Антибактериальные препараты для местной терапии ранений различной этиологии | Левчук И.П., Костюченко М.В.

В статье рассматриваются современные проблемы антибактериальной терапии при ранениях различной этиологии, возможности и ограничения применения местных антибактериальных препаратов

    Все раны, полученные в нестерильных условиях, являются инфицированными, рост бактериальной флоры в ране провоцирует развитие воспалительного процесса, сопровождающегося повышением местной температуры, гиперемией, болью и нарушением функции части тела, на которой находится рана. Частота развития инфекционных осложнений остается весьма значительной и достигает в целом 45%. Наиболее подвержены развитию инфекционных осложнений раны, загрязненные землей, с нарушением кровоснабжения в области непосредственно самого повреждения или всей части тела, огнестрельные и минно-взрывные раны, укусы животных и человека. В зависимости от вида повреждения и условий окружающей среды в раны могут попадать различные микроорганизмы: резидентные — постоянно живущие и размножающиеся на коже (преимущественно коагулазонегативные кокки, например

Staphylococcus epidermidis, S. aureus, и дифтeроиды, например Corinebacterium spp., реже — грамотрицательные бактерии), и транзиторные — в норме отсутствующие и попадающие на кожу после контакта с контаминированными объектами окружающей среды и больными людьми. В зависимости от области тела (голова, конечности, перианальная область и т. д.) спектр резидентной микрофлоры может быть различным. Транзиторная флора 
также неодинакова по составу, который зависит от характера раны, этиологии, окружающей среды и может быть представлен различными инфекционно-опасными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., 

Salmonella spp. и другими грамотрицательными бактериями, S. aureus, вирусами и грибами, Candida albicans, ротавирусами и др.). При повреждении кожи транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В большинстве случаев инфицирование обусловливается микробными ассоциациями. Так, укусы собак сопровождаются инфекционным осложнением примерно в 20% случаев, кошек — до 30–50%, человека — 70–80% [1–3].
   

Из-за изменения гистохимических параметров тканей в результате повреждения и разрушения защитной барьерной функции кожи даже непатогенные микроорганизмы могут стать причиной выраженных воспалительных, гнойных процессов. Для выбора оптимальной антибактериальной терапии необходимо учитывать возможный микробный спектр раны (табл.1).

    Антибактериальная терапия

    В настоящее время внебольничные штаммы остаются чувствительными к большому числу антибиотиков, в т. ч. β-лактамам. До конца 1990-х годов метициллин-резистентные микроорганизмы (MRSA) были исключительно внутрибольничной проблемой с преимущественным распространением в Европе. Однако в настоящее время имеются сведения и о внебольничных резервуарах полирезистентного стафилококка зоонозного происхождения, который составляет в общей массе до 50% и более на юге Европы и 10–25% в Центральной Европе и Великобритании [14].

В России в амбулаторных условиях частота встречаемости MRSA не превышает 3,8%, однако в условиях стационара частота встречаемости этих микроорганизмов, а также устойчивых к цефалоспоринам грамотрицательных E. coli и Klebsiella spp. достигает 60,4–84,9%. При выявлении высокого риска инфицированности MRSA-штаммами необходимо включить анти-MRSA-препарат в схему лечения [6–7].
    В целях профилактики прогрессирования раневой инфекции в настоящее время находят широкое применение местные антибактериальные препараты, позволяющие избежать системных побочных эффектов. Системной антибактериальной терапии не требуется при очагах менее 5 см после адекватной хирургической обработки [6].
    В случае обширных раневых дефектов, клинических проявлений инфекции, включая системные признаки воспаления (повышение температуры тела >38° С или снижение <36° С; лейкоцитоз >12×10⁹/л или лейкопения <4×10⁹/л; тахикардия >90 уд./мин; одышка >24 дыханий/мин), иммунодефицитного состояния необходимо системное применение антибиотиков [7]. Местные лекарственные формы с антибактериальным компонентом при этом также находят место в протоколах лечения.
    Активно применяющиеся в настоящее время антибактериальные препараты, при кажущемся на первый взгляд многообразии, с учетом современной концепции лечения инфицированных ран и требований, предъявляемых к подобным препаратам, имеют существенные ограничения. Спектр действия большей части широко известных препаратов значительно сузился для стационарного применения в связи с полирезистентностью микроорганизмов (табл. 2) и ограничением из-за побочных эффектов при больших раневых поверхностях (табл. 3).


    Многие местно применяемые антибактериальные препараты имеют достаточно жесткие ограничения для стационарного применения в связи с резистентностью микрофлоры, а также по площади раневой поверхности из-за активного всасывания и токсичности при попадании в системный кровоток [20]. К местным антибактериальным препаратам, наиболее активно применяемым для амбулаторного ведения ран с целью профилактики развития раневой инфекции, можно отнести сульфаниламид, сульфатидин серебра, неомицин с бацитрацином, при риске негоспитальных устойчивых штаммов — мупироцин и фузидовую кислоту.

