препараты ингибиторы апф и сартаны

Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны

Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

• антигипертензивный;
• кардиопротективный;
• ангиопротективный;
• антиатеросклеротический;
• противовоспалительный.

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

• Каптоприл — первый непептидный иАПФ, синтезированный в 1975 году [2]. Единственный таблетированный иАПФ, который используется для купирования гипертонического криза. Дозу назначает врач (12,5–50 мг).
• Лизиноприл — единственный гидрофильный иАПФ, который не накапливается в жировой ткани. Поэтому его рекомендуют при АГ на фоне избыточной массы тела и метаболического синдрома [2].
• Рамиприл — иАПФ, который в рандомизированном исследовании продемонстрировал значительное снижение общей смертности от ССЗ у пациентов группы высокого риска на 16 %, смертности от инфаркта миокарда — на 20 %, от инсульта — на 32 %, а от хронической сердечной недостаточности на — 23 % [6]. Кроме того, частота развития новых случаев диабета на фоне приема рамиприла была на 33 % ниже, чем в группе плацебо [7].
• Фозиноприл — иАПФ, который подходит для больных АГ на фоне тяжелой почечной недостаточности, поскольку выводится двумя взаимозаменяемыми путями: через печень и почки.
• Эналаприл — единственный иАПФ, имеющий парентеральную форму (активный метаболит эналаприла — эналаприлат). Эналаприлат, так же как и каптоприл, применяется для купирования гипертонического криза.
• Зофеноприл — один из самых липофильных иАПФ. За счет высокой липофильности легко проникает в органы и ткани, проявляя особое сродство к сердцу и сосудам. Оказывает длительное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляет антиоксидантный эффект [8].
• Спираприл — имеет длительный период полувыведения, что обеспечивает длительное и равномерное антигипертензивное действие. Не требует титрования дозы [9].
• Хинаприл обладает высокой тканевой специфичностью — подавляет АПФ в плазме, легких, почках, сердце, стенке сосудов. Улучшает функцию эндотелия сосудов, оказывая антиатеросклеротическое действие [10].

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

• На фоне приема иАПФ в 1–10 % случаев развивается сухой кашель [6]. По способности его вызывать разные представители группы практически не различаются между собой, и замена одного иАПФ на другой не позволяет улучшить переносимость в этом отношении [11].
• При приеме монопрепаратов иАПФ крайне редко может возникать отек Квинке (но чаще, чем при приеме других антигипертензивных) [2]. Считается, что ЛС этой группы не вызывают это осложнение, а облегчают его возникновение у предрасположенных пациентов. Отпуская иАПФ, уместно подчеркнуть, что при появлении сложностей с дыханием и одышки необходимо немедленно связаться с лечащим врачом [11].

Причина кашля на фоне приема иАПФ окончательно не определена. Предполагается, что ведущую роль играет накопление в слизистой оболочке бронхов брадикинина, который активируется при блокаде ангиотензина II [11].

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

• снижать частоту инфаркта миокарда, инсульта;
• уменьшать частоту госпитализаций по причине хронической сердечной недостаточности;
• уменьшать выраженность симптомов ХСН;

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

• Лозартан — первый синтезированный сартан, оказывает урикозурическое действие, то есть повышает выведение мочевой кислоты. Поэтому его целесообразно применять при сопутствующей подагре [4].
• Валсартан блокирует, наряду с рецепторами АТ1, и рецепторы АТ2, расположенные в сосудах. За счет блокады последних препарат оказывает сосудорасширяющее действие [13].
• Телмисартан повышает чувствительность тканей к инсулину и усиливает утилизацию глюкозы в мышцах и тканях. При дозировках, используемых для лечения АГ, препарат действует подобно сахароснижающим ЛС — производным тиазолидиндиона (пиоглитазон, росиглитазон). Именно этот препарат некоторые специалисты считают представителем сартанов второго поколения [13].
• Азилсартана медоксомил — новый сартан, более прочно связывается с рецепторами АТ1 по сравнению с другими БРА, за счет чего оказывает мощный и продолжительный антигипертензивный эффект, превосходящий эффект других сартанов. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину и влияет на массу жировой ткани, снижая ее. Перспективен ЛС для больных АГ, имеющих метаболические нарушения [14].
• Фимасартан — еще один новый ингибитор БРА, разработанный корейской компанией. Применяется только в качестве антигипертензивного средства [15].

Переносимость сартанов

БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.

О чем предупредить клиента?

• На фоне приема сартанов очень редко возникают неблагоприятные реакции — по данным исследований, их частота такая же, как при приеме плацебо. Тем не менее зарегистрированы такие побочные эффекты, как головная боль, головокружение и общая слабость. Обычно они проходят сами и не требуют отмены препарата [15].

В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.

Источники

1. Карабаева А. И. и др. Этиология, патогенез, клиническая картина артериальной гипертензии в пожилом возрасте //Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2013. № 4.
   
2. Saleem T. S. M., Bharani K., Gauthaman K. ACE inhibitors–angiotensin II receptor antagonists: A useful combination therapy for ischemic heart disease //Open access emergency medicine: OAEM. 2010; 2 (51).
   
3. Abuissa H. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials //Journal of the American College of Cardiology. 2005; 46 (5): 821–826.
   
4. Кузнецов В. И., Стуров Н. В. Применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов) в общей врачебной практике //Земский врач, 2010. № 2.
   
5. Васильева А. Д. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертонии //Русский медицинский журнал, 2007. Т. 15. № 23. С. 1–5.
   
6. Linda L. Herman; Khalid Bashir. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors NCBI (дата обращения 31.07.2019). URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431051/
   
7. Осадчий К. К., Подзолков В. И. Сердечно сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг»? //Редакционная коллегия, 2008. С. 7.
   
8. Несукай Е. Г. Зофеноприл: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента с особыми свойствами //Український кардіологічний журнал, 2013. № 2. С. 97–102.
   
9. Горбунов В. М. Спираприл – современный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005. Т. 4. № 3 ч I.
   
10. Сычев Д. А.., Муслимова О. В. Органопротективные аспекты хинаприла: фармакогенетические аспекты //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2011. Т. 10. № 2. С. 98–101.
    
11. Сиренко Ю. Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов АПФ //Новости медицины и фармации, 2011. № 13–14. С. 6–8.
    
12. Булдакова Н. Г. Антагонисты рецепторов ангиотензина в клинической практике //Рус. мед. журн., 2008. № 11. С. 1567–1570.
    
13. Бронская Г. М., Коршак Т. А., Казакевич Д. В. Клинико-фармакологическая характеристика блокаторов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности //Проблемы здоровья и экологии, 2009. № 3 (21).
    
14. Чазова A. Е. Возможности нового блокатора рецепторов к ангиотензину II азилсартана медоксомила в лечении артериальной гипертонии у пациентов с метаболическими нарушениями //Системные гипертензии, 2015. Т. 11. № 4. С. 58–61.
    
15. По данным ГРЛС на 01.08.2019.
    

Блокаторы РААС в клинической практике: новые возможности применения uMEDp

В последние годы в клинической практике все чаще назначаются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). И это вполне естественно, поскольку РААС играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. К блокаторам РААС, как известно, относят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II АТ1 (АРА). 

Таблица 1. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ (2008)

Рисунок 1. Механизм действия блокаторов рецепторов АТ1

Рисунок 2. HOPE: результаты исследования

Рисунок 3. План исследования ONTARGET

Рисунок 4. Достижение первичной конечной точки в исследовании ONTARGET

Таблица 2. Достижение первичной сердечно-сосудистой конечной точки

Ингибиторы АПФ давно применяются в клинической практике. На протяжении последнего десятилетия проведены многочисленные исследования, в которых изучалась клиническая эффективность ингибиторов АПФ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Результаты этих исследований нашли отражение в отечественных рекомендациях, согласно которым ингибиторы АПФ рекомендовано применять у больных артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, острым и перенесенным инфарктом миокарда и диабетической нефропатией (1, 2).

Что касается АРА, то за последние годы этот класс препаратов сделал огромный скачок вперед в плане приобретения новых ниш в различных клинических ситуациях. Если раньше этот класс препаратов пребывал в тени ингибиторов АПФ (их назначение при артериальной гипертензии (АГ) ограничивалось в основном ситуациями, связанными с побочными эффектами приема ингибиторов АПФ), то в настоящее время ниша их применения достаточно обширная (таблица 1).

Обращают на себя внимание новые показания для применения АРА: профилактика мерцательной аритмии и хроническая сердечная недостаточность. Чтобы лучше понять возможности АРА, необходимо вспомнить их механизм действия. Он, как известно, заключается в блокировании АТ₁-рецепторов ангиотензина II, через которые осуществляются основные негативные эффекты этого гормона. При этом, в отличие от ингибиторов АПФ, образование ангиотензина II не нарушается.

К числу негативных эффектов ангиотензина II относятся: вазоконстрикция, увеличение секреции эндотелина, стимуляция образования перекисных радикалов, гипертрофия гладкомышечных клеток, увеличение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа. Многие из этих эффектов являются атерогенными. В то же время стимуляция ангиотензином II незаблокированных рецепторов 2 типа (АТ₂) вызывает эффекты, противоположные вышеперечисленным, а именно вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Таким образом, AРА обладают двойным положительным механизмом действия, в котором заложен мощный антиатеротромбогенный потенциал (рисунок 1).

Иллюстрацией возможностей АРА является исследование LIFE (изучение эффективности лозартана в отношении снижения достижения конечных точек у лиц с артериальной гипертонией) (3). В этом исследовании не только впервые была доказана антигипертензивная эффективность АРА в плане влияния на конечные точки, но и продемонстрированы другие их возможности.

В двойном слепом рандомизированном контролируемом международном исследовании участвовали 9193 больных с АГ и гипертрофией левого желудочка в возрасте 55-80 лет. Участники исследования были рандомизированы на две группы для получения в качестве первоначального лечения либо лозартана, либо атенолола. Начальная доза препаратов составила соответственно 50 мг лозартана 1 раз в сутки и атенолола 50 мг 1 раз в сутки. Препараты можно было комбинировать с гидрохлоротиазидом – 12,5 мг/сут. и далее повышать их дозу до 100 мг/сут., чтобы достичь целевого снижения АД – менее 140/90 мм рт. ст. Наконец, если максимальные дозы исследуемых препаратов в комбинации с диуретиком не обеспечивали адекватного контроля АД, то разрешалось назначать дополнительные препараты (за исключением АРА, ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов). Длительность исследования составила в среднем 4,7 года.

