Рис. 2.

Отличия частоты морфологических признаков изменений сосудов кожи у больных ГВ 1-й и 2-й групп: 1 — нейтрофильная инфильтрация стенки; 2 — тромбозирование; 4 — депозиция FG; 5 — утолщение стенки; 6 — лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки; 7 — пролиферация эндотелия; 8 — экстравазация эритроцитов; 9 — гигантоклеточная инфильтрация; 10 — фибриноидный некроз; 11 — периваскулярная нейтрофильная инфильтрация; 12 — пролиферация интимы; 13 — эозинофильная инфильтрация; 14 — периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация

Рис. 3.

Частота морфологических признаков изменений сосудов почек у больных ГВ 1-й и 2-й групп: 1 — утолщение и расщепление капиллярных петель; 2 — депозиция в капиллярах IgA; 3 — депозиция в капиллярах IgG; 4 — депозиция в капиллярах IgM; 5 — депозиция в артериолах IgA; 6 — нейтрофильная инфильтрация капилляров; 7 — фибриноидное набухание; 8 — пролиферация эндотелия артериол; 9 — плазматическое пропитывание; 10 — эластофиброз; 11 — депозиция С3 в капиллярах; 12 — пролиферация эндотелия капилляров; 13 — гиалиноз; 14 — лимфогистиоцитарная инфильтрация; 15 — периваскулярный склероз; 16 — склероз стенки артериол; 17 — депозиция IgG в артериолах; 18 — фибриноидный некроз; 19 — дисмукоидоз; 20 — депозиция C1q в капиллярах; 21 — депозиция IgM в артериолах; 22 — депозиция С3 в артериолах; 23 — депозиция C1q в артериолах

У детей вдвое чаще отмечали изменения плечезапястных костных сочленений, в 2,5 раза — коленных и на 35% — голеностопных. Отмечено, что для ювенильного ГВ нехарактерны вовлечения в процесс верхнечелюстных суставов, грудино-ключичных, межфаланговых кистей и стоп, пястнофаланговых, плечевых, тазобедренных, крестцовоподвздошных и позвонковых. Формирование отдельных рентгеносонографических проявлений суставного синдрома у взрослых пациентов в процессе трансформации болезни из ювенильного ГВ сопровождалось развитием субхондрального склероза в 29,3% случаев, тендовагинита и остеокистоза — соответственно в 26,8%, лигаментоза коленных суставов — в 24,4%, эпифизарного остеопороза — в 22,0%, энтезопатии — в 14,6%, изменений рогов менисков коленных суставов и появлением интраартикулярных жировых тел Гоффа — в 9,8%, кальциевых тел Штайди — в 7,3%, асептического остеонекроза и внутрисуставных хондромных тел — в 2,4%.

Поражение почек сопровождалось более редкой частотой изменений скелетных мышц и суставов (соответственно на 33%). Вместе с тем DSI экстраренальной патологии при наличии нефропатии был существенно выше, составляя 3,4±0,15 и 2,6±0,20 о.е. При наличии ГГН средние значения GF составили 102,7±2,68 мл/мин, а ID — 0,83±0,096 о.е. В случаях почечной патологии артериальная гипертензия зарегистрирована в 3,5 раза чаще, что указывает на ее ренальный генез. Показатели среднего артериального давления при ГГН были достоверно (на 8%) выше, чем у остальных пациентов, а периферического сосудистого сопротивления — на 11%. Нефротический синдром установлен у 5 больных (у 4,1% пациентов с ГГН), а соотношение II, III, IV и V стадий хронической болезни почек составило 10:5:1:1. На показатель PNI оказывали воздействие возраст больных в дебюте ГВ, степень активности заболевания, поражение кожи и желудочно-­кишечного тракта.

Утолщение и расщепление капиллярных петель клубочков выявлено во всех случаях ГГН, пролиферацию эндотелия сосудов — в 54,2%, фибриноидное набухание их стенки, эластофиброз и лимфогистиоцитарную инфильтрацию — соответственно в 50,0%, инфильтрацию капилляров полиморфноядерными лейкоцитами и гиалиноз артериол — в 45,8%, плазматическое пропитывание почечных сосудов — в 37,5%, пролиферацию капиллярных эндотелиоцитов и периваскулярный склероз — в 33,3%, склероз сосудистых стенок — в 29,2%, их фибриноидный некроз и дисмукоидоз — в 20,5% случаев. Больные 1-й и 2-й групп совершенно не отличались между собой по частоте поражения почек, тогда как нефротический синдром и хроническая болезнь почек V стадии имели место только в случаях начала заболевания во взрослом возрасте. Артериальная гипертензия зарегистрирована в 1-й группе в 1,6 раза реже, а снижение GF — в 2,4 раза. Уровни PNI, среднего давления и сосудистого сопротивления у пациентов с трансформацией ГВ из ювенильного оказались достоверно меньшими на 64; 5 и 14%, а величина GF — на 20% большей.

Как известно, у всех пациентов с ГВ в детском возрасте заболевание дебютирует пальпируемой пурпурой (Gaskill N. et al., 2016), а при первом рецидиве болезни кожные высыпания наблюдаются уже лишь в 90% случаев (Albaramki J., 2016; Calvo-Río V. et al., 2016). Диагностическая значимость при ГВ придается уртикарной и геморрагической сыпи, локализованной преимущественно на ногах и ягодице (Dalpiaz A. et al., 2015), тогда как варианты изменений кожи при ГВ во взрослом возрасте весьма разнообразны и часто совершенно неспецифичны (Duan X. et al., 2016; Hooper J.E. et al., 2016), в том числе в виде петехий, макулопапулезных высыпаний с буллами, язвами и сетчатым ливедо (Einhorn J., Levis J.T., 2015). Ощутимая пурпура, папулы и петехии констатируются соответственно в 70–75, 30–35 и 25–30% случаев ГВ (Yong A.M. et al., 2015).

По данным выполненного нами анализа Уилкоксона — Рао, интегральные форма и вариант патологии кожи зависели от возраста больных в дебюте заболевания, степени активности процесса и поражения поджелудочной железы. Возраст больных в дебюте ГВ оказывал достоверное влияние на формирование в сосудах депозитов FG. Непараметрический анализ Кендалла и параметрический Пирсона (рис. 4, 5) установил прямые корреляционные связи возраста пациентов в начале заболевания со степенью нейтрофильной инфильтрации стенок сосудов и экстравазации эритроцитов.

Рис. 4.

Корреляционно-регрессионные связи степени лейкоцитарной инфильтрации сосудов кожи с возрастом больных в дебюте ГВ

Рис. 5.

Корреляционно-регрессионные связи степени экстравазации эритроцитов сосудов кожи с возрастом больных в дебюте ГВ

Артрит или артралгию диагностируют у 90% пациентов с ГВ в дебюте заболевания (Gaskill N. et al., 2016). Суставной синдром даже входит в диагностические критерии этого заболевания (Modi S. et al., 2016). Поражение суставов (обычно коленных, голеностопных, лучезапястных) чаще развивается у взрослых пациентов и сочетается с миалгией, а характер артрита после трансформации ГВ из ювенильного остается неизученным (Albaramki J., 2016; Mooij C.F. et al., 2016). Во взрослом возрасте суставная патология иногда носит вид мигрирующего интермиттирующего полиартрита, но эти сведения требуют уточнения (Sheth K. et al., 2015).

По данным корреляционного анализа Кендалла, с переходом больных детей во взрослый возраст с продолжительностью ГВ прямо соотносится частота изменений лучезапястных суставов, межфаланговых стоп, крестцово-подвздошных и позвонковых сочленений, развитие тендовагинита, энтезопатии, эпифизарного остеопороза и рогов коленных менисков. Помимо сказанного, связь с длительностью болезни изменений менис­ков показал и дисперсионный анализ Брауна — Форсайта. Следовательно, взрослый возраст является фактором риска возникновения менисцита у больных ГВ.

Нефропатию диагностируют у 30–60% больных ГВ (Aggarwal R. et al., 2016; Albaramki J., 2016), реже — у детей (Zhao Y.L. et al., 2015). Так называемый ГГН возникает у каждого четвертого больного уже в дебюте ГВ (Lardhi A.A., 2012) и с такой же частотой наблюдается при первом рецидиве заболевания (Albaramki J., 2016; Calvo-Río V. et al., 2016). Необходимо отметить, что за последние годы существенно возросла доля больных с такой формой гломерулярной патологии (Yin X.L. et al., 2013; Fidan K. et al., 2016). Поражение почек у пациентов с ГВ может протекать в виде минимальной протеинурии и гематурии (значительно чаще), нефротического синдрома и клинической картины злокачественного нефрита с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью (Hahn D. et al., 2015; Park C.H. et al., 2016; Vogt B., 2016). В Китае среди детей с хронической болезнью почек на долю ГГН приходится 10%, а среди взрослых — 18% случаев (Guo Y.N. et al., 2013). Согласно результатам выполненных нефробиопсий у более чем 1500 детей, ГГН оказался самым частым вариантом вторичного гломерулонефрита (Yin X.L. et al., 2013).

На развитие ГГН у обследованных нами больных оказывала воздействие тяжесть мышечного синдрома. В свою очередь, ГГН влиял на развитие изменений межфаланговых суставов стоп и лигаментоза коленных сочленений, которые в случаях нефропатии отмечались чаще, что подтверждает анализ Макнемара — Фишера. По результатам анализа Кендалла, существуют прямые корреляции почечной патологии с поражением верхнечелюстных суставов, а также суставов пальцев стоп, формированием лигаментоза и тендовагинита. С учетом представленных данных сделано заключение, что при ГВ артрит межфаланговых сочленений пальцев ног и лигаментоз являются факторами риска развития ГГН.

Результаты дисперсионного анализа Брауна —­­ Форсайта свидетельствуют о влиянии длительности ГГН на формирование фибриноидного некроза, гиалиноза, эластофиброза и лимфогис­тиоцитарной инфильтрации сосудистой стенки. Kорреляционный анализ Кендалла продемонстрировал прямую связь с последним морфологическим признаком почечной патологии. Считаем, что прогрессирование ГГН у взрослых пациентов прежде всего связано с усилением мононуклеарной клеточной инфильтрации артериол и стромы почек.

IV и V классы ГГН отмечали только у пациентов с началом ГВ во взрослом возрасте, а VI — исключительно в детском. От возраста в дебюте заболевания существовала дисперсионная зависимость Брауна —Форсайта тяжести поражения почечных канальцев, а с выраженностью сосудистых изменений имела место прямая корреляционная связь Пирсона. Если у больных 1-й группы ID сосудов, клубочков, стромы и канальцев соответственно составил 0,62±0,075; 0,96±0,061; 0,76±0,062 и 0,60±0,076 о.е., то в контрольной группе интегральные гломерулярные повреждения были достоверно бóльшими на 25%, а интерстициальные — на 30%. У пациентов 2-й группы в 2,3 раза чаще отмечали лимфогистиоцитарную инфильтрацию сосудов, а морфологическая картина ГГН напоминала первичный мезангиопролиферативный гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом. Возраст начала болезни влиял на отложения в клубочках IgM, а в сосудах — IgA, IgG и IgM. При этом существовали прямые корреляции возраста больных в дебюте ГВ с гломерулярной депозицией IgA и сосудистой IgG.

