Венозный клапан: Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1. Профессор В.А. Изранов

alexxlab Разное

Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1. Профессор В.А. Изранов

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей «Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Вены нижних конечностей
      • Поверхностные (подкожные)
      • Залегают в подкожной клетчатке.Не являются спутницами артерий (самостоятельные венозные стволы)
    • Глубокие
      • Располагаются под мышечной фасцией
      • Сопровождают одноименные артерии
      • На голени каждую артерию сопровождают две вены
    • Системы глубоких и поверхностных вен связаны между собой коммуникантными венами
  • Поверхностные вены нижней конечности
    • 1. Большая подкожная вена (БПВ) — v. saphena magna
    • 2. Малая подкожная вена (МПВ) — v. saphena parva
    • Значительное количество дополнительных вен, от носящихся к бассейну БПВ, МПВ и анастомозирующих друг с другом
  • Большая подкожная вена
    • Берет начало на медиальной поверхности тыла стопы из дорзальной венозной дуги стопы как продолжение медиальной краевой вены. Огибает спереди медиальную лодыжку
    • Огибает с сзади медиальный надмыщелок бедра
    • Впадает в области бедренного треугольника в общую бедренную вену (на 2-5 см ниже паховой связки — сафенофеморальное соустье)
    • Имеет постоянный остиальный клапан на 1-2 см дистальнее впадения в ОБВ
    • На всем протяжении располагается межфасциально

  • Малая подкожная вена(МПВ)
    • Берет начало на латеральном крае стопы
    • Формируется из дорзальной подкожной венозной сети стопы
    • Является продолжением латеральной краевой вены
    • Огибает сзади латеральную лодыжку
    • В нижней трети голени идет вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия
    • В средней трети проходит по середине задней поверхности голени вместе с n.cutaneus surae medialis
    • В верхней трети голени проходит между головками икроножной мышцы
    • Впадает в подколенную вену (ПкВ) на 2-4 см выше коленного сгиба
    • Бедренное продолжение МПВ (v. saphena accessoria (Фениш), вена Джиакомини) сливается с БПВ

  • БПВ и МПВ
    • На передней поверхности лоцируется преимущественно ВВП (1). Исключением является область коленного сустава, где БПВ огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и располагается на заднемедиальной поверхности нижней конечности. МПВ (2) лоцируется преимущественно на задней поверхности голени. На задней поверхности голени параллельно МПВ и медиальнее от нее проходит задняя ветвь БПВ — вена Леонардо (3).

  • Глубокие вены нижней конечности
    • 1 — задние большеберцовые вены (ЗББВ) — в Грубберовом канале сопровождают одноименную артерию (a.tibialis posterior)
    • 2 — подколенная вена (ПкВ) — является непосредственным продолжением ЗББВ, одинарная
    • 3 — передние большеберцовые вены
    • 4 — малоберцовые вены ( w.peroneae)
    • 5- поверхностная бедренная вена (в Гунтеровом канале сопровождает одноименную артерию)
    • 6 — глубокая бедренная вена (сопровождает одноименную артерию — a.profunda femoris)
    • 7 — общая бедренная вена (в сосудистой лакуне «ныряет» под паховую связку и продолжается в брюшной полости как наружная подвздошная вена

  • Топография сосудистого русла на срезе голени
    • 1 — Кожа
    • 2 — Подкожная клетчатка
    • 3 — Поверхностная (подкожная) фасция
    • 4 — Фиброзные перемычки
    • 5 — Фасциальный футляр подкожной вены
    • 6 — Собственная фасция голени
    • 7 — Подкожная вена
    • 8 — Коммуникантная вена
    • 9 — Прямой перфорант
    • 10 — Непрямая перфорантная вена
    • 11 — Фасциальный футляр глубоких сосудов
    • 12 — Мышечные вены
    • 13 — Глубокие вены
    • 14 — Глубокая артерия.

  • Перфорантные вены
    • Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами
    • Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами
    • Перфорантные вены имеют клапаны, что обеспечивает однонаправленный кровоток в сторону глубоких вен
    • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
    • Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное и сафено-феморальное соустья
    • Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени)
  • Топографическая классификация перфорантных вен:
    • Перфоранты бедра
      • Медиальная группа
        • перфорантных вен голени
      • Задняя группа
        • перфорантных вен голени
  • Прямые перфоранты

  • Непрямые перфоранты
    • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов.
    • Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подножной вены.
    • Общее количество перфорантных вен превышает 100
    • Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера
  • Медиальная группа перфорантных вен голени
    • А — Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо)
    • В — задняя большеберцовая вена (ЗББВ)
    • 1 — Кокетт I (7 см)
    • 2 — Кокетт II (14 см)
    • 3 — Кокетт III (18 см)
    • 4 — Шерман (средняя треть голени)
    • 5 — Бойд (10 см ниже коленного сустава)
    • На медиальной поверхности средней трети бедра различают перфорант Додда, соединяющий БПВ с ПБВ на уровне Гунтерова канала

  • Медиальная группа перфорантных вен голени и бедра
    • 1 — Сафено-феморальное соустье
    • 2 — Перфорант Гунтера
    • 3 — Перфорант Додда
    • 4 — Перфоранты Бойда
    • 5 — Перфоранты Коккета.

