White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T., Carr DB, Carli F. Роль анестезиолога в ускоренной хирургии: от мультимодальной анальгезии до периоперационной медицинской помощи. Anesth Analg. 2007. 104: 1380–96.

Артикул PubMed Google ученый

3.

Карни Дж., МакДоннелл Дж. Г., Очана А., Бхиндер Р., Лаффи Дж. Дж.Блок поперечной мышцы живота обеспечивает эффективную послеоперационную анальгезию у пациентов, перенесших тотальную абдоминальную гистерэктомию. Anesth Analg. 2008; 107: 2056–60.

Артикул CAS PubMed Google ученый

4.

Макдоннелл Дж., Керли Дж., Карни Дж., Бентон А., Костелло Дж., Махарадж С. Д., Лаффи Дж. Дж. Обезболивающая эффективность блокады поперечной мышцы живота после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg.2008; 106: 186–91.

Артикул CAS PubMed Google ученый

5.

МакДоннелл Дж., О’Доннелл Б., Керли Дж., Хеффернан А., Пауэр С., Лаффи Дж. Анальгетическая эффективность блока поперечной мышцы живота после абдоминальной хирургии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Anesth Analg. 2007. 104: 193–7.

Артикул PubMed Google ученый

6.

Эль-Давлатли А.А., Туркестани А, Кеттнер С.К., Мачата А.М., Делви МБ, Таллад А., Капрал С., Мархофер П.Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ: описание новой техники и сравнение с традиционной системной анальгезией во время лапароскопической холецистэктомии. Br J Anaesth. 2009. 102: 763–7.

Артикул CAS PubMed Google ученый

7.

Де Оливейра Г.С., младший Кастро-Алвес Л.Дж., Надер А., Кендалл М.К., Маккарти Р.Дж. Блок поперечной мышцы живота для облегчения послеоперационных болей после лапароскопической операции: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Anesth Analg. 2014; 118: 454–63.

Артикул PubMed Google ученый

8.

Гасанова И., Грант Э., Уэй М., Росеро Э.Б., Джоши Г.П. Блок поперечной брюшной полости под контролем УЗИ с мультимодальной аналгезией для купирования боли после тотальной абдоминальной гистерэктомии. Arch Gynecol Obstet. 2013; 288: 105–11.

Артикул CAS PubMed Google ученый

9.

Ройскьяер Й.О., Гаде Э., Киль Л. Б., Линд М. Н., Педерсен Л. М., Кристенсен Б. Б., Расмуссен Ю. Х., Фосс Н. Б..Обезболивающий эффект блокады поперечной мышцы живота под контролем УЗИ после тотальной абдоминальной гистерэктомии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94: 274–8.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Кавахара Р., Тамай Ю., Ямасаки К., Окуно С., Ханада Р., Фунато Т. Обезболивающая эффективность блокады поперечной мышцы живота под контролем УЗИ со средним подмышечным доступом после гинекологической лапароскопической операции: рандомизированное контролируемое исследование.J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015; 31: 67–71.

PubMed Central Статья PubMed Google ученый

11.

Абдалла Ф.В., Чан В.В., Брюлл Р. Блокада в плоскости поперечной мышцы живота: влияние хирургического вмешательства, дозирования, техники и времени на анальгетические исходы: систематический обзор. Reg Anesth Pain Med. 2012; 37: 193–209.

Артикул CAS PubMed Google ученый

12.

Чарльтон С., Сайна А.М., Миддлтон П., Гриффитс Дж. Д.. Периоперационная блокада поперечной мышцы живота (TAP) для обезболивания после абдоминальной хирургии. Кокрановская база данных Syst Rev.2010 ;. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007705.pub2.

PubMed Google ученый

13.

Канази Г.Э., Ауад М.Т., Абдалла Ф.В., Хатиб М.И., Адхам А.М., Харфуш Д.В., Сиддик-Сайид С.М. Обезболивающая эффективность субарахноидального морфина по сравнению с блокадой поперечной мышцы живота под контролем УЗИ после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование.Anesth Analg. 2010; 111: 475–81.

Артикул CAS PubMed Google ученый

14.

McMorrow RCN, Ni Mhuircheartaigh RJ, Ahmed KA, Aslani A, Ng SC, Conrick-Martin I, Dowling JJ, Gaffney A, Loughrey JP, McCaul CL. Сравнение блокады поперечной мышцы живота и спинномозгового морфина для снятия боли после кесарева сечения. Br J Anaesth. 2011; 106: 706–12.

Артикул CAS PubMed Google ученый

15.

Wu Y, Liu F, Tang H, Wang Q, Chen L, Wu H, Zhang X, Miao J, Zhu M, Hu C, Goldsworthy M, You J, Xu X. Сравнение анальгетической эффективности подкожной поперечной мышцы живота. с грудной эпидуральной анальгезией и внутривенным опиоидным обезболиванием после радикальной гастрэктомии. Anesth Analg. 2013; 117: 507–13.

Артикул CAS PubMed Google ученый

16.

