Что такое тромбофилия при беременности: Что такое тромбофилия при беременности

alexxlab Разное

Содержание

Что такое тромбофилия при беременности

Что такое тромбофилия и как она может повлиять на беременность?

Этот вопрос интересует многих беременных женщин. Тромбофилия — это врожденная либо приобретенная склонность организма к тромбозам. Врожденная тромбофилия обусловлена некоторыми вариантами генов. К приобретенной тромбофилии относят антифосфолипидный синдром и другие заболевания.

Тромбофилия и беременность

На сегодняшний день общепризнаны следующие негативные эффекты, которые может вызвать наследственная тромбофилия при беременности:

• венозные тромбоэмболические осложнения у будущей мамы;

• опасность самопроизвольного аборта на сроке беременности более 10 недель.

Когда нужно обследоваться на наличие тромбофилии?

В том случае, когда есть веские основания предполагать ее наличие и риски ее негативного влияния на течение беременности.

Таким образом, выявлять тромбофилию нужно:

  • При наличии тромботических случаев в личном либо семейном анамнезе. Следует отметить, что не все тромбозы являются показанием к такому обследованию, а только те случаи тромбозов, которых «не должно было бы быть». К примеру, тромбоз вен голени после ее перелома имеет конкретную причину, и тромбофилия здесь ни при чем, соответственно искать ее не нужно. Планирование беременности либо прием гормональных контрацептивов сами по себе также не являются основанием для диагностики наличия тромбофилии.
  • Повторный выкидыш после 10 недель гестации или наличие тромбозов у беременной.
  • Наличие инсультов или инфарктов у ближайших родственников, возникших в молодом возрасте (до 50 лет).

Имплантация эмбриона представляет собой инвазию ворсин трофобласта в спиральные артериолы (мелкие сосуды) эндометрия.

Процесс этот реализуется за счёт ферментов, выделяемых ворсинами трофобласта, которые пробивают слизистую оболочку матки (эндометрий) для прорастания в спиральные артериолы.

Ферментативное расщепление учкастка эндометрия в месте иплантации сопровождается образованием так называемой «раневой поверхности», на которой происходит свёртывание крови вокруг ворсин трофобласта (плодовый фибриноид) с целью прикрепления и дальнейшей инвазии их в артериолы эндометрия.

Имплантация эмбриона => формирование плаценты => физиологическое течение беременности => здоровый ребёнок – являются звеньями одной цепи.

Так формируется фетоплацентарный комплекс необходимый для физиологического течения беременности.

Повышенная свёртываемость крови не позволяет совершить полноценную инвазию ворсин трофобласта.

1. Трофобласт (в месте прилегания к эндометрию это будет плацента, на остальном протяжении — плодовые оболочки)

2. Эмбриобласт — из этой массы клеток формируется в дальнейшем плод

3,4. Железы эндометрия,отвечающие за перестройку внутреннего слоя матки для вынашивания беременности

5,6. Спиральные артериолы эндометрия

6. Спиральная артериола эндометрия, в которой происходит внутрисосудистое свертывание крови

Результат:

  • Отрицательный результат программ ЭКО
  • Привычное невынашивание беременности
  • Осложнённое течение беременности (токсикоз, гестоз )
  • Патология фетоплацентарного комплекса (фетоплацентарная нелостаточность, СЗРП (синдром задержки роста и развития плода), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты)

Причины:

  • Антифосфолипидный синдром / аутоиммунная патология
  • Врождённые дефекты системы гемостаза ( Лейденская мутация, полиморфизм генов факторов свёртывания, протеина С, S, антитромбина ||| )
  • Метаболические нарушения (повышение уровня гомоцистеина)
  • Повышенная агрегация тромбоцитов

!Повышенная свёртываемость крови — не заболевание. Это состояние предрасполагающее к определённым последствиям (см. выше). Пусковым механизмом служит высокий уровень стероидных гормонов (стимуляция яичников в программе ЭКО, поддержка лютеиновой фазы после переноса), беременность.

Медикаментозная коррекция состоит в подготовке свёртывающей системы (системы гемостаза) к имплантации эмбриона и длительном поддержании её постоянства в зависимости от звена где произошёл сбой.

Наследственная тромбофилия

Склонность к патологическому свертыванию крови, или тромбофилия может обнаруживаться у пациентов, столкнувшихся с опасным состоянием — тромбозом 1. И у многих из них склонность к повышенному тромбообразованию передалась по наследству. Почему развивается наследственная тромбофилия. Какие симптомы появляются при данном состоянии, как ее диагностировать и лечить?

Генетические факторы

Тромбофилия, которая передается по наследству, — генетически обусловленная склонность к формированию тромбов. При сочетании двух и более нарушений в системе свертывания выраженные тромботические расстройства могут развиваться уже в раннем детстве. Однако чаще наследственное повышение свертываемости крови вызвано одним нарушением, которое выявляется случайно при лабораторном исследовании крови

2.

Выделяют два основных типа тромбофилий: гематогенные, связанные с изменениями свертывающей системы крови, и негематогенные. На сегодня известны как минимум 20 генетических факторов, связанных с развитием заболевания. Их разделяют на три группы2:

  1. Установленные:

    • фактор V Лейден — мутация, при которой из-за замены аминокислот в белковой цепи V фактора свертывания он становится устойчивым к действию одного из основных противосвертывающих агентов, активированного протеина С.
    • Мутация G20210А протромбина II, при которой изменяется уровень фактора свертывания крови II протромбина.
    • Дефицит протеина С, инактивирующего факторы свертывания крови Va и VIIIa. Встречается реже, чем две предыдущие мутации, обычно приводит к развитию семейного венозного тромбоза.
    • Дефицит протеина S — кофактора протеина С, который усиливает его противосвертывающую и фибринолитическую активность.
    • • Дефицит антитромбина, основного белкового фактора, который угнетает свертывание крови. Передается по аутосомно-доминантному типу, то есть проявляется только при наличии хотя бы одного дефектного гена.
  2. Неопределённые:

    • Дисфибриногенемия — состояние, при котором содержание фибриногена соответствует норме, однако сама молекула фибриногена изменена. Чаще передается по аутосомному типу наследования, то есть для проявления заболевания дефектный ген должен передаться от обоих родителей. Обычно проявляется умеренными кровотечениями на фоне травмы или хирургического вмешательства.
    • Гипергомоцистеинемия. Может быть одновременно и наследственным, и приобретенным нарушением 2. Связана с редкими генетическими поломками, которые приводят к повышению концентрации гомоцистеина в моче, плазме крови. Гомоцистеин проявляет выраженный токсический эффект, повреждая внутреннюю поверхность сосудов, значительно увеличивая риск тромбозов.
  3. Редкие.

    К редким факторам тромбофилии относятся повышение концентрации факторов свертывания крови VIII, IX, XI, VII, XII, дефицит плазминогена, активация тканевого плазминогена, повышение липопротеина А, полиморфизм гликопротеина тромбоцитов, дефект гена тромбомодулина, другие факторы.

Как проявляется тромбофилия?

Наличие тромбофилии можно заподозрить при следующих состояниях

2:

  • Повторная венозная тромбоэмболия
  • Венозный тромбоз в возрасте младше 40 лет
  • Венозная тромбоэмболия у родственников
  • Тромбоз необычной локализации, например, брыжеечной вены, почечной вены, печени, церебральный тромбоз.

Необходимо отметить, что чаще всего тромбофилия приводит к тромбозу вен, однако недостаточность протеинов С, S и антитромбина могут проявляться также тромбозами в артериях. Последние становятся причиной инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения — инсульта.

Диагностика тромбофилии

Своевременная диагностика генетической (наследственной) тромбофилии играет важную роль в прогнозе заболевания. Раннее выявление заболевания позволяет внести необходимые коррективы в образ жизни и таким образом предупредить патологическое тромбообразование.

Поскольку передающаяся по наследству тромбофилия может быть связана с различными генетическими факторами, диагностика ее носит комплексный характер. Задача врача — подтвердить или опровергнуть наличие мутаций, связанных с нарушением свертывающей активности крови.

К числу анализов, которые придется сдать при подозрениях на наследственную тромбофилию, относятся3:

Развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывания крови, физиологических антикоагулянтов.

Коагулограмма позволяет выявить отклонения в системе гемостаза и определить тип тромбофилии, недостаточность каких именно факторов свертываемости наблюдается.

  • Определение уровня гомоцистеина, позволяющее диагностировать гипергомоцистеинемию.
  • Определение содержания тромбомодулина, активности фактора Виллебранда, а также концентрации эндотелина-1, необходимые для получения информации о возможном поражении сосудов вследствие тромбофилии.
  • Генетическое исследование полиморфизма генов тех факторов, которые участвуют в гемостазе.

Наследственная тромбофилия и беременность

Связь между передаваемыми по наследству тромбофилиями и осложнениями беременности, например, преэклампсией, эклампсией, самопроизвольным прерыванием беременности, задержкой развития плода, отслойкой плаценты до сих пор остается противоречивой4. И тем не менее, некоторые акушерские осложнения все же вызваны тромбофилиями.

Так, ряд исследований свидетельствует о возможной связи между потерей плода во втором и третьем триместрах беременности с наличием наследственной тромбофилии6. Это объясняется нарушением кровообращения в сосудах плаценты вследствие формирования в ней тромбов. Однако важно подчеркнуть, что самопроизвольные потери плода на ранних сроках беременности (в первом триместре) чаще не имеют отношения к тромбофилии.

Тем не менее, наличие тромбофилии, которая заложена генетически, у беременных женщин может повышать риск венозных тромбоэмболических осложнений5. Даже в норме, у здоровых женщин во время беременности свертывающая система крови активируется: наблюдается физиологическая гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови), также имеется венозный застой. Однако, у беременных женщин, страдающих тромбофилией, коагуляция еще более увеличивается, что и может приводить к повышению риска тромбообразования, прежде всего в венозных сосудах7.

Формированию венозного застоя у будущих мам может способствовать и снижение физической активности, например, при некоторых осложнениях беременности, а также после кесарева сечения 7.

Диагностика тромбофилии при беременности затруднена, поскольку ряд показателей повышается как при патологии, так и у здоровых женщин, причем чем больше срок беременности, тем выше риск тромбоза. Чтобы поставить диагноз, прибегают к генетическому исследованию, которое обычно проводится по рекомендации лечащего врача при наличии определенных показаний, например, при наличии перенесенного венозного тромбоза нижних конечностей или наличии венозных тромбозов у близких родственников.

Профилактика тромбозов

Профилактика тромбозов при тромбофилии в большинстве случаев основана на изменении образа жизни. Пациентам рекомендуют избегать тяжелых физических нагрузок и травм, при этом сохраняя прежний объем физической активности. Важная мера профилактики — ношение компрессионного трикотажа. Врачи всегда принимают решение о профилактических мерах строго индивидуально после оценки тромботического риска.

Список литературы
  1. Kyrle P.A., Rosendaal F.R., Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis //Elsevier.2010;376(9757):2032–2039.
  2. Khan S., Dickerman J.D. Hereditary thrombophilia. // Thromb. J. BioMed Central. 2006;4:15.
  3. Васильев С.А., Виноградов В.Л., и соавт. Тромбозы и тромбофилии: классификация, диагностика, лечение, профилактика // РМЖ — 2013.- № 17. — С.896.
  4. Robertson L. et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review // Br. J. Haematol. Blackwell Science Ltd.2006;132(2):171–196.
  5. Sibai B.M., How H.Y., Stella C.L. Thrombophilia in pregnancy: Whom to screen, when to treat. 2007;19(1):50–64.
  6. Battinelli E.M., Marshall A., Connors J.M. The role of thrombophilia in pregnancy. // Thrombosis. Hindawi.2013; 2013:516420.
  7. Андрияшкин А.В. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология — 2015. –Т. 9. – № 2. –С.1–52.

SARU.ENO.19.03.0436

Лечение тромбофилии при беременности в Москве на DocDoc.ru

Флебологи Москвы — последние отзывы

Качеством приёма остался доволен, доктором был проведён осмотр, так же Ольга Вадимовна задавал уточняющие вопросы, для постановки диагноза. Желаю данному специалисту продолжать так же хорошо относиться к посетителям и пациентам, и быть таким же внимательным.

На модерации, 30 июля 2021

Доктор ответил доходчиво и популярно на все мои интересующие вопросы .Врач внимательный к пациентам. Выписал назначения и дал рекомендации. При необходимости обращусь к данному специалисту еще раз. Знакомым посоветую.

Сергей, 30 июля 2021

Врач принял нормально, внимательно осмотрел, дал консультации и рекомендации. Посоветовал лечение. Хирург хороший, внимательный, достаточно понятно объясняет. Ответил на все вопросы, которые интересовали на тот момент. Позже обращусь еще раз. Когда будет конечный результат, смогу рекомендовать этого специалиста, пока мы в процессе лечения.

Виктор, 28 июля 2021

Приемом остался доволен. Доктор провел визуальный осмотр и консультацию. Итогом стало мое понимание состояния здоровья и дальнейшие действия. Я выделил для себя такие качества врача как компетентность и информативность, думаю пока на этом все.

Игорь, 27 июля 2021

Приём прошёл во время. Врач очень компетентно ответил на все мои вопросы, интересовавшие меня. На приёме специалист меня осмотрел и дал рекомендации. Врач профессиональный, приятный, достаточно общительный, внимательный, всё понятно и доступно объясняет. Качеством приёма я остался доволен.

Оразали, 27 июля 2021

Очень внимательный, доброжелательный доктор. Врач не назначил кучу ненужных лекарств. Понравился подход врача к ребенку, даже поигрался с ним. Сказал, что я могу с ним связаться, если понадобится. Мы довольны. Повторно обязательно обратимся к нему, если будет проблема. Порекомендовали бы данного специалиста.

Хава, 27 июля 2021

Мне все очень понравилось, Бисеков Саламат Хамитович прекрасный врач, помог быстро, позитивно. Я вышла из кабинета счастливая, приду снова. Клиника тоже понравилась: чисто, аккуратно, свободно и светло.

Светлана, 27 июля 2021

Доктор меня обследовал и прописал лечение, направленное на решение моей проблемы. Врач добрый, хороший, понимающий, внимательный человек. Качеством приёма я доволен и могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым.

Александр, 14 июля 2021

Довольно прохладное отношение. Как В бесплатной больнице! Еле упросил посмотреть вены на руке (потому что они там тоже раздуваются), посмотрел нехотя, типа сделал одолжение. Не рекомендую данного специалиста.

Дмитрий, 18 июня 2021

Коммуникабельный, нормальный специалист. Я обращался по венам. Доктор сказал, что это болит не от варикоза. Рекомендовал сделать МРТ пояснично-крестцового отдела. Все хорошо, все устроило.

На модерации, 30 июля 2021

Показать 10 отзывов из 5571

Тромбофилия во время беременности: чем опасна и как лечить

Дай мне повод

В реальности картина несколько иная. Нередко первым настораживающим сигналом для многих отечественных врачей становится повышенный уровень Д-димера. Д-димеры — это обломки растворившихся кровяных сгустков, которые в нашем организме образуются постоянно. Косвенно их повышенная концентрация действительно может свидетельствовать об активации свертывающей системы. Однако во время беременности это естественный процесс.

Чтобы разобраться в ситуации, стоит обращаться к узким специалистам — гематологам или гемостазиологам. Важно, чтобы эксперт практиковал индивидуальный подход и анализировал все нюансы анамнеза. Нормы Д-димера условны. Во время беременности этот показатель имеет смысл оценивать только в динамике. Есть приблизительные критерии, во сколько раз Д-димер может вырасти в норме за 9 месяцев. Но прежде всего врача должен насторожить стремительный рост этого показателя за короткий отрезок времени.

Оптимальный срок

Если диагноз «тромбофилия» подтверждается, будущей маме требуется лечение низкомолекулярными гепаринами. Эти препараты вводятся подкожно в область живота. Процедура не из приятных, но иглы специально делают очень тонкими, и справиться с задачей вполне можно самостоятельно.

Для малыша эти антикоагулянты абсолютно безопасны, через плацентарный барьер они не проникают.

Доза низкомолекулярных гепаринов назначается согласно инструкции с учетом массы тела. Это главный критерий. Доза, подобранная таким методом, обычно не нуждается в лабораторном контроле. Однако в ряде случаев (например, у пациенток с избыточной массой тела и ожирением) рекомендуется проверить уровень анти-Ха активности через 3–4 часа после введения препарата. Эта мера позволяет убедиться, что доза подобрана правильная. Также уровень анти-Ха активности необходимо проконтролировать при назначении высоких (лечебных) доз, чтобы убедиться в их безопасности.