  • Задняя группа перфорантных вен голени
    • А-МПВ
    • В-ПкВ1 — перфорант Басси (5 см)
    • 2 — перфорант Мэя (в средней трети голени, соединяет МПВ с венами камбаловидной и икроножной мышц)
    • 3 — перфорант 12 см

  • Подкожно-латеральное сплетение бедра
    • 1 — Бедренная вена
    • 2 — Нижне-ягодичная вена
    • 3 — Перфоранты
    • Сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе). Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости
    • Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ.

  • Механизмы движения венозной крови
  • Венозное давление в венах НК
    • Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат
    • Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к «депонированию» крови и уменьшению кровенаполнения сердца
    • Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.
    • Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности
    • Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам
  • Венозные клапаны
    • Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны
    • Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием
    • У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму.
    • Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст.
    • Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана)

  • Распределение клапанов вен НК
    • Распределение клапанов в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки
    • Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении
    • Поэтому в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует
    • В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4
    • В подколенной вене определяется 2 клапана
    • Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах -19-20
    • В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении
    • Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана
    • Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет
  • В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть — по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу (1)
    • По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам
    • Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях

  • Vis a tergo («сила сзади»)
    • Кровь движется по венам к сердцу в те периоды, когда сокращаются мышцы конечностей. При расслаблении мышц венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже
    • Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между предсердиями и стопами. При этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым
    • Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные.

  • Венозная помпа стопы
    • В физиологических условиях примерно половина вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен
    • Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени и стопы, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки («vis a fronto»), а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса.


Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев
«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев
«Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография» автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

  • В практическом руководстве освещены вопросы современной ультразвуковой диагностики патологии сосудистой системы. Практическое руководство предназначено для врачей ультразвуковой, функциональной, лучевой диагностики, ангиохирургов, неврологов, кардиологов, студентов медицинских университетов.

    3 790 Р

  • Особое внимание уделено вопросам ультразвуковой анатомии и методике исследования венозной системы. В каждой главе обсуждаются классические представления и спорные, противоречивые вопросы ультразвуковой флебологии.

    1 990 Р

  • Изложены фундаментальные основы эндовенозной лазерной. Подробно описаны анатомические варианты варикозной трансформации с обоснованием выбора тактики и техники ЭВЛО на различных бассейнах венозной системы нижних конечностей. Детальному анализу подвергнуты опасности и осложнения ЭВЛО, изучены отдаленные результаты на большом клиническом материале.

    2 140 Р

  • Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии

    990 Р

  • Тематика книги охватывает практически все аспекты применения допплеровских ультразвуковых исследований, такие как ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, артерий и вен верхних и нижних конечностей, сосудов брюшной полости и малого таза у мужчин и женщин. Среди отечественных изданий нет аналогов данной книги по объему содержащейся информации.

    4 790 Р

  • В книге использована традиционная для серии «Секретов» форма подачи материала в виде вопросов и ответов. В число освещаемых вопросов включена краткая информация о теоретических основах ультразвука, но основной объем издания занимают практические рекомендации по его использованию в диагностике. При этом рассматриваются конкретные, имеющие практическое значение вопросы, касающиеся определенных заболеваний и патологических состояний, часть из которых редко обсуждается в специальных периодических изданиях и монографиях.

    2 899 Р

  • УЗИ вен нижних конечностей норма. Лекция для врачей

    Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

    Лекция для врачей «УЗИ вен нижних конечностей норма». Проводит лекцию для врачей Григорян А.Э.. Кафедра фундаментальной медицины БФУ им. И. Канта.

    Дополнительный материал для лекции. Анатомия артерий нижних конечностей (подробно)

    Дополнительный материал для лекции. УЗИ патологии вен нижних конечностей

    На лекции рассмотрены следующие вопросы:

    • Для исследования вен желательно иметь аппарат экспертного уровня с хорошим цветным допплером. Для исследования подвздошной и нижней полой вен необходим конвексный датчик частотой 3,5 мГц. Для обследования глубоких и поверхностных вен используют линейный датчик частотой 7,5 мГц и выше. Чем выше частота, тем качественнее изображение
    • В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные и четко взаимодействующие системы: подкожные вены, глубокие вены и соединяющие их коммуникантные вены (перфоранты). Основной отток крови (85-90%) осуществляется по глубокой венозной системе. Объем кровотока в подкожных венах составляет не более 10-15%. Подкожные вены собирают кровь из эпифасциальных тканей, а затем по многочисленным перфорантам она поступает в глубокие магистрали. Нарушение нормального тока крови из системы поверхностных вен в глубокие, а затем в центростремительном направлении (в сторону сердца) лежит в основе всех заболеваний венозной системы нижних конечностей
    • Глубокие вены расположены в толще мышечных массивов нижних конечностей, обеспечивают основной объем кровотока и представлены:
      • 1. Венами тыла стопы и подошвы: тыльная и подошвенная глубокие венозные дуги
      • 2. Венам и голени: передняя и задняя большеберцовая и малоберцовые вены
      • 3. Венами области колена: подколенная вена, икроножные и камбаловидные вены
      • 4. Венам и бедра: глубокая, поверхностная и общая бедренные вены

