Диагностика выявила очаговое поражение печени? Проявите онконастороженность!

Диагностику и лечение рака осложняет не только отсутствие симптомов на ранних стадиях. Даже при наличии данных лучевой диагностики, точно указывающих на очаговое поражение органа (например, очаговые образования в печени), не всегда удается сразу поставить диагноз.

О том, что такое онконастороженность при обследовании поражений печени, и насколько она важна для выявления ранних стадий рака читайте в материале официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Что такое “онкологическая настороженность”?

При постановке диагноза по симптомам и данным неинвазивной инструментальной и лабораторной диагностики врач любой специальности обязан рассматривать все возможные причины таких изменений. В том числе, и наличие онкологического заболевания. Это и есть онкологическая настороженность (онконастороженность).

Например, выявленное очаговое поражение печени следует всегда рассматривать как вероятное проявление онкологического процесса.

Ведь успех лечения в онкологии напрямую зависит от стадии, на которой диагностирована болезнь.

Онконастороженность при очаговом поражении печени

Очаговые образования в печени могут быть выявлены случайно, без наличия жалоб или симптомов нарушений работы органа — при скрининговом исследовании органов брюшной полости (УЗИ, КТ, МРТ). Заключение врача в подобных случаях содержит, к примеру, фразу «… узловое образование второго сегмента печени». Какой именно сегмент печени поражен и размеры образования на данном этапе не имеют значения. И далеко не всегда означают, что пациенту предстоит лечение рака! Но это — важный сигнал о необходимости комплексного обследования для исключения опухолевого процесса.

Задача дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы максимально точно соотнести проявления заболевания с симптоматикой, характерной для конкретного его вида, и одновременно зафиксировать признаки, исключающие другие варианты диагноза

Задача диагностического этапа в данном случае состоит в максимально быстром и точном установлении природы выявленных изменений. А значит, подобное заключение является поводом для обязательной и незамедлительной консультации онколога с целью оценки природы новообразования, определения необходимости в дополнительном обследовании и/или биопсии узла.

К сожалению, далеко не все врачи, к которым пациенты обращаются с жалобами на нарушения работы печени, направляют на прием к онкологу после выявления очагового поражения, не говоря уже о случайном выявлении очагового поражения при бессимптомном течении. В таком случае, при отсутствии онконастороженности у врача, задача в кратчайшие сроки получить полноценное обследование ложится на плечи самого пациента. Стоит помнить, что эффективность (а также травматичность, длительность и стоимость) лечения рака печени, в случае если последующее обследование подтвердит такой диагноз, зависит от срока начала лечения. А промедление — не избавит от диагноза, и лишь усугубит ситуацию.

Очаговое поражение — не всегда рак печени

Сложность заключается в том, что узловые образования в печени могут быть следствием разнообразных новообразований доброкачественной и злокачественной природы, цирроза печени или паразитарной инвазии. Только консультация специалиста и правильно составленный план дополнительного обследования позволяет в кратчайшие сроки уточнить диагноз и разработать индивидуальную программу лечения и наблюдения.

Бояться визита к онкологу не следует: чаще всего  выявленный в печени очаг — это гемангиома печени либо простая киста. Характерный вид таких узлов при УЗИ или компьютерной томографии позволяет при отсутствии симптомов рекомендовать динамическое наблюдение с выполнением контрольных обследований в сроки 3-6 месяцев. Динамика новообразований в данном случае является одним из диагностических критериев – стабильный размер и форма выявленного узла будет подтверждением, что выявленные изменения доброкачественной природы.

Паразитарные кисты печени чаще всего имеют характерный вид, что позволяет предположить диагноз паразитарного поражения печени и назначить обследование для подтверждения такого заключения. Исследование уровня антипаразитарных антител в крови и дополнительные методы визуализации (КТ или МРТ) вместе со сведениями анамнеза болезни и жизни позволят установить клинический диагноз и назначить пациенту правильное лечение.

Особенности диагностики рака печени

Важным фактором, который позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, является внимательность пациента к тем “сигналам”, которые посылает организм. В первую очередь, это касается незамедлительного обращения к врачу при обнаружении нетипичной работы систем и органов.

Наиболее простые из обследований – лабораторные общий и биохимический анализы крови, исследование уровня онкомаркеров в крови. Эти анализы пациенты часто назначают себе сами. Но следует отметить, что правильную интерпретацию полученных данных может дать только квалифицированный врач-онколог. Связано это с тем, что большинство изменений будет носить неспецифический характер либо результаты лабораторного обследования окажутся нормальными. Но, как правило, этап лабораторных исследований пациент, у которого имеются симптомы нарушения работы печени, проходит до выявления очаговых поражений методами лучевой диагностики.

Рак печени, как и любое злокачественное новообразование, после достижения определенного размера опухоли требует притока крови для продолжения своего роста. Образование новых сосудов, питающих растущую опухоль (опухолевый ангиогенез) — один из наиболее характерных признаков, которые указывают на наличие рака. Поэтому обязательно проводится оценка характера кровообращения в узловом образовании печени, наличия или отсутствия жидкостного компонента, взаимоотношения очага со структурами ворот печени, характера роста.

Чаще всего одно проведенное исследование не дает ответов на все вопросы и обследование пациентов с очаговым поражением печени должно быть комплексным.

При недостаточности данных для подтверждения рака врач-онколог может избрать тактику непродолжительного динамического наблюдения: при наличии злокачественной опухоли печени (первичный рак печени или метастаз в печень) форма и/или размер очага будет меняться, что проявится в данных КТ, МРТ или УЗИ и лишь тогда будет сигналом к началу более инвазивной диагностики.

При подтверждении злокачественного процесса следует выяснить, имеет ли место первичный рак печени, или у пациента выявлена первичная опухоль другой локализации, метастазировавшая в печень

Первичные опухоли печени встречаются редко. Предположить первичный рак печени врач сможет в том случае, если комплексное обследование не выявило опухолевой патологии в легких, желудке, кишечнике, молочной железе. Нормальное состояние других органов и повышение уровня онкомаркеров, характерных для рака печени позволяют предположить гепатоцеллюлярный рак или холангиокарциному. В такой ситуации трепан-биопсия очага в печени с гистологическим исследованием полученного материала является необходимыми для заключительного диагноза. Выполненная в условиях местного или общего обезболивания трепан-биопсия, позволяет получить образец тканей опухоли. Дальнейшее  морфологическое и иммуногистохимическое исследование образца позволит подтвердить первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Обычно трепан-биопсия печени легко выполнима. Если же имеются противопоказания для выполнения такого метода, на помощь приходит лапароскопия. Выполненная в условиях общего обезболивания лапароскопическая биопсия печени позволяет не только получить материал для морфологического исследования, но и оценить состояние других органов брюшной полости.

Большинство злокачественных опухолей печени — вторичные. Они представляют собой узлы размножения и роста опухолевых клеток, распространившихся из первичного очага, то есть метастазы рака другой локализации. Вторичные очаги в печени редко нуждаются в верификации: наличие первичной опухоли и характерные для нее путь и скорость метастазирования позволяют констатировать распространение опухоли в печень и использовать полученные данные для коррекции плана лечения первичного рака, включив в него лечение метастазов в печень.

Само по себе метастатическое поражение печени не является признаком неизлечимости заболевания. Размер, расположение, количество вторичных очагов, а также локализация и морфологический вариант первичного очага – вот исходные условия, которые определяют эффективность лечения в целом и позволяют составить прогноз.

Лучевая диагностика болезней органов брюшной полости

В.Е. Синицын

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века.

На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.

Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).

УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.

Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.

После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза – 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.

Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).

МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, – в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр.) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ – гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.

УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.

Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.

Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).

Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости

Исследуемый орган	Метод	Цель исследования
Органы брюшной полости	Обзорный снимок брюшной полости	Обследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементов
Пищевод	Рентгенография/рентгеноскопия пищевода	Выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных тел
Желудок и 12-перстная кишка	Рентгенография/рентгеноскопия по обычной методике Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированием	Диагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции
12-перстная кишка	Релаксационная дуоденография	Диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишки
Тонкая кишка	Пассаж бария (пероральное контрастирование) Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества)	Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний
Толстая кишка	Ирриогоскопия (ретроградное контрастирование) Двойное контрастирование КТ-колоноскопия МР-колоноскопия Эндоскопическое УЗИ	Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости
Желчный пузырь и протоки	Ретроградная панкреатохолангиография Прямая (пункционная) холангиография УЗИ, КТ, МРТ МР-холангиография	Оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеваний
Печень	УЗИ КТ МРТ ПЭТ	Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травм
Поджелудочная железа	УЗИ Эндоскопическое УЗИ КТ МРТ	Воспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Пищевод

Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис. 1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис. 2). Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.

У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.

Желудок и 12-перстная кишка

Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов (рис.3). Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.

При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).

Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки – в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис.4, рис.5). Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни – участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.

Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок (рис.6). Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис.7) (чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.

Тонкая кишка

Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего – терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости (рис.9), еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.

Толстая кишка

Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа (рис.10). Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис.12). Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.

Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит (рис. 13), язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.

Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ (рис.14) обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).

Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями, спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника, по мере ее прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим симптомом кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны характерные полулунные складки слизистой петель кишки; при толстокишечной горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость на ранних стадиях ее развития нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их помощью удается установить и ее причину (рис.15).

Печень

Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже – ПЭТ.

Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит от характеристик самого заболевания и возможностей метода.

При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.

Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.

Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна. Она выглядит как диффузные изменения печени с пониженной эхогенностью, перемежающиеся с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис.16). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для подтверждения диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования (импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).

При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом циррозе выявляются множественных узлы регенерации, некоторые из них мультилобулярные, с перегородками. Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах), выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики являются КТ, УЗИ и МРТ (рис.17). Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь в оценке степени нарушения венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и уменьшает риск осложнений.

При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и гемохроматоз.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Это связано с повышенным содержанием в органе ионов меди. При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное накопление железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Соответственно этому меняется характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях – рис.18). Последнее объясняется особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.

Исключительно важным является диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований печени. К ним относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.

Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и томо- графических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с характеристиками, характерными для жидкости, по плотности близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не усиливается при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40% пациентов с поликистозом почек.

Все методы лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ – позволяют с высокой точностью выявлять кисты печени (рис.19).

Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные (амебные) абсцессы печени.

Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите портальной вены. При допплеровском ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствие сигнала от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно наличие газа. Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественным внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяет поставить правильный диагноз (рис.20).

С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего КТ и УЗИ) выполняют различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие как пункция и дренирование.

Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мог, сердце и пр.) встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста диагноз облегчается. Для всех методов наиболее характерными признаками эхинококкоза являются наличие в печени кист различного размера с четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис.21). При эхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая становится хорошо видимой внутри кистозной полости. При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалительными и некротическими реакциями по периферии кист. Плотность внутри кисты выше, чем при эхинококкозе. Поэтому образование может напоминать растущую опухоль.

К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные опухоли печени и метастазы органных опухолей в печень.

Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.

Гемангиома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени. Очень редко гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких сосудов. На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования, похожего на гемангиому, обязательно проводить внутривенное контрастирование. Характерным для гемангиом является центропетальная (от периферии к центру) последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис.22).

При МРТ, из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешенных изображениях, характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид – протяженные центральные зоны, плохо, или не накапливающие контрастный препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностик гемангиом используют сцинтиграфию печени с меченными эритроцитами или ангиографию.

Фокальная узловая гиперплазия – редкая доброкачественная опухоль печени, обычно встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов, купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может вызывать нарушение хода сосудов печени. Эта опухоль гиперваскулярна, поэтому она хорошо выявляется при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис.23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли становится мало отличимой от нормальной печени.

Аденома – редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов. Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ выглядит как объемное образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется преимущественно в артериальную фазу. При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже – холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) – наиболее часто встречающаяся первичная опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени, гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости, лимфатические узлы).

Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно разнообразны. Для опухоли характерна негомогенность внутреннего строения, внутриопухолевые перегородки, может выявляться центральный рубец, некротические или кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды, иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило, характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артерио-венозных шунтов. По этой причине при выполнении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис.24).

При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов, инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и определения прогноза.

Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, растущая из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного (гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис. 25). Наиболее яркое проявление заболевания – выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ, МРТ и особенно МР-холангиография облегчают диагностику опухолевого поражения желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина. Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).

Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного небольшого по размеру метастаза в печень меняет стадию процесса и, соответственно, выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Все методы современной лучевой диагностики позволяют визуализировать метастазы в печень. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и зависят от характеристик самого метода, методики исследования, гистологического строения, васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с контрастированием).

Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.

При УЗИ и томографии метастазы в печень видны как множественные мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис.26). В зависимости от гистологии первичного очага, они могут быть гиперваскулярными или гиповаскулярными (чаще всего). От вакуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и изменение их плотности (интенсивности при МРТ) во время контрастирования. Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии встречается при целом ряде заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени, холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке положено изучить и описать состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены или синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ, выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно определить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.

Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки. Принципы диагностики поражений селезенки такие же, как и печени.

Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и КТ-исследования. И при УЗИ, и при КТ можно быстро получить исчерпывающую информацию. Инфаркты селезенки эмбологенного происхождения в острой стадии хорошо выявляются при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах инфарктов КТ можно выявлять кальцинаты.

Поджелудочная железа

Заболевания поджелудочной железы являются частыми показаниями к направлению пациента на лучевое исследование.

Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости, инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнаружения очагов панкреонекроза требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис.27). В отдаленном периоде с помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты, аневризмы артерий (чаще всего – ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с контрастированием.

На хронический панкреатит указывает атрофия железы (иногда в сочетании с участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы (рис. 28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.

Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли, лимфома и метастазы.

Рак поджелудочной железы – самая частая злокачественная опухоль органа. Более половины случаев заболевания возникают в головке поджелудочной железы. В этой связи первыми признаками заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).

Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового изменения характеристик сигнала в месте поражения. При уточнении причины желтухи и выявлении изменений в головке железы большую помощь оказывает эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для уточнения диагноза часто выполняется Кт с динамическим контрастированием с тонкими срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне лучше контрастированной паренхимы железы (рис.29). МРТ с использованием болюсного усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в выявлении образований.

Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо выявить распространенность опухоли. Методика КТ-ангиографии позволяет определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный ствол или воротную вену или в прилежащие к железе органы (желудок, кишечник, сальник).

Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной железы (цистаденокарцинома). Это злокачественная кистозного строения опухоль, содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Схожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль – цистаденома или же многокамерная псевдокиста.

Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и нефункционирующие опухоли). В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования при выполнении КТ или МРТ (рис.30). Селективная ангиография также позволяет выявить патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD системы также обычно бывают гиперваскулярными.

Желчный пузырь и желчные протоки

Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).

Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей является УЗИ. С помощью этого метода можно видеть конкременты в полости желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис.31). Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ (рис.32), а также при МР-холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи). На современных мультиспиральных компьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от желчи.

Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С его помощью можно выявить утолщение и инфильтрацию стенок пузыря (рис.33), расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите (абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.

Применение ультразвукового исследования также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью метода визуализируют расширение внутрипеченочных желчных протоков, перипротоковую инфильтрацию паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков. При хронических холангитах характерно выявление чередующихся участков сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью РХПГ, МР-холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.

Лимфатические узлы и внеорганные опухоли

В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях имеет важное диагностическое значение. Даже при условно нормальных размерах узлов их количественное увеличение должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего причиной увеличения забрюшинных лимфатических узлов являются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы отличаются от пораженных метастатическим процессом. Они сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних органов, обструкцию мочеточников, сосудов. Мезентериальная, забрюшинная или тазовая лимфоаденопатия могут быть проявлением СПИДа.

Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным методам диагностики (ПЭТ).

В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа (липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т. д.) они могут иметь различную плотность и отношение к контрастному веществу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Тем не менее, очевидно, что продолжает увеличиваться роль УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых, неотложных ситуациях, а также начали применяться и для обследования полых органов (кишка, желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени.

Опухоли печени (рак печени, гепатоцеллюлярный рак и др.)

