Осложнения острого аппендицита: найти и обезвредить

Для начала нужно разобраться, что же называется острым аппендицитом. С научной точки зрения – это воспалительный процесс в червеобразном отростке слепой кишки. Слепая кишка – это начальная  часть толстой, которая располагается в правой нижней половине живота (правой подвздошной области). Такое заболевание встречается достаточно часто, требует неотложного хирургического вмешательства, а сама операция входит в круг обязанностей общих хирургов. 

Данное заболевание известно человечеству еще издревле, поэтому на сегодняшний день разработан рациональный подход к удалению воспаленного отростка. Но периодически (примерно в десяти случаях из ста) возникают осложнения, причинами которых могут стать запоздалое оперативное вмешательство из-за неправильного или несвоевременного установления диагноза, особенностей реактивности организма и других непредвиденных факторов. Самое главное — вовремя обратиться за помощью к специалисту при первых симптомах острого аппендицита.  

Информацию с данной страницы нельзя использовать в целях самолечения и самодиагностики. В случае обострения симптомов заболевания — необходимо обратиться за диагностическими исследованиями, постановкой диагноза и правильного назначения метода лечения к вашему лечащему врачу.

Симптомы

На ранней стадии его течение не сопровождается ярко выраженными признаками, потому что воспалительный процесс только начинается, обычно это длится от нескольких часов до суток. Серьезное ухудшение состояния больного происходит после трех суток воспалительного процесса, тут уже высока вероятность деструкции аппендикса, простыми словами – аппендикс может лопнуть и гнойный процесс может распространиться на соседние органы и ткани.

Если вы почувствовали следующие симптомы, то непременно нужно обратиться в больницу за медицинской помощью: интенсивные или умеренные болевые ощущения в подвздошной области справа (которые обычно начинаются в верхней его части – эпигастрии), тошнота и одно- двукратная рвота, возможны диарея, вздутие живота, а также наоборот — незначительный парез кишечника с задержкой стула и газов. Помимо этого, при возникновении воспаления аппендикса наблюдается субфебрильная температура тела (37,0 – 37,5 °C), у больного появляется слабость, вялость, возможно познабливание. 

Осложнения

Осложнения острого аппендицита можно разделить на два вида: дооперационные и послеоперационные. 

Дооперационные

Такое разделение достаточно условно (потому что некоторые бывают и до, и после операции), но для общего понимания это будет рационально. Первые обычно происходят при несвоевременном обращении в стационар. Также причинами бывают случаи неверной постановки диагноза и аномального расположения аппендикса или течения болезни. К дооперационным осложнениям относятся разрыв (перфорацию) червеобразного отростка, подпеченочный, поддиафрагмальный, тазовый и межкишечный абсцессы, воспаление брюшины (перитонит), аппендикулярный инфильтрат и абсцесс, пилефлебит (тромбофлебит воротной вены). 
 

При запоздалом обращении или пролонгации лечения может случиться такое осложнение, как перфорация (разрыв) аппендикулярного отростка, которая обычно может развиться после третьих суток после появления первых симптомов, характеризуется острой болью и нарастающими перитональными симптомами.

В этом случае оперативное лечение становится более сложновыполнимым – кроме собственно аппендэктомии, приходится санировать («почистить») и дренировать (установить дренажные трубки) всю брюшную полость. После 3-4 дня с возникновения заболевания может развиться аппендикулярный инфильтрат (организм пытается ограничить воспалительный процесс, не дать ему распространиться), его зачастую сложно выявить до хирургического вмешательства — чаще его определяют только во время операции.

Не занимайтесь самолечением и самодиагностикой! Обратитесь к вашему лечащему врачу для точной диагностики заболевания. Только ваш лечащий врач может правильно поставить диагноз и назначить правильный метод лечения.

Если пациент долго не обращался за медицинской помощью, то может развиться аппендикулярный абсцесс – локальное скопление гноя. Возможно возникновение гнойника в малом тазу (тазовый абсцесс). Его симптомами является диарея, частое мочеиспускание, боли над лоном, рези в животе. В редком случае до операции может развиться поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя под куполом диафрагмы, как правило, справа. Во всех случаях лечение только оперативное, вкупе с массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Исключением является только плотный аппендикулярный инфильтрат – в этом случае воспаление «давят» антибиотиками с последующей аппендэктомией через несколько месяцев. Если у пациента развился пилефлебит, при котором воспаление затронуло вены печени, то он сопровождается продолжительной лихорадкой, пациента знобит, кожа приобретает желтый цвет. Развивается тяжелое гнойно-токсическое поражение печени, для больного это состояние может закончиться сепсисом и даже летальным исходом. 

Послеоперационные

Следующий вид осложнений острого аппендицита – послеоперационные, когда червеобразный отросток уже был удален. Такие осложнения встречаются чаще, нежели дооперационные, и проявляются у пожилых пациентов, а также у больных с ослабленным иммунитетом, либо у поздно поступивших в стационар.

Их можно разделить на ранние и поздние.

Ранние

Раннее наступает в ближайший период с момента удаления аппендикса, к нему относят осложнения со стороны раны или соседних органов: могут разойтись швы после операции (эвентрация), несостоятельность культи отростка, кровотечение в брюшную полость, продолжится воспалительный процесс (вялотекущий перитонит

). Также возможно возникновение межпетлевых, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов – тех самых, о которых я писал выше. Такие осложнения не очень часто встречаются, но они могут нанести большой вред здоровью без экстренной повторной операции — санации и дренирования брюшной полости. Ещё более опасен для пациента пилефлебит, который бурно возникает в течение нескольких первых суток после удаления аппендикса и влечет за собой тяжелое поражение печени. 