    • Глубокая венозная система стопы: из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), из подошвенной — задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores), и принимающие малоберцовые вены. Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен — большеберцовыми (передними и задними) и малоберцовой. Основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены. Подколенная вена (v. poplitea) — короткий ствол, образованный слиянием глубоких вен голени. На своем протяжении, кроме малой подкожной вены, она принимает парные вены коленного сустава. Проникнув в бедренно-подколенный канал через его нижнее отверстие, она получает название бедренной вены. Система суральных вен представлена парными vv. gastrocnemius и непарной v. soleus, дренирующими в подколенную вену синусы икроножной и камбаловидной мышц соответственно. Медиальная и латеральная икроножные вены выходят из одноименных головок m.gastrocnemius и впадают либо общим устьем, либо раздельно в подколенную вену на уровне суставной щели. V. soleus на всем протяжении сопровождается одноименной артерией, являющейся ветвью a. poplitea. v. soleus впадает в подколенную вену самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с последним
    • Бедренную вену (v. femoralis) большинство хирургов подразделяют на поверхностную (v. femoralis superfacialis), которая расположена дистальнее, и общую (v. femoralis communis), расположенную проксимальнее впадения глубокой вены бедра. Подобное подразделение имеет большое значение не только в анатомическом, но, что чрезвычайно важно, и в функциональном отношении. Глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), как правило, самый дистальный из крупных притоков бедренной вены. Она впадает в бедренную вену в среднем на 6-8 см ниже паховой связки. Дистальнее этого уровня в бедренную вену впадают небольшого диаметра притоки, соответствующие мелким ветвлениям бедренной артерии, и иногда нижняя ветвь латеральной окружающей бедро вены, если она представлена в виде не одного ствола, а 2-3 сосудов. Кроме того, ниже устья глубокой вены бедра обычно впадают две вены-спутницы (параартериальное венозное русло). Общая бедренная вена, помимо большой подкожной вены, принимает медиальную и латеральную окружающие бедро вены. Медиальная окружающая бедро вена расположена проксимальнее латеральной. Она может впадать на уровне устья большой подкожной вены и даже выше его
    • Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna) переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее идет вдоль медиального края большеберцовой кости и. огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра. На бедре БпКВ может быть представлена 1-3 стволами. Устье БпКВ (сафенофеморальный анастомоз) находится в области овальной ямки, где терминальный отдел ее перегибается через край серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает lamina cribrosa и впадает в бедренную вену. Сафенофеморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 до 6 см ниже паховой связки. На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Ширина просвета большой подкожной вены в норме 0,3-0.5 см. В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 5 довольно постоянных венозных стволов

      • 1. Наружная половая (срамная) вена, рефлюкс по которой может стать причиной развития промежностного варикоза
      • 2. Поверхностная надчревная вена — наиболее постоянный приток, являющийся во время хирургической операции важным ориентиром, свидетельствующим о непосредственной близости сафенофеморального соустья
      • 3. Поверхностная вена, окружающая подвздошную кость
      • 4. Заднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена
      • 5. Передняя добавочная подкожная вена
    • Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади латеральной лодыжки и направляясь кверху, МпКВ сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Начиная с этой области, вена чаще всего представлена одним стволом, реже двумя. На границе между средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и в 25 % наблюдений впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены

    • Бедренно-подколенная вена (v. femoropoplitea — вена Джиакомини) является наиболее крупным, эпифасциально расположенным постоянным приустьевым притоком VSP, связывающим ее с большой подкожной веной бедра. Рефлюкс по вене Джиакомини из бассейна большой подкожной вены может стать причиной варикозного расширения VSP. Возможен и обратный механизм, когда в результате клапанной недостаточности малой подкожной вены происходит варикозная трансформация вены. Джиакомини с вовлечением в процесс большой подкожной вены
    • Перфорантные вены (коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Это сосуды различного диаметра — от долей миллиметра до 2 мм, длинной до 15 см, чаще имеющие косой ход. Большинство из них содержат клапаны, ориентированные таким образом, что обеспечивают односторонний ток крови. Наряду с коммуникантами, содержащими клапаны, имеются так называемые нейтральные, или бесклапанные, перфоранты, расположенные преимущественно на стопе. Перфорантные вены подразделяют па прямые и непрямые. Прямые представляют собой сосуды, непосредственно соединяющие глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафсноподколеннос соустье. Прямых перфорантов немного, они более крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфорантные вены Коккета в сухожильной части голени по медиальной поверхности). Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много; они обычно очень мелкие и расположены в основном в области мышечных массивов
    • Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (т.е. по направлению к сердцу) ток крови. Количество и расположение клапанов подчинены основной цели — продвижению крови к сердцу, поэтому наибольшее их количество встречается в дистальных (нижних) отделах сосудистого русла, а типичная локализация -непосредственно ниже устья крупного притока. В поверхностных венах расстояние между клапанами в среднем составляет 8-10 см в каждой из магистралей. Перфорантные вены также имеют по 2-3 клапана, обеспечивающих ток крови из системы поверхностных вен в глубокие