Основной целью исследования явилось изучение сравнительной эффективности лозартана и атенолола в плане снижения главной конечной точки, которая включала суммарно мозговой инсульт (МИ), инфаркт миокарда (ИМ) и смертность от сердечно-сосудистых причин. Другие конечные точки включали частоту возникновения новых случаев сахарного диабета (СД), смертность от всех причин, регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, частоту госпитализаций по поводу стенокардии или сердечной недостаточности.

Частота главной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, МИ и ИМ) на фоне лечения лозартаном оказалась 18%, а в группе пациентов, лечившихся атенололом, – 23% (р

Новой областью применения блокаторов РААС стало снижение сердечно-сосудистого риска у пациентов с различными клиническими проявлениями атеросклероза. Новая область применения этого класса препаратов не имеет ничего общего с традиционным их применением при АГ, СД или хронической сердечной недостаточности (ХСН). Долгосрочный эффект блокаторов РААС основан на ряде механизмов. Одним из важнейших механизмов является улучшение эндотелиальной функции (4, 5). Коррекция эндотелиальной функции, в основе которой лежит увеличение синтеза оксида азота, является залогом антиатеросклеротического эффекта, который может иметь долгосрочное значение в плане улучшения прогноза пациентов, имеющих высокий риск смертельных исходов.

Впервые такая возможность была продемонстрирована для ингибиторов АПФ.

Это было показано в исследовании HOPE (6), в котором участвовали 9297 мужчин и женщин с подтвержденным атеросклерозом различной локализации (коронарная болезнь сердца, поражение периферических артерий, инсульт) или сахарным диабетом и по крайней мере еще одним фактором риска (артериальная гипертония, курение сигарет, микроальбуминурия или дислипидемия). 80% больных имели ишемическую болезнь сердца, 55% – стенокардию, 52% – инфаркт миокарда в анамнезе, 43% – атеросклероз периферических артерий, у 25% была нестабильная стенокардия в анамнезе, а у 26% – аортокоронарное шунтирование в анамнезе, у 18% – чрескожная реваскуляризация коронарных артерий, у 11% инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Почти половина пациентов страдала АГ и около 40% – СД типа 2. Больным назначали плацебо или ингибитор АПФ рамиприл (с титрованием доз от 1,25 до 10 мг) и продолжали наблюдение в среднем 5 лет. Первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, ИМ или МИ) была зарегистрирована у 17,8% больных группы плацебо и 14,0% больных группы рамиприла – снижение риска на 22%, р 

Терапия рамиприлом привела к снижению частоты важнейших компонентов конечной точки – ИМ, МИ. Кроме того, установлено снижение общей смертности (с 12,2 до 10,4% в течение 5 лет), необходимости реваскуляризации, диабетических осложнений, развития СД, остановки сердца, прогрессирования стенокардии или сердечной недостаточности. Представляет интерес тот факт, что снижение АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим (АД –3/2 мм рт. ст.), поэтому результаты лечения нельзя объяснить только антигипертензивным действием препарата.

Таким образом, в этом исследовании была подтверждена протективная роль рамиприла в плане предупреждения развития осложнений у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. Причем защитный эффект рамиприла никак не связан со снижением АД.

Вместе с тем с момента окончания исследования НОРЕ возникал вопрос: а почему АРА не способны на такое же снижение риска? Ведь как указывалось выше, АРА обладают механизмом действия, который способен приостановить развитие атеросклероза и улучшить прогноз пациентов. Именно такая гипотеза проверялась в исследовании ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial).

В данном исследовании изучали влияние телмисартана в сравнении с рамиприлом, а также комбинации этих двух препаратов на прогноз пациентов с различными проявлениями атеросклероза (поражения коронарных, периферических и церебральных артерий, СД типа 2, с органными поражениями) без признаков сердечной недостаточности (7). В двойном слепом рандомизированном исследовании в среднем в течение 56 месяцев 8576 больных получали рамиприл в дозе 10 мг; 8542 больных – телмисартан в дозе 80 мг; 8502 больных – оба препарата в указанных дозах дополнительно к ранее проводимой терапии (рисунок 3).

Препаратом сравнения для телмисартана был выбран рамиприл, ранее продемонстрировавший эффективность при лечении подобной категории пациентов. Проверялась гипотеза, что телмисартан будет не хуже, чем рамиприл, в профилактике осложнений у этой группы больных, а комбинация телмисартана с рамиприлом лучше, чем рамиприл.

В качестве первичной конечной точки была выбрана комбинация смерти от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсультов и госпитализация в связи с сердечной недостаточностью. В течение исследования частота первичной конечной точки составила 1412 больных в группе рамиприла (16,5%) и 1423 больных в группе телмисартана (16,7%). Различия между группами оказались недостоверны (рисунок 4). Вместе с тем частота побочных эффектов в группе телмисартана была ниже. К примеру, частота кашля в группе телмисартана составила 1,1%, а в группе рамиприла 4,2%, р

В группе комбинированной терапии при одинаковой частоте развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой рамиприла (нет достоверных отличий) была хуже переносимость: повышенный риск развития гипотензивных проявлений (4,8% vs 1,7%, р

Таким образом, гипотеза, которая лежала в основе этого исследования, – «телмисартан будет не хуже в профилактике осложнений у больных с очень высоким риском их развития» – подтвердилась при лучшей переносимости лечения телмисартаном. А вот давно обсуждаемая потенциальная эффективность при сочетанном применении ингибиторов АПФ с АРА, особенно для усиления независимых от АД положительных механизмов, не только не подтвердилась, но и оказалась более опасной в плане развития нежелательных явлений.

Результаты исследования важны еще и потому, что, по данным завершившихся исследований, некоторыми учеными было сделано предположение о том, что АРА менее эффективны в профилактике ИМ, чем другие антигипертензивные препараты (8).

В исследовании ONTARGET частота развития ИМ на фоне лечения рамиприлом и телмисартаном достоверно не различались (таблица 2). В целом эта позиция не получила подтверждения в материалах опубликованного недавно всестороннего метаанализа, который показал одинаковую частоту ИМ в сравнении с другими препаратами.

В новом мета-регрессионном анализе Blood Pressure Lowering Treatment Trialist (BPLTT) оказалось, что АРА имеют ровно такие же связанные со снижением АД благоприятные эффекты на коронарные события, как и ингибиторы АПФ, однако последние могут иметь небольшое, не связанное с АД, благоприятное влияние. Прямое сравнение АРА (телмисартан) и ингибиторов АПФ (рамиприл) у больных с высоким риском развития осложнений в исследовании ONTARGET показало, что в обеих группах частота развития ИМ была одинаковой, т.е. кардиопротективное действие выражено одинаково.

Исследование TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular Disease), которое является частью программы ONTARGET, было организованно для изучения эффективности телмисартана у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или СД с органными поражениями, не переносивших лечения ингибиторами АПФ (9).

В исследование было включено 5926 больных, которые были рандомизированы на две группы – телмисартана 80 мг (n = 2954) и плацебо (n = 2972). Первичной конечной точкой в исследовании была сумма смертей от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. Средняя продолжительность исследования составила 56 месяцев. Артериальное давление было ниже в группе телмисартана по сравнению с плацебо на протяжении всего исследования (в среднем на 4,0/2,2 мм рт. ст.). В группе телмисартана было отмечено 465 (15,7%) событий первичной конечной точки в сравнении с 504 (17,0%) событиями в группе плацебо (отношение рисков 0,91; 95% доверительный интервал 0,81-1,05, р = 0,216).

Следует отметить, что одна из вторичных конечных точек – сумма смертей от сердечно-сосудистых причин, ИМ и инсультов – была у 384 (13,0%) больных на телмисартане и у 440 (14,8%) больных на плацебо (отношение рисков 0,87; 95% доверительный интервал 0,76-1,00, р = 0,048), что оказалось достоверно меньше (см. рисунок 4). Именно по такому критерию была доказана эффективность рамиприла в сравнении с плацебо в исследовании HOPE (26). Больные, получавшие телмисартан, достоверно реже госпитализировались по сердечно-сосудистым причинам на 15% (р = 0,028). Телмисартан продемонстрировал хорошую толерантность у больных с непереносимостью ингибиторов АПФ.

Результаты исследования ONTARGET/TRANSCEND послужили основанием для регистрации нового показания для телмисартана – снижение риска осложнений у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза. В октябре 2009 г. FDA (США) одобрила применение телмисартана для снижения риска ИМ (сердечной атаки), инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин у больных старше 55 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, которые не переносят ингибиторы АПФ.

В ноябре 2009 г. Европейская комиссия (EMEA) зарегистрировала новое показание для телмисартана. Телмисартан рекомендуется для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости у больных с клиническими проявлениями атеросклероза (ИБС, инсульт, поражение периферических артерий) и СД типа 2 с документированными органными поражениями. Таким образом, телмисартан стал первым препаратом из класса АРА, рекомендованным для назначения больным с высоким сердечно-сосудистым риском.

Заключение

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов обладают выраженными органопротективными свойствами, что значительно расширяет возможности их применения у больных с АГ. Благодаря выигрышному сочетанию хорошей переносимости, органопротекции, благоприятного метаболического профиля и доказанного в клинических исследованиях снижения риска развития осложнений этот класс антигипертензивных препаратов следует рассматривать как средство первого выбора для многих больных с повышенным АД. Недавно было доказано, что сартаны не уступают ингибиторам АПФ в эффективности при лечении больных с высоким риском осложнений (исследование ONTARGET/TRANSCEND), а телмисартан – первый и единственный представитель класса АРА – получил официальное показание для применения у этих больных.

Новые и перспективные лекарственные препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему | Леонова М.В.

Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в развитии артериальной гипертонии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время считается главенствующей. В кардиоваскулярном континууме АГ находится среди факторов риска, а главным патофизиологическим механизмом поражения сердечно-сосудистой системы является ангиотензин II (АТII). АТII является ключевым компонентом РААС – эффектором, который реализует вазоконстрикцию, задержку натрия, активацию симпатической нервной системы, клеточную пролиферацию и гипертрофию, развитие оксидативного стресса и процессов воспаления сосудистой стенки.