Поздние

По истечении двух недель после операции начинается период поздних послеоперационных осложнений, к которым относятся нагноение (обычно бывает раньше) и

расхождение раны, келоидные рубцы, невриномы, лигатурные свищи, формирование послеоперационной грыжи, острая спаечная кишечная непроходимость. Такие последствия необходимо ликвидировать повторным хирургическим вмешательством, а далее наблюдать пациента. 

Самое серьёзное осложнение этого периода – тромбоэмболия легочной артерии. Известны случаи, когда она развивалась у пациентов через достаточно большой период времени после операции. К мгновенной смерти может привести массивная тромбоэмболия. При частичной (тромбоэмболии ветвей) состояние больного резко ухудшается, развивается цианоз (синюшность кожного покрова), одышка и резкая боль в грудной клетке. В этом случае помочь пациенту может только своевременная интенсивная терапия, но даже при наступлении ТЭЛА в условиях стационара смертность доходит до 80-90%.

Чтобы избежать негативных последствий острого аппендицита, нужно при первых признаках обратиться в медицинское учреждение. После операции следует придерживаться всех рекомендаций врача и соблюдать постельный режим. Обычно разрешается начинать принимать пищу на 2-3 сутки — это зависит от формы аппендицита и других условий, обязательно обговорите это с лечащим врачом.

Рекомендуется начинать питание с продуктов в жидком виде: вода, некрепкий чай, куриный бульон, кисель. Если работа кишечника восстанавливается и течёт гладкий послеоперационный период, то постепенно можно переходить на более привычную пищу.

После выписки из стационара для минимизации риска осложнений нужно примерно около трех месяцев не поднимать тяжелые предметы и избегать физических нагрузок, оберегать рану от попадания воды до снятия швов, отказаться на несколько недель от интимной жизни. Нужно внимательно контролировать свое состояние, если появились малейшие симптомы недомогания или ухудшение самочувствия – необходимо немедленно обратиться к хирургу. 

Если вы думаете, что удаление аппендицита – это простая операция для современной медицины, то стоит запомнить, что последствия могут быть самыми плачевными. Относитесь серьезнее к своему здоровью и вовремя обращайтесь в медицинское учреждение для своевременной диагностики и лечения.

B-Apteka.ru предоставляет исчерпывающую и проверенную информацию по вопросам здоровья, благополучия и медицины, но, в вопросах постановки диагноза и выбора методики лечения необходимо обратиться к вашему лечащему врачу. Помните — самолечение может быть опасным для вашего здоровья. B-Apteka.ru не несет ответственности за негативные последствия, возникшие в результате использования информации пользователями сайта b-apteka.ru, размещенной на сайте.

Лицензия выдана Министерством здравоохранения республики Татарстан — #ЛО-16-02-002822-19 от 11 октября 2019 года на осуществлении «Фармацевтической деятельности». Выдана ООО «Бережная Аптека» — Регистрационный номер юридического лица — 1101840007411.

Источники

• А. Г. Кригер Острый аппендицит — М. : Медпрактика-М — 2002. — 244 с.
• Гаин, Ю. М. Неотложная хирургия органов брюшной полости (избранные лекции для студентов медицинских вузов) : учеб. пособие — Минск : БелАКК — 2004. — 286 с.
• Дружинин, В. И. Трудности в диагностике острого аппендицита : учеб.- метод. пособие — Минск : БГМУ — 2006. — 100 с

Лапароскопическая аппендэктомия — лапароскопия аппендицита в Саратове в Клинике доктора Парамонова

Аппендицит (от латинского appendicitis) – воспаление отростка слепой кишки (аппендикса) острого или хронического характера. Это заболевание часто возникает в брюшной полости и приводит к обязательному хирургическому вмешательству. Воспаление аппендикса способно проявляться в разных возрастных периодах, по статистике чаще всего у женщин. На данный момент лапароскопическая аппендектомия – наиболее популярный метод удаления аппендицита с широкими возможностями осмотра брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия, благодаря своим достоинствам, является предпочтительным оперативным методом среди большинства случаев при подозрениях на острый аппендицит.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

• можно проводить при катаральном, флегмозном, гангренозном и перфоративном аппендиците; 
• минимизированы болевые ощущения после операции;
• быстрый восстановительный послеоперационный период;
• маловероятно возникновение грыжи из-за малых повреждений мышечной ткани;
• меньше раневых воспалительных осложнений, так как меньше раневая поверхность и экспозиция внутренних органов сведена к минимуму;
• с помощью лапароскопии можно диагностировать болезнь, оценить состояние аппендикса и окружающих его органов;
• не оставляет грубых следов и шрамов.

Симптомы аппендицита

При аппендиците изначально человек ощущает боли в верхней половине живота либо околопупочной зоне, через несколько часов боль перемещается в подвздошную зону справа. Болезненные ощущения обостряются в соответствии с прогрессированием заболевания, а также при кашле и различных движениях. Усиливается раздражение пристеночной брюшины, боль обосновывается в правой нижней зоне живота. Эта стадия и есть – острый аппендицит. При развитии заболевания происходит снижение аппетита, появление тошноты, рвоты, повышения температуры до 38°С, возможны поносы, частые позывы к мочеиспусканию, учащение пульса. Симптоматика зависит и от места расположения червеобразного отростка. Если отросток ретроцекальный (находится позади слепой кишки), боль будет притупленной, если аппендикс расположен в тазу, то постоянной ноющей (атипичной).

