ОТДЕЛЕНИЕ ГЕМОДИЛИЗА. Наша задача –поддержать приемлемое качество жизни больного. -Наши новости

ОТДЕЛЕНИЕ ГЕМОДИЛИЗА. Наша задача –поддержать приемлемое качество жизни больного.

Почки здорового человека ежедневно проделывают огромную работу, фильтруя сотни литров крови для того, чтобы вывести с мочой образовавшиеся в организме шлаки. При некоторых заболевания почки перестают выполнять эту задачу, и концентрация шлаков в крови и органах становится опасно высокой. Такое состояние называют почечной недостаточностью. Она сводитсяк полной или частичной потере внутренними органами, прежде всего почками, возможности обрабатывать и выделять мочу. Если данную проблему не решать, то человек может умереть от отравления собственными шлаками, избытка жидкости в организме или от остановки сердца, вызванной задержкой калия. Многие заболевания могут вызвать почечную недостаточность. Среди наиболее частых воспаления почек (нефриты), сахарный диабет и длительно существующее, плохо контролируемое повышенное артериальное давление.

Существуют мероприятия, призванные предотвратить появление почечной недостаточности. Однако после ее возникновения радикальным решением становится пересадка почки, а в период ее ожидания или при невозможности выполнить пересадку больные должны получать так называемую заместительную почечную терапию, чаще всего в виде процедур гемодиализа.

Больные с заболеваниями почек, нуждающиеся в проведении заместительной почечной терапии, это особая категория пациентов. Они вынуждены ритм своей жизни подстраивать под расписания проведения этих процедур.

Гемодиализ – процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью, отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но чаще в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Им проводят

программный гемодиализ – это такой вид гемодиализа, при котором больнойподвергается диализу на постоянной основе, по индивидуально подобранной программе, с заранее вычисленным, известным «сухим» весом (весом пациента без избытка жидкости в организме). Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

В нашей клинике отделение гемодиализа в стационаре дневного пребывания открыто 27 августа 2014 года.

Подразделение оснащено новейшим оборудованием: имеется 22 аппарата «искусственная почка», позволяющие проводить, как обычный гемодиализ, так и диализ в режиме гемодиафильтрации; система централизованной подачи концентрата; компьютерная база данных пациентов с индивидуальной программой процедуры, зафиксированной на электронном носителе.

Основное направление работы подразделения– проведение программного гемодиализа амбулаторным больным, а также лечение программным гемодиализом пациентов из круглосуточного многопрофильного стационара во время их госпитализации с другими заболеваниями. На постоянной основе к отделению гемодиализа прикреплено 90 амбулаторных пациентов.

Работа отделения гемодиализа организована в 3 смены, в сутки проводится до 60 процедур.

Как правило, процедура гемодиализа занимает 5-6 часов. Во этовремя больной (если позволяет состояние) может заниматься любыми спокойными видами деятельности: читать книгу или смотреть телевизор, который расположен прямо перед ним. При этом человек находится под контролем врача, который может менять настройки скорости циркуляции жидкостей, контролировать объем крови и диализата, а также отслеживать давление и уровень гемоглобина в крови.

Доступность программного гемодиализа в многопрофильной больнице для больных с длительно существующей хронической почечной недостаточностью, дает шанс без серьезных дополнительных рисков получить лечение острых заболеваний, таких как инфаркт миокарда или инсульт, быть подвергнутым сложному, в том числе высокотехнологичному, хирургическому лечению, например, замене клапана сердца или протезированию сустава. Зная о такой возможности, к нам практически ежедневно переводят больных с хронической почечной недостаточностью из других стационаров г.

Москвы.

Для реализации всех возможностей отделения гемодиализа в условиях многопрофильной больницы, оно интегрировано в хорошо отлаженную нефрологическую службу стационара, в составе которой есть нефрологическое отделение (с возможностями точной морфологической диагностики с помощью биопсии почек,), отделение реанимации с несколькими вариантами лечения острой почечной недостаточности, сосудистые хирурги, обеспечивающие доступ для проведения процедуры гемодиалиаза.

В свою очередь, нефрологическая служба больницы – часть нефрологической службы большого города, призванной обеспечить качественную ежедневную помощь всем больным с заболеваниями почек.

В отделении гемодиализа больницы №15 имени О.М.Филатова, работают 33 сотрудника, большинство из них имеет первую и высшую квалификационную категорию. Врачи и медицинские сестры обладают многолетним опытом работы в области заместительной почечной терапии, что в сочетании с использованием современной аппаратуры и высококачественных расходных материалов обеспечивает соблюдения мировых стандартов по качеству проведения процедур диализа.

Ежегодно в отделении проводится свыше 15000 процедур гемодиализа, из них порядка 85 процентов – это гемодиализ амбулаторным пациентам (12821 процедура), 15 – тем, кто находится в стационарных отделениях клиники на лечении (2184 процедуры). 

      

Гемодиализ

Туристы с гемодиализом чувствуют себя в безопасности, зная, что Бангкок Паттайя Госпиталь может предоставить им полный комплекс услуг гемодиализа.

У нас есть дежурные нефрологи и медсестры, которые позаботятся о вас и постараются создать дружественную и непринужденную атмосферу.

Почки являются одними из самых важных органов человека. Они действуют как фильтр, удаляя ненужные химические вещества. Кроме того, они контролируют баланс воды, минеральных кислот, щелочной баланс и отвечают за выработку важнейших гормонов.

Существует множество факторов, вызывающих почечные заболевания, в том числе сахарный диабет, гипертония, камни в почках, хронические инфекции почек, генетические заболевания, некоторые лекарственные препараты и химические вещества. У пациентов, страдающих заболеваниями почек, могут возникать такие симптомы, как отеки из-за задержки жидкости, снижение количества и частоты мочеиспускания, мутная моча, частое мочеиспускание ночью, боли в спине от центра к бокам, потеря аппетита, тошнота и рвота.

В связи с увеличением числа больных, страдающих заболеваниями почек в Таиланде, Бангкок Паттайя Госпиталь привлекает ведущих специалистов и использует самые передовые технологий и методики лечения всех видов заболеваний почек, в том числе гемодиализ. В центре гемодиализа круглосуточно находится дежурный врач и дежурная медсестра.

Хроническая почечная недостаточность: у пациентов с хронической почечной недостаточностью наблюдается снижение функции почек среднем 4-10% в год.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, почечная функция которых составляет менее 10% от нормы (по данным тестирования почек, анализов содержания мочевины и креатинина) не могут обходиться только медикаментозным лечением. Им необходимо использовать другие виды лечения (гемодиализ, пересадка почки, перитонеальный диализ).

Гемодиализ является методом удаления отходов, например креатинина и мочевины, а также избытка жидкости, при дисфункции почек.

Наши услуги

Технологии

Часто задаваемые вопросы

Отделение гемодиализа

16 мая 2019

Отделение гемодиализа

       Гемодиализное отделение было открыто 1 сентября 1994 года. За годы своей работы отделение неуклонно развивается. В момент открытия оно располагало одним залом с четырьмя диализными местами.

       Сегодня отделение имеет три диализных зала, палату интенсивной терапии для больных с острой почечной недостаточностью, кабинет экстракорпоральной детоксикации.

       Работа ведется в круглосуточном режиме. В отделении развернуто 13 диализных мест, что позволяет проводить гемодиализ 33 пациентам в сутки.

        Гемодиализное отделение Николаевской больницы является одним из современных, крупных центров гемодиализа в Санкт-Петербурге. Имеет в своем арсенале диализное оборудование ведущих мировых производителей позволяющее выполнять высокотехнологичные методы заместительной почечной терапии, современную систему очистки воды, что обеспечивает высокое качество гемодиализа. Для выполнения лечебных процедур используется только одноразовый расходный материал.

        В отделении работает высококвалифицированный медицинский персонал — 95% сотрудников имеют высшую квалификационную категорию, В 2006 году медицинская сестра отделения гемодиализа О.В. Севостьянова за добросовестный труд и высокий профессионализм признана победительницей конкурса «Лучший специалист сестринского дела Санкт-Петербурга». Отделением руководит врач-нефролог высшей категории, к.м.н. Хадикова Надежда Георгиевна. Старшая медицинская сестра отделения – Синяковская Галина Семеновна.

        Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов организма. Метод применяется для лечения как хронической, так и острой почечной недостаточности. 

        Методы экстракорпоральной детоксикации – используются для проведения интенсивной детоксикации при таких острых, угрожающих жизни заболеваниях и состояниях как: острый панкреатит, холецистит, перитонит, сепсис, инфекционные заболевания, отравления ядами и токсическими веществами. Данные методы применяются также в комплексной терапии целого ряда хронических заболеваний: при ревматических, аллергических и аутоиммунных болезнях, хроническом гепатите, атеросклерозе и многих других болезнях, сопровождающихся избыточным накоплением биологически активных веществ и токсинов в организме.

        Лечебные процедуры, используемые в отделении:

1.    Хронический гемодиализ
2.    On-line гемодиафильтрация
3.    Гемодиализ в сочетании с плазмосорбцией и реинфузией плазмы
4.    Острый гемодиализ
5.    Продленные заместительные процедуры для лечения острой почечной недостаточности.
6.    Плазмаферез мембранный
7.    Фотогемотерапия — ультрафиолетовое и лазерное облучение крови

        Оказываются консультативные услуги:

1.    Консультация заведующего отделением
2.    Консультация врача нефролога высшей квалификационной категории
3.    Консультация врача кабинета экстракорпоральной детоксикации

        В отделении разработаны и поэтапно внедряются программы лечения, направленные на улучшение качества жизни пациентов. Так для диализных больных открыта программа психологической реабилитации, действующая на базе Центра восстановительного лечения. 

        Используя возможности многопрофильной больницы, в основу работы с гемодиализными пациентами положен принцип мультидисциплинарного подхода, т.е. с каждым больным работают врачи разных специализаций. Комплексный подход даёт возможность более эффективно проводить лечение. 

        В работе активно используется программа международного диализного туризма, в рамках которой достаточно часто услугами отделения пользуются пациенты из дальнего зарубежья.

        Разрабатывается программа домашнего диализа, которая позволит пациентам проводить процедуры самостоятельно в домашних условиях.

        Правила приема в отделение гемодиализа:

        В отделение принимаются больные по направлению Городского нефрологического Центра, а так же выявленные в ходе госпитализации в Николаевскую больницу. Адрес Городского нефрологического центра – СПб, улица Жуковского, 1. Телефон: 275-73-40.

        Для пациентов из других регионов, планирующих поездку в Санкт-Петербург на короткий период, для оказания помощи в рамках ОМС необходимо заблаговременно (не менее 30 дней) до прибытия уточнить по телефону отделения наличие свободных диализных мест. Прислать по факсу или электронной почте выписку из истории болезни. При поступлении иметь при себе страховой полис ОМС и паспорт. 

        Для пациентов кабинета экстракорпоральной детоксикации необходимо иметь при себе направление от лечащего врача поликлиники по месту жительства, паспорт и страховой полис ОМС, результаты следующих лабораторных анализов: клинический анализ крови, анализ крови на общий белок, альбумин, анализ крови на вирусные гепатиты (HBsAg, ATHVC), форму 50, RW.

        При отсутствии страхового полиса ОМС РФ медицинская помощь оказывается платно.

        Телефон/Факс отделения +7(812)409-76-68.

        e-mail: [email protected], [email protected]

        Контактные лица:

Бекетов Владимир Викторович, врач нефролог высшей квалификационной категории, заведующий отделением

        Ан Владимир Сергеевич, врач нефролог высшей квалификационной категории, врач кабинета экстракорпоральной детоксикации

Отделение гемодиализа и детоксикации

Основные лечебные задачи отделения

• Оказание специализированной медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью в виде заместительной почечной терапии, подготовка пациентов к пересадке почки и сопровождение в послеоперационном периоде.
• Обеспечение заместительной почечной терапии пациентам Центра лечения гнойной инфекции ФМБА, получающим программный гемодиализ, на период их пребывания в Центре.
• Обеспечение заместительной почечной терапии пациентам Центра диабетической стопы ФМБА, на период их пребывания в Центре.
• Обеспечение гемодиализной терапии в Токсикологическом центре ФМБА.
• Обеспечение лечебного процесса экстракорпоральными детоксикации в отделении анестезиологии и реанимации, других отделениях больницы.

ГЕМОДИАЛИЗ

Гемодиализ – это система, которая обеспечивает очищение крови от токсинов с использованием аппарата искусственной почки. В основе гемодиализа лежит диффузия токсичных веществ из крови через полупроницаемую мембрану в сверхочищенный диализат, с последующей утилизацией последнего. Это эффективный метод лечения больных хронической почечной недостаточностью, при которой происходит полная или частичная утрата функций почек, в результате чего в организме запускаются механизмы разрушения. Хроническая почечная недостаточность может стать следствием нелеченных или недостаточно пролеченных заболеваний почек, гипертонической болезни, системных заболеваний, подагры, сахарного диабета, опухолевых процессов.

Кроме гемодиализных методов лечения в кабинете детоксикации отделения широкое применение нашли другие методы очистки внутренней среды организма: гемосорбция, плазмаферез, внутрисосудистое облучение крови, энтеросорбция, комплексная иммуномодификация. Лечение проводится в амбулаторном и стационарном режиме, средняя продолжительность процедуры 30 мин – 1,5 часа, она не влияет на управление автомобилем.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция – это метод удаления из организма вредных веществ, токсинов, аллергенов путем абсорбции на гемосорбентах (вещества с огромным количеством микропор определенного размера, крепко удерживающих вредные молекулы и тем самым очищающих кровь). Грамотно подобранная схема гемосорбции и других методов эфферентной терапии позволяет удалять из кровотока токсины, очищать кровь, локализуя патологию на самом глубоком уровне.

Широкое применение гемосорбция нашла при отравлениях, тяжелых аллергиях, бронхиальной астме, псориазе и других тяжелых кожных болезнях, тяжелом полиартрите, хроническом гепатите, хронических вирусных инфекциях.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Плазмаферез – это метод очистки организма путем разделения крови на плазму и форменные элементы с помощью фильтрации, центрифугирования, осаждения и охлаждения. При этом жидкая часть крови, в которой растворены вредные вещества, может удаляться или подвергаться дальнейшей очистке, после чего возвращаться в кровяное русло. Широкое применение этот метод нашел при метаболическом синдроме (дизлипидемия, гиперхолистеринемия, гиперлипидемия). Особо эффективен плазмаферез при аутоиммунных заболеваниях и аллергии.

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ И ЛАЗЕРНОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ

Эти методы подразумевают воздействие на кровь пациента оптическими волнами в диапазоне ультрафиолетового спектра или лучом полупроводникового лазера. Применимы как самостоятельный и вспомогательный методы терапии при инфекционных заболеваниях, хронической вирусной инфекции, вторичном и первичном иммунодефиците, гнойных заболеваниях.

ОБОРУДОВАНИЕ

Отделение оснащено современной аппаратурой для обеспечения лечебного процесса

• 3 аппарата для гемодиализа «ИННОВА» с системой компьютерного обеспечения и контроля диализа «ЭКЗАЛИС»
• 5 аппаратов для гемодиализа «ДИАЛОГ+» с функцией гемодиафильтрации
• 2 аппарата «ФРЕЗЕНИУС 4008s»
• 3 аппарата для гемодиализа «Формула»
• 4 аппарата для плазмафереза «baxter»
• 3 аппарата внутрисосудистого облучения крови «СОЛЯРИС» (ультрафиолетового, красного, синего спектра)
• Система водоподготовки «CWP-60WRO-61»
• Система водоподготовки «DWA-CR-13»
• Система водоподготовки «Aqua WTU 125/250»
• Аппарат приготовления концентрата «УПК/500 Автомат»
• Аппарат приготовления концентрата «DWA»

Болевые синдромы у пациентов на хроническом программном гемодиализе

А.П. Спасова, О. Ю. Барышева, В.В. Мальцев

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, Петрозаводск

Для корреспонденции: Спасова Арина Павловна, канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, Петрозаводск; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Спасова А.П., Барышева О.Ю., Мальцев В.В. Болевые синдромы у пациентов на хроническом программном гемодиализе. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:52–64. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-52-64

---

Реферат

В обзоре анализируется распространенность хронических болевых синдромов у пациентов, находящихся на хроническом программном гемодиализе (ПГД). Обсуждаются особенности формирования боли, как во время процедуры гемодиализа, так и в междиализный период. Рассматриваются методы оценки хронического болевого синдрома с учетом его специфики, а также основные принципы терапии.

Ключевые слова: программный гемодиализ хроническая боль, острая боль

Поступила: 31.01.2019

Принята к печати: 01.03.2019

Читать статью в PDF

---

Актуальность проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение вследствие значительной распространенности в популяции (10–15 %), необходимости высокозатратных методов лечения терминальной стадии (диализ, трансплантация). Нерешенной проблемой, стоящей на пути улучшения качества жизни больных с терминальной стадией ХБП, являются болевые синдромы, развивающиеся в период лечения методом хронического гемодиализа. Распространенность и интенсивность боли у пациентов с прогрессирующей ХБП выше, чем у населения в целом и сопоставимо с другими хроническими тяжелыми заболеваниями, такими как рак, диабет и развернутая стадия СПИД [1–3]. В двух систематических обзорах, выполненных с 5-летним интервалом, приводятся схожие данные по наличию болевых синдромов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Brkovic T. [4] в своем систематическом обзоре обнаружил, что распространенность острой и хронической боли у данной группы пациентов может составлять до 82 и 92 % соответственно, что согласуется с предыдущими исследованиями [5]. Распространенность и интенсивность боли могут быть выше в популяции пациентов на хроническом программном гемодиализе (ПГД). Это связано с тем, что общепринятые инструменты оценки болевого синдрома, такие как краткий опросник боли, опросник боли McGill, модифицированная система оценки симптомов Эдмонтона, не являются специфичными для пациентов, получающих длительную заместительную почечную терапию, у которых могут возникать дополнительные синдромы, сопровождающиеся болевыми ощущениями (синдром беспокойных ног и крампи) [6, 7].

Несмотря на значительную распространенность и высокую интенсивность, управление болью оставляет желать лучшего [8]. Медицинские работники недооценивают наличие боли в 60–97 % случаев, а ее интенсивность — в 63 % случаев [6, 9]. Было показано, что у этой популяции пациентов боль значимо влияет на качество жизни, связанное со здоровьем. У больных на ПГД и ХБП 4–5-й стадии, страдающих от умеренной или сильной боли, чаще развиваются депрессия, бессонница, раздражительность, неспособность справляться со стрессом, повышенное восприятие бремени болезни, снижение восприятия социальной поддержки и снижение удовлетворенности жизнью [1, 10]. В работе Rodriguez Calero показана очень высокая распространенность боли во время гемодиализа, при этом только 8 % пациентов вообще не испытывали болевых ощущений в ходе процедуры. Анальгетики были назначены только 18 % пациентов. Кроме того, индекс управления болью (PMI)* показал явное несоответствие выбора анальгетика интенсивности болевого синдрома, который чаще встречался среди пациентов, испытывавших более интенсивную боль [11] .