В настоящее время уже получили развитие и широкое клиническое применение два класса препаратов, блокирующих РААС, – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТII. Фармакологические и клинические эффекты этих классов имеют отличия. АПФ является пептидазой из группы цинк-металлопротеиназ, которая метаболизирует АТI, АТ1-7, брадикинин, субстанцию Р и многие другие пептиды [1]. Механизм действия ингибиторов АПФ главным образом связан с предотвращением образования АТII, что способствует вазодилатации, натрийурезу и устраняет провоспалительный, пролиферативный и другие эффекты АТII. Кроме того, ингибиторы АПФ препятствуют деградации брадикинина и повышают его уровень. Брадикинин – мощный вазодилататор, он потенцирует натрийурез, а главное – обладает кардиопротективным (предотвращает гипертрофию, уменьшает ишемическое повреждение миокарда, улучшает коронарное кровоснабжение) и вазопротективным действием, улучшая эндотелиальную функцию. Вместе с тем, высокий уровень брадикинина – причина развития ангионевротического отека, что является одним из серьезных недостатков ингибиторов АПФ, которые значительно повышают уровень кининов.
Ингибиторам АПФ не всегда удается полностью блокировать образование АТII в тканях. В настоящее время установлено, что в его превращении в тканях могут участвовать и другие ферменты, не связанные с АПФ, прежде всего эндопептидазы, на которые действие ингибиторов АПФ не распространяется. В результате ингибиторы АПФ не могут полностью устранить эффекты АТII, что может быть причиной их недостаточной эффективности.
Решению этой проблемы способствовало открытие рецепторов АТII и первого класса препаратов, селективно блокирующих АТ1-рецепторы. Через АТ1-рецепторы реализуются неблагоприятные эффекты АТII: вазоконстрикция, секреция альдостерона, вазопрессина, норадреналина, задержка жидкости, пролиферация гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов, активация САС, а также механизм отрицательной «обратной связи» – образование ренина. АТ2-рецепторы выполняют «полезные» функции, такие как вазодилатация, процессы репарации и регенерации, антипролиферативное действие, дифференцировка и развитие эмбриональных тканей. Клинические эффекты блокаторов рецепторов АТII опосредованы через устранение «вредных» эффектов АТII на уровне АТ1-рецепторов, что обеспечивает более полное блокирование неблагоприятных эффектов АТII и усиление влияния АТII на АТ2-рецепторы, что дополняет вазодилатирующий и антипролиферативный эффекты. Блокаторы рецепторов АТII обладают специфичным действием на РААС, не вмешиваясь в кининовую систему. Отсутствие влияния на активность кининовой системы, с одной стороны, уменьшает выраженность нежелательных эффектов (кашель, ангионевротический отек), но, с другой, лишает блокаторы рецепторов АТII важного антиишемического и вазопротективного действия, что отличает их от ингибиторов АПФ. По этой причине показания к применению блокаторов рецепторов АТII в большинстве повторяют показания к назначению ингибиторов АПФ, делают их альтернативными препаратами.
Несмотря на внедрение блокаторов РААС в широкую практику лечения АГ, проблемы улучшения исходов и прогноза остаются. К ним относятся: возможность улучшения контроля АД в популяции, эффективность лечения резистентной АГ, возможности дальнейшего снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Поиск новых путей воздействия на РААС активно продолжается; изучаются другие тесно взаимодействующие системы и создаются препараты с множественным механизмом действия, такие как ингибиторы АПФ и нейтральной эндопептидазы (НЭП), ингибиторы эндотелин-превращающего фермента (ЭПФ) и НЭП, ингибиторы АПФ/НЭП/ЭПФ [2].
Ингибиторы вазопептидаз
К вазопептидазам кроме известного АПФ относятся еще 2 других цинк-металлопротеиназы – неприлизин (нейтральная эндопептидаза, НЭП) и эндотелин-превращающий фермент, которые также могут быть мишенями для фармакологического воздействия.
Неприлизин – фермент, вырабатываемый эндотелием сосудов и участвующий в деградации натрийуретического пептида, а также брадикинина.
Система натрийуретического пептида представлена тремя разными изоформами: предсердным натрий­уретическим пептидом (А-тип), мозговым натрийуретическим пептидом (В-тип), которые синтезируются в предсердии и миокарде, и эндотелиальным С-пептидом, которые по своим биологическим функциям являются эндогенными ингибиторами РААС и эндотелина-1 (табл. 1) [3, 4]. Кардиоваскулярные и ренальные эффекты натрийуретического пептида заключаются в снижении АД через влияние на сосудистый тонус и водноэлектролитный баланс, а также в антипролиферативном и антифибротическом действии на органы-мишени. По самым последним данным, система натрийуретического пептида участвует в метаболической регуляции: окислении липидов, образовании и дифференцировке адипоцитов, активации адипонектина, секреции инсулина и толерантности к углеводам, что может обеспечивать защиту от развития метаболического синдрома [4].
К настоящему времени стало известно, что развитие сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируется с дизрегуляцией системы натрийуретического пептида. Так, при АГ наблюдается дефицит натрийуретического пептида, приводящий к солечувствительности и нарушению натрийуреза; при хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне дефицита наблюдается аномалия функционирования гормонов системы натрийуретического пептида [4].
Поэтому для потенцирования системы натрийуретического пептида с целью достижения дополнительного гипотензивного и протективных кардиоренальных эффектов возможно применение ингибиторов НЭП. Ингибирование неприлизина приводит к потенцированию натрийуретического, диуретического и вазодилатирующего эффектов эндогенного натрийуретического пептида и в результате – к снижению АД. Однако НЭП участвует в деградации и других вазоактивных пептидов, в частности АТI, АТII и эндотелина-1. Поэтому баланс эффектов воздействия на сосудистый тонус ингибиторов НЭП вариабельный и зависит от преобладания констрикторных и дилатирующих влияний. При длительном применении антигипертензивное действие ингибиторов неприлизина выражено слабо вследствие компенсаторной активации образования АТII и эндотелина-1 [3].
В этой связи сочетание эффектов ингибиторов АПФ и ингибиторов НЭП может существенно потенцировать гемодинамические и антипролиферативные эффекты в результате комплементарного механизма действия, что привело к созданию препаратов с двойным механизмом действия, объединенных названием – ингибиторы вазопептидаз (табл. 2, рис. 1) [1–3].
Известные ингибиторы вазопептидаз характеризуются разной степенью селективности к НЭП/АПФ: омапатрилат – 8,9:0,5; фазидоприлат – 5,1:9,8; сампатрилат – 8,0:1,2 [1]. В результате ингибиторы вазопептидаз получили гораздо большие возможности в достижении гипотензивного эффекта вне зависимости от активности РААС и уровня задержки натрия и в органопротекции (регресс гипертрофии, альбуминурии, жесткости сосудов). Наиболее изученным в клинических исследованиях был омапатрилат, который показал более высокую гипотензивную эффективность в сравнении с ингибиторами АПФ, а у пациентов с ХСН приводил к увеличению фракции выброса и улучшению клинических исходов (исследования IMPRESS, OVERTURE), но без преимуществ перед ингибиторами АПФ [5, 6].
Однако в крупных клинических исследованиях с применением омапатрилата была установлена более высокая частота развития ангионевротического отека в сравнении с ингибиторами АПФ. Известно, что частота развития ангионевротического отека при использовании ингибиторов АПФ составляет от 0,1 до 0,5% в популяции, из них 20% случаев являются жизнеугрожающими, что связано с многократным повышением концентраций брадикинина и его метаболитов [7]. Результаты крупного многоцентрового исследования OCTAVE (n=25 302), которое было специально спланировано для изучения частоты развития ангионевротического отека, показало, что частота развития этого побочного эффекта на фоне лечения омапатрилатом превышает таковую в группе эналаприла – 2,17% против 0,68% (относительный риск 3,4) [8]. Это объяснялось усилением влияния на уровень кининов при синергичном ингибировании АПФ и НЭП, связанным с ингибированием аминопептидазы Р, участвующей в деградации брадикинина [4].
Новый двойной ингибитор вазопептидаз, блокирующий АПФ/НЭП, – илепатрил, который имеет более высокую аффинность к АПФ в сравнении с НЭП [9]. При изучении фармакодинамических эффектов илепатрила по влиянию на активность РААС и натрийуретического пептида у здоровых добровольцев было установлено, что препарат дозозависимо (в дозах 5 и 25 мг) и значимо (более 88%) подавляет АПФ в плазме крови продолжительностью более 48 ч вне зависимости от солечувствительности. Одновременно препарат значимо повышал активность ренина плазмы в течение 48 ч и уменьшал уровень альдостерона [9]. Эти результаты показали выраженное и более продолжительное подавление РААС в отличие от ингибитора АПФ рамиприла в дозе 10 мг, что объяснялось более значимым тканевым действием илепатрила на АПФ и большей аффинностью к АПФ, и сопоставимую степень блокады РААС в сравнении с комбинацией 150 мг ирбесартана + 10 мг рамиприла. В отличие от действия на РААС, эффект илепатрила на натрийуретический пептид проявлялся кратковременным увеличением уровня его экскреции в период 4–8 ч после приема дозы 25 мг, что свидетельствует о меньшей и слабой аффинности к НЭП и отличает его от омапатрилата. Причем по уровню экскреции электролитов дополнительного натрийуретического действия в сравнении с рамиприлом или ирбесартаном у препарата нет, как впрочем, и у других ингибиторов вазопептидаз. Максимальное гипотензивное действие развивается через 6–12 ч после приема препарата, и снижение среднего АД составляет 5±5 и 10±4 мм рт.ст. при низкой и высокой солечувствительности соответственно [9]. По фармакокинетическим характеристикам илепатрил представляет собой пролекарство с активным метаболитом, который быстро образуется с достижением максимальной концентрации через 1–1,5 ч и медленно элиминирует. В настоящее время проводятся клинические исследования III фазы.
Альтернативный путь к двойному подавлению РААС и НЭП представлен сочетанием блокады рецепторов АТII и НЭП (рис. 2) [2]. Блокаторы рецепторов АТII не влияют на метаболизм кининов в отличие от ингибиторов АПФ, поэтому потенциально имеют меньший риск развития ангионевротических осложнений. В настоящее время проходит фазу III клинических исследований первый препарат – блокатор рецепторов АТII с эффектом ингибирования НЭП в соотношении 1:1 – LCZ696. Объединенная молекула препарата содержит валсартан и ингибитор НЭП (AHU377) в форме пролекарства [11]. В крупном исследовании у больных с АГ (n=1328) препарат LCZ696 в дозах 200–400 мг показал преимущество в гипотензивном эффекте перед валсартаном в дозах 160–320 мг в виде дополнительного снижения АД на 5/3 и 6/3 мм рт.ст. [11]. Гипотензивный эффект LCZ696 сопровождался более выраженным снижением пульсового АД: на 2,25 и 3,32 мм рт.ст. соответственно в дозах 200 и 400 мг, что в настоящее время рассматривается как положительный прогностический фактор по влиянию на жесткость сосудистой стенки и сердечно-сосудистые исходы. При этом изучение нейрогуморальных биомаркеров на фоне лечения LCZ696 показало увеличение уровня натрийуретического пептида при сопоставимой степени увеличения уровня ренина и альдостерона в сравнении с валсартаном. Переносимость у больных с АГ была хорошей, и случаев ангионевротического отека не было отмечено. В настоящее время завершено исследование PARAMOUMT у 685 пациентов с ХСН и ненарушенной ФВ [12]. Результаты исследования показали, что LCZ696 быстрее и выраженнее снижает уровень NT-proBNP (первичная конечная точка – маркер повышения активности натрий­уретического пептида и неблагоприятного прогноза при ХСН) в сравнении с валсартаном, а также уменьшает размеры левого предсердия, что свидетельствует о регрессе его ремоделирования [2]. Исследование у пациентов с ХСН и сниженной ФВ продолжается в настоящее время (исследование PARADIGM-HF).
Ингибиторы системы эндотелина
