Вегенера гранулематоз: Болезнь Вегенера (гранулематоз Вегенера) — симптомы, причины появления, диагностика, лечение — Газета «Вести Привопья»

Содержание

Болезнь Вегенера (гранулематоз Вегенера) — симптомы, причины появления, диагностика, лечение

Болезнью Вегенера или гранулематозом Вегенера является заболевание аутоиммунного характера. Под удар попадают мелкие и средние сосуды. Данное заболевание является довольно редким, однако из-за трудности постановки диагноза может быть достаточно опасным. У болезни нет конкретной гендерной принадлежности — болеют одинаково женщины и мужчины в возрасте около сорока лет.

Точную причину заболевания выявить не удалось, но оно чаще возникает у людей, перенесших воспаление дыхательных путей. Болезнь протекает в 4 стадии. На первой стадии появляются гнойно-некротический риносинусит, ларингит и назофарингит. Также стадия сопровождается разрушительными изменениями носовой перегородки и глазниц. Вторая стадия — легочная, в момент ее протекания в патологический процесс запускается паренхима легких. Во время третьей стадии поражаются нижние дыхательные пути, почки, ЖКТ и сердечно-сосудистая система. Последняя стадия болезни Вегенера обычно приводит к смерти пациента после года от начала заражения и сопровождается почечной либо легочно-сердечной недостаточностью.

Симптомы болезни Вегенера

Симптоматика болезни на ранних стадиях схожа с симптоматикой ОРВИ и гриппа. У больных присутствуют слабость, плохой аппетит, боли в суставах и мышцах. Когда болезнь переходит из острой стадии на вторую, на которой вовлекается кровеносная систем, появляются следующие симптомы.

Воспаляются дыхательные пути больного, на слизистой образуются гнойные язвы, искривляется носовой хрящ.
Поражаются легкие — характерны одышка, боль в груди и кровохарканье.
Развиваются дисфункция почек и нефрогенная гипертония, возникают тошнота, рвота, проблемы с мочеиспусканием, появляется кровь в моче.
Также больной постепенно теряет зрение, вплоть до полной слепоты.
Воспаляются сосуды, которые сопровождаются язвами и высыпаниями на коже.
Нарушение функций ЖКТ. Боли в пупочной области, нарушение стула.
60 % больных жалуются на боли в суставах и воспаление.

Диагностика и лечение

Для диагностики гранулематоза необходимо проконсультироваться с ревматологом, сдать анализы и сделать рентген. Раньше болезнь Вегенера неизбежно убивала больного в течение нескольких месяцев со дня развития почечной недостаточности. На данный момент при помощи комплексного лечения и постоянного контроля течения болезни врачом есть возможность улучшить ситуацию.

Получить консультацию
врача-отоларинголога

Лечение гранулематоза вегенера — стоимость приема, запись к врачу на DocDoc.ru

Лоры (отоларингологи) Москвы — последние отзывы

Очень хороший, внимательный, компетентный, спокойный, уравновешанный и грамотный врач. Она выслушала меня, сразу обнаружила проблему, всё чётко рассказала и назначила лечение. Я очень довольна!

Елена, 18 марта 2021

Камиля Эльманбетовна осмотрела меня, поставила диагноз и прописала лекарства. Она добрый врач.

Нарек, 14 марта 2021

Владислав Олегович, спасибо! Приёмом очень осталась довольна, все подробно расспросил, весь анамнез составил, очень тщательно посмотрел, а главное очень понятно и подробно разъяснил, мне прям полегчало психологически, а это очень важно ‘разгрузиться’, когда тебе ставят разные непонятные диагнозы.

.. Надеюсь, что и назначенное лечение будет таким же продуктивным!

Евгения, 12 марта 2021

Хороший и вежливый врач. Ольга Владимировна проверила меня, всё объяснила и назначила лечение. Я доволен и пойду к ней повторно!

Бактбек, 25 февраля 2021

Очень хороший, замечательный, профессиональный и участливый доктор. Во всех отношениях мне понравилась Татьяна Борисовна. Она очень хорошо со мной поговорила, сделала всё, что мне нужно было и помогла. Спасибо ей большое!

Нина, 19 марта 2020

Приём прошёл на высшем уровне. Доктор быстро и качественно провела мне необходимые манипуляции. Она профессиональный, внимательный и тактичный врач.

На модерации, 22 марта 2021

Очень хороший, веселый и позитивный доктор — профессионал своего дела. У меня было воспаление ушного канала и была серная пробка в ухе. Она мне назначила лекарство и рассказала, через какой период времени подойти еще раз.

На модерации, 22 марта 2021

Внимательный доктор с профессиональным походом к своим пациентам. У меня сложный вопрос, который требует длительного решения.

На модерации, 22 марта 2021

Врач профессиональный. Она осмотрела мое ухо, установила причину болевых ощущений и дала рекомендации.

На модерации, 22 марта 2021

Доктор внимательный. Он трепетно ко мне отнесся. Врач правильно определил проблему, провел манипуляции, все доступно объяснил и назначил лечение.

На модерации, 22 марта 2021

Показать 10 отзывов из 13011

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов (васкулит), захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды: капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, лёгких и других органов. Относится к системным АНЦА-ассоциированным некротизирующим васкулитам.

Гранулематоз Вегенера — тяжелое быстро прогрессирующее заболевание. Без своевременно начатого лечения приводит к смертельному исходу в течение 6 — 12 мес. Подразделяется на две формы:

локальную и генерализованную, которые по мнению ряда авторов являются стадиями заболевания.

При локальной форме поражаются ЛОР органы (90 % случаев) и глаза (10 % случаев) с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита.

При генерализованной форме к вышеуказанным симптомам присоединяется поражение легких (80 % случаев) в виде легочного гранулематозного васкулита, обычно заканчивающегося образованием легочных гранулём. Гранулемы подвержены распаду с образованием каверн, что нередко сопровождается легочным кровотечением. У 2/3 пациентов наблюдается поражение почек в виде некротизирующего быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Достаточно часто гранулематоз Вегенера протекает с развитием кожного васкулита (у 40 % пациентов) и поражения периферической нервной системы (15 %) с развитием асимметричной полинейропатии. У 5 % больных описан перикардит.

Заболевание чаще всего манифестирует с поражения верхних дыхательных путей и глаз. Поражение внутренних органов обычно наступают позже.

Эпидемиология
Гранулематоз Вегенера поражает в равной степени как мужчин, так и женщин. Средний возраст заболевших составляет 40 лет.

Клиническая картина

Общие проявления

Заболевание начинается с общей слабости, пониженного аппетита и похудения. В последующем присоединяются лихорадка, артралгии и миалгии. Иногда выявляют симптомы реактивных артритов.

Поражение глаз

При гранулематозе Вегенера воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, склерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы с развитием экзофтальма.

<Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха

Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа. Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита. Иногда встречается резистентный к консервативному и хирургическому лечению мастоидит

<Поражение кожи

Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение нервной системы

Протекает в виде асимметричной полинейропатии.

Поражение лёгких

В легких образуются гранулемы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканию и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит

Поражение почек

Одной из излюбленных локализаций гранулематоза Вегенера являются почечные клубочки. Возникающий гломерулонефрит проявляется гематурией, массивной протеинурией, нередко имеет быстро прогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности.

Поражение оболочек сердца

Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно

Диагностика

У больных с развернутой клинической картиной диагноз обычно несложен, однако в связи с разнообразием форм и вариантов течения возникают трудности на ранних стадиях заболевания. Примерно 25 % больных в начальной стадии не имеют признаков поражения легких или почек.

Классификационные критерии диагностики гранулематоза Вегенера

Критерий	Определение
1. Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта. Гнойные или кровянистые выделения из полости носа
2. Изменения при рентгенографическом исследовании лёгких	Узелки, инфильтраты или полости
3. Изменения мочи	Микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия	Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространствах

При наличии двух и более критериев чувствительность постановки диагноза составляет 88 %, а специфичность — 92 %. Для подтверждения диагноза определяют наличие в крови классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (кАНЦА).

Дифференциальная диагностика

С целью правильной диагностики следует исключить заболевания, также протекающие с лёгочно-почечным синдромом: микроскопическим полиангиитом, синдромом Чарга-Стросса, узелковым периартериитом, синдромом Гудпасчера, геморрагическим васкулитом, системной красной волчанкой; редко — стрептококковой пневмоней с гломерулонефритом. Также проводят дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: лимфоидный гранулематоз, ангиоцентрическая злокачественная лимфома, злокачественные опухоли, срединная гранулёма носа, саркоидоз, туберкулёз, бериллиоз, системные микозы, сифилис, проказа, СПИД и др. При преимущественно почечном течении дифференциальную диагностику проводят с идиопатическим быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Лечение

Поскольку заболевание имеет аутоиммунный генез, препаратами выбора являются иммунодепрессанты: цитостатики в сочетании с глюкокортикоидами. Из цитостатиков хорошо себя зарекомендовал циклофосфамид в дозе 2 мг/кг/сут. При поражении почек дозу повышают до 3-5 мг/кг/сут. Глюкокортикоиды назначаются в эквивалентной преднизолону дозе 1 мг/кг/сут. Хорошие результаты показала пульс-терапия циклофосфамида в дозе 1000 мг. Определённые надежды возлагаются на антицитокиновую терапию.

Прогноз

Без лечения прогноз неблагоприятен: средняя продолжительность жизни не превышает 5 мес, а летальность в течение первого года болезни составляет 80 %. При своевременно начатой терапии циклофосфамидом и глюкокортикостероидами у 93 % пациентов ремиссия длится около 4-х лет, иногда у некоторых больных — более 10 лет.

Гранулематоз Вегенера — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

При ранней диагностике и правильно подобранном лечении вы можете справиться с гранулематозом Вегенера в течение нескольких месяцев. Возможно, вам придется продолжать принимать назначенные лекарственные препараты в течение длительного времени, чтобы предотвратить рецидив. Даже если лечение может быть прекращено, вам необходимо регулярно посещать врача, чтобы он продолжал внимательно следить за вашим состоянием.

Лекарственные препараты
Обсудите с врачом, какие лекарственные препараты и в каких комбинациях могут быть назначены вам, и каковы возможные побочные эффекты. Ваше лечение зависит от того, какие органы поражены и насколько серьезны ваше состояние. Ваш врач может назначить:

Кортикостероиды, позволяющие контролировать воспаление. Лекарственные препараты, такие как преднизолон, угнетают иммунную систему и уменьшают воспаление кровеносных сосудов.
Другие препараты, подавляющие иммунную систему

Некоторые другие препараты могут угнетать функцию клеток иммунной системы, вызывающих воспаление. К ним относятся циклофосфамид, азатиоприн (Азасан, Имуран) и метотрексат (Реуматрекс, Трексолл).

Ритуксимаб (Ритуксан) является еще одним вариантом лечения гранулематозп Вегенера. Этот препарат может быть столь же эффективным, как циклофосфамид, в лечении тяжелых случаев заболевания, но с меньшим количеством побочных эффектов.

Даже после того, как состояние будет стабилизировано, вам придется продолжить прием некоторых препаратов на длительный срок, чтобы предотвратить развитие рецидива. К ним относятся ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн и мофетил (Селлсепт). Исследование, в котором приняли участие около 150 человек, страдавших гранулематозом Вегенера, показало, что те, кто прекратил прием лекарственных препаратов или применял более низкие дозы, чем было назначено, имели более высокую частоту рецидивов.

Побочные лечения эффект
Препараты, используемые для лечения гранулематоза Вегенера могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как снижение способности вашего организма бороться с инфекцией. Ваш врач будет следить за вашим состоянием, в то время как вы принимаете их, и, возможно, назначит вам препараты, позволяющие предотвратить побочные эффекты, например:

Сульфаметоксазол/триметоприм (Бактрим, Септра) для предотвращения некоторых легочных инфекций
Бисфосфонаты (Фосамакс), позволяющий предотвратить потерю костной ткани (остеопороз), связанную использованием преднизолона
Фолиевую кислоту – синтетическую форму одного из витамином группы B, – чтобы предотвратить поражение кожи и другие симптомы, связанные со снижением содержания фолиевой кислоты в организме при использовании метотрексата.

Другие методы лечения

Плазмаферез (плазмообмен). При этой процедуре удаляют жидкую часть крови (плазму), которая содержит различные патологические вещества. Ее замещают донорской плазмой или раствором белка, который вырабатывается печенью (альбумин). При тяжелом течении гранулематоза Вегенера проведение плазмафереза позволяет восстановить функцию почек.
Трансплантация почки. Если заболевание прогрессирует, вам может понадобиться трансплантация почки для восстановления нормальной функции почек. Обсудите с врачом, показана ли вам эта операция. Это будет зависеть, в частности, от того, как другие органы пострадали от заболевания.

ИЦ РИОР

Гранулематоз Вегенера (ГВ) – аутоиммунное гранулематозное воспаление стенок сосудов, захватывающее мелкие и средние кровеносные сосуды – капилляры, венулы, артериолы и артерии, с вовлечением верхних дыхательных путей, глаз, почек, легких и других органов [10, 11]. Относится к системным некротизирующим васкулитам.

Первое сообщение об этом заболевании принадлежит H.Klinger. В 1939 г. F.Wegener детально описал синдром, включающий язвенно-некротические поражения верхних дыхательных путей и кожи, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Точных данных о распространенности ГВ в Российской Федерации нет [13]. В США распространенность ГВ в популяции составляет 25-60 случаев на 1 млн населения, заболеваемость – 3-12 случаев на 1 млн человек [16]. ГВ может быть диагностирован в любом возрасте, но чаще в 40-65 лет. Очень редко выявляется в детском возрасте [17]. Считается, что заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин [1]. В Европе ГВ несколько чаще выявляется у мужчин, чем у женщин 1,5:1 [21]. По данным С.В.Клименко [3] ГВ наблюдался в 1,6 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Причины развития этого злокачественного некротического васкулита до настоящего времени неизвестны. Выявлена генетическая предрасположенность пациентов, но роль наследственности в настоящее время не доказана. Придают значение развитию острой носоглоточной инфекции, длительному лечению антибиотиками, наличию очагов хронической инфекции. Роль инфекции бесспорна в качестве стимула рецидивов заболевания. Чаще всего они возникают при заражении пациента стафилококками, вирусами. Высказывается предположение, что существует сложное взаимодействие между факторами окружающей среды и организмом человека [4]. Повреждение тканей ассоциируется с активацией клеточных иммунных реакций и воспалительных процессов.