По данным Davison S., 35 % пациентов на гемодиализе, страдающим от хронической боли, анальгетики не были назначены вообще, а сильные опиоиды использовались для купирования боли менее чем у 10 % больных [7]. В работах Bailie и Wu было отмечено, что 74 % пациентов с умеренной и сильной болью или болью, которая мешала работе, не получали эффективной анальгезии [12, 13].

---

* Pain Management Index (PMI) — индекс управления болью, часто используется для измерения адекватности использования анальгетиков у людей с раковой болью. Основываясь на анальгетической лестнице ВОЗ, PMI представляет собой сравнение наиболее сильного анальгетика, используемого пациентом, с уровнем боли этого пациента.

Препятствия эффективному облегчению боли

Барьеры для адекватной диагностики и лечения боли многочисленны. Самыми значимыми барьерами считаются отсутствие стандартизации средств оценки боли и схем лечения, заблуждения в том, что хроническая боль более сложна для оценки и лечения и что боль является неизбежным результатом старения и диализа [14, 15].

Образование и опыт медицинских работников очень значимы. Некоторые медицинские работники не берут на себя ответственности за лечение симптомов, которые «не связаны» с диализом, и поэтому неохотно назначают анальгетики [15]. В этих случаях обсуждение проблемы с врачами других специальностей имеет большое значение для определения того, кто будет лечить этот симптом [16]. Врачи первичного звена чаще, чем нефрологи, назначают препараты для лечения большинства симптомов, включая боль [8]. Значимыми препятствиями к адекватному облегчению боли являются риски лекарственной токсичности, усугубляющиеся снижением клиренса препаратов и их метаболитов, вымыванием препарата на диализе и сложной фармакокинетикой на фоне уремии [17, 18].

Важной составляющей неадекватного лечения боли со стороны пациента являются культурные и этнические предубеждения, связанные с болью, стоицизм, боязнь опиоидов, боязнь наркомании или ярлыка «наркоман», боязнь возможных побочных эффектов и нежелание увеличивать количество принимаемых лекарств.

Этиология боли

Боль у пациентов с прогрессирующей ХБП является многофакторной и включает ноцицептивные, соматические, висцеральные, невропатические синдромы [7]. Причиной боли могут быть сопутствующие заболевания, такие как диабет, сосудистые заболевания, артрит. Причиной болевого синдрома может стать само первичное заболевание почек, например поликистоз или нефролитиаз [19]. Боль может быть вызвана состояниями, связанными с минерально-костными нарушениями, сопутствующими ХБП, что проявляется в аномальном минеральном обмене, изменениях структуры и состава кости, внескелетной кальцификации. Например, остеомаляция, вызванная дефицитом витамина D, а также адинамическая болезнь кости часто связаны с болью и переломами [1]. Расстройства минерально-костного обмена могут приводить к периферической невропатии, кальцифицирующей уремической артериолопатии (кальцифилаксии), проксимальной миопатии, синдрому запястного канала.

В одном исследовании было показано, что паратгормон (ПТГ) может обладать нейротоксическим действием. Возможно, существует связь между ПТГ и неврологическими осложнениями терминальной почечной недостаточности, т. к. ПТГ изменял скорость проводимости по двигательным нервам в исследованиях на животных [20], хотя результаты исследования влияния ПТГ на периферические нервы у человека оказались противоречивы. В работе Noordzij концентрация ПТГ ниже рекомендованной KDOQI была связана с более низким риском мышечно-скелетной боли (ОШ 0,8; 95%ДИ 0,6– 0,9) [21]. Проявление остеоартрита может быть вызвано отложением дегидрата пирофосфата кальция, а также отложением амилоидоподобного белка β2-микроглобулина. Наконец, диализная терапия может привести к синдрому обкрадывания конечности вследствие работы артериовенозной фистулы (АВФ), мышечным спазмам, головной боли и хроническим инфекциям.

Особенности оценки болевого синдрома

Оценка боли включает в себя тщательный сбор анамнеза для выяснения возможной причины боли, ее локализации, качественные характеристики, интенсивность и, наконец, влияние на качество жизни. Важно вместе с пациентом сформировать реалистичные цели управления болью, т. к. не всегда удается полностью облегчить боль. Ноцицептивные и невропатические болевые синдромы имеют разные механизмы формирования, разные клинические характеристики и различные методы немедикаментозного и медикаментозного облегчения боли. Чаще всего у пациентов с терминальной стадией ХБП имеется сочетание ноцицептивного, нейропатического и дисфункционального компонентов боли. Ноцицептивная боль возникает из-за повреждения тканей и вторичной стимуляции ноцицепторов. Боль локализуется в месте повреждения и, как правило, характеризуется как острая или ножеподобная. Висцеральная ноцицептивная боль (например, при поликистозе) связана с растяжением или воспалением кист и описывается как тупая, тянущая, плохо локализуемая. Напротив, невропатическая боль имеет необычные сенсорные характеристики, такие как жжение, по типу удара электрическим током, покалывания «как иголкой», ощущение ползания мурашек или онемения. Этот тип боли обусловлен нарушением генерации и проведения импульсов вследствие повреждения нервов, которое усиливается нарушением контроля возбудимости нейронов. Выяснение преобладающего механизма помогает определить подходящую стратегию лечения. Например, ноцицептивная боль хорошо поддается контролю с помощью опиоидов, тогда как для облегчения нейропатической боли этой же группой препаратов требуются дозы, приводящие к неприемлемым токсическим побочным реакциям.

Для оценки интенсивности боли используют визуально-аналоговую, числовую рейтинговую и вербально-рейтинговую шкалы. Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Опросник DN4 был создан как инструмент для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Он состоит из двух блоков: первый блок (7 вопросов) заполняется на основании опроса пациента, второй блок (3 вопроса) — на основании клинического осмотра. Опросник Pain DETECT предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему локализации болевых расстройств в виде картинки с числовой рейтинговой шкалой и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Опросник боли Макгилла (MPQ) благодаря преимущественному использованию сенсорных дескрипторов тоже позволяет дифференцировать природу боли (нейропатическая, ноцицептивная), а дескрипторы аффективных характеристик иллюстрируют психологическое состояние пациентов [22].

Присоединение аффективных расстройств (беспокойство, депрессия) нередко способствует усугублению течения хронической боли [23]. Для оценки тревоги могут быть использованы госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond a. Snaith, 1983), шкала тревоги (Spielberger, 1975) и шкала симптомов боли и тревоги (McCracken, 1992). Все они переведены на русский язык и прошли лингвистическую валидацию.

В международной практике существует восемь утвержденных инструментов оценки симптомов для пациентов с терминальной стадией ХБП различного объема и «полезности» [24]. Такие инструменты, как модифицированная система оценки симптомов Эдмонтона (m-ESAS v. 2) и шкала исходов паллиативной помощи при почечной патологии (Palliative Care Outcome Scale- Renal), рекомендованы для рутинного клинического скрининга боли у пациентов с ХБП и помогают сформировать схему пациент-ориентированной терапии [25, 26]. К сожалению, в России эти вопросники не валидизированы.

Большое значение в оценке боли играют когнитивные расстройства. Когнитивный дефицит может про- являться задолго до перехода заболевания почек в терминальную стадию [27]. Примерно у 73 % пациентов при тестировании когнитивной функции выявляются умеренные нарушения [28]. Даже среди молодых пациентов, находящихся на диализе, более чем у 67 % регистрируются когнитивные нарушения легкой или средней степени тяжести [28].

Боль во время гемодиализа

Это особая группа болевых синдромов, которая включает в себя боль, связанную с доступом к АВФ, диализную головную боль (ДГБ) и мышечные судороги — крампи.

Боль во время канюляции и работы артериовенозной фистулы

Боль, связанная с доступом к АВФ, является особым типом боли, которую можно ожидать у всех пациентов на ПГД. Для проведения ПГД требуется сосудистый доступ, и АВФ является наиболее надежным и эффективным способом его достижения [16]. Если ПГД выполняется три раза в неделю через АВФ, то пациента ожидает болезненная процедура канюляции АВФ примерно 320 раз в год. Нередко выполняется несколько попыток пункции для поддержания адекватного кровотока [29]. Для достижения требуемой скорости во время гемодиализа необходимо использовать иглы большого диаметра, что сопровождается болью и образованием гематом, особенно у больных с недавно сформированной АВФ [16]. Предположение о том, что канюляция АВФ является легкой и безболезненной процедурой, не имеет под собой оснований [30]. Было показано, что повторная постоянная канюляция АВФ на диализе приводит к развитию боли как во время процедуры, так и в междиализный период [31]. Пациенты считают боль во время введения иглы наиболее распространенной проблемой, связанной с сосудистым доступом [32], что может отрицательно влиять на качество жизни и являться причиной того, что пациенты не переносят диализ через АВФ [33]. Было опубликовано несколько систематических обзоров о влиянии различной техники пункции АВФ на частоту возникновения боли [34–36]. Однако корректно интерпретировать полученные данные затруднительно из-за общего низкого качества и существенной разнородности исследуемых групп пациентов [37].

Боль при канюляции АВФ многофакторна по своей природе. Она нередко является признаком анатомических проблем с АВФ, которые должны быть исключены в первую очередь [16]. Синдром обкрадывания развивается при декомпенсации кровообращения на фоне шунтирования крови через АВФ мимо периферического микроциркуляторного русла. Компенсаторные возможности кровообращения конечности очень высоки, но объем шунтируемой крови может в несколько раз превышать объем крови, доходящей до капилляров. В зависимости от степени обкрадывания и возможностей коллатерального кровообращения формируется клиническая картина, начиная от бледности и зябкости кистей рук, онемения пальцев, интенсивного болевого синдрома, вплоть до сухой гангрены концевых фаланг с тенденцией к распространению в проксимальном направлении. Ишемическая нейропатия проявляется болями по ходу одного из нервных стволов руки (чаще срединного  нерва),  принимающими  мучительный  характер во время диализа. Это связано, вероятно, с тем, что АВФ расположена вблизи одной из артериальных веток, питающих нерв; происходит обкрадывание питания нерва за счет АВФ; причем во время диализа разрежение, создаваемое заборной диализной иглой, приводит к еще большему ухудшению питания нервной ткани. Тактика купирования боли будет зависеть от причины боли и может включать в себя самые разнообразные методы, начиная от использования местных анестетиков до перевязки АВФ. Несколько небольших исследований показали эффективность местных анестетиков, таких как эвтектическая смесь лидокаина и прилокаина в виде крема и спрея с этилхлоридом [38, 39].

Головные боли на гемодиализе

Bana et al. впервые описали головную боль во время гемодиализа (ДГБ) в 1972 г. и установили, что от нее страдают две трети пациентов [40]. В 1988 г. Международное общество головной боли (IHS) учредило систему классификации, которая стала стандартом диагностики головных болей в клинических исследованиях. В том же году были определены критерии головной боли на гемодиализе, а в 2004 г. они были вновь пересмотрены. Согласно последнему пересмотру критерием ДГБ считается наличие трех атак острых головных болей, отвечающих двум критериям из следующего списка: 1) пациент находится на ПГД; 2) головные боли развиваются в течение как минимум половины сеансов ПГД; 3) головные боли разрешаются в течение 72 ч после сеанса ПГД и/или 4) полностью прекращаются после успешной трансплантации [41]. По оценкам экспертов, в соответствии с критериями Между- народного общества головной боли 1988 или 2004 г., частота ДГБ варьирует от 6,6 до 68 % [39], в среднем до 48 % пациентов испытывают этот болевой синдром [42, 43]. Интенсивность головной боли на диализе, оцененная с помощью различных шкал, указывает на то, что головная боль может быть очень изнурительной. Анализ этого типа головной боли показал, что средняя интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале составляет 6,06 ± 2,4 [42]. Этиология ДГБ не ясна, хотя, вероятно, связана с физиологическими изменениями, которые происходят во время диализа. Описаны ассоциации повышенного содержания кальция и фосфора и низкого содержания магния, которые могут вызывать вазоконстрикцию сосудов головного мозга и утрату саморегуляции сосудистого тонуса [44]. Было отмечено, что резкое снижение уровня мочевины приводит к отеку мозга, что было подтверждено в клинических исследованиях с применением нейровизуализационных методов диагностики [45]. Прослеживается связь головной боли с повышенным давлением до процедуры гемодиализа [42]. Из-за сложных причинно-следственных связей и отсутствия исследований с точки зрения научно-доказательной медицины четких рекомендаций по лечению ДГБ нет. Следует избегать таких препаратов, как эрготамин, применяемый для лечения других типов головных болей, из-за риска сосудосуживающего воздействия на АВФ [46]. В небольших исследованиях продемонстрировано положительное влияние проведения процедуры гемодиализа с индивидуальным подбором концентрации натрия в диализном растворе [47]. В тематических отчетах описывается польза от применения мидодрина (гутрона) при гипотензии или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при повышении артериального давления [48].

Мышечные спазмы — крампи

Крампи (англ. cramps, charlie horses — судорога, спазм) — общий термин, определяющий синдром внезапных непроизвольных болезненных сокращений отдельных мышц или мышечных групп продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще всего вовлекается мускулатура нижних конечностей, хотя мышцы рук и брюшного пресса также могут вовлекаться в болезненный спазм. Жалобы на мышечные спазмы во время диализа предъявляют 33–86 % пациентов [49]. Точная этиология развития крампи во время диализа не известна. Обсуждается роль изменения осмолярности плазмы, уровня электролитов, приема бета-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, ацидоза, тканевой гипоксии, гипотензии [50]. Предложенные методы облегчения крампи, такие как использование хинина, витаминов С и Е [51], L-карнитина [52], магния [53], использование аппаратов для компрессии нижних конечностей [54], не показали значительного эффекта. Поэтому особая роль отводится коррекции потенциально модифицируемых факторов риска развития крампи, таких как нарушение баланса электролитов, выраженность междиализной прибавки массы тела, гипотензии.

Основные принципы фармакотерапии боли у пациентов на гемодиализе

Как и во многих случаях хронической боли, в том числе и при терминальной ХБП, причины ее развития часто многофакторны и необратимы. Для подбора терапии необходимы тщательное изучение болевого анамнеза и определение основных патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома. Наличие ХБП, с диализом или без него, значительно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику многих ненаркотических анальгетиков и большинства опиоидов. К сожалению, фармакокинетические и фармакодинамические данные об анальгетиках при ХБП остаются ограниченными, а уровень доказательств эффективности использования отдельных препаратов значительно варьирует. Большинство фармакокинетических исследований являются небольшими по выборке и представляют собой исследования «случай–контроль» у пациентов с различной степенью нарушения почечной функции. Обычно это исследования в течение очень короткого периода времени, которые не позволяют полноценно оценить эффективность и безопасность препаратов.

Трехступенчатая схема ВОЗ

В настоящее время большинство руководств по лечению боли у пациентов на гемодиализе рекомендуют использовать трехступенчатую схему облегчения боли ВОЗ, созданную для лечения хронической неонкологической боли ноцицептивного и нейропатического типа в общей популяции [55, 56]. Эти рекомендации были дополнены комментариями экспертов, в которых особое внимание акцентировано на выборе анальгетика, с учетом степени дисфункции почек, сопутствующей патологии и взаимодействия с совместно назначаемыми препаратами. Согласно работе Barakzoy A.S. такой подход позволил достичь контроля боли в течение 4 недель у 96 % пациентов [57].

Ступень 1 лестницы предназначена для лечения слабой боли с оценкой 1–3 по 10-балльной шкале и включает использование ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ступень 2 является следующим шагом в лечении умеренной боли от 4 до 6 баллов и включает слабые опиоиды. Сильная боль, оцениваемая в 7–10 баллов, лечится с помощью препаратов 3-й ступени [58]; 4-й этап рекомендован для облегчения болевых кризов и включает интервенционные инвазивные методы или анальгезию, контролируемую пациентом [59]. Использование адъювантной терапии, такой как стероиды, анксиолитики, противосудорожные препараты, мембраностабилизаторы, антагонисты NMDA-рецепторов, антидепрессанты и каннабиноиды, рекомендуется для контроля побочных эффектов опиоидов, при неконтролируемой боли или в качестве опиоидсберегающих средств. Они особенно полезны в лечении невропатической боли [59].

Использование ацетаминофена, несмотря на его безопасность при ХБП, остается крайне низким, а применение НПВП — избыточным [60]. НПВП не должны использоваться у пациентов на ПГД из-за риска развития неконтролируемой гиперкалиемии, артериальной гипертензии и задержки воды в тканях. Хроническая почечная недостаточность влияет на всасывание, распределение, метаболизм и выведение этой группы препаратов. Элиминация еще более усложняется самой процедурой гемодиализа, поскольку некоторые лекарства легче выводятся с помощью этого метода, чем другие. Назначение НПВП у пациентов на гемодиализе может приводить к непредсказуемой кумуляции препарата. Так, кетопрофен в дозе 50 мг 3 раза в день в течение 7 дней, который в основном имеет внепочечный метаболизм у людей с сохранной функцией почек, показал накопление активных метаболитов S-энантиомера, что привело к неблагоприятным токсическим эффектам [61].

Трамадол в основном метаболизируется в печени в активные метаболиты, которые, в свою очередь, преимущественно выводятся почками (95 %). При почечной недостаточности препарат удваивает период своего полувыведения, а с помощью диализа выводится всего лишь 7 % лекарственного средства [62]. Как было показано в работе Kurella M., трамадол может оказаться эпилептогенным у пациентов с уремией, относящейся к состояниям с повышенной судорожной готовностью [63]. У пациентов с терминальной стадией ХБП трамадол может стать причиной остановки дыхания. Использование этого препарата в данной группе больных должно включать в себя сокращение дозы и увеличение интервала между ее введением, например, по 50 мг каждые 12 ч до максимальной суточной дозы 200 мг [64].

Наркотические  анальгетики

Как правило, эта группа препаратов очень неохотно назначается пациентам на хроническом ПГД, даже при наличии показаний. Большинство назначаемых опиоидов относятся к слабым опиоидам (например, кодеин). К сожалению, исследований, на основании которых можно сформулировать четкие рекомендации по долговременному применению наркотических анальгетиков у пациентов на ПГД, крайне мало. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание вопросам эффективности и безопасности. Прежде всего, не назначать препараты, использование которых не рекомендовано у пациентов с терминальной ХБП (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, которых следует избегать при сниженной функции почек
Препарат	Особенности метаболизма при терминальной хронической болезни почек	Побочные эффекты
Морфин	Активный метаболит, морфин-6-глюкуронид, накапливается при сниженной функции почек в спинномозговой жидкости в концентрации, в 15 раз превышающей ее при нормальной функции почек	Выраженная депрессия центральной нервной системы, остановка дыхания, миоклонус, неуправляемая гипотензия
Кодеин	Уменьшаются клиренс и период полувыведения морфин-6-глюкуронида	Тошнота, рвота, гипотензия, депрессия центральной нервной системы, остановка дыхания
Тапентадол*	Клиренс метаболита, тапентадола-о-глюкуронида резко снижен	Ограниченная информация по использованию при хронической болезни почек
Промедол	Снижение времени периода полувыведения активного метаболита нормеперидина, токсичного для центральной нервной системы	Миоклонус, делирий, судороги

* Препарат зарегистрирован в РФ под названием «Палексия».

Эпидемиологические данные о риске развития основных осложнений опиоидных препаратов — изменение психического статуса, падения и переломы у пациентов, находящихся на гемодиализе, — до 2018 г. были ограничены несколькими когортными исследованиями [65, 66]. В 2018 г. было опубликовано, пожалуй, самое крупное когортное исследование, изучившее связь между самим фактом приема опиоидов, их дозой и развитием вышеперечисленных побочных эффектов у 140 089 пациентов на гемодиализе в течение года. Главный вывод этого исследования — опиоиды могут быть связаны с риском развития изменения психического статуса, падениями и развитием переломов, и эта связь четко зависит от характеристик самого препарата и его дозы. Данные неблагоприятные эффекты могут развиться и при назначении более низких дозировок препаратов по сравнению с рекомендуемыми в руководствах. Интересно наблюдение о том, что риск развития этих неблагоприятных эффектов был максимальным в начальный период использования препарата, а препаратом, связанным с максимальным риском осложнений, оказался кодеин, не рекомендованный для использования у пациентов на гемодиализе [67].

Поэтому назначения морфина и кодеина надо избегать, т. к. оба препарата метаболизируются до морфина-6-глюкуронида, который является более мощным анальгетиком, чем сам морфин, медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к длительной седации, остановке дыхания и летальному исходу [68]. Считается, что гидроморфон у людей с почечной недостаточностью лучше переносится, чем морфин [69]. И хотя его активный метаболит гидроморфон-3-глюкуронид выводится почками, он быстро диализируется, что может сделать его безопасным для пациентов на гемодиализе [70]. В РФ этот препарат пока недоступен, как и чистый оксикодон.

Бупренорфин (анальгетик производится МЭЗ в РФ) может использоваться при ХБП и у пациентов на гемодиализе. По сравнению с морфином он является частичным агонистом μ1-рецептора и антагонистом κ-рецептора. Бупренорфин метаболизируется в печени с образованием неактивного бупреноприн-3-глюкорида и активного норбупренорфина.

Норбупренорфин имеет меньшее сродство к вышеупомянутым рецепторам, чем исходное соединение, и не проникает через гематоэнцефалический барьер [71]. Бупренорфин выводится в основном через ЖКТ, тогда как метаболиты подвергаются почечной экскреции. Эти метаболиты, как было описано, накапливаются у больных с терминальной стадией ХБП [71]. Из других важных свойств надо отметить большой объем распределения и высокое связывание с белками (96 %), что затрудняет его выведение во время диализа. Исследование 10 пациентов на гемодиализе, использующих трансдермальный бупренорфин до 70 мг/ч, подтвердило этот факт. Концентрации исходного соединения и метаболитов в крови оставались стабильными до и после диализа, а противоболевой эффект сохранялся [72].

Фентанил является препаратом выбора для пациентов с терминальной стадией ХБП и на ПГД. Как и бупренорфин, его можно использовать в виде трансдермальных форм при лечении хронической боли. Фентанил подвергается метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов и хорошо переносится пациентами с терминальной ХБП [73]. Он плохо выводится на диализе, учитывая его высокое связывание с белком (80 %), низкую растворимость в воде и большой объем распределения (4 л/кг) [74].

Фармакотерапия нейропатической боли

Распространенность нейропатической боли у пациентов на ПГД, по клиническим данным, составляет от 12,6 [7] до 41,2 % [57]. В то же время, как показывают результаты электрофизиологических исследований, процент нейропатического компонента боли гораздо выше и может составлять до 98 % в зависимости от популяции больных [75]. Необъяснимым образом нейропатический компонент боли чаще встречается у мужчин. Самой частой причиной этого варианта болевого синдрома является сахарный диабет, который сам по себе может быть ответствен за терминальное поражение почек. В одном итальянском исследовании нейропатическая боль была диагностирована у 61,3 % пациентов на диализе. В 44,9 % она была обусловлена сахарным диабетом, а в 16 % причиной явилась уремическая нейропатия [76]. Несмотря на годы исследований, патогенез уремической полинейропатии изучен недостаточно. Изначально на основании сходства морфологической картины уремической полинейропатии и поражения периферических нервов при недостаточности витаминов группы В предполагали, что лечение гемодиализом, во время которого закономерно происходит потеря водорастворимых витаминов, способствует возникновению и прогрессированию уремической полинейропатии. Однако в последующем это предположение не подтвердилось [77]. В начале 70-х гг. прошлого века появилась теория накопления уремических токсинов, которые представляли собой вещества со средней молекулярной массой 300–5000 дальтон, плохо проникающие через мембрану диализатора и повреждающие нервные волокна по типу аксональной дегенерации со вторичной сегментарной демиелинизацией. В настоящее время большинством исследователей принято, что развитие уремической полинейропатии обусловлено сочетанным влиянием ряда патологических факторов [78]. Яркой иллюстрацией формирования сложного нейропатического болевого синдрома является синдром карпального канала (СКК). Главная причина развития СКК — отложение амилоида (бета-2-микроглобулина) на поверхности сухожилий сгибателей кисти. Развитие этого синдрома обусловлено сдавлением срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья, что вызывает компрессию срединного нерва извне. Она усугубляется отечностью окружающих тканей вследствие гипергидратации [79], функционирующей АВФ, предрасполагающей к развитию тканевой гипоксии, и изменением метаболизма самого нерва вследствие нарушения обмена аминокислот в составе миелина оболочек. Все это ведет к демиелинизации срединного нерва и синтезу при ремиелинизации неполноценного миелина. Также не стоит отрицать аутоиммунный механизм повреждения периферического нерва: при контакте крови с некоторыми мембранами диализаторов вырабатываются провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО), роль которых в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний сегодня доказана [80]. Симптомы СКК включают в себя парестезии и боль в зоне иннервации срединного нерва, которые, как правило, усиливаются ночью, во время работы АВФ на диализе или при физической нагрузке. На поздних стадиях развиваются контрактура суставов и атрофия мышц кисти. В среднем СКК встречается у 28,5 % пациентов на ПГД и положительно коррелирует с продолжительностью диализного лечения [76]. Имеются данные о большей распространенности СКК у пациентов на гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом [81]. Однако в большом исследовании из Кореи с применением электрофизиологических методик частота развития СКК все же не отличалась у пациентов на ПГД по сравнению с пациентами на перитонеальном диализе [82].

Нейропатия локтевого нерва регистрируется у 41– 60 % пациентов на ПГД [83]. Симптомы включают боль, онемение или парестезии в области локтевого сустава с иррадиацией в дистальный отдел плеча, кисть или мизинец, усиливающиеся при работе АВФ [83].

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) на основании принципов научно-доказательной медицины разработала руководство по лечению нейропатической боли. Данные принципы применимы и к лечению этого типа боли у пациентов на ПГД [84].

Препаратами первой линии являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды (габапентин и прегабалин) и лидокаин местно [56].

Эффективность габапентина и прегабалина была специально изучена у пациентов на ПГД. В проспективном перекрестном исследовании пациенты на гемодиализе с болевой формой периферической невропатии в течение 6 недель получали лечение либо габапентином — 300 мг после диализа, либо прегабалином — 75 мг ежедневно на протяжении 6 недель [85]. Оба препарата оказались эффективными в снижении боли, симптомов депрессии, улучшении качества сна и в итоге — качества жизни [85, 86]. Побочные эффекты были аналогичны побочному действию в общей популяции — головокружение, сонливость и сухость во рту. Но степень их выраженности была незначительна и не потребовала отмены препарата [86].

Группа американских исследователей во главе с Ishida J.H. изучила безопасность габапентина и прегабалина при длительном приеме (1 год) с точки зрения оценки изменения психического статуса, падений и риска переломов. Габапентин ассоциировался с более высокой опасностью изменения психического статуса, падением и переломами, чем прегабалин, и этот риск был дозозависим.

Габапентиноиды удобны для титрования у пациентов на ПГД, т. к. в норме выводятся из организма без изменения почками. Уровни препаратов в сыворотке увеличиваются линейно, а токсичность коррелирует со степенью снижения функции почек [88]. В дни без диализа период полувыведения препарата увеличивается до 132 ч и сокращается до 4 ч на гемодиализе. Габапентин и прегабалин незначительно связываются с белками плазмы, что способствует легкому выведению препаратов на гемодиализе [89]. Было отмечено, что уровни препарата в плазме увеличиваются на 30 % после 2 ч диализа, вероятно, из-за его перераспределения [89]. Дозировки габапентина и прегабалина представлены в табл. 2.

Таблица 2. Особенности дозировок основных анальгетиков у пациентов на программном гемодиализе*
Препарат	Выделение с мочой, %	Т 1 /2 в норме, ч	Т 1 /2 при диализе (конечная стадия почечной недостаточности), ч	Гемодиализ	Перитонеальный диализ	Комментарии и рекомендации по использованию и максимальным дозам
Ацетаминофен	< 5	1-4	Не изменяется	Диализируется	Не диализируется	Накопление инактивированных метаболитов. Выбирается при слабо-умеренном болевом синдроме. Снижение дозы не требуется
Трамадол	90 (30 % в неизменном виде, 60 % в качестве метаболитов)	6	11	Диализируется	Неизвестно	СКФ 30-10 мл/мин: 50-100 мг/день. СКФ < 10 мл/мин (и на диализе): 50 мг/день. Во время гемодиализа удаляется значительное количество трамадола, поэтому необходимо назначать его после процедуры
Фентанил	< 7	2-7	Возможно увеличивается	Не диализируется	Не диализируется	Неактивные метаболиты. В большинстве фармакокинетических исследований при ХБП используют парентерально, а не трансдермально. Обычно считается безопасным для использования при ХБП, если тщательно контролировать прием
Бупренофрин	Минимально	30	Не изменяется	Диализируется	Диализируется	Можно принимать людям с ХБП в стандартных дозах. Безопасен при тщательном контроле приема препарата
Гебапентин	Примерно 100	5-7	52-132	Диализируется	Возможно диализируется	Начальная доза – 300 мг в день после диализа, с последующей медленной титрацией до максимальной дозы 300 мг в день, внимательно наблюдая за побочными эффектами (нистагмом, атаксией, тремором, сонливостью и снижением уровня сознания). Препарат эффективен в облегчении кожного зуда и синдрома беспокойных ног
Прегабалин	92-99	5-6,5	Увеличивается	Диализируется	Диализируется	Начальная доза – 25 мг в день после диализа, с последующей медленной титрацией до максимальной дозы 75 мг в день, внимательно наблюдая за побочными эффектами (нистагмом, атаксией, тремором, сонливостью и снижением уровня сознания). Препарат эффективен в облегчении кожного зуда и синдрома беспокойных ног
Дулоксетин	< 1	8-17	Не изменяется	Диализируется	Диализируется	Некоторые источники рекомендуют избегать назначение препарата у пациентов с СКФ < 30 мл/мин
Кетамин	2-4	2-4	Не изменяется	Не диализируется	Не диализируется	Доза – в соответствии с нормальной функцией почек
Амитриптилин	< 2	9-25	Не изменяется	Не диализируется	Не диализируется	Хотя никакого снижения дозы не требуется, рекомендуется начинать с низких доз, с учетом вероятности антихолинергических побочных эффектов

СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек.

* По Davison S.N. [22], с изменениями.

ТЦА (в основном амитриптилин) рекомендуются как препараты первой линии в лечении болевой формы полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом.

Антихолинергические эффекты ТЦА, такие как седация, ортостатическая гипотензия и сухость во рту, могут плохо переноситься пациентами на гемодиализе и ограничивают их использование [63, 84]. ТЦА подвергаются печеночному метаболизму с увеличением образования конъюгированных метаболитов. Поскольку для ТЦА описано удлинение QT, рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с аномалиями проводимости [63]. Титрование препарата должно начинаться с низких доз, очень медленно, с обязательным мониторингом побочных эффектов, как холинергических, так и гистаминергических. Назначать препарат лучше на ночь, чтобы избежать последствий седации [63, 87].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как венлафаксин и дулоксетин, могут лучше переноситься, чем ТЦА, из-за меньших антихолинергических симптомов, но оказаться менее эффективными [84]. У пациентов с терминальной стадией ХБП период полувыведения у венлафаксина увеличивается на 180 %, причем и препарат, и его метаболиты очень плохо диализируются [90].

Дулоксетин подвергается печеночному метаболизму и почечной экскреции. Само вещество имеет высокую связь с белками плазмы (95,7 %) и большой объем распределения, что обусловливает его плохое выведение на диализе. По этой причине его не рекомендуют применять у пациентов на гемодиализе [91].

Коррекция минерально-костных нарушений и боль

Причины формирования боли у пациентов на гемодиализе многообразны, что проявляется мышечно-скелетной болью, периферической нейропатией и критической ишемией. Весомый вклад в формирование этих болевых синдромов вносят грубые нарушения фосфорно-кальциевого обмена, сопутствующие терминальной ХБП. По результатам наблюдения за 1469 пациентами на ПГД Noordzij обнаружил, что низкие концентрации кальция были связанны с более низким риском развития крампи (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,3–0,9) [21].

Они также убедительно показали, что снижение плазменного уровня фосфора  у пациентов, страдающих от крампи в течение года диализного лечения, статистически значимо способствует снижению частоты и интенсивности мышечных спазмов по сравнению с больными, у которых плазменный уровень фосфора оставался на прежнем уровне [21]. Значимым влиянием на интенсивность боли при диализной периартропатии обладает выбор режимов гемодиализа и диализных мембран. Как показали последние исследования по диализной артропатии [92, 93], уменьшение степени выраженности симптоматики плечелопаточной периартропатииь наблюдалось при модификации мембран, используемых для гемодиализа.

Немедикаментозное лечение боли

Хирургическое лечение с целью купирования боли показано при фармакорезистентном СКК и диализной артропатии плечевого сустава. По данным японских исследователей, хирургическая декомпрессия при СКК приводила к значительному облегчению симптомов, включая боль. Вместе с тем некоторые исследования показывают, что у диализных пациентов облегчение симптоматики выражено в меньшей степени, чем при идиопатическом СКК, а рецидивы встречаются гораздо чаще — от 5,6 % после эндоскопической декомпрессии до 21 % после открытой декомпрессии [94].

У пациентов с болью в плече на фоне диализной артропатии, резистентной к фармакотерапии, возможно проведение артроскопической синовэктомии. Отдаленные результаты этого вмешательства были оценены через 5,5 года. Большинство пациентов оценили их общую удовлетворенность после процедуры как отличную, с низкой оценкой боли по шкале вербальных оценок, отсутствием боли ночью, безболезненностью движений с увеличением амплитуды сгибания и разгибания, а также с увеличением повседневной активности [95].

Заключение

Пациенты с терминальной стадией ХБП на ПГД в большинстве своем страдают от различных болевых синдромов, которые часто не диагностируются и не имеют адекватного лечения. Своевременное распознавание медицинскими работниками определенных болевых синдромов как во время диализа, так и в междиализный период может помочь улучшить качество жизни этой категории больных.

Хотя опыт применения многих лекарств у пациентов на ПГД ограничен, поэтапный подход (ступенчатая терапия) к лечению боли должен быть таким же, как и в общей популяции. При выборе анальгетиков для пациентов на гемодиализе необходимо учитывать клиренс препаратов и возможные побочные эффекты.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта  интересов.

Вклад авторов. Спасова А.П. — разработка плана обзора, систематизация информации и написание статьи; Барышева О.Ю. — написание и редактирование материала статьи; Мальцев В.В. — написание и редактирование материала статьи.

ORCID авторов

Спасова А.П. — 0000-0002-2797-4740

Барышева О.Ю. — 0000-0001-6317-1243

Мальцев В.В. — 0000-0002-5978-1804

---

Литература

1. Davison S.N., Jhangri G.S. Impact of pain and symptom burden on the Health-Related Quality of Life of haemodialysis patients. Journal of pain and symptom management. 2010; 39(3): 477–485. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2009.08.008
2. Gamondi C., Galli N., Schonholzer C. , et al. Frequency and severity of pain and symptom distress among patients with chronic kidney disease receiving dialysis. Swiss Medical Weekly. 2013; 143: w13750. DOI: 10.4414/smw.2013.13750
3. Harris T.J, Nazir R., Khetpal P., et al. Pain, sleep disturbance and survival in haemodialysis patients. Nehpr Dial and Transpl. 2012; 27(2): 758–765. DOI: 10.1093/ndt/gfr355
4. Brkovic T., Burilovic E., Puljak L. Prevalence and severity of pain in adult end-stage renal disease patients on chronic intermittent hemodialysis: a systematic review. Patient Preference and Adherence. 2016; 10: 1131–1150. DOI: 10.2147/PPA.S103927
5. Zyga S., Alikari V., Sachlas A., et al. Assessment of fatigue in End-Stage Renal Disease patients undergoing haemodialysis: prevalence and associated factors. Medical Archives. 2015; 69: 376–380. DOI: 10.5455/medarh.2015.69. 376–380
6. Weisbord S.D., Carmody S.S., Bruns F.J., et al. Symptom burden, quality of life, advance care planing and the potential value of pallaitive care in severely ill haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(7): 1345–1352.
7. Davison S.N. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity and management. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42(6): 1239–1247.
8. Claxton R.N., Blackhall L., Weisbord S.D., Holley J.L. Undertreatment of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. J Pain Symptom Manage. 2010; 39(2): 211–218. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2009.07.003
9. Weisbord S.D., Fried L.F., Mor M.K., et al. Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2(5): 960–967. DOI: 10. 2215/CJN.00990207
10. Cohen S.D., Patel S.S., Khetpal P., et al. Pain, sleep disturbance, and quality of life in patients with chronic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2(5): 919–925. DOI: 10.2215/CJN.00820207
11. Rodriguez Calero M.A., Sánchez D.H., Navarro J.G., et al. Assessment and management of intra-dialysis pain] Evaluación y manejo del dolor intradiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2006; 9(2): 65–70.
12. Bailie G., Mason N., Bragg-Gresham J., et al. Analgesic prescription patterns among haemodialysis patients in the DOPPS: Potential for underprescription. Kidney International. 2004; 65(6): 2419–2425. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2004.00658.x
13. Wu J., Ginsberg J., Zhan M., et al. Chronic pain and analgesic use in CKD: implications for patient safety. Clinical Journal of American Society of Nephrology. 2015; 10(3): 435–442. DOI: 10.2215/CJN.06520714
14. Williams A., Manias E. Balancing safety with effective pain control in patients with chronic kidney disease. J. Eval. Clin. Pract. 2007; 13(5): 820–822. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2006.00744.x
15. Feldman R., Berman N., Reid M.C., et al. Improving symptom management in hemodialysis patients: identifying barriers and future directions. Palliat. Med. 2013; 16: 1528–1533. DOI: 10.1089/jpm.2013.0176
16. Aitken E., McLellan A., Glen J., et al. Pain resulting from arteriovenous fistulae: prevalence and impact. Clin. Nephrol. 2013; 80: 328–333. DOI: 10.5414/CN107917
17. Tomasello S. Central nervous system medications, Semin Dial. 2010; 23(5): 469–72.
18. Manley H.J., Cannella C.A., Bailie G.R., St Peter W.L. Medication-related problems in ambulatory hemodialysis patients: a pooled analysis, Am. J. Kidney Dis. 2005; 46(4): 669–680. DOI: 10.1053/j.ajkd.2005.07.001
19. Salisbury E.M., Game D.S., Al-Shakarchi I., et al. Changing practice to improve pain control for renal patients. Postgraduate Medical Journal. 2009; 85(999): 30–33. DOI: 10.1136/pgmj.2008.071191
20. Goldstein D.A., Chui L.A., Massry S.G. Effect of parathyroid hormone and uremia on peripheral nerve calcium and motor nerve conduction velocity. Clin. Invest. 1978; 62(1): 88–93. DOI:10.1172/JCI109118
21. Noordzij M., Boeschoten E.W., Bos W.J., et al. Disturbed mineral metabolism is associated with muscle and skin complaints in a prospective cohort of dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22(10): 2944–2949. DOI: 10.1093/ndt/gfm319/
22. Davison S.N., Koncicki H., Brennan F. Pain in chronic kidney disease: a scoping review. Semin Dial. 2014; 27(2): 188–204. DOI: 10.1111/sdi.12196
23. Theofilou P. Psychiatric disorders in chronic periodic hemodialysis. Vima of Asklipiou. 2010; 9 (4): 420–440.
24. Weisbord S.D., Fried L.F., Arnold R.M., et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: the Dialysis Symptom Index. Pain Symptom Manage.2004; 27(3): 226–240. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2003.07.004
25. Davison S.N., Jhangri G.S., Johnson J.A. Longitudinal validation of a modified Edmonton symptom assessment system (ESAS) in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21(11): 3189–3195. DOI: 10.1093/ndt/gfl380
26. Hearn J., Higginson I.J. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Palliative Care Core Audit Project Advisory Group. Qual. Health Care. 1999; 8(4): 219–227. DOI: 10.1136/qshc.8.4.219
27. Tamura M.K., Wadley V., Yaffe K. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am. J. Kidney Dis. 2008; 52(2): 227–234. DOI: 10.1053/j.ajkd.2008.05.004
28. Murray A.M., Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations: an occult burden. Adv. Chronic Kidney Dis. 2008; 15(2): 123–32.
29. Figueiredo A.E., Viegas A., Monteiro M., Poli-de-Figueiredo C.E. Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation. J. Ren. Care. 2008; 34(4): 169–172. DOI: 10.1111/j.1755-6686.2008.00041.x
30. Crespo R., Rivero M.F., Contreras M.D., Guisado C. Influence of bevel position of the needle on puncture pain in haemodialysis. EDTNA ERCA J. 1994; 20(4): 21–23.
31. Figueiredo A.E., Viegas A., Monteiro M., Poli-de-Figueiredo C.E. Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation. J. Ren. Care. 2008; 34(4): 169–172. DOI: 10.1111/j.1755-6686.2008.00041.x
32. Bay W.H., Van Cleef S., Owens M. The hemodialysis access: preferences and concerns of patients, dialysis nurses and technicians, and physicians. Am. J. Nephrol. 1998; 18(5): 379–383. DOI: 10.1159/000013380
33. Ferrans C.E., Powers M.J. Quality of life of hemodialysis patients. ANNA J. 1993; 20(5): 575–581; discussion 582.
34. Grudzinski A., Mendelssohn D., Pierratos A., Nesrallah G. A systematic review of buttonhole cannulation practices and outcomes. Semin. Dial. 2013; 26(4): 465–475. DOI: 10.1111/sdi.12116
35. Wong B., Muneer M. , Wiebe N., et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64(6): 918–936. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.06.018
36. Atkar R.K., MacRae J.M. The buttonhole technique for fistula cannulation: pros and cons. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2013; 22(6): 629–636. DOI: 10.1097/MNH.0b013e328365ae9e
37. Wong B., Muneer M., Wiebe N., et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64(6): 918–936. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.06.018
38. Çelik G..1, Özbek O., Yilmaz M.M., et al. Vapocoolant spray vs. Lidocaine/Prilocaine cream for reducing the pain of venipuncture in hemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled crossover study. Int. J. Med. Sci. 2011; 8(7): 623–627.
39. McPhail S. Hemodialysis needles can be pain free: use of a topical anesthetic cream. CAANT. 1992; 2(4): 19–20.
40. Bana D.S., Yap A.U., Graham J.R. Headache during hemodialysis. Headache. 1972; 12(1): 1–14.
41. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24(Suppl. 1): 9–160.
42. Göksan B., Karaali-Savrun F., Ertan S., Savrun M. Hemodialysis-related headache. Cephalagia. 2004; 24(4): 284–287. DOI: 10.1111/j.1468-2982.2004.00668.x
43. Antoniazzi A., Bigal M., Bordini C., Speciali J. Headache associated with dialysis: the Internation Headache Society criteria revisited. Cephalagia. 2003; 23(2): 146–149. DOI: 10.1046/j.1468-2982.2003.00510.x
44. Goksel B.K., Torun D., Karaca S. , et al. Is low blood magnesium level associated with hemodialysis headache? Headache. 2006; 46(1): 40–45. DOI: 10.1111/j.1526-4610.2006.00295.x
45. Walters R.J., Fox N.C., Crum W.R., et al. Haemodialysis and Cerebral Oedema Nephron. 2001; 87(2): 143–147. DOI: 10.1159/000045903
46. Antoniazzi A., Corrado A.P. Dialysis headache. Curr. Pain Headache Rep. 2007; 11(4): 297–303.
47. Elshahawy Y., Sany D., Shawky S. Outcome of individualized dialysate sodium concentration for hemodialysis patients. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2013; 2493): 507–513.
48. Fang J., Huang C. Midodrine hydrochloride in patients on hemodialysis with chronic hypotension. Ren. Fail. 1996; 18(2): 253–260.
49. Canzanello V.J., Burkart J.M. Hemodialysis-associated muscle cramps. Semin Dial. 1992; 5: 299.
50. Levin N. W., Kupin W.L., Zasuwa G., Venkat K. Complications during hemodialysis in Clinical Dialysis. 2nd ed. Appleton and Lange. 1990; 172–201.
51. Khajehdehi P., Mojerlou M., Behzadi S., and Rais-Jalali G.A. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of supplementary vitamins E, C and their combination for treatment of haemodialysis cramps. Nephrology Dialysis Transplantation. 2002; 16(7): 1448–1451.
52. Lynch K.E., Feldman H.I., Berlin J.A., et al. Effects of L-carnitine on dialysis-related hypotension and muscle cramps: a meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases. 2008; 52(5): 962–971. DOI: 10.1053/j.ajkd.2008.05.031
53. Kelber J., Slatopolsky E., and Delmez J.A. Acute effects of different concentrations of dialysate magnesium during high efficiency dialysis. American Journal of Kidney Diseases. 1994; 24(3): 453–460.
54. Ahsan M., Gupta M., Omar I. et al. Prevention of hemodialysis-related muscle cramps by intradialytic use of sequential compression devices: a report of four cases. Hemodialysis International. 2004; 8(3): 283–286. DOI: 10.1111/j.1492-7535.2004.01106.x
55. Kahan M., Wilson L., Mailis-Gagnon A., Srivastava A. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 2: special populations. Can Fam Physician. 2011; 57(11): 1269–1276, 1419–1228.
56. Dworkin R.H., O’Connor A.B., Audette J., et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010; 85(Suppl. 3): S3–14. DOI: 10.4065/mcp.2009.0649
57. Barakzoy A.S., Moss A.H. Efficacy of the World Health Organization analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17(11): 3198–3203. DOI: 10.1681/ASN.2006050477
58. Davison S.N. Chronic pain in end-stage renal disease. Adv. Chronic. Kidney Dis. 2005; 12(3): 326–334.
59. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty four years of experience. Can. Fam. Physician. 2010; 56(6): 514–517.
60. Bailie G.R., Mason N.A., Bragg-Gresham J.L., et al. Analgesic prescription patterns among hemodialysis patients in the DOPPS: potential for under prescription. Kidney Int. 2004; 65(6): 2419–2425. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2004.00658.x
61. Grubb N.G., Rudy D.W., Brater D.C., Hall S.D. Stereoselective pharmacokinetics of ketoprofen and ketoprofen glucuronide in end-stage renal disease: evidence for a ‘futile cycle’ of elimination. Br. J. Clin. Pharmacol. 1999; 48(4): 494–500.
62. Koncicki H. M., Brennan F., Vinen K., Davison S.N. An Approach to Pain Management in End Stage Renal Disease: Considerations for General Management and Intradialytic Symptoms. Semin. Dial. 2015; 28(4): 384–91. DOI: 10.1111/sdi.12372
63. Kurella M., Bennett W., Chertow C. Analgesia in patients with ESRD: a review of available evidence. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42(2): 217–228.
64. Mathew R.O., Bettinger J.J., Wegrzyn E.L., Fudin J. Pharmacotherapeutic considerations for chronic pain in chronic kidney and end-stage renal disease. J. Pain. Res. 2016; 8,9(12): 1191–1195.
65. Kimmel P.L., Fwu C.W., Abbott K.C., et al. Opioid prescription, morbidity, and mortality in United States dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2017; 28(12): 3658–3670. DOI: 10.1681/ASN.2017010098
66. Desmet. C, Beguin C., Swine C., Jadoul M. Falls in hemodialysis patients: Prospective study of incidence, risk factors, and complications. Am. J. Kidney Dis. 2005; 45(1): 148–153.
67. Ishida J.H., McCulloch C.E., Steinman M.A., et al. Opioid Analgesics and Adverse Outcomes among Hemodialysis Patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018; May 7; 13(5): 746–753. DOI: 10.2215/CJN.09910917
68. Conway B.R., Fogarty D.G., Nelson W.E., Doherty C.C. Opiate toxicity in patients with renal failure. BMJ. 2006; 332: 345–346.
69. Lee M.A., Leng M.E., Tiernan E.J. Retrospective study of the use of hydromorphone in palliative care patients with normal and abnormal urea and creatinine. Palliat. Med. 2001; 15(1): 26–34. DOI: 10.1191/026921601669626431
70. Conway B.R. , Fogarty D.G., Nelson W.E., Doherty C.C. Opiate toxicity in patients with renal failure. BMJ. 2006; 332: 345–346. DOI: 10.1136/bmj.332.7537.345
71. Filitz J., Griessinger N., Sittl R., et al. Effects of intermittent hemodialysis on buprenorphine and norbuprenorphine plasma concentrations in chronic pain patients treated with transdermal buprenorphine. Eur. J. Pain.2006; 10(8): 743–748. DOI: 10.1016/j.ejpain.2005.12.001
72. Mordarski S. Efficacy and safety of buprenorphine in patients receiving haemodialysis. J. Appl. Ther. Res. 2009; 7: 46–51.
73. Pham P.C., Khaing K., Sievers T.M., et al. 2017 update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clin. Kidney J. 2017; 10 (5): 688–697. DOI.org/10.1093/ckj/sfx080
74. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J. Pain Symptom Manage. 2004; 28(5): 497–504. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
75. Baumgaertel M.W., Kraemer M., Berlit P. Neurologic complications of acute and chronic renal disease. Handb. Clin. Neurol. 2014; 119: 383–393. DOI: 10.1016/B978–0-7020-4086-3.00024–2
76. Mambelli E., Barrella M., Facchini M.G., et al. The prevalence of peripheral neuropathy in hemodialysis patients. Clin/ Nephrol. 2012; 7796): 468–475.
77. Boston A.G., Shemin D., Lapane К.L., et al. High dose B-vitamin treatment ot hyperhomocysteinemia in dialysis patients. Kidney Int. 1996; 49: 147–152.
78. Ramírez B.V. Uraemic neuropathy. A review International Journal of Genetics and Molecular Biology. 2012; 3(11): 155–160.
79. Warren D., Otieno L. Carpal tunnel syndrome in patients on intermittent haemodialysis. Postgrad. Med. J. 1975; 51(597): 450–452.
80. Asencio G., Rigout C., Ramperez P., et al. Hemodialysis-related lesions of the hand. Rev Rhum Engl Ed. 1995; 62(4): 233–240.
81. Nomoto Y., Kawaguchi Y., Ohira S., et al. Carpal Tunnel Syndrome in patients undergoing CAPD: a collaborative study in 143 centers. Am. J. Nephrol. 1995; 15(4): 295–299. DOI: 10.1159/000168852
82. Kwon H.K., Pyun S.B., Cho W.Y., Boo C.S. Carpal tunnel syndrome and peripheral polyneuropathy in patients with end stage kidney disease. J. Korean. Med. 2011; 26(9): 1227–1230. DOI: 10.3346/jkms.2011.26.9.1227
83. Nardin R., Chapman K., Raynor E. Prevalence of ulnar neuropathy in patients receiving hemodialysis. Arch. Neurol. 2005; 62(2): 271–275. DOI: 10.1001/archneur.62.2.271
84. Naylor H., Raymond C. Treatment of neuropathic pain in patients with chronic kidney disease. CANNT. 2011; 21(1): 34–38.
85. Biyik Z., Solak Y., Atalay H., et al. Gabapentin versus pregabalin in improving sleep quality and depression in hemodialysis patients with peripheral neuropathy: a randomized rospective crossover trial. Int. Urol Nephrol. 2013; 45(3): 831–837. DOI: 10.1007/s11255-012-0193-1
86. Atalay H., Solak Y., Biyik Z., et al. Crossover, open-label trial of the effects of gabapentin versus pregabalin on painful peripheral neuropathy and health-related quality of life in haemodialysis patients. Clin. Drug. Investig. 2013; 33(6): 401–408. DOI: 10.1007/s40261-013-0080-2
87. Ishida J.H., McCulloch C.E., Steinman M.A., et al. Gabapentin and Pregabalin Use and Association with Adverse Outcomes among Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2018; 29(7): 1970–1978. DOI: 10.1681/ASN.2018010096
88. Zand L., McKian K. , Qian Q. Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disease: a preventable cause or morbidity. Am. J. Med. 2010; 123(4): 367–373. DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.09.030
89. Beydoun A., Uthman B., Sackellares J. Gabapentin: pharmacokinetics, efficacy, and safety. Clin Neuropharmacol. 1995; 18(6): 469–481.
90. Troy S., Shultz R., Parker V., et al. The effect of renal disease on the disposition of venlafaxine. Clin. Pharmacol. Ther. 1994; 56(1): 14–21.
91. Lobo E., Heathman M., Kuan H., et al. Effects of varying degrees of renal impairment on the pharmacokinetics of duloxetine. Clin Pharmacokinet. 2010; 4995): 311–321. DOI: 10.2165/11319330-000000000-00000
92. Marks J.L., van dH, Colebatch A.N., Buchbinder R., Edwards C.J. Pain pharmacotherapy in patients with inflammatory arthritis and concurrent cardiovascular or renal disease: a Cochrane systematic review. J. Rheumatol. 2012; 90: 81–84. DOI: 10.3899/jrheum.120347
93. Hardouin P., Flipo R.M., Foissac-Gegoux P., et al. Dialysis-related beta 2 microglobulin-amyloid arthropathy. Improvement of clinical symptoms after a switch of dialysis membranes. Clin. Rheumatol. 1988; 7(1): 41–45.
94. Shiota E., Tsuchiya K., Yamaoka K., Kawano O. Open carpal tunnel decompression in long-term haemodialysis patients. J. Hand. Surg. 2001; 2696: 529–532. DOI: 10.1054/jhsb.2000.0550
95. Coleman S.H., Madsen M., Di Carlo E.F., et al. Arthroscopic synovectomy for the management of shoulder arthropathy in chronic renal dialysis patients. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12(2): 144–147. DOI: 10.1067/mse.2003.30

Отделение хронического гемодиализа

Заведующая отделением: Борисычева Ольга Ивановна врач анестезиолог-реаниматолог

Отделение хронического гемодиализа основано как самостоятельное подразделение на базе ГБУЗ, НО «БСМП г.  Дзержинска» 19 ноября 2008 года.

Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

Основное направление деятельности отделения — оказание комплексной помощи пациентам, страдающим острой и хронической почечной недостаточностью, с применением метода гемодиализа, а также других методов внепочечной детоксикации.

Основные задачи отделения:

1. Обеспечение динамического наблюдения и лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью, развившейся в финале многих заболеваний почек, а также при системной патологии. Пациенты с нефункционирующими собственными почками получают продолжительный долгосрочный поддерживающий гемодиализ, позволяющий сохранять привычное качество жизни и, в отдельных случаях, трудоспособность.
2. Обеспечение операций и манипуляций по созданию временного и постоянного сосудистого доступа для проведения лечения программным гемодиализом.
3. Обеспечение регулярного ежемесячного лабораторного и инструментального обследования, необходимое пациентам, получающим амбулаторный гемодиализ в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации.
4. Оказание помощи пациентам с острой почечной недостаточностью, развившейся на фоне острых патологических состояний, травм, отравлений, при акушерско-гинекологических осложнениях, в послеоперационном периоде, а также при острой интоксикации. При этой патологии помощь оказывается в экстренном порядке до нормализации функции почек.
5. Круглосуточная консультативная помощь пациентам с ОПН в ЛПУ г. Дзержинска и Володарского района.

Для выполнения поставленных задач отделение работает в постоянном контакте с другими отделениями больницы. Современная диагностическая и лечебная база позволяет решать полный круг проблем, связанных с хроническими болезнями почек, как на амбулаторном, так и стационарном этапах.

Отделение хронического гемодиализа оснащено оборудованием ведущих мировых производителей аппаратуры для гемодиализа.

В качестве расходного материала используются современные синтетические мембраны, для приготовления диализирующего раствора — высококачественные соли.

В отделении работает опытный персонал, что позволяет оказывать квалифицированную помощь пациентам с терминальной почечной недостаточностью:

• врач-хирург, специалист высшей категории;
• 3 врача-нефролога (с первичной специализацией по специальности анестезиолог-реаниматолог, специалисты первой и высшей категории)
• 1 врач-анестезиолог-реаниматолог (с первичной специализацией по нефрологии, специалист высшей категории).

Врачи отделения активно участвуют в общероссийских конференциях по заместительной почечной терапии и нефрологии, являются членами Общероссийской общественной организации нефрологов «Российское диализное общество».

Медицинские сестры отделения имеют первую и высшую категории, участвуют в конференциях Общероссийской Общественной Организации «Российская ассоциация нефрологических и диализных сестер». Медицинские сестры отделения профессионально владеют техникой работы, как с временным, так и с постоянным сосудистым доступом для гемодиализа.

сеанс гемодиализа

сеанс гемодиализа

Беременность и роды на гемодиализе. Клинический случай

Беременность и роды на гемодиализе

Клинический случай
Пациентка М., 38 лет.

Совместными усилиями акушеров-гинекологов, нефрологов ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» благополучно завершилась беременность у пациентки, в течение многих лет проходившей лечение программным гемодиализом в связи с наличием терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Впервые о патологии почек М. стало известно в 1999 году, когда во время первой беременности были выявлены повышение артериального давления, отеки и белок в моче. К сожалению, после родов пациентка к нефрологу не обратилась. Спустя 8 лет, в 2007 году, выявлена ХБП 5 стадии, но от начала заместительной почечной терапии пациентка отказалась. Уже через 6 месяцев по причине значительного ухудшения состояния по жизненным показаниям начато лечение гемодиализом.
В 2017 году, спустя 7 лет от начала лечения программным гемодиализом у пациентки была диагностирована беременность 15-16 недель.

Главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель нефрологической службы ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» Олег Николаевич Котенко:
— Благополучное завершение беременности у женщин с терминальной почечной недостаточностью на гемодиализе — не редкость в наши дни. Исход беременности зависит от тщательного и многопрофильного ведения таких пациенток, так как при наступлении беременности лечение гемодиализом существенно осложняется.

М. неоднократно была информирована в отношении риска, который имеет беременность для гемодиализных пациенток, а также риска невынашивания или гибели новорожденного, но от прерывания беременности по медицинским показаниям М. отказалась. В первом триместре беременности М. прошла обследование в нефрологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», консультирована гинекологом, эндокринологом. Проводилось лечение нефрогенной анемии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина. После выписки из стационара М. продолжила лечение программным гемодиализом в 3-м нефрологическом отделении ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» амбулаторно и встала на учёт по беременности в женскую консультацию филиала ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Стандартная процедура гемодиализа длится 4 часа три раза в неделю, но в данном случае пациентка была переведена на более интенсивный режим гемодиализа. Будущей маме помогал весь коллектив  врачей нефрологической службы ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Заведующая 3-м нефрологическим отделением (гемодиализ) ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» Анжела Ильинична Ушакова:
— Терминальная стадия хронической болезни почек негативно отражается на состоянии здоровья беременной и плода, в связи с чем М. была переведена на процедуры гемодиафильтрации в режиме 210 минут 6 раз в неделю, что позволило обеспечить стабилизацию показателей азотистых шлаков и избежать многоводия. Кроме того, диализное лечение проводилось с применением низкомолекулярного гепарина для профилактики тромботических осложнений беременности.

В сроке беременности 21 неделя (по достижении срока жизнеспособности плода) М. была консультирована в ГБУЗ «ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ» для повторного решения вопроса о целесообразности продолжения беременности с учётом тяжёлой соматической патологии у будущей мамы. Консилиумом врачей акушеров-гинекологов, нефрологов были выставлены медицинские показания для прерывания беременности, от которого М. также категорически отказалась.

В сроке беременности 29-30 недель М. поступила в плановом порядке в отделение патологии беременности родильного дома филиала ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». Был проведен перинатальный консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, нефрологов, анестезиологов-реаниматологов. Учитывая ухудшение внутриутробного состояния плода, тяжелую соматическую патологию у матери, решено родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения. В результате плановой операции кесарево сечение родился живой недоношенный мальчик, весом 1450гр, длиной 41см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Ребенок был направлен в отделение детской реанимации, а через двое суток переведен на второй этап выхаживания в ГБУЗ «ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ».

Заместитель главного врача по медицинской части филиала ГКБ №52 Инга Юрьевна Кокая:
— Малыш появился на свет значительно раньше срока — после 30 недель беременности. Его сохранили, выходили и сейчас он развивается нормально. В послеоперационном периоде один сеанс продленного низкопоточного гемодиализа был проведен маме в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома, продолжительностью 6 часов. В последующие дни пациентка проходила процедуры в отделении гемодиализа ГКБ №52 в обычном режиме. Это первый случай беременности с такой патологией в нашей практике, и мы рады, что нам удалось сделать еще одну семью счастливой!

Послеоперационный период протекал без осложнений, на 6-е сутки М. была выписана домой. Сейчас М. продолжает наблюдаться нефрологами ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» и проходит лечение программным гемодиализом в 3-м нефрологическом отделении нашей больницы. Малыш растет и развивается нормально, жизнь продолжается!

Острый и хронический гемодиализ и перитонеальный диализ

Чего ожидать

При гемодиализе для очистки крови вашего ребенка используются диализный аппарат и специальный фильтр (искусственная почка). Чтобы взять кровь для диализа, врачу вашего ребенка необходимо создать точку доступа, называемую венозным доступом, в кровеносных сосудах или ввести диализный катетер (который выглядит как большая в / в).Венозный доступ обычно находится в руке и создается во время амбулаторной операции. Обычно перед этой процедурой детям делают общую анестезию. Катетер для венозного доступа или диализный катетер останется у вашего ребенка до тех пор, пока он или она находится на диализе.

В зависимости от конкретной ситуации вашего ребенка гемодиализ может быть проведен в неотложных условиях в стационаре (во время пребывания в больнице) или амбулаторно в диализном центре.

Если гемодиализ проводится в диализном центре, вы можете ожидать, что ваш ребенок будет проходить лечение три (а иногда и больше) раз в неделю примерно по четыре часа каждый раз.Когда пациентам, поступающим в больницу, предоставляется гемодиализ, частота лечения может быть такой же часто, как и каждый день, в зависимости от конкретной причины, по которой вашему ребенку необходим гемодиализ.

Иногда точка доступа, используемая для диализа, может блокироваться или сужаться, что может вызвать проблемы с диализным лечением. Если это происходит с вашим ребенком, интервенционный радиолог может провести диализ, чтобы удалить закупорку или открыть суженную вену.

При перитонеальном диализе хирург вводит катетер (гибкую пластиковую трубку) в слизистую оболочку желудка вашего ребенка. Этот катетер вводится во время операции, которая требует общей анестезии. Если состояние вашего ребенка стабильно с медицинской точки зрения, возможно, что он или она не начнут диализ в течение двух-трех недель после введения катетера, чтобы образовалась рубцовая ткань, удерживающая его на месте для диализа. В некоторых случаях острого повреждения почек перитонеальный диализ может начаться сразу после установки катетера.

Во время перитонеального диализа специальная очищающая жидкость, называемая диализатом, закачивается в подкладку брюшной полости через катетер.Мембрана, покрывающая кишечник и другие брюшные поверхности, действует как фильтр, позволяя отходам организма попадать в диализирующую жидкость. После завершения процесса фильтрации жидкость покидает тело через катетер, и цикл может быть выполнен снова. Катетер останется в теле вашего ребенка, пока он или она будет получать диализ.

Существует два типа перитонеального диализа:

• Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD). Эта процедура выполняется непрерывно без помощи машины, пока ваш ребенок занимается своими обычными повседневными делами. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) выполняется путем помещения очищающей жидкости в брюшную полость и ее слива через несколько часов. Этот цикл называется обменом. Ежедневно в часы бодрствования совершается от трех до пяти обменов.
• Автоматический перитонеальный диализ (APD). В этой процедуре устройство, называемое циклом, подает, а затем сливает очищающую жидкость несколько раз (обычно от восьми до 10 раз) за сеанс диализа.Автоматический перитонеальный диализ (APD) обычно проводится в течение ночи, пока ваш ребенок спит, и это тип перитонеального диализа, который чаще всего выбирают для детей в США.

Помимо самого диализа, важно, чтобы ваш ребенок следил за специальными процедурами. диета, которая может включать увеличение потребления белка и ограничение содержания калия, фосфора, натрия и жидкости. Его или ее врач и специализированный почечный диетолог будут работать вместе, чтобы предоставить более подробную информацию об этой диете, поскольку пределы диеты индивидуальны для каждого ребенка на диализе.Вашему ребенку также потребуются специальные лекарства для лечения других заболеваний, которые развиваются, когда почки не могут нормально функционировать.

Гемодиализ — определение, процедура и виды

Здоровые почки очищают кровь и удаляют лишнюю жидкость в виде мочи. Они также производят вещества, поддерживающие здоровье вашего тела. Диализ заменяет некоторые из этих функций, когда ваши почки перестают работать. Существует два разных типа диализа — гемодиализ и перитонеальный диализ.Следующее — о гемодиализе. Для получения дополнительной информации о перитонеальном диализе щелкните здесь.

Диализ и COVID-19

Здесь вы найдете ответы о диализе во время вспышки COVID-19.

Когда нужен диализ?

Вам нужен диализ, если ваши почки больше не выводят из крови достаточно шлаков и жидкости для поддержания вашего здоровья. Обычно это происходит, когда у вас остается от 10 до 15 процентов функции почек. У вас могут быть такие симптомы, как тошнота, рвота, отек и усталость.Однако даже если у вас еще нет этих симптомов, в вашей крови все равно может быть высокий уровень отходов, которые могут быть токсичными для вашего организма. Ваш врач лучше всего скажет вам, когда вам следует начинать диализ.

Как работает гемодиализ?

Гемодиализ — это процедура, при которой для очистки крови используются диализный аппарат и специальный фильтр, называемый искусственной почкой или диализатором. Чтобы кровь попала в диализатор, врачу необходимо сделать доступ или вход в ваши кровеносные сосуды.Это делается с помощью небольшой хирургической операции, обычно на руке. Для получения дополнительной информации о доступе к гемодиализу щелкните здесь.

Как диализатор очищает мою кровь?

Диализатор или фильтр состоит из двух частей: одной для крови и одной для промывочной жидкости, называемой диализатом. Эти две части разделяет тонкая мембрана. Клетки крови, белок и другие важные вещества остаются в вашей крови, потому что они слишком велики, чтобы пройти через мембрану. Более мелкие отходы в крови, такие как мочевина, креатинин, калий и лишняя жидкость, проходят через мембрану и вымываются.

Где проводится гемодиализ?

Гемодиализ можно проводить в больнице, диализном центре, который не является частью больницы, или дома. Вы и ваш врач решите, какое место лучше, исходя из вашего состояния здоровья и ваших пожеланий.

Как долго длится каждый сеанс гемодиализа?

В диализном центре гемодиализ обычно проводят 3 раза в неделю примерно по 4 часа за раз. Люди, которые предпочитают проводить гемодиализ дома, могут делать диализ чаще, 4-7 раз в неделю в течение более коротких часов каждый раз.

Ваш врач выпишет вам рецепт, в котором будет указано, сколько лечения вам нужно. Исследования показали, что получение правильного количества диализа улучшает ваше общее состояние здоровья, избавляет вас от госпитализации и позволяет прожить дольше. Ваша бригада диализа будет контролировать ваше лечение с помощью ежемесячных лабораторных анализов, чтобы убедиться, что вы получаете нужное количество диализа. Одна из мер, которую может использовать ваша бригада диализного лечения, называется коэффициентом уменьшения мочевины (URR). Другая мера называется Kt / V (произносится как kay tee over vee).Спросите у своей бригады по диализу, какие меры они используют и какой у вас номер. Для обеспечения достаточного количества диализа:

• * ваш Kt / V должен быть не менее 1,2 или
• * ваш URR должен быть не менее 65 процентов.

Могу ли я пройти гемодиализ дома?

Возможно. Многие пациенты проходят курс лечения гемодиализом дома. Чтобы узнать больше о домашнем гемодиализе, нажмите здесь.

Нужно ли мне придерживаться специальной диеты?

Да. Вообще говоря, пациентам на диализе рекомендуется увеличить потребление белка и ограничить количество калия, фосфора, натрия и жидкости в своем рационе. У пациентов с диабетом или другими заболеваниями могут быть дополнительные ограничения в диете. Важно обсудить с диетологом ваши индивидуальные потребности в диете.

Бригада диализных специалистов будет контролировать ваше лечение с помощью ежемесячных лабораторных анализов, чтобы гарантировать, что вы получите необходимое количество диализа и соблюдаете ли вы свои диетические цели. Для получения дополнительной информации о питании и гемодиализе щелкните здесь. Для получения дополнительной информации о значениях вашей лаборатории щелкните здесь.

Может ли диализ вылечить мою болезнь почек?

В некоторых случаях внезапной или острой почечной недостаточности диализ может потребоваться только на короткое время, пока состояние почек не улучшится.Однако, когда хроническое заболевание почек со временем прогрессирует до почечной недостаточности, состояние ваших почек не улучшается, и вам потребуется диализ на всю оставшуюся жизнь, если только вы не сможете получить трансплантат почки.

Будет ли мне неудобно находиться на гемодиализе?

Когда вы начинаете гемодиализ, иглы, вставленные в свищ или трансплантат, могут быть неудобными. Большинство пациентов со временем привыкают к этому. Ваша бригада диализных специалистов позаботится о том, чтобы вы чувствовали себя комфортно во время лечения.Такие симптомы, как судороги, головные боли, тошнота или головокружение, встречаются нечасто, но если они у вас есть, спросите свою бригаду по диализному лечению, может ли вам помочь какой-либо из следующих шагов:

• * Замедлите удаление жидкости, что может увеличить время диализа.
• * Увеличьте количество натрия в диализате.
• * Проверьте свои лекарства от высокого кровяного давления.
• * Отрегулируйте сухой или целевой вес.
• * Немного охладите диализат.
• * Используйте специальные лекарства, чтобы предотвратить снижение артериального давления во время диализа.

Вы можете помочь себе, соблюдая диету и количество жидкости. Необходимость удалить слишком много жидкости во время диализа — одна из причин, по которой вы можете чувствовать себя некомфортно во время лечения.

Как я буду платить за диализ?

Диализ стоит дорого. Однако программа Medicare федерального правительства оплачивает 80% всех затрат на диализ для большинства пациентов. Частное медицинское страхование или государственная медицинская помощь также могут помочь с расходами. Для получения дополнительной информации о страховании щелкните здесь.

Я слышал, что мне, возможно, придется повторно использовать диализатор при каждой процедуре. Это безопасно?

Перед повторным использованием диализатора ваш диализный центр очищает его в соответствии с тщательными инструкциями. Если все сделано правильно, повторное использование, как правило, безопасно. Перед каждой процедурой необходимо проверять диализатор, чтобы убедиться, что он по-прежнему работает нормально. Если ваш диализатор больше не работает, его следует выбросить и дать вам новый. Спросите свою бригаду по диализу, проверили ли они ваш диализатор и все ли он работает.

Если вы не хотите повторно использовать диализатор, ваш центр может быть готов предоставить вам новый диализатор для каждой процедуры. Спросите о политике центра в отношении повторного использования.

Могут ли пациенты на диализе путешествовать?

Да. Центры диализа расположены во всех частях США и во многих зарубежных странах.

Перед поездкой вы должны записаться на диализ в другом центре. Персонал вашего центра может помочь вам организовать встречу.Для получения дополнительной информации о поездках на диализ щелкните здесь.

Могут ли пациенты на диализе продолжать работать?

Да. Многие диализные пациенты продолжают работать или возвращаются к работе после того, как они привыкли к диализу. Если на вашей работе много физического труда (подъем тяжестей, копание и т. Д.), Возможно, вам придется сменить обязанности. Для получения дополнительной информации о работе с заболеванием почек щелкните здесь.

Для получения дополнительной информации о гемодиализе щелкните следующие брошюры в формате PDF:
Гемодиализ: что вам нужно знать
Подготовка к новой норме
Новая норма: жизнь на диализе — первые 90 дней

Если вам нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами.

© 2015 Национальный фонд почек. Все права защищены. Этот материал не является медицинским советом. Он предназначен только для информационных целей. Проконсультируйтесь с врачом для получения конкретных рекомендаций по лечению.

пациентов с хроническим гемодиализом, госпитализированных с COVID-19: краткосрочные результаты в Бронксе, Нью-Йорк

Введение

Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19), вызванное новым тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) ), впервые было сообщено в Китае в декабре 2019 года (1,2).Последовавшая за этим глобальная пандемия достигла миллионов случаев во всем мире (3). Первый зарегистрированный случай подтвержденного COVID-19 в Нью-Йорке произошел 1 марта 2020 года, и в течение нескольких недель Нью-Йорк быстро стал эпицентром COVID-19 в Соединенных Штатах, с более чем 200000 случаев и 17000 смертей (4).

Система здравоохранения Монтефиоре (MHS) была крупнейшей больничной системой в Бронксе, оказывающей помощь пациентам, госпитализированным с COVID-19. MHS приняла первого пациента с COVID-19 в начале марта 2020 года.По состоянию на 7 июня 2020 года более 6000 пациентов госпитализированы в МЗС по поводу COVID-19. В ранних отчетах был указан пожилой возраст и сопутствующие хронические заболевания как факторы риска более тяжелых заболеваний и смерти от COVID-19 (4,5). Бронкс состоит преимущественно из чернокожего и латиноамериканского населения с непропорционально высоким бременем сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию, сахарный диабет и ESKD (6–9). По сравнению с другими районами Нью-Йорка, в Бронксе был самый высокий уровень госпитализаций и смертей от COVID-19 на конец апреля (10).

Нефрологическое отделение Монтефиоре оказывает помощь более чем 900 пациентам, находящимся на хроническом гемодиализе в Бронксе, включая большинство госпитализированных пациентов на хроническом гемодиализе в двух основных кампусах Медицинского центра Монтефиоре, больницах Моисея и Вейлера. Данные относительно исходов у пациентов с хроническим гемодиализом с хроническим гемодиализом, госпитализированных по поводу COVID-19, ограничены. Целью нашего исследования является описание клинических характеристик и краткосрочных исходов у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, которым требуется госпитализация по поводу COVID-19 в Бронксе в течение первого месяца вспышки в районе Нью-Йорка.

Материалы и методы

Популяция исследования

В период с 9 марта по 8 апреля 2020 года мы идентифицировали 114 последовательных пациентов с ESKD, получающих хронический гемодиализ, которые были госпитализированы с лабораторно подтвержденным COVID-19 в Медицинском центре Монтефиоре. Пациенты, получающие хронический перитонеальный диализ, и реципиенты трансплантата почки в исследование не включались. Все пациенты находились под наблюдением во время их госпитализации до 22 апреля 2020 г., так что у каждого пациента было минимум 14 дней наблюдения на предмет клинического исхода (выписка или смерть в больнице). Наблюдательный совет медицинского колледжа Альберта Эйнштейна одобрил это исследование. Информированное согласие было отклонено, и исследователи проанализировали только анонимные данные.

Данные электронной истории болезни просмотрели пять нефрологов. Извлеченные данные включали демографическую информацию (возраст, пол, раса / этническая принадлежность), данные о диализе, артериовенозный доступ, клинические признаки и симптомы при обращении в больницу, сопутствующие клинические заболевания и лабораторные данные по первичным показателям жизненно важных функций. Лабораторные исследования проводились на усмотрение лечащего врача.Полученные лабораторные данные включали количество лейкоцитов, процент лимфоцитов, D-димер, C-реактивный белок (CRP), прокальцитонин, лактатдегидрогеназу (LDH), ферритин и IL-6. Были отмечены сведения о лечении COVID-19 гидроксихлорохином и профилактических или терапевтических антикоагулянтах. Были получены данные о клинических исходах, включая поступление в отделение интенсивной терапии (ОИТ), потребность в искусственной вентиляции легких, вазопрессоры, тромботические события, смерть в больнице, выписку и продолжительность пребывания в больнице.

На раннем этапе, во время резкого увеличения числа госпитализаций COVID-19 в наши больницы, мы предоставили прикроватный гемодиализ всем пациентам, инфицированным SARS-CoV-2, чтобы предотвратить передачу инфекции в больнице. Поскольку для этого требовалось соотношение медсестры / пациента на диализе 1: 1, частота гемодиализа по умолчанию была снижена до двух раз в неделю для пациентов без гиперкалиемии или признаков перегрузки жидкостью. Однако этих пациентов ежедневно обследовали, чтобы определить, нужен ли дополнительный диализ.К концу марта мы расширили наши возможности, открыв стационарное отделение гемодиализа 7 дней в неделю, увеличив количество дежурных медсестер по гемодиализу и когортируя пациентов, находящихся на гемодиализе с COVID-19 в последнюю смену, после чего последовали окончательная дезинфекция установки в соответствии с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний. В результате большинство наших пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе и госпитализированных с COVID-19, проходили диализ три раза в неделю.

Определения исследований

Подтвержденный случай COVID-19 был определен по положительному результату анализа RT-PCR образца, взятого из носоглоточного мазка в вирусологической лаборатории Монтефиоре или коммерческой лаборатории, используемой Монтефиоре (Viacor, Lee’s Summit, МО).

Статистический анализ

Для обобщения данных использовалась описательная статистика. Категориальные переменные представлены в виде количеств и процентов. Непрерывные переменные представлены как среднее значение со стандартным отклонением и медиана с межквартильным размахом (IQR) в зависимости от ситуации.Сравнение клинических характеристик и маркеров воспаления между живыми и умершими проводили с использованием независимых тестов –. Регрессионный анализ использовался, чтобы определить, какие нормально распределенные независимые переменные влияют на зависимые переменные. Для статистического анализа использовалась программа SPSS-26. Значимость была определена как значение P ≤0,05.

Результаты

Демографические и клинические характеристики пациентов

Клинические характеристики когорты показаны в таблице 1.С 9 марта по 8 апреля 2020 года 114 пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, были госпитализированы с COVID-19 в двух основных кампусах Медицинского центра Монтефиоре. Средний возраст составлял 64,5 года, 61% были мужчинами, а 89% пациентов были чернокожими или латиноамериканцами. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет (67%), гипертония (90%), ишемическая болезнь сердца (55%) и болезнь легких (35%). Кроме того, 31% были обитателями домов престарелых. Средний срок диализа составлял 3,2 года, и 83% имели артериовенозный свищ или артериовенозный трансплантат.Наиболее частыми симптомами при первичном обращении были одышка (50%) и лихорадка (45%). Менее распространенные симптомы включали кашель, боль в груди и диарею. Многие пациенты поступали с признаками сепсиса при поступлении, 36% имели температуру ≥100,4 ° F, 46% — тахикардию, 49% — тахипноэ, 12% — лейкоцитоз и 22% — лейкопению. При поступлении на рентгенограмме грудной клетки у 49 (43%) пациентов наблюдались двусторонние инфильтраты, у 23 (20%) был отек легких, а у 12 (11%) — двусторонние инфильтраты и отек легких.У девяти (8%) пациентов рентгенограмма грудной клетки при поступлении была нормальной.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов на хроническом гемодиализе, госпитализированных с коронавирусной болезнью 2019

Исходы

В таблице 2 показаны клинические исходы пациентов на хроническом гемодиализе, госпитализированных с COVID-19 в течение периода исследования. Большинство (87%) пациентов были госпитализированы в общий медицинский отдел, 76% получали гидроксихлорохин в качестве лечения COVID-19, а 85% получали профилактические или терапевтические антикоагулянты.Десять пациентов клинически декомпенсировались на общем медицинском этаже и нуждались в интубации и переводе в отделение интенсивной терапии. В общей сложности 15 (13%) пациентам потребовалась помощь на уровне ОИТ, 19 (17%) пациентам потребовалась ИВЛ, а 18 пациентам (16%) потребовались вазопрессоры. Преобладающим методом ЗПТ в этой когорте был периодический гемодиализ, за ​​исключением двух пациентов, которым требовалась непрерывная ЗПТ, и одного пациента, которому требовался продолжительный малоэффективный гемодиализ из-за нестабильности гемодинамики.У восьми (7%) пациентов был обнаружен новый тромботический эпизод во время госпитализации. У пяти пациентов развился артериовенозный свищ со сгустками, потребовавшего удаления лоскута или установки катетера в центральную вену. У двух пациентов был острый тромбоз глубоких вен, а у одного пациента развился острый инфаркт селезенки.

Таблица 2.

Клиническое течение и исходы у пациентов с ESKD на хроническом гемодиализе, госпитализированных с COVID-19

Смерть в стационаре наступила у 32 (28%) пациентов в общей когорте, включая 19 пациентов (19%), поступивших в клинику. общий медицинский этаж и 13 пациентов (87%), поступивших или переведенных в отделение интенсивной терапии.(Рисунок 1, Таблица 2) Наиболее частыми причинами смерти были остановка сердца и дыхательная недостаточность. Из умерших пациентов у 14 (44%) была внезапная остановка сердца, потребовавшая сердечно-легочной реанимации, у 12 была обнаружена асистолия, а у двух пациентов была остановка фибрилляции желудочков. Причинами большинства остановок сердца были гемодинамическая нестабильность и тяжелая гипоксическая дыхательная недостаточность. Два пациента умерли от гиперкалиемии. Семнадцать (53%) умерших пациентов получили приказ «не реанимировать».

Рисунок 1.

Распределение госпитализированных пациентов на хроническом гемодиализе с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) в течение периода исследования .

В общей сложности 19 пациентов нуждались в ИВЛ, в том числе 14 пациентов в отделении интенсивной терапии и пять пациентов общего медицинского этажа, и 18 из 19 (95%) пациентов, которым требовалась ИВЛ, умерли. Шесть пациентов были окончательно экстубированы после решения семьи прекратить лечение из-за плохого прогноза. Большинство умерших пациентов из общего медицинского этажа на момент смерти имели предписания не реанимировать и не интубировать.

В конце исследования наблюдение было завершено за 92% когорты. Смерть в стационаре наступила у 28% пациентов, 64% были выписаны, а 8% остались госпитализированными. Средняя продолжительность пребывания в больнице выписанных составила 9 дней (IQR, 6–12,8) и 8 дней (IQR, 4,3–14) для умерших.

Таблица 3 демонстрирует сравнение исходных характеристик, начальных показателей жизнедеятельности и лабораторных данных у тех, кто жив, и тех, кто умер в больнице. Умершие были моложе живых (61 год против 66 лет соответственно).Не было различий по полу, расе, доступу к диализу, возрасту или клиническим сопутствующим заболеваниям между умершими и живыми. Частота дыхания при поступлении была значительно выше ( P = 0,03), а сатурация кислорода была значительно ниже ( P = 0,04) у умерших (таблица 3). Значительная разница в начальных маркерах воспаления наблюдалась у умерших по сравнению с живыми. В частности, исходные уровни прокальцитонина, СРБ, ЛДГ и ферритина были выше, а процент лимфоцитов был значительно ниже у умерших. (Таблица 3) Несмотря на ограниченность отсутствием данных, концентрации IL-6 были значительно выше среди умерших ( n = 46/114) (Таблица 3).

Таблица 3.

Сравнение клинических характеристик, начальных показателей жизнедеятельности и маркеров воспаления у тех, кто жив, по сравнению с умершими

На рисунке 2 показаны начальные и пиковые маркеры воспаления для живых пациентов по сравнению с умершими. Смерть в больнице была связана с более высокими исходными уровнями прокальцитонина, СРБ, ЛДГ и ферритина, а также с пиковыми уровнями прокальцитонина ЛДГ.

Рисунок 2.

Различия в маркерах воспаления у живых людей по сравнению с теми, кто умер во время госпитализации, среднее значение с SEM. (A) Исходный ферритин был выше у умерших (** P = 0,005). (B) Исходная и пиковая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) были выше у умерших (* P = 0,045, ** P = 0,007). (C) Пик прокальцитонина был выше у умерших (* P = 0,05). (D) Исходный C-реактивный белок (CRP) был выше у умерших (** P = 0. 005). А, живая; D, умер.

Обсуждение

Наше исследование описывает клинические характеристики и краткосрочные результаты 114 пациентов с ESKD на хроническом гемодиализе, которым потребовалась госпитализация по поводу COVID-19 в двух крупных больницах в Бронксе в течение первого месяца всплеска COVID-19 в Нью-Йорке. Йорк Сити. Уровень госпитальной смертности от COVID-19, наблюдаемый у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, был выше, чем у пациентов без ESKD, которые были госпитализированы с COVID-19 в наш медицинский центр в период с 11 марта по 26 апреля 2020 г. (28% против 23 % соответственно) (11).Смертность в стационаре была высокой у госпитализированных пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, которым требовалась госпитализация в ОИТ и / или ИВЛ (87% и 95% соответственно). Несколько маркеров воспаления при поступлении были связаны со смертью в больнице, включая прокальцитонин, СРБ, ЛДГ и ферритин.

Маркеры воспаления были выше у умерших пациентов с хроническим гемодиализом с хроническим гемодиализом по сравнению с выжившими. Устойчивый иммунный ответ, ведущий к цитокиновому шторму, является одним из предполагаемых механизмов SARS-CoV-2, ведущих к тяжелому заболеванию и смерти.По сравнению со здоровым контролем, пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, имели повышенные концентрации провоспалительных цитокинов (5). Хуанг и др. (5) сообщил о повышенных уровнях сывороточного фактора, стимулирующего клетки гранулоцитов, интерферон-индуцируемого белка 10, хемоаттрактантного белка-1 моноцитов, воспалительного белка макрофагов 1A и TNF α у пациентов с COVID-19, требующих госпитализации, что указывает на цитокиновый шторм. был связан с тяжестью заболевания. Одноцентровое исследование в Ухане с участием 150 пациентов с COVID-19 показало, что более высокие уровни ферритина, ЛДГ и ИЛ-6 связаны с уменьшением выживаемости (12).Кроме того, предыдущие вспышки коронавируса с атипичной пневмонией и ближневосточным респираторным синдромом сообщали о связи между повышенными уровнями провоспалительных цитокинов и тяжестью легочного воспаления и повреждения легких (13,14). Наши результаты показывают, что повышенные маркеры воспаления связаны с более тяжелым заболеванием и смертностью у пациентов с ESKD, находящихся на хроническом гемодиализе и нуждающихся в госпитализации по поводу COVID-19. Тенденции изменения этих маркеров могут помочь разделить риск для тех, кто подвержен риску плохих результатов, и дать информацию для принятия решений относительно агрессивного лечения по сравнению с уходом в конце жизни.

Инфекции, уступающие только сердечно-сосудистым заболеваниям, являются основной причиной смерти среди населения с ESKD (15). Уремия связана с изменениями в первичных защитных механизмах хозяина, что может увеличить риск бактериальных инфекций (16–22). Септицемия — наиболее частая причина госпитализации пациентов с ESKD; на него в 2016 г. было принято около 81 000 и 14 500 реадмиссий (18). Кроме того, ежегодные показатели смертности от пневмонии и сепсиса значительно выше у пациентов, находящихся на диализе, по сравнению с населением в целом.У пациентов в возрасте 65–74 лет, находящихся на диализе, риск смерти от пневмонии в десять раз выше, а риск смерти от сепсиса — в 100 раз (23). Уремия связана с нарушением функции гранулоцитов и лимфоцитов, что может изменить иммунный ответ на инфекцию SARS-CoV-2 (14–19). В первоначальных исследованиях сообщалось о повышении смертности у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония и сахарный диабет, которые часто встречаются в популяции пациентов с ESKD (24). Поэтому в нефрологическом сообществе существует серьезная обеспокоенность по поводу того, что пациенты с COVID-19, находящиеся на гемодиализе, будут подвергаться большему риску плохих результатов.Интересно, что более легкое течение болезни наблюдалось в одноцентровом исследовании из Китая 37 пациентов, находящихся на гемодиализе, в котором ни один из пациентов не нуждался в ОИТ и ни один из смертей не был напрямую связан с пневмонией COVID-19 (Y. Ma, B. Diao, X. Lv. , J. Zhu, W. Liang, L. Liu, et al., : 2019 новое коронавирусное заболевание у гемодиализных пациентов [HD]: отчет одного центра HD в Ухане, Китай. Medrxiv, 2019; doi: 10.1101 / 2020. 02. 24.20027201). В этом исследовании более низкие уровни воспалительных цитокинов в сыворотке крови наблюдались у пациентов с ESKD по сравнению с пациентами без ESKD, предполагая, что ослабленный иммунный ответ может смягчить цитокиновый шторм и его пагубные эффекты (Y.Ма, Б. Диао, X. Львов, Дж. Чжу, В. Лян, Л. Лю, и др. : 2019 новое заболевание коронавирусом у пациентов, находящихся на гемодиализе [HD]: отчет одного центра HD в Ухане, Китай. Medrxiv, 2019; DOI: 10.1101 / 2020.02.24.20027201). Однако наши данные свидетельствуют о том, что у подгруппы госпитализированных пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, развивается цитокиновый шторм, и у этих пациентов это связано с плохим прогнозом и высоким уровнем госпитальной смертности.

Многие из пациентов нашей госпитализированной когорты хронического гемодиализа COVID-19 были вызваны сердечно-сосудистыми событиями, включая остановку сердца из-за аритмий и гемодинамической нестабильности.У двух пациентов гиперкалиемия была сопутствующим фактором. Аналогичным образом, в одноцентровом исследовании из Ухани пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе с COVID-19, шесть из 37 (16%) смертей были вызваны сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными причинами (Y. Ma, B. Diao, X. Lv, J. Zhu, W. Liang, L. Liu, et al. : 2019 новое коронавирусное заболевание у гемодиализных пациентов [HD]: отчет одного центра HD в Ухане, Китай. Medrxiv, 2019; doi: 10.1101 / 2020.02.24.20027201). Считалось, что эти смерти связаны с осложнениями, связанными с гиперкалиемией, вызванными сокращением посещаемости гемодиализа из-за боязни заражения вирусами.Это подчеркивает необходимость тщательного мониторинга уровня калия в сыворотке крови, информирования пациентов о диете с низким содержанием калия и профилактического использования средств, связывающих калий. По сравнению с населением в целом, пациенты, находящиеся на диализе, имеют более высокое бремя сердечно-сосудистых заболеваний, включая 10-30-кратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (25). Помимо традиционных факторов риска, респираторные вирусные заболевания связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью (25). Эпидемиологические исследования гриппа продемонстрировали повышенный риск острого инфаркта миокарда при вирусной инфекции (26–29).В серии случаев из 364 госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда частота госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда в течение 7-дневного периода после лабораторно подтвержденной инфекции гриппа была в шесть раз выше по сравнению с контрольным периодом за 1 год до или после гриппа (26). . Хотя патофизиология неясна, респираторные вирусы могут вызывать прямое повреждение сердца или косвенное повреждение за счет системных эффектов через воспалительных цитокинов и протромботических изменений (29).Точно так же было показано, что тяжелая форма COVID-19 связана с миокардитом из-за прямого вирусного воспаления, микроваскулярных тромботических событий и кардиогенного шока (30,31). В исследовании 416 пациентов, госпитализированных с COVID-19, почти у 20% были доказательства повреждения миокарда, что было связано с более чем 50% госпитальной летальности (30). Более половины нашей когорты с ESKD страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, что подчеркивает необходимость проявлять бдительность в отношении этой уязвимой группы населения, госпитализированной с COVID-19.

Одноцентровые исследования из Китая и Европы сообщили о внутрибольничной смертности от 16% до 41% среди пациентов с ESKD, госпитализированных с COVID-19 (24,32–35). Исходы COVID-19 среди населения США с ESKD ограничены. Две из первых зарегистрированных смертей от COVID-19 в США произошли у пациентов, находящихся на гемодиализе в штате Вашингтон (36). Недавняя серия случаев 59 пациентов, находящихся на диализе в медицинском центре Нью-Йорка, сообщила, что смерть в больнице составила 31%, а 75% — у тех, кому требовалась искусственная вентиляция легких (37).Наше население уникально тем, что это преимущественно меньшинство, состоящее в основном из чернокожих и испаноязычных пациентов. Несмотря на худшие результаты, о которых сообщалось в группах меньшинств, и более высокий уровень летальности в Бронксе на ранних этапах роста заболеваемости в Нью-Йорке, госпитальная смертность в 28% в нашей когорте преимущественно чернокожих и испаноязычных с ESKD была аналогична той, о которой сообщалось в белых и испаноязычных странах. Азиатские популяции ЕСКД.

Сильные стороны нашего исследования включают относительно большой размер выборки на сегодняшний день пациентов с ESKD, которые были госпитализированы с COVID-19, и его популяцию с преобладающим меньшинством, о которой ранее не сообщалось.Мы также смогли учесть последующее наблюдение за первоначальной госпитализацией до исхода смерти или выписки из больницы для большей части когорты. Ограничения нашего исследования включают ( 1 ) невозможность оценить внебольничную смертность, ( 2 ) тесты воспалительных маркеров не проводились ни у всех пациентов, ни в запланированные временные интервалы из-за дизайна ретроспективного наблюдательного исследования, и () 3 ) неспособность адекватно оценить расовые различия из-за преимущественно меньшинства населения с очень небольшим количеством белых пациентов.Наконец, это исследование ограничено коротким периодом наблюдения. Отдаленные результаты после заражения COVID-19 у пациентов с ESKD неизвестны и требуют дальнейшего изучения.

Пациенты с ESKD, получающие хронический гемодиализ и нуждающиеся в госпитализации по поводу COVID-19, подвергаются повышенному риску неблагоприятных краткосрочных исходов, включая смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Внутрибольничная смертность приближается к 100% для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе с COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких, и ее следует учитывать при достижении целей лечения, предварительных указаниях и обсуждениях в конце жизни у этих пациентов с их доверенным лицом.Повышенные маркеры воспаления коррелируют с тяжестью заболевания и связаны со смертью в больнице в этой популяции.

Вклад авторов

Э. Алахири, М. Коко, М. Фишер, М. Мокшицкий и М. Юнес отвечали за обработку данных; М. Коко отвечал за программное обеспечение; М. Коко и М. Фишер отвечали за методологию и руководство проектом; М. Коко, М. Фишер и М. Мокшицкий осуществляли надзор; М. Коко, М. Фишер, Л. Голестане и М. Мокшицки концептуализировали исследование; М. Коко, М. Фишер, М. Мокшицки и М. Юнес написали первоначальный проект; М. Коко и Л. Голестане отвечали за формальный анализ; М. Фишер отвечал за расследование и за ресурсы; М. Фишер, М. Мокшицкий и М. Юнес отвечали за визуализацию; и все авторы просмотрели и отредактировали рукопись.

Устойчивые к противомикробным препаратам грамположительные бактерии среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Многочисленные устойчивые к противомикробным препаратам патогены (ARP) возникли среди пациентов, проходящих хронический гемодиализ (ИБС), включая устойчивые к ванкомицину энтерококки, устойчивые к ванкомицину коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus- с пониженной чувствительностью к ванкомицину, и линекомицин158. С.aureus. В июне 2002 г. первый изолят устойчивого к ванкомицину S. aureus (минимальная ингибирующая концентрация ванкомицина ≥32 мкг / мл) был выделен в США от пациента, которому потребовалась ИБС. Частое введение антибиотиков и многократное воздействие на условия, способствующие перекрестной передаче, увеличивают популяцию пациентов, подвергающихся значительному риску укрывательства ARP. Распространению АРП среди пациентов, перенесших ИБС, способствует требование регулярного гемодиализа в закрытом помещении, в котором медицинские работники оказывают одновременную помощь нескольким пациентам.Частые госпитализации в этой популяции пациентов дополнительно способствуют приобретению ARP и распространению ARP среди других госпитализированных пациентов. Рассмотрена эпидемиология устойчивых к противомикробным препаратам грамположительных патогенов у пациентов, перенесших ИБС, и даны рекомендации по ограничению дальнейшего распространения.

Популяция пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (ИБС), внесла значительный вклад в появление и распространение устойчивых к антимикробным препаратам патогенов (АРП).Первые сообщения об устойчивых к ванкомицину энтерококках (VRE) и устойчивых к ванкомицину коагулазонегативных стафилококках (CoNS) касались пациентов, которым требовался диализ [1, 2]. За последние несколько лет у пациентов, находящихся на диализе, было выделено изолятов Staphylococcus aureus, с пониженной чувствительностью к ванкомицину и с высокой устойчивостью к линезолиду [3, 4]. В июне 2002 года Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) был зарегистрирован изолят, которого все опасались появления: устойчивый к ванкомицину S.aureus (VRSA) был изолирован от инфекции места выхода катетера при гемодиализе [5].

Данные о точечной распространенности из Системы данных по почек США показали, что в 1999 г. 63% пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности нуждались в ИБС, и прогнозировалось увеличение этой популяции на 77% к 2010 г. В настоящее время в США более 200 000 пациентов нуждаются в ИБС [6]. Годовая летальность среди пациентов, перенесших ИБС, составляет 23%. Инфекции являются второй по частоте причиной смерти и составляют более 300 случаев госпитализации на 1000 пациенто-лет.Бактериемия — наиболее частая инфекционная причина смертности, вызывающая 10% всех случаев смерти в этой популяции [6, 7]. Учитывая быстрый рост этой популяции, частоту инфицирования и влияние устойчивости к противомикробным препаратам на заболеваемость и смертность, ограничение распространения АРП среди населения ИБС имеет первостепенное значение. В этом обзоре будут описаны факторы, которые привели к появлению и быстрому распространению ARP среди населения CHD, и будут рассмотрены меры по ограничению дальнейшего распространения.

Механизмы приобретения Arp и последствия для пациентов, перенесших Chd

Два существенных фактора способствуют возникновению и распространению ARP, независимо от изучаемой популяции: (1) передача патогенов от пациента к пациенту и (2) селективное давление воздействия антибиотиков. Перекрестная передача происходит либо напрямую между пациентами, контактирующими друг с другом, либо косвенно через зараженные руки медицинских работников или поверхности окружающей среды [8].Диализное отделение и его население представляют собой идеальные условия для перекрестной передачи патогенов, поскольку регулярный гемодиализ требуется 3 раза в неделю в течение 3–4-часовых смен в закрытом помещении и поскольку медицинские работники оказывают одновременную помощь нескольким пациентам. Помимо возможности приобретения АРП в амбулаторном диализном отделении, пациентам, перенесшим ИБС, требуется 1 или 2 госпитализации в год [6]. Во время этих госпитализаций частое воздействие антибиотиков, отделение интенсивной терапии и стационарные отделения гемодиализа способствуют приобретению ARP среди пациентов, перенесших ИБС.Риск приобретения АРП может быть даже выше в условиях стационара, чем при амбулаторном гемодиализе, потому что воздействие антибиотиков и других пациентов, у которых есть АРП, более частое и более продолжительное во время госпитализации. Относительный вклад каждого параметра в распространенность АРП среди пациентов, перенесших ИБС, требует количественной оценки.

Наряду с повторяющимся воздействием условий, способствующих перекрестной передаче, пациентам, перенесшим ИБС, часто назначают антибиотики.Например, пациенты, перенесшие ИБС, имеют в 11 раз больший риск получения ванкомицина во время госпитализации, чем пациенты, которым не требуется гемодиализ [9]. Антибиотики повышают риск заражения и распространения ARP несколькими способами. Во-первых, некоторые антибиотики могут привести к возникновению устойчивости к противомикробным препаратам среди ранее восприимчивых патогенов. Во-вторых, антибиотики могут снизить резистентность к колонизации, обеспечиваемую нормальной флорой желудочно-кишечного тракта [10]. Эта концепция относится к защитному эффекту местной желудочно-кишечной флоры против колонизации ARP.Таким образом, уничтожение нормальной микрофлоры антибиотиками может повысить вероятность колонизации ARP при воздействии. Другой эффект искоренения нормальной флоры заключается в том, чтобы позволить субпопуляциям ARP разрастаться и достигать более высокой плотности стула, как было продемонстрировано с VRE [11, 12]. Поскольку загрязнение кожи и окружающей среды более распространено при более высокой плотности VRE в стуле [11, 12], воздействие антибиотиков также может способствовать распространению определенных ARP.

VRE

В 1988 г. один из первых пациентов с инфекцией, вызванной видами Enterococcus , устойчивыми к ванкомицину, был зарегистрирован из отделения ИБС в Англии [2].С тех пор распространенность ВРЭ у пациентов, перенесших ИБС, быстро увеличилась. Национальный надзор за заболеваниями, связанными с диализом, проводимый CDC, документально подтвердил увеличение процента диализных центров, сообщающих о ≥1 пациенте с ВРЭ, с 11,5% в 1995 г. до 32,7% в 2000 г. [13].

Причины широкого распространения ВРЭ среди пациентов, перенесших ИБС, многочисленны. Эти пациенты определяют факторы риска для укрывательства ВРЭ: у большинства этих пациентов будут множественные сопутствующие заболевания, они будут подвергаться воздействию значительного количества антибиотиков и потребуют частой госпитализации [6].Проспективное исследование, проведенное в центре третичной медицинской помощи, выявило колонизацию VRE при поступлении в больницу у 6% пациентов, перенесших ИБС. Приобретение VRE во время госпитализации происходило часто: 19% пациентов, которые не были колонизированы при поступлении и оставались в больнице более 4 дней, приобрели VRE de novo [14]. Молекулярное типирование с помощью PFGE показало, что приобретенные штаммы VRE были подобны штаммам VRE, полученным от эпидемиологически связанных пациентов, перенесших ИБС.Предыдущая госпитализация также была определена как независимый фактор риска для укрывательства ВРЭ в амбулаторном отделении гемодиализа [15]. Эти данные убедительно подтверждают, что перекрестная передача инфекции между пациентами, перенесшими ИБС в условиях больницы, является основным фактором приобретения VRE.

В связи с высокой частотой получения VRE в условиях стационара, отделения диализа должны рассмотреть возможность скрининга VRE для пациентов, перенесших ИБС и недавно госпитализированных в лечебное учреждение с высокой распространенностью VRE.Для пациентов с высоким риском распространения ВРЭ должны быть введены усиленные меры инфекционного контроля, которые ограничат потенциал пациентов по распространению ВРЭ на других пациентов, перенесших ИБС во время смены диализа (таблица 1). В идеале эти контрольные посевы следует проводить перед выпиской из больницы, чтобы результаты были доступны до возобновления амбулаторного гемодиализа.

Таблица 1

Рекомендации по предотвращению распространения устойчивых к противомикробным препаратам патогенов в амбулаторном отделении гемодиализа.

Таблица 1

Рекомендации по предотвращению распространения устойчивых к противомикробным препаратам патогенов в амбулаторном отделении гемодиализа.

Ограничение распространения ВРЭ среди пациентов, перенесших ИБС, потребует нескольких одновременных вмешательств, включая ограничение несоответствующего воздействия антибиотиков, улучшение соблюдения мер инфекционного контроля и обеспечение скрининга ВРЭ у пациентов с высоким риском. Влияние этих различных вмешательств на эндемическую распространенность ВРЭ с течением времени в амбулаторном отделении гемодиализа было количественно оценено с помощью математического моделирования.Этот метод позволяет анализировать многочисленные взаимосвязанные и динамические взаимодействия, вовлеченные в динамику передачи VRE между пациентами и медицинскими работниками. Оценки параметров для этой модели были получены в отделении гемодиализа на 120 коек, связанном с больницей третичного уровня, в котором соотношение медицинских работников и пациентов составляло 1: 4, а соблюдение гигиены рук составляло 40%, как было определено прямым наблюдением. [16]. Модель предсказывала, что эндемическая распространенность VRE среди пациентов, перенесших ИБС, со временем достигнет 12%, независимо от количества пациентов, колонизированных на исходном уровне.Повышение соблюдения правил гигиены рук до 100% или уменьшение соотношения медицинских работников к пациентам до 1: 1 снизило бы общую распространенность VRE как минимум до 3%.

Интересно, что модель показала, что большая часть пользы будет достигнута за счет улучшения соблюдения протокола гигиены рук до 60%, после чего дальнейшее улучшение соблюдения будет иметь меньшее влияние на количество пациентов с ВРЭ в диализном отделении с течением времени. . Продолжительность колонизации VRE оказала наибольшее влияние на распространенность VRE.Если колонизация продлится до> 50 недель, как было документально подтверждено в некоторых исследованиях, модель предсказывала, что эндемическая распространенность VRE достигнет 70%. Несмотря на крайнюю степень, это моделирование подчеркивает влияние колонизированных пациентов, действующих как резервуары VRE в диализном отделении. Это также косвенно подчеркивает важность уменьшения продолжительности колонизации путем ограничения воздействия антибиотиков. Наконец, модель предсказывала, что проведение скрининга контрольных культур для недавно госпитализированных пациентов перед повторным проведением амбулаторного гемодиализа было единственным вмешательством, которое могло искоренить VRE в отделении диализа.Хотя эта математическая модель ожидает подтверждения, она обеспечивает теоретическую основу, на которой можно будет сфокусировать будущие вмешательства, направленные на ограничение дальнейшего распространения ВРЭ в отделениях гемодиализа.

Метициллин-устойчивый

S. Aureus

Стафилококки вызывают> 60% инфекций, возникающих у пациентов, перенесших ИБС. Хотя уровни CoNS и S. aureus , вовлеченных в инфекции, во многих исследованиях эквивалентны, показатели заболеваемости и смертности, связанные с последними, значительно выше [17]. Осложнения, связанные с бактериемией, вызванной S. aureus , включая остеомиелит, септический артрит и эндокардит, являются частыми и встречаются у 15–44% пациентов. Этот широкий диапазон отражает различные стратегии лечения, включая продолжительность противомикробной терапии и управление сосудистым доступом. Диапазон приписываемых показателей смертности составляет 8–25% [17]. Инфекции, вызванные устойчивыми к метициллину штаммами, связаны с еще более высокими показателями заболеваемости и смертности [18].

Процент отделений диализа, которые сообщили о ≥1 пациенте, получавшем лечение от метициллин-резистентного S.aureus (MRSA) увеличилась с 40% в 1995 г. до 71% в 2000 г. [13]. Поскольку колонизация MRSA увеличивает риск последующей инфекции, искоренение носительства через нос может оказаться полезным [19]. Короткий 5-10-дневный курс лечения мазью мупироцина очень эффективен и приводит к средней скорости выведения 87%. Рецидивы являются обычным явлением, с частотой от 20% до 77% через три месяца после прекращения терапии. Регулярный прием мупироцина является эффективной стратегией предотвращения рецидива, хотя появление резистентности к мупироцину является неизбежным следствием [20].Альтернативным вмешательством, которое следует рассмотреть, является периодический скрининг носительства MRSA через нос при лечении колонизированных пациентов. Эта стратегия будет нацелена на терапию и ограничит ненужное воздействие мупироцина. К сожалению, даже эти вмешательства привели к увеличению распространенности резистентных к мупироцину изолятов S. aureus [21]. Анализ экономической эффективности демонстрирует огромную пользу как от целевых стратегий скрининга, так и от периодического лечения всех пациентов [22]. Еще предстоит определить оптимальную стратегию, которая позволила бы достичь наивысшего уровня искоренения колонизации носа и привести к самому низкому уровню устойчивости к мупироцину.Колонизация MRSA в нескольких местах также может снизить эффективность интраназального введения мупироцина [19].

Появление устойчивости к ванкомицину и линезолиду среди

изолятов S. Aureus

Изоляты S. aureus с пониженной чувствительностью к ванкомицину (промежуточный ванкомицин S. aureus [VISA]) в настоящее время описаны во всем мире [23]. Первые 5 изолятов, извлеченных из США, были получены от пациентов, которым требовался диализ [3].Четыре инфекции были вызваны кровотоком, а оставшаяся инфекция была связана с перитонеальной жидкостью. Большинство из этих штаммов VISA, по-видимому, возникло в результате ранее существовавших инфекций MRSA, что было определено с помощью аналогичных образцов ДНК на PFGE. Длительное воздействие ванкомицина (до 18 недель у некоторых пациентов) и невозможность быстрого удаления катетера для гемодиализа, вероятно, сыграли важную роль в появлении изолятов S. aureus с пониженной чувствительностью к ванкомицину. Терапия комбинацией ванкомицина, аминогликозидов, рифампицина, линезолида или триметоприм-сульфаметоксазола устраняла инфекцию у большинства пациентов.Многие из этих изолятов были чувствительны к триметоприм-сульфаметоксазолу, линезолиду и хинупристин-далфопристину. Монотерапия ванкомицином, вероятно, неадекватна [23]. Эпидемиологические исследования не выявили перекрестной передачи VISA другим пациентам с ИБС или медицинским работникам в этих отдельных случаях. Однако вероятность перекрестной передачи VISA другим пациентам, страдающим ИБС, может быстро возрасти, если будет увеличиваться количество пациентов, получающих визу VISA, которые проходят ИБС.

В настоящее время CDC не рекомендует повсеместный скрининг изолятов VISA из-за низкой распространенности этих изолятов. Однако власти предложили сосредоточить внимание на популяции, проходящей диализ, учитывая высокий уровень инфицирования MRSA и значительную подверженность ванкомицину среди этой популяции [23]. Поскольку MRSA хорошо передается в условиях больницы, аналогичные схемы перекрестной передачи могут быть применимы к изолятам VISA. Доступны руководства CDC по предотвращению распространения VISA в больнице [24].Эти рекомендации включают размещение пациентов в отдельных палатах, надевание перчаток и халатов перед входом в палату, а также выполнение эпидемиологических и лабораторных исследований с помощью государственных департаментов здравоохранения и CDC. Аналогичные принципы следует применять к пациентам, перенесшим ИБС. Хотя текущие рекомендации по предотвращению передачи ARP среди пациентов с ИБС не предписывают использование частных кабинетов для таких пациентов с ARP во время смены гемодиализа амбулаторных пациентов (таблица 1), следует серьезно рассмотреть вопрос об изоляции пациентов, которые проходят ИБС и у которых есть VISA. потому что распространение этого ARP будет иметь серьезные последствия.Если изоляторы недоступны, может потребоваться перевод в другое учреждение. Идентификация VISA, полученной от пациента, который переносит CHD, также потребует обширных эпидемиологических исследований для выявления колонизации VISA среди других пациентов, которые переносят CHD, и медицинских работников в отделении диализа.

Линезолид и хинупристин-далфопристин представляют собой противомикробные препараты с активностью в отношении изолятов S. aureus с пониженной чувствительностью к ванкомицину.Хотя эти противомикробные препараты только недавно были одобрены для клинического использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, устойчивость к ним уже была документально подтверждена. Первое сообщение об устойчивости к линезолиду S. aureus касалось 85-летнего мужчины, который проходил перитонеальный диализ и лечился линезолидом от перитонита MRSA без замены катетера [4]. Устойчивые к линезолиду штаммы S. aureus периодически выделяли из образцов перитонеальной жидкости в течение 3-недельного периода.Штаммы MRSA и устойчивые к линезолиду штаммы S. aureus имели разные структуры ДНК на PFGE, что позволяет предположить, что устойчивые к линезолиду штаммы могли быть приобретены экзогенно. Однако нельзя исключить эндогенное приобретение через возникновение устойчивости у необнаруженного чувствительного к линезолиду штамма MRSA.

В июне 2002 г. CDC сообщил о первой задокументированной инфекции, вызванной VRSA, у 40-летнего мужчины из Мичигана, перенесшего ИБС [5]. Пациент проходил повторные курсы антибиотиков, в том числе ванкомицина, для лечения хронической язвы стопы.У пациента развилась бактериемия MRSA из инфицированного трансплантата для артериовенозного гемодиализа. После удаления инфицированного трансплантата в месте установки временного катетера для гемодиализа развилась инфекция места выхода. VRSA и MRSA были изолированы от места выхода. Впоследствии VRSA и VRE были излечены от хронической язвы стопы. Изолят VRSA содержал ген vanA , придающий устойчивость к ванкомицину, что подразумевает обмен генетическим материалом между изолятом S. aureus и изолятом VRE, выделенным из участка язвы.Изолят VRSA был чувствителен к нескольким антибиотикам, включая линезолид, хинупристин-далфопристин, миноциклин, тетрациклин и триметоприм-сульфаметоксазол. Пациенту был назначен агрессивный уход за раной и триметоприм-сульфаметоксазол. На момент публикации этой публикации сообщалось, что состояние пациента клинически стабильно, и предварительные эпидемиологические исследования не зафиксировали перекрестной передачи инфекции другим медицинским работникам или пациентам.

Устойчивость к ванкомицину среди минусов

CoNS являются частью нормальной кожной флоры. В результате потребности в сосудистом доступе с повторным проколом кожи CoNS являются одними из наиболее распространенных патогенов, вызывающих инфекции кровотока среди пациентов, перенесших ИБС [17].

О восстановлении изолятов CoNS, устойчивых к ванкомицину, сообщалось в литературе уже более двух десятилетий. Один из самых ранних документов был получен из Медицинского центра Университета Джорджа Вашингтона в 1977 году, в котором участвовал 77-летний пациент, перенесший ИБС и лечившийся от бактериемии Staphylococcus epidermidis и предполагаемого эндокардита.Сообщенные МИК ванкомицина и пенициллина составляли 20 мкг / мл и 0,625 мкг / мл соответственно [1]. Подробности предыдущего приема ванкомицина не сообщались. Пациент был вылечен с помощью внутривенной терапии нафциллином. Впоследствии были опубликованы другие сообщения о CoNS с пониженной чувствительностью к ванкомицину, изоляты которых были выделены у пациентов, которым требовался перитонеальный диализ и которые получали длительные курсы терапии ванкомицином [25, 26]. К счастью, сообщения о CoNS с пониженной чувствительностью к ванкомицину остаются спорадическими, а перекрестная передача не документирована [27].

Рекомендации по предотвращению распространения ARP

CDC разработал руководство по профилактике передачи ARP среди пациентов, перенесших ИБС [8]. В условиях стационара рекомендуются стандартные меры предосторожности для всех пациентов, независимо от статуса ИБС. Сюда входит использование перчаток, халата и масок, если ожидается контакт с телом. Контактные меры предосторожности рекомендуются для пациентов, у которых есть бактерии с множественной лекарственной устойчивостью и, в частности, VRE.Эти меры предосторожности включают предоставление отдельных комнат, группирование пациентов и надевание перчаток при входе в палату пациента. Халаты следует носить, если есть вероятность контакта одежды медицинского работника с пациентом или окружающими неодушевленными поверхностями. Если у пациента диарея или илеостомия, колостома или дренаж раны, не ограниченный повязкой, медицинские работники должны надевать халаты, входящие в палату пациента, независимо от возможности контакта.

В амбулаторном отделении гемодиализа любой контакт с пациентом, перенесшим ИБС, во время смены диализа требует от медицинских работников носить перчатки, менять перчатки и мыть руки в перерывах между станциями для пациентов [8]. Эти рекомендации отражают дополнительный риск передачи патогенов, передающихся через кровь во время сеанса диализа, и, вероятно, уменьшают вероятность перекрестной передачи ARP. Однако, как и в случае со многими другими мерами инфекционного контроля, их преимущества зависят от соблюдения. В одном исследовании, проведенном в амбулаторных условиях диализа, только 40% диализных медсестер соблюдали правила гигиены рук [16].Дополнительные меры инфекционного контроля рекомендуются медицинским работникам, которые взаимодействуют с пациентами с высоким риском распространения ARP. К таким пациентам относятся пациенты с инфицированной кожной раной с дренажом, который не удерживается повязками, а также пациенты с диареей или недержанием кала, не контролируемые мерами личной гигиены. Контакт с этими пациентами высокого риска требует, чтобы медицинские работники носили халаты во время лечения пациента и проводили диализ этих пациентов рядом с минимальным количеством других диализных станций, например, угловых отделений или во время диализных смен с меньшим количеством пациентов с ИБС [8].Следует соблюдать особые меры предосторожности для предотвращения перекрестной передачи от зараженных предметов, включая запрещение обычных тележек с лекарствами и уделение внимания надлежащей дезинфекции или утилизации многоцелевых предметов. Наконец, все поверхности диализной станции следует дезинфицировать между сеансами использования пациентами (таблица 1) [8].

Использование противомикробных препаратов

В 2000 году Национальный надзор за заболеваниями, связанными с диализом, сообщил обнадеживающие данные относительно разумного использования антибиотиков в отделениях диализа: 93% диализных центров сообщили о применении ≥1 меры, направленной на ограничение ненадлежащего использования антибиотиков. К ним относятся запись причины применения противомикробных препаратов (63% диализных центров), предоставление письменной политики использования противомикробных препаратов (36%), введение автоматических стоп-приказов (31%), ограничение формуляра (28%) и требование утверждения (22 %) [13]. Однако степень соблюдения этих мер неизвестна.

Использование ванкомицина среди пациентов, перенесших ИБС

Ванкомицин, производное от слова «победить», был впервые обнаружен в 1956 году в образце почвы на Борнео [28].Этот образец содержал Nocardia orientalis , из которого было выделено соединение 05865, теперь известное как «ванкомицин». Из-за длительного интервала между приемами ванкомицин часто используется у пациентов с почечной недостаточностью. В результате появления устойчивости к ванкомицину у нескольких патогенов, а также из-за того, что во многих случаях могут использоваться альтернативные антибиотики, были разработаны рекомендации по применению ванкомицина у пациентов, находящихся на диализе [29]. Показания для назначения ванкомицина пациентам, перенесшим ИБС, аналогичны показаниям, изложенным Консультативным комитетом по практике контроля больничных инфекций при CDC, за одним важным исключением [30]: для пациентов, перенесших ИБС, использование ванкомицина рекомендуется в качестве эмпирической терапии для пациентов с лихорадка и неясное место инфекции, или для пациентов с подозрением на инфекцию в месте доступа к гемодиализу, ожидающих получения данных о культуре или восприимчивости.Эти измененные показания относятся к пациентам, которые получают диализ в учреждениях, в которых высока распространенность метициллин-резистентных патогенов или если у пациента в анамнезе есть колонизация или инфекция метициллин-резистентными патогенами. Эти рекомендации были сформулированы на основе данных, полученных в результате проспективного исследования, в котором количественно определялись подходящие и несоответствующие показания к применению ванкомицина среди госпитализированных пациентов, перенесших ИБС [9]. В этом исследовании введение ванкомицина было сочтено подходящим для 80% доз.Наиболее частым показанием было эмпирическое лечение пациента с лихорадкой, нуждающегося в ИБС, у которого не было очевидного источника инфекции. Данные последующего посева для этих пациентов показали, что у значительного числа пациентов развились инфекции из-за резистентных к β-лактамам патогенов, что потребовало применения ванкомицина, и подтвердили показания для эмпирического введения ванкомицина пациентам с лихорадкой, перенесшим ИБС. Основной причиной неправильного введения ванкомицина среди 20% доз было продолжение терапии ванкомицином для чувствительных к β-лактамам патогенов без наличия у пациента в анамнезе аллергии на β-лактам.Меры вмешательства, направленные на улучшение схемы назначения ванкомицина, должны быть сосредоточены на этих несоответствующих показаниях.

Будущие направления

Исследования эпидемиологии ARP среди пациентов, перенесших ИБС, были сосредоточены на MRSA, а в последнее время — на устойчивых к ванкомицину патогенах. Эти исследования в совокупности продемонстрировали, что чрезмерное использование ванкомицина и перекрестная передача между пациентами, перенесшими ИБС, в значительной степени способствовали возникновению и распространению этих ARP.Хотя до настоящего времени не было доказательств распространения изолятов VISA или VRSA среди других пациентов, страдающих ИБС, или среди медицинских работников, если количество пациентов, укрывающих эти ARP, будет продолжать расти, как это произошло с другими ARP, перекрестная передача и распространение VISA и VRSA может быть неизбежным.

Необходимы эпидемиологические исследования, определяющие распространенность и характер передачи ARP, отличных от MRSA и устойчивых к ванкомицину патогенов, потому что более чем вероятно, что распространенность этих ARP является значительной в этой группе высокого риска.Также необходимы исследования, посвященные схемам использования антибиотиков, отличных от ванкомицина. С помощью этих исследований можно оценить степень колонизации или инфицирования ARP среди популяции CHD и разработать соответствующие вмешательства. Ограничение появления и распространения ARP среди этой популяции в конечном итоге принесет пользу всем пациентам, независимо от того, требуется ли им гемодиализ.

Список литературы

1,.

Клинические и микробиологические аспекты серьезных инфекций, вызываемых Staphylococcus epidermis

,

Scand J Infect Dis

,

1983

, vol.

15

(стр.

347

—

60

) 2« и др.

Устойчивые к ванкомицину энтерококки высокого уровня, вызывающие госпитальные инфекции

,

Epidemiol Infect

,

1989

, vol.

103

(стр.

173

—

81

) 3.

Среднеустойчивый к ванкомицину и устойчивый к нему Staphylococcus aureus что необходимо знать специалисту по инфекционным заболеваниям

,

Clin Infect Dis

,

2001

, vol.

32

(стр.

108

—

15

) 4« и др.

Устойчивость к линезолиду у клинического изолята Staphylococcus aureus

,

Lancet

,

2001

, vol.

358

(стр.

207

—

8

) 5

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Staphylococcus aureus , устойчивый к ванкомицину — США, 2002

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

2002

, vol.

51

(стр.

565

—

7

) 6

Национальный институт здравоохранения

.

Годовой отчет за 1999 год

,

US Renal Data System

,

1999

Bethesda, MD

Министерство здравоохранения и социальных служб США, Национальный институт здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, апрель

7.

Инфекции у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности: обзор

,

Infect Dis Clin North Am

,

2001

, vol.

15

(стр.

709

—

20

) 8

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Рекомендации по профилактике передачи инфекций среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

2001

, vol.

50

(RR-5)

(стр.

1

—

43

) 9,,,,.

Практика назначения ванкомицина госпитализированным пациентам с хроническим гемодиализом

,

Am J Kidney Dis

,

2000

, vol.

35

(стр.

64

—

8

) 10,.

Устойчивость к колонизации

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1994

, т.

38

(стр.

409

—

14

) 11« и др.

Влияние антибактериальной терапии на плотность устойчивых к ванкомицину энтерококков в стуле колонизированных пациентов

,

N Engl J Med

,

2000

, vol.

343

(стр.

1925

—

32

) 12,,,.

Высокий уровень ложноотрицательных результатов метода посева из ректального мазка при обнаружении колонизации желудочно-кишечного тракта энтерококками, устойчивыми к ванкомицину

,

Clin Infect Dis

,

2002

, vol.

34

(стр.

167

—

72

) 13,,. ,

Национальный надзор за заболеваниями, связанными с диализом в США,

,

2000

14,,,,,.

Ванкомицин-резистентные энтерококки среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе

,

Clin Infect Dis

,

2001

, vol.

32

(стр.

23

—

9

) 15« и др.

Колонизация ванкомицин-резистентных энтерококков у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе

,

Am J Kidney Dis

,

1998

, vol.

32

(стр.

254

—

7

) 16,.

Динамика передачи ванкомицин-устойчивых энтерококков в отделениях гемодиализа с использованием математического моделирования

,

J Infect Dis

,

2002

, vol.

185

(стр.

766

—

73

) 17,.

Инфекционные осложнения гемодиализной популяции

,

Kidney Int

,

2001

, vol.

60

(стр.

1

—

13

) 18,,,,,.

Экономические последствия инфекции Staphylococcus aureus в больницах Нью-Йорка

,

Emerg Infect Dis

,

1999

, vol.

5

(стр.

9

—

14

) 19.

Пациенты с MRSA: проверенные методы лечения колонизации и инфекций

,

J Hosp Infect

,

2001

, vol.

48

(стр.

9

—

14

) 20.

Staphylococcus aureus Инфекция у гемодиализных пациентов: мупироцин как актуальная стратегия против носительства через нос — обзор

,

J Chemother

,

1994

, vol.

6

(Supp 2)

(стр.

19

—

24

) 21« и др.

Лечение золотистого стафилококка носителей через нос при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе мупироцином: отдаленные результаты

,

Am J Kidney Dis

,

1993

, vol.

22

(стр.

708

—

12

) 22,,,.

Клинические и экономические эффекты мупироцина кальция на профилактику инфекции Staphylococcus aureus у пациентов, находящихся на гемодиализе: анализ решения

,

Am J Kidney Dis

,

1996

, vol.

27

(стр.

687

—

94

) 23,,.

Повышение устойчивости к ванкомицину и другим гликопептидам у Staphylococcus aureus

,

Emerg Infect Dis

,

2001

, vol.

7

(стр.

327

—

32

) 24

Центры по контролю и профилактике заболеваний

.

Временное руководство по профилактике стафилококковых инфекций, связанных с пониженной восприимчивостью к ванкомицину, и борьбе с ними

,

MMWR Morb Mortal Wkly Rep

,

1997

, vol.

46

(стр.

626

—

8

) 25,,,,.

Перитонит, вызванный устойчивостью к ванкомицину Staphylococcus epidermis [letter]

,

Lancet

,

1991

, vol.

337

стр.

54

26,,.

Возникновение устойчивости к ванкомицину у коагулазонегативных стафилококков

,

N Engl J Med

,

1987

, vol.

316

(стр.

927

—

31

) 27« и др.

Появление пониженной чувствительности к ванкомицину у Staphylococcus epidermidis

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

1999

, vol.

20

(стр.

167

—

70

) 28,. ,

Vancomycin: всесторонний обзор 30-летнего клинического опыта

,

1986

Indianapolis, IN

Park Row Publishers

29,,.

Показания к применению ванкомицина у диализных пациентов

,

Semin Dial

,

2000

, vol.

13

(стр.

389

—

92

) 30

Консультативный комитет по практике инфекционного контроля больниц

.

Рекомендации по предотвращению распространения устойчивости к ванкомицину

,

Инфекционный контроль Хоспидемиол

,

1995

, vol.

16

(стр.

105

—

13

)

© 2002 Американское общество инфекционных болезней

Набор данных, поддерживающий прогнозирование артериального давления для ведения хронического гемодиализа

Мировое население с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) ежегодно увеличивается. Гемодиализ, обеспечивающий отличное и быстрое выведение растворенных веществ, является наиболее часто применяемой заместительной почечной терапией для тех, кто нуждается в диализе.Вариации артериального давления (АД) часто встречаются и связаны с большинством осложнений при регулярном гемодиализе (HD) ¹ . Гипотензия и гипертензия при интрадиализе имеют серьезные последствия для неблагоприятных исходов, включая увеличение сердечно-сосудистых событий, общую заболеваемость и смертность ^2,3,4,5 . Несколько наблюдательных исследований подтвердили «U-образную» или «обратную J-образную» взаимосвязь между АД и смертностью в различных когортах с ESRD ^6,7,8 .

Однако артериальная гипотензия, связанная с диализом, считается частым осложнением, варьирующим от 5,6 до 76,7% на каждом сеансе ГД, и может способствовать значительному бремени симптомов ⁹ . Один отчет показал, что 75% пациентов ГД имели хотя бы один эпизод гипотонии ¹⁰ . Другое исследование показало, что более 50% лечения осложнялись интрадиализной гипотензией ¹¹ . Интрадиализная гипотензия ассоциирована с пожилыми пациентами с диабетом, более низким предиализным АД и более длительным сроком проведения диализа ^3,10 .Хотя точные механизмы плохо изучены, возможные механизмы включают повышенный индекс массы левого желудочка, перегрузку внеклеточного объема, гиперактивность симпатической нервной системы, нагрузку натрия из диализата и использование гипотензивных препаратов во время HD ^{12,13,14,15,16, 17} .

Уменьшение объема крови, происходящее во время начального процесса диализа, может привести к гипотонии. Руководящие принципы Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) определяют интрадиализную гипотензию как снижение систолического АД (САД)> 20 мм рт.ст. или снижение среднего артериального АД> 10 мм рт.ст., связанное с симптомами ¹⁸ .Однако, поскольку данные о симптомах и вмешательствах часто недоступны в больших базах данных, некоторые определения интрадиализной гипотензии основаны исключительно на измерениях САД ¹⁹ . Пациенты с гипотонией могут испытывать мышечные судороги, тошноту, рвоту, зевоту, вздохи, головокружение и охриплость до снижения АД. ¹⁸ . Эти симптомы легко не заметить во время обычного диализа. У лиц с тяжелой гипотонией может развиться тромбоз сосудистого доступа, неадекватный диализ или даже ишемия кишечника, но не сердечно-сосудистые события ^20,21 .

Был предложен ряд стратегий для предотвращения риска интрадиализной гипотензии ¹¹ . Эти стратегии включают минимизацию интердиалитического набора веса, прекращение приема антигипертензивных препаратов перед диализом и отказ от еды во время диализа ²² . Эти методы, однако, не привели к заметному снижению частоты интердиализной гипотензии ⁹ . Таким образом, предотвращение и / или снижение частоты этого серьезного осложнения является важной задачей для врачей и медсестер в диализных центрах.С наступлением эры больших данных и искусственного интеллекта появилось мало отчетов, в которых концепция больших данных HD применяется в HD. Мы стремились показать процесс и метод сбора данных, включая показатели жизнедеятельности, параметры диализа и демографические данные, во время лечения HD. Далее мы стремились очистить и проанализировать набор данных. Из-за огромного объема и сложности данных была использована система помощи при диализе Wistron Corporation Bestshape ^® , состоящая из двух частей: шлюза Vital Info Portal (VIP) и программы системы анализа медицинской информатики.

Это крупнейшее на сегодняшний день исследование, в котором представлена ​​концепция больших данных HD в области гемодиализа. В будущем этот ценный набор данных может быть использован для разработки интеллектуальной системы раннего предупреждения, способной прогнозировать изменения АД, устанавливать оптимальные параметры диализата и, наконец, предоставлять своевременные и индивидуальные предложения относительно настроек диализа.

Катетер для хронического гемодиализа DuraMax® — AngioDynamics

Оптимальная простота установки.

Представляем катетер для хронического диализа DuraMax® нового поколения. Катетер DuraMax, разработанный для Excellence ™, обеспечивает оптимальную простоту введения в сочетании с высоким потоком — высокой производительностью.

ОСОБЕННОСТИ:

• Угловой венозный наконечник и уникальный патентованный просвет для проволочного направителя позиционируют проводник по центру переднего края дистального наконечника и обеспечивают превосходные характеристики по сравнению с проволочным проводником и повышенную простоту введения.
• SafeSheath D-Pro®, отделяющаяся оболочка с двойным уплотнением обеспечивает безопасность и надежность гемостатического доступа и значительно снижает риск воздушной эмболии.
• Катетер с изогнутым кончиком снижает сопряжение стенок вены и риск артериальной недостаточности. Смещение наконечника на 3 см снижает скорость рециркуляции.
Катетер
• 15,5 F DuraMax обеспечивает высокую скорость потока при умеренном артериальном давлении. Запатентованная конструкция просвета обеспечивает повышенную устойчивость к перегибам и гибкость в сложных туннелях.
Материал катетера
• Durathane® обеспечивает прочность, мягкость и устойчивость к широкому спектру обычно используемых средств для ухода за полостью рта.
• Вращающиеся крылышки шовного материала обеспечивают пациенту комфорт и гибкость при установке катетера.
• Прочный полиэфирный материал манжеты обеспечивает оптимальное прорастание тканей и фиксацию катетера.
• Термопластический полиуретан Люерс сочетает в себе прочность, стабильность размеров и химическую стойкость.

Набор катетеров DuraMax® VP VascPak ™

Также доступна конфигурация набора катетеров DuraMax VascPak для центров сосудистого доступа. Пожалуйста, свяжитесь с AngioDynamics или вашим торговым представителем для получения дополнительной информации.

Пациенты в центре внимания

История Джона

« У меня была карьера, моя семья, моя жена и моя дочь… »

Джон Нит, пациент с раком поджелудочной железы III стадии, делится историей своего боя.

Риски атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.

Риски атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.

Предпосылки

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти среди пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, однако факторы риска этих событий до конца не установлены.

Методы

В этом поперечном исследовании мы изучили взаимосвязь между несколькими традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличием или историей сердечно-сосудистых событий у 936 пациентов, находящихся на гемодиализе, включенных в исходную фазу исследования гемодиализа, спонсируемого Национальными институтами США. здоровья. Скорректированные отношения шансов для каждого из выбранных факторов риска были оценены с использованием модели многомерной логистической регрессии с учетом оставшихся факторов риска, клинического центра и количества лет на диализе.

Результаты

Сорок процентов пациентов страдали ишемической болезнью сердца. У 19% были цереброваскулярные заболевания, а у 23% — заболевания периферических сосудов. Как и ожидалось, диабет и курение сильно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Возраст также сыграл важную роль, особенно в группе младше 55 лет и у пациентов без диабета. Черная раса была связана с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, чем негры. Интересно, что ни общий холестерин сыворотки, ни систолическое артериальное давление до диализа не были связаны с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями или заболеваниями периферических сосудов.Дальнейшая оценка коронарных рисков в нашей когорте с использованием шкалы Framingham coronary point позволяет предположить, что традиционные факторы риска неадекватные предикторы ишемической болезни сердца у пациентов, находящихся на гемодиализе. Выводы. Нетрадиционные факторы риска, включая уремическую среду и, возможно, саму процедуру гемодиализа, вероятно, будут способствовать.Необходимы дальнейшие исследования для определения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с целью разработки профилактических и интервенционных стратегий для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.