Сульфаниламид не потерял актуальности и характеризуется противомикробным действием по отношению к негоспитальным штаммам грамположительных и грамотрицательных кокков, E. coli, Shigella spp., Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae, Clostridium spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinia pestis, а также Chlamydia spp., Actinomyces spp., Toxoplasma gondii и некоторым другим бактериям при ранах и ожогах, полученных в результате несчастных случаев и в чрезвычайных ситуациях [15–16, 21].
    Применяя местные антибактериальные препараты, которые непосредственно контактируют с раной, необходимо учитывать их форму выпуска и состав вспомогательных веществ, соотнося их с фазами раневого процесса.
    В первой фазе раневого процесса рекомендуются для местного применения препараты на водорастворимой основе с сульфаниламидом [6]. Сульфаниламид в виде порошка для местного применения (Ранавексим в банке с дозатором) поглощает раневой экссудат, не травмирует ткани раневой поверхности, препятствует развитию микрофлоры в ране и вторичному инфицированию [21, 22]. При использовании лекарственной формы в упаковке с дозатором легко контролируются дозировка лекарственного вещества и равномерность нанесения порошка без контакта с раневой поверхностью, что уменьшает риск побочных эффектов. При глубоких ранениях в полость раны вносят 5–15 г порошка для наружного применения (Ранавексим), при этом максимальная суточная доза для взрослых составляет 15 г, для детей старше 3-х лет — 300 мг, при местном применении в виде порошка (непосредственном нанесении на раневую поверхность) препарат не обладает раздражающим ткани действием [15, 21, 23].
    Во второй фазе раневого процесса следует отдавать преимущество формам, не наносящим ущерба грануляциям.
    Учитывая мультирезистентность микроорганизмов, в настоящее время эмпирические схемы антибактериальной терапии претерпевают значительные изменения. Давно известные и широко используемые антибиотики остаются, как правило, препаратами выбора лишь для ведения небольших ран в амбулаторных условиях у пациентов с низким риском инфицирования MRSA и другими устойчивыми штаммами. Раны, требующие хирургического лечения в условиях стационара, автоматически переводят пациентов в группу риска, и выбор препарата меняется. При этом антибактериальный спектр применяемого препарата должен включать возможных возбудителей с учетом этиологических и анамнестических характеристик раны.

    Заключение

    Таким образом, при назначении антибактериальной терапии ран необходимо учитывать этиологию и обстоятельства, при которых было получено повреждение, возможный спектр возбудителей, лечение амбулаторное или стационарное, риск инфицирования резистентной микрофлорой, особенности хирургического лечения раны и фазу раневого процесса. При этом, несмотря на широкое использование местных форм антибактериальных препаратов, в настоящее время отсутствуют четкие стандартизированные подходы относительно фаз раневого процесса. Только местное применение антибактериальных препаратов (например, сульфаниламида в форме порошка для наружного применения — Ранавексима) возможно при небольших по площади поражениях без активного инфекционного процесса в ране (бытовые ссадины, царапины, неглубокие порезы и ожоги).

При глубоких и обширных раневых дефектах после хирургической обработки применяется системная антибактериальная терапия, дополняемая при необходимости местными лекарственными формами.

Antibacterial therapy of purulent wounds

Лечение гнойных ран в современных условиях, при возрастающей резистентности микроорганизмов, является предметом пристального внимания врачей различных специальностей. В настоящее время данная проблема должна решаться на основании мультидисциплинарного подхода с привлечением не только хирургов, но и клинических фармакологов.

Учитывая недостатки первых антисептиков (карболовая, уксусная кислота, препараты хлора), хирурги с энтузиазмом стали использовать в практическом здравоохранении местные формы антибиотиков. До недавнего времени создание нового местного средства против возбудителей хирургических инфекций заключалось в простом переносе эффективного антибиотика в среду для нанесения на раны (эритромициновая, тетрациклиновая мазь, синтомициновая эмульсия). При этом производители часто пренебрегали проблемами лекарственного взаимодействия, риском формирования резистентности. С появлением резистентности у возбудителей, а соответственно, неэффективности местных лекарственных средств, содержащих антибиотики, хирурги снова стали отдавать предпочтение антисептикам.

Антисептики в лечении раневой инфекции. Назначение антисептиков в лечении раневой инфекции — процедура, направленная на подавление микрофлоры раны путем использования растворов неселективного действия.

Антисептики, используемые для местного лечения гнойных ран, обладают потенциальными преимуществами и недостатками [9, 13].

Преимущества: 1) высокая локальная концентрация антисептика в очаге хирургической инфекции; 2) относительно небольшое количество применяемого лекарственного средства; 3) минимальное системное антибактериальное действие; 4) минимальная системная токсичность; 5) возможность применения лекарственных средств, недоступных для системной терапии; 6) низкий риск формирования резистентности; 7) простота в использовании.

Недостатки: 1) небольшой выбор эффективных антисептиков для местного применения; 2) низкая пенетрация в ткани, ограничивающая применение в глубине раны; 3) при большой площади ран возможен системный эффект лекарственных средств; 4) возможность развития дерматита окружающих тканей; 5) потенциальная способность замедлять регенерацию тканей; 6) сложность дозирования; 7) необходимость многократного применения.