Важнейшим звеном патогенеза ГВ являются процессы, связанные с синтезом антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). АНЦА – это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь, с протеиназой-3 (эта разновидность антител выявляется при васкулите Вегенера чаще) и миелопероксидазой (при выявлении которой прогноз хуже) [18].

Протеиназа-3 и миелопероксидаза непосредственно связываются с нейтрофилами и моноцитами, циркулирующими в кровотоке. На мембранах последних локализованы рецепторы для связи с указанными иммуноглобулинами. Когда антитело связывается с рецептором, клетки становятся очень активными, они приобретают высокую протеолитическую активность. Данный факт обеспечивает воспаление и некротическую деструкцию сосудистой стенки. Эти процессы сопровождаются увеличением концентрации провоспалительных цитокинов, которые, в свою очередь, поддерживают воспалительный процесс, вовлекая новые клеточные и гуморальные элементы. Морфологический субстрат заболевания – гранулёмы, сопровождающиеся некрозом.

ГВ – тяжелое, быстро прогрессирующее заболевание и без своевременно начатого лечения приводящее к смертельному исходу в течение 6-12 мес. [11]. Подразделяется на две формы: локальную и генерализованную. При локальной форме поражаются ЛОР органы (90% случаев) и глаза (15% случаев) с развитием ринита, назофарингита, синусита, евстахиита, отита, склерита, эписклерита, а также увеита [10, 11]. При генерализованной форме к вышеуказанным симптомам присоединяется поражение легких (80% случаев) в виде легочного гранулематозного васкулита, обычно заканчивающегося образованием легочных гранулём [10, 11]. Гранулёмы подвержены распаду с образованием каверн, что нередко сопровождается легочным кровотечением. У 2/3 пациентов наблюдается поражение почек в виде некротизирующего быстропрогрессирующего гломерулонефрита [10, 11]. Достаточно часто ГВ протекает с развитием кожного васкулита (у 40% пациентов) и поражения периферической нервной системы (15%) с развитием асимметричной полинейропатии [10, 11]. У 5% больных описан перикардит [10, 11]. Заболевание начинается с общей слабости, пониженного аппетита и похудания. В последующем присоединяются лихорадка, артралгии и миалгии. Иногда выявляют симптомы реактивных артритов.

Основной морфологический признак ГВ – гранулёмы, определяется только при гистологическом исследовании после биопсии пораженной ткани. Начальные изменения обнаруживаются в мелких артериях и венах. В результате последовательного чередования стадий отека, фибриноидного некроза в стенке сосуда и в окружающих тканях скапливаются гигантские многоядерные клетки. Они образуют особую структуру – гранулёму. ГВ характеризуется наличием васкулита малых и средних сосудов, «географическим» некрозом и гранулематозным воспалением, особенно дыхательных путей. Предполагается, что основу начального патологического поражения (гранулёмы) составляют клеточные иммунные процессы [1, 19].

Поражение глаз. При ГВ воспалительный процесс затрагивает в основном белочную и радужную оболочку глаз. Нередко развитие увеита, иридоциклита, эписклерита, склерита, приводящих к перфорации роговицы и слепоте. Возможно образование периорбитальной гранулёмы и экзофтальма.

Поражение лёгких. В легких образуются гранулёмы, нередко распадающиеся, что приводит к кровохарканью и развитию дыхательной недостаточности. У 1/3 пациентов гранулёмы клинически ничем себя не проявляют [12]. Возможно развитие плеврита, аускультативно проявляющегося шумом трения плевры. Также может наблюдаться выпотной плеврит.

Гранулематозное воспаление альвеолярных капилляров и артериол легких приводит к развитию тяжелого легочного капиллярита. Развиваются инфильтраты, которые подвергаются деструкции с образованием полостей, что способствует появлению кровохарканья и легочного кровотечения. Инфильтраты, которые могут расти и уменьшаться, часто вначале ошибочно принимают за пневмонию. При рентгенологическом исследовании наряду с инфильтратами может быть картина легочной диссеминации. Одностороннее выявление теней мелких узелков часто ошибочно интерпретируют как рак легкого. Как правило, отмечаются множественные узелки, расположенные билатерально и часто с наличием полости. Кроме того, установлено, что венозный тромбоз (в частности, тромбозы глубоких вен) и тромбоэмболии легочной артерии являются частым осложнением ГВ [1, 9]. Поэтому у пациентов с ГВ, предъявляющих жалобы на одышку, боль в груди или другие характерные симптомы, следует исключить тромбоэмболию легочной артерии [2, 9].

При определении степени поражения легких значительные преимущества имеют данные компьютерной томографии по сравнению с рентгенографией грудной клетки [2, 5]. Пациентам с подозрением на ГВ в числе основных исследований необходимо проведение компьютерной томографии (КТ) грудной клетки. При КТ у пациентов с ГВ выявляются различные изменения (за редким исключением прикорневых лимфоузлов и средостения), включая плевральный выпот и неспецифические инфильтраты. В легких, как правило, определяются множественные и двусторонние узелки и полости распада. Изменения часто располагаются на периферии легких и могут иметь клиновидную или округлую форму, что может быть ошибочно расценено как тромбоэмболия легочной артерии или злокачественное новообразование. [1].

Поражение верхних дыхательных путей, ротовой полости и органов слуха. Проявляется в виде упорного насморка с гнойно-геморрагическим отделяемым. В последующем развивается изъязвление слизистой оболочки. Возможна перфорация перегородки с развитием седловидной деформации носа (рис. 4). Помимо язвенно-некротического ринита возможно поражение трахеи, гортани, придаточных пазух носа, слуховых труб и ушей. Нередко возникновение язвенного стоматита.

Поражение нервной системы. Протекает в виде асимметричной полинейропатии.

Поражение кожи. Наблюдается кожный васкулит с язвенно-геморрагическими высыпаниями.

Поражение почек. Одной из излюбленных локализаций ГВ являются почечные клубочки. Гломерулонефрит проявляется гематурией и протеинурией, нередко имеет быстропрогрессирующее течение и приводит к быстро нарастающей почечной недостаточности. Быстропрогрессирующий нефрит является показанием к проведению биопсии почки. Поражение почек – третий главный признак ГВ, отмечаемый у 80-90% больных [7]. При этом в дебюте болезни симптомы почечной патологии присутствуют менее чем у 20% пациентов. В острую фазу заболевания размеры почек нормальные или несколько увеличены, их поверхность часто имеет мелкие кровоизлияния; паренхима бледная, отёчная. При аутопсии примерно в 20% случаев отмечают папиллярный некроз, который клинически не был диагностирован [7]. Для острой стадии ГВ характерна картина фокального сегментарного некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями. В наиболее тяжёлых случаях отмечают поражение практически всех клубочков, в которых, как правило, выявляют сегментарный некроз, охватывающий отдельные капиллярные петли, хотя возможен и тотальный некроз клубочковых капилляров. Количество клубочков с полулуниями варьирует в зависимости от тяжести процесса от 10 до 100%. По характеру расположения в клубочке, полулуния могут быть сегментарными, занимающими менее 50% окружности капсулы, или циркулярными. У 15-50% больных ГВ с поражением почек, по данным разных авторов, в биоптатах обнаруживают гранулематозные полулуния, содержащие многочисленные эпителиоидные и гигантские клетки. У некоторых больных гранулематозные полулуния сочетаются с обычными клеточными. В хронической стадии патологического процесса отмечают сегментарный или диффузный гломерулосклероз, фиброзные полулуния. В связи с быстрой эволюцией морфологических изменений явления гломерулосклероза могут сосуществовать с активным гломерулитом [7].

Тубулоинтерстициальные изменения при ГВ у небольшого числа больных могут быть представлены типичными интерстициальными гранулёмами. При аутопсийном исследовании примерно в 20% случаев выявляют васкулит восходящих vasa recta с развитием сосочкового некроза, который практически невозможно выявить при помощи чрескожной пункционной нефробиопсии и который, по-видимому, развивается чаще, чем диагностируется [8]. Хроническая стадия процесса характеризуется атрофией канальцев и фиброзом интерстиция. При иммуногистохимическом исследовании не обнаруживают депозитов иммуноглобулинов в сосудах и клубочках почек, что служит характерной особенностью малоиммунных васкулитов и гломерулонефрита, ассоциированных с наличием АНЦА [8].

Поражение оболочек сердца. Проявляется в виде различных видов перикардита. Поражение миокарда и эндокарда нехарактерно.

Диагностика. Критериями диагностики ГВ согласно Американской Коллегии Ревматологов являются: 1) воспаление носа и ротовой полости, развитие болезненных или безболезненных язв полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа; 2) патологические изменения на рентгенограмме легких, наличие узелков, фиксированных инфильтратов или полостей распада; 3) изменение мочевого осадка – микрогематурия или эритроцитарные цилиндры; 4) гранулематозное воспаление при биопсии, гистологические изменения в виде гранулематозного воспаления в пределах сосудистой стенки артерии или в периваскулярной или экстравазальной области (артерий или артериол) [16]. Необходимо наличие двух критериев [16].

Исследование АНЦА. В настоящее время для выявления АНЦА широко используется методы иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа. В диагностике ГВ оба исследования являются взаимодополняющими и их рекомендуется применять при подозрении на это заболевание [2, 14]. Отрицательные тесты АНЦА не исключают диагноз ГВ. Однако следует учитывать, что до 10% пациентов с активным нелеченным генерализованным ГВ при тестировании на АНЦА могут иметь отрицательные результаты, а при ограниченном ГВ в 30% и более случаев АНЦА могут не определяться [2, 15].

Для окончательного подтверждения диагноза ГВ требуется биопсия пораженного органа. Среди органов, поражение которых обычно происходит при ГВ, наиболее часто проводят биопсию следующих тканей: легкие, почки и верхние дыхательные пути (нос или его пазухи). При ГВ зоны некроза тканей часто настолько обширны, что их иногда называют «географическим некрозом». При этом даже при наличии всех трех патологических признаков (гранулематозного воспаления, васкулита и некроза) диагноз ГВ требует тщательной интеграции с клинической симптоматикой, лабораторными и радиологическими данными. Далеко не во всех случаях ГВ результаты биопсии дают положительный результат. Это зависит от стадии болезни, предшествующей терапии и частого присоединения инфекции. Так, полная диагностическая триада при биопсии верхних дыхательных путей (носа, придаточных пазух носа и подсвязочной области) определяется лишь в 15% случаев [13]. Однако биопсия верхних дыхательных путей, как правило, безопаснее, чем легких или почек. При типичной симптоматике ГВ отрицательные результаты гистологического исследования не опровергают клинического диагноза. Но даже выявление нескольких признаков триады при биопсии носа или синусов подтверждает диагноз ГВ только при условии наличия других признаков заболевания. При биопсии легкого у больных с ГВ патологический процесс представлен наиболее полно, что связано с забором большего количества ткани [13].

При ГВ некротизирующий васкулит характеризуется возможным вовлечением артерий, вен и капилляров с наличием или без признаков гранулёмы. Некроз сосудов начинается со скопления нейтрофилов в стенке кровеносных сосудов (микроабсцессы), происходит перерождение тканей стенки сосуда с окружением из гистиоцитов. Слияние таких нейтрофильных микроабсцессов приводит к географическим некрозам. Однако результаты биопсии легкого далеко не всегда диагностически значимы, а тяжесть состояния больных может не позволить провести торакотомию; более показана трансбронхиальная биопсия с исследованием слизистой оболочки бронхов при их поражении [4]. Данные биопсии почки при ГВ являются неспецифичными (результаты могут быть подобны другим формам аутоиммунного гломерулонефрита). Обычно наблюдается некротизирующий гломерулит или гломерулонефрит. Описаны случаи капиллярного некроза [20]. Пятилетняя выживаемость 18 больных ГВ с быстропрогрессирующим гломерулонефритом составила 67% [6].

Терапия. Комбинированная терапия системными глюкокортикоидами (СГК) и циклофосфамидом – основа лечения ГВ. Стандартная терапия основана на пероральном приеме циклофосфамида (2-3 мг/кг/сут) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сут). Лечение СГК в этой дозе продолжают до развития иммуносупрессивного эффекта цитостатика (около 4 недель), затем дозу преднизолона постепенно снижают (по 5 мг каждые 2 недели) или переводят больного на альтернирующий прием препарата (60 мг через день). Длительность такой терапии СГК зависит от индивидуального ответа пациента на нее.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3-5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются СГК (2-15 мг/кг/сут). Такое лечение проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.

Эффективной является ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания.

В последнее время для лечения больных ГВ без угрожающих для их жизни осложнений используют метотрексат (0,15-0,3 мг/кг/нед) в сочетании с высокими дозами преднизолона (1 мг/кг/сут). Низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз в нед) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную циклофосфамидом ремиссию у больных ГВ, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.

В последние годы для лечения ГВ используют ритуксимаб [11].

При субглоточном стенозе гортани развитие угрожающих жизни осложнений может потребовать экстренной трахеотомии или плановой хирургической коррекции в сочетании с местным введением глюкокортикоидов. Развитие острой дыхательной недостаточности на фоне диффузных альвеолярных геморрагий может потребовать искусственной вентиляции легких.

Учитывая значительную редкость заболевания, приводим клиническое наблюдение из личной практики авторов.