Система эндотелина играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса и регионального кровотока. Среди трех известных изоформ эндотелин-1 является наиболее активным. Кроме известных вазоконстрикторных эффектов эндотелин стимулирует пролиферацию и синтез межклеточного матрикса, а также вследствие прямого воздействия на тонус почечных сосудов участвует в регуляции водно-электролитного гомеостаза. Эффекты эндотелина реализуются через взаимодействие со специфическими рецепторами А-типа и В-типа, функции которых взаимопротивоположны: через А–тип рецепторов происходит вазоконстрикция, а через В-тип – вазодилатация [13]. В последние годы установлено, что рецепторы В-типа играют большую роль в клиренсе эндотелина-1, т.е. при блокаде этих рецепторов нарушается рецепторзависимый клиренс эндотелина-1 и увеличивается его концентрация [14]. Кроме того, рецепторы В-типа участвуют в регуляции почечных эффектов эндотелина-1 и поддержании водно-электролитного гомеостаза, что имеет важное значение.
В настоящее время роль эндотелина доказана в развитии ряда заболеваний, в т.ч. АГ, ХСН, легочной гипертензии, хронических заболеваний почек; показана тесная связь между уровнем эндотелина и метаболическим синдромом, дисфункцией эндотелия и атерогенезом. С 1990-х гг. ведется поиск антагонистов рецепторов эндотелина, пригодных для клинического использования; уже известно 10 препаратов («сентаны») с разной степенью селективности к А/B-типу рецепторов [15]. Первый неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан – в клиническом исследовании у больных с АГ показал гипотензивную эффективность, сопоставимую с таковой ингибитора АПФ эналаприла [16]. Дальнейшие исследования эффективности применения антагонистов эндотелина при АГ показали их клиническую значимость в лечении резистентной АГ и при высоком сердечно-сосудистом риске. Эти данные были получены в двух крупных клинических исследованиях DORADO (n=379) и DORADO-АС (n=849), в которых пациентам с резистентной АГ добавлялся дарусентан к тройной комбинированной терапии [17, 18]. В исследовании DORADO у пациентов резистентная АГ сочеталась с хронической болезнью почек и протеинурией, в результате добавления дарусентана наблюдалось не только значительное снижение АД, но и уменьшение экскреции белка. Антипротеинурический эффект антагонистов рецепторов эндотелина был в последующем подтвержден в исследовании у пациентов с диабетической нефропатией при использовании авосентана [19]. Однако в исследовании DORADO-АС преимуществ в дополнительном снижении АД перед препаратами сравнения и плацебо не было выявлено, что послужило поводом к прекращению дальнейших исследований. Кроме того, в 4 крупных исследованиях антагонистов эндотелина (бозентана, дарусентана, энрасентана) у пациентов с ХСН были получены противоречивые результаты, что объяснялось увеличением концентрации эндотелина-1 [14]. Дальнейшее изучение антагонистов рецепторов эндотелина было приостановлено ввиду нежелательных эффектов, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, перегрузка объемом). Развитие этих эффектов связывают с воздействием антагонистов эндотелина на В-тип рецепторов, что изменило поиск препаратов, влияющих на систему эндотелина через другие пути; а антагонисты рецепторов эндотелина в настоящее время имеют только одно показание – лечение легочной гипертензии.
С учетом высокой значимости системы эндотелина в регуляции сосудистого тонуса ведется поиск другого механизма воздействия через вазопептидазу – ЭПФ, участвующий в образовании активного эндотелина-1 (рис. 3) [2]. Блокирование ЭПФ и сочетание с ингибированием НЭП позволяют эффективно подавлять образование эндотелина-1 и потенцировать эффекты натрий­уретического пептида. Преимущества двойного механизма действия заключаются, с одной стороны, в предупреждении недостатков ингибиторов НЭП, связанных с возможной вазоконстрикцией, опосредованной активацией эндотелина, с другой, натрийуретическая активность ингибиторов НЭП позволяет компенсировать задержку жидкости, связанную с неселективной блокадой эндотелиновых рецепторов. Даглутрил является двойным ингибитором НЭП и ЭПФ, который находится во II фазе клинических исследований [20]. В исследованиях показаны выраженные кардиопротективные эффекты препарата благодаря уменьшению ремоделирования сердца и сосудов, регрессу гипертрофии и фиброза.
Прямые ингибиторы ренина
Известно, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТII по механизму обратной связи повышают активность ренина, что является причиной ускользания эффективности блокаторов РААС. Ренин представляет собой самый первый этап каскада РААС; он вырабатывается юкстагломерулярными клетками почек. Ренин через ангиотензиноген способствует образованию АТII, вазоконстрикции и секреции альдостерона, а также регулирует механизмы обратной связи. Поэтому ингибирование ренина позволяет достичь более полной блокады системы РААС. Поиск ингибиторов ренина ведется с 1970-х гг.; долгое время не удавалось получить пер­оральную форму ингибиторов ренина ввиду их низкой биодоступности в ЖКТ (менее 2%). Первый прямой ингибитор ренина, пригодный для перорального применения, – алискирен – был зарегистрирован в 2007 г. Алискирен имеет низкую биодоступность (2,6%), большой период полувыведения (24–40 ч), внепочечный путь элиминации [21]. Фармакодинамика алискирена связана с 80% уменьшением уровня АТII. В клинических исследованиях у пациентов с АГ алискирен в дозах 150–300 мг/сут приводил к снижению САД на 8,7–13 и 14,1–15,8 мм рт.ст. соответственно и ДАД – на 7,8–10,3 и 10,3–12,3 мм рт.ст. [22]. Гипотензивный эффект алискирена наблюдался в разных подгруппах пациентов, включая больных с метаболическим синдромом, ожирением; по выраженности он был сопоставим с эффектом ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов АТII, а также отмечен аддитивный эффект в комбинации с валсартаном, гидрохлоротиазидом и амлодипином. В ряде клинических исследований были показаны органопротективные эффекты препарата: антипротеинурический эффект у пациентов с диабетической нефропатией (исследование AVOID, n=599) [23], регресс гипертрофии левого желудочка у пациентов с АГ (исследование ALLAY, n=465) [24]. Так, в исследовании AVOID после 3-месячного лечения лозартаном в дозе 100 мг/сут и достижения целевого уровня АД (
Кроме того, проводится серия клинических исследований алискирена при лечении других сердечно-сосудистых заболеваний с оценкой влияния на прогноз больных: исследования ALOFT (n=320), ASTRONAUT (n=1639), ATMOSPHERE (n=7000) у пациентов с ХСН, исследование ALTITUDE у пациентов с сахарным диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском, исследование ASPIRE у пациентов с постинфарктным ремоделированием.
Заключение
Для решения проблем предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний продолжается создание новых лекарственных препаратов со сложным множественным механизмом действия, позволяющих обеспечивать более полную блокаду РААС через каскад механизмов гемодинамической и нейрогуморальной регуляции. Потенциальные эффекты таких препаратов позволяют не только обеспечивать дополнительный гипотензивный эффект, но и достигать контроля уровня АД у пациентов высокого риска, включая резистентную форму АГ. Лекарственные препараты с множественным механизмом действия демонстрируют преимущества в более выраженном органопротективном действии, что позволит предупреждать дальнейшее поражение сердечно-сосудистой системы. Изучение преимуществ новых препаратов, блокирующих РААС, требует дальнейших исследований и оценки их влияния на прогноз больных с АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Литература
1. Campbell D.J. Vasopeptidase inhibition: a doubleedged sword? // Hypertension. 2003. Vol. 41. P. 383–389.
2. Laurent S., Schlaich M., Esler M. New drugs, procedures, and devices for hypertension // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 591–600.
3. Corti R., Burnett J.C., Rouleau J.L. et al. Vasopeptidase inhibitors: a new therapeutic concept in cardiovascular disease? // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 1856–1862.
4. Mangiafico S., Costello-Boerrigter L.C., Andersen I.A. et al. Neutral endopeptidase inhibition and the natriuretic peptide system: an evolving strategy in cardiovascular therapeutics // Eur. Heart J. 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs262.
5. Rouleau J.L., Pfeffer M.A., Stewart D.J. et al. Comparison of vasopeptidase inhibitor, omapatrilat, and lisinopril on exercise tolerance and morbidity in patients with heart failure: IMPRESS randomised trial // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 615–620.
6. Packer M., Califf R.M., Konstam M.A. et al. Comparison of omapatrilat and enalapril in patients with chronic heart failure: The Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Reducing Events (OVERTURE) // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 920–926.
7. Warner K.K., Visconti J.A., Tschampel M.M. Angiotensin II receptor blockers in patients with ACE inhibitor-induced angioedema // Ann. Pharmacother. 2000. Vol. 34. P. 526–528.
8. Kostis J.B., Packer M., Black H.R. et al. Omapatrilat and enalapril in patients with hypertension:the Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs Enalapril (OCTAVE) trial // Am. J. Hypertens. 2004. Vol. 17. P. 103–111. 
9. Azizi M., Bissery A., Peyrard S. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the vasopeptidase inhibitor AVE7688 in humans // Clin. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 79. P. 49–61.
10. Gu J., Noe A., Chandra P. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of LCZ696, a novel dualacting angiotensin receptorneprilysin inhibitor (ARNi) // J. Clin. Pharmacol. 2010. Vol. 50. P. 401–414.
11. Ruilope L.M., Dukat A., Buhm M. et al. Bloodpressure reduction with LCZ696, a novel dualacting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 1255–1266.
12. Solomon S.D., Zile M., Pieske B. et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 380(9851). P. 1387–1395.
13. Levin E.R. Endothelins // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 356–363.
14. Dhaun N., Goddard J., Kohan D.E. et al. Role of endothelin-1 in clinical hypertension: 20 years on // Hypertension. 2008. Vol. 52. P. 452–459.
15. Burnier M., Forni V. Endothelin receptor antagonists: a place in the management of essential hypertension? // Nephrol. Dial. Transplant. 2011. 0: 1–4. doi: 10.1093/ndt/gfr704.
16. Krum H., Viskoper R.J., Lacourciere Y. et al. The effect of an endothelin-receptor antagonist, bosentan, on blood pressure in patients with essential hypertension. Bosentan Hypertension Investigators // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 784–790.
17. Weber M.A., Black H., Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 1423–1431.
18. Bakris G.L., Lindholm L.H., Black H.R. et al. Divergent results using clinic and ambulatory blood pressures: report of a darusentan-resistant hypertension trial // Hypertension. 2010. Vol. 56. P. 824–830.
19. Mann J.F., Green D., Jamerson K. et al. Avosentan for overt diabetic nephropathy // J. Am. Soc. Nephrol. 2010. Vol. 21. P. 527–535.
20. Kalk P., Sharkovska Y., Kashina E. et al. Endothelinconverting enzyme/neutral endopeptidase inhibitor SLV338 prevents hypertensive cardiac remodeling in a blood pressure-independent manner // Hypertension. 2011. Vol. 57. P. 755–763.
21. Nussberger J., Wuerzner G., Jensen C. et al. Angiotensin II suppression in humans by theorally active renin inhibitor Aliskiren (SPP100): comparison with enalapril // Hypertension. 2002. Vol. 39(1). P. E1–8.
22. Alreja G., Joseph J. Renin and cardiovascular disease: Wornout path, or new direction? // World J. Cardiol. 2011. Vol. 3(3). P. 72–83.
23. Ingelfinger J.R. Aliskiren and dual therapy in type 2 diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358(23). P. 2503–2505.
24. Pouleur A.С., Uno H., Prescott M.F., Desai A. (for the ALLAY Investigators). Suppression of aldosterone mediates regression of left ventricular hypertrophy in patients with hypertension // J. Renin-Angiotensin-Aldosterone System. 2011. Vol. 12. P. 483–490.
25. Kelly D.J., Zhang Y., Moe G. et al. Aliskiren, a novel renin inhibitor, is renoprotective in a model of advanced diabetic nephropathy in rats // Diabetol. 2007. Vol. 50. P. 2398–2404.

.

II. Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (раас)

В клубочке нефрона находится юкстагломерулярный аппарат (ЮГА), который при определенных условиях секретирует фермент ренин. К таким условиям относятся понижение почечного кровотока, активация симпатических нервов, снижение содержания ионов натрия, повышенная продукция простагландинов. Под влиянием ренина образуется ангиотензин-I (АТ-I) переходящий в ангиотензин-II (АТ-II) с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). АТ-II оказывает действие на специфические АТ-рецепторы. На уровне эндотелия стимуляция АТ-рецепторов приводит к повышению количества внутриклеточного Ca²⁺, что вызывают выраженное сокращение гладкомышечных клеток сосудов.

Системе РААС отводится большая роль в патогенезе гипертонической болезни. Система включается постепенно, но дает очень стабильное повышение артериального давления.

Существует 2 группы лекарственных средств, оказывающих выраженное угнетающее влияние на РААС.

1. Ингибиторы апф (иАпф)

КАПТОПРИЛ (МНН)

ЭНАП, ЭДНИТ (МНН: ЭНАЛАПРИЛ)

ПРЕСТАРИУМ (МНН: ПЕРИНДОПРИЛ)

ДИРОТОН (МНН: ЛИЗИНОПРИЛ)

МОНОПРИЛ (МНН: ФОЗИНОПРИЛ)

Механизм действия: а) Связывают ионы цинка в активном центре АПФ, блокируется фермент, уменьшается образование АТ-II; в результате уменьшается его прямое влияние на сосуды, уменьшается выделение норадреналина, уменьшается ОПС, снижается задержка Na⁺ и воды, что приводит к снижению ОЦК. Наблюдается выраженное гипотензивное действие.

б) За счет уменьшение ОПС происходит уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, что дает возможность применять препараты в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности.

иАПФ оказывают благоприятное влияние на сердце, улучшают почечный кровоток. Могут оказывать защитное действие в отношении сосудистой стенки.

Побочные эффекты: (хорошо переносятся), наиболее характерен кашель (для каптоприла). Кашель связан с увеличением количества простагландинов (ПГ), возникает отек дыхательных путей, бронхоспазм. Возможны кожные аллергические реакции, нарушение вкуса, тахикардия, ангионевротический отек, гиперкалиемия. В редких случаях происходят нарушения со стороны периферической крови и почек.

Противопоказания: нарушение дыхательной функции, беременность. При беременности иАПФ ухудшают плацентарный кровоток, вызывают у плода гипотензию, недоразвитие лёгких и анемию.

Формы выпуска: таблетки.

2. Блокаторы ат-рецепторов

АТ-II может образовывать не только при участии АПФ, но и другими путями. Поэтому более надежное устранение его эффектов, это блокада АТ-рецепторов в органах-мишенях.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов уменьшают систолическое и диастолическое АД, снижают ЧСС, уменьшают гипертрофию левого желудочка и крупных сосудов, улучшают почечный кровоток, оказывают нефропротекторное действие.

КОЗААР, ЛОЗАП (МНН: ЛОЗАРТАН)

Выраженный гипотензивный эффект развивается через 3-5 недель приема и сохраняется длительное время после отмены препарата.

Хорошая переносимость, мало побочных эффектов.

В эту группу также входят:

ТЕВЕТЕН (МНН: ЭПРОСАРТАН)

ДИОВАН (МНН: ВАЛСАРТАН)

Формы выпуска: таблетки.

Опасные для здоровья сочетания «сердечных» лекарств

При сердечно-сосудистых заболеваниях пациенты чаще всего принимают не какое-то одно лекарство, а несколько «сердечных» препаратов в составе комплексного лечения. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании.

Здесь мы расскажем о наиболее опасных для здоровья комбинациях этих препаратов.

Распространенные группы лекарств для лечения заболеваний сердца и сосудов

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Рассматриваются следующие группы препаратов:

Примечание:

Все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:

• неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
• селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

• недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
• дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ:

• каптоприл;
• периндоприл;
• эналаприл;
• рамиприл;
• зофенаприл;
• фозиноприл;
• лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II:

• лозартан;
• валсартан;
• кандесартан;
• ибресартан;
• телмисартан.

V. Диуретики:

• тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
• тиазидоподобные: индапамид.
• петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
• калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Примечание

В классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М. Д. Машковского).

Наиболее рискованные комбинации «сердечных» препаратов

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т. е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:

1. Бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является грубой ошибкой со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин). 

   Примечание

   Комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий.
   НО, только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние — гиперкалиемия — способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства — раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5–5,1 ммоль/л.
3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и — что самое важное — побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.
4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

Малоизученные сочетания

В  рекомендациях, описанных выше, также сказано о возможных, но менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов. Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или же, напротив — опасных.

К наименее спорным, малоизученным комбинациям относятся:

• Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
• Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции:

• Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
• Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
• Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
• Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае, в отношении конкретного препарата, имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.

Автор: терапевт А. В. Косова

Названы усиливающие коронавирус лекарства: иАПФ, БРА, НПВС

Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) II, рекомендуемый, в частности, пожилым людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышает у данных лиц вероятность заражения коронавирусом SARS-CoV-2. Соответствующее исследование опубликовано в Journal of Travel Medicine, сообщает Университет штата Луизиана (США).

В исследовании утверждается, что внутривенные инфузии таких препаратов могут представлять особую опасность, поскольку приводят к увеличению количества клеточных рецепторов АПФ 2 в системе легочного кровообращения человека, с которыми, в случае заражения COVID-19, также связываются белки SARS-CoV-2.

Таким образом ингибиторы АПФ и БРА могут усилить распространение SARS-CoV-2 в организме человека. «Поскольку пациенты, получающие ингибиторы АПФ и БРА, будут иметь увеличенное количество рецепторов АПФ 2 в своих легких, они могут подвергаться повышенному риску тяжелых исходов заболевания из-за инфекций, вызванных SARS-CoV-2», — говорится в работе.

Данная гипотеза, как говорится в исследовании, подтверждается анамнезом 1099 пациентов с COVID-19, которых лечили в Китае с 11 декабря 2019 года по 29 января 2020 года.

В марте китайские ученые сообщили, что SARS-CoV-2 вторгается в клетки, связываясь с CD147 — рецептором на их поверхности. В том же месяце «Известия», ссылаясь на исследование китайских ученых, сообщили, что коронавирус наиболее опасен для людей, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний.

Вирус COVID19 попадает в легочную альвеолярную клетку через рецептор ECAII. Когда он связывается с ним, он переэкспрессирует его и убивает альвеолярную клетку.

Люди, принимающие антигипертензивные препараты, такие как antiECA и, в частности, anti-ECAII, имеют жестокую чрезмерную экспрессию рецептора, поэтому они более восприимчивы к инфекциям, и инфекция более серьезная.

Тяжелые случаи молодых людей — это пациенты, которые принимали противовоспалительное средство в начале болезни! Следует избегать аспирина, ибупрофена, напроксена, Вольтарена (диклофенака) и т. д., поскольку они способствуют тяжелым формам. Вы должны принимать только » парацетамол».

Не принимайте Ибупрофен или противовоспалительные средства, если вы подозреваете Covid-19.

Во Франции 4 тяжелых случая молодых людей без предшествующей патологии имеют общий прием ибупрофена.

По-видимому, это делает инфекцию намного быстрее.

Вы не должны принимать ибупрофен, Мотрин, Адвил и аспирин для симптомов гриппа или лихорадки.

В Италии и Франции они обнаружили, что люди, которые умерли от Covid-19, принимали ибупрофен, который вызывает усиление вирусной пневмонии 5 или более раз.

Любой, у кого есть симптомы, принимает только и исключительно:

«Парацетамол» (кроме, конечно, рецепта) и пить много воды и очень часто (по возможности потягивать каждые 15 минут)

Не принимайте следующие лекарства «если у нас есть симптомы»!

Никаких НПВС. Ни каких-либо» анальгетиков», содержащих Трамадол.

Вот список, если у вас есть вопросы:

1) Ибупрофен (включает Espidifen, Neobrufen, Algiasdin, Saetil, (Dalsy, Algidrin и Junifen у детей)

2) напроксен (включает Анталгин, Напрозин, Лундиран, момен)

3) Деккетопрофен (включает Энантюм, Адолькир, Кетесс, Квиралам и Залдиар)

В общем, НПВС вызовет проблемы с дыханием, и, кроме коронавируса, может быть получена очень серьезная картина…

Ни «Opiate анальгетики», как:

1) Трамадол (включает Adolonta, Capdol, Captor, Clanderon, Dolpar, Enaplus, Geotradol, Paxiflas, Pazital, Tioner, Tracimol, Tradonal, Zaldiar и Zitram)

https://lenta.ru/news/2020/03/24/2019ncov34/

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: список препаратов

Среди основных факторов развития ишемической болезни и инсультов как главных причин смертности в России — гипертоническая болезнь, которая характеризуется подъемами артериального давления выше 140/80 мм.рт.ст. Лечение артериальной гипертонии — длительный, чаще всего пожизненный процесс. В этой ситуации необходим грамотный подход к выбору гипотензивной терапии, характеризующейся значительной антигипертензивной эффективностью, положительным влиянием на органы, подвергающиеся пагубному влиянию повышенного давления, минимальными побочными эффектами и удобными способами применения. Согласно современным рекомендациям, одними из основных групп препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертонии, являются блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 в качестве единственного препарата или в комбинациях с другими средствами.

1

Механизм действия и фармакологические эффекты

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) – это класс гипотензивных препаратов, механизм действия которых основан на торможении активности ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) – главного гормонального регулятора артериального давления (АД) и объема крови в организме.

БРА ингибируют (затормаживают) ангиотензиновые рецепторы первого типа, посредством которых осуществляются негативные влияния ангиотензина II, а именно:

• повышение АД за счет сужения сосудов;
• увеличение обратного захвата ионов Na⁺ в канальцах почек;
• усиление выработки альдостерона, адреналина и ренина – основных сосудосуживающих гормонов;
• стимулирование структурных изменений в стенке сосудов и сердечной мышце;
• активация активности симпатической (возбуждающей) нервной системы.

Чрезмерная активность рецепторов ангиотензина 2 приводит к появлению вредных, часто опасных для жизни изменений внутренних органов (табл. 1).

Активность рецепторов 1-го типа ангиотензина 2 в отношении внутренних органов:

Пораженный орган	Изменения	Заболевание
Головной мозг	Атеросклероз	Инсульт
Сосудистая стенка	Вазоконстрикция. Гипертрофия стенки. Дисфункция эндотелия	Артериальная гипертония
Сердце	Гипертрофия левого желудочка. Фиброз. Ремоделирование. Апоптоз	Инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность
Почки	Снижение клубочковой фильтрации. Протеинурия. Повышенное высвобождение альдостерона. Гломерулосклероз	Хроническая почечная недостаточность

БРА, избирательно действующие на 1-й тип рецепторов, снижают тонус сосудов, улучшают диастолическую функцию миокарда, стимулируют уменьшение гипертрофии сердечной мышцы, снижают секрецию гормонов альдостерона, норадреналина, эндотелина. БРА по своим свойствам похожи на активность другого класса гипотензивных препаратов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ ): оба препарата значительно улучшают функцию почек. Рекомендован переход с блокаторов ангиотензина II на ингибиторы АПФ в случае, если первые вызывают кашель.

Таблетки от сердечной недостаточности: показания и противопоказания, побочные эффекты

2

Метаболические эффекты и классификация

Блокаторы рецепторов ангиотензина, особенно Лозартан, обладают урикозурическим (способствующим выведению мочевой кислоты с мочой ) эффектом. Подобное свойство дает дополнительные преимущества комбинированной терапии с тиазидными диуретиками. Большинство препаратов перечня БРА способны повышать инсулиновую чувствительность периферических тканей. Данный эффект обусловлен симпатолитическим действием, улучшением эндотелиальной функции и расширением периферических сосудов.

Также было доказано влияние БРА на особые рецепторы PPRAγ, что напрямую обеспечивает повышение чувствительности к инсулину на уровне клетки и стимулирует противовоспалительный ответ, уменьшает уровень триглицеридов и свободных жирных кислот. Современные исследования демонстрировали возможность предупреждения развития сахарного диабета 2 типа при приеме БРА.

Классификация БРА:

Признак классификации	Группы	Примеры препаратов
Химическая структура	Бифениловые/небифениловые производные тетразола/негетероциклические соединения	Лозартан, Ирбесартан, Тазосартан, Кандесартан/Телмисартан, Эпросартан/Валсартан
Наличие фармакологической активности	Активные препараты/пролекарства	Эпросартан, Ирбесартан, Валсартан, Ирбесартан/Олмесартан, Лозартан, Кандесартан, Азилсартан
Механизм взаимодействия	Конкурентный/неконкурентный механизм	Эпросартан, Лозартан/Валсартан, Телмисартан, Ирбесартан, Олмесартан

Препараты для нормализации артериального давления: классификация, побочные эффекты, противопоказания

3

Клиническая фармакология

Все препараты высокоактивны в крови, имеют хорошую биодоступность и длительно действуют при приеме внутрь, поэтому их рекомендуется принимать один раз в день. БРА преимущественно выводятся печенью и в малой степени почками, что делает возможным их осторожное применение при почечной недостаточности. Поскольку БРА сходны по активности с иАПФ, блокаторы ангиотензина II не следует назначать при стенозе обеих почечных артерий. Эпросартан и Телмисартан относительно противопоказаны при заболеваниях печени и желчных протоков, так как более 90% их концентрации элиминируется печенью. Клиническая фармакология основного списка препаратов представлена в таблице 3.

Фармакокинетические параметры антагонистов рецепторов ангиотензина II:

Препарат	Биодоступность(%)	Связь с белками плазмы (%)	Максимальная концентрация (ч )	Период полувыведения (ч)	Печеночная экскреция (%)	Почечная э кскреция (%)
Валсартан	23	94-97	2-4	6-7	70	30
Ирбесартан	60-80	96	1,5-2	11-15	Более 75	20
Кандесартан	42	Более 99	4	9	68	33
Лозартан	33	99	1-2	2 (6-7)	65	35
Телмисартан	42-58	Более 98	0,5-1	24	Более 98	Менее 1
Эпросартан	13	98	1-2	5-9	70	30

БРА влияют на нейрогуморальные взаимодействия в организме, включающие основные регуляторные системы: РААС и симпато-адреналовой системы (САС), ответственных за повышение АД, появление и прогрессирование сердечно-сосудистых патологий.

Инструкция по применению препарата Коринфар: показания и противопоказания к приему

4

Показания и противопоказания

Основные показания к назначению блокаторов ангиотензиновых рецепторов:

• артериальная гипертония;
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН функциональных классов II–IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA в комбинациях препаратов, при невозможности применения или неэффективности терапии иАПФ) в комплексном лечении;
• увеличение процента больных, перенесших острый инфаркт миокарда, осложненный недостаточностью левого желудочка и/или систолической левожелудочковой дисфункцией, при стабильной гемодинамике;
• уменьшение вероятности развития острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) у больных с артериальной гипертонией и левожелудочковой гипертрофии;
• нефропротективная функция у пациентов с сахарным диабетом второго типа, ассоциированным с протеинурией с целью ее снижения, регрессирования патологии почек, уменьшения риска прогрессирования хронической почечной недостаточности до терминальной стадии (предупреждение проведения гемодиализа, вероятности повышения концентрации креатинина сыворотки крови).

Противопоказания к применению БРА: индивидуальная непереносимость, двустороннее стенозирование артерий почек или стеноз артерии единственной почки, беременность, лактация.

5

Побочные действия

По данным исследований, препараты БРА имеют минимальное количество зафиксированных побочных эффектов. В отличие от похожего класса антигипертензивных препаратов иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II существенно реже вызывают кашель. При увеличении дозировок и сочетании с приемом мочегонных средств возможно развитие реакций гиперчувствительности, ортостатической гипотензии.

В случае назначения БРА у пациентов с хронической почечной недостаточностью или недиагностированным стенозом почечных артерий возможно развитие гиперкалиемии, нарастание креатинина и мочевины крови, что требует уменьшения дозировок лекарства. Данных о повышении риска развития онкологических заболеваний при длительном приеме блокаторов рецепторов ангиотензина в результате многочисленных исследований не выявлено.

6

Фармакологические взаимодействия

Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут вступать в фармакодинамические взаимодействия, изменяя проявление гипотензивного эффекта, увеличением концентрации калия в сыворотке крови при комбинировании с калийсберегающими диуретиками и калийсберегающими препаратами. Фармакокинетическое взаимодействие возможно также с Варфарином и Дигоксином (таблица 4).

Лекарственное взаимодействие блокаторов рецепторов ангиотензина II:

Взаимодействующий препарат	Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Результат взаимодействия
Алкоголь	Лозартан, Валсартан, Эпросартан	Усиление гипотензивного эффекта
Гипотензивные препараты, диуретики	Все	Усиление гипотензивного эффекта
Нестероидные противовоспалительные средства, эстрогены, симпатомиметики	Все	Ослабление гипотензивного эффекта
Калийсберегающие диуретики, калийсодержащие препараты	Все	Гиперкалиемия
Варфарин	Валсартан, Телмесартан	Уменьшение максимальной концентрации в крови, увеличение протромбинового времени
Дигоксин	Телмисартан	Увеличение максимальной концентрации в крови

7

Список препаратов и их торговые названия

В настоящее время в условиях рыночной экономики существует значительное число торговых марок препаратов, содержащих одно и то же действующее вещество. Для выбора подходящего препарата обязательно необходима консультация специалиста.

Список наиболее назначаемых БРА и их торговые названия:

Действующее вещество	Торговые названия (компания-производитель)	Особенности препарата
Валсартан	Валз (Actavis Group hf.), Вальсакор (KRKA), Валсартан-СЗ (Северная звезда), Диован (Novartis Pharma)	Применяется у больных после перенесенного острого нарушения коронарного кровотока (инфаркта миокарда). Следует аккуратно применять в случае необходимости управления транспортными средствами, поскольку возможно нарушение концентрации внимания
Ирбесартан	Апровель (Санофи Клир ЭсЭнСи), Ирсар (Канонфарма продакшн ЗАО)	Не рекомендуется для применения у пациентов, страдающих первичным гиперальдостеронизмом, в случае высоких стадий хронической почечной недостаточности, у больных, недавно перенесших пересадку почки
Кандесартан	Ангиаканд (Канонфарма продакшн ЗАО ), Ордисс (Teva), Ксартен (ВЕРТЕКС ЗАО)	Во время лечения может возникать головокружение и повышенная усталость. Это следует принимать во внимание до начала работы с техникой или управления автотранспортом
Лозартан	Лориста (КРКА-Рус), Вазотенз (СиЭнВиТи ФАРМА ЛИМИТЕД), Лозап (Zentiva a.s)	Назначается чаще всего. Обладает дополнительным урикозурическим эффектом. Может рекомендоваться в комплексной терапии подагры
Телмисартан	Телсартан (Dr. Reddy’s), Микардис (Boehringer Ingelheim Pharma)	Достоверно предупреждает развитие острых нарушений мозгового кровообращения и острых нарушений коронарного кровотока (инфаркт миокарда), обладает выраженным нефропротективным эффектом

Перед началом применения подобных лекарственных средств обязательно нужно проконсультироваться с врачом.

Влияние блокаторов РААС на профилактику фибрилляции предсердий: обновленный систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016 07 26; 21 (4): 388-404. Epub 2016 26 января.

Аспирантура по неврологии, Колледж междисциплинарных исследований, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Британская Колумбия, Канадский медицинский факультет, Отделение неврологии, Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада.

Предпосылки : Влияние фибрилляции предсердий на клинические исходы хорошо известно, и применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) для профилактики фибрилляции предсердий (ФП) является теоретически привлекательной концепцией.Однако клинические испытания дали противоречивые результаты.

Методы : было проведено объединенное исследование 26 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), оценивающих эффективность блокаторов РААС при профилактике ФП.

Результаты : в общей сложности 28 отчетов из 26 рандомизированных контролируемых исследований с участием 165 387 пациентов с общим снижением заболеваемости ФП на 24% (отношение шансов [ОШ]: 0,76, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,68 -0,85], P = 0,000). Снижение заболеваемости ФП на 49% (ОШ: 0.51, 95% ДИ: 0,30–0,85, P = 0,010) при систолической сердечной недостаточности не наблюдалось, тогда как значительного эффекта не наблюдалось у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, постинфарктным инфарктом миокарда и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Было снижение на 19% (OR: 0,81, 95% CI: 0,67–1,00, P = 0,037) впервые возникших случаев и на 54% (OR: 0,46, 95% CI: 0,33–0,62, P = 0,000). при рецидивирующей ФП у пациентов с гипертонией со снижением риска на 39% (OR: 0,61, 95% CI: 0,44-0,84, P = 0,003) против блокаторов кальция и на 41% (OR: 0.59, 95% ДИ: 0,44–0,80, P = 0,001) снижение риска в отношении β-блокаторов. Блокатор рецепторов ангиотензина оказался незначительно лучше ингибитора ангиотензинпревращающего фермента в первичной и вторичной профилактике.

Заключение : Это исследование предполагает, что блокада РААС эффективно подавляет ФП при систолической сердечной недостаточности, а гипертоники получают больше преимуществ при впервые возникшей и рецидивирующей ФП по сравнению с β-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов и диуретиками.

.

Блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) Обзор NCLEX

БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II) фармакология медсестер Обзор NCLEX для студентов-медсестер!

В этом обзоре приводится разбивка того, что вам нужно знать для сдачи экзаменов по фармакологии, о ARB .

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 — это сердечные препараты, которые снижают кровяное давление, предотвращая активацию рецепторов ангиотензина II типа 1. Жизненно важно, чтобы медсестра знала, как действует препарат, побочные эффекты, рекомендации по уходу, а также знания, которые необходимо предоставить пациенту и т.

Не забудьте пройти викторину ARBs NCLEX Questions.

Обзор блокатора рецепторов ангиотензина II (ARB)

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 Обзор NCLEX

Всегда задавайте себе эти 5 вопросов, когда вы видите название лекарства, чтобы понять, как он действует, вашу роль медсестры и какая информация будет запрошена на экзамене по этому препарату:

N ame (конкретно фамилия)? Это расскажет, как действует препарат.

U sed для? Это расскажет вам, ПОЧЕМУ был заказан препарат … при каком состоянии это лекарство лечит у вашего пациента?

R Обязанности медсестры? Это расскажет вам, какова ваша роль как медсестры и за чем вы должны следить за пациентом.

S ide эффекты? Знайте общие побочные эффекты лекарств

E канальные детали для пациента? Как медсестра, мы играем ОГРОМНУЮ роль в обучении наших пациентов тому, как принимать препарат, на что обращать внимание и когда вызывать врача.

Теперь, используя эти 5 вопросов, давайте рассмотрим, что вам нужно знать о ARB для экзамена:

Имя?

БРА : A нгиотензин II R эцептор B шкафчики

Лекарства оканчиваются на « САРТАН»

Примеры: Lo сартан , Val сартан , Olme сартан и т. Д.

Как действуют эти препараты ? Они влияют на конечный результат системы ренин-ангиотензин-альдостерон (RAAS), блокируя активацию участков рецептора ангиотензина II рецепторов типа I (рецепторы AT1). Это предотвратит связывание ангиотензина II с этими рецепторами. Эти рецепторы находятся в сосудах гладких мышц и надпочечников

Сайты рецепторов ангиотензина II типа I отвечают за ВАЗОКОНСТРУКЦИЮ и запускают высвобождение АЛДОСТЕРОНА корой надпочечников, что помогает увеличить объем крови.

Есть также участки рецептора ангиотензина II типа II, но БРА работают на этих участках НЕ .

Каковы результаты активации рецептора ангиотензина II типа I ? Это вызывает сужение сосудов в организме, что увеличивает кровяное давление и вызывает высвобождение альдостерона корой надпочечников для увеличения объема крови (это заставляет почки удерживать натрий и воду, но выделять калий).

Как ARB влияют на RAAS?

Возникает низкое кровяное давление -> Почки выделяют в кровоток РЕНИН -> вызывает превращение АНГИОТЕНЗИНОГЕНА (белок, созданный и выделяемый печенью) в АНГИОТЕНСИН I -> , затем вещество, называемое АНГИОТЕНСИН ПРЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ФЕРМЕНТ (ACE) преобразует ангиотензин I в -> АНГИОТЕНСИН II

Рецепторы ангиотензина II типа 1 легко получают ангиотензин II, продуцируемый RAAS, и, как отмечалось выше, сужение сосудов и высвобождение альдостерона будет способствовать повышению кровяного давления.

Что происходит при РААС, когда пациент принимает блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА)? Эти препараты ПРЕДОТВРАЩАЮТ активацию участков рецептора ангиотензина II типа 1. Следовательно, ангиотензин II не может выполнять свою работу.

Поскольку БРА блокируют активацию этих рецепторных сайтов, это вызывает противоположные эффекты:

• Расширение сосудов (снижение УВО и артериального давления)
• Уменьшает секрецию альдостерона, поэтому объем крови не увеличивается, а фактически уменьшается, поскольку почки выделяют натрий и воду, но сохраняют калий (следите за повышенным уровнем калия).

Теперь давайте быстро посмотрим, как действуют ингибиторы АПФ по сравнению с блокаторами рецепторов ангиотензина II?

Ингибиторы АПФ вызывают у НЕКОТОРЫХ пациентов сухой постоянный кашель. В этом случае врач может переключить пациента на БРА.

Почему у некоторых пациентов наблюдается сухой постоянный кашель при приеме ИАПФ, а не БРА?

Во-первых, давайте поговорим об ACE. АПФ означает ангиотензин-превращающий фермент, и его задача — преобразовывать ангиотензин I в ангиотензин II.Ингибиторы АПФ предотвращают превращение ангиотензина I в ангиотензин II (который является активным вазоконстриктором).

ACE также инактивирует брадикинин, расщепляя его. Брадикинин — воспалительное вещество. Однако, когда пациент принимает ингибитор АПФ, он предотвращает этот процесс инактивации и вызывает повышение уровня брадикинина.

Брадикинин вызывает у некоторых пациентов сухой постоянный кашель. Однако этого не происходит с БРА, потому что эти препараты НЕ ингибируют АПФ (поэтому брадикинин инактивирован).

Используется для?

• Гипертония
• Замедляет прогрессирование диабетической нефропатии у диабетиков 2 типа (ингибиторы АПФ также делают то же самое): диабетическая нефропатия — это заболевание почек у диабетиков. Почки этих пациентов не работают должным образом и не могут управлять белком, поэтому он попадает в мочу.
  • БРА и ИАПФ снижают кровяное давление, что снижает количество белка в моче, и этот поможет замедлить прогрессирование почечной недостаточности у диабетиков 2 типа.
• Сердечная недостаточность: эти лекарства облегчают работу сердца за счет уменьшения постнагрузки и преднагрузки.

Обязанности медсестры ?

Регулярно измеряйте артериальное давление и пульс (следите за гипотонией… САД ниже 90, особенно если пациент также принимает диуретики или другие сердечные препараты или если они гиповолемичны / обезвожены).

Monitor labs :

• Уровень калия (гиперкалиемия….калий нормальный 3,5-5)
• Почечная недостаточность (у пациентов из группы риска… пример: пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью, потому что эти пациенты зависят от RAAS для поддержания сердечного выброса)
  • Повышенный уровень азота мочевины и креатинина, низкий диурез <30 куб. См / час, задержка жидкости… отек
  • Обычный BUN: 5-20
  • Нормальный креатинин сыворотки: 0,6–1,2 мг / дл
• Повышение уровня печеночных ферментов… Наблюдать за пациентом с риском печеночной недостаточности

Монитор ангионевротического отека (очень РЕДКО, когда он возникает с БРА по сравнению с ингибитором АПФ): Это отек глубоко в коже (дерма и подкожная ткань)…..очень опасно!

• Признаки и симптомы: отек лица (рта, глаз, языка, губ, одышка, отек конечностей)… чаще всего встречается у афроамериканцев.

Побочные эффекты?

головокружение (медленно менять позу), гипотония, высокий уровень калия, расстройство желудочно-кишечного тракта

Образование?

• Регулярно проверяйте артериальное давление и пульс (лучше всего ежедневно)… всегда записывайте их и приносите показания на осмотр у врача
• Избегайте заменителей соли с калием, а если вы принимаете калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, особенно избегайте употребления продуктов с высоким содержанием калия, таких как… картофель, свинина, апельсины, помидоры, авокадо, шпинат, бананы, потому что это лекарство может повысить уровень калия.
• Не пропускайте дозы или резко прекращайте прием, потому что это может привести к повторной гипертензии
• При приеме от гипертонии: проинформируйте о следующих изменениях в здоровом образе жизни, поскольку гипотензивные препараты НЕ лечат высокое кровяное давление (например, физические упражнения, здоровое питание, отказ от курения)
• Более низкая вероятность развития отека Квинке (очень редко), но все еще необходимо знать о (отек лица, рта, губ и затрудненное дыхание)

Номер ссылки

Управление по контролю за продуктами и лекарствами. Блокатор рецепторов ангиотензина II: диован (валсартан) таблетка [Электронная книга]. Получено с https://www.fda.gov

. .

Бета-блокаторы Обзор фармакологии NCLEX

Бета-блокаторы — это лекарства, которые помогают снизить кровяное давление, замедлить частоту сердечных сокращений и лечить аритмию. В этом обзоре будет обсуждаться механизм действия бета-блокаторов, какие состояния они лечат, последствия для ухода, побочные эффекты и обучение пациентов.

Не забудьте пройти тест по бета-блокаторам после просмотра этого материала.

Лекция по бета-блокаторам

Обзор медсестринской фармакологии бета-блокаторов

Имя?

Бета-блокаторы блокируют участки БЕТА-рецепторов в организме, поэтому норадреналин и адреналин НЕ могут связываться с участком рецептора и вызывать реакцию симпатической нервной системы.

Симпатическая нервная система : это « система борьбы или бегства» …. Она спасает вашу жизнь от опасности.

Когда сайты BETA-рецепторов стимулируются SNS и с ними связываются норадреналин и адреналин, человек может испытать (обратите внимание, что это лишь некоторые из реакций, создаваемых симпатической нервной системой):

• Повышение ЧСС и артериального давления
  • Это увеличивает сердечный выброс и нагрузку на сердце, но требует большого количества кислорода со стороны миокарда.
• Повышение силы сердечных сокращений
  • Это помогает увеличить сердечный выброс.
• Бронходилатация
  • Бронхиолы расширятся, поэтому дыхание станет легче, а в кровь попадет больше кислорода. Помните, что этот кислород необходим, потому что миокард требует его для этого типа реакции нервной системы.
• Повышение уровня сахара в крови для получения энергии за счет гликогенолиза в печени.

Бета-блокаторы блокируют многие из этих действий, и это может быть полезно в определенных условиях, когда необходимо уменьшить нагрузку на сердце или сердце бьется слишком быстро (аритмии).

Очень важно знать, что в организме существуют разные типы бета-рецепторов…. бета 1, бета 2 и бета 3.

Бета 1 рецепторов в основном расположены в СЕРДЦЕ (помните, что у вас одно сердце) и в почках (в частности, юкстагломерулярных клеток , которые выделяют ренин).

Бета 2 рецепторы расположены в бронхиолах легких (помните, что у вас два легких), системе желудочно-кишечного тракта, гладких и скелетных мышцах сосудов, а также цилиарном теле глаза.

Бета-3 рецепторы расположены в жировой / жировой ткани тела.

Типы бета-блокаторов

Все названия общих бета-блокаторов заканчиваются на « LOL ».

Селективные бета-блокаторы избирательны только к рецепторам бета 1 .Эти лекарства иногда называют кардиоселективными, потому что они в основном нацелены на сердце, поскольку оно в основном состоит из бета-1-рецепторов .

• Атенолол, Эсмолол, Метопролол и др.

Неселективные бета-блокаторы блокируют ОБА рецепторов бета 1 и бета 2 . Это , а не , селективные по отношению к одному определенному типу бета-рецепторов. Следовательно, они будут нацелены также на сердце и почки, но также будут нацелены на систему желудочно-кишечного тракта, легкие, гладкие мышцы сосудов и т. Д.Эти препараты обладают более периферическим действием, чем селективные бета-блокаторы.

Важно помнить, какие группы пациентов не могут принимать неселективные бета-блокаторы и побочные эффекты, которые они могут вызвать при обследовании.

• Пропранолол, Соталол, Тимолол и др.

Механизм действия бета-адреноблокаторов (как они влияют на организм)

• Низкая частота пульса (как выборочная, так и неизбирательная)
  • Бета-рецепторы (в основном бета-1) находятся в узловой ткани сердца и проводящей системе сердца.Эти области контролируют нашу частоту сердечных сокращений. Бета-адреноблокаторы замедляют свою работу, поэтому они полезны при таких нарушениях ритма, как суправентрикулярная тахикардия.
    • Монитор AV-блокады 2 или 3 степени и тяжелой брадикардии (противопоказан)
    • Маскирующая тахикардия во время эпизодов гипогликемии у диабетиков , потому что эти лекарства не дают учащению пульса (помните, что они замедляют частоту сердечных сокращений).
  • Уменьшить силу сокращений (как выборочных, так и неизбирательных)
    • Бета-рецепторы (в основном бета-1) находятся в сердечных миоцитах, которые контролируют силу сердечных сокращений.Бета-адреноблокаторы вызывают отрицательный инотропный эффект, потому что они ослабляют сокращения. Это помогает снизить нагрузку на сердце и снизить потребление кислорода миокардом (отлично подходит для лечения стабильной стенокардии, вызванной ишемической болезнью сердца).
      • Следите за развитием или обострением сердечной недостаточности … не применять у пациентов с некомпенсированной сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком.
    • Понижает артериальное давление (как выборочное, так и неселективное)
      • Бета-рецепторы (в основном бета-1) находятся в юкстагломерулярных клетках почек.Бета-блокаторы предотвращают образование ангиотензина II в РААС, поскольку они ингибируют высвобождение РЕНИНА юкстагломерулярными клетками. Помните, что ангиотензин II обычно вызывает вазоконстриктор, но вместо этого будет вазодилатация, и влияние альдостерона будет уменьшено (поэтому меньше воды реабсорбируется почками), что приведет к уменьшению объема крови и, в свою очередь, к снижению артериального давления.
      • Понижение внутриглазного давления (только неселективное)
        • Цилиарное тело глаза имеет бета 2 рецепторы.Цилиарное тело глаза отвечает за производство водянистой влаги. У пациентов с глаукомой высокое глазное давление является высоким из-за скопления большого количества водянистой влаги в глазу. Неселективные бета-блокаторы (например, глазные капли, такие как Тимолол ) уменьшают образование водянистой влаги и помогают снизить внутриглазное давление.
      • Бронхоспазм (только неселективный)
        • Неселективное воздействие на бета-2-рецепторы, обнаруженные в бронхиолах легких. Эти препараты НЕ следует применять пациентам с астмой или ХОБЛ из-за риска бронхоспазма.
      • Гипо / гипергликемия (только неселективная)
        • Научите пациента с диабетом внимательно следить за уровнем глюкозы.
      • Периферическая вазоконстрикция (только неселективная)
        • Избегать у пациентов с заболеваниями периферических сосудов. Эти лекарства могут вызвать похолодание ног и рук и эректильную дисфункцию.

Используется для?

Гипертония, стабильная стенокардия (ИБС), аритмии (например, СВТ), компенсированная сердечная недостаточность, мигрень, глаукома (пример: Тимолол), тремор, беспокойство

Побочные эффекты, обязанности, образование?

«Бета-блок»

B радикардия и b блокировок… блокада сердца 2 или 3 степени

• контролировать ЭКГ и учить пациента следить за пульсом в домашних условиях при брадикардии

E xacerbate сердечная недостаточность из-за отрицательного инотропного эффекта

• Монитор отека легких, отеков конечностей, вздутия яремных вен, увеличения веса, I и O, ежедневных весов… НАУЧИТЬ пациента следить за собой дома

T aper off (бета-адреноблокаторы обычно уменьшаются в течение 2 недель или около того)… НАУЧИТЕ пациента НИКОГДА не прекращать прием, потому что у организма будут проблемы с синдромом отмены, такие как гипертония, ишемия, которая приводит к стенокардии и т. Д.

A Пациенты с БТМА и ХОБЛ не могут получать неселективных бета-блокаторов из-за сужения бронхов… Пропранолол, Соталол, Тимолол и т. Д.

B Уровень глюкозы в крови тщательно контролируется при диабете (TEACH). Им необходимо контролировать гипо / гипергликемию И маскировку гипогликемии из-за НИКАКОЙ тахикардии, возникающей при падении уровня глюкозы в крови.

L ow артериальное давление (гипотония)… НАУЧИТЬ пациента контролировать артериальное давление в домашних условиях.

O Ртостатическая гипотензия: отслеживание и обучение…. Медленно меняет положение при переходе из положения сидя в положение лежа на положение стоя.

C Иркуляция нарушена из-за периферической вазоконстрикции (неселективно)

• Периферическое кровообращение — это кровообращение к сосуду в руках, ногах, ступнях и руках
• Эректильная дисфункция, холодные ступни и руки, судороги в ногах… НЕ для пациентов с заболеванием периферических сосудов

K Сейчас признаки и симптомы передозировки: брадикардия, блокада сердца, низкое кровяное давление, изменения психического статуса: очень летаргический или обморок, затрудненное дыхание из-за бронхоспазма, блокада сердца… НАУЧИТЕ пациента следить за ними.

Артикулы:

Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA.gov). Таблетки Тенормин (атенолол) [Электронная книга]. Получено с https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/018240s031lbl.pdf

.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA.gov). Индерал (пропранолола гидрохлорид) Табельц [Электронная книга]. Получено с https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/016418s080,016762s017,017683s008lbl.pdf

.

Блокаторы рецепторов ангиотензина: блокада РААС и ренопротекция.

Curr Med Res Opin 2008 25 мая; 24 (5): 1285-93. Epub 2008 25 марта.

Отделение гипертонии, Госпиталь 12 октября, Мадрид, Испания.

Введение : Хроническая болезнь почек (ХБП) становится все более распространенной проблемой общественного здравоохранения и связана с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Почечная недостаточность часто связана с артериальной гипертензией, и существуют убедительные доказательства преимуществ гипотензивной терапии для снижения прогрессирования заболевания почек.Центральная роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при артериальной гипертензии и почечной недостаточности привела к интересу к способности РААС-блокирующих агентов обеспечивать преимущества, выходящие за рамки контроля артериального давления.

Объем : В этом обзоре исследуются механизмы, участвующие в развитии ХБП, оцениваются маркеры прогрессирования ХБП, исследуется роль РААС в заболевании почек и изучается блокада РААС как терапевтический вариант для защиты почек. С этой целью был проведен несистематический обзор литературы с использованием базы данных Medline.

Результаты : Исследования на пациентах с диабетическим заболеванием почек показали, что блокада РААС ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) снижает прогрессирование почечной недостаточности. Точно так же несколько исследований продемонстрировали преимущества ингибиторов АПФ при недиабетическом заболевании почек, хотя в этих условиях с БРА было проведено мало исследований. В настоящее время мало доказательств для определения относительных преимуществ БРА и ингибиторов АПФ с точки зрения клинических исходов, хотя БРА, по-видимому, имеют преимущества с точки зрения почечной гемодинамики и показателей функции почек.

Выводы : Благоприятные эффекты БРА, которые являются результатом сочетания антигипертензивных, гемодинамических, антипротеинурических и плейотропных механизмов, дают веское основание для рассмотрения использования этих агентов в лечении пациентов с высоким риском.

.

No related posts.