В послеродовом периоде лечение тоже должно продолжаться строго по показаниям. Для оценки продолжительности терапии используется специальная шкала. В ней учитываются и исходно имеющиеся факторы риска, и те, которые добавились непосредственно во время родов (например, экстренное кесарево сечение или переливание крови).

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Тромбофилия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Тромбофилия – наследственные или приобретенные состояния, которые характеризуются чрезмерной склонностью организма к образованию тромбов в кровеносных сосудах. Под тромбообразованием понимают формирование сгустков крови в местах повреждения сосудистой стенки. Это физиологический процесс, который препятствует истечению крови в местах повреждений сосуда.

Однако если тромбообразование становится избыточным или само является причиной повреждения сосудистой стенки, речь идет о патологическом тромбозе. Таким образом, тромбоз – патология, вызванная аномальным формированием тромбов в кровеносных сосудах.

Причины появления тромбофилии

Поддержание крови в жидком состоянии и остановка кровотечения при повреждении сосуда реализуется посредством взаимодействия свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, имеющих множество составляющих.

В норме наблюдается равновесие, обеспечивающее жидкое состояние крови при неповрежденной сосудистой стенке, образование тромба при ее повреждении и последующее его растворение (фибринолиз).

В организме существует большое количество факторов свертывания, последовательно активирующихся при необходимости.
Таким образом, основной причиной тромбофилии становится дисбаланс свертывающих и противосвертывающих факторов крови, когда образование тромбов в сосудах происходит независимо от повреждения сосудистой стенки, а организм не может самостоятельно растворить их.

Классификация тромбофилии

В зависимости от этиологии (причины) тромбофилии подразделяются на две большие группы: врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные).

К врожденным относят различные генетические дефекты, которые обуславливают предрасположенность организма к тромбозам. В этом случае риск патологического образования тромбов увеличивается при появлении дополнительных факторов тромбообразования (например, во время беременности и родов, у пациентов с выраженным ожирением, а также после травм, ожогов, длительной иммобилизации – неподвижности и др.).

Существуют подтвержденные данные о связи врожденной тромбофилии с дефицитом антитромбина III, протеина С и S, АПС-резистентностью, гомоцистинурией.

Приобретенная тромбофилия может быть связана с различными инфекционными, онкологическими заболеваниями.

Самой частой приобретенной тромбофилией иммунного генеза является антифосфолипидный синдром, возникающий при различных аутоиммунных и инфекционных заболеваниях и связанный с выработкой в организме определенных белков, т. н. антифосфолипидных антител.

Синдром проявляется тромбозами вен и/или артерий, снижением числа тромбоцитов (тромбоцитопенией) и акушерско-гинекологической патологией – чаще всего привычным невынашиванием беременности.
Тромбофилия может быть одним из проявлений так называемого нефротического синдрома. При этом заболевании, наряду со снижением уровня альбумина в крови, выраженными отеками и повышением холестерина, имеется склонность к избыточному тромбообразованию.

Ряд заболеваний крови – истинная полицитемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия также могут проявляться образованием тромбов.

Ситуационная тромбофилия регистрируется при травмах, хирургических вмешательствах, особенно ортопедических, химиотерапии, приеме оральных контрацептивов, гормонально-заместительной терапии.

В зависимости от локализации различают тромбозы артериальные (в артериях), микроциркуляторные (в капиллярном русле), венозные (в венах), смешанные (с поражением различных типов сосудов).

Симптомы тромбофилии

Клинические проявления тромбофилии различаются в зависимости от локализации тромбов.

Для венозных тромбозов, когда закупоривается сосуд, возвращающий кровь к сердцу, характерно нарушение оттока крови от органа, отеки, повышение кожной температуры в области тромбоза, чувство распирания, умеренной интенсивности давящая боль. Часто поражаются поверхностные или глубокие вены нижних конечностей. Поражение может быть односторонним.

При артериальных тромбозах, когда нарушается доставка крови к органу, может возникать резкая болезненность, чувство распирания, постоянные давящие боли, цианоз (синюшность), снижение температуры в области тромбообразования и прилежащих тканях. Так, при поражении артерий нижних конечностей возникает перемежающаяся хромота – боль в икроножных мышцах (реже в бедре, стопе), возникающая во время ходьбы, усиливающаяся при подъеме по лестнице и проходящая через несколько минут после остановки.

Клинические проявления тромбоза артерий головного мозга во многом зависят от локализации и диаметра пораженного сосуда, обратимости изменений, то есть от времени начала активной терапии. При инсульте наблюдается интенсивная головная боль, головокружение, нарушение сознания, речи, чувствительные и двигательные расстройства – онемение, слабость в руке или ноге с одной стороны.

Если предприняты незамедлительные меры по растворению тромба (тромболизис), человек может полностью восстановиться.

Классической картиной при инфаркте миокарда являются интенсивные давящие боли за грудиной, иногда с иррадиацией в левую лопатку, левую руку; возможны резкая слабость, тошнота, рвота, страх смерти. При проведении тромболизиса возможен регресс симптоматики. Если же своевременное лечение не было проведено – участок сердечной мышцы замещается соединительной тканью (образуется рубец), он выключается из эффективного сокращения, из-за чего человек может хуже переносить физические нагрузки, могут появляться одышка, отеки нижних конечностей, как проявление сердечной недостаточности.

Диагностика тромбофилии

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами. Основа диагностики – различные анализы крови.

Исследуют клинический анализ крови, отдельные параметры биохимического анализа крови – общий белок, альбумин, общий холестерин, креатинин и др.

Тромбофилия при беременности – диагностика, влияние на ребенка и способы лечения

Кровь – это связующая нить между всем организмом человека. Она – как реки, питающие, дающие жизнь человеку. Практически каждое событие, происходящее в нашем организме, затрагивает кровеносную систему. Беременность перестраивает весь организм женщины, в том числе и кровеносную систему. Меняется и состав крови. В результате у будущей мамы может развиться тромбофилия. А женщине, страдающей тромбофилией, следует при наступлении беременности сразу же обсудить с врачом медикаментозную поддержку и схему анализов, которые позволят следить за состоянием крови и вовремя предупредить осложнение.

Чем опасна тромбофилия при беременности и что это за болезнь?

Планирование беременности при тромбофилии

Тромбофилия – это заболевание, при котором существенно повышается свертываемость крови, что влечет за собой риск развития тромбоза.

Сами по себе тромбы при нормальном стечении обстоятельств защищают организм человека, а не калечат его: если сосуд повреждается, образуется тромб, который закупоривает поврежденный сосуд. Но при тромбозе тромбы могут образовываться и в совершенно здоровых сосудах, перекрывая приток крови и питательных веществ к тканям.

Женщина может болеть тромбофилией и планировать стать матерью. Это вполне естественно. Но не так уж и редко болезнь развивается во время беременности.

В обоих случаях тромбофилия может стать опасной как для плода, так и для беременной женщины, поэтому необходимо контролировать состояние крови, чтобы вовремя отследить развитие болезни и начать лечение как можно раньше.

Наследственная тромбофилия и беременность

Заболевание, которое влияет на кровеносную систему, не может не влиять на организм в целом. Так, тромбофилия вносит свой вклад в способность женщины зачать ребенка. Из-за недостаточного кровоснабжения матки и органов малого таза эмбрион может не приживаться или вскоре отторгаться организмом.

Болезнь может быть наследственной. При беременности влиять на развитие генетической тромбофилии будут гены, отвечающие за свертываемость крови, и гены ферментов, которые контролируют обмен фолиевой кислоты.

В случае, если среди ближайших родственников есть страдающие этим заболеванием, при планировании беременности следует пройти молекулярно-генетическое исследование. И, если окажется, что болезнь передалась по наследству, желательно немедленно начать лечение, чтобы избежать проблем со здоровьем будущей матери и плода.

Чем опасна тромбофилия при беременности

Почему именно для беременной женщины опасна тромбофилия? Потому что в ее организме зарождается новая жизнь с собственной кровеносной системой. У человека есть два круга кровообращения – большой и малый. У беременной женщины появляется еще один круг кровообращения, который называется плацентарным, по которому кровь вместе с питательными веществами поступает напрямую к плоду. Если кровь будет слишком вязкой, то скорость ее течения будет ниже, чем следует для нормального обеспечения будущего ребенка кислородом и всеми другими полезными веществами.

Кроме того, чтобы защитить женщину при родах от обширной кровопотери, организм повышает свертываемость крови. Но кровь при заболевании и так сворачивается очень быстро, поэтому риск образования тромбов повышается в несколько раз. Тромб может полностью перекрыть даже крупные сосуды, или же существенно уменьшить его просвет. Что тоже будет мешать крови свободно поступать к плоду.

В итоге при тромбофилии при беременности последствия для ребенка могут повлечь за собой угрозу замершей беременности, выкидыша или рождения ребенка с пороками развития. Кислородное голодание может стать причиной отставания в развитии новорожденного, слабого иммунитета. Но болезнь способна повредить и организму самой беременной женщины. Последствиями могут стать появление варикоза, очень сильный токсикоз, угрожающий жизни женщины, преждевременное отслоение плаценты с обильной кровопотерей. Если тромб закупорит сосуд мозга, то заболевание может привести к летальному исходу.

Диагностика тромбофилии у беременных

Диагностировать тромбофилию при беременности сложно, поэтому при малейших симптомах заболевания следует обратиться к специалисту. Признаков не так много, не всегда их трактуют в пользу заболевания.

Показательными являются сильный токсикоз, нарушения свертываемости крови (сеточка лопнувших сосудов или синяки под ногтями), повышенное артериальное давление, судороги.

Тромбы могут образовываться в любых сосудах и вызывать боль в различных частях тела, даже предынфарктное состояние. Диагноз «тромбофилия» могут заподозрить и по реакции плода: если к нему не поступает достаточное количество питательных веществ, он может проявлять излишнюю активность или, напротив, замереть.

Анализ на тромбофилию при беременности и ее планировании

Для того чтобы обнаружить или исключить болезнь, сдают два анализа крови – общий и коагулограмму, комплексный анализ показателей свертываемости крови.

Кровь для коагулограммы берут из вены, натощак (желательно не есть за 12 часов до взятия анализа). Перед анализом на свертываемость крови нельзя:

  • курить;
  • принимать алкоголь и психотропные вещества;
  • есть жирную и острую пищу;
  • предупредить лаборанта о приеме лекарств, если отказаться от препаратов не представляется возможным.

Особенно важно пройти анализы на тромбофилию при планировании беременности, если в семье есть случаи заболевания, чтобы диагностика наследственного заболевания помогла вовремя начать лечение.

Лечение тромбофилии при планировании беременности

Лекарства, диета и строгий режим – это три основных направления при лечении заболевания.

Лекарства при тромбофилии – это антикоагулянты, препараты для уменьшения свертываемости крови, они назначаются индивидуально и исключительно специалистами.

Дополнительно для лечения тромбофилии при планировании беременности рекомендуют принимать Омега-3. Прием Омега-3 уменьшает вязкость крови, снижает производство тромбоксана, сужающего сосуды, улучшает текучесть мембран эритроцитов. Все это оказывает антитромботическое действие при приеме на регулярной основе. Поэтому врачи рекомендуют непрерывный курс Омега-3 для профилактики тромбозов, особенно для женщин с высокими показателями свертываемости крови.

В составе комплекса Прегнотон Мама, рекомендованном для беременных женщин и подготовки к беременности, входят Омега-3 в эффективной дозировке. Принимать препарат можно в течение всего периода беременности.

Лечение тромбофилии народными средствами

При беременности лечение тромбофилии народными средствами не допускается. Болезнь слишком серьезна, чтобы пытаться справиться с ней самостоятельно. В случае появления любого из симптомов следует немедленно обратиться к специалисту.

Диета при тромбофилии при беременности

Питание должно быть легким, но частым, лучше всего употреблять пищу небольшими порциями. Следует уменьшить употребление поваренной соли, противопоказаны соленья, копчения, жареные, жирные и консервированные продукты.

Если вовремя начать лечение, придерживаться правильной диеты, пить витамины, даже с таким серьезным диагнозом, как тромбофилия, можно сохранить собственное здоровье и родить здорового ребенка.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Тромбофилия при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбофилия при беременности — это аномалия свёртывающей системы крови, которая во время гестации часто приводит к тромбозам. Основными симптомами тромбофилии являются тромбофлебиты, острые артериальные и венозные тромбоэмболии, поражение сосудистых сплетений. Вследствие патологии часто возникают нарушение плодового кровотока и повреждения в плаценте. К основным методам диагностики тромбофилии относятся лабораторное определение показателей гемостаза и специфических антител, генетическое исследование. Специфическое лечение предполагает использование антикоагулянтных препаратов.

Общие сведения

Тромбофилия — это гематологический синдром, характеризующийся склонностью к тромбообразованию. Патология обычно проявляется при наличии провоцирующих факторов (во время беременности, приёма пероральных контрацептивов, в послеродовом периоде). Тромбофилия диагностируется у 4% беременных. Чаще всего (в 20-25% случаев) она сопровождает антифосфолипидный синдром. Актуальность своевременного распознавания и профилактики тромбофилии в акушерстве заключается в том, что это состояние становится причиной осложнений беременности в 3—80%.

Тромбофилия при беременности

Причины тромбофилии

Выделяют наследственную и приобретённую тромбофилию. Наследственная тромбофилия вызвана врождёнными нарушениями в свёртывающей системе крови, обусловленными генетическими мутациями. Носительство аномальных генов в отсутствии провоцирующего фактора (беременности) может никак себя не проявлять. К наследственным тромбофилиям относятся:

  • Дефицит антитромбина III. Его основная функция — инактивация факторов свёртывания и тромбина, что останавливает процесс формирования кровяного сгустка. Дефицит образования или синтез малоактивного антитромбина — довольно редкая патология, встречается в 0,1%. Риск осложнений беременности составляет 50%.
  • Гетерозиготная мутация Лейдена. При данной патологии свёртывающий фактор V (Лейдена) становится устойчивым к действию ферментов и активно способствует образованию тромбов. Выявляется в 4% случаев, вызывает осложнения у 6% беременных.
  • Гомозиготная мутация Лейдена. Является наиболее опасной из тромбофилий — осложнения беременности возникают в 80% случаев. В популяции встречается редко, не более чем у 0,002%.
  • Дефицит протеина S или протеина С. В норме эти ферменты разрушают факторы свёртывания, препятствуя тромбообразованию. Патология встречается редко (в 0,5% случаев) и проявляется с детства. Осложнения при беременности достигают 10%.
  • Повышение уровня протромбина. Генные мутации приводят к увеличению протромбина в плазме крови, что запускает процесс патологической свёртываемости. В гетерозиготой форме встречается в 3% и даёт осложнения в 3% случаев. В гомозиготной форме — патология редкая (0,01%) , но с высоким риском осложнений (30%).

К приобретённым формам тромбофилии относится антифосфолипидный синдром, при котором повышение свёртываемости обусловлено наличием антител к собственным клеткам организма. Также повышенный риск тромбозов при беременности связан с ВИЧ-инфекцией. При этом появлению тромбов способствует как само заболевание, так и антиретровирусная терапия.

Патогенез

Во время имплантации эмбрион повреждает эпителий и сосуды слизистой оболочки матки. Материнский организм вынужден адаптироваться путём различных перестроек, чтобы не допустить кровотечения. Одним из способов адаптации является активация процесса свёртывания крови. Это нормальная защитная реакция. Если же у беременной имеется тромбофилия, возникает чрезмерное свёртывание. Это приводит к образованию тромбов в сосудах. В результате повреждаются ворсины хориона, нарушается процесс имплантации эмбриона, развиваются осложнения беременности.

Тромбофилия при беременности

Симптомы тромбофилии при беременности

В период гестации тромбофилия способствует возникновению тромбозов. Симптоматика отличается в зависимости от локализации тромба, степени нарушения кровотока и диаметра сосуда. К наиболее частым осложнениям относится тромбоз нижних конечностей (тромбофлебит). Характерными признаками являются изменение цвета кожи по ходу повреждённой вены, повышение местной температуры, ощущение распирания и давящей боли. При ощупывании обнаруживается уплотнение в месте поражённого участка, двигательная активность нарушена из за сильной болезненности и судорог.

Тромбоз в сосудах плаценты может стать причиной тяжёлого гестоза, который сопровождается высоким артериальным давлением, массивными отёками нижних конечностей, рук, передней брюшной стенки, головными болями. Беременные жалуются на снижение количества суточной мочи, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. На поздних сроках беременности, а также в течение 2-3 дней после родов на этом фоне может развиться эклампсия — отёк мозга с судорожным синдромом и потерей сознания.