Больная Б., 1960 г.р. поступила в пульмонологическое отделение Амурской областной клинической больницы (АОКБ). Жалобы при поступлении: на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39ºС, кашель с мокротой слизистого характера, боли в горле и грудной клетке, усиливающиеся при кашле, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больной с июня 2010 г., когда стали беспокоить заложенность носа, боли в левой половине лица, глазах, отмечалось повышение температуры тела до 38ºС. В июле 2010 г. была госпитализирована в гинекологическое отделение городской больницы, где проведено диагностическое выскабливание и рекомендовано оперативное лечение по поводу миомы матки. Операция была отсрочена в связи с нарушением сердечного ритма (экстрасистолия). Жалобы со стороны ЛОР-органов и лихорадка сохранялись. Получала лечение по поводу нарушения ритма в кардиохирургическом цетре, ритм восстановился, но сохранялись боли в области лица, носа и лихорадка до 38ºС. Амбулаторно лечилась у ЛОР-врача, неоднократно проводились пункции гайморовых пазух, сопровождающиеся носовыми кровотечениями. В августе 2010 г. лечилась в ЛОР-отделении с диагнозом «хронический гайморит». Получала антибиотики, физиолечение. Отмечалось незначительное улучшение, уменьшились боли в области носа и лица, временно нормализовалась температура.

В октябре 2010 г. после сильного переохлаждения повысилась температура тела, появились озноб, сухой кашель. Лечилась самостоятельно, принимала парацетамол, аспирин, но температура не понижалась, появились боли в горле и грудной клетке, кашель с мокротой слизистого характера, одышка при незначительной физической нагрузке, выраженная слабость. Самостоятельно обратилась в ЦРБ Ивановского района, где после рентгенографии органов грудной клетки был выставлен диагноз «двусторонняя пневмония», назначены антибиотики пенициллинового ряда, аминогликозиды. На фоне лечения состояние не улучшалось, и в ноябре 2010 г. больная была госпитализирована в пульмонологическое отделение АОКБ в крайне тяжелом состоянии (наблюдались выраженная слабость, снижение массы тела, гектическая лихорадка, кровохарканье, одышка до 26 дыханий в минуту). При осмотре: бледность кожного покрова, единичные подкожные кровоизлияния в области предплечий, правой ягодицы, пастозность голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, слева под ключицей – бронхиальное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны сердца ритмичные, ЧСС 114 уд/мин., АД 130 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 77 г/л, эритроциты – 2,68×10¹²/л, СОЭ – 30 мм/час, лейкоциты – 16,8×10⁹/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 72%, эозинофилы – 12%, лимфоциты – 8%, моноциты – 7%, тромбоциты – 540×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,0 ммоль/л, билирубин общий – 8,6 мкм/л, непрямой – 7,0 мкм/л, прямой – 1,4 мкм/л, АЛАТ – 2,8, АСАТ – 9,5, мочевина – 3,2 ммоль/л, креатинин – 135 ммоль/л, сиаловые кислоты – 160, церулоплазмин – 183, тимоловая проба – 1,0, холестерин – 5,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 160, фибриноген – 4652 г/л, ПТИ – 100%. Общий анализ мочи: белок – 1275 г/л, сахар – нет, эритроциты – много, лейкоциты – до 15 в поле зрения. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 16200, эритроциты – 125100.

Посев крови на гемокультуру (трехкратно) – стерильная. Общий анализ мокроты: характер – слизистый, вязкая, плоский эпителий – сплошь, КУМ (трехкратно) – не обнаружены. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: пневмококк ×10⁸, клебсиелла ×10⁸, чувствительные к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам.

ЭКГ: Синусовая тахикардия, 100 уд. в мин., эл. ось расположена горизонтально, повышена нагрузка на правый желудочек.

На рентгенограмме органов грудной клетки: справа, на фоне диффузного усиления легочного рисунка, в средних и нижних отделах определяются мелкоочаговые множественные тени, сливающиеся между собой; снижена пневматизация легочной ткани нижних отделов левого легкого за счет инфильтрации, корни легких расширены (рис. 1).

При КТ (кроме изменений, выявленных на рентгенограммах) – признаки шаровидного инфильтрата нижней доли (S10) левого легкого с явлениями распада, как проявление основного заболевания (рис. 2).

Рис. 1. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Обзорная рентгенограмма. Справа легочный рисунок диффузно усилен, в средних и нижних отделах определяются мелкоочаговые множественные тени, сливающиеся между собой. В нижних отделах левого легкого снижена пневматизация легочной ткани за счет инфильтрации. Корни легких расширены.

Рис. 2. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Компьютерная томография. Признаки шаровидного инфильтрата нижней доли (S10) левого легкого с явлениями распада.

Учитывая, что у пациентки уже с сентября 2010 г. наблюдались изменения в легких при отсутствии выраженных клинических проявлений, больная была осмотрена фтизиатром. Резистентность к антибактериальной терапии позволила заподозрить в данном случае туберкулез легких, в связи с чем пациентка была переведена в областной противотуберкулезный диспансер для проведения терапии ex juvantibus. На фоне лечения противотуберкулезными препаратами положительной динамики не отмечалось, состояние больной прогрессивно ухудшалось, появились боли в коленных суставах, дистальных фалангах пальцев кистей рук, цианотичная окраска ногтевой фаланги III пальца правой кисти и II—III – левой, рентгенологически – отрицательная динамика, увеличение инфильтрации легочной ткани. Заключение КЭК: по клинико-лабораторным, рентгенологическим данным – активного туберкулеза легких нет.

Больная вновь переведена в пульмонологическое отделение АОКБ. При бронхоскопии: слизистая трахеи и всех бронхов гиперемирована, истончена, с участками изъязвлений; на слизистой, в основном, правых бронхов, мелкобугристые образования, покрытые фибрином, с гнойным налетом; заключение: язвенный эндобронхит, преимущественно справа, ИВ II ст. По данным трансбронхиальной браш-биопсии выявлены клетки, подозрительные на низкодифференцированный рак.

Однако клиническая картина заболевания с его полисиндромностью, вовлечением в патологический процесс многих систем организма, не укладывалась в данный диагноз, в связи с чем была проведена повторная трансбронхиальная биопсия. Гистологическое исследование биоптата: на фоне некротических масс, увеличенного количества лимфоцитов имеется выраженная пролиферации цилиндрического эпителия, бóльшая часть клеток изменена, обнаружена полиморфноклеточная гранулёма с многоядерными гигантскими клетками.

ЭхоКГ: Камеры сердца не расширены, сократительная способность миокарда сохранена, небольшое количество свободной жидкости в полости перикарда.

УЗИ: размеры печени в пределах нормы, дополнительных образований в паренхиме не выявлено, структурные изменения поджелудочной железы, в левой плевральной полости – свободная жидкость.

Учитывая жалобы на боли в горле и полости носа, пациентка осмотрена ЛОР-врачом, на поверхности языка, задней стенке глотки, носовой перегородки отмечены язвенно-некротические участки с кровоточивостью.

Консультация офтальмолога: глазное дно – диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, соотношение сосудов сохранено, очаговых изменений нет. УЗИ орбит: структура ретробульбарной клетчатки неоднородная, больше справа, дополнительных образований нет.

С учетом анамнеза и клинической картины заболевания, острого начала с лихорадкой, артралгиями, поражения слизистой носа и ротовой полости, легких, почек, синдрома Рейно, геморрагических высыпаний, дигитального васкулита, данных гистологического исследования материала трансбронхиальной биопсии ткани легкого выставлен диагноз: Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, с поражением верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, легких, сердца, почек, острое течение. Вторичная двусторонняя пневмония, ДН II—III ст.

Назначено лечение: преднизолон – 60 мг/сут. per os, 90 мг – в/в №5, циклофосфан – 200 мг/сут в/в, ципрофлоксацин – 400 мг/сут в/в, пентоксифиллин – 5,0 в/в, панангин – 10,0 в/в, дезинтоксикационная и другая симптоматическая терапия. В стационаре у пациентки развилась клиника сухой гангрены концевой фаланги IV пальца правой кисти (рис. 3), в связи с чем была произведена экзартикуляция фаланги. В дальнейшем, на фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика, уменьшились одышка, кашель, боли в грудной клетке, нормализовалась температура тела, улучшилось общее самочувствие.

В клиническом анализе крови нормализовались показатели гемоглобина, эритроцитов, уменьшились СОЭ и лейкоцитоз, в анализах мочи снизилась протеинурия до 50 г/л. Отмечена также положительная динамика при бронхоскопии, рентгенологическая динамика – в виде уменьшения инфильтрации легочной ткани, количества жидкости в плевральной полости. В связи с улучшением состояния больная была выписана из стационара с дальнейшим лечением по месту жительства, рекомендована доза преднизолона – 60 мг в сутки, с последующим снижением до поддерживающей, циклофосфан – 200 мг 2 раза в неделю.

В течение последующего времени больная наблюдалась ревматологом АОКП, терапевтом по месту жительства, находилась на плановом лечении в ревматологическом отделении АОКБ. Получала поддерживающую дозу циклофосфана 200 мг 1 раз в 2 недели, затем – 1 раз в месяц, преднизолон в дозе 5 мг/сут. Получала также нестероидные противовоспалительные препараты, препараты кальция, калия – курсами, симптоматическую терапию. На фоне проводимого лечения отмечалась непродолжительная временная положительная динамика. Однако в дальнейшем гранулематозный процесс рецидивировал. Со временем сформировалась седловидная деформация носовой перегородки (рис. 4).

В дальнейшем присоединился двусторонний экссудативный плеврит. Анализ плевральной жидкости: геморрагического характера, мутная, уд. вес – 1016, белок 1,65%, проба Ривальта положительная; цитологическое исследование: в мазках на фоне эритроцитов определяется большое количество лимфоцитов – 98%.


Рис. 3. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Сухая гангрена концевой фаланги IV пальца правой кисти.	Рис. 4. Больная Б., гранулематоз Вегенера. Седловидная деформация носа.

В феврале 2012 г. в связи с появлением одышки при незначительной физической нагрузке, сердцебиения, повышения температуры тела до 38-39ºС, больная была госпитализирована в ревматологическое отделение АОКБ, где при проведении рентгенографии, эхокардиографии был выявлен выпот в полости перикарда (60-70 мл). В анализе крови: анемия, лейкоцитоз, эозинофилия (25%), увеличение СОЭ, увеличение АСАТ. В анализах мочи — протеинурия, гематурия. В связи с этим было решено увеличить дозу циклофосфана до 200 мг через день, преднизолона – до 30 мг в сутки. К лечению был присоединен ритуксимаб. В начале 2012 г. появились боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся вечером, повышение АД до 140 и 100 мм рт. ст. Рентгенограмма тазобедренных суставов: умеренное сужение суставной щели в правом тазобедренном суставе, стушеванность контуров головки и нижнего отдела суставной впадины, в головке бедренной кости справа – участки просветления размерами до 11 мм. Заключение: рентгенологические признаки асептического некроза головки правой бедренной кости. Двусторонний коксартроз II ст. Консультирована ортопедом: Асептический некроз головки бедренной кости справа. Двусторонний коксартроз, R— II ст. , НФС II. Оперативное лечение не показано.

Заболевание прогрессировало, присоединялись новые осложнения ГВ. В 2012 г. диагноз звучал так: Гранулематоз Вегенера, активность III степени, генерализованная форма, с поражением верхних дыхательных путей (атрофический ринит, в слизистой носа гранулематозное воспаление, поражение носовой перегородки с формированием седловидной деформации носа, рецидивирующие носовые кровотечения), глаз (двусторонний экзофтальм), сердца (перикардит), печени (гранулематозный процесс), легких (прогрессирующий гранулематозный процесс в обоих легких с формированием инфильтратов и образованием очагов деструкции и полостей распада, двусторонний плеврит), слизистой полости рта (генерализованный катаральный гингивит), околоушных желёз (двусторонний паротит), суставов и костной ткани (сухая гангрена концевой фаланги IV пальца правой кисти, олигоартрит, асептический некроз головки бедренной кости), почек (прогрессирующий гломерулонефрит). Осложнения: Хроническая почечная недостаточность; анемия хронического заболевания, тяжелой степени.

Несмотря на проводимую терапию, заболевание прогрессировало. Присоединились сепсис и ДВС-синдром. В мае 2012 г. был констатирован летальный исход. Патологоанатомический диагноз полностью соответствовал прижизненному.

Данный случай представляет сложности диагностики редкого некротизирующего васкулита – гранулематоза Вегенера. Проводился сложный дифференциальный диагноз между пневмониями различной этиологии, туберкулезом, раком легкого и гранулематозным заболеванием. С учетом анамнеза и клинической картины заболевания, острого начала с лихорадкой, артралгиями, поражением слизистой носа и ротовой полости, легких, почек, синдрома Рейно, геморрагических высыпаний, дигитального васкулита, данных гистологического исследования материала трансбронхиальной биопсии ткани легкого, был выставлен диагноз: гранулематоз Вегенера, генерализованная форма, с поражением верхних дыхательных путей, трахеобронхиального дерева, легких, сердца, почек, острое течение. Несмотря на адекватное лечение, заболевание прогрессировало с присоединением различных осложнений, и был констатирован летальный исход. Авторы выражают надежду, что изложение данного клинического случая гранулематоза Вегенера окажет помощь коллегам при необходимости диагностики и дифференциальной диагностики некротизирующих васкулитов.

Вегенера гранулематоз › Болезни › ДокторПитер.ру

Гранулематоз Вегенера – заболевание из группы системных васкулитов. При этом заболевании поражаются верхние дыхательные пути, легкие и почки. Также это заболевание известно как некротическая гранулема верхних дыхательных путей с нефритом или болезнь Вегенера.

Признаки

Страдающие гранулематозом Вегенера обычно жалуются на затруднения носового дыхания, насморк, заложенность ушей, боли в ушах и снижение слуха. Это заболевание может проявляться кровотечениями из носа, ранками вокруг ноздрей, разрушением носового хряща. Из-за разрушения хряща форма носа меняется, он становится седловидным. Возможна перфорация мягкого и твердого нёба.

Со стороны легких заболевание проявляется кашлем, возможно с мокротой и кровью, болью в груди и одышкой.

У 80-90 % страдающих этим заболеванием поражаются почки. Это проявляется гематурией (кровью в моче), однако очевидных симптомов может и не быть. Часто факт поражения почек можно установить только по результатам анализов мочи (в моче у таких пациентов повышенное содержание белка), крови (азотемия) и биопсии почки, при которой выявляются некротические изменения клубочков. Гипертонии при поражении почек в этом случае нет.

У 50 % пациентов обнаруживаются поражения глаз – покраснение, двоение, боль в глазах, снижение зрения.

Примерно половину пациентов беспокоят боли в мышцах и суставах, припухлость суставов. Преимущественно поражаются крупные суставы.

На коже страдающих гранулематозом Вегенера образуются небольшие красные или фиолетовые язвы. Иногда они болят, но чаще безболезненны. Высыпания эти образуются над пораженными сосудами.

Все это сопровождается слабостью, лихорадкой, потерей аппетита, снижением веса, повышенным потоотделением по ночам. Возможны диарея, боли в области пупка и кишечные кровотечения.

Описание

Впервые это заболевание описал немецкий врач Фридрих Вегенер в 1930 году. Это редкое заболевание, точная его частота неизвестна. Обычно оно обнаруживается у европейцев в возрасте 30-40 лет, однако может начаться и в более раннем возрасте. Мужчины страдают этим заболеванием в 1,5-2 раза чаще, чем женщины.

Почему возникает гранулематоз Вегенера, неизвестно. Врачи предполагают, что это заболевание аутоиммунной природы, при котором организм сам борется со своими же тканями. Зато известно, что при этом заболевании воспаляются кровеносные сосуды. При этом на ограниченном участке сосудистой стенки образуются скопления клеток с патологической структурой – гранулемы. Из-за воспаления сосудов нарушается приток крови к органам, что в конечном итоге приводит к нарушению их работы.

Заболевание обычно протекает в четыре стадии. На начальной стадии развивается гранулематозно-некротическое воспаление верхних дыхательных путей.

На пульмональной стадии патологический процесс распространяется на трахею и бронхи.

На стадии генерализации патологический процесс распространяется на легкие, почки, селезенку, кожу, центральную нервную систему, кишечник, иногда на сердце, печень, щитовидную и предстательную железы.

Для терминальной стадии характерна почечная недостаточность без повышения артериального давления. Летальный исход наступает из-за легочной недостаточности, нарушения кровообращения, уремии и крайнего истощения.

Заболевание обычно возникает после перенесенного ОРВИ, бактериальной инфекции, вакцинации, антибиотикотерапии, переохлаждения. Но известны случаи, когда гранулематоз Вегенера развивался у здоровых людей.

Выделяют две формы заболевания – локализованную, при которой поражаются лор-органы и/или глаза, и генерализованную, при которой поражаются и лор-органы, и глаза, и кожа, и почки, и сердце.

Течение этого заболевания может быть острым и подострым. При подостром течении все симптомы развиваются медленно. При остром же болезнь развивается быстро, генерализация процесса наступает через несколько недель.

Диагностика

Диагноз «гранулематоз Вегенера» ставит ревматолог. Для его подтверждения нужно собрать полную клиническую картину заболевания и пройти тщательное обследование.

Общий и биохимический анализы крови не подтверждают наличие гранулематоза Вегенера, а лишь исключают другие возможные заболевания.

Анализ мочи подтверждает или исключает поражение почек.

Часто назначается рентгенография грудной клетки и придаточных пазух, но компьютерная томография (КТ) более информативна, позволяет гораздо четче увидеть проявления этого заболевания.

Окончательный диагноз ставится после получения результатов биопсии. На анализ берут ткань из носа или горла с помощью бронхоскопа. Кроме того, делают биопсию почки и легких.

Лечение

Полностью вылечить гранулематоз Вегенера невозможно. Но с помощью правильно подобранных лекарств можно обеспечить длительную ремиссию. Для лечения обычно используют кортикостероиды, цитостатики и препараты, подавляющие иммунитет. К сожалению, у этих препаратов серьезные побочные эффекты и важно правильно подобрать лекарства так, чтобы свести побочные эффекты к минимуму.

Некротизированные (отмершие) участки тканей удаляют хирургическим путем.

При развитии почечной недостаточности назначают диализ или пересадку почек. Часто диализ приходится делать пожизненно.

Для лечения этого заболевания можно использовать методы экстракорпоральной гемокоррекции – плазмаферез, каскадную фильтрацию плазмы крови.

Трудности дифференциальной диагностики абсцедирующей пневмонии и ограниченного варианта гранулематоза Вегенера | Романов

1. Багиров М. А., Токаев Т. К., Зайцева А. С., Токаев К. В., Евдокимов Ю. А., Хоменко В. А. Пневмонэктомия у пациента с осложненным течением гранулематоза Вегенера // Туб. и болезни легких. – 2018. – Т. 96, № 3. – С. 49-54. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2018-96-3-49-54.

2. Бекетова Т. В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных васкулитов-2016 // Научно-практическая ревматология. – 2017. – Т. 55, № 1. – С. 12-16.

3. Гранулематоз Вегенера. Клинические рекомендации МЗ РФ / под ред. А. А. Баранова. – М.: МЗ РФ, 2017. – 73 с.

4. Крутько В. С., Потейко П. И., Ходош Э. М. Гранулематоз Вегенера (распространенность, причина, диагностика, собственные наблюдения) // Новости медицины и фармации. Пульмонология. Аллергология. Антимикробная терапия. – 2015. – № 1 (530). – С. 63-72.

5. Нагноительные заболевания легких. Национальные клинические рекомендации (проект) / под ред. Е. А. Корымасова. http://thoracic.ru/wp-content/uploads/НКР-по-лечению-нагноительных-заболеваний-легких-_ПРОЕКТ_.pdf.

6. Румянцев А. Г. Лечение васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2016. – № 2. – С. 6-14. DOI: 10.20953/1726-1708-2016-2-5-13.

7. Greco А., Marinelli C., Fusconi M. et al. Clinic manifestations in granulomatosis with polyangiitis // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. – 2016. – Vol. 29, № 2. – P. 151-159. DOI: 10.1177/0394632015617063.

8. Lutalo, P. M., D’Cruz D. P. Diagnosis and classification of granulomatosis with polyangiitis (aka Wegener’s granulomatosis) // J. Autoimmun. – 2014. – Vol. 48-49. – P. 94-98.

9. Yates M., Watts R. A., Bajema I. M. et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis // Ann. Rheum. Dis. – 2016. – Vol. 75.– P. 1583-1594. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209133 originally published online June 23, 2016.

Гранулематоз с полиангиитом — Симптомы и причины

Обзор

Гранулематоз с полиангиитом — это необычное заболевание, которое вызывает воспаление кровеносных сосудов носа, пазух, горла, легких и почек.

Ранее называвшееся гранулематозом Вегенера, это состояние относится к группе заболеваний кровеносных сосудов, называемых васкулитом. Он замедляет приток крови к некоторым вашим органам. В пораженных тканях могут образовываться очаги воспаления, называемые гранулемами, которые могут повлиять на работу этих органов.

Ранняя диагностика и лечение гранулематоза с полиангиитом могут привести к полному выздоровлению. Без лечения состояние может быть фатальным.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангиитом могут развиваться внезапно или в течение нескольких месяцев. Первые тревожные признаки обычно связаны с носовыми пазухами, горлом или легкими.Состояние часто быстро ухудшается, поражая кровеносные сосуды и органы, которые они снабжают, например, почки.

Признаки и симптомы гранулематоза с полиангиитом могут включать:

Гнойный дренаж с корками из носа, заложенностью, инфекциями носовых пазух и носовыми кровотечениями
Кашель, иногда с кровавой мокротой
Одышка или хрипы
Лихорадка
Усталость
Боль в суставах
Онемение конечностей, пальцев рук и ног
Похудание
Кровь в моче
Кожные язвы, синяки или сыпь
Покраснение, жжение или боль в глазах и проблемы со зрением
Воспаление уха и проблемы со слухом

У некоторых людей болезнь поражает только легкие.При поражении почек проблема может быть обнаружена с помощью анализов крови и мочи. Без лечения может развиться почечная или легочная недостаточность.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас насморк, который не поддается лечению безрецептурными лекарствами от простуды, особенно если он сопровождается кровотечением из носа и гнойным материалом, кашлем с кровью или другими предупреждениями. признаки гранулематоза при полиангиите. Поскольку это заболевание может быстро ухудшиться, ранняя диагностика является ключом к эффективному лечению.

Причины

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Это не заразно, и нет никаких доказательств того, что оно передается по наследству.

Состояние может привести к воспалению, сужению кровеносных сосудов и вредным воспалительным массам ткани (гранулемам). Гранулемы могут разрушать нормальные ткани, а суженные кровеносные сосуды уменьшают количество крови и кислорода, которые достигают тканей и органов вашего тела.

Факторы риска

Гранулематоз с полиангиитом может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего поражаются люди в возрасте от 40 до 65 лет.

Осложнения

Помимо поражения носа, носовых пазух, горла, легких и почек, гранулематоз с полиангиитом может поражать кожу, глаза, уши, сердце и другие органы. Осложнения могут включать:

Потеря слуха
Рубцы на коже
Повреждение почек
Потеря высоты переносицы (седлование) из-за ослабления хряща
Сгусток крови, образующийся в одной или нескольких глубоких венах, обычно в ноге

Декабрь15, 2020

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее назывался Wegener’s)

Обзор

Что такое гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся синдромом Вегенера)?

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся болезнью Вегенера) — редкое заболевание неизвестной причины.Это результат воспаления в тканях, называемого гранулематозным воспалением и воспалением кровеносных сосудов («васкулит»), которое может повредить системы органов. Области, наиболее часто поражаемые GPA, включают пазухи, легкие и почки, но может быть поражен любой участок.

Что такое васкулит?

Васкулит — это общий термин, обозначающий воспаление кровеносных сосудов. При воспалении кровеносный сосуд может ослабнуть и растянуться, образуя аневризму, или стать настолько тонким, что разорвется, что приведет к кровотечению в ткани.Васкулит также может вызвать сужение кровеносных сосудов до полного закрытия сосуда. Это может привести к повреждению органов из-за потери кислорода и питательных веществ, поступающих с кровью.

Каковы особенности гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

GPA в первую очередь влияет на верхние дыхательные пути (пазухи, нос, трахею [верхний воздуховод]), легкие и почки. Также может быть поражен любой другой орган в организме.

Симптомы GPA и их тяжесть у разных пациентов различаются.Общие признаки заболевания могут включать:

Потеря аппетита
Похудание
Лихорадка
Усталость

Большинство пациентов сначала замечают симптомы в дыхательных путях. Симптомы могут включать:

Постоянный насморк (также называемый ринореей) или образование корок и язв в носу
Боль в носу или лице
Носовое кровотечение или необычные выделения из носа, вызванные воспалением носа или пазух
Кашель, который может включать кровавую мокроту, вызванную воспалением верхних или нижних дыхательных путей (легких)
Дискомфорт в груди с одышкой или без нее
Воспаление среднего уха (также называемое средним отитом), боль или потеря слуха
Изменение голоса, хрипы или одышка, вызванные воспалением трахеи

Другие возможные функции:

Воспаление глаза и / или давление за глазом, затрудняющее движение глаз, с потерей зрения или без нее
Боль в суставах (артрит) или боль в мышцах
Сыпь или кожные язвы
Воспаление почек (хотя воспаление почек является обычным явлением, обычно оно не связано с такими симптомами, как боль).

Кто страдает гранулематозом с полиангиитом (ГПА)?

GPA может быть у людей любого возраста. Пиковая возрастная группа заболевания — от 40 до 60 лет. Похоже, это одинаково влияет на мужчин и женщин.

Симптомы и причины

Что вызывает гранулематоз при полиангиите (ГПА)?

Причина GPA неизвестна.GPA не является формой рака, не заразен и обычно не возникает в семьях. Данные исследовательских лабораторий убедительно подтверждают идею о том, что иммунная система играет решающую роль в GPA, так что иммунная система вызывает воспаление и повреждение кровеносных сосудов и тканей.

Диагностика и тесты

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

GPA имеет симптомы, аналогичные ряду других заболеваний, что может затруднить диагностику.Однако для наиболее эффективного и успешного лечения критически важна ранняя диагностика.

При подозрении на диагноз ГПД часто выполняется биопсия (образец ткани) пораженного участка, чтобы попытаться подтвердить наличие васкулита. Биопсия рекомендуется только для тех участков органов, в которых обнаружены отклонения от нормы при осмотре, лабораторных исследованиях или визуализации.

Это сочетание симптомов, результатов медицинского осмотра, лабораторных тестов, рентгеновских лучей, а иногда и биопсии (образца) пораженной ткани (кожи, носовых оболочек, пазух, легких, почек или других участков), которые вместе подтверждают диагноз. GPA.После лечения эти факторы также имеют решающее значение при оценке активности заболевания или ремиссии.

Положительный анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) может подтвердить подозрение на диагноз болезни. Однако этот анализ крови сам по себе не подтверждает диагноз GPA и не определяет активность заболевания.

GPA часто поражает легкие. У пациентов с ГПД, у которых нет легочных симптомов (кашель или одышка), визуализирующие тесты (обычные рентгеновские снимки или компьютерная томография) выявляют аномалии легких примерно в одной трети случаев.Следовательно, важно выполнять снимки легких при подозрении на активный ГПД, даже если у вас нет никаких симптомов заболевания легких.

Ведение и лечение

Как лечится гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку GPA часто является опасным для жизни заболеванием, его лечат различными мощными лекарствами, которые, как было доказано, спасают жизнь. Лекарства, подавляющие иммунную систему, составляют основу лечения GPA. Степень тяжести заболевания в каждом отдельном случае определяет, какие иммуносупрессивные препараты используются. Существует множество иммунодепрессантов, которые используются при GPA, каждое из которых имеет индивидуальные побочные эффекты.

Людей с ГПД с поражением критических систем органов обычно лечат кортикостероидами в сочетании с другими иммуносупрессивными препаратами, такими как циклофосфамид (Cytoxan®) или ритуксимаб (Rituxan®).У пациентов с менее тяжелым ГПД вначале можно использовать кортикостероиды и метотрексат. Цель лечения — остановить все травмы, возникающие в результате GPA. Если активность болезни можно полностью «отключить», это называется «ремиссией». Как только становится очевидным, что болезнь улучшается, врачи постепенно снижают дозу кортикостероидов и в конечном итоге надеются полностью отменить ее. Когда используется циклофосфамид, его назначают только до момента ремиссии (обычно от 3 до 6 месяцев), после чего его переключают на другой иммунодепрессант, такой как метотрексат, азатиоприн (Imuran®) или микофенолятмофетил (Cellcept®). ) для поддержания ремиссии.Продолжительность лечения поддерживающими иммуносупрессивными препаратами может варьироваться в зависимости от человека. В большинстве случаев его назначают как минимум в течение 2 лет, прежде чем будет рассмотрен вопрос о медленном снижении дозы до прекращения приема.

