Фотодинамическая терапия шейки матки: ФДТ при дисплазии шейки матки: минусы и плюсы процедуры — «Университетская Библиотека»

alexxlab Разное

Содержание

Что такое фотодинамическая терапия? | Доктор Афанасьев

Видео фильм «Механизм фотодинамической терапии»

Фотодинамическая терапия (или метод ФДТ) – уже через призму своего опыта и длительного наблюдения пациенток, могу утверждать, что это основной тренд в лечении с тяжелых поражений шейки матки, к которым относится дисплазия лёгкой, средней и тяжёлой степени (CIN I, CIN II, CIN III). Если диагноз эрозия шейки матки или на цитологии мы видим цин 1,2,3 поставлен, диагноз эрозия шейки матки или по результатам обследования поставлена CIN или рак шейки матки 1А стадии то Вам возможно провести фотодинамическую терапию. Как выглядит эта ФДТ практически? Как проводится сеанс фотодинамической терапии (ФДТ)?

Итак, фотодинамическая терапия имеет очень мало противопоказаний, их практически нет, но я их перечислю:

  1. Это беременность. Естественно, ФДТ при беременности противопоказана, то есть сначала вы рожаете, а потом решаете свои вопросы со здоровьем.
  1. Это хронические заболевания печени и почек, сердечно-сосудистой системы в терминальной стадии. Дело в том, что эти заболевания приводят к изменению действия фотосенстабилизатора, нарушению его накапливания в пораженных клетках, и естественно фотосенстабилизирующий эффект у них снижается и ФДТ становится неэффективной.
  1. Индивидуальная непереносимость препарата, который применяю в лечении своих пациенток – препарат фотосенсибилазатор. Пока в своем наблюдении пациенток с такой непереносимостью не встречал. Тем не менее, в публикациях такие случаи описаны. Предрасположенность к непереносимости фотосенсибилизаторов есть у пациенток с аллергией к морепродуктам.

Как работает ФДТ?

Внутривенно, в определенной дозировке, в затемнённом помещении вводится препарат фотосенсибилизатор – специальное вещество, которое обладает тропностью к клеткам, пораженным неоплазией, то есть к раково измененным клеткам. Этот фотосенстабилизатор накапливается исключительно только в этих клетках.

Были проведены исследования где сравнивали воздействия на клетки, пораженные неоплазмой, и на здоровые клетки. Здоровые клетки получают не существенный ожог, на них не действует фотосенсибилизатор и через час после внутривенного введения вымывается кровью из здоровой ткани. Препарат фотосенсибилизатор накапливается только в пораженных тканях.

 

В какой день цикла проводится сеанс ФДТ?

Сеанс фотодинамической терапии провожу либо перед менструацией, либо сразу по окончанию менструальных выделений. Зачем? Затем, чтобы ожидаемый приход очередной менструации не помешал естественному процессу эпителизации шейки матки здоровым эпителием.

Пациентке вводится препарат фотосенстабилизатор (или в редких случаях наносится гель), далее ожидание до проведения сеанса составляет 2 часа. В определённых случаях провожу процедуру сеанса фотодинамической терапии за 5 и менее дней до прихода менструации. Это касается случаев болезни с крайними (поздними) проявлениями дисплазии и начальных форм рака шейки матки.

 

Какое применяется обезболивание?

Обезболивание применяю как местное так и общее. Иногда сеанс ФДТ провожу под местной анестезией (местное обезболивание), то есть происходит так называемая парацервикальная блокада – это вид местного обезболивания (эффект замораживания ткани) растворами лидокаина или новокаина. Если планируется большое и длительное вмешательство по причине крайних проявлений дисплазии (CIN III) или начальной формы инвазивного рака (1А и 1Б стадии), несколько очагов или на достаточную глубину, то чаще применяю общую обезболивающую процедуру или внутривенный наркоз, и в этом случае пациентку прошу не принимать пищу в день проведения процедуры.

 

Как проходит сеанс фотодинамической терапии?

Видео сеанса ФДТ

Если препарат фотосенсибилизатор вводим внутривенно, то это происходит в полузатемнённом помещении, чтобы фотосенсибилизатор не отреагировал раньше времени на свет ламп или ультрафиолет дневного света. Дальше выжидается время для накопления препарата в ткани, пораженной опухолью в течении двух часов. Дальше, в среднем от 30 до 90 минут происходит обработка шейки матки лазерным лучом с целью запуска фотохимических реакций в слизистой шейки матки или влагалища, пораженной опухолью.

 

Что собой представляет обработка?

Женщина лежит на кресле, с помощью одноразового зеркала вывожу в операционное поле шейку матки. К пораженной дисплазией и раком области эпителия подвожу специальные световоды и тонкие диффузоры, которые светят на очаг в среднем 6-10 минут (одно световое поле) или больше, в зависимости от реакции тканей на воздействие луча и площади поражения, а также глубине.

В среднем лазерный луч с длиной волны 662 Нм проникает на глубину до 5-12 мм. И как раз глубина или толщина цирвикальной дисплазии 3 степени – 0,8 мм или рак шейки матки 1А – где глубина инвазии до 4 мм. Почему при раке шейки матки 1Б стадии показано ограничено проводить ФДТ, потому что там толщина поражения может быть больше 6 мм. При таком диагнозе возможность проведения фотодинамической терапии определяется индивидуально.

Итак, проходит обработка от 40 до 90 мин. После этого женщина восстанавливается в течение периода времени от 40 минут до 1,5 часов после общего наркоза, в сопровождении или на такси уезжает домой.

 

 

Как подтверждается выздоровление?

Кольпоскопия Метод жидкостной цитологии

 

Дисплазия лечится и метод фотодинамической терапии патологии шейки матки – это метод выбора

Все пациентки проходят трёхкратное обследование: первый раз – через месяц, второй раз – через три, и третий – через 6 месяцев.

Для чего это делается? Для того, чтобы проконтролировать, на предмет рецидивов. Рецидивы дисплазии случаются в 7 процентах моих пациенток. В половине этих случаев после приёма иммуномодуляторов происходит регресс и уход диспластического эпителия с шейки матки без проведения повторного сеанса ФДТ.

 

Обсуждение в настоящее время закрыто, но вы можете послать

с Вашего собственного сайта.

ФДТ

Современная медицина в России постепенно превращается в широкую ярмарку народного, точнее, “врачебного творчества”. Различные методы и подходы к лечению создаются на многочисленных кафедрах медицинских ВУЗов, где и получают свою легитимность, путем защиты диссертаций и написания методических рекомендаций. Многочисленные попытки создать стандарты или регламентированные для всех рекомендации так и не увенчались успехом — стоит унылая феодальная раздробленность)

В этих условиях совсем не трудно продвигать различные методы лечения даже, если они расходятся с принципами доказательной медицины, так как всегда можно сослаться на “уникальный российский опыт”. 

Речь пойдет о набирающем популярность в нашей стране методе лечения — фотодинамической терапии (ФДТ). 

Идея метода крайне интересна и на первый взгляд обнадеживающая. В организм вводят вещество, которое накапливается во всех  клетках организма — здоровых и больных. Из здоровых клеток это вещество выводится быстрее, чем из патологических клеток, поэтому после введения вещества ждут некоторое время. Далее на пораженные ткани направляется сфокусированный луч света определенной длины волны (лазер). В результате этого клетки, накопившие это вещество погибают. Так как источник света необходимо подвести непосредственно к пораженной ткани, лечить таким методом можно только поверхностные заболевания. В частности ФДТ применяется  при некоторых заболеваниях кожи. В Америке ФДТ разрешена только для нескольких заболеваний: рак пищевода, пищевод Баррета, крупноклеточных рак легкого и кератозы кожи. Активно ФДТ занимаются в Южной Корее, Китае и Японии. Согласно обзорам литературы ФДТ пытаются применять для лечения очень большого спектра заболеваний, но я бы хотел остановится на лечении шейки матки. 

Сразу же оговорюсь, что ФДТ не входит в национальные  рекомендации по лечению патологии шейки матки в большинстве  стран мира, даже в качестве альтернативных методов лечения. Что же лечат на шейке матки? 

Напомню кратко суть вопроса. 

Онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызвать изменения клеток шейки матки. Клетки, пораженные вирусом, называют “атипическими”, а процесс изменения клеток словом “дисплазия”. Как показали последние исследования, взаимоотношения вируса с нашим организмом может протекать по-разному. Первый и самый распространенный вариант — заражение ВПЧ развивается  как обычная вирусная инфекция, например, грипп, вот только длится не неделю, а несколько лет. То есть изначально, как и с гриппом предполагается полное выздоровление без каких-либо последствий. Другой вариант, когда начавшаяся вирусная инфекция в процессе своего развития начинает давать осложнения, которые могут привести даже к летальному исходу или тяжелым последствиям. Такое неприятное течение гриппа в первую очередь обусловлено состоянием иммунитета человека в момент заражения и другими изменениями в организме, которые не позволяют активно противостоять вирусу. 

Теперь переходим от примера с гриппом к шейке матки, но прежде чем рассказывать о поражении шейки матки надо объяснить термины, которыми я буду пользоваться. 

В начале о том, как мы изучаем состояние шейки матки. Представьте, что истинное состояние шейки матки — это картина, к примеру “Утро в сосновом бору”. Нам надо ее разгадать. Картина закрыта непрозрачной матовой пленкой. На первом этапе мы можем “намочить” эту пленку и постараться разглядеть контуры картины. Этому методу соответствует “кольпоскопия”. На шейку матки наносят раствор 5% уксуса, а после люголя, которые проявляют участки измененных клеток. Под микроскопом мы видим как и в какой степени изменились клетки, на основании чего можем сделать первое предположение о диагнозе. Если вернуться к примеру  с картиной, то по цветовой гамме и очертанием мишек на дереве мы предполагаем, что это за картина. Очевидно, чем ярче краски картины, скрытой за пленкой, тем легче ее угадать, так и во время кольпоскопии — чем выраженнее изменения на шейке матки — тем точнее будет предварительный диагноз. Но это не позволяет точно узнать, какая картина скрыта. 

На следующем этапе разгадывания картины нам предлагается оценить множество ее фрагментов, нарезанных как пазл. Этому соответствует метод под названием  “цитология”. Цитология бывает двух типов: простая — при которой доктор щеточкой снимает клетки с шейки матки и ее канала и размазывает по предметному стеклу; жидкостная цитология: забор клеток осуществляется специальной щеткой, которая погружается в контейнер с раствором. Это контейнер отправляется  в лабораторию где в специальном аппарате клетки очищаются и наносятся на стекло в один слой ровным кружком под размер окуляра микроскопа. То есть исследованию доступны все клетки и их можно полноценно оценить, так как они расположены в одном месте в один слой. В отличии от жидкостной цитологии мазок из  клеток шейки матки, размазанный по стеклу рукой доктора, имеет неравномерную толщину, материал размыт по всему стеклу, поэтому возможность оценить такой мазок существенно ниже и поэтому диагностическая ценность его ниже. Возвращаясь к примеру с пазлом — при обычной цитологии нам просто насыпают кучей множество различных кусочков, часть из которых перевернута, а при жидкостной цитологии  — все пазлы лежат рядом, лицевой стороной вверх и компактно собраны в одном месте. 

На основании цитологии (если речь идет о жидкостной цитологии) мы можем уже с большой вероятностью угадать картину, особенно если она подтверждает предположения, сделанные во время кольпоскопии. Простая цитология может быть недостаточно информативной. Пока речь шла только о  норме. 

Однако, собрав пазл, мы можем вдруг обнаружить, условно,  фрагменты лица человека или топора — чего не должно быть на нашей картине. На основании этого мы уже по цитологии можем поставить диагноз, но доказать это возможно только сделав прицельную биопсию или по аналогии  вырезав небольшой фрагмент картины, которую мы изучаем. Для этого под контролем кольпоскопии из мест, где окраска показала зоны измененных клеток, берется уже кусочек шейки матки, а не клетки, как это происходит при цитологии. То есть у нас в руках будет не набор пазлов, а вырезанный небольшой фрагмент холста, но очень небольшой. Его уже оценивают не цитологи, а патологоанатомы. В результате исследования они могут или подтвердить цитологический диагноз или опровергнуть его — уменьшив или наоборот увеличив степень выраженности изменений. Небольшой нюанс — если изменения на жидкостной цитологии и кольпоскопии достаточно убедительны, тогда нередко этап биопсии пропускают и сразу же удаляют измененную часть шейки матки и уже ее подвергают гистологическому исследованию. Такой подход называется еще — “лечебно-диагностическим”. Когда гистологическому исследованию подвергается не маленький кусочек, как при биопсии, а весь удаленной фрагмент можно поставить окончательный диагноз, а главное, оценить иссечена ли вся зона поражения. Если в краях удаленной части шейки матки нет атипических клеток — значит пораженный участок удален полностью, если атипические клетки выявляются в краях удаленного фрагмента — значит часть их осталась в шейке и может быть рецидив. Обратите внимание именно на этот момент, так как он крайне важен в рамках этой статьи. Другими словами, мы можем утверждать, что удалили все пораженные ткани только на основании гистологической оценки краев резекции и никак по-другому. 

Теперь, когда вы разбираетесь в методах диагностики патологии шейки матки перейдем к тому, какие изменения мы можем выявить этими методами. 