Подготовка к операции по удалению аппендицита

В догоспитальном периоде запрещено прикладывать тепло на живот, принимать болеутоляющие и слабительные препараты, пищу и жидкости, делать клизмы. Рекомендован постельный режим, холод к правой стороне живота.

При подозрении на аппендицит с помощью лабораторных и инструментальных исследований следует исключить другие виды заболеваний с подобной симптоматикой. В срочном порядке производится забор крови и мочи на общий анализ, ультразвуковое исследование брюшной полости, диагностическая лапароскопия, женщинам – осмотр гинеколога. После подтверждения острой формы аппендицита производится незамедлительная операция удаления отростка. В случае хронической формы она проводится при неуклонном болевом синдроме. Подготовка к операции и диагностика не должны превышать 2 часов, так как приступ стремительно развивается. Если нет противопоказаний, выбор делается в пользу лапароскопической аппендэктомии, при наличии противопоказаний аппендэктомия выполняется открытым способом.

Реабилитация

После лапароскопической аппендэктомии пациента выписывают через 2-3 суток. Он может вернуться к привычной жизни значительно раньше, чем при полостной аппендэктомии. Для восстановления здоровья и полноценной работы всех систем организма, в первое время следует соблюдать все рекомендации хирурга, режим сна и отдыха, а также диеты. Рацион должны составлять продукты, стимулирующие моторику кишечника: бульоны, отвары, кисломолочные, кисель, цельнозерновой хлеб и т.п. Противопоказаны: копченые, острые, жирные блюда, сдобная выпечка, белый хлеб и алкоголь.

В Клинике доктора Парамонова выполняется широкий спектр оперативных вмешательств специалистами с большим опытом работы на современном оборудовании. Мы всегда готовы и будем рады вам помочь. Для получения дополнительной информации и записи на консультацию к хирургу в г. Саратов: +7(8452)66-03-03.

Лапароскопическая аппендэктомия при осложненном аппендиците

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

• Создать новую коллекцию
• Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

• Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Эл. адрес: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

. 1996 май; 131 (5): 509-11; обсуждение 511-3.

doi: 10. 1001/archsurg.1996.01430170055010.

RC Фрейзи ¹ , W T Bohannon

принадлежность

• ¹ Отделение общей хирургии, клиника Скотт энд Уайт, Темпл, Техас, США.

• PMID: 8624197
• DOI: 10.1001/archsurg.1996.01430170055010

RC Frazee et al. Арка Сур. 1996 май.

. 1996 г., май; 131(5):509-11; обсуждение 511-3.

doi: 10.1001/archsurg.1996.01430170055010.

Авторы

RC Фрейзи ¹ , В. Т. Боханнон

принадлежность

• ¹ Отделение общей хирургии, клиника Скотт энд Уайт, Темпл, Техас, США.

• PMID: 8624197
• DOI: 10.1001/архсург.1996.01430170055010

Абстрактный

Фон: Острый гангренозный и перфоративный аппендицит связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений и считаются относительным противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии.

Задача: Определить частоту осложнений после лапароскопической аппендэктомии по поводу гангренозного перфоративного аппендицита.

Дизайн: Ретроспективный анализ пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита.

Параметр: Многопрофильная клиника.

Полученные результаты: Пятнадцати больным выполнена лапароскопическая аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита и 19 пациентам по поводу перфоративного аппендицита. В группе гангренозного аппендицита среднее время операции составило 85 минут; средняя продолжительность госпитализации 2 дня; заболеваемость 7% (один больной с абсцессом брюшной полости). В группе с перфоративным аппендицитом среднее время операции составило 84 минуты, госпитализация — 7 дней, а уровень заболеваемости — 42%. Эта заболеваемость включала пять пациентов (26%), у которых развились внутрибрюшные абсцессы, два пациента (10%), у которых развились раневые инфекции, и один пациент (5%), который умер от кандидозного сепсиса и полиорганной недостаточности.

Похожие статьи

• Интраабдоминальный абсцесс после лапароскопической аппендэктомии.

  Катхуда Н., Фридлендер М.Х., Грант С.В., Ачанта К.К., Эссани Р., Пайк П., Велмахос Г., Кампос Г., Мейсон Р., Мавор Э. Катхуда Н. и др. Am J Surg. 2000 г., декабрь; 180(6):456-9; обсуждение 460-1. doi: 10.1016/s0002-9610(00)00504-3. Am J Surg. 2000. PMID: 11182397

• Усовершенствования в лапароскопическом лечении осложненного аппендицита.

  Кэш С., Фрейзи Р. Кэш С и др. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012 г., июль-август; 22 (6): 581-3. doi: 10.1089/lap.2011.0419. Epub 2012 29 марта. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012. PMID: 22458834

• Перфоративный аппендицит не является противопоказанием к лапароскопии.

  Khalili TM, Hiatt JR, Savar A, Lau C, Margulies DR. Халили ТМ и др. Am Surg. 1999 г., октябрь; 65 (10): 965-7. Am Surg. 1999. PMID: 10515544

• Лапароскопическая аппендэктомия при осложненном аппендиците: оценка послеоперационных факторов.

  Болл К.Г., Кортбик Дж.Б., Киркпатрик А.В., Митчелл П. Болл К.Г. и др. Surg Endosc. 2004 июнь; 18 (6): 969-73. doi: 10.1007/s00464-003-8262-2. Epub 2004, 21 апреля. Surg Endosc. 2004. PMID: 15095081 Обзор.

• Лапароскопическая аппендэктомия в современной гинекологии.

  Кумар Р., Эриан М., Синнот С., Кносен Р., Кимбл Р. Кумар Р. и соавт. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 г., август 9(3):252-63. doi: 10.1016/s1074-3804(05)60400-8. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002. PMID: 12101318 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Иглоскопическая аппендэктомия у детей и подростков с использованием игл 14G: новая эра.

  Шалаби Р., Эльсаваф М.И., Мохамад С., Хамед А., Махфуз М. Шалаби Р. и др. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 апреля 2021 г. (4): 497-504. doi: 10.1089/lap.2020.1011. Epub 2021 2 марта. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2021. PMID: 33651634 Бесплатная статья ЧВК.

• Ночная аппендэктомия безопасна и имеет те же результаты, что и дневная аппендэктомия: исследование 1198 аппендэктомий.

  Мёнттинен Т., Кангаспунта Х., Лауккаринен Дж., Укконен М. Монттинен Т. и соавт. Scand J Surg. 2021 июнь; 110(2):227-232. дои: 10.1177/1457496920938605. Epub 2020 14 июля. Scand J Surg. 2021. PMID: 32662330 Бесплатная статья ЧВК.

• Значение послеоперационной антибиотикотерапии после лапароскопической аппендэктомии по поводу осложненного острого аппендицита: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование III фазы (исследование АВАР).

  Саббах С., Симбида Н., Дюпон Х., Диуф М., Шмит Дж.Л., Боддарт С., Регимбо Дж.М. Саббах С. и др. Испытания. 2020 1 июня; 21 (1): 451. doi: 10.1186/s13063-020-04411-1. Испытания. 2020. PMID: 32487213 Бесплатная статья ЧВК.

• Факторы риска внутрибрюшного абсцесса после лапароскопической аппендэктомии по поводу острого аппендицита: ретроспективное когортное исследование 2076 пациентов.

  Тарталья Д., Фатукки Л.М., Маццони А., Микколи М., Пиччини Л., Пуччарелли М., Ди Саверио С., Кокколини Ф., Кьяруджи М. Тарталья Д. и соавт. Обновления Surg. 2020 дек;72(4):1175-1180. дои: 10.1007/s13304-020-00749-у. Epub 2020 27 апр. Обновления Surg. 2020. PMID: 32338352

• Клиническое сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии при лечении осложненного аппендицита: историческое когортное исследование.

  Таками Т., Ямагути Т., Ёситаке Х., Хатано К., Катаока Н., Томита М., Макимото С. Таками Т. и др. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020 авг; 46 (4): 847-851. doi: 10.1007/s00068-019-01086-5. Эпаб 20192 фев. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020. PMID: 30710176 Бесплатная статья ЧВК.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

термины MeSH

Полнотекстовые ссылки

Информационные системы Silverchair

Укажите

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить по номеру

Систематический обзор и метаанализ послеоперационной антибиотикотерапии у пациентов со сложным аппендицитом — FullText — Пищеварительная хирургия 2020, Vol.

37, № 2

Послеоперационная антибиотикотерапия рекомендуется после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита для уменьшения инфекционных осложнений. Продолжительность такого лечения значительно различается между учреждениями и даже внутри них. Цель этого обзора состояла в том, чтобы критически оценить исследования продолжительности лечения антибиотиками после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита. Был проведен систематический поиск литературы в соответствии с рекомендациями PRISMA. Сравнительные исследования, оценивающие разную продолжительность послеоперационной антибактериальной терапии. Первичной конечной точкой был внутрибрюшной абсцесс (ИАА) после аппендэктомии. Вторичными конечными точками были инфекция в области хирургического вмешательства, повторная госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре. Качество доказательств оценивали с помощью инструмента оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Объединенные частоты событий были рассчитаны с использованием модели случайных эффектов. Были включены девять исследований, в которых сообщалось о 2006 пациентах со сложным аппендицитом. Методологическое качество включенных статей было низким. ИАА наблюдалась у 138 больных (8,6%). Мета-анализ выявил статистически значимую разницу в частоте ИАА при лечении антибиотиками в течение ≤5 и более 5 дней (отношение рисков (ОШ) 0,36 [9].5% ДИ 0,23–0,57] ( p  < 0,0001)) но не между ≤3 против >3 дней (ОШ 0,81 [95% ДИ 0,38–1,74] ( p  = 0,59)). Описательная статистика использовалась для вторичных конечных точек. Продолжительность послеоперационного лечения антибиотиками не связана с ИАА после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита.

Введение

Аппендицит — одно из наиболее частых острых воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых, часто требующее хирургического вмешательства и госпитализации [1–3]. В Нидерландах около 14 000 пациентов ежегодно подвергаются аппендэктомии по поводу подозрения на аппендицит [4]. Острый аппендицит подразделяется на 2 различных типа: простой и сложный. Простой аппендицит представляет собой гнойный или флегмонозный аппендицит (трансмуральное воспаление, изъязвление или тромбоз) с экстрамуральным гноем или без него. Сложный аппендицит включает гангренозный (трансмуральное воспаление с некрозом) аппендицит, перфоративный аппендицит и/или аппендицит с абсцедированием (тазовым/абдоминальным) [5]. Около 25–30% всех аппендицитов являются сложными [6–12]. Кокрановский систематический обзор показал, что антибиотикопрофилактика эффективна для предотвращения послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу простого и сложного аппендицита, вне зависимости от того, проводится ли она до, пери- или послеоперационно [13]. Сложный аппендицит связан с повышенным риском инфекционных осложнений после аппендэктомии [14-17]. Поэтому, в дополнение к предоперационной антибиотикопрофилактике, руководства рекомендуют послеоперационную антибиотикотерапию сложного аппендицита. Пути введения (внутривенно или перорально), агенты, дозировка и продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии, применяемые во всем мире, значительно различаются [18–21].