    • Клапаны вен, обычно двустворчатые, и их распределение в том или ином сосудистом сегменте отражают степень функциональной нагрузки. Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны. Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием. У основания створок гладкомыше

    НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬОСТИАЛЬНОГО КЛАПАНА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ


    В специальной литературе несостоятельности остиаль- ного клапана большой подкожной вены отводилась всегда значительная роль до тех пор, пока не был наработан опыт ультразвукового дуплексного сканирования, разделившего больных варикозной болезнью на несколько условных групп.
    У одних больных остиальный клапан был несостоятельным, а все ниже расположенные демонстрировали полную смыкаемость. Прямо противоположными были наблюдения дееспособности остального клапана при несостоятельности дистальных стволовых клапанов. Самой многочисленной оказалась группа больных с рефлюксом крови через все клапаны ствола большой подкожной вены на бедре, включая клапан сафено-феморального анастомоза. Реже ретроградный кровоток распространялся до нижней трети голени. Эти результаты заставили специалистов пересмотреть некоторые тактические позиции. Прежде всего, это коснулось части ствола большой подкожной вены на голени, сохранение которого при нормальной ширине признается целесообразным, если рефлюкс крови обрывается на уровне бедра.
    Однако чрезвычайно важными следует признать результаты ультразвукового дуплексного сканирования, показавшие, что через несостоятельный клапан сафено-фе- морального соустья сброс крови может происходить не в
    « i нсл большой подкожной вены, а в ее приток, который иг псегда визуализируется через кожу. При этом сафена может быть абсолютно нормальной, и удаление ее не требуется.
    Также неожиданностью оказались диагностические шшые о том, что варикозно измененные вены на бедре могут не иметь никакого отношения к сафено-фемораль- иому соустью и остиальному клапану большой подкожной пены, а получают рефлюкс крови из тазовых вен. Необходимость хирургического вмешательства на венах паховой Юны при последнем источнике рефлюкса становилась абсурдной.
    Далеко неполное перечисление всех возможных вариантов диагностики состояния остиального клапана большой подкожной вены у больных варикозной болезнью снидетельствует, что только результаты эхосканирования при этой патологии могут быть основанием как для покати ий, так и для противопоказаний к операции на сафено- феморальном соустье.

    Венозные клапаны — Большая химическая энциклопедия

    Венозный застой — это замедление кровотока в глубоких венах ног в результате повреждения венозных клапанов, обструкции сосудов, длительных периодов неподвижности или повышенной вязкости крови. Состояния, связанные с венозным застоем, включают серьезное заболевание (например, сердечную недостаточность, инфаркт миокарда), серьезное хирургическое вмешательство, паралич (например, инсульт, повреждение спинного мозга), истинную полицитемию, ожирение или варикозное расширение вен. [Pg.176]

    Посттромботический синдром (долгосрочное осложнение ТГВ, вызванное повреждением венозных клапанов) может вызвать хронический отек нижних конечностей, боль, болезненность, изменение цвета кожи и изъязвление.[Pg.177]

    Уильям Харви [77] учил, что сердце — единственный насос, который продвигает кровь по замкнутой циркуляционной петле. Либау [78], с другой стороны, основываясь на экспериментах с жидкостными механическими моделями собственной конструкции, пришел к выводу, что кровь может перемещаться по петле без пользы для сердечных и венозных клапанов. Либау продемонстрировал с помощью своей простейшей модели, состоящей из двух трубок с разными упругими свойствами, без клапанов, образующих замкнутую, заполненную водой петлю, что периодическое сжатие в соответствующем фиксированном месте вызывает устойчивый чистый поток жидкости вокруг петли, но не смог объяснить причина, почему это произошло.Объяснение, разработанное в 1998 г. [57], заключалось в том, что Либау работал с асимметричной петлей, в которую он подавал энергию путем периодического сжатия в каком-то месте. Это было названо потоком, определяемым импедансом, ввиду неравномерного распределения импедансов вокруг контура. (Компрессия в симметричной точке, если таковая имеется, не создает устойчивого чистого потока, ни экспериментально, ни теоретически.) … [Pg.299]

    Характеристики кондуита венозной системы в первую очередь зависят от анатомии системы. Клапаны в венах конечностей имеют решающее значение для снижения давления в зависимых частях тела.Даже небольшие движения из-за активности скелетных мышц имеют тенденцию сжимать вены и перемещать кровь к сердцу. Затем соответствующий клапан блокирует обратный поток, тем самым восстанавливая давление при остановке движения. Даже несколько шагов могут снизить трансмуральное венозное давление в лодыжке с целых 100 мм рт. Ст. До примерно 20 мм рт. Ст. Без этого механизма транскапиллярное движение жидкости во внесосудистые пространства приводит к отеку. Варикозное расширение (опухание) вен и периферическое скопление крови могут возникнуть в результате повреждения венозных клапанов.Во время упражнений ритмичное сокращение скелетных мышц в сочетании с венозным … [Pg.998]

    В Великобритании около 1% взрослого населения страдает от венозных язв на ногах. Заболевание в основном поражает пожилых людей, особенно женщин, и является результатом предыдущего венозного тромбоза или несостоятельности венозного клапана внутри … [Pg.204]

    Рисунок 8.1 (a) Обратный поток крови из-за некомпетентных клапанов, ( б) правильное функционирование венозных клапанов (отсутствие обратного потока) и (в) венозная язва.[Pg.147]

    Коронарный синус ограничен сзади фивесским клапаном, который соединяется с евстасиевым гребнем от нижней полой вены и становится сухожилием Тодоро, спереди — кольцом трехстворчатого клапана, а снизу — нижней полой веной (рис. 5.1). Коронарный синус обычно проходит кзади и параллельно митральному кольцу. Диаметр коронарного синуса может быть весьма различным, и над его отверстием обычно имеется выступающий фивейский клапан. Этот венозный клапан часто фенестрирован и иногда может препятствовать размещению длинных оболочек глубоко внутри основного тела коронарного синуса.Кроме того, в средней части тела, если часто присутствуют коронарный синус, венозные клапаны, наиболее заметным из них является венозный клапан Вьюссенса, расположенный на стыке рудиментарного остатка вены Маршалла и истока большого сердца. . [Pg.247]

    Когда венозные клапаны ослаблены и допускают регургитацию крови, происходит резкое повышение венозного давления (Alguire and Mathes, 1997 Beebe-Dimmer et al., 2005 Hjelmstedt, 1968). Повышенное давление и связанная с этим венозная гипертензия являются основной причиной хронической венозной недостаточности (ХВН) (Belcaro et al., 1989 Browse, 1986 Browse and Bumand, 1982 Hjelmstedt, 1968). Продолжающееся распространение гипертонии приводит к расширению несостоятельных вен, что приводит к варикозному расширению вен, как показано на рисунке 20.12, наиболее распространенному проявлению ХВН (Alguire and Mathes, 1997 Bhutia et al., 2008 McLafferty et al., 2007). При отсутствии лечения ХВН может вызвать драматические косметические изменения кожи, боль в нижних конечностях, отек, тромбоз глубоких вен и язвы (Adhikari et al., 2000 McLafferty et al., 2007 Robertson et al., 2008 Schoonover et al., 2009 Tran and Meissner, 2002 Van Den Bos and … [Pg.576]

    Рис. 4.31a-d. Венозные клапаны. a, c Схематические рисунки и соответствующие b, d длинноосные ультразвуковые изображения с частотой 12–5 МГц над периферической веной иллюстрируют гемодинамические эффекты клапана на венозный кровоток. a, b Во время сокращения икроножных мышц (белые стрелки) створки (наконечники стрелок) клапана открываются, позволяя крови (синие стрелки) течь к сердцу. c, d Как только мышечная активность прекращается, поток имеет тенденцию реверсировать, закрывая створки клапана.Закрытие клапана мешает крови направить ее назад … [Стр.124]

    S.J. Munger, J.D. Kanady, A.M. Саймон, Отсутствие венозных клапанов у мышей, лишенных Connexin37, Dev Biol 373 (2013) 338-348. [Pg.108]


    Венозные клапаны — определение Венозных клапанов по The Free Dictionary

    вена

    кровеносный сосуд; естественный канал; тело или пласт руды: богатая жила угля; состояние, настроение или характер: вена печали; тон; прикосновение; нить; полоса
    Не путать с: тщеславие — чрезмерная гордость за свою внешность, качества и т. д.; тщеславная: Она очень тщеславна по поводу своих длинных черных волос .; высокомерный; эгоистичный; безрезультатно или безуспешно: ее усилия были напрасны .; бесполезный; unimportantvane — лопасть в колесе, перемещаемом воздухом, паром или водой: флюгер показывает направление ветра; кто-то изменчивый или непостоянный

    Оскорбительные, запутанные и неправильно используемые слова Мэри Эмбри Авторские права © 2007, 2013 Мэри Эмбри

    vein

    (vān) n. 1.

    а. Анатомия Любая из мембранных трубок, которые образуют разветвленную систему и переносят кровь к сердцу от клеток, тканей и органов тела.

    б. Кровеносный сосуд любого вида; вена или артерия: почувствовала, как кровь стучит по венам.

    с. Что-то похожее на кровеносный сосуд, например заднюю кишку креветки.

    2. Ботаника Одна из нитей сосудистой ткани, которая формирует проводящую и поддерживающую основу в листе или другом расширенном органе растения. Также называется nervure .

    3. Зоология Одно из утолщенных кутикулярных ребер, образующих опорную сеть крыла насекомого и часто несущих гемолимфу.Также называется nervure .

    4. Геология Правильно сформированное и протяженное залегание руды; жила.

    5. Длинная волнистая полоска другого оттенка или цвета, например из дерева или мрамора, или плесень для сыра.

    6. Трещина, трещина или расщелина.

    7. Вездесущий характер или качество; полоса: «На протяжении всего бесконечного повествования прослеживается впечатляющая серьезность» (Марк Твен).

    8.

    а. Преходящее отношение или настроение.

    б. Особый склад ума: позже говорил в более серьезном ключе.

    тр.в. прожилками , прожилками , прожилками

    1. Для снабжения или заполнения прожилками.

    2. Для маркировки или украшения прожилками.


    [Среднеанглийская вена, от старофранцузского, от латинского vēna.]


    vein’al прил.

    Словарь английского языка American Heritage®, пятое издание. Авторские права © 2016 Издательская компания Houghton Mifflin Harcourt. Опубликовано Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Все права защищены.

    вена

    (вен) n 1. (анатомия) любой из трубчатых сосудов, по которым к сердцу проходит кровь с обедненным кислородом. Сравните легочную вену, артерию

    2. (Зоология) любую из полых разветвляющихся трубок, которые образуют опорный каркас крыла насекомого

    3. (Ботаника) любая из сосудистых нитей листа

    4. (Геологические науки) четко определенная масса руды, минерала и т. Д., Заполняющая разлом или трещину, часто имеющая табличную или пластинчатую форму

    5 . неправильная цветная полоса или инородное вещество в мраморе, дереве или другом материале

    6. (физическая география) естественный подземный водоток

    7. трещина или трещина

    8. отличительный признак черта или качество речи, письма, характера и т. д .; напряжение: жилка юмора.

    9. временный характер, отношение или вспыльчивость; Настроение: дискуссия перешла в легкомысленный характер.

    10. (Парикмахерское дело и уход) Ирландское Пробор в волосах

    vb ( tr )

    11. для рассеивания или появления полосатых узоров

    12. to заполнить, отделать или маркировать прожилками или как будто с ними

    [C13: от старофранцузского veine, от латинского vēna ]

    veinal adj

    veinless adj

    veinlike adj

    ˈveiny adj

    Словарь английского языка Коллинза — полное и несокращенное, 12-е издание, 2014 г. © HarperCollins Publishers 1991, 1994, 1998, 2000, 2003, 2006, 2007, 2009, 2011, 2014

    жилы

    (veɪn)

    н.

    1. одна из систем разветвленных сосудов или трубок, по которым кровь от различных частей тела идет к сердцу.

    2. (свободно) любой кровеносный сосуд.

    3. одно из ребристых утолщений, образующих каркас крыла насекомого.

    4. одна из нитей или пучков сосудистой ткани, образующих основной каркас листа.

    5.

    а. тело или масса месторождения полезных ископаемых, вулканической породы или аналогичного материала, занимающие щель или трещину в породе; жила.

    б. любое тело или пласт руды, угля и т. Д., Четко отделенные или очерченные.

    6. полоса или отметина другого цвета, проходящая через мрамор, дерево и т. Д.

    7. временное отношение, настроение или характер: говорил серьезно.

    8. склонность, качество или деформацию, прослеживаемую в поведении, письме и т. Д.: жилка пессимизма.

    в. Т.

    9. для отделки жил.

    10. отметить линиями или полосами, предполагающими прожилки.

    11. проходить через или через жилы.

    [1250–1300; <Старофранцузский vēna жила тела, русла, месторождения руды]

    Random House Словарь колледжа Кернермана Вебстера, © 2010 K Dictionaries Ltd. Copyright 2005, 1997, 1991, Random House, Inc.Все права защищены.

    вена

    (vān)

    1. Любой из кровеносных сосудов, по которым кровь идет к сердцу. Вены тонкостенные и содержат клапаны, препятствующие обратному току крови. Все вены, кроме легочной вены (которая возвращается в сердце из легких) несут кровь с низким уровнем кислорода.

    2. Одна из узких, обычно ветвящихся трубок или опорных частей, образующих каркас листа или крыла насекомого. См. Больше на листе.

    3. Длинное узкое месторождение минерала или породы, найденное в скале другого типа. Жилы обычно образуются, когда магма заполняет трещину в породе.


    венозный (vē’nəs) прилагательное

    Научный словарь для студентов American Heritage®, второе издание. Авторские права © 2014 издательской компании Houghton Mifflin Harcourt. Опубликовано Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company. Все права защищены.

    жилка


    Причастие прошедшего времени: прожилками
    Герундий: прожилок

    ИмперативПредставитьPreteritePresent ContinuousPresent PerfectPast ContinuousPast PerfectFutureFuture PerfectFuture ContinuousPresent Perfect ContinuousFuture ContinuousPastditional Perfect ContinuousConditional he / she / it жилы wein you vein они прожилки

    Preterite
    I vein
    он / она / оно с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    9031 2 прожилки
    Настоящее время с прожилками
    Я с прожилками
    он / она / она прожилки
    прожилки
    прожилки
    прожилки
    10 Настоящее совершенное с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    с прожилками
    я прожил вы прожили он / она / она прожил мы прожили вы прожили 12 Past Perfect Я прожил Вы прожил ч e / she / it с прожилками мы прожили вы прожили они прожили vein
    Future
    I will
    он / она / оно будет прожилками
    мы будем прожилками
    будут прожилками
    они будут прожилками
    Future Perfect 10
    Future 10
    у вас будет прожилочка
    он / она / она будет иметь прожилку
    у вас будет прожилка
    у вас будет прожилка
    будет прожилка
    будущее
    Я буду проживать
    вы будете проживать
    он / она / она будет прожилками 9031 3
    мы будем проживать
    вы будете проживать
    они будут проживать
    Present Perfect Continuous
    я прожил вы были
    он / она / она прожил
    мы прожили
    вы прожили
    они прожили
    были прожилки
    Future Perfect Continuous
    вы были прожилками
    он / она / она будет прожилками
    мы будем прожилками
    вы будете прожилками
    они будут прожил
    35
    Прошлое совершенное Непрерывное
    Я был прожилки
    вы прожили
    он / она / она прожил
    мы прожили
    вы прожили
    они были прожилками
    они были Conditional
    I would vein
    you would vein
    he / she / it would vein
    we would vein
    you would vein
    9030
    Прошлый условный
    Я бы прожил
    вы бы прожил
    он / она / она бы прожил
    мы бы прожили
    они бы прожили

    Collins English Verb Tables © HarperCollins Publishers 2011

    жила

    1. Трещина в скале, содержащая месторождение полезных ископаемых.

    2. Кровеносный сосуд, по которому кровь движется к сердцу.

    3. Кровеносный сосуд, по которому кровь из капилляров транспортируется обратно к сердцу.

    Словарь незнакомых слов по Diagram Group © 2008 by Diagram Visual Information Limited

    Венозная недостаточность Язвы, симптомы и лечение

    Венозные язвы, также называемые застойными, недостаточными или варикозными язвами, являются результатом неисправных венозных клапанов вызывая повышение давления в венах .Обычно они возникают вдоль медиальной или латеральной дистальной (голени) ноги. Возникающая в результате венозная гипертензия вызывает накопление крови, когда она не так эффективно перекачивается обратно к сердцу, что также известно как венозная недостаточность. Кроме того, повышение давления растягивает стенки вены, позволяя белкам крови и клеткам крови проникать в подкожные ткани, что приводит к отеку и, в конечном итоге, к разрушению указанных тканей из-за недостатка кислорода и питательных веществ. В частности, отложения вокруг капилляров протеина фибрина, который обычно играет роль в свертывании, препятствуют поступлению кислорода и питательных веществ к окружающим мышцам и тканям и, в свою очередь, приводят к некрозу и изъязвлению (теория фибриновой манжеты).

    Вены несут ответственность за перенос дезоксигенированной крови обратно к сердцу из различных тканей тела. Венозная система работает при относительно низком кровяном давлении, полагаясь на сокращение и расширение скелетных мышц, чтобы продвигать кровь через односторонние клапаны в венах на обратном пути к сердцу. Система кровообращения полагается на этот градиент давления, чтобы протолкнуть кровь по артериям в вены.

    Симптомы язв при венозной недостаточности

    Когда начинает развиваться венозная язва, может присутствовать застойный дерматит , вызывающий шелушение и эритему нижних конечностей.Также может наблюдаться окрашивание гемосидерина, вызывающее появление коричневатых или желтых пятен под кожей. Другие изменения кожи могут включать появление темно-красного или пурпурного цвета в результате попадания крови в окружающие ткани. Венозные язвы будут представлены неглубокими, но большими ранами с неровными краями , которые обычно развиваются на голени или лодыжке. Основание язвы обычно красное, в зависимости от уровня инфекции может выделяться значительное количество экссудата, а при манипуляциях с ним будет сочиться венозная кровь.Обычно рана будет относительно безболезненной , с любой болью, возникающей в результате последующего инфицирования или отека. Часто вся нога опухает, а кожа становится более упругой и приобретает красновато-коричневый цвет, что также называется застойным дерматитом. Поднятие конечности поможет снять дискомфорт и отек.


    Рисунок 1: Венозная язва с ожирением как кофактором

    Рисунок 2: Большая поверхностная венозная язва

    Этиология

    Любое состояние, вызывающее скопление крови в венах ног, является потенциальной причиной венозных язв, в том числе варикозных вен , тромбозов глубоких вен или сердечной недостаточности .Большинство венозных язв вызывается венозными клапанами, которые не предотвращают обратный ток крови или венозный рефлюкс из глубоких вен обратно к поверхностным венам, расположенным между кожей и мышцами. Кроме того, любое состояние, приводящее к мышечной слабости в голени, может, в свою очередь, снизить эффективность скелетных мышц в продвижении крови обратно к сердцу.