Существует несколько классификаций патологии шейки матки, которые пересекаются между собой, так как были созданы в разное время. В рамках этого повествования ограничимся двумя наиболее распространенными. Согласно более ранней классификации степень изменения клеток под воздействием ВПЧ градируется как CIN I, CIN II, CIN III,  carcinoma in situ, рак шейки матки. Тут представлены изменения от минимальных, до рака. Позже появилась другая классификация: 

  • NILM — норма, по сути название отражает отсутствие атипических клеток 
  • LSIL — легкая дисплазия, она соответствует в старой классификации CIN I 
  • HSIL — тяжелая дисплазия: ей соответствует CIN II, CIN III и carcinoma in situ (переводится как рак на месте или преинвазивный рак)
  • ASCUS — такая надпись в заключении появляется когда цитолог видит в мазке клетки, отличные от нормальных, но не может поставить дисплазию, так как не хватает других признаков. Это связано с тем, что клетки могут менять свой внешний вид не только из-за того, что подверглись воздействию вируса, но и  в результате воспаления, травмы или в процессе репарации. 
  • AGS — атипия цилиндрического эпителия,  выстилающего канал шейки матки — встречается довольно редко, всегда показано выскабливание цервикального канала. 

Жидкостная цитология описывает изменения используя все классификации, патологоанатомы (оценивая биопсию) чаще прибегают к старой, то есть используют сокращения CIN. Эта же (CIN — классификация) применяется и при кольпоскопических заключениях. На самом же деле обе классификации описывают одни и те же изменения, только в разной степени подробности. 

Вернемся к вирусной инфекции, точнее, к примеру с гриппом. Подавляющее большинство жителей земли заболевают этим вирусным заболеванием и выздоравливают от него самостоятельно и только у небольшого процента развиваются серьезные осложнения. Как было установлено сравнительно недавно, изменения на шейке матки по типу LSIL  или CIN I или легкой дисплазии по характеру процесса соответствуют именно типичной вирусной инфекции, которая протекает одинаково у большинства людей и заканчивается выздоровлением. 

HSIL — развивается изначально, как процесс идущий в направлении трансформации клеток в сторону онкологического процесса, то есть механизм протекания этой вирусной инфекции отличается от того, который имеет место быть при LSIL. По сути это два разных заболевания. 

В настоящий момент ставится под сомнение, что HSIL  является результатом прогрессирования LSIL. Как показали исследования прогрессирования LSIL в HSIL наблюдается только в 11% случаев и при этом место выявления HSIL  на шейке матки отличается от места, где ранее выявлялся LSIL, что указывает не на прогрессирование, а на независимый процесс. 

Также было установлено, что в подавляющем большинстве случаев HSIL возникает на фоне длительного нахождения в организме двух типов вирусов 16 и 18-го. При этом отмечено, что 16 тип вируса делится на европейский и не европейский и именно второй вид 16 типа ВПЧ (не европейский) чаще остается в организме и вызывает тяжелую дисплазию. 

Ответить на вопрос: почему у некоторых женщин иммунная система не может справиться с ВПЧ и позволяет ему длительное время находится в клетках — не получается. Однако установлено, что нарушение иммунитета в этом случае довольно специфическое, то есть общих проявлений снижения иммунитета может не быть, нарушен именно местный иммунитет. Есть убедительные данные, что курение может существенно повышать риск развития более тяжелой дисплазии. Один из метаболитов никотина — катанин— избирательно накапливается в клетках эпителия шейки матки и облегчает ВПЧ длительно оставаться в клетках и трансформировать их.  

LSIL — самостоятельно регрессирует в 90% случае к 30 годам, а в 10% случаев она  является стадией формирования HSIL. Этот момент надо очень хорошо понять, чтобы двигаться дальше. Еще раз вернемся к примеру с гриппом: повышение температуры заложенность носа и ломота в теле будут наблюдаться у любого заболевшего гриппом в первые дни болезни, как у того, кто выздоровеет, так и у того, кто в последующем столкнется с осложнениями. В начале это различить невозможно. Просто мы знаем, что 90% поправятся, а 10% продолжат болеть. 

С учетом этих знаний был предложен план скрининга состояния шейки матки у женщин. Он предполагает, что с 21 до 65 лет все женщины должны сдавать цитологический мазок с шейки матки. с 21 до 30 лет — 1 раз в три года, после 30 лет 1 раз в 5 лет если по данным анализа на ВПЧ вирус отсутствует. Анализ на ВПЧ в рамках скрининга до 30 лет не берется, так как это не имеет значения, а после 30 лет этот анализ позволяет лишь увеличить срок между исследованиями. 

Если в ваших мазках приходит норма (NILM) — все прекрасно, можете расслабиться и ничего не делать даже если настойчивый гинеколог взял у вас анализ на ВПЧ и выявил его наличие. Ваш иммунитет с ним “работает” и не дает изменять ваши клетки. 

А что же делать если выявлены изменения? 

Если вам меньше 30 лет и у вас выявляется LSIL как отличить это простое  проявление вирусной инфекции от этапа на пути развития HSIL? Для этой цели используют специальный маркер — белок p16ink, который можно обнаружить в том же материале, который оценивают при жидкостной цитологии. Не вдаваясь в сложные детали, объясню, что этот белок появляется в клетках когда они находятся в процессе дальнейшей трансформации в более тяжелую форму дисплазии. То есть если при наличии LSIL у вас выявляется в анализе этот белок — процесс будет прогрессировать и это уже не просто проявление вирусной инфекции, а этап на пути к HSIL. 

Помимо белка p16ink при выявлении LSIL — оценивают вирусную нагрузку, то есть проводят на основании того же материала дайджен — тест, позволяющий оценить количество присутствующего вируса. Если вирусная нагрузка высокая — это косвенно указывает на возможность прогрессирования процесса, однако в отсутствии белка p16ink только  наличие высокой вирусной нагрузки лишь косвенно указывает на возможность прогрессии, при этом не требуется принимать меры, а лишь уменьшит интервал между исследования с 3 лет до 1 года. 

Картина немного меняется после 30 лет. Так как мы предполагаем, что у подавляющего большинства женщин к 30 годам вирус должен быть побежден, его присутствие после этого возраста — подозрительно. В этом случае отсечка в виде возраста 30 лет, как всегда в медицине, взята с большими допущениями. К примеру, женщина могла довольно поздно начать половую жизнь, к примеру, в 26 лет и к 30 годам у нее просто не прошло еще достаточно времени, чтобы вирус успел быть подавленным или LSIL  еще не регрессировал. Однако, врач, на то он и врач, должен держать все эти нюансы в голове при принятии решения. 

Если не касаться описанных выше частных случаев, отношение к LSIL после 30 лет уже более серьезное. Решение принимается по совокупности данных всех исследований: кольпоскопии, оценки вирусной нагрузки, белка p16ink, данных цитологии и  биопсии. В ряде случаев будет допустимо наблюдение, но интервал уже будет 1 раз в год. 

ASCUS — как я уже писал выше это ситуация, когда цитолог видит измененные клетки, но не может решить из-за чего они изменились. В таком случае назначается анализ на ВПЧ и повторное исследования через 2-3 месяца. Если изменения были вызваны ВПЧ, то это подтвердит положительный анализ, а если изменения были реактивными (в ответ на воспаление или заживление) — то в следующем анализе они могут уже отсутствовать, конечно если доктор выявил воспаление в мазке и его вылечил. Таким образом, если в вашем анализе написано ASСUS-  пугаться не надо, с высокой долей вероятности в повторном мазке все будет хорошо. 

Пришло время рассказать как лечить HSIL. Несмотря на то, что это патологическое состояние шейки матки может самостоятельно регрессировать в 35 %,  а прогрессирует в рак только в 12% случаев — лечение HSIL обязательно. Основная задача такого лечения — полное удаление измененных участков шейки матки. Для этого с помощью радиоволнового метода, лазера, или скальпеля  иссекают фрагмент шейки матки. Если не вдаваться в подробности: удаление небольшого фрагмента называется эксцизией, удаление части шейки матки — конизацией (так как удаленный фрагмент имеет форму конуса). Также возможно проведение деструктивных методов, когда тем же лазером или крио -воздействием разрушаются измененные клетки. 

Удаленные фрагменты отправляют на гистологическое исследование чтобы поставить окончательный диагноз, который может отличаться от поставленного в начала в лучшую или худшую сторону, и это крайне важно. Нередки случаи, когда по данным цитологии и биопсии ставится HSIL, а окончательное гистологическое заключение выявляет LSIL, но бывают ситуация и в обратную сторону, когда изначально легкая дисплазия оказывается тяжелой. 

Никакого лечения ВПЧ иммуномодуляторами и прочими препаратами не проводится, так как ВПЧ не поддается лечению. Предполагается, что после удаления измененных тканей, вирусная нагрузка существенно снижается, что позволяет иммунитету подавить оставшееся количество вируса. 

Теперь перейдем непосредственно к ФДТ. При проведении ФДТ в отношении дисплазии шейки матки происходит облучение шейки матки и цервикального канала с целью уничтожения измененных клеток, которые, как это уже отмечалось выше, дольше чем здоровые клетки выводят фотосенсибилизирующее вещество. Световой луч может проникнуть на довольно небольшую глубину до 5 мм и невозможно достоверно контролировать этот процесс. То есть лечение этим методом осуществляется фактически в слепую так как нет никаких способов убедится, что все измененные ткани подверглись воздействию. Кроме этого нет гистологического заключения о том, какая степень дисплазии была на самом деле. Напомню еще раз, что данные гистологического исследования удаленного фрагмента шейки матки могут расходиться с данными цитологии и даже биопсии. 

Именно поэтому ни одна из авторитетных,  контролирующих медицинскую деятельность организаций, не рекомендует этот метод для лечения тяжелой дисплазии шейки матки не говоря о раке шейки матки. Еще раз поясню этот момент: лечение любого предракового или онкологического заболевания требует верификации того, что во время лечения удалены все измененные ткани. Для этого всегда проводится гистологическое исследование удаленного материала для постановки окончательного диагноза и оценки краев резекции. Специалисты ФДТ при условии того, что  не могут таким образом подтвердить эффективность своего лечения, делают акцент на контрольных цитологических исследованиях шейки матки после лечения. Это не одно и тоже. Положительный эффект в ближайшие месяцы после ФДТ не исключает рецидива заболевания через более отдаленный период времени за счет части клеток, не погибших во время терапии.  

Подавляющее большинство опубликованных в мировой медицинской литературе исследований, посвященных применению ФТД для лечения дисплазии шейки матки,  не позволяют оценивать этот метод с точки зрения клинической доказательной медицины. В исследования включаются не более 30-50 пациенток — это крайне  мало для полноценной статистики, дизайны исследований страдают серьезными погрешностями. Подавляющее большинство статей опубликовано Китайскими и Корейскими врачами. Нет ни одной публикации посвященной ФДТ в лечении шейки матки  из крупнейших европейских и американских научных центров.   

В некоторых статьях описываются единичные случаи применения ФТД при раке шейки матки и раке in situ у пациентов, имеющих серьезные противопоказания для традиционного хирургического лечения. 

Самый частый  довод идеологов применения  ФТД для лечения дисплазии шейки матки — ФДТ в отличии от конизации не укорачивает шейку матки, и тем самым не повышает частоту преждевременных родов и других осложнений во время беременности. На самом деле многочисленные ретроспективные исследования показывают, что у пациенток, перенесших конизацию, повышается риск преждевременных родов. Согласно последним публикациям авторы все чаще приходят к выводу, что все не так однозначно. Во-первых, частота осложнений во время  беременности после перенесенной конизации сильно зависит от размера удаленного конуса. Во-вторых, авторы указывают, что причины преждевременных родов до конца не изучены и во многих ретроспективных исследованиях не учитывалось множество сопутствующих факторов, способных повлиять на исход беременности. Важно, что в этих исследованиях оценены исходы беременности десятков тысяч женщин, а беременностей после проведенной ФТД (согласно опубликованным исследованиям) во всем мире наберется не более  пары тысяч. Соответственно никаких сравнительных исследований показывающих преимущество ФТД над конизаций в отношении исходов беременности нет. 

Чем же занимаются специалисты по ФДТ в нашей стране? На основании анализа историй болезни моих пациентов и непосредственного наблюдения таких специалистов рассказываю. 

  1. Они свято уверены, что просто присутствие ВПЧ онкогенных типов в организме опасно, и ВПЧ надо лечить, а ФДТ активно лечит ВПЧ, да еще и формирует иммунитет к ВПЧ. Этот факт опровергается сразу несколькими исследованиями, которые можно найти на pubmed, которые показывают, что часть пациентов после ФТД через 6 месяцев заразились новыми видами ВПЧ.  
  2. Кого же лечить? Так как  HSIL при применении жидкостной цитологии  выявляется крайне редко (0,7% от всех проведенных исследований в одной из крупнейших московских лабораторий — я ранее публиковал эти данные), то лечить начинают LSIL, чего делать, как я описывал выше, не следует (за исключением случаев экспрессии белка p16ink). LSIL  преподносится как неизбежных этап на пути к онкологии (вы то уже знаете, что это не так) и на основании этого проводят лечение. 
  3. Качество постановки диагноза. В этой статье я описывал четкую тактику постановки диагноза на основании кольпоскопии, жидкостной цитологии и дополнительных маркеров, а также биопсии шейки матки. Однако, такой сложный и качественных протокол диагностики  выполняется не всегда. Мне неоднократно приходилось видеть цитологические заключения, выполненные в обычных лабораториях больниц или женских консультаций, где было просто написано “картина соответствует HSIL” или “тяжелой дисплазии” без описания подробной цитологической картины. В подавляющем большинстве случаев эти диагнозы не подтверждались и по данным качественно проведенной жидкостной цитологии выявлялась нормальная цитологическая картина.  Такая же ситуация возникает и при пересмотре гистологических заключений биопсии шейки матки, в части случаев диагноз снимается полностью или снижается степень дисплазии. 
  4. В результате проведения конизации  врач получает гистологическое заключение о том, что он на самом деле удалил, а также патологоанатом описывает  удалена ли пораженная ткань полностью. То есть получается контроль не только за качеством лечения, но и за правильностью показаний. При проведении ФДТ никакого контроля нет, то есть что на самом деле лечили не известно. 

В заключении еще раз напомню вам на основании чего можно соглашаться на проведение лечения шейки матки. 

Показания: 

  • HSIL или LSIL c наличием экспрессии белка p16ink и высокой вирусной нагрузкой — в любом возрасте.  
  • LSIL с наличием ВПЧ высокого онкогенного риска после 30 лет (деструктивные методы)

Как ставится диагноз:

— жидкостная цитология + белок p16 ink при LSIL

— кольпоскопия (значение имеют элементы: мозаика, пунктуация, атипические сосуды)

— прицельная биопсия 

Лечение 

  • эксцизия 
  • конизация 
  • лазерная вапоризация 

Помните, если есть сомнения в постановке диагноза, особенно если поставлена тяжелая дисплазия ( HSIL) в цитологии и/или биопсии — пересдайте анализ в другой лаборатории или заберите стекла/блоки с материалом, и пересмотрите их в лаборатории тех медицинских учреждений, где занимаются лечением онкологических заболеваний. 

Фотодинамическая терапия шейки матки, цена в СПб

На сегодняшний день в лечении дисплазии шейки матки набирает популярность фотодинамическая терапия (ФДТ). Суть метода заключается во введении внутривенно раствора фотосенсибилизатора (вещества, обладающего повышенной флуоресценцией), через 2,5-3 часа после которого производится воздействие лазером определенной волны на шейку матки (бесконтактно).

В течение 2,5-3 часов после внутривенного введения происходит накопление фотосенсебилизатора (ФС) в измененных клетках шейки матки, а также окружающих их сосудах. При воздействии лазером происходит фотохимическая реакция между ним и введенным ФС, в результате которой наблюдается следующее:

  • выделение активных форм кислорода, убивающих накопивший ФС клетки и рядом расположенные клетки,
  • сужение и тромбоз сосудов, накопивших ФС, в результате чего клетки погибают от недостатка кровоснабжения.

Результатом ФДТ шейки матки является некроз (смерть) части клеток, накопивших ФС, а также клеток находящихся рядом с ними. На следующий день после ФДТ на шейке матки образуется корочка, аналогичная образующейся при деструктивных методах, однако, глубина воздействия в данном случае оказывается большей, нежели при воздействии лазером или радиоволной. Под этой корочкой шейка матки заживает и покрывается «правильным» эпителием.

Противопоказания к ФДТ:

  • аллергические реакции на морепродукты;
  • наличие общих острых заболеваний;
  • наличие острых/обострения хронических заболеваний печени, почек;
  • беременность/период лактации.

Особенности проведения процедуры

Фотосенсибилизатор может накапливаться не только в шейке матки, но и в других органах и тканях, а также вступать в реакцию с лучами солнечного света. Наиболее уязвимыми в этом случае являются сетчатка глаз и кожа – могут развиваться реакции фоточувствительности, ожоги. В связи с этим, пациентки после начала введения фотосенсибилизатора и на протяжении последующих суток должны носить солнцезащитные очки, а также избегать повышенной инсоляции, носить одежду, минимизирующую воздействие солнечных лучей на открытые участки кожи.

Важно

Обращаем Ваше внимание: ФДТ при диспластических заболеваниях шейки матки должна выполняться только после корректной биопсии и получения гистологического заключения о степени тяжести процесса !!!

При получении данных за инвазивный процесс пациентка направляется на консультацию к онкологу!

В отделении восстановления репродуктивного здоровья (гинекологическое отделение №2) Клиники высоких медицинских технологий СПбГУ фотодинамическая терапия (ФДТ) при вирус ассоциированной (ВПЧ) тяжелой дисплазии и Ca in situ выполняется бесплатно  (в рамках выделенных объемов государственного задания).

Автор статьи: Шаповалова Екатерина Андреевна, врач акушер-гинеколог отделения восстановления репродуктивного здоровья.


Лечение дисплазии шейки матки методом ФДТ

Что такое дисплазия шейки матки?

Дисплазией шейки матки называют болезнь, при которой возникает утолщение либо разрастание клеток слизистой оболочки. Она может катализировать глубокие изменения в клетках шейки матки, в итоге возникнут злокачественные новообразования.

Самым легкой степенью дисплазии является дисплазия 1 степени, риск возникновения злокачественного новообразования меньше одного процента. Если выявлена дисплазия 2-ой степени, то риск возникновения рака равен 5 %. Самой опасной является дисплазия 3-ей степени, поскольку риск возникновения злокачественного новообразования составляет 12 %. Если вовремя не лечить 1-ую степень дисплазии, то велик шанс, что она перейдет в более тяжелую.

Причины возникновения дисплазии шейки матки

Главной причиной данной болезни является вирус папилломы человека. Если женщина инфицирована ним, то у нее возникают хронические воспалительные процессы в шейке матки, нарушается функционирование ее клеток.

Как заподозрить наличие дисплазии шейки матки?

Поскольку заболевание в самом начале протекает абсолютно бессимптомно, то сама женщина не сможет понять, есть ли у нее дисплазия. Главным методом ранней диагностики дисплазии шейки матки является осмотр врача-гинеколога с взятием мазков не реже, чем один раз в 12 месяцев.

Диагностика дисплазии шейки матки

Поскольку зачастую гинеколог при осмотре визуально может не обнаружить видимых изменений, то для подтверждения либо опровержения диагноза необходимо пройти перечень инструментальных и лабораторных обследований.

Основные методы обследования:

Цитологическое исследование мазка. Выполняется каждый год всем женщинам для выявления клеток-маркеров вируса папилломы человека и атипичных эпителиальных клеток.

Кольпоскопия. Абсолютно безболезненный и безопасный метод. Врач осматривает шейку матки кольпоскопом (аппарат, увеличивающий изображение свыше, чем в 10 раз).

Прицельная биопсия. Является самым точным способом диагностики, диагноз подтверждается в 100 % случаев. Врач иссекает с подозрительного участка тканевой кусочек, контролируя процесс кольпоскопом. Затем этот кусочек исследуется гистологически.

Метод полимеразной цепной реакции. Самый точный метода для выявления вируса папилломы человека в любой биологической жидкости (моча, слизь, кровь).

Профилактика дисплазии шейки матки

Главными профилактическими мероприятиями являются ежегодный гинекологический и снижение риска инфицирования вирусом папилломы человека (введение вакцины, использование презервативов, единственный проверенный половой партнер).

Наиболее эффективные методы лечения шейки матки: радиоволновая хирургия и фотодинамическая терапия

Болезнь лечат радикально – путем удаления больных участков. Методами с самой высокой эффективностью являются фотодинамическая терапия и радиоволновая хирургия.

Радиоволновая хирургия

Этот вид лечения (с использованием американского аппарата Сургитрон) – стандарт при болезнях шейки матки. Посредством высокочастотных радиоволн разрушаются патологические клетки.

Радиоволны не повреждают здоровые клетки, отсутствуют и такие осложнения как воспалительные процессы, отеки, риск появления рубцов на шейке матки минимален. Радиоволновая хирургия – довольно безболезненный метод, при его использовании не возникают кровотечения.

Фотодинамическая терапия

Является самым совершенным способом лечения при данном заболевании.

Указанный метод базируется на воздействии светового излучения с невысокой интенсивностью и фотодитазина (вещество-проводник).

В поврежденных клетках происходит накопление препарата-проводника, потом под действием света происходит разрушение вируса папилломы человека и патологических клеток. Здоровые клетки фотодинамическая терапия не затрагивает.

Кроме того, под действием фотодинамической терапии происходит стимуляция иммунной системы. Она практически целиком убивает вирус папилломы человека, присутствующий в организме, соответственно, шанс рецидива заболевания значительно снижается.

Фотодинамическая терапия выполняется амбулаторно, не нужно оперативное вмешательство. При применении этого вида лечения целостность и функционирование шейки матки целиком сохраняются. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что фотодинамическая терапия — самый бережный способ для лечения дисплазии шейки матки, к тому же, не представляющий опасности для здоровья женщины. Именно по этой причине она часто используется для лечения бездетных женщин, а также тех, кто собирается рожать еще раз.

Сравнение методов лечения

Классическое хирургическое вмешательство (конизация шейки матки)

Радиоволновая хирургия (Сургитрон)

Фотодинамическая терапия

Высокий травматизм — удаление большого участка шейки матки

Минимальный травматизм — поражение как больных, так и здоровых клеток шейки матки

Отсутствие травматизма — разрушение больных клеток шейки матки «изнутри». Здоровые клетки нетронуты.

Возможность осложнений в ходе операции (например, кровотечений)

Возможность небольших осложнений в ходе операции (например, кровотечений)

Исключена возможность осложнений

Болезненный метод, требуется наркоз

Минимально болезненный метод

Безболезненный метод

Остаются серьезные рубцы, могут возникнуть проблемы с зачатием

Остаются рубцы, есть риск возникновения проблем в зачатием

Рубцы не остаются

Небезопасно для женщин, планирующих беременность, есть высокий риск развития бесплодия

Небезопасно для женщин, планирующих беременность, есть риск развития бесплодия

Безопасно для нерожавших женщин

Есть риск повторного развития болезни, так как причина — ВПЧ — остается и требуется дополнительное лечение

Есть риск повторного развития болезни, так как причина — ВПЧ — остается и требуется дополнительное лечение

Нет риска повторного развития болезни, так как вирус ВПЧ разрушается под действием фотодинамической терапии

70 дней — средний период восстановления и заживления. Необходимо отложить зачатие.

70 дней — средний период восстановления и заживления. Необходимо отложить зачатие.

35 дней — средний период восстановления и заживления. Возможность самостоятельного зачатия в следующем цикле или с помощью ЭКО

Процедура занимает несколько часов

Процедура занимает несколько часов

Процедура занимает 15-30 минут

Классическое хирургическое вмешательство (конизация шейки матки)
Высокий травматизм — удаление большого участка шейки матки
Возможность осложнений в ходе операции (например, кровотечений)
Болезненный метод, требуется наркоз
Остаются серьезные рубцы, могут возникнуть проблемы с зачатием
Небезопасно для женщин, планирующих беременность, есть высокий риск развития бесплодия
Есть риск повторного развития болезни, так как причина — ВПЧ — остается и требуется дополнительное лечение
Долгий период восстановления и заживления. Необходимо отложить зачатие
Процедура занимает несколько часов
Радиоволновая хирургия (Сургитрон)

Минимальный травматизм — поражение как больных, так и здоровых клеток шейки матки

Возможность небольших осложнений в ходе операции (например, кровотечений)

Минимально болезненный метод

Остаются рубцы, есть риск возникновения проблем в зачатием

Небезопасно для женщин, планирующих беременность, есть риск развития бесплодия

Есть риск повторного развития болезни, так как причина — ВПЧ — остается и требуется дополнительное лечение

Умеренный период восстановления и заживления. Необходимо отложить зачатие.

Процедура занимает несколько часов

Фотодинамическая терапия

Отсутствие травматизма — разрушение больных клеток шейки матки «изнутри». Здоровые клетки нетронуты.

Исключена возможность осложнений

Безболезненный метод

Рубцы не остаются

Безопасно для нерожавших женщин

Нет риска повторного развития болезни, так как вирус ВПЧ разрушается под действием фотодинамической терапии

Быстрое восстановление. Возможность самостоятельного зачатия в следующем цикле или с помощью ЭКО

Процедура занимает 15-30 минут

что это за процедура, как она проводится, послеоперационный период и имеет ли противопоказания

0Дисплазия шейки матки – это не просто патология половой системы женщины, это предраковое состояние, которое может трансформироваться в злокачественный процесс в шеечной области.

Коварство данного недуга в том, что , которые могли бы на него указывать, практически нет — они появляются только в том случае, если заболевание осложняется воспалительным или инфекционным процессом.

Чаще всего дисплазия диагностируется у женщин репродуктивного возраста, однако, приговором ее считать не следует, поскольку и могут полностью ликвидировать данную патологию.

Что такое дисплазия

Дисплазия – это патологические имения в структуре клеток, которые составляют слизистый слой шейки матки. Процесс перерождения здоровых клеток в атипичные происходит постепенно – сначала развивается гиперплазия, затем пролиферация, а потом дифференциация клеток нарушается, что приводит к изменению количества слоев эпителия.

В норме слизистый слой шейки матки состоит из трех слоев:

  • базального;
  • промежуточного;
  • поверхностного.

Образование новых клеток происходит в самом нижнем (базальном) слое. Клетки, которые там образуются, имеют круглую форму и одно ядро.

По мере созревания клетки, она продвигается к поверхностному слою, слегка сплющиваясь, при этом ядро становится несколько меньше. Таким образом поверхностный слой слизистой состоит из плоских эпителиальных клеток, тогда как базальный – из круглых. Так происходит разделение слизистой оболочки на слои.

При дисплазии базальные клетки не сплющиваются, и размер их ядра не меняется, что приводит к наличию одинаковых клеток во всех трех слоях. Кроме того, некоторые клетки содержат более одного ядра, что приводит к нарушению их функциональности и структуры слизистой шейки в целом.

в большинстве случаев является вирус папилломы человека высокоонкогенных штаммов (16, 18).

Дисплазия может иметь три степени, которые зависят от распространенности процесса, — выглядит это следующим образом:

  1. – поражение охватывает треть базального слоя слизистой;
  2. – поражается 70% слизистой;
  3. – последняя стадия, которая по-другому называется неинвазивным раком. Данная форма онкологического заболевания отличается от инвазивного рака тем, что в патологический злокачественный процесс не вовлекается мышечная ткань, нервы и сосуды.

ВАЖНО!

Чем раньше будет диагностирована дисплазия, тем выше вероятность полного избавления от недуга.

1

ФДТ – что это?

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это введение в организм фотосенсибилизирующего вещества. Это вещество повышает восприимчивость клеток к свету, что запускает определенные химические реакции.

Когда на организм происходит воздействие лазерного импульса, атипичные клетки подвергаются разрушению. При этом в процессе деструкции здоровые клетки участие не принимают, благодаря чему методика ФДТ является уникальной.

Данный вид терапии применяется не только в лечении дисплазии, но используется и для борьбы со злокачественными процессами других органов.

Показаниями для данной терапии являются любые степени дисплазии.

Уникальность данной методики заключается еще и в том, что манипуляции не вызывают побочных эффектов, исключение могут составлять только пациенты, имеющие гиперчувствительность к свету.

Проблема заключается в том, что вводимое в организм вещество, сохраняется в клетках длительное время (в некоторых случаях до нескольких месяцев). И на все это время слизистая глаз и верхний слой эпидермиса становятся крайне уязвимыми. Поэтому пациенты, находясь даже две минуты под ярким светом солнца, рискуют получить достаточно сильные ожоги кожи и острую резь в глазах.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Если возникает подозрение на значительное обгорание кожного покрова, необходимо незамедлительно обращаться к врачу.

Плюсы и минусы

Достоинствами ФДТ являются следующие моменты:

  • щадящая технология, которая позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины;
  • абсолютная безболезненность, вследствие чего назначать подобную терапию можно пациентам любого возраста;
  • возможность проводить несколько сеансов, если в этом возникает необходимость;
  • отсутствие значительных осложнений.

Что касается недостатков методики, можно отметить:

  • длительную гиперчувствительность к солнечному свету,
  • высокую стоимость, что делается процедуру доступной не для всех слоев населения.

Онкологические недуги репродуктивной системы женщины являются одной из основных причин высокой смертности слабой половины человечества. Причем рост этих заболеваний с каждым годом стремительно увеличивается. Однако, современные технологии позволяют добиться эффективного положительного результата в лечении данных патологий, выявленных на ранних этапах. Среди таких технологий фотодинамическая терапия (ФДТ). В настоящее время эта методика быстро набирает обороты и становится все более популярной, несмотря на ее высокую стоимость. Пациентки и врачи отзываются о ней только положительно – ведь она позволяет избавиться от дисплазии самым щадящим на данный момент способом.

2

Как проводится процедура

Прежде чем приступать к проведению ФДТ, пациентка должна пройти все необходимые диагностические мероприятия, чтобы врачи убедились в отсутствии противопоказаний для данного вмешательства. Процедура назначается на 3-5 день окончания месячных.

Женщина укладывается на кушетку, и ее подготавливают к процедуре – вводят во влагалище расширитель и проводят санацию антисептиками.

Чаще всего для лечения дисплазии используют гелиевые фотосенсибилизаторы (при других недугах используются таблетированные формы или инъекции).

Как правило, применяются следующие препараты:

  • Фотосенс;
  • Фотодитазин;
  • Радахлорин;
  • Аласенс.

Лекарство обильно наносят на пораженные участки слизистой, после чего процедура на час приостанавливается. Через час на пораженные ткани начинают воздействовать лазерными лучами.

Сколько потребуется таких процедур, врач определяет в индивидуальном порядке, но чаще всего достаточно 1-2.

Реабилитационный период

Через сутки после фотодинамической терапии пациентка должна в обязательном порядке показаться лечащему врачу. Следующий осмотр специалиста назначается через неделю после процедуры. В последующем на осмотр нужно будет приходить раз в месяц на протяжении трех месяцев.

ВАЖНО!

Сам процесс заживления продолжается около полутора месяцев, и по истечении этого срока можно будет говорить о результатах лечения.

После процедуры несколько дней необходимо придерживаться следующих правил:

  • не смотреть телевизор;
  • не сидеть за монитором компьютера;
  • ходить в темных очках;
  • не посещать солярий и всячески избегать прямых солнечных лучей.

В восстановительный период рекомендуется гормональная терапия, которая приостанавливает менструацию, поскольку в это время данное явление нежелательно.

После процедуры несколько дней могут наблюдаться выделения коричневого цвета – это норма, которая свидетельствует об активном отслоении патологических тканей.

3

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению ФДТ являются:

  • заболевания почек;
  • болезни печени;
  • декомпенсированные недуги сердечно-сосудистой системы;
  • гиперчувствительность к вводимым лекарственным средствам или их компонентам;
  • заболевания крови;
  • период беременности и лактации.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Во время беременности ФДТ строго противопоказана. Что касается беременности после операции — спустя 8 недель, когда врач диагностирует полное заживление шейки, сразу после осмотра можно приступать к планированию зачатия.

Другие методы лечения дисплазии

Лечение дисплазии шейки матки может быть консервативным и хирургическим.

Что касается консервативной терапии, врач может назначить противовирусные, антибактериальные и противовоспалительные препараты, а также иммуностимуляторы. Однако, такое лечение может быть эффективным только в начальных стадиях недуга.

Если же заболевание перешло в тяжелую стадию, лечение назначается хирургическое:

  • диатермокоагуляция;
  • ;
  • удаление патологических тканей лазером;
  • криодеструкция.

Надо понимать, что, если женщина в дальнейшем планирует беременность, не все перечисленные выше методы хирургического лечения дисплазии можно будет использовать.

Особенно это касается диатермокоагуляции, поскольку это самый травматичный метод, который оставляет рубцы и шрамы в области шейки.

В тяжелых и очень запущенных случаях может потребоваться полная или частичная .

4

Заключение

Фотодинамическая терапия – это прогрессивный органосохраняющий метод избавления от дисплазии и предраковых состояний в шеечной области.

Уникальный метод позволяет вычленять и избирательно ликвидировать злокачественные клетки под воздействием света.

Подводя итоги всего вышесказанного, можно сказать, что ФДТ – это идеальный метод лечения дисплазии у женщин, находящихся в репродуктивном периоде.

Полезное видео

На видео показано, как проводится фотодинамическая терапия шейки матки при дисплазии:

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Фотодинамическая терапия (ФТД) шейки матки в гинекологии / онкологии – Диагностика, терапия, лечение – Клиника ЦКБ РАН в Москве

Фотодинамическая терапия – современная технология лечения предраковых состояний и рака. В основе метода лежит использование фотосенсибилизаторов, которые повышают светочувствительность патологически измененных клеток. Эти элементы способствуют:

  • Прохождению фотохимических реакций;
  • Выделению активного кислорода;
  • Уничтожению раковых клеток.
  • Погибшие клетки поглощаются фагоцитами и выводятся из организма.

Терапия обеспечивает повреждение кровеносных сосудов, питающих опухоль, что способствует ее гибели.

Показания к лечению

Метод фотодинамической терапии используется:

  • В онкологии для лечения раковых образований и предраковых изменений;
  • При заболеваниях кожи и глаз;
  • В гинекологии;
  • При ревматоидном артрите.

Лечение методом ФДТ в Москве может применяться отдельно, если традиционные способы оказываются неэффективными, а также при паллиативном подходе.

Преимущества использования:

  • Отсутствие рубцов и шрамов;
  • Легкая переносимость;
  • Щадящее воздействие на органы, пораженные раковыми клетками;
  • Возможность воздействия в труднодоступных местах;
  • При раке кожи эффективность — 100%;
  • При дисплазии шейки матки лазерная терапия позволяет сохранить репродуктивную функцию;
  • ФДТ шейки матки достаточно провести один раз для полного излечения;
  • Системные осложнения отсутствуют;
  • Лечение безболезненное;
  • Метод может разрушить вирус папилломы.

Как работает методика?

  • Препараты-фотосенсибилизаторы вводятся в проблемный участок, повышая концентрацию, чтобы увеличить чувствительность к свету.
  • Проводится воздействие лазерным лучом.
  • Опухоль погибает в течение последующих 3-х месяцев. Пораженные ткани со временем выводятся из организма и замещаются здоровыми.

Процедуру при необходимости можно повторить. После нее следует избегать пребывания на открытом солнце.

Противопоказания к процедуре

Нельзя проводить ФДТ:

  • Беременным и кормящим женщинам;
  • При повышенной чувствительности к используемым препаратам;
  • При болезнях крови и внутренних органов.

Где делают ФТД

Лечение шейки матки методом ФДТ проводят в клинике ЦКБ РАН (Москва). Здесь используется самое современное оборудование. Услуги оказывают квалифицированные специалисты на высоком уровне. Запись на прием ведется на сайте и в телефонном режиме. Информацию о стоимости и ответы на вопросы можно получить по телефону — 7 (495) 104-86-19.

Стоимость процедуры

Название услуги Стоимость, руб

Фотодинамическая терапия заболеваний женских наружных половых органов (без стоимости фотосенсибилизатора)

16000

Фотодинамическая терапия фоновых заболеваний шейки матки (без стоимости фотосенсибилизатора)

16000

Фотодинамическая терапия при патологии эндометрия (без стоимости фотосенсибилизатора)

37900

Фотодинамическая терапия в лечении гинекологических заболеваний | #03/09

Поиск новых высокотехнологичных методов лечения в гинекологии обусловлен: неудовлетворительными результатами лечения существующими методами; увеличением в структуре заболеваемости удельной доли пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, ограничивающей использование того или иного метода лечения, применение анестезиологического пособия или длительного приема лекарственных препаратов определенных групп; созданием новых минимально инвазивных, органосохраняющих методов лечения, а кроме того, возможностью их амбулаторного использования.

Одним из таких перспективных и высокотехнологичных методов является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на селективной деструкции пролиферирующих клеток в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в них фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света определенной длины волны [9, 14].

На протяжении более чем 40-летней истории существования метода ФДТ его развитие шло как по пути поиска «идеального» ФС (с высокой аффинностью и селективностью накопления в патологических клетках, стремительной фармакодинамикой и низкой кожной фототоксичностью), так и по пути создания мощных источников света и совершенствования световолоконной оптики для доставки излучения к тканям [4].

Суммируя итоги многолетнего использования ФДТ в медицине, можно констатировать, что в начале своего использования ФДТ была предназначена либо для лечения ранних форм злокачественных новообразований, либо служила компонентом комбинированной паллиативной терапии рака различных локализаций [8, 11]. Однако в настоящее время ФДТ признана не только стандартным методом терапии злокачественных опухолей, но и значительно расширился спектр заболеваний неопухолевой природы, для лечения которых также с успехом применяется ФДТ [6, 10].

Ее применение в гинекологии началось с использования в лечении злокачественных поражений шейки матки и вульвы [1, 5, 7, 12].

Однако оценка роли и места ФДТ, а также ее эффективность при лечении таких нозологических форм, как фоновые и предраковые заболевания шейки матки и эндометрия, склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы, изучены недостаточно.

Анализ современного состояния проблемы позволяет признать, что применение ФДТ в гинекологии является одним из перспективных направлений. Это обусловливает необходимость проведения дальнейших клинических исследований.

Материалы и методы

Эффективность ФДТ изучалась при таких нозологических формах гинекологических заболеваний, как неопухолевые заболевания шейки матки, гиперплазия эндометрия и дистрофические процессы слизистой вульвы.

Первую группу больных составили 72 женщины с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 43,2 ± 0,3 года) По нозологическим формам все больные распределились следующим образом: у 37 (51,38%) пациенток диагностирована эктопия шейки матки, у 14 (19,4%) — лейкоплакия, у 7 (9,72%) — эндометриоз, у 9 (12,5%) — дисплазия шейки матки (CIS I–II) и у 5 (6,9%) пациенток эктропион на фоне незначительной рубцовой деформации шейки матки. Группу сравнения составили 30 женщин в возрасте от 28 до 67 лет (средний возраст 45,2 ± 0,2 года). Из них 13 (43,3%) пациенток с эктопией, причем у 6 — эктопия сочеталась с гипертрофией шейки матки; 6 (20%) пациенток с лейкоплакией, из которых у 5 лейкоплакия сочеталась с гипертрофией шейки матки, у 11 (36,6%) больных — эктропион на фоне рубцовой деформации шейки матки. Исходя из требований доказательной медицины и для получения истинного представления о характере патологического процесса в шейке матки, нами было проведено комплексное клиническое обследование, включающее микробиологические, кольпоскопические, цитологические и гистологические методы.

В качестве предоперационной подготовки всем женщинам с обнаруженной инфекцией половых путей проводилась этиотропная и иммуномодулирующая терапия с последующим назначением эубиотиков для нормализации микробиоценоза влагалища.

Лазерное воздействие на шейку матки осуществлялось в первую фазу менструального цикла через 2 часа после местной аппликации на экзоцервикс ФС Фотодитазин в виде 0,5% геля или внутривенного введения ФС Фотодитазин в дозе 0,5 мг/кг веса. Облучение шейки матки осуществлялось с помощью диодного лазерного аппарата «Аткус-2» («Полупроводниковые приборы», Россия). Длина волны излучения — 662 нм, плотность энергии 80–250 Дж/см2, время воздействия от 8 до 20 минут.

В качестве метода сравнения у больных с заболеваниями шейки матки применялось рутинное диатермохирургическое (ДХ) лечение (диатермокоагуляция и диатермоконизация) с помощью аппарата «ЭС 500 М».

Вторую группу больных составили 92 пациентки с морфологически верифицированным диагнозом гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ). Из них фотодинамическая деструкция эндометрия была выполнена у 60 больных, находящихся в пери- и постменопаузальном периоде, в возрасте 41–68 лет (средний возраст 50,8 ± 1,5 года). По характеру выявленной патологии эндометрия в группе ФДТ больные распределились следующим образом: 2 пациентки — гиперплазия с атипией эндометрия, 10 больных простой и 24 больных сложной гиперплазией без атипии эндометрия, у 24 пациенток выявлены полипы эндометрия. Все пациентки этой группы имели сопутствующую экстрагенитальную патологию различной степени выраженности, послужившую основанием для выбора в качестве метода лечения ФДТ, причем в 85% случаев отмечалось сочетание различных нозологических форм. Так, более чем у половины больных (56,5%) преобладало нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь у 55%, варикозная болезнь вен нижних конечностей у 51,6%, ишемическая болезнь сердца у 10%, хронический бронхит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит встречались у 8,3% пациенток, хронический тонзиллит и нейроциркуляторная астения у 7% больных; жировой гепатоз, мочекаменная болезнь у 5%, хронический гастрит, узловой зоб, сахарный диабет 2-го типа и хронический пиелонефрит у 3,3% больных.

В контрольную группу были включены 32 женщины в возрасте 46–53 лет (средний возраст 52 ± 1,4 года), получившие гормональную терапию. У пациенток этой группы не было выявлено тяжелой сопутствующей патологии. Так, наиболее часто у них встречались нарушение жирового обмена (у 5 (15,6%) женщин) и нейроциркуляторная астения (у 4 (21,5%) больных).

Предоперационное обследование пациенток с ГПЭ было стандартно и включало ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию с тотальным кюретажем эндометрия и последующим гистологическим исследованием полученного материала, а также обследование шейки матки.

С целью выбора наиболее оптимальных временных параметров начала облучения, соответствующего максимуму накопления ФС в эндометрии, in vivo использован метод локальной флуоресцентной спектроскопии с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» («Кластер», ИОФРАН, Россия). Для флуоресцентного детектирования эндометрия применяли лазерное излучение с длиной волны 632,8 нм, что позволило селективно возбуждать флуоресценцию ФС без генерации флуоресценции эндогенных флуорохромов тканей. Измерения проводились до введения ФС (оценка эндогенной аутофлуоресценции) и через 30, 60, 90, 120 и 160 минут после внутривенного введения ФС (экзогенная возбужденная флуоресценция тканей).

В ходе спектрально-флуоресцентных исследований было определено, что если до введения ФС эндогенная флуоресценция эндометрия ничтожно мала, то после введения ФС во всех точках измерения экзогенная флуоресценция эндометрия достоверно выше, а регистрируемый спектр фактически представлял собой спектр флуоресценции введенного препарата Фотодитазин в диапазоне 650–750 нм. Мощность лазерного излучения на торце волоконно-оптического катетера (световода) составляла 5 мВт, время экспозиции — 60 мс. Максимальные значения флуоресценции, а следовательно, и накопления Фотодитазина регистрировались в эндометрии через 1,5–2 часа после внутривенного введения. Именно эти исследования и явились определяющими в оптимизации времени начала лазерного облучения полости матки.

Согласно методике, сеанс облучения слизистой матки осуществлялся на аппарате «Аткус-2» (длина волны 662 нм, мощность на выходе 1,85–2,0 Вт) через 1,5–2 часа после внутриматочного и/или внутривенного введения ФС Фотодитазин в дозе 1–1,5 мг/кг без применения анестезиологического пособия. Нами использован световод с оригинальным оптическим внутриматочным баллонным диффузором («Полироник», Россия). Расширения цервикального канала не требовалось, что было обусловлено небольшим диаметром (3 мм) баллонного световода, проводимого через цервикальный канал. После введения в полость матки баллон заполняли стерильным раствором дистиллированной воды в количестве 3,5 мл для принятия им треугольной формы, соответствующей анатомической форме полости матки, и с целью равномерного распределения лазерного излучения. Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме, длительность облучения составила 15–40 минут, при плотности энергии 150–300 Дж/см2.

Для лечения пациенток контрольной группы у 17 больных применялись агонисты гонадотропин-релизинг-гормона, гестагены использованы у 13 больных и антиэстрогены получали 2 пациентки. Длительность гормонотерапии составляла 3–6 месяцев.

Третью группу больных составили пациентки с дистрофическими заболеваниями вульвы. Эффективность ФДТ была изучена при лечении 6 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы (средний возраст 54,2 ± 0,5 года). Из них 4 больных со склеротическим лишаем вульвы и 2 — с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Для уточнения характера выявленной патологии производилось онкоцитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопия, ПЦР-диагностика для выявления вируса папилломы человека различных типов, а на заключительном этапе диагностики была проведена биопсия патологических участков.

ФДТ была проведена с использованием ФС Фотодитазин в комбинации внутривенного введения в дозе 1 мг/кг и местной аппликации на патологический очаг вульвы 1 мл 0,5% геля-пенетратора Фотодитазин. Время экспозиции лазерного облучения полупроводниковым лазером «Аткус-2» под местной анестезией 2% раствора лидокаина составило 10–30 минут при плотности световой дозы 100–200 Дж/см2.

Результаты исследования

В первой группе больных при наблюдении за репаративными процессами шейки матки после ФДТ было отмечено формирование тонкого струпа в зоне облучения через 24 часа после процедуры. Начало краевой эпителизации наблюдалось на 5–8 сутки при отсутствии лейкоцитарной инфильтрации (рис. 1, 2). Полная эпителизация выявлена при этом через 4–8 недель (31,5 ± 0,7 дня) (рис. 3), тогда как в группе ДХ-лечения средний срок завершения эпителизации составил 47,9 ± 0,9 дня (р < 0,001) (рис. 4). Побочные эффекты при применении ФДТ наблюдались у 8 (11,1%) больных и заключались лишь в неполной эпителизации шейки матки. И, напротив, у больных, подвергшихся ДХ-воздействию, отмечалась достоверно более высокая частота и разнообразие послеоперационных осложнений. Так, 76,6% пациенток беспокоили боли в нижних отделах живота, у 6,7% отмечены кровотечения в послеоперационном периоде, у 6,7% — обострение хронического сальпингоофорита, у 30% — кольпит, у 20% — неполная эпителизация шейки матки. Изучение отдаленных результатов после ДХ-лечения (через 6–9 месяцев) выявило, что болевой синдром беспокоил 13,3% пациенток, рубцовая деформация и «синдром коагулированной шейки» выявлен у 43,3%, «наботовы» кисты у 33,3% и эндометриоидные гетеротопии у 13,3% больных. Эти данные сопоставимы с литературными, в которых осложнения после ДХ-метода лечения отмечены в 6,2–40% случаев [2].

ФДТ при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки считалась эффективной при наступлении полной клинической ремиссии. По данным кольпоскопии и цитологического исследования частота полной клинической ремиссии после ФДТ у больных первой группы составила по нашим наблюдениям 88,9%.

У больных второй группы с ГПЭ эффективность ФДТ проводилась на основании данных ультразвукового исследования срединных маточных структур на 7 и 30 сутки после процедуры, а также спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции. Анализ полученных данных показал, что у всех пациенток на 7 день после проведения сеанса ФДТ отмечалось незначительное расширение полости матки (М-эхо варьировало от 4 до 7 мм), что связано со скоплением в полости незначительного количества жидкости. Однако на 30 сутки во всех наблюдениях отмечено линейное М-эхо. Через 6 месяцев в 88,7% случаев М-эхо составило от 2 до 4 мм. У 2 пациенток имел место рецидив ГПЭ в сроки от 2 до 6 месяцев, что потребовало проведения повторной процедуры ФДТ.

У 20 пациенток прослежены отдаленные результаты лечения в сроки до 12 месяцев. У всех из них наблюдалась стойкая аменорея на фоне линейного М-эхо по данным ультразвукового исследования срединных маточных структур. Однако у одной пациентки сохранилась менструальная функция при отсутствии патологии эндометрия по данным морфологического исследования соскоба из полости матки.

Диагностическая гистероскопия выполнялась через 12 месяцев после проведения процедуры у всех пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и у 18 больных с ГПЭ, получавших лечение методом ФДТ. Гистероскопическая картина была представлена атрофией эндометрия на фоне отсутствия облитерации полости матки.

Побочные эффекты были отмечены в 15 наблюдениях и заключались в слабо и умеренно выраженном болевом синдроме во время и непосредственно после проведения сеанса ФДТ, что быстро купировалось назначением ненаркотических анальгетиков в течение 12 часов после операции. В 3 случаях имело место повышение температуры до субфебрильных цифр на вторые сутки после операции, что потребовало назначения профилактической антибактериальной терапии. В одном случае на 10 день после проведения ФДТ у пациентки с варикозной болезнью был диагностирован тромбоз в бассейне большой подкожной вены бедра. Больная была прооперирована в плановом порядке.

Оценка эффективности гормональной терапии проводилась через 6 месяцев и основывалась на данных аспирационной биопсии эндометрия. Клиническая ремиссия отмечена в 84,4%. При этом у 5 больных (15%) с сочетанной и соматической патологией возник рецидив ГПЭ в сроки от 6 до 24 месяцев после окончания лечения. Среди побочных эффектов преобладали прибавка массы тела и мастодиния, при этом максимальное количество побочных реакций отмечалось в группе пациенток, получающих агонисты гонадотропин-релизинг-гормона.

У больных 3 группы лечебный эффект оценивался визуально и на основании указаний на наличие или отсутствие зуда в области вульвы. Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у трех из четырех больных склеротическим лишаем вульвы. У всех больных плоскоклеточной гиперплазией было проведено цитологическое исследование соскоба с вульвы и вульвоскопия, на основании которых было достоверно диагностировано клиническое излечение. При наблюдении через 3 месяца лечебный эффект сохранялся. У одной больной склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ ввиду сохраняющихся клинических симптомов заболевания, после чего был достигнут положительный лечебный эффект. Больная прослежена в течение 3 месяцев после процедуры. Побочные реакции были отмечены во всех случаях и заключались в слабо, умеренно и сильно выраженном болевом синдроме во время проведения процедуры ФДТ, что ограничивало подведение адекватной терапевтической дозы световой энергии и потребовало досрочного завершения сеанса облучения у одной пациентки.

Обсуждение

Анализ результатов проведения ФДТ с использованием в качестве ФС Фотодитазина при лечении фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки показал, что время наступления и скорость репаративных процессов в слизистой шейки матки в группе женщин, подвергшихся ФДТ, существенно отличалось от аналогичных показателей у пациенток, которым проведено ДХ-лечение. Сроки полной эпителизации экзоцервикса у больных первой группы были в 1,5 раза короче, чем в группе сравнения. При этом число осложнений оказалось в 7 раз меньше, чем при использовании диатермокоагуляции. Таким образом, сравнительная характеристика результатов лечения ДХ-методом и ФДТ указывает на ряд преимуществ последней: более короткие сроки эпителизации шейки матки и меньшая частота осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, ФДТ позволяет селективно воздействовать на патологический очаг за счет избирательного накопления ФС в патологической ткани и локального подведения света. Нельзя не отметить также тот факт, что метод фотодеструкции, ввиду своей деликатности, позволяет сохранить анатомическую и функциональную целостность шейки матки, что трудно переоценить при лечении нерожавших пациенток репродуктивного возраста.

Мониторинг отдаленных результатов в группе пациенток с гиперплазией эндометрия показал, что ФДТ была эффективна в 87% случаев, а в случаях рецидива было возможно повторное проведение сеанса ФДТ с достижением полной клинической ремиссии. В отличие от пациенток, получавших гормональную терапию в течение 6 месяцев, у этих больных не отмечено сколько-нибудь серьезных осложнений и побочных эффектов. В то же время в группе сравнения наиболее часто наблюдались такие нежелательные побочные эффекты, как увеличение веса у 29 больных и мастодиния у 13 пациенток. Причем эти проявления носили стойкий характер. В 15% случаев имел место рецидив заболевания, тогда как у женщин после ФДТ рецидив заболевания, купированный повторным сеансом фотодеструкции, отмечен только у 2 пациенток (3%).

Таким образом, фотодинамическая деструкция эндометрия обладает рядом преимуществ в сравнении с гормональной терапией, в частности, позволяет высокоселективно удалять функциональный и базальный слой слизистой оболочки матки, не приводя впоследствии к облитерации полости матки. Кроме этого методика проведения процедуры не требует применения анестезиологического пособия, что делает возможным ее использование в амбулаторных условиях, что особенно важно у пациенток, отягощенных различной экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием к гормональному или хирургическому лечению.

Не менее удовлетворительные результаты получены при использовании ФДТ при лечении дистрофических изменений вульвы. Полная клиническая ремиссия отмечена у 5 из 6 больных (рис. 5, 6). Одной пациентке со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение. Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для молодых пациенток репродуктивного возраста.

Таким образом, полученные результаты клинической апробации метода фотодинамической терапии с использованием ФС Фотодитазин при лечении женщин с патологией шейки матки, эндометрия и вульвы неопухолевого генеза показали его высокую лечебную активность, минимальное количество осложнений и побочных эффектов. Метод отличается избирательностью, а также деликатным характером воздействия на патологические ткани. Кроме того, простота выполнения процедуры ФДТ, а также отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии делают возможным использование его в амбулаторных условиях, что обусловливает необходимость внедрения его в широкую клиническую практику.

Литература

  1. Дадвани С. А., Зуев В. М., Харнас С. С. и др. Фотодинамическая терапия в гинекологии // Лазерная медицина. 2000. Т. 4, вып. 4, с. 72–79.
  2. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. проф. В. Н. Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000, с. 432.
  3. Зангиева Ф. А. Лазерная флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия рака вульвы, дисс. кан. мед. наук, 2005.
  4. Странадко Е. Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии // Лазерная медицина. 2002. Т. 6, № 6, с. 4–8.
  5. Чулкова О. В., Новикова Е. Г., Соколов В. В., Чулкова Е. А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология. 2006. Т. 7. № 4, с. 197–204.
  6. Akaza E., Mori R., Yuzawa M. Long-term results of photodynamic therapy of polypoidal choroidal vasculopathy // Retina. 2008, May; 28 (5): 717–22.
  7. Ascencio M., Collinet P., Cosson M., Vinatier D., Mordon S. The place of photodynamic therapy in gynecology // Gynecol Obstet Fertil. 2007, Nov; 35 (11): 1155–1165. Epub 2007, Oct 22.
  8. Juarranz A., Jaen P., Sanz-Rodriguez F., Cuevas J., Gonzalez S. Photodynamic therapy of cancer. Basic principles and applications // Clin Transl Oncol. 2008, Mar; 10 (3): 148–154.
  9. McCaughan J. S. Jr. Photodynamic therapy: a review // Drugs Aging. 1999, Jul; 15 (1): 49–68.
  10. MacCormack M. A. Photodynamic therapy in dermatology: an update on applications and outcomes // Semin Cutan Med Surg. 2008, Mar; 27 (1): 52–62.
  11. Sibata C. H., Colussi V. C., Oleinick N. L., Kinsella T. J. Photodynamic therapy in oncology // Expert Opin Pharmacother. 2001, Jun; 2 (6): 917–927.
  12. Yamaguchi S., Tsuda H., Takemori M., Nakata S., Nishimura S., Kawamura N., Hanioka K., Inoue T., Nishimura R. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia // Oncology. 2005; 69 (2): 110–116. Epub 2005, Aug 23.
  13. Waksman R., Leitch I. M., Roessler J., Yazdi H., Seabron R., Tio F., Scott R. W., Grove R. I., Rychnovsky S., Robinson B., Pakala R., Cheneau E. Intracoronary photodynamic therapy reduces neointimal growth without suppressing re-endothelialisation in a porcine model // Heart. 2006, Aug; 92 (8): 1138–1144. Epub 2006, Jan 6.
  14. Wilson B. C., Patterson M. S. The physics, biophysics and technology of photodynamic therapy // Phys Med Biol. 2008, May 7; 53 (9): R61–109. Epub 2008, Apr 9.

О. В. Макаров, доктор медицинских наук, профессор
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Отдельнова
С. А. Рехвиашвили
, кандидат медицинских наук
Л. И. Залевская
РГМУ, Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Комбинация фотодинамической терапии с лучевой терапией для лечения рака

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является многообещающим методом лечения злокачественных заболеваний. Однако всеобщее признание ФДТ было затруднено из-за ограниченного проникновения света в ткани и отсутствия подходящих фотосенсибилизаторов (ФС). Инновационная комбинация традиционной лучевой терапии (ЛТ) с ФДТ может снизить неприемлемую токсичность для нормальных тканей при сохранении желаемого эффекта подавления опухоли.Было предпринято несколько попыток изучить взаимодействие ФДТ и ЛТ; однако представленные ранее результаты неоднозначны. Точные механизмы вариабельных ответов различных панелей клеточных линий на комбинированный терапевтический режим до сих пор неясны. Изучаются новые способы преодоления недостатков традиционной схемы лечения ФДТ и ЛТ. Новым применением ФДТ при глубоком раке является использование сцинтилляционных наночастиц в качестве внутриклеточного источника света для активации ФДТ.При моделировании с помощью рентгеновских лучей наночастицы излучают сцинтилляцию или постоянную люминесценцию, чтобы активировать PS для генерации синглетного кислорода. Для будущих клинических применений, некоторые вопросы заслуживают дальнейшего разъяснения, включая конкретную световую дозу, дозу ФС, дозу облучения, риск осложнений и точный временной интервал между проведением ФДТ и введением ЛТ.

1. Введение

Лучевая терапия (ЛТ) традиционно была одним из наиболее распространенных и эффективных методов лечения рака и других заболеваний с помощью ионизирующего излучения.RT вызывает смертельное повреждение болезненных клеток, повреждая клеточную ДНК. Недифференцированные опухолевые клетки считаются более восприимчивыми к ОТ, поскольку они имеют пониженную способность восстанавливать сублетальные повреждения ДНК [1]. Способность злокачественной клетки восстанавливать радиационно-индуцированные повреждения ДНК приводит к радиорезистентному фенотипу. Кроме того, радиочувствительность также зависит от фазы клеточного цикла на момент облучения. Предполагается, что опухолевые клетки в фазах G1 / S клеточного цикла в три раза более радиорезистентны, чем клетки в фазах G2 / M [2].

За последние несколько десятилетий в РТ произошли значительные технологические и методологические усовершенствования. Стоит отметить, что появление наноразмерных технологий стимулировало разработку стратегий по улучшению результатов RT. Например, связанный с пептидом (HVGGSSV) инкапсулированный в липосомы доксорубицин может специфически связываться с облученными опухолями; следовательно, химиотерапия, связанная с наночастицами, может быть «направлена» на опухолевые мишени [3]. Кроме того, химиотерапия, связанная с наночастицами, такая как липосомальный доксорубицин и связанный с наноальбумином паклитаксел, может значительно снизить дозы ОТ, необходимые для достижения контроля над опухолью [4].Использование наночастиц элементов с высоким атомным числом в качестве радиосенсибилизаторов — еще один чрезвычайно привлекательный подход на горизонте [5]. Однако в некоторых случаях ЛТ все еще ограничена неприемлемой токсичностью для нормальных тканей. Доза — критический вопрос, поскольку она увеличивает вероятность повреждения нормальной ткани, окружающей рак. Конечная цель ЛТ — увеличить дозу облучения опухоли при сохранении нормальных тканей, таким образом улучшая терапевтическое соотношение и уменьшая побочные эффекты [6]. В настоящее время улучшение клинических преимуществ лучевой терапии является давней целью клинических исследований рака.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) стала многообещающим альтернативным клиническим методом лечения злокачественных заболеваний [7]. ФДТ включает введение фотосенсибилизаторов (ФС) с последующим освещением опухоли локализованным источником энергии для активации специфического ФС. Рисунок 1 иллюстрирует несколько различных путей, которые приводят к биологическим эффектам при активации PS. Прямое разрушение опухолевых клеток, повреждение сосудистой сети и запуск противоопухолевого иммунного ответа — три важных механизма гибели клеток при ФДТ [7].Эффективность ФДТ при лечении рака зависит от всех этих механизмов, и относительный вклад каждого зависит от схемы лечения [8]. ФДТ привлекает к себе все большее внимание, потому что она сочетает в себе два практически безвредных компонента (ФС и видимый свет) для производства цитотоксического синглетного кислорода, что приводит к повреждению структур клеточных мембран, микрососудистой ишемии и некрозу тканей [9]. Кроме того, благодаря способности сохранять анатомическую и функциональную целостность многих органов, простоте применения, избирательному нацеливанию и отсутствию лекарственной устойчивости ФДТ является минимально инвазивной альтернативой хирургическому вмешательству или облучению [10].Три параметра (свет, PS и кислород) определяют исход лечения ФДТ. Поглощение лекарства и доза света зависят от типа ткани; на уровень кислорода сильно влияют начальная оксигенация тканей и скорость кислородного истощения, которая изменяется в результате гипоксии, вызванной ФДТ, в результате сосудистого коллапса [11]. Были проведены многочисленные клинические испытания ФДТ, и ФДТ все чаще используется при различных формах рака, таких как рак мочевого пузыря, кожи, легких, пищевода и шейки матки [12].


Для правильной работы PDT, видимый свет должен эффективно доставляться к PS, чтобы возбуждать их. Однако большинство существующих ФС активируются в диапазоне длин волн 630–690 нм, при котором глубина проникновения света в ткань составляет всего 2–4 мм [13]. Как следствие, плохая проникающая способность света в ткани ограничивает применение ФДТ для лечения поверхностных поражений (например, рака кожи) [14]. Для решения проблем с проникновением света часто используются длинноволновые источники света. К сожалению, это может происходить как компромисс с потерями на возбуждение из-за плохого перекрытия спектров поглощения [15].

Было разработано и испытано большое количество PS для PDT. Утвержденные препараты для ФДТ по онкологическим показаниям перечислены в таблице 1. ФС первого поколения — это гематопорфирин, его производное (HpD) и очищенный коммерчески доступный фотофрин (Quadra Logic Technologies, Ванкувер, Канада). Хотя было показано, что ФС первого поколения эффективны при лечении многих типов рака, эти лекарства страдают неизменно высоким уровнем индуцированной кожной фототоксичности и повышенным риском солнечных ожогов.Сообщалось о 20–40% случаев фототоксичности при последующем наблюдении за пациентами, получавшими фотофрин [16]. Кроме того, размер опухоли является еще одним фактором для определения эффективности ФДТ с фотофрином. Сообщается, что процент ответа падает с 98% до 43%, когда опухоль больше 10 мм в диаметре [17]. В последнее время значительные усилия были направлены на поиск более селективных к опухолям фотосенсибилизирующих агентов с уменьшенными побочными эффектами, называемых ФС второго поколения. Большинство ФС второго поколения представляют собой циклические тетрапирролы, включая производные порфирина и хлорина, фталоцианины и бактериохлорины (рис. 2).Хотя сенсибилизаторы второго поколения часто являются полностью синтетическими, возможно, с большей способностью генерировать синглетный кислород, они также имеют серьезные недостатки. Во-первых, они потенциально могут вызвать сильную боль во время терапии; во-вторых, они настолько активны, что даже тусклый свет (60-ваттная лампа) может вызвать серьезную светочувствительность кожи [18]. При поиске новых и лучших ФС в качестве критериев для подходящих агентов ФС были приняты следующие требования, включая химическую чистоту и известный состав, отсутствие темновой токсичности, предпочтительное удерживание в ткани-мишени, быструю фармакокинетику, высокий квантовый выход для фотохимического явления. , минимальная светочувствительность кожи, коммерческая доступность и одобрение регулирующих органов для клинического применения.Несмотря на то, что несколько коммерчески доступных и одобренных регулирующими органами ПС достигли клинически успешных результатов, ни один ПС не может полностью соответствовать этим характеристикам [19]. Как правило, существенные ограничения ФДТ включают неспособность доставить адекватные световые дозы к цели и недоступность подходящих PS. Предполагается, что усовершенствованию более эффективных ФС может способствовать синтез соединений с сильными полосами поглощения в ближней инфракрасной (БИК) области спектра [20].


Показания Фотосенсибилизатор Страна

Актинический кератоз 5- ALA США, ЕС
Базальный клеточный рак 5-аминолевулинат США, ЕС
Дисплазия Барретта Порфимер натрия США, Канада, ЕС и Великобритания
Рак шейки матки Порфимер натрия Япония
Эндобронхиальный рак Эндобронхиальный рак Порфимер натрия Канада, большинство стран ЕС, Япония и США
Рак пищевода Порфимер натрия Канада, большинство стран ЕС, Япония и США
Рак желудка Порфимер натрия Япония
Рак папиллярного пузыря Порфи мер натрия Канада
Рак головы и шеи Foscan ЕС, Норвегия и Исландия
Возрастная дегенерация желтого пятна Вертепорфин Канада, большинство стран ЕС, Япония и США


2.Эффекты комбинированного лечения

Поскольку злокачественные заболевания продолжают преследовать человечество, необходимо приложить значительные усилия для определения оптимальных комбинированных методов для повышения эффективности и терапевтических эффектов противоопухолевой терапии. Предполагается, что некоторые устойчивые к ФДТ опухолевые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, а некоторые устойчивые к облучению опухолевые клетки чувствительны к ФДТ [21]. Между тем, хорошо известно, что фотоцитотоксическое повреждение вызывается синглетным кислородом, действующим на клеточные мембраны, в то время как основной мишенью для индуцированного ионизирующим излучением уничтожения клеток является ядерная ДНК [22].Следовательно, ФДТ и ЛТ вызывают повреждение разных целей. Синергизм между ними в убивающих клетках может улучшить контроль опухоли [23]. Принимая во внимание эти данные, представляет особый интерес оценить противоопухолевый эффект инновационной комбинированной терапии. Это важно, поскольку потенциальный ущерб, наносимый ЛТ нормальным проблемам, может быть минимизирован, если доза ионизирующего излучения может быть уменьшена при сохранении желаемого эффекта подавления опухоли.

С этой целью Montazerabadi et al. Оценили влияние индоцианинового зеленого (ICG) в качестве сенсибилизатора после комбинированной обработки RT и PDT на клетки рака груди человека MCF-7.Результаты показали, что сочетание низких доз (50 мкМ M ICG, 60 Дж / см 2 свет и 4 Гр рентгеновское излучение) поразительным образом привело к гибели раковых клеток и уменьшило процент жизнеспособных раковых клеток. составить 3,42%. Побочные эффекты ФДТ в сочетании с ЛТ были частично купированы без снижения эффективности лечения [21]. Сходные результаты были получены с использованием митоксантрона (MX) в качестве сенсибилизатора после комбинированной обработки RT и PDT в клетках MCF-7 той же рабочей группой.Оказалось, что комбинированный метод оказывает сильное цитотоксическое действие и дозозависимый ответ на клетки MCF-7. Кроме того, комбинация ФДТ при 10 Дж / см 2 и 4 Гр рентгеновского излучения сильно снизила процент жизнеспособных раковых клеток до [10]. В соответствии с предыдущими исследованиями Ghoodarzi et al. недавно показали последовательные результаты [24]. Обобщая данные, можно сказать, что этот новый тип комбинированного лечения может открыть новые двери для лечения рака.

Было предпринято несколько попыток изучить взаимодействие PDT и RT; однако предыдущие представленные результаты были неопределенными.В некоторых предыдущих сообщениях кумулятивные эффекты комбинированной терапии с ФДТ и ионизирующим излучением были чисто аддитивными и не показали синергетического эффекта [25, 26]. Однако доказательства синергетического взаимодействия были продемонстрированы в других исследованиях. Болезнь Боуэна (BD) (также известная как «плоскоклеточная карцинома in situ») представляет собой неопластическое заболевание кожи, которое рассматривается как ранняя стадия или внутриэпидермальная форма плоскоклеточного рака. Помимо хирургической резекции, ФДТ и ЛТ были эффективны для лечения ББ [27].В частности, для местной ФДТ с 5-аминолевулиновой кислотой (ALA-), которая широко использовалась для лечения BD, показатель излечения оценивается в 80–100% [28]. Комбинация ALA-PDT и RT применялась для лечения BD, чтобы преодолеть ограничения традиционных методов лечения, такие как относительно высокая частота рецидивов, стойкость опухолевых клеток и длительно незаживающие язвы, особенно на нижних конечностях [29]. Было многообещающим, что комбинированная терапия повысила эффективность ALA-PDT против BD, а синергетический эффект терапии снизил дозу облучения, не вызывая каких-либо побочных эффектов со стороны кожи [30].Кроме того, сообщалось, что комбинированное лечение методом ФДТ с вертепорфином и ЛТ показало значительное усиление цитотоксичности по сравнению с ФДТ или только ЛТ [31].

3. Механизмы

Точные механизмы противоречивых результатов комбинированной терапии не были ясны. Prinsze et al. [32] предположили, что синергические взаимодействия можно объяснить различиями в чувствительности клеточных линий к ФДТ-индуцированному ингибированию репарации ДНК. ФДТ приводила к ингибированию репарации ДНК в некоторых линиях клеток, тогда как в других репарация ДНК была нечувствительной к ФДТ.Кроме того, доза и время между введением PS и облучением опухоли играли важную роль во взаимодействии PDT и RT. Wang et al. [33] показали, что примерно половина радиационно-индуцированных повреждений восстанавливалась в течение первых 5 минут, тогда как оставшаяся часть восстанавливалась в течение 30 минут. Это полностью согласуется с выводом о том, что процент жизнеспособности потенциально снижается при одновременном облучении обработанных гематопорфирином клеток светом и рентгеновскими лучами [34].

4. Исследования in vivo

Исследования культур клеток и животных показали возможный синергетический эффект сочетания ФДТ с ЛТ. К сожалению, было проведено лишь ограниченное исследование с использованием моделей in vivo. ФДТ in vivo начинается с системного или местного применения ФС. Затем PS выборочно накапливается в неопластических поражениях, и свет соответствующей длины волны активирует PS и генерирует 1 O 2 , что приводит к абляции опухоли (рис. 3) [35]. Согласно литературным данным, 32 пациента с гистологически подтвержденной немелкоклеточной бронхогенной опухолью и объемной эндобронхиальной опухолью лечились с использованием комбинации ФДТ (фотофрин, 2 мг / кг) и брахитерапии.Через шесть недель после ФДТ применялась брахитерапия пятью фракциями по 4 Гр с недельными интервалами. Все пациенты были живы в среднем через 24 месяца. Комбинированная схема лечения не смогла ликвидировать опухоль только у одного пациента, а отдаленные метастазы развились у двух из шести пациентов. Был сделан вывод, что комбинированное лечение с помощью ФДТ и брахитерапии было безопасным и имело отличную терапевтическую эффективность [36]. Kusuzaki et al. исследовали полезность уникального метода ФДТ с использованием акридинового апельсина (АО-ФДТ), включая внутриочаговое или частично краевое удаление опухоли и флюоресцентно-микроскопическое выскабливание с использованием эффекта флюоровизуализации, с / без излучения 5 Гр, у 10 пациентов с скелетно-мышечной саркомой.Срок наблюдения пациентов составил от 24 до 48 месяцев. Результаты показали, что все пациенты (только АО-ФДТ: 5, АО-ФДТ с облучением 5 Гр: 5) живы. Частота рецидивов составила 10%, что почти такое же, как после обширной резекции опухоли. Ни у одного из 5 пациентов, получавших АО-ФДТ с облучением, не развился локальный рецидив опухоли. Функция конечностей у всех пациентов, кроме одного, восстановилась до уровня до операции. Ни у одного из пациентов клинически не наблюдалось серьезных осложнений, таких как гиперчувствительность кожи к свету.Следовательно, комбинированная терапия АО-ФДТ и лучевой терапии в низких дозах может быть новым многообещающим методом спасения конечностей для достижения удовлетворительного улучшения функции конечностей у пациентов со злокачественными опухолями костей и мягких тканей [37]. Однако неприемлемо высокая частота осложнений ФДТ была описана у 3 пациентов с карциномой верхних отделов пищеварительного тракта. Два пациента получили предварительное лечение с помощью внешнего лучевого облучения (55,8 и 50,4 Гр) и внутрипросветной брахитерапии (IB) (12 Гр и 35 Гр на 1 см) с последующей ФДТ для лечения рецидива.Одному пациенту было проведено внешнее лучевое облучение (60 Гр) с последующим ИБ (36,1 Гр на 1 см), а затем была проведена ФДТ по поводу рецидива. К сожалению, у одного пациента был трахеопищеводный свищ, требующий установки стента, у другого развилась квадриплегия из-за эпидурального абсцесса, а у третьего было фатальное кровоизлияние в легочную артерию. Потеря критического количества клеток и изменения в биохимическом микроокружении, которые могут играть роль в развитии поздних тканевых изменений и аддитивной токсичности, были возможными механизмами токсичности комбинированной терапии [38].Следует упомянуть одну вещь; все эти три пациента получили более высокую дозу облучения, чем обычно, поэтому трудно прокомментировать связь между тяжелыми осложнениями и применением ФДТ. Результаты в некоторой степени неоднозначны; степень взаимодействия, по-видимому, зависит от множества параметров, включая тип патологии, дозу и мощность ионизирующего излучения и света, а также последовательность и время лечения. Это новое терапевтическое средство противоопухолевой терапии заслуживает дальнейших контролируемых испытаний для применения на людях в будущем.


5. Перспективные новые подходы

Изучаются новые способы преодоления недостатков традиционной ФДТ и лучевой терапии. Наночастицы — это многофункциональные молекулы с диаметром от 1 до 1000 нм [39]. В подходе на основе наночастиц сенсибилизатор инкапсулируется или иммобилизуется на поверхности наночастиц с использованием ковалентных / нековалентных взаимодействий. Использование наночастиц в качестве носителей полистирола может привести к новым сложным решениям в области ФДТ, поскольку наноматериалы могут удовлетворить все требования к идеальному агенту ФДТ [40].Преимущество этого подхода — более прямая и специфическая локализация PS в опухолевом участке с повышенной эффективностью и селективностью [41]. Многообещающий новый подход к использованию наночастиц, позволяющий комбинировать ФДТ с лучевой терапией для лечения глубокого рака, был предложен Ченом и Чжаном в 2006 году [42]. Согласно этой концепции, люминесцентные наночастицы использовались для доставки PS, такого как порфирин. При моделировании с помощью рентгеновских лучей наночастицы излучают сцинтилляцию или постоянную люминесценцию, чтобы активировать PS для генерации синглетного кислорода.Новая стратегия, описанная в этом исследовании, включает использование люминесцентных наночастиц in vivo, поэтому внешний источник света не требуется для активации фотосенсибилизирующего агента в опухолях. Более того, высокоэнергетические лучи, такие как рентгеновские лучи, могут легко проникать в глубокие ткани; следовательно, после активации ФДТ с помощью рентгеновских лучей это станет возможным для лечения глубокого рака (рис. 4).


Использование наночастиц рентгеновской люминесценции для активации PDT, позволяющей лечить более глубокие опухоли, стало горячей темой для лечения рака.Активированная рентгеновскими лучами ФДТ может сочетаться с ЛТ для улучшения лечения, что подтверждается следующими примерами. LaF 3 : Люминесцентные наночастицы Ce 3+ были синтезированы методом влажной химии в диметилсульфоксиде (ДМСО) и продемонстрировано их применение в качестве внутриклеточного источника света для активации ФДТ. Спектр излучения фторида лантана (III), легированного Ce 3+ (LaF 3 : Ce 3+ ), эффективно перекрывается с поглощением протопорфирина IX (PPIX).При облучении рентгеновскими лучами (90 кВ) нанокомпозиты LaF 3 : Ce 3+ и PPIX вызывали окислительный стресс, повреждение митохондрий и фрагментацию ДНК на клетках рака простаты (PC3) [43]. Между тем наночастицы комплекса медь-цистеамин (Cu-Cy) были использованы в качестве нового структурированного фотосенсибилизатора, который можно активировать как светом, так и рентгеновскими лучами. Наночастицы Cu-Cy могут быть эффективно активированы рентгеновскими лучами (1 ~ 8 Гр) с образованием синглетного кислорода. Исследования in vitro и in vivo на клетках рака груди человека (MCF-7) продемонстрировали значительное разрушение клеток с помощью наночастиц Cu-Cy при активации рентгеновскими лучами.Наночастицы Cu-Cy обладают несколькими уникальными характеристиками, такими как низкая цитотоксичность, легкость синтеза и изготовление в наномасштабе для увеличения растворимости в воде и клеточного поглощения. В целом, новый и многообещающий активированный рентгеновскими лучами Cu-Cy PS может обеспечить ФДТ как при поверхностном, так и при глубоком раке [44].

Несколько возможных недостатков все еще вносят вклад в неудовлетворительную эффективность использования ФДТ с возбуждением рентгеновскими лучами. Используемые PS обычно представляют собой порфирины или соответствующие производные, которые обладают максимальным поглощением около 400 нм.Наночастицы, легированные лантаноидами, часто демонстрируют сильное излучение в диапазоне от 450 до 600 нм, что не может эффективно возбуждать полосу поглощения присоединенного PS для индукции эффективной генерации синглетного кислорода. Во-вторых, методы создания нанокомпозитов обычно сложны, а эффективность люминесценции сцинтилляционных частиц будет уменьшаться во время процедур сопряжения [45]. Более того, для достижения желаемых лечебных эффектов в вышеупомянутых подходах обычно требовалось облучение рентгеновскими лучами более 2 Гр, доза, которая сравнима с дневной дозой при традиционной фракционированной ЛТ в клинике или даже превышает ее.Появляются новые методы дальнейшего повышения эффективности комбинированной терапии на основе наночастиц. Была предложена новая гибридная наносистема на основе биосовместимых неорганических нанопроволок SiC / ядро ​​/ оболочка, конъюгированных с помощью процедур клик-химии с органическим ПС, производным тетракарбоксифенилпорфирина. Система является эффективным источником 1 O 2 для окислительного стресса клеток при облучении рентгеновскими лучами 6 МВ даже при облучении чрезвычайно низкой дозой (0,4 Гр) [46]. Интегрированная наносистема, которая состояла из ядра, сделанного из SrAl 2 O 4 : Eu 2+ (SAO) и мезопористого покрытия из диоксида кремния, загруженного PS (мероцианин 540), использовалась для рентгеновского излучения. видимое преобразование для активации PS.При слабом рентгеновском облучении (0,5 Гр) было вызвано эффективное сжатие опухоли, в то время как нормальные ткани оставались нетронутыми в моделях ксенотрансплантата мыши U87MG [47]. Мезопористые LaF 3 : Сцинтилляционные наночастицы Tb (ScNP) были успешно синтезированы с помощью простого гидротермального процесса. Основное поглощение водорастворимых молекул PS, названных Rose Bengal (RB), при 549 нм точно перекрывается с основной полосой излучения LaF 3 : Tb ScNP при 544 нм. Расчетная эффективность передачи энергии ферстеровского резонанса (FRET) между ScNP и RB составила 85%.В целом, система LaF 3 : Tb-RB FRET обладает рядом преимуществ, включая четко определенную наноструктуру, оптимизированную сцинтилляционную люминесценцию, восхищенное перекрытие спектров, простой подход к загрузке лекарственного средства, хорошую растворимость в воде и ультраколлоидную стабильность. Таким образом, эта система демонстрирует большой потенциал для применения в рентгеностимулированной ФДТ при глубоко расположенных опухолях [45]. Исследование активируемой люминесценцией PDT с использованием послесвечения в сочетании со сцинтилляционной люминесценцией является новой концепцией для дальнейшего улучшения PDT и RT [48].Послесвечение можно зарядить путем облучения в течение нескольких секунд. В этом случае, даже если источник рентгеновского излучения выключен, ФДТ все еще активен из-за длительного послесвечения от выбранных наночастиц. Это обеспечит эффективный, простой, удобный и недорогой источник света in vivo для лечения ФДТ. Показано, что 2-дезокси-2- [ 18 F] фтор-D-глюкоза ( 18 FDG), который представляет собой зонд позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) на основе метаболической активности, может быть использован в качестве альтернативного источника света. источник для фотоактивации.Многообещающий способ решения проблемы глубины может быть реализован неинвазивно с помощью черенковского излучения, путем перемещения источника света, совместно локализующегося с фотоактивными агентами in vivo [15].

Ожидается, что эти подходы найдут широкое применение в клинике, особенно для опухолей, устойчивых к ЛТ. Однако для практического применения необходимы соответствующие размеры частиц и оптимизированные характеристики поверхности, поскольку размер частиц должен быть достаточно большим, чтобы предотвратить быструю утечку в кровеносные капилляры, и достаточно маленьким, чтобы избежать захвата макрофагами ретикулоэндотелиальной системой (RES).Кроме того, комбинированные наномедицины могут быть дополнительно модифицированы антителами или другими молекулами, нацеленными на опухоль, для увеличения отложения опухоли и снижения токсичности в прилегающих нормальных тканях [49].

6. Выводы и перспективы

Таким образом, мы рассмотрели инновационную комбинированную терапию ЛТ и ФДТ, которая используется для преодоления слабых мест традиционной схемы лечения ЛТ и ФДТ. Разрабатываются новые PS и источники света; Более того, впечатляющий прогресс в понимании биологии опухолевых клеток вселяет надежды на дальнейшие усовершенствования этого многообещающего комбинированного метода лечения рака.Эффекты комбинированной RT и PDT в настоящее время изучаются в основном in vitro в системах, состоящих из однослойных культур клеток. Для будущих клинических применений одной из сложных задач является обеспечение возможности регулировки световой дозы в соответствии с размером и глубиной опухоли в организме. Дозу PS можно регулировать в соответствии с полом, массой и возрастом пациентов, которые, вероятно, будут получать ЛТ и ФДТ одновременно. Другой сложный вопрос — определить, какая доза облучения достаточна in vivo для получения света, достаточного для ФДТ, и точного интервала времени между проведением ФДТ и введением ЛТ.Наконец, хотя данные об осложнениях ФДТ как лечения de novo доступны в литературе, имеется мало информации о токсичности ФДТ у пациентов, получавших ЛТ [50]. Токсичность комбинированной терапии для пациентов должна быть дополнительно определена в будущем.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Последние статьи по фотодиагностике и фотодинамической терапии

Недавно опубликованные статьи из журнала «Фотодиагностика и фотодинамическая терапия».


Го-Лун Чжан | Ума Кейял | Лэй Ши | Пей-ру Ван | Лин-Линь Чжан | Анил Кумар Бхатта | Ю-Хао Ву | Шань Фанг | Сю-ли Ван
Брайан Берман | Нил Бхатия | Даниэль Пиаквадио | Анна Хулихан | Дэвид Дэвидсон | Даниэль Сигель
Ванесса Бустаманте | Иван А.Гонсалес | Паулина Дрейс | Кристиан Эрик Палавесино
Юхэ Ци | Юнцзинь Чжан | Цзя Ю | Вэй Лю | Гэчжи Сюй
Цутому Такахаши | Сузука Мисава | Саки Сузуки | Нанако Саэки | Йо Шинода | Яёи Цунэока | Дзиро Акимото | Ясуюки Фудзивара
Хуаньхуань Чжан | Го Вэй | Чуньмин Чжан | Цинцин Сюй | Чунхонг Чжан
Чуньюе Ван | Чжун Чен | Xuefeng Tang | Сяоин Лю | Ван На | Вэньхуа Ли | Тин Лю
Ясмин Вендрамини | Александр Саллес | Фернандо Фрейтас Портелла | Myrian Camara Brew | Ливиу Штайер | Хосе Антонио Поли де Фигейредо | Карен Серра Бавареско
Ясин Озджан | Сехназ Озжалискан | Севкан Бальчи | Озгур Артунай
Донгруо Гао | Инь Гао | Цзе Шен | Цивэнь Ван
Пэнфэй Чжао | Xiuxiu Song | Lulingxiao Nie | Цянь Ван | Пэн Чжан | Йи Дин | Ци Ван
Сандра Бастос Резенде | Луана Кампос | Луис Фелипе Пальма | Рикардо Юди Татено | Алин Симоэс | Мария Кристина Маседо | Роберто Луис да Силва
Нафисех Собхани | Эльхам Долат | Маджид Дарроуди | Алиреза Хашемзаде | Мехди Хоби | Самане Судманд Саларабади | Беньямин Хосейни | Амене Сазгарния
Магдалена Крупка | Дорота Бартузик-Эбишер | Наталья Стшельчик | Магдалена Латос | Александр Сьеронь | Гжегож Цеслар | Дэвид Эбишер | Магдалена Чарнецкая | Александра Кавчик-Крупка | Войцех Латос
Лэй Ши | Чу Чжоу | Чуньсяо Ли | Чан Ху | Пейру Ван | Гуолун Чжан | Сюли Ван
А.Нассар | М. Мостафа | С.А. Хашаба
Рахат Уллах | Саранджам Хан | Икра Иштиак Чаудхари | Шахин Шахзад | Хина Али | Мухаммад Билал
Хуман Шафаи | Эрфан Бардидех | Мохаммад Садех Назари | Реза Асади | Бахаре Шахиди | Абдолрасул Ранграци
Сатарупа Банерджи | Дебрадж Гош | Кумари Вишакха | Шатабди Дас | Сандхимита Мондаль | Арнаб Гангули
Абдулла Альшахрани | Эйша Абрар | Ахмед М.Маавадх | Рана С. Аль-Хамдан | Thamer Almohareb | Ясир Аль-Фаваз | Мустафа Насим | Фахим Вохра | Тарик Абдулджаббар
Авиве Магадла | Тебелло Ньоконг
Синкуро Ямамото | Хидео Фукухара | Такаши Карашима | Кейджи Иноуэ
Yuhong Fang | Вэй Гун | Цзюнься Ли | Вэйцзюнь Ли | Цзяньминь Тан | Шусен Се | Чжэн Хуанг
Сайго Томо | Тьяго Морейра да Крус | Жессика Араужу Фигейра | Джон Леннон Сильва Кунья | Глауко Иссаму Мияхара | Лучиана Эстевам Симонато
Ахмед Али А.Губары | Навин Ингл | Мохаммед Абдул Бассер
Каэтано П. Сабино | Фабио П. Селлера | Дуглас Ф. Салес-Медина | Рафаэль Рахал Гуарагна Мачадо | Эдисон Луис Дуригон | Лучио Х. Фрейтас-Жуниор | Марта С. Рибейро
Нахла А.Ибрагим | Доаа А. Абдель Фадил | Ахмед Садек | Маха Фадель | Абир Тауфик
T.E.M. ван Доверен | R.L.P. ван Вин | Ф. ван ден Бум | И. Тан | W.H. Schreuder | М.Б. Каракуллукчу
Камила Феликс Векки | Рафаэла Саид душ Сантуш | Жессика Басси да Силва | Хелен Кассия Россето | Карина Маюми Сакита | Терезинха Инез Эстивалет Свидзински | Патрисия де Соуза Бонфим-Мендонса | Маркос Лучано Бруски
Луенна Тейшейра Карвалью | Фернанда Виейра Белен | Летисия Мачадо Гонсалвеш | Сандра Калил Буссадори | Марко Аурелио Бенини Пашоаль
Али Эсламбол Нассаж | Сара Гадими | Бахман Серадж | Насим Чинифоруш
Корхан Фазиль | Гамзе Озтюрк Карабулут | Зейнеп Алкин
Мария Кристина Модесто Клементино де Толедо | Александро да Силва Абреу | Жаниси Арантес Карвалью | Хессика Апаресида Рибейро Амброзио | Даниэле да Силва Годой | Бруна Кристина душ Сантуш Пинту | Милтон Белтрам Джуниор | Андреза Рибейро Симиони
Кан Озгюр Ялчин | Бурак Барут | Элиф Нур Барут | Юмит Демирбаш | Tuba Dinçer | Сечкин Энгин | Арзу Озель | Ф.Сена Сезен
Чансин Ли | Пинцзяо Чен | Чжицзя Ли | Yajie Wang | Сиджин Хе | Минглан Ши | Ци Ван | Мейниан Сюй | Цянь Ли | Хуню Чен | Кан Цзэн | Цзинъяо Лян | Сибао Чжан
Ариф Уллах Хан | Азиз ур Рахман | Ципэн Юань | Афтаб Ахмад | Зия Уль Хак Хан | Матер Х.Махнаши | Бандар А. Алями | Яхья С. Алкахтани | Садик Уллах | Адия Путра Вирман
Даоюнь Ли | Фэнхуа Чжан | Лицзюань Ши | Линь Лин | Цяо Кай | Юнь Сюй
Реза Фекразад | Фарзане Хоэй | Аббас Бахадор | Неда Хакимиха
Доротея Шер | Кристоф А.Ramseier | Сигрун Эйк | Жеральд Меттро | Джованни Э. Сальви | Антон Скулин
Маддалена Де Бернардо | Мария Боррелли | Роберто Импарато | Фердинандо Чионе | Никола Роза
Ruqian Yang | Шуцзюань Го | Шимэн Сяо | Йи Дин
Маурисио Отало Силва Теофило | Тереза ​​Мария Аморим Заранса де Карвалью Русси | Пауло Гоберланио де Баррос Сильва | Абдулрахман А.Балхаддад | Мэри Энн С. Мело | Юлиана П.М.Л. Ролим
Мика Мизуно | Хироко Мицуи | Хироаки Кадзияма | Тошия Тешигавара | Кацуши Иноуэ | Kiwamu Takahashi | Такуя Исии | Масахиро Ишизука | Motowo Nakajima | Фумитака Киккава
Луана Мендонса Диас | Марлиз Инез Кляйн | Клаудиа Каролина Жордау | Джулиана Кабрини Кармелло | Аманда Беллини | Ана Клаудия Паварина
Фарзане Афхами | Махса Карими | Аббас Бахадор | Паниз Ахмади | Марьям Поурхаджибагер | Насим Чинифоруш
Фернанда Алвес | Джулиана Кабрини Кармелло | Габриэла Каролина Алонсо | Эвертон Гарсия де Оливейра Мима | Вандерлей Сальвадор Баньато | Ана Клаудия Паварина
Чэн Сюй | Тинг Су | Джи Джи | Мэйхуа Чжан | Чжунлан Су
Карен Лорейн Масена Сантос | Рафаэла Морено Баррос | Диего Паулу да Силва Лима | Адения Мирела Алвес Нуньес | Мариана Рилло Сато | Рикардо Фаччо | Боливар Пончиано Гуларт де Лима Дамаскено | Жоау Аугусто Оширо .

Похожие записи

При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.