Следует подчеркнуть, что ГВ является васкулитом с доминирующей депозицией IgA в капиллярах и артериолах кожи (Paydary K. et al., 2015; Cao Z. et al., 2016) и в почечных клубочках (Bernardino V. et al., 2015). При этом одновременная депозиция IgA в коже и тканях почек в большей степени характерна для взрослых больных ГВ (Sheth K. et al., 2015), именно у которых также определяют отложения IgG, IgM и C3 (Mysorekar V.V. et al., 2015).

Показатели системы иммунитета, эндотелиальной функции сосудов и реологии крови у больных ГВ представлены на рис. 6–8. Следует подчерк­нуть, что вследствие иммунных воспалительно-­некротических изменений в стенках сосудов возникают нарушения средней скорости кровотока, которые во многом определяются эндотелиальной дисфункцией сосудов (Macconi D. et al., 2013) и что в результате приводит к тромбозированию сосудов (Tatlican S. et al., 2010). С вазоконстрикторными процессами функции эндотелия при ГВ тесно взаимосвязана высокая объемная вязкость сыворотки крови, еще больше ухудшающая реологию крови (Baskurt O.K., 2011; Finke C. et al., 2011). Такие параметры межфазной активности крови, как SV и ST, влияют на состояние жесткости сосудистой стенки и периферическое сосудистое сопротивление (Martin E.M. et al., 2010; Lee J., Smith N., 2011), а VE — на состояние эндотелиального сосудистого гликокаликса (Nijenhuis Н.N. et al., 2009).

Как в 1-й, так и во 2-й группе больных только показатели SE не отличались от аналогичных у здоровых, а значения ET₁, TxA₂ и HCys представлены на рис. 9. Если уровень ЕТ₁ в случаях дебюта болезни в детском возрасте составил 6,7±0,15 пг/мл, ТхА₂ — 22,7±1,13 нг/мл, HCys — 15,5±0,65 мкмоль/л, PgI₂ — 35,9±1,39 нг/мл, cGMP — 14,0±0,42 пкмоль/мл, SV — 12,8±0,28 мН/м, SE — 42,4±0,85 мН/м, ST — 45,4±0,85 мН/м, SR — 102,0±2,64 с, VE — 19,4±0,42 мН/м, то во 2-й группе оказались достоверно большими (на 17%) параметры ТхА₂, на 10% — сGMP и на 8% — SV при снижении значений эндотелинемии на 6%. На рис. 10 отражены различия трехмерных гистограмм интегральных показателей вязкоэластичных свойств крови у здоровых лиц и больных ГВ с разным возрастным дебютом заболевания.

Рис. 6.

Степень достоверности показателей в группах

Рис. 7.

Различия групп (%). 1 – RF; 2 — FG; 3 — cGMP; 4 — TxA₂; 5 — CRP; 6 — SV; 7 — ET₁; 8 — aCL; 9 — IgA; 10 — ST; 11 — b2MG; 12 — CIC; 13 — FN; 14 — PgI₂; 15 — HCys; 16 — VE; 17 — IgA/SIg; 18 — SE; 19 — SR

Рис. 8.

Гистограммы Лапласа показателей иммунитета в крови больных ГВ 1-й (красная кривая) и 2-й (синяя кривая) групп

Рис. 9.

Гистограммы Лапласа показателей эндотелиальной функции сосудов у здоровых людей (желтая кривая) и больных ГВ (зеленая кривая)

Рис. 10.

Различия трехмерных интегральных гистограмм вязко­эластичных свойств сыворотки крови (SV+SE+VE) здоровых людей и больных ГВ

1. ГВ чаще развивается в детском возрасте, а в случаях перехода в хроническую форму взрослых заболевание нередко приобретает прогрессирующее течение.

2. В процессе эволюции ювенильного ГВ становятся более редкими кожная, кожно-суставно-абдоминальная и кожно-абдоминально-почечная формы заболевания, поражение лучезапястных, голеностопных и коленных суставов, но учащаются почечный вариант патологического процесса, развивается хроническая болезнь почек, возникают сакроилеит, спондилопатия, тендовагинит, энтезопатия, эпифизарный остеопороз.

3. Заболеванию, трансформированному из ювенильного ГВ, свойственна у взрослых уртикарная форма кожного синдрома и несвойственна некротически-язвенная с инфильтрацией кожи полиморфноядерными лейкоцитами и развитием вазотромбоза, артропатия протекает более тяжело с присоединением дополнительных клинических, рентгенологических и сонографических признаков, формируются IV и V морфологические классы ГГН с тубулоинтерстициальным компонентом во всех случаях. 4. Возрастной диморфизм в начале ГВ проявляется более низкими уровнями FG, CIC, RF и ET₁ в сыворотке крови, но более высокими концентрациями TxA₂, cGMP и параметра SV, частотой эозинофильной инфильтрации и фибриноидного некроза сосудов кожи, экстравазацией эритроцитов и депозицией FG.

• 1. Aggarwal R., Gupta A., Naru J. et al. (2016) HLA-DRB1 in Henoch-Schönlein purpura: A susceptibility study from North India. Hum. Immunol., 77(7): 555–558.
• 2. Albaramki J. (2016) Henoch-Schonlein purpura in childhood a fifteen-year experience at a tertiary hospital. J. Med. Liban., 64(1): 13–17.
• 3. Barut K., Sahin S., Kasapcopur O. (2016) Pediatric vasculitis. Curr. Opin Rheumatol., 28(1): 29–38.
• 4. Baskurt O.K. (2011) In vivo correlates of altered blood rheology. Biorheology, 45(6): 629–638.
• 5. Bernardino V., Mendes-Bastos P., Rodrigues A., Riso N. (2015) IgA vasculitis (formerly Henoch-Schönlein purpura) in an adult with systemic lupus erythematosus. BMJ Case. Rep., 9(9): 210121.
• 6. Calvo-Río V., Hernández J.L., Ortiz-Sanjuán F. (2016) Relapses in patients with Henoch-Schönlein purpura: Analysis of 417 patients from a single center. Medicine, 95(28): 4217.
• 7. Cao Z., Dahal R.A., Wang P., Petersen J.R. (2016) Skin rash and microscopic hematuria in a 10-year-old caucasian male. Lab. Med., 47(2): 158–162.
• 8. Carman M., Forsman J. (2016) Henoch-Schönlein purpura in the ED. Am. J. Nurs., 116(5): 57–60.
• 9. Dalpiaz A., Schwamb R., Miao Y. et al. (2015) Urological manifestations of Henoch-Schonlein purpura: A review. Curr. Urol., 8(2): 66–73.
• 10. Duan X., Yu D., Yu C., Wang B. (2016) Henoch-Schönlein purpura following high-voltage electric burn injury: A case report and review of the literature. Exp. Ther. Med., 11(2): 540–542.
• 11. Einhorn J., Levis J.T. (2015) Dermatologic diagnosis: leukocytoclastic vasculitis. Perm. J., 19(3): 77–78.
• 12. Elfving P., Marjoniemi O., Niinisalo H. et al. (2016) Estimating the incidence of connective tissue diseases and vasculitides in a defined population in Northern Savo area in 2010. Rheumatol. Int., 36(7): 917–924.
• 13. Fidan K., Isik Gonul I., Büyükkaragöz B. et al. (2016) Changing trends in pediatric renal biopsies: analysis of pediatric renal biopsies in national nephrology registry data. Ren. Fail., 38(8): 1228–1233.
• 14. Finke C., Schroeter J., Kalus U., Ploner C.J. (2011) Plasma viscosity in giant cell arteritis. Eur. Neurol., 66(3): 159–164.
• 15. Gaskill N., Guido B., Mago C. (2016) Recurrent adult onset Henoch-Schonlein purpura: a case report. Dermatol. Online J., 22(8): 163–169.
• 16. Guo Y.N., Wang Z., Lu J. (2013) The relationship between children kidney diseases and adult ESRD — an epidemiological investigation of 700 cases. Ren Fail., 35(10): 1353–1357.
• 17. Gur G., Cakar N., Kiremitci S. (2016) Preschool education impact on child development. Arch. Argent. Pediatr., 114(5): 366–369.
• 18. Hahn D., Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. (2015) Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP). Cochrane Database Syst. Rev., 7(8): 005128.
• 19. Hooper J.E., Lee C., Hindley D. (2016) Case report: bullous Henoch-Schönlein purpura. Arch. Dis. Child., 101(2): 124–134.
• 20. Jelusić M., Kostić L., Frković M. (2015) Vasculitides in childhood: a retrospective study in a period from 2002 to 2012 at the department of paediatrics, university hospital centre Zagreb. Reumatizam, 62(2): 6–10.
• 21. Khanna G., Sargar K., Baszis K.W. (2015) Pediatric vasculitis: recognizing multisystemic manifestations at body imaging. Radiographics, 35(3): 849–865.
• 22. Lardhi A.A. (2012) Henoch-Schonlein purpura in children from the eastern province of Saudi Arabia. Saudi Med. J., 33(9): 973–978.
• 23. Lee J., Smith N. (2011) Development and application of a one-dimensional blood flow model for microvascular networks. Proc. Inst. Mech. Eng. H, 222(4): 487–511.
• 24. Macconi D., Zanoli A.F., Orisio S. (2013) Methylprednisolone normalizes superoxide anion production by polymorphs from patients with ANCA-positive vasculitides. Kidney Int., 44(1): 215–220.
• 25. Mao Y., Yin L., Xia H. (2016) Incidence and clinical features of paediatric vasculitis in Eastern China: 14-year retrospective study, 1999-2013. J. Int. Med. Res., 44(3): 710–717.
• 26. Martin E.M., Duck F.A., Ellis R.E., Winlove C.P. (2010) Ultrasound-induced contraction of the carotid artery in vitro. Ultrasound. Med. Biol., 36(1): 166–172.
• 27. Modi S., Mohan M., Jennings A. (2016) Acute scrotal swelling in Henoch-Schonlein purpura: Case report and review of the literature. Urol. Case Rep., 21(6): 9–11.
• 28. Mooij C.F., Hermsen R., Hoppenreijs E.P. et al. (2016) Fludeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography scan showing polyarthritis in a patient with an atypical presentation of Henoch-Schönlein vasculitis without clinical signs of arthritis: a case report. J. Med. Case Rep., 10(1): 159–169.
• 29. Mysorekar V.V., Sumathy T.K., Shyam Prasad A.L. (2015) Role of direct immunofluorescence in dermatological disorders. Indian Dermatol. Online J., 6(3): 172–180.
• 30. Nijenhuis H.L., de Leeuw K., Smit A.J. et al. (2009) Enhanced endothelium-dependent microvascular responses in patients with Wegener’s granulomatosis. J. Rheumatol., 34(9): 1875–1881.
• 31. Park C.H., Han D.S., Jeong J.Y. et al. (2016) The optimal cut-off value of neutrophil-to-lymphocyte ratio for predicting prognosis in adult patients with Henoch-Schönlein purpura. PLoS One, 11(4): 0153238.
• 32. Paydary K., Emamzadeh Fard S., Mahboubi A.H. et al. (2015) Penile skin involvement as the first presentation of Henoch-Schonlein purpura report of nine cases and review of literature. Iran J. Pediatr., 25(4): 2177.
• 33. Sheth K., Bockorny M., Elaba Z., Scola C. (2015) Adult onset Henoch-Schönlein purpura: case report and review of literature. Conn. Med., 79(2): 81–85.
• 34. Tatlican S., Duran F.S., Eren C. et al. (2010) Reduced erythrocyte deformability in active and untreated Behçet’s disease patients. Int. J. Dermatol., 49(2): 167–171.
• 35. Vogt B. (2016) Nephrology update: glomerular disease in children. FP Essent., 444(5): 30–40.
• 36. Yin X.L., Zou M.S., Zhang Y. (2013) Twenty three-year review of disease patterns from renal biopsies: an experience from a pediatric renal center. J. Nephrol., 26(4): 699–707.
• 37. Yong A.M., Lee S.X., Tay Y.K. (2015) The profile of adult onset Henoch-Schönlein purpura in an Asian population. Int. J. Dermatol., 54(11): 1236–1241.
• 38. Zhao Y.L., Liu Z.J., Bai X.M. (2015) Obesity increases the risk of renal involvement in children with Henoch-Schönlein purpura. Eur. J. Pediatr., 174(10): 1357–1363.

Адрес для переписки:
Синяченко Олег Владимирович Украина,
84404, Донецкая обл., Лиман, ул. Привокзальная, 27
Донецкий национальный медицинский университет
Е-mail:[email protected]

Примеры формулировки диагноза. • Геморрагический васкулит, кожная форма

• Геморрагический васкулит, кожная форма.

• Геморрагический васкулит, кожно-суставная
форма, средней тяжести.

• Геморрагический васкулит с абдоминальным
синдромом, тяжелое течение.

Дифференциальная диагностика

При наличии кожных проявлений исключаются кожные и инфекционные заболевания. Это не пред­ставляет особых трудностей, поскольку геморраги­ческая сыпь на коже нижних конечностей почти па-тогномонична для геморрагического васкулита. Ге­моррагический характер высыпаний проверяется следующим образом: если растянуть и прижать дву­мя пальцами кожу над элементами сыпи, петехии не бледнеют и не исчезают.

Трудна дифференциальная диагностика абдоми­нальной формы, когда ремиттирующие боли в живо­те сочетаются с положительными симптомами раз­дражения брюшины. Необходим тщательный осмотр кожи нижних конечностей (поиск геморрагии), учет данных анамнеза (наличие подобных приступов бо­лей в животе, сочетающихся с петехиальной сыпью, в прошлом).

Как синдром геморрагический васкулит может встречаться при тяжелых интоксикациях, сепсисе, но в этих случаях преобладает картина основного забо­левания.

Вазопатии

Ведение пациента

Цель лечения:создание устойчивой клиничес­кой ремиссии. Задачи:

• купирование геморрагического синдрома;

• блокирование дальнейшей выработки иммун­
ных комплексов;

• разработка и поддержание режима, уменьша­
ющего вероятность рецидивов.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Макрогематурия, тяжелый абдоминальный син­дром, инфаркты внутренних органов на догоспиталь­ном этапе не купируются, являются показаниями к экстренной госпитализации в гематологическое или терапевтическое отделение.

Организация лечения. Геморрагический васку-лит средней тяжести (кожно-суставная форма) и тя­желый (абдоминальная форма) являются показания­ми к госпитализации в гематологическое или тера­певтическое отделение.

При кожной форме лечение амбулаторное.

Мониторинг лечения. В период обострения вра­чебный осмотр и контроль крови проводится 1 раз в 7 дней; в период частичной ремиссии, когда свежих геморрагических проявлений нет, но остается пете-хиальная сыпь на коже и болезненность в суставах, -1 раз в 14 дней.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Сообщается о возможной этиологии заболе­
вания.

• Болезнь протекает с периодами обострений и
ремиссии.

• В период обострения необходимо комплекс­
ное лечение.

• В период ремиссии пациент нуждается во вра­
чебном наблюдении.

Советы пациенту и его семье:

• Исключить факторы иммунологического рис­
ка: аллергизирующие продукты питания, инсоляцию,
перегревание, переохлаждение.

• Провести санацию очагов хронической инфек­
ции.

• Ограничить прием медикаментов, указанных
в разделе «Тромбоцитовазопатии», исключить при­
ем бисептола.

• Трудоустроиться без профвредности.

Медикаментозная терапия

В период обострения при геморрагическом вас-кулите средней тяжести и тяжелом проводится ста­ционарное лечение реополиглюкином, гепарином и курантилом. При кожной форме в первые 3 дня не­обходим постельный, затем домашний режим. Дие­та такая же, как при тромбоцитовазопатиях. Назна­чается аскорутин по 2 табл. 3 раза в день, курантил по 50 мг (2 табл.) 3 раза в день. При суставном синд­роме — индометацин по 50 мг 3 раза в день. Вне обо­стрения назначается весной и осенью аскорутин по 1 табл. 3 раза в день, 1 мес, курантил по 50 мг 3 раза в день, 2-3 нед.

Хорошие результаты дает назначение аспирина (лучше аспирин кардио 100 мг) по 1 табл. утром, при обострении — через день, вне обострения — 2 раза в нед.

Среднетяжелые и тяжелые формы болезни у беременных являются показанием к прерыванию беременности.

Реабилитационная терапия

Весной и осенью 2-4-недельные курсы приема аскорутина и курантила (трентала, агапурина). По­жизненное соблюдение гипоаллергенной диеты. Са­наторно-курортное лечение по поводу сопутствую­щих заболеваний в местных санаториях, в нежаркое время года, с исключением электро- и грязелечения, которые возможны только в периоды полной клини­ческой ремиссии.

Критерии эффективности реабилитацион­ной терапии. Отсутствие свежих геморрагических проявлений без активной противовоспалительной и сосудоукрепляющей терапии.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Впериод обострения больные нетрудоспособны
до полного купирования суставного и абдоминаль­
ного синдромов, при отсутствии свежих геморраги­
ческих высыпаний — в течение 7-10 дней. Средние
сроки временной нетрудоспособности: при кожной
форме — 21 день, при кожно-суставной — 28 дней, при
абдоминальной — 40 дней. Ограничения по трудоуст­
ройству те же, что и для больных ТВП.

• Медико-социальная экспертиза.Показания
к направлению на МСЭК: кожно-суставная форма
геморрагического васкулита, вызывающая наруше­
ние функции суставов 2-3-й степени; абдоминаль­
ная форма геморрагического васкулита при частых
обострениях.

• Военно-врачебная экспертиза. Предвари­
тельные и периодические медицинские осмотры
— см. раздел «Коагулопатии».

Амбулаторная гематология

Гемобластозы.

Острые лейкозы

(шифр С 93.0)

Опухоли из клеток системы крови. Различают две большие группы гемобластозов: острые и хроничес­кие. Диагностика, однако, проводится не по клини­ческому течению заболевания, а по клеточному типу. Опухоли из морфологически незрелых клеток назы­ваются острыми, из зрелых — хроническими гемо-бластозами. Внутри каждой группы существует под­разделение по виду клеток, из которых развивается гемобластоз (например, острый миелобластный, лим-фобластный, промиелоцитарный лейкоз). Гемоблас­тозы разделяются также на лейкемические и нелей-кемические формы. Последние представляют собой солитарные опухоли из клеток системы крови. Та­кие больные лечатся у онколога. В данном разделе рассматриваются только лейкемические гемобласто­зы, называемые лейкозами.

Определение.Злокачественные новообразова­ния системы крови, состоящие из морфологически незрелых клеток-предшественниц (бластных клеток).

Статистика.Среднегодовой показатель заболе­ваемости в Европе составляет 3-5 случаев на 100000 населения. Наблюдаются 2 пика заболеваемости: в 3-4 года и в 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Этиология, патогенез.Описан ряд факторов, способствующих развитию острых лейкозов:

• хромосомные аномалии;

• ионизирующая радиация;

• хронические интоксикации, в т.ч. профес­
сиональные;

• предшествующие заболевания системы крови
(миелодисплазии, рефрактерные анемии, па-
роксизмальная ночная гемоглобинурия).

Согласно клоновой теории при лейкозах насту-

пает безудержное размножение бластных клеток, за­мещающих плацдармы нормального кроветворения. Отсюда тяжелая анемия, нейтропения, тромбоцито-пения — эквиваленты ведущих клинических синдро­мов: анемического, септического, язвенно-некроти­ческого, геморрагического.

Клиника, диагностика.Клиника острого лей­коза характеризуется четырьмя основными синдро­мами: анемическим, геморрагическим, язвенно-не­кротическим, септическим.

Первые жалобы, как правило, на высокую лихо­радку, боли в горле. Впоследствии — явления крово­точивости, вначале из слизистых оболочек, затем кожные геморрагические проявления.

Гнойно-некротические изменения в горле, пете-хии и экхимозы на коже. В крови: увеличение числа лейкоцитов (не обязательно значительное), бластные и полностью дифференцированные клетки, переход­ных форм нет (лейке ми чес кое зияние). Идентифи­кация лейкоза проводится по клеточному типу, оп­ределение которого возможно только в специализи­рованном стационаре с помощью цитохимического исследования.

Формулировка предварительного диагноза.Чтобы избежать психологической травматизации больных, предварительный диагноз в документах, выдаваемых на руки, лучше формулировать так: ге-мопатия (…). В скобках указывается шифр острого лейкоза по Международной классификации болез­ней, травм и причин смерти.

Гемобластозы. Острые лейкозы

Ведениепациента

Цель лечения:индукция и поддержание клини-ко-гематологической ремиссии. Задачи:

• возможно более полная элиминация опухоле­
вого клона;

• борьба с осложнениями;

• адекватная перманентная химиотерапия.
Организация лечения. Патогенетическим видом

лечения является пересадка костного мозга. Выпол­няется только в специализированных центрах мие-лотрансплантации при отсутствии противопоказаний и наличии донора, в период первой клинико-гемато­логической ремиссии. Химиотерапия — только в ге­матологическом отделении строго по программам, разработанным для каждого клеточного типа. Ника­кая «индивидуализация подхода» в данном случае недопустима. По выписке из стационара больного наблюдает общепрактикующий врач или участковый терапевт совместно с гематологом для контроля вы­полнения назначений, состава крови, обезболивания (в терминальной стадии) и своевременного направ-

ления в стационар для повторных курсов химиоте­рапии.

Информация для пациента и его семьи:

• Родственники больного должны быть полно­
стью информированы о характере и прогнозе забо­
левания.

• Следует дать рекомендации по диете и режи­
му, в частности о необходимости избегать контактов
с инфекционными больными, исключить контакт с
химическими токсическими агентами.

• Санаторно-курортное лечение строго про­
тивопоказано.

Медицинская экспертиза

Все больные острым лейкозом нетрудоспособ­ны и подлежат направлению на МСЭК, где им уста­навливается 1-я, крайне редко 2-я группа инвалид­ности.

Прогноз.Средний срок жизни больных острыми лейкозами-12,5 мес, но при успешной индукции пер­вой ремиссии возможно выживание до 3-5 лет. В 5% случаев наступает выздоровление (в основном уде­тей при остром лимфобластном лейкозе).

Амбулаторная гематология

Хронические лейкозы. Миелопролиферативные

Кожный васкулит — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Beers MH, Berkow R., eds. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 437-38; 930.

Берков Р., изд. Руководство Merck — домашнее издание, 2-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2003: 386-91.

Райан Т.Дж. Кожный васкулит. В: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG. Ред. Учебник дерматологии. 5-е изд. Научные публикации Блэквелла.Лондон, Великобритания; 1992: 1893-961.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Ляо Ю.Х., Су Ю.В., Цай В. и др. Связь кожно-некротического эозинофильного вакулита и тромбоза глубоких вен с гиперэозинофильным синдромом. Arch Dermatol. 2004; 141: 1051-53.

Manoharan S, Muir J. Васкулит желчного пузыря, связанный с кожным лейкоцитокластическим васкулитом. Australas J Dermatol. 2004; 45: 216-19.

Calamia KT, Балабанова М. Васкулит при системной красной волчанке. Clin Dermatol. 2004; 22: 148-56.

Рамос-казальс М., Анайя Дж. М., Гарсия-Карраско М. и др. Кожный васкулит при первичном синдроме Шегрена: классификация и клиническое значение 52 пациентов. Медицина (Балтимор). 2004; 83: 96-106.

Willcocks L, Chelliah G, BrownR, et al. Кожный васкулит — случай лапаротомии. J Rheumatol. 2003; 30: 1621-23.

Heron E, Fiessinger JN, Guillven L. Узелковый полиартериит, проявляющийся как острая ишемия ноги. J Rheumatol. 2003; 30: 1344-46.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

Chung L, Fiorentino D.Кожный васцилит. Энциклопедия Orphanet, март 2005 г. 14 стр.

www.orpha.net/patho/GB/ik-cutaneous-vasculitis.pdf

Чанг Л., Фиорентино Д. Кожный васцилит. Сиротка. Март 2005. 2 стр.

www.orpha.net//consor/chi-bin/OC_Exp.php?Lng=GB&Expert=889

Кожный васкулит. DermNet NZ. nd. 5стр.

www.dermnetnz.org/vascular/vasculitis.htm

Роан Д.В., Григер Д.Р. Подход к диагностике и начальному лечению системного васкулита.Американский семейный врач. 1991; 60: 14 с.

www.aafp.org/afp/9

Кожный васкулит: взгляд ревматолога

Обновленная информация о васкулите: обзор и дерматологические подсказки для клинической и гистопатологической диагностики — часть I

Реферат

Термин васкулит относится к воспалению стенок сосудов. По степени тяжести он может варьироваться от самоограничивающегося расстройства в одном отдельном органе до опасного для жизни заболевания, вызванного полиорганной недостаточностью.Это имеет много причин, хотя они приводят лишь к нескольким гистологическим паттернам сосудистого воспаления. Могут быть поражены сосуды любого типа и любого органа, что приводит к появлению самых разных признаков и симптомов. Различные васкулиты с неразличимой клинической картиной имеют совершенно разные прогнозы и методы лечения. Это состояние представляет множество проблем для врачей с точки зрения классификации, диагностики, надлежащего лабораторного обследования и лечения. Более того, это требует тщательного отслеживания.В этой статье рассматривается классификация Chapel-Hill 2012, этиология, последние открытия в области патофизиологии, некоторые важные дерматологические подсказки для диагностики и резюмируется лечение некоторых из этих сложных синдромов васкулита.

Аббревиатуры

ANCA-ассоциированный васкулит

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

Chapel Hill Consensus Conference

Лейкоцитокластический ангиит

Кожный малый сосудистый сосуд Медикаментозный васкулит

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

Гранулематоз с полиангиитом

Лейкоцитарный антиген человека

Микроскопический полиангиит

S0002 9000S

Экстрацеллюлярный синдром

Neutrocellaros2 -Органский кожный васкулит

Ключевые слова

Васкулит, связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами

Классификация

Диагноз

Пурпура

Системный васкулит

Васкулит 9000 3

Васкулит, лейкоцитокластический, кожный

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

© 2020 Опубликовано Elsevier España, S.Л.У. от имени Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Васкулит — специалисты по дерматологии

Васкулит — это воспаление стенок кровеносных сосудов. Существует много типов васкулита, обусловливающих его различные клинические проявления, с системным поражением или без него. Диагностика конкретных васкулитов может быть трудной из-за большого совпадения клинических проявлений, лабораторных тестов сыворотки и гистопатологии тканей.Кроме того, важно отличать доброкачественные, самоограничивающиеся формы васкулита от тех, которые могут быть опасными для жизни.
Классификация
Было использовано несколько систем классификации. Одна общая система основана на размере судна. Крупные сосуды охватывают аорту, а также ее разветвляющиеся крупные артерии и вены, которые направлены к основным областям тела, таким как сонные артерии и их ветви. Гигантоклеточный артериит и артериит Такаясу в основном затрагивают эти сосуды. Эти крупные артерии не обнаруживаются в коже, хотя при этих васкулитах можно увидеть кожные проявления.Средние сосуды — это основные висцеральные (почечные, печеночные, коронарные и брыжеечные) сосуды; эти сосуды вовлечены в такие заболевания, как узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки. Они также могут быть вовлечены в гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангит и криоглобулинемический васкулит. К мелким сосудам относятся артериолы, венулы и капилляры. Эти сосуды участвуют во многих типах васкулитов, таких как кожный лейкоцитокластический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса, микроскопический полиангит, пурпура Геноха-Шонлейна и другие, составляющие большинство видимых кожных заболеваний.
Две схемы классификации принадлежат Американскому колледжу ревматологии (ACR) и Консенсусной конференции Chapel Hill (CHCC). Критерии ACR 1990 г. — это набор клинических и гистологических признаков, которые классифицируют васкулиты. Определения CHCC 1992 г. содержат гистологические определения 10 типов васкулита. Обе эти схемы классификации были разработаны как инструменты исследования. Определения CHCC основаны на гистологии и имеют ограниченную ценность для клинической диагностики. Критерии ACR более поддаются клинической диагностике, но эти критерии имеют положительную прогностическую ценность только 17-29% для диагностики конкретных васкулитов.Группа экспертов Европейской лиги против ревматизма (EULAR) недавно предложила разработать новые диагностические и классификационные критерии с уделением большего внимания текущим диагностическим тестам. Хотя эта группа не предложила новую систему классификации, они предложили 17 пунктов, которые следует учитывать при разработке такой системы. Эти пункты включали биопсию, лабораторные исследования, радиологические исследования, нозологию, определения и программу исследований.
Патогенез
Васкулит может быть вызван реакцией гиперчувствительности III типа, которая приводит к отложению иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов.Это отложение является ранним событием в патогенезе и сопровождается активацией комплемента. Комплемент может непосредственно повредить эндотелий, а также обеспечивает хемотаксический сигнал для набора воспалительных клеток. Считается, что сами иммунные комплексы активируют полиморфно-ядерные лейкоциты (PMN) и увеличивают продукцию фактора некроза опухоли-альфа (TNF-альфа), лиганда Fas и перфорина. Повреждение сосуда может произойти при диапедезе ПЯН со стороны просвета стенки сосуда.
В васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) (гранулематоз Вегенера, синдром Чарджа-Стросса и микроскопический полиангит), присутствуют антитела, направленные против миелопероксидазы (MPO) или протеиназы 3 (PR3). Антитела против МПО увеличивают адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и их миграцию в ткани почек и легких. Эти антитела также активируют МПО; это вызывает окислительный стресс, который приводит к повреждению эндотелиальных клеток. PR3, связанный с мембраной нейтрофилов, играет провоспалительную роль, а антитела против PR3 увеличивают экспрессию связанного с мембраной PR3 в нейтрофилах во время клеточной адгезии.Анти-PR3 также активирует эпителиальные клетки и увеличивает продукцию провоспалительных цитокинов эпителиальными клетками (интерлейкин (ИЛ) -6, ИЛ-8, хемоаттрактантный белок 1 моноцитов и TNF).
Клеточно-опосредованные иммунные ответы могут также играть роль в гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, гранулематозе Вегенера и синдроме Чарджа-Стросса. CD4 + Т-клетки активируются антигенами в стенках сосудов или в кровотоке. Эти клетки производят хемотаксические цитокины, которые привлекают моноциты. Моноциты созревают в макрофаги, которые продуцируют лизосомальные ферменты, повреждающие эндотелиальные клетки.
Неотложный характер васкулита
Васкулит является неотложной ситуацией из-за системных осложнений, которые могут быть опасными для жизни. При определенных васкулитах могут наблюдаться осложнения со стороны почек, желудочно-кишечного тракта, легких и сердца. Неотложная диагностика васкулита может обеспечить быстрое начало соответствующего лечения.
Типы васкулита
Кожный васкулит мелких сосудов
Кожный васкулит мелких сосудов, также известный как кожный лейкоцитокластический ангиит, вызывается воспалением в посткапиллярных венулах.Часто поражаются посевы на нижних конечностях. Пальпируемая пурпура — классический клинический признак, но также можно увидеть пятна, крапивницы и пузырьки. После созревания эти поражения не бледнеют при диаскопии. У пациентов может развиться лихорадка, недомогание, артралгия и миалгия. Основные причины включают инфекции, лекарства, продукты питания (глютен, молочные белки), химическое воздействие (нефтепродукты, инсектициды), аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования. Несмотря на многочисленные причины, у 60% пациентов не определяется специфический этиологический фактор.
Пурпура Геноха-Шонлейна
Пурпура Геноха-Шонлейна (HSP) — это васкулит мелких сосудов, который связан с отложением иммунного комплекса иммуноглобулина А. На его долю приходится примерно 10% случаев васкулита мелких сосудов. HSP — наиболее распространенный тип васкулита у детей. Обычно это происходит у мальчиков в возрасте от 4 до 8 лет. Пик заболеваемости приходится на зимние месяцы, и пациенты часто болеют инфекцией верхних дыхательных путей за 1-2 недели до развития симптомов. Недавнее исследование Weiss et al показало временную связь между госпитализацией по поводу бета-гемолитического стрептококка группы А, золотистого стафилококка и парагриппа и госпитализацией по поводу HSP.Несмотря на эту временную связь, причинная роль этих организмов еще не установлена.
Классическая тетрада HSP включает пальпируемую пурпуру, артрит, нефрит и поражение желудочно-кишечного тракта с болью в животе или кровотечением. У всех пациентов с HSP есть поражение кожи. В исследовании 100 детей с HSP 83% страдали артритом, 63% — болью в животе, 33% — желудочно-кишечным кровотечением и 40% — нефритом. У взрослых обычно наблюдается поражение суставов или почек, но желудочно-кишечные проявления встречаются реже.Взрослые могут быть более невосприимчивыми к лечению, чем дети.
Пальпируемая пурпура — классическая находка на коже. Поражения могут начаться с макулярной эритемы или крапивницы, которая перерастает в не бледнеющие эритематозные пятна и папулы. Поражения распределяются симметрично, и зависимые области, такие как нижние конечности и ягодицы, являются наиболее частыми участками поражения. Отдельные поражения обычно проходят в течение 10–14 дней. Хотя у большинства пациентов это состояние купируется самостоятельно, врач должен позаботиться о том, чтобы оценить поражение почек.Долговременная почечная недостаточность наблюдается у 1,8% всех детей с HSP и у 19,5% детей с нефритическим или нефротическим синдромом. В исследовании Coppo et al. Терминальная стадия почечной недостаточности наблюдалась у 15,8% взрослых и 7% детей с нефритом HSP. Использование системной терапии для снижения вероятности почечных осложнений остается спорным. В одном исследовании, проведенном Ронкайненом и соавторами, преднизон не предотвращал развитие почечной недостаточности, хотя приводил к более быстрому разрешению заболевания, если оно возникло.В этом исследовании преднизон также эффективно уменьшал интенсивность боли в животе и суставах. В более недавнем исследовании этих авторов сравнивались результаты пациентов через 8 лет после лечения преднизоном или плацебо в начале заболевания. Это исследование не обнаружило положительного эффекта от раннего лечения преднизоном, и авторы пришли к выводу, что преднизон не следует использовать в повседневной практике.
Уртикарный васкулит
Уртикарный васкулит — это васкулит мелких сосудов, который наблюдается у 1–10% пациентов с хронической крапивницей.Он имеет пристрастие к женщинам и чаще всего встречается в четвертом или пятом десятилетии.
У пациентов с уртикарным васкулитом волдыри и эритематозные бляшки сохраняются в одном месте более 24 часов. Пациенты часто жалуются на жгучую боль в этих высыпаниях. Эти особенности контрастируют с исчезающими зудящими очагами, наблюдаемыми при классической аллергической крапивнице, опосредованной IgE. При уртикарном васкулите поражаются проксимальный отдел туловища и конечностей. Часто наблюдаются петехии или пурпура, а поражения часто разрешаются с поствоспалительным изменением пигментации.
Нормокомплементемический уртикарный васкулит, как правило, поражает кожу. Он часто проходит самостоятельно и может рассматриваться как разновидность кожного васкулита мелких сосудов. Низкие уровни комплемента наблюдаются у 18-32% пациентов с крапивницей васкулитом. Пациенты с гипокомплементемическим уртикарным васкулитом имеют более тяжелое заболевание с поражением суставов (50% пациентов), желудочно-кишечного тракта (20% пациентов) и дыхательных путей с астмой и обструктивной болезнью дыхательных путей (20% пациентов).Некоторые пациенты с тяжелым заболеванием могут иметь синдром гипокомплементемического уртикарного васкулита (HUVS). Пациенты с этим синдромом могут иметь поражение почек с гломерулонефритом или офтальмологическое поражение с увеитом или эписклеритом в дополнение к вышеуказанным симптомам. Все пациенты с этим синдромом имеют преципитины против C1q, и 24% могут иметь антитела против двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоты (дцДНК). Есть частично совпадающие признаки HUVS и системной красной волчанки (СКВ).У пятидесяти процентов пациентов с HUVS впоследствии диагностируется СКВ; HUVS наблюдается у 7-8% пациентов с СКВ. Другой синдром, связанный с уртикарным васкулитом, — это синдром Шницлера. Этот синдром характеризуется уртикарным васкулитом, моноклональной гаммапатией иммуноглобулина М, лихорадкой, лимфаденопатией, артралгией, болью в костях, гепатоспленомегалией, повышенной скоростью оседания эритроцитов, лейкоцитозом и аномальными радиологическими исследованиями костей. Этот синдром также имеет общие черты с СКВ.Крапивница при СКВ может быть более зудящей и трудно контролируемой, чем при синдроме Шницлера. Синдром Шницлера также обычно проявляется нейтрофильным лейкоцитозом, в то время как СКВ может иметь нейтропению и положительные антинуклеарные антитела (АНА). Синдром Шницлера является доброкачественным у большинства пациентов, хотя существует риск развития лимфопролиферативных нарушений.
Криоглобулинемический васкулит
Криоглобулинемический васкулит поражает сосуды как малого, так и среднего размера. Криоглобулины — это молекулы иммуноглобулинов, которые выпадают в осадок при низких температурах.Это осаждение происходит in vitro и может быть связано с характеристиками, присущими компонентам иммуноглобулина. Криоглобулины типа I представляют собой моноклональные иммуноглобулины (Ig) M и, реже, IgG. Эти криоглобулины связаны с гематологическими состояниями, такими как множественная миелома или макроглобулинемия Вальденстрема. Криоглобулины типа I связаны с холодовой васкулопатией, но не связаны с васкулитом. Васкулопатия относится к окклюзии сосудов без воспаления стенки кровеносных сосудов.Криоглобулины, связанные с васкулитом типов II и III (смешанные криоглобулины), представляют собой моноклональные IgM, направленные против поликлональных IgG, и поликлональные IgM, направленные против поликлональных IgG, соответственно. Пятнадцать процентов пациентов с криоглобулинами страдают криоглобулинемическим васкулитом. Этот васкулит возникает в результате отложения иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов с последующей активацией комплемента и воспалением.
В исследовании 443 пациентов с криоглобулинемией основная инфекция наблюдалась у 75%, аутоиммунное заболевание — у 24% и гематологическое заболевание — у 7%.Вирус гепатита С — наиболее частая инфекция, связанная с криоглобулинемией. Гепатит В и вирус иммунодефицита человека связаны реже. Ассоциированные аутоиммунные заболевания включают синдром Шегрена, системный склероз, СКВ, ревматоидный артрит (РА) и первичный антифосфолипидный синдром. Гематологические ассоциации включают неходжкинскую лимфому, лимфому Ходжкина, хронический лимфолейкоз, хронический миелоидный лейкоз, множественную миелому и миелодисплазию.
Криоглобулинемический васкулит часто проявляется пальпируемой пурпурой, локализованной на нижних конечностях.Другие кожные проявления включают эритематозные папулы, кожные узелки, экхимозы, некроз кожи, буллы, крапивницу, язвы и сетчатое ливедо. В отличие от васкулопатии, связанной с криоглобулинами I типа, низкие температуры вызывают поражения только в 10–30% случаев. Общие внекожные проявления включают поражение суставов, периферическую невропатию и поражение почек. У пациентов также могут быть слабость, лихорадка, лимфаденопатия, поражение центральной нервной системы, легких и желудочно-кишечного тракта.Поражение центральной нервной системы может привести к серьезным осложнениям, таким как церебральная ишемия, осложнения со стороны спинного мозга или паралич черепных нервов.
Обнаружение криоглобулинов требует осторожного обращения с образцами. Две пробирки с красной крышкой (без антикоагулянта) должны быть извлечены и доставлены в лабораторию при температуре 37 градусов Цельсия (C). Этого можно достичь, погрузив трубки в теплую воду или перенося образец в подмышечную впадину. Образцу дают свернуться при 37 ° C в течение 1 часа перед центрифугированием.Криоглобулины типа I могут выпадать в осадок в течение 24 часов, но для осаждения смешанных криоглобулинов может потребоваться несколько дней. Многие лаборатории наблюдают за образцами до 7 дней. Ревматоидный фактор может служить суррогатным маркером криоглобулинов типа II и III, поскольку этот тест ищет в крови IgM, направленный против IgG.
Микроскопический полиангит
Микроскопический полиангит — это некротический васкулит, поражающий сосуды малого и среднего размера. Это наиболее часто связано с перинуклеарными антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (pANCA; антитело против миелопероксидазы), хотя цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA; антипротеиназа 3) встречаются реже.p-ANCA имеет чувствительность 58% и специфичность 81% в диагностике микроскопического полиангита; c-ANCA имеет чувствительность 23%. Это может быть немного чаще у мужчин, средний возраст начала — 57 лет (37).
Первыми симптомами микроскопического полиангита обычно являются лихорадка, потеря веса, артралгия и / или миалгия, которые могут начаться за несколько месяцев или лет до других проявлений болезни. Пальпируемая пурпура является наиболее частым кожным проявлением и наблюдается у 45% пациентов при постановке диагноза.Другие кожные проявления включают осколочные кровоизлияния, узелки, сетчатое ливедо и ладонную эритему. Поражение почек, наблюдаемое у 79-90% пациентов, проявляется как очаговый сегментарный некротический гломерулонефрит. Поражение легких встречается у 25-50% пациентов, а легочное кровотечение — у 12-29% пациентов.
Микроскопический полиангит необходимо дифференцировать от других причин легочно-почечного синдрома, которые включают другие ANCA-ассоциированные васкулиты (гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Стросса), синдром Гудпастура (клиническое состояние, при котором у пациентов развивается диффузное легочное кровотечение и быстро прогрессирующий гломерулонефрит) , и СКВ.В этом может помочь серология; ANCA будет положительным при ANCA-ассоциированных васкулитах, в то время как антитела против базальной мембраны выявляются при синдроме Гудпасчера. Микроскопический полиангит можно отличить от гранулематоза Вегенера по более низкой частоте тяжелых заболеваний верхних дыхательных путей и глаз, а также по отсутствию гранулематозного воспаления. В отличие от синдрома Чарджа-Стросса микроскопический полиангит не связан с астмой или эозинофилией.
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера — это триада некротического васкулита мелких сосудов, некротического гранулематозного воспаления верхних и нижних дыхательных путей и паучиммунного гломерулонефрита.Он связан с c-ANCA у 75–80% пациентов; Те, у кого нет этого антитела, с большей вероятностью имеют лучший прогноз с более локализованным заболеванием. p-ANCA наблюдается только у 10-15% пациентов. c-ANCA имеет чувствительность 64% и специфичность 95% в диагностике гранулематоза Вегенера; p-ANCA имеет чувствительность 21% при этом заболевании. Гранулематоз Вегенера немного чаще встречается у женщин. Девяносто восемь процентов пациентов в одном исследовании были представителями европеоидной расы, а пиковый возраст начала заболевания — от 45 до 65 лет.
Пальпируемая пурпура и язвы во рту — частые кожные проявления гранулематоза Вегенера. Другие кожные проявления включают подкожные узелки, язвы или папулонекротические поражения. Кожа поражается у 46-66% пациентов с гранулематозом Вегенера, а кожные проявления могут быть первичной находкой у 10% пациентов. Системное заболевание при гранулематозе Вегенера может быть тяжелым. Во время постановки диагноза часто поражаются верхние и нижние дыхательные пути. Поражение верхних дыхательных путей может проявляться носовым кровотечением, изъязвлениями слизистой оболочки, перфорацией носовой перегородки или седловидной деформацией носа; Симптомы поражения нижних дыхательных путей включают кашель, кровохарканье, одышку и плеврит.Гломерулонефрит при обращении встречается реже, хотя он может развиваться у 77% пациентов. Причины смерти включают быстро прогрессирующее заболевание почек и болезнь легких с кровотечением. К другим менее распространенным системным проявлениям относятся глазные (проптоз, ишемия зрительного нерва, приводящая к потере зрения, ущемление экстраокулярных мышц), скелетно-мышечная система (миалгия, артралгия, артрит), нервная система (множественный мононеврит, нарушение мозгового кровообращения, паралич черепных нервов) и сердечная недостаточность. (перикардит, поражение сердечной мышцы или сосудов) проявления.
Синдром Чарджа-Стросса
Синдром Чарджа-Стросса, также известный как аллергический гранулематоз, представляет собой некротический гранулематозный васкулит мелких и средних сосудов. Это классически связано с астмой и эозинофилией периферической крови. Он связан с p-ANCA у 55-60% пациентов и c-ANCA у 10-15% пациентов. Он немного чаще встречается у женщин, и средний возраст начала составляет 35 лет.
Синдром Чарджа-Стросса часто бывает трехфазным. На первом этапе у пациентов появляются симптомы аллергического ринита и астмы.Эта фаза может длиться от многих лет до десятилетий. Во второй фазе развивается периферическая эозинофилия с эозинофильной инфильтрацией тканей, а в третьей фазе у пациентов развивается васкулит. Часто между фазой 1 и фазой 3 бывает большая задержка; средняя продолжительность задержки составляет 3 года, но у некоторых пациентов эта задержка может достигать 30 лет. Симптомы могут развиться после использования ингибиторов лейкотриена, резкого прекращения приема стероидов или вакцинации, такой как вакцина против гепатита В.Неясно, вызывают ли ингибиторы лейкотриена напрямую синдром Чарджа-Стросса. Использование этих агентов при лечении астмы может позволить снизить дозы кортикостероидов с последующим выявлением симптомов Чарджа-Стросса.
Дерматологические проявления встречаются у 40–70% пациентов. Общие поражения включают пальпируемую и сетчатую пурпуру, петехии, экхимозы, геморрагические буллы, подкожные узелки, часто расположенные на коже черепа или конечностях, крапивницу и сетчатое ливедо. Могут быть вовлечены легочные, сердечные, неврологические, почечные, желудочно-кишечные и, реже, урологические системы.Поражение почек может принимать форму очагового сегментарного гломерулонефрита. Это наблюдается у 16–49% пациентов с синдромом Чарджа-Стросса. Периферическая нейропатия, обычно множественный мононеврит, очень распространена и встречается у 53-75% пациентов. Сердечно-сосудистые осложнения с потенциально летальным исходом возникают в результате гранулематозной инфильтрации миокарда и васкулита коронарных сосудов. Сердечно-сосудистые проявления включают остановку сердца, инфаркт миокарда, порок клапанов сердца, застойную сердечную недостаточность, выпот в перикард и констриктивный перикардит.
Васкулит, связанный со злокачественными новообразованиями
Васкулит может возникать на фоне злокачественного новообразования, а метастазы могут имитировать васкулит. Это чаще встречается при гематологических злокачественных новообразованиях, хотя может возникать и при солидных опухолях. Злокачественные новообразования, которые были связаны с васкулитом, включают лейкоз волосатых клеток, лейкоз, множественную миелому, неходжкинскую лимфому, лимфому Ходжкина, саркомы, злокачественный гистиоцитоз, рак легких, рак шейки матки, меланому, рак груди, рак простаты и рак почек.Лечение рака также может привести к васкулиту; химиотерапевтические агенты, облучение и трансплантация костного мозга были связаны с васкулитом.
Инфекционный васкулит
Васкулит может возникать вторично по отношению к бактериальной, вирусной, грибковой или паразитарной инфекции. Возбудители включают бета-гемолитические стрептококки группы А, золотистый стафилококк, микобактерии, вирус гепатита А, вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус простого герпеса, вирус гриппа, Candida albicans, Plasmodium malariae, Schistosoma volvo, Schistosvoma haematocerca и Schistosoma vol.
Медикаментозный васкулит
Множество лекарств считаются возбудителями васкулита. Время начала васкулита варьируется, и случаи могут возникать через несколько часов или лет после первоначального воздействия препарата. Он часто развивается после увеличения дозы или после повторного введения данного лекарства.
Лекарства, вызывающие ANCA-отрицательный васкулит, включают метотрексат, изотретиноин и колониестимулирующие факторы. АНЦА-отрицательный лекарственный васкулит часто ограничивается кожей и обычно проявляется через несколько дней или недель после первоначального воздействия лекарственного средства.Другие препараты вызывают ANCA-ассоциированный васкулит; распространенными примерами являются пропилтиоурацил, аллопуринол, гидралазин, миноциклин, пеницилламин и фенитоин. При применении этих препаратов могут наблюдаться повторная пурпура и поражение внутренних органов с тяжелыми системными осложнениями.
Кокаин, модифицированный левамизолом, также вызывает ANCA-ассоциированный васкулит, который обычно проявляется пурпурными поражениями на лице в виде ретикулярной, ретикулярной или звездчатой ​​формы. В одном исследовании у 50% пациентов появилась сыпь на мочках ушей.Точно так же у пациентов, получавших левамизол от нефритического синдрома, появлялась сыпь на мочках ушей. Пациентам следует немедленно прекратить употребление кокаина, чтобы ускорить процесс заживления; в некоторых случаях этого лечения может быть достаточно. Неясно, полезны ли стероиды при этом типе васкулита.
Васкулит, связанный с нарушением соединительной ткани
Наиболее распространенными заболеваниями соединительной ткани, связанными с васкулитом, являются РА, СКВ и синдром Шегрена. Васкулит также может возникать вторично по отношению к системному склерозу, болезни Бехчета, дерматомиозиту, смешанному заболеванию соединительной ткани, рецидивирующему полихондриту и синдрому антифосфолипидных антител.Наличие васкулита коррелирует с повышенной активностью основного заболевания соединительной ткани и предполагает худший прогноз.
Узелковый полиартериит
Узелковый полиартериит — это некротический васкулит кровеносных сосудов среднего размера. Это чаще встречается у мужчин и чаще всего у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Системный узелковый полиартериит был связан с вирусом гепатита B. Кожный узелковый полиартериит был связан с бета-гемолитическим стрептококком группы А, парвовирусом В19, вирусом гепатита В, вирусом гепатита С и микобактериями туберкулеза.Это также можно увидеть в связи с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) или использованием миноциклина.
При системном варианте видны livedo reticularis, язвы с «перфорированным» видом и болезненные эритематозные подкожные узелки. Системные симптомы включают лихорадку, потерю веса, недомогание, усталость, артралгии и миалгии. Поражение почек может проявляться протеинурией, почечной недостаточностью или гипертензией. Поражение желудочно-кишечного тракта может привести к боли в животе, тошноте, рвоте или кровотечению.Мононеврит моноплекс является типичным неврологическим проявлением. Также могут быть поражены сердце, яички и глаза. Орхит особенно часто встречается у пациентов с узловым полиартериитом, вторичным по отношению к вирусу гепатита В. Следует отметить, что при классическом узелковом полиартериите поражение органов дыхания отсутствует.
При кожном узелковом полиартериите, сетчатом ливедо видны подкожные узелки и язвы. Распространение ретикулярного ливедо вокруг язвы очень наводит на мысль о кожном узелковом полиартериите.Болезненные подкожные язвы встречаются чаще, чем системная форма. Системные симптомы ограничиваются конституциональными симптомами, артралгиями, миалгиями и невропатией.
Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки — это васкулит, который часто встречается у детей. Большинство случаев встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст от 13 до 24 месяцев. Это наиболее часто встречается у японских, корейских и азиатско-американских детей. Это немного чаще встречается у мальчиков с соотношением мужчин и женщин, равным 1.4: 1. Это наиболее распространено в конце зимы и весной, что побудило некоторых предположить инфекционную этиологию. Альтернативная теория предполагает, что суперантигены могут играть этиологическую роль.
Диагноз болезни Кавасаки требует поддержания лихорадки не менее 5 дней и 4 из следующих случаев: полиморфная экзантема; проявления периферических конечностей, включая эритему, отек и уплотнение в острой фазе и десквамацию в фазе выздоровления; двусторонняя неэкссудативная инъекция в конъюнктиву; ротоглоточные проявления, включая выраженную эритему губ, трещины на губах и клубничный язык; и негнойная шейная лимфаденопатия с по меньшей мере 1 лимфатическим узлом больше 1.5 см в диаметре. Пациентам с менее чем 4 из этих критериев может быть поставлен диагноз атипичной болезни Кавасаки, если присутствуют аномалии коронарных артерий.
Экзантема болезни Кавасаки встречается более чем у 90% пациентов. Это может проявляться в виде скарлитиновидной сыпи, генерализованной эритемы, папул, акральных пустул или многоформных образований, подобных эритеме. Эта сыпь может быть отмечена в начале лихорадки и обычно сохраняется на протяжении острой стадии болезни. Как упоминалось выше, другие кожные проявления болезни Кавасаки включают эритему и уплотнение ладоней и подошв с веретенообразным отеком пальцев, десквамацию пальцев, начиная с кончика пальца, промежностную сыпь с эритемой и шелушением, клубничный язык и эритематозные трещины на губах.
Считается, что болезнь Кавасаки проходит через 4 стадии. На первой стадии (дни с 1 по 9) присутствует васкулит мелких сосудов наряду с воспалением интимы в более крупных кровеносных сосудах. Вторая стадия (12-25 дни) характеризуется тромбозом с воспалением коронарных артерий. На третьей стадии (с 28 по 31 день) воспаление регрессирует, а на четвертой стадии (с 40 до 4 лет после начала заболевания) происходит образование рубца и реорганизация тромбов. Смерть может наступить на первой и второй стадиях от сердечной аритмии, миокардита, острого тромбоза миокарда или разрыва аневризмы коронарных артерий.На третьей и четвертой стадиях смерть может наступить от внезапного инфаркта миокарда. Из-за риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам рекомендуется эхокардиография и электрокардиография (ЭКГ). Коронарная артериография может быть проведена у пациентов со стойкими изменениями ЭКГ или симптомами ишемии сердца. Болезнь Кавасаки может иметь сердечные эффекты даже спустя годы после острого заболевания. Взрослые с болезнью Кавасаки в анамнезе могут иметь повышенный риск эндотелиальной дисфункции и преждевременного атеросклероза, поэтому таким пациентам может потребоваться долгосрочное наблюдение.
Лечение внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) было связано с улучшением результатов в этом состоянии. Лечение аспирином несколько противоречиво. Аспирин используется из-за его противовоспалительного и антитромботического действия. В типичных схемах лечения используются высокие дозы 80-100 мг / кг / день во время острой лихорадочной фазы и поддерживающая доза 3-5 мг / кг / день после спада лихорадки. Ретроспективное исследование Hsieh et al. Показало, что лечение без аспирина не влияло на продолжительность лихорадки, ответ на ВВИГ или частоту аневризм коронарных артерий у пациентов с острой болезнью Кавасаки, получавших высокие дозы ВВИГ (2 г / кг).Кокрановский обзор 2006 года показал, что недостаточно доказательств, чтобы определить, следует ли детям продолжать получать аспирин при лечении болезни Кавасаки. Исследования показали, что кортикостероиды могут быть добавлены к ВВИГ с улучшением клинических и сердечных исходов. Такие улучшенные результаты особенно заметны у пациентов, которые имеют высокий риск не отвечать на лечение внутривенным иммуноглобулином.
Артериит Такаясу
Артериит Такаясу, также известная как болезнь отсутствия пульса, представляет собой васкулит, поражающий крупные артерии.Обычно это заболевание молодых женщин с пиком заболеваемости в возрасте от 10 до 24 лет. Наиболее распространен в Азии.
Клинические проявления обычно делятся на фазы без пульса и без пульса. В предимпульсной фазе пациенты могут испытывать лихорадку, усталость, потерю веса, головную боль, миалгию, артралгию и одышку при физической нагрузке. У пациентов развиваются обмороки, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, артериальная гипертензия, феномен Рейно и хромота верхних или нижних конечностей в фазе отсутствия пульса.Физический осмотр может выявить артериальные синяки и болезненность в местах крупных артерий.
Кожные проявления наблюдаются у 8–28% пациентов. Кожные проявления включают узловатую эритему, твердую эритему и гангренозную пиодермию. Эти проявления обычно локализуются на нижних конечностях.
Гигантоклеточный артериит
Гигантоклеточный артериит (или височный артериит) — это форма васкулита крупных сосудов, поражающего аорту и ее основные ветви. Чаще всего встречается у людей старше 50 лет.Чаще всего встречается у женщин и представителей европеоидной расы североевропейского происхождения.
Гигантоклеточный артериит может проявляться височной головной болью, хромотой челюсти и визуальными изменениями, включая потерю зрения. Также могут присутствовать неспецифические симптомы, такие как лихорадка, недомогание, ночная потливость, анорексия и потеря веса. Это может привести к серьезным осложнениям, таким как необратимая потеря зрения, аневризма аорты, инсульт и хромота конечностей, поэтому очень важно раннее выявление. Кожные проявления включают болезненность кожи головы, побледнение височной части головы, утолщение височной артерии, напоминающее пуповину, и снижение или отсутствие пульса на височной артерии.
Клиническая оценка
Анамнез
Подробный анамнез важен для диагностики васкулита, и необходимо провести тщательный анализ систем. Симптомы, указывающие на системное поражение, включают лихорадку, недомогание, потерю веса, артрит, артралгию, миалгию, кровохарканье, кашель, одышку, синусит, боль в животе, мелена, гематохезию, гематурию и парестезии. Также следует учитывать возможные этиологические причины васкулита. Пациентов следует спросить о предшествующих заболеваниях, лекарствах, вакцинах, воздействии химических веществ и симптомах заболевания или злокачественного новообразования соединительной ткани.
Физический осмотр
Пальпируемая пурпура является патогномоничным для васкулита. Пальпируемая пурпура состоит из приподнятых, не блеклых эритематозных очагов. Однако не все васкулиты проявляются пальпируемой пурпурой, и можно увидеть различные дерматологические поражения, включая пятна, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри и язвы. Конкретные клинические проявления отражают размер вовлеченных сосудов. Васкулит мелких сосудов обычно проявляется пурпурой, эритемой, крапивницей, пузырно-пузырчатыми поражениями, поверхностными язвами и осколочными кровоизлияниями.Васкулит со средними сосудами может проявляться подкожными узелками, эритематозными узелками, глубокими язвами, сетчатым ливедо, ямчатыми рубцами на ладонях, гангреной пальцев или инфарктами. Обзор жизненно важных функций может показать гипертензию при поражении почечной артерии, а тщательное неврологическое обследование может выявить нарушения, соответствующие мононевриту. Васкулит крупных сосудов часто протекает без кожных проявлений; общие результаты физического осмотра включают асимметричное артериальное давление, отсутствие пульса и синяков.
Важное открытие retiform purpura заслуживает особого упоминания.Ретиформная пурпура состоит из эритематозных очагов без мутных пятен в виде сетчатого, ветвистого, змеевидного или звездчатого рисунка. Пурпура Retiform вызвана полной потерей кровотока в дермальных и подкожных кровеносных сосудах. Это может быть вызвано васкулитами, такими как криоглобулинемический васкулит, васкулит, связанный с нарушением соединительной ткани, узелковый полиартериит, микроскопический полиангит, гранулематоз Вегенера и синдром Чарджа-Стросса. Это также может быть вызвано васкулопатиями. Дифференциальный диагноз включает синдром антифосфолипидных антител, дефицит протеина C или S, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, некроз кумадина, некроз гепарина, эмболизацию холестерина, кальцифилаксию и криоглобулинемию I типа.
Патологическая оценка
Биопсия подтверждает диагноз васкулита и определяет размер пораженного сосуда. Чтобы получить максимальную информацию, следует провести биопсию наиболее пурпурной, эритематозной и нежной кожи. Также важно провести биопсию очагов, возраст которых менее 48 часов; через 48 часов лимфоциты и макрофаги замещают первоначальные воспалительные клетки независимо от основного типа васкулита. Это также верно для образцов прямой иммунофлуоресценции, поскольку вероятность обнаружения иммуноглобулинов снижается через 48-72 часа.Также необходимо соблюдать осторожность при выборе типа биопсии. Подкожная клетчатка должна быть включена, если подозревается васкулит среднего размера. Глубокая биопсия центральной белой области должна быть выполнена для ретикулярного ливедо. В случаях, когда имеются язвы, следует попытаться провести биопсию неязвенных участков или края поверхностной язвы. В случаях, когда имеются глубокие язвы, биопсия подкожной клетчатки может быть взята из центральной части язвы.Помимо окрашивания гематоксилином и эозином, образец может быть отправлен на прямую иммунофлуоресценцию. В таблице 9,4 представлены гистологические данные при определенных типах васкулита.
Лабораторная и радиологическая оценка
Тщательная лабораторная оценка требуется пациентам с системным заболеванием или хроническим васкулитом. Лабораторная оценка должна включать полный анализ крови с дифференциалом, азот мочевины крови и креатинин, функциональные пробы печени, серологические исследования гепатита B и C, ANCA, ANA, ревматоидный фактор, уровни иммуноглобулинов, уровни комплемента, антифосфолипидные антитела, криоглобулины, анализ мочи и стул для оккультизма. кровь.У пациентов с лихорадкой и / или шумом в сердце может потребоваться посев крови и эхокардиография. Титры антистрептолизина O также могут быть проверены и могут быть особенно полезны для детей. Врач должен знать о возможности получения ложноотрицательных результатов теста, особенно на криоглобулины и уровни комплемента. Предлагается, чтобы эти лаборатории были отправлены как минимум 3 раза.
Лечение
Многие случаи кожного васкулита носят самоограниченный и кратковременный характер. Первым шагом в лечении является устранение основной причины васкулита, если это возможно.Симптоматического лечения антигистаминными препаратами, аспирином, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), подъема ног, пакетов со льдом и избегания тесной одежды может быть достаточно. В исследовании 95 пациентов с гиперчувствительным васкулитом 54 пациента не нуждались в лечении, а еще 26 случаев разрешились только с помощью НПВП. Важно отметить, что НПВП имеют ограниченную ценность при васкулитах с поражением почек. Эти агенты вызывают сужение сосудов приводящей артериолы, что снижает перфузию почек и может усугубить почечную недостаточность.У пациентов с зудом или жжением, а также с рефрактерными или рецидивирующими кожными заболеваниями дапсон (титрование от 25 до 50 мг в день), колхицин (от 0,5 до 0,6 мг два раза в день или три раза в день) или пентоксифиллин (400 мг три раза в день) можно попробовать.
Системная иммуносупрессия может потребоваться пациентам, у которых развиваются системные симптомы, обширное заболевание или стойкие поражения. Агенты, которые можно использовать, включают преднизон (от 15 до 80 мг в день или от 1 до 1,5 мг / кг в день), метотрексат (от 5 до 20 мг в неделю), азатиоприн (от 50 до 200 мг в день или 0.От 5 до 2,5 мг / кг в день в зависимости от уровня тиопуринметилтрансферазы (TPMT)), гидроксихлорохина (400 мг три раза в день), микофенолятмофетила (2 г в день), циклоспорина (от 2,5 до 5 мг / кг в день, разделенных два раза в день), или циклофосфамид (2 мг / кг в день) (15, 71).
Терапия ANCA-ассоциированных васкулитов глубоко изучена. До использования циклофосфамида гранулематоз Вегенера был смертельным заболеванием, смерть которого обычно наступала в течение 5–12 месяцев после начала заболевания. Введение циклофосфамида и кортикостероидов увеличило выживаемость до 80% (72).Рандомизированное контролируемое исследование 149 пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом показало, что пульс-циклофосфамид (15 мг / кг каждые 2-3 недели) так же эффективен, как ежедневный пероральный циклофосфамид (2 мг / кг) в индукции ремиссии; кроме того, при пульсовом режиме наблюдалось меньше случаев лейкопении.
У некоторых пациентов метотрексат может быть альтернативой циклофосфамиду для индукции ремиссии. Рандомизированное исследование с участием 100 пациентов показало аналогичные показатели ремиссии через 6 месяцев терапии (метотрексат 89.8% и циклофосфамид 93,5%). Однако ремиссия была отложена у пациентов с поражением нижних дыхательных путей или более обширным заболеванием. У пациентов, получавших метотрексат, была более высокая частота рецидивов (69,5%), чем у пациентов, получавших циклофосфамид (46,5%), и рецидив наступал раньше у пациентов, получавших метотрексат (13 месяцев), чем у пациентов, получавших циклофосфамид (15 месяцев). В этом исследовании оба лечения были сокращены и прекращены через 12 месяцев; высокая частота рецидивов приводит авторов к выводу, что терапию следует продолжать более 12 месяцев (74).
Циклофосфамид может быть связан с серьезными побочными эффектами, такими как инфекция, токсичность для костного мозга, цистит, переходно-клеточная карцинома, миелодисплазия и бесплодие (72). Важное исследование Jayne et al. Показало, что воздействие циклофосфамида можно безопасно уменьшить путем замены азатиоприна после достижения ремиссии. В этом исследовании сопоставимая частота рецидивов наблюдалась у пациентов, которые продолжали принимать циклофосфамид после ремиссии (13,7%), и у тех, кто был переведен на азатиоприн (15.5%). Было показано, что метотрексат является альтернативой азатиоприну в поддерживающей терапии. Исследование Pagnoux et al. Показало, что эти два препарата имели одинаковую частоту побочных эффектов (азатиоприн 29/63 пациентов, метотрексат 35/63) и рецидивов (азатиоприн 23/63, метотрексат 21/63). Следует отметить, что 73% этих рецидивов произошли после прекращения приема исследуемых препаратов. Микофенолятмофетил менее эффективен, чем азатиоприн для поддержания ремиссии. В исследовании с участием 156 пациентов рецидив был отмечен у 30 из 80 пациентов, получавших азатиоприн, и у 42 из 76 пациентов, получавших микофенолят мофетил (p = 0.03).
Новые биологические методы лечения, направленные против определенных компонентов иммунной системы, могут быть использованы у пациентов, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. Такие агенты, как инфликсимаб (химерное моноклональное антитело против фактора некроза опухолей-альфа (TNF-альфа)), этанерцепт (слитый белок рецептора TNF-альфа p75 и IgG1), адалимумаб (полностью гуманизированное моноклональное антитело против TNF-альфа IgG1) ритуксимаб (химерное моноклональное антитело против CD20), анакинра (рекомбинантный антагонист рецептора интерлейкина-1) и ВВИГ могут использоваться при рефрактерном заболевании.Проспективные исследования инфликсимаба и адалимумаба в сочетании со стандартной терапией циклофосфамидом и кортикостероидами у пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом показали, что эти агенты могут снижать потребность в кортикостероидах. Средние дозы преднизолона снизились с 23,8 мг / сут до 8,8 мг / сут на 14 неделе приема инфликсимаба. У пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом и поражением почек адалимумаб снизил средние дозы преднизолона с 37,1 мг / день до 8,1 мг / день на 14-й неделе. Рандомизированное контролируемое исследование 174 пациентов показало, что этанерцепт не более эффективен, чем плацебо при поддерживающем лечении. Гранулематоз Вегенера.Устойчивая ремиссия наблюдалась у 69,7% пациентов, получавших этанерцепт, и у 75,3% пациентов контрольной группы (p = 0,39). Недавнее исследование Европейской группы по изучению васкулита показало, что схемы индукции на основе ритуксимаба и циклофосфамида ANCA-ассоциированных почечных васкулитов имеют одинаковую частоту стойких ремиссий и побочных эффектов. Устойчивая ремиссия наблюдалась у 76% пациентов в группе ритуксимаба (получавших глюкокортикоиды, ритуксимаб в течение 4 недель и 2 импульсных цикла циклофосфамида) и у 82% пациентов в контрольной группе (получавших глюкокортикоиды и циклофосфамид в течение 3-6 месяцев с последующим лечением). азатиоприном).Тяжелые побочные эффекты наблюдались у 42% пациентов в группе ритуксимаба и у 36% пациентов в контрольной группе; 18% пациентов в каждой группе умерли. Исследовательская группа RAVE-ITN обнаружила, что ритуксимаб может превзойти циклофосфамид в индукции ремиссии при рецидивирующем заболевании. Ремиссия заболевания через 6 месяцев (без кортикостероидов) наблюдалась у 67% пациентов в группе ритуксимаба по сравнению с 42% в контрольной группе, получавшей циклофосфамид (p = 0,01).
Заключение
Васкулиты — разнородная группа заболеваний.Хотя некоторые формы васкулита ограничиваются кожей, врач всегда должен учитывать возможность системного поражения. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и биопсия повышают вероятность постановки правильного диагноза. В то время как некоторые формы васкулита прогрессируют медленно, другие могут быстро привести к фатальным осложнениям; быстрое распознавание васкулита и определение степени заболевания имеют решающее значение для начала соответствующей терапии.

Васкулит и волчанка | Lupus Foundation of America

Васкулит — это воспаление кровеносных сосудов.Воспаление — это состояние, при котором ткань повреждается клетками крови, попадающими в ткани. При воспалительных заболеваниях эти клетки в основном являются лейкоцитами. Лейкоциты циркулируют и служат нашей главной защитой от инфекции. Обычно лейкоциты уничтожают бактерии и вирусы. Однако они также могут повредить нормальную ткань, если проникнут в нее.

Васкулит может поражать:

• очень мелких кровеносных сосудов (капилляров),
• кровеносных сосудов среднего размера (артериол или венул)
• крупных кровеносных сосудов (артерий или вен).

Как васкулит повреждает организм?

С воспаленным кровеносным сосудом может произойти несколько вещей:

• Если это небольшой сосуд, он может разорваться и вызвать крошечные участки кровотечения в ткани. Эти области будут выглядеть на коже в виде маленьких красных или пурпурных точек.
• Если воспален более крупный сосуд, он может опухнуть и образовать узелок, который можно почувствовать, если кровеносный сосуд находится близко к поверхности кожи.
• Внутренняя часть сосудистой трубки может сузиться, что приведет к уменьшению кровотока.
• Внутренняя часть сосудистой трубки может полностью закрываться, обычно из-за тромба, который образуется в месте воспаления.
• Если кровоток уменьшается или прекращается, ткани, которые получают кровь из этого сосуда, начинают отмирать. Например, у человека с васкулитом артерии среднего размера на руке может развиться холодный палец, который болит при каждом использовании. Если не лечить, это может прогрессировать до гангрены.

Что вызывает васкулит?

Васкулит может быть вызван:

• Инфекцией стенок кровеносных сосудов.Это редко. Когда это происходит, бактерии, вирусы или грибки поражают кровеносный сосуд. Лейкоциты перемещаются, чтобы уничтожить инфекционных агентов и повредить кровеносный сосуд в процессе. Это серьезное заболевание, требующее немедленного лечения антибиотиками.
• Антитела, которые реагируют против клеток в стенках сосудов. В некоторых случаях васкулита антитела против цитоплазмы нейтрофилов (антитела против нейтрофилов цитоплазмы или ANCA) являются вероятной причиной воспаления и повреждения.
• Иммунная или «аллергическая» реакция в стенках сосудов. Эта причина васкулита встречается чаще. Вещества, вызывающие аллергические реакции, называются антигенами (сокращенно от «антигенетический», что означает «против генетического материала»). Антигены заставляют организм вырабатывать белки, называемые антителами, которые прикрепляются (связываются) с антигеном с целью избавления от него. Антигены и антитела, которые связываются вместе, называются иммунными комплексами.

Два основных способа, которыми иммунные комплексы разрушают антигены:

• путем привлечения лейкоцитов для переваривания антигена
• путем активации других веществ организма, чтобы помочь уничтожить антигены

К сожалению, некоторые иммунные комплексы не служат своим цель уничтожения антигенов.Вместо этого они слишком долго остаются в организме, циркулируют в крови и откладываются в тканях. Обычно они накапливаются в стенках кровеносных сосудов, вызывая воспаление.

Вероятно, что некоторые белые кровяные тельца (цитотоксические клетки), убивающие инфекционные агенты, могут также случайно повредить кровеносные сосуды и вызвать васкулит. ANCA, вероятно, реагирует на лейкоциты в стенках сосудов и увеличивает повреждение сосудов.

Как васкулит вызывается волчанкой?

Антигены, вызывающие иммунные комплексы при волчанке, часто неизвестны.В некоторых случаях комплексы содержат ДНК и анти-ДНК антигены или Ro (также называемые SS-A) и анти-Ro антигены.

Какие заболевания связаны с васкулитом?

Васкулит может возникать при многих различных заболеваниях. Васкулит также может возникнуть сам по себе без какой-либо очевидной ассоциированной инфекции или другого заболевания.

Вот некоторые из заболеваний, которые могут вызывать васкулит:

• волчанка
• ревматоидный артрит
• ревматическая полимиалгия
• склеродермия
• гранулематоз с полиангиитом (преимущественно в почках) (гранулематоз Вегенера)
• криоглобулинемия
• узловатая эритема
• опухоли
• лейкемия
• лимфома

Каковы симптомы васкулита?

Васкулит может вызывать множество различных симптомов в зависимости от пораженных тканей и степени их повреждения.

Некоторые люди не заболевают, но замечают пятна на коже. Другие могут быть очень больны с системными симптомами и серьезными повреждениями органов.

Симптомы в этом списке сгруппированы по участкам тканей, в которых возникает васкулит.

Системные симптомы могут возникать при многих заболеваниях и не являются специфическими для васкулита:

• лихорадка
• общее плохое самочувствие (недомогание)
• боли в мышцах и суставах
• плохой аппетит
• потеря веса
• усталость

Метилпреднизол терапия при остром геморрагическом отеке младенчества

Мы представляем случай 18-месячного мальчика, у которого наблюдались тяжелые клинические признаки, указывающие на острый геморрагический отек младенчества (AHEI) с болезненным пурпурным поражением кожи, прежде всего лица, и выраженным отеком ушей. .Гистологические данные были диагностическими для лейкоцитокластического васкулита и, таким образом, соответствовали гистологическим критериям AHEI. Признаками инфекции в качестве возбудителя этого состояния были симптомы гастроэнтерита. Высокие дозы внутривенных кортикостероидов привели к быстрому исчезновению симптомов и нормализации лабораторных показателей. AHEI обычно не описывается как очень чувствительный к кортикостероидам. Представленный здесь случай показывает, что тяжелые случаи AHEI можно лечить с помощью высоких доз внутривенных кортикостероидов, что приводит к значительному облегчению и сокращению симптомов.Клиническое наблюдение не выявило основных злокачественных новообразований или других тяжелых хронических системных заболеваний, что подтверждает более ранние сообщения о том, что AHEI не связан с такими состояниями. Обсуждаются дифференциальные диагнозы с ОАЭИ.

1. Введение

Острый геморрагический отек младенчества (AHEI) представляет собой необычную доброкачественную форму кожного лейкоцитокластического васкулита мелких сосудов, который обычно поражает детей в возрасте от 4 до 24 месяцев [1]. Впервые AHEI был описан Сноу в 1913 г. [2].Серия случаев и систематический обзор Fiore et al. [3] сообщил о примерно 300 пациентах с AHEI, преимущественно мужского пола. Патогенез полностью не изучен, но продромальная фаза с различными инфекциями была зарегистрирована у детей с AHEI. К ним относятся инфекции верхних дыхательных путей, фарингит, конъюнктивит, средний отит, бронхит, инфекции мочевыводящих путей и пневмония [4].

AHEI характеризуется клинической триадой лихорадки; отек лица, ушных раковин и конечностей; и розеточная пурпура.В отличие от пурпуры Геноха-Шенлейна (HSP) вовлечение внутренних органов встречается нечасто [1]. Правильный диагноз заболевания важен, чтобы отличить его от других васкулитов. Клинические признаки AHEI можно спутать с симптомами, наблюдаемыми при (HSP), мультиформной эритеме (EM), менингококкемии и сепсисе. Диагностические критерии AHEI: (1) возраст младше 2 лет; (2) пурпурные или экхимотические «синякоподобные» поражения кожи с отеком лица, ушных раковин и конечностей с поражением слизистой оболочки или без него; (3) отсутствие системного заболевания или поражения внутренних органов и спонтанное выздоровление в течение нескольких дней или недель [5].

AHEI является самоограничивающимся (длится от одной до трех недель) и обычно не считается чувствительным к кортикостероидам [1]. Мы представляем тяжелый случай AHEI у 18-месячного мальчика, который быстро отреагировал на высокие дозы системных кортикостероидов.

2. История болезни

18-месячный мальчик поступил в педиатрическое отделение с температурой и сыпью. До госпитализации у него был четырехдневный анамнез гастроэнтерита, лихорадки, начинающейся кожной сыпи на ухе и пурпурных элементов на конечностях.При подозрении на менингококковое заболевание произведена люмбальная пункция, в спинномозговой жидкости в норме. Начато лечение цефтриаксоном. Поражения кожи прогрессировали, особенно в периоральной области, в количестве и размере и стали ярко-красными и округлыми. Более того, они становились все более болезненными для пациента. Также наблюдалось покраснение периорбитальной области. Уши были отечными и имели ярко-красный, почти пурпурный цвет (рис. 1). Кроме того, на конечностях и туловище были обнаружены болезненные ярко-красные слегка инфильтрованные папулы и узелки (рис. 2).В остальном кожа была неповрежденной. Температура была 38,2 ° C. С-реактивный белок (CRP) увеличился до макс. 135,9 мг / л и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 38 мм / час. Количество лейкоцитов и тромбоцитов было в пределах нормы. Была выполнена биопсия кожи и назначено лечение высокими дозами кортикостероидов с внутривенным (в / в) метилпреднизолоном 20 мг / кг / день в течение 4 дней. Гистология поражения кожи была описана как хорошо известный лейкоцитокластический васкулит с выраженным фибриноидным некрозом и инфильтрацией гранулоцитов в стенке сосуда (рис. 3).В результате лечения сразу же уменьшились отеки и обесцвечивание кожных образований, нормализовались лабораторные показатели. В течение следующих дней наблюдалось общее улучшение кожных симптомов, хотя появилось несколько новых кожных повреждений. После пульс-стероидного лечения пероральным преднизолоном, 2 мг / кг / день, было продолжено. Через десять дней после начала лечения он был повторно госпитализирован с рецидивом лихорадки, рецидивом экхимоза и нескольких пальпируемых пурпур на обеих голенях. Пульсирующее лечение стероидами было повторено в течение 3 дней, и все симптомы улучшились в течение двух дней.Затем прием преднизолона был продолжен и снижен в течение 12 дней. Клиническое наблюдение в течение следующих 30 месяцев не выявило эпизодов рецидива, и пациент выглядит полностью здоровым, без каких-либо последствий.