    Факторы риска

    • Сахарный диабет
    • Застойная сердечная недостаточность
    • Заболевания периферических сосудов
    • Тромбоз глубоких вен
    • Беременность
    • Ожирение

    Осложнения

    Одним из наиболее типичных осложнений, связанных с язвой венозной недостаточности, является инфицирование пораженных тканей.

    Диагностические исследования

    • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) для определения наличия артериальной недостаточности
    • Допплерограф
    • Доплеровские исследования двунаправленного потока
    • Венография

    Лечение язв при венозной недостаточности

    При прямом лечении венозных язв первостепенными задачами являются поддержание инфекции в месте язвы во время процесса заживления и уменьшение отека в этом месте. Санация раны для удаления омертвевших тканей и поверхностного загрязнения может быть использована для изменения раны с хронической на острую, после чего она может пройти обычные стадии заживления.Личинки или биотерапия также могут быть предложены в качестве другого метода удаления некротической ткани из раны. Обычно пероральные антибиотики необходимы только при наличии инфекции в окружающих тканях. Окружающая среда раны обычно должна быть влажной, при этом повязки меняются как можно реже, поскольку смена повязок удаляет как здоровые клетки, так и мусор. В крайних случаях можно использовать хирургические кожные трансплантаты для правильного заживления аномально больших или болезненных венозных язв.

    Помимо лечения поверхностной раны и отека вторичной целью лечения венозных язв является облегчение основного состояния. Одним из наиболее распространенных методов лечения является компрессионная терапия, которая служит для уменьшения диаметра кровеносных сосудов и давления, повышения эффективности и, в свою очередь, предотвращения венозного рефлюкса. Однако компрессию следует использовать только у пациентов без значительных артериальных заболеваний, так как это только тогда усугубит существующие состояния. При лечении подходящих пациентов могут быть предложены компрессионные обертки или другие компрессионные устройства.Ботинки Unna, простирающиеся от пальцев ног до уровня чуть ниже колена, также могут способствовать заживлению, уменьшению инфекции и возврату крови к сердцу. Ботинок состоит из влажной марли, пропитанной цинком или цинком и каламином, которой дают затвердеть, а затем плотно обматывают эластичной повязкой.

    Следующие меры предосторожности могут помочь минимизировать риск развития венозных язв у пациентов из группы риска и минимизировать осложнения у пациентов, у которых уже проявляются симптомы:

    • Ежедневно осматривайте ступни (особенно между пальцами ног) и ноги на предмет необычных изменений цвета или развития язв.
    • Не сидите и не стойте в течение длительного времени.
    • Не скрещивайте ноги сидя.
    • Бросьте курить. Курение способствует свертыванию крови в венах.
    • Регулярно поднимайте ноги.
    • Избегайте плотно прилегающей одежды и следите за тем, чтобы обувь была правильно подогнана, чтобы не было точек трения или давления.
    • Защищайте ноги и ступни от травм и инфекций.
    • Избегайте экстремальных температур.
    • Делайте упражнения так часто, как вам удобно.

    Список литературы

    Клиника Кливленда. Язвы ног и стоп. Кливлендская клиника. http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/vascular/legfootulcer.aspx. По состоянию на 12 июля 2017 г.

    Габриэль А. Сосудистые язвы. Ссылка на Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview. Обновлено 16 марта 2016 г. Проверено 12 июля 2017 г.

    Healthwise, Inc. Венозная кожная язва — Обзор темы. WebMD. http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/tc/venous-skin-ulcer-t…. Обновлено 21 августа 2015 г. Проверено 12 июля 2017 г.

    Лондонский центр медицинских наук. Венозный застой и сравнение артериальной язвы. Лондонский центр медицинских наук. http://www.lhsc.on.ca/Health_Professionals/Wound_Care/venous.htm. Обновлено 1 февраля 2009 г. Проверено 12 июля 2017 г.

    Нган В. Язвы на ногах. DermNet NZ. http://dermnetnz.org/site-age-specific/leg-ulcers.html. По состоянию на 12 июля 2017 г.

    Такахаши П. Хронические ишемические, венозные и невропатические язвы при длительном лечении.Анналы длительного ухода. http://www.annalsoflongtermcare.com/article/5980. Опубликовано 5 сентября 2008 г. Проверено 12 июля 2017 г.

    Права на изображения принадлежат Medetec (www.medetec.co.uk). Используется с разрешения.

    .

    Похожие записи

    При гормональном сбое можно ли похудеть: как похудеть при гормональном сбое

    Содержание Как похудеть после гормональных таблетокЧто такое гормональные таблеткиПочему прием гормонов ведет к избыточному весу (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({}); […]

    Гипотензивные средства при гиперкалиемии: Гипотензивные средства при гиперкалиемии — Давление и всё о нём

    Содержание Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни | Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В.Основные принципы антигипертензивной терапииКлассификация Агонисты имидазолиновых I1–рецепторов […]

    Прикорм таблица детей до года: Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственном

    Содержание Прикорм ребенка — таблица прикорма детей до года на грудном вскармливании и искусственномКогда можно и нужно вводить прикорм грудничку?Почему […]

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *