Артроз плечевого сустава симптомы и лечение 1 степени: Артроз плечевого сустава 1, 2 и 3 степени: лечение, симптомы, признаки

alexxlab Разное

Содержание

лечение препаратами и народными средствами

К сожалению, многие люди не понаслышке, а из личного опыта знают, что такое боль в суставах, ведь, учитывая статистику, практически каждый пятый человек на земле знаком с болезнями, которые затрагивают костно-суставную систему. Одним из самых распространенных недугов является артроз плечевого сустава 1-й степени. Какие причины могут вызвать эту болезнь, каковы симптомы этой патологии и какая методика используется для лечения, попробуем проанализировать в этой статье.

Причины развития артроза

Любой вид артроза может начать свое развитие по нескольким причинам:

  • неправильно подобран и не сбалансирован рацион питания;
  • из-за постоянного пребывания в стрессовых ситуациях;
  • из-за чрезмерных физических нагрузок;
  • из-за получения серьезной травмы;
  • в результате попадания в организм инфекции.

Читайте также: Симптомы и лечение адгезивного капсулита плечевого сустава

При развитии артроза нарушается процесс подпитки хрящевой ткани, поэтому суставы начинают терять прочность и эластичность, и начинают истончаться. Если артроз, который затронул плечо, не начать лечить своевременно, деформирующий процесс в скором времени приведет к образованию остеофитов, новообразований. Последние способны нанести еще больше вреда пораженному суставу. Спустя непродолжительный период времени процессу деформации поддастся костная ткань, а по мере разрастания патологии функции сустава, как левого, так и правого плеча, могут вообще заблокироваться. Это приведет к тому, что плечевой сустав станет полностью неподвижным, он приобретет костную и цельную структуру.

К сожалению, современная медицина пока еще не нашла эффективный препарат, который самостоятельно смог бы справиться с артрозом плечевого сустава, но если обращение к врачу будет своевременным, то велика вероятность на 80% избавиться от этой болезненной патологии, используя для лечения эффективную и комплексную методику лечения.

Именно поэтому врачи рекомендуют при первых признаках болезни записаться на прием к врачу, специалисту, который поможет избавиться от болезненных ощущений и не допустит развитие инвалидности. Ведь, наверное, каждый прекрасно знает, что любая болезнь или патологический процесс намного проще лечится на первой стадии развития и артроз плечевого сустава не является исключением.

Основные симптомы заболевания

Артроз плечевого сустава довольно просто можно распознать самостоятельно по следующим симптомам:

  • болезненным ощущениям в плече и онемение;
  • боль будет явно себя проявлять при дополнительной физической нагрузке, что приведет к ограничению подвижности;
  • сустав может слегка припухнуть, а кожа вокруг очага локации покраснеть;
  • у больного повышается температура тела.

Иногда боль чувствуется в области лопатки и ключицы, если на эти места слегка надавить рукой.

Читайте также: Симптомы бурсита плечевого сустава

Стоит отметить, что данный вид патологии развивается очень медленно и на первой стадии развития симптомы могут вообще себя не проявить, а если обращение к врачу будет несвоевременным, то есть вероятность остаться инвалидом. Именно поэтому нужно очень серьезно следить за состоянием собственного здоровья и при проявлении любых вышеописанных симптомов обратиться к опытному врачу. Ведь итог лечения зависит в первую очередь от того, на каком этапе доктор поставит диагноз и какую назначит методику лечения.

Лечение артроза

Артроз плечевого сустава 1-й степени лечится как медикаментозным, так и оперативным методом. Медикаментозное или консервативное лечение врач задействует в том случае, если пациент своевременно обратится в больницу, что увеличит шанс на восстановление хрящевой ткани. В основе данной методики лечения лежат:

  • медикаментозные нестероидные средства;
  • медикаменты для восстановления хрящевой ткани, к примеру, Структум или Румалон;
  • лекарства, способные восстановить и улучшить микроциркуляцию крови;
  • лечебная физкультура и некоторые виды физиопроцедур.

Если визит к врачу будет своевременным, то пациенты смогут частично избавиться от артроза, тем самым приостановив его развитие. А полностью избавиться от недуга удастся в том случае, если пациент станет целиком придерживаться советов лечащего врача и исправно выполнять предписанные им лечебные процедуры.

Оперативное лечение

Если консервативное лечение не даст желаемого результата, пациента начнут готовить к операции. Оперативное вмешательство при артрозе плечевого сустава в медицине называют эндопротезированием. Производя операцию, поврежденный сустав удаляется, а на его место ставят искусственный протез. Протезы изготавливаются по новейшим технологиям, в их основе лежит высокотехнический материал, который способен прослужить человеку несколько десятилетий.

Операцию по замене плечевого сустава следует рассматривать как сложный технический процесс, поэтому проводить эндопротезирование должен только высокопрофессиональный доктор, работающий в проверенном медицинском учреждении.

Лечение народными средствами

Использовать для лечения артроза народные средства можно, но только в том случае, если народные рецепты будут идти как дополнение к медикаментозной терапии, и этот метод полностью одобрит лечащий врач.

В сочетании с медикаментозной терапией, для лечения артроза плечевого сустава следует использовать следующие народные рецепты:

  1. Пчелиный прополис. Для приготовления целебного состава потребуется:
  • 2,5 г пчелиного прополиса;
  • жир животного происхождения, лучше использовать свиной – 50 г.

Эти компоненты нужно тщательно растереть, аккуратными движениями втирать в область поврежденного плеча. В комплексе с растиркой рекомендуется делать лечебную гимнастику, поднимая для этого руку вверх, а после отводя ее как можно дальше в разные стороны.

  1. Не менее эффективно показал себя в борьбе с артрозом отвар, в основе которого лежат следующие натуральные ингредиенты:
  • 3,5 столовой ложки измельченного корня крушины;
  • 2,5 чайной ложки измельченного корня обычного одуванчика;
  • 2,5 чайной ложки молотых на кофемолке семян петрушки;
  • 3,5 чайной ложки мяты, лучше использовать перечную;
  • 600 мл очищенной воды.

Читайте также: Лечение вывиха плечевого сустава

Все ингредиенты нужно соединить, залить водой, довести до кипения и оставить под закрытой крышкой примерно на 12 часов. После отстаивания отвар процеживается, принимается один раз в день до первого завтрака по 2 столовой ложки.

  1. Отвар на основе кукурузных рылец также рекомендуют применять для борьбы с артрозом. Для приготовления отвара нужно подготовить 2,5 чайной ложки основного компонента и 1,5 стакана очищенной воды. Рыльца кипятят на протяжении 7 минут, после остывания процеживают, отвар принимают 4 раза в день по 1 столовой ложке до еды.

Народные целители рекомендуют использовать холст, пропитанный отваром из сенной трухи, для обертывания поврежденного плеча. Усилить эффективность народной методики лечения помогут витамины и минералы, которые нужно обязательно вводить в рацион больного, а также полноценный отдых и сон.



Степени артроз плечевого сустава — лечение 1,2,3

Когда хрящевая и костная ткань сустава подвергаются дистрофическим изменениям, врачи определяют этот процесс как артроз сустава. Для артроза плеча характерна хроническая картина протекания, когда болезнь прогрессирует постепенно, приводя в последней стадии к полной потери подвижности руки и сильной деформации сустава. Подразделение артроза плечевого сустава на степени

 позволяют медикам грамотно выстраивать план лечения.


Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Прочитайте статью, где я рассказал КАК Я ВЫЛЕЧИЛ СУСТАВЫ c помощью четырех растений и советской технологии 83го года

Содержание статьи

Что приводит к артрозу плечевого сустава?

Артроз начинается с того, что в области сустава формируется воспалительный процесс. Факторы, которые вызывают воспаление, относят к причинам заболевания:

  • Травмирование плечевого сустава. Часто травма может быть застарелой, но со временем привести к образованию артроза. Болезнь развивается у спортсменов.
  • Проблемы с сосудистой системой, когда нарушается кровоснабжение плечевого сустава и происходит дистрофия его тканей, не получающих достаточного для правильного развития питания.
  • Нагрузка на плечевой сустав, связанная с частым или единовременным подъемом тяжестей. Встречается в профессиональной деятельности человека.
  • Нарушения в иммунной системе и изменения в гормональном плане.
  • Наследственный признак. При врожденных недостатках сустава риск развития артроза повышается. Верный признак присутствия артроза в том, что рука не способна выполнять те же функция, что и здоровая конечность. Связана такая аномалия с тем, что врожденные повреждения сустава сказываются на структуре хрящевой ткани, и она быстрее изнашивается.
  • Неправильная работа эндокринной системы приводит к нарушениям в обмене веществ. Если в районе сустава начинают откладываться соли, хрящ страдает от недостатка питания. Нехватка фосфора и кальция разрушает костную ткань.
  • Болезни суставов, которыми уже страдает пациент. Артриты, синовиты, некроз костных тканей служат предвестниками формирования артроза.
  • Пожилой возраст. После 50 наступает износ костей и суставов, накапливающаяся усталость вызывает слабость хряща, что приводит к артрозу.

Основные симптомы артроза плеча

Показательный признак наличия артроза плечевого сустава – это болевой симптом, возникающий при нагрузке на плечо, и ограниченность двигательной функции всей руки. В ряду характерных симптомов стоят:

  • повышенный тонус мышц и связок;
  • боль при поднятии тяжестей и переохлаждении руки;
  • движения по кругу и отвод руки назад вызывают сильный дискомфорт и болевые ощущения;
  • при пальпации плеча можно обнаружить болевые точки;
  • в поздней стадии заболевания сустав деформируется, при воспалении видна отечность.

Для ясной клинической картины болезни следует провести тщательную диагностику пациента.

Выраженность симптомов артроза зависит от физической подготовки человека и наличия других заболеваний хронического вида.

Как диагностируется артроз?

Два простых теста помогут вам самостоятельно провести диагностику плеча:

  1. Наденьте кухонный фартук и попробуйте завязать его сзади.
  2. Возьмите расческу и расчешите волосы, заводя руку глубоко назад.

Если при выполнении этих движений вы чувствуете боль в области плеча, скорей всего у вас начальная стадия артроза. Врач ставит диагноз на основании рентгеновского снимка, на котором хорошо видны изменения в суставе. По снимку специалист распознает и стадию заболевания. Больше информации о симптомах и диагностике заболевания смотрите здесь:

Степени артроза и их клинические особенности

Отслеживая процесс развития артроза, врачи разделили его по степеням, определив для каждой симптоматику и методы лечения. Что представляют собой все степени:

  1. Артроз плечевого сустава 1 степени – это начало болезни, когда симптомы кратковременны и единичны. Утренняя скованность в плече легко снимается несколькими восстановительными движениями. Боль проявляется только при повышенной нагрузке. В состоянии покоя человека ничто не беспокоит. Даже рентген не показывает видимых изменений в суставе, но они уже идут. Причина недуга кроется в неправильном обмене веществ.
  2. Артроз плечевого сустава 2 степени отмечается усилением болезненных симптомов и первыми изменениями в хрящевой ткани. Рентгеновское обследование выявляет нарушение в структуре хряща. Пациент ясно слышит хруст при движении плеча, возникает боль при резких взмахах руки. Если на первой стадии отмечается сбой в обмене веществ, то во второй стадии к нему добавляется инфекционная составляющая. Увеличивается время скованности руки после сна, боль сопровождает любое усилие, направленное на плечевой сустав.

Важно! Своевременное лечение 2 стадии жизненно необходимо, чтобы предотвратить прогрессирование недуга и предупредить инвалидность.

  1. Артроз 3 степени плечевого сустава – это апогей развития недуга. Изменения в хрящевой и костной ткани приобретают необратимые черты, когда медикаменты уже не способны восстановить их. Начинается глобальная деформация сустава, он обрастает остеофитами и полностью теряет двигательные функции. Связанные с суставом мышцы и связки атрофируются. Боль сопровождает человека в движении и покое. Без лечения недуг трансформируется в 4-ю стадию.
  2. В 4 стадии артроза плеча сустав разрушен, происходит сращивание костей. Обезболивающие средства уже не снимают боль, человек мучается от ее приступов. Такая степень поражения встречается редко, но при ней никакие лекарственные средства не работают. Больному показана операция по замене сустава протезом.

Специфика лечения артроза по степеням

План лечения для всех степеней артроза плеча составляется с учетом индивидуального развития недуга и состояния здоровья пациента. Выглядит он, как комплекс лечебных мер, предусматривающий снятие болевого синдрома, восстановление функций сустава, и направленный на остановку прогрессирующего процесса. Методы лечения артроза плеча на видео:

Для каждой стадии применяются определенные лекарства и процедуры. Рассмотрим лечение степеней подробно.

Лечение 1 степени артроза плеча

Многолетняя практика лечения артроза позволила составить общий список мер, которые предпринимает врач при 1 степени заболевания:

  1. Использование медикаментов. Основную задачу выполняют хондропротекторы (Артра, Хондроитин, Терафлекс). Они способствуют восстановлению хрящевой ткани, которая в 1 стадии еще сохраняет свою структуру, и ей требуется лишь небольшая поддержка.
  2. Для сохранения нормальной подвижности сустава назначается ЛФК. Комплекс упражнений подбирается врачом.
  3. Физиотерапия. Массаж, электрофорез, грязевые ванны улучшают кровоснабжение пораженной области, нормализуют обмен веществ, поддерживают двигательную функцию плеча.
  4. Корректировка веса и питания. Специальная диета исключает из меню блюда, раздражающие пораженные ткани. Сбалансированное питание помогает обеспечить их полезными веществами.

Лечение 2 степени артроза плеча

Основной путь лечения 2 степени состоит в применении нескольких видов лекарственных средств. В первую очередь врач должен устранить болевые симптомы с помощью сильных болеутоляющих препаратов. Когда болевой синдром устранен, назначаются препараты, непосредственно действующие на проявления артроза:


Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Прочитайте статью, где я рассказал КАК Я ВЫЛЕЧИЛ СУСТАВЫ c помощью четырех растений и советской технологии 83го года

  1. НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), которые купируют воспалительные реакции, снижают отечность и убирают боль. Препараты могут быть наружного и внутреннего применения (мази, гели, таблетки, инъекции).
  2. Совместно с НПВС ведется прием хондропротекторов. Такая терапия позволяет улучшить выработку суставной жидкости и снять скованность с сустава.
  3. При слабом эффекте первого этапа терапии прибегают к помощи кортикостероидов. Гормональные препараты способны восстанавливать структуру хрящевой ткани.

Для 1 и 2 степени заболевания можно составить общий список медикаментов, которые эффективно противостоят артрозу:

  1. «Ибупрофен», «Индометацин», «Диклофенак» – препараты с выраженным обезболивающим действием. Относятся к группе НПВС, применяются коротким курсом, поскольку негативно действуют на хрящевую ткань сустава.
  2. «Мовалис» – селективный препарат нового поколения из НПВС, но разрешенный к использованию в течение длительного времени.
  3. «Теоникол», «Трентал» – сосудорасширяющие лекарства, предназначенные для снятия спазма и расширения сосудов, чтобы улучшить кровоток в пораженной зоне.
  4. «Випросал», «Бутадион», «Фастум», «Долгит» – мази, снимающие болевые симптомы и улучшающие кровообращение.
  5. «Димексид», «Бишофит», медицинская желчь – средства для компрессов. Проникая вглубь эпидермиса, эти препараты стимулируют регенерацию тканей, пораженных артрозом. Используемые в виде компрессов, они улучшают действие других медикаментов, повышая эффективность лечения.

Реабилитационные действия

Завершая комплекс лечебных мероприятий, направленный на общее снижение симптоматики заболевания, пациент проходит реабилитационный период. В него включены:

  • особая диета;
  • лечебная гимнастика;
  • физиотерапия;
  • сеансы массажа;
  • посещение санаториев;
  • соблюдение распорядка дня.

Диета при артрозе помогает убрать лишний вес, снижая нагрузку на сустав, приводит в порядок обмен веществ, регулирует поступление в организм полезных элементов. Пациенту рекомендуется отказаться от курения и употребления крепких напитков, снизить потребление жирных, жареных, копченых и соленых продуктов, вплоть до полного отказа от подобной пищи. Необходимо увеличить потребление жидкости в виде питьевой воды и натуральных соков, следует кушать кисломолочные продукты, овощи и фрукты в сыром виде.

Лечение 3 степени артроза плеча

Лечение 3 степени артроза – это долгий и сложный процесс, не всегда приводящий к успеху. Разрушения в этой стадии настолько велики, что справиться с ними медикаментозными средствами очень трудно. От врача требуется большой опыт борьбы с артрозом и высокопрофессиональный подход к лечебным мероприятиям. Примерный план действий:

  1. Максимальное снижение нагрузки на больной сустав.
  2. Применение обезболивающих и противовоспалительных средств.
  3. Физиопроцедуры.
  4. Сбалансированность питания.

В 3 стадии хорошо показали себя внутрисуставные инъекции гормональных препаратов (Кеналога, Гидрокортизона, Дипроспана, Гиалуроновой кислоты).

Однако сил медикаментозной терапии не хватает для того чтобы справиться с большим объемом разрушений, сформировавшихся в 3 стадии заболевания. При плохой динамике медикаментозного лечения врач принимает решение о проведении оперативного вмешательства. Как правило, пациенту делается эндопротезирование, когда разрушенный сустав заменяют протезом.

Важным инструментом борьбы с артрозом 3 степени становятся физиопроцедуры, позволяющие купировать боль и воспаление. Улучшая кровоток, стимулируя мышечную ткань, физиотерапия помогает сохранить подвижность сустава и наладить его питание.

В копилку действенных мер добавляется санаторно-курортное лечение, прием грязевых ванн, массаж и, конечно же, лечебная физкультура.

ЛФК при артрозе плеча

Без комплекса упражнений ЛФК лечение артроза будет неполноценным. Суставам, для сохранения их двигательных функций, требуется грамотная нагрузка. Применяется лечебная гимнастика во всех стадиях недуга. При артрозе плечевого сустава 3 степени лечение физкультурой ведется с осторожностью, упражнения подбираются индивидуально.

Для получения ощутимых результатов гимнастику следует делать регулярно, не прекращая занятий и после значительного улучшения состояния.

Если при выполнении какого-либо упражнения возникает боль, следует прекратить выполнять упражнение и посоветоваться со специалистом.

Ведущими специалистами в области болезней опорно-двигательного аппарата разработаны специальные комплексы упражнений, позволяющие остановить деградацию сустава. Сегодня хорошо известны физкультурные методики Бубновского и Евдокименко, позволяющие людям избежать инвалидности и операции при артрозе.

Профилактика

Профилактику суставных заболеваний надо начинать в детстве, но часто ли мы задумываемся об этом в юном возрасте. Когда же болезнь уже поселилась в организме, можно устранить факторы, помогающие ей развиваться.

Постарайтесь не поддаваться панике и займитесь перестройкой своей жизни. Откажитесь от вредных привычек, ведь курения и алкоголь не добавляют здоровья вашим суставам, наоборот, способствуют их разрушению. Измените рацион питания, убрав из вашего меню жареную, жирную, соленую и острую пищу, раздражающие пораженные участки сустава.

Сохраните посильную физическую нагрузку на сустав, выполняйте лечебную гимнастику. Больше времени проводите в пеших прогулках на свежем воздухе. Высыпайтесь и избегайте стрессовых ситуаций, займитесь плаванием и следите за весом.

Вовремя начатое медикаментозное лечение артроза плеча, подкрепленное лечебной физкультурой и правильной профилактикой, – это надежный заслон перед опасными действиями недуга. Грамотный подход к решению проблемы поможет вам избежать инвалидности и поддержит сустав в хорошем состоянии.

симптомы и лечение заболевания в домашних условиях

Артроз плечевого сустава является дегенеративно-дистрофическим заболеванием. Характеризуется медленно прогрессирующим течением, в результате которого происходит неуклонное разрушение элементов, образующих сустав. В стадии обострения преобразуется в артрит, характеризующийся воспалительным процессом. В этом случае появляется выраженная клиническая картина и нарушение двигательной функции. Частые обострения негативно сказываются на прогнозе болезни.

На запущенных стадиях заболевание переходит в ДОА (деформирующий остеоартроз), наличие деструктивных изменений внутри сустава становится выраженным даже при визуальном осмотре. К многочисленным факторам, провоцирующим артроз, можно отнести лишний вес, интенсивные физические нагрузки, эндокринные нарушения, наследственную предрасположенность и имеющиеся в анамнезе травмы и посттравматические изменения.

1

Особенности заболевания

Медленное течение заболевания объясняется тем, что первые изменения происходят на молекулярном уровне. Прежде чем человек начнет испытывать дискомфорт и болевые ощущения, может пройти более десяти лет. Уже на данном этапе развития все изменения носят необратимый характер. Отчасти это объясняется особенностями строения хрящевой ткани: она обладает высокой прочностью и способна некоторое время компенсировать дисфункцию. После 30 лет происходит естественный износ суставных поверхностей, элементы, образующие сустав, истончаются и становятся более хрупкими. Избежать процесса естественной дегенерации невозможно.

При детальном клиническом обследовании первые изменения в хрящевой ткани можно обнаружить уже в 20 лет. В дальнейшем заболевание прогрессирует, и в норме явные симптомы появляются после 40 лет. При наличии провоцирующих факторов, таких как травма или систематическая физическая нагрузка на сустав, симптомы появляются раньше, а заболевание часто обостряется.

Плечевой сустав является связующим звеном между туловищем и верхней конечностью. Он образован головкой плечевой кости, входящей в суставную впадину плечевого конца лопатки. Высокая травматичность и способность к вывиху объясняется тем, что головка плечевой кости лишь на треть входит в суставную капсулу. Для компенсации трения при движениях внутри сустава имеется специальная синовиальная жидкость. Среди вспомогательных элементов выделяют мощный мышечный и связочный аппараты, которые частично подавляют высокую степень травматизма. Движение в суставе возможно по всем осевым направлениям. Индивидуальная особенность строения позволяет человеку приводить и отводить, сгибать, разгибать и вращать руку вокруг собственной оси.

2

Основные причины развития артроза

Причины появления артроза плечевого сустава многообразны. Условно их можно разделить на первичные и вторичные, где последние являются основополагающими. Это говорит о том, что в силу действия провоцирующих факторов естественный возрастной артроз появляется значительно реже, нежели вызванный другим патологическим состоянием. Основанием для постановки диагноза первичного артроза плечевого сустава выступает невозможность найти иные причины, способные привести к нему. Как правило, это происходит после 50 лет, когда человек впервые отмечает нарастание характерной симптоматики.

Первичный артроз развивается постепенно, на протяжении всей жизни. Ему способствуют многочисленные негативные факторы, с которыми человек сталкивается ежедневно. К ним можно отнести явление амортизации, в результате которого человек нейтрализует удары, падения и т. д. На плечевой сустав возлагается существенная нагрузка, так как он является ключевым в формировании верхнего плечевого пояса. В результате способности организма к саморегуляции некоторое время ему удается своими силами компенсировать все изменения.

Питание хрящевой ткани осуществляется двумя способами: посредством кровоснабжения и в результате диффузии питательных веществ в синовиальной жидкости. Саморегуляция происходит преимущественно за счет первого способа. Большое значение на состав внутрисуставной жидкости оказывают обострения, когда после артрита в ней образуются фрагменты воспаления, способствующие окостенению и появлению остеофитов. Таким образом, после каждого обострения патологические изменения нарастают.

Вторичный артроз чаще всего развивается в результате травматических повреждений. К ним можно отнести:

  • переломы;
  • вывихи;
  • ушибы;
  • микротрещины.

В процессе заживления образуются контрактуры, формируется повышенная склонность внутри сустава к формированию остеофитов.

Среди эндогенных факторов на первом месте стоит сахарный диабет. Это заболевание приводит к повышенной хрупкости капилляров, что негативно сказывается на питании суставоообразующих элементов.

Среди больных, имеющих хронический артроз плечевого сустава, чаще всего можно встретить водителей и людей, занимающихся профессиональным спортом. В процессе вождения автомобиля наибольшая нагрузка ложится на верхний плечевой пояс. В связи с этим сустав быстрее изнашивается, а его амортизационная способность используется с максимальной силой.

3

Степени заболевания

При запущенном течении артроз преобразуется в ДОА. Выраженные костные разрастания напрямую влияют на двигательную способность человека, движения становятся ограниченными и болезненными. После длительного нахождения в одном положении отмечается выраженная скованность и невозможность движений. Подтвердить наличие артроза плечевого сустава можно при помощи диагностического метода исследования, такого как рентгенография. Визуально отследить изменения внутри сустава не представляется возможным, разделение на степени происходит исходя из данных проведенного рентгенологического исследования.

  • 1-я степень — незначительное сужение суставной щели, единичные остеофиты;
  • 2-я — относительное сужение суставной щели, большое количество мелких остеофитов;
  • 3-я — существенное сужение щели, возможно появление деформации костных оснований, остеофиты средних размеров;
  • 4-я — значительное сужение щели, возможно ее полное отсутствие, остеофиты крупных размеров, определяется деформация костных оснований.

Артроз плечевого сустава: симптомы, диагностика и лечение

Что такое артроз плечевого сустава

Развитие артроза плечевого сустава вызывают дистрофичные изменения хрящевой и граничащей с ней костной ткани. Данная болезнь часто переходит в хроническую форму с усиливающимися симптомами: с течением времени возникает деформирование и стабильное расстройство функционирования руки.

Из-за микроскопических травм и воспалительных процессов хрящ становится тоньше, трескается, трещины постепенно заполняются отложениями солей. Все это разрушает ткань хряща. Данный процесс, начало которого человек может и не заметить, может проходить достаточно долго. Происходящие перемены, в результате которых структура кости становится плотнее и подвергается деформации, становятся причиной болевых ощущений в плече. Появление болевого синдрома – сигнал для обращения к врачу.

Лечение артроза плечевого сустава – длительный и непростой процесс. Только при неукоснительном соблюдении всех назначений врача можно добиться хорошего результата. По Международной классификации болезней (МКБ-10) этот недуг имеет код М19.91. В соответствии с данной классификацией после постановки диагноза вам окажут всю необходимую помощь.

Причины возникновения

Артроз плечевого сустава прогрессирует медленно, симптомы не сразу заметны, а явиться его причиной может:

  • продолжительное плохое кровоснабжение сустава вследствие болезней сосудов, вызванных сахарным диабетом, атеросклерозом и варикозом;
  • повреждение плечевого сустава, которое вызвало его деформацию и воспаление;
  • профессиональная деятельность, которая предполагает постоянные большие нагрузки на руки, например, у грузчиков и рабочих строительных специальностей;
  • приобретенное или врожденное повреждение сустава; сюда же входят аномалии развития, вызванные дефицитом коллагена.

Также повышают вероятность того, что может развиться артроз, следующие обстоятельства:

  • острые и хронические болезни, например, такие воспаления суставов, как артрит и синовит;
  • малоподвижный образ жизни и, как следствие, избыток веса;
  • наличие такого заболевания, как остеопороз;
  • наличие хронических эндокринных или аутоиммунных болезней, например, подагры и красной волчанки;
  • плохая генетика: если у отца или матери было диагностировано это заболевание, то и у детей опасность заболеть артрозом повышается;
  • люди старшего возраста: у 80% пожилых людей, которым исполнилось 70 лет, наблюдаются возрастные изменения в плечевом суставе.

Симптомы артроза плечевого сустава

Как уже отмечалось выше, это заболевание развивается медленными темпами, и часто человек не замечает ничего, особенно в самом начале.

Свидетельствовать о том, что у человека артроз, могут такие признаки, как:

  1. Болевой синдром – первое, а иногда и единственное проявление этой болезни. В начале заболевания слабая боль возникает при физических нагрузках или когда человек не так повернул руку. Со временем боль становится сильнее, особенно в ночное время или при энергичных движениях руками. Болевые ощущения делаются все более выраженными при дальнейшем развитии артроза.
  2. Кожа на плече покраснела, сустав заметно опух. Наблюдается повышение температуры не только в месте пораженного участка, но и всего тела. Эти симптомы указывают на воспалительный процесс.
  3. Хруст и треск в суставе, возникающие как следствие отложения солей. В начале болезни звук очень тихий, но со временем сильный щелкающий хруст слышат даже окружающие люди.
  4. Если болезнь не лечить, то на суставе со временем вырастают костяные наросты, и он затвердевает.
  5. С течением времени пациент начинает испытывать болевые ощущения даже при выполнении такого простого движения, как например, расчесывание волос. Именно это врач просит выполнить, когда ставит диагноз артроз. Сложность возникает и при вращательных движениях рукой, а также при попытке отклонить руку назад. Если человек не начнет своевременно лечиться, это может привести к полной потере двигательной функции руки.

Если у вас появились болевые ощущения в плече, особенно если вы его ушибли или вывихнули, запишитесь на прием к врачу. Чем раньше начать лечиться, тем больший эффект это даст. Необходимо знать, что не у всех людей данная болезнь протекает с ярко выраженной симптоматикой.

Степени заболевания

Как развивается артроз плечевого сустава? Можно выделить 3 стадии процесса.

1 степень заболевания

Характеризуется небольшим изменением тканей сустава. Болевой синдром возникает при поднятии тяжелых предметов или когда человек совершает плечом одинаковые движения. Ткань хряща утрачивает свою эластичность, и, как следствие, она теперь может выдержать только незначительные нагрузки.

Если человек спал или рука долго была в состоянии покоя, больной не может двигать ей сразу же: он должен ее «разработать», начиная с медленных движений. Рентгеновское исследование также не показывает больших отклонений в тканях сустава. При напряжении отмечается воспаление плечевого сустава. Часто люди не видят ничего страшного в небольшом дискомфорте, возникающем в плече, приписывая это растяжению или большим нагрузкам. Это небрежное отношение может привести к плачевному результату.

2 степень заболевания

На этом этапе симптоматика посттравматического артроза выражена более ярко. В суставных тканях происходят значительные отклонения, хрящ все больше истончается, что приводит к появлению хруста, когда человек двигает рукой. Идет воспаление синовиальной оболочки.

При II степени страдают уже мениски и внутрисуставные связки. Это ведет к сокращению функции мышц, а в дальнейшем их может ждать полная атрофия. Чтобы этого не случилось, необходимо обратиться к врачу.

3 степень заболевания

Уже трудно не заметить отклонения в тканях плеча. Сустав имеет большую степень деформации, и человек фактически не может им двигать. Если не удастся остановить этот разрушительный прогресс, больному грозит полная неподвижность руки.

III степень плохо поддается лечению: здесь уже необходимо хирургическое вмешательство.  Именно поэтому больному важно не упустить время и не довести болезнь до этой стадии. По статистике 3 стадию диагностируют достаточно редко. Разрушить хрящ так сильно могут только очень большие нагрузки на него.

Диагностика

Диагноз устанавливают после рентгенологического исследования сустава. В качестве вспомогательных методов могут быть назначены КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). Кроме того, может быть назначен общий анализ крови. Ускорение СОЭ в общем анализе крови свидетельствует об активности воспалительного процесса.

Лечение

Лечить артроз начинают исходя из того, какую степень заболевания диагностирует врач. Если это начальная стадия, то хороший эффект могут дать и физиотерапевтические методы лечения. Если же время упущено и болезнь находится на последней стадии, то врач предложит хирургическую операцию по пересадке плечевого сустава.

Для облегчения боли обычно назначают медикаментозные обезболивающие средства из следующих категорий:

  1. Для блокирования воспаления прописывают прием НПВП, например, «Ибупрофена».
  2. Для восстановления хрящевой ткани и уменьшения боли, а также для остановки дальнейшего развития болезни показан прием хондропротекторов, например, «Доны».
  3. Для ослабления болевого синдрома необходимо принимать как анестезирующие средства, так и анальгетики.
  4. Для избавления от спазмов мышц и нормализации структуры суставной ткани нужен прием миорелаксантов, например, таких, как Сирдалуд, Мидокалм.
  5. Для повышения микроциркуляции тканей сустава назначают разные лекарственные средства.
  6. Для курса лечения также необходим прием витаминных комплексов и коллагена.

Физиотерапия делает медикаментозное лечение более эффективным. Обычно назначаются такие процедуры, как лечение холодом, массаж, иглотерапия, лечебные и грязевые ванны, примочки, лазеротерапия, магнитотерапия. При поздней диагностике заболевания врач предлагает хирургическое вмешательство, чтобы заменить сустав протезом.

Гимнастика при артрозе плеча

При лечении этой болезни одно из обязательных условий – выполнять комплекс лечебных упражнений, которые можно делать и дома. Сначала по 5 минут ежедневно. Потом, понемногу прибавляя время, доводим продолжительность гимнастики до 20 минут в день.

Вот наиболее действенные, но в тоже время несложные упражнения для занятий:

  • Покачивания рукой. Сядьте на стул, руку свесьте вниз и расслабьте. Произведите качающие движения рукой вперед — назад. Повторите 10 раз каждой рукой.
  • Поднятие плеча. Сядьте на стул и, или вместе, или по очереди производите плечами следующие движения: приподнимайте и опускайте их. Сделайте 10 раз.
  • Вращение плечами. Выполняйте круговые вращения плечами взад и вперед каждым по отдельности или двумя вместе. Повторите 10 раз.

Видео: гимнастика для плечевого сустава

Физиотерапия

Наряду с медикаментозным лечением и ЛФК очень часто, если нет противопоказаний, назначается комплекс физиотерапевтических процедур. С их помощью можно увеличить эффективность лекарств, даже назначив меньшую дозировку, и тем самым уменьшить побочное действие препаратов. Физиотерапию назначают при первых проявлениях артроза.

В основном, чтобы лечить артроз плечевого сустава, применяют такие методы физиотерапии, как:

  • процедуры электрофореза;
  • ультразвуковая терапия;
  • магнитная и лазерная терапия;
  • фототерапия.

Все эти процедуры благотворно воздействуют на организм: быстрее идет восстановление тканей, приходит в норму тонус сосудов, нормализуются кровоснабжение и лимфатическая система. Как следствие, улучшается метаболизм, сустав получает больше нужных питательных веществ, что повышает его износостойкость.

Массаж

Проведение массажных сеансов на плечевом суставе, как левом, так и правом будет более эффективно сразу после того, как были сделаны упражнения лечебной гимнастики. Осуществление этих процедур вместе способствует улучшению кровотока в суставе плеча и восстановлению хрящевой ткани.

Массаж возможен только при отсутствии острой боли и уменьшении воспаления.

Во время сеанса массаж делают не только на поврежденное плечо, но и на воротниковую зону и район предплечья.

Диета

В питании следует придерживаться следующих правил:

  1. Прием пищи должен быть частым, но питаться нужно небольшими порциями.
  2. Добавить в меню значительное количество молочных, рыбных и морепродуктов, так как в них содержится большое количество кальция, фосфора и коллагена.
  3. Не рекомендуется потреблять сладкие и мучные, а также жирные и соленые продукты.
  4. Потреблять минимальное количество соли.
  5. Вместо животного желательно употреблять молочные и растительные жиры.
  6. Больше есть свежие фрукты и овощи.

Голодание при артрозе противопоказано. Рацион питания должен включать продукты, с большим содержанием полезных веществ. Продукты, не приносящие организму никакой пользы, а иногда даже вредные для него, желательно уменьшить или исключить совсем.

Народные средства

В домашних условиях можно приготовить следующие компрессы и отвары, помогающие при лечении данного заболевания:

  • Возьмите овсяные хлопья (1 столовую ложку с горкой) и налейте два стакана воды. Поставьте на огонь, доведите до кипения и варите 10 минут. Остудите немного полученную кашицу, чтобы не обжечь кожу, и положите ее на марлю. Приложите компресс на сустав, который болит. Оставьте на 1 час. Это процедура помогает снять боль.
  • Компресс из соли помогает при воспалительном процессе. Растворите 50 гр. соли в 0,5 литрах воды. В данный раствор положите на 3 часа марлевую ткань. По истечении этого времени марлю достаньте, отожмите и нагрейте. Теплую ткань положите на больной сустав.
  • Растирать пораженный сустав можно настойкой из девясила. 100 гр. высушенных корней этого растения залить 200 гр. водки и настоять. Смазывать больное место 5 раз за день. Применять каждый день. Она помогает улучшить кровообращение и снять болевой синдром.
  • Лечебный отвар. Возьмите металлическую кастрюлю. Положите в нее ½ корня сельдерея, 3 корня петрушки и чуть-чуть черного перца. Налейте 3 стакана воды и доведите до кипения. Варите, не снимая крышку, 10 минут. Отвар надо пить 3 раза в день перед едой в течение 14 дней ежедневно.

Народные средства применяют как дополнительный метод в борьбе с артрозом плечевого сустава. Болезнь нельзя вылечить только с их помощью.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

© 2018, Голуб Олег Васильевич. Все права защищены.

Деформирующий остеоартроз плечевого сустава: степени, симптомы, лечение

Заболевание, поражающее все основные составляющие плечевого сустава, определяется, как деформирующий артроз плечевого сустава. Такая патология достаточно распространена и характеризуется снижением подвижности костного сочленения и спонтанно возникающей болью. Согласно статистике, наиболее подвержены этому недугу женщины в период гормональной перестройки и люди, чья профессия связана с повышенными нагрузками и чрезмерной двигательной активностью плечевого сустава (ПС). Пренебрегая медицинской помощью можно потерять трудоспособность, в связи с развитием процесса патологического разрушения и деформации ПС.

Особенности и определение по мкб 10

Особенностями развития остеоартроза ПС считаются:

  • строение плечевого сочленения;
  • низкая интенсивность работы сухожильно-связочного аппарата.

В виду относительно слабой работы сухожилий и связок, а также расширенного объема суставной капсулы ПС чаще других подвержен необоснованному травматизму.

Дегенеративные изменения суставного хряща вызывают его разрушение и ведут к деформирующему артрозу плечевого сустава

Среди распространенных травм ПС выделяют такие:

  • вывихи;
  • подвывихи;
  • переломы, трещины и наколы костей суставного сочленения;
  • разрыв сухожилия и мышечных волокон.

Последствия и осложнения полученных травм способствуют развитию патологических изменений ПС. Для удобства систематизации и сбора данных о болезнях, деформирующий остеоартроз ПС введен в систему «Международной классификации болезней» под следующим цифровым кодом – «М 19.91 Неуточненный артроз: Область локализации – плечевая (лопатка, ключица, костные сочленения – плечевой, грудино –ключичный, акромиально- ключичный).

Что провоцирует болезнь?

Среди факторов, благоприятно влияющих на появление и дальнейшее развитие недуга выявляют такие:

  1. Отложение кальциевых солей, вызывающих образование остеофитов.
  2. Перенесенный в детстве асептический некроз головчатого возвышения плечевой кости.
  3. Врожденные нарушения развития скелета.
  4. Осложнения после неправильного сращения переломов.

Помимо этого, существует ряд причин, способных провоцировать возникновение этой болезни:

Стоит отметить, что однозначная причина возникновения патологического состояния до сих пор неизвестна
  1. Эндокринные и обменные нарушения.
  2. Гормональная перестройка.
  3. Интенсивная механическая нагрузка.
  4. Неадекватная работа иммунитета.
  5. Генетическая предрасположенность.
  6. Неправильный рацион питания.
  7. Резкое увеличение массы тела.
  8. Осложнения, вызванные инфекционными заболеваниями.

Деформирующий остеоартроз левого плечевого сустава встречается так же часто, как и правого, иногда болезнь поражает оба сустава. По причине слабо выраженной клинической картины, деформация плечевого сустава происходит постепенно. Иногда первые симптомы возникают по прошествии длительного времени с момента начала развития остеоартроза.

Механизм возникновения

Механизм возникновения ДОА ПС однотипен и не зависит от причин, вызвавших развитие болезни. Начальные патологические изменения возникают в тканях хряща. Такие изменения ведут к уменьшению плотности и толщины хряща, с последующей его фрагментацией. Снижение амортизационных функций хряща. Позже наблюдается поражение головок плечевой кости, обусловленное функциональной перегрузкой этой кости и сочленения в целом. Головка утолщается, по ее поверхности образуются дефекты, участки склерозированного хряща. Затем исчезают участки уплотнения и разряжения кости, остаются деформация и утолщение головки эпифиза, по краям суставной поверхности образуются разрастания. Визуальный суставной контур становится нечетким. Нарушения происходят и других тканях ПС. Так, на поздних стадиях, нарушена работа сухожилий, развивается мышечная атрофия, вызванная щадящим режимом конечности.

Дистрофические изменения хрящевой и костной ткани сустава будут проходить медленно, но неумолимо

Общие симптомы

Болезнь длительное время развивается практически бессимптомно.

Деформирующий остеоартроз плечевого сустава 1 степени имеет следующие проявления:

  1. Болезненность периодическая, незначительная.
  2. Ранняя утомленность ПС и конечности.
  3. Нарушение подвижности в утренние часы.

На поздних стадиях прогрессирования процесса деформации развиваются:

  1. Иррадиирующая боль.
  2. Атрофия мускулатуры.
  3. Нарушения функций ПС.
  4. Утолщение суставной капсулы.
  5. Припухлость в области ПС.
  6. Редко увеличение СОЭ.
  7. Ограниченность амплитуды движений.

Общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным, повышение температуры тела отсутствует, часто больные щадят конечность. В период болезни присутствуют интервалы ремиссии, однако при отсутствии терапии недуг продолжает прогрессировать, ухудшая состояние здоровья пациента.

Поскольку интенсивность проявлений различная, то выделяют три степени недуга

Диагностика

Симптоматические проявления ДОА ПС в ранней стадии сходны с клинической картиной других болезней, поражающих суставы, что затрудняет его диагностирование.

Помогут прояснить диагноз лабораторные и инструментальные диагностические анализы:

  1. Первичный врачебный осмотр.
  2. Рентгенография.
  3. Ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование.
  4. Диагностика с помощью микро-зонда (артроскопия).
  5. Биохимический и клинический анализ крови.
  6. Денситометрия для выявления остеопороза.

На рентгенограмме в начальном периоде заболевания отмечаются нечеткость контуров пораженного эпифиза, затем очаги просветления и утолщения кости. Головка уплощается, по поверхности определяются остеофиты, определяется диффузное склерозирование хряща. Заметна фрагментация ядра окостенения. При рентгенологическом исследовании также отмечается резкое сужение суставной щели. Позднее диагностирование и неправильная терапия затягивают процесс восстановления на долгие годы, а также повышает риск развития полной неподвижности ПС.

В условиях муниципальной поликлиники пациент обычно делает рентгеновский снимок

Какое необходимо лечение?

Перед началом лечения необходимо тщательно обследовать больного для установления формы и степени недуга для того, чтобы судить об успехе принимаемых лечебных мер. Общим принципом терапии ДОА является иммобилизация пораженной конечности и сустава плеча.

На начальном этапе болезни рекомендовано:

  • разгрузка конечности;
  • освобождение от физических нагрузок;
  • проведение тепловых процедур;
  • облучение ультрафиолетовыми лучами;
  • парафиновые аппликации;
  • грязелечение;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • целебные народные средства (настои, притирки, ванны, компрессы, мази).

Основным методом лечения артроза плечевого сустава 2 степени является консервативная терапия. В ее состав входят:

  1. Немедикаментозное лечение – физическая разгрузка плеча, щадящий режим для конечности, оптимизация веса, массаж, ЛФК, вытяжение ПС, грязелечение.
  2. Лечение лекарственными препаратами – анальгезирующие средства, противовоспалительные, гормональные, протекторы выработки коллагена, антибактериальные, сосудорасширяющие, миорелаксанты.
  3. Лечение целебными народными способами.

Оперативное вмешательство. Неэффективность предпринятых терапевтических мер, и продолжение прогрессирования болезни, являются показанием для хирургического лечения. Стойкие формы деформации подлежат оперативному исправлению.

Если выявлена деформация плечевого сустава, лечение назначает медицинский специалист

Особенности ЛФК

Лечебная физкультура при ДОА важна в виду способности с помощью занятий затормозить процесс деформационных изменений. Главная задача ЛФК – восстановление мышечного тонуса с целью снижения непосредственной нагрузки на ПС. Нужно помнить, что перегрузка ПС усиливает разрушающее воздействие недуга.

Особенности выполнения упражнений при ДОА плечевого сустава:

  • предварительная подготовка мышц к занятиям;
  • систематическое выполнение упражнений;
  • вес не должен превышать 5 кг.;
  • плавное выполнение упражнений;

Выполнять гимнастику разрешено в период ремиссии, когда никаких проявлений болезни не наблюдается. Схему занятий и комплекс упражнений должен разработать врач, основываясь на анамнезе и текущей клинической картине.

Медикаментозная терапия

На сегодня медицина имеет в своем арсенале много эффективных средств для снижения симптоматики и предотвращения дальнейшего развития этой болезни:

  1. Анальгезирующие препараты. В короткий срок снимают проявления боли («Анальгин», «Кетанов»).
  2. Нестероидные противовоспалительные средства – НПВС. Обладают обезболивающим и купирующим воспаление и противолихорадочным действием («Нимид», «Ибупрофен», «Диклофенак»).
  3. Стероидные гормоны. Внутрисуставное введение этих препаратов показано при продолжительном прогрессировании недуга, обладают противоаллегрическим, противоотечным, противовоспалительным действием («Кеналог», «Депо-медрол»).

    Список лекарств при ДОА назначает медицинский специалист, который исследовал все анализы больного

  4. Хондропротекторы. Способствуют выработке коллагена, входящего в состав синовиальной жидкости, хрящевой ткани, костей («Глюкозамина гидрохлорид», «Дона», «Артра»).
  5. Миорелаксанты. Снижают мышечное напряжение при развитии мышечной контрактуры, спазмов («Баклофен», «Сирдалуд»).
  6. Сосудорасширяющие препараты. Усиливают кровоток, благодаря чему восстанавливается обогащение кислородом, питательными веществами и минералами поврежденных параартикулярных тканей (Циннаризин», «Актовегин»).
  7. Средства, оказывающие местный согревающий, раздражающий и обезболивающий эффект (мази, гели, компрессы).

Выбор лекарственных средств зависит от тяжести течения болезни и реактивных способностей организма пациента. Все вышеперечисленные лекарственные препараты и схему их приема назначает лечащий врач.

Физиотерапия для плечевого сустава при ДОА

Наряду с лечением медицинскими препаратами, важно создание щадящего режима и применение физиотерапевтических мероприятий:

  1. Корригирующая гимнастика.
  2. Инфракрасное облучение.
  3. Магнитная терапия.
  4. Лечение грязями.
  5. Облучение ультрафиолетовыми лучами.
  6. Криотерапия.
  7. УВЧ.
  8. Ионофорез.
  9. Массаж.

Первые движения после иммобилизации должны быть пассивными, щадящими. Физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура улучшают микроциркуляцию крови и предупреждают мышечную атрофию после длительного щадения конечности.

Замедлить развитие ДОА помогут ультразвук, магнитотерапия, ванны и грязи лечебные

Оперативное лечение

В случаях, когда другие методы лечения оказались бессильны, оперативное удаление деформаций и очага воспаления дает стойкое выздоровление.

Хирургическое вмешательство заключается в:

  1. Пластической резекции деформированных участков костной ткани.
  2. Артроскопии.
  3. Эндопротезировании (замена разрушенного или деформированного сустава новым).
  4. Артодезе (операция по полному обездвиживанию больного сочленения).
  5. Корригирующей остеотомии (устранение деформированных участков).

После проведенной хирургической операции требуется длительный период для восстановления утраченных костным соединением функций.

Особенности питания и режим

Немаловажным аспектом в достижении положительной динамики считается соблюдение оптимального распорядка дня, с исключением непомерных нагрузок и правильное питание.

Для быстрого восстановления и предотвращения развития рецидивов нужно соблюдать несложные правила:

  1. Отказаться от вредных привычек (алкоголь, табак).
  2. Ограничить потребление поваренной соли до 5 грамм.
  3. Повысить содержание в рационе пищи, богатой кальцием, калием, железом, витаминами группы В, витаминами С, Е, Р, D.
  4. Употреблять мясные и рыбные бульоны, блюда с содержанием желатина.
  5. Снизить количество животных жиров и углеводов в рационе.
Чтобы лечение было максимально эффективным, пациенту необходимо придерживаться диеты

Помимо продуктов, из которых состоят блюда, важен способ их кулинарной обработки. Так, по возможности, желательно исключить жареную, маринованную и копченую пищу.

Народные средства

Нетрадиционная медицина хранит много рецептов, способных облегчить страдания и затормозить процесс дальнейшего развития болезни.

После консультации с врачом-артрологом и фито-терапевтом можно воспользоваться такими народными способами лечения:

  • аппликации с листьями репейника;
  • отвар и настойка из цветков одуванчика;
  • хвойные ванны;
  • обертывание с жидким медом;
  • прополисовая мазь;
  • настой окопника;
  • чай с чабрецом.

Перед использованием растительных компонентов рекомендуется исключить индивидуальную непереносимость и возможность развития аллергической реакции.

Профилактические мероприятия

В комплекс профилактических мероприятий входят:

  1. Поддержание оптимального веса.
  2. Соблюдение режима питания и отдыха.
  3. Своевременное лечение травм и инфекционных заболеваний.
  4. Исключение переохлаждения организма.
  5. Предотвращение перегрузки костного сочленения.
  6. Ежегодное прохождение профилактического осмотра.

Излечить полностью деформирующий артроз левого плечевого сустава, равно, как и правого, полностью невозможно. Лечение лучше начинать с консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Прогноз консервативной терапии на ранних стадиях и оперативного вмешательства на поздних хороший.

Что такое артроз плечевого сустава и как его лечить…

Артроз плечевого сустава — это состояние, которое возникает, когда хрящ, который выстилает стороны плечевого сустава, изношен или разрушен. Это может быть вызвано травмой или вывихом плеча, или «изнашиванием» плеча с течением времени. Артроз плеча развивается чаще всего у людей в возрасте 50 лет и старше. Поскольку люди злоупотребляют или чрезмерно используют свои суставы с течением времени, больше всего случаев наблюдается с каждым наступающим десятилетием жизни. Тем не менее заболевание также может развиваться у молодых людей после травмы или хирургического вмешательства в суставе. Состояние чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Физиотерапевты лечат заболевание с практической терапией и индивидуальными программами упражнений. В этой статье рассмотрим что такое артроз плечевого сустава и как его лечить. 

Что такое артроз плечевого сустава и как его лечить

Что такое артроз плечевого сустава и как его лечить? Артроз плеча возникает, когда хрящ, который соединяет противоположные стороны плечевого сустава, изнашивается или разрывается. На ранних стадиях этого состояния в гладком хряще, образующем каждую сторону сустава, развиваются небольшие ямы. В конце концов, небольшие края кости, или «костяные шпоры», развиваются по краям поверхностей сустава. Суставная жидкость также может накапливаться под хрящом, образуя кисты, которые могут оказывать давление на кость и могут способствовать боли. На поздних стадиях состояния хрящ может полностью изнашиваться, обеспечивая трение кости с костью.

Две кости составляют плечевой сустав. Кость в верхней части руки, плечевой кости, имеет круглую шаровидную головку, покрытую хрящом. Кость на стороне тела сустава — лопатка. Плоская, покрытая хрящами поверхность на лопатке, которая делает вторую половину плечевого сустава, называется гленоидом. 2 стороны плечевого сустава окружены и соединены связками, которые контролируют движение в суставе. Связки на передней части плеча затягиваются по мере продвижения артроза. Кроме того, четыре основные мышцы, которые окружают плечо, известные как манжета ротатора, могут быть чрезмерно использованы, ослаблены или даже разорваться. Условия манжеты ротатора встречаются примерно у 90% людей.

Как правило, артрит плеча обозначается постепенным началом боли, болезненности и ограниченного диапазона движения. Плечевой артрит бывает во многих формах, чаще всего остеоартрит (артроз), сопровождаемый формами воспалительного артрита, такие как ревматоидный артрит или подагра. Что такое артроз плечевого сустава и как его лечить — это дегенеративное заболевание суставов, которое включает два первичных процесса:

  • Хрящ в суставах ломается.
  • Аномальные костные наросты, называемые остеофитами или костными шпорами, развиваются в суставах.

И такие факторы, как генетика, также играют определенную роль, дегенерации плечевого хряща часто предшествующие травме — иногда годами ранее — или хроническими мини травмами от чрезмерного использования. Дегенерация в конечном итоге приводит к ненормальной функции сустава, боли и несгибаемости. Как лечить плечелопаточный периартрит?

Артрозный процесс постепенный, с симптомами, которые могут возникать и исчезать и со временем ухудшаться. Основным симптомом остеоартрита плеча является боль в одном или обоих плечах, например:

  • Чувствительность плеча и боль, которая приходит и уходит, возможно, с хроническим низким уровнем боли, перемежающейся прерывистыми обострениями более сильной боли.
  • Боль с определенными действиями, такими как игра в «гольф», бросание мяча, поднимание предметов над головой, надевание ремня безопасности или чистка зубов.

Даже умеренный артроз плеча может быть чрезвычайно болезненным и изнурительным, прерывая сон и затрагивая повседневные привычки.

Анатомия плечевого сустава и артроз

Плечо представляет собой сложную часть анатомии, которая включает в себя четыре сустава, где встречаются плечевая кость, лопатка и ключица. Плечо имеет четыре сустава, а основной сустав называется плечелопаточным суставом.

  • Плечевой сустав — там, где головка плечевой кости прижимается к мелкому гнезду лопатки, называемой суставной. Эта конструкция с шариковой втулкой допускает круговое движение руки и рассчитывается для широкого диапазона движения плеча.
  • Акромиально — ключичный сустав расположен там, где ключица скользит вдоль акромиона, который находится в самой высокой точке лопатки. Хотя это не обсуждается в этой статье, акромиально — ключичный сустав более восприимчив к артрозу, чем плечевой сустав.

Сильный, скользкий суставной хрящ выравнивает поверхность плечевой головки и плечевого пояса в местах, где они встречаются. Хрящ помогает костям скользить друг против друга и действует как буфер для защиты костей от воздействия друг на друга. Суставной хрящ естественно тоньше в плечевом суставе, чем в таких несущих нагрузку суставах, как колени и бедра. Синдром замороженного плеча.

Как может помочь физиотерапевт

Без хирургии.

Когда у человека развивается боль в плече, первым рекомендуемым лечением является физическая терапия. Следующие процедуры могут помочь уменьшить боль, улучшить движение и увеличить использование плеча для повседневной деятельности. Они могут продлить время до операции, или помочь вам избежать ее вообще.