 

Диагностика заболевания

Для диагностики рака печени применяются: анализ крови, ультразвуковое исследования (УЗИ) печени с прицельной тонкоигольной пункционной биопсией. В подавляющем большинстве случаев правильный диагноз можно поставить в течение одного дня. Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах. Применяется также спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ангиография, радионуклидные методы. В последние годы, диагностический ряд дополнился такими высокоинформативными методами как магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комбинированное ПЭТ/КТ сканирование.

Какие термины приняты в онкологической практике

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) – печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома. ГЦР занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований в мире.

Холагиокарценома (ХК) – эпитальная злокачественная опухоль печени.

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) – аденокарценома внутрипеченочных желчных протоков.

Факторы, оказывающие влияние на развитие рака печени

У 80% больных ГЦР имел место цирроз печени. Самой частой причиной развития цирроза являются гепатиты В и С, поэтому многие исследователи фокусируют свое внимание именно на этих заболеваниях. Алкогольный цирроз печени также предрасполагает к развитию ГЦР, но в гораздо меньшей степени, чем гепатиты В и С.

Профилактика рака печени

Наиболее действенная профилактика первичного рака печени – это избегать влияния факторов, вызывающих хронические заболевания печени. При ГЦР это, прежде всего вирусы гепатитов, злоупотребление алкоголем. При ХК – гельминты класса трематод. Максимальный эффект для профилактики рака оказывает предотвращение воздействия на организм, но даже при возникновении заболевания своевременное его лечение также очень важно.

Гистологическая классификация опухолей печени предложена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1983 г. и используется в настоящее время. Она предусматривает следующие варианты:

1. Эпителиальные доброкачественные:

• печеночноклеточная аденома;
• аденома внутрипеченочных желчных протоков;
• цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Эпителиальные злокачественные:

• гепатоцеллюлярный рак;
• холангиокарцинома;
• цистаденокарцинома желчных протоков;
• смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
• гепатобластома;
• недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли:

• гемангиома;
• инфантильная гемангиоэндотелиома;
• гемангиосаркома;
• эмбриональная саркома и др.

Различные другие типы опухолей:

• тератома
• карциносаркома и др.

Неклассифицируемые опухоли.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

Метастатические опухоли.

Первичный рак печени

Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени.

Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено в 1901 г., оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:

1. Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом).
2. Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить, какой из опухолевых узлов является основным, не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы.
3. Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами, с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.

Микроскопические формы первичного рака печени

Злокачественная опухоль представлена клетками, напоминающими нормальные клетки печени – гепатоциты. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени.

Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов.

Пути метастазирования и места наиболее характерной локализации метастазов, первичного рака печени:

1. Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки;
2. Лимфогенный путь – в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
3. Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г.), одобренное всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Обязательно гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Скрининг первичного рака печени нуждается в совершенствовании и основан на определении в крови обследуемых лиц в группах риска один раз в 6 месяцев альфа-фетопротеина (АФП) и, в случае повышении его концентрации свыше 15 нг/мл (мкг/л) (для большинства взрослых лиц, исключая беременных женщин), выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) печени. При этом обнаружение образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака.

Группа риска первичного рака печени в регионах с низким и средним уровнем заболеваемости данной патологией состоит из больных хроническими заболеваниями печени. В регионах эндемичных по вирусному гепатиту В и С группа риска включает лиц обоего пола старших возрастных групп – носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и гепатита С.

Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Здесь неоценимую услугу также может оказать исследование опухолевых маркеров, уровень которых может повышаться еще до клинически определяемых метастазах.

Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы, главным образом белки с углеводным или липидным компонентом, наличие и концентрация которых в периферической крови коррелирует в определенной степени с наличием и ростом злокачественной опухоли.

Идеальный маркер для диагностики должен обладать двумя характерными чертами:
1) секретироваться в кровь в достаточном для выявления количестве;
2) обнаружение его должно позволить делать заключение о локализации продуцирующей его опухоли.

Пока не существует идеальных маркеров опухоли, обладающих 100% чувствительностью и специфичностью. Тем не менее, помимо указанного выше АФП, целый ряд маркеров может с успехом использоваться в целях диагностики.

Наиболее известным маркером колоректального рака является раково-эмбриональный антиген (РЭА) открытый в 1965г Gold and Freedman. РЭА – гликопротеин, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Его ген относится к семейству генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов. РЭА – не обязательный маркер. У 40% больных раком толстой кишки он не выявляется. Он обнаруживается и при других злокачественных опухолях (рак молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчнокаменная болезнь). При метастазах рака РЭА чаще позитивный, при локальном раке – негативный. После радикальных операций систематическое определение РЭА позволяет выявить в 47% случае рецидивы (в том числе и бессимптомные).

Обнаружение повышенного уровня маркеров должно служить поводом для углубленного обследования, в том числе и печени.

Выявить наличие злокачественного поражения печени при современном техническом оснащении медицинских учреждений не представляет большой проблемы. Для этого необходимо провести ультразвуковое исследование печени и в случае выявления очагового образования в ней выполнить тонкоигольную пункцию его с последующим цитологическим исследованием полученного материала. С помощью УЗИ и прицельной тонкоигольной пункционной биопсии в подавляющем большинстве случаев правильный диагноз можно поставить в течение одного дня.

Еще одним важным аргументом в пользу необходимости пункции опухоли является тот факт, что не всегда наличие очагового образования в печени даже в тех случаях, когда больной был оперирован по поводу злокачественной опухоли, означает, что этот очаг является метастазом. Установление истинной картины характера изменений в печени может существенно повлиять на выбор тактики лечения.

Радиологические методы диагностики опухолевых поражений печени

Как известно, в настоящее время для оценки анатомического и функционального состояния печени существует целый ряд самых различных диагностических методов, в числе наиболее распространенных: ультразвуковое исследование (УЗИ), спиральная или мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (РКТ), ангиография, радионуклидные методы. В последние годы, диагностический ряд дополнился такими высокоинформативными методами как высокопольная магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), комбинированное ПЭТ/КТ сканирование.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) (пошаговая, спиральная или мультиспиральная) в настоящее время считается одним из классических методов диагностики опухолевых и опухолевидных поражений печени. Указанные модификации РКТ значительно различаются между собой по объему и скорости сбора исходных данных, необходимых для построения КТ-изображений.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) по праву можно считать одним из лучших методов диагностики опухолевых и опухолевидных изменений в печени. Для оценки состояния органов брюшной полости МРТ стала применяться лишь после разработки быстрых и сверхбыстрых МР-последовательностей (протоколов исследования), позволяющих исследовать одну анатомическую область за время одной задержки дыхания (т. е. за 25-30 сек).

К ярким достоинствам МРТ следует отнести возможность получения высококачественных изображений в любой, произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность отображения патологических процессов в сложных анатомических областях и облегчает их топическую диагностику.

Радионуклидные методы

Важное значение в клинической практике (в том числе, в гепатологии) имеют результаты применения различных радионуклидных методов и методик. Здесь, в первую очередь, следует упомянуть позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). Данный метод, довольно сложный и дорогой (справедливо относят к передовым направлениям ядерной медицины), представляет собой комплекс из небольшого циклотрона, радиохимической лаборатории и собственно позитронного эмиссионного томографа. С помощью циклотрона нарабатываются ультракороткоживущие, позитрон-излучающие радионуклиды (18F, 11C, 13N, 15O и др. ) с периодом полураспада от 2 мин. до 2 час., поэтому циклотрон должен находиться либо в самой клинике, либо непосредственно рядом с ней. Радиохимическая лаборатория обеспечивает синтез и контроль качества нарабатываемых радиофармпрепаратов, вводимых внутривенно. А уже с помощью позитронного эмиссионного томографа проводится сканирование пациентов для получения анатомо-топографических изображений пространственно-временного распределения позитрон-излучающих меченых соединений.

Разработан многочисленный ряд ПЭТ-методик, позволяющих изучать различные биологические характеристики опухолей, но наиболее широкое применение в онкологии получили исследования клеточной энергетики с 18F-диоксиглюкозой. Принцип методики основан на общеизвестном факте, что опухолевая ткань по сравнению с нормальной обладает более высокой скоростью «аэробного гликолиза», т.е. поглощает значительно большее количество глюкозы, чем нормальные ткани. Меченая глюкоза, введенная внутривенно, аккумулируется в опухолевых клетках в количестве, позволяющем выявлять очаги повышенного ее накопления детекторной системой позитронного эмиссионного томографа. И уже количественное определение степени интенсивности накопления лежит в основе дифференцировки опухолевых и неопухолевых процессов. Исследование начинается через 60-90 мин после внутривенного введения радиофармпрепарата.

Одним из ярких достоинств метода является то, что одно единственное исследование позволяет (за 40-60 минут) выявлять очаги опухолевого процесса и в печени, и в тканях головного мозга, в легких, в различных отделах скелета, лимфатических узлах. Т.е. формально применение ПЭТ в определенных случаях может исключить применение всех других диагностических методов.

Целесообразно упомянуть также об эмиссионной компьютерной томографии печени с мечеными эритроцитами, которая применяется для дифференциальной диагностики сосудистых новообразований (гемангиом) и несосудистых опухолей печени. Методика основана на использовании меченых эритроцитов (посредством внутривенного введения специальных радиофармпрепаратов). Последующая сцинтиграфия позволяет визуализировать анатомические органы и структуры, содержащие значительное количество крови (сердце, кровеносные сосуды, селезенку и гемангиомы).

Одним из наиновейших методов исследования печени считается сочетанное ПЭТ/РКТ сканирование (PET/CT Imaging). Соответствующая аппаратура представляет собой комбинацию ПЭТ-сканера и рентгеновского компьютерного томографа, что позволяет получать отображение очагов гиперфиксации радиофармпрепарата в организме человека с уточненной пространственной локализацией. По данным ряда авторов, показатели чувствительности и специфичности ПЭТ/КТ сканирования превышают аналогичные показатели КТ или ПЭТ исследований, применяемых по отдельности. Пространственное разрешение ПЭТ – около 5-7 мм.

ПЭТ/КТ превосходно отображает метастазы в печень целого ряда первичных опухолей, в частности метастазы рака легкого, рака молочной железы и колоректального рака, кроме того, метод высоко информативен в отображении местной и регионарной распространенности первичных опухолей желчных путей (метастазов в печень и регионарные лимфатические узлы). В то же время, метод имеет ограниченные возможности в отображении гепатоцеллюлярного рака.

В связи с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования печени, компьютерной и магнитно-резонансной томографии ангиография, как диагностическая процедура, отходит на второй план. Тем не менее, артериография имеет весьма специфическую картину при ГЦР, некоторых видах сарком печени (прежде всего ангиосаркома). Что касается диагностики метастатического поражения печени, то здесь степень визуализации зависит от васкуляризации узлов. Чаще всего гиперваскулярные метастазы наблюдаются при карциноидных опухолях, меланоме, светлоклеточном раке почки, раке яичников, реже при раке поджелудочной железы.

Метастатические опухоли печени

Метастазирование – это сложный процесс, состоящий из цепи последовательных этапов, при прохождении которых опухолевые клетки, отделившись от первичной опухоли, инвазируют окружающие ткани, проникают в лимфатические и кровеносные сосуды (интравазация), циркулируют в сосудистом русле. Далее происходит фиксация их в лимфатических сосудах и кровеносных капиллярах различных органов, пенетрация (проникновение) стенок сосудов и проникновение опухолевых клеток в экстраваскулярное пространство (экстравазация), «дремлющее» состояние их и, наконец, размножение опухолевых клеток с возникновением метастатического узла.

Важнейшим путем для возникновения отдаленных органных метастазов является гематогенный – по кровеносному руслу. Печень – наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень.

Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез. Например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта. Иммуногистохимические исследования помогают в решении этой задачи.

Наиболее частые локализации рака при метастазах в печень: желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое.

Более редкие локализации первичных опухолей, метастазирующих в печень: пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования: портальная эмболия опухолевых клеток в печень.

Очень редко метастазы в печень возникают при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывает при раке кожи.

Мастопатия и рак молочной железы: профилактика, диагностика и лечение | Советы специалистов | Тематические страницы

Мастопатия и рак молочной железы: профилактика, диагностика и лечение

За последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы выросла вдвое. От этой болезни женщины умирают чаще, чем от всех других онкологических заболеваний. Такова ежегодная статистика умерших от рака молочной железы. У большинства из этих пациенток болезнь была выявлена с опозданием, несовместимым с жизнью. Даже при всех усилиях врачей. Рост заболеваемости раком молочной железы наблюдается во всем мире. Ежегодно в мире заболевает около 1 млн. женщин.

Причины возникновения рака молочной железы
Факторы риска
Методы исследования
Стадии болезни
Лечение
Самообследование
О каких изменениях нужно сообщать врачу?

Причины возникновения рака молочной железы

Раковая опухоль развивается внутри нашего тела, из наших собственных клеток, которые по какойто причине мутировали. Над причиной рака не один десяток лет бьются ученые всего мира и приходят к выводу — губительный механизм болезни запускает не один, а множество факторов.

В возникновении РМЖ играют роль разные факторы. Раннее начало месячных — до 12 пет — неблагоприятно, как и позднее окончание — после 55 лет. Принципиальное значение имеет детородная функция — если первые роды в 30 пет неблагоприятны, после 40 — это уже группа риска.

Женская грудь должна выполнять все возложенные на нее природой функции. А именно, вскармливать детей. Чем продолжительнее период лактации, тем меньше риск развития РМЖ.

Сама по себе половая функция имеет принципиальное значение: отсутствие половой жизни, позднее начало после 25-30 лет, имеют значение и способы контрацепции. Женщина должна проконсультироваться с гинекологом — механические способы особенно неприемлемы для женщин, склонных к возникновению дисгормонапьных заболеваний, которые способствуют возникновению опухоли.

Рак связывают с нарушением обменных процессов в организме женщины. Избыточный вес, ожирение, сахарный диабет — список негативных факторов дополняют также артериальная гипертензия и атеросклероз, тяжелые заболевания печени и щитовидной железы.

Мастопатия относится к категории доброкачественных дисгормональных заболеваний. Ими страдает большое количество женщин. Считается, что каждая вторая женщина страдает дисгормональным заболеванием. На самом деле это не так, просто иногда за них принимают обычное набухание молочных желез как физиологический фактор перед менструацией. Дисгормональные заболевания, как правило, связаны с нарушением обмена гормонов, связанных с функцией яичников, период их возникновения — от 25 лет.

Опухоль на ровном месте не возникает. Развитию предшествуют изменения в молочной железе. Диффузная мастопатия — это фоновое состояние, которое может перерасти в очаговое. Пациентки должны наблюдаться у гинекологов, при каких-то изменениях нужно хирургическое лечение — вырезается очаг мастопатии. Есть еще одно заболевание — внутрипротоковая папиллома. Симптоматика — кровь из соска, и здесь тоже необходима операция. Это предупреждение рака — выявление предопухолевых заболеваний и их лечение.

Факторы риска

Как правило, рак молочной железы возникает у женщин старше 50 лет. Вызвано это сбоем в гормональном обмене в связи с угасанием функций яичников. Однако за последние годы рак значительно помолодел.

Важное значение имеет и травма. Одиночная — в меньшей степени, часто повторяющаяся, хроническая, приводит к кровоизлиянию в молочной железе, рубцов, на фоне которых может возникнуть рак молочной железы.

В погоне за модой женщины используют всевозможные виды белья с косточками, там есть и металлические части, которые в течение дня достаточно плотно давят на грудную клетку и в частности, на молочную железу. Поэтому постоянное ношение таких бюстгальтеров нежелательно.

Рак нередко имеет и наследственные корни. Наличие злокачественных опухолей груди, яичников, толстой или прямой кишки, щитовидной железы у близких родственников может вписать имя женщины в списки больных раком молочной железы.

И, конечно же, экзогенные факторы. Это непосредственно воздействие ионизирующего излучения на молочную железу и курение у женщин, играют роль и химические канцерогены, полиароматические углеводороды. К развитию рака приводит одномоментное действие 5-7 негативных факторов в течение длительного времени.

У 2 индивидуумов болезнь развивается по-разному. Когда врачи спрашивают, как развивалась опухоль, пациенты говорят — ой, на прошлой неделе ничего, а на этой уже есть — это нереально. Опухоль развивается на протяжении нескольких лет, а иногда и десятка лет, просто пациенты не замечают этого роста.

Методы исследования

Инструментальные методы исследования применяются как с профилактической, так и с уточняющей целью. Прежде всего — маммография. Но показана она только женщинам старше 40 лет.

До 45 лет женщина должна проходить УЗИ каждый год, после рекомендуется маммография. Железистая ткань более плотная, чем жировая, а после 45 лет она превращается в жировую и излучение задерживается в этой ткани. В качестве ранней диагностики после 45 лет маммография рекомендуется всем женщинам раз в год. В зависимости от структуры молочной железы — повторное исследование через 1,5-2 года либо через 6 месяцев.

Есть группы риска женщин, которым необходимо обследовать молочные железы, в первую очередь — женщины с наследственной предрасположенностью, с предраковыми состояниями и доброкачественными опухолями. Маммография позволяет четко определить злокачественный потенциал опухоли и выявлять самые мелкие ее очаги.

УЗИ — метод более безобидный и доступный, чем рентгеновское исследование. Оно может проводиться женщине любого возраста, неограниченное количество раз. УЗИ может отличить доброкачественные образования молочных желез, выявить злокачественную опухоль, но не видит микрокарценому. УЗИ рекомендовано женщинам до 35 лет — процент выявления 87%. Сочетание маммографии и УЗИ дает практически 100% выявление. УЗИ применимо и при осмотре подмышечных ямок для поиска метастаз рака молочной железы в лимфоузлах. Это, в свою очередь, выгодно отличает метод от маммографии.

Проанализировать клеточный состав, отличить доброкачественный опухолевый процесс от злокачественного помогает метод биопсии. Проводится он как сам по себе, так и под контролем УЗИ или маммографии. Благодаря методу пункционных биопсий есть возможность выявления раннего рака, когда нет еще метастаз и пальпируемых образований — то есть, когда ни врачи, ни женщины, ни другие методы не могут его выявить.

Стадии болезни

Первая стадия болезни — это одиночная опухоль размером до 2 см, которая не имеет регионарных метастазов. Они расположены в лимфоузлах, в непосредственной близости от пораженного органа — в подмышечной ямке.

Вторая стадия болезни — опухоль маленькая, до 2 см или чуть больше, но нередко имеющая одиночный метастаз в подмышечной ямке. Чем больше рак находится в организме, тем активнее его вредоносные клетки путешествуют по нашему телу. И могут закрепляться в любом его органе. Так рак метастазирует.

Третья стадия болезни более разнообразна. Это может быть маленькая опухоль, не достигающая 3-4 см, но имеющая множественные метастазы в подмышечной ямке. При некоторых формах поражена вся молочная железа, и рак не пальпируется. Или же опухоль узловой формы, величиной от 5-10 см — это тоже третья стадия болезни.

Четвертая стадия болезни — самая опасная стадия — опухоль любых размеров, имеющая метастазы в другие органы и ткани: кости, печень, легкие, головной мозг. Такая стадия рака чаще всего делает врачей бессильными.

Распространение опухолевого процесса в организме зависит от гистологической формы опухоли. Все опухоли, которые мы называем раком — злокачественные, но формы рака разные, отличаются по времени течения болезни. Если пациент, у которого рак выявлен в 1-й стадии болезни не обращается за помощью, в большинстве случаев через год это уже 3-я стадия, иногда 2-я, а иногда и 4-я.

Лечение

От своевременного обращения к врачу одних пациенток сдерживают самоуверенность и тщетные надежды на самоисцеление, других — недоверие врачам и, напротив, слепая вера в иную, нетрадиционную медицину. Никакими заговорами, чудодейственными способами вылечить злокачественную опухоль нельзя. Это затягивает догоспитальный этап и не несет положительного эффекта.

Позднее обращение — это еще и смертельный страх перед болезнью, и перед лечением. Боязнь потерять грудь может сдерживать женщин от раннего обращения. Женщины должны понимать, что такие мысли не предотвращают удаление молочной железы, а только приближают его. Своим промедлением вы лишаете себя и врачей шанса сохранить вам грудь.

Чем меньше стадия болезни, тем меньше лечение по продолжительности и по интенсивности. На первой стадии проводятся органосохранные операции, пересаживается ткань — тогда удается сохранить грудь и излечить от злокачественного образования.

В ряде случаев можно избежать удаления груди. Это травма для молодой женщины, поэтому, чем раньше она окажется у врача, тем менее агрессивными будут методы лечения. Если опухоль небольшая и нет метастазов — удаляется очаг, проводятся лучевая терапия, химиотерапия. Но грудь остается.

Более поздняя стадия недуга требует и более серьезных вмешательств. Элементом комплексного воздействия на опухоль здесь остается лучевая терапия, которая действует на очаги опухоли местно. В плане же хирургии проводится полное удаление молочной железы и регионарных лимфоузлов.

Хирургический этап — один из основных. Но представление о раке молочной железы как об изолированной опухоли — ошибка. Развитие отдаленных метастаз — это причина гибели без лечения. Поэтому применение химиотерапии крайне важно. Рак — системная болезнь, только хирургия на метастазы не воздействует.

Конечно, химиотерапия не безобидна не только для раковых клеток, но и для человеческого организма в целом. Но это неизбежная жертва во имя жизни. Побочные эффекты химиотерапии — тошнота после введения препарата, выпадение волос — то, чего боятся женщины. Но волосы потом вернутся, а от тошноты есть специальные препараты. Иногда химиолечение остается единственным способом воздействия на рак, если по каким-либо причинам проведение операции невозможно.

В ряде случаев воздействовать на развитие в организме опухоли помогает гормонотерапия. Она проводится с учетом гормональной чувствительности опухоли у пациентки. Если она чувствительна, онкологи назначают терапию — лечение направлено на блокирование действия половых гормонов, чтобы опухоль меньше росла.

И только многокомпонентное комплексное лечение дает возможность добиться результатов и излечить пациентку. Это тяжело и для врача, и для пациента, который вынужден лечиться. Онкологи дали этому периоду свое, по-медицински жесткое определение — 5-летняя выживаемость. Чем раньше обнаружен и пролечен рак молочной железы, тем больше у женщины шансов на выздоровление. Если болезнь выявляется на первых стадиях, в 95% случаев пациенты преодолевают порог 5-летней выживаемости. 3-я стадия рака снижает этот процент вдвое. В 4-й стадии речь может идти лишь о продлении жизни.

Пациенты должны приходить на осмотры регулярно. Злокачественные опухоли способны возобновляться в других органах и тканях. Нужно регулярно проходить контроль, в течение первого года лечения — осмотр каждые 3 месяца. После 2 пет — под наблюдение участковых врачей.

Возврат болезни — это нежелательное, но возможное развитие ситуации после пройденного курса лечения рака молочной железы. И женщина должна быть к этому готова. Есть арсенал средств для лечения рецидива и метастазов. Это дает свои результаты. Если не лечить — результат и прогноз гораздо хуже.

У пролеченных от рака молочной железы женщин есть риск рецидива. Но это не означает, что всю оставшуюся жизнь они должны провести в его ожидании.

Настрой пациента играет колоссальную роль и в исходе болезни, важна и поддержка близких, чтобы супруг и друг понял и поддержал на сложном этапе жизни.

Диагноз рак неизбежно делит жизнь женщины на до и после. Нет, после лечения она не становится хуже, она просто меняется, иногда, коренным образом.

Человек устроен так, что он сложно реагирует на сложные повороты. Лучше всего себя чувствуют те, кому ничего не надо менять. Но психологически женщина должна поменяться, и она меняется. В попытках ответить самой себе на тяжелый вопрос — почему это случилось со мной — каждая женщина неизменно погружается в пучину своих прошлых ошибок. Их осознание дает ей уникальный шанс заново переписать историю своей жизни. Жизни без рака.

Самообследование

Приходя в поликлинику впервые в течение календарного года, женщина подвергается полному онкологическому осмотру, в который входит и осмотр молочных желез. И это дает свои результаты. В половине случаев, рак молочной железы выявляется именно в ходе таких профилактических обследований. Но и сами женщины, не имея медицинского образования, могут выявить у себя признаки недуга — методом самообследования.

О каких изменениях нужно сообщать врачу?

Сообщать врачу надо о любых впервые выявленных изменениях, если они не исчезают в течение следующего менструального цикла. Около 80% таких изменений являются доброкачественными, но точно установить это может только врач-гинеколог. Поэтому не стоит рисковать своим здоровьем и душевным покоем, рассчитывая проскочить мимо оставшихся 20%.

К сожалению, самообследование молочных желез позволяет выявить уже достаточно большие образования молочных желез, а ими могут оказаться уже далеко зашедшие формы рака.

Раз в полгода осмотр и пальпацию молочных желез должен проводить маммолог-онколог или гинеколог. Также не следует забывать о дополнительных методах обследования, таких как УЗИ (для женщин моложе 40 пет) и маммография (для женщин старше 40 лет).

Новое на сайте

Доброкачественные новообразования поджелудочной железы

Доброкачественные новообразования поджелудочной железы — это группа опухолевых заболеваний, в основе которых лежит патологический процесс бесконтрольного деления клеток тканей поджелудочной железы и ее протоков, характеризующийся доброкачественным течением.

Основными заболеваниями данной группы являются инсуломы (опухоли, происходящие из железистой ткани, продуцирующей гормон инсулин), фибромы (из соединительной ткани), гемангиомы (доброкачественные новообразования, прорастающие из кровеносных сосудов), кистозные образования.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются достаточно редко. В целом в общей статистике всех видов новообразований поджелудочной железы доброкачественные опухоли составляют примерно от 0,01 до 0,1%. Мужчины и женщины болеют данным заболеванием с одинаковой частотой.

Причины

Причины развития заболеваний данной группы весьма разнообразны. Среди основных можно выделить следующие:

• Курение.
• Злоупотребление алкоголем.
• Заболевания обмена веществ (ожирение, диабет 2 типа).
• Неправильное питание (потребление фастфуда, жирной и жареной пищи, недостаток в рационе растительных волокон).
• Хронические воспалительные заболевания поджелудочной железы (панкреатиты) в анамнезе.
• Проживание в неблагоприятной экологической обстановке, в условиях повышенного содержания в атмосфере асбеста, кадмия, бензола, нефтепродуктов, сажи, фенольных смол; вредные условия труда (сильная запыленность, повышенная температура).

Симптомы и признаки

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы не проявляют себя до тех пор, пока не достигают больших размеров. Диагноз зачастую устанавливается случайно, во время планового УЗИ органов брюшной полости.

Исключением является инсулома: даже при небольших ее размерах она вызывает нарушения в секреции инсулина, и у больных значительно снижается уровень сахара в крови, что сопровождается:

• повышенным аппетитом и стремительным набором веса;
• слабостью;
• беспричинным чувством страха;
• повышенным потоотделением;
• учащенным сердцебиением;
• эпизодами головокружения, двоения в глазах, иногда – потерей сознания.

В процессе роста опухоли и в результате воздействия на прилежащие структуры могут наблюдаться следующие симптомы:

• Боли с локализацией в правом или левом подреберье, эпигастрии (область под грудиной), возле пупка. Часто имеют опоясывающий характер, могут отдавать в спину. Возникают вне зависимости от приема пищи.
• Желтуха. Опухоль нарушает проходимость желчных путей, нарушается отток желчи, что сопровождается пожелтением кожных покровов и склер глаз, кожным зудом, обесцвечиванием кала, моча приобретает цвет «крепко заваренного чая».
• Кишечная непроходимость. В результате воздействия на двенадцатиперстную кишку развивается ее непроходимость. Состояние может сопровождаться тошнотой, рвотой, ощущением тяжести после приема пищи.

Диагностика

• С помощью методов визуализации: УЗИ (ультразвуковая диагностика), МРТ (магнитно-резонансная томография), ПЭТ-КТ — устанавливают размер опухолевого образования, его локализацию.
• Чрескожная биопсия опухоли поджелудочной железы под контролем УЗИ является важным методом определения характера опухолевого процесса. Через кожу в область патологического образования вводится тонкая игла, и производится забор фрагмента ткани патологического образования. В дальнейшем пробный образец отправляется на гистологическое исследование с целью обнаружения/исключения раковых клеток и определения типа опухоли.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Метод диагностики состояния слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы путем введения в полость пищевода тонкого эндоскопа, снабженного ультразвуковым датчиком. Метод позволяет также оценить состояние желчных протоков (билиарной системы). В просвет общего желчного и главного панкреатического протока (которые открываются в полость двенадцатиперстной кишки) вводится рентгеноконтрастное вещество. По изображению, транслируемому на монитор, можно определить общую проходимость и состояние желчных путей, участки сужений, непроходимости, наличие опухолевых разрастаний.
• Диагностическая лапароскопия. Эндоскоп, снабженный оптическим прибором, вводится непосредственно в брюшную полость. Данный метод визуализации также позволяет зафиксировать опухолевые образования органов брюшной полости, определить их размеры, локализацию, распространенность процесса (метастатическое поражение соседних органов) и произвести забор биопсии.

Лечение доброкачественных новообразований поджелудочной железы

• В некоторых случаях выбирается тактика наблюдения. Если опухоль характеризуется очень медленным ростом, является доброкачественной по своей структуре, не приводит к сдавливанию сосудов и не воздействует на соседние органы, терапевтические мероприятия не проводятся, но пациент находится под постоянным наблюдения со стороны специалистов.
• Хирургическое удаление опухоли. Объем предстоящей операции зависит от размера и локализации опухоли, предусматривает как частичную, так и расширенную (иногда с иссечением прилежащих структур) резекцию поджелудочной железы.
• Кибер-Нож — современный метод лучевой терапии, в некоторых случаях являющийся альтернативой хирургическому лечению. Основным преимуществом данной методики является максимально точная подача высоких доз радиации непосредственно в опухолевый очаг. Метод уникален тем, что имеет минимальный набор побочных эффектов (по сравнению с традиционной лучевой терапией или хирургическим лечением). Курс лечения на аппарате Кибер-Нож составляет всего 1-5 сеансов, каждый из которых длится не более часа.

как записаться на лечение кибер-ножом или пэт-кт исследование:

— по телефону горячей линии
— с помощью формы обратной связи на сайте.

позвоните прямо сейчас!

Наши консультанты ответят на все Ваши вопросы, а опытные онкологи определят
необходимость в лечении Кибер-Ножом.

УЗИ щитовидной железы

Патология щитовидной железы встречается у 20% взрослого населения земного шара, в определенных районах этот показатель превышает 50%.  В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний щитовидной железы как среди взрослого населения, так  среди детей и подростков.

Плохая экология, наследственные факторы, алиментарный недостаток йода, стрессы, интоксикации, травмы, частые инфекции, сопутствующие заболевания способствуют развитию патологических изменений в ткани щитовидной железы. Вред, наносимый тиреоидной патологией обществу огромен.

Как распознать болезнь до того, как она нанесет удар? Ранняя диагностика  и профилактика – вот ответ на этот вопрос. Диагностика заболеваний щитовидной железы длительное время основывалась на данных пальпации, визуального осмотра и анамнеза.  В ряде случаев эти методы не дают достаточной информации об уже имеющейся патологии, требующей безотлагательного  лечения. Появление новых ультразвуковых приборов с использованием линейных мультичастотных датчиков открыло новую эру в диагностике заболеваний этого органа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при комплексном применении новейших методик и технологий дает полную информацию о состоянии щитовидной железы, окружающих тканей и лимфатических узлов шеи. УЗИ щитовидной железы применяется как скрининговое исследование, позволяющее выявить первичную  патологию у пациентов, о которой они даже и не подозревают, так как часто болезнь протекает бессимптомно. Так же  возможно проведение динамического УЗИ-мониторинга патологии щитовидной железы на фоне лечения, постоперационных изменений, выявление рецидива заболеваний, таких как узловой зоб, рак щитовидной железы.

УЗИ позволяет в полной мере судить о расположении щитовидной железы, характеризовать ее форму, размеры, объем,  границы, контуры, внутреннюю структуру, выявлять очаговую патологию, анатомические особенности  ее строения и расположения,   проводить оценку кровоснобжения как всей железы, так и отдельных ее участков.

Применение допплерографических методик (оценивающих характер кровотока), трехмерной реконструкции изображения значительно повышает диагностическую информацию, позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патологических изменений в щитовидной железе. УЗИ щитовидной железы не требует специальной подготовки, не связано с ионизирующим излучением, является полностью безопасным для пациента. От результатов УЗИ зависит тактика последующего обследования и лечения.

Строение щитовидной железы

В норме щитовидная железа располагается в средне-нижнем отделе передней поверхности шеи (от щитовидного хряща до надключичной области). Железа имеет правую, левую доли и перешеек. Как  правило, одна из долей  незначительно больше другой, чаще правая. Щитовидная железа – паренхиматозный орган, который состоит из фолликулов (мелких пузырьков, продуцирующих коллоид). В норме  объем щитовидной железы у женщин -4,55-19,32 см 3, у мужчин -7,7-22,6. см 3.  Щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин, участвующих во всех метаболических процессах в организме.

Какие заболевания щитовидной железы можно выявить с помощью УЗИ? Аномалии развития щитовидной железы.  Как правило, это врожденные аномалии, обусловленные нарушением эбриогенеза (миграции к своему типичному месту). Агнезия – отсутствие железы. Гемигнезия – отсутствие одной из долей. Гипоплазия – маленькие размеры железы. Клиническими проявлениями данных аномалий часто является гипотиреоз (снижение функции). К другим аномалиям относятся добавочные доли, эктопия (расположение щитовидной железы в нетипичном месте, например под языком, загрудинно).
     
Неопухолевые заболевания щитовидной железы или диффузные поражения. К таким заболеваниям относятся — диффузная гиперплазия железы (увеличение размеров), диффузные изменения железы без увеличения размеров. Эти состояния часто обусловлены дефицитом йода, нарушением гормоногенеза, недостаточностью утилизации йода на фоне приема лекарственных препаратов. Так же к диффузным поражениям относятся подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит, безузловая форма гипертиреоза, сопровождающаяся гиперфункцией щитовидной железы, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы). При выявлении данной патологии с помощью УЗИ в серой шкале невозможно переоценить высокую диагностическую информативность метода допплерографии (цветовое доплеровское картирование и импульсноволновая  допплерография) сосудов щитовидной железы. С помощью этого метода оценивается количество паренхиматозных сосудов  в структуре ткани (картограмма), плотность цветовых сигналов, исследуются скоростные параметры кровотока, рассчитываются индексы, позволяющие определить характер кровотока в ткани. Такая функция, как  энергетическое картирование (ЭК) позволяет определить кровоток  даже в мельчайших сосудах с очень низкой скоростью кровотока. По данным этого исследования можно предположить о характере происходящих изменений в структуре щитовидной железе, что помогает определиться врачу – клиницисту в тактике обследования и лечения. Так же динамическое проведение этих методов на фоне лечения  позволяет оценить насколько эффективна применяемая терапия.

Третья группа – это очаговые поражения щитовидной железы. К ним относятся доброкачественные поражения – узловой, многоузловой зоб, кисты, фолликулярные и нефолликулярные аденомы. И особо опасная группа заболеваний,  протекающая длительное время бессимптомно, но наносящая страшный удар по организму – это рак щитовидной железы.   В настоящее время установлено, что рак щитовидной железы встречается у каждого пятого больного с солидными узлами щитовидной железы. Не смотря на то, что рак щитовидной железы лечится очень успешно, в 95% случаев, выявление его на ранних стадиях освобождает пациентов от массы проблем, значительных материальных затрат, потери времени на многочисленные посещения врачей.  Раннее выявление  данного заболевание позволяет провести в ряде случаев органосохраняющую операцию, избежать  тяжелого лечения метататических поражений других органов. Важно выявить изменения на ранних стадиях, когда нет  инвазии (прорастания капсулы ракового узла).  

К третьей группе заболеваний необходимо применять весь спектр имеющихся  ультразвуковых методов исследования. Это исследование в обычной серой шкале, позволяющее оценить размеры узла, четкость его контуров, характер структуры, взаимоотношение с капсулой железы и окружающими тканями, провести динамическое наблюдение за выявленными изменениями. Нечеткость, неровность контуров узла, деформация капсулы железы, наличие кальцинатов в структуре узла – являются онконастораживающими признаками. Так же применение цветовой допплерографии позволяет оценить характер кровоснабжения узлов.

Существует 4 типа сосудистого рисунка щитовидной железы при УЗ-допплерографии:

• Отсутствие или слабая выраженность сигналов,
• Кровоток по периферии образования,
• Смешанный кровоток – по периферии и в центре узла,
• Только в центре узла.

Наличие смешанного, активного кровотока в узле так же является онконастораживающим признаком.

У пациентов первой и второй группы  необходимо проводить УЗИ лимфоузлов шеи, которые первыми реагируют на происходящие патологические изменения в щитовидной железе. Выявленные структурные изменения в лимфоузлах помогают судить о характере патологических изменений в щитовидной железе.

Очень много лет ведется поиск признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными поражениями щитовидной железы. И все таки золотым стандартом диагностики очаговой патологии является проведении тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем УЗИ (ТАБ). С помощью этого метода возможно раннее выявление рака щитовидной железы. Под ультразвуковым наведением возможен выбор точного участка щитовидной железы, где структурные изменения наиболее выражены.  

Непальпируемые узлы, выявленные при УЗИ, так же необходимо пунктировать с помощью ультразвукового наведения. Ультразвуковое наведение при тонкоигольной аспирационной биопсии узлов расположенных близко к трахее, пищеводу, магистральным сосудам позволяет избежать их травматизации. Метод является высокоинформативным, эффективным, не травматичным для железы, так как забор материала проводится тонкой иглой, без выдирания кусочков ткани. Для проведения биопсии щитовидной железы используются одноразовые иглы, что предохраняет пациента от заражения тяжелыми вирусными инфекциями. Биопсия проводится  в амбулаторных условиях.

В настоящее время в мире возрастает тенденция к органосохраняющей тактике ведения пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы. Но для этого необходимо знать характер изменений в узловых образованиях, что возможно с помощью биопсии.

Результаты УЗИ щитовидной железы, клинико-лабораторные  данные сопоставляет,  а так же определяет тактику обследования и лечения,  врач-эндокринолог. Тем более надо учитывать, что возможно сочетание нескольких патологических процессов в щитовидной железе, например узловой зоб и хронический тиреоидит, узловой зоб и рак, аденома и узловой зоб и только опытный врач-эндокринолог может поставить грамотный диагноз, назначить правильное лечение и обследование, тем самым  значительно улучшить качество жизни пациента.

Узнать подробности и записаться на консультацию специалиста вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72

Что такое солидная опухоль?

автор: Dr. med. Gesche Tallen, erstellt 2003/12/11, редактор: Natalie Kharina-Welke, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Günter Henze, Последнее изменение: 2012/08/15

Слово опухоль‎ означает не что иное, как уплотнение или утолщение. Этим ещё ничего не сказано о её свойствах. Само слово просто описывает твёрдое (сόлидное, как принято называть в медицине) чётко ограниченное разрастание из собственной зрелой (дифференцированный‎) ткани или незрелой (зачаточный, недифференцированный‎) ткани. Иногда эта ткань может быть такой же несозревшей (эмбриональный‎), как ткань ребёнка до рождения (внутриутробного плода).

В медицинской терминологии часть слова/суффикс „ом“ указывает в названии болезни, что это опухоль. А первая часть названия болезни, как правило, является термином из латинского языка. Эта часть слова называет конкретную ткань, из которой начала расти опухоль. Так, например, термин „липома“ означает опухоль из жировой ткани, „остеома“ – опухоль из костной ткани.

Солидные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными:

Доброкачественные солидные опухоли не являются раком! Они медленно растут, локально ограничены и чаще всего отгорожены от окружающих тканей (есть собственная оболочка). Они не дают метастазов. Иногда доброкачественные солидные опухоли могут рассасываться или они останавливаются в своём росте. Тем не менее с них могут начинаться и злокачественные опухоли.

Злокачественные солидные опухоли относятся к раковым заболеваниям. Злокачественную опухоль называют по месту, где она возникла, первичной опухолью. Возможное проникновение такой опухоли в другие участки тела называют метастазированием (метастазы‎).

Чтобы выбрать тактику лечения, необходимо точно определить (классифицировать) вид и свойства солидной опухоли или онкологического заболевания. В зависимости от конкретного вида заболевания проводятся специальные обследования.

Произошла ошибка при установке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Произошла ошибка при установке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Объем гиперваскулярной опухоли, оцененный по сравнению с крупномасштабным рентгенографическим атласом объема церебральной крови, позволяет прогнозировать выживаемость при рецидивной глиобластоме, получавшей бевацизумаб | Визуализация рака

Популяция пациентов

CBV Atlas

В общей сложности 450 пациентов с DSC-MRI были ретроспективно отобраны из нашей базы данных нейроонкологии. Все пациенты дали соответствующему институциональному наблюдательному совету утвержденное информированное согласие на хранение их информации в нашей базе данных (UCLA IRB # 10-000655; рассмотрено Медицинской группой IRB 2).Получение и обработка изображений производились в соответствии с положениями Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). Все пациенты, включенные в атлас, имели опухоли головного мозга и не были отобраны на основании каких-либо конкретных гистологических критериев или критериев лечения. В частности, были включены в общей сложности 83 опухоли ВОЗ II, 136 ВОЗ III и 231 ВОЗ IV, из которых 43 пациента не подвергались какой-либо системной терапии, 20 пациентов прошли предыдущую только дистанционную лучевую терапию, 20 пациентов прошли только предыдущую химиотерапию, и 367 пациентов ранее проходили как дистанционную лучевую терапию, так и химиотерапию во время получения DSC-MRI.Ни один из пациентов не получал антиангиогенную терапию, иммунотерапию или другую экспериментальную терапию во время перфузионной МРТ. Кроме того, в общей сложности у 236 пациентов не было никакого предыдущего прогрессирования опухоли, у 163 пациентов было одно прогрессирование опухоли, и у 51 пациента было два или более рецидива опухоли до получения перфузионной МРТ. Обоснование включения широкого круга пациентов и методов лечения состояло в том, чтобы максимизировать специфичность для выявления гиперваскулярной ткани в области первичной опухоли в последующих сравнениях с пациентами с опухолью головного мозга.После того, как данные DSC-MRI были получены для пациентов с атласом, области опухоли, определяемые гиперинтенсивностью T2 / FLAIR, были удалены во время создания атласа, чтобы убедиться, что атлас состоял только из нормально выглядящей ткани мозга. (Конечно, существует возможность проникновения опухоли за пределы гиперинтенсивных областей T2 / FLAIR; однако эти области вряд ли содержат опухоль со значительным ангиогенезом). Даты получения МРТ-сканирований перфузии, включенных в атлас, варьировались с июля 2010 г. по август 2012 г. наша база данных нейроонкологии.Пациенты, включенные в этот анализ, не были включены в расчет атласа CBV, а также были выбраны из сканированных изображений, полученных в период с октября 2010 года по июль 2013 года. Для каждого из этих пациентов было выполнено одно сканирование DSC-MRI в течение одного месяца до лечения бевацизумабом (предварительно лечения) и в течение 3 месяцев после первой дозы бевацизумаба (после лечения). Кроме того, все пациенты, получавшие бевацизумаб при рецидиве, были не менее одного месяца после завершения лучевой терапии, чтобы ограничить влияние псевдопрогрессии.Пациенты также были исключены, если DSC-MRI не полностью покрыл очаги поражения на постконтрастных T1-взвешенных изображениях.

Магнитно-резонансная томография

Изображения DSC-MR и постконтрастные T1-взвешенные изображения были получены с использованием стандартных импульсных последовательностей на МРТ 1,5 Тл (Siemens Avanto, Siemens Sonata, Siemens Symphony, Siemens Magnetom Vision, Siemens Healthcare; GE Genesis , GE Signa Excite, GE Signa HDx, GE Medical Systems; Philips Intera, Philips Medical Systems) или 3.0 T MR (Siemens Trio, Siemens Healthcare). Доза контрастного вещества гадолиния перед нагрузкой 0,025 ммоль / кг вводилась перед ДСК-МРТ, чтобы уменьшить эффекты релаксации Т1 экстравазации контрастного вещества [10], [13], [14]. Болюс 3-5 см3 / сек либо гадопентетата димеглумина (Gd-DTPA; Magenvist, Bayer Schering Pharma, Леверкузен, Германия), вводимого в дозе 10-20 см3 (0,075 ммоль / кг), либо гадобената димеглумина (Gd- BOPTA; Multihance, Bracco Diagnostics, Princeton, NJ), вводимый в дозе 9-20 см3 (0.075 ммоль / кг), был использован для получения DSC, а также для последующих постконтрастных T1-взвешенных изображений (всего 0,01 ммоль / кг). Параметры сканирования DSC-MRI варьировались от 23-50 мс для времени эхо (TE), 1250-1400 мс для времени повторения (TR), 30-35 для углов поворота (FA), 40-90 повторений, 4-7 мм для среза толщина с межсрезовым зазором от 0 до 1,5 мм, от 6 до 20 для количества срезов и от 80 × 96 до 128 × 128 для размеров матрицы.

Анализ данных DSC-MRI

Параметрические карты были рассчитаны с использованием коммерчески доступного программного обеспечения для постобработки (IB Neuro v2.0; Imaging Biometrics, Elm Grove, WI) из МРТ изображений перфузии. Анализ изображений DSC-MRI состоял из следующих шагов: 1) усечение первых пяти временных точек, в которые момент MR-сигнал достигнет своего устойчивого состояния; 2) преобразование временного ряда DSC-MRI в кривую зависимости концентрации от времени на основе релаксирующей способности контрастного вещества T2 * с использованием интенсивности сигнала до болюса в качестве поправочного коэффициента; 3) оценка CBV на воксельной основе методом 120-точечного трапецеидального интегрирования с поправкой на утечку [10]; и 4) стандартизация значений шкалы серого CBV [15].

Начальная аффинная регистрация

Все изображения (450 CBV для атласа, а также 64 CBV, которые состояли из 32 CBV до лечения, 32 CBV после лечения и соответствующих постконтрастных изображений T1 от 32 пациентов, для анализа выживаемости ) для каждого пациента были зарегистрированы в 1,0-миллиметровом изотропном атласе мозга (Монреальский неврологический институт 152) с использованием алгоритма взаимной информации и преобразования 12 степеней свободы с помощью функциональной МР-визуализации библиотеки программного обеспечения мозга (http: // www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Было определено адекватное выравнивание, обеспечивающее поворот мозга менее ± 5 градусов и трансляцию мозга менее ± 2,5 мм, определяемую конкретными анатомическими ориентирами (например, линия AC-PC, край мозга, выравнивание желудочков и т. Д.). После этого был проведен визуальный осмотр двумя независимыми оценщиками (B.M.E., опыт работы более 5 лет, и WBP, опыт работы более 10 лет) для проверки адекватного соответствия.

Области интереса

Области интереса (ROI) были созданы с использованием пользовательских сценариев в программе анализа функциональных нейроизображений (AFNI) (http: // afni.nimh.nih.gov/afni). Процесс включал 1) ручное определение относительной области возникновения опухоли, 2) установление пороговых значений для пост-контрастных T1-взвешенных изображений, как до лечения, так и после лечения, у 32 пациентов с GBM и 3) ручное редактирование полученных масок для исключить некротические участки. Области интереса были нанесены на все срезы, содержащие усиливающуюся опухоль. Правильная сегментация была проверена независимо двумя исследователями (K.L, B.M.E.).

Определение прогрессирования заболевания

Прогрессирование определялось проспективно лечащими нейроонкологами, если последующее сканирование показало увеличение опухоли, оцениваемой с помощью визуализации (увеличение на ≥25% суммы усиливающихся поражений, новые усиливающиеся поражения> 1 см ² , однозначное качественное увеличение опухоли без усиления или однозначно новая область опухоли без усиления контраста).Изменение дозировки стероидов учитывалось при определении прогрессирования. Более конкретно, пациенты должны были получать стабильную или уменьшающуюся дозу контрастного вещества, прежде чем можно было определить частичный или полный ответ. Кроме того, пациенты, которым требовалась повышенная доза стероидов для поддержания неврологической функции, даже при отсутствии ухудшения анатомических изображений, считались стабильными, но требовали ранней переоценки. Пациенты, которые испытали значительное неврологическое снижение, также были признаны прогрессивными во время необратимого снижения.Таким образом, выживаемость без прогрессирования (ВБП) определялась как количество дней между началом приема бевацизумаба и заявленным прогрессированием. Общая выживаемость (ОВ) определялась как количество дней от начала лечения бевацизумабом до смерти. Для всех оценок, которые требовали использования сканирования после лечения, проводился анализ ориентиров. Ориентир выживаемости был определен как разница между 1) исходными значениями PFS или OS и 2) количеством дней между временем сканирования после лечения и прогрессированием.

Традиционные измерения объема церебральной крови

Стандартизированные карты CBV были использованы для 32 пациентов с GBM, принимавших бевацизумаб, в качестве традиционного подхода к количественной оценке CBV. Средняя и максимальная CBV была измерена в пределах ROI опухоли, упомянутых выше. Статистический анализ проводился таким же образом, как и анализ параметров перфузии, определенных атласом.

CBV параметры перфузии, определенные в атласе

Атлас был создан с использованием пользовательских сценариев bash и AFNI.Данные CBV для каждого пациента были нормализованы с помощью пользовательских скриптов c-code и bash, любезно предоставленных Национальным институтом психического здоровья, магнитоэнцефаллографическим центром (3dNormalize; NIMH MEG Core, Bethesda, MD; kurage.nimh.nih.gov/meglab/Med/ 3dNormalize). Вкратце, стандартизованные карты CBV для каждого пациента вычитали из среднего CBV всего мозга и делили на стандартное отклонение CBV по всему мозгу, чтобы получить результирующую нормированную карту по z-баллам измерений CBV. Измерения CBV всего мозга были получены сначала путем сегментирования мозга с помощью инструмента извлечения мозга (BET), а затем вычисления среднего и стандартного отклонения CBV по всей маске мозга.Ранее было показано, что этот метод нормализации снижает вариабельность измерений CBV у одного и того же пациента с течением времени, между платформами сканеров и протоколами сбора данных [16]. После регистрации в пространстве MNI средний нормализованный CBV по z-баллу для каждого вокселя изображения был рассчитан для всех 450 пациентов, за исключением областей опухоли, определенных с помощью гиперинтенсивных областей T2 / FLAIR, оставив только области относительно нормальной ткани для формирования атласа. Исключение этих областей было выбрано на основании большого количества неусиливающих глиом низкой степени злокачественности, включенных в атлас, а также недавних данных Jain et al. [17], демонстрируя, что CBV в этих областях изменен в глиомах высокой степени злокачественности.

Такая же процедура нормализации z-показателя была проведена для каждого из пациентов с рецидивирующей глиобластомой, получавших бевацизумаб. Индивидуальные нормализованные карты CBV по z-баллам были впоследствии вычтены из атласа CBV на воксельной основе. Параметры перфузии, определенные атласом, включали: 1) объем определенной атласа приподнятой ткани в постконтрастных поражениях Т1; 2) процент опухоли с повышенной CBV; и 3) среднее значение увеличенной CBV ткани с поправкой на атлас в пределах той же ROI.

Статистический анализ

Стратификация пациентов была оптимизирована в соответствии с уровнем значимости ( p-значение ) на одномерном регрессионном анализе пропорциональных рисков Кокса с интересующим параметром и либо PFS, либо OS, с использованием функции « coxphfit » MATLAB Statistics Toolbox. Пороги, установленные в этой регрессионной модели, были использованы для построения кривых выживаемости Каплана-Мейера и их последующего логарифмического анализа. Чтобы избежать чрезмерного перекоса групп (например,g., 3 пациента в одной группе против 29 в другой), количество пациентов выше или ниже порогового значения составляло минимум 1/3 выборки пациентов. Затем была проведена многомерная модель пропорциональной регрессии Кокса для всех значимых параметров в соответствии с лог-ранговым анализом с использованием MATLAB. Предикторы включали возраст, объем опухоли и исследуемый параметр, в то время как наблюдаемый ответ был либо ОВ, либо ВБП. Объем опухоли в регрессии соответствовал моменту сканирования. Например, если параметр был основан на определенном атласом увеличенном объеме CBV перед лечением, то «объем опухоли» был объемом увеличивающейся опухоли в сканировании перед лечением.Для наиболее эффективных параметров анализ кривой ROC был выполнен для одного из следующих: 6-месячная операционная система, 5-месячная ориентировочная операционная система, 3-месячная PFS или 2-месячная ориентировочная PFS при установленном пороговом значении, в зависимости от времени. точка, в которой был измерен параметр, и какая клиническая конечная точка использовалась.

Количественный анализ гиперваскулярных метастазов в печени и гепатоцеллюлярной карциномы с использованием спектральной компьютерной томографии

Цель Цель данного исследования — оценить эффективность количественного анализа на основе спектральной КТ в дифференциальной диагностике гиперваскулярных метастазов в печень (HVHM) и гепатоцеллюлярной карциномы (HCC). ).

Методы Спектральная компьютерная томография была выполнена 47 пациентам со злокачественными опухолями печени, в том числе 20 пациентам с HVHM и 27 пациентам с HCC, в результате чего были получены следующие наборы данных: одноэнергетические изображения в артериальной фазе; йодные и водные карты; краевые участки поражений, проявляющие явное усиление сигнала; энергетические спектральные параметры нормальных тканей печени и брюшной аорты. Затем мы рассчитали нормализованные концентрации йода (NIC), соотношение концентраций йода в паренхиме поражения (LNR), разницу концентраций йода (ICD) между артериальной фазой и венозной фазой, а также наклон спектральной кривой.Для проверки этих количественных параметров были применены независимые образцы t-тест и анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC).

Результаты В артериальной фазе группы HVHM и HCC не показали различий в NIC, LNR или наклоне спектральной кривой (P> 0,05). В венозной фазе две группы показали значительные различия в NIC, LNR и наклоне спектральной кривой; NIC составлял 0,59 ± 0,08 для группы HVHM и 0,4 5 ± 0,10 для группы HCC; LNR был 1,17 ± 0,22 и 0.92 ± 0,16 соответственно; наклон спектральной кривой составил 1,85 ± 0,49 и 1,18 ± 0,34 соответственно. Кроме того, не было значимой разницы в ICD между группой HVHM (0,54 ± 0,39 г / л) и группой HCC (0,45 ± 0,39 г / л) (P> 0,05). Наконец, не было значительных различий в концентрации воды или йода между артериальной и венозной фазами (P> 0,05). Взятые вместе, наклон спектральной кривой в фазе воротной вены показал наилучшие характеристики для дифференциации HVHM от HCC.

Выводы HVHM и HCC имеют очевидные различия в спектральной кривой и концентрациях радиоконтрастных агентов в фазе воротной вены. Таким образом, спектральная компьютерная томография обеспечивает новый многопараметрический количественный подход для дифференциации HVHM и HCC.

Ключевые слова

Метастаз в печени, гиперваскуляризация, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), спектральная визуализация, томография, рентгеновский компьютер, количественный анализ

Регрессия гиперсосудистых узелков у пациента с болезнью Вильсона, ожидающего трансплантации печени2 9000 В статье описывается регрессивное течение гиперваскулярных узелков в течение одного года у пациента с болезнью Вильсона.КТ выявила множественные увеличивающиеся узелки (до 3 см в диаметре), обнаруженные в печени в ранней артериальной фазе после введения внутривенного контрастного вещества. Большинство этих узелков стали изоденсированными в фазе воротной вены. После одного года эффективной терапии, сочетающей d-пеницилламин и ацетат цинка, большинство узелков исчезло, а контуры печени стали более ровными. Насколько нам известно, у пациентов с болезнью Вильсона ранее не сообщалось о регрессе крупных гиперваскулярных узелков.

1. Введение

Болезнь Вильсона (БВ) — аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением выведения меди. WD встречается во всем мире со средней распространенностью 10–30 больных на миллион населения. Ген, аномальный у WD, ATP7B , кодирует АТФазу, транспортирующую металл, и был идентифицирован в 1993 г. [1, 2]. Отсутствие или снижение функции белка ATP7B приводит к снижению гепатоцеллюлярной экскреции меди с желчью, что приводит к накоплению и повреждению меди в печени, повышенному высвобождению меди в кровоток и ее отложению в различных органах, особенно в головном мозге, почках и роговице. .Отсутствие включения меди в церулоплазмин приводит к снижению уровня церулоплазмина в крови из-за сокращенного периода полужизни апопротеина.

Клинические признаки WD включают аномалии печени, неврологические дефекты (экстрапирамидные признаки, судороги) и психиатрические симптомы, которые заметно разнородны даже среди пациентов с одинаковыми мутациями [3]. WD часто проявляется выраженным заболеванием печени у детей и молодых людей. Однако гепатоцеллюлярная карцинома — редкое осложнение WD.

Трансплантация печени показана в случае декомпенсированного заболевания печени, не поддающегося медикаментозному лечению, и у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью [4, 5]. Годовая выживаемость после трансплантации печени колеблется от 79% до 87%, а долговременная выживаемость отличная.

В этой статье описывается регрессивное течение гиперваскулярных узлов в течение одного года у пациента с болезнью Вильсона.

2. История болезни

21-летний мужчина из Саудовской Аравии, у которого были симптомы в течение года до постановки диагноза WD и у которого был цирроз, возможно, осложненный гепатоцеллюлярной карциномой, был направлен в наш центр с целью до трансплантации печени.

При поступлении его жизненные показатели были в норме, а сознание ясным. При физикальном обследовании выявлены желтуха, умеренный асцит, спленомегалия и экстрапирамидная ригидность. Уровни общего билирубина (46 моль / л), прямого билирубина (17 моль / л), аспартатаминотрансферазы (77 МЕ / л) и аланинаминотрансферазы (57 МЕ / л) были высокими. Уровни гамма-глутамилтранспептидазы (50 МЕ / л) были в пределах нормы. Уровень протромбина (64%, INR 1,38) и уровень альбумина (29 г / л) были низкими.Маркеры вируса гепатита и аутоиммунного гепатита были отрицательными. Уровни меди в сыворотке были нормальными (13 моль / л), уровни церулоплазмина в сыворотке были низкими (0,08 г / л, 0,17–0,70), тогда как уровни меди в моче были высокими (2,2 моль / 24 часа). Значение альфафетопротеина составляло 16,7 г / л.

Ультрасонография брюшной полости (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) выявили цирроз печени и спленомегалию. УЗИ показало, что контуры печени неровные, эхогенность повышена, с множественными, гипо- и гиперэхогенными узелками.КТ-сканирование выполнялось с использованием 64-детекторного сканера DE с двумя источниками (Somatom DefiSiemens Medical Solutions, Форххайм, Германия) с четырехфазным методом, который включал получение изображений без улучшения и трехфазную КТ с внутривенным контрастным веществом с усилением печеночная артериальная, воротная венозная и отсроченная фазы. Задержки сканирования составляли 20–28 секунд для визуализации артериальной фазы, 60–70 секунд для визуализации портальной вены и 300 секунд для отложенной фазы визуализации. КТ выявила печень уменьшенного объема с заметной неровностью контуров, соответствующей хроническому заболеванию печени.Множественные гиперваскулярные узелки (самые большие из которых были диаметром 3 см) были обнаружены в артериальной фазе при КТ с контрастированием (рис. 1). Все узелки становились изоаттенуирующими или гипоаттенуирующими по отношению к окружающей паренхиме печени либо во время фазы воротной вены, либо во время отсроченной фазы.

При обследовании с помощью щелевой лампы были обнаружены кольца Кайзера-Флейшера на роговице пациента. МРТ головного мозга выполняли с использованием системы 1,5 Тл (Signa, GE Medical Systems, Милуоки, Висконсин), оснащенной стандартной катушкой для головы.Последовательности МРТ включали поперечные неулучшенные Т1-взвешенные изображения (TR / TE, 580/20; толщина среза 5 мм; межслойный зазор, 1,5 мм; поле зрения), поперечные Т2-взвешенные быстрые спин-эхо-изображения (3.800 / 98; Толщина сечения 5 мм; межслойный зазор 1,5 мм; поле зрения), поперечные последовательности FLAIR (9,802 / 156, толщина сечения 5 мм; межслойный зазор 1,5 мм; поле зрения), диффузионно-взвешенные изображения и 3D T1 -взвешенный после внутривенной инъекции контрастного вещества (гадопентетат димеглумин, 0,1 ммоль / кг) с мультипланарными реконструкциями.Т1-взвешенное, Т2-взвешенное, диффузионно-взвешенное изображения и изображения Флера показали повышенную интенсивность сигнала в скорлупе. Не было обнаружено никаких отклонений в таламусе, хвостатом и бледном шаре, корковом белом веществе, мостах, среднем мозге или мозжечке. Поскольку в семье пациента не было другого признанного случая, был проведен прямой анализ мутаций и выявлено соединение, гетерозиготное по WD (замена Ser744Pro и делеция 4193 delc).

D-пеницилламин (троловол, Дексо) был начат с 300 мг / сут, а затем увеличен до 1200 мг / сут в 2 приема.Добавляли пиридоксин (35 мг) (витамин B1B6, Bayer) и дигидрат ацетата цинка (Wilzin, Orphan Europe) (100 мг / день). Переносимость была отличной, без каких-либо значительных изменений в анализе крови и уровне креатинина, а также без значительной протеинурии или лейкоцитурии. Через 30 дней лечения 24-часовая экскреция меди с мочой составила 37 мол.

Через год после начала лечения физикальное обследование не выявило желтухи или асцита. Сохранялись спленомегалия и экстрапирамидная ригидность.Общий билирубин (26 МЕ / л), прямой билирубин (8 МЕ / л), аспартатаминотрансфераза (42 МЕ / л), аланинаминотрансфераза (41 МЕ / л), гамма-глутамилтранспептидаза (38 МЕ / л), скорость протромбина (72 %) и показатели альбумина (32 г / л) улучшились. Трехфазная КТ брюшной полости показала увеличение объема печени и уменьшение неровностей контуров. На артериальной фазе наблюдалось резкое уменьшение количества и размера узелков (самые большие из которых составляли 1 см в диаметре) и гиперплотных узелков (Рисунок 1). Все эти узелки стали изоденсированными во время фазы воротной вены.

3. Обсуждение

Результаты визуализации у пациентов с циррозом включают повышенную эхогенность печени, неровность контуров и атрофированные доли или сегменты. Во время одного исследования 33 пациентов с WD при УЗИ были выявлены нарушения, влияющие на эхотекстуру печени (29 случаев), изменения размеров селезенки (21 случай), усыхание печени (10 случаев), холелитиаз (8 случаев) и асцит (1 случай) [ 6]. Нарушения, влияющие на эхотекстуру печени, проявляли различные паттерны, от незначительных до серьезных изменений эхогенности печени, связанных с анатомическими искажениями печени, такими как изменения контуров и уменьшение размеров [6].Эти данные неотличимы от результатов цирроза печени по другим причинам. В редких случаях также сообщалось о множественных круглых очагах пониженной эхогенности, напоминающих метастатическое заболевание печени [7] и гиперэхогенных узелках [8].

Принято считать, что КТ печени дает мало информации о диагностике или лечении WD. Узловатость в печени наблюдалась только у нескольких пациентов с WD [9, 10]. Множественные зоны повышенной плотности в печени на КТ-изображениях без улучшения были зарегистрированы у 2-летнего ребенка [11].Эти поражения были гиперинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях и гипоинтенсивными на Т2-взвешенных МРТ-изображениях. У 12-летнего ребенка узелки можно было обнаружить только после введения контрастного вещества для КТ [8]. Крупные гиперваскулярные узелки могут быть диспластическими или неопластическими. Реже они соответствуют регенеративным узелкам. В серии по Akhan увеличивающие артериальные узелки были вторичными по отношению к диспластическим изменениям [8], и поражения лучше всего оценивались на изображениях ранней артериальной фазы после введения внутривенного контрастного вещества.Диспластические узелки низкой степени злокачественности обычно поставляются через воротную вену и, следовательно, одинаково интенсивны по отношению к печени во время артериальной фазы. Характеристики интенсивности сигнала некоторых диспластических узлов высокой степени злокачественности, которые получают увеличивающееся питание из печеночной артерии, могут перекрываться с характеристиками гепатоцеллюлярной карциномы [12]. Во время другого исследования усиление артериальной фазы узловых поражений в цирротической печени во время КТ было интерпретировано как гепатоцеллюлярная карцинома [13]. Действительно, размер более 2 см и быстрое увеличение интервала с точки зрения артериальной гиперваскуляризации являются обычными критериями в пользу злокачественности [12].Однако большинство серий пациентов показали, что канцерогенез печени снижен при WD по сравнению с другими причинами цирроза [14]. Кровоснабжение регенеративных узелков во многом зависит от воротной вены с минимальным вкладом печеночной артерии. Эта динамика сосудистого снабжения объясняет, почему на КТ или МРТ-изображениях не наблюдается усиления во время артериальной фазы печени, хотя было описано усиление артериальной фазы в регенеративных узелках, которое может быть ошибочно принято за гепатоцеллюлярную карциному [15].Биопсия печени обычно выполняется, чтобы отличить диспластические или неопластические узелки от регенеративных узелков, хотя часто возникают ошибки при взятии проб.

В нашем случае пациент отказался от биопсии печени. Был предложен диагноз регенеративных или диспластических узелков, и пациент регулярно находился в очереди на трансплантацию без биопсии печени. Регресс этих узелков после всего лишь одного года эффективной терапии и улучшения параметров функции печени привели к исключению пациента из списка ожидания.

Снижение накопления меди при терапии d-пеницилламином может уменьшить воспалительный процесс и, в долгосрочной перспективе, привести к регрессу фиброза. Кроме того, было показано, что соли цинка ингибируют продукцию активированных кислородом веществ и уменьшают перекисное окисление липидов [16]. Таким образом, мы можем предположить, что комбинированная терапия d-пеницилламином и солями цинка действовала синергетически, улучшая фиброгенные и диспластические процессы. В качестве альтернативы возможны изменения гемодинамики пациента из-за успешной терапии.Наконец, нельзя исключить, что ослабление контраста на втором компьютерном томографе по сравнению с первым может играть роль в наблюдаемых различиях.

Предоперационная эмболизация по сравнению с местными гемостатическими средствами в хирургии гиперваскулярных опухолей позвоночника

Резюме

Предпосылки В настоящее время нет единого мнения о том, как снизить интраоперационный риск кровотечения при спинальной декомпрессионной хирургии гиперваскулярных опухолей позвоночника, таких как агрессивная гемангиома , множественная миелома, плазмоцитома, метастаз почечно-клеточного рака.

Методы Ретроспективное исследование 110 пациентов, прооперированных в нашем институте, было проведено в период с 2003 по 2013 год. Обследованы 69 мужчин и 41 женщина с экстрадуральной гиперваскулярной опухолью позвоночника. В исследование были включены 61 пациент с метастазами почечно-клеточного рака, 27 — с множественной миеломой, 15 — с плазмоцитомой и 7 — с агрессивной гемангиомой.

В первую группу вошли 57 пациентов, перенесших предоперационную эмболизацию опухоли. Вторую группу составили 53 пациента, которым проводилось хирургическое лечение с применением интраоперационных местных гемостатических средств.Мы провели 2 варианта лечения: паллиативную декомпрессию и тотальную спондилэктомию. Первая группа была разделена на две подгруппы: 30 пациентов с паллиативной декомпрессией (1PD) и 27 пациентов с тотальной спондилэктомией (1TS). Во вторую группу вошли: 28 пациентов с паллиативной декомпрессией (2ПД) и 25 — с тотальной спондилэктомией (2ТС). Оцениваемыми параметрами были объем кровопотери, дренажная потеря, время операции, уровень гемоглобина, возможные осложнения и время пребывания в стационаре.

Результаты Средняя интраоперационная кровопотеря для всех эмболизированных пациентов была немного меньше, чем в подгруппах с местными гемостатическими средствами. Не было обнаружено существенной разницы в объеме кровопотери между группами 1PD и 2PD (p> 0,05). В группах 1TS и 2TS мы действительно получили достоверную разницу (p <0,05).

Статистически значимая разница в средней потере дренажа была обнаружена между двумя методами гемостаза в обеих подгруппах (p <0,05). Время операции существенно не различалось между группами.Послеоперационное снижение уровня гемоглобина у обеих групп пациентов практически одинаковое. Послеоперационные осложнения в группах также были примерно равны. Средняя продолжительность госпитализации была значительно меньше (p <0,05) в группах с 2PD и 2TS.

Выводы Исследование доказывает, что для пациентов с гиперваскулярными опухолями позвоночника, перенесших паллиативную декомпрессию, нет существенной разницы между двумя методами снижения кровопотери. Поэтому мы не видим причин использовать дорогостоящую и рискованную процедуру эмболизации для таких пациентов.В то время как для пациентов с тотальной спондилэктомией предоперационная эмболизация эффективна для уменьшения интраоперационного кровотечения.

Введение

При лечении опухолей позвоночника хирургическое вмешательство направлено на декомпрессию либо путем прямого удаления метастатической ткани, либо косвенно путем паллиативной задней ламинэктомии. Эти операции обычно можно проводить без каких-либо серьезных кровотечений. После метаанализа 18 статей Chen et al. сообщил, что средняя оценка периоперационной кровопотери составила 2180 мл. ¹

В настоящее время нет единого мнения о том, как снизить интраоперационный риск кровотечения при спинальной декомпрессии гиперваскулярных опухолей позвоночника, таких как агрессивная гемангиома, множественная миелома, плазмоцитома, метастазирование почечно-клеточной карциномы. Большая интраоперационная кровопотеря при хирургии позвоночника связана с повышенным риском инфицирования области хирургического вмешательства ( ^{2, 3} ), а также вызывает множественное повреждение конечных органов, включая ишемию спинного мозга, что потенциально связано с плохим хирургическим исходом. ⁴

Гипотензивная анестезия, осторожное обращение с тканями, гемостаз во время операции и минимизация продолжительности операции могут помочь контролировать кровопотерю. Меры, обычно используемые для минимизации кровопотери, включают оценку и коррекцию коагулопатии; использование антифибринолитических препаратов, например транексамовой кислоты; профилактика переохлаждения; интраоперационная перевязка питающих сосудов; применение биполярной электрокоагуляции. ^{1, 5}

Диагноз опухолей позвоночника может указывать на запущенную стадию заболевания, и пациенты, перенесшие операцию по поводу опухоли позвоночника, часто являются пожилыми людьми с нарушенным сердечно-сосудистым статусом, ослабленной иммунной системой и низкими физиологическими резервами, все это делает их более тяжелыми. восприимчив к осложнениям интраоперационной кровопотери и переливания крови. ^{1, 6}

Лечение гиперваскулярных опухолей позвоночника является сложной задачей, поскольку хирурги могут испытывать обильное интраоперационное кровотечение, которое трудно остановить. ⁷ Интраоперационное кровотечение иногда может быть массивным у пациентов с гиперваскулярными опухолями позвоночника, особенно при радикальной резекции, такой как тотальная спондилэктомия единым блоком. ⁸

Использование селективной артериальной эмболизации для лечения опухолей костей было впервые описано в 1975 г. Feldman et al. ⁹ В нескольких сериях клинических случаев описаны технические аспекты эмболизации опухолью позвонков и предложены преимущества предоперационной эмболизации для уменьшения периоперационной кровопотери. ^10–13 Однако сомнительно, что эмболизация не имеет альтернатив.

Использование местных средств для достижения гемостаза — давняя и сложная тема в хирургии и активно используется в нейрохирургии с начала 20 века. ^{14, 15} Хотя каждый год представляется много новых материалов, лучшие кровоостанавливающие средства остаются неизменными в течение нескольких десятилетий. При местном применении эти агенты могут эффективно контролировать диффузное интраоперационное кровотечение. Однако правильное использование гемостатов требует определенного понимания их преимуществ, ограничений и характера осложнений, связанных с их применением. ^16–18

Таким образом, целью нашего исследования было сравнение эффективности использования разных методов снижения кровопотери.

Материал и методы

Всего за период с 2003 по 2013 год в нашем институте прооперировано 110 пациентов (средний возраст 56,2 года). Анализ включал ретроспективную оценку карт пациентов. Обследовано 69 мужчин и 41 женщина с экстрадуральной гиперваскулярной опухолью позвоночника. В исследовании приняли участие 56 пациентов с метастазами почечно-клеточного рака, 32 — множественной миеломой, 15 — плазмоцитомой и 7 — агрессивной гемангиомой.Одноуровневые опухолевые поражения в основном располагались в грудном отделе позвоночника (n = 74; 67,3%) и в меньшей степени — в поясничном отделе позвоночника (n = 36; 32,7%).

Мы решили оценить возможные параметры в хирургически однородной группе пациентов (таблица 1).

Таблица 1

Демографические данные пациентов.

Для анализа влияния на кровопотерю мы сравнили следующие группы пациентов: 57 пациентов, перенесших предоперационную чрескожную спинальную ангиографию и эмболизацию опухоли (частицы желатиновой губки), за 1-2 дня до операции (n = 51 — 1 день, n = 6 — 2 дня раньше).Вторую группу составили 53 пациента, которым проводилось хирургическое лечение с применением интраоперационных местных гемостатических средств (желатин-тромбиновая матрица). Только в этой группе применялись местные кровоостанавливающие средства.

Используя хирургические принципы, согласно классификации Enneking, мы выполнили 2 варианта лечения. Первый — это паллиативные меры с помощью широкой декомпрессивной ламинэктомии и чрескожной стабилизации для пациентов с низкой продолжительностью жизни, которые ожидали повышения качества жизни.Второй — тотальная спондилэктомия с транспедикулярной стабилизацией с использованием заднего доступа для грудного отдела позвоночника или двухэтапного комбинированного доступа для поясничного отдела позвоночника, если у пациента хорошие прогностические факторы.

В первой группе было две подгруппы: 30 пациентов с паллиативной декомпрессией (1PD) и 27 пациентов с тотальной спондилэктомией (1TS). Во вторую группу вошли: 28 пациентов с паллиативной декомпрессией (2ПД) и 25 — с тотальной спондилэктомией (2ТС).

Критерии включения в исследование: данные пациентов с гиперваскулярными опухолями позвоночника, компрессией спинного мозга.Критерии исключения из исследования включали: пациенты с предоперационной анемией (<12 г / дл), длительное время постэмболизации (> 3 дней), коагулопатия.

Оцениваемые параметры: объем кровопотери, дренажная потеря, время операции, уровень гемоглобина, возможные осложнения и время пребывания в стационаре. Двойные сравнения групп проводились с использованием t-критерия Стьюдента для независимой выборки. Значение p менее 0,05 считалось значимым.

Результаты

Средняя интраоперационная кровопотеря для всех эмболизированных пациентов составила 1175 мл (диапазон, 400-1700 мл) в подгруппе 1PD, 3012 мл (диапазон, 1750-4900 мл) в подгруппе 1 TS, и это было немного меньше среднего в подгруппах с местными кровоостанавливающими средствами: 2PD — 1557 мл (диапазон 600-2400 мл), 2 TS — 3262 мл (диапазон 1200-5600 мл).Тем не менее, не было обнаружено статистически значимой разницы в объеме кровопотери между группами пациентов, перенесших паллиативную декомпрессию (p> 0,05). В группах пациентов с тотальной спондилэктомией результаты подтвердили высокую эффективность предоперационной эмболизации, так как мы получили достоверную разницу (p <0,05).

Потеря дренажа составила 968 мл (диапазон, 680-1400 мл) в группе 1PD по сравнению с 464 мл (диапазон, 310-660 мл) в группе 2PD и 1223 мл (диапазон, 700-1780 мл) в группе 1TS по сравнению с 983 мл (диапазон 650-1900 мл) в группе 2TS.Статистически значимая разница в средней потере дренажа была обнаружена между двумя методами гемостаза в обеих подгруппах (p <0,05).

Послеоперационное снижение уровня гемоглобина практически одинаково в обеих группах пациентов. Сравнения уровня гемоглобина приведены в таблице 2.

Послеоперационные осложнения также были примерно равны в группах (табл. 3). В группе 1ПД у пациента развился необратимый неврологический дефицит после эмболизации (Франкель от D до A).Хотя предоперационная эмболизация является относительно безопасной процедурой, риск ишемии пуповины все же сохраняется.

Таблица 3

Осложнения и пребывание в стационаре.

Среднее время пребывания в стационаре было значительно меньше (p <0,05) в группах с местными гемостатическими средствами (2PD, 2TS) по сравнению с группами с эмболизацией. Продолжительность пребывания в стационаре в эмболизированных группах была больше из-за более длительного предоперационного периода. В основном это повлияло на очереди на ангиографию.

Обсуждение

Кровотечение и кровопотеря в хирургии гиперваскулярных опухолей позвоночника — важная проблема.Большинство хирургов-ортопедов считают, что замена тел позвонков стала возможной с внедрением современных методов эмболизации. Предоперационная эмболизация опухоли является стандартом хирургии гиперваскулярных опухолей позвоночника. ^19–23 Тем не менее, не все источники интраоперационного кровотечения можно контролировать с помощью артериальной эмболизации. Трудности доступа к операционному полю и сетям венозных структур и технические проблемы создают небольшой остаточный риск массивного кровотечения, даже если сама опухоль полностью исключена из артериального кровообращения. ²⁴ Более того, эмболизация создает окно ишемии, в котором у пациента есть тканевый тромбопластин и некротические тканевые факторы, мобилизованные в их воспалительную среду, что может повысить риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания. ²⁵

Несколько исследований показали широкое расхождение интраоперационной кровопотери после эмболизации и декомпрессионной ламинэктомии. Като и др. сообщили, что интраоперационная кровопотеря после предоперационной эмболизации была вдвое меньше, чем в группе без предоперационной эмболизации. ²⁶ Schmidt et al. пришли к выводу, что для пациентов с уменьшением опухоли, перенесших предоперационную эмболизацию, средняя кровопотеря составила 2350 мл. ²⁷ Робиал и др. показал, что средний объем крови при отсасывании у пациентов с эмболизацией в группе почечно-клеточного рака составил 1175 мл. ²⁸ Мы не обнаружили статистически значимой связи между двумя методами в подгруппах (1PD и 2PD), в которых выполнялась паллиативная декомпрессия. Не исключено, что при проведении паллиативных исследований показания к эмболизации гиперваскулярных опухолей могут быть пересмотрены в будущем, поскольку местные гемостатические средства обеспечивают адекватный контроль кровотечения.Отказ от дополнительной инвазивной процедуры снизит хирургические риски для онкологических пациентов, которые часто находятся в плохом общем состоянии. В подгруппах (1TS и 2TS), где выполнялась тотальная спондилэктомия, разница между двумя методами была статистически значимой, местные кровоостанавливающие средства не обеспечивали адекватного контроля кровопотери. Если мы планируем тотальную спондилэктомию, рекомендуется использовать предоперационную эмболизацию, чтобы снизить риск чрезмерной интраоперационной кровопотери. Однако Eck et al.сказал, что если планируется внепочечная резекция единым блоком, предоперационная эмболизация может не потребоваться. ²⁵

Уровень гемоглобина. В первый послеоперационный день и неделю достоверных различий между группами не было. В результате не удалось получить информативные данные об уровне гемоглобина.

Время операции, которое потенциально могло быть связано с инвазивностью операции, существенно не различалось между группами. По нашим результатам время операции было таким же, как и в других исследованиях. ^{26, 29}

При плохом послеоперационном гемостазе могут развиться гематомы раны. Скопление крови в ране вызывает риск инфекционных осложнений. ³⁰ Доказано, что потеря дренажа была значительно меньше в подгруппах (2PD и 2TS), где интраоперационно применялись местные гемостатические средства. Возможным объяснением является улучшение местного гемостаза после применения местных кровоостанавливающих средств. Были случаи ревизионных операций по поводу гематом в этой серии пациентов, но их количество и распределение по группам оценить не удалось.

Некоторые экспериментальные исследования не выявили неврологических осложнений после перевязки или эмболизации 3-5 пар артерий, которые могут снабжать артерии спинного мозга. ^31–33 Однако кровоснабжение спинного мозга имеет разные варианты структур сосудистой сети, и в некоторых пограничных случаях существует риск ишемии. Таким образом, разработка оборудования для ангиографии, улучшение качества и алгоритмов интраоперационной визуализации, тестов на лидокаин, предоперационная эмболизация считаются относительно безопасной процедурой.Тем не менее, риск тяжелых ятрогенных неврологических осложнений этого метода сохраняется и по сей день. Неврологические осложнения возникают примерно у 2% пациентов после спинальной ангиографии, а местные или системные осложнения — у 4-10%. ^{10, 34}

Согласно Kato et al., Мы должны запланировать операцию на опухолях позвоночника на тот же день, что и предоперационная эмболизация. Операцию следует начать как можно раньше на следующий день, если по какой-либо причине ее пришлось отложить после эмболизации. ⁷ Мы исключили из исследования пациентов с постэмболизационным периодом более 3 дней по следующим причинам. Во-первых, задействование коллатерального кровотока, перераспределение кровотока, реваскуляризация опухоли. Во-вторых, желатиновая губка, используемый для эмболии, может разлагаться ферментативными путями в течение этого периода. В результате у нас была катастрофическая кровопотеря до 12000 мл оперированных больных с длительным (более 3 суток) постэмболизационным периодом.

Пребывание в больнице и стоимость операции намного выше в группах с эмболизацией, потому что этим пациентам обычно требуется время для оценки и подготовки.

Одним из ограничений текущего исследования является то, что это ретроспективный анализ историй болезни пациентов. Еще одним ограничением было то, что мы оценивали смешанные типы опухолей.

Из-за небольшого количества пациентов мы не разделили пациентов на группы в зависимости от степени опухолевого компонента мягких тканей (уровень классификации WBB A). Однако распространение опухоли за пределы тела позвонка может увеличить риск чрезмерной интраоперационной кровопотери. Эту проблему следует рассмотреть в будущих исследованиях.

Общие результаты показали, что предотвращение массивного кровотечения местными кровоостанавливающими средствами зависит от типа операции. Предоперационной эмболизации можно избежать, если проводить только паллиативную декомпрессию при лечении гиперваскулярных опухолей позвоночника.

Выводы

Местные кровоостанавливающие средства продемонстрировали хороший контроль над кровотечением. Исследование доказывает, что для пациентов с гиперваскулярными опухолями позвоночника, перенесших паллиативную декомпрессию, нет существенной разницы между двумя методами снижения кровопотери.Поэтому мы не видим причин использовать дорогостоящую и рискованную процедуру эмболизации для таких пациентов. В то время как для пациентов с тотальной спондилэктомией предоперационная эмболизация эффективна для уменьшения интраоперационного кровотечения.

Раскрытие информации

Авторы не заявляют о раскрытии финансовой информации.

• Авторские права © 2014 ISASS — Международное общество по развитию хирургии позвоночника

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial 3.0 Непортированная лицензия, разрешающая любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Валидационное исследование параметров перфузии при гиперваскулярной гепатоцеллюлярной карциноме и фокальной узловой гиперплазии с использованием магнитно-резонансной томографии динамической восприимчивости с суперпарамагнитным оксидом железа: сравнение с одноуровневой динамической КТ артериографией — Saito

Введение

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — полезный диагностический инструмент для исследования поражений печени, таких как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) и очаговая узловая гиперплазия (ФНГ), особенно после разработки контрастных веществ, специфичных для печени.МРТ имеет то преимущество, что ограничено лучевое воздействие; возможно провести несколько повторных обследований для оценки терапевтических результатов и / или клинического наблюдения. Оценка тканевой перфузии возможна с помощью динамической МРТ с контрастным усилением (DCE-MRI) с использованием контрастного вещества, специфичного для печени или неспецифических внеклеточных контрастных веществ (1). Параметры перфузии позволили создать новые механизмы диагностики опухолей, оценки терапевтического результата и прогнозирования терапевтической эффективности (2, 3). КТ также может использоваться для исследований перфузии, и ее методология хорошо известна (4).КТ подходит для оценки перфузии, поскольку единицы Хаунсфилда, используемые для построения КТ-изображений, изменяются пропорционально концентрации контрастного вещества; Напротив, эффект Т2 * при высокой концентрации контрастного вещества МРТ является недостатком.

И ГЦК, и ФНГ демонстрируют гиперваскулярные характеристики при диагностической визуализации. Как правило, визуализационные данные для явной ГЦК включают усиление в артериальной фазе и вымывание в портальной или равновесной фазе, а также капсулоподобную структуру вокруг опухоли (5,6).ФНГ обычно дольчатая, хорошо очерченная и имеет центральный звездчатый рубец с радиально расходящимися фиброзными перегородками. В случаях с полностью типичными находками диагностировать оба объекта относительно легко. Но в случаях, не имеющих полностью типичных результатов, диагностика может быть затруднена (7,8).

МРТ с контрастированием динамической восприимчивости (DSC-MRI) с суперпарамагнитным оксидом железа (SPIO) предлагает улучшения в диагностических измерениях объема крови по сравнению с КТ и традиционной динамической МРТ (9).DSC-MRI предлагает прямую оценку новообразования. Контрастные вещества SPIO не накапливаются в интерстициальном пространстве, а остаются во внутрисосудистом пространстве во время визуализации на ранней стадии. Следовательно, SPIO может отображать сосуды опухоли. Хотя были опубликованы отчеты о DSC-MRI с использованием SPIO при инфаркте головного мозга и опухолях головного мозга в исследованиях на животных (10,11), а качественный анализ в этой области оказался возможным (12,13), исследования визуализации органов брюшной полости человека были ограничены респираторными заболеваниями. артефакт движения и восприимчивости.Динамическая МРТ с контрастными веществами SPIO также обеспечивает безопасность пациентов. В отличие от компьютерной томографии, DSC-MRI позволяет избежать риска ионизирующего излучения, а контрастные вещества SPIO можно безопасно вводить пациентам с астмой и нарушением функции почек.

Эффективность SPIO DSC-MRI при обнаружении поражений печени была сопоставима с КТ в предыдущей работе (13). Исследования с повышенной контрастностью предлагают преимущества при клиническом обнаружении и функциональном анализе поражений.Согласованность визуализации перфузии в DSC-MRI с использованием SPIO с одноуровневой компьютерной томографией во время печеночной артериографии (SL-CTHA) была показана в предыдущей работе (12). Исследование перфузии в SL-CTHA предоставило четкую кривую зависимости плотности от времени, которая была получена при введении селективного контрастного вещества из печеночной артерии (14). Этот метод позволяет оценить печеночный артериальный кровоток исключительно без влияния портального кровотока.

Настоящее исследование дополнительно исследует кинетический анализ индикаторов с помощью DSC-MRI с SPIO и SL-CTHA при оценке гиперваскулярных гепатоцеллюлярных поражений.

---

Методы

Это ретроспективное исследование было одобрено наблюдательным советом учреждения, и данные были собраны с подразумеваемого согласия.

Субъекты

Испытуемые были выбраны из данных изображений, полученных с ноября 2006 г. по июль 2008 г. Субъекты были включены в предыдущее качественное исследование (12). Это исследование было повторно оценено количественно. Критерии включения были следующими: как динамические МРТ-изображения с контрастным веществом SPIO, так и SL-CTHA были выполнены в течение менее четырех недель, а данные полной цифровой визуализации и коммуникации в медицине (DICOM) можно было получить из цифрового хранилища больницы. база данных.Случаи, подходящие для хирургического лечения, были подтверждены гистологией, собранной во время операции, или биопсией. Все гиперваскулярные ГЦК и ЛГБ были отобраны радиологом с более чем 10-летним опытом, с доступом к соответствующей клинической информации, включая окончательный диагноз пациента. Радиологу было поручено качественно оценить, было ли поражение печени гиперваскулярным или нет. Гиперсосудистые поражения определялись как поражения высокой плотности по сравнению с окружающей паренхимой печени при КТ печеночной артериографии.

Девять пациентов были идентифицированы как соответствующие критериям включения. У шести пациентов (трое мужчин и трое женщин, средний возраст 63 года) были диагностированы поражения как гиперваскулярный ГЦК. У одного из шести пациентов с ГЦК было два поражения, и для анализа было выбрано более крупное поражение. У трех пациентов (двое мужчин и одна женщина, средний возраст 36 лет) были диагностированы поражения как FNH. Два гиперваскулярных ГЦК были диагностированы при гистологическом исследовании, полученном хирургическим путем, а остальные диагностированы на основании радиологических данных (8,15,16).Радиологическими диагностическими критериями ГЦК были следующие: артериальная гиперваскуляризация и вымывание портальной или венозной фазы при внутривенной динамической КТ. Кроме того, следующий радиологический результат КТ печеночной артериографии подтвердил диагноз ГЦК; артериальное усиление с последующим усилением коронного разряда (17). Одна FNH была диагностирована на гистологическом исследовании, полученном хирургическим путем, а две — на гистологической биопсии. Средний диаметр гиперваскулярных ГЦК и ФНГ составлял 50,3 ± 27,2 и 27,3 ± 3,8 мм соответственно. Диаметр поражения измеряли с использованием резецированного образца или обычного T1-взвешенного или T2-взвешенного изображения.Было единичное поражение с геморрагическим содержимым и без поражений с кальцификацией.

DSC-MRI и CTHA

КТ с помощью ангиографии была выполнена с помощью комбинированной 16-детекторной многорядной компьютерной томографии и цифровой ангиографической системы (Advantx Light Speed; GE Medical Systems, Милуоки, Висконсин, США). После КТ во время артериальной портографии (CTAP) и CT артериографии печени (CTHA) были выполнены глютеновая, верхняя брыжеечная и общая печеночная артериография.Катетер впоследствии вводили в соответствующую печеночную, правую или левую печеночную артерию, поскольку важно исключить эффект портальной перфузии. В случае короткой или отсутствующей надлежащей печеночной артерии катетер стабильно размещали на правой или левой печеночной артерии. SL-CTHA выполняли с инфузией 3 мл контрастного вещества (Iomeprol, Eizai, Tokyo, Japan; 350 мгI / мл) со скоростью 1 мл / с в правильную, правую или левую печеночную артерию с помощью инжектора. Были выбраны два среза в центре целевого поражения.Сканирование со скоростью 0,8 секунды на оборот начиналось непосредственно перед введением контрастного вещества. Метод 40-секундного непрерывного сканирования [авто мА (макс. 440 мА), 120 кВп] без подачи стола был использован для получения двух срезов толщиной 10 мм, коллимацией пучка 20 мм и полем обзора 22–25 см. Пациентам было рекомендовано задерживать дыхание как можно дольше во время сканирования. Изображения были отсортированы в каждом разделе и наблюдались как в кино, так и в ручном режиме.

экзаменов MR были получены с 1.Сверхпроводящий МР-блок 5T (Avant, Siemens, Эрланген, Германия). После получения T1-взвешенных и T2-взвешенных изображений была проведена DSC-MRI. Был использован болюсный инъекционный ферукарботран (Resovist ^® , Bayer, Осака, Япония). Это контрастное вещество одобрено для клинического использования в МРТ печени в Японии. Общая доза ферукарботрана составила 1,4 мл (концентрация 27,875 мг Fe / мл) на одного пациента. Поскольку доза ферукарботрана была очень низкой, его нельзя было поместить в силовой инжектор, и вместо этого его собрали в удлинительной пробирке и промыли со скоростью 2 мл / с 40 мл физиологического раствора с использованием механического инжектора.

изображения DSC-MR были получены с помощью метода эхопланарной визуализации (EPI). Для первых пяти пациентов параметры сканирования были следующими: TR 1150 мс; TE 20 мс; FA 70º, коэффициент EPI 154; матрица 192 × 154; полоса пропускания 1628 Гц на пиксель; поле зрения (FOV) 280–350 мм; толщина ломтика 7 мм. Насыщение жиром и параллельная визуализация были достигнуты с помощью обобщенного алгоритма автокалибровки частично параллельного сбора данных (GRAPPA) с коэффициентом ускорения (iPAT-фактор) 2.Получение пятнадцати срезов было получено перед введением контрастного вещества, через 2 секунды после начала введения и после этого с временным разрешением 1,2 секунды при задержке дыхания более 20 секунд. У последних четырех пациентов параметры сканирования были изменены для улучшения временного разрешения; Получение шести срезов было получено на контраст, через 2 секунды после и после этого с временным разрешением 0,46 секунды. Параметры сканирования были следующими: TR 460 мс; TE 20мс; FA 90º; матрица 192 × 156.Остальные параметры остались без изменений.

Постобработка

Постобработка была выполнена одним из авторов с помощью программы PMI 0.4 (18). Концентрации рассчитывались как относительное усиление сигнала -ln (S / S0) (19), где S — интенсивность постконтрастного сигнала, а S0 — интенсивность предконтрастного сигнала. Предполагалось, что фиксированный гематокрит 45% позволяет преобразовать концентрации артериальной и венозной крови в плазменные.

Для изображений DSC-MRI области артериальной входной функции (AIF) были определены полуавтоматически на пяти срезах внутри просвета брюшной аорты на том же уровне, что и показанные ворота печени.Значения выбранных пикселей на пяти срезах были усреднены для получения AIF. Для каждого пациента была рассчитана карта потока плазмы, чтобы помочь в выборе области интереса (ROI) (20,21). Расчет был выполнен на основе алгоритма, описанного в (22): функция импульсного отклика получается путем деконволюции концентрации в тканях каждого пикселя с помощью AIF с использованием усеченного разложения по сингулярным значениям (TSVD) и фиксированного отсечения для сингулярных значений на уровне 15%. максимального сингулярного значения; затем получают оценку потока плазмы как максимум функции импульсного отклика.Целые области поражения были выбраны вручную и подтверждены старшим радиологом с опытом работы более 10 лет.

В исследованиях CTA области AIF были определены полуавтоматически по двум доступным срезам внутри самой большой доступной питающей артерии. Расчетные карты потока плазмы были снова рассчитаны (расчет концентрации как S-S0, где S — интенсивность постконтрастного сигнала, а S0 — интенсивность предконтрастного сигнала) для каждого пациента, и выбранные значения пикселей на двух срезах были усреднены для получения AIF. .Целые области поражения были выбраны вручную и подтверждены старшим радиологом с опытом работы более 10 лет.

Как для КТ, так и для МРТ, метод анализа без модели использовался для получения параметров перфузии на основе ROI, как описано Sourbron et al. (23). С помощью этого метода оценивали поток плазмы, объем распределения (DV) контрастного вещества и расчетное среднее время прохождения (EMTT).

Статистический анализ

Корреляция между DSC-MRI и SL-CTHA для каждого параметра перфузии была рассчитана с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.Различия между DSC-MRI и SL-CTHA для каждого параметра перфузии оценивали с помощью знакового рангового критерия Вилкоксона. Различия в каждом параметре перфузии между гиперваскулярным ГЦК и ФНГ оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Считалось, что значение P менее 0,05 указывает на статистически значимое различие.

---

Результаты

Изображения DSC-MRI и SL-CTHA типичного случая показаны на Рис. 1 .

Рисунок 1 Изображения 73-летней женщины с гепатоцеллюлярной карциномой. (A) DSC-MRI показывает гиперваскулярный HCC в сегменте 1. Изображения были получены с временным разрешением 1,2 секунды при задержке дыхания более 20 секунд. Сигнал HCC упал и восстановился, сопровождаемый падением окружающего сигнала. Падение окружающего сигнала указывает на усиление короны. Стрелка указывает на ГЦК. (B) CTHA показывает гиперваскулярный ГЦК, сопровождаемый усилением коронного разряда в сегменте 1.Изображения были получены с временным разрешением 0,8 секунды. Стрелка указывает на ГЦК. DSC-MRI, МРТ с контрастированием динамической восприимчивости; ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома; CTHA, КТ печеночной артериографии.

Коэффициенты корреляции и значения значимости между DSC-MRI и SL-CTHA для каждого параметра показаны на Рис. 2 . Сильная корреляция была получена с потоком плазмы (r = 0,8231, P = 0,0064, , рис. 2A, ).

Рисунок 2 График (A) значений потока плазмы (мл / 100 мл / мин), (B) объема распределения (DV) (мл / 100 мл) и (C) расчетного среднего времени прохождения (EMTT) (секунда) от DCE-MRI и SL-CTHA для каждого пациента.DSC-MRI, МРТ с контрастированием динамической восприимчивости; SL-CTHA, одноуровневая КТ во время печеночной артериографии; ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома; ФНГ, очаговая узловая гиперплазия.

Не было получено значительной корреляции для DV и EMTT ( Рисунок 2B, C ). Не наблюдалось значительных различий между SL-CTHA и DSC-MRI в потоке плазмы и DV у всех субъектов (, таблица 1, ), но значительная разница наблюдалась для EMTT (P = 0,04). Все параметры перфузии не показали значительной разницы между SL-CTHA и DSC-MRI при FNH.С другой стороны, при ГЦК, DV и EMTT показали значительные различия (P = 0,046 и 0,046), а поток плазмы не показал значительной разницы (, таблица 2, ).

Таблица 1 Сравнение параметров перфузии между SL-CTHA и DSC-MRI во всех случаях
Полная таблица Таблица 2 Сравнение параметров перфузии между SL-CTHA и DSC-MRI при FNH и HCC
Полная таблица

Значительные различия в потоке плазмы между гиперваскулярным ГЦК и ФНГ были показаны для обоих SL-CTHA (P = 0.027) и DSC-MRI (P = 0,00058) (, таблица 3, ). Никаких существенных различий в DV и EMTT между гиперваскулярным HCC и FNH не было показано ни для SL-CTHA, ни для DSC-MRI.

Таблица 3 Сравнение параметров перфузии ГЦК с параметрами FNH
Полная таблица

---

Обсуждение

Мы сосредоточили внимание на возможности количественной оценки перфузии чистой крови, исключая внеклеточное внесосудистое пространство.В последнее время разрабатывается антиангиогенная терапия или ее комбинированная терапия. Гахраманов и др. (11) сообщил, что объем церебральной крови, полученный наночастицами оксида железа, обеспечивает более точный антиангиогенный терапевтический эффект, чем контрастные вещества на основе гадолиния. Нашей конечной целью является использование DV, полученного с помощью DSC-MRI, в качестве биомаркера для антиангиогенной терапии или ее комбинированной терапии.

Количественные значения, полученные для потока плазмы с помощью DSC-MRI с использованием SPIO, коррелировали с SL-CTHA.Это открытие предполагает, что DSC-MRI может быть подходящей альтернативой SL-CTHA при оценке поражений печени, что согласуется с предыдущими неколичественными исследованиями, сравнивающими диагностическую эффективность обоих методов при обнаружении поражений печени (12,13). Пациентам могут потребоваться повторные обследования для отслеживания подозрительных поражений, и по сравнению с SL-CTHA, DSC-MRI менее инвазивен и не подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения.

Мы предполагаем, что DV в DSC-MRI была более точной, чем в SL-CTHA.Наше предположение заключалось в том, что внеклеточные контрастные вещества перфузируют артерии, синусоиды опухоли и внеклеточное экстраваскулярное интерстициальное пространство, эквивалентное пространству Диссе в нормальной паренхиме печени как при ГЦК, так и при ФНГ. С другой стороны, SPIO перфузирует только артерии и синусоиды опухоли как при ГЦК, так и при ФНГ. Следующая формула относится к параметрам перфузии: DV = поток плазмы × EMTT. EMTT HCC значительно различалась между SL-CTHA и DSC-MRI, тогда как FNH существенно не отличалась.EMTT FNH был короче, чем у HCC в SL-CTHA, хотя существенной разницы не было. Мы предполагаем, что на результат повлияла патологическая структура. FNH имеет фиброзные перегородки и центральный рубец, и эти патологические компоненты представляют собой внеклеточное внесосудистое пространство. Следовательно, утечка внеклеточного контрастного вещества и EMTT становится короче (24). Однако SPIO не вытекает из внутрисосудистого пространства во время первой циркуляции (25), и, таким образом, SPIO больше подходит для оценки перфузии чистой ткани в короткие промежутки времени (26).

Значения плазменного потока были значительно выше при поражениях FNH, чем при гиперваскулярном HCC при обоих методах визуализации. Это согласуется с предыдущими сообщениями, показывающими, что средняя скорость потока при поражениях ФНГ выше из-за повышенной васкуляризации (16,27). В будущих исследованиях будет изучаться DSC-MRI с контрастом SPIO для дифференциации FNH и HCC у большего количества пациентов, чем было включено в это исследование.

Это исследование имеет несколько ограничений.Это исследование было ограничено небольшим количеством пациентов. Это пилотное исследование показывает возможность количественного анализа опухоли печени с помощью SPIO, что позволяет в дальнейшей работе опираться на результаты с более крупными когортами пациентов. Золотого стандарта для всех пациентов не было: операция или биопсия для гистологии не подходили для всех поражений ГЦК. Вместо этого мы приняли прагматический стандарт диагностики, и несколько случаев были подтверждены только на основе изображений. Изображения были собраны ретроспективно, и в результате параметры изображений не были согласованными у всех пациентов, так как распорядок в больнице изменился в течение периода сбора данных.Чрезмерный шум изображения может привести к неточным расчетам. Это может быть связано с трудностями при задержке дыхания, хотя здесь это менее проблематично, поскольку использовалась короткая последовательность сбора данных, позволяющая почти всем пациентам соблюдать требования к задержке дыхания. Магнитная неоднородность может привести к неточной интенсивности сигнала, а также может вызвать неточности. Поражение с геморрагическим содержимым может повлиять на результаты этого исследования из-за эффекта чувствительности к гемосидерину.В это исследование был включен один ГЦК с геморрагическим содержимым. Однако, поскольку геморрагическое содержимое было небольшим по сравнению со всем поражением, мы полагаем, что влияние было относительно небольшим.

В заключение, это пилотное исследование демонстрирует возможность количественного анализа опухоли печени с использованием SPIO и подчеркивает потенциал SPIO в более точной оценке перфузионных характеристик гиперваскулярных опухолей печени, чем при использовании внеклеточных контрастных веществ. Модель свободной деконволюции на основе алгоритма, описанного в (28), с одним артериальным входом в качестве метода первого прохода для измерения кровотока и объема в поражениях печени с помощью DSC-MRI, может быть подходящей альтернативой для диагностики поражений печени.SPIO может быть полезен при оценке неоваскуляризации опухолей печени. Дальнейшая работа может позволить оценить использование DV, полученного с помощью DSC-MRI, в качестве биомаркера для антиангиогенной терапии или ее комбинированной терапии.

---

Благодарности

Финансирование: Фонд исследования рака Токийского медицинского университета.

---

Конфликт интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу http: // dx.doi.org/10.21037/qims-18-233). KS сообщает о личных гонорарах от Bayer, грантах и ​​персональных гонорарах от Eisai, грантах и ​​персональных гонорарах от Daiichi Sankyo, грантах и ​​персональных гонорарах от FUJIFILM Toyama Chemical, персональных гонорарах от Siemens, грантах и ​​персональных гонорарах от Nihon Medi-Physics, помимо представленных работ. . У других авторов нет конфликта интересов.

Этическое заявление: Это ретроспективное исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом, и данные были собраны с подразумеваемого согласия.

Заявление об открытом доступе : Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа должным образом цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См. Https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

---

Список литературы

1. Sourbron S, Sommer WH, Reiser MF, Zech CJ. Комбинированная количественная оценка перфузии и функции печени с динамической МРТ с усилением гадоксетической кислоты. Радиология 2012; 263: 874-83. [Crossref] [PubMed]
2. Chen YW, Pan HB, Tseng HH, Hung YT, Huang JS, Chou CP. Оценка кровотока при гепатоцеллюлярной карциноме: корреляция перфузионных изображений компьютерной томографии и циркулирующих ангиогенных факторов.Int J Mol Sci 2013; 14: 17536-52. [Crossref] [PubMed]
3. Taouli B, Johnson RS, Hajdu CH, Oei MT, Merad M, Yee H, Rusinek H. Гепатоцеллюлярная карцинома: количественная оценка перфузии с помощью динамической МРТ с контрастированием. AJR Am J Roentgenol 2013; 201: 795-800. [Crossref] [PubMed]
4. Ипполито Д., Капраро С., Казираги А., Цестари С., Сирони С. Количественная оценка опухолевой неоваскуляризации у пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой: роль динамической КТ-визуализации перфузии.Eur Radiol 2012; 22: 803-11. [Crossref] [PubMed]
5. Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T., Ogata I., Nishiharu T., Urata J, Takahashi M. Малая гепатоцеллюлярная карцинома у пациентов с хроническим повреждением печени: перспективное сравнение обнаружения с помощью динамической МРТ и спиральной компьютерной томографии всей печени. Радиология 1996; 200: 79-84. [Crossref] [PubMed]
6. Ито К., Нисимура К., Тогаши К., Фудзисава I, Нома С., Минами С., Сагох Т., Накано И., Ито Х, Мори К.Гепатоцеллюлярная карцинома: МРТ. Радиология 1987; 164: 21-5. [Crossref] [PubMed]
7. Фишер М.А., Раптис Д.А., Донати О.Ф., Хунцикер Р., Шаде Э, Сотиропулос Г.К., Макколл Дж., Бартлетт А., Бачелье П., Фриллинг А., Брейтенштейн С., Клавьен П.А., Алкади Х., Патак М.А. Функции МРТ для улучшенной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы в нецирротической печени: многоцентровая оценка. Eur J Radiol 2015; 84: 1879-87. [Crossref] [PubMed]
8. Sannier A, Cazejust J, Lequoy M, Cervera P, Scatton O, Rosmorduc O, Wendum D.Биопсия печени для диагностики предполагаемых доброкачественных гепатоцеллюлярных поражений без диагностических признаков очаговой узловой гиперплазии с помощью магнитно-резонансной томографии. Liver Int 2016; 36: 1668-76. [Crossref] [PubMed]
9. Амемия С., Акахане М., Аоки С., Абе О., Камада К., Сайто Н., Охтомо К. Динамическая МРТ-визуализация перфузии с контрастным усилением с помощью SPIO: пилотное исследование. Инвест Радиол 2009; 44: 503-8. [Crossref] [PubMed]
10. Zhang SX, Chen WB, Liang CH, Huang B. Оценка применимости Resovist в DSC-MR перфузионно-взвешенной визуализации острейшего инфаркта головного мозга у крыс.Turk Neurosurg 2014; 24: 344-50. [PubMed]
11. Гахраманов С., Малдун Л.Л., Ли Х, Нойвельт Е.А. Улучшенная оценка объема крови внутримозговых опухолей с помощью МРТ перфузии и эффективность антиангиогенной терапии на модели крыс с ферумокситолом. Радиология 2011; 261: 796-804. [Crossref] [PubMed]
12. Сайто К., Сугимото К., Нишио Р., Араки Й., Мориясу Ф., Какизаки Д., Токууе К. Перфузионное исследование поражений печени суперпарамагнитным оксидом железа: различение гепатоцеллюлярной карциномы от очаговой узловой гиперплазии.Clin Imaging 2009; 33: 447-53. [Crossref] [PubMed]
13. Ichikawa T, Arbab AS, Araki T., Touyama K, Haradome H, Hachiya J, Yamaguchi M, Kumagai H, Aoki S. МРТ-визуализация перфузии с суперпарамагнитным оксидом железа с использованием T2-взвешенных и чувствительных к чувствительности эхопланарных последовательностей: оценка опухоли кровоснабжение при гепатоцеллюлярной карциноме. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 207-13. [Crossref] [PubMed]
14. Ватанабэ С., Катада Y, Гокью М., Накадзима М., Кавабата Х., Нодзаки М.КТ перфузии печени во время печеночной артериографии при гепатоцеллюлярной карциноме: снижение дозы и количественная оценка для протокола нормальной и сверхнизкой дозы. Eur J Radiol 2012; 81: 3993-7. [Crossref] [PubMed]
15. Европейская ассоциация по изучению печени. Руководство EASL-EORTC по клинической практике: ведение гепатоцеллюлярной карциномы. Журнал Hepatol 2012; 56: 908-43. [Crossref] [PubMed]
16. Рупперт-Кольмайр А.Дж., Угговицер М.М., Куглер С., Зебедин Д., Шаффлер Г., Рупперт Г.С.Фокальная узловая гиперплазия и гепатоцеллюлярная аденома печени: дифференциация с помощью многофазной спиральной КТ. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1493-8. [Crossref] [PubMed]
17. Ueda K, Matsui O, Kawamori Y, Nakanuma Y, Kadoya M, Yoshikawa J, Gabata T., Nonomura A, Takashima T. Гиперсосудистая гепатоцеллюлярная карцинома: оценка гемодинамики с помощью динамической КТ во время печеночной артериографии. Радиология 1998; 206: 161-6. [Crossref] [PubMed]
18. Sourbron S, Ingrisch M, Siefert A, Reiser M, Herrmann K.Количественная оценка церебрального кровотока, объема церебральной крови и утечки гематоэнцефалического барьера с помощью DCE-MRI. Magn Reson Med 2009; 62: 205-17. [Crossref] [PubMed]
19. До Р.К., Русинек Х., Таули Б. Динамическая МРТ печени с контрастным усилением: текущее состояние и будущие направления. Magn Reson Imaging Clin N Am 2009; 17: 339-49. [Crossref] [PubMed]
20. Райом HK, Ким SH, Ким JY, Ким HJ, Ли JM, Чанг YM, Ким YS, Кан Д.С. Количественная оценка функции печени с помощью МРТ с использованием Gd-EOB-DTPA.Корейский журнал J Radiol 2004; 5: 231-9. [Crossref] [PubMed]
21. Nilsson H, Nordell A, Vargas R, Douglas L, Jonas E, Blomqvist L. Оценка фракции экстракции печени и входной относительный кровоток с использованием динамической МРТ с контрастным усилением, специфичной для гепатоцитов. J. Magn Reson Imaging 2009; 29: 1323-31. [Crossref] [PubMed]
22. Ostergaard L, Sorensen AG, Kwong KK, Weisskoff RM, Gyldensted C, Rosen BR. Измерение церебрального кровотока с высоким разрешением с использованием внутрисосудистых болюсных каналов индикатора.Часть II: Экспериментальное сравнение и предварительные результаты. Magn Reson Med 1996; 36: 726-36. [Crossref] [PubMed]
23. Sourbron S, Dujardin M, Makkat S, Luypaert R. Пиксельная деконволюция данных отслеживания болюса: оптимизация и реализация. Phys Med Biol 2007; 52: 429-47. [Crossref] [PubMed]
24. Ли Дж. М., Юн Дж. Х., Ким К. В.. Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы: новые радиологические инструменты. Семин Онкол 2012; 39: 399-409. [Crossref] [PubMed]
25. Мурасе К., Ассанай П., Таката Х., Мацумото Н., Сайто С., Нишюра М.Кинетический анализ суперпарамагнитных наночастиц оксида железа в печени мышей с контролируемой температурой тела с использованием контрастной магнитно-резонансной томографии с динамической восприимчивостью и эмпирической математической модели. Магнитно-резонансная визуализация 2015; 33: 600-10. [Crossref] [PubMed]
26. Cuenod CA, Balvay D. Перфузия и проницаемость сосудов: основные концепции и измерения в DCE-CT и DCE-MRI. Диагностика Interv Imaging 2013; 94: 1187-204. [Crossref] [PubMed]
27. Марин Д., Ианнакконе Р., Лаги А., Каталано С., Мураками Т., Хори М., Ким Т., Пассариелло Р.Фокальная узловая гиперплазия: внутрииндивидуальное сравнение динамической магнитно-резонансной томографии с усилением гадобената димеглумина и ферукарботрана. J. Magn Reson Imaging 2007; 25: 775-82. [Crossref] [PubMed]
28. Sourbron S, Luypaert R, Morhard D, Seelos K, Reiser M, Peller M. Деконволюция данных отслеживания болюса: сравнение методов дискретизации. Phys Med Biol 2007; 52: 6761-78. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Saito K, Ledsam J, Sourbron S, Araki Y.Валидационное исследование параметра перфузии при гиперваскулярной гепатоцеллюлярной карциноме и фокальной узловой гиперплазии с использованием магнитно-резонансной томографии динамической восприимчивости с суперпарамагнитным оксидом железа: сравнение с одноуровневой динамической КТ артериографией.