Yu N, Long X, Lujan-Hernandez JR, Succar J, Xin X, Wang X. Поперечная блокада в плоскости живота по сравнению с инфильтрацией раны под местной анестезией в хирургии нижних отделов брюшной полости: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемые испытания.BMC Anesthesiol. 2014; 14: 121.

PubMed Central Статья PubMed Google ученый

17.

Telnes A, Skogvoll E, Lonnée H. Прямая блокада поперечной мышцы живота против инфильтрации раны при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Acta Anaesthesiol Scand. 2015; 59: 496–504.

Артикул CAS PubMed Google ученый

18.

Park JS, Choi GS, Kwak KH, Jung H, Jeon Y, Park S, Yeo J.Влияние местной инфильтрации раны и блокады поперечной мышцы живота на использование морфина после лапароскопической колэктомии: нерандомизированное простое слепое проспективное исследование. J Surg Res. 2015; 195: 61–6.

Артикул CAS PubMed Google ученый

19.

Сивапурапу В., Васудеван А., Гупта С., Бадхе А.С. Сравнение анальгетической эффективности блока поперечной мышцы живота с прямой инфильтрацией местного анестетика в хирургический разрез при гинекологических операциях на нижней части живота.J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013; 29: 71–5.

PubMed Central Статья PubMed Google ученый

20.

Атим А., Билгин Ф., Килицкая О., Пуртулоглу Т., Аланбай И., Орхан М.Э., Курт Э. Эффективность блока поперечной мышцы живота под контролем УЗИ у пациентов, перенесших гистерэктомию. Анаэст Интенсивная терапия. 2011; 39: 630–4.

CAS PubMed Google ученый

21.

Лю СС, Ричман Дж. М., Тирлби РК, Ву Кл. Эффективность катетеров с непрерывной раной, доставляющих местный анестетик для послеоперационной анальгезии: количественный и качественный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. J Am Coll Surg. 2006; 203: 914–32.

Артикул PubMed Google ученый

22.

Скотт Н.Б. Инфильтрация раны для операции. Анестезия. 2010; 65 (Приложение 1): 67–75.

Артикул PubMed Google ученый

23.

Beaussier M, El’Ayoubi H, Schiffer E, Rollin M, Parc Y, Mazoit JX, Azizi L, Gervaz P, Rohr S, Biermann C, Lienhart A, Eledjam JJ. Непрерывная предбрюшинная инфузия ропивакаина обеспечивает эффективное обезболивание и ускоряет выздоровление после колоректальной хирургии. Анестезиология. 2007; 107: 461–8.

Артикул CAS PubMed Google ученый

24.

Rackelboom T, Le Strat S, Silvera S, Schmitz T, Bassot A, Goffinet F, Ozier Y, Beaussier M, Mignon A.Повышение эффективности непрерывной инфузии ран для послеоперационной анальгезии после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2010; 116: 893–900.

Артикул PubMed Google ученый

25.

Фредман Б., Шапиро А., Зохар Е., Фельдман Е., Шорер С., Равал Н., Джедейкин Р. Обезболивающая эффективность контролируемой пациентом инстилляции ропивакаина после кесарева сечения. Anesth Analg. 2000; 91: 1436–40.

Артикул CAS PubMed Google ученый

26.

Гивенс В.А., Липскомб Г.Х., Мейер Н.Л. Рандомизированное исследование послеоперационного орошения раны местным анестетиком при боли после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1188–91.

Артикул CAS PubMed Google ученый

27.

Зохар Э., Фредман Б., Филиппов А., Джедейкин Р., Шапиро А. Анальгетическая эффективность контролируемой пациентом инстилляции раны бупивакаином после тотальной абдоминальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией.Anesth Analg. 2001; 93: 482–7.

CAS PubMed Google ученый

28.

Fassoulaki A, Melemeni A, Stamatakis E, Petropoulos G, Sarantopoulos C. Комбинация габапентина и местных анестетиков ослабляет острую и позднюю боль после абдоминальной гистерэктомии. Eur J Anaesthesiol. 2007; 24: 521–8.

Артикул CAS PubMed Google ученый

29.

Уолдрон Н.Х., Джонс, Калифорния, Ган Т.Дж., Аллен Т.К., Хабиб А.С.Влияние периоперационного дексаметазона на послеоперационную анальгезию и побочные эффекты: систематический обзор и метаанализ. Br J Anaesth. 2013; 110: 191–200.

PubMed Central Статья CAS PubMed Google ученый

30.

Abdallah FW, Johnson J, Chan V, Murgatroyd H, Ghafari M, Ami N, Jin R, Brull R. Внутривенный дексаметазон и периневральный дексаметазон аналогичным образом продлевают продолжительность обезболивания после надключичной блокады плечевого сплетения: тройное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Reg Anesth Pain Med. 2015; 40: 125–32.

Артикул CAS PubMed Google ученый

31.

Loizides S, Gurusamy KS, Nagendran M, Rossi M, Guerrini GP, Vadidson BR. Инфильтрация раны местными анестетиками для лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev.2014 ;. DOI: 10.1002 / 14651858.CD007049.pub2.