  • Повышение выносливости к повседневной деятельности. Ваш физиотерапевт будет работать с вами, чтобы помочь вам вернуться к выполнению ваших повседневных задач. Простое изменение осанки может уменьшить давление и силы в суставах и помочь уменьшить вашу боль. Он может рекомендовать использование «лечебных процедур» физической терапии, таких как тепло и холод, научить вас правильному движению и помочь вам изменить свою деятельность, чтобы контролировать вашу боль.
  • Улучшение подвижности плеч. Ваш физиотерапевт может рекомендовать способы восстановления плечевого движения (диапазон движения). Растяжка может удлинять напряженные мышцы и связки, улучшая вашу осанку и движение. Мобилизация плечевого сустава может помочь улучшить движение и облегчить вашу боль. Ваш физиотерапевт может мягко перемещать ваше плечо (мануальная терапия), растягивать связки способами нормального растяжения или движения рук.
  • Улучшение силы мышц. Укрепление мускулов манжеты ротатора может уменьшить трение, вызванное шероховатыми артритическими поверхностями плечевого сустава, трения вместе. Поддержка мышц, поддерживающих ваше положение, может помочь уменьшить усилия на плечевом суставе.

Другие варианты лечения могут включать такие лекарства, как стероиды или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Инъекции стероидных или обезболивающих препаратов также могут помочь. Как лечить боль в суставе плеча?

Несколько хирургических вариантов лечения

Существует несколько хирургических вариантов лечения плечевого артроза в зависимости от степени повреждения сустава и окружающих его структур, а также от вашего возраста, уровня активности и занятий.

Паллиативные варианты: Цель этой операции — разрешить симптомы; он не восстанавливает и не восстанавливает артритную область. Этот вариант лучше всего подходит для людей в возрасте до 65 лет с минимальными проблемами хряща или с людьми в возрасте от 20 до 40 лет с большим количеством активных лет.

Репаративные, восстановительные и реконструктивные варианты: за последние несколько лет хирурги разработали новые методы биологической повторной шлифовки для молодых людей с артрозом плеча, которые еще не готовы к полной замене плеча. Ваш врач и физиотерапевт могут описать их подробно для вас.

Общая артропластика плеча: Общая артропластика плеча — это медицинский термин для замены плеча. Это лучший хирургический метод для пожилых пациентов с продвинутым артрозом, которые имеют хорошее качество кости в плечевом суставе и неповрежденные мускулы манжеты ротатора. Эта процедура лучше всего подходит для людей, которые не планируют выполнять мероприятия на высоком уровне (виды спорта или значительное количество тяжелой атлетики).

Плечевая гемиартропластика: является частичной заменой сустава. Это вариант, если мышцы, составляющие манжету ротатора плеча, слишком слабы или повреждены для правильной поддержки и перемещения сустава.

Реверсивная (обратная) общая артропластика плеча: эта операция также является вариантом, когда мышцы, составляющие манжету ротатора плеча, потерпели неудачу или являются непоправимыми, или присутствует сложный перелом.

Артроскопия: многие операции на плече можно делать с помощью артроскопии, менее инвазивной хирургией, при которой хирург делает небольшие разрезы в коже и вставляет в сустав инструменты с с камерой в сустав для устранения повреждений. Для наилучшего исцеления нужно понимать что такое артроз плечевого сустава и как его лечить. Боль в дельтовидной мышце плеча.

Послеоперационная физиотерапия варьируется в зависимости от выполняемой процедуры. Это может включать:

  • Обеспечение безопасности при исцелении. Ваш хирург и физиотерапевт работают вместе, как команда, чтобы вернуть ваше плечо к здоровью. После того, как хирург завершает свою работу, ваша работа начинается. Вы будете выполнять определенные действия и упражнения в правильное время, чтобы обеспечить оптимальное лечение. Все хирургические процедуры изменяют ваш плечевой сустав и окружающие ткани. Восстановительные варианты могут занять несколько месяцев, с более длительными мерами предосторожности.
  • Помогая движению плеча. После операции ваше плечо будет болеть и опухать, и вам может не комфортно будет двигать плечом. Тем не менее мягкое движение часто рекомендуется. Ваш физиотерапевт может пошевелить рукой или помочь вам двигать рукой, чтобы начать мягко восстанавливать движение. После некоторых операций движение ограничено во время заживления; ваш физиотерапевт и хирург выберет наилучшие варианты восстановления и проведет вас через этот процесс.
  • Укрепление плеча. Из-за предыдущего использования или послеоперационной боли ваши мышцы могут быть не такими сильными, как обычно. Если мышца была восстановлена ​​во время операции, вам нужно будет исцелить ее в течение определенного периода времени, и ваш физиотерапевт может сообщить вам, какая деятельность безопасна, чтобы помочь исцелению.
  • Освободите свою боль. Используя ручную (практическую) терапию и другие методы, ваш физиотерапевт может помочь уменьшить вашу боль во время физических упражнений и повседневной деятельности.
  • Возвращение к работе и занятиям повседневной деятельностью. Возвращение к работе и повседневной деятельности может быть медленным, и ваш физиотерапевт проведет вас через процесс, чтобы добиться наилучших результатов. Что такое артроз плечевого сустава и как его лечить смотрите выше.

Смотрите также: Причины боли в плече отдающие в руку.

Остеоартрит плеча: диагностика и лечение

ПИТЕР МИЛЛЕТТ, доктор медицины, магистр наук, Клиника Стедмана Хокинса, Вейл, Колорадо

РЕУБЕН ГОБЕЗИ, доктор медицины, Университет Кейс Вестерн Резерв, Кливленд, Огайо

Роберт Э. БОЙКИН, доктор медицины, Гарвард Комбинированная ортопедическая клиника, Бостон, Массачусетс

Am Fam Physician. 1 сентября 2008 г .; 78 (5): 605-611.

Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по остеоартрозу плеча, написанный Умой Джаяраман, доктором медицины, научным сотрудником редактора AFP.

Остеоартроз плеча — это постепенное истирание суставного хряща, которое приводит к боли и скованности. По мере того как поверхность сустава дегенерирует, субхондральная кость ремоделируется, теряя сферичность и конгруэнтность. Суставная капсула также утолщается, что приводит к дальнейшей потере вращения плеча. Это болезненное состояние становится все более серьезной проблемой для стареющего населения. В большинстве случаев диагноз дегенеративного заболевания суставов плеча может быть поставлен на основе тщательного сбора анамнеза, медицинского осмотра и рентгенографии.Симптомы и степень артрита плеча, видимые на рентгенограмме, определяют лучший вариант лечения. Легкое дегенеративное заболевание суставов можно лечить с помощью физиотерапии и безрецептурных противовоспалительных препаратов, таких как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты. Более запущенные случаи остеоартрита, которые не поддаются консервативному лечению, можно лечить с помощью инъекций кортикостероидов. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство. Хирургические варианты включают артроскопическую обработку раны, артроскопическое высвобождение капсулы и, в наиболее тяжелых случаях, гемиартропластику или полное артропластику плеча.

Остеоартрит плеча, также известный как дегенеративное заболевание суставов плеча, представляет собой постепенное, прогрессирующее, механическое и биохимическое разрушение суставного хряща и других тканей сустава, включая кости и суставную капсулу. По мере износа суставной поверхности трение в суставе увеличивается, вызывая прогрессирующую потерю нормальной несущей поверхности с болью и инвалидностью. Существует множество факторов риска остеоартрита плеча, включая возраст, генетику, пол, вес, инфекцию суставов, вывих плеча в анамнезе и предыдущую травму.Определенные профессии, такие как тяжелое строительство или спорт над головой, также являются факторами риска. Распространенность остеоартрита плеча увеличивается с возрастом населения. Врачи первичного звена будут сталкиваться с этим заболеванием разной степени тяжести. В этом обзоре освещаются эпидемиология, оценка, текущие варианты лечения и результаты лечения остеоартрита плеча.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Подмышечная рентгенография должна быть выполнена, потому что она обеспечивает наилучшее изображение суставов. сужение пространства для диагностики дегенеративного заболевания суставов плеча.Этот вид также помогает исключить вывих. Переднезадняя рентгенография с рукой, активно удерживаемой под 45 градусом отведения, может выявить сужение суставной щели у пациентов с нормальной нейтральной переднезадней рентгенографией.

C

10

Первоначальный подход к раннему остеоартриту должен начинаться с изменения активности, отдыха и льда. Физическая терапия, силовые тренировки и аэробные упражнения в определенных случаях облегчают симптомы; У других пациентов для снятия боли может быть достаточно лекарств, отпускаемых без рецепта.

C

12, 23, 24

Ацетаминофен должен быть первым фармакологическим средством, используемым для купирования боли. Лечебный эффект достигается при дозировке от 3 до 4 г в сутки.

C

13

Наиболее частыми показаниями к артропластике плеча являются боль от артрита плеча с потерей функции, не поддающаяся консервативному лечению; конечная стадия разрывной артропатии вращательной манжеты плеча; остеонекроз; и ранее неудачная операция по сохранению суставов или полная артропластика плеча.

C

16

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
C
Клиническая рекомендация Уровень доказательности Ссылки

Подмышечная рентгенография должна быть выполнена, потому что она обеспечивает лучшие изображения сужения суставной щели для диагностики дегенеративного заболевания суставов плеча. Этот вид также помогает исключить вывих. Переднезадняя рентгенография с рукой, активно удерживаемой под 45 градусом отведения, может выявить сужение суставной щели у пациентов с нормальной нейтральной переднезадней рентгенографией.

C

10

Первоначальный подход к раннему остеоартриту должен начинаться с изменения активности, отдыха и льда. Физическая терапия, силовые тренировки и аэробные упражнения в определенных случаях облегчают симптомы; У других пациентов для снятия боли может быть достаточно лекарств, отпускаемых без рецепта.

C

12, 23, 24

Ацетаминофен должен быть первым фармакологическим средством, используемым для купирования боли.Лечебный эффект достигается при дозировке от 3 до 4 г в сутки.

C

13

Наиболее частыми показаниями к артропластике плеча являются боль от артрита плеча с потерей функции, не поддающаяся консервативному лечению; конечная стадия разрывной артропатии вращательной манжеты плеча; остеонекроз; и ранее неудачная операция по сохранению суставов или полная артропластика плеча.

16

Эпидемиология Опорно-расстройства оказали значительное влияние на население в мире.В текущем десятилетии (2000-2010) было названо «кости и суставы десятилетия.» 1 В одних только Соединенных Штатах, составляет опорно-двигательный аппарат на 131 миллионов посещений пациентов в год, стоимость общества около $ 215 billion.1 артрита и хронические совместных симптомы влияют один из трех взрослых, что делает его наиболее распространенным заболеванием в Америке2. Распространенность артрита всех суставов выше у белых, мужчин старше 45 лет, женщин старше 55 лет, людей с избыточным весом и малоподвижных людей, а также лиц с менее чем восемь лет обучения.2 Около 60 процентов людей, страдающих остеоартритом, старше 65 лет, и заболеваемость растет.20

Остеоартроз поражает многие суставы по всему телу. 3 Остеоартрит плечевого сустава, хотя и не так распространен, как другие локализации, также изнуряет. Утрата функции плеча может привести к депрессии, тревоге, ограничению активности и проблемам с производительностью.4 Причины остеоартрита плеча делятся на основные и вторичные категории. Первичный остеоартрит не имеет конкретной причины, но чаще встречается у пожилых людей.5 Вторичный остеоартрит имеет известную причину или предрасполагающий фактор, например серьезную травму плеча, хронические вывихи, инфекцию, врожденные пороки развития или хронический разрыв вращательной манжеты ( Таблица 16) .5

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1
Классификация дегенеративного артрита плечевого сустава
Тип Этиология

Первичная

Вторичный

Атравматический остеонекроз

Алкоголь-индуцированный

Кортикостероидная терапия

02 Цитотоксические препараты

039

Нарушения липидного обмена

Ожирение

Радиация

Серповидноклеточная анемия

Поствоспалительное

Кристаллическая артропа thies

Постинфекционный артрит

Ревматоидный артрит

Артропатия ротаторной манжеты

Внутриартериальная

.г., винты, скобы)

Чрезмерно натянутая капсула переднего сустава (до ремонта Putti-Platt)

Посттравматический

Вывих

Поражение плечевой кости

проксимального отдела плечевой кости

Посттравматический аваскулярный некроз

Подвывих

Таблица 1
Классификация дегенеративного артрита плечевого сустава

0 2 9384 934

934 Неизвестно

Цитостероидная терапия

03 39

3

Серповидноклеточная болезнь

0

Тип Этиология

Вторичный

Атравматический остеонекроз

Алкогольный индуцированный

Кортикостероидная терапия

Болезнь Гоше

Нарушения липидного обмена

Ожирение

Радиация

9 902 Серповидноклеточная болезнь

Кристаллические артропатии

Постинфекционный артрит

Ревматоидный артрит

Артропатия ротаторной манжеты

Хирургический е.г., винты, скобы)

Чрезмерно натянутая капсула переднего сустава (до ремонта Putti-Platt)

Посттравматический

Вывих

Поражение плечевой кости

проксимального отдела плечевой кости

Посттравматический аваскулярный некроз

Подвывих

Оценка

Диагностика остеоартрита плеча включает в себя определенный набор симптомов, результаты физикального обследования и изменения костей, которые видны на рентгенограмме .Типичный симптом — прогрессирующая боль, связанная с физической активностью, которая проникает глубоко в сустав и часто локализуется сзади. По мере прогрессирования болезни ночная боль становится более частой. У многих пациентов боль присутствует в покое и мешает спать. В запущенных случаях жесткость создает значительные функциональные ограничения. У более молодых пациентов предшествующая травма, вывих или предыдущая операция по поводу нестабильности плеча являются факторами, связанными с развитием остеоартрита.

Пациенты на ранних стадиях дегенеративного заболевания суставов могут жаловаться на легкую боль и могут проходить без примечательных обследований.Рентгенография может показать лишь незначительные изменения кости, пока не произойдет более серьезное разрушение. Единственным объективным признаком заболевания является износ суставного хряща, который может отображаться на магнитно-резонансной томографии (МРТ). В запущенных случаях помимо боли наблюдается потеря активного и пассивного диапазона движений. При физикальном осмотре выявляется болезненная крепитация, увеличение суставов и отек. В тяжелых случаях может возникнуть слышимое и ощутимое скрежетание при механической нагрузке на плечо.

При обследовании важно исключить другие патологии плеча, вызывающие боль, помимо остеоартроза (таблица 2). Боль, которая не возникает при пальпации сустава или пассивном диапазоне движений, указывает на бурсит, заболевание вращающей манжеты плеча или тендинит двуглавой мышцы. Потеря пассивного и активного диапазона движений также может возникать при кальцифицирующем тендините или идиопатическом адгезивном капсулите. Рентгенография покажет кальцифицирующий тендинит как радиоактивный кальций в вращающей манжете. У пациентов с адгезивным капсулитом рентгенография плечевого сустава обычно нормальна.Утренняя скованность может указывать на ревматоидный артрит. Сильное воспаление, отек и эритема могут быть вызваны подагрой, псевдоподагрой или септическим суставом. Панель крови может помочь идентифицировать инфекцию (например, количество лейкоцитов более 11000 на мм 3 [11 × 10 9 на литр] и количество лейкоцитов в суставной жидкости более 50 000 на мм 3 [ 50 × 10 9 на л]). Скорость оседания эритроцитов более 45 мм в час может указывать на ревматоидный артрит, злокачественное новообразование или хроническую инфекцию.Эти анализы крови чувствительны, но не специфичны для определения причин боли в плече.8

Посмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2
Диагностика патологий плеча
239

Снижение объема движений шейки матки

9028 Снижение диапазона движения и внешнего вращения 6 отведение

03

332

02

Артропатия плечевого сустава

Обнаружение Вероятный диагноз

История

Суставный выпот

Остеоартрит

Ревматоидный артрит

Септический артрит

Утренняя активность

артрит с улучшением утренней активности

Боль в плече в ночное время

Удар

Заболевание вращательной манжеты (частичный или полный разрыв манжеты)

Боль или «лязгающий» звук при движении над головой

Лабральное расстройство

900 39

Боль, отдающая вниз по руке

Болезнь диска (шейный отдел)

Жесткость усиливается при физической активности, уменьшается при отдыхе

Остеоартрит

Физикальное обследование

Болезнь диска (шейки матки)

Крепита

Остеоартрит

Ревматоидный артрит

Остеоартрит

Травма мягких тканей (замороженное плечо)

Эритема, тепло

Септический артрит

Ревмат

Болезненность линии плечевого сустава

Остеоартрит

Рентгенография

Сужение суставной щели (центральная, задняя и верхняя эрозия)

Ревматоидный артрит

Эрозии краевого сустава

Ревматоидный артрит

Нормальный сустав

0

03

02 Плечо отморожения

Остеофиты

Остеоартроз

Субхондральный склероз

Остеоартрит

Таблица 2
Диагностика патологий плеча

0

0

Артрит

улучшился с активностью

3 3
Findi ng Вероятный диагноз

Анамнез

Суставный выпот

Остеоартрит

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Боль в плече в ночное время

Удар

Болезнь вращательной манжеты (частичный или полный разрыв манжеты)

Боль от хрипов звук при движении над головой

Расстройство лабральной мышцы

Боль, иррадияющая вниз по руке

Болезнь диска (шейный отдел)

Жесткость усиливается при активности, улучшается при отдыхе

Костная кость оартрит

Физикальное обследование

Снижение амплитуды движений шейки матки

Болезнь диска (шейного отдела)

Крепита

02 Остеоартрит

03

02 Остеоартрит

Снижение амплитуды движений, особенно внешнего вращения и отведения

Остеоартрит

Повреждение мягких тканей (замороженное плечо)

Эритема, тепло

Септик

Ревматоидный артрит

Болезненность линии плечевого сустава

Остеоартрит

Рентгенография

Сужение задней поверхности сустава и верхняя эрозия)

Артропатия плечевого сустава

Остеоартрит

Ревматоидный артрит

Эрозии маргинального сустава

03

Эрозии маргинального сустава

03 9006

Замороженное плечо

Септический артрит

Остеофиты

Остеоартрит

Диагностика субхондрального склероза

Диагностика субхондрального склероза

заболевание суставов.В большинстве случаев обычная рентгенография выявляет остеоартроз плеча9 (Таблица 2). Рентгенологические признаки дегенеративного заболевания суставов на ранней стадии заболевания могут включать сужение суставной щели (легкое), остеофиты (небольшие), субхондральный склероз, кисты и эбурна или значительную потерю суставного хряща (рис. 1). Подмышечный вид обеспечивает наилучшее изображение для выявления сужения суставной щели и помогает исключить вывихи. Переднезадняя рентгенография с удержанием руки под углом 45 градусов также может показать раннее сужение суставной щели.10 Артрограммы компьютерной томографии могут локализовать дефекты суставов, тогда как МРТ выявляет патологии мягких тканей и тонкие изменения суставного хряща. Субхондральный отек, видимый на МРТ, предполагает расширенное поражение суставного хряща.11

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1.

Предоперационная переднезадняя рентгенограмма, иллюстрирующая дегенеративные изменения.


Рисунок 1.

Предоперационная переднезадняя рентгенограмма, иллюстрирующая дегенеративные изменения.

Текущие варианты лечения

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

В настоящее время не существует известных вмешательств, которые изменяют естественное течение раннего остеоартрита; Следовательно, основные цели лечения — это контроль над болью и восстановление функций. Первоначальный подход к лечению остеоартрита начинается с изменения активности, отдыха и льда. Физическая терапия, силовые тренировки и аэробные упражнения помогают облегчить симптомы12. Ацетаминофен должен быть первым фармакологическим средством, используемым для купирования боли, с терапевтическим эффектом, достигаемым при дозировках от 3 до 4 г в день.13 Пищевые добавки, такие как глюкозамин и хондроитин, являются фармакологической альтернативой ацетаминофену, хотя только неофициальные данные подтверждают их использование при остеоартрите плеча.

Основой фармакотерапии дегенеративного заболевания суставов являются неселективные и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (Таблица 314). Неселективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, ибупрофен [мотрин], диклофенак [Вольтарен], напроксен [Напросин]) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например,g., целекоксиб [Celebrex]) были эффективны для облегчения симптомов остеоартрита, но имели различные побочные эффекты. Побочные эффекты могут включать раздражение желудочно-кишечного тракта, язвы желудка, кровотечение или почечную недостаточность при длительном применении. В случаях запущенного остеоартрита с воспалением инъекция кортикостероида, такого как триамцинолона ацетонид (Kenalog; 1-2 мл 40 мг на мл) с лидокаином 1% (ксилокаин), в пораженный сустав может помочь уменьшить боль и отек.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3
Руководство по терапии НПВП
Уровень сердечно-сосудистого риска Отсутствие НПВП или низкий желудочно-кишечный риск НПВП желудочно-кишечный риск

Нет сердечно-сосудистого риска (нет аспирационного риска)

Традиционный НПВП

Рассмотреть вариант терапии без НПВП

Традиционный НПВП с ИПП

или

Ингибитор ЦОГ-2 плюс

* (при необходимости)

Сердечно-сосудистый риск (рассмотрите возможность применения аспирина)

Рассмотреть возможность лечения без НПВП

Рассмотреть возможность лечения без НПВП

Традиционный НПВП † плюс ИПП, если желудочно-кишечный риск требует защиты желудочно-кишечного тракта

необходимо добавить гастропротекторный агент, если традиционный НПВП † назначается

Таблица 3
Руководство по терапии НПВП
Уровень сердечно-сосудистого риска Отсутствие НПВП или низкий желудочно-кишечный риск НПВП желудочно-кишечный риск

Сердечно-сосудистый риск отсутствует) (без аспирина)

Традиционный НПВП

Рассмотреть вариант терапии без НПВП

Традиционный НПВП с ИПП

или

Ингибитор ЦОГ-2 плюс ИПП * (при необходимости)

Сердечно-сосудистый риск (рассмотреть аспирин)

Рассмотреть возможность лечения без НПВП

Рассмотреть возможность лечения без НПВП

Традиционный НПВП † плюс ИПП, если желудочно-кишечный риск требует применения гастропротекторных препаратов 36

агент должен быть добавлен, если традиционный Назначается НПВП?

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Если консервативные методы лечения не дают результата, существует множество хирургических вариантов.Операция по сохранению суставов предпочтительна для пациентов в возрасте от 55 до 60 лет или пациентов с дегенеративным заболеванием суставов плеча на ранней стадии. Оперативная процедура должна соответствовать симптомам или функциональным ограничениям пациента. Артроскопическая обработка раны, высвобождение капсулы, корректирующая остеотомия и интерпозиционная артропластика — это хирургические варианты, которые пытаются уменьшить симптомы при сохранении нативного сустава.15 Артроскопическая обработка раны с высвобождением капсулы является наиболее распространенным хирургическим лечением.Он наиболее эффективен у пациентов в возрасте от 55 до 60 лет с умеренной болью и значительными ограничениями пассивных движений. Санация удаляет механические раздражители, нестабильные хрящевые лоскуты или дряблые тела. Воспаленную синовиальную оболочку можно лечить с помощью синовэктомии, а жестко сокращенную капсулу сустава можно освободить для восстановления пассивной подвижности суставов и разгрузки суставных поверхностей. Артродез (артродез плеча) — это вариант для пациентов моложе 45–50 лет с тяжелым артритом или для тех, кто не подходит для полной замены плеча.Эта процедура устраняет боль за счет сращивания головки плечевой кости с гленоидом, устраняя, таким образом, болезненный интерфейс движения.

Артропластика плеча рекомендуется пациентам с тяжелым остеоартрозом плеча. Наиболее частыми показаниями к артропластике плеча являются боли при артрите плеча с потерей функции, не поддающейся консервативному лечению; конечная стадия разрывной артропатии вращательной манжеты плеча; остеонекроз; и ранее неудачная операция по сохранению суставов или полная артропластика плеча.16 Самые последние исследования подтверждают использование тотального артропластика плеча, который включает замену суставной кости и плечевой кости 17,18 (Рисунок 2). В некоторых случаях приемлемым вариантом может быть гемиартропластика (только плечевой кости). Основными противопоказаниями к замене плеча являются: активная или недавняя инфекция, невропатический сустав, полный паралич дельтовидной или вращательной манжеты плеча, изнурительное состояние здоровья или некорректируемая нестабильность плеча.

Просмотр / печать рисунка

Рисунок 2.

Послеоперационная рентгенограмма после тотального эндопротезирования плеча.


Рисунок 2.

Послеоперационная рентгенограмма после тотального эндопротезирования плеча.

Артропластика плеча обычно выполняется под общим наркозом. Регионарная анестезия нерва (интерскаленовая блокада) может дополнять общую анестезию и обеспечивать периоперационный контроль боли. После осторожного хирургического вмешательства на суставную ямку накладывают твердый полиэтиленовый компонент, а головку плечевой кости резецируют вдоль анатомической шейки и заменяют металлическим протезом.Новые протезы, называемые обратными или обратными заменами плеча, были разработаны специально для использования в плечах с недостаточностью вращающей манжеты. Процедура длится от одного до трех часов, после чего следует госпитализация на два-четыре дня после операции. Кровопотеря минимальна, и пациенты, которые начинают с предоперационного гемоглобина выше 11 г / дл (110 г / л), не нуждаются в переливании крови. Сдавать кровь перед операцией не рекомендуется.19 В больнице боль контролируется с помощью опиоидов с помощью внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом.Чтобы защитить ремонт, необходимо использовать стропу в течение трех-шести недель. Пациентам обычно требуется некоторая помощь в повседневной деятельности в течение примерно четырех-шести недель после операции.

Послеоперационная реабилитация начинается немедленно с совместных движений, домашних упражнений и программы под наблюдением терапевта (Таблица 4) .20 Первые шесть недель реабилитации сосредоточены на упражнениях на растяжку для оптимизации гибкости сустава. Когда цели по гибкости и диапазону движений достигнуты (обычно через шесть-восемь недель), можно начинать укрепление.Нормальная повседневная деятельность может быть возобновлена ​​в течение шести недель после операции, а пациенты часто могут вернуться к спортивной деятельности в течение четырех месяцев. После артропластики плеча пациенты могут ожидать облегчения боли и значительного улучшения диапазона движений.18 Улучшение функции может продолжаться до двух лет после операции.21

Просмотр / печать таблицы

Таблица 4
Последовательность послеоперационной реабилитации
Упражнение Послеоперационный день

Активное движение кисти, предплечья, локтя

1

Пассивное движение плеча

1

Шкив

21

Палочка или трость

35

Изометрия

35

Таблица 4
Послеоперационная реабилитация Последовательность операций
Послеоперационный день
Послеоперационная реабилитация

Активная рука, предплечье, движение локтя

1

Пассивное движение плеча

1

Шкив

21

Палочка или трость

35

Изометрия

35

Результаты лечения

НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Нехирургическое лечение остеоартрита может замедлить симптомы; однако они не изменяют естественную историю и дали неудовлетворительные результаты.Нефармакологические меры, такие как аэробные упражнения и укрепление, не доказаны для плечевого сустава22. Одно исследование показало, что парацетамол более эффективен, чем плацебо, в уменьшении боли, но менее эффективен, чем НПВП. .23 Два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования были опубликованы с 2003 года. Одно не обнаружило значительной разницы между плацебо и ацетаминофеном, другое показало, что ацетаминофен более эффективен, чем плацебо, а целекоксиб — более эффективен, чем ацетаминофен.13,24

Фармакологические результаты показывают, что новые селективные ингибиторы ЦОГ-2 не более эффективны, чем неселективные НПВП для лечения остеоартрита коленного и тазобедренного суставов.25,26 Тем не менее, Долгосрочное исследование безопасности при артрите целекоксиба (CLASS) показало, что ЦОГ-2 Ингибитор целекоксиб был связан со значительно меньшим количеством желудочно-кишечных событий, чем традиционные НПВП.27 В последние годы исследования показали, что некоторые ингибиторы ЦОГ-2 связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, что привело к изъятию рофекоксиба (Vioxx) с рынка.Дополнительные данные предполагают, что неселективные НПВП могут также вызывать увеличение неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.28,29 Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать эффективность и серьезные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2.

Пищевые добавки широко используются для лечения остеоартрита, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США не одобрило их для этого использования. Наиболее распространенными добавками являются глюкозамин и хондроитин. Было показано, что глюкозамин обеспечивает умеренное облегчение симптомов по сравнению с плацебо, но общая эффективность этих добавок остается неопределенной.30 В настоящее время существует мало доказательств в поддержку использования этих добавок при дегенеративном заболевании плечевого сустава.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существует немного исследований по хирургии суставов плеча. Имеется несколько клинических случаев и небольшие серии, в которых представлены процедуры шлифовки хряща для молодых пациентов с очаговыми хрящевыми дефектами.31,32 Самая большая серия по артроскопическому лечению состоит из 25 пациентов с ранним и умеренным остеоартритом, получавших лаваж, частичную синовэктомию и субакромиальную декомпрессию. .15 Средний срок наблюдения составил 34 месяца, и авторы продемонстрировали хорошие или отличные результаты у 80 процентов пациентов. Авторы пришли к выводу, что артроскопическая санация раны является целесообразной для раннего лечения остеоартрита плеча. Хирургические предпосылки включали концентрическую головку плечевой кости и гленоид с видимой суставной щелью на подмышечной рентгенографии.

Полное протезирование плечевого сустава — метод выбора при тяжелом дегенеративном заболевании суставов. Исследования показывают, что тотальная артропластика плеча обеспечивает отличные клинические результаты с хорошей долговечностью.Было показано, что результаты тотального артропластики плеча превосходят гемиартропластику, при которой восстанавливается только плечевая кость.33 Еще в 1982 году в одном исследовании сообщалось, что 90 процентов пациентов, перенесших тотальную артропластику плеча, имели удовлетворительные результаты как минимум через два года. последующее наблюдение.34 По состоянию на 1988 г. только двое из 615 пациентов, перенесших тотальную артропластику плеча, нуждались в дальнейшей операции. В другом исследовании со средним 12-летним периодом наблюдения было продемонстрировано удовлетворительное облегчение боли в 83 процентах плеч со средним улучшением активного отведения на 40 градусов и общим средним диапазоном движений 117 градусов.18 Несмотря на опасения по поводу расшатывания гленоидов, долгосрочные исследования показали высокие показатели выживаемости. Другое исследование пациентов моложе 50 лет, с минимальным пятилетним и средним 12-летним наблюдением, показало, что выживаемость протеза составляет 97 процентов через пять лет, 97 процентов через 10 лет и 84 процента через 15 лет. Исследование показывает, что тотальная артропластика плеча улучшает функциональный диапазон движений с хорошим долгосрочным обезболиванием.

Средний хирург-ортопед выполняет только две полные артропластики плеча в год, и недавние данные показали, что количество хирургов и больниц значительно влияет на результаты хирургических операций.32,35 У хирургов с большим объемом артропластики лучшие результаты для пациентов и меньше осложнений. Когда тотальное эндопротезирование плечевого сустава выполняется при соответствующих клинических показаниях, результатом часто является полное облегчение боли и нормальное или почти нормальное восстановление функции. Эксперты прогнозируют, что хирургические результаты после тотального эндопротезирования плеча будут продолжать улучшаться с использованием новых конструкций имплантатов и методов фиксации.

Лечение коксартроза (артроза тазобедренного сустава) в Бирштонасе, Литва

Деформирующий артроз тазобедренного сустава, в основном встречается у людей среднего и пожилого возраста.Основные симптомы коксартроза — это боль в суставе, отдающая в бедро, колено и пах, скованность суставов и скованность суставов. Изменяется походка, развивается хромота, атрофируются мышцы бедра, может укорачиваться пораженная конечность. Для коксартроза характерны боли, связанные с ограничением выделения. Подход к лечению зависит от степени развития коксартроза: на ранних этапах достаточно консервативной терапии, при сильном разрушении сустава, единственный способ — провести артропластику.


Лучшие спа-отели в Бирштонасе по качеству лечения

Спа Отель Эгле Комфорт 4 *

От 61 € за 1 день полный пансион и лечение

9,1 /10

Спа-отель Vytautas Mineral SPA 4 *

От 80 € за 1 день полный пансион и лечение

8,8 /10 Показать все спа-отели в городе Бирштонас

Служба поддержки клиентов

Не знаете, по каким критериям выбрать курорт или спа-отель?

Не умеете бронировать?

Позвоните нам, и наша служба поддержки поможет вам.

часто задаваемые вопросы

Починская Марина Александровна Руководитель службы поддержки

Консультация врача

Бесплатная помощь врача санатория

Если у вас возникли трудности с выбором санатория или спа-отеля, подходящего для лечения ваших заболеваний, воспользуйтесь бесплатной консультацией санаторно-курортного врача Елены Хорошевой.

Отправьте свой вопрос здесь

Хорошева Елена Главный врач sanatoriums.com

Поиск

Реабилитация онкологии patientsDiseases эндокринной системы, расстройство пищевого поведения и метаболическое disordersDiseases опорно-двигательного аппарат systemDisease женской половых органов Болезни системы кровообращения (сердечно-сосудистые заболевания) санаторно-курортное лечение и реабилитация childrenNeurological diseasesRespiratory diseasesDiseases органов пищеварения (желудочно-кишечный тракт) аутоиммунный тиреоидит ( Хашимото болезнь) Сахарный диабет типа 1 и типа 2Diabetic angiopathyDisturbance липопротеинов обмена веществ и других lipidemiaGoutHyperlipoproteinemiaHypothyroidism без тяжелой complicationsLipid метаболизма disordersMetabolic disordersNontoxic диффузный goiterOverweight и obesityOxaluriaPrevention камня formationSubclinical гипотиреоза из-за йода deficiencyThyroiditisAngina pectorisArterial гипертензия (гипертония) Артериальное hypotensionAtherosclerosis конечности arteriesAtherosclerosis сердца vesselsCardiomyopathyCervical erosionClimacteric синдром Комбинированное поражение o Состояния после гинекологической операции Состояния после операции на сердцеСостояния, связанные с искусственной менопаузойВрожденные пороки сердцаКоронарная болезнь сердца (ИБС) Нарушения системы кровообращения после медицинских процедурЭндометриозЖенское бесплодие, связанное с ановуляцией (мио) метрит, хронический метритХронические воспалительные заболевания влагалища и вульвыХронический параметрит и тазовый флегмона инфаркт в прошлом, миокардит, нейроциркуляторная дистония, неревматические поражения митрального клапана, блитерирующий тромбангит (болезнь Бургера), эндартериит O ligomenorrheaOvarian dysfunctionPain в нижнем abdomenParoxysmal tachycardiaPelvic перитонеального спайки в womenPelvioperitonitisPeripheral сосудистой diseasePhlebeurysmPhlebitis и синдром thrombophlebitisPostinfarction cardiosclerosisPregravid preparationPremenstrual (PMS) Первичный amenorrheaPrimary яичников (недостаточности эстрогена) Рецидивирующие miscarriageRehabilitation после mastectomyRehabilitation беременных женщин «Почечная» hypertensionRheumatic сердца diseaseSalpingoophoritis (аднексит) Половая дисфункция, frigidityAnkylosing spondylitisArthritis (неострая стадия) Артроз (остеоартроз) Астма (в фазе ремиссии с легкими, нечастыми приступами астмы, дыхательная недостаточность не выше 2 стадии) Астма с преобладанием аллергической составляющей Бронхиальная астма Бронхоэктатическая болезнь Бурсит (бурсопатия) Церебральные арахноидальные заболевания энцефалопатия) Цервикобрахиалгия Цервикокраниалгия Состояние после ортопедической операции (с использованием суставов г протезирование) Состояния после хирургии нижних airwayConditions после операции на опорно-двигательного аппарата systemCongenital бедра deformitiesConsequences из burnsConsequences цереброваскулярных заболеваний (кровоизлияний, сердечных приступов, ударов) Последствия fracturesConsequences воспалительных заболеваний центральной нервной systemConsequences из injuriesConsequences травм нервных корешков и сплетений, спинного nervesContracturesCoxarthrosis (тазобедренного сустава артроз) Давка нервных корешков и сплетений с межпозвоночных дисков disordersDeforming дорсопатии (остеохондроза) замедленное разрушение healingDorsalgia (радикулопатии, Цервикалгия, радикулит, люмбаго) DorsopathiesDystoniaEncephalitisEnthesopathiesEpicondylosis (эпикондилит) FibromyalgiaFlatfootFrequent острых респираторных заболеваний в childrenGonarthrosis (артроз коленного сустава ) Подагрический артрит Синдромы головной боли Пяточная шпора Наследственная и идиопатическая нейропатия Плечевой периартрозХондропатия (остеохондропатия) Хронический бронхит Хрони с гематогенным osteomyelitisChronic обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хронический pneumoniaChronic легочная недостаточность вследствие surgeryIdiopathic goutInfectious arthritisInflammatory polyneuropathyIntervertebral диска lesionsJuvenile ревматоидных arthritisKyphosisLesions (невралгии) тройничного nerveLesions лицевого nerveLindeman roundbackMeningitisMigraineMononeuropathy из верхней и нижней extremitiesMultiple sclerosisMyalgiaMyelitis, энцефаломиелит, poliomyelitisMyopathyMyositisNeck и плеча syndromesNeuralgiaNeurasthenia (астено-невротический синдром) NeuritisNeurosis и неврозоподобные statesnocturnal enuresisNon-аллергической asthmaOsteomyelitisOsteoporosisParkinson в diseasePerthes diseasePleural adhesionsPneumoconiosisPneumonia продлена coursePneumonia (восстановительный период) PolyarthritisPolyarthrosisPolyneuropathyPolyosteoarthrosisPolyradiculoneuritisPost-инфекции и реактивная arthropathyPsoriatic arthritisPulmonary emphysemaRadicular syndromeRaynaud syndromeRehabilita Тион после болезни совместного replacementReiter в (синдром) Остаточные эффекты после мозга injuryRheumatoid arthritisScalenus мышц syndromeScoliosisShoulder рук syndromeSleep расстройства неорганического etiologySpinal мышечной atrophySpondyloarthrosisSpondylosisSyndrome хронического fatigueSyndrome мышцы, оттягивая scapulaSynovites и tenosynovitesSyringomyeliaThe последствия последствий poliomyelitisThe спинного мозга injuryTicsTracheobronchial dyskinesiaTransient ишемического церебрального attackUndifferentiated arthritisUnspecified энцефалопатия, сосудистая миелопатия, вазомоторный и аллергический ринит (поллиноз), вегетативная дисфункция, вибрационная болезнь, абдоминальные спайки (спайки в брюшной области), ахалазия сердца (сердечная часть, кардиоспазм), дискинезия желчевыводящих путей, колит, состояния после операций на желудке, язве желудка, язвы желудка, язвы желудка, язвы желудочно-кишечного тракта, состояние после операций на желудке, язве желчного пузыря гепатоз (стеатоз печени) плоский ulency

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава в сравнении с артротомией

1.Введение

Хотя некоторые пациенты с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) успешно лечатся нехирургическими методами, артроцентезом или артроскопической хирургией, все еще существует группа пациентов, которые не реагируют на эти процедуры и которым выполняются артротомия и операция на диске (дископластика). ) необходимы. Артроскопия является важным диагностическим и терапевтическим методом лечения нарушений ВНЧС, являясь альтернативой артротомии («открытая» операция на ВНЧС) и может быть очень эффективной для устранения таких симптомов, как боль, дисфункция нижней челюсти, гипомобильность, острый и хронический «закрытый замок» из-за остеоартрозам и артрозам с адгезивным капсулитом, при которых нехирургическое лечение оказалось безуспешным.Костный анкилоз и фиброз лучше всего лечить с помощью открытой артротомии. Было обнаружено, что всего 22 из 137 артроскопий были только диагностическими, в результате которых была произведена немедленная артротомия, включая артропластику, менискэктомию [1]. Артроскопия — это метод прямого визуального осмотра структур внутренних суставов, включая биопсию и другие хирургические процедуры, выполняемые под визуальным контролем. В 1918 году Такаги впервые описал артроскопию коленного сустава при обследовании с помощью цистоскопа [2].Ониши в 1970 году первым сообщил об артроскопии височно-нижнечелюстного сустава человека, и первые результаты были опубликованы им [3,4]. Прогресс в исследованиях и применении артроскопии ВНЧС при заболеваниях суставов привел к признанию небольших оперативных вмешательств в качестве безопасного, малоинвазивного средства эффективного лечения ряда внутрисуставных и дегенеративных проблем ВНЧС [5-7]. Артроскопическая хирургия является эффективным методом лечения расстройств ВНЧС, резистентных к нехирургическим методам лечения [8-10].Артроскопия ВНЧС считается успешной в 80% случаев, когда результат артроскопической операции на ВНЧС коррелирует со стадией внутреннего расстройства [11-13]. Исследования отличались по своим научным методам, и были завершены некоторые исследования долгосрочных результатов, в которых оценивались как качество жизни, так и функциональные результаты [14–16]. Для обеспечения возможности прямого сравнения клинических результатов после артроскопической хирургии и открытой операции было проведено ретроспективное исследование, сравнивающее результаты двух центров с использованием Опросника боли и функции челюсти [17], и эти результаты лечения открытой операции были сопоставимы с результатами артроскопического лечения [15 ].

2. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав — это сустав между нижней челюстью и черепом. Головка нижней челюсти (мыщелок), гленоидная (нижнечелюстная) ямка и суставное возвышение образуют ВНЧС. Эти суставы служат единым анатомическим контролем как для движения нижней челюсти, так и для окклюзии, окружены капсулой, состоящей из фиброзного материала, и синовиальной выстилкой. Капсула довольно тонкая в переднемедиальном и медиальном направлении ~ 0,7 мм и толстая латерально и кзади ~ 1,8 мм.Внутренний слой капсулы или синовиальной мембраны представляет собой сильно васкуляризованный слой эндотелиальных клеток, продуцирующих синовиальную жидкость. Капсула тянется от края ямки нижней челюсти до шейки нижней челюсти, проксимальнее крыловидной ямки и охватывает суставное возвышение. Чрезмерное смещение нижней челюсти ограничено суставной капсулой и связками. Неустойчивая к суставу является связка височно-нижнечелюстного сустава, которая состоит из фиброзного утолщения в капсуле бокового сустава.Эта связка проходит от нижней поверхности задней поверхности скуловой дуги до боковой части шейки мыщелка. Он работает, предотвращая латеральный вывих, а также предотвращает медиальный вывих (рис. 1а). Две другие связки описаны в обычных анатомических описаниях сустава, хотя сомнительно, чтобы они играли функциональную роль. Клиновидно-нижнечелюстная связка, идущая от язычка, закрывающего отверстие нижнего альвеолярного канала, до позвоночника клиновидной кости.Эта связка представляет собой остаточную надхрящницу меккелевского хряща. Вторая связка — это шиломандибулярная связка, идущая от позвоночника клиновидной кости до угла нижней челюсти и представляющая собой свободную границу глубокой шейной фасции (рис. 1b).

Рисунок 1.

а. Височно-нижнечелюстная связка М. М. Эша (В: Анатомия, физиология и окклюзия зубов Уиллера, Компания W.B. Saunders, Филадельфия, 1993). б. Клиновидно-нижнечелюстная и шиломандибулярная связки М.М. Эш (В: Анатомия, физиология и окклюзия зубов Уиллера, WB Saunders Company, Филадельфия, 1993).

Суставная поверхность нижней челюсти — это верхняя и передняя поверхность мыщелка, выстланная плотной бессосудистой фиброзной соединительной тканью. Слой гиалинового хряща покрывает суставную кортикальную кость. Мыщелок взрослого человека составляет от 15 до 20 мм по бокам и от 8 до 10 мм по бокам. Суставная поверхность выпуклая при осмотре сбоку и меньше при осмотре спереди.Гленоидная ямка — это впадина в височной кости. Передняя стенка образована суставным возвышением височной кости, а ее задняя стенка — барабанной пластиной, которая также образует переднюю стенку наружного слухового прохода. Между височной костью и нижней челюстью располагается суставной диск, разделяющий суставное пространство на верхний и нижний отделы (рис. 2).

Рис. 2.

Сагиттальный разрез левого височно-нижнечелюстного сустава.

Промежуточный фиброзно-хрящевой диск имеет двояковогнутую морфологию в форме бабочки.Передний и задний гребни диска называются передними и задними связками и длиннее в медиолатеральном, чем в переднезаднем измерении. Передняя полоса меньшего размера прикрепляется к суставному возвышению, головке мыщелка и суставной капсуле. Задняя полоса сливается с сильно васкуляризованной рыхлой соединительной тканью, биламинарной зоной и капсулой, причем биламинарная зона располагается в ретродискальном пространстве в нижней челюсти и прикрепляется к мыщелку и височной кости. Медиально и латерально диск прочно прикреплен к капсуле и шейке мыщелка.Переднемедиально он прикрепляется к верхней части крыловидной мышцы. В физиологическом суставе диск располагается между головкой нижней челюсти снизу и суставным возвышением спереди и сверху, когда челюсть закрыта. Задняя полоса диска находится в пределах 10 ° от положения на 12 часах. Медиальный и латеральный углы диска совпадают с границами мыщелков и не выпячиваются ни латерально, ни медиально. Когда челюсть открыта, диск перемещается в положение между головкой нижней челюсти и суставным возвышением.Рыхлая ткань биламинарной зоны обеспечивает замечательный диапазон движений диска. Крепления диска предотвращают вывих при открытии. Треугольная боковая связка действует как сильный боковой стабилизатор и препятствует перемещению головки нижней челюсти назад. Жевательные мышцы отвечают за сложное движение челюсти. Височные, медиальные крыловидные и жевательные мышцы способствуют закрытию челюсти. Открытие рта происходит за счет согласованного действия латеральных крыловидных, подъязычных, двубрюшных и надподъязычных мышц.Латеральная крыловидная мышца и часть волокон жевательной и медиальной крыловидных мышц влияют на перемещение нижней челюсти кпереди. Верхний брюшко латеральной крыловидной мышцы берет начало от большого крыла клиновидной кости и прикрепляется к диску. Следовательно, верхняя часть живота играет ключевую роль в поддержании физиологического положения диска, поскольку она тянет диск вперед, когда челюсть открыта, в сочетании с перемещением и вращением. Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы тянется от латеральной пластинки крыловидного отростка до крыловидной ямки.Медиальная крыловидная мышца берет начало от крыловидной ямки и прикрепляется к медиальной части угла нижней челюсти [18]. Кровоснабжение ВНЧС, внешнего и внутреннего уха обеспечивается в основном ответвлениями от внутренней верхнечелюстной артерии: височная поверхностная артерия , верхняя ушная артерия, передняя барабанная артерия и крыловидная артерия. Иннервацию обеспечивают ушно-височный нерв (чувствительная ветвь нижнечелюстного нерва), глубокий височный нерв, жевательный нерв. Сенсорные симпатические ответвления шейного отдела позвоночника идут на диск и капсулу.Височно-ушной нерв проходит медиальнее сустава, затем проходит латерально, пересекая шейку мыщелка, где он разделяется на ветви, иннервирующие капсулу, прикрепления дисков, барабанную перепонку, переднюю поверхность улитки, верхнюю часть ушной раковины, козелок уха, кожная выстилка, наружный слуховой проход, височная область (рис. 3) [19].

Рисунок 3.

Ветви тройничного нерва. Иннервация и кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава (по Р.Schmelzle, 1989).

Нервные рецепторы, такие как рецепторы Руффина, органы сухожилия Гольджи, свободные нервные окончания тельцов Фатера-Пачини находятся в капсуле, а нервные волокна вещества P также доступны как в ушно-височных, так и в жевательных нервах, и были продемонстрированы в капсуле, прикреплениях дисков, но их нет на диске. Тельца Фатера-Пачини представляют собой большие «луковичные» инкапсулированные рецепторы давления. Окружающие концентрические ламели реагируют на искажение и создают потенциал действия в немиелинизированном волокне в сердцевине (рис. 4).

Рис. 4.

Тельце Фатера-Пачини. (http://www.kumc.edu/instruction/medicine/anatomy/histoweb/nervous.htm)

3. Классификация заболеваний ВНЧС

  1. Воспалительный артрит:

    • острый, хронический

    • инфекционный

      : неспецифический, специфический (гонококковый, сифилитический, туберкулезный, артрит, ассоциированный с болезнью Лайма)

  2. Остеоартрит / артроз (наиболее часто заболевание)

  3. Повреждения, вызванные роскошью:

      0

      множественных микротравм

  4. Анкилоз (фиброзный, фиброзно-костный, костный)

  5. Системные состояния, влияющие на ВНЧС: ревматоидный артрит, ювенильный артрит, псориатрический артрит, серозный артрит, синдром анкилоза склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани, подагра, псевдоподагра, болезнь отложения пирофосфата кальция (CPDD) 90 003

  6. Опухоли (доброкачественные и злокачественные)

  7. Врожденные патологии: пороки развития I и II жаберных дуг, гипо-, гиперплазия мыщелков, идиопатическая резорбция мыщелков.

4. Этиология и патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

4.1. Этиология

Основными этиологическими факторами нарушений ВНЧС являются: системные заболевания (ревматоидный артрит, псориаз, псевдоподагра, анкилозирующий спондилит и т. Д.), Вторичный воспалительный компонент из соседних регионов (отит, гайморит, тонзиллит), травма (хроническая), распространенность дефектов зубной дуги например отсутствие коренных зубов [20], неправильный прикус, эндокринологические нарушения, одонтогенные инфекции (третьи моляры).Остеоартрит — воспалительный процесс, наиболее частое заболевание ВНЧС [6]. При системных заболеваниях (ревматоидный артрит, псориаз и др.) Поражается ВНЧС [21]. Остеоартрит относится к воспалительному состоянию, поражающему костные структуры сустава, которое приводит к деструктивным изменениям твердых тканей и наличию фибрилляций, спаек. Состояние, называемое остеоартрозом, представляет собой подострый или хронический процесс, который имеет воспалительные компоненты (медиаторы и маркеры воспаления), выявленные в синовиальной жидкости и тканях [22].

Обнаружено присутствие определенных видов бактерий в синовиальной жидкости [23]. Сывороточные антитела против Chlamydia spp. больных моноартритом ВНЧС не было. Может существовать связь между наличием Chlamydia trachomatis и заболеванием ВНЧС [24].

4.2. Патогенез

Знания о патогенезе на молекулярном уровне нарушений височно-нижнечелюстного сустава улучшились в последние годы, что дает возможность использовать эти данные для лечения, основанного на доказательствах.Воспаление в основном поражает задний прикрепленный диск [6,10]. Некоторые медиаторы воспаления играют важную роль в патогенезе заболеваний ВНЧС, такие как фактор некроза опухоли α (TNFα), интерлейкин-1β (IL-1β), простагландин E 2 (PGE 2 ) , лейкотриен B 4 (LkB 4 ), матриксные металлопротеиназы (MMP s ), серотонин-5-гидрокситриптамин (5-HT) [22,25]. MMP-s ответственны за метаболизм внеклеточного матрикса, являясь ранним маркером для определения артрита ВНЧС.У пациентов с остеоартритом височно-нижнечелюстного сустава в синовиальной жидкости обнаружен высокий уровень ММП-3 [26]. Серотонин, медиатор боли и воспаления, вырабатывается энтерокромаффинными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и всасывается тромбоцитами. Он также вырабатывается в синовиальной оболочке и присутствует в синовиальной жидкости и в крови в случае ревматоидного артрита и участвует в опосредовании боли в височно-нижнечелюстном суставе при системных воспалительных заболеваниях суставов [27,28]. Он также играет роль в метаболизме костей [29].Тканевый ответ в случае воспаления выглядит следующим образом: расширение сосудов, экстравазация, высвобождение медиаторов, активация ноцицепторов, высвобождение нейропептидов в виде вещества P (SP), нейропептида Y (NPY), которые стимулируют высвобождение гистамина и серотонина из афферентных нервных окончаний и возникает гипералгезия ВНЧС.

5. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

5.1. Клинические данные

Наиболее частые жалобы — боль, шумы в суставах и уменьшение максимального межрезцового отверстия (MIO), нормальные значения которого находятся в пределах 35-50 мм.Открытие рта регистрируют, прося пациента максимально открыть, и измеряют расстояние между верхними и нижними резцами (рис. 5). Запирание и отклонение нижней челюсти регистрируется как наличие или отсутствие.

Рис. 5.

Пациентка 22 лет. при затрудненном открытии рта максимальное межрезцовое отверстие (МИО) составляет всего 6 мм.

Следующие симптомы: боль (в покое, при максимальном открывании рта и при жевании), болезненность при пальпации сустава, звуки (щелчки, крепитация), ограничение подвижности нижней челюсти. e.грамм. Наблюдается затруднение при открывании рта, прерывистый запор, закрытый запор, скованность по утрам. Визуальные аналоговые шкалы (ВАШ) — очень полезные инструменты для оценки интенсивности боли или уровня страданий, которые испытывает пациент. Стадии заболевания обычно классифицируются в соответствии с Уилксом [30], (Таблица 1) путем изучения историй болезни, клинических данных, радиологических записей (изображения компьютерной томографии, включая компьютерную томографию с коническим лучом), изображений магнитного резонанса, ортопантомографии и / или обычной рентгенограммы Schüller, Парма.

Факторы, связанные с симптомами, полученные с помощью анкеты, баллы по шкале MIO и ВАШ до и после лечения боли должны быть задокументированы и сравнены. Боль в суставах оценивается по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале с конечными точками, отмеченными «нет боли» и «самая сильная боль из когда-либо испытанных». Отсутствие боли оценивается как 0. Если боль присутствует, пациента просят выбрать отмеченное поле от 1 мм до 100 мм. Известно, что воспаление часто сопровождается болью. Оценка и оценка воздействия боли — сложный вопрос, поскольку боль может влиять на повседневную жизнь разными способами.Влияние боли на состояние здоровья и качество жизни у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями суставов признано, но отсутствуют сведения о специфическом влиянии боли в ВНЧС на повседневную деятельность пациентов с клиническим поражением ВНЧС. Шкала измерения повседневной активности (ADL) [31] пациентов с расстройствами ВНЧС для оценки ограничения активности является полезным инструментом [14,16,32].

I. Ранняя стадия
A.Клинические: Никаких значительных механических симптомов, кроме ответного щелчка при открытии; без боли или ограничения движений
B. Рентгенологически: небольшое смещение вперед, хороший анатомический контур диска, отрицательные томограммы, никаких изменений структуры кости
C. Патологоанатомия: Отличная анатомическая форма; небольшое переднее смещение, проявляется пассивная координация
II. Ранняя промежуточная стадия
A.Клинические: один или несколько эпизодов боли: начинаются серьезные механические проблемы, состоящие из громкого щелчка при открытии в середине или в конце; кратковременный захват и запирание
B. Рентгенологическое исследование: небольшое смещение вперед; начальная деформация диска, небольшое утолщение заднего края; отрицательные томограммы, без изменений структуры кости
C. Патологоанатомия: переднее смещение диска; ранняя деформация диска; хорошее центральное сочленение
III. Промежуточная ступень
A.Клиническая картина: множественные приступы боли; основные механические симптомы, включающие блокировку (прерывистую или полностью закрытую): ограничение движений, функциональные трудности
B. Рентгенологически: переднее смещение диска со значительной деформацией или пролапсом диска (увеличенное утолщение заднего края), отрицательные томограммы, отсутствие кости структурные изменения
C. Патологоанатомия: выраженная анатомическая деформация диска со смещением кпереди; без изменений твердых тканей
IV.Поздняя промежуточная стадия
A. Клиническая картина: небольшое увеличение степени тяжести по сравнению с промежуточной стадией
B. Радиологическое исследование: увеличение степени тяжести по сравнению с промежуточной стадией; положительные томограммы, показывающие дегенеративные изменения от ранних до умеренных — уплощение возвышения, деформацию головки мыщелка, эрозии, склероз
C. Патологоанатомия: увеличение степени тяжести над промежуточной стадией; дегенеративное ремоделирование твердых тканей обеих опорных поверхностей (остеофиты), множественные спайки в переднем и заднем карманах; отсутствие перфорации диска и насадок
В.Поздняя стадия
A. Клиническая картина: Характеризуется крепитацией, переменной и эпизодической болью, хроническим ограничением движений и трудностями с функцией
B. Рентгенологически: перфорация диска или прикрепления, дефекты наполнения, грубая анатомическая деформация диска и твердые ткани, положительные томограммы с существенно дегенеративными артритными изменениями
C. Патологоанатомия: дегенеративные изменения диска и твердых тканей, перфорация заднего прикрепления, множественные спайки, остеофиты, уплощение мыщелка и возвышения, образование подкорковых кист

Таблица 1.

Классификация внутреннего поражения ВНЧС Уилкса (1989).

5.2. Рентгенологические исследования

Рентгенологические изменения ВНЧС оцениваются с помощью ортопантомографии (OPTG), компьютерной томографии (CT), магнитно-резонансной томографии (MRI) [8,21,22,33], а также ультразвукового исследования [34]. OPTG в основном используется для демонстрации структурных изменений костей в ВНЧС и имеет то преимущество, что он легко доступен, но дает ограниченную информацию о вышеупомянутом суставе.Оценивая OPTG, можно определить следующие рентгенологические признаки структурных изменений кости, такие как наличие эрозий, уплощения и остеофитов мыщелка, а также височной кости [35]. Эрозия мыщелков на рентгенограммах оценивается следующим образом: 1 балл — очень незначительная эрозия; 2 балла — эрозия на вершине мыщелка; 3 балла — эрозия половины мыщелка; 4 балла — мыщелок полностью эродирован [36]. Первый отчет о КТ ВНЧС был опубликован Suarez et al. [37], и этот метод превосходит простую транскраниальную или трансмаксиллярную визуализацию для обнаружения изменений костей.КТ позволяет детально исследовать ВНЧС в трехмерном пространстве и может обнаруживать даже небольшие костные изменения, не видимые с помощью обычных томографических процедур [38, 39]. КТ-срезы оценивают на наличие рентгенологических признаков костных изменений в трех областях (латеральной, центральной и медиальной) нижней и височной части (возвышения) ВНЧС. Запись признаков производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях [22, 40]. Изменения определяются следующим образом: эрозия — локальная область со сниженной плотностью поверхности кортикального сустава, включая или не включающая соседнюю подкорковую кость (Рисунок 6), склероз — локальная область с повышенной плотностью поверхности кортикального костного сустава, которая может распространяться на подкорковая кость (рис. 7), субхондральная псевдокиста — четко выраженная локальная область разрежения кости под ней, неповрежденная кортикальная поверхность суставной поверхности, уплощение — плоский костный контур, отклоняющийся от выпуклой формы (рис. 8).Степень общих изменений ВНЧС можно оценить по балльной системе [41]. Незамедлительное лечение ювенильной травмы области ВНЧС может привести к анкилозу (рис. 9). Трехмерная реконструкция нижней челюсти позволяет обнаружить не диагностированный вовремя перелом мыщелка (рис. 10).

Рис. 6.

Остеоартроз ВНЧС, признаки эрозий на поверхности мыщелков в коронарной проекции КТ.

Рис. 7.

Осевой вид КТ с головы, признак склероза в медиальной и центральной частях правого мыщелка нижней челюсти (красная стрелка).

Рис. 8.

Сагиттальный вид КТ височно-нижнечелюстного сустава, признак уплощения левого нижнечелюстного мыщелка.

Рис. 9.

КТ, костный анкилоз левого ВНЧС.

Рисунок 10.

Пациент 9 лет, травма ~ 5 лет назад, очевиден перелом левого мыщелка, смещен кнутри.

Инородные тела в случае болезни отложения пирофосфата кальция (CPPD) кристаллы и гранулы синовиального хондроматоза могут быть диагностированы рентгенологически (рис. 11, 12).

Рис. 11.

Сагиттальный вид КТ, левый ВНЧС с открытым ртом, кальцификаты в суставной щели.

Рис. 12.

Осевой вид КТ, гранулы синовиального хондроматоза находятся в левом ВНЧС.

МРТ имеет диагностическое значение при внутренних поражениях ВНЧС и быстро превосходит КТ в качестве предпочтительного метода визуализации (рис. 13, 14). Срезы в косой сагиттальной плоскости (, т.е. . Перпендикулярно горизонтальной длинной оси мыщелка нижней челюсти) и косой коронарной плоскости ( i.е. параллельно длинной оси мыщелка), а для получения изображения используются двусторонние катушки височно-нижнечелюстного основания [39]. Смещение диска без редукции обнаруживается с помощью МРТ по крайней мере в одном из суставов у 75% субъектов и у 54% всех суставов, на которых проводилась визуализация.

Рис. 13.

Сагиттальный вид МРТ в положении закрытого рта у пациента с внутренним поражением левого ВНЧС. Переднее смещение диска, гипопластический мыщелок, разрушение диска.Изменения костных структур, выпот в переднем кармане.

Рис. 14.

МРТ в сагиттальной проекции у пациента с внутренним поражением левого ВНЧС. Переднее смещение диска, разрушение диска. Изменения костных структур, выпот в переднем кармане.

Прикусное устройство (MEDRAD; Pittsburg), которое обеспечивает динамическую визуализацию, может использоваться в качестве прикусных блоков во время фазы открытой челюсти процедуры визуализации [42]. Ультрасонография является полезным диагностическим методом для пациентов с расстройствами ВНЧС, поскольку дает возможность поставить диагноз со значительной надежностью по сравнению с МРТ и является чувствительным инструментом для оценки функции суставов [43].

6. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава

6.1. Показания к артроскопии ВНЧС

Решение о лечении должно основываться на оценке пациента, которая объединяет визуализацию и клинические данные, включая анамнез и другие диагностические данные.

Показаниями к артроскопии являются рентгенологические изменения костей ВНЧС, характерные для остеоартрита со смещением или деформацией диска, а также неэффективность консервативного лечения НПВП, внутриротовыми шинами или артроцентезом.Артроскопическая хирургия использовалась для лечения смещенных кпереди, не восстанавливающихся дисков. Были использованы различные методы, такие как лизис спаек и совместный лаваж, освобождение переднего диска, высвобождение латерального капсулы, скарификация ретродискальной области с помощью лазера. Артроскопическая электротермическая капсулоррафия выполняется с помощью стандартной двойной пункционной оперативной артроскопии с помощью Hol: YAG-лазера [44]. На практике решение об операции и выбор метода, по-видимому, зависит от подготовки, опыта и отношения отдельного хирурга к хирургическому лечению нарушений ВНЧС.Поражение ВНЧС у пациентов с ревматоидным артритом или другими заболеваниями соединительной ткани является довольно распространенным явлением, и в этих ситуациях показана артроскопия с одновременной биопсией. Посттравматические жалобы также могут быть показанием для артроскопии. Артроскопия противопоказана при остром артрите. В этих ситуациях, когда большие медиальные остеофиты на мыщелке, крупные центральные хрящевые перфорации, фиброзный, фиброзно-костный, костный анкилоз лучше обрабатывать через открытое вправление .Артоцентез рассматривается как промежуточный метод лечения между нехирургическим лечением и артроскопической хирургией. Все случаи артроскопии обычно классифицируются как продвинутые стадии Уилкса [30] IV и V, в редких случаях — стадия III (Таблица 1).

6.2. Преартроскопические процедуры

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава обычно проводится в амбулаторных условиях в больнице. Если после диагностической артроскопии следует артротомия, пациент поступает на послеоперационный период. Артроскопия проводится под общей анестезией с назотрахеальной интубацией, что позволяет манипулировать нижней челюстью во время операции.И хирург, и ассистент хирурга должны иметь прямую видимость монитора. Сначала пальпируются скуловая дуга и мыщелок. Затем ассистент принудительно перемещает мыщелок в переднее положение, и на коже формируется преаурикулярная впадина, обозначающая точку для инъекции. Хотя были описаны различные артроскопические доступы к ВНЧС, наиболее часто используется заднебоковой доступ к верхней суставной щели. После определения мыщелковой головки ВНЧС на поверхности кожи наносятся линия разметки и точки прокола (рис. 15).

Рис. 15.

Линия разметки и точки прокола на поверхности кожи для артроскопии ВНЧС.

Место пункции располагается путем манипулирования нижней челюстью в передне-нижнем направлении. Для растяжения верхнего отдела и во избежание ятрогенного повреждения хрящевой поверхности во время введения троакара вводят 2,0 мл 0,5 — 1,0% раствора лидокаина с 1: 200 000 адреналина, чтобы расширить верхний отдел. расширение капсулы с целью гемостаза и послеоперационного обезболивания.Раствор вводится с помощью иглы 27-го размера, которая направляется в медиальном и немного передне-верхнем направлении до тех пор, пока не будет достигнут контакт с гленоидной ямкой. Задняя выемка верхней суставной щели достигается при обратном потоке в шприц раствора, введенного в суставную щель (рис. 16).

Рис. 16.

Расширение верхнего отсека с помощью 2% раствора лидокаина.

6.3. Техника для артроскопии

Обычно артроскоп KARL STORZ GmbH & Co.KG используется. Общий вид набора представлен на рисунке 17.

Рисунок 17.

Общий вид набора инструментов артроскопа KARL STORZ GmbH & Co.KG с наклоном вперед — телескоп 30 ° (HOPKINS®).

Через небольшой кожный разрез на расстоянии 0,75 — 1,0 см от центра козелка в месте инъекции прокалывают латеральную капсулу острым троакаром в артроскопической оболочке, вводимой в том же направлении, что и предыдущая инъекционная игла. . Острый троакар заменяют на тупой, а архроскопический тубус продвигают дальше в верхнюю суставную щель.Прокол тубусом артроскопа (троакаром) с тупым обтуратором, введенным в верхнее заднее углубление, производится под углом кнутри вверх ~ 2,5 см. Другой разрез кожи делается на расстоянии ~ 0,75 см от первого разреза кожи в переднебоковом направлении для введения канюли оттока в переднюю выемку верхнего сустава. После введения троакара (диаметр 1,8 мм, длина 4 см) в суставную щель, тупой обтуратор удаляется и наклонно-направленный телескоп 30º (HOPKINS®), диаметр 1,9 мм, длина 6,5 см, оптоволокно. вставлен встроенный светопропускающий элемент (Рисунок 18).В нижнюю суставную щель вводят редко, так как ограниченная площадь затрудняет введение троакара.

Рис. 18.

Наклонный вперед телескоп 30 ° (HOPKINS®) со встроенным оптоволоконным кабелем и канюлей для отвода света, вставленными в верхнюю суставную щель.

Выполняется первоначальное распознавание анатомических структур, таких как верхняя поверхность диска, суставная ямка и внутренние поверхности задней и медиальной капсулы. Уровень жидкости в тубусе артроскопа должен перемещаться вместе с челюстью, подтверждая правильное положение тубуса в верхней части сустава.Осматривают верхний суставной отсек от заднего кармана через промежуточную зону к переднему карману. Диск может создавать впечатление, что он заблокирован артротической поверхностью височного хряща. Передняя часть поверхности диска обычно гладкая, хорошо видны коллагеновые волокна. Мыщелковый хрящ обычно гладкий, но в случае патологии например. при остеоартрозе, где видны неровности поверхности в виде эрозий, остеофитов.Также могут наблюдаться серьезные артротические изменения как хряща ямки, так и диска. Спайки между диском и суставной ямкой встречаются довольно часто. В редких случаях артротические или воспалительные изменения обнаруживаются в переднем кармане. Верхний отсек очищается при постоянном орошении изотоническим физиологическим раствором. Эта манипуляция позволяет перемещать диск вдоль возвышения, позволяя мыщелку завершить свой естественный путь. После завершения диагностической артроскопии используются щипцы, пальпаторный крючок или тупой зонд для разрезания волокон, в основном волокон крыловидной мышцы перед диском, чтобы уменьшить натяжение в переднем направлении и облегчить репозицию диска.Удаление спаек облегчает репозиционирование диска. Во время артроскопии процедура движения между диском и ямкой высвободила спайки и фибрилляции, увеличив подвижность сустава. Освобождение от спаек и фибрилляции верхней поверхности диска и бритье поверхности суставной ямки в верхнем суставном отделе выполняются с помощью тупого обтюратора или крючка и захватывающих щипцов, ножниц или обоюдоострого ножа. Удаление поверхностного слоя кортикальной кости вызывает капиллярное кровотечение, стимулируя образование волокнистого хряща на кости.Довольно часто при артроскопии обнаруживается смещенный диск. Хирургическая процедура завершается орошением суставной щели для удаления мелких фрагментов тканей. Вытекающая жидкость собирается и может быть сохранена для диагностических целей. Артроскопический лизис и лаваж включают также латеральное высвобождение верхней части сустава с помощью тупого обтуратора или крючка. Таким образом, заблокированный диск может быть достаточно подвижен.

6.4. Анализ результатов артроскопии

Клинические, рентгенологические и артроскопические данные у пациентов, перенесших артроскопию, представлены в таблице 2 [10].

Артроскопические исследования: неровности суставных поверхностей, складки и синовит — гиперемия внутренней стенки, локализующаяся также в задней части диска, внутрисуставные фиброзные спайки, внутрикапсулярные спайки, фибрилляции верхней поверхности диска и т. Д. артротические поражения височного хряща, псевдостены, инородные тела — хондроматоз (рис. 19, 20, 21, 22а, 22б, 23).

60 900

Спайки

Отклонение 967 900
967 900
Признаки и симптомы Сумма %
abn
Результаты рентгенологического исследования Sum60 Результаты артроскопии Сумма % abn
Боль 25 86 Уплощение 10 34 100 29 100 29 Гипомобильность 23 79 Костная киста / Субхондральные псевдоциты 9 31 Хондроматоз 5 17
Закрытый замок 20 69 Fi блеск 22 76
Прерывистый замок 5 17 Ограниченное пространство 10 34 Синовит 9 31 4 14 Склероз 8 27 Эгорегация ямки 15 52
Гипомобильность мыщелка
Диск смещенный 23 23

Таблица 2.

Клинические, рентгенологические и артроскопические данные у пациентов, перенесших артроскопию (N = 29).

Сумма = общее количество пациентов с находками; % abn = процент людей с отклонениями от нормы.


Рис. 19.

Задний каркас верхнего отдела правого ВНЧС. Фибрилляции и выраженные спайки с появлением неровностей мыщелковой поверхности, гиперемия задней стенки капсулы. Гранула синовиального хондроматоза находится в позиции 6 часов.Отмечается большее количество плавающего мусора.

Рис. 20.

Задний каркас верхнего отдела левого ВНЧС. Могут определяться эжигирование суставной ямки, спайки и фибрилляции с видом «крабового мяса», мягкие грануляции, неровности мыщелковой поверхности, гиперемия заднего прикрепления. Некоторые обломки видны в верхней части поля.

Рис. 21.

Задний каркас верхнего отдела правого ВНЧС.Хорошо видны неровная поверхность реконструированных ретродискальных тканей, фиброзные спайки, фибрилляции и гладкие волокна. Синовиальное воспаление очевидно, локализуется в задней части диска. Обнаруживаются рыхлые тельца (гранулы хондроматоза).

Рисунок 22.

а. Задний карман верхнего отдела левого ВНЧС. Видны обломки на стенке задней гленоидной ямки. Фибрилляции, спайки и повышенная васкуляризация задней стенки капсулы.б. Задний карман верхнего отдела левого ВНЧС. Гиперемия задней стенки капсулы. Отмечается большее количество плавающего мусора и некоторых гранул (инородных тел).

Рис. 23.

Внешний вид верхнего отдела ВНЧС после артроскопической обработки раны. Очевидная тесная связь суставной ямки с впадиной ретродискальной ткани и ее соединение с диском в практически нормальном ВНЧС. В суставной щели нет мусора.

Пациенты подлежат наблюдению через 6 месяцев и примерно через 5 лет после операции. Рекомендуется внутривенное введение антибиотиков в начале процедуры. Принципы ирригации заключаются в сохранении растянутой капсулы во время процедуры. Непрерывное орошение постоянно очищает сустав от мусора и крови, увеличивает подвижность, облегчая симптомы. Также важно использовать дополнительную терапию в послеоперационном периоде для достижения максимального успеха артроскопической хирургии e.грамм. физиотерапия, особенно в случае кровотечения, так как она может продлить время заживления например УЗИ с мазью гидрокортизона. В первые пару часов после операции рекомендуется наложить давящую повязку.

6.5. Краткое изложение результатов артроскопии

Результаты артроскопии включали поверхностные спайки, прилипание верхней поверхности диска к передней ямке и возвышению сустава, спайки верхнего отсека, передне-медиальное смещение диска без редукции и морфологических изменений диска.Обнаружен ряд артроскопических находок, таких как фиброзные спайки, в основном между диском и ямкой, фибрилляции с видом «крабового мяса», мягкие грануляции, неровности поверхности мыщелков, инородные тела, повышенная васкуляризация. Во время артроскопии наблюдался синовит в верхней суставной щели ВНЧС, и эта воспаленная синовиальная оболочка может вызывать боль. Изменения в составных частях синовиальной жидкости влияют на смазку сустава, вызывая прилипание и снижение подвижности.Синовиальный хондроматоз обнаружен в суставной щели [10, 45, 46]. Синовиальный хондроматоз ВНЧС как в верхнем, так и в нижнем отделах суставов был обнаружен из-за остеоартрита в течение длительного периода ~ 10 лет [47].

6.6. Осложнения

Интраоперационные и послеоперационные осложнения при артроскопии встречаются редко. Кровотечение может быть из ветвей височной вены при пункции. Экстравазация ирригационной жидкости в окружающие ткани может иногда происходить из-за утечки ирригационной жидкости в окружающие ткани, вызванной случайной перфорацией капсулы ВНЧС.С этой ситуацией легко справиться, если хирург всегда проверяет отток через канюлю оттока. Из послеоперационных осложнений было зарегистрировано несколько случаев отологических осложнений и повреждений нервов [5,48]. Повреждение поверхностных ветвей лицевого нерва с парестезией в преаурикулярной области наблюдалось в двух случаях. Эти симптомы исчезли в течение одного месяца [10].

7. Анализ клинических данных и результатов

Было показано, что во время артроскопии несколько медиаторов воспаления и боли, вызывающих деструктивные изменения, инородные тела, такие как зерна хондроматоза, вымываются, вызывая шумы в суставах [9,49].Пациентам с эпизодическими признаками и симптомами показан неинвазивный консервативный подход (стадии по Вилкису I-III). В настоящее время при поражениях ВНЧС, таких как остеоартрит / артроз (стадии IV и V по Вилкису), используются следующие процедуры: артроцентез, артроскопия, артротомия или замена ВНЧС. По результатам артроскопии фибрилляция была наиболее частой ~ 76% [50]. Артроскопический лизис и лаваж являются эффективным средством лечения расстройств ВНЧС, резистентных к нехирургическому лечению [8,12,51].Оценка после артроскопической операции на височно-нижнечелюстном суставе с лизисом и лаважем через 2–10,8 лет лечения показала, что артроскопическая операция на височно-нижнечелюстном суставе эффективна в долгосрочной перспективе для пациентов с болезненными движениями [11,52]. Оценка симптомов, сообщенных пациентом, а также объективных признаков, отмеченных при клиническом обследовании, подтверждает исчезновение боли при движении и увеличение вертикального открытия.

Значительное и устойчивое улучшение MIO и VAS также наблюдается в течение 5 лет (рис. 24, 25) [10].

Рисунок 24.

Графическое изображение значений ВАШ (медиана) до лечения и после 6 месяцев и 5 лет лечения у пациентов (n = 29).

Рис. 25.

Графическое представление значений MIO (медиана) до лечения и через 6 месяцев и 5 лет после лечения у пациентов (n = 29).

Артроскопия ВНЧС особенно полезна, если диск еще не деформирован. Во время артроскопической процедуры можно лечить спайки верхнего суставного отдела и неподвижность диска, что приводит к исчезновению симптомов и восстановлению функции сустава [10].Спайки могут вызывать удержание диска в его передне смещенном положении, что может объяснить неэффективность консервативного лечения. Прикрепление диска к ямке может быть вызвано нарушением нормальной смазки сустава в результате периодической перегрузки сустава с вторичной активацией окислительных форм и деградацией гиалуроновой кислоты. Феномен закрепленного диска может быть одним из первых клинических симптомов, наблюдаемых в цепочке событий, которые заканчиваются более серьезным внутренним расстройством [52, 53].

Проанализированы отдаленные результаты артроскопии ВНЧС, продемонстрировавшие высокую точность определения спаек, фибрилляций и дегенеративных изменений костных структур. Спайки могут вызывать удержание диска в его передне смещенном положении, что может объяснить неудачный ответ на консервативное лечение. Было показано, что во время этой процедуры несколько медиаторов воспаления и боли, вызывающих деструктивные изменения и гранулы хондроматоза, вымываются, вызывая суставные шумы [10, 22, 40].Важно выбрать процедуру с наибольшей вероятностью успеха и наименьшей болезненностью. Пациентам с эпизодическими признаками и симптомами показан неинвазивный консервативный подход (стадии Уилкиса I-III). В настоящее время для лечения поражений ВНЧС, таких как остеоартрит / артроз (стадии IV и V по Вилкису), используются следующие процедуры: артроцентез [12], артроскопия, артротомия или замена ВНЧС [5,54]. Боль и гипомобильность, по-видимому, являются частью широкого спектра симптомов, возникающих в контексте хронической дисфункции ВНЧС.Некоторые авторы сообщают, что основным симптомом является феномен закрытого замка [12,55]. По результатам артроскопии [55] фибрилляция была наиболее частой — 76%. В другом исследовании [10] закрытый замок был обнаружен в 17,2%, а фибрилляции — в 75,8% случаев. Артроскопический лизис и лаваж являются эффективным средством лечения расстройств ВНЧС, резистентных к нехирургическому лечению [8,12,51]. Несколько авторов [52] выполнили долгосрочную оценку после артроскопической операции на височно-нижнечелюстном суставе с лизисом и лаважем после лечения от 2 до 10,8 лет.На основе оценки симптомов, сообщенных пациентами, а также объективных признаков, отмеченных при клиническом обследовании, подтверждено исчезновение боли при движении и увеличение вертикального открытия. В более позднем исследовании также лизис и лаваж улучшили трансляцию сустава, уменьшили или устранили боль.

У большинства пациентов (86,2%) основной жалобой была боль до операции. Значительное сохраняющееся снижение оценки по ВАШ было достигнуто через 6 месяцев, а также через 5 лет наблюдения. Значительное и устойчивое улучшение MIO также наблюдалось за тот же период времени [10].Результаты сопоставимы с результатами других работ [34,52]. Важно учитывать, что симпатические и чувствительные нервные волокна в височно-нижнечелюстном суставе расположены в передней нише и в ретродискальной ткани верхнего отдела. Переднее освобождение диска может уменьшить количество этих нервных волокон при артроскопических процедурах, что влияет на динамику боли. Преимущества артроскопии по сравнению с открытой операцией на суставе с использованием Опросника боли и функции челюсти заключаются в том, что артроскопическая операция менее инвазивна и связана с более низкой заболеваемостью [15].Также не наблюдалось статистических различий между артроскопическим лизисом и лаважем и оперативной артроскопией в отношении послеоперационной боли или МИО на любом этапе периода наблюдения [9]. Артроскопический лизис и лаваж оказались эффективными у 84% пациентов при остеоартрите ВНЧС [55]. Множественные спайки также вызывают изменения скелета с укороченной ветвью. Если заболевание развивается достаточно быстро, может возникнуть открытый прикус и ретрогнатия [40,56,57]. Во время артроскопической операции узелки синовиального хондроматоза ВНЧС могут проходить через канюлю путем промывания физиологическим раствором [49].

Прикрепление диска к ямке может быть вызвано нарушением нормальной смазки сустава в результате периодической перегрузки сустава с вторичной активацией окислительных форм и деградацией гиалуроновой кислоты. Феномен закрепленного диска может быть одним из первых клинических симптомов, наблюдаемых в цепочке событий, которые заканчиваются более серьезным внутренним расстройством [52,53].

На основании представленных данных следует, что смещенный диск сам по себе имеет лишь ограниченное значение.Это неудивительно, потому что у большинства людей с поражением ВНЧС симптомы отсутствуют [7,57]. Остается интригующий вопрос: почему промывание и лизис спаек или ирригация под высоким давлением верхней суставной щели должны быть терапевтическими? Ответ заключается в том, что во время этой процедуры вымываются несколько медиаторов воспаления, доступных в синовиальной жидкости, такие как простагландины [58], цитокины [22,59], серотонин как медиатор боли [28] и т.д. В эпизодах закрытого запирания ограничение движения мыщелков, вероятно, происходит из-за изменений в верхнем отделе, которые ограничивают скользящее движение диска; Такой ход событий может объяснить эффективность лизиса и лаважа только этой суставной щели, поскольку эта манипуляция позволяет перемещать диск вдоль возвышения, позволяя мыщелку завершить свой естественный путь.Литературные данные свидетельствуют о том, что наиболее частыми смещениями диска были передние и переднемедиальные [52].

В эпизодах закрытого запора ограничение движения мыщелка, вероятно, происходит из-за изменений в верхнем отделе, которые ограничивают скользящее движение диска. Литературные данные свидетельствуют о том, что наиболее частыми смещениями дисков были передние и переднемедиальные [39, 60]. С помощью МРТ до и после операции выявлено, что положение диска спереди осталось без редукции, подвижность диска увеличилась после артроскопической операции [8].Улучшение симптомов и функции суставов связано не столько с восстановлением положения диска, сколько с возможным высвобождением латерального капсульного фиброза во время артроскопии [52,61].

8. Артротомия

Артротомия может играть важную роль в лечении заболеваний ВНЧС. Существуют состояния, требующие первичного хирургического лечения, такие как нарушения развития (гипо-, гиперплазия мыщелков нижней челюсти, опухоли, анкилоз и т. Д.). Вторичное хирургическое лечение показано при артрите, смещении диска, травме, синовиальном хондроматозе.Незамедлительное лечение подростковой травмы области ВНЧС может привести к анкилозу. Артротомия признана единственным методом лечения фиброзного или костного анкилоза. По-прежнему существует группа пациентов, которым необходимы артротомия и операция на диске например. для лечения болезненного щелчка у пациентов со смещенными кпереди, не восстанавливающимися дисками и ограниченным открыванием рта, непоправимой перфорацией диска или если он имеет неправильную форму, укорочен, ригиден. Большие медиальные остеофиты на мыщелке очень трудно сбрить артроскопически, и в этих ситуациях лучше обработать через артротомию (рис. 26).

Рис. 26.

Остеофит в медиальной части правого мыщелка нижней челюсти в сагиттальной проекции КТ. Кортикальное разрушение поверхности суставной ямки.

Большие центральные хрящевые перфорации могут потребовать артротомии и, возможно, дискэктомии, хотя есть данные о заживлении перфораций диска, поскольку биламинарная зона претерпевает метапластические изменения, формирующие псевдодиск [61]. Многие авторы подчеркивают важность положения и формы диска [8, 51].В результате разработаны процедуры открытого сустава для репозиции смещенного диска [7, 9]. Сообщается о хирургической процедуре операции по репозиции диска ВНЧС с использованием биорезорбируемых фиксирующих винтов для стабилизации диска к мыщелку [62], но эффективность описанного метода должна быть подтверждена долгосрочными исследованиями. Артротомия включает в себя не только дископластику, но также бритье мыщелков и эминэктомию. При дискэктомии медиальное прикрепление диска отрезается изогнутыми ножницами, облегчая доступ к нижней суставной щели.Прямое сравнение клинических результатов достигается у пациентов после артроскопической операции с группой пациентов, перенесших открытую операцию. Срок послеоперационного наблюдения составил от 5 до 6 лет 9 месяцев. Эти результаты, полученные после открытой и артроскопической операции, измерялись с помощью опросника по оценке боли и функции челюсти — шкалы самооценки, первоначально опубликованной Clark et al. [17] и дифференцированы по стадиям Уилкса. При сравнении группы через 5 лет после операции существенной разницы не отмечено [15].Однако у некоторых пациентов с патологией ВНЧС в анамнезе уже имеется травма нижней челюсти. После травмы может развиться анкилоз сустава. Анкилоз чаще встречается у молодых пациентов, и его также можно разделить на истинные и ложные. Ложный анкилоз возникает в результате патологических состояний, не связанных напрямую с суставом (рис. 27).

Рис. 27.

КТ 3D-реконструкция ложного анкилоза, возникшего в результате остеохондромы левого венечного отростка.

Травматически индуцированный анкилоз можно рассматривать по нескольким причинам.ВНЧС обычно травмируется косвенно при ударах по нижней челюсти. Известно, что не менее 35% переломов нижней челюсти связаны с мыщелком [63]. Выявлено, что в 64% случаев анкилоза у пациентов были переломы нижней челюсти, расположенные в переднем отделе нижней челюсти, и они не были вовремя диагностированы или не лечились должным образом [65]. Синовиальный хондроматоз (ХХ) ВНЧС — редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся образованием метапластического хряща в синовиальной оболочке, что приводит к образованию рыхлых костно-хрящевых тел внутри сустава [65].Мы проанализировали результаты артроскопии, и синовиальный хондроматоз наблюдался в 17% случаев пролеченных пациентов из-за остеоартрита ВНЧС [10]. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с заболеванием отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция в ВНЧС.

8.1. Метод артротомии

Под общей анестезией и назотрахеальной интубацией (при необходимости с волоконным эндоскопом) выполняется преаурикулярный разрез. Преаурикулярный доступ является наиболее часто используемым для обнажения ВНЧС.После того, как разрез проводится через кожу и подкожные ткани, слой ткани, содержащий частично околоушную железу, ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, поверхностную височную артерию и вену, тупо отражается вперед с помощью элеватора, чтобы обнажить суставную капсулу. Затем делается вертикальный разрез, чтобы начать обнажать суставную щель (рис. 28, 29). После артропластики рану можно закрыть обычным способом.

Рис. 28.

D изображение КТ, показывающее фиброзно-костный анкилоз правого ВНЧС в возрасте 15 лет.мальчик. Травма произошла в возрасте 4 лет.

Рисунок 29.

Произведена артротомия тому же мальчику 15 лет. Обнажен правый анкилотический ВНЧС.

Шовный фиксатор применялся нами [66] при интерпозиционной артропластике при травматическом генезе анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Был обнажен анкилотический левый ВНЧС и выполнено артропластика разрыва с использованием различных типов боров. Ипсилатеральный миофасциальный височный лоскут на ножке был подготовлен, повернут вниз и помещен между головкой мыщелка и нижней челюстью.. Вставили мини-анкер в латеральный полюс мыщелка, наложили фиксирующий шов миофасциального лоскута и зашили капсулу (рис. 30a, 30b, 31a, 31b, 32).

Рисунок 30.

а. Анкилотический левый ВНЧС обнажается для остеотомии. б. Костные компоненты ВНЧС после артропластики и суставной щели формируются.

Рисунок 31.

а. Установка мини-анкера в боковой полюс мыщелка. б. Мыщелок и фиксирующий шов миофасциального лоскута.

Рис. 32.

Послеоперационный ортопантомограф показывает приемлемую анатомию левого мыщелка нижней челюсти и суставной ямки и сформированное пространство между ними. В мыщелке визуализируется мини-анкер.

Стандартным лечением синовиального хондроматоза является артротомия пораженного сустава и удаление рыхлых тел. В нашем случае в верхнем отделе височно-нижнечелюстного сустава расположены гранулированные образования разного размера (рис. 33, 34, 35а). Гистологические данные показали хондрометаплазию синовиальной оболочки (рис. 35b) [67].Доказано, что артроскопия полезна для лечения синовиального хондроматоза ВНЧС в случае гранул размером менее 3 мм, которые обычно удаляются с помощью промывания суставов [10]. OPTG и компьютерная томография выявляют обычно кальцифицирующие поражения в области ВНЧС.

Рис. 33.

Осевой вид компьютерной томографии пациента (женщина, 44 года), на которой видны зернистые образования, окружающие левую головку мыщелка.

Рис. 34.

Интраоперационная находка того же пациента (женщина, 44 лет.) с нерегулярными рыхлыми хрящевыми гранулами в заднем отделе верхнего отдела ВНЧС.

Рисунок 35.

а. Гранулы разного размера — жемчужно-белые, разной формы и размером от 3,0 до 10,0 мм. B. Видны гистологически сгруппированные гиалиновые хондроциты с синовиальной оболочкой. Окрашивание гематоксилин-эозином, увеличение 40Х.

9. Резюме

Ранняя диагностика является ключом к успешному лечению, поскольку позволяет использовать нехирургические средства или минимально инвазивные процедуры (артроцентез, артроскопия).На поздней стадии заболевания показана артротомия для улучшения качества жизни, уменьшения боли и улучшения функций. Клинический успех артроскопии основан на нескольких факторах. Лизис и лаваж удаляют внутрисуставные медиаторы воспаления и боли. Устранение фибрилляций и спаек, а также улучшение подвижности дисков позволяет распределить функциональные нагрузки на суставные ткани и снизить неблагоприятную нагрузку на суставы. Отдаленный результат артроскопической операции на ВНЧС с лизисом и лаважем считается приемлемым и эффективным.Фибрилляции и фиброзные спайки являются наиболее частыми патологическими признаками артроскопических исследований у пациентов с внутренним поражением ВНЧС. Артроскопическое снятие этих ограничительных лент улучшает подвижность суставов и способствует снижению уровня боли. Результаты артроскопии показали благоприятные долгосрочные стабильные результаты в отношении увеличения MIO и уменьшения боли и дисфункции. Улучшение подвижности суставов и подвижности дисков приведет к адаптивным изменениям в твердых тканях.

Похожие записи

Остеоартроз деформирующий реферат: Реферат Деформирующий остеоартроз

Содержание Реферат ОстеоартрозПлан:Введение 1. Определение 2. Эпидемиология 3. ЭтиологияДеформирующий остеоартроз — причины, симптомы, диагностика и лечениеОбщие сведенияКлассификацияСимптомы деформирующего остеоартрозаОсложненияДиагностикаЛечение деформирующего […]

Разжижающие кровь продукты при беременности: Какие продукты при беременности разжижают кровь

Содержание Для себяГустая кровь при беременностиКакие продукты при беременности разжижают кровьПочему образуется патологияКак узнать о качестве крови, и чем опасна […]

Как наладить перистальтику кишечника у взрослого: Улучшаем перистальтику кишечника: натуральные методы и препараты

Содержание Как улучшить моторику кишечника у взрослых: препараты, питание и упражненияУлучшаем моторику кишечникаПрепаратыПрокинетикиСлабительные средстваПитаниеУпражненияПрепараты, улучшающие перистальтику кишечникаВиды и список препаратовПротивопоказанияВозможные […]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *