Характеристика лекарственных препаратов для лечения хвн: Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса | Богачев В.Ю.

alexxlab Разное

Содержание

Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса | Богачев В.Ю.


Для цитирования: Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса. РМЖ. 2004;17:994.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием сердечно–сосудистой системы, с которым все чаще сталкиваются врачи самых разных специальностей. Частота ее выявления среди жителей индустриально развитых стран в зависимости от используемых критериев колеблется от 25 до 60% и имеет неуклонную тенденцию к повышению. С точки зрения клинической медицины ХВН – синдром, проявляющийся нарушением венозного оттока из нижних конечностей. Его развитие обычно связано с варикозной болезнью или посттромбофлебитическим синдромом (последствия тромбоза глубоких вен). Значительно реже причиной ХВН становятся врожденные аномалии строения венозной системы. В последние годы отмечено появление новых нозологических форм, основным проявлением которых является ХВН. Это ортостатические (синдром длительных путешествий, синдром «ножек кресла», синдром хакера), гормоноиндуцированные (длительный прием гормональных контрацептивов, гормонозаместительная терапия) и конституциональные (идиопатические) флебопатии. В основе ХВН лежат индуцированные длительной венозной гипертензией многообразные патологические реакции на молекулярном и клеточном уровнях, сопровождающиеся нарушением функции венозного отдела микроциркуляторного русла нижних конечностей. С учетом патогенетического механизма первоочередной задачей при лечении ХВН является снижение до безопасного уровня внутривенозного давления. В короткие сроки улучшить и стабилизировать флебогемодинамику позволяет эластическая компрессия с помощью специальных бинтов или медицинского трикотажа.

В то же время доказано, что применение некоторых фармакологических препаратов ускоряет и пролонгирует эффект компрессионной терапии, а в некоторых случаях (начальные формы заболевания) позволяет даже отказаться от нее. Базисными препаратами для системной терапии ХВН, независимо от ее генеза, являются флебопротекторы . Основным механизмом их действия является нормализация структуры и функции сосудов микроциркуляторного русла, и прежде всего его венозного и лимфатического отделов. При этом терапевтический эффект носит системный характер и затрагивает венозную систему как нижних конечностей, так и других анатомических областей. Благодаря этому ряд флебопротекторов широко применяют не только в ангиологии, но и других отраслях клинической медицины, таких как проктология (профилактика и лечение хронического геморроя) и гинекология (лечение дисфункциональных маточных кровотечений, предменструального синдрома и др.). Более того, капилляропротективный и противоотечный эффекты флебопротекторов могут быть успешно реализованы при лимфостазе, диабетической микроангиопатии и последствиях травм.
Флебопротекторы – достаточно обширная группа разнообразных препаратов, получаемых в результате переработки как растительного сырья, так и путем химического синтеза. В мировой фармакопее используют более 100 их представителей. Наиболее эффективные из них зарегистрированы и разрешены к применению в Российской Федерации. В основе классификации флебопротекторов лежит химическая природа действующего вещества (табл. 1). Подавляющее большинство флебопротекторов, применяющихся в мировой практике, включают в свой состав различные флавоноиды. Открытие и исследование этой обширной группы растительных препаратов связано с именем венгерского химика и фармаколога, в последующем Нобелевского лауреата – Альберта Сент–Дьерди. Ренессанс флавоноидов наступил в начале 90–х годов прошлого века в связи с изучением так называемого «французского парадокса». Дело в том, что в результате масштабного международного эпидемиологического исследования было показано, что во французской популяции распространенность атеросклероза и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний значительно ниже, чем в Канаде, Великобритании, Италии и США.
Данный феномен связали с широко распространенным во Франции употреблением красного вина, содержащего большое количество разнообразных биофлавоноидов (вератол, кверцетин, рутин и др.). Было доказано, что эти вещества препятствуют развитию атеротромбоза и являются мощными протекторами эндотелия не только артерий, но и вен. Остановимся более подробно на тех флебопротекторах, чья эффективность подтверждена результатами различных клинических исследований. Антистакс ® . Оказывает капилляропротективное и противоотечное действие. Антистакс является классическим биофлавоноидом, экстрагируемым из листьев красного винограда. Экстракт красных листьев винограда содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин–глюкуронид и изокверцитин. На фоне приема препарата отмечается достоверное улучшение микроциркуляции и рост парциального напряжения кислорода в тканях. Препарат оказывает защитное действие на эпителий сосудов (стабилизируя мембраны) и увеличивает эластичность сосудов (нормализуя сосудистую проницаемость).
Снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков или воды из сосудов в окружающую ткань замедляет образование отеков и уменьшает уже существующие отеки. Препарат выпускается в виде капсул, содержащих 180 мг действующего вещества. Показанием к применению являются начальные формы ХВН, проявляющиеся синдромом «тяжелых ног», отеками, снижением толерантности к статическим нагрузкам. Кроме этого, клинические испытания демонстрируют хороший терапевтический эффект при профилактике ортостатических нарушений венозного оттока во время длительных авиаперелетов. Стандартная терапевтическая доза – 2 капсулы в сутки утром до еды. Препарат не рекомендуется принимать во время беременности и при кормлении грудью. Диосмин – экстракт из растений рода Rutaceae или продукт химического синтеза. Препарат снижает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. Эффективен при различных стадиях ХВН, в том числе с отечным синдромом и трофическими нарушениями кожи. Период полужизни составляет 8–12 часов.
Суточная терапевтическая доза – 1000 мг. Препарат принимают после еды по 1 таблетке 2 раза в день или 2 таблетки однократно. Диосмин не проходит через гематоплацентарный барьер, поэтому его можно принимать после 1–го триместра беременности. Гинкор–Форт ® – комбинированный препарат, включающий троксерутин, экстракт Гинкго двудольного и хлорид гептаминола. В начальных стадиях ХВН назначают по 2 капсулы в течение 45 дней. При трофических нарушениях кожи – 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней – по 1 капсуле 2 раза. Гинкор–форт можно применять после 1–го триместра беременности. Препарат нельзя использовать при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из–за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг–контроле. Цикло 3 Форт ® (экстракт иглицы, экстракт мяты и аскорбиновая кислота) применяют при начальных проявлениях ХВН. Суточная доза составляет 3 капсулы, принимаемые после еды. Эндотелон ® (очищенный экстракт косточек белого винограда).
Хорошо всасывается после приема per os. Период полужизни составляет 5–10 часов. Стимулирует синтез коллагена, снижает проницаемость и повышает тонус венул. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации. Венорутон ® (0–?–гидрокси–этил–рутозид) – используют для лечения различных стадий ХВН. Плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Период полужизни составляет 24 часа. У беременных препарат можно применять после 4 месяца. Троксевазин ® (полусинтетическое производное рутина) – «ветеран» среди флебопротекторов. Его сохраняющаяся популярность среди врачей и пациентов обусловлена не столько эффективностью препарата (объективные клинические исследования, посвященные применению троксевазина, никогда не проводились), сколько историческими причинами (первый флебопротектор, зарегистрированный еще в СССР) и низкой стоимостью препарата. Лечение троксевазином сопровождается частыми осложнениями со стороны желудочно–кишечного тракта (более 25% больных при приеме в течение 2 и более месяцев) и аллергическими реакциями.
Не умаляя роль, которую сыграл троксевазин в прошлом веке, следует отметить, что в настоящее время он морально устарел и в современной флебологической практике использоваться не должен. Троксерутин ® (3–гидрокси–этил–рутин). Низкая биодоступность делает его достаточно слабым флеборотектором в сравнении с другими препаратами. Суточная дозировка – 1500–3000 мг в сутки. На фоне приема отмечаются частые гастроирритивные и аллергические реакции.

Синтетические глюкофуранозиды . Обладают антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Целесообразно использовать при ХВН с явлениями венозной экземы, в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения 4–5 недель. Слабой стороной этих препаратов являются частые аллергические реакции и осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, запоры и др.).

Производные эсцина – получают путем переработки семян конского каштана. Эсцин плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Его биодоступность не превышает 12,5%. Максимальная концентрация в крови определяется через 16 часов после приема. Это одни из наиболее слабых флебопротекторов, эффективные лишь при начальных проявлениях ХВН. Инициальная суточная доза составляет 100–120 мг per os, поддерживающая – 60–80 мг. Если препарат применяют в жидкой форме, то его лучше накапать (20–25 капель) на кусочек сахара или хлеба и держать во рту до полного всасывания. Прием препаратов этой группы нельзя прекращать внезапно из–за опасности синдрома «рикошета». Анавенол ® (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) используют при начальных проявлениях ХВН. Назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или по 20–25 капель 4 раза в день. Противопоказан при беременности и в период лактации. Мадекасол ® (экстракт Centella asiatica)– стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно. Большой интерес представляют синтетическиефлебопротекторы. Это связано с тем, что в отличие от растительных экстрактов в этой группе наиболее успешно решена проблема биодоступности – все эти препараты хорошо всасываются в желудочно–кишечном тракте, что позволяет значительно сократить их суточную терапевтическую дозу. В то же время все они проходят через гематоплацентарный барьер и оказывают разной степени выраженности гепатотоксическое и нефротоксическое действие. Добезилат кальция – синтетический препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и увеличивающий резистентность капилляров. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 6 часов, в то же время период полужизни очень короток – 1 час. Применяют при ХВН с отечным и экссудативным синдромами. Препарат демонстрирует выраженный дозозависимый эффект. Рекомендуемая суточная доза – 1000 мг на 2 приема, как правило, малоэффективна. Вот почему в клинической практике суточную дозу препарата повышают до 1500 мг и более. Бензарон . Период полужизни составляет 10 часов. Наряду с флебопротективным действием, активирует эндогенный фибринолиз и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Инициальная суточная доза составляет 400–600 мг (делят на 2–3 приема). По достижении терапевтического эффекта суточную дозу снижают до 200–300 мг. При длительном применении возможно развитие фотосенсибилизации. Кроме этого, описано несколько случаев тяжелого гепатита. Нафтазон . Синтетический препарат, быстро всасывающийся в желудочно–кишечном тракте. Период полужизни составляет 1,5 часа. Оказывает веноконстрикторное действие и снижает уровень ?–глюкоронидазы (фермента, повреждающего эндотелиоциты). Препарат назначают в суточной дозе от 15 до 30 мг, разделенной на 3 приема. Для потенцирования терапевтического эффекта флебопротекторов наряду с ними при тяжелых формах ХВН используют ряд других фармакологических препаратов.

Тромбоцитарные дезагреганты (ингибиторы повышенной активности тромбоцитов) – позволяют улучшить реологические свойства крови, активизировать микроциркуляцию и снизить выраженность эндотелиальной дисфункции. Реализация этих механизмов особенно важна при лечении ХВН в стадии трофических расстройств. К препаратам этой группы прежде всего следует отнести ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин и его более совершенную форму – клопидогрел. Во флебологической практике обычно используют ацетилсалициловую кислоту в однократной суточной дозе 100 мг. Предпочтение при этом следует отдавать ее гастропротективным формам.

Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и дигидроэргокристин) – за счет избирательного воздействия на ?–симпатические рецепторы вызывают спазм мышечных венозных синусов и периферических венул. При этом достоверное увеличение тонуса стенки отмечается как для здоровых, так и варикозных вен.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) представляют собой класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающегоэффекта. Кроме этого, НПВП снижают адгезию тромбоцитов и лейкоцитов – клеток крови, активно участвующих в патогенезе ХВН. Указанные свойства открывают для НПВП широкие возможности в терапии ХВН, осложненной острым индуративным целлюлитом, трофическими язвами и тромбофлебитом.

Периферические вазодилататоры – препараты, стимулирующие микроциркуляцию за счет расширения резистивных микрососудов и повышения тонуса венул. Кроме этого, они улучшают функциональное состояние эндотелиоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее известным представителем этой группы является пентоксифиллин. Эффективная суточная доза пентоксифиллина составляет 1200 мг.

Препараты метаболического действия крайне важны для терапии всех форм ХВН. Это объясняется тем, что для нормальной работы ферментных систем, участвующих в восстановлении венозной стенки и мягких тканей при нарушении трофики кожи, необходимы различные витамины (?–токоферол, А, В1, В6, В12, аскорбиновая и фолиевая кислота и др.), а также микроэлементы (медь, цинк, магний и др.). Эффективное метаболическое действие оказывают и депротеинизированные очищенные гемодериваты. Они стимулируют и улучшают различные энергозависимые процессы, что имеет принципиальное значение при лечении венозных трофических язв. Их следует применять per os или парентерально, так как формы для местного применения (мазь, гель) у больных с ХВН часто вызывают аллергический дерматит и экзему.