Опасным состоянием является тромбоз ветвей лёгочной артерии. К характерным симптомам относятся ощущение нехватки воздуха, одышка, сухой кашель с хрипами. При дыхании возникают боли в грудной клетке, кожа становится бледной или синюшной. Это может сопровождаться обморочным состоянием, рвотой, перебоями в сердце. Все виды тромбозов, возникающие во время беременности на фоне тромбофилии, нуждаются в неотложной медицинской помощи.

Осложнения

Тромбофилия в период беременности становится причиной тяжёлых осложнений. На ранних сроках гестации тромбофилия является причиной замершей беременности, привычных выкидышей, неудач при ЭКО. На более поздних сроках может произойти инфаркт плаценты с нарушением кровообращения, что приводит к задержке и аномалиям развития плода.

При отслойке нормально расположенной плаценты развивается кровотечение, которое может быть массивным и опасным для жизни матери и ребёнка. Тромбофилия увеличивает риск инфарктов миокарда и инсультов, преждевременных родов. Если в родах и раннем послеродовом периоде у женщины развилась эклампсия, это может привести к летальному исходу.

Диагностика

Исследования на тромбофилию проводится не всем беременным, а лишь тем, у кого имеется отягощенный акушерский анамнез. Особого внимания заслуживают женщины с привычным невынашиванием и гибелью новорожденного после преждевременных родов, тяжёлыми гестозами и отслойкой плаценты в предыдущих беременностях. Для постановки диагноза тромбофилии проводят лабораторные анализы на:

  • Уровень антитромбина III. При беременности в норме происходит его снижение, но уровень белка не должен опускаться ниже 70%.
  • Протеин С и протеин S. О тромбофилии говорит снижение уровня данных белков ниже референсных значений: для протеина С — концентрация в плазме меньше 70%, для протеина S — менее 65%.
  • Специфические антитела. В сыворотке крови определяют наличие антител к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт. В норме они обнаруживаться не должны.
  • Наличие генных мутаций. Включает в себя определение мутаций генов, которые чаще всего приводят к тромбофилии. Комплексное генетическое исследование позволяет определить процентный риск развития осложнений.

Для лечения тромбофилии у беременных используются инъекции гепарина

Лечение тромбофилии при беременности

Медикаментозная терапия

В лечении синдрома применяются нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин, далтепарин. Длительность терапии выбирается акушером-гинекологом с учётом ведущего синдрома. Женщинам с тромбофилией и акушерскими потерями в анамнезе назначают нефракционированный гепарин подкожно, начиная с 4-5 недели беременности и до срока 34 недель. Далее продолжать антикоагулянтную терапию нецелесообразно, так как плацента начинает естественно «стареть», и на исход беременности лечение уже не влияет.

Если у беременной есть тромботические осложнения в анамнезе или в течение настоящей беременности, то антикоагулянтную терапию проводят на протяжении всей беременности и после родов. Перерыв в лечении на период родоразрешения должен быть минимальным. Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что инъекции делаются реже, чем при лечении обычным гепарином. Однако доказанных преимуществ для плода они не имеют. На фоне профилактического лечения препаратами гепарина пациенткам с тромбофилией назначения других медикаментов не требуется.

Родоразрешение

Тромбофилия не является прямым показанием для кесарева сечения. Наоборот, риск тромбозов при оперативном родоразрешении в два раза выше, чем при естественных родах, а риск тромбообразования во время экстренного кесарева сечения в 2 раза превышает таковой при плановой операции. Однако на практике у таких беременных развиваются патологические состояния в виде гестозов, отслойки плаценты, тяжёлой фето-плацентарной недостаточности. Поэтому примерно 70% женщин с тромбофилией родоразрешаются оперативно. При отсутствии экстренных показаний срок родоразрешения составляет 38 акушерских недель.

Прогноз и профилактика

При адекватной подготовке к беременности и профилактическом лечении прогноз для женщины и ребёнка в целом благоприятный. Для профилактики тромбозов важно полностью отказаться от курения, снизить вес (ИМТ должен составлять не более 30). Перед планированием беременности стоит провести санацию очагов хронической инфекции, так как воспалительный процесс повышает вероятность тромбоза.

В течение беременности для профилактики застоя крови в нижних конечностях рекомендуется носить компрессионные чулки. Важно регулярно контролировать состояние гемостаза и сдавать коагулограмму в сроки, определяемые врачом.

Тромбофилия и беременность: диагностика и ведение

Большинство типов тромбофилии передаются по наследству, но есть некоторые формы, которые появляются в более позднем возрасте. Две наиболее распространенные формы связаны с мутациями фактора V Лейдена и протромбина. Обе эти формы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Другая распространенная форма, легкая гипергомоцистеинемия (метилентетрагидрофолатредуктаза MTHFR), наследуется по аутосомно-рецессивному статусу. Более редкие формы включают дефицит антитромбина III и белков C и S [34, 35, 36, 37, 38, 39].

Антифосфолипидный синдром (APS) — это тромбофилия, которая не передается по наследству, но может возникнуть в более позднем возрасте. При этом синдроме в организме вырабатываются антитела к белкам, связанным с фосфолипидами. Предполагается, что эти антитела повреждают сосуды, что приводит к образованию сгустка. Поэтому APS считается аутоиммунным заболеванием [40, 41, 42, 43, 44].

На вопрос, какие женщины должны пройти обследование на тромбофилию, ответ заключается в том, что все беременные с тромбами в анамнезе должны находиться под наблюдением в соответствии с Американским колледжем акушеров и гинекологов.Врачи могут предложить обследование женщин с семейным анамнезом тромбов, тромбоэмболии легочной артерии или инсульта, которые произошли в возрасте до 60 лет, или с историей осложнений во время беременности (включая два или более выкидыша, смертельный эмбрион, преэклампсию, отслойку плаценты или плохое развитие эмбриона) [40, 41, 42, 43, 44].

Тромбофилия считается основным предиктором тромбоза. Приобретенная тромбофилия включает отсутствие эндогенных антикоагулянтов, антитромбина протеинов C и S, генетические мутации в прокоагулянтах, таких как FV-Leiden (FVL), протромбин G2021OA и метилентетрагидрофолатредуктазы или метилентетрагидрофолат-метиленовый ген (MTHFR) [43, 41, 42]. , 44].

Другая группа тромбофильных заболеваний сочетает в себе наследственные и приобретенные характеристики, такие как повышенный уровень фактора VIIIc, гипергомоцистеинемия и приобретенный активированный белок C. Наследственная тромбофилия возникает из-за аутосомных мутаций определенных генов, которые наследуются одним или обоими родителями и приводят к значительной частоте выкидышей [44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

7.1.1 Фактор V Лейден

\ n \ n
  1. Фактор V свертывания и мутация (FV-Leiden-G1691A)

    Эта мутация является одним из наиболее распространенных и наиболее важных генетических факторов склонности к врожденной тромбофилии. .В греческой популяции он составляет 6–10%, в то время как гомозиготные особи обнаруживаются редко.

    Фактически, у гетерозиготных женщин риск выкидышей, а также других осложнений, таких как преэклампсия и задержка развития плода, в 2–3 раза выше. Обнаружение дополнительной мутации A4044G в том же гене, хотя само по себе является умеренным тромбофилом, однако в сочетании с мутацией FV-Leiden увеличивает риск тромбоза и, более того, выкидышей [44, 45].

    Протромбин G20210A

  2. Протромбин или фактор свертывания крови II (FII) или F2

    Обнаружение мутации G2021OA в гене F2 является второй по распространенности формой тромбофилии после фактора V Лейдена, и в нашей стране достигает 4%. Риск сосудистых заболеваний или аутоэлиминации у гетерозигот увеличивается примерно в три раза по сравнению с популяцией в целом и гомозиготами в 20 раз [46, 47, 48, 49].

  3. Ген гипергомоцистеинемии: метилентетрагидрофолатредуктаза или метилентетрагидрофолат (MTHFR).

\ n \ n

Две важные мутации, C677T и A1298C, были замешаны в дефиците этого фермента, который приводит к повышенным уровням цитотоксического гомоцистеина в плазме. Мутация C677T является важным предиктором тяжелого тромбоза глубоких вен артерий и вен и бесплодия у мужчин и женщин.

\ n

Риск тромбоза выше у субъектов, сосуществующих с мутацией M77F мутанта V77-Leiden [46, 47, 48, 49].

\ n \ n

7.1.2 Дефицит протеина C

\ n

Этот дефицит наследуется по аутосомно-доминантной формуле, представляющей более 160 различных мутаций.Дефицит протеина С связан с семейным тромбозом с фенотипическими вариациями. Гетерозиготное расстройство связано с нежелательными явлениями во время беременности, такими как тромбоз глубоких вен, преэклампсия, задержка роста эндометрия и аборты. В случаях гомозиготности они были связаны с неонатальным пурпурным ударом молнии. Гетерозиготы имеют повышенный риск тромбоза глубоких вен в 8–10 раз [46, 47, 48, 49].

\ n \ n

7.1.3 Дефицит протеина S, дефицит антитромбина и дисфибриногенемия

\ n

Это заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.Он неоднороден, насчитывает более 330 различных мутаций. Механизм, с помощью которого тромбоз вызывается аномальной выработкой фибриногена, полностью не выяснен. Дисфибриногенемия иногда проявляется кровотечением или тромботическим или геморрагическим изображением [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

С распознаванием фактора V Лейдена и мутации G20210A гена протромбина увеличилась доля пациентов с венозным тромбозом, у которых может быть установлен диагноз наследственной тромбофилии.Преобладающими областями тромбоза во время беременности являются лютеиновые вены и вены стопы [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Термин тромбофилия включает наследственный или приобретенный недостаток антитромбина, а также вторичные синдромы, характеризующиеся либо пониженным уровнем агентов, ингибирующих свертывание, либо повышенным уровнем факторов свертывания крови. Возраст первого тромбоэмболического события на 10 лет меньше для населения в целом [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Несколько клинических форм наследственной тромбофилии связаны с такими осложнениями беременности, как аборты, преэклампсия, смерть новорожденных, задержка роста эндометрия и HELLP-синдром.

\ n

Универсальная наследственная тромбофилия возникает из-за недостаточности антитромбина, протеина C, протеина S, мутации фактора V и мутации гена протромбина 20210A. Повышенные уровни фактора VIIIc и легкая гипергомоцистеинемия связаны с многофакторной или частичной наследственной тромбофилией.

\ n

Естественными ингибиторами свертывания крови являются антитромбин и белки C и S. Лейденская мутация фактора V — наиболее частое тромбофилическое заболевание. Мутация протромбина 2010A генерирует более высокие уровни неактивного протромбина; повышенный уровень фактора VIII выше 75-го процентиля является фактором риска тромбоэмболической болезни и легкой гипергомоцистеинемии [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. При использовании протромбина или мутантов фактора Лейдена в два раза больше случаев абортов в первом триместре.Для других типов библиографические данные ограничены.

\ n

Кардинально взаимосвязь между наследственной тромбофилией и частотой невынашивания беременности влияет на все стадии беременности. Что касается других осложнений, преэклампсия, летаргия, отслойка плаценты и задержка внутриутробного развития, по-видимому, больше связаны с мутацией фактора V. Недостаток белка S или C, по-видимому, также больше связан с преэклампсией и необъяснимой летальностью новорожденных. Гипергомоцистеинемия и мутация протромбина, по-видимому, больше всего связаны с аблацией плаценты.Наконец, похоже, что нет никакой связи между повышенным уровнем фактора VIIIc и преэклампсией, ЗВУР и HELLP-синдромом.

\ n

Лабораторные исследования включают повышенный уровень фактора VIII и фибриногена, пониженный уровень протеина S, устойчивость к активированному протеину C, пониженный фибринолиз и мутацию лейденского фактора V, а также мутацию антитромбина G20210A. Наблюдение за беременными с наследственной тромбофилией предполагает проведение полного лабораторного исследования. Лабораторные исследования — обычная практика у женщин с венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Однако в случае острого тромбоэмболического события во время беременности контроль имеет ограниченное значение, поскольку он не оказывает значительного влияния на клинический ответ. Следовательно, это лабораторное исследование следует проводить либо до лечения антикоагулянтами, либо через 1 месяц после его прекращения [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Лабораторные данные следует интерпретировать с осторожностью, потому что уровни протеина S показывают нормальное снижение во время беременности, а устойчивость к протеину C возникает у 40% беременных без лейденского расстройства фактора V.

\ n

Также сосуществование некоторых других заболеваний (заболевания печени, нефротический синдром) может вызывать снижение уровней C- и S-белков и антитромбина, соответственно [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47 , 48, 49].

\ n

В отличие от беременности, генотипы фактора V Лейдена и протромбина G20210A можно интерпретировать безопасно. Лечение включает тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином (эноксапарин 0,5-1 мг / кг / 12 часов или далтепарин 50-100 МЕ / кг / 12 часов) в сочетании с компрессионными чулками.Он больше рекомендуется для антитромбиновых и симптоматических пациентов [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. Эноксапарин 40 мг или далтепарин 5000 МЕ следует принимать ежедневно в течение 4–6 недель. Гепарин с низким содержанием МБ не проникает через плаценту, поэтому риск эмбриона или кровотечения отсутствует. Также по сравнению с классическим гепарином, он более благоприятно влияет на антихолатный (антитромботический) анти-Ха по сравнению с анти-IIa (антикоагулянтный) эффект, что приводит к снижению риска кровотечения. Он также демонстрирует стабильную и предсказуемую фармакологическую активность и вызывает меньшую активацию тромбоцитов из-за меньшего связывания с фактором 4 тромбоцитов, что снижает риск тромбоцитопении.

\ n

Антифосфолипидный синдром (АФС) часто встречается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Антифосфолипидные антитела связаны с этими заболеваниями (волчанка, склеродермия и др.) [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]. При беременности механизм увеличения венозного тромбоза при антифосфолипидном синдроме малоизвестен. Наличие волчаночного антикоагулянта является серьезным заболеванием и может вызвать брадикардию плода примерно на 25-й неделе беременности и атриовентрикулярную блокаду [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49].

\ n

Диагностические критерии APS включают:

  1. Тромбоз сосудов.

  2. Гестационные осложнения.

  3. Антикардиолипиновые антитела.

  4. Разбавленное время яда гадюки Рассела (dRVVT).

  5. LAC на основе сгустка (который определяет ингибирующую активность антител против aPL in vitro).

  6. aPTT с кремнеземом в качестве активатора (время свертывания кремнезема).

  7. Время свертывания каолина (KCT).

  8. Разбавленное протромбиновое время (dPT).

  9. Время свертывания экарина (ЕСТ).

  10. Время свертывания текстарина.

\ n

Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH) и другие руководства рекомендуют dRVVT в качестве первого выбора для подтверждения диагноза APS и aPTT с низким содержанием фосфолипидов и активатором кремнезема в качестве второго выбора [50, 51, 52, 53 , 54]. Сосудистый тромбоз — это диагноз одного или нескольких клинических эпизодов артериального, венозного или капиллярного тромбоза любой ткани или органа.

\ n

Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо наличие хотя бы одного клинического и лабораторного критерия [50, 51, 52, 53, 54]. Антикардиолипиновые или волчаночные антикоагулянты обнаруживаются при двух или более измерениях умеренных или высоких уровней антител IgG-IgM в течение периода не менее 6 недель. В случае наличия в анамнезе одной или нескольких необъяснимых смертей эндометрия нормальных морфологических эмбрионов с 10-й недели беременности или одного или нескольких преждевременных родов на 34-й неделе и до или трех необъяснимых последовательных абортов до 10-й недели беременности, следует проверить антикардиолипин.Как следствие, выкидыш определяется как потеря трех или более беременностей до 20-й недели беременности [50, 51, 52, 53, 54].

\ n

Механизм вышеупомянутого синдрома точно не указан. Включены потенциальные механизмы микротрубочек, включая неспособность аутоантител имплантировать или развить эмбрионально-плодное кровообращение. Аборты в первом триместре могут быть вызваны недостаточным развитием трофобластов и неспособностью обеспечить эффективное кровообращение эмбриона и плода. Они также могут быть следствием тромбоза маточно-легочного кровотока из-за неадекватного связывания с трофобластом фактора V [50, 51, 52, 53, 54].В более старшем гестационном возрасте смерть эндометрия связана с массивным тромбозом плаценты, в то время как механизмы, связанные с другими осложнениями (преэклампсия), неизвестны.