Все эти лекарства также используются для лечения других заболеваний. Азатиоприн и микофенолят мофетил используются для предотвращения отторжения трансплантата органов. Метотрексат используется для лечения ревматоидного артрита и псориаза. И циклофосфамид, и метотрексат назначаются в высоких дозах для лечения определенных типов рака и поэтому иногда называются «химиотерапией».«При лечении рака эти лекарства работают, убивая или замедляя рост быстро размножающихся раковых клеток. При васкулите эти лекарства вводятся в дозах, которые в 10-100 раз ниже, чем те, которые используются для лечения рака, и их основной эффект заключается в том, чтобы влиять на поведение иммунной системы таким образом, что приводит к иммуносупрессии. Ритуксимаб относится к классу лекарств, называемых биологическими агентами, которые нацелены на определенный элемент иммунной системы. Недавние исследования показали, что ритуксимаб был так же эффективен, как циклофосфамид, для лечения тяжелого активного GPA.

Какие побочные эффекты связаны с лечением гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку эти лекарства подавляют иммунную систему, существует повышенный риск развития серьезных инфекций. Каждый иммунодепрессивный препарат также имеет уникальный набор потенциальных побочных эффектов. Мониторинг побочных эффектов, связанных с каждым лекарством, имеет решающее значение для предотвращения или минимизации их возникновения. Кроме того, тот факт, что пациент может изначально переносить лечение, не гарантирует, что переносимость останется неизменной с течением времени.

Независимо от используемых лекарств, постоянный контроль за лабораторными работами пациента имеет важное значение при лечении этих заболеваний. Метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид могут подавлять способность пациента вырабатывать клетки крови. Если пациент проходит регулярные лабораторные исследования, за которыми тщательно наблюдают, это подавление производства клеток будет обнаружено, и доза лекарства может быть скорректирована или отменена в зависимости от степени тяжести. Циклофосфамид также имеет важные побочные эффекты, такие как снижение фертильности у более молодых пациентов, а также повышенный риск развития рака мочевого пузыря.Использование ритуксимаба в редких случаях связано с повышенным риском инфекции головного мозга, которая может быть опасной для жизни.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы у людей с гранулематозом и полиангиитом (ГПД)?

После достижения ремиссии возможно повторение GPA (часто называемое «рецидивом»). Рецидивы могут быть похожи на те, которые испытывал пациент во время постановки диагноза, или симптомы могут отличаться. Вероятность серьезного рецидива можно свести к минимуму, если незамедлительно сообщать врачу о любых новых симптомах, регулярно осматривать врача и проводить постоянный мониторинг с помощью лабораторных тестов и изображений. Подход к лечению рецидивов аналогичен лечению недавно диагностированного заболевания.

GPA — очень серьезное заболевание, лечение которого сопряжено со значительными рисками. Однако лечение может спасти жизнь, если диагноз поставлен своевременно и начато соответствующее лечение.

До признания эффективной терапии в 1970-х годах половина всех пациентов с этим заболеванием умерла в течение 5 месяцев после постановки диагноза. Сегодня более 80% пролеченных пациентов живы по крайней мере восемь лет спустя. Многие люди со средним баллом успеваемости продемонстрировали долгосрочное выживание, когда многие из них могут вести относительно нормальную жизнь. Если прошлое является прелюдией к будущему, текущие исследования приведут к дальнейшим открытиям и даже лучшему лечению.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее назывался Wegener’s)

Обзор

Что такое гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся синдромом Вегенера)?

Что такое васкулит?

Каковы особенности гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Симптомы GPA и их тяжесть у разных пациентов различаются.Общие признаки заболевания могут включать:

Потеря аппетита
Похудание
Лихорадка
Усталость

Большинство пациентов сначала замечают симптомы в дыхательных путях. Симптомы могут включать:

Постоянный насморк (также называемый ринореей) или образование корок и язв в носу
Боль в носу или лице
Носовое кровотечение или необычные выделения из носа, вызванные воспалением носа или пазух
Кашель, который может включать кровавую мокроту, вызванную воспалением верхних или нижних дыхательных путей (легких)
Дискомфорт в груди с одышкой или без нее
Воспаление среднего уха (также называемое средним отитом), боль или потеря слуха
Изменение голоса, хрипы или одышка, вызванные воспалением трахеи

Другие возможные функции:

Воспаление глаза и / или давление за глазом, затрудняющее движение глаз, с потерей зрения или без нее
Боль в суставах (артрит) или боль в мышцах
Сыпь или кожные язвы
Воспаление почек (хотя воспаление почек является обычным явлением, обычно оно не связано с такими симптомами, как боль).

Кто страдает гранулематозом с полиангиитом (ГПА)?

Симптомы и причины

Что вызывает гранулематоз при полиангиите (ГПА)?

Диагностика и тесты

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Ведение и лечение

Как лечится гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку GPA часто является опасным для жизни заболеванием, его лечат различными мощными лекарствами, которые, как было доказано, спасают жизнь.Лекарства, подавляющие иммунную систему, составляют основу лечения GPA. Степень тяжести заболевания в каждом отдельном случае определяет, какие иммуносупрессивные препараты используются. Существует множество иммунодепрессантов, которые используются при GPA, каждое из которых имеет индивидуальные побочные эффекты.

Какие побочные эффекты связаны с лечением гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы у людей с гранулематозом и полиангиитом (ГПД)?

После достижения ремиссии возможно повторение GPA (часто называемое «рецидивом»).Рецидивы могут быть похожи на те, которые испытывал пациент во время постановки диагноза, или симптомы могут отличаться. Вероятность серьезного рецидива можно свести к минимуму, если незамедлительно сообщать врачу о любых новых симптомах, регулярно осматривать врача и проводить постоянный мониторинг с помощью лабораторных тестов и изображений. Подход к лечению рецидивов аналогичен лечению недавно диагностированного заболевания.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее назывался Wegener’s)

Обзор

Что такое гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся синдромом Вегенера)?

Что такое васкулит?

Каковы особенности гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Симптомы GPA и их тяжесть у разных пациентов различаются.Общие признаки заболевания могут включать:

Потеря аппетита
Похудание
Лихорадка
Усталость

Большинство пациентов сначала замечают симптомы в дыхательных путях. Симптомы могут включать:

Постоянный насморк (также называемый ринореей) или образование корок и язв в носу
Боль в носу или лице
Носовое кровотечение или необычные выделения из носа, вызванные воспалением носа или пазух
Кашель, который может включать кровавую мокроту, вызванную воспалением верхних или нижних дыхательных путей (легких)
Дискомфорт в груди с одышкой или без нее
Воспаление среднего уха (также называемое средним отитом), боль или потеря слуха
Изменение голоса, хрипы или одышка, вызванные воспалением трахеи

Другие возможные функции:

Воспаление глаза и / или давление за глазом, затрудняющее движение глаз, с потерей зрения или без нее
Боль в суставах (артрит) или боль в мышцах
Сыпь или кожные язвы
Воспаление почек (хотя воспаление почек является обычным явлением, обычно оно не связано с такими симптомами, как боль).

Кто страдает гранулематозом с полиангиитом (ГПА)?

Симптомы и причины

Что вызывает гранулематоз при полиангиите (ГПА)?

Диагностика и тесты

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Ведение и лечение

Как лечится гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку GPA часто является опасным для жизни заболеванием, его лечат различными мощными лекарствами, которые, как было доказано, спасают жизнь.Лекарства, подавляющие иммунную систему, составляют основу лечения GPA. Степень тяжести заболевания в каждом отдельном случае определяет, какие иммуносупрессивные препараты используются. Существует множество иммунодепрессантов, которые используются при GPA, каждое из которых имеет индивидуальные побочные эффекты.

Какие побочные эффекты связаны с лечением гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы у людей с гранулематозом и полиангиитом (ГПД)?

После достижения ремиссии возможно повторение GPA (часто называемое «рецидивом»).Рецидивы могут быть похожи на те, которые испытывал пациент во время постановки диагноза, или симптомы могут отличаться. Вероятность серьезного рецидива можно свести к минимуму, если незамедлительно сообщать врачу о любых новых симптомах, регулярно осматривать врача и проводить постоянный мониторинг с помощью лабораторных тестов и изображений. Подход к лечению рецидивов аналогичен лечению недавно диагностированного заболевания.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее назывался Wegener’s)

Обзор

Что такое гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее называвшийся синдромом Вегенера)?

Что такое васкулит?

Каковы особенности гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Симптомы GPA и их тяжесть у разных пациентов различаются.Общие признаки заболевания могут включать:

Потеря аппетита
Похудание
Лихорадка
Усталость

Большинство пациентов сначала замечают симптомы в дыхательных путях. Симптомы могут включать:

Постоянный насморк (также называемый ринореей) или образование корок и язв в носу
Боль в носу или лице
Носовое кровотечение или необычные выделения из носа, вызванные воспалением носа или пазух
Кашель, который может включать кровавую мокроту, вызванную воспалением верхних или нижних дыхательных путей (легких)
Дискомфорт в груди с одышкой или без нее
Воспаление среднего уха (также называемое средним отитом), боль или потеря слуха
Изменение голоса, хрипы или одышка, вызванные воспалением трахеи

Другие возможные функции:

Воспаление глаза и / или давление за глазом, затрудняющее движение глаз, с потерей зрения или без нее
Боль в суставах (артрит) или боль в мышцах
Сыпь или кожные язвы
Воспаление почек (хотя воспаление почек является обычным явлением, обычно оно не связано с такими симптомами, как боль).

Кто страдает гранулематозом с полиангиитом (ГПА)?

Симптомы и причины

Что вызывает гранулематоз при полиангиите (ГПА)?

Диагностика и тесты

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Ведение и лечение

Как лечится гранулематоз с полиангиитом (ГПА)?

Поскольку GPA часто является опасным для жизни заболеванием, его лечат различными мощными лекарствами, которые, как было доказано, спасают жизнь.Лекарства, подавляющие иммунную систему, составляют основу лечения GPA. Степень тяжести заболевания в каждом отдельном случае определяет, какие иммуносупрессивные препараты используются. Существует множество иммунодепрессантов, которые используются при GPA, каждое из которых имеет индивидуальные побочные эффекты.

Какие побочные эффекты связаны с лечением гранулематоза с полиангиитом (ГПА)?

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы у людей с гранулематозом и полиангиитом (ГПД)?

После достижения ремиссии возможно повторение GPA (часто называемое «рецидивом»).Рецидивы могут быть похожи на те, которые испытывал пациент во время постановки диагноза, или симптомы могут отличаться. Вероятность серьезного рецидива можно свести к минимуму, если незамедлительно сообщать врачу о любых новых симптомах, регулярно осматривать врача и проводить постоянный мониторинг с помощью лабораторных тестов и изображений. Подход к лечению рецидивов аналогичен лечению недавно диагностированного заболевания.

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) — Johns Hopkins

Первое описание

Первый случай был описан Хайнцем Клингером, немецким студентом-медиком, в 1931 году.Несколько лет спустя немецкий патолог Фридрих Вегенер описал еще 3 случая и признал заболевание отдельной формой васкулита. Другие названия, которые иногда используются для гранулематоза с полиангиитом, — это артериит Вегенера или болезнь Вегенера .

Кто заболевает гранулематозом и полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом почти одинаково распространен между полами, с небольшим преобладанием мужчин. Гранулематоз с полиангиитом обычно возникает в среднем возрасте, но встречается у людей всех возрастов.Хотя гранулематоз с полиангиитом возникает в детстве, это не является необычным для пациента, страдающего гранулематозом с полиангиитом, на момент постановки диагноза в возрасте 70 или даже 80 лет.

На фото ниже представлен рентген грудной клетки, показывающий двусторонние узелки в легких у 27-летнего индийского мужчины с гранулематозом с полиангиитом.

На рисунке ниже показана компьютерная томография того же пациента. Вид представляет собой поперечный разрез легких пациента.КТ не только позволяет лучше оценить размер поражений, но и выявляет больше поражений.

Гранулематоз с полиангиитом может поражать практически любой участок тела, но имеет предрасположенность к определенным органам. Классическими органами, участвующими в гранулематозе с полиангиитом, являются верхние дыхательные пути (пазухи, нос, уши и трахея [«дыхательное горло»]), легкие и почки. Ниже перечислены органы, обычно участвующие в гранулематозе с полиангиитом, и конкретные проявления заболевания в каждом органе.

Ухо

Ушные инфекции, которые медленно проходят. Рецидивирующий средний отит. Снижение слуха.

Глаз

Воспаление может возникать в разных частях глаза. Воспаление белой части глаза известно как склера («склерит»). «Увеит» — это воспаление глаза. Воспаление за глазом известно как «псевдоопухоль глазницы». Псевдоопухоль орбиты, например, вызванная гранулематозом с полиангиитом, может вызывать «проптоз» или выпячивание одного глаза.

На фото ниже показано сканирование глаз с помощью компьютерной томографии (CAT) пациента с ретроорбитальной массой (массой за глазом) у мужчины с гранулематозом с полиангиитом. Подобные образования иногда вызывают резкую потерю зрения из-за растяжения или сжатия зрительного нерва, который входит в заднюю часть глаза.

Нос

Могут образовываться корки в носу и частые носовые кровотечения. Эрозия и перфорация носовой перегородки. Переносица может разрушиться, что приведет к «седловидной деформации носа». На фото ниже показан пример этой деформации до и после косметической операции. Это произошло в результате разрушения носовой перегородки, вызванного воспалением хряща. У этого пациента гранулематоз с полиангиитом, но идентичное поражение может возникнуть при рецидивирующем полихондрите.

Пазухи

Хроническое воспаление носовых пазух, которое иногда приводит к разрушению тканей вокруг носовых пазух.

Трахея

Характерное осложнение дыхательных путей при гранулематозе с полиангиитом: сужение «дыхательного горла» чуть ниже голосовых связок, состояние, называемое «стеноз подсвязочного канала».Это сужение, вызванное воспалением и рубцеванием, вызывает затруднение дыхания и может после подострого прогрессирования потребовать экстренной трахеостомии. На рисунке ниже показаны два рисунка, которые показывают стеноз подсвязочного канала до (слева) и после (справа) операции, выполненной специалистом по уху, носу и горлу. После операции резко улучшилось дыхание пациента.

Легкие

Синдром, похожий на пневмонию, с «инфильтратами» легких можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки.Может возникнуть кровотечение из легких.

Почки

Воспаление может возникать в почках, что приводит к небольшому (или, в редких случаях, большому) количеству крови и белка в моче. Это состояние называется гломерулонефритом. Если не лечить агрессивно, гранулематоз с поражением почек полиангиитом может привести к почечной недостаточности. Почечные образования могут возникать, но очень необычны при этом заболевании.

Изображение ниже является результатом анализа мочи пациента с воспалением почек.Когда гранулематоз с полиангиитом активен, красные кровяные тельца образуют комок или «слепок» (в белых скобках) в канальцах воспаленных почек. Эти «цилиндры» проходят через почечную систему и могут просматриваться под микроскопом в моче пациента.

Кожа

Гранулематоз с полиангиитом может вызывать многие виды кожной сыпи. Чаще всего сыпь возникает в виде маленьких пурпурных или красных точек на нижних конечностях (известная как «пальпируемая пурпура»).Недостаточный приток крови к пальцам рук и ног может привести к феномену Рейно (чрезмерная чувствительность пальцев к холоду) и даже к инфарктам кончиков пальцев рук и ног с развитием гангрены.

Соединения

Может возникнуть артрит с опуханием суставов и болью.

Нервы

Поражение периферических нервов приводит к онемению, покалыванию, стреляющей боли в конечностях, а иногда и к слабости в ступне, руке, руке или ноге.

Разное

Описан гранулематоз с полиангиитом, поражающим почти все органы, включая мозговые оболочки (слои защитной ткани вокруг головного и спинного мозга), предстательную железу и мочеполовые пути.Помимо поражения определенных органов, гранулематоз с полиангиитом также часто приводит к генерализованным симптомам усталости, субфебрильной температуре и потере веса.

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. По сравнению с заболеваниями с очевидной генетической предрасположенностью, генетика играет относительно небольшую роль в этиологии гранулематоза с полиангиитом. Очень необычно, что гранулематоз с полиангиитом возникает у двух человек в одной семье.(Однако возможно, что существуют менее очевидные генетические факторы риска, например гены, которые могут предрасполагать пациента к инфицированию этиологическим организмом). Некоторое время подозревали, что инфекция вызывает (или, по крайней мере, способствует) гранулематоз с полиангиитом, но не было выявлено конкретной инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой или другой).

Как диагностируется гранулематоз при полиангиите?

По возможности, важно подтвердить диагноз гранулематоза и полиангиита путем биопсии пораженного органа и выявления патологических признаков этого заболевания под микроскопом.Поскольку многие заболевания могут имитировать гранулематоз с полиангиитом (и наоборот), перед началом курса лечения важно быть как можно более уверенным в диагнозе. Мы обсуждаем некоторые из конкретных процедур биопсии, используемых для диагностики гранулематоза с полиангиитом, в разделе этого веб-сайта «Что такое васкулит: диагноз?».

Поскольку гранулематоз с полиангиитом очень часто поражает верхние дыхательные пути (носовые пазухи, нос, уши и трахею [«дыхательное горло»]) и поскольку биопсия этих тканей является неинвазивной процедурой относительно , эти участки часто биопсируются у пациентов. подозревается на гранулематоз с полиангиитом.К сожалению, количество биопсий из этих участков довольно низкое: вероятно, менее 50%. Поэтому иногда для постановки диагноза требуются более инвазивные процедуры.

Биопсия легкого (открытая или торакоскопическая) часто является лучшим способом диагностики гранулематоза с полиангиитом. Достаточное количество ткани, получаемой с помощью этих процедур, обычно позволяет подтвердить гранулематоз с диагнозом полиангиит. Точно так же, хотя количество ткани, полученной при биопсии почки, обычно намного меньше, обнаружение определенных патологических особенностей в контексте общих симптомов, признаков и лабораторных тестов пациента часто является диагностическим.

С 1982 года, когда были впервые описаны ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), роль этих антител в диагностике гранулематоза с полиангиитом возросла. Тестирование ANCA, которое включает в себя выполнение простого анализа крови, стало широко доступным в 1990-х годах. Это и хорошо, и плохо: использование тестов ANCA во многих случаях привело к более ранней постановке диагноза и более быстрому назначению соответствующего лечения, но также привело к неправильному диагнозу и неправильному лечению, когда тесты не выполняются или интерпретируются неправильно.

Как следует из их названия, ANCA направлены против цитоплазмы (неядерной части) белых кровяных телец. Их точная роль в процессе болезни остается неясной, но представляет значительный исследовательский интерес. ANCA бывают двух основных форм: 1) C – ANCA [C означает цитоплазматический] и 2) P – ANCA [P означает перинуклеарный]. C – ANCA имеют особенно сильную связь с гранулематозом с полиангиитом (до 80% пациентов — и, возможно, больше пациентов с активным заболеванием — имеют эти антитела).Когда C – ANCA присутствуют в крови пациента, симптомы или признаки которого указывают на гранулематоз с полиангиитом, вероятность диагноза значительно возрастает. Однако в большинстве случаев ОЧЕНЬ ВАЖНО провести биопсию пораженного органа для подтверждения диагноза.

Лечение и курс гранулематоза с полиангиитом

До 1970-х годов гранулематоз с полиангиитом почти всегда был смертельным заболеванием. Использование преднизона и других стероидов помогло продлить жизнь пациентам, но большинство пациентов в конечном итоге умерли от болезни в течение нескольких месяцев или лет.Первое применение циклофосфамида в конце 1960-х годов изменило ужасный прогноз этого заболевания. Используя комбинацию циклофосфамида и преднизона, более 90% пациентов с тяжелым заболеванием реагируют на лечение, а 75% могут достичь ремиссии заболевания. К сожалению, гранулематоз с полиангиитом — заболевание, при котором часто возникают рецидивы. Примерно половина всех пациентов, достигших ремиссии болезни, в конечном итоге страдают рецидивами («обострениями»). Обострения гранулематоза с полиангиитом обычно поддаются лечению, вызвавшему ремиссию, но иногда требуется его интенсификация (например, переход на более мощные лекарства).

В течение 1990-х годов врачи все чаще использовали комбинацию метотрексата и преднизона, а не циклофосфамида и преднизона для лечения гранулематоза у пациентов с полиангиитом, у которых нет немедленного опасного для жизни заболевания (особенно заболевания, которое не затрагивает серьезно почки) из-за частоты серьезных побочных эффектов, связанных с последним режимом.

Бактрим (или Септра), комбинация двух антибиотиков (триметоприма и сульфаметоксазола) также может быть полезна при лечении гранулематоза с полиангиитом, особенно у пациентов, заболевание которых ограничено в основном верхними дыхательными путями.Большое многоцентровое исследование продемонстрировало, что Бактрим полезен для предотвращения обострений гранулематоза с полиангиитом в верхних дыхательных путях.

Что нового при гранулематозе с полиангиитом?

За последние несколько лет были достигнуты значительные успехи в понимании гранулематоза и полиангиита, хотя многие важные вопросы остаются. В дополнение к лучшему пониманию того, как использовать имеющиеся в настоящее время лекарства от гранулематоза и полиангиита, вполне вероятно, что в ближайшие несколько лет будут разработаны новые лекарства от этого заболевания.Научные открытия могут привести к разработке более специфических модуляторов иммунной системы, которые принесут большую пользу пациентам с гранулематозом и полиангиитом.

С медицинской точки зрения, Дэвид Хеллманн, доктор медицины

Обсуждение гранулематоза с полиангиитом, написанное в медицинских терминах Дэвидом Хеллманном, доктором медицины (FACP), Центр васкулита Джонса Хопкинса, для секции ревматологии Программы самооценки медицинских знаний, опубликованное и защищенное авторским правом Американского колледжа врачей (издание 11, 1998).Американский колледж врачей дал нам разрешение сделать эту информацию доступной для пациентов, обращающихся к нашему веб-сайту

Гранулематоз с полиангиитом — это заболевание, включающее гранулематозное воспаление, некроз и васкулит, которое чаще всего поражает верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути и почки. Хотя гранулематоз с полиангиитом может начаться в любом возрасте, средний возраст возникновения составляет около 40 лет. Другие органы, часто поражаемые гранулематозом с гранулематозом полиангиита, включают глаз (проптоз и двоение в глазах из-за ретроорбитальной псевдоопухоли, склерит), кожу (язвы, пурпура).или периферический нерв (множественный мононеврит). Гранулематоз с полиангиитом может быть ограничен одним местом в течение многих месяцев или лет до распространения. Системные симптомы (лихорадка, утомляемость, потеря веса) также распространены. Анемия, легкий лейкоцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) являются неспецифическими лабораторными признаками. Рентгенограммы грудной клетки часто показывают инфильтраты, узелки, образования или полости; только внутригрудная лимфаденопатия несовместима с диагнозом гранулематоз с полиангиитом. КТ грудной клетки более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, и может быть ненормальной при отрицательной рентгенограмме грудной клетки.Гломерулонефрит вызывает гематурию, цилиндры эритроцитов и протеинурию.

Новая группа аутоантител, ANCA, помогает в диагностике гранулематоза, полиангиита и родственных форм васкулита и дает представление о патогенезе этих заболеваний. ANCA направлены против ферментов, содержащихся в первичных гранулах нейтрофилов и моноцитов. Различают два основных типа ANCA. C-ANCA направлены против сериновой протеиназы 3 и относительно чувствительны и высокоспецифичны для гранулематоза с полиангиитом.P-ANCA направлены против миелопероксидазы и других антигенов и не являются специфическими для какой-либо отдельной формы васкулита, но были замечены у некоторых пациентов с гранулематозом с полиангиитом, узловым полиартериитом, васкулитом Чарджа-Стросса и некоторыми формами слабого иммунного гломерулонефрита (так называемый микроскопический узелковый полиартериит). Некоторые пациенты с легочно-почечными синдромами, которые могут не соответствовать критериям гранулематоза с полиангиитом, также являются серопозитивными по отношению к ANCA. Некоторые пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, ревматоидным артритом или СКВ могут иметь атипичные результаты теста P-ANCA, основанные на аутоантителах, направленных против других компонентов нейтрофилов, таких как лактоферрин.

ANCA могут быть не только маркерами гранулематоза, полиангиита и родственных заболеваний, но также могут быть участниками патогенеза. Исследования показывают, что когда нейтрофилы подвергаются воздействию цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, небольшие количества сериновой протеиназы и миелопероксидазы, мишени для ANCA, экспрессируются на поверхности нейтрофилов. Добавление ANCA к этим цитокин-примированным нейтрофилам заставляет их генерировать кислородные радикалы и высвобождать ферменты, способные повреждать кровеносные сосуды.

Диагноз «Гранулематоз и полиангиит» наиболее надежно устанавливается с помощью биоптатов, показывающих триаду васкулита, гранулем и обширных участков некроза (известного как географический некроз), смешанных с острыми и хроническими воспалительными клетками. Только большие срезы легочной ткани, полученные с помощью торакоскопической или открытой биопсии легких, вероятно, покажут все гистологические особенности. Однако более легкие образцы биопсии носа или носовых пазух могут показать некоторые изменения, которые сильно указывают на гранулематоз с полиангиитом.Такой образец биопсии в сочетании с совместимой клинической картиной и серопозитивностью на C-ANCA должен быть достаточным для подтверждения диагноза. Серопозитивность только в отношении C-ANCA недостаточно специфична для установления диагноза гранулематоза с полиангиитом.

Не леченный гранулематоз с полиангиитом приводит к летальному исходу. Преднизон может замедлить прогрессирование болезни, но сам по себе недостаточен для купирования болезни. Заболевание дыхательных путей обычно прогрессирует медленно, но заболевание почек может прогрессировать быстро и поэтому требует срочного обследования и лечения.При традиционном лечении преднизоном (начальное с 1 мг / кг в день в течение 1-2 месяцев, затем с постепенным снижением) и циклофосфамидом (2 мг / кг в день в течение как минимум 12 месяцев) более чем у 90% пациентов улучшается состояние, а у 75% наступает ремиссия. Однако у 50% пациентов, у которых позже наступает ремиссия, также наблюдаются рецидивы, и ежедневный пероральный прием циклофосфамида вызывает серьезную токсичность. Кратковременная токсичность включает цитопению, инфекцию и геморрагический цистит. Длительное применение циклофосфамида у пациентов с гранулематозом и полиангиитом более чем вдвое увеличивает риск рака в целом, увеличивает риск рака мочевого пузыря в 33 раза и риск лимфомы в 11 раз.Ежемесячное внутривенное введение циклофосфамида менее токсично, но также менее эффективно. Еженедельно метотрексат, по-видимому, является эффективной альтернативой гранулематозу с полиангиитом, который не представляет немедленной угрозы для жизни, а также полезен для поддержания ремиссии. Роль триметоприм-сульфаметоксазола в лечении активного заболевания спорна: одни считают его эффективным при гранулематозе с полиангиитом, ограниченным респираторным трактом, а другие — нет. У пациентов, достигших ремиссии, триметоприм-сульфаметоксазол снижает частоту рецидивов.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA, ранее Гранулематоз Вегенера): основы практики, предыстория, этиология

Фаучи А.С., Хейнс Б.С., Кац П., Вольф С.М. Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Энн Интерн Мед. . Январь 1983 г. 98 (1): 76-85. [Медлайн].