При местном лечении ран необходимо учитывать фазы раневого процесса (I фаза — воспаление (сосудистые изменения, очищение), II фаза — регенерация, III фаза — реорганизация рубца и эпителизация) [7]. В настоящее время нет средств и методов, которые одинаково эффективны во всех фазах раневого процесса. Однако по-прежнему предлагаются препараты для лечения ран вообще, без указания, для какой фазы они предназначены. Обоснованным можно считать только такое местное медикаментозное лечение, которое проводится строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, то есть с учетом его фазы.

Естественно, местное медикаментозное лечение не может полностью обеспечить достаточно эффективное воздействие на раневой процесс. Другими словами, никакое лечебное средство не может полностью заменить хирургическую обработку раны с ранним ее закрытием. Но при обширности поражения, заинтересованности жизненно важных образований хирургическим путем далеко не всегда удается полностью очистить рану и завершить операцию наложением первичных швов. В таких случаях приходится готовить рану к закрытию вторичными швами или кожной пластикой, проводя местное медикаментозное лечение. Важно подчеркнуть, что активное хирургическое лечение невозможно без местного и общего применения химиопрепаратов (антисептиков и антибиотиков) [7].

Антисептики. На выбор хирурга предложены различные антисептики, эффективность которых в отношении раневой инфекции подтверждена исследованиями. Задача антисептиков — устранение или сокращение числа микроорганизмов в ране и исключение отрицательного воздействия на пролиферацию и регенерацию тканей. Эту задачу выполняют не все традиционно применяемые лекарственные средства, некоторые из них отрицательно влияют на поздние фазы раневого процесса [15, 17, 19].

Существующие рекомендации по использованию антисептиков сводятся к следующему: 1) не использовать спиртовые растворы антисептиков, вызывающие ожог незрелых грануляций; 2) избегать применение антисептиков, окрашивающих ткани (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и др.), что затрудняет визуальную оценку течения раневого процесса (большинство окрашенных антисептиков являются цитотоксичными; 3) не использовать перекись водорода (кроме I фазы раневого процесса) в связи с повреждающим действием на грануляционную ткань и очаги эпителизации; 4) строго по показаниям использовать растворы перманганата калия, обладающего выраженным подсушивающим действием, вплоть до некроза грануляционной ткани, и способностью окрашивать ткани; 5) не применять антисептики в III фазе раневого процесса [16]. Наиболее распространенные антисептики представлены в табл. 1.

Одним из негативных свойств антисептиков, зачастую нивелирующих их роль в лечении гнойных ран, является цитотоксический эффект в отношении всех основных групп клеток, участвующих в раневом процессе [8]. Наибольшее влияние на заживление раны оказывают процессы пролиферации и миграции фибробластов, без которых невозможно создание коллагеновой матрицы для роста капилляров и формирования грануляционной ткани. Все основные антисептические растворы угнетают пролиферацию фибробластов. Имеются данные, что в минимальных концентрациях серебро и хлоргексидин стимулируют пролиферацию [18]. Однако такие концентрации не обеспечивают бактерицидный эффект в ране и в клинической практике не используются.

Антибактериальное и регенерирующее действие антисептиков в ране широко изучено в экспериментальных исследованиях на животных, число же клинических исследований ограниченно [13]. Изучение йода показало, что молекулярный йод обладает бактерицидным действием, но его цитотоксический эффект является неприемлемым [2]. Лидером по применению в клинической практике среди производных йода стала комбинация молекулярного йода и поливинилпирролидона (повидон-йод). Повидон-йод на сегодняшний день применяется в разных лекарственных формах — раствор, крем, мазь.

Хлоргексидин показал себя эффективным антимикробным препаратом с благоприятным профилем безопасности. Токсический эффект проявлялся при повышении концентрации раствора до 0,05% и был невыраженным.

В клинической практике широко применяются антисептики, содержащие серебро сульфадиазин и нитрат серебра (AgNO₃). Первый является наиболее распространенным в мире препаратом этого класса. Существуют комплексные препараты серебра для местного применения — комбинация сульфадиазина, нитрата серебра и нанокристаллов серебра [4, 12]. Антисептики с серебром не оказывают значительного негативного влияния на раневой процесс.

Следует подчеркнуть, что разрушающее действие антисептиков на микроорганизмы распространяется и на клетки самой раны.

При всей простоте использования антисептиков необходимо определить место каждого из них, чтобы уравновесить их положительные и отрицательные стороны, а также они не должны использоваться постоянно в процессе лечения. Их положительное действие превалирует над цитотоксическим эффектом только в сроки от нескольких дней до двух недель от начала применения. Таким образом, некорректный подход к использованию антисептиков может оказывать негативное влияние на сроки заживления ран. Альтернативой может быть назначение местной формы антибиотика.

Местные формы антибиотиков в лечении раневой инфекции. Применение местной формы антибиотика — это процедура, направленная на подавление микрофлоры раны путем применения препаратов с селективным антимикробным действием. Локальное применение антибиотиков и системная антибактериальная терапия как изолированно, так и в комбинации могут привести к излечению раневой инфекции. Это требует принятия ряда решений: выбор пути и кратности введения препарата, учет аллергологического анамнеза, прогнозирование и лечение нежелательных реакций на лекарственные средства [10].

Антибиотики, выпускаемые в виде официнальных лекарственных форм (мази, импрегнированные повязки) для местного лечения инфицированных и гнойных ран, представлены в табл. 2.

Следует подчеркнуть, что эритромицин, тетрациклин, доксициклин и стрептомицин имеют очень узкие показания к применению и не рекомендуются для рутинного использования в лечении ран. Таким образом, при кажущемся, на первый взгляд, многообразии выбор антибиотиков для местного применения существенно ограничен [3, 5].

Применение местной формы антибиотика также может сопровождаться ростом устойчивости возбудителей. Риск развития резистентности существенно снижается, если препарат для местного применения не используется системно. С этой позиции бацитрацин и мупироцин являются практически идеальными препаратами для локального использования при раневой инфекции. Применение данных препаратов не сопровождается риском селекции перекрестной устойчивости к другим антимикробным препаратам, является приемлемым по риску аллергических реакций и спектру антибактериальной активности. Создание комбинаций на основе данных препаратов улучшает результаты лечения гнойных ран [1, 3, 6]. Добавление полимиксина может снизить риск формирования резистентности, однако приводит к увеличению стоимости лечения.

Преимущество антисептиков перед антибиотиками по стоимости лечения в настоящее время является несущественным. Большинство рекомендуемых антисептиков, особенно комплексных препаратов, превосходит в цене местные формы антибиотиков. Существенным преимуществом антисептиков является многообразие лекарственных форм. Если антибиотики для местного лечения находятся в основном в мазях и импрегнированных повязках, то антисептики могут быть использованы в растворах, гелях, спреях, импрегнированных повязках. Это позволяет шире использовать антисептики при санации полостей, промывании сложных ран, применении совместно с ударно-волновыми и УЗ-кавитационными системами.

Найти баланс между подавлением инфекции и невмешательством в регенеративные процессы пока не удается.

Желание совместить все в одном приводит к регулярному появлению комплексных средств, содержащих различные пептиды для ускорения эпителизации и эффективные антисептики в одном препарате. В отношении таких комбинаций нужно проводить целенаправленные клинические исследования, а не просто суммировать данные от каждого компонента [1, 14]. Данные композиции эффективны при определенных условиях и имеют высокую цену.

Можем ли мы на основании имеющихся данных дать конкретные рекомендации по выбору препарата для местного лечения инфицированных ран? Стратегически да, но тактически надо учитывать каждый конкретный случай развития раневой инфекции в ране и реакцию организма на применяемые лекарственные средства.

Прежде всего не следует противопоставлять антисептики и антибиотики. Необходимо прекратить практику одномоментного использования нескольких препаратов, а также создания местных антимикробных повязок extempore, когда порошок антибиотика для системного введения либо засыпается в рану, либо растворяется и вводится в полости и раны пациента в виде раствора или повязки в том количестве, которое врач посчитает достаточным. Такие лекарственные формы способствуют формированию резистентных штаммов и развитию нежелательных лекарственных реакций. В ранах без явных признаков инфекции антисептики и антибиотики не должны применяться.

Инфекции, относящиеся к распространенным и системным, должны лечиться сочетанием местной и системной антибиотикотерапии. Антисептики эффективнее применять в I фазе раневого процесса (или в «черной» и «желтой» фазах по BYRP (Black, Yellow, Red, Pink)) [6, 11]. Во II фазе антисептики могут применяться для обработки кожи вокруг ран, но не для нанесения непосредственно на раны, так как в этой фазе они угнетают репаративные процессы. В III фазе применение антисептиков должно быть строго ограничено. Среди антисептиков предпочтение следует отдать препаратам на основе повидон-йода, мупироцина, хлоргексидина, гипохлорита натрия. Комбинации антисептиков одновременно в одной ране применяться не должны. Когда мы наблюдаем признаки заживления раны, использование антисептиков должно быть прекращено.

Антибиотики в местных формах могут применяться в I фазе раневого процесса, как и антисептики, но более эффективны в «желтой» фазе (по Black, Yellow, Red, Pink), поскольку хуже проникают в некротизированные ткани [11]. Антибиотики будут иметь приоритет в первой фазе, если имеются данные о микрофлоре конкретной раны, и данный препарат селективно действует на известного возбудителя. Также следует принимать во внимание данные стационара/отделения о локальной антибиотикорезистентности. Во II фазе раневого процесса местные препараты с антибиотиком могут применяться при отсутствии в их составе комбинации с цитотоксичными компонентами и при высоком риске реинфицирования. В III фазе данные препараты не должны применяться.

Кратность нанесения препаратов не должна превышать 1–2 раза в сутки. Ежедневно оцениваются качественный характер изменений в ране (фаза раневого процесса) и количественные показатели (площадь, глубина) для изменения тактики лечения в динамике. Для этого желательно привить хирургам культуру измерения и фотографирования раны с занесением этих данных в медицинскую документацию с возможностью анализа течения раневого процесса.

Использование различных антисептиков и антибиотиков и их комбинаций, увеличение кратности перевязок в течение суток до настоящего времени применяются нередко на практике при лечении гнойных ран. Мы не можем рекомендовать данный подход к лечению ввиду имеющихся данных, указывающих на отсутствие преимуществ такого подхода к лечению раневой инфекции.

Еще одним вариантом решения проблемы выбора между антисептиками и антибиотиками в лечении инфицированных ран является применение совершенно других химических веществ, которые все чаще находят применение в клинической практике. Возможным следующим этапом в местном лечении инфицированных ран могут стать антимикробные пептиды насекомых. Эти небольшие молекулы обладают выраженным разрушительным действием на клеточные стенки бактерий, но не повреждают клетки человека. Против этих пептидов пока нет механизмов резистентности, а существующие полирезистентые штаммы сохраняют к ним чувствительность. Работы по созданию данного вида антимикробных субстанций еще только начались, но уже продемонстрированы оптимистичные показатели по местному применению их в эксперименте [14].

Создавая передовые малоинвазивные технологии лечения, строгие стандарты по различным направлениям хирургии, мы должны понимать влияние раневого процесса на достижение оптимальных результатов лечения. Раны и раневая инфекция зачастую остаются вне зоны пристального внимания хирургов совершенно незаслуженно.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Bibliography

1. Белькова Ю.А. Эффективность и безопасность местного использования комбинации бацитрацина и неомицина в сравнении с хлорамфениколом в терапии неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей у взрослых амбулаторных пациентов / Ю.А. Белькова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2013. — Т. 2, № 15. — С. 131-142.

2. Блатун Л.А. Современные йодофоры — эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений / Л.А. Блатун // Consilium medicum. Хирургия. — 2005. — № 1. — С. 83-85.

3. Голуб А.В., Привольнев В.В. Местная антибактериальная терапия хирургических инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях: слагаемые успеха / А. В. Голуб, В.В. Привольнев // Раны и раневые инфекции. — 2014. — № 1. — С. 33-39.

4. Привольнев В.В., Забросаев В.С., Даниленков Н.В. Препараты серебра в местном лечении инфицированных ран / В.В. Привольнев, В.С. Забросаев, Н.В. Даниленков // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. — 2015. — № 3. — С. 85-91.

5. Привольнев В.В., Пасхалова Ю.С., Родин А.В. Местное лечение ран и раневой инфекции по результатам анонимного анкетирования хирургов России / В.В. Привольнев, Ю.С. Пасхалова, А.В. Родин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2016. — Т. 18, № 2. — С. 152-158.

6. Привольнев В.В., Родин А.В., Каракулина Е.В. Местное применение антибиотиков в лечении инфекций костной ткани / В.В. Привольнев, А.В. Родин, Е.В. Каракулина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2012. — Т. 14, № 2. — С. 118-132.

7. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под ред. М.И. Кузина, Б. М. Костюченок. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 592 с.

8. Cooper M. The cytotoxic effects of commonly used topical antibacterial agents on human fibroblasts and keratinocytes // J. Trauma. — 1991. — 1. — Р. 782-784.

9. Frank D.N., Wysocki A., Specht-Glick D.D. Microbial diversity in chronic open wounds // Wound Repair Regen. — 2009. — 17. — Р. 163-172.

10. Gelmetti C. Local antibiotics in dermatology // Dermat. Ther. — 2008. — 21. — Р. 187-195.

11. Krasner D. Wound care: how to use the Red-Yellow-Black system // Am. J. Nursing. — 1995. — 95(5). — Р. 44-47.

12. Mulley G., Jenkins A., Waterfield N. Inactivation of the antibacterial and cytotoxic properties of silver ions by biologically relevant compounds // PLoS One. — 2014. — 9(4). — e94409.

13. Norman G., Dumville J., Mohapatra D., Owens G., Crosbie E. Antibiotics and antiseptics for surgical wounds healing by secondary intention // Cochrane Database Syst. Rev. — 2016. — 3. — CD011712.

14.  Ostorhazi E., Nemes-Nikodem Е., Knappe D., Hoffmann R. In vivo activity of optimized apidaecin and oncocin peptides against a multiresistant, KPC-producing Klebsiella pneumoniae strain // Protein Pept. Lett. — 2014. — 21(4). — Р. 368- 373.

15. Sycheva L.P., Kovalenko M.A., Sheremeteva S.M., Durnev A.D., Zhurkov V.S. Study of mutagenic activity of dioxidine by the polyorgan micronuclear method // Bull. Exp. Biol. Med. — 2004. — 138(2). — Р. 165-167.

16. Thomas G., Rael L., Bar-Or R. Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics // J. Trauma. — 2009. — 66. — Р. 82-91.

17. Witorsch R. Critical analysis of endocrine disruptive activity of triclosan and its relevance to human exposure through the use of personal care products // Crit. Rev. Toxicol. — 2014. — 44(6). — Р. 535-555.

18. Wyganowska-Swiatkowska M., Kotwicka M., Urbaniak P., et al. Clinical implications of the growth-suppressive effects of chlorhexidine at low and high concentrations on human gingival fibroblasts and changes in morphology // Int. J. Mol. Med. — 2016. — 37(6). — Р. 1594-1600.

19. Zhang J., Zhang C., Yan J. Massive Cerebral Gas Embolism under Discectomy due to Hydrogen Peroxide Irrigation // Case Rep. Neurol. Med. — 2015.

Лекарства от раневых инфекций: антибиотики

1. Брестед Д. Хирургический папирус Эдвина Смита . Чикаго: Издательство Чикагского университета; 1930.

2. Брайан П.В. Папирус Эберса . Лондон/Вашингтон, округ Колумбия: Государственная типография; 1883.

3. Коэн И.К. Краткая история заживления ран . Ярдли, Пенсильвания: Oxford Clinical Communications; 1998.

4. Листер Дж. О новом методе лечения сложных переломов. Ланцет . 1867. 1:326-9, 387-9, 507-9.

5. webmd.com»> Квист Г. Хантериан Речь, 1979. Некоторые противоречивые аспекты жизни и работы Джона Хантера. Ann R Coll Surg Engl . 1979 г., июль 61 (4): 309-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

6. Хеллинг Т.С., Даон Э. На полях Фландрии: Великая война, Антуан Депаж и возрождение санации. Энн Сург . 1998 авг. 228 (2): 173-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

7. Крижек Т.Дж., Робсон М.С. Эволюция количественной бактериологии в лечении ран. Am J Surg . 1975 ноябрь 130 (5): 579-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

8. Национальная система эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS). Отчет Национального надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS), сводка данных за октябрь 1986 г. — апрель 1996 г., выпущенный в мае 1996 г. Отчет Национальной системы надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS). Am J Инфекционный контроль . 1996 24 октября (5): 380-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

9. Сяо Ч., Чуанг К.С., Тан Х.И., Ма Д.Х., Лин К.К., Чанг К.Дж. и др. Метициллин-резистентная глазная инфекция Staphylococcus aureus: 10-летнее стационарное исследование. Офтальмология . 2012 март 119 (3): 522-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

10. Cruse PJ, Foord R. Эпидемиология раневой инфекции. 10-летнее проспективное исследование 62 939 ран. Surg Clin North Am . 1980 февраль 60 (1): 27-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

11. Эмори Т.Г., Гейнс Р.П. Обзор нозокомиальных инфекций, включая роль микробиологической лаборатории. Clin Microbiol Rev . 1993 6 октября (4): 428-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

12. Майон-Уайт Р.Т., Дюсель Г., Кереселидзе Т., Тикомиров Э. Международное исследование распространенности внутрибольничной инфекции. Джей Хосп Заражение . 1988 г., 11 февраля, Приложение A:43-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

13. Национальная служба эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями (NINSS). Инфекции области хирургического вмешательства в английских больницах: национальная программа наблюдения и улучшения качества. Лабораторная служба общественного здравоохранения . 2002.

14. Манграм А.Дж., Хоран Т.К., Пирсон М.Л., Сильвер Л.К., Джарвис В.Р. Руководство по предотвращению инфекций в области хирургического вмешательства, 1999 г. Консультативный комитет по практике больничного инфекционного контроля. Infect Control Hosp Epidemiol . 1999 г., 20 апреля (4): 250–78; викторина 279-80. [Ссылка QxMD MEDLINE].

15. Киркланд К.Б., Бриггс Дж.П., Триветт С.Л., Уилкинсон В.Е., Секстон Д.Дж. Влияние инфекций в области хирургического вмешательства в 1990-е годы: относимая смертность, избыточная продолжительность госпитализации и дополнительные расходы. Infect Control Hosp Epidemiol . 1999 20 ноября (11): 725-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

16. Ди Лео А., Пиффер С., Риччи Ф., Манзи А., Поджи Э., Порретто В. и др. Инфекции области хирургического вмешательства в итальянском хирургическом отделении: проспективное исследование. Surg Infect (Larchmt) . 2009 10 декабря (6): 533-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

17. Национальная система эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями. Отчет Национальной системы эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS), сводка данных от 19 января.92 по июнь 2002 г., выпущено в августе 2002 г. Am J Infect Control . 2002 30 декабря (8): 458-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].

18. Махмуд Н.Н., Терпин Р.С., Ян Г., Сондерс В.Б. Влияние инфекций в области хирургического вмешательства на продолжительность пребывания и стоимость некоторых колоректальных процедур. Surg Infect (Larchmt) . 2009 10 декабря (6): 539-44. [Ссылка QxMD MEDLINE].

19. Хейли Р.В., Шаберг Д.Р., Кроссли К.Б., Фон Аллмен С.Д., МакГоуэн Дж.Е. Младший. Дополнительные расходы и продление пребывания в связи с внутрибольничными инфекциями: проспективное межбольничное сравнение. Am J Med . 1981 янв. 70 (1): 51-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

20. Игье К.Дж., Ким А., Лаохвалесон С., Кути Д.Л., Николау Д.П. Инфекции в области хирургического вмешательства: влияет ли неадекватная антибиотикотерапия на результаты лечения пациентов? Surg Infect (Larchmt) . 2009 10 августа (4): 323-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

21. [Руководство] Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф., Деллинджер Э.П., Гольдштейн Э.Дж., Горбач С.Л. и соавт. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г. , подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин Infect Dis . 2014 15 июля. 59 (2): 147-59. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

22. [Руководство] Глобальные рекомендации по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства. Всемирная организация здравоохранения. Доступно по адресу http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf?ua=1. 2016; Доступ: 1 июля 2021 г.

23. [Руководство] Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW и др., Консультативный комитет по практике инфекционного контроля в здравоохранении. Руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний по предотвращению инфекций в области хирургического вмешательства, 2017 г. JAMA Surg . 2017 1 августа. 152 (8): 784-791. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

24. [Руководство] Линг М. Л., Аписарнтанарак А., Аббас А., Морикан К., Ли К.Ю., Уорриер А. и др. Рекомендации APSIC по профилактике инфекций в области хирургического вмешательства. Противомикробное средство для борьбы с инфекциями . 2019. 8:174. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

25. Берк Дж. Ф. Эффективный период профилактического действия антибиотиков при экспериментальных разрезах и поражениях кожи. Хирургия . 1961 июль 50:161-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

26. Barchitta M, Matranga D, Quattrocchi A, Bellocchi P, Ruffino M, Basile G, et al. Распространенность инфекций в области хирургического вмешательства до и после внедрения мультимодальной программы инфекционного контроля. J Антимикроб Химический . 2012 март 67 (3): 749-55. [Ссылка QxMD MEDLINE].

27. Гупта Р., Синнетт Д., Карпентер Р., Прис П.Е., Ройл Г. Т. Антибиотикопрофилактика послеоперационной раневой инфекции при чистых плановых операциях на груди. Eur J Surg Oncol . 2000 26 июня (4): 363-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

28. Platt R, Zucker JR, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karchmer AW, et al. Периоперационная антибиотикопрофилактика и раневая инфекция после операции на груди. J Антимикроб Химический . 1993 г., 31 февраля, Приложение B:43-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

29. Woodfield JC, Beshay N, van Rij AM. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по оценке профилактического использования цефтриаксона. Исследование раневых, грудных и мочевых инфекций. Мир J Surg . 2009 33 декабря (12): 2538-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

30. Вудс РК, Деллинджер Е.П. Современные рекомендации по антибиотикопрофилактике послеоперационных ран. Семейный врач . 1998 июнь 57 (11): 2731-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

31. Калвер Д.Х., Хоран Т.К., Гейнс Р.П., Мартоне В.Дж., Джарвис В.Р., Эмори Т.Г. и др. Частота инфицирования хирургической раны в зависимости от класса раны, оперативного вмешательства и индекса риска для пациента. Национальная система эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями. Am J Med . 1991, 16 сентября. 91 (3B): 152S-157S. [Ссылка QxMD MEDLINE].

32. Американское общество анестезиологов. Новая классификация физического состояния. Анестезиология . 1963. 24:111.

33. Пирсон МЛ. Руководство по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистыми устройствами. Часть I. Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами: обзор. Консультативный комитет по практике больничного инфекционного контроля. Am J Инфекционный контроль . 1996 24 августа (4): 262-77. [Ссылка QxMD MEDLINE].

34. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O’Grady N, Harris JS, et al. Руководство по лечению внутрисосудистых инфекций, связанных с катетером. Клин Infect Dis . 2001 1 мая. 32 (9): 1249-72. [Ссылка QxMD MEDLINE].

35. Деттенкофер М., Уилсон С., Гратволь А., Шмур С., Берц Х., Фрай Р. и др. Дезинфекция кожи дигидрохлоридом октенидина для ухода за местом установки центрального венозного катетера: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Clin Microbiol Infect . 2010 16 июня (6): 600-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

36. Латам Р., Ланкастер А.Д., Ковингтон Дж.Ф., Пироло Дж.С., Томас С.С. младший. Связь диабета и контроля уровня глюкозы с инфекциями в области хирургического вмешательства у пациентов с кардиоторакальной хирургией. Infect Control Hosp Epidemiol . 2001 22 октября (10): 607-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

37. Курц А., Сесслер Д.И., Ленхардт Р. Периоперационная нормотермия для снижения частоты хирургической раневой инфекции и сокращения сроков госпитализации. Исследование группы раневой инфекции и температуры. N Английский J Med . 1996 9 мая. 334 (19): 1209-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

38. Белда Ф.Дж., Агилера Л., Гарсия де ла Асунсьон Х., Альберти Х., Висенте Р., Феррандис Л. и др. Дополнительный периоперационный кислород и риск хирургической раневой инфекции: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2005 26 октября. 294 (16): 2035-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].

Хирургическая раневая инфекция — лечение Информация | Гора Синай

Инфекция — операционная рана; Инфекция области хирургического вмешательства — SSI

Операция, включающая разрез (разрез) кожи, может привести к инфицированию раны после операции. Большинство хирургических раневых инфекций проявляются в течение первых 30 дней после операции.

Хирургические раневые инфекции могут сопровождаться выделением гноя и быть красными, болезненными или горячими на ощупь. У вас может быть лихорадка и вы чувствуете себя плохо.

Причины

Хирургические раны могут инфицироваться:

• Микробами, уже находящимися на вашей коже, которые распространяются на хирургическую рану
• Микробами, которые находятся внутри вашего тела или из органа, на котором была проведена операция в окружающей среде, например, на зараженных хирургических инструментах или на руках медицинского работника.

Вы более подвержены риску инфицирования хирургической раны, если:

• У вас плохой контроль диабета
• У вас проблемы с иммунной системой
• У вас избыточный вес или ожирение
• Вы курите
• Принимаете кортикостероиды (например, преднизолон)
• Перенесли операцию, которая длится более 2 часов

Раневые инфекции бывают разных уровней:

• Поверхностный — инфекция поражает только кожу
• Глубокий — инфекция проникает глубже кожи в мышцы и ткани
• Орган/пространство — инфекция глубокая и поражает орган и пространство, где вы сделали операцию
  

Лечение

Антибиотики используются для лечения большинства раневых инфекций. Иногда вам также может потребоваться операция для лечения инфекции.

АНТИБИОТИКИ

Вам могут начать принимать антибиотики для лечения хирургической раневой инфекции. Продолжительность приема антибиотиков варьируется, но обычно составляет не менее 1 недели. Вы можете начать с внутривенных антибиотиков, а затем перейти на таблетки позже. Принимайте все свои антибиотики, даже если вы чувствуете себя лучше.

Если из вашей раны есть выделения, их можно проверить, чтобы определить лучший антибиотик. Некоторые раны инфицированы метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), который устойчив к обычно используемым антибиотикам. Для лечения инфекции MRSA потребуется специальный антибиотик.

ИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Иногда хирургу необходимо провести процедуру по очистке раны. Они могут позаботиться об этом либо в операционной, либо в вашей больничной палате, либо в клинике. Они:

• Вскроют рану, удалив скобы или швы
• Проведут анализы гноя или ткани в ране, чтобы выяснить, есть ли инфекция и какой антибиотик подойдет лучше всего
• Очистят рану, удаление мертвых или инфицированных тканей из раны
• Промыть рану соленой водой (солевым раствором)
• Слить гной (абсцесс), если он есть
• Наложить на рану пропитанные солевым раствором повязки и повязку регулярно чистить и менять повязку. Вы можете научиться делать это самостоятельно, или медсестры могут сделать это за вас. Если вы сделаете это самостоятельно, вы:
  • Снимите старую повязку и упаковку. Вы можете принять душ, чтобы смочить рану, что позволит легче снять повязку.
  • Очистите рану.
  • Положите новый чистый упаковочный материал и наденьте новую повязку.

  Чтобы ускорить заживление некоторых хирургических ран, вам может быть назначена повязка VAC (закрытие раны с помощью вакуума). Это увеличивает приток крови к ране и способствует заживлению.

  • Это повязка с отрицательным давлением (вакуум).
  • Вакуумный насос, кусок пенопласта, вырезанный по размеру раны, и вакуумная трубка.
  • Сверху наклеена прозрачная повязка.
  • Повязка и пенопласт меняются каждые 2-3 дня.

  На то, чтобы рана очистилась, освободилась от инфекции и наконец зажила, могут уйти дни, недели или даже месяцы.

  Если рана не заживает сама по себе, вам может потребоваться операция по пересадке кожи или мышечного лоскута, чтобы закрыть рану. Если необходим мышечный лоскут, хирург может взять кусок мышцы с ягодиц, плеча или верхней части груди, чтобы наложить его на рану. Если вам это нужно, хирург не сделает этого до тех пор, пока инфекция не исчезнет.

  Перспективы (Прогноз)

  Если раневая инфекция не очень глубокая и отверстие в ране маленькое, вы сможете позаботиться о себе дома.

  Если раневая инфекция глубокая или в ране имеется большое отверстие, вам может потребоваться провести в больнице как минимум несколько дней. После этого вы либо:

  • Отправитесь домой и проконсультируйтесь со своим хирургом. Медсестры могут прийти к вам домой, чтобы помочь с уходом.
  • Отправляйтесь в лечебницу.

  Когда следует обращаться к медицинскому работнику

  Позвоните своему врачу, если в хирургической ране есть какие-либо признаки инфекции:

  • Гной или выделения
  • Плохой запах из раны
  • Лихорадка, озноб
  • Горячо на ощупь
  • Покраснение
  • Боль или болезненность на ощупь

  Эспиноса Дж. А., Сойер Р. Инфекции области хирургического вмешательства. В: Кэмерон А.М., Кэмерон Дж.Л., ред. Современная хирургическая терапия . 13-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 1337-1344.

  Кулайлат, Миннесота, Дейтон, Мэн. Хирургические осложнения. В: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Учебник хирургии . 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2017: глава 12.

  Weiser MC, Moucha CS. Профилактика инфекции области хирургического вмешательства. В: Браунер Б.Д., Юпитер Дж.Б., Креттек С., Андерсон П.А., ред. Скелетная травма: фундаментальная наука, лечение и реконструкция . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020: глава 23.

  Последнее рассмотрение: 28 сентября 2020 г.

  Отзыв: Дебра Г. Вехтер, доктор медицины, FACS, практика общей хирургии, специализирующаяся на раке молочной железы, Медицинский центр Вирджинии Мейсон, Сиэтл, Вашингтон. Также рассмотрены Дэвидом Зивом, доктором медицины, MHA, медицинским директором, Брендой Конауэй, редакционным директором, и A.

  No related posts.