\ n

Несмотря на отсутствие крупных перекрестных ссылок, путь лечения включает кортикостероиды, аспирин, гепарин и кумарин [55, 56, 57, 58, 59]. Кроме того, предлагаемые методы лечения связаны с высоким риском для матери и плода. Лечение следует использовать только в том случае, если риск осложнений повышен и после тщательного обсуждения беременности.Факторами прогнозируемого неблагоприятного исхода являются название антикардиолипиновых антител и акушерский анамнез. Кортикостероиды широко использовались в прошлом, но от этой практики в значительной степени отказались после публикации Laskin et al. которые выявили повышенную материнскую заболеваемость без достаточных доказательств улучшения перинатального исхода. Усыновление рекомендуется только в тех случаях, когда синдром осложняется клинически проявляющейся тромбоцитопенией или красной волчанкой. В этих случаях необходима систематическая проверка на возможность сахарного диабета или гестационной гипертензии [55, 56, 57, 58, 59].Аспирин подавляет образование тромбоксана и снижает риск тромбоза из-за агрегации тромбоцитов. Его можно использовать во время беременности, поскольку обычно он не вызывает осложнений у матери и плода. Использование низких доз аспирина можно продолжать до родов без значительного увеличения риска эпидурального кровотечения при применении эпидуральной анестезии. Что касается эффективности вышеупомянутого лечения как монотерапии, в настоящее время нет удовлетворительных выводов по данным двух недавних исследований [55, 56, 57, 58, 59].Низкомолекулярный гепарин считается более безопасным, чем классический.

\ n

Что касается продолжительности лечения, другие рекомендуют профилактическое введение до завершения 37-й недели, предлагая затем индукцию родов и другие действия до тех пор, пока роды не произойдут автоматически с одновременным введением антагонистов витамина К [55, 56, 57, 58, 59]. Гамма-глобулин, отпускаемый без рецепта, больше не рекомендуется, поскольку нет доказательств явного улучшения перинатальных исходов.

\ n

Кумарины не используются в первом и третьем триместрах как потенциальные тератогены и вызывают расстройства толстой кишки у эмбрионов из-за легкого прохождения через плаценту и потому, что они связаны с большей материнской заболеваемостью. Их применение показано только в минимальных случаях противопоказаний к назначению гепарина или аспирина [55, 56, 57, 58, 59]. Осложнения антитромботической терапии во время беременности включают эмбриофитопатию (гипоплазию носа, жесткие эпифизы), аномалии ЦНС (синдром Денди-Уокера, атрофия зрения), эмбриональные кровотечения, кровотечения, кожные аллергии, тромбоцитопению и остеопороз [60, 61, 62 , 63, 64].

\ n

Гипергомоцистеинемия характеризуется повышенным уровнем гомоцистеина в плазме натощак (> 100 мкмоль / л в тяжелых случаях). При легкой и средней форме уровень гомоцистеина в плазме натощак менее повышен (> 15–100 мкмоль / л). Он вызывает гомоцистинурию, катаракту, аномалии скелета, раннюю ангиопатию, тромбоэмболические события и умственную отсталость [60, 61, 62, 63, 64]. Характеризуется фактором риска тромбоэмболической болезни. Уровни гомоцистеина выше у мужчин и увеличиваются с возрастом. Напротив, беременность и уровень эстрогена снижаются из-за генетических факторов (отсутствие β-синтазы цистатионина или 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы) [60, 61, 62, 63, 64].Существуют также факторы окружающей среды, которые влияют на уровень гомоцистеина (снижение потребления фолиевой кислоты и метионина, курение, повышенное потребление кофе, снижение функции почек, гипотиреоз и некоторые лекарства, такие как метотрексат, стероиды, циклоспорин и т. Д.). Уровень гомоцистеина снижается во время беременности из-за повышенной почечной инфильтрации и гемодилюции. Более того, плод увеличивает усвоение гомоцистеина. Высокие уровни связаны с повреждением нервной трубки, тромбозом плаценты, преэклампсией и отслойкой плаценты.Также увеличивается частота преждевременных абортов [60, 61, 62, 63, 64].

\ n

Предлагаемые механизмы включают дисфункцию эндотелия сосудов, апоптоз клеток из-за снижения биоактивности оксида азота, снижение антиоксидантной регуляции, изменения активности тромбоцитов, устранение пути биосинтеза простациклина, снижение активности антитромбина, ингибирование активации протеина С и ингибирование. связывания с эндотелием тканевого рецептора плазминогена [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Лечение включает замещение витамином B12 (0.5 мг / день) и фолиевой кислоты (0,5–5 мг / день). Это лечение с низким уровнем риска, которое в большинстве случаев снижает уровень гомоцистеина. Протоколы клинических исследований показали, что введение B6 не дало значимых результатов [65, 66, 67, 68, 69]. Однако, согласно недавним исследованиям, прием витаминов не способствовал значительному уменьшению осложнений. С другой стороны, прием фолиевой кислоты в дозе 5 мг / день снижал частоту преэклампсии и недоношенности и способствовал увеличению массы тела при рождении.Последние результаты не получили должного подтверждения [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Следовательно, гипергомоцистеинемия — частая и легко поддающаяся лечению причина артериальных и венозных тромбозов. Различные методы лечения следует назначать с осторожностью, поскольку существует риск увеличения заболеваемости тромбом. Стоит упомянуть и о других приобретенных тромбофилиях, таких как повышенный уровень факторов свертывания крови VIII, IX, а иногда и фактора XI. Уровни этих факторов повышаются во время беременности с основной целью уменьшения кровопотери при родах.Уровни этих факторов повышаются во время беременности с основной целью уменьшения кровопотери во время родов [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

В Европе ежегодная заболеваемость тромбозом глубоких вен составляет около 124 / 100,000 и 60–70 / 100,00 случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Особенно в Греции ЧП ежегодно затрагивает 1800 человек. В библиографии есть рекомендации по профилактике, разработанные Национальной организацией по лекарственным средствам и Греческим обществом ортопедии и травматологов, но не по диагностике тромбоза [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Диагноз ТГВ основывается на баллах Уэллса для ТГВ, уровнях d-диммеров, венозном дуплексном или триплексном ультразвуковом исследовании и, в редких случаях, на МРА. Для диагностики ПЭ используются оценка лунок, ЭЭГ, рентген грудной клетки, показатели артериального газа в крови, D-димеры, CTPA, V / Q сканирование, PA и MRA. Тест на D-димер имеет высокую чувствительность (80–85%), отрицательную прогностическую ценность на 99% и положительную прогностическую ценность 30%. Нормальное значение 500 мкг / л зависит от возраста. В соответствии с рекомендациями ACP, значение D-димера зависит от типа: возраст x 10 мкг / л.В целом, значение d-димеров используется у пациентов с оценкой Уэллса <2 или у пациентов со средней или низкой вероятностью ТЭЛА до теста, которые не соответствуют всем критериям исключения легочной эмболии (рекомендации ACP) [65, 66, 67, 68 , 69].

\ n

У пациентов, у которых ПЭ не похожа, анализ D-димера играет важную роль в диагностике, а также исключение диагноза при значениях ниже 500 нг / мл. С другой стороны, спиральная компьютерная томография легочной ангиограммы (CTPA) — это инструмент диагностики ТЭЛА у пациентов из группы высокого риска.

\ n

При беременности тест Уэллса не подтвержден, но отрицательные D-димеры весьма полезны. Также можно использовать серийное, проксимальное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование подвздошных вен или магнитно-резонансную венографию брюшной полости. Лечение острых ВТЭ и ТЭЛА включает НФГ, НМГ, фондапаринукс, DOACS (прямые пероральные антикоагулянты) и антивитамин К. Вначале используются НМГ в зависимости от массы тела или фиксированная доза фондапаринукса (7,5 мг), а через 1-2 дня — АВК. (аценокумарол). Альтернативная схема включает ривароксабан или апиксабан с 1 дня или дабигатран через 5–10 дней введения гепарина.Мониторинг анти-Ха показан беременным женщинам, пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с недостаточным весом [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Мониторинг DOACS не является обычным делом. Это полезно в случае кровотечения, перед операцией, а также до и после применения антидота. Доступными в Греции DOACS являются дабигатран (DTI) и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан (анти-Ха). Среди аценокумарола и дабигатрана или ривароксабана цены имеют чрезвычайно большую разницу [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Варфарин по-прежнему предпочтительнее при механических клапанах, ревматическом поражении митрального клапана, тяжелой почечной недостаточности, онкологических больных (если не используются НМГ) и тромбофилии высокого риска.Количественный мониторинг DOACS не является рутинным, но может применяться в особых случаях, таких как пожилой возраст, низкая масса тела и низкая функция почек. Хорошо известно, что нормальный АЧТВ указывает на отсутствие высоких уровней дабигатрана. Ривароксабан продлевает ПВ линейно и в зависимости от концентрации. Идаруцизумаб — это антидот дабигатрана, который можно использовать при опасном для жизни кровотечении. Гемодиализ также может снизить уровень в плазме на 60% в течение 2 часов. Andexanet является антидотом против Ха, но еще не одобрен [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Временные фильтры нижней полой вены являются альтернативным методом фибринолиза, когда пациенты с ТЭЛА или ТГВ не могут проходить антикоагулянтную терапию или у пациентов с рецидивирующим проксимальным ТГВ или ТГВ, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

\ n

Диагноз HIT II основывается на оценке 4Ts. Прекращение приема гепарина и начало альтернативной антикоагуляции, такой как анти-Ха или DTI, являются первым шагом лечения. Когда PLT> 150,000 / мкл могут быть добавлены VKA. Продолжительность лечения при ВТЭ составляет от 4 недель до 3 месяцев [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

После первого эпизода ТГВ решение о длительной антикоагуляции основывается на риске тромбоза по сравнению с риском большого кровотечения. Рекомендуется терапия продолжительностью не менее 3 месяцев, за исключением случаев активного рака, рецидивирующей ВТЭ и высокого риска тромбофилии, как APS. Можно описать три различные фазы лечения ВТЭ и ПЭ: начальная, только в течение первых нескольких дней; краткосрочный, до 3–6 месяцев; и в долгосрочной перспективе, сверх первых 6 месяцев. Алгоритм HER DOO, как правило, применялся для принятия клинических решений.В результате гиперпигментация, отек или покраснение, D-димеры> 250 мкг / л, ожирение (ИМТ> 30 кг / м 2 ) и пожилой возраст (> 65 лет) имеют большое значение для профиля пациента. Пол также играет важную роль, поскольку у мужчин риск рецидива заболевания в 2,2 раза выше, чем у женщин.

\ n

DOACS — лучший выбор для длительного лечения. Следующие варианты — VKA и LMWH. Напротив, НМГ в течение 6 месяцев — лучший выбор для онкологических больных.

\ n

Что касается роли аспирина, исследование INSPIRE показывает, что после первой неспровоцированной ВТЭ он может снизить общий риск рецидива ВТЭ более чем на треть без значительного увеличения риска кровотечений [65, 66, 67, 68, 69].

\ n

Наиболее распространенной мутацией, связанной с тромбофилией в Греции, является MTHFR C677T (35%), тогда как FV-Leiden и протромбин G20210A встречаются около 2%.

\ n

Кандидатами на тестирование на тромбофилию являются люди с семейным анамнезом венозного тромбоза, начавшимся у молодых людей (<45 лет), тромбозом в необычных местах, люди с вторичной венозной тромбоэмболией во время беременности, приемом HTR или пероральных контрацептивов, а также пациенты с рецидивирующей венозной тромбоэмболией. Хотя клиническая практика совсем другая, и исследования тромбофилии проводятся гораздо чаще.

\ n

Активность протеина C, активность свободного PS, анализ активности антитромбина, резистентность к активированному протеину C, анализ мутации протромбина G20210A, антикардиолипиновые антитела и тестирование антикоагулянтов волчанки входят в диагностическую панель для тромбофилии.

\ n

Важно помнить, что 3-5% пациентов с неспровоцированным ТГВ и без явных признаков рака имеют скрытый рак.

\ n

В случае приобретенной тромбофилии диагноз антифосфолипидного синдрома основывается на пересмотренных критериях Саппоро.Первичная профилактика не рекомендуется при АФС. Лечение первой линии — ВАК, а в случаях беременности — НМГ и аспирин.

\ n

Согласно недавним исследованиям, DOACS не имеет большого значения в лечении наследственной тромбофилии.

\ n

Роль тромбофилии во время беременности

Тромботическая болезнь — основная причина послеродовой заболеваемости и смертности во всем мире. Развитие тромбоза во время беременности является многофакторным из-за физиологических изменений беременности, которые вызывают относительное состояние гиперкоагуляции, а также физических изменений, ведущих к усилению стаза, а также эффектов как наследственных, так и приобретенных тромбофилий.В этом обзоре мы обсуждаем влияние каждого из этих факторов на развитие тромбоза, а также доказательства влияния тромбоза, связанного с беременностью, на исход беременности. Затем мы обсудим использование профилактических и терапевтических антикоагулянтов во время беременности и в послеродовой период. Мы рассматриваем показания и рекомендации по дозировке антикоагулянтов в контексте обсуждения доказательств, включая отсутствие доказательств и официальных руководств в этой области.Мы кратко рассмотрим роль новых пероральных антикоагулянтов при беременности и пришли к выводу, что значительные дальнейшие исследования у женщин с тромбофилиями и тромбозами, связанными с беременностью, могут помочь прояснить лечение этого состояния в будущем.

1. Введение

Риск венозных тромбоэмболических событий (ВТЭ) во время беременности высок как из-за физиологических изменений беременности, так и из-за дополнительного воздействия наследственных и приобретенных тромбофилий. Общая частота венозных тромбоэмболических событий во время беременности составляет 200 на 100 000 родов [1].Основной риск возникает в послеродовом периоде, когда заболеваемость увеличивается почти в 2,5 раза и оценивается в 500 случаев на 100 000 человек. Большинство этих событий представляют собой тромбоз глубоких вен, в отличие от более смертоносной тромбоэмболии легочной артерии. Венозные тромбоэмболические осложнения остаются основной причиной смерти, которая оценивается в диапазоне от 1,2 до 4,7 на 100 000 беременностей.

Унаследованные и приобретенные тромбофилии дополнительно способствуют повышенной предрасположенности к тромботическим событиям.Общее влияние наследственных и приобретенных тромбофилий у небеременных людей невелико, и у большинства пациентов никогда не бывает тромботических событий. Однако во время беременности повышенный риск тромбозов у ​​пациентов с наследственными и приобретенными тромбофилиями может быть значительным и требует рассмотрения, особенно потому, что тромбоз является основной причиной смертности во время беременности. У пятидесяти процентов пациенток с тромбозом во время беременности обнаруживается основная тромбофилия.

2. Патофизиологические изменения во время беременности

Физиологические изменения, происходящие во время беременности, в основном ответственны за повышенную тромбогенность в послеродовом периоде. Ряд факторов свертывания крови, включая фактор VII, фактор VIII, фактор X, фактор фон Виллебранда и фибриноген, повышается в результате гормональных изменений. В то же время устойчивость к активированному протеину C увеличивается во втором и третьем триместрах, а активность протеина S снижается из-за изменения уровня общего антигена протеина S [2].Также увеличивается количество ингибиторов фибринолитического пути, таких как активируемый фибринолитический ингибитор (TAFI) и ингибитор активатора плазминогена 1 и 2 (PAI-1 и PAI-2) [3, 4].

Кроме того, физические изменения во время беременности приводят к усилению тромботического состояния. Повышенное давление на тазовые вены со стороны беременной матки и снижение кровотока в нижних конечностях приводит к усилению застоя. Относительное сжатие левой подвздошной вены правой подвздошной артерией, когда она проходит через сосуд, приводит к увеличению тромбов в левой подвздошной вене [5, 6].Хотя стаз нарастает на протяжении всей беременности, а боль в ногах и отек чаще возникают в третьем триместре, частота ТГВ распределяется относительно равномерно по триместрам [7].

Сопутствующие заболевания, такие как системная красная волчанка или серповидно-клеточная анемия, а также другие факторы риска, включая ожирение, снижение подвижности, пожилой возраст и курение, повышают риск тромбоза. Было подсчитано, что беременные женщины старше 35 лет имеют 1.В 38 раз повышен риск свертывания крови в послеродовом периоде [8]. Женщины, у которых в прошлом были спонтанные события свертывания крови, имеют повышенный риск развития второго события с оценочной частотой рецидивов в 10,9% во время беременности [9].

В целом, физиологические и анатомические изменения беременности проходят через несколько недель после родов, и риск тромбоза остается повышенным (и даже повышенным по сравнению с беременностью) примерно до 6 недель после родов [1].

3. Приобретенные и наследственные тромбофилии
3.1. Приобретенные заболевания

Основной приобретенной тромбофилией, приводящей к повышенному риску ВТЭ во время беременности, является синдром антифосфолипидных антител. Для постановки диагноза синдрома антифосфолипидных антител необходимо соответствие ряду критериев. Это включает один или несколько эпизодов документального тромбоза и / или повторяющиеся (3 или более) ранних выкидышей, произошедших в первые 10 недель беременности, 1 или несколько выкидышей, произошедших после 10 недель, или преждевременные роды на сроке ≤34 недель при преэклампсии или плацентарном периоде. недостаточность.Эти клинические сценарии также должны сопровождаться определенными лабораторными критериями. Волчаночный антикоагулянт (LAC) должен присутствовать в плазме в 2 отдельных случаях с интервалом не менее 12 недель, и / или антикардиолипиновые (aCL) антитела изотипа IgG или IgM (или обоих) присутствуют в плазме в титрах от средних до высоких (> 40). ), или присутствие анти-бета2-гликопротеина (анти-b2GPI) изотипа IgG или IgM должно присутствовать в 2 или более случаях снова с интервалом не менее 12 недель [10].

Синдром антифосфолипидных антител был связан с отношением шансов 15.8 для риска свертывания крови во время беременности [8]. Существует четкая связь между антифосфолипидными антителами и потерей беременности [11]. Постоянное действие антикардиолипинов и волчаночных антикоагулянтов тесно связано с повышенным риском тромботических осложнений, связанных с беременностью, однако методы ведения таких пациентов не определены [12].

3.2. Наследственные заболевания

Наследственные тромбофилии присутствуют более чем в 50% случаев ВТЭ, связанных с беременностью. Существует ряд наследственных заболеваний, которые приводят к увеличению тромботического риска (Таблица 1).

Дефицит белка 6

Тромбофилия ИЛИ население в целом Годовая частота первого ВТЭ (%) ОР во время беременности (95% ДИ)
902
902 902 28,2 1,77 4,69 (1,30–16,96)
Дефицит белка С 24,1 1,52 4,76 (2,15–10,57)
1,90 3,19 (1,48–6,86)
Фактор V Лейден 7,5 0,49 Гомозиготный 34,4 (9,86–120,0)
Гетерозиготный ген 9013 902 902 902)
5,2 0,34 Гомозиготный 26,36 (1,24–559,2)
Гетерозиготный 6,80 (2,46–19,77)

ДИ: доверительный интервал.

Это включает как точечные мутации, так и дефицит антикоагулянтных белков.Наиболее частыми аномалиями являются лейденская мутация фактора V и мутация гена протромбина. Эти мутации встречаются у 2–5% населения европеоидной расы, что составляет основные генетические аномалии, связанные с ВТЭ [13–15]. Лейденская мутация фактора V вызывается заменой аргинина на глутамин в положении 506 аминокислоты. Это приводит к конформационному изменению в белке, которое вносит вклад в устойчивость к активированному протеину C за счет нарушения инактивации фактора Va. Мутация протромбина 20210 является результатом замены гуанина аденином в некодирующем положении 20210, что приводит к увеличению уровня протромбина в плазме, что, вероятно, связано с повышенной стабильностью мРНК протромбина.44% тромбов, связанных с беременностью, у пациенток с ВТЭ в анамнезе связаны с лейденскими мутациями фактора V [16]. Распространенность мутации протромбина G20210A составляет 17% у пациенток, у которых развивается ВТЭ во время беременности [17].

Риск связанной с беременностью ВТЭ при этих расстройствах был оценен в недавнем метаанализе, который включал обзор 9 исследований [18]. Риск тромбоза гомозиготного фактора V Лейдена связан с отношением шансов 43,4, в то время как гомозиготная мутация протромбина связана с 24.4 отношение шансов. Гетерозиготность по фактору V Лейдена связана с отношением шансов 8,3, в то время как гетерозиготность по протромбину G20210A связана с отношением шансов 6,8. Проще говоря, было подсчитано, что 1 из 500 гетерозигот Лейдена фактора V и 1 из 200 гетерозигот по протромбину G20210A будут испытывать тромботический эпизод во время беременности [19].

Дефицит нормальных белков коагуляции также может привести к состоянию гиперкоагуляции. Нарушения протеина S, протеина C и антитромбина связаны с тромбофилией во время беременности.Как обсуждалось ранее, изменения этих факторов свертывания крови происходят как физиологическое проявление беременности. Недостаток этих факторов свертывания приводит к более глубокому изменению уровней свертывания. Отношение шансов возникновения ВТЭ во время беременности составляет 4,8 для женщин с дефицитом протеина C, 3,2 для дефицита протеина S и 4,7 для дефицита антитромбина [18]. Риск тромботического события во время беременности для женщин с дефицитом протеина С составляет 1 из 113, 1 из 42 для дефицита антитромбина 2 типа и 1 из 3 для дефицита антитромбина 1 типа [19].

Связь тромбофилии с мутациями в MTHFR противоречива. Мутация C667T в гене MTHFR приводит к более высокому уровню гомоцистеина, который необходим для метаболизма витамина B12 и фолиевой кислоты. Как естественное физиологическое последствие беременности, уровень гомоцистеина может быть низким [20]. Хотя ранее предполагалось, что существует связь, недавно было показано, что наличие гомозиготных мутаций в гене MRHFR не связано значимо с повышенным риском ВТЭ во время беременности (отношение шансов 0.7) [21].

Таким образом, можно сделать вывод, что все наследственные тромбофилии, за исключением мутации MTHFR, связаны с повышенным риском ВТЭ во время беременности (Таблица 2). На основании этих статистических данных можно сделать вывод, что наибольший риск возникает у гомозиготных по фактору V лейденской или протромбиновой 20210 мутаций, у гетерозигот, составляющих лейденский фактор V и протромбина G20210A, и у лиц с дефицитом антитромбина.


Тромбофилия Беременность (% / беременность) Всего (% / год)

Фактор V Leozygous1 (0,7–4,9) 0,5 (0,1–1,3)
Мутация гена протромбина гетерозиготная 2,3 (0,8–5,3) 0,4 (0,1–1,1)
ATIII, протеин C или протеин S дефицит 4,1 (1,7–8,3) 1,5 (0,7–2,8)

4. Исходы, связанные с тромбофилиями при беременности

Вклад тромбофилий в неблагоприятные исходы .Исследования, как правило, небольшие, имеют систематическую ошибку при отборе населения и различия в диагностических критериях. Однако существует ряд заболеваний, которые связаны с тромбофилией, включая преэклампсию, отслойку плаценты, задержку внутриутробного развития и потерю плода.

4.1. Потеря беременности у беременных с наследственными тромбофилиями

Многие исследования пытались решить эту проблему, и все еще существуют разногласия относительно важности тромбофилии при потере плода.Связь часто бывает трудно выявить из-за проблем, связанных с дизайном исследования у беременных. Исследования, изучающие роль лейденского фактора V и мутаций гена протромбина 20210, не являются окончательными, при этом некоторые исследования предполагают важную роль в частоте потери плода, а другие менее ясны [22, 23]. Другое исследование, в котором участвовало более 5000 женщин, показало, что действительно существует сильная связь между фактором V Лейдена и риском мертворождения с отношением шансов 10,9 [24].В этом исследовании не было установлено подобной связи для ранней потери плода, и мутация гена протромбина не была связана с каким-либо повышенным риском. В небольшом исследовании, в котором участвовало всего 100 беременных женщин, снова была выявлена ​​связь между фактором V Лейдена и мертворождением, а также мутация гена протромбина. Однако в этом исследовании с этими мутациями была связана только потеря беременности на поздних сроках, а не на ранних сроках [25]. В исследовании NOHA (акушеры и гематологи Нима), которое основывалось на когорте из более чем 32000 пациенток по схеме случай-контроль, из 18% пациенток, перенесших потерю беременности, была выявлена ​​четкая связь между гетерозиготностью по фактору V Лейдена. с отношением шансов 3.46 и мутации гена протромбина с отношением шансов 2,60 [26]. Эти потери в основном произошли после десятой недели беременности, и на ранних сроках беременности не было обнаружено никаких ассоциаций. Основываясь на этих исследованиях, действительно кажется, что существует связь между фактором V Лейдена и мертворождением, но эта связь мала, поскольку было выявлено проспективным когортным исследованием, которое показало, что риск был низким — 4,2% по сравнению с 3,2% для не носители [27].

Два метаанализа продемонстрировали, что наличие лейденской мутации фактора V или гена протромбина 20210 было связано с повышенным риском потери беременности в первом или втором триместре, а также с рецидивирующими потерями беременности [18, 28].Роль других тромбофилий менее ясна; метаанализ, проведенный Рей и его коллегами, показал, что дефицит протеина C и антитромбина не был связан с потерей плода, тогда как дефицит протеина S был связан с поздней потерей плода.

Наиболее убедительным проспективным контролируемым исследованием, изучающим множественные причины тромбофилии и их связь с потерей плода, является исследование EPCOT (European Prospective Cohort on Thrombophilia), в котором участвовали 843 женщины с тромбофилией, включая 571 женщину с 1524 беременностями по сравнению с 541 женщиной из контрольной группы, 395 из них было 1019 беременностей [29].Уровень потери плода был выше у тех женщин, у которых было более одной тромбофилии, с отношением шансов 14,3 для мертворожденных. Связь для женщин с одним тромбофилическим состоянием составила 29% против 23% в контрольной группе с отношением шансов 1,35. Все тромбофилии имели тенденцию к повышенному риску мертворождения или поздней потери плода. Отношение шансов для мертворождения для отдельных дефектов было: дефицит антитромбина — 5,2, протеина C — 2.3, дефицит протеина S — 3,3 и фактор V Лейден 2.0. Однако не было убедительных доказательств связи между тромбофилиями и выкидышем на ранних сроках беременности, только предполагалось, что дефицит антитромбина может играть роль.

Другое когортное исследование с участием более 490 пациенток показало, что не было никакой связи между материнской тромбофилией и ранним невынашиванием беременности [30]. Фактически, авторы предположили, что, возможно, существует защитное преимущество тромбофилии для выживания ранних беременностей с более низкой частотой повторных потерь.Однако исследование обнаружило умеренную связь с неблагоприятными исходами беременности, включая позднюю потерю плода или мертворождение после 14 недель беременности. В целом, эти исследования предполагают, что наличие основной тромбофилии связано с потерей беременности на поздних сроках или мертворождением, но не повышенным риском потери беременности на ранних сроках.

4.2. Тромбофилия и отслойка плаценты

Отслойка плаценты также была связана с основным тромбофилическим состоянием у беременной пациентки, хотя устойчивой связи не установлено.Это недавно было поддержано Роке и его коллегами, изучившими ряд неблагоприятных плацентарных исходов у женщин с тромбофилией [30]. В этом исследовании было обнаружено, что риск отслойки опухоли увеличивался по мере того, как количество тромбофилических состояний, переносимых пациентом, увеличивалось в зависимости от дозы. Наиболее значимая связь между отслойкой отрыва и тромбофилией была установлена ​​у пациентов с дефицитом антитромбина. Другие исследования также рассматривали этот риск, но не выявили такой четкой связи.Другие исследования показали, что гипергомоцистинемия, но не мутация MTHFR, может быть связана с отслойкой плаценты как в когортном, так и в метааналитическом подходе [31, 32]. Следовательно, кажется, что дефицит антитромбина и гипергомоцистинемия могут увеличивать риск отслойки плаценты, но статистическая значимость отсутствует.

4.3. Тромбофилия и преэклампсия

Другой плацентарной патологией, связанной с тромбофилией, является преэклампсия, и было подсчитано, что 40% пациентов с преэклампсией имеют лежащую в основе тромбофилию [33, 34].Однако, как и в отношении других неблагоприятных исходов беременности, данные все еще неоднозначны. Случаи, связанные с тромбофилией, по-видимому, имеют тяжелый фенотип с повышенным риском HELLP (гипертония, повышенные функциональные пробы печени и низкий уровень тромбоцитов). Исследования, в которых рассматривались эти ассоциации, трудно интерпретировать из-за проблем статистического анализа, в том числе неоднородности между исследованиями. Большой метаанализ показал, что фактор V Лейдена был связан с преэклампсией с отношением шансов 2.5 при тяжелой гипертонии во время беременности [35]. Однако другие исследования не предоставили столь убедительных доказательств, и лишь небольшое увеличение риска, связанного с фактором V Лейдена при преэклампсии [36–38]. Сходные результаты были получены в случае мутации гена протромбина, только с небольшим риском преэклампсии, связанным с этим состоянием гиперкоагуляции [39–41]. Другие тромбофилии также могут быть связаны с преэклампсией, как предполагает недавний метаанализ, который обнаружил отношение шансов 12,7 для связи с дефицитом протеина S и 21.Отношение шансов 5 для ассоциации с протеином C [31]. К сожалению, анализ включал множество небольших исследований, которые в целом ослабили статистический анализ, и нельзя сделать окончательных выводов.

Другие исследователи также обращались к вопросу о том, какую роль играют тромбофилии в неблагоприятных исходах беременности, которые приводят к рождению детей с низкой массой тела или задержке внутриутробного развития плода. Мета-анализ, в котором изучалась роль лейденской мутации фактора V и гена протромбина, а также гомозиготность по MTHFR и риск ограничения внутриутробного развития, не выявил лежащей в основе ассоциации [25].Другой метаанализ обнаружил связь между дефицитом протеина S и задержкой роста плода с отношением шансов 10,2 [31]. Опять же, эти анализы не являются окончательными из-за небольшого размера выборки включенных компонентных исследований и широких доверительных интервалов, которые уменьшают влияние результатов.

Хотя эти исследования включали многие ассоциации между тромбофилиями и плохим исходом беременности, многие все еще основывают решения о лечении на этих минимально убедительных статистических данных.Из-за этих ассоциаций некоторые даже предположили, что наследственные тромбофилии следует регулярно проверять в общей популяции. Однако маловероятно, что это даст важные терапевтические преимущества, поскольку эти состояния очень редки в общей популяции и даже с меньшей вероятностью связаны с изменяемыми неблагоприятными исходами беременности. В последних рекомендациях Американского колледжа акушерства и гинекологии постулируется, что женщины, у которых знание тромбофилии напрямую влияет на клиническое ведение, должны рассматриваться для скрининга [42].Таким образом, женщины с историей спонтанной ВТЭ или родственники первой степени родства со значительным анамнезом свертывания крови должны быть рассмотрены для тестирования. Руководства ACOG не рекомендуют проводить скрининг женщин с историей рецидивирующих или нерецидивных ранних потерь плода или неблагоприятных исходов беременности из-за отсутствия доказательств из клинических данных. Скрининг является спорным для женщин, которые переживают потерю на более поздних сроках беременности и имеют патологию плаценты, которая предполагает, что ишемия, инфаркт или тромбоз сосудов могли способствовать гибели плода, поскольку частота повторения этих исходов и клинических проявлений низкая. данные по-прежнему отсутствуют.

Все тесты на эти тромбофилические расстройства должны проводиться вдали от событий свертывания крови или беременности, поскольку острые проблемы могут повлиять на результаты тестирования. Кроме того, пациенты не должны получать антикоагулянты во время тестирования, так как уровни антитромбина могут быть неточными у пациентов, принимающих препараты гепарина, а уровни протеина C и протеина S будут ниже у пациентов, принимающих варфарин.

5. Применение антикоагулянтов во время беременности

Антикоагулянтом выбора во время беременности является низкомолекулярный гепарин (НМГ), хотя также можно использовать скорректированную дозу нефракционированного гепарина (УВЧ).Гепарин с низкой молекулярной массой является предпочтительным из-за его увеличенного периода полувыведения, лучшей биодоступности, простоты использования и снижения частоты потери костной массы по сравнению с нефракционированным гепарином. Бензиловый спирт часто используется в качестве консерванта для многодозовых флаконов нефракционированного гепарина, и при введении новорожденным может вызвать респираторный дистресс и даже смерть. Непосредственно перед родами следует осторожно использовать нефракционированный гепарин, консервированный бензиловым спиртом. Пациентам с острой ВТЭ, получающим лечебную дозу гепарина, может потребоваться госпитализация для внутривенного введения нефракционированного гепарина до родов.Небольшой объем вводимой профилактической дозы нефракционированного гепарина или использование предварительно заполненных шприцев, не содержащих бензиловый спирт, вызывает меньшее беспокойство. Варфарин обычно не назначают после первого триместра из-за опасений по поводу варфариновой эмбриопатии. Антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином обычно начинается в дородовой период и переключается на нефракционированный гепарин на 36-й неделе беременности, чтобы избежать осложнений эпидуральной анестезии, которые могут возникнуть при более длительном периоде полувыведения низкомолекулярных гепаринов.Антикоагулянтную терапию при ВТЭ следует продолжать в течение как минимум 3–6 месяцев с момента развития ВТЭ, но если ВТЭ обнаруживается на ранних сроках беременности, антикоагуляцию следует продолжать во время родов и в течение как минимум 4–6 недель после родов в зависимости от выздоровления после рождения и основных тромбофилических состояний. . В послеродовом периоде приемлемым вариантом является продолжение приема низкомолекулярного гепарина или переход на варфарин.

Оптимальная профилактическая доза гепарина или НМГ для беременных не определена.Было показано, что беременным женщинам требуются более высокие дозы НФГ для достижения как профилактических, так и терапевтических уровней антикоагуляции [44]. Терапевтическая доза НМГ требует корректировки дозы во время беременности по мере увеличения веса. Было обнаружено, что пиковая анти-Ха активность у беременных женщин ниже, чем у женщин в послеродовом периоде [45]. Хотя считается, что многие механизмы, такие как повышенный почечный клиренс, увеличенный объем плазмы и повышенный уровень прокоагулянтного протеина, играют роль в необходимости увеличения дозы гепарина или НМГ, исследования у беременных женщин проводить сложно.Использование промежуточных доз НФГ или НМГ является общепринятой стратегией профилактики ВТЭ у беременных с повышенным риском рецидива ВТЭ и одобрено руководящими принципами ACCP [46].

Пациентам с умеренным и высоким риском рецидива ВТЭ (предшествующий ТГВ и сильная тромбофилия) рекомендуется антикоагулянтная терапия средней интенсивности. Дозировка средней интенсивности может включать 40 мг эноксапарина каждые 12 часов или 1 мг / кг эноксапарина один раз в день. Рекомендуемые дозы антикоагулянта приведены в Таблице 3.

2 раза в сутки два раза в день

Профилактический Промежуточный Терапевтический

Титровать до РТТ 1.5–2,5 * контроль
Эноксапарин 40 мг ежедневно 40 мг каждые 12 часов
или 1 мг / кг ежедневно
1 мг / кг каждые 12 часов
Далтепарин 5000 Ед ежедневно 5000 Ед каждые 12 часов 100 Ед / кг каждые 12 часов

Целевой уровень анти-Ха для профилактической дозы НМГ составляет 0,1–0,3 через четыре часа после приема. Для тех, кому требуется терапевтическая доза, можно использовать дозировку в зависимости от веса либо эноксапарина (1 мг / кг каждые 12 часов), либо далтепарина (100 Ед / кг каждые 12 часов) с целевым уровнем антифактора Xa, равным 0.6–1,0 через четыре часа после приема [47]. Дозу нефракционированного гепарина можно регулировать для достижения ЧТВ в 1,5–2,5 раза превышающего контрольные параметры.

Несмотря на значительный интерес к новым пероральным антикоагулянтам (прямые ингибиторы фактора Ха ривароксабан и апиксабан и прямой ингибитор тромбина дабигатран), только ривароксабан был одобрен FDA для лечения венозной тромбоэмболии, и на данный момент нет данных поддерживать их использование во время беременности. Беременные женщины были исключены из испытаний, что привело к одобрению этих препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и тромботических заболеваний.Новые пероральные антикоагулянты не включены в рекомендации ACOG по лечению венозной тромбоэмболии во время беременности и не рекомендуются во время беременности и кормления грудью на основании доказательств степени 1C в рекомендациях ACCP 2012 года.

6. Моделирование антикоагуляции на основе рисков

В то время как пациентов, у которых развивается ВТЭ во время беременности, следует лечить аналогичным образом, независимо от того, есть ли у них основная тромбофилия, пациенты с наследственной или приобретенной тромбофилией, но без острого сгустка тромба, проходят лечение. не обязательно заслуживают антикоагуляции.В ряде исследований была предпринята попытка стратифицировать по степени риска важность тромбофилии в общем риске свертывания крови у беременных пациенток. В проспективном исследовании беременным женщинам с подтвержденной тромбофилией в анамнезе или прошлой ВТЭ назначали разные уровни антикоагуляции с использованием шкалы, основанной на истории ВТЭ, типе тромбофилии, возрасте, ИМТ, повторнородящих родах и иммобилизации [48]. Пациенты с низким риском не получали антикоагулянты до родов, пациенты со средним риском начинали принимать НМГ в третьем триместре, а пациенты с высоким риском получали антикоагулянты с момента включения в исследование.Частота ВТЭ была очень низкой, за все время исследования произошло только 3 тромбоза глубоких вен. Это исследование поддерживает использование оценки риска при клиническом ведении пациенток с тромбозом во время беременности. Другое исследование касалось отмены антикоагуляции у беременных пациенток с анамнезом ВТЭ [49]. Частота тромботических событий была низкой даже у пациентов с анамнезом ВТЭ, которые не получали антикоагулянтную терапию в дородовой период. Однако основная критика этого исследования заключается в том, что в него было включено небольшое количество пациентов с наследственной тромбофилией в анамнезе.Наконец, для решения этой проблемы был проведен метаанализ, который включал почти 65 исследований и в общей сложности 2777 беременностей, в которых антикоагулянты применялись успешно как для профилактики, так и для лечения [50].

В качестве потенциального руководства по стратификации пациенток с тромбофилией во время беременности Фогерти и Коннорс разработали оценку категории риска для помощи в клиническом ведении [43]. Приведена таблица категорий риска (Таблица 4).

дефицит гомозиготного соединения любая тромбофилия + история ВТЭ 902

Высокий Промежуточный Низкий

Гетерофильный гомозиготный гомозиготный фактор Тромбофилия низкого риска с сильным семейным анамнезом ВТЭ Фактор V Лейденский гетерозиготный, гетерозиготная по мутации протромбина, дефицит протеина C или S, отсутствие личного / семейного анамнеза ВТЭ
Управление Промежуточный или терапевтический низкомолекулярный гепарин до родов и в течение 4–6 недель после родов Профилактическое дозирование низкомолекулярного гепарина до родов и через 4–6 недель после родов Клиническое наблюдение до родов и антикоагуляция в течение 4–6 недель после родов
По материалам Fogerty and Connors, 2009 [43].
7. Профилактическая антикоагулянтная терапия во время беременности

Хотя очевидно, что связь между потерей беременности на ранних сроках и тромбофилией не оправдывает общего применения антикоагулянтов, использование антикоагуляции для женщин с историей потери плода на более поздних сроках беременности является спорным [30]. В ряде исследований изучается использование антикоагулянтов во время беременности у пациенток с тромбофилией в анамнезе и неблагоприятными исходами беременности. Одно испытание с участием 160 женщин с историей потери плода после 10 недель беременности и наличием состояния гиперкоагуляции, включая фактор V лейденского гена, мутацию гена протромбина или дефицит протеина S, рандомизировало женщин, которым были рандомизированы либо низкие дозы аспирина, либо профилактические дозы эноксапарина для срок беременности [51].У женщин в группе эноксапарина было 86% живорождений по сравнению с 28% у тех, кто получал аспирин. Однако это испытание не лишено недостатков, поскольку уровень рождаемости в группе аспирина был намного ниже, чем ожидалось, и исследование также не было слепым. Польза была также замечена в когортном исследовании женщин с дефицитом протеина C, дефицитом протеина S или дефицитом антитромбина [52]. Использование тромбопрофилактики во время беременности привело к значительно более низкому уровню потери плода (0% против 45%), но это исследование также трудно интерпретировать, поскольку оно было небольшим, а не рандомизированным или слепым.Другое исследование показало, что женщины с тромбофилией и в анамнезе выкидыши в анамнезе могли рожать без каких-либо неблагоприятных исходов во время следующей беременности в отсутствие антикоагулянтов [53]. Таким образом, как данные, устанавливающие связь между тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности, сбивают с толку, так и влияние антикоагуляции на коррекцию лежащей в основе тенденции гиперкоагуляции.

Использование антикоагулянтов не показало значительных преимуществ у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, но без известной тромбофилии [54–56].Системный обзор рандомизированных контролируемых исследований, посвященных применению низкомолекулярного гепарина у женщин с рецидивирующей или поздней нерецидивной потерей плода без тромбофилии в анамнезе, не дал результатов, так как не было заметной пользы от антикоагуляции в этой группе [57]. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования на женщинах как с тромбофилиями, так и без них в условиях повторного невынашивания беременности.

Антикоагулянтная терапия при известном антифосфолипидном синдроме гораздо проще, поскольку она оказывает сильное влияние на исход беременности.Одно испытание женщин с положительными антифосфолипидными антителами и повторяющимся невынашиванием беременности показало значительно улучшенные результаты при использовании как аспирина, так и гепарина по сравнению с одним аспирином: 71% живорождений у женщин, получавших комбинированную терапию, по сравнению с 42% живорождений у тех, кто получал аспирин. в одиночку [58]. Другое исследование аналогичным образом показало, что при комбинированной терапии частота живорождений увеличивается на 50% [59]. Этот вопрос, однако, не лишен противоречий, как было показано в исследовании, в котором аналогичные показатели живорождений наблюдались у женщин с антифосфолипидным синдромом, получавших гепарин и аспирин или только аспирин, что свидетельствует об отсутствии дополнительных преимуществ от гепарина [60].

Для разработки рекомендаций по ведению женщин с тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности Американский колледж грудных врачей разработал рекомендации по лечению, основанные как на семейном, так и на личном анамнезе ВТЭ [46]. В этих рекомендациях указывается, что женщины с синдромом антифосфолипидных антител в анамнезе, основанным на лабораторных данных и предыдущей истории невынашивания беременности, должны получать профилактическую антикоагулянтную терапию с использованием как профилактических доз низкомолекулярного гепарина, так и низких доз аспирина (или только профилактических или промежуточных доз нефракционированного гепарина).Людям с известной гомозиготностью по лейденскому фактору V или мутацией гена протромбина 20210 и положительным семейным анамнезом ВТЭ предлагается пройти дородовую и послеродовую профилактику с помощью профилактических или промежуточных доз низкомолекулярного гепарина или варфарина, тогда как тем, у кого есть гомозиготные мутации и нет семейного анамнеза ВТЭ рекомендуется проводить только в послеродовой профилактике в течение 6 недель. Женщинам со всеми другими известными тромбофилиями — независимо от того, есть ли у них ВТЭ в семейном анамнезе или нет — рекомендуется только тщательное наблюдение.Послеродовая профилактика с профилактической или промежуточной дозой низкомолекулярного гепарина или варфарина предлагается беременным женщинам, у которых в анамнезе были личных ВТЭ.

На основании всех представленных доказательств ясно, что необходимы дальнейшие исследования для решения вопросов, касающихся роли антикоагулянтов в предотвращении дальнейшего невынашивания беременности. По мере сбора дополнительной информации клинические решения должны основываться на оценке каждого случая.

8. Выводы

Беременность — это протромботическое состояние в многофакторной обстановке основных патофизиологических изменений, приводящих к увеличению прокоагулянтных факторов, физическим изменениям, ведущим к усилению стаза, и дополнительному вкладу в некоторых случаях наследственных и приобретенных тромбофилий.Лечение тромбофилии во время беременности остается спорным. Антикоагулянты могут быть полезны женщинам как для профилактики, так и для лечения венозной тромбоэмболии во время беременности. Хотя все женщины с ВТЭ должны получать системное лечение, доказательства, подтверждающие профилактическую антикоагулянтную терапию, менее очевидны. Профилактическая антикоагулянтная терапия должна рассматриваться в индивидуальном порядке с учетом наследственных и приобретенных тромбофилий, а также истории предыдущих беременностей и их исходов.Женщины с наследственными тромбофилиями должны быть проинформированы о том, что, хотя их состояние может увеличивать риск неблагоприятных исходов во время беременности, связи не ясны и что нет окончательных исследований, связывающих использование антикоагулянтов с успехом беременности в этих условиях. Женщины с приобретенной тромбофилией с большей вероятностью получат пользу от антикоагуляции, и им следует принимать антикоагулянты в соответствии с опубликованными рекомендациями.

Ведение беременных с тромбофилией или венозной тромбоэмболией в анамнезе | Гематология, Образовательная программа ASH

Неблагоприятные исходы беременности не редкость; 25% человеческих зачатий заканчиваются выкидышем.Из них 5% женщин терпят 2 или более проигрыша подряд, а 1–2% имеют 3 или более проигрышей подряд. 47 Анатомические, хромосомные, эндокринологические или иммунологические проблемы матери или плода выявляются в небольшом количестве случаев повторяющейся потери, но в большинстве случаев причина не устанавливается. Преэклампсия, основная причина заболеваемости и смертности плода и матери, наблюдается в 3–7% беременностей, в то время как отслойка плаценты встречается редко (0,5% беременностей), но сопряжена с высоким риском гибели плода. 48

Наиболее убедительные данные о связи между тромбофилией и осложнениями беременности получены из исследований с участием женщин с антифосфолипидными антителами. Существует значительный интерес к изучению того, связаны ли наследственные тромбофилии также с неблагоприятными исходами беременности и можно ли улучшить их с помощью антитромботической терапии. Во многих исследованиях изучалась связь между тромбофилией и осложнениями беременности, часто с разными результатами, 36 , 49 , вероятно, отражая гетерогенность дизайна исследования, размер выборки, критерии включения, изученную популяцию, определение исходов и изученные тромбофилии.Однако результаты недавнего систематического обзора, в котором изучались 25 исследований с участием 7167 женщин, подтверждают ассоциации с некоторыми наследственными тромбофилиями и ранней (рецидивирующей) потерей плода, поздней потерей плода, преэклампсией и отслойкой плаценты (, таблица 6, ). 36 Связь между задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и тромбофилией остается спорной. В этом систематическом обзоре прослеживалась тенденция к увеличению риска ЗВУР у женщин с врожденной тромбофилией, но статистически значимых ассоциаций обнаружено не было. 36

Учитывая неопределенность, связанную с величиной риска, неопределенность, связанную с любыми преимуществами профилактики у женщин с тромбофилией (изложенными ниже), и неопределенность в отношении влияния на тревожность и благополучие женщин, прошедших скрининг или не прошедших скрининг, независимо от того, является ли скрининг в наилучших интересах женщин с преждевременным прерыванием беременности остается неопределенным.

Ввиду данных, показывающих связь между наследственной тромбофилией и неблагоприятными исходами беременности, клиницисты все чаще используют антитромботическую терапию у женщин с риском этих осложнений.Однако данные, касающиеся использования антитромботической терапии у женщин с наследственной тромбофилией и невынашиванием беременности, менее убедительны, чем у женщин с антифосфолипидными антителами, и состоят в основном из небольших неконтролируемых испытаний или наблюдательных исследований. В проспективных когортных исследованиях беременных женщин с наследственной тромбофилией с повторяющимися потерями беременности сообщается об увеличении частоты живорождений с НМГ по сравнению с предыдущей нелеченой беременностью 50 или одновременными нелеченными пациентами. 51 В исследовании LIVE-ENOX, в котором женщины с наследственной тромбофилией и повторяющимся невынашиванием беременности были рандомизированы для получения одной из двух доз эноксапарина (40 мг / день и 80 мг / день), не было значительных различий в исходах беременности между две группы; однако уровень живорождений был выше, чем можно было ожидать, учитывая предыдущие истории болезни пациентов. 52 Было много споров по поводу этого испытания, сосредоточенного на его ограничениях, в частности, об отсутствии нелеченой контрольной группы, неоднородных критериях включения и риске регресса к среднему значению при использовании исторической группы сравнения.Недавно Грис и его коллеги сообщили, что лечение эноксапарином в дозе 40 мг в день у беременных женщин с тромбофилией (лейденский фактор V, мутация гена протромбина или дефицит протеина S) и одна предыдущая потеря беременности после 10 недель гестации привело к значительно большему количеству живорождений. частота (86%) по сравнению с только низкими дозами аспирина (29%). 53 Однако это испытание также имеет существенные ограничения, включая небольшой размер выборки, отсутствие необработанной контрольной группы и недостаточное сокрытие распределения.Кроме того, учитывая относительно высокий процент успешных последующих беременностей после одного выкидыша, трудно оценить последствия этих результатов.

Описанные выше данные предоставляют некоторые косвенные доказательства того, что НМГ могут улучшить исход беременности у женщин с наследственной тромбофилией и повторяющейся потерей или потерей беременности через 10 недель; однако доступные исследования имеют важные методологические ограничения, и нельзя дать четких рекомендаций относительно использования антитромботической терапии в этой популяции пациентов.Решения следует принимать после изучения с пациентом ограничений доступных данных, а также потенциальных преимуществ, вреда и затрат на любое вмешательство. Важно отметить, что лечение, предотвращающее потерю плода, может не предотвратить другие осложнения, и в настоящее время недостаточно данных о влиянии антитромботических вмешательств на другие неблагоприятные исходы беременности у женщин с наследственной тромбофилией, чтобы дать какие-либо рекомендации.

Медицинский факультет Университета Макмастера и Исследовательский центр Хендерсона, Гамильтон, Онтарио, Канада

новых парадигм антикоагуляции беременных с наследственной тромбофилией — гематология и онкология

H&O Насколько распространена наследственная тромбофилия среди женщин детородного возраста и как часто она приводит к венозной тромбоэмболии?

DA Термин тромбофилия используется для описания состояний, связанных с повышенной предрасположенностью к развитию венозной тромбоэмболии (ВТЭ).Приобретенные формы тромбофилии включают антифосфолипидный синдром, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и миелопролиферативное заболевание, тогда как наследственные формы включают лейденский вариант фактора V (FVL) (G1691A), вариант гена протромбина (PGA) (G20210A), дефицит протеина C, дефицит протеина S и дефицит антитромбина (АТ). 1 ​​ Наследственная тромбофилия чаще встречается среди людей европейского происхождения, чем среди других этнических групп, с распространенностью до 15%. 2

Сама беременность — это состояние гиперкоагуляции, вызванное, по крайней мере частично, физиологическими изменениями в системе коагуляции и фибринолитической системы.Сочетание беременности и приобретенной или наследственной тромбофилии еще больше увеличивает риск тромбоза. ВТЭ встречается у 10 на 100 000 женщин детородного возраста и встречается у 100 на 100 000 беременностей. 3 ВТЭ в анамнезе и наследственная тромбофилия являются двумя наиболее частыми факторами риска ВТЭ во время беременности. Унаследованная тромбофилия присутствует примерно у 30–50% женщин с ВТЭ, связанной с беременностью. 4

H&O Какие осложнения беременности можно отнести к наследственной тромбофилии?

DA Хотя связь между наследственной тромбофилией и ВТЭ очевидна, данные противоречивы в отношении связи между наследственной тромбофилией и осложнениями беременности на ранних сроках, особенно рецидивирующими выкидышами, и осложнениями на поздних сроках беременности, особенно преэклампсией / эклампсией, задержкой внутриутробного развития, и гибель плода. 1 ​​ Хотя некоторые исследования продемонстрировали связь между наследственной тромбофилией и осложнениями беременности, это открытие было опровергнуто другими исследованиями. Более того, механизмы, лежащие в основе таких потенциальных ассоциаций, остаются неясными. Хотя возможно, что тромбофилия играет роль в развитии тромбоза микрососудов плаценты, который приводит к повторным выкидышам, тромбоз микрососудов плаценты не может играть роль в выкидышах, которые происходят в начале первого триместра, до того, как плацента полностью сформировалась.Осложнения на поздних сроках беременности могут возникать более чем в 5% беременностей и могут иметь несколько причин. 5 Хотя существуют доказательства связи этих осложнений с общей патофизиологией несоответствующей активации путей коагуляции, 6 исследований до сих пор не смогли предоставить убедительных доказательств того, что наследственная тромбофилия является причиной этих осложнений.

H&O Являются ли некоторые типы наследственной тромбофилии более вероятными, чем другие, вызывать тромботические осложнения во время беременности?

DA Некоторые типы наследственных тромбофилических дефектов повышают риск ВТЭ у женщин, равно как и наличие ВТЭ в семейном анамнезе.Абсолютный риск кажется низким (<1%) у тех, у кого нет семейного анамнеза ВТЭ, гетерозиготных по FVL G1691A или PGA G20210A, а также у тех, у кого есть дефицит AT, протеина C или протеина S. 7,8 Женщины с семейным анамнезом ВТЭ и наследственным тромбофилическим дефектом, отличным от дефицита АТ, по-прежнему имеют низкий совокупный риск ВТЭ до родов — менее 2%. Риск ВТЭ значительно выше у женщин с дефицитом АТ и семейным анамнезом ВТЭ (2,70%; 95% ДИ, 0% -8.53%). Риск колеблется от 1,0% до 7,0% у женщин, гомозиготных по мутации FVL, в зависимости от дизайна исследования, 9 и составляет 1,6% для лиц, гомозиготных по мутации PGA. 9

H&O Какие женщины с наследственной тромбофилией нуждаются в тромбопрофилактике для предотвращения ВТЭ, связанного с беременностью?

DA Если у женщины в личном анамнезе была ВТЭ, даже если она была спровоцирована, особенно в связи с использованием эстроген-содержащих противозачаточных таблеток, и независимо от того, унаследовала ли она тромбофилию, ей следует пройти тромбопрофилактику с помощью низкомолекулярных препаратов. -вес гепарина (НМГ) на протяжении всей беременности и в течение 6 недель в послеродовом периоде.Если у женщины нет личного анамнеза ВТЭ, но в семейном анамнезе ВТЭ наряду с наследственными тромбофилическими дефектами, вопрос о тромбопрофилактике зависит от конкретного тромбофильного дефекта.

Рекомендации несовместимы для женщин, гетерозиготных по FVL G1691A или PGA G20210A или имеющих дефицит протеина C или S, с семейным анамнезом ВТЭ или без него. Руководство Американского общества гематологов (ASH) 9 не рекомендует использовать тромбопрофилактику у этих женщин, в то время как рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендуют его использование у этих женщин, особенно если есть дополнительные факторы риска ВТЭ. присутствует, например, высокий индекс массы тела. 10

Для женщин, гомозиготных по FVL G1691A или имеющих сложную гетерозиготность по тромбофильным дефектам, все руководства рекомендуют использовать тромбопрофилактику для предотвращения ВТЭ во время беременности, независимо от семейного анамнеза ВТЭ. Тем не менее, для женщин, гомозиготных по PGA G20210A, но не имеющих семейного анамнеза ВТЭ, рекомендации ASH предполагают, что антитромботическая профилактика перед родом не должна использоваться для предотвращения первой ВТЭ, тогда как другие руководства рекомендуют использовать антитромботическую профилактику.Для женщин с дефицитом АТ мы рекомендуем использовать антитромботическую профилактику во время беременности независимо от семейного анамнеза ВТЭ, хотя в рекомендациях ASH рекомендуется использовать этот подход только для женщин, у которых в семейном анамнезе есть ВТЭ. Хотя риск ВТЭ распространяется на все 3 триместра, риск, по-видимому, наиболее высок в третьем триместре. Кроме того, поскольку послеродовой период намного короче, чем предродовой период, ежедневный риск ВТЭ после родов выше, чем до родов. 11 Таким образом, некоторые руководящие принципы по-прежнему рекомендуют послеродовую профилактику, даже если это не рекомендуется на протяжении всей беременности. Кроме того, риск ВТЭ обычно наиболее высок в первые 6 недель послеродового периода и может сохраняться в течение 12 недель после родов. 11,12 Следовательно, важно индивидуально оценить каждую женщину, которую мы видим в клинике, и оценить ее факторы риска ВТЭ и кровотечения, принимая во внимание все вышеперечисленные моменты, а затем дать индивидуальные рекомендации относительно использования тромбопрофилактики. вместе с дозой и продолжительностью.Этот процесс оценки особенно важен в ситуациях, когда в руководствах содержатся противоречивые рекомендации.

H&O Следует ли рекомендовать женщинам с наследственной тромбофилией не беременеть?

DA В общем, нет ситуации, в которой мы бы посоветовали женщине не беременеть из-за наследственного тромбофильного дефекта. Если беременная женщина имеет повышенный риск ВТЭ из-за сочетания факторов риска, таких как семейный анамнез, личный анамнез и тяжелый дефицит АТ, ее следует лечить в акушерско-гематологической клинике высокого риска с регулярным последующим наблюдением для оценки. здоровье плода и матери и предотвращение осложнений.

H&O Как следует лечить ВТЭ во время беременности?

DA Если есть подозрение на ВТЭ во время беременности, это следует объективно подтвердить с помощью подходящей методики визуализации. Хотя тромбоз поверхностных вен часто диагностируется клинически, его также следует подтверждать компрессионным ультразвуком, когда это возможно, поскольку считается, что польза от лечения НМГ перевешивает потенциальный вред кровотечения и тяжесть инъекций. 9,10 Кроме того, тромбоз поверхностных вен несет риск распространения в глубокую венозную систему.Беременным женщинам с подозрением на тромбоз глубоких вен (ТГВ) следует проводить серийное компрессионное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную венографию с визуализацией подвздошных вен, даже если первоначальный результат ультразвукового исследования отрицательный. 9 У беременных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) для подтверждения события следует проводить вентиляционно-перфузионное (V / Q) сканирование легких, а не компьютерную томографию (КТ). Если нет серьезных противопоказаний, прием 9,10 НМГ следует начинать немедленно в случаях клинического подозрения на ТГВ или ТЭЛА, пока диагноз не будет исключен визуализацией.НМГ можно давать один или два раза в день; Режимы два раза в день больше подходят для женщин с высокой массой тела (> 90 кг). Подтвержденная ВТЭ во время беременности следует лечить терапевтическими дозами НМГ на оставшуюся часть беременности и в течение не менее 6 недель послеродового периода с общим курсом лечения не менее 3 месяцев. 10 Женщины с ВТЭ во время беременности должны лечиться в совместной акушерско-гематологической клинике. План родов должен быть четко задокументирован, и пациентке должны быть даны четкие инструкции о том, что делать, когда у нее начнутся схватки, а именно прекратить инъекции НМГ и сообщить об этом в родильное отделение.

H&O Участвуют ли DOAC в профилактике или лечении ВТЭ во время беременности?

DA Пероральные антикоагулянты прямого действия (DOAC), которые включают прямые ингибиторы фактора Ха, такие как ривароксабан (Xarelto, Janssen), апиксабан (Eliquis, Bristol-Myers Squibb) и эдоксабан (Savaysa, Daiichi Sankyo), а также прямой ингибитор тромбина дабигатран (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) не рекомендуется для профилактики или лечения ВТЭ во время беременности из-за риска тератогенных эффектов. 13 Нет систематических клинических данных об исходах беременности после воздействия DOAC. В одном исследовании ученые собрали данные о 233 женщинах, которые подверглись воздействию DOAC во время беременности. Информация об исходе беременности была доступна только в 137 из 233 случаев (58,8%), при 67 живорожденных (48,9%), 31 выкидышах (22,6%) и 39 плановых прерываниях беременности (28,5%). В 93 случаях (39,9%) данные об исходах отсутствовали, включая 3 случая продолжающейся беременности. Из 137 беременностей с зарегистрированными исходами в 7 были выявлены аномалии (5.1%), из которых 3 (2,2%) могут быть интерпретированы как эмбриопатия: живорождение с лицевым дисморфизмом, выкидыш на 10 неделе с аномалией конечностей и плановое прерывание беременности из-за порока сердца плода у женщины, у которой в анамнезе предыдущее прерывание беременности по причине тетралогии Фалло. 14

H&O Какие особые меры предосторожности следует соблюдать при использовании варфарина и DOAC во время беременности?

DA Риск тератогенности наиболее высок в течение 6–12 недель беременности.Литература подтверждает, что риск тератогенности до 6 недель беременности чрезвычайно низок при приеме варфарина или других антагонистов витамина К (VKA). 13 Беременных женщин, принимающих АВ, следует перевести на НМГ как можно скорее до 6 недель беременности, и прием этого препарата следует продолжать на протяжении всей беременности. 13

DOAC не следует использовать ни на одном этапе беременности, поскольку риск эмбриопатии, связанный с DOAC, точно не установлен. 9,13 Существуют разногласия относительно ведения женщин, которые получают длительную терапию с помощью DOAC и пытаются забеременеть.В рекомендациях Международного общества по тромбозам и гемостазу по научным исследованиям и стандартизации (ISTH SSC) рекомендуется переход с DOAC на варфарин или НМГ перед попыткой зачатия; как только будет подтверждена беременность, тех, кто принимает варфарин, следует перевести на НМГ. 10 Однако некоторые эксперты предположили, что нет никакой разницы между переходом на варфарин и продолжением приема DOAC при попытке зачать ребенка, учитывая, что оба метода лечения связаны с эмбриопатией. 15 Если женщина непреднамеренно забеременела во время приема DOAC, следует немедленно прекратить прием DOAC и начать прием НМГ. 10 Этим женщинам следует пройти раннее акушерское обследование и раннее ультразвуковое обследование для оценки жизнеспособности плода и выявления признаков субхорионического / ретроплацентарного кровотечения. После этого в акушерско-гематологической клинике высокого риска следует проводить регулярное обследование с помощью УЗИ плода и других соответствующих видов мониторинга, таких как эхокардиография плода.

H&O Если женщина с гиперкоагуляцией принимает НМГ, есть ли необходимость переводить пациентку на нефракционированный гепарин в срок?

DA НМГ предпочтительнее нефракционированного гепарина (НФГ) для лечения или профилактики ВТЭ во время беременности. Для женщин, которые принимают профилактическую или лечебную дозу НМГ, время с момента последней дозы НМГ должно составлять не менее 12 часов до кесарева сечения и 24 часа до спинальной или эпидуральной анальгезии.Женщинам, которые планируют роды через естественные родовые пути, рекомендуется прекратить инъекции НМГ, если у них начнутся роды. 10 Однако время между началом родов и родами может значительно различаться. Возможно, что некоторые женщины останутся без антикоагулянтов в течение длительного периода, что подвергнет их высокому риску тромботических событий. Переход на внутривенное введение НФГ с прекращением приема за 4-6 часов до родов или ожидаемая необходимость в эпидуральном введении, с повторным измерением уровня анти-фактора Ха гепарина через 4 часа для подтверждения нормализации, подходит для пациентов с высоким риском рецидива. ВТЭ при длительном прекращении приема антикоагулянтов (например, у пациентов с проксимальным ТГВ или тромбоэмболией легочной артерии, диагностированной за 2–4 недели до родов) или у пациентов с механическим сердечным клапаном.Хотя эта рекомендация является наиболее подходящим выбором для женщин с механическим сердечным клапаном, она не основана на каких-либо рандомизированных контролируемых исследованиях. Необходимы дальнейшие исследования для оценки перехода от НМГ к внутривенному введению НФГ незадолго до родов у всех женщин с высоким риском ВТЭ. Женщины с высоким риском как тромбоза, так и кровотечения также могут получить пользу от перехода на НФГ с НМГ в срок в дополнение к запланированным родам.

H&O Следует ли использовать компрессионные чулки в послеродовой период?

DA Для ведения послеродового периода приемлемы чулки с прерывистой пневматической компрессией или антиэмболические чулки.Женщины с высоким риском кровотечения, с факторами риска, включая сильное дородовое кровотечение, коагулопатию, прогрессирующую гематому из раны, подозрение на внутрибрюшное кровотечение и послеродовое кровотечение, могут лечиться с помощью противоэмболических чулок, импульсных устройств для стопы или устройств периодического пневматического сжатия без химическая тромбопрофилактика с НМГ. Также можно рассмотреть UFH. 10 Те, кто подвержен еще большему риску тромбоза, несмотря на профилактические или лечебные дозы НМГ, должны иметь дополнительную защиту с помощью противоэмболических чулок или чулок с прерывистой пневматической компрессией.Пневматические чулки могут быть предпочтительнее, если пациент страдает диабетом и страдает ожирением, поскольку противоэмболические чулки с большей вероятностью вызывают язвы.

H&O Какие недавние изменения произошли в отношении антикоагуляции при беременности?

DA Два недавних изменения — это рекомендации, касающиеся использования НМГ один или два раза в день (по сравнению с предыдущими рекомендациями относительно использования НМГ два раза в день) и избегания DOAC во время беременности и кормления грудью.Текущее клиническое исследование под названием Highlow сравнивает 2 разные дозы НМГ у беременных пациенток с анамнезом предыдущей ВТЭ и предоставит информацию о том, какая доза более эффективна для предотвращения рецидивов ВТЭ во время беременности (NCT01828697).

H&O Хотите что-нибудь добавить?

DA Данные противоречивы в отношении наличия и силы связи между наследственной тромбофилией и другими осложнениями беременности, кроме ВТЭ.Следовательно, тестирование на унаследованную тромбофилию не требуется вне клинических испытаний для женщин, у которых наблюдаются повторяющиеся потери беременности или осложнения беременности на поздних сроках. Единственные причины для тестирования женщины детородного возраста на наследственную тромбофилию: (1) предложить ей долгосрочную, а не краткосрочную антикоагулянтную терапию, учитывая, что событие ВТЭ спровоцировано или не обеспечено, и (2) выявить бессимптомных родственников, у которых наблюдается повышенная риск ВТЭ.

Даже если наследственный тромбофильный дефект обнаружен у женщины с рецидивирующими выкидышами или осложнениями беременности на поздних сроках, не существует доказательств того, что НМГ или другие вмешательства, такие как антиагрегантное лечение, принесут пользу, за исключением некоторых исследований, показывающих положительный эффект низкого -доза аспирина для профилактики преэклампсии у женщин с преэклампсией в анамнезе, независимо от наличия тромбофилии.