Manganelli P, Fietta P, Carotti M, Pesci A, Salaffi F. Участие дыхательной системы в системном васкулите. Clin Exp Rheumatol . Март-апрель 2006 г. 24: S48-S59. [Медлайн].

Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al. Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов. Энн Интерн Мед. . 1992 15 марта. 116 (6): 488-98. [Медлайн].

Мухтяр С., Гильевин Л., Сид М.К. и др. Рекомендации EULAR по лечению первичного васкулита малых и средних сосудов. Энн Рум Дис . March 2009. 68: 310-317. [Медлайн].

Джейн Д., Расмуссен Н., Андрасси К. и др. Рандомизированное исследование поддерживающей терапии васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. N Engl J Med . Июль 2003. 349 (1): 36-44. [Медлайн].

Metzler C, Miehle N, Manger K и др. Повышенная частота рецидивов при пероральном приеме метотрексата по сравнению с лефлуномидом для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера. Ревматология (Оксфорд) . Июль 2007. 46 (7): 1087-1091.[Медлайн].

Falk RJ, Gross WL, Guillevin L, et al. Гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера): альтернативное название гранулематоза Вегенера. Энн Рум Дис . 2011. 70: 704. [Медлайн].

Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. Критерии классификации гранулематоза Вегенера, принятые в 1990 г. Американским колледжем ревматологии. Революционный артрит . August 1990. 33 (8): 1101-1107. [Медлайн].

Исследовательская группа по исследованию гранулематоза и этанерцепта Вегенера (WGET).Ограниченный гранулематоз Вегенера по сравнению с тяжелым: исходные данные о пациентах в исследовании гранулематоза Вегенера с этанерцептом. Революционный артрит . Август 2003. 48 (8): 2299-2309. [Медлайн].

Финкельман Дж. Д., Ли А. С., Хаммел А. М. и др. ANCA выявляются почти у всех пациентов с активным тяжелым гранулематозом Вегенера. Am J Med . Июль 2007. 120: 643.e9-14. [Медлайн].

Boomsma MM, Stegeman CA, van der Leij MJ, et al.Прогнозирование рецидивов гранулематоза Вегенера путем измерения уровней антинейтрофильных цитоплазматических антител: проспективное исследование. Революционный артрит . Сентябрь 2000. 43 (9): 2025-33. [Медлайн].

Финкельман Дж. Д., Меркель П. А., Шредер Д. и др. Антипротеиназа 3 антинейтрофильных цитоплазматических антител и активность болезни при гранулематозе Вегенера. Энн Интерн Мед. . Ноябрь 2007. 147 (9): 611-9. [Медлайн].

Исследовательская группа по исследованию гранулематоза и этанерцепта Вегенера (WGET).Этанерцепт плюс стандартная терапия гранулематоза Вегенера. N Engl J Med . 2005 27 января. 352 (4): 351-61. [Медлайн].

Schlieben DJ, Korbet SM, Kimura RE, Schwartz MM, Lewis EJ. Легочно-почечный синдром у новорожденного с плацентарной передачей ANCA. Am J Kidney Dis . 2005 апр. 45 (4): 758-61. [Медлайн].

Stegeman CA, Tervaert JW, Sluiter WJ, Manson WL, de Jong PE, Kallenberg CG. Связь хронического носительства Staphylococcus aureus через нос и более высокой частоты рецидивов гранулематоза Вегенера. Энн Интерн Мед. . Январь 1994. 120 (1): 12-17. [Медлайн].

Stone JH, Merkel PA, Spiera R, Seo P, Langford CA, Hoffman GS и др. Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med . 15 июля 2010 г. 363 (3): 221-32. [Медлайн].

Jones RB, Tervaert JW, Hauser T. и др. Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном почечном васкулите. N Engl J Med . Июль 2010. 363 (3): 211-20.[Медлайн].

Kallenberg CGM. Патогенез PR3-ANCA-ассоциированного васкулита. Дж Аутоиммунный . Февраль-март 2008. 30: 29-36. [Медлайн].

Falk RJ, Terrell RS, Charles LA, Jennett C. Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела индуцируют дегрануляцию нейтрофилов и продуцирование кислородных радикалов in vitro. Proc Natl Acad Sci USA . June 1990. 87: 4115-4119.

Kallenberg CGM. Патофизиология ANCA-ассоциированного васкулита мелких сосудов. Curr Rheumatol Rep . Декабрь 2010. 12 (6): 399-405. [Медлайн].

Сяо Х, Херинга П., Лю З. и др. Роль нейтрофилов в индукции гломерулонефрита антителами против миелопероксидазы. Ам Дж. Патол . Июль 2005. 167 (1): 39-45. [Медлайн].

Kallenberg CGM, Heeringa P, Stegeman CA. Механизмы заболевания: патогенез и лечение ANCA-ассоциированного васкулита. Нат Клин Практик Ревматол .Декабрь 2006. 2: 661-670. [Медлайн].

Moosig F, Lamprecht P, Gross WL. Гранулематоз Вегенера: современная точка зрения. Clin Rev Allergy Immunol . Октябрь 2008. 35 (1-2): 19-21. [Медлайн].

Spagnolo P, Richeldi L, DuBois RM. Триггеры окружающей среды и факторы восприимчивости при идиопатических гранулематозных заболеваниях. Semin Respir Crit Care Med . Декабрь 2008. 29: 610-619. [Медлайн].

Carr EJ, Niederer HA, Williams J, et al.Подтверждение генетической ассоциации CTLA4 и PTPN22 с ANCA-ассоциированным васкулитом. BMC Med Genet . Декабрь 2009. 10: 121. [Медлайн].

Ягайло П., Овен П., Арнинг Л. и др. Аллель PTPN22 620W является фактором риска гранулематоза Вегенера. Революционный артрит . Декабрь 2005. 52 (12): 4039-43. [Медлайн].

Heckmann M, Holle JU, Arning L, et al. Локус количественного признака гранулематоза Вегенера на хромосоме 6p21.3, что характеризует генотипирование tagSNP. Энн Рум Дис . Июль 2008. 67 (7): 972-9. [Медлайн].

Pendergraft WF 3rd, Preston GA, Shah RR, et al. Аутоиммунитет запускается cPR-3 (105-201), белком, комплементарным аутоантигенной протеиназе-3 человека. Нат Мед . Январь 2004. 10 (1): 72-9. [Медлайн].

Каин Р., Экснер М., Брандес Р. и др. Молекулярная мимикрия при слабоммунном фокально-некротическом гломерулонефрите. Нат Мед .Октябрь 2008. 14 (10): 1088-96. [Медлайн].

Hogan SL, Cooper GS, Savitz DA и др. Связь воздействия диоксида кремния с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами васкулитом мелких сосудов: популяционное исследование случай-контроль. Clin J Am Soc Nephrol . Март 2007. 2 (2): 290-9. [Медлайн].

Watts RA, Lane SE, Koldingsnes W. и др. Эпидемиология васкулитов в Европе. Энн Рум Дис . Декабрь 2001. 60 (12): 1156-7.[Медлайн].

Lane SE, Watts R, Scott DGI. Эпидемиология системных васкулитов. Curr Rheumatol Rep . Август 2005. 7: 270-275. [Медлайн].

Iudici M, Quartier P, Terrier B, Mouthon L, Guillevin L, Puéchal X. Детский гранулематоз с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом: систематический обзор и метаанализ. Орфанет J Редкий Диск . 2016 22 октября. 11 (1): 141. [Медлайн]. [Полный текст].

Мухтяр С, Флоссманн О, Хельмих Б и др.Результаты исследований васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор целевой группы Европейской лиги против ревматизма по системному васкулиту. Энн Рум Дис . Июль 2008. 67: 1004-1010. [Медлайн].

Haroun MK, Stone JH, Nair R, Racusen L, Hellmann DB, Eustace JA. Корреляция процента нормальных клубочков с почечным исходом при гранулематозе Вегенера. Ам Дж. Нефрол . Сентябрь-декабрь 2002 г. 22 (5-6): 497-503.[Медлайн].

Hauer HA, Bajema IM, Van Houwelingen HC, et al. Детерминанты исхода при ANCA-ассоциированном гломерулонефрите: проспективный клинико-гистопатологический анализ 96 пациентов. Почки Инт . Ноябрь 2002. 62 (5): 1732-1742. [Медлайн].

Renaudineau Y, Le Meur Y. Поражение почек при гранулематозе Вегенера. Клиника Рев Аллерг Иммунол . Октябрь 2008. 35: 22-29. [Медлайн].

Walsh M, Merkel PA, Mahr A, Jayne D.Влияние продолжительности терапии глюкокортикоидами на частоту рецидивов при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: метаанализ. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2010 августа 62 (8): 1166-73. [Медлайн].

Филипп Р., Лукмани Р. Смертность при системном васкулите: систематический обзор. Clin Exp Rheumatol . Сентябрь-октябрь 2008 г. 26: S94-S104. [Медлайн].

Seo P, Min Y-I, Holbrook JT, et al. Повреждения, вызванные гранулематозом Вегенера, и его лечение: проспективные данные исследования гранулематоза Вегенера с этанерцептом (WGET). Революционный артрит . July 2005. 52: 2168-2178. [Медлайн].

Le Guenno G, Mahr A, Pagnoux C, Dhote R, Guillevin L. Частота и предикторы уротоксических побочных эффектов у пациентов с системными некротическими васкулитами, принимающих циклофосфамид. Революционный артрит . 2011 17 февраля [Medline].

Heijl C, Harper L, Flossmann O, et al. Заболеваемость злокачественными новообразованиями у пациентов, получавших лечение по поводу васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: последующие данные клинических испытаний Европейской группы изучения васкулита. Энн Рум Дис . Август 2011. 70 (8): 1415-1421. [Медлайн].

Суппиа Р., судья А., Батра Р. и др. Модель для прогнозирования сердечно-сосудистых событий у пациентов с впервые диагностированным гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиангиитом. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2011 14 января [Medline].

Aviña-Zubieta JA, Mai A., Amiri N, Dehghan N, Ann Tan J, Sayre EC, et al. Риск инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера): популяционное исследование. Ревматический артрит . 2016 ноябрь 68 (11): 2752-2759. [Медлайн].

Little MA, Nightingale P, Verburgh CA, et al. Ранняя смертность при системном васкулите: относительный вклад нежелательных явлений и активного васкулита. Энн Рум Дис . Июнь 2010. 69 (6): 1036-43. [Медлайн].

Wallace ZS, Lu N, Miloslavsky E, Unizony S, Stone JH, Choi HK. Общенациональные тенденции госпитализации и госпитальной смертности от гранулематоза с полиангиитом. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2016 г. 7 июля [Medline].

Holle JU, Gross WL. Неврологические нарушения при гранулематозе Вегенера. Curr Opin Rheumatol . 2011 23 января (1): 7-11. [Медлайн].

Флориан А., Славич М., Блокманс Д., Дымарковский С., Богерт Дж. Поражение сердца при гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Тираж . 2011 27 сентября. 124 (13): e342-4. [Медлайн].

McGeoch L, Carette S, Cuthbertson D, Hoffman GS, Khalidi N, Koening CL, et al.Поражение сердца при гранулематозе с полиангиитом. Дж Ревматол . 2015 июл.42 (7): 1209-12. [Медлайн].

Hazebroek MR, Kemna MJ, Schalla S, Sanders-van Wijk S, Gerretsen SC, Dennert R, et al. Распространенность и прогностическая значимость поражения сердца при ANCA-ассоциированном васкулите: эозинофильный гранулематоз с полиангиитом и гранулематоз с полиангиитом. Инт Дж. Кардиол . 2015 15 ноября. 199: 170-9. [Медлайн].

Аль-Хаким Д.А., Феделе С., Карлос Р., Портер С.Экстранодальная NK / Т-клеточная лимфома носового типа. Oral Oncol . Январь 2007. 43 (1): 4-14. [Медлайн].

Франкель С.К., Косгроув Г.П., Фишер А. Последние данные по диагностике и лечению легочного васкулита. Сундук . Февраль 2006. 129 (2): 452-65. [Медлайн].

Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Документ с изложением позиции: Пересмотренный международный консенсус 2017 года по тестированию ANCA при гранулематозе с полиангиитом и микроскопическим полиангиитом. Нат Ревматол . 2017 13 ноября (11): 683-692. [Медлайн].

Rottem M, Fauci AS, Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R, Leavitt RY, et al. Гранулематоз Вегенера у детей и подростков: клиническая картина и исходы. Дж. Педиатр . 1993, январь 122 (1): 26-31. [Медлайн].

Polychronopoulos VS, Prakash UBS, Golbin JM, Edell ES, Specks U. Участие дыхательных путей в гранулематозе Вегенера. Rheum Dis Clin N Am .Ноябрь 2007. 33: 755-775. [Медлайн].

Эрвье Б., Дюран С, Массо А, Понге Т, Хамиду М., Муссини Дж. М.. Использование биопсии мышц для диагностики системных васкулитов. Дж Ревматол . 2011 Март 38 (3): 470-4. [Медлайн].

Нунокава Т., Йокогава Н., Шимада К., Энацу К., Суги С. Использование мышечной биопсии в диагностике системного васкулита, поражающего сосуды малого и среднего размера: перспективная оценка в Японии. Scand J Rheumatol .2015 8. 1-5 октября. [Медлайн].

DeGroot K, Harper L, Jayne DRW и др. Импульс против ежедневного перорального приема циклофосфамида для индукции ремиссии при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. . Май 2009. 150: 670-680. [Медлайн].

Monach PA, Arnold LM, Merkel PA. Частота и профилактика токсичности циклофосфамида для мочевого пузыря при лечении ревматических заболеваний: обзор, основанный на данных. Революционный артрит . 2010 Январь 62 (1): 9-21. [Медлайн].

Clowse ME, Copland SC, Hsieh TC, Chow SC, Hoffman GS, Merkel PA и др. Резерв яичников снижается пероральной терапией циклофосфамидом при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера). Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2011 декабрь 63 (12): 1777-81. [Медлайн].

Langford CA. Циклофосфамид как индукционная терапия гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита. Клин Экспер Иммунол . Май 2011. 164 (Дополнение 1): 31-4. [Медлайн].

Specks U, Merkel PA, Seo P, Spiera R, Langford CA, Hoffman GS, et al. Эффективность схем индукции ремиссии при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med . 2013 авг., 1. 369 (5): 417-27. [Медлайн].

Garcia-Valladares I, Espinoza LR. Ритуксимаб превосходит циклофосфамид при ANCA-ассоциированном васкулите по индукции ремиссии и имеет лучший профиль безопасности? Curr Rheumatol Rep . Декабрь 2010. 12 (6): 395-8. [Медлайн].

Овен PM, Hellmich B, Voswinkel J, et al. Недостаточная эффективность ритуксимаба при гранулематозе Вегенера с рефрактерными гранулематозными проявлениями. Энн Рум Дис . Июль 2006. 65 (7): 853-858. [Медлайн].

Seo P, Specks U, Keogh KA. Эффективность ритуксимаба при ограниченном гранулематозе Вегенера с рефрактерными гранулематозными проявлениями. Дж Ревматол .Октябрь 2008. 35 (10): 2017-2023. [Медлайн].

Gottenberg JE, Ravaud P, Bardin T, et al. Факторы риска тяжелых инфекций у пациентов с ревматоидным артритом, получавших ритуксимаб в аутоиммунном реестре и регистре ритуксимаба. Революционный артрит . 2010 сентябрь 62 (9): 2625-32. [Медлайн].

Джонс Р. Б., Ферраро А. Дж., Чаудри А. Н. и др. Многоцентровое исследование терапии ритуксимабом рефрактерного антинейтрофильного цитоплазматического васкулита. Революционный артрит . 2009 Июль 60 (7): 2156-68. [Медлайн].

Tesfa D, Ajeganova S, Hägglund H, et al. Поздняя нейтропения после терапии ритуксимабом при ревматических заболеваниях: связь с истощением B-лимфоцитов и инфекциями. Революционный артрит . Август 2011. 63 (8): 2209-2214. [Медлайн].

McGregor JG, Hogan SL, Hu Y, Jennette CE, Falk RJ, Nachman PH. Глюкокортикоиды, частота рецидивов и инфекций при заболевании, связанном с цитоплазматическими антителами нейтрофилов. Clin J Am Soc Nephrol . 2012 Февраль 7 (2): 240-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Klemmer PJ, Chalermskulrat W, Reif MS, Hogan SL, Henke DC, Falk RJ. Плазмаферез при диффузном альвеолярном кровотечении у пациентов с васкулитом мелких сосудов. Am J Kidney Dis . Декабрь 2003. 42 (6): 1149-1153. [Медлайн].

Pusey CD, Rees AJ, Evans DJ, Peters DK, Lockwood CM. Плазмообмен при очаговом некротическом гломерулонефрите без антител против GBM. Почки Инт . Октябрь 1991. 40 (4): 757-763. [Медлайн].

Джейн Д.Р., Гаскин Г., Расмуссен Н. и др. Рандомизированное исследование плазмафереза или высоких доз метилпреднизолона в качестве дополнительной терапии тяжелого почечного васкулита. Дж. Ам Соц Нефрол . Июль 2007. 18 (7): 2180-2188. [Медлайн].

Casian A, Jayne D. Плазмообмен в лечении гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита, синдрома Черга-Стросса и почечно-ограниченного васкулита. Curr Opin Rheumatol . 2011 23 января (1): 12-7. [Медлайн].

ДеГрут К., Расмуссен Н., Бэкон П.А. и др. Рандомизированное испытание циклофосфамида по сравнению с метотрексатом для индукции ремиссии при раннем системном васкулите, ассоциированном с цитоплазматическими антителами к антинейтрофилам. Революционный артрит . Август 2005. 52: 2461-2469. [Медлайн].

Rhee EP, Laliberte KA, Niles JL. Ритуксимаб в качестве поддерживающей терапии васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Clin J Am Soc Nephrol . 2010 5 (8): 1394-400. [Медлайн]. [Полный текст].

Sanders JS, Slot MC, Stegeman CA. Поддерживающая терапия васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами. N Engl J Med . Ноябрь 2003. 349 (21): 2072-2073. [Медлайн].

Slot MC, Tervaert JW, Boomsma MM, Stegeman CA. Положительный титр классических антинейтрофильных цитоплазматических антител (C-ANCA) при переходе на терапию азатиоприном, связанный с рецидивом васкулита, связанного с протеиназой 3. Революционный артрит . April 2004. 51 (2): 269-273. [Медлайн].

Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al. Поддерживающая терапия азатиоприном или метотрексатом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med . Декабрь 2008. 359: 2790-2803. [Медлайн].

Puéchal X, Pagnoux C, Perrodeau É, Hamidou M, Boffa JJ, et al. Отдаленные результаты исследования WEGENT по поддержанию ремиссии гранулематоза с полиангиитом или микроскопическим полиангиитом. Ревматический артрит . 2015 16 октября [Medline].

Reinhold-Keller E, Fink CO, Herlyn K, Gross WL, De Groot K. Высокая частота рецидивов почек у 71 пациента с гранулематозом Вегенера при поддержании ремиссии низкими дозами метотрексата. Революционный артрит . Июнь 2002. 47 (3): 326-32. [Медлайн].

Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS, Sneller MC. Использование циклофосфамидной индукционной схемы поддерживающей терапии метотрексатом для лечения гранулематоза Вегенера: длительное наблюдение и частота рецидивов. Am J Med . April 2003. 114 (6): 463-9. [Медлайн].

Langford CA, Talar-Williams C, Barron KS, Sneller MC. Поэтапный подход к лечению гранулематоза Вегенера: индукция ремиссии глюкокортикоидами и ежедневный переход на метотрексат для поддержания ремиссии. Революционный артрит . Декабрь 1999. 42 (12): 2666-73. [Медлайн].

Снеллер М.С., Хоффман Г.С., Талар-Вильямс К., Керр Г.С., Халлахан К.В., Фаучи А.С.Анализ 42 пациентов с гранулематозом Вегенера, получавших метотрексат и преднизон. Революционный артрит . May 1995. 38 (5): 608-13. [Медлайн].

Guillevin L, et al; Французская группа по изучению васкулита. Сравнение ритуксимаба и азатиоприна при лечении ANCA-ассоциированного васкулита. N Engl J Med . 2014 6 ноября. 371 (19): 1771-80. [Медлайн]. [Полный текст].

Terrier B, et al; Французская группа по изучению васкулита. Долгосрочная эффективность поддерживающих режимов ремиссии ANCA-ассоциированных васкулитов. Энн Рум Дис . 2018 Август 77 (8): 1150-1156. [Медлайн].

Charles P, et al; Французская группа по изучению васкулита. Сравнение индивидуально подобранного и фиксированного режима ритуксимаба для поддержания ремиссии ANCA-ассоциированного васкулита: результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования III фазы (MAINRITSAN2). Энн Рум Дис . 2018 Август 77 (8): 1143-1149. [Медлайн].

Stegeman CA, Tervaert JW, de Jong PE, Kallenberg CG.Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) для профилактики рецидивов гранулематоза Вегенера. Голландская исследовательская группа по ко-тримоксазолу Вегенера. N Engl J Med . 1996 г., 4 июля, 335 (1): 16-20. [Медлайн].

Bosch X, Guilabert A, Espinosa G, Mirapeix E. Лечение васкулита, связанного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: систематический обзор. JAMA . Август 2007. 298: 655-669. [Медлайн].

Martinez V, Cohen P, Pagnoux C, et al.Внутривенные иммуноглобулины при рецидивах системных васкулитов, связанных с антинейтрофильными цитоплазматическими аутоантителами: результаты многоцентрового проспективного открытого исследования 22 пациентов. Революционный артрит . Январь 2008. 58 (1): 308-371. [Медлайн].

Сильва Ф., Спекс Ю., Калра С. и др. Микофенолят мофетил для индукции и поддержания ремиссии при микроскопическом полиангиите с поражением почек от легкой до умеренной степени — проспективное открытое пилотное исследование. Clin J Am Soc Nephrol . Март 2010. 5 (3): 445-53. [Медлайн].

Joy MS, Hogan SL, Jennette JC, Falk RJ, Nachman PH. Пилотное исследование с использованием микофенолятмофетила при рецидивирующем или резистентном ANCA васкулите мелких сосудов. Циферблатная трансплантация нефрола . Декабрь 2005. 20 (12): 2725-2732. [Медлайн].

Коукулаки М, Джейн ДР. Микофенолят мофетил при системном васкулите, ассоциированном с антинейтрофильной цитоплазмой и антителами. Нефрон Клиническая Практика .2006. 102 (3-4): c100-7. [Медлайн].

Nowack R, Göbel U, Klooker P, Hergesell O, Andrassy K, van der Woude FJ. Микофенолят мофетил для поддерживающей терапии гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита: пилотное исследование с участием 11 пациентов с поражением почек. Дж. Ам Соц Нефрол . 1999 Сентябрь 10 (9): 1965-71. [Медлайн].

Hiemstra TF, Walsh M, Mahr A, et al. Сравнение микофенолата мофетила и азатиоприна для поддержания ремиссии при васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . Декабрь 2010 г. 304 (21): 2381-2388. [Медлайн].

Stone JH, Uhlfelder ML, Hellmann DB, Crook S, Bedocs NM, Hoffman GS. Этанерцепт в сочетании с традиционным лечением гранулематоза Вегенера: открытое шестимесячное исследование для оценки безопасности. Революционный артрит . May 2001. 44 (5): 1149-1154. [Медлайн].

Бут А, Харпер Л., Хаммад Т., Бэкон П., Гриффит М., Леви Дж. И др. Проспективное исследование блокады TNF-альфа инфликсимабом при системном васкулите, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Дж. Ам Соц Нефрол . 2004 15 марта (3): 717-21. [Медлайн].

Ли Р.В., Д’Круз Д.П. Новые методы лечения васкулита, ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Наркотики . 2008. 68: 747-770. [Медлайн].

Sangle SR, Hughes GR, D’Cruz DP. Инфликсимаб у пациентов с трудно поддающимся лечению системным васкулитом: неблагоприятный исход и значительные побочные эффекты. Энн Рум Дис . April 2007. 66 (4): 564-565. [Медлайн].

Hinze CH, Colbert RA. Истощение В-клеток при гранулематозе Вегенера. Clin Rev Allergy Immunol . Июнь 2008. 34: 372-379. [Медлайн].

Schmitt WH, Birck R, Heinzel PA, et al. Длительное лечение рефрактерного гранулематоза Вегенера с 15-дезоксиспергуалином: открытое исследование с участием семи пациентов. Циферблатная трансплантация нефрола . Июнь 2005. 20 (6): 1083-1092. [Медлайн].

Birck R, Warnatz K, Lorenz HM, et al.15-Деоксиспергуалин у пациентов с рефрактерным ANCA-ассоциированным системным васкулитом: открытое шестимесячное исследование для оценки безопасности и эффективности. Дж. Ам Соц Нефрол . Февраль 2003. 14 (2): 440-7. [Медлайн].

Schmitt WH, Hagen EC, Neumann I, et al. Лечение рефрактерного гранулематоза Вегенера антитимоцитарным глобулином (АТГ): открытое исследование с участием 15 пациентов. Почки Инт . Апрель 2004. 65 (4): 1440-1448. [Медлайн].

Уолш М., Чаудри А., Джейн Д.Долгосрочное наблюдение за рецидивирующим / рефрактерным васкулитом, связанным с антителами к цитоплазме нейтрофилов, леченным алемтузумабом (CAMPATH-1H). Энн Рум Дис . Сентябрь 2008 г. 67 (9): 1322-1327. [Медлайн].

Reynolds J, Tam FW, Chandraker A, et al. Блокада CD28-B7 предотвращает развитие экспериментального аутоиммунного гломерулонефрита. Дж. Клин Инвест . March 2000. 105 (5): 643-51. [Медлайн].

Girard C, Charles P, Terrier B, Bussonne G, Cohen P, Pagnoux C, et al.Трахеобронхиальные стенозы при гранулематозе с полиангиитом (Вегенера): отчет о 26 случаях. Медицина (Балтимор) . 2015 август 94 (32): e1088. [Медлайн].

Hoffman GS, Thomas-Golbanov CK, Chan J, Akst LM, Eliachar I. Лечение субгортального стеноза, вызванного гранулематозом Вегенера, кортикостероидами внутри очага поражения и дилатацией. Дж Ревматол . May 2003. 30 (5): 1017-21. [Медлайн].

Langford CA, Sneller MC, Hallahan CW, et al.Клинические особенности и лечение стеноза подсвязочного канала у пациентов с гранулематозом Вегенера. Революционный артрит . Октябрь 1996. 39 (10): 1754-60. [Медлайн].

Мартинес Дель Перо М., Джейн Д., Чаудри А., Сивазоти П., Яни П. Долгосрочный исход стеноза дыхательных путей при гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): обсервационное исследование. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2014 ноябрь 140 (11): 1038-44. [Медлайн].

Ezzat WH, Compton RA, Basa KC, Levi J.Реконструктивные методы седловидной деформации носа при гранулематозе с полиангиитом: систематический обзор. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg . 2017 1 мая. 143 (5): 507-512. [Медлайн].

Wallace ZS, Wallwork R, Zhang Y, Lu N, Cortazar F, Niles JL, et al. Повышение выживаемости с трансплантацией почек при терминальной стадии почечной недостаточности из-за гранулематоза с полиангиитом: данные Системы данных по почкам США. Энн Рум Дис . 2018 сен.77 (9): 1333-1338. [Медлайн].

Эспозито Д., Тримпу П., Джульяно Д., Делин М., Рагнарссон О. Дисфункция гипофиза при гранулематозе с полиангиитом. Гипофиз . 2017 20 октября (5): 594-601. [Медлайн]. [Полный текст].

Петерс Дж. Э., Гупта В., Саид ИТ, Оффиа К., Джавад АСМ. Тяжелый локализованный гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), проявляющийся обширным параличом черепных нервов и несахарным черепным диабетом: отчет о клиническом случае и обзор литературы. BMC Neurol . 2018 1 мая. 18 (1): 59. [Медлайн]. [Полный текст].