Системные энзимы при ХВН используют для активации фибринолиза и улучшения абсорбции высокомолекулярных белков из паравазальных тканей. Результатом являются противоотечный и противовоспалительный эффекты. В стандартных терапевтических дозировках принимают за 45–60 минут до еды и обильно запивают водой. Антикоагулянты при лечении ХВН обычно не используют. В то же время известны гепариноподобные препараты (гепариноиды). Примером является сулодексид , получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Действующее вещество – смесь гликозаминогликанов, включающая среднемолекулярную гепариновую фракцию и дерматан сульфат. Сулодексид снижает вязкость, подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также активирует фибринолиз. Препарат успешно применяют при лечении ХВН посттромбофлебитического генеза. При фармакотерапии ХВН можно использовать режим комбинированной и монотерапии. Монотерапию – прием только флебопротектора применяют в начальных стадиях ХВН, проявляющихся синдромом «тяжелых ног», снижением толерантности к статическим нагрузкам и преходящим отеком голени. Как правило, в таких ситуациях хороший терапевтический эффект оказывают: Антистакс, венорутон, диосмин. Выбор конкретного средства носит эмпирический характер и зависит от предпочтения врача и его предшествующего опыта. Полное исчезновение или значительное уменьшение проявлений ХВН чаще всего наступает в течение 2–4 недель регулярного приема. В противном случае целесообразно увеличить дозировку или сменить препарат. В частности, отчетливый дозозависимый эффект в отношении отечного синдрома описан для Антистакса, когда для ускорения редукции отека обычную суточную дозу препарата (360 мг/2 капсулы) увеличивают в 2 раза. Частота побочных реакций при этом не возрастает. Для замены следует выбирать препарат из другой фармакологической группы. То есть венорутон целесообразно заменить на Антистакс или доксиум. Смена флебопротекторов в пределах одной и той же фармакологической группы, как правило, неэффективна. Комбинированный режим терапии – одновременный прием флебопротективного и потенцирующего его эффект препарата или препаратов – применяют при ХВН, рефрактерной к монотерапии, а также в случае развития осложнений (венозная экзема, дерматит, индуративный целлюлит, трофические нарушения кожи и язвы). Например, при выраженном и стойком отечном синдроме в дополнение к флебопротекторам целесообразно назначить диуретики и/или системные энзимы. Диуретики (обычно калийсберегающие) используют в стандартной терапевтической дозировке 1–2 раза в неделю. Такой режим терапии не приводит к увеличению гемоконцентрации и повышению свертывающего потенциала крови. Если отечный синдром сохраняется, то к флебопротекторам и диуретикам могут быть добавлены системныеэнзимы. После ликвидации отека диуретики и системные энзимы отменяют, а поддерживающее лечение проводят в режиме монотерапии. При ХВН с регулярными судорогами в икроножных мышцах, нарушающими сон, значительно снижающими качество жизни и вызывающими синдром хронической усталости, наряду с флебопротекторами назначают поливитамины, транквилизаторы и блокаторы кальциевых каналов. При ХВН с уплотнением и асептическим воспалением мягких тканей голени (острый индуративный целлюлит) следует проводить комбинированную терапию. В таких ситуациях наряду с флебопротекторами назначают тромбоцитарные дезагреганты и НПВП. НПВП используют в виде инъекций или ректальных свечей сроком на 5–10 суток. Как правило, этого достаточно для купирования острой воспалительной реакции мягких тканей. Прием же комбинации флебопротектор и ацетилсалициловая кислота продолжают в течение 2–3 месяцев и более. При явлениях венозной экземы и аллергического дерматита флебопротективную терапию дополняют приемом антигистаминных препаратов, вплоть до полного стихания кожных явлений. При лечении тяжелых форм ХВН, связанных с хронической посттромбофлебитической окклюзией нижней полой и подвздошных вен хороший терапевтический эффект оказывает комбинация флебопротекторов с препаратами алкалоидов спорыньи. Фармакотерапия ХВН, в особенности ее осложненных форм, не исчерпывается препаратами и схемами, приведенными выше. В ряде клинических случаев возникает необходимость использования антибиотиков, различных антикоагулянтов, препаратов простагландина Е1, анаболических стероидов, разнообразных местных лекарственных форм и раневых покрытий. Локальная терапия при ХВН имеет вспомогательное значение и направлена на быстрое купирование симптомов заболевания. В то же время необходимо учитывать тот факт, что кожа нижних конечностей на фоне хронического нарушения венозного оттока является сенсибилизированной, поэтому длительное применение местных лекарственных средств не рекомендуется.

Для длительной терапии ХВН средствами выбора являются препараты системного действия (Антистакс и др.) . В рамках данной статьи осветить все вопросы, касающиеся консервативного лечения ХВН и ее осложнений, не представляется возможным. Вместе с тем приведенная информация о лекарственных препаратах, дозах и схемах их применения отражает наиболее существенные достижения современной флебологии и позволяет успешно решать большинство задач, стоящих перед врачами разных специальностей, сталкивающихся с проблемой хронической венозной недостаточности нижних конечностей.



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность – это патология, обусловленная нарушением венозного оттока в нижних конечностях. При ХВН отмечаются отеки и пигментные нарушения голеней, утомляемость и тяжесть в ногах, судороги по ночам. Прогрессирующая венозная недостаточность вызывает появление трофических язв. Диагноз выставляется на основании ультразвукового исследования вен, флебографии. Лечение проводится консервативными (эластичное бинтование, медикаментозная терапия) или хирургическими методами (флебэктомия, минифлебэктомия).

В качестве важнейшей проблемы, оказывающей негативное влияние на развитие и прогрессирование ХВН, следует отметить позднее обращение пациентов за врачебной помощью. Значительная часть больных полагает, что симптомы хронической венозной недостаточности являются нормальным следствием утомления и продолжительных статических нагрузок. Некоторые недооценивают тяжесть патологии и не отдают себе отчет в том, к каким осложнениям может привести ХВН. Наряду с недостатком информации, определенную негативную роль играет реклама «чудодейственных» средств, которые якобы могут полностью устранить венозную патологию. В настоящее время медицинскую помощь получает всего около 8% больных с ХВН.

Нередко хроническую венозную недостаточность путают с варикозным расширением вен нижних конечностей. Однако, эти состояния не тождественны. ХВН может выявляться и при отсутствии видимых изменений поверхностных вен на ногах. Хроническая венозная недостаточность развивается, как следствие ряда врожденных и приобретенных патологических состояний, приводящих к нарушению оттока по глубоким венам нижних конечностей.

Причины ХВН

Хроническая венозная недостаточность может возникать при следующих состояниях:
  • длительно текущем варикозном расширении вен нижних конечностей;
     
  • посттромбофлебитическом синдроме; 
  • врожденной патологии глубокой и поверхностной венозных систем (врожденная гипо- или аплазия глубоких вен — синдром Клиппель-Треноне, врожденные артериовенозные свищи – синдром Парке-Вебера-Рубашова). 

Иногда хроническая венозная недостаточность развивается после перенесенного флеботромбоза. В последние годы в качестве одной из причин, приводящих к развитию ХВН, выделяют флебопатии – состояния, при которых венозный застой возникает в отсутствие инструментальных и клинических признаков патологии венозной системы. В редких случаях хроническая венозная недостаточность развивается после травм.
Существует ряд неблагоприятных факторов, при которых возрастает риск развития хронической венозной недостаточности:
  
  • Генетическая предрасположенность. К развитию патологии приводит генетически обусловленная недостаточность соединительной ткани, которая становится причиной слабости сосудистой стенки вследствие недостатка коллагена. 
  • Женский пол. Возникновение хронической венозной недостаточности обусловлено высоким уровнем эстрогенов, повышенной нагрузкой на венозную систему в период беременности и родов, а также более высокой продолжительностью жизни. 
  • Возраст. У людей старшего поколения вероятность развития ХВН увеличивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов. 
  • Прием гормональных контрацептивов и других гормонсодержащих препаратов (вследствие повышения уровня эстрогенов). 
  • Недостаточная двигательная активность, ожирение. 
  • Продолжительные статические нагрузки (долгие поездки в транспорте, стоячая или сидячая работа), постоянный подъем тяжестей. 
  • Хронические запоры. 

Патогенез

Кровь из нижних конечностей оттекает через глубокие (90%) и поверхностные (10%) вены. Отток крови снизу вверх обеспечивает ряд факторов, важнейшим из которых является сокращение мышц при физической нагрузке. Мышца, сокращаясь, давит на вену. Под действием силы тяжести кровь стремится вниз, однако ее обратному оттоку препятствуют венозные клапаны. В результате обеспечивается нормальный ток крови по венозной системе. Сохранение постоянного движения жидкости против силы тяжести становится возможным, благодаря состоятельности клапанного аппарата, стабильному тонусу венозной стенки и физиологическому изменению просвета вен при изменении положения тела.

В случае, когда страдает один или несколько элементов, обеспечивающих нормальное движение крови, запускается патологический процесс, состоящий из нескольких стадий. Расширение вены ниже клапана приводит к клапанной несостоятельности. Из-за постоянного повышенного давления вена продолжает расширяться снизу вверх. Присоединяется венозный рефлюкс (патологический сброс крови сверху вниз). Кровь застаивается в сосуде, давит на стенку вены. Проницаемость венозной стенки увеличивается. Плазма через стенку вены начинает пропотевать в окружающие ткани. Ткани отекают, их питание нарушается.

Недостаточность кровообращения приводит к накоплению в мелких сосудах тканевых метаболитов, локальному сгущению крови, активизации мактофагов и лейкоцитов, увеличению количества лизосомальных ферментов, свободных радикалов и местных медиаторов воспаления. В норме часть лимфы сбрасывается через анастомозы в венозную систему. Повышение давления в венозном русле нарушает этот процесс, приводит к перегрузке лимфатической системы и нарушению оттока лимфы. Нарушения трофики усугубляются. Образуются трофические язвы.

Симптомы ХВН
Хроническая венозная недостаточность может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. На ранних стадиях появляется один или несколько симптомов. Пациентов беспокоит тяжесть в ногах, усиливающаяся после длительного нахождения в вертикальном положении, преходящие отеки, ночные судороги. Отмечается гипер- (реже – гипо-) пигментация кожи в дистальной трети голени, сухость и потеря эластичности кожных покровов голеней. Варикозно расширенные вены в начальной стадии хронической венозной недостаточности появляются не всегда.

По мере прогрессирования ХПН усугубляется локальная недостаточность кровообращения. Трофические нарушения становятся более выраженными. Образуются трофические язвы. Депонирование значительного объема крови в нижних конечностях может приводить к головокружениям, обморокам, появлению признаков сердечной недостаточности. Из-за уменьшения ОЦК пациенты с выраженной хронической венозной недостаточностью плохо переносят физические и умственные нагрузки.

Лечение ХВН
При определении тактики лечения хронической венозной недостаточности, следует четко понимать, что ХВН – системный патологический процесс, который невозможно устранить, удалив одну или несколько поверхностных варикозно расширенных вен. Целью терапии является восстановление нормальной работы венозной и лимфатической системы нижних конечностей и предупреждение рецидивов.

Лечение при ХВН должно подбираться индивидуально. Терапия должна быть курсовой. Одним пациентам показаны короткие или эпизодические курсы, другим – регулярные и длительные. Средняя продолжительность курса должна составлять 2-2,5 месяца. Прием лекарственных препаратов необходимо комбинировать с другими способами лечения ХВН. Для достижения хороших результатов необходимо активное участие больного. Пациент должен понимать суть своей болезни и последствия отступлений от рекомендаций врача.

Основное значение в процессе лечения ХВН имеют консервативные методики: лекарственная терапия (флеботробные средства) и создание дополнительного каркаса для вен (эластическая компрессия). Препараты для местного применения: раневые покрытия, мази, кремы, антисептики и кремы назначаются при наличии соответствующих клинических проявлений. В некоторых случаях показаны кортикостероидные препараты.

Хирургическое лечение проводится для устранения патологического венозного сброса и удаления варикозно расширенных вен (флебэктомия). В оперативном лечении нуждается около 10% пациентов с хронической венозной недостаточностью. При развитии ХВН на фоне варикоза часто прибегают к малоинвазивной минифлебэктомии.

Профилактика
Профилактика ХВН включает в себя зарядку, регулярные прогулки, предупреждение запоров. Необходимо по возможности ограничить время нахождения в статическом положении (стояние, сидение). Следует исключить бесконтрольный прием гормональных препаратов. Пациентам из группы риска, особенно – при назначении эстрогенов показано ношение эластичных чулок.

Хроническая венозная недостаточность! — блог Планета Здоровья

Выбор оптимального препарата для фармакотерапии хронической венозной недостаточности.

В статье представлен обзор данных литературы об эффективности и безопасности современных средств фармакотерапии хронической венозной недостаточности.

Хроническая венозная недостаточность (далее — ХВН) является одной из наиболее распространенных сосудистых патологий. В настоящий момент в России ею страдает более 35 млн человек. Причем у 15% из них выявляется декомпенсированная форма венозной недостаточности с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами. Среди мишеней ХВН чаще всего оказываются женщины; также специалисты с тревогой отмечают омоложение таких патологий.
Высокая распространенность заболевания, частые рецидивы, большое количество осложнений, провоцирующих утрату трудоспособности и инвалидизацию пациентов, приводят к необходимости поиска новых лекарственных средств для этой категории больных. До недавнего времени фармакотерапии хронической венозной недостаточности уделялось мало внимания, лечение проводилось по схеме «хирургия — склеротерапия —компрессионное лечение».

Сегодня большинство пациентов получают консервативное лечение и лишь 10—15% больных с ХВН направляются на операции. Более того, фармакотерапию получает значительная доля пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве в период подготовки к операции и послеоперационной реабилитации.

Группы венотоников
Для фармакотерапии венозной недостаточности, характеризующейся патологическим увеличением просвета вен и нарушением кровообращения в пораженном участке, применяются венотоники.По химической природе основных действующих веществ различают следующие группы венотоников:

1. Венотоники на основе флавоноидов — диосмина и гесперидина. Препараты обладают системным действием, предназначены для приема внутрь (Детралекс, Венарус, Флебодиа 600, Вазокет, Диовенор 600, Неодисвен Максимум). 
2. Фармацевтические препараты, содержащие синтетический аналог флавоноида рутина, — троксерутин (Троксевазин, Троксевенол). Это наиболее «древняя» группа. Включает как препараты для приема внутрь, так и лекарственные формы, предназначенные для местного применения.
3. Лекарственные средства на основе пентоксифиллина. Повышают тонус венозных сосудов путем уменьшения проницаемости капилляров. Значительно улучшают
трофику тканей. В отличие от вышеназванных групп препаратов, имеют серьезные противопоказания, чаще встречаются побочные эффекты.
4. Препараты из лекарственного сырья (фитотаблетки, а также кремы, мази, содержащие экстракты и масла). Современный фармацевтический рынок предлагает
венотонизирующие препараты различных форм выпуска. При ХВН, как правило, назначают курсовой прием венотоников — 1—2 раза в год по 2—3 месяца.

Применение венотоников при беременности 
Особенно актуально применение венотоников во время беременности, когда нагрузка на венозную сеть резко повышается, увеличивается масса тела и происходит сложнейшая гормональная перестройка организма. Нарушение венозного оттока часто становится спутником беременности и сопровождается отеками нижних конечностей, ощущением тяжести в ногах, а нередко и приступами острого геморроя. Если симптомы нарушения венозного оттока причиняют серьезное беспокойство, следует обратиться к специалисту, который подберет правильную тактику лечения. В первом триместре беременности, когда плод особенно чувствителен к любым воздействиям, врачи рекомендуют исключительно местное использование венотоников (кремы, гели, бальзамы).

После двенадцатой недели беременности можно использовать венотоники на основе гесперидина и диосмина. Необходимо отметить, что для профилактики поражений как
артериальных, так и венозных сосудов, венотоники должны быть назначены как можно раньше. Особенно это касается заболеваний, при которых сосудистые изменения приводят к развитию поражения органов и систем всего организма (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, нарушения деятельности свертывающей системы крови).

Неодисвен Максимум
Опрос посетителей аптек показал, что большинство из них готовы покупать новые лекарственные препараты, потому что они более эффективны. В связи с этим особенно актуально появление на фармацевтическом рынке Неодисвена Максимум — венотонизирующего и ангиопротекторного средства от российско-немецкой компании Erzig. Препарат выпускается в таблетках и состоит из диосмина и гесперидина в соотношении 9:1. Применение средства уменьшает растяжимость вен и венозный застой, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность. При этом улучшается лимфатический дренаж и микроциркуляция крови, уменьшается адгезия лейкоцитов к венозной стенке и их миграция в паравенозные ткани, наблюдается выраженный противовоспалительный эффект. Блокирует выработку свободных радикалов, синтез простагландинов и тромбоксана.

Результаты исследований подтверждают активность Неодисвена Максимум в отношении показателей венозной гемодинамики. 
Максимум был продемонстрирован для следующих параметров: венозной емкости, венозной растяжимости, времени венозного опорожнения. Таким образом, основной принцип лечения ХВН — периодический курсовой приём препаратов, чаще всего используются стандартные терапевтические дозировки. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии.

Купить НЕОДИСВЕН МАКСИМУМ

БАД. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ.

* Баева Н.В. Выбор оптимального препарата для фармакотерапии хронической венозной недостаточности // Инновационное развитие науки и образования: сборник статей VIII Международной научно-практической конференции. — МЦНС «Наука и просвещение». — 2019.

Современная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей | EUROLAB

Богачев Вадим Юрьевич

РГМУ

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Высокий уровень распространенности среди трудоспособной части населения, достигающий, по оценкам экспертов 40—50%, позволяет говорить о ХВН как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться отечественному здравоохранению. О современных методах лечения ХВН рассказывает доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник академической группы B.C. Савельева, доцент курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, ответственный секретарь Ассоциации флебологов России Вадим Юрьевич БОГАЧЕВ.

Экономическое значение ХВН иллюстрирует тот факт, что в странах Европейского сообщества на ее лечение расходуется от 1,5 до 3% общего бюджета здравоохранения. В частности, в Великобритании в 2001 г. на лечение больных с ХВН было потрачено более 800 млн фунтов стерлингов. Большую тревогу вызывает постоянное “омоложение” ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью “пожилого возраста”. Так, многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в 2001 г. в Германии, выявило первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14—16 лет.

В основе развития этого заболевания лежит прогрессирующее затруднение оттока крови из нижних конечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности, а в ряде случаев и нарушением проходимости различных отделов венозного русла. В последние годы отмечено появление новых форм ХВН, связанных со снижением тонико-эластических свойств венозной стенки под воздействием эндогенных и экзогенных факторов, без каких-либо органических причин. Это так называемые флебопатии.

Результатом длительного повышения венозного давления является расширение подкожных вен с перегрузкой лимфатических сосудов и микроциркуляторного русла. Микроциркуляторные нарушения сопровождаются накоплением тканевых метаболитов, активизацией лейкоцитов и макрофагов, появлением большого количества свободных радикалов, лизосомальных ферментов и местных медиаторов воспаления.

Клиника ХВН достаточно характерна и проявляется рядом синдромов, выраженность которых зависит от стадии заболевания. Традиционной ошибкой является однозначное отождествление ХВН и варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей. Дело в том, что варикозный синдром является хотя и частым (более 70% пациентов), но далеко не единственным. Один из самых ранних признаков ХВН — это синдром “тяжелых ног”. Его характеризует чувство тяжести в икроножных мышцах, появляющееся к концу дня и исчезающее при ходьбе или во время отдыха в горизонтальном положении.

У 35—40% больных ХВН проявляется отечным синдромом. Пациенты обычно отмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки на коже от резинок носков или гольфов. В отличие от сердечных и почечных отеков при ХВН они локализуются на стопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями — значительным уменьшением или полным исчезновением после ночного отдыха.

Поздние стадии прогрессирующей ХВН характеризует развитие варикозного, болевого и судорожного синдромов. Судороги в икроножных мышцах обычно появляются во время ночного отдыха.

ХВН является далеко не безобидным заболеванием, создающим, вопреки общепринятому мнению, не только косметические проблемы. Дело в том, что наиболее частым осложнением являются прогрессирующие нарушения трофики мягких тканей голени, быстро претерпевающие эволюцию от поверхностной гиперпигментации до обширных и глубоких трофических язв. Наряду с местными осложнениями ХВН может приводить к дистантным реакциям. В частности, результатом депонирования больших объемов крови (до 2,5—3 л) в пораженных венах нижних конечностей становится уменьшение объема циркулирующей крови и, как следствие этого, развитие синдрома “недогрузки” сердца, проявляющегося снижением толерантности к физической и умственной нагрузке. Большое количество разнообразных продуктов тканевого распада, являющихся по своей природе антигенами, индуцируют разнообразные аллергические реакции — венозную экзему и дерматиты.

Нарушение барьерной функции кожи нижних конечностей с образованием венозных трофических язв, являющихся “входными воротами” для микроорганизмов, создает предпосылки для местных и системных инфекционных процессов, таких, как рожистое воспаление и различные пиодермии.

Таким образом, больные ХВН нуждаются в как можно более раннем начале комплексного лечения, рационально сочетающего хирургические и терапевтические методики.

Основу консервативного лечения ХВН на всех стадиях составляет эластическая компрессия, которая создает дополнительный внешний каркас для пораженных вен и снижает до безопасного уровня венозное давление. Наряду с этим в последние годы широко применяются различные фармакологические препараты.

Следует подчеркнуть, что отношение к медикаментозному лечению ХВН в международной флебологической практике далеко не однозначно. Например, во Франции, Германии и Италии практически всем пациентам с ХВН назначают веноактивные препараты, количество которых в национальных фармакопеях этих стран достигает нескольких десятков. В Великобритании, Скандинавских государствах и США, напротив, в регламентируемых программах лечения ХВН флебопротективные препараты просто отсутствуют.

Российская флебологическая школа, основанная акад. B.C. Савельевым, базируется на принципах рационального сочетания компрессионного, хирургического и медикаментозного лечения. При этом оптимальная программа последнего подбирается с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений.

Фармакологическая терапия ХВН основывается на применении так называемых флебопротекторов. Это разнообразные лекарственные средства, получаемые в результате переработки растительного сырья или путем химического синтеза, которые объединяет общее свойство — стабилизация структурных компонентов венозной стенки и повышение ее тонуса. В настоящее время в Российской Федерации разрешены к применению более 20 флебопротекторов.

Одними из первых стали применяться производные эсцина (экстрагенты конского каштана) и рутозиды. Стандартная суточная доза эсцина, составляющая 20 мг х 3 раза, эффективна лишь в начальной стадии ХВН. После отмены препарата симптомы заболевания обычно быстро возвращаются.

Рутозиды отличает низкая биодоступность, которую, несмотря на все технологические ухищрения (гидроксилирование, изготовление препарата в виде быстрорастворимого порошка и т.д.), преодолеть не удается. В связи с этим их терапевтическая доза составляет 1500—3000 мг в сутки. В результате более чем у 30% больных, получающих рутозиды в течение 2—3 месяцев, развивается медикаментозный гастрит.

Современная генерация флебопротекторов представлена препаратами с поливалентным механизмом действия, т.е. демонстрирующими широкий спектр терапевтических эффектов, среди которых важнейшее значение имеет повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, улучшение метаболизма сосудистой стенки и окружающих тканей, а также угнетение клеточных и молекулярных механизмов заболевания.

Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения, за открытие и исследование которых венгерский химик и фармаколог Сент-Дьердьи получил Нобелевскую премию в области медицины.

Наибольший интерес в этой группе заслуживает микронизированный диосмин, получаемый в результате сложного, энергоемкого технологического процесса из гесперидина.

В эксперименте диосмин более чем в 2 раза повышает тонус венозной стенки, значительно ускоряет транспорт лимфы, а также подавляет активность лейкоцитов и синтез медиаторов воспаления. Таким образом, ожидаемыми эффектами диосмина in vivo являются флебопротективный, противоотечный и противовоспалительный. Микронизация диосмина с помощью ультразвука в несколько раз увеличивает скорость всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте и достижение его терапевтической концентрации, а также нивелирует риск развития гастроирритивных реакций.

Стандартная терапевтическая дозировка микронизированного диосмина составляет 500 мг х 2 раза в сутки. Продолжительность приема препарата при лечении начальных стадий ХВН — 2—2,5 месяца. Следует учитывать, что терапевтический эффект с уменьшением или полным исчезновением симптомов заболевания может появиться уже на 2-3-й неделе приема препарата. Между тем облегчение симптомов не должно служить поводом для прекращения лечения, т.к. после прерванного курса рецидив заболевания наступает практически мгновенно. В то же время полный курс позволяет пролонгировать терапевтический эффект на 5—6 месяцев.

При лечении ХВН, протекающей с выраженным отечным синдромом, также используется микронизированный диосмин в стандартной дозировке (500 мг х 2 раза в сутки). Его противоотечный эффект может быть потенцирован калийсберегающими диуретиками, которые назначают 1-2 раза в неделю. Эффективность терапии следует оценивать по динамике маллеолярного объема — длине окружности на уровне самой узкой части голени, над лодыжками. Маллеолярный объем измеряют с помощью обычного ленточного метра вечером и утром. Об адекватности лечения свидетельствует уменьшение суточных колебаний этого показателя. Обычно наиболее быстрыми темпами снижение отека происходит в течение первых 1,5-2 месяцев приема микронизированного диосмина. В наших наблюдениях маллеолярный объем уменьшался на 6-8 см.

В последние годы были опубликованы результаты ряда исследований эффективности микронизированного диосмина при лечении ХВН в стадии трофических расстройств, в т.ч. и с открытыми язвами. Было установлено, что в сочетании с эластической компрессией микронизированный диосмин достоверно ускоряет закрытие трофических язв и предотвращает их рецидив. В своей практике мы имели возможность убедиться в целесообразности включения микронизированного диосмина в программу лечения венозных трофических язв. При этом была отмечена хорошая переносимость препарата при длительном приеме (6 месяцев и более). Это очень важное наблюдение, т.к. речь идет о пациентах с высокой степенью аллергической готовности. Интересно, что даже в тех случаях, когда добиться полного закрытия трофических язв не удавалось, использование микронизированного диосмина позволило значительно сократить их площадь и глубину, а также, что не менее важно, снизить выраженность болевого синдрома.

Микронизированный диосмин — один из немногих флебопротекторов, не проникающих через гематоплацентарный барьер. Это свойство препарата позволяет широко использовать его в терапии ХВН у беременных. Микронизированный диосмин назначают в стандартной дозировке после первого триместра беременности и отменяют за 2-3 недели перед ожидаемыми родами.

Подытоживая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что микронизированный диосмин является универсальным флебопротектором, который следует назначать больным с ХВН на разных стадиях. Выраженность симптомов заболевания определяет продолжительность приема препарата (от 2 месяцев и более) при его стандартной суточной дозировке (500 мг х 2 раза). В этой связи уместно привести цитату из доклада, сделанного на XIV Всемирном съезде Международного общества флебологов руководителем отделения ангиологии лондонского госпиталя Святой Марии, проф. Николайдес, который назвал микронизированный диосмин “эталонным флеботропным препаратом”.

Наряду с флебопротекторами при лечении ХВН, протекающей с рецидивирующими тромбофлебитами, целесообразно применять тромбоцитарные дезагреганты. Обычно назначают дипиридамол (75 мг х 3 раза в сутки), пентоксифиллин (800—1200 мг в сутки) или ацетилсалициловую кислоту (125 мг х 1 раз в сутки).

При выраженном болевом и судорожном синдромах, ограничивающих физическую активность пациентов, необходимо назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Лучше всего использовать производные кетопрофена в виде внутримышечных инъекций (3 мл х 1 раз) или ректальных свечей (50 мг х 2 раза в сутки).

При ХВН в стадии трофических расстройств с явлениями индуративного целлюлита могут быть назначены пероральные энзимы, представляющие собой смесь очищенных ферментов растительного и животного происхождения (бромелаин, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин и др.). Их терапевтический эффект реализуется за счет фибринолитического и противовоспалительного действия. Особенностью этих препаратов является большая дозировка (до 10 табл. 3 раза в сутки) и необходимость приема значительных объемов воды (300—500 мл).

Определенный интерес представляют препараты на основе простагландина PGE1, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении больных с критической артериальной ишемией. Появившиеся в последние годы работы отмечают положительный эффект от их применения и у больных с ХВН в стадии трофических расстройств. В то же время высокая стоимость вряд ли позволит рассматривать их в ближайшем будущем в качестве препаратов выбора.

Топические лекарственные средства (мази и гели) традиционно пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Это обусловлено относительно низкой их стоимостью и легкостью применения.

Между тем с врачебной точки зрения необходимо четко представлять, что кажущееся быстрое облегчение симптомов заболевания при использовании местных лекарственных форм в основном достигается за счет отвлекающего действия в результате испарения летучих компонентов (спирта, эфиров, ксероформа и др.). Проникновение же лекарственного субстрата в ткани обычно ограничено поверхностными слоями кожи. То есть самостоятельное использование местных лекарственных форм при лечении ХВН, с точки зрения патогенеза заболевания, бессмысленно, и их необходимо комбинировать с эластической компрессией и системными флебопротекторами. Топические ЛС, применяемые во флебологической практике, по основному действующему веществу можно разделить на четыре основные группы.

1. Гепаринсодержащие, которые целесообразно использовать в лечении и профилактике острого тромбофлебита, а также для быстрого рассасывания гематом, возникающих после удаления варикозных вен или их склерозирования. Предпочтение следует отдавать гелям с высокой концентрацией гепарина (600—1000 ME в 1 грамме). Обычный режим дозирования — 3-4 раза в сутки.

2. Мази и гели, включающие в свой состав разнообразные веноактивные препараты, можно применять у пациентов с начальными стадиями ХВН, когда по каким-либо причинам (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.) невозможно использовать системные флебопротекторы.

3. Мази и гели на основе неспецифических противовоспалительных препаратов во флебологической практике, как правило, используют для лечения варикотромбофлебита и различных вторичных воспалений мягких тканей (индуративный целлюлит, послеоперационные инфильтраты и др.).

4. Наибольший клинический интерес, пожалуй, представляют местные глюкокортикоиды (кортикостероиды), которые являются важным компонентом лечения ХВН, осложненной венозной экземой, бурым и пластинчатым дерматитами. В качестве препарата первой очереди следует использовать 1%-ный гидрокортизон. При его недостаточной эффективности к терапии можно подключить 0,1% бетаметазон или 0,1% триамцинолон. Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженный участок кожи 1-2 раза в сутки.

В заключение следует отметить, что современная фармакологическая терапия, основу которой составляют поливалентные флебопротекторы, позволяет проводить эффективное патогенетическое и симптоматическое лечение различных форм ХВН и ее осложнений.

Статья опубликована в журнале «Фармацевтический вестник»

Современная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей | EUROLAB

Богачев Вадим Юрьевич

РГМУ

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Высокий уровень распространенности среди трудоспособной части населения, достигающий, по оценкам экспертов 40—50%, позволяет говорить о ХВН как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще приходится сталкиваться отечественному здравоохранению. О современных методах лечения ХВН рассказывает доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник академической группы B.C. Савельева, доцент курса сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, ответственный секретарь Ассоциации флебологов России Вадим Юрьевич БОГАЧЕВ.

Экономическое значение ХВН иллюстрирует тот факт, что в странах Европейского сообщества на ее лечение расходуется от 1,5 до 3% общего бюджета здравоохранения. В частности, в Великобритании в 2001 г. на лечение больных с ХВН было потрачено более 800 млн фунтов стерлингов. Большую тревогу вызывает постоянное “омоложение” ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью “пожилого возраста”. Так, многоцентровое эпидемиологическое исследование, проведенное в 2001 г. в Германии, выявило первые признаки ХВН у 14,8% школьников в возрасте 14—16 лет.

В основе развития этого заболевания лежит прогрессирующее затруднение оттока крови из нижних конечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности, а в ряде случаев и нарушением проходимости различных отделов венозного русла. В последние годы отмечено появление новых форм ХВН, связанных со снижением тонико-эластических свойств венозной стенки под воздействием эндогенных и экзогенных факторов, без каких-либо органических причин. Это так называемые флебопатии.

Результатом длительного повышения венозного давления является расширение подкожных вен с перегрузкой лимфатических сосудов и микроциркуляторного русла. Микроциркуляторные нарушения сопровождаются накоплением тканевых метаболитов, активизацией лейкоцитов и макрофагов, появлением большого количества свободных радикалов, лизосомальных ферментов и местных медиаторов воспаления.

Клиника ХВН достаточно характерна и проявляется рядом синдромов, выраженность которых зависит от стадии заболевания. Традиционной ошибкой является однозначное отождествление ХВН и варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей. Дело в том, что варикозный синдром является хотя и частым (более 70% пациентов), но далеко не единственным. Один из самых ранних признаков ХВН — это синдром “тяжелых ног”. Его характеризует чувство тяжести в икроножных мышцах, появляющееся к концу дня и исчезающее при ходьбе или во время отдыха в горизонтальном положении.

У 35—40% больных ХВН проявляется отечным синдромом. Пациенты обычно отмечают тесноту обуви к концу дня, обнаруживают глубокие отпечатки на коже от резинок носков или гольфов. В отличие от сердечных и почечных отеков при ХВН они локализуются на стопе и голени и сопровождаются выраженными суточными колебаниями — значительным уменьшением или полным исчезновением после ночного отдыха.

Поздние стадии прогрессирующей ХВН характеризует развитие варикозного, болевого и судорожного синдромов. Судороги в икроножных мышцах обычно появляются во время ночного отдыха.

ХВН является далеко не безобидным заболеванием, создающим, вопреки общепринятому мнению, не только косметические проблемы. Дело в том, что наиболее частым осложнением являются прогрессирующие нарушения трофики мягких тканей голени, быстро претерпевающие эволюцию от поверхностной гиперпигментации до обширных и глубоких трофических язв. Наряду с местными осложнениями ХВН может приводить к дистантным реакциям. В частности, результатом депонирования больших объемов крови (до 2,5—3 л) в пораженных венах нижних конечностей становится уменьшение объема циркулирующей крови и, как следствие этого, развитие синдрома “недогрузки” сердца, проявляющегося снижением толерантности к физической и умственной нагрузке. Большое количество разнообразных продуктов тканевого распада, являющихся по своей природе антигенами, индуцируют разнообразные аллергические реакции — венозную экзему и дерматиты.

Нарушение барьерной функции кожи нижних конечностей с образованием венозных трофических язв, являющихся “входными воротами” для микроорганизмов, создает предпосылки для местных и системных инфекционных процессов, таких, как рожистое воспаление и различные пиодермии.

Таким образом, больные ХВН нуждаются в как можно более раннем начале комплексного лечения, рационально сочетающего хирургические и терапевтические методики.

Основу консервативного лечения ХВН на всех стадиях составляет эластическая компрессия, которая создает дополнительный внешний каркас для пораженных вен и снижает до безопасного уровня венозное давление. Наряду с этим в последние годы широко применяются различные фармакологические препараты.

Следует подчеркнуть, что отношение к медикаментозному лечению ХВН в международной флебологической практике далеко не однозначно. Например, во Франции, Германии и Италии практически всем пациентам с ХВН назначают веноактивные препараты, количество которых в национальных фармакопеях этих стран достигает нескольких десятков. В Великобритании, Скандинавских государствах и США, напротив, в регламентируемых программах лечения ХВН флебопротективные препараты просто отсутствуют.

Российская флебологическая школа, основанная акад. B.C. Савельевым, базируется на принципах рационального сочетания компрессионного, хирургического и медикаментозного лечения. При этом оптимальная программа последнего подбирается с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений.

Фармакологическая терапия ХВН основывается на применении так называемых флебопротекторов. Это разнообразные лекарственные средства, получаемые в результате переработки растительного сырья или путем химического синтеза, которые объединяет общее свойство — стабилизация структурных компонентов венозной стенки и повышение ее тонуса. В настоящее время в Российской Федерации разрешены к применению более 20 флебопротекторов.

Одними из первых стали применяться производные эсцина (экстрагенты конского каштана) и рутозиды. Стандартная суточная доза эсцина, составляющая 20 мг х 3 раза, эффективна лишь в начальной стадии ХВН. После отмены препарата симптомы заболевания обычно быстро возвращаются.

Рутозиды отличает низкая биодоступность, которую, несмотря на все технологические ухищрения (гидроксилирование, изготовление препарата в виде быстрорастворимого порошка и т.д.), преодолеть не удается. В связи с этим их терапевтическая доза составляет 1500—3000 мг в сутки. В результате более чем у 30% больных, получающих рутозиды в течение 2—3 месяцев, развивается медикаментозный гастрит.

Современная генерация флебопротекторов представлена препаратами с поливалентным механизмом действия, т.е. демонстрирующими широкий спектр терапевтических эффектов, среди которых важнейшее значение имеет повышение тонуса венозных и лимфатических сосудов, улучшение метаболизма сосудистой стенки и окружающих тканей, а также угнетение клеточных и молекулярных механизмов заболевания.

Подавляющее большинство флебопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения, за открытие и исследование которых венгерский химик и фармаколог Сент-Дьердьи получил Нобелевскую премию в области медицины.

Наибольший интерес в этой группе заслуживает микронизированный диосмин, получаемый в результате сложного, энергоемкого технологического процесса из гесперидина.

В эксперименте диосмин более чем в 2 раза повышает тонус венозной стенки, значительно ускоряет транспорт лимфы, а также подавляет активность лейкоцитов и синтез медиаторов воспаления. Таким образом, ожидаемыми эффектами диосмина in vivo являются флебопротективный, противоотечный и противовоспалительный. Микронизация диосмина с помощью ультразвука в несколько раз увеличивает скорость всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте и достижение его терапевтической концентрации, а также нивелирует риск развития гастроирритивных реакций.

Стандартная терапевтическая дозировка микронизированного диосмина составляет 500 мг х 2 раза в сутки. Продолжительность приема препарата при лечении начальных стадий ХВН — 2—2,5 месяца. Следует учитывать, что терапевтический эффект с уменьшением или полным исчезновением симптомов заболевания может появиться уже на 2-3-й неделе приема препарата. Между тем облегчение симптомов не должно служить поводом для прекращения лечения, т.к. после прерванного курса рецидив заболевания наступает практически мгновенно. В то же время полный курс позволяет пролонгировать терапевтический эффект на 5—6 месяцев.

При лечении ХВН, протекающей с выраженным отечным синдромом, также используется микронизированный диосмин в стандартной дозировке (500 мг х 2 раза в сутки). Его противоотечный эффект может быть потенцирован калийсберегающими диуретиками, которые назначают 1-2 раза в неделю. Эффективность терапии следует оценивать по динамике маллеолярного объема — длине окружности на уровне самой узкой части голени, над лодыжками. Маллеолярный объем измеряют с помощью обычного ленточного метра вечером и утром. Об адекватности лечения свидетельствует уменьшение суточных колебаний этого показателя. Обычно наиболее быстрыми темпами снижение отека происходит в течение первых 1,5-2 месяцев приема микронизированного диосмина. В наших наблюдениях маллеолярный объем уменьшался на 6-8 см.

В последние годы были опубликованы результаты ряда исследований эффективности микронизированного диосмина при лечении ХВН в стадии трофических расстройств, в т.ч. и с открытыми язвами. Было установлено, что в сочетании с эластической компрессией микронизированный диосмин достоверно ускоряет закрытие трофических язв и предотвращает их рецидив. В своей практике мы имели возможность убедиться в целесообразности включения микронизированного диосмина в программу лечения венозных трофических язв. При этом была отмечена хорошая переносимость препарата при длительном приеме (6 месяцев и более). Это очень важное наблюдение, т.к. речь идет о пациентах с высокой степенью аллергической готовности. Интересно, что даже в тех случаях, когда добиться полного закрытия трофических язв не удавалось, использование микронизированного диосмина позволило значительно сократить их площадь и глубину, а также, что не менее важно, снизить выраженность болевого синдрома.

Микронизированный диосмин — один из немногих флебопротекторов, не проникающих через гематоплацентарный барьер. Это свойство препарата позволяет широко использовать его в терапии ХВН у беременных. Микронизированный диосмин назначают в стандартной дозировке после первого триместра беременности и отменяют за 2-3 недели перед ожидаемыми родами.

Подытоживая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что микронизированный диосмин является универсальным флебопротектором, который следует назначать больным с ХВН на разных стадиях. Выраженность симптомов заболевания определяет продолжительность приема препарата (от 2 месяцев и более) при его стандартной суточной дозировке (500 мг х 2 раза). В этой связи уместно привести цитату из доклада, сделанного на XIV Всемирном съезде Международного общества флебологов руководителем отделения ангиологии лондонского госпиталя Святой Марии, проф. Николайдес, который назвал микронизированный диосмин “эталонным флеботропным препаратом”.

Наряду с флебопротекторами при лечении ХВН, протекающей с рецидивирующими тромбофлебитами, целесообразно применять тромбоцитарные дезагреганты. Обычно назначают дипиридамол (75 мг х 3 раза в сутки), пентоксифиллин (800—1200 мг в сутки) или ацетилсалициловую кислоту (125 мг х 1 раз в сутки).

При выраженном болевом и судорожном синдромах, ограничивающих физическую активность пациентов, необходимо назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Лучше всего использовать производные кетопрофена в виде внутримышечных инъекций (3 мл х 1 раз) или ректальных свечей (50 мг х 2 раза в сутки).

При ХВН в стадии трофических расстройств с явлениями индуративного целлюлита могут быть назначены пероральные энзимы, представляющие собой смесь очищенных ферментов растительного и животного происхождения (бромелаин, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин и др.). Их терапевтический эффект реализуется за счет фибринолитического и противовоспалительного действия. Особенностью этих препаратов является большая дозировка (до 10 табл. 3 раза в сутки) и необходимость приема значительных объемов воды (300—500 мл).

Определенный интерес представляют препараты на основе простагландина PGE1, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении больных с критической артериальной ишемией. Появившиеся в последние годы работы отмечают положительный эффект от их применения и у больных с ХВН в стадии трофических расстройств. В то же время высокая стоимость вряд ли позволит рассматривать их в ближайшем будущем в качестве препаратов выбора.

Топические лекарственные средства (мази и гели) традиционно пользуются большой популярностью как у врачей, так и у пациентов. Это обусловлено относительно низкой их стоимостью и легкостью применения.

Между тем с врачебной точки зрения необходимо четко представлять, что кажущееся быстрое облегчение симптомов заболевания при использовании местных лекарственных форм в основном достигается за счет отвлекающего действия в результате испарения летучих компонентов (спирта, эфиров, ксероформа и др.). Проникновение же лекарственного субстрата в ткани обычно ограничено поверхностными слоями кожи. То есть самостоятельное использование местных лекарственных форм при лечении ХВН, с точки зрения патогенеза заболевания, бессмысленно, и их необходимо комбинировать с эластической компрессией и системными флебопротекторами. Топические ЛС, применяемые во флебологической практике, по основному действующему веществу можно разделить на четыре основные группы.

1. Гепаринсодержащие, которые целесообразно использовать в лечении и профилактике острого тромбофлебита, а также для быстрого рассасывания гематом, возникающих после удаления варикозных вен или их склерозирования. Предпочтение следует отдавать гелям с высокой концентрацией гепарина (600—1000 ME в 1 грамме). Обычный режим дозирования — 3-4 раза в сутки.

2. Мази и гели, включающие в свой состав разнообразные веноактивные препараты, можно применять у пациентов с начальными стадиями ХВН, когда по каким-либо причинам (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.) невозможно использовать системные флебопротекторы.

3. Мази и гели на основе неспецифических противовоспалительных препаратов во флебологической практике, как правило, используют для лечения варикотромбофлебита и различных вторичных воспалений мягких тканей (индуративный целлюлит, послеоперационные инфильтраты и др.).

4. Наибольший клинический интерес, пожалуй, представляют местные глюкокортикоиды (кортикостероиды), которые являются важным компонентом лечения ХВН, осложненной венозной экземой, бурым и пластинчатым дерматитами. В качестве препарата первой очереди следует использовать 1%-ный гидрокортизон. При его недостаточной эффективности к терапии можно подключить 0,1% бетаметазон или 0,1% триамцинолон. Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженный участок кожи 1-2 раза в сутки.

В заключение следует отметить, что современная фармакологическая терапия, основу которой составляют поливалентные флебопротекторы, позволяет проводить эффективное патогенетическое и симптоматическое лечение различных форм ХВН и ее осложнений.

Статья опубликована в журнале «Фармацевтический вестник»

причины, симптомы, диагностика и лечение

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (сокращенно — ХВН) — это болезненное состояние, вызванное нарушением оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Патология выражается в изменении структуры вен и ослаблении их функциональных возможностей. В дальнейшем возможно изменение и мягких тканей нижних конечностей. Является серьезным заболеванием, требующим планомерного системного лечения, нередко с применением различных хирургических операций.

Иногда хроническую венозную недостаточность конечностей путают с варикозным расширением вен. Стоит помнить, что она может развиться в результате варикоза, как его последствие или осложнение, но варикоз и недостаточность вен — это два разных заболевания. При их одновременном диагностировании проводится параллельное лечение каждой патологии.

Отечественные флебологические исследования показали, что с диагнозом ХВН нижних конечностей сталкивается практически каждый второй россиянин. Такой высокий процент больных во многом объясняется отсутствием очевидных визуальных симптомов проблемы и связанным с этим поздним обращением к врачу. Дело в том, что хронические нарушения работы сосудистой системы, в отличие от варикоза, не всегда сопровождаются видимым изменением формы и русла вен, поэтому пациенты до последнего медлят с обращением к врачу, списывая плохое самочувствие и дискомфорт в ногах на обычную усталость.

В целом человек предрасположен к венозным патологиям в силу своего прямохождения. Именно преобладающее вертикальное положение тела создает нагрузку на сосудистую систему ног. Принцип развития болезни чрезвычайно прост и объясним.

Содержание статьи:

Классификация ХВН

В условиях российской медицины актуальными являются две классификации: собственно, отечественная — российская — и международная, именуемая еще как классификация CEAP.

Российская классификация различает степени по клиническим симптомам:

ХВН степени 0 (ноль): симптомы отсутствуют.

ХВН 1 степени: имеет место болевой синдром, спадающие отечность и тяжесть в ногах. Тревожат ночные судороги.

ХВН 2 степени: отечность голеней приобретает непроходящий характер, появляется экзема, гиперпигментация.

ХВН 3 степени: наличие открытой или уже зажившей трофической язвы.

Несмотря на кажущуюся абсурдность нулевой стадии ХВН, она нередко встречается в медицинской практике: когда у пациента очевидно наблюдаются измененные варикозные вены, но при этом отсутствует болевой синдром и другие жалобы, обычно тревожащие пациентов с венозной недостаточностью ног.

В международной квалификации учитывается гораздо больше проявлений и свойств болезни. В расчет принимаются клинические проявления симптомов болезни, её причина, анатомия поражения, наличие патогенных физиологических процессов, трудоспособность пациента. В ходе обследования каждому пункту присваивается от нуля до двух баллов — в зависимости от степени его выраженности.

Шкала трудоспособности выглядит следующим образом:

  • 0: у пациента отсутствуют какие бы то ни было симптомы нарушений работы сосудов.
  • 1: пациент трудоспособен без поддерживающих средств и препаратов, несмотря на наличие симптомов.
  • 2: пациент трудоспособен при использовании поддерживающих средств и препаратов.
  • 3: пациент нетрудоспособен, несмотря на применение поддерживающих средств и препаратов.

Шкала клинических проявлений в международной классификации:

  • 0: отсутствие проявлений. Визуальный осмотр и пальпация не позволяют обнаружить признаки венозной недостаточности.
  • 1: наличие сосудистых звездочек и сеточек — телеангиоэктазий.
  • 2: визуальные признаки варикозно расширенных вен, изменение их русла и формы.
  • 3: наличие проходящей отечности.
  • 4: различные дерматологические проявления — венозная экзема, гиперпигментация, липодерматосклероз (воспалительный процесс).
  • 5: остаточные дерматологические признаки на фоне зажившей язвы.
  • 6: дерматологические признаки на фоне свежей открытой язвы.

Международная анатомическая классификация:

В этом разделе врач описывает локализацию язвы, тип пораженной вены и фиксирует уровень поражения. Эта классификация предназначена для описания процесса: какие вены поражены? Глубокие. Поверхностные, перфорантные. Какая именно вена поражена? Нижняя полая, большая подкожная. Насколько сильное разрушение тканей уже произошло?

Классификация в разрезе патофизиологических проявлений и аспектов:

  1. наличие рефлюксов (PR).
  2. наличие обструкции (PO).
  3. комбинирование и рефлюксов, и обструкции (PR.O).

Классификация причин (этиологическая классификация):

  1. первичная хроническая венозная недостаточность вызвана врожденными патологиями (EC).
  2. причина первичного развития заболевания неизвестна.
  3. вторичная ХВН, спровоцированная иными заболеваниями венозной системы (тромбозом, травмами и другими причинами).

Причины хронической венозной недостаточности (ХВН)

Причинами хронической венозной недостаточности являются различные патологии, нарушающие ход кровотока. Они могут быть врожденными и приобретенными в результате внутренних или внешних факторов. Установить причину может только врач флеболог в результате исследования состояния русла и формы вен, их стенок, кровотока и других факторов, которые могли бы сказаться на состоянии сосудистой системы.

Высок риск развития ХВН нижних конечностей в результате различных сосудистых заболеваний и синдромов:

  • Хроническое варикозное расширение вен;
  • Синдром Клиппель-Треноне;
  • Синдром Парке-Вебера-Рубашова;
  • Посттромбофлебическая болезнь;
  • Тромбофлебит;
  • Врожденная патология глубоких и поверхностных вен и т.д.

При этом есть масса различных физиологических процессов и факторов, на первый взгляд, не связанных с венозной системой, но при этом способствующих развитию венозной недостаточности.

К венозной недостаточности склонны женщины. Это объясняется высоким уровнем эстрогенов, продолжительной нагрузкой на ноги во время беременности, более высокой, чем у мужчин, продолжительностью жизни и, следовательно, большей изнашиваемостью венозной системы. Также у женщин риск ХВН повышается при приеме различных гормональных препаратов и контрацептивов.

Что касается людей пожилого возраста, то они склонны к развитию венозных синдромов в результате более продолжительных внутренних нагрузок на венозную систему и воздействия негативных внешних факторов на организм в целом. В том числе свою играет роль обильный прием лекарственных препаратов, поддерживающих жизнедеятельность организма в пожилом возрасте.

На развитии заболевания сказывается такой фактор как наследственность. Как правило, генетическая предрасположенность выражена дефицитом коллагена в клетках и недоразвитием венозных стенок.

В группу риска входят люди, ведущие малоподвижный образ жизни. Долгое пребывание в сидячей или стоячей позе пагубно сказывается на состоянии венозной системы. Также опасности подвергаются люди, регулярно испытывающие статические физические нагрузки.

К ХВН могут привести такие факторы как проблемы желудочно-кишечного тракта и запоры.

Ожирение и малая подвижность тоже не сказываются на состоянии венозной системы положительно и увеличивают риски венозной недостаточности.

Различные факторы, провоцирующие хроническую недостаточность сосудистой системы, требуют отдельного от неё лечения.

Механизм развития хронической венозной недостаточности (ХВН)

Как и любое заболевание, развивается постепенно. Первоначальное отсутствие видимых признаков может смениться появлением тяжелых трофических язв на поздних стадиях болезни.

Прежде, чем начать разбираться в различных факторах, вызывающих хроническую венозную недостаточность, надо в первую очередь понять механизм здоровой работы сосудов.

Вены осуществляют транспортировку бедной кислородом крови от ног к сердцу. При этом перемещение идет снизу вверх, против силы тяжести, что затрудняет процесс.

В условиях слабости венозной стенки и отсутствия в ней мышц, которые могли бы участвовать в подъеме, транспорт крови осуществляется за счет нескольких сил. Во-первых, это остаточное артериальное давление. Во-вторых, работа клапанной системы (клапаны устроены так, что в здоровом состоянии пропускают кровь только в направлении кверху, блокируя её обратный отток). В-третьих, это работа икроножных мышц и сухожилий, между которыми проходит русло вен: мышцы сокращаются и сдавливают вену, выдавливая кровь наверх.

Кроме того, важно понимать роль клеток эндотелия в сохранении здоровья человека. Эндотелий — это плоские клетки мезенхимного происхождения. Эндотелий выстилает внутреннюю сосудистую стенку вены и отвечает за борьбу с образованием тромбов за счет выработки оксида азота. В пораженных венах клетки эндотелия начинают погибать, а их место занимают тромбоциты. В довольно скором времени из них образуется пристеночный микротромб. Чем больше клеток эндотелия погибает, тем крупнее становится образующийся на их месте микротромб. Вене для здоровой работы начинает не хватать оксида азота, уровень которого падает вместе с погибающим эндотелием. С уменьшением числа клеток эндотелия риск развития тромбоза растет. Нарушение функции эндотелия во многом определяет развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, здоровый ток крови зависит от нескольких различных факторов. Если один или несколько из них теряют свою силу, запускается процесс формирования венозной недостаточности.

В результате нарушения транспорта крови начинается её застой и накопление в венах конечностей. Венозные стенки не выдерживают давления и начинают деформироваться, расширяясь. Расширение вены под клапаном становится причиной нарушения его работы. На этой степени венозная недостаточность дополняется клапанной несостоятельностью вен.

Так как появляющиеся симптомы влекут за собой новые, следующая степень болезни дополняется рефлюксом, вызванным несостоятельностью клапанов. Рефлюкс — это патологический сброс венозной крови вниз по руслу вены. Объем застойной крови в голенях постепенно увеличивается, приводит к еще большему перерастяжению и истончению венозной стенки, деформированию сосудов, скручиванию их в узлы. Сосуды становятся проницаемыми, сквозь их стенки в окружающие ткани начинает поступать плазма, приводящая к отеку. Процесс атрофии тканей нижних конечностей замыкает патологический процесс. Без адекватного лечения венозная недостаточность постоянно прогрессирует, приводя в том числе к необратимым хроническим процессам.

Симптомы хронической венозной недостаточности (ХВН)

Первые недомогания появляются еще до оформления визуальных симптомов варикоза — изменения русла и формы сосудов. Пациенты испытывают тяжесть в нижних конечностях, периодическую отечность, проходящую в моменты отдыха. Ночами возникают судороги икроножных мышц. Кожа голени начинает изменяться вначале на внутренней части ее нижней трети — на так называемой дистальной поверхности. Кожа становится сухой, теряет эластичность и упругость. Появляется гипер- и гипопигментация (последняя — реже). Несмотря на наличие у пациента всех перечисленных симптомов, вены долгое время могут сохранять здоровое русло и форму, не изменяясь визуально.

Застой крови в ногах провоцирует слабое самочувствие больных, головокружения и даже обмороки. Из-за уменьшения общего объема циркулирующей в организме крови, пациенты с трудом переносят любые нагрузки. С ухудшением кровообращения и прогрессированием болезни, запускается процесс образования трофических язв. Сначала они выглядят как мелкие дефекты и повреждения кожи, постепенно сливаясь в крупную раневую поверхность.

Диагностика ХВН

Первый этап обследования — визуальный и мануальный осмотр пациента, фиксирование врачом всех жалоб и сбор полного анамнеза. На основании этих данных врач может сделать предварительное заключение, которое должно быть подтверждено аппаратной диагностикой. Для этого могут быть назначены флебография, УЗДГ нижних конечностей, дуплексное ангиосканирование.

Лечение хронической венозной недостаточности (ХВН)

Лечение ХВН нижних конечностей базируется на терапевтическом и хирургическом лечении. Основной упор делается на терапевтическое лечение и прием лекарственных препаратов, потому что именно системная терапия является основой полного выздоровления пациента. Хирургическое удаление вен, пораженных варикозом, порою необходимо для борьбы с болезнью, но без планомерного системного лечения выздоровление невозможно. Необходимо в обязательном порядке полностью восстановить здоровую работу венозной и лимфатической системы организма.

Важный момент — ответственный и сознательный подход к лечению. Для скорого выздоровления пациент должен понимать специфику заболевания, знать, какие повседневные привычки и занятия поспособствуют лечению, а какие — наоборот. Любые средства лечения бессильны, если пациент будет пренебрегать элементарными правилами поддержания здоровья сосудов.

Терапевтическое лечение проводится курсами. Продолжительность каждого курса, их общее число и конкретные лекарственные средства определяются врачом флебологом и могут корректироваться по ходу лечения. Средняя продолжительность одного курса — порядка 2-2,5 месяцев. При необходимости пациенту назначаются препараты местного применения (кремы, мази) и медикаменты общего воздействия (флеботробные препараты). В обязательном порядке используются средства компрессии: эластичное бинтование и компрессионное белье. Иногда назначаются кортикостероидные препараты.

К хирургической помощи прибегают в случаях, когда для эффективного лечения необходимо удалить варикозно расширенные сосуды или решить проблему патологических венозных сбросов. В помощи хирурга нуждается порядка одной десятой всех пациентов. Нередко в лечении прибегают к Бф href=»https://www.mosmedportal.ru/procedure/miniflebehktomiya/»>минифлебэктомии — наиболее щадящему методу малоинвазивного удаления варикозных вен. При этом одна операция не гарантирует выздоровления. Необходимо пройти долгое системное лечение.

Конечной целью лечения хронической венозной недостаточности является выздоровления пациента и недопущение рецидивов синдрома в будущем.

Профилактика ХВН

Профилактика заключается в здоровом образе жизни, предупреждении проблем желудочно-кишечного тракта, поддержании умеренной физической активности. Людям, входящим в группу риска, следует пристально следить за статическими и динамическими нагрузками на организм. Кроме того, необходимо быть внимательными, принимая препараты для лечения различных патологий, не связанных с сердечно-сосудистой системой — такие препараты могут обладать побочным негативным эффектом.

При обращении к врачам за медицинской помощью пациенты группы риска должны сообщать о своей склонности к развитию варикозных и других сосудистых патологий. Также по назначению врача стоит пользоваться компрессионным бельем, помогающим поддерживать сосуды в надлежащей форме.

Список лекарств от хронической боли (54 в сравнении)

оксикодон 6.3 510 отзывов Rx N 2 Икс

Общее название: оксикодон системный

Бренды: Оксиконтин, Роксикодон, Оксифаст, Дазидокс, Xtampza ER, ETH-оксидоза, Оксайдо, Оксидоза …показать все

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

трамадол 5.6 219 отзывов Rx C 4 Икс

Общее название: трамадол системный

Бренды: Ультрам, ConZip, Qdolo

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Дилаудид 8.7 61 отзыв Rx C 2 Икс

Общее название: Hydromorphone systemic

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Оксиконтин 8.1 86 отзывов Rx N 2 Икс

Общее название: оксикодон системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Cymbalta 6.1 135 отзывов Rx C N Икс

Общее название: дулоксетин системный

Класс препарата: ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

Трансдермальная система с фентанилом 7.8 64 отзыва Rx C 2 Икс

Общее название: фентанил системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

ацетаминофен / оксикодон 5.9 330 отзывов Rx C 2 Икс

Общее название: ацетаминофен / оксикодон системный

Бренды: Перкосет, Эндосет, Роксикет, Налоцет, Примлев, Ксолокс, Пролонгировать …показать все

Класс препарата: комбинации наркотических анальгетиков

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Назначение информации

Dolophine 9.6 7 отзывов Rx C 2 Икс

Общее название: метадон системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Бупренекс 0.0 Добавить отзыв Rx C 3 Икс

Общее название: бупренорфин системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Роксикодон 8.8 36 отзывов Rx N 2 Икс

Общее название: оксикодон системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

Ультрам 4.9 36 отзывов Rx C 4 Икс

Общее название: трамадол системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

гидроморфон 8.2 117 отзывов Rx C 2 Икс

Общее название: Hydromorphone systemic

Брендовое название: Дилаудид

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Percocet 8.3 37 отзывов Rx C 2 Икс

Общее название: ацетаминофен / оксикодон системный

Класс препарата: комбинации наркотических анальгетиков

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

MS Contin 8.0 50 отзывов Rx C 2 Икс

Общее название: морфин системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

морфий 7.3 165 отзывов Rx C 2 Икс

Общее название: морфин системный

Бренды: MS Contin, Кадиан, Инфуморф, Астраморф ПФ, Дураморф, Duramorph PF, MorphaBond ER …показать все

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Бутранс 6.4 121 отзыв Rx C 3 Икс

Общее название: бупренорфин системный

Класс препарата: наркотические анальгетики

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Назначение информации

метадон 8.6

Перечень лекарств от посттравматического стрессового расстройства (сравнивается 16)

Другие названия: C-PTSD; Сложное посттравматическое стрессовое расстройство; PSTD; PTSD

О посттравматическом стрессовом расстройстве

Развитие характерных симптомов после психологически травмирующего события, которое обычно выходит за рамки обычного человеческого опыта; Симптомы включают онемение реакции на раздражители окружающей среды, различные вегетативные и когнитивные дисфункции и дисфорию.

Используемые наркотики для лечения посттравматического стрессового расстройства

Следующий список лекарств так или иначе связан с используется при лечении этого состояния.

Название препарата Рейтинг Отзывы Деятельность Rx / OTC Беременность CSA Спирт
празозин Off Label 7.3 99 отзывов Rx C N Икс

Общее название: празозин системный

Класс препарата: антиадренергические средства периферического действия

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Не на этикетке: Да

Золофт 6.9 82 отзыва Rx C N Икс

Общее название: сертралин системный

Класс препарата: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

сертралин 7.0 127 отзывов Rx C N Икс

Общее название: сертралин системный

Брендовое название: Золофт

Класс препарата: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

ламотриджин Off Label 8.7 34 отзыва Rx C N Икс

Общее название: ламотриджин системный

Класс препарата: триазиновые противосудорожные средства

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Не на этикетке: Да

кветиапин Off Label 8.0 53 отзыва Rx C N Икс

Общее название: кветиапин системный

Класс препарата: атипичные нейролептики

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Не на этикетке: Да

миртазапин Off Label 6.5 40 отзывов Rx C N Икс

Общее название: миртазапин системный

Класс препарата: тетрациклические антидепрессанты

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Не на этикетке: Да

амитриптилин 8.4 13 отзывов Rx C N Икс

Общее название: амитриптилин системный

Класс препарата: трициклические антидепрессанты

Потребителям: дозировка, взаимодействия,

Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

Паксил 6.8 25 отзывов Rx D N Икс

Общее название: пароксетин системный

Класс препарата: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

пароксетин 7.2 34 отзыва Rx D N Икс

Общее название: пароксетин системный

Брендовое название: Паксил

Класс препарата: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Потребителям: дозировка, interac

Симптомы, причины, лечение и профилактика

Иногда ушная инфекция может возвращаться снова и снова.Это называется хроническими или повторяющимися ушными инфекциями.

В этой статье мы рассмотрим различные типы ушных инфекций и их хронические формы. Мы также обсуждаем способы лечения и профилактики хронической ушной инфекции.

Вирусы вызывают большинство ушных инфекций, хотя иногда виноваты бактерии. Существует три основных типа ушных инфекций, поражающих среднее ухо:

  • Острый средний отит (AOM) — наиболее распространенный тип ушной инфекции. Жидкость скапливается за барабанной перепонкой, вызывая болезненную боль в ухе.
  • Средний отит с выпотом (OME) обычно возникает у детей. Он развивается после того, как первичная инфекция уха исчезла, но жидкость остается в среднем ухе. У ребенка могут отсутствовать какие-либо симптомы, но врач может заметить признаки жидкости за барабанной перепонкой.
  • Хронический средний отит с выпотом (COME) — это когда жидкость остается в ухе в течение длительного периода или продолжает возвращаться. Человеку с СОМЭ часто бывает труднее бороться с новыми ушными инфекциями, и у него могут быть проблемы со слухом.Врач поставит диагноз COME после того, как у человека будет OME в течение 3 или более месяцев.

Другая форма хронической ушной инфекции называется хроническим гнойным средним отитом (CSOM). У людей с CSOM наблюдаются повторяющиеся и стойкие выделения из ушей. Состояние обычно развивается как осложнение АОМ с перфорацией барабанной перепонки в детстве.

У людей с нелеченными или хроническими ушными инфекциями может развиться несколько осложнений. Повторное воспаление уха может вызвать следующие состояния:

  • Мастоидит, — необычное заболевание, которое вызывает симптомы АОМ, а также покраснение или припухлость за ухом.
  • Холестеатома, , которая представляет собой разрастание клеток кожи в среднем ухе, часто вызванное рецидивирующими инфекциями уха.

Симптомы человека будут различаться в зависимости от типа ушной инфекции. Симптомы могут присутствовать в одном или обоих ушах и могут появляться и исчезать.

Хроническая ушная инфекция обычно развивается, когда у человека:

  • острая ушная инфекция (AOM), которая не излечивает полностью
  • повторные ушные инфекции

Симптомы острой ушной инфекции

Симптомы острой ушной инфекции инфекции включают:

  • боль в ухе
  • проблемы со слухом
  • лихорадка 100.4 ° F или выше
  • тошнота или рвота
  • выделения из уха

Дети также могут проявлять признаки раздражительности. Они также могут чаще плакать и дергать больное ухо.

Симптомы хронической ушной инфекции

У человека с хронической ушной инфекцией обычно нет никаких видимых симптомов. Однако долгосрочное ОМЕ может вызвать проблемы со слухом и другие трудности, особенно у детей. К ним относятся:

  • отсроченные ответы или долгое время, чтобы понять речь
  • трудности с речью или чтением
  • плохой баланс
  • ограниченное внимание
  • меньшая способность работать самостоятельно

Врачи считают ОМЕ хроническим, если оно продолжается на 3 месяца и более.

Согласно руководству 2016 г., OME обычно исчезает само в течение 3 месяцев.

Они также сообщают, что 30-40 процентов детей испытывают ОМЕ более одного раза, а 5-10 процентов эпизодов длятся в течение 1 года или дольше.

Когда у кого-то есть CSOM, у него дыра в барабанной перепонке. Когда барабанная перепонка лопается, она снимает напряжение, поэтому не все с CSOM почувствуют боль. Однако люди с АОМ или рецидивирующим АОМ, скорее всего, будут испытывать боль.

Симптомы CSOM включают:

У людей с CSOM вряд ли будет жар.

Хронические ушные инфекции развиваются в результате длительной или рецидивирующей острой ушной инфекции. Профилактика острых ушных инфекций может помочь предотвратить хроническую ушную инфекцию.

Острые инфекции уха возникают, когда закупоривается евстахиева труба, проходящая от среднего уха к задней стенке глотки.

Дети более подвержены ушным инфекциям, потому что эти трубки короче и уже, поэтому они легче забиваются.

Скопление жидкости в среднем ухе может привести к инфицированию, которое вызовет боль и другие симптомы.

Причины ушных инфекций включают:

  • бактериальную инфекцию
  • простуду
  • грипп

Факторы риска хронических инфекций уха включают:

  • недавнюю инфекцию верхних дыхательных путей
  • синдром Дауна
  • с расщелина неба
  • семейный анамнез ушных инфекций

Многолюдные детские сады также могут увеличить риск развития ушных инфекций у детей, поскольку они все чаще контактируют с вирусами и бактериями.

Некоторые ушные инфекции проходят самостоятельно, другие могут нуждаться в дальнейшем лечении. Любой, у кого по прошествии нескольких дней все еще сохраняется ушная инфекция, должен обратиться за медицинской помощью, чтобы узнать, какой у него тип ушной инфекции.

Как правило, OME уходит самостоятельно. Американская академия отоларингологии не рекомендует использовать антибиотики, антигистаминные препараты и деконгестанты для лечения ОМЕ. Однако антибиотики могут помочь людям с острыми инфекциями уха.

Лечение хронических ушных инфекций включает следующее:

Сухая уборка шваброй

Сухая уборка, также называемая слуховым туалетом, — это когда врач промывает и очищает ухо от серы и выделений.

Врачи считают, что это ускоряет выздоровление от некоторых типов хронических инфекций уха, таких как CSOM, так как это сохраняет слуховой проход свободным от мусора и выделений.

Лекарства

Людям с ушной инфекцией может помочь безрецептурный прием обезболивающих и жаропонижающих лекарств, таких как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Детям нельзя принимать аспирин.

Антибиотики

Антибиотики работают только в том случае, если причиной инфекции являются бактерии, и могут быть бесполезны для людей с хроническими ушными инфекциями.

Многие профессионалы рекомендуют «выжидать», чтобы инфекция исчезла сама по себе. Некоторые врачи могут прописать антибиотики при бактериальной инфекции, если есть выделения из уха или если инфекция попала в оба уха ребенка младше 2 лет.

Людям с инфекциями, которые привели к проколу барабанной перепонки или отверстию в среднем ухе, например CSOM, могут быть полезны ушные капли с антибиотиком, например ципрофлоксацин.

Однако антибиотики могут иметь побочные эффекты, поэтому их необоснованный прием может ухудшить самочувствие человека, а не улучшить его состояние.Кроме того, со временем бактерии, вызывающие некоторые ушные инфекции, могут стать более устойчивыми к антибиотикам.

Противогрибковые препараты

Врачи могут порекомендовать противогрибковые ушные капли или мази, если грибковая инфекция вызывает у человека симптомы.

Ушной кран

Ушной кран, также известный как тимпаноцентез, включает удаление жидкости из-за барабанной перепонки и анализ жидкости, чтобы определить, что вызывает ушные инфекции.

В ситуациях, когда у человека рецидивирующая ушная инфекция или инфекция, не поддающаяся лечению, врач может выполнить хирургическую процедуру, чтобы вставить трубку для выравнивания давления (РЕ) в барабанную перепонку.

Это позволяет жидкости выходить из среднего уха и снижает давление в барабанной перепонке. Иногда эти трубки выпадают сами по себе, в других случаях их необходимо удалить.

Аденоидэктомия

Аденоидэктомия — это процедура по удалению аденоидов. Аденоиды — это железы в задней части носа, которые помогают бороться с инфекциями.

Однако, если они увеличиваются из-за инфекции, они могут вызвать боль в ухе и скопление жидкости.

Если это происходит регулярно, врач может выполнить аденоидэктомию, чтобы уменьшить хронические инфекции уха.

Согласно исследованию 2014 года, аденоидэктомия с большей вероятностью принесет пользу детям в возрасте до 2 лет с рецидивирующим остеоартрозом и детям старше 4 лет с устойчивым остеоартрозом.

Поделиться на Pinterest Сигаретный дым может увеличить количество ушных инфекций.

Следующие советы могут помочь предотвратить рецидивы хронических инфекций уха:

  • Держитесь подальше от сигаретного дыма . Дым и пассивное курение могут вызвать раздражение евстахиевой трубы. Это увеличивает количество и продолжительность ушных инфекций.
  • Не используйте ватные палочки или ватные палочки . Попадание любого предмета в ухо, особенно в ушной канал, может повредить чувствительные структуры уха и увеличить вероятность травмы, нарушить естественный механизм очищения уха и продвинуть ушную серу дальше в слуховой проход.
  • Регулярно мойте руки . Избегание контакта с бактериями и вирусами поможет организму оставаться здоровым и избежать ушных инфекций.

Различные типы хронических инфекций уха требуют разного лечения.Многие проходят без лечения.

Американская академия отоларингологии рекомендует осторожное ожидание, чтобы отложить назначение антибиотиков при хронических инфекциях уха, вызванных бактериями. Однако врачи могут назначить их при некоторых острых ушных инфекциях.

При появлении симптомов ушной инфекции всегда консультируйтесь с врачом. Обязательно посетите еще раз, если инфекция уха усиливается, длится более 3 дней или симптомы меняются.

Эпидемиология и клиническая характеристика хронических заболеваний вен в Румынии

  • Авторы:
    • Тони Федор
    • Сорин Байла
    • Юлиана-Алма Митеа
    • Дачиана-Елена Бранистяну
    • Оана Виттос
  • Просмотр аффилированных лиц


    Филиал: Медицинский центр диагностики, амбулаторного лечения и медицинской профилактики, Хирургическая клиника ‘Sf.Николае, 011796 Бухарест, Румыния, отделение сосудистой хирургии, проф. Доктор C.C. Институт неотложных сердечно-сосудистых заболеваний Илиеску, 022322 Бухарест, Румыния, Servier Pharma, 013714 Бухарест, Румыния, Отделение дерматологии, Университет медицины и фармации «Gr. T. Popa ’, 700115 Яссы, Румыния, Medone Research, 050475 Бухарест, Румыния

  • Опубликовано онлайн: 5 декабря 2018 г. https://doi.org/10.3892/etm.2018.7059
  • Страницы: 1097-1105
Показатели: Всего Просмотры: 0 (Публикации Spandidos: | Статистика PMC:)

Метрики: Всего скачиваний PDF: 0 (Публикации Spandidos: | Статистика PMC:)

Эта статья упоминается в:

Аннотация

Хроническое венозное заболевание (ССЗ) — сложное заболевание, которым страдают миллионы людей во всем мире, и из-за того, что на ранних стадиях его часто не замечают медицинские работники и игнорируют пациенты, оценка заболеваемости и распространенности ССЗ является сложно сделать.Целью этого проекта была оценка распространенности ССЗ, факторов риска и клинических характеристик среди взрослого населения Румынии. Поперечное исследование проводилось в Румынии с июня по июль 2015 года, в нем приняли участие 185 врачей общей практики (ВОП). Были собраны данные о характеристиках пациентов, факторах риска, семейном анамнезе, признаках и симптомах сердечно-сосудистых заболеваний, классификации C и фармакологическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование включало 7210 в год.

Рак почки: виды лечения

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете о различных типах лечения, которые врачи используют для лечения людей с раком почки.Используйте меню для просмотра других страниц.

В этом разделе описаны виды лечения, являющиеся стандартными при лечении рака почки. «Стандарт ухода» означает самые лучшие известные методы лечения. При принятии решения о плане лечения вам рекомендуется рассмотреть возможность проведения клинических испытаний. Клиническое исследование — это исследование, в котором проверяется новый подход к лечению. Врачи хотят узнать, является ли новое лечение безопасным, эффективным и, возможно, лучше, чем стандартное лечение. В клинических испытаниях можно проверить новое лекарство, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных лекарств или других методов лечения.Клинические испытания — это один из вариантов лечения и ухода на всех стадиях рака. Ваш врач может помочь вам рассмотреть все варианты лечения. Узнайте больше о клинических испытаниях в разделах «О клинических испытаниях» и «Последние исследования» этого руководства.

Обзор лечения

В области лечения рака разные врачи часто работают вместе, чтобы создать общий план лечения пациента, который сочетает в себе разные виды лечения. Это называется мультидисциплинарной командой. При раке почки в медицинскую бригаду обычно входят следующие лица:

  • Уролог: Врач, специализирующийся на мочеполовых путях, включая почки, мочевой пузырь, гениталии, простату и яички.

  • Онколог-уролог: уролог, специализирующийся на лечении рака мочевыводящих путей.

  • Врач-онколог: врач, обученный лечению рака с помощью системных лекарств.

  • Радиолог-онколог: врач, прошедший курс лечения рака с помощью лучевой терапии. Этот врач будет частью бригады, если будет рекомендована лучевая терапия.

Онкологические бригады включают в себя множество других специалистов в области здравоохранения, таких как фельдшеры, практикующие медсестры, медсестры онкологии, социальные работники, фармацевты, консультанты, диетологи и другие.

Описание наиболее распространенных видов лечения рака почки приведено ниже. Ваш план лечения также включает лечение симптомов и побочных эффектов, что является важной частью лечения рака.

Варианты лечения и рекомендации зависят от нескольких факторов, включая тип клеток и стадию рака, возможные побочные эффекты, а также предпочтения пациента и общее состояние здоровья. Найдите время, чтобы узнать обо всех вариантах лечения, и обязательно задавайте вопросы о том, что неясно.Поговорите со своим врачом о целях каждого лечения и о том, чего вы можете ожидать от лечения. Такие разговоры называются «совместным принятием решений». Совместное принятие решений — это когда вы и ваши врачи вместе выбираете методы лечения, которые соответствуют целям вашего лечения. Совместное принятие решений особенно важно при раке почки, потому что существуют разные варианты лечения. Узнайте больше о принятии решений о лечении.

Рак почки чаще всего лечат хирургическим вмешательством, таргетной терапией, иммунотерапией или комбинацией этих методов лечения.Иногда используются лучевая терапия и химиотерапия. Люди с распространившимся раком почки, называемым метастатическим раком (см. Ниже), часто получают несколько линий терапии. Это означает, что процедуры назначаются одно за другим.

Активное наблюдение

Иногда врач может порекомендовать внимательно наблюдать за опухолью с помощью регулярных диагностических тестов и посещений клиники. Это называется активным наблюдением. Активное наблюдение эффективно у пожилых людей и людей с небольшой опухолью почек и другим серьезным заболеванием, например, сердечным заболеванием, хроническим заболеванием почек или тяжелым заболеванием легких.Активное наблюдение может также использоваться для некоторых людей с раком почки, если они в остальном здоровы и имеют мало симптомов или не имеют никаких симптомов, даже если рак распространился на другие части тела. Системную терапию (см. Ниже «Медикаментозная терапия») можно начать, если кажется, что болезнь ухудшается.

Активное наблюдение — это не то же самое, что бдительное ожидание рака почки. Бдительное ожидание предполагает регулярные посещения врача для проверки симптомов, но пациенты не проходят регулярных диагностических тестов, таких как биопсия или сканирование изображений.Врач просто наблюдает за симптомами. Если симптомы указывают на необходимость действий, рассматривается новый план лечения.

Хирургия

Хирургия — это удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей во время операции. Если рак не распространился за пределы почек, хирургическое вмешательство по удалению опухоли, части или всей почки и, возможно, близлежащих тканей и лимфатических узлов может быть единственным необходимым лечением.

Типы операций, применяемых при раке почки, включают следующие процедуры:

  • Радикальная нефрэктомия. Операция по удалению опухоли, всей почки и окружающих тканей называется радикальной нефрэктомией. Если близлежащие ткани и окружающие лимфатические узлы также поражены заболеванием, выполняется радикальная нефрэктомия и лимфодиссекция. Во время диссекции лимфатических узлов удаляются пораженные раком лимфатические узлы. Если рак распространился на надпочечник или близлежащие кровеносные сосуды, хирург может удалить надпочечник во время процедуры, называемой адреналэктомией, а также части кровеносных сосудов.Радикальная нефрэктомия обычно рекомендуется для лечения большой опухоли, когда остается немного здоровой ткани. Иногда почечная опухоль растет непосредственно внутри почечной вены и попадает в полую вену на пути к сердцу. Если это произойдет, необходимы сложные сердечно-сосудистые хирургические методы, чтобы безопасно удалить все болезни.

  • Частичная нефрэктомия. Частичная нефрэктомия — это хирургическое удаление опухоли. Этот тип операции сохраняет функцию почек и снижает риск развития хронического заболевания почек после операции.Исследования показали, что частичная нефрэктомия эффективна при опухолях T1, когда возможно хирургическое вмешательство. Новые подходы, в которых используется меньший хирургический разрез или разрез, связаны с меньшим количеством побочных эффектов и более быстрым восстановлением.

  • Лапароскопическая и роботизированная хирургия (малоинвазивная хирургия). Во время лапароскопической операции хирург делает несколько небольших разрезов в брюшной полости, а не 1 более крупный разрез, используемый во время традиционной хирургической процедуры. Затем хирург вставляет телескопическое оборудование в эти небольшие надрезы в замочной скважине, чтобы полностью удалить почку или выполнить частичную нефрэктомию.Иногда хирург может использовать роботизированные инструменты для выполнения операции. Эта операция может занять больше времени, но может быть менее болезненной. Лапароскопический и роботизированный подходы требуют специальной подготовки. Важно обсудить потенциальные преимущества и риски этих типов хирургии с хирургической бригадой и убедиться, что у бригады есть опыт проведения этой процедуры.

Перед любой операцией поговорите со своей медицинской бригадой о возможных побочных эффектах конкретной операции, которая вам предстоит.Узнайте больше об основах хирургии рака.

Безоперационное лечение опухолей

Иногда операция не рекомендуется из-за особенностей опухоли или общего состояния здоровья пациента. Каждый пациент должен подробно поговорить со своим врачом о своем диагнозе и факторах риска, чтобы убедиться, что эти методы лечения подходят и безопасны для них. Могут быть рекомендованы следующие процедуры:

  • Радиочастотная абляция. Радиочастотная абляция (РЧА) — это использование иглы, вводимой в опухоль для уничтожения рака электрическим током.Процедуру проводит интервенционный радиолог или уролог. Пациенту вводят седативные препараты и проводят местную анестезию, чтобы обезболить пораженный участок. Раньше РЧА применяли только для людей, которые были слишком больны, чтобы делать операцию. Сегодня за большинством этих пациентов ведется активное наблюдение (см. Выше).

  • Криоабляция. Криоабляция, также называемая криотерапией или криохирургией, представляет собой замораживание раковых клеток с помощью металлического зонда, вводимого через небольшой разрез.Металлический зонд вводится в раковую ткань. Для направления зонда используются компьютерная томография и ультразвук. Процедура требует общей анестезии в течение нескольких часов и проводится интервенционным радиологом. Некоторые хирурги комбинируют эту технику с лапароскопией для лечения опухоли, но данных долгосрочных исследований, доказывающих ее эффективность, не так много.

Лечение с использованием лекарств

Системная терапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток.Этот тип лекарств вводится перорально или непосредственно через кровоток, чтобы достичь раковых клеток по всему телу. Системные методы лечения обычно назначаются онкологом, врачом, который специализируется на лечении рака с помощью лекарств.

Обычные способы проведения системной терапии включают введение внутривенной (IV) трубки с помощью иглы в вену, таблетки или капсулы, которую можно проглотить (перорально).

Типы системной терапии, применяемые при раке почки, включают:

  • Таргетная терапия

  • Иммунотерапия

  • Химиотерапия

Каждый из этих видов терапии обсуждается ниже более подробно.Человек может одновременно получать 1 тип системной терапии или комбинацию системных терапий. Их также можно назначать как часть плана лечения, который включает хирургическое вмешательство и / или лучевую терапию.

Лекарства, используемые для лечения рака, постоянно проходят экспертизу. Зачастую лучший способ узнать о прописанных вам лекарствах, их назначении и их потенциальных побочных эффектах или взаимодействии с другими лекарствами — поговорить с врачом. Также важно сообщить своему врачу, если вы принимаете какие-либо другие лекарства или добавки, отпускаемые по рецепту или без рецепта.Травы, добавки и другие лекарства могут взаимодействовать с лекарствами от рака. Узнайте больше о своих рецептах с помощью доступных для поиска баз данных лекарств.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это лечение, нацеленное на специфические гены, белки рака или тканевую среду, которая способствует росту и выживанию рака. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, ограничивая повреждение здоровых клеток.

Не все опухоли имеют одинаковые мишени.Научные исследования продолжают узнавать больше о конкретных молекулярных мишенях и новых методах лечения, направленных на них. Узнайте больше об основах целевого лечения.

Таргетная терапия рака почки включает:

  • Антиангиогенезная терапия. Этот тип лечения направлен на прекращение ангиогенеза, то есть процесса образования новых кровеносных сосудов. Большинство светлоклеточных опухолей почек имеют мутации гена VHL , из-за которых рак вырабатывает слишком много определенного белка, известного как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).VEGF контролирует образование новых кровеносных сосудов и может быть заблокирован некоторыми лекарствами. Поскольку опухоль нуждается в питательных веществах, доставляемых кровеносными сосудами для роста и распространения, цель антиангиогенезной терапии состоит в том, чтобы «голодать» опухоль. Есть два способа блокировать VEGF: низкомолекулярные ингибиторы рецепторов VEGF (VEGFR) или антитела, направленные против этих рецепторов.

    Было показано, что одно антитело под названием бевацизумаб (Авастин) замедляет рост опухоли у людей с метастатической почечно-клеточной карциномой.Бевацизумаб в сочетании с интерфероном (см. «Иммунотерапия» ниже) замедляет рост и распространение опухоли. Есть 2 похожих препарата, которые называются бевацизумаб-аввб (Мваси) и бевацизумаб-бвзр (Зирабев), которые были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения метастатического рака почки. Их называют биоаналогами, и они аналогичны по своему действию исходному антителу к бевацизумабу.

    Другой способ блокировать VEGF — использовать ингибиторы тирозинкиназы (TKI). Акситиниб (Inlyta), кабозантиниб (Cabometyx, Cometriq), пазопаниб (Votrient), сорафениб (Nexavar) и сунитиниб (Sutent) — это ИКТ, которые могут использоваться для лечения светлоклеточного рака почки.Общие побочные эффекты TKI могут включать диарею, высокое кровяное давление, болезненность и чувствительность в руках и ногах.

  • Ингибиторы mTOR. Эверолимус (Афинитор) и темсиролимус (Торисел) — это препараты, нацеленные на определенный белок, который помогает клеткам рака почек расти, называемый mTOR. Исследования показывают, что эти препараты замедляют рост рака почек.

  • Комбинированные методы лечения. В 2019 году FDA одобрило 2 комбинированных препарата для первого лечения запущенной почечно-клеточной карциномы.Первая комбинация включает акситиниб и пембролизумаб (Кейтруда), который является ингибитором иммунных контрольных точек (см. «Иммунотерапия» ниже). Во второй комбинации используются акситиниб и авелумаб (Bavencio), который является еще одним ингибитором иммунных контрольных точек. Акситиниб — это лекарство от ангиогенеза. И пембролизумаб, и авелумаб нацелены на путь PD-1, чтобы активировать иммунную систему для атаки раковых клеток. Эти комбинации лечения работают независимо от того, экспрессирует ли опухоль белок PD-L1, поэтому люди, получающие это лечение, не будут проверяться на PD-L1.

Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах каждого конкретного лекарства и о том, как с ними бороться.

Иммунотерапия

Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, разработана для усиления естественной защиты организма в борьбе с раком. Он использует материалы, созданные организмом или в лаборатории, для улучшения, нацеливания или восстановления функции иммунной системы.

  • Интерлейкин-2 (ИЛ-2, Пролейкин). IL-2 — это тип иммунотерапии, который использовался для лечения рака почки на поздних стадиях.Это цитокин, который представляет собой белок, вырабатываемый лейкоцитами. Это важно для функции иммунной системы, включая разрушение опухолевых клеток.

    Высокие дозы ИЛ-2 могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как низкое кровяное давление, избыток жидкости в легких, повреждение почек, сердечный приступ, кровотечение, озноб и жар. Пациентам может потребоваться пребывание в больнице до 10 дней во время лечения. Однако некоторые симптомы могут быть обратимыми. Только центры, специализирующиеся на лечении рака почки высокими дозами ИЛ-2, должны рекомендовать ИЛ-2.Высокие дозы ИЛ-2 могут вылечить небольшой процент людей с метастатическим раком почки. Некоторые центры используют низкие дозы ИЛ-2, потому что они имеют меньше побочных эффектов, но не так эффективны.

  • Альфа-интерферон. Альфа-интерферон используется для лечения распространившегося рака почки. Интерферон, по-видимому, изменяет белки на поверхности раковых клеток и замедляет их рост. Хотя было доказано, что альфа-интерферон не так полезен, как ИЛ-2, он продлевает жизнь по сравнению с более старым лечением под названием мегестрола ацетат (Megace).

  • Ингибиторы иммунных контрольных точек. Тип иммунотерапии, называемый ингибиторами иммунных контрольных точек, проходит испытания при раке почек. FDA одобрило комбинацию из 2 ингибиторов иммунных контрольных точек, ниволумаба (Опдиво) и ипилимумаба (Ервой), для лечения некоторых пациентов с прогрессирующей почечно-клеточной карциномой, которая ранее не лечилась. Дополнительные исследования ранее показали, что ниволумаб, вводимый в виде единственного препарата через вену каждые 2 недели, также помог некоторым людям, получавшим ранее лечение, прожить дольше, чем пациенты, получавшие таргетную терапию эверолимусом.FDA также одобрило комбинации ингибитора контрольной точки, пембролизумаба (Кейтруда) или авелумаба (Бавенсио), плюс таргетную терапию, акситиниб (см. «Таргетная терапия» выше), в качестве первого лечения для людей с запущенной почечно-клеточной карциномой. Многие клинические испытания исследуют эти типы лекарств для лечения рака почек (см. Последние исследования).

Различные виды иммунотерапии могут вызывать разные побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают кожные реакции, симптомы гриппа, диарею и изменение веса.Поговорите со своим врачом о возможных побочных эффектах рекомендованной вам иммунотерапии. Узнайте больше об основах иммунотерапии.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения раковых клеток, обычно путем предотвращения роста, деления и образования новых клеток.

Схема или расписание химиотерапии обычно состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение определенного периода времени. Пациент может получать по 1 лекарству за раз или одновременно принимать комбинацию разных лекарств.

Хотя химиотерапия полезна для лечения многих видов рака, большинство случаев рака почки устойчивы к химиотерапии. Исследователи продолжают изучать новые лекарства и новые комбинации лекарств. У некоторых пациентов комбинация гемцитабина (Гемзар) с капецитабином (Кселода) или фторурацилом (5-ФУ) временно уменьшает опухоль.

Важно помнить, что переходно-клеточная карцинома, также называемая уротелиальной карциномой, и опухоль Вильмса с гораздо большей вероятностью поддаются химиотерапии.

Побочные эффекты химиотерапии зависят от человека и применяемой дозы, но могут включать усталость, риск заражения, тошноту и рвоту, выпадение волос, потерю аппетита и диарею. Эти побочные эффекты обычно проходят после завершения лечения.

Узнайте больше об основах химиотерапии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — это использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других частиц для уничтожения раковых клеток. Врач, специализирующийся на лучевой терапии для лечения рака, называется онкологом-радиологом.

Лучевая терапия неэффективна в качестве основного лечения рака почки. Он очень редко используется отдельно для лечения рака почек из-за повреждения здоровых почек. Лучевая терапия используется только в том случае, если пациенту нельзя сделать операцию, и даже в этом случае обычно только на участках, где распространился рак, а не на первичную опухоль почки. Чаще всего лучевая терапия применяется, когда рак распространился. Это делается для облегчения таких симптомов, как боль в костях или отек мозга.

Узнайте больше об основах лучевой терапии.

Физические, эмоциональные и социальные последствия рака

Рак и его лечение вызывают физические симптомы и побочные эффекты, а также эмоциональные, социальные и финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной или поддерживающей терапией. Это важная часть вашего ухода, которая включается в лечение, направленное на замедление, остановку или устранение рака.

Паллиативная помощь направлена ​​на улучшение вашего самочувствия во время лечения путем устранения симптомов и поддержки пациентов и их семей с другими, немедицинскими потребностями.Любой человек, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получить такую ​​помощь. И часто он работает лучше всего, когда его начинают сразу после диагноза рака. Люди, которые получают паллиативную помощь вместе с лечением рака, часто имеют менее серьезные симптомы, лучшее качество жизни и сообщают, что они более удовлетворены лечением.

Паллиативные методы лечения широко различаются и часто включают в себя лекарства, изменения в питании, техники релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие методы лечения.Вы также можете получить паллиативное лечение, подобное тому, которое предназначено для избавления от рака, например хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Перед началом лечения поговорите со своим врачом о целях каждого лечения в плане лечения. Вам также следует поговорить о возможных побочных эффектах конкретного плана лечения и вариантах паллиативной помощи.

Во время лечения ваша медицинская бригада может попросить вас ответить на вопросы о ваших симптомах и побочных эффектах и ​​описать каждую проблему.Обязательно сообщите медицинскому персоналу, если у вас возникла проблема. Это помогает медицинскому персоналу как можно быстрее устранять любые симптомы и побочные эффекты. Это также может помочь предотвратить более серьезные проблемы в будущем.

Узнайте больше о важности отслеживания побочных эффектов в другой части этого руководства. Узнайте больше о паллиативной помощи в отдельном разделе этого сайта.

Метастатический рак почки

Если рак распространяется на другую часть тела от того места, где он возник, врачи называют это метастатическим раком.

Метастатический рак почки чаще всего распространяется в легкие, но он также может распространяться на лимфатические узлы, кости, печень, мозг, кожу и другие участки тела. Это системное заболевание, требующее системной терапии, например таргетной терапии или иммунотерапии. Иногда врачи могут попросить хирурга удалить почку с опухолью в ходе операции, называемой циторедуктивной нефрэктомией. Это предотвращает боль и кровотечение во время системного лечения и может быть рекомендовано некоторым пациентам.При раке почки, который распространился на 1 конкретную часть тела, например на отдельную точку в легком, хирургическое вмешательство может полностью удалить рак. Эта операция называется метастазэктомией, и она может помочь некоторым людям прожить дольше. Если рак распространился на многие области за пределами почек, его труднее лечить. Хирургия часто не помогает, и вместо нее может быть назначена системная терапия с использованием лекарств.

Если рак распространился, рекомендуется поговорить с врачами, которые имеют опыт его лечения.У врачей могут быть разные мнения о лучшем стандартном плане лечения. Клинические испытания также могут быть вариантом. Узнайте больше о том, как получить второе мнение перед началом лечения, чтобы вам было комфортно с выбранным планом лечения.

В настоящее время наиболее эффективным методом лечения метастатического рака почки являются комбинации иммунотерапии, которые активируют иммунную систему для атаки раковых клеток. Было показано, что эти препараты продлевают жизнь по сравнению со стандартным лечением. Паллиативная помощь также важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Для большинства людей диагноз «метастатический рак» — это очень стрессовый и порой тяжелый процесс. Вам и вашей семье рекомендуется поговорить о том, что вы чувствуете, с врачами, медсестрами, социальными работниками или другими членами медицинской бригады. Также может быть полезно поговорить с другими пациентами, в том числе через группу поддержки.

Ремиссия и вероятность рецидива

Ремиссия — это когда рак не может быть обнаружен в организме и нет никаких симптомов. Это также можно назвать отсутствием признаков болезни или НЭД.

Ремиссия может быть временной или постоянной. Эта неопределенность заставляет многих беспокоиться о том, что рак вернется. Хотя многие ремиссии являются постоянными, важно обсудить с врачом возможность возвращения рака. Понимание риска рецидива и вариантов лечения может помочь вам почувствовать себя более подготовленным, если рак действительно вернется. Узнайте больше о том, как справиться со страхом повторения.

Если рак возвращается после первоначального лечения, это называется рецидивом рака.Он может вернуться в том же месте (так называемый местный рецидив), поблизости (региональный рецидив) или в другом месте (отдаленный рецидив). Если вы уже перенесли частичную нефрэктомию, в той же почке может образоваться новая опухоль. Рецидивирующую опухоль можно удалить с помощью другой частичной нефрэктомии или радикальной нефрэктомии (см. «Хирургия» выше).

Когда есть повторение, новый цикл тестирования начнется снова, чтобы узнать как можно больше о повторении. После того, как это обследование будет сделано, вы и ваш врач обсудите варианты лечения.Часто план лечения включает в себя лечение, описанное выше, такое как хирургическое вмешательство, таргетная терапия или иммунотерапия, но они могут использоваться в другой комбинации или проводиться с другим темпом. Ваш врач может также предложить клинические испытания, в которых изучаются недавно разработанные системные методы лечения или новые комбинации таких препаратов. Какой бы план лечения вы ни выбрали, паллиативная помощь будет иметь важное значение для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Люди с рецидивирующим раком часто испытывают такие эмоции, как неверие или страх.Вам предлагается поговорить с медицинским персоналом об этих чувствах и спросить об услугах поддержки, которые помогут вам справиться с этим. Узнайте больше о том, как бороться с рецидивом рака.

Если лечение не помогло

Излечение от рака не всегда возможно. Если рак не поддается лечению или контролю, заболевание можно назвать запущенным или терминальным.

Этот диагноз вызывает стресс, и многим людям трудно обсуждать запущенный рак. Тем не менее, важно вести открытые и честные беседы со своим лечащим врачом, чтобы выразить свои чувства, предпочтения и опасения.Медицинская бригада имеет особые навыки, опыт и знания, чтобы поддерживать пациентов и их семьи, и всегда готова помочь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, отсутствие боли и эмоциональную поддержку.

Люди с запущенным раком и ожидаемая продолжительность жизни менее 6 месяцев могут обратиться за помощью в хоспис. Уход в хосписе призван обеспечить максимально возможное качество жизни людям, находящимся на грани конца жизни. Вам и вашей семье рекомендуется обсудить с медицинским персоналом варианты ухода в хосписе, которые включают домашний уход в хосписе, специальный центр хосписа или другие медицинские учреждения.Уход за больными и специальное оборудование могут сделать пребывание дома приемлемым вариантом для многих семей. Узнайте больше о расширенном планировании лечения рака.

После смерти любимого человека многим людям нужна поддержка, которая поможет им пережить утрату. Узнайте больше о горе и утрате.

Следующий раздел в этом руководстве — О клинических испытаниях . Он предлагает больше информации об исследованиях, направленных на поиск лучших способов лечения больных раком.Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Профилактика и лечение кариеса.

Кариес — нарушение структуры зуба.

Кариес вызывается кислотой, вырабатываемой углеводными остатками пищи, оставшимися на зубах после еды.

Профилактика кариеса может быть достигнута путем удаления остатков углеводов для предотвращения образования кислоты.

Если убрать углеводы с зубов после еды, кариеса не будет.

Чистка зубов значительно снизит заболеваемость кариесом.

Зубы можно чистить зубной щеткой или моющим средством.

Моющее средство для пищевых продуктов очищает зубы от остатков пищи.

Лучший способ предотвратить кариес — чистить зубы сразу после каждого приема пищи.

Еще один способ предотвратить кариес — избегать перекусов между приемами пищи.

Если кариес не лечить, он вызовет зубную боль.

Цель лечения — остановить кариес, предотвратить или вылечить боль.

Тип лечения зависит от состояния пульпы.

Если пульпа является витальной, зуб можно пломбировать.

Если пульпа воспалена, лечение проводится путем удаления корневых каналов. Ни одно лекарство не вылечит кариес, и ничто не может заставить утраченную структуру зуба снова вырасти.

Лучшее, что можно достичь, — это удаление всей кариозной эмали и дентина и замена пломбой.

Чтобы предотвратить повторение кариеса на заполняемой поверхности, полость расширяется для удаления любых других участков застоя.

В . ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИОДОНТАЛА

1. На какую структуру влияет пародонтоз?

2. Какая самая ранняя стадия заболевания пародонта?

3. Что будет, если он распространится?

4. Чем вызвано заболевание пародонта?

5.Из чего образуются застойные остатки пищи?

6. Что такое зубной камень и где он образуется?

7. Какие факторы ответственны за образование камня?

8. В каких случаях опухает десна?

Заболевания пародонта

1. Заболевание пародонта поражает опорные конструкции зубов. Это десна, периодонтальная перепонка и альвеолярная кость.

2. Самая ранняя стадия заболевания — хронический гингивит, хроническое воспаление, поражающее только десны.

3. Заболевание распространяется на подлежащую оболочку пародонта и альвеолярную кость.

4. Они постепенно разрушаются, и зубы сильно расшатываются. Поздняя стадия называется хроническим пародонтитом.

5. Заболевание пародонта вызывается скоплением остатков пищи на краю десны.

6. Эти застойные остатки пищи образуют пленку, называемую налетом. Он привлекает бактерии и вызывает воспаление края десны

7.При этом образование зубного камня происходит ниже края десны. Камень — это твердый налет на лингвальной поверхности нижних резцов.

8. Три фактора необходимы для его образования остатки пищи, бактерии и слюна.

9. Поддесневой камень возникает в крошечной щели, которая обычно находится между краем десны и шейкой зуба.

10. Комбинированное действие зубного налета и поддесневого камня в этой десневой щели вызывает раздражение десен и вызывает хронический гингивит.В этом состоянии десна опухает, увеличивая десневую щель.

11. При этом образуются новые отложения зубного налета и зубного камня; и эти раздражители поддерживают воспаление.

12. Калькул изъязвляет десну, и при малейшем давлении возникает кровотечение.

13. Яды проникают через язвы, вызывая разрушение пародонтальной оболочки и альвеолярной кости. Десневой карман углубляется, что еще больше усугубляет состояние.

14.Если лечение не проводится, теряется так много кости, что зубы в конечном итоге становятся слишком расшатанными.

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.