По данным общенационального исследования, проведенного в Нидерландах в 2014 г., большинству пациентов (65%) со сложным аппендицитом назначают 5-дневное послеоперационное лечение антибиотиками. В конечном итоге почти 80% пациентов фактически получают антибиотики в течение 5 дней и более [22]. Продолжительность лечения варьировала от 2 до 10 дней [22]. В опросе голландских хирургов и резидентов послеоперационные антибиотики назначались в течение 3 дней (58% хирургов) или 5 дней (40% хирургов) [23]. Ограничение послеоперационной антибиотикотерапии сроком <3 дней было редкостью в больничных протоколах (2,5%), но 31% хирургов или резидентов указали, что они одобряют это [23]. Опрос, разосланный всем практикующим детским хирургам в Северной Америке для оценки лечения перфоративного аппендицита (в 2003 г.), также показал широкий разброс в послеоперационной продолжительности лечения антибиотиками [24]. В более позднем американском когортном исследовании среди детей 66% пациентов с перфоративным аппендицитом получали 5 или более дней внутривенных антибиотиков [25]. А в 92% этих пациентов пероральные антибиотики были назначены в дополнение к внутривенному лечению, что привело к среднему общему курсу 13 дней [25].

Продолжительность 3-5 дней лучше всего отражает текущую общепринятую практику в Нидерландах и обычно считается безопасной и эффективной на международном уровне [8, 12, 22, 23]. Все больше данных указывает на то, что более короткой продолжительности может быть достаточно, особенно при соблюдении определенных критериев выписки [6, 8, 10, 22, 23, 26-40].

В 2015 г. Европейская ассоциация эндоскопической хирургии инициировала консенсусное совещание по лечению острого аппендицита [41]. Невозможно дать рекомендации относительно продолжительности или пути назначения послеоперационных антибиотиков при сложном аппендиците из-за отсутствия исследований. Чтобы сократить продолжительность пребывания в стационаре (LOS), затраты и риск развития устойчивости к противомикробным препаратам, важно установить короткий, но безопасный и эффективный режим антибиотикотерапии. Целью данного исследования был обзор литературы о продолжительности послеоперационной антибиотикотерапии сложного аппендицита и ее влиянии на частоту инфекционных осложнений, пребывание в стационаре и повторную госпитализацию как у детей, так и у взрослых.

Методы

Отчет об этом исследовании был составлен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализов.

Стратегия поиска

Всеобъемлющий поиск литературы был проведен 27 февраля 2018 г. С самого начала был проведен поиск в базах данных Национальной медицинской библиотеки (MEDLINE ovid), Кокрановской библиотеки, Web of Science, Embase, PubMed и Google Scholar. Реестры испытаний www.clinicaltrial.gov и Международный портал клинических испытаний Всемирной организации здравоохранения [43] также были проанализированы для выявления неопубликованных испытаний. Поисковые запросы включали: «аппендицит», «аппендэктомия», «антибиотики», «антибактериальные средства», «противомикробные средства», «послеоперационный период» и «послеоперационный уход». Библиотекарь провел обыск. Вспомогательная информация (онлайн-приложение, Приложение S1; все материалы онлайн-приложений см. на сайте www.karger.com/doi/10.1159)./000497482) описывает полную стратегию поиска. Для проверки соответствующих исследований были выполнены ручные проверки включенных статей. Поиск литературы был ограничен статьями, опубликованными на английском языке.

Критерии приемлемости

Статьи включались, если они представляли собой сравнительные исследования длительности послеоперационного применения антибиотиков при сложном аппендиците у взрослых и/или детей. Сложный аппендицит определяли как гангренозный и/или перфоративный аппендицит или аппендицит с тазовым или внутрибрюшным абсцессом (ИАА) [5]. Для включения подходили рандомизированные контролируемые испытания, проспективные и ретроспективные обсервационные исследования и серии случаев. Исследования исключались, если аннотация не указывала на отношение к предмету или если они были одним из следующих: отчеты о случаях, письма, редакционные статьи, исследования на животных. Для публикаций без реферата извлекалась и оценивалась на соответствие критериям полная статья. Если полный текст был недоступен, даже после обращения к первоначальному автору с просьбой о доступе к дате, статья исключалась. Исследования, описывающие предоперационную профилактическую антибиотикотерапию или антибиотикотерапию в качестве консервативного лечения острого аппендицита, не входили в рамки исследования. Исследования, в которых сообщается о продлении послеоперационного лечения антибиотиками более чем на 5 дней как в группе вмешательства, так и в контрольной группе, также не входили в рамки этого обзора, исходя из текущей практики в Нидерландах и цели этого обзора — оценить доказательства для более короткой продолжительности. Если продолжительность антибиотикотерапии была неясной или изменчивой, с автором связывались, чтобы получить точную продолжительность.

Выбор исследования

Два рецензента независимо друг от друга оценивали статьи на предмет включения, просматривая заголовки и аннотации. Все дубликаты удалены. Полнотекстовые статьи исследований, которые, возможно, соответствовали требованиям, были рассмотрены для включения. Исключенные статьи были зарегистрированы вместе с причиной исключения.

Извлечение данных

Данные об авторах, стране происхождения, годе публикации, дизайне исследования, популяции исследования, определении сложного аппендицита, подробностях о продолжительности послеоперационного лечения антибиотиками, пути и типе антибиотиков, периоде наблюдения, повторная госпитализация, пребывание в больнице, послеоперационные осложнения, ИАА и инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ), в частности, были извлечены первым рецензентом. Второй рецензент проверил извлечение данных. Продолжительность послеоперационного лечения антибиотиками была классифицирована по следующим категориям длительности на основании того, что было сообщено в выбранных исследованиях: до 5 дней по сравнению с >5 дней, до 3 дней по сравнению с >3 днями и до 24 часов по сравнению с >24 часов. Эта классификация составлена ​​таким образом, чтобы можно было провести четкое сравнение между коротким и длительным курсом послеоперационной антибиотикотерапии. Если невозможно было получить точную послеоперационную продолжительность антибиотикотерапии — например, учитывая только минимальную продолжительность и различную пролонгацию, а также перекрывающиеся средние продолжительности, указанные для групп короткого и длительного курсов — тогда они были исключены из метаанализа. Мы предоставили только описания этих исследований.

Оценка качества

Каждый из двух рецензентов независимо оценивал уровень доказательности каждой статьи, используя инструмент Cochrane «Степени рекомендации, оценки, разработки и оценки» (GRADE) [44]. Подход GRADE определяет качество совокупности доказательств с учетом риска систематической ошибки в рамках исследования (качество методологии), прямоты доказательств, неоднородности, точности оценок эффекта и риска систематической ошибки публикации.

Исходы

Первичным результатом была послеоперационная ИАА после аппендэктомии. Определения IAA во включенных исследованиях можно найти в дополнительном онлайн-приложении S2. Вторичными конечными точками были SSI, LOS и повторная госпитализация.

Статистический анализ

Отношения рисков (RR) были рассчитаны с использованием модели метаанализа случайных эффектов, основанной на методе ДерСимониана-Лиарда для оценки дисперсии между исследованиями, чтобы принять во внимание любую потенциальную неоднородность между исследованиями. Модель случайных эффектов учитывает неоднородность между исследованиями, в то же время более крупные выборки с меньшими стандартными ошибками получают больший вес при расчете общего RR. Лесные участки создавались для первичного результата. Каждый график леса показывает размер эффекта отдельных исследований и общую объединенную частоту событий с доверительным интервалом. Статистический анализ проводился с использованием Review Manager (RevMan) версии 5. 3 (Копенгаген: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration) [45]. Описательная статистика использовалась для вторичных конечных точек.

Результаты

Выбор исследования

В результате всестороннего электронного поиска было найдено 1612 статей. После прочтения заголовков и аннотаций было исключено 1520 статей, в основном посвященных предоперационной профилактике аппендэктомии или оценке различных хирургических подходов. Две дополнительные статьи были обнаружены после ручного изучения списков литературы. Из 94 полнотекстовых статей, оцененных на соответствие требованиям, 9 были включены в этот обзор, описывающий результаты лечения 2006 пациентов со сложным аппендицитом. На рисунке 1 показаны предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и блок-схема мета-анализа для систематических обзоров. Характеристики включенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристики всех включенных исследований

Рис.

1.

Блок-схема PRISMA.

Оценка качества доказательств

Качество включенных статей варьировалось от очень низкого до низкого. Подробная оценка качества имеющихся данных с использованием инструмента GRADE представлена ​​в таблице 2.

Таблица 2.

Профиль данных GRADE для включенных исследований

Оценка результатов

Внутрибрюшной абсцесс

В одном исследовании не сообщалось об ИУК как о результате [36], осталось 8 исследований, в которых сообщалось о 138 ИУК у 1596 пациентов (8,6%). В двух статьях сравнивались различные стратегии антибиотикотерапии в зависимости от клинических критериев без указания точной продолжительности в экспериментальной и контрольной группах [10, 30]. Мы не могли получить точные данные о продолжительности, поэтому их данные не подходили для метаанализа. Данные 5 оставшихся исследований могут быть включены в метаанализ, включая в общей сложности 1292 пациента [8, 22, 35, 38]. Единственное РКИ не показало событий и поэтому было исключено из анализа [34]. Последнее оставшееся исследование показало только данные о длительности антибиотикотерапии ≤24 часов против >24 часов, но включало слишком меньшее число пациентов [37]. Воронкообразные графики не были предоставлены из-за небольшого количества включенных исследований в соответствии с рекомендацией Кокрановской сети [45].

До 5 против > 5 дней послеоперационного лечения антибиотиками: В группе ≤5 дней у 49 из 986 пациентов (5%) была ИАА по сравнению с 34 из 261 пациента (13%) в группе >5 группа дней. Общая оценка ОР составила 0,36 (95% ДИ 0,23–0,57; 90 242 p 90 243 <0,0001) в пользу антибиотиков в течение ≤5 дней после операции (рис. 2). Неоднородности между исследованиями не было.

Рис. 2.

Мета-анализ ОР развития ИБА между пациентами с до 5 дней послеоперационного лечения антибиотиками и пациентами с > 5 дней послеоперационного лечения антибиотиками. RR, коэффициент риска.

До 3 против > 3 дня послеоперационного лечения антибиотиками: В группе ≤3 дней у 21 из 424 (5%) пациентов развилась ИБА по сравнению с 62 из 823 (7,5%) в >3 дней группа. Общая оценка ОР составила 0,81 (95% ДИ 0,38–1,74; p = 0,59) в пользу ≤3 дней лечения антибиотиками (рис. 3). Между исследованиями была небольшая гетерогенность.

Рис. 3.

Мета-анализ ОР развития ИБА между пациентами с послеоперационной антибиотикотерапией до 3 дней и пациентами с послеоперационной антибиотикотерапией >3 дней. RR, коэффициент риска.

До 24 по сравнению с > 24-часовое послеоперационное лечение антибиотиками: В двух исследованиях сообщалось об исходах послеоперационного лечения антибиотиками, ограниченного 24 часами, или вообще без послеоперационного лечения [37, 38]. Из-за небольшого числа пациентов провести содержательный метаанализ было невозможно. Только в одном из этих исследований продолжительность антибиотикотерапии ≤24 ч (90 242 n 90 243 = 8) напрямую сравнивалась с длительностью > 24 ч (90 242 n 90 243 = 44). Авторы пришли к выводу, что не было существенной разницы в образовании ИУК (25 против 20,5% соответственно, р = 1,000) [37]. В другом исследовании сообщалось об отсутствии ИУК в группе ≤24 ч ( n = 11) и 15% ИУК в группе >24 ч ( n = 67) [38].

Ни в одном из 2 оставшихся исследований, сравнивающих протоколы различной продолжительности у пациентов со сложным аппендицитом, не было выявлено статистически значимой разницы в частоте ИУК, коррелирующей с продолжительностью приема антибиотиков. Подробная информация о протоколах исследования представлена ​​в таблице 1 [10, 30].

Хирургическая инфекция

В пяти из включенных исследований сообщалось о 38 ИОХВ среди 1231 (3,1%) пациента [8, 22, 30, 34, 36]. Ни один из них не продемонстрировал статистически значимой разницы в частоте (ни поверхностной, ни глубокой) ИОХВ между группами разной продолжительности. Имеющихся данных было недостаточно для метаанализа.

Продолжительность пребывания в стационаре

В четырех исследованиях сообщалось о ПН [8, 22, 30, 36]. Сообщается, что медиана LOS варьировалась от 4 до 7 дней. Из-за разной продолжительности приема антибиотиков в этих исследованиях данные не подходили для полезного объединенного метаанализа. Все 4 исследования продемонстрировали значительно более короткую продолжительность жизни при более коротком курсе антибиотиков. В 3 исследованиях разница составила 1 день [22, 30, 36] и в 1 исследовании разница составила 2 дня [8].

Повторная госпитализация

В трех исследованиях сообщалось о 100 повторных госпитализациях среди 919 больных (10,9%) [22, 30, 36]. Ни один из них не выявил значительной разницы в частоте повторных госпитализаций между группами разной продолжительности. Данные оказались непригодными для метаанализа.

Обсуждение

Настоящее исследование показывает, что нет четкой связи между продолжительностью послеоперационного лечения антибиотиками и частотой ИАА после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита. В то время как ОР для ИУК были в пользу послеоперационных антибиотиков в течение ≤5 дней по сравнению с >5 днями, это не могло быть продемонстрировано в течение ≤3 дней по сравнению с >3 днями. Можно утверждать, что прием антибиотиков можно безопасно прекратить через 3 дня внутривенного введения или, возможно, даже раньше. Однако все исследования, включенные в метаанализ, были обсервационными исследованиями, и в 2 из 4 сообщалось об очень низкой частоте ИУК. Таким образом, систематическая ошибка отбора могла существенно повлиять на настоящие результаты. Менее «здоровым» пациентам, например, с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые, возможно, изначально подвергались большему риску ИБА, могли быть назначены более длительные курсы по сравнению с пациентами, у которых послеоперационное восстановление было быстрым. Помимо этой потенциальной ошибки отбора, типы антибиотиков различались между исследованиями, и нельзя было провести отдельный анализ для детей и взрослых. В одно исследование были включены пациенты, перенесшие открытую аппендэктомию, а также пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию. Стратификация была невозможна из-за малого количества исследований, пациентов и событий. Следовательно, эффективность антибиотиков для подгрупп не могла быть исследована, что могло привести к систематической ошибке. Из-за отсутствия исследований высокого уровня нельзя сделать окончательных выводов относительно оптимальной продолжительности, не говоря уже о безопасности и эффективности антибиотиков <3 дней. Сокращение продолжительности с 5 до 3 дней уже может иметь серьезные последствия, поскольку большинство пациентов в Нидерландах и во всем мире по-прежнему получают антибиотики в течение 5 дней после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита [22, 23, 46]. Это вызвано текущими рекомендациями Голландской хирургической ассоциации (NVvH), Американского общества хирургических инфекций и Американского общества инфекционных заболеваний, а также Голландской рабочей группы по политике в отношении антибиотиков (SWAB), которые рекомендуют 3–7, 4–7 и 5–14. дней послеоперационной антибиотикотерапии соответственно [18, 19, 21]. Этот обзор показывает мало доказательств в поддержку текущих рекомендаций. В то время, когда устойчивость к противомикробным препаратам становится все более острой глобальной угрозой для здоровья, использование антибиотиков должно быть сведено к минимуму, где это возможно. Резистентность является естественным биологическим результатом применения антибиотиков. Однако чрезмерное лечение антибиотиками увеличивает скорость появления и селекции резистентных бактерий [47, 48].

Вполне вероятно, что сокращение продолжительности лечения антибиотиками может не увеличить частоту ИАА, поскольку развитие инфекционных осложнений после аппендэктомии является многофакторным процессом. Было выявлено множество факторов риска, включая предоперационный уровень С-реактивного белка, сроки аппендэктомии, технику закрытия культи аппендикса, подход к операции (лапароскопический или открытый), наличие фекалий, более длительное время операции, простой или сложный аппендицит, температуру тела, Классификация Американского общества анестезиологов, возраст, индекс массы тела и пол [6, 14-17, 26, 49]. ]. Недавние исследования подтверждают концепцию, согласно которой благоприятный эффект системной антибактериальной терапии после адекватного контроля источника во время операции ограничен [33, 50]. Рандомизированное контролируемое исследование («STOP-IT»), опубликованное в 2015 году, показало, что после адекватного контроля источника осложненных интраабдоминальных инфекций результаты после короткого курса антибиотиков (медиана 4 дня, n = 257) были сходными после длительного курса. терапии (медиана 8 дней, n = 260). Частота ИОХВ, рецидивирующей интраабдоминальной инфекции и смерти была одинаковой в обеих группах, тогда как средняя продолжительность лечения антибиотиками была значительно короче в экспериментальной группе [33]. Хотя преждевременное закрытие этого исследования из соображений бесполезности, возможно, привело к недостаточной мощности исследования, результат согласуется с выводами этого обзора [51]. Для некоторых других типов инфекций (например, внебольничной пневмонии, пиелонефрита и целлюлита) клинические испытания постоянно демонстрируют, что сокращенный курс лечения антибиотиками также безопасен и эффективен [52].

Постоянно исследования комплексного аппендицита не показывают положительного эффекта от продления послеоперационного лечения антибиотиками. Помимо результатов, включенных в этот обзор, несколько других исследований (которые не соответствовали нашим критериям отбора) подтверждают эту точку зрения [10, 26-30]. Одним из примеров является рандомизированное исследование Fraser et al. [28] направлено на снижение внутривенного введения антибиотиков после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита. Авторы сравнивали пациентов, получавших внутривенное введение антибиотиков не менее 5 дней, с пациентами, получавшими внутривенное введение антибиотиков до тех пор, пока не будут выполнены критерии выписки (минимум отсутствует). Хотя, к сожалению, не сообщалось о точной продолжительности антибиотикотерапии, средняя продолжительность жизни значительно сократилась с 6 до 4 дней, в то время как частота ИУК была одинаковой в обеих группах [28]. Более того, несколько исследований, в которых сравнивались различные антибиотики, принимаемые не более 3 дней, сообщают о довольно приемлемой частоте инфекционных осложнений [48, 53-56].

Крупное голландское проспективное когортное исследование, включенное в этот обзор, пришло к выводу, что 3 дня послеоперационной антибиотикотерапии после операции по поводу сложного аппендицита безопасны: это не привело к более высокому уровню осложнений по сравнению с пациентами, которых лечили в течение 5 дней [8]. Однако в свой анализ авторы включили только пациентов, получавших антибиотики ровно 3 или 5 дней. Пациенты с отклоняющейся от нормы продолжительностью лечения были исключены. Хотя исследование чревато предвзятостью отбора, несколько голландских больниц уже скорректировали свою практику до стандарта послеоперационной антибиотикотерапии в течение 3 дней [23]. Результаты настоящего метаанализа подтверждают это движение, которое также соответствует минимальной продолжительности, рекомендованной в голландском руководстве (2010 г.). Ограничение послеоперационного введения антибиотиков 3 днями внутривенного лечения также подтверждается исследованиями, показывающими отсутствие пользы от дополнительных пероральных антибиотиков после первоначального внутривенного введения [29]. , 31].

К сожалению, этот обзор имеет несколько ограничений. Большинство включенных исследований имели ретроспективный дизайн. Только одно исследование было рандомизированным контролируемым с небольшим числом пациентов со сложным аппендицитом ( х = 45), и ни у одного из них не было ИАА в послеоперационном периоде [34]. Кроме того, определения, использованные при отборе пациентов (для сложного или перфоративного аппендицита) и в конечных точках исследования (для ИБА и ИОХВ), не были одинаковыми среди исследований, если они вообще были описаны (онлайн-приложение, Приложение S2). Это могло внести предвзятость в мета-анализ. Наша группа ранее сообщала о вариабельности определения сложного аппендицита во время аппендэктомии [23]. Кроме того, в большинстве исследований не сообщалось о полноте адекватного контроля источника (таких как отсасывание и промывание брюшной полости), который считается важным фактором, связанным с инфекционными осложнениями. Это могло привести к клинической неоднородности между исследованиями. Наконец, данные, касающиеся ИОХВ, LOS и частоты повторных госпитализаций, были плохо представлены и в целом недостаточны для метаанализа. Это важные показатели эффективности, безопасности и рентабельности лечения сложного аппендицита, о которых следует сообщать в будущих исследованиях.

В заключение, нет четких доказательств в пользу оптимальной продолжительности послеоперационного лечения антибиотиками сложного аппендицита. Однако настоящие результаты могут свидетельствовать о том, что лечение в течение более 3 дней не является значительно более полезным. Для определения оптимального послеоперационного режима антибиотикотерапии при осложненном аппендиците у детей и взрослых необходимы адекватно мощные рандомизированные исследования с четким определением исследуемой популяции и конечных точек.

Благодарности

Авторы благодарят Вихора Брамера из Медицинской библиотеки Университетского медицинского центра Erasmus MC за разработку стратегий поиска.

Заявление об этике

У авторов нет этических конфликтов, о которых следует сообщать.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Источники финансирования

Неприменимо.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененного материала требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.