PubMed Google ученый

32.

Хайль Дж. У., Ильфельд Б. М., Лоланд В. Дж., Сандху Н. С., Мариано Э. Р..Катетеры в поперечной плоскости живота и амбулаторные периневральные инфузии для амбулаторной пластики паховых грыж. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35: 556–8.

Артикул PubMed Google ученый

33.

Кадам Р.В., Полевая ЖБ. Непрерывная блокада поперечной плоскости живота под ультразвуковым контролем для абдоминальной хирургии. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27: 333–6.

PubMed Central Статья CAS PubMed Google ученый

34.

Niraj G, Kelkar A, Jeyapalan I, Graff-Baker P, Williams O, Darbar A, Maheshwaran A, Powell R. Сравнение анальгетической эффективности подкожных блоков поперечной мышцы живота с эпидуральной аналгезией после хирургии верхних отделов брюшной полости. Анестезия. 2011; 66: 465–71.

Артикул CAS PubMed Google ученый

35.

Хайль Дж. У., Наканоте К. А., Мэдисон С. Дж., Лоланд В. Дж., Мариано Э. Р., Сандху Н. С., Бишоп М.Л., Агарвал Р.Р., Праудфут Дж. А., Фергюсон Е.Дж., Морган А.С., Ильфельд Б.М.Непрерывные блоки поперечной мышцы живота (TAP) для контроля послеоперационной боли после операции по поводу грыжи: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с тройной маской. Pain Med. 2014; 15: 1957–64.

Артикул PubMed Google ученый

36.

Niraj G, Kelkar A, Hart E, Horst C, Malik D, Yeow C., Singh B, Chaudhri S. Сравнение анальгетической эффективности четырехквадрантной блокады поперечной мышцы живота (TAP) и непрерывной задней анальгезии TAP с эпидуральной анальгезией у пациентов, перенесших лапароскопическую колоректальную операцию: открытое рандомизированное исследование не меньшей эффективности.Анестезия. 2014; 69: 348–55.

Артикул CAS PubMed Google ученый

систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

Цитирование

Ю, Нанзе, Сяо Лун, Хорхе Р. Лухан-Эрнандес, Жюльен Суккар, Синь Синь и Сяоцзюнь Ван. 2014. «Поперечная блокада в плоскости живота в сравнении с инфильтрацией раны под местной анестезией в хирургии нижних отделов брюшной полости: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.”BMC Anesthesiology 14 (1): 121. DOI: 10.1186 / 1471-2253-14-121. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2253-14-121.

Аннотация

Актуальность темы: послеоперационное обезболивание имеет большое значение в периоперационной анестезиологической помощи. Блок Transversus abdominis plane (TAP) был описан как эффективный метод уменьшения послеоперационной боли и потребления морфина после открытых операций на нижних отделах брюшной полости. Между тем, местная инфильтрация анестетика (LAI) также широко используется в качестве традиционного метода.Однако эффективность этих двух методов ранее не сравнивалась. Методы. Был проведен метаанализ всех соответствующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для сравнения эффективности однократной ТАР-блокады и однократной ЛАИ для послеоперационной анальгезии у взрослых. Был проведен поиск опубликованных и неопубликованных РКИ в основных медицинских базах данных и реестрах клинических испытаний. Конечные точки включают послеоперационную оценку боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), потребность в морфине и частоту послеоперационной тошноты и рвоты (PONV).Для непрерывных данных были сформулированы средневзвешенные различия (WMD); для дихотомических данных рассчитывались отношения риска (ОР). Результаты были получены с использованием модели случайных / фиксированных эффектов с 95% доверительным интервалом (ДИ). Результаты. В окончательный анализ были включены четыре РКИ, охватывающих 96 пациентов с ТАР-блокадой и 100 пациентов с LAI. Пациенты в группе TAP-блокады имели более низкие показатели боли по ВАШ через 24 часа после операции по сравнению с группой LAI, как в покое (WMD [95% CI] = -0,67 [p <0,01]], так и при движении (WMD = -0.89, р <0,01). Не было значительных различий между группами в потребностях в морфине через 24 часа после операции, а также в показателях боли при ПОТР или ВАШ через 2 и 4 часа после операции. Заключение: TAP-блок и LAI обеспечивают сопоставимую краткосрочную послеоперационную анальгезию, но TAP-блок имеет более длительный эффект. Электронные дополнительные материалы Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / 1471-2253-14-121) содержит дополнительные материалы, которые доступны авторизованным пользователям.

Другие источники

http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4289539/pdf/

Условия эксплуатации

Эта статья доступна в соответствии с условиями, применимыми к Другим размещенным материалам, как указано на http://nrs.harvard.edu/urn-3:HUL.InstRepos:dash.current.terms-of-use#LAA

Цитируемая ссылка на эту страницу

http://nrs.harvard.edu/urn-3:HUL.InstRepos:138 .

No related posts.