Раскрытие информации

Dr Arachchillage получил спонсорскую поддержку для участия в международных научных конференциях и получил финансирование от компании Bayer для инициированного исследователем многоцентрового обсервационного исследования COVID-19.

Список литературы

1. Arachchillage DRJ, Макрис М. Наследственная тромбофилия и осложнения беременности: нужно ли проводить тестирование? Семенной тромб Hemost . 2019; 45 (1): 50-60.

2.Грир И.А. Тромбофилия: последствия для исхода беременности. Тромб Рес . 2003; 109 (2-3): 73-81.

3. Грир И.А. Тромбоз при беременности: проблемы матери и плода. Ланцет . 1999; 353 (9160): 1258-1265.

4. Лим В., Эйкельбум Дж. В., Гинзберг Дж. С.. Унаследованная тромбофилия и венозная тромбоэмболия, связанная с беременностью. BMJ . 2007; 334 (7607): 1318-1321.

5. Даффетт Л., Роджер М. НМГ для предотвращения осложнений беременности, опосредованных плацентой: обновленная информация. Br J Haematol . 2015; 168 (5): 619-638.

6. Грир И.А., Бреннер Б., Грис Дж. Антитромботическое лечение осложнений беременности: какой путь на пути к точной медицине? Br J Haematol . 2014; 165 (5): 585-599.

7. Ziakas PD, Poulou LS, Pavlou M, Zintzaras E. Тромбофилия и венозная тромбоэмболия у беременных: метаанализ генетического риска. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2015; 191: 106-111.

8. Робертсон Л., Ву О., Лангхорн П. и др.Тромбоз: исследование риска и экономической оценки скрининга на тромбофилию (TREATS). Тромбофилия при беременности: систематический обзор. Br J Haematol . 2006; 132 (2): 171-196.

9. Бейтс С.М., Раджасекхар А., Мидделдорп С. и др. Рекомендации Американского общества гематологов 2018 по лечению венозной тромбоэмболии: венозная тромбоэмболия в контексте беременности. Кровавый советник . 2018; 2 (22): 3317-3359.

10. Королевский колледж акушеров и гинекологов.Снижение риска венозной тромбоэмболии во время беременности и в послеродовой период. Директива «зеленого верха» № 37а. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf. Опубликовано в апреле 2015 г. Проверено 25 августа 2020 г.

11. Курлаба Г., Релакис Дж., Контодимас С., Холм М.В., Маниадакис Н. Систематический обзор и метаанализ эпидемиологии и бремени венозной тромбоэмболии среди беременных женщин. Int J Gynaecol Obstet . 2016; 132 (1): 4-10.

12. Камель Х., Нави ББ, Шрирам Н., Овсепян Д.А., Деверо РБ, Элкинд М.С.Риск тромботического события после 6-недельного послеродового периода. N Engl J Med . 2014; 370 (14): 1307-1315.

13. Коэн H, Arachchillage DR, Middeldorp S, Beyer-Westendorf J, Abdul-Kadir R. Управление пероральными антикоагулянтами прямого действия у женщин детородного возраста: руководство SSC ISTH. J Thromb Haemost . 2016; 14 (8): 1673-1676.

14. Beyer-Westendorf J, Michalski F, Tittl L, et al. Исход беременности у пациенток, напрямую принимавших пероральные антикоагулянты, и проблема отчетности о событиях. Тромб Хемост . 2016; 116 (4): 651-658.

15. Десборо М.Дж., Паворд С., Хант Б.Дж. Управление пероральными антикоагулянтами прямого действия у женщин детородного возраста: руководство SSC ISTH: комментарий. J Thromb Haemost . 2017; 15 (1): 194-195.

Тромбофилия и повторная потеря беременности

Вы в опасности?

Рецидивирующая потеря беременности эмоционально разрушительна для женщин, страдающих от нее.Чувства печали, горя и вины могут захлестнуть вас. Один выкидыш — это достаточно мучительно, но два или более выкидыша, как определяют периодическое невынашивание беременности, вынуждают вас снова и снова сталкиваться с серьезной потерей.

Самая частая причина выкидышей — хромосомные аномалии эмбриона. Этот тип генетической проблемы возникает случайно, хотя он становится все более распространенным по мере взросления женщин. Другие причины выкидыша включают гормональные проблемы и проблемы с иммунной системой.Однако недавние исследования открыли новую область исследований — тромбофилию.

Что такое тромбофилия?

Тромбофилия — это состояние, при котором у пациента образуются тромбы. Это может быть опасно, если сгустки крови препятствуют кровотоку. Это может быть наследственная проблема, или она может быть вызвана хирургическим вмешательством, ожирением, беременностью, использованием оральных контрацептивов (противозачаточных таблеток) или длительным пребыванием без движения, например, в очень долгом перелете на самолете, или состоянием, называемым антифосфолипидный синдром (АФС).APS происходит, когда ваша иммунная система по ошибке атакует некоторые из нормальных белков в вашей крови. APS может вызвать потенциально опасные для жизни проблемы, такие как тромбоз глубоких вен, когда в ваших ногах образуются сгустки, которые могут попасть в ваше сердце или легкие.

Недавнее исследование предполагает связь между APS и повторяющимся невынашиванием беременности и указывает на то, что пациенты с одним или несколькими маркерами APS с большей вероятностью страдают выкидышами. Эти маркеры представляют собой аномальные антитела в крови, которые атакуют белки.Некоторые исследования показывают, что сгустки крови могут вызвать нарушение кровотока в матке и повысить вероятность выкидыша.

Кому следует пройти тестирование?

Некоторые пациенты с тромбофилией не проявляют никаких симптомов или симптомы могут быть настолько незаметными, что их трудно обнаружить. Если в вашей семье в анамнезе наблюдались нарушения свертываемости крови, такие как инсульт, тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз глубоких вен, или если у вас была закупорка кровеносного сосуда в молодом возрасте, ваш специалист по фертильности может назначить анализы крови в дополнение к обычной панели скрининга фертильности, чтобы ищите маркеры тромбофилии.Если у вас СПКЯ, синдром поликистозных яичников, ваш репродуктивный эндокринолог может порекомендовать эти тесты, потому что у пациентов с СПКЯ часто наблюдаются нарушения фактора свертывания, связанные с высокой инсулинорезистентностью. Маркеры тромбофилии включают антикардиолипиновые антитела, юпусный антикоагулянт и антитела против бета 2 гликопротеина. Кроме того, были обнаружены другие генетические вариации, которые могут предрасполагать людей к тромбозу, включая лейденскую мутацию фактора V, мутацию протромбина, резистентность к активированному протеину C и дефицит антитромбина III.Однако роль этих факторов в невынашивании беременности неясна.

Как это лечить?

Лечение включает предотвращение образования тромбов и тщательный контроль, чтобы убедиться, что у вас нет внутреннего кровотечения. Ваш врач может назначить только гепарин или аспирин в низких дозах для предотвращения свертывания крови.

Есть надежда

Если у вас повторяющаяся потеря беременности, но причина не найдена, это не значит, что вы не можете иметь ребенка. Важно помнить, что 65 процентов женщин с невынашиваемой невынашиваемой беременностью по необъяснимой причине вынашивают успешную беременность.Так что не теряйте надежды!

Анализы крови на риск выкидыша

Когда они могут помочь, а когда нет

Анализы крови, подтверждающие риск выкидыша, стали более распространенными. Тесты показывают, есть ли у вас заболевание, называемое «тромбофилией». Это состояние может увеличить количество тромбов. Это может увеличить риск выкидыша или других проблем во время беременности.

Существует множество различных тестов на тромбофилию.Врачи часто назначают анализы беременным женщинам, у которых были проблемы, такие как выкидыш, резкое повышение артериального давления (преэклампсия) или ребенок, который не развивался нормально.

Но часто тесты не нужны. Даже если у вас была проблема с беременностью, вам может не понадобиться ни один из этих тестов. Вот почему:

Результаты тестов не всегда полезны.

Обычно результаты анализов не помогают вам и вашему врачу принимать решения относительно вашего лечения.

Например, некоторые анализы крови ищут определенные гены.Гены могут увеличить риск образования тромбов. Но гены не увеличивают риск выкидыша или других проблем во время беременности. Часто тромбофилия протекает в легкой форме и не вызывает никаких проблем. Многие женщины, у которых он есть, рожают здоровых детей.

Тесты могут привести к ненужным обработкам и рискам.

Если анализ показывает, что у вас тромбофилия, ваш врач может попросить вас принять лекарство под названием гепарин во время беременности. Этот препарат вводится путем инъекций и помогает предотвратить образование тромбов.

Но неясно, снижает ли этот препарат риск выкидыша или других проблем. Также уколы могут вызвать побочные эффекты, такие как сильное кровотечение и аллергические реакции.

Испытания могут оказаться пустой тратой денег.

Анализ крови может стоить 1000 долларов и более. Некоторые планы медицинского страхования не оплачивают их. И вы также можете потратить много денег на ненужное лечение. Гепарин, например, тоже может стоить сотни долларов.

Большинству людей тесты не нужны.

Вам не нужно проходить тестирование только потому, что в прошлом у вас был выкидыш или осложнение беременности. Есть более эффективные способы снизить риски.

Рассмотрите возможность проведения теста на тромбофилию, если:

  • У вас образовался тромб в вене глубоко в теле (тромбоз глубоких вен).
  • У вас был сгусток, который попал в легкое по неизвестной причине (тромбоэмболия легочной артерии).
  • У вас было три или более выкидыша. В этом случае вам следует подумать о том, чтобы пройти обследование на форму тромбофилии, называемую «антифосфолипидным синдромом».Этот синдром увеличивает риск выкидыша, плохого роста плода и преэклампсии. Этот синдром можно лечить аспирином и гепарином. В этом случае польза от обследования и лечения больше, чем рисков.

Этот отчет предназначен для вас, когда вы разговариваете со своим врачом. Это не заменяет медицинские консультации и лечение. Вы используете этот отчет на свой страх и риск.

© 2018 Consumer Reports. Разработано в сотрудничестве с Обществом медицины матери и плода.

01/2015

ТРОМБОФИЛИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (Унаследовано)

От 10 до 15 процентов западного населения страдают тромбофилией, и эти расстройства являются причиной, по крайней мере частично, примерно половины случаев материнской тромбоэмболии, связанной с беременностью. Приобретенный (см. Антифосфолипидный синдром Унаследовано (обсуждается здесь) Унаследованные тромбофилии — это генетические состояния, повышающие риск тромбоэмболических заболеваний.Во время беременности тромбогенный потенциал этих нарушений усиливается из-за связанных с беременностью изменений нескольких факторов свертывания, вызывающих состояние гиперкоагуляции.
  • Устойчивость к активированному протеину C увеличивается во втором и третьем триместрах (ложноположительный результат)
  • Белок S уменьшается примерно на 50%.
  • Фибриноген, факторы II, VII, VIII, X и XII увеличиваются
  • Повышение активности фибринолитических ингибиторов PAI-1 и PAI-2
Женщинам следует рекомендовать скрининг на тромбофилию:
Если предыдущий тромбоз и родственники первой степени родства с документально подтвержденными тромбоэмболиями до 50 лет, тяжелая преэклампсия с ранним началом, тяжелая или рецидивирующая отслойка, тяжелая ЗВУР Типы наследственных тромбофилий.
Самые распространенные:
  • Гетерозигота по лейденской мутации фактора V (наиболее распространенная)
  • Мутация гена протромбина (G20120A)
  • Гомоцигосетия для метилентетрагидрофолатредуктазы, которая имеет тенденцию повышать уровень гомоцистеина в плазме.
  • Полиморфизм гена PA1 (4G / 4G)
Более редкие причины:
  • Дефицит антитромбина (АТ)
  • Дефицит протеина S или протеина C
  • Дефицит белка S и антитела к белку S
  • Рецептор коллагена тромбоцитов альфа2-бета 1 C807T.
Гетерозиготность лейденской мутации фактора V составляет 90-95% резистентности к активированному протеину C (APC). Анализы, основанные на активированном частичном тромбопластиновом времени (АЧТВ), служат в качестве скринингового теста на устойчивость к APC.
Гетероцигосетия по фактору V в Лейдене самая высокая среди кавказцев 5-8% и самая низкая среди азиатов 0,5%. Гомозиготность по фактору V Лейден составляет 1% пациентов с лейденской мутацией фактора V. Пациентов следует обследовать на наличие открытых тромбоцитов, связанных с антифосфолпидным синдромом (приобретенная тромбофилия). Расчетная распространенность тромбофилических расстройств и риск потери беременности
    Вероятность тромбоэмболии у беременных:
    Тип % населения в целом % пациентов с первой ВТЭ Риск ВТЭ (ИЛИ) Риск потери беременности (OR)
    Дефицит антитромбина * 0.07% 1% 10-20 2-5
    Дефицит протеина С * 0,3% 3% 6-8 2-3
    Дефицит белка S * 0,2% 3% 2-6 3-40
    Фактор V-Лейден (гетерозиготный) 5% -8% 20% 4-8 2-5
    Фактор V-Лейден (гомозиготный) 0.06% 1,5% . 80
    Мутация гена протромбина 3% 6% 2-4 2-9
    Гипергомоцистеинемия ** 5% 10% 2-3 3-7
    Гомозиготный MTHFR C677T 10-20% 11-12% 0.7-2 0,4-3
    Антифосфолипидные антитела * / ** 2% 10-15% 9 .
    Приобретенное сопротивление APC (без FV Leiden) 8-11% 24% 2-4 3-4
ВТЭ: венозная тромбоэмболия
* Установлены ассоциации со смертью плода * Установленные ассоциации с преэклампсией Таким образом, APC — это не то же самое, что фактор V-Лейден, но это очень хороший скрининговый тест для выявления тех, у кого может быть фактор V-Лейден, поскольку это дешево. Связанный с беременностью тромбоз у женщин с наследственной тромбофилией?
Дефицит Риск отсутствия тромбоза в личном или семейном анамнезе,% Риск тромбоза в личном или семейном анамнезе,%
Антитромбин (ATIII) дефицит от 11 до 60
Белок C от 3 до 19
Белок S от 0 до 7 от 0 до 22
Высокий риск ВТЭ
  • Пожизненная антикоагулянтная терапия
  • Недостаток антитромбина
  • Гомозиготы по лейденской мутации фактора V
  • Гомозиготный по мутации протромбина G20210A
  • Двойные гетерозиготы по фактору V Лейден и мутации протромбина G20210A
Промежуточный риск VTE
  • Предыдущее тромбоэмболическое событие и либо врожденная тромбофилия, либо знакомая предрасположенность к ВТЭ
  • Гетерозиготный дефицит белков S и C
  • Гомозигота по фактору V-Лейден или протромбин G2021A, мутация
  • Комбинированная гетерозигота
  • Гетерозиготный фактор V-Лейден или мутация протромбина G2021A с предшествующим тромбозом
  • Гомоцистеинемия, несмотря на прием фолиевой кислоты / B6 / B12
Низкий риск ВТЭ
  • Гетерозиготный фактор V-Лейден или мутация протромбина G2021A без предшествующего тромбоза
  • Гомоцистеинемия без фолиевой кислоты / добавка B6 / B12
Дополнительные факторы риска
Кесарево сечение и иммобилизация, ИМТ> 30 (возраст> 35 лет, пункт 4, многоплодная беременность, преэклампсия) Профилактический прием гепарина следует рассмотреть в случае предшествующей тяжелой преэклампсии, внутриутробной смерти плода, тяжелой ЗВУР или отслойки плаценты.

Похожие записи

Остеоартроз деформирующий реферат: Реферат Деформирующий остеоартроз

Содержание Реферат ОстеоартрозПлан:Введение 1. Определение 2. Эпидемиология 3. ЭтиологияДеформирующий остеоартроз — причины, симптомы, диагностика и лечениеОбщие сведенияКлассификацияСимптомы деформирующего остеоартрозаОсложненияДиагностикаЛечение деформирующего […]

Разжижающие кровь продукты при беременности: Какие продукты при беременности разжижают кровь

Содержание Для себяГустая кровь при беременностиКакие продукты при беременности разжижают кровьПочему образуется патологияКак узнать о качестве крови, и чем опасна […]

Как наладить перистальтику кишечника у взрослого: Улучшаем перистальтику кишечника: натуральные методы и препараты

Содержание Как улучшить моторику кишечника у взрослых: препараты, питание и упражненияУлучшаем моторику кишечникаПрепаратыПрокинетикиСлабительные средстваПитаниеУпражненияПрепараты, улучшающие перистальтику кишечникаВиды и список препаратовПротивопоказанияВозможные […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *